CEFALEA

ECOE MFYC 2019

PRACTICANTE DE MEDICINA BR. FEDERICO MAESO
PRACTICANTE DE MEDICINA BR. NATALY SILVA
DEFINICIÓN:
Toda sensación dolorosa localizada en la bóveda
craneal, desde la región frontal hasta la occipital.
CLASIFICACIÓN
• Cefaleas primarias: se caracterizan por ser
recidivantes, de curso benigno y muy frecuentes (90-
95% de todas las cefaleas).

• Cefaleas secundarias: se caracterizan por ser síntomas

de una patología subyacente y potencialmente más
peligrosas, por lo que requieren investigación adicional
a la anamnesis y la exploración física.
Aparición: Hace cuánto inició, en qué circunstancias, forma de instalación
(cefalea en estallido, gradual). Hora del día en qué aparece.
¿Identifica desencadenantes? Síntomas previos, ¿sabe que le va suceder?
Tipo: Puntada, opresivo, pulsátil, lancinante.
Intensidad: Escala Visual Analógica. (1-10)
¿Uso de Analgésicos?
¿Repercusión en actividades diarias?
¿Repercusión en el sueño?
Localización: Occipital, Parieto-temporal, Frontal u Holocraneana.
Hemicránea, en «banda» o en «casco».

Cambios de localización de un episodio a otro.

Irradiación: Hacia otra región o hacia las órbitas generalmente.

Evolución:
• ¿Mejoró, empeoró, se mantuvo igual?
• Intermitente o persistente.
• Duración de los episodios (minutos, horas, días)
• Frecuencia (semanal, mensual)

Fenómenos Acompañantes: Fiebre, náuseas y/o vómitos, fotofobia, fonofobia,

acusofobia.

Sintomatología neurológica:

Escotomas, hemianopsia, diplopía, hemiparesia, inestabilidad, vértigo, disartria,

afasia, confusión, convulsiones (movimientos anormales).

Síntomas autonómicos.
Malestar general:Astenia, Adinamia,Adelgazamiento y Anorexia.

AEA: Episodios previos. Si tuvo indagar características de los mismos (desde

cuándo le pasa, cuándo aparecían, frecuencia, duración, tratamiento de las
crisis y preventivo),si tiene diagnóstico.

AP:
• Médico Quirúrgicos:HTA, Dislipemias,DM, IAM,ACV.
• ¿Medicamentos de uso crónico? (Analgésicos)
• Hábitos saludables y tóxicos
• Ambiente laboral (como desencadenante emocional)

AF: Cefaleas en la familia (migrañas)

Desencadenantes:
Ejercicio físico, posiciones de la cabeza, alcohol, menstruación, exceso de
horas de sueño o deprivación del mismo, estrés.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Conciencia (Glasgow).

Signos vitales: presión arterial, temperatura.

Examen de las estructuras peri craneales: senos paranasales, arterias

temporales, músculos para espinales y articulación témporo-mandibular.
En región cervical: grado de movilidad y dolor a la palpación).

Examen neurológico: completo. No puede faltar:

• Signos meníngeos
• Fondo de ojo, campo visual, agudeza visual (II par), motilidad ocular
(pares III, IV y VI)
• Sensibilidad facial (V)
• Fuerzas globales, sensibilidad y marcha
 ¿A QUÉ VA DIRIGIDA NUESTRA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN?

• Descartar una cefalea secundaria.

• Realizar un correcto diagnóstico del tipo de cefalea,

lo que condiciona su tratamiento.
SIGNOS DE ALARMA O «RED FLAGS»
SOSPECHA: CEFALEA SECUNDARIA
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• No toda cefalea tiene indicación de ser estudiada.

• La mayoría de las cefaleas no requiere exámenes

complementarios para su diagnóstico y la elección de una
terapéutica adecuada.

• Cada examen complementario tiene su indicación.

• Las cefaleas primarias se presentan sin alteraciones en los

estudios de laboratorio e imagen.
 ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA UNA
NEUROIMAGEN?
Primera regla: NO se recomienda practicar técnicas de
neuroimagen de manera sistemática si no van a generar un
cambio en la actitud terapéutica.

