PROTESIS FIJA

RESUMEN DE
RESTAURACION DE
DIENTES ENDODONCIADOS

JUAN CARLOS OBANDO

PIEDRA
REHABILITACION DEL DIENTE ENDODONCIADO

Como principal punto, debemos saber las caracteristicas que tienen los dientes endodonciados, los cuales
son:

Son estructuralmente diferentes de los dientes vitales. Los cambios más importantes consisten en
alteraciones de las características físicas, pérdida de la estructura dental y posiblemente también cambios
de coloración. Por tanto, las modificaciones que se aprecien en los tejidos deben analizarse en distintos
niveles, como son la composición del diente, la microestructura de la dentina y la macroestructrura del
diente. Asimismo, resulta fundamental comprender las implicaciones de estas características en la
biomecánica del diente, ya que tendrán una gran influencia en el abordaje y los métodos utilizados para la
restauración. Hasta la fecha se han publicado muchos estudios in vitro que intentan abordar la complejidad
del sustrato del diente no vital. Más recientemente, también se han publicado estudios in vivo que describen
el efecto global de los cambios cualitativos y cuantitativos que se producen en los tejidos en el momento
de la restauración, su comportamiento a largo plazo y su supervivencia.

La pérdida de la vitalidad pulpar se acompaña de pequeñas variaciones en la humedad del diente. Esta
pérdida de humedad (9%) se atribuye a un cambio en el contenido de agua libre, pero no de agua unida a
la dentina. Esta alteración se asocia a pequeños cambios en los valores del módulo de Young y el límite
proporcional. Sin embargo, no se relaciona con un descenso de la fuerza de compresión y de tensión. Sólo
en un estudio se demostró que no había diferencias en el contenido de humedad entre los dientes vitales y
no vitales. Tampoco se detectaron diferencias en los enlaces reticulares de colágeno entre la dentina vital y
la no vital ni existen otras evidencias que demuestren una alteración química debido a la eliminación del
tejido pulpar.

El hipoclorito de sodio y los quelantes como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), el ácido

ciclohexano-1,2-diaminotetraacético (CDTA), el ácido etilenglicol-bis-(b-amino-etiléter) N,N,N9,N9-
tetraa- cético (EGTA) y el hidróxido de calcio (Ca[OH]2) son los productos más utilizados para la irrigación
del conducto y la desinfección que interaccionan con la dentina radicular, ya sea en su contenido de
minerales (quelantes) o en el sustrato orgánico (hipoclorito de sodio). El principal efecto de los quelantes
consiste en reducir el contenido de calcio mediante la formación de un complejo, y también afectan a las
proteínas no colagenosas (NCP), provocando la erosión y el ablandamiento de la dentina. Supuestamente,
el hipoclorito de sodio posee un efecto proteolítico, ya que causa la fragmentación de las cadenas peptídicas
largas, como las del colágeno. Estas alteraciones parecen aumentar la fragilidad de la dentina y de la raíz y
reducen la adhesión a este sustrato.

Es importante conocer las variaciones normales de las propiedades físicas de la dentina, que deben
diferenciarse de otras alteraciones relacionadas con la pérdida de vitalidad o el tratamiento endodóntico.
Por ejemplo, la microdureza y la elasticidad de la dentina suelen variar entre la dentina peritubular y la
intertubular, y dependen de la localización del diente. La dentina peritubular presenta un módulo de
elasticidad de 29,8 GPa, mientras que la dentina intertubular ofrece resultados del orden de 17,7 GPa (cerca
de la pulpa) a 21,1 GPa (cerca de la superficie de la raíz). La mayor parte del descenso de la dureza, si no
todo, que se observa al acercarnos a la pulpa se puede atribuir a cambios en la dureza de la dentina
intertubular. En conjunto, se puede considerar que el módulo de elasticidad de la dentina se encuentra en
un intervalo entre 16,5 y 18,5 GPa, aunque se aprecian variaciones debido a los métodos de medición.

Los cambios que se producen en la densidad mineral debido a la variación en el número y el diámetro de
los túbulos dentro de cada diente también pueden explicar las variaciones que se observan en las
propiedades de la dentina. Se ha demostrado que la dureza de la dentina se correlaciona inversamente con
la densidad de túbulos que ésta contiene. En las mediciones con ultramicroindentaciones también se han
obtenido valores de dureza y del módulo de elasticidad significativamente mayores cuando las fuerzas son
paralelas a los túbulos, en lugar de perpendiculares. También se ha podido demostrar que las diferencias en
la fuerza máxima y la fuerza compresiva varían dependiendo de la orienta- ción de los túbulos. La fuerza
de tensión máxima (UTS, ultimate tensile strength) de la dentina humana es mínima cuando la fuerza de
tensión es paralela a la orientación del túbulo, lo que demostraría la influencia de la microestructura de la
dentina y la anisotropía del tejido. No se han hallado diferencias en el módulo de Young de la dentina
envejecida y transparente (también denominada esclerótica) y de la dentina normal, pero la concentración
de minerales aumenta significativamente, a la vez que el tamaño de los cristales es algo menor, en la dentina
transparente, en relación con el cierre de la luz de los túbulos. A diferencia de la dentina normal, la dentina
transparente no presenta prácticamente ningún signo antes del fracaso. Su resistencia a la fractura también
se reduce en un 20%, mientras que la fatiga durante el resto de su vida se afecta muy peligrosamente.

