Вы находитесь на странице: 1из 268

Костюченко С. С.

МИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА


ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Костюченко С. С.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
издание 2-ое, расширенное и дополненное

МИНСК 2009

1
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

MINSK REGIONAL HOSPITAL


INTENSIVE CARE DEPARTMENT

Kostuchenko S. S.

ABB
in the
ICU
Version 2.0
(enhanced edition)

MINSK 2009

2
Костюченко С. С.
Рецензенты:

Рудый В. А., врач анестезиолог-реаниматолог, Минская областная клиническая


больница, отделение анестезиологии и реанимации.
Ружило А. П., клинический ординатор кафедры анестезиологии и реанимации
ГрГМУ, зав. отделением анестезиологии и реанимации Пинской центральной боль-
ницы №1.

Костюченко Сергей Станиславович


Врач анестезиолог-реаниматолог ОИТАР МОКБ, клинический ординатор кафедры
анестезиологии и реанимации ГрГМУ.

3
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
От автора многих врачей биохимического гомео-
Широкое и абсолютно оправданное стаза.
внедрение в клиническую практику Автор позволил себе допустить не-
анализа кислотно-основного равнове- которые, казалось бы, не совсем уме-
сия и газового состава крови дикту- стные вставки, несущие информацию
ет необходимость обеспечить адек- по физиологии, фармакологии, биохи-
ватную информационную поддержку мии, математике и общей химии. С
по данной проблеме. В русскоязычной первого взгляда такие вставки вы-
литературе крайне мало внимания глядят дополнительным, ненужным
уделено вопросам кислотно- грузом, обременяющим и без того
основного баланса, а времени для дос- «загруженную» память рядового
конального изучения англоязычной труженика-врача. Дополнения не слу-
периодики хватает далеко не всем. чайно выделены двойной полоской,
То, что вы держите в своих руках, из- что обозначает второстепенность
начально планировалось как краткое информации и дает возможность
и в то же время исчерпывающее ру- читателю при желании пропустить
ководство для практикующего врача, бесполезный, по его мнению, матери-
позволяющее освоить основные ню- ал. Однако искренне хочется верить,
ансы кислотно-основного баланса. что отдельно выделенная чертой
Однако в процессе работы над руко- информация привлечет внимание лю-
водством появлялось все больше же- бознательных клиницистов и помо-
лания осветить абсолютно все тем- жет им пусть все-таки немного, но
ные углы и секреты КЩС и газового все же расширить свой как и меди-
состава крови. Не имея достаточно цинский, так и общий кругозор.
времени для своевременной реализа- Значимая часть используемой в про-
ции всего задуманного, было решено цессе работы над руководством ли-
разделить книгу на две части. Первая тературы англоязычная, добросове-
посвящена кислотно-щелочному ба- стно изученная автором в виду от-
лансу, во второй планируется опи- сутствия подходящих альтернатив
сать все возможности анализа газо- среди отечественных изданий. В том
вого состава крови. числе и по этой причине приведённые
Эта книга не претендует на нова- ниже данные отражают современ-
торство, хотя в ней и присутству- ные принципы диагностики и лечения
ют личные взгляды и идеи автора, а расстройств кислотно-основного
скорее отражает квинтэссенцию равновесия. Не исключено, что неко-
множества насущных проблем ки- торые освещённые в руководстве во-
слотно-щелочного равновесия, выло- просы идут вразрез с классическими
женную в определенной, логически понятиями и взглядами традицион-
обоснованной последовательности, ной советской и постсоветской ме-
что, несомненно, будет способство- дицины и могут вызвать волну кри-
вать комплексному и углубленному тики и отрицания в рядах более
пониманию чуждого и темного для старших коллег. Поэтому в наиболее

4
Костюченко С. С.
спорных вопросах благоразумно при- нет-ресурс www.emedicine.com, со-
ведены ссылки на литературу с под- держащий огромное количество
робными описаниями результатов практических статей, многие из ко-
исследований последних лет в рамках торых будут полезны для детально-
доказательной медицины, дающих на го изучения врачам ОРИТ, а также
них исчерпывающие ответы. выразить глубокую благодарность
Поэтому, наверное, можно смело на- зав. РАО Пинской городской больницы
звать этот скромный труд именно № 1, клиническому ординатору ка-
руководством, раскрывающим основ- федры анестезиологии и реанимации
ные принципы диагностики и лечения ГрГМУ Ружило А. П. за любезно пре-
КЩС-расстройств. Материал в руко- доставленную литературу и реко-
водстве изложен не в запротоколи- мендации конструктивного характе-
рованной, а в рекомендательной ра.
форме, что позволяет читателю са-
мостоятельно выбрать тактику и Замечания и предложения будут
стратегию лечения и уверенно руко- приняты по адресу:
водить патологией, а не наоборот. anesthesiolog@tut.by
Хочется отдельно отметить и поре- К. С. С.
комендовать используемый в процес-
се работы над руководством Интер-

5
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Содержание

ЧАСТЬ I
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
1. Общие понятия 10
1.1 Методы измерения pH 14
1.2 Теория Дэвиса 16
1.3 Альфастат гипотеза 18
2. Буферные системы 21
2.1 Бикарбонатный буфер 23
2.2 Гемоглобиновый буфер 28
2.3 Фосфатный буфер 31
3. Компенсаторные механизмы 33
3.1 Респираторная компенсация 34
3.2 Почечная компенсация 39
3.3 Печень как буферная система 46
3.4 Регуляция внутриклеточного pH 48
4. Терминология анализов КЩС и газового состава крови 50
4.1 Основные показатели КЩС и газового состава крови 51
5. Виды нарушений КЩС 53
5.1 Оценка отклонений КЩС 53
5.2 Ацидоз 67
5.2.1 Респираторный ацидоз 67
5.2.2. Метаболический ацидоз 81
Основные принципы физиологии 83
Современная модель КЩС 84
5.2.2.1 Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей 105
Повышенное образование нелетучих кислот 105
Лактат-ацидоз 105
Кетоацидоз 122
Кетоацидоз вследствие голодания 126
Алкогольный кетоацидоз 127
Диабетический кетоацидоз 132
Нарушение выведения нелетучих кислот 153
Уремия 153
Нарушения обмена веществ 161
Прием экзогенных нелетучих кислот 164
Отравление этиленгликолем 164
Отравление метанолом 170
Отравления салицилатами 173

6
Костюченко С. С.

Отравление толуолом 178


5.2.2.2 Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей 180
Повышенные потери бикарбоната через ЖКТ 183
Повышенные потери бикарбоната, обусловленные почечной
185
дисфункцией
Диагностика ренального канальцевого ацидоза 192
Лечение ренального канальцевого ацидоза 194
Расчет дефицита бикарбоната 196
Другие причины гиперхлоремического ацидоза 197
Выбор оптимального раствора 197
5.2.3 Применение бикарбоната при СЛР 201
5.2.4 Лечение метаболического ацидоза: summary 205
5.3 Алкалоз 207
5.3.1 Респираторный алкалоз 207
5.3.2 Метаболический алкалоз 217
5.3.2.1 Частные формы метаболического алкалоза 226
Хлоридчувствительный алкалоз 226
Хлоридрезистентный алкалоз 229
Метаболический алкалоз вследствие увеличенной щелочной на-
233
грузки
5.3.2.2 Лабораторная диагностика 237
5.3.2.3 Лечение метаболического алкалоза 240
6. Правила взятия пробы 249
Послесловие 260
Список используемой литературы 264

7
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AG – anion gap
ABB – acid-base balance
ABG – arterial blood gases
ALI – acute lung injury
ECF – extracellular fluid
ICAM-1 – intercellular adhesion molecule
ICF – intracellular fluid
ISF – intersticial fluid
NF-kB – nuclear factor kappa-B
SIG – strong ions gap
SID – strong ions difference
TNF – tumor necrosis factor
VCAM-1 – vascular cell adhesion molecule
АДГ – антидиуретический гормон
АКА – алкогольный кетоацидоз
АКТГ – адренокортикотропный гормон
ВЧД – внутричерепное давление
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
ДКА – диабетический кетоацидоз
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
КДО – кривая диссоциации оксигемоглобина
КЩС – кислотно-щелочное состояние
МКБ – мочекаменная болезнь
МОД – минутный объем дыхания
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОПН – острая почечная недостаточность
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПТГ – паратиреоидный гормон
РАА-система – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СД - сахарный диабет
СЗП – свежезамороженная плазма
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СОЛП – синдром острого легочного повреждения
СПОД – синдром полиорганной дисфункции
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СТГ – соматотропный гормон
ФНО – фактор некроза опухоли
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

8
Костюченко С. С.
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

9
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Сначала восходят к аксиомам, а за- те научное определение впервые пред-
тем спускаются к практике. принял Arrhenius в 1880 году, характери-
зовавший кислоту как вещество, которое,
Ф. Бэкон
растворяясь в воде, приводит к повышен-
ному образованию ионов водорода. Arr-
ЧАСТЬ I henius также использовал более специфи-
ческое определение кислоты – водород-
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ ная соль. Основанием являлось вещество,
СОСТОЯНИЕ диссоциирующее в водном растворе до
гидроксильных ионов. Теория Arrhenius
имела значения только для водных рас-
1. Общие понятия творов и была не совсем точной. Напри-
мер, некоторые вещества, имеющие ки-
слотные свойства, не содержат водород, а
Согласно определению Bronsted- некоторые основания не содержат гидро-
Lowry, кислоты – это вещества, диссо- ксильные ионы. Позже, в 1900 году,
циирующие с образованием свобод- Naunyn предположил, что кислотно-
ных ионов H+, т. е. являющиеся доно- щелочной баланс частично определён
ром протона, а основания – вещества, электролитами, в частности натрием и
хлором, так как анион хлора является, по
присоединяющие ионы водорода (ак-
сути, кислотно-формирующим соедине-
цепторы протона). нием, а катион натрия – формирующим
щелочь. Это предположение впоследст-
Сильными кислотами считаются кисло- вии стало известно как определение Van
ты, подвергающие полной диссоциа- Slyke. После Первой мировой войны уже
ции (ионизации), необратимо и легко упомянутые Bronsted и Lowry, одновре-
менно и независимо друг от друга, пред-
отдающие *H++, например, HCl. Слабые
ложили новое определение кислот и ос-
– частично диссоциирующие (ионизи- нований. В 20-х годах прошлого столетия
рующиеся), обратимо отдающие *H+], Lewis развил идею далее, дав кислоте ха-
например, H2CO3. Сила оснований, со- рактеристику вещества, которое прини-
ответственно, определяется способно- мает пару электронов, формируя кова-
стью активно связывать ионы водоро- лентную связь, а основнанию – вещества,
являющегося донором пары электронов.
да. Чем сильнее основание, тем боль-
Согласно определению Lewis, H+ непо-
ше оно снижает концентрацию [H++ в средственно и есть кислота. Необходи-
растворе, например, OH-. Классический мость в новом определнии возникла для
пример слабого основания – HCO3-, описания некоторых веществ, ведущих
присоединяющее ион водорода значи- себя в водном растворе как кислоты, но
тельно слабее, чем OH-. В организме не содержащие ион водорода, например,
CO2. Usanovich в 1939 году разработал бо-
человека большинство химических со-
лее общий подход к описанию кислот и
единений представлено слабыми ки- оснований, объединив многие предыду-
слотами и слабыми основаниями. щие теории. Согласно Usanovich, кислота
это вещество, являющееся донором ка-
Что есть кислота? Английское слово «acid» тиона или акцептором аниона или элек-
(кислота) заимствовано с латинского язы- трона, а основание – вещество, служащее
ка, где ему соответствует слово «acidus», донором аниона или акцептором катиона
что значит «кислый». Попытку дать кисло- [8, 113].

10
Костюченко С. С.

Главными регуляторами кислотно- CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H+ + HCO3-


щелочного равновесия в организме
человека являются углекислый газ и Таким образом, при увеличении уров-
ионы водорода. Водород играет ос- ня углекислого газа реакция сдвигается
новную роль в образовании кислот и вправо, что приводит к повышению
оснований, его концентрация должна количества водородных ионов.
находиться в строгих пределах, кон-
тролируемых организмом. При откло- Все кислоты организма делятся на две
нении количества ионов водорода от группы – карбоновые (летучие) кисло-
нормального возникают сбои в работе ты и некарбоновые (нелетучие) кисло-
ферментных систем и функциональных ты. Такое деление имеет важное зна-
белков, порой несовместимые с жиз- чение, так как летучие и нелетучее ки-
нью. слоты имеют различные источники
происхождения и различные пути вы-
Некоторое количество *H++ образуется ведения. В результате метаболизма уг-
в результате метаболизма биологиче- леводов и жиров каждый день в орга-
ских веществ – углеводов, жиров и низме образуется около 150000 ммоль
белков. Классический пример биосин- углекислого газа. Если бы CO2 не выво-
теза протонов – аэробный гликолиз: дился легкими, то накопление большо-
го количества летучей угольной кисло-
C6H12O6 + 6O2 → 6CO2 + 6H2O ты неизбежно приводило бы к ацидо-
зу. Некарбоновые кислоты образуются
Углекислый газ (CO2) фактически явля- преимущественно в результате мета-
ется потенциальной кислотой, и, хотя к болизма белков – окисления серосо-
нему не присоединён ион водорода, держащих аминокислот (метионин и
он является основным источником *H+]. цистеин), что приводит к образованию
СO2 вступает в реакцию с водой, обра- H2SO4. Ионы водорода нелетучих ки-
зуя угольную кислоту - H2CO3, которая слот выводятся почками.
тотчас диссоциирует с образованием
протонов: Второстепенную роль в образовании
*Н++ играет превращение двухвалент-
CO2 + H2O → H2CO3 ного железа в трехвалентное (соотно-
шение окисленного и восстановленно-
H2CO3→ H+ + HCO3- го гемоглобина):

Данная реакция будет двунаправлен- 2Fe++ + 1/2O2 + 2H+ ↔ 2Fe+++ + H2O


ной, степень отклонения её зависит от
концентрации конечных продуктов 1: Реакция среды любого раствора зави-

1
На самом деле эта реакция выглядит сле- H2CO3, то в конечном счете её можно запи-
дующим образом: OH- + CO2 ↔ HCO3-, но по- сать как CO2 + H2O ↔ H2CO3
скольку H2O ↔ OH- + H+, а HCO3- + H+ ↔
11
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
сит от количества ионов водорода в чить число 10 000 000. То есть логарифм
растворе. Количество *H++ в артериаль- 10 000 000 по основанию 10 будет равен
7. Логарифм числа по основанию 10 назы-
ной крови составляет 40 нэкв/л 1. Для
вается десятичным логарифмом и обо-
сравнения, концентрация натрия во значается log10 или lg. Отрицательный де-
внеклеточной жидкости равна около сятичный логарифм подразумевает отри-
140 мэкв/л, что почти в 3,5 миллиона цательную степень основания, что приме-
раз выше концентрации ионов водо- няется при уменьшении значения цифр,
рода. Нормальные колебания концен- например, 10-7 = 0,00000001.
трации ионов водорода не выходят за
пределы 3 – 5 нэкв/л. Количество H+ Так как нормальное значение [H++ рав-
выше 160 нэкв/л и ниже 10 нэкв/л яв- но 40 нэкв/л (0,00000004 экв/л), то pH
ляется несовместимым с жизнью. будет равняться:

Необходимо пониать, что H+ в чистом pH = -log(0,00000004) = 7,4


виде в растворе не существует. Прото- или
ны находятся в ассоциациии и посто- pH = -log(40 × 10-9) = -(log40 +
янном взаимодействии с окружающи-
ми молекулами воды. Такое взаимо-
log10-9) = -(1.6 – 9) = 7,40
действие можно грубо представить в
Значения pH, выходящие за пределы
виде H3O+. Использование данной
6,8 – 7,8 являются несовместимыми с
формулы несет определённые неудоб-
жизнью. Концентрация H+ при этом ко-
ства, поэтому для упрощения понима-
леблется от 160 до 16 нэкв/л, то есть
ния химических процессов условно
«лимит выживания» находится в пре-
допускают понятие «чистого» H+.
делах десятикратного изменения ко-
личества H+. Так как pH является отри-
Учитывая низкие значения H+, гораздо
цательным логарифмом концентрации
более удобно выражать его концен-
H+, то изменение pH обратно пропор-
трацию в логарифмической шкале:
ционально изменению концентрации
1 водорода (т. е. снижение значения pH
pH log log H
[H ] ассоциируется с повышением количе-
ства H+).
где [H++ выражен в эквивалентах на
литр. Термин pH ввел WM Clark в 1920 г. (он же
изобрел электрод для определения O2 –
Логарифм является степенью, в которую электрод Кларка). Однако понятие отри-
нужно возвести основание, чтобы полу- цательного логарифма концентрации ио-
чить число. Например, 107 = 10 000 000, нов водорода (в виде PH) впервые было
где 10 – это основание, которое нужно упомянуто датским химиком Soren Peter
возвести в седьмую степень, чтобы полу- Sorensen в 1909 г. Sorensen назвал его
1
Wasserstoffionenexponent от немецкого
Для подзабывших математику врачей будет слова «wasserstoff», что значит водород.
полезным напомнить, что 40 нэкв/л анало- pH является аббревиатурой из двух букв
гично 40 × 10-9 ионов водорода или 0,00004 – «p» и «H». Существует несколько вер-
мэкв/л или 0,00000004 экв/л.
12
Костюченко С. С.
сий, что означает «p». Наиболее часто Уравнение Гендерсона-Хассельбальха
«p» приписывают немецкому слову «po-
tenz» (мощность), что определяет pH как
Любая кислота в водном растворе дис-
«мощность водорода». Другие исследо-
ватели полагают, что «p» наряду с «q» социирует на ион водорода и анион.
было применено для произвольной мар- Баланс этого процесса определяется
кировки двух электродов, которые Soren- константой диссоциации кислоты. На-
sen использовал в своих экспериментах. пример, для угольной кислоты кон-
pH дает нам «безразмерное представле- станта диссоциации будет равна:
ние о H+» (Kellum, 2000) и не отражает
просто концентрацию ионов водорода.
Поэтому pH не имеет никаких единиц, K´ = H+ × HCO3-/H2CO3. (1)
это просто число. Иногда pH все же упо-
минается в виде единиц, но только в кон- Отсюда концентрация ионов водорода
тексте единицы изменения pH. Напри- будет равна:
мер, если значение pH в желудке состав-
ляет 1,4, а в крови 7,4, то градиент будет
H+ = K´ × H2CO3/HCO3- (2)
составлять 6 единиц pH (7,4 – 1,4). Тер-
мин «концентрация pH» некорректен и
не должен использоваться. Непосредственно количество H2CO3
Теоретически значения pH могут состав- подсчитать невозможно, так как она
лять от – бесконечности до + бесконечно- быстро диссоциирует. Однако компо-
сти, но реальные границы в водном рас- нент угольной кислоты CO2 находится в
творе колеблются от -1,2 до +15. Напри-
плазме в относительно стабильном ко-
мер, концентрированная соляная кислота
имеет pH = -1,1. Для секретированной во личестве и отражает общую концен-
внутриклеточные канальцы париеталь- трацию H2CO3. Тогда приведённое вы-
ных клеток желудка HCl pH составляет ше уравнение можно изменить:
0,87.
Преимущества pH перед H+: H+ = K × CO2/HCO3- (3)
pH – традиционная постоянная и ши-
роко используется в мире;
pH больше характеризует активность
Константа диссоциации для этого
H+, чем его концентрацию; уравнения (K) равна всего 1/400 части
pH непосредственно измеряется элек- от константы диссоциации предыду-
тродом (именно – активность H+); щего уравнения (K´), так как взаимоот-
свободные ионы H+ («чистые» прото- ношение между H2CO3 и CO2 равно
ны) отсутствуют в водном растворе; 1:400.
Недостатки pH:
это вымышленная величина, отра-
жающая двойное, нелинейное преоб-
Общее количество углекислого газа в
разование H+ (имеет отрицательный крови находится в прямой зависимо-
логарифм); сти от PaCO2. В обычных условиях при
составляет определенные трудности нормальной температуре коэффициент
для правильного изучения и понима- растворимости для CO2 равен 0,03
ния; ммоль/мм рт. ст. Это значит, что на
маскирует величину изменений H+.
каждый миллимоль измеренного
PaCO2 приходится 0,03 миллимоля CO2,

13
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
что аналогично 0,03 ммоль H2CO3. Последнее уравнение является урав-
нением Гендерсона-Хассельбальха,
Таким образом, уравнение приобрета- позволяющее вычислить pH исходя из
ет следующий вид: концентраций HCO3- и CO2.

H+ = K × 0,03 × PaCO2/HCO3- (4) Отсюда следует, что pH напрямую за-


висит от концентрации аниона, в дан-
Так как pH = -logH+, константа диссо- ном случае бикарбоната, и обратно
циации также может быть выражена пропорционален концентрации угле-
подобным образом: кислого газа.

pK = -log K Если оба компонента правой части


уравнения Гендерсона-Хассельбальха
При помощи все того же отрицатель- будут равны, то мы получим log 1, ко-
ного логарифма уравнение 4 можно торый равен нулю. Тогда pH раствора
преобразовать: будет равен pK бикарбонатного буфе-
ра:
-log H+ = -log pK – log(0,03 × PaCO2)/HCO3-
pH = 6,1 + log 1 = 6,1 + 0 = 6,1
+
Так как pK = -log K, а pH = -log H , то
предыдущее уравнение можно моди- Нормальная концентрация актуально-
фицировать: го бикарбоната приблизительно равна
27 ммоль/л, а нормальная величина
pH = pK - log (0,03 × PaCO2)/HCO3- CO2 составляет 40 мм рт. ст., тогда,
подставив эти цифры в уравнение Ген-
С отрицательным логарифмом рабо- дерсона-Хассельбальха, получим:
тать не совсем удобно, поэтому можно
убрать отрицательный знак, поменяв pH = 6,1 + log 27/0,03 × 40 = 6,1 + log
местами числитель и знаменатель: 22,5

pH = pK + log HCO3-/(0,03 × PaCO2) В итоге:

Для бикарбонатного буфера константа pH= 6,1 + 1,3 = 7,40


диссоциации рана 6,11, поэтому
Нормальные значения pH плазмы
pH = 6,1 + log HCO3-/(0,03 × PaCO2) варьируют от 7,35 до 7,45.

1.1 Методы измерения pH


1
В действительности коэффициент раствори-
мости для CO2 равен 0,0306, а pK для бикар- Первоначально для измерения pH ис-
бонатного буфера = 6,103, в дальнейшем пользовался платиновый электрод, но
практически все подобные значения будут
округлены.
такой метод не обеспечивал быстрого

14
Костюченко С. С.
анализа образцов крови. В настоящее
время методы измерения pH включа-
ют в себя:
колориметрический метод. Ис- где Ae - концентрация ионов вне клет-
пользует лакмусовые бумажки, что ки, Аi - концентрация ионов внутри
позволяет отличить кислоты от ще- клетки.
лочей. Более точный способ вклю-
чает индикаторные флюоресцент- Для определения pH крови используют
ные краски и дает возможность стеклянный электрод, заполненный
проводить внутрисосудистое изме- жидкостью с известным химическим
рение pH. Существуют специаль- составом, мембрана которого прони-
ные коммерческие системы для цаема только для H+. Диффузия ионов
измерения внутриартериального водорода из крови в жидкость элек-
pH и газов крови, например, Para- трода создает определённый электри-
trend 7+; ческий потенциал между двумя сторо-
стеклянные электроды. Наиболее нами мембраны, который можно из-
часто используются в аппаратах для мерить. Величина этого потенциала
определения КЩС и газов крови пропорциональна логарифму отноше-
(серия ABL); ния концентрации ионов водорода по
ISFET (ion-selective field effect tran- обе стороны мембраны, согласно
sistor) электроды – используются уравнению Нернста:
преимущественно в промышлен-
ности, могут быть применены для
внутрисосудистого использования.
где *H+]e и *H+]b - значения ионов водо-
Прямое измерение pH (стеклянные рода внутри электрода и в крови соот-
электроды) ветственно. Так как количество ионов
водорода в электроде заведомо из-
В лабораторных условиях pH крови вы- вестно, получим:
числяют методом потенциометрии,
используя уравнение Нернста.

Для каждого иона, находящегося по Согласно математическим законам,


обе стороны полупроницаемой мем- уравнение можно преобразовать:
браны, включая и ион водорода, суще-
ствует равновесный потенциал, при Em ~ - log[H+]b
котором электрический и концентра-
ционный градиенты уравновешивают- А так как pH = -log[H+]b, то
ся и суммарный поток ионов через
мембрану становится равен нулю – Em ~ pH
Nernst equation:
Генерируемый потенциал на pH - элек-

15
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
троде составляет 61,5 мВ/ЕД pH. Элек- уменьшением количества HCO3-, такое
трод имеет высокое внутреннее сопро- состояния относят к метаболическому
тивление, поэтому измеряющие pH ацидозу. Если pH снижается в резуль-
аппараты обладают очень высоким тате увеличения PaCO2, то это будет
импендансом (1011 Ом). респираторный ацидоз и наоборот: ес-
ли соотношение HCO3-/PaCO2 увеличи-
Что касается pH не биологических рас- вается в связи с повышением количе-
творов, то если количество *Н++ выше, ства HCO3-, такое состояние относят к
чем 10-7 ммоль/л, реакция раствора метаболическому алкалозу, если pH
будет считаться кислой, если концен- повышается в результате снижения
трация ионов водорода менее 10-7 PaCO2, то это будет респираторный ал-
ммоль/л, то реакция считается щелоч- калоз.
ной. Иначе говоря, все растворы,
имеющие pH ниже 7,0 – кислоты, выше Несмотря на то, что концентрация ио-
7,0 – основания. При pH = 7,0 и темпе- нов водорода очень мала, pH играет
ратуре 25˚С концентрация ионов H+ и важную роль в регуляции постоянства
OH- будет составлять по 50%. Таким внутренней среды.
образом, при pH = 7,4 реакция плазмы
крови человека считается слабоще- 1.2 Теория Дэвиса
лочной.
В 1958 г. Davis предложил гипотезу,
Указанные выше значения pH являются объясняющую важность pH для живых
нормой только для артериальной кро- организмов. Он просмотрел все из-
ви. Венозная кровь и интерстициаль- вестные пути метаболизма и все про-
ная жидкость имеют pH около 7,35, что межуточные компоненты этих путей.
связано с повышенным количеством Davis обнаружил, что почти все био-
CO2, образующегося в тканях в резуль- синтетические вещества имеют по
тате естественного метаболизма. крайней мере одну группу, которая
может быть ионизирована при физио-
Нарушения, приводящие к изменению логическом значении pH. Существует
pH сверх 7,45, называются алкалозом, только несколько исключений, кото-
состояния, вызывающие снижение pH рых он смог найти среди сотен биоло-
менее 7,35 – ацидозом. Если измене- гических веществ. Это некоторые виды
ния pH связаны с отклонениями кон- макромолекул, водонерастворимые
центрации HCO3-, то нарушения ки- липиды и конечные пути метаболизма
слотности будут метаболического ха- (остаточные продукты).
рактера, если же первопричиной на-
рушений является изменение PaCO2, то В итоге Davis нашел, что «все извест-
причины отклонений pH будут респи- ные низкомолекулярные и водорас-
раторными. творимые биосинтетические веще-
Иными словами, если соотношение ства обладают группами, которые
HCO3-/PaCO2 снижается в связи с полностью ионизируются при физио-

16
Костюченко С. С.
логических (нейтральных) значениях Липиды. Липиды не ионизированы
pH». и поэтому легко проникают через
клеточную мембрану. Но некото-
Диссоциирующие группы представля- рые липиды все же попадают в
ют собой фосфаты, аммоний и карбок- клеточную «ловушку» несмотря на
сильные кислотные остатки. отсутствие ионизации. Необходи-
мые для клетки липиды связыва-
Через биологические мембраны про- ются с внутриклеточными белками
ходят только неионизированные мо- и оказываются не в состоянии вый-
лекулы, не обладающие зарядом. Как ти наружу.
только молекула приобретает заряд Метаболические предшественники
(ионизируется), она теряет способ- и остаточные продукты метабо-
ность проходить через липидную мем- лизма. Эти вещества проходят че-
брану. Таким образом, гипотеза Davis рез клеточную мембрану не слу-
говорит нам о том, что роль pH для чайно. Метаболические предшест-
клетки заключается в ионизации био- венники должны свободно попасть
синтетических веществ и последующей в клетку для дальнейшего метабо-
задержке ионизированных молекул лизма. В клетке они подвергаются
внутри клетки и её органелл. химической реакции, в процессе
которой к их молекуле присоеди-
Исключения из теории Davis составля- няется заряженная группа. Напри-
ют: мер, глюкоза превращается в глю-
козо-6-фосфат, который приобре-
некоторые макромолекулы. Дока- тает заряд при нейтральном внут-
зано, что некоторые макромолеку- риклеточном pH и теряет способ-
лы не нуждаются в заряде для того, ность проходить через мембрану.
чтобы задержаться в клетке. Они Такая реакция имеет большое эво-
остаются в клетке благодаря сво- люционное значение, так как пре-
ему большому размеру. Однако, дотвращает диффузионную утечку
захват больших молекул не осо- метаболических предшественников
бенно эффективен, если макромо- из клетки. Остаточные продукты
лекула обладает высокой степенью метаболизма, будучи неионизиро-
гидрофильности, так как она спо- ванными, напротив, свободно по-
собна свободно проходить через кидают клетку.
липидные мембраны. Все же
большинство внутриклеточных Итак, вышеперечисленные исключения
макромолекул, в том числе и про- не опровергают теорию Davis, а только
теины, имеют заряд либо поляр- подтверждают её.
ность, что эффективно задерживает
их в клетке (если только они не Важность H+ заключается не в его кон-
имеют других специфических путей центрации, а в изменениях, которые
для экскреции). вызывает водород на относительную

17
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
концентрацию каждой сопряженной pH (ICF) = pN
кислоты или основания всех слабых
электролитов. При нейтральном зна- где ICF – внутриклеточная жидкость
чении pH все метаболические вещест- (intracellular fluid)
ва присутствуют только в заряженной
форме и эффективно задерживаются в Однако является ли внутриклеточный
клетке. Суммарный заряд протеинов pH нейтральным и что именно значит
также определен pH, а функция про- нейтральность?
теинов зависит от заряда, равно как и
трехмерная форма белковой молекулы Rahn установил, что внутриклеточное
и её способность к связыванию ве- значение pH составляет 6,8 при темпе-
ществ (binding) (в том числе и способ- ратуре 37˚С. Таким образом, pH = 6,8 –
ность к ионному связыванию) [8]. это нейтральный pH!

Итак, pH нам необходим для: Напомним, что нейтральность для


Обеспечения работы внутрикле- водной среды является состоянием,
точной ловушки (теория Дэвиса); при котором *H+] = [OH-]
Обеспечения оптимального функ-
ционирования вне- и внутрикле- Согласно закону сохранения массы,
точных белков (подержание 3D- примененному к диссоциации воды:
конфигурации белков и активности
ферментов). pN = 0,5 × pKw'

1.3 Альфастат гипотеза где pKw' – ионообразование для воды


Так как pKw' зависит от окружающей
Reeves и Rahn в 1972 году расширили температуры, то, соответственно, эта
выводы, сделанные Дэвисом, рассмот- зависимость передается и на pN.
рев константу диссоциации (pK) для
метаболических веществ. Они обнару- Теперь вспомним, что pH (ICF) = pN, то
жили, что pK для кислых веществ была есть внутриклеточный pH также дол-
меньше, чем 4,6, в то время как pK для жен изменяться под действием темпе-
всех щелочных соединений была вы- ратуры, чтобы поддерживать выше-
ше, чем 9,2. Степень диссоциации этих описанное равновесие. Но изменяется
веществ при pH, близкому к нейтраль- ли внутриклеточный pH на самом де-
ному, была равна единице (полная ио- ле? Если бы такие изменения происхо-
низация). Еще Дэвис обнаружил, что дили, то они бы привели к изменению
идеальным состоянием для метабо- захвата метаболических молекул в
лизма является состояние нейтрально- клетке. Для проверки этой гипотезы
сти, дающее максимальную степень были выполнены измерения внутри-
ионизации биосинтетических молекул. клеточного pH у различных видов экто-
То есть: термичных животных, акклиматизиро-
ванных при температуре от 5 до 31˚С.

18
Костюченко С. С.
Все исследования показали, что внут-
риклеточный pH поддерживается Степень диссоциации (альфа) имида-
около pN (нейтральных значений = зольных групп внутриклеточных
6,8) независимо от изменений темпе- белков остается постоянной, не-
ратуры! смотря на изменения температуры.

Было рассчитано, что для поддержа- Другое необходимое условие для под-
ния постоянства внутриклеточного pH держания имидазольной альфа-
необходимо наличие буферной систе- константы - это неизменное содержа-
мы с pK, равной приблизительно поло- ние CO2 при любой температуре. Это
вине таковой у воды; системы, которая значит, что регуляция вентиляции на-
изменяет собственную константу дис- правлена на поддержание имидазол-
социации в зависимости от изменений альфа в крови. Экспериментально ус-
температуры. Такой буфер должен тановлено, что эта регуляция на посто-
присутствовать в достаточной концен- янное поддержание альфа во всех
трации и иметь определённые хими- компартментах организма (включая
ческие свойства. Для оптимальной ра- внутриклеточную жидкость). Контроль
боты системы также необходимо по- дыхания, который определяет венти-
стоянное содержание CO2. ляцию, возможно вовлекает протеины,
активность которых изменяется соот-
Экспериментальные работы показали, ветственно с альфастат-механизмом.
что за поддержание взаимосвязи pH и Точная установка ECF CO2 необходима,
температуры ответственны внутрикле- так как она поддерживает относитель-
точные белки, в частности имидазоль- но постоянную щелочность внеклеточ-
ные группы гистидина (в дополнение к ной жидкости по сравнению с внутри-
фосфатному и бикарбонатному буфе- клеточной (7,4 против 6,8). Таким об-
рам). Среди всех протеин- разом, присутствует постоянный гра-
диссоциирующих групп только имида- диент для H+ через клеточные мем-
зол гистидина корригирует pK в соот- браны. В реальности это не значит, что
ветствии с изменениями температуры. вентиляция легких заметно увеличива-
Имидазол имеет степень диссоциации ется при снижении температуры, по-
(определяемую как альфа), равную тому что сниженный метаболизм ав-
0,55 во внутриклеточной среде, кото- томатически приводит к снижению
рая остается постоянной, несмотря на продукции CO2.
изменения температуры (т.е. pK ими-
дазола изменяется вместе с измене- Большинство людей имеет почти не-
ниями температуры). Эта теория впер- поколебимую веру, что pH = 7,0 явля-
вые была описана Reeves и Rahn и на- ется нейтральным и, соответственно,
звана имидазольной альфастат ги- не совсем четко понимают взаимо-
потезой (alfastat hypothesis). связь pN и температуры. Ведь опреде-
ление нейтральности pH заключается в
Альфастат-гипотеза гласит: равноценной диссоциации *H+] = [OH-].

19
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
При температуре в 25˚С нейтральный стремиться к нормализации pH (7,4)
pH для воды действительно составляет независимо от уровня температуры.
7,0. Как было сказано выше, *H+] = [OH-] Альфастат не зависит от реальной тем-
при pH = 0,5 × pKw' . pH в этом случае пературы пациента и учитывает только
влияет только на ионизацию воды данные, полученные при t=37˚C. Соот-
(pKw') и сильно зависит от температу- ветственно, так как при гипотермии
ры. Это еще раз доказывает, что дис- растворимость газов в крови увеличи-
социация воды температурозависи- вается, то PaCO2 снижается. Если стре-
мая. миться достичь показателей pH = 7,4
при гипотермии, это приведет к увели-
Альтернативной теорией является ги- чению PaCO2 и развитию респиратор-
потеза pH-stat, которая предполагает, ного ацидоза. При нейрохирургических
что pH должен оставаться постоянным, операциях с проведением гипотермии
несмотря на изменения температуры. использование pH-stat подхода приве-
Аналогично предположить, что вне- дет к нежелательному увеличению
клеточный pH должен постоянно при- мозгового кровотока и ВЧД в отличие
держиваться 7,4 независимо от того, от alfastat-теории.
будет ли температура 20 или 25 ˚С.
Обобщая вышесказанное, повторим,
Нужно ли корригировать температуру что нет точных норм для pH при каж-
при измерении газов крови? pH-stat дой отличной от 37˚С температуре. Ес-
гипотеза требует, чтобы анализ ABG и ли при фиксированной аппаратной
КЩС был исправлен исходя из текущей температуре в 37˚С pH находится в
температуры тела пациента, отличной пределах нормы, нет необходимости
от 37˚С. Подход alfastat не нуждается в проводить коррекцию на реальную
температурной коррекции. температуру тела пациента, так как
внутриклеточные значения pH остают-
Напомним, что аппарат для измерения ся неизменными благодаря работе
pH и газов крови всегда проводит ана- имидазольного буфера.
лиз при температуре 37˚С. Если темпе-
ратура пациента отличается от тако- Пример из практики *8+.
вой, проводится математическая кор-
рекция pH при помощи фактора кор- Во время искусственного кровообра-
рекции Розенталя (см. «правила взятия щения пациент был охлажден до тем-
пробы»). Наглядно разницу между пературы 20˚С. Измеренные значения
альфастат и pH-stat теориями можно КЩС и ABG при стандартной темпера-
продемонстрировать на примере ана- туре (37˚С) оказались в пределах нор-
лиза газов крови во время гипотермии мы – pH = 7,4 и PaCO2 = 40 мм рт. ст.
(например, при проведении искусст- Корригированные на 20˚C показатели
венного кровообращения). Каковы того же образца крови составили: pH =
должны быть целевые показатели pH 7,65 и PaCO2 = 18 мм рт. ст. Каких ре-
для таких пациентов? pH-stat теория зультатов необходимо придерживать-

20
Костюченко С. С.
ся в таком случае? Согласно alfastat, pH фолипидов, а также небольшие коли-
находится в пределах нормы и не нуж- чества ацетоацетата, β-оксибутирата и
дается в коррекции. Согласно же pH- лактата, появляющиеся в результате
stat, мы должны ориентироваться на неполного окисления углеводов и жи-
текущие показатели pH и стремиться к ров. В это же время нормальная кон-
«магическому» значению pH = 7,4. В центрация H+ равна 0,00004 мэкв/л.
таком случае мы имеем дело с тяже- Поэтому без полноценного функцио-
лым респираторным алкалозом, нуж- нирования буферов было бы невоз-
дающимся в немедленном лечении. можно поддержание стабильного зна-
Такое лечение вместо кажущейся нор- чения pH.
мализации pH приведет к развитию
респираторного ацидоза со всеми не- Дневная продукция водорода в количест-
благоприятными последствиями по- ве 80 мэкв рассматривается здесь в кон-
тексте кислот, нуждающихся в экскреции.
следнего.
На самом деле ежедневно в организме
синтезируется гораздо большее количест-
2. Буферные системы во H+. Тотальный оборот ионов водорода
также включает в себя:
1,5 моль/сутки на лактатный цикл;
Буферные системы – биохимические
80 моль/сутки на оборот аденин ди-
комплексы, обеспечивающие посто- нуклеотида;
янство pH путем отдачи либо присое- 120 моль/сутки на оборот АТФ;
динения ионов водорода. Буферные Не менее 360 моль/сутки вовлекается
системы не удаляют H+ из организма, в движение H+ через митохондриаль-
а «связывают» его своим щелочным ные мембраны
компонентом до окончательного вос- Столь огромное количество водорода об-
разуется и поглощается в различных хими-
становления КЩС.
ческих реакциях ежедневно без чистой
выработки кислот. Упомянутые 80 мэкв
Буфер + H+ ↔ H Буфер (0,08 моль)H+ не исчезают в «метаболиче-
ской топке» и являются «метаболической
Водород взаимодействует с буфером, золой», нуждающейся в удалении из орга-
образуя слабую кислоту. Так как реак- низма.
ция является двунаправленной, то уве-
личение концентрации водорода вы- Основными буферными системами яв-
зывает смещение реакции вправо, ляются:
уменьшение – влево. бикарбонатный буфер
-
[H2CO3/HCO3 ] Является основным
В физиологических условиях в орга- буфером крови во внешнем про-
низме ежедневно продуцируется око- странстве (до 53% от всех буферных
ло 80 мэкв ионов водорода в составе систем);
нелетучих (фиксированных) кислот. К гемоглобиновый буфер [HbH/Hb-] -
таким кислотам относятся серная, 35% от общего количества, является
фосфорная, образующиеся в результа- внутриклеточным буфером;
те окисления тканевых белков и фос- белковый буфер [HPr/Pr-] - 7% от

21
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
общего количества;
фосфатный буфер [H2PO4-/HPO4-] – H+ = Ka[H2PO4-/HPO42-]
5% от общего количества. Действует
преимущественно в костной ткани, Если оба составляющих в числителе и
моче и внутриклеточной жидкости; знаменателе равны и составляют, к
аммиак/ион аммония *NH3/NH4+] – примеру, по 10 ммоль, тогда
действует преимущественно в моче.
Буферные системы также делятся на H+ = Ka[10/10] = Ka.
внутриклеточные и внеклеточные.
Около 60-70% от общего количества Зная Ka для H2PO4-/HPO42-, получим:
буферов организма приходятся на
внутриклеточные, большинство из ко- H+ = 160 нмоль/л, что соответствует pH
торых представлены внутриклеточны- = 6,8.
ми белками.
Таким образом, pH = pK для фосфатно-
Любая буферная система организма го буфера при условии равенства обе-
состоит из двух частей их составляющих в числителе и знаме-
слабой кислоты; нателе:
соли слабой кислоты, образованные
сильным основанием. pH = pK = 6,8
Соль необходима в качестве резервуа-
ра для аниона, восполняющего потери Если же в фосфатную систему добавить
A-, ушедшего на буферирование H+. 1 ммоль нелетучей кислоты, напри-
Как говорилось выше, когда оба ком- мер, H2SO4, тогда ион водорода серной
понента буферной системы будут рав- кислоты среагирует с HPO42- в равном
ны, то есть будут составлять по 50% от соотношении.
всей буферной системы, pH раствора
будет равняться pK буфера. Работа бу- H2SO4 + 2Na2HPO4- → Na2SO4 + 2NaH2PO4
фера наиболее эффективная, когда
значения pH и pK близки. Например, Если допустить, что все ионы водорода
буферная бикарбонатная система бу- среагировали с фосфатным буфером,
дет эффективно работать при цифрах тогда концентрация HPO42- снизится на
pH от 5,1 до 7,1 (pK±1). За пределами 2 ммоль (2 × 1 ммоль), а H2PO4- увели-
этих цифр сила буфера сильно падает. чится на 2 ммоль:
Когда весь CO2 переходит в HCO3- или
наоборот, бикарбонатный буфер пол- H+ = 160 × 12/8 = 240 нмоль/л, что со-
ностью теряет свою силу. ответствует pH = 6,62.
Например, для фосфатного буфера
Таим образом, количество H+ увеличи-
pH = pKa + log[HPO42-]/[H2PO4-] лось с 160 до 240 нмоль/л, то есть все-
го на 80 нмоль и это несмотря на то,
или что в систему было добавлено 2 ммоль

22
Костюченко С. С.
H+, или 2 миллиона наномолей на диссоциации трех основных кислот –
литр! Если бы буфер не функциониро- HA1, HA2, HA3, и A1, A2, A3 – концентра-
вал, концентрация ионов водорода ос- ция трех отрицательно заряженных
талась бы такой же высокой, что при- ионов (оснований) соответствующих
вело бы к снижению pH до 2,70. В на- буферных систем, то есть:
шем примере фосфатный буфер «свя-
зал» больше чем 99,99% дополнитель-
ного H+. Если в систему H2PO4-/HPO42-
добавить щелочь, будет происходить 2.1 БИКАРБОНАТНЫЙ БУФЕР
обратный химический процесс по вы-
шеописанным правилам. Бикарбонатный буфер представляет
собой пару слабой кислоты H2CO3 и
Параметры буферных систем:
слабого основания - бикарбоната, а
точнее его соли - NaHCO3.
1. Диапазон буферного действия –
Константа диссоциации бикарбонатно-
это диапазон pH, в котором будет го буфера (pK) равна 6,1. Это далеко от
эффективен данный буфер. Харак-
среднего значения pH, поэтому мощ-
теризуется величиной pK. Так, для
ность бикарбонатного буфера не
бикарбонатного буфера pK будет слишком велика. Тем не менее, бикар-
равно 6,1 ± 1.
бонатный буфер является наиболее
2. Буферная ёмкость - определяется эффективной буферной системой. Во
количеством эквивалентов сильной первых, концентрация бикарбоната во
кислоты или основания, которые
внеклеточной жидкости довольно вы-
необходимо добавить к 1 литру бу-
сока, во-вторых, оба компонента бу-
ферного раствора, чтобы изменить ферной пары легко контролируются
его pH на единицу. Зависит от мо-
дыхательной (CO2) и мочевыделитель-
лярной концентрации буферной ной (HCO3-) системами. Тонкий баланс
системы и от величины pK.
pH возможен в основном только бла-
годаря способности легких и почек из-
Буферные системы не действуют каж-
менять соотношение H2CO3/NaHCO3
дая в отдельности, их работа происхо-
(CO2/HCO3-).
дит по принципу сохранения одинако-
вой концентрации ионов водорода во
Как говорилось выше, угольная кисло-
всех системах. При изменении в одной та образуется в результате взаимодей-
из буферных систем происходит изме-
ствия углекислого газа и воды:
нение баланса остальных благодаря
сдвигу ионов водорода между ними CO2 + H2O ↔ H2CO3
(hydrogen shift). Этот процесс (isohydric
principle) можно описать формулой:
Угольная кислота в свою очередь дис-
социирует на водород и бикарбонат:

Где K1, K2, K3 являются константами H2CO3 ↔H+ + HCO3-


23
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Эта реакция также является двуна- 4. Na+ + Cl- → NaCl


правленной, только диссоциация
вправо проходит намного медленнее. В результате формируется больше
угольной кислоты, что в свою очередь
Бикарбонат в организме во внеклеточ- увеличивает продукцию углекислого
ной жидкости существует в виде на- газа и воды. Физиологический смысл
триевой соли - NaHCO3. Бикарбонатная этой реакции заключается в том, что
соль диссоциирует на натрий и бикар- поступившая сильная кислота HCl реа-
бонат: гирует с HCO3-, превращаясь в слабую
кислоту H2CO3. Угольная кислота дис-
NaHCO3 → Na+ + HCO3- социирует на H2O и CO2. Избыток CO2
эффективно выводится легкими, при-
Объединив все уравнения вместе, по- чем снижение уровня HCO3- будет от-
лучим следующее: ражать количество добавленной ки-
слоты.

