ОПРОС БОЛЬНОГО

Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут жаловаться на

боли в области сердца и за грудиной, сердцебиение ощущение перебоев в
работе сердца, одышку, появление отеков тяжесть в правом подреберье,
иногда кровохарканье и диспепсические явления. При сосудистых
нарушениях больные могут жаловаться также головные боли,
головокружения, наклонность к обморокам. Из указанных жалоб для
декомпенсации сердечной деятельности характерны жалобы на одышку,
сердцебиение, отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические явления.
Однако и в состоянии компенсации больные с заболеваниями сердечно-
сосудистой системы могут жаловаться на боли в области сердца и за рудиной,
ощущение перебоев в работе сердца, головные боли и головокружения.
Одышка – это нарушение ритма, частоты или глубины дыхания,
сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха. Причинами возникновения
одышки у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются
увеличение содержания углекислого газа и уменьшение содержания
кислорода в крови вследствие застойных явлений в малом круге
кровообращения. Вначале одышка возникает только во время физической
нагрузки. По мере прогрессирования заболевания она становится постоянной
и не исчезает в состоянии покоя.
Удушье – крайняя степень выраженности одышки. Возникает внезапно в
состоянии покоя или через некоторое время после физической нагрузки или
эмоционального перенапряжения. Приступ удушья характерен для острой
левожелудочковой недостаточности и сопровождает такие заболевания, как
острый инфаркт миокарда, пороки сердца.
Учащенное сердцебиение – ощущение сильных и частых, иногда неритмичных
сокращений сердца. Оно может сопровождать как нарушения сердечного
ритма, так и возникать при нормальном ритме работы сердца, например во
время физической нагрузки, эмоционального волнения, при злоупотреблении
алкоголем, кофеин содержащими напитками. Нередко больные жалуются на
ощущения перебоев в работе сердце – это преимущественно связано с
экстрасистолией. Экстрасистола - внеочередное сокращение сердца
Боль в области сердца при различных заболеваниях имеет определенный
характер, поэтому при опросе больного необходимо детально выяснить ее
точную локализацию, иррадиацию, причины и условия ее возникновения,
характер боли, продолжительность, средства от которых боль проходит.
Кровохарканье – появление примеси крови в мокроте. Возникновение
кровохарканья чаще всего связано с застоем крови в малом круге
кровообращения, выходом эритроцитов из растянутых капилляров в просвет
альвеол.
Отеки. Причина возникновения отеков при сердечнососудистых
заболеваниях – венозный застой в большом круге кровообращения.
Характерно этапное появление отеков: вначале они возникают на нижних
конечностях (стопах) во второй половине дня (преимущественно вечером), а к
утру исчезают, затем постепенно распространяются на всю поверхность ног,
выраженность их перестает зависеть от времени суток. По мере
прогрессирования заболевания наблюдается накопление жидкости в животе,
развивается асцит.
Головная боль. Частая причина возникновения головной боли при
заболеваниях сердечно-сосудистой системы – повышение АД.
Вынужденное положение. Если у обследуемого имеется легкая форма
сердечной недостаточности, он предпочитает принимать горизонтальное
положение на правом боку, поскольку лежание на левом боку, как правило,
вызывает у пациента неприятные ощущения в области сердца. Сидячее
положение более предпочтительно для больного с недостаточностью левого
желудочка сердца. При развившейся хронической недостаточности II–III
степеней, пациенту комфортнее сидеть со спущенными вниз ногами
(ортопноэ). Как правило, в данном положении нарастает отечность ног, но
одышка уменьшается. Человек, страдающий сосудистой недостаточностью,
ощущает себя гораздо лучше, находясь в положении лежа.
Особенности анамнеза при заболеваниях сердца
При сборе анамнеза у кардиологического больного необходимо обращать
внимание на следующие моменты:
1.Ранее перенесенные заболевания - частые ангины, скарлатины
дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).
2.Связь начала заболевания с физическими
психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).
3.Контакт с токсическими веществами в быту или на производстве
(бензол, свинец, ртуть, бериллий и т.д.) для диагностики кардиомиопатии.
4.Выявление ожирения, артериальной гипертонии,
малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются
факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.
5.Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной
гипертензии; алкоголизм - причина развития миокардиопатии.
 6.Наследственность. Наличие болезней сердечно-сосудистой
системы у близких родственников: ревматизм, ИБС, гипертоническая болезнь,
системная красная волчанка
Осмотр головы
Голова. На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т.
е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза:
синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем
цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное
окрашивание. Лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец,
обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены, это придает лицу
миловидность. Извитые височные артерии («симптом червя») - признак
атеросклероза и гипертонической болезни.
Лицо "Корвизара"- характерно для сердечной декомпенсации, отличается
пастозностью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с
синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с
цианотичными губами, которыми больной как бы ловит воздух.
Одутловатое лицо - наблюдается при сдавлении верхней полой вены, вызвано
выпотным перикардитом, или аневризмой дуги аорты. Часто сочетается с
отеком шеи и плечевого пояса (отек в виде перелины - "воротник Стокса").
Выражение испуга на лице - при резкой сердечной боли во время приступа
стенокардии, глаза больного широко раскрыты ("страх смерти").
Осмотр конечностей
На кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание - признаки
акроцианоза. На ногах как признак сердечной недостаточности могут
отмечаться отеки. При недостаточности аортального клапана может
отмечаться капиллярный пульс как признак поступления в кровеносное русло
большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно
в сердце во время диастолы. Важным признаком некоторых заболеваний, в том
числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации
ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек.
Осмотр шеи и кожи
Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией
сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается
одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе). Это
связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в
кровеносное русло. При пороках, которые сопровождаются уменьшением
поступления артериальной крови в кровяное русло, кожа очень бледная.
Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный и синюшный
одновременно; при сердечной недостаточности кожные покровы имеют
восковидный желтоватый оттенок.
Осмотр тела
Чем более выражена сердечная недостаточность, тем более выражены отеки.
В наиболее тяжелых случаях жидкость может занимать даже полости тела -
плевральную, полость перикарда или брюшную. При осмотре можно
обнаружить верхушечный толчок - выпячивание грудной стенки в месте
проекции верхушки сердца одновременно с его пульсацией. Верхушечный
толчок может быть и отрицательным, если листки перикарда срослись в
результате перенесенного перикардита.
Пульсация эпигастральной области объясняется сокращением
гипертрофированного правого желудочка и называется сердечным толчком.
Сердечный горб - признак того, что еще в детском возрасте отмечалась
выраженная гипертрофия сердца, что привело к деформации ребер.

