Вы находитесь на странице: 1из 29

УДК 616.8+616.379-008.64-092-07(075.

8) ВВЕДЕНИЕ
ББК 56.12
Д44

Авторы :
О.В. Занозина, Г.Н. Варварина, Г.П. Рунов, Л.С. Снегирева

Диабетическая нейропатия: клинические проявления, Термином «полинейропатия» описывают клинические


Д44 вопросы диагностики и патогенетической терапии: состояния, обусловленные дистрофически-дегенеративными
учебно-методическое пособие / О.В. Занозина [и др.]. изменениями в строении и соответствующими нарушениями
— Н. Новгород: Издательство НГМА, 2006. — 60 с.: ил. функции периферических соматических (чувствительных и
ISBN 5-7032-630-8 двигательных) и вегетативных нейронов и возникающие чаще
всего на фоне различных соматических заболеваний.
В учебно-методическом пособии содержится материал о Поражения нервной системы при сахарном диабете встре-
патогенезе, классификации, клинических формах и осложнениях чаются с высоким постоянством и, по данным различных ис-
диабетической нейропатии. Освещены вопросы современной следователей, обнаруживаются в 30—90% случаев у больных
диагностики и лечения как периферической, так и автономной
сахарным диабетом, поэтому корректно трактовать эти изме-
диабетической нейропатии, а также изложены перспективы
патогенетической терапии поражения нервной системы при нения не как осложнения, а как неврологические проявления
сахарном диабете. сахарного диабета (Котов С.В., Лобов М.А., 2001).
Издание предназначено для врачей общей практики, эндок- По мере углубления знаний о диабетической нейропатии
ринологов, неврологов, терапевтов, студентов старших курсов совершенствовалось определение данного проявления сахар-
медицинских вузов. ного диабета в тесном сотрудничестве эндокринологов и не-
вропатологов. Так, в 1988 г. в Сан-Антонио (США) состоялась
УДК 616.8+616.379-008.64-092-07(075.8)
ББК 56.12 Всемирная конференция по диабетической нейропатии, на
которой было принято следующее определение этого понятия:
«Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и суб-
клинических синдромов, каждый из которых характеризуется
диффузным или очаговым поражением периферических или ав-
тономных нервных волокон в результате сахарного диабета».
© О.В. Занозина, Однако с позиций эндокринолога-клинициста, более оп-
Г.Н. Варварина, тимальное определение дает J.D. Ward (2000): «Диабетическая
Г.П. Рунов,
нейропатия — клинический синдром, обусловленный повреж-
Л.С. Снегирева, 2006
дением нерва и проявляющийся либо в ощущениях пациента
© Издательство НГМА,
2006 (боль, парестезии), либо в неврологических дефектах, ведущих
к развитию более тяжелых осложнений диабета — синдрому ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
диабетической стоны». НЕВРАЛЫ1ЫХ НАРУШЕНИЙ
В настоящее время в «Международном руководстве по
амбулаторному ведению пациентов с диабетической перифери-
ческой нейропатией» (1998) принято следующее определение:
«Диабетическая периферическая нейропатия — это наличие
симптомов или признаков нарушения функции периферичес-
кого нерва у больных сахарным диабетом после исключения
других причин».
Диабетическая полинейропатия является наиболее распро-
страненным осложнением сахарного диабета. По данным эпиде- Периферические нервы окружены соединительной оболоч-
миологических исследований, в зависимости от используемых кой, которая состоит из эпиневрия, периневрия и эндоневрия
методов обследования, частота диабетической полинейропатии (рис. 1). Эти слои защищают аксон от механических повреж-
варьирует от 25 до 100% (Dyck PJ. et al., 1992). В развитых дений и выполняют барьерную функцию. Во время онтогенеза
странах частота клинически значимой диабетической полиней- они определяют аксональный рост. Кроме того, полипептидные
ропатии колеблется около 30—40% (Fedele D. et al., 1997). факторы роста (фактор роста нервов, инсулиноподобный фак-
На распространенность данного вида патологии влияют тор роста I) участвуют в регенерации поврежденного нерва.
возраст больных, продолжительность заболевания и состояние Периферический нерв состоит из ганглиозной клетки и
компенсации сахарного диабета. Установлено, что при впервые аксона. Аксон покрыт шванновской оболочкой, в которой про-
выявленном сахарном диабете 1-го типа периферическая ней- ходят vasa nervoram. Все части нервного волокна могут подвер-
ропатия встречается у 1,4% больных, при сахарном диабете 2-го гаться повреждению, однако до сих пор до конца не выяснено,
типа — у 14,2% (Дедов И.И., 2002 г.). По некоторым данным какое повреждение при диабетической нейропатии первично:
(Боровков Н.Н., Рунов Г.П., Занозина О.В, 1997), интенсивное аксоначьное или демиелинизирующее. С точки зрения пато-
снижение амплитуды максимального М-ответа и скорости про- морфологии, повреждения нервного волокна подразделяются
ведения импульса (первые, доклинические признаки нейропа- на периферические аксонопатии, сегментарно-демиелинизиру-
тии) имеют место уже в первые 3 года заболевания сахарным ющие нейропатии (с первичной демиелинизацией), Валлеров-
диабетом (р<0,05). При продолжительности заболевания более скую дегенерацию (рис. 2). Некоторые авторы выделяют также
5 лет распространенность нейропатии не превышает 15%, а при сосудистую нейропатию как отдельный вид.
стаже патологии более 30 лет — достигает 50—90% (Дедов И.И., Валлеровская дегенерация. При этом виде патологии снача-
Шестакова М.В., 2003). ла повреждается ганглиозная клетка, в то же время нарушения
При наличии компенсации диабета частота нейропатии распространяются на периферический нерв (аксон и миелино-
составляет до 10%, при декомпенсации увеличивается до 60% вую оболочку). Примером нейрональной нейропатии является
при равной длительности заболевания. сенсорная нейропатия Денни Браун. В данном случае речь идет
о нейропатии при злокачественных заболеваниях, которая ха-
рактеризуется особо сильными, мучительными болями в ногах.
Нейрональная нейропатия имеет место также при интоксика-
ции ртутью и при атаксии Фридрейха.
пальцев. Параличи, парестезии, нарушение чувствительности
могут в течение короткого промежутка времени после дисталь-
ных групп мышц поразить проксимальные участки конечнос-
тей, а также мимическую мускулатуру; затем они переходят на
мышцы туловища и дыхательную мускулатуру. Вследствие чего
в экстремальном случае пациент в течение нескольких часов
или одного-двух дней нуждается в подключении к аппарату
искусственного дыхания.
К данному виду полинейропатий относятся также гипер-
трофические полинейропатии, полинейропатий при дифтерии
и т. д.
При периферической аксонопатии сначала происходит
функциональное нарушение дистальной части аксона. В те-
Демиелинтирующая нейропатия отличается от аксонопа- чение болезни возникает прогрессированное повреждение с
тии тем, что при первой происходит повреждение миелиновой проксимальным направлением. Этот процесс определяется
оболочки. Так как в большинстве случаев речь идет об иммуно- англо-американским понятием «dying back». Нарушается ак-
логических процессах, которые часто ограничены сегментарно, сональный перенос энергетических субстанций, в то время как
то здесь следует говорить о сегментарно-демиелинизирующей миелиновая оболочка какое-то время остается неповрежденной,
полиневропатии. Классический пример данного вида невропа- в связи с чем скорость проведения импульса по нервным оконча-
тии — это невропатия при синдроме Гийена— Барре. В течение ниям может или не изменяться, или изменяться незначительно.
нескольких часов или дней наступает симметричный паралич В последующем происходит повреждение миелина и явное
ног и/или рук, в большинстве случаев с симметричной паресте- снижение скорости проведения импульса.
зией, которая начинается с пальцев стоп, а именно с кончиков Процесс «dying back» позволяет понять, почему большинс-
тво дистальных симметричных полинейропатий начинаются
с ног.
К числу периферических аксонопатии, кроме диабети-
ческих, относят алкогольные нейропатии, нейропатии при
недостатке витамина группы В, отравлении, в частности, вин-
кристином, метронидазолом.
Сосудистая нейропатия развивается вследствие поражения
vasa nervoram в рамках васкулита и склеротических измене-
ний, например как в случае с сахарным диабетом. Наряду с
этим сосудистая нейропатия возникает практически при всех
коллагенозах. Как правило, речь идет о mononeuritis multiplex.
К данным типам нейропатии относятся нейропатии при сарко-
Рис. 2. Типы невральных нарушений: а — норма; б — Валлеровская идозе, лимфомах, лейкемии, парапротеинемии и, прежде всего,
дегенерация; в - первичная демиелинизация; г — периферическая при плазмоцитоме.
аксонопатия
•6 •
ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Патогенез диабетической нейропатии гетерогенен, генез


нарушения функции нерва многофакторный, при этом раз-
виваются смешанные поражения нервов как аксонов, так и
миелиновых оболочек. Было предложено достаточно большое
количество различных гипотез по поводу патогенеза этого
заболевания, особенно в последнее время (Cameron E.A., 1994,
1997, 2001; Kilo, 2000; Rodella, 2000).
Причиной развития диабетической нейропатии является
хроническая гипергликемия, приводящая к усилению нефер-
ментативного гликозилирования, окислительного стресса и к
активности полиольного шунта, что в свою очередь вызывает эн-
дотелиальную дисфункцию. Последняя выражается в снижении
образования вазодилататоров, в первую очередь оксида азота,
а также в нарушении гемореологии и образования факторов
роста нерва, которые способствуют эндоневральной гипоксии
и, в итоге, приводят к поражению нерва (рис. 3).
Особая ключевая роль в развитии нейропатии принадлежит
усиленному окислительному стрессу.
Несомненно, на развитие данного осложнения влияют и
аутоиммунные процессы, и последствия активации перекисного
окисления липидов (Бапаболкин М.И.):
активация NF-кВ и митогенактивированной киназы;
высвобождение фактора некроза опухоли;
усиление высвобождения интерлейкина-1р;
индукция гипералгезии;
нарушение синтеза фактора роста нервов;
ремоделирование нерва.
• 8-
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
И ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Классификация полинейропатии

В настоящее время наиболее часто применяется класси-


фикация, предложенная Американской диабетологической
ассоциацией и Американской академией неврологии (1998).
В диабетической нейропатии выделяют субклиническую и
клинически выраженную формы.
/. Субклиническая форма нейропатии. На эту форму ука-
зывают патологические результаты: электродиагностических
тестов (замедление проведения нервного импульса по чувстви-
тельным и двигательным волокнам, уменьшение амплитуды
нервно-мышечных потенциалов); инструментального исследо-
вания различных видов чувствительности (вибрационной, тем-
пературной, тактильной); функциональных тестов на состояние
автономной иннервации.
Рис. 4. Патогенез диабетической нейропатии: AT к ФР — антитела //. В клинической форме нейропатии выделяют:
к факторам роста; ИФР I, II — инсулиноподобный фактор роста I и 1. Поражение центральной нервной системы:
II; ФРН — фактор роста нервов; P75/TRK — специфические рецеп- а) энцефалопатия;
торы; ГЛК — гамма-линоленовая кислота; НТ-3 — нейротропин-3; б) миелопатия.
NA/K—снижениеактивностинатрий-калиевыхнасосов
2. Поражение периферической нервной системы:
а) дистальная диабетическая полинейропатия:
С учетом накопленного опыта была предложена обобщен- сенсорная (симметричная, несимметричная);
ная теория развития диабетической полинейропатии (адапти- моторная (симметричная, несимметричная);
ровано из «Atlas of Diabetes», С. Ronald Kahn, 2000) (рис. 4). сенсомоторная (симметричная, несимметричная);
б) проксимальная амиотрофия.

