Вы находитесь на странице: 1из 497

ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ ШАЙНА

в профилактике и лечении
хирургических осложнений
для хирургов, ординаторов, юристов, и даже тех,
кто никогда не имеет никаких осложнений

Moshe Schein MD FACS


Paul N. Rogers MBChB MBA MD FRCS
Ari Leppaniemi MD
Danny Rosin MD

  1  
От коллектива переводчиков

Умный хирург учится на своих ошибках, мудрый хирург учится на ошибках других.
Хирургический фольклор

С некоторыми вариантами этот хирургический афоризм более столетия путешествует из одной книги в
другую, подчёркивая не спадающий интерес врачей к хирургическим ошибкам и осложнениям. Революция в
науке и технологии принесла в медицину новые методы диагностики болезней, принципиально новые
методы оперирования и, к сожалению, новые хирургические ошибки и осложнения. Авторский коллектив
отступил от холодной академической формы разбора неприятной стороны революционных изменений в
жизни хирургов, и это делает чтение книги захватывающим занятием. О лидере коллектива достаточно
написано в предыдущей книге «Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии» - 3-е
издание, переведенной членами Русского Суржинета и напечатанной в России в 2010 году.

Число авторов при написании настоящего издания сократилось на треть (с 33 до 22) – остались хирурги
с наибольшим опытом, позволяющим им с наибольшей объективностью писать о хирургических осложнениях.
По той же причине вдвое (с 40 до 21) сократилось число переводчиков книги на русский язык.

Книга украшена чудесными цветными рисунками русского врача карикатуриста Евгения Перелыгина.

ПЕРЕВОДЧИКИ

Предисловие - Вячеслав Рындин


Примечание редакторов - Вячеслав Рындин
Введение – Вячеслав Рындин
Посвящение – Вячеслав Рындин
Гл. 1 - Николай Мендель
Гл. 2 - Владимир Хворов
Гл. 3 – Вадим Срибный
Гл. 4 - Владимир Хворов
Гл. 5 – Руслан Кирпиченко
Гл. 6 – Владимир Хворов
Гл. 7 – Дмитро Голуб
Гл. 8 – Владимир Хворов
Гл. 9 – Владимир Хворов
Гл. 10 – Александр Кирнос
Гл. 11 – Алексей Аболмасов
Гл. 12 – Алексей Козлов
Гл. 13 – Вячеслав Копецкий
Гл. 14 – Владимир Хворов
Гл. 15 – Вячеслав Рындин
Гл. 16 – Никита Чардаров
Гл. 17 – Борис Рошак, Вячеслав Рындин
Гл. 18 – Александр Квасивка
Гл. 19 – Шамиль Галлеев
Гл. 20 – Павел Мостовой
Гл. 21 – Виктор Грушко
Гл. 22 – Виктор Грушко
Гл. 23 – Александр Калашников
Гл. 24 - Виктор Рева
Гл. 25 – Михаил Четин
Гл. 26 - Владимир Хворов
Эпилог - Юрий Плотников
Главный редактор - Владимир Хворов
Модератор проекта - Вячеслав Рындин

  2  
Предисловие
Все хирурги имеют осложнения. Обычно говорится, чем больше операций вы выполняете, тем больше у вас
будет осложнений. Но это правда только отчасти. Возраст и опыт привносят понимание, чего можно добиться
хирургической операцией. Однако, реальное понимание хирургии приходит только тогда, когда вы познаете,
чего вы можете избежать.

Хирурги изучают осложнения и способы их предупреждения из книг и в процессе своего обучения, наблюдая
за своими учителями. Все хирурги любят тонкости и хитрости, позволяющие выполнить вмешательство легче
и с большим успехом. Четыре редактора и привлеченные ими соавторы богаты знаниями и опытом. Они
объединили информацию в форме, легко доступной хирургам всех уровней, их стиль изложения уникален и
насколько это было возможно далёк от нравоучительных и представительных хирургических журналов, с
которыми большинство хирургов хорошо знакомы. Хирургия всё ещё театр, и уроки, полученные из ярких
афоризмов или карикатур, живут в памяти долго и едва ли забываются.

Для авторов писать об осложнениях является смелым шагом; многие находят предпочтительным писать о
триумфах, нежели чем о бедах. Поскольку обучение предотвращению осложнений имеет потенциал
большего влияния на лечение пациента, осложнения напрягают всех вовлеченных в процесс. Четыре
всадника апокалипсиса осложнений поскакали вновь, и редакторы заслуживают поздравлений с выпуском
стильного и ценного учебника.

Jonothan J. Earnshow DM FRCS


Consultant Vascular Surgeon
Gloucestershire Royal Hospital
Gloucester, UK
Joint Chief Editor, British Journal of Surgery

  3  
Примечание редакторов
Восторженные отзывы, полученные от читателей книги «Здравый смысл Шайна в неотложной
абдоминальной хирургии» (сейчас её 3-е издание переведено на семь языков), вдохновили нас на создание
сходной книги, посвящённой хирургическим осложнениям: практичной, неформальной, интернационально
актуальной (для всех типов практик и больниц различного уровня), прямой, «нахальной» – с минимально
возможным количеством туфты – и с некоторым юмором. Иначе как можем мы сохранить наше
здравомыслие при возрастающей бюрократии, ограничениях и супер-политкорректности медицинского мира
без способности улыбаться и немного подшучивать над самими собой?

Как и в нашей предыдущей книги, мы ограничиваем использование ссылок до абсолютного минимума и


избегаем цитирование цифр и процентов, насколько это возможно. Вы должны рассматривать главы этой
книги как мнение экспертов – и несомненно, мы заверяем вас, каждый из авторов имеет обширные личные
знания и клинический опыт в той области, которую он описывает.

Редакторы

Пожалуйста, взгляните еще раз на оригинал картины (масло на холсте), изображённой на задней обложке.
Она основана на фотографии, которую один из нас (Моше Шайн) нашёл около 30 лет назад в глянцевом
журнале. Что вы видите? Умерший пациент, хирург в смятении - смерть на операционном столе, чего мы не
пожелаем даже нашему злейшему врагу - кровь капает на пол, обессиленный ассистент; подобно сцене
после проигранного сражения из фильма о войне. Какой мрак! Но осложнения и смерти вплетены в ткань

  4  
нашей профессии. Мы должны смотреть в глаза смерти и предотвращать её – это и есть наша основная
задача как хирургов. Вот о чём вся эта книга.

Мы благодарны нашему издателю, Nikki Bramhill (tfm publishing Ltd), за педантичную работу, нашему
иллюстратору доктору Евгению «Пере» Перелыгину (Россия) за его удачные карикатуры, всем нашим
соавторам, которые являются также нашими друзьями. Спасибо также членам SURGINET’a за их
предложения и поддержку. И наша особая признательность профессору Pierre-Alain Clavien и его
сотрудникам из Цюриха, которые столь быстро пришли к нам на помощь!

Moshe Schein MD FACS


Paul N. Rogers MBChB MBA MD FRCS
Ari Leppaniemi MD
Danny Rosin MD

  5  
ВВЕДЕНИЕ
Правило «двойки»: Когда вы слышите от хирурга число выполненных им операций, делите это
на два. Когда он говорит вам о частоте осложнений, умножайте это на два.

Rick Paul

«Только тот, кто не оперирует, не переживает осложнения». Разумеется, вы должны быть знакомы с этим
древним хирургическим афоризмом, роняемым для своих учеников с фаталистически ухмыляющихся губ
морщинистыми хирургами. И действительно, осложнения являются составным компонентом нашей
профессии – всё, что мы делаем, сопряжено с возможными или реальными осложнениями. Осложнения
отравляют удовольствие от нашей хирургической жизни!

Разумеется, другие медицинские специальности имеют столько же осложнений, сколько и мы – если не


больше. Но наши гораздо более очевидны. Когда интернист забывает прописать аспирин, и пациент умирает
от инсульта, все пожимают плечами: «Ну, так ведь он был старик, правда?» Но когда старик умирает от
несостоятельности кишечного анастомоза после колэктомии по поводу рака, его хирург немедленно попадает
под проверку, даже если его прямо не обвиняют в плохом исходе. Это ж гораздо легче и, следовательно,
соблазнительнее для «большого брата» (не важно кто он...) выставить «красный флажок»* и считать наши
хирургические осложнения, были ли они предотвратимы или нет, нежели таковые у наших нехирургических
коллег. Как это легко подсчитывать случаи, когда мы берём пациента вновь в операционную, по сравнению с
числом пациентов, сыгравших в ящик из-за ошибки в назначении лекарств или промедления диагностики.

Мы начинаем испытывать страх перед осложнениями с первых шагов хирургической жизни. В дополнение к
ущемлению нашего хирургического Эго осложнения или угроза их появления экспоненциально усиливают
стресс, связанный с нашей практикой. Представьте операцию по поводу разрыва аневризмы аорты без
переживания о нависающей внезапной катастрофе или отсроченной угрозе, такой как кровотечение,
инфекция, тромбоз, почечная недостаточность, кишечная ишемия, абдоминальный компартмент синдром... о-
о-о! их так много... и смерть. Как здорово было бы заниматься хирургией без необходимости объясняться /
оправдываться по поводу осложнений перед пациентом? Или, если он уже мертв, перед членами его семьи,
которые уставились на вас обвиняющими взглядами при свете неоновых ламп в 5 часов утра. Какой
безмятежной могла бы стать жизнь без угрозы быть взгретым нашим Шефом за недавнее расхождение швов
лапаротомной раны? Какой спокойной она бы могла быть, если ни один из наших больных не был бы
представлен на M&M конференции? И только те, кто был под следствием, по справедливому поводу или нет,
может вынести горькую истину страданий состязательного судебного процесса и мук противостояния истцу и
присяжным в суде.

Было сказано: «Легче стоять подальше от неприятностей, нежели выкарабкиваться из них». И


«Хорошие хирурги неплохо оперируют, а великие хирурги знают, как справляться с собственными
осложнениями». Итак, когда обсуждают хирургические осложнения, ключевыми словами являются
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ и УСТРАНЕНИЕ. Даже если мы не можем предупредить все осложнения, мы можем во
всяком случае уменьшить их повреждающие последствия ранним распознаванием и правильным
устранением, тем самым улучшая результат лечения... и спасая наши собственные задницы. Будем
честными: когда мы теряем пациента вследствие какой-нибудь ужасной ошибки, мы страдаем не столько за
умершего и его семью, сколько переживаем за самих себя и беспокоимся о нашей репутации. Часто мы
смотримся в зеркало, упрекаем себя и затем стараемся забыть всё случившееся как можно скорее.

  6  
Эта книга посвящена предупреждению и устранению хирургических осложнений. Она нацелена на
извлечение для вас лучшего из нашей мудрости (вы когда-нибудь встречали скромного хирурга? J),
основанной на совместном многолетнем опыте работы в общей хирургии, травме, сосудистой и продвинутой
лапароскопической хирургии в университетских клиниках, районный больницах и в сельских условиях – в
Англии, Австралии, Южной Африке, Израиле, Соединённых Штатах, Финляндии, Нигерии, Кении, Судане,
Таиланде, Пакистане и Тувалу. Но это не традиционная книга. «Всеобъемлющая» книга о хирургических
осложнениях – которая должна была бы осветить предупреждение и лечение каждого из всевозможных
осложнений, начиная от несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза после тотальной
гастрэктомии до рецидива вросшего ногтя стопы после его абляции, от внутрибрюшного кровотечения после
операции Уиппла до незаживающей раны промежности после абдоминоперинеальной резекции прямой
кишки – представляла бы собой ещё один гигантский учебник, множество которых уже существует. Более
того, в наши дни, если вы хотите узнать что-то об особенностях редких осложнений, лучше всего сделать это
через поисковую систему Google!

Цель этой маленькой книги в другом - привить вам знания совокупности основных базовых
концепций – основанных на здравом смысле и скреплённых личным и коллективным опытом –
который поможет вам стать более осторожным хирургом, тем, кто постоянно (подсознательно или
сознательно) стремится предупредить несчастные случаи и неблагоприятные исходы. А если
осложнение случается (никогда не говорите никогда в хирургии!), уроки, заложенные в этих страницах,
помогут вам спасти пациента и самого себя.

Эта книга не будет изводить вас терминами «частота» или «распространенность» чего-либо (почти); она не
будет утомлять замысловатыми «блок-схемами»; не будет испытывать ваше терпение ныне популярными
«проверочными листами» (мы верим, что вы умеете правильно идентифицировать вашего больного и
пометить именно ту его конечность, которую следует ампутировать J). Мы не будем обременять вас
современными политически корректными клише – типа «людям свойственно ошибаться», «люди есть люди
», и что «пациенты прежде всего», и «все доктора полны сочувствия». Напротив, наше повествование может
показаться несколько резким, грубым и «нахальным» – но разве вы не хотите услышать правду? Книга
взывает к вашей юной хирургической душе, стараясь укрепить её! Почему «юной»? Потому что эта
книги рассчитана в основном на молодых хирургов – находящихся в стадии формирования. Старые хирурги,
сложившиеся, должны бы уже к настоящему времени обрести мудрость, доставшуюся им испытаниями и
ошибками. Те, которые не приобрели такую мудрость, скорее продолжают читать Wall street Journal, нежели
1
искать самоусовершенствования . Хорошее хирургическое мышление приходит с опытом, а опыт
приходит из ошибок хирургического мышления. Но в то время, когда хорошие хирурги учатся на
собственном опыте, действительно мудрые хирурги учатся на опыте других!

С должным уважением к медицине-основанной-на-фактах**, хирургическая практика - это всё ещё искусство,


в определённой степени медицина-основанная-на-чувстве-нутром. Итак, следуйте за нами по главам книги,
которую, как мы верим, вы сможете проглотить не без удовольствия за нескольких дней. А затем, пожалуйста,
дайте нам знать: стали ли вы чуть мудрее и более зрелым? Вы не сожалеете, что не прочли эту книгу
раньше?
                                                                                                                       
1
 За 33 года работы в хирургии я наблюдал многих очень счастливых хирургов, большинство из которых прекратили читать
медицинские журналы после завершения образования, у них нет осложнений, они всё знают, а их информированность идёт к ним лишь
через представителей компаний или глянцевые брошюры. [Marian Littke].  

  7  
Что считается табу другими, не является табу для нас: здесь мы будем обсуждать «всё»!

«Ничто не выделяется столь очевидно и не остаётся столь прочно зафиксированным в нашей памяти,
как то, в чём мы ошибались».

Цицерон

---------------

* выставить «красный флажок» - сигнализировать (В. Рындин)

** по моему мнению, укоренившийся в России перевод «evidence-based medicine» как «доказательная


медицина» не отражает сути термина, поэтому я на правах переводчика предлагаю вариант «медицина-
основанная-на-фактах», который мне представляется наиболее верным (В. Рындин)

  8  
Посвящения
George Decker FRCS

1931 - 2013

Я посвящаю эту книгу профессору George Decker,


Johannesbeurg, South Africa.

Он учил меня азам хирургии – одержимо и безжалостно требуя от нас, чтобы мы знали и обследовали «всего
больного», и чтобы каждый конкретный шов был наложен и затянут правильно. Я никогда не видел другого
хирурга, столь преданного своим пациентам и так озабоченного их выздоровлением. Когда я сказал ему об
идее написания этой книги, он ловко откомментировал: «Это должна быть книга-совершенство для хирургов,
которые никогда не имеют никаких осложнений!» Он просто думал, говорил и делал то, что, по его
убеждениям, было правильным, независимо от властей, политической корректности или иерархии. Я никогда
не забуду его потеющий лоб, почти касающийся моего – его сосискообразные пальцы, направляющие мою
руку к шейке юкстаренальной аневризмы брюшной аорты - и шипение «Осторожно!» Он был моим
учителем! Moshe Schein

Хирургия – моя профессия и призвание. Джекки, Люси и Майкл – моя жизнь. Эту скромную книгу я
посвящаю им. Paul Rogers

Моей жене и другу по рыбалке Эйа. Ari Leppaniemi

Джилли. Danny Rosin

  9  
Глава 1
 

Что такое осложнения? Определения, классификация и


размышления

Moshe Schein, Paul N. Rogers, Ari Leppäniemi and Danny Rosin


 

Мы все имеем недостатки и достоинства; мы сталкиваемся с неудачами и достигаем


успехов. Многие из наших неудач совершенно непредотвратимы и происходят из того
факта, что медицина не является точной наукой... некоторые вещи совершенно
невозможны, и наша работа выполняется на живущей, дышащей сложной системе,
именуемой человеком, а не на склянке, химической микстуре в реторте или
деревянном индейце перед магазином сигар.  

J. Chalmers Da Costa
 

Что   такое   осложнение?   Это что-либо происходящее с вашим пациентом, что не должно было
произойти – любое неблагоприятное событие. Это включает в себя любое отклонение от того, что мы знаем,
основываясь на нашем коллективном опыте, как ожидаемое без происшествий интра - и послеоперационное
течение.  В се, что «идет неправильно», является осложнением!  