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H+ + HCO3- Бикарбонатный буфер эффективен


+ только для некарбоновых (нелетучих)
Na+ кислот и не может буферировать
Так как диссоциация угольной кислоты H2CO3, поскольку взаимодействие H+
слабая, концентрация ионов водорода угольной кислоты и HCO3- приведет к
в норме очень мала. регенерации H2CO3:

Допустим, в буферную систему попала H2CO3 + HCO3- → HCO3- + H2CO3


сильная кислота, например, HCL, кото-
рая в водном растворе диссоциирует Поэтому угольная кислота нейтрализу-
на H+ и Cl-. Имеющийся в бикарбонат- ется прежде всего внутриклеточными
ном буфере HCO3- («летучий буфер») буферами.
присоединяет ионы водорода с обра-
зованием H2CO3, который, в свою оче- Пример 1.
редь, диссоциирует на воду и углекис-
лый газ. Натрий из бикарбонатного бу- Если количество соляной кислоты бу-
фера присоединяет оставшийся ион дет равно 5 ммоль/л, то количество ос-
хлора. В целом данная реакция выгля- тавшегося бикарбоната будет равно
дит так: разности *HCO3-]норма и N, где N – коли-
чество добавленной кислоты, то есть:
1. NaHCO3 → Na+ + HCO3- [HCO3-]остаток = 24 ммоль/л – 5 ммоль/л
= 19 ммоль/л.
2. HCl → H+ + Cl- или
5 ммоль/л H+ + 24 ммоль/л HCO3- →
3. H+ + HCO3- → H2CO3 → H2O + CO2 H2CO3 → 5 ммоль/л CO2 + H2O + 19

24
Костюченко С. С.
ммоль/л HCO3- та эффективно выводится почками.
Образовавшийся в ходе реакции CO2
при не нарушенной функции легких Уравнение Касье-Блейка
выделяется в атмосферу, так что вели-
чина PaCO2 не изменится. Помимо то- Известно, что
го, развивающаяся при ацидозе гипер-
вентиляция будет приводить к гипо- CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H+ + HCO3-
карбии. Следовательно, бикарбонат-
ный буфер эффективен для компенса- Концентрация угольной кислоты в
ции метаболического, но не респира- норме незначительна, поэтому урав-
торного ацидоза. нение можно упростить:

Если во внеклеточную жидкость попа- CO2 + H2O↔H+ + HCO3-


дает сильное основание, например,
NaOH, реакция будет следующей: Согласно закону сохранения массы:

NaOH + H2CO3 → NaHCO3 + H2O Ka = [H++ × *HCO3-] / [CO2+ × *H20]1

Физиологическая роль этой реакции По сравнению с другими компонента-


заключается в образовании слабого ми, концентрация H2O весьма велика
основания NaHCO3 из более сильного (порядка 55,5 М), так что небольшие
NaOH. потери воды в этой реакции приводят
только к незначительному изменению
Уменьшение количества H2CO3 в этом концентрации других компонентов.
случае приводит к сдвигу реакции дис- Это позволяет еще больше упростить
социации угольной кислоты вправо: реакцию, объединив две константы (Ka
и H2O) в одну новую – K'a

CO2 + H2O → H2CO3 →H+ + ↑HCO3- K'a = Ka x [H2O] = [H++ × *HCO3-] / [CO2]
+ +
NaOH Na+ Отсюда
Сдвиг диссоциации H2CO3 вправо при-
водит к снижению количества CO2 в
крови. Углекислый газ здесь расходу-
ется на восстановление прежнего
уровня угольной кислоты. Уменьшение
В плазме при t = 37˚C K'a составляет 800
CO2 приводит к снижению активности
нмоль/л, а количество CO2 в крови в
дыхательного центра, что вызывает ги-
нормальных условиях равно 0,03 ×
повентиляцию. Гиповентиляция за-
медляет элиминацию углекислого газа,
1
восстанавливая его прежние значения. Здесь имеется в виду физически растворен-
Избыток образовавшегося бикарбона- ный в плазме CO2, а не парциальное давле-
ние CO2 (pCO2).
25
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
pCO2. Подставим эти значения в урав- мощи уравнения Касье-Блейка (мето-
нение и получим: ды измерения HCO3- см. в разделе
«метаболический алкалоз»). По теку-
[H+] = 800 x 0,03 x pCO2 / [HCO3-] = 24 x щей величине H+ можно рассчитать
pCO2 / [HCO3-] значение pH. Существует четкая взаи-
мосвязь между концентрацией ионов
В итоге водорода и величиной pH (см. табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь pH и H+
pH [H++ нмоль/л
Последнее уравнение является урав- 6,00 1000
нением Касье-Блейка, позволяющим 6,80 158
вычислить HCO3- по значениям pH и 6,90 126
pCO2. 7,00 100
7,10 79
Нормальное содержание PaCO2 около 7,20 63
40 мм. рт. ст., нормальный уровень би- 7,30 50
карбоната – 24 ммоль/л, соответствен- 7,36 44
но, нормальная концентрация ионов 7,37 43
водорода будет составлять: 7,38 42
7,39 41
H+ = 24 × 40/24 = 40 нмоль/л. 7,40 40
7,41 39
Если представить обе части уравнения 7,42 38
Касье-Блейка в виде десятичного лога- 7,43 37
рифма, то получим хорошо знакомое 7,44 36
уравнение Гендерсона-Хассельбальха: 7,50 32
7,60 25
pH = log10(800) - log (0,03 × pCO2 / 7,70 20
[HCO3-]) 7,80 19
8,00 10
то есть
9,00 1
pH = 6,1 + log([HCO3-+ / 0,03 × pCO2)
При снижении pH менее 7,40 на каж-
Таким образом, уравнение Касье- дые 0,01 от заданной величины при-
Блейка является модифицированным рост *H++ будет составлять в сред-
уравнением Гендерсона- нем 1,25 нмоль/л; при повышении pH
Хассельбальха. на каждые 0,01 от 7,40 снижение *H+]
будет составлять 0,8 нмоль/л. Для
Непосредственное измерение количе- pH в пределах 7,28-7,45 реальное ко-
ства бикарбоната в плазме позволяет личество ионов водорода будет соот-
вычислить концентрацию H+ при по- ветствовать логарифмически рассчи-
26
Костюченко С. С.
танному значению по ближайшей 0,01 Используя таблицу 1, зная значения pH
единице pH. Если pH выходит за ука- крови и парциального давления угле-
занные пределы, расчетное значение кислого газа в плазме, можно рассчи-
количества H+ будет всегда ниже, чем тать концентрацию HCO3-.
фактическое, несоответствие будет со-
ставлять 11% при pH = 7,1 и 5% при pH Пример 2.
= 7,5.
pH = 7,20
+
Более точно количество H можно вы- PaCO2 = 28 ммоль/л
числить следующим образом: Сперва рассчитаем должную величину
На каждое снижение pH на 0,1 от [H++. Так как присутствует ацидоз, то
7,40, нормальная концентрация H+ количество протонов водорода будет
умножается на 1,25; повышено; т. к. нормальному значе-
На каждое увеличение pH на 0,1 от нию pH соответствует значение *H+] =
7,40 нормальная концентрация 40 нмоль/л, то уравнение будет выгля-
умножается на 0,8; деть следующим образом:
Например,
Если pH = 7,30, то H+ = 40 × 1,25 = 50 H+ = 40 × 1,25 × 1,25 = 63 нмоль/л;
нмоль/л;
Если pH = 7,20, то H+ = 40 × 1,25 × 1,25 = Исходя из уравнения Касье-Блейка:
63 нмоль/л;
Если pH = 7,50, то H+ = 40 × 0,8 = 32 [HCO3-+ = 24 × PaCO2/[H++ = 24 × 28/63 =
нмоль/л. 10,6 ммоль/л.
Значения H+, не вписывающиеся в шаг
pH 0,1, вычисляются следующим обра- Зная, что средние значения PaCO2 со-
зом. Например, значение pH = 7,27 на- ставляют 40 мм. рт. ст., уравнение Ка-
ходится на 3/10 на пути между 7,30 и сье-Блейка можно применить и к при-
7,20. При pH = 7,30 количество H+ = 50 меру 1, рассчитав по нему количество
нмоль/л, а при pH = 7,20 количество H+ протонов водорода и pH измененной
= 63 нмоль/л, разница между этими среды в целом после буферизации
двумя значениями H+ равна 13 раствора кислоты:
нмоль/л (63 – 50). Тогда при pH = 7,27
количество H+ = 50 + (0,3 × 13) = 54 [H++ = 24 × PaCO2/[HCO3-+ = 24 × 40/19 =
нмоль/л. 50,5
Можно легко запомнить четыре ос-
новных соотношения pH/H+: Применив таблицу, легко выясним, что
pH будет приблизительно составлять
pH = 7,4 это H+ = 40 нмоль/л 7,3. Следовательно, ацидоз в данном
pH = 7,0 это H+ = 100 нмоль/л случае развивается вследствие потерь
pH = 7,36 это H+ = 44 нмоль/л бикарбоната, израсходовавшегося на
pH = 7,44 это H+ = 36 нмоль/л нейтрализацию кислоты.

27
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

2.2 ГЕМОГЛОБИНОВЫЙ БУФЕР шесть недель до рождения, практически


весь фетальный гемоглобин заменяется
на HbA1 в течение первых 4 месяцев жиз-
Гемоглобиновый буфер является вто-
ни.
рым по значимости и мощности буфе- В одном эритроците содержится около
ром после бикарбонатного. 340 000 000 молекул гемоглобина, один
грамм гемоглобина может переносить до
Молекула гемоглобина состоит из четы- 1,36 мл. O2 (константа Гюфнера).
рех связанных полипептидных цепей
(глобиновых субъединиц), к каждой из
которых прикреплена протопорфирино- Гемоглобиновый буфер, в отличие от
вая (гемовая) группа. Каждая гемовая
бикарбонатного, в состоянии нейтра-
группа состоит из четырех симметрично
расположенных пиррольных (имидазоль- лизовать как нелетучие, так и летучие
ных) колец, связанных метиониновыми кислоты. Окисленный гемоглобин ве-
мостиками, с находящимся в центре двух- дёт себя как кислота, увеличивая кон-
валентным атомом железа. Ион железа центрацию ионов водорода, а восста-
способен связывать молекулу кислорода новленный (дезоксигенированный) –
либо окись углерода - CO. Следовательно,
как основание, нейтрализуя H+. Таким
одна молекула гемоглобина может хими-
чески присоединить четыре молекулы ки- образом, кислотно-основные свойства
слорода (восемь атомов кислорода). При- гемоглобина зависят от степени его ок-
соединение каждой из четырех молекул сигенации. В принципе, белки в орга-
кислорода происходит за счет отдельной низме функционируют подобно осно-
химической реакции. При присоединении ваниям, потому что большинство ами-
трех молекул кислорода образование
нокислот имеют отрицательный заряд,
четвертой связи резко ускоряется, обес-
печивая насыщение кислорода от 25 до то есть способны присоединять H+.
100%. В диапазоне от 90 до 100% скорость
насыщения постепенно замедляется, что Гемоглобин является классическим
происходит за счет уменьшения количест- примером белкового буфера и эффек-
ва доступных мест связывания с кислоро- тивность его достаточно высока. Со-
дом.
держание гемоглобина в крови со-
Глобиновые субъединицы различаются
последовательностью аминокислот и ставляет в среднем около 150 г/л, а
представляют собой две пары полипеп- протеинов – 70 г/л. Гемоглобин осуще-
тидных цепей. В зависимости от вида по- ствляет буферирование за счет имида-
липептидных цепей (субъединиц) выде- зольных групп гистидиновых остатков
ляют несколько типов гемоглобина. Ос- и имеет pKa = 6,8. Гемоглобин в шесть
новная фракция гемоглобина (около 96%
раз более эффективен как буфер, чем
от всего количества) – HbA1 (hemoglobin
adult) состоит из двух α-цепей и двух β- плазменные протеины. Во-первых,
цепей, содержащих соответственно 141 и общая масса гемоглобина в два раза
146 аминокислотных остатков. Фетальный больше, чем масса белков, во-вторых,
гемоглобин - HbF (hemoglobin fetal) вклю- молекула гемоглобина содержит в три
чает в себя две α-цепи и две γ-цепи, что раза больше гистидиновых остатков.
обеспечивает ему большее сродство к ки-
Например, если pH изменится с 7,5 до
слороду по сравнению со взрослым гемо-
глобином. Синтез β-цепей начинается за 6,5, то гемоглобин сможет связать 27,5

28
Костюченко С. С.
ммоль/л H+, а протеины плазмы только слоту – H2CO3.1 Угольная кислота дис-
4,2 ммоль H+. социирует на бикарбонат и ион водо-
рода. В эритроцитах бикарбонат со-
При прохождении эритроцитов через единяется с калием, образуя бикарбо-
ткани происходит высвобождение ки- натную соль:
слорода, после чего гемоглобин начи-
нает буферировать ионы водорода. HCO3- + K+ → KHCO3
Как говорилось выше, буферирование
осуществляется имидазольной частью При снижении концентрации бикарбо-
гемоглобиновой молекулы, железосо- ната в плазме процесс носит обратный
держащая часть отвечает за присоеди- характер, высвобождая HCO3-. Бикар-
нение молекулы кислорода. Каждая из бонат диффундирует обратно в плаз-
имидазольных групп может присоеди- му, а для поддержания электроней-
нять либо отдавать ионы водорода в тральности и компенсации утечки
зависимости от связи железосодер- анионов в эритроциты из плазмы по-
жащей части с кислородом. Иначе го- ступают ионы Cl-. В легочных капилля-
воря, добавление кислорода с одной рах все происходит наоборот - ионы
стороны молекулы гемоглобина вызы- бикарбоната поступают в эритроциты,
вает отдачу («выстреливание») прото- обмениваясь на Cl-. Процесс обеспечи-
на водорода с другой стороны: вается работой протеинового обмен-
ника, обозначенного на рисунке 1 кру-
H+ + HbO2 ↔ HbH+ + O2 гом. Обменное перемещение ионов
хлора в эритроците называется хло-
Соответственно, увеличение концен- ридным сдвигом Гамбургера. Вошед-
трации ионов водорода вызывает шие в эритроциты ионы хлора соеди-
смещение реакции диссоциации впра- няются с калием, образуя – KCl, сохра-
во, снижая связывание кислорода с няя электронейтральное состояние
гемоглобином и облегчая его отдачу в клетки.
тканях – эффект Бора (Bohr effect). При
развитии ацидоза эффект Бора ком- В легочных капиллярах поступивший в
пенсирует дефицит кислорода в тканях эритроциты бикарбонат соединяется с
увеличением его отдачи. Таким обра- H+, образуя H2CO3. Образовавшийся в
зом, буферная и транспортная функции результате диссоциации угольной ки-
гемоглобина находятся в тесной взаи- слоты CO2 диффундирует в альвеолы,
мосвязи (см. рис. 1). элиминируясь из организма с выды-
хаемым воздухом.
В венозных капиллярах физически рас-
творённый CO2 поступает в эритроциты Следует обратить внимание, что
из плазмы, где под действием фер-
мента карбоангидразы (CAZ) вступает в 1
Карбоангидраза находится в эритроцитах и
связь с водой и образует угольную ки- отсутствует в плазме, поэтому эритроциты
играют основную роль в выведении углеки-
слого газа.
29
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 1 Взаимосвязь транспортной и буферной функций гемоглобина. Пред-


ставлены основные физиологические механизмы газообмена и работы бу-
ферной системы гемоглобина. Объяснение в тексте.

30
Костюченко С. С.
эффект Бора быстрее проявляется при зованию карбаминовых соединений
респираторном ацидозе. Ион водоро- (карбаминогемоглобина):
да и бикарбонат проникают через кле-
точ ные мембраны медленно, требуя Hb-NH2 + CO2 → Hb-NH-COO- + H+
несколько часов для полной диффузии
и наступления равновесия в системе Полностью деоксигенированная кровь
внеклеточная/внутриклеточная жид- может связать при помощи гемогло-
кость. Углекислый газ, напротив, диф- бина дополнительно 60 мл/л CO2.
фундирует гораздо быстрее, приводя к
внутриклеточному ацидозу. Упрощая вышеописанные процессы,
работу гемоглобинового буфера мож-
Как упоминалось выше, восстановлен- но описать следующим образом:
ный (дезоксигенированный) гемогло- H+ + KHb ↔ HbH+ + K+ для нейтрали-
бин ведет себя подобно основанию, зации нелетучих кислот;
присоединяя ионы водорода. Теорети- H2CO3 + KHb ↔ HbH+ + HCO3- + K+
чески, чем ниже сатурация гемоглоби- для нейтрализации летучих кислот.
на венозной крови кислородом, тем
больше в ней восстановленного гемо- 2.3 ФОСФАТНЫЙ БУФЕР
глобина, и, следовательно, концентра-
ция бикарбоната и BE (см. «термино- Фосфатный буфер играет главную роль
логия анализов КЩС и ABG») будет в буферировании мочи и внутрикле-
увеличена по сравнению со значения- точной жидкости.
ми артериальной крови. На самом де-
ле в венозной крови будут находиться Основные элементы фосфатного буфе-
кислые продукты метаболизма, в том ра – H2PO4 и HPO4-. Поэтому уравнение
числе и анаэробного (молочная кисло- Гендерсона-Хассельбальха для фос-
та), поэтому уровень бикарбоната бу- фатного буфера будет выглядеть сле-
дет снижаться эквипотенциально лик- дующим образом:
видирующей ацидоз работе буфера.
pH = pKa + log[HPO42-]/[H2PO4-]
Физико-химические свойства гемогло-
бина после отдачи кислорода меняют- Зная значения нормального pH и pKa
ся – сродство восстановленного гемо- для фосфатного буфера, получим:
глобина к CO2 увеличивается в 3,5 раза
по сравнению с оксигемоглобином. 7,4 = 6,8 + log[HPO42-]/[H2PO4-]
Данное свойство называется эффектом
Кристиансена-Дугласа-Холдейна, или то есть
кратко эффектом Холдейна (Haldane
effect), обозначенным на рисунке 1 log[HPO42-]/[H2PO4-] = 7,4 – 6,8 = 0,6
прямоугольным контуром. Эффект
Холдейна обусловлен реакцией CO2 с так как antilog*0,6+=4, то
аминогруппами, приводящей к обра-

31
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
[HPO42-]/[H2PO4-] = 4 Это значит, что при pH=7,4 на каждые
105 молекул HPO42- приходится только
Концентрация фосфатов в крови со- одна молекула PO43-.
ставляет в среднем 1 ммоль/л (0,8-1,45
ммоль/л), то есть *HPO42-] = 0,8 Механизм действия фосфатного буфе-
ммоль/л, а *H2PO4-+ = 0,2 ммоль/л. ра аналогичен работе бикарбонатной
буферной системы: поступивший ион
Фосфатный буфер включает в себя водорода от сильной кислоты соеди-
также PO43- и H3PO4. Следовательно, няется с HPO4- образуя H2PO4. При до-
более правильно фосфатный буфер бавлении в систему щелочи происхо-
будет выглядеть так: дит обратная реакция с образованием
HPO4- и H2O из H2PO4 и OH-.
PO43- + H+ ↔ HPO42- + H+ ↔ H2PO4- + H+
↔ H3PO4 Роль фосфатного буфера заключается в
конверсии сильных щелочей и кислот в
Однако в организме присутствуют более слабые соединения.
только следовые количества PO43- и
H3PO4, что обусловлено различными pK фосфатного буфера равна 6,8, что
константами диссоциации этих ве- ближе к среднему значению pH по
ществ. pKa первой реакции составляет сравнению с pK бикарбонатного буфе-
12,4, что значительно выше обычных ра. Несмотря на то, что сила фосфатно-
для pH цифр. То есть в физиологиче- го буфера выше, чем у бикарбонатно-
ских условиях практически весь объем го, его роль в буферировании во вне-
PO43- превращается в HPO42-. pKa по- клеточной жидкости невелика, так как
следней реакции равна 2,0, что намно- общая концентрация фосфатов в крови
го ниже, чем 7,4. Это значит, что в составляет около 8% от концентрации
H3PO4 переходит только незначитель- бикарбоната.
ное количество H2PO4-.
В почках фосфатный буфер особенно
Например, для реакции PO43- +
+ H ↔ важен, так как, во-первых, количество
HPO42- получится фосфатов в моче достаточно велико, а
во вторых, pH канальцевой жидкости
7,4 = 12,4 + log[PO43-]/[HPO42-] ниже, чем pH плазмы, приближаясь к
pK фосфатной буферной системы.
отсюда
Во внутриклеточной жидкости концен-
log[PO43-]/[HPO42-] = 7,4 – 12,4 = -5 трация фосфатов выше, чем во внекле-
точной, а pH внутри клетки несколько
так как antilog[-5] = 10-5, то ниже, чем снаружи, что обеспечивает
эффективность фосфатного буфера как
[PO43-]/[HPO42-] = 10-5 внутриклеточного.

32
Костюченко С. С.

Обмен H+ между внеклеточной и риклеточного буферирования 36%


внутриклеточной жидкостями приходится на Na+/H+ обмен, 15% на
K+/H+ обмен, 6% - на прочие механиз-
Водород проникает в клетку посредст- мы.
вом двух основных механизмов:
транспорт CO2 через клеточную При метаболическом алкалозе 32%
мембрану; буферирования происходит внутрикле-
ионный сдвиг (ionic shift) – протон- точно и за большую часть трансфера
но-катионный обменный меха- ответственен Na+/H+ обмен [8].
низм.
Углекислый газ является жирораство- 3. Компенсаторные механиз-
римой молекулой, легко проникает мы
чрез мембраны в клетку, где, соединя-
ясь с водой, приводит к образованию
Компенсаторные механизмы при на-
H+ и HCO3-. Из-за легкости перемеще-
рушениях КЩС включаются последова-
ния между ICF и ECF, CO2 фактически
тельно в зависимости от мощности и
не создает различий pH по обе сторо-
эффективности буферной системы.
ны клеточной мембраны. Внеклеточ-
Выделяют три основные физиологиче-
ное буферирование CO2 ограничено
ские системы, регулирующие баланс
невозможностью работы бикарбонат-
ионов водорода:
ной системы корригировать изменения
H+, происходящие в результате реак-
непосредственно буферные систе-
ции между CO2 и H2O. Это приводит к
мы жидкостного компартмента ор-
тому, что буферирование респиратор-
ганизма;
ных расстройств КЩС происходит пре-
дыхательная система (респиратор-
имущественно внутриклеточно: 99%
ный центр);
при респираторном ацидозе и 97% при
респираторном алкалозе. мочевыделительная система (поч-
ки).
Второй немаловажный процесс, обес- Практически немедленно развивается
печивающий транспорт H+ через кле- действие бикарбонатного буфера в
точные мембраны, это обмен H+ на K+ плазме, затем – в интерстициальной
и Na+. Такой обмен необходим для жидкости. Для полного развития дей-
поддержания электронейтральности и ствия внутриклеточных буферов необ-
важен для коррекции метаболических ходимо несколько часов.
расстройств. Внутри клетки H+ буфери-
руется белками и фосфатами (органи- Время реагирования механизмов ком-
ческими и неорганическими). Экспе- пенсации нарушений КЩС различно:
риментально установлено, что при ме-
таболическом ацидозе 57% буфериро- 1. Внеклеточное буферирование: 10-
вания происходит внутриклеточно и 15 минут. Осуществляется с помо-
только 43% внеклеточно. Из 57% внут- щью бикарбонатного буфера.

33
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
2. Внутриклеточное буферирование: соответствует 1,2 моль/л физически
2-4 часа. Осуществляется преиму- растворенного CO2.
щественно за счет гемоглобинового
буфера. Количественное изменение pH нахо-
3. Респираторная компенсация: 3-5 дится в определённой зависимости от
часов (максимальная – через 12-24 уровня альвеолярной вентиляции. Так,
часа). увеличение альвеолярной вентиляции
4. Почечная компенсация: 6-8 часов в два раза вызывает изменение pH на
начало (максимальный ответ - через 0,23. Если нормальное значение pH
5-7 дней). равно 7,40, то двукратное увеличение
альвеолярной вентиляции «поднимет»
3.1 РЕСПИРАТОРНАЯ pH до 7,63. Напротив, снижение альве-
КОМПЕНСАЦИЯ олярной вентиляции на ¼ часть от
нормы «понизит» pH на 0,45. То есть,
Регуляция дыхания происходит двумя если нормальное значение pH = 7,40,
путями: то уменьшение нормальной альвео-
по «отклонению» (центральная ре- лярной вентиляции на четверть вызо-
гуляция) - управляется количеством вет снижение pH до 6,95. Частота вен-
ионов водорода в цереброспиналь- тиляции может увеличиваться в 15 раз
ной жидкости; сверх нормы, что теоретически делает
по «возмущению» - (перифериче- респираторную компенсацию весьма
ская регуляция) - контролируется эффективной в коррекции изменений
периферическими хеморецептора- КЩС, однако на практике эффект рес-
ми, располагающимися в каротид- пираторной компенсации органичен
ных тельцах общих сонных артерий, (см. далее).
связана с колебаниями PaO2 и H+ в
плазме. Альвеолярная вентиляция влияет на
Дыхание в норме регулируется цен- количество ионов водорода посредст-
тральными хеморецепторами, распо- вом элиминации CO2, но и изменение
лагающимися в продолговатом мозге количества H+ также вызывает измене-
на дне IV желудочка (см. «Респиратор- ние альвеолярной вентиляции. На от-
ный алкалоз»). Непосредственно хе- клонение H+ от нормы в первую оче-
морецепторы продолговатого мозга редь реагируют периферические хе-
реагируют на изменения концентра- морецепторы каротидных телец. Так,
ции ионов водорода в цереброспи- метаболический ацидоз с pH = 7,0 уве-
нальной жидкости (ЦСЖ), но так как личивает альвеолярную вентиляцию в
водород практически не проникает че- 4-5 раз.
рез ГЭБ, то основную регуляторную
роль оказывает физически растворён- Например, если концентрация HCO3-
ный в плазме CO2 (PaCO2). Нормальные снизится до 6 мэкв/л при не изменен-
значения PaCO2 находятся в пределах ной респираторной активности, то pH
35–45 mmHg. Уровню PaCO2 40 mmHg снизится до критических величин:

34
Костюченко С. С.
шении PaCO2 в крови на 1 мм. рт. ст.
pH = 6,1 + logHCO3-/(0.03 × PaCO2) = 6,1 минутный объем дыхания возрастает
+ log 6/0,03 × 40 = 6,8 на 1-4 л/мин сверх нормы.

Если стимулированная ацидемией Находящиеся в плазме ионы водорода


вентиляция снизит PaCO2 до 15 мм рт. также диффундируют в цереброспи-
ст., снижение pH будет не таким выра- нальную жидкость, но значительно
женным: медленнее, чем CO2. Следовательно,
ацидоз вызывает накопление ионов
pH = 6,1 + log 6/0,03 × 15 = 7,22 водорода в ЦСЖ как быстрым прямым
проникновением CO2 через ГЭБ, так и
Последующее изменение PaCO2 ока- более медленным переходом ионов
зывает влияние уже на центральную водорода из плазмы. Конечное повы-
регуляцию дыхания. шение H+ в ЦСЖ вызывает стимуляцию
дыхательного центра, увеличивая тем
Проникая через ГЭБ, CO2 сдвигает ре- самым альвеолярную вентиляцию и
акцию диссоциации угольной кислоты снижая в итоге PaCO2.
вправо:
Важность респираторной компенсации
+
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H + HCO3- можно наглядно показать на примере.
В одном литре плазмы в физиологиче-
Бикарбонатный буфер является единст- ских условиях находится:
венным буфером цереброспинальной H+ = 40 нмоль/л;
жидкости, в основном благодаря тому,
HCO3- = 24 ммоль/л;
что ГЭБ является непроницаемым для по-
давляющего большинства веществ. К тому PaCO2 = 40 мм рт. ст.;
же в тканях головного мозга происходят CO2 раств. = 1,2 ммоль/л.
интенсивные метаболические процессы, Сколько же ммоль кислоты можно до-
продукт местного аэробного метаболизма бавить в плазму, чтобы добиться зна-
CO2 в большом количестве поступает не- чений H+ = 80 нмоль/л (pH = 7,1)?
посредственно в ЦСЖ, влияя на респира-
Так как каждый ммоль H+ взаимодей-
торную регуляцию. Количество раство-
ренного в ЦСЖ углекислого газа на 10 мм. ствует с HCO3- в равных соотношениях,
рт. ст. выше, чем в плазме и составляет в тогда новое значение HCO3- будет рав-
среднем 50 мм. рт. ст. но 24 – x, а новая концентрация CO2
Перемещение CO2 из плазмы в ЦСЖ про- раств = 1,2 + x, где x – необходимое ко-
исходит за 60 секунд, если же изменение личество кислоты, в ммоль/л.
pH плазмы не связано с PaCO2, то для из-
Так как H+ = 800 × CO2 раств/HCO3-
менений pH ЦСЖ требуется более дли-
тельное время. тогда

Образовавшийся в результате диссо- 80 = 800 × (1,2 + x)/(24 – x)


циации угольной кислоты водород ак-
тивирует хеморецепторы, увеличивая отсюда x = 1,1 ммоль/л.
альвеолярную вентиляцию. При повы-

35
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
То есть, добавив 1,1 ммоль/л нелету- ву компонентов буфера и величине
чей кислоты в буферную систему, мы внеклеточного pH, то емкость бикар-
также добьемся того, что растворен- бонатного буфера первично определе-
ный в крови CO2 поднимется до 2,3 на количеством HCO3- плазмы, а благо-
ммоль/л (1,2 + 1,1), а PaCO2 возрастет даря возможности респираторной
до 77 мм рт. ст. (0,03 × 77 = 2,3). компенсации бикарбонатный буфер
приобретает относительную незави-
В обычных условиях возрастающая симость от pH.
вентиляция приводит к снижению Pa-
CO2 и CO2 раств. до нормальных вели- Ионы бикарбоната практически не
чин: 40 мм рт. ст. и 1,2 ммоль/л соот- проникают через гематоэнцефаличе-
ветственно. Тогда ский барьер, однако, при развитии ал-
калоза снижение протонов водорода
80 = 800 × 1,2/(24 – x) оказывает депрессивное действие на
дыхательный центр. Величина PaCO2
отсюда x = 12 ммоль/л. (именно - H+) при которой вентиляция
равна нулю, называется порогом ап-
Как видно, респираторная компенса- ноэ. На практике врачи чаще всего
ция в 11 раз увеличивает эффектив- сталкиваются с ним при выходе боль-
ность буферной бикарбонатной систе- ного из анестезии, во время которой
мы! Кроме того, дополнительное уве- проводилась гипервентиляция. Отсут-
личение вентиляции может еще боль- ствие спонтанных дыхательных попы-
ше увеличить емкость бикарбонатного ток больного зачастую принимается за
буфера. Если PaCO2 снизится еще остаточное действие релаксантов либо
больше, например, до 20 мм рт. ст., то- анестетиков. Гипокапния, обусловлен-
гда в плазму можно будет добавить ная гипервентиляцией, также препят-
уже 18 ммоль нелетучей кислоты: ствует эффективному отучению боль-
ных от ИВЛ (weaning).
CO2 раств. = 0,03 × PaCO2 = 0,03 × 20 =
0,6 Если же снижение альвеолярной вен-
тиляции происходит в результате ком-
поэтому пенсации метаболического алкалоза,
то увеличение PaCO2 направленно на
80 = 800 × 0,6/(24 – x) коррекцию pH до нормальных вели-
чин. Однако такая компенсаторная ре-
отсюда x = 18 ммоль/л. акция не совершенная, так как при
достижении определенного порога
По причине эффективной респиратор- CO2 включаются активированные
ной компенсации бикарбонатный бу- вследствие гиповентиляции и гипоксии
фер выгодно отличается от не бикар- защитные механизмы периферических
бонатных буферов. Если работа по- хеморецепторов, реагирующих на от-
следних жестко подчиняется количест- клонения PaO2 от нормы.

36
Костюченко С. С.
сравнению с аналогичным увеличени-
Таким образом, респираторная ком- ем PaCO2 у здоровых людей, которым
пенсация эффективна для коррекции проводились ингаляции смесью с вы-
метаболического ацидоза, но не алка- соким содержанием CO2. Такое разли-
лоза. Для метаболического ацидоза чие, по-видимому, связано с компен-
эффективность дыхательной компен- саторно увеличенной концентрацией
сации составляет 50-75%. Это значит, плазменного бикарбоната у пациентов
что при сильном снижении pH респи- с хроническим респираторным ацидо-
раторная система будет не в состоянии зом. Повышенное количество бикар-
полностью компенсировать расстрой- боната буферирует избыток ионов во-
ство КЩС. Например, если в результате дорода при дальнейшем росте PaCO2,
попадания сильной кислоты во вне- ограничивая респираторный драйв.
клеточную жидкость pH снизится с 7,4 Это подтверждается назначением та-
до 7,0, то респираторная компенсация ким больным хлорида аммония, кото-
сможет вернуть pH только до 7,2 – 7,3. рый метаболизируется в печени до
HCl. Соляная кислота реагирует с HCO3-,
Если центральная регуляция является снижая его концентрацию, что тут же
основной физиологической регуляци- проявляется увеличением альвеоляр-
ей в условиях покоя, то перифериче- ной вентиляции. Увеличение чувстви-
ские хеморецепторы представляют со- тельности к CO2 напрямую отражает
бой группу «быстрого реагирования», уменьшение количества HCO3- в плаз-
включающуюся в условиях острой ги- ме.
поксии. Активность периферических
рецепторов существенно не меняется, Если такому больному с целью кор-
пока PaO2 не упадет ниже 50 мм. рт. ст. рекции гипоксии дать кислород, то
Однако как только PaCO2 станет пре- «возмущенный» дыхательный центр
вышать 65 мм. рт. ст., то PaO2 может успокоится, что немедленно проявится
являться основным стимулом дыха- угнетением дыхания. Не совсем понят-
тельной активности уже и при значе- но значение данного синдрома в кли-
ниях менее 80 мм. рт. ст. У больных нике – многие врачи категорически
ХОБЛ при нарушении функции внеш- против применения кислорода у таких
него дыхания и развитии хронической больных, однако не будет ли гипоксия
гипоксии и гиперкарбии центральные при угнетении дыхания нарастать
хеморецепторы становится менее чув- вновь, снова стимулируя перифериче-
ствительным к постоянно повышенно- ские хеморецепторы? По-видимому,
му PaCO2, переключая регуляцию ды- главное неблагоприятное значение та-
хания на регуляцию по «возмущению». кого срыва вентиляторной компенса-
В таком случае дыхательная актив- ции заключается не в усугублении ги-
ность всецело зависит от колебаний поксии, а в замедлении выведения
PaO2 . Дальнейшее увеличение PaCO2 у CO2.
таких больных не приводит к значи- Однако в современных исследованиях
мому увеличению вентиляции по было показано, что у больных ХОБЛ с

37
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
имеющейся хронической гиперкапни- шение легочного сосудистого сопро-
ей после подачи кислорода PaCO2 уве- тивления, провоцируя развитие легоч-
личивалось, но минутный объем вен- ного сердца и правожелудочковой не-
тиляции оставался практически не- достаточности. Оксигенотерапия сни-
изменным [20, 109]. Это значит, что ки- мает вазоконстрикцию, вызывая «об-
слородотерапия у таких больных не вал» сосудистой регуляции.
меняет легочные объемы и не дейст-
вует угнетающе на дыхательную сис- Об увеличение шунтирования свиде-
тему. тельствует отмеченное в исследовани-
ях увеличение PaCO2 без изменения
Поэтому главным неблагоприятным легочных объемов. Как изменяется ар-
эффектом кислородотерапии является, териальное PO2 не совсем ясно, так как
по всей видимости, изменение венти- с одной стороны увеличение альвео-
ляционно-перфузионных отношений. лярного напряжения кислорода увели-
Этот феномен объясняется увеличени- чивает диффузию оного через альвео-
ем шунтирования крови через невен- лярно-капиллярную мембрану, с дру-
тилируемые участки легких. При ги- гой стороны – увеличение шунта эф-
поксии в зонах легких, где есть альвео- фективно «разбавляет» повышенное
лярная гиповентиляция, включается PaO2 в крови конечных легочных ка-
рефлекс Эйлера-Лилиестранда, кото- пилляров. Да и если гипоксемия вновь
рый заключается в вазоконстрикции достигнет критических величин, не за-
мелких сосудов легких. Таким спосо- пуститься ли вазоконстрикция вновь?
бом организм пытается уменьшить Неблагоприятные последствия кисло-
объем шунта (не оксигенирующейся родотерапии – абсорбционные ателек-
крови). Этот рефлекс действует и в тазы – могут привести к усугублению
нормальных физиологических услови- неравномерности вентиляционно-
ях для поддержания адекватного вен- перфузионных соотношений.
тиляционно-перфузионного отноше-
ния, так как в нижних отделах легких Чтобы не углубляться в софизм, следу-
кровоток преобладает над вентиляци- ет отметить, что подход к больным с
ей, а в верхних – наоборот. Рефлекс ХОБЛ должен быть сугубо индивиду-
Эйлера-Лилиестранда (гипоксическая альным, при проведении оксигеноте-
легочная вазоконстрикция) в опреде- рапии нужно внимательно следить за
ленной степени уравновешивает не- функцией внешнего дыхания у пациен-
равномерности распределения венти- та, не забывая о возможной депрессии
ляция/кровоток в зонах West [4]. У дыхательного центра и усилении ги-
больных ХОБЛ с одной стороны гипок- поксии вследствие угнетения легочной
сическая вазоконстрикция предотвра- вазоконстрикции.
щает выраженную гипоксемию, на-
правляя кровоток в наиболее вентили- В отдельных случаях депрессию дыха-
руемые зоны легких; с другой стороны, тельного центра может вызывать и
спазм сосудов легких вызывает повы- острый респираторный ацидоз, обу-

38
Костюченко С. С.
словливая при очень высоких цифрах Существует несколько механизмов по-
PaCO2 развитие синдрома углекислого чечной компенсации:
наркоза (carbon-dioxide narcosis). Угле- 1. реабсорбция или экскреция би-
кислый наркоз возникает, вероятно, в карбоната;
результате нарастания интранейро- 2. регенерация (образование) би-
нального ацидоза и увеличения внут- карбоната;
ричерепного давления. 3. экскреция H+ в виде титруемых
кислот и ионов аммония.
3.2 ПОЧЕЧНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ
Почечная компенсация при ацидозе
Почечный механизм компенсации бо-
лее медленный, чем респираторный. При ацидозе механизмы почечной
Полноценная почечная компенсация компенсации включаются последова-
развивается только через несколько тельно и состоят из трех этапов:
дней после изменения pH.

Рис. 2. Реабсорбция бикарбоната в проксимальном канальце нефрона.


A – антипортер, S – симпортер, СА – карбоангидраза, цифрами в скобках обозна-
чены пропорции обмениваемых ионов.

увеличение реабсорбции HCO3- Увеличение реабсорбции HCO3- (см.


увеличение экскреции титруе- рис. 2).
мых кислот
увеличение выработки аммиака В клетках проксимальных почечных
(аммониогенез) канальцев под влиянием Na+/H+-
обменника (антипортера) ион натрия

39
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
поступает из мочи в клетку в обмен на и записывают как:
ион водорода. Далее часть натрия при H2O + CO2 → H2CO3
помощи Na+/K+-АТФазы удаляется из
клетки в кровь, а протон в моче связы- Угольная кислота подвергается диссо-
вает профильтровавшийся ион бикар- циации до протона и бикарбоната.
боната, образуя молекулу угольной ки- Протон снова включается в Na+/H+-
слоты (Н2СО3). Работа Na+/K+-АТФазы обмен, а ионы бикарбоната перено-
создает концентрационный градиент сятся в кровь. Транспорт HCO3- через
для ионов натрия между тубулярной базолатеральную мембрану осуществ-
жидкостью и клетками проксимальных ляется при помощи двух механизмов:
почечных канальцев. Градиент движе-
ния Na+ обеспечивает энергией дви- 1. Na+/HCO3- симпортер (рис. 2);
жение H+ в противоположном направ- 2. Cl-/HCO3- обменник (рис. 5).
лении. Na+/H+-антипортер является
примером вторичного активного Таким образом возвращаются в кровь
транспорта. 80-85% бикарбоната, оставшиеся 10-
20% подвергаются реабсорбции в дис-
Угольная кислота под влиянием кар- тальных канальцах.
боангидразы IV, которая лежит на по-
верхности мембраны клеток канальца, Работа протонной помпы проксималь-
распадается на СО2 и Н2О. Далее угле- ных канальцев сопряжена с реабсорб-
кислый газ путем пассивной диффузии цией натрия: чем больше натрия реаб-
и, возможно, через аквапориновые ка- сорбируется, тем больше выводится
налы типа 1, поступает в клетки ка- протонов водорода, следовательно,
нальца, где за счет работы цитоплаз- увеличивается количество связанного
матической фракции карбоангидразы в моче бикарбоната, обеспечивая его
II вновь превращается в угольную ки- возврат в сосудистое русло.
слоту.
Каждый день почки фильтруют поряд-
Такой механизм действия карбоангидра- ка 4320 мэкв бикарбоната (180л/день ×
зы является несколько упрощенным. В 24 мэкв/л), который в обычных усло-
действительности при образовании или вия практически полностью реабсор-
диссоциации угольной кислоты имеет ме- бируется обратно, сохраняя бикарбо-
сто несколько процессов, и карбоангид-
натную буферную систему в целостно-
раза действует только на один из них.
1. H2O → H+ + OH- сти. Так как реабсорбция бикарбоната
2. OH- + CO2 → HCO3- сопряжена с экскрецией водорода, то
3. HCO3- + H+ → H2CO3 для полноценной его реабсорбции
Именно вторая реакция является местом почкам необходимо секретировать
приложения карбоангидразы. Своей цин- 4320 мэкв водорода в сутки. Дополни-
ксодержащей частью карбоангидраза свя-
тельно организму необходимо вывести
зывает OH- анион и соединяет его с CO2,
Так как все компоненты реакций взаимо- еще 80 мэкв водорода, чтобы изба-
связаны, цепь событий обычно упрощают виться от нелетучих кислот, синтези-

40
Костюченко С. С.
руемых ежедневно. Итого дневная элиминации. Наиболее мощными бу-
секреция H+ составляет 4400 ферными системами мочи являются
мэкв/сутки. Практически весь водород фосфатная и аммониевая. Существую-
секретируется в проксимальных ка- щие другие слабые буферные системы
нальцах, и только около 5% H+ секре- мочи (уратная и цитратная) не играют
тируются в дистальных канальцах и со- существенной роли в коррекции pH.
бирательных трубочках. В прокси-
мальной части нефрона концентрация Увеличение экскреции титруемых ки-
ионов водорода может быть увеличе- слот (буферирование) (см. рис.3)
на только в 3 или 4 раза, тогда как в
дистальных отделах количество секре- Выведение H+ осуществляется при по-
тируемого H+ может увеличиваться в мощи монофосфата, (HPO42-). В резуль-
900 раз. Поэтому в проксимальных ка- тате образуется H2PO4-, обладающий от-
нальцах pH может быть снижен только рицательным зарядом, препятствую-
до 6,7, а в дистальных канальцах и со- щим его канальцевой реабсорбции.
бирательных трубочках – до 4,5. H2PO4- существует в моче в виде натрие-
вой соли - NaH2PO4.
Когда практически весь бикарбонат уже
реабсорбировался и ионы водорода, ко- В результате работы фосфатного буфера
торые секретирует Na+/H+-обменник, возникает не только титрование ионов
уже не способны нейтрализоваться би- водорода, но и сохранение бикарбона-
карбонатом, возникает закисление мо- та.
чи. Как упоминалось выше, вследствие Бикарбонат образуется в результате
синтеза нелетучих кислот суточная экс- взаимодействия H2O и CO2, поступающе-
креция водорода превышает фильтра- го в клетки не из просвета канальцев, а
цию бикарбоната на 80 мэкв. Водород из капилляров. В этом случае нарабо-
способен самостоятельно элиминиро- танный бикарбонат в клетках почечных
ваться с мочой в ионизированный фор- канальцах не расходуется и поступает
ме в виде H+. Таким образом выводить- непосредственно в кровь, восполняя
ся только небольшое количество H+. собственные потери во внеклеточной
Минимальное значение pH мочи со- жидкости при ацидозе. Таким образом,
ставляет 4,5, что соответствует концен- если H+ связывается с другими буфера-
трации H+ 10-4.5 мэкв/л или 0,03 мэкв/л. ми, а не с бикарбонатным, чистым до-
Таким образом, каждый литр мочи мо- полнительным эффектом будет являться
жет вывести максимум 0,03 мэкв иони- добавление HCO3- во внеклеточную
зированного (свободного) водорода. жидкость.
Чтобы экскретировать 80 мэкв нелету-
чих кислот в ионизированном виде Фосфатный буфер (HPO42-/ H2PO4-) с pK
(именно – H+) почкам ежедневно необ- 6,8 является идеальным буфером для
ходимо было бы выделить 2667 литров мочи. В обычных условиях фосфатный
мочи. Буферирование ионов водорода буфер может «связать» только около 30-
существенно облегчает процессы его 40 мэкв H+ в день.

41
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Согласно уравнению Гендерсона- Несмотря на это, при нарастании ацидо-


Хассельбальха для фосфатного буфера за и дальнейшем закислении мочи ре-
зервы фосфатного буфера исчерпывают-
pH = 6,80 + logHPO42-/H2PO4- ся, передавая основную роль аммоние-
вой буферной системе.
Соотношение HPO42-/H2PO4- равно 4:1 в
артериальной крови. Если в мочу экс- Увеличение выработки аммиака (ам-
кретировалось 50 ммоль фосфата, тогда мониогенез) (см. рис. 4)
HPO42- = 40 ммоль, а H2PO4- = 10 ммоль,
так как pH гломерулярного фильтрата При истощении запасов монофосфата
равен pH плазмы = 7,4. наиболее важным буфером мочи стано-
вится пара аммиак/аммоний - NH3/NH4+.
Когда экскреция ионов водорода в про- Константа диссоциации для пары амми-
ксимальных канальцах снизит pH ка- ак/аммоний равна 9,2, что не совсем
нальцевой жидкости до 6,8, тогда pH подходит для pH канальцевой жидкости.
мочи станет равен pK для фосфатного Несмотря на это, аммониогенез являет-
буфера. В результате HPO42- = H2PO4- = 25 ся спасительным механизмом компен-
ммоль. В таком соотношении HPO42- сации возросшей кислотной нагрузки,
может нейтрализовать 15 ммоль (15 что объясняется следующим. Аммиак
миллионов наномоль) H+. Если pH сни- образуется в результате дезаминирова-
зится еще больше, например, до 4,8, то- ния глутаминовой кислоты в митохонд-
гда практически весь HPO42- перейдет в риях эпителия проксимальных почечных
H2PO4-, в итоге нейтрализуется 39,5 канальцев. Эту реакцию ускоряют аци-
ммоль H+, а отношение HPO42-/ H2PO4- доз и гипокалиемия. Ацидоз ускоряет
станет почти 1:100 (HPO42- = 0,5 ммоль, образование аммиака, по всей видимо-
H2PO4- = 49,5 ммоль). сти, стимулируя ферменты, участвую-
щие в метаболизме глутамина, который
Фактически, при достижении pH мочи является основным, но не единствен-
5,5 сила фосфатного буфера сильно па- ным источником аммиака. Глутамин
дает, без увеличения экскреции фосфа- поступает в клетку из околоканальце-
тов буфер становится несостоятельным. вых капилляров (80%) и из фильтрата
Кислотная нагрузка в некоторой степени (20%).
уменьшает реабсорбцию фосфатов в
проксимальных канальцах, осуществ- Итак, одна молекула глутамина метабо-
ляющуюся при помощи Na+/фосфатного лизируется до двух молекул аммиака и
симпортера. Этот эффект может быть двух молекул бикарбоната1.
обусловлен уменьшением сродства ио-
нов натрия и наработанного H2PO4- с
белками симпортера, а также конкури- 1
Продуктом дезаминирования глутамата явля-
рованием H+ с Na+ за место связывания с ется кетоновая кислота (α- кетоглутарат), пре-
симпортером. вращающаяся в ходе своего метаболизма в
ацетат. Ацетат, также как и цитрат с лактатом, в
42
Костюченко С. С.
же pH мочи, тем выше экскреция ам-
Раньше считали, что липофильный ам- мония.
миак приникает через клеточную мем-
брану в канальцевую жидкость, где, В нормальных условиях количество H+,
соединяясь с H+, превращается в водо- элиминировавшегося при помощи фос-
растворимый NH4+. Аммоний является фатного буфера, составляет 50% от всего
ионизированным соединением, не спо- экскретируемого почками водорода,
собным проникнуть через клеточную равно как и количество образованного в
мембрану, свободно элиминируется с почках бикарбоната (в процентном со-
мочой в комплексе с ионом хлора. Би- отношении). Однако при хроническом
карбонат через базолатеральную мем- ацидозе посредством аммониевого бу-
брану поступает в интерстициальную фера почки способны выделять гораздо
жидкость и затем в кровь. Чем больше больше кислот – до 500 мэкв/сутки. Со-
ацидоз, тем больше увеличивается вы- ответственно, увеличивается и образо-
работка NH3. Таким образом, чистый вание бикарбоната на 500 мэкв/сутки.
эффект аммониогенеза заключается не Этот механизм играет основную роль в
только в выведении ионов водорода, но компенсации хронического ацидоза, что
и в образовании бикарбоната, воспол- будет подробно рассмотрено в главе,
няя его потери во внеклеточной жидко- посвященной ренальному канальцево-
сти. му ацидозу.

Согласно современному представле- Почечная компенсация при алкалозе


нию, аммониогенез происходит не-
сколько иначе. В действительности Когда количество ионов водорода во
около 75% аммония переходит из ка- внеклеточной жидкости снижается
нальцевой жидкости в мозговое веще- (алкалоз), почки теряют способность
ство, поэтому в дистальные канальцы реабсорбировать бикарбонат. Сниже-
поступает только небольшое количест- ние количества бикарбоната вследст-
во NH4+. Тонкий сегмент восходящей вие повышенной секреции равносиль-
части петли Генле является основным но его расходу на титрование кислот.
местом, где происходит пассаж аммо- Поэтому удаление бикарбоната из ор-
ния. Некоторое количество аммония ганизма вызывает увеличение концен-
снова попадает в канальцевую жид- трации H+ во внеклеточной жидкости.
кость, откуда вновь перемещается в Чем больше выражен алкалоз, тем
мозговое вещество (recycling). Если больше угнетена реабсорбция НСО3-.
секреция водорода в канальцевую
жидкость продолжается, pH мочи па- Почки обладают значительными воз-
дает. Низкие значения pH усиливают можностями в коррекции метаболиче-
трансфер аммония из мозгового веще- ского алкалоза, но также могут являться
ства в канальцевую жидкость. Чем ни- и непосредственной причиной его раз-
вития.
нормальных условиях метаболизируется до
бикарбоната.
43
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Функциональная роль почечных ка- цах присутствуют оба механизма –
нальцев такова, что при определённых возникающий отрицательный заряд
условиях образование или реабсорбция при переносе ионов натрия способст-
бикарбоната могут резко увеличиваться. вует пассивной диффузии ионов хлора
Например, дефицит натрия активирует по электрохимическому градиенту че-
его реабсорбцию в проксимальных ка- рез межклеточные соединения в ин-
нальцах (см. рис.2). Вследствие увели- терстиций и одновременной секреции
чения реабсорбции натрия происходит ионов водорода Н+-АТФазой вставоч-
увеличение экскреции водорода (см. ных клеток типа А. Так как секреция Н+
рис. 2, работа Na+/H+ антипортера), что сопряжена с образованием бикарбо-
в конечном итоге способствует обра- ната (см. рис.5), то при повышении
зованию НСО3-. Образование НСО3- в альдостерон-индуцируемой реабсорб-
таком случае происходит даже на фоне ции натрия развивается метаболиче-
уже имеющегося метаболического ал- ский алкалоз, причем гиперальдосте-
калоза. Избыток минералокортикоидов ронизм (Conn’s syndrome) может яв-
также способен вызвать метаболиче- ляться причиной метаболического ал-
ский алкалоз. Действуя в дистальных от- калоза даже в отсутствие дефицита на-
делах почечных канальцев и в области трия.
корковых отделов собирательных тру-
бочек, альдостерон увеличивает реаб- Далее приведем основные причины,
сорбцию натрия путем облегчения его влияющие на увеличение или сниже-
диффузии через ионные каналы из про- ние секреции водорода и реабсорб-
света канальца и повышения активности цию бикарбоната (табл. 2).
Na+/K+-АТФазы в базальной мембране
(см. рис. 5). Поскольку транспорт на- Таблица 2. Факторы, влияющие на
трия не сопряжен с другими ионами, увеличение или снижение секреции H+
он приводит к перемещению положи- и реабсорбции HCO3- в почечных ка-
тельного заряда в клетку. Как следст- нальцах. Arthur C. Guyton, M.D., John E.
вие, наружная цитоплазматическая Hall, Ph.D. Textbook of Medical Physiolo-
мембрана приобретает более отрица- gy 11th ed. 2006.
тельный заряд, чем внутренняя, обра- Увеличение сек- Снижение секре-
щенная в сторону кровеносного сосу- +
реции H и реаб- ции H+ и реаб-
да(60 мВ против 75 мВ). Компенсиро- сорбции HCO3- сорбции HCO3-
вать разность электрохимического по- ↑ PaCO2 ↓PaCO2
тенциала (составляющую на примере +
↑H , ↓HCO3 -
↓H+, ↑HCO3-
около 15 мВ) можно путем увеличения ↓ОЦК ↑ОЦК
транспорта отрицательно заряженных ↑Ангиотензин II ↓Ангиотензин II
ионов в интерстиций либо экскрецией ↑Альдостерон ↓Альдостерон
положительно заряженных частиц в Гипокалиемия Гиперкалиемия
просвет канальца. В почечных каналь-

44
Костюченко С. С.

Рис. 3. Работа фосфатного буфера при экскреции кислот. A – антипортер, S – сим-


портер, СА – карбоангидраза

Рис. 4. Увеличение выработки аммиака и экскреция аммония с мочой. A – антипор-


тер, S – симпортер, СА – карбоангидраза

45
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 5. Поздние дистальные отделы и собирательные трубочки.


Механизм опосредованного альдостероном метаболического алкалоза. Объяснение
в тексте. A – антипортер, Ch – ионный канал (ion channel), ATP-ase – АТФ-аза, СА –
карбоангидраза.