• И•
Таблица 1
3. Очаговая (фокальная) нейропатия (изолированное пораже-
ние проводящих путей черепных или спинномозговых нервов): Общая электромиографическая характеристика больных сахарным
диабетом, включенных в исследование, в зависимости от типа и
а) мононейропатия;
продолжительности заболевания
б) множественная мононейропатия;
в) плексопатия;
Сахарный диабет
г) радикулопатия; Контрольная
Показатели 1-го типа не более
д) нейропатия черепно-мозговых нервов: группа, п=26
5 лет, п= 18
обонятельного (I пара); Амплитуда М-ответа, мВт:
зрительного (II пара); слева 4,28±0,51* 3,90±0,24*
глазодвигательных (III, IV, VI пара); справа 4,29±0,51* 3,85±0,36*
тройничного (V пара); Латентный период, мс:
лицевого (VII пара); слева 3,15+0,18 3,56+0,20*
вестибулокохлеарного (VIII пара); справа 2,99+0,15 3,44±0,33**
языкоглоточного (IX пара) Скорость проведения
блуждающего (X пара). импульса, м/с:
4. Автономная (вегетативная) нейропатия: слева 55,31±1,12 46,32+3,12*
а) кардиоваскулярная; справа 55,23±1,25 47,14±2,18*
б) гастроинтестинальная;
П р и м е ч а н и я : уровень значимости различий амплитуды, ла-
в) урогенитальная; тентного периода, скорости проведения импульса в группе больных са-
г) с нарушением функции потовых желез; харным диабетом и в контрольной группе: * — р<0,01; ** — р<0,05.
д) с бессимптомной гипогликемией;
е) с нарушением функции зрачка.
Клиническая форма нейропатии

Поражение центральной нервной системы проявляется


Клинические проявления
в виде энцефалопатии и миелопатии.
диабетической нейропатии
Диабетическая энцефалопатия и миелопатия нередко раз-
виваются одновременно, что дает некоторым авторам считать
Субклиническая форма нейропатии оправданным термин «энцефаломиелопатия» (Котов С.В.,
2000). У молодых людей энцефалопатия является следствием
В этот период симптомов, характерных для нейропатии, не смены гипогликемических и кетоацидотических состояний,
наблюдается, однако при электрофизиологическом обследо- у пожилых — следствием прогрессирующего церебрального
вании уже определяются нейрофизиологические отклонения. атеросклероза. По данным проф. А.В. Густова и М.Н. Ерохи-
Ниже представлены наши данные (1997 г.), свидетельствующие ной (2000), у этих больных наблюдаются цефалгический (в
о том, что при субклинической стадии полинейропатии уже 85,1% случаев), астеноневротический (91,1%), диссомнический
изменены все нейрофизиологические показатели, характери- (81,5%), кохлеовестибулярный синдромы (74,1%) и синдром
зующие повреждение нерва (табл. 1). вегетативных расстройств (75,6%). Авторами было доказано,
• 12 • • 13 •
что гипогликемическая кома способствует развитию острой Таблица 2
дисметаболической энцефалопатии, которая характеризуется Клиническая характеристика больных сахарным диабетом,
сочетанием рассеянной очаговой микросимптоматики, веге- осложненным дистальной сенсорной полинейропатией
тативной дисфункции и астено-невротических проявлений со
стойким мнестическим синдромом, обусловленным высокой Длительность Длительность
истощаемостью вследствие снижения функциональной актив- заболевания до 5 лет заболевания более 5 лет
Показатели
ности срединных неспецифических структур. СД 1-го СД 2-го СД 1-го СД 2-го
Была установлена тесная связь между нейропсихологи- типа, п=33 типа, п=57 типа, п=52 типа, п=70
ческими нарушениями у больных сахарным диабетом (СД) и Пол (мужчины/ 18/15 26/31 27/25 34/36
перекисным окислением липидов, между нарушением высших женщины)
мозговых функций и пероксидацией липидов у больных СД Возраст, лет 25,27±2,78 51,38+2,05 36,08±2,66 59,1412,12
старшей возрастной группы (Густов А.В. и др. 1999).
Миелопатия проявляется нерезко выраженными провод- Длительность за-
никовыми расстройствами болевой и температурной чувс- болевания в сред- 2,65+0,35 2,81+0,27 13,44±1,34 12,12+0,66
нем, лет
твительности в сочетании с пирамидной недостаточностью,
рефлекторной пирамидной асимметрией. В тяжелых случаях Среднесуточная 7,15±0,48 7,08±0,30 7.26±0,38 7,11+0,27
гликемия, ммоль/л
возможно нарушение произвольного контроля мочеиспускания
и дефекации (Жукова Л.А. и соавт., 2003). HbAlc, % 7,05+0,60 6,96±0,65 7,12±0,82 6,87±0,74
Поражение периферической нервной системы. Дисталъ-
ная диабетическая полинейропатия (ДП) может протекать С у м ма о б щ и х
симптомов (TSS), 4,25±0,27 5,75+0,28 7,41+0,35 7,78±0,35
в следующих симметричных или несимметричных формах: баллы
сенсорная, моторная, сенсомоторная. Нарушение так-
Начальными проявлениями симтомов раздражения чувс- тильной чувстви-
твительных волокон являются парестезии (ощущение ползания 3,86+0,42 5,16±0,48 6,10±0,28 5,6310,38
тельности (NS),
мурашек, боли в нижних конечностях, особенно в ночное время, баллы
иногда сочетающиеся с болезненными судорогами, преимущест- Ретинопатия, абс. 13 23 37 42
венно в скелетных мышцах нижних конечностей). Впоследствии число (%) (39,4) (40,3) (71,2) (60,0)
больных беспокоит чувство онемения, синдром «ватных ног». Нефропатия, абс. 14 20 29 35
Все это указывает на прогрессирование поражения. Полученные число (%) (42,4) (35,0) (55,7) (50)
нами данные (1997) свидетельствуют об этапности повреждения
нервных стволов, зависимости выраженности диабетической и у 63% человек, если длительность диабета превышает 10 лет.
полинейропатии от типа и длительности СД (табл. 2). Тяжелая ДП в первой группе отсутствует, во второй — имела
Итак, для СД 1-го типа с увеличением длительности забо- место у 7 пациентов.
левания характерно утяжеление Д П. При стаже заболевания до Для ДП, развившейся на фоне СД 2-го типа, прямой корре-
5 лет мягкая форма ДП наблюдалась у 16 человек (48,5%), при ляции с длительностью диабета не обнаружено. Однако сохра-
стаже более 10 лет — у 10 (19,2%). ДП средней степени тяжести няются те же тенденции: уменьшается количество пациентов с
встречается у 30,3% больных, страдающих СД 1-го типа до 5 лет, мягкой формой ДП (с 45,6 до 26,2%), возрастает число больных
.14• • 15 •
Рис. 6. Распределение основных клинических симптомов ДП в зави-
симости от типа и длительности СД
Рис. 5. Распределение больных по тяжести дистальной полинейропа-
тии с учетом типа и длительности СД (%):
a - СД 1-го типа до 5 лет; б - СД 2-го типа до 5 лет; Проксимальная амиотрофия, или проксимальная мотор-
в - СД 1-го типа более 5 лет; t - СД 2-го типа более 5 лет ная нейропатия чаще всего развивается в пожилом возрасте.
При этом осложнении поражается мускулатура тазового, реже
с ДП средней степени тяжести (с 24,6 до 57,4%) и с тяжелой плечевого пояса. Начало этой формы нейропатии, как правило,
формой (с 15,8 до 16,4%) (рис. 5). постепенное, реже внезапное. Типичная последовательность
Выраженность отдельных симптомов зависит как от про- возникновения симптомов следующая. Сначала появляются
должительности, так и от типа СД. При стаже заболевания боли в ягодичных мышцах и мускулатуре бедер. Мускулатура
менее 5 лет у больных как СД 1-го типа, так и СД 2-го типа проксимальных отделов нижних конечностей становится сла-
преобладает болевой синдром: у 18 (в 54,5% случаев) и 36 бой, больному трудно встать. При осмотре заметна атрофия
человек (63,2%) соответственно, а при длительном течении мускулатуры бедер. Поражение носит сначала одно-, затем
заболевания характерны парестезии: у 37 (71,2%) и 53 человек двусторонний характер (рис. 7—9) (Ronald Kahn С. Atlas of
(75,7%) соответственно, а также онемение — у 40 (76,9%) и 58 Diabetes. 2000).
человек (82,9%) (рис. 6). Очаговая нейропатия, как правило, развивается в пожи-
Нарушения чувствительности у больных ДП проявляются лом возрасте. Характер очаговой неврологической симптома-
сочетанием симптомов раздражения и выпадения. Вначале тики зависит от того, какие нервы будут поражены. Вовлечение
обычно возникают симптомы раздражения, а затем — выпаде- чувствительных волокон сопровождается болевыми приступа-
ния. Последние являются причиной того, что при длительном ми, вовлечение двигательных волокон — монопарезами и мо-
существовании ДП выраженность болевого синдрома, несмотря нопараличами. Возможно одновременное поражение несколь-
на нарастание объективной симптоматики, уменьшается. ких нервов с формированием комплекса симптомов. Среди

