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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO

“CRUZ ROJA ECUATORIANA”

Escuela de Emergencias Médicas

Emergencias Barométricas

TEMA: QUEMADURAS DE CUARTO GRADO EN EXPLOSIONES

DOCENTE: Dr. Carlos Flores

AUTORES:

● Jinson Acurio
● Belén Benítez
● Carlos Cadme
● Roberto López
● Mishell Moreno
● Katherine Rodas
● Javier Saavedra
● Jefferson Velasco
i. DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo sobre Protocolo para Quemaduras de cuarto Grado


lo deseamos dedicar principalmente A Dios, por darnos fuerza para empezar este
camino y llegar hasta este punto de nuestra carrera y culminar con nuestro objetivo.

A nuestros padres, por su apoyo incondicional, amor, esfuerzo y sacrificio en todos


estos años, por lograr sembrar en nuestros corazones y conciencias el deseo de
superación y convertirnos en lo mejor que podamos llegar a ser.

A nuestras esposas (os), por el apoyo y comprensión en los momentos difíciles de


este camino y por cubrir el tiempo que no es posible estar en nuestro hogar con
momentos cortos pero felices, el estudiar implica sacrificio, pero la recompensa será
brindar un mejor futuro y una mejor estabilidad económica.

A nuestros hijos por sus sonrisas y abrazos al llegar a casa a pesar de la ausencia en
el día, comprendiendo que toda la distancia creada es para beneficio de nuestra
familia para seguir fortaleciéndola y ofrecerles un mejor futuro y ayudarlos de una
mejor manera.

A nuestros hermanos (as) por estar siempre presentes en los momentos felices y
difíciles acompañándonos moralmente a lo largo de esta etapa de nuestras vidas.

A todas las personas que nos han aportado apoyo y han hecho posible que el trabajo
se realice con éxito en especial a aquellos que entendieron y nos compartieron sus
conocimientos.
ii. AGRADECIMIENTO

Sentimos un enorme agradecimiento a Dios por guiarnos, sostenernos e ir a nuestro


lado a pesar de nuestros errores en el transcurso de nuestra vida, brindándonos
sabiduría y prudencia para tomar las decisiones correctas para culminar con éxito
esta meta trazada.

Además, agradecemos sinceramente a todos los que intervinieron en este trabajo de


investigación, compañeros, Docentes, colegas, con lo poco o mucho que aportaron
durante este proceso de investigación y redacción de este trabajo.

Y sobre todo agradecemos a nuestros Padres por todos los recursos que han
apostado sobre nosotros sus hijos, por el consuelo, ánimo y compañía en las noches
y madrugadas por las que hemos tenido que experimentar durante estos años de
nuestra carrera.

De la misma manera, deseamos expresar nuestra admiración y reconocimiento a la


cátedra de emergencias Barométricas dictada por el Dr. Carlos Flores docente del
Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana.
iii. INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones que comprometen la integridad de la piel producida por
diferentes factores en este caso nos vamos a enfocar el las quemaduras producidas
por lesiones cuaternarias en relación a las explosiones, este tipo de quemaduras
ocasiona un desequilibrio electrolítico por desnaturalización proteica, edema y pérdida
del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad
vascular. El grado de la lesión es el resultado de la intensidad del efecto del agente y
la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y
superficial hasta pérdida extensa y severa de piel. Ya entendiendo esto las
quemaduras en las cuales nos enfocaremos serán las quemaduras de cuarto grado
las cuales son las que comprometen la dermis y los tejidos anexos a esta, pudiendo
llegar hasta el tejido óseo.
iv. RESUMEN

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e


incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%,
podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domésticos. La población
más afectada es de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría. La evolución
del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su
intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento
que se preste en la etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia
del quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del paciente.

v.PALABRAS CLAVES

QUEMADURAS, PORCENTAJE, PACIENTE, LESIONES, EXPLOSIONES,


EMERGENCIAS, BAROTRAUMA.
vi. ÍNDICE DE CONTENIDO

CAPÍTULO I
1. Planteamiento del problema
2. Justificación
3. Hipótesis
4. Objetivos
General
Específicos

CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Fundamentación Teórica

CAPÍTULO III
Investigación y resultados estadísticos

Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
CAPÍTULO I

1. Planteamiento del problema


¿Cuáles son los efectos del calor y los gases de combustión después de una
explosión y cómo actúan sobre la dermis de los afectados?

2. Justificación
En esta investigación nos vamos a enfocar sobre las lesiones provocadas por
una explosión, para ser más específico los efectos cuaternarios que son los
tipos de lesiones que se producen por el calor y el humo de la combustión
antes, durante, y después de una explosión, las quemaduras y los efectos
tóxicos que los combustibles y metales llegan a producir al entrar en contacto
con el afectado, siendo las primeras en las cuales nos vamos a enfocar ya
que comprometen a el órgano más grande del cuerpo humano como es la piel.

3. Hipótesis
● Las quemaduras que se producen por las explosiones son sólo
quemaduras de tercer y cuarto grado, ya que las explosiones tienen una
gran onda de calor la cual produce estos tipos de quemaduras muy
graves.