A pesar de todo lo que se ha comentado, no se han detectado diferencias, o sólo muy pequeñas, en la
microdureza entre la dentina vital y no vital de dientes contralaterales después de períodos que varían entre
0,2 y 10 años. Los datos publicados no confirman la creencia tan extendida que atribuye una debilidad o
una fragilidad particulares a la dentina no vital. Asimismo, se pensaba que la reducción del volumen de la
pulpa relacionada con la edad, que va siendo reemplazada progresivamente por la dentina secundaria o
terciaria, podría ser la responsable de una menor resistencia a la fractura de los dientes desvitalizados y
envejecidos; esta suposición se ha evaluado en los trabajos publicados, y el único efecto de los cambios
producidos en los tejidos en relación con la edad son la reducción mencionada anteriormente en la
resistencia a la fractura y la fatiga durante el resto de la vida que se atribuye a la esclerosis de la dentina.

Como se ha comentado, los productos químicos utilizados para la irrigación y desinfección del conducto
interaccionan con el contenido mineral y orgánico de la estructura dental y, por tanto, reducen de forma
significativa la elasticidad y la fuerza de flexión de la dentina, al igual que la microdureza. Por el contrario,
los desinfectantes como el eugenol y el formocresol aumentan la fuerza de tensión de la dentina mediante
la coagulación de las proteínas y la quelación con hidroxiapatita. No se ha podido demostrar que estos
últimos productos afecten a la dureza de la dentina.

En conclusión, el posible descenso de la fuerza del diente se puede atribuir al envejecimiento de la dentina
y, en menor grado, a las alteraciones que en ella provocan los irrigantes endodónticos. Los principales
cambios que se producen en la biomecánica del diente se atribuyen a la pérdida de tejidos como
consecuencia de la caries o fracturas o de la preparación de la cavidad, incluida la apertura cameral antes
de la terapia endodóntica.

La pérdida de la estructura del diente después de la apertura cameral mediante un acceso conservador afecta
a la rigidez de los dientes sólo en un 5%. La influencia de la instrumentación posterior del conducto y su
obturación sólo producen una mínima reducción en la resistencia a la fractura y, finalmente, tampoco afecta
mucho a la biomecánica del diente. En la práctica, cabría esperar la alteración de la biomecánica del diente
sólo en caso de una preparación no conservadora del conducto o como consecuencia de la alteración
química o estructural que provocan los irrigantes endodónticos, como ya se ha mencionado.

De hecho, la mayor reducción de la rigidez de los dientes es consecuencia de una mayor preparación, en
especial de la pérdida de las crestas marginales. Se ha descrito una reducción de entre el 20 y el 63% y del
14 al 44% en la rigidez de los dientes después de una preparación de la cavidad oclusal y MOD,
respectivamente. Se ha demostrado que la apertura cameral combinada con una preparación tipo MOD
tiene como consecuencia la máxima fragilidad del diente. Por tanto, la profundidad de la cavidad y la
anchura y la configuración del istmo son factores críticos en la reducción de la rigidez de los dientes y el
riesgo de fractura.

La presencia de tejido remanente en la zona cervical (que incluye el efecto ferrule para las restauraciones)
y de una cantidad mayor de tejido remanente aumenta, en general, la resistencia del diente a la fractura. En
realidad, permite que las paredes axiales de la corona rodeen el diente, proporcionando retención y
estabilización para la restauración y reduce las fuerzas de tensión a nivel cervical. La preparación de las
coronas con tan solo 1 mm de extensión coronal de dentina por encima del margen aumenta al doble la
resistencia a la fractura de las preparaciones, comparado con los dientes en los que el muñón termina en
una superficie plana inmediatamente por encima del margen; en consecuencia, se considera necesario un
ferrule mínimo de 1mm para estabilizar la restauración. No obstante, la anchura del hombro de la
preparación y el margen de la corona no parecen influir en la resistencia a la fractura.

Es fundamental comprender que la parte más importante del diente restaurado es el propio diente, y ningún
material para restauración ni la combinación de materiales podrá sustituir totalmente la estructura del
diente.
Cambios estéticos en dientes no vitales y dientes endodonciados

El tejido gingival fino o, en general, el biotipo fino, se consi- dera un factor negativo para el resultado
estético de la restauración y el tratamiento protésico de los dientes descoloridos.

El tratamiento endodóntico y la posterior restauración de los dientes en la zona estética requieren un control
minucioso de los procedimientos y materiales para mantener un aspecto trans- lúcido y natural. En
consecuencia, se recomienda encarecidamente evitar el uso de cementos endodónticos que podrían teñir los
dientes, así como limpiar todos los residuos de materiales de la cavidad pulpar y de la apertura cameral.

