Вы находитесь на странице: 1из 41

УДК 616.8+616.379-008.64-092-07(075.

8) ВВЕДЕНИЕ
ББК 56.12
Д44
А вто р ы : О.В. Занозина, Г.Н.
Варварина, Г.П. Рунов, Л.С. Снегирева

Диабетическая нейропатия: клинические проявления, Д44 Термином «полинейропатия» описывают клинические


вопросы диагностики и патогенетической терапии: учебно- состояния, обусловленные дистрофически-дегенеративными
методическое пособие / О.В. Занозина [и др.]. - Н. изменениями в строении и соответствующими нарушениями
Новгород: Издательство НГМА, 2006. — 60 с.: ил. ISBN 5- функции периферических соматических (чувствительных и
7032-630-8 двигательных) и вегетативных нейронов и возникающие чаще
всего на фоне различных соматических заболеваний.
В учебно-методическом пособии содержится материал о Поражения нервной системы при сахарном диабете
патогенезе, классификации, клинических формах и осложнениях встречаются с высоким постоянством и, по данным
диабетической нейропатии. Освещены вопросы современной различных исследователей, обнаруживаются в 30—90%
диагностики и лечения как периферической, так и автономной
случаев у больных сахарным диабетом, поэтому корректно
диабетической нейропатии, а также изложены перспективы
патогенетической терапии поражения нервной системы при трактовать эти изменения не как осложнения, а как
сахарном диабете. неврологические проявления сахарного диабета (Котов С.В.,
Издание предназначено для врачей общей практики, Лобов М.А., 2001).
эндокринологов, неврологов, терапевтов, студентов старших По мере углубления знаний о диабетической нейропатии
курсов медицинских вузов. совершенствовалось определение данного проявления
сахарного диабета в тесном сотрудничестве эндокринологов
УДК 616.8+616.379-008.64-092-07(075.8)
ББК 56.12 и невропатологов. Так, в 1988 г. в Сан-Антонио (США)
состоялась Всемирная конференция по диабетической
нейропатии, на которой было принято следующее
88956 определение этого понятия: «Диабетическая нейропатия —
комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый
из которых характеризуется диффузным или очаговым
О.В. Занозина, поражением периферических или автономных нервных
Г.Н. Варварина, волокон в результате сахарного диабета».
Г.П. Рунов, Однако с позиций эндокринолога-клинициста, более
Л.С. Снегирева, 2006 оптимальное определение дает J.D. Ward (2000):
Издательство НГМА, «Диабетическая нейропатия — клинический синдром,
2006
ISBN 5-7032-630-8
обусловленный повреждением нерва и проявляющийся либо
в ощущениях пациента (боль, парестезии), либо в
неврологических дефектах, ведущих
к развитию более тяжелых осложнений диабета — синдрому ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
диабетической стопы». НЕВРАЛЫ1ЫХ НАРУШЕНИЙ
В настоящее время в «Международном руководстве по
амбулаторному ведению пациентов с диабетической
периферической нейропатией» (1998) принято следующее
определение: «Диабетическая периферическая нейропатия —
это наличие симптомов или признаков нарушения функции
периферического нерва у больных сахарным диабетом после
исключения других причин».
Диабетическая полинейропатия является наиболее
распространенным осложнением сахарного диабета. По данным Периферические нервы окружены соединительной
эпидемиологических исследований, в зависимости от оболочкой, которая состоит из эпиневрия, периневрия и
используемых методов обследования, частота диабетической эндоневрия (рис. 1). Эти слои защищают аксон от
полинейропатии варьирует от 25 до 100% (Dyck PJ. et al., механических повреждений и выполняют барьерную
1992). В развитых странах частота клинически значимой функцию. Во время онтогенеза они определяют аксональный
диабетической полинейропатии колеблется около 30—40% рост. Кроме того, полипептидные факторы роста (фактор роста
(Fedele D. et al., 1997). нервов, инсулиноподобный фактор роста I) участвуют в
На распространенность данного вида патологии влияют регенерации поврежденного нерва.
возраст больных, продолжительность заболевания и состояние Периферический нерв состоит из ганглиозной клетки и
компенсации сахарного диабета. Установлено, что при впервые аксона. Аксон покрыт шванновской оболочкой, в которой
выявленном сахарном диабете 1-го типа периферическая проходят vasa nervorum. Все части нервного волокна могут
нейропатия встречается у 1,4% больных, при сахарном диабете подвергаться повреждению, однако до сих пор до конца не
2-го типа — у 14,2% (Дедов И.И., 2002 г.). По некоторым выяснено, какое повреждение при диабетической нейропатии
данным (Боровков Н.Н., Рунов Г.П., Занозина О.В, 1997), первично: аксональное или демиелинизирующее. С точки
интенсивное снижение амплитуды максимального М-ответа и зрения пато-морфологии, повреждения нервного волокна
скорости проведения импульса (первые, доклинические подразделяются на периферические аксонопатии,
признаки нейропа-тии) имеют место уже в первые 3 года сегментарно-демиелинизиру-ющие нейропатии (с первичной
заболевания сахарным диабетом (р<0,05). При демиелинизацией), Валлеров-скую дегенерацию (рис. 2).
продолжительности заболевания более 5 лет Некоторые авторы выделяют также сосудистую нейропатию
распространенность нейропатии не превышает 15%, а при как отдельный вид.
стаже патологии более 30 лет — достигает 50—90% (Дедов И.И., Валлеровская дегенерация. При этом виде патологии
Шестакова М.В., 2003). сначала повреждается ганглиозная клетка, в то же время
При наличии компенсации диабета частота нейропатии нарушения распространяются на периферический нерв (аксон
составляет до 10%, при декомпенсации увеличивается до 60% и миелино-вую оболочку). Примером нейрональной
при равной длительности заболевания. нейропатии является сенсорная нейропатия Денни Браун. В
данном случае речь идет о нейропатии при злокачественных
заболеваниях, которая характеризуется особо сильными,
мучительными болями в ногах. Нейрональная нейропатия
имеет место также при интоксикации ртутью и при атаксии
Фридрейха.
пальцев. Параличи, парестезии, нарушение чувствительности
могут в течение короткого промежутка времени после дисталь-
ных групп мышц поразить проксимальные участки
конечностей, а также мимическую мускулатуру; затем они
переходят на мышцы туловища и дыхательную мускулатуру.
Вследствие чего в экстремальном случае пациент в течение
нескольких часов или одного-двух дней нуждается в
подключении к аппарату искусственного дыхания.
К данному виду полинейропатий относятся также
гипертрофические полинейропатии, полинейропатий при
дифтерии и т. д.
Рис. 1. Структура периферического нерва При периферической аксонопатии сначала происходит
функциональное нарушение дистальной части аксона. В
Демиелинизирующая нейропатия отличается от аксонопа- течение болезни возникает прогрессированное повреждение
тии тем, что при первой происходит повреждение миелиновои с проксимальным направлением. Этот процесс
оболочки. Так как в большинстве случаев речь идет об определяется англо-американским понятием «dying back».
иммунологических процессах, которые часто ограничены Нарушается ак-сональный перенос энергетических
сегментарно, то здесь следует говорить о сегментарно- субстанций, в то время как миелиновая оболочка какое-то время
демиелинизирующей полиневропатии. Классический пример остается неповрежденной, в связи с чем скорость проведения
данного вида невропатии — это невропатия при синдроме импульса по нервным окончаниям может или не изменяться, или
Гийена—Барре. В течение нескольких часов или дней изменяться незначительно. В последующем происходит
наступает симметричный паралич ног и/или рук, в повреждение миелина и явное снижение скорости
большинстве случаев с симметричной парестезией, которая проведения импульса.
начинается с пальцев стоп, а именно с кончиков Процесс «dying back» позволяет понять, почему
большинство дистальных симметричных полинейропатий
начинаются с ног.
К числу периферических аксонопатии, кроме
диабетических, относят алкогольные нейропатии,
нейропатии при недостатке витамина группы В, отравлении,
в частности, вин-кристином, метронидазолом.
Сосудистая нейропатия развивается вследствие поражения
vasa nervorum в рамках васкулита и склеротических
изменений, например как в случае с сахарным диабетом.
Наряду с этим сосудистая нейропатия возникает практически
при всех коллагенозах. Как правило, речь идет о mononeuritis
multiplex. К данным типам нейропатии относятся нейропатии
Рис. 2. Типы невральных нарушений: а — норма; б — Валлеровская при сарко-идозе, лимфомах, лейкемии, парапротеинемии и,
дегенерация; в — первичная демиелинизация; г — периферическая прежде всего, при плазмоцитоме.
аксонопатия
•6-
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Классификация полинейропатии