Возьмем к примеру случай пластики паховой грыжи сеткой под местной анестезией с внутривенной
седацией. Вы ожидаете, что пациент вернется в палату полностью проснувшимся, встанет и
помочится; и несколько часов спустя пройдет к машине и уедет домой. Спустя 2-3 дня вы хотите,
чтобы он не нуждался в обезболивании, имел нормальный стул и вернулся к своей нормальной
активности за исключением, конечно, поднятия тяжестей и/или энергичных спортивных упражнений.
Неделю спустя, когда вы видите его в вашем кабинете, вы ожидаете, что его рана полностью
заживёт, его мошонка будет розовой и не отечной, а его яички - мягкими и безболезненными. Все,
что отклоняется от вышеперечисленного, от нормы, например, кровоподтеки вокруг раны или
мошонка цвета баклажана, является осложнением! Даже что-нибудь настолько незначительное,
как тоненький кусочек торчащего подкожного шва в углу разреза (т.е. нарушение заживления – Глава

  10  
5) является осложнением. “Небольшое осложнение – это такое, которое случается у кого-то
другого, а не у меня!”

Если мы используем такие точные и всеобъемлющие определения осложнений, если мы ищем их


объективно и одержимо, и тщательно их регистрируем – почти все наши операции будут связаны с
осложнениями: удивительно высокая морбидность. Когда мы режем, жжем, рвем, препарируем, шьем,
клипируем или раздавливаем человеческую плоть, когда мы нарушаем нормальную физиологию –
даже на короткое время – мы и наши пациенты бываем наказаны за это (Рис 1.1).

Рис 1.1. Молодой доктор шепчет своему соседу: "На самом деле мы сделали 25 гепатэктомий в нашем
отделении – лишний ноль, должно быть, опечатка. Несколько больных умерли, однако, в пределах недели или
около того, до и после начала периода исследования..." (Надпись на доске: «250 гепатэктомий без
летальности!!!»)

Годами хирургические академики пробовали внедрить скрупулезные системы классификаций


хирургических осложнений. Классификация, предложенная профессором Пьером Клавьеном (Pierre
Clavien) из Цюриха, похоже, стала наиболее популярной, и была адаптирована к большому количеству
хирургических процедур (таблица 1.1). Были предложены и другие, возможно, более удобные для
пользователей системы, но ни одна из них не имеет значения в практическом лечении отдельного
пациента. Они служат только академическими или исследовательскими инструментами - для усиления
однородности исходов в отчетах, позволяя сравнение и анализ; они могут пригодиться при

  11  
ведомственной проверке. Но ни мы ни вы не являемся ни большими исследователями, ни
технократами — и нуждаемся в чем-то более приземленном, более понятном и практичном .

Таблица 1.1. Классификация послеоперационных осложнений по Clavien.


С изменениями из: Dindo D, Demartines ft/, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with
evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13.

Степень Подкласс Определение


I Любое отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости
фармакологического лечения или хирургической, эндоскопической или радиологической
интервенции. Разрешенными терапевтическими режимами являются такие лекарства, как
противорвотные, жаропонижающие, анальгетики, диуретики, электролиты и физиотерапия.
Эта степень также включает раневые инфекции, вскрытые на койке.

II
Требующие фармакологического лечения лекарствами, не упомянутыми для первой степени
осложнений. Также включены переливания крови и полное парентеральное питание.

III
Требующие хирургической, эндоскопической или радиологической интервенции:
a. - вмешательства без общей анестезии

b. - вмешательства под общей анестезией

IV Угрожающие жизни осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие


интенсивной терапии:
a. - моноорганная дисфункция (включая диализ)

b. - полиорганная дисфункция

V СМЕРТЬ

Итак, исходя из практических соображений, какие вопросы мы должны задать касаемо любого
осложнения?

Что является причиной? Было это результатом неправильной тактики или


технической ошибкой?

Операция умирающему от запущенного рака пациенту указывает на то, что ваша тактика
сомнительна. С другой стороны, необходимость повторно оперировать по поводу кровотечения после
лапароскопической холецистэктомии подсказывает, что вы не достигли адекватного гемостаза ложа
желчного пузыря при первой операции — техническая ошибка. Однако отметьте пожалуйста, что эти
два типа ошибок часто случаются в комбинации: пациент с ишемией кишки умирает из-за того, что
его операция была выполнена поздно (плохая тактика), и у него произошла ретракция колостомы с
подтеканием кишечного содержимого в живот (плохая техника). Часто, однако, невозможно точно
решить, техническое осложнение (например, несостоятельность анастомоза) было вызвано плохой

  12  
техникой (техническая ошибка) или факторами, связанными с пациентом, такими как плохое питание
или длительный прием стероидов.

Была ли ошибка результатом действия или бездействия?

Если вы оперировали слишком поздно или не оперировали вообще пациента с некрозом кишки, это
ошибка бездействия; но если вы оперировали слишком рано или зря, это становится ошибкой
действия. После операции вы либо отказались повторно оперировать по поводу абсцесса
(бездействие) или оперировали без необходимости, когда было возможно чрескожное дренирование
(действие). Представляется, что «коллективный хирургический дух» имеет тенденцию считать ошибку
бездействия более серьезной, чем ошибку действия; к последней относятся с сочувствием: “да,
ретроспективно эта операция была ненужной, но по крайней мере мы знаем сейчас, с чем имеем
дело...".

Были ли причинная операции (та, которая ответственна за осложнение)


показана вообще?

Вечная дилемма: что произойдет, если я не буду оперировать? Чем серьезнее потенциальные
последствия консервативного лечения, тем более допустимо выполнить операцию высокого риска, и
наоборот, чем легче заболевание, тем выше должен быть порог для рискованной операции.

“Чем меньше показаний, тем больше осложнений.” Нам нравится этот афоризм, но мы не уверены,
насколько он точен. Однако мы знаем, что серьезное осложнение, развившееся после ненужной,
непоказанной операции, является трагедией. Подумайте о повреждении общего желчного протока
после холецистэктомии, выполненной по поводу бессимптомных желчных камней; представьте смерть
из-за пропущенного повреждения кишки после пластики минимально симптомной послеоперационной
грыжи у пациента с морбидным ожирением. Некоторые эксперты утверждают, что до одной трети
оперативных вмешательств, выполняемых во всем мире, могут быть определены как ненужные. Доля
таких вмешательств варьирует в разных странах и местах, завися от множества факторов – главными
из которых, по нашему убеждению, являются: жадность (ненужные операции более часто встречаются
там, где существует система «платы за услуги» и на территориях с большей плотностью хирургов) и
funktionslust, или мания оперировать (в хирургических терминах: удовольствие от выполнения того, что
человек делает лучше всего, живет ради оперирования!). Вы не найдете много информации о ненужной
хирургии в учебниках. И вы редко услышите хирургов, говорящих об этом открыто. В некоторых местах
на клинических конференциях по разбору осложнений и летальности (morbidity and mortality meetings -
M&M) вы изредка увидите кого-то, спрашивающего про показания к операции, приведшей к
обсуждаемому осложнению. Так, когда представлен случай инфицированного аортального протеза,
дискуссия фокусируется на этиологии и лечении этого состояния, но упоминание, что 91-летний
пациент, страдающий небольшой аневризмой брюшной аорты 5 см вообще не нуждался в операции,
будет, как правило, игнорировано. Правда в том, что во многих местах тема неоправданных,
бессмысленных, излишних операций по прежнему замалчивается — это табу среди хирургов и их
«руководителей». Почему? Потому что господствующая культура требует от нас продолжать делать

  13  
больше, зарабатывать деньги для больниц, групповых врачебных практик и для себя, для оправдания
нашего существования и доходов. Но остерегайтесь — для юристов, получающих советы от их
хирургических экспертов-свидетелей, эта тема не является табу; и они спросят вас: «Доктор, почему вы
сделали фундопликацию по Ниссену? Вы попробовали консервативное лечение?» Ваши оправдания,
что «пациент этого хотел», что «семья настаивала на операции» и что «информированное согласие
было получено», не будет звучать достаточно убедительно для присяжных... Так что думайте о
показаниях все время и избегайте лишних операций! (Глава 2).

Было ли осложнение подлежащим регистрации?

Увеличивающиеся в числе госпитали, организации здравоохранения и аттестационные органы


придумали различные списки осложнений, подлежащих регистрации: периоперационные явления,
которые по закону должны быть «зафиксированы», «помечены» и доложены «Большому Брату».
Логическое обоснование этих мер кажется теоретически привлекательным: измерить качество
госпиталей и отдельных хирургов (искоренить неисправимых нарушителей) и принять корректирующие
меры, следовательно, улучшить качество лечения. Но на деле такие усилия - не более чем пустая
говорильня в ответ на требования общества. Лишь незначительная доля происшествий, означенных как
«серьезные нежелательные явления, подлежащие регистрации» имеет смысл (и иногда появляется в
заголовках телевизионных новостей). К примеру: оперирование (ампутация!) не той конечности или
оставление инородного тела (скажем, инструмента или салфетки) внутри брюшной или грудной полости
пациента. Однако другие подлежащие регистрации осложнения имеют значительно меньше смысла,
если вообще его имеют. Мы наблюдаем медсестер инфекционного контроля, охотящихся за раневыми
инфекциями, подлежащими регистрации, у отдельных хирургов; однако, насколько точны их
понимание и оценка, что именно является раневой инфекцией, особенно принимая во внимание, что в
нынешнее время большинство раневых инфекций развивается дома, спустя дни после выписки
пациента, и они диагностируются хирургом на приёме в процессе наблюдения – поэтому их легко
спрятать от проверки. Кроме того, другие подлежащие регистрации происшествия приводят к
обратным результатам – такие как «незапланированное возвращение в операционную». Мы видели
хирургов, боящихся быть наказанными, которые запаздывали с неотложной повторной операцией для
спасения жизни! До тех пор, пока мы должны жить под таким административным давлением, мы
вынуждены признать, что на практике подсчёт таких подлежащих регистрации осложнений имеет мало
значения для нас и наших пациентов. Избегать осложнений более важно, чем тратить много сил на
учёт сомнительных «просвистевших мимо пуль».

Кто понёс ответственность за осложнение?

Виновность не является главным вопросом. Но нам необходимо знать, на кого направлять


корректирующие воздействия или образовательные меры. Традиционно хирург был Капитаном
корабля, лично ответственным за все без исключения аспекты, касающиеся лечения его пациента. Но
за многие годы это изменилось, и сегодня мы имеем СИСТЕМУ. И некоторые системы имеют
1
тенденцию к провалу и вредят нашим пациентам без какой-либо возможности с нашей стороны что-то
                                                                                                                       
1
 В действительности, в США госпитали зарабатывают в среднем 30 тысяч долларов дополнительно на пациенте, который
страдает от хирургических осложнений: чем больше осложнений генерирует система, тем больше работы и заработка!  

  14  
с этим поделать.

Лео Гордон писал: «Существует только одна вещь более сложная, чем патология человека – система,
которую мы создали для выявления и лечения патологии человека». А сложные системы могут быть
дисфункциональными и склонными к ошибкам и осложнениям. Во многих случаях осложнения
вызваны «сбоем системы», что на практике означает неправильное срабатывание цепочки команд
или другие недостатки в организации, контроле, образовании, морали и культуре. Например: пожилая
женщина, поверхностно осмотренная, часами «чахнет» в палате приемного отделения до тех пор,
пока кто-то побеспокоится позвонить вам, чтобы вы осмотрели ее раздутый живот. Вы назначаете КТ,
но очередь на исследование большая и ее время подходит только через несколько часов. Тем
временем ее внутривенный катетер дует и она не получает той инфузии, которую вы назначили. Это, в
сочетании с внутривенным контрастом, повреждает ее почки. Вы хотите обсудить результаты ее КТ с
рентгенологом, но он ушел на обед. Когда вы, наконец, спустя много часов, берете пациентку в
операционную (вы должны ждать, пока закончатся все плановые операции), вы обнаруживаете, что
антибиотики, которые вы назначили, не были введены. И так далее и тому подобное: количество
возможных злоключений бесконечно, и наступает предел, который пожилая женщина с хирургическим
животом может выдержать.

Больница – это опасное место! — мы видим это каждый день. Конечно, предпринимаются постоянные
усилия сделать больницы более безопасным местом — «как в авиаиндустрии». Но больницы – это не
Боинги 777, и больные более сложны и гораздо более непредсказуемы, чем Аэробус A380. Мы, хирурги,
которых часто сравнивают с летчиками, должны сделать все, что мы можем, чтобы наш пациент
перелетел от порога смерти к выздоровлению. Но все больше и больше наша роль уменьшается до
маленького винтика в большой машине - системе, которая управляется и контролируется другими,
включая политиков и консалтинговые фирмы, которые не всегда разделяют наши цели и приоритеты.
Так кто виновен в смерти той пожилой женщины, которая в итоге впала в полиорганную
недостаточность спустя неделю после операции? Можете ли вы обвинять сестру, которая что-то
забыла? Можете ли вы переложить ответственность на резидента, который проигнорировал
снизившийся гемоглобин у пациента? Можете ли вы упрекать старшую сестру или всемогущего
заведующего за превращение отделения в помойку? Конечно нет! В итоге вы должны принять вину на
себя: это будет записано как ваша послеоперационная летальность и поэтому будет обсуждаться
членами комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ) и на конференции по разбору
осложнений и летальности (M&M). Но, будем надеяться, ни в юридическом расследовании, ни в суде.

Пока частым источником проблемы является «система», вы должны управлять ею и быть в ней
как рыба в воде. Вы должны не только лечить ваших пациентов, но также вы должны защищать их от
огромной армии людей, их окружающих; в основном они не приносят вреда, но, тем не менее, они
потенциально опасны. Например: не надейтесь, что медсестра проинформирует вас про снижающийся
диурез у вашего больного, но звоните ей периодически, чтобы выяснить это. Не считайте само собой
разумеющимся, что рентгенлаборант заметит ваше примечание не использовать внутривенный
контраст — скажите ему напрямую. Будьте упреждающими и бдительными в вашей бесконечной
борьбе в укрощении системы. Как сказал Владимир Ильич Ленин: «Доверие хорошо, но контроль –

  15  
лучше!»

Было ли осложнение предотвратимым?

Это важный и практический вопрос. Опытный и умный хирург должен быть способным прийти к
окончательному и обоснованному ответу «да», «нет» или «возможно» после изучения деталей случая.
Такое исследование является главной задачей судебных свидетелей-экспертов обеих сторон; в
совершенном мире это было бы включено в способ оценки «проблемных случаев» на КИЛИ или
лицензионными органами. С образовательной точки зрения это также ключевой вопрос, задаваемый на
M&M конференции. Например:

Девяностолетний мужчина умирает от массивного инфаркта миокарда (ИМ) на следующий день после
операции по поводу разрыва аневризмы абдоминальной аорты (AAA).

Что вы думаете? Была ли его смерть предотвратима ли нет? Была ли она потенциально
предотвратима? Ладно, когда вы дойдёте до окончания этой книги (Глава 22), вы поймете, почему
любой сосудистый хирург, которого спросят об этом случае, немедленно скажет: “этот пациент был
обречен — его смерть не предотвратима!”

И в следующем примере:

45-летняя женщина получила тяжёлое повреждение общего желчного протока (ОЖП) во время
лапароскопической холецистэктомии по поводу билиарной дискинезии (т.е. бескаменной желчной
колики). В своём протоколе операции хирург написал, что процедура была «без особенностей».

Ваш вердикт? Ясно, что это потенциально катастрофическое осложнение возможно было
предотвратить (Глава 16).

Пролистывая следующие главы вы поймете, что между этими двумя крайностями «явно
непредотвратимых» и «очевидно предотвратимых» осложнений лежит широкая серая область,
которая требует тщательного анализа экспертами. Почти все в хирургии зависит от множества
факторов и замаскировано дымкой неопределенности, термин «потенциально предотвратимый»
часто становится туманным, противоречивым, открытым различным суждениям и трудным для
расшифровки. По этой причине «система» обычно помещает ваше осложнение в «нейтральную зону».
Но это не должно избавлять вас от самооценки: часто, при самоанализе, вы придете к заключению,
что то, от чего другие отмахнулись и определили как «это могло случиться с каждым» было на самом

  16  
деле вашей собственной ошибкой и могло быть предотвращено. Не могли ли многие осложнения в
лапароскопической хирургии быть предотвращены своевременной конверсией на открытую
процедуру? (Глава 9). Один из путей анализа осложнений – это идти по истории болезни от
одного критического решения к следующему (пред- и интраоперационные решения, которые вели
к действиям), оценить информацию, доступную хирургу в момент принятия решения и определить,
могло ли быть оправданным другое решение (основываясь на информации НА ТО ВРЕМЯ). Такой
анализ, конечно, часто упускается во время судебных слушаний, где решения могут быть затуманены
хорошо известным феноменом предвзятости ретроспективного взгляда («задним умом все умные» –
пример переводчика НМ), при котором знание конечного исхода подсознательно действует на мнение
экспертов.