Materiales Y opciones para la restauración

El tratamiento endodóntico puede desembocar en la pérdida significativa y el debilitamiento de la estructura

del diente. La parte de esta estructura que se pierde durante el tratamiento endodóntico aumenta el riesgo
de fractura de la corona, y los mecanismos de la fatiga influyen en la fractura radicular con el paso del
tiempo. Las restauraciones de los dientes endodonciados tienen como objetivo:

• proteger el diente remanente frente a la fractura

• prevenir la reinfección del sistema de conductos radiculares
• reemplazar la estructura perdida del diente.

Dependiendo de la cantidad de tejido que haya que reemplazar, las restauraciones de los dientes
endodonciados se basarán en diferentes materiales y procedimientos clínicos. Como regla general, los
dientes que presenten la máxima pérdida estructural deberán restaurarse con una corona artificial.

Aunque la reconstrucción con corona, poste y muñón es un método tradicional, algunos autores han
propuesto el empleo de resinas directas de composite para restaurar pequeños defectos de los dientes
endodonciados. Más recientemente, también se han utilizado restauraciones indirectas como overlays o
endocoronas elaboradas con resinas de composite o cerámicas. La selección del material y las técnicas más
apropiadas para las restauraciones dependen de la cantidad remanente de la estructura dental. Este aspecto
es mucho más relevante para el pronóstico a largo plazo de los dientes endodonciados que cualquiera de
las propiedades de los materiales utilizados en el poste, el muñón o la corona.

Restauraciones directas con composite

Cuando la cantidad de estructura de la corona del diente que se ha perdido después de la terapia endodóntica
es mínima, está indicada la restauración directa con composite. Los composites son una mezcla de una red
de resina polimerizada reforzada con materiales de relleno inorgánico. Los composites contemporáneos
tienen unas fuerzas compresivas en torno a 280 MPa y un módulo de Young que, en general, varía entre 10
y 16 GPa, un valor cercano al de la dentina.

Cuando polimerizan correctamente, los composites ofrecen un aspecto altamente estético así como unas
propiedades mecánicas excelentes, y refuerzan la estructura del diente remanente a través de sus
mecanismos de unión. Generalmente, se necesitan 500- 800 mW/cm2 de luz azul durante 30-40 s para
polimerizar una capa de composite, que debe medir entre 1 y 2 mm de espesor. Por desgracia, la contracción
que tiene lugar durante la polimerización de los composites modernos supone un importante problema para
el éxito a largo plazo de estas restauraciones, de manera que es altamente recomendable emplear técnicas
de colocación gradual o progresiva del composite, para reducir las fuerzas de contracción durante la
polimerización. El grado de contracción también dependerá de la forma en que se haya preparado la cavidad
y la relación entre las superficies unidas o no unidas (o libres). Este parámetro, que se conoce como factor
C, es un factor predictivo muy útil en la clínica para establecer el riesgo de pérdida de unión y de
desprendimiento del material. Las restauraciones que tengan factores C elevados (>3,0) tienen mayor riesgo
de pérdida de unión183. En otras palabras, una restauración directa con composite podría estar indicada
únicamente cuando se haya perdido sólo una superficie proximal del diente y es obligado utilizar técnicas
de obturación progresiva.
Clásicamente, las restauraciones directas con composite se han utilizado en los dientes anteriores que no
han perdido la estructura del diente más allá de la preparación de la apertura cameral. En tales casos, la
colocación de una restauración directa con composite permite el sellado inmediato del diente, con lo que
se previene la filtración coronal y la recontaminación con bacterias del sistema de conductos radiculares.
En estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura de pequeñas restauraciones es casi tan
grande como la de los dientes intactos.

Aunque las resinas directas de composite también se pueden usar para restauraciones pequeñas en dientes
posteriores, están contraindicadas cuando se ha perdido un tercio del tejido coronal. Se ha descrito que la
resistencia a la fractura de los dientes endodonciados se reduce en un 69% en presencia de cavidades MOD.
En tales circunstancias, es posible que una restauración directa con composite no sea el tratamiento más
adecuado para impedir la fractura y la reinfección de la estructura del diente. Además, los materiales de
resina compuesta pueden necesitar el uso de fibras de refuerzo para incrementar su resistencia mecánica.
Aunque la mayoría de los estudios sobre el rendimiento clínico de las restauraciones directas con composite
se realizaron en dientes vitales, en una reciente publicación clínica se demuestra que las restauraciones
directas de composite reforzado con fibras pueden representar una gran alternativa a las restauraciones
convencionales de los dientes endodonciados. Por el contrario, la inserción de un poste de fibra de vidrio
en el conducto de la raíz de un diente endodonciado antes de la unión de una restauración directa de la
cavidad MOD reduce significativamente su resistencia a la fractura comparado con la misma restauración
con composite cuando no se ha utilizado el poste.

