BACILOS GRAM POSITIVOS AEROBIOS NO ESPORULADOS

Genero Corynebacterium:

Las especies del género Corynebacterium y bacterias relacionadas por lo común tienen una
forma irregular o en palillo de tambor; aunque no todas las cepas tienen las configuraciones
irregulares, los términos bacterias “corineformes o difteroides” son convenientes para
designar el grupo. Estas bacterias tienen un alto contenido de guanosina más citosina.

Las corinebacterias son ubicuas en las plantas y en los animales, y colonizan normalmente la
piel, el aparato respiratorio superior, el aparato digestivo y el aparato genitourinario del ser
humano. Aunque todas las especies de corinebacterias se pueden comportar como patógenos
oportunistas, unas pocas se asocian con una mayor frecuencia a enfermedades. La más
conocida de estas es Corynebacterium diphtheriae, el agente etiológico de la difteria. Se han
descrito otros géneros de bacterias corineformes. Los cuatro géneros que se han asociado con
una frecuencia mayor con la enfermedad humana (Arcanobacterium, Brevibacterium, Rothia,
Tropheryma) [5].

Corynebacterium diphtheriae

Es un bacilo pleomorfo (1,5-5 µm de ancho y 0,5-1 µm de largo) que se tiñe de manera

irregular. En los bacilos teñidos con azul de metileno se puede observar la presencia de
gránulos metacromáticos. Después de una noche de incubación en un medio de agar sangre,
se pueden apreciar colonias de 1 a 3 mm. Se pueden usar medios más selectivos para
recuperar este patógeno de muestras contaminadas con otros microorganismos. Esta especie
se subdivide en cuatro biotipos en función de la morfología de sus colonias y sus propiedades
bioquímicas: belfanti, gravis, intermedius y mitis. La mayor parte de estas enfermedades se
deben a los biotipos gravis y mitis; los biotipos intermedius y belfanti rara vez se asocian a
la difteria [5].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación clínica de la difteria viene determinada por: 1) el lugar de la infección; 2) el

estado inmunitario del paciente, y 3) la virulencia del microorganismo. La exposición a C.
diphtheriae puede originar colonización asintomática de las personas con inmunidad
completa, enfermedad respiratoria leve en las personas parcialmente inmunizadas o
enfermedad fulminante, y algunas veces mortal, en los pacientes no inmunizados [7].

 Difteria respiratoria: Los síntomas de la difteria que afectan al aparato respiratorio se

desarrollan después de un período de incubación de 2 a 4 días. Los microorganismos se
multiplican en el interior de células epiteliales de la faringe o de superficies adyacentes
e inicialmente producen un daño localizado como consecuencia de la actividad de la
exotoxina. El inicio es abrupto, con malestar general, dolor de garganta, faringitis
exudativa y febrícula. El exudado se transforma en una seudomembrana formada por
bacterias, linfocitos, células plasmáticas, fibrina y células muertas que puede recubrir las
amígdalas, la úvula y el paladar, y se puede extender en la parte superior hasta la
nasofaringe y en la parte inferior hasta la laringe. La seudomembrana se encuentra
firmemente adherida al tejido respiratorio y es difícil de desprender sin que sangre el
tejido subyacente (característico de la difteria). Cuando el paciente se recupera tras
alrededor de 1 semana de enfermedad, la membrana se desprende y es expectorada. Las
complicaciones sistémicas en los pacientes con formas graves de la enfermedad afectan
principalmente al corazón y el sistema nervioso. Es posible detectar evidencias de
miocarditis en la mayor parte de los pacientes con difteria, que se manifiestan
típicamente a las 1-2 semanas de la enfermedad y cuando los síntomas faríngeos
empiezan a mejorar. Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o gradual y su
gravedad se acentúa hasta la insuficiencia cardíaca congestiva, las arritmias cardíacas y
la muerte. La neurotoxicidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad primaria,
que viene condicionada por la inmunidad de los pacientes. La mayor parte de los
enfermos con una enfermedad primaria grave sufren neuropatía, que inicialmente se
limita al paladar blando y la faringe, pero que posteriormente condiciona una parálisis
oculomotora y ciliar que evoluciona a una neuritis periférica [6].
 Difteria cutánea: La difteria cutánea se adquiere por el contacto de la piel con otras
personas infectadas. El microorganismo coloniza la piel y llega al tejido subcutáneo a
través de interrupciones de la barrera de la piel. En primer lugar, se forma una pápula,
que posteriormente se transforma en una úlcera crónica que no desaparece, la cual se
recubre en algunas ocasiones de una membrana grisácea. Es frecuente encontrar también
Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes en la herida [6].
Algunas complicaciones de la infección por C. diphtheriae incluyen disfunción miocárdica,
afección de los pares craneanos y polineuritis periférica; aunque todas estas lesiones son
reversibles

