Endocrinologia

1 Introduccion

Las funciones del organismo están reguladas por tres sistemas de control:

1) El nervioso

2) El hormonal o sistema endocrino

3) El inmunológico

*Existen relaciones mutuas entre el sistema endocrino y nervioso; la médula suprarrenal y la

hipófisis nerviosa + pocas hormonas adenohipofisiarias son secretadas en cantidad importante si
no es respuesta a la actividad nerviosa del hipotálamo.

* S.I está sujeto a una modulación nerviosa y hormonal y la formación de citocinas por los
linfocitos que pueden modificar la función endocrina.

HORMONAS: Son mensajeros intracelulares elaborados por un tejido que ejerce acciones sobre
otro.

Para que un tejido diana responda a la hormona se necesita:

a) El reconocimiento de la hormona por un mecanismo receptor

- Moléculas específicas dentro de la membrana celular: citoplasma o el núcleo de células diana

que son necesarias para el reconocimiento y la unión de mensajeros extracelulares(hormonas).

- Receptores hormonales de membrana:

• Receptores transmembranosos de siete dominios (receptores para PTH, vasopresina, glucagón,

LH, FSH,TSH)

• Tirosincinasas de proteínas (insulina).

• Receptores para la hormona de crecimiento y la prolactina.

• Receptores guanililciclasa (péptido natriurético auricular).

b) Disposición de una estructura intracelular capaz de traducir el mensaje hormonal en

hechos bioquímicos significativos y que constituyen el efecto de la horomona sobre el
tejido diana.

1. 2 Sintesis, transporte y degradacion

Las hormonas se pueden clasificar en 4 categorías:

• Peptídicas (genes que codifican el ARNm —> precursores peptídicos)

• Esteroideas (derivan del colesterol o 7-deshidrocolesterol)

• Amínicas (derivan de aminoácidos como la tirosina)

• Ácidos grasos cíclicos (prostaglandinas son a.g.c que se sintetizan a partir del ácido

araquidónico).

Síntesis —> hormonas que segrega una glándula se sintetizan en la misma (excepto el lóbulo

posterior de la hipófisis que solo sirve como reservorio de adiuretina que se forma en el
hipotálamo).

Transporte —> La mayor parte circulan por la sangre asociadas a moléculas proteícas o libres.

Esteroideas: circulan asociadas a una proteína.

Amínicas: circula asociada a una globulina específica.

Peptídicas: circulan libre o débilmente asociadas a proteínas sanguíneas.

*La hormona unida a proteínas no puede penetrar en la mayoría de los compartimientos

celulares y actúa como reservorio a partir del cual se libera la hormona libre.

Degradación

*Normalmente, las hormonas son catalizadores de diferentes reacciones bioquímicas celulares

—> Provocando o inhibiendo reacciones enzimáticas, en las cuales la acción de la hormona se

realiza mayoritariamente sobre la membrana celular y no produce una inactivación después de
realizar su acción, si no se desprenden de la membrana y vuelven de nuevo a la circulación.

Ej; La insulina no se inactiva donde genera su acción, se inactiva en el hígado y riñón.

—> H. peptídicas se descomponen en pequeños péptidos por proteasas específicas hasta

convertirse en aminoácidos.

—> H. esteroideas, solo una parte se excreta como hormonas y en forma libre a través de orina

en forma hidrosoluble, esterificadas con ácido glucorónico.

1.3 Regulacion de la secrecion hormonal

No es uniforme ni continua, se alternan periodos de secreción o pulso con otros de reposo.

Ritmo circadiano —> secreción varía a lo largo del día (cortisol).

Ritmo ultradiano —> secreción cambia varias veces al día (GnRH).

Ritmos más amplios —> (Hormonas ováricas; ritmo mensual).

2 mecanismos de regulación:

1. Feedback negativo (-).

Ej; Hormonas secretadas por la hipófisis anterior

+ Hipotálamo secreta hormona estimulante de la hipófisis a la circulación y la hipófisis reacciona

con un aumento de la secreción de hormonas del lóbulo anterior, que generan una secreción
de hormona de las glándulas periféricas, la concentración de estas hormonas en la sangre
frena a la hipófisis y al hipotálamo.

- Cuando dismiuyen las hormonas periféricas, se estimula la producción de las hormonas

hipotalámica e hipofisiaria correspondiente.

Ej; Regulación de hormonas de acción periféricas.

+ glucosa en sangre, + secreción de insulina, - glucosa en sangre, - secreción de insulina.

Paratohormona y calcitonina, dependen de la concentración de calcio en sangre.

Antidiurética y concentración de sodio.