Было это реальным осложнением или чем-то, что просто случается?

Этот вопрос перекликается с предыдущим. Многие хирурги спорят, будто то, что некоторые
определяют как «осложнение», на самом деле представляет собой не более чем очевидные явления,
или потенциальные нежелательные происшествия, которые являются неотъемлемыми и
специфическими для любой операции. Например:

После «трудной» лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита у пациента упал


гемоглобин с 13,3 до 8,8 г/дл. Больной был в порядке и ушел домой на 3-й послеоперационный день.

Желчный пузырь был убедительно воспален и диссекция относительно «кровавой». Хирург сделал все
что мог – не является ли определенная кровопотеря неотъемлемой частью любой операции?
Несомненно, вы скажете, что это не осложнение. Но что, если гемоглобин снизится, скажем, до 6,2 г/дл,
требуя переливания крови? Что если у пациента разовьется тяжёлая гемолитическая реакция на
гемотрансфузию? И что если у него будет сердечный приступ? Не прямые ли это последствия
кровотечения во время лапароскопической холецистэктомии?

И в следующем примере:

При разделении плотных спаек во время лапаротомии по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости
вы повреждаете тонкую кишку. Вы распознаете энтеротомию и ушиваете ее. С пациентом все в порядке.

Несомненно, это не настоящее осложнение, скажет кто-то, даже не осложнение первой степени по
Clavien (Таблица 1.1). Это может случиться с каждым! Но если возникнет несостоятельность зашитой
энтеротомии, которая приведет к тяжелому послеоперационному перитониту, или наружному
кишечному свищу, или даже смерти? Конечно, сейчас это кошмарное осложнение, степени III или IV.

  17  
Сейчас вы видите, что действительно имеет значение лишь ИСХОД. Ошибки случаются все время,
даже с наилучшими из нас, и являются частью нашей жизни. Как быстро и компетентно мы устраняем
их — как тщательно мы ушили ту энтеротомию – является ключевым, определяющим, было ли это
просто незначимое и легко забытое событие или настоящее осложнение, и будем ли мы отвечать за это
или нет.

Как вы видите, определения не имеют четких границ и существуют обширные серая зона. Но давайте
закончим эту главу объединяющей концепцией — практической.

Д**о случается /не должно случаться2

Пожалуйста, простите за грубый язык, но так обветренные в окопах хирурги склонны обсуждать
частую дилемму, так они рассматривают и анализируют осложнения, являются ли они их
собственными или произошедшими у их коллег. Любое осложнение - будь то известное/возможное
следствие процедуры и/или было непредотвратимо («д****о случается»), будь то наоборот – есть
истина: «д****о не должно было случиться». Каждый случай следует анализировать индивидуально
и в некоторых случаях ответ остается неизвестным.

Остальная часть этой книги поможет вам снизить частоту случающегося д****а и справляться, когда
вы в него вступили.

"Используйте нож и коагуляцию для излечения опухоли и морального некроза, который вы


почувствуете в задней париетальной области… самооценки... после того, как вы сделали ошибку в
диагнозе."

Уильям Ослер

                                                                                                                       
2
  Доктор Barry Alexander из Австралии комментировал (в SURGINET) случай халатности (из другой страны) при
торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса, приведшей к параличу половины диафрагмы, синдрому Горнера и
хилотораксу: “Дерьма не случилось, но, кажется, все остальное произошло — повреждение диафрагмального нерва,
симпатического ствола и грудного лимфатического протока, каждое из этого могло бы быть дерьмом, но все три вместе
точно являются поносом.”  

  18  
Глава 2

Профилактика осложнений и летальности (morbidity and


mortality [M&M]): основные принципы
Moshe Schein, Paul N. Rogers, Ari Leppaniemi and Danny Rosin

Хирургия – наиболее опасная деятельность в правовом обществе

P.O. Nystrom

Хирурги склонны преувеличивать свой опыт операций, при этом в основном они преуменьшают число
своих осложнений (Рисунок 2.1). Это всецело отражает защитный механизм – отрицание. Но даже те, кто
привычно отрицают наличие «каких-либо проблем», понимают, что безоговорочным условием долгой и
успешной хирургической карьеры является избегание/предотвращение M&M, насколько это возможно.

Любой здравомыслящий хирург, практикующий больше 20 лет, близко знаком со всеми принципами,
обсуждающимися в этой главе. Он знает их по своему опыту и интуиции – они у него в крови. Мы надеемся,
они потекут и по вашим венам, не через 20 лет, а прямо тотчас после прочтения это книги. Эта глава,
поскольку в ней говорится об универсальных принципах, применимых к хирургии в целом, одна из самых
длинных в этой книге. Пожалуйста, потерпите вместе с нами.

Рисунок 2.1. «Лучший» хирург в городе: «Ни черта! Эти не мои; это д-ра Кумара. Своего я ночью похоронил…»

  19  
Определяющие факторы M&M

Мы обещаем, что не будем разглагольствовать о процентах, распределениях, моно- или


мультивариантных анализах или показателях р. Мы сфокусируемся только на здравом смысле и
установленных фактах. Ниже неоспоримые определяющие факторы M&M – связанные с любой
операцией:

• Общее здоровье вашего больного: возраст, сопутствующие болезни, функциональные резервы и


состояние его органов. «В целом возможность пациента пережить большую операцию пропорциональна
его повседневной активности…» и: «Нет ничего лучше большой операции, чтобы выяснить чей-то
истинный возраст».

• Специфические показания к операции: какова именно болезнь, которую вы собираетесь вылечить или
облегчить? Как сказал Mark M. Ravitch: «Наименьшая летальность и самые минимальные осложнения
бывают при удалении нормальной ткани».

• Объём операции: больше делаете, выше риски и вероятность осложнений!

• Ваши технические навыки в выполнении операции – согласно Max Thorek: «Два непростительных
греха в хирургии: оперировать без надобности и/или браться за операцию, в которой хирург
недостаточно силён технически».

• Насколько сведущи вы и ваша «система» в лечении любых осложнений, которые возникают. Однако:
«Унция профилактики стоит фунта лечения».

• Удача! Некоторые верят, что «Лучше быть удачливым, чем хорошим, и чем ты лучше – тем удачливее
ты становишься».

В целом судьба вашего больного зависит от того, насколько хорошо вы думаете и что вы
делаете – перед, во время и после операции. Ниже, и в последующих главах, мы постараемся
следовать этому порядку событий.

Перед операцией

Профессор George Decker из Йоханнесбурга (учитель Моше Шайна) всегда требовал ответ на каждый из
трёх следующих вопросов перед подачей больного в операционную.

§ Каковы показания? Есть ли они!

§ Какая операция правильная – согласно показаниям?

§ Готов ли больной к запланированной операции? И если нет – каковы альтернативы?

  20  
Правильные ответы на эти три вопроса, которые всегда должны быть заданы и на которые должен быть
получен ответ – объективный и беспристрастный – ключ к вашему успеху как хирурга.

Без сомнений, определение показаний к операции и соответствия наиболее подходящей


операции больному и его болезни является главной интеллектуальной задачей хирурга – по меньшей
мере столь же важной, если не более важной, чем технические навыки хирурга. Помните: сперва мы
учимся как оперировать, потом мы учимся когда оперировать, и в конце мы учимся когда не оперировать.
Есть мудрая мысль: быть способным выбирать правильную операцию больному и правильного
больного для операции.

Плохое мышление ответственно за большинство бед в хирургии, включая задержку


операций, которые необходимы или желательны, выполнение ненужных и слишком
больших операций, и выполнение неэффективных, неполных и неправильно выбранных
вмешательств.

Charles F.M. Saint

Специфические показания при большом спектре заболеваний, когда хирургия может помочь, вне рамок
этой маленькой книги. Но в общих выражениях, мы должны стремиться избегать неуместных, напрасных,
чрезмерных операций – неоправданно подвергающих наших пациентов рискам. Наказание (операция)
должно соответствовать преступлению (болезни) и правонарушителю (пациенту):

Предлагать хирургию должно только тогда, когда есть достойные шансы на успех.
Оперировать без шансов означает позорить великолепное искусство и науку хирургии.

Theodor Billroth

Безусловно: всё в хирургии сводится к риску и пользе!

Основной риск осложнений и летальности (M&M), связанных с любой операцией, представлен


следующей простой формулой.

сложность операции*+ факторы риска больного + острые / хронические расстройства


M&M  = Хирургическое мышление, навыки и качество местного здравоохранения
 

*Сложность:  смотри  ниже  в  разделе  про  операцию  

Как определить риск у больного?

Чем докучать вам скрупулёзными протоколами и цифрами (возможно, у вас их вдоволь), мы приступим к
сути. Для оценки риска вы должны знать своего больного. Перед тем, как кого-то оперировать, вы должны
хорошо уяснить для себя все аспекты его предшествующего анамнеза и настоящего статуса. Никто не
должен знать больного лучше, чем его хирург!

  21  
Анамнез и физикальный осмотр (H & P [history and physical examination]) критически важны

Даже если больному H & P выполнены прекрасным интернистом, вы должны их повторить. Оперировать
кого-то, с чьим прошлым или настоящим медицинским статусом вы не очень знакомы, или кого вы не
осмотрели тщательно, это как пускаться в путешествие через пустыню без компаса, карты или GPS.

Несделанная, неполная, не повторённая физикальная оценка доставит вам и больному


больше неприятностей, чем любая другая проблема.

Пересмотр старых записей

Найдите и прочтите старые записи. Изучите протокол операции 20-летней давности. Иначе как вы
узнаете, что при предыдущей попытке пластики вентральной грыжи хирург Mayo Clinic положил сетку Marlex
прямо на кишки, сделав вашу запланированную операцию опасной? ЭМК (электронная медицинская карта)
вроде как улучшает доступ к документации, но здесь опять играет роль человеческий фактор: даже
электронные файлы надо искать, открывать и читать человеку – вам. Снова и снова мы видим врачей,
не обращающих внимания на информацию всего в клике от них. Но и лучший самолёт бесполезен, если
пилот небрежен.

Возраст

Современное учение утверждает, что имеет значение физиологический, а не хронологический


возраст. В таком представлении есть резонная правда: некоторые больные уже «развалины» в шестьдесят,
тогда как другие бегают марафоны в восемьдесят. Тем не менее, вам следует сильно уважать преклонный
возраст. Чем старше больной, тем более ограничены будут его физиологические резервы – не только
выдержать вашу операцию, но также (если не больше) перенести и пережить любые возможные осложнения.
Как карточный домик, хрупкий организм стариков держится неплохо… пока его не трогать. Поэтому
игнорируйте все эти ретроспективные данные, публикуемые время от времени в хирургических журналах,
хвалящиеся «сотней панкреатических резекций (или гепатэктомий) у октагенариев без летальности». Можете
быть уверены, что несколько смертей случилось непосредственно до и после заявленного периода
исследования и было таким образом исключено. И в любом случае, очень маловероятно, что вы сможете
соответствовать столь сверхоптимистичным результатам. Не будьте доверчивы, будьте скептичны.

Прогнозируемая продолжительность жизни

Используйте здравый смысл или актуарные таблицы жизни (легко доступные он-лайн) для расчёта
ожидаемой продолжительности жизни у возрастных больных. Вы увидите, что ваша 90-летняя больная, даже
если она совершенно здорова, имеет ожидаемую продолжительность жизни около 4-5 лет. Вы всё ещё хотите
заняться лапароскопической пластикой вентральной грыжи, которая беспокоит её минимально? Но помните,
что люди – не статистика, и не преуменьшайте ценности даже нескольких месяцев конца жизни (напр.,
устранение кишечной непроходимости при абдоминальном карциноматозе иногда возможно). Они могут быть
самыми важными месяцами. Поговорите с больным. Пожилые люди особенно часто имеют на удивление
ясный взгляд на то, чего они хотят и ожидают от вас и от жизни в целом.

  22  
Сопутствующие болезни

Учитывайте все сопутствующие болезни, особенно если они серьёзные или запущенные. Конечно, вы
знаете, что плановые операции должны выполняться крайне редко у больных со стадией IV хронической
обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), неконтролируемой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН),
запущенным (Child's C) циррозом или неконтролируемым диабетом.

Лекарства

Нет нужды напоминать вам, что больные, принимающие стероиды и другие иммуносупрессоры, склонны
к плохому заживлению ран и инфекциям. И в наше время мы редко видим возрастного больного, не
принимающего «кроворазжижающий» препарат, такой как аспирин, клопидогрель (Plavix®) или варфарин
(Coumadin), который может повышать риск интра- или послеоперационного кровотечения (Глава 3).

Ожирение

Гиппократ говорил более чем 2000 лет назад: «Больные, что по природе очень толсты, склонны умирать
раньше, чем те кто стройны». И он был совершенно прав. Любая операция у очень толстого более трудна и
даёт больше осложнений, чем у худого. Это ещё более правдиво, когда речь идёт о лечении осложнений.
Пластика пупочной грыжи сеткой при морбидном ожирении может показаться вам несложным делом. А
теперь попытайтесь заживить дефект брюшной стенки, скрытый под огромным нависающим жировым
фартуком, когда ваша пластика инфицировалась и сетка вылезла! Однако излишняя худоба (ИМТ<18,5) –
также значительный фактор риска периоперационных M&M. Как со всем в жизни: слишком много или
слишком мало чего-то не есть хорошо.

Состояние питания

В нашей («развитой») части мира проблемой является скорее переедание, чем недоедание. Где-то
совсем не так. Любой болезненный процесс, нарушающий механизмы принятия пищи и/или пищеварения,
может привести к неадекватному статусу питания с его хорошо известным неблагоприятным влиянием на
заживление. Действительно, сывороточный уровень альбумина является прекрасным
прогностическим средством: он не только отражает статус питания, но также тяжесть острого или
обострения хронического заболевания. Ниже уровень альбумина – выше вероятность M&M. Оперируя,
например, кого-то с уровнем альбумина 1,5 г/дл или меньше, вы знаете, что должны сделать минимум
(скажем, избежать кишечных швов по возможности) и ожидать неприятностей после операции. И наоборот:
уровень альбумина 3,5 г/дл обнадёживает. Измеряйте альбумин перед любой большой операцией;
отмените или отложите плановое вмешательство у больных с недоеданием. Вы знаете, как оптимизировать
их питание.

Общий статус

Активность больного в повседневной жизни отражает его физиологический статус и резервы, и таким
образом предсказывает его возможность перенести запланированную операцию. Доступны балльные

  23  
системы расчёта функциональных возможностей (шкала Карновского считается наиболее известной), но как
вы знаете, или скоро обнаружите, основное значение все подобные шкалы имеют в исследованиях – на
практике они ничего не добавляют, кроме украшения историй болезни больных для удовлетворения
администраторов и политиков. С другой стороны, несколько вопросов пациенту или его домашним касательно
повседневной активности больного – это всё, что вам нужно. Престарелый мужчина, который может очистить
лопатой от снега подъезд к дому, это подающий надежды кандидат для любой операции; тот, кто задыхается,
взбираясь на кушетку, не подходит для стрижки под местной анестезией (мы преувеличиваем лишь
слегка).

Проба ходьбой/подъёмом

Иногда оценка риска анамнезом сомнительна. В таком случае – возьмите своего больного под руку и
потащите его на прогулку. Шагайте по коридору вашей больницы или клиники настолько быстро, насколько
он по виду выдержит, и поднимитесь с ним вверх по лестнице на один или два этажа. У любого больного,
способного выдержать такое физическое испытание, кардиореспираторная система перенесёт любую
большую операцию. Если ваш пациент доказал хорошую форму, то нет нужды в дальнейшем
изобретательном и дорогом обследовании, таком как легочные функциональные тесты или нагрузочные
тесты с таллием.

Подглядывание за больным («прикроватный» тест)

В сущности, выполняя вышеописанные шаги, вам не понадобится больше 25-30 минут «пялиться» на
больного – на «блеск в его глазах и силу рукопожатия». Конечно, если ваше «подглядывание» выявляет
потенциальные проблемы или неопределённости, и если это предполагает, что определённый орган, (напр.,
сердце), можно ещё подлечить перед операцией – или решение продолжать как есть – то всеми способами
отправьте больного к специалисту (скажем, кардиологу, эндокринологу) для дальнейшего обследования.

