Nombre: José Pérez 55 años

Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

Historia Clínica

Nombre: José Apellido: Pérez Chacón Sala: Cama:

Sexo: MASCULINO Edad: 55 años Edo. Civil: SOLTERO Ocupación: Albañil Servicio: Emergencia
Lugar de Nacimiento: San Cristóbal Fecha de N: 03/01/1963
Nacionalidad: Venezolano
Dirección Actual: Km 2 Tonono Vía Rubio
Avisar en caso de Emergencia: Juana Pérez Parentesco: HERMANA. Telf.: 0276-3456712
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

Motivo de Consulta: DOLOR EN EL PECHO

Enfermedad Actual: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y

PROCEDENTE DE SAN CRISTOBAL, CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE DM HACE 15 AÑOS
CONTROLADA CON METFORMINA Y GLIBENCLAMIDA 1TAB DIARIA, HTA HACE 5 AÑOS
CONTROLADA CON VALSARTAN 160MG 1 TAB DIARIA, QUIEN FAMILIAR REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADOS POR PRESENTAR DOLOR
RETROESTERNAL DE FUERTE INTENSIDAD PREDOMINIO NOCTURNO, CON IRRADIACION A
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO QUE NO CEDE CON LA ADMINISTRACION DE AINES,
CONCOMITANTE EMESIS EN 3 OPROTUNIDADES DE CONTENIDO ALIMENTARIO, MOTIVO POR EL
CUAL ES VALORADO E INGRESADO A ESTE SERVICIO.

Adjunto Encargado: DR. JUAN URIBE

Residente Encargado: DRA. DANIELA FARÍAS
Diagnostico Provisional:
1. ANGINA DE PECHO INESTABLE

Firma del Residente

Diagnostico Principal Final:

Fecha de Egreso Hora: Firma del Residente

Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

Parte II

1) Antecedentes Personales:

- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA (DM HACE 15 AÑOS, HTA HACE 5 AÑOS, VARICELA A LOS
8 AÑOS)
-FAMILIAR NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS.
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (APENDICECTOMIA A LOS 12 AÑOS).
2) Antecedentes Familiares:

-MADRE VIVA APS

-PADRE FALLECIDO IAM.
-3 HERMANOS; 1 FALLECIDO DM, 2 VIVOS A.P.S
-2 HIJOS VIVOS A.P.S

3) Hábitos Psicobiologicos:

-FAMILIAR REFIERE HABITOS ETILICO OCASIONALMENTE.

-FAMILIAR NIEGA HÁBITOS CHIMOICO
-FAMILIAR REFIERE HABITOS TABAQUICOS 10 AÑOS 3 CIGARROS DIARIOS
-FAMILIAR NIEGA DROGAS

4) Examen Funcional:

General: NIEGA
Piel: NIEGA
Cabeza: NIEGA
Ojos: NIEGA
Oídos: NIEGA
Nariz: NIEGA
Boca: NIEGA
Garganta: NIEGA
Respiratorio: DISNEA
Osteomuscular: NIEGA
Cardiovascular: HTA
Gastrointestinal: NIEGA
Ginecológicos: NIEGA
Nervioso y Mental: NIEGA
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

Parte III. EXAMEN FISICO

TA: 140/90 MMHG FC 89 LX´ FR 20 RX´

Piel: Hidratado, movilidad y turgencia conservada.

Cabeza: Normocéfalo

Ojos: simétricos

Oídos: Normoimplantados pabellones en forma de C, CAE permeables, MT sin

secreciones.

Nariz: fosas nasales permeables

Boca: mucosa oral húmeda sin lesiones

Cuello: cuello cilíndrico móvil simétrico sin lesiones aparentes

Ganglios Linfáticos: sin presencia de adenomegalias

Tórax: tórax normolíneo simétrico normoexpansible

Pulmones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados

Corazón: ruidos cardiacos rítmicos sin agregaciones.

Abdomen: abdomen sin cambios de coloración, simétrico, sin masas palpables, plano
depresible y sin dolor a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes

Genitales Masculino normo configurados

Recto: no explorado

Huesos y Articulaciones Indemnes

Extremidades: simétricos

Neurológico Y psíquico: activo, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona; ECG: 15 pts., pares
craneales: pupilas isocoricas reactivas a la luz, resto indemne, FMG 5/5 pts., reflejos de extensión: ++,
sensibilidad superficial y profunda conservada, autonómico conservado, sin signos de hipertensión
endocraneana, cerebelosos y/o irritación meníngea.
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