● Los efectos del calor y el humo son capaces de producir únicamente


quemaduras como lesiones ante los efectos cuaternarios causados por
una explosión.

4. Objetivos

General
Verificar si existe una relación directa entre los efectos cuaternarios de las
explosiones y las quemaduras de cuarto grado mediante una investigación, para
comprender la fuerza exotérmica que puede llegar a producir una explosión.

Específicos

● Analizar los datos de explosiones y comprobar los daños que tuvieron las
víctimas.

● Diferenciar los tipos de quemaduras que se pueden encontrar ante las


explosiones.

● Entender cómo llegar al diagnóstico y correcto tratamiento ante todos los


tipos de quemaduras.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

1. Nombre del problema o enfermedad a tratar

Quemaduras de cuarto grado

2. CIE 10

Quemadura (electricidad) (gas, líquido u objeto caliente) (llama) (radiación) (térmica)


(vapor)
Nota: Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter se usan con las categorías
T20 - T25, T29 y T30
0. Grado no especificado

1. Primer grado Eritema

2. Segundo grado Flictenas o ampollas, pérdida epidérmica

3. Tercer grado Necrosis profunda de tejidos subyacentes Pérdida de la piel en todo


su espesor
Quemadura de cuarto grado (codifique como Quemadura, por sitio, cuarto carácter
.3) T21
Quemadura de cuarto grado sitio no especificado T30

3. Definiciones

Son aquellas que no solo queman todas las capas de la piel, sino también las
capas subyacentes, músculos, huesos u órganos internos. Aunque a
terminología descriptiva utilizada para clasificarlas no incluye un nombre formal
la denominación de quemaduras de “cuarto grado” persiste, estas heridas de
hecho son quemaduras de espesor total con daño de tejido profundo. Son
extremadamente debilitantes y deformantes, como consecuencia de los daños
causados a la piel y a los tejidos y estructuras subyacentes. El desbridamiento
significativo de tejido muerto y desvitalizado puede causar defectos extensos en
los tejidos blandos.

Las quemaduras de cuarto grado son las más graves y pueden derivar en
una necrosis y en la pérdida de la extremidad afectada. Este tipo de quemaduras
aparecen por congelación y frío extremo, por el contacto con fuego o con
líquidos muy calientes y dañan los huesos y los músculos.
(Morales, Y 2012)

4. Criterios para el diagnóstico Prehospitalario

Para el diagnóstico se requiere:


1. Historia Clínica completa, que comprende la anamnesis y el examen físico,
debe incluir el examen neurológico de 5 minutos.

2. En la anamnesis abarcaremos los datos del paciente y los hechos que nos
puedan ayudar a comprender el suceso y a proceder con un mejor manejo.

3. En su examen físico revisar si el paciente se encuentra despierto lúcido


consciente orientado (Glasgow 15/15).

4. Describir todas las quemaduras encontradas en el paciente con el porcentaje


que se encuentra afectado obteniendo la SUPERFICIE CORPORAL
QUEMADA, por ejemplo:
● Extensión facial cara 9 %, miembro superior derecho 9 %, tórax 9 %,
genitales 1 %, miembro inferior derecha 2 %, miembro inferior
izquierdo 5 %, miembro superior izquierdo 3%
(Rodríguez G.& Pilar Y., 2017)

5. Clasificaciones

Tipo de quemadura Descripción


Quemaduras de primer grado Las quemaduras de primer grado afectan
(superficiales). únicamente la epidermis, o capa externa de
la piel. El sitio de la quemadura es rojo,
doloroso, seco y sin ampollas.

Quemaduras de segundo grado (espesor Las quemaduras de segundo grado


parcial). involucran la epidermis y parte de la capa
de la dermis de la piel. El sitio de la
quemadura se ve rojo, con ampollas y
puede estar inflamado y ser doloroso.

Quemaduras de tercer grado (espesor Las quemaduras de tercer grado destruyen


total). la epidermis y dermis y pueden dañar el
tejido subcutáneo. La quemadura puede
verse blanca o carbonizada. La zona
afectada pierde sensibilidad.

Quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras de cuarto grado también


dañan los huesos, los músculos y los
tendones subyacentes. No hay sensación
en la zona, ya que las terminales nerviosas
han sido destruidas.

Stanford children's health, (2019), [Tabla 1 ] Clasificación de las quemaduras,


Recuperado de:
https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=clasificacindelasquemaduras-
90-P09576

6. Manifestaciones clínicas
Los síntomas varían desde una leve incomodidad hasta una emergencia con riesgo
de muerte, según el tamaño y la profundidad (grado) de la quemadura.
Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío
extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y pérdida de extremidades.

