Вы находитесь на странице: 1из 29

Рекомендовано

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «20» ноября 2015 года
Протокол № 16

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, D и С У ВЗРОСЛЫХ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых.

2. Код протокола:

3. Коды МКБ-10:
В16. Острый вирусный гепатит В
B16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печѐночной комой
B16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печѐночной комы
В16.0. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печѐночной комой
B16.1. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печѐночной комы
B17.0. Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B
В17.1. Острый гепатит C

4. Сокращения, используемые в протоколе:


anti-HBc IgM – антитела к HBcAg класса М
anti-HBe – антитела к HBeAg
anti-HBs – антитела к HBsAg
anti-HCV – антитела к вирусу гепатита C
anti-HDV – антитела к вирусу гепатита D
anti-HDV IgM – антитела к вирусу гепатита D класса М
anti-HIV – антитела к ВИЧ
anti-НВс IgG – антитела к HBcAg класса G
HAV – вирус гепатита А
HBcAg – сердцевинный или ядерный антиген гепатита В
HBeAg – антиген инфекциозности вируса гепатита В
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV – вирус гепатита В
HBV ДНК – ДНК ВГВ
HCV – вирус гепатита С
HCV РНК – РНК ВГС
HDV – вирус гепатита D
HDV РНК – РНК ВГD
IgG – иммуноглобулины класса G
N – норма
АИГ – аутоиммунный гепатит
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВГD – вирусный гепатит D
ВГА – вирусный гепатит А
ВГВ – вирусный гепатит B
ВГЕ – вирусный гепатит Е
ВГН – верхняя граница нормы
ВГС – вирусный гепатит С
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
ИХА – иммунохимический анализ
КИЗ – кабинет инфекционных заболеваний
КТ – компьютерная томография
МЕ – международные единицы
Мл – миллилитр
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОБП – органы брюшной полости
ОПЭ – острая печеночная энцефалопатия
ПБЦ – первичный биллиарный цирроз печени
ПВ – протромбиновое время
ПВТ – противовирусная терапия
ПЕГ-ИНФ – пегилированный интерферон
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РК – Республика Казахстан
РНК – рибонуклеиновая кислота
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТП – трансплантация печени
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХГ – хронический гепатит
ЦП – цирроз печени
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

5. Дата разработки протокола: 2015 год.

6. Категория пациентов: взрослые.

7. Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики,


гастроэнтерологи, акушер-гинекологи, хирурги, невропатологи, врачи/фельдшеры
скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы
здравоохранения.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций
и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или


крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены
на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

8. Определение [1]:
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – вирусная антропонозная инфекционная
болезнь с преимущественным парентеральным и вертикальным механизмами
передачи возбудителя; характеризуется циклически протекающим
паренхиматозным гепатитом с возможной хронизацией.
Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) –
вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя,
вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при
наличии в организме HBsAg, протекающий в виде ко- и суперинфекции.
Острый вирусный гепатит C (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с
парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лѐгким или
субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием
хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепато-
целлюлярной карциномы.

9. Клиническая классификация[1]:
По выраженности клинических проявлений
Клинические варианты:
 желтушный;
 безжелтушный;
 стѐртый;
 субклинический (инаппарантный) вариант.

По длительности и цикличности течения:


 острое (до 3 мес);
 затяжное (более 3 мес);
 с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

Формы по тяжести:
 лѐгкая;
 среднетяжѐлая;
 тяжѐлая;
 фульминантная (молниеносная).

Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печѐночной


энцефалопатии и печѐночной комы.
Исходы:
 выздоровление;
 ХВГ, ЦП, ГЦК;
 летальный исход при развитии острой дистрофии печени.
Формы острых вирусных гепатитов:
 Иннапарантная – нет клиники, нормальные показатели АЛТ, в крови
специфические маркеры вирусных гепатитов.
 Субклиническая – нет клиники, в крови специфические маркеры вирусных
гепатитов, в сочетании с изменениями в биохимических пробах печени.
 Типичная желтушная циклическая – желтуха с цитолитическим синдромом
с четким разграничением 3-х периодов болезни, специфические маркеры вирусных
гепатитов.
 Типичная желтушная с холестатическим компонентом –
 желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная
трансаминаземия, имеется тенденция к повышению ЩФ, в крови специфические
маркеры вирусных гепатитов. Более продолжителен желтушный период.
 Атипичная холестатическая– наблюдается редко, у больных пожилого
возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия,
гиперхолестеринемия, повышение ЩФ и ГГТП. Тенденция к ускорению СОЭ и
субфебрилитет в желтушном периоде, в крови специфические маркеры вирусных
гепатитов.
 Атипичная безжелтушная – клинические симптомы, идентичные
преджелтушному периоду, полное отсутствие желтухи, гепатомегалия.
Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем
АЛТ.
 Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация
вируса, он элиминируется из организма и наступает полная санация (для ГА, ГЕ –
типичная форма; ГВ, ГС и ГД – один из вариантов).
 Острая прогредиентная – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3
месяца. Завершение инфекции: либо санация, либо трансформация в хроническое
течение (ГВ, ГС и ГД).

