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SUMMARY This article has for objective to review the current knowledge of neurogenic dysphagia. In order
to do so, we will analyze first the physiology of swallowing and its physiopathology, to review
later the particularities of dysphagia in different neurological disorders individually; its clinical
and radiological evaluation, and its treatment.
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orofaríngeos (mecánicos, térmicos y químicos), La musculatura que participa de la respiración y
sino que recibe asimismo fibras descendentes de la deglución están íntimamente relacionadas y su
corteza y centros subcorticales los que determinan control neural finamente coordinado. Varios mús-
respectivamente el inicio reflejo y voluntario de culos y estructuras involucradas tienen un rol dual
la deglución(9,14). Si bien el estímulo provocado en la deglución y la respiración. En términos gene-
por el bolo alimentario resultante de la fase oral rales los centros neurales que participan en el con-
es variable, así como es variable el estímulo en trol de ambos procesos están alojados en la región
pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo.
que la deglución es activada, la cascada secuencial Las estructuras corticales también juegan un rol
de movimientos de la deglución no varía de facilitador y modulador en la coordinación de la
manera significativa. Esto es una de las evidencias respiración y la deglución(15).
que apoya la existencia de un centro generador
del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría TIPOS DE DISFAGIA Y SUS CONSECUENCIAS
en la formación reticular adyacente al NTS y al
núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo(9,14). La De acuerdo a lo que explicamos en la sección pre-
respuesta motora es subsecuentemente transmitida cedente, la deglución puede verse afectada como
por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la consecuencia de una alteración de la anatomía
faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si regional de la boca y/o la faringo-laringe, por un
bien la deglución es concebida como un acto compromiso neurológico central en cualquiera de
motor coordinado mayormente a nivel del tronco las áreas implicadas en su control, a nivel del nervio
encefálico, la corteza cerebral también juega un rol periférico, la unión neuromuscular, el músculo, así
fundamental en su regulación(16,17). En este sentido, como también por una patología psiquiátrica(18,19).
el CGP de la deglución puede ser activado, tanto En cualquiera de los casos el trastorno resultante
desde la corteza cerebral, como a partir del input se le denomina disfagia. La disfagia, por lo tanto,
sensitivo de la región orofaríngea. La evidencia se define como un trastorno para tragar alimentos
actual indica que la participación de la corteza sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficien-
cerebral en la regulación de la deglución es bilateral cia en cualquiera de las etapas de la deglución an-
y multifocal. Las áreas corticales más comúnmente tes descritas, independientemente de la patología
implicadas en esta función corresponden a la que lo determina(18).
corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada
anterior, insular, parieto-occipital y temporal(9). En este sentido definimos la disfagia neurogéni-
ca, como aquel trastorno que corresponde a una
La deglución produce actividad también a nivel de alteración de la deglución de origen neurológico a
los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la cápsula nivel del SNC o del sistema nervioso periférico(19),
interna(4,5,9). La multiplicidad de áreas del encéfalo es decir, sin que haya un trastorno mecánico re-
que intervienen en la regulación de la deglución gional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el
explican por qué la misma puede verse afectada esófago, que produzca un estrechamiento de la
con lesiones de distinta naturaleza que involucren vía digestiva(20). Entre las causas más frecuentes de
distintos niveles del neuroeje. disfagia neurogénica encontramos los accidentes
cerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encéfa-
Otro aspecto fundamental en relación a la de- locraneano (TEC), tumores encefálicos, enferme-
glución y las complicaciones que su disfunción dades inflamatorias del encéfalo (Ej. encefalitis,
determina es la coordinación con la respiración. desmielinizantes), enfermedades degenerativas del
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LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN De acuerdo a lo antes planteado, la mejor forma de
DIFERENTES AFECCIONES NEUROLÓGICAS abordar el manejo de pacientes con una disfagia
neurogénica es a través de un grupo multidiscipli-
Hay una extensa variedad de trastornos neurológi- nario de especialistas que debe incluir fonoaudió-
cos que pueden causar disfagia(21). Desde una pers- logo, neurólogo, gastroenterólogo, nutricionista,
pectiva clínica los trastornos que cursan con dis- kinesiólogo, enfermería y otorrinolaringólogo(21).
fagia pueden ser clasificados como degenerativos
y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser Desde una perspectiva sindromática, la alteración
subclasificados a su vez de acuerdo a su presenta- en el control de la deglución que corresponde a
ción clínica, a cuáles componentes funcionales del una lesión en los núcleos motores de los nervios
proceso de deglución afectan preponderantemente craneales que controlan la deglución o sus axones,
en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cua- la unión neuromuscular o el músculo (síndrome
dro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa de motoneurona inferior), determinará una disfa-
más frecuente de disfagia entre los trastornos no- gia fláccida. Si la alteración se produce por efecto
degenerativos. Los trastornos degenerativos (enfer- de una lesión en la vía corticobulbar en los centros
medad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, supranucleares que regulan la función de éstos, o
etc.) son usualmente progresivos. Las anomalías en la corteza cerebral (síndrome de motoneurona
funcionales de la deglución incluyen desórdenes superior), el resultado será el de una disfagia espás-
de las fases preparatorias, mal manejo del bolo ali- tica. En algunos casos, sin embargo, pueden co-
mentario, dificultad en el inicio de la deglución o existir en un mismo paciente elementos de ambos
los mecanismos que se gatillan a partir de éstos o síndromes.