• 16 • • 17- . .-. - л
Рис. 7. Пациент с проксимальной
амиотрофией (Ronald Kahn С.
Atlas of Diabetes. 2000)

Рис. 9. Пациент с комбинированным поражением: проксимальной


амиотрофией и дистальной полинейропатией (Ronald Kahn С. Atlas
of Diabetes. 2000)
черепно-мозговых чаще всего поражаются глазодвигательные
нервы, что приводит к развитию диплопии и косоглазия. Из-
менения носят необратимый характер и в течение 1—2 лет у
70—80% больных наблюдается полное развитие симптомов
(рис. 10).
Автономная нейропатия. Клиническая картина вегета-
тивной (автономной) нейропатии включает в себя большое
разнообразие отличных друг от друга признаков и симптомов, в
зависимости от выраженности поражений определенной систе-
мы. Необходимо отметить, что поражение автономной нервной
системы, осуществляющей регуляцию витальных функций и
поддержание гомеостаза, во многом определяет течение и струк-
туру смертности при СД (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004).
Выделяют следующие клинические формы диабетической
автономной нейропатии (Kempler P., 2002):
кардиоваскулярная форма;
Рис. 8. Пациент с хайропатией (Ronald Kahn С. Atlas of Diabetes. гастроинтестинальная форма;
2000)
• 19 •
• 18 •
Рис. 10. Очаговая нейропатия
у больного СД 2-го типа (Ronald
Kahn С. Atlas of Diabetes. 2000)

урогенитальная форма;
нарушение системы дыхания;
нарушение функции зрачка;
нарушение функции потовых желез;
нейропатия мозгового слоя надпочечников;
нарушение терморегуляции;
нарушение нейроэндокринной системы;
диабетическая кахексия.
Среди нейропатических осложнений наибольшую кли- Рис. 11. Частота пульса: а -— при глубоком дыхании, б — при переходе
ническую, диагностическую и прогностическую роль играет в вертикальное положение
кардиоваскулярная форма автономной нейропатии, которая
встречается довольно часто (в 72-93% случаев) и характери- влияния преобладают над парасимпатическими. Со временем
зуется ранним формированием патологий (в течение первых повреждаются и симпатические волокна, развивается «фик-
3—5 лет) (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004). сированная» тахикардия, не зависящая от положения тела и
Кардиальная форма диабетической нейропатии прояв- физической нагрузки (Kempler Р., 2002) (рис. 11).
ляется в виде тахикардии покоя; фиксированного ригидного Тахикардия небезопасна. Имеются наблюдения, что она
сердечного ритма (синдрома денервации сердца); аритмии; повышает как риск развития атеросклеротических изменений
ортостатической гипотензии; безболевой ишемии и инфаркта (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004), так и смертность в связи со
миокарда; артериальной гипертензии; сосудистой гиперчувс- снижением вариабельности сердечного ритма.
твительности к катехоламинам; снижения толерантности к А р и т м и и. Изменение вегетативного тонуса оказывает
физической нагрузке; внезапной смерти. влияние на функцию проводящей системы сердца. Парасимпа-
Т а х и к а р д и я п о к о я является одним из первых тические нарушения обусловливают развитие атриовентрику-
признаков автономной нейропатии, что свидетельствует о лярной тахикардии и потенциально фатальной желудочковой
повреждении блуждающего нерва, в связи с чем симпатические
21
•20•
аритмии, в то же время относительное повышение активности Кардиореспираторная остановка обусловлена тем, что
вагуса за счет поражения симпатической нервной системы ока- нарушается проведение импульсации от каротидного тела и
зывает «профилактическое» действие при развитии аритмий хеморецепторов дуги аорты к дыхательному центру в связи с
(Торшхоева Х.М. и соавт., 2004). поражением вагуса и языкоглоточного нерва. Это необходимо
О р т о с т а т и ч е с к а я г и п о т е н з и я выявляется в учитывать при предоперационной подготовке таких больных.
1—3% случаев. Наиболее важной причиной ее возникновения Дисфункция левого желудочка выявляется у 60% больных с
является нарушение реакции периферических сосудов на ор- автономной нейропатией и у 10% пациентов, не имеющих этого
топробу. осложнения: сначала развивается диастолическая дисфункция,
Б е з б о л е в а я и ш е м и я м и о к а р д а регистрирует- затем — систолическая.
ся у 64,7% больных сахарным диабетом с автономной нейропа- Среди наиболее вероятных причин в н е з а п н о й с м е р -
тией (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004), в то время как у больных т и у больных СД. имеющих автономную нейропатию, необ-
без автономной нейропатии эта патология встречается в 4,1% ходимо назвать следующие (Kempler P., 2002):
случаев. Фатальные последствия имеют 47% безболевых и лишь инфаркт миокарда;
35% болевых инфарктов миокарда. синдром обструктивного ночного апноэ;
А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я. Отсутствие сни- удлинение интервала Q--T;
жения артериального давления (АД) в ночное время является сниженная вариабельность сердечного ритма,
клинически значимым нарушением, так как оно связано с раз- ортостатическая тахикардия и гипотензия;
витием сердечно-сосудистых осложнений, гипертрофией левого диастолическая дисфункция;
желудочка. Повышение систолического АД ночью на 10 мм рт. уменьшенная барорефлекторная чувствительность;
ст. приводит к росту кардиоваскулярного риска на 31%. Кроме нарушение циркадного ритма сердечных сокращений и АД;
того, вариабельность АД в течение суток может рассматриваться артериальная пшертензия;
как крайне неблагоприятный признак. В частности, при изме- повышенная чувствительность к катехоламинам, неадек-
нении значений систолического АД, измеряемого в течение дня ватная реакция на гипогликемию.
через каждые 30 мин, превышающем 18 мм рт. ст., риск кардио- Ewing и соавт. (1980) впервые продемонстрировали, что
генной смерти возрастает в 2,5 раза по сравнению с изменением смертность в течение 5—6 лет от начала заболевания имеет
давления на 11,5—13,9 мм рт. ст. (Kikuya M. et al., 2000). место у 53% больных СД и кардиоваскулярной формой авто-
Инструментальными характеристиками кардиальной фор- номной нейропатии, в то же время смертность у пациентов с
мы диабетической нейропатии являются: СД без автономной нейропатии составляет всего 15%. По дан-
1) изменения электрокардиограммы (дисперсия интервата ным мета-анализа, в течение 5,8 года наблюдения летальность
Q—Т, удлинение интервала Q—Т, инверсия положительного среди пациентов, страдающих СД и автономной нейропатией,
зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST); составляет 29%, а смертность среди больных без нейропатии
2) кардиореспираторная остановка; встречается лишь в 6% случаев (табл. 3).
3) дисфункция левого желудочка. Различают следующие клинические формы гастроинтес-
Нейропатическое удлинение и дисперсия интервала тиналъной автономной нейропатии:
Q—Т — одни из предикторов возможной внезапной смерти в вкусовая гиперсаливация;
связи с повышением частоты возникновения желудочковых гипо- и атония желудка (гастропарез);
аритмий. гипомоторика кишечника;

•22• •23•
Таблица 3 Рис. 12. Гастропарез при СД
с автономной нейропатией
Летальность среди больных СД и автономной нейропатией
(Kempler Р., 2002)

Летальность Летальность
Длительность
при автоном- без автоном-
Автор, год наблюдения,
ной нейропа- ной нейропа-
лет
тии, % тии,%
Ewing, 1990 5 53 15
Nowarro, 1990 3,3 23 4
Sampson, 1990 10 37 11
Jemendi, 1991 5 40 4
Luft, 1993 8 21 5
Всего, в среднем 5,8 29 6 (Hakim L.S., Goldstein 1., 1996). У пациентов, страдающих СД,
нарушения половой функции встречаются уже в 25 лет.
Нарушение системы дыхания у больных СД с автономной
функциональный гипоацидоз; нейропатией проявляется в виде:
рефлюкс-эзофагит; апноэ;
дисфагия; гипервентиляционного синдрома;
присоединение дисбактериоза;
атония желчного пузыря и дискинезия желчных путей со
склонностью к холелитиазу;
реактивный панкреатит;
абдоминальный болевой синдром.
На рис. 12 представлен гастропарез у больного СД и авто-
номной (гастроинтестинальной) нейропатией.
Урогениталъная форма автономной диабетической нейро-
патии может проявляться в виде следующих симптомов:
атонии мочеточников и мочевого пузыря (рис. 13);
склонности к развитию мочевой инфекции;
эректильной дисфункции (около 50% больных СД);
нарушения увлажнения влагалища;
рефлюкса и стаза мочи;
ретроградной эякуляции и нарушения болевой иннервации
яичек.
Следует отметить, что риск развития эректильной дис-
функции при СД в 3 раза выше, чем в основной популяции Рис. 13. Атония мочевого пузыря
•24•
•25•
выброс адреналина в ответ на гипогликемию, т.е. отсутствием
ухудшения контроля центральной нервной системы за симпатоадреналового ответа на гипогликемию.
дыханием;
Нарушение терморегуляции проявляется в виде наличия
снижения выработки сурфактанта. субфебрильной температуры.
Нарушение функции зрачка проявляется в виде:
Нарушение эндокринной системы может привести к следу-
уменьшения диаметра зрачка; ющим патологическим состояниям:
снижения или исчезновения спонтанных осцилляции
снижению скорости секреции и повышению порога для
зрачка (гиппус); секреции контринсулярных гормонов;
замедления реакции зрачка на свет;
нарушению секреции гастроинтестинальных гормонов;
ухудшения сумеречного зрения.
снижению реакции эндотелина, нарушению системы «ре-
Поражение симпатических путей становится причиной дис-
нин—ангиотензин—альдостерон» на ортопробу и изменению
функции дилататора зрачка, а вовлечение парасимпатических АД, нарушению адекватной секреции Na-предсердно-уретиче-
волокон — нарушения функции сфинктера. ского фактора;
Выделяют два вида нарушений функции потовых желез бессимптомной гипогликемии.
при СД:
дистальный гипо- и ангидроз;
гипергидроз при приеме пищи. Осложнения диабетической нейропатии
Сниженное потоотделение на конечностях и туловище — это
результат поражения эфферентных судо-моторных симпатичес- Осложнения диабетической периферической нейропатии
ких аппаратов (боковых рогов спинного мозга, вегетативных проявляются в виде:
ганглий симпатической цепочки, пре- и постганглионарных образования язвенных дефектов стоп;
симпатических волокон). У больных СД пониженное симмет- деформации стоп;
ричное потоотделение чаще наблюдается в области нижних остеоартропатии (стопы Шарко).
конечностей. Диабетические ангидрозы нижних конечностей Указанные факторы часто приводят к ампутации конеч-
могут сочетаться с компенсаторным гипергидрозом верхних ностей.
конечностей, верхней половины туловища и головы. Своеобраз- В то же время соматическая и автономная нейропатии могут
ным феноменом, наблюдающимся у пациентов с СД, является рассматриваться как самостоятельные факторы, способствую-
профузное потоотделение в области головы, лица и шеи после щие развитию язвенного дефекта стоп (рис. 14).
приема пищи (главным образом — сыра и шоколада). Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная
Нейропатия мозгового слоя надпочечников проявляется в нейропатия приводит к характерной деформации стопы, кото-
виде бессимптомной гипогликемии. рая препятствует ее нормальному расположению при ходьбе и
Бессимптомная гипогликемия и отсутствие адренергичес- в положении стоя. Эта деформация обусловлена нарушением
ких симптомов, характерных для гипогликемии, также связаны баланса между флексорами и экстензорами, что приводит к
с автономной диабетической нейропатией. В таких случаях у натяжению сухожилий экстензоров, выпячиванию головок
больных сразу же развивается гипогликемическая кома без плюсневых костей.
соответствующих предвестников. Это связано с нарушением Постоянное давление па эти области вызывает воспали-
секреции катехоламинов, в первую очередь адреналина, вследс- тельный аутолиз мягких тканей, что, в свою очередь, формирует
твие автономной нейропатии, а также с нарушением реакции на
•26•
тельная, симптоматика (снижение или полное отсутствие чувс-
твительности, онемение), т.е. симптомы, выявляемые только
при специальном обследовании больного.
Нейропатические язвы, как правило, локализуются в об-
ласти подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках,
испытывающих наибольшее давление. Нейропатическая остео-
артропия является результатом выраженных дистрофических
изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз,
остеолиз, гиперостоз). Нейропатия маскирует спонтанные
переломы костей, которые в 1/3 случаев оказываются безболез-
ненными. Пальпаторно при этом можно отметить гиперемию
и отечность стопы по сравнению с другой ногой. Если после
перелома прошло только несколько дней, то на рентгенограмме
могут отсутствовать изменения. Для диагностики в этом случае
целесообразно провести ультразвуковое сканирование кости.
Деструктивные изменения костно-связочного аппарата
стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и
привести к выраженной костной деформации — формированию
сустава Шарко.
Развитие нейропатических отеков связано с автономной
нейропатией, которая приводит к нарушению регуляции тонуса
мелких сосудов и образованию большого числа артериовеноз-
ных шунтов, в результате чего нарушается гемодинамика в
Рис. 14. Патогенез образования язв нижних конечностей микроциркуляторном русле.
при сахарном диабете