6.a. - Subjetivas:
Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de
aspecto blanquecino. Puede acompañarse de un dolor intenso alrededor de la
quemadura o su ausencia si se ha producido un gran daño en el tejido nervioso de la
zona.
La gravedad de este tipo de quemaduras es variable, en función de la extensión o
superficie afectada, de su profundidad y, por supuesto, de su localización. Además,
hay que tener en cuenta que la lesión puede evolucionar en las siguientes 24-48
horas, en las que la presencia de edema dificulta conocer exactamente su
profundidad. En general, el pronóstico es peor cuando afecta a más tejido vascular y
se considera especialmente grave para la vida si se han quemado más de dos
terceras partes de la superficie del cuerpo. Asimismo, son más graves las lesiones
producidas en personas de edad avanzada, durante el embarazo o puerperio o en los
pacientes con alteraciones cardiovasculares. En este tipo de quemaduras es
necesario practicar injertos para restablecer la normalidad cutánea.
(González L.,2010)

La sobreinfección e isquemia es muy frecuente por lo que se compromete la


viabilidad de una extremidad y esto se agrava con la presencia de síndrome
compartimental y la fasciotomía indicada (Anónimo, 2015)

6.b.- Objetivas:
Se produce una pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel (así como todos sus
anexos cutáneos), comprometiendo su sensibilidad. También afecta al tejido adiposo,
nervios, músculos e incluso huesos, por lo que no se dispone de tejido epitelial para
la regeneración de la piel. Se origina una ulceración, una escara seca, blanquecina o
negruzca (es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas,
de aspecto blanquecino). Acaba dejando secuelas y cicatrices visibles con partes
atróficas, hipertróficas o queloideas.
(González L.,2010)

Estas quemaduras pueden ser blancas y elásticas, negras y chamuscadas, marrones


y con aspecto de cuero curtido o rojo brillantes por la hemoglobina que se ha fijado
en la región subdérmica.
Las quemaduras de cuarto grado se conocen también como carbonización y la
necrosis de los tejidos profundos es una de sus principales consecuencias, tanto en
los tejidos óseos como en los adiposos y musculares.
( Firestation, 2012)

7. Planes
7.a. - Diagnóstico prehospitalario

7.a.1.- Condición clínica:

La valoración general del paciente se define como un proceso diagnóstico,


multidimensional e interdisciplinar que tiene como finalidad contabilizar las
capacidades y problemas bio-psicosociales de la persona, con la intención de evaluar
el estado de salud del mismo y establecer un plan integral para el tratamiento y su
seguimiento a largo plazo. Debe incluir así mismo los aspectos psico-sociales, formas
de afrontamiento y de adaptación, entorno de cuidados identificando a la/s persona/s
cuidadora(s) y valorando conocimientos, habilidades, actitudes, medios materiales y
apoyo social. Deberá determinar el estado general de salud y las posibles
enfermedades concomitantes. Establecer un correcto pronóstico inicial de las
quemaduras es esencial para instaurar un tratamiento óptimo, evitando así
complicaciones adicionales. En función del mismo, podremos decidir si el tratamiento
es ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad especializada.

Es un grupo de quemaduras que, por su especial mecanismo de acción, sumamente


agresivo en muchos casos y potencialmente muy destructivo, generan graves
alteraciones hemodinámicas y funcionales que ponen en un grave compromiso la vida
de las personas afectadas, además de producir con frecuencia graves secuelas. Son
quemaduras de baja incidencia en la población, con elevado consumo de recursos
sanitarios, cuyas recomendaciones en su manejo están basadas en opiniones de
expertos.

> Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud unos
datos específicos:

● Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para


iniciar la reposición del volumen.
● Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial
y orientativo de la profundidad de la lesión.
● Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo
de lesiones inhalatorias.
● Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo,
caída desde una altura, accidente de tráfico, explosión, etc. (Pérez M, 2011)

Se observa la piel carbonizada con Infección necrotizante (fascitis): infección invasiva


fulminante con necrosis tisular por debajo de la herida de la quemadura que
compromete la fascia muscular. la temperatura puede variar entre >39°C o <36.5°C,
taquicardia progresiva, taquipnea progresiva, distensión abdominal, diarrea
incontrolable, daño a órganos, hiperglucemia. (Ulcerasfora, 2017)
La infección es una de las complicaciones más comunes y de mayor causa de muerte
en los pacientes quemados, ya que las lesiones por quemaduras se infectan
rápidamente con la posibilidad de invadir el resto del organismo. La fuente de
infección puede ser endógena de la flora propia del paciente o exógena a partir del
medio ambiente y de los profesionales de la salud que atienden a la persona
quemada. La quemadura típicamente es invadida por Gram. positivos en un 70%
durante los primeros días y a partir del 5º día se presenta una invasión por Gram.
negativos en un 55%.

El principal factor de riesgo es la edad, los niños y ancianos desarrollan con mayor
frecuencia infecciones de la herida, tienen la piel más delgada lo que favorece que se
produzcan quemaduras de mayor profundidad, presentan una mayor
inmunosupresión y generalmente presentan comorbilidad que agravan la quemadura.
Un segundo factor de riesgo importante es la extensión de la quemadura, así la
incidencia general de infección en pacientes con quemaduras menores al 30% fue
mínima; asociada a los medios de diagnósticos, tratamientos invasivos y
manipulación de la herida. Las consecuencias de la infección de la herida en los
pacientes con quemaduras incluyen efectos locales como la interrupción de la
epitelización de la herida y agravamiento de la profundidad de la lesión. (Pérez M.,
2011)

Como signos locales de infección en las quemaduras se destacan:

> Cambios de color (decoloración local).