Истощение объема внеклеточной жид- Снижение калия в плазме ведёт к уве-


кости стимулирует секрецию ионов во- личению концентрации ионов водоро-
дорода и реабсорбцию бикарбоната да внутри клеток почечных канальцев.
двумя основными механизмами: Избыток водорода секретируется в
просвет канальца, стимулируя реаб-
1. Увеличение уровня ангиотензина II, сорбцию бикарбоната, что ведет к ал-
напрямую стимулирующего актив- калозу. Гиперкалиемия имеет проти-
ность Na+/H+ антипортера; воположный механизм действия и по-
2. Увеличение уровня альдостерона, тенцирует ацидоз.
стимулирующего выделение H+
вставочными клетками собиратель- 3.3 ПЕЧЕНЬ КАК БУФЕРНАЯ
ных трубочек. СИСТЕМА
Изменение концентрации внеклеточ- Печень имеет большое значение в фи-
ного калия также может влиять на сек- зиологии КЩС, хотя часто её роль не-
рецию ионов водорода: гипокалиемия дооценена. Печень является метабо-
стимулирует, а гиперкалиемия инги- лически активным органом, который
бирует секрецию H+ в проксимальных
канальцах.
46
Костюченко С. С.
может производить или потреблять Непосредственно аммоний без мета-
ионы водорода. болизма не может отпустить ион водо-
Роль печени в регуляции КЩС заклю- рода (подвергнуться диссоциации), так
чается в следующем: как pKa этой реакции слишком высока
образование CO2 в результате пол- для физиологического pH.
ного субстратного окисления
метаболизм аммония Метаболизм анионов органических
метаболизм анионов органических кислот
кислот (таких как лактат, кетоновые
тела и аминокислоты) Метаболизм различных органических
синтез белков плазмы (напр. аль- анионов в печени приводит к потреб-
бумин) лению H+ и восстановлению бикарбо-
натного буфера.
Образование CO2 в результате полно- Анионы могут быть:
го субстратного окисления экзогенные (цитрат, лактат, глюко-
нат, ацетат, используемые в инфу-
Полное окисление углеводов и жиров зионных растворах
в печени приводит к образованию CO2. эндогенные (лактат, кетоновые те-
На печень приходится 20% всего по- ла, синтезируемые печенью).
глощаемого организмом кислорода, Анион является сопряженным основа-
поэтому печеночный метаболизм при- нием кислоты, то есть способен при-
водит к образованию 20 % всего угле- соединять ион водорода.
кислого газа. CO2 покидает печень и
попадает в эритроциты, где приводит к A- + H+ → HA
образованию H+ и HCO3-.
Если после своего образования анион
Метаболизм аммония метаболизируется в печени, тогда нет
чистого образования кислот или щело-
Если аммоний возвращается в крово- чей. Дело в том, что водород, полу-
ток из мозгового вещества почек, он ченный в результате диссоциации
метаболизируется в печени до аммиа- аниона, в последующем затрачивается
ка и в результате метаболизма из од- на метаболизм аниона в печени.
ной молекулы аммония образуется
один ион водорода. Инфузионные растворы, в состав кото-
рых входят органические анионы, не
NH4+→ NH3 + H+ содержат ионы водорода. Электроней-
тральность в них достигается замеще-
Далее из двух молекул аммиака обра- нием H+ на Na+. В результате печеноч-
зуется молекула мочевины, удаляемая ного метаболизма экзогенных анио-
почками: нов, происходит потребление эндо-
генного H+, что приводит к образова-
NH2-CO-NH2 нию избытка бикарбоната. Развиваю-

47
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
щийся метаболический алкалоз, как
правило, транзиторный и при нор- Синтез белков плазмы
мально функционирующих почках бы-
стро разрешается. Наглядный пример Печень является основным местом
– алкалоз, развивающийся при мас- синтеза белков (за исключением им-
сивных трансфузиях крови, которая со- муноглобулинов). Среди всего белко-
держит большое количество цитрата в вого синтеза печени 50% приходится
качестве антикоагулянта. на синтез альбумина. Альбумин явля-
ется главным неизмеряемым анионом
Аминокислоты являются биполярными плазмы и влияет на величину анион-
ионами при физиологических значени- ной разницы (см. «современная мо-
ях pH, так как все они содержат COO- и дель КЩС»). Также альбумин служит
NH3+ -группы, которые участвуют в об- внеклеточным буфером для CO2 и не-
разовании пептидных связей. Окисле- летучих кислот и сам непосредственно
ние этих групп в аминокислотах при- может вызывать нарушении КЩС. На-
водит к образованию равного количе- пример, гипоальбуминемия может вы-
ства бикарбоната и аммония, обычно звать метаболический алкалоз.
по 1000 ммоль/сутки.
Вывод
Аминокислоты также имеют боковые
цепи, неполный метаболизм которых Традиционно считается, что главными
приводит к образованию кислот. На- регуляторами КЩС являются легкие и
пример, серная кислота образуется в почки. Теперь необходимо расширить
результате метаболизма метионина и это понятие и принять новую концеп-
цистеина. цию комплекса легкие-почки-печень.
Болезни печени часто ассоциируются с
Аргинин, лизин и гистидин имеют в со- нарушениями КЩС. Наиболее частыми
ставе боковых цепей азот, следова- расстройствами при хронических бо-
тельно, их метаболизм приводит к об- лезнях печени являются респиратор-
разованию H+. Напротив, в состав бо- ный алкалоз и метаболический алка-
ковых цепей глутамата и аспартата лоз [8].
входит кислотная карбоксильная груп-
па – COO-. Метаболизм карбоксильной 3.4 РЕГУЛЯЦИЯ
группы приводит к поглощению иона ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО pH
H+ и, соответственно, образованию
HCO3-. В результате этих реакций чис-
Как было сказано в начале книги, по-
тая продукция водорода и анионов ки-
стоянное значение внутриклеточного
слот составляет 50 ммоль/сутки (т.е.
pH необходимо для стабильного функ-
образуется 210 ммоль и поглощается
ционирования внутриклеточных про-
160 ммоль ежедневно). Как видим, пе-
теинов и работы внутриклеточного
чень является главным «производите-
«захвата» для более мелких молекул.
лем» нелетучих кислот.

48
Костюченко С. С.
Процессы, ответственные за поддер- ство H+ используется в процессе синте-
жание стабильного внутриклеточного за аланина и глутамина.
pH, это:
внутриклеточное буферирование; Метаболическое (биохимическое)
контроль артериального PaCO2; буферирование
потеря нелетучих кислот клеткой
(выход кислот во внеклеточное Метаболическое буферирование под-
пространство). разумевает под собой изменение ме-
таболизма кислот в клетке, противо-
Внутриклеточное буферирование поставленное изменениям H+. Изме-
нение внутриклеточного pH вызывает
Внутриклеточное буферирование я изменение активности ферментов. На-
включает в себя: пример, метаболизм лактата до глюко-
физикохимическое буферирова- зы или воды и CO2 (который быстро
ние; покидает клетку) эффективно снижает
метаболическое буферирование; концентрацию H+ во внутриклеточной
буферирование в органеллах. жидкости. Если же внутриклеточное
pCO2 снижается в результате гипервен-
Физикохимическое буферирование тиляции, развивается внутриклеточный
алкалоз. Изменение активности фер-
Физикохимическое буферирование ментов при этом приведёт к увеличе-
осуществляется за счет работы белко- нию количества пирувата, лактата и
других промежуточных продуктов ме-
вого буфера (в частности за счет ими-
таболизма (т.е. развивается компенса-
дазольных групп гистидина), органиче-
ских и неорганических фосфатов. Внут- торный внутриклеточный ацидоз). Эти
процессы протекают довольно быстро,
риклеточная жидкость ответственна за
буферирование от 97 до 99% от общего являются обратимыми и направлены
на минимизацию изменений внутри-
буферирования респираторных рас-
клеточного pH.
стройств КЩС. Внутриклеточное буфе-
рирование при метаболических рас-
стройствах менее выражено: 60% при Буферирование в органеллах
метаболическом ацидозе и 30% при
Сюда относится секвестрация или вы-
метаболическом алкалозе. Бикарбо-
натная система также присутствует свобождение H+ в органеллах в зави-
симости от pH. Энергия, высвобож-
внутри клетки и работает преимущест-
венно при метаболическом ацидозе. даемая в процессе передачи электро-
На внутриклеточные аминокислоты на в дыхательной цепи в митохондрии,
используется для «выталкивания» ио-
приходится только небольшая часть
на водорода в цитозоль. Энергия запа-
всего внутриклеточного буферирова-
сается в виде градиента протонов на
ния. Свободный гистидин имеет pKa
около 6,0, что ниже значений ней- внутренней митохондриальной мем-
трального pH (6,8). Небольшое количе- бране. Когда ион водорода снова про-

49
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ходит через связанную с мембраной ключается в начальном снижении pH
АТФ-азу, энергия высвобождается и (которое минимизируется работой об-
используется для синтеза АТФ из АДФ. суждаемых выше внутриклеточных бу-
Митохондрия «выталкивает» шесть феров) и последующей нормализации
протонов на каждый атом кислорода, pH, несмотря на сохраняющийся ки-
восстановленный до воды. Увеличение слотный стресс. Этот феномен связан с
цитоплазматического H+ обеспечивает вытеснением кислот из клетки через
дополнительное количество водорода, клеточные мембраны. Данный процесс
которое может зайти в митохондрии. вовлекает в себя взаимный обмен ио-
Это содействует образованию АТФ по- нов (Na+, H+, HCO3- и Cl-) через клеточ-
средством мембранного градиента ные мембраны. Обмен ионов не изме-
протонов и буферирует изменения ци- няет мембранный потенциал и являет-
топлазматического pH. ся электронейтральным. Движение H+
и HCO3- через мембраны не слишком
Лизосомы содержат ферменты, кото- влияет на изменения H+, в то же время
рые максимально активны при кислых как движение сильных электролитов
значениях pH. В некоторых экспери- (Na+, Cl- и лактата) изменяют внутри-
ментах внутренний pH в лизосомах клеточный H+.
увеличивался вместе с увеличением
pH во внеклеточной жидкости. Это Важно понимать, что именно выход
можно интерпретировать как меха- анионов кислот из клетки (больше, чем
низм, помогающий буферированию сам H+) приводит к потере кислот.
изменений цитоплазматического pH. В Сходная ситуация наблюдается в поч-
целом значение этого процесса не ус- ках, когда потеря анионов с мочой
тановлено. увеличивает pH эффективнее, чем экс-
креция ионов водорода непосредст-
Контроль артериального CO2 венно (например, буферирование H+
фосфатом и аммонием) [8].
Изменения PaCO2 четко связаны с из-
менением внутриклеточного pH. На- 4. Терминология анализов
пример, при метаболическом ацидозе КЩС и газового состава
дыхательная компенсация приведет к
развитию респираторного алкалоза. крови
CO2 по градиенту концентрации поки-
нет клетки, увеличив тем самым внут- В последнее время расширяется осна-
риклеточный pH. щение районных больниц газоанали-
заторами, что позволяет максимально
Потеря нелетучих кислот клеткой приблизить к практике теорию кислот-
но-щелочного баланса. Существует не-
сколько видов газоанализаторов, пре-
В экспериментах показано, что ответ
имущественное отличие которых за-
клеток на острую кислотную нагрузку
ключается в спектре оказываемых ус-
(например, в случае гиперкапнии) за-

50
Костюченко С. С.
луг (количестве определяемых пара- концентрации ионов водорода, акту-
метров). Так, если самые дешевые га- альное значение pH артериальной, ве-
зоанализаторы способны определить нозной либо капиллярной крови, опре-
лишь КЩС, то более дорогие модели деленной без доступа воздуха при тем-
позволяют узнать газовый состав кро- пературе 37 ºС, измеряется в единицах;
ви, самые сложные аппараты опреде-
ляют наряду с КЩС и газами крови PaCO2 (partial arterial CO2 pressure, ten-
электролиты, глюкозу, гемоглобин и sion) – парциальное давление (напря-
его фракции, гематокрит, лактат и би- жение) углекислого газа артериальной,
лирубин. венозной либо капиллярной крови, оп-
ределённое без доступа воздуха при
Большинство показателей КЩС, опре- стандартной температуре 37 ºС, изме-
деляемых аппаратом, производятся ряется в мм рт. ст.;
расчетным методом посредством раз-
личных формул, возможности само- PaO2 (partial arterial oxygen pressure, ten-
стоятельного расчета будут приведены sion) - парциальное давление (напряже-
в последующем. Прямым методом из- ние) кислорода в газовой среде, урав-
меряются непосредственно pH (потен- новешенной с кровью; отражает содер-
циометрия), PaCO2 (полярография, жание растворенного в крови кислоро-
электрод Северинхауза) и PaO2 (поля- да, определяется в мм рт. ст.;
рографический электрод Кларка).
PAO2 – (partial alveolar oxygen pressure,
Несмотря на то, что первая часть книги tension) – парциальное давление (на-
посвящена кислотно-щелочному со- пряжение) кислорода в альвеолярном
стоянию, здесь также будут описаны и воздухе; прямо пропорционально кон-
основные показатели газового состава центрации кислорода во вдыхаемой
крови как неотъемлемого компонента смеси и обратно пропорционально пар-
гомеостаза. Полноценная комплексная циальному давлению углекислого газа в
оценка состояния внутренней среды артериальной крови; измеряется в мм
организма должна включать интегра- рт. ст.
тивное осмысливание множества ана-
лизов, позволяющих узреть единую TCO2 (total CO2) - общая концентрация
схему организменной регуляции. Ниже углекислого газа, представляющая со-
приведено описание основных показа- бой все формы CO2, находящегося в ор-
телей, приводимых большинством со- ганизме – ионизированная и неиони-
временных газоанализаторов. зированная фракции (физически рас-
творённый CO2, ионы бикарбоната,
4.1 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЩС карбоната, карбамата, Н2СО3, а также
И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ связанный с белками CO2, в основном в
виде карбаминовых соединений), из-
pH – показатель кислотности среды, от- меряется в ммоль/л;
рицательный десятичный логарифм

51
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
AB (actual bicarbonate) - истинный (ак- ммоль/л;
туальный) бикарбонат плазмы, рассчи-
тывается при реальном (истинном) Pa- SBE (standard base excess) – рассчитан-
CO2 и истинном насыщении крови ки- ный дефицит или избыток оснований
слородом у данного больного, измеря- при гемоглобине 50 г/л, что снижает
ется в ммоль/л. Концентрация актуаль- очевидную буферную емкость крови in
ного бикарбоната изменяется при дыха- vitro. Необходимость такого расчета
тельных нарушениях КЩС, что позволяет возникла после утверждений Schwartz и
использовать его в качестве показателя Relman в том, что in vivo плазма посто-
компенсации респираторных рас- янно контактирует с интерстициальной
стройств; жидкостью, которая имеет меньшую
буферную емкость, измеряется в
SB (standard bicarbonate) – стандартный ммоль/л.
бикарбонат, отражающий концентра-
цию НСО3- в пробе крови, уравнове- BE-ecf (base excess - extracellular fluid) –
шенной при 37 ºС со стандартной газо- рассчитанный дефицит либо избыток
вой смесью при PaO2 = 100 мм. рт. ст. и оснований для всей внеклеточной
PaCO2 = 40 мм. рт. ст., измеряется в жидкости, включая кровь. Более точ-
ммоль/л. Так как SB рассчитывается при ный показатель нарушений кислотно-
стандартной газовой смеси, то с его по- сти, так как в коррекции отклонений
мощью можно оценить тяжесть метабо- pH принимают участие буферные сис-
лических расстройств КЩС независимо темы не только плазмы, но и всей вне-
от дыхательного компонента КЩС у клеточной жидкости. Измеряется так-
данного конкретного пациента. Термин же в ммоль/л;
был введен Jorgensen и Astrup в 1957
году, но в принципе является «стан- BB (base buffers) – концентрация бу-
дартным pH» (при pCO2 = 40 мм рт ст. и ферных оснований, т. е. сумма ионов
температуре 37 ˚С), введенным Hen- бикарбоната и анионов белков, изме-
derson’ом намного раньше [8]; ряется в ммоль/л;

BE (base excess) - рассчитанный дефи- P50 – расчетный параметр, характери-


цит либо избыток оснований, т. е. ко- зующий способность гемоглобина от-
личество сильного основания либо ки- давать кислород, представляет собой
слоты, необходимое, чтобы вернуть pH парциальное напряжение кислорода
к 7,4 при PaCO2 = 40 мм. рт. ст. и темпе- при сатурации гемоглобина, состав-
ратуре 37 ºС. Положительная величина ляющей 50%. Зависимость между SpO2
BE свидетельствует о дефиците некар- и PaO2 наглядно отображена на кривой
боновых кислот и о потере ионов водо- диссоциации оксигемоглобина. p50
рода, отрицательная величина BE гово- является срединной точкой на данной
рит об относительном избытке некар- кривой, смещение её вправо ведет к
боновых кислот и увеличении количест- уменьшению сродства гемоглобина к
ва ионов водорода, измеряется в кислороду, влево – к увеличению

52
Костюченко С. С.
сродства, что уменьшает отдачу кисло- сить кислород, измеряется в процен-
рода тканям. Измеряется в мм рт. ст.; тах.

CaO2 (capacitance arterial oxygen) – об- Таблица 3. Нормальные значения ос-


щее, максимально возможное содер- новных показателей КЩС и ABG
жание кислорода в крови (кислород- Показатель Значение
ная емкость крови), равное сумме фи- pH 7.35-7.45
зически растворенного и связанного с PaCO2 32-45 мм рт. ст.
гемоглобином кислорода, представля- PaO2 80-110 мм рт. ст
ет собой теоретическое количество ки- PAO2 > 100 мм.рт. ст.
слорода, способное находится в крови TCO2 22,7-28,6 ммоль/л
у данного больного, измеряется в мл. AB 19-25 ммоль/л
O2 на 100 мл. крови (в мг %); SB 20-27 ммоль/л
BE ± 2,5 ммоль/л
CtO2 (content arterial oxygen) – факти- BE-ecf ± 2,9 ммоль/л
ческое, действенное содержание ки- BB 40-60 ммоль/л
слорода у данного больного. Принци- P50 24-28 мм.рт. ст.
пиальное отличие от CaO2 заключается CaO2 18,8-22,3 мг%
в том, что при расчете данного показа- CtO2 18,8-22,3 мг%
теля принимается во внимание только DA-aO2 5-15 мм рт. ст.
переносящие кислород фракции гемо- SpO2 95-99%
глобина, насыщение его кислородом и
реальное напряжение кислорода в
крови, поэтому CtO2 всегда будет ниже 5. Виды нарушений КЩС
чем CaO2; измеряется также в мл. O2 на
100 мл. крови; 5.1 ОЦЕНКА ОТКЛОНЕНИЙ КЩС

DA-aO2 (difference of alveolar-arterial Не имея достаточного опыта, бывает


oxygen) - альвеолярно-артериальная довольно затруднительно правильно
разница по кислороду, отражает объ- оценить состояние КЩС по данным ре-
ем шунтового кровотока и диффузион- зультатов анализов. Как правило, зная
ную способность лёгких. Альвеолярно- четкие границы нормального pH, мно-
артериальный градиент по кислороду гие врачи самонадеянно выставляют
прямо пропорционален объему шун- диагноз ацидоз/алкалоз по pH крови
тового кровотока и обратно пропор- больного, не имея достаточно знаний
ционален напряжению кислорода в для правильной интерпретации резуль-
смешанной венозной крови; измеряет- татов. Имея смутные понятия о компен-
ся в мм. рт. ст.; сации нарушений КЩС, некоторые кли-
ницисты напрочь игнорируют отклоне-
SpO2 – отношение оксигенированной ния от нормы остальных параметров
фракции гемоглобина к общей фрак- анализа, таким образом, от внимания
ции гемоглобина, способной перено- врачей зачастую ускользают замаскиро-

53
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ванные либо компенсированные нару-
шения кислотно-щелочного гомеостаза. Если изменения pH связаны с откло-
нениями концентрации HCO3-, то на-
Являясь слишком простым для глубоко- рушения кислотности будут мета-
го анализа и в то же время достаточно болического характера, если же пер-
сложным для поверхностного ознаком- вопричиной нарушений является из-
ления, существует специальный алго- менение PaCO2, то причины отклоне-
ритм расчета компенсаторных наруше- ния pH будут респираторными
ний, который автор рекомендует просто
хорошо запомнить. Чтобы выявить первопричину наруше-
ний КЩС, достаточно следовать сле-
Терминология расстройств КЩС дующим рекомендациям:

Ацидоз – патологический процесс или Первичные метаболические рас-


состояние, которое могло бы снизить стройства
pH, если бы не было вторичных изме-
нений (компенсаторного ответа) на Первичные метаболические расстрой-
первичный этиологический фактор. ства могут иметь место, если

Алкалоз – патологический процесс или pH и CO2 изменены в одном направ-


состояние, которое могло бы увели- лении;
чить pH, если бы не было вторичных pH изменено, а CO2 – нет.
изменений (компенсаторного ответа)
на первичный этиологический фактор. При установлении метаболических на-
рушений рассчитываются сопутствую-
Ацидемия – состояние, при котором щие компенсаторные дыхательные от-
pH артериальной крови < 7,35 (т.е. H+ > клонения:
45 нмоль).
для метаболического ацидоза:
Алкалемия – состояние, при котором
pH артериальной крови > 7,45 (т.е. H+ < Предполагаемое
35 нмоль).
PaСО2 = 1,5 × (НСОз-) + 8(±2)
Термины «ацидоз» и «ацидемия», хотя
и подразумевают под собой избыточ- для метаболического алкалоза:
ное количество ионов водорода,
должны применяться в определенном Предполагаемое
контексте. Например, pH = 7,2 (ациде-
мия) говорит нам об ацидозе, но мо- PaСО2 = 0,7 × (НСОз-) + 20(±1,5)
жет быть и при сопутствующем алка-
лозе в случае смешанных КЩС- Если действительное PaCO2 у больного
расстройств. выше предполагаемого, то метаболи-
54
Костюченко С. С.
ческое нарушение дополнительно ас- на 1 мм рт. ст.:
социируется с респираторным ацидо-
зом, если же измеренное PaCO2 ниже pH = 7,40 – *0,008 × (PaCO2 – 40)]
предполагаемого, то это свидетельст-
вует о наличии скрытого респиратор- при наличии хронического респира-
ного алкалоза. торного ацидоза уменьшение pH на
0,003 соответствует изменению Pa-
Первичные респираторные рас- CO2 на 1 мм рт. ст.:
стройства
pH = 7,40 – *0,003 × (PaCO2 – 40)]
Первичные респираторные нарушения
регистрируются если: респираторный алкалоз

pH и PaCO2 изменены в противопо- при наличии острого респираторного


ложных направлениях алкалоза наблюдается увеличение
рН на 0,008 при снижении PaCO2 на
Сопутствующие компенсаторные мета- 1 мм рт. ст.:
болические нарушения рассчитываются
следующим образом: pH = 7,40 + *0,008 × (40 - PaCO2)]

респираторный ацидоз при наличии хронического респира-


торного алкалоза увеличение pH на
при наличии острого респираторного 0,003 соответствует изменению Pa-
ацидоза наблюдается уменьшение CO2 на 1 мм рт. ст.:
рН на 0,008 при повышении PaCO2

55
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 6 Алгоритм оценки компенсации при ацидозе.

Рис. 7 Алгоритм оценки компенсации при алкалозе.

56
Костюченко С. С.
ле на рис. 6 рассчитываем отношение
pH = 7,40 + *0,003 × (40 - PaCO2)] разницы pH к разнице PaCO2 –
ΔpH/ΔPaCO2:
Смешанные респираторно- (7,4 – 7,1)/(68 – 40) = 0,3/28 = 0,01
метаболические расстройства 0,01 × 100 = 1
Значение 1 свидетельствует о наличии
Для смешанных респираторно- дополнительного метаболического
метаболических расстройств харак- ацидоза; таким образом, уровень
терно нормальное значение pH и PaCO2 равный 68 мм рт. ст. сам по себе
разное значение PaCO2 (диагностика без дополнительных метаболических
этих состояний приведена далее). отклонений не способен вызывать
снижение pH до 7,1.
Алгоритмы оценки расстройств
кислотно-основного обмена Если уровень PaCO2 равняется 68 мм
рт. ст. при значениях pH = 7,3, то
ΔpH/ΔPaCO2 будет равно:
ВАРИАНТ 1 (табличный)
(7,4 – 7,3)/(68-40) = 0,1/28 = 0,0035
0,0035 × 100 = 0,35
Для адекватной оценки степени ком-
Значение 0,35 соответствует частично
пенсации первичных респираторных
компенсированному респираторному
нарушений рассчитывается отношение
ацидозу (присутствует компенсаторный
разницы pH к разнице PaCO2 –
метаболический ответ в виде алкалоза).
ΔpH/ΔPaCO2 (см. рисунок 6 и 7).
Аналогичным образом рассчитываются
Например, если pH = 7,1 и PaCO2 = 28 мм
виды компенсаторных реакций при
рт. ст., то согласно алгоритму представ-
повышенном pH.
ленному на рисунке 6, в данном случае
будет наблюдаться метаболический
ацидоз. Допустим, HCO3- равняется 14 ВАРИАНТ 2 (пошаговый)
ммоль/л. По формуле рассчитываем
степень респираторной компенсации: ШАГ 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ
Предполагаемое PaCO2 = 1,5 × HCO3- + 8 КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНЫХ РАССТРОЙСТВ
(±2) = 1,5 × 14 + 8 (±2) = 29 (±2).
Так как действительное PaCO2 у больно- На данном этапе идентифицируется на-
го не отличается от расчетного, то в дан- личие расстройств кислотно-щелочного
ном случае имеет место максимально состояния и, если таковы присутствуют,
компенсированный метаболический определяется первичное КЩС-
ацидоз (адекватная респираторная ком- расстройство.
пенсация).
Правило 1. Кислотно-щелочные рас-
Если же pH = 7,1 а PaCO2 = 68 мм. рт. ст., стройства наблюдаются в случае откло-
то тогда будет присутствовать первич- нений pH или PaCO2 от нормальных ве-
ный респираторный ацидоз. По форму- личин (однако нормальное значение pH

57
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
или PaCO2 не исключает нарушение го ответа, его наличие и адекватность
КЩС, см. правило 3). (если выявлено смешанное КЩС-
расстройство, см шаг 3).
Правило 2. Если pH или PaCO2 отклоне-
ны от нормы, оценивается направление Правило 4. Если первичное нарушение
изменений. Если оба параметра изме- носит метаболический характер, на ос-
нены однонаправлено (повышены либо новании измеренного HCO3- рассчиты-
понижены), первичное расстройство яв- вается ожидаемый уровень PaCO2.
ляется метаболическим, если измене-
ния разнонаправленные, первичным для ацидоза:
нарушением будет респираторное.
PaCO2 снижается на 1,2 – 1,5 мм рт. ст.
Правило 3. Если pH или PaCO2 находится на каждый 1 мэкв/л снижения HCO3-
в пределах нормы, могут присутствовать или предполагаемое
смешанные метаболические и респира-
торные нарушения. Так, если pH нор- PaСО2 = 1,5 × (НСО3-) + 8(±2)1
мальный, направление изменений
PaCO2 идентифицирует респираторные для метаболического алкалоза:
расстройства, если же PaCO2 в норме,
направление изменений pH свидетель- PaCO2 увеличивается на 0,7 мм рт. ст.
ствует о наличии метаболических рас- на каждый 1 мэкв/л увеличения HCO3-
стройств. или предполагаемое

Например, pH = 7,37 и PaCO2 = 58 мм рт. PaСО2 = 0,7 × (НСО3-) + 20(±1,5)


ст. говорят о присутствии комбиниро-
ванного респираторного ацидоза (уве- Если измеренное значение PaCO2 равно
личено PaCO2) и метаболического алка- расчетному, состояние является макси-
лоза (pH должен быть смещен в сторону мально компенсированным. Если изме-
ацидоза, нормальные цифры в нашем ренное значение выше расчетного, то
случае обусловлены дополнительным имеется сопутствующий респираторный
метаболическим алкалозом). ацидоз, если же измеренное PaCO2 ни-
же предполагаемого, то присутствует
В таком случае трудно определить, ка- респираторный алкалоз.
кое нарушение является первичным, а
1
какое вторичным. Оба нарушения будут Существует также удобное мнемоническое
примерно равны по выраженности. правило: уровень PaCO2 при метаболическом
ацидозе приблизительно равен двум по-
следним цифрам pH. Например: если pH =
ШАГ 2. ОЦЕНКА КОМПЕНСАТОРНОГО 7,25, то PaCO2 = 25 mmHg. Конечно, это весь-
ОТВЕТА ма условно, так как, например, при pH = 7,05
PaCO2 никогда не будет равно 5 mmHg вслед-
При выявлении первичного расстрой- ствие ограниченных возможностей респира-
ства проводится оценка компенсаторно- торной компенсации (лимит компенсации
PaCO2 = 10 мм рт. ст.).
58
Костюченко С. С.
АЦИДОЗА
Правило 5. Если первичное нарушение
носит респираторный характер, на ос- В качестве двух «разниц» используется
новании измеренного PaCO2 рассчиты- анионная разница (anion gap) и так на-
вается ожидаемый уровень pH. зываемая разница разницы (gap-gap).

Острые респираторные нарушения: Анионная разница1 (anion gap) оцени-


вает относительный избыток неизме-
ацидоз ряемых анионов в случае накопления
нелетучих кислот (напр. лактат, ацетат)
pH = 7,40 – *0,008 × (PaCO2 – 40)] или потерю бикарбоната (ренальный
ацидоз, диарея).
алкалоз
AG отражает разницу между основны-
pH = 7,40 + *0,008 × (40 - PaCO2)] ми катионами и анионами плазмы. В
действительности никакой разницы
Хронические респираторные наруше- между катионами а анионами нет, то
ния: есть сумма положительно заряженных
ионов равна сумме отрицательно за-
ацидоз ряженных ионов.

pH = 7,40 – *0,003 × (PaCO2 – 40)] Na+ + K+ + UC = Cl- + HCO3- + UA

алкалоз Где UC – неизмеряемые катионы (un-


measured cations), а UA – неизмеряе-
pH = 7,40 + *0,003 × (40 - PaCO2)] мые анионы (unmeasured anions). Так
как измерить все ионы не всегда пре-
Если измеренное значение pH равно доставляется возможным, в значение
расчетному, состояние является макси- анионной разницы включены только
мально компенсированным. Если изме- измеряемые ионы:
ренное значение выше расчетного, то
имеется сопутствующий метаболиче- UA - UC = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3-)
ский алкалоз, если же измеренное pH
ниже предполагаемого, то присутствует Разница UA-UC и есть избыток неизме-
дополнительный метаболический аци-
1
доз. Вторичный или компенсаторный В действительности anion gap переводится
ответ, вписывающийся в ожидаемые как анионный промежуток, но так как в рус-
скоязычной литературе чаще используется
рамки, не должен расцениваться как термин «анионная разница», чтобы не путать
ацидоз или алкалоз! читателя, автор решил оставить последний
вариант. Однако для облегчения понимания
ШАГ 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “РАЗНИЦ” встречаемые в дальнейшем в аббревиатурах
ДЛЯ ОЦЕНКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО слова gap и difference (SIG и SID) будут пере-
водится дословно.
59
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ряемых анионов, собственно анионная Органические
5
разница. кислоты
Всего 23 Всего 11
+ + -
AG = Na + K - (Cl + HCO3-)
Чем выше значение AG, тем больше
В нормальных условиях анионная раз- неизмеряемых анионов в организме.
ница равна: Увеличение неизмеряемых анионов и
уменьшение количества неизмеряе-
AG ≈ 140 + 4 – (100 + 24) = 12 мэкв/л.1 мых катионов вызывает увеличение
анионной разницы. Анионная разница
Так как катионы и анионы равны, то может увеличиваться при повышении
положительному значению 12 мэкв/л количества экзогенных нелетучих ки-
должно соответствовать такое же ко- слот в организме (например, ацетил-
личество негативно заряженных ионов. салициловая), при нарушении выведе-
Так оно и есть – в этот интервал входят нии нелетучих кислот (ОПН), либо при
неучтенные, неопределяемые анионы: повышенном образовании эндогенных
преимущественно фосфаты и альбу- кислот (лактат-ацидоз, кетоацидоз).
мин. Допускается увеличение анионной
разницы до 20 мэкв/л, учитывая ва-
Соответственно, вычисляемый показа- риабельность физиологических значе-
тель AG даёт знать количество неопре- ний электролитов. При AG от 20 до 30
деляемых анионов плазмы. Так как мэкв/л вероятность метаболического
неизмеряемых анионов больше, чем ацидоза составляет 67 % [8].
неизмеряемых катионов, то анионная Повышение анионной разницы сверх
разница в действительности равна их 30 мэкв/л достоверно указывает на
разности (см. табл. 4). ацидоз с увеличенной анионной раз-
ницей.
Нормальные значения показателя AG
колеблются в пределах от 8 то 16 Увеличение показателя AG обусловле-
мэкв/л. но уменьшением содержания бикар-
боната, расходуемого на титрование
Таблица 4. Анионная разница. дополнительного количества кислот
Неизмеряемые Неизмеряемые (конкретно – на буферирование повы-
анионы катионы шенного количества H+). Параллельно
Белки 15 K+ 4,5 происходит кумуляция анионов диссо-
PO4 -
2 Ca ++
5 циированных кислот, увеличивается
SO4-
1 Mg ++
1,5 количество неизмеряемых анионов, и,
соответственно, анионная разница.
1
Иногда, принимая во внимание низкие зна- Дифференциальная диагностика со-
чения калия, его не учитывают при расчете стояний, способных привести к мета-
AG. Если калий принимается в расчет, AG = 12 болическому ацидозу с увеличенной
± 4 мэкв/л, если калий не используется в вы- анионной разницей, облегчается при
числении, то AG = 8 ± 4 мэкв/л.
60
Костюченко С. С.
помощи мнемонической схемы: слот, то алкалинизирующий эффект ги-
поальбуминемии может препятство-
C Carbon monoxide, Сyanide вать изменению расчетного показателя
A Alcoholic ketoacidosis AG, вводя в заблуждение клинициста.
T Toluene (толуол)
Для правильной оценки анионной раз-
ницы необходимо проводить коррек-
M Methanol цию рассчитанного показателя в зави-
U Uremia симости от уровня альбумина плазмы:
D Diabetic ketoacidosis
AGCORR. = AGCALC. + 2,5 × (4,4 – A )
P Paraldehyde
где А – количество альбумина, измерен-
I Iron, Isoniasid
ное в г/дл.
L Lactic acidosis
E Ethylene glycol Нормальное количество альбумина плазмы
S Salicylates 35-50 г/л (3,5-5,0 г/дл). Соотношение аль-
бумин/глобулин равно 0,64; т. е. процент-
ное отношение альбумина к общему белку
или
крови составляет 55-65%. Средняя продол-
жительность жизни альбумина – 19-21
S Salicylates день. Ежесуточно в организме синтезирует-
L Lactic acidosis ся до 200 мг/кг альбумина (около 14
г/сутки). Общее содержание альбумина в
U Uremia организме – до 300 г, из них 40% находится
M Methanol в сосудистом русле.
P Paraldehyde
E Ethylene glycol Например, рассчитанное значение ани-
Diabetic ketoacidosis онной разницы равное 12 мэкв/л на фо-
D
не гипоальбуминемии 2 г/дл (20 г/л) бу-
D Drugs (Iron, Isoniasid)
дет соответствовать реальному значе-
нию AG 18 мэкв/л:
Основным компонентом неизмеряе-
мых анионов в нормальных условиях AG = 12 + 2,5 × (4,4 – 2) = 18 мэкв/л.
является белок, в частности альбумин.
При снижении количества альбумина Анионная разница не является посто-
происходит снижение анионной раз- янным сателлитом ацидоза, так как
ницы. Снижение количества альбуми- при компенсаторном повышении хло-
на до 50% от должной величины вызы- ридов в плазме даже на фоне ацидоза
вает снижение расчетного показателя значения AG не изменятся (например,
AG на 75%, в то время как истинная гиперхлоремический метаболический
анионная разница может быть увели- ацидоз). Поэтому выделяют ацидоз с
чена. Если в этот момент происходит повышенной анионной разницей и с
увеличение количества нелетучих ки- нормальной анионной разницей. И
61
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
первый и второй варианты обусловле- На самом деле этого не происходит,
ны снижением количества бикарбона- так как анионы диссоциировавших не-
та, который расходуется на титрование летучих кислот компенсируют потерю
нелетучих кислот либо на поддержа- отрицательного заряда, связанную с
ние электронейтральности. уменьшением количества бикарбона-
та.
Пример 1 В случае потери HCO3- из внеклеточной
жидкости (потери через ЖКТ – диарея,
Допустим, HCO3- составляет 14 через почки - почечный канальцевый
+ +
ммоль/л, Na – 140 ммоль/л, K – 5 ацидоз) для поддержания электроней-
ммоль/л, Cl- - 104 ммоль/л. тральности компенсаторно повышает-
Тогда AG = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3-) = 140 + ся концентрация хлоридов.
5 – (104 + 14) = 145 – 118 = 27 мэкв/л.
Такая ситуация имеет место при по- Пример 2
вышенном расходе бикарбоната на
титрование нелетучих кислот. Увели- HCO3- = 14 ммоль/л, Na+ = 140
чение анионной разницы примерно ммоль/л, K+ = 5 ммоль/л, Cl- = 119
соответствует BE, то есть количество ммоль/л.
бикарбоната снижается на цифру, со- Тогда AG = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3-) = 140 +
ответствующую приросту AG при усло- 5 – (119 + 14) = 145 – 133 = 12 мэкв/л.
вии не изменённого количества хло- В таком случае, несмотря на снижение
ридов. количества бикарбоната, анионная
разница находится в пределах нормы
ΔAG = BE за счет компенсаторной гиперхлоре-
мии.
Всякая величина, на которую увеличи-
вается AG, равна количеству добав- Такие изменения могут встречаться
ленных в плазму анионов. То есть, ес- при проведении инфузионной терапии
ли в случае лактат-ацидоза анионная растворами NaCl, содержащими высо-
разница увеличилась на 10 мэкв/л, то и кое количество хлоридов (154 мэкв/л в
уровень лактата должен составлять 0,9% растворе против 100 мэкв/л в
примерно 10 ммоль/л (мэкв/л). Такое плазме). Метаболический ацидоз то-
точное соотношения на практике фак- гда будет обусловлен увеличением по-
тически никогда не наблюдается, по- чечной экскреции бикарбоната и
этому количество доминирующего уменьшением его реабсорбции для
аниона должно составлять не менее 50 компенсации увеличенного количества
% от ΔAG или SBE. анионов (хлоридов). Такое состояние
часто называется дилюционным аци-
Бикарбонат является отрицательно за- дозом, что, конечно, не совсем соот-
ряженным ионом (анионом) и при ветствует действительности (подроб-
уменьшении его количества электро- нее см. раздел «Другие причины ги-
нейтральность должна быть нарушена. перхлоремического ацидоза»).

62
Костюченко С. С.
чение. Это наблюдается при ошибоч-
Некоторые особенности AG ном завышении уровня хлоридов ла-
бораторией в случаях тяжелой гипер-
Анионная разница может быть повы- натриемии (выше 170 ммоль/л), ги-
шена и в случае метаболического ал- перлипидемии или интоксикации
калоза. Этому могут способствовать 3 бромидами. При гиперлипидемии ко-
фактора: личество Cl-, определяемое автомати-
чески, может превышать 200 ммоль/л.
Увеличение относительного коли- Интоксикация бромидами может
чества альбумина на фоне гемокон- иметь место у пациентов, принимаю-
центрации в результате потери щих пиридостигмина бромид для ле-
больших объемов внеклеточной чения миастении. Каждый мэкв брома
жидкости; может быть измерен как 2 мэкв Cl-, что
Увеличение отрицательного заряда приводит к ошибочному завышению
альбумина вследствие смещения истинной концентрации хлоридов и
pH от изоэлектрической точки для низкой или даже отрицательной ани-
альбумина, равной 5,4; онной разнице.
Развитие алкалоз-индуцированного Увеличение анионной разницы без
лактат-ацидоза. признаков ацидоза возможно при
внутривенном введении больших объ-
Анионная разница увеличивается и емов растворов желатина. Желатин со-
при уменьшении количества неизме- стоит из негативно заряженных поли-
ряемых катионов – гипокальциемия, пептидов с молекулярной массой 20 –
гипомагниемия. Однако рост AG в та- 30 кДа, обладающих способностью до-
ких случаях небольшой, всего несколь- вольно длительное время сохраняться
ко ммоль/л. в сосудистом русле.

Иногда может наблюдаться низкая Разница разницы (gap-gap)


анионная разница – менее 5 ммоль/л.
Такое состояние могут индуцировать Как говорилось выше, ΔAG = BE, то есть
гипоальбуминемия (см. выше) или разница между вычисленной анион-
увеличение количества неизмеряемых ной разницей и нормальной анионной
катионов – гиперкальциемия, гипер- разницей равна присутствующему де-
фосфатемия, тяжелая литиевая инток- фициту оснований (разницей между
сикация, в некоторых случаях множе- нормальным количеством бикарбона-
ственная миелома, при которой про- та и измеренным). Соответственно,
дуцируется большое количество пара- ΔAG/BE = (измеренная AG – 12)/(24 –
протеина IgG, также являющегося ка- измеренный HCO3-)
тионом. Отношение ΔAG/BE и есть разница
разницы, отображающая различие
В редких случаях анионная разница между повышением анионной разни-
может принимать отрицательное зна- цы и снижением концентрации бикар-

63
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
боната. ацидемии задействует другие буферы,
отличные от бикарбонатного. Практи-
Более подробно эту взаимосвязь мож- чески достаточно нескольких часов,
но описать следующим образом. Если чтобы среагировали буферы клеток и
одна молекула метаболической кисло- костной ткани. Поэтому увеличение
ты поступит во внеклеточную жид- анионной разницы обычно несколько
кость, она подвергнется диссоциации превышает дефицит бикарбоната. На-
на анион и ион водорода: пример, при лактат-ацидозе отноше-
ние ΔAG/BE в среднем составляет
HA → A- + H+ 1,6:1. Однако при развитии гиперхло-
ремического ацидоза (ацидоза с нор-
H+ прореагирует с одной молекулой мальной анионной разницей) потери
HCO3-, образуя CO2 и H2O, т.е. произой- бикарбоната дополнительно возрастут
дет буферирование. В результате ко- – помимо расходов на буферирование
личество неизмеряемых анионов уве- будет происходить почечная «утечка»
личиться на один анион (т.е. равно- ионов HCO3- для компенсации избытка
ценно увеличится и анионная разни- отрицательно заряженных ионов. В та-
ца), а количество бикарбоната умень- ком случае бикарбонат будет снижен
шиться на одну молекулу. Таким обра- значительно больше, нежели увели-
зом, увеличение анионной разницы чится анионная разница. Поэтому от-
будет эквивалентно снижению бикар- ношение ΔAG/BE (gap-gap) будет
боната, то есть gap-gap будет равна меньше 1. Снижение показателя gap-
единице. gap при метаболическом ацидозе ни-
же единицы свидетельствует о нали-
Например, AG = 28 ммоль/л. Тогда ΔAG чии сосуществующего с AG-ацидозом
= 28 – 12 = 16 ммоль. Если допустить, дополнительного non-AG ацидоза (ги-
что произошло полноценное внекле- перхлоремического).
точное буферирование бикарбонатом,
то HCO3- должен снизиться на 16 Например, в случае диабетического
ммоль, то есть gap-gap = 1. кетоацидоза изначально будет присут-
ствовать метаболический ацидоз с
Смешанный метаболический ацидоз увеличенной анионной разницей.
Снижение концентрации бикарбоната
Итак, при классическом ацидозе будет эквивалентно повышению ани-
вследствие накопления сильных ки- онной разницы, избыток AG/дефицит
слот снижение бикарбоната эквива- HCO3- будет равен 1. Следует обратить
лентно увеличению анионной разни- внимание, что в примере с лактат-
цы, поэтому отношение ΔAG/BE будет ацидозом ΔAG/BE будет больше 1, а
равно единице. Это касается в основ- при кетоацидозе приближаться к 1. Та-
ном острого ацидоза в начальных ста- кой результат возникает благодаря
диях его развития, потому что при хро- эффективному выведению кетоновых
нических нарушениях компенсация тел с мочой, что ограничивает рост

64
Костюченко С. С.
анионной разницы. В итоге ΔAG/BE бу-
дет равно 1, несмотря на дополни- Если при существующем метаболиче-
тельное не бикарбонатное буфериро- ском ацидозе развивается метаболи-
вание. При нарушенной функции почек ческий алкалоз, то дефицит бикарбо-
у больных кетоацидозом, например, ната будет меньшим, нежели избыток
при сопутствующей почечной патоло- анионной разницы (отношение ΔAG/BE
гии или при дегидратации, обуслов- = 2:1 и выше). Высокое отношение
ленной осмотическим сахарным диу- ΔAG/BE характерно и для хронического
резом, экскреция кетоновых кислот респираторного ацидоза, так как он
будет нарушена. В таком случае ани- сопровождается компенсаторным уве-
онная разница будет повышена, что личением HCO3-.
приведет к увеличению показателя
ΔAG/BE. При лактат-ацидозе предпола- Увеличение показателя gap-gap при
гается тканевая гипоперфузия (см. метаболическом ацидозе выше 2
«лактат-ацидоз»), в том числе и гипо- свидетельствует о наличии сопутст-
перфузия почек. Поэтому экскреция вующего метаболического алкалоза.
анионов будет нарушена, что ограни- Такое состояние не является редко-
чивает снижение анионной разницы, стью у пациентов ОИТР в связи с час-
то есть ΔAG/BE при лактат-ацидозе бу- тым использованием диуретиков и на-
дет больше единицы. зогастральных зондов (см. «метаболи-
ческий алкалоз»).
При проведении инфузионной терапии
солевыми растворами (см. «лечение Итак, если диагноз метаболического
метаболического ацидоза») возрас- ацидоза установлен, вычисление gap-
тающая гиперхлоремия будет вызы- gap говорит о следующем:
вать снижение анионной разницы
вплоть до нормальных величин. По- < 0,4 – гиперхлоремический ацидоз
этому даже при полном выведении ке- с нормальной анионной разницей;
тоновых тел из крови концентрация от 0,4 до 0,8 – комбинированный
бикарбоната будет снижена. Монито- метаболический ацидоз с увели-
ринг HCO3- может вызвать фальшивое ченной и нормальной анионной
впечатление, что кетоацидоз все еще разницей, часто встречается при
присутствует. Здесь полезно рассчитать ацидозе, ассоциированном с по-
разницу разницы (ΔAG/BE) – в таком чечной недостаточностью;
случае она будет приближаться к нулю, 1 – наиболее характерно для диа-
то есть ацидоз с увеличенной анион- бетического кетоацидоза вследст-
ной разницей перейдет в ацидоз с вие потерь кетоновых тел с мочой
нормальной анионной разницей (ги- (особенно когда пациент еще не
перхлоремический). обезвожен);
от 1 до 2 – типично для ацидоза с
Метаболический ацидоз и метаболи- увеличенной анионной разницей;
ческий алкалоз > 2 – необходимо проверить нали-

65
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
чие сопутствующего метаболиче- сдвинуло pH в сторону алкалоза. Таким
ского алкалоза или хронического образом, увеличение анионной разни-
респираторного ацидоза, сопрово- цы на 45 ммоль/л реально ассоцииро-
ждающегося компенсаторным уве- валось с уменьшением бикарбоната на
личением HCO3-. 28 ммоль/л, то есть отношение избы-
ток AG/дефицит HCO3- должно было
Пример 3 [109] быть 1,7, что характерно для «класси-
ческого» лактат-ацидоза.
55-летный мужчина с рвотой, беспо-
коящей в течение пяти дней. Физи- Вывод
кальное обследование выявило посту-
ральную гипотензию, тахикардию, При идентификации метаболического
сниженный тургор кожи. ацидоза либо подозрении на присутст-
pH = 7,23 вие смешанных КЩС-расстройств про-
PaCO2 = 22,0 mmHg водится расчет анионной разницы и
HCO3- = 9 mmol/l показателя «разница разницы». Значе-
K+ = 3,4 mmol/l ния AG помогут выявить наличие не-
Cl- = 77 mmol/l измеряемых анионов; по значению
Na+ = 140 mmol/l gap-gap можно обнаружить смешан-
Anion gap = 54 ммоль/л ные ацидоз-алкалоз расстройства либо
У больного присутствует метаболиче- сопутствующий гиперхлоремический
ский ацидоз с увеличенной анионной ацидоз.
разницей. Наиболее вероятная причи-
на – лактат-ацидоз. Анионная разница Для быстрой оценки отдельных нару-
увеличена на 45 ммоль сверх нормы, а шений КЩС можно использовать но-
бикарбонат снижен на 15 ммоль/л от мограмму Sigaard-Anderson (рис. 8).
нормы. Отношение избыток Некоторые современные газоанализа-
-
AG/дефицит HCO3 (gap-gap) будет рав- торы обладают функцией расчета и пе-
но 45/15 = 3. Такое неравенство может чати номограммы с готовым результа-
быть объяснено сопутствующим мета- том анализа, например, ABL-800 Flex от
болическим алкалозом, который раз- Radiometer, Дания. При использовании
вился из-за частой рвоты. То есть сни- номограммы необходимо учитывать,
жение HCO3- в этом случае не соответ- что для полной респираторной ком-
ствует должному при такой анионной пенсации метаболических расстройств
разнице. Больному проведена адек- необходимо от 6 до 12 часов и от 3 до
ватная инфузионная терапия. После 5 дней для метаболической компенса-
восстановления тканевой перфузии ции респираторных расстройств. Если
метаболизм накопленного лактата расчетная точка лежит в пределах за-
привел к образованию HCO3-. В резуль- крашенной области, то указанное рас-
тате концентрация бикарбоната воз- стройство КЩС будет первичным.
росла с 9 ммоль/л до 37 ммоль/л, что

66
Костюченко С. С.

Рис. 8. Номограмма для вычисления отклонений pH. Если значения лежат вне за-
крашенной области, то предполагаются смешанные нарушения КЩС.

5.2 АЦИДОЗ Изменения альвеолярной вентиляции


(Va) прямо пропорциональны скорости
5.2.1 РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ образования CO2 в организме (VCO2) и
обратно взаимосвязаны с PaCO2.
Респираторный ацидоз – это первич- То есть:
ное расстройство КЩС, при котором
PaCO2 увеличивается до уровня, PaCO2 = [VCO2 / VA]
большего, чем ожидается.
В то же время это не обязательно зна-
При респираторном ацидозе pH может чит, что PaCO2 находится в прямой за-
быть снижен (острый ацидоз), быть в висимости от VCO2. При не нарушенной
пределах нормы (хронический ацидоз) функции аппарата внешнего дыхания
или увеличен (смешанные расстрой- любое увеличение VCO2 будет полно-
ства КЩС). Когда ацидоз сочетается с стью компенсироваться увеличением
pH < 7,35, можно говорить об ациде- альвеолярной вентиляции, поэтому
мии. PaCO2 может быть в пределах нормы. В
Респираторный ацидоз не всегда ассо- такой ситуации полезно измерить
циируется с гиперкапнией (увеличением PvСO2 – увеличение парциального дав-
PaCO2 > 45 мм рт. ст.), так как при сопут- ления углекислого газа в смешанной
ствующем тяжелом метаболическом венозной крови при нормальных зна-
ацидозе вследствие гипервентиляции чениях PaCO2 однозначно свидетельст-
PaCO2 может быть < 35 мм рт. ст. Следо- вует об увеличении VCO2. При недоста-
вательно, гиперкапния и ацидоз не яв- точной дыхательной функции легких
ляются синонимами! PaCO2 начинает быть зависимым от
VCO2.