язву. Это и является одной из причин наиболее частого располо-


жения язв именно в области проекции головок плюсневых кос-
тей на подошве. Положение усугубляется снижением болевой и
проприоцептивной чувствительности, вследствиечегобольной
не замечает вовремя образование язвы. Часто из-за сниженной
чувствительности пациенты лишены защиты от воздействия
различных повреждающих факторов внешней среды, например
действия высоких температур или ультрафиолетовых лучей при
приеме солнечных ванн.
Наряду с активной, или положительной, симптоматикой
(жгучими болями, гиперестезией кожи и парестезиями) у
большого числа пациентов отмечается пассивная, или отрица-
• 28 •
ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ Таблица 4
Методы диагностики диабетической нейропатии
(Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002)

Методы диагностики
Форма Клинические
нейропатии проявления Дополни-
Обязательные
тельные
Сенсорная Нарушени е
чувствительно-
сти
Изменения периферической нервной системы диагности- Вибрация Калибровочны й Биотензиометр
руются с помощью обязательных и дополнительных методов камертон
(табл. 4). Температура Касаниетеплым
(холодным) пред-
Количественная оценка выраженности симптомов
метом
диабетической полинейропатии осуществляется с исполь- Боль Покалывани е
зованием следующих опросников: тупой стороной
1) общая шкала неврологических симптомов (Total иглы
Symptoms Score, TSS); Прикосновение Касание монофи-
ламентомплантар-
2) шкала неврологических симптомов (NSS);
ной поверхности
3) шкала нейропатического дисфункционального счета стопы
(NDS); П р о п р и о ц е п - Положение в позе
4) гамбургский опросник по болевому синдрому (HPAL). тивное наруше- Ромберга
С помощью общей шкалы неврологических симптомов (TSS) ние
оценивается каждый из 4 симптомов: парестезия, жжение, оне- Моторная Мышечная сла- Проверка сухо- Электронейро-
мение, боли в конечности; определяется интенсивность и частота бость, мышеч- жильных рефлек- миография
ная атрофия сов (ахиллова, ко-
симптома. Данныесопоставляютстабличнымиисуммируют вы- ленного)
раженность всех симптомов в баллах (табл. 5). Общая сумма от Автономная: Измерение АД при Суточноемоии-
О до 14,64 батла (все симптомы выражены максиматыго). кардиоваскуляр- переходе п.ч одного торирование
Шкала неврологических симптомов (NSS) позволяет оценить ная положения в дру- Холтеровское
симптомы(жжение, онемение, покатывание, утомляемость, су- гое мониторирова-
ние
дороги, боли) с учетом локализации, времени возникновения
Измерение часто- Электрокардио-
и условий, когда симптоматика ослабевает (табл. 6). Все это ты сердечных со- графия (макси-
суммируют в баллах. Умеренная нейропатия составляет 3—4 кращений (ЧСС) мальная ЧСС
балла, выраженная — 5—6 баллов, тяжелая — 7—9 баллов, мак- на вдохе и выдохе менее 14 ударов
симально выраженная — 9 баллов. в минуту)
Для определения степени тяжести периферической поли- Проба Вальсальвы ЭКГ при про-
(измерение ЧСС бе Вальсальвы
нейропатии проводится количественная оценка имеющихся при н а т у ж и в а - (max R— R/min
расстройств. Количественная оценка сенсомоторной нейропа- нии) R -R<1,2)
•30•
Окончание табл. 4
Таблица 6
Методы диагностики
Форма Клинические Шкала неврологических симптомов
нейропатии проявления Дополни-
Обязательные
тельные
Симптом и его параметры Баллы
гастроинтести- Н а бл ю д е н ие за Гастроэнтеро-
нальная диареей и запора- л о г и ч е с к о е Жжение
ми, гастропареза- обследование Онемение 2
ми, дискинезиями Покалывание
желчевыводягяих Утомляемость
путей Судороги 1
урогенитальная Наб л ю ден ие за Урологическое Боли
эректильной фун- обследование
Локализация:
кцией, эякуляцией, стопы 2
мочеиспусканием икры 1
бессимптомная Н а бл ю де н и е за
другая 0
гипогликемия проявлениями ги-
погликемии Время возникновения:
только ночью 2
ночью или днем 1
днем 0
Таблица 5 сразу после пробуждения 1
Общая шкала неврологических симптомов Уменьшение симптоматики:
при ходьбе 2
Частота Интенсивность выраженности симптома, баллы в положении стоя 1
появления в положении лежа 0
симптома отсутствует легкая средняя тяжелая
Редко 0 1,00 2,00 3,00
Часто 0
В настоящее время все более активно исследователями при-
1,33 2,33 3,33
меняется шкала нейропатических нарушений (NIS LL) для объ-
Постоянно 0 1,66 2,66 3,66
ективной оценки поражения периферической иннервации.
Мышечная сила оценивается следующим образом: 0 бат-
тии может осуществляться в соответствии со шкалой NIS LL лов - норма, 1 балл -- снижение на 25%, 2 балла - снижение на
(Neuropathy Impairment Score) или НДС (нейропатический 50%, 3 балла — снижение на 75% (3,25 балла — движение с раз-
дисфункциональный счет), разработанной MJ. Young в 1986 г. витием усилия; 3,5 балла — движение без развития усилия; 3,75
и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при балла — сокращения мышц без движения), 4 балла— паралич.
Европейской ассоциации по изучению диабета, или в соответс- Оценка рефлексов: 0 баллов — норма, 1 балл — снижение, 2
твии с другими аналогичными шкалами, например в соответс- балла — отсутствие. Для пациентов в возрасте 50 лет и старше
твии с модифицированной шкалой НДС (модифицированный снижение ахиллова рефлекса оценивается как 0 баллов, а его
нейропатический дисфункциональный счет), разработанной в отсутствие — как 1 балл. Градация чувствительности выглядит
Центре «Диабетическая стопа» (Гурьева И.В., 2001). следующим образом: 0 баллов — норма, 1 — снижение, 2 — от-
сутствие.
•32•
33
Таблица 7
Таблица 8
Оценка вибрационной чувствительности
Количественная оценка тестов
Порогвибрационной чувстви- 7 6-5 0-4 0-4 0 0
тельности на I пальце, у.е. Присваиваемый
Чувствительность Результат
Порог вибрационной чувстви- 7 7 6-5 0-4 0-4 0 балл
тельности на лодыжке, у.е. Тактильная Ощущает прикосновение 0
Шкала НДС, баллы 0 1 2 3 4 5 Не ощущает прикосновения 2
Болевая Чувствует боль от укола 0
П р и м е ч а н и е : у.е. — условные единицы вибрации по камер- Не чувствует боли от укола 2
тону.
Температурная Ощущает разницу 0
температур
Значение шкалы N1S LL более 2 баллов означает возмож-
Не ощущает разницу 2
ность клинико-инструментального подтверждения диагноза
температур
сенсомоторнойнейропатии.
Вибрационная, у.е. 7 0
Расчет шкалы нейропатического дисфункционального счета
3-6 1
(НДС). Для оценки тактильной, болевой и температурной чувс-
3 2
твителыюстей каждому виду чувствительности присваиваются
баллы в зависимости от выявленного уровня нарушения: нет Сумма баллов
нарушений — 0 баллов, на уровне основания пальцев — 1 балл,
на середине стопы - 2 балла, на уровне лодыжек - 3 балла, позволяющей отнести пациента к группе риска развития син-
середины голени — 4 балла, колена — 5 баллов. Для количест- дрома диабетической стопы.
венной оценки вибрационной чувствительности, исследован- Количественная оценка с помощью модифицированной шка-
ной с помощью камертона, используется следующий алгоритм лы НДС. Тактильная, температурная и болевая чувствительнос-
(табл. 7) (Гурьева И.В., 2001). ти исследуются по вышеописанным методикам, но только на
В дальнейшем для каждого вида нарушения чувствительнос- уровне тыльной поверхности большого патьца (табл. 8).
ти высчитывается средняя величина баллов по обеим ногам. В дальнейшем для каждого вида нарушения чувствитель-
Количественная оценка коленных и ахилловых рефлексов ности высчитывается средняя величина баллов по двум ногам
производится следующим образом (Гурьева И.В., 2001): рефлек- (правая нога+левая нога)/2.
торный ответ без патологии — 0 баллов, снижен (неадекватный Сумма средних значений четырех видов чувствительности
рефлекс) — 1 балл, отсутствует — 2 балла. составляет модифицированную шкалу НДС. Значение баллов по
Сумма средних значений каждого вида чувствительности этой шкале: оценка от 0 до 1 балла свидетельствует об отсутствии
и сумма значений каждого из четырех рефлексов составляют либо наличии у пациента начальных признаков периферической
шкалу НДС. Значение баллов по НДС: оценка от 0 до 4 баллов сенсомоторной нейропатии; от 2 до 4 баллов соответствует уме-
свидетельствует об отсутствии либо наличии у пациента началь- ренно выраженной нейропатии; более 5 баллов - выраженной
ных признаков периферической сенсомоторной нейропатии; от периферической нейропатии, позволяющей отнести пациента к
5 до 13 баллов соответствует умеренно выраженной нейропатии; группе риска развития синдрома диабетической стопы.
от 14 баллов — выраженной периферической полинейропатии, По мнению международных экспертов и результатов на-
учных исследований, проведенных в Центре «Диабетическая
•34•
•35•
стопа», для скрининга пациентов с нейропатией, составляющих 3. Тес т Шело н г а ( о р т о с т а т и ч е с к а я про -
группу риска развития синдрома диабетической стопы, реко- ба). Пациент находится в горизонтальном положении в течение
мендованы следующие методы (Гурьева И.В., 2001): 10 мин и в это время измеряется АД. Затем обследуемый встает,
укол тупой иглой на тыльной поверхности большого пальца; и фиксируется его АД на 2,4,6-й и 80-й минутах. Падение систо-
давление монофиламентом (10 г); лического АД на 20 мм рт. ст. считается патологическим (норма
камертон; составляет 10 мм рт. ст.), а на 30 мм рт. ст. и более является
количественная оценка периферической нейропатии с крайней степенью поражения и симпатической иннервацией
помощью модифицированной шкалы НДС. и свидетельствует о возможной денервации сердца.
Учитывая невысокую чувствительность (60—80%) каждого 4. Т е с т « 3 0 : 1 5 » . Тест основан на учащении ЧСС при
теста в отдельности, для получения более точного результата вставании (с максимальным значением к 15-му сокращению
рекомендовано проведение хотя бы 2 методик или подсчет сердца) с последующим урежением ритма (с минимальным зна-
результатов модифицированной шкалы НДС (Гурьева И.В., чением к 30-му сокращению). Отношение 15-го интервала R—R
2001).
к 30-му с момента начала вставания при ортостатической пробе
Диагностика автономной нейропатии проводится на ос- ниже 1,0 является диагностическим критерием автономной
нове клинических симптомов (потливость при еде, тахикардия нейропатии кардиоваскулярной формы (норма — более 1,04).
в покое, ортостатическая гипотензия, шум плеска в желудке и 5. П р о б а с и з о м е т р и ч е с к о й н а г р у з к о й .
другие проявления); а также с помощью инструментальных При сжатии динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной
исследований (в модификации Ewing et al., 1985). возможности мышц руки отмечается подъем диастолического
Исследование кардиоваскулярныхрефлексов выполняется с АД. Повышение диастолического давления менее чем на 10 мм
помощью следующих тестов:
рт. ст. свидетельствует об автономной нейропатии с недоста-
1. . И з м е р е н и е Ч С С п р и м е д л е н н о м точной симпатической иннервацией (норма составляет более
г л у - б о к о м д ы х а н и и ( 6 дыхательных движений в
16 мм рт. ст.).
минуту). Нормальное ускорение ЧСС на вдохе и урежение
Указанные тесты используют для уточнения степени по-
на выдохе исчезает по мере прогрессировать недостаточности
ражения парасимпатической нервной системы. Для уточнения
парасим- патической иннервации сердца. Разница между
степени поражения симпатической нервной системы применя-
минимальной и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее
ют тест Шелонга и пробу с изометрической нагрузкой.
свидетельствует о нарушении парасимпатической
Исследование вариабельности ритма сердца включает:
иннервации сердца (норма составляет более 15 ударов в
1) анализ временных характеристик ритма (статистичес-
минуту). Пограничные значе- ния — 11—14 ударов в минуту.
кий анализ кардиоинтервалов, вариационная пульсометрия,
2. Т е с т В а л ь с а л ь в ы. При натуживании ЧСС у
автокорреляционный анализ сердечного ритма);
здорового пациента увеличивается с последующей компенса-
2) анализ частотных характеристик ритма (спектральный
торной брадикардией. При нарушении парасимпатической
анализ сердечного ритма);
иннервации этого не происходит. Нормальное отношение
3) нелинейные методы анализа ритма сердца (скатеро-
максимального интервала R—R в первые 20 с после пробы
грамма, энтропия).
к минимальному интервалу R—R во время пробы — более
Ниже представлены показатели временного анализа ва-
1,20; пограничные значения - 1,11—1,20; значения менее 1,10
риабельности сердечного ритма у больных СД 1-го типа и в
свидетельствуют об автономной кардиальной нейропатии.
контрольной группе (Родионова Е.Г., 2004) (табл. 9).
• 36-
•37•
Таблица 9 ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
Основные показатели временного анализа вариабельности
сердечного ритма у больных СД 1-го типа и в контрольной группе
(адаптировано)