Пальпация
Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику
верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области. При
пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию,
ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается
влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана,
артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального
клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться
одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI -- VII
межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может
смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным
правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца
справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на
расстоянии 1 --1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
,Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце
прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при
эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Смещение верхушечного толчка наблюдается:
Кнаружи - при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении
правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.
Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных
пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.
Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.
Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и
т.д.)
Свойства верхушечного толчка:
1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения
грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если
меньше - ограниченный.
2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в
области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с
шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.
3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает
верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при
гипертрофии левого желудочка.
4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации,
позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы.
Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.
СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от
грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на
подложечную область. Встречается при значительном расширении правых
отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит
непосредственно к самой грудной клетке.
При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия)
соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более
быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в
первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием
клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в
результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).
Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем
точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца
во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие.
Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает
ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.
ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.
Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум
трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным
образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков
перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается
при аускультации.
ПЕРКУССИЯ

Основными целями перкуссии сердца являются:

Выявление дилатации желудочков и предсердий
Выявление расширений сосудистого пучка
С акустической точки зрения сердце вместе с содержащейся в нем кровью
представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии
возникает тупой звук. Поэтому сравнительная перкуссия не может быть
применена для диагностирования патологических изменений в сердце.
Но так как сердце окружено с двух сторон воздухосодержащими легкими, для
диагностики заболеваний сердца большое значение приобретает
топографическая перкуссия. Разница между ясным звуком легких и тупым
звуком сердца дает возможность определить границы сердца, а следовательно,
и величину, форму, положение его. Так как пердце лежит ближе к передней
поверхности грудной клетки, в сущности говоря, перкуссии доступна лишь
передняя поверхность его. Патологические изменения величины и положения
тупости сердца. Площадь абсолютной тупости сердца может в патологических
условиях либо уменьшиться, либо увеличиться. Оба эти изменения могут
зависеть от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния
диафрагмы и от величины сердца, увеличение сердца, как правило, наряду с
увеличением абсолютной тупости сопровождается расширением площади
относительной тупости. Однако в начальных стадиях расширения сердца,
когда оно происходит лишь в передне-заднем направлении, увеличение
площади абсолютной тупости возникает раньше, чем расширение
поперечника относительной тупости сердца, увеличение. Сердца может не
сопровождаться увеличением площади абсолютной тупости, если существует
препятствие для отодвигания передних краев легких от передней поверхности
сердца, например, присращении этих краев с перикардом в результате
бывшего воспалительного процесса. При эмфиземе легких вследствие
надвигания краев их на переднюю поверхность сердца площадь абсолютной
тупости сердца может уменьшиться или даже вовсе исчезнуть,несмотря на
расширение сердца. Увеличение площади относительной тупости сердца
наблюдается при расширении всего сердца в целом или отдельных его
полостей. Одна лишь гипертрофия мышци сердца, за редкими исключениями,
не может вызвать перкуторного расширения контуров относительной тупости
сердца, так как незначительное утолщение стенок сердца при этом не может
быть обнаружено при помощи перкуссии.
Аортальная конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее
клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У
такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где
расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет
изолированного увеличения левого желудочка, "талия" выражена и сердце
принимает вид "сапога" или вид сидячей утки
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

