HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente (actual y pasada), los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen
en su atención.

ENCABEZADO:
1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.
2. Lugar de realización.
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Número de historia clínica.
5. Nombre del registrador.

I. ANAMNESIS:
A. DATOS DE FILIACION
1. Nombres y apellidos completos: importante para la identificación del paciente e
incrementar el vínculo de la relación médico – paciente.
2. Documento de identidad
3. Edad: Es importante para :
a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños, capsulas o tabletas
en adultos). A través del peso conociendo la edad del niño se puede determinar la dosis
del medicamento.
b. Prevalencia de las enfermedades: por ejemplo en la infancia y adolescencia predominan
las enfermedades agudas e inflamatorias (hepatitis, amigdalitis, paroti ditis), en la edad
adulta es común las enfermedades metabólicas (diabetes, litiasis renal o biliar), y las
enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o frecuentes los tumores
malignos, enfermedades vasculares atróficas, artropatías.
c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.

4. Grupo étnico o raza: es importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta patología.

Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la anemia falciforme, pero es resistente a la
malaria y a las cardiopatías congénitas. En la raza blanca es más frecuente la anemia
hemolítica y el cáncer de piel.
5. Sexo: es importante para determinar la prevalencia de enfermedades por ejemplo en el
hombre es más frecuente litiasis renal, cirrosis hepática, orquitis, epidimitis y en la mujer
lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar, crisis emocional, bocio.

B. DATOS PERSONALES
1. Escolaridad:
- primaria completa: si curso hasta 5to de primaria
- primaria incompleta : no logró terminar su primaria
- secundaria completa: si curso hasta once grado ( 6to bachillerato)
- secundaria incompleta: no logró terminar la secundaria
- estudios intermedios ( técnico o tecnólogo)
- estudios superiores: ingreso a la universidad y logró terminar sus estudios
universitarios (profesional).
2. Profesión: se colocará la profesión del paciente que le acredita por haber terminado sus
estudios superiores o universitarios (medico, odontólogo, contador, etc.)
independientemente que este ejerciendo o no.
3. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el paciente. Se puede
dar el caso que el paciente tenga su profesión y su ocupación sea dife rente ejemplo:
medico-comerciante, economista-taxista.
Sirve para averiguar la relación existente con las enfermedades profesionales por ejemplo
minero: neumoconiosis, radiólogo: leucemia, mecánico: hernia discal, tenderos y
conductores: enfermedad vascular
4. Lugar de nacimiento y procedencia: es importante por la existencia de enfermedades en
ciertas regiones del país, por ejemplo malaria en el magdalena medio, hepatitis en la sierra
nevada de santa marta, leishmaniasis en el Huila.
5. Lugar de residencia: útil para localizar el paciente y determinar el nivel socioeconómico del
paciente.
6. Estado civil: soltero (a), casado (a), viudo (a), unión libre. El separado y divorciado es
considerado para algunos autores como soltero, para otros no.
Es importante desde el punto de vista médico el estado civil para correlacionar
enfermedades tales como: mentales (viudos), alcoholismo (solteros), cáncer de mama
(soltera).
7. Religion: para tener en cuenta costumbres religiosas y modo de pensar del paciente
(evangélico, testigo de jehová, otras). Con el propósito de generalizar el interrogatorio para
averiguar la religion del paciente y no entrar en discusiones bizantinas se recomienda la
siguiente pregunta ¿usted cree en DIOS?
8. Fuente de información :
a. Directa : cuando es el paciente quien suministro la información
b. Indirecta: cuando es el familiar o amigo quien suministro la información
9. Credibilidad: se puede reportar cualitativamente como: buena – regular- mala.
Se puede reportar cuánticamente: 80%, 100%
10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece.
11. Institución-servicio-cama: debe colocarse lugar donde está hospitalizado, servicio y numero
de cama que le fue asignada al paciente

12. INICIATIVA DE CONSULTA

a. Voluntaria espontánea: el paciente acude a la consulta a su voluntad.

b. Voluntaria orientada por facultativo: el paciente acude a consulta por solicitud del médico.
c. Obligada consciente: el paciente acude a la consulta obligado pero está consciente.
d. Obligada inconsciente: el paciente acude a la consulta obligado, pero de forma
inconsciente.

