TÍTULO: INDICADORES BIOMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS EN LA

ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO.

AUTORES:

-Dra. Odalys Ricardo Santiesteban. Especialista Primer Grado Medicina General Integral.
Residente Anatomía Humana. Profesor Asistente.

-Dra. Leticia María Turtos Díaz. Especialista Primer Grado Medicina General Integral.
Residente de Fisiología normal y patológica. Profesor Asistente.

-Dra. Zulma Ribas García. Especialista Segundo Grado Medicina General Integral.
Residente Anatomía Humana. Profesor Asistente.

-Dra. Sonia Navarro Arrieta. Especialista Primer Grado Medicina General Integral.
Residente Bioquímica. Profesor Asistente.

-Dra. Liane Santiago Pino. Especialista Primer Grado Medicina General Integral y
Anatomía Humana. Profesor Auxiliar

Correo electrónico: odalysnhlg@infomed.sld.cu

RESUMEN:

La enfermedad hepática por depósito de grasa adquiere cada vez una

importancia mayor como entidad y, al mismo tiempo, como factor de riesgo
aislado o asociado al síndrome metabólico. Con el objetivo de actualizar algunos
aspectos relacionados con esta hepatopatía, tales como el comportamiento de
los indicadores biométricos y bioquímicos existentes para su diagnóstico, se
efectuó la presente revisión bibliográfica. Se utilizaron como fuentes artículos de
gastroenterología y de otras especialidades que tratan del tema disponible en
bases de datos electrónicas. Las evidencias mostraron es la causa más
frecuente, a nivel global, de alteraciones crónicas en las pruebas de función
hepática en individuos asintomáticos. Existe gran variedad de indicadores
bioquímicos y antropométricos que constituyen nuevos parámetros en la
identificación de pacientes de alto riesgo, de los estudios por imágenes la
ecografía el más utilizado, aunque la Resonancia evidencia mayor especificidad.

Palabras clave: esteatosis hepática, indicadores bioquímicos, antropometría

ABSTRACT:

The hepatic illness for deposit of fat acquires every time a bigger importance as
entity and, at the same time, as factor of isolated risk or associated to the
metabolic syndrome. With the objective of upgrading some aspects related with
this hepathopaty, such as the behavior of the indicative biométricos and
biochemical existent for their diagnosis, the present bibliographical revision was
made. They were used as sources gastroenterología articles and of other
specialties that are about the available topic in electronic databases. The
evidences showed it is the most frequent cause, at global level, of chronic
alterations in the tests of hepatic function in asymptomatic individuals. It exists
great variety of biochemical indicators and antropometry that constitute new
parameters in the identification of patient of high risk, of the studies for images
the sonographic the most used one, although the Resonance evidences bigger
specificity.
Words key: hepatic steatosis, biochemical indicators, anthropometry

INTRODUCCIÓN:

Considerada como una de las epidemias clínicas del siglo XXI debido al consumo
generalizado de una dieta excesivamente calórica, el hígado graso se produce por la
acumulación de ácidos grasos y triglicéridos en las células hepáticas. Su origen es
desconocido, aunque suele ir asociado a la obesidad, la diabetes y la hiperlipidemia, y
cuando esta infiltración grasa se complica, el hígado se inflama y aparece la
esteatohepatitis, una enfermedad que debe ser tratada precozmente porque puede
desembocar en cirrosis o cáncer.1

La Enfermedad por Hígado Graso No Alcohólico (EHGNA) se considera por algunos

autores como la presentación hepática del Síndrome Metabólico (SM).1, 2 Si bien es más
frecuente en adultos, se reportan casos en pacientes de hasta 3 años debido al
importante aumento de sobrepeso y obesidad, siendo esta condición y la
insulinorresistencia el mayor riesgo para desarrollarla.

Asociada al exceso de adiposidad visceral y a la elevación de los triglicéridos la primera

referencia de la EHGNA la realizó el patólogo de la Clínica Mayo J Ludwing en 1980, que
describió a 20 pacientes adultos con una condición clínico-patológica en la que los
hallazgos histológicos correspondían a una hepatitis alcohólica, pero sin el consumo de
alcohol y de causa desconocida.3

Durante casi 15 años, estos hallazgos fueron tomados con escepticismo y se

consideraba una condición poco común, que ocurría casi exclusivamente en mujeres
obesas, con frecuencia asociada con Diabetes Mellitus no insulinodependiente y con
relativo buen pronóstico. No es sorprendente entonces que se le prestara muy poca
atención tanto en términos de investigaciones básicas como clínicas.