Определение риска пациента балльными системами/шкалами

Предложено всё возрастающее число этих систем, они постоянно модифицируются и


«перерабатываются» с целью добавить объективности предоперационной оценке (и CV их авторам). Другой
целью этих систем является обеспечение «одного языка»; чем говорить: «этот пациент был очень болен», вы
можете быть более точным и выразительным: «этот пациент был в степени lV!». Система классификации
риска, предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA), довольно проста и получила
широкое распространение по всему миру (Таблица 2.1).Однако, она имеет много ограничений: во-первых, она
столь неопределённа, что одни и те же больные классифицируются по-разному разными докторами; во-
вторых, термин «системный» сбивает с толку – например, инфаркт миокарда или запущенная ХОБЛ – это
местное или системное заболевание?; в-третьих, «местные» болезни (скажем, инфаркт кишечника) могут
быть жизнеугрожающими, но игнорируются системой; в-четвёртых, она игнорирует хронические изменения
статуса здоровья. Поэтому давайте оставим ASA нашим газовикам; она не даёт нам много пользы. Намного
более точной системой оценки риска является APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation),
которая охватывает тяжесть острой болезни пациента – будь то соматическая (пневмония) или
хирургическая (перитонит) – вместе с хроническими изменениями здоровья и возрастом. Точность
APACHE II подтверждена на широком круге ОСТРЫХ соматических и хирургических состояний в условиях
интенсивной терапии и вне их. В целом она распределяет больных на три группы риска:

  24  
• Низкий (сумма <10), где прогнозируется отличный послеоперационный исход.

• Высокий (сумма >20), означающий критическое состояние, поэтому прогнозирующий плохой исход и
осложнения.

• Промежуточный (сумма 11-20), где «всяко бывает».

Таблица 2.1. Система классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).

Степень по ASA Описание

1 Нормальный здоровый пациент

2 Пациент с лёгкой системной болезнью

3 Пациент с тяжёлой системной болезнью

4 Пациент с тяжёлой системной болезнью, которая постоянно угрожает жизни

5 Умирающий пациент, который не выживет без операции

6 Пациент с установленной смертью мозга, чьи органы удаляются с донорской целью

И снова, хотя и полезная для сравнения групп больных между исследованиями и больницами и
облегчения аудита, эта шкала не имеет большого значения для конкретного пациента: вы будете лечить его
одинаково что с суммой APACHE II 7, что 25, правильно? Программа для расчёта APACHE II доступна он-
лайн (http://www.mdcalc.com/apache-ii-score-for-icu-mortality). Система подсчёта P-POSSUM была специально
создана для измерения M&M у общехирургических больных в основном в Европе. Эта система склонна
переоценивать тяжесть, особенно у больных низкого риска. Чем «рискованней» процедура, тем точней
предсказательный риск. Калькулятор доступен он-лайн (http://www. riskprediction.org. uk/pp-index.php).

  25  
Стратификация сердечного риска

Кардиологи используют различные протоколы для измерения риска сердечных осложнений у


некардиологических хирургических больных; наиболее популярный описан Goldman и Detsky -
(http://medcalc3000.com/CardiacRisk G.htm).

После всех сложных обследований и определения риска консультантами вы снова должны


пристально посмотреть на больного. Помните, что «доктора одной системы», как кардиологи например,
которые могут удовлетвориться тем, что «нет активной ишемии миокарда» и что «сердечная фракция
выброса адекватна», иногда склонны подкрасить старую развалюху свежей краской – как в автомобильном
кузовном цехе. Но когда происходит авария, когда случается сильный удар, краска трескается и показывается
автомобильный хлам. Так и пациент с анамнезом застойной сердечной недостаточности, старого ИМ и
компенсированной ХОБЛ может быть «подготовлен» (как «низкого риска») для большой сосудистой операции,
но когда и если случается серьёзное внутрибрюшное кровотечение, его больное сердце декомпенсируется.
ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ!

Дополнительные нюансы у конкретного больного

Иногда у больного есть показания к операции и он оценивается как подходящий для неё, но операция
нецелесообразна. Немного примеров:

• Отдалённый очаг инфекции. Вы не хотите выполнять не экстренную операцию больному с каким-то


инфекционным процессом – независимо от тяжести. Небольшой фолликулит, обнаруженный в лобковых
волосах, может инфицировать сетку, установленную при пластике верхней абдоминальной грыжи.
Транзиторная бактериемия вследствие инфекции мочевых путей может обсеменить ваш тазобедренный
протез. Сперва лечите инфекцию, устраните её, и только потом вы можете выполнять плановую
операцию.

• Недружелюбность зоны операции. Некоторые больные явно нуждаются в операции, которую они
могут перенести, но просто неоперабельны вследствие местно-анатомических ограничений.
Например: большая рецидивная вентральная грыжа после множественных пластик, с кусками старой
сетки, скорее всего сращенной с брюшной стенкой и внутренними органами. Ясно, что вы не хотите
оперировать, если грыжа не ущемлённая. Также вы должны дважды подумать, прежде чем решиться

  26  
оперировать тонкокишечную непроходимость, связанную с перитонеальным карциноматозом или
лучевым энтеритом.

• Ожидаемая бесполезность. У больного с морбидным ожирением может быть болезненная


вентральная грыжа, которую вы можете устранить. Но пока он остаётся очень толстым, вероятность
рецидива грыжи высока. Дайте ему сперва сбросить вес или пойти на бариатрическую операцию.

При столкновении со специфическими ограничениями ваши действия: отмените операцию,


отложите её, выберите другую или используйте альтернативный доступ.

Выбор специфической процедуры

Несколько афоризмов выражают всё:

§ Селекция больных – главное в хирургии – основной определяющий фактор летальности и осложнений.

§ Наказание (операция) должно соответствовать преступлению (показаниям).

§ Нет ничего лучше большой операции, чтобы выяснить у кого-то его реальный возраст.

§ Болезням высокого риска должны соответствовать операции низкого риска.

§ Королевство хирургии: Биология – Король, Селекция – Королева, Техника – Принц.

Итак: селекция означает выбор правильного больного для операции и правильной операции для
больного. Чем тяжелее пациент – чем больше нарушена его физиология – тем меньше должен быть
объём операции.

Перед тем как приступить к любой операции, вы должны прикинуть соотношение РИСК/ПОЛЬЗА,
которое должно быть прилично меньше 1 – чем меньше, тем лучше. Всегда спрашивайте себя: в
случае успеха как много пользы принесёт операция моему больному? Каковы риски? Должен ли я
продолжать? Если это была бы моя жена или отец – оперировал бы я их? Если бы это был я, хотел бы я
подвергнуться этой операции? Исследования показывают, что хирурги и члены их семей намного меньше
желают прооперироваться по сравнению с другими.

То и дело мы видим больных, не выздоравливающих после плохо выбранных операций, которые им


выполнены, будь то аорто-бифеморальное шунтирование при перемежающейся хромоте, когда

  27  
эндоваскулярной процедуры (или вообще никакой процедуры!) было бы достаточно, или бесполезная
операция Уиппла при местнораспространённом панкреатическом раке.

Разработка плана действий для операции

Современные возможности визуализации предлагают оперативный план действий, который часто


помогает нам:

• Выбрать (или отменить) специфическую операцию. Например, видимые при КТ печеночные


метастазы не советуют резекцию панкреатической опухоли.

• Выбрать доступ или разрез: если вы точно знаете, где проблема, вам не нужен длинный
«диагностический» срединный абдоминальный разрез. (Следуйте правилу финского хирурга Hannu
Paimela: «Хирургия легче, когда разрез расположен над удаляемым органом»).

• Избежать интраоперационных ловушек. Например, КТ перед аорто-бифеморальным шунтированием


может предостеречь вас об аномальной («ретро-аортальной») локализации левой почечной вены, таким
образом предупредив возможную интраоперационную катастрофу.

Следовательно: перед любой операцией, плановой или экстренной, всегда смотрите лично все
доступные изображения. Сделайте привычным смотреть их вместе с рентгенологом. Часто ваше
присутствие и привнесённая вами дополнительная клиническая информация позволяют рентгенологу лучше
сфокусироваться на зоне интереса и прийти к дополнительным заключениям. Хирург, полагающийся
только на письменное заключение рентгенолога, похож на моряка, отплывающего без тщательного
изучения карт. И нет ничего плохого в том, чтобы иметь КТ-изображения под рукой в операционной во время
операции; вам не обязательно их помнить!

Когда оперировать – сроки?

Итак, у вас есть показания, вы поняли, какую операцию делать, и вы знаете, что больной подходит для
неё. Должны вы сейчас идти в операционную? Не так быстро! Сроки правильные?

Учитывайте следующее:

• В целом плановые и полуплановые операции менее опасны, чем экстренные. Оперировать в


течение дня, когда хирург хорошо отдохнул, с операционной бригадой оптимальной производительности

  28  
и качества, безопаснее, чем бросаться это делать ночью. Так, большинство аппендэктомий может
подождать до утра (Глава 17).

• Определённые экстренные хирургические случаи лучше всего остудить перед операцией. Например, не
рекомендуется спешить с лапароскопической холецистэктомией при остром желчном пузыре,
поступившем через 3-4 дня от начала симптомов (Глава 16).

• У некоторых больных вам придётся отложить операцию с целью сделать её безопаснее (скажем,
улучшить состояние питания, запретить курение, сбросить вес, и отменить принимаемые
«кроворазжижающие»).

• Даже в неотложной ситуации вам надо будет оптимизировать физиологию вашего больного перед
совершением действий (смотри ниже).

Так что не спешите! (Единственное показание реально «бежать в операционную» - необходимость


остановки тяжелого кровотечения). Даже если ваш оперлист на завтра или на следующую неделю пуст. И
ещё: «Никогда не берите на плановую операцию прямо из поликлиники».

Конечно, чтобы избежать «юридических осложнений», вы не должны совершать действий без


детального информированного согласия после беседы с больным и его родственниками (Глава 10).

Заключительные вопросы

Вы уверены, что вы лучший субъект для этой работы?

Francis D. Moore

Это то, о чём вы должны спросить себя перед любой операцией. Вы компетентны делать то, что вы
собираетесь делать? Откровенно, есть кто-то в вашем окружении, вашем городе или географической зоне,
кто может сделать это лучше и безопасней? Если это так: можете вы взять его в помощники? Если нет – не
должны вы отправить больного? Будьте своим собственным адвокатом дьявола! Остерегайтесь
хирургического эго, работайте в команде!

Избегайте узкофункциональности (funktionslust). Не раз мы видели, как даже великие хирурги


оказывались в тяжёлых ситуациях, впадая в узкофункциональность. Вот длинная цитата, хорошо это
описывающая:

Узкофункциональность – это желание выполнять техническую процедуру, потому что мы


выполняем её хорошо… она связана с удовольствием и гордостью от проявления хорошего
мастерства. Изысканный музыкант, умелый атлет, балерина и умелый хирург – все они
заслуженно гордятся своими умениями и обычно любят проявить своё искусство. Но
узкофункциональность может также быть проклятием. Она может стать искушением
делать большую процедуру, где меньшая, более простая процедура была бы достаточной.
Узкофункциональность может препятствовать хирургу обучиться новой технике,
которая кажется менее удовлетворяющей в рамках чистого удовольствия от
оперирования. Узкофункциональность может стать фактором отказа хирурга направить

  29  
больного другому специалисту: для нехирургического лечения или другой хирургической
процедуры.

Roger S. Forster

Ваша больница – правильный выбор для запланированной операции?

Даже если вы уверены в своих хирургических силах осуществить операцию, должна ли она быть
сделана в вашей больнице? Другими словами: если бы вы были пациентом, хотели бы вы подвергнуться
такой операции в вашей собственной больнице – если бы смогли найти здесь такого же как вы талантливого
хирурга? ☺

Это возможность познакомиться с термином «неспособность спасти» (НС).

Летальность при большой хирургии и травме различается между больницами: есть «больницы с низкой
летальностью» и «больницы с высокой летальностью». Разброс широк: например, (в США) летальность
после панкреатической резекции может быть в 13 раз выше в больницах высокой летальности по сравнению
с больницами низкой.

Что интересно (и наверное удивительно), частота послеоперационных осложнений одинакова в


худших и лучших больницах и больше зависит от характеристик больных (скажем, возраст, сопутствующие
болезни, природа операции), чем от характера больницы. Наоборот, летальность зависит от
характеристик больницы – её возможностей и общего опыта в специфической процедуре. Почему это так?
Потому что больницы с высокой летальностью хуже в распознавании и ведении осложнений, когда
они возникают – они неспособны спасти (НС) осложнённых больных!

Поэтому даже если вы закончили специализацию по онкологической хирургии, вы реально захотите


выполнить панкреатэктомию в своей новой районной больнице, которая не имеет современной ПИТ? Или вы
желаете сделать тотальную цистэктомию в частной клинике, в которой нет своего интенсивиста или кабинета
КТ? Вопрос не только в том, можете ли вы успешно совершить операцию, но сможете ли вы спасти
больного, если у него разовьются большие осложнения? Это ключевые размышления!

Предоперационная оптимизация-подготовка

То, что больные, идущие на плановую операцию, должны быть в наилучшей возможной форме,
очевидно. Вы можете, и должны, потратить столько дней или недель, сколько нужно, для оптимизации их
шансов безопасно проскочить запланированную процедуру. Но также больные, нуждающиеся в неотложной
хирургии, должны быть оптимизированы. В больницах побольше с достаточными дневными экстренно-
хирургическими возможностями (с выделенными операционными) некоторые экстренные операции (но не при
активном кровотечении, критической органной ишемии или тяжёлом сепсисе) могут и должны выполняться в
дневное время свежими глазами и руками. Опять же, необходимость тащить больного прямо в операционную
чрезвычайно редка и ограничена крайними ситуациями, требующими немедленного гемостаза (скажем,
повреждения сосудов, неотграниченный разрыв аневризмы). В остальных случаях вы должны потратить
по меньшей мере три часа у подавляющего большинства больных, оптимизирую из физиологию,
чтобы они лучше перенесли анестезию и операцию.

  30  
В качестве упрощённой версии предоперационной оптимизации типа «зачем и как» мы рекомендуем
Главу 6 Здравого смысла Шайна в неотложной абдоминальной хирургии (Springer Verlag 2010) – в этой книге
мы настойчиво избегаем “копирования/вставки” чего-либо из наших предыдущих писаний. А здесь несколько
слов: Главной целью является улучшение доставки кислорода клеткам, так как клеточная гипоксия
переходит в последующую клеточную дисфункцию, синдром системного воспалительного ответа (ССВО),
недостаточность органов и неблагоприятный исход. Вы хотите улучшить доставку кислорода тканям
увеличением артериальной оксигенации и тканевой перфузии. Мы поспорим, что вы знаете, как достигнуть
этих целей: “Принципы оптимизации: воздух входит и выходит; кровь кругами сердце гонит; кислорода
хватает”.

Во время операции
Итак, теперь ваш больной подан в операционную. Даже перед тем, как сестра даст вам в руки
скальпель, существует множество способов предотвратить ошибки и осложнения.

Давайте представим, что ваш хорошо организованный и дисциплинированный сестринский персонал


уже отметил «правильную сторону» паховой грыжи или конкретную конечность для ампутации. (Наши
предупредительные сестры маркируют даже предполагаемую сторону желчного пузыря перед
холецистэктомией, на случай если мы забываем, с какой стороны лежит желчный пузырь.) Верите или нет, но
вопреки текущим интенсивным усилиям по предотвращению операций не в том месте, неблагоприятные
события, «которые не должны случаться», происходят около 40 раз в неделю по стране (в США). Поэтому не
верьте никому! Сделайте это сами. Всегда говорите с больным перед тем, как анестезиолог начнёт его
усыплять – дайте ему выразиться, на какую операцию он собрался и с какой стороны.

Прибытие в операционную после того, как больному дали наркоз – мрачная и стрессовая
ситуация. Примчаться в операционную и найти спящего и накрытого пациента означает открыть двери для
ошибок. Оптимальный сценарий для вас – встретить больного до его подачи в операционную: здесь спокойно
вы можете повторить ему и его родственникам окончательные детали плана операции. Здесь вы можете
встретиться (и поболтать) с дополнительными членами семьи – ещё одно действие в рамках «управления
рисками»! (Глава 10).

Проверочные листы

Нет нужды воспроизводить здесь какие-либо проверочные листы Хирургической Безопасности, которые
наверняка уже используются в вашей операционной («прибытие, пауза, убытие»), что ВОЗ глобально
продвигает. Вы можете даже скачать приложение (бесплатно из Apple store) для такого проверочного листа
на свой смартфон. Также мы не собираемся говорить о безопасности анестезии и её потенциальных
осложнений, так как мы решили не посвящать главу вопросам анестезии. Вместо этого мы суммируем наши
предоперационные методы уменьшения осложнений до разреза как «13 П» (Таблица 2.2).

  31  
Таблица 2.2. 13 предоперационных П для предотвращения послеоперационных осложнений.