СД 1-го типа
Показатель Контрольная
(длительность —
от 5 до 10 лет) группа
SDNN — среднеквадратичное 76,15±4,80 161,78±22,6
отклонение длительности ин-
тервала R— R, интегральный
показатель вариабельности
сердечного ритма, мс
Учитывая патогенез диабетической полинейропатии, ста-
NN 50 — показатель, свиде- 605,6±91,81 6075,45+3132,2 новится очевидным, что основным видом профилактики и ле-
тельствующий о поражении
парасимпатического отдела ве- чения данного осложнения СД является оптимальный контроль
гетативной нервной системы углеводного обмена. Однако даже в условиях контролируемой
нормоглнкемиипостоянносохраняютсятканевыеобменные на-
рушения, которые требуют также и специфической терапии.
Выявление ч ув с т в и т е л ь н ы х а рт ериаль- При лечении диабетической полинейропатни необходим
ны х б а р о р е ф л е к с о в . Снижение чувствительности ба- комплексный подход, который включает несколько аспектов
рорецепторов является фактором развития и прогрессирования (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003):
кардиоваскулярной патологии. Существует несколько методик лечение нейронатии центральной формы (компенсация
для определения этого параметра: оксфордский метод, метод сахарного диабета (HbAlc — менее 7%), рекомендации невро-
спонтанных колебаний кровяного давления, спектральный патолога);
анализ (Kempler P., 2002). лечение диабетической мононейропатии (то же, что и при
Радионуклеидное сканирование адре- лечении нейропатии центральной формы);
н е р г и ч е с к и х н е й р о н о в м и о к а р д а . Для скани- лечение диабетической полинейропатии (компенсация са-
рования используют метайодбензилгуанеидин, который акку- харного диабета (HbAlc — менее 7%), назначение а-липоевой
мулирует норадреналин в симпатических постганглионарных кислоты, витаминов группы В (мильгамма), симптоматичес-
нейронах. Снижение уровня поглощения или патологическое кая терапия болевого синдрома и судорог (антидепрессанты,
распределение метайодбензилгуанеидина является ранним противосудорожные препараты), физиотерапевтические ме-
признаком поражения адренергической иннервации миокарда. роприятия);
Однако этот дорогостоящий метод используется лишь в науч- лечение автономной нейропатии (компенсация сахар-
ных целях (Торшхоева Х.М. и соавт., 2004). ного диабета (HbAlc - менее 7%), эффективно назначение
а-липоевой кислоты, рекомендации кардиолога, гастроэнте-
ролога, уролога и др.).
Существует методика ведения больных диабетической
нейропатией в зависимости от стадии заболевания (табл. 10).
• 39 •
Т а б л и ц а 10 Т а б л и ц а 11
Стратегия ведения больных с диабетической нейропатией Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1-го типа
(Гурьева И.В., 2000)
Целевые критерии
Стадия диаоетическои „
Стратегия лечения Показатели Декомпенса-
неиропатии Субкомпенса-
Компенсация ция ция
Субклиническая Первичная профилактика,
HbAlc, % 6,0-7,0 7,1-7,5 Более7,5
тщательный контроль гликемии
(НЬА 1с -менее 6,5%) Глюкоза в капилляр-
ной крови, ммоль/л
Клиническая 1. Симптоматическое лечение (мг/%):
(а-липоевая кислота, трициклические ан- натощак (глике- 5,0-6,0 6,1-6,5 Более 6,5
тидепрессанты, анальгетики, витамины) мия) (90-109) (110-120) (более 120)
2. Патогенетическое лечение через 2 ч после 7,5-8.0 8,1-9,0 Более 9,0
(а-липоевая кислота, миоинозитол, фак- еды (постпранди- (136-144) (145-160) (более 160)
тор роста нерва) альная гликемия)
3. Вторичная профилактика поздних гликемия перед 6,0-7,0 7,1-7,5 Более 7,5
осложнений неиропатии (обучение ме- сном (110-126) (127-135) (более 135)
тодикам профилактики, контроль мета-
болизма)
Т а б л и ц а 12
Поздние осложнения Третичная профилактика рецидивов язв и
ампутаций, включающая в себя обучение Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа
уходу за стопой, контроль метаболизма,
консультации по педиатрии, ортопедии, Целевые критерии
хирургии
Показатели Субкомпенса- Декомпенса-
Компенсация ция
ция
HbAlc, % 6,0-6,5 6,6-7,0 Более 7,0
Компенсация нарушений углеводного обмена Глюкоза в капилляр-
ной крови, ммоль/л
(мг/%):
Обучение больных методам самоконтроля гликемии яв- натощак (глике- 5,0-5,5 5,6-6,5 Более 6,5
мия) (90-99) (100-117) (оолее 117)
ляется обязательным условием профилактики и успешного
лечения осложнений СД. через 2 ч после Менее 7,5 7,5-9,0 Более 9,0
еды (постпранди- (менее 135) (135-162) (более 162)
Существуют целевые значения гликемии, рекомендуемые
альная гликемия)
национальными стандартами, для СД 1-го и 2-го типов (Феде- Более 7,5
перед сном (гли- 6,0-7,0 7,1-7,5
ральная целевая программа «Сахарный диабет», 2002) (табл. (127-135) (более 135)
кемия) (110-126)
11,12).