В настоящее время наиболее часто применяется


классификация, предложенная Американской
диабетологической ассоциацией и Американской академией
неврологии (1998). В диабетической нейропатии выделяют
субклиническую и клинически выраженную формы.
/. Субклиническая форма нейропатии. На эту форму
указывают патологические результаты:
электродиагностических тестов (замедление проведения
нервного импульса по чувствительным и двигательным
волокнам, уменьшение амплитуды нервно-мышечных
потенциалов); инструментального исследования различных
видов чувствительности (вибрационной, температурной,
тактильной); функциональных тестов на состояние автономной
Рис. 4. Патогенез диабетической нейропатии: AT к ФР — антитела иннервации.
к факторам роста; ИФР I, II — инсулиноподобный фактор роста I и //. В клинической форме нейропатии выделяют:
II; ФРН — фактор роста нервов; P75/TRK - специфические 1. Поражение центральной нервной системы:
рецепторы; ГЛК — гамма-линоленовая кислота; НТ-3 —
нейротропин-3; NA/K— снижение активности натрий-калиевых а) энцефалопатия;
насосов б) миелопатия.
2. Поражение периферической нервной системы:
а) дистальная диабетическая полинейропатия:
С учетом накопленного опыта была предложена сенсорная (симметричная, несимметричная);
обобщенная теория развития диабетической полинейропатии моторная (симметричная, несимметричная);
(адаптировано из «Atlas of Diabetes», С. Ronald Kahn, 2000) сенсомоторная (симметричная, несимметричная);
(рис. 4). б) проксимальная амиотрофия.
• 11 •
3. Очаговая (фокальная) нейропатия (изолированное пораже Таблица 1
ние проводящих путей черепных или спинномозговых нервов): Общая электромиографическая характеристика больных сахарным
а) мононейропатия; диабетом, включенных в исследование, в зависимости от типа и
б) множественная мононейропатия; продолжительности заболевания
в) плексопатия;
г)радикулопатия; Контрольная
Сахарный диабет
д) нейропатия черепно-мозговых нервов: Показатели 1-го типа не более 5
группа, п=26
обонятельного (I пара); зрительного (II лет, п= 18
пара); глазодвигательных (III, IV, VI пара); Амплитуда М-ответа, мВт:
тройничного (V пара); лицевого (VII пара); слева 4,28+0,51* 3,90+0,24*
вестибулокохлеарного (VIII пара); справа 4,29±0,51* 3,85±0,36*
языкоглоточного (IX пара) блуждающего Латентный период, мс:
(X пара). слева 3,15+0,18 3,56+0,20*
4. Автономная (вегетативная) нейропатия: справа 2,99+0,15 3,44+0,33**
а) кардиоваскулярная; Скорость проведения
б) гастроинтестинальная; импульса, м/с:
слева 55,31±1,12 46,32+3,12*
в) урогенитальная; справа 55,23±1,25 47,1412,18*
г) с нарушением функции потовых желез;
д) с бессимптомной гипогликемией; Примечания: уровень значимости различий амплитуды,
е) с нарушением функции зрачка. латентного периода, скорости проведения импульса в группе больных
сахарным диабетом и в контрольной группе: * — р<0,01; ** — р<0,05.
Клинические проявления Клиническая форма нейропатии
диабетической нейропатии
Поражение центральной нервной системы проявляется
в виде энцефалопатии и миелопатии.
Субклиническая форма нейропатии Диабетическая энцефалопатия и миелопатия нередко
развиваются одновременно, что дает некоторым авторам
В этот период симптомов, характерных для нейропатии, не считать оправданным термин «энцефаломиелопатия»
наблюдается, однако при электрофизиологическом (Котов С.В., 2000). У молодых людей энцефалопатия
обследовании уже определяются нейрофизиологические является следствием смены гипогликемических и
отклонения. Ниже представлены наши данные (1997 г.), кетоацидотических состояний, у пожилых — следствием
свидетельствующие о том, что при субклинической стадии прогрессирующего церебрального атеросклероза. По данным
полинейропатии уже изменены все нейрофизиологические проф. А.В. Густова и М.Н. Ерохи-ной (2000), у этих больных
показатели, характеризующие повреждение нерва (табл. 1). наблюдаются цефалгический (в 85,1% случаев),
• 12 • астеноневротический (91,1%), диссомнический (81,5%),
кохлеовестибулярный синдромы (74,1%) и синдром
вегетативных расстройств (75,6%). Авторами было доказано,
• 13 •
что гипогликемическая кома способствует развитию дл форма ДП наблюдалась у 16 человек (48,5%), при стаже более
острой дисметаболической энцефалопатии, которая ит 10 лет — у 10(19,2%). ДП средней степени тяжести встречается
характеризуется сочетанием рассеянной очаговой ел у 30,3% больных, страдающих СД 1 -го типа до 5 лет,
микросимптоматики, вегетативной дисфункции и ьн
. 14-
астено-невротических проявлений со стойким ос
мнестическим синдромом, обусловленным высокой ти
истощаемостью вследствие снижения за
функциональной активности срединных бо
неспецифических структур. ле
Была установлена тесная связь между ва
нейропсихологи-ческими нарушениями у больных ни
сахарным диабетом (СД) и перекисным окислением я
липидов, между нарушением высших мозговых ха
функций и пероксидацией липидов у больных СД ра
старшей возрастной группы (Густов А.В. и др. 1999). кт
Миелопатия проявляется нерезко выраженными ер
проводниковыми расстройствами болевой и но
температурной чувствительности в сочетании с ут
пирамидной недостаточностью, рефлекторной яж
пирамидной асимметрией. В тяжелых случаях ел
возможно нарушение произвольного контроля ен
мочеиспускания и дефекации (Жукова Л.А. и соавт., ие
2003). Д
Поражение периферической нервной системы. П.
Дисталь-ная диабетическая полинейропатия (ДП) П
может протекать в следующих симметричных или ри
несимметричных формах: сенсорная, моторная, ст
сенсомоторная. аж
Начальными проявлениями симтомов е
раздражения чувствительных волокон являются за
парестезии (ощущение ползания мурашек, боли в бо
нижних конечностях, особенно в ночное время, иногда ле
сочетающиеся с болезненными судорогами, ва
преимущественно в скелетных мышцах нижних ни
конечностей). Впоследствии больных беспокоит я
чувство онемения, синдром «ватных ног». Все это до
указывает на прогрессирование поражения. Полученные 5
нами данные (1997 ) свидетельствуют об этапности ле
повреждения нервных стволов, зависимости т
выраженности диабетической полинейропатии от мя
типа и длительности СД (табл. 2). гк
Итак, для СД 1-го типа с увеличением ая
Табли , осложненным дисталыюй сенсорной полинейропатией
ца 2
Кли Показатели Длительность Длительность
н заболевания до 5 лет заболевания более 5 лет
и СД 1-го СД 2-го СД 1-го СД 2-го
ч типа, п=33 типа, п=57 типа, п=52 типа, п=70
ес Пол (мужчины/
к 18/15 26/31 27/25 34/36
женщины)
а
я Возраст, лет 25,27±2,78 51,38±2,05 36,08±2,66 59Д4±2,12
х
Длительность
а
заболевания в 2,65+0,35 2,81+0,27 13,44+1,34 12,12+0,66
р
среднем, лет
а
к Среднесуточная
гликемия, ммоль/л 7,15±0,48 7,08±0,30 7,26+0,38 7,11±0,27
т
е HbAlc, % 7,05+0,60 6,96+0,65 7,12+0,82 6,87±0,74
р
и Сумма общих
с симптомов (TSS), 4,25+0,27 5,75±0,28 7,41+0,35 7,78+0,35
т баллы
и Нарушение
к тактильной
чувствительност 3,86±0,42
а 5,16±0,48 6,10±0,28 5,63±0,38
б и (NS), баллы
о Ретинопатия, абс. 13 23 37 42
л число (%) (39,4) (40,3) (71,2) (60,0)
ь Нефропатия, абс. 14 20 29 35
н число (%) (42,4) (35,0) (55,7) (50)
ы
х
с и у 63% человек, если длительность диабета превышает 10 лет.
а Тяжелая ДП в первой группе отсутствует, во второй — имела
х
а
место у 7 пациентов.
р Для ДП, развившейся на фоне СД 2-го типа, прямой
н корреляции с длительностью диабета не обнаружено. Однако
ы сохраняются те же тенденции: уменьшается количество
м пациентов с мягкой формой ДП (с 45,6 до 26,2%), возрастает
д число больных
и
а • 15-
б
е
т
о
м
Рис. 6. Распределение основных клинических симптомов ДП в
зависимости от типа и длительности СД
Рис. 5. Распределение больных по тяжести дистальной полинейропа-
тии с учетом типа и длительности СД (%): а — СД
1-го типа до 5 лет; б — СД 2-го типа до 5 лет; в — СД 1-го Проксимальная амиотрофия, или проксимальная
типа более 5 лет; г — СД 2-го типа более 5 лет моторная нейропатия чаще всего развивается в пожилом
возрасте. При этом осложнении поражается мускулатура
с ДП средней степени тяжести (с 24,6 до 57,4%) и с тяжелой тазового, реже плечевого пояса. Начало этой формы
формой (с 15,8 до 16,4%) (рис. 5). нейропатии, как правило, постепенное, реже внезапное.
Выраженность отдельных симптомов зависит как от Типичная последовательность возникновения симптомов
продолжительности, так и от типа СД. При стаже следующая. Сначала появляются боли в ягодичных мышцах
заболевания менее 5 лет у больных как СД 1-го типа, так и и мускулатуре бедер. Мускулатура проксимальных отделов
СД 2-го типа преобладает болевой синдром: у 18 (в 54,5% нижних конечностей становится слабой, больному трудно
случаев) и 36 человек (63,2%) соответственно, а при встать. При осмотре заметна атрофия мускулатуры бедер.
длительном течении заболевания характерны парестезии: у Поражение носит сначала одно-, затем двусторонний
37 (71,2%) и 53 человек (75,7%) соответственно, а также характер (рис. 7—9) (Ronald Kahn С. Atlas of Diabetes. 2000).
онемение — у 40 (76,9%) и 58 человек (82,9%) (рис. 6). Очаговая нейропатия, как правило, развивается в
Нарушения чувствительности у больных Д П проявляются пожилом возрасте. Характер очаговой неврологической
сочетанием симптомов раздражения и выпадения. Вначале симптоматики зависит от того, какие нервы будут поражены.
обычно возникают симптомы раздражения, а затем — Вовлечение чувствительных волокон сопровождается
выпадения. Последние являются причиной того, что при болевыми приступами, вовлечение двигательных волокон —
длительном существовании ДП выраженность болевого монопарезами и монопараличами. Возможно одновременное
синдрома, несмотря на нарастание объективной поражение нескольких нервов с формированием комплекса
симптоматики, уменьшается. симптомов. Среди
• 16- 17
Рис. 7. Пациент с проксимальной
амиотрофией (Ronald Kahn С.
Atlas of Diabetes. 2000)