2. Feedback positivo (+).

Ej; En la pubertad hay una excitación positiva de testosterona sobre el hipotálamo.

*Hay hechos como el ciclo menstrual que se producen por la interración de feedback + y -
entre hormonas periféricas, hipofisiarias e hipotalámicas.

Patologias endocrinas principales

1. P. tiroideas

1.1 HIPERTIROIDISMO

—> Cantidad excesiva de hormonas tiroideas en el organismo.

Causas:

• Bocio exoftálmico (enfermedad de Graves-base-dow 80% de los casos de hipertiroidismo).

—> Es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos frente a distintos

autoantígenos tiroideos, + al receptor de TSH.

• Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer) + Frecuente en ancianos.

• Adenoma hipofisiario hipersecretor de TSH.

• Efecto supresor de hormona tiroidea, se sigue produciendo TSH que estimula la producción y
liberación de hormona tiroidea (trastorno a nivel regulador).

• Series de tiroiditis que pueden originar destrucción tiroidea produciendo un ‘’escape’’ de la

hormona.

• Tirotoxicosis por ingesta excesiva de hormona o inducida por yodo.

Signos:

Piel caliente y húmeda / palmas de las manos sudurosas / retracción del párpado superior /
exoftalmia y adelgazamiento.

Síntomas:

Nerviosismo / taquicardia / músculos atróficos y débiles / aumento del apetito a pesar del
adelgazamiento y motilidad intestinal aumentada

*La glándula suele estar aumentada de tamaño.

1.2 HIPOTIROIDISMO (muy frecuente)

—> Falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.

Causas:

• Hipoplasia o aplasia de la glándula

• Déficit congénito

• Serie de tipos de tiroiditis

• Déficit grave de yodo

• Ablandación de la glándula, puede ser quirúrgica o por I.

• Radiación en neoplasias cervicales.

• Inducido por medicamentos como el yodo inorgánico, antitiroideos, litio y amiodarona.

• Hipotiroidismo de origen hipófisis-hipotalámico.

• Congénito

Síntomas:

Varían con la edad de los pacientes afectados y la intensidad de las deficiencia.

• Niños: crecimiento y desarrollo retrasado y la secreción de hormona de crecimiento es

deficitaria porque para su secreción es necesaria la presencia de hormona tiroidea.

Cretinismo —> Retraso del crecimiento óseo y general, retraso del desarrollo mental, pudiendo
llegar a la idiocia completa (deficiencia muy profunda de facultades mentales), piel gruesa y
mixedematosa, falta de desarrollo de caracteres sexuales, anorexia y estreñimiento.

*Otros: bradicardia, estreñimiento, hiponatremia(sodio del cuerpo bajo 135 mEq/L,

artralgias(dolor en las articulaciones), derrames musculares y anemia normocítica(anemia
producida por deficiencia de hierro) e hipotermia.

Signos:

- Piel seca y fría, cara hinchada y facciones toscas, de aspecto cetrino y con tendencia a
descamación. Cabello sin brillo y el vello corporal escaso.

Hipotiroidismo no tratado —> Coma mixedematoso(se caracteriza por signos de mixedema(edema

en los tejidos), hipotensión, bradicardia, hipoventilación, hipotermia y a veces convulsiones) con
presencia de hipotermia, bradicardia, hipoventilación alveolar, facies mixedematosa y
obnubilación grave (perdida pasajera del entendimiento y capacidad de razonar) o coma.

2. Patologia suprarrenal

Hipofuncion

—> Es un déficit de funcionamiento de la corteza suprarrenal que incapacita para secretar

hormonas corticosuprarrenales, esta puede ser:

• Global: de carácter primario generalmente de naturaleza tuberculosa o autoinmune o de

carácter secundario dando lugar a la insuficiencia corticosuprarrenal aguda.

• Parcial: originando los hipocorticismos selectivos.

2.1 Hipofunción corticosuprarrenal primaria crónica o enfermedad de Addison.

—> Proceso lesional de ambas glándulas que genera un cuadro dependiente del déficit de
secreción de hormonas corticoadrenales.

Hombre: etiología tuberculosa (genera destrucción total de las glándulas suprarrenales).

Mujer: etiología autoinmune (existe solo destrucción cortical, no afecta la medular).

En el desarrollo de la enfermedad puede aparecer:

- Alteraciones generales (debilidad, fatiga, anorexia, astenia).

- Alteraciones piel y mucosas (pigmentación parda piel y mucosa por aumento de secreción de
MSH.

- Alteraciones circulatorias (hipotensión, - del volumen plasmático, gasto cardiaco).

- Alteraciones digestivas (esteatorrea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, diarrea).

