HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Edad: 12 años Fecha de nacimiento: 20 – Febrero – 2004

Grado: Séptimo de Básica Vive con: Padres, abuelos, tíos, hermanos

MOTIVO DE CONSULTA

La profesora refiere problemas de conducta, falta de control de la ira y actos de rebeldía y solicita
consulta psicológica. Menciona que en el transcurso del año ha logrado controlar los
comportamientos negativos del paciente por los que sus compañeros “no le aceptaban” y la
información que refiere enmarcan problemas familiares: padres que “les dan todo” a sus hijos y
que “no manejaron un hogar recto”, que el paciente tiene un mayor “vínculo con los abuelos”, que
la madre es más afectuosa con el hermano del medio y el padre se “crio en la calle”.

A la entrevista el paciente confirma que no cumple con las tareas enviadas a la casa porque se
entretiene en la computadora, que falta el respeto a las profesoras, levanta la voz, insulta, dice
malas palabras y siente “culpa”, que le causa gracia poner el pie a sus compañeros para que se
caigan y afirma molestar a las niñas.

De sus relaciones familiares dice que hace aproximadamente dos años tiene una mala relación con
su segundo hermano de que “le hace de menos” especialmente cuando se alía a un primo para
hacerlo y no puede explicar las razones por las que empezó este conflicto. No refiere frecuencia ni
intensidad de dicho problema, menciona sentir tristeza por esta relación negativa y añade que por
esta situación una vez “se fue de la casa”.

Confirma respecto a la ira que siente que “pierde el control porque ha aprendido este
comportamiento de series de la televisión que ve” cuya censura no es apropiada para la edad del
paciente. Añade que no duerme bien porque se siente “nervioso” cuando hace alguna travesura y
no la cuenta, y que al contarla este problema se soluciona. Describe onicofagia y temblor de una
pierna como signos de su nerviosismo y afirma que su apetito aumentó.

Actitudes ante el problema

La madre del paciente refiere que por el conflicto con el hermano su hijo se aísla. También refiere
que la hermana mayor es quien se responsabiliza de mediar el conflicto del paciente.

Durante el seguimiento el paciente menciona que su padre le golpea y en su relato evidencia

maltrato: “casi le quema las manos cuando le encontró jugando con fuego”.

HISTORIA DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Factores causales

La madre del paciente presume que su hijo “se pone nervioso” porque teme ser castigado cuando
“hace travesuras”.
Curso

El paciente afirma no recordar el inicio de los problemas percibidos y tampoco refiere un cambio
en la intensidad y frecuencia de la sintomatología percibida (onicofagia, temblor de una pierna y
problemas para conciliar el sueño).

Tratamientos anteriores

La madre del paciente refiere que su hijo asistió a consulta psicológica por dos meses hace
aproximadamente dos años por “agresividad que se presentaba por temporadas”.

El paciente afirma que la mejoría de estos problemas se debió al cambio de escuela que
recomendó el psicólogo.

OBSERVACIONES

Apariencia general

Higiene y vestimenta adecuadas.

Conducta motriz

No se perciben conductas alteradas ni movimientos preocupantes.

Habla/lenguaje

Volumen, fluidez y articulación óptimos. Vocabulario apropiado para la edad.

Comunicación

Buen contacto ocular y expresiones no verbales. Buena capacidad para suministrar información.

Orientación

Adecuada orientación temporal, espacial y personal.

Memoria, atención, concentración

Se aprecia adecuada memoria a corto y largo plazo, atención y concentración.

Funcionamiento intelectual

Comprende y responde a las preguntas planteadas.

Pensamiento y percepción

No se sospecha la presencia de delirios y alucinaciones.

Afecto/emoción

Se observa tristeza cuando relata la relación con su hermano.

Actitud durante la entrevista

Colaborador en la entrevista.
RESULTADO DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS APLICADOS

Test de Corman

Se incluye a sí mismo en el dibujo, a su madre, su padre, su hermano y su hermana de 15 años y 19

años de edad.

Indica que todos son amables excepto su hermano porque “le hace de menos”, a quien señala
como el más triste y enojado.

Se señala a sí mismo como el más feliz por ser el consentido de su hermana.

Test de Pressey

Obtiene como resultado un coeficiente intelectual de 82, correspondiente a Inteligencia Normal

Inferior.

Test de frases incompletas de Sacks

Conflictiva en las áreas de Manejo de emociones específicamente por la mala relación percibida
con su hermano, Temores con respecto a las consecuencias de sus actos y Culpas.

HISTORIA PERSONAL

Desarrollo Biológico

Prenatal Perinatal Postnatal

- Riesgo de pre eclampsia - Parto normal a las 32 semanas - Sin complicaciones

Desarrollo psicológico

Lactancia hasta los 6 meses.

Adquisición adecuada de la marcha y el lenguaje.

Control de esfínteres adecuado.

Desarrollo socio – emocional

La madre del paciente no refiere información.

Escolaridad y rendimiento académico

La madre del paciente indica que en la anterior escuela (hasta Tercer año de Básica) agredía a sus
compañeros y que las profesoras se quejaban porque era “hiperactivo”.