PATOGENIA

La toxina diftérica es el principal factor de virulencia de C. diphtheriae. Esta exotoxina se

produce en el lugar de la infección y se dispersa a través de la sangre para ocasionar signos
sistémicos de difteria. El microorganismo no necesita penetrar en la sangre para producir los
síntomas sistémicos de la enfermedad. El gen tox, que codifica la exotoxina, se introduce en
las cepas de C. diphtheriae mediante un bacteriófago lisogénico. Son necesarios dos pasos
para que se secrete el producto activo del gen: 1) escisión proteolítica de la secuencia
adelantada de la proteína tox durante la secreción desde la pared bacteriana, y 2) escisión de
la molécula de la toxina en dos polipéptidos (A y B) que permanecen unidos mediante un
enlace disulfuro. Esta proteína de 58.300 Da es un ejemplo de la clásica exotoxina A-B.
Existen tres regiones funcionales en la molécula de toxina, una región de unión al receptor,
una región de translocación en la subunidad B y una región catalítica en la subunidad A [5].

El receptor de la toxina es el factor de crecimiento epidérmico de unión a la heparina, que

está presente en la superficie de muchas células eucariotas, fundamentalmente en el corazón
y en las células nerviosas; su presencia explica los síntomas cardíacos y neurológicos que se
observan en los pacientes con difteria grave. La región de la translocación se inserta en la
membrana endosomal y facilita el movimiento de la región catalítica hacia el citosol tras la
unión de la toxina a la célula del organismo anfitrión. La subunidad A finaliza entonces la
síntesis de proteínas de dicha célula al inactivar el factor de elongación 2 (EF-2), un factor
necesario para el movimiento de las nuevas cadenas peptídicas que se están formando en los
ribosomas [5].

Debido a que el recambio de EF-2 es muy lento y a que sólo existe alrededor de una molécula
por ribosoma en cada célula, se ha estimado que una única molécula de exotoxina puede
inactivar todo el contenido de EF-2 en una célula para interrumpir por completo la síntesis
de proteínas en la célula del organismo anfitrión. La síntesis de la toxina está regulada por
un elemento codificado en un cromosoma, el represor de la toxina diftérica (DTxR). Esta
proteína, que se activa en presencia de concentraciones elevadas de hierro, se puede unir al
operador del gen de la toxina y evitar la producción de la misma. La bacteria no tiene gran
capacidad de invasión y en general persiste en la superficie de las mucosas y la piel, desde
donde produce la toxina con actividad sistémica. La infección respiratoria se trasmite
principalmente por las gotitas de Pflügge y las lesiones cutáneas altamente infectantes son
fuente de enfermedad faríngea y cutánea. Dicha transmisión se ve favorecida por el
hacinamiento y el frío [5].

Los microorganismos se establecen en la orofaringe y amígdalas y se reproducen con rapidez.

Luego comienzan a secretar la exotoxina que produce necrosis local y gran respuesta
inflamatoria con la producción de exudados fibrinosos, que se van organizando y forman una
pseudomembrana gruesa y muy adherente. Dicha pseudomembrana junto con el edema y las
importantes adenomegalias locales producen obstrucción respiratoria alta (crup). Las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad se deben a la toxicidad cardíaca y del sistema
nervioso periférico que produce la toxina [6].

INMUNIDAD

Se adquiere por la presencia en sangre de la antitoxina (anticuerpos antitoxina), adquirida de

manera pasiva (como los lactantes de hasta 6 meses) o por inmunización activa (infección
natural o vacunación). El estado inmune de una persona puede ser evaluado por medio de la
prueba de Schick, similar al PPD utilizado en la tuberculosis [7].