Sin embargo, a partir de 1994 esa percepción cambió con la publicación de un estudio el
cual arrojó como resultado que, después de la hepatitis por virus C, EHNA era el
diagnóstico más común en pacientes con pruebas funcionales hepáticas
persistentemente alteradas. Comenzó a quedar claro entonces que la EHNA tenía igual
distribución por sexo y que no todos los pacientes eran obesos ni diabéticos. Es más
frecuente en hombres que en mujeres, afectando más a la población latina que a la
caucásica, al igual que se incrementa a medida que aumenta la edad.

Se reporta que EHNA está presente en 18,5 % de los sujetos obesos (en comparación
con 2,7 % de sujetos magros) y en 50 % de personas diabéticas y severamente obesas. 4
Entre las personas no obesas ni diabéticas, se plantea que los factores de riesgo para
EHNA son: niveles de glicemia en ayunas elevados, hipertrigliceridemia, hiperuricemia,
hipertensión, bajos niveles de lipoproteínas de baja densidad y obesidad central, esta
última presente en un elevado porciento de población para los cuales pasa inadvertida. 5

Por su parte en Europa se estima que 9 millones de españoles padecen hígado graso y
en torno a 1.1 millones de ellos desarrollarán EHGNA. Estos datos de prevalencia e
incidencia son aproximados debido a que la enfermedad no produce síntomas y el
diagnóstico preciso solo se puede realizar tras una biopsia hepática.6

La prevalencia de HGNA se ha duplicado en los últimos 20 años, estudios que analizan

con mayor profundidad las causas de hepatopatía y su relación con factores
socioculturales y económicos, observan que a partir de 2009, la prevalencia de la
pobreza aumenta y con ello hay un cambio sustancial en las dietas de las personas.7

En Latinoamérica las cifras son más bajas posiblemente por diferentes condiciones. En
Cuba, mediante muestras de biopsia hepática se ha confirmado 36 % de HGNA en
pacientes obesos.8

Sin embargo, según el Anuario Estadístico de Salud, desde hace varias décadas, la
cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado se encuentran entre las diez primeras
causas de defunciones en nuestro país; el 2018 cerró con una tasa de mortalidad de 15,5
por 100 000 habitantes. El número de defunciones se incrementa de manera sostenida
de 988 en el año 2000 hasta 1738 en el 2018; en todos los años se observa mayor
mortalidad en el sexo masculino, Holguín es la segunda provincia con mayor número de
defunciones por esta causa, cerrando el pasado año con 161 defunciones. 9

La esteatosis hepática no alcohólica es la causa más frecuente, a nivel global, de

alteraciones crónicas en las pruebas de función hepática realizadas a individuos
asintomáticos. 10; por tanto, se puede considerar que la EHNA es una enfermedad silente,
que constituye motivo de consulta en muchos afectados cuyas pruebas de función
hepática resultan alteradas de forma persistente en un chequeo rutinario, o en quienes
se demuestra la presencia de cambios de infiltración de grasa en el parénquima hepático
a través de una ecografía abdominal.

El aumento de grasa corporal tiene gran importancia en la actualidad desde el punto de

vista clínico, pues el adipocito es considerado un tejido endocrino con capacidad de
secreción de sustancias potencialmente tóxicas, como el factor de necrosis tumoral, la
resistina, la leptina y los ácidos grasos, que pueden inducir resistencia a la insulina, la
cual posee un papel central en la inducción de esteatosis.11
Si se considera que la EHNA es una de las causas de hepatopatía crónica más frecuente
y que puede evolucionar a formas más graves de fibrosis hasta la cirrosis, y las
desventajas de la biopsia hepática como proceder invasivo, se requieren entonces
métodos que permitan predecir la presencia de riesgos y que a la vez sean fácilmente
aplicables y reproducibles en la atención de salud.

Considerada hasta hace poco como una hepatopatía relativamente benigna y poco
frecuente, hoy se sabe que es una enfermedad potencialmente grave y prevalente.