10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с
ОВГ): не проводятся.

10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на


амбулаторном уровне: не проводятся.

10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести


при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в
области здравоохранения.

10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на


стационарном уровне:
 ОАК с подсчетом тромбоцитов;
 ОАМ;
 Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая
проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.
 протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;
 серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg
(качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-
HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;
 ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
 копрограмма.

10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на


стационарном уровне:
 биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции,
глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин);
 коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы,
этаноловый тест, время свертывания крови;
 кислотно-основное состояние крови (при ОПЭ);
 аnti-HIV (при получении информированного согласия пациента);
 ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при
тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение
HCV- РНК (качественный тест);
 группа крови;
 ANA, AMA;
 церулоплазмин при проведении дифференциального диагноза с болезнью
Вильсона-Коновалова;
 тест на беременность;
 ЭКГ (у пациентов старше 50 лет или имеющих сердечно-сосудистые
заболевания в анамнезе);
 УЗДГ сосудов печени и селезенки;
 ЭФГДС;
 КТ органов брюшной полости;
 МРТ органов брюшной полости;
 непрямая эластография печени;
 R-графия органов грудной клетки.

10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной


помощи: не проводятся.

11. Диагностические критерии постановки диагноза:


11.1 Жалобы и анамнез.
Жалобы: слабость
 утомляемость
 разбитость
 ухудшение аппетита
 снижение вкусовых ощущений
 тошнота,
 рвота
 горечь во рту
 тяжесть и тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии
 головная боль
 нарушения сна
 у 20–30% больных наблюдают боли в крупных суставах
 уртикарная сыпь
 повышение температуры тела
 реже кожный зуд.
Анамнез: Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода
по диспептическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному,
смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней (максимально - до 30 дней), с
последующим появлением желтухи. В желтушном периоде выраженность
симптомов печеночной интоксикации может нарастать, вплоть до развития ОпечН.

11.2 Физикальное обследование:


В желтушном периоде - желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки,
кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в
ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление
нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен.
При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и
повышение чувствительности печени, а редко увеличение селезенки. Цвет мочи
становится темным, испражнения - ахоличные.

Тяжесть течения ОВГ:


Легкое течение – отсутствует интоксикация или слабо выражена. Желтуха
слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л. ПИ
(ПО) в пределах нормы.
Среднетяжелое течение – умеренно выражены симптомы печеночной
интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ (ПО) снижается до 60%. Содержание
общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.
Тяжелое течение – выраженная интоксикация. ПИ (ПО) ниже 55%. Содержание
общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от
общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови
снижается до 47-45% и ниже.
Фульминантное течение (злокачественный) с массивным и субмассивным
некрозом печени:
 массивный (острый) вариант – печеночная кома развивается в срок 0-14 дней от
желтухи до энцефалопатии;
 субмассивный (подострый) развитию некроза печени предшествует период
обычного течения ОГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.
Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая
почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечно-
сосудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром
полиорганной недостаточности.
Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:
Таблица. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Критерии оценки Характер реакции Оценка в


баллах
Открывание глаз Спонтанное открывание 4
В ответ на словесный приказ 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1
Двигательная Целенаправленная в ответ на словесный 6
активность приказ 5
Целенаправленная в ответ на болевое
раздражение («отдергивание» конечностей) 4
Нецеленаправленная в ответ на болевое
раздражение («отдергивание» со сгибанием
конечностей) 3
Патологические тонические сгибательные
движения в ответ на болевое раздражение 2
Патологические тонические разгибательные
движения в ответ на болевое раздражение 1
Отсутствие двигательной реакции в ответ на
болевое раздражение
Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые 5
правильные ответы
Спутанная речь 4
Отдельные невнятные слова, неадекватные 3
ответы
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие речи 1

11. 3 Лабораторные исследования.


ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная
или замедленная СОЭ.
Биохимический анализ крови: повышено содержание общего билирубина, за
счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно
АЛТ, снижен протромбиновый индекс.
Серологическая диагностики проводится с использованием ИХА, при его
отсутствии – ИФА:
 при ВГВ - обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции
(HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови;
 при ВГС - обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции
(анти-HCV) в сыворотке крови;
 при ВГД-коинфекции - наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D
(HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-НDV IgM, анти-НDV IgG) в сыворотке
крови.
Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения
репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции
(качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа
в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл
(обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС
вируса гепатита С).

Таблица 1. Динамика сывороточных маркѐров HBV при остром гепатите B и


трактовка лабораторных показателей

HBSAg/ Анти-НВС HBEAg/ ДНК Трактовка результатов


анти-HBS IgM/ анти- Анти- HBV обследования
НВС IgG НВЕ
+/- +/- +/- + Инкубационный или
острый период
+/- +/+ -/+ + Острый период и начало
реконвалесценции
-/- +/+ -/+ - Ранняя реконвалесценция
(2-3мес от начала
желтушного периода)
-/+ -/+ -/+ - Поздняя реконвалесценция
и формирование
протективного иммунитета
(6 мес и более от начала
желтушного периода)

Таблица 2. Сывороточные маркѐры HDV-инфекции

Диагностический ОГВ с дельта-агентом Острый ВГD у ХГB с


маркѐр (коинфекция) вирусоносителя дельта-
ВГВ агентом
(суперинфекция)
HBSAg + + +
Анти-НВС + - -
IgM
Анти-дельта + + + или -
IgM Кратковременно
регистрируют в крови
(7-20 дней) в начале
желтушного периода
Анти-дельта + + +
IgG Появляются через 10-20 Выявляют в первые
дней от начала 10 дней желтушного
желтушного периода периода
ДНК HBV + + или - + или -
РНК HDV + + +

11.4 Инструментальные исследования.


УЗИ позволяет оценить структуру печени, спленомегалию и другие признаки
портальной гипертензии, а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД
А1).
Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным
усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов.

11.5 Показания для консультации узких специалистов при наличии фоновых


заболеваний:
 консультация нарколога: при подозрении на наличие наркомании и
алкоголизма;
 консультация терапевта, кардиолога: при наличии заболеваний сердечно-
сосудистой системы;
 консультация невропатолога: при наличии ОПЭ;
 консультация акушер-гинеколога: при беременности, либо по показаниям;
 консультация гастроэнтеролога: по показаниям;
 консультация хирурга: при наличии хирургической патологии (желудочно-
кишечное кровотечение или варикозно-расширенные вены пищевода);
 консультация онколога: при обнаружении новообразований.
11.6 Дифференциальный диагноз с наиболее часто встречаемыми
поражениями печени.
Таблица 3. Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с
синдромом желтухи

Признак ОГВ Аутоиммунный Острый Желчнокаменная Первичный рак


Гепатит алкогольный болезнь холедохопан-
гепатит креатической
области
Начало болезни Постепенное Острое Острое Острое Постепенное
Лихорадка Не характерна Характерна, Характерна, Характерна, Не характерна
>38 °C, озноб длительная сохраняется появляется
после появления одновременно с
желтухи желтухой
Миалгия Не характерна Не характерна Не характерна Не характерна
Артралгия Характерна Характерна Не характерна Не характерна Не характерна
Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Возможно
аппетита
Тошнота, рвота Часто Возможны Часто Характерны Характерны
Боль в животе Появляется при Возможна Возможна Сильная, в Не характерна
тяжѐлом течении области правого
подреберья
Сыпь Крапивница. Часто (узловатая Отсутствует Отсутствует Отсутствует
Геморрагическая эритема,
- при тяжѐлом геморрагическая,
течении пигментация)
Размеры печени Незначительное Увеличена Значительно Незначительное Незначительное
увеличение увеличена, увеличение увеличение
плотная на
ощупь
Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Возможен Положителен
Курвуазье
Нейтрофильный Отсутствует Не характерен Может быть Выражен Отсутствует
лейкоцитоз
Повышение Значительное Умеренное и От 5 до 40 Незначительное Незначительное
активности АЛТ (более 40–50 значительное норм, АСТ
норм) (10–20 норм >АЛТ, ГГТ
более 40–50 >АЛТ
норм)
Диспротеинемия Нет Характерна Не характерна Нет Нет
Маркѐры ВГВ HBsAg и Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют
анти-НВ С IgM
УЗИ органов Небольшое Увеличение Значительное Конкременты в Очаговое образо-
брюшной полости увеличение размеров печени увеличение жѐлчном пузыре вание в области
размеров и селезѐнки размеров и/или резкое головки
печени, иногда печени и утолщение поджелудочной
селезѐнки селезѐнки, стенки жѐлчного железы,
признаки пузыря, УЗИ-признаки
жировой УЗИ-признаки билиарной
инфильтрации билиарной гипертензии
гипертензии
Зуд кожи Возможен Не характерен Не характерен Возможен Постоянный,
упорный
Ускорение СОЭ Отсутствует Характерно Возможно Характерно Характерно
Таблица 4. Дифференциальная диагностика острого гепатита B, острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция),
острого гепатита дельта у больного с ХВГB (суперинфекция) и гепатита А