13. Nombre y teléfono del acompañante

14. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se usa un síntoma o signo,
máximo 3. Cuando se utilicen palabras expresadas por el paciente, se encierra entre comillas,
por ejemplo: “dolor de cabeza”. Si utilizamos términos médicos en el motivo de consulta no es
necesario el uso de las comillas, ejemplo: cefalea.
Debe evitarse:
1. Usar expresiones vagas tales como: “problema estomacal”- “enfermedad de los riñones”.
Hay que buscar más exactamente qué es lo que el paciente quiere decir.
2. No anotar términos diagnostico (bronquitis, asma) sino, las quejas del paciente (tos, disnea).
3. No anotar más de 3 quejas o síntomas, se puede aplazar su decisión y a medida que se va
elaborando la evolución de la enfermedad actual se escogerán los que tienen mayor
relevancia.
4. Respuesta inexacta o inespecífica: buscar que el paciente aclare el síntoma por el que se le
pregunta.
5. Nunca colocar como motivo de consulta, cuando el paciente es remitido de otra institución;
ejemplo: MC= paciente remitido de Sabanalarga.

III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Narración de los eventos relacionados con la patología actual de forma cronológica y detallada,
debe ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a un esquema mental que permita extraer de
cada síntoma todo lo que él pueda proporcionar con fines diagnóstico.
Es la parte más importante y clave para la elaboración de la historia clínica y a la que más se
debe dar importancia. Se debe incluir toda la información con respecto al cuadro clínico por el
cual consulta el paciente.

PREGUNTAS IMPORTANTES A REALIZAR:

¿Qué le pasa?
¿Cuándo comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué hizo?
¿Tomo algo?
¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro asistencial, clínica u hospital?
¿Se automedicó?
¿Mejoro con lo que usted se automedicó?
¿Por qué acudió donde el medico?
¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron?
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

Con el propósito de facilitar al estudiante la redacción de la evolución de la enfermedad actual

cuando el paciente es remitido a otra institución se recomienda tener en cuenta: TIEMPO,
SINTOMAS Y SIGNOS, QUE HIZO EL PACIENTE Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.
1. TIEMPO: ejemplo. refiere el paciente que hace más o menos 4 horas , 5 días , 1
semana……….
Se acepta Hasta 40 días para considerar que se trata de una enfermedad actual. Existen
paciente con enfermedades crónicas como la diabetes de varios años de evolución que no
permiten colocar el tiempo de inicio de su enfermedad (años) sino tener en cuenta el tiempo
en que se iniciaron los síntomas y signos de dicha enfermedad o crisis que desencadenaron
procesos de descompensación.
2. SINTOMAS Y SIGNOS: Cuando el síntoma es DOLOR preguntar por : ALICIA
A: Aparición
L: Localización
I: Intensidad
C: Carácter o calidad
I: Irradiación
 A: Alivio

TIPOS DE DOLOR
Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante
(Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo). Pulsátil
(asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada). Fulgurante
(como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un taladro).
Ejemplo : refiere el paciente que hace más o menos 4 horas empezó a presentar dolor cólico
de Aparición súbita ,Localizado en hipocondrio derecho, Irradiado a escapula,
Concomitantemente vómito y diarrea, Intensidad en la escala análoga de dolor de 8/10,
que Alivia con el uso de antiespasmódico.
Cuando el síntoma es DIARREA se debe preguntar número de deposiciones en las 24 horas,
sin son fétidas, si tiene moco o sangre.
Cuando el síntoma es VOMITO preguntar si es postprandial, preprandial o si no guardan
relación con la ingesta de alimentos, números de vómitos en la 24 horas y contenido
(alimentario, bilioso, hemático y facaloide).
3. ¿QUÉ HIZO EL PACIENTE?
Preguntar si el paciente se dirigió a medico particular, centro de salud, clínica u hospital o
se automedicó.
Si el paciente se dirigió a una clínica preguntar que le hicieron (medicamentos aplicados,
laboratorios realizados).
Si el paciente se automedicó preguntarle por el nombre del medicamento, y si no lo
recuerda o no lo sabe, colocar: le ordenaron medicamento cuyo nombre no recuerda.
4. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Corresponde a la parte final de la evolución de la enfermedad actual donde se reseña el
estado actual del paciente.
IV. ANTECEDENTES:
1. PERSONALES
2. FAMILIARES

1. ANTECEDENTES PERSONALES: se dividen a su vez en 2 :

a. Patológico
b. No patológico

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. PRENATALES: averiguar por enfermedades congénitas (síndrome de Down) o adquiridas