67
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Следовательно, респираторный аци- альвеолярной гиповентиляции
доз развивается при уменьшении аль- Снижение МОД, обусловленное уг-
веолярной вентиляции или недоста- нетением ЦНС
точной альвеолярной гипервентиля-  Передозировка опиатов, седа-
ции при увеличении VCO2. Редкой при- тивных препаратов, анестетиков
чиной респираторного ацидоза при не  Синдром Пиквика
нарушенной альвеолярной вентиляции  Повреждения головного и
и нормальной продукции CO2 является спинного мозга (выше C4)
ингаляция газовой смеси с высоким  Центральное сонное апноэ
содержанием углекислого газа. Травматические повреждения
грудной клетки, кифосколиоз
Выделяют два вида респираторного Нервно-мышечные заболевания
ацидоза: острый и хронический. Такое  Синдром Гийена-Барре
деление обусловлено не столько ско-  Миастения
ростью развития нарушений pH, сколь-  Мышечные релаксанты
ко степенью почечной компенсации.  Миопатии
Острый респираторный ацидоз имеет Ожирение
место до начала почечной компенса- Нарушения вентиляционно-
ции, хронический респираторный аци- перфузионных соотношений
доз идентифицируется в случае разви-  Отек легких
тия полноценной почечной компенса-  ХОБЛ
ции. Основные причины респиратор-  ТЭЛА
ного ацидоза представлены в таблице  РДСВ
5.  Пневмоторакс, гемоторакс
 Бронхиальная астма
Таблица 5. Основные причины респи-  Пневмония
раторного ацидоза  Аспирация
Причины респираторного ацидоза  Ларингоспазм
Повышенное образование CO2  Обструктивное сонное апноэ
Избыточное углеводное питание, в Ятрогенная гиповентиляция
т.ч. парентеральное  Умышленная – пермиссивная
Гипертермия, в т.ч. злокачествен- гиперкапния
ная  Неумышленная – неисправ-
Гиперкатаболизм (сепсис) ность аппарата ИВЛ
Тиреотоксический криз Другие причины
Ожоги  Остановка сердца и гипоксия
Выраженная мышечная активность мозга
 Дрожь Увеличенное поступление CO2 в ор-
 Судороги, в т.ч. эпилепсия ганизм
Применение NaHCO2 во время СЛР Инсуффляция CO2 в полости тела
Снижение выведения CO2 вследствие (напр. лапароскопическая хирур-
гия)
68
Костюченко С. С.

Дыхание выдыхаемым газом (уве- рование удалят ион водорода, сдвигая


личение мертвого пространства) реакцию диссоциации вправо, что уве-
Увеличение CO2 во вдыхаемом газе личивает продукцию ионов бикарбо-
 Проблемы с адсорбером во ната. Бикарбонат покидает эритроциты
время анестезии в обмен на ион хлора (хлоридный
 Неправильное подключение га- сдвиг Гамбургера), что увеличивает его
зов концентрацию в плазме. При остром
респираторном ацидозе, когда почки
Острый респираторный ацидоз не успевают ответить на увеличенное
PaCO2, внутриклеточное буферирова-
Острый респираторный ацидоз пред- ние - единственный механизм компен-
ставляет собой грозное осложнение, сации. Гемоглобиновый буфер только
манифестирующее потенциально частично возвращает внеклеточный pH
опасными нарушениями гомеостаза. к норме, так как количество гемогло-
Во-первых, компенсаторные системы бина ограничено, а продукция CO2 при
организма оказываются не в состоянии респираторном ацидозе продолжает-
в короткие сроки нивелировать резкие ся.
отклонения pH, во-вторых, острый ды- Бикарбонатный буфер эффективен
хательный ацидоз вызывает более только для некарбоновых (нелетучих)
значимые изменения физиологических кислот и не может буферировать
констант организма по сравнению с H2CO3, поскольку взаимодействие H+
метаболическим ацидозом, что обу- угольной кислоты и HCO3- приведет к
словлено более быстрым проникнове- регенерации H2CO3:
нием через клеточные мембраны уг-
лекислого газа по сравнению с ионами H2CO3 + HCO3- → HCO3- + H2CO3
водорода.
Поэтому угольная кислота нейтрализу-
В результате роста PaCO2 образуется по- ется прежде всего внутриклеточными
вышенное количество угольной кисло- буферами.
ты, реакция диссоциации которой сдви-
гается вправо, увеличивая концентра- Итак, основную роль в компенсации
цию Н+: острого дыхательного ацидоза играет
гемоглобиновый буфер, на втором
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H+ + HCO3- месте - обмен внеклеточного H+ на на-
трий и кальций из костей и калий из
В крови эта реакция быстрее протекает внутриклеточной жидкости. Внутри-
в эритроцитах из-за присутствия в них клеточное буферирование при остром
карбоангидразы. Полученный ион во- респираторном ацидозе составляет
дорода буферируется белками и фос- 99%.
фатами, следовательно, в эритроцитах
буферирование осуществляется пре- Обменом ионов водорода на внутри-
имущественно гемоглобином. Буфери- клеточные ионы калия объясняется со-

69
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
провождающая ацидоз гиперкалие- ция достигает своего максимума. Угле-
мия. Массивный выход кальция и на- кислый газ проникает в клетки почеч-
трия из костей может вызвать демине- ных канальцев, где, соединяясь с во-
рализацию костной ткани при дли- дой под действием карбоангидразы,
тельном воздействии низкого pH, од- образует H2CO3, которая диссоциирует
нако такая реакция больше характерна на H+ и HCO3- (см. рис. 2). Ионы водо-
для метаболического ацидоза. рода в последующем экскретируются
эквивалентно с реабсорбцией ионов
Почки обладают ограниченной спо- бикарбоната. Если у пациента при-
собностью сохранять бикарбонат при сутствует сопутствующая почечная
остром респираторном ацидозе, по- недостаточность, то производство
этому прирост HCO3- составит не более угольной кислоты и, соответствен-
1 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. но, регенерация бикарбоната сниже-
PaCO2 свыше 40 мм рт ст. ны, что препятствует развитию
адекватной органной компенсации.
Допустим, что PaCO2 возросло с 40 мм При хроническом респираторном аци-
рт. ст. до 80 мм рт. ст. Если бы буфери- дозе у больных с интактными почками
рования не происходило, то концен- прирост HCO3- составит в среднем 3,5-
трация H+ значительно увеличилась: 4 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст.
H+ = 24 × PaCO2/HCO3- = 24 × 80/24 = 80 PaCO2 свыше 40 мм рт ст.
нмоль/л, что соответствует pH = 7,1.
На самом деле увеличение PaCO2 на 40 Если при хроническом респираторном
мм рт. ст. от нормы вызовет увеличе- ацидозе PaCO2 возрастет до 80 мм рт.
ние HCO3- на 4 ммоль/л: ст., то HCO3- возрастет на 14 ммоль/л (4
H+ = 24 × 80/28 = 69 нмоль/л или pH = × 3,5 = 14) и отклонения концентрации
7,17. H+ будут менее выраженными:
H+ = 24 × PaCO2/HCO3- = 24 × 80/38 = 50
Как видно, бикарбонатный буфер не нмоль/л, что соответствует pH = 7,3.
достаточно эффективен для компенса-
ции острого респираторного ацидоза. Компенсаторная реакция почек при
хроническом респираторном ацидозе
Хронический респираторный может быть максимальной, но не пол-
ацидоз ной! Максимальная компенсация – это
максимально возможный компенса-
Хронический респираторный ацидоз торный ответ у данного пациента с
является, как правило, практически простым расстройством КЩС.
полностью компенсированным со- Полная компенсация – это такой ком-
стоянием. В таком случае можно пред- пенсаторный ответ, который приводит
полагать, что наступила максимальная к нормализации pH. Следовательно,
буферная и почечная компенсации. Ес- максимальная компенсация не обяза-
ли дыхательный ацидоз сохраняется тельно является полной компенсаци-
более 5 дней, то почечная компенса- ей. Почечный ответ при хроническом

70
Костюченко С. С.
респираторном ацидозе увеличивает и ВЧД;
pH, но не может полностью привести развитие синдрома углекислого
его к норме. Если у пациента с хрони- наркоза (carbon-dioxide narcosis) у
ческим респираторным ацидозом pH больных с очень высокими значе-
находится в нормальных пределах, ниями CO2 (более 100 мм рт. ст.),
следует интерпретировать это как обусловленное значимым повыше-
«хронический респираторный ацидоз с нием ВЧД и нарастанием внутри-
сопутствующим метаболическим алка- клеточного интранейронального
лозом». Метаболический алкалоз у та- ацидоза;
ких больных чаще всего возникает из- увеличение легочного сосудистого
за приема диуретиков и кортикосте- сопротивления;
роидов, а также может быть обуслов- увеличение адренергической сти-
лен транзиторной гипервентиляцией муляции – рост сердечного выброса
из-за стресса от пункции артерии. и ОПСС, однако при выраженном
Общее правило для всех расстройств ацидозе развивается перифериче-
КЩС заключается в том, что компенса- ская вазодилятация и тяжелая гипо-
торного ответа почти всегда не доста- тензия вследствие прямого вазоди-
точно для возвращения pH к норме *8+. лятирующего эффекта;

Тем не менее, недавнее исследование Диагностика респираторного ацидо-


показало, что у многих пациентов с за
хроническим респираторным ацидо-
зом развивался сопутствующий мета- Диагноз «чистого» респираторного
болический алкалоз, несмотря на от- ацидоза ставиться при отклонении pH
сутствие приема каких-либо медика- ниже 7,35 и одновременном повыше-
ментов. Компенсаторный ответ у таких нии PaCO2 сверх 45 мм рт. ст. По при-
пациентов был выше, чем 4 ммоль/л веденным выше алгоритмам рассчи-
HCO3- на каждые 10 мм рт. ст. PaCO2 тывается метаболическая компенсация
сверх нормы и составлял около 5,1 ацидоза. Однако рафинированные на-
ммоль/л на 10 мм рт. ст. PaCO2 [128]. рушения КЩС встречаются довольно
редко, чаще наблюдаются смешанные
Основные патофизиологические эф- нарушения. В таких случаях наиболее
фекты респираторного ацидоза информативным показателем для
оценки степени компенсации дыха-
стимуляция дыхательного центра тельного ацидоза является актуальный
прошедшим через ГЭБ CO2 опосре- бикарбонат – AB. Даже если стандарт-
дованно через H+ (за исключением ный бикарбонат (SB) находится в пре-
случаев, когда дыхательный центр делах нормы, то увеличение актуаль-
подвержен медикаментозной су- ного бикарбоната свидетельствует о
прессии либо поврежден); наличии респираторного ацидоза. Та-
расширение сосудов головного моз- ким образом, уровень AB при дыха-
га, увеличение мозгового кровотока тельном ацидозе всегда будет выше

71
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
уровня SB. может быстро вернуться к норме, в то
время как для выведения избытка би-
Чтобы установить выраженность рес- карбоната почкам необходимо время.
пираторного ацидоза, необходимо Анализ КЩС у таких больных может
оценить разницу между актуальным выявить постгиперкапнический мета-
PaCO2 и ожидаемым PaCO2. Актуальное болический алкалоз.
PaCO2 берется из результата анализа
газов артериальной крови. Ожидаемое Капнография выдоха позволяет прово-
PaCO2 – это значение PaCO2, которое дить постоянный мониторинг CO2 у па-
мы вычисляем исходя из наличия ка- циентов с респираторным ацидозом.
ких-либо метаболических расстройств EtCO2 обычно ниже, чем PaCO2, а раз-
КЩС. Если таковых расстройств у паци- ница между этими двумя значениями
ента нет, берется среднее значение, является индексом величины альвео-
равное 40 мм рт. ст. лярного мертвого пространства. По-
этому увеличение EtCO2 ассоциируется
Например, у пациента с диабетиче- с еще бóльшим увеличением PaCO2.
ским кетоацидозом HCO3- = 10
ммоль/л, а измеренное PaCO2 = 35 мм Лечение респираторного ацидоза
рт. ст. Если допустить, что метаболиче-
ский ацидоз является единственным Так как наличие респираторного аци-
нарушением КЩС, тогда: доза изначально предполагает недос-
Ожидаемое PaCO2 = (1,5 × 10) + 8 = 23 таточную функцию аппарата дыхания,
мм рт. ст. то коррекция нарушений включает в
Так как актуальное PaCO2 = 35 мм рт. себя:
ст. и больше, чем ожидаемое, можно
сделать вывод, что мы имеем сопутст- 1. Улучшение проходимости ТДБ;
вующий респираторный ацидоз. Зна- 2. Поддержка дыхания внешними ме-
чит, дыхательная система пациента не тодами (ИВЛ);
в состоянии компенсировать текущее
метаболическое расстройство. Причи- В первую группу лечебных мероприя-
нами могут быть мышечная слабость, тий входят меры, направленные на
нарушение сознания, обструкция ды- улучшение реологических свойств
хательных путей и пр. мокроты и её элиминацию из легких
(гиперкапния способствует накопле-
Ошибки при оценке КЩС у пациентов с нию вязкого бронхиального секрета):
респираторным ацидозом могут воз- полноценная инфузионная терапия,
никнуть при однократном заборе кро- регулярная санация ТБД, увлажнение
ви на анализ, поскольку транзиторная вдыхаемого воздуха.
гипервентиляция может ложно вер-
нуть pH к норме. У интубированных и Вторая группа мероприятий применя-
вентилируемых пациентов с хрониче- ется при неэффективности проводи-
ским респираторным ацидозом PaCO2 мой терапии и при прямых показаниях

72
Костюченко С. С.
к респираторной поддержке. факторов. Как говорилось в начале
раздела, практически ни одна из при-
Приведенные выше методы ни в коем чин, ведущих к увеличению образова-
случае не исключают терапию основ- ния CO2 при не нарушенной функции
ного заболевания, вызвавшего дыха- лёгких и стабильной работе дыхатель-
тельный ацидоз и направлены на ус- ного центра, не приводит к респира-
корение выведения CO2 из организма торному ацидозу, поскольку стимуля-
и предотвращение гипоксемии. ция вентиляции посредством PaCO2
очень велика. Исключением являются
Углекислый газ в 20 раз быстрее ки- пациенты, у которых развилась злока-
слорода диффундирует через мембра- чественная гипертермия: PaCO2 в та-
ну альвеолярных капилляров, поэтому, ком случае будет расти, несмотря на
когда гиперкапния уже развилась, гипервентиляцию. Эффективность вы-
практически в 100% случаях у всех ведения CO2 лёгкими становится не-
больных при дыхании атмосферным достаточной обычно на фоне имею-
воздухом будет наблюдаться гипоксе- щихся легочных заболеваний или иных
мия. Компенсаторная гипервентиляция причин, мешающих полноценной вен-
увеличивает выведение CO2 из лёгких, тиляции.
но не может увеличить насыщение ге-
моглобина артериальной крови кисло- Так как потребление кислорода в слу-
родом, так как весь гемоглобин, про- чаях, инициировавших креативную
шедший через оставшиеся относи- («нарабатываемую») гиперкапнию,
тельно нормально функционирующие однозначно будет повышено, следует
участки лёгких, уже на 100 процентов помнить о методах возможной оксиге-
насыщен O2. Гипоксемия при респира- нации. Однако здесь кроется очеред-
торном ацидозе в большинстве случа- ная дилемма интенсивной терапии,
ев возникает раньше гиперкапнии и представляющая собой замкнутый по-
льшую опасность. Ко- рочный круг. Выведение CO2 и поступ-
гда на фоне гипоксемии развивается ление O2 зависят от взаимной концен-
гиперкапния, это свидетельствует о трации в альвеолярном воздухе и во
выраженном нарушении диффузион- вдыхаемой смеси в целом. Так как CO2
ной способности лёгких и/или о тяже- гораздо быстрее диффундирует через
лом нарушении центральной регуля- альвеолярно-капиллярную мембрану,
ции дыхания. Поэтому при зафиксиро- нежели кислород, то парциальное
ванной гиперкапнии необходимо уст- давление углекислого газа в альвеолах
ранить сопутствующую гипоксемию, при не нарушенной диффузии и нор-
что предполагает адекватную кисло- мальном вентиляционно-
родную поддержку. перфузионном соотношении будет бы-
стро расти, эквипотенциально уровню
При повышенном образовании CO2 ле- гиперкапнии. Альвеолярная концен-
чение, как правило, подразумевает трация кислорода (PAO2) зависит от
под собой устранение провоцирующих концентрации кислорода во вдыхае-

73
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
мом воздухе (PIO2), количества паров ния подразумевает под собой относи-
воды в дыхательной смеси и парци- тельную гипоксемию, по крайней ме-
ального давления CO2: ре, у предрасположенных к гипоксии
лиц. Компенсировать такое состояние
PAO2 = PIO2 – PaCO2/RQ можно увеличением концентрации ки-
слорода во вдыхаемой смеси:
где RQ – дыхательный коэффициент, если FiO2 = 0,4, то
который в норме составляет 0,8.
Допустим, если больной дышит атмо- PAO2 = (760 – 47) × 0,4 – 70/0,8 = 285,2 –
сферным воздухом, где FiO2 = 0,21, то- 87,5 = 197,7 мм рт. ст.
гда концентрация кислорода во вды-
хаемом воздухе будет равна: При утолщении альвеолярно-
капиллярной мембраны, согласно
PIO2 = (Барометрическое давление - уравнению Фика 2, скорость диффузии
давление паров воды) × FiO2 = (760 – кислорода падает по отношению к со-
47) × 0,21 = 149,73 храненной диффузионной способности
углекислого газа, что обусловлено бо-
Если PaCO2 находится в пределах нор- лее высокой скоростью диффузии CO2.
мы и равняется 40 мм рт. ст., то PAO2 Однако если PAO2 достигает высоких
будет равно: значений, то, по закону Дальтона 3, ос-
149,73 – 40/0,8 ≈ 100 мм рт. ст. таток не диффундировавшего кисло-
рода препятствует элиминации CO2 из
При увеличении PaCO2 до 70 мм рт. ст. крови в альвеолы.
PAO2 уменьшится:
Поэтому при проведении оксигеноте-
PAO2 = 149,73 – 70/0,8 = 62,23 мм рт. ст.
2
Закон Фика гласит, что скорость диффузии
Уровень PaCO2, превышающий 90 мм равна:
рт. ст., является несовместимым с жиз- A D P1 P 2
нью у людей, дышащих обычным воз-
духом1: T
где А – площадь диффузионной поверхности,
D – константа диффузии, T – толщина мем-
PAO2 = (760 – 47) × 0,21 – 90/0,8 = браны, P1 и P2 – концентрация газа по обе
149,73 – 112,5 = 37,23 стороны мембраны.
3
Т.к. PaO2 < PAO2, то значение PAO2 = 37 Согласно закону Дальтона, общее давление
не может обеспечивать необходимую напряжения в смеси газов представляет сум-
мированное парциальное давление каждого
доставку кислорода тканям. газа смеси. Поэтому, при стандартном баро-
метрическом давлении при значительном
Таким образом, креативная гиперкап- повышении PAO2 будет происходить парал-
лельное снижение парциального давления
1
Известны случаи, когда PaCO2 достигало 260 альвеолярного CO2 и, соответственно, увели-
мм рт. ст. при ошибочной ингаляции CO2. чение PaCO2.
74
Костюченко С. С.
рапии у некоторых больных возможно 40% либо искусственная вентиляция
усиление гиперкапнии. легких в режиме гипервентиляции.

Еще одной важной причиной усиления Необходимо помнить, что больные с


гипоксемии и гиперкапнии является хроническим респираторным ацидо-
изменение чувствительности дыха- зом являются относительно компенси-
тельного центра к CO2, когда главным рованными больными, где степень со-
стимулятором дыхания является пар- путствующего метаболического алка-
циальное давление кислорода в крови. лоза эквипотенциальна степени гипер-
Как уже упоминалось в разделе «Рес- капнии. При лечении респираторного
пираторная компенсация», уменьше- ацидоза у таких больных не следует
ние чувствительности дыхательного снижать CO2 ниже «нормального» для
центра к CO2 у пациентов с хрониче- них уровня или, по крайней мере,
ским респираторным ацидозом обу- снижать в течение суток, так как при
словлено увеличением HCO3- плазмы быстрой коррекции гиперкапнии ме-
и, соответственно, меньшими откло- таболический алкалоз остается «не-
нениями концентрации H+. Почечная прикрытым». Быстрое снижение PaCO2
компенсация здесь несет два разнона- вызывает резкий подъём церебраль-
правленных эффекта – с одной сторо- ного pH, что может привести к серьёз-
ны, она защищает организм от выра- ным неврологическим расстройствам и
женного снижения pH, а с другой сто- даже к смерти.
роны, ограничивает вентиляционную
способность легких, усугубляя гипок- Быстрое возвращение PaCO2 к норме
семию и гиперкапнию. Индукция ме- также часто сопровождается тяжелой
таболического алкалоза диуретиками гипотензией, что требует значитель-
также подавляет адекватную вентиля- ную инфузионную поддержку. Первые
цию у больных ХОБЛ с хронической ги- подобные случаи наблюдались при на-
перкапнией. При оксигенотерапии та- значении механической вентиляции
ких больных вследствие перенастрой- пациентам с хронической гиперкапни-
ки приоритетов дыхательной регуля- ей во время эпидемии полиомиелита в
ции возможно угнетение дыхания, Копенгагене в 1950 г. Возможно, гипо-
уменьшение гипоксической легочной тензия возникала вследствие разре-
вазоконстрикции и дальнейшее про- шения индуцированной гиперкапнией
грессирование респираторного ацидо- симпатической стимуляции у дегидра-
за. Угнетение гипоксической легочной тированных пациентов. Поэтому пред-
вазоконстрикции при проведении ок- почтительнее не возвращать PaCO2 к
сигенотерапии должно быть ожидае- 40 мм рт. ст. во время ИВЛ пациентов с
мо. ХОБЛ, довольствуясь коррекцией ги-
поксии и сохранением пермиссивной
В таком случае наиболее рациональ- гиперкапнии.
ным подходом является оксигенотера-
пия кислородными смесями не более Следует еще раз отметить, что устра-

75
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
нение хронической гипоксии, а не ги- снижению pH.
перкапнии является целью терапии
хронического респираторного ацидоза. Следует соблюдать осторожность, на-
Уровень PaO2 выше 55 мм рт. ст. улуч- значая симпатомиметики при лечении
шает как выживаемость, так и качество индуцированной респираторным аци-
жизни таких больных. Для достижения дозом гипотензии. Гиперкатехолами-
соответствующих результатов необхо- немия и гипоксемия у пациентов с
димо применять весь комплекс респи- респираторным ацидозом часто явля-
раторной терапии – лечение нозологи- ются причинами тяжелых сердечных
ческой формы болезни, общетерапев- аритмий, а назначение симпатомиме-
тический уход, респираторную физио- тиков может потенцировать их аритмо-
терапию, ликвидацию патологии дру- генный эффект.
гих систем органов, активное вовлече-
ние больного и членов его семьи в Пациенты, принимающие бета-
процесс реабилитации. Более подроб- блокаторы, более предрасположены к
но лечение дыхательной недостаточ- гипотензии и хуже переносят респира-
ности, которая часто сопровождается торный ацидоз.
хроническим респираторным ацидо-
зом, увлекательно изложено в книгах Применение щелочных растворов
А. П. Зильбера, куда автор и отсылает
всех любопытствующих читателей Если меры по улучшению выведения
[85,86]. CO2 из организма не приносят сущест-
венного успеха и сохраняется значи-
Иногда для облегчения состояния тельно сниженный pH (от 7,2 и ниже),
больных с хроническим респиратор- некоторые клиницисты допускают
ным ацидозом полезно провести кор- применение щелочных буферирующих
рекцию компенсаторного метаболиче- растворов.
ского алкалоза. Снижение HCO3- плаз-
мы может усилить вентиляторный Натрия гидрокарбонат (бикарбо-
драйв, что улучшит выведение CO2. нат)
Для коррекции алкалоза производится
отмена принимаемых диуретиков, на- Применение натрия гидрокарбоната
значение изотонического раствора (NaHCO3) в конечном итоге приводит к
NaCl и ацетазоламида. Однако приме- образованию CO2 (см. рис. 9).
нение NaCl ограничено у больных с
отёками, а ацетазоламид может вы-
звать транзиторный подъем PaCO2.
Уменьшать HCO3- плазмы необходимо
с осторожностью, поскольку при быст-
ром снижении бикарбоната респира-
торный ацидоз может остаться «не-
прикрытым», приводя к опасному

76
Костюченко С. С.
Рис. 9. Механизм действия натрия чивающей терапии CO2, повышая ки-
гидрокарбоната в условиях респира- слотность в цитозоле. Развитие внут-
торного ацидоза. риклеточного ацидоза при использо-
вании бикарбоната натрия не обяза-
Образовавшийся в результате диссо- тельно, но может иметь место. Как по-
циации бикарбоната натрия HCO3- бу- казали последние исследования, эф-
ферирует H+, превращаясь в угольную фект ощелачивающей терапии на
кислоту, которая в свою очередь дис- внутриклеточную кислотность не со-
социирует на углекислый газ и воду. всем предсказуем: pH клетки в равной
Так как уже имеющийся дыхательный мере может повышаться, снижаться
ацидоз подразумевает под собой не- либо оставаться неизменным. В про-
полноценную легочную вентиляцию, веденных на животных опытах не было
то излишек образованного CO2, разу- выявлено никакого преимущества те-
меется, значительно утяжелит гипер- рапии бикарбонатом натрия перед
капнию. Помимо того, резкое перво- применением солевых растворов в
начальное снижение концентрации H+ коррекции респираторного ацидоза.
при применении бикарбоната натрия Данные обстоятельства, возможно,
вызывает обратную диссоциацию ио- диктуют необходимость использовать
нов водорода из не бикарбонатных другие буферные щелочные растворы,
буферов (back titration of the buffer): не содержащие бикарбонат.
HPr → H+ + Pr-
H2PO4- → H+ + HPO42- Трисамин (Тris-Hydroxymethyl Amino-
Вновь образовавшийся H+ опять взаи- Methane, THAM-E)
модействует с бикарбонатом, приводя
к дополнительному увеличению CO2. Трисамин, в отличие от натрия гидро-
Применение NaHCO3 в дозе 1 ммоль/кг карбоната, проникает через биологи-
вызывает увеличение CO2 на 20 мм рт. ческие мембраны, способен устранять
ст., а высокая осмолярность раствора внутриклеточный ацидоз и не повы-
способна скомпрометировать отёк шает CO2 в крови:
легких. Поэтому при уже имеющейся
гиперкапнии (респираторном ацидо- THAM-NH2 + H+ → THAM-NH3+
зе) применение натрия гидрокарбо-
ната без ИВЛ, обеспечивающую пол- или
ноценное выведение углекислого га-
за, неоправданно и потенциально THAM-NH2 + CO2 + H2O → THAM-NH3+ +
опасно. К тому же чрезмерное образо- HCO3-
вание CO2 может привести к парадок-
сальному внутриклеточному ацидозу THAM-NH3+ выводится с мочой, поэто-
(см. рис. 9). Бикарбонат не обладает му трисамин менее эффективен при
способностью проникать через клеточ- почечной недостаточности. Трисамин
ные мембраны, зато это успешно де- также способен вызывать гиперкалие-
лает полученный в результате ощела- мию, гипогликемию и депрессию ды-

77
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
хательного центра. Последнее ослож- первый шаг к повышению МОД дол-
нение может быть обусловлено быст- жен начинаться с повышения дыха-
рым увеличением pH и уменьшением тельного объема, при отсутствии эф-
PCO2 в ЦНС. Поэтому при недостаточ- фекта производится увеличение часто-
ности функции дыхания применять ты дыхания.
трисамин желательно, если больной
находится на ИВЛ. В то же время, если Если же по вышеупомянутым причи-
пациент находится на ИВЛ, то адекват- нам эффективную гипервентиляцию
но подобранный режим вентиляции провести невозможно, допускается со-
должен эффективно устранять дыха- хранение гиперкапнии (пермиссивная,
тельный ацидоз без дополнительной допустимая гиперкапния, принцип
медикаментозной буферной поддерж- допустимого зла – accepted evil). Если
ки. уровень pH умеренно снижен, то вме-
шиваться в гомеостаз в таком случае
Количество клинических исследова- не стоит. Непосредственно гиперкап-
ний, посвященных применению три- ния не столь опасна, как тяжелый аци-
самина, ограничено и касается лече- доз, который она вызывает – при РДС-
ния тяжелой ацидемии при сепсисе, синдроме допускаются цифры CO2 до
гиперкапнии, диабетическом кетоаци- 70 мм рт. ст., пороговый уровень pH
дозе, почечном канальцевом ацидозе должен быть не менее 7,1. В таких слу-
и лекарственной интоксикации. В ре- чаях полезно ориентироваться на об-
зультате было установлено, что клини- щее состояние больного и, в зависи-
ческая эффективность трисамина прак- мости от клинической ситуации, учи-
тически не отличалась от таковой при тывая гемодинамические параметры,
применении бикарбоната. принимать индивидуальное решение
по применению буферных растворов.
Возможно, есть смысл применять три-
самин в случаях тяжелого острого аци- Попытки удалять CO2 экстракорпо-
доза для быстрой коррекции КЩС и ральными методами не увенчались ус-
при невозможности провести механи- пехом, поскольку летальность и исход
ческую гипервентиляцию. Например, у больных РДС-синдромом с пермис-
при РДС-синдроме ограничение пико- сивной гиперкапнией при этом не из-
вого давления заставляет проводить менились [86].
вентиляцию легких уменьшенным ды-
хательным объемом. Увеличиние МОД Преимущества респираторного аци-
путем повышения частоты дыхания не доза
всегда позволяет эффективно выво-
дить CO2, потому что при снижении На данный момент нет информации о
дыхательного объема возрастает вен- достоверной пользе гиперкапнии и
тиляция анатомического мертвого респираторного ацидоза в целом не-
пространства по отношению к альвео- зависимо от общего преморбидного
лярной вентиляции. При гиперкапнии фона больного. Проведенные иссле-

78
Костюченко С. С.
дования касались только допустимой тоциты при сопутствующей гипер-
(приемлемой) гиперкапнии у больных капнии становятся более устойчи-
с РДС-синдромом, являющейся след- выми к механизмам клеточной
ствием выбранной стратегии респира- смерти. Коррекция pH до нормаль-
торной терапии. Как говорилось выше, ных величин в этих случаях непре-
стремление уменьшить пиковое дав- менно ускоряла гибель клеток.
ление в легких неизбежно ведет к Респираторный ацидоз оказывает
уменьшению дыхательного объема умеренный противовоспалитель-
вплоть до 6 мл/кг. В таких условиях ный эффект за счет снижения коли-
замедленное выведение CO2 является чества цитокинов, ингибирует вы-
нежелательным (скорее, незапланиро- свобождение TNF-α и IL-1 из мак-
ванным) событием, сопровождающим рофагов, что подтверждается сни-
большинство больных с РДС- жением уровня ФНО в смыве жид-
синдромом. Клинические исследова- кости полученной путем бронхо-
ния выявили у таких больных некото- альвеолярного лаважа у больных с
рые позитивные моменты респиратор- СОЛП. Гиперкапния снижает экс-
ного ацидоза *5+: прессию молекул адгезии нейтро-
филов, предотвращая их связыва-
Гиперкапнический ацидоз снижает ние с поверхностью эндотелия,
апоптоз пневмоцитов, уменьшая снижет внутриклеточный pH в акти-
обусловленную легочной ишеми- визированных нейтрофилах, нару-
ей/реперфузией запрограммиро- шая хемотаксис и снижая их общее
ванную клеточную смерть; количество как в вентилятор-
Респираторный ацидоз снижает по- ассоциированном, так и в эндоток-
вреждающую способность повы- син-индуцируемом повреждении
шенного инспираторного давления, легких.
однако не уменьшает степень по- Снижение продукции свободных
вреждения легких у больных с де- радикалов, играющих немаловаж-
фицитом сурфактанта; ную роль в механизмах поврежде-
Возрастает органная устойчивость к нии легких. Образование свобод-
гипоксии. Так, в опытах на изолиро- ных радикалов увеличивается при
ванном сердце было убедительно гипокапнии и уменьшается при ги-
показано, что в условиях респира- перкапнии. Способность нейтрофи-
торного ацидоза восстановление лов производить супероксиды в ус-
функциональной способности серд- ловиях респираторного ацидоза
ца после искусственной ишемии резко снижается, уменьшается пе-
происходит быстрее; опыты на го- рекисное окисление липидов в го-
ловном мозге животных доказали, ловном мозге. В легких свободно-
что гиперкапнический ацидоз за- радикальное окисление играет роль
щищает нейроны от гипоксии и своеобразной защиты, однако в ус-
предотвращает нейрональный ловиях ALI легочная защита стано-
апоптоз; в условиях аноксии гепа- виться избыточной, фагоцитарная

79
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
активность вызывает так называе- клетки. Гиперкапнический ацидоз
мую респираторную вспышку (respi- уменьшает элиминацию IkB-α, что
ratory burst pathway) или «дыха- предотвращает связывание NF-kB с
тельный ожог». Ингибируя образо- ДНК.
вание свободных радикалов, гипер- Увеличение сердечного выброса
капнический ацидоз оказывает про- наступает несмотря на ухудшение
текторное действие на легочную контрактильности миокарда, что
ткань. Немаловажную роль играет связано, по-видимому, с пропор-
уменьшение активности ксантинок- циональным снижением общего
сидазы, участвующей в реперфузи- периферического сосудистого со-
онном повреждении тканей путём противления.
преобразования гипоксантина в
ураты, а в дальнейшем в кислород- Гиперкапния или ацидоз?
ные радикалы при возобновлении
оксигенации. Защитный эффект гиперкапнического
Образование пероксинитритов ме- ацидоза может быть обусловлен как и
няется вариабельно. Пероксинитри- гиперкапнией, так и, собственно, аци-
ты (OONO-) образуются в результате дозом. И ацидоз и гиперкапния обла-
взаимодействия окиси азота с су- дают целым рядом негативных эффек-
пероксидным радикалом и вызы- тов, однако окончательная оценка
вают повреждение тканей из-за польза/вред может быть дана только
окисления биомолекул и взаимо- исходя из состояния больного в целом,
действия с фенольными аминокис- наличия сопутствующих патологий.
лотными остатками в белках. В слу- Существенный позитивный эффект
чаях искусственно вызванного СОЛП респираторный ацидоз оказывает бла-
у животных, гиперкапнический аци- годаря уменьшению сродства гемо-
доз снижал количество перокси- глобина к кислороду:
нитритов, однако при эндотоксин-
индуцируемом повреждении лег- H+ + HbO2 ↔ HbH+ + O2
ких происходило парадоксальное
увеличение пероксинитритов. Сдвигая реакцию вправо, ацидоз об-
Гиперкапнический ацидоз ингиби- легчает отдачу кислорода в тканях
рует эндотоксин-индуцируемую (эффект Бора), что повышает выжи-
выработку NF-kB. Как известно, NF- ваемость клеток в условиях сопутст-
kB регулирует образование ICAM-1, вующей гипоксии. При длительно со-
VCAM-1, IL-2, IL-6, IL-8, действуя че- храняющемся респираторном ацидозе
рез ядро клетки. Физиологическим происходит уменьшение количества
ингибитором NF-kB является IkB-α 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах,
(inhibitory protein-kB), уменьшение что сдвигает кривую диссоциации ге-
количества белка-ингибитора ведет моглобина влево.
к освобождению связанного NF-kB,
облегчая его транслокацию в ядро Однако существуют определенные со-

80
Костюченко С. С.
стояния, когда гиперкапнический аци- тавляется возможным, то политика
доз потенциально опасен. При повы- невмешательства в гомеостаз должна
шенном ВЧД гиперкапния должна быть сохраняться до тех пор, пока не будут
четко контролируема, при септических развиваться очевидные побочные
состояниях с нестабильной гемодина- эффекты гиперкапнии и/или респира-
микой и при приёме бета-блокаторов торного ацидоза.
ацидоз может спровоцировать «об-
вал» сердечно-сосудистой регуляции, 5.2.2. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
что подтверждают опыты над живот- АЦИДОЗ
ными in vivo.
Метаболический ацидоз развивается в
Что же касается позитивного эффекта результате снижения количества би-
ацидоза на моделях животных со карбоната и/или в результате повы-
спровоцированным ишеми- шенного поступления H+. Патофизио-
ей/реперфузией ALI, то было доказано, логические механизмы метаболиче-
что нормокапнический ацидоз (т. е. ского ацидоза заключаются в следую-
метаболический) также уменьшает по- щем:
вреждение легочной ткани, хотя и в расход бикарбоната на связывание
меньшей степени, чем гиперкапниче- ионов водорода, образующихся в
ский (респираторный). Непосредст- результате диссоциации сильных
венно гиперкапния без ацидоза (с нелетучих кислот:
нормальными цифрами pH) может вы-  неспособность почек экскрети-
звать повреждение клеток альвеоляр- ровать метаболические кислоты,
ного эпителия и уменьшить образова- образуемые в нормальных фи-
ние сурфактанта. зиологических условиях (renal
failure);
Однако необходимо чётко понимать,  образование избыточного коли-
что позитивное действие респиратор- чества кислот в организме (лак-
ного ацидоза является строго дозоза- тат ацидоз, кетоацидоз);
висимым, и при высоких цифрах PaCO2  экзогенное поступление кислот
все благоприятные эффекты нивели- (инфузия кислотосодержащих
руются. растворов или прием кислот
внутрь (ацетилсалициловая))
Совсем нет необходимости стремиться чрезмерная потеря бикарбоната
вызвать у всех больных на ИВЛ уме- через ЖКТ или мочевыделительную
ренный респираторный ацидоз, пыта- систему;
ясь облегчить их состояние, так как относительное снижение концен-
всегда наилучшими условиями лече-
трации бикарбоната вследствие
ния больного являются максимально
разведения внеклеточной жидкости
физиологические условия; если же по
растворами, не содержащими би-
вышеупомянутым причинам избежать
карбонат (дилюционный ацидоз).
респираторного ацидоза не предос-

81
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Метаболический ацидоз – состояние,
при котором бикарбонат снижен Вторичный компенсаторный процесс,
больше, чем того ожидается. вызывающий снижение бикарбоната
плазмы при хроническом респиратор-
Чистый метаболический ацидоз харак- ном алкалозе, не является первичным
теризуется отрицательной величиной процессом и не должен расцениваться
BE и нормальным либо сниженным как вторичный метаболический аци-
PaCO2. Концентрация SB и AB при ме- доз!
таболическом ацидозе будет снижена
практически одинаково. Физиологические эффекты метаболи-
Если метаболический ацидоз ассоции- ческого ацидоза
руется с pH < 7,35, можно говорить об
ацидемии. Респираторный эффект:

Метаболический ацидоз не всегда со- компенсаторная гипервентиляция


провождается значением HCO3- менее (дыхание Куссмауля)
24 ммоль/л! сдвиг КДО вправо
снижение 2,3-дифосфоглицерата в
Например, у пациента с хроническим эритроцитах
респираторном ацидозом PaCO2 = 60
мм рт. ст., а актуальное значение би- Сердечно-сосудистый эффект:
карбоната составляет 26 ммоль/л, т.е.
находится в пределах нормы. уменьшение сократимости мио-
Так как хронический респираторный карда
ацидоз вызывает увеличение HCO3- на активация симпатической системы
4 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. Pa- периферическая вазодилятация ар-
CO2 сверх нормы (40 мм рт. ст.), то териол
ожидаемое количество бикарбоната вазоконстрикция периферических
составит: вен
HCO3- = 4 × (60-40)/10 + 24 = 32 вазоконстрикция легочных артерий
ммоль/л. резистентность к эффектам катехо-
Актуальный бикарбонат равен 26 ламинов
ммоль/л, что ниже ожидаемых 32
сердечные эффекты гиперкалие-
ммоль/л. Здесь имеет место сопутст-
мии
вующий метаболический ацидоз, то
Активация симпатической нервной
есть актуальный бикарбонат ниже
системы противодействует прямому
ожидаемых значений. Такая ситуация
кардиодепрессивному эффекту мета-
может развиться вследствие гиперхло-
болического ацидоза до тех пор, пока
ремии при инфузии большого количе-
pH остается выше 7,2. Если pH < 7,2, уг-
ства 0,9 % NaCl пациентам с ХОБЛ (см.
нетение сократимости миокарда начи-
«метаболический ацидоз с нормаль-
нает превалировать. Метаболический
ной анионной разницей»).
ацидоз вызывает сдвиг кривой диссо-
82
Костюченко С. С.
циации оксигемоглобина вправо, Итак, кислотно-щелочное состояние
улучшая отдачу кислорода. Если аци- тесно взаимосвязано с электролитным
доз не разрешается в течение 6 часов, составом крови и эта взаимосвязь опи-
концентрация 2,3-дифосфоглицерата сывается законом электронейтрально-
начинает снижаться, что возвращает сти. Закон электронейтральности гла-
КДО к норме. сит, что суммы всех катионов и суммы
всех анионов плазмы равны.
Усложнять - просто, упрощать -
сложно. Электрохимическое равновесие хоро-
Закон Мейера шо отражает диаграмма Гэмбла (Gam-
blegram) (см. рис. 10).
Основные принципы физиологии
Сумма катионов равна сумме анионов
Многие врачи, к сожалению, являются и составляет порядка 150 мэкв/л. Ос-
ксенофобами, не имея к тому же дос- новным катионом плазмы является на-
таточного желания для более углуб- трий – 140 мэкв/л, основным анионом
ленного изучения медицинских наук. – хлор – 100 мэкв/л. Сумма бикарбона-
Панически боясь новой и сложной для та и слабых кислот (не измеряемых ру-
них информации, они аргументируют тинно анионов, в основном альбумина
своё нежелание или неспособность и фосфатов) составляет показатель BB
обучения возрастом и нехваткой вре- (buffer base). Показатель BB, предло-
мени. Если читатель все же дошел до женный Singer и Hastings еще в 1948
этого момента, то ему будет, несо- году, отражает разность основных ка-
мненно, интересно освоить проблему тионов и анионов – натрия и хлора; так
КЩС на достаточно серьезном уровне. как оставшиеся (второстепенные)
Понимание приведенных далее зако- анионы и катионы по заряду примерно
нов и механизмов уж точно не прине- равны, их значения можно отбросить.
сет вреда «пытливым» умам, да и как Тогда диаграмма примет следующий
говорил Сенека старший, «лучше изу- вид:
чить лишнее, чем ничего не изучить».
Тем же, кому детальный разбор темы BB ≈ Na+ - Cl-
заведомо неинтересен и кого откро-
венно пугает слово «лишнее», автор Разность между основным катионом и
советует продолжить чтение со сле- анионом составляет сумму количества
дующего раздела. бикарбоната и слабых кислот, в основ-
ном альбумина и фосфатов.

83
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 10. Диаграмма Gamble, классический вариант

Пользуясь данным уравнением можно Конечно, такой расчет является крайне


быстро оценить степень метаболиче- приблизительным, при допустимой
ских нарушений. Зная, что нормальные возможности изменения концентра-
значения BB равны 40-50 ммоль/л (в ции остаточных анионов (например,
данном случае допустимо мэкв/л) 1, при нарушении функции почек) пока-
вычисляется разность между измерен- затель BB теряет свою информатив-
ной величиной BB и нормальной. Этой ность. Использование показателя бу-
разностью будет являться величина BE: ферных оснований возможно при от-
сутствии полного анализа КЩС, когда
BE = BBБОЛЬНОГО – BBНОРМА есть необходимость быстро оценить
нарушения кислотности, основываясь
только на анализе электролитов плаз-
1
Эквивалентность выражает концентрацию мы.
веществ, находящихся в ионизированном со-
стоянии: число эквивалентов в растворе рав- Современная модель КЩС
но количеству молей вещества, умноженное
на его заряд (валентность). Например, один
моль кальция равен двум эквивалентам В большинстве стран для расчета pH
кальция. Поскольку BB является разностью принято использовать традиционную
одновалентных ионов натрия и хлора, то 1 модель кислотно-щелочного состояния
ммоль BB соответствует одному мэкв. В по Гендерсону-Хассельбальху, разра-
дальнейшем эквивалентные растворы будут
обозначиться как в мэкв/л, так и в ммоль/л,
ботанную еще в начала прошлого века.
что не принципиально. Такая модель является частным случа-
84
Костюченко С. С.
ем, рассматривающим изменения ки- ион водорода является одним из
слотности в среде без белков и фосфа- тех веществ, концентрация которо-
тов, то есть в ней не учитывается кон- го зависит от нескольких взаимо-
центрация слабых кислот (ATOT). В та- действующих химических меха-
ком случае должна наблюдаться ли- низмов (от их равновесия)
нейная зависимость отношения pH к при подсчете этого равновесия не-
PaCO2. На практике такой зависимости обходимо принимать во внимание
не выявляется, что обусловлено дейст- все вовлечённые механизмы
вием неучтенных слабых кислот, в ча- наконец, может быть получена
стности альбумина и фосфатов. Надо формула для расчета равновесия
полагать, что применение в клиниче- всех химических составляющих
ской практике формулы Гендерсона- (например, для H+)
Хассельбальха по этой причине долж-
но быть существенно ограничено. Концентрация различных химических
составляющих представлена в виде
Модель Стюарта переменных, значения которых ис-
пользуются в уравнении. Stewart раз-
Канадский физиолог Stewart еще в на- деляет их на зависимые и независимые
чале 80-х годов создал новую модель переменные.
расчета pH, полагая, что игнорирова-
ние значений ATOT в уравнении Hender- Обсудим значения этих терминов:
son-Hasselbalch потенциально ошибоч-
но. Зависимые переменные имеют зна-
чения, которые определены собствен-
Stewart утверждал: «Общим свойством но системой. Они выражены уравне-
систем является то, что количествен- ниями химического равновесия, кото-
ные результаты нескольких взаимо- рые определяют систему и могут быть
действующих, но независимых меха- изменены только независимыми пе-
низмов невозможно объяснить или ременными.
понять исключительно посредством
действия каждого механизма в от- Независимые переменные имеют
дельности» [133]. значения, которые определены про-
Это небольшое введение необходимо цессами или состояниями, внешними к
для лучшего понимания процессов, ко- системе; они не определены системой
торые будут обсуждаться далее. Сле- и «наложены» на неё извне.
дуя Stewart, можно сказать следую-
щее: Рассмотрим простую аналогию, приве-
часто есть множественные меха- денную Kerri Brandis *8+: золотая рыбка
низмы, оказывающие влияние на в чаше, заполненной до краев. Комби-
конкретную концентрацию отдель- нация вода-рыбка-чаша является при-
ных химических веществ мером нашей системы. Количество ки-
слорода в растворе является зависи-

85
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
мой переменной, его значение в лю- что произойдет снижение внутрикле-
бое время определено степенью по- точного H+ и, соответственно, увеличе-
глощения кислорода рыбкой. Этот ние pH. Однако Stewart утверждал, что
процесс является внутренним по от- такое рассуждение неправильно. По-
ношению к системе. Объем воды в ча- скольку H+ является зависимой пере-
ше является независимой переменной менной, то его концентрация не может
и его значение определено факторами, быть изменена подобным образом.
внешними по отношению к системе. Концентрация водорода может быть
Если внутри чаши произойдут какие- изменена только при помощи незави-
либо реакции, которые приведут к симых переменных. Подход Stewart
увеличению количества воды (напри- предсказал бы, что химическое равно-
мер, метаболическая вода, продуци- весие в клетке будет изменяться, что-
руемая рыбкой), то общий объем воды бы заместить любые потери H+, так что
все равно останется неизменным, так в итоге внутриклеточное количество H+
как лишняя вода попросту перельётся останется неизменным. Так, при поте-
через край. Таким образом, объём во- ре ионов водорода из клетки компен-
ды остается постоянным, несмотря на саторно происходит диссоциация H2O
внутренние изменения в чаше. Зави- на OH- и H+.
симая переменная «содержание ки-
слорода» определена не только про- Другой пример – париетальные клетки
цессами поглощения кислорода рыб- желудка. После приема пищи парие-
кой, но и другими факторами, такими тальные клетки начинают активно вы-
как объем чаши и температура воды. качивать большие количества H+ в про-
При низкой температуре, как известно, токи желез. Концентрация H+ в парие-
растворимость газов увеличивается, а тальных клетках снижается, что отра-
температура воды определена темпе- жается в изменении кислотно-
ратурой окружающей среды, которая щелочного баланса венозной крови,
не зависит от рыбки в чаше. То есть, оттекающей от желудка (происходит
температура воды является еще одной увеличение pH, «постпрандиальный
независимой переменной. Эти рассу- щелочной отлив»). Значит ли это, что
ждения необходимы для того, чтобы подход Стюарта неправ? Вспомним,
четко обозначить следующее утвер- что организм стремиться поддержать
ждение: H+ является зависимой пе- электронейтральность. Поэтому не-
ременной! Это утверждение отличает- возможно «выбросить» много H+ из
ся от традиционного подхода к КЩС, клетки, поскольку при этом будет ме-
который подразумевает, что H+ являет- няться трансмембранный потенциал.
ся независимой переменной. Клетка может перенести только чрез-
вычайно малое изменение заряда и
Объясним это различие на примере фактически допустимая разность кон-
движения H+ из клетки во внеклеточ- центрации ионов не может вызвать
ную жидкость. Используя традицион- значимых изменений трансмембран-
ный подход, мы можем предсказать, ного потенциала. Для поддержания

86
Костюченко С. С.
электронейтральности в этом случае том, что сильные ионы не возвраща-
одновременно с H+ клетку покидают ются обратно в исходное состояние (в
ионы Cl-. Следовательно, клетку поки- отличие от слабых ионов) и равнове-
дает большое количество Cl-, что при- сие диссоциации этой реакции не
водит к изменению SID (см. далее). SID должно включаться в анализ.
является одной из независимых пере- Сильные ионы в основном неоргани-
менных в системе, которая определяет ческие (Na+, Cl-, K+), органические
значения зависимых переменных, од- представлены в первую очередь лакта-
ной из которых является H+. Правиль- том. В целом, любые вещества, имею-
ное объяснение этому заключается в щие константу диссоциации больше
том, что H+ в клетке снижается не чем 10-4, считаются сильными электро-
столько из-за «выброса» протонов из литами.
клетки, а скорее из-за потерь Cl- и по-
следующего изменения независимых Слабые ионы только частично диссо-
переменных (SID). циируют в растворе. Такие ионы де-
лятся на две категории:
Переменные теории Стюарта
углекислый газ и ассоциированные
Все вещества, воздействующие на КЩС с ним ионы (летучие)
в жидкостных компартментах орга- слабые кислоты (нелетучие): HA ↔
низма, можно с определёнными уп- H+ + A-
рощениями классифицировать на 3
группы исходя из степени их диссо- Неполная диссоциация подразумева-
циации. Итак, жидкости организма ет, что раствор содержит слабую ки-
можно охарактеризовать как водные слоту и продукты её диссоциации.
растворы, которые содержат: Уравнение диссоциации может быть
представлено следующим образом:
сильные ионы
слабые ионы [H++×*A-]=KA × *HA]
не электролиты
Где KA – константа диссоциации для
Сильные ионы в растворе всегда пол- слабой кислоты.
ностью диссоциируют! Они существу-
ют только в виде заряженных форм. Не электролиты – это вещества, ко-
Например, диссоциация хлорида на- торые в водном растворе никогда не
трия в воде приводит к образованию диссоциируют до ионов. Не электроли-
Na+ и Cl-. Собственно, в водном раство- ты никогда не имеют заряда. Как след-
ре NaCl отсутствует, поэтому некор- ствие, не электролиты создают осмо-
ректно говорить «раствор натрия хло- ляльность, но не в баланс заряда в рас-
рида». Правильно в таком случае бу- творе.
дет «раствор натрия и хлора». Важное
практическое значение заключается в

87
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Различие между сильными ионами, Вторая независимая переменная –
слабыми ионами и не электролитами SID (strong ion difference, разница
выбрано произвольно на основании сильных ионов). SID является разно-
константы диссоциации для этих ве- стью суммы сильных катионов и сум-
ществ: мы сильных анионов в растворе. Если
допустить, что в растворе присутствуют
не электролиты – KA < 10-12 Экв/л только основные заряженные частицы,
слабые электролиты – KA между то, согласно закону электронейтраль-
10-4 и 10-12 Экв/л ности, SID должен быть равным нулю.
сильные электролиты – KA > 10-4 Большинство биологических жидко-
Экв/л стей содержат слабые электролиты
(преимущественно слабые кислоты).
Ca++ также является сильным ионом, Если SID не равен нулю, это значит, что
который частично связан с белками раствор содержит другие заряженные
плазмы. Поэтому кальций не совсем частицы, например, слабые электроли-
подходит для системы, но это не явля- ты. Поэтому SID в биологических рас-
ется значимым, поскольку концентра- творах представляет собой чистый за-
ция кальция низкая по сравнению с ряд, сбалансированный зарядами сла-
концентрацией основных ионов. бых кислот в растворе, направленный
на поддержание электронейтрально-
Предложенное Стюартом уравнение сти.
для расчета H+ содержит 3 независи-
мые переменные и две зависимые. В плазме SID равен:
Три независимые переменные вклю-
чают в себя: SID = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – Cl- + (дру-
гие сильные анионы)
pCO2 – парциальное давление
углекислого газа в растворе SID не случайно является независимой
SID – разница сильных ионов в переменной. Компоненты SID (силь-
растворе (strong ion difference) ные ионы) не изменяются в процессе
A[TOT] – общая концентрация сла- каких-либо реакций в системе. Ни
бых кислот в растворе один из этих ионов не образуется и не
поглощается. Все они поступают извне
Первая независимая переменная: и контролируются внешними меха-
pCO2. Парциальное давление углеки- низмами. Самым важным регулятором
слого газа в растворе определяется и концентрации большинства ионов яв-
контролируется факторами, внешними ляются почки. Неорганические силь-
по отношению к химической системе ные ионы (например, Na+ и Cl-) абсор-
организма – образованием CO2 клет- бируются преимущественно из кишеч-
ками, активностью хеморецепторов и ника и концентрация их большей ча-
степенью альвеолярной вентиляции. стью зависит от почечной экскреции.
Органические сильные ионы (напри-

88
Костюченко С. С.
мер, лактат и кетоновые кислоты) об- но - ATOT) в системе должно быть по-
разуются в результате метаболизма и стоянным. Ни одна из реакций в сис-
могут быть метаболизированы в тканях теме не образует и не потребляет А.
или экскретированы с мочой. Однако Это отношение можно выразить так:
их концентрация в большинстве жид-
костей организма не зависит от хими- ATOT = HA + A
ческих реакций в растворе и регулиру-
ется механизмами, внешними по от- В плазме основные нелетучие слабые
ношению к системе. кислоты представлены в виде

Если рассматривать только сильные белков ( [PrTot] = [Pr-] + [HPr])


ионы, можно рассчитать «очевидную» фосфатов ( [PiTot] = [PO4-3] + [HPO4-2]
разницу сильных ионов – SIDa (appar- + [H2PO4-] + [H3PO4])
ent SID).
Альбумин является наиболее важным
SIDa = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl- + белком. Количество альбумина не ре-
лактат-) гулируется кислотно-щелочной систе-
мой, а зависит от коллоидного осмоти-
Обычные значения SID составляют от ческого давления и осмоляльности
40 до 42 мэкв/л. Поскольку основную внеклеточного пространства в печени,
часть SIDa составляют Na+ и Cl-, то SID являющихся первичным фактором, ко-
можно упрощенно представить в виде торый контролирует скорость образо-
(Na+ - Cl-). Натрий четко регулируется вания альбумина.
организмом, так как он определяет то-
Фосфаты составляют только 5% от все-
ничность, поэтому основную роль в
го количества ATOT. Как видно, значе-
изменении внеклеточного pH играет Cl-
ние ATOT в плазме определено в основ-
.
ном альбумином.
Третья независимая переменная –
ATOT. ATOT обозначает общее количество Итак, первая независимая переменная
всех слабых нелетучих кислот в систе- (pCO2) контролируется легкими.
ме. Все слабые кислоты в системе
представлены в виде HA: Вторая независимая переменная (SID)
контролируется почками.
HA ↔ H+ + A-
Третья независимая переменная (ATOT)
Анионы каждой из кислот разные, но контролируется печенью.
так как все они ведут себя сходно, все
слабые кислоты символично представ- Рассмотрим теорию Стюарта на примере
лены в виде единственной кислоты, обыкновенной воды. Вода только в не-
для выражения которой используется большом количестве диссоциирует на H+ и
OH-.
символ HA. Закон сохранения массы
Уравнение для равновесия диссоциации
гласит, что общее количество А (имен- этой реакции будет следующим:

89
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
[OH-] = K’w / [H+]
[H+] x [OH-] = Kw x [H2O]
Комбинируя уравнения, получим:
Где Kw – константа диссоциации для воды. [H+]2 + [H++ × (*Na+] - [Cl-]) - K’w = 0
Как было сказано в начале книги, Kw –
температурозависимая константа. Так как В этом примере SID будет равен (*Na+] - [Cl-
H2O имеет относительно постоянное зна- ])
чение (55,5 М при t = 37˚C), а значения H+ и Тогда
OH- малы, Kw и H2O можно объединить в [H+]2 + SID × *H+] - K’w = 0
новую константу - K'w.
Решая квадратное уравнение, получим два
+ -
K’w = *H ] x [OH ] результата:

Где K’w – произведение иона для воды; [H+] = -SID/2 + квадратный корень (K’w +
В растворе должна присутствовать элек- SID2/4)
тронейтральность. Так как у нас есть толь- и
ко H+ и OH-, то [H+] = -SID/2 - квадратный корень (K’w +
SID2/4)
[H+] = [OH-]
Для растворов, содержащих Na+ и Cl-, H+
Эти два одновременных уравнения имеют определен исключительно SID’ом. Жидко-
две неизвестные, поэтому H+ будет равен: сти организма являются гораздо более
сложными системами, но и для них есть
[H++ = (K’w)1/2 уравнения, позволяющие вычислить H+.