> Cambios de la superficie quemada: Un exudado amarillento intenso que destruye
rápidamente el tejido de granulación es típico de gérmenes estafilococicos (gérmenes
Gram. +), en cambio un color verdoso en los vendajes y secreciones que pueden
producir necrosis del tejido es característico de las pseudomonas (gérmenes Gram. -
).
> Profundización de la quemadura de espesor parcial a total.
> Degeneración del tejido de granulación y formación de una nueva escara.
> Separación rápida de la escara.
> Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.
> Retraso en la curación.
> Estigma gangrenoso: coloración púrpura del tejido no quemado.

Dentro del cuadro sistémico los pacientes pueden presentar fiebre o hipotermia,
taquicardia no explicada, aumento de la frecuencia respiratoria, dolor tardío en la
zona de la quemadura, desorientación, íleo, oliguria, acompañados por hallazgos de
laboratorio como leucocitosis o leucopenia. Existen también signos locales que
indican la presencia de infección de la quemadura tales como: la profundización de
la lesión, cambios de color en la quemadura y la piel adyacente, la presencia de una
base hemorrágica, la degeneración del tejido de granulación con formación de una
nueva escara, el edema o coloración violácea o eritematosa en los márgenes de la
quemadura, la pigmentación verdosa de la grasa subcutánea o la presencia franca
de ectima gangrenoso en piel sana. Otros indicadores de infección son la rápida e
inesperada separación de la escara, la aparición de lesiones vesiculares en zonas
curadas o de espesor parcial en curación, y márgenes aserrados con secreción y
costras melicéricas en quemaduras faciales de espesor parcial (esto último es más
característico del herpes simple tipo I).
(Greenhalgh DG,2010)

7.a.2.- Diagnóstico clínico presuntivo: Quemaduras de cuarto grado en


explosiones.

7.a.3.- Diagnóstico diferencial

Quemaduras eléctricas

Las quemaduras por electricidad son las más devastadoras de todas las lesiones
térmicas en relación a su tamaño, afectando normalmente a la piel y a tejidos más
profundos. Se producen principalmente en el ámbito doméstico (sobre todo niños) y
ámbito laboral, varones jóvenes en el trabajo (electricistas, trabajadores de la
construcción). Son además la causa más frecuente de amputaciones en unidades de
quemados. Aproximadamente el 15% de las víctimas de quemaduras eléctricas
sufren lesiones traumáticas además de su quemadura, una tasa casi doble de la
existente en otros pacientes quemados. El traumatismo eléctrico se produce por el
paso de corriente a través del organismo, la intensidad de la quemadura eléctrica está
determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o
continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración del contacto, la resistencia en
el punto de contacto y la susceptibilidad individual.
Traumatismo directo: hay paso de la corriente por el organismo.

> Bajo voltaje (<1000 V): Se trata del 80% de los traumatismos eléctricos siendo
especialmente frecuente en el ámbito doméstico y en los niños. Son pequeñas y
profundas, localizadas generalmente en manos y boca. Las quemaduras de la
cavidad oral son el tipo más frecuente de quemadura eléctrica grave en niños
pequeños. Pueden ocasionar arritmias graves.

> Alto voltaje (>1000 V): Se asocia a daños en el tejido profundo subyacente,
posibilidad de afectación multiorgánica, destrucción tisular. Muy parecido al que se
produce en una lesión por aplastamiento

Traumatismo indirecto o arco voltaico: Descarga eléctrica producida en el seno de


una atmósfera gaseosa enrarecida, normalmente a baja presión o al aire libre.
Durante el tiempo de la descarga se produce una luminosidad muy intensa y un gran
desprendimiento de calor que puede alcanzar los 3500 ºC. Son consecuencia de la
salida y reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo, especialmente en
áreas de flexión tales como la muñeca, el codo, axila o hueco poplíteo

> Flash eléctrico: Es una lesión térmica producida al fusionarse la corriente eléctrica
con la humedad del aire, se produce un calentamiento de la masa del mismo aire y
este aire caliente es el que produce la quemadura. Cuando las lesiones se producen
sin un flujo real de corriente a través de la víctima, se clasifican y tratan de la misma
forma que cualquier quemadura por llama.

> Rayo: El signo cutáneo típico de la caída del rayo es un patrón eritematoso
ramificado, dendrítico, arborescente o a modo de helecho en la piel que aparece en
la primera hora tras la lesión y se desvanece con rapidez (parecido a una reacción de
habones y eritema). Puede producir parada cardiorrespiratoria, en la cual la
reanimación cardiopulmonar es especialmente eficaz cuando se inicia con rapidez.
(Pérez M., 2011)

Quemaduras químicas

La quemadura química es una lesión producida en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas), se considera una patología de
urgencia médico-quirúrgica compleja de manejar.

