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Dr. Roberto Federico Ré

Padre Mateo Bautista

Nuestra salud
Psicoeducación,
/ prevención y tratamiento

Quid SOCI31 - n

ñ lì SUS i

SAN PABLO
 NUESTRA SALUD MENTAL
Psicoeducación, prevención y tratamiento
Dr. R obbrto F ederico R ê : Médico
Especialista en Psiquiatría. Egresado
del Servicio de Psiquiatría del Hos­
pital Italiano de Buenos Aires.
Masters en Neuropsicofarmacología
Clínica, Universidad de Barceló.
Buenos Aires. Colaborador Docente
Clínica III. Curso Superior de Mé­
dicos Psiquiatras. Hospital Borda.
UBA.
International Member of the Ame­
rican Psychiatrie Association. Miem­
bro fundador de la Asociación Ar­
gentina de los Trastornos de
Ansiedad (AATA). Miembro Titular
de la Asociación Argentina de Psi­
quiatras (AAP). Fundador del Telé­
fono de la Esperanza, para asisten­
cia al suicida. Colaborador Docente
de la Cátedra de Psiquiatría en la
Unidad A cadém ica Docente
Moyano (U.B.A. Buenos Aires - Ar­
gentina).
Director de la RED SANAR; Grupos
de mutua ayuda para fobias, ansie­
dad, pánico y depresión; grupos con
orientación humanista y cristiana en
el marco de la Pastoral de la Salud.
P adre M ateo B autista , religioso
Camilo. Nadó en 1960, en Alba de
Tormes, provincia de Salamanca (Es­
paña).
Bachiller en Teología -Instituto Teo­
lógico Claretiano- Madrid. Licencia­
do en Teología Moral -Instituto de
Ciencias Morales- Madrid. Licencia­
do en Teología Espiritual -Univérsi-
dad de Comillas- Madrid. Máster en
Pastoral de la Salud -Instituto Inter­
nacional Camilianum- Roma.
Delegado del CELAM para la Pas­
toral de la Salud en el Cono Sur. Im­
pulsor de la Pastoral de la Salud en
la República Argentina. Secretario
Ejecutivo de la Comisión Episcopal
para la Pastoral de la Salud (1992-
1999), en la Argentina. Director del
Centro de "Humanización y Pasto­
ral de la salud San Camilo", Buenos
Aires. Promotor de "Resurrección,
grupo de mutua ayuda para familia­
res en duelo". Tiene publicados más
de veinte libros dedicados a la pas­
toral de la salud.
 Dr. Roberto Federico Ré
Padre Mateo Bautista

NUESTRA SALUD
MENTAL

Psicoeducación, prevención
y tratamiento

SA N PABLO
Distribución San Pablo:
Argentina
Riobamba 230, C I0 2 5 A B F B U E N O S AIRES, Argentina.
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Bautista, Mateo
Nuestra salud mental: psicoeducación, prevención y tratamiento / Mateo Bautista
y Roberto Federico Ré - I3 ed. 10a reimp. - Buenos Aires; San Pablo, 2013.
288 p. ; 21x14 cm.
ISBN: 978-950-861-612-8
I. Deberes Pastorales I. Ré, Roberto Federico, II.Título
C D D 253.

C o n las debidas licencias i Queda hecho el depósito que ordena la ley I 1.723 / ©
S A N PABLO, Riobamba 230, C I0 2 5 A B F B U E N O S AIRES, Argentina. E-mail; director.
editorial@san-pablo,com.ar / Impreso en la Argentina en el mes de marzo de 2 0 13 /
Industria argentina.
 Presentación

Para el hombre moderno, emprendedor, técnico, sediento

de progreso y deseoso de calidad de vida, la salud representa
uno de los bienes más anhelados, estimados y hasta ambicio­
nados, porque le posibilitan eficacia, vigorosidad, competiti-
vidad, éxito social, autorrealización, capacidad de disfrute...
Pero este hombre actual, con sus logros y conquistas insos­
pechadas desde hace décadas, no puede menos que constatar
con realismo que la organización social, planificación de vida,
m od u s vivendi, vínculos y relaciones humanas de su socied ad
de bienestar son altamente desgastantes y queman su salud
físico-psico-social-espiritual.
En efecto, es como si el hombre actual, en muchas ocasio­
nes y circunstancias, no estuviera a gusto en su piel, se encon­
trara descontento de su mundo relacional, se viera con vacíos
existenciales y en crisis de valores, se observara en desarmo­
nía afectiva-emocional, se contemplara disociado de su con­
texto cultural, se constatara inmerso en una profunda quiebra
y epidemia en su terreno mental, se diagnosticara analfabeto
de vida espiritual y trascendente.
Es obvio que al hombre actual lo acechan peligrosos enemi­
gos: la competitividad y el estrés, el materialismo y el hedo­
nismo, el permisivismo y el relativismo moral, el subjetivismo
e individualismo, el nihilismo y el vacío existencial, el empo­
brecimiento de amplias capas de la sociedad y la falta de ex­
pectativas de vida, la masificación y deshumanización, el tec­
nicismo y el ateísmo...
Este libro desea ser un aporte saludable y sanador, cons­
ciente de que hay que gozar de la salud holística, es decir, in­
tegral e integrada, y evitar maltratarla, despreciarla, desvalo­
rizarla, y, así, perderla.
La salud es materia de aprendizaje y educación, de preven­
ción y promoción.
5
 Todos debemos vivir en clave de salud, reafirmando la vida,
una vida llena que llene, digna de ser vivida.
La prevención en salud es hoy todo un desafío como lo ex­
presa, en su libro De m orbis artiñcum diatriba, el doctor Ber-
nardino Ramazzini, ya en 1701: "Más vale prevenir que cu­
rar". La psicoeducación es el alma y motor de la prevención y
promoción en salud mental.
Éste es el desafío que asumimos, en armónica simbiosis, los
autores de estas páginas, doctor Roberto Ré, psiquiatra y di­
rector de la Red Sanar, y padre Mateo Bautista, religioso de la
orden de San Camilo.

X,

6
 Prólogo

La obra aquí presentada por el padre Mateo Bautista y el

Dr. Roberto Federico Ré es una acabada síntesis del problema
de los trastornos de ansiedad -acaso los temas clínicos más
prominentes del siglo-, expuestos con un lenguaje claro, serio
y fundamentado, en un intento de dirigirse tanto a la pobla­
ción médica, siempre útil, como a la comunidad, siempre más
eficaz.
Frecuentemente, el Dr. Roberto Ré me ha manifestado que
uno tiene que dedicarse a concientizar al público general, ver­
dadero destinatario de los avances médicos, más que a los pro­
fesionales psiquiatras y, sin duda, tiene razón; su poder de con­
vocatoria con la gente es muy notable, y eso nos pone de cara
a la psicoeducación desde las bases.
La explicación de los trastornos mentales debe iniciarse en
la comunidad con un lenguaje y mensajes acordes. No hay nada
más perjudicial que la desinformación y la información fal­
seada, que siempre generan sospechas, prejuicios, creencias
en factores puramente psicológicos, temores, etcétera.
La opinión común, vulgar, que todos poseemos, sobre los
diferentes temas de la vida, debe ser constantemente tamiza­
da por la información. Para ello, debemos reconocer que so­
mos ignorantes en muchos temas, y no hay nada más peligro­
so que el desconocimiento frente a las enfermedades mentales.
Por ello, apoyo este libro de lectura rápida y amena, en la
cual nos lleva desde el planteamiento del problema de la an­
gustia, hasta sus fundamentos biológicos en el cerebro: el al­
cázar del pensamiento. Pero lo más interesante es que está lle­
no de esperanzas que expone con seriedad. En efecto, en los
trastornos en donde la angustia es dominante, debe saberse
que la medicina ha arrimado medicamentos extraordinarios.
Pero no basta con incorporar un remedio, que siempre debe
hacerse bajo control profesional, sino que, además, uno tiene

7
 que aprender qué es su enfermedad y mucho mejor, si se rela­
ciona con otros que la han padecido y superado. Por lo tanto,
el esquema secuencial; diagnóstico, información, tratamiento
médico, psicoterapias y grupos de autoayuda, ayuda espiri­
tual, están aquí presentados con toda coherencia.
Grupos humanos en donde todos padecen lo mismo e
interactúan solidariamente quizá sea la.mejor red de conten­
ción. Y esto es lo que me consta de los autores. Han sabido
crearla en un trabajo de notable, perseverancia, con profunda
penetración en la gente. Un libro también es un gran esfuerzo
y merece acaso un prólogo de alguien que siempre dedicó su
esfuerzo docente a la comunidad de los médicos.
P rof. Dr . A lberto M onchablón E sfinoza
Médico Psiquiatra y Profesor de Salud Mental de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Agosto de 2002

x»

8
 1. ¿Qué es salud?

La defensa, cura, prevención y promoción de la salud es

una de las preocupaciones más importantes del hombre de hoy.
En ella invierte tiempo, dinero, investigación...
Estar bien y sentirse bien es, en la actualidad, todo un pro­
yecto de vida.
La salud ya no es concebida como privación de enferme­
dad, afección, lesión o disfunción, sino como vivencia armo­
niosa de todas las dimensiones de la persona: física, emocio­
nal, intelectual, social y espiritual; en todas las etapas del arco
de la vida; en todas sus relaciones personales y comunitarias;
en equilibrio con la ecología, posibilitando al hombre alcanzar
su plenitud humana en sintonía con la voluntad de Dios.
Ser sano es mucho más que n o estar enferm o, que n o sentir
el silencio del cuerpo. Salud no es ausencia de, sino conteni­
do, positividad. No se concibe, por tanto, reducida a la biolo­
gía de la persona (corporeidad), sino que se expande a la bio­
grafía (currículum vitae) y a la biofilia (al gusto, sentido y
motivación de la vida); y afecta a la sociedad, a las estructuras
e instituciones sociales.
Salud es un derecho y un deber inalienables. Es afirmación
de la vida.
Salud es gozo y empeño; gratuidad y esfuerzo; un tesoro
que hay que cuidar con responsabilidad.
Salud es don, estabilidad emocional, equilibrio mental, sen­
tido vital, felicidad personal y comunitaria, religación espiri­
tual con Dios.
Salud es hija de los buenos valores y de la empatia; del amor
y capacidad del perdón; de la alegría, sonrisa y del buen hu­
mor. La salud tiene mucha fe, es buena samaritana y conserva
siempre una esperanza.

9
 Y como salud es sentirse útil, capacidad vincular y solida­
ridad social, resulta que la salud comunitaria es un bien muy
personal, y la salud personal es un bien muy comunitario.
Salud es, también, aceptar, integrar y elaborar sanamente
los límites, impotencias, heridas y zonas oscuras de la existen­
cia humana (discapacidad, enfermedades, agonía, muerte y
duelos).
La salud es estado y es camino.
D efinir la salu d significa matarla (H. Wilson). Es tan vasta
como el cielo. La salud, ¡qué desafío!

10
 2. La personalidad sana
Som os siem p re el m ism o,
p e ro n o som os siem pre lo m ism o (Kant;.

El concepto
Etimológicamente/ persona procede del latín persona, que hace
alusión a la máscara de actor con la que se acentuaban los rasgos
más característicos del hombre o mujer representados.
El filósofo Severino Boecio (470-525) definió persona así:
Rationalis natura, individua substancia; es decir, sustancia in­
dividual de naturaleza racional.
P ersonalidad es la diferencia individual que distingue a una
persona, el conjunto de cualidades constitutivas que la hacen
una y única. Dícese también del modo de ser de una persona o
de un pueblo.
Personalidad es una entidad, a la vez, interna y objetiva, ya
que se trata de una estructura abierta al mundo circundante.
Influye sobre el mundo y es influida por él.
Una de las definiciones más plausibles de personalidad es
la formulada por Sheldon y Stevens, en 1942: La p erson alid ad
es la o rg a n iz a ció n din ám ica d e lo s a s p e c to s co g n itiv o s,
afectivos, fisiológicos y m orfológicos d el in dividu o, haciendo
referencia a un desarrollo en incesante evolución, es decir, a
una estructuración en progresiva armonía.
Aparece la personalidad como una unidad sintética, siem­
pre en movimiento. La personalidad hace a la persona, y la
persona hace a la personalidad. La personalidad no constitu­
ye una entidad dada al nacer ni está condicionada solamente
por factores genéticos, sino que fragua en el curso de la vida1

1 F rancisco A lonso F ernández, Fundamentos de la psiquiatría actual, Tomo

I, Españ a, 1979, p. 174.

11
 Por eso, son significativos los vínculos familiares, los modelos
y estilos de vida y un ordenado equilibrio en las etapas evolu­
tivas de la persona: niñez, infancia, adolescencia*..
Un modelo cabal de personalidad debe abarcar las siguien-
*tes características:
❖ Unidad. Centrarse en lo propio y característico del indi­
viduo, armonizando la unidad y continuidad.
❖ Estructura durable. Construir una organización perso­
nal, continua y persistente.
❖ Dinámica d e cam bio. Disponible a un desarrollo diná­
mico y permanente. Los cambios se producen dentro de
una línea de comprensibilidad psicológica que da conti­
nuidad de sentido a la personalidad.
❖ R elacionabilidad. Abierto a la riqueza del mundo circun­
dante.
Personalidad es la integración e interrelacionabilidad diná­
micas del hacer, estar, percibir, proyectar, anhelar, creer, amar,
esperar...
Personalidad es el entramado armónico de las dimensio­
nes: física, emocional, intelectual, social y espiritual.
El ideal es una personalidad sana, madura, realizada, feliz.
Como la personalidad es cognoscible, por lo tanto, ha de
ser educable, madurable, sanable, perfectible.
Según Alonso Fernández, la personalidad tiene la misión
rectora en la organización de la vida psíquica y de la conducta
humana2. Esta presidencia asumida por la personalidad, en la
organización psíquica y conductual de la persona, se realiza,
sobre todo, regulando sistemáticamente:
:■ . ... r.,
■ Inteligencia ■ Dinamismo vital ’ *■•!,
* Afectó '. * : V a l o r e s ■"
■ Voluntad ■ Espiritualidad ¡ • ;

Aw

2 F rancisco A lonso F ernández, ob. cit , pp. 172-173.

12
Tipologías de la personalidad
Muchas son las clasificaciones o tipologías de la personali­
dad.
Definición de tipo: llamamos tipo a todo modelo humano
que se repite con mucha frecuencia. Cuando nos referimos a
las características psicológicas decimos psicotipos.
Las teorías de la personalidad suelen clasificarse en tres gru­
pos:
1. Teorías biológicas, Son aquellas que ponen el acento en
lo físico y fisiológico (genético).
2. Teorías psicológicas. Son aquellas que ponen el acento en
los aspectos del psiquismo (psicoanalítica, conductista,
cognitiva, logoterapia...).
3. Teorías socioculturales. Son aquellas que ponen el acento
en la situación y ámbito cultural del sujeto.
Dada la continuidad de lo que es el hombre, una teoría de
la persona debe incluir, armónica, dinámica y holísticamente
a todos y cada uno de los aspectos: genéticos, físicos, fisiológi­
cos, ambientales, psíquicos, sociales, valóricos, culturales y es­
pirituales.

Características de una personalidad sana

1. Autodominio y autoconocimiento.
2. Responsabilidad de acciones.
3. Correcta percepción y adaptación a la realidad.
4. Madurez afectiva.
5. Estabilidad emocional.
6. Cultivo intelectual.
7. Educación de la voluntad.
8. Vivir con valores éticos.
9. Elaboración de un proyecto existencial.
10. Vida espiritual.

13
Psicotipología clínica de personalidades
enfermas de Kurt Schneider
Este autor distingue clásicamente diez rasgos anormales de
personalidad, que él llama psicopáticas. Debemos tener en
cuenta que estas tipologías son esquemas didácticos y que en
una persona pueden coexistir tipos mixtos. Esos diéz rasgos
se distribuyen en dos grupos: los rasgos tem peram entales y
lo s caracterológicos. •*
Se consideran anomalías temperamentales estos seis rasgos:
■ Tipo hipertímico: exaltación casi constante de la afecti­
vidad hacia la euforia o la iracundia.
■ Tipo depresivo: tristeza y sufrimiento psíquico casi cons­
tante.
■ Tipo lábil de ánimo: grandes oscilaciones del humor, que
se traducen en inestabilidad social, y que, muchas ve­
ces, toman el colorido de la irritabilidad, acompañada a
menudo de impulsos patológicos. Estas oscilaciones
afectivas suelen ser demasiado bruscas y, muchas veces,
no obedecen a motivos conocidos.
■ Tipo excitable o explosivo: frecuentes reacciones coléri­
cas y agresivas.
■ Tipo apático o atímico: una gran pobreza en afectividad,
por lo que suele carecer de valores morales.
■ Tipo asténico: una gran fatigabilidad con desánimo vital
casi permanente.
Entre las anomalías del carácter quedan incluidos los cua­
tro rasgos restantes:
■ Tipo necesitado de estimación: éste es un rasgo univer­
sal que en este tipo -también llamado p erson alid ad h is­
térica- adquiere un desarrollo excesivo y anómalo. Para
esta mentalidad, la apariencia social tiene más im pc:-
tancia que la esencia.

14
 ■ Tipo inseguro de sí mismo: constituye una actitud
infravalorativa de sí mismo, montada sobre un sentimien­
to de inferioridad. Puede acompañarse de rasgos obsesi­
vos. Es uno de los elementos básicos de la perturbación de
la personalidad. Y en este caso su origen suele deberse a
complejos afectivos anclados en el inconsciente.
■ Tipo fanático o paranoico: sobresalen el orgullo, la des­
confianza y especialmente la sobrevaloración de las ideas
propias. Hay fanáticos luchadores, que combaten por im­
poner sus ideas sobrevaloradas, y fanáticos pacifistas,
que se limitan a hacer propaganda de ellas.
■ Tipo abúlico: actitud carente de firmeza y abierta incon­
dicionalmente a toda clase de influjos y sugestiones per­
sonales. Los dispositivos temperamentales o caractero-
lógicos sobre los cuales se basa esta actitud varían
ampliamente de unos sujetos a otros.

Carácter y temperamento
Etim ológicam ente, carácter deriva del término latino
character. Éste, a su vez, proviene del griego kharakter, deri­
vado del verbo kh arasso: yo hago una incisión, yo marco3. Pro­
piamente hace referencia al hierro de marcar ganado y la mar­
ca que se realiza. Se define como la señal que se pone en alguna
cosa. Y como la índole o circunstancia que distingue a una cosa
de las demás.
El carácter está condicionado por el influjo de factores ad­
quiridos, vivenciales, por lo que representa una entidad
p sicosocial.
El carácter comprende los sentimientos psíquicos, las actitu­
des ante sí mismo y ante los demás, los valores y las voliciones.
El carácter es lo más personal y propio de la personalidad,
por estar más vinculado a la libertad y responsabilidad de uno
mismo.
3J oan C orominas, Breve diccionario etimológico de la lengua castellana,
Ed. Gredos, Madrid 1998,*p. 130.

15
 Modalidades de carácter según E. Spranger
Spranger, en 1936, establece una metodología referida a las
modalidades de carácter. Según el valor humano prevalente en
el individuo, pueden distinguirse seis variantes antropológicas:
1. Hombre social: su vida está concentrada en el altruismo,
en el servicio a los demás, y tiene un enorme sentido de
projim idad.
2. Hombre religioso: puede realizar su excelsa vida inte­
rior en el campo de la espiritualidad, o en el curso de la
vida común; este último subtipo se centra en el ser y se
complementa con el hombre social.
3. Hombre económico: su vida se desarrolla según el tener,
especialmente en torno a la producción y el consumo.
Los demás se miden para él según su eficacia y su posi­
ción socioeconómica. Pueden distinguirse tres subtipos:
a) El productor: trabaja y consume.
b) El consumidor: no trabaja y consume.
c) El rentista: ni trabaja ni consume.
4. Hombre político: forma de vida consagrada al logro del
poder social, principalmente, al dominio sobre los de­
más. Privan aquí el afán de mando y la sed de absorber
y dominar a los otros. La relación humana que desarro­
lla no suele corresponder con la de prójimo-prójimo, sino
con la de regidor-súbdito.
5. Hombre científico: está presidido por el espíritu de obser­
vación y el afán de conocimiento. Su meta y su sentido es
la verdad científica. En su carrera en pos de la verdad, pue­
de llegar a prescindir de la realidad cotidiana. Por su amor
a la verdad puede resultar molesto para los demás.
6. Hombre estético: cultiva los aspectos artísticos de la vida,
con una actitud impregnada de esencias románticas y
narcisistas. Su ejemplo más notorio entre nosotros se
fv halla en e l h om bre liberal, cuyo rasgo definidor es la ac­
titud respetuosa por las ideologías, los pensamientos y
las actitudes de los demás. El liberalismo era mucho más

16
 frecuente antaño que hoy. El hombre romántico, de la
primera mitad del siglo XIX, era casi siempre un estéti­
co, entregado a la ociosidad y al humanismo liberal.
Hoy, parece ser que estamos viviendo el momento de ma­
yor auge histórico de los hombres económicos y políticos.
El temperamento tiene un origen fundamentalmente h e r e ­
ditario y representa una marcada entidad biológica: está for­
mado por las tendencias, los instintos y los sentimientos vita­
les. El refranero lo sintetiza de manera admirable: genio y
figura hasta la sepultura.
Los conceptos de carácter y temperamento se contraponen y,
a la vez, se complementan. Son dos perspectivas distintas de la
realidad global a la que ambos pertenecen: la personalidad.
Temperamento y carácter se integran armónica y unitaria­
mente en el seno de la estructura de la personalidad4.

4 F rancisco A lonso F ernández, ob . cit , p. 173.

5 F rancisco A lonso F ernández, ob . d b , pp. 172-190.

17
 3. Las emociones
Tranquilo tus desgracias soportaste/
tú d e la suerte el g o lp e y el h a lag o reci ­
biste
con ánim o sereno.,.
Encuentre al hom bre y o .
qu e n o sea esclavo d e la pasión ,
y vivirá en m i p e ch o , jun to a m i corazón,
com o tú vives.
(H amlet a su amigo H oracio ) 6.

El concepto
En un sentido literal, se define em oción como cualquier mo­
vimiento, agitación y trastorno de la mente, en relación con el
sentimiento y la pasión; cualquier estado mental vehemente o
excitado.
Sentim iento es acción y efecto de sentir o sentirse. Es la im­
presión que producen en el alma las cosas espirituales7. Es es­
tado del ánimo afligido por un hecho triste. Sustantivo que
deriva de sentir, del latín sentiré que significa percibir por los
sentidos, darse cuenta8, experimentar una impresión, placer o
dolor físico o espiritual910.
Goleman utiliza el término emoción para referirse a un sen­
timiento con sus pensamientos característicos, a estados psi­
cológicos y biológicos y a una variedad de tendencias a ac­
tuar. Menciona también que algunos estudiosos del tema
proponen familias básicas de emociones que, aunque no son

6 W : lliam Shakespeare, Teatro I, "Hamlet", acto tercero, escena 1, Olimpia

Ediciones, 1995, p. 72.
7 ~íccionario Karten Ilustrado, Ed. Sopeña Argentina, Bs. As., 1974, p. 1315.
8 J : an C orominas, ob. cit., p. 531.
*■Diccionario Karten Ilustrado, ob. cit, p. 1315.
10 © aniel G oleman, La inteligencia emocional, Javier Vergara Editor, Bue­
nos Aires, 1997, p. 331.

18
coincidentes, pueden ser clasificadas en diversas categorías10.
Paul Ekman, de la Universidad de California de San Francis­
co,11 sostiene que existen ciertas emociones centrales (temor, ira,
tristeza y placer), reconocidas en la expresión facial por personas
de culturas de todo el mundo, incluidos los pueblos prealfabeti­
zados, presumiblemente no contaminados por el cine o la televi­
sión, lo cual sugiere, sin duda, una universalidad.
Las emociones y sentimientos, como ira, miedo, pasión,
amor, odio y tristeza, son respuestas mamíferas originadas en
el sistema límbico. Este sistema también es responsable de al­
gunos de los aspectos de la identidad personal y de importan­
tes funciones relacionadas con la memoria.
En los mamíferos superiores, se desarrolló la corteza cere­
bral o cerebro racional, una red de células neuronales altamente
com pleja capaz de producir un lenguaje sim bólico. El
neopallium o corteza cerebral es el gran generador de ideas y,
en última instancia, el responsable del pensamiento abstracto
que interconecta con las emociones. Su madurez y equilibrio
nos darán la satisfacción de una salud emocional.

Clasificación de las emociones

Clasificación de las emociones de Goleman
IR A T R IS T E Z A TEMOR PLACER AMOR SO RPRESA D IS G U S T O VERG ÜENZA

fe lic id a d
a le g ría
fu r ia a liv io
u ltr a je a n s ie d a d c o n t e n to
re s e n tim ie n t o c o n g o ja a p re n sió n d ic h a aceptación c u lp a b ilid a d
c ó le r a pesar n e rv io sism o d e le ite sim p a b a desdé n m o le st ia
e x a s p e r a c ió n m e la n c o lía p r e o c u p a c ió n d iv e rsió n confianza d e s p r e c io d is g u s to
in d ig n a c ió n p e s im is m o c o n s te r n a c ió n o rg u llo am ab ilidad c o n m o c ió n m e n o s p r e c io re m o r d im ie n to
a flic c ió n pena In q u ie tu d p la c e r s e n su a l afinidad asom bro a b o r re c im ie n to h u m illa c ió n
a c ritu d a u t o c o m p a s ló n c a u t e la e stre m e c im ie n to devoción d e s c o n c ie r to a v e rsió n a rr e p e n tim ie n to

a n im o s id a d s o le d a d in c e rtid u m b re e m b e le so adoración d is g u s t o m o r tif ic a c ió n

fa s t id io a b a t im ie n to pavor g r a tific a c ió n engreim iento re p u lsió n c o n tric ió n
irrita b ilid a d d e s e s p e r a c ió n m ie d o sa tisfa c c ió n á ga p e *
h o s t ilid a d te r ro r e u fo ria
e x tra v a g a n c ia

é xta sis

vio le n c ia d e p re sió n fo b ia m a n ía
o d io p á n ic o

* a f e c t o , a m o r ; c o n v it e d e c a r i d a d q u e c e le b r a b a n l o s p r i m e r o s c r is t ia n o s .

11 Daniel Goleman, ob . cit , p . 322. Tomado de Goleman, 1995.

19
 Emociones básicas según Plutchik

Estudiosos como Plutchik no hablan exclusivamente de las

expresiones faciales, sino que, además, defienden tendencias
de acción más globales en las que intervienen muchas partes
del cuerpo. Plutchik agrega la aceptación y la expectación.
Este autor combina una mejor comprensión de las emociones.
Utiliza un círculo de emociones igual al círculo de colores, en
donde la mezcla de colores elementales proporciona otros.

Emociones básicas de Plutchik12

8 emociones basteas de Plutchik Algunas emociones psicosociales derivadas

Diadas primarias (mezcla de emociones adya­

centes)
- alegría + aceptación = amor
- miedo + sorpresa = alarma

Diadas secundarias (mezcla de emociones entre

(as que media una emoción)
- alegría + miedo = culpa
- tristeza + rabia = resentimiento

Diadas terciarías (mezcla de emociones entre

las que median dos emociones)
- alegría + sorpresa = deleite
- expectación + miedo = ansiedad

12 J oseph L e Doux, El cerebro emocional, Editorial Ariel-Planeta, España. 1999.

p*126.

20
P '-

4. La inteligencia emocional

Un corazón que pien se. Una m ente que am e.

Em ociones con razón, razón con em ociones.

La inteligencia emocional juega un rol muy importante en

aspectos esenciales de la vida del ser humano. Comprender la
inteligencia emocional como instrumento para lograr un equi­
librio armónico entre cabeza y corazón parece ser el principio
de importantes estudios e investigaciones.
El concepto de inteligencia emocional fue descrito por pri­
mera vez por dos psicólogos norteamericanos en 1990, en la
U niversidad de Harvard y en la U niversidad de New
Hampshire. Se lo utilizó para definir las cualidades emocio­
nales que son fundamentales para el desarrollo con éxito de la
persona humana. Estas cualidades incluyen:
a) Empatia: Es la raíz fundamental del afecto; la capacidad
de experimentar cómo se siente alguien; resulta muy im­
portante en múltiples situaciones relaciónales: intuir los
sentimientos de otra persona, facultad de interpretar los
canales de expresión no verbal, como el tono de voz, los
gestos o la expresión del rostro. En fin, empatia es la
cualidad sobre la que se asienta la acción sanamente com­
pasiva y altruista, que no desgasta los contactos ni a la
persona en la relación de ayuda.
b) Autoconciencia: Es la capacidad de comprensión y ex­
presión del mundo interior: ideas, vivencias, sentimien­
tos. Constituye un elemento fundamental dé la autocom-
prensión psicológica. Quienes se hallan más sintonizados
consigo mismos son más capaces de escuchar la voz de
su propio corazón y pueden comprender de manera más
clara sus mensajes.

21
 La autoconciencia es la habilidad emocional fundamen­
tal sobre la que se construyen otras, como el autocontrol
emocional.
c) El control de nuestro genio: El autocontrol se refiere a la
capacidad de soportar los embates de las tormentas emo­
cionales. Ha sido considerado como una gran virtud des­
de tiempos inmemorables. El objetivo del control de las
emociones no consiste tanto en su represión, sino, más
bien, en su proporción, canalización y adecuación a las
circunstancias. Cuando las emociones son amordazadas
generan apatía y, si son desbordantes y persistentes, se
vuelven patológicas. Saber manejar y encauzar nuestras
emociones más conflictivas es la clave del bienestar emo­
cional y relacional13.
El arte de tranqu ilizarnos a nosotros m ism os y la
autorregulación (control de los impulsos, capacidad para de­
morar la gratificación al servicio de un determinado objetivo)
son herramientas psicológicas fundamentales.
También son cualidades de gran importancia:
■ la independencia
■ la capacidad de adaptación
■ la simpatía
■ la capacidad de resolver los problemas en forma inter­
personal
■ la persistencia
■ la amabilidad
* el optimismo
■ la automotivación
■ el entusiasmo amistoso
■ la solidaridad
■ el respeto
■ las habilidades sociales.

<1SA arón T. B eck, A . John R ush, B rian F. Shaw, G ary E mery, Terapia Cognitiva
deja depresión, Desclée de Brouwer, España, 1983, pp- 41-49.

22
 La falta de estas cualidades puede conducir, incluso en las
personas intelectualmente más brillantes, a la arrogancia, in­
sensibilidad y desprecio de los demás.

El coeficiente emocional
En 1995, el bestséller La Inteligencia E m ocional, de Daniel
Goleman, un psicólogo de Harvard que fue tapa de la revista
Time, divulgó el concepto en la opinión pública, convirtiendo
este tema en una cita obligada desde las aulas de los colegios
primarios, pasando por las universitarias hasta llegar a las re­
uniones de directorio de las grandes empresas. Las consecuen­
cias del concepto de inteligencia emocional tienen alcance prác­
tico tanto en la educación como en el trabajo, y así también en
cualquier emprendimiento humano.
Muchos estudios comparados, efectuados en el ámbito em­
presario de los Estados Unidos, muestran que los adultos no
parecen ser muy diferentes de aquellos niños que fueron algu­
na vez, y las tareas sociales recuerdan y remedan los compor­
tamientos en el recreo escolar. Lo cual pone a prueba que per­
sonas con un alto índice de habilidad es in telectu ales
(coeficiente intelectual) puedan tener un pésimo desempeño
en inteligencia emocional y fracasar. Es relativamente fácil de­
terminar el C.I. (coeficiente intelectual) de una persona a tra­
vés de tests de inteligencia que miden capacidades verbales
como no verbales: memoria, comprensión, resolución de pro­
blemas, razonamiento abstracto, percepción, procesamiento de
la información, capacidades visuales y motoras.
El concepto de C.E. (coeficiente emocional) se define como
un subconjunto de la Inteligencia Social, comprendiendo la ca­
pacidad de controlar los sentimientos y emociones propios,
así como los de los demás, de diferenciar entre ellos y utilizar
esta información para guiar el pensamiento y las acciones.
Aunque no podemos medir con facilidad el C.E., gran parte
de los rasgos sociales y de la personalidad, tales como la ama­
bilidad, la confianza en sí mismo, el respeto a los demás, la
empatia, la solidaridad, la capacidad de adaptación, el

23
autocontrol y la independencia son fácilmente reconocibles en
las personas.
Todos sabemos la importancia de estos rasgos.
Las capacidades del coeficiente emocional no se oponen al
coeficiente intelectual o a las capacidades cognoscitivas, sino
que interactúan en forma dinámica y exponencial permanen­
temente, lo cual enriquece a la persona de manera integral.
Podríamos decir que ésta es. la combinación más adecuada y
que ha permitido que se destaquen las grandes personalida­
des universales, dotadas de un equilibrio permanente entre
sus emociones y su inteligencia; que sería equivalente a po­
tenciar lo mejor del corazón y lo mejor de la cabeza.
La Inteligencia Emocional no se basa en el grado de inteli­
gencia de un niño, adolescente o adulto, sino más bien en lo
que llamamos características de la personalidad o simplemen­
te carácter, entendiendo que estas capacidades sociales y emo­
cionales pueden ser más fundamentales para el éxito en la vida
que la capacidad intelectual.
En otras palabras: desarrollar inteligencia emocional pue­
de ser más importante para tener éxito en la vida que tener un
coeficiente intelectual elevado, medido por un test de inteli­
gencia cognoscitiva verbal o no verbal.
Diferentes estudios realizados para, determinar la inciden­
cia de las emociones en el proceso de aprendizaje han puesto
de manifiesto que no basta con un elevado coeficiente intelec­
tual para superar los exámenes o concluir con éxito los dife­
rentes ciclos del proceso educativo. Es necesario desarrollar
programas en el sistema educativo que enseñen a los alumnos
a tomar conciencia del mundo de los sentimientos; a saber ha­
blar sobre ellos; a descubrir las conexiones entre pensamien­
tos, emociones y reacciones; y a manejar adecuadamente el
enfado, la tristeza, la ansiedad y el odio.

24
 5. El yo
y mis circunstancias

Ortega y Gasset acuñó un principio integrador por excelen­

cia al decir: y o s o y y o y m is circunstancias.

Acordemos que el ser humano, el y o (el Ser), se integra per­

manentemente consigo mismo y con tres áreas, a lo largo de
su vida, a saber: con el cuerpo, con el mundo y con Dios.
La persona es relacional, es vincular. Del resultado de la
relación vincular que vaya teniendo con cada uno de estos as­
pectos surgirán el psiquismo y la conducta humana.14

14Tomado de Karl J aspers, General Psychopathology, ed. 1.1913; ed. 7,1959;

traducción 1963.

25
 Como ejemplo diremos que un yo sano interactuando con
el cuerpo dará una corporeidad sana; un yo sano interactuando
con el mundo dará una cosmovisión sana del cosmos; y un yo
sano interactuando con Dios, dará una sana visión de la espi­
ritualidad.
Por. el contrario/ y sin lugar a duda, una deficiente interac­
ción dará lugar a relaciones insanas con estos tres aspectos, lo
cual repercutirá en su psiquismo y en su conducta.
De ahí que lo relacional marcará un camino de ida y vuelta
en la salud mental y nos mostrará cuándo es armónica la sa­
lud mental relacional, y cuándo es disarmónica una disfunción
en la salud mental relacional, actuando como verdaderos
paradigmas, tanto de la salud como de la enfermedad.15

Lo relacional en el y o 15

15 De los autores: Dií. R oberto F. R é, P. M ateo Bautista, 2000.

26
 y
6. Areas vinculares

Las áreas vinculares de la persona y de la sociedad se basan

en:
■ La comunidad
■ La comunicación
■ La comunión solidaria
Su finalidad es hacer más sociable y feliz los encuentros in­
terpersonales, contener y conseguir la felicidad.
Existen muchas áreas vinculares de la vida en las que, si no
están bien encauzadas, podemos sentir problemas. A continua­
ción, citamos algunas de las más comunes:

■ Relaciones familiares
■ Relaciones interpersonales y actividades de ocio
■ Relaciones de pareja
■ Estudio
■ Trabajo
■ Realidad individual

Relaciones familiares
El malestar psicológico aparece cuando no entendemos o
no nos entienden; nos sentimos presionados por decisiones o
expectativas sobre nuestra vida que no compartimos, ante la
falta de comunicación e intercambio de emociones... Si esto
persiste, podemos sentir un gran malestar transitorio o exten­
so en el tiempo.
Otro tipo de disfunción familiar son las agresiones psíqui­
cas, desvalorizaciones, insultos y las agresiones físicas en for­
ma de golpes y palizas.
27
 Los problemas dentro del ámbito familiar afectan a padres,
hermanos y personas mayores como los abuelos y abuelas. Res­
pecto a estos últimos, es importante conocer las características
asociadas a la llamada tercera ed ad y a la forma de comportar­
se con ellos, para poder convivir disminuyendo el conflicto.

Hay una gran cantidad de situaciones sociales que pueden

hacemos sentir mal.
Pensar en ellas una y otra vez aumenta el sufrimiento.
La falta de habilidades sociales, es decir, la falta de capaci­
dad para iniciar, mantener y concluir conversaciones de for­
ma satisfactoria; la incapacidad de enfrentarse a situaciones
de opiniones contrapuestas; la ansiedad en situaciones socia­
les; la incapacidad de conocer gente nueva, conectar con un
grupo, hablar y compartir emociones con chicos y/o chicas; la
timidez o el miedo a que se burlen de uno, son mucho más
frecuentes de lo que puede parecer.
Todos estos problemas tienen su importancia, y cuanto an­
tes se busque apoyo, antes se resolverá.
En ocasiones, esta dificultad de adaptación social deriva en
soledad, aislamiento, falta de ocupación del tiempo libre. No en­
contrar actividades de ocio y no saber relacionarse con gente para
realizarlas implica un fuerte malestar psicoemocional.

Relaciones de pareja
El no encontrar pareja cuando todos los amigos y amigas
tienen alguna relación más o menos estable hace sentirse dife­
rente, y, en ocasiones, surge la tentación de empeñarse en en­
contrar pareja para sentir que se puede, lo cual suele ser un
^fracaso total.
»Otras veces, las relaciones de pareja resultan conflictivas,
con broncas, celos, desacuerdos con peleas, falta de entendi­

28
miento y comunicación, desconfianza... N o p u e d o vivir sin ti
p e ro tam poco contigo.
Y la última etapa está en el desamor. Cuando alguien se da
cuenta de que su pareja no es la persona ideal y no sabe cómo
encararlo o comunicárselo, o cuando es abandonado y no lo
puede entender ni asumir, y entonces entra en un período di­
fícil que podría derivar en la angustia y la desesperación.
Enfocar de forma adecuada cada situación, en una relación
de pareja, ayuda a resolver el malestar emocional o la confu­
sión con mayor eficacia.

Estudio
Esta área presenta una variada gama de problemas:
❖ Inicialmente puede existir desorientación respecto a la
elección entre trabajar y estudiar.
❖ Una vez decidido el estudiar, tenemos que encontrar algo
que realm ente podamos realizar y nos dé opciones so­
ciales y laborales adecuadas a nuestras expectativas. El
análisis de la realidad, dónde estoy y dónde quiero lle­
gar, combinado con análisis de capacidades propias y
preferencias personales se percibe como necesario. Nos
enfrentamos a la orientación vocacional.
❖ Cuando elegimos y nos encontramos de lleno estudian­
do, aparece el fantasma de la desmotivación.
❖ Superado lo anterior surge la carencia de habilidades, la
falta de técnicas de estudio adecuadas.
❖ Y en la situación de prueba por excelencia, los exáme­
nes. Se origina el problema que nos hace fracasar más
que la falta de técnicas: la ansiedad ante los exámenes.

Trabajo
Si hemos optado por el mundo laboral, encontramos una
realidad áspera: la desocupación obrera, la necesidad de for-
29
inación, la búsqueda de empleo, la ansiedad ante las entrevis­
tas de trabajo y ante los procesos de selección, la ansiedad y
estados de depresión en situaciones largas de ausencia de pers­
pectivas de trabajo.
Y posteriormente, al encontrar trabajo, aparecen los conflic­
tos y desacuerdos con los compañeros, el cansancio, la sensa­
ción de incompetencia, el sentirse explotados, la rabia y el de­
seo de rebelarse ante determinadas situaciones... .

Realidad individual
El malestar que caracteriza la vivencia de esas problemáti­
cas en nosotros mismos se refleja en:
■ Baja autoestima-inseguridad
■ Timidez-Estados de ansiedad
■ Estrés-Estados depresivos
* Miedos y fobias-Tics nerviosos
* Adicciones-Trastornos del sueño
■ Conductas compulsivas, incontroladas
■ Pensamiento negativo, obsesivo
■ Alteraciones de la conducta alimentaria
■ Irritabilidad, agresividad
Si algunas de estas conductas o malestares aparecen, es con­
veniente consultar con un especialista que oriente y ayude.
Cuando se realiza una intervención preventiva, se resuelven
más eficazmente los problemas.
Existen, además, otros trastornos propiamente psiquiátricos,
como las psicosis y las esquizofrenias, que son menos frecuentes
y requieren una atenta valoración para su diagnóstico.

X*

30
 7. Neuroanatomía
de las emociones

Los h om bres deben saber qu e es d el en céfa­

lo, y sólo d el encéfalo, d e d on d e surgen n u es­
tros p la ceres, alegrías, risas y brom as, a sí
com o nuestras p en as, dolores, tristezas y lá ­
grim as (Atribuido a Hipócrates, siglo V aC.)16.

El sistema nervioso
Sistema es un conjunto de reglas y principios enlazados en­
tre sí.
La teoría general de los sistemas dice que:
■ Todo es un sistema.
■ Todo es parte de un sistema mayor.
■ El universo está infinitamente sistematizado17.

El sistema de información constituido por miles de millo­

nes de células conectadas entre sí, llamadas neuronas, que fun­
ciona en conjunto con todo el organismo, se denomina sistema
nervioso18.

16 E ric R. K andel, J ames H. Schwartz, T homas M. J essell, Principios de

neurociencia, 4o edición, Ed. McGraw-Hill, Interamericana, España, 2000,
portada.
17 Bertalanffy, L udwig von, Perspectivas en la teoría general de los siste­
mas, Alianza, Madrid, 1998.
18 D avid G. M yers y D avid G. M yers, Psicología, 5o edición, Ed. Panamerica­
na, España, 1999. Traducción del original en inglés Psychology, 5o edición,
c. 2, "Las Neurociencias, la genética y la conducta", pp. 42-47.

31
 Las divisiones funcionales
del sistema nervioso humano

Neurobiologia del cerebro

El cerebro es m ás vasto qu e e l cielo
(Emily Dickinson).

Pretendiendo ser didácticos, trataremos de desmenuzar al-

Lgunos conceptos útiles para llegar a comprender esta temática
de por sí árida, pero de cuya comprensión surge el esclareci­
miento de nuestras acciones y opciones.

32
 El cerebro no funciona por separado, sino precisamente lo
contrario: procesa e integra información funcionando en toda
una unidad global, con subunidades interrelacionadas en re­
des neuronales.
A través de su evolución, el cerebro ha adquirido tres com­
ponentes que aparecieron progresivamente y se superpusie­
ron: el cerebro reptiliano, el sistema lím bico y la corteza cere­
bral.

Cerebro de Mac Lean

Respiración
“Esta situación implica que estamos obligados
a vernos y a ver el mundo con los ojos de
tres mentalidades distintas

Cerebro reptiliano

El más antiguo, localizado por debajo y hacia atrás, es el

cerebro archipallium , prim itivo o reptiliano. Comprende las
estructuras del tallo encefálico -médula, cerebelo, mesencèfalo,19

P aul D. M ac L ean y R oland Guyot, Les trois Cerveaux de l'Home, Éditions

19
Laffont, 1999.

33
el núcleo basal más antiguo-, el globo pálido y los bulbos
olfatorios. El cerebro reptiliano, también es llamado com ple-
jo-R, por el famoso neurocientífico Paul Mac Lean.
La región primitiva es responsable-de la autopreservación.
Es ahí donde los mecanismos de agresión y conductas
repetitivas se desarrollan. Es allí donde ocurren las reacciones
instintivas del arco reflejo y los comandos que permiten algu­
nas acciones involuntarias, y el control de ciertas funciones
viscerales (cardíaca, pulmonar, intestinal, etcétera), indispen­
sables para la prevención de la vida. El desarrollo del bulbo
olfatorio y sus conexiones hicieron posible un análisis de los
estímulos olfatorios y el mejoramiento de las respuestas ante
olores, como el ataque, la huida y la reproducción. A través de
la evolución, algunas funciones reptilianas se perdieron o mi­
nimizaron. En los seres humanos, la amígdala y la corteza
entorhinal son las únicas estructuras límbicas que se conectan
con el sistema olfatorio. Es también en el complejo-R donde
comenzaron las primeras manifestaciones del fenómeno de
ritualismo, donde el animal trata de definir su posición jerár­
quica dentro del grupo y establecer su propio espacio y nicho
ecológico.

Sistema límbico
El cerebro paleopallium o intermedio (mamífero antiguo)
comprendedlas estructuras del sistema límbico. Corresponde
al cerebro de los mamíferos inferiores (gato, perro, león y ti­
gre).
El sistema o cerebro límbico está alojado profundamente
dentro de los hemisferios cerebrales y tiene la función prima­
ria de regular nuestras emociones e impulsos. El sistema
límbico incluye el hipocampo (núcleo basal alojado en el lóbu­
lo temporal, con forma de caballito de mar), donde se produce
el aprendizaje emocional y donde se almacenan la memoria y
los recuerdos emocionales. La amígdala (almendra), que tam­
bién forma parte del sistema límbico (también alojada en el
lóbulo temporal), es considerada el centro del control emocio­

34
nal del cerebro y la responsable de la respuesta de lucha o de
huida, habiendo otras estructuras que se interrelacionan mu­
tuamente entre sí. Otras áreas relacionadas con este sistema
límbico o emocional, que describiremos más adelante, son el
fornix y gyrus parahipocampal, el tálamo, el hipotálamo, el
gyrus cingulata, el área tegmental ventral, el septum, el área
prefrontal. Todos ellos íntimamente relacionados con los esta­
dos afectivos y comportamentales20.

Corteza cerebral
Por último, el cerebro neopallium o superior o racional o
corteza cerebral comprende casi la totalidad de los hemisfe­
rios. Está constituido por un tipo de corteza más reciente lla­
mada neocorteza (corteza nueva), y por algunos grupos
neuronales subcorticales. Corresponde al cerebro de los ma­
míferos superiores, incluidos los primates y humanos.
La corteza es una lámina plegada de tejido de sustancia gris,
de 3 mm de espesor, que envuelve los grandes hemisferios
cerebrales. Estos hemisferios controlan la mayoría de las fun­
ciones básicas del cuerpo humano como los movimientos, las
funciones y las percepciones sensoriales. La corteza es la que
le da sentido y conciencia a lo que hacemos y percibimos. Esta
capa pensante del cerebro es la que nos ha colocado, a través
de los millones de años, en la evolución, en la cima de la esca­
la zoológica, proveyéndonos, además, de la capacidad de au-
toconciencia y autocom prensión, funciones esencialmente hu­
manas, como dice Georges Bernard Shaw.
Aunque los primates inferiores, como los gatos, perros y
ratones, poseen una corteza y son capaces de aprender de la
experiencia de comunicarse, e incluso de tomar decisiones ele­
mentales, sus cortezas tienen funciones acotadas si las compa­
ramos con las humanas. Esos animales no pueden planificar,
abstraer, simbolizar, comprender, crear o proyectar el futuro.

20A lan F razer, P erry M olinoff, A ndrew W inokur, Bases biológicas de la fun­
ción normal y patológica del cerebro, Ed. Espaxs, España, 1996, pp. 33-35.

35
 La ciencia médica ha adquirido últimamente, a través de la
biología molecular, de los diagnósticos por imágenes y de otras
disciplinas más complejas en permanente evolución, conoci­
mientos acerca de los daños que las enfermedades producen,
pero también ha podido comprender, en parte por ahora, cómo
funcionan.
La corteza posee cuatro lóbulos, y el daño a cada uno, en
forma específica, dará como resultado un problema distinto.
Una lesión en el lóbulo occipital,.ubicado en la parte posterior
de la cabeza, donde radica el área visual primaria del cerebro,
puede destruir el campo visual de una persona. Si el daño es
más extenso, puede provocar la ceguera.
Una lesión en el lóbulo temporal, ubicado detrás del oído,
puede causar problemas en la memoria a largo plazo.
Un daño en los lóbulos frontales puede generar errores de
cálculo o dificultades para comprender el sentido crítico de
las conductas.
Un daño en el lóbulo parietal produce desorientación.
La corteza nos permite tener registro y control de los senti­
mientos y acciones.
Nos permite discernir, analizar los sentimientos y luego
actuar en consecuencia.
La inteligencia em ocional es la interacción entre estas tres
partes fundamentales, siendo el com portam iento hum ano el
resultado de ésta.
Estas tres capas cerebrales aparecieron, una después de la
otra, durante el desarrollo del embrión y del feto (ontogénesis),
en la evolución de las especies animales (filogénesis), desde
los lagartos hasta el homo sapiens. Según Mac Lean, son tres
computadoras biológicas que, aunque están interconectadas,
han tenido cada una sus tipos peculiares de inteligencia, sub­
jetividad, sentido de tiempo y espacio, movilidad y otras fun­
ciones menos específicas.
Hoy se acepta que tenemos tres unidades cerebrales que se
integran en un único cerebro.

36
Circuito de Papez o de las emociones
Se denomina así al circuito de estructuras anatómicas que
interconectan el hipotálamo y el córtex, y que Papez propuso
como un sistema emocional21.

Consciencia emocional

Experiencia emocional
I cmgülafe

jl>Júclep..
¿I^Ó cátíipo j<------Fornix
i táláriió

¡Hipptálamo Expresión emocional

Circuito de P a p e z n

21 E ric R. Kandel, J ames H. Schwartz, T homas M. J essell, ob. cit., pp. 986-988.
22 B ear, C onnors, P aradiso, Neuroscience, Exploring the brain, Williams &
Wilkins, Canadá, 1996, c. 16, p. 438.

37
Las principales áreas involucradas
con las emociones
Amígdala
Esta estructura se encuentra en la región anteroinferior del
lóbulo temporal. Se conecta con el hipo tálamo, el núcleo septal,
el área prefrontal y el núcleo medio dorsal del tálamo. Estas
conexiones hacen que la amígdala cumpla una importante fun­
ción en la mediación y control de las actividades afectivas más
importantes, como la amistad y el amor, en la expresión de los
estados de ánimo, miedo, ira y agresión. La amígdala, al ser el
centro de la identificación de peligro, es fundamental para la
autop reservación23.

Hipocampo

Está particularmente involucrado con los fenómenos de la

memoria, sobre todo con la formación de la memoria emocio­
nal y a largo plazo. Cuando se destruyen ambos hipocampos,
nada puede ser retenido en la memoria.

23ÍH. W. M agoun, El cerebro despierto, Ed. La Prensa Médica Mexicana,

México, 1980, pp. 60-64.

38
Tálamo
La importancia de los núcleos medio dorsal y anterior del
tálamo sobre la regulación de la conducta emocional no se debe
al tálamo mismo, sino a las conexiones entre estos núcleos con
otras estructuras del sistema límbico. El núcleo medio dorsal
tiene conexiones con las zonas corticales del área prefrontal y
con el hipotálamo. El núcleo anterior se conecta con los cuer­
pos mamilares, y a través de ellos, vía el fornix, con el hipo­
campo y el gyrus cingulata, así tomando parte del circuito
emocional de Papez.

Hipotálamo

Es el centro de comando y control de la vida autónoma o

vegetativa. En el hipotálamo se producen hormonas implica­
das en las emociones24.
Esta estructura tiene amplias conexiones con las otras áreas
proencefálicas (cerebro anterior) y el mesencéfalo (cerebro me­
dio). Las lesiones en el hipotálamo interfieren en las funciones
vegetativas y la regulación térmica, la sexualidad, el hambre y
la sed. El hipotálamo también juega un papel en las emocio­
nes. Por ejemplo, sus partes laterales parecen estar involucra­
das con el placer y la ira. Sin embargo, el hipotálamo tiene
más que ver con la expresión de las emociones que con la gé­
nesis de los estados afectivos.

Cerebro reptiliano o tallo encefálico

El tallo encefálico es la región responsable de las reacciones

em ocionales (en realidad, son respuestas reflejo) de los
vertebrados inferiores, como reptiles y anfibios. Las estructu­
ras involucradas son la formación reticular y el locus coeruleus,
íntimamente vinculado a la noradrenalina cerebral e implica­
do en los síntomas directos de la ansiedad. Es importante sa­

24D aniel P. C ardinali, Marmai de Neurofisiologia, 7° edición, Buenos Aires,

1977, c. 14, "Fisiologia del Hipotàlamo y del Sistema Limbico", pp. 275-305.

39
ber que, en los humanos, estas estructuras primitivas aún per­
manecen activas, no sólo como mecanismos de alerta, vitales
para la supervivencia, sino también para el mantenimiento del
ciclo del sueño.

Área ventral tegmental

En el área ventral tegm ental, localizada en la parte

mesencefálica del tallo encefálico, hay un grupo compacto de
neuronas que secretan dopam ina, y cuyos axones
terminan en el núcleo accumbens. La estimulación eléctrica
de esas neuronas produce sensaciones placenteras, algunas de
ellas similares al orgasmo.

Septum

La región septal se sitúa anterior al tálamo. Dentro de ella,

se encuentran los centros del orgasmo (cuatro para las muje­
res y uno para los hombres). Esta área ha sido asociada a dife­
rentes tipos de sensaciones placenteras, mayormente aquellas
relacionadas con las experiencias sexuales.