EPIDEMIOLOGÍA

La difteria es una enfermedad de distribución universal, fundamentalmente en las zonas

urbanas desfavorecidas donde existen condiciones de hacinamiento y el nivel de inmunidad
inducida por la vacuna es bajo. La mayor epidemia registrada a finales del siglo XX ocurrió
en la antigua Unión Soviética, donde en 1994 se documentaron casi 48.000 casos y 1.746
fallecimientos. C. diphtheriae se mantiene en la población como consecuencia del estado de
portador asintomático en la bucofaringe o en la piel de las personas inmunizadas (por la
exposición a C. diphtheriae o vacunación) [7].

Se transmite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias o mediante contacto

cutáneo. El ser humano representa el único reservorio conocido de este microorganismo. La
difteria se ha convertido en una enfermedad infrecuente en EE. UU. gracias a la introducción
de un programa de vacunación activa, como lo demuestra el hecho de que en 1921 se
recogieran más de 200.000 casos, pero desde 2003 no se han notificado casos [7].

La difteria es fundamentalmente una enfermedad pediátrica, pero la incidencia más elevada

corresponde a los grupos de más edad en las zonas donde se implementaron programas de
vacunación activa para la población pediátrica. También se producen infecciones cutáneas
por C. diphtheriae toxigénico (difteria cutánea), aunque no se conoce cuál es su incidencia
debido a que se trata de una enfermedad cuya declaración no es obligatoria [7].

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El tratamiento inicial de un paciente con difteria se instaura sobre la base del diagnóstico
clínico, no de los resultados de laboratorio, debido a la imposibilidad de disponer de los
resultados definitivos en un plazo inferior a 1 semana [5].

MICROSCOPIA

Los resultados del examen microscópico del material clínico no son fiables. Se han descrito
gránulos metacromáticos en las bacterias teñidas con azul de metileno, pero esta propiedad
no es específica de C. diphtheriae, y la interpretación de la extensión requiere habilidad
técnica [5].

CULTIVO

Las muestras para aislar C. diphtheriae se deben recoger de la nasofaringe y de la garganta,

y se deben inocular tanto en una placa de agar sangre enriquecido no selectivo como en un
medio especialmente preparado para este microorganismo (p. ej., agar sangre con cisteína-
telurita [CTBA], medio de cultivo Tinsdale, agar colistina-nalidíxico [CNA]. La telurita
inhibe el crecimiento de la mayor parte de las bacterias respiratorias y los bacilos
gramnegativos y se reduce por C. diphtheriae, lo que da lugar a un color característico gris a
negro del agar que contiene telurita. La degradación de la cisteína por la actividad cisteinasa
de C. diphtheriae genera un halo pardo alrededor de las colonias. El CTBA se puede
almacenar mucho tiempo (algo práctico en el caso de cultivos que se realizan con poca
frecuencia), pero inhibe algunas cepas de C. diphtheriae [5].
El medio de cultivo Tinsdale es el mejor para recuperar C. diphtheriae en muestras clínicas,
pero se puede almacenar poco tiempo y necesita suero de caballo (por lo que la mayor parte
de los laboratorios no lo emplean). El CNA se suele emplear en los laboratorios clínicos, de
forma que es una alternativa práctica como medio de cultivo. Independientemente del medio
de cultivo utilizado, todos los aislamientos que se parezcan a C. diphtheriae deben ser
identificados mediante pruebas bioquímicas y se debe confirmar la presencia de exotoxina
de la difteria. Cabe resaltar que esta bacteria tiene crecimiento en Agar sangre produciendo
alfa-hemólisis [5].

IDENTIFICACIÓN

La identificación de sospecha de C. diphtheriae se puede realizar por la presencia de

cisteinasa y la ausencia de piracinamidasa (dos reacciones enzimáticas que se determinan
con rapidez). Además es catalasa positivo, ureasa negativo y es una bacteria no móvil que no
produce indol. Las pruebas bioquímicas más amplias o la secuenciación de ácidos nucleicos
de los genes específicos de cada especie son necesarias para reconocer la especie [5].

