PROCESO GESTION DE S&SO Y AMBIENTE

Formato Investigación de accidentes y/o incidentes de traba

Codigo: GSOA-FO-002 Version: 2 Fecha: 14/02/20

INSTRUCCIONES
1. Diligenciar un formulario por cada trabajador accidentado.
2. Responder cada una de las preguntas con letra imprenta clara, computador o a máquina de escribir.
3. En caso de que al aguna casilla no aplique escribir N/A

1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre ó razón Social: LA MACUIRA INVERSIONES Y CONSTRUCCIONES S.A. - Grado Riesgo: V
Centro de trabajo: Area Administrativa Planta Trituradora y Asfalto frente: sfss
NIT: 825000164-2
Sede principal: calle 1 # 11-75 Riohacha,La Guajira. Teléfono: 7285881
Centro de trabajo1: Kilometro 35 entrada a Ebanal Teléfono: 7285881

2. INFORMACIÓN SOBRE LAS PERSONAS (TRABAJADORES) AFECTADAS Y/O INVOLUCRADAS

DATOS SOBRE EL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO:
Nombres y apellidos completos del accidentado:
CC Número
Tipo de identificación
EPS: ARP: AFP:

Dirección de residencia (Municipio, corregimiento, vereda, departamento):

Telefono Fax e-mail -

Tipo de Vinculación:
Planta de personal Contratistas Estudiante o aprendiz Personal Nomina
Actividad que estaba ejecutando:

Días de Incapacidad

DATOS SOBRE TESTIGOS RELACIONADOS O QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE :

Nombre y Apellido Numero Identificación Oficio Área

3. INFORMACION GENERAL RELACIONADA CON EL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

Fecha accidente y/o incidente: Hora a.m p.m

Fecha de investigación del accidente y/o incidente:

Lugar exacto del accidente y/O incidente
Persona que informó el accidente y/o incidente: Cargo:

Causó la muerte del trabajador SI NO

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4. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE. Describa detalladamente, en forma breve, el ó los hechos que originaron y estuvieron relacionado
accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante.

5 EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE PERDIDAS DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE:

GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS PROBABILIDAD DE RECURRENCIA FRECUENCIA DE EXPOSICI

GRAVE SERIA LEVE ALTA MEDIA BAJA ALTA MEDIA

CONCLUSIÓN

6. INFORMACION SOBRE DAÑOS

DAÑOS A LA PROPIEDAD DAÑOS AMBIENTALES
Equipo / Área afectada Descripción del daño ambiental :

N/A N/A

¿Cuál fue el daño?:

Evaluación del daño o impacto:
N/A
N/A
Costos estimados del daño :

Otra Información que consisdere importante: Otra Información que consisdere importante:

N/A N/A

7. ANALISIS DE LAS CAUSAS INMEDIATAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE ( Guiarse por el Anexo C de la Norma Técnica Colombiana NTC-3701)

ACTOS INSEGUROS
CÓDIGO Descrpción del acto inseguro
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Formato Investigación de accidentes y/o incidentes de traba
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CONDICIONES INSEGURAS
CÓDIGO

FACTORES PERSONALES
CÓDIGO Descripción del factor personal

FACTORES DEL TRABAJO

CÓDIGO Descripción del factor del trabajo

8. RECOMENDACIONES
Item Descripción de la recomendación Responsable Fecha propuesta

9. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
ÁREA QUE REPRESENTA NOMBRE Y APELLIDO No. IDENTIFICACIÓN FIRMA
Jefe inmediato del trabajador
accidentado ó del área afectada
Área Salud Ocupacional

Miembro Comite Paritario de Salud

Ocupacional

Representante Legal y/o delegado

10. ANEXOS. Registrar evidencias relacionadas (fotos, registros, etc…)

CESO GESTION DE S&SO Y AMBIENTE
tigación de accidentes y/o incidentes de trabajo

Fecha: 14/02/2013

Área
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tigación de accidentes y/o incidentes de trabajo

Fecha: 14/02/2013

alladamente, en forma breve, el ó los hechos que originaron y estuvieron relacionados con el
dere importante.

FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN
BAJA

DAÑOS AMBIENTALES

N/A

Evaluación del daño o impacto:

N/A

N/A

NCIDENTE ( Guiarse por el Anexo C de la Norma Técnica Colombiana NTC-3701)

ACTOS INSEGUROS
crpción del acto inseguro
CESO GESTION DE S&SO Y AMBIENTE
tigación de accidentes y/o incidentes de trabajo
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NDICIONES INSEGURAS

CTORES PERSONALES
cripción del factor personal

CTORES DEL TRABAJO

ipción del factor del trabajo

Fecha propuesta

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