En Cuba se realizan estudios donde se evalúa el comportamiento del HGNA en obesos

y como marcador de calidad de vida en pacientes con estados comórbidos pero
estudios de prevalencia en población general para la pesquisa de la esteatosis
hepática son escasos.

El hecho de presentar un aumento de la grasa abdominal y/o visceral tiene una

importante connotación para detectar poblaciones vulnerables de riesgo cardiovascular
y metabólico independientemente de la edad, y la presencia de este elemento permitirá
orientar mejor la búsqueda activa de algunos trastornos bioquímicos y clínicos, que
hablan a favor de alteraciones del metabolismo.

Estudios recientes describen un nuevo perfil de la EHGNA: el diagnóstico se realiza a

una edad más temprana, la frecuencia en varones es mayor (53%) y la mayoría de los
pacientes no son diabéticos ni obesos; la relación entre los sexos es de 1:1.

Aun así, en la actualidad, no se da la importancia debida a esta enfermedad, que se

considera por muchos un proceso banal y posiblemente está infradiagnosticada.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿Cómo se comportan los indicadores biométricos y bioquímicos en la enfermedad por

hígado graso no alcohólico?

OBJETIVO

Describir el comportamiento de los indicadores biométricos y bioquímicos en la

Enfermedad por hígado graso no alcohólico.
DESARROLLO
La EHGNA se define en la biopsia hepática como la infiltración grasa de más del 5% de
los hepatocitos, no explicada por otras etiologías como: hepatitis B, C, o hepatitis
autoinmune, medicamentos, enfermedades metabólicas, fibrosis quística, ingesta de al-
cohol y enfermedades genético-metabólicas.12

Normalmente el hígado tiene 5 gr de grasa por cada 100 gr de peso, con una mayor
abundancia de los fosfolípidos, que llegan a constituir aproximadamente hasta 50 % del
contenido total; en menos proporción, es decir, en 7 %, se hallan los triglicéridos y el
colesterol no esterificado.

La condición indispensable para el desarrollo de esteatosis hepática es la retención de

triglicéridos y ácidos grasos provenientes del tejido adiposo en los hepatocitos, los que
se acumulan por la pérdida del balance entre la captación, la síntesis, la salida y la
oxidación de los ácidos grasos libres, asociado a una disminución de la actividad de la
insulina, cuya función es inhibir el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo,
aumentar la síntesis intrahepática de ácidos grasos libres y de triglicéridos, e impedir la
beta-oxidación de los ácidos grasos libres en los hepatocitos.13

Para la explicación de la génesis y evolución la HGNA se plantean varias hipótesis.

Autores como Mulet Pérez et al14 hacen referencia a la teoría de Day y James del doble
impacto; establece que el primero, dado por la resistencia periférica a la insulina,
ocasionaría el depósito de grasa en el hígado, etapa inicial o esteatosis simple. El
segundo impacto lo constituiría el estrés oxidativo, que rebasaría los mecanismos de
defensa celulares. De este modo se establecerían vías que facilitarían la apoptosis y los
mecanismos proinflamatorios, los que ocasionarían la esteatohepatitis.

Reconocen también los estudios de Diehl que, en otra teoría, plantea la existencia de un
tercer impacto o fibrogénesis, a punto de partida de la activación y perpetuación de las
células estrelladas hepáticas que conduciría a la cirrosis hepática. Una potencial y
eventual carcinogénesis conformaría el cuarto impacto que desembocaría en un
carcinoma hepatocelular.14
La característica fundamental fisiopatológica de la hepatopatía grasa no alcohólica es la
resistencia a la insulina y a la vez es el principal vínculo de aquella con el síndrome
metabólico, definido, en líneas generales, por la presencia de obesidad visceral o
abdominal, hipertensión arterial, resistencia a la insulina o Diabetes y dislipidemia

En 2003, la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado,

establece los criterios para el diagnóstico de la EHGNA: esteatosis macrovesicular
predominante en la zona 3 en combinación con hepatocitos balonados e infiltrados
inflamatorios mixtos, a menudo acompañada de fibrosis perisinusoidal y pericelular. 15,16

La evolución clínica puede incluir esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica

(EHNA), fibrosis crónica y cirrosis; en raras ocasiones, cáncer hepatocelular.15

En el diagnóstico de la EHNA es necesario que se cumplan 3 condiciones.16

1. Biopsia hepática con lesiones típicas.

2. Ausencia de exposición al alcohol.
3. Ausencia de otras causas de la enfermedad hepática crónica: vírica, autoinmune,
metabólica o endocrina.