•40•
41
Применение препаратов альфа-липоевой кислоты
очередь в коферментных функциях — переносе субстратов
между мультиферментными дегидрогеназными комплекса-
Согласно современному уровню знаний, а-липоевая (тиок-
ми, соединении реакций окисления и фосфолирирования в
товая) кислота рассматривается как витаминоид, биологическая
АТФ-синтезном комплексе митохондрий.
роль которого, прежде всего, определяется его участием в окис-
лительном декарбоксилировании пировиноградной и других Липоевая кислота как кофермент участвует в окисли-
а-кетокислот в качестве кофермента их оксидазы. тельно-восстановительных реакциях цикла трикарбоновых
кислот. Альфа-липоевая кислота играет достаточно важную
роль в утилизации углеводов и осуществлении нормального
энергетического обмена.
Альфа-липоевая кислота — потенциальный антиоксидант,
функционирующий как в жирорастворимых, так и водораство-
римых средах. Антиоксидантной активностью обладают две ее
формы — окисленная и восстановленная. Дигидролипоевая
кислота может восстанавливать аскорбиновую кислоту из де-
гидроаскорбиновой кислоты, т.е. напрямую участвует в реакции
восстановления витамина С и опосредованно регенерирует
Эта кислота широко распространена в природе, ее биосин- витамин Е.
тез может осуществляться не только в бактериях и растениях, но Свободные радикалы играют огромную роль в патогенезе
и в высших организмах. Установлено, что а-липоевая кислота токсического воздействия на клетки и ткани. Установлена роль
синтезируется в организме животных и человека. Она хорошо системы «липоевая кислота—дигидролипоевая кислота» (ЛК/
всасывается при пероральном применении и быстро превра- ДГЛК) в предупреждении свободнорадикального окисления
щается в свою редуцированную форму — дигидролипоевую при сахарном диабете, некоторых нейродегенеративных забо-
кислоту — во многих тканях организма. леваниях, воздействии радиации. Антиоксидантный эффект
Уникальные физико-химические свойства а-липоевой системы ЛК/ДГЛК обнаружен в отношении инактивации
кислоты делают ее сильной и реактивной биологической гипохлорида (С1О~), супероксида (О2~), гидроксильного ради-
молекулой, которая была эволюционно выбрана для ряда кала (ОН"). Отмечены способность липоевой кислоты влиять
биохимических реакций, необходимых для окислительного на перекисное окисление липидов, ее защитное воздействие
метаболизма и модуляции функций клеток. Альфа-липоевая и в отношении перекисного окисления в митохондриях и мик-
дигидролипоевая кислоты обладают высокой гидрофобностью, росомах. Также липоевая кислота в клетке взаимодействует с
что позволяет им с высокой скоростью проникать через био- другими антиоксидантами — глютатионом.
логические мембраны. Имеются данные о том, что свободная Введение липоевой кислоты приводит к улучшению мета-
а-липоевая кислота способна влиять на различные уровни болизма при СД:
биохимических процессов. активизируется работа митохондриальных ферментов,
При анализе взаимодействия а-липоевой кислоты с различ- участвующих в углеводном обмене;
ными белковыми системами было установлено, что она может ингибируется глюконеогенез, что способствует лучшей
быть субстратом, ингибитором или эффектором. Физиологи- утилизации пирувата в нитратном цикле;
ческая роль липоатов/дигидролипоатов заключается в первую снижается кетогенез.
•42•
•43 •
Посовременнымпредставлениям, основнымпатогенетичес- цировать синтез антиоксидантных ферментов, предупреждать
ким звеном диабетической нейропатии является окислительный активациюядерногофакторатранскрипции(NF-кВ—ТкВсс), а
стресс. С одной стороны, в результате процесса гликирования также индуцировать и стабилизировать эндогенный ингибитор
и расстройства эндоневрального кровообращения усиливается фактора NF-кВ—1кВа. Еще одна важная роль оксида азота
перекисное окисление с образованием свободных радикалов, а заключается в его антиапоптотическом действии, благодаря
с другой — снижается эффективность работы системы антиок- которому он предупреждает гибель эндотелиальных клеток.
сидантной защиты. Регулирование такого нарушения баланса Помимо защитного действия, оксид азота индуцирует
липоевой кислотой осуществляется двумя путями: HSP 72, увеличение накопления которых происходит под
а) непосредственной инактивацией радикалов; действием а-липоевой кислоты. HSP 72 представляет собой
б) восстановлением эндогенных систем защиты от ради- важное звено клеточной системы репарации, действие которой
калов. направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной це-
В ходе проведения контролируемых исследований доказа- лостности белков в поврежденной клетке. Защитная функция
но, что введение липоевой кислоты при СД 2-го типа сопровож- HSP 72 обусловлена способностью дезагрегировать агрегаты
дается увеличением чувствительности к инсулину. из денатурированных белков, антиоксидантными свойствами и
Патогенетическое действие липоевой кислоты при диабе- способностью прерывать процесс апоптоза. Кроме того, HSP 72,
тической нейропатии обусловлено следующими факторами: как и оксид азота, могут снижать фактор NF-кВ—1кВа.
предотвращением модификации белков, которая вызвана Эффективность а-липоевой кислоты в лечении диабетичес-
действием глюкозы; койполинейропатииубедительнодоказанавомногихклиничес-
увеличением сниженного эндоневрального кровотока; ких исследованиях (табл. 13). Получены данные о достоверном
компенсированием недостатка глютатиона в нервных улучшении клинической симптоматики периферической (по
клетках; шкалам TSS и NDS) и автономной кардиоваскулярной нейро-
снижением концентрации диеновых конъюгатов, образую- патии, ускорении проведения нервного импульса, облегчении
щихся вследствие перекисного окисления липидов; эректильной дисфункции при введении а-липоевой кислоты.
выраженной нормализацией скорости проводимости по Имеется собственный опыт применения препаратов а-
нервным волокнам. липоевой кислоты у больных СД (табл. 14—16).
Были доказаны два новых возможных механизма защитно- Лечение препаратами а-липоевой кислоты начинается с
го действия а-липоевой кислоты, которые могут обусловливать ежедневного внутривенного капельного введения 600 мг действу-
ее преимущества перед другими антиоксидантами, а именно ющего вещества, разведенного в 150- 200 мл физиологического
стимуляция оксида азота (NO) и коррекция содержания белка раствора натрия. Продолжительность этапа инфузионной терапии
теплового стресса HSP 72. зависит от тяжести клинических проявлений и обычно составляет
В основе протекторного действия оксида азота лежит прежде 2—4 нед. После завершения курса инъекций назначают таблетиро-
всего прямая компенсация его дефицита при СД. Нормализация ванные формы в суточной дозе 600 мг в течение 2-4 мес. Подоб-
продукции оксида азота способствует улучшению кровоснаб- ные курсы рекомендуется повторять не реже двух раз в год.
жения нервных волокон за счет усиления эндотелийзависимых На российском фармацевтическом рынке представле-
вазодилататорных реакций. Кроме того, оксид азота участвует ны следующие препараты тиоктовой кислоты: тиоктацид
в глобальной защите организма от повреждающего действия (Pliva), берлитион (Berlin Hemi), тиогамма (Worwag Pharma),
свободных радикалов, что связано с его способностью инду- эспа-липон (Esparma).
.44• •45•
(У) :Е 1=1 ::;:
..... :i:: ro 1
::;; u
:s::
<lJ
::r ::;:
со
:::: :t
i::Q
=
6ч:::о:::: о
0 =
о: ;;.,
f-
Т а б л и ц а 14

ь rо
Q) :::: f- o се ro u Динамика перекисного окисления липидов
ro oО ) м ч о. о
ro ::;:
ф '-' о
::i-
::: :::о=\О u - :'1
у больных ед 2-ro типа под влиянием а-липоевой
Н.Н., кислоты
Q = 2_ ro ::Е :::: (Занозина О.В., Рунов ГЛ., Боровков 2002)
"ro'

::: [) '"" u
:.:: »: :"": : :;:
::;: <lJ
>'1 p.. == 9'"":::: :i:: :i:: o
:а ;:;;;
§" ::: 0 0
Через 3 нед
[-< 5 :::: u :::: <!)
= С) (.О
Показатели До лечения
лечения
-
:а =
v
о::
А

f-
=
о
;:;;; ::::

>11
v ro


:i:: f-

=
Q

:i::
Диеновые конъюгаты, ед.
Триеновые конъюгаты, ед.
0,301±0,05
0,144±0,03
0,203±0,07
0,068±0,004
:;; :;; А. '::i f- ::i
<lJ ..,..
:з:: :::: Р"' о "'::4
<lJ "" <lJ

v С). gs ::; .-& А


:r::
u
::Q ::;:
С )
:'1 :.::
... .-& С,.)
Основания Шиффа, ед. 67,4+6,20 23,0±4,3
:>. v
А'°6' >'1 v Максимальная светосумма,
=o -,=о " ь, о.
C).. i;... <lJ ::;: o '"' "' ro
::;; :::: с ro ro
"' о ;:;..-& 17,2±4,4 14,3±2,3
>. u >'1 A P- :::: (!')

