Вы находитесь на странице: 1из 4

Антиоксидантная терапия

диабетической невропатии
ММА имени И.М. Сеченова
к.м.н О.Е. Зиновьева

С ахарный диабет (СД) - самое распространенное из


эндокринных заболеваний, которое характеризует-
ся хронической гипергликемией и глюкозурией вследст-
В представленной классификации отсутствуют ука-
зания на поражение центральной нервной системы при
СД, что делает ее недостаточно полной.
вие абсолютной или относительной недостаточности В.М. Прихожан (1981, 1987) впервые предложил вы-
инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, делять центральную и периферическую невропатию
поражению сосудов, нервов и к патологическим изме- [12]. С В . Котов с соавт. (2000) предприняли попытку
нениям в различных органах и тканях. объединения предыдущих классификаций в более пол-
Количество больных СД неуклонно увеличивается ную версию [10].
во всех странах и, по данным ВОЗ, уже превышает 150 А. Периферическая невропатия:
млн. человек, а по прогнозам Международного институ- 1) симметричная, преимущественно сенсорная и
та сахарного диабета, к 2010 году это число достигнет дистальная полиневропатия;
218,3 млн. человек [11]. В целом считается, что проис- 2) асимметричная, преимущественно моторная и
ходит увеличение числа пациентов с СД на 3% в год. В чаще проксимальная полиневропатия;
России за последние 15 лет число больных возрос- 3) радикулопатия;
ло более чем в 2раза, достигнув в отдельных регионах 4) мононевропатия, в том числе множественная;
2-4% от всего населения, причем на долю СД 1 типа 5) автономная (висцеральная) невропатия.
приходится 10-15% больных, а 85-90% случаев состав- Б. Центральная невропатия:
ляют пациенты СД 2 типа [3]. 1) диабетическая энцефалопатия, энцефаломие-
В настоящее время достаточно хорошо изучены па- лопатия;
тогенетические механизмы СД, разработаны эффектив- 2) острые нервно-психические расстройства на
ные методы лечения, что привело к значительному увели- фоне декомпенсации метаболизма;
чению продолжительности жизни больных, которая сего- 3) острое нарушение мозгового кровообращения
дня составляет около 65 лет и лишь на 5-7 лет уступает (преходящее, инсульт).
средней продолжительности жизни в популяции в целом Авторы предложенной классификации подчеркива-
[8]. В этой связи все большее значение приобретают во- ют, что разделение на центральную и периферическую
просы профилактики и лечения поздних осложнений, та- невропатию носит условный характер, так как пораже-
ких как диабетическая микро- (ретинопатия и нефропа- ние центральной и периферической нервной системы у
тия) и макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, ган- больных СД часто развивается одновременно.
грена нижних конечностей), периферическая невропа- К наиболее часто встречающимся формам ДН отно-
тия, которые могут приводить к ранней инвалидизации и сится дистальная симметричная (преимущественно сен-
даже смерти больных. Так, в США зарегистрировано бо- сорная) полиневропатия, клинические проявления кото-
лее 16 млн. больных СД, при этом болезнь является ос- рой отмечаются у 30-50% больных СД, в то время как
новной причиной слепоты в трудоспособном возрасте, субклинические нарушения, выявляемые при инструмен-
хронической почечной недостаточности и нетравматиче- тальном обследовании, имеют место более чем в 90%
ской ампутации в общей популяции [22]. случаев [10,19,27]. Дистальная ДН развивается посте-
Частота поражения периферической нервной системы пенно, имеет медленно прогрессирующее течение.
при СД, по данным разных авторов, колеблется от 12 до Субъективные ощущения при ДН включают боли, жже-
95% [10,23,20]. Такой большой разброс обусловлен осо- ние, онемение, парестезии, болезненные судороги икро-
бенностями обследованного контингента, критериями и ножных мышц. В типичных случаях отмечается наруше-
методами диагностики. Наибольшая частота диабетиче- ние всех видов чувствительности по полиневропатиче-
ской невропатии (ДН) отмечается в исследованиях, где в скому типу в дистальных отделах конечностей (по типу
качестве диагностического стандарта используются ЭНМГ «носков» и «перчаток»). О поражении вегетативных воло-
и биотензиометрия (определение порога вибрационной кон свидетельствуют трофические изменения кожи, ног-
чувствительности) [7,14,26]. В настоящее время предложе- тей, образование безболевых язв. Определявшиеся у
но несколько вариантов классификаций ДН, используемых больных с дистальной ДН расстройства болевой и темпе-
в клинической практике. RJ. Dyckc соавт. (1999) выделяют: ратурной чувствительности, а также трофические изме-
1. Симметричную дистальную полиневропатию с сен- нения в области голеней и стоп привели к предположе-
сорными, вегетативными и двигательными нарушениями. нию, что дистальная симметричная ДН является невропа-
2. Симметричную проксимальную моторную невро- тией тонких слабомиелинизированных волокон [36]. В то
патию. же время выявляемые у больных СД нарушения вибраци-
3. Асимметричную невропатию: краниальную, тун- онной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов
нельную, множественную мононевропатию, туловищ- указывают на вовлечение в патологический процесс тол-
ную радикулопатию и плексопатию. стых быстропроводящих нервных волокон. В разверну-
4. Смешанные формы. той клинической стадии ДН отмечаются двигательные