Рис. 9. Пациент с комбинированным поражением: проксимальной


амиотрофией и дистальной полинейропатией (Ronald Kahn С.
Atlas
of Diabetes. 2000)
черепно-мозговых чаще всего поражаются глазодвигательные
нервы, что приводит к развитию диплопии и косоглазия.
Изменения носят необратимый характер и в течение 1—2 лет
у 70—80% больных наблюдается полное развитие симптомов
(рис. 10).
Автономная нейропатия. Клиническая картина
вегетативной (автономной) нейропатии включает в себя
большое разнообразие отличных друг от друга признаков и
симптомов, в зависимости от выраженности поражений
определенной системы. Необходимо отметить, что поражение
автономной нервной системы, осуществляющей регуляцию
витальных функций и поддержание гомеостаза, во многом
определяет течение и структуру смертности при СД
(Торшхоева Х.М. и соавт., 2004).
Выделяют следующие клинические формы диабетической
Рис. 8. Пациент с хайропатией (Ronald Kahn С. Atlas of Diabetes. автономной нейропатии (Kempler P., 2002):
2000) кардиоваскулярная форма;
• 18 • гастроинтестинальная форма;
• 19 •
•20-
Рис. 10. Очаговая нейропатия

у больного СД 2-го типа (Ronald


Kahn С. Atlas of Diabetes. 2000)

урогенитальная форма;
нарушение системы дыхания;
нарушение функции зрачка;
нарушение функции потовых желез;
нейропатия мозгового слоя надпочечников;
нарушение терморегуляции;
нарушение нейроэндокринной системы;
диабетическая кахексия.
Среди нейропатических осложнений наибольшую
клиническую, диагностическую и прогностическую роль
играет кардиоваскулярная форма автономной нейропатии,
которая встречается довольно часто (в 72-93% случаев) и
характеризуется ранним формированием патологий (в
течение первых 3-5 лет) (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004).
Кардиальная форма диабетической нейропатии
проявляется в виде тахикардии покоя; фиксированного
ригидного сердечного ритма (синдрома денервации
сердца); аритмии; ортостатической гипотензии; безболевой
ишемии и инфаркта миокарда; артериальной гипертензии;
сосудистой гиперчувствительности к катехоламинам;
снижения толерантности к физической нагрузке; внезапной
смерти.
Тахикардия покоя является одним из первых
признаков автономной нейропатии, что свидетельствует о
повреждении блуждающего нерва, в связи с чем симпатические
Рис. 11. Частота пульса: а — при глубоком дыхании, б — при переходе
в вертикальное положение

влияния преобладают над парасимпатическими. Со временем


повреждаются и симпатические волокна, развивается
«фиксированная» тахикардия, не зависящая от положения
тела и физической нагрузки (Kempler P., 2002) (рис. 11).
Тахикардия небезопасна. Имеются наблюдения, что она
повышает как риск развития атеросклеротических изменений
(Торшхоева Х.М. и соавт., 2004), так и смертность в связи со
снижением вариабельности сердечного ритма.
Аритмии. Изменение вегетативного тонуса оказывает
влияние на функцию проводящей системы сердца.
Парасимпатические нарушения обусловливают развитие
атриовентрику-лярной тахикардии и потенциально фатальной
желудочковой
•21 •
аритмии, в то же время относительное повышение активности Кардиореспираторная остановка обусловлена тем, что
вагуса за счет поражения симпатической нервной системы нарушается проведение импульсации от каротидного тела и
оказывает «профилактическое» действие при развитии хеморецепторов дуги аорты к дыхательному центру в связи с
аритмий (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004). поражением вагуса и языкоглоточного нерва. Это необходимо
О рто с т ат ич е ская гипоте нзия вы являе т ся в учитывать при предоперационной подготовке таких больных.
1—3% случаев. Наиболее важной причиной ее возникновения Дисфункция левого желудочка выявляется у 60% больных с
является нарушение реакции периферических сосудов на ор- автономной нейропатией и у 10% пациентов, не имеющих этого
топробу. осложнения: сначала развивается диастолическая дисфункция,
Б е з б ол е ва я и ш е м и я м и о ка рд а р е г и с т р и руе т ся затем — систолическая.
у 64,7% больных сахарным диабетом с автономной нейропатией Среди наиболее вероятных причин внезапной
(Торшхоева Х.М. и соавт., 2004), в то время как у больных без смерти у больных СД, имеющих автономную нейропатию,
автономной нейропатии эта патология встречается в 4,1% необходимо назвать следующие (Kempler P., 2002):
случаев. Фатальные последствия имеют 47% безболевых и лишь инфаркт миокарда;
35% болевых инфарктов миокарда. синдром обструктивного ночного апноз;
А рт е р и а л ь н а я г и п е рт е н зи я. О т су т с т в и е удлинение интервала Q—Т;
сн и жения артериального давления (АД) в ночное время сниженная вариабельность сердечного ритма,
является клинически значимым нарушением, так как оно ортостатическая тахикардия и гипотензкя;
связано с развитием сердечно-сосудистых осложнений, диастолическая дисфункция;
гипертрофией левого желудочка. Повышение систолического уменьшенная барорефлекторная чувствительность;
АД ночью на 10 мм рт. ст. приводит к росту нарушение циркадного ритма сердечных сокращений и АД;
кардиоваскулярного риска на 31%. Кроме того, вариабельность артериальная гипертензия;
АД в течение суток может рассматриваться как крайне повышенная чувствительность к катехоламинам,
неблагоприятный признак. В частности, при изменении неадекватная реакция на гипогликемию.
значений систолического АД, измеряемого в течение дня через Ewing и соавт. (1980) впервые продемонстрировали, что
каждые 30 мин, превышающем 18 мм рт. ст., риск кардио-генной смертность в течение 5—6 лет от начала заболевания имеет
смерти возрастает в 2,5 раза по сравнению с изменением место у 53% больных СД и кардиоваскулярной формой
давления на 11,5—13,9 мм рт. ст. (Kikuya M. et al., 2000). автономной нейропатии, в то же время смертность у
Инструментальными характеристиками кардиальной пациентов с СД без автономной нейропатии составляет всего
формы диабетической нейропатии являются: 15%. По данным мета-анализа, в течение 5,8 года наблюдения
1) изменения электрокардиограммы (дисперсия интервала летальность среди пациентов, страдающих СД и автономной
Q—Т, удлинение интервала Q—Т, инверсия положительного нейропатией, составляет 29%, а смертность среди больных без
зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST); нейропатии встречается лишь в 6% случаев (табл. 3).
2) Кардиореспираторная остановка; Различают следующие клинические формы гастроинтес-
3) дисфункция левого желудочка. тиналъной автономной нейропатии:
Нейропатическое удлинение и дисперсия интервала вкусовая гиперсаливация;
Q— Т — одни из предикторов возможной внезапной смерти в гипо- и атония желудка (гастропарез);
связи с повышением частоты возникновения желудочковых гипомоторика кишечника;
аритмий.
•23 •
•22 •
Та блица 3
Летальность среди больных СД и автономной нейропатией
(KemplerP.,2002)
Летальность Летальность
Длительность при без
Автор, год наблюдения, автономной автономной
лет нейропа- нейропа-
Ewing, 1990 5 тии,
53% тии,
15%
Nowarro, 1990 3,3 23 4
Sampson, 1990 10 37 И
Jemendi, 1991 5 40 4
Luft, 1993 8 21 5
Всего, в среднем 5,8 29 6 (Hakim L.S., Goldstein I., 1996). У пациентов, страдающих СД,
нарушения половой функции встречаются уже в 25 лет.
Нарушение системы дыхания у больных СД с автономной
функциональный гипоацидоз; нейропатией проявляется в виде:
рефлюкс-эзофагит; апноэ;
дисфагия; гипервентиляционного синдрома;
присоединение дисбактериоза;
атония желчного пузыря и дискинезия желчных путей со
склонностью к холелитиазу;
реактивный панкреатит;
абдоминальный болевой синдром.
На рис. 12 представлен гастропарез у больного СД и
автономной (гастроинтестинальной) нейропатией.
Орогенитальная форма автономной диабетической нейро-
патии может проявляться в виде следующих симптомов:
атонии мочеточников и мочевого пузыря (рис. 13);
склонности к развитию мочевой инфекции;
эректильной дисфункции (около 50% больных СД);
нарушения увлажнения влагалища;
рефлюкса и стаза мочи;
ретроградной эякуляции и нарушения болевой иннервации
яичек.
Следует отметить, что риск развития эректильной
дисфункции при СД в 3 раза выше, чем в основной
популяции
• 24 •
• 26-
ухудшения контроля центральной нервной системы за
дыханием;
снижения выработки сурфактанта.
Нарушение функции зрачка проявляется в виде:
уменьшения диаметра зрачка;
снижения или исчезновения спонтанных осцилляции
зрачка (гиппус);
замедления реакции зрачка на свет;
ухудшения сумеречного зрения.
Поражение симпатических путей становится причиной
дисфункции дилататора зрачка, а вовлечение
парасимпатических волокон — нарушения функции
сфинктера.
Выделяют два вида нарушений функции потовых желез
при СД:
дистальный гипо- и ангидроз;
гипергидроз при приеме пищи.
Сниженное потоотделение на конечностях и туловище — это
результат поражения эфферентных судо-моторных
симпатических аппаратов (боковых рогов спинного мозга,
вегетативных ганглий симпатической цепочки, пре- и
постганглионарных симпатических волокон). У больных СД
пониженное симметричное потоотделение чаще наблюдается
в области нижних конечностей. Диабетические ангидрозы
нижних конечностей могут сочетаться с компенсаторным
гипергидрозом верхних конечностей, верхней половины
туловища и головы. Своеобразным феноменом,
наблюдающимся у пациентов с СД, является профузное
потоотделение в области головы, лица и шеи после приема
пищи (главным образом — сыра и шоколада).
Нейропатия мозгового слоя надпочечников проявляется в
виде бессимптомной гипогликемии.
Бессимптомная гипогликемия и отсутствие адренергичес-
ких симптомов, характерных для гипогликемии, также связаны
с автономной диабетической нейропатией. В таких случаях у
больных сразу же развивается гипогликемическая кома без
соответствующих предвестников. Это связано с нарушением
секреции катехоламинов, в первую очередь адреналина,
вследствие автономной неиропатии, а также с нарушением
реакции на
выброс адреналина в ответ на гипогликемию, т.е. отсутствием
симпатоадреналового ответа на гипогликемию.
Нарушение терморегуляции проявляется в виде наличия
субфебрильной температуры.
Нарушение эндокринной системы может привести к
следующим патологическим состояниям:
снижению скорости секреции и повышению порога для
секреции контринсулярных гормонов;
нарушению секреции гастроинтестинальных гормонов;
снижению реакции эндотелина, нарушению системы
«ренин— ангиотензин—альдостерон» на ортопробу и
изменению АД, нарушению адекватной секреции Na-
предсердно-уретиче-ского фактора;
бессимптомной гипогликемии.