(sífilis) que aparecen en el niño antes del nacimiento.
2. PERINATALES: es importante indagar por trauma durante el parto (fracturas óseas,
conjuntivitis gonocócica.
3. ANTECEDENTES POSTNATALES: indagar o preguntar por enfermedades que pudieron
aparecer después del nacimiento tales como: hipoglicemia, convulsiones, encefalopatía
metabólica.
Es importante aclarar que los antecedentes prenatales, perinatales y postnatales son
utilizados únicamente en semiología pediátrica.
4. ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: es importante averiguar enfermedades padecidas en
esta edad: paperas, sarampión, varicela paperas, hepatitis, faringoamigdalitis.
5. ANTECEDENTES DEL ADULTO: indagar por hipertensión arterial, diabetes infarto agudo de
miocardio, enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoidea, enfermedades
cerebrovasculares, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica , alergias
respiratoria o dermatológicas, neoplasia, enfermedades psiquiátricas , anemia de células
falciforme, entre otras.
6. ANTECEDENTE QUIRURGICOS: se debe preguntar si el paciente ha sido intervenido
quirúrgicamente. Colocar el tipo de cirugía y el año que fue realizada. Por ejemplo:
apendicectomía (1980), colecistectomía (1995), histerectomía (2003).
Cuando el paciente no logra precisar con exactitud lo que le hicieron se debe colocar:
CIRUGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO. Ejemplo: paciente que no precisa o no sabe la cirugía
que le realizaron en el ojo derecho en el 2013; se colocara como antecedente quirúrgico:
CIRUGÍA EN OJO DERECHO (2013).
No se debe colocar en antecedentes quirúrgicos las heridas que a pesar de haber dejado
cicatriz no necesitaron ingreso al quirófano, como por ejemplo heridas inducidas por
objetos cortantes (cuchillo, vidrio, cuchilla).
7. ANTECEDENTE HOSPITALARIO: preguntar por hospitalizaciones que se han realizado en el
paciente sin incluir la actual colocando entre paréntesis el año ejemplo: insuficiencia
cardiaca (2000), neumonía (2001).
8. ANTECEDENTE TRAUMATICO: indagar por:
a. Trauma craneoencefálico con pérdida del conocimiento
b. Fracturas óseas
c. Quemaduras
9. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: preguntar si el paciente ha recibido sangre. Anotar
números de transfusiones y cantidad (pintas de sangre).
10. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: es importante especificar si el paciente toma algún
medicamento con regularidad para manejo de una enfermedad crónica

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. ISOINMUNISACION O VACUNACION: se refiere al esquema de vacunación. Si es completo
o incompleto.
2. PSICOSOCIALES :importante averiguar por:
 Estilo de vida
 Ambiente familiar
 Condiciones de vivienda
 Índice de hacinamiento
 Hábitos alimenticios
 Tóxicos: alcohol, tabaco, sustancias alucinógenas. Si es alérgico a medicamento o
alimento.
3. GINECO-OBSTETRICO
 Menarquia – pubarquia – telarquia.
 Fecha de la última de menstruación.
 Dismenorrea – sinusurragia – dispareunia.
 Ciclos: regulares – irregulares. Duración.
  Gestación –parto – cesárea – aborto – mortinato – óbito.
 Inicio de vida marital – inicio vida gineco-obstetrica.
 Planificación.
 Menopausia.
4. ANTECEDENTE HEMATOLOGICO.
a. Grupo sanguíneo
b. Si ha donado sangre.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: averiguar si existen enfermedades o patologías en los

familiares de primer y segundo grado de consanguinidad (tuberculosis, hipertensión
arterial, diabetes, etc.).Si alguno de los familiares esta fallecido indagar por la causa de
muerte.

V. REVISION POR SISTEMA: consiste en la recolección de datos e información acerca

de las enfermedades que el paciente ha sufrido (pasado).
Los datos positivos pueden ser desarrollados a fondo por que pueden significar una
ayuda de gran valor para el reconocimiento y pronóstico de la enfermedad. Por cada
sistema se consignaran síntomas o signos atribuibles a cada uno de ellos. Se recomienda
utilizar frases tales como:
 Sin antecedente de……..
 Con antecedente de……
 Sin historia de……..
 Con historia de…….
 Negativo para……..
 Positivo para……
 Afirma no haber sufrido………..
 Niega haber sufrido………..