Restauraciones indirectas: onlays y overlays de composite o cerámica

También pueden usarse onlays y endocoronas de cerámica o composite para restaurar los dientes
endodonciados. Mientras que los overlays incorporan una o varias cúspides para recubrir el tejido perdido,
las endocoronas combinan el poste en el conducto, el muñón y la corona en un único componente. Tanto
los overlays como las endocoronas permiten conservar la estructura remanente del diente, mientras que la
alternativa sería eliminar por completo las cúspides y las paredes del perímetro para la restauración con una
corona completa. Los onlays y overlays se suelen fabricar en el laboratorio, utilizando composites híbridos
o cerámicas.

Las cerámicas son un material de elección para las restauraciones indirectas estéticas de larga duración,
debido a que su translucidez y transmisión de la luz son similares a las del esmalte. Mientras que las
porcelanas feldespáticas tradicionales se resinterizaban a partir de una pasta, los nuevos materiales
cerámicos pueden manipularse con moldes o máquinas, por compresión o expresión, además de la
sinterización. Los nuevos materiales son variaciones de las porcelanas feldespáticas o se pueden fabricar a
partir de otros sistemas cerámicos como los de alúmina, circonia o sílice. Entre estas composiciones más
modernas se encuentran las elaboradas con disilicato de litio, que ofrecen una elevada fuerza, gran
resistencia a la fractura y un grado muy elevado de translucidez. Las propiedades físicas de estos materiales
han ido mejorando con el tiempo, hasta el punto de que pueden soportar tensiones elevadas como las que
se producen en restauraciones posteriores de los dientes endodonciados. Los investigadores han examinado
140 restauraciones parciales de porcelana feldespática cementadas de forma adhesiva sobre dientes
endodonciados, y han podido demostrar que este abordaje terapéutico es satisfactorio después de un período
de observación de 55 meses. Sus resultados indican que las tasas de supervivencia son mayores en los
molares que en los premolares.

Los onlays, overlays y endocoronas también se pueden fabricar a partir de composites procesados en el
laboratorio. Utilizando varias combinaciones de luz, presión y vacío, estas técnicas de fabricación parecen
incrementar la velocidad de conversión del polímero y, por tanto, las propiedades mecánicas del material
para restauración. En otros estudios se ha descrito la aplicación de endocoronas de composite reforzado
con fibra de vidrio en los premolares y molares como restauraciones simples o como soporte de dentaduras
con fijaciones parciales. En un reciente estudio in vitro publicado por otro grupo de investigadores se ha
descrito que los inlays de composite pueden restaurar parcialmente la resistencia a la fractura de los molares
tratados mediante endodoncia y prevenir las fracturas catastróficas después de la carga. Otros
investigadores describieron que el composite MZ100 aumentó la resistencia a la fatiga de las restauraciones
de tipo overlay de los molares tratados mediante endodoncia comparados con la porcelana. En otro estudio
reciente se aplicó el análisis de elementos finitos tridimensionales para calcular la reabsorción ósea que
rodea las endocoronas elaboradas con materiales de módulos de elasticidad altos (alúmina) o bajos
(composites). Se llegó a la conclusión de que la mayor elasticidad de las restauraciones de composite actúa
positivamente frente al riesgo de reabsorción del hueso periodontal reduciendo la cantidad de fuerza
transferida a la dentina radicular.

Coronas completas

Cuando se ha perdido una parte importante de la estructura coronal del diente por caries, para
procedimientos de restauración y endodoncia, la corona completa puede ser la restauración de elección. En
pocos casos, la corona puede construirse directamente sobre la estructura coronal remanente preparada
correctamente. Lo más frecuente es que sea necesario cementar un poste en el interior del conducto
radicular para permitir la retención del material del muñón y la corona. El muñón se ancla en el diente
mediante una extensión dentro del conducto radicular a través del poste y reemplaza la estructura coronal
perdida. La corona cubre el muñón y restaura la estética y la función del diente.

Una función más del poste y el muñón consiste en proteger los márgenes de la corona de la deformación
debida al uso y, por tanto, evitar la filtración coronal. La mayoría de los selladores empleados para
endodoncia no sellan completamente el espacio del conducto radicular, de modo que el sellado coronal
logrado con la colocación de un poste y un muñón influirá positivamente en el resultado del tratamiento
endodóntico. La capacidad del poste de anclar el muñón es otro factor importante para el éxito de la
reconstrucción, ya que el muñón y el poste suelen estar fabricados con materiales diferentes. Por último,
los cementos selladores que se utilizan para cementar el poste, el muñón y la corona en el diente también
influyen en la longevidad de la restauración. El poste, el muñón y sus cementos selladores o materiales de
adhesión forman juntos una restauración de la base que servirá de apoyo a la corona.

Restauración de la base.