ТОМ 14, № 9, 2006 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 647


нарушения в виде слабости (преимущественно в дис- новских клетках, вызывая их отек, набухание и гибель
тальных отделах ног), сопровождающейся умеренной ги- [16,32]. Однако в последние годы показано, что сорбитол
потрофией мышц голеней и стоп [7,17]. Одним из час- накапливается в микромолярных, а не в миллимолярных
тых симптомов дистальной ДН является боль, нося- концентрациях и не может существенно влиять на осмо-
щая невропатический характер и возникающая на тический градиент [10,31]. Вместе с тем не вызывает со-
любой стадии течения заболевания. Клинические ва- мнений, что активизация полиолового пути трансформа-
рианты невропатической боли (дизестезическая, трун- ции глюкозы может влиять на состояние интраневрально-
кальная, мышечная) указывают на поражение различных го кровотока, приводя к его снижению, развитию хрони-
типов волокон периферических нервов. Так, дизестези- ческой гипоксии и, как следствие, к функциональным и
ческие (жгучие, стреляющие) боли, сопровождающиеся структурным изменениям нервов. Встает вопрос о поис-
нарушениями поверхностной чувствительности и вегета- ке связующего звена метаболических и сосудистых нару-
тивными расстройствами, свидетельствуют о преимуще- шений. Все большее внимание исследователей привле-
ственном повреждении тонких волокон нервов конечно- кает оксид азота - N0, являющийся мощным локальным
стей [21]. У больных с клиническими проявлениями ДН вазодилататором. Повышение активности альдозоредук-
чаще имеет место сочетание различных вариантов нев- тазы препятствует образованию N0, что приводит к нару-
ропатической боли, указывающее на повреждение как шению кровоснабжения нервов [30]. Помимо сорбитола
тонких слабомиелинизированных, так и быстропроводя- и оксида азота, в развитии ДН участвуют простагланди-
щих волокон периферических нервов. Дистальная сим- ны, нарушение метаболизма которых вызывает нараста-
метричная ДН с одинаковой частотой отмечается у боль- ние тканевой гипоксии. Снижение синтеза простагланди-
ных СД 1 и 2 типа. У взрослых пациентов СД поражение нов, являющихся сильными вазодилататорами, приводит
периферических нервов носит прогредиентный харак- к сужению интраневральных сосудов, агрегации тромбо-
тер. На ранних стадиях заболевания преобладают сен- цитов, нарастанию микроваскулярной ишемии и эндо-
сорные и вегетативные нарушения. По мере прогресси- невральной гипоксии. Кроме того, некоторые проста-
рования заболевания присоединяются двигательные на- гландины снижают ноцицептивный порог и участвуют в
рушения в виде слабости в дистальных, а затем и в про- генерации болевого импульса [28].
ксимальных отделах ног, снижение мышечно-суставного Гипергликемия и недостаточность инсулина при СД
чувства. Указанные клинические проявления свидетель- приводят к развитию метаболического стресса, в ре-
ствуют о диффузном повреждении волокон, входящих в зультате происходит повышенное образование свобод-
состав периферических нервов. ных радикалов, нарушающих функции клеточных мемб-
В настоящее время в клинической практике широко ран, что ведет к нарушению функции нервной ткани. У
