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C. Utilización de la energía: Incluye procesos El proceso isquémico se divide en: caracterizado por la incapacidad del corazón para La protección miocárdica empieza con la prepa-
mediante los cuales la energía almacenada en utilizar normalmente el oxígeno, debido al sumi- ración del corazón antes de la asistolia. Las es-
el fosfato terminal del ATP y del fosfato de 1. Alteraciones inmediatas a la instauración de nistro reducido de oxígeno mitocondrial causa- trategias pre CEC para obtener una mejor pro-
creatina, es conducida al interior del proceso la isquemia. Se observa una progresiva dismi- do ya sea, por el deterioro funcional del metabo- tección consisten en:
contráctil a través del cual se realiza un trabajo
mecánico. El ATP también se utiliza para reali-
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nución de las reservas energéticas, con una
rápida degradación del fosfato de creatina y
lismo oxidativo o por daño estructural.
La reperfusión está asociada con arritmias y és- a) Preparación metabólica. El paciente está
zar un trabajo químico al inducir en la vía un descenso en el ATP, seguido por un incre- tas también han estado relacionadas en la forma- nutricionalmente privado por más de 14 ho-
metabólica una variedad de reacciones quími- mento y disminución del ADP, adenosin mo- ción de radicales libres y en el flujo anormal de ras, llega a la sala de operaciones agitado,
cas que requieren energía. Durante la contrac- nofosfato (AMP) y adenosina. Durante este calcio. Es bien sabido que los neutrófilos juegan taquicárdico, hipoglicémico e hipovolémico.
ción a través del ciclo metabólico, una molécu- periodo se pierden progresivamente las reser- un papel importante en la respuesta inflamatoria Este escenario puede y debería prevenirse.
la de glucosa (principal sustrato) entra en la vas celulares de glucógeno. después del infarto del miocardio, pero también b) Preparación hemodinámica. La inducción
mitocondria, donde sufre una fosforilación a 2. Alteraciones producidas en los periodos avan- pueden llegar a activarse durante la isquemia anestésica, particularmente en un paciente
glucosa-6-fosfato. En esta reacción hay un con- zados de isquemia, donde hay una disminu- miocárdica y reperfusión. Reperfundir una zona hipovolémico con función cardiaca modera-
sumo de energía. Esta glucosa-6-fosfato puede ción en los valores de ADP y oxígeno y como isquémica lo antes posible, es la mejor forma de da, es peligrosa. Algunos estudios han demos-
seguir tres vías: a) incorporarse al glucógeno, resultado final encontramos la pérdida del con- reducir el daño miocardico. A partir de 1970 se trado que en el 18% de los pacientes el daño
b) oxidarse a través del ciclo de las pentosas y trol respiratorio y su inhibición, hay una pér- sugiere que la misma reperfusión puede causar miocárdico empieza antes de la CEC.
c) continuar el curso principal del metabolismo dida de respuesta vascular. Al romperse las daño al miocardio isquémico, el fenómeno de la c) Preparación farmacológica. En los inicios de
de los carbohidratos (glucólisis). La glucólisis células del endotelio capilar, estas reducen su reperfusión puede causar la transformación de los la cirugía cardiaca, se reconoció que los cora-
producirá la formación de dos moléculas de diámetro y causan el secuestro de elementos miocitos con daño isquémico en células no zones hipertrofiados eran particularmente vul-
ácido pirúvico. Este ácido es convertido a acetil- hemáticos, se comprometen los capilares y se virales, dando lugar a la aparición de arritmias y nerables a la contractura isquémica (stone
colina a través de enzimas respiratorias situa- favorece la reducción del flujo. En estados tar- al miocardio aturdido por depresión de la fun- heart), la cual podía prevenirse administrando
das en el interior de la mitocondria para poder díos el metabolismo celular y la producción ción contráctil. Estos fenómenos se conocen betabloqueadores. Las razones del efecto de
entrar en el ciclo de Krebs. En esta conversión de ATP cesan, la producción de glucógeno como daño de reperfusión y mucho tiene que ver estos no fueron bien entendidos, pero fue una
hay una cesión de cuatro átomos de ATP pero variará y la glucólisis y la función mitocondrial con el endotelio vascular del miocardio. de las primeras intervenciones farmacológicas
se consumen dos en las reacciones que inter- llegan a estar totalmente inhibidas. El Un corazón preparado metabólicamente con un para preparar al corazón antes del paro
vienen, y el resultado neto de ganancia energé- anabolismo y catabolismo de proteínas, áci- simple sistema de protección miocárdica, puede isquémico, previniendo así el daño durante la
tica es de dos átomos de ATP. Bajo circunstan- dos grasos y nucléicos no son funcionales, estar sujeto a periodos prolongados de paro isquemia.4
cias anaeróbicas, la glucólisis genera ácido lác- produciéndose la autólisis celular. Después de isquémico. Un corazón débil o un procedimiento
tico por la oxidación del piruvato, reacción la muerte de la célula se inicia el proceso de quirúrgico más complejo, requiere de sistemas Una vez que el corazón ha sido preparado antes
catalizada por la enzima deshidrogenasa láctica infiltración fibrosa y necrosis tisular. más sofisticados e individualizados de protección del paro isquémico, la siguiente consideración es
(DHL). Este lactato llega a intervenir en el ci- miocárdica. la reducción de la taza metabólica durante la
clo de Krebs con lo que se liberará poca ener- Al perderse el ATP como fuente de energía, la asistolia. Las dos técnicas más ampliamente em-
gía y desaparecerán al mismo tiempo las reser- membrana de la célula miocárdica se hace Principios de la protección miocárdica pleadas para este propósito son la hipotermia y
vas de glucógeno.2 permeable al sodio y al calcio, y el retículo La utilidad de cualquier maniobra dirigida a dis- el paro cardiaco químico (hipercalémico), las
sarcoplásmico (RSP) se vuelve insuficiente para minuir la lesión isquémica se relaciona de manera cuales también proporcionan al cirujano condi-
Es importante enfatizar también los factores secuestrar el calcio citosólico; de esta manera inversa con el intervalo entre el comienzo de la ciones operatorias optimas para facilitar la repa-
fisiopatológicos y los mecanismos bioquímicos son activadas las enzimas proteolíticas y lesión isquémica y el momento en que se aplica la ración de las patologías cardiacas sin dañar la
subcelulares durante la isquemia miocárdica así fosfolipasas debido a la disponibilidad de cal- maniobra. El corazón latiendo o fibrilando consu- función miocárdica.
como la lesión por reperfusión. cio citosólico, considerándose que el calcio es- me 8-10 veces más oxígeno que cuando está en La hipotermia del corazón sigue siendo un méto-
Isquemia, se define como la falta de riego san- timula la formación del complemento y los asistolia.1 A los pocos segundos de isquemia glo- do efectivo al reducir el metabolismo miocárdico
guíneo a un tejido, existiendo en el caso del cora- neutrófilos, lo cual desencadena la producción bal por el pinzamiento aórtico, las contracciones y los requerimientos de energía durante la
zón un desequilibrio entre la demanda miocárdica de radicales libres de oxígeno y adhesión de los subsecuentes o la fibrilación están asociadas con isquemia y es un componente importante de cual-
de energía y el aporte vascular por la circulación mismos a las células endoteliales durante la una pérdida rápida de fosfatos de alta energía y quier técnica de cardioplejía. El método más efec-
coronaria. No sólo existe un déficit de oxígeno, reperfusión postisquémica.3 por lo tanto el pinzamiento deberá ser seguido por tivo de inducción y mantenimiento del enfria-
sustratos y energía sino que también hay una in- La reperfusión produce efectos dañinos que se la inducción inmediata de la asistolia. Un benefi- miento del corazón es a través de infusiones múl-
capacidad para extraer metabolitos tóxicos como suman a los de la isquemia y por sí misma puede cio adicional es conferido por la reología normal tiples de solución cardiopléjica fría.
lactato, dióxido de carbono y protones. Durante causar lesión que contribuye a la disfunción de la sangre y aumento de la viscosidad de la Desde su introducción en 1950, la hipotermia ha
la isquemia (regional o global), se observa en una ventricular postisquémica. El daño de reperfusión cardioplejía sanguínea, la cual ha demostrado que sido un componente importante en la preserva-
misma área, que diferentes células desarrollan
distintos grados de lesión. Algunos de estos cam-
miocárdica, se describe como el número de even-
tos que ocurren durante la reperfusión de un
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proporciona una entrega superior más allá de la
obstrucción de los vasos, y una entrega uniforme
ción del miocardio. El mecanismo mioprotector
importante de la hipotermia es la disminución del
bios afectan tanto al metabolismo celular, activi- miocardio previamente isquémico, aunque recien- de la solución a todas las áreas del corazón que es metabolismo y la demanda de oxígeno del mio-
dad eléctrica y función contráctil como a la res- temente se ha descrito como sinónimo de daño necesario para el completo paro electromecánico cardio. La hipotermia por si misma puede redu-
puesta vascular y a la ultraestructura tisular. celular o muerte. El daño de la reperfusión es el cual se ha asociado con la hipotermia. cir el consumo de oxígeno miocárdico (MVO2)
en un 10%. Sin embargo, en combinación con el cíficos de la isquemia. El corazón es un órgano sangre proporciona un sistema de amortiguación co, mejor metabolismo anaeróbico y mejor fun-
paro cardiaco se reduce el MVO2 en el 97% si se aeróbico y aun cuando esté a bajas temperaturas proteínica muy efectivo al remover ácidos y conte- ción ventricular izquierda durante el periodo
logra el enfriamiento profundo del miocardio se requiere de un metabolismo basal para mante- ner nutrientes naturales para el corazón así como postoperatorio.7
(4°C). El enfriamiento sistémico también puede ner la integridad de la célula. grandes cantidades de oxígeno. La cardioplejía san- Existen cuatro sistemas diferentes de protección
ser utilizado para alcanzar el enfriamiento del
miocardio; es particularmente importante preve-
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Los componentes básicos de la solución
cardiopléjica son:
guínea ha sido utilizada ampliamente, pensando que
la recuperación miocárdica puede ser mejor al in-
miocárdica, cada uno de estos utiliza los concep-
tos básicos antes mencionados. El primer sistema:
nir el recalentamiento del miocardio, el cual ocu- Calcio, necesario para asegurar un control estre- crementar el aporte de oxígeno y la actividad es la hipotermia con fibrilación ventricular, con-
rre después de la infusión inicial del perfusato cho sobre los movimientos del calcio y el mante- oncótica de las proteínas plasmáticas, limitando así fiado totalmente en la hipotermia para disminuir
frío. Debido a este calentamiento, dosis adicio- nimiento intracelular del mismo durante el pe- el grado del edema intersticial. Las ventajas de esta los requerimientos metabólicos, el segundo siste-
nales de solución fría son usualmente infundidas riodo de inactividad eléctrica y se requiere para cardioplejía son particularmente importantes en si- ma: es la cardioplejía cristaloide fría oxigenada, el
al miocardio cada 10-20 min, manteniendo la tem- el buen funcionamiento de la membrana tuaciones de paro cardiopléjico tibio. Estas venta- tercer sistema: la cardioplejía sanguínea fría, y por
peratura del miocardio de 10–15°C. Esto es im- bilipídica. jas se incrementan al haber mayor capacidad ultimo la cardioplejía sanguínea tibia continua.
portante si se emplea la hipotermia como único Potasio, es el componente de mayor importan- amortiguadora, mayor provisión de ácido La cardioplejía sanguínea ha sido una técnica
método de protección al miocardio. cia como agente responsable de la despolariza- tricarboxílico y presencia de sistemas catalizadores exitosamente empleada. Un circuito de infusión
Una de las formas más efectivas de reducir el ción celular para iniciar el paro diastólico in- abundantes en la red celular sanguínea. No obstan- mezcla sangre del oxigenador con una solución
metabolismo miocárdico es el paro cardiopléji- mediato y conservar así los fosfatos de alta te, a través de una mayor oxigenación suministrada cristaloide para alcanzar una mezcla sangre-
co, una variedad de soluciones se han utilizado energía. La concentración óptima de potasio es al corazón por la sangre en comparación con la cristaloide con un hematócrito de 16–20%, un
para el paro químico del corazón, siendo las de 15–25 mEq/L. cardioplejía cristaloide, la salida de oxígeno se re- potasio de 20–25mEq/L, un nivel bajo de calcio y
soluciones hipercalémicas las más comúnmen- Magnesio, es un componente altamente electi- duce con la hipotermia, desviando la curva de diso- un pH alcalino. La adición de sustratos (glucosa,
te utilizadas. La concentración óptima de pota- vo en las soluciones cardiopléjicas. El magnesio ciación de la hemoglobina hacia la izquierda, lo cual glutamato y aspartato) también se puede lograr.
sio está entre 20-30 mEq/L. Concentraciones y el potasio son los cationes intracelulares más puede ser particularmente compensado por la adi- La cardioplejía sanguínea es administrada a una
más elevadas pueden dañar al corazón, particu- abundantes. El magnesio forma junto con el ATP ción de 2,3-DPG de la sangre. No obstante el uso temperatura de 5-8°C, al circular a través de un
larmente al endotelio de la vasculatura corona- un complejo para actuar como sustrato en reac- de cardioplejía sanguínea, particularmente tibia, serpentín sumergido en hielo o un intercambia-
ria. Niveles bajos de potasio sólo se han utiliza- ciones enzimáticas que intervienen en la con- puede resucitar el miocardio durante el intervalo del dor de temperatura. La temperatura óptima de la
do para mantener el paro cardiopléjico. La tracción y relajación muscular, así como un paro, conduciéndolo a una mejor recuperación en cardioplejía es ligeramente más alta que la tem-
actividad eléctrica puede presentarse en el co- cofactor en la transferencia oxidación, síntesis su función y estructura. peratura óptima para la técnica con cristaloide.
razón con estos niveles bajos de potasio, con- y transporte de los fosfatos de alta energía. La Estudios experimentales en animales, han esta- El corazón es enfriado a 15–18°C. Esta técnica
duciendo a un incremento en el consumo de dosis óptima de magnesio es de 16 mmol/L para blecido la superioridad de la cardioplejía sanguí- requiere de tres componentes: equipo, tipo de
oxígeno no aparente para el cirujano. aliviar el incremento de calcio producido durante nea sobre la cristaloide, en términos de fisiolo- solución y protocolos de administración.