40
mi

Septum

Área prefrontal

Esta área comprende toda la región no motora del lóbulo

frontal. Es especialmente grande en el hombre y en algunas
especies de delfines. No pertenece al circuito límbico tradicio­
nal, pero sus conexiones bidireccionales intensas con el tála­
mo, la amígdala y otras estructuras subcorticales explican su
importante rol en la génesis y en la expresión de los estados
afectivos. Cuando se produce una lesión en esta área, la perso­
na pierde su sentido de responsabilidad social como también

41
la capacidad de concentración y abstracción. El área prefrontal
está implicada, en forma directa, en el proceso humano de pla­
neamiento y de estrategia, en donde se integra la vida racio­
nal y se proyecta el sentido de vida.
Los humanos tenemos la red de conexiones más grande
entre el área prefrontal y las estructuras límbicas tradiciona­
les. Quizás es por eso que presentamos la mayor variedad de
sentimientos y emociones. Aunque algunas señales de afecto
pueden ser percibidas en los pájaros, el sistema límbico co­
menzó a evolucionar luego de los primeros mamíferos, siendo
prácticamente inexistente en los reptiles y anfibios.
Vale la pena nombrar por su peculiaridad dos comporta­
mientos con connotaciones afectivas, que aparecieron en los
mamíferos:
1- El cuidado intenso y duradero de las hembras con sus
crías.
2- La conducta de juego. Cuanto más evolucionado es el
mamífero, más se acentúan estas conductas.

42
En síntesis
La corteza cerebral es la parte pensante o lógica del cerebro
que se diferencia del sistema límbico, la parte emocional, sien­
do, en realidad, la mutua interrelación e integración entre am­
bos a través de la función de los neurotransm isores, lo cual
define y categoriza a la inteligencia emocional y al comporta­
miento humano.
La persona está en equilibrio, cuando estos tres sistemas
(corteza cerebral, sistema límbico y sistema reptiliano neuro-
modulados por los neurotransmisores) se hallan en armonía
entre sí.
Pero cuando el sistema nervioso central es alterado por el
estrés, el sistema reptiliano-autonómico suele ir por un lado,
la corteza con sus pensamientos generalmente negativos por
el otro, y el sistema límbico emocional con emociones negati­
vas por otro, haciendo que la persona se disocie. Esta disocia­
ción sumada a la vulnerabilidad previa, genética, medioam­
biental o social, impacta en el órgano que se va a enfermar
provocando los síntomas.

43
 Disociación de la persona 26

EMOCIONES
N
E
CEREBRO U CEREBRO SINTOMAS:
LÍMBICO O R AUTONÓMICO
EMOCIONAL 0 .cardiológicos
T REPTILIANO respiratorios
R
U mareos,
"N cefaleas
NEU RO TRANSM I
M " nudo en el estómago
sudoración, etc.

CORPOREIDAD
PSIQUISMO
PENSAMIENTOS La corporeidad frente a la disociación asiste
MENTE confundida, estupefacta, con mucho temor
a lo que ocurre.
Es el principio de muchas enfermedades
vinculadas a la ansiedad.

26 Dr. Roberto F. Ré, 2002.

44
 8. Sistema nervioso
autónomo

El centro cerebral que rige el sistema nervioso autónomo es

el hipotálamo. Este centro alberga un grupo de núcleos pares
que parecen controlar el apetito, la rabia, la temperatura cor­
poral, la tensión arterial, la transpiración y el impulso sexual.
El sistema nervioso autónomo se divide en dos ramas: sim­
pático y parasimpático. Todos los órganos están inervados por
estos dos tipos de fibras que suelen desempeñar papeles anta­
gónicos.
El sistema parasimpático, por ejemplo, disminuye el ritmo
cardíaco y comienza el proceso de digestión.
El sistema simpático media la respuesta de lucha o huida,
con preparación para la acción, aumento del ritmo cardíaco,
extracción de sangre de las visceras hacia los músculos y au­
mento de la frecuencia respiratoria. También aumenta la se­
creción de adrenalina27.
El sistema nervioso autónomo, a cargo de la inervación de
la musculatura lisa de todos los órganos y de la inervación del
corazón y de las glándulas exócrinas y endocrinas, es respon­
sable de la regulación del medio interno (homeostasis). Su fun­
ción es, en gran medida, independiente del control voluntario
directo.
El sistema nervioso central cerebro-cerebelo se comunica
con el sistema límbico o emocional por medio del circuito emo­
cional de Papetz, éste, a su vez, con el sistema endócrino-
hipotalám ico, y ambos con el tronco encefálico cerebro
reptiliano, que, en conexión con la médula espinal, descargan
27H arold K aplan, B enjamín Sadock, Sinopsis de Psiquiatría, Ciencias de la
conducta, Psiquiatría Clínica, 8o edición, Ed. Panamericana, España, 1999,
pp. 99-100.

45
al resto del organismo órdenes para el simpático o parasimpà­
tico. Si las órdenes se contraponen por perturbación en algún
lugar del sistema (cerebro, cerebelo, límbico, hipotálamo, tron­
co encefálico, médula espinal), la orden llega confusa hacien­
do que el simpático y el parasimpático se descontrolen. Si

Si la orden confusa hace que el sistema simpático y para­

simpático se descontrolen, su distribución, en cada uno de los
órganos del cuerpo donde tienen representación, hará que es­
tos órganos fu n c io n e n m a l, provocando síntom as
disfuncionales y dando origen a la sintomatología clínica que
padece el paciente.

Xf
23D aniel P. C ardinali, ob . cit , c. 13, p, 247.

46
¥

Distribución de órganos diano

entre los sistemas simpático y parasimpático29

CERVICAL
TORÁCICA
LUMBAR
SACR A

29Ibidem, p. 248.

47
 9. Neurotransmisores

Otro componente del sistema nervioso que se relaciona con

la inteligencia emocional, y tan importante cómodos anterio­
res, es la transmisión bioquímica de las emociones a través del
cuerpo. Esta transmisión se produce por medio de los néuro-
transmisores.
Los neurotransmisores son sustancias que se segregan
en las zonas terminales de las fibras nerviosas, en canti­
dades mínimas pero de gran potencia, originando pa­
trones de señales complejas que estimulan, frenan o pro­
mueven la actividad cerebral.
Son elementos bioquímicos que, al interrelacionarse e
interconectarse, nos hacen sentir sensaciones de bienestar o
malestar, de tristeza o alegría, ira o tranquilidad, cada día de
nuestra vida.
Cuando estos neurotransmisores se alteran en su cantidad
o cambian sus relaciones, los desequilibrios alteran el funcio­
namiento del sistema nervioso, provocando enfermedades ta­
les como trastornos de ansiedad, trastornos de pánico, obse­
siones, depresiones, enfermedad bipolar, etcétera.
Estos neurotransmisores, verdaderos mensajeros emociona­
les, también pueden desempeñar un significativo papel en la
protección del cuerpo ante enfermedades.
La transmisión química y la transmisión eléctrica son las
dos formas principales de comunicación que, en el sistema ner­
vioso, se produce en la sinapsis. La transmisión es una de las
formas en que una neurona le comunica a la otra noticias, y
estas noticias hacen que la segunda realice determinadas fun­
ciones normales, cuando operan en plenitud o alteradas cuan-
í;do hay una disfunción.
x, Aunque el sistema es más complejo aún, cuando hay poca
cantidad de neurotransmisores en las vesículas contiguas a las

48
membranas presinápticas de la primera neurona, se producen
dificultades que perturban la sinapsis por aumento o dismi­
nución de neurotransmisores en la hendidura sináptica, y esto
puede terminar siendo el origen de muchos trastornos3031.

r '3í
Algunos m ecanism os de acción de los psicofárm acos

Sinapsis
Es el lugar en donde se dan y reciben los estímulos nerviosos.
Es el espacio en donde se establece la comunicación eléctri­
ca y química.
Vesícula sináptica: son pequeños glóbulos que se encuen­
tran en el interior de las terminales del axón y contienen los
neurotransmisores (ver figura anterior), por ejemplo la sero-
tonina que, mediante un proceso de exocitosis, libera el neu-
rotransmisor hacia la hendidura sináptica.

30 H ales, Y udofsky, T albott, Tratado de psiquiatría, 2o edición, Ed. Ancira,

España, 1996, S. I, c. 1, "Neurociencia y psiquiatría", p, 8; f. 1-3, p. 8.
31 Sintetizado por los autores. Tomado de H ales, Y uoofsky, T albott, Tratado
de psiquiatría, 2o edición, Ed. Ancira, España, 1996, p. 8.

49
 Membrana presináptica: es la membrana celular de la pri­
mera neurona, donde se alojan las vesículas cargadas de neu-
rotransmisores.
Membrana postsináptica: es la membrana celular de la se­
gunda neurona donde se alojan los receptores.
Hendidura sináptica: el espacio cargado de neurotrañsmi-
sores entre la primera y segunda neurona. Contiene molécu­
las complejas, llamadas transportadores, organizadas en pa­
trones característicos que pueden guiar a los neurotransmisores
a su lugar postsináptico (ver figura).

Descarga de moléculas del transmisor

'sícuta iS
Vesícula ^
sináptica m M
K i 'V !-v5~ V T *. C V ,U' ZXW m Sv M I . •

Membrana
presináptica

♦ , Moléculas de
Hendidura sináptica
/ • . transmisor

im ^ í h í i hMi ¡■■¡■■¡■■¡i HM
W
jpíísj^i’ñ^p t l c ^ f n ? '

Tomado de Rosenzweig y Leiman, Psicología fisiológica, 2a edición, 1998.

Los receptores: son regiones especializadas de la segunda

neurona, localizadas en las membranas postsinápticas que re­
ciben el transmisor químico y reaccionan con él.
Son proteínas específicas que presentan afinidad para de­
terminados transmisores.
Transmisores químicos: son sustancias liberadas en las ter­
minales presinápticas que producen cambios en los potencia­
les eléctricos de la membrana postsináptica.

50
 Existen numerosas sustancias transmisoras que se denomi­
nan neurotransmisores.
Los neurotransmisores se fabrican en la terminal de la pri­
mera neurona y se almacenan en las vesículas para su libera­
ción a la hendidura sináptica y su captura en la postsináptica.
Los neurotransmisores descubiertos hasta ahora son mu­
chos y se cuentan por cientos, y cada uno de ellos, a su vez,
poseen distintos subtipos. Los más conocidos, por tener im­
portancia clínica directa en los procesos íntimamente vincula­
dos a los trastornos tratados en esta obra, son:
Serotonina, noradrenalina, acetilcolina, dopamina,
adrenalina, (gaba = ácido gamma-amino-butírico), glu-
tamato, monoxido de carbono, óxido nítrico, neuropép-
tidos, hormonas, etcétera.

En síntesis
Todos estos datos nos revelan la complejidad de ciertos pro­
cesos que son ilustrativos, pero no debemos caer en el reduc-
cionismo de que un trastorno se debe puramente a un trastor­
no bioquím ico o eléctrico. La persona tiene m últiples
dimensiones, y son múltiples las causas del enfermar, por lo
que siempre debemos tener en cuenta que a la dimensión físi­
ca se le debe incorporar la emocional, la mental, social, valórica,
asertiva, cognitiva, conductual y espiritual.

Serotonina como neurotransmisor

Éste es un neurotransmisor fundamental para la vida y para
la estabilidad emocional. Varios investigadores estudiaron en
el sistema nervioso central la relación entre conductas violen­
tas y neurotransmisores, en especial la serotonina. Este neuro­
transmisor tiene varias funciones, pero la que en este caso nos
interesa es la función inhibitoria, restringiendo, en forma ha­
bitual, la respuesta del organismo a estímulos adversos (o sea
que neuromodula y tranquiliza).
51
 En un principio, la serotonina se estudió en pacientes de­
presivos, sugiriéndose recientemente que estaría vinculada a
otros síntomas tales como la impulsividad, ansiedad, la regu­
lación de la agresividad y la violencia32.
En seres humanos, se encontraron niveles más bajos de se­
rotonina (y sus metabolitos en orina) en aquéllos con conduc­
tas suicidas, violentas o que habían cometido crímenes
impulsivamente que en aquellos que lo habían becho.préme-
ditadamente.
También en pacientes que habían realizado intentos de sui­
cidio, se encontraron niveles disminuidos de este neurotrans-
misor en el líquido cefalorraquídeo.
En síntesis:
La serotonina es el neurotransmisor que provee sereni­
dad, estabilidad y tranquilidad. Su ausencia o disminu­
ción ocasiona ansiedad, ira, irritabilidad, violencia, mal
humor y agresividad.
La neuromodulación directa de serotonina induce una
serie de cascadas neuroquímicas positivas para la res­
tauración del equilibrio biológico y sus efectos son be­
néficos sobre las personas.
En el siguiente gráfico, se puede observar la distribución
de la serotonina en el cerebro.

A; V an P raag, H ; et al., Interrelationships among anxiety, agression,

32 ^. pter,
impulsivity and mood: a s ero tonin ergi ca 11y linker cluster?, Psychiatry Res,
1990, pp. 191-199.

52
 Sistemas serotonérsicos c e n t r a le s

Lemnisco
medio
Fascículo
longitudinal
medio

B7-9; Atdcfeos
delrafedorsal,
Compititi Hucitar
AmtpUlino«
medioyventral
Kipoeampo B í-3 a jC
poitdñor
"
B4yAreapostrema
RiAdulAr

Otros neurotransmisores básicos

y sus funciones
Otros neurotransmisores básicos que debemos tener en
cuenta y que neuromodulan respuestas con la serotonina, son
la noradrenalina y la dopamina.
En el esquema siguiente, resumimos algunas de las funcio­
nes de cada uno de ellos en relación con la conducta.

33 Luis María Zieher, Neuropsicofarmacoiogía clínica, Buenos Aires, 1997,

p. 54.
 Neurotransmisores básicos y algunas acciones

SEROTONINA Detiene la acción

cuando baja impulsividad, adicción, insomnio

cuando sube desinterés, hipersomnia

r- DOPAMINÀ Jerarquiza la acción

cuando baja distracción, en niños DADH

cuando sube muy concentrado en un solo punto

autísmo, delirio

NORADRENAÜNA Inicia la acción

defensa/ataque
cuando baja inhibición

cuando sube hostilidad, irritabilidad, peligrosidad

34 Cátedra Master de Psiconeuroendocrinoinmunología de la Universidad

Barceló, citando a Nemeroff, 2001.

54
 10. La vulnerabilidad

El concepto
Vulnerar proviene del latín vulnerare, herir, perjudicar. Vul­
nerable se define como alguien susceptible de ser herido35.
Estudios recientes han demostrado que algunos individuos
condicionados por causas genéticas y circunstancias adversas
resultan muy vulnerables. Otros estudios también recientes han
demostrado que algunos individuos, a pesar de la herencia
genética negativa y de las circunstancias adversas de la infan­
cia y adolescencia, llegan a convertirse en adultos producti­
vos, integrados socialmente, satisfechos en plenitud.
A estas personas, aunque escasas numéricamente, en estu­
dios longitudinales, se las ha denominado invulnerables, ha­
biéndose evaluado los factores que podrían protegerlas con­
tra los resultados negativos. El ajuste adulto adecuado, a pesar
de una infancia de alto riesgo, se corresponde con un alto ni­
vel de inteligencia, especialmente lo que hoy denominamos
inteligencias múltiples. ¿Qué lo consigue? Un afecto adecua­
do, volcado a un sano amor de sí mismo con elevados criterios
de autoestima, sumado a una perspectiva integradora, inte­
lectual, afectiva prosocial, y a la disciplina y entrenamiento de
la voluntad.

Factores que influyen en la vulnerabilidad

La ausencia de problemas de conducta durante la infancia,
de igual forma que la procedencia de un hogar estructurado,
con reglas establecidas, con un apoyo social y educacional con­
sistente, predisponen a las personas al aumento de la resisten-

35 J oan C oromjnas, ob . cit.f p. 260.

55
 cía a las heridas, como también a la resilencia, que es la capaci­
dad para superar las adversidades y salir fortalecido de éstas.

Ocupación

La elección de la profesión se ve afectada por el grupo so­

cioeconómico de procedencia, el sexo y la raza. La adaptación
normal al mundo del trabajo proporciona desarrollo de la crea­
tividad, relaciones satisfactorias con los colegas,, orgullo por
los logros obtenidos e incremento de la autoestima. Algunos
síntomas de insatisfacción laboral son los frecuentes cambios
de trabajo, el absentismo, los errores laborales, la tendencia a
sufrir accidentes e incluso el sabotaje.

• Estatus económico de la mujer: Durante las últimas tres

décadas, las mujeres se han convertido en una fuerza eco­
nómica significativa. Cada vez más mujeres entran en el
mundo laboral. Ha aumentado el número de mujeres pro­
pietarias de un negocio y el número de mujeres casadas
que trabajan, y no todas lo hacen solamente por motivos
económicos. Este aumento del poder económico feme­
nino ha llevado a un aumento del poder político.
• Desempleo: Los efectos del desempleo no son sólo la
pérdida de ingresos. Las consecuencias físicas y psicoló­
gicas son enormes. La incidencia de alcoholismo, homi­
cidio, violencia, suicidio y enfermedad mental se incre­
menta con el desempleo. La identidad, esencia del
individuo, normalmente ligada a la ocupación y trabajo,
queda seriamente dañada al perder el empleo.

Matrimonio

La mayoría de los jóvenes de los Estados Unidos se casan

alrededor de los 25 años; pero el índice de matrimonios está
descendiendo, y aumenta, cada vez más, el número de divor­
cios. La mayoría de los divorciados vuelven a casarse, lo cual
indica que la unidad matrimonial todavía proporciona los
medios para conseguir intimidad estable, perpetuar la cultura

56
y cubrir las necesidades interpersonales. Los cambios experi­
mentados en las costumbres, desde el clima moral restrictivo
de la década de los 50 hasta el clima moral permisivo de los
90, se reflejan en la gran cantidad de adultos que viven juntos
(cohabitación).
• Ajuste matrimonial: David Reed, que estudió el ajuste
emocional en el matrimonio y los factores que determi­
nan la felicidad, dedujo que la mayoría de las investiga­
ciones concluyen en que la felicidad matrimonial impli­
ca la felicidad en las relaciones interpersonales en
términos generales. Es probable que exista una correla­
ción general entre estabilidad y felicidad. Parecería que
las parejas consiguen la realización emocional completa
cuando se han alcanzado otros logros previos.
• Problemas matrimoniales: Aunque el matrimonio tien­
de a considerarse como un vínculo permanente, las unio­
nes insatisfactorias pueden deshacerse, como de hecho
ocurre en casi todas las sociedades. El funcionamiento
de un matrimonio depende de la pareja elegida, de la
organización o desorganización de la personalidad de
cada uno de sus miembros y de la interacción entre ellos
y las razones reales de la unión. Si las expectativas hacia
el cónyuge son irracionales, aumenta el riesgo de tener
problemas matrimoniales. Recordemos que el compro­
miso tiene valor ético que, sumado al amor relacional,
sostiene el vínculo.

Paternidad
Hacia los 30 años, la mayoría de las personas han formado
una familia y deben hacer frente a los problemas relaciónales
padres-hijos. Además de la carga económica que supone la
crianza de un hijo, existe un coste emocional.
• Familias monoparentales: Éste es un fenómeno social en
aumento. Cada día son más los núcleos en los que apa­
rece la madre como única cabeza de familia.

57
 • Adopción: Desde el comienzo de siglo, la adopción ha
ido sustituyendo a los hospicios como la manera más
apropiada para criar a los niños abandonados, rechaza­
dos o desamparados. Muchas parejas incapaces de con­
cebir (y algunas parejas que ya tienen hijos) optan por la
adopción. Además de todos los temas generales relati­
vos a las relaciones normales padres-hijos, los padres
adoptivos deben enfrentarse con problemas especiales.
Tienen que decidir cuándo y cómo deben comunicar al
hijo que es adoptado. Pueden tener que afrontar el de­
seo del hijo de informarse sobre sus padres biológicos.
Los hijos adoptados tienen mayor tendencia a desarro­
llar trastornos de conducta, problemas con drogas y ras­
gos de personalidad antisocial.

Divorcio

El divorcio es la crisis más importante de la vida adulta. A

menudo, cada uno de los cónyuges crece, evoluciona y cambia
de distinto modo; uno de ellos puede descubrir que su pareja
no es la misma que cuando se conocieron. Ciertos aspectos del
deterioro matrimonial y del divorcio parecen relacionarse con
elementos específicos de la etapa adulta intermedia: la necesi­
dad de cambios, la disposición a actuar con responsabilidad o
el temor a enfrentarse a uno mismo. Algunos hombres y muje­
res sienten el deseo de experimentar lo que consideran la últi­
ma oportunidad de vivir algo que sienten que se han perdido.
Paul Bohannan, antropólogo especializado en matrimonio
y divorcio, describió los siguientes tipos de separación, que se
producen en el momento del divorcio:
• Divorcio psíquico: Se abandona el objeto del amor y so­
breviene la reacción de duelo por la muerte de la rela­
ción.
• Divorcio legal: Implica acudir a los tribunales para que
^ cualquiera de los miembros de la pareja pueda volver a
casarse.

58
 • Divorcio económico: Los mayores conflictos surgen por
la partición de las propiedades entre los cónyuges y la
pensión económica de la esposa.
• Divorcio de la comunidad: La red social de la pareja di­
vorciada cambia de forma considerable.
• Divorcio coparental: Es la separación de un padre de los
hijos del otro. Es distinto ser padre o madre estando se­
parados, que serlo estando casados.
Al divorciarse los padres, la custodia de los hijos puede ser
com partida entre ambos padres; partida, cuando cada uno de
los miembros de la pareja se queda con uno o más hijos; o sim ­
p le en la que los hijos viven habitualmente con uno de sus
padres y el otro puede visitarlos dentro de los límites estable­
cidos por el juez. Los problemas en la relación padres-hijos
pueden manifestarse en ambos padres. El padre con la custo­
dia representa la realidad del divorcio y puede volverse para
el hijo el objeto de su ira. El padre sometido a este estrés pue­
de sentirse incapaz de afrontar las demandas emocionales del
niño. El padre que pierde la custodia tiene que afrontar las
limitaciones del tiempo de visita del hijo. Es frecuente que se
produzcan desarreglos emocionales en el padre y en el hijo.
Algunos motivos de divorcio son la enfermedad o muerte
de alguno de los hijos, los problemas sexuales y económicos, y
las relaciones extramatrimoniales o adulterio.

La vejez

El proceso de envejecimiento o senectud se caracteriza por

el declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas.
orgánicos: cardiovascular, respiratorio, genitourinario, endo­
crino e inmunológico, entre otros. Pero la creencia de que la
vejez va indisolublemente asociada a una enfermedad grave
física y psíquica es un mito. La mayoría de las personas con­
servan las capacidades cognoscitivas y físicas con un grado
aceptable. Se han relacionado factores genéticos con los tras­
tornos frecuentes en la vejez y también con la longevidad. Otros
factores determinantes de longevidad son los chequeos médi-

59
eos regulares, el consumo mínimo o nulo de alcohol o cafeína,
el trabajo gratificante y una percepción personal de sí mismo
como un ser útil a la sociedad mediante una labor altruista,
como cónyuge, maestro, mentor, padre o abuelo. La alimenta­
ción sana y el ejercicio adecuado promueven también la salud
y la longevidad.
• Aspectos psicosociales del envejecimiento: Las perso­
nas mayores sanas suelen mantener un nivel de activi­
dad social sólo ligeramente distinto del que tenían en
años anteriores. En muchos casos, la vejez es un proceso
de crecimiento intelectual, emocional y psicológico cons­
tante. En algunos, sin embargo, la enfermedad física o la
muerte de los amigos y familiares puede imposibilitar
la interacción social continuada. Cuando la persona ex­
perimenta una mayor sensación de aislamiento, puede
hacerse vulnerable a la depresión. Para el bienestar físi­
co y emocional de los ancianos es importante el mante­
nimiento de las actividades sociales y el contacto con los
jóvenes.
• Factores socioeconómicos: La economía de la vejez es un
factor trascendental para los propios ancianos y para la
sociedad en su conjunto. El obtener la ayuda médica ne­
cesaria puede ser especialmente difícil cuando no se
cuenta con los fondos personales suficientes. Algunos
servicios, como el tratamiento psiquiátrico ambulatorio,
la enfermería especializada, la rehabilitación física y los
chequeos médicos preventivos, no están cubiertos, o lo
están en una proporción mínima.
• Jubilación: Para muchas personas la jubilación es el mo­
mento de disfrutar del tiempo libre y liberarse de las res­
ponsabilidades de compromisos profesionales previos,
pero para otros es un período de estrés, sobre todo si la
jubilación genera problemas económicos o pérdida de la
autoestima.
' 1• Sexualidad: Entre los cambios fisiológicos que se pue-
9 den observar en los hombres, están el retraso para con­
seguir la erección, la menor turgencia del pene y la eya-

60
 culación débil. En las mujeres, los bajos niveles de
estrógenos se asocian con menor lubricación vaginal y
atrofia vaginal.
• Problemas psiquiátricos: Los ancianos deben enfrentar­
se con el duelo de múltiples muertes y pérdidas (del es­
poso o esposa, los amigos, los familiares, los colegas), el
cambio del estatus laboral, el prestigio y el declive de
las capacidades físicas y de la salud. Esto suele derivar
en depresión, que puede ir acompañada de síntomas fí­
sicos o de cambios cognoscitivos similares a la demen­
cia. También es alta la incidencia del suicidio.

61
 11. Prevención.
Cambio y crisis. Resiliencia
Más vale p rev en ir q u e curar
(Bernardino Ramazzíni).

Prevención en salud mental

El concepto

El equilibrio y gozo de la salud mental es un gran don, un

tesoro impagable. ¡Teniendo salud se tiene todo!, suele afir­
mar el dicho popular.
Por otro lado, todos sabemos lo frágil y vulnerable que pue­
de ser la salud, aunque tenga muchos recursos de resistencia.
Es más, sabemos que la quiebra de salud perjudica todo el cos­
m os personal y comunitario
Por eso, no se trata de perder la salud y recuperarla. No. En
salud mental, esto cobra especial importancia, dado que, una
vez producido el daño, es complejo restablecer la salud. Nun­
ca es lo mismo. De ahí la importancia estratégica de prevenir
antes que curar.
La salud es prevenible y previsible. Bernardino Ramazzini,
padre de la medicina preventiva, en su libro D e m o rb is
artificum diatriba, (acerca de las enfermedades de los trabaja­
dores), 1701, acuñó el termino Más vale preven ir qu e curar.
Recordemos que la salud es muy barata. Lo que es muy caro
es la enfermedad, es decir, el deterioro personal, lo que deja
de producirse, la consulta médica, los medicamentos, la asis­
tencia hospitalaria, los trastornos familiares...
Eero la prevención no es una actitud para no enfermar, sino
para ganar calidad d e vida.

62
 La prevención tiene la mirada puesta en la p rom oción de la
salud para reafirmar la calidad de vida, creando mejores con­
diciones de vida.
Es obvio que los conocimientos permiten cambios de con­
ducta hacia estilos de vida más saludables y hacia el manteni­
miento de estos cambios. Pero ¿por qué existe una brecha en­
tre conocimientos y actitud de prevención? ¿Por qué no se llega
a un compromiso y autorresponsabilidad preventivos?
Diversas teorías pueden orientarnos:
❖ Creencia en la invulnerabilidad (A m in o m e va a tocar).
❖ Creencia en la inmortalidad (Nunca v oy a enferm ar).
❖ Factor contagio de hábitos (Mis viejos hacen... y n o les
pasa).
❖ Gusto del riesgo en los jóvenes.
❖ Falta de constancia en la persuasión, seguimiento y ejem­
plo de los adultos hacia los jóvenes.
❖ Falta de esperanza y expectativas. Si no hay después algo
mejor, p o r qu é com prom eterse/ para qu é com prom eterse.
En conclusión:
❖ Sí existe prevención en salud mental.
❖ Sí debe existir siempre.
❖ Se aprende (psicoeducación).
❖ Se practica.
❖ Es una actitud de vida.
❖ Es un estilo de vida (hábitos saludables).
❖ Es una forma de espiritualidad (recrea la creación).
❖ Es solidaridad social.
❖ Es un compromiso.
❖ Es un valor que me aporta algo muy bueno.

63
 El cambio
Cambia. Todo cam bia
m en os el cam bio.

E l co n ce p to

Del latín tardío cam biare, de origen céltico. Mutación o re­

cambio en las cosas o personas36.
La naturaleza misma está en transformación! Al día le suce­
de la noche. Una estación viene detrás de otra. N o n os baña­
m os d os veces en el m ism o río (Heráclito).
Los cambios adaptativos en todos los organismos vivos ha­
cen que los procesos fisiológicos se realicen sin que se noten
mayormente.
Nosotros mismos, a lo largo de nuestra vida y a través de
los años, vamos cambiando. El niño da lugar al adolescente,
después al joven, luego al adulto, y finalmente al anciano has­
ta que culmina el ciclo vital. Es la realidad que se impone. Lo
aceptemos o no. El cambio nos anima a que nos adaptemos
gradualmente a él. Los cambios no se adaptan a nosotros.
Y lo que nos pasa a los hombres individualmente, también
acontece en las sociedades. Un ciclo cultural o histórico nace,
se desarrolla, llega a su cénit y entra en decadencia. A esto le
sigue un nuevo ciclo que lo reemplaza o lo cambia, y luego
comienza otro, y así sucesivamente. Como ocurrió con las ci­
vilizaciones que cambiaron o desaparecieron.
Los cambios no suelen generar procesos de discontinuidad
ni saltos bruscos. El movimiento histórico es continuado. Cuan­
do cae un paradigma (modelo socio-histórico-cultural) ya lo
va reemplazando el nuevo, gradualmente37.

36 J oan C orominas, ob. cit, p. 122.

37 Á lVáro F rancia, Introducción a la teoría general de los sistemas, Bibliote­
ca Mosaico, Argentina, 1984, pp. 7-9.

64
 38
Cambio histórico

La crisis
E l co n ce p to

Crisis proviene del término griego Krísis: ruptura, decisión39.

Crisis implica una ruptura o ün rechazo de un paradigma,
seguido de la aparición de un vacío que llena de angustia y
desesperación, en la época donde se produce, a los hombres
que la viven.
Otro concepto la define como una alteración en el equili­
brio, cuando se fracasa en la aproximación tradicional de re­
solución de problemas, que genera desorganización, desespe­
ranza, tristeza, confusión y pánico40.
En las crisis, las viejas creencias se derrumban totalmente,
antes de que las nuevas aparezcan, y el hombre se entrega al
caos d e la pura circunstancia en lam en table desorien tación
(Ortega y Gasset). Todos tienen opiniones falsas y efímeras,
pero ninguna convicción41.

38 Ibídem, p. 8.
39 J oan C orominas, ob. cit, p. 179.
40 B árbara R ubín W ainrib y H ellín L. B loch, Intervención en Crisis y res­
puesta al trauma, Ed. Desclée De Brouwer, España, 2001, p. 29.
41 A lvaro F rancia, ob. cit, pp. 7-9.

65
 En el ideograma chino, la palabra crisis contiene dos figu­
ras, una significa dificultad y la otra oportunidad4243.
Después de ser sometido a la primera operación de cáncer,
Freud pierde a su hija, es la primera vez que lo vieron llorar;
sumamente afectado, Freud escribe a Ferenczi:
Me preparé durante varios años para la pérdida d e m is hi­
jo s varones, y ahora ha muerto m i hija; com o soy profu n­
dam ente increyente, n o tengo ni siquiera a alguien a quien
acusar ni una instancia a la que pu eda llevar m i queja.
En las crisis, ocurre un proceso que difiere del cambio. Se
produce una ruptura entre un modelo que termina y otro que
no se desarrolló. El movimiento histórico se quiebra, se rom­
pe, hay un abismo, y el próximo no nació aún. El modelo ante­
rior se separa del otro modelo todavía por nacer y queda en
medio del vacío, caos, miedo, angustia e inseguridad. Hay una
ruptura existencial. El mundo se destruye, se quiebran los re­
latos, se rompe la continuidad histórica.

Crisis histórica 43

42 Bárbara Rubín W ainrib, H ellín L. B loch. ob . cit , p. 30.

43 A lvaro F rancia, ob . cit , p. 9

66
 Se sostiene que el hombre de hoy está en permanente cam­
bio o en continua crisis, o en ambos a la vez. Lo mismo se afir­
ma de la sociedad en general. Incluso algunos hablaron de la
muerte de Dios en la cultura actual. El vacío de Dios que se cons­
tata en las personas o en las sociedades no se puede reemplazar
por otros aspectos culturales. Produce un vacío existencial y una
profunda crisis en la cosmovisión holística de la persona y en su
vocación de trascendencia más allá de la muerte.
La crisis en el hombre actual impacta tan directa e intensa­
mente, que provoca estrés y trastornos directos en la salud ge­
neral y, en particular, en la salud mental.

Crisis vitales universales

1. Embarazo no deseado o esterilidad (se desarrolla en el
tiempo).
2. Embarazo con dificultades, parto, nacimiento.
3. Padres con infancia complicada, adopción.
4. Infancia temprana (enfermedad, separación excepcional).
5. Adolescencia.
6. Crisis existencial del adolescente.
7. Cambios conductuales del adolescente.
8. Crisis que involucra a la identidad sexual.
9. Crisis de madurez, incluido el cambio de profesión.
10. Divorcio o separación.
11. Jubilación.
12. Crisis familiar.
13. Enfermedad aguda o crónica tal como el SIDA y el cáncer.
14. Viudez.
15. Adicciones.
16. Envejecimiento.
17. Muerte.

67
Experiencias traumáticas que generan crisis

1.
Muerte de un hijo.
2.
Violación, incesto.
3.
Violencia.
4.
Accidentes graves.
5.
Desastres naturales.
6.
Guerra.
7.
Terrorismo.
8.
Experiencias severas relacionadas con el trabajo (vio­
lencia, regulación de plantilla).
9. Secuestro de rehenes.
10. Enfermedades que pongan en peligro la vida44.
Estas crisis generan un vacío existencial, que se llena con
una personalidad sana, rica en contenidos y con una firme de­
cisión que desarrolle:
❖ Inteligencia: Desarrollo de inteligencias múltiples, sien­
do estas según Gardner:
1. Lingüística
2. Espacio-temporal
3. Logic orna temática
4. Corporal
5. Musical
6. Intrapersonal (Comprensión interna del "yo")
7. Interpersonal (Comprensión social del "otro", los
"otros" y el "Otro Trascendente" de Dios)
❖ Voluntad: Que motorice cambios dentro y fuera del hom­
bre.
❖ Afecto: Que ame la salud y la vida.
❖ Dinamismo vital: Que contagie.
♦i* Valores: Que den contenido y sentido a la existencia.
❖ Espiritualidad: Que llene.
,,LLa personalidad sana, rica en contenidos, provoca un au­
mento de la resilencia.
B árbara R ubín W ainrib, H ellín L. B loch. ob . cit , p. 31,

68
Resiliencia
Si p u ed es ver destruida ¡a obra d e tu vida
y sin decir palabra pon erte d e n u ev o a edificar,
si p u e d e s ser duro sin jam ás m ontar en cólera,
si p u ed es ser valeroso y jam ás im prudente,
si p u e d e s sobrepon erte al triunfo despu és d e la derrota,
un h om bre serás, h ijo m ío
(R. Kipling)

¿Qué es la resiliencia?

E l concepto
Éste es un término extraído de la física (soltura de reac­
ción-elasticidad). Designaba la capacidad de un cuerpo para
resistir un choque. Atribuía importancia a la sustancia (físi­
ca). Humanamente sería la capacidad para sobrevivir y desa­
rrollarse como persona de manera socíalmente aceptable, a
pesar de la fatiga o de la adversidad. Resiliencia se define como
la capacidad de superar la adversidad y salir fortalecido de
ella.
Hay personas que, expuestas a experiencias y situaciones
de estrés, no presentan a posteriori problemas de conducta ni
trastornos emocionales esperables como consecuencia de lo vi­
vido. Se ha observado, en algunos casos, dentro de una misma
familia, que dos hermanos expuestos a los mismos factores de
riesgo respondieron en forma diferente, uno manifestando pro­
blemas psicosociales y el otro superando la adversidad
exitosamente y sin síntomas.
La resiliencia es, pues, la capacidad de algunas personas
para resistir a la adversidad, para reaccionar, para convivir con
los factores de riesgo sin involucrarse y escoger otros caminos
no traumáticos.
Este concepto involucra, entre otras, a disciplinas como las

69
neurociencias, la genética, la psicobiología, los estudios del com­
portamiento, la educación, la sociología y la psicología social.
Este concepto (que nada tiene que ver con invulnerabili­
dad) pertenece a los mecanismos de defensa y es:
❖ Psicoeducable
❖ Consciente
❖ Evolucionado
❖ Controlable (por el sujeto)
❖ Pro activo (Depende de la comunidad)
❖ Sanamente esperanzador
❖ Se transforma en un aspecto super ador del sufrimien­
to.

Sufrimiento
N o es el sufrim iento el qu e cam bia a lo s h om bres,
sino la respuesta a él.

El infortunio nunca viene solo, lo acompaña el sufrimiento.

Sólo lo podemos entender cuando, algún tiempo después,
a través de la reflexión o del relato, comprendemos nuestro
sufrimiento, lo significamos y nos damos cuenta cómo una des­
gracia puede ser transformada en un acontecimiento superador.
Dado que todo hombre tiene un aspecto herido/sanador
(Cfr. Para m i am igo enferm o, Padre Mateo Bautista, San Pa­
blo, Buenos Aires, 2002) y el estímulo que la herida, el sufri­
miento, o el dolor pueden provocar transformando a una per­
sona en dos sentidos, uno positivo y otro negativo.
En el positivo, la herida, el dolor o el sufrimiento pueden
movilizar aspectos sanos y activar fuerzas dormidas que, aun­
que presentes en el individuo, no se han manifestado de no
existir la herida, el sufrimiento o el dolor.
<:En el negativo, no hay esa movilización provocando que la
herida o permanezca abierta agravando aún más el sufrimiento
o cronificando el dolor o enfermando.
70
Victimización

A p ren dí a transformar la desgracia en una p ru eba

(Catherine Enjolet, Danger d e silence).

Las víctimas de una intensa agresión aguda reaccionan ha­

bitualmente con pérdida del conocimiento como reacción de­
fensiva O/ en otros casos, con despersonalización producto de
una ansiedad confusional. De no producirse la pérdida del
conocimiento, la despersonalización o cuando el trauma es len­
to, insidioso, solapado o crónico, el daño puede ser aún mayor
y la respuesta puede ser una reacción vivencial al estrés, estrés
traumático agudo o crónico, ansiedad, pánico, depresión o tras­
tornos psicosomáticos como hipertensión arterial u otras.
Resiliencia no es resistir.
Es aprender a vivir.
Éste es un fenómeno producto del aprendizaje, pero como
no hay escuela para la vida, este aprendizaje lamentablemen­
te lo realizamos conforme a las reglas de ensayo y error. Algu­
nos se sobreponen y otros se enferman.
Cuando nos sobreponemos a la adversidad y la superamos,
las habilidades creadas en el ejercicio, en tanto proceso de su­
peración de vida que contiene implícitamente un potencial de
vida, permite que quien supere la prueba salga fortalecido "re­
botando" con un "resorte invisible", haciendo del obstáculo/
una oportunidad, de la debilidad/fortaleza, de la duda/cer-
teza, del miedo/coraje, de la angustia/paz interior.
Pero no hay aprendizaje sin esfuerzo. Aprender implica es­
fuerzo, decisión y estar dispuesto al cambio, esto implica coraje.
Todos somos sanadores heridos, pero depende muchas ve­
ces de cuál es el aspecto que privilegiamos, para ver las conse­
cuencias.
El potenciar el aspecto sanador y pedir ayuda casi siempre
depende de uno.
Para tener éxito y superar la adversidad otras veces depen­
de de que aprendamos a pedir ayuda y esto depende de otros.

71
 Por lo que frente a la adversidad, la resiliencia se transfor­
ma en un bien que es individual en cuanto compromete al
"yo" dependiendo de uno, y también es relacional, depende
de la ayuda que nos presten otros y que aceptemos nosotros.
Debemos, entonces, buscarla dentro de nosotros mismos y
en la comunidad.

72
 12. Psicoeducación
en salud mental

El siglo XXI será el siglo d el con ocim iento.

(Alvin y Heidi Tofler).

Psicoeducar es algo más que impartir o recibir un cúmulo

de conocimientos en torno a la salud mental. Es una tarea, res­
ponsabilidad y compromiso en la prevención y promoción de
la salud holística.
Psicoeducar es:
■ Una conducta: el modo de guiarse y actuar la propia per­
sona en todos los ámbitos y circunstancias, con hábitos
y estilos saludables,
■ Aprendizaje: proceso mediante el cual la experiencia cau­
sa un cambio permanente en el conocimiento y en la con­
ducta.
* Conocimiento: averiguar las naturalezas, cualidades y
relaciones de las cosas; entender en un asunto con la de­
bida facultad para ello. El conocimiento es el resultado
del aprendizaje,
■ Perspectiva cognoscitiva del aprendizaje: planteamien­
to que considera el aprendizaje como un proceso mental
activo que consiste en adquirir, recordar y utilizar el co­
nocimiento.
* Comprender: la capacidad de adquirir e integrar cono­
cimiento, aptitudes y conceptos (categoría general de
ideas, objetos, personas o experiencias cuyos elementos
comparten ciertas propiedades).

73
Atención: enfoque en un estímulo. En nuestro caso, la
atención está centrada en el problema del alumno-pa­
ciente, pero también en sus posibilidades saludables.
Percepción: captación, interpretación y decodificación de
la información recibida.
Motivación: estado interno que despierta, dirige, man­
tiene y pone en movimiento la conducta. La motivación
necesita un ideal afectivo, espiritual para alimentarse.
La motivación es relacional.
Enseñanza: es el acto vincular por el que una persona
transmite a otra relacionalmente un cúmulo de informa­
ción (datos, saberes, experiencias, métodos, conocimien­
tos, vivencias, testimonios, estímulos, espiritualidad,
motivaciones, ideales...), con el fin de que el enseñado
resulte inform ado y formado para desenvolverse
saludablemente en la vida con autonomía y responsabi­
lidad. La enseñanza en psicoeducación no está centrada
exclusivamente en el problema de un paciente o alum­
no, sino en la persona de un paciente o alumno que está
viviendo un problema. Non schola sed vita discis (no
aprendes para la escuela, sino para la vida).
Autoevaluación: todo aprendizaje a través de una ense­
ñanza implica una autoeducación que, a su vez, permite
la autoevaluación, tanto personal como grupal, de la ad­
quisición, aplicación y transmisión de los conocimien­
tos y destrezas para la mejor competencia.
Estructuración cognitiva: es decir cómo repensar, por me­
dio de la reestructuración de las experiencias, nuevas ma­
neras de buscar y encontrar un aprendizaje holístico para
la salud mental.
Aplicar refuerzos positivos: fortalecimiento de la con­
ducta con estímulos que den caricias positivas por las
tareas realizadas.
Encauzar saludablemente los problemas: la mayor par­
te del aprendizaje humano implica solución de proble­
mas. De un buen diagnóstico y de la creación de habili­
 dades y fortalezas depende un futuro saludable, en los
vínculos sociales, laborales, etcétera.
Aislarse, resignarse, autocastigarse, perder autoestima,
no pedir ayuda... no son maneras positivas de encauzar
positivamente un problema o crisis. Tampoco lo es ele­
gir una metodología errada.

Un problema tiene:
❖ Una etapa inicial (la situación actual).
❖ Una meta (el resultado que se desea).
❖ Una trayectoria para alcanzar la meta.
❖ Una meta saludable alcanzada.
Las personas que resuelven problemas a menudo tienen que
establecer y alcanzar submetas, conforme avanzan hacia la so­
lución, La solución de problemas se define como la formula­
ción de nuevas respuestas (saludables) que van más allá de la
aplicación simple de reglas aprendidas previamente para crear
una solución.

Creatividad en la resolución de crisis

La creatividad es una cualidad, es una virtud personal que
genera un producto nuevo, original.
La creatividad en una persona:
❖ Soluciona problemas.
❖ Diseña productos en todas las dimensiones de la per­
sona.
❖ Define nuevas preguntas o da respuestas en un área
de una forma nueva, aceptada por el entorno socio-
cultural.
❖ Aunque el arte es el mayor exponente de la creati­
vidad, cualquier materia de vida debe ser maneja­
da con habilidades de artesano.

75
 Establecer jerarquías en todos los órdenes, marcar
preferencias, no confundir lo importante con lo urgen­
te.
Gratuidad. Existen grupos de apoyo gratuitos para ayu­
dar a enfrentar problemas intensos o inmediatos. Son al­
tamente efectivos para aprender a solucionar problemas.
Por otro lado, permiten compartir el dolor y el sufrimien­
to, reduciendo de esta manera su intensidad.
La ventaja de estos grupos, orientados, en sus fundamen­
tos teóricos, a la terapia cognitiva conductual y la tera­
pia racional emotiva, es que motivan a los participantes
con dinám icas de grupo y, adem ás, con métodos
psicoeducativos audiovisuales, biblioterapia, seminarios,
conferencias, cursos de capacitación o videoconferencias,
alcanzando más rápidamente los objetivos.
Además: "la gratuidad es un poderoso factor de sanación
relacional".
Red social: integración comunitaria vincular para dar y
recibir.

¿Por qué aprendizaje en grupos para salud

mental?
Los grupos sociales m ás vulnerables
deben ser sujetos d e educación en grupo.

El concepto

Definimos aprendizaje como toda modificación (cambio) del

comportamiento más o menos estable en alguna de las áreas
de la conducta, con el objeto de lograr una mejor adaptación.
En el ser humano, se reconocen tres tipos de ansiedades bá­
sicas:
,*** La ansiedad confusional: aquélla que con su presencia nos
iV.provoca una ansiedad confusional y desorganizante.
❖ La ansiedad paranoide: aquélla que con su presencia pro-
76
 voca sentimientos de persecución que puede estar acom­
pañada de miedo a que ocurra algo malo o que amenace
a la seguridad por un posible ataque a la persona o a su
integridad.
❖ La ansiedad depresiva: aquélla que con su presencia se
establece un sentimiento de tristeza por la pérdida de
algo.

Aprender es cambiar

Si dijimos que aprender es cambiar (modificar).

Y todo cambio produce ansiedad (confusional, paranoide o
depresiva).
Cuando cambio algo tengo:
❖ Miedo a la confusión o
❖ miedo a perder la seguridad o
❖ miedo a perder algo o
❖ las tres cosas a la vez
Toda modificación implica cambio, y cambiar puede ser dolo­
roso, arriesgado o difícil, peor si estamos con síntomas de ansie­
dad y, además, solos. El cambio puede poner en duda nuestra
propia seguridad e identidad, dado que cambiar también nos pone
de cara a la angustia de pérdida (de la identidad o del síntoma),
si cambiamos, por lo que es más fácil resistirse al cambio para no
perder la identidad, y con ello cronificamos los síntomas. Esto,
en psiquiatría o psicología, puede leerse como una resistencia al
cambio o persistencia del síntoma.
La identidad es un sentimiento que hace que nos identifi­
quemos con algo (que está dentro de nosotros, que nos identi­
fica y organiza) y nos da sentido de pertenencia.
Si la perdemos, podemos caer en desorganización, angus­
tia, caos y pérdida del sentido, y esto nos da miedo.
Por lo que nos resistimos al cambio como una forma de pre­
servación de la identidad (aunque sea patológica) o por temor
a la desorganización que más angustia nos provocará.
77
 Aprender algo, por otro lado, es desaprender algo (perder
algo).
Para aprender hay que aceptar el cambio y la pérdida de lo
anterior por algo nuevo.
Aprender es amenazante porque pone en duda "segurida­
des, pensamientos" que debemos cambiar por algo, nuevo que
no alcanzamos a conocer debidamente con certezas.
Para no afrontar el riesgo y la angustia dé pérdida o de la
angustia a lo desconocido y, además, con el riesgo de quedar­
nos solos sin que alguien nos asista, en vez de cambiar segui­
mos sin hacerlo. Esto, con el tiempo, activa reforzamientos ne­
gativos de la patología, y, cuando la persona está sola, sin redes
vinculares, se agrava.
Si está acompañada con otras personas que padecen sínto­
mas parecidos, al ser éstas conocedoras de los síntomas o
haberlos superado a través del diálogo, animarán a cambiar a
la que está herida, facilitándole la promoción (promover es
mover hacia) de la salud.
Aprendizaje significativo es cambiar hasta nuestra identi­
dad, y si nuestra identidad es personal (intrapsíquica), pero
también social (relaciona!), aprender significativamente impli­
ca un cambio individual y social, de lo cual se deduce la im­
portancia de los aprendizajes grupales. Con lo que sintetiza­
mos:
En grupos sociales, las personas aprenden significativamen­
te mejor que solas.

En síntesis
La explosión de conocimientos operados en la década de
los 90, reconoce también un nuevo paradigma educativo. Tan­
to la psicología educativa como otras fuentes del saber deben
ponerse al servicio de la educación, para la prevención y asis­
tencia en salud mental.
Prever es ver previamente, y para ello se necesita el conoci­
miento que debe expresarse con un lenguaje cotidiano, de fá­

78
cil lectura, comprensión, aprendizaje, accesible a todo públi­
co, y con métodos psicoeducacionales adecuados.
Nuevos paradigmas educativos debemos crear para evitar
epidemias en salud mental.
Se prevé una nueva concepción en la educación para la sa­
lud, con nuevos centros sanitarios y hospitalarios, en donde la
educación sea el centro de atención y en donde se impartan
conocimientos centrados en la prevención y en la resolución
de problemas específicos. Estos centros deberán ser necesa­
rios para poder desplazar el asistencialismo que ha caracteri­
zado al modelo anterior.
Dentro de estos nuevos paradigmas, la educación, sin lu­
gar a dudas, se asociará indisolublemente a la salud en gene­
ral y a la salud mental en particular. Este es el desafío45.

45 A nita E. W oolfolk, Psicología educativa, 6° edición, Prentice Hall, Méxi­

co, 1996. Original en inglés Education Psychology, 642 páginas.

79
 13. Factores de riesgo
en salud mental

Factores de riesgo social

Los factores de riesgo en la esfera social son:
■ Enfermedades médicas crónicas o invalidantes.
■ Abuso de sustancias.
■ Alcoholismo.
■ Enfermedades mentales.
* Abandono o fracaso escolar.
■ Desempleo.
■ Aislamiento social.
■ Delincuencia.
■ Pobreza: que limita el acceso a la salud y a la educación,
y aumenta el peligro ambiental y el desempleo.
* Daño perinatal.
■ Hiperactividad.
■ Rebeldía.
■ Escaso control de uno mismo.
■ Enfermedades mentales de los padres o pobreza en
habilidades sociales parentales.
■ Violencia doméstica.
■ Negligencia de los padres.
■ Divorcio.
■ Muerte.
■ Pérdidas o separaciones.
■' Mudanzas.
&
■ Desorganización o desgranamiento escolar.

80
 Éstos son factores de riesgo, pero también motivo de supe­
ración.

F a c to r e s q u e d ism in u yen el riesg o

a. Factores individuales:
■ Temperamento.
■ Adaptación social.
■ Actividad.
■ Inteligencia.
* Competencia en lenguaje y lectura.
■ Competencia en habilidades de control interno.

b. Factores familiares:
■ Calidad de lazos afectivos.
■ Respuesta al estrés con apoyo dentro de la familia.

c. Apoyo externo:
■ Interacción exitosa en la escuela.
■ Interacción exitosa en el trabajo.
■ Interacción exitosa en otras instituciones como la Igle­
sia, clubes, etcétera.
d. Factores comunicacionales:
■ Diálogo entre los padres.
■ Diálogo entre los miembros de la familia con elabora­
ción de conflictos que fijen pautas de resolución de pro­
blemas como modelo para los miembros.
e. Factores de recreación de todos los miembros de la familia.
f. Expectativas y opciones de educación y trabajo.
g. Participación en instituciones sociales.
h. La autoestima: valor protector por excelencia que mejora
y da relevancia a la formación de la imagen de s í mismo.

81
 i. Mejorar las cualidades de la persona , prom ovien do
su desarrollo integral.

F a c to r e s q u e a u m e n ta n el riesgo

Los factores que aumentan la probabilidad de mayor ries­

go y que hacen que las personas sean vulnerables son los que
aumentan la posibilidad de enfermar. En niños y adolescen­
tes, fueron descritos por Rutter, distinguido psiquiatra britá­
nico, líder en la compresión de los agentes que influyen en los
comportamientos de adaptación e inadaptación al estrés. Es­
tudió a los habitantes de la isla de Wight y de Londres seña­
lando algunas variables que aumentan la vulnerabilidad.
Sameroff, en Nueva York, agrega algunos más a los descritos
por Rutter. Los enumerados por uno y otro son los siguientes:
■ Desacuerdos graves en la pareja
■ Nivel socioeconómico bajo
■ Hacinamiento o familia numerosa
■ Criminalidad paterna
■ Trastorno psiquiátrico materno
* Institucionalización de los hijos
■ Excesiva ansiedad materna
■ Rigidez en las actitudes
■ Creencias o valores de la madre
■ Déficit en el rol de la madre que dificulta la interacción
entre ella y el niño
■ Ocupación de poca calificación del jefe del hogar
■ Educación materna mínima
* Poco apoyo familiar
■ Eventos de estrés en la familia46.

46 A rturo G rau M artínez, J ulio M eneghello, Psiquiatría y Psicología de la

Infancia y la Adolescencia, Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 2000,
pp. 26-27.

82
 14. Estrés

Concepto
El término estrés (sufrimiento) fue acuñado, en la primera
mitad del siglo pasado, por el profesor Hans Seyle, basado en los
conceptos del síndrome general y de la ° enfermedades de adap­
tación47. Esta palabra deriva del inglés y significa fuerza, peso,
violencia, tensión, confusión, coacción, sujetar a tensión o peso.
Sería el grado de tensión que soporta un organismo vivo.
Enrique Rojas, en su libro La ansiedad (1989), define al estrés
como la respuesta del organismo a un estado de tensión exce­
siva y permanente que se prolonga más allá de las propias fuer­
zas y que se manifiesta a través de tres planos: físico, psicoló­
gico y conductual.

