Cas Clinique de Pédiatrie

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Pierre âgé de 14 mois vous est adressé en urgence pour malaise au décours d’un syndrome
fébrile.
Il est le deuxième enfant d’un couple non consanguin sans antécédent notable.
Sa sœur, âgée de 4 ans et demi, est scolarisée en moyenne section de maternelle et est bien
portante.

Pierre est né au terme d’une grossesse normale, accouchement normal, pas de réanimation.
Depuis l’âge de trois mois, il est gardé en crèche familiale avec deux enfants du même âge et
un enfant scolarisé en moyenne section de maternelle. Ses vaccinations sont à jour. Il a
présenté plusieurs épisodes fébriles traités par antibiotiques sans preuves bactériologiques.

Depuis 48 heures, il présente à nouveau un syndrome fébrile traité au domicile par

paracétamol. Il mange mal mais ne semble pas douloureux aux dires de ses parents. Alors
qu’il faisait la sieste, l’assistante maternelle a été alertée par des bruits anormaux provenant de
la chambre où il dormait: elle retrouve Pierre dans son lit, semblant endormi mais n’arrive pas
à le réveiller malgré les stimulations. Pierre retrouve une conscience normale en 5 à 10
minutes et quand ses parents arrivent il est normalement conscient.

Votre examen clinique est le suivant :

Poids : 12,500 kg, Température 39,5°C, conscience normale, auscultation cardiaque
retrouvant une tachycardie régulière avec un souffle systolique, pas de toux, auscultation
pulmonaire normale, abdomen souple mais ballonné, absence de déficit moteur.

1
Question n°1 : Quelles données de l’examen clinique vous semblent indispensables pour :
1. permettre un diagnostic étiologique de cette fièvre ?
2. permettre un diagnostic étiologique de ce malaise ?
3. orienter la prise en charge immédiate de l’enfant ?

TOTAL DE 20 POINTS

Permettre le diagnostic étiologique de la fièvre

Contage dans l’entourage 1
Foyer ORL : gorge/tympans 1
Sd méningé 2
Bandelette urinaire 1
Eruption cutanée 1
Permettre le diagnostic étiologique du malaise
Malaises antérieurs similaires ? 1
Modalités de retour à la conscience 2
Hypotonie secondaire 2
Permettre la prise en charge immédiate
Tolérance de la fièvre : hydratation 1
Etat hémodynamique et signes de choc septique : teint, TRC, tachycardie, TA, 3
Conscience
Purpura cutané ? 2
Prise d’antipyrétiques antérieure : lesquels ? quand ? dose ? 1+1+1

2
Question n°2 : Quels examens complémentaires proposez-vous ? Argumentez chacun d’eux ?

TOTAL DE 10 POINTS

Bilan du syndrome fébrile

NFS, CRP, PCT 1
Hémoc 1
ECBU 1+1 point si description de la technique
Strepto test si angine 1
+/- LCR selon clinique 1
Bilan du malaise
Pas d’EEG en première intention 1
+/- LCR selon clinique 1
Pas d’imagerie cérébrale 2

3
Cliniquement, l’enfant est en fait rassurant, sans aucun signe de localisation neurologique.
L’interrogatoire retrouve un développement psychomoteur normal et une absence
d’antécédents familiaux quels qu’ils soient.

Voici les résultats des premiers examens complémentaires :NFS : GB 15 600 /mm 3 , PN 87%,
Hémoglobine 11,9 g/dl, Plaquettes 325 000 /mm 3, CRP 148 mg/l , Créatinine 45 µmol/l,
ECBU : 90 000 /mm 3, GR 20 000 /mm 3, présence de germes à l’état frais à l’examen direct,
la culture retrouve 106/mm3 germes.

Question n°3 : Commentez ce bilan biologique.

TOTAL DE 10 POINTS

Syndrome infectieux possiblement bactérien car : 2

• polynucléose neutrophile 1
• CRP élevée 1
Infection urinaire 1
• GB > 10 000 / mm3 2
• Germes > 100 000 / mm3 2

4
Question n°4 : Quel est votre diagnostic final ?

TOTAL DE 10 POINTS

Crise convulsive hyperthermique non compliquée sur syndrome fébrile secondaire à une
pyélonéphrite sur les arguments suivants :
1. Fièvre + ECBU en faveur d’une infection urinaire + CRP élevée = pyélonéphrite 5
POINTS
2. Malaise : assistante maternelle alertée par du bruit évoquant une respiration
bruyante, enfant retrouvé inconscient, retour progressif à une conscience normale,
pas de signes de localisation, examen neurologique finalement normal 5 POINTS

5
Question n°5 : Décrivez les grandes lignes de votre prise en charge durant les 48 premières
heures ?

TOTAL DE 10 POINTS

Prise en charge de la pyélonéphrite

Surveillance constantes : température, conscience, TA 2
Antipyrétiques à bonnes doses : paracétamol 60 mg/kg/j en 4 2 + 1 pour les
prises (PO ou IV si intolérance) +/- Ibuprofène doses
Antibiothérapie probabiliste par voie veineuse : Aminosides + 2
C3G
Prise en charge du malaise
Prescription de valium intrarectal en cas de récidive 3

6
L’ECBU montre la présence d’un E Coli multisensible. L’évolution clinique est tout à fait
favorable avec disparition de la fièvre en 2 jours.

Question n°6 : Organisez la prise en charge ultérieure de cet enfant en argumentant vos
propositions thérapeutique et diagnostiques.

TOTAL DE 15 POINTS

Prise en charge de la pyélonéphrite

Echographie rénale avant sortie 2
Antibiothérapie durée totale 10 jours avec 3
relais PO dès J4 et arrêt aminosides à J3
Cystographie indispensable car a 2+2
probablement fait déjà des épisodes mis sur
le compte de viroses donc fortement suspect
de malformation de l’arbre urinaire
Prise en charge de la crise convulsive
Pas de TTT au long court car première crise 4
non compliquée
Education / valium intrarectal à domicile 2

7
 Question n°7 : Quelles doivent être les « performances » psychomotrices de cet enfant
décrit comme normal ?

TOTAL : 15 points

Moteur
Tenue assise acquise 2
Tenue debout sans aide 2
Marche acquise ou en cours 2
Social
5-10 mots au vocabulaire 2
Donne sur ordre 1
Psychomotricité
Pince individualisée 2
Empile 3-4 cubes 2
Tourne les pages d’un livre 2