используются электронейромиографическое (ЭНМГ) больных СД отмечается недостаточность эндогенных
и электромиографическое (ЭМГ) исследования для антиоксидантных систем, накапливаются продукты сво-
объективизации поражения различных структур перифе- бодных радикалов и перекисей, оказывающие токсиче-
рического нейромоторного аппарата, в том числе на до- ское воздействие на клеточные структуры, в том числе
клинической стадии, определения ведущего патогенети- на нейрональные мембраны [29, 33].
ческого механизма и тяжести поражения, а также для Таким образом, показана тесная взаимосвязь и взаи-
оценки эффективности проводимой терапии [7,27,28]. мовлияние различных звеньев патогенеза дистальной ДН.
Единая программа ЭНМГ и ЭМГ - обследования Многофакторный характер патогенеза ДН делает
больных СД, разработанная в 1988 году на международ- обоснованными различные подходы к лечению этой пато-
ной конференции в Сан-Антонио (США), включает ис- логии. Основное проявление СД - хроническая гипергли-
следование скорости распространения возбуждения по кемия, которая индуцирует цепь метаболических наруше-
двигательным и чувствительным волокнам нервов ко- ний в органах и тканях, поэтому первостепенное значение
нечностей в дистальных и проксимальных отделах, оп- в лечении осложнений СД, в том числе ДН, имеет коррек-
ределение амплитуды моторных и сенсорных ответов ция углеводного обмена. В случаях острой гипергликеми-
мышц кистей и стоп [18]. ческой болевой полиневропатии восстановление эуглике-
Патогенез дистальной симметричной ДН сложен и яв- мического состояния приводило к регрессу неврологиче-
ляется результатом взаимодействия многих факторов, к ской симптоматики [26,28]. Результаты мультицентрового
которым относятся различные метаболические, сосуди- рандомизированного исследования (Diabetes Control and
стые, аутоиммунные, генетические и другие нарушения. Complications Trial -DCCT), а также проспективного иссле-
До недавнего времени патогенетические механиз- дования больных СД в Великобритании (United Kingdom
мы поражения нервной системы сводились к двум ос- Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали роль хрони-
новным взаимодополняющим теориям: метаболиче- ческой гипергликемии в развитии поздних осложнений СД
ской и сосудистой. Доказана тесная взаимосвязь мета- [25,35]. По данным DCCT, интенсивная инсулинотерапия
болических сдвигов и состояния эндоневрального кро- снижает риск развития клинических проявлений невропа-
вотока [13,22,34,37]. тии у больных СД 1 типа на 64% через 5 лет от начала стро-
В основе метаболической теории развития ДН лежит гого метаболического контроля. Нарушения СРВ по нер-
активизация полиолового пути превращения глюкозы с вам и симптомы автономной невропатии уменьшаются
образованием сорбитола с помощью фермента альдозо- соответственно на 44 и 53%. Доказано, что поддержание
редуктазы. Полиоловый путь активируется только в усло- нормальных показателей гликемии (НЬА1с < 7,0%) значи-
виях гипергликемии. Сорбитол, являясь мощным осмо- тельно уменьшает риск развития диабетической невропа-
регулятором, накапливается в тканях, в том числе в шван- тии у больных СД 1 типа. Вместе с тем столь жесткий кон-

