INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA (ISR)

 Diseñado para reducir el riesgo de aspiración en pacientes en los cuales esta elevado.
 Indicado en situaciones urgentes en paciente con estómago lleno.
 Definición: toda técnica de inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el
tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando, no obstante, las
condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal.
 La ISR debe permitir la intubación en un tiempo no superior a 60 seg. transcurridos desde que la
administración de los fármacos compromete la competencia de los reflejos laríngeos.
 Objetivos específicos de cada caso: evitar la depresión cardiocirculatoria en los casos de shock
hipovolémico, impedir la tos y la respuesta adrenérgica refleja en los traumatismos cráneo -
encefálicos, etc.

SECUENCIA DE INDUCCION

1. Preparación-preoxigenación
2. Inducción anestésica
3. Presión cricoesofágica

PREPARACION Y PREOXIGENACION

 Verificar equipo.
 Colocar al paciente en posición idónea.
 Vaciamiento gástrico por SNG: controversia entre mantenerla durante el procedimiento o
retirarla. La ventaja de mantenerla radica en que permite la aspiración del contenido gástrico
y, por tanto, la descompresión del estómago. Los inconvenientes son el riesgo de interferencia
con la laringoscopia, la facilitación de la regurgitación por incompetencia del esfínter
esofágico inferior y la dificultad para practicar la ventilación con mascarilla facial en caso de
necesidad imperativa.
 Probablemente la medida más práctica sea mantener la aspiración continua a través de la
sonda hasta que ésta sea retirada justo antes de administrar el fármaco inductor, lo que
evitaría las desventajas descritas asegurando un máximo de vaciamiento y descompresión
gástricos.

INDUCCION

 Incluyen de forma casi constante un agente inductor (hipnótico) y un opiáceo (fentanilo,

alfentanilo o remifentanilo) y frecuentemente, un bloqueante neuromuscular.
 La elección farmacológica dependerá de tipo de paciente y aplicación de criterios de
idoneidad de intubación.
BNM IDONEO

 Rápido inicio de acción

 Breve tiempo de recuperación
 Efectos hemodinámicos mínimos
 Ausencia de efectos sistémicos indeseables

SUCCINILCOLINA

 El más usado en ISR ya que es el único con inicio de acción y recuperación rápido y la
obtención de unas condiciones de intubación excelentes a los 60 s de su administración que
no depende de la profundidad anestésica.
 Efectos indeseables que limitan su uso:
o Las fasciculaciones y contracciones descoordinadas de la musculatura abdominal
pueden generar presiones intragástricas de hasta 40 cm H2O. La precurarización con
rocuronio (0,1 mg/Kg) administrado 90 seg. antes de la succinilcolina reduciría la
incidencia de fasciculaciones y de mialgias postoperatorias (mejor que atracurio), sin
empeorar las condiciones de intubación.
o Aumenta la PIO lo que es desastroso en trauma ocular.

SUCCINILCOLINA MAS HIPNOTICO

 Los hipnóticos no modifican significativamente las condiciones de intubación a los 60 seg de

succinilcolina, sin embargo, los opiáceos generan cambios en la respuesta adrenérgica refleja
a la laringoscopía e intubación.
 Alfentanilo y remifentanil son los más seguros
 Alfentanilo, con dosis de 30 mg / Kg, junto con tiopental (4 mg/Kg) y succinilcolina (1,5 mg/Kg),
suprime la respuesta catecolamínica a la laringoscopia e intubación.
 Remifentanilo (1mg/kg en 30 s) también ha probado ser eficaz en el control de la respuesta
adrenérgica. Cuando se administra junto con tiopental (5-7 mg/Kg) y succinilcolina. Dosis de
1,25 mg/Kg causan hipotensión en el 33% de los casos y dosis menores (0,5mg/Kg) resultan
ineficaces para evitar la hipertensión y taquicardia reflejas.