о - :i:: E-- QJ t: .-& Q <!) имп./с


:::: u А а.> с.> >-.
С). f-
о "" :о::: ::::9.: -
u t u 15 :::;: i; о R Максимальная интенсив- 3,2±0,5 1,8±0,1
=:о.:: u=
f -
(!,)
:I: ·::: CJ ro
::::i:- о
А ::::= =::1"' ::;:'c::::rо--м' c;Ф =:i:: Р-о о,...
>11 aО.J . :i:: ::;;
v
>11 :::: :i:: :.::
ro :i::
fВ НОСТЬ, Иl\Ш./ С
:.: ·а '"' :::: :::: Р -
:::::
a .J ro f- !!> Супероксиддисмутаза, ед. 67,2±5,2 162,4±4,1
с ,= '"' == =ч ;;<= ==
1 :.::
А Р- :::
\О о
,, о ::: > i sз
Е--
:s: о: акт.
§" о=
f-
:r: С\$
u "" f- :::
v u .... :'3 р. о
с:i:: ч ":!:
Кат<L'Iаза, ед. акт.
=v :о.::f- А = Q
..... =
>11 CQ Q)
Q.i
>11 ::::
-
ёЗ :'1
С,)
;r: 72,1±2,3 76,2±2,7

: а i:
(])
f-
:::
м
::;: ;,; - N N
<!) -
.е.
§" §" fВ fВ .-& :.:: =
.... :::: <!)

м
Q
Р.
!:,
= lJ")
[;: &; о ::::
:::: u >11
>-. :a:.:J::
т а б .т1 и ц а 15
==
о :: o - :r: ;::: Q.i ::;;
v5
v <!) ;:; о
:а ::r
,= v
("!") р:j ф ::;::
.......
>, Агрегация тромбоцитов у больных ед 2-ro
% типа
о ,.,....., Р-
о
i: "=:::': .:.>..-, о ,,....._
О
о. $ 3 се
о:::: ,.,.....,
- o o. ::Е о
о
..о. ::r ::r
о
o
ro <lJ <lJ .-& u
С,)
Р- <
;r:
под влиянием а-липоевой кислоты,
Н.Н.,
с
=
11.i .....

=v u <!) u ,,...._ "' ro с


Ч о :;r:: Nf: :::: >, се
,., ::::
""""' \Q t::: t::: :'1
M Оf- :::: (i)::r::::: ......
ro f- f-
:::: !!>

:а =
<!)
>11 ;:;;; <!)
се (Занозина О.В., Рунов Г.П., Боровков Батюкова О.Г 3, 2002)
Через нед
= о=
> 11
ro ,.,....., ro :;i:: o
'-' Покаэате.1и До лечения
v O р_...-.. о '-'
с лечения
:=.:
. , , r o ""
"" g"'':-:::' i:o.:::
(!,) ...... (!,)
'-.. N оО :i::
о.....'-"
о i:Q '-' 8
-
f-
::: ...... 0
::::
о.
::: р..О
i:o
"' t:::<lJР.
А
..::: Спонтанная агрегация тром-
v
С \!
е- о,О
f-
>,'-..
(.О f-
;;.,О
о
Р..'-Q)'
f- :::: ......
;;..., . .... "'-"
= ,...., Р.
@
о
Р-
Р- боцитов
17,3±3,2 4,2±0,8

=
g.-8'
о (1') о
;i:: O - Ф
Агрегация шщуцированная 84,3±7,4 12,4±2,3
о:: >< а,:rенозинфосфатом
t; :а се се
(!,);r: lJ")
о м
o С\! ::r А N (.О r- N

= =о "о" о
::: м lJ")

8 (!,)
В настоящее время появилась новая лекарственная фор­
= :::
:i:: ма - тиоктацид БВ (быстрого высвобождения). Благодаря

- --
ro
изменениям в составе вспомогательных компонентов ядра
таблетки и пленочного покрытия препарата удалось добить­
z
u
u
::::: - - -<z Q
::.:::
-
А"""".'
ся улучшения распадаемости и ускорения высвобождения
активного вещества из таблеток. Таким образом было достиг­

z
Q Q
<
щ о::: нуто улучшение фармакокинетики: наивысшей концентрация
"<"""' < Q о
<""""' • 47 •
"<"""
'
• 46 .
Т а б л и ц а 16 пирофосфат, который, влияя на глюкозо-6-фосфат и пируват,
Динамика вегетативного баланса у больных СД является коферментом в пентозофосфатном цикле. Тиамин
и автономной полинеиропатиеи под влиянием а-липоевой кислоты участвует в декарбоксилировании ос-кетокислот и необходим
(РодионоваЕ.Г., ОбуховаЕ.О.,БоровковН.Н.,2002)
для образования ацетилкоэнзима А.
В исследованиях La Silva и соавт. было также показано,
Показатель До лечения После лечения
что тиамин угнетает липолиз, образование лактата и конечных
SDNN, мс 75±6,5 123±8,4 продуктов гликозилирования, которые непосредственно участ-
Общая мощность спектра 16163,2+286,4 23896,01:304,5 вуют в патогенезе сосудистых осложнений СД и диабетической
(ТР), Гц
полинейропатии. М.И. Балаболкин, Д.И. Гурьева установили,
LF, мс
2
868+79,4 1100±134 что витамин В( обладает антиоксидантной активностью и улуч-
HF, мс
2
304+86 738+110 шает проведение нервного импульса.
Пиридоксин (Ег) — основной активатор белкового обмена,
П р и м е ч а н и е : SDNN — среднеквадратичное отклонение дли- участвует в метаболизме аминокислот (дезаминировании, пере^
тельности интервала R-R, интегральный показатель вариабельности аминировании), способствует образованию пирувата, который
сердечного ритма; LF — мощность спектра в диапазоне низких частот; включается в пентозофосфатный цикл. Влияя на образование
HF — мощность спектра в диапазоне высоких частот.
валина и изолейцина, а затем на метилмалонил-КоА, витамин
Bfi является активатором цикла Кребса — основного поставщика
препарата в плазме крови была через 20 мин, коэффициент энергии в виде АТФ, поступающей в клетки.
вариабельности уровня тиоктовой кислоты снизился с 59 до Витамин В6 участвует в биосинтезе нейромедиаторов (до-
22. Это позволяет достичь высокой концентрации препарата в фамин, норадреналин, серотонин и др.) и тем самым влияет на
плазме крови при пероральном приеме. Исследование ORPIL улучшение проведения нервных сигналов. Пиридоксин также
показало эффективность кратковременной терапии высокими препятствует накоплению токсического аммиака и участвует
дозами тиоктацида БВ, что послужило поводом предложить в синтезе миелиновой ткани, способствуя регенерации мие-
альтернативную схему лечения больных с диабетической поли- линовых волокон. A. Both и соавт. установили, что витамин
неиропатиеи. Для пациентов, которые не могут провести курс В6 так же, как и Вг угнетает образование конечных продуктов
внутривенных инфузий тиоктовой кислоты, рекомендуется гликозилированиятканей.
прием тиоктацида БВ по 3 табл. (1800 мг) в сутки в течение 3 Цианокоболамин (В12) активно участвует в синтезе белков,
нед с последующим длительным приемом поддерживающей активирует ресинтез миелина в нервном волокне и способствует
дозы — 1 табл. (600 мг) в сутки. восстановлению проводимости по нервным волокнам.
В различных формах, дозах и сочетаниях эти витамины
входят в состав препаратов мильгамма и бенфогамма, в которых
Терапия нейротропными витаминами группы В содержится жирорастворимый синтетический аналог тиамина —
бенфотиамин, обладающий более высокой биодоступностью по
К нейротропным традиционно относят три витамина груп- сравнению с водорастворимой формой. Бенфотиамин легко
пы В: тиамин (Bt), пиридоксин (В6) и цианокоболамин (В12). проникает через гематоэнцефалический барьер и в больших
Тиамин — основной активатор углеводного обмена. Со- количествах способен попадать внутрь нейронов, превращаясь
единяясь с АТФ, он переходит в активную форму — тиамин- в активную форму — тиаминпирофосфат.