Aunque se utilizan muchas técnicas y materiales distintos para fabricar una restauración de la base, no hay
ninguna combinación de materiales que pueda reemplazar la estructura del diente. Como regla general,
cuanta más estructura remanente del diente tengamos, mejor será el pronóstico a largo plazo de la
restauración. La estructura coronal del diente que se sitúe por encima del nivel gingival ayudará a crear un
efecto ferrule. El ferrule se forma con las paredes y los márgenes de la corona, incluyendo al menos 2 o 3
mm de la estructura sólida del diente. Un ferrule bien ejecutado reduce significativamente la incidencia de
fracturas de los dientes endodonciados, al reforzar el diente en su superficie externa y disipando las fuerzas
que se concentran en la circunferencia más pequeña del diente. Un ferrule de mayor tamaño aumenta
significativamente la resistencia a la fractura. El ferrule también es resistente ante las fuerzas laterales de
los postes y ayuda a nivelar la funcionalidad de la corona, aumentando la retención y la resistencia de la
restauración. Para que tenga éxito, la corona y la preparación de la corona deben cumplir cinco requisitos:

1. El ferrule (altura de la pared axial de dentina) debe ser al menos de 2 o 3mm.

2. Las paredes axiales deben ser paralelas.
3. La restauración debe rodear el diente por completo.
4. El margen debe estar en la estructura sólida del diente.
5. La corona y la preparación de la corona no deben invadir el aparato de inserción.

La anatomía de la raíz también influye significativamente en la colocación y la selección de los materiales.

La curvatura de la raíz, sus bifurcaciones, las depresiones producidas durante el desarrollo y las
concavidades que se observen en su superficie externa se habrán reproducido en el interior del conducto
radicular. Dentro de la misma raíz, la forma del conducto variará entre la zona cervical y el foramen apical.
Como resultado, se necesitan importantes alteraciones de la forma natural del conducto para adaptar el
poste circular dentro de la raíz, con lo que aumenta el riesgo de perfora- ción de la raíz, en especial en las
raíces mesiales de los molares maxilares y mandibulares que muestran concavidades profundas en la
superficie de la furca de la raíz mesial. Por otra parte, cuando se elimina dentina radicular para colocar un
poste de un diámetro grande, se debilita el diente. En un estudio con interferometría electrónica
tridimensional del patrón de moteado y se evaluaron los efectos que tenían la preparación y la colocación
en el conducto radicular en la rigidez de las raíces humanas. La ESPI ofrece la gran ventaja de permitir
evaluar la deformación del diente en tiempo real y se puede utilizar muchas veces en la misma raíz por su
carácter no destructivo. Los resultados de este estudio indican que la deformación de la raíz aumenta
significativamente después de la preparación del espacio para el poste; por tanto, la conservación de la
estructura de la raíz también es un principio rector de la decisión de utilizar un poste, de su selección y de
la preparación del espacio necesario. Por este motivo, no todos los dientes endodonciados necesitan un
poste y, en consecuencia, se están desarrollando métodos más conservadores que no se basan en el empleo
de un poste.

Sin embargo, la utilización de un poste en la raíz es necesaria cuando un diente ha sufrido un daño
estructural en el que se requiere una mayor retención para el muñón y la restauración coronal. Los postes
deben proporcionar el mayor número posible de las siguientes características clínicas:

• ◆ Protección máxima de la raíz frente a la fractura.

• ◆ Retención máxima dentro de la raíz y recuperabilidad.
• ◆ Retención máxima del muñón y la corona.
• ◆ Protección máxima del sellado marginal de la corona frente a la filtración coronal.
• ◆ Estética agradable, cuando proceda.
• ◆ Elevada visibilidad radiográfica.
• ◆ Biocompatibilidad.

Desde el punto de vista mecánico, el poste endodóntico no debe romperse, no debe romper la raíz y no debe
distorsionarse ni permitir el movimiento del muñón y la corona. Un poste ideal ofrecería una combinación
óptima de elasticidad, rigidez, flexibilidad y fuerza. La elasticidad es la capacidad de deformarse
elásticamente bajo una fuerza sin sufrir daños permanentes. Se trata de una valiosa cualidad de los postes
endodónticos, aunque una flexibilidad excesiva de un poste estrecho compromete su capacidad de mantener
el muñón y la corona sometidos a las fuerzas funcionales. La rigidez describe la capacidad del material de
resistirse a la deformación cuando es sometido a tensión. La rigidez es una propiedad física de ese mate-
rial, y es independiente del tamaño. No obstante, la flexibilidad real de un poste depende tanto de su
diámetro como del módulo de elasticidad del material con que ha sido fabricado. Los postes que tienen
módulos de elasticidad inferiores son más flexibles que los postes del mismo tamaño que tienen un módulo
de elasticidad mayor. Los postes elaborados con materiales no rígidos (módulo de elasticidad bajo) son más
elásticos, absorben una fuerza de impacto mayor y transmiten una fuerza menor hacia la raíz que los postes
más rígidos, pero aquellos con un módulo bajo fracasan en umbrales más bajos de fuerza de que los de
módulo alto.