Estrés normal o eutrés

El eutrés es el proceso de activación o tensión necesaria para
lograr un objetivo: la acción. Esta acción tiene distintos planos
en el ser humano. Sus niveles son:
■ Fisiológico
■ Psíquico
■ Conductual
■ Cognitivo
■ Asertivo
Por ejemplo, en el estudio, el alumno prepara su persona
en estas cinco dimensiones para lograr un objetivo, el apren­
der. En esta preparación, la tensión y concentración fisiológi-
47 H ans S elye, Stress, Sufrimiento, Tomo I, Ed. Científico Médica, España,
1954. Portada.

83
 ca, psíquica, conductual, cognitiva y asertiva lo preparan para
la acción de aprender.
El estrés o eutrés es necesario para la vida y para el creci­
miento integral de la persona y de la personalidad.
El arco se tensa lo necesario para lograr una potencia deter­
minada en la velocidad y trayectoria de la flecha. Si la energía
tensional es baja no alcanza para lograr su cometido, si es muy
alta se rompe. Este fino equilibrio es el mismo que ocurre en
las personas. Cierto grado de estrés es necesario,-muy poco o
demasiado son disfuncionales.

Curva de riesgo de estrés

Se ingresa en una fase de
stress negativo o patológico

Alto riesgo
Desde
este punto,
las demandas .
externas H
e internas
superan la Enfermedad
capacidad de
respuesta y se
ingresa en una
fase de dístrés.
Ese estado crea
condiciones para
la aparición de
enfermedades y,
eventualmente, un Laudicaciónl
agotamiento
psicofisico notable
o claudicación.
( . Dí strés

Eutrés (estrés positivo) Mediano Dístrés (estrés negativo)

Las amenazas o estresores m
«Incertidumbre permanente
■ Vivir sin horarios
■ Mala alimentación
■ Escasa actividad física
■ Falta de sueño
■ Exigencias físicas extremas
"ff" ..............48
48 Tomado del Diario La Nación, 24 de octubre de 2000.
' riesgo '
Los riesgos Armas contra el stress
■ Aumento permanente del ■ Asertivjdad
estrés. ■ Adecuación de expectativas
■ Aparición de síntomas a la realidad
físicos ■ En tiempos libres, descansar
■ Cansancio mental y realizar actividad física.
■ Accidentes ■ Evaluación de ios riesgos en
las decisiones.

84
Estrés patológico o distrés
Las personas con estrés patológico sufren una alteración
disfuncional. A estas alteraciones globales las denominamos
distrés, que viene a ser la causa y el origen de múltiples enfer­
medades.
Estas personas se sitúan en condiciones de vida que las lle­
van continuamente al borde del agotamiento. Tienen acumu­
lado un sobreesfuerzo constante, una tensión emocional y/o
intelectual fuerte, un ritmo vertiginoso de vida, sin tiempo para
nada. Aquí lo fundamental es el estilo de vida. Siempre abru­
mados, sobrepasados en las propias posibilidades, permanen­
temente desbordados, agobiados, sin un minuto libre, arras­
trados a un cansancio crónico. No hay tregua posible para su
trabajo, ya que se intenta atender simultáneamente a dema­
siadas exigencias inaplazables.
La hiperactividad y la tensión constantes generan una reac­
ción de alarma que se caracteriza por una serie muy compleja
de modificaciones bioquímicas que tratan de compensar ese
estado de excesiva actividad: bajo nivel de glucosa en sangre,
descargas masivas de adrenalina, aumento del catabolismo
general de los tejidos (proceso de mayor demanda funcional y
energética), etcétera.
Existen innumerables causas determinantes de la tensión
emocional con motivo del trabajo (estrés). Hoy, con la globali-
zación de los mercados y su consecuente competitividad, se
exterioriza el estrés en forma masiva y se agrava con la des­
ocupación que traen aparejados los nuevos modelos económi­
cos deshumanizantes.

Factores de tensión
Algunos de los factores que generan tensiones nerviosas
perniciosas o agotamientos sobre los seres humanos en el lu­
gar de trabajo.

85
1. Malas condiciones del lugar de trabajo

❖ Mala concepción del lugar de trabajo (disposiciones, ban­

cos, posiciones requeridas que exigen una tensión cor­
poral).
❖ Mala ventilación.
❖ Frío.
❖ Lugar de trabajo sucio, peligroso y desordenado.
❖ Calor.
❖ Ruidos.
❖ Peligros físicos.
❖ Radiactividad.
❖ Vibraciones ultrasónicas.

2. Características del trabajo

❖ Trabajo en cadena de montaje.

❖ Excesivas horas extraordinarias.
❖ Inactividad (tareas que consisten solamente en vigilar).
❖ Vacaciones, períodos de descanso y pautas de comidas >
inadecuados.
❖ Incapacidad para juzgar sobre el trabajo.
❖ Inmovilidad (tareas que mantienen a los trabajadores en
un sitio sin oportunidad de moverse).
❖ Tensión mental (especialmente en puestos de control).
❖ Ninguna oportunidad de hablar o mantener relaciones
sociales durante el trabajo.
❖ Ninguna participación en las decisiones en el lugar de
trabajo.
❖ Trabajo de noche.
❖ Ineficíencia de la organización (instrucciones contradic­
torias y/o imprecisas).
Salario a destajo.
❖ ^Escalas de salarios que marcan la clase de trabajo por
medio de aplicación discriminatoria.
86
 ❖ Trabajo repetitivo.
❖ Desigualdad básica de instalaciones higiénicas/ de des­
canso o comedores en el lugar de trabajo.

3. Cargas o presiones psicológicas

❖ Empleadores o instrucciones de supervisión arbitrarios.
❖ Reglamentos, supervisión, procedimientos, disciplina
autoritaria.
♦> Reproche sin ninguna responsabilidad o falta.
❖ Discriminación a causa de la edad (demasiado joven o
muy adulto), sexo, raza, religión, clase social, etcétera.
❖ Excesivo rendimiento laboral.
❖ Presión excesiva (esto tiene qu e salir absolutam ente hoy).
❖ Temor de los tóxicos y contaminantes.
❖ Críticas públicas denigrantes.
❖ Castigos antes de que sea establecida la falta.
❖ Rumores que no son tratados de una forma franca y ho­
nesta.
❖ Responsabilidad sin autoridad.
❖ Alejamiento de la autoridad central.
❖ Conflicto de función.
❖ Sentimiento de que la dirección está ocultando informa­
ción a los trabajadores.
❖ Sentimiento de deslealtad de la empresa.
❖ Amenazas.
❖ Cambios técnicos en el lugar de trabajo.
❖ Actos ilegales o amorales en las empresas (corrupción,
implicación con regímenes corrompidos).
❖ Desempleo y el temor de ser despedido.
❖ Exigencias que sobrepasan la aptitud de los trabajadores.

87
4. Sin perspectivas de mejorar el futuro
❖ Trabajo sin porvenir (carencia de educación o de opor­
tunidades de ascensos)
❖ Fracaso en la obtención del reconocimiento personal se­
gún la antigüedad
❖ Paga inadecuada (en relación con el poder de compra,
pero también en términos comparativos que marcan a
los trabajadores como inferiores)
Recordemos:
❖ La tensión nerviosa en el lugar de trabajo puede ac­
tuar como un poderoso agente tóxico
❖ El agente tóxico, a su vez, puede agravar los efectos
de otros tóxicos.

Algunas consecuencias posibles de la tensión nerviosa son

las siguientes:

❖ Absentismo (incluida la incapacidad neurótica para tra­

bajar).
❖ Accidentes.
❖ Ansiedad.
❖ Proceso acelerado de envejecimiento.
❖ Alcoholismo (otros abusos de sustancias: aumento del
consumo de cigarrillos, café, píldoras).
❖ Trastornos de los bronquios.
❖ Trastornos cardiovasculares (ataques de corazón, apo­
plejía).
❖ Estreñimiento.
❖ Problemas con los hijos (tensión familiar, delincuencia).
❖ Colitis.
❖ Depresión.
Dinero sucio y peligroso.
❖ Dermatitis (trastornos de la piel).

88
 ❖ Dispepsia.
❖ Ruptura familiar.
❖ Cansancio.
❖ Hipertensión.
❖ Comportamiento inmaduro y socialmente irresponsable.
❖ Impotencia.
❖ Infertilidad.
❖ Insatisfacción y exacerbación de otras enfermedades pro­
fesionales debido a los tóxicos y contaminantes en el lu­
gar de trabajo.
❖ Falta de sentido de identificación y de objetivo en el ám­
bito laboral.
❖ Pérdida del deseo sexual.
❖ Pérdida del apetito.
❖ Neurosis.
❖ Úlceras pépticas.
❖ Psicosis.
❖ Trastornos en la respiración.
❖ Esperanza reducida de vida.
❖ Fracaso sexual.
❖ Aislamiento social49.

Estrés y vulnerabilidad
El estrés, y especialmente el distrés, aumentan la vulnera­
bilidad a las enfermedades, siguiendo una secuencia en don­
de los acontecimientos se suceden según un patrón preesta­
blecido.
El distrés sumado a una predisposición genética activa genes
tempranamente marcados en la historia de la persona, con lo
cual permite el desarrollo de un primer episodio de la enfer­
medad.
49 Oscar Santos D i M aría, La industria de la prevención, Rosario, Argenti­
na, 2000. pp. 67-71.

89
 . Este primer episodio sintomático bien puede desaparecer
durante algún tiempo o quedar latente hasta que un nuevo
distrés genere un segundo episodio.
Este segundo episodio provoca cambios moleculares per­
sistentes dentro de la célula y en el caso que nos ocupa, dentro
de la célula nerviosa, causando el aumento de la vulnerabili­
dad, conjuntamente con el desarrollo y la permanencia de la
enfermedad.

ESTRÉS

r~
+ PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

GENES
TEMPRANOS

I
SEGUNDO ESTRÉS PRIMER
EPISODIO EPISODIO

CAMBIOS MOLECULARES > ^VULNERABILIDAD

PERSISTENTES

Estrés agudo
En el trastorno por estrés agudo, se observa la aparición de
ansiedad acompañada de síntomas disociativos (figura de la
p. 44) o de otro tipo. En el mismo momento del trastorno o con
posterioridad a él, el individuo presenta alguno de los siguien­
tes signos:
❖ gensación subjetiva de embotamiento.
❖ Desapego de la realidad que lo circunda.
90
 ❖ Desrealización, despersonalización.
❖ Amnesia disociativa: incapacidad para recordar un as­
pecto importante del trauma.
❖ Sensación de estar aturdido o reducción del contenido
de su entorno.
Estos síntomas se producen durante el mes que sigue a la ex­
posición a un acontecimiento traumático de carácter extremo50.
Por ejemplo, la persona ha experimentado, presenciado o
le han explicado acontecimientos caracterizados por muertes
o amenazas para su integridad física o la de los demás. O tal
vez, la persona haya respondido a un temor, una desesperan­
za o un horror intensos.
Después del acontecimiento traumático, éste es revivido en
forma recurrente. El acontecimiento es reexperimentado
persistentemente en alguna forma, como ser: imágenes, pen­
samientos, sueños, ilusiones, episodios de flash b ack (deste­
llos recurrentes) o sensación de estar reviviendo la experiencia
y/o malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuer­
dan al acontecimiento traumático.
La persona presenta un acusado comportamiento de evita­
ción d e,aquellos estímulos que pueden hacer aflorar recuer­
dos del trauma.
Manifiesta también signos de ansiedad o de hiperactivación.
Estos síntomas provocan un malestar general que interfiere
en las actividades de la persona o afectan sus tareas habitua­
les, laborales, sociales, disminuyendo la capacidad de diálogo
y la comprensión de su familia y de otras personas para ayu­
darlo en su problema.
Estas alteraciones duran por lo menos dos días sin prolon­
garse más allá de las cuatro semanas posteriores al aconteci­
miento traumático. Aparecen en el primer mes que sigue al
acontecimiento traumático.

50 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Ed.

Masson, España, 1995, p. 440.

91
 . Todo esto no se debe a una enfermedad médica ni a una
droga ni a otra enfermedad psíquica ni a la exacerbación de
una enfermedad psíquica preexistente.
Al paciente se lo observa disociado, confundido, con una
disminución de la respuesta emocional, desmotivado y con sen­
timientos de culpa. No se puede concentrar, tiene la sensación
de estar separado de su cuerpo, experimenta el mundo cómo
irreal, se encuentra amnésico del acontecimiento y disociado.
Al principio, el acontecimiento traumático es revivido re­
petidamente, después es evitado y, a posteriori, aparece
hiperalerta emotiva, con dificultades para dormir (insomnio),
irritabilidad, falta de concentración, sobresalto e inquietud mo­
tora y/o motivacional.

Estrés postraumático
Se entiende por estrés postraumático la severa reacción pa­
tológica cuyo factor es un suceso traumático.
Como resultad o del estrés, se plasm a en la físico -
neurobiología de la persona un cambio que se agrava con el
tiempo, se hace crónico y modifica tanto su neurobiología como
también su conducta.
En el estrés postraumático, la enfermedad se desarrolla por
la presencia de un agente estresante inicial que, sumado a la
vulnerabilidad previa de la persona o a los factores de riesgo,
permite que la enfermedad se desarrolle.
La enfermedad librada a su suerte, es decir, sin tratamien­
to, se hace crónica y agrava, provocando con el tiempo daños
irreversibles. El hipocampo se atrofia con la exposición per­
manente al estrés, con déficit de memoria51.
En resumen, la exposición a un agente estresante, como por
ejemplo violencia, violaciones, catástrofes, accidentes con

51 Nan<5y C. A ndreasen, Brave new brain, Ed. Oxford University Press, Es­
tados Unidos de América, 2001, p. 295, f. 11-6.

92
muertes, delitos, etc, actúan sobre su integridad física y origi­
nan síntomas importantes en las personas52.

Fases en el desarrollo del trastorno

A. Evento traumático: La persona ha estado expuesta a un
evento traumático, en donde ha experimentado, presencia­
do o confrontado acontecimientos caracterizados por muer­
tes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
O, tal vez, haya respondido a un temor, desesperanza u
horror intensos. En los niños, estas respuestas pueden ex­
presarse en desestructuración o desorganización mental.

Pasado un tiempo...
i r
B. El acontecimiento traumático Reacciones o ideación
es reexperimentado intrusivas.
Pesadillas traumáticas.
Regresiones. Tiene la sen­
sación de estar revivien-
9 do la experiencia traumá­
tica.
Distrés y reacciones bio­
lógicas.
Distrés y reacciones psi­
cológicas.
Distrés psicológico pro­
vocado por estím ulos
asociados al trauma.
Reactividad psicológica y
if social.
C. Síntomas de Amnesia psicológica relacionada a algu-
evitación y nos recuerdos traumáticos.
52J ulio Bobes G arcía, M anuel BousoNo García, A lfredo C alcedo B arba, M a­
ría P az G onzález G arcía-P ortilla, Trastorno de estrés postraumàtico, Ed.
Masson, España, 2000.

93
 a n estesia Desapego emocional. Desinterés por el
emocional futuro.
Restricción afectiva.
Evitación de actividades o lugares que
recuerdan el trauma. Desinterés por
participar en actividades sociales.
Sensación de aislamiento o disociación.
Disminución del cambio de afectos.
Anestesia emocional.
D. Síntomas persistentes Síntomas de hiperactividad
de aumento de la autonómica:
activación o -Insomnio.
hiperalerta -Irritabilidad.
-Dificultad para concentrarse.
-Hiper vigi lancia.
-Respuestas exageradas de so­
bresalto.
Psicológicos:
-Rabia e irritabilidad.
-Dificultades en la concentración.
-Hiperalerta.
E. Más de un mes y menos de tres meses: agudo.
Más de tres meses: crónico.
Más de seis meses en el comienzo: de inicio demorado53.

53 DSM-IV, ob. cit, pp. 439-440.

94
Tratamiento del trastorno por estrés
postraumático

Trastorno p or estrés postraumático: evolución54

A c o n t e c im ie n t o S ín t o m a s
a c t iv a d o r clínicos

1. Rapidez de acción. El tratamiento debe iniciarse en forma

rápida, cuanto más rápido mejor.
2. Apoyo individual. Animar al paciente a que hable del su­
ceso y que, mientras lo hace, aprenda a relajarse.
3. Psicoeducación. Para él y su familia.
4. Afrontamiento. Confrontación con el suceso. Individual.
5. Relajación.
6. Farmacoterapia. Si responde bien, no menor a un año5455.
7. Terapia de apoyo familiar. En grupos de mutua ayuda, uti­
lizando terapia cognitivo-comportamental o hipnosis.
8. Psicoterapia individual. Tras el suceso traumático, se de­
berá seguir el modelo de intervención en crisis56. Imaginería,
exposición y manejo del estrés (MDR).
9. Normalizar el sueño57.

54 Tomado y modificado de K upfer.

55 A lan F. Schatzberg y C harles B. N emeroff, Textbook ofPsychopharmacology,
2o edición, The American Psychiatric Press, Estados Unidos de América, 1998.
56 B árbara R ubín W ainrib y H ellín L. B loch, ob. cit, "Qué es la intervención
en crisis y la reacción al trauma", pp. 20-23.
57H arold K aplan y Benjamín Sadock, Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la con­
ducta, psiquiatría clínica, 8o edición, Ed. Panamericana, España, 1999, p. 703.

95
 En resumen:

Rapidez de acción + Psicoeducación + Apoyo + Relaja­

ción + Reestructuración + Terapia cognitiva + Psicote­
rapia individual y/o grupal + Guía para afrontamiento
+ Medicación + Normalizar el sueño + Integración de.
todos los anteriores + Espiritualidad. .

Otras enfermedades que desencadena el estrés

Clasificación de trastornos de ansiedad 58

i
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

E n fe rm e d a d e s m éd icas

El distrés impacta negativamente en la persona provocan­

do, de acuerdo con su personalidad, distintas enfermedades
que resumimos en el cuadro que sigue.

58 Modificado de DSMTV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastor­

nos mentales, ob. cit, pp. 439-440.

96
P e rs o n a lid a d y d istrés

Descripción de cuatro modos de respuestas y de comporta­

miento al distrés que se corresponden con cuatro tipos de per­
sonalidad A, B, C y D.

TIPO C A R A C T ER ÍST IC A S EN FERM ED A D ES

Domina el distrés Enfermedades

♦ Ambiciosos cardiovasculares:
♦ Competitivos ♦ Hipertensión arterial
♦ Búsqueda de prestigio y ♦ Angina de pecho
consideración social ♦ Infarto de miocardio
♦ Urgencia ♦ Hemorragia cerebral
♦ Impaciencia ♦ Úlcera péptica
♦ Acelerados ♦ Obesidad
♦ Adictos al trabajo ♦ Secreción de cateco-
♦ Falta de relajación y laminas

A desconexión
♦ Tensión permanente
♦ Niegan fatiga y las en­
fermedades
♦ Pérdida de vida fami­
liar y afectiva
♦ Esfuerzo constante
♦ Duda permanente de
sus capacidades
♦ Temor al fracaso

97
 Domina naturalmente el D Son los mejores pro­
estrés tegidos contra las
□ Tranquilo enfermedades
□ Equilibrado
D Distendido

6 0 Domina naturalmente
el estrés
□ Reacciona con pruden­
cia y filosofía
D Positivo y optimista.
Este tipo es minoritario en
la población

D Interiorizan su reacción □Depresiones

al estrés □Reumatismo
D Introvertidos 0Infecciones
□ Obsesivos □Alergia

C D Aparentemente resig­
nados
D Callados
D Apacibles
D Poco agresivos
D Falso tranquilo
□ Sufren en silencio
DEnfermedades diges­
tivas: gastritis, colitis
ulcerosa, estreñi­
miento crónico
0 Inmunosupresión
D Reacciona por meca­
nismos cortico-su-
prarrenales

D Domina la personali­ □ Psicosomáticas

D
dad depresiva. 0 Algunos cánceres
D El miedo D Trastornos alimen­
D Inhibición tarios
D Fóbicos.

Cómo reducir el estrés59

- Tomar descansos periódicos.
- Beber de 6 a 8 vasos de agua por día.
59 Revista Humanizar, N° 1, Octubre-Noviembre 1997, Argentina, p. 34.

98
Reducir el consumo de café, té y otros estimulantes.
Salir a pasear al aire libre.
Valorar a los demás y a uno mismo.
Tener un espíritu animoso.
De vez en cuando sentarse y cerrar los ojos unos minutos.
Buscar un lugar tranquilo donde se pueda ir a diario.
Dieta equilibrada.
Tomar vacaciones, frecuentes y cortas.
Desear buenas cosas a los demás.
Hacer ejercicio físico.
Dormir de 7 a 8 hs. cada noche.
Reír y no tomar las cosas trágicamente.
Tener algún hobby (gratificante fuera del trabajo).
Encarar las dificultades y conocer las propias prioridades.
Buscar ayuda o consejo en personas de confianza.
Esforzarse en pensar y actuar como la persona que le gus­
taría ser.
Responsabilizamos de nuestros sentimientos.
Esperar que el enojo se enfríe para expresarlo.
Deleitarse con pensamientos agradables.
Ser agradecidos a la gente y a Dios.
Estar preparado para permitir y admitir lo inesperado.
Tratar a los demás como pretendemos que nos traten.
Cuando estamos tensos hacer ejercicios de relajación y pre­
guntarnos porqué lo estamos.
Crearse una rutina.
Hacer una lista realista de las tareas que debemos realizar
(sin excederse).
Procurar variedad con respecto a personas, lugares y pensa­
mientos.
Aprender a decir "NO".
Dejar de fumar.

99
- No interrumpir en el diálogo.
- Mantener contacto periódico con amigos y familiares.
- Conducir sin superar el límite de velocidad. Parar con luz
amarilla.
- Practicar periódicamente masajes de pies, cuello y cara.
” Reducir el consumo de alcohol.Si

Si

100
 15. Miedo normal y miedo
patológico

Concepto
Para salir d e las dificultades es n ecesario tener m iedo.
El h o m b re que n o tiene m ied o está p e rd id o
(Luis Ferdiñando Céline).

Etimológicamente, miedo procede del latín m etu s: angus­

tia causada por la idea de un peligro real o imaginario60.
Es preciso diferenciar el miedo normal a algo real, que es
un valor preventivo, del miedo irracional., que es un miedo a
algo irreal, y esto generalmente es motivo de controversia y
confusión.
El miedo es un signo de alerta que, comúnmente asociado a
la ansiedad, debe ser distinguido de ella. El miedo es una res­
puesta a una amenaza conocida, externa, definida o no con­
flictiva. La ansiedad es una respuesta a una amenaza desco­
nocida interior, vaga o conflictiva.
La función del mecanismo cerebral del miedo no es provo­
car la experiencia de su vivencia, sino producir un accionar
que detecta el peligro y pone en marcha respuestas que au­
mentan la probabilidad de supervivencia en una situación pe­
ligrosa, con la forma más ventajosa posible. Es un mecanismo
de la conducta de defensa.
Las conductas de defensa representan el funcionamiento de
los mecanismos cerebrales progi amados por la evolución, para
enfrentarse al peligro de forma rutinaria. Funcionan sin la par­

60 Diccionario Karten ilustrado, Ed. Sopeña Argentina, Argentina, 1974, p. 980.

101
 ticipación de la conciencia. Forman parte del inconsciente emo­
cional.
Los sentimientos de miedo son un producto derivado de la
evolución de dos sistemas neurológicos: uno, base para la con­
ducta de defensa, y otro que crea la conciencia.
Joseph LeDoux, en su obra El cerebro em ocional (1999), afir­
ma que el miedo es omnipresente. Si bien el hombre ha desa­
rrollado una forma de vida en la cual la probabilidad de en­
contrarse con depredadores, antiguos motivos de miedo, se
ha reducido enormemente, en su lucha por dominar la natura­
leza, ha creado nuevas formas de peligro. Coches, aviones,
armas, energía nuclear son hoy una fuente de daño potencial.
Hemos canjeado los peligros de la vida más salvaje por otros
que, al final, podrían ser mucho más perjudiciales para nues­
tra especie que cualquier depredador natural. Los peligros a
los que nos enfrentamos no se han reducido ni son menos sig­
nificativos que los de nuestros antepasados: simplemente son
diferentes61. -

Miedo normal o preventivo

El m ied o n o es zon zo
(Refranero popular).

Decimos que el miedo preventivo es un valor en sí mismo,

porque es aquel mecanismo de defensa que nos previene jus­
tamente de las situaciones de peligro, tanto para nuestra vida
como para nuestra salud integral.
Por lo tanto, este miedo preventivo, defensivo, adquiere un
alto valor, si le agregamos otros elementos de alta riqueza,
como puede ser factores educativos que especialmente inte­
gren los valores que orienten nuestra vida. Si a estos valores
educacionales, racionales e integrales, le sumamos contenidos
X>

61 J oseph L e Doux, El cerebro emocional, Ed. Ariel-PIaneta, Barcelona, 1999,

pp. 142-143.

102
espirituales/ completamos la integración de un sentido de vida
orientado a la prevención con valores.
La misma ansiedad/ como reacción emocional ante la per­
cepción de una amenaza o peligro, está presente toda la vida
y, en ocasiones, nos sirve de protección ante posibles peligros.
El miedo fue definido por Freud como la respuesta inteligente
ante un peligro real.

Miedo patológico-miedo irracional

Aunque el miedo forma parte de la vida diaria, sentir un
temor excesivo o inapropiado es el origen de muchos proble­
mas psiquiátricos corrientes.
El miedo es una emoción esencial en las enfermedades psi­
cológicas. Por ejemplo, se presenta como factor central en:
* La ansiedad: es un miedo anormal por lo que puede ocu­
rrir.
■ Las fobias: miedos específicos llevados al extremo de la
irracionalidad.
■ Los trastornos obsesivos-compulsivos: comportan un te­
mor exacerbado a algo y llevan a crear rituales compul­
sivos para evitar el objeto temido.
■ Los trastornos de pánico, con su gran cantidad de sínto­
mas, a veces presentan el temor sobrecogedor de la muer­
te cercana,
■ El trastorno de estrés postraumático: provoca estado de
agitación ante un estímulo que se asemeje a sucesos aso­
ciados a un trauma vivido.

Miedo al miedo
Entre el miedo y la angustia, se halla el temor, cuyo objeto
es más difuso y menos conocido que en el miedo; y el pán ico,
donde el miedo no se concentra en algo determinado, sino que
se refiere a todo; es decir, el peligro viene aquí de todas partes.
103
 Incluso hay estados mixtos: el miedo angustioso, y, sobre
todo, el miedo a la angustia, fenómeno muy frecuente entre
los neuróticos ansiosos. La concentración de la angustia vital
en forma de fobias bien definidas puede tomarse como una
transform ación d e angustia en m iedo. Esta transformación
obedece a un mecanismo defensivo del yo: la angustia con-
densada en un objeto (fobia) es menos mortificante que la an­
gustia del vacío existencial.

Temor
Etimológicamente, temor procede del latín timor. pasión del
ánimo que mueve a rehusar las cosas dañosas o arriesgadas o
a huir de ellas. Recelo de un daño próximo.
El temor tiene una importancia especial en la evolución. Es
fundamental para la supervivencia. Pero los temores fuera de
lugar, como dice Daniel Goleman, son la plaga de la vida coti­
diana y nos provocan preocupación, angustia y una variedad
de inquietudes; y en un extremo patológico, ataques de páni­
co, fobias o trastornos obsesivo compulsivos62. El temor se di­
ferencia del miedo en que el impacto de lo desconocido es más
evidente. Es decir, el objeto del temor es más difuso y menos
conocido que el del miedo.
El temor pone enjuego circuitos ancestrales de nuestra me­
moria de especie. Su respuesta es la lucha o la huida frente al
temor. El mecanismo neurobiológico normal es luchar o huir,
no hay más alternativas.
Otras formas de respuesta ante el temor son los mecanis­
mos inhibitorios, que paralizan; o excitantes, que provocan an­
siedad. Ambos constituyen la raíz de muchas patologías.

Miedo y pánico
Como señalamos anteriormente, el miedo es el modo nor­
mal de reaccionar frente a un peligro. Su versión anormal es
62 D aniel G oleman, ob . cit , p. 341.

104
una excesiva intensidad o persistencia o una fisonomía cuali­
tativa fuera de lo común.
El impacto del miedo, como el de otras emociones, puede
ocasionar la actualización de dispositivos (histéricos) en algu­
nas ocasiones, de inhibición o paralización en otras. Estas re­
acciones, cualitativamente inadecuadas, consisten especial­
mente en modelos de comportamiento reactivo.
Las reacciones a las catástrofes pueden conducir a cuadros
de sobrecogimiento, de estupor emocional, donde prevalece
un estado agudo y pasajero de paralización afectiva, acompa­
ñado de vivencias de despersonalización y desrealización. El
sujeto suele mostrarse entonces profundamente apático y no
reacciona adecuadamente, o no reacciona de ningún modo a
las situaciones de peligro que se presentan. Para K. Schneider63,
la mayor parte de estas reacciones de pánico son reflejas, no
propiamente vivenciales. Los trastornos vasomotores determi­
nados por tortísimos estímulos sensoriales serían el factor
patogénico clavé. La auténtica reacción vivencial de pánico no
está ligada a los estímulos sensoriales, sino a su significación
amenazadora. La intensidad del estímulo sensorial juega, en
este caso, un papel completamente accesorio.
En las reacciones de miedo y pánico, pueden presentarse
también conductas agitadas de sobresalto.

63 F rancisco A lonso F ernández, ob. d t

105
 16. Ansiedad
El concepto
Hemos desarrollado hasta aquí las ideas que ños ayudan a
comprender la personalidad/ las emociones, su origen neuro-
biológico, el estrés, el miedo. Ahora comenzaremos por des­
cribir el ansiedad, ya que es evidenteía influencia negativa de
su variable patológica como factor desencadenante de las en­
fermedades que tienen como síntoma este estado.
Ansia es tomado del latín tardío anxia, derivado del latín
anxius, que significa ansioso64.
La ansiedad es una vivencia de temor ante algo difuso, vago,
inconcreto, indefinido, que, a diferencia del miedo, tiene una
referencia explícita. Al igual que el miedo, provoca una im­
presión interior de temor, indefensión y zozobra, pero en este
caso se produce por nada, se difuminan las referencias.
La ansiedad es una señal de alerta, advierte el peligro inminen­
te y permite a una persona tomar medidas contra la amenaza.
La ansiedad es una manifestación esencialmente afectiva.
Esto quiere decir que se trata de una vivencia, de un estado
subjetivo o de una experiencia interior. A esto se añade un es­
tado de activación neurofisiológica (arousal, en el lenguaje an­
glosajón), que consiste en una puesta en marcha de los meca­
nismos que controlan la vigilancia (fundam entalm ente
córtico-subcorticales, pero mediatizados por la formación
reticular). La consecuencia es un estado de alteración que, des­
de la psicología empírica, denominamos hipervigilancia.
La psicofisiología, en este caso, es similar a la del miedo, y
no es otra cosa que una defensa organizada frente a estímulos
que rompen el equilibrio fisiológico.
Al mismo tiempo, ésta ansiedad es adaptativa, ya que ayu­
da a enfrentarse (si su intensidad no es excesiva) a ciertos re­
querimientos y exigencias concretos de la vida.
64 J oan C orominas, ob . cit , p. 53.

106
 A n s ie d a d
□ Del latín anxia, anxius. Ansioso.
0 Es una señal de alerta.
□ Advertencia del peligro.
D Impresión interior de indefensión y zozobra.
□ Es una vivencia de temor ante algo difuso/ vago, indefinido.
D Temor a algo que no tiene referencia, certidumbre.
0 Temor impreciso, carente de objeto interior.
D Respuesta a una amenaza.
D Es una manifestación esencialmente afectiva.
D Se trata de una vivencia de un estado subjetivo.
□ De una experiencia interior.
Se agrega:
G Activación neurofisiológico (Arousal).
D Vigilancia-Hipervigilancia.
G La psicofisiología: similar a la del miedo.
Q Defensa organizada para mantener el equilibrio fisiológico.
D Adaptativa: A requerimientos y exigencias concretas de la vida.

Clasificación de los trastornos de ansiedad

La Asociación Americana de Psiquiatría, en su último ma­
nual DSM-IV TR, clasifica a los trastornos de ansiedad de acuer­
do con el siguiente esquema:65

65 Tomado de DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales, ob. cit., pp. 401-402.

107
Precipitantes de la ansiedad
La ansiedad es un conjunto de respuestas que afectan a
cuatro áreas de la persona:
1 - Cognitiva o de pensamiento
2 - Conductual
3 - Motora
4 - Psicofisiològica
66
Precipitantes de la ansiedad
(Adaptado de Hollander, 2001)

Las reacciones de ansiedad pueden ser provocadas por:

■ Estímulos internos: alarmas internas, entre ellas, las más
importantes son las emociones, los miedos o los pensamien­
tos, ideas o imágenes, generalmente ocurridos con ante­
rioridad y reforzados por la permanente exposición a ellos,
los cuales son vividos por un individuo como amenazantes.
■ Estímulos externos: situaciones o percepciones de ame­
naza o de peligro que ponen en riesgo la integridad.6

66Dr. A lfredo Q a, Trasforno por esWis pos tra urna tico, E d . Imaginador, Ar­
gentina, 2001, p. 33.

108
 A pesar de los numerosos avances que han tenido lugar en
el conocimiento de los trastornos de ansiedad, aún debe dis­
tinguirse, al-evaluar a un paciente, entre ansiedad normal y
ansiedad patológica. La evaluación del paciente, de sus fami­
liares y amigos, y el aporte del clínico pueden ayudar al espe­
cialista a establecer la diferencia entre una y otra. Las evalua­
ciones están basadas en la inform ación que aportan los
pacientes sobre sus estados internos, sus comportamientos y
capacidades para funcionar.
La ansiedad como reacción emocional ante la percepción
de una amenaza o peligro está presente a lo largo de toda la
vida, y, en ocasiones, nos sirve de protección ante posibles pe­
ligros. Es una respuesta apropiada ante una situación amena­
zante. Por ejemplo, la ansiedad ante un animal peligroso evi­
taría acercarnos a él y protegernos.
Este tipo de ansiedad suele estar acompañada por un creci­
miento individual, cambios, nuevas experiencias y descubri­
mientos de identidad y de sentido de la vida.
Existe otro tipo de ansiedad, la patológica. Esos mecanis­
mos anteriormente mencionados son patológicos cuando se
presentan ante estímulos y/o situaciones mínimos, que no son
en sí peligrosos, con una intensidad o duración exagerada. En
virtud de su intensidad y duración, es una respuesta
inapropiada a un estímulo dado.
Las respuestas inadecuadas de ansiedad aparecen en un
individuo:
■ En su forma de pensar: preocupación, inseguridad, mie­
do o temor, aprehensión, pensamientos negativos de in­
ferioridad, incapacidad, anticipación de peligro o ame­
naza, dificultad para concentrarse, tomar decisiones,
sensación de desorganización, pérdida de control sobre
el ambiente, dificultad para pensar con claridad. .
* En aspectos fisiológicos o corporales: taquicardia, su-
doración, dificultad respiratoria, rubor facial, náuseas,
vómitos, diarreas, molestias digestivas, tensión muscu­
lar, temblores, fatiga excesiva, etcétera.

109
 ■ En su forma de actuar: comportamientos inadecua­
dos (movimientos repetitivos o torpes, movimientos sin
una finalidad concreta, paralización, tartamudeo, evi­
tación de situaciones, etcétera.
Ejemplo de amenazas psicológicas triviales son: discu­
sión con jefe, pareja, atasco de tráfico, facturas pendien­
tes...
La ansiedad es un problema cuando:
■ Es de intensidad, frecuencia y duración alta.
* No es proporcional con la gravedad objetiva de la situa­
ción.
■ El grado de sufrimiento subjetivo es alto.
■ El grado de interferencia en la vida cotidiana es alto o
provoca disfunción.
La ansiedad se hace crónica con facilidad, si la persona no
tiene estrategias de afrontamiento de la situación de estrés.
■ Síntom as físicos: tensión m otora, hiperactivid ad
vegetativa, hipervigilancia.
■ Síntomas conductuales: evitación.
■ Alteraciones cognitivas: incapacidad subjetiva, temor a
las críticas, atribución errónea a los síntomas físicos de
ansiedad.
Cuando la ansiedad se torna crónica, es estrés. Se produce
una alerta permanente del organismo. Afecta al sistema inmu-
nológico. Favorece la hipertensión arterial.
Los pacientes que presentan ansiedad patológica requieren
una evaluación neuropsiquiátrica completa y planes de trata­
miento individual. El clínico debe tener en cuenta que la an­
siedad puede ser un síntoma de otros trastornos mentales, es­
pecialmente de trastornos depresivos.
' Actualmente, se considera a la ansiedad como un modelo
de enfermedad psíquica que comprende cinco aspectos del in­
dividuo: vivencial, físico, de conducta, cognitivo y asertivo.
110
 Son estas cinco vertientes las que se manifiestan en la an­
siedad. Desde esta visión es que se redefine a la ansiedad como
una respuesta vivencial, fisiológica, conductual, cognitiva y
asertiva, caracterizada por un estado de alerta, de activación
generalizada, fren te a una señal de peligro difusa que el indi­
viduo percibe como una amenaza.

Sín to m a s de la a n sie d a d

1. FÍSICOS

palpitaciones
opresión precordial
temblores
hipersudoradón
sequedad de boca
dificultad respiratoria
pellizco gástrico

2. PSICOLÓGICOS

inquietud interior
desasosiego
inseguridad
presentimiento de la nada
temor a perder el control
temor a la muerte
temor a la locura
temor al suiddio

3. CONDUCTA

estado de alerta/hípervigilancia
dificultad para la acción
bloqueo afectivo
inquietud motora
trastornos del lenguaje no verbal
4 . INTELECTUALES
diversos errores en ef procesamiento
de ta información
expectadón generalizada de matiz negativo
pensamientos preocupantes y negativos
pensamientos ilógicos
dificultad para concentrarse
trastornos de la memoria
5 . ASERTIVOS*
descenso muy ostensible en tas diversos
habilidades sociales
bloqueo en la reladon humana
no saber qué decir ante ciertas personas
no saber dedr que no
no saber terminar una conversadón difícil
•Asertividad es la capacidad de Iniciativa,
decisión y persistencia en llevar una conducta
que sea ética y sodalmente aceptable, proactfva
socialmente para el individuo y su comunidad,
a pesar de los obstáculos situadonales,
interpersonales o sociales encontrados.

111
 ¡

Espectro de la ansiedad
Espectro, según la física, es una banda, imagen, efecto y
consecuencia de la dispersión de un conjunto de radiaciones.
En medicina, es la banda de dispersión de un conjunto de
enfermedades, síntomas o trastornos que tienen en común un
mismo origen.

Ansiedad generalizada (T.A.G.)

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza prin­
cipalmente, como su nombre lo indica, por la ansiedad y la
preocupación excesivas, difíciles de controlar y que provo­
can un malestar subjetivo y un deterioro en la calidad de vida,
que alcanza a interferir en las áreas de lo laboral, lo social y lo
familiar. Estas preocupaciones son permanentes, intensas, per­
turbadoras y duraderas.

6? De los autores.

112
 Los síntomas que acompañan esta ansiedad y preocupa­
ción excesivas son:
❖ Inquietud.
❖ Fatiga.
❖ Dificultades en la concentración.
❖ Irritabilidad.
*> Tensión muscular.
❖ Trastornos del sueño.
❖ Temblores.
❖ Inquietud motora.
❖ Dolores y entumecimientos musculares.
❖ Manos frías.
❖ Sudoración.
❖ Sequedad de boca.
❖ Náuseas.
❖ Diarrea.
❖ Aumento de la frecuencia en ir a orinar.

Un paciente que sufre un trastorno de ansiedad generali­

zada tiene dificultades para olvidar sus preocupaciones, y és­
tas se centran generalmente en circunstancias de la vida coti­
diana, como puede ser el trabajo, la fam ilia, la salud,
circunstancias que normalmente podrían controlarse e inclu­
so postergarse.
Este descontrol viene dado por una mezcla de factores ex­
ternos -ambientales- sumados a una predisposición genética
que produce una alteración de las neurohormonas que canali­
zan la manera de asumir los conflictos y la vida (Elias Silva
Hernández, 2001).

Diferencias según el sexo

Existen ocho mujeres por cada varón que padecen con más
frecuencia este trastorno, y esto podría deberse a algún moti­

113
vo asociado a la constitución psiconeuro-inmunoendocrino-
lógica femenina. Son las mujeres las más ansiosas durante todo
el día, y esa ansiedad es permanente, con sentimientos de que
lo catastrófico puede ocurrir en cualquier momento.

Tratamiento
Los tratamientos apropiados para este trastorno son el
psicofarmacológico, la terapia cognitiva-comportamental in­
dividual y/o grupal, la psicoeducación, tanto individual como
familiar, y el reaprendizaje de las emociones.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de ansiedad

generalizada

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación apren­

siva) sobre una amplia gama de acontecimientos o acti­
vidades (como el rendimiento laboral o escolar), que se
prolongan por más de seis meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de
constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres o más de
los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han
persistido por más de seis meses). En los niños, sólo se
requiere uno de estos síntomas:
1) inquietud o impaciencia
2) Fatiga fácil
3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4) Irritabilidad
5) Tensión muscular
6) Alteraciones del sueño (no es fácil conciliar o mante­
ner el sueño, o hay sensación al despertarse de sueño
^ no reparador).
P . El centro de la ansiedad y de la preocupación no se li­
mita a los síntomas de un trastorno del Eje I (ver gráfico
114
 44, Diagnóstico integral en 5 ejes, página 230). Por ejem­
plo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la
posibilidad de presentar una crisis de angustia (como
en el trastorno de angustia), pasarla mal en público
(como en la fobia social), contraer una enfermedad
(como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos
de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de
ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia
nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos
(como en el trastorno de somatización), o padecer una
enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansie­
dad y la preocupación no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos pro­
vocan un malestar clínicamente significativo o deterio­
ro social, laboral o de otras áreas importantes de la acti­
vidad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fárma­
cos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hiperti-
roidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcur­
so de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo63.

La timidez
La timidez es una actitud afectiva que se refleja en la diná­
mica social por inhibición del sujeto para desarrollar adecua­
da y suficientemente una conducta de relaciones interhumanas
y sobre todo para comunicarse con los demás6869.
El sujeto tímido tiende a reaccionar ante la presencia de otras
personas con la retirada total o el aislamiento psíquico. La ti­

68 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico délos trastornos mentales, ob.

cit., pp. 447-448.
69 F rancisco A lonso F ernández, ob. cit, p. 290.

115
midez manifiesta o encubierta es uno de los rasgos más im­
portantes del desarrollo patológico de la personalidad.
La confusión entre fobia social y timidez extrema ha lleva­
do consigo la infravaloración del trastorno de fobia social y la
consecuente menor demanda de tratamiento especializado. Ge­
neralmente, los síntomas de un trastorno de fobia social pue­
den ser interpretados por las personas que lo padecen como
manifestaciones de una timidez extrema o de una forma de
ser, no acudiendo por ello a un tratamiento.
Turner, Beidel y Townsley (1990) estudiaron la relación en­
tre fobia social y timidez, comparándolas en función de seis
dimensiones: respuestas fisiológicas, cognitivas y comporta-
mentales, funcionamiento diario, curso clínico y característi­
cas de inicio. Concluyeron en que la fobia social y la timidez
poseen en común un serie de rasgos fisiológicos y cognitivos.
Por un lado, los individuos fóbicos sociales experimentan
intensos síntomas de ansiedad somática, tales como rubor, ten­
sión muscular, palpitaciones, temblores y sudoración en situa­
ciones sociales, pero en mayor grado que aquellos que presen­
tan timidez.
Por otro, el miedo a la evaluación negativa por parte de los
demás constituye el principal componente cognitivo, tanto para
los individuos fóbicos sociales como para los únicamente tí­
midos.
La calidad de vida del sujeto, según el bienestar subjetivo o
satisfacción, se encuentra disminuida en la fobia social y en la
timidez.
La timidez constituye más un factor precursor de la fobia
social que una versión moderada de ésta, entre otras cosas,
porque el inicio de la timidez es más temprano y, en muchos
casos, transitorio.

A»

116
 17. La ansiedad social
(Fobia social)

El concepto
La ansiedad social es un trastorno psicopatológico caracte­
rizado por el deseo de evitar las situ acion es sociales
interactivas o de ejecución ante desconocidos o ser sometido a
escrutinio; y evitar situaciones en las que se requiere que el
individuo haga algo frente a otros (hablar en público, escribir,
comer o involucrarse en alguna conversación).
Este temor puede presentarse también frente a situaciones
nuevas o con ocasión de sentirse observado y calificado, como
dar un examen o una conferencia, sintiendo miedo a una supues­
ta descalificación pública por decir incoherencias, ser infravalo­
rado intelectualmente o ser ridiculizadas sus opiniones.
Las principales preocupaciones del paciente, en estos ca­
sos, son las de resultar incoherente, quedarse sin palabras, mos­
trar signos visibles de vergüenza o incomodidad (transpirar,
no saber dónde poner las manos, disgusto) y torpeza (sonro­
jarse ante la falta de palabras), prestar demasiada atención a
sus propias imperfecciones; sentirse avergonzado, disminui­
do y sufrir un daño social irreparable (pérdida de amigos,
medio de subsistencia) como consecuencia de la pérdida de
autoestima.

Rasgos clínicos fundamentales de la

ansiedad social
■ Miedo a sentir vergüenza en una o más situaciones so­
ciales.

117
 ■ Temor a la evaluación negativa.
■ La exposición a la situación social temida provoca an­
siedad, a veces en forma parecida a las crisis de pánico.
■ El temor es reconocido como excesivo o irracional.
* Los ataques de pánico ocurren asociados a situaciones
sociales y no de forma inesperada.
■ Causa un malestar significativo o interfiere en uno o.más
ámbitos del funcionalismo.
* Existen dos subtipos:
1. Generalizado: el temor y la evitación incluyen
la mayoría de situaciones de actuación/ejecución
o de interacción sociales. Se relaciona con una
mayor discapacidad funcional. Se acompaña de
una mayor comorbilidad*. La tasa de prevalen-
cia del trastorno entre los familiares del pacien­
te son mayores y se diagnostican fácilmente
como Trastorno de personalidad por evitación.
2. No generalizado o específico: engloba unas po­
cas situaciones sociales (dos o tres), como hablar
en público, o comer o escribir delante de otros,
pero sin afectar a la mayoría de las situaciones
sociales.

¿Cómo se origina la ansiedad social?

Según el Dr. Glen Gabbard, profesor de Psiquiatría en el
Baylor College of Medicine y autor de varios libros y trabajos
científicos, la fobia social representa el último tramo de una
interacción entre la genética y el ambiente. Existe una predis­
posición genética a la que a menudo llamamos in h ibición
conductual frente a lo n o conocido. Los niños que nacen con

* Comorbilidad: presencia de dos o más enfermedades asociadas en una

misnja persona. Éstas dos o más enfermedades pueden ser trastornos en
salud mental; por ejemplo: pánico y agorafobia, o una enfermedad en sa­
lud mental y otra de causa médica; por ejemplo: ansiedad social y diabetes.

118
este temperamento tienen un umbral más bajo para la esti­
mulación límbico-hipotalámica, en respuesta a los cambios in­
esperados del entorno.
Sin embargo, sobre este temperamento deben actuar los
factores estresantes del entorno, que activan a los genes que
contribuyen en el trastorno. Estas influencias ambientales son
las responsables de las características psicodinámicas y géne­
sis del trastorno.
Las críticas duras, las respuestas vergonzantes de los pa­
dres y hermanos, y las amenazas de abandono contribuyen al
perfil determinado por la interiorización de las relaciones de
objeto. La vergüenza y la culpa son los estados afectivos cen­
trales. Los pacientes con esta patología se aproximan a cada
relación con la convicción de que serán avergonzados, humi­
llados y ridiculizados, si la otra persona llega a conocerlos bien.
Evitan la proximidad como una forma de modular este miedo
con las interacciones negativas con los otros.
La ansiedad social es considerada como una enfermedad
específica dentro de los trastornos de ansiedad, según el DSM-
IV, M anual diagnóstico y estadístico d e los trastornos m enta­
les de la Asociación de Psiquiatría Americana.
La incidencia epidemiológica dentro de la población gene­
ral es tan alta y su diagnóstico tantas veces olvidado, que mu­
chos pacientes que lo sufren pasan gran parte de su vida sin
diagnóstico y creyendo que se trata de un problema de perso­
nalidad que no tiene solución, que son defectos de desarrollo
en la evolución psicológica o que es debido a la herencia de
alguno de los padres.
El paciente que presenta ansiedad social siente ansiedad y
profundo miedo, cuando se expone a reuniones sociales fuera
del ámbito de su hogar. Tratando por todos los medios de evi­
tar el contacto social, porque teme ser sometido a una situa­
ción de humillación y vergüenza ante los demás. Teme y evita
todas las circunstancias en las que deba actuar en presencia de
público. El sujeto reqoribce que el miedo es excesivo e irracio­
nal, pero no puede controlarlo, lo cual desembocará en la evi­
tación de estas interacciones sociales o en el tener que sopor­
119
tarlas a costa de una intensa ansiedad en el momento, o más
frecuentemente, mediante el padecer anticipatorio caracterís­
tico del fóbico.

Las principales situaciones más temidas

Las principales situaciones temidas en los pacientes con
ansiedad social y que suelen ser motivo de valoración en las
diferentes escalas del trastorno son:
❖ Hablar en público
❖ Actuar ante una audiencia
❖ Comer y beber en presencia de otras personas
❖ Trabajar ante público
❖ Escribir o firmar ante una persona
♦t* Usar baños públicos
❖ Entrar en lugares donde hay gente sentada
❖ Mirar a los ojos del otro (sobre todo del sexo opuesto)
❖ Ser el centro de atención 71
❖ Participar en reuniones
❖ Iniciar y mantener conversaciones
❖ Proponer o acudir a citas
❖ Hablar con figuras de autoridad
❖ Asistir a fiestas
❖ Hablar por teléfono
❖ Conocer gente nueva
❖ Hablar con extraños
❖ Dar o defender las propias opiniones
❖ Expresar desacuerdo
❖ Solicitar a otros que cambien su comportamiento
❖ Hacer una reclamación
❖ Hacer o aceptar cumplidos
♦> Recibir críticas
Sacar el carné de conducir o, una vez obtenido, hacer
uso del vehículo

120
 Desde el punto de vista de la prevalencía (Beídel 1998), en
una muestra de ochenta y ocho adultos con fobia social, las
situaciones sociales ansiogénicas más prevalentes fueron:

SITUACIÓN PREV.
Hablar en público 99 %
Charla informal/reuniones 88%
Mantener una conversación 64 %
Iniciar una conversación 60%
Acudir a fiestas 76%
Comer/beber en público 39%
Escribir en público 31 %
Utilizar un baño público 8%

Algunas formas de ansiedad social

♦ El temor a hablar, comer o escribir en público.
♦ Utilizar baños públicos.
♦ Asistir a fiestas o entrevistas.
Además, estos pacientes tienen un miedo común a que la
gente sea capaz de detectar y ridiculizar su ansiedad ante si­
tuaciones sociales. Un individuo puede sufrir ansiedad social
limitada a una determinada situación o a muchas a la vez.

Los síntomas físicos que acompañan a este

trastorno
♦ Sudoración
♦ Temblor (manos y voz)
♦ Tensión muscular
♦ Palpitaciones

121
 ♦ Dolor u opresión torácica
♦ Rubor
♦ Sequedad de boca
♦ Deseos urgentes de orinar
♦ Mareos
♦ Escalofríos
♦ Enrojecimiento
♦ Sensación de desmayo
♦ Falta de aire
♦ Fuertes temblores
♦ Cefaleas
♦ Molestias gastrointestinales (vacío en el estómago y dia­
rrea).
En algunos casos, se puede derivar en un ataque de pánico.
Según el estudio de Bobes (1999), en relación con la frecuen­
cia de aparición, éstos son los resultados:

SÍNTOMAS FÍSICOS PORCENTAJE

Tensión m uscular 80 %
Sudoración 78 %
Rubor 64%

Boca seca 60%

Palpitaciones 59%
Tensión / Cefaleas 59 %
Vacío en epigastrio 59 %
Temblores 50 %
Escalofríos 50%
Confusión 46 %
Dispepsia 43%
D iarrea 20 %

122
 Desde el punto de vista de los síntomas cognitivos, el nú­
cleo central o fobia social, como antes se la denominaba, es el
temor a la evaluación negativa que se manifiesta cuando el
paciente se encuentra en presencia de otros, por la creencia de
que su actuación sea inadecuada y el pensar que está siendo
juzgado o criticado por los demás; pudiendo llegar a compli­
carse la situación en la mayoría de los casos mediante, la típi­
ca ansiedad anticipatoria con expectativas de amenaza ante
circunstancias sociales.
Este temor se relacionará con creencias de: no saber com­
portarse de un modo adecuado o competente reforzado por
falta de conocimiento, formación o adquisición de destrezas
en ciencias sociales; ser visto como ansioso, débil, loco o estú­
pido; poder manifestar síntomas de ansiedad.
Suelen presentar una hipersensibilidad a la valoración ne­
gativa por parte de los demás y al rechazo, una dificultad para
autoafirmarse y una baja autoestima con sentimientos de infe­
rioridad. También acostumbran a temer las evaluaciones indi­
rectas, por ejemplo, los exámenes. Todo ello configurará la pre­
sencia de pensamientos negativos.
Existen tres tipos de reacciones conductuales. En primer lu­
gar, pueden aparecer las conductas de evitación y escape de las
situaciones temidas que, en un principio, ahorrarán el sufrimien­
to ansioso del paciente pero que inevitablemente, al poco tiem­
po, empeorarán el componente cognitivo del trastorno.
En segundo término, los pacientes con ansiedad social pue­
den adoptar una serie de conductas protectoras para atenuar
la ansiedad: ante el miedo al rubor, el dejarse barba, al maqui­
llarse profusamente, utilizar grandes gafas de sol, o un cabe­
llo largo y dirigido hacia el rostro; ante el miedo a temblar,
colocar las manos en los bolsillos o detrás y no agarrar cosas
delante de otras personas; ante el miedo a sudar, vestir ropa
ligera, colocarse cerca de ventanas abiertas o no tomar líqui­
dos calientes; en las reuniones, se abstendrán de formular pre­
guntas, beberán sin hablar, o hablarán sin levantar la mirada.
Finalmente, pueden surgir una serie de síntomas físicos
conductuales asociados a las reacciones ansiosas: bloqueos, tar­

123
tamudeos, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimien­
to de manos, evitación de mirada, volumen bajo (susurro), son­
risa o risas inapropiadas.