Осложнения диабетической неиропатии


Осложнения диабетической периферической неиропатии
проявляются в виде:
образования язвенных дефектов стоп;
деформации стоп;
остеоартропатии (стопы Шарко).
Указанные факторы часто приводят к ампутации
конечностей.
В то же время соматическая и автономная неиропатии могут
рассматриваться как самостоятельные факторы,
способствующие развитию язвенного дефекта стоп (рис. 14).
Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная
нейропатия приводит к характерной деформации стопы,
которая препятствует ее нормальному расположению при
ходьбе и в положении стоя. Эта деформация обусловлена
нарушением баланса между флексорами и экстензорами, что
приводит к натяжению сухожилий экстензоров,
выпячиванию головок плюсневых костей.
Постоянное давление на эти области вызывает
воспалительный аутолиз мягких тканей, что, в свою очередь,
формирует

• 27 •
тельная, симптоматика (снижение или полное отсутствие
чувствительности, онемение), т.е. симптомы, выявляемые
только при специальном обследовании больного.
Нейропатические язвы, как правило, локализуются в
области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на
участках, испытывающих наибольшее давление.
Нейропатическая остео-артропия является результатом
выраженных дистрофических изменений в костно-суставном
аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).
Нейропатия маскирует спонтанные переломы костей,
которые в 1/3 случаев оказываются безболезненными.
Пальпаторно при этом можно отметить гиперемию и
отечность стопы по сравнению с другой ногой. Если после
перелома прошло только несколько дней, то на рентгенограмме
могут отсутствовать изменения. Для диагностики в этом случае
целесообразно провести ультразвуковое сканирование кости.
Деструктивные изменения костно-связочного аппарата
стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и
привести к выраженной костной деформации - формированию
сустава Шарко.
Развитие нейропатических отеков связано с автономной
нейропатией, которая приводит к нарушению регуляции тонуса
мелких сосудов и образованию большого числа артериовеноз-
ных шунтов, в результате чего нарушается гемодинамика в
микроциркуляторном русле.
язву. Это и является одной из причин наиболее частого
расположения язв именно в области проекции головок
плюсневых костей на подошве. Положение усугубляется
снижением болевой и проприоцептивной чувствительности,
вследствие чего больной не замечает вовремя образование
язвы. Часто из-за сниженной чувствительности пациенты
лишены защиты от воздействия различных повреждающих
факторов внешней среды, например действия высоких
температур или ультрафиолетовых лучей при приеме
солнечных ванн.
Наряду с активной, или положительной, симптоматикой
(жгучими болями, гиперестезией кожи и парестезиями) у
большого числа пациентов отмечается пассивная, или отрица-
• 28-
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ Таблица
Методы диагностики диабетической нейропатии
(Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова МЛ., 2002)
Изменения периферической нервной системы
диагностируются с помощью обязательных и
дополнительных методов (табл. 4). Методы диагностики
Форма Клинические
Количественная оценка выраженности симптомов нейропатии проявления Дополните
Обязательные льные
диабетической полинейропатии осуществляется с
использованием следующих опросников: Сенсорная Нарушение
1) общая шкала неврологических симптомов (Total чувствительно-
сти
Symptoms Score, TSS); Вибрация Калибровочный Биотензиометр
1) шкала неврологических симптомов (NSS); камертон Касание
2) шкала нейропатического дисфункционального счета Температура теплым
(NDS); (холодным) пред-
4) гамбургский опросник по болевому синдрому (HPAL). метом
Боль Покалывание
С помощью общей шкалы неврологических симптомов (TSS) тупой стороной
оценивается каждый из 4 симптомов: парестезия, жжение, иглы
онемение, боли в конечности; определяется интенсивность и Прикосновение Касание монофи-
частота симптома. Данные сопоставляют с табличными и ламентом
суммируют выраженность всех симптомов в баллах (табл. 5). ной поверхности
Общая сумма—от О до 14,64 балла (все симптомы выражены стопы
Проприоцеп- Положение в позе
максимально). тивное Ромберга
Шкала неврологических симптомов (NSS) позволяет оценить наруше-
ние
симптомы (жжение, онемение, покалывание, утомляемость, Моторная Мышечная Проверка Электронейро-
судороги, боли) с учетом локализации, времени слабость, сухожильных миография
мышечная рефлексов
возникновения и условий, когда симптоматика ослабевает атрофия (ахиллова,
(табл. 6). Все это суммируют в баллах. Умеренная нейропатия коленного)
составляет 3—4 балла, выраженная — 5—6 баллов, тяжелая — Автономная: Измерение АД Суточное мони-
кардиоваскуляр- переходе
при из одного торирование
7—9 баллов, максимально выраженная — 9 баллов. ная положения в дру- Холтеровское
Для определения степени тяжести периферической гое мониторирова-
полинейропатии проводится количественная оценка ние
имеющихся расстройств. Количественная оценка
сенсомоторной нейропа-
•30-
Измерение Электрокардиог
частоты рафия
сердечных (максимальна
сокращений я ЧСС менее
(ЧСС) на вдохе и 14 ударов в
выдохе минуту) ЭКГ
Проба Вальсальвы при пробе
(измерение ЧСС Вальсальвы
при натужива- (max R— R/min
нии) R-R<1,2)
31
Окончание табл. 4
Таблица 6
Методы диагностики Шкала неврологических симптомов
Форма Клинические
нейропатии проявления Обязательные Дополните
льные Симптом и его параметры Баллы
гастроинтести- Наблюде ние за Гастроэнтеро-
нальная диареей и л о г и ч е с ко е Жжение
запорами, обследование Онемение 2
гастропареза-
ми, дискинезиями Покалывание
желчевыводящих
путей Утомляемость
Судороги Боли 1
урогенитальная На блюдение за Урологическое
эректильной фун- обследование
кцией, эякуляцией, Локализация:
мочеиспусканием стопы икры 21
бессимптомная Наблюдение за другая 0
гипогликемия проявлениями
гипогликемии
Время возникновения:
только ночью ночью или 21
днем днем сразу после 0
Таблица 5 пробуждения 1
Общая шкала неврологических симптомов
Уменьшение симптоматики:
Частота Интенсивность выраженности симптома, баллы при ходьбе в положении стоя 21
появления в положении лежа 0
симптома отсутствует легкая средняя тяжелая
Редко Часто 0 1,00 2,00 3,00
В настоящее время все более активно исследователями
Постоянно 0 1,33 2,33 3,33 применяется шкала нейропатическихнарушений (NIS LL) для
0 1,66 2,66 3,66 объективной оценки поражения периферической
иннервации.
тии может осуществляться в соответствии со шкалой NIS LL Мышечная сила оценивается следующим образом: 0
(Neuropathy Impairment Score) или НДС (нейропатический баллов — норма, 1 балл — снижение на 25%, 2 балла —
дисфункциональный счет), разработанной M.J. Young в 1986 г. снижение на 50%, 3 балла — снижение на 75% (3,25 балла —
и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при движение с развитием усилия; 3,5 балла — движение без
Европейской ассоциации по изучению диабета, или в развития усилия; 3,75 балла — сокращения мышц без
соответствии с другими аналогичными шкалами, например в движения), 4 балла— паралич.
соответствии с модифицированной шкалой НДС Оценка рефлексов: 0 баллов — норма, 1 балл — снижение, 2
(модифицированный нейропатический дисфункциональный балла — отсутствие. Для пациентов в возрасте 50 лет и старше
счет), разработанной в Центре «Диабетическая стопа» снижение ахиллова рефлекса оценивается как 0 баллов, а его
(Гурьева И.В., 2001). отсутствие — как 1 балл. Градация чувствительности выглядит
следующим образом: 0 баллов — норма, 1 — снижение, 2 —
•32- отсутствие.
33
Таблица 7
Оценка вибрационной чувствительности Таблица 8
Количественная оценка тестов
Порог вибрационной чувстви- 7 6-5 0-4 0-4 0 0
тельности на I пальце, у.е. Присваиваемый
Порог вибрационной чувстви- 7 7 6-5 0-4 0-4 0 Чувствительность Результат балл
тельности на лодыжке, у.е. Тактильная Ощущает прикосновение 0
Шкала НДС, баллы 0 1 2 3 4 5 Не ощущает прикосновения 2
Болевая Чувствует боль от укола 0
Примечание: у.е. — условные единицы вибрации по Не чувствует боли от укола 2
камертону.
Температурная Ощущает разницу 0
температур
Значение шкалы NIS LL более 2 баллов означает
Не ощущает разницу 2
возможность клинико-инструментального подтверждения температур
диагноза сенсомоторной нейропатии.
Вибрационная, у.е. 7 0
Расчет шкалы нейропатического дисфункционального счета
3-6 1
(НДС). Для оценки тактильной, болевой и температурной чувс-
твительностей каждому виду чувствительности присваиваются 3 2
баллы в зависимости от выявленного уровня нарушения: нет Сумма баллов
нарушений — 0 баллов, на уровне основания пальцев — 1 балл,
на середине стопы — 2 балла, на уровне лодыжек — 3 балла, позволяющей отнести пациента к группе риска развития
середины голени — 4 балла, колена — 5 баллов. Для синдрома диабетической стопы.
количественной оценки вибрационной чувствительности, Количественная оценка с помощью модифицированной
исследованной с помощью камертона, используется шкалы НДС. Тактильная, температурная и болевая
следующий алгоритм (табл. 7) (Гурьева И.В., 2001). чувствительности исследуются по вышеописанным