RESUMEN DE INGRESO

Motivo de Consulta: DOLOR EN EL PECHO

Enfermedad Actual: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y
PROCEDENTE DE SAN CRISTOBAL , CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE DM HACE 15 AÑOS
CONTROLADA CON METFORMINA Y GLIBENCLAMIDA 1TAB DIARIA, HTA HACE 5 AÑOS
CONTROLADA CON VALSARTAN 160MG 1 TAB DIARIA, QUIEN FAMILIAR REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADOS POR PRESENTAR DOLOR
RETROESTERNAL DE FUERTE INTENSIDAD PREDOMINIO NOCTURNO, CON IRRADIACION A
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO QUE NO CEDE CON LA ADMINISTRACION DE AINES,
CONCOMITANTE EMESIS EN 3 OPROTUNIDADES DE CONTENIDO ALIMENTARIO, MOTIVO POR EL
CUAL ES VALORADO E INGRESADO A ESTE SERVICIO.
1) Antecedentes Personales:
- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA (DM HACE 15 AÑOS, HTA HACE 5 AÑOS, VARICELA A LOS
8 AÑOS).
-FAMILIAR NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS.
-FAMILIAR REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. (APENDICECTOMIA A LOS 12 AÑOS)
2) Antecedentes Familiares:
-MADRE VIVA APS
-PADRE FALLECIDO IAM.
-3 HERMANOS; 1 FALLECIDO DM, 2 VIVOS A.P.S
-2 HIJOS VIVOS A.P.S
3) Hábitos Psicobiologicos:
-FAMILIAR REFIERE HABITO ETILICO OCASIONALMENTE.
-FAMILIAR NIEGA HÁBITOS CHIMOICO
-FAMILIAR REFIERE HABITOS TABAQUICOS 10 AÑOS 3 CIGARROS DIARIOS
-FAMILIAR NIEGA DROGAS

EXAMEN FISICO: TA: 140/90 MMHG FC 89 LX´ FR 20 RX´

PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, DISNEICO, NORMOCEFALO, OJOS SIMETRICOS,
FOSAS NASALES PERMEABLE, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIMETRICO, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE,
RSRSPS EN AS/HS S/A RSCSPS RITMICOS NO AUSCULTO SOPLOS, ABSOMEN PLANO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RSHS +, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NEUROLOGICO CONSCIENTE, VIGIL, ORIENTADO, ECG
15 PTS, PARES CRANEALES PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, RESTO INDEMNE, FUERZA MUSCULAR G. 5/5 PTS
SEGÚN ESCALA DE DANIEL´S, REFLEJOS DE EXTENSION ++, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PRFUNDA CONSERVADA, SIN
SIGNOS DE HEC, CEREBELOSO Y/O MENINGEOS.

ELECTROCARDIOGRAMA: SE EVALUA ECG Y SE OBSERVA DESCENSO DEL SEGMENTO ST EN VARIAS DERIVACIONES

CONTIGUAS CON ONDAS T NEGATIVAS. SE INDICA REALIZAR ECG SERIADO PARA DETERMINAR CAMBIOS EN LAS
DERIVACIONES EN LAS PROXIMAS HORAS.

DIAGNOSTICO PROVISIONAL:

1. ANGINA DE PECHO INESTABLE.

COMENTARIO: SE DISCUTE CASO CON R3 DRA FARÍAS. QUIEN EN VISTA DE CLINICA Y DE HALLAZGOS EN ECG INDICA
INGRESAR BAJO OBSERVACION MÉDICA PENDIENTE DISCUTIR CASO CON ESPECIALISTA PARA DECIDIR CONDUCTA FINAL.
SE SOLICITA PARACLINICA.
Nombre: José Pérez 55 años
Fecha de Ingreso: 22/06/2018 Hora: 04:00 PM

ORDENES MÉDICAS

1. HOSPITALIZAR A CARGO DE DR. JUAN URIBE.

2. CABECERA 30°C
3. DIETA ABSOLUTA
4. OXIGENOTERAPIA 3LTS X MIN
5. NITROGLICERINA SUBLINGUAL 3 DOSIS CADA 5 MIN
6. ASPIRINA 300MG
7. CLOPIDOGREL 300MG
8. ENOXAPARINA 1MG/KG
9. ENZIMAS CARDÍACAS BIOMARCADORES TROPONINA I Y CKMB
10. LAB: HC, GLI, UREA, CREAT, HIV, VDRL, PT, PTT, HEPATITIS B, UROANALISIS (OF)
11. ECG SERIADOS (DETERMINAR ELEVACION O NO DEL SEGMENTO ST O DEPRESIÓN DE LA ONDA T)
12. TOMAR SIGNOS VITALES
13. CONTROL DE SIGNOS VITALES
14. AVISAR EVENTUALIDAD