Diferencias entre fobia social o ansiedad social y timidez

VARIABLES FOBIA SOCIAL TIMIDEZ AUTORES

Epidemiología Menor Mayor Zimb ardo; 1977
Inicio Adolescencia 1-2 años Turner et al., 1990
Curso Crónico Transitorio Zimbardo et al., 1975
Amies et al., 1983
Brunch et al., 1986
Tuner y Beidel, 1989
Turner et al., 1990
Nivel de Alto Moderado Turner et al., 1990
incapacidad Cervera et al., 1998
Interferencia Alto Bajo López-Ibor y
actividades Gutiérrez, 1997
diarias
Situaciones Limitadas No D.S.M.- IV, 1994
temidas y no limitadas limitadas
Conductas Frecuentes Poco Turner et al., 1990
de evitación y graves frecuentes
Grado de No Sí Plomin y Daniels,
heredabilidad 1986

Semejanzas entre fobia social y timidez

VARIABLES AUTORES
Baja calidad de vida Bech y Angst, 1996
Síntomas de ansiedad somática: rubor, tensión Turner et al., 1990
muscular, palpitaciones, temblores y sudoración Bech y Angst, 1996
Síntomas de ansiedad cognitiva: miedo a la Turner et al., 1990
evaluación negativa y temor a las relaciones sociales

124
¿Fobia social o trastorno por ansiedad social?
En el transcurso de la historia de la Psiquiatría, los estados
fóbicos han sido considerados desde los síntomas que acom­
pañan a diferentes entidades nosológicas, hasta los cuadros
en donde el miedo patológico constituye el elemento central.
En las últimas clasificaciones internacionales, se reconocen
los cuadros fóbicos como entidades nosológicas separadas, dis­
tinguiéndose tres categorías: agorafobia, fobia simple y fobia
social.
El miedo normal y preventivo, propio de la naturaleza hu­
mana, se diferencia de la fobia, o miedo patológico. El último
es desproporcionado a la situación que lo crea, no puede ser
explicado o razonado, se encuentra fuera del control volunta­
rio y conduce a la evitación de la situación temida.
Actualmente surge un gran debate en torno a la fobia social
que se centra en la denominación del trastorno. En este aspec­
to, los expertos recomiendan el cambio de denominación a tras-
torno d e an siedad social, ya que expresa mejor la magnitud y
el impacto del trastorno, rompe con la concepción antigua de
banalidad que está asociada a fobia social y facilita el diag­
nóstico diferencial con la fobia simple.
La ansiedad social aparece como un elemento común en el
trastorno de fobia social y en la timidez, si bien la fobia social
se diferencia de ambos, tanto por su cronicidad como por el
grado severo de interferencia que ejerce en el rendimiento aca­
démico, laboral y en las relaciones sociales habituales. Cuan­
do la ansiedad social constituye un elemento central en la fo­
bia social, este trastorno se caracteriza fundamentalmente por
las conductas de evitación que esta ansiedad genera. En este
sentido, una de las razones por las cuales el término fobia so­
cial puede llegar a ser sustituido por el de trastorno p o r ansie­
d a d social, en revisiones de los sistemas clasificatorios actua­
les (DSM-IV y CIE-10), se basa en que uno de los síntomas
definitorios de la fobia social, las conductas de evitación de
las situaciones sociales temidas, no aparece en un alto por­
centaje de sujetos diagnosticados como fóbicos sociales.

125
Temblor - diagnóstico diferencial
Debemos diferenciar el temblor como síntoma de la fobia
social del temblor esencial familiar, enfermedad neurológica
que se transmite entre parentesco. El temblor esencial familiar
cede total y rápidamente con el consumo de alcohol, pirimidina
y propranolol, no siendo efectiva la acción de la metildopa; En
la fobia social, el temblor cede parcialmente y esto induce al
paciente a la ingesta de mayores dosis de alcohol,, en el falso
entendimiento de que su aumento hará desaparecer el sínto­
ma. Muy lejos de eso, el paciente, con el devenir del tiempo,
se puede transformar en alcohólico.

Ansiedad social en las edades

■ Infancia. Esta enfermedad comienza habitualmente en

la infancia, siendo la característica más frecuente la ti­
midez, rubor con inhibición. En otros casos, la ansiedad
puede traducirse en llantos, berrinches o retraimiento
de situaciones sociales cuando los asistentes no perte­
necen al marco familiar.
■ A dolescen cia. En la adolescencia, el miedo a situaciones
públicas embarazosas los inhibe, causando el descrédi­
to de sus pares y la vergüenza a la cual serían someti­
dos. Aísla a estos jóvenes del ámbito social, impidién­
doles intercambio de todo tipo, incluso la posibilidad
de formar pareja. En esta etapa, la vida se declara con
mayor incidencia.
■ A dultez. A lo largo de la vida adulta, estas personas, mu­
chas veces de excelente nivel intelectual, ven limitadas
sus posibilidades de desarrollo personal, familiar y so­
cial, pudiendo perder logros anteriormente conseguidos,
disminuir su condición social, caer en la marginalidad o
en el abuso de sustancias.
' La ansiedad social afecta a más del 12,5 % de la población
general, según estadísticas norteamericanas y compatibles con
algunos estudios realizados en la Argentina (estudiantes de la

126
Universidad Nacional de Rosario). Afecta más a hombres que
a mujeres. Es muy frecuente que estos pacientes lleguen a la
consulta psiquiátrica después de muchos años de sufrir la en­
fermedad, o cuando entran en la inevitable etapa de la depre­
sión secundaria.
El diagnóstico casi siempre se hace retrospectivamente, de­
biendo actualmente prestarse marcada atención a los signos y
síntomas que hemos descripto, y se les advierte, además, que
si se deja librada a su normal evolución o no se realiza el trata­
miento adecuado, esta afección se hace crónica, alterando
globalmente la calidad de vida70.
La ansiedad social es un trastorno categóricamente bien
delimitado, crónico, que arruina o disminuye fuertemente la
calidad de vida del individuo, y que con las técnicas y trata­
mientos adecuados, en la mayoría de los casos, remite en muy
pocas semanas, siendo, por lo tanto, una enfermedad de exce­
lente pronóstico.
El miedo a exponerse a situaciones sociales hace que el pa­
ciente evite todo contacto social, declinando paulatinamente
su calidad de vida, no concurriendo a reuniones ni compromi­
sos sociales, causando aislamiento con profunda perturbación
social, laboral y, en algunos casos, profesional, hecho que se
presenta muy habitualmente.
En estudios realizados en Ontario, Canadá, en el año 2000,
se comprobó que la fobia social puede constituir un trastorno
de ansiedad grave, relacionado con una merma considerable
de la actividad y calidad de vida. Las personas que padecían
fobia social presentaban distintas discapacidades, desde el
abandono del colegio hasta mostrarse incapaces de desarro­
llar su labor principal.
También tenían significativamente más probabilidades que
las personas sin fobia social de clasificarse a sí mismas como
de bajo funcionam iento en la escala que valora el nivel de
bienestar y de mostrar insatisfacción en muchos aspectos de

70 S. A, M o n t g o m e r y , Editor, Social Phobia, a Clinical Review, World

Psychiatric Association, Liebowitz Social Phobia Symptom Scale, Apéndice
1, p. 67 y Apéndice 2, p. 69.

127
 su vida. Estos resultados apenas se vieron condicionados por
la comorbilidad depresiva.
El comienzo temprano de este trastorno es particularmente
significante por iniciarse en la adolescencia,, repercutiendo en el
desarrollo futuro psicológico y en el intercambio relacional del
paciente y su entorno, y complicando el porvenir del individuo.
Los efectos más comunes de la fobia social que tienen un
impacto dramático y que alteran la calidad de vida de quien la
padece son: •
* soledad
■ disminución de clase social
■ falta de logros educacionales
■ dependencia financiera
■ incapacidad creativa para generar recursos
■ desórdenes psiquiátricos adicionales
■ pensamientos suicidas
■ actuaciones suicidas
* inestabilidad laboral
■ falta de eficiencia laboral
■ aislamiento social
■ disminución del ámbito social
^ El cuadro siguiente muestra la influencia de la fobia/ansie-
v dad social en las interrelaciones:

ESTADO FOBIA SOCIAL SIN FOBIA SOCIAL

(n=123) (n=3.678)

% casados 47.4 59.4

% viudos 7.8 9.8
% divorciados 11.2 6.0
% separados 4.6 3.7
% solteros 28.7 21.3

(Davidson et al. Psychol Med., 1993)

128
 También está comprobada su relación con el desarrollo de
dificultades escolares:

DIFICULTADES FOBIA SOCIAL CONTROLES P. VALIDACIÓN

(%) (%)

Repetidores de 38.6 25.4 0.01

grado
Desgranamiento 14.5 8.1 0.04
escolar
Conflictos 26.0 7.8 0.01
Expulsados 22.4 12.6 0.03
Faltas injusti­ 37.5 25.6 0.03
ficadas (rabonas)
Peleas 26.1 13.3 0.001
Escapadas del 13.9 4.1 0.001
hogar
Provocadores 20.0 10.6 0.01
de pendencias
Robo 21.2 10.0 0.001
Vandalismo 6.4 3.6
Arrestos 5.7 2.2

(Davidson et al. Psychol Med., 1993)

Tratamiento
Centrado en afrontar la dificultad

La psicoterapia cognitiva-conductual es un buen tratamien­

to para la fobia social clara y sin complicaciones. El funda­
mento es la exposición in vivo. En otras palabras, el paciente
erífrepta la situación en lugar de evitarla. La ansiedad se des­
encadena, y el paciente aprende que no ocurre un desastre
como resultado de enfrentar su miedo. De esta forma, se habi­
túa al miedo y lo vence.

129
R e s u m ie n d o :
Psicoeducación + terapia cognitiva-conductual + rela­
jación + confrontación gradual + medicación sólo al prin­
cipio, si fuese necesario.
Hay casos en donde resulta muy útil realizar áprestamiento
mediante técnicas de coaching (clases particulares, prepara­
ción, entrenamiento), soló ó combinado con counseling (ase-
soramiento).

Preguntas frecuentes sobre ansiedad social o

fobia social
¿La timidez es ansiedad social?
La timidez es un grado mínimo de ansiedad social y suele
ser la base de la afección.

¿La timidez se malinterpreta como una forma de ser o

una forma de la personalidad?
Sí. Suele ser malinterpretada como una forma de ser o una
característica de la personalidad, cuando, en realidad, es el ini­
cio de un trastorno que puede derivar en ansiedad social o en
otro trastorno./
> f
¿Qué es la fobia social y cuál es el porcentaje de personas
que la padecen?
Es el miedo a la exposición pública, a ser evaluado negati­
vamente por el público no familiar, a sentirse atrapado sin
poder escapar de una situación temida. Este miedo lleva a la
evitación. Su porcentaje varía pero es alto; especialmente en­
tre adolescentes, se supera el 13 % de la población.

-¿Cuáles son las señales?

❖ Tensión muscular
❖ Rubor

130
 *t* Palpitaciones
❖ Sudoración
❖ Boca seca
Cefaleas por tensión
❖ Vacío en la boca del estómago
❖ Temblores
❖ Escalofríos
❖ Confusión
❖ Dispepsia
❖ Diarrea

¿Qué es una crisis de ansiedad?

Una crisis de angustia o p a n ic attack es un estado de te­
mor, miedo, pavor o terror de aparición súbita que dura entre
diez minutos a una hora y que se acompaña de sensación de
muerte inminente. También pueden presentarse, durante las
crisis, síntomas como ahogos, palpitaciones, opresión, males­
tar o dolor torácico, sensación de atragantamiento o asfixia,
miedo a volverse loco, a perder el control, y casi siempre acom­
pañados de mareos.

¿Qué es un trastorno de angustia?

Es un trastorno que se caracteriza por crisis de angustia

recurrentes e inesperadas, que ocurren varias veces por día,
por semana o por mes, que causan un estado de permanente
preocupación en el paciente, seguido de miedo (miedo al mie­
do). Puede acompañarse de agorafobia.

¿Sufren mucho estos pacientes?

Sí. Sufren mucho porque su dolor-sufrimiento es de dis­

tinta magnitud, por la enfermedad misma y porque, muchas
veces, no encuentran futuro a su enfermedad que descono­
cen. Además, el desconocimiento genera mas angustia que
lleva a múltiples pensamientos negativos, como que padecen

131
una enfermedad coronaria, que van a morir como consecuen­
cia de ello o de alguna otra afección. No siempre son com­
prendidos en su ámbito familiar, incluso la mala interpreta­
ción por parte de los familiares, que poco conocen sobre el
tema, agrega mayor ansiedad al paciente. También es común
que se oculte esta enfermedad, y esto genera mayor ansiedad.
De allí que la psicoeducación del paciente y su grupo familiar
sea una estrategia que debe ser siempre considerada.

¿Cómo nos damos cuenta de que una persona padece de

ansiedad social?

Porque tiende a recluirse del entorno social o vincular. Se

aparta de los vínculos sociales, no así de los familiares, que
consolida aún más por el reforzamiento evitativo, haciendo
que estas personas, muchas veces muy capaces, no puedan
desarrollar todo su potencial, o queden solteros/as, impidien­
do una vida plena de realizaciones.

¿Se diagnostica siempre?

No. En la inmensa mayoría de los casos, permanece

subdiagnosticada y esto, a su vez, impide que vastos sectores
de la sociedad tomen verdadera conciencia del problema que
padecen.

¿A qué edad se inicia?

Puede iniciarse en la infancia, cuando el niño empieza el

periodo de socialización preescolar. Se puede detectar también
durante la etapa escolar. Pero cuando más se pone de mani­
fiesto es en la adolescencia y especialmente con el sexo opues­
to.
Si no se diagnostica en ese momento, puede pasar inadver­
tida a lo largo de toda la vida. El diagnóstico se realiza retros­
pectivamente, cuando el paciente ya es mayor y advierte que
ha padecido esta dificultad que tantas limitaciones le pudo
haber causado en su vida.

132
¿Esta enfermedad es hereditaria?
No. Se hereda la predisposición o la vulnerabilidad a la en­
fermedad. Si a esto le sumamos estrés o experiencias negati­
vas podemos llegar a la enfermedad.

¿Los solteros pueden ser fóbicos sociales?

Sí. Hay grupos sociales en los que se evidencian las dificul­
tades relaciónales, y la soledad puede ser la consecuencia.

¿Existe la fobia a dar exámenes?

Sí. La fobia a dar exámenes es muy común y puede ser la

manifestación de una fobia social. Hay alumnos que, habien­
do sido buenos estudiantes, no llegaron a graduarse por este
inconveniente. Hay estudiantes crónicos que padecen este tras­
torno.

Los integrantes de un grupo social que tienen dificultades

para integrarse, ¿pueden ser fóbicos sociales?
Sí. Hay personas que no se pueden relacionar por padecer
ansiedad social, y, como excusa por no poder integrarse, to­
man caminos evitativos. Por ejemplo, a menudo se pelean,
ponen excusas para asistir a determinados eventos sociales,
etcétera. En realidad, están padeciendo un trastorno de ansie­
dad social.

Las p e r s o n a s c o n ansiedad social, ¿son personas tristes?

Sí. Muchas personas que se aíslan en soledad son personas
a las que la falta de vínculo les provoca tristeza o carácter iras­
cible o que con los años van cambiando negativamente su per­
sonalidad.

¿Estas personas se pelean con otros?

Sí. Al padecer fobia social y no poder relacionarse
sanamente, muchos pacientes utilizan la pelea como una for­
ma de evitar el contacto.
133
En algunos casos, su origen puede estar relacionado con el
abuso de sustancias?
Sí. En algunos casos, los fóbicos sociales que tienen dificul­
tades de integración o de exposición social, tienden primero a
utilizar el alcohol para darse fuerzas, dado que, en su etapa
inicial, el alcohol actúa como desinhibidor y estimulanté. Lue­
go aumentan progresivamente la dosis y caen en el alcoholis­
mo, o incluso sustituyen o suman al alcohol otras sustancias.

¿Son personas felices?

No. La sana relación con los otros es parte de la felicidad.
Al no poder vincularse y quedar aislados, se sienten con baja
estima, se aíslan, se resienten y son infelices.

¿Se pueden deprimir?

Sí. Más tarde o más temprano, la ansiedad social lleva a esta­
dos depresivos con base fóbica, que empeora el pronóstico.

¿Piensan en el suicidio?
Sí. Algunos, después de años de padecimiento, llegan a pen­
sar en el suicidio como forma liberadora de sus dificultades. Esto
se transforma en algo más grave, aun cuando la ansiedad social
se presenta asociada a disturbios graves de la personalidad como
esquizofrenia u otras psicosis, lo cual aumenta el riesgo.

¿Cómo se trata una fobia social?

El tratamiento más efectivo integra psicoeducación, relaja­
ción, confrontación (exposición) gradual en libertad, terapia
cognitiva comportamental y alguna medicación, si fuese ne­
cesario, durante un breve período.

¿Se puede curar?

* El tratamiento integrado da una muy buen respuesta y se

puede hablar de recuperación parcial o total, incluso con cura­
ción.

134
¿Es una enfermedad que aísla?

Sí. Es una enfermedad que aísla e invalida socialmente en

forma gradual a quien la padece. En un mundo tan cambiante
y exigente como el que estamos viviendo/ a comienzos del si­
glo XXI/ debemos pensar en un alto impacto morboso de esta
enfermedad en la productividad de la persona, su familia, su
comunidad y, en definitiva, de toda una nación.

Si no se trata, ¿cómo evoluciona?

Se vuelve crónica. No se agravan los síntomas, porque el

paciente adquiere una serie de recursos evitativos que tornan
a la enfermedad en asintomática. Pero si se la explora, se la
encuentra muy frecuentemente y es causa de la pérdida de la
salud, de la integración y con consecuencias graves.

¿Hay depresiones fóbicas?

Sí. En el espectro de la ansiedad, existen otros trastornos,

como el pánico, las fobias, la agorafobia, la ansiedad social. Si
no son debidamente tratados, por diversos mecanismos, pue­
den conducir a una depresión secundaria.

135
 18. Angustia

El concepto
Angustia deriva del latín angustia: angostura, dificultad,
congoja, aflicción.
Angustia proviene además del latín angor: estrechez, este­
nosis.
La raíz griega significa estrangular. Se define como un esta­
do de inquietud, agitación o zozobra del ánimo; angustia que
acompaña a ciertas enfermedades71.
Se siente como sensación constrictiva en la región precordial
o en la epigástrica, con dificultad respiratoria y tristeza.
En todas las definiciones de angustia, se hace referencia a
la opresión. En gran parte de la literatura médica angustia y
ansiedad aparecen como términos sinónimos e incluso, los psi­
quiatras solemos emplear una u otra.
Al igual que el miedo, provoca una impresión interior de
temor, indefensión y zozobra, pero en este caso se produce
como respuesta cognitiva-afectiva-somática.
Para establecer la diferencia existente entre angustia y an­
siedad, cabe seguir un criterio cuantitativo, según la gradua­
ción de fenómenos inquietantes, entre los que podemos citar
en el siguiente orden: el miedo, la ansiedad, la angustia.
El miedo, como ya lo definimos, es un temor específico,
concreto, determinado y objetivo ante un peligro real, que
amenaza en algún sentido nuestra persona.
Simplificando entonces los conceptos, podemos decir que
el miedo es un temor con objeto.

71 Diccionario Karten ilustrado, ob. cib, p. 115.

136
 La ansiedad es un temor impreciso carente de objeto exte­
rior.
La angustia es un temor interior y que se percibe afectiva­
mente como una sensación corporal.

Angustia

■ Del latín angustia. Angostura; dificultad; congoja; aflicción.

■ En todas las definiciones de angustia, se hace referencia a la opre­
sión.
■ Es una sensación constrictiva-somática localizada a un órgano o
sistema. Ejemplo: Precordial (tórax) o epigástrica (boca del esto­
mago).
■ Que puede provocar dificultad para respirar o dolor en la boca
del estomago.
■ Al igual que la ansiedad, provoca una impresión interior de te­
mor, indefensión y zozobra, pero en este caso se produce como
respuesta cognitiva-afectiva-somática.
■ Y tiene uno o mas impactos em algún lugar del cuerpo.

Entre la ansiedad y la angustia existen diferencias tanto

cualitativas como cuantitativas.

137
¿Qué diferencia la angustia de la ansiedad?72

RASGOS DIFERENCIALES ENTRE ANGUSTIA Y ANSIEDAD

NOTAS ANGUSTIA ANSIEDAD

Vivencia Más cargada de Mías psicológica e

sensaciones somáticas intelectual
Síntomas físicos En zonas precordial En zona respiratoria
y gástrica
Síntomas psicológicos Rotura del yo (como Presentimiento de la
centro rector de la nada y apertura de
personalidad) posibilidades (libertad)
Ritmo del tiempo Lento Más rápido
Tipo de personalidad Hombre más superficial Hombre más profundo
previa y narcisista y pensador
Vertiente creativa Es paralizante y En niveles moderados,
tendiente a bloquear es creativa
la actividad
Conducta Reacción asténica Reacción esténica
(inmovilización, quedar (sobresalto, inquietud,
frenado, inhibido, estar en guardia,
paralizadó) al acecho)
Forma de presentación Episodios, estado Crisis, ataques
Tendencia al suicidio Menos frecuente Más habitual
(por quedar la (mayor disponibilidad
conducta inhibida) personal)
Relación con Mayor proximidad Más alejada de la
la depresión a la depresión depresión; se enlaza con
las fobias y obsesiones
Tratamiento Sedantes (ansiolíticos), Sedantes (ansiolíticos),
técnicas de relajación, psicoterapia más ela­
psicoterapia de apoyo borada.

Tomado y modificado de Enrique Rojas, La ansiedad, 198972.

72 E n r i q u e
R o j a s , La ansiedad, cómo diagnosticar el estrés, las fobias y las
obsesiones, Ed. Temas de Hoy-Planeta, Madrid, 1989, p. 79.

138
 Al igual que los estados de ansiedad, la angustia puede ser
normal o patológica (antes neurótica). Las principales diferen­
cias entre estas dos variantes son las siguientes:
A n g u s t ia N orm al
P o r su génesis Surge del plano profundo
de la existencia. Se accede
a este estado en virtud de
una decisión primaria, re­
lacionada con la libertad, la
fidelidad a la existencia o
a los valores.
Por las cuali­ Es vivenciada en el plano
dades d e la vi­ espiritual. Presentimiento
vencia de la proxim idad de la
nada (como muerte o locu­
ra). El futuro obra en el
presente, sin perder su ca­
rácter de futuro.
Por sus deriva­ Contiene valencias positi­
ciones y conse­ vas para el desarrollo de la
cuencias personalidad, la antropo-
génesis y la existencia au­
téntica. Lleva a un nuevo
modo de establecer las re­
laciones con el mundo. El
mundo se hace más propio,
la existencia más auténtica,
el yo aumenta su peculia­
ridad.
P or su c o e fi­ Es producto de una deci­
ciente de liber­ sión primaria. Está presen­
tad te la experiencia de la liber­
tad.
A n g u s t ia P a t o l ó g ic a
Surge del fondo endotími-
co o vital. La libertad y la
fidelidad a la existencia su­
fren una quiebra. No inter­
viene la decisión del suje­
to.
Es somatizada. La nada
está presente, el futuro está
introyectado en el presen­
te. Es no sólo amenaza de
ruptura del yo, sino, ade­
más, realización anticipada
de esa amenaza. El futuro
como peligro, se vive como
si fuera el presente. La es­
tructura de temporalidad
se altera.
Contiene valencias negati­
vas para el desarrollo de la
personalidad, la antropo-
génesis y la existencia au­
téntica. La personalidad se
defiende de este tipo de an­
gustia por medios de de­
fensa anormales, llevando
a síntomas neuróticos,
fobias y obsesiones.
Supone la quiebra de la li­
bertad del sujeto. Surge sin
quererlo, no hay una toma
de decisión.
139
 19. Fobias

El concepto
Fobia proviene del griego p h obia: horror. Es la aversión
apasionada hacia algo. Cuando entra en la formación de vo-
ces compuestas, como hidrofobia, fotofobia, es para indicar
repulsión73. La aversión es oposición y repugnancia hacia una
cosa74.
Apasionarse es aficionarse con exceso a alguna cosa. Cau­
sar, excitar alguna pasión. Se es apasionado cuando se está po­
seído de alguna pasión o afecto75.
¡FO! es además una interjección utilizada para indicar asco.
Voz de creación expresiva76.
En la antigua Grecia fhobos, personalizaba al miedo y acom­
pañaba a Ares en el campo de batalla para infundir pánico en
el enemigo.
Cuando el miedo es excesivo, irracional y persistente, en
psicopatología se denomina fobia, el cual es reconocido por
quien lo padece como desmesurado, desproporcionado, in­
apropiado e injustificado.

Fobia específica
El concepto

Es un miedo patológico. Consiste en un temor intenso y per­

sistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la pre­
sencia o anticipación de un objeto o situación específicos, clara-

73 Diccionario Karten ilustrado, ob. cit, p. 691.

■
7AxJbídem, p. 193.
75 Ibídem, p. 126.
76J o a n C o r o m í n a s , ob. cit, p . 277.

140
mente discernible y circunscripto. Por ejemplo: m ied o a volar,,
a la altura, los precipicios, animales o insectos> ascensores, es­
p acios cerrados (claustrofobia), oscuridad, administración d e
inyecciones, visión de sangre o heridas, ingerir determ inadas
com idas o m edicam entos, ir al dentista, etcétera.
La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracio­
nal, pero no puede controlarlo.
Este reconocimiento se da en adolescentes y adultos que
padecen el trastorno, no así en el caso de los niños.
La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta
inmediata de ansiedad clínicamente significativa. Esta respues­
ta puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional
o más o menos relacionada con una situación específica.
En la mayoría de los casos, el temor frente al estímulo fóbico
genera comportamientos de evitación. Otras veces, se soporta
a costa de una intensa ansiedad o malestar.
El diagnóstico es correcto, sólo si este comportamiento de
evitación, miedo o ansiedad de anticipación, en relación con
el estímulo fóbico, interfiere significativamente en las activi­
dades cotidianas del individuo, sus relaciones laborales, aca­
démicas, familiares o sociales.
El individuo no sólo experimenta un temor marcado, per­
sistente, excesivo e irracional cuando se encuentra en presen­
cia de los objetos o situaciones temidos, sino también cuando
anticipa su aparición.
Las fobias también expresan la posibilidad de perder el con­
trol, angustiarse o desmayarse frente a la exposición del obje­
to temido77.

Criterios para el diagnóstico de fobia específica

Según el DSM-IV, M anual diagnóstico y estadístico d e los

trastornos m en tales, los criterios para el diagnóstico de fobia
específica son los siguientes78:
77 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de ios trastornos mentales, ob.
cit, p. 415.
78 Ibidem, p. 420-421.

141
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional
desencadenado por la presencia o anticipación de un ob­
jeto o situación específicos (por ejemplo, volar, precipi­
cios, animales, inyecciones, sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariable-
iAente una respuesta inmediata de ansiedad que puede to­
mar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación determinada. En los
niños la ansiedad puede traducirse en llantos, berrinches,
inhibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracio­
nal. En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa
de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa
0 el malestar provocados por la situación temida interfie­
ren acusadamente con la rutina normal de la persona, con
las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
provocando un malestar clínicamente significativo.
E En menores de 18 años la duración debe haber sido de 6
meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos
de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones espe­
cíficos no deben estar contaminados por la presencia de
otro trastorno mental como por ejemplo: Trastorno obsesi­
vo-compulsivo, Trastorno por estrés postraumático, Ansie­
dad social, Angustia con agorafobia u otros.
Especificar tipo:
♦ Tipo animal
♦ Tipo ambiental (por ejemplo, alturas tormentas, agua)
♦ Tipo sangre-inyecciones-daño
♦ Tipo situacional (por ejemplo, aviones, ascensores, recin­
tos cerrados)
Otros tipos (por ejemplo, evitación fóbica de situaciones
que pueden provocar atragantamiento, vómito o adqui­

142
 sición de una enfermedad; en los niños, evitación de
sonidos intensos o personas disfrazadas).

La distribución de frecuencias de los subtipos menciona­

dos en centros asistenciales para adultos, de la más a la menos
frecuente, es la siguiente:
1. Situacional
2. Ambiental
3. Fobia a la sangre-inyecciones-daño
4. Animal
En muchos casos, hay más de un subtipo de fobia específi­
ca. El hecho de tener una fobia de un subtipo determinado
aumenta las probabilidades de padecer otra fobia del mismo
subtipo (por ejemplo, miedo a los gatos y a las serpientes).

Clasificación de las fobias

Hay casi 7000 fobias clasificadas. El 13% de la gente sufre el

miedo de hablar en público.

Fobias comunes Fobias raras

Agorafobia A los lugares abiertos Belonefobia A los alfileres y

agujas
Claustrofobia A los lugares cerrados Cromofobia A ciertos colores
Fobia social A ser evaluado Botanofobia A las plantas
por la gente
Avio fobia A viajar en avión Pedifobia A los niños o
a los muñecos
Acrofobia A las alturas Vestiofobia A la ropa
Nosofobia A las enfermedades Penemo-fobh A pensar
Astro fobia A las tormentas Grafofobia A escribir
Algofobia Al dolor Pornofobia A tener relaciones
sexuales
Misosfobia A los gérmenes Gamofobia Al casamiento
y contaminación
Fobofobia A las fobias Sofofobia A aprender

143
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
El contenido de las fobias y su prevalencia muestran consi­
derablemente variaciones según la cultura y la etnia. Por ejem­
plo, el miedo a los espíritus o a la magia existe en multitud de
culturas, y sólo debe considerarse una fobia específica, si la
aversión es excesiva en el contexto de esa cultura y provoca
un malestar clínico significativo o un marcado deterioro de
las actividades del individuo.
En los niños, la ansiedad puede traducirse en llantos, be­
rrinches, parálisis o abrazos. Los niños no suelen reconocer
que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expre­
san malestar por la fobia.
El miedo a los animales y a otras situaciones ambientales
es particularmente frecuente, teniendo un carácter a menudo
transitorio cuando aparece en la infancia.
El diagnóstico de fobia específica no puede asegurarse a no
ser que estos temores den lugar a un deterioro significativo de
las actividades del individuo (por ejemplo, resistencia a ir a la
escuela por temor a encontrarse con un perro en la calle).
La frecuencia según el sexo también varía de acuerdo con
los tipos de fobia específica. Aproximadamente el 75-90% de
las personas que padecen fobia animal o ambiental son muje­
res (excepto en el miedo a las alturas, donde las mujeres repre­
sentan un 55-70%). De forma similar, aproximadamente el 75-
90% de los individuos que padecen fobia situacional son
mujeres. Estas también constituyen el 55-70% de los indivi­
duos con fobia a la sangre-inyecciones-daño.

Prevalencia

Aunque son frecuentes en la población general, las fobias ra­

ramente provocan un malestar o un deterioro general suficientes
como para realizar el diagnóstico de fobia específica. Las cifras
de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar según
los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro
que generan y el tipo de fobias estudiadas. En la población gene­

144
ral, la tasa de prevalencia anual se sitúa alrededor del 9%, mien­
tras que la prevalencia global oscila entre el 10 y el 11,3%.

Curso

La media de edad de inicio varía en cada tipo de fobia es­

pecífica. Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a
seguir una distribución bimodal, con un primer pico de inci­
dencia en la segunda infancia y un segundo pico en la mitad
de la tercera década de la vida. Para la fobia ambiental (por
ejemplo, fobia a las alturas), el inicio suele situarse en la se­
gunda infancia, si bien muchos casos nuevos de fobia a las
alturas aparecen al principio de la edad adulta. La segunda
infancia también suele constituir la edad de inicio en la fobia
animal y en la fobia a la sangre-inyecciones-daño.
"Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia
específica cabe citar los acontecimientos traumáticos (como el
ser atacado por un animal o quedar atrapado en un lugar pe­
queño y cerrado), crisis de pánico inesperadas en la situación
que se convertirá en temida, observación de otros individuos
que sufren traumatismos o muestran temor (por ejemplo, pre­
senciar caídas desde grandes alturas o personas que se asus­
tan en presencia de ciertos animales) y transmisión de infor­
maciones (repetidas advertencias paternas sobre los peligros
de ciertos animales o reportajes periodísticos sobre catástro­
fes aéreas). Los objetos o situaciones temidos tienden a impli­
car aspectos que ciertamente pueden o han podido represen­
tar una amenaza en algún momento de la historia de la
humanidad.
Las fobias generadas por acontecimientos traumáticos o por
crisis de pánico inesperadas acostumbran a aparecer de forma
particularmente aguda.
Las fobias de origen traumático no presentan una edad de
inicio característica (por ejemplo, el miedo a atragantarse que
suele seguir a un episodio de obstrucción faríngea total o par­
cial puede aparecer prácticamente a cualquier edad).
Las fobias que persisten durante toda la etapa adulta rara
vez suelen remitir (sólo ocurre en un 20% de los casos).
145
Patrón familiar
Los estudios preliminares sugieren la posible existencia de
una cierta incidencia familiar según el tipo de fobia (por ejem­
plo, los parientes de primer grado de sujetos afectos a una fo­
bia animal tienen más probabilidades de presentar una fobia
de este tipo, aunque no necesariamente frente al mismo ani­
mal, y los parientes de primer grado de sujetos afectos a una
fobia situacional poseen igualmente más probabilidades de lle­
gar a desarrollar fobias de este tipo). El miedo a la sangre y al
daño presenta una incidencia familiar particularmente alta79.

Tratamiento
Cuando las fobias interfieren en la vida de una persona, el
tratamiento se impone. Un tratamiento efectivo generalmente
involucra las siguientes formas de psicoterapia:
❖ Terapia cognitiva.
❖ Desensibilización sistemática.
❖ Terapia de exposición, en la cual los pacientes se expo­
nen gradualmente a aquello que los asusta hasta que el
miedo comienza a desaparecer.
❖ Las tres cuartas partes de los pacientes se benefician en
gran medida con este tratamiento.
❖ Los ejercicios de relajación y respiración también contri­
buyen a reducir los síntomas de ansiedad.
❖ En ocasiones, es necesario recetar ciertas medicinas (an-
siolíticos y/o antidepresivos) para ayudar a reducir los
síntomas de ansiedad antes de que la persona se enfren­
te a una situación de fobia o durante ésta (por ejemplo,
para realizar un viaje en avión).

Resumiendo:
Psicoeducación + relajación + terapia cognitiva-conductual
+ desensibilización sistemática + exposición gradual + me-
.y dicagíón, si fuese necesario.
79 Ibídem, p. 418.

146
 20. Agorafobia

El concepto
Agorafobia proviene del vocablo griego agora, que hace re­
ferencia a las plazas públicas de las ciudades griegas.
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situacio­
nes donde escapar o huir puede resultar difícil o donde, en
caso de surgir una crisis de angustia inesperada (crisis de pá­
nico) o bien síntomas similares a la angustia (fobias), puede
no disponerse de ayuda.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características como son: estar solo fue­
ra de la casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar por un
puente, viajar en vehículos de transporte público (tren, bus o
subte) o privado (automotor), etcétera.
Estas situaciones se evitan por temor a que aparezca una cri­
sis de angustia o situaciones similares contrarrestándosela con la
presencia indispensable de un conocido para afrontarlas.
Como dijimos anteriormente, el concepto original de ago­
rafobia hace referencia al miedo intenso a los espacios abier­
tos. En la actualidad, este término incluye, además, la presen­
cia de alguno de los siguientes síntomas:
■ Miedo a salir solo/a del hogar o a alejarse de éste.
■ Miedo a situaciones o lugares en donde escapar pueda re­
sultar dificultoso o avergonzante. Por ejemplo, un estadio
de fútboi o un cine repleto donde la salida se encuentre
obstruida o no resulte fácil huir en forma inmediata.
■ Miedo a lugares o situaciones que, en caso de padecer
una crisis de ansiedad (ataque de pánico), no pueda dis­
ponerse de ayuda inmediata.

147
 ■ Miedo a viajar en tren, aviones, automóviles o autobu­
ses. Aquí el temor suele ser proporcional a la distancia
en que se encuentra del hogar o del lugar donde la per­
sona se siente segura. Cuanto más lejos del hogar, más
miedo o angustia.
■ Miedo a cruzar la calle.
■ Miedo a encontrarse en medio de multitudes o embote­
llamientos de tránsito en donde la vuelta a un lugar se­
guro (generalmente el hogar) no pueda realizarse en for­
ma inmediata.
Las situaciones que provocan agorafobia tienden a evitar­
se, lo cual refuerza negativamente el síntoma y torna crónica
la enfermedad (por ejemplo: viajar o estar solo/a fuera de casa),
o, en el caso de realizarse, provocan un gran malestar (angus­
tia, ansiedad o miedo) y se hace indispensable la presencia de
un ser conocido que brinde seguridad para soportarlas.
Este trastorno, en grado severo, es sumamente incapacitante
y dificulta el normal desempeño de las tareas habituales, ya
sean laborales, familiares o sociales. Por ejemplo: incapacidad
para asistir al trabajo o se realiza con gran esfuerzo y acompa-
ñado/a por una persona que dé seguridad. En las mujeres, es
frecuente que no puedan ir a hacer las compras diarias sin la
compañía de alguien. En las formas muy severas de agorafo­
bia, suele haber una incapacidad absoluta para salir del hogar,
e incluso para permanecer en éste sin el acompañamiento de
seres queridos que le brinden seguridad.
Es preciso destacar que aproximadamente el 90% de los pa­
cientes que sufren de agorafobia sufren también de trastorno
de pánico. Esto puede ser debido a que el pánico es el desenca­
denante de la agorafobia en la mayor parte de los casos, ya que
lo que se experimenta es un gran temor a padecer una crisis de
pánico fuera de casa, sin compañía o en lugar o situación en la
cual el acceso a ayuda esté dificultado o bloqueado. El concepto
de ayuda es muy variado, pero, en general, hace referencia a
«volver al hogar, al automóvil o encontrarse con personas con
las cuales se sienten protegidos y seguros.

148
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de
agorafobia80
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares donde
escapar puede ser difícil (o embarazoso) o donde,, en el
caso de aparecer una crisis de angustia inesperada más
o menos relacionada con una situación/ o bien síntomas
similares a la angustia/ puede no disponerse de ayuda.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con
un conjunto de situaciones características entre las que
se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la
gente o hacer cola; pasar por un puente/ o viajar en auto­
bús/ tren/ automóvil.
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo se limita el nú­
mero de viajes)/ se resisten a costas de un malestar o an­
siedad significativos por temor a que aparezca una cri­
sis de angustia o síntomas similares a la angustia/ o se
hace indispensable la presencia de un conocido para so­
portarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno men­
tal como fobia social (por ejemplo evitación limitada a
situaciones sociales por miedo a ruborizarse)/ fobia es­
pecífica (por ejemplo evitación limitada a situaciones ais­
ladas como los ascensores)/ trastornos obsesivos com­
pulsivos (por ejemplo evitación de todo lo que pueda
ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de conta­
minación)/ trastornos por estrés postraumático (por ejem­
plo evitación de estímulos relacionados con una situa­
ción altamente estresante o traumática) o trastorno de
ansiedad por separación (por ejemplo evitación de aban­
donar el hogar o la familia).

80 Ibídem, pp. 404-405.

149
Género

Algunos grupos culturales o étnicos restringen la partici­

pación de la mujer en la vida pública, lo cual debe diferenciar­
se de la propia agorafobia. Por otra parte, el trastorno es mu­
cho más frecuente en mujeres que en varones.

Prevalencia

En los centros asistenciales, la mayoría (más del 95%) de

los individuos que acuden por agorafobia presentan igualmen­
te un diagnóstico (o historia) de trastorno de pánico. En cam­
bio, la prevalencia de la agorafobia sin historia de trastorno
de pánico es superior. No obstante, debido a la dificultad de
una correcta valoración clínica, es probable que las cifras de
los estudios epidemiológicos estén sobredimensionados.

Curso

Es muy poco lo que se conoce sobre el curso de la agorafo­

bia sin historia de trastorno de pánico. Hay algunas pruebas
anecdóticas que sugieren que algunos casos persisten durante
años y determinan con el tiempo un deterioro considerable81.

Resumiendo:
Psicoeducación + relajación + terapia cognitiva conductual
+ confrontación gradual con exposición en vivo + medica­
ción, especialmente cuando va asociada a ataques de páni­
co, no menos de 1 a 2 años.

Ver Pánico, página 155.

¿Qué hacér ante una crisis de fobia?

Ante una crisis de fobia debemos:
1. Advertir que se trata de una fobia.
Xi

81 Ibidem, p. 413.

150
 2. Contener y tranquilizar procurando que la persona se
relaje.
3. Informar a la persona y a su familia que es pasajera y
que se puede repetir toda vez que el paciente se con­
fronte empáticamente con el objeto de su fobia.
4. Explicar al paciente y familiares que estas crisis son ab­
solutamente benignas y de excelente pronóstico y que
cuanto más se confronte el paciente con el problema,
más fácil desaparecerá.
5. Informar la íntima relación entre angustia y síntomas
somáticos que se ponen de manifiesto frente al objeto
de la fobia.
6. Evitar palabras hechas o frases como todo p asará o m ás
adelante se arreglará.
7. Explicar que sin trabajo nada se consigue y que los me­
jores logros se realizan cuando más se analiza el pro­
blema.
8. Establecer debidamente que la prescripción farmacoló­
gica debe ser realizada por un profesional especializa­
do y la observación y cumplimiento por parte del pa­
ciente.
9. Informar que una medicación tranquilizante administra­
da en forma crónica no resuelve el problema y que el tra­
tamiento adecuado requiere asociaciones terapéuticas que
sólo un profesional especializado recomienda. La mejor
combinación es ansiolíticos y antidepresivos.
10. Escuche y cumpla atentamente las indicaciones, evitan­
do influencias extrañas.
Sintetizam os y recom en dam os: Los trastornos de ansiedad
son enfermedades crónicas de buen pronóstico.

151
Preguntas más frecuentes sobre las fobias
¿Qué es una fobia?

Fobia es un miedo irracional a un objeto o situación que

provoca intensa ansiedad y que la persona afectada responde
mediante síntomas subjetivos (temor) u objetivos (palpitacio­
nes, aumento de la frecuencia cardíaca/ respiratoria, transpi­
ración, aumento de la presión arterial, sensación de náuseas,
vómitos, etcétera.).

¿Hay muchas personas que la padecen?

Millones de personas padecen distintos tipos de fobias.

¿Cuál es el porcentaje?

Alrededor del 20% de la población mundial padece algún

tipo de fobia.

¿Sufren mucho estos pacientes?

Sí. Porque las emociones negativas, los pensamientos nega­

tivos, las inhibiciones, la falta de desarrollo personal y social,
como la falta de proyectos, provocan intensa ansiedad, como
también desagradables síntomas corporales.

¿Cómo nos damos cuenta de que una persona tiene fobia?

Porque la fobia provoca miedo irracional, y éste causa dife­
rentes disfunciones, a saber: corporal, emocional, mental, so­
cial y espiritual.

¿Todo miedo es una/fobia?

No. Fobia es un miedo irracional.

¿Hay miedos racionales?

Xi

Sí. El temor racional (que no es una fobia) está referido al te­

152
mor valorativo que tenemos los seres humanos y que, por ejem­
plo, sentimos cuando tememos sufrir un accidente y por tal mo­
tivo extremamos las precauciones para que no nos ocurra.
Este temor es bueno, y nos previene de sufrir accidentes o
cualquier otro inconveniente que nos perjudicaría, y es
valorativo dado que es un valor preventivo de la salud.

¿Cuánto dura?
Una fobia puede durar semanas o meses o toda una vida si
no se resuelve.

¿Puede alterar nuestra vida?

Sí. Categóricamente, dado que provoca alteraciones funcio­
nales, inhibiciones y sufrimientos que alteran profundamente
nuestra vida.

¿Cuántos tipos de fobias existen?

Tantas como objetos y situaciones implícitas en la cultura.

Hay más de 7000 descriptas.

¿Cuáles son las fobias más importantes?

En Occidente, las más comunes son a los reptiles, a los as­
censores, aviones, sangre, etcétera.

¿Existen fobias a tomar medicamentos?

Sí. Categóricamente, y es éste el motivo por el cual muchas

personas, o no inician, o suspenden prematuramente, un tra­
tamiento que podría haber sido eficaz.

¿Las fobias se pueden agravar?

Sí. Se pueden extender a otras fobias, fenómeno conocido
como panfobias (fobias a muchas circunstancias) o también tor­
narse crónicas y evolucionar hacia cuadros depresivos.
153
¿Qué es la claustrofobia?
Es el temor irracional a los lugares cerrados.

¿El miedo a volar, al subte, o a los ascensores, es una fobia?

Sí. Cuando el miedo.impide o provoca dificultad para rea­

lizar esas actividades.

¿Hay fobias a los humanos?

Sí. Se denomina homofobia.

Si evito situaciones ¿estoy curado?

No. La evitación es un mecanismo de defensa que impide

mayor ansiedad, pero que prueba que no se está curado.

¿Existe la fobia a los accidentes?

Sí. Cuando esta fobia inhibe nuestra conducta por temor
irracional a accidentes.

¿Existe fobia a las enfermedades?

Sí. Sobre todo a enfermedades incurables o de mal pronós­
tico, como el cáncer, sida, etcétera.

¿Cómo se tratan?
Las fobias se tratan con confrontación gradual en libertad;
con relajación y respiración que se aplicarán en el momento
de la exposición en vivo; y sitúese necesario se agrega algún
medicamento en forma temporaria.

¿Se curan?
y- Son enfermedades de buen pronóstico, siempre que la per­
sona se confronte con la fobia y se la aborde seriamente y con

154
constancia. Algunas fobias se curan rápidamente, como la an­
siedad social (ex fobia social) y otras se controlan como enfer­
medades crónicas, dependiendo del paciente y de cada caso
en particular.

¿Hay medicamentos?

Sí. Los ansiolíticos y especialmente algunos antidepresivos

actúan como neuromoduladores positivos, en casos de necesi­
dad.

¿L a relajación sirve?

Sí. Siempre es muy útil practicarla, no menos de ocho veces

por día, especialmente la relajación breve de Benson. Al cono­
cerla puede ser utilizada en el momento más necesario, que es
cuando sobreviene una crisis o el paciente se encuentra frente
a la situación temida.

¿Confrontar sirve?

Sí. Sin autoconfrontación no existe tratamiento eficaz.

¿Qué es la agorafobia?

Es la fobia que acontece cuando la persona teme confron­

tarse con espacios abiertos o grandes espacios públicos (ago­
ra: lugar abierto, plaza del mercado).

¿Agorafobia se asocia con crisis de pánico?

Sí, en el 90% de los casos.

¿Los grupos ayudan a los agorafóbicos?

Sí, mucho, dado que, al relacionarse con otras personas que
presentan igual padecimiento, el grupo resulta terapéutico.

155
 21. Pánico
El organism o reacciona norm alm ente ante una alarma con
d os tipos d e respuesta: lucha o huida. En 1a p erson a con
pán ico, la señal de alarma se enciende;autom áticam ente
"sin causa qu e la ju stifiqu e", La respuesta d el p acien te
es d e sorpresa y m iedo, ya que n o encuentra justifica­
ción, se siente con fundido m ientras lo s síntom as se en­
cuentran presentes. N o sab e si d eb e luchar o huir, ni d e
qué, ni d e quién, p o r eso el tem or lo paraliza.

El concepto
Presencia de crisis de angustia reiteradas e inesperadas se­
guidas de la aparición durante un período como mínimo de
un mes, de preocupaciones persistentes ante la posibilidad de
padecer nuevas crisis de angustia.
Un ataque de pánico dura varios minutos, y se considera
una de las situaciones más penosas que una persona pueda
experimentar.
Se trata de una enfermedad de múltiples causas, donde in­
terviene la predisposición genética, factores desencadenantes
y condicionamientos psicosociales secundarios.
Está definida por el DSMIV, Manual diagnóstico y estadísti­
co d é lo s trastornos m entales como: Aparición tem poral y aisla­
da d e m ied o o m alestar intensos, acom pañada d e cuatro o m ás
de los siguientes síntomas, que se inician bruscam ente y alcan­
zan su máxim a expresión en los prim aros diez minutos82.

Los síntomas
Los síntomas presentes en una crisis de pánico se dividen
en fisiológicos y cognitivos:
82 Ibídem, p. 403.

156
 Fisiológicos Cognitivos
❖ Palpitaciones, sacudidas del co­ ❖ Desrealización (sensación de
razón o aumento de la frecuen­ que el mundo próximo es dis­
cia cardíaca y /o aumento de la tinto o irreal).
presión arterial. ❖ Despersonalización (sensación
❖ Sudoración excesiva. de estar separado de uno mis­
❖ Temblores o sacudidas, oleadas mo o sentirse fuera de la situa­
de calor. ción).
❖ Sensaciones de falta de aliento
❖ Miedo a perder el control o a
o ahogo, o dificultad para res­
volverse loco.
pirar.
♦I* Sensación de atragantarse. ❖ Miedo a morir.
❖ Dolor, opresión o m alestar
torácico.
❖ Dolor de estómago, náuseas o
molestias abdominales.
❖ Vértigo, inestabilidad, mareo o
desmayo.
❖ Parestesias, entumecimiento u
"hormigueo" corporal.
❖ Escalofríos o sofocos.
*> Urgencias miccionales.

Los pacientes con ataque de pánico padecen los síntomas

descritos, dolor de pecho, angustia y fuerte miedo o terror pa­
ralizante, que los mueven a solicitar auxilio de su familia, huir
o refugiarse en cualquier lado para evitar hacer el ridículo de­
lante de otros, y, además, sienten un temor particular de vol­
verse locos o perder el control.
Pueden experimentar también sensaciones de desrealiza­
ción, o sea, sentimiento de extrañeza, como que el entorno, las
cosas, el rostro de los familiares cambian, e incluso el propio
cuerpo, fenómeno descrito como despersonalización.
Otras reacciones del sistema nervioso vegetativo son acele­
ración cardíaca, dificultad respiratoria, picos de hipertensión
arterial, dolores de estómago, urgencias de micción, vértigo.
En general, las crisis son breves, no superan los diez o doce
minutos, pero tienden a repetirse con frecuencia variable has­
ta reproducirse varias veces por día en algunos casos.
157
 ¿Las crisis se inician bruscamente y en forma inesperada?
Sí, son inesperadas. Las crisis alcanzan su máxima intensi­
dad en los primeros diez minutos y suelen durar menos de
una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total agota­
miento psicofísico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria)
a volver a padecer una nueva crisis (miedo al miedo). Este tipo
de trastorno es tan traumático de experimentar, que quien lo
padece suele cambiar, en forma brusca y desfavorable, sus
hábitos de vida (por ejemplo, no querer salir solo de la casa o
viajar). El paciente cree irracionalmente que le va a volver a
ocurrir en el mismo lugar donde le aconteció la primera vez
(inicio de agorafobia).

l8 3
Duración de un ataque de pánico en minutos

x,

83 Tomado de S h e e h a n , 1995.

158
'¿Todos pueden sufrir ataques de pánico?

No. Este tipo de crisis o ataques se originan en personas

que, sin duda, están predispuestas, cuyo sistema de alerta se
activa automáticamente sin causa que lo justifique (alrededor
del 30% de la población normal tiene este tipo de predisposi­
ción). Se produce un día un hecho desencadenante, que puede
ser un duelo, una pérdida o un estado de estrés, la muerte de
un amigo o familiar querido, un susto, una crisis, o también, a
veces, un hecho banal, como agacharse o girar la cabeza brus­
camente, y días, semanas o meses después, aparece la primera
crisis, y así se inicia el proceso hacia el trastorno de pánico.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

En algunas culturas, las crisis de pánico pueden caracteri­
zarse por un intenso temor ante la brujería o la magia. El tras­
torno de pánico se ha observado en casi todo el mundo gracias
a estudios epidemiológicos generales. El trastorno de pánico
sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en
varones, y tres a uno para el trastorno de pánico con agorafo­
bia.

¿Qué es el trastorno de pánico?

El concepto

Para efectuar el diagnóstico de trastorno de pánico se re­

quiere haber presentado, por lo menos, dos o varias crisis du­
rante más de un mes. Por lo tanto, cuando hablamos de tras­
tornos, hablamos de cronicidad.

¿Cómo es el desarrollo?

Casi todos los que sufren un ataque de pánico sufrirán otros

más. Cuando una persona sufre continuos ataques o una fuer­
te ansiedad por miedo a tener otro ataque (esto se llama ansie­

159
dad anticipatoria o miedo al miedo), padece trastorno de pá­
nico. Este trastorno puede desencadenar otros problemas psi­
cológicos. Por ejemplo, si una persona sufre un ataque de pá­
nico mientras maneja su auto, hace compras en un mercado o
se encuentra dentro de un ascensor, puede generar miedos irra­
cionales o fobias y comenzar a tratar de evitar estas situacio­
nes, y el grado de ansiedad por miedo a otro ataque la lleva­
rán a no querer moverse de su casa. En este, momento, la
persona está sufriendo un trastorno de pánico còni agorafobia.
En los últimos años, el trastorno de pánico ha centrado la
atención de los especialistas en psiquiatría, ya que afecta a una
de cada treinta personas, esto significa a más de un millón de
argentinos. Afecta a tres mujeres de cada hombre.
Su edad de inicio es entre los 18 y 30 años, aunque puede
observarse en niños como ansiedad por la separación de los
padres o manifestándose como fobia escolar. También se pue­
de dar en personas mayores de 30 años.
El trastorno de pánico es una enfermedad crónica que pro­
duce una alteración considerable en la calidad de vida del pa­
ciente.
No tiene nada que ver con la locura (psicosis), ni desenca­
dena con el tiempo un cuadro de locura. Es importante recal­
car esto, ya que muchos pacientes que sufren este trastorno, o
sus familiares, piensan que se están volviendo locos. Lo que sí
es frecuente es que las personas que padecen trastornos de
pánico desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuada­
mente, cuadros depresivos, fobias múltiples (especialmente
agorafobia) o abuso de sustancias (alcohol o drogas).

