RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Tanggal Lahir : tahun
c. Jenis Kelamin :
d. RM :
e. Diagnosa Medis :
f. Tanggal masuk RS : Jam: WIB
g. Tanggal pengkajian : Jam: WIB
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
……….………....……………………….…………………..…………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang:
……………..…………………………………………………………………………....
……………..…………………………………………………………………………....
………....……………………….…………………..…………………………………...
……………………………………….………....……..………….…………………..…
……………………………………………………………………….………...………..
……………….…………………..……………………………………………………...
…………………….………......……………………….…………………..……………
……………………………………………………………....………....………………..
…………..…………………………………………………………………………....…
……....……………………….…………………..…………………………………......
……………..…………………………………………………………………………....
………....……………………….…………………..…………………………………...
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
……….………....……………………….…………………..…………………………..
……………………………..………………….………....……………………….……..
……………..……………………………………………..……………………………..
………....……………………….…………………..…………………………………...
……….………....……………………….…………………..…………………………..
d. Pengkajian fisik head to toe (Data Fokus):
……….………....……………………….…………………..…………………………
……………..…………………………………………………………………………....
………....……………………….…………………..…………………………………...
……………………………..………………….………....……………………….……
……………..……………………………………………..…………………………….
………....……………………….…………………..…………………………………..
……………………………………….………....……………………….………………
……………..…………………………………………………………………………....
………....……………………….…………………..…………………………………...
e. Pemeriksaan diagnostik/pemeriksaan penunjang:
……….………....……………………….…………………..…………………………..
……………..…………………………………………………………………………....
f. Penatalaksanaan terapi:
……….………....……………………….…………………..…………………………..
……………..…………………………………………………………………………....
………....……………………….…………………..…………………………………...
 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

TANGGAL/ HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN REVIEW DAN

PROFESI INSTRUKSI PPA
JAM PASIEN VERIFIKASI PPJP/DPJP