Si bien existen muchos marcadores de inflamación, no hay determinaciones de

laboratorio aisladas específicas de hígado que permitan detectar esteatosis.

Las alteraciones bioquímicas consisten en una elevación de leve a moderada de las

transaminasas, en particular la alaninoaminotransferasa (ALAT). En muchos casos, se
plantea que la ALAT puede subir de 2 a 5 veces su valor normal. Por tanto, existe una
relación aspartatoaminotransferasa (ASAT)/ALAT menor que 1. Cuando el índice
ASAT/ALAT es inferior a 2 y mayor que 1, sugiere mayor probabilidad para el desarrollo
de una forma progresiva de la enfermedad, se incluye además la determinación de
triglicéridos ya que la hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo de EGNAH 17. Sin
embargo, las transaminasas no son marcadores confiables de EHNA puesto que pueden
ser normales aún en casos de fibrosis avanzada.
Los estudios por imágenes son métodos no invasivos que permiten la evaluación
cualitativa y cuantitativa de la grasa hepática. Entre ellos se encuentran la ecografía, la
tomografía computada (TC), la resonancia magnética (RM) y la elastografía.

La ecografía constituye el estudio imagenológico más utilizado por su bajo costo, así
como por su elevada sensibilidad y especificidad para la detección de esteatosis
moderada a grave.18

El aumento de la ecogenicidad hepática en pacientes con hígado graso es reportado por

múltiples investigadores. Hay una evidente asociación entre la presencia de la
ecogenicidad hepática y de la grasa, según corroboran estudios del tejido hepático
obtenido por biopsia.

Según Mulet Pérez A. en un estudio sobre el valor diagnóstico de la ecografía obtuvo

una relación altamente significativa entre el aumento difuso de la ecogenicidad y los
resultados histológicos de esteatosis, la aplicación de las llamadas Pruebas de una
Prueba, medidas tradicionales del valor diagnóstico de un procedimiento reveló una
sensibilidad de 88.41%.18,19

La ecografía abdominal es el estudio de imágenes utilizado con más frecuencia para

identificar hígado graso debido a su gran disponibilidad, seguridad, no invasividad, bajo
costo y exactitud en el diagnóstico. El procedimiento diagnóstico compara la
ecogenicidad del riñón derecho con el parénquima hepático.19

El hígado sin esteatosis muestra una ecoestuctura homogénea similar a la corteza renal
y al parénquima esplénico. El hígado graso tiene una ecogenicidad mayor (más brillante)
que la corteza renal y el bazo debido a la acumulación intracelular de vacuolas grasas.
En la EHGNA también puede observarse hepatomegalia y alteraciones en las estructuras
vasculares. Los grados de esteatosis ecográfica se definen cualitativamente con una
escala de 4 puntos: grado 0, sin esteatosis; grado 1, leve; grado 2, moderada y grado 3,
severa.20
La ecografía es útil para diagnosticar esteatosis de grados 2 y 3, pero es menos efectiva
para grado 1. Por otra parte, no permite distinguir entre fibrosis y esteatosis hepática. La
sensibilidad para detectar esteatosis es del 93% cuando el hígado tiene más de 33% de
grasa; diferentes estudios mostraron una especificidad entre 84-95%.19-20

No obstante, la Tomografía no contrastada y la Resonancia Magnética (RM) se

reconocen como exámenes que permiten detectar y cuantificar el grado de esteatosis
con mayor especificidad, pero ambos resultan estudios muy costosos que pueden ser
suplementados por la sonografía.21

La Tomografía tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 100% cuando el

contenido de grasa es ≥ 30% y aunque es un método rápido, no operador dependiente,
se debe tener en cuenta la radiación a la que se expone a los pacientes.

