Servicios de Salud de Morelos

Hospital General de Axochiapan

“Dr. Ángel Ventura Neri”
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:URZUA OMAÑA TONATIUH EDAD: 2 DIAS
NO. EXPEDIENTE: 1691/2015 SERVICIO:PEDIATRÍA
ORIGEN:AXOCHIAPAN MORELOS
RESIDENCIA HABITUAL:UNIDAD HABITACIONAL BENITO JUAREZ LOTE 2 MANZANA 4 AXOCHIAPAN
MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO:27/08/2015
OCUPACIÓN: NO APLICA
ESCOLARIDAD:NO APLICA
RELIGIÓN:NO APLICA
EDO CIVIL: NO APLICA
INTERROGATORIO INDIRECTO: MADRE.
MADRE: DE 24 AÑOS APARENTEMENTE SANA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes,
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías,
Hipertensión, Nefropatías, Artritis, Hemofilia, Alergia, Padecimientos
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la
HABITA EN MEDIO URBANO, EN CASA PRESTADA, 4 HABITACION PARA 5 PERSONAS, MAS COCINA, CUENTA CON
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones DOS VENTANAS. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN UNICAMENTE CONSUMEN AGUA DE
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos POZO, CONSTRUIDA CON MATERIALES PERDURABLES SIN DATOS DE HACINAMIENTO. EN CUANTO A LOS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras.
SERVICIOS CUENTA CON LUZ Y EÑ AGUA ES DE POZO ZOONOSIS: NEGATIVA.
.

FIEBRE ERUPTIVA. TUBERCULOSIS. PALUDISMO, REUMATISMO. INFECCIONES Y PARASITOSIS INTESTINALES.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena,
cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de
residencia, Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes,
Tabaquismo, Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG,
antivirales, D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas,
tuberculina, difteria Micótica, otras.
DISENTERÍA, HEMORRAGIAS, INTERROGADOS Y NEGADOS. QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS, ALÉRGICOS,
TRANSFUSIONALES INTERROGADOS Y NEGADOS.
PACIENTE MASCULINO DE1 DÍA DE EDAD QUE ACUDE QUE LLORA Y RESPIRA AL NACER, CON ADECUADO PESO
PARA LA EDAD GESTACIONAL. CON APGAR DE 8/9 SILVERMAN 0 Y CAPURRO 37, EL CUAL TIENE TAQUIPNEA
TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

NO PRESENTA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS,SIN PRESENCIA DE VÓMITOS, SIN PRESENCIA

DE ICTERICIA, NIEGA MEGALIAS U OTROS SIGNOS O SÍNTOMAS.
ANTECEDENTES PRENATALES Y
PERINATALES INTERROGADOS Y NEGADOS.

CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES, PATOLOGIAS NEGADAS.

DE ACUERDO AL SEXO DE RECIEN NACIDO, SIN ALTERACIONES CONGENITAS NI FUNCIONALES.

INTEGRO SIN ALTERACIONES, ADECUADO PARA LA EDAD DEL RECIEN NACIDO.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis,
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis INTEGRO SIN ALTERACIONES, ADECUADO PARA LA EDAD DEL RECIEN NACIDO.
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica.
LOS CINCO SENTIDOS SIN ALTERACIONES APARENTES EN LA FUNCION.

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la consulta: NORMAL PARA LA EDAD DEL RECIEN NACIDO. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa MUSCULAR NORMAL, RESTO SIN ALTERACIONES.COOPERADOR, RESTO NORMAL.
aparente, descripción y análisis de los síntomas.
b) Evolución de cada uno de los síntomas. EUTERMICO, ACTIVO Y REACTIVO
c) Estado actual de los síntomas

INTERROGATORIO POR APARATOSY SISTEMAS SEXO MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, SIN FACIES CARACTERISTICAS DE DOLOR.
DIGESTIVO
INTEGRO ANATOMICAMENTE, BIEN CONFORMADO, BIEN HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. CRÁNEO NORMOCÉFALICO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS. MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA. CONJUNTIVAS
CON TINTE NORMAL.
RESPIRATORIO CABELLO DE IMPLANTACIÓN ADECUADA, PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CONDUCTO
Obstrucción nasal. Epistaxis. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor.
Disnea. Cianosis. Disfonía.
AUDITIVO PERMEABLE, MEMBRANAS TIMPÁNICAS ÍNTEGRAS Y NACARADAS, NARINAS PERMEABLES, OJOS
SIMETRICOS, PALADAR INTEGRO, Y CAVIDAD ORAL HIDRATADA.
CARDIOCIRCULATORIO CILÍNDRICO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADOS, SIN MASAS NI
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis.
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de
la orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea.
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar.
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o
epidídimo, escurrimientos por el meato.
ADENOMEGALIAS. TIROIDES NORMAL. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD, TRÁQUEA
CENTRAL Y DESPLAZABLE. SIN DEFORMACIONES, SIN MEGALIAS, SIN PUNTOS DOLOROSOS.
NORMOLINEO, CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO, PRESENTADO TIRAJE INTERCOSTAL , EN
OCACIONES ALETEO NASAL
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO RITMO E INTENSIDAD.
BLANDO A LA PALPACIÓN, CON DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, CON
PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA MUSCULAR. DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA. SIN MEGALIAS.

NERVIOSO
EXPLORACIÓN GENITAL: DIFERIDO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad.
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, URINARIO: DOLOR A LA MICCION
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria.
SUPERIORES E INFERIORES EUTRÓFICAS Y EUTÉRMICAS, LOS ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y
TONO MUSCULAR ADECUADOS.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO
.

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI” DR JOSE FERNANO FLORES MARTINEZ 3873374
28 DE AGOSTO DEL 2015 MIP OSCAR RAO
PRONOSTICO 16:15 HORAS