Признак ОГB ОГB с дельта- Острая ВГА


агентом дельта (супер)-
(коинфекция) инфекция на
ХВГB
Инкубационный 8–24 нед 6–10 нед 3–4 нед 4–6 нед
период
Продромальный 10–30 дней 5–7 дней 3–4 дня 2–14 дней
период
Начало болезни Постепенное Подострое Острое Острое
Лихорадка >38 °С, Не характерно Характерно Характерно Характерно
озноб в
продромальном
периоде
Артралгия Характерна Может быть Может быть Ломота в костях и
суставах в
продромальном
периоде
Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно
аппетита
Тошнота, рвота Часто тошнота в Характерна в Характерна в Тошнота, рвота при
преджелтушном преджелтушном и преджелтушном и тяжѐлом течении
и желтушном периоде желтушном периоде желтушном периоде
Боль в животе Появляется при Характерна Характерна Не характерна
тяжѐлом течении
Сыпь Крапивница. Может быть Может быть Не характерна
Геморрагическая - при
тяжѐлом течении
Размеры печени Увеличение на Увеличение на Увеличение на 3–5 см, Увеличение на
2–3 см 2–3 см плотная, болезненная 2–3 см
Повышение Нет Характерно Характерно Характерно
тимоловой пробы
Повышение Значительное Значительное Значительное Существенное
активности АЛТ (более 40–50 норм) (40–100 норм) (40–100 норм) (более 30–50 норм)
Коэффициент Менее 1,0 Часто больше 1,0 Часто больше 1,0 Всегда менее 1,0
де Ритиса
Диспротеинемия Нет Редко Часто, снижение Нет
альбумина, повышение
γ-фракции
Маркѐры ВГB HBsAg и анти-HBV HBsAg и анти-HBc HBsAg и анти-HBV IgG Нет
IgM IgM
Маркѐры ВГD Нет Анти-дельта IgM и Анти-дельта IgM и Нет
через 10–20 дней через 10 дней желтушного
желтушного периода анти-
периода анти-дельта дельта IgG
IgG
Таблица 5. Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с
заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Признак ОГС ОГВ без Острая Острый калькулѐзны Рак головки


дельта-агента дельта(супер)- й поджелудочной
инфекция на Холецистит железы
ХВГВ
Начало болезни Постепенное Постепенное Острое Острое Постепенное
Слабость, Характерна Характерна Характерна Характерна Характерна
утомляемость
Лихорадка Не характерна Не характерна Характерна, Характерна, Не характерна
>38 °С, озноб сохраняется на фоне сохраняется на
появления желтухи фоне появления
желтухи
Ломота в теле, Не характерны Не характерны Характерны Характерны Не характерны
мышечные
боли
Артралгия Возможна Характерна Характерна Не характерна Не характерна
Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Часто
аппетита
Тошнота, рвота Возможны Часто Часто Характерно Возможны
Боль в животе Нет Не характерны Возможны Характерны, сильные Возможны
Размеры Незначительное Незначительное Печень значительно Незначительное Незначительное
печени увеличение увеличение увеличена, плотная Увеличение увеличение
Болезненность Нет Нет Нет Характерна Не характерна
при пальпации
в правом
подреберье
Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Положителен
Курвуазье
Нейтрофильный Отсутствует Отсутствует Отсутствует Выражен Отсутствует
лейкоцитоз
СОЭ Норма/снижена Норма/снижена Норма/снижена Повышена Повышена
Повышение Значительное Значительное Значительное Незначительное Незначительное
активности АЛТ (менее чем в (менее чем в
10 раз) 10 раз)
Диспротеинемия Нет Нет Выражена: снижение Нет Нет
уровня альбумина,
увеличение
гамма-фракции
глобулина
Маркѐры Анти-ВГC HВsAg HВsAg Отсутствуют Отсутствуют
вирусных антитела Анти НBc IgM анти-НВc IgG
гепатитов РНК HCV ДНК HBV анти-HD IgM
УЗИ органов Небольшое Увеличение Значительное Конкременты в Увеличение
брюшной увеличение размеров увеличение размеро в желчном пузыре головки
полости размеров печени, иногда - печени и селезѐнки и\или резкое поджелудочной
печени, иногда - селезѐнки утолщение стенки железы
селезѐнки жѐлчного пузыря
Требуется проведение дифференциального диагноза с гепатитной формой
иерсиниоза, псевдотуберкулеза, лептоспироза, листериоза, инфекционного
мононуклеоза.