В дальнейшем для каждого вида нарушения методикам, но только на уровне тыльной поверхности
чувствительности высчитывается средняя величина баллов по большого пальца (табл. 8).
обеим ногам. В дальнейшем для каждого вида нарушения
Количественная оценка коленных и ахилловых рефлексов чувствительности высчитывается средняя величина баллов по
производится следующим образом (Гурьева И.В., 2001): двум ногам (правая нога+левая нога)/2.
рефлекторный ответ без патологии — 0 баллов, снижен Сумма средних значений четырех видов чувствительности
(неадекватный рефлекс) — 1 балл, отсутствует — 2 балла. составляет модифицированную шкалу НДС. Значение баллов по
Сумма средних значений каждого вида чувствительности этой шкале: оценка от 0 до 1 балла свидетельствует об отсутствии
и сумма значений каждого из четырех рефлексов составляют либо наличии у пациента начальных признаков периферической
шкалу НДС. Значение баллов по НДС: оценка от 0 до 4 баллов сенсомоторной нейропатии; от 2 до 4 баллов соответствует
свидетельствует об отсутствии либо наличии у пациента умеренно выраженной нейропатии; более 5 баллов —
начальных признаков периферической сенсомоторной выраженной периферической нейропатии, позволяющей
нейропатии; от 5 до 13 баллов соответствует умеренно отнести пациента к группе риска развития синдрома
выраженной нейропатии; от 14 баллов — выраженной диабетической стопы.
периферической полинейропатии, По мнению международных экспертов и результатов
научных исследований, проведенных в Центре
• 34 •
«Диабетическая
•35-
стопа», для скрининга пациентов с неиропатиеи, составляющих 3. Тест Шелонга (ортостатическая про
группу риска развития синдрома диабетической стопы, ба). Пациент находится в горизонтальном положении в течение
рекомендованы следующие методы (Гурьева И.В., 2001): 10 мин и в это время измеряется АД. Затем обследуемый встает,
укол тупой иглой на тыльной поверхности большого пальца; и фиксируется его АД на 2,4,6-й и 80-й минутах. Падение систо
давление монофиламентом (10 г); лического АД на 20 мм рт. ст. считается патологическим (норма
камертон;
составляет 10 мм рт. ст.), а на 30 мм рт. ст. и более является
количественная оценка периферической нейропатии с крайней степенью поражения и симпатической иннервацией
помощью модифицированной шкалы НДС. и свидетельствует о возможной денервации сердца.
Учитывая невысокую чувствительность (60—80%) каждого 4. Т е с т « 3 0 : 1 5 » . Тест основан на учащении ЧСС при
теста в отдельности, для получения более точного результата вставании (с максимальным значением к 15-му сокращению
рекомендовано проведение хотя бы 2 методик или подсчет сердца) с последующим урежением ритма (с минимальным зна
результатов модифицированной шкалы НДС (Гурьева И.В., чением к 30-му сокращению). Отношение 15-го интервала R—R
2001). к 30-му с момента начала вставания при ортостатической пробе
Диагностика автономной нейропатии проводится на ниже 1,0 является диагностическим критерием автономной
основе клинических симптомов (потливость при еде, нейропатии кардиоваскулярной формы (норма — более 1,04).
тахикардия в покое, ортостатическая гипотензия, шум плеска в 5. Проба с изометрической нагрузкой.
желудке и другие проявления); а также с помощью При сжатии динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной
инструментальных исследований (в модификации Ewing et возможности мышц руки отмечается подъем диастолического
al, 1985). АД. Повышение диастолического давления менее чем на 10 мм
Исследование кардиоваскулярных рефлексов выполняется с рт. ст. свидетельствует об автономной нейропатии с недоста
помощью следующих тестов: точной симпатической иннервацией (норма составляет более
1. И з м е р е н и е Ч С С п р и м е д л е н н о м гл у 16 мм рт. ст.).
боком дыхании (6 дыхательных движений в минуту). Указанные тесты используют для уточнения степени
Нормальное ускорение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе поражения парасимпатической нервной системы. Для
исчезает по мере прогрессирования недостаточности парасим уточнения степени поражения симпатической нервной
патической иннервации сердца. Разница между минимальной системы применяют тест Шелонга и пробу с изометрической
и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетельствует о нагрузкой.
нарушении парасимпатической иннервации сердца (норма Исследование вариабельности ритма сердца включает:
составляет более 15 ударов в минуту). Пограничные значе 1) анализ временных характеристик ритма (статистичес
ния — 11—14 ударов в минуту. кий анализ кардиоинтервалов, вариационная пульсометрия,
2. Те ст Ва льс аль вы. Пр и натужива нии ЧСС у автокорреляционный анализ сердечного ритма);
здорового пациента увеличивается с последующей компенса 2) анализ частотных характеристик ритма (спектральный
торной брадикардией. При нарушении парасимпатической анализ сердечного ритма);
иннервации этого не происходит. Нормальное отношение 3) нелинейные методы анализа ритма сердца (скатеро-
максимального интервала R—R в первые 20 с после пробы грамма, энтропия).
к минимальному интервалу R—R во время пробы — более Ниже представлены показатели временного анализа
1,20; пограничные значения — 1,11—1,20; значения менее 1,10 вариабельности сердечного ритма у больных СД 1-го типа и в
свидетельствуют об автономной кардиальной нейропатии. контрольной группе (Родионова Е.Г., 2004) (табл. 9).
•36- •37 •
Таблица 9 ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
Основные показатели временного анализа иьности
вариабельности сердечного ритма у больных СД 1-го
типа и в контрольной группе
(адаптировано)
СД 1-го типа метайодбензилгуанеид
Показатель (длительность —ин, который
от 5 до 10 лет) аккумулирует
SDNN — среднеквадратичное норадреналин в
отклонение длительности
интервала R— R, симпатических
интегральный показатель постганглионарных
76,15±4,80 нейронах. Снижение
вариабельности сердечного
ритма, мс Учитывая нейропатии
уровня поглощения
NN 50 — показатель, патогенез центральной формы
или патологическое
свидетельствующий о
распределение диабетической (компенсация
поражении полинейропатии, сахарного диабета
парасимпатического отдела 605,6+91,81 метайодбензилгуанеид
ина является ранним становится (HbAlc — менее 7%),
признаком поражения очевидным, что рекомендации
Выявление адренергической основным видом невропатолога);
чувствительных иннервации миокарда. профилактики и лечение
а р т е р и а л ь ных Однако этот лечения данного диабетической
барорефлексов. дорогостоящий метод осложнения СД мононейропатии (то
Снижение используется лишь в является оптимальный же, что и при лечении
чувствительности научных целях контроль углеводного нейропатии
ба-рорецепторов (Торшхоева Х.М. и обмена. Однако даже в центральной формы);
является фактором соавт., 2004). условиях лечение
развития и контролируемой диабетической
прогрессирования нормогликемии полинейропатии
кардиоваскулярной постоянно сохраняются (компенсация
патологии. Существует тканевые обменные сахарного диабета
несколько методик для нарушения, которые (HbAlc — менее 7%),
определения этого требуют также и назначение ос-
параметра: специфической липоевой кислоты,
оксфордский метод, терапии. витаминов группы В
метод спонтанных При лечении (мильгамма),
колебаний кровяного диабетической симптоматическая
давления, полинейропатии терапия болевого
спектральный анализ необходим синдрома и судорог
(Kempler P., 2002). комплексный подход, (антидепрессанты,
Р а д и ону к который включает противосудорожные
л еидное несколько аспектов препараты),
сканирование (Дедов И.И., физиотерапевтически
адре- н е р г и ч е с к и х Шестакова М.В., е мероприятия);
нейронов Максимова М.А., лечение
миокарда. Для 2003): автономной
с к а н и рования лечение нейропатии
используют
(компенсация
сахарного диабета
(HbAlc — менее
7%), эффективно
назначение а-
липоевой кислоты,
рекомендации
кардиолога,
гастроэнтеролога,
уролога и др.).
Существует
методика ведения
больных
диабетической
нейропатией в
зависимости от
стадии заболевания
(табл. 10).
• 39 •
Таблица 10 Таблица 11
Стратегия ведения больных с диабетической нейропатией Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1-го типа
(Гурьева И.В., 2000)
Целевые критерии
Стадия диабетической
Стратегия лечения Показатели Компенсация Субкомпенсац Декомпенсаци
нейропатии ия я
Субклиническая Первичная профилактика,
HbAlc, % 6,0-7,0 7,1-7,5 Более 7,5
тщательный контроль гликемии
(HbAlc- менее 6,5%) Глюкоза в капилляр-
ной крови, ммоль/л
Клиническая 1. Симптоматическое лечение
(а-липоевая кислота, трициклические (мг/%): натощак 5,0-6,0 6,1-6,5 Более 6,5
антидепрессанты, анальгетики, (гликемия) (90-109) (110-120) (более 120)
витамины) 2. Патогенетическое лечение через 2 ч после 7,5-8,0 8,1-9,0 Более 9,0
(а-липоевая кислота, миоинозитол, еды (постпранди- (136-144) (145-160) (более 160)
фактор роста нерва) 3. Вторичная альная гликемия)
профилактика поздних осложнений гликемия перед 6,0-7,0 7,1-7,5 Более 7,5
нейропатии (обучение методикам сном (110-126) (127-135) (более 135)
профилактики, контроль метаболизма)