648 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 14, № 9, 20>


троль показателей углеводного обмена у многих пациен- калами и прерывающие процессы перекисного окисле-
тов недостижим, так как сопровождается увеличением ча- ния, а также вещества, препятствующие развитию окис-
стоты гипогликемических состояний, которые, в свою оче- лительных процессов. В 1955 г. появились первые сооб-
редь, могут стать причиной развития невропатии. В случа- щения о терапевтических эффектах липоевой кислоты.
ях СД 2 типа контроль показателей гликемии существенно Были отмечены хорошие результаты применения препа-
не повлиял на развитие и прогрессирование ДН. Наибо- рата в лечении болезней печени, сахарного диабета, ате-
лее рациональным является поддержание показателей уг- росклероза. Благодаря свойствам липоевой кислоты
леводного обмена на уровне эугликемии и предотвраще- восстанавливать запасы глутатиона, предотвращать по-
ние их колебаний в течение суток [3]. вреждение митохондрий, высвобождение цитохрома и
Таким образом, остается актуальным поиск новых гибель клеток а-липоевая кислота широко используется
патогенетически обоснованных методов лечения позд- в гастроэнтерологии, эндокринологии, кардиологии.
них осложнений СД. К основным биологическим свойствам а-липое-
В настоящее время одним из наиболее перспектив- вой кислоты относят:
ных направлений в профилактике и лечении ДН является - улучшение трансмембранного транспорта глюко-
использование антиоксидантов, в первую очередь а-ли- зы с активацией процессов окисления глюкозы;
поевой кислоты. Результаты клинических испытаний пока- - снижение интенсивности процессов гликозилиро-
зали эффективность препаратов a-липоевой кислоты вания белка;
(препарат Берлитион производства фармацевтической - антиоксидантный эффект;
компании Берлин-Хеми, Германия и др.) в терапии ДН - снижение концентрации жирных кислот в плазме;
[6,10,15,39]. Лечебный эффект указанной группы лекар- - снижение содержания общего холестерина и его
ственных средств можно объяснить следующими меха- эфиров в крови;
низмами действия: увеличивают проникновение глюкозы - повышение устойчивости клеток к гипоксии;
в периферические нервы, стимулируют фактор роста нер- - предупреждение ингибирования активности N0.
вов, способствуют регенерации нервных волокон, иници- Благодаря указанным свойствам а-липоевая кисло-
ируя коллатеральный спраутинг, улучшают метаболизм в та (препарат Берлитион) нашла широкое применение в
нерве посредством нормализации активности Na-K-AT- лечении СД и его осложнений, в первую очередь ДН, так
Фазы [26,30]. как может одновременно воздействовать на несколько
Согласно современным представлениям а-липое- звеньев патогенеза ДН (рис. 2).
вая кислота (тиоктовая, витамин N, липамид) рассмат- В настоящее время в мире проведены крупномас-
ривается как витаминоподобное вещество, биологиче- штабные многоцентровые и многолетние исследования
ская роль которого определяется его участием в окис- эффективности препаратов а-липоевой кислоты, такие
лительном декарбоксилировании пировиноградной и KaKAMD/N(Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), ко-
других а-кетокислот (рис. 1). торые показали высокую эффективность и безопас-
Наличие тиоловых (сульфгидрильных) групп в моле- ность препаратов этой группы в лечении ДН [38,39 ].
куле а-липоевой кислоты придает ей свойства антиокси- В России препарат а-липоевой кислоты препарат
данта. Антиоксидантный эффект а-липоевой кислоты Берлитион («Берлин-Хеми», Германия) был зарегист-
способствует более эффективной репарации молекул рирован в октябре 1999 г., пострегистрационные испы-
ДНК после повреждения в результате «окислительного тания проводились в 3 центрах (ЭНЦ РАМН, кафедра эн-
стресса». В основе «окислительного стресса» лежит на- докринологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедра эндок-
рушение равновесия между образованием активных ринологии и диабетологии РМАПО) и включали изуче-
форм кислородсодержащих радикалов и защитными ан- ние эффективности и переносимости препарата при ДН
тиоксидантными системами. К антиоксидантам относят- [1,5]. В случаях соматической ДН установлено дозоза-
ся вещества, взаимодействующие со свободными ради- висимое воздействие препарата Берлитион. Наиболее

ТОМ 14, № 9. 2006 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ 649