12. Показания для госпитализации:


Показания для экстренной госпитализации:
 все клинические формы ВГВ, ВГС, ВГД независимо от степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации: нет.

13. Цели лечения:


 купирование клинических проявлений;
 нормализация биохимических показателей (разрешение цитолиза, холестаза);
 улучшение обмена веществ в печени;
 обеспечение ежедневного опорожнения кишечника;
 купирование холестаза.

14.Тактика лечения:
Терапия больных острыми вирусными гепатитами В, С, D является комплексной
и включает следующие виды:
 этиотропная (при ОВГС);
 патогенетическая;
 симптоматическая.
Основой тактики лечения является охранительный режим печени: режим,
диета, ограничение назначений лекарственных препаратов.

14.1 Немедикаментозное лечение, общие меры:


 диета, стол №5, 5а;
 постельный режим (при средне-тяжелом и тяжелом течении);
 обильное питье (1,5-2,0 л/сутки).

14.2 Медикаментозное лечение:


Противовирусные препараты для лечения больных острыми ВГВ, ВГД не
применяются.
При ОВГС - показанием для проведения противовирусной терапии является
наличие виремии. Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 недель
от дебюта заболевания (в связи возможностью спонтанного выздоровления).

Дезинтоксикационная терапия - объем зависит от степени тяжести пациента.


Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров
жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также
отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов,
щелочных минеральных вод).
Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия:
 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно;
 у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови - раствор Рингера в
суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости до 30–50 мл/кг [УД – В];
 длительность курса – 5 дней.
Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии, 10%
раствора альбумина, плазмы крови.
Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг.
Профилактика запоров. Обеспечение ежедневного опорожнения кишечника:
лактулоза, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким
образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [УД –
А].

Пациенты с клиникой острой печеночной недостаточности подлежат


интенсивной терапии, успех терапевтических мероприятий находится в прямой
зависимости от сроков их проведения.
Неотложные мероприятия:
 обеспечение проходимости дыхательных путей;
 катетеризация подключичной вены;
 катетеризация мочевого пузыря;
 введение постоянного назогастрального зонда (с целью промывания
промывание желудка при пищеводно-желудочных кровотечениях);
 купирование приступов психомоторного возбуждения:
натрия оксибат в/в капельно, 50-120 мг/кг и диазепам в/в или в/м, 6,5% р-р, 3-4
мл, они оказывают взаимопотенциирующее действие.
Инфузионная терапия проводится с целью: коррекция развивающихся
расстройств, дезинтоксикация, стабилизация АД, обеспечение питания больного.
Декстроза 5% - с целью дезинтоксикации.
Декстроза 20%, 40% - с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии (при
отеке и набухании клеток головного мозга); желательно в центральные вены с
целью предотвращения флебита.
Базисную терапию начинать одновременно с введением через желудочный
зонд раствора декстрозы + калий + аскорбиновая кислота.
Аминокислотные смеси – с целью поддержания энергетического баланса:
 Аминоплазмал Гепа - суточная доза в среднем равна 10 мл/кг; максимально
допустимая - до 15 мл/кг. Введение препарата осуществляется через катетер в
центральную вену. Инфузия выполняется со скоростью до 1 мл/кг/ч.
 Гепастерил-а - дозы подбирают индивидуально с учетом исходной
концентрации аммиака и корректируют в зависимости от динамики состояния
больного. Обычно начинают с внутривенного капельного введения 500 мл
раствора со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата может
повторяться каждые 12 ч. Назначение препарата возможно только при
сохраненной фильтрационной (выделительной) функции почек. В процессе
применения препарата необходим контроль за уровнем калия в крови
 Аминостерил Н-Гепа - инфузии со скоростью 1,25мл/кг массы тела в час.
Максимальная суточная доза препарата составляет 18,75 мл/кг массы тела.