PACS (передача и архивация изображений) Пересмотрите (снова) снимки: с какой стороны сделать
разрез
Профилактика
Антибиотики для профилактики (главным образом) раневой
инфекции и мероприятия для профилактики глубокого
венозного тромбоза (согласно политике вашей больницы)

Поставьте катетер Фоли (или Для слежения за диурезом при длительных и/или больших

назогастральный зонд) операциях или для предотвращения повреждения мочевого


пузыря при тазовых вмешательствах (при отсутствии
раздутого желудка НГ зонд может подождать до засыпания
больного)

Здесь мы имеем в виду согревание больного для


Профилактика гипертермии (и гипотермии)
профилактики гипотермии, которая, как известно, вносит
Положение и Позиция вклад в послеоперационную инфекцию

Прокладки Ваша работа – помочь сёстрам положить больного на стол в


оптимальную позицию и проложить любые потенциальные
точки давления для профилактики повреждения кожи и
периферических нервов или даже компартмент-синдрома

Сейчас ваш последний шанс повторного осмотра


Пальпация
операционного поля

Вы можете позволить сёстрам подготовить операционное


Подготовка поле после указания, какие (дополнительные) области вы
хотите включить

Пока вы моетесь, подумайте снова о том, что вы собираетесь


План
делать: мысленно пройдитесь по плану. Вы ничего не
забыли? Помните: «много жизней было сохранено в момент
задумчивости у раковины при помывке». [Neal R. Reisman]

Прочтите небольшую молитву за успех вашей операции,


Помолитесь даже если вы не «верующий», как знать, может помочь.
«Молитесь перед операцией, но помните, Бог не исправит
неправильный разрез». [Arthur H. Keeney]

Вызов профессора для одобрения, совета или помощи на


Профессор выбор ☺

  32  
Операция

Поскольку это не учебник оперативной хирургии и конкретные интраоперационные моменты описаны


позже, в разных главах, мы лишь коснёмся нескольких универсальных принципов, хорошо описанных здесь:

Хорошая операция зависит от консерватизма в согласии с эффективностью;


простоты техники; оперативных навыков, которые включают бережность, сноровку и
осторожную скорость; и максимальной пользы минимального вмешательства.

Charles F.M. Saint

С ранних дней своей интернатуры вы начали постигать, что ключевыми моментами любой операции,
будь то удаление атеромы или гемикорпорэктомия, являются: экспозиция, гемостаз и восстановление. Вы
становитесь самодостаточным хирургом только тогда, когда вы можете: выделить операционное поле,
хорошо обращаться с тканями, удалить что нужно, избежать загрязнения, остановить любое
кровотечение, восстановить кишечник и кровеносные сосуды и зашиться. Чем искусней вы становитесь
в исполнении этих задач, тем успешней будет операция и лучше исход.

Будьте хирургом 4-Д и мастером в Думах (да, этот больной нуждается в операции), Детерминации
(ожидание не решит проблему и не сделает её легче), Диссекции (через нормальные тканевые слои, когда
знание анатомии критически важно, и через ткани, разрушенные воспалением или предшествующими
операциями, где восстановление исходной анатомии – ключ к хорошей экспозиции), и Детализации
реконструкции (каждый шов должен быть положен оптимально, не спешите).

Сложность

Ранее в этой главе мы упоминали сложность как одну из главных детерминант послеоперационных
M&M. Давайте немного остановимся на том, что делает операцию сложной, и что мы можем сделать для
уменьшения этого.

Термин «малый» неточен и мы любим изрекать, что «малая операция – это у кого-то другого» или
«малое осложнение – это то, которое случается с кем-то другим». Но даже больные знают, что некоторые
операции очень простые или малые, например, большинство поликлинических процедур под местной
анестезией; некоторые немного сложнее или побольше (скажем, пластика паховой грыжи), а некоторые даже
ещё больше (скажем, холецистэктомия). Многие пациенты также знают, что есть операции сложные или

  33  
большие, такие как резекции толстой кишки, или резекции поджелудочной железы, печени или пищевода,
которые считаются реально большими процедурами.

1
В 1965 году Small и Witt - основываясь на национальном опросе хирургов – использовали следующие
переменные для разработки шкалы, определяющей операцию как малую или большую, или определявшей
(Таблица 2.3).

Таблица 2.3. Шкала Small и Witt.

Ожидаемая летальность Плановая или экстренная Юридический риск

Потенциальные осложнения Обычная длительность операции Послеоперационные трудности

Тяжесть травмы Требования к операционной Необходимость специального


тренинга

Обширность диссекции Вид анестезии

Состояние больного Необходимость в ассистентах

При этом Lewis S. Pilcher, Редактор Annals of Surgery, сказал всё об этом более 100 лет назад. Отвечая
на вопрос об определении большой и малой хирургии, он написал:

Я бы сказал, что большая хирургия включает всю работу, требующую общей


анестезии; все операции, связанные с открытием крупных полостей тела; все
операции, в ходе которых возможны риски тяжёлого кровотечения; все состояния, при
которых жизнь больного под вопросом; все состояния, требующие для своего
разрешения манипуляций, для правильного исполнения которых существенны
специальные анатомические знания и манипуляционные навыки… Вы увидите, что ещё
осталось богатое поле деятельности для практикующего малую хирургию.

Pilcher понимал, чем глубже мы идём, чем больше мы режем, чем больше ткани мы удаляем, или
раздавливаем, или разрушаем, чем больше крови мы теряем и возмещаем, чем больше мы должны
исправить и восстановить, чем больше рисков мы берём, чем дольше мы делаем всё вышеперечисленное –
тем сложнее становится операция и, следовательно, тем больше риск её осложнений. В отличие от
                                                                                                                       
1
Small RG, Witt RE. Major and minor surgery. JAMA 1965; 91 : 114-6.

  34  
анестезиологии, похожей на полёт (учитываются взлёт и посадка, остальное просто на автомате, кроме
случаев, когда что-то идёт не так), хирургия похожа на ныряние: вы начинаете осторожно погружаться в
надежде найти то, что вы ищете. Как только вы у своей цели, вы начинаете всплывать, делая это бдительно и
методично во избежание осложнений. Вы можете расслабиться только после того, как достигли поверхности.

Всегда будут малые и большие операции и, соответственно, широкий спектр сложности; но с целью
уменьшения риска осложнений и улучшения исходов мы можем постараться уменьшить сложность
любой операции, которую мы делаем. Болезнь или состояние, которую ваша операция старается
вылечить или облегчить, требует выполнения вами операции определённой сложности. Но даже тогда вы
можете постараться уменьшить её – вот несколько ключевых моментов:

• Выбирайте простейшую операцию, подходящую конкретным показаниям, ситуациям и пациентам.


Есть много способов ободрать кошку – простейший обычно лучший.

• Не расширяйте процедуру. Всегда есть некий соблазн «сделать побольше», но мудрые хирурги знают,
как подавить своё природное стремление «побеситься». Чем больше вы делаете, тем больше вреда вы
можете принести – делайте только то, что абсолютно необходимо.

• Избегайте кровотечения. Количество потерянной крови в течение процедуры напрямую связано с


послеоперационными M&M. Это истинно для любой операции. Помните: лучший фактор свёртывания
– это хирург! Не стесняйтесь использовать фактор 14 (шов).

• Избегайте необязательных трансфузий. Использование даже минимального количества препаратов


крови повышает летальность, раневые и легочные осложнения и длительность пребывания. Если ваш
больной не кровит быстро и не в шоке, лучше всего не переливать препараты крови во время операции
(Глава 3). Старая кровь вредна для вашего здоровья.

• Избегайте интраоперационной контаминации, насколько это возможно.

• Почтительно относитесь к тканям. Частота раневых осложнений после «чистых» операций (скажем,
пластик грыж) значительно варьирует у разных хирургов. Почему? Потому что грубые хирурги создают
больше травмы тканям – делая операцию более сложной. Обращайтесь с тканями бережно!

• Доступ. Выбирайте насколько возможно самый прямой и наименее травматичной доступ. Лучше всего
использовать минимальный доступ, открытый или лапароскопический, если он будет адекватным и
безопасным, чем делать большие разрезы.

• Продолжительность. Чем сложнее операция, тем дольше она выполняется. Чрезмерная


продолжительность связана с длинным перечнем анестезиологических и хирургических осложнений,
таких как пневмония, глубокий венозный тромбоз, гипотермия и раневая инфекция. С другой стороны,
торопливость и спешка могут привести к импульсивности и небрежности. Вы должны найти баланс.
Давайте процитируем Danny Rosin: «Есть медлительность и есть медлительность. Она может
происходить из медленных, непрерывных, уверенных и аккуратных действий, или из необязательных
повторных, неаккуратных и неэффективных действий. Я считаю первый вариант совершенно
допустимым; второй не должен превозноситься».

  35  
Все вышеописанные меры имеют цель уменьшить местное и системное воспаление, тем самым
минимизирую синдром системной воспалительной реакции (ССВО) и полиорганную недостаточность (ПОН),
которые являются известными убийцами хирургического больного. Вашим девизом при выполнении любой
операции должен быть KISS (Keep it simple, stupid! – Делай проще, придурок ☺).

Окончание операции

Вы счастливы?

Большинство опытных хирургов – глубоко в своём сердце – могут предсказывать послеоперационное


течение к концу операции. Если они выходят из операционной с улыбкой, радостные, это означает, что всё
прошло согласно ожиданиям, что они удовлетворены сделанным ими и что послеоперационное течение,
скорее всего, будет гладким. И наоборот, если они печальны, если по дороге домой они бормочут «чёрт, я
должен был…» или «почему я не?..», и если они просыпаются посреди первой послеоперационной ночи,
думая об анастомозе – надо ждать осложнений. Нет сомнений, что счастье хирурга или его отсутствие
связаны с исходом. Следовательно, вы должны обеспечить себе счастье до окончания операции – до
того, как будет слишком поздно!

Чтобы это сделать, вам придется пройтись по следующему проверочному листу «окончания
операции». Только счёт инструментов и салфеток подскажет вам ваш операционный персонал – остальное
за вами.

Счёт инструментов и салфеток

Это стандарт в любой операционной. Всегда слушайте своих сестёр: если они говорят, что что-то
пропало, ищите это. Пропавшая салфетка может быть на полу, под простынёй, или забыта в малом тазу –
ищите её. Подсчёт может быть неверным – повторите его. Если вы не можете найти пропавшее, берите ЭОП
(если у вас его нет, сделайте обзорный снимок) и просветите операционное поле. Оставление инструмента
или салфетки, или чего-то ещё, всегда «неприемлемо», даже если не влечёт незамедлительных несчастий.
Это всегда приведёт к проигранному судебному процессу. В случаях, когда вы должны оставить салфетку или
инструмент намеренно (скажем, для тампонады кровоточащей печени), вам надо задокументировать это в
протоколе операции.

Теперь в своей голове прокрутите проверочный лист, который, разумеется, будет различным
для каждой хирургической специальности.

  36  
Вот наш проверочный лист «перед зашиванием» после абдоминальных вмешательств:

§ Гемостаз надёжен? V

§ Источник проблемы устранён? V

§ «Туалет» брюшной полости выполнен? Всю жидкость отсосали? V

§ Анастомоз: Герметичен? Жизнеспособен? Без натяжения, хорошо лежит? V

§ Устранены возможные места внутренних грыж? V

§ Тонкая кишка правильно лежит под поперечноободочной? V

§ Сальник расправлен между кишечником и разрезом? V

§ Все дополнительные фасциальные дефекты (напр., места троакаров) зашиты? V

§ Назогастральный зонд на месте? (если нужен) V

§ Дренажи (только если показаны!) поставлены? V

§ Нужна питательная еюностома? V

§ Должен я вообще зашивать живот? Или оставить его открытым? V

Помните: один из самых важных афоризмов в абдоминальной хирургии: «Когда живот открыт, вы
контролируете его, когда закрыт – он контролирует вас!»

Операция не прекращается после выполнения анастомоза; и она не завершается после зашивания


апоневроза. Операция заканчивается только тогда, когда больного вывозят из операционной.
Небрежное зашивание кожи неопытным молодым резидентом может привести к раневой инфекции,
компрометирующей ваше в остальном безупречное хирургическое мастерство. Даже повязка на рану может
давать осложнение: слишком тугое стягивание пластырем может повредить прилежащие участки кожи. Так
что присматривайте за всем до конца, включая закрепление абдоминального бандажа (после лапаротомии)
или суспензория на мошонку (после пластики паховой грыжи), или приподнятое положение нижней
конечности после операции на стопе. Никакая гениальность не может превзойти внимательную заботу.

После операции
Есть три основные задачи, которые вы должны выполнить немедленно после операции, перед тем как
помчаться в свой кабинет для столь желанной чашки кофе (плюс «соснуть», если вы счастливчик) или на
одно из не столь желанных бессмысленных совещаний, которые вы вынуждены посещать:

  37  
• Во-первых, идите и поговорите с родственниками. Они ваши лучшие союзники. Вложитесь в них.
Они с тревогой ждут услышать, что вы сделали и как их близкий себя чувствует. Не заставляйте их
ждать. Кстати, во время длительных процедур вы должны общаться с родственниками через
сестринский персонал, посылая им новости время от времени (Глава 10).

• Напишите послеоперационные назначения. Если вы уже сделали это до операции, вам может
понадобиться изменить или добавить что-то на основании интраоперационных находок и событий:
Больше жидкости? Более длительный курс антибиотиков? Отправить больного в Палату Интенсивной
Терапии?

• Продиктуйте или напишите протокол операции. Сделайте это сейчас – не откладывайте – пока
детали операции свежи в вашей памяти. Солидная запись операции – ценное оружие против любых
проверочных дел, или должно им стать в случае судебного дела. Что не записано – того не было!
Месяц или год спустя всё забывается, остаётся только документ; то, как он выглядит, отражается на вас
и вашей практике (Глава 10).

Должен ли больной быть выписан?

Многие процедуры выполняются в наши дни на «амбулаторной» (поликлинической) основе.


Стимул отправлять больных домой как можно раньше главным образом финансовый – ограничивать
стоимость и дальше обогащать страховые компании. Но некоторые пациенты предпочли бы провести ночь в
больнице, получая удовольствие от нескольких доз морфина, чем ползти в машину и вверх по лестнице в
свою спальню. Помните: факт того, что больной запланирован на амбулаторную операцию, не
означает, что он должен идти домой немедленно после операции; напротив, у вас есть право и
обязательство задержать его в больнице, если вы полагаете, что это необходимо по медицинским (или
социальным) показаниям.

Даже если операция была без особенностей и вы думаете, что больной должен быть выписан сразу
после восстановления от применённого вида анестезии, сделайте привычкой посмотреть его лично перед
выпиской. Его жизненные функции в порядке? Больной полностью проснулся? Повязки хорошо наложены и
чистые? Больной ходит и помочился? Его живот мягкий? Теперь – когда он полностью проснулся –
расскажите ему что было сделано, остановитесь на деталях выписных инструкций (т.е. диета, физическая
активность, душ…), объясните ему возможные осложнения и обеспечьте информацией, кому звонить по
дальнейшим вопросам, или куда идти со срочными проблемами. Напечатанный информационный лист с
такой информацией, включающей уход за раной и контактные номера, наиболее полезен. И конечно, это ещё
одна возможность прикоснуться к больному и красиво показаться в глазах его семьи – демонстрируя им свою
заботу. Это не только может предотвратить медицинские или юридические осложнения, но и улучшит вашу
репутацию.

  38  
Помните: если больной кажется вам «грустным», подумайте насчёт оставить его на ночь в больнице. В
США и других странах «неплановые повторные поступления» в больницу считаются осложнениями.
Они наказываются «системой» и обсуждаются комиссиями контроля качества. Вы не хотите выписать
лапхолецистит в обед и вернуть его в операционную вечером в гиповолемическом шоке. Тахикардия при
выписке должна насторожить вас, что не всё кошерно.

Послеоперационный период

Здесь нашей целью не является воспроизведение руководства по интенсивной терапии или трактата по
послеоперационному ведению. Но очевидно, многие осложнения могут быть предотвращены оптимальным
послеоперационным лечением. Ниже перечень принципов, подробно рассматриваемых в других разделах
этой книги:

• Вы лично ответственны за всё. Раз вы оперировали пациента – он или она ваши! Разделённая
ответственность означает, что никто не отвечает! Личное послеоперационное ведение, включая
мельчайшие детали, позволяет избегать ошибок. Присматривайте за своими больными как ястреб (даже
в ПИТ!).

• Кислород – это хорошо! Оптимальное снабжение кислородом крайне важно абсолютно каждой клетке
послеоперационного больного. Смотрите за тем, что он это получает. При виде больных, выезжающих
из палаты пробуждения без кислородной маски или трубки у них на лице или в носу наша кровь
вскипает. То, что сатурация 02 при комнатном воздухе адекватна, ничего не значит, так как это может
измениться за пару минут. Гипоксия не только останавливает мотор, она ломает двигатель.

• Дайте кислород тканям. «Оксигенация, перфузия и моча – это всё, о чём идёт речь!»
Поддерживайте адекватный циркулирующий объём разумным введением жидкости. Старайтесь не
залить больного слишком большим количеством воды и соли, что ведёт к обязательному увеличению
веса и отёку тканей. Сверхгидратированные больные склонны к множеству соматических и
хирургических осложнений, включая застойную сердечную недостаточность, респираторный дистресс,
задержку заживления ран и анастомозов и абдоминальный компартмент-синдром. Все нужды вашего
больного – это достаточное количество воды для возмещения скрытых потерь (500-1000 мл) и
получения диуреза 0,5 мл/кг в час (30 мл в час у среднестатистического человека). Дополнительные
потери (скажем, НГ зонд) должны возмещаться селективно на основе конкретного количества, а
написать назначение 150 мл/час физраствора и пойти спать приведёт к отёкам у больного. Точное
измерение ВВЕДЕНО и ВЫДЕЛЕНО критически важно. Катетер Фоли – лучшее средство мониторинга
для оценки адекватности восполнения и перфузии!

• Избегайте необязательного переливания крови (смотрите выше и Главу 3) также и в


послеоперационном периоде. Для большинства больных гематокрит 30% более чем достаточен. Мы
редко выполняем трансфузии послеоперационному больному с гемоглобином выше 7 г/дл, если он не в

  39  
критическом состоянии или не страдает от фонового кардиореспираторного заболевания. Считайте
переливаемую кровь потенциальным ядом!

• Устраняйте боль! Гиппократ сказал это несколько тысяч лет назад: «…поскольку человек, которому
делается разрез, страдает от боли, это страдание должно продолжаться как можно меньше…», но даже
сегодня множество в случайном порядке опрошенных послеоперационных больных жалуется, что они
были не долечены от боли. Плохо контролируемая боль задерживает выздоровление и вносит свой
вклад в осложнения (напр., ателектаз, пневмония, пролежни). Это делает больных и их родственников
несчастными и беспокойными. Считайте боль «пятым жизненным признаком» и рутинно и повторно
проверяйте, чтобы ваш больной не страдал излишне. Однако наркотики – потенциальный обоюдоострый
меч – научитесь пользоваться ими безопасно.

• Держите альвеолы открытыми, поощряйте бутылочно-дыхательные упражнения!

• Подъём! Чем раньше вы сгоните больного с кровати погулять, тем быстрей он уйдёт домой.
Прикованные к постели пациенты склонны к длинному перечню осложнений, таких как
ателектаз/пневмония, глубокий венозный тромбоз, пролежни, долгий паралитический илеус и так далее.
Смотрите за этим лично – не оставляйте на медсестёр – чтобы ваш больной встал с кровати как можно
раньше, предпочтительно через несколько часов после операции, любой операции!

• Избавьтесь от катетеров и трубок! Все трубки и катетеры, которые мы используем для лечения и
мониторинга послеоперационных больных, привязывают их к кровати и уменьшают мобильность.
Каждая трубка и катетер связаны с возможными ятрогенными осложнениями. Поэтому рассматривайте
удаление назогастрального (НГ) зонда, постоянного венозного, артериального или мочевого катетеров,
как только в них отпадает необходимость. Некоторые были и вовсе не показаны.

• Используйте назогастральные зонды селективно. Поверье, что НГ зонд «защищает» дистальный


кишечный анастомоз, смехотворно, так как литры соков секретируются ежедневно ниже разгруженного
желудка. Назогастральный зонд чрезвычайно раздражает больного, мешая дыханию, вызывая эрозии
пищевода и способствуя желудочно-пищеводному рефлюксу. Большинство больных после лапаротомии
не нуждаются в НГ декомпрессии – даже после больших плановых верхних гастроинтестинальных
процедур. НГ дренирование показано, однако, после экстренных абдоминальных операций, у больных
на искусственной вентиляции, у седированных пациентов, и после операций по поводу кишечной
непроходимости. Рассмотрите удаление НГ зонда наутро после операции или как только отделяемое
уменьшится и парез разрешится. В сомнительных случаях вы можете заткнуть или пережать зонд на 12
часов перед удалением и понаблюдать, как это переносится больным. Малый процент пациентов будет
нуждаться в повторной установке зонда вследствие ранней послеоперационной тонкокишечной
непроходимости или сохраняющегося пареза (Глава 8).

• Разрешите своим больным поесть. Не морите их голодом и не перекармливайте. Используйте


энтеральный путь всегда, когда возможно – это безопасней и дешевле. Спросите, что и как ваш больной
любит кушать, он знает лучше. Старинные ритуалы постепенного повышения разрешённого объёма и
консистенции принимаемой через рот жидкости устарел. Когда энтеральное кормление невозможно,
полное парентеральное питание необходимо редко, если период голодания не превышает 7-10 дней или
когда больной не был с дефицитом питания до операции.

  40  
• Профилактируйте запор. «В момент, когда больные могут есть, пукать и гадить, они забывают
операцию и кто был их хирургом». Запор может развиться также после операций, не вызывающих
парез, вследствие постельного режима, использования опиатов и боли в шве при процессе дефекации.
После анальной хирургии (скажем, геморроидэктомии) она может быть изнуряющей. Упреждающие
меры должны быть применены при выписке, если уже не сделаны до операции.

• Не лечите лихорадку. «Реальной опасностью при лихорадке является не гипертермия, а вызывающие


её яды» [Augustus Charles Bernays]. Температура не болезнь – так и не лечите её. Послеоперационная
лихорадка отражает воспалительный ответ (SIRS) больного на различные воздействия, включая
инфекцию, также как и хирургическую травму, ателектаз, трансфузию и другое. SIRS не всегда означает
сепсис (сепсис = SIRS + инфекция). “Лихорадка – это не болезнь, обусловленная недостатком
антибиотиков”. Лихорадка не должна рефлекторно лечится антибиотиками; она не должна заглушаться
антипиретиками, так как фебрильный ответ, как было показано, является полезным для защитной
системы организма. Однако, лихорадка является потенциальным настораживающим сигналом: больше
об этом в Главе 4. Будьте осторожны: когда очень высокая температура развивается во время
или после общей анестезии, всегда рассматривайте вероятность злокачественной гипертермии!
(Необъяснимая лихорадка >40°C [105°F], мышечная боль и ригидность…). Она очень редка и
большинство из нас никогда её не видели. Но игнорирование её и задержка лечения часто ведут к
несчастливым исходам, даже смерти! Если гипертермия связана с делирием, подумайте о
нейролептическом злокачественном синдроме.

• Осознайте, что проблема обычно лежит в зоне операции. Лихорадка и тахикардия на пятый день
после кишечной хирургии – это не «пневмония»; антибиотики на могут заткнуть дырку в вашем
анастомозе.

• Продолжайте профилактику ТГВ (смотри выше).

• Используйте послеоперационные антибиотики правильно. Напрасное длительное назначение


небезопасно (Глава 4).

• Удаляйте дренажи как только они станут необязательны – часто они вообще излишни (Глава 4).

• Всегда волнуйтесь и продолжайте волноваться. Верьте только себе и не полагайтесь на кого-то, кто
будет беспокоится за вас. Оставьте оптимизм до дня после выписки, или ещё лучше, до первого
послеоперационного визита в офис. До этого ждите следующую возможно наихудшую проблему.

Человек, который ни о чём не беспокоится, ни о чём и не заботится. Я бы не хотел, чтобы


человек, который ни о чём не заботится, оперировал меня.

J. Chalmers Da Costa

  41  
Система

В предыдущей главе мы уже поворчали о том, что называется СИСТЕМА(Ы): непрерывно растущие
монстры, обычно контролируемые политически мотивированными, зачастую несведущими в медицине и
ищущими выгоду людьми, которые всё больше диктуют, как мы должны практиковать медицину и хирургию.
Во многих случаях осложнения и плохие исходы могут быть приписаны скорее дисфункциональной системе –
на всех уровнях – чем какому-то индивидуальному хирургу. Когда вы должны выполнять кесарево сечение в 3
ночи пациентке с морбидным ожирением, обеспеченный ассистентом лишь в виде минимально обученной
медсестры, что удивительного, если вы случайно входите в мочевой пузырь? Конечно, ну и что? То, что это
не ваша ошибка, не имеет значения. Вы не можете пожаловаться на ту медсестру и вы не можете выражать
недовольство против системы – если вы это сделаете, с вами расправятся или раздавят как таракана.
Система имеет деньги; она имеет армию юристов в своих рядах – она всегда выигрывает. К сожалению, мы
должны приспосабливаться к нашей местной системе, найти упреждающие способы защиты пациентов от её
вреда. Чтобы выжить, мы должны брать ответственность, даже если нет сомнений, что это была ошибка
системы. Помните: система никогда не извиняется; вместо этого она находит пути обвинить вас. Система
никогда не порицается не подвергается испытаниям. Мы – да!

Отличные результаты не случаются просто так – они зарабатываются!

  42  
Глава 3
Гемостаз и кровотечение
Samir Johna, Moshe Schein

Единственное оружие, которым пациент без сознания может отплатить


неумелому хирургу – это кровотечение.

Вильям Стюарт Холстед

Всю суть этой главы можно свести всего к нескольким утверждениям:

• Объем кровопотери при любой операции напрямую влияет на её результаты.


• Потребность в переливании крови и препаратов крови при любой операции имеет существенное
влияние на последующие осложнения и смертность (в случае онкоопераций отмечается еще и ухудшение
долгосрочного прогноза).
• Чем больше крови вы теряете, чем больше крови вам необходимо влить – тем выше риск
послеоперационных инфекций, органных и системных нарушений!
• Хороший хирург – гемостатический хирург!
• Мудрый хирург знает, когда проводить трансфузию - как много и какими именно препаратами крови -
и, не менее важно, когда не проводить ее.

Как стать таким гемостатическим и мудрым хирургом, избегать кровопотерь и гемотрансфузий, и есть
лейтмотив данной главы. Это не руководство по гематологии и не инструкция к запасам крови – если вы
нуждаетесь в освежении знаний по каскаду свертывания или желаете услышать про новейшие
экспериментальные гемостатические средства, вам придётся поглядеть где-нибудь в другом месте. Здесь мы
будем придерживаться уже известных основ и обсуждать то, что вы можете (более того - должны) сделать
перед операцией, во время операции и после нее, чтобы сберечь кровь пациента и справиться с
геморрагическими осложнениями. Каким бы вы ни были аккуратным хирургом, лишь тот, кто не
оперирует, никогда не сталкивается с непредвиденным кровотечением.

Перед операцией
Мы знаем, что «унция профилактики стоит фунта лечения». Итак, что вы можете сделать перед
операцией для обеспечения оптимального интраоперационного гемостаза?

Проверенные временем анамнез и физикальный осмотр остаются самым надежным способом


выявить склонность к кровотечению: обнадеживает отсутствие патологической кровоточивости после
таких вмешательств, как циркумцизия, удаление зуба, после мелких травм (например, при бритье), и это
должно быть указано в медицинских записях.

  43  
Среди нашего стареющего населения ныне сложно найти пациента, не принимающего разжижающие
кровь препараты – в нашей практике почти каждый второй пациент регулярно принимает аспирин или
клопидогрель (Плавикс); многие по различным причинам постоянно пьют варфарин (Кумадин) (Рис 3.1).
Следует помнить, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) также могут повышать риск
кровотечения. Далеко не все пациенты понимают, что определенные безрецептурные лекарства влияют на
гемостаз, и не сообщают об их приеме, пока специально не спросишь. Как-то нам довелось оперировать
паховую грыжу у подростка, который все никак не переставал кровоточить во время операции. Уже после
вмешательства он признался, что «вчера принял несколько таблеток аспирина от головной боли…». Всегда
справляйтесь у пациента обо ВСЕХ принимаемых препаратах и поступайте как описано ниже.

Рис 3.1. Кто из вас принимает аспирин либо клопидогрель?

Многочисленные исследования показали, что рутинная предоперационная коагулограмма имеет


ценность лишь для пациентов с геморрагическими диатезами в анамнезе и для тех, кто получает
антикоагулянты. Тем не менее, некоторые анестезиологи всё ещё требуют количество тромбоцитов, МНО и
АЧТВ, прежде чем погрузить пациента в сон для проведения серьезной операции. Некоторые рентген-хирурги
не поставят периферически устанавливаемый центральный венозный катетер без показателей этих тестов.
Это печальный симптом «защитной» медицины – и все мы вынуждены бороться с этим в нашем окружении
(обычно безо всякого успеха). Конечно, определенные показатели коагулограммы показаны в конкретных
ситуациях (например, МНО в случае приема пациентом варфарина).

Как быть со всеми этими «разжижающими кровь» лекарствами?

Естественно, все зависит от конкретных обстоятельств. Насколько операция ургентна? Например,


плановая холецистэктомия против проникающей абдоминальной травмы – вы ведь понимаете, что есть
крайне неотложные ситуации, есть просто срочные, а некоторые «срочные» можно и притормозить
(например, острый холецистит). Также необходимо учитывать предстоящий объем операции: в то время как
мы не боимся иссекать атерому у принимающего аспирин либо клопидогрель пациента, нам лучше загодя
отменить их прием перед, скажем, лапароскопической колэктомией. Литература и интернет насыщены
подробными гайдлайнами по периоперационному использованию антиагрегантных и антикоагулянтных
средств. В этой главе мы предлагаем упрощенную схему нашей каждодневной практики – вы увидите,

  44  
что по сути все зависит от характера хирургического заболевания и показаний к использованию
антиагрегантов и антикоагулянтов.

Плановые вмешательства

Антиагреганты

Если говорить в целом, перед операцией их следует отменить; некоторые говорят за десять дней, другим
достаточно и за пять – сойдемся на сроке за неделю, ОК? Как всегда, вы должны полагаться на здравый
смысл (вы же поэтому и читаете данную книгу, не так ли?): согласно нашему опыту, малые поверхностные
вмешательства (например, иссечение рака кожи) могут быть безопасно выполнены у принимающих полную
дозу аспирина и/или клопидогреля пациентов. Тщательный гемостаз со швами и/или диатермией,
дополненные несколькими минутами местного давления – все, что необходимо. В остальных случаях
настаивайте на отмене этих лекарств – ни к чему спешить с операцией! Но допустим, если пациенту
предстоит, скажем, плановая герниопластика, а он по невнимательности принял последнюю дозу аспирина за
четыре дня до запланированного вмешательства – это не конец света. Оперируйте, делая упор на
дополнительный тщательный гемостаз, и все будет ОК. Пользуйтесь своей рассудительностью и не будьте
догматичны; мы ненавидим догмы! В тоже время имейте в виду, есть пациенты, которым отмена
антиагрегантов может быть опасна. Например, вы не станете отменять клопидогрель пациенту со
«свежим» или не очень «свежим» коронарным стентом без предварительной консультации с кардиологом –
во многих подобных случаях плановая хирургия должна быть отложена (на шесть недель или шесть месяцев,
в зависимости от свойств стента) до того момента, когда прием антиагрегантов можно безопасно прекратить.

Варфарин

Немалое количество наших пациентов по различным показаниям длительно принимают это хлопотное
лекарство. В некоторых случаях показания к приему убедительные (к примеру, недавний тромбоз глубоких
вен), в других они необоснованные – просто терапевту подумалось, что так будет «безопаснее», и он
назначил пожизненную антикоагулянтную терапию (улыбаться не стоит, это далеко не редкость).
Однозначно, варфарин должен быть отменен – рекомендуемое время составляет пять дней перед
большинством операций (не относится к малым вмешательствам на коже, что могут быть спокойно
выполнены даже при повышенном МНО). Главный вопрос состоит в том, кто из пациентов нуждается в
«промежуточной терапии» нефракционированным низкомолекулярным гепарином (НМГ) в те пять
дней, пока МНО будет приходить в норму?

Промежуточная терапия должна рассматриваться у пациентов с искусственными сердечными


клапанами, анамнезом глубокого венозного тромбоза или с фибрилляцией предсердий (ФП). Уверены,
ваш госпиталь имеет установленный протокол «промежуточной терапии», приведем лишь короткую версию
того, как поступаем мы.

Учитывается риск развития тромботических осложнений у конкретно взятого пациента.


Принадлежащие к группе «высокого риска» нуждаются в «промежуточной терапии», пациенты группы
«низкого риска» - не нуждаются. Кто же эти пациенты из группы «низкого риска»?:

  45  
• Пациенты с искусственными сердечными клапанами, тип которых менее склонен к образованию
тромбов, при отсутствии других факторов риска развития инсульта (например, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст). Пусть этот вопрос всегда решает кардиолог либо
персональный интернист!

• Пациенты с фибрилляцией предсердий и низким (0-2) риском по шкале CHAD при отсутствии в
анамнезе инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА). (Не знаете, что такое шкала CHAD? Вот
она: перенесенное ОНМК/ТИА – 2 балла, застойная сердечная недостаточность – 1 балл, гипертензия – 1
балл, диабет – 1 балл, возраст более 75 лет - 1 балл).