Entonces, ¿cuándo?
 Tomografía
• Es el estudio de elección en pacientes con síntomas o
signos de alarma.

• Sobre todo buscamos descartar sangrados intracraneales

(hemorragia subaracnoidea).

• En las primeras 12 hs la S para el diagnóstico de HSA es

muy alta (100%).
 Resonancia Magnética
• Alteraciones visualizadas en la TC (hidrocefalia).

• Sospecha clínica de: lesiones ocupantes de espacio o

inflamatorias en la fosa posterior u otras zonas de difícil
estudio con TC.

• Cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de

Valsalva (descartar malformaciones específicas).

• Sospecha de TVC, aneurismas intracraneales, infarto

migrañoso.
 Punción lumbar
NO debería practicarse hasta la TC de cráneo haya descartado un
proceso expansivo intracraneal (tumor).

Indicaciones:
Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneo normal.
• La presencia de sangre confirma el diagnóstico.

Sospecha de infección del SNC (meningitis,encefalitis).

• Neutrófilos aumentados, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia,
cultivo positivo para germen.

Para el diagnóstico y el tratamiento de cefaleas vinculadas a la presión del

LCR.
 CEFALEA TENSIONAL
Es la cefalea primaria más frecuente.

Puede superponerse con otros tipos de cefaleas primarias, por ej: migraña.

Características:
o Dolor bilateral.
o Opresivo o constrictivo, a menudo se compara con un peso, un casco o una
banda tensa situada alrededor de la cabeza. No pulsátil.
o Intensidad leve o moderada.
o No suele impedir las actividades de la vida diaria, aunque sí las dificulta. No
empeora con los esfuerzos físicos.
o Puede acompañarse de fotofobia o fonofobia, pero no de ambas al mismo
tiempo.
o No se asocia con náuseas importantes ni vómitos (la migraña sí).
• Desencadenantes: estrés, falta de
sueño y fatiga.
Ej: dificultades familiares, exámenes, entregas
en el trabajo.
• Duración: es variable, habitualmente
más de 4 hs.
• El dolor empeora a lo largo del día.

Según su patrón temporal:

Episódica infrecuente: menos de 1 día de cefalea al mes o de 12 días/año.

Episódica frecuente: hasta 15 días por mes durante al menos 3 meses.

Crónica: más de 15 días por mes, en promedio, durante al menos 3 meses.

 Con
contractura
muscular

Sin
contractura
muscular
Criterios diagnósticos de la IHS
 Criterios diagnósticos de la IHS

Exploración física:

• Examen neurológico: normal.

• Palpación musculatura para espinal: muy a menudo se encuentra
hipersensibilidad de la musculatura del cuello («contractura»).
 Tratamiento
Episódica:

Analgésicos Relajantes musculares

• Ibuprofeno 600-800 mg
• Ketoprofeno 50-100 mg
• Paracetamol 1000 mg (1g)
• Tizanidina:2-4 mg cada 8 hs
ó por la noche.
• Orfenadrina: 50 mg/día cada
8 hs ó por la noche.

Crónica:
Está indicado realizar tratamiento
preventivo.

Elección: antidepresivos tricíclicos.

• Amitriptilina 10-75 mg/día.

• Nortriptilina 25-75 mg/día.

 MIGRAÑA
Otra cefalea primaria, bastante frecuente sobre todo en mujeres jóvenes
(edad reproductiva).
Es muy invalidante, causa de gran ausentismo académico-laboral.
Afecta la calidad de vida de los pacientes.
Características:
• Dolor unilateral, cefalea hemicránea. Puede alternar en distintos
episodios.
• Vinculada a desencadenantes.
• Tipo pulsátil.
• Intensidad moderada – severa.
• Dura entre 4-72 hs.
• Empeora con la actividad física habitual (caminar o subir escaleras) o impide
su realización.
• Se acompaña de fotofobia y fonofobia, vómitos y/o náuseas.

Dos subtipos principales:

1. Migraña sin aura (5)
2. Migraña con aura (2)

AURA: síntomas de disfunción neurológica focal que acontecen antes o

durante la crisis de migraña.
• Aparecen gradualmente y se van de la misma forma.
• Puede consistir en 1 síntoma o varios (en este caso termina uno y luego
comienza otro, no se instalan al mismo tiempo).
• No supera los 60 minutos.
• Lo más comunes son los visuales irritativos (+).
Exploración física:

Examen neurológico: normal.