En la mayoría de las ocasiones son poco extensas pero profundas, destacando las
lesiones “por salpicadura” que forman escaras puntuales y delimitadas que en
ocasiones requieren tratamiento quirúrgico, siendo las quemaduras por ácidos más
frecuentes y menos severas que las producidas por álcalis. En los adultos, estos
accidentes se dan sobre todo en el medio laboral y afectan más al sexo masculino.
Los accidentes domésticos son menos frecuentes y es la población infantil la más
afectada. La variedad de exposiciones químicas es tan amplia que en un breve
capítulo de la guía no podrían describirse todos los productos y sus recomendaciones,
aunque sí proporcionarán los principios generales para el tratamiento de estas
lesiones. La importancia de entender estos principios se subraya por el hecho de que,
aunque solo el 3% de todas las quemaduras se debe a exposiciones químicas,
aproximadamente el 30% de las muertes por quemaduras se deben a este tipo de
lesiones. La destrucción tisular se debe al calor en caso de reacciones exotérmicas
(desprendimiento de energía), así como a las distintas reacciones químicas que
conllevan a la desnaturalización de las proteínas. La intensidad de una quemadura
química depende:

> Concentración del agente químico.


> Cantidad de producto que provoca la quemadura.
> Tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión).
> Penetración tisular.
> Mecanismo de acción o de toxicidad del agente químico.

Es importante determinar si se tratan de ácidos o álcalis y cuál es su presentación


física (vapor, líquido, sólido). El material ácido provoca necrosis por coagulación con
precipitación de proteínas, mientras la reacción a los álcalis es la necrosis por
licuefacción que permite penetrar más profundamente en el tejido lesionado, de ahí
que el material alcalino produzca una lesión mayor que los compuestos ácidos. (Pérez
M., 2011)

7.b.- Terapéutico: Tratamiento pre hospitalario

La Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el trauma térmico. El


manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el paciente gran
quemado debe tratarse como paciente politraumatizado, y comienza siguiendo la
secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la
circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la
gravedad de las quemaduras. Es fundamental valorar e incluir junto con el estado
general y actual de salud unos datos específicos:
• Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para iniciar la
reposición del volumen. • Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el
tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión. • Recinto cerrado o
abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias.
• Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo, caída
desde una altura, accidente de tráfico, explosión.
(Servicio Andaluz de Salud, 2011, pág. 41-42)

7.b.1.- General: Objetivos


Objetivo principal
Elaborar un protocolo pre hospitalario eficiente, para mejorar la salud y la calidad de
vida de la persona afectada por quemaduras por explosiones de cuarto grado.
7.b.2 objetivos específicos
Procedimientos.
I. Realizar una evaluación primaria exhaustiva utilizando la mnemotecnia ABCD
en el paciente, para estabilizar al paciente
II. Obtener un porcentaje de SCQ por medio de la utilización de la regla de los 9
de Wallace.
III. Realizar la reanimación de líquidos cuando sea necesario calculando la
necesidad de líquidos del paciente por medio de la fórmula de Parkland, para
obtener una buena perfusión y evitar un Shock Hipovolémico.
IV. Realizar un transporte rápido y óptimo a una casa de salud asistencial de
Tercer Nivel que cuente con Unidad de Quemados para evitar pérdidas de
tiempo que deterioren el estado de salud del paciente.
V. Reducir la variabilidad y la incertidumbre en la práctica clínica en el abordaje
de las quemaduras.
VI. Abrir un campo de investigación sobre cuidados a personas con quemaduras.

7.b.3.- Educacional: Objetivos


I. Entablar una buena relación de comunicación con el paciente y/o familiares.
II. Informar al paciente y/o familiares de los procedimientos que se llevarán a
cabo.
III. Comunicar al profesional de salud de forma clara sobre la afectación y
actuación que se realizó con el paciente.

8. Seguimiento
El personal de atención prehospitalaria como primer respondiente ante una atención
de emergencia, debe asegurarse de que la escena en la que va a laborar sea
completamente segura para su integridad física. Seguido de esto vamos realizar
inmediatamente el abordaje al paciente con el fin de reconocer la afección con la que
se encuentra el mismo.
Realizado el abordaje vamos a comenzar con la estabilización del paciente,
ejecutando la valoración primaria la que consta de lo siguiente:
A: Airway (vía aérea) y protección de la columna cervical.
● Permeabilidad de la vía aérea.
● Considerar la utilización de dispositivos de vía aérea avanzada.
● Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de
extensión y/o flexión.
Existen situaciones clínicas las cuales nos sugieren una lesión por inhalación
incluyendo: quemaduras faciales o en el cuello, inflamación en orofaringe, ronquera o
estridor, esputo carbonoso.
B: Breathing (respiración) y ventilación.
● Observar pulmones, caja torácica y diafragma.
● Auscultar.
● Verificar la frecuencia respiratoria.
● Administrar oxígeno al 100% a un flujo de 15 lt/min.
C: Circulation (circulación).
● Evaluar la TA, FC y color de la piel.
● Ver presencia de pulsos periféricos y relleno capilar, tanto en miembros
superiores como inferiores.
● En caso de quemaduras profundas se requieren escarotomías a la brevedad.
D: Disability (discapacidad).
● Vamos a realizar el método AVPU.
● A: alerta, V: respuesta a estímulos verbales, P: respuesta a estímulos
dolorosos, U: Insensible.
E: Exposure (exposición).
● Retirar la ropa y los accesorios.
● Mantener la temperatura.
● Uso de medios que nos ayuden a evitar la hipotermia.
● Administración de fluidos intravenosos para la reanimación.
Durante el transporte del paciente vamos a revalorizar los signos vitales, seguido de
la evaluación secundaria, en la que nos enfocaremos realizando la historia clínica
médica.
A: Alergias.
M: Medicamentos.
P: Enfermedades previas.
L: Ultima comida.
E: Eventos.