No se debe aceptar términos tales como: CLINICAMENTE NORMAL -SIN DATOS DE

IMPORTANCIA NI DIAGNOSTICO.
La revisión por sistema en el paciente se inicia averiguando los síntomas constitucionales
o generales:
Anorexia
Astenia (adinamia)
Escalofrío
Cambios de peso
Fiebre
Diaforesis

1. SISTEMA NEUROSENSORIAL
 a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito,
enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora,
xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus,
sangre), escotomas, cambio coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones
anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del
pabellón auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal,
epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales,
inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis.
2. SISTEMA CARDIACO: Disnea (paroxística nocturna, ortopnea), Palpitaciones, Edema,
Dolor precordial, Cianosis, Peso epigástrico.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular, y calambres en los gemelos a la
marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en l as piernas.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis,
expectoración y vómica.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, nauseas, vomito, dolor
abdominal, regurgitación, distensión abdominal, dispepsia, hematemesis, melena,
hematoquezia, rectorragia, ascitis, sensación de plenitud.
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, Calambres, Dolor óseo, Masas
musculares, Atrofia o hipertrofia muscular, Masas óseas, L imitación funcional
articular, Debilidad muscular, Artralgia.
7. SISTEMA URINARIO: Edema, Oliguria, Anuria, Dolor lumbar, Disuria, Polaquiuria
Hematuria, Piuria, Retención Urinaria, Incontinencia, Dificultad mecánica de la
micción, Modificaciones del chorro urinario, Enuresis, Tenesmo vesical.
8. GENITALES: MASCULINO: Impotencia, priapismo, eyaculación, dolor testicular, masas
testiculares, ausencia o atrofia testicular, secreción.
FEMENINO: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,
Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea, Dismenorrea, Leucorrea.
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. HIPÓFISIS, SUPRARRENALES: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento,
trastornos del desarrollo sexual, masculinización, feminización, pigmentación de la
piel, galactorrea, infertilidad, ausencia de vello pubiano, cambios en la voz.
b. TIROIDES: Intolerancia a calor o frío, sudoración, temblor, nerviosismo, crisis diarreica,
bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, cambios de textura del cabello,
insomnio cambios de peso.
c. PARATIROIDES: dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, nauseas, ansiedad,
hormigueo en cara o pies.
d. PÁNCREAS: Polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad, Mareo, Palidez mucocutánea,
Hemorragias y/o equimosis espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS
a. CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL : Textura, Humedad, Elasticidad
Untuosidad.
b. LESIONES EN LA PIEL: Primarias ,Secundarias
c. OTROS : Prurito
d. CABELLO/PELO: alopecia
e. UÑAS
12. SISTEMA LINFORETICULAR: Adenomegalias (pre y retroauriculares, occipitales,
cervicales, maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y poplíteas)
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cefalea, Alteración del estado de conciencia, Alteración
del lenguaje hablado y escrito (afasia, disfasia), alteración estado emocional, memoria,
juicio y abstracción, dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia,
hiperestesia, Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones,
corea, atetosis, balismo, tics, lipotimia , sincope.
VI. EXAMEN FÍSICO
Es la exploración física, sistemática, que se hace a un paciente después de haber
finalizado el interrogatorio.
Se inicia determinando:
1. SIGNOS VITALES: determinar presión arterial – frecuencia cardiaca – frecuencia
respiratoria – pulso y temperatura. Para determinar la frecuencia cardiaca,
respiratoria y el pulso se recomienda cuantificarla en un minuto. Es un error
determinarla en 15 segundos para posteriormente multiplicar por cuatro, ya que se
pueden detectar alteraciones o evidenciar signos que demuestren patologías
cardiovasculares o pulmonares después de los 15 segundos y antes del minuto.
2. INSPECCIÓN GENERAL:
- Estado General:(Bueno , Regular , Malo)
- Estado de nutrición: Si es bueno, Regular o Malo. O se puede colocar :obeso ,
desnutrido , cuando el estado nutricional está seriamente comprometido.
- Hábito corporal (biotipo): Leptosómico, Pícnico, Atlético
- Actitud, postura o decúbito
- La actitud en decúbito puede ser:
a. Dorsal o supino ( boca arriba)
b. Ventral o prono (boca abajo)
c. Lateral que a su vez puede ser derecho o izquierdo
d. Forzada posición voluntaria por el paciente para contrarrestar el dolor o algún
síntoma molesto, ejemplo:
 Actitud en gatillo de fusil, se observa en meningitis.
 Actitud en cunclillas se observa en cardiopatía congénita cianosante.
 Actitud mahometana o en almohadón en pericarditis exudativa.
 Actitud en opistotonos : tétanos
e. Decúbito pasiva o actitud flácida: los enfermos yacen en la cama en actitud flácida
siguiendo las leyes de la gravedad, ejemplo: paciente en coma.
- Marcha: los trastornos de la marcha orientan hacia determinado padecimiento del
sistema nervioso central periférico o locomotor por lo que es conveniente durante el
examen físico explorar la marcha poniendo a caminar el paciente.
- Facie: a través de la cara se puede reflejar en el paciente reacciones provocadas por
el mundo exterior (miedo, repugnancia) trastornos funcionales o daños orgánicos de
cualquier índole. Existirá paciente que a pesar de estar paciente presentaran facie
normal o compuesta.
 Pálida: síndrome anémico, choque hipovolémico.
 Cianótica: cardiopatía congénita cianosante, bronquitis crónica.
 Ictérica: hepatitis, colédocolitiasis, cáncer de páncreas.
