El cambio hacia la Integración Asistencial: agitado, no revuelto

Desde hace cinco años el Sistema Sanitario Vasco está inmerso en un cambio del
modelo organizativo y asistencial, en lo que se ha llamado la Estrategia de Cronicidad.
Como es sabido, para articular las diferentes líneas, se nutrió de algunos instrumentos
teóricos provenientes de otros modelos conocidos: Expanded Cronic Care Model, Kaiser
Pyramid Model y Triple Aim. No es el objetivo de esta mesa desarrollar una explicación
sobre la estrategia ni los elementos que la componen. Baste apuntar que las principales
áreas de actuación pivotan sobre catorce proyectos estratégicos que pretenden
transformar el sistema para responder a las necesidades que genera el fenómeno de la
cronicidad, contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema con mayor eficiencia y
mejores resultados de salud, calidad de vida y satisfacción. Uno de los impulsos políticos
más relevantes se ha concentrado en intentar corregir el sustrato fragmentado en la
configuración de las organizaciones sanitarias, gestionadas históricamente como
estructuras independientes y desconectadas, introduciendo sistemas más integrados, y en
el que jugaría un papel primordial el desarrollo decidido de una Atención Primaria (AP)
fuerte. De esta forma, se pretendería promover la mejora de los servicios en relación con
el acceso, la calidad y la satisfacción, armonizando la continuidad de los cuidados clínicos
entre niveles asistenciales y sociosanitarios, fortaleciendo las intervenciones de salud
poblacional, así como impulsando, en los ámbitos regionales y locales, la actuación sobre
las diferentes situaciones de ineficiencia. Dada la limitación de tiempo en esta
comunicación simplemente trataremos de trazar unos comentarios sobre la percepción de
los profesionales de la AP sobre este elemento de la estrategia: la integración asistencial.
En el nivel estratégico se ha apostado por fusiones formales de estructuras
organizativas conformando los llamados “Sistemas Locales Integrados de Salud”
(microsistemas), fusionando las gerencias de hospitales y AP de un mismo marco
territorial en Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI). Para el desarrollo del proyecto y
favorecer la mejora de los procesos asistenciales se habilitó un Plan General de
Contratación de Servicios Sanitarios, y en cada “microsistema” se definió su Plan Local de
Salud , involucrando en un Contrato-Programa a los servicio de AP y hospitalarios en el
logro de metas colectivas, pasando progresivamente de un esquema de pago por un mix
de actividad a un esquema de asignación financiera territorial en base a población
ajustada a riesgos y resultados en salud. Todo ello en fases sucesivas para no precipitar
distorsiones en el sistema. En general, los nuevos gerentes de las OSI son las personas
que anteriormente venían dirigiendo los hospitales.
 Paralelamente, en el nivel táctico (meso-nivel), en los últimos años se ha impulsado
de forma irregular la integración de procesos organizativos, intentando facilitar el cambio
cultural y orientar el trabajo colaborativo hacia objetivos comunes: redes profesionales
mejor conectadas, equipos de trabajo integrados, escenarios, Guías de Práctica Clínica y
protocolos conjuntos, tecnologías de información comunes, intercambios de procesos de
información presenciales y no presenciales, Gestión Clínica integrada entre niveles, apoyo
informático y tecnológico o desarrollo de programas compartidos de “gestión de
enfermedades”. Por ahora no se han desarrollado incentivos compartidos.
Pero una cuestión primordial es preguntarnos si las modificaciones estructurales y
funcionales introducidas por la Estrategia de Cronicidad en los niveles superiores han
comportado, en el nivel operativo (profesional y sobre todo clínico), transformaciones
destacadas en la dirección deseada. Como es bien sabido, el engarce organizativo entre
los servicios de AP y los otros niveles levanta suspicacias y presenta múltiples