Альбумин, протеины: 100 мл 25% р-ра альбумина эквивалентны 500 мл плазмы,


более предпочтительны при отеке мозга, легких.
 Скорость введения плазмы и ее препаратов – 15-20 мл/мин.
Плазмозамещающие жидкости:
 гелофузин, вводится внутривенно. Длительность и скорость введения, а
также общая дозировка рассчитываются на основании индивидуальных
потребностей, учитывая результаты стандартных гемодинамических
показателей. Первые 20-30 мл раствора необходимо вводить медленно;
 венофундин, вводится внутривенно. Суточная доза и скорость введения
зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для
максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые
10-20 мл венофундина следует вводить медленно;
 декстран, раствор для инфузий 10 % 200 мл и 400 мл; доза 10 мл/кг.

Предупреждение кишечной аутоинтоксикации


 исключение белков из пищи, только углеводы (энергетическая ценность
>1500 ккал/сут);
 повторные промывания желудка;
 высокие очистительные клизмы (через 12 часов);
 через желудочный зонд плохо всасывающиеся антибиотики широкого
спектра действия и другие антибактериальные средства: рифаксимин,
ванкомицин, метронидазол;
 лактулоза: через зонд - 200-400 мл с удвоенным количеством воды, каждые
2-4 ч до выхода из комы; в клизмах – от 300 до 700 мл на 1 литр воды, с
повторным введением через каждые 6-8 часов.
Особенности питания – полное исключение белков из рациона. Кормление через
зонд – после предварительного промывания желудка, дробно, по 150-200 мл.

Организация ухода
 регулярные переворачивания;
 обтирание кожи для профилактики пролежней;
 туалет полости рта;
 контроль и промывание катетеров.

Лечение осложнений

Отек и набухание клеток головного мозга


 высокое положение головы больного (на 20-400 выше горизонтальной
линии);
 маннитол (в/в) из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела; эта доза при
необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола
для профилактики отека мозга не показано. Строгий контроль осмолярности
сыворотки и уровня натрия. При гипернатриемии маннитол
противопоказан;
 салуретики (фуросемид) под контролем калия;
 управляемая краниоцеребральная гипотермия (прикладывание пузырей со
льдом на область магистральных сосудов, обдувание вентилятором,
охлаждение вводимых в/в растворов, применение антипиретиков и
антигипоксантов).
Дефицит факторов коагуляционного гемостаза и/или массивные желудочно-
кишечные кровотечения и/или
 СЗП;
 ингибиторы протеаз – апротинин – для подавления гиперфибринолиза;
 блокаторы Н-2 рецепторов – циметидин 10% р-р через желудочный зонд,
(либо фамотидин, либо ранитидин в виде взвеси);
 повторные отсасывания излившейся крови;
 холод на живот;
 введение через зонд ледяных растворов (+4ºС);
 повторные введения алмагеля.
Острая почечная недостаточность
 дофамин (при острой сердечно-сосудистой недостаточности) – начальная
скорость введения 5 мкг/кг/мин (до 10 капель 0,05% р-ра), в дальнейшем 15-
20 мкг/кг/мин. Инфузию проводить в течение нескольких часов. Суточная
доза 400-600 мг. Слишком быстрое введение препарата оказывает
противоположное действие.
Генерализованная вторичная инфекция
 постоянный бактериологический контроль крови, мочи, мокроты, кала;
 грамположительная флора: амоксициллин суспензия через желудочный
зонд каждые 8 ч по 250-500 мг;
 грамотрицательная и грамположительная флора: цефалоспорины 3-4
поколения.

14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:


При ОГС - наличие виремии после выписки из стационара является
показанием для проведения противовирусной терапии. Противовирусная терапия
может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболевания (в связи возможностью
спонтанного выздоровления).
При отсутствии противопоказаний рекомендуется следующий режим
монотерапии: PegIFN-α2a, 180 мг/нед или PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед в течение 12
недель [7].
В случае коинфекции ОВГС с ВИЧ: PegIFN-α (PegIFN-α2a, 180 мг/нед или
PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед) в комбинации с ежедневным приемом рибавирина
(1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75 кг или ≥75 кг, соответственно) в
течение 24 недель.
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Таблица 6. Тактика ведения и патогенетическое лечение больного желтушной формой острого вирусного гепатита в
зависимости от тяжести течения заболевания