Seguido de esto debemos calcular la superficie corporal total quemada del paciente,
con la ayuda de la regla de los 9 de Wallace. La cual nos será de gran ayuda para
poder dar una adecuada reanimación de líquidos, informando a la central la condición
en la que se encuentra nuestro paciente.

Utilizaremos el Lactato de Ringer como solución de elección, con catéter IV grueso


#16 o 14 si el destino dura más de 30 minutos. Adicional usaremos la siguiente
fórmula de Parkland para poder calcular la cantidad de líquidos que pasaremos al
paciente:
● Adulto: 2 a 4 ml / kg por cada 1% de la SCQ.
En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24
horas. El 25 % restante en las siguientes 8 horas, y el otro 25% en las últimas 8 horas.
Esto se hace con el objetivo de mantener la perfusión sin sobrecargar líquidos, ya que
sabemos que las quemaduras mayores al 20% de la SCQ, pueden causar shock
hipovolémico. El objetivo del abordaje con líquido intravenoso es prevenir las
siguientes complicaciones que se pueden presentar como:
● Hipotermia.
● Síndrome compartimental (extremidades).
● Trombosis venosa profunda.
● Neutropenia.
● Sepsis es una complicación grave en una paciente con este tipo de
quemaduras por lo que deberíamos saber cuándo este se encuentra presente
en el paciente. Según la American Burn Association basta con 3 parámetros
de los siguientes:
1. Temperatura >39°C o <36.5°C.
2. Taquicardia progresiva.
3. Hipotensión refractaria: PAS <90 ó PAM <70 mmhg.
4. Hiperglucemia >110 mg/dl.
5. Intolerancia a la alimentación enteral por más de 24 horas.

Tenemos que tener en cuenta cuales con los criterios de internación a la unidad de
quemados entre estos tenemos a los siguientes y con los cuales no deben negarse
con la recepción del paciente.
● Quemaduras de espesor parcial >10% SCQ.
● Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales o articulaciones
mayores.
● Quemaduras profundas de cualquier extensión.
● Quemaduras por electricidad.
● Quemaduras por químicos.
● Lesión inhalatoria.
● Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax, abdomen y cuello.
● Pacientes con quemadura y trauma concomitante.
● Pacientes con quemaduras que tengan alteraciones psiquiátricas, emocionales
y problemas para su recuperación. (American Burn Association, 2017)

Al llegar al centro asistencial el personal de atención prehospitalaria, deberá entregar


al profesional de salud (médico) encargado de la recepción del paciente, en donde se
deberá informar sobre la condición en la que fue encontrado en la escena, los
procedimientos realizados por el mismo, para la obtención del diagnóstico y posterior
realización del tratamiento inicial que necesitaba dicho paciente.