Principales desencadenantes:
 Tratamiento
Crisis (sintomática):
1. Inespecíficos Inespecíficos: AINE u otros
analgésicos.
2. Específicos
Específicos: Ergotamínicos y
Triptanes.
3. Adyuvantes
Adyuvantes: anti-eméticos.

Preventivo:
• Educar al paciente

• Identificar desencadenantes

• Farmacológico: betabloqueantes, antiepilépticos, antidepresivos.

 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (DE LA CRISIS)

Crisis leve-moderada:

AINE vía oral + adyuvante

Crisis moderada-grave:

➢ Ergotamínicos → son de elección por su bajo costo, mayor disponibilidad en

nuestro país y buenos resultados.

No se recomienda su uso más de 1 día a la semana.

Desventajas: numerosos efectos adversos, sobre todo en uso prolongado.

➢ Triptanes → su eficacia está ampliamente demostrada.

Desventajas: escasa disponibilidad en el país y alto costo. Contraindicados en

cardiopatía isquémica, insuficiencia renal grave.

No se debe combinar con ergóticos.

Compuesto Dosis recomendada y vía de
administración
Ibuprofeno 600-1200 mg vía oral
Ketoprofeno 50- 100 mg vía oral o i/v
Diclofenac 50-100 mg vía oral o 75 mg i/v

Sumatriptán 6mg s/c al comenzar la crisis ó

100mg vía oral
Derivados de la MIGRA PERIFAR* (400 mg ibuprofeno +
ergotamina 100mg cafeína + 1 mg de ergotamina
tartrato).
Al comenzar la crisis 2mg; repetir cada 30
minutos si fuere necesario, hasta un
máximo de 6mg al día.
Tratamiento preventivo:
Indicaciones:
• Pacientes que sufran 3 o más crisis de migraña al mes.
• Pacientes con menos de una crisis a la semana pero de varios días de
duración, intensas (por ejemplo, crisis de migraña menstrual) Pobre respuesta
o intolerancia a la medicación sintomática.
• Pacientes con auras prolongadas con síntomas como hemiparesia, diplopía,
afasia.
Debe mantenerse idealmente 6 meses
Mínimo 3 meses

Un solo fármaco
Valorar eficacia y efectos adversos

Otras patologías asociadas a la migraña

nos servirán también como ayuda en la
elección
 Migraña sin aura o con aura
típica:

1° elección Alternativa:
Neuromoduladores:
Betabloqueantes:
• Topiramato
• Propanolol
• Ácido Valproico
• Metoprolol
(hepatotóxico)
• Atenolol
 CEFALEA EN RACIMOS O
«CLUSTER»
Forma parte del grupo de las cefaleas trigémino-autonómicas.

Cefalea primaria, muy invalidante.

Predomina en varones, entorno a los 30 años.

Su nombre refiere a su presentación en el tiempo.

Ciclos caracterizados por:

• Crisis frecuentes (racimos: agrupación de las crisis en períodos
determinados de tiempo).
• Períodos de remisión entre los racimos.
Características:
• Estrictamente unilaterales
• Dolor centrado en región orbitaria y
periorbitaria
• Gran intensidad , intolerable, excitación
psicomotriz
• Tipo lacinante, taladrante, como «una
Duración: 15-180 minutos
puñalada»
• Uno o varios síntomas autonómicos Frecuencia: 2 – 8 veces por día.
homolaterales: congestión nasal, Suele aparecer en la noche y
lagrimeo ocular, ptosis palpebral, despertar al paciente
inyección conjuntival, sudoración frontal Sobreviene a la misma hora
 TRATAMIENTO
• Educar al paciente en la naturaleza de su padecimiento, para que
evite los factores desencadenantes:
o Consumo de alcohol y tabaco
o Dormir la siesta (grado de recomendación C)

• Proporcionar un tratamiento sintomático eficaz para reducir la

duración e intensidad de cada ataque.