- Alteraciones renales (+ de flujo prerrenal por el déficit de aldosterona).

- Alteraciones sanguíneas (anemia, leucopenia, hipoglucemia).

- Alteraciones sistema endocrino (x secreción de ACTH y MSH).

- Alteraciones psíquicas (- memoria y concentración).

La enfermedad está directamente vinculada a la falta de cortisol, tiene menos importancia la

falta de mineralcorticoides y menos el déficit de andrógenos.

Diagnóstico

—> Comprobación de cifras bajas de cortisol y altas de ACTH.

—> Hay que hacer un diagnóstico diferencial de la insuficiencia corticosuprarrenal con la de

origen hipofisiario o hipotalámico en la que hay secreción de CRF.

2.2 Hipofunción corticosuprarrenal aguda o Crisis addisonniana.

—> Fallo súbito y global de la función suprarrenal.

—> Debe ser tratado rápido porque puede llevar a la muerte.

Causas:

- Accidente vascular en glándulas suprarrenales sanas.

- Proceso de Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningocócica) destruyen glándulas.

- Terapia anticoagulante.

- Situación de estrés, como una infección grave, tratamiento farmacológico o una intervención
quirúrgica (en casos de fallo suprarrenal primario o secundario).

Signos y síntomas

- Hipotensión, deshidratación grave (pueden llevar a estados de shock y coma) + encefalopatía

grave en el caso de síndrome de Waterhouse-Friderichsen con aparición de petequias y
púrpura.

*Terapeútica crónica con glucocorticoides genera una supresión del eje HHS.

2.3 Hipofunción corticosuprarrenal secundaria

—> Déficit de secreción de ATCH (en casos de panhipopituitarismo o síndrome de Simons-Sheeham

después de un tratamiento crónico con dosis altas de glucocorticoides).

—> Déficit de mineralcorticoide es escaso y suele ir acompañado por déficit de otras hormonas.

2.4 Hipocorticismos selectivos

—> la falla suprarrenal puede ser selectiva y generar fallo en secreción de cortisol y
aldosterona. (Corteza) La hipofunción de la médula no tiene consecuencia patológica.

Hiperfuncion glucocorticoidea o Sindrome

de Cushing

—> Cuadro clínico producido por una excesiva producción de cortisol por la corteza suprarrenal.

—> En general el cortisol siempre está aumentado, pero en algunas ocasiones se acompaña de
aumento de secreción de mineralocorticoides y andrógenos.

El síndrome de Cushing endógeno comprende varias patologías diferentes:

- Enfermedad de cushing o cushing hipofisiario: secundario a la hipersecreción de ACTH

hipofisiario.

- Cushing suprarrenal: por una hiperplasia o displasia suprarrenal o procesos neoplásicos

suprarrenales (adenomas o carcinomas)

- Cushing secundario a la producción ectópica de ACTH por tumores no endocrinos:

consecuencia de enfermedades malignas extrahipofisiarias con niveles plasmáticos de ACTH
muy elevados.

- Formas iatrogénicas por la administración excesiva de corticoides o ACTH y a veces

producidas por alcoholismo porque hay un descenso del metabolismo hepáticos por la
afectación del alcohol.

Síntomas:

• Alteración del metabolismo de los H.D.C (tolerancia alterada glucosa, mayor incidencia D.M).

• Alteración metabolismo proteíco (atrofia muscular, adinamia, osteoporosis).

• Alteración metabolismo graso (obesidad faciotruncular)

• Alteración hematopoyética (poliglobulia y baja de actividad bactericida en los leucocitos).

• Alteraciones en el mesénquima (aparición de púrpura, equimosis y estrías rojo vinosas).

• Alteraciones nerviosas (síndrome depresivo, estados confusionales, variación conducta).

• Alteraciones circulatorias (hipertensión arterial importante).

Diagnóstico:

- Estudios de cortisolemia que permiten comprobar la posible pérdida del rito nictemeral.

- Exámenes: ecografía, gammagrafía y TAC.

Enfermedad vascular cerebral (ECV)

Síndrome clínico caracterizado por un rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que
persisten por más de 24h sin otra causa aparente que origen vascular.

Se clasifica en 2 subtipos:

a) Isquemia: consecuencia de la oclusión de un

vaso y puede tener manifestaciones

transitorias como un ataque isquémico
transitorio o permanentes (daño neuronal
irreversible).

b) Hemorragia intracerebral (HIB): rotura de un

vaso da lugar a una colección hemática en el

parénquima cerebral o en el espacio
subaracnoideo.