тоны сердца могут быть· приглушенными· глухими· не определяться·

чистыми· расщепленными· раздвоенными· добавочными.
Ослабление I тона может быть вследствие:
Поражения клапанов сердца прежде всего митрального,
что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и
уменьшению клапанного компонента I тона.
При диффузных поражениях миокарда (миокардит,
кардиосклероз, гипертрофии левого желудочка), из-за ослабления мышечного
компонента.
Усиление I тона возникает вследствие:
Увеличения скорости сокращения желудочков,
преимущественно за счет укорочения диастолы и недонаполнения желудочков
(митральный стеноз, экстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоз, невроз
сердца)
Ослабление II тона может быть вследствие:
Поражения клапанов аорты и легочной артерии при
нарушении их захлопывания (недостаточность аортального клапана и
легочного ствола)
При низком давлении в крупных сосудах и уменьшении их
кровенаполнения. (снижение АД /коллапс/, стеноз аортального клапана./).
II тон усилен вследствие:
 Увеличения скорости "захлопывания" клапанов (артериальная
гипертензия, легочная гипертензия, легочное сердце, тиреотоксикоз, невроз
сердца)
При усилении II тона на аорте говорят об акценте II на аорте,
который возникает при артериальной гипертензии и склеротических
изменениях аорты.
Усиление III тона (протодиастолический 3-х членный ритм галопа):
при повышении диастолического тонуса миокарда
желудочка (тиреотоксикоз, ригидный миокард /аортальный стеноз, АГ,
гипертрофическая кардиомиопатия/).
При резком снижении диастолического тонуса миокарда
желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и др.).
При резком увеличении объема предсердия (митральная
недостаточность, недостаточность 3-х створчатого клапана).
Усиление IV тона (пресистолический 3-х членный ритм галопа) рис.10
При резком снижении диастолического тонуса миокарда
желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и др.).
При резком увеличении объема предсердия (митральная
недостаточность, недостаточность 3-х створчатого клапана.
Ослабление обоих тонов сердца вследствие изменений в самом сердце
наблюдается: 1) при миокардите и миодегенерации сердца вследствие
воспалительной инфильтрации или дистрофии мышечных волокон сердца, что
ведет к уменьшению функциональной массы желудочковой мускулатуры
вследствие гибели отдельных мышечных волокон и уменьшения упругости
оставшихся. Вследствие этого уменьшается энергия сокращения желудочка,
что ведет к ослаблению всех компонентов первого тона и особенно
мышечного; 2) при миокардносклерозе вследствие замены значительного
числа мышечных волокон сердца рубцовой тканью, не способной к
сокращению; 3) при больших кровотечениях и тяжелых анемиях, ведущих к
ухудшению питания сердечной мышцы и к понижению вследствие этого
энергии ее сокращения; 4) при коллапсе, а также при агонии вследствие
резкого понижения артериального давления и ухудшения питания сердечной
мышцы, 5) при гипертрофиисердца
Во всех перечисленных случаях ослаблены оба тона сердца В результате
слабой работы сердечной мышцы κоличество крови выбрасываемой
желудочками в крупные сосуды, уменьшается, и давление в них к началу
диастолы желудочков ниже, чем в норме,отчего уменьшается и сила второго
тона. Кроме того, при больших кровотечениях, при тяжелых инфекционных
болезнях, при коллапсе артериальное давление резко понижается и вне
зависимости от слабости сердца, что еще более способствует ослаблению
второго тона.
Дополнительные методы исследования:Лабораторные методы
исследования:
· Общий клинический анализ крови
· Биохимическое исследование крови:
ü общий белок ü фибриноген
ü С-реактивный белок ü протромбиновый индекс
ü антистрептолизин-Оü ЛДГ ü АсАТ, АлАТ,
ü Креатининфосфокиназа ü Калий, натрий, кальций,
ü Креатинин ü Глюкоза ü Холестерин ü активность ренина плазмы
Инструментальные методы исследования:
• Измерение и суточное мониторирование АД
• ЭКГ, ФКГ, Эхо – КГ
• Рентгенологическое исследование
• Велоэргометрия
• ультрасонография артерий
• УЗИ почек
• Ангиография
• Компьютерная томография
• Шаговая проба.