• Instaurar un tratamiento preventivo en el período sintomático

para bajar la frecuencia de crisis y la intensidad del dolor.
Sintomático:
Triptanes→ Sumatriptán 6 mg s/c

Oxígeno

o Respiración de O2 a alto flujo es eficaz en la mayoría de pacientes con

CR

o El paciente debe estar sentado, respirar lenta y profundamente

mediante mascarilla que ocluya nariz y boca

o O2 a 7-12 l/min, durante al menos 15 min antes de decidir su ineficacia.

o Es posible que en algunos pacientes la respuesta requiera un flujo de

oxígeno de 15 l/minuto
Preventivo:

Se mantiene hasta que el paciente está libre de crisis durante al menos 2

semanas y a partir de ahí se suspende progresivamente.

Se retira progresivamente cuando el paciente lleva al menos seis meses

sin síntomas y se re-introduce si el dolor reaparece.

Tratamiento preventivo de transición:

Prednisona por vía oral a dosis de 60 mg/día, durante 3-5 días, seguida de
una reducción de 10 mg cada 3 días.
Tratamiento preventivo retardado:

Fármaco de elección: Verapamilo, un calcio-antagonista.

o Debido a su eficacia, seguridad y baja tasa de interacciones lo que permite la

combinación con otros tratamientos preventivos y sintomáticos.

o El efecto secundario más frecuente es el estreñimiento, pero también pueden

producirse bradicardia, cefalea y edemas en las piernas.

o Contraindicado en: bloqueos cardíacos (ramas del HH o AV) o insuficiencia

cardíaca.

Dosis inicial: 240 mg/día (80 mg/8 h o 120 mg/12 h) vía oral.
Rango dosis: 200-960 mg/día.
Fármaco Dosis
Segunda línea:
Topiramato 50-200 mg/día.

Tercera línea:
Ácido valproico 500 – 2000 mg/día.
Gabapentina 800 – 3.600 mg/día.
 CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN
SINTOMÁTICA
Cefalea que aparece 15 o más días al mes como consecuencia del abuso
habitual de medicación aguda o sintomática contra la cefalea en un período
superior a 3 meses (criterios 8.2)

A. Cefalea que cumple los criterios de 8.2 Cefalea por abuso de medicación
sintomática.
B. Depende del tipo de analgésico:
Consumo habitual de Ergotamínicos durante 10 o más días/mes en un
período de más de 3 meses.
Consumo habitual de Triptanes 10 o más días/mes en un período de más de 3 meses.
Consumo habitual de Paracetamol 15 o más días/mes en un período de más de 3
meses.
Consumo habitual de AINE 15 o más días/mes en un período de más de 3 meses.
Consumo habitual de 10 o más días/mes de analgésicos combinados en un período de
más de 3 meses (ej:AINE + ergótico).
 Aparición Tipo Intensidad Localización Irradiación Evolución Fenómenos
acompañantes
Tiempo: Pulsátil: Leve a Holocraneana: Generalmente Duración: Migraña:
Cefalea de más de 3 meses Migraña. moderada: Tensional. son localizadas. Si el dolor es continuo Fotofobia
de evolución raramente es Tensional. y desaparece con el Acusofobia
por PEIC. Opresiva: Hemicraneana: descanso o distracción Nauseas
Cefalea brusca, aguda, Tensional. Moderada a Migraña. orienta a tensional. Sintomatología
intensa obliga a descartar severa: neurológica focal.
HSA o HEC. Migrañosa. Localización Cefalea secundaria
variable: prima en la noche o Cefalea en Racimos:
Edad: PEIC? amanecer. Lagrimeo
La cefalea de inicio en Rinorrea homolateral
mayores de 65 obliga a Periocular: Migraña dura entre 4 al dolor.
descartar PEIC o arteritis Cefalea en racimos – 72hs.
temporal
Cefalea iniciada en las Tensional dura entre
primeras tres décadas de la 30’ y 7 días.
vida suele ser tensional o
migraña.
 Rigidez de nuca
Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores
descubiertos.

• Flexionar suavemente la cabeza del paciente sobre la cara anterior del tórax,
tratando que el mentón toque el esternón.

