IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO. COD. LOCALIZACIÓN

NÚMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL GENERAL
"ISIDRO AYORA" LOJA 1145
SUCRE LOJA LOJA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
RX. CONVENCIONAL TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIPCIÓN

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL

PUEDE MOVILIZARSE TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
YESO EXAMEN

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNÓSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICO

CIE = CLASIFICACIÓN INSTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO CIE PRE DEF

CÓDIGO

NOMBRE DEL NÚMERO

FECHA HORA PROFESIONAL FIRMA DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form. 012A / 2008

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