HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Nombre MCBR NSS 9975 1258 1320 2014 OR
Edad 5 Estado civil N/A
Sexo Femenino Escolaridad Cursa preescolar
Residencia Minatitlán, Ver Ocupación N/A
Origen Cosoleacaque, Ver Religión Padres adventistas

Antecedentes heredofamliares

Padre de 40 años vivo, con antecedente de hipertensión arterial sistémica de 2 años de evolución
en control con losartán 50 mg diarios .
Madre de 32 años viva, sin antecedentes de relevancia.
1 hermano varón vivo, con antecedente de rinitis alérgica sin control.

Antecedentes personales no patológicos

Habita en casa de materiales perdurables, zona urbana, cuenta con todos los servicios básicos,
cohabita con ambos padres y hermano, niega fauna nociva.
Alimentación rica en almidones y grasas saturadas (5/7), que complementa con ingesta ocasional
de verduras, frutas y carne magra (2/7).
Se aprecia buena higiene, madre refiere aseo personal 2 veces al día, lavado dental 3 veces al día.

Antecedentes prenatales (gineco-obstétricos de la madre)

Menarca a los 9 años, menstruaciones regulares 30x5, refiere dismenorrea leve, flujo abundante
durante el primer día del ciclo, FUM 02/05/2019, nunca ha realizado Papanicolaou ni otra detección
oportuna de cáncer; IVSA 13 años, NPS 4, G1, P1, C0, A0, primera gestación a los 18 años sin
complicaciones, concluido en parto vaginal eutócico a las 38 SDG, obteniendo femenino de término,
con peso y talla adecuada para la edad gestacional, APGAR 9/9.

Antecedentes perinatales

Obtenida a través de parto vaginal eutócico a término, sin ninguna complicaciones perinatal ni
posnatal, atendida en medio privado, con una duración de 18 hrs de trabajo de parto, sin utilizar
fórceps ni medidas de reanimación. Al nacer peso 3800 kg y midió 52 cm. Realizó tamiz neonatal sin
encontrar anomalías y se aplicaron todas las vacunas hasta el momento. Nunca ha requerido
internamiento hospitalario ni manejo en urgencias. Sin presentar infectocontagiosas de relevancia
hasta el momento.

Antecedentes personales patológicos

Con antecedente de alergia a la penicilina, niega antecedentes traumáticos, transfusionales, crónico

degenerativos y psiquiátricos.

Padecimiento actual
Acude al servicio de urgencias, tras presentar en las últimas 24 hrs fiebre de 38.5°C, acompañado
de astenia, adinamia, mialgias, artralgias, cefalea leve y dolor retro-ocular, los cuales no han cedido
a la administración de analgésicos y antipiréticos.

Exploración física

Conciente, orientada, con facie febril, diaforética, cuello sin presencia de adenomegalias, campos
pulmonares ventilados, ruidos cardiacos normales, sin agregados patológicos, abdomen blando,
depresible, no doloroso, con peristalsis normal. Extremidades íntegras con reflejos osteotendinosos
normales con dolor a la movilización articular leve, llenado capilar de 1.5 seg.

Signos Vitales: FC: 110 lpm, FR: 16 lpm, TA: 100/70 mmHg, T: 38.5°C, Sat: 99%.

Exámenes complementarios

Exámenes de laboratorio: Se realizar biometría hemática donde destacan HB 15 g/dl, Leucocitos

5800, linfocitos 77%, Plaquetas 110000.
Rx tórax: normal
Rx abdomen: normal

Diagnóstico

Síndrome febril c/ pb dengue

Plan

Se ingresa para manejo con líquidos de mantenimiento y antipiréticos, tras 4 hrs de observación se
indica manejo ambulatorio, con vigilancia estricta de datos de sangrado.

Pronóstico

Reservado