El paciente refiere que en Cuarto y Quinto de Básica tenía buenas notas y que a partir de Sexto
bajó su rendimiento académico debido a un amigo que fue una mala influencia para él, lo cual es
confirmado por su profesora.

En la escuela Odilo Aguilar ha sido señalado por otra paciente como agresor.
Acontecimientos vitales estresantes

Coalición del hermano y su primo para “hacerle de menos” al paciente.

Historia familiar

El paciente proviene de una familia nuclear y es el menor de tres hijos.

La madre refiere que ella y el padre del paciente trabajan, quedando sus hijos al cuidado de la
abuela materna pero que el paciente “se aísla en la casa y espera la hora que lleguen de sus
trabajos”.

El paciente menciona que es “el consentido de todos” y que su padre le golpea. Las situaciones
que describe evidencian un maltrato, sin embargo, el paciente refiere que “no lo ve así”.

Historia de psicopatología familiar

No indican antecedentes de enfermedades mentales o médicas hereditarias.

Amistades

La madre del paciente señala que su hijo “no es amiguero”

Intereses

La madre del paciente refiere que a su hijo le interesa mucho hacer “travesuras que implican un
peligro” a pesar de los castigos que ella y el padre le han aplicado.

El paciente refiere que estas travesuras las hace porque se siente aburrido.

Áreas de habilidades y talentos

El paciente indica que le gustaría ser militar o boxeador.

DIAGNÓSTICO: T74 Abuso físico.

CONCLUSIONES

El diagnóstico corresponde a Abuso físico debido al maltrato que el paciente ha relatado recibir de
su padre, siendo que este implica un riesgo para su integridad física y psicológica y es visto como
una forma de corrección naturalizada en su hogar. La sintomatología referida por el paciente surge
ante el temor de ser castigado.

La “falta de control de la ira” que el paciente percibe afecta a sus compañeros de la escuela y
también influye en su rendimiento académico. Se presume que la relación conflictiva con el
hermano sea un agravante de la situación de agresión a sus pares.
 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
PSIOCOLOGÍA CLÍNICA
FICHA DE SEGUIMIENTO

FECHA EVOLUCIÓN ACTIVIDAD

El paciente acude a consulta
psicológica remitido por su maestra
por problemas de conducta, falta de
control de la ira y actos de rebeldía.
El paciente se presenta con una
higiene y vestimenta adecuadas
excepto por sus uñas lastimadas
producto de ser mordidas, en su Establecimiento del raport
conducta motriz se perciben temblor Encuadre
de su pierna y el paciente refiere que
se siente nervioso. Recogida de datos y observación al fin
de llenar la historia clínica y ficha de
Su lenguaje presenta volumen, fluidez, seguimiento.
19/05/2016 articulación, contacto ocular y
expresiones no verbales óptimos Se realizaron los siguientes test:
además de una buena capacidad para Test de Corman: Se detecta problemas
suministrar información. de relación con el segundo hermano.
Su orientación autopsíquica y Test de Pressey: Indica un nivel de
alopsíquica, memoria a corto y largo inteligencia normal inferior.
plazo, atención y concentración son
adecuadas, comprende y responde a
las preguntas planteadas.
No se sospecha la presencia de delirios
y alucinaciones, es colaborador en la
entrevista y se observa tristeza en su
discurso.
Se realizaron los siguientes test:
Test de frases incompletas de Sacks:
Se detecta Conflictividad en las áreas
30/05/2016 El paciente acude a la segunda sesión de Manejo de emociones
con una actitud renuente. específicamente por la mala relación
percibida con su hermano, Temores
con respecto a las consecuencias de
sus actos y Culpas.
01/06/2016 La tercera sesión como seguimiento no Establecimiento del rapport.
se realizó con el paciente sino con los
 padres, en donde solo acudió la madre, Encuadre
quien se muestra preocupada por su
Recogida de información extra para
hijo y manifiesta poner en práctica
completar la historia clínica.
todas las recomendaciones que
pudieran mejorar la relación de su Envío de Normas de corrección y
familia. motivación a la madre del paciente
Se sospecha que la madre oculta algo
de la relación de su esposo con sus
hijos.
Al haber sido señalado por otra
paciente en consulta como agresor se
trabaja un Taller de Acoso Escolar.
En el transcurso de las actividades del
09/06/2016 taller el paciente se reconoce frente a Taller de Acoso Escolar
sus compañeros como agresor y
promete no volver a excluir a sus
compañeros cuando estos deseen
jugar con él.
Se llama al paciente a una nueva Entrevista de evaluación de resultados
consulta en la que el paciente se del tratamiento enviado a la madre y
muestra renuente al inicio pero luego del Taller de Acoso Escolar.
revela la razón del maltrato hacia la
Se diagnostica T74 Abuso físico y se
27/06/2016 paciente que lo acusó de agresión, las
razones detrás de su comportamiento solicita a la maestra emitir un informe
agresivo y travesuras de riesgo que a fin de denunciar el maltrato que el
realiza y manifiesta recibir maltrato paciente refirió recibir por parte de su
físico por parte de su padre. padre.