bien una combinación de éstos. Como ya se dijo
antes, la aspiración de contenido alimentario es De acuerdo a la forma de instauración de la disfa-
la consecuencia más relevante de la disfagia. En gia se pueden definir dos grupos de patologías:
general, la alteración neurológica de la deglución
no es específica del trastorno que la determina. 1. Condiciones que ocurren en forma aguda como
El diagnóstico requiere de una minuciosa historia un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al
clínica, un examen físico detallado, pero el proce- menos en forma parcial.
dimiento más idóneo para caracterizar el trastorno
específico de la deglución es la videofluoroscopía. 2. Los cuadros degenerativos, subagudos o cróni-
Ocasionalmente la videoendoscopía puede ser otro cos, generalmente progresivos, como la esclerosis
método de evaluación útil. Ambos procedimientos lateral amiotrófica (ELA), la distrofia oculofarín-
son además útiles para observar qué maniobras son gea, o la parálisis supranuclear progresiva.
efectivas en cada paciente para facilitar deglución
y prevenir la aspiración(21). Cuando estos métodos Existe asimismo otro grupo de enfermedades en
de estudio revelan un grado de aspiración que no los que independientemente de la forma de instau-
puede ser corregido con maniobras terapéuticas, la ración de la disfagia, pueden tener un carácter re-
alternativa que debe ser considerada para alimen- versible una vez que son diagnosticados y tratados
tar eficientemente al paciente, es la realización de adecuadamente, como por ejemplo, en la miaste-
una gastrostomía percutánea (PEG de su sigla en nia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuri-
inglés). tis desmielinizantes agudas o crónicas(20,21).
Efectos de lesiones en distintos niveles del tronco- Los pacientes que han sufrido un TEC pueden
encéfalo: presentar dificultad para deglutir con distintas ca-
racterísticas según la localización de las lesiones.
• Bulbar: se presenta como una disfagia severa, Estudios efectuados en pacientes con disfagia por
inicialmente hay ausencia del reflejo faríngeo. TEC muestran(3,21):
Luego de dos semanas aparece el reflejo con un
significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. • Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80%
o más, reducida elevación laríngea, parálisis fa- de los pacientes.
ríngea uni o bilateral(3,5).
• Reducido control lingual en 53%.
• Protuberancia: hay un retardo o ausencia del
reflejo faríngeo, parálisis faríngea unilateral • Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.
(espasticidad) y reducida elevación laríngea con • Disfunción cricofaríngea, 6%.
disfunción cricofaríngea(3,5).
• Otros trastornos pueden estar presentes tales
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca como: una reducción del cierre labial, cierre ve-
subcortical: lofaríngeo, elevación laríngea, cierre de la vía
aérea y en algunos casos puede existir una fís-
• Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en tula traqueoesofágica.
el tránsito oral, así como un leve retardo en el
inicio del reflejo faríngeo de 3 a 5 segundos(3).
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DISFAGIA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) • Trastornos neuropsicológicos que afectan la
alimentación, tales como impulsividad.
La EM puede afectar la deglución. La severidad de la
disfagia varía en relación a la etapa de la enfermedad DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROMUSCULAR
y las áreas del sistema nervioso que están afectadas.
Las principales dificultades observadas en relación La disfagia es una alteración frecuentemente subes-
con esta enfermedad son(3,6,21): timada en los desórdenes neuromuscualres. Puede
ser importante en distrofias musculares, miopatía
• Control lingual reducido. inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, en-
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. fermedades de la motoneurona y en distintas for-
• Reducción en la contracción faríngea. mas de neuropatía periférica(21,23).
• Falta de cierre laríngeo. Entre las distrofias musculares, las distrofias mio-
tónicas y la distrofia oculofaríngea son las más
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
comúnmente asociadas a disfagia. Entre las mio-
Los pacientes con enfermedad de Parkinson pue- patías inflamatorias, la polimiositis y la miositis
den exhibir dificultad para tragar(3,5,6,21). Las prin- por cuerpos de inclusión cursan frecuentemente
cipales alteraciones que se pueden observar en es- con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida
tos casos son: o congénita), lleva a disfagia con una debilidad
oral, masticatoria y faríngea asociadas. Entre los
• Movimiento repetitivo del bolo de anterior a trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral
posterior (rolling). amiotrófica (ELA) y otros trastornos relacionados
(esclerosis lateral primaria), son una causa muy
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg.
frecuente de disfagia, aun en ausencia de un sín-
• Contracción faríngea reducida. drome bulbar florido. En los trastornos del nervio
• Elevación y cierre laríngeo reducidos. periférico la deglución suele estar respetada con la
notable excepción de las poliradiculoneuritis (sín-
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
drome de Guillain-Barré y sus variantes)(7,21,23).