 Disneica: neumonía, asma, insuficiencia carciaca.
 Leonina: lepra.
 Lúpica: lupus eritematoso diseminado
 Caquéctica: desnutrición
 Hipocrática: enfermedad en fase terminal.
 Hipertiroidea: hipertiroidismo.
 Hipotiroidea: hipotiroidismo
 Acromegálica: acromegalia
 Álgida: enfermedades que producen dolor
- Edad real si concuerda con la cronológica: existen paciente con patologías crónicas o
enfermedades metastacicas cuya edad real no concuerdan con la cronológica.
Ejemplo: tuberculosis pulmonar, desnutrición severa, neoplasia malignas
metastasicas.
- Orientación en lugar, tiempo y persona.
- Muchos autores agregan en este punto: INSPECCIÓN GENERAL el aspecto y el estado
de su vestimenta si el paciente tiene o no malos olores.
3. INSPECCION DINAMICA
a. INSPECCION: es el examen que se le hace al enfermo o paciente por medio de la vista,
uno de los métodos de exploración fundamental del examen físico. En lo posible debe
contarse con luz natural y en ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a la
luz artificial, sobre todo cuando vamos a revisar o a explorar las cavidades. Es
importante tener en cuenta las siguientes características para describir las lesiones:
 Forma
 Tamaño
 Movimiento
 Color
 Localización
 Aspecto
b. PALPACION: se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del
examinador. La palpación puede ser unimanual o monomanual cuando se utiliza una
sola mano. La palpación monomanual pude ser a su vez :
 Unidigital: se utiliza un dedo por ejemplo para palpar puntos dolorosos del abdomen
(punto cístico, punto epigástrico, punto ureteral, punto apendicular), tacto rectal.
 BIDIGITAL: utilización de dos dedos, se usa para la exploración de cavidad natural
(vagina). Por lo que se hace necesario la utilización de guantes ejemplo tacto vaginal.
 PLURIDIGITAL: utilización de tres o más dedos. Este tipo de palpación es importante
utilizarla en la maniobra de tempano la cual se usa para palpar el hígado aumentado
de tamaño en pacientes con ascitis.
La palpación bimanual se puede realizar de dos formas: MANOS SEPARADAS O
MANOS YUXTAPUESTAS.
Por medio de la palpación se investiga cuando es una masa:
 Forma
 Tamaño
 Calor
 Localización
 Movilidad
 Sensibilidad
 Fluctuante
 Consistencia
c. PERCUSION: Es un método que al producir una vibración en los tejidos genera sonidos
perceptibles al oído humano, es decir golpear suavemente la superficie del cuerpo
con el fin de obtener sonido cuyas cualidades permitan reconocer el estado físico del
órgano. A esta percusión se le denomina comparativa por que por medio de ella
comparamos el sonido que se obtiene con el que normalmente se encuentra en esta
región. Por ejemplo: hígado, baso: sonido mate; pulmón: sonido claro; estomago:
sonido timpánico.
La percusión universalmente utilizada es la digitodigital. Debe efectuarse apoyando
el dedo pleximetro que puede ser el índice o el dedo medio o ambos de la mano
inmóvil de plano sobre la superficie por explorar y logrando una buena adaptación.
Solo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange, apartando los
otros dedos de la superficie.
El dedo percutor (índice, medio o los dos), en posición de semiflexion con un
movimiento rápido de martillo retirando tan pronto se golpea para evitar la
amortiguación del sonido
d. AUSCULTACION: Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger a través del
fonendoscopio todos los sonidos o ruidos que se producen en los órganos (corazón,
pulmón, intestinos).
La auscultación exige un ambiente silencioso, el examinador evitara mantener la
cabeza agachada a fin de no disminuir la audición por congestión cefálica.
Los sonidos que se deben escuchar a la auscultación:
Corazón: sonidos normales (primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco)
Sonidos anormales (soplos, clicks, chasquidos, roce o frote pericárdico).
Pulmón sonidos normales (murmullo vesicular).
Sonidos anormales: estertores (tipo crepito, sibilancia, rocus, subcrepitante, roce
pleural).
Intestinos: ruidos intestinales o peristálticos (normales) en ocasiones estos ruidos
pueden aparecer más de 5 o 7 en un minuto diremos que existe aumento de la
perístasis (diarrea, consumo de tabletas efervescentes, verduras flatulentas) .
Cuando la perístasis esta disminuida se escuchan menos de 3 ruidos intestinales en 1
minuto (íleo paralitico, obstrucción intestinal)
 Las diferentes técnicas de auscultación serán expuestas e n los capítulos
correspondientes.
Después de haber realizado un meticuloso interrogatorio y completo examen físico
se procede a realizar el diagnostico.
VII. DIAGNOSTICO
La función de un medico es combinar los datos obtenidos acerca de un paciente de
todas las fuentes importantes para elaborar el diagnostico.
El diagnostico debe ser lo suficiente sencillo para ser comprensible, y lo
suficientemente completo y exacto para formar una base lógica para decisiones
acerca de tratamiento, asistencia y pronóstico. Es importante señalar que cuando
el medico llega al diagnóstico descubre el estado verdadero del enfermo. El
propósito de la medicina clínica es asegurar que el diagnostico hecho por el
facultativo corresponde con la mayor frecuencia posible a la enfermedad
verdadera que origina los trastornos del sujeto.
El error posible inherente en todo diagnostico depende del hecho de que todos los
conocimientos de origen humano son inciertos.
Por tal motivo ante la falta de información, datos insuficientes o incompletos,
reporte de laboratorio o técnicas especializadas para realizar un completo y
verdadero diagnóstico, se debe recurrir al uso de términos tales como: Síndrome
febril en estudio, Síndrome ictérico en estudio, etc.
Puede existir diagnostico sindromático (ej.: Síndrome febril), diagnostico
topográfico (Neumonía Basal Derecha) y diagnostico etiológico (Neumonía
Bacteriana).
VIII. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO
Esbozar las distintas clases de tratamientos que se darán: medicamentosos,
dietético, mental, profiláctico, de rehabilitación.