9. Comentario
Las quemaduras de esta clase pueden llegar a ser muy peligrosas por las
diferentes complicaciones que se pueden presentar, por ello se ha creado este
protocolo con el fin de ayudar a los profesionales de salud en especial a los
proveedores de atención prehospitalario que son quienes toman contacto en
primera instancia con el paciente, y son quienes tienen que comenzar con el
manejo y tratamiento inicial del mismo. Realizando el procedimiento adecuado que
necesita en ese momento el paciente.
9.a. - Información fundamental
Según la OMS una quemadura es “una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada
principalmente por el calor, radiactividad, electricidad, fricción o el contacto con
productos químicos.” (OMS, Quemaduras, 2017).
Según la OMS en el 2008 los niños de 1-4 años, que sufrieron una quemadura
ocuparon el onceavo lugar a nivel mundial. La mortalidad por quemaduras es 11 veces
mayor en países pobres, a diferencia de países desarrollados, ya sea por un mejor
control, o una rápida respuesta. A más de eso las quemaduras representan una alta
carga económica, en un estudio realizado en Estados Unidos, el gasto diario para
tratar una quemadura por escaldadura oscilo 1.187 dólares sólo es hospitalización,
mientras que por quemaduras por fuego el precio se triplica, llegando a los 4.102
dólares, pero no sólo es el gasto económico el preocupante, sino también el estrés y
trauma que sufre el paciente y los familiares. Las festividades son las épocas del año
en donde más se producen quemaduras, debido a la falta de control en el expendio
de artículos pirotécnicos, en este tipo de situaciones, se suelen producir quemaduras
inhalatorias, que son difíciles de tratar en el medio prehospitalario, ya que el tiempo
de actuación se reduce drásticamente, convirtiéndose la vía aérea en un reto sanitario
en todos los niveles. (Organización Mundial de la Salud, 2012).
Estudios en Latinoamérica muestran que anualmente se hospitalizan un promedio de
1351 casos de lesiones por quemaduras y se producen 23 muertes anuales, según
los egresos hospitalarios, de estos casos el mayor número de lesionados por
quemaduras se da al finalizar el año durante los meses de noviembre a diciembre, y
los días con mayor prevalencia son el domingo y viernes, predominando en el sexo
masculino. (Cardona, 2007)
Según (Prado, 2011) de un total de 750 casos de pacientes quemados ingresados en
el Hospital Eugenio Espejo, los pacientes hombres representaban el 71,2% de los
ingresos con 534 casos y 4 las mujeres el 28,8% con 216 pacientes. Según el agente
etiológico las quemaduras de origen térmico se ubican en primer lugar con un 58%,
seguidas por las quemaduras eléctricas con un 33%, las causadas por medios físicos
con un 6% y finalmente las quemaduras de origen químico con un 3%. Según los
principales agentes causales específicos de cada tipo de quemadura, con respecto a
las quemaduras térmicas, las producidas por gasolina ocuparon un 32%, seguidas de
las causadas por gas licuado de petróleo con un 29%, líquidos calientes con un
19,2%, alcohol industrial con un 10,5%, aceites con un 5,2% y finalmente la pólvora y
otros agentes con el 4,1%. Las quemaduras pueden producirse en cualquier estrato
social, sin embargo, el grupo socioeconómico más afectado es el bajo siendo los
obreros, amas de casa y empleados públicos o privados, las ocupaciones más
afectadas. La mayoría de las personas quemadas en la casa con líquidos calientes
fueron las mujeres dedicadas a los quehaceres domésticos, mientras que la mayoría
de personas dedicadas a la agricultura fueron hombres que sufrieron quemaduras por
estar en contacto con llamas directamente. Los antecedentes de enfermedades han
demostrado ser un causal de quemaduras, como es el caso de pacientes que sufren
crisis convulsivas y que se encuentran en situaciones adversas y vulnerables para
una quemadura, representando un 10%, pero no es dato exacto ya que las
investigaciones no cuentan con información suficiente. Los días de hospitalización a
nivel general fue de 23 días, pero esto depende mucho de la gravedad, ya que los
que sufrieron una quemadura grave mueren los primeros días, y el número máximo
de quemaduras oscila entre los 105 días. Todos estos estudios a nivel de Ecuador se
hicieron en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, tomado como referencia
de la realidad que vive el Ecuador ante las quemaduras que son lugar a duda, son
prevenibles.

9.b.- Ciencias Básicas

Las quemaduras al tratarse de una lesión cutánea grave, ocasionada


accidentalmente, cualquier persona es sensible a padecerla, no existiendo una
población diana específica. Sí es conveniente tener en cuenta, que tanto la infancia
como la vejez son poblaciones con características especiales a la hora de enfrentarse
a este tipo de accidentes. En el caso de la infancia, cuanto más baja es su edad,
mayor es la proporción entre la superficie corporal (pérdida de calor) y la masa
corporal total (producción de calor), por lo que la pérdida de calor es más fácil y rápida,
además al tener aún su sistema termorregulador inmaduro, no disponen de
mecanismos de defensa frente al frío. Por su parte, en la vejez se produce un
descenso del metabolismo basal (metabolismo en reposo) y, por tanto, su producción
de calor es menor.

Clasificación de las quemaduras:


● Según la profundidad: Es importante resaltar que la evaluación inicial de la
profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al
carácter dinámico que presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que
se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días.
Tabla resumen de las características de distintos tipos de quemaduras. Autoría Propia.

● Según la extensión La extensión de la quemadura es una característica de vital


importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado de
profundidad. Para calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ), los
métodos más conocidos son:
○ La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar
grandes superficies de un modo rápido en adultos. No se contabilizan
aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de los niños se debe
tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de
los miembros inferiores es mayor, utilizando la regla de Lund-Browder.

○ Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación


rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la
mano de la persona afectada, equivale al 1% de la superficie corporal,
se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del paciente
sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado.

Valoración del paciente quemado:


● Valoración general: se define como un proceso diagnóstico, multidimensional
e interdisciplinar que tiene como finalidad contabilizar las capacidades y
problemas biopsicosociales de la persona, con la intención de evaluar el estado
de salud del mismo y establecer un plan integral para el tratamiento y su
seguimiento a largo plazo. Debe incluir así mismo los aspectos psico-sociales,
formas de afrontamiento y de adaptación, entorno de cuidados…identificando
a la/s persona/s cuidadora/s y valorando conocimientos, habilidades, actitudes,
medios materiales y apoyo social.