BNM NO DESPOLARIZANTE

 Son una alternativa al uso de succinilcolina ya que no son rápidos sino de velocidad
intermedia.
 “Priming Principle” o dosis de cebado: consiste en administrar el bloqueante neuromuscular
en bolo y esperar al momento en que el paciente aqueja debilidad muscular para administrar
el hipnótico. El cebado consiste en administrar dosis subparalizantes del BNM (vecuronio
0,05mg/kg) minutos antes de administrar el hipnótico y BNM en dosis de intubación. Sin
embargo, estos ya no se usan por el riesgo que paciente perciba debilidad muscular o
dificultad respiratoria, así como el compromiso de reflejos protectores de la vía aérea.
ROCURONIO

 BNM de acción rápida (2,5 veces más rápido que vecuronio y atracurio)
 Dosis: 0,6-1.2 mg /kg
 No aumenta PIO, incluso la reduce cuando además se usa propofol; pues disminuye el tono
de los músculos extraoculares.
 Es estable hemodinámicamente.
 Desventaja: el inicio de acción en los músculos laríngeos es más lento que succinilcolina ya
que los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes dependen de la profundidad
anestésica en su inicio de acción. La elección del hipnótico ejerce una gran influencia en su
acción.
 Con ketamina o propofol las condiciones de intubación se alcanzan más rápidamente que con
tiopental o etomidato.
 Dosis de 0,6 mg/Kg de rocuronio, seguido de tiopental (4-6mg/Kg) administrado al inicio de la
debilidad muscular (objetivada por ptosis palpebral) se obtienen condiciones buenas o
excelentes a los 45 s de la administración del agente hipnótico.
 Cuando se utiliza rocuronio en ISR es muy recomendable administrar un opiáceo para
aumentar las posibilidades de alcanzar las condiciones adecuadas de intubación en los 60 seg.

TECNICA DE ISR SIN BNM: HIPNOTICO MAS OPIACEO

 Por qué prescindir del BNM: por el riesgo de intubación difícil, por lo tanto no utilizar si se
estima una vía aérea difícil o en caso de ISR de urgencia que no permita valorar la vía aérea.
 Objetivos:
o Inducir pérdida de consciencia en un máximo de 60 seg.
o Producir apnea durante un lapso de tiempo breve
o Inhibir los reflejos laríngeos
o No inducir broncospasmo, laringospasmo o rigidez muscular
o Mostrar una variabilidad interindividual mínima
o No causar inestabilidad hemodinámica
 El mejor inductor; propofol y siempre acompañado de opiáceo: Propofol 2,5 mg/kg más
alfentanilo 30ug/kg y si agregamos Lidocaína 1mg/kg 2 min previo a la inducción pareciera
mejorar las condiciones de intubación ya que disminuye reflejo de tos.
 Pudieran aumentarse dosis de opiáceos para así disminuir dosis de Propofol, si bien se logran
condiciones aptas de intubación provocan hipotensión y ahí su limitación de uso.

MANIOBRA DE SELLICK

 Comprimir cartílago cricoides para que su pared posterior ejerza presión sobre columna
cervical ocluyendo el esófago y así evitando la aspiración. Pero la regurgitación pasiva es 3
veces más frecuente que el vómito activo como causa de aspiración durante la inducción.
 La presión aplicada debe ser igual a 10 Newton (1 kg) en pacientes despierto y 30 Newton
(3kg) en paciente inconsciente.
 Se debe considerar:
 o Una presión insuficiente no protegerá al paciente de la regurgitación.
o Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar el riesgo de rotura
esofágica.
o Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, manteniendo
la compresión hasta que se haya confirmado la intubación traqueal.

CONTRAINDICACIONES DE SELLICK

 Traumatismos de la vía aérea superior.

 Patología de la columna cervical, traumática (especialmente si afecta a C5-C6) o artrítica
severa.
 Presencia o sospecha de cuerpos extraños en tráquea o esófago.
 Los abscesos retrofaríngeos.
 Los divertículos esofágicos superiores.