Por su parte la Resonancia Magnética es el método de diagnóstico por imágenes más

sensible para detección del incremento de grasa intrahepática. Se ha encontrado buena
correlación entre RM e histología en pacientes con EHGNA y puede detectar esteatosis
con solo 3% de contenido graso.22

Como desventajas se encuentran el elevado costo y la baja disponibilidad de

espectroscopía ya que solo los equipos más modernos tienen este hardware, que se
utiliza principalmente en estudios de investigación.

Actualmente se estudian técnicas más modernas como la elastografía (Fibroscan ®);

método no invasivo de detección de fibrosis, cuya aplicación aún se encuentra en la
esfera de las investigaciones y los diseños de protocolos.17-22

El FibroScan también incluye una nueva tecnología conocida como medición de

controlled attenuation parameter (CAP) y ha sido propuesto como un método no
invasivo para la detección y medición simultánea de esteatosis hepática.
El mecanismo de CAP es la reducción de la amplitud de ultrasonido que puede ser
estimada ya que esta es amplificada a través del tejido hepático usando los mismos
datos de radiofrecuencia utilizados para estimar la rigidez hepática con Fibroscan. La
velocidad está reducida cuando hay infiltración grasa.
La biopsia hepática es la prueba de oro para el dictamen de esta enfermedad y la única
que puede distinguir la presencia de esteatosis, determinar la actividad inflamatoria,
estadificar la fibrosis y efectuar diagnóstico diferencial con otras entidades.23

Sin embargo, al ser un procedimiento invasivo y con cierto riesgo, su utilización no puede
plantearse como estudio de tamizaje ni de seguimiento, de ahí que se plantea que la
prevalencia de EHNA está probablemente subestimada y hace absolutamente inviable la
práctica de una biopsia hepática, por este motivo en los últimos años se evalúan múltiples
marcadores clínicos, antropométricos y bioquímicos útiles en el diagnóstico de EHNA
con o sin fibrosis asociada.

También se investigan niveles circulantes de citokeratina 18(CK 18) como nuevos

biomarcadores de esteatohepatitis. La CK 18 es un producto de degradación resultante
de la apoptosis de los hepatocitos mediada por caspasa 3.24 Sin embargo, aún no hay un
valor de corte establecido y el ensayo no está disponible comercialmente.

Existen también otros Índices para diagnosticar y cuantificar esteatosis:

• SteatoTest: comprende las 6 variables del FibroTest-ActiTest (2 macroglobulina,
haptoglobina, apolipoproteína A, GGT, bilirrubina total y TGP) más IMC, colesterol total,
triglicéridos y glucemia, ajustados por sexo y edad.25
• Fatty liver index (FLI): incluye IMC, circunferencia de cintura, triglicéridos y GGT.26
• NAFLD liver fat score se construye con 5 variables: SM, Diabetes mellitus tipo 2,
insulina de ayuno, TGP y ratio TGO/TGP.27
• Lipid accumulation product (LAP) incluye 3 variables: circunferencia de cintura,
triglicéridos y género.28
• Hepatic steatosis index (HSI) se basa en 3 variables: ratio TGO/TGP, IMC y Diabetes.29
Existen otros modelos predictivos combinando parámetros clínicos y de laboratorio para
diagnosticar EHNA, como el NashTest que incluye 12 parámetros y tiene un índice de
sensibilidad y especificidad por curva ROC (Receiver Operating Characteristic) de
0,84.30

Sin embargo, la mayoría de estos scores se estudiaron en poblaciones pequeñas, muy

seleccionadas y todavía no han sido validados en grandes grupos poblacionales, pero
si es oportuno señalar que su efectividad radica en la combinación de parámetros
bioquímicos y biométricos.

Los indicadores antropométricos constituyen un instrumento útil para el diagnóstico

presuntivo de la obesidad, más cuando ya se habla de términos como “falsos delgados”,
personas que tienen un peso normal acorde a su estatura, pero que presentan
características relacionadas con la obesidad, como deposición de grasa visceral, incluso
sin incremento de los niveles en sangre de marcadores clásicos como el colesterol y los
triglicéridos que puedan servir como señal de alarma.21

El Índice de Masa Corporal (IMC) suele ser el más utilizado para la evaluación nutricional,
sin embargo, en estudios recientes es criticado porque no permite distinguir entre masa
magra y masa grasa, además tampoco determina la distribución de la adiposidad. Esto
es importante porque la grasa abdominal, o sea, la que se ubica en la zona superior del
cuerpo, está relacionada con los factores de riesgo de enfermedades como la
Hipertensión arterial, Diabetes y Dislipidemia.