Prevalencia ^

Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo in­

dican, de forma consistente, que la prevalencia del trastorno de
angustia (con agorafobia o sin ella) se sitúa entre el 1,5 y el 3,5%.
Las cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 2%. Entre
ün tercio y la mitad de los individuos con trastorno de pánico,
en la población general, presentan también agorafobia.

160
Curso
La edad de inicio del trastorno de pánico varía considera­
blemente.
Se presenta mediante una distribución de tipo bimodal, con
un pico de incidencia al final de la adolescencia (entre los 18 y
22 años) y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta
década de la vida. Un número reducido de casos puede ini­
ciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede
aparecer, aunque es muy poco frecuente, en mayores de 45
años.
Las descripciones retrospectivas que efectúan los individuos
que visitan nuestros centros sugieren que el curso típico es de
carácter crónico, con altas y bajas. Algunas personas presen­
tan brotes episódicos separados por años de remisión, mien­
tras que otras presentan permanentemente un cuadro sinto­
mático intenso. Aunque la agorafobia (miedo a los lugares
abiertos) puede aparecer en cualquier momento, suele darse
en el primer año de las crisis de pánico recurrentes. En ocasio­
nes, una disminución o remisión de las crisis de pánico coinci­
de con una disminución correspondiente de la evitación y an­
siedad agorafóbicas. Otras veces, la agorafobia adquiere un
carácter crónico independiente de la presencia o ausencia de
la crisis de pánico. Algunos individuos afirman que disminu­
yen la frecuencia de las crisis de pánico evitando exponerse a
ciertas situaciones84.
Los estudios de seguimiento efectuados en personas trata­
das en centros de asistencia terciaria sugieren que, entre el pri­
mero y el segundo año de tratamiento, alrededor del 70% se
tornan asintomáticos, clínicamente bien o muy bien, mientras
que el resto debe continuar el tratamiento por más de dos años
y, en algunos casos, más de cinco.

84 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, ob.

cit, p. 408.

161
Tres etapas del desarrollo del trastorno de
pánico85
Todos los autores coinciden en que esta enfermedad pre­
senta tres etapas en su desarrollo a saber:
En una etapa subclínica (no presenta, síntomas)/el paciente
sufre uno o varios eventos de estrés vitales, duránte semanas,
meses o años, que dejan una pequeña huella én el sistema psico-
neuro-biológico. Al decir de algún autor, es como si un siste­
ma químico, que tiene una vía predeterminada, la abandonara
y comenzara a transitar por una nueva vía que el estrés le
marca.
Después de un tiempo, sobrevienen las tres etapas clínicas.

Tres etapas del desarrollo del trastorno de pánico

(Tomado de Keaton, 1989}

Varios estregamientos vitales (meses anteriores).

tiempo semanas o meses
después

1 0 ETAPA Primera crisis de pánico o varias crisis (repentinas e inesperadas, durante

alguna actividad cotidiana).
tiempo semanas o meses
después

Crisis de pánico más frecuentes y severas.

2° ETAPA Desarrollo de la ansiedad antidpatoria ("miedo al miedo") con evitación
de eventos y circunstancias relacionadas a los ataques.
Desarrollo de fobias.
Restricción progresiva de actividades y lugares antes considerados
normales (agorafobia moderna).
Aumento de síntomas y quejas somáticas (y de búsqueda de asistencia
clínica).
tiempo semanas o meses
después

3 o ETAPA Dependencia agorafóbica (severa). Cronicidad.

Cambios dramáticos en el sistema familiar.
Dependencia de terceros (allegados) para su movilidad, pegoteo de los
mismos.
Restricción o Imposibilidad laboral social. ' (
Desarrollo de somatizaciones crónicas (Ej. mareos, disnea, taquicardia, * •
precordialgias) con consultas y estudios clínicos reiterados, al no ser
adecuadamente diagnosticada la enfermedad.

*
85 Tom ado de K eaton, 1989.

162
Patrón familiar-herencia

Los parientes de primer grado de los individuos con tras­

torno de pánico tienen entre cuatro y siete veces más probabi­
lidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los cen­
tros asistenciales, entre la mitad y las tres cuartas partes de los
pacientes con trastorno de pánico no presentan el antecedente
de un pariente de primer grado afectado.
Los estudios con gemelos indican una influencia genética
en la aparición del trastorno de pánico86.

Algunos errores

Alrededor del 9% de los pacientes que sufren estos sínto­

mas inesperados se halla en manos de un especialista en psi­
quiatría, transcurriendo, en muchos casos, años sin que el pa­
ciente sea correctamente diagnosticado.
Es común que las personas tarden años en saber su diagnós­
tico debido a que es una enfermedad con síntomas que simulan
una afección cardíaca o una enfermedad que amenaza la vida.
Por regla general, la persona con pánico acude a salas de emer­
gencia cuando sufre un ataque y se le hacen pruebas exhausti­
vas que denotan, para sorpresa del paciente y sus familiares,
una salud casi envidiable. Como si fuera poco, algún doctor
puede expresar: N o es nada serio, son nervios, no h a y de qué
preocuparse. La persona sigue padeciendo los síntomas, cada
vez restringe más su vida, y lógicamente se deprime.
El paciente que no encuentra alivio ni comprensión a su
padecimiento crónico, a veces cae en la práctica del alcoho­
lismo, ya que observa con las primeras ingestas de bebidas
alcohólicas que sus síntomas mejoran (por efecto ansiolítico
del alcohol). Claro que, al pasar el efecto del alcohol, el páni­
co regresa, y generalmente con mayor intensidad. Las dosis
de alcohol deben entonces ser aumentadas progresivamente
para lograr los mismos efectos, cayendo así el paciente en un

86 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, ob.

cit, p. 408.

163
círculo vicioso del que resulta difícil salir. Otro problema si­
milar ocurre con los psicofármacos, cuando el paciente los
consume mal, los administra en forma inadecuada, o en do­
sis incorrectas, lo cual suele agravar la situación. En otros
casos,, se evita el psicofàrmaco, debido a prejuicios o falta de
información.

Trastorno de pánico con agorafobia

¿C ó m o o c u r r e ?

En algunos pacientes con trastorno de pánico, más a menu­

do en las mujeres, comienza a desarrollarse paulatinamente
una expectativa ansiosa de temor a sufrir las crisis, un miedo
a padecer ataques, sobre todo en público, y hacer un papel
ridículo delante de otros.
Este síntoma llamado agorafobia va obligando a los pacien­
tes a recluirse en sus domicilios o, en estos casos graves, en
sus habitaciones. El paciente deja de salir solo a la calle por el
gran temor a descomponerse y, si necesita hacerlo, busca pos­
tas o lugares de seguridad donde pueda refugiarse en caso de
sobrevenir el ataqu e.
Si es forzado a concurrir a un restaurante, cine o lugar pú­
blico, se sienta cerca de la puerta o del baño para poder huir o
refugiarse sin ser visto. Su vida llega a convertirse en un dra­
ma, todos los ámbitos en los que se mueve se ven perjudica­
dos, incluso el laboral.
A esto hay que agregarle la total incomprensión familiar,
ya que, como es lógico, consultan al médico, y éste, al no estar
al tanto del problema, o bien le quita importancia, o bien rea­
liza un diagnóstico del síntoma y basa en ello su tratamiento.
Hay así pacientes que pasan veinte o treinta años en un
estado de verdadera parálisis dependiendo de un familiar o
evitando movilizarse a algún lugar; se privan de su libertad
y de disfrutar la vida, y, a veces, hasta son sometidos a trata­
mientos por supuestas afecciones crónicas, como hiperten­
sión.
164
 Pero lo peor de todo es que, indefectiblemente, el trastorno
fóbico crónico termina en depresión, llamada por ello secun­
daria, con alto riesgo de suicidio.
La agorafobia es el miedo a encontrarse en lugares con aglo­
meraciones humanas y a los espacios abiertos. Se puede mani­
festar como otros temores: a los transportes públicos, a los tú­
neles, puentes, ascensores, cines, iglesias, centros comerciales,
donde puede resultar imposible obtener ayuda. Los síntomas
que se presentan son: mareos, caídas, sensación de desperso­
nalización, pérdida de la noción de realidad, vómitos, trastor­
nos cardíacos (palpitaciones), vesicales (micción imperiosa) y
rectales (sensación de incontinencia).

¿Cuáles son las esperanzas?

Las tiene aunque se trate de un padecimiento crónico, pero

de muy buen pronóstico. El paciente y su familia deberán
aprender, en algunos casos, a convivir con ella. ¿Acaso no hay
enfermedades, como la epilepsia o la diabetes, que son cróni­
cas y hoy en día tienen un buen pronóstico? Tratado en forma
adecuada acelera la remisión, a veces con asombrosa rapidez,
sobre todo si para ello se emplean psicofármacos apropiados.
Esta remisión, en la mayoría de los casos, debe acompañarse
por otro tipo de tratam ientos, en especial grupales, de
descondicionamiento, de deshabituación, que permiten la in­
terrupción del tratamiento farmacológico.
La terapia y el grupo ayudan a estas personas a salir paula­
tinamente del aislamiento social generado por la enfermedad,
a luchar contra la incomprensión de la sociedad y, en lo posi­
ble, a establecer pautas para suprimir la sintomatología. En
algunos casos, es también necesaria la psicoterapia cognitivo-
conductual individual que, integrada a otras, mejora la cali­
dad terapéutica y los resultados.

Un tratamiento adecuado
Un tratamiento adecuado para el trastorno de pánico pue­
de prevenir ataques posteriores o hacer que éstos sean menos
165
severos y frecuentes, lo cual proporciona un gran alivio al 70 ó
90 por ciento de las personas que lo padecen. Las investiga­
ciones científicas concuerdan que el tratamiento más indicado
para el trastorno de pánico es la terapia cognitivo-conductual
más la farmacoterapia, más relajación, más psicoeducación.
Si el trastorno de pánico es leve o moderado y el grado de
incapacidad de la persona no es tan marcado, puede bastar
sólo con un tratamiento psicológico con terapia cognitivo-con­
ductual. En los casos más graves, es indispensable comenzar
con medicación.
En lo que se refiere a la farmacoterapia, se administran ben-
zodiacepinas (alprazolam y clonazepan) que, al ser ansiolíti-
cos, son antipanicosos y útiles al inicio, inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotinina (tricíclicos clásicos) y otros
antidepresivos nuevos (como la fluoxetina, sertralina, paroxe-
tina, y otros). Los antidepresivos son antipanicosos y de elec­
ción a mediano y largo plazo.
El tratamiento farmacológico debe estar a cargo de un mé­
dico psiquiatra, preferentemente especialista en trastornos de
ansiedad; y debe ser por un tiempo determinado. La dosis de
o7
Evolución de tratamiento 10 sem., medido por la escala de Sheehan

Inhibidores de la

87 Tomado de Sh eeh a n , 1995.

166
 la medicación debe ir en ascenso, en la medida en que el pa­
ciente mejore y esté recibiendo tratamiento psicológico. Por
este motivo, es importante la combinación de los tratamien­
tos.
Los tratamientos psicológicos deben estar a cargo de un
psicólogo, preferentemente especialista en trastornos de an­
siedad. La Asociación de Psiquiatría Americana estableció, en
1998, la terapia psicológica cognitivo-conductual como la más
eficaz para tratar el pánico.
Esta terapia, a diferencia de otras formas de psicoterapia,
cuenta con una base filosófica, siendo su método socrático, y
científica proveniente de la Psicología Experimental, de las teo­
rías de Aprendizaje y la Educación, y del Procesamiento de la
Información. Las técnicas utilizadas en esta terapia actúan en
el nivel fisiológico (cuerpo), em ocional (sentim ientos),
cognitivo (pensamientos), y comportamental (comportamien­
tos). La terapia tiene como objetivo enseñar a la persona a cons­
truir pensamientos, a emocionarse, a comprender y a contro­
lar sus síntomas corporales; creando nuevas secuencias no
patológicas, incompatibles con el trastorno que padece. El pro­
pósito es que estas nuevas formas sean asimiladas como un
repertorio de recursos disponibles dentro del conjunto de la
personalidad.
El modelo cognitivo del trastorno de pánico establece que
un individuo experimenta una crisis de pánico, porque tiene
una firme tendencia a interpretar, de una manera catastrófica,
las sensaciones corporales, producidas durante una respuesta
de ansiedad normal. Por ejemplo, una persona puede comen­
zar a sentir palpitaciones o un mareo, que tal vez no lleguen a
más, si no interpreta negativamente esos síntomas. General­
mente, la persona tiende a pensar que habrá otro ataque, que
se va a volver loco, que se va a morir, que lo que está suce­
diendo es terrible y que no podrá soportar los síntomas; estos
pensamientos desencadenan el ataque de pánico y refuerzan
el trastorno.

167
¿El círculo vicioso del pánico y del miedo se rompe?
La nuevas crisis lamentablemente cronifican el trastorno.
El círculo vicioso del pánico y del miedo se rompe aprendien­
do las siguientes técnicas:
■ Psicoeducación: explicacione's acerca de la naturaleza de
la ansiedad y del pánico.
■ Técnicas dé respiración.
■ Técnicas de relajación.
■ Técnicas de reestructuración cognitiva (cambio de pen­
samientos).
* Técnicas de exposición en imaginación y en vivo de si­
tuaciones estresantes (confrontación).
■ Medicación88.
Estas técnicas son parte del tratam iento psicológico
cognitivo-conductual, en el que primero se evalúa al paciente
a través de entrevistas, test y cuestionarios; luego se le entre­
ga un diagnóstico a partir del cual se traza el plan de trata­
miento. En éste, se establece una jerarquía de temas para tra­
tar, con un tiempo estim ativo de duración. Luego del
tratamiento, se evalúa nuevamente con los mismos test y cues­
tionarios para dar el alta al paciente.
Si el paciente recibe medicación, se realizan informes al psi­
quiatra para informarle los progresos psicológicos que permi­
tan la disminución de la medicación hasta su suspensión final.

En resum en:
Psicoeducación + Relajación + Reestructuración + cogniti­
va + Psicoterapia individual y/ o grupal + Guía para afronta-
miento + Medicación + Normalizar el sueño + Estilos de vida
+ Espiritualidad + Estrategias multidisciplinarias en ciencias
humanas + Integración de todos los anteriores.
8y\.L A N F. S c h a t z b e r g , C h a r l e s B. N e m e r o f f , Textbook ofPsych opharmacology,
2oedición, The American Psychiatric Press, Estados Unidos de América, 1998,
"Treatment of Anxiety Disorders", pp. 775-780.

168
¿Qué hacer ante una crisis de pánico
(ansiedad aguda)?
¿Cómo abordar desde lo relacional la contención si una
persona sufre una crisis de ansiedad?

La persona tiene miedo, angustia y se encuentra confundi­

da. Ante esa situación debemos:

1. Advertir que se trata de una crisis de ansiedad.

2. Contener y tranquilizar procurando que la persona se
relaje.
3. Informar a la persona y a su familia que es pasajera y
que se puede repetir inesperadamente.
4. Explicar al paciente y familiares que estas crisis son ab­
solutamente benignas y de excelente pronóstico.
5. Informar la íntima relación entre angustia y síntomas
somáticos.
6. Evitar decir al paciente o familiares que n o tiene nada.
7. Explicar que la variación de la tensión arterial puede ser
por ese motivo.
8. Establecer debidamente que la prescripción farmacoló­
gica debe ser realizada por un profesional especializado
y la importancia de su observación y cumplimiento por
parte del paciente.
9. Informar que una medicación tranquilizante administra­
da en forma crónica no resuelve el problema y que el
tratamiento adecuado requiere asociaciones terapéuticas
que sólo un profesional especializado recomienda.
10. Escuche y cumpla’ por su bien atentamente todas las in­
dicaciones y evite influencias extrañas.
R epetim os y recom en dam os: los trastornos de ansiedad son
enfermedades crónicas de buen pronóstico.

169
Preguntas frecuentes sobre trastorno de
pánico
¿Qué es una crisis de pánico?
Es una crisis episódica de aparición brusca con síntomas de
aprensión miedo o terror, acompañados de sensación de muer­
te inminente. Este cuadro se presenta junto con palpitaciones,
falta de aliento, opresión o malestar torácico, sensación de
atragantamiento o asfixia, miedo a perder el control o volverse
loco, mareos, dolores en la boca del estómago, náuseas o sensa­
ción de vómitos, boca seca. Estos síntomas hacen que el pacien­
te recurra a diversos especialistas que, por supuesto, no encuen­
tran las causas de lo que el paciente cree tener. Comúnmente
consulta a cardiólogos, gastroenterólogos, neurólogos,
neumonólogos, otorrinolaringólogos, entre otros; negándose, en
la mayoría de los casos, al asesoramiento de un psiquiatra, dado
que sostiene que n o está loco. Realmente es cierto que no está
loco, ya que los estados de ansiedad no se encuentran dentro de
las psicosis, pero la resistencia a la consulta psiquiátrica demo­
ra muchas veces el inicio de un tratamiento que en pocas sema­
nas o meses puede revertir categóricamente los síntomas.

¿Cuáles son los síntomas?

1 Palpitaciones
2 Sudoración
3 Temblores o sacudidas
4 Sensación de ahogo
5 Sensación de atragantarse
6 Opresión o malestar torácico
7 Náuseas o molestias abdominales
8 Inestabilidad, mareo o desmayo
9 Parestesias (entumecimiento u hormigueo)
10 Escalofríos o sofocaciones
11 Despersonalización

170
 12 Miedo a descontrolarse o volverse loco
13 Miedo a morir
Si se presenta uno o cuatro síntomas/ el trastorno de pánico es
con síntomas limitados. Si se presentan más de cuatro/ hasta 17
síntomas/ se diagnostica trastorno de pánico generalizado.

¿El trastorno de pánico es hereditario?

No. Se hereda la vulnerabilidad/ es decir/ la predisposición

a la enfermedad/ sumada a experiencias y estilos de vida
insanos/ como por ejemplo estrés, pérdidas, duelos mal resuel­
tos, traumas, etcétera.

¿Cómo y cuándo se manifiesta?

Se manifiesta después de algún acontecimiento estresante

en la vida de la persona. Un día determinado irrumpe súbita­
mente la enfermedad, con la primera crisis. Ésta surge en un
cierto lugar, el paciente suele malinterpretar que la enferme­
dad se relaciona con ese lugar y, por lo tanto, tiende a evitarlo.
Al poco tiempo, esto se derrumba porque la enfermedad
sigue su curso y se declara en otros lugares; pero el paciente
continúa considerando el primer ataque como el causante del
problema, aunque en realidad no lo es.
Ésta es una creencia del paciente que debe revertir por me­
dio de un tratamiento adecuado.

¿Puede manifestarse durante el sueño?

El ataque de pánico puede manifestarse en cualquier mo­

mento, incluso durante el sueño, pueden existir crisis de páni­
co, y deberán distinguirse de otros trastornos del dormir.

¿Una persona se puede morir por una crisis de pánico?

No. Durante una crisis de pánico, el aumento de consumo

de oxígeno está compensado por la presencia elevada de un
neurotransmisor retrógrado, como el óxido nítrico que, ante el

171
incremento de la frecuencia cardíaca, actúa por mecanismo re­
trógrado acrecentando la dilatación de las arterias coronarias,
y evitando, así, un infarto cardíaco masivo.

¿ C u á l es el tratamiento correcto?
Distintos autores han probado que:
Psicoeducación + Relajación + Reestructuración + cogni-
tiva + Psicoterapia individual y/o g ru p a !+ Guía para
afrontamiento + Medicación + Normalizar el sueño + Es­
tilos de vida + Espiritualidad + Estrategias multidiscipli-
narias en ciencias humanas + Integración de todos los
anteriores brindan, en forma conjunta, la mejor respuesta
terapéutica.

¿Qué duración suele tener?

Se inicia en forma súbita y la mayor intensidad se da en
torno a los 10 minutos. Después hay una onda de caída segui­
da de un aumento de intensidad algo menor al primero, y lue­
go, como sucede en todo fenómeno biológico, se agota entre
los 40 y los 60 minutos. Puede reiterarse varias veces en un
día, incluso durante semanas, meses o años.

¿A qué edad se presenta?

En general, puede presentarse a cualquier edad, incluso en
la infancia, pero es en el comienzo de la plenitud de la vida,
entre los 18 y 22 años, la edad de mayor frecuencia de inicio.

¿A qué porcentaje de la población afecta?

Afecta al 3 ó 5 % de la población en algún momento de la vida.

¿Todos los que sufren un ataque de pánico terminan

desarrollando la enfermedad?
9 No. Algunas personas tienen un episodio o unos pocos en
la vida que pasan inadvertidos y se resuelven espontáneamen­

172
te, sin diagnóstico ni tratamiento profesional. Otros desarro­
llan la enfermedad durante un período relativamente corto, y,
en otros casos, se hacen crónicos. El pronóstico depende de la
rapidez con que se diagnostique y trate. Cuando más rápido
se lleve a cabo el tratamiento, mejor será el pronóstico.

¿Qué ocurre si no se trata correctamente?

Se vuelve crónico, conduce a la depresión, a la angustia o a

otras enfermedades secundarias, ya sea porque el tipo de tra­
tamiento efectuado es inadecuado o por el incumplimiento del
paciente.

¿El trastorno de pánico puede ir acompañado de otros

problemas?

Sí. Esto se denomina comorbilidad, que es la presencia en

un mismo paciente de dos o más enfermedades; por ejemplo,
un paciente con pánico desarrolla una personalidad depen­
diente, luego presenta diabetes y más tarde puede sufrir des­
empleo. Las situaciones descriptas, en realidad, son cuatro y
actúan comorbidamente entre sí agravando la circunstancia y
la calidad de vida del paciente.
Deben realizarse diagnósticos diferenciales de enfermeda­
des médicas como epilepsia límbica, hipo-hipertiroidismo, pro­
lapso de la válvula mitral, taquicardia atrial paradójica, insu­
ficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, anemia,
asma, vértigo de Meniere, esclerosis múltiple, feocromocitoma,
tumores, diabetes, trastornos menopáusicos, síndrome premen­
strual, abstinencia de sustancias, deficiencia de B12.

¿El trastorno de pánico puede llevar a la depresión y al

suicidio?

Al no poder resolverse el problema en varios años, el

psiquismo y la organización personal del paciente se agotan,
derivando en una depresión, y, entre ésta y el suicidio, hay
sólo un paso.

173
¿Esta enfermedad lleva a conductas evitativas?
Sí. El trastorno de pánico aunque es inesperado, lleva a que
la persona relacione los ataques con hechos, lugares, situacio­
nes en donde se desencadenó el primer episodio. El paciente,
entonces, equivocadamente los evita, creyendo que así podrá
anular los síntomas.

¿Esta enfermedad afecta la calidad de vida de quien la padece?

Sí. Lentamente afecta la vida.del paciente yd e todo su gru­
po familiar, que invierten recursos, tiempo y dedicación a la
enfermedad, comprometiendo todo su entorno y su vida.

¿Cómo se diagnostica el trastorno de pánico con agorafobia?

Es un diagnóstico clínico, pero el paciente debe conocer los
síntomas y las vicisitudes de la enfermedad.

¿Es una enfermedad curable?

Una vez desarrollada la enfermedad, se vuelve crónica. Hay
casos en los que sobrevienen pocos episodios y no se repiten.
De todos modos, se trata de una enfermedad crónica de exce­
lente pronóstico (¿acaso la diabetes no es una enfermedad cró­
nica de buen pronóstico?).
El pronóstico en el tiempo depende directamente de la ve­
locidad con que el paciente neutralice los síntomas, de la ayu­
da del profesional y del tipo de tratamiento. Un tratamiento
corto no ofrece las mismas garantías que uno integral de uno a
dos años de duración, según normas internacionales.

¿Los pacientes pueden ser subdiagnosticados?

Sí. Existe falta de registros diagnósticos, como también fal­
ta de conocimientos sobre el tema en la población en general,
que determinan la necesidad de la consulta. De todos modos,
los registros nacionales, que coinciden con los internaciona­
les, estiman cifras superiores al 4% de la población en general,
cSn mayor incidencia en mujeres.

174
¿Pueden existir recaídas?
Sí. Si el paciente no tiene en cuenta el tratamiento integral y
lo abandona, algo que ocurre con frecuencia, por cansancio
humanamente comprensible, en cualquier momento y sobre
todo después de un nuevo estrés, puede surgir la recaída.

¿Es importante que el tratamiento no se interrumpa?

Sí. La experiencia indica que aquellos pacientes que inte­
rrumpen el tratamiento, tienen mayor índice de recaídas que
los que continúan su tratamiento en forma permanente du­
rante uno o dos años.

¿Es importante en estas enfermedades el apoyo familiar?

Sí. Es de fundamental importancia. La primera contención
siempre es la familia, y el pronóstico es mejor que sin ella, y por
supuesto, como ocurre algunas veces, con la resistencia o falta de
conocimiento de la familia, la enfermedad puede empeorar.

¿Por qué, en los últimos tiempos, estas enfermedades

están aumentando?
Porque el origen de estas enfermedades es el estrés y, ac­
tualmente, la población se encuentra más expuesta a estos des­
órdenes por distintas razones.

¿Por qué, en los últimos tiempos, existe un nivel tan alto

de suicidios entre la gente joven?
Son muchos los motivos; pero, en líneas generales, el estrés
cotidiano sumado a la desesperanza en un mundo cada vez
más exigente, con crisis de valores que den contenido a la exis­
tencia humana, aumentan la angustia y llevan a la desespera­
ción, el odio a sí mismo, la autoagresión y la agitación profun­
da. Para terminar con esto el paciente toma una determinación
letal. Yo no quería suicidarm e, doctor, y o quería term inar con
el p roblem a, es una de las frases reportadas en el consultorio
por varios pacientes que tuvieron la experiencia suicida.

175
 22. Trastorno obsesivo
compulsivo (T.O.C.)

El concepto
Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compul­
siones recurrentes, excesivas e irracionales, a las que la perso­
na afectada debe dedicarle -contra su voluntad- más de una
hora diaria. Con frecuencia, éstas se relacionan con temas ta­
les como contaminación (temor a contraer una enfermedad al
estrechar la mano o al tener contacto físico con los demás) o
agresivas (temor de cometer o haber cometido un acto agresi­
vo hacia los demás).
Las compulsiones son todas aquellas acciones mentales o
motoras que la persona se ve obligada a realizar (aunque las
reconozca como absurdas), para atenuar la ansiedad desenca­
denada por las obsesiones. Por ejemplo, bañarse y lavarse las
manos o el cabello varias veces en el día, verificar innecesaria­
mente interruptores y cerraduras, mencionar mentalmente re­
petidas veces un determinado número, etcétera.
Las obsesiones y compulsiones representan una pérdida de
tiempo e interfieren marcadamente en la rutina diaria del in­
dividuo, sus relaciones laborales o académicas, su vida social
y familiar.
Es considerado un trastorno de ansiedad, dado que las ob­
sesiones la producen y las compulsiones la calman.
Su incongruencia con la realidad, sumada a la ansiedad, lo
acercan a otros cuadros psiquiátricos (delirios).

X,

176
Concepto de los rasgos del carácter obsesivo
Debemos diferenciar entre rasgos caracterológicos y
caracteropáticos.
Caracterología es el estudio de los rasgos de carácter que
conforman una personalidad sana.
Caracteropatía es el estudio de los rasgos de carácter pato-
lógico de una personalidad enferma.

Caracterología obsesiva

Cuando hablamos de caracterología obsesiva hablamos de

rasgos inherentes a una personalidad sana que puede dar co­
lor, enriquecer y/o forjar un patrón individual que define y
caracteriza a esa persona. Por ejemplo, cuando destacamos los
rasgos positivos, decimos inteligentes, puntuales, perseveran­
tes, con sentido del orden, ocupados de sus objetivos de vida,
correctos, formales, perseverantes, prudentes o precavidos,
limpios, etcétera. Cuando señalamos rasgos negativos, deci­
mos obstinación, parsimonia, persistencia, precaución excesi­
va e introversión, inseguridad de sí mismo, a veces con senti­
miento de culpa, etcétera, que son rasgos de la personalidad y
no trastorno o enfermedad. Estos rasgos del carácter obsesivo
son asintomáticos y no provocan ansiedad.
Los rasgos del carácter obsesivo, cuando se descompensan,
suelen presentar depresión, síntomas somáticos, hipocondría
(preocupación excesiva por las enfermedades) o paranoia (pre­
ocupación patológica de persecución).

Caracteropatía obsesiva

En cambio, en una caracteropatía obsesiva, por lo tanto pa­

tológica, observamos sintomas que vinculan a la ansiedad.
Ejemplo de ello es la rumiadura del pensamiento, la escrupu­
losidad, el orden excesivo, la repetición de actos o pensamien­
tos muchas veces innecesarios, la verificación (si están cerra­
das las llaves de gas o las puertas), la pulcritud (lavadores de

177
manos) y la m eticulosidad excesiva, etcétera. En la
caracteropatía, los síntomas se pueden llegar a controlar y no
provocan excesiva disfunción o ansiedad. Por el contrario, en
el T.O.C., los síntomas se transforman en verdaderos tormén- _
tos, y la ansiedad no se puede dominar.

Factores causales
Los factores que producen la enfermedad son de diversa
índole:
■ G enéticos: En los pacientes con T.O.C., hay una mayor
incidencia familiar.
* Psiconcuroinm un obiológieos: Los neuro transmisores, el
estudio del receptor serotoninérgico, las relaciones en­
contradas entre la patología de los núcleos de la base
con los trastornos obsesivos y los movimientos anorma­
les, y la mejoría con agentes específicos o inhibidores de
la recaptación de la serotonina confirman los factores
psiconeurobiológicos de la enfermedad (Dr. J. Moizes-
zowicz).
■ A m bientales: Ciertas toxinas e infecciones pueden con­
tribuir a la génesis del T.O.C.

¿Qué son las obsesiones?

Las obsesiones se conocen desde hace siglos.
El vocablo obsesión deriva de la palabra latina obsid ere que
significa cercar, asediar, bloquear.
Fueron descriptas por Jean Etienne Esquirol (1772-1844,
médico de la Salpétiére, Francia, Traité des m aladis m entales)89,
en 1838, y, posteriormente en 1878, por Karl Westphal (1833-
1890, médico de la Charité en Berlín)90, quien describió los
69 Henry Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, Tratado de psiquiatría, 8a Edición, Ed.
Toray-Masson. España, 1978. Historia de la Psiquiatría, p. 56.
90 Ibídem, p. 57.

178
pensamientos obsesivos como ideas que/ en el contexto de una
inteligencia intacta, sin ser producto de un estado emocional
o afectivo determinado, y en contra de la voluntad de la per­
sona, emergen a un primer plano de la conciencia.
L-as obsesiones son sucesos mentales perturbadores e
intrüsivos: pensamientos, ideas, imágenes, rumiaduras, temo­
res o impulsos no queridos que surgen espontáneamente y se
reiteran en la mente, en contra de la voluntad de quien las
padece, provocando ansiedad y malestar significativos.
Estos pensamientos, impulsos e imágenes no se reducen a
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida
real.
■ Las id eas obsesivas son pen sam ien tos repetitivos que in­
terrumpen el curso normal del pensamiento,
■ Las im ágenes obsesivas, imágenes visuales vividas. Tanto
en unas como en otras, el contenido puede ser sexual,
violento, repugnante o simplemente disparatado. En mu­
chos casos, el pensamiento obsesivo consiste en ideas
espantosas, en donde la persona puede pensar en estar
haciendo algo horrible.
■ Las convicciones obsesivas se basan en ideas mágicas,
tal como que el pisar las líneas entre baldosas puede oca­
sionar un perjuicio a uno mismo o a otra persona queri­
da.
■ En ocasiones, las rum iaduras obsesivas se caracterizan
por pensamientos prolongados, inconclusos sobre cues­
tiones de distinta índole, pero siempre difíciles de en­
tender desde el común de las cosas.
■ Los tem ores obsesivos se relacionan a menudo conlasu-
ciedad o la contaminación y se diferencian de las fobias
en que siguen presentes en ausencia del estímulo fóbico.
■ Otros m ied os obsesivos comunes son el lesionarse uno
mismo o a los otros como consecuencia de los olvidos del
paciente: encontrar, por ejemplo, la casa en llamas por no
haber verificado que el gas estaba apagado o atropellar a
un peatón por no conducir el coche con cuidado.
179
 ■ Los im pulsos obsesivos pueden ser de tipo agresivo o
sexualr como el impulso intrusivo de apuñalar a la espo­
sa o de cometer violaciones.

Resistencia o control
El paciente reconoce el origen interno de las obsesiones/ se
resiste contra ellas o las controla en un grado variable/ pudien-
do producirse algún deterioro en su funcionamiento. La resis­
tencia/ cuando aparece en estos pacientes/ consiste en una lu­
cha contra un impulso o un pensamiento intruso/ mientras que
el control es la capacidad del paciente para desviar sus pensa­
mientos.
La persona reconoce que estos pensamientos/ impulsos o
imágenes obsesivas son el producto de su propia mente e in­
tenta ignorarlos o suprimirlos/ o bien neutralizarlos mediante
otros pensamientos o actos.
La mayoría de los individuos que padecen de T.O.C. tratan
de ocultar su trastorno/ en lugar de conseguir ayuda. Muchas
veces logran ocultar los síntomas a sus amigos o colegas. Una
consecuencia desafortunada de este secreto es que las perso­
nas con T.O.C./ por lo general/ no reciben ayuda profesional
hasta años después del comienzo de su enfermedad. Sin em­
bargo/ pueden haber aprendido a manejar sus vidas y la de
sus familiares/ en torno a estos rituales.

Duda e incertidumbre

La ausencia de certeza o la duda permanente es otro rasgo

distintivo del pensamiento obsesivo. Los pacientes afectados
de T.O.C. no llegan a la certeza o al acuerdo entre la informa­
ción que reciben a través de sus sentidos y sus creencias inter­
nas. ¿Están realmente limpias mis manos? ¿Está cerrada la
puerta? ¿Está envenenada el agua? ¿Está cerrado el paso del
gas? En el intento de conseguir una sensación de certeza/ el
paciente realiza rituales compulsivos/ como el lavado excesi­
v o o las conductas de comprobación.

180
 La indecisión constante que acompaña a este trastorno difi­
culta el desenvolvimiento del individuo.

Las obsesiones se definen por (1)/ (2), (3) y (4):

1. Los pensamientos, impulsos o imágenes recurren­
tes y persistentes que se experimentan en algún mo­
mento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se re­
ducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensa­
mientos, impulsos o imágenes o bien intenta neu­
tralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, im­
pulsos o imágenes obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como en la inser­
ción del pensamiento).91

¿Qué son las compulsiones?

El concepto

Las compulsiones son comportamientos (por ejemplo, la­

vado de manos, puesta en orden de objetos, comprobar si las
puertas o ventanas están cerradas) o actos mentales (por ejem­
plo, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetiti­
vo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a
una obsesión o de acuerdo con ciertas reglas que debe seguir
estrictamente.
El objetivo de estos comportamientos u operaciones men­
tales es la prevención o la reducción del malestar (en general,
91 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, ob.
cit., p. 433.

181
 ansiedad o angustia) o la prevención de algún acontecimiento
negativo. Sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales no están relacionados, en forma realista, con aquello
que pretenden neutralizar (o prevenir) o resultan claramente
excesivos.

Los rituales compulsivos

El ritual compulsivo, consiste en una conducta que habitual-;

mente disminuye el malestar del paciente, pero que es llevada
a cabo bajo una sensación de presión. Entre las conductas
compulsivas, podemos encontrar los rituales de limpieza, las
comprobaciones, las repeticiones, la evitación, la lucha por la
precisión y la meticulosidad. Un alto porcentaje de ellos son
lim piadores, siendo estos individuos extremadamente preocu­
pados por la suciedad, la contaminación o los gérmenes, y
pueden pasarse muchas horas al día lavándose las manos o en
la ducha.
Los pacientes comprobadores presentan la duda patológica
y se ven empujados a comprobar compulsivamente, por ejem­
plo, si han dejado la puerta abierta, si cerraron el paso del gas,
si desenchufaron la plancha... A menudo, la comprobación no
resuelve la duda y, en algunos casos, la puede aumentar.
La mayoría de los rituales tienen como consecuencia el re­
tardo en el funcionamiento del sujeto, siendo ésta la caracte­
rística principal del síndrome de la Lentitud O bsesiva Prim a­
ria, en donde, por ejemplo, vestirse para salir de casa puede
convertirse en un fenómeno que dura varias horas. Esta lenti­
tud puede ser también consecuencia de la ausencia de certeza.
Las compulsiones mentales hacen que estos pacientes pue­
dan repetir una y otra vez, dentro de su mente, conversacio­
nes pasadas mantenidas con otras personas, para asegurarse
de que no han dicho nada que les puedan reprochar.
Todos estos síntomas suelen presentarse en forma aislada,
agrupada, superpuesta o también de manera secuencial.
Xf

182
 Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (lavado de manos, puesta en or­
den de objetos, comprobaciones...) o actos menta­
les (rezar, contar o repetir palabras en silencio...)
de carácter repetitivo, que el individuo se ve obli­
gado a realizar en respuesta a una obsesión o se­
gún ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operacio­
nes mentales es la prevención o reducción del ma­
lestar o la prevención de algún acontecimiento o
situación negativos; sin embargo, estos comporta­
mientos u operaciones mentales no están conecta­
dos de forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos92.

Género e infancia
Los comportamientos rituales acordes con el marco cultu­
ral no constituyen por sí mismos un trastorno obsesivo-com­
pulsivo, a no ser que excedan estas normas culturales, ocu­
rran en momentos o lugares considerados inapropiados por el
resto de la comunidad e interfieran marcadamente en las rela­
ciones sociales del individuo.
Los acontecimientos vitales importantes o las pérdidas de
seres queridos pueden conducir a una intensificación de los
actos rituales, transformándose éstos en obsesiones ante los
ojos de un especialista ajeno al contexto cultural en que suce­
den. Los trastornos obsesivo-compulsivos en los niños suelen
presentarse de forma similar a la de los adultos. .
Los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de
objetos son particularmente frecuentes en los niños. Éstos, por
lo general, no piden ayuda y los síntomas pueden o no ser de

92 Ibídem, p. 434.

183
 carácter egodistónico (sufrimiento). La mayor parte de las ve­
ces el problema es detectado por los padres, que llevan al niño
a la consulta. También se han visto casos de empobrecimiento
gradual del rendimiento escolar y una disminución en la ca­
pacidad para concentrarse. Al igual que los adultos, los niños
son más propensos a realizar los actos rituales en su casa que
cuando están con compañeros, profesores o personas desco­
nocidas.
El trastorno muestra una incidencia similar tanto en varo­
nes como en mujeres.

Prevalencia

Aunque antes se creía que el trastorno obsesivo-compulsi­

vo era relativamente escaso en la población general, estudios
recientes han estimado una prevalencia global del 2,5% y una
prevalencia anual que se sitúa entre el 1,5 y el 2,1%93.

Evolución

Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo suele iniciarse en

la adolescencia o a principios de la edad adulta, también pue­
de originarse en la infancia. La edad modal de inicio es menor
en los varones que en las mujeres: entre 6 y 15 años para los
varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. La aparición
del trastorno casi siempre es de carácter gradual, sí bien se
han observado casos de brote agudo. Algunos pacientes des­
criben el comienzo de esta enfermedad en forma abrupta y
repentina.
La mayoría de los individuos presentan un curso crónico
con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que po­
drían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Al­
rededor del 15% muestra un deterioro progresivo de las rela­
ciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 15%
sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o
ausentes en los períodos intercríticos.
X,

93 Ibídem, p, 431.

184
Diagnóstico diferencial psiquiátrico

El trastorno obsesivo compulsivo debe diferenciarse de un

sinnúmero de patologías psiquiátricas que pueden confundir,
por lo cual es necesario siempre consultar con el especialista
en cada caso. Algunas de estas patologías son:
❖ Trastorno delirante o psicótico no especificado.
❖ Esquizofrenia.
❖ Tics o trastornos del movimiento.
❖ Fobia específica.
❖ Trastornos de ansiedad generalizada.
❖ Depresión mayor.
❖ Tricotilomanía.
❖ Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
❖ Trastorno de ansiedad relacionado con sustancias.
❖ Supersticiones y comportamientos repetidos de compro­
bación.
♦t* Trastornos alimentarios.

Algunos ejemplos de pacientes con T.O.C.

❖ Una m ujer tenía obsesiones con la suciedad y presentaba
las correspondientes compulsiones. Su m ay or p reocu pa­
ción eran los excrementos, tanto hum anos com o anim a­
les. Se lavaba am pliam ente despu és d e volver d e cual­
quier p a seo , incluso aunque no hubiera p isa d o ningún
excrem ento ni suciedad. Esto se debía a que ella pensaba
que los excrem entos de perros se habían extendido con la
lluvia y el viento p o r todas las calles y aceras. Solía dejar
los zapatos fuera de la casa. Evitaba com pletam ente los
baños públicos. Cuando el problem a fu e em peorando, em ­
p e z ó a evitar cualquier lugar cercano a los desagües, p o r­
que estos indicaban la presencia subterránea d e restos de
excrem entos humanos. Evitaba partes d e las calles d e su
zona d on d e sabía que había p o z o s sépticos. Cuando llegó
185
 a la consulta, casi había dejado d e salir d e su casa, había
renunciado a su trabajo y había em p ezad o a p asar en la
cama la m ayor parte del tiempo. Había com enzado tam­
bién a exigir a sus padres, con quienes vivía, qu e dejaran
de salir para evitar introducir la suciedad en la casa e in­
sistía para que dejaran sus zapatos afuera y para que la ­
varan sus m anos y p ies cuando volvían d e la calle.
♦ Una m ujer d e unos treinta años desarrolló el tem or grave
y generalizado d e contraer un cáncer a través d el contac­
to con cualquier persona o con las cosas que habían esta­
d o cerca d e una persona que padeciera esa enferm edad.
Reconocía que su m ied o carecía de base científica, p ero, a
p esa r d e ello, era m u y intenso. Con el fin d e reducir las
p osibilidades d e contraer un cáncer, pasaba m uchas h o ­
ras al día lavando, lim piando, desinfectándose a s í m is­
m a y sus ropas. N o se sentía segura al salir d e su casa y
p o r eso n o lo hacía, salvo p o r razones urgentes o im pres­
cindibles. Se sentía m ás protegida en una habitación de la
casa y en una silla en particular. Sus m anos estaban rojas,
hinchadas e irritadas p o r el exceso d e lavado.

Otras compulsiones
Hay algunas personas que manifiestan compulsiones no
descritas en las categorías anteriores. En este grupo heterogé­
neo/ no hay diferencias de incidencia en cuanto al sexo.
■ Algunos repiten ciertas conductas como vestirse y des­
vestirse múltiples veces.
* Hacen cosas de una determinada manera/ por ejemplo/
siguen una secuencia estricta para preparar una comida
o para sentarse a la mesa. Cada paso está rígidamente
predeterminado.
■ Tocar objetos/ tocar los vértices de un recinto/ tocar con
? una mano lo que ha sido tocado con la otra y asegurar
un contacto idéntico con ambas manos. Algunas conduc-

186
 tas resultan extrañas para las otras personas, y los pa­
cientes pueden tratar de disimular su conducta compul­
siva. La razón que dan por hacer estas cosas es la misma
que la que dan los comprobantes compulsivos: si no lo
hicieran le ocurriría algún desastre o desgracia, normal­
mente, a un ser querido. En algunos, es muy específico,
mientras que en otros puede ser un vago sentimiento de
dolor o peligro. Para unos pocos pacientes, la compul­
sión no es la forma de evitar un peligro. Dicen que tie­
nen que hacerlo porque sino el sentimiento de incomo­
didad o ansiedad sería insoportable.
■ Otra compulsión es la acumulación. El paciente se siente
obligado a acumular o coleccionar gran número de co­
sas insignificantes. Deshacerse de ellas es muy difícil.
No se tiran los viejos periódicos y documentos por te­
mor a que haya algo importante en ellos. Algunos pa­
cientes van muy lejos en el almacenamiento de sus ex­
travagantes colecciones, a menudo llenan multitud de
cajas e incluso destinan habitaciones completas a este
fin. Cualquier sugerencia con respecto a la eliminación
de estos objetos se encuentra con una resistencia tenaz.
■ Un hom bre de mediana edad que vivía solo tenía la entra­
da de su casa repleta de viejos periódicos, hojas informati­
vas y revistas. Su explicación era que no p od ía tirarlos an­
tes d e examinar cada uno de los ejemplares para asegurarse
de no p erd er nada importante. Evidentemente nunca p o ­
día realizar esto satisfactoriamente, cada vez que revisaba
un periódico estaba convencido d e que n o ló había hecho
bien, así p u es n o tiraba nada.
■ Hay otros que acumulan latas de alimentos, ropas viejas
u otros objetos inservibles.
■ Otra compulsión interesante está relacionada con la elabo­
ración de listas. El paciente hace listados de cosas, que debe
hacer, que debe comprar, de las personas a quienes debe
llamar, etcétera, mucho más allá de lo razonable. Una jo -

187
 ven debía elaborar cada mañana una lista detallada d e cada
cosa que iba a hacera lo largo del día, incluyendo quehace­
res rutinarios com o desayimar, ponerse los zapatos, etcé­
tera. Cuando completaba cada conducta, la tachaba en la
lista. N o hacía nada que no estuviera incluido en la lista.
Esta conducta le llevaba tanto tiempo que siem pre llegaba
tarde a todos los sitios. Una vez que su m adre le quitó su
diario, em pezó a escribir en las palm as d e sus manos.
■ Otras compulsiones abiertas incluyen completar cosas, arre­
glar cosas de forma simétrica o de alguna otra forma regu­
lar, enderezar cosas, mirar los objetos de una forma deter­
minada o mirar determinados objetos, colores, etcétera.
■ Otra variante frecuente se refiere a la interrupción de la
actividad por pensamientos intrusivos indeseados. Por
ejemplo, mientras prepara el té, puede oír la palabra m uer­
te o asesinato en la radio o ver un objeto sucio, como el
cubo de la basura, lo cual puede requerir que sea iniciada
toda la operación. Esto se repite hasta lograr una carrera
limpia. El tipo de suceso que puede interrumpir una con­
ducta y exigir su repetición suele estar relacionado con la
suciedad, el peligro, la enfermedad, etcétera, pero puede
ser también de valor personal (como oír el nombre de una
persona querida) o alguna trivialidad (por ejemplo, escu­
char palabras que empiecen con la letra z).

Ansiedad y T.O.C.
En el M anual diagnóstico y estadístico d e lo s trastornos
m entales (DSM-IV), el T.O.C. está clasificado dentro de los Tras­
tornos d e A nsiedad, dado que se trata del eje de mayor sufri­
miento, cumpliéndose este criterio tanto para las obsesiones
como para las compulsiones..

Hipocondría y T.O.C.
* La hipocondría, que es la preocupación el miedo o la creen­
cia de tener una enfermedad grave, a partir de la equivocada

188
interpretación personal de los signos o sensaciones físicas/es
un trastorno psiquiátrico que en algunos casos coexiste con el
trastorno obsesivo compulsivo.

Trastorno dismórfico corporal y T.O.C.

El trastorno dismórfico corporal es el sentimiento constante
y subjetivo de tener algún defecto físico imaginado. Este senti­
miento o preocupación se fija en la mente del sujeto de tal for­
ma/ que resulta imposible rechazarlo o neutralizarlo. El eje del
trastorno se centra sobre la necesidad de ser físicamente perfec­
to y el carácter obsesivo de la imperfección física. La fealdad o
defecto percibido da lugar a la formación de una falsa creencia
que se constituye en el centro de la sintomatología.

Esquizofrenia y T.O.C.
Resulta frecuente la necesidad de establecer claras diferen­
cias entre los cuadros psicóticos como la esquizofrenia y el
T.O.C. La principal diferencia es que en el T.O.C. la realidad
permanece intacta/ el enfermo es consciente de su enferme­
dad/ y ésta es externa a él, siendo la ansiedad el componente
central del sufrimiento. Por otro lado, en el T.O.C./ los sínto­
mas se reconocen como irrazonables y no se producen ni ilu­
siones/ ni alucinaciones.

Pronóstico

Los estudios recientes sobre el curso natural de la enferme­

dad indican que el 30% de los pacientes sigue un curso fluc-
tuante, un 14% sigue un curso alternante con fases de remi­
sión completa y recrudecimiento de los síntomas/ y el 45% tiene
un curso constante y/o progresivo.
Con el desarrollo de nuevas terapias conductuales y
farmacológicas/ el pronóstico de este trastorno ha mejorado.
Son reveladores de buen pronóstico los síntomas leves o
atípicoS/ la ausencia de compulsiones/ la duración corta de los
síntomas y una personalidad previa sana.
189
 La depresión secundaria que sobreviene a los síntomas del
T.O.C. empeora la enfermedad. Los últimos avances en la far­
macoterapia del T.O.C. han sido notables y han generado un
gran interés en el estudio de este trastorno. Anteriormente, se
creía que ésta era una afección rara, de carga psicodinàmica y
difícil de tratar, actualmente se le adjudica un importante com­
ponente biológico y que responde bien a las distintas molécu­
las disponibles en el mercado farmacéutico.

Tratamiento
El abordaje terapéutico debe ser múltiple e integral.
Las investigaciones clínicas han provisto información que
ha llevado a tratam ientos tanto farm acológicos como
conductuales que pueden beneficiar a la persona con T.O.C.
Un paciente puede beneficiarse significativamente con tera­
pia cognitiva y/o conductista mientras que otro puede benefi­
ciarse con farmacoterapia. Algunos otros pueden usar tanto
medicación como psicoterapia. Otros pueden empezar con
medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces
continuar con psicoterapia. ¿Qué terapia usar? Debe ser deci­
dido individualmente por el paciente en consulta con su tera­
peuta.
Teniendo en cuenta la pluricausalidad de este trastorno, el
tratamiento debe ser múltiple:
■ E ducativo: Es necesario informar tanto al paciente como
a sus familiares sobre qué consiste esta enfermedad, a
fin de bajar el nivel de ansiedad, eliminar la culpa del
paciente y evitar los estigmas que pueden impedir tanto
los accesos a los tratamientos como su continuidad. Ade­
más, como el trastorno cursa con recaídas y a menudo se
asocia con otros trastornos, como la depresión, la infor­
mación permitirá que el paciente y sus familiares estén
prevenidos y no se desalienten frente a un posible retro-
? ceso una vez aliviados los síntomas. Por otra parte, y
dada la ambivalencia que es propia del trastorno, es muy
importante ganar la confianza del enfermo a través de
190
 entrevistas explicativas que pueden ser tanto individua­
les como grupales94956.
■ P sicoterapèutico: El escuchar a un paciente que por ver­
güenza mantuvo en soledad y secreto sus obsesiones y
rituales, ya de por sí está proporcionando alivio por el
sólo hecho de compartir su mundo privado en un con­
texto de permisividad. Si, además, los síntomas comien­
zan a tener sentido a la luz de su historia personal y de
las experiencias que le tocó vivir, el encuentro puede ser
enriquecedor y llevar gradualmente a disminuir el nivel
de angustia y por ende las actividades y las compulsio­
nes. Por lo general, cuando el paciente se recupera,
retoma sus actividades normales.
■ Psi cofarm a cológ i co : Siempre dependiendo de la grave­
dad del trastorno, será necesaria su instauración, bási­
camente con inhibidores selectivos o no selectivos de la
recaptación de la serotonina (IRS-IRSS)95 96.

R esu m ien do:

Psicoeducación + Terapia cognitiva comportamental + Me­
dicación (la elección del producto y las dosis es materia de
especialistas) + Mejorar los estilos de vida relaciónales del
paciente.

La colaboración de los familiares y amigos

de las personas con T.O.C.
El T.O.C. afecta tanto al enfermo como a la familia entera. Ésta,
a menudo, tiene dificultades para aceptar que la persona que
padece el T.O.C. no pueda evitar la conducta compulsiva. Si los

94 P a d m a l d e S jl v a , S t a n l e y R a c h m a n , Trastorno obsesivo-compulsivo, Los

hechos. Ed. Desclée de Brouwer. España, 1995,113 páginas.
95 U r i e l H a l b r e i c h , S t u a r t A. M o n t g o m e r y . Pharmacotherapy for mood,
anxiety and cognitive disorders, Ed. American Psychiatric Press, Inc. Esta­
dos Unidos de América, 2000, p. 4Í.
96 A l a n F. S c h a t z b e r g , C h a r l e s B. N e m e r o f f . ob. cit, pp. 783-784.

191
miembros de la familia y amigos muestran su enojo o resenti­
miento/ aumentará la angustia del enfermo y sus síntomas. Tam­
poco es bueno, en un intento por calmarlo/ colaborar con los ri­
tuales o hacer permanentes promesas tranquilizadoras.
La educación acerca del T.O.C. es importante para la fami­
lia/ la cual puede aprender maneras específicas de alentar al
paciente a cumplir tanto con la psicoterapia como con el trata­
miento psicofarmacológico. Ciertos libros de autoayuda tam­
bién pueden ser una buena fuente de información. Algunas
familias buscan la asistencia de un terapeuta que esté capaci­
tado en el tema.
La clave de la ayuda al paciente/ tanto por parte de la fami­
lia como de los amigos, reside en comprender que se trata de
actitudes que el paciente no puede evitar, que van más allá de
su voluntad y que no se debe dilatar la consulta con el psicó­
logo o psiquiatra.
Si se tratara de niños, serán los padres los que deben detec­
tar tempranamente el problema, aun sabiendo que también en
ellos puede haber cierto grado de ocultamiento.