Это пример наиболее простой системы, Жидкости организма - это водные раство-
которая подчиняется трем основным ры, которые содержат сильные ионы (ор-
принципам: ганические и неорганические) и слабые
должна быть сохранена электроней- ионы (летучую систему CO2/HCO3- и раз-
тральность личные слабые нелетучие кислоты). Неза-
должна быть сохранена масса висимые переменные, определяющие H+ в
все равновесные диссоциации долж- жидкостях организма, это pCO2, SID и
ны быть соблюдены [ATOT+. Другие переменные (например, H+,
OH-, HCO3-, A-) зависят от значений трех не-
Пример 2. Раствор натрия хлорида. зависимых переменных. Чтобы описать
систему, необходимо одновременно ре-
Такой раствор является немного более шить шесть уравнений:
сложной системой: водный раствор со- 1. Равновесие диссоциации воды: *H+] x
держит ионы Na+ и Cl-. Что определяет H+ в [OH-+ = K’w
этом растворе? 2. Уравнение электронейтральности:
Равновесие диссоциации воды: [SID] + [H ] = [HCO3-] + [A-] + [CO3-2 ] +
+

K’w = *H+] x [OH-] [OH-]


3. Равновесие диссоциации слабых ки-
Электронейтральность: слот: *H+] x [A-] = Kа x [HA]
[Na+] + [H+] = [Cl-] + [OH-] 4. Закон сохранения массы для «A»:
[ATOT] = [HA] + [A-]
применяя для H+: 5. Равновесие образования иона бикар-
[Na+] - [Cl-] = [OH-] - [H+] боната: *H+] x [HCO3-] = K1’x S x pCO2
6. Равновесие образования карбонатного

90
Костюченко С. С.
иона: *H+] x [CO3-2 ] = K3 x [HCO3-] Более подробно описание этого уравнения
Уравнение 5 является основой уравнения приведено в книге Стюарта «How to under-
Гендерсона-Хассельбальха. Таким обра- stand Acid-Base» *134+.
зом, традиционный подход к кислотно- Несмотря на свой размер, уравнение легко
щелочной физиологии использует только решается при помощи специальной ком-
уравнение Гендерсона-Хассельбальха, иг- пьютерной программы. Похожее уравне-
норируя остальные уравнения! ние можно вывести для каждой из шести
зависимых переменных. Следует обратить
Итак, набор шести уравнений, выведенных внимание, что это уравнение необходимо
Стюартом, включает в себя: не для создания видимой математической
3 независимые переменные: pCO2, SID громоздкости, а для того, чтобы показать,
и *ATOT] что концентрацию ионов водорода в рас-
6 зависимых переменных: *HA+, *A-], творе можно рассчитать, используя только
[HCO3-], [CO3-2], [OH-], [H+] значения трех независимых переменных и
Эти уравнения можно решить математиче- различные равновесные константы.
ски для того, чтобы выразить значение
любой из зависимых переменных в свете 3
независимых переменных и различных Согласно Stewart, расчет концентрации
констант равновесия. Значения констант
равновесия были получены эксперимен-
ионов водорода производится сле-
тально. дующим образом1:
Из шести приведенных выше уравнений
можно получить следующую формулу:

ax4 + bx3 + cx2 + dx + e = 0


Где pK'1 – константа диссоциации для
X здесь является неизвестной величиной, в бикарбонатного буфера, *SID+] – раз-
то время как a, b, c, d и e – постоянные.
Фактические значения этих констант могут
ница сильных ионов (см. далее), Ka -
меняться, например, с изменениями тем- константа диссоциации для слабых ки-
пературы. Если температура изменится, слот, ATOT – концентрация слабых ки-
необходимо использовать различные зна- слот, S – коэффициент растворимости
чения констант. для CO2.
Итак, заменим Х на H+ и получим:

a[H+]4 + b[H+]3 + c[H+]2 + d[H+] + e = 0 Как видно из уравнения, корреляция


между pH и PaCO2 изменяется в зави-
где симости от концентрации белка (ATOT)
или сильных анионов (Na+ или Cl- - SID+)
a=1
1
b = [SID] + Kа Автор намеренно пропустил предваритель-
ные расчеты приведенного выше уравнения,
c = {Kа x ([SID] - [ATot]) - K’w – K1’x S x pCO2} справедливо полагая, что такая подробность
совсем необязательна и будет интересна
d = - {Kа x (K’w + K1’x S x pCO2) – K3 x K1’x S x только особо любознательным врачам. Та-
CO2} ким Личностям автор рекомендует самостоя-
тельно ознакомиться с проблемой современ-
e = - (Kа x K3 x K1’x S x pCO2) ной модели КЩС по ссылке на используемую
литературу *7+.
91
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
и становится нелинейной при развитии висимые переменные – SID+, ATOT,
отклонений кислотности. PaCO2 (см. рис. 11). Контроль всех пе-
Так как разница сильных ионов (SID+) ременных осуществляется с помощью
отражает концентрацию бикарбоната регуляторных систем организма, пред-
и слабых кислот (альбумин и фосфат), ставленных на графической модели
то если ATOT = 0, данное уравнение Стюарта (см. рис. 13).
примет вид хорошо известного урав-
нения Гендерсона-Хассельбальха, где в Следовательно, все расстройства ки-
числителе будет HCO3-, а в знаменате- слотно-щелочного состояния происхо-
ле PaCO2. дят в результате изменений трех неза-
висимых переменных. Так, респира-
Однако, когда концентрация ATOT варь- торные расстройства КЩС вызваны
ирует, упрощение традиционной КЩС- изменением независимой переменной
модели неоправданно. Несовершенст- pCO2. Метаболические нарушения КЩС
во модели Гендерсона-Хассельбальха вызваны изменениями SID и/или ATOT.
в частности приводит к тому, что аци-
доз вследствие потерь бикарбоната Основная терминология
выглядит так же, как и ацидоз вследст-
вие поступления анионов. Стюарт Разница сильных ионов – SID+ (strong
справедливо полагал, что использова- ion difference)
ние в качестве расчётных показателей
HCO3- и BE более полезно для опреде- Разница сильных ионов рассчитывает-
ления степени нарушения кислотно- ся следующим образом:
щелочного состояния, чем для опре-
деления конкретных механизмов КЩС- [SID+]a = [Na+] + [K+] – [Cl-] – *лактат-] –
расстройств. *другие сильные анионы (ураты-)]1

Разница сильных ионов показывает ос-


таток неучтенных ионов – бикарбоната
и диссоциирующих слабых кислот *A-].
Если сильно упростить понятие SID+a,
то фактически этот показатель будет
соответствовать показателю BB, опи-
санному выше. SID определяет разни-
цу «заряда» между положительно и
отрицательно заряженными ионами,
Рис. 11. Независимые переменные поэтому выражается не в ммоль/л, а в
Стюарта и их влияние на КЩС. K'w –
1
константа диссоциации для воды. В литературе в показатель SID+a часто вклю-
чаются другие катионы – Ca2+ и Mg2+, однако,
Согласно Стюарту, на концентрацию H+ придерживаясь классической диаграммы
Gamble, здесь дополнительные катионы не
и HCO3- оказывают влияние три неза-
вносятся в расчет.
92
Костюченко С. С.
мэкв/л.
В нормальных условиях *SID+]a (appar-
В отличие от слабых ионов, сильные ent, очевидная разница) равна показа-
ионы практически полностью подвер-
телю *SID+]е (effective).
гаются диссоциации в водном раство-
ре и фактически не вступают в химиче-
ские реакции. Поэтому значение SID [SID+]e = [HCO3-] + [A-]
является независимой постоянной,
влияющей на количество воды, под- Где [A-] – концентрация диссоциирую-
вергшейся диссоциации на H+ и OH-, то щих слабых кислот, преимущественно
есть является основным определяю- альбумина и фосфата.
щим критерием pH.
Верно, что при не нарушенном гомео-
Если упростить модель Стюарта и при- стазе *SID+]a = [SID+]e, то есть:
близить её к модели Гендерсона- [Na+] + [K+] – [Cl-] – *лактат+ – *другие
Хассельбальха, то получим следующее: сильные анионы+ = *HCO3-] + [A-]
Если значения *SID+]a и [SID+]e стано-
SID = HCO3-
вятся различными, то их разность вы-
ражается значением SIG (strong ion
Такой подход к оценке метаболическо-
gap).
го компонента расстройства КЩС в
большинстве случаев достаточен для
Промежуток сильных ионов - SIG
диагностики и лечения многих нару-
(strong ion gap) полезен для идентифи-
шений pH. Как было сказано, в кислот-
кации неизмеряемых ионов.
но-щелочных реакциях участвует не
только бикарбонат, но и альбумин с
фосфатами. Причем количество бикар- SIG = [SID+]a - [SID+]e
боната не всегда точно отражает ис-
тинный метаболический статус, так как или
зависит от многих факторов – емкости
буферной системы, вентиляции лёгких SIG = [Na+] + [K+] – [Cl-] – *лактат+ – *дру-
и пр. гие сильные анионы+ – ([HCO3-] + [A-])

Уберем круглые скобки и получим:


При повышении значения *SID+]a pH
сдвигается в щелочную сторону, так
SIG = [Na+] + [K+] – [Cl-] – *лактат+ – *дру-
как разница сильных ионов показывает
гие сильные анионы+ – [HCO3-] - [A-]
остаток бикарбоната и слабых кислот.
Бикарбонат обладает большей степе-
Количество лактата и других сильных
нью воздействия на pH, в отличие от
анионов в норме минимально, поэто-
слабых кислот, поэтому при повыше-
му уравнение можно упростить, тогда
нии *SID+]a наблюдается алкалоз, при SIG равен:
снижении – ацидоз.
93
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
лучшим индикатором неизмеряемых
+ + -
[Na ] + [K ] – [Cl ] – [HCO3-] -
- [A ] анионов, чем анионная разница. В от-
личие от анионной разницы, значение
Выделенная рамкой часть является, SIG в норме равно нулю. Но, например,
собственно, анионной разницей. Та- в плазме с низким уровнем альбумина
ким образом, получаем следующую SIG может быть повышен (при наличии
зависимость: неизмеряемых анионов) даже если
анионная разница не изменена. В та-
SIG = AG - [A-] ком случае ощелачивающий эффект
гипоальбуминемии маскирует присут-
Промежуток сильных ионов является ствие неизмеряемых анионов.

Рис. 12. Диаграмма Gamble, современный вариант, with changes and additions by
Kostuchenko S. S. 2008

На рис. 12 проиллюстрировано взаи- санный случай снижения *A-+ за счет


моотношение SIG, [SID+]a, [SID+]e и ани- уменьшения количества альбуминов,
онной разницы. При неизмененном но если произойдет параллельное
уровне бикарбоната SIG может возрас- увеличение неизмеряемых анионов
тать при условии снижения *A-+. В та- (SIG), то общее значение анионной
ком случае произойдет перераспреде- разницы останется неизменным. При
ление компартментов, которые вклю- увеличении значения SIG будет проис-
чает в себя анионная разница (см. ходить снижение *SID+]e. Поэтому рас-
рис.12). Будет наблюдаться вышеопи- тущая величина SIG на диаграмме
94
Костюченко С. С.
Gamble свидетельствует о наличии не- Когда количество нелетучих кислот не
измеряемых анионов даже при нор- увеличено, разница между *SID+]a и
мальных значениях анионной разни-
[SID+]e соответствует значению BE, од-
цы.
нако при изменении концентрации не-
летучих кислот такая зависимость про-
Как упоминалось выше, уравнение
падает. Поэтому вычисленное значе-
Гендерсона-Хассельбальха не позво-
ние BE по стандартным номограммам
ляет отличить истинную причину аци-
не может адекватно отражать физио-
демии, будь это либо расход бикарбо-
логический статус организма при ва-
ната, либо увеличение количества не-
риабельности переменных Стюарта (в
измеряемых анионов.
частности SID+, ATOT).

Рис. 13. Модель Стюарта. Представлены основные постоянные – [SID+], [ATOT], Pa-
CO2 и их зависимость от функциональных регуляторов организма.

Подход Стюарта описывает цельный чениями независимых переменных.


раствор. Однако в организме жидкости Все нарушения КЩС в определённом
разделены клеточными мембранами компартменте возникают из-за изме-
либо эпителиальным слоем на различ- нений переменных внутри этого же
ные компартменты. Значения H+ в ка- компартмента.
ждом компартменте определены зна-

95
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Тремя основными жидкостными ком- рез мембраны может вызвать измене-
партментами организма являются: ния КЩС, но не вызывает значимых
внутриклеточная жидкость (ICF) нарушений.
интерстициальная жидкость (ISF)
плазма. Наконец, осталось обсудить только SID.
Эти три компартмента граничат между Сильные ионы могут проходить через
собой клеточными и капиллярными мембрану посредством специфических
мембранами. Взаимодействия кислот механизмов, таких как ионные каналы
и оснований возможны и через биоло- и транспортные помпы (насосы). Силь-
гические мембраны. Эти взаимодейст- ные ионы могут перемещаться по кон-
вия могут привести к изменению КЩС, центрационному градиенту или против
только если в результате взаимодейст- него. Движение ионов может менять-
вия измениться значение хотя бы од- ся, так как помпы могут находиться в
ной независимой переменной. активированном или инактивирован-
ном состоянии, а ионные каналы могут
Углекислый газ быстро и легко диф- быть открытыми или закрытыми.
фундирует через биологические мем-
браны. Изменения PaCO2 могут быстро Подведем итог вышесказанному. Мы
возникать вследствие изменений вен- имеем 3 независимые переменные:
тиляции. Это имеет два важных след- pCO2: углекислый газ легко прони-
ствия: кает через мембраны и поэтому не
H+ во всех водных компартментах может создать значимых различий
может изменяться быстро, но оди- КЩС по разные стороны
наково ATOT: белки не могут проходить че-
изменения pCO2 не могут создать рез мембраны и поэтому не могут
различия в концентрации H+ по содействовать различиям КЩС
разные стороны мембраны. SID: сильные ионы могут проходить
через мембраны и этот транспорт
Белки в больших количествах присут- может варьировать.
ствуют во внутриклеточной жидкости и
плазме, но в интерстициальной жид- Вывод: изменения SID являются ос-
кости их количество мало. Белки, такие новным механизмом, воздействую-
как альбумин, являются большими мо- щим на различие КЩС по разные сто-
лекулами, которые в обычных обстоя- роны мембраны!
тельствах не могут пройти через мем-
брану. Результатом этого является то, Основными процессами, регулирую-
что белки не в состоянии создать из- щими SID, являются трансмембранный
менения H+ вследствие движения ме- Na+/H+ и K+/H+ обмен.
жду жидкостями.
Уровень фосфатов в плазме низкий и Почки обычно экскретируют некоторое
регулируется системой, контролирую- количество кислот, т. е. pH мочи обыч-
щей кальций. Трансфер фосфатов че- но ниже, чем pH плазмы. В свете тео-

96
Костюченко С. С.
рии Стюарта это утверждение не явля- нов, осуществляя тем самым непрямой
ется верным. Почки участвуют в выве- контроль внутриклеточного SID и pH.
дении H+, но настоящий механизм от-
личается от традиционно принятого. Итак, респираторный ацидоз или алка-
Так как белки не могут проходить че- лоз связан с гиперкапнией или гипо-
рез мембраны, то снижение H+ в плаз- капнией соответственно, т.е. PaCO2 яв-
ме связано с изменениями SID в по- ляется важной независимой перемен-
чечных канальцах. Изменение H+ свя- ной при этих состояниях;
зано с различным движением сильных
ионов (Na+, Cl-, K+) через стенки почеч- Метаболический ацидоз в основном
ных канальцев, что вызывает измене- связан со снижением SID, а метаболи-
ние SID по разные стороны мембраны. ческий алкалоз преимущественно свя-
Это не связано непосредственно с сек- зан с увеличением SID.
рецией или абсорбцией H+ или HCO3-
(или изменением других зависимых Изменения ATOT также могут вызвать
переменных). Например, в дистальных метаболические расстройства КЩС.
канальцах нет секреции H+, которая Так, гипоальбуминемия вызывает ме-
вызвала бы снижение pH в канальце- таболический алкалоз, а гиперальбу-
вой жидкости, но существует движе- минемия вызывает метаболический
ние сильных ионов (напр. Na+), ацидоз. Например, низкие уровни аль-
влияющее на этот процесс. бумина и метаболический алкалоз час-
то ассоциируются с циррозом печени
Еще один пример трансмембранного или нефротическим синдромом.
кислотно-щелочного взаимодействия
происходит в желудке. Желудочный Увеличение уровня фосфатов в плазме
сок имеет высокую кислотность не из- возникает при почечной недостаточно-
за транспорта H+ в желудок, а из-за сти и содействуют метаболическому
движения ионов Cl-. Кроме того, если ацидозу при уремии. Уровень фосфа-
H+ обменивается на положительные тов в плазме низкий, поэтому гипо-
ионы Na+ и K+, тогда SID изменяется на фосфатемия не может вызвать явный
соответствующую величину, что опять метаболический алкалоз.
таки делает желудочный сок кислот-
ным. Главный фактор, определяющий Главное отличие подхода Стюарта от
H+ в желудочном соке, это изменение классической модели Гендерсона-
SID вследствие движения Cl- в просвет Хассельбальха заключается в том, что
желудка. традиционный подход к метаболиче-
ским расстройствам КЩС основан на
Внутриклеточный pH изменяется пре- изменениях бикарбоната, в то время
имущественно путем контроля внутри- как Стюарт подчеркивает, что хлориды
клеточного SID. Ионные помпы регу- являются более важным анионом.
лируют концентрацию различных ио-
Уравнение Figge-Fencl
97
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
SIG = AG – *альбумин (г/дл)+ (1,2 × pH –
Как описывалось в уравнении Стюарта, 6,15) - *фосфат (мг/дл)+ (0,097 × pH –
[ATOT+ является общей концентрацией 0,13)
слабых кислот, преимущественно аль-
бумина. Однако альбумин обладает Исходя из уравнения Figge-Fencl, когда
сложной структурой, включающей в pH = 7,40, анионная разница будет
себя порядка 212 аминокислот, каждая повышаться на 2,5 мэкв/л в ответ на
из которых способна вступать в реак- каждое снижение альбумина на 1
ции с H+. Константа диссоциации ами- г/дл;
нокислот (pKa) варьирует, для 178 Или
аминокислот показатель pKa не вписы-
вается в нормальные значения pH. Как AGCORR. = AGCALC. + 2,5 × (4,4 – A )
результат, 99 аминокислот имеют за-
крепленный (фиксированный) отрица- где AGCORR – откорректированное значе-
тельный заряд (в основном аспартат и ние анионной разницы, AGCALC. – перво-
глутамат) и около 79 аминокислот начально рассчитанное значение ани-
имеют стабильный положительный за- онной разницы, А – уровень альбумина
ряд (в основном аргинин и лизин). в г/дл.
Суммарно чистый отрицательный за-
ряд превалирует и составляет около 21 Трудно отрицать, что вычисление SIG
мэкв/л. Помимо этого, альбумин со- довольно неудобное и громоздкое. По-
держит 16 гистидиновых остатков, ко- этому можно «подогнать» значения AG
торые, благодаря имидазольным груп- к SIG, то есть еще больше скорригиро-
пам, могут взаимодействовать с иона- вать значение анионной разницы. Кор-
ми водорода. реляция между AG и SIG будет высокой
(r2 = 0,96).
Уравнение Figge-Fencl учитывает вклад
в общий электрический заряд каждой AGCORR' = ([Na+ + K+] – [Cl- + HCO3-]) – 2,0 ×
аминокислоты и гистидинового остатка (альбумин *г/дл+) – 0,5 × (фосфаты
молекулы альбумина и рассчитывает *мг/дл+) – лактат (мэкв/л)
каждый из показателей ATOT в отдель-
ности: Такой расчет выполнен исходя из того,
что при pH = 7,4 каждый 1 г/дл альбу-
[SID+]e = [HCO3-] + [Pix-] – [Pry-] мина несёт заряд 2,8 мэкв/л (2,3 мэкв/л
при pH = 7,0 и 3,0 мэкв/л при pH = 7,6), а
каждый 1 мг/дл фосфатов имеет заряд
Где *Pix-] – суммарный заряд фосфатов,
0,59 мэкв/л (0,55 мэкв/л при pH = 7,0 и
[Pry-] – суммарный заряд альбумина (в
0,61 мэкв/л при pH = 7,6). Использова-
мэкв/л).
ние корригированной анионной разни-
цы улучшает точность показателя AG с
Минуя громоздкие расчеты, получим в
33 % до 96 % *116].
итоге следующее уравнение:

98
Костюченко С. С.
Можно еще больше упростить формулу, ные буферы не изменены,
убрав фосфаты, даже в таком случае бу-
дет сохранена достаточно сильная кор- BE = Δ[SID+] e = Δ[HCO3-] + βΔpH
реляция между AG и SIG (r2 = 0,93):
Когда концентрация некарбонатных бу-
AGCORR'' = ([Na+ + K+] – [Cl- + HCO3-]) – 2,5 ×
феров варьирует, BE = Δ[SID+] e', таким
(альбумин *г/дл+) – лактат (мэкв/л)
образом, *SID+]a будет соотнесено с
При использовании стандартных единиц новой концентрацией слабых буферов.
измерения коэффициент пересчета для Несостоятельность классического рас-
альбумина и фосфатов будет другим: чета BE можно показать при помощи
простого вычисления. Наиболее часто
0,2 × (альбумин *г/л+) – 1,5 × (фосфаты BE вычисляется при помощи уравнения
*ммоль/л+) Van Slyke:

Рассчитанная таким образом анионная BE = (HCO3- – 24,4 + *2,3 × Hb + 7,7+ × *pH


разница максимально приближается к – 7,4+) × (1 – 0,023 × Hb)
SIG, то есть её значения в норме стано-
вятся равными 0 – 2 ± 2 мэкв/л. где HCO3- и гемоглобин (Hb) выражены
в ммоль/л. Коэффициент пересчета
Буферная величина (buffer value) – гемоглобина из г/дл в ммоль/л равен
определяется соотношением Δbase/ΔpH 0,155. На самом деле существуют раз-
и вычисляется по формуле: личия между измеренным BE in vitro и
in vivo, обусловленные тем, что в про-
β = 1,2 × [альбумин (г/дл)+ + 0,097 × бе крови для анализа КЩС BE рассчи-
*фосфат (мг/дл)+ тывается только на настоящий объем
плазмы, а в организме бикарбонатный
При сниженных значениях β показатель буфер распределяется по всей внекле-
ΔpH будет выше при любом значении точной жидкости, включая интерсти-
BE, чем когда β в норме. То есть, при циальную. Для приближения BE к ре-
снижении β будет наблюдаться ацидоз, альным значениям in vivo предложено
в устранении которого будет задейство- рассчитывать показатель SBE, пред-
ваны не только бикарбонатный, но и ставляющий собой BE в условиях Hb =
другие буферы плазмы. Используя дан- 50 г/л. Иначе это будет выглядеть так:
ный подход, в отличие от классической SBE = 0,9287 × (HCO3- – 24,4 + 14,83 ×
модели, можно более точно предска- [pH – 7,4])
зать изменения количества бикарбоната
при развитии ацидоза. Показатель β яв- С позиции теории Стюарта, в показа-
ляется ключевым параметром, который тель SBE необходимо внести корректи-
связывает различные компоненты мо- вы исходя из количества альбумина и
делей Henderson-Hasselbalch, Stewart и фосфатов:
Figge-Fencl воедино. Когда некарбонат-

99
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
SBECORR = (HCO3- – 24,4) + ([8,3 × альбу- выражен как количество сильной ки-
мин × 0,15+ + *0,29 × фосфаты × 0,32+) × слоты или основания, необходимого
(pH – 7,4) для того, чтобы вернуть SID к норме,
при котором pH = 7,40 и PaCO2 = 40 мм
где альбумин выражен в г/дл, а фосфа- рт. ст.
ты – в мг/дл. Такой подход позволяет
перенести модель КЩС из стандартной Современный подход к КЩС преду-
однокомпартментной системы на бо- сматривает несколько иные оценку
лее близкую к физиологической муль- нарушений кислотно-щелочного рав-
тикомпартментную систему. Рассчи- новесия и расчет степени компенса-
танный таким образом SBE может быть торных реакций (см. таблицу 6).

Таблица 6. Современные алгоритм диагностики КЩС-расстройств.


КЩС-расстройство HCO3- (мэкв/л) PaCO2 (mmHg) SBE (мэкв/л)
Метаболический = (1,5 × HCO3-) + 8 = 40 +
< 22 < -5
ацидоз SBE
Метаболический ал- (0,7 × HCO3-) + 21 = 40 +
> 26 > +5
калоз (0,6 × SBE)
Острый респиратор-
= ([PaCO2 – 40]/10) + 24 > 45 =0
ный ацидоз
Хронический респи-
= ([PaCO2 – 40]/3) + 24 > 45 = 0,4 × (PaCO2 – 40)
раторный ацидоз
Острый респиратор-
= 24 – ([40 – PaCO2]/5) < 35 =0
ный алкалоз
Хронический респи-
= 24 – ([40 – PaCO2]/2) < 35 = 0,4 × (PaCO2 – 40)
раторный алкалоз

Таблица 7. Состояния, классифицированные согласно методу Стюарта.


КЩС-расстройство Признаки Причины
Метаболический алка- Гипоальбуминемия Нефротический синдром, хронический
лоз гепатит

Высокий SID+ Потеря хлоридов: рвота, назогастральный


зонд, диуретики, хлортеряющая диарея,
избыток минералокортикоидов, синдром
Кушинга, синдром Лиддла, синдром Бар-
ттера, терапия ГКС, потребление лакри-
цы.
Метаболический ацидоз Низкий SID+ и высокий SIG Кетоацидоз, лактат ацидоз, отравление
салицилатами, метанолом, формиатом.
Низкий SID+ и низкий SIG Почечный канальцевый ацидоз, полное
парентеральное питание, прием анион-
ных обменных смол, диарея, потеря пан-
креатического секрета (свищи и т. п.).

100
Костюченко С. С.
Применение модели Стюарта на PaСО2 = 1,5 × (НСО3-) + 8(±2) = 1,5 × 14,2
практике. Клинические примеры + 8 = 29,3 ± 2
В нашем случае компенсаторный эф-
Контроль. Нормальная плазма опре- фект дыхательной системы является
деляется следующими параметрами: адекватным.
pH = 7,40, PaCO2 = 40 мм рт. ст., HCO3- = Интерпретация с помощью модели
24,2 ммоль/л, альбумин = 4,4 г/дл, Стюарта свидетельствует о низком
фосфаты = 4,3 мг/дл, натрий = 140 SID+/низком SIG ацидозе (см. табл. 7).
мэкв/л, калий = 4 мэкв/л, хлориды = Используя метод Стюарта, концентра-
105 мэкв/л. В таблице 8 приведены ос- ция BE будет исправлена на 0,6 мэкв/л,
новные расчетные показатели по ме- что соответствует количеству кислоты,
тоду Стюарта, выведенные исходя из «амортизированной» некарбонатными
нормальных констант плазмы. буферами.
Обе модели (классическая и Стюарта)
требуют дифференциального диагноза
Таблица 8. Применение теории Стюар- со следующими состояниями: почеч-
та на практике. ный канальцевый ацидоз, полное па-
Параметр, Пример Пример рентеральное питание, прием анион-
Контроль
мэкв/л 1 2 ных обменных смол, диарея, потеря
BE 0 -10 -10 панкреатического секрета (свищи и т.
AG 14,8 14,8 14,8 п.).
[SID+]a 39 29 29
Пример 2
[SID+]e 39 29 20,7
SIG 0 0 8,3 Оставив такие же параметры гомеоста-
β 5,7 5,7 2,2 за, как и в предыдущем примере,
BECORRECTED 0 -10,6 -10,2 представим, что уровень альбумина у
больного составляет 1,5 г/дл. Исполь-
Пример 1 зуя традиционную модель оценки на-
рушений КЩС, мы получим те же вы-
pH = 7,30, PaCO2 = 30 мм рт. ст., HCO3- = воды, что и в примере 1. Однако в ин-
14,2 ммоль/л, альбумин = 4,4 г/дл, терпретации Стюарта будет наблю-
фосфаты = 4,3 мг/дл, натрий = 140 даться низкий SID+/высокий SIG мета-
мэкв/л, калий = 4 мэкв/л, хлориды = болический ацидоз с присутствующей
115 мэкв/л BE = - 10. респираторной компенсацией. Учиты-
Традиционная интерпретация таких вая низкое значение β, ΔpH будет вы-
анализов свидетельствует об ацидозе с ражен больше, нежели ожидается ис-
нормальной анионной разницей с на- ходя из текущего дефицита оснований.
личием дыхательной компенсации. Корригированное значение BE будет
Степень компенсации рассчитывается на 0,2 мэкв/л больше измеренного, от-
по пошаговой модели оценки КЩС- ражая количество кислоты «амортизи-
расстройств: рованной» некарбонатными буфера-

101
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ми. Таким способом можно выявить связано с тем, что в первой группе уро-
текущий кетоацидоз, лактат ацидоз, вень альбумина был существенно выше
отравление салицилатами, метанолом, – 4,5 г/дл против 2,6 г/дл во второй
формиатом (табл. 7 и 8). группе *118].

Крайне важно обратить внимание, что Случай из практики. [116]


у большинства пациентов ОИТР имеется
белковый дефицит, проявляющийся той 55-летняя женщина, в анамнезе арте-
или иной степенью гипоальбуминемии. риальная гипертензия и хроническая
При сравнении здоровых добровольцев почечная недостаточность, при посту-
и стабильных пациентов ОИТР не было плении лихорадка, озноб, артериаль-
выявлено значимых отклонений показа- ная гипотония (АД = 80/40 мм рт. ст.).
телей pH, PaCO2 и SBE, в то время как по- Выполнена возмещающая инфузия
казатель SIG в контрольной группе и в NaCl 0,9 % в объеме 140 мл/кг. Уровень
группе ОИТР различался. У здоровых лактата за месяц до поступления неиз-
людей он составил 1,4 ± 1,8 мэкв/л, у вестен и предполагается как нормаль-
пациентов ОИТР – 5,1 ± 2,9 мэкв/л. Это ный (см. табл. 9).

Таблица 9. Типичный случай метаболического ацидоза.


В момент поступле- После начала тера-
Параметр 1 месяц назад
ния пии
Na+ (ммоль/л) 130 130 135
K+ (ммоль/л) 3,5 3,0 2,8
Cl- (ммоль/л) 107 105 115
HCO3- (ммоль/л) 16 8 6
Креатинин (мг/дл *мкмоль/л+) 2,8 (244) 2,9 (250)
Альбумин (г/дл *г/л+) 2,0 (20) 2,3 (23) 1,8 (18)
PO4 (мг/дл *ммоль/л+) 4,5 (1,5) 4,8 (1,6) 4,2 (1,4)
Лактат (ммоль/л) 1? 5 3
ABG 7,36/30/70* 7,18/20/80 7,06/20/80
SBE (мэкв/л) -9 -20 -23
SBEcorr (мэкв/л) -8 -18 -20
AG (мэкв/л) 10,5 20 17
AGcorr (мэкв/л) 4,2 8 9,3
SIG (мэкв/л) 3,8 9,2 10,3
*
pH/PaCO2/PaO2.

У пациентки присутствует тяжелый ме- респираторный компонент? По табли-


таболический ацидоз (колонка 2), о ко- це 5 можно рассчитать степень ком-
тором свидетельствует SBE = -20 пенсаторных реакций. Ожидаемый
мэкв/л или комбинация низкого HCO3- уровень PaCO2 составит (1,5 × HCO3-) + 8
и PaCO2. Однако является ли это со- или 40 + SBE. Реальный уровень PaCO2
стояние чистым метаболическим рас- = 20 мм рт. ст., что подходит под про-
стройством или здесь присутствует и гнозируемый результат. Таки образом,

102
Костюченко С. С.
мы установили, что в данном случае Сочетание гиперхлоремического и SIG-
присутствует рафинированный мета- ацидоза характерно для почечной не-
болический ацидоз, но какова его при- достаточности, как в нашем случае. На
чина? В первую очередь необходимо момент поступления SBE примерно на
установить вид накопленного в орга- 10 мэкв/л ниже, чем месяц назад. Это
низме аниона, то есть выяснить, связан снижение вызвано увеличением уров-
ли ацидоз с измеряемыми либо неиз- ня лактата на 4 ммоль/л и других
меряемыми ионами. Анионная разни- анионов (SIG увеличен на 5 мэкв/л).
ца, равная 20 мэкв/л, говорит о том, Лактатемия возможно обусловлена
что в нашем случае присутствует аци- шоком, однако существует множество
доз с увеличенной анионной разницей других причин лактат-ацидоза, кото-
(anion-gap acidosis), а увеличенный рые могут иметь место у данной боль-
уровень лактата подтверждает это ной (см. «Лактат-ацидоз»). Увеличен-
предположение. Однако мы пока не ный SIG может быть связан с другими
можем исключить наличие неизме- факторами, включающими в себя от-
ряемых анионов и гиперхлоремиче- равление (салицилатами, метанолом),
ский ацидоз. Не исключено также на- накопление кетоновых либо других ор-
личие у пациентки сопутствующего ме- ганических кислот, таких как сульфат.
таболического алкалоза. Вышеперечисленные диагнозы долж-
ны быть исключены посредством тща-
Современная модель КЩС способна тельного клинического анализа, вклю-
вычислить вклад каждого эффектора чающего в себя в первую очередь пра-
на отклонение pH от нормы. Месяц на- вильно собранный анамнез. Необхо-
зад у больной уже наблюдался мета- димо помнить, что сепсис и шок могут
болический ацидоз и SID тогда был на вызывать увеличение SIG пока что не-
8 мэкв/л ниже, чем в состоянии равно- известными механизмами. На момент
весия (в условиях, когда pH = 7,4 и Pa- поступления нет данных о сопутст-
CO2 = 40 мм рт. ст.). Из этих 8 мэкв/л 4 вующем гиперхлоремическом ацидо-
мэкв/л приходятся на неизмеряемые зе, так как изменения SBE практически
анионы (и AGcorr, и SIG составляют полностью объясняются лактатемией и
приблизительно 4 мэкв/л), а оставшие- увеличенным SIG.
ся 4 мэкв/л достаются сопутствующей
гиперхлоремии. Следует отметить, что В третьей колонке таблицы 9 приведе-
концентрация Cl- не увеличена и со- ны данные после инфузии имеющего
ставляет 107 ммоль/л, что все еще со- нулевой SID 0,9 % NaCl в объеме 140
ответствует нормальным значениям. мл/кг (подробнее о SID инфузионных
Однако для Na+ = 130 ммоль/л концен- растворов см. «Выбор оптимального
трация Cl-, несомненно, увеличена. раствора»). В итоге SBEcorr после про-
Диагноз гиперхлоремического ацидоза ведения инфузионной терапии стал -20
установлен методом исключения, то мэкв/л. Усугубление ацидоза связано с
есть ацидоз не связан с накоплением увеличением количества Cl- относи-
лактата или неизмеряемых анионов. тельно количества Na+ (приблизитель-

103
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
но на 5 мэкв/л) и увеличением SIG на 1 гемоглобина, являющимся довольно
мэкв/л. Этот эффект частично «гасится» эффективным буфером.
снижением лактата на 2 ммоль/л и
снижением ATOT (приблизительно на 2 Очевидная выгода расчета основных
мэкв/л). Таким образом, изменение показателей современных моделей
SBEcorr на 2 мэкв/л связано с измене- (SID+, ATOT,) упирается в ограниченные
нием каждого из вышеперечисленных возможности большинства отечест-
компонентов (5 + 1 – 2 – 2 = 2). венных лабораторий. Расчет фосфатов
в плазме может позволить себе только
Эта теорема пригодна лишь для спо- специализированные биохимические
ра о ней. Г. Лихтенберг лаборатории, поэтому, учитывая невы-
сокие значения фосфатов в плазме, их
Заключение также можно проигнорировать. В итоге
основную корригирующую роль при
Классическая теория Гендерсона- определении неизмеряемых анионов
Хассельбальха основана на распреде- будет играть альбумин. Таким обра-
лении акцепторных сайтов для иона зом, использование теории Стюарта
водорода в бикарбонатном буфере, в преследует в основном узкоспециали-
то время как физикохимическая мо- зированные цели. Клиническое при-
дель Стюарта основана на распреде- менение теории Стюарта ограничено и
лении электрического заряда, опреде- в настоящих условиях практически не
ляет взаимоотношение между движе- несет очевидных преимуществ по
нием ионов через биологические сравнению с классической моделью
мембраны и последующим изменени- Гендерсона-Хассельбальха1.
ем pH. Кислотно-основное состояние
по современной модели определяется Знание некоторых принципов легко
тремя переменными - SID+, ATOT, PaCO2. возмещает незнание некоторых
Уравнение Figge-Fencl разделяет пока- фактов.
затель ATOT на составляющие – альбу- К.Гельвеций
мин и фосфаты, принимая в расчет ка-
ждый из заряженных остатков альбу- ВИДЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО
мина. Осталась не у дел теория Woo- АЦИДОЗА
ten, которая была упомянута вскользь
и на описание которой автор не хотел
тратить время, полагая, что излишняя
5.2.2.1 Метаболический аци-
математическая громоздкость будет
способствовать худшему усвоению ма- 1
Имеется в виду текущее положение дел в
териала. Достаточно знать, что теория отечественном здравоохранении, характери-
Wooten учитывает эффективную рабо- зующееся хроническим отсутствием реакти-
ту как и внеклеточных, так и внутри- вов в лабораториях и, как правило, малоэф-
клеточных буферов, внося поправку в фективным сотрудничеством ОИТР и лабора-
расчеты за счет коррекции на уровень тории во временно-результативном соотно-
шении.
104
Костюченко С. С.

доз с увеличенной анионной выводится легкими, накопленные


анионы замещают потерянный с би-
разницей карбонатом отрицательный заряд,
поддерживая электронейтральность.
Метаболический ацидоз с увеличен-
Так как количество бикарбоната
ной анионной разницей развивается
уменьшается, анионная разница воз-
вследствие накопления нелетучих ки-
растает.
слот в организме. Основные причины
рассмотрены в таблице 10.
Повышенное образование
Таблица 10. Причины метаболического нелетучих кислот
ацидоза с увеличенной анионной раз-
ницей. Лактат-ацидоз
Причины метаболического ацидоза
Повышенное образование нелетучих Лактат-ацидоз развивается при увели-
кислот чении образования лактата или нару-
Кетоацидоз шении его утилизации. Как правило,
 Сахарный диабет лактат-ацидоз возникает при выра-
 Алкоголизм женной гипоксемии тканей, возни-
 Голодание кающей вследствие нарушения дос-
Лактат ацидоз тавки кислорода (гипоперфузия), на-
Нарушения обмена веществ рушения транспорта кислорода либо
Повышенное поступление экзоген- его утилизации. За развитие лактат-
ных нелетучих кислот ацидоза ответственны три патогенети-
ческих механизма:
Этиленгликоль
Метанол
увеличение образования пирувата;
Салицилаты
снижение утилизации пирувата;
Паральдегид
нарушение окислительно-
Толуол
восстановительного состояния в
Сера
клетках, метаболизирующих пиру-
Нарушение выделения нелетучих ки-
ват.
слот
Почечная недостаточность
Другие причины
Клиническая физиология и био-
Рабдомиолиз химия лактата
Смешанные состояния
Метаболизм глюкозы в клетке может про-
текать тремя путями:
Накопленные относительно сильные анаэробный гликолиз в цитоплазме –
нелетучие кислоты диссоциируют на цикл Эмбдена-Мейергофа (Embden-
ион водорода и анионный остаток. Во- Mierhoff pathway)
дород эффективно буферируется при аэробный гликолиз в митохондриях –
помощи HCO3-, образовавшийся CO2 цикл Кребса

105
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
прямое окисление глюкозы – гексо- честве кофактора НАД-Н.
зомонофосфатный шунт, пентозный
цикл Варбурга. НАД-Н является ключевым субстратом
Полный аэробный метаболизм глюкозы
(цикл Кребса) генерирует 673 ккал энер-
в образовании АТФ. Проникая в мито-
гии, анаэробный гликолиз (цикл Эмбдена- хондрии, НАД-Н при помощи системы
Мейергофа) способен образовать только цитохромов окисляется цепью транс-
47 ккал на каждый моль утилизированной порта электронов, образуя в конечном
глюкозы (соответственно 36 молекул АТФ итоге «метаболическую» воду и АТФ.
и 2 молекулы АТФ на каждую молекулу На каждый моль НАД-Н таким образом
глюкозы). Третий путь распада глюкозы
(цикл Варбурга) образует 117 молекул
приходится 2 - 3 моля АТФ. При нор-
АТФ из одной молекулы глюкозы. мальном содержании кислорода в
тканях и достаточном запасе АТФ ско-
рость распада гликогена и окисления
глюкозы мала – эффект Пастера.

При гипоксии запасы АТФ быстро ис-


черпываются, что незамедлительно
стимулирует гликолиз. Когда количест-
ва кислорода становится недостаточно
для удовлетворения метаболических
потребностей цикла Кребса, происхо-
дит накопление НАД-Н, вырабатываю-
Рис. 14. Краткая схема анаэробного щегося в клетке до последней секун-
метаболизма глюкозы Цифрами от- ды, соотношение НАД-Н/НАД+ увели-
мечены ключевые ферменты мета- чивается. Так как НАД-Н является од-
болизма пирувата. 1 – лактат- ним из основных (помимо ФАДН2)
дегидрогеназа, 2 – пируватдегидро- окислителей субстратного метаболиз-
геназа, 3 – пируваткарбоксилаза. ма, то все двунаправленные (равно-
весные) реакции с вовлечением НАД-Н
Метаболизм глюкозы до пирувата не в качестве кофактора сдвигаются в об-
требует затрат кислорода, следова- ратную сторону – сторону восстанов-
тельно, образование пирувата являет- ления. Таким образом, усиление гли-
ся ключевым звеном анаэробного ме- колиза вследствие гипоксии приводит
таболизма (см. рис. 14). Дополнитель- к образованию повышенного количе-
ным источником пирувата являются ства пирувата, а так как коферментом
некоторые аминокислоты, преимуще- обратимой реакции пируват-лактат яв-
ственно аланин. В дальнейшем пиру- ляется уже повышенный НАД-Н, про-
ват способен превращаться в оксало- исходит смещение реакции пируват-
ацетат, ацетил-КоА либо лактат. лактат вправо. Регенерация НАД+ по-
зволяет гликолизу непрерывно проте-
При отсутствии кислорода пируват кать в анаэробных условиях. Однако
превращается в лактат, используя в ка- вскоре происходит увеличение соот-

106
Костюченко С. С.
ношения НАД+/НАД-Н, что является Кишечник – 10%
свидетельством нарастающего энерге-
тического дефицита. Во время тяжелых физических упраж-
нений мышцы становятся главным ис-
Несмотря на низкую энергетическую точником лактата. Во время беремен-
выгоду, анаэробный метаболизм явля- ности важным производителем лакта-
ется спасительным для клетки в усло- та является плацента.
виях резко развившейся гипоксии. Тем
не менее, при сохраняющейся гипок- Подавляющее большинство лактата
сии цикл Эмбдена-Мейергофа не в со- метаболизируется в печени (60%), за-
стоянии удовлетворить текущие энер- тем в почках (30%) и лишь небольшое
гетические потребности клеток и, сле- его количество утилизируется в других
довательно, является средством край- тканях (10%). Половина лактата пре-
ней меры для кратковременного (до вращается в глюкозу в процессе глю-
нескольких минут) поддержания энер- конеогенеза, а половина метаболизи-
гетического обмена клетки. руется до CO2 и H2O в цикле лимонной
кислоты. Лактат проходит своеобраз-
Когда доставка (утилизация) кислоро- ный метаболический цикл: в печени
да возобновляется, происходит быст- происходит переход лактата в пируват,
рая обратная трансформация лактата в а затем в глюкозу. В мышечной ткани
пируват с использованием в качестве глюкоза через анаэробный гликолиз
кофактора НАД+ и в роли фермента – превращается в пируват, а затем в лак-
лактатдегидрогеназу. Следовательно, тат. Лактат поступает в кровоток, попа-
весь образованный лактат в после- дает в печень, где снова включается в
дующем подвергается обратной кон- метаболизм. Цикл «глюкоза-лактат-
версии в пируват и служит в качестве глюкоза» называется циклом Кори (Co-
альтернативного источника клеточного ri cycle, см. рис. 15).
«топлива». Основными продуцентами
лактата являются эритроциты. Они не Другие ткани могут использовать лак-
имеют митохондрий и поэтому не уча- тат как субстрат и окислять его до CO2 и
ствуют в утилизации лактата. H2O, но только печень и почки имеют
необходимые ферменты для превра-
Ежедневно в организме образуется щения лактата в глюкозу.
около 1500 ммоль лактата (приблизи-
тельно 20 ммоль/кг/сутки).