• Пациенты, перенесшие глубокий венозный тромбоз/легочную эмболию более 12 месяцев назад,


если последний подобный эпизод был без сопутствующих «активных» тромбоэмболических факторов
риска (рак, кардиомиопатия или тромбофилия).

Пациентам, не принадлежащим группе низкого риска, назначают рутинную промежуточную терапию – в


основном НМГ (эноксипарин) подкожно, которую отменяют за 12-24 часа до операции. Меньшинство,
пациенты крайне высокой группы риска, получают промежуточную терапию инфузией нефракционированного
гепарина, который отменяют за 4-6 часов до операции и возобновляют в послеоперационном периоде.

Хорошо ознакомьтесь с методикой «промежуточной терапии», но никогда самостоятельно не


принимайте решение, кому из пациентов ее НЕ проводить. Несколько месяцев назад мы выполнили
ничем не примечательную правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки пациентке с
постоянной формой ФП, не требовавшей, по мнению ее терапевта, промежуточной терапии, так как по шкале
CHAD она имела 1 балл. На третий день после операции у нее развился обширный инсульт, и она умерла! Ни
одна система шкал не может быть «идеальной» для каждого отдельного пациента. Мы были расстроены, но,
по крайней мере, это было не наше решение не проводить промежуточную терапию… Хотя возможно,
постоянная форма ФП и не была причиной инсульта в данном случае.

Неотложные вмешательства

Как быть с пациентами на «разжижающих кровь» препаратах, которым необходима неотложная


операция?

Антиагрегантные препараты

Риск связанного с операцией кровотечения при монотерапии аспирином увеличивается в среднем в 1,5
раза. При одновременном приеме клопидогреля и аспирина риск кровотечения становиться еще выше. Но
если операция не может быть отложена, и вы не имеете другого выбора, кроме как действовать, то – как
говорят арабы: "AIIah Yerhamo!" (Бог милует…) – наше хирургическое бытие предусматривает постоянный
риск, мы оцениваем все наши действия с позиции риск/польза. Но если вы можете подождать, если есть
возможность безопасно свести неотложность ситуации до полунеотложной, то, будьте добры, выжидайте; и
чем дольше – тем лучше. Пожалуйста, помните, что период полувыведения клопидогреля достаточно
продолжителен, и перелитые тромбоциты будут быстро инактивированы даже малыми остатками препарата в
крови. Эффективность трансфузии тромбоцитов в подобной ситуации сомнительна, но поскольку мы
никогда не можем быть уверены (абсолютно) в добросовестном приёме пациентом препарата,
пробное назначение тромбоцитов может оказаться успешным, отчасти и по той причине, что вместе с

  46  
истекающей кровью также выводится и клопидогрель. Пакет тромбоцитоконцентрата (от одного донора)
должен повышать количество тромбоцитов крови взрослого пациента 70 кг на 30 000-60 000/мкл. В силу
этого, двух доз должно быть достаточно для гемостаза. (Если у вас до сих пор используют «старую»
тромбоцитарную массу, то один пакет повышает тромбоциты крови на 5 000/мкл; как правило, назначают 6-8
доз…).

Варфарин

Большинство хирургов не прельщает оперативное вмешательство при МНО более 1,5. Поэтому, если
операция не может быть отложена до времени, когда препарат метаболизируется, или пациент начнёт
промежуточную терапию, вам необходимо реверсировать антикоагуляцию. При крайней экстренности
используйте СЗП (свежезамороженную плазму): каждая доза СЗП повышает уровень факторов свертывания у
взрослого на 3-5%. Рекомендованная доза 10-20 мл/кг, что соответствует 4-6 пакетам для взрослого человека
весом 70 кг. Имея возможность ждать подольше, рассмотрите назначение витамина К: однократную
пероральную дозу 2,5 мг, однако понадобится 24-36 часов для развития эффекта. (Его можно также
назначить внутривенно в однократной дозе 1,5 мг с ожидаемым временем эффекта в 6-8 часов, но данный
метод связан с риском развития анафилактической реакции, хоть и крайне малым).

Новая мина!

Все чаще в практике используется дабигатран (Прадакса ®) - средство для профилактики инсультов, не
обусловленных поражением сердечных клапанов, у пациентов с фибрилляцией предсердий и как минимум
одним дополнительным фактором риска ОНМК (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст,
диабет, инсульт в анамнезе), а также для профилактики тромбоза глубоких вен. Дабигатран – прямой
ингибитор тромбина. Он должен быть отменён как минимум за 24 часа до операции низкого риска
кровотечения, в остальных же случаях его лучше отменять за 2-4 дня до вмешательства. Нейроаксиальной
анестезии следует избегать. Антидот к данному препарату не найден, что к сегодняшнему моменту уже
повлекло за собой множественные смертельные случаи при травмах и/или неотложных хирургических
операциях. Даже Нью Йорк Таймс описал его как «перспективный препарат с явным недостатком…», цитируя
слова хирурга: «вы чувствуете свою беспомощность…». Еще про него говорят: «кардиологу радость,
интенсивисту головная боль, хирургу страшный сон!». Очередная славная страница развития современной
медицины…

Во время операции
Кровотечение в животе как пожар на корабле – вы бежите на него.

Джеффри Янг

Как вы отлично знаете, одни операции кровавее других; это зависит от области вмешательства, его
объёме и показаний, что привели к операции. Хирурги, каждый по своей специализации, должны знать, какие
именно операции могут быть связаны с риском значительной кровопотери, и соответственно, совмещённая
кровь должна быть наготове. Но объем кровопотери и потребность в гемотрансфузии зависит и от
хирурга. За годы учебы и при ассистировании другим хирургам вы наверняка встречали различные
варианты «отношения» к хирургическому гемостазу. На одном конце спектра вам доводилось лицезреть
(с большими душевными терзаниями и вынужденной сдержанностью), как некоторые сверхпедантичные

  47  
одержимые личности маниакально преследуют каждый эритроцит, лигируют каждый капилляр, жарят
диатермией жировую клетчатку и выжигают аргоно-плазменной коагуляцией (АПК) сухое печеночное ложе
(при холецистэктомии). На противоположном конце спектра вы, вероятно, имели удовольствие видеть
хирургов-«мясников» - тех, что любят орудовать в луже свежей крови. Они часто мнят себя мачо, смело
продолжают, мало считаясь с пролитой кровью. Их девиз: «любое кровотечение в конце концов остановится».
Часто они оказываются правы, ведь у большинства пациентов надежная система свертывания, но больной
оплатит кровопотерю последующими осложнениями. Мы верим, что вы, хорошо зная обе позиции, выбираете
середину спектра - вы понимаете важность работы в сухом поле, вы видите различие между кровотечением,
которым можно пренебречь, и которое необходимо остановить, и как это сделать. Далее приведены
несколько общих советов:

• Хирургическое или патологическое кровотечение? В большинстве случаев кровотечение


хирургическое (техническое), но иногда вы столкнетесь с так называемым патологическим
кровотечением вследствие коагулопатии. Серьезное хирургическое кровотечение, требующее
массивной гемотрансфузии, в конечном итоге может привести к коагулопатии.
• Общая кровоточивость в хирургическом поле и вне его указывает на пропущенную врожденную или
приобретенную коагулопатию. Непонятно откуда быстро наполняющая хирургическое поле кровь
характерна для повреждения вены. Когда же ярко-красная струя пульсирует до потолка, ищите
повреждение артерии.
• Лучший фактор свертывания – это хирург! Тщательная препаровка – ключ к хорошему гемостазу.
Знание анатомии и работа в правильных слоях тканей минимизирует кровотечение. Познав нужную
технику оперирования при плановых вмешательствах без спешки, вы способны действовать быстро и в
неотложных ситуациях; для этого требуется лишь знание анатомии и немного практики. «Третья» ступень
хирургической техники необходима при вмешательствах, где нормальная, девственная анатомия
разрушена воспалением или предыдущей операцией. Ключом будет поиск нужного слоя тканей (он все
еще там – а ваш палец самый безопасный для этого инструмент!) и воссоздание предшествующей
анатомии перед попыткой реконструкции. Следует периодически оценивать состояние раны в плане
контроля кровотечения. Даже минутные «фонтаны» могут привести к существенной потере крови,
если вы оперируете несколько часов. Не отмахивайтесь от оценки объема кровотечения
анестезиологом, даже если это цепляет ваше самолюбие. Помните, что частично поврежденные мелкие
сосуды не будут сокращаться во время первичной фазы гемостаза, как того хотелось бы. Не позволяйте
ассистенту протирать рану марлей, так как это чревато отрывом первичного тромбоцитарного тромба –
он должен лишь слегка промакивать место кровотечения.
• Столкнувшись с серьезным кровотечением или спровоцировав его, используйте любой допустимый в
данной ситуации способ временного гемостаза. Не теряйте хладнокровие. Применяйте прямое давление
пальцем или салфеткой (тупфером – «салфеткой на зажиме» - можно контролировать даже дыру в
нижней полой вене!). Сохраняйте спокойствие: паникующий хирург, хаотично пытающийся добиться
гемостаза, теряет своих пациентов. Есть подходящий афоризм: «Всякий раз, когда вы сталкиваетесь с
массивным кровотечением, первое, что нужно помнить - это не ваша кровь…» [Рафаэль Адар].
• Поддерживаете связь с анестезиологической и хирургической бригадой. Дайте возможность
анестезиологу справиться с кровопотерей и заказать необходимые препараты крови. Попросите лучшего
освещения (например, налобную лампу), дополнительный отсос и позовите еще одну пару опытных рук
по возможности. Ознакомьте всех присутствующих с вашим планом боя. Только после этого
действуйте далее и устраняйте причину кровотечения. Как часто нам приходилось видеть хирургов в
истеричном тщетном поиске источника кровотечения, в то время как пациент сползает в триаду смерти

  48  
(ацидоз, гипотермия, коагулопатия). Совет старого боевого сенсея: чем больше крови – тем
спокойнее должен быть хирург. Держите контроль над ситуацией!
• Вероятнее всего источник кровотечения будет там, где вы его ожидаете. Если это не так, ищите где-
то в другом месте: потянув большой сальник при колэктомии можно порвать капсулу селезенки;
ретракция печени при экспозиции ДПК может ее повредить. Вам может понадобиться проксимальный и
дистальный сосудистый контроль в случае повреждений крупных сосудов - восстанавливать или
лигировать кровоточащий сосуд, и как именно это делать, зависит от конкретной ситуации, этот вопрос не
входит в тематику данной короткой главы. В большинстве случаев лигатуры, шва или клипсы (плюс/минус
диатермия) будет вполне достаточно. При возможности пользуйтесь высокоэнергетическими
девайсами (к примеру, гармоническим скальпелем, аргоно-плазменным коагулятором). Порой будут
очень кстати дополнительные местные гемостатические средства (на основе желатина, целлюлозы,
коллагена, тромбина, фибрин/синтетических герметиков).
• Вам необходимо обладать навыками специальных кровосохраняющих приемов,
соответствующих выполняемому вмешательству. Их можно применять рутинно или выборочно в
конкретной ситуации. Примеры: предварительный контроль почечной ножки перед нефрэктомией,
маневр Прингла у пациентов с циррозом перед рассечением паренхимы печени или субтотальной
холецистэктомией (или холецистостомией), что лучше холецистэктомии ввиду склонности к
кровотечению из ложа желчного пузыря. Подумайте также, чем может быть полезен ваш анестезиолог
для минимизации потери крови – например, объем кровопотери при обширной гепатэктомии можно
значительно снизить, сохраняя больного «сухим» (стремясь к значению центрального венозного
давления (ЦВД) ноль)! На аутотрансфузии и «селлсейверах» останавливать внимание не будем…
• Тщательный осмотр перед закрытием раны исключает возможность отсроченного кровотечения из
сосуда, спазмированного во время операции. Неплохая идея ослаблять ретракторы для осмотра ран и
уменьшать пневмоперитонеум время от времени при лапароскопическом вмешательстве для выявления
небольшого кровотечения. При операциях, затрагивающих обширные подкожные поверхности (напр., при
компонентной сепаровке), мы используем орошение раствором пероксида водорода. Это устраняет
некоторую кровоточивость и упрощает поиск сосудов, требующих коагуляции. (Следует однако помнить,
что использование перекиси в закрытых полостях чревато неблагоприятными последствиями, вероятно
вследствие венозной газовой эмболии.)
• Что бы вы ни делали, не забывайте принципы «контроля повреждений» (damage control),
ставшими стандартом в случаях сложных вмешательств и тяжелой травмы. Не стесняйтесь
затампонировать упорное поверхностное или венозное кровотечение и вернуться для продолжения
борьбы на другой день.
• Вы должны понимать, что источник кровотечения (и/или шока) может быть далеко от фактического
операционного поля. Однажды нам довелось устранять колото-резаное повреждение бедренной
артерии на уровне паха, всю дорогу анестезиолог ныл, что пациент в гипотензии, Ну и пусть себе
ноет…, а мы формировали сосудистый анастомоз до момента остановки пациента. После безуспешной
реанимации, когда мы его перевернули, обнаружилась небольшая колото-резаная рана верхней части
спины – пациент до смерти истек кровью в грудную полость, пока мы были одержимы замысловатым
артериальным анастомозом. Не мыслите шаблонно и прислушивайтесь к остальным! В других
случаях «отдаленной» причиной шока может быть тампонада сердца или напряженный пневмоторакс. В
общем, время от времени вам следует переводить внимание от узкого операционного поля к
цельной картине состояния пациента.
• Помните 14 П гемостаза (см.таблицу 3.1.).

  49  
Таблица 3.1. 14П хирургического гемостаза: что делать, если пациент
продолжает кровить? Автор Ахмад Ассалия, взято и модифицировано из Моше Шайн. Здравый
смысл в неотложной абдоминальной хирургии, 3е издание, Springer Verlag, © 2010.
Первое Уже затем

Придави... Перелей тромбоциты,

тампоном или тупфером свежезамороженную плазму,

протамин (антагонист гепарина)

и пакет эрмассы (если всё ещё кровит)

Подожди Зови профессора на подмогу

Дай ингибиторы протонной помпы при язвенном кровотечении

Используй противошоковый пневматический костюм при кровотечении из

перелома таза

Прошей И наконец — помолись, чтобы больной не отправился на ТОТ СВЕТ

Я знаю, что устранить кровотечение из задней поверхности портальной вены тяжелее, чем
посадить Боинг-737 с горящим двигателем.

Ричард К. Карл

После операции
Послеоперационное кровотечение

«Но ведь было сухо, когда я уходил…». Как часто мы слышали или проговаривали подобное клише!
Каждый раз одно и то же: когда мы вынуждены дренировать гематому в области послеоперационной раны
или выполнять повторную операцию при внутрибрюшном кровотечении, мы неосознанно выкрикиваем:
«Д#####. Было же сухо, когда я ушивал!». Скажем так, во многих случаях было не так-то и «сухо», как нам
показалось; но это уже не имеет значения – теперь мы вынуждены бороться с осложнением.

Послеоперационные кровотечения бывают видимые (реже) и скрытые (чаще). Видимое проявляется


выделением крови через рану или по дренажу – имейте в виду: кровь в дренаже может вас ввести в
заблуждение; ее объем часто лишь вершина айсберга (см. далее). В отношении видимого кровотечения
долго размышлять не приходится; в зависимости от объема и скорости кровотечения вы, возможно, будете
вынуждены оперировать пациента повторно для поиска и устранения источника кровотечения.

Скрытое кровотечение в полость (грудную, брюшную, забрюшинное пространство, и прочее) коварно.


Его проявления «мягкие» и размытые; диагностика и принятие решения могут быть затуманены
«хирургическим эго», неохотно признающим свои промахи. Основываясь на нашем опыте конференций по

  50  
осложнениям и летальности и «судебных» случаях, можно было бы создать целую главу с описанием
выкровивших до смерти пациентов после операции при затягивании хирургами принятия решений о
повторной операции. История каждого такого трагического пациента особенна, но преподносимые уроки
довольно просты и должны повторяться время от времени:

Semper fatigo, et suspicantur! (Всегда беспокойся и подозревай!).

Вот недавний наш случай.

Женщине выполнили ничем не примечательную лапароскопическую холецистэктомию по поводу


острого холецистита. Несколькими часами позже мы позвонили дежурной медсестре спросить о
состоянии пациентки:
- О, Док, она прекрасно себя чувствует, у нее отличные показатели, и она уже пила воду. На боль не
жалуется совсем.
- Она мочилась? – поинтересовались мы.
- Да, но у нее закружилась голова по пути к туалету, едва не потеряла сознание. Давление упало до
90/60. Я болюсно ввела Рингер… Теперь не знаю, возобновлять ли ей прием лекарств от артериального
давления; Вы же знаете, она принимала бета-блокаторы?
- Что по дренажу?
- В последний раз я сливала с него… когда она вернулась из операционной, было 25 мл. Больше я
пока не еще не проверяла…
- Ок, я буду через 10 минут!