Isquemia cerebral

I. AIT (ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO)

- Tiene un tiempo de duración con síntomas de no más de 60 min, recuperación espontánea, ad-
integrum y estudios de imagen (resonancia magnética) sin evidencia de lesión.

*Los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de desarrollar un infarto cerebral (IC) en las dos
semanas posteriores.

Escala de ABCD2

Se asigna un puntaje de entre 0 y 2, de acuerdo a si está o no presente: A, edad (> 60 años = 1

punto); B, presión arterial (= 1); C, características clínicas (hemiparesia = 2, alteración del habla
sin hemiparesia = 1, otros = 0); D, duración del AIT (> 60 min = 2; 10-59 min = 1; < 10 min = 0);
D, diabetes (2 puntos si está presente).

• Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 días de 1.0% riesgo de IC a 7 días: 1.2%.

• Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 días de 4.1%, riesgo de IC a 7 días 5.9%

• Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 días de 8.1%; riesgo de IC a 7 días de 11.7%. (Pueden

beneficiarse de hospitalización, realización de estudios y establecimiento temprano de

prevención secundaria).

I. Fisiopatología del INFARTO CEREBRAL (IC).

Oclusión de un vaso cerebral —> obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) —> Pérdida de
energia (muerte neuronal) —> exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, se forman
radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona.

Manifestación clínica del IC

—> Aparición súbita del déficit neurológico focal, tb puede presentarse con progresión
escalonada o gradual.

—> Dependen del sitio de afección cerebral, pero mayoritariamente son unilaterales e incluyen
alteraciones del lenguaje, campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de sensibilidad.

I.I Subtipos de infarto cerebral

1) Anatómico; circulación anterior o carotídea y circulación posterior o vertebrobasilar

2) De acuerdo al mecanismo que lo produce; permite establecer prevención secundaria.

Clasificación TOAST

a) Ateroesclerosis de grandes vasos (el más frecuente).

Ateroesclerosis extracraneal —> afecta la bifurcación carotídea, la porción proximal de la

carótida interna y el orgiden de las arterias vertebrales.

IC secundario a ateroesclerosis —> es el resultado de la oclusión trombólica (aterotrombosis) y

tromboembólica (embolismo arteria-arteria) de los vasos.

*Debe sospecharse en pacientes con FRCV y se puede confirmar por Doppler carotídeo,
angioresonancia (AIRM) o angiotomografía (ATC).

b) Cardioembolismo

—> Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del corazón.

Se caracteriza:

a) signos neurológicos de aparición súbita con déficit máximo al inicio (sin progresión de
síntomas y mejoría espontánea).

b) IC múltiples en territorios arteriales.

c) IC superficial, cortical o con transformación hemorrágica (por recanalización).

d) Fuente cardioembólica.

e) Enfermedad de pequeño vaso cerebral (25% de los casos de IC)

Infarto lacunar (IL) —> es un IC menor de 15 mm de diámetro, localizado en el territorio

irrigado por una arteriola.

—> Ocurre principalmente en arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes.

FR: hipertensión arterial (HAS) y diabetes mellitus.

f) Otras causas (MENORES DE 45 AÑOS)

—> Vasculopatías no ateroesclerosas como: disección arterial cervico-cerebral (DACC), se

produce por desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formación de un hematoma
intramural. Puede manifestarse con síntomas locales, IC o ser asintomática.

g) Etiología no determinada

IC con más de una etiología posible + los que no se puede determinar la causa o tienen
evaluación incompleta.

I.II Diagnóstico y tratamiento del infarto cerebral (IC)

• Diagnóstico: tomografía axial (TC), imagen de resonancia magnética (IRM) que puede detectar

un IC aún en fases hiperagudas, angiografía cerebral, etc. En fase aguda es importante hacer
estudios de glucosa sérica, biometría hepática, tiempos de coagulación y electrocardiograma.

• Tratamiento: Fase aguda —> activador tisular del plasminógeno humano intravenoso. (se

excluyen pacientes con factores de incremento de riesgo de hemorragia; ingesta de

anticoagulantes, descontrol hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, historia de hemorragia.

Prevención secundaria —> modificación y tratamiento de factores que ayudan a incrementar la

ocurrencia.

*manejo de HAS, DIABETES Y DISLIPIDEMIA.

Antiagregantes plaquetarios: aspirina, aspirina + dipiridamol, estatinas (de forma indefinida).

II. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

—> Puede ser intraparenquimatosa(extravasación de sangre dentro del parénquima) y puede ser

primaria, secundaria a HAS crónica o por angiopatía amiloidea o intraventricular.

Epidemiología —> HAS es el factor de riesgo más asociado.