PRUEBAS DE TOXIGENICIDAD

Todas las cepas de C. diphtheriae se deben analizar con respecto a la producción de

exotoxina. Esto se ha hecho tradicionalmente mediante un análisis de inmunodifusión in vitro
(prueba de Elek), un ensayo de neutralización de cultivo tisular que emplea una antitoxina
específica. Actualmente, la mayoría de los laboratorios lleva a cabo una prueba modificada
de Elek. Un método alternativo de detección de la toxina es la prueba de amplificación de
ácidos nucleicos desarrollada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de
EE. UU. Esta prueba es capaz de detectar el gen tox en cepas clínicas y directamente en
muestras clínicas (p. ej., los exudados de la membrana diftérica o el material de biopsia). A
pesar de la rapidez y especificidad de esta prueba, las cepas portadoras del gen tox no
expresado (posiblemente porque se expresa el represor de la toxina de la difteria) pueden
obtener un resultado positivo. No se deben pasar por alto las cepas no toxigénicas de C.
diphtheriae, ya que se pueden asociar a diversas enfermedades con significación clínica,
como la septicemia, la endocarditis, la artritis séptica, la osteomielitis y la formación de
abscesos [6].
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

El aspecto más importante del tratamiento de la difteria es la administración precoz de la

antitoxina diftérica con el fin de neutralizar de forma específica la exotoxina antes de que
esta se una a la célula del organismo anfitrión. La muerte celular es inevitable tras la
internalización de la toxina. Se usa el tratamiento antibiótico con penicilina o con
eritromicina para destruir las células de C. diphtheriae e inhibir la producción de exotoxina.
También es importante el reposo en cama, el aislamiento para evitar una diseminación
secundaria y, en los pacientes con difteria respiratoria, el mantenimiento de la permeabilidad
de la vía aérea [5].

La vacunación con el toxoide es necesaria tras la recuperación del paciente, ya que un gran
número de sujetos no logra fabricar anticuerpos protectores con posterioridad a una infección
natural. La difteria sintomática se puede prevenir mediante la vacunación activa de las
personas con toxoide diftérico. El toxoide, no tóxico e inmunogénico, se prepara tratando la
toxina con formalina. Inicialmente, los niños reciben cinco inyecciones de esta preparación
con antígenos del tétanos y de la tos ferina (vacuna DPT) a los 2, 4, 6, 15 y 18 meses de vida,
así como a los 4 y 6 años. Después de esta edad, se recomienda la administración de
vacunaciones de recuerdo con el toxoide diftérico combinado con el toxoide tetánico cada 10
años [5].

Se puede determinar la concentración de anticuerpos antitoxina sérica por medio de una

prueba de neutralización de piel de conejo o célula Vero. Las personas que están en contacto
estrecho con pacientes aquejados de difteria confirmada presentan riesgo de padecer la
enfermedad. Se deben obtener muestras para cultivo de todos los contactos cercanos, e
instaurar inmediatamente el tratamiento profiláctico con penicilina o eritromicina [5].

Cualquier contacto que no haya completado la serie de vacunaciones frente a la difteria, o

bien no haya recibido una dosis de recuerdo a lo largo de los últimos 5 años, debe recibir una
dosis de recuerdo del toxoide. Las personas expuestas a la difteria cutánea se deben tratar del
mismo modo que las expuestas a la difteria respiratoria. Si la infección cutánea o respiratoria
está producida por una cepa no toxigénica, no es necesario administrar profilaxis a los
contactos [7].
ANEXOS

Imagen 1: Corynebacterium diphtheriae – Tinción Gram

Imagen 2: Corynebacterium diphtheriae – Agar Sangre

Imagen 3: Corynebacterium diphtheriae – Agar Telurita

BIBIOGRAFÍA

5. Tapia Cecilia, Stuardo Cecilia, Troncoso Rubi, Vargas Pablo. Corynebacterium

diphtheriae no toxigénico. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2018 abril [citado 2019 Nov
25]; 35(2): 189-190. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182018000200189.

6. Fernández Natal María. IDENTIFICACIÓN Y PODER PATÓGENO DE

MICROORGANISMOS DEL GÉNERO Corynebacterium AISLADOS DE MUESTRAS
CLÍNICAS. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE
MEDICINA. Departamento de Microbiología I. [Internet] Madrid, 2010. [citado 2019 Nov
25] Disponible en: https://eprints.ucm.es/11115/1/T31895.pdf

7. Programa Global sobre Vacunas e Inmunización, Organización Mundial de la Salud

(WHO/GPV/95.1). [Internet] 2017 [citado 2019 Nov 25] Disponible en:
https://www.who.int/features/qa/diphtheria/es/