IX. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En este punto se anotan los resultados e interpretación de los exámenes
complementarios que el paciente traiga en el momento de elaborar la historia
clínica.
X. EVOLUCIONES
Al elaborarse una evolución esta debe acompañarse de fecha y hora en que se
realiza. También del nombre del médico que la elabora y los demás profesionales
que participan en la revisión del paciente.
Un esquema o patrón para elaborar la evolución es el siguiente:
1. P (PROBLEMA): se encabeza la evolución con el motivo que tiene el paciente para
estar hospitalizado. En caso de permanecer el paciente sin diagnóstico definitivo, se
anotan las impresiones diagnosticas en estudio. Se agrega en que día de
hospitalización se encuentra el paciente.
2. S (SUBJETIVO): en esta parte de la evolución se consignan los datos que nos da el
paciente durante el interrogatorio. Por la tanto se anotaran síntomas, evolución de
ellos o aparición de nuevos.
 O (OBJETIVOS): en este punto se anotan los hallazgos del examen físico. Debe
hacerse énfasis en controlar lo datos positivos que se han venido encontrando a
través de la evolución del paciente.
En caso de recibirse nuevos exámenes de laboratorio u otros exámenes
complementarios, se anotan sus resultados e interpretación.
3. A (ANALISIS): en esta parte se hace una correlación entre lo que el paciente
manifiesta, lo encontrado al examen físico y los datos de los exámenes
complementarios.
Se llega a una conclusión médica ya sea evolución favorable o desfavorable del
paciente.
XI. EPICRISIS
Es el resumen de la historia clínica que se hace cuando se le ordena la salida al
paciente.
Incluye síntomas, signos, laboratorios y el estudio de salud actual del paciente.

ELABORADO POR EL DR MANUEL TORREGROZA P. DOCENTE SEMIOLOGIA.

REVISADO Y AVALADO POR LOS DRS: YIMIY LARIOS JEFE DE DOCENCIA
DR JOSE CAMARGO B. JEFE DE CLINICAS UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR.