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Apunte complementario a la presentación mostrada en Taller Salud Mental UCT

M.Sc.-Psych. Angela Jorquera Flores


Tema: Dolor Crónico

I. Definiciones
II. Teoría de la compuerta (Melzack & Wall, 1965)
III. Prevalencia y factores que influyen sobre la experiencia del dolor
IV. Clasificación y medición dolor
V. Intervención
I. Definiciones
Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP): “El dolor es una experiencia
sensorial y emocional desagradable con daño tisular real o potencial o se describe en términos de dicho
daño”.
Dolor es una experiencia multidimensional:
▪ Dimensión senso-discriminativa: permite precisar localización, intensidad, duración, capacidad de
soportar
▪ Dimensión afectivo-emocional (umbral del dolor): deseos, temores, angustias
▪ Dimensión conductual-motora: cambio de postura o hábitos, reacciones
depresivas/ansiedad/aislamiento, reacciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, hormonales)
▪ Dimensión cognitiva-evaluadora: analiza significado dolor, contexto, atención, anticipación,
memoria
▪ Experiencia del dolor influenciada por factores biopsicosociales
Dolor nociceptivo: Dolor no nociceptivo:
▪ Dolor somático: en el lugar del daño tisular, ▪ Neuropático: lesión o disfunción del SNC o
agudo y bien definido, superficial o profundo. nervios periféricos; contínuo, sensación
▪ Dolor visceral: profundo, deslocalizado, se quemazón.
irradia de forma difusa, intensidad variable.

¿Cuáles son las diferencias entre dolor agudo y dolor crónico?


Dolor agudo
▪ Experimentamos regularmente (Ej: herida, inflamación), por lo general acompañado de
reacciones SNA
▪ Función: alerta y protección (asegurar preservación o restauración de la integridad física del
organismo y en algunos casos, la función de buscar apoyo y ayuda)
▪ Duración: segundos a semanas (máx. 3-6 meses)
▪ Origen: por lo general, el factor desencadenante es conocido y localizable

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▪ Variables psicológicas: esperanza de éxito del tratamiento, convicción de control, miedo y
depresión preoperatorios, manejo estrés, personalidad, experiencias previas, actitud.
▪ Otras variables: socioculturales.
▪ Tratamiento: eliminar factor desencadenante, analgésicos (poco tiempo), resguardo área
lesionada.
▪ Objetivo: ausencia del dolor, mejor manejo.
Dolor crónico
▪ Dolor persistente o recurrente (Ej.: migraña, neuralgia)
▪ Función: no alerta
▪ Duración: 3 meses o más (IASP; CIE-10)
▪ Origen:
a. Factor desencadenante desconocido (Ej.: dolor lumbar inespecífico, 85%)
b. O hay un daño reconocible pero no tiene relación proporcional con la
extensión/localización experimentada del dolor (Ej.: artritis reumatoide)
▪ Frecuentemente asociado a alteraciones psicológicas de distinta severidad
▪ Periodos de reagudización del dolor.
▪ Tipos dolor crónico:
▪ Dolor crónico benigno (persistente, se experimenta con una intensidad similar a lo largo
del tiempo)
▪ Dolor crónico progresivo (empeora progresivamente debido a la progresión de la
enfermedad de base)
▪ Describir naturaleza del dolor:
▪ Tipo
▪ Gravedad
▪ Patrón
▪ Tratamiento: Reducción factores que contribuyen al dolor (Ej.: control de estímulos, cambio en
procesamiento catastrófico, reducción miedo al movimiento)
▪ Objetivos: Conseguir alivio y adaptación, reducción del dolor hasta el umbral de
tolerancia, mejor manejo del dolor, reducción discapacidad asociada.
▪ Variables psicológicas: resignación, desesperanza, impotencia.
▪ Considerar aspectos psicológicos, emocionales y sociofamiliares.
▪ Enfoque multidisciplinario.

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Diferencias principales dolor agudo-crónico
▪ Características temporales
▪ Condiciones desencadenantes
▪ Significado y función para el organismo
▪ Tratamientos
▪ Diferencias en la apreciación cognitivo-emocional del dolor y conductas resultantes
II. Modelos – teoría de la compuerta
▪ Teoría de la especificidad: propuesta por Epicuro en el siglo 3 a.C. y se fue desarrollando desde
entonces. Estimulación de receptores de dolor en el cuerpo genera experiencia sensorial del dolor.
▪ Pero que ocurre con...Factores psicológicos → también influyen en la experiencia del dolor
Teoría psicobiológica del dolor
▪ Melzack & Wall (1965)
▪ Teoría de la compuerta: experiencia del dolor como resultado de interacción procesos fisiológicos y
emocionales-afectivos/cognitivo-evaluativos
▪ Información sensorial (receptores en piel y órganos): percepción daño físico.
▪ Información cognitiva y emocional (miedo, alerta, etc.)
▪ Fibras A I y II: pequeñas, conducción rapida. breve dolor intenso, punzante, sensación de comezón.
responden a leve contacto (estimulo térmico o mecánico). Activas al lesionarnos, envían señales de
dolor.
▪ Fibras C: conducción lenta, dolor palpitante, más crónico.
▪ Activación A y C abren compuerta: transmiten info a áreas de médula espinal (sustancia gelatinosa
localizada en astas dorsales), impulsos nerviosos liberan sustancia P →activa fibras T(transmisoras)
que transmiten estímulo “dolor” al cerebro.
▪ Fibras A van al tálamo y corteza, se planifica e inicia acción para alejarse de la fuente del dolor;
fibras C van al sistema límbico, hipotálamo y SNA (agrega contenido emocional)
▪ Fibras A activas al aplicar presión, conduccion mas rápida que C, cierran compuerta del dolor
(proporcionan información que compite con las otras)
▪ Componente cognitivo emocional facilita la apertura/cierre de la puerta
▪ Grado de dolor experimentado depende de la activación de los canales. Dolor sería el resultado de
procesos complementarios o competitivos
▪ Liberación de endorfinas: Cierran la compuerta y moderan el grado de dolor
III. Prevalencia y factores que influyen sobre la experiencia del dolor
▪ Diferencias en prevalencia según definición (7-50%) y población (Kröner-Herwig et al., 2017)
▪ Prevalencia dolor crónico mundial: 20% (Morrison & Bennett, 2004; Treede et al., 2015)

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▪ Información obtenida de encuestas poblacionales, entrevistas, cuestionarios, sistema de salud.
▪ Dolores crónicos más comunes: espalda y cabeza.
▪ Aumento de prevalencia con edad
▪ La mayoría reporta más de una zona del cuerpo afectada
▪ Más común sería dolor músculo-esqueletal
▪ Variación localización del dolor crónico con la edad
Variables asociadas al dolor
▪ Identificar y analizar procesos psicosociales y neurofisiológicos y condiciones en la mantención del
dolor →planificación tto.
▪ Interacción factores psicológicos y dolor.
▪ Modulación cognitiva del dolor.
Variables psicológicas:
▪ Estado de ánimo: Ansiedad y depresión reducen tolerancia al dolor
▪ Atención: Enfoque en dolor aumenta la experiencia
▪ Cogniciones: Atribuciones sobre causa del dolor, creencia sobre capacidad de tolerar el dolor,
creencia sobre capacidad de controlar el dolor, expectativas sobre alivio potencial del dolor
▪ Relación compleja entre factores psicológicos y el dolor.
▪ Dolor tiene efecto negativo en procesos cognitivos y atencionales
▪ Estados afectivos negativos contribuyen a empeorar condición de dolor → afecta procesos
psicológicos
▪ Factores psicosociales predicen nivel de dolor, funcionalidad y adaptación.
▪ Depresión es el trastorno más comúnmente diagnosticado en pacientes con dolor crónico.
▪ También común: trastornos ansiosos, dependencia drogas, TEPT, entre otros.
▪ Depresión, Anorexia, Tr. Personalidad Borderline, TEPT, Esquizofrenia → influye en la percepción y
procesamiento del dolor
Variables sociales:
▪ Apoyo social → a mayor apoyo...menos dolor, mejor funcionamiento físico, mayor motivación a
realizar actividades y ejercicio
▪ Factores del entorno social (recompensas):
• Ganancia primaria (intrapersonal): expresión de dolor da lugar al cese o reducción de
actividad aversiva (Ej.: Hacer aseo es desagradable, alguien más se encarga porque tengo
dolor)
• Ganancia secundaria (interpersonal): conducta de dolor genera resultado positivo
(expresión de simpatía o cuidado)

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• Ganancia terciaria: placer o satisfacción experimentada por un tercero al ayudar a alguien
que padece el dolor.
IV. Medir y clasificar el dolor
Objetivos medición:
▪ Descripción del dolor y variables psicosociales asociadas
▪ Considerar aspectos conductuales: Conducta verbal y no verbal, conducta motora, tomar
medicación, limitación funcional, etc.
▪ Análisis de condiciones desencadenantes y de mantención
▪ Planificación de tratamiento y metas
▪ Evaluación del tratamiento
▪ Instrumentos:
▪ Observación, registro (diario)
▪ Escalas: visual analógica, escala de puntuación numérica, escala verbal, dibujo para localizar
dolor, entre otras.
▪ Cuestionarios multidimensionales: Cuestionario de dolor de McGill, Fear-Avoidante Beliefs
Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale, Pain Anxiety Symptom Scale, Fear of Pain
Questionnaire, The Pain Vigilance and Awareness Questionnaire, Chronic Pain Acceptance
Questionnaire, Pain Solutions Questionnaire, Pain Disability Index, entre otras
Clasificación dolor crónico
▪ Clasificación sistemática: CIE, DSM, IASP, IHS, MASK-P (MASK-P incluye dimensión psicosocial, pensada
como complemento a CIE-11)
▪ IASP Task Force propone sistema de clasificación de dolor crónico para el CIE-11 (WHO):
Dolor crónico primario
En una o más regiones anatómicas. Más de 3 meses de duración, asociado a angustia emocional o
discapacidad funcional considerable. Posible ausencia de factor causal biológico identificable. Ejemplos:
dolor crónico de espalda, dolor crónico generalizado, fibromialgia, síndrome de intestino irritable.

Ejemplo dolor crónico primario: Dolor de espalda crónico:


▪ Tipo de dolor crónico más común en adultos (zona lumbar) (Breivik et al., 2006). Prevalencia
adultos (30% mujeres; 24% hombres). 10% población adulta presentaría dolor en otra parte del
cuerpo (Schmidt & Baumeister, 2007).
▪ En la mayoría de los casos no se puede determinar una causa física específica → “dolor de
espalda inespecífico” (80-90%)
▪ El tercer motivo de consulta más frecuente con médicos de atención primaria y el más común en
cirujanos ortopédicos.
▪ Factores psicosociales → importantes predictores de cronicidad del dolor de espalda. Ejemplos
predictores: depresión, angustia, somatización, cogniciones relacionadas con dolor (fear-
avoidance-beliefs, endurance, catastrofizar), características del lugar de trabajo, nivel
socioeconómico.

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Dolor crónico asociado a cáncer
▪ Dolor causado por tumor primario o metástasis
▪ Dolor debido al tratamiento (quirúrgico, quimioterapia, radioterapia)
▪ Incidencia del dolor por cáncer: 25% en estadios iniciales, 50% en estadios intermendio, 75% en
estados avanzados
▪ El 80% del dolor sería de causa tumoral y 20% debido al tratamiento
▪ Localizaciones frecuentes: columna (36%), abdomen (27%), tórax (24%)
▪ Tratamiento: OMS publica en 1986 lineamientos de evaluación y tratamiento para el alivio del
dolor por cáncer.
▪ Escalera Analgésica: método validado; reportes de alivio del dolor por cáncer en 75-90%
pacientes
▪ “Programa nacional alivio del dolor y cuidados paliativos a pacientes con cáncer terminal” del
MINSAL → protocolos tto. y control de síntomas
▪ Control farmacológico de los síntomas
▪ Educación para el autocuidado destinada a pacientes y familiares/cuidadores
▪ Automonitoreo
Dolor crónico posttraumático y post-quirúrgico
▪ Posterior a procedimiento quirúrgico o herida (trauma, quemaduras).
▪ Excluye dolores preexistentes e infecciones.
▪ Dolor post-quirúrgico es a menudo (30% casos) neuropático
Dolor crónico neuropático
▪ Causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial.
▪ Espontáneo o evocado; periférico o central
▪ Respuesta exagerada a estímulo doloroso (hiperalgesia) o respuesta dolorosa a estímulo no
doloroso (alodinia)
▪ Diagnóstico si hay historia de lesión (ej.: derrame cerebral, trauma a un nervio, neuropatía
diabética) y distribución plausible del dolor.
Dolor crónico de cabeza y orofacial
▪ Dolor de cabeza primario (idiopático) y secundario (sintomático)
▪ Dolor orofacial más comunes son trastornos temporomandibulares (ej.: dolor neuropático
trigeminal posttraumático)
Dolor de cabeza crónico
▪ Tipo tensional y migraña son los dolores de cabeza crónicos más comunes.
▪ Dolor de cabeza tensional (2-3%); Migraña (1-2%; Chile: 8,5%)
▪ Ambos: carácter episódico, más común en mujeres, tipo dolor de cabeza crónico primario
Dolor crónico visceral
▪ Origen en órganos internos, dolor difuso. Región cabeza, cuello, cavidad toráxica, abdominal y
pélvica. Dolor percibido en tejidos que reciben la misma inervación sensorial que el órgano
interno (dolor visceral referido). Intensidad del síntoma puede no tener relación con extensión
de daño interno
▪ Mecanismos subyacentes: inflamación persistente, isquemia, trombosis, obstrucción y
distensión, tracción y compresión, mecanismos combinados.
▪ Ej.: Síndrome intestino irritable
Dolor crónico músculoesqueletal
Surge como parte de un proceso de enfermedad que afecta directamente a huesos, articulaciones,
músculos o tejidos blandos relacionados.

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V. Intervenciones
Importancia del dolor: Consecuencias médicas, económicas y sociales del dolor:
▪ Dolor motivo de consulta en 40% casos (Mantyselka et al., 2001 en Morrison & Bennett, 2004)
▪ Asociado a costo económico directo (+500 mil millones, 2016) e indirecto
▪ Ausencias laborales, disminución productividad, licencias médicas, jubilación temprana.
▪ Se estiman tratamientos excesivos en casos de dolor agudo y falta de tratamiento en casos de dolor
crónico (Kröner-Herwig et al., 2017)
▪ Disrupción en la vida, concentración en el manejo del dolor (citas médicas, medicamentos, etc.) y
negligencia de otras áreas. Consecuencias a nivel familiar, pareja, amistades. Alteración
funcionalidad, autonomía, sueño y apetito → calidad de vida. Dolor crónico puede generar
discapacidad
▪ El dolor crónico asociado a conductas desfavorables, caracterizadas por inactividad psicosocial y
retraimiento, enfoque en resguardo y ofertas de tratamiento.
▪ Estas conductas desfavorables potencian y refuerzan el desarrollo de sintomatología depresiva, lo
cual a su vez se relaciona con un autoconcepto negativo.
▪ Este autoconcepto negativo puede volverse dominante y rígido, de tal forma que obstaculice el
tratamiento.
Factores que contribuyen → cronificación
❖ Plasticidad SN
▪ Cambios en plasticidad del SN debido a procesos de aprendizaje y memoria.
o Condicionamiento clásico u operante, sensibilización, aprendizaje mediante modelos,
componente social.
o Memoria autobiográfica, procesos afectivos y cognitivos
▪ Estos cambios generan mayor suceptibilidad frente a estímulos dolorosos/no dolorosos y un
procesamiento del dolor disfuncional en pacientes con dolor crónico.
❖ Cogniciones: Creencia que movimiento/esfuerzo es dañino, Creencia que para retomar actividades,
el dolor debe haber desaparecido por completo; Creencias catastróficas; Supresión de
pensamientos; Creencia que el dolor es incontrolable; Idea fija sobre el curso del tratamiento
❖ Emociones: Temor extremo al dolor y limitación; Estado de ánimo depresivo; Aumento de atención
destinada a síntomas físicos; Resignación/desesperanza
❖ Conducta: Comportamiento de resguardo pronunciado; Abstenerse de realizar actividades
cotidianas; Comportamiento evitativo; Conducta suprime/exacerba el dolor; Trastorno del sueño;
Abuso de medicamentos
❖ Familia y entorno: Pareja sobreprotectora; Historia de dependencia (medicamentos, alcohol);
Familiar con dolor; Conflictos de pareja/familiares graves
❖ Trabajo: Creencia que la actividad laboral es perjudicial; Falta de apoyo; Falta de interés;
Descontento con el trabajo; Motivación de dejarlo →alivio
❖ Diagnóstico/tto.: Comportamiento resguardo/limitaciones apoyadas por personal tratante;
Diagnósticos múltiples (contradictorios); Temor enfermedad grave; Creencia sólo una
operación/medicamentos genera mejora; Insatisfacción Tto. Pasado; Ttos. Rol pasivo paciente

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¿Qué podemos aspirar a lograr con tto. Psicológico?
➢ Incluso si el dolor no desaparece por completo a través de medidas psicológicas, se conocen formas
efectivas para reducir el sufrimiento y restaurar un funcionamiento adaptativo.
Intervenciones: dolor crónico
1) Intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales
2) Biofeedback
3) Mindfulness
4) Ejercicio
5) Tratamiento multidisciplinario
6) Tratamiento farmacológico
1) Intervenciones conductuales:
▪ Refuerzo conducta deseada
▪ Eliminación recompensas/refuerzos que promueven conducta indeseada (ej.: inactividad)
▪ Involucrar a familiares y educar sobre significado de reacciones a conductas de dolor y
conductas saludables.
▪ Modificación conducta, retomar actividades en todas las áreas.
Intervenciones cognitivo-conductuales:
▪ Ayudar a los pacientes a modificar sus creencias de que sus problemas no son manejables.
Ayudarlos a convertirse en «solucionadores de problemas con recursos» y a alejarse del
sentimiento de ser incapaces de afrontar su dolor.
▪ Ayudar a los pacientes a identificar las relaciones entre sus pensamientos, emociones y conducta y,
en concreto, cómo los pensamientos catastróficos u otros pensamientos con un sesgo negativo
pueden contribuir con mayor percepción del dolor, malestar emocional y dificultades psicosociales.
▪ Proporcionar a los pacientes estrategias para manejar su dolor, su malestar emocional y sus
dificultades psicosociales, y en concreto ayudarlos a desarrollar formas de pensar, sentir y
comportarse eficaces y adaptativas.
▪ Generar cambios mediante: Reestructuración cognitiva, Disputación, Activación conductual,
Entrenamiento en autoinstrucciones (cambiar verbalizaciones), Estrategias para manejar el estrés
(ansiedad, preocupaciones), Promoción autocuidado (asumir rol activo), Aceptación, etc...
Ejemplo: TCC (terapia cognitivo conductual) y ACT (terapia de aceptación y compromiso)
▪ Pacientes con historia de dolor crónico, duración 15 años. Un grupo recibió TCC, el otro
ACT. Intervención de 8 semanas.
▪ Resultados: Mejoras observadas: síntomas depresivos, ansiedad relacionada al dolor, pain
interference. Efectos observados también a los 6 meses de seguimiento. No hubo
diferencias significativas entre los grupos. Ambos TCC y ACT eficaces para el manejo del
dolor crónico.