La flexibilidad excesiva del poste y los micromovimientos del muñón son factores de riesgo propios de los
dientes que tienen una estructura remanente mínima, ya que carecen de rigidez cervical como consecuencia
de la pérdida de dentina. La flexión del poste también distorsiona y abre los márgenes de la corona. Esos
márgenes abiertos pueden dar lugar a caries potencialmente devastadoras, filtración endodóntica y
reinfección apical. Una caries extensa que penetra en la raíz puede ser tan irreparable como una fractura
radicular. Como los postes rígidos se flexionan y doblan menos que los no rígidos, pueden limitar el
movimiento del muñón y causar posibles alteraciones en los márgenes de la corona y con el cemento. Sin
embargo, la fuerza debe ir hacia algún sitio. La fuerza que procede de un poste rígido se transmite hacia la
raíz, al lado del vértice del poste. Al intentar reforzar una raíz débil añadiendo un poste rígido se puede
crear una raíz más débil, el efecto contrario del deseado, como consecuencia de la concentración de la
fuerza de una varilla rígida en un material más flexible. La concentración de la tensión en el complejo
poste/raíz provoca un proceso autodes- tructivo que crea grietas y fracturas. La fractura de la raíz es un
riesgo particular en los dientes en los que queda una estructura del diente remanente mínima que soporte el
ferrule.

Las raíces también se flexionan bajo una fuerza, en función del módulo de elasticidad de la dentina y del
diámetro de la raíz. La dentina es relativamente flexible y los postes pueden ser flexibles o rígidos. Aunque
ningún material pueda comportarse exactamente igual que la dentina, un poste que tenga un
comportamiento funcional similar al de la dentina es beneficioso cuando el poste debe estar en contacto
con ella. Los postes se han desarrollado con módulos de elasticidad más cercanos a la dentina que el que
presentan los postes de metal tradicionales, pero su tamaño es mucho más estrecho que el de las raíces y la
flexión actual de un poste dentro de la dentina depende del módulo de elasticidad y del diámetro. El módulo
de elasticidad de varios postes, compa- rado con la dentina, representa sólo un aspecto de la flexión.

En resumen, un poste ideal debería ser suficientemente elástico para amortiguar el impacto mediante el
estiramiento elástico, con lo que se reduciría las tensión sobre la raíz. Después, recuperaría su forma normal
sin deformaciones permanentes. Al mismo tiempo, este poste ideal sería suficientemente rígido para no
deformarse, quedar doblado permanentemente o fracasar estructuralmente cuando esté bajo las fuerzas de
la masticación. Por último, el poste perfecto debería combinar el nivel ideal de flexibilidad y fuerza en una
estructura de un diámetro pequeño, que depende de la morfología del conducto radicular. Los sistemas
actuales de postes están diseñados para proporcionar la mejor relación entre las propiedades deseadas y las
limitaciones propias de los materiales disponibles.

Por qué se fracturan las raíces

Las estructuras sometidas a fuerzas bajas pero repetidas parecen fracturarse bruscamente, sin motivos
evidentes. Este fenómeno, que también se denomina fractura por fatiga, se produce cuando el material o un
tejido están sometidos a una carga cíclica. La fatiga se puede caracterizar como un fenómeno de fracaso
progresivo que se desarrolla desde la aparición y propagación de las grietas; muchas de las fracturas de los
dientes o materiales que se observan en la boca están relacionados con la fatiga. Como los dientes están
some- tidos a ciclos fluctuantes de carga y descarga durante la masticación, se puede producir la fractura
por fatiga de la dentina, los postes, los muñones, los márgenes de la corona o los elementos de unión.

La carga mecánica favorecerá la propagación de las microgrietas, que evolucionará desde la región coronal
a la apical del diente. El fallo inicial de los márgenes de la corona debido a la sobrecarga por fatiga es
clínicamente indetectable. Sin embargo, cuando se obtienen mediciones in vitro, el fallo precoz provoca
una filtración significativa de los márgenes de la corona que se extiende entre el diente, la restauración y el
espacio del poste. La fatiga puede hacer que los postes endodónticos se doblen permanentemente o se
rompan, o incluso se puede desintegrar el complejo de fibras matriz, en particular en los dientes que tienen
una estructura mínima de diente remanente.

El fracaso por fatiga de los dientes no vitales restaurados con un poste es más destructivo, ya que puede
provocar la fractura completa de la raíz. El poste situado en la dentina radicular funcio- nará físicamente
igual que cualquier otra varilla estructural anclada en otro material, lo que significa que las fuerzas aplicadas
en el poste se transmiten hacia la dentina radicular con unos patrones característicos que dependen del
módulo de elasticidad del poste y de la dentina. Si el poste tiene un módulo mayor que la dentina, la
concentración de las tensiones será adyacente a la parte apical del poste. Así sucede en los casos clínicos
cuando la fractura de la raíz tiene lugar en el vértice de un poste rígido.

Cuando la rigidez del poste endodóntico es similar a la de la dentina las fuerzas no se concentran en la
dentina adyacente al vértice del poste, sino que se disipan en la zona coronal y en la dentina radicular. Un
poste elástico también puede prevenir un estallido brusco mediante un estiramiento elástico, que reduce las
fuerzas transitorias contra el diente, pero el poste que es demasiado elástico se vuelve demasiado flexible
para retener un muñón y una corona cuando el diente no puede hacerlo por sí solo. Un poste elástico que
se sobrecarga fracasa con una fuerza menor que un poste más rígido, lo que limita la cantidad de la
elasticidad que puede conferirse al poste.