Ткани, продуцирующие лактат в со-


стоянии покоя, включают в себя:
Кожа – 25%
Эритроциты – 20%
Мозг – 20%
Мышцы – 25%

107
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
здоровых людей составляет от 100 до
320 ммоль/час.

Следует четко разграничивать понятия


гиперлактатемии и лактат-ацидоза.
Лактат является отрицательно заря-
женным ионом, не молочной кисло-
той. Для того чтобы лактат стал собст-
венно молочной кислотой, необходим
ион водорода, получаемый путем гид-
ролиза АТФ. В противном случае ги-
перлактатемия и лактат-ацидоз явля-
ются несопоставимыми понятиями.
Дифференциальный диагноз этих двух
состояний основан на анализе pH ар-
териальной крови. Если pH сдвинут в
сторону ацидоза либо находится в
Рис. 15. Цикл Кори. A. Clark, J. O’Neale пределах нормы за счет компенсатор-
Roach «CRASH COURSE: metabolism and ного респираторного ответа, можно
nutrition» Elsevier Inc. Copyright © 2007 говорить непосредственно о лактат-
ацидозе. Если в плазме наблюдается
Для сердечной мышцы лактат дявляет- повышенный уровень молочной ки-
ся дополнительным источником энер- слоты без изменения кислотно-
гии посредством превращения его в основного баланса, состояние следует
пируват и дальнейшего метаболизма расценивать как гиперлактатемию.
последнего в цикле Кребса до ацетил- Иначе можно объяснить это следую-
КоА. Лактат образуется в организме и в щим. Молочная кислота имеет pK = 4,
нормальных условиях, но его концен- то есть подвергается полной диссо-
трация в плазме всегда будет менее 2 циации при физиологическом pH. При
ммоль/л. При повышенной мышечной нормальной функции почек протон
работе, особенно у спортсменов, коли- водорода, полученный в результате
чество лактата может временно пре- диссоциации, эффективно элиминиру-
высить этот уровень, однако сохранен- ется из организма. Для поддержания
ный аэробный метаболизм будет эф- электронейтральности (стабильного
фективно утилизировать лактат как и в положительного заряда) реабсорбиру-
печени, так и в сердечной мышце, где ется ион натрия (см. рис. 2).
лактат будет служить дополнительным
энергетическим субстратом. При тяже- CH3CHOHCOOH + Na+ → Na+Лактат -
+
лых физических упражнениях лактат H+↓(элиминация почками)
может достигать 30 ммоль/л, что не
отражается на КЩС, так как скорость При снижении перфузии почек (лактат-
печеночного метаболизма лактата у ацидоз тип А) происходит нарушение

108
Костюченко С. С.
процессов фильтрации и реабсорбции. жет объяснить многие случаи лактат-
Происходит накопление H+ и аниона ацидоза и является ориентировочной.
молочной кислоты, развивается мета-
болический ацидоз: Таблица 11. Причины лактат-ацидоза
по Cohen & Woods, с изменениями и
CH3CHOHCOOH → CH3CHOHCOO- + H+ дополнениями.
Причины лактат-ацидоза
Молочная кислота реагирует с бикар- Лактат-ацидоз тип А (гипоксический)
бонатным буфером, образуя натрие-
Гипоперфузия и/или гипооксиге-
вую соль:
нация
 Гиповолемия
CH3CHOHCOOH + NaHCO3 → Na+Лактат -
 Шок
+ H2CO3
 Сердечная недостаточность
 Инфаркт миокарда
Бикарбонат теряется на буферирова-
 Кровотечение
ние молочной кислоты, а конкретно –
 Сепсис
на буферирование ионов водорода.
 ТЭЛА
 Легочные заболевания
Следует еще раз обратить внимание,
 Отравление цианидами
что при эффективной работе печени
 Отравление угарным газом
бикарбонатный буфер практически
Интенсивная работа мышц
«освобождается» от работы. В опытах
 Судороги
на животных показано, что инфузия
 Охлаждение
молочной кислоты ассоциировалась с
Лактат-ацидоз тип Б (без видимой ги-
увеличением её печеночной утилиза-
поксии, метаболический)
ции, что практически не влияло на
Системные клинические состоя-
внеклеточный pH [109].
ния (тип Б1)
 Алкалоз
Причины и классификация лак-  Декомпенсированный сахар-
тат-ацидоза ный диабет
 Дефицит тиамина
Любое разобщение кислородной связи  Заболевания печени
с митохондрией ведет к активации  Лейкемия
анаэробного гликолиза. Основная при-  Злокачественные новообразо-
чина лактат-ацидоза – гипоперфузия вания
тканей. Наиболее целостной является  Лимфома
классификация причин лактат-ацидоза Фармакологические вещества
по Cohen и Woods, предложенная в (тип Б2)
1976 году, но до сих пор не потеряв-  Бигуаниды (фенформин)
шая для многих своей актуальности  Нитропруссид натрия
(см. табл. 11). Следует обратить вни-  Адреналин
мание, что эта классификация не мо-  Глюкагон
109
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
 Изониазид тем, при развитии кислородной за-
 Пропиленгликоль долженности, развивается лактат-
 Этанол ацидоз.
 Салицилаты
 Фруктоза При сепсисе имеет место так называе-
 Сорбитол мая цитопатическая гипоксия, когда
 Антиретровирусные средства оксигенация тканей может быть не на-
(зидовудин, ламивудин) рушена, но присутствует дефект утили-
Ферментативные вещества (на- зации кислорода в митохондриях. Та-
рушения активности, тип Б3) кое состояние может быть обусловле-
 Глюкозо-6-фосфатаза но эндотоксин-индуцируемым инги-
 Фруктозо-1,6-дифосфатаза бированием пируватдегидрогеназы,
 Пируваткарбоксилаза осуществляющую митохондриальное
 Пируватдегидрогеназа окисление пирувата. В эксперимен-
 Нарушения в цикле Кребса тальных моделях на животных было
Некоторые первичные миопатии показано, что инфузия эндотоксина в
Идиопатический лактат-ацидоз течение часа ассоциируется с прогрес-
сивным увеличением уровня лактата в
Лактат-ацидоз тип А крови. Дополнительно причиной ги-
перлактатеми у септических больных
Подавляющее большинство встречае- является индукция медиаторами вос-
мых в клинике лактат-ацидозов отно- паления аэробного гликолиза. Так, у
гемодинамически стабильных пациен-
сятся к типу А. Любое снижение ткане-
тов уровень лактата и пирувата был
вой перфузии в конечном итоге при-
водит к нехватке кислорода для по- существенно увеличен, что ассоцииро-
валось с сверхактивированным мета-
требностей цикла Кребса, происходит
конверсия пирувата в лактат. Наиболее болизмом глюкозы – продукция глю-
козы у пациентов с сепсисом в четыре
частая причина у больных в ОИТР –
раза превышает таковую у здоровых
сердечно-сосудистая недостаточность,
людей *10]. У пациентов с эндотоксин-
затем идет шок любой этиологии и
сепсис. Причем здесь имеет место не индуцированным РДС-синдромом ве-
дущую роль в производстве лактата
общая гипоксия, а именно тканевая
играют лёгкие, что подтверждено в
гипоксия вследствие гипоперфузии.
Содержание кислорода в артериаль- экспериментальных моделях на жи-
вотных – увеличением количества лак-
ной крови может быть в переделах
нормы, однако в связи с блокадой тата в артериальной крови по сравне-
микроциркуляторного русла (гипопер- нию со смешанной венозной. Причи-
ной этому, по-видимому, является
фузия, сладж-феномен, застойная сер-
«респираторный взрыв» (respiratory
дечная недостаточность) время про-
burst) – увеличение поглощения ки-
хождения крови через капилляры зна-
чительно увеличивается, экстракция слорода активированными нейтрофи-
кислорода достигает максимума и, за- лами и макрофагами в легких *1+.

110
Костюченко С. С.
перегруженные миоциты, создавая от-
При кровотечениях основной меха- носительный кислородный долг. Уро-
низм развития лактат-ацидоза - это ге- вень лактатемии при тяжелых физиче-
моррагический шок с активацией ана- ских упражнениях может достигать 20-
эробного метаболизма. Выраженная 25 ммоль/л, а pH снижаться до 6,8. При
анемия, вплоть до 30 г/л гемоглобина, прекращении мышечной работы на-
не вызывает накопления лактата в от- ступает повышенное кровенаполнение
сутствие гипоперфузии тканей (при со- мышечной ткани, что способствует
храненном ОЦК). Наоборот, обуслов- «вымыванию» лактата и возобновле-
ленное кровопотерей снижение гема- нию окислительных реакций. Таким
токрита и увеличение сердечного вы- образом, наработанный лактат утили-
броса обеспечивает эффективную зируется как дополнительный источ-
«прокачку» микроциркуляторного рус- ник энергии.
ла. Действительно, основной метод
терапии острой кровопотери – возме- В норме соотношение лактат/пируват в
щение ОЦК, лишь затем идет возме- клетках составляет 10:1. Для лактат-
щение глобулярного объема. Как пока- ацидоза типа А характерно непропор-
зано в современных исследованиях, циональное увеличение количества
дефицит кислорода начинает разви- лактата по сравнению с пируватом
ваться при снижении гематокрита ме- («избыток» лактата), увеличение соот-
нее 10% и при уровне гемоглобина ношения НАД-Н/НАД+.
менее 30 г/л *1+.
Лактат-ацидоз тип Б
Более точно кислородный статус можно
оценить по коэффициенту экстракции ки-
Для лактат-ацидоза типа Б характерно
слорода. В норме экстракция кислорода
составляет не более 30%. В условиях сни- увеличение уровня лактата в крови без
жения кислородотранспортной функции признаков сопутствующей гипоксемии.
крови коэффициент экстракции возраста- Наблюдается взаимное увеличение как
ет и до определённых значений доставка лактата, так и пирувата. Такой тип аци-
кислорода не страдает. Когда экстракция доза характерен при повышенном об-
кислорода начинает превышать 50%, по-
разовании пирувата, что зачастую обу-
требление кислорода начинает прогрес-
сивно снижаться, что провляется ростом словлено замедлением других путей
уровня лактата. Соответственно, показа- его метаболизма. Так, тиамин является
нием к гемотрансфузии должен являться кофактором реакции превращения пи-
не уровень гемоглобина и гематокрита, а рувата в ацетил-КоА. При дефиците
отношение SaO2 к SvO2. тиамина происходит накопление пиру-
Например, когда SvO2 = 45% при SaO2 =
вата и увеличение его метаболизма по
98%, то экстракция O2 будет равна 53%.
остальным путям, в частности, по пути
синтеза молочной кислоты. Следова-
Возможно развитие физиологического
тельно, любой лактат-ацидоз без ви-
лактат-ацидоза при интенсивной рабо-
димой или предполагаемой гипопер-
те мышц, когда кровь не будет успе-
фузии/ гипоксемии нужно расценивать
вать эффективно снабжать кислородом
111
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
в первую очередь как лактат-ацидоз диазепам, лоразепам, эсмолол, нитро-
вследствие дефицита тиамина. глицерин и фенитоин. Помимо мест-
ной болезненности по ходу вены, про-
При парентеральном питании больных пиленгликоль может вызывать лактат-
с преимущественным применением ацидоз - первичными метаболитами
углеводов, последние эффективно ме- пропиленгликоля являются пируват и
таболизируются циклом Кребса через лактат. Такое состояние должно быть
образование пирувата. В итоге в ско- заподозрено у всех больных с необъ-
ром времени наступает истощение за- яснимой гиперлактатемией, получаю-
паса тиамина и происходит накопле- щих длительную инфузию одного из
ние пирувата с переходом его в лактат. вышеперечисленных лекарств. В таком
Потому при интенсивном паренте- случае альтернативой должно быть
ральном питании повышение уровня применение препаратов, не содержа-
лактата в крови свидетельствует о не- щих пропиленгликоль, например, ми-
обходимости увеличения количества дазолама среди других бензодиазепи-
вводимого тиамина. Интенсивный гли- нов.
колиз также способен вызвать дефицит
тиамина, что характерно для гиперме- Применение контринсулярных гормо-
таболических состояний. нов адреналина и глюкагона вызывает
интенсивный гликолиз, повышая нара-
Так как лактат в основном метаболи- ботку лактата. Кроме того, адреналин
зируется в печени, то её тяжелое по- способствует спазму сосудов микро-
ражение способно спровоцировать циркуляторного русла, дополнительно
развитие лактат-ацидоза. Однако даже формируя лактат-ацидоз типа А.
при выраженном нарушении функции
печени уровень лактата в крови может Антиретровирусные препараты могут
быть в пределах нормы, если образо- разобщать передачу энергии на цито-
вание лактата в организме не увеличе- хроме, приводя к тяжелому и подчас
но и работа альтернативных «утилиза- летальному лактат-ацидозу. В некото-
торов» не нарушена. В целом при изо- рых случаях лактат образуется вследст-
лированном нарушении функции пе- вие сопутствующего дефицита рибоф-
чени скорее свойственна гиперлакта- лавина, являющегося предшественни-
темия, не ацидоз. ком ко многим кофакторам, необхо-
димых для продукции энергии в мито-
Одной из причин лактат-ацидоза типа хондриях. В доказательство этому слу-
Б в отделениях интенсивной терапии жит факт ликвидации нуклеозид-
может являться длительное введение индуцированного лактат-ацидоза у не-
лекарственных средств, содержащих в которых пациентов после назначения
качестве растворителя пропиленгли- рибофлавина. Доза рибофлавина со-
коль. Пропиленгликоль применяется ставляет 50 мг ежедневно. Отмечен
для увеличения растворимости в воде лучший эффект при одновременном
гидрофобных препаратов, таких как использовании тиамина (100 мг/сутки)

112
Костюченко С. С.
и L-карнитина (50 мг/кг). [1]. с алкогольным кетоацидозом (см. «ке-
тоацидоз»).
Изониазид в больших дозах ингибиру-
ет лактатдегидрогеназу и при тяжелом Лейкозы сопровождаются увеличени-
отравлении вызывает судороги, что ем количества лейкоцитов, что приво-
способствует накоплению лактата. дит к гиперпродукции лейкоцитами
лактата. Повышенная вязкость крови
Пероральные сахароснижающие пре- затрудняет капиллярный кровоток, по-
параты класса бигуанидов (метфор- тенцируя гипоксический лактат-
мин, фенформин1) не совсем понят- ацидоз, а гиперактивность лейкоцитов
ными механизмами могут вызвать лак- приводит к превышению потребления
тат-ацидоз. Предположительно дан- кислорода над его доставкой.
ный эффект обусловлен нарушением
прохождения пирувата в митохондрии Не совсем понятно развитие лактат-
и активацией анаэробного гликолиза, ацидоза при злокачественных образо-
который в полной мере проявляется ваниях. Предположительные меха-
при наличии сопутствующей тканевой низмы – образование плотных класте-
гипоперфузии. ров опухоли с локальным снижением
перфузии и метастатическое пораже-
При длительном введении или приме- ние печеночной паренхимы, однако
нении больших доз нитропруссида на- лактат-ацидоз развивался и при не-
трия продукты его метаболизма – циа- больших опухолевых образованиях.
нидные ионы – вступают в реакцию с Возможна и прямая продукция опухо-
цитохромоксидазой, нарушая реакции лями лактата, однако это не объясняет
микросомального окисления. Как ре- редкость тумор-индуцированного лак-
зультат блокируется аэробный глико- тат-ацидоза. Независимо от механиз-
лиз и активируется анаэробный, при- мов возникновения, ликвидация опу-
водя к развитию лактат-ацидоза. холи вела к исчезновению ацидоза.

Применение этанола также может ак- Тяжелый алкалоз (респираторный ли-


тивизировать лактатогенез. В процессе бо метаболический) может быть при-
своего метаболизма этанол вызывает чиной лактат-ацидоза в результате
увеличение соотношения НАД-Н/НАД+, снижения активности основных фер-
что по описанным выше механизмам ментов гликолиза. При сохраненной
стимулирует переход пирувата в лак- функции печени образованный в ре-
тат. Однако на практике такое явление зультате алкалоза лактат эффективно
наблюдается весьма редко, в основ- метаболизируется. Лактат-ацидоз про-
ном в период неумеренного пьянства, является только при тяжелой алкале-
гораздо чаще приходится сталкиваться мии (pH=7,6 и выше) и при тяжелом
нарушении функции печени. Лактат-
1
В настоящее время снят с производства в ацидоз в этом случае является компен-
связи с частым развитием лактат-ацидоза саторной реакцией, направленной на
(прим. авт.)
113
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
поддержание стабильного внутрикле- на метаболизм правовращающего
точного pH. изомера лактата.

Группа наследственных заболеваний, D-лактат может образовываться неко-


включающих в себя нарушения мета- торыми видами бактерий. Так, оби-
болизма, является более редкой при- тающие в кишечнике Bacteroides fragi-
чиной развития лактат-ацидоза. Она lis и Escherichia coli могут вырабатывать
включает в себя дефицит глюкозо-6- D-изомер лактата, который поступает в
фосфатазы (болезнь Гирке), пируват- системную циркуляцию и вызывает
карбоксилазы, пируватдегидрогеназы метаболический ацидоз, часто соче-
и др. Иногда лактат-ацидоз может тающийся с метаболической энцефа-
быть маркером MELAS-синдрома (Mi- лопатией. Такое состояние характерно
tochondrial Encephalopathy, Lactic aci- для больных с обширной резекцией
dosis, Strokelike episodes). Этот синдром тонкой кишки (синдром короткой киш-
характеризуется мигренеподобными ки), кишечными анастомозами (осо-
головными болями, деменцией, поте- бенно еюно-подвздошными анастомо-
рей слуха, атаксией и периодической зами у лиц с выраженным ожирением)
рвотой. и просто у чрезмерно тучных лиц. Бо-
гатая углеводами диета может спрово-
В целом большинство состояний, отно- цировать заболевание, так как не всо-
сящихся к типу Б, сопровождаются савшиеся в тонком кишечнике углево-
лишь умеренной лактацидемией и ды попадают в толстый кишечник, где
развитие значимого лактат-ацидоза служат питательной средой для бакте-
возможно только при наличии допол- рий.
нительных патологических воздейст-
вий, иногда достаточно сопутствующей D-лактат-ацидоз можно заподозрить у
умеренной гипоперфузии тканей, не больных диареей и больных после хи-
способной самостоятельно вызвать рургических вмешательств на кишеч-
лактат-ацидоз тип А. нике при наличии у них необъяснимо-
го ацидоза с увеличенной анионной
D-лактат-ацидоз разницей.

Лактат является оптически активным Лактат, определяемый лабораторией,


соединением и существует в виде двух является левовращающим изомером,
изомеров: левовращающего (L- поэтому при подозрении на D-лактат-
изомера) и правовращающего (D- ацидоз необходимо провести допол-
изомера). В организме млекопитаю- нительное исследование со специаль-
щих присутствует только левовра- ными тест-системами для выявления
щающий изомер лактата и только со- D-изомера. Стандартное определение
ответствующая лактатдегидрогеназа. лактата заключается в добавлении к
Катализируя конверсию L-лактата в пи- пробе крови L-лактатдегидрогеназы и
руват, L-лактатдегидрогеназа не влияет определении количества НАД-Н, обра-

114
Костюченко С. С.
зованного в результате конверсии лак- погрешность ± 5 ммоль, а серьезный
тата в пируват. Для определения D- лактат-ацидоз наблюдается при уров-
лактата необходимо использовать D- не лактата в 6-8 ммоль, что недоста-
лактатдегидрогеназу. Такое исследо- точно для выраженного подъема AG.
вание, к сожалению, весьма дорого- Нормальная анионная разница также
стоящее вследствие своей видоспеци- может быть вызвана компенсаторной
фичности и проводится в специализи- гиперхлоремией. Такое состояние обу-
рованных, хорошо оснащенных клини- словлено работой хлор-анионного об-
ческих биохимических лабораториях. менника в проксимальных канальцах
почек, который абсорбирует ионы хлора
В интенсивной терапии определение в обмен на анионы органических ки-
D-изомера лактата является ценным слот, обеспечивая развитие гиперхло-
критерием для оценки ишемии ки- ремии. Пороговый почечный уровень
шечника у постоперационных больных лактата около 5-6 ммоль/л, так что в
[120]. нормальных условиях лактат в моче
отсутствует. Небольшое количество
Диагностика лактат-ацидоза профильтровавшегося лактата подвер-
гается полной реабсорбции в почечных
Лактат-ацидоз устанавливается при канальцах. Так, обычный L-изомер лак-
наличии ацидемии (pH < 7,35) и повы- тата подвергается реабсорбции в про-
шении уровня лактата в крови выше 2 ксимальных канальцах, в то время как D-
ммоль/л. Анализ крови для определе- изомер не связывается со стереоспеци-
ния лактата должен быть осуществлён фическим транспортером и выводится с
как можно быстрее, желательно в те- мочой. Поэтому у больных с D-лактат-
чение 5 минут после взятия пробы. ацидозом анионная разница практиче-
Образец крови должен быть помещен ски всегда в пределах нормы. Наблюда-
в лед, что снижает метаболизм лейко- ется потеря анионов при сохраненном
цитов и предотвращает выработку лак- количестве H+ в организме - метаболи-
тата. ческий ацидоз с нормальной анионной
разницей.
Лактат-ацидоз может сопровождаться
увеличением анионной разницы. Если
анионная разница больного выше 16
мэкв/л в отсутствии диабета или по- Лактат-ацидоз практически всегда со-
чечной недостаточности, то увеличе- провождается увеличением количества
ние количества неизмеряемых анио- других анионов плазмы, не определяе-
нов будет свидетельствовать о нали- мых рутинно лабораторией. В их состав
чии лактат-ацидоза. входят цитрат, изоцитрат, α-
кетоглутарат, сукцинат, малат и даже D-
Однако увеличение анионной разницы лактат.
не всегда сопутствует лактат-ацидозу.
Анионная разница имеет допустимую Таким образом, показатель AG не мо-

115
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
жет быть использован в качестве дос- ацидоз (в данном случае молочнокис-
товерного скринингового теста для ди- лый) не несет выраженных неблаго-
агностики лактат-ацидоза. То же каса- приятных эффектов для организма.
ется pH и BE – гиперлактатемия не все- Ацидоз способен снижать сократи-
гда коррелирует с ацидозом, так как мость миокарда, что было подтвер-
гипервентиляция нормализует pH, а BE ждено опытами на изолированной
может быть изменено вследствие на- сердечной мышце животных, но
рушения функции почек, сопутствую- вследствие активации симпатоадрена-
щих кислотно-щелочных расстройств и ловой системы (увеличения высвобо-
снижения уровня альбумина. Прямое ждения катехоламинов из надпочеч-
измерение лактата в крови при усло- ников) сердечный выброс увеличива-
вии правильного технического испол- ется. Этому способствует также аци-
нения и характерные данные физи- доз-обусловленное снижение общего
кального обследования - единствен- периферического сосудистого сопро-
ный гарант достоверности диагноза. тивления, уменьшающее постнагрузку
для левого желудочка. Лактат вызыва-
Вреден ли лактат-ацидоз? ет увеличение пикового давления в
левом желудочке, замедляя его релак-
Повышение уровня лактата в крови яв- сацию.
ляется неблагоприятным признаком
для многих больных. Адекватная ки- Умеренное повышение лактата вызы-
слородная утилизация тканей четко вает также некоторый противовоспа-
отражается в изменении степени лак- лительный эффект, что может играть
татемии. Эффективность терапии определенную роль у больных с сепси-
больных с сердечно-сосудистой недос- сом в период предварительного или
таточностью и с сепсисом зачастую генерализированного системного от-
оценивается по динамике уровня лак- вета. Опытным путём было доказано,
тата. Степень лактатемии прямо кор- что после предварительного введения
релирует со смертностью больных с лактата в культуру макрофагальных
сепсисом. клеток и последующего добавления
липополисахарида E. Coli происходило
Таким образом, лактат может служить значимое снижение продукции цито-
в качестве: кинов, в том числе NF-kB, NO, IL-6, IL-
раннего признака неадекватного 10, причем противовоспалительный
снабжения тканей кислородом (при эффект лактата был дозозависимым
исключении причин группы Б); [117].
прогностического показателя исхо-
да лечения; Таким образом, сам лактат-ацидоз
метода мониторинга и оценки эф- не является основой патологии, но
фективности проводимой терапии. является маркером имеющегося
грозного состояния – гипоперфузии,
Непосредственно метаболический сепсиса и др. Необъяснимая гипер-

116
Костюченко С. С.
лактатемия может являться важ- Лечение лактат-ацидоза должно вклю-
ным индикатором тяжелого воспа- чать в себя коррекцию вызвавших его
лительного процесса! Исходя из сте- причин: улучшение перфузии тканей,
пени лактатемии, можно вычислить оксигенации, отмену препаратов, спо-
приблизительный прогноз для больно- собствующих развитию лактат-ацидоза
го – увеличение лактата сверх 4 типа Б.
ммоль/л коррелирует с летальностью
11% в течение суток и с 80% летальных При восстановлении адекватного ки-
исходов в целом. слородного гомеостаза лактат подвер-
гается быстрому метаболизму. Лактат
Существует, однако, более точный фактически является потенциальной
предиктор летальности у критических щелочью:
больных – это вышеописанный SIG, Лактат- + H+ → глюкоза + CO2
промежуток сильных ионов. Так, боль- «Поглощение» ионов водорода лакта-
ным тяжелой формой малярии свойст- том эквивалентно образованию HCO3-.
венны метаболический ацидоз и ги- или
перлактатемия, последняя обусловле- CH3CHOHCOO- (лактат) + 3O2 → 2CO2 +
на поражением печени и тканевой ги- 2H2O + HCO3-
поперфузией. Средний уровень лакта- Как было сказано, ацидоз не предос-
та был достаточно низок в группе вы- тавляет собой непосредственную угро-
живших (2,7 ммоль/л) и умерших (4,0 зу для организма, но является следст-
ммоль/л), в то время как уровень SIG вием развившихся критических со-
был высок в обеих группах – 9,7 мэкв/л стояний. Поэтому при идентификации
и 15,9 мэкв/л соответственно *118+. лактат-ацидоза необходимо исключить
Однако не было выявлено зависимо- основные причины, способствующие
сти между SIG и смертностью в группе его развитию, исходя из их значимости
больных, получавших желатин- для больного (см. рис.16).
содержащие растворы, что еще раз
напоминает нам о том, что желатин Как видно из рисунка, основные наи-
состоит из негативно заряженных по- более вероятные причины лактатемии
липептидов, увеличивающих AG и SIG. – сепсис, кардиогенный шок, СПОН,
Измененный показатель SIG вносит пу- гипоксия. Трудно представить соответ-
таницу в оценку истинного количества ствующую ситуацию, когда клиницист,
эндогенных анионов [116]. Поэтому изучив анализ pH и диагностировав
ценность SIG выше, если его рассчиты- лактат-ацидоз, бросается к больному,
вать до начала волюмической терапии. пытаясь выявить и тут же ликвидиро-
Видимо, в скором времени роль лакта- вать наиболее вероятные причины. За
та как предиктора летального исхода исключением ситуаций, способствую-
будет переоценена в пользу SIG. щих развитию лактат-ацидоза типа Б,
все первоначальные причины всегда
Лечение лактат-ацидоза будут манифестировать соответствую-
щими клиническими проявлениями,

117
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
фактически «бросаясь» в глаза интен- содержащих растворов будет происхо-
сивисту. Оптимально должно быть на- дить рост лактатемии, но не лактат-
оборот – ведя больного с тяжелым ацидоза. Ценность лактатемии как
сепсисом, СПОН, либо кардиогенным маркера тяжести состояния пациента и
шоком, врач должен заранее предпо- прогностического индекса исхода в та-
лагать наличие у такого больного лак- ком случае падает. Накапливающийся
тат-ацидоза и анализ pH в таком слу- анион лактата ведет к увеличению ко-
чае должен подтверждать ожидаемое. личества H+ во внеклеточной жидкости
Тогда изменение результатов pH- и дальнейшему снижению HCO3-. Пе-
анализа в динамике должно являться рераспределение ионов в этом случае
критерием эффективности проводи- произойдет в целях поддержания за-
мой терапии основного заболевания. кона электронейтральности.
Существует, однако, несколько «но»:
Многие клиницисты традиционно счи- инфузионная терапия улучшает пе-
тают, что лактат-содержащие растворы риферическую микроциркуляцию,
противопоказаны при ацидозе, исходя возмещает дефицит объема и мо-
из понятия, что лактат – это кислота. жет сыграть основную роль в кор-
Необходимо еще раз напомнить, что рекции лактат-ацидоза;
молочная кислота – это кислота, а не- при разрешении лактат-ацидоза и
посредственно лактат – основание. По- восстановлении функции печени
этому назначение лактат-содержащих весь лактат (эндогенный и экзоген-
растворов никогда не сможет привести ный) подвергнется метаболизму с
к лактат-ацидозу. Лактат в таких рас- образованием HCO3- и потреблени-
творах присутствует в виде соли на- ем H+, что иногда даже может при-
трия, является сопряженным основа- вести к метаболическому алкалозу
нием и представляет собой потенци- (overshoot alkalosis).
альный бикарбонат, но не источник H+ Официально применять лактат-
[8]. содержащие растворы при лактат-
ацидозе (но не других видах ацидоза)
Значит ли это, что лактат-содержащие не рекомендуется. Встречающиеся в
растворы можно применять при лече- литературе рекомендации делают ак-
нии лактат-ацидоза? Во-первых, лактат цент на отсутствие вреда при исполь-
в организме не может буферировать зовании таких растворов в лечении
H+, потому что pKa такой реакции со- лактат-ацидоза [8], но не объсняют це-
ставляет около 4, что слишком низко почку патофизиологических реакций,
для физиологических значений pH. Во- развивающуюся в результате накопле-
вторых, лактат-ацидоз подразумевает ния сильных анионов (лактата). Ис-
под собой нарушение функции печени, пользование лактат-содержащих рас-
то есть экзогенный лактат также не творов теоретически равноценно ис-
сможет метаболизироваться с образо- пользованию изотонического NaCl,
ванием HCO3- и потреблением H+. Сле- также содержащего ненормально
довательно, при инфузии лактат- большое количество сильных анионов

118
Костюченко С. С.
(Cl-). Патофизиологические механизмы бильная, со склонностью к рефрактер-
будут аналогичны тем, что наблюдают- ной гипотонии, тогда возможно введе-
ся при гиперхлоремическом ацидозе. ние растворов экзогенных щелочей.
Вывод: применение изотонического Необходимо помнить, что метаболиче-
раствора NaCl не несет преимуществ ский ацидоз может играть защитную
в лечении лактат-ацидоза по сравне- роль, минимизируя индуцированное
нию с использованием лактат- гипоперфузией ишемическое повреж-
содержащих растворов. дение тканей.

Специфическое лечение возможно в Бикарбонат не является эффективным


случае D-лактат-ацидоза. Больным на- буфером для лечения лактат-ацидоза.
значается диета с ограничением угле- Во-первых, введение бикарбоната со-
водов и пероральные антибактериаль- пряжено с усилением лактат-ацидоза.
ные препараты для деконтаминации Внутриклеточный ацидоз ведет к инги-
кишечника – метронидазол, ванкоми- бированию фосфофруктокиназы, фер-
цин, неомицин. мента, ответственного за гликолиз. Ис-
пользование бикарбоната при не на-
рушенной функции легких приводит к
развитию внутриклеточного алкалоза,
который увеличивает активность фос-
фофруктокиназы. Увеличенный глико-
лиз ведет к повышенному образова-
нию пирувата и лактата, утяжеляя лак-
тат-ацидоз.
Во-вторых, стандартный раствор би-
карбоната содержит большое количе-
ство CO2. Парциальное давление угле-
кислого газа в 7,5% растворе NaHCO3
Рис. 16. Дифференцировка основных составляет не менее 200 мм рт. ст. Ес-
причин лактат-ацидоза по значимо- ли функция легких у пациента с лактат-
сти (Paul L. Marino, 1998) ацидозом нарушена, то образованный
в результате щелочной терапии CO2
проникнет через клеточные мембраны
Терапия щелочными раствора-
и вызовет внутриклеточный ацидоз.
ми Это приведёт к снижению утилизации
лактата гепатоцитами, уменьшению
Применение щелочных растворов мо-
сократимости миокарда и снижению
жет быть оправдано в случае тяжелой
сердечного выброса.
ацидемии при цифрах pH ниже 7,1. Ес-
ли больной переносит такое снижение
В экспериментальных исследованиях
pH вполне удовлетворительно, приме-
было убедительно показано, что на-
нять щелочные растворы не стоит. Ко-
значение бикарбоната вызывает толь-
гда же гемодинамика больного неста-
119
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ко преходящее увеличение HCO3- в
плазме и в то же время усиливает про- Альтернативные методы ле-
дукцию молочной кислоты *109+. Лич- чения
ный опыт автора по применению би-
карбоната для лечения лактат-ацидоза Очень заманчивым и перспективным
подтверждает вышесказанное. методом лечения лактат-ацидоза яв-
ляется применение дихлорацетата на-
Тем не менее, назначая ощелачиваю- трия. Дихлорацетат стимулирует пиру-
щую терапию растворами бикарбона- ватдегидрогеназу, ускоряя окисление
та, необходимо руководствоваться не пирувата до ацетил-КоА. В результате
только уровнем ацидемии по pH, но и уровень лактата снижается, что под-
количеством HCO3- в крови больного. тверждено предварительными иссле-
Выраженный ацидоз со снижением дованиями, однако в других же иссле-
эндогенного бикарбоната менее 15 дованиях не было показано какой-
мэкв/л и нестабильной гемодинами- либо эффективности в лечении лактат-
кой может потребовать применения ацидоза *47+. Это может быть связано с
экзогенного бикарбоната. В таком слу- разными причинами и механизмами
чае допустимо введение половины возникновения лактат-ацидоза. При
рассчитанной дозы бикарбоната. Рас- дефиците кислорода, понятно, ника-
чет производиться по формуле: кой дихлорацетат не сможет запустить
HCO3- = BE × 0,3 × mКГ окисление глюкозы, в то время как при
В одном литре 7,5% бикарбоната со- нарушении функции одноименного
держится 893 мэкв/л HCO3-, в 1 литре эндогенного фермента использование
8,4% бикарбоната – 1000 мэкв/л HCO3- дихлорацетата несет определенную
(молярный раствор). выгоду. Животные с эндотоксин-
индуцированным лактат-ацидозом, ко-
Карбикарб содержит значительно торым давали дихлорацетат, показали
меньше CO2 и поэтому предпочтитель- пргрессивное снижение лактата вплоть
нее бикарбоната (PaCO2 официнально- до нормальных величин. Дополни-
го раствора около 3 мм рт. ст.). тельный положительный эффект ди-
хлорацетата обусловлен положитель-
Применение методов искусственной ным инотропным действием, что ни-
респираторной поддержки необходи- велирует супрессивное действие мета-
мо проводить в режиме нормовенти- болического ацидоза на миокард. К
ляции под контролем PaCO2. Гипервен- сожалению, дихлорацетат относится к
тиляция увеличивает выведение CO2, экзотическим лекарствам в отечест-
вызывая развитие респираторного ал- венной медицине, находясь в тени
калоза. Алкалоз усиливает образова- вследствие низкой восстребованности.
ние лактата, снижает активность фер- Кроме того, он не запатентован и ни
ментов аэробного гликолиза и вызы- одна из фармакологических компаний
вает вазоспазм, уменьшая тканевую не имеет лицензии на его производст-
перфузию. во, что значительно снижает рыночную

120
Костюченко С. С.
стоимость препарата и не приносит (разница разницы) подтверждает дан-
финансовой выгоды фирмам- ное предположение. Отношение
производителям. ΔAG/BE будет больше единицы:
ΔAG/BE ≈ 20/10 ≈ 2, то есть дефицит
Случай из практики оснований значительно меньше того,
который должен был быть при таком
Больной М. 64 года с острым инфарк- количестве остаточных анионов (лакта-
том миокарда, кардиогенный шок, та). Такая ситуация может наблюдаться
признаки левожелудочковой недоста- при сопутствующем метаболическом
точности и отека легких. Год назад пе- алкалозе (относительном избытке би-
ренес инфаркт миокарда заднедиафр- карбоната).
гамальной области. Постоянно прини- Метаболический алкалоз у данного
мает эналаприл, аспирин, последние больного развился вследствие упот-
несколько дней – фуросемид. АД – ребления фуросемида. Фуросемид
80/60 на фоне инотропной поддержки увеличивает поступление натрия в со-
Sol. Dobutamini 7 мкг/кг/мин. бирательные трубочки, что способст-
Результаты КЩС-анализа: вует интенсивному его обмену на ка-
pH = 7,29 лий и ион водорода, элиминирующие-
PaCO2 = 48 мм рт. ст. ся с мочой. Как правило, развивается
AB = 18,0 ммоль/л гипокалиемия и метаболический алка-
SB = 16,0 ммоль/л лоз. Уровень калиемии 5,5 у больного
BE = - 10,2 ммоль/л свидетельствует о компенсаторном
SpO2 = 88% ацидоз-индуцируемом выходе калия
PaO2 = 67 мм рт. ст. из клеток.
Результаты биохимического анализа Расчет анионной разницы говорит о
плазмы: наличии большого количества оста-
Na+ = 135 ммоль/л точных анионов, способствующих раз-
K+ = 5,5 ммоль/л витию метаболического ацидоза – в
Cl- = 90 ммоль/л нашем случае лактата. Такое состояние
Расчетный показатель: обусловлено тканевой гипоперфузией
AG = (135 + 5,5) – (18 + 90) = 32,5 вследствие резкого снижения сердеч-
ммоль/л ного выброса. Повреждение сердеч-
В данном случае у больного присутст- ной мышцы при инфаркте миокарда
вует первичный метаболический аци- вызывает падение ударного объема
доз с сопутствующим респираторным левого желудочка. Сниженный сер-
ацидозом. дечный выброс обусловливает разви-
При использовании алгоритма оценки тие гипотонии, как следствие тканевую
компенсации КЩС-расстройств (рис. 6 гипоперфузию и лактат-ацидоз.
и 7) выявляется наличие у больного В данном случае прямое измерение
дополнительного метаболического ал- лактата в крови могло бы значительно
калоза. облегчить установку диагноза. Однако
Вычисление показателя «gap-gap» в клинике, где лечился больной, изме-

121
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
рение лактата не входило в перечень как накопление ацетоацетата и β-
выполняемых лабораторией услуг. оксибутирата ведет к метаболическо-
Следовательно, логично исключая дру- му ацидозу. Кетоацидоз может раз-
гие причины увеличения анионной виться у людей, болеющих сахарным
разницы и учитывая клинические дан- диабетом, алкоголизмом либо при
ные, диагноз лактат-ацидоза является длительном голодании.
наиболее вероятным.
Больному была увеличена доза кар- Клиническая физиология и био-
диотоника до 12 мкг/кг/мин, налажена химия кетоновых тел
подача увлажненного кислорода через
носовой катетер. Измеренное насы-
Кетоновые кислоты в физиологических
щение гемоглобина кислородом при
условиях вырабатываются в организме
помощи пульсоксиметра составило
в ничтожно малых количествах (менее
94%. Артериальное давление стабили-
0,1 ммоль/л). Являясь энергетически
зировалось до 105/70 мм рт. ст.
выгодным ресурсом, кетоновые кисло-
Начата внутривенная инфузия изото-
ты могут представлять альтернативный
нического р-ра натрия хлорида.
источник клеточного топлива. В усло-
Через 3 часа анализ КЩС крови и био-
виях сниженного питания происходит
химического анализа крови фактиче-
высвобождение свободных жирных
ски нормализовался, анионная разни-
кислот из адипоцитов, транспортиров-
ца составила 16 мэкв/л.
ка их в печень и последующий метабо-
Однако, несмотря на проводимые ле-
лизм до кетоновых тел.
чебные мероприятия, через несколько
Кетоновые тела de novo синтезируются
часов больной скончался от фибрилля-
из ацетил-КоА, получаемого преиму-
ции желудочков с последующей аси-
щественно при бета-окислении жир-
столией. Реанимационные мероприя-
ных кислот (см. рис.17). Дополнитель-
тия в полном объеме, включая дефиб-
ными источниками кетонов являются
рилляцию, успеха не принесли.
пируват и кетогенные аминокислоты
(чистые кетогенные – лизин и лейцин).
«Завтракайте плотнее, спартанцы, -
Реакции синтеза кетоновых кислот
ужинать нам сегодня придется на
протекают в митохондриях гепатоци-
том свете». Царь Леонид перед бит-
тов. Первые реакции, происходящие
вой при Фермопилах
до образования ГМГ-КоА, могут прохо-
дить и в цитозоле, однако тогда ГМГ-
Кетоацидоз КоА является промежуточным продук-
том уже не в синтезе кетонов, а в син-
Метаболический ацидоз с увеличен- тезе холестерола. Цитозольный и ми-
ной анионной разницей может возни- тохондриальный ГМГ-КоА не смеши-
кать вследствие накопления кетоновых ваются. Таким образом, ГМГ-КоА-
кислот – β-оксибутирата, ацетоацетата синтетаза (обозначена цифрой 2 на ри-
и ацетона. Ацетон является химически сунке 17) является обобщающим зве-
нейтральным соединением, в то время ном как в синтезе холестерола, так и в
122
Костюченко С. С.
синтезе кетоновых кислот. ацил-КоА высвобождается и подверга-
ется β-окислению, карнитин же воз-
β-оксибутират – это восстановленная вращается к наружной митохондри-
форма ацетоацетата. В качестве кофак- альной мембране чтобы связаться со
тора этой реакции служит НАД-Н, в ка- следующей молекулой ацил-КоА.
честве фермента – β-
оксибутиратсинтетаза. То есть, количе-
ство ацетоацетата, которое восстано-
вится в β-оксибутират, напрямую зави-
сит от соотношения НАД-Н/НАД (!).
Ацетон спонтанно образуется из аце-
тоацетата. Количество ацетона прямо
пропорционально количеству нарабо-
танного ацетоацетата.

Регуляция синтеза кетоновых кислот


осуществляется при помощи инсулина
и глюкагона. В жировой ткани инсулин
активирует липопротеинлипазу, уда-
ляя липопротеины из циркуляции и за-
пасая их в клетках. Инсулин также ин-
гибирует расщепление и высвобожде-
ние жирных кислот из адипоцитов. Та-
ким образом, прием пищи и выброс
инсулина из β-клеток поджелудочной
железы снижают образование кетоно-
вых тел. Голодание усиливает липолиз
и увеличивает уровень глюкагона.

Уменьшение соотношения инсу-


лин/глюкагон стимулирует кетогенез.
Избыток глюкагона облегчает транс-
порт ацил-КоА в митохондрии, что яв- Рис. 17. Синтез кетоновых кислот. A.
ляется определяющим этапом в окис- Clark, J. O’Neale Roach «CRASH COURSE:
лении жирных кислот. Карнитин явля- metabolism and nutrition» Elsevier Inc.
ется своеобразным «транспортером» Copyright © 2007 translated by KSS
для ацил-КоА через митохондриаль-
ную мембрану, связываясь с ним под Карнитилацилтрансфераза у сытого
влиянием карнитилацилтрансферазы. человека неактивна, в результате чего
Получившийся ацилкарнитин свободно жирные кислоты не могут вступить в
проникает через внутреннюю мито- контакт с ферментами β-окисления.
хондриальную мембрану, после чего При голодании или декомпенсации

123
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
диабета система транспорта жирных новых кислот (цикл Кребса). При голо-
кислот активируется. Малонил-КоА яв- дании либо декомпенсированном са-
ляется аллостерическим ингибитором харном диабете оксалоацетат, необхо-
активности карнитилацилтрансферазы. димый для реакции с ацетил-КоА, что-
Глюкагон повышает содержание кар- бы формировать цитрат, используется
нитина и снижает количество малонил- в глюконеогенезе. Таким способом ор-
КоА, активируя тем самым карнитила- ганизм пытается поддержать нор-
цилтранферазу (см. рис. 18). мальный уровень гликемии при голо-
дании или сахарном диабете («голод
Недостаточность инсулина среди изобилия»). Но как следствие
▼ происходит накопление ацетил-КоА и
Активация липолиза неизбежный синтез кетоновых тел.

Повышение концентрации свободных Итак, синтез кетоновых тел происходит
жирных кислот в плазме в гепатоцитах, но использование их ог-
▼ раничивается только периферически-
Повышение концентрации свободных ми тканями. Например, для сердечной
жирных кислот в печени мышцы использование кетоновых ки-
▼ слот в качестве энергетического суб-
УСКОРЕНИЕ КЕТОГЕНЕЗА страта является более приоритетным
▲ по сравнению с использованием глю-
Активация карнитилацилтрансферазы козы. Активными потребителями кето-
▲ новых кислот являются также мышцы и
Повышение содержания карнитина в головной мозг. Фактически, утилизи-
печени. Снижение содержания мало- ровать ацетоацетат и β-оксибутират
нил-КоА может любая клетка, имеющая мито-
▲ хондрии. Например, эритроциты не
Избыток глюкагона имеют соответствующих клеточных
структур, поэтому не способны мета-
Рис. 18. Регуляция кетогенеза болизировать кетоновые тела. Печень
хоть и служит источником кетоновых
В результате количество ацил-КоА, кислот, но утилизировать их не спо-
транспортированного в митохондрии, собна, что связано с отсутствием в ге-
резко возрастает, стимулируя β- патоцитах фермента 3-кетоацил-КоА-
окисление жирных кислот. Продукт β- трансферазы (см. рис. 19).
окисления – ацетил-КоА – метаболи-
зируется по указанным выше путям, Энергетическая ценность кетоно-
приводя в итоге к увеличению количе- вых кислот
ства кетоновых кислот.
Ацетоацетат и β-оксибутират при ис-
Ацетил-КоА в нормальных условиях пользовании их в качестве энергетиче-
метаболизируется циклом трикарбо- ского субстрата в клетках мышц, серд-

124
Костюченко С. С.
ца или мозга подвергаются обратной пления глюкозы в организм (длитель-
трансформации в ацетил-КоА. После- ное голодание). Количество образо-
довательность таких реакций отлича- ванных кетоновых кислот при голода-
ется от реакций синтеза кетоновых ки- нии фактически равно необходимому
слот. β-оксибутират при помощи окис- для энергетической поддержки коли-
ления НАД в НАД-Н превращается в честву, иными словами, приход равня-
ацетоацетат. Ацетоацетат при помощи ется расходу.
3-кетоацил-КоА-трансферазы перехо-
дит в ацетоацетил-КоА, затем образу-
ются 2 молекулы ацетил-КоА и даль-
нейшая утилизация их в цикле трикар-
боновых кислот (см. рис. 19).

Рассмотрим чистый выход энергии при


утилизации одной молекулы β-
оксибутирата. Как было сказано, одна
молекула β-оксибутирата даёт две мо-
лекулы ацетил-КоА. Образованный в
результате окисления кетоновых тел
НАД-Н не идет в счет, так как равное
количество НАД-Н расходуется при их
синтезе. Так как для синтеза β-
оксибутирата необходимо изначаль-
ное образование 2 молекул ацетил-
КоА при окислении жирных кислот, то
энергия, получаемая при этом учиты-
вается и идет в общий энерговклад ке-
тоновых тел – 8 молекул АТФ. Образо-
вавшиеся все те же 2 молекулы аце-
тил-КоА при утилизации β-
оксибутирата при последующем сго-
Рис. 19. Утилизация кетоновых тел
рании в цикле Кребса дают 20 молекул
Жирным шрифтом выделен фермент,
АТФ. Итого получаем 28 молекул АТФ,
отсутствующий в печени (2). A. Clark,
но так как для активации β-окисления
J. O’Neale Roach «CRASH COURSE: me-
жирных кислот необходимо затратить
tabolism and nutrition» Elsevier Inc. Cop-
2 АТФ, получаем конечный результат –
yright © 2007 translated and changed by
26 молекул АТФ. Для сравнения, ути-
KSS
лизация одной молекулы глюкозы при
аэробном гликолизе дает 36 АТФ. Как
видно, энергетическая ценность кето- Виды кетоацидоза
новых кислот довольно велика, что
особенно важно при отсутствии посту- Существует три основные причины ке-

125
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
тоацидоза – алкоголизм, голодание, лоты в пользу последних, также усили-
декомпенсированный сахарный диа- вая кетогенез. Кетоновые кислоты
бет. должны эффективно замещать нехват-
ку энергии при дефиците углеводов.
Кетоацидоз вследствие голода- Однако вследствие дефицита оксало-
ния ацетата утилизация кетоновых кислот
посредством цикла трикарбоновых ки-
Уменьшение поступления глюкозы в слот может быть затруднена. Тем не
организм стимулирует активацию гли- менее, баланс синтез/потребление ке-
когенолиза и затем глюконеогенеза. тонов практически полностью уравно-
Запасов гликогена в печени хватает вешен, то есть ацетоацетат и β-
только на несколько часов голодания. оксибутират синтезируются в количе-
После истощения запасов гликогена ствах, способных утилизироваться при
печень начинает синтезировать глюко- данных условиях.
зу из аминокислот мышечной ткани в
процессе глюконеогенеза. Чтобы со- Возникающий при голодании кетоаци-
хранить мышечную массу во время го- доз, как правило, несущественен, раз-
лодания, снижается потребление глю- вивается через 3 дня голодания и ред-
козы и увеличивается количество сво- ко достигает значительных величин.
бодных жирных кислот в крови, кото-
рые становятся главным источником Диагностика кетоацидоза вследст-
энергии. Липолиз на этом этапе явля- вие голодания
ется необходимым средством для
поддержания энергетического обмена. Диагностика кетоацидоза при дли-
Длинноцепочечные жирные кислоты тельном голодании не составляет
поступают в гепатоциты, превращаясь трудностей. Анамнез, данные клини-
в ацетил-КоА. Этому способствует обу- ческого осмотра и измерение кетоно-
словленная голодом и глюкагоном ак- вых тел в крови играют решающую
тивация карнитилацилтрансферазы. роль. Однако измерение концентра-
Имеет место замедленная утилизация ции кетоновых кислот с помощью нит-
ацетил-КоА циклом Кребса вследствие ропруссидной реакции может быть за-
дефицита расходующегося на глюко- труднено (см. «алкогольный кетоаци-
неогенез оксалоацетата. В совокупно- доз, особенности диагностики»). Ани-
сти вышеперечисленные причины онная разница обычно не подвергает-
приводят к увеличению синтеза кето- ся значимым колебаниям.
новых кислот.
Лечение кетоацидоза вследствие го-
Использование в активированном глю- лодания
конеогенезе глюкогенных аминокис-
лот (глицин, серин, аланин, глутамин) Лечение кетоацидоза, развившегося
нарушает соотношение глюкогенные вследствие длительного голодания,
аминокислоты/кетогенные аминокис- заключается в обеспечении адекватно-

126
Костюченко С. С.
го питания больного. Если позволяет задерживает продукцию кетоновых
состояние больного, возможно возоб- тел и предотвращает дальнейший ка-
новление энтерального питания, стол таболизм.
№1 с добавлением содержащих глю-
козу напитков – сладкий чай и пр. Объ- Алкоголик – это тот больной, кото-
ем кормления должен быть рацио- рый пьёт больше, чем его собствен-
нальным, дробными порциями, для ный врач.
адаптации кишечника к пищевой на- A. L. Barash
грузке. В случаях, когда провести энте-
ральное питание невозможно, начина- Алкогольный кетоацидоз
ется инфузия растворов глюкозы в до-
зировке 0,5 г/кг/час без добавления Алкогольный кетоацидоз возникает
инсулина под контролем гликемии. вследствие определённых особенно-
Общий объем вводимой глюкозы рас- стей метаболизма этанола. Этиловый
считывается из количества не менее спирт метаболизируется в два основ-
200 грамм в сутки. Возможно одно- ных этапа. Сперва под действием алко-
временное проведение энтерального гольдегидрогеназы этанол превраща-
питания и внутривенной инфузии глю- ется в ацетальдегид, последний при
козосодержащих растворов. Цель те- помощи альдегиддегидрогеназы ме-
рапии кетоацидоза, обусловленного таболизируется в ацетат (см. рис. 20).
длительным голоданием – возобно-
вить поставку глюкозы в организм, что

127
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Рис. 20. Метаболизм этанола. Основные механизмы возникновения алкогольного
кетоацидоза (обозначены цифрами). Created by KSS.