Diagnóstico diferencial dentro del Espectro

Obsesivo Compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo debe diferenciarse de un
sinnúmero de patologías psiquiátricas y que pueden confun­
dir, por lo que se deberá siempre consultar con el especialista
en cada caso.
El T.O.C. se asocia con otras enfermedades del espectro ob­
sesivo compulsivo a. saber:

1. Impulsos.
2. Preocupación por el cuerpo y la apariencia.
3. Trastornos neurológicos.

1. Trastornos por impulsividad

a. Juego patológico que consiste en:
192
 ♦ Preocupación por el juego*
♦ Uso de cantidades cada vez mayores de dinero a fin
de lograr la exaltación deseada.
♦ Reiterado fracaso en detener el juego compulsivo.
♦ Irritabilidad en caso de intentar interrumpirlo.
♦ El juego es usado como estrategia para aliviar el ma­
lestar subjetivo.
♦ Intento de recuperar el dinero perdido.
♦ Engaño a parientes.
♦ Pérdida de relaciones interpersonales, trabajo o pro­
fesionales.
♦ Expectativas puestas en que los demás proporcionen
el dinero que resuelva el problema financiero.
b. Piromanía:
♦ Provocación intencionada de un incendio repetidas ve­
ces. Atracción por éste.
c. Cleptomanía
♦ Impulsos recurrentes de robar objetos innecesarios y
su dificultad para controlarlos.
d. Trastorno explosivo intermitente:
♦ Impulsos agresivos y su dificultad para controlarlos,
que dan lugar a violencia o destrucción de la propie­
dad en ciertas ocasiones. La agresividad es despro­
porcionada con respecto a cualquier estresante
psicosocial que lo hubiere desencadenado.
e. Compras compulsivas:
♦ Incontrolable deseo de comprar artículos que son im­
prescindibles por el sólo impulso de comprar algo.
f. Compulsiones sexuales.
g. Trastorno Borderline.
h . Trastorno antisocial.

2. Preocupación por el cuerpo y la apariencia:

♦ Dismorfofobia.

193
 ♦ Despersonalización.
♦ Anorexia nerviosa.
♦ Hipocondriasis.
3. Trastornos neurológicos:
♦ Síndrome de Gilíes de la Tourette.
♦ Corea de Sydenhan.
♦ Tortícolis.
♦ Autismo.

Preguntas frecuentes sobre trastorno

obsesivo compulsivo
¿Los estados obsesivos se asocian con las fobias?
Sí. Es conocida,, desde mucho tiempo, la asociación entre
obsesiones y fobias, y, en estos casos, la terapia se orienta en
conjunto. Algunos antidepresivos son esenciales.

La hipocondría ¿puede ser una obsesión?

Sí. La preocupación, el miedo o la creencia equivocada a

tener una enfermedad grave puede ser una forma de T.O.C. o
estar asociada a él.

El odio al cuerpo ¿puede ser patológico?

Sí. El sentimiento constante de odio al cuerpo por tener al­

gún defecto físico imaginado en una persona normal, puede
ser la manifestación de un trastorno dismórfico corporal y te­
ner serias connotaciones sobre el psiquismo de la persona.

En la depresión endógena, ¿son frecuentes las obsesiones?

En la depresión endógena, la gravedad de los síntomas se ceñ­
irán en la ansiedad, pero también enmascaran signos obsesivos.

194
¿En la enfermedad bipolar se observan obsesiones?

Sí. La enfermedad bipolar puede iniciarse con la manifesta­

ción de síntomas obsesivos compulsivos. Estos síntomas pue­
den estar presentes durante varios años antes de que aparezca
la enfermedad.

¿Los ancianos se obsesionan con frecuencia?

Sí. En la depresión reactiva o endógena y en los estados

preseniles, los ancianos se expresan reiteradamente sobre te­
mas que los obsesionan, lo cual suele ser un indicador de pa­
tología psicológica o psiquiátrica.

195
 23. Trastornos del
estado de ánimo

El concepto
Son patologías que afectan al equilibrio emocional de las
personas: en sus emociones, afecto y ánimo.
Em oción: estado de sentimientos complejos cuyos compo­
nentes psíquicos, somáticos y conductuales se relacionan con
el afecto y con el ánimo.
A fecto: expresión observable de la emoción que puede ser
o no congruente con la descripción de la emoción hecha por el
paciente y/o persona.
Á nim o: emoción mantenida y persistente que se expresa
subjetivamente y puede ser observada por los demás. Por ejem­
plo, depresión, euforia o ira.

Estado de afecto normal

¿Cuál es el estado de afecto normal?
Cada individuo tiene una identidad que es inherente a su
persona, la personalidad. De la conjunción de factores de la
personalidad con la emoción, el afecto y el ánimo, surge un
tono, que es el tono afectivo.
El tono es una forma de medir el estado de afecto normal.
Expresa el grado de tensión afectiva que una persona tiene en
un momento determinado de la vida, y puede ser medido en
relación con otros estados en otros momentos.
Un tono de afecto normal (ver figura siguiente), para un
^individuo, debería situarse, en plenitud de sus capacidades,
entre los 8 y 9 puntos promedio, en una escala de intensidad

196
de Oa 10 (eje de intensidad). Dentro de este rango, oscilaría ía
variable normal a través del tiempo.
Cuando esa persona desciende del nivel 8, diríamos, en lí­
neas generales, que se encuentra por debajo y, por lo tanto, es
una depresión; mientras que cuando el tono supera el nivel 9,
se trata de una excitación, y esto en psiquiatría se denomina
manía.
Depresión y manía son dos expresiones patológicas por
debajo y por arriba del afecto normal de una persona. Las tres
patologías más frecuentes en nuestra población son los tras­
tornos depresivos, los trastornos por distimia y los trastornos
por disforia premenstrual.97

Estado de afecto n o rm a l 97
INTENSIDAD

10 —
MANÍA |
L ÍN E A 9 — CICLO
DE
"■ y . 4 >AFECTO
DE
BASE8 _
1
— DEPRESIÓN 1

n_
[ TIEMPO I

97 Modificado de F l o y d E. B l o o m y D a v id J. K u p f e r , Psychopharmacology,
The fourth generation of progress, Raven Press, New York, 1995. Kupfer
Dj, Reimpreso dé "Long treatment of depresión", p. 1068, f. 1.

197
Depresión
Si la tristeza y el m ied o perseveran p o r m u ch o tiem po/
indican una afección m elancólica (Hipócrates).

Concepto
La depresión es el trastorno psicopatológicó caracterizado
por el estado de ánimo deprimido o triste o por una pérdida
de interés o placer en casi todas las actividades/ durante un
período de al menos dos semanas.
En los niños o adolescentes/ el estado de ánimo puede ser
irritable o inestable en lugar de triste. Si la situación fuese se­
ria/ requieren medicación específica98. Esto suele estar asocia­
do también a cambios en el apetito/ como anorexia/ hiperorexia/
disminución de peso o aumento de peso especialmente por
exceso de dulces o hidratos de carbono. También surgen difi­
cultades en el sueño/ en la actividad motora (lentitud o exalta­
ción), falta de energía, baja autoestima o sentimientos de cul­
pa, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y
pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o in­
tentos suicidas. Todo esto suele provocar deterioro social, la­
boral, familiar o vincular.
Algunos sujetos pueden mantenerse asintomáticos ante el
observador no profesional, ocultando o enmascarando la de­
presión de tal manera, que parecen encontrarse en estado nor­
mal. Realizan un enorme esfuerzo para ocultar sus sufrimien­
tos, hasta que, después de algún tiempo, claudican y los
síntomas brotan claramente. En otros casos, debutan con una
actuación suicida.
El estado de ánimo es descrito como deprimido, triste, des­
esperanzado, desanimado o como estar en un pozo.

98 B. TrMOTHY W alsh, Child Psychopharmacology. Review oí Psychiatry, Vol.

W, American Psychiatric Press, Inc., Washington, 1998, c. 4, "Affective disorders
in children and adolescents, Major depressive disorder", pp. 94-103.

198
 A veces, al principio, la tristeza es negada, pero aflora al
poco tiempo de iniciada la entrevista, donde el sujeto llega al
borde del llanto.
El llanto no surge en todas las personas depresivas. En al­
gunas, las quejas se refieren a dolores y molestias físicas. Como
decía Hipócrates, en el depresivo, las articulaciones lloran.
La irritabilidad o la ira y los sentimientos de frustración
ante cosas no siempre relevantes acompañan a estos síntomas.
Generalmente, disminuye o se ausenta la capacidad para el
placer, se produce un desinterés por las aficiones que antes atraían
al sujeto. Se pierde la disposición para disfrutar de la vida. El
paciente cae en el aislamiento social, vincular y/o familiar.
Sufre también insomnio (con mantenimiento o despertar
precoz) acompañado de intensa angustia, por lo cual le resul­
ta difícil o imposible comenzar el día. Esto suele ser la causa
de inicio de un tratamiento.
Hay depresiones agitadas con acatisia, que es la inquietud
motora o la imposibilidad de quedarse sentado. En estos ca­
sos, los pacientes se frotan las manos en forma permanente, se
pellizcan o arrugan la piel, la ropa o algún objeto, en una clara
actitud de desesperación.
Hay también depresiones inhibidas, con retardo en el len­
guaje, pensamiento y movimientos corporales, respuesta len­
ta, voz baja, reducción de las inflexiones de la voz (monocor-
de o monótona), disminución de la creatividad. Se observa falta
de energía, cansancio y fatiga que obligan a realizar un máxi­
mo esfuerzo para cualquier actividad menor. Todos los sínto­
mas se dan en un contexto de intenso sufrimiento.
El depresivo se evalúa negativamente y con pensamientos
de culpa, poco pertinentes por supuesto, con respecto a he­
chos del pasado.
Presenta una capacidad disminuida para pensar, concen­
trarse o tomar decisiones, casi siempre se queja de perder la
memoria y frecuentemente se encuentra distraído. Todo esto
lo lleva a perder destreza laboral.
Un fenómeno frecuente de observar en el depresivo, cuan­
199
 do la enfermedad está instalada, es que sus familiares o alle­
gados constatan esta patología. En cambio, en el 50% de los
casos, el afectado niega la existencia de síntomas, les da poca
trascendencia, no se da cuenta de su tristeza o de su perturba­
ción afectiva o de sus sentimientos depresivos.
El lenguaje suele estar reducido tanto eu la velocidad como
en la amplitud de los contenidos.
Otros presentan alteraciones perceptiv as qué pueden lle­
gar a estados delirantes, como.ideas de culpa, pecado, inutili­
dad, futilidad, pobreza, ruina, fracaso, persecución o enferme­
dades terminales (cancerofobia).
La visión d el m undo es negativa, y su autoestim a es baja.
El pen sam ien to dominante es negativo y funesto.
El paciente deprimido tiene tendencia a sobrevalorar lo malo
y minimizar lo bueno. En las primeras semanas de un trata­
miento eficaz, aunque los demás lo vean mejorar, él minimiza
la mejoría.
Los pacientes deprimidos suelen estar bien orientados en tiem­
po y espacio. Sin embargo, no tienen energía (anergiá) ni interés
por las cosas habituales de la vida que antes les importaban.
La m em oria, entre el 50 % el 75% de los deprimidos, pre­
senta deterioro cognitivo como pérdida de memoria, falta de
concentración y olvidos de acontecimientos acaecidos en los
últimos años. Además, pueden desaparecer destrezas que an­
tes caracterizaban al paciente.
Hemos observado en pacientes que poseían una memoria
prodigiosa cómo ésta va declinando en el transcurso de la en­
fermedad. En algunas oportunidades, se pueden confundir con
cuadros demenciales; pseudodemencias que se anulan con el
tratamiento eficiente.
Los impulsos aumentan. Entre el 10 y el 15 % de los depri­
midos cometen suicidio, y dos tercios de ellos presentan
ideación suicida.
Si bien es cierto que las mujeres hablan más de estos temas,
"'y los hombres menos, es mayor, en ellos, el índice de suicidio
consumado.
200
 En los pacientes que, a las pocas semanas de un tratamien­
to, se desinhiben rápidamente, no logran bajar la ansiedad ni
la ideación suicida y conservan una desesperanza acompaña­
da de odio a sí mismo y sensación de estar en un túnel, el pro­
nóstico de suicidio es mayor.
Por este motivo, es correcto un abordaje terapéutico que
incluya los vínculos del paciente (familia, grupos, amigos, com­
pañeros de trabajo, etcétera).
Una vez que la enfermedad se ha desarrollado, son frecuen­
tes la ansiedad, los pensamientos de muerte, la ideación o las
tentativas suicidas. Los pensamientos sobre la muerte suelen
ser recurrentes. Los motivos pueden ser muchos, pero siem­
pre se percibe una claudicación ante lo que el paciente percibe
como insuperable o un fuerte deseo de terminar con la angus­
tia, esa mezcla de dolor y sufrimiento que él considera inter­
minable.
Todos estos síntomas desaparecen rápidamente con un tra­
tamiento adecuado.

Episodio de depresión

EST AD O
D E Á N IM O RECUPERACIÓN
NORMAL O REMISIÓN

La depresión'es episódica, con

episodios no tratados que duran
habitualmente entre 6 y 24
meses, seguidos de recuperación
DEPRESIÓN o de remisión.

99 Modificado de F lo yd E. B lo o m y D a v id J. K u pfer, ob . eit , p. 1068, f. 1.

201
Los Síntomas de la depresión por dimensiones
Síntomas físicos-somáticos
■ Trastornos físicos
o dolor de cabeza/
o calambres y
o molestias digestivas
o dolores osteomüscülares.
■ Agitación/inhibición.
■ Cansancio fácil.
■ Disminución del apetito.
Síntomas eraocionales-afectivos
■ Irritabilidad.
■ Llanto fácil.
■ Ansiedad.
M Pérdida de interés sexual.
■ Ideas de culpa.
■ Tristeza.
* Disminución del tono emo­
cional.
■ Inhibición.
■ Angustia.
■ Humor depresivo o triste.
* Desinterés en general.
Mental-Cognitivo
* Pensamientos recurrentes
de muerte.
■ Perdida de memoria.
■ D ificultad para concen­
trarse.
* Indecisión.
■ Lentitud ideativa.
■ Ideación suicida .
' ■ Desorganización del pen­
samiento y la conducta.
202
■ Pérdida de peso o lo contra-
rio.
■ Disminución de la activi-
dad motora,
■' Retardo psicomotor.
■ Anorexiá o aumento del
apetito.
* Pérdida de interés por el
placer.
M Desanimo.
■ Aplanamiento afectivo.
■ Decaimiento.
■ Indecisión.
■ Desesperanza.
■ Abatimiento.
■ Odio a sí mismo.
* Pérdida o quiebre de la
voluntad.
■ Desinterés.
■ Déficit cognitivo.
■ Dificultad para pensar.
■ Dificultad para concen­
trarse.
■ Sentimiento de inutilidad
o culpa.
■ Insomnio o hipersomnia.
■ Pensamientos e ideación
obsesiva.
Social
■ Retraimiento social.
■ Hostilidad hacia los otros.
■ Inhibición social.
■ Apatía.
■ Alejamiento del mundo.
Valorativo
■ Falta de proyecto existencial.
■ Perdida de la propia estima.
■ Dificultad para valorar co­
rrectamente realidad in­
terna y externa.
Espiritualidad
■ Pérdida de los valores del
Espíritu.
■ Desinterés por la vida.
■ Desinterés por la vida es­
piritual.
■ In-trascendencia.
Grados clínicos de depresión y sus síntomas
Depresión leve:
• Tristeza.
• Llanto.
• Perturbación por culpa.
Depresión moderada a severa:
* Desinterés por las cosas
cotidianas.
• Disminución de la energía,
todo parece difícil, se re­
quiere mayor esfuerzo.
■ Autismo.
■ Negativismo.
■ Respuestas agresivas al
mundo.
■ Dificultad en sus juicios.
■ Dificultades de discerni­
miento.
■ Pérdida de la mística de la
profesión.
■ Pérdida de la fuerza espi­
ritual para integrar los as­
pectos negativos de la exis­
tencia.
Sensación de estar en deu­
da con los demás.
Mayor irritabilidad, ansie­
dad y tensión.
• Pasar horas hundidos en
un sillón o en la cama.
• Disminución de la concen­
tración.
• Sueño perturbado.
203
• El apetito declina o aumenta. • El deseo sexual desaparece.

Depresión muy severa:

• Desesperanza.
• Rumiación y riesgo suicida.
• Debilitamiento psicofisico grave.
• Agotamiento seguido de muerte.

Cuáles son los trastornos mentales asociados

a la depresión
Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido.
Trastornos por consumo de alcohol
Trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad generalizados.
Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
Trastorno de pánico.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno obsesivo- compulsivo.
Trastornos alimentarios.
Anorexia nerviosa.
Bulimia nerviosa.
Trastornos del estado del ánimo.
Trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotímico.
Trastorno distimico.
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno depresivo menor.
Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad
¿médica general.
Trastorno depresivo breve recurrente.

204
 Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Esquizofrenia.
Trastorno esquizofreniforme.
Trastornos som atom orfos (especialm ente/ trastorno de
somatiza ción)541.

Algunas formas clínicas

Son muchas las clasificaciones que se han hecho de la de­
presión a lo largo de los tiempos. Numerosas escuelas todas
valiosas han tratado de comprender la variedad y el significa­
do clínico del eje ansiedad-depresión en los humanos.
Actualmente, la orientación norteamericana del DSM-IV
TR las clasifica como trastornos del estado de ánimo.
Las clasificaciones clínicas tradicionales de las escuelas eu­
ropeas son, a nuestro entender, más prácticas para el lector
destinatario de esta obra.

Formas clínicas

1. Formas leves: la. Depresión leve

Ib. Depresión asintomática
le. Depresión ciclotímica
2. Formas moderadas: 2a. Depresión reactiva
2b. Depresión endógena (ésta puede
ser grave)
3. Formas enmascaradas: 3a. Depresión básica
3b. Anorexia-depresión
3c. Depresión hipocondríaca
3d. Depresión con síntomas vege­
tativos
3e. Equivalentes depresivos - dolor
* Sinopsis de psiquiatría, ciencias de la conducta/Psiquiatría clínica, Benja­
mín James Sadock, M:D. y Virginia Aleóte Sadock, M.D., Waverly Hispánica
S.A., pág. 557, año 2004.

205
4. Otras formas: 4a. Melancolía involutiva
4b. Depresión por agotamiento
4c. Depresión por liberación
4d. Depresión existencial
4e. Depresión por desarraigo
4f. Disforia reactiva
4g. Depresión climatérica
4h. Depresión del postparto.
4i. Depresión del puerperio
5. Formas sobre agudas: 5a. Depresión confucional y ansiosa
5b. Depresión estuporosa
5c. Depresión anestésica.
5d. Forma obsesiva de la depresión
6. Formas atípicas: 6a. Depresión despersonalizante
6b. Depresión disfórica o irritable
6c. Depresión ansiosa
6d. Depresión paranoide
6e. Depresión esquizotípica
7. Formas graves: 7a. Melancolía endógena grave
7b. Suicidio

¿Qué hacer ante la depresión?

La depresión es una enfermedad grave que debe ser siem­
pre temida y considerada/ debido a su alto índice de preva-
lencia-vida, del 18-20%/ y de su incidencia superior al 15% de
la población.
Es una enfermedad que altera la psicología y la conducta/
provoca intenso dolor/ sufrimiento/ y puede llegar a matar a
quien la padece, tanto por acción suicida como por omisión,
presentando enfermedades recurrentes asociadas o agravadas
por la depresión, por ejemplo, infarto de miocardio o acciden­
te vascular cerebral.
En la depresión, se encuentran implicados los neurotrans-
misores noradrenalina, serotonina, acetílcolina, dopamina,
ácido GABA (ácido gamaaminobutírico) y otros, todos esen-
206
cíales para la vida. Su disfunción es el origen de la enferme­
dad, especialmente inducida por el estrés.
Este trastorno debe ser abordado siempre como una emer­
gencia psiquiátrica, cualquiera sea su grado de expresión clí­
nica. Cuando, por razones de falta de conciencia de enferme­
dad, el paciente no acude a una consulta profesional, su familia
o grupo de contención social (amigos, compañeros, etcétera)
deben llevarlo persuadiéndolo u obligándolo, si fuese necesa­
rio, dado que su salud o su vida están en riesgo.
Demorar el inicio de una terapéutica combinada puede ser
una verdadera mala praxis, y en esto, todos, familia, amigos,
compañeros, grupo de pertenencia, agentes parroquiales, pro­
fesionales, etcétera, somos responsables.

Tratamiento integral
Un tratamiento eficaz debe ser orientado a diferentes obje­
tivos a la vez:
1. Garantizar la seguridad del paciente.
2. Evaluación diagnóstica completa.
3. Enfoque terapéutico:
a. Inmediato
b. A mediano plazo
c. A largo plazo
4. Inmediato: (1) farmacoterapia de corto plazo 100
(2) terapia de contención y psicoeducación
para el paciente y la familia
(3) psicoterapia para el paciente y su grupo
familiar
(4) bajar el estrés
(5) aumentar la calidad y la eficiencia del
sueño
(6) calidad global de asistencia.

100 A lan R Schatzberg y C harles B. N emeroff, ob . cit.f pp. 705-714.

207
 5. A mediano plazo: (1) farmacoterapia a mediano plazo
(2) terapia psicológica adecuada
para cada caso en cuadros en
donde la depresión está asocia­
da a ansiedad, terapia cognitivo-
comportamental
. (3) tratamientos combinados (ver al
finar de tratamientos) .
6. A largo plazo: la suma de todos los tratamientos combi­
nados brindan la mejor respuesta terapéutica (ver "Tra­
tamiento integral")101.
La evolución favorable del tratamiento como la mejoría
sintomática se logran, en términos habituales, entre la octava
y la duodécima semana, término medio entorno de las diez
semanas.
La elección del medicamento, siempre a criterio del profe­
sional tratante, comprende las siguientes secuencias:
♦ Prim era e ta p a : la más difícil
Primeros quince días: no hay mejora terapéutica y se
presentan síntomas secundarios propios del medicamen­
to que se suman a los síntomas de la enfermedad, por lo
cual el paciente se ve confrontado con la realidad de
que la dosis es baja o insuficiente. En esta etapa, es nor­
mal, dado que la prescripción se va aumentando gra­
dualmente, para evitar síntomas secundarios, y, por otro
lado, no ha transcurrido el tiempo de latencia de quin­
ce días que los antidepresivos requieren para actuar, y
mientras lo hacen pueden presentar efectos secunda­
rios que aterrizan al paciente susceptible de por sí. Tan­
to el depresivo como el ansioso, especialmente cuando
están padeciendo estos trastornos, son lábiles emocio­
nalmente, inseguros. El miedo secundario a la acción
de los fármacos hace abandonar precozmente un trata­
miento que podría ser eficaz pero que el temor impide,
*■ privando a estos pacientes de una rápida mejoría.
io! yer ej cuacjrQ cje ja página 158.

208
♦ Segunda etapa: persistencia
Es el lapso que oscila aproximadamente entre los quin­
ce y los primeros cuarenta y cinco días. En este mo­
mento, el paciente ya pasó la etapa más difícil, aunque
le queda un período caracterizado por la inestabilidad
en el logro de los objetivos propuestos. Hay días en que
se puede sentir asintomático o con síntomas menores, y
otros días puede volver la ansiedad; los signos depresi­
vos pueden persistir dando la sensación al enfermo de
que éste no es el camino adecuado. Si a esto se le suma
un sistema de creencias inadecuadas, disfuncionales o
francamente negativas, puede abandonar el tratamien­
to con el recrudecimiento de los síntomas al poco tiem­
po.
♦ Tercera eta p a : rehabilitación
En esta etapa, que abarca desde los cuarenta y cinco
días hasta los ocho o doce meses, se consolida la mejo­
ría sintomática del paciente. Ya no tiene crisis, o son
más suaves. Esto reafirma la confianza en sí mismo, apo­
yada por la psicoterapia y la psicoeducación, que re­
fuerzan positivamente el sistema de creencias en el tra­
tamiento y en el profesional tratante. Se origina, así, la
íntima convicción de que se están por alcanzar los obje­
tivos de la mejoría propuesta.
♦ C uarta eta p a : consolidación
Esta etapa se desarrolla entre los ocho-doce hasta los
veinticuatro meses. Es la etapa de consolidación de todo
lo ganado por el paciente. Aumenta la autoestima, la con­
fianza en sí mismo y en el mundo. Han desaparecido
todas las ideas negativas que tenía sobre la enfermedad.
Aquí se produce la mayor capitalización del sufrimien­
to que los trastornos pudieron haber efectuado. El pa­
ciente, en la plenitud de su persona y de su personali­
dad, comprende los pasos que tuvo que pasar para lograr
la mejoría y comienza a pensar con espíritu solidario en

209
 ayudar a otros a salir del dolor que significa padecer
depresión o ansiedad.
La ansiedad es un síntoma ligado a la depresión: la ansie­
dad es un síntoma muy común en la depresión y afecta al
90% de todos lo pacientes deprimidos.
¿Qué es la depresión ansiosa?
¿Es posible hablar de un continuum ansiedad-depresión?
Entre los trastornos de ansiedad, el DSM-IV contempla la
existencia del trastorno mixto ansiedad-depresión.
Puede darse y frecuentemente ocurre la coexistencia de sín­
tomas significativos de ansiedad asociados a la depresión.
Una cuestión no resuelta consiste en saber si los pacientes
que experimentan síntomas importantes depresivos y ansio­
sos sufren dos procesos patológicos distintos o un único pro­
ceso con diferentes manifestaciones sintomáticas, o si entran
dentro de la categoría mixta de ansiedad-depresión.

Evolución de la medicación102
En pacientes tratados por depresión, el 67%
responderá en un plazo de ocho semanas (es
decir, una reducción de al menos un 50% de
ESTADO DE los síntomas), un 18% se resuelve entre 3
ÁNIMO meses y 1 año y un 15% se cronlfica.
NORMAL

Prácticamente, casi todos tos antidepresivos conocidos tienen la misma tasa de respuesta; a saber,
el 6735 de pacientes deprimidos responden en menos de 8 semanas, a una medicación determinada,
el 18% responde en 3 meses-i año y el 15% se cronifica.

102 M odificado de F loyd E. B loom y D avid J. K upfer, ob. e it, p. 1068, f. 1.

210
 R e ca íd a en la d e p re sió n 1

ESTADO I Cuando (a depresión

reaparece en los dos
DE ÁNIMO
NORMAL

kr 2 meses
6-24 meses

Concepto de recurrencia

ESTADO
RECURRENCIA
DE ÁNIMO
NORMAL

Cuando la depresión
reaparece más de dos
meses después de la
recuperación se deno-
^ mina recurrencia.

DEPRESIÓN

6-24 meses i 2 meses1

4
3
0 >12 meses

103 Modificado de F l o y d E. B l o o m y D a v id J. K u p f e r , ob. cit, p. 1068, f. 1.

104 Modificado de F l o y d E. B l o o m y D a v i d J. K u p f e r , ob. cit, p. 1068, f. 1.

211
 En nuestra opinión, hay un continuum de la enfermedad
que se manifiesta en conjunto o separadamente. Hoy como an­
siedad, mañana como depresión, otro día con un dolor somá­
tico, meses después puede debutar como una fobia o una cri­
sis de pánico. Todos, antes o después, terminan en un cuadro
depresivo en donde la ansiedad no solamente se manifiesta
como tal, sino que también se enmascara con otros cuadros.
Denominamos a esta forma especial de ansiedad: ansiedad en­
mascarada.
Kupfer delineó la curva que lié Va su nombre y que refiere
claramente las distintas fases por las que evoluciona la depre­
sión.
Desde la normalidad hasta la progresión de la enfermedad
(etapas aguda, de continuación y mantenimiento)105*.

Curva de Kupfer
Remisión
Recuperación

" Normalidad " Recurrencia

m

mmmmi

’ -
Fases del tratam iento M.
Respuesta, remisión, recuperación, recaída y recurrencia de la depresión.

105 A. J ohn R ush J r., H arold A lan P incus, M ichael B. F irst, D eborah B lacker,
Jean E ndicott, S amuel J. K euth, K atharine A. P hillips, N eal D. R yan, G. R ichard
’ S mith J r., M ing T. T suang, T homas A. W idiger, D eborah A. Z arin, ob . d t , p.
113.
'«6 F loyd E. B loom, D avid J. K upfer, ob. d t , p. 1068, f. 1.

212
Preguntas frecuentes sobre depresión
¿Qué es el ánimo?
Ánimo proviene del griego ánem os, soplo, alma o espíritu.
Es valor, energía, esfuerzo, voluntad, la intención para alen­
tar o esforzar.
Diríamos que es el tenor de valor y energía que tenemos
los humanos, puesto al servicio de una intención que es afron­
tar la vida.

¿Qué es la tristeza?
El término tristeza deriva del latín tristis y significa apesa­
dumbrado, afligido; de carácter melancólico, que muestra me­
lancolía o pesadumbre o que las ocasiona.

¿Qué es el humor?

Humor proviene del latín hum or y hace referencia a cual­

quier líquido del organismo. Se define como genio o carácter;
jovialidad, viveza, buena disposición para hacer algo. El buen
humor es la buena disposición a mostrarse alegre y compla­
ciente. El mal humor, en cambio, es la aversión a todo acto de
alegría y aun de urbanidad.
En inglés se utiliza el término m o o d y se define como la
disposición del ánimo, genio, humor. M ood disorders hace
referencia al desarreglo, la confusión, el desconcierto. Es la
enfermedad, trastorno, inquietud, perturbación del humor 107.

¿Qué es la voluntad?

Voluntad deriva del latín voluntas: potencia anímica que

mueve a hacer o no hacer una cosa.

107 Gran diccionario español-inglés, inglés-español Cuyas, Programa edu­

cativo visual, p. 654.

213
¿Qué es la depresión?
Deprimir es disminuir el volumen de un cuerpo por me­
dio de la presión/ o cambiar de forma por efecto de algún
hundimiento parcial. Depresión es decaimiento del ánimo o
de la voluntad.

¿Por qué se produce?

Las causas de la depresión son múltiples/ y variadas sus

formas clínicas. Hay causas psicológicas/ laborales, medioam­
bientales/ sociológicas, psicoorgánicas de orden médico,
endógenas, secundarias, etcétera.

¿Es frecuente?

Sí. El trastorno depresivo mayor es un trastorno frecuente,

con una prevalencia-vida estimada del 15%, que en las muje­
res puede alcanzar el 25%.

¿El estado depresivo es transitorio?

Algunas veces, la depresión es un fenómeno transitorio,

que se resuelve espontáneamente sin intervención profesio­
nal. Si persiste en el tiempo más de 30 días, puede ser transi­
torio o crónico, de recuperación parcial o total, y puede tener
remisiones o recaídas, si son insuficientemente tratadas.

¿Hay depresiones que duran toda la vida?

Sí. Muchos casos no son debidamente diagnosticados, y

esta falencia puede ser causa de que se arrastre esta enferme­
dad toda la vida.

¿Es igual que el aburrimiento?

No. El aburrimiento es cansarse de una cosa, fastidiarse por

algo. Es tedio originado por disgustos o molestias. La depresión
e| una enfermedad que debe ser abordada terapéuticamente.

214
w

¿Sufren mucho los pacientes depresivos?

Sí. La depresión cursa distintas formas clínicas, pero cual­
quiera de ellas presenta dos polos: agitación o inhibición.
Cuando se presenta el polo agitado, el paciente se encuentra
ansioso, agitado, confuso, con ideas alternantes y la angustia
es de un tono elevadísimo, equivalente al dolor de tipo moral.
El gran sufrimiento que provoca puede ser el inicio de la
ideación y actuación suicida. En el polo inhibido, el paciente
se encuentra ensimismado, atribulado, con ideas culpógenas,
abatimiento psicofísico, lentitud motora e intelectual, pérdi­
da de autoestima, está apesadumbrado, indeciso y, a veces,
tiene ideas obsesivas que lo llevan a cavilaciones patológicas.
Esto también es causante de intenso sufrimiento, que lo para­
liza y no permite la manifestación de lo que le acontece.

¿Estos paciente pueden además sufrir de insomnio?

Sí. En su inmensa mayoría, tienen despertares tempranos

de madrugada (4 ó 5 de la mañana y no pueden volver a dor­
mir) y dificultades para conciliar y mantener el sueño (se des­
piertan a las 2 ó 3 de la mañana y no pueden continuar dur­
miendo). Generalmente no desean comenzar el día por la
tortura que lleva implícita la angustia matinal.

¿Influye en el trabajo?

Sí. Provoca la pérdida de eficiencia laboral. Son caracterís­

ticas la falta de concentración y de ideación, la disminución
de la memoria, la lentitud y los estados de irritabilidad que
reducen la eficacia. También es mayor el déficit cognitivo.

¿Las personas con depresión se cansan fácilmente?

Sí. La depresión afecta a todas las dimensiones de la condi­

ción humana: física, emocional, mental, social, valorativa y
espiritual. En el plano físico, el agotamiento muscular es se­
guido de pérdida de fuerzas neuromusculares, de dolores mus­
culares y de artralgias (dolores de las articulaciones).

215
¿Tienen molestias físicas importantes?

Sí. Las personas con depresión tienen molestias físicas de

importancia, síntomas u órganos que hacen de blanco. Son fre­
cuentes las afecciones del tubo digestivo, como gastritis, úlce­
ra o colon irritable. También suelen manifestar palpitaciones,
hipertensión arterial y trastornos en la piel.

¿Sufren ansiedad?

Sí. Los pacientes depresivos, por tener alterados los neuro-

transmisores, presentan ansiedad permanente, especialmente
a primera hora de la mañana, por lo que les resulta una tortu­
ra iniciar el día.

¿La depresión puede ocasionar pérdida del apetito?

Sí. La mayoría de los depresivos padecen anorexia como
síntoma de su depresión. Los niveles elevados de CRH
(Corticotrophin Relase Hormone) que alcanzan muchos de­
presivos sería la causa de la anorexia.

¿Un deprimido tiene pérdida de la autoestima?

Sí. Recordemos que el afecto es la base de la autoestima (del

quererse sanamente y bien a sí mismo). El depresivo tiene, entre
otras cosas, alterados los afectos hacia sí y para con el mundo.

¿Tiene dificultades con la memoria y la concentración?

Sí. La persona depresiva presenta un desajuste neurobio-

lógico y cognitivo que le hace percibir y/o registrar mal el
mundo. También por alteraciones que se producen en circui­
tos neuronales vinculados a la memoria, especialmente emo­
cional, sufre pérdidas de la memoria y de la concentración.

¿Puede sufrir dolores de estómago?

*Sí. En la zona de la boca del estómago, un centro del siste-

216
ma nervioso central (plexo solar). Las alteraciones en la diná­
mica del sistema nervioso se expresan sensitivamente con ca­
lambres, sensación de náuseas o de vómitos y dolor u opre­
sión en el estómago.

¿Tiene dolores de pecho?

Sí. Los dolores de pecho se pueden confundir frecuente­

mente con angina coronaria. Es frecuente la condritis, dolor
en el esternón que el paciente señala como dolor en el tórax o
cree equivocadamente padecer un infarto agudo de miocardio.

¿Tiene sentimientos de culpa?

Sí. Recordemos que según Plutchik, la mezcla de emocio­

nes, como la alegría, junto con el miedo puede dar como resul­
tado la culpa. Por otro lado, el depresivo tiene inhibido el pre­
sente y el futuro. Sólo percibe el pasado y los recuerdos son a
veces torturadores.

¿Tienen desinterés sexual?

Sí. La pérdida de la libido es el desinterés por todo lo vin­

culado a la vida, por la vida misma y también por todo placer.
La pérdida de interés por el placer es una característica de la
alteración de los centros emocionales del circuito de Papez.

¿Tiene malhumor?
Sí. El malhumor suele ser un síntoma presente en muchos
depresivos crónicos y que equivocadamente se lo referencia
como un aspecto del carácter o de la personalidad, que cuan­
do se trata la depresión desaparece rápidamente.

¿Tiene llanto frecuente?

El llanto es frecuente especialmente en las depresiones de

inicio. Después de algún tiempo, el llanto puede desaparecer,
enmascarando la tristeza.

217
 ¿Tiene irritabilidad?

Sí* La agresión hacia sí o hacia terceros suele ser común en

el depresivo, y muchas veces se malinterpreta como de carác­
ter agresivo, cuando, en realidad, es un síntoma de la depre­
sión. En los niños, puede ser el síntoma dominante.

¿Las personas que padecen depresión se sienten inútiles?

Sí* La pérdida del sentido de la vida está* implícito en la

depresión. Al momento de realizar actos simples habituales,
como preparar una comida que antes podían hacer fácilmen­
te, dudan y no se sienten capaces para nada, agravando el
cuadro con mayor angustia.

¿Piensan en el suicidio?

Sí. Como forma de resolución del problema o la enferme­

dad que no pueden superar, piensan en el suicidio liberad or
de la angustia108,

¿Es cierto que quien lo dice no se mata?

No. Muchos anuncian de diferentes formas que están can­

sados de sufrir y después lo intentan. Hay escalas que brin­
dan información como la Escala de desesperanza de Beck (Beck
Hopelessness Scale), o Escala de intento de suicidio (Suicide
Intent Scale) y Escala de Beck de la ideación de suicidio (Beck
Scale for Suicide Ideation)109*

a r ó n T . B e c k , A . J o h n R u s h , B r i a n E S h a w , G a r y E m e r y , Terapia cognitiva
108 A
de la depresión, Ed. Desclée de Brouwer, España, 1983, p. 191.
109 A . J o h n R u sh J r ., H aro ld A lan P in c u s , M ic h a e l B. F ir s t , D ebo ra h B lacker,
-J e a n E n d ic o t t , Sam uel J. K e u t h , K a t h a r i n e A . P h il l ip s , N e a l D. R y a n , G. R ic h a r d
S ^ i i t h J r ., M in g T. T s u a n g , T h o m a s A. W i d i g e r , D e b o r a h A. Z a r i n , ob. cit, pp.
264-270.

218
Distimia
El concepto
Etimológicamente distimia es disfunción del ánimo o del
afecto. Es el estado de ánimo deprimido en forma continua o
recurrente que alterna con períodos de ánimo normal duran­
te más de dos años y que puede durar toda la vida, si no es
detectada y debidamente tratada.
El estado distímíco no debe confundirse propiamente con
la depresión como habitualmente la conocemos.
Distimia es más bien un arrastre de ánimo depresivo que
puede dilatarse indefinidamente con mayor o menor intensi­
dad, generalmente más de dos años. Éste es el tiempo que la
persona necesita para asumir y confrontarse empáticamente
con su crisis vital y reestructurarse cognitiva y emocionalmen­
te, recreando un proyecto significativo y positivo de vida.
La distimia puede confundirse con una modalidad de ca­
rácter, con una forma de ser o estar en el mundo, sin embar­
go, es un trastorno afectivo-emocional que produce intenso
malestar y sufrimiento.

Síntomas frecuentes
■ Disminución de la actividad vital.
■ Insomnio o hipersomnia.
■ Pérdida de confianza en sí mismo o sentimiento de infe­
rioridad.
* Dificultad para concentrarse.
■ Llanto fácil.
■ Pérdida de intereses o satisfacción por actividades pla­
centeras y/o sexuales.
■ Sentimientos de desesperación o desesperanza.
■ Sentimientos de incapacidad para enfrentarse con las
responsabilidades habituales de la vida diaria.

219
 ■ Pesimismo sobre el futuro.
■ Cavilaciones sobre el pasado. Culpa.
■ Aislamiento social.
■ Baja locuacidad de la persona.
■ Pérdida del apetito.
■ Fatiga fácil o falta de energía.
■ Baja autoestima.
■ Indecisión.
■ Falta de proyecto de vida.
La evolución de la distimia no siempre es lineal y muchas
veces es tórpida, inestable y/o recurrente. Algunas de las for­
mas de evolución clínica que hemos observado son las siguien­
tes.

D istim ia : evolución sin tratam iento

ESTADO DE
ÁNIMO
NORMAL

DEPRESIÓN

2 ó + años
La distimia es un estado de ánimo depresivo crónico de baja Intensidad que dura más de 2 años.

'v,0 Modificado de F l o y d E. B l o o m , D a v id J . K u p f e r , Psychopharmacology, The

ifourth generation of progress, Raven Press, New York, 1995. Kupfer Dj,
Reimpreso de ''Long treatment of depresión", p. 1068, f. 1.

220
 # 111
A lg u n a s fo rm a s de evolución de la distim ia

A DEPRESIÓN
RECURRENTE
SIN DISTIMIA
Depresión Periodo de Depresión
recuperación

B DEPRESIÓN
RECURRENTE
+ DISTIMIA
Depresión Distimia Depresión SIN RECUPERACIÓN

DEPRESIÓN
+ DISTIMIA
+ PERÍODOS DE
Depresión Dfstimla Período de Depresión RECUPERACIÓN
Intereptsódlca recuperación

D DEPRESIÓN
+ D1STIMIA
SIN RECUPERACIÓN
Depresión Dfstimla sin recuperación

Tratamiento
En su inicio, el trastorno distímico debe recibir un trata­
miento de larga duración y en donde se les explicará a la fami­
lia y al paciente que la terapia cognitiva conductual, seguida
de psicofarmacoterapia112 y de medidas de integración grupal
son los tres pilares esenciales, y que, por ningún motivo, se
negociará su incumplimiento.
Los antidepresivos113 y especialmente los inhibidores de la
recaptación de serotonina, administrados en dosis bajas pero

111 Tomado de DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales, ob. cit., p. 396.
112 A l a n F. S c h a t z b e r g , C h a r l e s B. N e m e r o f f , ob. cit, pp. 714-715.
113 U r i e l H a l b r e i c h , S t u a r t A. M o n t g o m e r y , Pharmacotherapy for mood,
anxiety and cognitive disorders, Ed. American Psychiatric Press, Inc., Esta­
dos Unidos de América, 2000.

221
durante mucho tiempo, ayudan mucho a estos pacientes. De
igual forma que mejora su carácter permitiendo la reinserción
social. En estudios recientes se ha demostrado que la admi­
nistración de antidepresivos durante tiempo prolongado en
estos pacientes mejora la inmunidad, elevando las bajas de­
fensas biológicas a que tienen tendencia.
El apoyo familiar como sostenedor y controlador dél trata­
miento debe ser permanente, con visitas \de control y segui­
mientos periódicos, toda vez que se pueda.
Debemos destacar también que muchos distímicos presen­
tan familias no del todo contenedoras o disfuncionales, y esto
agrava el pronóstico.
Es importante que la terapia logre que la persona vuelva a
creer en sí, en armonía consigo mismo, con los demás y con Dios.

Psicoeducación + relajación + confrontación empática + te­

rapia cognitiva + terapia de grupo + medicación + cambio
de estilo de vida + espiritualidad.

Preguntas más frecuentes sobre distimia

¿Por qué la distimia suele extender su periodicidad por dos
o más años?

Es el tiempo que la persona necesita para asumir y con­

frontarse, de manera empática, con su crisis vital, reestructu­
rarse cognitiva y emocionalmente, recreando un proyecto sig­
nificativo y positivo de vida.

Una persona agresiva, irritable o con tendencia a la ira

¿puede ser distímica?

Sí. Muchas personas que antes se comportaban de una for­

ma amable, asertiva, solidaria, afectuosa, de pronto, van vi­
rando gradualmente sin darse cuenta, a través de dos o más
áños, su carácter y su conducta, y pueden ser víctimas de esta
enfermedad.
222
Distimia y disforia del temperamento ¿pueden ser
sinónimos?
Sí. La distimia se puede caracterizar por un estado de áni­
mo disfórico y deprimido.

¿Un distímico puede tener tendencia a las somatizaciones?

Sí. Un distímico puede ser una persona ansiosa, obsesiva,

con cavilaciones y pensamientos reiterados, en relación con
problemas corporales y/o enfermedades.

¿Distimia es igual a depresión hipocondríaca?

No. La depresión hipocondríaca alude a una enfermedad

basada en múltiples quejas somáticas. El distímico presenta
quejas que se transforman en trastornos de somatización.

¿Es común el trastorno distímico?

Entre el 4 y el 5% de la población, lo puede padecer, aun­
que sólo se diagnostica menos de un tercio de los casos.

El trastorno distímico ¿es más frecuente entre hombres o

mujeres?
El trastorno distímico se observa más frecuentemente en
mujeres de menos de 65 años, que en hombres. Y se manifies­
ta, a menudo, en solteras jóvenes y con bajos ingresos.

¿L a distimia coexiste con otros trastornos mentales?

Sí. Coexiste asociada comúnmente con otros trastornos

mentales: con el trastorno depresivo, con los trastornos de
angustia (ataque de pánico), el abuso de sustancias y con
sociopatías (trastornos de adaptación social).

223
Los pacientes con trastornos distímicos ¿usan y abusan de
psicofármacos?
Sí. Suelen ser consumidores descontrolados de todo tipo
de medicaciones psicofarmacológicas, como ansiolíticos, an­
tidepresivos, hipnóticos o sedantes.

¿Son potenciales consumidores de sustancias?

Frecuentemente los distímicos -buscan todo tipo de sustan­

cias para compensar déficit intelectual, por lo que se transfor­
man en personas con riesgo permanente.

Aquella persona que comúnmente llamamos rara ¿puede

ser un distímico?
Sí. Son personas que se las ve ensimismadas, malhumora­
das, hostiles, poco sociables, pueden rehuir el contacto vin­
cular y están por momentos medio depresivas o disfóricas.

Los distímicos ¿pueden tener problemas con el sueño?

Sí. Al igual que los depresivos, presentan disminución de

la calidad y de la eficiencia total del sueño. Pueden ser insom­
nes o manifestar patologías crónicas del dormir, que cuando
mejoran, mejora la distimia.

Los distímicos ¿tienen baja la autoestima?

Sí. Son personas con baja autoestima, que frecuentemente

se sienten indefensas frente al mundo, y muchas veces con
ideas de culpa o de preocupación excesiva, ensimismamiento
y, en otros casos, se sienten desplazadas del mundo.

El distímico ¿pudo haber tenido en algún momento un

cuadro depresivo?

* Sí. Es más frecuente que lo que muchos suponen. El

distímico pudo haber sufrido una depresión mayor, probable­

224
mente mal tratada, lo cual dejó un cuadro distímico como se­
cuela.

¿El distímico sufre deterioro social?

Es frecuente que sean víctimas de deterioro social, desem­

pleo, se divorcian muy frecuentemente y tienen dificultades
para concentrarse, por lo tanto, su rendimiento académico o
laboral es bajo.

¿Tiene tratamiento?

Sí. Con un tratamiento adecuado y sostenido, de no me­

nos de un año. No es de esperar mejoría significativa antes de
los 8 meses de tratamiento.

Los distímicos ¿pueden tener dificultades laborales?

Los distímicos suelen tener dificultades de integración la­

boral y presentar problemas con otros compañeros de traba­
jo. Generalmente, faltan a sus tareas por molestias físicas de
distinto tipo, hecho que se hace crónico.

225
 24. Síndrome premenstrual
y distrés en la menopausia

El concepto
Definimos el síndrome premenstrual como la combinación
de síntomas psicológicos/ emocionales/ físicos y sociales de
recurrencia cíclica en la segunda mitad del ciclo menstrual y
cuya severidad puede alterar o interferir las actividades coti­
dianas.
El síndrome premenstrual también es denominado disfo-
ria premenstrual/ siendo el requisito para su diagnóstico un
período libre de síntomas durante la fase folicular (primeros
catorce días) del ciclo menstrual.
En 1827/ la psicosis premenstrual fue usada por primera vez
como defensa ante la ley en Alemania/ cuando una madre se tiró
al río con una nena que se ahogó y fue condenada a muerte. An­
tes de ser ejecutada/ confió a una compañera que estaba
menstruando en el momento de suceder el hecho; entonces fue
internada y estudiada/ y se comprobó que, durante sus
menstruaciones/ tenía taquicardia, respiración acelerada, ansie­
dad, depresión e insomnio. Por este motivo, no fue ejecutada.
Probablemente, la primera descripción de este cuadro fue
realizada en Francia, en el año 1851, cuando se describió la
tensión premenstrual, la depresión premenstrual, el trastorno
con ciclos de 48 horas y algunos casos de locura premenstrual.
En la actualidad, se acepta como un factor que modera los
delitos cometidos en el Reino Unido. En Francia este cuadro
es causal de alegato de insania transitoria.
El trastorno disfórico premenstrual, al igual que el síndro­
m e premenstrual, se caracterizan por sensaciones subjetivas
cambiantes, cíclicas, en el ánimo y en el bienestar físico, psí-

226
quico y emocional, que perturban y están íntimamente rela­
cionados con el ciclo menstrual.
En la génesis del trastorno, hay factores psicológicos, so­
ciales y biológicos.
Los psicológicos están determinados por el humor cíclico
y carácter alternante de la paciente. Los sociales, por la difi­
cultad para la integración vincular humana. Dentro de los bio­
lógicos, son notorios los cambios en los niveles de estrògeno,
progesterona, andrógenos y prolactina.
Otro síntoma que caracteriza a este cuadro es el síndrome
doloroso premenstrual que se origina en el incremento de las
prostaglandinas secretadas por la musculatura uterina.

Prevalencia
El síndrome disfórico premenstrual, como el síndrome pre­
menstrual, aparecen entre el 70 y el 90% de las mujeres férti­
les.
En P s y c h o p h a r m a c o lo g y a n d W om en (A m erican
P sych iatric Press Inc. Copyrigh 1996) el capítulo V,
"Hormones, Emotional Disorders and Neurotransmitters",
refiere claramente que entre el 20% y el 80% de las mujeres,
dependiendo de los distintos estudios citados por los autores,
reportan algún grado de humor cíclico, disturbios cognitivos
o neurovegetativos asociados con las fases menstrual o
premenstrual. Además, el porcentaje de mujeres que mani­
fiestan severos síntomas y alteración en el funcionamiento
social u ocupacional abarca el 5% de la población.
Los síntomas son de diversa índole -ansiedad, depresión,
irritabilidad, cambios cognitivos, cambios en el sueño, en la
energía, en el apetito y en la impulsividad-; del mismo modo,
cuando presenta severos síntomas se han incluido estados
psicóticos e ideación suicida en algunas mujeres, como así tam­
bién conductas delictivas.
La duración de este cuadro suele ser muy breve coincidien­
do con los días previos o durante la menstruación. Inmedia-
227
tamente después de ella, hay una recuperación completa. El
cuadro se repite con una periodicidad casi mensual e íntima­
mente relacionada con la menstruación.
Podríamos decir que se observa una forma leve, una mo­
derada y otra grave del síndrome premestrual. Se reconocen
más de 190 síntomas, y éstos pueden afectar las seis dimensio­
nes de la condición humana a saber, física, mental, emocio­
nal, social, valórica y espiritual; con un criterio práctico men­
cionamos los más habituales:
♦ Profunda ansiedad
♦ Cambios negativos del humor
♦ Sintomatología depresiva y/o exaltación maníaca
♦ Agresividad
♦ Aumento de la sensibilidad femenina con cambios en la
personalidad y en las emociones
♦ Llanto fácil
♦ Irritabilidad
♦ Dolor de cabeza
♦ Tensión
♦ Depresión
♦ Soledad
♦ Olvidos
♦ Insomnio
♦ Sensación de embotamiento cognitivo
♦ Confusión
♦ Dificultad para concentrarse
♦ Baja coordinación
♦ Pérdida de interés sexual
♦ Cansancio
♦ Pérdida de la autoestima y la confianza
.y.
♦ Dolores musculares
♦ Fatiga
♦ Calambres
228
 ♦ Mareos
♦ Náuseas
♦ Vómitos
♦ Sofocos
♦ Sensación de frío
♦ Palpitaciones
♦ Aumento de peso
♦ Acné
♦ Herpes
♦ Aumento de turgencia mamaria
♦ Edema generalizado, especialmente en el bajo vientre y
los miembros inferiores.
♦ Vértigo

Las actividades laborales, familiares y personales se encuen­

tran alteradas en esos días, porque puede provocar:
♦ Permanencia en cania
♦ Evitación de las actividades sociales
♦ Eficiencia disminuida
♦ Aumento del apetito
♦ Selectividad por dulces o salados
♦ Hostilidad
♦ Disminución de la libido
♦ Propensión a los accidentes
♦ Ideación suicida

En el síndrome premenstrual, comúnmente se produce

mastalgia (dolor de las mamas).
La retención de líquido es causa de edemas en miembros in­
feriores y también en el intestino, lo cual provoca distensión ab­
dominal, dolor en el bajo vientre con sensaciones de náusea.
Otro síntoma común es el insomnio. Si bien la melatonina
induce y mantiene un sueño fisiológico, tiene una excreción
229
nocturna más baja en la depresión, observándose disfuncio­
nes anormales en la secreción de esta sustancia durante el sín­
drome premenstrual.
La otra forma grave, menos habitual, presenta alucinacio­
nes, delirios, confusión, mutismo, exaltación maníaca. Am­
bas formas son de inicio agudo y repentino, con antecedentes
de normalidad en esos pacientes.

Posibles orígenes del problema

El síndrome premenstrual tendría su origen en una com­
pleja interacción entre: hormonas esteroideas ováricas,
opioides endógenos, neurotransm isores cen trales,
prostaglandinas y los sistemas endocrinos.
Otro fenómeno conocido y descrito son los estados de
hipoglucemia (disminución de la glucosa en sangre) en esos
días, que podrían ser causa de fatiga, nerviosismo, transpira­
ción, aumento de apetito, en especial por los dulces, y moles­
tias gastrointestinales.
En otros casos, se ha observado urticaria premenstrual como
resultado de la hipersensibilidad a distintas sustancias que se
elaboran en la segunda mitad del ciclo menstrual.
El aumento de prostaglandinas provoca en las mamas
vas odilatación y ascenso de sensibilidad al dolor, mientras que,
en el sistema nervioso central, actúa como neurotransmisores
para modificar el apetito, la sed, la temperatura corporal, el
humor y el tono vascular. Sería también el responsable del ede­
ma, la distensión abdominal, la sed y el deseo por los alimen­
tos salados.
El sistem a opioide endógeno con increm ento de las
endorfinas podría ser el encargado de la agitación y la ansie­
dad o, en otros casos, de la reducción motora y de la labilidad
emocional por disminución de ellas. En el ciclo menstrual, se
observó un aumento de betaendorfinas en la mitad de éste,
durante el pico ovulatorio (que da alegría, bienestar y promue­
ve la satisfacción sexual en torno de la ovulación), que coinci-

230
de con el aumento de la progesterona (hormona que protege
la gestación). Cuando pasan los días y no se ha producido la
fecundación del huevo, bajan las betaendorfinas, mientras la
progesterona se mantiene alta. Ésta podría ser una de las cau­
sas del cuadro de ansiedad, agitación y depresión caracterís­
tico del fallo en la fecundación, que sería lo esp erab le en tor­
no de la ovulación.