• Fisiopatologia

HIC hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeñas arterias penetrantes en

los sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard, ocurren principalmente
en sitios de bifurcación, en donde la degeneración de las capas musculares es más prominente.

• Manifestaciones clínicas

- Déficit neurológico máximo al inicio, síntomas acompañantes sugestivos de aumento de presión

intracraneal (PIC) como cefalea, nauseas y vómitos.

• Diagnóstico

- TC y IRM, para confirmar el diagnóstico, determinar el tamaño y la localización, ATC puede

identificar otras causas, como malformación intravenosa (MAV) o aneurismas, mientras IRM
permite identificar cavernomas y delimitar el edema perihematoma.

• Tratamiento

- Se debe considerar la edad, escala de glasgow, tamaño, localización del hematoma,

desplazamiento de la línea media, hidrocefalia, etiología.

- El objetivo es reducir la PIC y prevenir complicaciones.

*Quirúrgico —> en pacientes con hemorragia cerebelosa, deterioro neurológico, HIC secundaria a
ruptura de aneurisma, MAV, angioma cavernoso.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

—> Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

—> 80% de los casos son x ruptura de aneurisma sacular.

—> FR: Tabaquismo, HAS, etilismo intenso, historia de HSA.

—> Causas: ruptura aneurismática, ruptura de MAV, disección de arterias intracraneales.

Fisiopatología de la formación de aneurismas

Elevación del FSC —> cambios en la remodelación de la pared, remodelación excéntrica,

asimétrica, con aumento del flujo sanguíneo en el segmento distal del cuello del aneurisma (zona
de impacto) —> se genera una recirculación, transforma un flujo alto a un flujo de bajo flujo con
cambios de dirección dentro del mismo, los componentes sanguíneos se quedan en la zona de
bajo flujo, lo que genera la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio expresando moléculas
de adhesión celular y citocinas, que atraen neutrófilos y monocitos que facilitan la infiltración de
la pared del vaso por polimorfonucleares, que secretan citocinas, elastasas y favorecen la
remodelación excéntrica.

• Manifestaciones clínicas

—> Cefalea de inicio súbito, con naúseas, vómito, fotofobia y alteración de la conciencia.

—> Parálisis del II Y VI nervios craneales, pérdida de control de esfínteres, etc.

• Tratamiento

—> Mantener aporte hídrico y de sodio adecuados, evitar esfuerzos, manejo de analgesia y de
hipertensión arterial, TA menor a 125 mmHg.

Delirium o sindrome confusional agudo

—> Síndrome de causa orgánica, a veces plurietiológico, se caracteriza por una alteración al

nivel de conciencia, atención y diversas funciones cognitivas como la memoria, orientación,

pensamiento, lenguaje o percepción.

Características:

1. Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención

adecuadamente.

2. Cambio en las funciones cognitivas o alteración perceptiva.

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar

durante el día.

4. Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes

complementarios de una etiología orgánica.

• Fisiopatología

Se produce por múltiples causas que manifiestan un cuadro clínico común.

- Menor flujo sanguíneo cerebral, hay una reducción en el metabolismo del cerebro, nº de
neuronas y densidad de las conexiones interneuronales.

- Descenso de concentración en el cerebro de neurotransmisores acetilcolina, dopamina,

serotonina y GABA, glutamato o tritófano.

- - acetilcolina y serotonina, + dopamina y

glutamato (neurotóxico).

- Citocinas como interleucinas 2,6 y el TNF-alfa

disminuyen la liberación de acetil-colina.

*Fármacos con actividad anticolinérgica.

• Etiología

• Diagnóstico

Reconocimiento:

1. Exploración física general (signos de deshidratación, fiebre, infecciones, etc).

2. Exploración de funciones mentales (atención, orientación, memoria, conciencia).

3. Exploración de funciones no intelectivas (conducta, estado afectivo, sistema neurovegetativo;

temblor, sudoración, HTA, etc).

4. Exámenes complementarios (hemograma, estudio de coagulación, electrocardiograma, orina,

Rx de tórax).

Tipos de presentación clínica según Lipowski

• Hiperactivo: agitación, agresividad, confusión, se asocia a abstienencia, intoxicación por

tóxicos y efecto anticolinérgico de algunos fármacos.

• Hipoactivo: entencimiento psicomotor, lenguaje lento, inexpresividad facil, actitud hepática.

• Mixto, hiper e hipoactivo.

• Inclasificable

• Tratamiento

—> Suspensión de fármacos

sospechosos de causar el SCA.

—> Fármacologicamente —>

Neurolépticos típicos
(haloperidol), atípicos
(risperidona).