Поздние осложнения Третичная профилактика рецидивов язв и Таблица 12


ампутаций, включающая в себя обучение Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа
уходу за стопой, контроль метаболизма,
Целевые критерии
консультации по педиатрии, ортопедии,
хирургии Показатели Компенсация Субкомпенсац Декомпенсаци
ия я
HbAlc, % 6,0-6,5 6,6-7,0 Более 7,0
Компенсация нарушений углеводного обмена Глюкоза в капилляр-
ной крови, ммоль/л
Обучение больных методам самоконтроля гликемии является (мг/%): натощак 5,0-5,5 5,6-6,5 Более 6,5
обязательным условием профилактики и успешного лечения (гликемия) (90-99) (100-117) (более 117)
осложнений СД. через 2 ч после Менее 7,5 7,5-9,0 Более 9,0
еды (постпранди- (менее 135) (135-162) (более 162)
Существуют целевые значения гликемии, рекомендуемые
национальными стандартами, для СД 1-го и 2-го типов альная гликемия)
перед сном 6,0-7,0 7,1-7,5 Более 7,5
(Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», 2002) (табл. (гликемия) (110-126) (127-135) (более 135)
11,12).
• 40 •
41
Применение препаратов альфа-липоевой кислоты •42 •

Согласно современному уровню знаний, сс-липоевая (тиок-


товая) кислота рассматривается как витаминоид, биологическая
роль которого, прежде всего, определяется его участием в
окислительном декарбоксилировании пировиноградной и

других сс-кетокислот в качестве кофермента их оксидазы.


Эта кислота широко распространена в природе, ее
биосинтез может осуществляться не только в бактериях и
растениях, но и в высших организмах. Установлено, что а-
липоевая кислота синтезируется в организме животных и
человека. Она хорошо всасывается при пероральном
применении и быстро превращается в свою редуцированную
форму — дигидролипоевую кислоту — во многих тканях
организма.
Уникальные физико-химические свойства а-липоевой
кислоты делают ее сильной и реактивной биологической
молекулой, которая была эволюционно выбрана для ряда
биохимических реакций, необходимых для окислительного
метаболизма и модуляции функций клеток. Альфа-липоевая и
дигидролипоевая кислоты обладают высокой гидрофобностью,
что позволяет им с высокой скоростью проникать через
биологические мембраны. Имеются данные о том, что
свободная а-липоевая кислота способна влиять на
различные уровни биохимических процессов.
При анализе взаимодействия а-липоевой кислоты с
различными белковыми системами было установлено, что она
может быть субстратом, ингибитором или эффектором.
Физиологическая роль липоатов/дигидролипоатов
заключается в первую
очередь в коферментных функциях — переносе субстратов между
мультиферментными дегидрогеназными комплексами, соединении
реакций окисления и фосфолирирования в АТФ-синтезном
комплексе митохондрий.
Липоевая кислота как кофермент участвует в окислительно-
восстановительных реакциях цикла трикарбоновых кислот.
Альфа-липоевая кислота играет достаточно важную роль в
утилизации углеводов и осуществлении нормального
энергетического обмена.
Альфа-липоевая кислота — потенциальный антиоксидант,
функционирующий как в жирорастворимых, так и водорастворимых
средах. Антиоксидантной активностью обладают две ее формы —
окисленная и восстановленная. Дигидролипоевая кислота может
восстанавливать аскорбиновую кислоту из де-гидроаскорбиновой
кислоты, т.е. напрямую участвует в реакции восстановления
витамина С и опосредованно регенерирует витамин Е.
Свободные радикалы играют огромную роль в патогенезе
токсического воздействия на клетки и ткани. Установлена роль
системы «липоевая кислота—дигидролипоевая кислота» (Л К/
ДГЛК) в предупреждении свободнорадикального окисления при
сахарном диабете, некоторых нейродегенеративных заболеваниях,
воздействии радиации. Антиоксидантный эффект системы
ЛК/ДГЛК обнаружен в отношении инактивации гипохлорида
(С1О^), супероксида (О2~), гидроксильного радикала (ОН~).
Отмечены способность липоевой кислоты влиять на перекисное
окисление липидов, ее защитное воздействие в отношении
перекисного окисления в митохондриях и микросомах. Также
липоевая кислота в клетке взаимодействует с другими
антиоксидантами — глютатионом.
Введение липоевой кислоты приводит к улучшению метаболизма
при СД:
активизируется работа митохондриальных ферментов,
участвующих в углеводном обмене;
ингибируется глюконеогенез, что способствует лучшей
утилизации пирувата в нитратном цикле;
снижается кетогенез.
•43-
По современным представлениям, основным
патогенетическим звеном диабетической нейропатии является
I цировать синтез антиоксидантных ферментов, предупреждать
активацию ядерного фактора транскрипции (NF-кВ—1кВа), a
окислительный стресс. С одной стороны, в результате также индуцировать и стабилизировать эндогенный ингибитор
процесса гликирования и расстройства эндоневрального фактора NF-кВ—ТкВос. Еще одна важная роль оксида азота
кровообращения усиливается перекисное окисление с заключается в его антиапоптотическом действии, благодаря
образованием свободных радикалов, а с другой — снижается которому он предупреждает гибель эндотелиальных клеток.
эффективность работы системы антиок-сидантной защиты. Помимо защитного действия, оксид азота индуцирует
Регулирование такого нарушения баланса липоевой кислотой HSP 72, увеличение накопления которых происходит под
осуществляется двумя путями: действием а-липоевой кислоты. HSP 72 представляет собой
а) непосредственной инактивацией радикалов; важное звено клеточной системы репарации, действие которой
б) восстановлением эндогенных систем защиты от ради направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной
калов. целостности белков в поврежденной клетке. Защитная
В ходе проведения контролируемых исследований функция HSP 72 обусловлена способностью дезагрегировать
доказано, что введение липоевой кислоты при СД 2-го типа агрегаты из денатурированных белков, антиоксидантными
сопровождается увеличением чувствительности к инсулину. свойствами и способностью прерывать процесс апоптоза. Кроме
Патогенетическое действие липоевой кислоты при того, HSP 72, как и оксид азота, могут снижать фактор NF-кВ—
диабетической нейропатии обусловлено следующими 1кВа.
факторами: Эффективность а-липоевой кислоты в лечении диабетической
предотвращением модификации белков, которая вызвана полинейропатии убедительно доказана во многих клинических
действием глюкозы; исследованиях (табл. 13). Получены данные о достоверном
увеличением сниженного эндоневрального кровотока; улучшении клинической симптоматики периферической (по
компенсированием недостатка глютатиона в нервных шкалам TSS и NDS) и автономной кардиоваскулярной
клетках; нейропатии, ускорении проведения нервного импульса,
снижением концентрации диеновых конъюгатов, облегчении эректильной дисфункции при введении а-
образующихся вследствие перекисного окисления липидов; липоевой кислоты. Имеется собственный опыт
выраженной нормализацией скорости проводимости по применения препаратов а-липоевой кислоты у больных СД
нервным волокнам. (табл. 14—16).
Были доказаны два новых возможных механизма Лечение препаратами а-липоевой кислоты начинается с
защитного действия а-липоевой кислоты, которые могут ежедневного внутривенного капельного введения 600 мг
обусловливать ее преимущества перед другими действующего вещества, разведенного в 150—200 мл
антиоксидантами, а именно стимуляция оксида азота (NO) и физиологического раствора натрия. Продолжительность этапа
коррекция содержания белка теплового стресса HSP 72. инфузионной терапии зависит от тяжести клинических
В основе протекторного действия оксида азота лежит прежде проявлений и обычно составляет 2—4 нед. После завершения
всего прямая компенсация его дефицита при СД. Нормализация курса инъекций назначают таблетиро-ванные формы в суточной
продукции оксида азота способствует улучшению дозе 600 мг в течение 2—4 мес. Подобные курсы рекомендуется
кровоснабжения нервных волокон за счет усиления повторять не реже двух раз в год.
эндотелийзависимых вазодилататорных реакций. Кроме того, На российском фармацевтическом рынке
оксид азота участвует в глобальной защите организма от представлены следующие препараты тиоктовой кислоты:
повреждающего действия свободных радикалов, что связано тиоктацид (Pliva), берлитион (Berlin Hemi), тиогамма
с его способностью инду- (Worwag Pharma), эспа-липон (Esparma).
. 44 • •45-
Таблица 14
Динамика перекисного окисления липидов
у больных СД 2-го типа под влиянием ос-липоевой кислоты
(Занозина О.В., Рунов Г.П., Боровков Н.Н., 2002)

Через 3 нед
Показатели До лечения лечения
Диеновые конъюгаты, ед. 0,301±0,05 0,203±0,07
Триеновые конъюгаты, ед. 0,144±0,03 0,068+0,004
Основания Шиффа, ед. 67,4+6,20 23,0+4,3
Максимальная светосумма, 17,2+4,4 14,3+2,3
имп./с
Максимальная интенсив- 3,2+0,5 1,8+0,4
ность, ими./ с
Супероксиддисмутаза, ед. 67,2+5,2 162,4±4,1
акт.
Каталаза, ед. акт. 72,4+2,3 76,2+2,7

Таблица 15
Агрегация тромбоцитов у больных СД 2-го типа
под влиянием а-липоевой кислоты, % (Занозина О.В.,
Рунов Г.П., Боровков Н.Н., Батюкова ОТ., 2002)