• Condiciones normales: la maniobra no acarrea dolor y no presenta

ninguna limitación en su ejecución.

• Situaciones patológicas: podemos encontrar distintos niveles de rigidez

de nuca, que van de leve a máxima y en ocasiones puede acompañarse de
dolor.

Este último puede limitarse al cuello o irradiarse al raquis.

 Signo de Brudzinski:
Al flexionar la cabeza sobe el tórax se produce la flexión de
las rodillas.
 Signo de Brudzinski contralateral
Se flexiona uno de los miembros inferiores del paciente y
esto se acompaña de la flexión del miembro contralateral.
 Signo de Kernig:
El examinador coloca su mano bajo el tronco del paciente y lo
flexiona, el signo es positivo cuando se acompaña de la flexión de
las rodillas.
I Se estimula mediante diferentes aromas aplicadas en cada narina. No se
realiza comúnmente en la práctica clínica diaria.

II: Agudeza Visual, Campo Visual, Fondo de Ojos.

III, IV y VI: Exploración de motilidad extrínseca e intrínseca
V: Exploración de rama motora (fuerzas) y sensitiva
VII: Exploración motora mediante gesticulaciones.
VIII: Se realiza hablándole al paciente desde posterior.
IX y X: Exploramos musculatura oral y reflejos nauseoso.
XI: Examen de ECM y Trapecio.
XII: Examen de lengua: Inspección y Motilidad
 Agudeza visual
Se explora por separado en cada ojo, se solicita al paciente
que con su mano ocluya un ojo a la vez (si usa lente debe
ponérselos).

Se sitúa al paciente delante de la Cartilla de Snellen y se le pide

que mencione una letra o número que el examinador le indique.

Deben solicitarse elementos de diferentes tamaños para

comprobar
La agudeza visual.

*Si no lo logra debe buscarse:

- Visión cuenta dedos
Ambliopía
- Visión bulto
- Visión luz
Si hay incapacidad total de ver: Amaurosis (ceguera)
 Campo visual
Se exploran ambos ojos por separado.

Se sitúa al paciente frente al examinador a

Una distancia de aproximadamente 50 cm.

Le pedimos que se ocluya un ojo con su

mano y con el otro fije su mirada en el
entrecejo del examinador.

Aproximando un objeto a cada uno de los

cuadrantes en los que dividimos el
campo visual, se pide al paciente que indique
cuando ve el objeto.
 Fondo de ojos:

No suele realizarse porque

requiere instrumental
específico: Oftalmoscopio.
 Exploramos la motilidad:
1. Extrínseca (globo ocular)
2. Intrínseca (pupila)

MOTILIDAD EXTRÍNSECA

• Posición de los globos oculares:

Debemos observar la posición de los globos oculares
Si hubieran alteraciones en los músculos orbitales
habría desviación de los globos oculares.
 • Motilidad al comando y al seguimiento.

Comando
Exploramos los movimientos sacádicos o rápidos, para eso pedimos al
paciente que

mire hacia arriba, abajo y hacia los lados.

Seguimiento ocular
Nos ubicamos frente al paciente a 1 metro aprox.

Solicitamos que siga nuestra mano que se mueve en las nueve posiciones
fundamentales:

5 3 1

6 4 2
 MOTILIDAD INSTRÍNSECA
1- El examinador aproxima rápidamente el extremo de su dedo índice a la
nariz del paciente, con esto investiga la reacción pupilar y ocular a la visión de
cerca, la cual consiste en miosis y convergencia de los globos oculares.

2- Reflejo Fotomotor y reflejo consensual: Se alumbra la pupila con linterna

generando miosis del ojo en cuestión y su contralateral (reflejo consensual).
Rama motora:
- Inspección estática
Apariencia de los músculos masticadores en busca de alguna atrofia o fasciculaciones
(contracción muscular involuntaria).
- Inspección dinámica
Le indicaremos al paciente que realice:
1. Apertura y cierre de la boca
2. Desplazamiento de la mandíbula hacia un lado y luego hacia el otro
3. Movilización de la mandíbula hacia adelante y de regreso (propulsión y retropulsión)
- Fuerza: Le pedimos que cierre la boca previamente abierta mientras el examinador
realiza el movimiento de oposición.