Ацетат, трансформируясь в ацетил- утилизация этанола переключается на


КоА, способствует синтезу кетоновых путь микросомального окисления (см.
рис. 20 – МЭОС – микросомальная этано-
кислот (цифра 1 на рис. 20).
локисляющая система). При невысоких
концентрациях этанола МЭОС практиче-
Основным механизмом кетогенеза при ски не работает. Когда концентрация эта-
алкогольном кетоацидозе является на- нола превышает 100 мг%, влияние МЭОС
рушение синтеза глюкозы. В процессе возрастает вследствие истощения НАД+ -
работы алкогольдегидрогеназы гене- кофактора основного пути. В норме ак-
тивность микросомальной этанолокис-
рируются ионы водорода, что увели-
ляющей системы составляет около 5% от
чивает количество восстановленного активности всей ферментативной системы
НАД-Н. Увеличение восстановленного печени, метаболизирующей алкоголь. У
НАД-Н ведет к снижению окисленного хронических алкоголиков активность
НАД+. Так как глюконеогенез зависит МЭОС приближается к 25%. Участие МЭОС
от НАД+, то при интоксикации этано- в метаболизме осуществляется двумя пу-
тями. Первый из них заключается в непо-
лом образование глюкозы нарушается.
средственном внедрении молекулярного
Когда запасы гликогена исчерпывают- кислорода в молекулу алкоголя с образо-
ся, развивается гипогликемия. Гипог- ванием соответствующего альдегида;
ликемия приводит к снижению секре- второй связан с генерацией цитохромом
ции инсулина, что обеспечивает повы- P450 перекиси водорода, которая исполь-
шенный распад жирных кислот, мета- зуется каталазой для окисления спирта.
Метаболизм этанола подвергается кине-
болизирующихся до кетоновых тел.
тике нулевого порядка, то есть в опреде-
Образующийся в большом количестве ленную единицу времени печень способ-
НАД-Н способствует переходу ацето- на переработать только определённое
ацетата в оксибутират (цифра 2 на ри- количество этанола. Это обусловлено
сунке 20). НАД-Н зависимым механиз- именно НАД+-зависимым механизмом, а
мом обладает и реакция перехода пи- точнее запасами НАД+ в гепатоцитах и его
способностью к ресинтезу.
рувата в лактат, что может привести к
Поскольку в реакции микросомального
развитию лактат-ацидоза (см. «лактат- окисления этанола используется НАДФ-Н,
ацидоз»). Однако на практике чаще довольно скоро наступает истощение и
преобладает активация кетогенеза. этого кофактора. Повышенное образова-
Такое состояние может развиться и у ние НАДФ и снижение НАДФ-Н препятст-
не злоупотребляющих алкоголем лиц вуют регенерации глутатиона. Глутатион
является мощным антиоксидантом,
после длительного приема больших
«уборщиком» токсичных свободных ра-
доз алкоголя (запоя) и у детей при слу- дикалов. При снижении количества глута-
чайном употреблении. Молодые люди тиона печень оказывается незащищённой
более чувствительны к алкогольному от оксидантного стресса. Например, аце-
кетоацидозу, чем взрослые [11]. таминофен (парацетамол) при помощи
системы p-450 в печени перерабатывается
При истощении запасов НАД+ реакция в гепатотоксичные метаболиты (N-ацетил-
n-бензохинонимин), обладающие свойст-

128
Костюченко С. С.
вами сильных электрофилов. N-ацетил n- Характерны изменения электролитно-
бензохинонимин алкилирует макромоле- го состава плазмы, в частности, состоя-
кулы гепатоцитов и вызывает их некроз.
ние «четыре гипо»: гипонатриемия,
Глутатион, связываясь с ацетаминофеном,
метаболизируется до меркаптуровой ки- гипокалиемия, гипофосфатемия, ги-
слоты, которая выводится с мочой. По- помагниемия. Дегидратация наблюда-
этому риск повреждения печени при ется у всех больных тяжелым алко-
приеме препаратов, содержащих ацета- гольным кетоацидозом. Дефицит жид-
минофен, у страдающих алкоголизмом кости вызван длительной рвотой, по-
лиц несоизмеримо выше, чем у здоровых
тоотделением и полиурией. Полиурия
людей.
Антидотом в таком случае является аце- обусловлена действием этанола, инги-
тилцистеин, способствующий восстанов- бирующего секрецию АДГ.
лению глутатиона в печени.
Отличительной чертой АКА от ДКА яв-
Помимо вышеуказанных механизмов, ляется нормальный или пониженный
часто у таких больных присутствует ке- уровень гликемии. Возможно развитие
тоацидоз вследствие голодания, по- смешанных нарушений КЩС, как пра-
скольку болеющие хроническим алко- вило, присоединение метаболического
голизмом люди, как правило, испыты- алкалоза вследствие частой рвоты и
вают алиментарную недостаточность уменьшения количества внеклеточной
(reduced nutrient intake) из-за асоци- жидкости (см. «метаболический алка-
ального образа жизни *1+. Не редкой лоз»).
находкой у таких пациентов является
дегидратация, нарушающая экскрецию Особенности диагностики
кетоновых тел с мочой.
Для лабораторной диагностики кето-
Диагностика алкогольного кетоаци- новых тел в крови и моче используют
доза нитропруссидную реакцию, выпол-
няемую с помощью специальных тест-
Алкогольный кетоацидоз (АКА) диаг- полосок или таблеток (Ацетест). Такая
ностируется в основном на основании диагностика не является далекой от
клинических проявлений и наличия современных реалий большинства
увеличенной анионной разницы не- клиник страны и знать её суть и осо-
объяснимого генеза. Возникает обыч- бенности обязан любой клиницист, так
но через 1-3 дня после чрезмерного как понимание диагностики и клини-
потребления спиртных напитков. Кли- ческой биохимии кетоновых кислот
нически АКА проявляется тошнотой, позволяет своевременно и правильно
рвотой и болью в животе. Уточнить ди- диагностировать нераспознанный ке-
агноз помогает правильно собранный тоацидоз.
анамнез – наличие у больного дли-
тельного периода употребления Диагностическая возможность нитро-
спиртных напитков (запоя). пруссидного теста ограничивается
концентрацией ацетоацетата около 3

129
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ммоль/л. Если концентрация ацето-
ацетата будет ниже указанной цифры, β-оксибутират превалирует в обоих
тест будет отрицательный. Нитропрус- случаях кетоацидоза, поэтому более
сидный тест позволяет выявить нали- точно следовало бы называть кетоа-
чие только ацетоацетата. Если кетоа- цидоз β-оксибутират-ацидозом.
цидоз обусловлен увеличением кон-
центрации β-оксибутирата, тест будет Определение ацетона в моче и в вы-
отрицательным (см. рис. 21) дыхаемом воздухе может быть неин-
формативным. Ацетон образуется в
ходе спонтанной реакции из ацетоаце-
тата, а так как при алкогольном кетоа-
цидозе β-оксибутират значительно
преобладает над ацетоацетатом, то и
количество ацетона не обязательно
будет повышено. Необходимо пом-
нить, что отрицательная нитропрус-
сидная реакция и отсутствие ацетона в
моче не могут полностью исключить
алкогольный кетоацидоз. В таком слу-
Рис. 21. Нитропруссидный тест в ди- чае помогает анамнез заболевания и
агностике кетоацидоза. Прерыви- расчет анионной разницы. Можно
стой линией обозначена концентра- обойти проблему специфичности нит-
ция ацетоацетата, вызывающая по- ропруссидной реакции – достаточно
ложительную реакцию. ДКА – диабе- добавить несколько капель перекиси
тический кетоацидоз, АКА – алко- водорода в пробу мочи. Это вызовет
гольный кетоацидоз. P. L. Marino, ICU переход β-оксибутирата в ацетоацетат,
book, 2007 который будет обнаружен нитропрус-
сидным тестом.
Повышенное образование НАД-Н у
употребляющих алкоголь лиц способ- У лиц, принимающих препараты, со-
ствует переходу ацетоацетата в β- держащие сульфгидрильные группы
оксибутират. Поэтому алкогольный ке- (каптоприл, пеницилламин), нитро-
тоацидоз у них, как правило, обуслов- пруссидная реакция может быть лож-
лен увеличением концентрации β- ноположительной *109+. В таких об-
оксибутирата. Нитропруссидный тест у стоятельствах диагностика кетоацидо-
таких больных будет отрицательным, за должна основываться на других
что, однако, не исключает наличия у клинических признаках.
них кетоацидоза. Соотношение β-
оксибутират/ацетоацетат у больных с Для кетоацидоза в целом и АКА в част-
алкогольным кетоацидозом составляет ности свойственно увеличение анион-
8:1, у больных с диабетическим кетоа- ной разницы, однако эта зависимость
цидозом колеблется в пределах 3:1. не постоянна. Экскреция кетоновых

130
Костюченко С. С.
тел почками снижает негативный за- Введение растворов 5% глюкозы эф-
ряд ионов плазмы. Повышение реаб- фективно предотвращает выработку
сорбции хлоридов поддерживает сум- кетоновых тел, а инфузионная терапия
марный отрицательный заряд неиз- изотоническими солевыми растворами
менным, но ограничивает рост анион- ускоряет их экскрецию с мочой. Воз-
ной разницы. можно применение сбалансированных
растворов глюкозы и хлорида натрия
Алкогольному кетоацидозу может со- (D5NS therapy – 5% dextrose in normal
путствовать лактат-ацидоз. Увеличение saline). Использование глюкозы у
лактата происходит вследствие выше- больных алкоголизмом может усугу-
описанной особенности метаболизма бить имеющийся дефицит тиамина и
этанола, а также вследствие дегидра- спровоцировать острое возникновение
тации и снижения тканевой перфузии. «бери-бери» или в особо тяжелых слу-
При уровне гликемии свыше 16,5 чаях – синдрома Вернике-Корсакова
ммоль/л (300 мг/дл) можно говорить о (Wernicke-Korsakoff syndrome). Поэто-
сопутствующем диабетическом кетоа- му при алкогольном кетоацидозе ре-
цидозе (АКА у больных сахарным диа- комендуется добавлять в растворы
бетом). глюкозы витамин B1 в количестве 50-
100 мг.
Кетоацидоз может вызывать увеличе-
ние уровня амилазы в крови, что мо- Синдром Вернике-Корсакова, по сути, яв-
жет маскировать обострение хрониче- ляется двумя разными состояниями: эн-
цефалопатией Вернике и Корсаковским
ского панкреатита у злоупотребляю-
синдромом, обусловленными одной при-
щих алкоголем больных. чиной – дефицитом тиамина. При дефи-
ците тиамина сперва развивается энцефа-
Лечение алкогольного кетоацидоза лопатия Вернике, сопровождающаяся по-
ражением нервных клеток и сосудов се-
Лечение алкогольного кетоацидоза за- рого вещества, окружающих водопровод,
III и IV желудочки головного мозга. Харак-
ключается в ликвидации трех основ-
терные признаки этого заболевания – оф-
ных патофизиологических синдромов: тальмоплегия, нистагм, атаксия и спутан-
уменьшенный объем внеклеточной ность сознания. Энцефалопатия Вернике
жидкости; является обратимым состоянием, купи-
истощенный запас гликогена; рующимся после введения тиамина. При
отсутствии лечения часто развивается
увеличенное соотношение
+ хроническое состояние, при котором
НАДН/НАД . страдают обучаемость и память на фоне
Конечная цель лечения - предотвра- сохранности других психических функций.
щение образования кетонов и ускоре- Такое состояние называется Корсаков-
ние их выведения из организма. При- ским синдромом, характеризуется конфа-
менение буферирующих растворов не буляциями и почти необратимо. Таким
образом, Корсаковский синдром может
имеет смысла и в таких случаях не оп-
являться спутником энцефалопатии Вер-
равдано. нике и наблюдается в запущенных случа-
ях дефицита тиамина.

131
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Развитию диабетического кетоацидоза
У больных алкогольным кетоацидозом способствуют:
часто запасы гликогена снижены, по- нерациональная инсулинотерапия:
этому, во избежание эпизодов гипог-  недостаточная введенная доза;
ликемии, инсулин не назначается. При  смена препарата без определе-
необходимости производится коррек- ния чувствительности к новому
ция электролитного состава плазмы. препарату;
Алкогольный кетоацидоз обычно раз-  временное прекращение инсу-
решается в течение 24 часов интенсив- линотерапии;
ной терапии. В самом начале лечения  неправильный режим введения;
возможно увеличения количества ке-  нарушение техники введения;
тоновых тел в крови и моче, связанное увеличение потребности в инсули-
со сдвигом реакций кетогенеза в сто- не:
рону образования ацетоацетата.  инфекционные заболевания;
 беременность;
Алкогольный кетоацидоз всегда необ-  стрессовая ситуация (хирургиче-
ходимо дифференцировать от диабе- ские вмешательства, травма, фи-
тического. Эти состояния могут встре- зическое перенапряжение);
чаться одновременно, затрудняя свое-  применение глюкокортикосте-
временную диагностику. роидов;
грубое нарушение диеты.
Диабетический кетоацидоз
Патофизиология диабетического
Диабетический кетоацидоз развивает- кетоацидоза
ся у больных инсулинозависимым са-
харным диабетом (diabetes mellitus, I Развитие диабетического кетоацидоза
тип) при декомпенсированном тече- обусловлено дефицитом инсулина.
нии заболевания. ДКА также может Глюкоза проникает в ткани только в
быть первым проявлением СД I типа. У присутствие инсулина, исключениями
больных сахарным диабетом II типа являются эритроциты, сердце и голов-
кетоацидоз встречается крайне редко, ной мозг. При недостаточном количе-
в основном у афроамериканцев [11]. стве инсулина или его отсутствии по-
Смертность при диабетическом кетоа- ступление глюкозы в клетку блокиру-
цидозе при своевременном лечении ется. Снижение концентрации глюкозы
не превышает 2%. До того, как в 1922 в клетке запускает механизмы, ответ-
году открыли инсулин, смертность со- ственные за поддержание нормально-
ставляла 100%. Среди взрослых людей, го уровня гликемии. Такие механизмы
болеющих сахарным диабетом, ДКА являются защитными и направлены на
является причиной смертности в 16% обеспечение энергетических нужд ор-
случаев. У детей, больных СД, такой ганизма в условиях алиментарной не-
показатель приближается к 70%. достаточности. При диабете механизм
компенсации оказывается несостоя-

132
Костюченко С. С.
тельным, клетка воспринимает статус фруктозо-2,6-дифосфата, опосредованно
организма как гипогликемический, хо- снижает активность фосфофруктокиназы и
увеличивает активность фруктозодифос-
тя количество глюкозы за клеточной
фатазы, то есть ингибирует гликолиз и
мембраной в несколько раз превыша- стимулирует глюконеогенез.
ет норму («голод среди изобилия»). Этот эффект объясняет зависимость меж-
ду соотношением инсулин/глюкагон и
Как следствие, в крови повышается ко- гликолизом. Чем выше соотношение ин-
личество контринсулярных гормонов – сулин/глюкагон, тем выше уровень фрук-
тозо-2,6-дифосфата и тем выше гликолиз.
глюкагона, катехоламинов, АКТГ, СТГ,
Когда соотношение инсулин/глюкагон
тиреоидных гормонов. В зависимости низкое, уровень фруктозо-2,6-дифосфата
от триггерного фактора, соотношение снижается, тем самым гликолиз тормо-
контринсулярных гормонов будет зится [77,78,109].
варьировать. При стрессе (физическом
либо психическом) провоцирующим 2. Активация кетогенеза.
фактором будут являться катехолами- Активация кетогенеза начинается с ли-
ны. В последующем адреналин увели- полиза. Увеличение контринсулярных
чивает секрецию глюкагона и умень- гормонов вызывает повышение коли-
шает базальный синтез инсулина (если чества триглицеридов, холестерина,
у больного СД он в какой-то степени фосфолипидов, свободных жирных ки-
сохранен). слот в крови. Свободные жирные ки-
слоты, как правило, поступают в пе-
Контринсулярные гормоны вызывают чень, где подвергаются реэстерифика-
следующие реакции в организме: ции и запасаются в виде печеночных
1. Стимуляция образования глюкозы триглицеридов либо превращаются в
(глюконеогенеза) и ингибирование ЛПОНП и поступают в кровоток. Важ-
гликолиза. Осуществляется благо- нейшим фактором развития кетоаци-
даря действию глюкагона. доза является активация β-окисления
жирных кислот. Для этого жирным ки-
Соотношение процессов глико- слотам необходимо в первую очередь
лиз/глюконеогенез регулируется фрукто- попасть в митохондрии гепатоцитов.
зо-2,6-дифосфатом. Фруктозо-2,6-
Глюкагон ускоряет процесс транспорта
дифосфат выполняет 2 основные функ-
ции: в митохондрии за счет активации кар-
стимулирует гликолиз, увеличивая нитилацилтрансферазы, повышения
количество ключевых ферментов уровня карнитина и снижения количе-
гликолиза – фосфофруктокиназы; ства малонил-КоА (см. «Клиническая
ингибирует глюконеогенез, умень- физиология и биохимия кетоновых
шая количество ключевых фермен- тел»). Увеличение количества глюкаго-
тов глюконеогенеза – фруктозоди-
на в крови либо снижение количества
фосфатазы.
Уровень фруктозо-2,6-дифосфата увели- инсулина снижает количество фрукто-
чивается под действием инсулина и сни- зо-2,6-дифосфата, что блокирует син-
жается под действием глюкагона. Таким тез малонил-КоА. Малонил-КоА явля-
образом, глюкагон, снижая количество ется аллостерическим, конкурентным

133
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ингибитором карнитилацилтрансфера- метаболического ацидоза. При не на-
зы, и снижение малонил-КоА активи- рушенной функции почек анион β-
рует этот фермент. Помимо этого, глю- оксибутирата, выделяясь с мочой, бу-
кагон приводит к увеличению количе- ферирует избыток ионов водорода.
ства карнитина, что облегчает нара- Таким способом ликвидируются до 30
ботку ацилкарнитина (карнитина, свя- процентов образованных кетоновых
занного с ацил-КоА). Все вышепере- кислот. Второй защитный механизм –
численные механизмы увеличивают превращение ацетоацетата в ацетон,
синтез кетоновых тел. При декомпен- который нейтрализует еще 15-25 про-
сации диабета концентрация жирных центов кислотной нагрузки.
кислот в крови столь велика, что их
хватает на заполнение не только окис- Нарушения водно-электролитного
лительного пути, но и эстерифици- обмена
рующего. Массивное поступление
жирных кислот в печень сопровожда- Первопричиной нарушений водно-
ется её жировой инфильтрацией. Уве- электролитного обмена является осмо-
личенная и болезненная печень не тический диурез, индуцированный
редкость для диабетического кетоаци- глюкозурией. В норме глюкоза в моче
доза. отсутствует. Для попадания глюкозы в
При кетоацидозе оксалоацетат, необ- мочу необходимо, чтобы уровень гли-
ходимый для реакции с ацетил-КоА, кемии превышал почечный порог. По-
чтобы формировать цитрат, использу- чечный порог гликемии является ин-
ется в глюконеогенезе. Поэтому имеет дивидуальным критерием и составляет
место не только увеличенная продук- от 5 до 12 ммоль/л (90—216 мг%), в
ция кетоновых тел, но и сниженная среднем составляя 8—9 ммоль/л
утилизация их периферическими тка- (140—160 мг%).
нями.
Глюкозурия, повышая осмотичность
Дополнительные источники кетоновых канальцевой жидкости, «тянет» на се-
кислот играют второстепенную роль в бя воду, препятствуя её нормальной
развитии диабетического кетоацидоза. реабсорбции. В результате повышается
Это касается в первую очередь кето- объем мочи, скорость тока канальце-
генных аминокислот – лейцин, изо- вой жидкости увеличивается. Время
лейцин, лизин, валин. При декомпен- контакта жидкости с канальцевым эпи-
сации диабета происходит увеличение телием уменьшается, что замедляет
уровня кетогенных аминокислот в кро- реабсорбцию натрия. Возникающий
ви и снижение уровня глюкогенных натрийурез по величине уступает вод-
аминокислот (глицин, глутамин, ала- ному, что может привести к гипернат-
нин, серин). риемии. Однако при диабетическом
кетоацидозе натрий обычно находится
Кетоацидоз обладает небольшой спо- в нормальных пределах, а иногда на-
собностью самоограничивать тяжесть блюдается и гипонатриемия. Такое со-

134
Костюченко С. С.
стояние чаще всего связано с повыше-
нием количества липидов в крови. Повышенная осмотичность «вытягива-
Обычно содержание натрия рассчиты- ет» воду из внутриклеточного компар-
вается на весь объем полученной кро- тмента, что приводит к дилюции на-
ви, хотя натрий занимает только вод- трия. Необходимо делать поправку ис-
ную часть. При увеличении количества тинного натрия исходя из концентра-
липидов (в случае ДКА) или белков в ции глюкозы в плазме: повышение
крови объем свободной воды умень- глюкозы на 5,5 ммоль/л вызывает
шается. То есть, если плазма содержит снижение натрия на 1,6 ммоль/л. По-
90 % воды, то фактически концентра- лученные цифры необходимо коррек-
ция натрия на водный сектор будет со- тировать с уровнем липидемии и мо-
ставлять 150 ммоль/л, а измеренная на чевины крови. Если у пациента, не-
весь объем плазмы (100%) – всего 135 смотря на гипергликемию, сохраняется
ммоль/л. Поэтому, оценивая уровень повышенный уровень натрия, это сви-
натриемии при кетоацидозе, необхо- детельствует о тяжелом дефиците во-
димо обращать пристальное внимание ды в организме.
на уровень липидов в крови. Если при
гиперлипидемии уровень свободной На самом деле между уровнем гликемии
воды уменьшиться до 75% , то концен- и концентрацией натрия имеется нели-
нейная зависимость. В опытах на здоро-
трация натрия в воде будет составлять
вых добровольцах было установлено, что
150 мэкв/л, хотя для общего объема при уровне гликемии менее 400 мг/дл (20
плазмы по данным лабораторного ис- ммоль/л)1 повышение глюкозы на 3,1
следования уровень натриемии будет ммоль/л вызывает снижения натрия
всего 112,5 ммоль/л. плазмы на 1 ммоль/л. При концентрации
глюкозы выше 20 моль/л дальнейшее её
повышение на 5,5 ммоль/л вызывало
Многие лаборатории при подсчете
снижение натрия на 2,4 ммоль/л. Если,
уровня электролитов делают автома- например, уровень гликемии составит 55
тическую поправку на соотношение ммоль/л (1000 мг/дл), то натрий должен
вода/органическая часть плазмы, что будет снизиться приблизительно на 22
предполагает информационную взаи- ммоль/л, со 140 до 118 ммоль/л.
мосвязь между лечащим врачом и ла-
бораторией. Истинная гипонатриемия может иметь
место в случаях многократной рвоты
Вышеописанное состояние относится к больного при сохранённой его способ-
псевдогипонатриемии и не требует ности к питью. Тогда потеря содержа-
электролитной коррекции, поскольку
истинное содержания натрия в орга- 1
В противоположность западным единицам
низме будет нормальное, а осмоляр- измерения глюкозы (мг/дл) отечественные
ность плазмы будет даже повышена за функционалисты традиционно используют
счет увеличения концентрации других ммоль/л. Чтобы избежать путаницы, имеет
осмотически активных веществ - глю- смысл напомнить коэффициент пересчета из
козы, калия, мочевины. мг/дл в ммоль/л, равный 0,055.

135
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
щей натрий жидкости (желудочный ДКА играет и гипергликемия. Создавая
сок1) будет восполняться водой, при- повышенную осмолярность, гипергли-
водя к истинной гипонатриемии. кемия увлекает внутриклеточную воду
в сосудистое русло, вызывая выход
Возникающий осмотический диурез следом растворенного в ней внутри-
способствует потере калия, хлоридов, клеточного калия. Потеря внутрикле-
бикарбоната. Основное внимание уде- точной воды увеличивает концентра-
ляется именно калиевому гомеостазу. цию внутриклеточного калия, создавая
Потери калия, как правило, достигают благоприятные условия для пассивной
больших величин и при развитии ке- диффузии ионов K+ через мембранные
тоацидотической комы составляют по- калиевые каналы.
рядка 400-600 ммоль2. Основные по-
тери калия происходят вследствие ос- Повышенный вследствие дегидрата-
мотического диуреза. Дополнительные ции уровень альдостерона усиливает
потери обусловлены экскрецией кето- потери калия. При интенсивной инсу-
новых тел в виде солей калия. Стиму- линотерапии быстрое разрешение ке-
лированный гиповолемией вторичный тоацидоза, благодаря все той же
гиперальдостеронизм и рвота усугуб- Na+/K+-АТФ-азе, способствует обратно-
ляют гипокалиемию. му току калия в клетки (transcellular
shift). Очень часто не удается «пой-
Наблюдаемая в период выраженного мать» уходящий калий и развивается
кетоацидоза гиперкалиемия не отра- тяжелая гипокалиемия. Если медленно
жает истинное содержание калия в ор- развивающаяся гипокалиемия не столь
ганизме. Гиперкалиемия в основном опасна, то быстрое снижение калия до
обусловлена метаболическим ацидо- 2,2 ммоль/л может вызвать остановку
зом и развивается вследствие обмена сердца. Для профилактики этого ос-
внутриклеточных ионов калия на вне- ложнения рекомендуется проводить
клеточный водород. Инсулин активи- возмещающую терапию (potassium re-
рует Na+/K+-АТФ-азу, которая «загоня- placement therapy) даже при наличии
ет» калий в клетку и «выбрасывает» гиперкалиемии, где скорость введения
натрий наружу, поэтому дефицит ин- калия будет зависть от текущего уров-
сулина является дополнительной при- ня калиемии (см. «лечение диабетиче-
чиной гиперкалиемии. Определённую ского кетоацидоза»). Приблизительно
роль в развитии гиперкалиемии при оценить калиевый гомеостаз можно
путем простого расчета: концентрация
1
Содержание натрия в желудочном соке ко- калия должна быть повышена на 0,5
леблется в пределах 10-30 ммоль/л при вы- ммоль/л на каждые 0,1 снижения pH.
сокой кислотности и 70-140 ммоль/л при
низкой кислотности.
Если калий повышен, но находится
2
В 100 мл. раствора KCl 4% содержится 53 ниже расчетной величины, это свиде-
ммоль калия. В 100 мл. KCl 7,5 % - 100 ммоль тельствует о наличии тяжелого дефи-
калия. Для возмещения 400 ммоль калия по- цита калия в организме и требует не-
требуется около 750 мл. 4% KCl или 400 мл медленной инфузионной коррекции.
7,5% KCl.
136
Костюченко С. С.
Таким образом, гиперкалиемия при ацидоз, нарушая выведение ионов во-
ДКА маскирует истинное состояние ка- дорода.
лиевого гомеостаза в организме.
Уровень гликозилированного гемогло-
Дефицит фосфатов ведет к уменьше- бина отражает степень компенсации
нию количества 2,3- диабета. При длительном течении
дифосфоглицерата, сдвигая кривую плохо контролируемой гликемии
диссоциации оксигемоглобина влево. HbA1C будет выше 9%. При кетоацидо-
Это увеличивает сродство гемоглобина зе обычно наблюдается увеличение
к кислороду, затрудняя его тканевую количества гликозилированного гемо-
отдачу. Данный эффект, видимо, не глобина. По сравнению с нормальным
несет особого клинического значения гемоглобином, HbA1C
на первых этапах лечения кетоацидо- льшим сродством к кислороду, что
за, так как ацидоз оказывает противо- наряду со снижением 2,3-
положное действие, смещая кривую дифосфоглицерата усугубляет кисло-
диссоциации вправо. Логично предпо- родное голодание тканей.
ложить, что кривая диссоциации окси-
гемоглобина не будет подвергаться Характерное повреждение централь-
значимым колебаниям. При разреше- ной нервной системы при диабетиче-
нии ацидоза сниженный уровень 2,3- ском кетоацидозе возникает вследст-
дифосфоглицерата может дать о себе вие нескольких причин. Патогенез
знать снижением кислородной отдачи. нейротоксического эффекта ДКА обу-
Лучший способ контроля кислородного словлен токсическим действием на
обмена – мониторинг показателя p50, мозг избытка кетоновых тел, выражен-
составляющего в норме 24-28 мм рт.ст. ным ацидозом, дегидратацией клеток
Уменьшение p50 свидетельствует о мозга, токсическим воздействием ам-
смещении КДО влево, увеличение – о миака, гиперосмолярностью внутри-
смещении КДО вправо. клеточной жидкости клеток мозга из-
за накопления осмотически активных
Плазме крови больного кетоацидозом веществ1. Общая дегидратация со сни-
свойственна гиперосмолярность и жением перфузии головного мозга,
стремление к поддержанию изоосмо- снижение уровня 2,3-
лярности внеклеточного пространства дифосфоглицерата и повышение уров-
будет проявляться клеточной дегидра- ня гликозилированного гемоглобина
тацией. Затем наступает общая дегид- будут способствовать гипоксии ЦНС.
ратация с нарушением тканевой пер-
фузии. Ухудшение тканевой перфузии 1
Если гиперосмолярность плазмы сохраняет-
еще больше нарушает утилизацию ся более 24 часов, будет отмечаться рост ос-
глюкозы тканями и может дополни- молярности внутриклеточного пространства
тельно способствовать развитию лак- за счет повышения концентрации в клетках
тат-ацидоза. Снижение почечной пер- осмотически активных веществ (осмопротек-
фузии вызывает азотемию и усугубляет торов) – инозитола, аминокислот (глутамино-
вой и тауриновой), и, возможно, сорбитола.
137
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
Для диабетического кетоацидоза так- почечный канальцевый ацидоз IV
же свойственно снижение содержания типа.
γ-аминомасляной кислоты в ЦНС. Вы-
шеперечисленные факторы вызывают Почечный канальцевый ацидоз 4 типа
нарушение сознания при кетоацидозе, присутствует у некоторых пациентов с
от легкого оглушения и до глубокой ДКА и проявляется нарушением аци-
комы. дификации мочи (подробнее см. «Ме-
таболический ацидоз с нормальной
Метаболический ацидоз вызывает анионной разницей»). Этот синдром
раздражение как центральных, так и известен как гипорениновый гипоаль-
периферических хеморецепторов, достеронизм и возникает преимущест-
приводя к гипервентиляции. Гипервен- венно у пожилых пациентов с предше-
тиляция была впервые описана Кус- ствующей умеренной почечной недос-
смаулем у пациента с диабетическим таточностью.
кетоацидозом в 1874 г. и хактеризуется
как глубокое частое шумное дыхание – Диагностика диабетического ке-
дыхание Куссмауля (Kussmaul’s respira- тоацидоза
tion). Гипервентиляция вызывает вто-
ричную компенсаторную гипокапнию, Диабетический кетоацидоз идентифи-
что при адекватном ответе нельзя на- цируется на основании клинических
звать респираторным алкалозом. Эф- данных и результатов лабораторных
фективная респираторная компенса- методов исследования, в первую оче-
ция метаболического ацидоза ограни- редь результатов анализа КЩС.
чена несколькими днями. В после-
дующем выраженное снижение PaCO2 Диабетическому кетоацидозу свойст-
приводит к уменьшению почечной ре- венны гипергликемия более 16,5
абсорбции HCO3-, усиливая метаболи- ммоль/л (300 мг/дл), снижение уровня
ческий ацидоз. бикарбоната менее 15 мэкв/л и pH ме-
нее 7,3. Как было показано в исследо-
У больных диабетическим кетоацидо- ваниях Brandelburg и Dire, значение pH
зом могут присутствовать и другие рас- венозной крови при ДКА было всего на
стройства КЩС: 0,02 - 0,03 ниже, чем pH артериальной
лактат-ацидоз вследствие гипопер- крови. Так как различие весьма несу-
фузии; щественно и не несет какой-либо кли-
метаболический алкалоз из-за час- нической ценности, при стабильной
той рвоты; гемодинамике нет смысла проводить
респираторный ацидоз как резуль- более болезненную и потенциально
тат пневмонии или нарушения соз- более опасную пункцию лучевой или
нания; бедренной артерии, ограничившись
респираторный алкалоз, ассоции- забором смешанной венозной крови.
рованный с сепсисом;
Определённую роль играет правильно

138
Костюченко С. С.
собранный анамнез, подтверждающий званы нарушениями электролитно-
наличие у больного сахарного диабета. го гомеостаза.
Клинические проявления кетоацидоза
включают в себя: В течении диабетического ацидоза
принято выделять несколько стадий:
желудочно-кишечные расстройства
– тошнота, рвота, боли в эпигаст-  стадия умеренного кетоацидоза;
ральной области. Тошнота и рвота  стадия прекомы;
индуцированы кетоновыми телами,  стадия комы;
в частности, ß-оксибутиратом. Такие
симптомы могут имитировать кли- В стадии прекомы различают несколь-
нику «острого живота» либо инфек- ко клинических вариантов:
ционных заболеваний ЖКТ;
учащенный диурез (полиурия) на сердечно-сосудистый (коллаптоид-
первых этапах и затем пререналь- ный);
ная олигурия при развитии выра- абдоминальный вариант;
женной дегидратации. Возможно почечный вариант;
развитие протеинурии, гематурии, энцефалопатический вариант.
цилиндрурии. Почечные нарушения
более характерны для больных с Стадии диабетического кетоацидоза
диабетической нефропатией; являют собой части единого процесса,
нервно-психические расстройства: динамически развивающегося при от-
сонливость, оглушение, сопор, ко- сутствии адекватного лечения. Именно
ма; снижение сухожильных рефлек- адекватного, так как лихорадочные
сов; попытки корригировать текущее со-
нарушение дыхательной системы: стояние больного порой носят хаотич-
учащенное, глубокое и шумное ды- ный характер. Что касается вариантов
хание Куссмауля с выраженным за- клинического течения, то явное преоб-
пахом ацетона; ладание одного из синдромов – ред-
признаки дегидратации: жажда, кая клиническая находка. Как правило,
сниженный тургор кожных покро- у больного будут присутствовать все
вов, сухой язык, покрытый темно- клинические варианты течения кетоа-
коричневыми корками; цидотической прекомы различной сте-
нарушение со стороны сердечно- пени выраженности.
сосудистой системы: артериальная
гипотония, тахикардия, возможны Беременность может являться причи-
аритмии. Изменения обусловлены ной ДКА, поэтому всем женщинам де-
метаболическим ацидозом, кото- тородного возраста необходимо про-
рый уменьшает сократительную вести соответствующие тесты.
способность миокарда и снижает
общее периферическое сосудистое Лабораторные методы исследова-
сопротивление, аритмии чаще вы- ния

139
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
приблизительно равно снижению ко-
Для диабетического кетоацидоза ха- личества бикарбоната, то есть gap-gap
рактерно сочетание гипергликемии, = 1 («чистый» ацидоз с увеличенной
сниженного уровня бикарбоната и анионной разницей).
увеличенной анионной разницы.
Анионная разница часто бывает ниже
Гипергликемия 20 мэкв/л. Увеличению анионной раз-
ницы препятствует работа Cl-
Гликемия обычно не достигает очень /анионного обменника в проксималь-
больших величин и редко превышает ных канальцах почек, который реабсор-
30 ммоль/л, более того, в 20% случаев бирует ионы хлора в обмен на анионы
глюкоза может быть повышена незна- органических кислот. Таким образом,
чительно или даже быть в пределах растущая гиперхлоремия ограничивает
нормы (эугликемический ДКА встреча- увеличение анионной разницы.
ется в 1% случаев). Между уровнем
гликемии и тяжестью кетоацидоза При выраженной дегидратации из-за
нет прямой зависимости. нарушения функции почек происходит
накопление анионов кетоновых кислот
Кетоновые тела в организме, что снижает частоту ги-
перхлоремического ацидоза.
Определение кетонов в крови посред-
ством нитропруссидной реакции мо- Биохимический профиль
жет давать отрицательный результат,
если уровень ацетоацетата менее 3 При декомпенсированном диабетиче-
мэкв/л. Исследование крови или мочи ском кетоацидозе будут присутство-
на наличие ацетона с помощью тест- вать гиперхолестеринемия, липиде-
полосок обычно выявляет его значи- мия, повышенные уровни лактата и
тельную концентрацию (выражается в мочевины. Стандартная колориметри-
плюсах). ческая проба определяет ацетоацетат
как креатинин, поэтому уровень креа-
Анионная разница тинина при ДКА может быть ложно за-
вышен, что способствует неправильной
pKa ацетоацетата составляет 3,58, а pKa оценке почечной функции. Метабо-
β-оксибутирата = 4,70. При физиологи- лизм ацетоацетата после назначения
ческом pH все кетоновые кислоты на- инсулина быстро снижает измеренный
ходятся в диссоциированном, ионизи- креатинин до нормальных значений.
рованном виде. Диссоцировавший ион
водорода буферируется бикарбонатом При тяжелом ДКА характерны высокие
и снижение количества бикарбоната значения мочевины крови. Рост моче-
эквивалентно количеству анионов ке- вины при ДКА вызван не только пре-
тоновых кислот. Таким образом, уве- ренальной азотемией. Для подержа-
личение анионной разницы будет ния глюконеогенеза из мышечной тка-

140
Костюченко С. С.
ни высвобождаются большие количе- степени дегидратации. Низкие значе-
ства аминокислот, что приводит к ги- ния предполагают анемию или острую
пераминоацидемии. Аминокислоты кровопотерю. Характерной гематоло-
являются субстратом для образования гической находкой при ДКА является
мочевины, поэтому уровень мочевины лейкоцитоз. Лейкоцитоз и сдвиг лей-
при ДКА не достаточно точно отражает коцитарной формулы влево не обяза-
нарушение функции почек [11]. тельно свидетельствуют об инфекции.
Отсутствие лейкоцитоза возможно при
Уровень натрия варьирует и может на- дефиците фолиевой кислоты или ви-
ходиться в пределах от 120 до 150 тамина B12 [11].
ммоль/л. Калиемия определяется ста-
дией кетоацидоза и степенью компен- Лечение диабетического кетоацидо-
сации, поэтому может наблюдаться за
как нормо (в 74% случаев) так и гипер-
калиемия (в 22% случаев). За последние 100 лет ведение пациен-
тов с ДКА прошло через 3 этапа:
Истощение запасов фосфатов сопутст- этап 1. Доинсулиновая эра (харак-
вует тяжелому течению кетоацидоза, а теризовалась 100 % смертностью);
через 12 часов после начала терапии у этап 2. Режим высоких доз инсу-
90% пациентов развивается гипофос- лина (характеризовался смертно-
фатемия. Как было определено в по- стью 10% и высоким количеством
следних исследованиях в рамках дока- метаболических осложнений в
зательной медицины, возмещение за- процессе лечения);
пасов фосфатов не влияет на исход этап 3 (настоящий). Режим низких
диабетического кетоацидоза [1]. В до- доз инсулина (характеризуется
полнение к недоказанной эффективно- низкой летальностью).
сти, назначение фосфатов может нести
серьёзный риск при возникновении Сегодня лечение ДКА включает в себя
гиперфосфатемии и гипокальциемии. три основные составляющие:
Тем не менее, при тяжелой гипофос-
фатемии (менее 1 мг/дл)1 рекоменду- инсулинотерапия;
ется внутривенная инфузия препара- регидратация;
тов, содержащих фосфаты (фосфат ка- электролитная коррекция.
лия или фосфат натрия).
Инсулинотерапия
Общий анализ крови
Введение инсулина эффективно пре-
Гемоглобин и гематокрит при ДКА дотвращает липолиз, кетогенез, глико-
обычно повышены пропорционально генолиз и глюконеогенез, облегчает
1
транспорт глюкозы внутрь клетки.
Нормальная концентрация фосфора в плаз-
ме составляет 2,5 – 4,5 мг/дл (0,8 – 1,45
При развитии диабетического кетоа-
ммоль/л).
141
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
цидоза препараты инсулина следует
вводить внутривенно, что предполага- Для коррекции кетоацидоза необхо-
ет более предсказуемый эффект, не- димо использовать препараты инсули-
жели внутримышечное или подкожное на короткого действия.
введение. При введении инсулина
подкожно степень его всасывания Существует мнение, что препараты ин-
сильно зависит от микроциркуляции в сулина следует применять не ранее,
месте инъекции. Внутримышечное чем через час после начала внутривен-
введение при выраженной дегидрата- ной регидратации и возмещения де-
ции и централизации кровообращения фицита калия [109]. Такой подход ис-
также не гарантирует стабильные пользуется при лечении ДКА у детей.
уровни инсулина в плазме. Действительно, внутривенное введе-
ние инсулина у больных с дефицитом
Первая доза инсулина вводится бо- ОЦК малоэффективно и даже потенци-
люсно, затем налаживается постоян- ально опасно без адекватной калиевой
ная инфузия. Режим инсулинотерапии и жидкостной поддержки. Инсулин
у взрослых и детей несколько отлича- увеличивает вход глюкозы и калия в
ется. У взрослых нагрузочная доза ин- клетки, что сопровождается снижени-
сулина составляет от 10 до 20 ЕД, под- ем осмолярности внеклеточной жид-
держивающая – от 5 до 10 ЕД/час, кости и увеличением осмолярности
снижая в последующем до 1-3 ЕД/час. внутриклеточного компартмента. Вода
под действием осмотических сил на-
У детей внутривенное введение ин- чинает устремляться в клетку, усугуб-
сулина начинается с болюсной дозы ляя дефицит ОЦК. При выраженной де-
0,1 ЕД/кг массы тела и продолжает- гидратации и нарушении тканевой
ся дальнейшим титрованием со ско- перфузии инсулин вообще может не
ростью 0,1 ЕД/кг/час. проявить своё действие из-за наруше-
ния доставки к клеткам-мишеням [8].
Следует заметить, что болюсное вве-
дение инсулина в последнее время ис- Учитывая способность инсулина аб-
пользуется все реже. На фоне полно- сорбироваться на стенках инфузион-
ценной инфузионной терапии болюс- ных систем, рекомендуется пропустить
ная доза инсулина может вызвать бы- через систему 50 мл содержащего ин-
строе снижение глюкозы в крови и усу- сулин раствора (0,1 ЕД/мл раствора).
губить гипокалиемию. Основным пато-
гетеническим механизмом кетоацидо- Скорость снижения глюкозы должна
за является не гипергликемия, а избы- составлять 3 – 4 ммоль/час (50-75
точная продукция кетоновых тел, по- мг/дл). Одна единица инсулина корот-
этому инсулинотерапия считается дос- кого действия снижает уровень глюко-
таточной при дозе 0,1 ЕД/кг/час, что зы у взрослого на 1,37 – 1,65 ммоль/л
хватает для выключения продукции (25 – 30 мг/дл). При диабетическом ке-
кетонов. тоацидозе характерна повышенная ре-

142
Костюченко С. С.
зистентность к инсулину, то есть для секреции (идеально - не менее 0,4
проявления обычного физиологиче- ЕД/кг/сутки1 при компенсированном диа-
бете и от 1,0 ЕД/кг/сутки и выше при де-
ского эффекта инсулина требуется
компенсированном кетоацидозе).
б льшая доза. В таком случае реко-
мендуется удвоить дозу вводимого ин-
Переход на подкожное введение ин-
сулина.
сулина осуществляется при изчезнове-
нии кетонурии, pH > 7,3 и восстановле-
Контроль гликемии следует проводить
нии самостоятельного приема пищи
каждый час или два при проведении
пациентом. Диетическое кормление
внутривенной инсулинотерапии. Ха-
должно быть назначено так скоро, как
рактерная неэффективная взаимосвязь
только этого позволит состояние па-
лаборатории и ОИТР часто эффективно
цента.
препятствует адекватному контролю
гликемии. Имеет смысл чередовать
Подкожное введение инсулина осуще-
лабораторное определение с исполь-
ствляется по двум схемам:
зованием тест-полосок глюкометра
(fingerstick method). Определение глю-
интенсифицированная схема или
кометром будет информативным толь-
базис-болюсное введение. Пациент
ко если уровень гликемии будет со-
имитирует базальный уровень сек-
ставлять менее 27,5 ммоль/л (500
реции инсулина 1-2 инъекциями
мг/дл).
продленного инсулина (⅓ суточной
дозы) и пиковую секрецию инсули-
При достижении гликемии уровня
на введением короткого инсулина
13,75 ммоль/л (250 мг/дл) скорость
перед каждым приемом пищи (⅔
введения инсулина уменьшают напо-
суточной дозы).
ловину до 0,05 ЕД/кг/час. Конечная
Режим 2-кратных введений смеси
цель инсулинотерапии – не только
инсулинов короткого и длительного
снижение гликемии до нормальных
действия. При этом режиме перед
цифр, но и ликвидация кетоацидоза.
завтраком вводят ⅔ суточной дозы
Поджелудочная железа в среднем со-
инсулина, а перед ужином – остав-
держит около 200 ЕД инсулина. Натощак шуюся ⅓. В каждой дозе ⅔ состав-
уровень базальной секреции составляет 1 ляет инсулин продленного действия
ЕД/час. После приема пищи уровень сек- и ⅓ инсулин короткого действия.
реции инсулина увеличивается до 4-6 Эта схема требует строгого соблю-
ЕД/час, так называемая постпрандиаль- дения времени приема пищи (осо-
ная секреция. Кровь из поджелудочной
железы оттекает по воротной вене, по-
бенно обеда и промежуточных
этому порядка 50 - 60% инсулина метабо- 1
лизируется при первичном прохождении Расчет производится на идеальную массу
через печень. В любом случае количество тела, составляющую у мужчин (рост, см –
экзогенно вводимого инсулина при инсу- 100) – 10%, и у женщин (рост, см – 100) – 15%
линозависимом сахарном диабете не или для мужчин 50 + (0,91 × *рост, см –
должно быть менее уровня базальной 152,4+), а для женщин 45 + (0,91 × *рост, см –
152,4]).
143
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
приемов – 2-го завтрака и полдни- Гипертиреоидизм увеличивает почеч-
ка), что обусловлено высокой инсу- ный клиренс инсулина, в то время как
линемией в течение дня из-за высо- гипотиреоидизм снижает потребность
кой дозы продленного инсулина. в инсулине.

Назначая препараты инсулина, следует Регидратация


учитывать их взаимодействие с други-
ми препаратами. Уменьшают гипогли- Дефицит жидкости в развернутую ста-
кемический эффект инсулина следую- дию кетоацидоза может составлять от
щие средства: 4 до 8 литров, в среднем порядка 100
Ацетазоламид мл/кг. Основная потеря воды обуслов-
Адреномиметики лена осмотическим диурезом, частая
Антиретровирусные средства рвота усугубляет дегидратацию.
Глюкокортикоиды
Диазоксид Инфузионную терапию следует начи-
Дилтиазем нать с изотонического раствора натрия
Диуретики хлорида. Быстрая скорость введения
Добутамин нежелательна и может способствовать
Кальцитонин развитию отека легких и мозга, разви-
тию острой левожелудочковой недос-
Литий
таточности. Такой эффект обусловлен
Морфин
повышенной осмотичностью внутри-
Оральные контрацептивы
клеточного пространства: при сниже-
Фенитоин
нии осмотичности внеклеточного про-
Циклофосфамид странства после проведения инфузи-
Потенцируют гипогликемический эф- онной терапии вода устремляется в
фект инсулина: клетку под действием осмотических
Алкоголь сил. Отек мозга манифестирует голов-
Анаболические стероиды ной болью и может быть основной
Бета-блокаторы причиной нарушения сознания у боль-
Кальций ных ДКА и основной причиной смерти
Ингибиторы АПФ у детей с декомпенсированным ДКА
Ингибиторы МАО [126]. Отек мозга возникает у 1% детей
Клофибрат и подростков с ДКА. Возникает через
Мебендазол 2-24 часа после начала лечения и ха-
Октреотид рактеризуется высокой смертностью
Пентамидин (до 70%).
Пиридоксин Факторы риска возникновения отека
Салицилаты мозга – избыточная инфузионная те-
Сульфаниламиды рапия, назначение бикарбоната натрия
Тетрациклины и слишком быстрое снижение глюкозы
крови. В случаях нарастающего отека

144
Костюченко С. С.
мозга традиционно используют манни- потерям воды и натрия при диабети-
тол (от 0,5 до 2,0 г/кг массы тела) и ческом кетоацидозе. Необходимо учи-
дексаметазон, хотя до сих пор нет дос- тывать осмоляльность вводимых рас-
товерных доказательств эффективно- творов, а потребность в калиевой под-
сти такого лечения [42+. Возможно, держке может создать ситуацию, когда
имеет смысл увеличить осмолярность инфузируемый раствор будет гиперто-
плазмы посредством введения гипер- ничен по отношению к плазме. Напри-
тонического раствора NaCl, но такой мер, добавление 40 ммоль KCl в 1 литр
подход также нуждается в клиниче- изотонического NaCl приводит к соз-
ском подтверждении. данию гипертонического раствора с
эффективной осмоляльностью почти
При наличии признаков шока инфузия 400 мосм/кг:
должна проводиться с максимально Na+ + K+= Cl- = 154 + 40 = 194 ммоль/л
возможной скоростью. Однако следует По этой причине 0,45 % NaCl при ДКА
помнить, что быстрое введение рас- является физиологически более вы-
творов может усугубить ацидемию, годным по сравнению с изотониче-
«разбавив» остатки плазменного би- ским раствором.
карбоната, а также привести к гипер-
хлоремическому ацидозу (см. «Выбор Существуют и более агрессивные схе-
оптимального раствора»). мы инфузионной терапии ДКА:
2 л. 0,9% NaCl за первый час;
Не следует путать избыточную инфузи- 1 л. 0,9% NaCl в течение следующий
онную нагрузку с возникновением так двух часов.
называемых «инсулиновых» отеков, Последующий объем инфузии зависит
которые возникают в начале лечения и от дальнейших обстоятельств. В тече-
связаны с прекращением полиурии и ние 24 часов необходимо восполнить
увеличением объема внутриклеточной 75% общего дефицита воды. Итак, ско-
жидкости (т.к. увеличивается поступ- рость введения и концентрация инфу-
ление глюкозы в клетку и, следова- зионных растворов не являются стати-
тельно, внутриклеточное осмотическое ческой величиной и зависят от показа-
давление, обеспечивающее ток воды в телей гемодинамики, диуреза и элек-
клетку). Такие отеки обычно проходят тролитного баланса плазмы (см. рис.
самостоятельно. 22).