Deberá determinar el estado general de salud y las posibles enfermedades


concomitantes. Establecer un correcto pronóstico inicial de las quemaduras es
esencial para instaurar un tratamiento óptimo, evitando así complicaciones
adicionales. En función del mismo, podremos decidir si el tratamiento es
ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad especializada.

○ La Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el


trauma térmico. El manejo inicial del paciente está basado en el principio
de que el paciente gran quemado debe tratarse como paciente
politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC, prestando
atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la circulación (C). Sólo
cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad
de las quemaduras.
El mayor porcentaje de accidentes por quemaduras pueden tratarse en
AP, sin embargo, las quemaduras más complejas o con otras patologías
asociadas de importancia precisan cuidados en centros especializados.

Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de


salud unos datos específicos:
● Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es
crucial para iniciar la reposición del volumen.
● Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el
tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión. •
Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías
aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias.
● Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones
asociadas; por ejemplo, caída desde una altura, accidente de
tráfico, explosión, etc.

● Valoración de la quemadura: Para realizar la valoración de la quemadura es


necesario:
○ Determinar la extensión (% de superficie corporal quemada). Utilizar la
regla del 1 ó regla de la palma de la mano para superficies poco
extensas. En grandes superficies quemadas utilizar la regla de los 9 de
Wallace y las cartas de Lund-Browder para la edad pediátrica.
○ Determinar el grado de profundidad Utilizaremos la clasificación de las
quemaduras, primer grado, segundo grado superficial y profundo y
tercer grado.
○ Localización Las quemaduras conllevan mayor gravedad en zonas de
riesgo, como son: cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal, y
todas las zonas de flexión. Cualquier posible lesión sobre éstas, implica
un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales.
○ Además, las quemaduras que afecten a manos, pies, genitales, y zona
perianal, tienen mayor riesgo de infectarse debido a la colonización
bacteriana existente en la zona. (Pérez, Martínez, Pérez, & Cañadas,
2016)

9.c.- Historia Natural

Historia Natural de las Quemaduras. Autoría propia.


9.d.- Prevención

Prevenir es la mejor forma de tratar las quemaduras. Es difícil orientar a la población


en general ya que su comportamiento suele estar sujeto a determinantes específicos,
que están marcados por sus tendencias culturales, ocio, situación geográfica e
industria, por lo tanto, sus propios factores de riesgo.
La promoción de la salud, prevención de la enfermedad y la educación para la salud
deben estar enfocados y ajustados a la cultura local. Hay un número muy limitado de
estudios de investigación que permitan sacar conclusiones acerca de la efectividad
de los programas de prevención de quemaduras. Lo que sí se ha logrado a través del
tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras.
Los accidentes se clasifican en dos grandes grupos: en el ámbito doméstico y en el
lugar de trabajo, por lo que la prevención comienza por todo lo que nos rodea, el hogar
es el ambiente más inmediato que nos circunscribe y el de mayor incidencia. (Pérez,
Martínez, Pérez, & Cañadas, 2016).

10. Glosario de términos:


● Quemadura: Lesión en la piel o los tejidos más profundos ocasionada por el
sol, líquidos calientes, fuego, electricidad o químicos.
● Quemaduras de primer grado (superficiales). Las quemaduras de primer
grado afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la
quemadura es rojo, doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del
sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo plazo al tejido y generalmente
consiste de un aumento o disminución del color de la piel.
● Quemaduras de segundo grado (espesor parcial). Las quemaduras de
segundo grado involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la
piel. El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado
y ser doloroso.
● Quemaduras de tercer grado (espesor total). Las quemaduras de tercer
grado destruyen la epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La
quemadura puede verse blanca o carbonizada. La zona afectada pierde
sensibilidad.
● Quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras de cuarto grado también
dañan los huesos, los músculos y los tendones subyacentes. No hay sensación
en la zona, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas.
● Edema: Es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o
intersticial, además de las cavidades del organismo.
● Eritema: Es un término médico dermatológico para un enrojecimiento de la piel
condicionado por una inflamación debida a un exceso de riego sanguíneo
mediante vasodilatación. El eritema es un síntoma de distintas enfermedades
infecciosas y de la piel.
● Flictenas: Ampolla epidérmica, llena de serosidad, que se provoca por un
agente traumático o irritante.
● Necrosis: Muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido,
provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se
puede reparar o curar.
● Shock: Es una grave condición médica en la que la perfusión del tejido fino es
insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes. Este estado de
hipoperfusión es una emergencia médica peligrosa para la vida y una de las
principales causas que conducen a la muerte de pacientes en estado crítico.
● Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para
iniciar la reposición del volumen.
● Dermis: es la capa interna de la piel.
● Epidermis: es la capa externa de la piel.
● Fluidoterapia: es la infusión de líquidos a través de una vía intravenosa o
intraósea.
● OMS: Organización Mundial de la Salud.
● SCQ: Superficie Corporal Quemada.
● SCT: Superficie Corporal Total.
● Lesión: es un cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del
cuerpo producida por un daño externo o interno.
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12. Flujograma / Algoritmo