Acciones sobre la conducta

En el síndrome premenstrual, se dan varios síntomas que
también se observan en la depresión (también en algunos es­
tados de ansiedad y otros trastornos cíclicos del humor), con­
juntamente con irritabilidad, alteraciones en los hábitos ali­
mentarios, especialmente del apetito, y agresión.
Es que todos ellos tienen una raíz común, y hoy se sabe que
los mismos neurotransmisores están implicados en estos pro­
blemas.
Oportunamente fue reconocida una disminución de la
recaptura de serotonina, con déficit de este neurotransmisor,
en pacientes con síndrome premenstrual.
Algunas enzimas como la MAO (monoaminooxidasa) redu­
cen la transmisión de estímulos neuronales variando la activi­
dad cerebral de la MAO según el momento del ciclo en que se
halle la mujer. Disminuye con el estradiol (primera parte del ci­
clo) y aumenta con la progesterona (segunda parte del ciclo).
La noradrenalina como la serotonina, mediadores quími­
cos del estado de humor en el cerebro, serían los responsables
de algunos episodios psicóticos durante los días previos a la
menstruación.
El GABA (ácido gamaaminobutílico) es un inhibidor del ce­
rebro que actúa sinèrgicamente con las benzodiacepinas en esos
días premenstruales y, por tanto, un estabilizador del ánimo, por
1q que.las benzodiacepinas favorecen a estos pacientes114.
114 J u d it h H. G o l d , S a l l y K. S e v e r i n o , Premenstrual Dysphorias, Ed. American
Psychiatric Press, Ine., Estados Unidos de América, 1994,262 páginas.

231
 En síntesis:
Aunque no hay una cura farmacológica para el síndrome
premenstrual, los síntomas pueden controlarse satisfacto­
riamente, Muchas mujeres pueden llevar una vida más pro­
ductiva si este síndrome se diagnostica apropiadamente y
se trata en forma adecuada.

Distrés en la menopausia
La menopausia es un fenómeno fisiológico normal que se
observa ante la ausencia de períodos menstruales durante un
año completo. La base fisiológica de este proceso es la finali­
zación de la capacidad reproductiva de la mujer, debida a la
terminación de la función ovárica.
Habitualmente las menstruaciones aparecen y desaparecen
en un período que oscila entre 2 y 5 años. Los folículos ováricos
desaparecen. El ovario disminuye de peso, la producción de
estradiol declina, por lo que las gonadotrofinas se elevan.
Los síntomas psicológicos suelen ser ansiedad, fatiga, ten­
sión, labilidad emocional, irritabilidad, depresión, vértigo e
insomnio.
Entre los signos y síntomas físicos, se incluyen la sudora-
ción nocturna, sofocos y oleadas de calor inferior o superfi­
cial, con sudoración y enrojecimiento, que podría ser causa de
la secreción de la hormona luteinizante asociada a la libera­
ción abrupta de dopamina y noradrenalina, y la disminución
de estrógenos. La caída de los estrógenos hace que la mujer
experimente cambios atróficos en las superficies mucosas,
acompañados de vaginitis (inflamación de la vagina), prurito
(picazón), dispareunia (dolor durante el coito), y disminución
de la elasticidad de las paredes de la vagina115.
Probablemente, como efecto secundario de la baja en los
niveles de estrógenos, se dan cambios metabólicos en el calcio

A. M o g u i l e v s k y , Fisiología endocrina y de la reproducción, Quinta

V11S J a i m e
Edición, Buenos Aires, 1999, p. 396.

232
¥

(osteoporosis) y de los lípidos (aumento de la grasa corporal),

con riesgo de enfermedad coronaria. Estos cambios se notan
especialmente entre los 4 y 8 años antes de la última mens­
truación. Durante este tiempo, las mujeres tienen períodos
menstruales irregulares, con variaciones entre los intervalos,
como también de la cantidad de flujo.
Los niveles sanguíneos de hormonas ováricas disminuyen
gradualmente en el período del climaterio.
Los cambios hormonales ante la caída de los estrógenos (re­
cordemos que la mujer es estrógenodependiente), aunque par­
cialmente compensado por los andrógenos, produce alteracio­
nes en el estado de ánimo, como también en todo el organismo.
Estos cambios de niveles hormonales son los que inducen a
pensar que la mujer puede estar iniciando un período de cli­
materio o menopausia y no que se trata solamente de la pre­
sencia o ausencia del sangrado menstrual.
Los síntomas de la menopausia están relacionados en for­
ma directa con el nivel de retirada hormonal, la supresión hor­
monal, la capacidad constitucional de la mujer para afrontar
el proceso de envejecimiento, su salud general, como tam­
bién su actitud frente al duelo de soportar una pérdida.
Desde el punto de vista psiquiátrico, se observa baja au­
toestima, insatisfacción, dificultades múltiples, todo esto di­
rectamente vinculado a la capacidad de afrontar problemas
que pudo haber creado a lo largo de su vida.
Ésta es una etapa especial de la vida, signada por la pre­
sencia de eventos depresivos.
En cuanto a la terapéutica de sustitución de estrógenos,
sigue siendo un tema controvertido. En mujeres con signos
de reducción estrogénica, hay reportes internacionales recien­
tes de resultados positivos, en cuanto a la sustitución prolon­
gada de estrógenos y progesterona, tanto en el síndrome de
pérdida de estrógenos como en la p revención de la
osteoporosis.
El mayor riesgo de cáncer, en particular de endometrio,
se ha relacionado con el uso de estrógenos exógenos, pero el

233
suplemento de una sustancia progestágena en el régimen de
sustitución (estrógenos más progesterona) disminuye este
riesgo.
Últimamente se ha descubierto que la terapia estrogénica
reduce el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer en
un 50%. Sugiriéndose también qüe desciende el riesgo de mor­
talidad, en un 37%, a causa de la disminución de las. enferme­
dades cardíacas.
El ejercicio, la dieta, como el tratamiento sintomático, son
útiles para menguar el malestar físico.
El distrés psicológico psiquiátrico116 deberá evaluarse y tra­
tarse mediante psicoterapia más medicación adecuada. La pa­
ciente debe ser animada a aceptar los cambios como un fenó­
meno natural y a afrontar esta etapa de la vida con nuevas
actividades que le den sentido a su vida.
Síntesis para tratar la disforia premenstrual, el síndrome
premenstrual y el distrés de la menopausia:
Psicoeducación + Relajación + Ejercicio + Terapia cognitiva
+ Dinámica vital + Confrontación empática + Medicación
* + Alimentación + Cambio de estilo de vida + Abordaje
interdisciplinario en ciencias humanas.

* Medicación: ansiolíticos, antidepresivos, estrógenos más

progesterona de sustitución. Solamente con evaluación y con­
trol periódico del profesional actuante.

l1^ M a r g a r e t F. J e n s v o l d , U r i e l H a l b r e i c h , J e a n A. H a m i l t o n ,
Psychopharm acology and Worn en, Sex, G ender and H orm ones, Ed.
American Psychiatric Press, Inc., Washington, 1996, pp. 91-92.

234
 25. Un diagnóstico
adecuado

Diagnóstico integral
La psiquiatría es en esencia una esp ecialid ad m édica
que cabalga entre el cu erpo y el alma/
entre lo físico y la p siqu e.

Cuando realizamos un diagnóstico/ en las ciencias de la

conducta/ éste debe integrarse multidimensionalmente/ en­
tendiendo la interacción entre el cuerpo y el alma.

I. Diagnóstico clínico psicopatológico

En medicina/ la clínica es soberana/ y en psiquiatría/ tam­
bién. Una correcta anamnesis (que es la acción de recordar o
adquirir memoria)/ seguida de una historia biográfica adecua­
da brindan elementos claros/ en la mayoría de los casos/ para
establecer criterios diagnósticos.
Ocasionalmente/ se requieren métodos complementarios/
pero éstos siempre deben estar subordinados a la clínica. Al­
gunos ejemplos son los tests de personalidad como el MMPI
(Minesotta Multiphasic Personality Inventory)117 o el Test de
Rorschach que evalúan personalidad o la Escala M J.N.I. (Mini
International Neuropsychiatric Interview)/ entre otros desa­
rrollados y mejorados por referentes internacionales/ que son
muy útiles para evaluar los trastornos de ansiedad.

117 R. Graham. MMPI, Guía práctica, Ed. El Manual Moderno, México, 1987,
297 páginas.

235
II. Diagnóstico biológico
Este aspecto es central en el momento actual, dado que la
biología orienta al profesional para comprender o certificar la
clínica. Ayuda también a establecer terapéuticas adecuadas.
Dentro de ellas, contamos con análisis de laboratorio de alta
complejidad en psiquiatría, como también estudios de imáge­
nes estáticas, como la Resonancia Nuclear Magnética, o diná­
micas como el Mapeo Cerebral Computárizado, el SPECT (Sin­
gle Photon Emisión Computer Tomography) o el PET (Photon
Emisión Tomography) entre otros.

III. Diagnóstico situacional

Si entendemos al hombre con su biografía y en su devenir

h istórico, podrem os entender que cualquier dinám ica
situacional que afecte su integración bio-psico-socio-espiritual
podrá enfermarlo: situaciones personales, familiares, sociales,
ambientales, laborales, cambios circadianos, etcétera, pueden
incidir en su salud.

IV. Diagnóstico de comorbilidad

Una persona puede tener una o más enfermedades en un

m ism o tiem po. A esta concom itancia se la denom ina
comorbilidad. Ejemplo de ellas es el pánico y la agorafobia, la
ansiedad social y la fobia específica, o comorbilidad con en­
fermedades médicas, como pánico, ansiedad generalizada e
hipertensión arterial o diabetes. En fin, tantas combinaciones
como situaciones humanas podamos comprender.

V. Diagnóstico diferencial de otras enfermedades médicas

Hay enfermedades médicas que presentan síntomas de an­

siedad o crisis parecidas. Por ejemplo, el hipertiroidismo o el
prolapso de válvula mitral entre otros, pueden dar síntomas
parecidos a un cuadro de pánico; la insuficiencia cardíaca, la
Carencia de vitamina B, el hipotiroidismo, la anemia pueden
propinar síntomas de ansiedad asociada a depresión.

236
 Es sabido que, en el cáncer de páncreas, antecede un cua­
dro depresivo a la manifestación clínica de la enfermedad.
De allí la importancia del control clínico riguroso antes de
cualquier inicio terapéutico, así como también los exámenes
complementarios.

Registro de evaluación multiaxial

Otra forma de evaluación que debemos integrar en psiquia­
tría es la multiaxial.
Una verdadera revolución en el campo del conocimiento
hace necesaria una nueva concepción bio-médico-psicológico-
psiquiátrica y su interacción en el medio ambiente.
Con el fin de mensurar al hombre, tanto en homeostasis (en
equilibrio) como alterado en cualquiera de las dimensiones re­
levantes de su vicisitud, es que algunas organizaciones inter­
nacionales -como la American Psychiatric Association- han
tratado, en los últimos 50 años, de perfeccionar un manual de
procedimientos llamado M anual D iagnóstico y Estadístico de
ios Trastornos M entales, que trata de poner orden en el caóti­
co mundo de la terminología y de la concepción psicológico-
psiquiátrica.
Este manual es un intento exitoso en algunos temas, discu­
tible en otros, pero no se puede negar que organiza, jerarquiza
y, por sobre todas las cosas, ordena y agrupa las enfermeda­
des, creando un patrón de criterios que es aceptado por toda
la comunidad científica internacional y que sirve para que los
profesionales podamos hablar todos un mismo idioma.
Este manual, en el momento de analizar la salud mental, lo
hace desde cinco ejes o dimensiones, que se imponen como
imperativo categórico, para comprender al hombre afectado
psíquicamente:
Eje I: analiza síntomas.
Eje II: analiza personalidad y nivel mental.
Eje III: analiza diagnósticos médicos clínicos generales.

237
 Eje IV: analiza factores psicosociales y ambientales.
Eje V: analiza una tabla de evaluación multiaxial de capa­
cidades de 0 a 100.

D iagnóstico integral en 5 ejes

A fobia social
pinko
SÍNTOMAS trastorno obsesivo
EJE I DEL
compulsivo DSM-IVTR
V ' ' trastorno de ansiedad
A generalizada
^depresión - ansiedad

¿4jIIpersona lldad dedepen tienda ¡\

¿■ ¿'¡•y'.. ;jp*rwnalfdad h iitrión lc ah ::¡
^personalidad jántisodali

EJE II DEL
PERSONALIDAD i.:, : p e r so n a lid a d depresiva atipica
? ; persónalldad bbseslvo compulsiva ti DSM-IVTR
,' ; personalidad;ejsqufootcleo paranfde
¡personalidad esquizotlplca'¡;
^personalidad esqdliofrénlca^

ENFERMEDADES d ia b e t e s, h ip e r te n s ió n a rte ria l ¡

In fa r t o a g u d o d e m io c a r d io
EJE III DEL
MÉDICAS M p e r t lr o ld ls m o , h lp o t ir o ld is m o ,
y o tra s
DSM-IVTR

V i c t i m a r l e a b a n d o n o , a i s la m i e n t o ,
PROBLEMAS a b a n d o n o d e e sc u e la , d e s e m p le o , EJE IV DEL
v i v i e n d a In a d e c u a d a , slrt c o b e r t u r a
PSICOSOCIALES m é d i c a , v i c t i m a d e d e l it o s , DSM-IVTR
e x p o s ic i ó n a d e s a s t r e s
Y AMBIENTALES
ESCALADE P u n t u a c ió n d e 0 a 1 0 0
EJE V DEL
EVALUACIÓN DSM-IVTR
DE ACTIVIDAD
GLOBAL

Eje I: Trastornos clínicos psicopatológicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

C ód ig o N om bre DSM -IV

d iag n ó stico
____ .___ Trastorno de ansiedad-palpitaciones-pánico
__.___ Abuso de alcohol

118 É ) r . R o b e r t o F. R é, "Iceberg", 2002.

238
 Se considera: Las causas de orden sintomático que son ob­
jeto de atención por parte de los pacientes; por ejemplo, las cri­
sis de ansiedad, ahogo, taquicardia (aumento de la actividad car­
díaca), sudoración, cefaleas (dolores de cabeza), etcétera.

Eje II: Trastornos de la Personalidad

Retraso mental

C ódigo Nombre DSM-IV

diagnóstico
____ _ Trastorno de la personalidad por dependencia
____ .___ Trastorno de la personalidad por evitación
Se considera: Las causas de trastornos de la personalidad
estructural del paciente, que puede ser víctima de lo que le
acontece en el Eje I, pero la distorsión de la personalidad actúa
como agravante del problema. Por ejemplo, una persona cuyo
diagnóstico es crisis de pánico en el Eje I, siente taquicardia y
ésta se ve agravada por tener una personalidad evitativa.

Eje III: Enfermedades médicas •

C ódigo Nombre DSM-IV

diagnóstico
____ .___ Hipotiroidismo - hipertiroidismo
____ Otitis media
.____. „ „ Enfermedad endocrina - metabòlica - diabetes

Se con sidera: Las enfermedades de orden clínico médico

que subyacen previamente y que la distorsión de los Ejes I y II
pueden desencadenar o agravar.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

❖ Problemas relativos al grupo primario. Especificar por

ejemplo: Víctima de abandono.

239
 ❖ Problemas relativos al ambiente social. Especificar por
ejemplo: Aislamiento.
❖ Problemas relacionados con la enseñanza. Especificar por
ejemplo: Abandono en los primeros años.
♦> Problemas laborales. Especificar por ejemplo: Desem­
pleo-Amenaza de desempleo.
♦> Problemas de vivienda. Especificar por ejemplo: Alqui­
la-Vivienda inadecuada.
❖ Problemas económicos. Especificar por ejemplo: Des-
empleado/a -Depende de su esposo/a.
❖ Problemas relativos al acceso a servicios médicos. Espe­
cificar por ejemplo: Sin cobertura.
❖ Problemas relativos a la interacción con el sistema legal
o el crimen. Especificar por ejemplo: Víctima de delitos-
juicios-arrestos.
❖ Otros problemas psicosociales y ambientales. Especifi­
car por ejemplo: Exposición a desastres.
Se con sidera: Los factores psicosociales y ambientales que
agravan la situación que se presenta en los ejes I, II y III.

Eje V: Escala de evaluación de la actividad global:

Puntuación: de 0......... a.........100 119

Se con sidera: La evaluación global entendiéndose un por­

centual de las capacidades del paciente para ser evaluado en
un momento dado, en la vida de la persona. Es decir, un equi­
valente a su calidad de vida.
Ejemplo: 0 de la escala: información inadecuada. 1: ex­
pectativa manifiesta de muerte. 10: peligro de lesionar grave­
mente a otros o a sí mismo. Mientras que 100 de la escala:
actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades,
nunca aparece superado por los problemas de la vida, es va­
lorado por los demás y no tiene síntomas.

119 DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

ob. cit, p. 36.

240
 En esta evaluación, el Oimplica la ausencia total de capaci­
dad para enfrentar la vida y el 100, la máxima capacidad, des­
treza y felicidad para su afrontamiento.

Métodos diagnósticos complementarios en

psiquiatría
El concepto

1. La psiquiatría como especialidad médica se rige por el

paradigma de la medicina: La clínica es soberana120.
2. Siempre es de buena práctica realizar un chequeo clíni­
co al iniciar un tratamiento.
3. La consulta se debe articular con otras especialidades
médicas y otras disciplinas del mundo de la conducta:
clínica médica, cardiología, endocrinología, psicología,
neurología, etcétera.

Estudios complementarios en psiquiatría

Los estudios complementarios en psiquiatría tienen el ob­
jeto de confirmar diagnósticos presuntivos, aclarar diagnósti­
cos diferenciales, orientar en la elección terapéutica y permi­
tir un mejor seguimiento evolutivo.
Los estudios nunca realizan diagnósticos por sí mismos.
Sólo apoyan y avalan aquél efectuado por un profesional de­
bidamente capacitado, quien deberá trabajar interdisciplina­
riamente para lograr los éxitos terapéuticos que merecen nues­
tros pacientes.
Los estudios biológicos se complementan con los estudios
psicológicos y neuropsicológicos.
Lógicamente no deben solicitarse todos los estudios en to­
dos los pacientes, ya que es la experiencia clínica del profe­
sional la que orienta su solicitud.
no H ugo R. Marietán, Curso de semiología psiquiátrica, funciones básicas,
Ed. Ananké, Argentina, 1996, pp. 33-59.

241
Exámenes que describen estructuras cerebrales:
■ Tomografia axial computarizada.
■ Resonancia nuclear magnética.

Exámenes que describen funcionamientos del sistema

nervioso central:

N eurofisiológicos:
■ Electroencefalograma.
■ Monitoreo electroencefalográfíco.
■ Polisomnografía (para el estudio del sueño).
■ Mapeo electroencefalográfíco computarizado.
■ PET (Tomografia por emisión de positrones) permite eva­
luar el gasto de oxígeno.
■ SPECT (Tomografia computada de emisión de fotones)
que mide el flujo regional cerebral.
■ Potenciales evocados, con su aplicación en el estudio fun­
cional de las vías sensoriales, somatosensoriales y del
sistema neurovegetativo.
Neuroquímicos: llamados aminogramas, han cobrado una
importancia radical ya que permiten el examen del estado de
las principales vías neuroquímicas. Evaluándose a través de
sus neurotransmisores, precursores químicos o catabolitos (ex­
creción metabòlica) en sangre y orina.
Psiconeuroendócrinos: permiten inferir el estado de los cir­
cuitos neuroendócrinos y miden el estado de equilibrio o des­
equilibrio de cada uno de ellos.
Psicogenéticos: tienen importancia y tendrán cada vez más
en el futuro. Se está completando el estudio de todo el genoma
humano, lo cual abre una perspectiva desafiante a nuevos tra­
tamientos causales de las enfermedades hereditarias.
vLos estudios biológicos complementarios cobran importan­
cia categórica en la confirmación de un diagnóstico que, como

242
vimos, debe pasar por todo un proceso crítico antes de aseve­
rar si el problema es endógeno, reactivo o sintomático y deci­
dir consecuentemente la estrategia terapéutica.
Estudios neuropsicológicos:
■ Escala MINI (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Inter­
nacional) para valorar rápidamente trastornos de ansie­
dad, pánico, fobia social, trastorno obsesivo compulsi­
vo, estado por estrés postraumático y depresión mayor.
* El MMPI (Minessotta Multifasic Personality Inventory)
para el diagnóstico de personalidad121.
■ Escala de Evaluación de Ansiedad Social de Liebowitz
(Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS)122.
■ Escalas de Evaluación de Ansiedad (Beck Anxiety Scale)
y de Depresión de Beck (Beck Depresión Inventory)123,
Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale124.
* Escala de Evaluación de la Depresión de Hamiltong
(Hamilton Rating Scale for Depresión)125.
■ Test de Personalidad de Rorschach126, entre otros.
Éstos son algunos de los múltiples test y escalas que se uti­
lizan en el mundo. Hay más de 2500.
También las escalas se emplean para la evaluación y el se­
guimiento de las propuestas psicofarmacológicas.
Otros estudios: Éstos nos permiten realizar correlaciones
neurofisiológicas o bioquímicas que se hallan presentes en las
enfermedades mentales.

121 A. J o h n R u sh J r., H aro ld A lan P in c u s , M ic h a e l B. F ir s t , D ebo ra h B lacker,

J e a n E n d ic o t t , S a m u e l J. K e u t h , K a t h a r in e A. P h il l ip s , N ealD. R y a n , G. R i c h a r d
S m it h J r ., M in o T. T suang, T homas Á. W id ig e r , D ebo ra h A. Z a r i n , ob. cit, pp.
89-90; 557-558.
m Ibidem, pp. 570-572.
123 Ibidem, pp. 519-523.
524 Ibidem, pp. 531-533.
125 Ibidem, pp. 526-529.
126 C h a r l e s R. P o t k a y . El psicólogo clínico y el test Rorschach, Editorial Uni­
versitaria de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina, 1973.

243
 Estos estudios son catalogados como m arcad ores. Los mar­
cadores mismos pueden ser de estado o de rasgo.
Los marcadores de estado se caracterizan por:
♦ Están presentes sólo durante la enfermedad.
♦ Desaparecen con la mejoría o la remisión.
♦ No están presentes en familiares sanos.
♦ Dan orientación prónosticadora.

Los marcadores de rasgo se caracterizan por:

♦ Están presentes antes, durante y después de la enfer­
medad.
♦ Son permanentes.
♦ Están presentes en los familiares.
♦ No dan orientación pronosticadora.
♦ Indican vulnerabilidad.

Los marcadores de estado son muy útiles en la práctica dia­

ria, ya que nos permiten evaluar la evolución. Por otro lado, la
investigación se dedica a la búsqueda de marcadores de rasgo
que sirven para prever y prevenir enfermedades.

Para ten er siem p re en cuenta: Estudios clínicos de rutina

que deben efectuarse siempre: hemograma completo, eritro-
sed im entación, glucem ia, urem ia, orina com pleta,
hepatograma completo con las enzimas hepáticas correspon­
dientes, electrocardiograma y una radiografía de tórax.
Recordemos que una simple anemia o un complejo carcino­
ma pancreático pueden provocar un estado de ansiedad o una
depresión.

Estudios neuroquímicos
Enumeramos con fines prácticos algunos de los exámenes
especializados, entre los cuales el profesional deberá seleccio-
vnar aquéllos que considere más significativos, para confirmar
su presunción diagnóstica.

244
Plasmáticos: Determinación
de metabolitos de:
1. Serotonina
2. Dopamina
3. Metoxifeniletilglicol
4. Fenilalanina
5. Ácido fenilacetico
6. Betaendorfinas
7. Histamina
8. Zinc
9. Perfil vitamínico
10. Dopamina betahidroxilasa
11. Estrògeno
12. Progesterona
13. Otras
U rin a rio s:
1. Feniletilamina
2. Ácido fenilacetico
3. Metoxifeniletilglicol
4. Ácido homovanilico
5. Ácido 5-OH indolacetico
6. Ácido índolaceticp
7. DOPAC " 1. Dexametasona supresión
8. Noradrenalina
9. Dopamina
10. Adrenalina
11. Bufotenina
12. O-MetilBufotenina
13. NN-Dimetiltriptamina
14. 5-OH, metilindol
15. Otras
N euroendocrin os:
1. TSH (Tirotrofina)
2. T3-T4
3. Estrógenos urinarios
4. Estradiol Plasmático
5. Pregnandiol urinario
6. Testosterona
7. DeHidroEpiAndrosterona
8. 17=0 Esferoides
9. 17=OH Esferoides
10. Prolactina
11. Cortisol plasmático
12. Cortisol libre urinario
13. Aldosterona
14. STH (Hormona de creci­
miento)
15. LH (Hormona luteinizante)
16. FSH (Hormona folicu-
loestimulante)
Pruebas funcionales:
test
2. Test de LHRH
3. TRH-TSH
4. TRH-Prolactina
5. Clonidina-STH
6. Otras

Esta lista es orientadora sin pretender ser exhaustiva, pero

sí informativa. La elección de los marcadores que se soliciten
siempre dependerá de un buen criterio clínico (Semiológico).
Recalquemos también que su lectura sólo puede ser hecha por
un medico psiquiatra especializado, único capaz de interpre­
tarlos dentro del contexto de la clínica del paciente.

245
 26. Nociones de tratamiento
psicofarmacológico

Los m edicam entos n o son nada en s í m ism os,

sino que, usados con p r o p ied a d
y em pleados con razón, arte y prudencia,
se transforman en las m ism as m anos d e los dioses
(Herófilo, 290 a.C.).

Aclaración
Éste es un capítulo de orientación. No debe ser entendido
como una prescripción médica, labor solamente específica del
profesional. Su único fin es de orientación psicoeducacional.
La década de los pasados años 90 fue declarada década del
cerebro por las Naciones Unidas, debido a la explosión de co­
nocimiento científico técnico con relación al cerebro. Al fina­
lizar la década, se comprobó que en ella se había descubierto
un 93% del total de los conocimientos obtenidos en la historia
de la humanidad.
Fue gracias a los métodos diagnósticos, la biología molecu­
lar, la genética y la psicofarmacología en contacto con la mo­
derna psicología y otras ciencias que se consiguió este avance
colosal.
Esto produjo una explosión nunca vista ni soñada de co­
nocimientos científicos básicos, con profundas aplicaciones
terapéuticas.
Quiera Dios que todo este caudal llegue cualitativamente y
cuantitativamente al común de la gente, para beneficiarse con
tratamientos eficaces y rápidos, ahorrando sufrimiento inne­
cesario.
246
 Por otro lado, es difícil motivar a una persona a que apren­
da estrategias psicológicas para combatir la ansiedad cuando
presenta síntomas, por lo cual lo más recomendable, al prin­
cipio, es una medicación adecuada127.

Breve farmacología
del espectro ansiedad-depresión
Queremos presentar al lector algunas ideas básicas de este
campo de abordaje terapéutico para que, cuando se encuentre
con el profesional tratante, colabore con su conocimiento y tam­
bién con su cumplimiento.
Es muy amplia la función terapéutica de los medicamentos
en el espectro de los trastornos de ansiedad, fobia, pánico o
depresión, por lo cual presentaremos resumidamente esta útil
temática.
En primer lugar, para el abordaje terapéutico contamos con
cuatro grupos de medicamentos: A, B, C y D que, algunas ve­
ces solos u otras bien combinados y en bajas dosis, pueden
mejorar rápidamente una propuesta terapéutica, e incluso ali­
viar síntomas de sufrimiento en pocos días o semanas de tra­
tamiento.
La siguiente tabla128 menciona brevemente algunos de los
psicofármacos empleados en los trastornos de ansiedad, de­
presión y/o cuadros interrelacionados129.

127 A l a n R S c h a t z b e r g , C h a r l e s B . N e m e r o f f , TextbookofPsychopharmacology,
Second Edition, The American Psychiatric Press, Estados Unidos de América,
1998, pp. 13-15.
,2a J u l i o M o i z e s z o w i c z , Psicofarmacología psicodinámica IV, Ed. Paidós, Ar­
gentina, 1998, 1248 páginas.
129 Diccionario Karten Ilustrado>ob. cit., 622 páginas.

247
 A B C D
A n s ío l ít ic o s A n t id e p r e s iv o s A t íp ic o s A n t ic íc l ic o s

B e n z o d ia c e p in a s de Ú l t im a a n t ir r e c u e r e n c ia l e s

G e n e r a c ió n

■ Bromazepan Tradicionales: ■ Risperidona ■ Carbonato en

■ Lórazepan ■ Inhibidores de ■ Olanzapina - .litio
■ Alprazolan * Ziprasidona. ■ Caíbamazepina
la enzima MAO
■ Clonazepan * Tricíclicos
■ Suclopentixol Acido valproico
■ Diazepam * Clozapina
M Tetracíclicos
■ Qüetiatina
Con acción Nuevos:
hipnótica ■ Inhibidores de
■ Midazolam la recaptación
■ Trazolam de serotonina
(sertralina/ esci-
talofran).
* Inhibidores de
la recaptación
de serotonina y
noradrenalina
duales (ejemplo
venlafaxína).
* Inhibidores se­
lectivos de re­
captación de
noradrenalina
(ejemplo rebo-
xetína)

Grupo A: Ansiolíticos o benzodiacepinas

Son de uso corriente y muy útiles para las primeras sema­
nas de tratamiento/ dado que disminuyen los niveles de an­
siedad de base/ neutralizando o bloqueando la posibilidad del
desarrollo de una crisis.
No deberían ser utilizados durante un tiempo prolongado
(entendiendo el tiempo de administración particular en cada
caso)/ dado que propician la creación de dependencia (de­
pendencia física) y tolerancia (necesidad de aumentar la do­
sis)/ produciendo habituaciones adictivas.
* Sin embargo/ esto no significa que no deban ser utilizados.
Por el contrario/ logran un efecto benéfico inmediato/ alivian­
248
do la ansiedad, la angustia, el ataque de pánico y el sufrimiento
que deviene conjuntamente.

Acción terapéutica eficaz - Ventana terapéutica para una benzodiacepina*30

El concepto de ventana terapéutica pertenece a la far­

macología clínica y se aplica para aliviar, neutralizar, revertir o
curar un proceso patológico. Es el tiempo efectivo de acción
terapéutica en que la utilización del producto actúa sobre los
síntomas, haciendo que éstos disminuyan o desaparezcan.
En el caso del ejemplo de la figura anterior, aunque la vida
media del producto y sus metabolitos en el organismo perdu­
ren durante 20 horas o más, su ventana terapéutica termina a
las 12 horas, por lo que, a partir de allí, deberá tomar nueva­
mente el producto. Es decir, que en un día deberá ingerir dos
veces el medicamento.
530 Modificado por los autores. Tomado de Luis M. Z i e h e r , editor, Colección
de farmacología, segunda edición, Buenos Aires, 1998. Farmacocinética II,
Cinética de eliminación, de absorción y de acumulación, c. 2, pp. 25-39.

249
 Tomemos el caso de un paciente tipo, joven de 20 a 30 años
de edad, 70 kg de peso, con diagnóstico de trastorno de páni­
co, la dosificación total teórica para bloquear los síntomas de­
bería ser estimada en 3 mg por día de un producto, por ejem­
plo, clonazepan. Reiteramos, éste es un modelo teórico que
pretende ser explicativo y de ninguna manera debe conside­
rarse como un patrón de medida terapéutico.;Esté medicamento
se debe ir incorporando gradualmente, semana a: semana, en
dosis pequeñas, por ejemplo, 0,5 mg por semana, repartido en
dos o más tomas, según la sensibilidad del paciente, hasta lle­
gar a la dosis estimada inicialmente como de eficacia terapéuti­
ca, de 3 mg por día. Hasta que el paciente no llegue a la dosis
eficaz, los síntomas, aunque puedan ir reduciéndose, nunca
desaparecerán totalmente. Recordemos que la dosis siempre es
individual, única e intransferible para cada persona.
En el transcurso de una hora, se absorbe el medicamento.
Al llegar al nivel de 3 mg por día, comienza la efectividad del
tratamiento. La cantidad de miligramos diarios depende de
cada paciente.
Desde que comienza la efectividad del tratamiento hasta
su excreción, después de las 12 horas de la ingesta, transcurre
un período de acción terapéutica eficaz, que llamamos venta­
na terapéutica. Las dosis (subdosis) por debajo del nivel de la
ventana terapéutica son ineficaces.
Según ciertas creencias erróneas.

❖ Es muy común en pacientes con fobia discontinuar la

ingesta de medicamentos (por una especial aprehensión
irracional a que las dosis recetadas sean excesivas),
advirtiéndose que no los ingieren o lo hacen, durante
mucho tiempo, en dosis bajas o ineficaces.
❖ Existe el temor a desarrollar rápidamente tolerancia
(creencia de que se van a requerir dosis cada vez más
altas). Esto es cierto, pero solamente después de mucho
tiempo (más de seis meses), pero se puede salir inme-
* diatamente cambiando de producto, contrarrestando con
el agregado de antidepresivos, si fuese el caso, o redu-

250
 ciendo gradualmente la dosificación. Debemos desta­
car que tanto la reducción como la incorporación de­
ben ser siempre en forma gradual.
❖ Otra creencia irracional es considerar erróneamente que
no es necesaria su ingesta. Lo cierto es que son necesa­
rios, dado que bajan significativamente el estrés y sus
consecuencias.
❖ Otra creencia errónea es que provocan daño. Es verdad
que reducen los reflejos, sobre todo para conducir ma­
quinarias o automóviles, aumentando el riesgo de co­
meter accidentes. También es cierto que su utilización
crónica provoca déficit cognitivos y especialmente de
memoria. De ahí que la asociación, por ejemplo, con an­
tidepresivos permita disminuir significativamente la
posología (la dosis diaria).
❖ Otra creencia es pensar que su ingestión produce contrac-
turación y síntomas de una crisis, de angustia, sofocación
o malestar general. En realidad, estos efectos no son pro­
piamente resultado del medicamento. Por eso, es conve­
niente, dado que la absorción del medicamento comienza
efectivamente después de la primera hora de haberlo inge­
rido, explicar al paciente que los síntomas son por contrac-
turación muscular por miedo y que con una rápida ma­
niobra de relajación, seguida de respiración, esto se puede
evitar. De esta manera, se tranquilizará al paciente y a su
familia revirtiendo la sintomatología.

Recordemos que, mientras va aumentando gradualmente

la dosis de la medicación, a lo largo de las primeras 8-12 se­
manas de tratamiento, el paciente puede reportar cambios fa­
vorables en su sintomatología, aunque no estará libre todavía
de crisis aisladas, que harán dudar al paciente y a su familia
de la certeza de la calidad de los productos recetados, de la
estrategia global del tratamiento propuesto y de la idoneidad
de los profesionales.
En este sentido, decimos, a través de nuestra amplia expe­
riencia y en consonancia con reportes internacionales, que el

251
alivio es clínicamente significativo entre el 67 y el 70%, tanto
objetiva como subjetivamente, para personas que reciben trata­
miento durante 8-12 semanas. Pasado ese período, se deberá con­
tinuar el tratamiento por no menos de un año en aquellos casos
de pacientes agudos, y hasta dos años o más, en aquellos pacien­
tes que acuden a la consulta con síntomas crónicos..
De ahí la importancia de la rapidez con que el paciente y
su familia tomen la decisión de incluirse, en un tratamiento
integral y eficaz.
Por otro lado, en este grupo, como en todos los demás, las
dosis se pueden controlar mediante métodos modernos de
monitoreo de drogas en sangre u orina. Ciertamente estos mé­
todos son costosos y no siempre prácticos. Por ello, se reco­
mienda que nada sustituya a una buena relación médico-pa­
ciente. Para que juntos puedan decidir que tal medicamento
en determinada dosis es el adecuado.
Sintetizamos este concepto diciendo que de la sana rela­
ción médico-paciente surge un resultado benéfico: la salud
del paciente.

Grupo B : Los antidepresivos

Son muy útiles, tanto al inicio como en la etapa de mante­

nimiento o de largo plazo. Pueden ser administrados durante
años, sin causar inconvenientes. Muy por el contrario, cuan­
to más pasa el tiempo, tanto los sucios (con efectos secunda­
rios) como los limpios (sin efectos secundarios) de última ge­
neración, mejor efecto terapéutico logran. También han
demostrado su utilidad en otras enfermedades orgánicas.
Este grupo B, asociado al grupo A (ansiolíticos benzodiace-
pínicos), se transforma en una herramienta fundamental y
moderna para la rehabilitación parcial y total del paciente,
tanto en los trastornos de ansiedad en general como en las
fobias, pánico, trastornos de estrés agudo, estrés postraumá­
tico, agudo o crónico, o en el trastorno obsesivo compulsivo,
Sbn de elección, y debemos entender claramente que su no
utilización en el momento actual es mala praxis médica.

252
 Hay antidepresivos de distintas series (se denominan por
generaciones/ al igual que las computadoras: de primera, se­
gunda, tercera generación, etcétera).
Los de primera generación se denominan sucios por pre­
sentar efectos secundarios, pero hay casos en los que éstos,
bien utilizados, se transforman en terapéuticos. Por ejemplo,
pueden producir somnolencia, por lo tanto, ingiriéndose en
una toma nocturna, puede mejorar y profundizar el sueño, y
así lograr otros fines terapéuticos secundarios.
Los de segunda generación o limpios se denominan así por
ser más nuevos y no presentar efectos secundarios.
Los de tercera generación, también limpios, son modernos
y altamente efectivos, muy útiles en casos puntuales, y pue­
den usarse solos, logrando múltiples efectos terapéuticos, de
alto contenido biológico y sin efectos secundarios. No crean
hábito, adicción, tolerancia ni aeos tumbr amiento (ya defini­
dos en el grupo A).

Resumiendo:
La asociación A + B es utilizada en grandes grupos de po­
blación con efectos positivos, internacionalmente acepta­
da como buena práctica clínica.

¿Por qué se deben utilizar antidepresivos?

Cuando Bayer, en 1898, descubrió el principio activo de la
aspirina, el ácido acetil salicílico (AA$), describió dos efectos
causados por ese producto:
* Analgésico (calmante del dolor).
■ Antipirético (antifebril).
Lejos estaba él de avisorar que, cien años después, la
farmacología científica encontraría más de setenta accio­
nes efectivas, útiles en medicina, a este tan noble produc­
to, entre ellas la acción de antiagregante plaquetario en la
prevención y tratamiento del infarto agudo de miocardio,
etcétera.

253
 Cuando Roland Kuhn describió, en 1957, la imipramina131132,
que, al ser utilizada como antituberculoso, no resolvía el pro­
blema pero sí mejoraba magníficamente el carácter depresivo
de esta afección en los primeros pacientes, llamó la atención
del mundo científico. A este producto y a otros de igual efec­
to terapéutico pero de distinta acción biológica, como los
inhibidores de la enzima monoaminooxidasa, se los. denomi­
nó antidepresivos.
Desde esa fecha hasta hoy, es mucho lo que se conoce so­
bre esta materia, aun reconociendo que su horizonte es toda­
vía más vasto.
Es conocido su efecto benéfico, tanto en la depresión como
en el sueño, en la ansiedad, la fobia específica, en la fobia so­
cial, en el pánico o en todos los trastornos derivados del estrés.
Sabemos lo suficiente para entender, tanto los profesiona­
les como el público, a través de una adecuada estrategia
psicoeducacional, las razones de por qué se deben utilizar tan
nobles productos.

y ® 732
S ín to m a s y su s re a ccio n e s se g ú n e sta d o
Kí>,'f « s[tí /É jg ij. S u e n a la a la r m a n o r m a l y s e a p a s a s o la S a n o
wtideprestvos (P or e j . un susto en la v ía p u b lic a ). A le g r e
C re e n c ia s p o s itiv a s S a lu d a b le

Jkl
Antidepresivoi I A - Z X S u e n a la a la r m a d e v e z e n c u a n d o , s e Estresado, ansioso, leves trastornos
huta t sf¡o if ) a p a g a a v e c e s y o tra s q u e d a e n c e n d id a , de sueño, preocupado, insano,
y probar \ C re e n c ia s n e g a tiv a s insaludable, miedoso, duelo normal.

Antidepresivos Suena (a alarm a p erm an en tem en te, Enfermo, angustiado, triste,

más de 2 «Ros
no se apaga nunca. graves trastornos de sueño,
y probar
Creencias m uy negativas p erm anentem ente aterrado, panicoso, duelo
complicado, fòbico, fòbico social,
estres traumático, ansiedad
generalizada, depresivo, distimia

131 R o l a n d K u h n , Historia y futuro. de los antidepresivos, The Rise of

Psychopharmacology and TheStoryofCINP, Edited by T. A. Ban, D. Healy,
E. Shorter, Budapest, 1998, p. 76.
132 De los autores.

254
 Llegado este momento, queremos transmitir al lector que
los antidepresivos son neuromoduladores de múltiples seña­
les químicas. Hasta ahora la más conocida es la acción sobre la
recaptura de la serotonina, aunque también tienen acciones
neuromoduladoras sobre la noradrenalina, dopamina, gluta-
mato, ácido gaba aminobutílico etcétera. Nos animamos a de­
cir, entonces, con un criterio amplio, que los comúnmente
llamados antidepresivos también son:
■ Antidepresivos (mejoran el ánimo)
* Analgésicos (calman el dolor somático y canceroso)
■ Antifóbicos
■ Antiestrés
■ Antiansiedad
■ Antipánico
■ Antiobsesivo-compulsivo
■ Antiinsomnio (más los sedativos)
■ Antidéficit-inmunitario (prevención y tratamiento en el
cáncer)
■ Antiapoptosis (antimuerte neuronal programada)
■ Antiatrofia-neuronal-cerebral
■ Favorecedor de redes neuronales y de la regeneración o
plasticidad neuronal (nuevas neuronas)
■ Antidisforia-premenstrual
■ Antienfermedad (saludable)
En fin, son favorecedores de la vida.

Grupo C: Nuevos medicamentos denominados atípicos de

última generación
Éstos se pueden complementar con los del grupo A o B.
También asociarse A+B+C, en casos de depresión atípica, cua­
dros esquizotípicos, esquizoides, personalidades evitativas,
antisociales, etcétera. Así como en algunos trastornos bipolares,
en donde la comorbilidad (presencia de dos o más enfermeda­
des a la vez) exige tratamiento de asociación múltiple.
255
 Es sabido que, en dosis bajas o moderadas, actúan como
desinhibidores de la conducta, resocializantes, promoviendo
una proactividad asertiva e integrando al paciente con estas
dificultades incluso en el mundo laboral.
El paciente que lo recibe no debe creer que solamente se
prescriben estos medicamentos a psicóticos agudos o cróni­
cos, como suele sugerirse en el prospecto adjunto al produc­
to. Los pacientes; psicóticos deben recibir el médicamento de
este grupo solamente en altas dosis.

Grupo D: Anticíclicos antirrecurrenciales

Éstos se utilizan combinados de distinta forma por razón

de diagnóstico asociado, es decir, cuando se presentan patolo­
gías como enfermedades bipolares, psicosis cicloides, estados
ciclotímicos, estados epileptiformes (epilepsias), ciclotímicos,
y otros, de acuerdo con las características mórbidas de cada
paciente.

Criterios para todos los grupos:

Las combinaciones son altamente efectivas y permiten

disminuir significativamente las dosis y mejorar el obje­
tivo terapéutico.
Las combinaciones pueden ser múltiples y dependen de
cada caso en particular.
Lo importante es el criterio de combinar (asociar pro­
ductos) para restar dosis y aumentar la eficacia.
Las estrategias medicamentosas siempre deben ser com­
plementadas con otras estrategias terapéuticas, por ejem­
plo, psicoterapia individual, grupal, familiar... Nunca
debería ser una ni única. Ver Tratamiento integral, capí­
tulo 27.

256
 27. Tratamiento integral

Cuando hablamos de tratamiento integral debemos enten­

der que el término tratamiento proviene de trato, que signifi­
ca dirigir, gestionar, relacionarse o comunicarse con una per­
sona, asistir y cuidar, procurar o intentar.
Integral proviene del latín integrare, dar integridad a algo;
componer un todo con sus partes integrantes.

Tratarlo multidimensional
Seis dimensiones

Por lo que se deduce que un adecuado tratamiento debe

atender la condición humana multidimensional, como hemos
sostenido a lo largo de esta obra (físico, emocional, mental,
social, valórico y espiritual).

Integrar las doce disciplinas

La acción integral debe entenderse interdisciplinariamen­
te (coordinación con otras disciplinas del saber) y transdisci­
plinariamente, dado que el hombre es un ser trascendente.
Estas acciones integradas son la terapéutica más recomen­
dable y exitosa en el tratamiento de enfermedades mentales
antes mencionadas.
257
 Los doce pasos del tratamiento integrado son:

Psicoeducación
+
Técnicas de relajación
+
Reestructuración cognitiva comportamental
en +
O Psicoterapia individual y/o grupal y/.o familiar
Q
O +
H Afrontamiento
PCi +
O Medicación
£ +
O
f-H Normalizar el sueño
u +
<
Cambio de estilo de vida
u +
M
H Alimentación
2
i—i +
Sentido vital
+
Espiritualidad
+
Abordajes interdisciplinarios en ciencias humanas

Brindan la mejor respuesta terapéutica.

En resumen:
Psicoeducación + técnicas de relajación + reestructuración cog­
nitiva comportamental + psicoterapia individual y/o grupal y/o
familiar + afrontamiento + medicación + normalizar el sueño +
cambio de estilo de vida + alimentación + sentido vital + espiri­
tualidad + abordaje inter disciplinario en ciencias humanas.
Tener en cuenta:
V
El verdadero problema es no recibir asistencia adecuada.

258
Psicoeducación
Educar es salu d.
Con salu d se educa.

La psicoeducación consiste en esclarecer al paciente y a su

familia acerca de cuáles pueden ser las causas o la causa de las
afecciones que padece, sus probables orígenes y sus posibili­
dades terapéuticas.
Este recurso que proviene de la educación, educa, infor­
ma, forma, previene y actúa como verdadero recurso tera­
péutico por sí mismo. Al paciente le alivia tener conocimien­
to de su padecimiento, se identifica con el problema y aprende
los recursos necesarios para superarlo.
Se ha comprobado que la biblioterapia con manuales de
autoayuda para las enfermedades contribuye a una mejor re­
cuperación de los afectados, como así también a la difusión
pública de información sobre estas enfermedades. Asimismo,
favorece la detección precoz, un tratamiento más efectivo y
una mejor calidad de vida.
El abordaje de la temática con seriedad, a través de los me­
dios masivos, es una forma cultural y socialmente aceptada
de difundir los síntomas para acelerar el diagnóstico precoz y,
además, provee de las herramientas para la prevención.
En psicoeducación, debemos tener en cuenta que es apren­
der a prever. Prever es prevenir, y prevenir es un valor. El
aprender a valorar lo valioso de la salud, implícita en la vida,
debe ser el objetivo de toda educación. Educar es también crear
salud. Las universidades, y por tanto todos profesionales, tie­
nen tres funciones esenciales: investigación, enseñanza y pa­
pel social133.

r i e l B a r r i o s M e d i n a , A l e j a n d r o C. P a l a d í n , Escritos y discursos del Dr.

133 A
Bernardo A. Houssay, Eudeba, Buenos Aires, 1989, p. 227.

259
Técnicas de relajación134
Un método rápido de bajar la ansiedad son las técnicas de
relajación. Son muy útiles como recursos para controlar y dis­
minuir la ansiedad en distintas situaciones y patologías del
espectro ansiedad-depresión.
Estas técnicas se aprenden especialmente en grupo, y una
vez aprendidas ofrecen un recurso de fácil acceso y libre dis­
ponibilidad, muchas veces en el día; con el que puede contar
el paciente. Una vez aprendidas las técnicas en el ámbito de
grupo, el paciente puede emplearlas en su casa, en el trabajo,
en la calle, en la cola de un trámite, para afrontar situaciones
ansiosas o de estrés. Es útil combinar su uso con otras técnicas
como las cognitivas y/o comportamentales.
Debemos enseñar a nuestros pacientes que cuanto más se
entrena en técnicas de relajación, mejor entrenamiento logrará
de ellos y, por tanto, mejores resultados135.
No es fácil en Occidente adquirir el hábito de la relajación
y especialmente en un estado de crisis, como un ataque de
pánico o una fobia específica, o ansiedad social. Pero debe­
mos enseñar a nuestros pacientes que cuanto más se entrene
en técnicas de relajación, mejores resultados logrará136. Hay
tres tipos de alarma que el ansioso activa alternativamente;
una interna, somática, fisiológica (por ejemplo, palpitaciones);
una externa (por ejemplo, una sirena que alarma por lo catas­
trófico y que promueve un cambio en el comportamiento); y
una tercera son pensamientos, cogniciones internas negati­
vas que, muchas veces, no se perciben y provocan alteracio­
nes en la hipervigilancia, las cuales desencadenan la crisis.

Ui H e r b e r t B e n s o n , W il l ia m P roctor, El poder de la mente; Grijalbo, Barcelo­

na, 1989.
135 J o n a t h a n S m i t h , En tren am i en to cognitivo-conductual para la relajación,
Desclée de Brouwer, España, 1992, p. 18.
,3(i H e r b e r t B e n s o n , M i r i a m Z. K l i p p e r . Relajación, Pomaire, España, 1977,
176 paginas.

260
w

Es muy importante que el paciente sepa que, ante cada una

de estas reacciones,, debe relajarse e imponer pensamientos
positivos, para no originar nuevas crisis.
Salud física armónica con valores: caminatas en grupo, con
pausas para dialogar.

Reestructuración cognitiva-comportamental
R econ ocerse
para reestructurarse.

El término "cognición" se refiere a los procesos mediante

los cuales el im put (ingreso perceptivo) sensorial es transfor­
mado, reducido, elaborado, almacenado, recuperado y utili­
zado137.
Una de las psicoterapias que mejor respuesta ha dado en el
mundo, para la resolución de los trastornos del espectro an­
siedad-depresión, es la reestructuración cognitiva del com­
portamiento.
Si definimos psicoterapia como una forma de ayudar al su­
jeto a construir una nueva realidad, la reestructuración cog­
nitiva es una propuesta moderna. Ésta trabaja modificando
las cogniciones o pensamientos negativos, promoviendo al su­
jeto a construir una nueva realidad de su conducta o compor­
tamiento, modificando no solamente los síntomas, sino, ade­
más, siendo útil para otros crecimientos en la vida, como
mejores desempeños vinculares, laborales o sociales.
La terapia cognitiva conductual tiene como objeto directo
la reducción de la ansiedad, enseñando, dado que su metodo­
logía es didáctica, al paciente a identificar y evaluar los meca­
nismos productores de sus pensamientos negativos o catas­
tróficos, modificando también las conductas asociadas a ellos.

R. Ka n o e l , T h o m a s M. J e s s e l , J a m e s H. S c h w a r t z , Neurociencia y con­
137 E rtc
ducta, Prentice may, España, 1997, p. 243.

261
 Una vez que el individuo identifica y evalúa, aprende a
controlar y modificar, con lo que no solamente superará pro­
gresivamente las crisis, sino que, además, restablecerá el do­
minio sobre su persona.
Los principios de la terapia cognitiva-comportamental son:
■ Método socrático (aprender a dudar dé lo que uno siente).
■ Focalización en el comportamiento y en lá cognición.
■ Brinda propuestas para el presente y de corto plazo.
■ Se pueden medir los resultados.
■ La relación terapeuta-paciente es de colaboración y de
enfoque didáctico, lo cual da mayor libertad al paciente.
* Su número de sesiones es reducido, entre 15 y 18 sesio­
nes con alta incluida.
■ Centrada en los síntomas y en la resolución de proble­
mas, es eminentemente práctica, prosocial y asertiva138.

Psicoterapia individual y/o grupal y/o familiar

Si uno cae el otro lo levanta/
p e r o ¡ay d el so lo qu e cae!
si n o tiene quien lo levante
(Eclesiastés 4, 10).

Dentro de los métodos psicoterapéuticos útiles para el tra­

tamiento de los trastornos de ansiedad -si bien existen distin­
tas corrientes y muchas de ellas han sido empleadas- son de
buena práctica las técnicas psicoterapéuticas grupales cogni-
tiva-comportamentales139.

138 W i n d y D r y d e n , A l b e r t E l l i s , Práctica de la terapia relaciona1 emotiva, Ed.

Desclée de Brouwer, España, 1989, 242 páginas.
139 H a r o l d J. K a p l a n , B e n j a m í n J. Sa d o c k , Terapia de grupo, 3a edición, Ed.
Médica Panamericana, España, 1996. Terapia de grupo en la ansiedad y
trastornos del humor, pp. 410-430.