Клиническая Тактика ведения Патогенетическая терапия


форма болезни Препараты Дозы Схемы
Лѐгкая Больные не нуждаются в - - -
медикаментозном лечении. Вполне
достаточна базисная терапия,
включающая режим, диету (стол № 5),
охрану печени от дополнительных
нагрузок, полупостельный режим.
Рекомендуют обильное питье до 2–3 л в
сутки. Необходимо добиваться
ежедневного опорожнения кишечника.
Среднетяжѐлая Среднетяжѐлую форму в большинстве 5% раствор По 400 мл 1 раз в день
случаев можно лечить так же, как декстрозы, 0,9% ежедневно
лѐгкую. При наличии выраженного раствор натрия внутривенно,
диспептического синдрома (тошнота и хлорида капельно, 3-10 дней
рвота, отсутствие возможности для
приема адекватного количества
жидкости per os) и нарастании
симптомов интоксикации показана
инфузионно-дезинтоксикационная
терапия.
Тяжѐлая (без Требуется более интенсивное, 5% раствор По 400 мл каждого 2 раза в день
печѐночной систематическое проведение декстрозы, 0,9% раствора ежедневно
комы) дезинтоксикационной инфузионной раствор натрия внутривенно,
терапии. Назначение хлорида капельно,
глюкокортикоидов не показано. 10-15 дней
Тяжѐлая Экстракорпоральная детоксикация Свежезамороженная 200-400-600 мл 1-2 раза в сутки в/в,
(с печѐночной (применение повторных сеансов плазма (суточная доза в капельно
комой) плазмафереза). Переливание зависимости от
свежезамороженной плазмы и раствора стадии ДВС)
альбумина - проводят с целью Альбумин 10-20% раствор
коррекции дефицита факторов внутривенно 100-
свѐртываемости и метаболических 200 мл
нарушений, обеспечения транспортной
и онкотической функций крови

С целью уменьшения цитолиза Апротинин 200 000-500 000 ЕД 2 раза в сутки


гепатоцитов применяют большие дозы внутривенно,
ингибиторов протеолиза и капельно
фибринолиза (апротинин: гордокс,
контрикал)
С целью дезинтоксикации, снижения Орнитин до 4-х ампул Внутривенно вводят.
повышенного уровня аммиака в в сутки, растворив При печеночной
организме содержимое ампул энцефалопатии.
в 500 мл инфузионн Длительность
ого раствора; инфузии, частота
в зависимости и продолжительность
от степени тяжести лечения
состояния вводят определяются
до 8 ампул в сутки индивидуально.
Максимальная
скорость внутреннего
введения — 5 г в час.
Не растворять более 6
ампул
в 500 мл инфузного
раствора!
С целью дегидратации и уменьшения Маннитол (при 10% раствор В суточной дозе 0,5-
отѐка и набухания клеток головного отсутствии острой 1,0 г/кг,
мозга используют маннитол, декстран, почечной внутривенно,
реоглюман, фуросемид, при этом недостаточности) капельно
следует учитывать неизбежное Фуросемид 40-80 мг 1 раз в сутки,
снижение концентрации калия в крови, внутривенно или
которое требует своевременного его внутримышечно
восполнения
Для профилактики осложнений, Цефалоспорины 1,0-2,0 г 2 раза внутривенно
обусловленных бактериальной флорой 3-4 поколения или внутримышечно
(пневмония, пиелонефрит, сепсис), в
комплексную терапию включают
антибиотики широкого спектра
действия
Для деконтаминации кишечника - Рифаксимин 600 мг/200мг каждые 8 ч/каждые 8–
плохо всасывающиеся антибиотики 12 ч., внутрь
широкого спектра действия Продолжительность
лечения не должна
превышать 7 дней
Ванкомицин 0,5–2 г в сутки. Внутрь, кратность
приема — 3–4 раза в
сутки.
Метронидазол 400 мг 2 раза в сутки Внутрь в течение 5-8
дней
Приступы психомоторного Диазепам 2-4 мл 0,5% 1 раз в сутки,
возбуждения должны быть купированы раствора внутривенно или
с целью максимального ограничения внутримышечно
энергетических затрат. Возможен
перевод на ИВЛ Натрия оксибат 70 - 120 мг на 1 кг в/в Препарат
массы тела растворяют в 50 - 100
мл 5 % (иногда 40 %)
раствора глюкозы или
применяют готовый 20
% водный раствор в
ампулах. Вводят в/в
медленно (1 - 2 мл в
минуту)

Для предупреждения кишечной Лактулоза 30-45 мл через зонд С интервалом в 4-6


аутоинтоксикации, уменьшения или в клизмах часов, 10 дней
образования и всасывания аммиака и
улучшения опорожнения кишечника
показано введение лактулозы
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: не проводится.