Restauraciones directas de la base

En general, la evolución de las restauraciones de la base ha tendido a una menor invasividad y a eliminar
algunos componentes en casos seleccionados. Cuando hay una cantidad suficiente de tejido en la periferia
de un diente preparado, está indicada la restauración directa de la base. En la técnica directa, el poste
prefabricado se cementa dentro del conducto radicular y el muñón se construye directamente sobre el diente
preparado. En las demás situaciones clínicas pueden estar indicados un poste y un muñón indirectos
fabricados a medida.

Para fabricar una restauración directa de la base se pueden emplear varios materiales. Aunque cada vez
interesa más usar materiales basados en resinas como los composites o los postes de resina reforzados con
fibras, aún se utilizan materiales más tradi- cionales como las amalgamas para este propósito. Para una
expli- cación más sencilla, los componentes empleados para fabricar una restauración directa de la base (p.
ej., el poste endodóntico y el material del muñón) se describen por separado.

Postes

El elevado número de diseños de postes y materiales disponibles en el mercado refleja la ausencia de un

consenso en este campo. A partir de lo que los fabricantes o los médicos consideran las propiedades más
importantes, los postes se fabrican de metal (oro, titanio o acero inoxidable), de cerámica o de resinas
reforzadas con fibras. Como norma general, el poste necesita una retención y una resistencia. Mientras que
la retención del poste se refiere a la capacidad del poste de resistir a las fuerzas verticales, la resistencia se
refiere a la capacidad de la combinación diente/poste de soportar las fuerzas laterales y rotacionales. La
resistencia depende de la presencia de ferrule, de la longitud y rigidez del poste y de la presencia de
características antirrotacionales. Es poco probable que una restauración que carezca de resistencia tenga
éxito a largo plazo, sea cual sea la capacidad de retención del poste.

Postes metálicos prefabricados.

Los postes metálicos prefabricados se utilizan para fabricar una restauración directa de la base. Esos postes
se clasifican de varias formas; por ejemplo, según la compo- sición de la aleación, el modo de retención y
la forma. Los materiales usados para fabricar los postes metálicos son las aleaciones de oro, el acero
inoxidable o las aleaciones de titanio. Los postes metálicos son muy fuertes y, con la excepción de las
aleaciones de titanio, son muy rígidos. En un estudio reciente se describe que la fuerza de flexión de los
postes de acero inoxidable es de 1.430MPa y que el módulo de flexión se acerca a 110 GPa, mientras que
los postes de titanio son menos rígidos (66 GPa) pero muestran una fuerza de flexión (1.280MPa) similar
a la del acero inoxidable.

La retención de los postes prefabricados dentro del conducto de la raíz también es esencial para el éxito de
las restauraciones. Para favorecer la retención de los postes endodónticos se han aplicado dos conceptos
básicos: los postes activos y los postes pasivos. La capacidad de retención primaria de los postes activos
procede directamente de la dentina de la raíz mediante el uso de roscas. Los postes más activos son roscados
y se diseñan para ser enroscados en las paredes del conducto de la raíz. Este tipo de postes roscados presen-
tan un problema importante, como es la posibilidad de crear una fractura vertical de la raíz durante su
colocación. A medida que se enrosca el poste en su posición, ejerce una enorme presión dentro de la raíz
que provoca un efecto de cuña. Por tanto, se acepta en general evitar su uso en la medida de lo posible. Es
más, la mejor retención que ofrecían antiguamente estos postes roscados se puede conseguir ahora mediante
cementos selladores. Como su nombre indica, los postes pasivos se introducen pasivamente en estrecho
contacto con las paredes de dentina y su retención se basa principalmente en los cementos selladores. La
forma de un poste pasivo es cónica o cilíndrica o paralela. Un poste paralelo tiene una capacidad de
retención mayor que uno cónico, pero también requiere la eliminación de más dentina de la raíz durante la
preparación del espacio para el poste. Se dice que los postes paralelos provocan menos fracturas de la raíz
que los postes cónicos, si bien se adaptan peor a la forma original de la raíz. Por desgracia, las técnicas
modernas que se utilizan para la preparación del conducto de la raíz utilizan fresas giratorias cónicas de
níquel-titanio (NiTi), que crean un conducto cónico muy amplio y con escasa capacidad de retención, que
presentan una divergencia significativa entre la zona apical y la coronal. A menudo se necesitan postes más
largos para superar este problema y ofrecer una retención adecuada; se considera que el poste debería
penetrar más de 6mm en el interior del conducto radicular. Cuando los dientes están protegidos por coronas
con ferrule adecuado, los postes más largos no añaden más resistencia a la fractura. Los postes diseñados
con características de cierre mecánico en las cabezas y una textura áspera en su superficie presentan una
mejor retención del muñón.

Postes de fibra.

Un poste de fibra consiste en fibras de refuerzo incluidas en una matriz de resina polimerizada. Los
monómeros usados para formar la matriz de la resina son habitualmente metacrilatos bifuncionales (Bis-
GMA, UDMA o TEGDMA), pero también se han utilizado epoxis. Las fibras de uso habitual en los postes
de fibras actuales están elaboradas de carbono, vidrio, sílice o cuarzo, pero el tipo, el volumen y la
uniformidad de las fibras de la matriz son caractrísticas de cada fabricante y varían en cada sistema de poste
de fibra. Esas diferencias en el proceso de fabricación podrían reflejar las importantes variaciones
observadas entre tipos diferentes de postes de fibra sometidas a pruebas de resistencia a la fatiga. Las fibras
miden entre 7 y 20 mm de diámetro y se utilizan en varias configuraciones: trenzadas, tejidas y
longitudinales. Los primeros postes de fibras consistían en fibras de carbono embebidas en una resina
epoxy, pero actualmente se prefieren postes de fibra de cuarzo por sus propiedades mecánicas más
favorables, sus cualidades esté- ticas y su capacidad para unirse químicamente a la matriz del polímero. En
un estudio reciente se indica que la fuerza de flexión de los postes de fibras de vidrio, sílice o cuarzo se
acerca a 1.000MPa y que el módulo de flexión es de 23 GPa. Los postes de fibra actuales son radioopacos
y transmiten la luz para la polimerización
Restauraciones indirectas de la base: poste y muñón colados

Durante muchos años se han utilizado postes y muñones colados en metal como método tradicional de
fabricación de la restaura- ción de la base de una corona protésica. Clásicamente, los postes cónicos de
paredes lisas que se adaptan a la forma cónica del conducto de la raíz se han fabricado con aleaciones puras
de metales nobles, aunque también se han elaborado otras aleaciones de metales nobles y de otros metales.
Los metales nobles se utilizan para fabricar el poste y el muñón, con una rigidez (entre 80 y 100 GPa), una
fuerza (1.500 Mpa) una dureza elevadas y una resistencia excelente a la corrosion.

Una de las ventajas del sistema de poste/muñón colado es que el muñón es una extensión integral del poste
y que el muñón no depende de medios mecánicos para la retención del poste. Esta estructura impide el
desprendimiento del muñón del poste y la raíz cuando la estructura remanente del diente es mínima. Sin
embargo, el sistema de poste/muñón colado también ofrece varias desventajas. En primer lugar, se debe
eliminar una parte muy valiosa de la estructura del diente para crear una guía de inserción o retirada. En
segundo lugar, el procedimiento es caro porque se necesitan dos citas con el paciente y los costes del
laboratorio pueden ser importantes. La fase de laboratorio depende en gran medida de la técnica empleada.
La elaboración del molde de metal con el patrón de un muñón grande y un poste de pequeño diámetro
provoca la porosidad en el oro de la interfase poste/muñón. La fractura del metal en esta interfase durante
su funcionamiento provocará el fracaso de la restauración. Pero, más importante es que el sistema de
poste/muñón modelado posee una tasa clínica de fractura más elevada que los postes preformados.

En los estudios sobre retención del poste colado se ha demostrado que el poste debe ajustar en el conducto
de la raíz preparado de la mejor forma posible para que la retención sea perfecta. Cuando hay ferrule, los
postes y muñones colados a medida ofrecen una mayor resistencia a la fractura comparados con los
muñones de composite incorporados en postes metálicos o de carbono prefabricados. Los postes colados
también muestran la menor cantidad posible de retención y se asocian a una tasa de fracasos mayor que los
postes prefabricados de forma cilíndrica. En un estudio retrospectivo ya clásico (con una antigüedad entre
1 y 20 años) de 1.273 dientes endodonciados en consultas de odontólogos generalistas, 245 (19,2%) dientes
se pudieron restaurar con postes cónicos y muñones colados. De ellos, el 12,7% se consideraron fracasos.
Esta tasa de fracasos fue mayor que la observada con otros sistemas de postes pasivos. El hecho de que el
39% de los fracasos dejara dientes irrecuperables que precisaran la extracción fue un motivo de
preocupación particular. El 36% de los fracasos se debió a la pérdida de la retención y el 58% se debió a la
fractura de la raíz. Se ha sugerido que los postes cónicos de paredes lisas aportan un efecto de cuña bajo la
cara funcional que es el que aumenta el riesgo de fractura de la raíz.

En un estudio retrospectivo a 6 años se describió una tasa de éxitos mayor del 90% usando un poste y un
muñón colado para la restauración de la base. La tasa de fracasos menor y el número también menor de
fracturas de la raíz se atribuyeron a la presencia de un ferrule adecuado y a la minuciosa preparación del
diente. Asimismo, se ha prestado atención al hecho de que la tasa de fracasos más alta puede deberse al
hecho de que prácticamente la mitad de los postes era más corta que lo recomendado en las publicaciones.
La creación de un surco como vía de salida para el cemento siguiendo el eje del poste crea menos tensiones
en los tejidos remanentes.

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