La enfermedad de Alzheimer es una demencia DISFAGIA Y ESCLEROSIS LATERAL
progresiva que se acompaña en etapas avanzadas AMIOTRÓFICA (ELA)
de alteraciones motoras entre las que se puede ob-
servar dificultad para tragar. En estos pacientes las Los sujetos con enfermedades degenerativas de la
alteraciones de la deglución más comúnmente ob- motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En
servadas son(3,6,21): los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA),
las alteraciones más frecuentes suelen ser(3,21):
• Apraxia de la deglución.
• Reducción en los movimientos de la lengua. • Reducido control lingual.
• Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. • Falta de contracción faríngea.
• Debilidad faríngea bilateral. • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.
• Reducida elevación laríngea. • Reducida elevación laríngea.
• Reducido movimiento de la base de la lengua. • Disfunción cricofaríngea.
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Procedimiento del examen según Logemann (3,11,18) Además de la videofluoroscopía es posible realizar
otros exámenes complementarios como nasofi-
1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en posi- broscopía, rinomanometría, ecografía para evaluar
ción para comer de perfil. El tubo fluoroscópico otros aspectos de la funcionalidad orofaríngea.
es focalizado lateralmente sobre los labios como
límite anterior, el paladar blando como lími- PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
te superior, las vértebras cervicales como límite
posterior y la séptima vértebra cervical como lí- El objetivo del tratamiento es restablecer la ali-
mite inferior. Este enfoque permite visualizar las mentación por vía oral en consideración de las se-
estructuras de la cavidad orofaríngea. Para reali- cuelas neurológicas. Para determinar si un pacien-
zar el examen propiamente tal se consideran dos te es candidato a alimentarse por vía oral o no, es
variables en la administración de los alimentos: importante considerar criterios objetivos basados
fundamentalmente en la videofluoroscopía. Aque-
• Consistencia: durante el procedimiento tres
llos pacientes que se demoran más de 5 segundos
consistencias son presentadas. Cada una de
en el tránsito oral y faríngeo y/o aspiran más del
ellas está mezclada con bario como medio
10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una
de contraste, bario líquido, sémola con bario
alimentación oral(3,5,18,21,27).
y galleta con bario(18).
• Cantidad: en primer lugar, se administran La terapia para los trastornos de la deglución está
volúmenes calibrados de bario líquido, los a cargo del fonoaudiólogo. Puede ser dividida en
que son introducidos en la cavidad oral manejo compensatorio y estrategias terapéuticas.
usando una jeringa, en cantidades de 1 ml, El manejo compensatorio está en general, bajo el
3 ml, 5 ml y 10 ml. Posteriormente, se le control del clínico y requiere menor colaboración
proporciona al paciente un vaso con bario del paciente, por esta razón puede ser implementa-
líquido, del cual debe beber y deglutir varias da en sujetos con compromiso cognitivo y dificul-
veces consecutivas, cada sorbo equivale a 15 tad en la ejecución de órdenes. Se realizan cambios
ó 20 ml. A continuación se le da una cucha- posturales, en el volumen, en la viscosidad de los
radita de sémola con bario y finalmente, una alimentos y se alternan líquidos con sólidos(5,6,27).
galleta con bario(18). Por el contrario, las estrategias terapéuticas están
2. Plano anteroposterior: este plano permite visua- diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución
lizar la simetría de residuos dentro de la cavidad y en este sentido, requieren mayor colaboración y
oral y faríngea, específicamente uno puede de- participación del paciente, por lo que es necesaria
terminar si hay residuos en uno o en ambos se- la indemnidad en el plano cognitivo(18). Las estra-
nos piriformes. En este plano sólo debe deglutir tegias se basan en estimulación sensorial, ejercicios
bario líquido de un vaso, sémola con bario y para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias
tragar una galleta con bario. Esta posición no tales como deglución supraglótica, deglución con
permite establecer la fase de la deglución afecta- esfuerzo y otras técnicas especiales(5,6,18). Una nueva
da ni determinar si el sujeto está aspirando(18). técnica para favorecer la recuperación de los pacien-
tes que presentan dificultad para tragar es la esti-
mulación eléctrica de la musculatura afectada(28).
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CORRESPONDENCIA
Flgo. Rafael González Victoriano
Departamento de Neurología y Neurocirugía
Hospital Clínico Universidad de Chile
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Fono: 978 8260
E-mail: ragonzal@redclinicauchile.cl