Uno de los objetivos de la protección, es en la reperfusión. gía, bioquímica y ultraestructura miocárdica.
primer lugar no producir daño. Aunque el me- Sustancias amortiguadoras. La glucólisis Actualmente se cuentan con datos clínicos sufi- Equipo:
tabolismo se reduce durante la isquemia, éste anaeróbica causa acumulación de productos cientes que confirman estos hallazgos y que de-
continua y es importante proporcionar un me- metabólicos y da como resultado una acidosis muestran la superioridad de la cardioplejía san- 1) Un cabezal separado, a través del cual se ins-
dio favorable durante este periodo de tiempo. tisular, la cual es inhibida por la concentración guínea sobre la cristaloide. talan tubos de diversos tamaños, uno que con-
Esto se lleva a cabo a través de infusiones de de iones hidrógeno y ácido láctico. Para inhibir Cood y cols., condujeron un estudio prospectivo tiene la cardioplejía cristaloide concentrada,
solución cardiopléjica dentro de las arterias el metabolismo anaeróbico, es necesario mante- aleatorio de pacientes sometidos a cirugía arterial el otro que lleva sangre oxigenada derivada
coronarias. Los requerimientos de la solución ner el pH adecuado así como el lavado de los coronaria, comparando la cardioplejía sanguínea del circuito extracorpóreo. La diferencia de
cardiopléjica son: prevenir el daño al corazón metabolitos con dosis sucesivas de solución con la cristaloide; así como Fremes y cols., en un tamaño de los tubos, permite que la sangre y
durante la asistolia, prevenir el edema cardiopléjica. La sustancia más comúnmente uti- estudio similar demostraron los mismos resulta- la solución sean mezclados en un radio de 4:1.
intersticial e intracelular, prevenir la pérdida lizada es el bicarbonato de sodio. dos con la cardioplejía sanguínea, demostrando una 2) La solución mezclada se pasa a través de un
de metabolitos de la célula, mantener un apro- Osmolaridad. Como consecuencia de la baja producción de lactato cardiaco y una reduc- intercambiador de temperatura para alcanzar
piado balance ácido-base y no ocasionar más isquemia, tiene lugar un edema intracelular ción en la hiperemia reactiva postisquémica. Ellos la temperatura de la infusión deseada. Estas
daño a las células miocárdicas. Desafortuna- miocárdico. Muchos investigadores sugirieron concluyeron que comparado a la cristaloide, la unidades son desechables y tienen la facilidad
damente un número de soluciones que han sido que las soluciones cardioplégicas deben ser lige- cardioplejía sanguínea reducía el daño isquémico de medir la temperatura de salida de la solu-
usadas para protección del miocardio son ramente hiperosmolares para contrarrestar la for- y diminuía el metabolismo anaeróbico permitien- ción cardioplejía sanguínea y medir la presión
citotóxicas.1 Por tal motivo la heterogeneidad mación del edema. La osmolaridad aceptada está do así una mejor recuperación funcional. de infusión.
de la infusión cardiopléjica deberá ser seme- entre 340-400 mmol/L. Para obtener una solu- Estudios realizados por Follette y cols., conclu- 3) Los intercambiadores de temperatura desecha-
jante, tanto en sus concentraciones iónicas y ción ligeramente hiperosmolar se puede agregar yeron también que la cardioplejía sanguínea pro- bles, requieren de una fuente de flujo alto de
bases amortiguadoras como en los nutrientes y
suministro de oxígeno.5
manitol al 20%, glucosa o albúmina.6
Las soluciones cardiopléjicas basadas en sangre tie-
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porcionaba más protección que la cardioplejía
asanguínea en base a las diferencias postopera-
agua fría. El agua debe ser suministrada a una
temperatura de 0-4°C y a un flujo mínimo de
Para inducir y mantener el paro diastólico, los nen ventajas potenciales, ya que la sangre propor- torias de las anormalidades electrocardiográficas 3-4 litros por minuto y ser capaz de recalentar
componentes de la solución cardiopléjica deben ciona elementos formes, proteínas y enzimas que y la actividad de las transaminasas séricas oxala- rápido a 37°C cuando se indique la infusión
ser capaces de inhibir los eventos celulares espe- pueden no encontrarse en el fluido intersticial. La cetato glutamato, y en relación al daño isquémi- caliente.
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