•49•
Т а б л и ц а 17
Мильгамма для инъекций (100 мг тиамина, 100 мг пири-
доксина, 1000 мкг цианокоболамина) вводится внутримышеч- Эффективность препарата мильгамма в лечении
диабетической полинейропатии
но ежедневно. Обычно для достижения эффекта достаточно
5—10 инъекций, после чего переходят на пероральный прием
Интенсивность Скорость
препарата в драже (100 мг бенфотиамина, 100 мг пиридокси- Авторы распространения
болевого синдрома
на). Рекомендуется прием 1 драже 3 раза в сутки в течение импульса
4—6 нед. А.М. Вейн, А.Б. Дани- Уменьшение болей в Увеличение скорости
Об эффективности препарата мильгамма 100 при лечении лов (1997) 3,5 раза проведения возбуж-
диабетической полинейропатии имеются некоторые сведения дения по нервным
(табл. 17). стволам
Бенфогамма содержит 150 мг бенфотиамина. Назначается М.И. Балаболкин и Ум еньш ение болей Увеличение скорости
внутрь по 1 — 2 драже в день. Курс лечения составляет от 30 до соавт.(1998) (по шкале Mr. Grill) распространения им-
40 дней. в 2 раза пульса
В эндокринологическом отделении терапевтической кли- Т. В. Крестьянская, Уменьшение болей в Тенденция к повыше-
ники Нижегородской больницы им. Н.А. Семашко препарат A.M. Морозов (1998) 3,6 раза нию скорости прове-
мильгамма использовался у 136 больных СД и дистальной дения возбуждения
по нервам
сенсорной диабетической полинейропатией в возрасте от 17
до 68 лет (табл. 18). Длительность заболевания колебалась от Н. Ledermann Уменьшение болей в
2 до 14 лет. 2,2 раза
Нейромулътивит содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, Е. Haupt и соавт. Значительное умень- Увеличение прове-
200 мг пиридоксина гидрохлорида, 200 мкг цианокоболамина, шение клинической дения возбуждения в
симптоматики области и. pero neus
назначается по 1 таблетке 1—3 раза в день. Рекомендуемая
длительность курса — 6—8 нед. К. Federlin Уменьшение клини- Тоже
Данный препарат использовался при лечении 30 пациентов ческой симптомати-
ки
с СД, осложненным дистальной диабетической полинейропа-
тией (12 человек с СД 1-го типа и 18 больных с СД 2-го типа) А. В. Древаль и соавт. Уменьшение клини- Тоже
(Варварина Г.Н., 2000). Среди пациентов было 20 женщин и 10 (1999) ческих проявлений
у больных СД 1-го
мужчин в возрасте от 15 до 54 лет. Лечение нейромультивитом типа
осуществлялось по схеме: 1 табл. в сутки после еды в течение 20
И. В. Гурьева, Е.Ю. Уменьшение болей в Тоже
дней. Терапия проводилась на фоне сахароснижающих средств Мамонтова (1999, 2 раза
и не включала препаратов, оказывающих действие на пери- Москва)
ферическую нервную систему и состояние периферического
В. В. Трусов и соавт. Уменьшение болей в Тоже
кровообращения. (1999) " 2,1 раза
В результате лечения нейромультивитом у 27 больных
Н.Н. Боровков, Г.П. Уменьшение болей в Тенденция к повьипе-
уменьшились проявления ирритативно-болевого синдрома. Рунов, О. В. Занозина 2,3 раза нию скорости прове-
Интенсивность болей в баллах TSS снизилась на 66%, па- (1999) дения импульса
рестезии - на 37%, жжения - на 50% и онемения - на 30%.
51
•50•
При ортостатической гипотензии рекомендуют контраст-
Т а б л и ц а 18
ный душ, эластичные чулки, обильное питье, следует несколько
Динамика клинических и параклинических параметров у больных СД увеличить прием пищевой соли, показан сон с приподнятым
и дистальной диабетической полинейропатией в результате лечения
головным концом. Ослаблению симптоматики способствует
препаратом мильгамма (Рунов ГЛ., Занозина О.В., Боровков Н.Н., 1999)
агонист а-рецепторов — милодрин. В случае сочетания ортоста-
После лечения тической гипотензии с артериальной гипертензией возможно
Параметры До лечения назначение (3-блокаторов с внутренней симпатомиметической
(через 6 нед)
TSS, баллы 9,4±2,0 4,1 ±0,6 активностью (пиндолол, оксипреналол).
NDS, баллы: Для лечения автономной гастроинтестинальной нейропа-
правая нога 5,4+0,4 3,2+0,4 тии при гастропатии применяют холиномиметики (ацекледин),
левая нога 6,6+0,7 3,5+0,8 ингибиторы холинэстеразы (прозерин, метоклопрамид, или
Вибрационная чувстви- церукал), при хроническом парезе желудка можно использовать
тельность, баллы: домперидон и цизаприд. В случае диабетической энтеропатии
правая нога 4,2+0,5 5,4±1,1
левая нога 4,1±0,2 5,1±0,6 рекомендуется прием антидиарейных средств, наиболее часто
Скорость проведения им- применяют лоперамид (имодиум).
пульса, м/с: В терапии урогенитальной формы автономной нейропатии
правая нога 42,4±5,1 43,1 ±5,0 при развитии атонии мочевого пузыря назначаются прозерин,
левая нога 39,0+4,9 40,4±4,9 ацеклидин. При эректильной дисфункции используют адап-
тогены, андрогенные препараты, ингибиторы 5-фосфодиэсте-
разы (виагра, сиатис, левитра), вазоактивные препараты для
Тактильная чувствительность после лечения улучшилась у 24 интракавернозной терапии (эдекс, каверджект), механические
из 30 пациентов, в баллах NDS этот показатель увеличился с методы (вакуумные эректоры, констрикторные кольца), в тяже-
0,72+0,4 до 2,39+0,3 балла (р<0,01). лых случаях рекомендуется протезирование полового члена. В
последнее время с целью коррекции эректильной дисфункции
применяется комплексное лечение: ингибиторы 5-фосфодиэс-
Симптоматическая терапия
теразы в сочетании с препаратами а-липоевой кислоты (Дедов
Для устранения выраженного болевого синдрома исполь- И.И., 2004).
зуют анальгетики, нестероидные противовоспалительные Особую сложность представляет лечение нейропатических
средства, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), отеков, причины которых окончательно не выяснены, однако
противосудорожные препараты (карбамазепин, или финлеп- можно предположить, что они являются следствием наруше-
син). ния в вегетативной нервной системе, образования множества
В лечении автономной кардиоваскулярной нейропатии артериовенозных шунтов и нарушения гидродинамического
при тахикардии покоя назначают селективные р-блокаторы давления в микроциркуляторном русле.
(метопролол, бисопролол, небиволол), блокаторы кальциевых Наиболее эффективным средством лечения является назна-
каналов (верапамил, дилтиазем), препараты магния (магнерот, чение симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг каждые
кормагнезин). Однако дозы очень долго и тщательно титруют 8 ч). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключа-
в связи с наличием ортостатической гипотензии. ющееся в уменьшении периферического кровотока и усилении

•53-
• 52 •
экскреции натрия. Кроме того, эфедрин обладает и центральным балла до лечения и 5,44±0,32 балла после курса лечения, а по
регулирующим водно-солевой обмен действием. шкале NDS — 12,65+0,87 и 8,88+0,79 балла соответственно;
р<0,05).
Мексидол и его комбинация с а-липоевой кислотой. В ОКБ
Физиотерапевтические методы
им. II.А. Семашко обследовано 38 человек, страдающих СД
В лечении диабетической полинейропатии используются 2-го типа. Средний возраст пациентов составил 58,4+4,9 года,
длительность СД 2-го типа — 6,3±0,8 года, индекс массы тела —
индуктотермия, магнитотерапия, КВЧ-терапия, массаж, игло-
28,9+3,7 кг/м , HbAlc - 8,3±0,4%.
2
рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация. Эффективно
корригирует клинические проявления периферической поли- Из обследованных 20 человек дважды в течение года при-
нейропатии микроволновая резонансная терапия (Занозина нимали препараты а-липоевой кислоты (тиогамму, берлитион
О.В., 1997). по 600 мг, внутривенно капельно, К) раз); 10 больным был
назначен мексидол по 200 мг, внутривенно капельно, 10 раз;
8 пациентов комбинировали курсы тиогаммы и мексидола в
Новые перспективные возможности течение 10 дней. Все наблюдаемые Проходили обычную базис-
лечения диабетической нейропатии ную терапию (сахароснижающие препараты, ингибиторы АПФ,
тромбо АСС). Контрольную группу составили 10 практически
Церулоплазмин является основным антиоксидантом плазмы здоровых человек.
крови. Благодаря ферроксидазной активности церулоплазмин Проводились исследования Показателей перекисного
предотвращает неферментативные реакции, дающие начало окисления липидов до и после лечения (молекулярные про-
свободным радикалам и дальнейшему развитию перекисного дукты — диеновые и триеновые конъюгаты, основания Шиффа,
окисления липидов. Церулоплазмин обладает также и суперок- антиоксидантные ферменты — супероксиддисмутаза, каталаза,
сиддисмутазной активностью, хотя более низкой, чем внутрик- глютатионпероксидаза), вариабельности ритма сердца по ре-
леточная супероксиддисмутаза. Однако это компенсируется зультатам холтеровского мониторирования, кардиоваскуляр-
высоким содержанием церулоплазмина в плазме крови; его ные тесты по D.Y. Ewing (ортостаз).
использование в клинической практике касается преимущес- У пациентов с СД 2-го типа, в отличие от пациентов кон-
твенно онкологической патологии и критических состояний трольной группы, была значительно меньше выражена общая
различного генеза. При этом было установлено, что церулоплаз- мощность спектра (р<0,05), мощность ни зкочастотных и высо-
мин оказывает иммуностимулирующее действие у больных с кочастотных составляющих (р<0,05).
тяжелой соматической патологией. В Областной клинической После проведения курса лечения а-липоевой кислотой у
больнице им. Н.А. Семашко проводилось исследование по пациентов с СД нормализовались все показатели перекисного
применению церулоплазмина в лечении осложнений СД, в окисления липидов (р<0,05), отмечено возрастание общей
частности, диабетической полинейропатии. В исследовании мощности на 13%, мощности частотных составляющих в диапа-
принимали участие 53 пациента с СД 1-го и 2-го типа, у 40 из зоне низких частот — на 12%, высоких частот — на 16%. После
них имел место выраженный ирритативно-болевой синдром. лечения мексидолом имело место ограничение процессов пе-
У 36 наблюдаемых на фоне лечения церулоплазмином было рекисного окисления липидов, также наблюдался достоверный
отмечено улучшение самочувствия. Положительная динамика рост общей мощности, мощности частотных составляющих в
по шкалам TSS и NDS составила 30% (по шкале TSS - 7,85+0,29 диапазоне низких и высоких частот. Наилучшие показатели
• 54 •
• 55 •
вариабельности ритма сердца, особенно в ортостазе, были БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
получены при комбинации (последовательном применении)
а-липоевой кислоты и мексидола (р<0,05).
Отмечено, что после курса инфузионной терапии мексидо-
лом достоверно повышаются амплитуда потенциала действия
(р<0,01), а также скорость проведения импульса (в среднем
на 1,5 м/с). Значительно коррегируется субъективная симпто-
матика (уменьшение на 35%). Максимальная эффективность
отмечается при комбинированном применении а-липоевой
кислоты и мексидола. Балаболкин, ММ. Эндокринология / М.И. Балаболкин. — JV[
Таким образом, с целью коррекции автономной нейропатии 1998. - 582 с.
целесообразно применение а-липоевой кислоты, мексидола, как Балаболкин, М.И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. — IV[м
по отдельности, так и в комбинации. 1998. - 384 с.
Гурьева, И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реа-
билитация и организация междисциплинарной помощи больны^ с
синдромом диабетической стопы: автореф. дне. ... докт. мед. наук /
И.В. Гурьева. - М., 2001. - 40 с.
Дедов, И.И. Значение нейропатии в диагностике и лечении эрек.
тильной дисфункции у больных сахарным диабетом: пособие для
врачей / И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко, Д.И. Есауленко. - М., 20Q4
-37с.
Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И
Дедов, М.В. Шестакова. - М., 2003. - 455 с.
Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»-
методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.д
Максимова. -- М.: Медиа Сфера, 2002. — 88 с.
Дедов, И.И. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета
и его осложнений: пособие для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакоиа,
М.А. Максимова. - М., 2003. - 95 с.
Жукова, Л.А. Количественная оценка выраженности нейропатии
у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение: методи-
ческие рекомендации / Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, А.А. Гуламов
-М., 2003.-24 с.
Занозит, О.В. Влияние пунктурной терапии на клинически^ и
параклинические показатели у больных сахарным диабетом и диста^ь-
ной полиневропатией: автореф. дис.... канд. мед. наук /О.В. Занозила.
- Н. Новгород, 1997. - 22 с.
Роль свободнорадикально-опосредованного окислительно го
стресса в развитии диабетической полинейропатии /О.В. Занозцна
[и др.] // Сахарный диабет. — 2004. — № 3. — С. 22—24.

•57•