262
 Se basa en una metodología que utiliza la lógica para desafiar
los pensamientos negativos, muchas veces producto de creen­
cias o cogniciones negativas, y transformarlos en positivos.
El conocimiento de estas técnicas didácticas, que siguen
pasos preestablecidos, ayuda efectivamente al paciente y a su
familia a discutir, a través del pensamiento lógico, los sínto­
mas que presenta. En poco tiempo, se logra sustituir los sín­
tomas provocados por enojos primitivos, por procesos de pen­
samientos mejor elaborados.
La terapia cognitiva-comportamental es un potente y avan­
zado método didáctico educacional que, puesto al servicio de
la salud, no sólo ofrece cambios sintomáticos, sino que, ade­
más, ayuda a reprogramar y recontextualizar el presente y el
futuro del paciente y su familia.
Se utilizan distintos abordajes. El que utilizamos consta de
quince sesiones modificadas a dieciocho, según nuestra pro­
puesta, provee de herramientas útiles para superar los sínto­
mas, para aplicarlos también con éxito en otras actividades de
la vida, incluso en los negocios.
La reestructuración cognitiva ayuda a abrir la mente por­
que abre el pensamiento.
La metodología puede ser individual, grupal y/o familiar.
Grupos de autogestión, con líderes recuperados o en fase
final de recuperación, con asesoramiento profesional, con in­
tereses comunes específicos acordes con la enfermedad pade­
cida, Grupos que se forman por enfermedades previamente
diagnosticadas, por ejemplo alcohólicos anónimos140.
Grupos que generen cambios de estrategias educativas com-
portamentales, que ayuden a abrir la mente, y en los que, si es
posible, se desarrolle el conocimiento de la psicoterapia cog­
nitiva-comportamental, la logoterapia u otras técnicas que pro­
mueven el desarrollo del ser humano. Grupos que enseñen a
diferenciar lo racional de lo emocional141.
140 Doce pasos y doce tradiciones, Ed. Alcoholics Anonymous World Service,
Inc., Estados Unidos de América, 1995.
141 I r v í n D. Y a l o m , Psicoterapia existencia! y terapia de grupo, Ed. Paidós,
España, 2000, p. 61.

263
 La presencia de un apoyo social y comunitario es un factor
que favorece la recuperación142.
Los grupos abarcan cuatro áreas:
1. Principios de pertenencia y confort
2. Principios de semejanza Universalidad
Cohesión
Esperanza
.Altruismo
Imitación
3. Principios de modelado Información
Racionalización
Factor existencial
4. Principios de confrontación Catarsis
Experiencia emocional
correctiva
Aprendizaje interpersonal143

Afrontamiento
Confrontar gradualmente consiste en exponerse conscien­
temente y en libertad al objeto que provoca ansiedad, fobia,
pánico o cualquier síntoma que aumente el estrés, el cual nos
coloca en el dilema huye o lucha.
Confrontar significa luchar, afrontar, relajado, las situacio­
nes ansiosas o estresantes.
El día y la hora en que el sujeto decide comenzar a dar res­
puesta al miedo, comienza a confrontar. El miedo provoca una
reacción intrínseca de lucha o huida, de evitación y huida o de
confrontación y lucha. Debemos persuadir al paciente a que,
con las herramientas, inicie la lucha, en forma gradual y orde-

142 G e r a l d C o r e y , Teoría y práctica de la terapia grupa!, Desclée de Brouwer.

España, 1995.
143 I r v i n D. Y a l o m , Psicoterapia existencial y terapia de grupo, Ed. Paidós,
España, 2000. c. 1, pp. 21-62.

264
nada, para que su objetivo sea el éxito terapéutico. La exposi­
ción gradual ante el objeto temido lo va desensibilizando, acos­
tumbrándolo a incorporar el objeto sin malestar.
Debemos, por otra parte, categorizar que el éxito se logra
después del esfuerzo y del cumplimiento estricto de las metas
presupuestadas en el tratamiento, que no hay milagros, que
sólo de la dedicación y el trabajo constante, por parte del pa­
ciente y de su entorno, dependen los logros terapéuticos.
Información + trabajo + dedicación + cumplimiento = es
el paradigma.
En síntesis, crear habilidades para la lucha por la existencia
es la base de la confrontación, con un objetivo claro: exponer­
se frente a él para vencerlo.

Medicación
La autom edicación con rem edios
es un m al rem edio.

El campo del abordaje farmacológico es complementario y,

en algunos trastornos, fundamental, especialmente en el ini­
cio del tratamiento. La medicación provee de una herramienta
rápida y eficaz para neutralizar los síntomas que tanto sufri­
miento causan a los pacientes. Permite un espacio y un tiem­
po en el cual, al no presentar síntomas, se puede generar otras
estrategias combinadas que, más tarde, suplantarán a los fár­
macos o proveerán de mejores recursos. Este tratamiento per­
mite afrontar las vicisitudes y especialmente anular el intenso
malestar que estas enfermedades producen.
Hoy en día, se habla de una verdadera fobia cultural que se
resiste al uso de algunos psicotrópicos que, como en el caso
de los antidepresivos, son de una utilidad de gran trascen­
dencia clínica y terapéutica.
Negar el empleo, por ejemplo, de algunos neuromodula-
dores antidepresivos a pacientes que presentan trastornos de

265
ansiedad -fobia, pánico, depresión trastornos de estrés agu­
do- debe ser interpretado como mala praxis. Los modernos
conocimientos de la psiconeurobiología y de la biología mole­
cular, aunque altamente complejos y aún escasos, no pueden
ser desechados. Esta mala praxis es, en algunos casos respon­
sabilidad de ciertos profesionales del mundo psi; en otra in­
mensa mayoría, es culpa de creencias culturales erradas en las
que suelen caer los pacientes.
Repetimos: Es de buena práctica médica, psicológica y psí­
quica abordar una estrategia conjunta en donde la psicoedu-
cación promueva el cambio de mentalidad, sumada a otras
estrategias, y sin desperdiciar los enormes beneficios que puede
proporcionar un abordaje psicofarmacológico racional.
Según Herófilo (290 a.C.), médico de la antigüedad, los
medicamentos no son nada en sí mismos, sino que, usados con
propiedad y empleados con razón, arte y prudencia, se trans­
forman en las mismas manos de los dioses.

Normalización del sueño

Sueño, guardián d e la salud.

Ya lo dijo Hipócrates, sueño excesivo, sueño acortado, s e ­

ñal d e en ferm ed ad 144.
Los pacientes con alteraciones del espectro ansiedad-de­
presión tienen, si lo investigamos adecuadamente, algún tras­
torno vinculado al sueño o al insomnio (psicofisiològico), por
tensión durante el día, o en cualquiera de sus modalidades,
de inicio o conciliación, de mantenimiento o, especialmente,
el depresivo de despertar temprano.
Es importante destacar que de la eficiencia del sueño, de­
pende directamente el pronóstico de todas las enfermedades
psiquiátricas en general y de los síntomas del espectro ansie-
V

144 Aforismo LXXI.

266
dad-depresión en particular. Agravado el sueño, es de espe­
rar, al poco tiempo, un aumento de los trastornos.
La normalización del sueño con distintas técnicas de rela­
jación, actividad psicofísica durante el día, especialmente con
gasto neuromuscular, logran una mejor higiene del sueño.
Debemos destacar que el uso o abuso de benzodiacepinas
(tranquilizantes para dormir), aunque es una práctica tan uti­
lizada en los trastornos de ansiedad y de enormes beneficios
en las primeras semanas de tratamiento, extendida a la pobla­
ción en general es fuente de adicciones, acostumbramiento,
tolerancia, y es un profundo perturbador del sano dormir por
m uchas razones. Lo más im portante es que in terfiere
disturbando el sano proceso del dormir, como es la supresión
del sueño REM (sueño de movimientos oculares rápidos), fun­
damental en los procesos de memoria y aprendizaje.
También provoca efecto residual durante la mañana si­
guiente e incluso durante todo el día, especialmente en las
personas ancianas, por lo que se corre el riesgo de que estén
mal dormidas por la noche y no bien despiertas durante el
día.
Puede provocar efectos sobre la cognición, sobre todo la
memoria, como también mayor riesgo de accidentes por dis­
minución abrupta de los reflejos neuromusculares.
De allí que una buena práctica médica aconseja la utiliza­
ción de benzodiacepinas solamente en los primeros tiempos,
no más de dos a tres meses, según cada realidad y cada pa­
ciente. También pueden ser hipnosedantes de última genera­
ción y de acción ultracorta que producen menor cantidad de
efectos secundarios. Las benzodiacepinas mejoran notablemen­
te el sueño. Además, deben emplearse antidepresivos de dis­
tintas generaciones que son, en línea con los progresos de la
ciencia farmacéutica, medicamentos muy útiles para regular
cambios químicos y neuromodular señales terapéuticas, que
cambian definitivamente una enfermedad a mediano y largo
plazo. Por eso, su prescripción en el espectro ansiedad-depre­
sión debe ser promovida también en la regulación del sueño
para efectos beneficiosos.
267
Higiene del sueño
Aunque en los primeros días, se duerme menos y por ese
motivo muchas personas abandonan su cumplimiento, la hi­
giene del sueño es fundamental para restablecer pautas sanas
de dormir.
Estas pautas generales para hacer frente al. insomnio son:
■ No acostarse hasta tener sueño.
■ Levantarse siempre a la misma hora.
■ No hacer siestas, quien padece insomnio.
■ No dormir fuera de las horas establecidas.
* Nada de alcohol, el alcohol es un excitador, como míni­
mo 2 horas antes de acostarse. No tomar cafeína como
mínimo 6 horas antes de acostarse.
■ No fumar 2 ó 3 horas antes de acostarse.
■ El ejercicio físico puede activar, suspenderlo 5 ó 6 horas
antes de acostarse.
■ Ambientación del dormitorio, ni luz ni ruido, y tempe­
ratura agradable ente 17 y 18 C.
■ No ingerir colaciones, antes de dormir, que tengan azú­
car o chocolate.
■ Evitar cenas copiosas, ricas en grasas.
* Antes de meterse en la cama hacer siempre el mismo
ritual, ponerse el pijama, lavarse los dientes, colocar el
despertador, etcétera.
■ Si no se queda dormido antes de los 100 minutos, levan­
tarse, salir del dormitorio y hacer una actividad previa­
mente preparada que sea monótona y rutinaria, cuan­
do el sueño regrése volver a la cama.
■ Si no se duerme en 10 minutos, repita el paso anterior.
■ Si tiene problemas de interrupción del sueño durante la
noche, realizar lo mismo que en el paso anterior.
* Levantarse siempre a la misma hora145.
y
145 An t o n i o C u l e b r a s , ClínicaI H andboock o f Síeep D isorders, Ed.

Butterworth-Heinemann, Estados Unidos de América, 1996, pp. 390-392.

268
Estilos de vida
Vivir con estilos sanos
es todo un sano estilo d e vida.

Estilos de vida sanos son fuentes de vida. Estilos de vida

insanos son fuente de distrés, de ansiedad y de enfermedades
de todo tipo.
Estilos sanos que orienten a reordenar un estilo de vida
desordenado. Que permitan el desafío de cambiar las estrate­
gias de vida a través de la autocrítica sana, buscando que cada
uno de nosotros anime su vida con un redireccionamiento
saludable, sanador e integrado en el universo.
Hay personas encerradas en un estilo de vida que las enfer­
ma y que las mata silenciosamente; otras son víctimas de las
consecuencias secundarias del espectro ansiedad-depresión.
Debemos aprender a administrar organizadamente nuestra
vida asumiendo cada uno un verdadero liderazgo de sí mismo,
y a encontrar un proyecto de vida sano, pleno de sentido.
Enseñar o educar para el cambio es un gran desafío en los
albores del siglo XXI, llamado del conocimiento. Pero este co­
nocim iento tiene sentido en un contexto integrad or y
humanizante, y sólo un estilo de vida humano integral podrá
revivificarnos.

Abordajes interdisciplinarios en ciencias

humanas
La filosofía es el am or a la sabiduría.

Desde la filosofía, madre de todas las ciencias, pasando por

las ciencias humanas y de la conducta, se provee, con el bene­
ficio de la técnica, de notables aportes para el abordaje inte­
gral de la salud.

269
 En primer lugar, está la prevención, y prever es un valor
que debemos tener presente en nuestra escala de valores. Cada
uno de nosotros debe saber ser médico de uno mismo, como
propone el filósofo Platón.
Esta búsqueda de saber primero y saber hacer después es
responsabilidad de cada uno; debemos ser eclécticos y flexi­
bles, abiertos en la búsqueda de conocimientos.
La búsqueda es personal y debe ser estimulada por el bien
de uno y de su comunidad.
Técnicas que pueden proveer aportes:
Psicoterapia sistèmica o grupal centrada en la resolu­
ción de problemas específicos de la pareja, familia o la­
borales, logoterapia, psiconeurolingüística, destrezas
asertivas, sociología, psicología social, etcétera.
Hay casos como en la fobia social que se pueden comple­
mentar con coaching (clases particulares, preparación, entre­
namiento) y/o combinado con counseling (as es or amiento).

Alimentación
El com er es conducta y cultura humana.

Los trastornos del comportamiento alimentario (anorexia,

bulimia) se han transformado en enfermedades paradigmáticas
de nuestro tiempo.
Es que el paradigma del cuerpo ha suplantado al del espí­
ritu humano.
Debemos comer para vivir.
Un estilo de alimentación sano y saludable también com­
bate el estrés.
Hoy se habla del estrés oxidativo, que es la capacidad de
envejecer del cuerpo expuesto a una gran demanda de exi­
gencias metabólicas extremas, en donde la alimentación es un
factor de riesgo de salud.

270
 La alimentación correcta, según Escudero, es aquella que,
estando libre d e errores, se ajusta a reglas preestablecidas. Es­
tas reglas que se remontan a Hipócrates, Escudero las sintetizó
llamándolas Leyes de la Alimentación y permiten definir la nor­
malidad de un régimen alimentario. Las leyes son cuatro.
♦ Ley de la cantidad.
♦ Ley de la calidad.
♦ Ley de la armonía.
♦ Ley de la adecuación146.
Debemos saber que los trastornos de la alimentación están
codificados dentro de los trastornos mentales del M anual diag­
nóstico y estadístico d e los trastornos m entales, DSM-IV, de la
Asociación Americana de Psiquiatría, como trastornos del
comportamiento alimentario, dado que el comer también es
una conducta humana.
En cuanto a la anorexia nerviosa, el criterio para su diag­
nóstico habla de miedo intenso a ganar peso. Mientras que la
bulimia nerviosa se caracteriza por una gran preocupación por
la silueta y el peso corporal. Miedo y preocupación entonces
son consecuencias de una autovaloración cognitiva negativa.
Debemos conjugar un cuerpo sano con una emoción, men­
te, valor, sociabilidad y espiritualidad sanos.

Hábitos saludables para mejorar la calidad de vida y la

alimentación
♦ Realizar una alimentación variada, equilibrada y mode­
rada durante toda la semana.
♦ Hacer entre 5 y 6 comidas al día.
♦ No saltear el desayuno. Es la comida más importante
del día.
♦ No ayunar, ni saltear comidas.

146R. P upi, I. Schor, O. B rusco y col., Manual de nutrición, Capítulo 2, Leyes

de la alim entación, propósitos y finalidades, p. 5.

271
 ♦ Tratar de que no pasen 3 hs. antes de volver a comer y
no hacerlo antes de 1 h. Vi.
♦ Comer con moderación, lo suficiente como para mante­
ner un peso saludable.
♦ Consumir más fibras (frutas, verduras), cuanto más co­
lores más vitaminas aporta.
♦ Beber abundante cantidad de líquidos, en especial agua,
aproximadamente 2 litros Vi.
♦ Consumir lácteos descremados á diario.
♦ Reducir el consumo de azúcar, golosinas y productos
de pastelería.
♦ Limitar el consumo de grasas de origen animal, colesterol.
Desgrasar bien las carnes, el pollo consumirlo sin piel y
aumentar el consumo de pescados sobre todo de mar.
♦ Elegir aceites vegetales y consumirlos en crudo y con
moderación.
♦ Reducir el consumo de sal, alcohol, dejar de fumar.
♦ Realizar actividades físicas moderadas, como mínimo 30
minutos, en forma regular.
♦ Ingerir sin prisa, masticar ampliamente. Evitar la ansie­
dad colocando los cubiertos sobre el plato, después de
cada bocado. No olvidar el valor terapéutico del diálo­
go durante la ingesta.
♦ Cepillar los dientes luego de cada comida (cambia el sa­
bor y aleja la ansiedad). *

Sentido vital
La vida tiene sentido.
Pero hay qu e darle sen tido a la vida.

Cada uno de nosotros debe vivir con pleno sentido vital.

Porque la vida digna de ser vivida es la que presenta un senti­
do yque posibilita el crecimiento, la plenitud, la autorrealiza-
ción, la trascendencia de toda la persona.
272
 El sentido vital es personal y muy comunitario/ nadie vive
su vida con pleno sentido/ si no da sentido a los demás en el
amor, en el servicio, en la fraternidad, en la entrega...
Y esta entrega, generosidad, amor y servicio es lo más tera­
péutico para reafirmar el propio sentido vital o recuperarlo.
El sentido vital es religación. Nadie es feliz sin los demás o
contra los demás, sin Dios o contra Dios.
La vida nunca nos suicida. Ni nos mete en un callejón sin
salida. Siempre deja una puerta abierta para poder empezar.

Espiritualidad
Si curas las herida d e tu herm ano,
el Señor cicatrizará la tuya
(Is 58, 8).

Espiritualidad es la vida en el espíritu. El hombre es homo

(humus, es decir, caduco y mortal), pero también es antropos
(ana, es decir, d e abajo a arriba; tropos, es decir, m ovim iento).
Esto significa que el hombre es finito (físicamente hablando),
caduco, mortal, pero busca siempre elevarse, aspira a la auto-
rrealización, desea vivir en los auténticos valores, persigue
hacer el bien, anhela la trascendencia más allá incluso de la
muerte y busca la comunión espiritual con Dios. El hombre,
pues, vive con la dialéctica de ser h o m o y ser antropos.
Espiritualidad es la vida en el espíritu de Dios mismo. Es­
piritualidad es cultivo de los valores del espíritu humano, pero
es mucho más todavía. Es la vida ascendente del espíritu hu­
mano que quiere vivir en el Espíritu de Dios; es decir, unirse
con Dios mismo, a su imagen y semejanza.
La espiritualidad es sanante, porque une al hombre con el
Dios saludable. Humaniza porque exige actitudes humanísti­
cas. La espiritualidad cristiana conforma con Jesús, verdadero
Dios y verdadero hombre, el modelo de humanidad.

273
 La espiritualidad es sanadora por ser religante^ pues vin­
cula en una comunidad que recibe, acompaña, hospeda, edu­
ca y contiene. La espiritualidad es preventiva, porque deman­
da perdón, misericordia, paz interior, valores. Es terapéutica
porque, además, se hace solidaria con las necesidades de los
hermanos147.

H a r o l d G. K o e n i n g , M i c h a e l E. M c C u l l o u g h , D a v i d B . L a r s o n , Handbook
of Religion and Health, Ed. Oxford University Press, Estados Unidos, 2001.
c. 9, pp. 144-153; c. 15 pp. 214-228.

274
 28. La fe cristiana fuente
de salud y prevención

N ada sienta m ejor al cuerpo

qu e el crecim iento d el espíritu.

En la presentación de su libro Cristoterapia, Curarse por me­

dio de la iluminación, el jesuita estadounidense Bernarde J. Tyrrel
refiere la sorpresa del psiquiatra Thomas Hora cuando, en un
período de crisis existencial, Tyrrel acude a él en busca de trata­
miento. "¿No le parece extraño -le dice Hora- que usted, sacer­
dote jesuita y teólogo, venga a un psiquiatra para curarse? Si
una religión es realmente auténtica y si usted está buscando sin­
ceramente vida y luz a través de esa religión, ésta debería ser la
fuente de la curación y de la integridad de todos los niveles de
su ser, tanto a nivel psíquico y somático como moral y espiri­
tual". Si bien la observación del psiquiatra no indujo al jesuita a
prescindir del recurso terapéutico de la ciencia, sin embargo,
provocó en él una búsqueda que lo llevó a experimentar en su
propia carne la fuerza saludable de Cristo, curador de la psique
herida y aliado de la salud integral del hombre148.
La fe en Dios es sana porque Dios es sano. Jesús, visibili­
dad del Padre celestial, es sano, saludable, sanador, saneador
y salvador149.
Jesús es sano porque vive en clave de salud, en todas las di­
mensiones de su persona: física, emocional, intelectual, social,
valórica y espiritual. Sus palabras, corporeidad, relacionabilidad,
afectividad, sentimientos, gestos, hechos y actitudes son sanos.
Es saludable porque irradia y contagia salud. Es sanador

148Cfr. F r a n c i s c o Á l v a r e z , El evangelio de la salud, San Pablo, Madrid, 1999, p. 5.

149 Cfr. M a t e o B a u t i s t a , Jesús sano, saludable, sanador, San Pablo, Buenos
Aires, 2000, pp. 13-20.

275
porque toda su persona es terapéutica y produce encuentros
empáticos de liberación personal.
Es saneador porque, siendo p rod u ctor d e salud, provoca
encuentros empáticos de liberación de ideologías, estructu­
ras, prejuicios. Él es el Hijo de Dios vivo, el Salvador.
En fin, toda la vida de Jesús, incluidos su dolor, sufrimien­
to y muerte, es un generar salud tanto en la biología (nivel
físico) como en la biografía (nivel emocional, social, intelec­
tual, valórico y religioso) y en la biofilia (gusto por la vida) de
cada individuo y de la sociedad.
Para Jesús sanar es su forma de amar. Su salud es aliada de
la vida. Yo h e venido para que tengan vida y vida en abun­
dancia (Jn 10, 10). Su alianza con el hombre es una alianza
terapéutica. Jesús ilumina la oscuridad de la crisis, aporta sen­
tido en los sinsentidos humanos, llena los vacíos existencia-
les, nos mueve al perdón siendo misericordioso con nosotros,
nos reúne en una comunidad eclesial, nos abre a la esperanza
trascendental que supera la muerte con la resurrección.
La fe es fuente de salud porque exige comunidad, comuni­
cación y comunión solidarias.
La salud es un lugar teológico. La fe pide que se cuide la salud
personal y comunitaria (prevención y promoción), quiere hacer­
nos buenos samaritaños (solidaridad) y constituirnos en concen­
tración terapéutica (bagaje de recursos para afrontar las crisis).
R ecord em os:
♦ La fe no es una terapia, pero es muy terapéutica.
♦ La fe no es sólo para curar enfermedades, sino para sa­
nar a las personas enfermas.
♦ La fe sana, previene y purifica el sufrimiento insano y
los malos hábitos de vida.
♦ Si tu fe no te hace más sano, ¿será sana tu fe?
♦ Si te tensionas con Dios, más te tensionarás ante tu dolor.
vEn fin, el buen Dios nunca enferma ni nos enferma. Él nos
sana y nos salva.

276
 29. Además, quisiera saber

1. ¿Qué es la sanación?
Es un proceso comunicativo, solidario, vincular y em­
pático entre un ayudante y un ayudado (el protagonis­
ta) con el fin de recuperar la salud, reestructurarse
cognitivamente (sanarse) y transformarse en agente so­
lidario de sanación hacia el prójimo.
2. ¿La salud, una vez dañada, se puede recu perar
totalm ente?
Probablemente sí, pero pueden quedar secuelas físicas o
psíquicas. Lo ideal es recuperarse plenamente y sacar
provecho de la crisis. Pero siempre: es mejor prevenir
que curar.
3. Quien no es feliz ¿puede decirse que está enfermo?
La salud es armonía dinámica de la persona vinculada y
relacionada en comunidad, que vive íntegramente to­
das sus dimensiones: física, emocional, intelectual, so­
cial, valórica y espiritual. Por tanto, no vivir felizmente
es no vivir plenamente en clave de salud.
4. Lina afectividad desordenada ¿enferma somáticamen­
te?
Los trastornos emocionales que no son tratados debida­
mente tienden a somatizarse. El cuerpo siempre se ex­
presa.
5. El no haber sido querido en la niñez ¿aminora la
inteligencia em ocional?
El ser querido y tratado con amor es base esencial para
el desarrollo armonioso de la inteligencia emocional.
6. ¿Por qué el estrés en unas personas produce ansie­
dad o angustia, en otras fobia o depresión, y en
otras se somatiza a través de enfermedades, como
las afecciones cardíacas?

277
 El estrés descarga múltiples señales dañinas que, en te­
rritorios vulnerables, facilitan la disminución de defen­
sas en el plano mental, biológico o emocional, producien­
do diferentes patologías.
7. ¿Las enferm edades m entales son hereditarias?
Propiamente se trasmite la predisposición cuando la vul­
nerabilidad está presente.
8. ¿Las enferm edades m entales se contagian?
No se contagian en el sentido estricto de la'palabra. Pero
las relaciones insanas inducen cambios negativos en las
personas circundantes.
9. ¿Estamos viviendo en una epidemia de salud men­
tal?
Sí. Estamos en crisis, en una incertidumbre con respec­
to al futuro, y esto, muchas veces, actúa como dispara­
dor de estrés y de angustia.
10. ¿Qué es la confrontación em pática?
Es un estilo sano y saludable de relación de ayuda. El
ayudante con experiencia profesional y madurez huma­
na y espiritual, en el lugar y tiempo oportunos, produce
en el ayudado una invitación a reconocer, aceptar, inte­
grar, asumir y elaborar su crisis positivamente.
11. La m enopausia ¿puede dañar o quebrar la salud
m ental?
La menopausia, acompañada de disfunciones hormona­
les y el aumento, muchas veces desproporcional de la
ansiedad, agravado por estreses vitales, provoca altera­
ciones psico-neuro-endocrino-inmunológicas, y éstos son
factores que originan múltiples enfermedades. De allí la
importancia, en esta etapa especial de la vida de la mu­
jer, del control integral de su persona.
12. ¿Los duelos mal elaborados son la base de muchas
crisis y patologías mentales?
y Sí. Los cuadros depresivos, las distimias, somatizaciones,
dolores músculo-articulares suelen ser las consecuencias

278
 de los duelos no resueltos o de las malas resoluciones de
emociones negativas.
13. ¿El suicidio es prevenible y previsible?
El suicidio no es una decisión puramente intelectual, sino
un complejo impulso desesperado -frecuentemente dis­
frazado de racionalidad, proveniente de una psicología
enferma o alterada, de una afectividad y autoestima las­
timadas- que interpone entre la persona y su crisis el
abismo de la muerte como solución liberadora150. Efecti­
vamente es prevenible y previsible y quien comete sui­
cidio es víctima de él. El suicida pretende equivocada­
mente una solución definitiva a un problema transitorio.
El suicida no busca la muerte, sino salir de la crisis de
sufrimiento existencial.
14. Cuanto más vinculado com unitariam ente se esté,
¿se sale mejor de la crisis?
Sí. Los niveles de contención de un yo en crisis son, en
primer lugar, la familia, y, en segundo lugar, la comuni­
dad. Una persona con vínculos sanos de familia y co­
munidad tiene muchas más posibilidades de afrontar
mejor las crisis y salir airoso de las dificultades que for­
man parte de la naturaleza de la vida.
15. Todos los que se gastan por los demás ¿se desgas­
tan ?
El fenómeno del quem arse, del burn ou t es muy fre­
cuente en todo tipo de personas, niveles sociales y pro­
fesionales.
El desgastarse presenta síntomas muy claros: desánimo,
estrés, desmotivación, abandono de proyectos, aislamien­
to, desvinculación, depresión, bronca, desilusión en las
expectativas...
No siempre el que se desgasta se da cuenta. Por eso hay
que evaluarse, descansar y retroalimentarse. Gastarse
pero no desgastarse.
150 M a t e o B a u t i s t a - M a r c e l o C o r r e a , Relación de ayuda ante el suicidio, Ed.
San Pablo, Buenos Aires, 1999, p. 20.

279
 30. Receta de salud

Rp/

Vida honesta y arreglada.

Tomar pocos remedios
y poner todos los medios
de no alterarse por nada.
La comida moderada.
Ejercicio y distracción.
No tener nunca aprehensión.
Salir al campo algún rato.
Poco ruido, mucho trato
y continua ocupación.

(De regim e Sanitatis Salernitarum,

Anno 1066).

Rp/ significa recéptese.

280
 31. Red Sanar

En este punto, desarrollaremos la filosofía, los contenidos

y el sentido de la Red Sanar.

¿Qué es la Red Sanar?

La reverencia a la vida exige qu e cada uno
d e lo s seres hum anos sacrifique algo d e su p rop ia existencia
en ben eficio del prójim o (Albert Schwitzer).

La Red Sanar es una red humana solidaria para la salud

mental a escala global, formada por personas competentes,
comprometidas en diversas áreas y funciones, con un aporte
sustancial a la salud integral y el bienestar de sus semejantes.
Las personas que la conforman utilizan sus capacidades den­
tro de sus respectivas vocaciones y comparten el lenguaje y
los modelos de la Red Sanar.
La construcción etimológica de estas dos palabras marcan
claramente su filosofía de vida. R ed, del latín refe, que signifi­
ca círculo grande de gente con el fin de contener, aliviar, infor­
mar y psicoeducar para los trastornos de ansiedad en especial
y la salud mental en general.
Sanar, del latín sanare, que significa restituir a uno la salud
que había perdido, recobrar el enfermo la salud y se asocia a
curar, del latín curare, dar cuidado.

Sanación integral y grupal

Los grupos son fuente d e aprendizaje social.

Para que la sanación sea integral debe ser grupal. El hom­

bre es un ser relacional (nadie se salva solo). La gente aprende

281
más (y mejor) en grupo. ¿Acaso la escuela no es el mejor ejem­
plo de aprendizaje grupal?
La Red Sanar nace con el objetivo de conformar grupos,
cuyo fin común es que el enfermo recobre su salud, propor­
cionándole un lenguaje común para la cura integral
multidimensional en los aspectos físico, emocional, mental,
social, valórico y espiritual.

Finalidades
La m edicina sin hum anism o m éd ico n o m erece ser ejerci­
da
(Dr. René Favaloro, 2000).

Este proyecto tiene por finalidad prevenir, ayudar, alentar

y dar coraje al que quiere iniciar el camino de la sanación en la
Red Sanar, desde la admisión hasta el entrenamiento y la ca­
pacitación en el voluntariado, facilitando su desarrollo; ayu­
dar a entender y perfeccionar las tareas, para mejorar el des­
empeño; estimular nuevos emprendimientos; facilitar el
crecimiento de las filiales; y dar estabilidad y visibilidad a to­
dos los voluntarios de la Red Sanar en el país y en el mundo,
para el progreso social, en clave de salud.
Este progreso será posible cuando cada ciudadano respon­
da positivamente ofreciendo recursos, su capacitación, tiem­
po libre o lo que pueda para brindar sosiego al herido psíqui­
co que sufre patologías como la ansiedad en cualquiera de sus
formas, estrés, fobias, o depresión, que atentan contra su li­
bertad, y tornan sus vidas en un estado de sufrimiento.
La Red Sanar ha determinado que el progreso de nuestras
filiales implica un componente cualitativo: la preservación d e
la salu d m ental, la prevención de la an siedad en cualquiera de
sus form as y la prom oción de la psicoeducación.
V

282
Esquema conceptual de sanación
C onocim iento y afecto se potencian recíprocam en te
(San Agustín).

Esquem a conceptual de sanación

Ljí 'J ” ’L ■-í ’ ' i f j f ÜUP i S^

s ►//•s?j ^ i í, .\ - p y '*;
Nivel III

' ' ' - : Í ;, . ' ' . ' ' ' V ‘ /■^ ' ' / : í ' •* . / ' V■r y^j

'i.-.:- '-=*'; '■? ■'; ;- ■, v ¿T-'j 'i ~ - - ^ !*.

Recüpéración:ipT4l-.y.
Nivel 11

RECUPERACIÓN
Ausencia de •; Recuperación PARCIAL •i CURACIÓN
síntomas
Recuperación INICIAL
Nivel I

SÍNTOMAS

=’J ;^Personas.1quesufren Mü ¡
I- I - í 1 V i l í M I I

283
La misión
La m edicina sin ciencia es p elig ro sa .
Sin caridad, deshum anizante.

Cultura solidaria
La red surge como necesidad para hacer frente a la crisis
de la globalización. Surge del deseo de servir después de.ha­
ber vivido y sufrido en carne propia y de otros las vicisitudes
de la ansiedad en cualquiera de sus formas. Los miembros de
esta organización comparten las virtudes y los valores que nos
identifican y juntos deseamos transitar el camino del creci­
miento humano en solidaridad.
Consiste en generar más opciones y alternativas para la salud
a escala mundial, a través del lenguaje y del modelo de la Red
Sanar, mediante la creación de una Red de organización mutua,
con evolución propia, formada por personas que comparten mi­
siones y objetivos complementarios en el área de la salud.
A partir de un estilo propio y de las técnicas incorporadas
desde la educación, las personas integradas en la Red Sanar
proporcionan los "cómo", desarrollando habilidades e instru­
mentos capaces de generar cambios en las creencias sobre lo
que es o no posible en el ámbito de la salud. El objetivo está
centrado en ayudar al despliegue de las propias capacidades
para activar y movilizar los recursos autocurativos naturales
e inmanentes a toda persona.
Privilegiar los conocimientos científicos internacionalmente
reconocidos sin dejar de lado lo que entendemos debería ser
nuestra mayor riqueza: integrar al hombre desde una visión
Biológica, Emocional, Mental, Social, Valórica y Espiritual se­
gún la perspectiva de la Pastoral de la Salud, que, además, es
promovida por las N aciones Unidas.
Lograr un ascenso sistemático en la calidad de vida de las
personas, la familia y la comunidad a través de nuestros pro­
gramas. Así lo expresa nuestro eslogan "Ustedes pueden ha­
cerlo".
284
 N uestros objetiv os:
❖ Servicio a través de nuestros programas.
❖ Búsqueda de la excelencia por medio del perfecciona­
miento.
❖ Compromiso con la integridad.
❖ Respeto al herido psíquico.

Voluntarios en la red
En los p a íses dem ocráticos la ciencia d e la asociación
es la m ad re d e las ciencias;
el p rog reso d e todo el resto d ep en d e
d el p rogreso log rad o en este orden
(Alexis de TOC queville).

Líderes del cambio social

La comunidad civil se está comprometiendo como corres­

ponsable de la gestión y el diseño de políticas sociales.
El voluntario de la Red Sanar es la persona que efectúa un
trabajo sin percibir remuneración.
Para completar esta definición, agreguemos que el volun­
tario de la Red cumple con la finalidad de acercarse a otro ser
humano brindándole su compasión desde una comprensión
humana calificada técnicamente y el apoyo enriquecido por
el afecto. Contribuye a que el herido psíquico alcance su bien­
estar dentro de la sociedad, sin retáceos,

¿Quiénes pueden ser voluntarios?

Pueden serlo todos los que estén dispuestos a colaborar y

cumplir conscientemente con su trabajo para alcanzar los ob­
jetivos diseñados en la red. Adultos, profesionales, estudian­
tes, docentes, obreros, comerciantes o artistas. Es decir, todos
sin excepción, cualquiera sea su nivel intelectual, cultural o

285
económico, con la condición de que estén dispuestos a ofre­
cer su esfuerzo para mejorar o aliviar a los que sufren.
El haber sufrido las vicisitudes de la ansiedad, fobia, páni­
co o depresión y haberlas superado da una base sólida para la
ayuda. Si tenemos en cuenta que solidaridad proviene de sóli­
do, la fortaleza de nuestros voluntarios radica en su experien­
cia puesta al servicio de los demás.

Cuatro categorías vinculantes de voluntarios

Voluntarios en recuperación: son aquellos (pacien­

tes) que se encuentran en tratamiento, en ausencia de sín­
tomas y que ayudan a otros con su experiencia, mostrán­
doles el camino de la recuperación; son supervisados por
los voluntarios recuperados.
Voluntarios recuperados: son aquellos que han pasado
dos años sin síntomas y conocen los fundamentos psico-
educacionales de la Red Sanar, además de haber realizado
y aprobado los cursos para la capacitación de voluntarios.
Éstos son supervisados por los voluntarios coordinadores.
Voluntarios coordinadores: son aquellos que llevan
más de dos años sin síntomas, han hecho los cursos co­
rrespondientes y han demostrado, en forma continua con
su accionar, condiciones de liderazgo para la dinámica
de grupos, y tienen la conformidad de los profesionales a
cargo de cada filial.
Voluntarios profesionales: desde su profesionalidad,
son los responsables de los grupos, de su supervisión y
de la capacitación permanente de todos los voluntarios.

Capital social

La organización de personas capaces de conmover a otros,

movilizándolos para ayudarlos a salir de la enfermedad psíquica
en cualquiera de sus formas, ansiedad, fobia, pánico o depre­
sión, es un fin que capitaliza a quienes lo desarrollan, beneficia a
los ayudados e incrementa el capital social de la comunidad.

286
Estrategias
La Red Sanar consiste en una red humana múltiple, dedi­
cada a formar y desarrollar un núcleo central de personas con
aspiraciones de liderazgo dentro del área de su vocación par­
ticular, entendiendo por "líderes" a aquellas personas que com­
binan el compromiso y la capacidad para "crear un mundo al
que las personas deseen pertenecer". Este liderazgo dentro
de la comunidad se desenvolverá a través de la manifestación
del inmenso repertorio de aplicaciones, y cuyas estrategias se
dirigen al campo del bienestar de la salud, como al mejora­
miento de la calidad de vida.
Nuestras herramientas se articulan en red y son:
1. Entrega y servicio al herido psíquico.
2. Autoridad para la guía y la toma de decisiones.
3. Apoyarnos recíprocamente con programas, tecnología
y capacitación.
4. Un liderazgo de apoyo.
Esto se articula con:
* Grupos de mutua ayuda para prevención, contención,
asistencia, talleres y psicoeducación.
* Red telefónica.
■ Red de voluntarios.
■ Red de redes: sitios web y respuestas gratuitas.

287
Grupos de mutua ayuda y red telefónica de
mutua ayuda para las crisis
D irector G eneral
Dr. Roberto Federico Ré,
Médico especialista en psiquiatría
Yerbal 18 (C1405CAB) ;
Buenos Aires, Argentina
Teléfono: 011-4903-9955 / 4046 .
Website: www.redsanar.org
Email: drre@ssdnet.com.ar
drre@drre.com.ar

Grupos en la Argentina Gama (Grupo Anónimo de

Subsede Capital Federal-
Buenos Aires
Parroquia La Consolata. Donato
Álvarez 2050 (Esq. Av. San Mar­
tín). Tel.: 011-4903-9955.
Sra. Andrea: 011-4584-2284.
Sra. Alba: 15-5328-7621
Sra. Mirta: 011-4502-4234.
Sra. Margarita: 011-5901-2997.
Sra. Emilia: 011-4734-2416
Sra. Celeste: 011-4674-1297.
Sra. Graciela: 011-4262-5574.
Parroquia Guadalupe-
CoFraGua
Julián Álvarez 1987.
Tel.: 011-4824-8852.
Cel.: 15-5614-9683.
Dirigen: Lie. Nilceia Scarpelini y
Dr. Roberto F. Ré.
Coordina: Sra. Cristina: 011-4584-
5626.
Sra.
y
Celeste: 011-4674-1297.
288
Mutua Ayuda)
Colegio León XIII. Dorrego 2124
(Esq. Cramer).
Director: P. Pablo Stadler.
Tel.: 011-4771-9874.
Gran Buenos Aires
Zona Oeste
• Caseros - San Martín
Coordinación: Padre Carlos José
y Prof. Dr. Roberto F. Ré.
Lugar: Parroquia Nuestra Seño­
ra de la Merced, calle Nuestra Se­
ñora de la Merced 4624. Tel.: 011-
4759 5277.
Colaboran: Sra. Emilia. Tel.: 011-
4734-2416 y Sra. Elba. Tel.: 011-
4750-6883.
• San Justo-Matanza
Grupo de Mutua Ayuda Nuestra
Señora de Fátima, Cerrito 2332,
Lomas del Mirador.
Coordina Sra. Alba, Tel.: 15-5328-
7621.
Zona Sur
• Lomas de Zamora (Cate­
dral de Lomas)
Coordina: Prof. Dr. Roberto F. Ré
y Rev. Padre Jorge Vázquez. Tel.:
4292-9556.
Co-coordinan: Lie. Alejandra Fer­
nández Claro, Psic. Social Nora
Noya y Sra. Graciela Váz-quez,
Tel.: 4264-5574.
Lugar: Parroquia Catedral de Lo­
mas.
Interior
Sede Central Nacional e In­
ternacional
Santa Rosa - La Pampa
Grupo Sanar de Mutua Ayuda
Parroquia Sagrada Familia.
Neuquén 745, 6300 Santa Rosa.
Tel.: 02954-423247/426246.
Director: Prof. Dr. Roberto F. Ré.
Email: drre@ssdnet.com.ar
Vicedirectora: Lie. Adriana Sán­
chez.
Coordinan: Sra. Alicia Scotani.
Tel.: 02954-434136.
Sra. Marilú Maxenti. Tel.: 02954-
421155.
Bahía Blanca - Buenos Aires
Clínica de ojos
Alsina 89 (frente a la plaza).
Coordina: Dr. Guillermo Suárez.
Tel.: 0291-4521824.
E-mail: egsuarez@yahoo.es
Punta Alta - Buenos Aires
Hotel Punta Alta. Mitre 368.
Coordina: Dr. Guillermo Suárez.
Tel.: 0291-4521824.
E-mail: egsuarez@yahoo.com.es
Trenque Lauquen - Buenos
Aires
Parroquia Ntra. Sra. de los Dolo­
res. Fray Justo Santa María de Oro
58. Tel.: 02392-1551-7255.
Dirijen: Dr. Arnaldo Bilotta.
Tel.: 02392-422626.
E-mail: ajbilot@sevícoopsa.com.ar
Lie. Alejandra Arbía. Tel.: 02392-
1562-1543.
Carmen de Patagones-Bue­
nos Aires
Jardín N° 4, Belgrano y Garibaldi.
Coordina: Dr. Guillermo Suárez.
Tel.: 0291-4521824.
E-mail: egsuarez@yahoo.es
Pehuajó - Buenos Aires
Grupo Sanar Pehuajó. Parroquia
San Anselmo. Mitre 550.
Sra. Psicopedagoga Olga M. Del­
gado. Tel.: 02396-475349.
Coronel Pringles - Buenos Aires
Grupo de Mutua Ayuda Coronel
Pringles.
Coordinan: Lie. Marta Álvarez, Sr.
Luis Roldán.
Tel.: 02922-464454.
Junín - Buenos Aires
Grupo Sanar de Junín. Parroquia
Cristo Redentor. Vuelta de Obli­
gado 154. Tel.: 02362-433560.
Coordina: Lie. Susana Hernández.
E-mail: susanah@infovia.com.ar
Francisco Madero-Buenos Aires
Coordina: Sra. Psicopedagoga
Olga Mabel Delgado.
Tel.: 02396-475349.
E-mail:
omdelgado@infovia.com.ar
289
Bariloche - Río Negro
Grupo Sanar de Mutua Ayuda.
Mitre 139/1 piso.
Coordinan: Lie. Bárbara
Czarnobrywy.
Tel.: 02944-461454. E-mail:
drausal@ba rilo che. com.ar
Dra. Silvia Ricotti,
Tel.: 02944-520785.
Rosario - Santa Fe
Sanar en Red Rosario.
Parroquia San Francisco Solano/
Bvard. Avellaneda 1250.
Coordinan: Dr. José Luis Messina.
Tel.: 0341-4253255/4385595.
E-mail: jlmessina@arnet.com.ar
Lie. Alicia Carra.
E-mail: aliciacarra@arnet.com.ar
Cruz Alta - Córdoba
Grupo Sanar de Cruz Alta.
Coordina: Dr. José Luis Messina.
Tel.: 0341-4253255/4385595.
E-mail: jlmessina@arnet.com.ar
Córdoba Capital - Córdoba
Grt po de Mutua Ayuda.
Coordinan: Prof. Dr. Roberto F. Ré,
Dra. Betty Viberti, Tel.: 0351-
4642646 y Psicoped. Rosa Gó­
mez, Tel.: 0351-155518415.
Colegio Nuestra Señora del Huer­
to/ BelgranO/ esq. Caseros.
Pilar - Córdoba
Grupo de Mutua Ayuda
Parroquia Nuestra Señora del Pi­
lar, Zenon López 1074 (5972)
Director: Pbto. Manuel Luna. Co­
laboran: Isabel Cuevas de Servini,
Patricia de Arrieta, Tel.: 03572-
47(fel5.
290
San Rafael - Mendoza
Grupo Sanar Parroquia Catedral.
Tel.: 02627-421553.
Coordinan: P. Gustavo A. de Majo.
E-mail: gademajo@yahoo.com.ar
Sra. Lie. María Cristina Tonidan-
deí. E-mail:
mctonidandel@hotmail.com
Viedma - Río Négró
Coordina: Enrique Guillermo
Suárez. Tel.: 0291-4521824.
E-mail:egsuarez@yahoo.es
Villaguay - Entre Ríos
Grupo de Mutua Ayuda
Coordina: Dr. José Luis Messina.
Lugar: Parroquia Inmaculada
Concepción, Hipólito Irigoyen
265, Tel.: 03455-422036/423408/
420277.
D e leg acio n es
Zárate - Buenos Aires
Delegada: Lie. Magdalena Pelu-
ffo. Tel.: 15-45576377.
E-mail:
magdalenapeluffo@hotmail.com
Pellegrini - Buenos Aires
Delegada: Lie. Alejandra Arbía.
Tel.: 02392-15621543/02392-
49880.
San Francisco del Valle -
Catamarca
Delegada: Lie. Susana Hernán­
dez.
E-mail: susanah@ciudad.com.ar
En el exterior
San Pablo - Brasil
Delegada Lie. Nilceia Scarpelini
Email: redsanar@yahoo.br
Salvador, Bahía - Brasil
Delegada: Lie. Olga Passarelli
Email: redesanar@yahoo.com.br
Miami, Florida - Estados Uni­
dos
Grupo Parroquia Saint Agnes.
Key Biscayne.
Coordinan: Padre Fernando
Isern.
E-mail: isernf@yahoo.com
Dra. Lily Mestre.
E-mail: mestrelo@bellsouth.net
Distrito Federal - México
Delegada: Lie. Laura Fernández.
E-mail: laurister@yahoo.com
Santa Cruz de la Sierra - Bo­
livia
Delegado: Padre Mateo Bautista
E-mail:
padremateobautista@hotmail.com
R ed de red es
S itio s E x c l u s i v o s
• www.redsanar.org
• www.drfobia.com
• www.drinsomnio.com
• www.ayudaalsuicida.com
S itio s R e la c io n a d o s
• www.psiquiatrialatina.com
• www.pastoralsalud.com
• www.humanizar.com.ar
291
 R e d S a n a r d e A rg e n tin a

R ed S a n a r
Red solidaria de mutua ayuda

292
 32. Red Sanar
Ejes temáticos

La Red Sanar funda su estrategia, táctica y metodología

centrada y basada en los siguientes paradigmas que se inte­
gran en los ejes temáticos, que a continuación se detallan.

Eje Temático 1:
Los profundos cambios del conocimiento operados en la
década 1990-2000, denominada Década del Cerebro Humano
por Naciones Unidas, que dio lugar a la explosión científica
tanto de ciencias básicas como de las aplicadas, motivando una
verdadera revolución en el campo de biotecnología, de la
genética, implicando avances en la psicofarmacología en una
dimensión desconocida hasta ese momento.

Eje Temático 11:

Los adelantos en psicología, tanto en el campo experimen­

tal como en sus aplicaciones prácticas, han generado sucesi­
vas revoluciones cognitivas. Por este fenómeno, Asociaciones
intermedias han propuesto, ante Naciones Unidas, que la dé­
cada 2000-2010 sea declarada Década de la conducta humana.
Estos avances han iluminado las ciencias del comporta­
miento y de la educación, enriqueciendo a ambas, y, junto a
las didácticas asociadas a los nuevos paradigmas de aprender
a aprender, aprender a hacer, aprender a ser, y aprender a
convivir, están cambiando el concepto de educación, impul­
sando la transformación educativa que, a través del aprendi­
zaje durante toda la vida, dan testimonio de un nuevo acon­
tecer en el campo de la salud.

293
Eje Temático 111:
Una nueva concepción sociológica aplicable a los gru­
pos humanos, a la gestión y al liderazgo de pequeños y
grandes grupos. La visión de integración comunitaria: la
familia sana integrada en la escuela como comunidad edu­
cativa. La acción de asociaciones solidarias en el marco de
una concepción nueva de lo relacional insertas en redes
grupales de personas que buscan el bien de otros. Gene­
rando esto nuevos desafíos de cara a la revolución solida­
ria esperable para el período 2000-2020.

Eje Temático IV:

La revolución de las comunicaciones, en donde lo inme­

diato está al alcance de todos, propiciado y estimulado por el
desarrollo de los medios y de Internet, genera el acceso de
grandes grupos humanos al conocimiento, siendo éste un po­
deroso factor de cambio social.
Esto deberá ir de la mano de un hacer comprometido de
las nuevas y viejas profesiones, y de los profesionales que de­
bemos entender que la universidad tiene tres funciones: in­
vestigación científica, capacitación y desarrollo profesional, y
función social. Esta última deberá necesariamente potenciar­
se en los próximos años.

Eje Temático V:

Lo nuevo junto a lo viejo que pervive.

Un hombre íntegro e integrado junto a lo axiológico, la cien­
cia de los valores, lo ético, las virtudes, una sana filosofía de la
vida y lo social comunitario.
La política, ejercida como el arte del bien común.
Lo político, lo que es común a lo público y privado.
El político, cada uno de nosotros, gobernantes y goberna­
dos, hacedores de un bien hacer de todos y para todos.

294
 Este eje se prolonga y se integra con la espiritualidad, don­
de los valores se nutren en una sana y sanadora cosmovisión
de Dios.

Red Sanar - Ejes temáticos

1990-2000
Biología
Década del cerebro

Espiritualidad X Adelantos en psicología

Ultimas revoluciones
© cognitivas
/
Revolución del /
conocimiento IX / Ip Sociología de la
conducta relacional
Redes grupales
Integración en red VIII' / ** - - @ 2000-2010
2000-2020 / Revolución de las
Revolución solidaria / comunicaciones
/
VII
Transformaciones educativas Axiología
Década de la Ética, valores, virtudes
Conducta Humana VI
Psicoeducación Revolución
psicofarmacológica
Revolución
biotecnológica
genética

Nuestra salud mental, Ejes temáticos (Dr. Roberto Ré, 2002)

295
 Bibliografía

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 Indice

Presentación............................................................................... 5
Prólogo.............................. ........................................................... 7
1. ¿Qué es salud?................................................................... 9
2. La personalidad sana........................................................ 11
3. Las em ociones.................................................................... 18
4. La inteligencia emocional................................................ 21
5. El yo y mis circunstancias............................................... 25
6. Áreas vinculares................................................................ 27
7. Neuroanatomía de las emociones.................................. 31
8. Sistema nervioso autónomo............................................ 45
9. N eurotransmisores........................................................... 48
10. La vulnerabilidad............................................................... 55
11. Prevención. Cambio y crisis. Residencia...................... 62
12. Psicoeducación en salud m ental.................................... 73
13. Factores de riesgo en salud m ental............................... 80
14. Estrés.............................................................................. 83
15. Miedo normal y miedo patológico................................ 101
16. Ansiedad.............................................................................. 106
17. La ansiedad social (Fobia social).................................... 117
18. Angustia............................................................................... 136
19. Fobias.................................................................................... 140
20. Agorafobia........................................................................... 147
21. P ánico....................................................................... 136
22. Trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.)...................... 176
23. Trastornos del estado de ánim o..................................... 196
24. Síndrome premenstrualy distrés en la menopausia . 226
25. Un diagnóstico adecuado................................................. 235
26. Nociones de tratamientopsicofarmacológico.............. 246
27. Tratamiento integral.......................................................... 257
28. La fe cristiana fuente de salud yprevención............. 275
29. Además, quisiera saber.................................................... 277
30. Receta de salud................................................................... 280
31. Red Sanar....................... .............................. ....................... .281
32. Red Sanar. Ejes temáticos.......... ............ 293
Bibliografía..................................................... ........................... 296

y
Impreso en Marzo de 2013 en Gràfica LAF S.R.L
Monteagudo 741/45 Villa Lindi,
Provincia de Buenos Aires.
co le cció n E s t e lib r o , d e le c t u r a r á p i d a y

Salud mental a m e n a , n o s lle v a d e s d e el p l a n ­

t e a m ie n t o d e lo s s í n t o m a s d e lo s
p rin c ip a le s p r o b le m a s q u e a fe c ta n
la s a l u d p s í q u i c a d e l h o m b r e
d e h o y , h a s t a la d e s c r i p c i ó n d e s u s
f u n d a m e n t o s b io l ó g ic o s e n el
c e r e b r o : ó r g a n o d e l p e n s a m ie n t o ,
a lc á z a r d e t o d o s n u e s t r o s v a lo r e s ,
p e n a s y a le g r ía s .
D e s e a s e r u n a p o r te s a lu d a b le y
s a n a d o r, c o n s c ie n t e d e q u e h a y
q u e g o z a r d e la s a l u d h o l í s t i c a ,
e s d e c ir , i n t e g r a l e i n t e g r a d a ,
e v it a n d o q u e s e m a lt r a t e ,
d e s p r e c ie , d e s v a l o r i c e y s e p ie r d a .

L a p r e v e n c ió n e n s a lu d e s h o y
t o d o u n d e s a fío . L a p s ic o e d u c a c ió n
e s e l a l m a y m o t o r d e la p r e v e n c i ó n
y p r o m o c ió n e n s a lu d m e n t a l.
É s t e e s el d e s a fío q u e a s u m e n ,
e n a r m ó n ic a s im b io s is ,
/ À lo s a u t o r e s d e e s t a s p á g in a s ,
d o c t o r R o b e rt o R é , p s iq u ia t r a y
d i r e c t o r d e la Red Sanar, y p ad re
M a t e o B a u t i s t a , r e l i g i o s o d e la
o r d e n d e S a n C a m ilo .

" U n a aca b ad a sín te sis d e los p ro b le m a s d e los tra stornos

d e a n sie d a d , e x p u e s to s c o n u n le n g u a je claro, serio
y fu n d a m e n ta d o , al a lca n ce d e la c o m u n id a d toda,
ya se a m é d ica o n o "

Dr. A lb e r t o M o n c h a b ló n E s p i n o z a ,
p s i q u i a t r a y p r o f e s o r d e la c á t e d r a d e
S a l u d M e n t a l d e la F a c u lt a d d e M e d ic in a
d e la U B A .