В течение первого часа терапии У детей слишком агрессивная жидко-


вводится NaCl 0,9 % в дозе 20 мл/кг. стная нагрузка может привести к отеку
Затем налаживается инфузия NaCl головного мозга. Необходимый объем
0,45 % со скоростью от 250 до 500 инфузии у детей рассчитывается на пе-
мл/час. риод 48 часов (см. рис. 23).

Гипотонический раствор натрия хло-


рида наиболее полно соответствует

145
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Рис. 22. Схема инфузионной терапии при ДКА у взрослых *126+.

146
Костюченко С. С.

Рис. 23. Схема инфузионной терапии при ДКА у детей *126+.


*CRT – capillary refill time, время заполнения капилляров, симптом «бледного пят-
на»;
*быстрый нитевидный пульс.

Объем инфузии, используемый для V48 = ЖП + ЖВО – FR


стабилизации гемодинамики (fluid re-
suscitation), не входит в расчет общей Где ЖП – жидкость потребления, ЖВО
потребности в жидкости. Итак, объем – жидкость восполнения объема (де-
48-часовой инфузии у детей составля- фицит жидкости), FR - объем инфузии,
ет: использовавшийся для стабилизации
гемодинамики (fluid resuscitation).

147
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
стоятельно.
ЖВО = mКГ × %дегидратации × 10
Эффективная инфузионная терапия не-
ЖП = 80 мл/кг/сутки от 3 месяцяв до 2 зависимо от инсулинотерапии оказы-
лет вает гипогликемическое действие. Это
= 70 мл/кг/сутки от 3 до 5 лет происходит благодаря разбавлению
= 60 мл/кг/сутки от 6 до 9 лет глюкозы и контринсулярных гормонов
= 50 мл/кг/сутки от 10 до 14 лет в крови, а также вследствие усиления
выведения глюкозы почками.
Таким образом, часовая скорость ин-
фузии составит: При достижении гликемии уровня
13,75 ммоль/л рекомендуется про-
V1 = (ЖП + ЖВО – FR)/48 должать инфузионную терапию 5%
раствором глюкозы со скоростью 100 –
Оптимальный вариант проведения ин- 250 мл/час, продолжая введение ин-
фузионной терапии – под контролем сулина 0,05 ЕД/кг/час. Так как целью
волюмического статуса с использова- инсулинотерапии является исчезнове-
нием измерения ЦВД. Необходимо ние ацидоза (именно – восстановле-
помнить, что при дегидратации не все- ние плазменного уровня бикарбоната),
гда будет наблюдаться сниженное то внутривенное введение инсулина
ЦВД. Данный показатель следует оце- продолжается даже при уровне глике-
нивать в комплексе с другими клини- мии менее 13,75 ммоль/л. Как прави-
ческими данными – аускультацией ло, уровень глюкозы нормализуется
легких и сердца, измерением АД и быстрее, чем уровень pH и бикарбона-
ЧСС, мониторингом ЭКГ, рентгеногра- та. Иногда приходится увеличивать
фией ОГК, диурезом. Часто при абсо- темп введения глюкозы до полного ис-
лютной гиповолемии и интактных чезновения кетоацидоза.
сердце и легких может наблюдаться
повышенное ЦВД, которое быстро Электролитная коррекция
снижается при проведении инфузион-
ной терапии, что может быть обуслов- Электролитная коррекция подразуме-
лено спазмом сосудов ёмкостного ве- вает под собой в первую очередь нор-
нозного звена и последующей их дила- мализацию уровня калия и фосфатов в
тацией. В сомнительных случаях реко- крови.
мендуется провести пробу с болюсным
введением 500 мл. изотонического Недостаток калия на фоне ацидоз-
раствора натрия хлорида. индуцированной гиперкалиемии мож-
но выявить по таблице 12.
Чтобы избежать ятрогенной инфек-
ции, катетеризацию мочевого пузыря Таблица 12. Соотношение между pH
не следует проводить, если пациент крови и плазменной концентрацией
в сознании и может мочиться само- калия

148
Костюченко С. С.

pH Калий, ммоль/л терапию необходимо так скоро, как


7,8 2,6 это возможно, но при наличии у боль-
7,6 3,3 ного олигурии от введения калия сле-
7,4 4,0 дует временно воздержаться. Осто-
7,2 5,3 рожность при назначении калия сле-
7,0 6,5 дует соблюдать при ДКА у пациентов с
имеющейся почечной недостаточно-
Если на фоне имеющегося кетоацидоза стью. Неспособность поврежденных
количество калия меньше соответст- почек к полиурии при диабетическом
вующего значения в таблице, это ука- кетоацидозе ограничивает потери ка-
зывает на тяжелую гипокалиемию и лия с мочой, создавая тем самым
требует незамедлительной коррекции. предпосылки для развития истинной
В обычных условиях скорость введения гиперкалиемии.
калия в периферическую вену не
должна превышать 8 ммоль/час (15 Существует определённая схема ско-
мл/час KCl 4% или 8 мл/час KCl 7,5%) в рости введения калия при ДКА в зави-
связи с раздражающим действием ка- симости от его текущего уровня (табл.
лия на эндотелий. В центральную вену 13).
скорость введения калия значительно
выше, составляет в среднем около 20 Таблица 13. Зависимость между сте-
ммоль/час и ограничена вероятностью пенью калиемии и скоростью внутри-
развития аритмий вследствие быстрого венной инфузии препаратов калия.
увеличения концентрации калия в ка- Скорость введе-
Уровень калия,
мерах сердца, развития локальный ния калия,
ммоль/л
«сердечной» гиперкалиемии. В усло- ммоль/час
виях терапии диабетического кетоаци- <3 40
доза допустимо пренебречь местными 3-4 30
осложнениями при введении калия в 4-5 20
периферическую вену, а при использо- 5-6 10
вании центральных вен наиболее бла- >6 0
гоприятное положение катетера на-
блюдается в бедренной вене. При та- Максимально допустимая скорость
ком положении катетера опасность введения калия составляет 0,5
аритмий наиболее низкая вследствие ммоль/кг/час или 40 ммоль/час.
большего разведения растворов калия.
Однако потенциальные инфекцион- Рациональным является введение
ные, тромбофилические осложнения и фиксированной дозы KCl с помощью
затруднения с измерением ЦВД огра- инфузомата с последующей коррекци-
ничивают использование бедренных ей под контролем электролитного ста-
вен. туса.
В лечении ДКА также имеет место ин-
Проводить возмещающую калиевую фузионная терапия растворами маг-
149
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ния, так как на фоне сохраняющегося Ощелачивающая терапия
дефицита магния возмещающая ка-
лиевая терапия не эффективна. Традиционно лечение тяжелого аци-
доза связывают с использованием рас-
При тяжелой гипофосфатемии (менее творов бикарбоната натрия. Прочно
1 мг/дл) рекомендуется внутривенная закрепленный в головах многих кли-
инфузия препаратов, содержащих ницистов алгоритм «ацидоз-
фосфаты (фосфат калия или фосфат на- бикарбонат» на самом деле не имеет
трия) в дозе 7,7 мг элементарного под собой достаточного клинического
фосфора на килограмм массы тела в обоснования.
течение 4 часов. Можно проводить
«двойную» терапию гипокалиемии и Еще совсем недавно в протоколы ле-
гипофосфатемии с помощью фосфата чения тяжелого кетоацидоза входило
калия. Такой подход оправдан многи- использование раствора натрия би-
ми зарубежными клиниками, где в карбоната при pH < 6,9 и при наличии у
протоколы лечения ДКА входит внут- больного резистентной к объемной и
ривенное введение KCl и KPO4 в соот- инотропной поддержке артериальной
ношении 2:1. Гипофосфатемия редко гипотонии [126].
требует коррекции и обычно полно-
стью разрешается при возобновлении Как показали последние исследования
приема пищи пациентом. Возмещение в рамках доказательной медицины,
дефицита фосфатов может потребо- использование бикарбоната не влия-
ваться при сердечной патологии, ане- ет на исход диабетического кетоа-
мии или дыхательной недостаточно- цидоза, независимо от тяжести
сти. ацидемии [1, 8, 11, 109, 130, 131, 132].

Проводить электролитную коррекцию Более того, введение NaHCO3 сопро-


необходимо под контролем электро- вождается усилением продукции кето-
литного статуса плазмы. Электролиты новых тел, лактата, развитием гипока-
должны контролироваться каждый час лиемии, усилением кислородного го-
в первые 4-6 часов, что по сравнению с лодания тканей посредством умень-
шения активности 2,3-
льшие проблемы и неудобства, но, дифосфоглицерата и смещения КДО
тем не менее, является обязательным. влево. У детей бикарбонат может уве-
личить риск возникновения отека моз-
Чтобы распознать резкие колебания га. Инфузия бикарбоната при рези-
электролитного гомеостаза, необхо- стентной к объемной поддержке гипо-
дим мониторинг ЭКГ как минимум в тонии сама по себе может еще больше
одном отведении - II. Электрокардио- снизить артериальное давление
графия должна осуществляться каж- вследствие связывания бикарбонатом
дые 6 часов в первый день лечения. ионов кальция и снижения активности
катехоламинов. Увеличивая осмоляр-

150
Костюченко С. С.
ность плазмы, бикарбонат усиливает ната натрия нужно проводить с одно-
клеточную дегидратацию. временной инфузией растворов калия.
Во время проведения ощелачивающей
Кетоновые тела в ходе своего метабо- терапии рассчитанная по уровню
лизма превращаются в бикарбонат, то плазменной калиемии скорость инфу-
есть являются потенциальным источ- зии калия увеличивается на 20 ммоль
ником бикарбоната. Создание условий на каждые 100 ммоль введенного
для улучшения метаболизма кетоно- HCO3-.
вых тел – практическая альтернатива
использованию щелочных растворов. Тромбопрофилактика
Другими словами, при кетоацидозе
фактически нет потери HCO3-, кроме Пациенты с ДКА представляют собой
некоторого количества экскретирован- группу повышенного риска тромбоэм-
ных анионов с мочой. Поэтому реше- болизма. Профилактическое использо-
ние об использовании щелочных рас- вание гепарина продолжается до ис-
творов при лечении диабетического чезновения признаков дегидратации,
кетоацидоза должно быть тщательно нормализации осмоляльности и акти-
взвешено и оправдано. При тяжелом визации пациента.
кетоацидозе экскреция анионов кето-
новых кислот с мочой может привести Респираторная поддержка
к нормализации анионной разницы, но
не увеличивает pH, так как оставшееся Гипервентиляция при диабетическом
количество кетоновых тел в плазме кетоацидозе является следствием уси-
способно сгенерировать только незна- ленной работы дыхательных мышц,
чительное количество HCO3-. В таком что может быстро истощить пациента.
случае ацидоз может сохраняться до Если пациенту необходима интубация
суток, несмотря на адекватное лече- и ИВЛ, обязательно следует поддер-
ние. Это время необходимо почкам живать компенсаторную гипокапнию.
для регенерации нового количества Режим вентиляции должен имитиро-
бикарбоната. В прошлом процесс ре- вать компенсаторную гипервентиля-
генерации «ускоряли» назначением цию, чтобы не допустить падения pH.
внутривенной инфузии NaHCO3, но, как Даже нормальное значение PaCO2 = 40
выяснилось, такой подход не является мм рт. ст. у пациента с диабетическим
необходимым и не несет каких-либо кетоацидозом может вызвать опасное
преимуществ [8]. снижение pH, что приведет к угнете-
нию сократимости миокарда, аритми-
Если по тем или иным причинам ре- ям, подъему внутричерепного давле-
шено провести ощелачивающую тера- ния. Целевые значения PaCO2 рассчи-
пию, следует помнить, что вводить би- тываются по формуле:
карбонат натрия необходимо внутри- PaСО2 = 1,5 × (НСО3-) + 8(±2)
венно медленно, не более 2 мэкв/кг в
течение 1-2 часов. Введение бикарбо- Оценка эффективности терапии

151
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии

Эффективность интенсивной терапии Вышеописанные механизмы замедля-


диабетического кетоацидоза оценива- ют восстановление количества бикар-
ется не по скорости и степени сниже- боната, несмотря на элиминацию ке-
ния гликемии, а по уровню плазменно- тоновых тел из организма.
го бикарбоната. Если гликемию можно
снизить в течение 6 часов, то коррек- В такой ситуации расчет анионной раз-
ция ацидемии занимает как минимум ницы может не быть достоверным.
вдвое больше времени. При развитии гиперхлоремии наблю-
дается снижение показателя АG не-
Возмещающая объем волюмическая смотря на сохраняющийся ацидоз, то
терапия усиливает экскрецию кетоно- есть метаболический ацидоз с увели-
вых кислот с мочой, увеличивая реаб- ченной анионной разницей превраща-
сорбцию хлоридов посредством рабо- ется в метаболический ацидоз с нор-
ты хлор-анионного обменника в про- мальной анионной разницей. Поэтому
ксимальных канальцах. более информативным методом кон-
троля эффективности терапии будет
Изотонический раствор хлорида на- расчет показателя gap-gap. Соотноше-
трия содержит 154 мэкв/л натрия и 154 ние избыток «анионной разни-
мэкв/л хлора. Суммарная осмоляр- цы/дефицит бикарбоната» будет около
ность составляет 308 мосм/л. Нор- 1 при выраженном кетоацидозе и бу-
мальная осмолярность крови состав- дет снижаться при разрешении ациде-
ляет 285-295 мосм/л, а концентрация мии. Уменьшение анионной разницы
натрия и хлоридов – 136-145 мэкв/л и характерно при лечении кетоацидоза и
96-108 мэкв/л соответственно. Таким указывает на снижение уровня кетоно-
образом, «физиологический» раствор вых тел. Gap-gap < 0,4 наблюдается у
натрия хлорида на самом деле являет- 10 % пациентов в момент поступления
ся далеко не физиологическим. Так как в стационар и у 70% после 8 часов те-
хлоридов в изотоническом растворе рапии [8]. Когда кетоновые тела пол-
NaCl непропорциональное больше, ностью элиминируются из организма,
чем в плазме, то при избыточном его показатель gap-gap будет приближать-
введении свойственно развитие гипер- ся к нулю, что будет свидетельствовать
хлоремии. Повышенное количество об отсутствии нелетучих кислот в орга-
хлоридов вследствие анионного обме- низме и в то же время о все еще сни-
на и избыточного экзогенного введе-
ния способствуют экскреции бикарбо-
ната почками и замедляют его реаб- sol-R. В нём часть хлоридов замещена на аце-
тат, что предотвращает развитие гиперхло-
сорбцию. Таким способом организм ремии и, соответственно, гиперхлоремиче-
поддерживает электронейтральность1. ского ацидоза. В отечественной медицине
своеобразными аналогами таких растворов
1
В развитых странах на вооружении здраво- являются дисоль, трисоль, квинтасоль, не-
охранения давно есть сбалансированные справедливо обделённые вниманием боль-
электролитные растворы, например, Normo- шинства клиницистов.
152
Костюченко С. С.
женном количестве бикарбоната (де- при ДКА не свойственна и характерна
фицит HCO3-). для инфекционного процесса.

Конечная цель терапии диабетическо- Признаки острого синусита и наличие


го кетоацидоза – уровень плазменного черного струпа в носовых ходах свиде-
бикарбоната 20 мэкв/л. При лечении тельствуют о развитии мукормикоза.
ДКА также не следует ориентироваться Мукормикоз является оппортунистиче-
на степень кетонемии и кетонурии, так ской грибковой инфекцией, которая
как в отсутствие метаболического аци- быстро диссеминирует у пациентов с
доза присутствующий ацетон отражает ДКА. Высокая частота летальных исхо-
собственный низкий клиренс и может дов при мукормикозе требует свое-
определяться в крови даже спустя 36 временной и быстрой диагностики
часов после коррекции кетоацидоза. [11].
При разрешении ДКА возможно уве-
личение количества кетоновых тел в Основной патоген, провоцирующий
крови, что вызвано переходом β- развитие кетоацидоза у больных са-
оксибутирата в ацетоацетат. Увеличе- харным диабетом – Klebsiella pneumo-
ние кетоновых тел преходящее и при nie. Профилактическое назначение ан-
уменьшении ацидоза и гипергликемии тибактериальной терапии у пациентов
является признаком улучшения со- с ДКА до сих пор является предметом
стояния пациента. дебатов и проводится по усмотрению
администрации ОИТР.
ДКА и инфекция
Нарушение выведения неле-
Инфекции являются причиной разви-
тия диабетического кетоацидоза в 40%
тучих кислот
случаев, что подтверждается высоким
уровенем TNF-α в крови [11]. Уремия

Если, несмотря на проводимую те- Уремический ацидоз возникает вслед-


рапию, разрешить кетоацидоз не ствие накопления нелетучих кислот в
удается, следует пересмотреть во- организме. Задержка кислых продук-
прос о наличии у больного инфекци- тов метаболизма обусловлена нару-
онного заболевания и о назначении шением функции почек. При началь-
ему антибактериальной терапии. ном снижении скорости клубочковой
фильтрации увеличивается экскреция
У пациентов с ДКА преобладают ин- аммония. Накопление нелетучих ки-
фекции дыхательной, затем - мочевы- слот в организме вследствие снижения
водящей системы, поэтому не следует экскреции аммония начинается только
пренебрегать рентгенографией орга- тогда, когда клиренс креатинина ста-
нов грудной клетки, если она не была новиться менее 10 мл/мин или ско-
выполнена изначально. Гипертермия рость клубочковой фильтрации падает

153
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
до 40 мл/мин и менее. Таким образом, ция канальцев, так и фильтрационная
основной патогенетической причиной способность клубочков. В результате
в развитии уремического ацидоза яв- задерживаются и H+, и SO42-. Возникает
ляется невозможность поврежденны- метаболический ацидоз с увеличенной
ми почками экскретировать водород и анионной разницей.
аммоний. Так как последний при на-
коплении кислот начинает экскретиро- Если ухудшение канальцевой функции
ваться с максимально возможной ско- превалирует над нарушением клубоч-
ростью, то последующее снижение его ковой фильтрации, то H+ будет задер-
экскреции отражает ограниченное ко- живаться в организме, в то время как
личество функционирующих нефро- SO42- будет экскретироваться в виде
нов. сульфата натрия. Натрий будет реаб-
сорбироваться эквивалентно с хлором,
Уремический ацидоз развивается при что приведет к гиперхлоремии. В итоге
остром нарушении функции почек, может наблюдаться метаболический
хроническая почечная недостаточность ацидоз с нормальной анионной раз-
редко вызывает классическую уремию. ницей.
В организме начинают накапливаться
фосфаты, сульфаты, гиппуровая кисло- Ощелачивающий эффект гипоальбу-
та, лактат, оксалат, гидрокси- и фуран- минемии, часто сопровождающей по-
пропионат. Уремический ацидоз раз- чечную недостаточность, также пре-
вивается при уровне креатинина плаз- пятствует росту анионной разницы. В
мы не менее 300-350 мкмоль/л. такой ситуации имеет смысл приме-
нить модель Стюарта и рассчитать
Основная кислотность приходится на промежуток сильных ионов (SIG).
H2SO4, являющуюся продуктом мета-
болизма серосодержащих аминокис- Компенсаторно развивается гипервен-
лот. Взаимодействуя с бикарбонатным тиляция и респираторный алкалоз. За-
буфером, H2SO4 приводит к образова- держка кислот истощает основные бу-
нию Na2SO4: феры организма, в том числе и белко-
вый буфер скелетной мускулатуры, что
H2SO4 + 2NaHCO3 → Na2SO4 + 2H2CO3 → может привести к нарушению белко-
2CO2 + 2H2O вого обмена и прогрессивной потере
мышечной массы. Интенсивная работа
Для поддержания постоянства гомео- костного буфера приводит к освобож-
стаза 2 иона H+ и анион SO42- должны дению кальция из костей и последую-
экскретироваться с мочой. Экскреция щей его экскреции с мочой. Длитель-
водорода в виде NH4+ определена ная потеря кальция неизбежно ведет к
функцией почечных канальцев секре- остеопении.
тировать NH3. Выделение SO42- зависит
от клубочковой фильтрации. При по- Механизм растворения костной ткани
ражении почек нарушаются как функ- при ацидозе включает в себя:

154
Костюченко С. С.

прямое физикохимическое раство-


рение костных кристаллов в ответ Лечение уремического ацидоза заклю-
на увеличение H+; чается в коррекции электролитных
реабсорбция кости остекластами. расстройств. В первую очередь прово-
дится коррекция гиперкалиемии – от-
Вовлечение этих процессов в буфери- мена лекарств, увеличивающих кон-
рование не зависит от активности па- центрацию калия в крови – ингибито-
ратиреоидного гормона. Стимуляция ров АПФ, бета-блокаторов, НПВС. На-
остеокластов происходит из-за сниже- значение катион-обменных смол, би-
ния концентрации внутриклеточного карбоната, глюкозо-инсулиновой сме-
кальция, что обусловлено внутрикле- си, ингаляционных или внутривенных
точным ацидозом. бета-адреномиметиков снижает ка-
лиемию. Глюконат кальция не
При уремии остеодистрофия вызвана уменьшает калиемию, но оказывает
не только ацидозом. Изменения мета- кардиопротекторный эффект и пре-
болизма фосфатов, витамина D и вто- дотвращает развитие тяжелых
ричный гиперпаратиреоидизм у паци- аритмий при гиперкалиемии!
ентов с уремией играют бóльшую роль
в потере минералов костной ткани, Коррекции волюмического статуса
чем сам ацидоз. проводится под контролем ЦВД и диу-
реза. Наиболее эффективными мето-
Клинические проявления включают в дами лечения уремии при тяжелых
себя свойственные уремии и ОПН сим- поражениях почек являются экстра-
птомы – слабость, рвоту, анорексию, корпоральная детоксикация (диализ) и
судороги, кожный зуд, нарушения соз- трансплантация донорской почки. По-
нания, коагулопатию, анемию. казания к экстренному диализу – вы-
раженная гиперкалиемия, тяжелый
Возникновение коагулопатии при уремии метаболический ацидоз с угрожаю-
часто связывают с увеличением количест- щими жизни системными проявле-
ва мочевины крови. На самом деле коагу- ниями, нарушения сознания. Сущест-
лопатия при уремии возникает вследст-
вует много методов заместительной
вие нарушения функции тромбоцитов –
снижения GPIb, изменения GPIIb/IIIa ре- почечной терапии (renal replacement
цепторов, снижения активности тромбо- therapy), в том числе продленная ве-
цитарного фактора 3 [101]. Такие наруше- новенозная гемофильтрация (conti-
ния вызываются уремическими токсина- nuous venovenous hemofiltration –
ми – производными гуанидина (именно – CVVH), продленный веновенозный ге-
гуанидинянтарной кислотой), повышени-
ем синтеза NO, PGI2, и цАМФ. Коррекция
модиализ и продленная веновенозная
коагулопатии производится эритропоэти- гемодиафильтрация (continous
ном, десмопрессином, криопреципита- venovenous hemodailysis and continuous
том. venovenous hemodiafiltration –
CVVHDF), большеобъемная гемо-
Лечение уремического ацидоза фильтрация (high-volume hemofiltration

155
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
– HVHF) и стандартный гемодиализ (in- пользуется замещение больших объе-
termittent hemodialysis – IHD). Для кор- мов жидкости – до 6 л/час. Если при-
рекции метаболического ацидоза у менять лактат-содержащие растворы,
больных ОПН наиболее эффективны то пациент за один час получит около
методы продленной веновенозной ге- 270 ммоль экзогенного лактата. Такое
модиафильтрации – CVVHDF. По срав- количество лактата может превышать
нению с классическим гемодиализом, нормальную метаболическую ёмкость
CVVHDF более быстро устраняет мета- печени даже у здоровых людей и спо-
болический ацидоз. Коррекция ацидо- собно вызвать лактат-ацидоз. Как по-
за осуществляется в течение 24 часов и казали клинические исследования, ис-
настолько эффективна, что у пациентов пользование лактат-содержащих бу-
в последующие 3 дня часто развивает- ферных растворов при проведении
ся даже умеренная алкалемия! [114]. HVHF увеличивает количество лактата
Определённую роль в коррекции аци- плазмы с 2,51 ммоль/л до 7,3 ммоль/л
демии играет и вид буферного раство- в течение 2 часов, однако в итоге pH за
ра, используемого при CVVHDF. Рас- это время изменяется с 7,42 до 7,39. В
творы, содержащие бикарбонат, явля- период от 2 до 8 часов концентрация
ются наиболее физиологичными, од- лактата в плазме оставалась стабиль-
нако использование их ограничено ной около 7 – 8 ммоль/л, в то время
вследствие образования солей магния как pH увеличился до 7,44. Следова-
и кальция при длительном хранении и тельно, HVHF с лактат-содержащими
более высокой стоимостью по сравне- буферными растворами приводит к
нию с другими буферными раствора- выраженной гиперлактатемии, но не
ми. Ацетатные растворы менее эффек- вызывает ацидоз *114+. Необходимо,
тивно корригируют pH, чем лактат- однако, соблюдать осторожность у па-
содержащие растворы, однако по- циентов с исходно повышенным уров-
следние способны вызывать ятроген- нем лактата (> 5 ммоль/л). В таких слу-
ную гиперлактатемию и лактат-ацидоз чаях альтернативой должно быть ис-
при наличии соответствующих факто- пользование бикарбонат-содержащих
ров риска – гипоперфузии и нарушен- буферных растворов.
ной работы печени. Количество лакта-
та в лактат-содержащих буферных Изолированное внутривенное приме-
диализирующих растворах составляет нение растворов бикарбоната воз-
в среднем 40 – 46 ммоль/л. Так как пе- можно при тяжелом метаболическом
ченочный метаболизм лактата в норме ацидозе с нестабильной гемодинами-
составляет около 100 ммоль/час, то кой и при снижении HCO3- плазмы < 12
даже агрессивный режим CVVH с за- мэкв/л. Рационально применение эк-
меной 2 л жидкости за час при нор- зогенной щелочи при гиперкалиемии,
мальной работе печени будет «вписы- а также при наличии ацидемии у де-
ваться» в физиологические возможно- тей, так как она нарушает процессы
сти метаболизма. При проведении роста. Однако следует учитывать воз-
high-volume hemofiltration (HVHF) ис- можную задержку бикарбоната вслед-

156
Костюченко С. С.
ствие нарушенной клубочковой фильт- принимающих гидроксид алюминия
рации, поэтому вводимая доза бикар- для лечения гиперфосфатемии. По
боната должна составлять около поло- этой причине бикарбонат является
вины расчетной. Высокая осмоляр- препаратом выбора.
ность раствора NaHCO3 может привес-
ти к перегрузке объемом, а увеличе- Бикарбонат при лечении почечной не-
ние pH на фоне сопутствующей гипо- достаточности можно применять как
кальциемии может вызвать судороги. парэнтерально, так и внутрь.

Тем не менее, применение бикарбона- Прочие инфузионные среды


та при лечении метаболического аци-
доза у больных с почечной недоста- В 1882 г. Сидней Рингер предложил для
точностью несет свои преимущества: клинического применения новый для тех
лет по химическому составу электролит-
ный раствор, в котором, наряду с ионами
уменьшается костное буферирова- Na+ и Cl-, присутствовали также ионы К+ и
ние избытка H+, что минимизирует Са2+ в виде солей – КСl (300 мг/л) и CaCl2
потери кальция и предотвращает (330 мг/л). С тех пор данный раствор но-
развитие остеопении. сит имя своего создателя и широко при-
уменьшается потеря массы тела и в меняется в клинической практике по на-
стоящее время. Стоит отметить, что С.
частности мышечной массы, на- Рингер, как исследователь, широко экспе-
блюдающиеся у больных почечной риментировал с различными по ионному
недостаточностью и отягощающие- составу электролитными растворами, со-
ся низкобелковой диетой, которую держащими хлориды натрия, калия,
назначают в попытке уменьшить кальция и магния. Он пытался создать
прогрессирование болезни. идеальный инфузионный раствор, кото-
рый бы способствовал поддержанию
увеличение продукции NH3 нефро- жизнедеятельности изолированного
ном может привести к местной ак- сердца животных в экспериментальных
тивации системы комплемента, что исследованиях. Если сравнить раствор
вызывает повреждение почек. На- Рингера с 0,9 % раствором NaCl, то не
значение щелочной терапии может трудно заметить, что содержание в нём
ионов Na+ меньше (140 ммоль/л), что оп-
защитить почки и уменьшить про-
ределяет его более низкую осмолярность,
грессирование почечной недоста- равную 300 мосм/л. При этом концентра-
точности. ция ионов Cl-, по-прежнему, остается вы-
сокой. Видимо, за счёт применения ка-
При назначении щелочной терапии лиевых солей хлористоводородной ки-
необходимо избегать использования слоты.
Раствор, разработанный С. Рингером в
цитрата. Цитрат связывается с алюми-
1882 г., стал прообразом или матрицей
нием и образует недиссоциирующие, для создания многих других электролит-
но растворимые и абсорбируемые ных растворов. Тем не менее, первенство
комплексы, что увеличивает пассив- С. Рингера неоспоримо. Его раствор впер-
ную абсорбцию алюминия. Это может вые дал возможность клиницистам попы-
привести к интоксикации у пациентов, таться осуществить коррекцию электроли-

157
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
тов, в т. ч. калия и кальция. тами Анри Мари Лабори (1914–1995).
Чуть позже английский физиолог F.S. Именно он впервые обосновал идею со-
Locke (1871–1949) видоизменил состав вместного применения аспартата калия и
раствора Рингера, уменьшив в нём со- магния. Аспарагиновая кислота принима-
держание КCl и CaCl2 до 200 мг/л, при ет активное участие в аминокислотном
этом добавил глюкозу (1 г/л), и в качестве обмене, являясь исходным материалом
резервной щёлочи был добавлен натрия для синтеза заменимых аминокислот в
гидрокарбонат в дозе 0,2 г/л. По сравне- организме. Аспарагинат повышает прони-
нию с раствором Рингера получился ин- цаемость клеточных мембран для калия и
фузионный раствор с более широким хи- магния, что повышает активность синте-
мическим составом: CaCl2 (0,2 г/л), KCl (0,2 тических процессов в клетках и облегчает
г/л), MgCl2 (0,2 г/л), NaHCO3 (0,2 г/л), глю- процесс мышечного сокращения. Доказа-
коза (1 г/л) и вода. Раствор стал менее но в эксперименте, что смесь калиевой и
кислым (рН 6,5). Данный раствор получил магниевой солей аспарагиновой кислоты
название раствора Рингера–Локка. существенно повышает общую выносли-
В 1910 г. американский фармаколог вость и активизирует анаболические про-
Maurice Vejux Tyrode предлагает свою цессы в мышцах. По сравнению с раство-
модификацию раствора Рингера–Локка. В ром Дарроу КМА содержит в 1,5 раза вы-
растворе Тироде увеличена резервная ше К+ – 58,4 ммоль/л против 36 ммоль/л.
щёлочность раствора за счёт бикарбоната Но главное преимущество КМА – это со-
натрия, а также впервые вводится фосфат, держание Mg2+ в концентрации, равной
что позволяет корригировать не только 27,7 ммоль/л. В таком количестве ион
электролитные расстройства, но и влиять Mg2+ не присутствует ни в одном из хоро-
на метаболизм. Считается, что многие со- шо известных магнийсодержащих элек-
временные полиионные растворы явля- тролитных растворов. Именно назначение
ются прототипом раствора Тироде. КМА будет крайне необходимым тем па-
Таким образом, вторая половина XIX века циентам, у которых имеется сочетанный
в лице С. Рингера может считаться точкой дисбаланс K+, Mg2+ и Ca2+. Для лечения ке-
отсчёта в мировой иерархии исторических тоацидоза возможно использование всех
дат по созданию и внедрению в клиниче- вышеописанных растворов. Однако при
скую практику электролитных растворов. применении полиионных растворов ус-
Так как стандартные электролитные рас- ложняется расчет электролитного балан-
творы не справлялись с тяжёлыми нару- са, а применение КМА ограничено мед-
шениями дисбаланса калия, магния, фос- ленной скоростью его введения. Допол-
фора и др., было предопределено созда- нительная информация о различных ин-
ние электролитных растворов специаль- фузионных средах приведена в разделе
ного назначения. К таковым электролит- «Метаболический ацидоз с нормальной
ным растворам можно отнести раствор анионной разницей», «Выбор оптималь-
Дарроу и КМА (калия и магния аспараги- ного раствора».
нат).
Раствор Дарроу был обогащён ионами ка- Случай из практики
лия. На 1 л раствора приходится Na+ – 121
ммоль, К+ – 36 ммоль, Cl- – 104 ммоль,
лактат – 53 ммоль, рН 5,5–7,5, осмоляр- Больной В., 46 лет, поступил в отделе-
ность – 314 мосм/л. Препарат хорошо за- ние реанимации и интенсивной тера-
рекомендовал себя при коррекции гипо- пии с диагнозом: сахарный диабет 1
калиемии. КМА содержит еще больше ка- тип, декомпенсация, диабетический
лия по сравнению с раствором Дарроу. кетоацидоз. В анамнезе злоупотреб-
Его создание было предопределено рабо-
ление алкоголем.
158
Костюченко С. С.
Физикальное обследование: темпера- Анионная разница здесь не отражает
тура 37,8 °C; пульс 128 уд/мин, ЧД тяжесть кетоацидоза, так как выра-
34/мин (дыхание Куссмауля), АД – женная гиперхлоремия «скрадывает»
90/60 мм рт. ст. истинное количество нелетучих кислот.
При поступлении получены следующие Больному выполнена катетеризация
лабораторные данные: центральной вены через v.subclavia
dextra, проведена инфузионная тера-
pH = 6,98 пия раствором NaCl 0,9% в объеме
PaCO2 = 19,0 mmHg 1500 мл с добавлением KCl 7,5% - 30,0
PaO2 = 58,3 mmHg мл в течение получаса. Начата внутри-
SpO2 = 88,5% венная инфузия инсулина со скоростью
Hct = 48 % 8 ЕД/час. Налажена подача кислорода
Hb = 158 g/l через носовой катетер со скоростью
BE = -27,1 mmol/l 2л/мин. После введения 1500 мл. физ.
BEb = -24,8 mmol/l раствора гемодинамика не измени-
SBS = 8,0 mmol/l лась. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс = ЧСС
HCO3- = 4,6 mmol/l = 130 уд. в мин. Учитывая выраженный
TCO2 = 5,2 mmol/l ацидоз, резистентную к волюмической
A = 120,9 mmHg поддержке гипотонию было принято
A-aDO2 = 62,9 mmHg решение о введении бикарбоната на-
P50 = 30,4 трия 8,4 % - 200 мл. Так как уровень
O2Cap = 22,0 mg% калиемии был чрезвычайно низок для
O2Ct = 19,7 mg% данной ацидемии, бикарбонат вво-
K+ = 3,28 mmol/l дился в течение часа с одновременной
Cl- = 120,4 mmol/l инфузией NaCl 0,9% 700 мл/час, KCl
Na+ = 152 mmol/l 7,5% - 40 мл/час.
Глюкоза = 22,7 ммоль/л Через 2 часа получены следующие ре-
зультаты:
Расчетные показатели:
Анионная разница = 30, gap-gap = 0,6 pH = 7,38
Предполагаемое PaСО2 = 1,5 × (НСО3-) + PaCO2 = 26,3 mmHg
8(±2) = 14,9 ± 2 PaO2 = 51,3 mmHg
Так как изменения PaСО2 и pH однона- SpO2 = 87,3%
правленные, то здесь будет иметь ме- Hct = 43 %
сто первичное метаболическое рас- Hb = 142 g/l
стройство – ацидоз. BE = -15,3 mmol/l
Однако истинное PaСО2 больше, чем BEb = -11,6 mmol/l
расчетное; значит, у больного имеется SBS = 15,3 mmol/l
первичный метаболический ацидоз и HCO3- = 9,9 mmol/l
сопутствующий респираторный аци- TCO2 = 10,4 mmol/l
доз. A = 123,8 mmHg
A-aDO2 = 73,2 mmHg

159
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
P50 = 27,1 Через 3 часа терапии достигнуты сле-
O2Cap = 18,8 mg% дующие результаты:
O2Ct = 17,4 mg%
K+ = 1,28 mmol/l pH = 7,35
Cl- = 111,8 mmol/l PaCO2 = 28,5 mmHg
Na+ = 140,4 mmol/l PaO2 = 74,3 mmHg
Глюкоза = 10,7 ммоль/л SpO2 = 92,6%
BE = -10,2 mmol/l
Расчетные показатели: BEb = -7,9 mmol/l
Анионная разница = 20, gap-gap = 0,57. SBS = 18,3 mmol/l
Кетоацидоз сохраняется. HCO3- =15,2 mmol/l
Физикальное обследование: темпера- TCO2 = 21,2 mmol/l
тура 37,9 °C; пульс 124 уд/мин, ЧД A = 122,4 mmHg
28/мин (дыхание Куссмауля), АД – A-aDO2 = 48,1 mmHg
105/65 мм рт. ст. K+ = 3,79 mmol/l
На полученной рентгенографии орга- Cl- = 115 mmol/l
нов грудной клетки, выполненной для Na+ = 142,2 mmol/l
контроля положения центрального ве- Глюкоза = 6,8 ммоль/л
нозного катетера, определяется ин-
фильтрат нижней доли правого легко- Расчетные показатели:
го. Анионная разница = 15,8, gap-gap =
Проведена коррекция лечения. С ан- 0,43
тибактериальной целью добавлен Сохраняется умеренный кетоацидоз.
цефтриаксон 1 г в/в через 12 часов, до- Доза внутривенно вводимого инсулина
за инсулина снижена до 4 ЕД/час, на- уменьшена до 1 ЕД/час. Скорость ин-
чата инфузия 5% р-ра глюкозы. Не- фузии снижена до 250 мл/час 5% рас-
смотря на медленный темп введения твора глюкозы. Скорость введения KCl
бикарбоната натрия и сопутствующую 7,5% составила 10 мл/час.
калиевую поддержку, развилась вы- Таким образом, в течение суток боль-
раженная гипокалиемия. Скорость ин- ному было введено:
фузии хлорида калия 7,5% составила Sol. NaCl 0,9% - 4000 мл,
30 мл/час. Врач, найдя компромисс Sol. Glucosae 5% - 3000 мл,
между эффективным лечением гипо- Sol. NaHCO3 8,4% - 200 мл,
калиемии и ограничением скорости Sol. KCl 7,5% - 400 мл.
введения растворов калия в централь- Monosuinsulin– 54 ЕД,
ную вену, решил проводить калиевую Sol. Vit B1 5% - 8 мл.
поддержку в сверхмаксимальных до- Sol. Ceftriaxoni – 2г.
зах под контролем ЭКГ-мониторинга. На следующий день состояние больно-
Учитывая отягощенный анамнез боль- го стабилизировалось.
ного в отношении злоупотребления Физикальное обследование: темпера-
алкоголя, с лечебной целью назначен тура – 37,1 °C; пульс 102 уд/мин, ЧД
тиамин 400 мг/сутки. 22/мин, АД – 115/70 мм рт. ст.

160
Костюченко С. С.
лиями катаболизма аминокислот с
pH = 7,41 разветвленной цепью или лизина. У
PaCO2 = 33,15 mmHg новорожденных клиника органической
PaO2 = 89,3 mmHg ацидемии проявляется либо с рожде-
SpO2 = 97,2 % ния, либо в течение первых нескольких
BE = - 5,1 mmol/l дней жизни. Обычно первым проявле-
BEb = - 2,6 mmol/l нием бывает токсическая энцефалопа-
SBS = 23,3 mmol/l тия, клиническая картина которой со-
HCO3- = 20,4 mmol/l стоит из рвоты, пониженного питания
K+ = 3,26 mmol/l и неврологических симптомов, таких
Cl- = 112 mmol/l как судороги, аномальный тонус и ле-
Na+ = 139,8 mmol/l таргия, переходящая в кому. Эта не-
Глюкоза = 8,1 ммоль/л специфическая клиническая картина
первоначально может быть принята за
Расчетные показатели: анионная раз- сепсис, плохое грудное вскармливание
ница = 10,6, gap-gap = 0,25 или асфиксию новорожденных. Нали-
По данным анализа КЩС кетоацидоз чие в семейном анамнезе неонаталь-
фактически разрешён, больной пере- ной смерти должно наводить на мысль
веден в отделение терапии в удовле- о возможности органической ациде-
творительном состоянии. мии, при этом не осложненный семей-
ный анамнез не позволяет её исклю-
Нарушения обмена веществ чить. В итоге наиболее часто диагноз
ставиться в первые десять дней жизни.
Появлению метаболического ацидоза У старших детей или подростков раз-
с увеличенной анионной разницей личные формы органической ациде-
способствует накопление аномальных мии могут проявляться снижением ин-
аминокислот. Сюда относятся болезнь теллектуальной функции, атаксией или
кленового сиропа, метилмалоновая другой очаговой неврологической
ацидемия, пропионовая ацидемия, симптоматикой, синдромом Рейе, ре-
изовалериановая ацидемия и др. К куррентным кетоацидозом или психи-
этим заболеваниям также применяется атрической симптоматикой. При орга-
термин «органическая ацидемия» или нической ацидемии описаны различ-
«органическая ацидурия». Они харак- ные варианты изменения головного
теризуются экскрецией неаминных ор- мозга на МРТ, включающие характер-
ганических кислот с мочой. Большин- ное повреждение базальных ганглиев,
ство органических ацидемий - резуль- изменения в белом веществе и анома-
тат нарушения специфической транс- лии бледного шара.
формации в катаболизме аминокис-
лот, обычно причиной является дефект Болезнь кленового сиропа - (разветв-
активности фермента. Большинство лённоцепочечная кетонурия) — врож-
классических нарушений патологии ор- дённое нарушение обмена, ферменто-
ганических кислот связано с анома- патия. Является наследственным забо-

161
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
леванием с аутосомно-рецессивным Цель терапии органических ацидемий
типом наследования. Встречается с - восстановить биохимический и фи-
частотой 1 на 120—300 тыс. новорож- зиологический гомеостаз. Новорож-
дённых. денные нуждаются в срочной диагно-
стике и лечении, зависящем от специ-
Первичный биохимический дефект за- фического биохимического поврежде-
ключается в отсутствии или резком ния, положения метаболического бло-
снижении активности ферментной сис- ка и эффектов токсических веществ.
темы, обеспечивающей окислительное Стратегия лечения включает:
декарбоксилирование трёх аминокис-
лот — лейцина, изолейцина и валина. диету с ограничением предшест-
В результате эти аминокислоты и их венников аминокислот;
предшественники накапливаются в ор- использование адъювантных ве-
ганизме. Наиболее патогенным явля- ществ для удаления токсических
ется накопление лейцина. метаболитов или повышения актив-
ности дефектных ферментов. Адъю-
Заболевание протекает тяжело и часто вантные вещества, удаляющие ток-
заканчивается летально. У детей отме- сические метаболиты, включают
чается задержка развития, угнетение тиамин при лечении тиамин-
ЦНС, больные могут впадать в летар- зависимой болезни кленового си-
гию. Характерна гипогликемия, сниже- ропа, гидроксикобаламин и перио-
ние бикарбоната плазмы и гипотония, дическое применение неадсорби-
может развиваться кетоацидоз. рующихся антибиотиков для
уменьшения продукции пропионата
Характерный признак болезни — на- кишечной флорой при нарушении
поминающий кленовый сироп своеоб- его метаболизма.
разный запах мочи больных, в которой
обнаруживается присутствие амино- Обязателен постоянный мониторинг
кислот с разветвлённой цепью. роста, развития и основных биохими-
ческих показателей. Причиной деком-
Метилмалоновая, пропионовая, изо- пенсации заболевания может служить
валериановая ацидемии являются раз- катаболический стресс, к примеру,
личными вариантами органических рвота, диарея, лихорадочные состоя-
ацидемий. При изовалериановой аци- ния, снижение питания через рот и аг-
демии характерен запах «потных» ног рессивные вмешательства. Цель стра-
в комнате, где находится больной. тегии лечения - элиминирование
Иногда при метилмалоновой и изова- предшественников токсических ами-
лериановой ацидемиях по не совсем нокислот, уменьшение их поступления
понятным причинам развивается ке- внутрь и применение дополнительных
тоацидоз. мероприятий, таких как гемодиализ.
Во время острой декомпенсации часто
требуется экстренная коррекция аци-

162
Костюченко С. С.
доза. Трансплантация печени успешна тибиотиков может снизить продукцию
лишь у небольшого количества пора- пропионата кишечной флорой.
женных индивидуумов.
Долговременное ведение. Продолже-
Многие органические ацидемии под- ние ведения требует помощи грамот-
даются эффективному лечению, осо- ных нутрициологов и терапевтов. От-
бенно у новорожденных. Тактика ле- даленные результаты при органиче-
чения, несмотря на общий принцип, ских ацидемиях могут быть удовлетво-
как говорилось выше, зависит от спе- рительными при условии адекватного
цифического биохимического наруше- лечения. Однако подходящие ведение
ния, основного метаболического блока еще не гарантирует хорошего исхода,
и эффектов токсических компонентов. лица, страдающие органической аци-
демией, в любом случае требуют ме-
Диета. Использование специальной дицинской настороженности.
метаболической еды с избирательным
снижением предшественников амино- Частые эпизоды декомпенсации могут
кислот для каждого заболевания явля- оказаться губительными для цен-
ется важной частью ведения, как и со- тральной нервной системы. Любые ис-
хранение незаменимых аминокислот - точники катаболического стресса, та-
в противном случае получается белок- кие как рвота, диарея, фебрильные со-
дефицитная диета. Достаточная кало- стояния, голодание могут привести к
рийность сдерживает катаболизм и декомпенсации, которая потребует
должна обеспечиваться необходимым быстрого и агрессивного вмешательст-
количеством углеводов и жиров, а ва. Например, первый эпизод деком-
также соответствующими белками. пенсации глютаровой ацидемии типа I
Полное парентеральное питание при- обычно приводит к серьезному по-
меняется при желудочно-кишечной вреждению базальных ганглиев, в ре-
патологии или хирургических вмеша- зультате чего развиваются нарушения
тельствах, должно проводиться с вни- моторики. Ранняя диагностика с агрес-
мательным мониторингом биохимиче- сивной профилактикой декомпенсации
ских показателей. При лечении ис- может предотвратить это осложнение.
пользуют смеси аминокислот и белко- Патофизиология может приводить к
вые гидролизаты, освобождённые от острому стриальному некрозу, поэтому
аминокислот с разветвлённой цепью. ведение острого заболевания базиру-
ется на защите мозга от инсультопо-
Адъюванты, выводящие токсические добного повреждения и энергетиче-
метаболиты. Примером может слу- ского дефицита.
жить применение тиамина для лече-
ния тиамин-зависимой болезни клено- Трансплантация печени. Несмотря на
вого сиропа. При нарушениях пропио- то, что трансплантация печени произ-
натного метаболизма периодическое водиться лишь небольшому количест-
применение неадсорбирующихся ан- ву пораженных лиц и, соответственно,

163
Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
не входит в первую линию терапии,
тем не менее, во многих случаях её ис- Наиболее распространены отравления
ход благоприятен. В случае печеночно- токсическими спиртами – этиленгли-
почечной недостаточности при метил- колем и метанолом, метаболизирую-
малоновой ацидемии комбинирован- щихся в последующем до кислот (ща-
ная трансплантация печени и почки велевой и муравьиной соответствен-
корригирует ренальную патологию у но). Прием внутрь большого количест-
многих больных, результатом чего яв- ва салицилатов также приводит к ме-
ляется приближение метаболического таболическому ацидозу.
статуса к нормальному. При пропионо-
вой ацидемии трансплантация печени
улучшает состояние, но полностью не Отравление этиленгликолем
ликвидирует патологию, так как почки
также продуцируют пропионовую ки-
Этиленгликоль входит в состав многих
слоту. Обычными осложнениями
промышленных жидкостей, таких как
трансплантации печени являются цик-
антифриз и промышленные раствори-
лоспориновая интоксикация и оттор-
тели.
жение. Все же если сравнивать выжи-
ваемость детей после трансплантации,
Этиленгликоль снижает точку замерзания
то она такая же, как и при не метабо- и увеличивает точку кипения жидкости,
лических заболеваниях, а качество циркулирующей в радиаторе, что предо-
жизни хорошее. храняет его от перегревания и переохла-
ждения в зависимости от климатических
Беременность. При бережном мета- условий. Изменения физических свойств
раствора зависит от количества раство-
болическом ведении беременность
ренных частиц. Чтобы распознать утечку
может быть успешно сохранена у антифриза, в раствор часто добавляется
женщин с изовалериановой ацидеми- флюоресцин, придающий жидкости свое-
ей, болезнью кленового сиропа, про- образную окраску в ультрафиолетовом
пионовой ацидемией, метилмалоно- свете. Этиленгликоль имеет сладкий вкус,
вой ацидемией без явного неблаго- что привлекает к нему некоторых живот-
ных. Часто невольными жертвами отрав-
приятного исходя для матери или пло-
ления антифризом становятся собаки и
да. Бережный мониторинг послеродо- кошки. Отравление у людей чаще наблю-
вого периода, как периода особенного дается при ошибочном приеме, чем с
метаболического стресса, обязателен. преднамеренной целью. Органолептиче-
ские свойства этиленгликоля могут спро-
Прием экзогенных нелетучих воцировать прием вещества детьми.

кислот Этиленгликоль вызывает отравление


при приеме внутрь, при вдыхании и
Прием внутрь экзогенных неле