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2) Biofeedback
Técnica, utiliza dispositivos de monitoreo de procesos fisiológicos. Objetivo → aprendizaje y control
voluntario (Morrison & Bennett, 2004). Tipos: electromiográfico, actividad electrodérmica, temperatura
periférica. Feedback auditivo o visual. Complemento o alternativa a tratamiento farmacológico.
3) Mindfulness
Principio que se practicó originalmente en el contexto de meditación oriental. Es una forma especial de
desviación de la atención, en la cual esta se dirige intencionalmente y sin juzgar la experiencia consciente
del momento presente. No es estrictamente una técnica, sino más bien una orientación básica que se
puede entrenar mediante ejercicios. Esfuerzo constante para estar en contacto con la experiencia de vida
del momento presente (Aquí y Ahora), en todas las situaciones de la vida. Adoptar postura sin juzgar, de
aceptación y curiosidad. Cambio de perspectiva, postura de observador activa. Aceptar eventos
positivos/negativos/neutrales. Atención a la respiración, sensaciones corporales, pensamientos,
sentimientos, sonidos. Contribuye a desarrollar distancia saludable de los propios
pensamientos/sentimientos y así poder interrumpir conductas desfavorables. Atención plena permite:
Aumentar conciencia sobre lo que realmente se está viviendo, a diferencia de lo que le gustaría
experimentar, como le gustaría ser o como debería ser. Mindfulness se integra en el campo
psicoterapéutico → TDC, ACT, MBSR, MBCT...
Evidencia en casos de dolor crónico:
▪ Davis et al. (2014): 3 grupos de adultos con artritis reumatoidea (TCC, Mindfulness, educación).
Resultados: grupo Mindfulness reportó mayores reducciones en discapacidad (mañanas), fatiga,
estrés, pensamientos catastróficos.
▪ Doran (2014): 16 pacientes, programa Mindfulness para dolor de espalda persistente. Contenidos:
abordar la experiencia del dolor, cambiar la relación con el dolor, autocompasión, aceptación,
“bienestar dentro de la enfermedad”. Resultados: mejor aceptación del dolor y mejor calidad de vida.
Ejemplo intervención basada en Mindfulness: Mindfulness-based stress reduction (MBSR - Reducción Estrés
basada en Mindfulness de J. Kabat-Zinn, 1999)
Programa de intervención complementario. Manejo de estrés mediante atención plena. Programa combina
entrenamiento intensivo en atención plena con elementos psicoeducativos sobre el estrés. Indicación:
prevención y manejo de estrés, Tr. Ansiedad, Tr. Alimenticios, patologías crónicas (dolor crónico,
fibromialgia, esclerosis múltiple, cáncer). Ejercicios formales (30-35 min., Body-Scan, posturas Hatha-Yoga,
Meditación) e informales (atención plena en el día a día lidiando con estrés, dolor, enfermedad).
Ejemplo ejercicio Mindfulness: Body Scan = Escaneo Corporal (Kabat-Zinn, 1999): Mejora percepción
consciente del cuerpo. Base para las otras técnicas de meditación del programa. Ejercicio: 30-45 Minutos,
recostado o sentado. Desde los pies a la cabeza, se desvía el foco de atención de manera intencional y se
lleva a cada parte del cuerpo indicada en la instrucción. Obervación de las sensaciones (calor, frío,
cosquilleo, presión, dolor, tensión), sin evaluación ni intención de modificarlas.
Intervención 8 semanas:
(1) Explorar atención plena (Introducción Body Scan).
(2) Cómo percibimos el mundo (Introducción meditación).
(3) Estar en el cuerpo (Introducción trabajo físico consciente).
(4) Afrontar estrés con atención plena.

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(5) Lidiar con pensamientos que acentúan el estrés.
(6) Bienvenidos sentimientos.
(7) Comunicación consciente.
(8) Cuidar de sí mismos.
Evidencia MBSR → La Cour & Petersen (2014): Personas con dolor de espalda crónico no específico.
Resultados: mejoras en vitalidad, ansiedad generalizada, depresión, bienestar psicológico, sensación de
control del dolor, aceptación dolor. Mantención efecto al seguimiento 6m
4. Ejercicio:
▪ Yoga, programas especiales según población a tratar.
▪ Contribuye con bienestar, mejor afrontamiento de la enfermedad, mejor nivel actividad
física, autoeficacia, etc.
▪ Consideración de cantidad e intensidad para que fomente salud, adherencia al tratamiento
y no genere dolor adicional.
5. Tratamiento multidisciplinario: Ejemplo Mindfulness-oriented recovery enhancement (MORE)
▪ Incorpora Mindfulness, TCC y psicología positiva
▪ Kowal et al. (2014): ideación suicida en individuos con dolor crónico
▪ Contenido: programa incorporó ejercicio, psicoterapia, terapia ocupacional,
relajación, charlas y discusiones grupales.
▪ Resultados: disminución ideación suicida, intensidad, síntomas depresivos,
angustia.
▪ Tavafian et al. (2014): dolor lumbar crónico
▪ Contenido: sesiones grupales e individuales, educación neurofisiología, manejo
medicamentos, TCC, habilidades de manejo del dolor, entrenamiento físico,
relajación.
▪ Resultados: reducción cogniciones negativas, mejora en variables como depresión
e interferencia del dolor

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