Estudios muestran evidencias que aún cuando el IMC del individuo no supere el valor
considerado como normal, el almacenamiento excesivo de grasa alrededor de la cintura
expone un riesgo significativo para la salud, incluso hasta en aquellas personas que no
son consideradas obesas.31

En un importante estudio realizado en una universidad privada de España la exactitud

del IMC para estimar la composición corporal fue discutible estando afectada por sexo,
raza y edad, lo cual condujo a una mala clasificación de la condición de obesidad. Es así
como individuos diagnosticados con peso adecuado según el IMC, tuvieron un porcentaje
de masa grasa elevado y otros diagnosticados como obesos con un IMC > 30 kg/m 2
tuvieron un porcentaje de grasa dentro de límites normales. Parece que el IMC no fue
capaz de detectar un alto porcentaje de casos con exceso de grasa corporal, por lo que,
en este grupo, este índice pudo no reflejar adecuadamente la composición corporal como
ya han puesto de manifiesto otros autores.32
En tanto la Circunferencia de Cintura (CC), validada por el eminente investigador escoses
Lean en 1995, es uno de los más aceptados a nivel mundial. Desde un inicio Lean
demostró en sus estudios que la CC puede usarse en programas de promoción de salud
para identificar individuos obesos que necesitan reducir su peso corporal Hombres con
una CC >/= 94 cm y mujeres con una CC >/= 80 cm tienen pre obesidad abdominal y
riesgo incrementado de comorbilidad; hombres con una CC >/= 102 cm y mujeres con
una CC >/= 88 cm tienen obesidad abdominal y alto riesgo de comorbilidad. 33

La circunferencia de cintura (CC) es mundialmente utilizado como parámetro para

cuantificar la obesidad central. Ha sido ampliamente utilizada como parámetro
fundamental en la definición de síndrome metabólico (SM). Por sí sola puede ser utilizada
para indicar la adiposidad o para reflejar factores de riesgo metabólicos.33

Aun cuando el IMC del individuo no supere el valor considerado normal, dicho estudio
brinda evidencias tangibles que demuestran que el almacenamiento excesivo de grasa
alrededor de la cintura supone un riesgo significativo para la salud, hasta en aquellas
personas que no son consideradas obesas o con sobrepeso.31-33

Según lo observado en el estudio, cada 5 centímetros de aumento en la circunferencia

de la cintura se eleva el riesgo de muerte en un 17 por ciento para los hombres y en un
13 por ciento para las mujeres. El incremento en el riesgo de muerte puede estar
particularmente relacionado con el almacenamiento de grasa alrededor de la cintura,
porque el tejido adiposo en esta área segrega compuestos metabólicamente activos que
pueden contribuir al desarrollo de enfermedades crónicas tales como el hígado graso,
trastornos cardiovasculares y cáncer.31

Esto permitiría utilizar la CC en programas de promoción de la salud para identificar a los

adultos que necesitan el control de peso para evitar las enfermedades relacionadas con
la obesidad y medir la cintura de los pacientes, como parte de los chequeos estándares
de salud31.

Estudios combinados de antropometría y tomografía axial computadorizada han

demostrado una fuerte asociación entre la circunferencia de la cintura (CC) y la grasa
 intraabdominal. Es por ello que el valor de esta circunferencia ha comenzado a utilizarse
al simplificar el pesquisaje antropométrico de aquellos en riesgo de morbilidad 32.

CONCLUSIONES

Estos datos nos hacen prever que la carga asistencial asociada a las patologías
hepáticas irá en aumento durante los próximos años, lo que convierte a el hígado graso
no alcohólico en un problema sanitario importante, y que constituye actualmente un
problema de salud como entidad individual.

Los estudios antropométricos y bioquímicos constituyen nuevos parámetros en la

identificación de pacientes de alto riesgo que permitirá realizar acciones preventivas más
intensas y en estadios más tempranos en esta población y la ecografía abdominal el
estudio de imágenes utilizado con más frecuencia.

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