- Reflejo maseterino: Con el paciente con la boca entreabierta se le coloca un dedo en

el mentón y percute buscando dicho reflejo. Se observa un movimiento tendiente al
cierre de la boca.
Rama sensitiva:

Sensibilidad táctil
Nos ayudamos con una hebra de algodón

Siempre se compara con la rama contralateral.

Se debe preguntar si la sensación es igual en

ambos sitios.

Dolor
Se realiza con un alfiler

Temperatura
Tubos de ensayo (caliente y frío)- Generalmente no se realiza.

Con cada uno de estos estimularemos

el territorio de cada una de las ramas principales.
Suele realizarse fundamentalmente el examen de su función motora.

- Inspección estática:
Aspecto de las masas musculares del rostro buscando alguna asimetría (consistencia,
surcos de la piel) o movimiento espontáneo de las mismas.

Inspección dinámica:
Luego se le pide que realice determinados gestos para evaluar la función de los
músculos de la mímica.

Le solicitamos al paciente que

• Levante las cejas

• Cierre fuerte los ojos
• Sonría
• Frunza el ceño
Hay desviación de rasgos hacia el lado SANO.
• Pedimos al paciente que abra la boca,
observando la posición del velo del paladar, sus
pilares y la úvula.

• Luego pedimos al paciente que pronuncie la

vocal “a” observando el ascenso de la úvula
simétricamente con los hemivelos y la
contracción de la faringe posterior.

Decimos: No se observan alteraciones en el velo

del paladar ni sus pialares. Úvula centrada, sin
alteraciones.
 Exploraremos su función motora a través de los ECM y Trapecios

- Inspección: Atrofias, fasciculaciones, posición de la cabeza, hombros y

escápulas.

- Palpación: Palparemos el volumen de las masas musculares.

- Fuerza:
Solicitaremos al paciente que las mueva sin oposición primero y con oposición
luego.
Rotación del cuello : ECM
Levantar los hombros: trapecio

• Durante estas maniobras palpamos las características del músculo contraído.

 TRAPECIO ECM
Movimiento muscular

Movimiento muscular

Fuerza Examinador

Fuerza Examinador
Las alteraciones del nervio hipogloso se evidencian por el examen de la lengua.

Para la inspección pedimos al paciente que:

• Abra la boca y mantenga la lengua dentro de la cavidad bucal en reposo

apoyando la punta sobre la cara posterior de los incisivos.

En esta posición se procede a buscar amiotrofias y fasciculaciones.

Inspección dinámica:
• Pedimos al paciente que saque la lengua de la cavidad bucal, normalmente la punta
se ubica en la línea media.

Exploramos su Motilidad solicitando que el paciente mueva la lengua hacia los

lados, arriba y abajo.
HEMIATROFIA DE LENGUA POR PARÁLISIS
DEL XII par
Paciente en decúbito lateral.

Maniobra de Mingazzini: Solicitamos que levante ambos

miembros y si puede hacerlo, debemos pedirle que los mantenga elevados
de forma que estos queden flexionados y paralelos al plano de la camilla y
los sostenga así por un tiempo.

Permite valorar Plejias o Paresias.

Luego examinar la fuerza sectorial.

*El paciente debe permanecer con los ojos cerrados.

Sensibilidad superficial

- Táctil
- Dolorosa
- Temperatura

En cada maniobra le preguntamos al paciente si siente algo, qué siente y dónde.

Estática:
Observación de la actitud del paciente al mantenerse en pie esperando
que no existan:

- Asimetrías entre los miembros

- Movimientos espontáneos

- Desviación de la posición al cerrar los ojos

Marcha:
Caminar en línea recta un camino de ida y vuelta.

• No debería desviarse de la línea recta.

• Debe repetirse varias veces.

• No deben haber dificultades en la marcha.

BIBLIOGRAFÍA:

1. III Edición de la Clasificación de las Cefaleas versión beta (marzo 2013)-

International Headache Society (IHS)

2. Medicina Interna 18° edición- Farreras Rozman (2016).

3. Carrete P. «Cefaleas». En: Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria Rubinstein

A, Terrasa S. Tercera edición (2017).