Через 3 нед
Показатели До лечения лечения
Спонтанная агрегация
тромбоцитов Агрегация 17,3±3,2 4,2+0,8
индуцированная
аденозинфосфатом 84,3±7,4 12,4±2,3

В настоящее время появилась новая лекарственная


форма — тиоктацид БВ (быстрого высвобождения).
Благодаря изменениям в составе вспомогательных
компонентов ядра таблетки и пленочного покрытия
препарата удалось добиться улучшения распадаемости и
ускорения высвобождения активного вещества из таблеток.
Таким образом было достигнуто улучшение
фармакокинетики: наивысшей концентрация
. 47 •
Таблица 16 пирофосфат, который, влияя на глюкозо-6-фосфат и пируват,
Динамика вегетативного баланса у больных СД и является коферментом в пентозофосфатном цикле. Тиамин
автономной полинейропатией под влиянием а-липоевой кислоты участвует в декарбоксилировании ос-кетокислот и необходим
(Родионова Е.Г., Обухова Е.О., Боровков Н.Н., 2002)
для образования ацетилкоэнзима А.
Показатель До лечения После лечения В исследованиях La Silva и соавт. было также показано,
что тиамин угнетает липолиз, образование лактата и конечных
SDNN, мс Общая 75±6,5 123+8,4 продуктов гликозилирования, которые непосредственно
мощность спектра (ТР), 16163,2+286,4 23896,0±304,5 участвуют в патогенезе сосудистых осложнений СД и
Гц LF, мс2 868±79,4 1100*134 диабетической полинейропатии. М.И. Балаболкин, Д.И.
Гурьева установили, что витамин В( обладает антиоксидантной
HF, мс2 304±86 738±110 активностью и улучшает проведение нервного импульса.
Пиридоксин (Bg) — основной активатор белкового обмена,
Примечание: SDNN — среднеквадратичное отклонение участвует в метаболизме аминокислот (дезаминировании, пере-
длительности интервала R-R, интегральный показатель аминировании), способствует образованию пирувата, который
вариабельности сердечного ритма; LF — мощность спектра в включается в пентозофосфатный цикл. Влияя на образование
диапазоне низких частот; HF — мощность спектра в диапазоне валина и изолейцина, а затем на метилмалонил-КоА, витамин
высоких частот.
В6 является активатором цикла Кребса — основного поставщика
энергии в виде АТФ, поступающей в клетки.
препарата в плазме крови была через 20 мин, коэффициент Витамин В6 участвует в биосинтезе нейромедиаторов
вариабельности уровня тиоктовой кислоты снизился с 59 до (дофамин, норадреналин, серотонин и др.) и тем самым влияет
22. Это позволяет достичь высокой концентрации препарата в на улучшение проведения нервных сигналов. Пиридоксин
плазме крови при пероральном приеме. Исследование ORPIL также препятствует накоплению токсического аммиака и
показало эффективность кратковременной терапии высокими участвует в синтезе миелиновой ткани, способствуя
дозами тиоктацида БВ, что послужило поводом предложить регенерации мие-линовых волокон. A. Both и соавт.
альтернативную схему лечения больных с диабетической установили, что витамин В6 так же, как и Bj, угнетает
полинейропатией. Для пациентов, которые не могут провести образование конечных продуктов гликозилирования тканей.
курс внутривенных инфузий тиоктовой кислоты, Цианокоболамин (В12) активно участвует в синтезе белков,
рекомендуется прием тиоктацида БВ по 3 табл. (1800 мг) в активирует ресинтез миелина в нервном волокне и способствует
сутки в течение 3 нед с последующим длительным приемом восстановлению проводимости по нервным волокнам.
поддерживающей дозы — 1 табл. (600 мг) в сутки. В различных формах, дозах и сочетаниях эти витамины
входят в состав препаратов милъгамма и бенфогамма, в которых
содержится жирорастворимый синтетический аналог тиамина —
Терапия нейротропными витаминами группы В бенфотиамин, обладающий более высокой биодоступностью по
сравнению с водорастворимой формой. Бенфотиамин легко
К нейротропным традиционно относят три витамина проникает через гематоэнцефалический барьер и в больших
группы В: тиамин (Bj), пиридоксин (В6) и цианокоболамин количествах способен попадать внутрь нейронов, превращаясь
(В]2). в активную форму — тиаминпирофосфат.
Тиамин — основной активатор углеводного обмена.
49
Соединяясь с АТФ, он переходит в активную форму —
тиаминов •
Таблица 17
Мильгамма для инъекций (100 мг тиамина, 100 мг пири-
Эффективность препарата мильгамма в лечении
доксина, 1000 мкг цианокоболамина) вводится диабетической полинейропатии
внутримышечно ежедневно. Обычно для достижения
эффекта достаточно 5—10 инъекций, после чего переходят на Скорость
пероральный прием препарата в драже (100 мг Интенсивность
Авторы болевого синдрома распространения
бенфотиамина, 100 мг пиридокси-на). Рекомендуется прием импульса
1 драже 3 раза в сутки в течение 4—6 нед. А.М. Вейн, А.Б. Уменьшение болей в Увеличение скорости
Об эффективности препарата мильгамма 100 при лечении Данилов (1997) 3,5 раза проведения возбуж-
диабетической полинейропатии имеются некоторые сведения дения по нервным
(табл. 17). стволам
Бенфогамма содержит 150 мг бенфотиамина. Назначается М.И. Балаболкин и Уменьшение болей Увеличение скорости
внутрь по 1—2 драже в день. Курс лечения составляет от 30 до соавт. (1998) (по шкале Me. Grill) распространения
в 2 раза импульса
40 дней.
В эндокринологическом отделении терапевтической Т.В. Крестьянская, Уменьшение болей в Тенденция к
клиники Нижегородской больницы им. Н.А. Семашко А.М. Морозов (1998) 3,6 раза повышению скорости
препарат мильгамма использовался у 136 больных СД и проведения
возбуждения
по нервам
дистальной сенсорной диабетической полинейропатией в
возрасте от 17 до 68 лет (табл. 18). Длительность заболевания Н. Ledermann Уменьшение болей в
колебалась от 2 до 14 лет. 2,2 раза
Нейромулътивит содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, Е. Haupt и соавт. Значительное Увеличение
200 мг пиридоксина гидрохлорида, 200 мкг цианокоболамина, уменьшение проведения
клинической возбуждения в
назначается по 1 таблетке 1—3 раза в день. Рекомендуемая симптоматики области п. pero neus
длительность курса — 6—8 нед. К. Federlin Уменьшение клини- Тоже
Данный препарат использовался при лечении 30 пациентов ческой симптомати-
с СД, осложненным дистальной диабетической ки
полинейропатией (12 человек с СД 1-го типа и 18 больных с А.В. Древаль и соавт. Уменьшение Тоже
(1999) клинических
СД 2-го типа) (Варварина Г.Н., 2000). Среди пациентов было 20 проявлений у
женщин и 10 мужчин в возрасте от 15 до 54 лет. Лечение больных СД 1-го
нейромультивитом осуществлялось по схеме: 1 табл. в сутки типа
И. В. Гурьева, Е.Ю. Уменьшение болей в Тоже
после еды в течение 20 дней. Терапия проводилась на фоне Мамонтова (1999, 2 раза
сахароснижающих средств и не включала препаратов, Москва)
оказывающих действие на периферическую нервную
В.В. Трусов и соавт. Уменьшение болей в Тоже
систему и состояние периферического кровообращения. (1999) 2,1 раза
В результате лечения нейромультивитом у 27 больных
уменьшились проявления ирритативно-болевого синдрома. Н.Н. Боровков, Г.П. Уменьшение болей в Тенденция к
Рунов, О.В. Занозина 2,3 раза повышению скорости
Интенсивность болей в баллах TSS снизилась на 66%, (1999) проведения импульса
парестезии — на 37%, жжения — на 50% и онемения — на
30%.
51
•50'
При ортостатической гипотензии рекомендуют
Таблица 18 контрастный душ, эластичные чулки, обильное питье, следует
Динамика клинических и параклинических параметров у больных СД несколько увеличить прием пищевой соли, показан сон с
и дистальной диабетической полинейропатией в результате лечения приподнятым головным концом. Ослаблению симптоматики
препаратом мильпамма (Руте ГЛ., Занозит ОБ., Боровков Н.Н., 1999)
способствует агонист а-рецепторов — милодрин. В случае
После лечения сочетания ортостатической гипотензии с артериальной
Параметрш До лечения (через 6 нед) гипертензией возможно назначение р-блокаторов с
TSS, баллы 9,4+2,0 4,1+0,6 внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол,
NDS, баллы: оксипреналол).
правая нога 5,4±0,4 3,2+0,4 Для лечения автономной гастроинтестинальной
левая нога 6,6+0,7 3,5+0,8 нейропатии при гастропатии применяют холиномиметики
Вибрационная чувстви- (ацекледин), ингибиторы холинэстеразы (прозерин,
тельность, баллы:: метоклопрамид, или церукал), при хроническом парезе
правая нога 4,2±0,5 5,4+1,1 желудка можно использовать домперидон и цизаприд. В случае
левая нога 4,1 ±0,2 5,1+0,6 диабетической энтеропатии рекомендуется прием
Скорость проведения им- антидиарейных средств, наиболее часто применяют
пульса, м/с: лоперамид (имодиум).
правая нога 42,4±5,1 43,1±5,0
левая нога 39,0±4,9 40,4+4,9 В терапии урогенитальной формы автономной нейропатии
при развитии атонии мочевого пузыря назначаются прозерин,
ацеклидин. При эректильной дисфункции используют адап-
Тактильная чувсствительность после лечения улучшилась у 24 тогены, андрогенные препараты, ингибиторы 5-фосфодиэсте-
из 30 пациентов|, в баллах NDS этот показатель увеличился с разы (виагра, сиалис, левитра), вазоактивные препараты для
0,72+0,4 до 2,3940,3 балла (р<0,01). интракавернозной терапии (эдекс, каверджект), механические
методы (вакуумные эректоры, констрикторные кольца), в
тяжелых случаях рекомендуется протезирование полового
Симптоматическая терапия члена. В последнее время с целью коррекции эректильной
дисфункции применяется комплексное лечение: ингибиторы
Для устранения выраженного болевого синдрома 5-фосфодиэс-теразы в сочетании с препаратами а-липоевой
используют аналыетщки, нестероидные кислоты (Дедов И.И., 2004).
противовоспалительные средства, трициаишческие Особую сложность представляет лечение нейропатических
антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожкные отеков, причины которых окончательно не выяснены, однако
препараты (карбамазепин, или финлеп-син). можно предположить, что они являются следствием
В лечении автономной кардиоваскулярной нейропатии нарушения в вегетативной нервной системе, образования
при тахикардии: покоя назначают селективные р-блокаторы множества артериовенозных шунтов и нарушения
(метопролол, бшсопролол, небиволол), блокаторы кальциевых гидродинамического давления в микроциркуляторном русле.
каналов (верапагмил, дилтиазем), препараты магния (магнерот, Наиболее эффективным средством лечения является
кормагнезин). Однако дозы очень долго и тщательно титруют назначение симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг
в связи с наличием ортостатической гипотензии. каждые 8 ч). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие,
заключающееся в уменьшении периферического кровотока и
•52- усилении
•53-
экскреции натрия. Кроме того, эфедрин обладает и центральным балла до лечения и 5,44+0,32 балла после курса лечения, а по
регулирующим водно-солевой обмен действием. шкале NDS - 12,65+0,87 и 8,88+0,79 балла соответственно;
р<0,05).
Мексидол и его комбинация с а-липоевой кислотой. В ОКБ
Физиотерапевтические методы им. Н.А. Семашко обследовано 38 человек, страдающих СД
В лечении диабетической полинейропатии используются 2-го типа. Средний возраст пациентов составил 58,4+4,9 года,
индуктотермия, магнитотерапия, КВЧ-терапия, массаж, игло- длительность СД 2-го типа — 6,3±0,8 года, индекс массы тела —
рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация. Эффективно 28,9±3,7 кг/м2, HbAlc - 8,3±0,4%.
корригирует клинические проявления периферической Из обследованных 20 человек дважды в течение года
полинейропатии микроволновая резонансная терапия принимали препараты а-липоевой кислоты (тиогамму,
(Занозина О.В., 1997). берлитион по 600 мг, внутривенно капельно, 10 раз); 10
больным был назначен мексидол по 200 мг, внутривенно
капельно, 10 раз; 8 пациентов комбинировали курсы
Новые перспективные возможности тиогаммы и мексидола в течение 10 дней. Все наблюдаемые
лечения диабетической нейропатии проходили обычную базисную терапию (сахароснижающие
препараты, ингибиторы АПФ, тромбо АСС). Контрольную
Церулоплазмин является основным антиоксидантом плазмы группу составили 10 практически здоровых человек.
крови. Благодаря ферроксидазной активности церулоплазмин Проводились исследования показателей перекисного
предотвращает неферментативные реакции, дающие начало окисления липидов до и после лечения (молекулярные
свободным радикалам и дальнейшему развитию перекисного продукты — диеновые и триеновые конъюгаты, основания
окисления липидов. Церулоплазмин обладает также и суперок- Шиффа, антиоксидантные ферменты — супероксиддисмутаза,
сиддисмутазной активностью, хотя более низкой, чем каталаза, глютатионпероксидаза), вариабельности ритма
внутриклеточная супероксиддисмутаза. Однако это сердца по результатам холтеровского мониторирования,
компенсируется высоким содержанием церулоплазмина в кардиоваскуляр-ные тесты по D.Y. Ewing (ортостаз).
плазме крови; его использование в клинической практике У пациентов с СД 2-го типа, в отличие от пациентов
касается преимущественно онкологической патологии и контрольной группы, была значительно меньше выражена
критических состояний различного генеза. При этом было общая мощность спектра (р<0,05), мощность низкочастотных и
установлено, что церулоплазмин оказывает высокочастотных составляющих (р<0,05).
иммуностимулирующее действие у больных с тяжелой После проведения курса лечения а-липоевой кислотой у
соматической патологией. В Областной клинической больнице пациентов с СД нормализовались все показатели перекисного
им. Н.А. Семашко проводилось исследование по окисления липидов (р<0,05), отмечено возрастание общей
применению церулоплазмина в лечении осложнений СД, в мощности на 13%, мощности частотных составляющих в
частности, диабетической полинейропатии. В исследовании диапазоне низких частот — на 12%, высоких частот — на 16%.
принимали участие 53 пациента с СД 1-го и 2-го типа, у 40 из После лечения мексидолом имело место ограничение
них имел место выраженный ирритативно-болевой синдром. процессов перекисного окисления липидов, также наблюдался
У 36 наблюдаемых на фоне лечения церулоплазмином было достоверный рост общей мощности, мощности частотных
отмечено улучшение самочувствия. Положительная динамика составляющих в диапазоне низких и высоких частот.
по шкалам TSS и NDS составила 30% (по шкале TSS - 7,85±0,29 Наилучшие показатели
•54'- • 55 •
вариабельности ритма сердца, особенно в ортостазе, были БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
получены при комбинации (последовательном применении)
а-липоевой кислоты и мексидола (р<0,05).
Отмечено, что после курса инфузионной терапии мексидо-
лом достоверно повышаются амплитуда потенциала действия
(р<0,01), а также скорость проведения импульса (в среднем
на 1,5 м/с). Значительно коррегируется субъективная
симптоматика (уменьшение на 35%). Максимальная
эффективность отмечается при комбинированном
применении а-липоевой кислоты и мексидола. Балаболкин, М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. — М.,
Таким образом, с целью коррекции автономной нейропатии 1998. - 582 с.
целесообразно применение а-липоевой кислоты, мексидола, как Балаболкин, М.И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. — М.,
по отдельности, так и в комбинации. 1998. - 384 с.
Гурьева, И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная
реабилитация и организация междисциплинарной помощи
больным с синдромом диабетической стопы: автореф. дис. ... докт.
мед. наук / И.В. Гурьева. - М., 2001. - 40 с.
Дедов, ИМ. Значение нейропатии в диагностике и лечении эрек-
тильной дисфункции у больных сахарным диабетом: пособие для
врачей / И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко, Д.И. Есауленко. — М., 2004.
-37с.
Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей /И.И.
Дедов, М.В. Шестакова. - М., 2003. - 455 с.
Дедов, ИМ. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»:
методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А.
Максимова. — М.: Медиа Сфера, 2002. — 88 с.
Дедов, И.И. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета
и его осложнений: пособие для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова,
М.А. Максимова. - М., 2003. - 95 с.
Жукова, Л.А. Количественная оценка выраженности нейропатии
у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение:
методические рекомендации / Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, А.А.
Гуламов.
- М., 2003. - 24 с.
Занозина, О.В. Влияние пунктурной терапии на клинические и
параклинические показатели у больных сахарным диабетом и дисталь-
ной полиневропатией: автореф. дис.... канд. мед. наук / О.В. Занозина.
- Н. Новгород, 1997. - 22 с.
Роль свободнорадикально-опосредованного окислительного
стресса в развитии диабетической полинейропатии / О.В. Занозина
[и др.] // Сахарный диабет. - 2004. - № 3. - С. 22-24.
•57-
Ерохина, МЛ. Клинические и нейропсихологические особенности ОГЛАВЛЕНИЕ
энцефалопатии у больных сахарным диабетом: автореф. дис.... канд.
мед. наук/ М.Н. Ерохина. — Н. Новгород, 2000. — 23 с.
Полинейропатия — комплексная проблема современной
медицины. Материалы конференции 20 октября 2000 года. — М.,
2000. - 3 7 с .
Родионова, Е.Г. Особенности вегетативной регуляции ритма
сердца у больных сахарным диабетом 1 типа и пути коррекции
нарушений.— Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2004.
— 23 с.
Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия / Х.М. Введение...................................................................,........................3
Торшхоева [и др.] // Сахарный диабет. — 2004. — № 1. — С. 38—44. Патоморфология и патофизиология невральиых нарушений .... 5
Альфа-липоевая кислота. Фармакологические свойства и Патогенез диабетической нейропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . .............8
клиническое применение (Обзор литературы)/Л.В. Стаховская, О.И. Классификация, клинические проявления
Гусева - М., 2003. - 63 с. и осложнения диабетической нейропатии .. .. .. . . .. . . .. . . .. . 1!
Kempler, P. Neuropathies-pathomechanism, clinical presentation, Классификация полинейропатии...............................................11
diagnosis, therapy. — Hungary, 2002. — 308 p. Клинические проявления диабетической нейропатии..............12
Norman, E. Cameron and Mary A. Cotter/ E. Norman // Metabolism Осложнения диабетической нейропатии...................................27
Reviews. - 1994. - Vol. 10. - № 3. - P. 189-224. Диагностика диабетической нейропатии........................................30
Ronald Kahn, C. Atlas of Diabetes / C. Ronald Kahn. - 2000. - 198 p. Лечение диабетической нейропатии..............................................39
Компенсация нарушений углеводного обмена...........................40
Применение препаратов альфа-липоевой кислоты...................42
Терапия нейротропными витаминами группы 3......................48
Симптоматическая терапия.......................................................52
Физиотерапевтические методы..................................................54
Новые перспективные возможности лечения
диабетической нейропатии........................................................54
Библиографический список............................................................57