interrogantes cuya resolución está lejos de ser resuelta. En este proceso, la formación, la
experiencia positiva y el compromiso combinado de todos los agentes es esencial y
determina el éxito de la integración. Las enormes diferencias entre las dimensiones de las
diferentes organizaciones dan pie a suponer que se están desarrollando experiencias
poco comparables entre sí. Aunque en las más pequeñas parece haberse infundido un
nuevo dinamismo, en general se percibe demasiada dependencia del estilo y
características individuales de personas en puestos clave. Especialmente en las OSI de
mayor tamaño existe el riesgo de que la integración quede zanjada con más o menos
despliegue de retórica y simbolismo, pero sin profundización asistencial y clínica en los
niveles inferiores, con una relación más vertical y dominante que integradora, y con una
AP debilitada y subordinada a tareas delegadas, en un exiguo y fragmentario papel de
“portero del sistema”.
Sin duda, para promover una transformación de la dimensión planteada es preciso
insuflar empuje, una sensación de urgencia y agitación organizacional que, manteniendo
el control estratégico del cambio, supere la inercia y favorezca la modificación del
comportamiento y la actitud profesional, dirigiendo los procesos y resultados hacia los
objetivos pretendidos. Sin embargo, tras el revuelo inicial, y favorecido por un inquietante
contexto de “rio revuelto”, lo que parece estar sedimentando es el apuntalamiento del
liderazgo hospitalario que está desplazando al primer nivel asistencial a un plano
secundario bajo su hegemonía, peso presupuestario y viejos automatismos. Los
Los
elementos característicos del arsenal de la AP van quedando minusvalorados y en el
exterior de lo que se configura como el eje de la reforma, lo que inspira una sensación
fatalista de “indefensión aprendida” y a la desafección de muchos
m profesionales. Aunque
pueda ser cierto que el enfoque buscado con la integración contribuye a disminuir las
barreras culturales entre los diferentes proveedores, este escenario es el medio de cultivo
perfecto para que la asimilación se resuelva en el sentido menos eficiente, de forma que
algunos valores como la medicalización y el intervencionismo se extienda por los centros
de salud.
La misión casi épica de velar por la salud de la población que, con mayor o menor
acierto, muchos hemos entendido históricamente como nuestro deber deontológico, a
menudo parece haberse restringido al dramático cometido de acatar obedientemente las
tareas subordinadas del especialista hospitalario, y conseguir burocráticamente los puntos
reglamentarios para satisfacer el, a veces paradójico, contrato-programa. El éxito de la
Estrategia de Cronicidad precisa volver a alinear la AP con la posición y el sentido de su
misión y su origen, como exhorta el Movimiento “nOSInprimaria”, que Osatzen (Sociedad
Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria), y Osalde (Asociación por el Derecho a la
Salud-FADSP), hemos impulsado en Euskadi.

Bilbao, junio 2015

BIBLIOGRAFIA:
1. Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi. Accesible en:
http://es.slideshare.net/alfrealday/estrategia-para-afrontar-el-reto-de-la-cronicidad-en-
euskadi
2. Bengoa, Rafael: “Empantanados”. RISAI 2008 Vol 1 Num 1. Accesible en
http://www.risai.org
3. Rosen, R y Ham, C: “Atención Integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia”. In-
forme del Seminario anual de Salud 2008. RISAI 2008, Vol 1 Nº 2.
4. Nuevo modelo de provisión de Euskadi. Sistemas Locales Integrados de Salud – Mi-
crosistemas y su Gobernanza. Kronikoen programa. Accesible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
skacer01/es/contenidos/informacion/principios_programaticos/es_sanidad/adjuntos/go
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5. “Estrategia de Cronicidad: innovación y ambigüedad. Una visión desde la Atención
Primaria”. P. Valdés. Salud 2000. Nº 141. Abril 2013
6. Movimiento nOSInprimaria. Declaración accesible en:
https://es.scribd.com/doc/241224296/Movimiento-nOSIn-primaria-docx