14.3 Другие виды лечения:


14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не
проводятся.
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: в случае
неэффективности медикаментозной терапии используют экстракорпоральную
детоксикацию.

14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной


помощи: не проводятся.

14.4. Хирургическое вмешательство:


14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных
условиях: не проводится;

14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных


условиях: При фулминантных формах показана трансплантация печени с
последующим приемом АН (ВГВ), при этом назначение Пег-ИФН
противопоказано. Оптимальная длительность терапии АН не установлена, однако
целесообразно продолжать ПВТ не менее 3 месяцев после HBsAg- сероконверсии
или не менее 12 месяцев после HBeAg-сероконверсии без исчезновения HBsAg.

14.5 Профилактические мероприятия:


Активная иммунизация рекомбинантной HBV-вакциной против ВГВ. Вакцинации
подлежат [8]:
 новорожденные с целью предупреждения перинатальной передачи в первые
двенадцать часов жизни;
 контактные лица в очагах ВГВ для профилактики полового и бытового путей
передачи;
 медицинские работники (врачи, средний и младший медицинский персонал)
медицинских организаций;
 лица, обучающиеся в организациях среднего и высшего образования
медицинского профиля;
 реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности
переливания;
 впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;
 впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации тканей
и органов;
 онкогематологические больные, а также больные, получающие
иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом
вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация
через шесть месяцев после законченной вакцинации;
 использование барьерных контрацептивов при контактах HBsAg-позитивных
лиц с половыми партнерами, не имеющих HBV-инфекции, либо
поствакцинального иммунитета;
 вакцинация половых партнеров и членов семьи при отсутствии у них HBV-
инфекции, либо поствакцинального иммунитета;
 использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвенные
приборы, ножницы, мочалки и др.);
 вакцинация пациентов, находящихся на гемодиализе.

Вакцина против ВГС не разработана. Риск инфицирования ВГС можно снизить,


избегая:
 употребления наркотиков;
 проведения инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций;
 беспорядочных незащищенных половых связей;
 совместного использования предметов личной гигиены;
 несоблюдения техники безопасности медицинскими работниками.

14.6. Дальнейшее ведение:


Правила выписки из стационара: при полном клиническом выздоровлении,
исчезновении симптомов печеночной интоксикации, желтухи, нормализации
билирубина; АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более, чем в 2
раза.

Обследование перенесших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в


зависимости от заключения врача. Диспансерное наблюдение за переболевшими
ВГС проводится постоянно.

15. Индикаторы эффективности лечения:


 купирование признаков интоксикации;
 нормализация размеров печени и показателей биохимических проб печени;
 сероконверсия HBeAg и HBsАg при ВГВ;
 купирование осложнений (при их наличии).

Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых


для лечения острых вирусных гепатитов В, D и C у взрослых

№п\п Лекарственное средство Доказательный уровень

1. Лактулоза А
2. Диазепам В
3. Натрия оксибат
4. Меглюмина натрия сукцинат С
5. Декстран В
6. Маннитол А
7. Маннит А
8. Дексаметазон А
9. Пегилированный интерферон альфа А
2а (PegIFN-α2a)
10. Пегилированный интерферон альфа А
2в (PegIFN-α2b)
11. Рибавирин есть
12. Сибазон В
13. Декстроза В
14. Алюминия гидроксида, магния С
гидроксида
15. Аминоплазмаль Гепа
16. Аминостерил Н-Гепа
17 Гепастерил-а
18 Гелофузин
19 Рифаксимин
20 Ванкомицин
21 Метронидазол
22 Циметидин

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА


16.Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на
ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор
по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный
внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.
2) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор,
АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»,
проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных
болезней.
3) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ
«Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о.
профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и
дерматовенерологии.
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - главный эксперт по клинической
фармакологии АО "Национальный научный центр онкологии и
трансплантологии".
17. Конфликт интересов: отсутствует.

18. Рецензент: Кульжанова Шолпан Адылгазиевна – доктор медицинских наук,


профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой
инфекционных болезней.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:


1) Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука,
Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные
руководства»).
2) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Summary, p.14.
3) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта
2015 года № 194 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно -
эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно -
противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению
инфекционных заболеваний».

Оценить