Мы застали пациентку лежащей в кровати и улыбающейся. Ее пульс был 100 уд/мин. Мы приподняли
одеяло, чтобы увидеть дренаж: приемник был наполовину заполнен свежей кровью. Мы повторно
подали пациентку в операционную – ее живот был полон свежей крови. Как это часто бывает, мы не
нашли «серьезного» источника кровотечения; она подкравливала из ложа желчного пузыря и спаек
большого сальника; предоперационная доза эноксапарина, возможно, послужила дополнительным
фактором.

Вряд ли вы желаете, чтобы мы вас утомляли перечислением признаков и градаций гиповолемического


шока – что ортостатическая гипотензия, как и умеренная тахикардия (при условии, что пациент не принимает
бета-блокаторы), ранние его признаки, что показатели диуреза отображают состояние циркулирующего
объема, и что гемоглобин/гематокрит запаздывают на несколько часов за кровопотерей (если она не
массивна). Опять же, посоветуем не быть обманутым малым количеством отделяемого по дренажу – свежие
сгустки могут забить его просвет, поэтому он может не отражать истинную кровопотерю.

Принять решение что делать при подозрении на скрытое кровотечения непросто. Вот некоторые
подсказки:

• Начните пробную инфузию; скажем, болюсно литр кристаллоидов для выяснения, корректируются
ли ранние признаки гиповолемии. Если этого окажется недостаточно, значит, пациент где-то продолжает
терять кровь.

• Повторно уточните анамнез пациента. Например, перенесенный инфаркт миокарда задней стенки
или бета-блокаторы могут препятствовать тахикардии. Помните, гипотензия после вмешательства не

  51  
всегда связана с потерей крови: возможно, она обусловлена остаточным эффектом анестетиков, общих
или эпидуральных, а также наркотических препаратов. У пациентов, длительно принимающих стероиды, не
исключена гипотония за счёт острой надпочечниковой недостаточности (Аддисонов криз), что обычно
компенсируется введением кортикостероидов.

• Глубокий шок и цветущий абдоминальный компартмент-синдром как следствие нарастающего


гемоперитонеума распознаются легко! Вы должны бежать в операционную и открывать живот. В менее
драматической ситуации (подобно описанной выше у пациентки после ЛХЭ) у гемодинамически стабильного
пациента действуйте индивидуально. В отдельных случаях выполняйте КТ, она укажет количество свободной
крови в брюшной полости – если оно незначительно, то повторной операции можно избежать.

• Не забывайте про возможность коагулопатии (см. далее).

Помните: подозрение, что ваш пациент «где-то» кровит, всегда должно быть в вашем сознании.
Вы не можете лечить подобных пациентов по телефону. Принятие правильного решения, будь то повторная
операция или выжидание, требует вашего личного присутствия у постели больного. Задействуйте ваших
коллег для непредвзятой оценки, ведь ваши эмоциональное отношение и эго препятствуют принятию верного
решения. Нет почти ничего хуже в хирургии, чем потеря пациента из-за послеоперационного кровотечения –
ваш порог для повторной операции должен быть достаточно низок!

Когда возобновлять антиагрегантную терапию?

Антиагрегантные препараты (аспирин и/или клопидогрель) можно вновь начинать принимать


непосредственно сразу после операции, особенно пациентам высокой группы риска в отношении
тромбоэмболий (например, коронарный стент). Промежуточная терапия должна быть возобновлена в течение
24 часов (тем же вечером после операции или следующим утром) и продолжена до перехода на варфарин
(если возможен пероральный прием) и достижения им терапевтического уровня. После операций, связанных
с повышенным риском послеоперационного кровотечения (вмешательства на сердце, печени, онкологические
и пр.), или при сомнительной адекватности гемостаза, выждите 48-72 часа перед возобновлением гепарина.
Эти рекомендации не высечены на камне, поэтому многое остается на ваше усмотрение – это из той самой
серой зоны…

Что насчет кровотечения при травме? (см. также Главу 24)


Кровотечение у пациентов с травмой – совсем иной зверь! В отличие от плановых вмешательств,
травматологические больные отягощены дополнительными факторами риска, способными усугубить
кровотечение. В травматологическом приемном отделении мы часто настойчиво выдавливаем из
парамедиков как можно больше информации, касающейся обстоятельств травмы.

«Был ли он пристегнут?»

«Насколько длительно было извлечение?»

«Был ли он выброшен?»

«Была ли большая лужа крови на месте происшествия?»

  52  
Нередко травматологические пациенты находятся в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь
вызывает периферическую вазодилятацию, и при длительном нахождении при уличной температуре
развивается гипотермия. Совместно с гипотензией и гипотермией, ацидоз вскоре создаёт идеальный шторм –
триаду смерти.

Несмотря на улучшение помощи при травмах, неконтролируемые кровотечения составляют до трети


связанных с травматизмом причин смертельных исходов и являются основной потенциально
предотвратимой причиной ранней госпитальной летальности. Таким образом, не нужно быть гением для
осознания того, что успешная интенсивная терапия пострадавших с неконтролируемым кровотечением
требует раннего выявления вероятных источников потери крови с последующими срочными мерами для
достижения трех основных целей:

• Минимизировать потерю крови.


• Восстановить перфузию тканей.
• Добиться гемодинамической стабильности.

Имейте в виду необходимость раннего выявления сопутствующей патологии и предшествующего приема


медикаментов, способных усилить кровотечение.

Итак, как вы можете стать лучшим травма-хирургом?

Полагаем, следует начать с более ясного понимания «золотого часа». Если вы не желаете, чтобы ваш
пациент погиб, вы должны его обследовать, оценить выраженность кровотечения, выявить его источник,
принять решение о необходимости вмешательства и реализовать весь этот план за один золотой час. Мы
предлагаем вам обратиться к классификации руководства по травме, разработанной Американской
Коллегией Хирургов (American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Classification), для
клинической оценки тяжести кровотечения. Если ранняя интенсивная терапия неэффективна, всем
пациентам с травмой в состоянии шока и установленным источником кровотечения необходимо выполнять
неотложное вмешательство для достижения гемостаза. У стабильных пациентов можно продолжить
клиническое обследование для исключения кровотечения в грудную полость или наличия нестабильного
перелома костей таза. Фокусированная абдоминальная сонография при травме (ФАСТ) – отличный способ
поиска внутрибрюшного кровотечения, может быть быстро выполнена на уровне приемного отделения, при
условии вашего соответствующего опыта в УЗ-диагностике. Некоторым пациентам все же понадобится КТ.
Новое поколение КТ-аппаратов (мультиспиральные, 64 среза) способно выполнить КТ всего тела менее чем
за 30 секунд! Перед отправкой на КТ убедитесь в стабильности пациента, особенно если томограф находится
вдали от приемного отделения. Не один раз побывав свидетелями хаоса, мы знаем, что КТ-кабинет - не
самое лучшее место для проведения реанимации пострадавшего. Не доводите до ее необходимости у ваших
пациентов!

Вы установили, что пациенту не требуется вмешательство – на данный


момент. Что далее?

В идеале пациенты госпитализируются с выполнением серии медицинских осмотров и лабораторных


исследований. Реальность же такова: многие пациенты поступают лишь для того, чтобы про них потом

  53  
забыли. Принимавший доктор часто очень загружен и может забыть выполнить требующиеся серийные
обследования и, как результат, момент ухудшения состояния пациента совершенно упускается! Иногда
надежда возлагается на показатель гематокрита в динамике как средство мониторинга состояния. Основным
недостатком этого подхода является тот факт, что проводимая интенсивная терапия существенно влияет на
процесс; изменения гематокрита сложно интерпретировать в контексте инфузий и назначения эрмассы.
Поэтому гематокрит в динамике не следует использовать как единственный маркер кровотечения. Может
быть полезным определение уровня сывороточного лактата, а также дефицита оснований при анализе
газового состава артериальной крови, который является косвенным показателем общего ацидоза, вторичного
к нарушению перфузии тканей.

Что делать, если вы столкнулись с необходимостью быстрой остановки


кровотечения?

Как правило, плохой знак, если анестезиолог интересуется, много ли крови вы теряете,
особенно если вы ее не теряете.

Майкл Гоффман

Источник кровотечения, когда он выявлен, определяет соответствующее направление действий. При


переломе тазового кольца с геморрагическим шоком обязательным является немедленная иммобилизация
травмированного таза. Вам не нужно быть искусным ортопедическим хирургом, чтобы в подобном случае
спасти жизнь. Для смыкания перелома таза по типу открытой книги импровизированная иммобилизация
может быть достигнута обвязыванием простынёй (растянутой поперёк каталки с пациентом) вокруг таза. Этой
методики зачастую достаточно для прекращения кровотечения или хотя бы его уменьшения, пока вы
определяетесь с окончательным вмешательством. Позвоните вашему интервенционному радиологу, чтобы
собирал свою команду для возможной ангиографической эмболизации. Если же вы трудитесь на краю земли -
или в случае открытого перелома тазовых костей с кровотечением – при первой возможности
выполняйте эксплорацию для прямого хирургического контроля кровотечения. Временами мы оказываемся в
море крови, в то время как у пациента развивается уже указанная «триада смерти». В таких случаях
выполняйте «damage control», что подразумевает тампонаду таза, которая может выручить вас и спасти
жизнь пациенту. Не забудьте стабилизировать тазовое кольцо. Для этого самостоятельно или с
травматологом используйте тазовый бандаж или С-образную скобу.

Как поступать с нехирургическими кровотечениями и коагулопатией при


травме?

Кровь и препараты крови

Пока у вашего пациента нет смертельного кровотечения, лучше всего не переливать


никаких препаратов крови… (но) конечно, если у пациента профузное кровотечение и он в
состоянии шока, тогда требуются эритроциты, плазма и тромбоциты.

Джон Б. Холкомб

  54  
Помните, трансфузию следует проводить лишь тогда, когда это действительно необходимо. С
каждой дозой крови и ее продуктами нужно быть всегда осторожным в плане рисков в виде реакции на
трансфузию, аллергии, гемолиза, трансмиссивных инфекций, снижения иммунитета, застойной сердечной
недостаточности, острого трансфузионно-ассоциированного повреждения легких (TRALI), ухудшения
прогноза при онкозаболевании. Имеется большая доказательная база, проясняющая уровень потенциальной
опасности при назначении крови пациентам. К примеру, согласно результатам исследований, перенесшие
операцию на сердце Свидетели Иеговы (и отказавшиеся от трансфузии) показали лучшие результаты.
Подумайте еще и еще раз по поводу назначения каждой дозы крови.

Дискуссионным остается вопрос, при каком уровне гемоглобина следует проводить трансфузию.
Кроме транспорта кислорода, эритроциты играют важную роль в коагуляции. Целевой уровень гемоглобина в
7-9 г/дл считается достаточным для большинства пациентов с травмой. Такой низкий порог подходит
пациентам отделения интенсивной терапии, однако существует мнение, что он все же должен быть выше - ~
10 г/дл в случае острого кровотечения у травматологических или хирургических (например, с ЖКК) пациентов.

У пациентов с массивным кровотечением или значительным кровотечением, но осложненным


коагулопатией (пролонгированное ПТВ, АЧТВ более чем в 1,5 раза от нормы), а также у принимающих
пероральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), следует рассмотреть трансфузию концентрата
протромбинового комплекса (КПК). При его отсутствии проводите трансфузию размороженной СЗП в
начальной дозе 10-15 мл/кг массы тела. При необходимости это можно повторить.

9
Что касается тромбоцитов, вам не следует проводить их трансфузию при цифрах 50х10 /л и более,
кроме случаев массивного кровотечения, ДВС-синдрома и гиперфибринолиза, при которых рекомендуемое
9
количество тромбоцитов составляет не менее 75х10 /л. При тяжелой черепно-мозговой травме и
9
внутричерепном кровотечении рекомендуемый уровень тромбоцитов будет не менее 100х10 /л. Можно
начать с 4-8 доз тромбоцитоконцентрата или одного аферезного пакета. При необходимости назначение
повторяют.

При наследственной или приобретенной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) следует также рассмотреть
трансфузию криопреципитата или концентрата фибриногена. Стартовая доза 3-4 г, которую при
необходимости повторяют.

Массивная кровопотеря

Видеть в операционной сразу трех или больше анестезиологов, и при этом ни один из них не
занят чтением газеты – обычно плохая примета.

Михаэль Гоффман

О массивной кровопотере говорят, когда пациент теряет весь объем собственной крови
(приблизительно 5 литров) в течение нескольких часов. Очевидно, что пациент в большой беде, и
поэтому требует такой же массивной трансфузии (10 доз эрмассы и более за 24 часа).

Цель интенсивной терапии состоит в достижении достаточной тканевой перфузии и выведении пациента
из состояния шока без причинения таких осложнений гиперволемии, как отек легких, застойная сердечная
недостаточность, абдоминальный компартмент-синдром, коагулопатия разведения, а в редких случаях даже
как компартмент-синдром инкапсулированных органов, особенно почек.

  55  
Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал, что при травме
трансфузия цельной крови более результативна, нежели эрмассы. Современный стандарт, применяемый в
мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей
цельной крови (СЦК) при ее наличии, или как альтернатива – равные дозы эрмассы, СЗП и
тромбоцитов в соотношении 1:1:1. Среди других преимуществ данного соотношения отмечается
уменьшение объема инфузии прочих растворов, и как результат - снижается вероятность осложнений,
вызываемых массивной инфузией кристаллоидов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют
факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику при
травме.

Эпилог
Теперь, когда вы знакомы с гемостазом и кровотечением, мы хотели бы акцентировать ваше внимание на
том обстоятельстве, что хотя приобретение знаний и умений крайне необходимо для адекватного лечения
гемостаза и кровотечения, их одних недостаточно. Вы должны позитивно относиться к полученным знаниям и
действовать соответственно. Приобретенные знания и умения ничто, если вы не претворите их в жизнь
позитивными действиями. Проиллюстрируем: мы дежурили в больнице по вызову, в это время «синий код».
К моменту нашего прибытия уже собралась дюжина профессионалов, включая интернистов, терапевтов,
анестезиологов и хирургических резидентов. Они все уставились на пациентку после тотальной
тиреоидэктомии, выполненную ранее в этот день. У нее было явное кровотечение с образованием гигантской
гематомы шеи. Пациентка синела прямо на глазах у всех собравшихся, пока те изо всех сил пытались ее
интубировать. Как минимум половина из окружающих знала, что действительно надо делать, а некоторые
были и обучены необходимым действиям в подобной ситуации. Они обладали и знаниями и умениями для
быстрого открытия раны и эвакуации гематомы, однако на это просто никто не отважился. Так что же
хорошего дали их знания и умения? Нам потребовалось лишь несколько секунд, чтобы спасти пациентку!

«Будьте тверды и отважны, не бойтесь и не поддавайтесь страху…»

Второзаконие 31:6

  56  
Глава 4

Послеоперационная инфекция

Moshe Schein

Любая операция в хирургии – эксперимент в бактериологии.

Berkeley Moynihan

Сепсис – это недостаток хирургической зрелости.

John Alexander-Williams

До 19-го века, перед тем как Луи Пастер и Джозеф Листер радикально изменили лицо хирургии
выявлением важности бактериологии и асептики, смертельная тень инфекции нависала над любой из
операций. В те дни практика хирургии была практикой производства гноя! Действительно, Гиппократ верил,
что формирование гноя полезно: «Рана должна лечиться таким путём, чтобы вызвать образование нагноения
как можно скорее». Даже сегодня послеоперационная инфекция всё ещё угрожает исходу любой операции,
которую мы выполняем, кроме того, хирурги продолжают лечить огромный спектр состояний, вызванных
инфицированием микроорганизмами (главным образом бактериями).

Послеоперационная инфекция связана не только с повышением летальности и осложнений, но


также с огромными финансовыми последствиями. В США в 2009 году стационарная стоимость лечения
(только) инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) составила более 1,2 миллиарда долларов!
Инфекция, развивающаяся после любой операции, пятнает нашу репутацию: больной с инфицированной
сеткой после пластики грыжи, который должен подвергнуться повторной операции для удаления сетки и
затем оставшийся с первичной грыжей, возможно даже большей, после двух дорогостоящих операций навряд
ли удовлетворяется объяснением, что «д****о случается…»

Считается, что термин «хирургическая инфекция» включает любую инфекцию, которая должна
или может лечиться хирургически, и любую инфекцию (соматическую или хирургическую), которая
развивается после операции. Естественно, глава как эта не может охватить всю тему хирургических
инфекций, которым посвящены целые книги. Следовательно, в этой главе мы попытаемся снабдить вас
только принципами – основой для лучшего понимания профилактики и лечения послеоперационной

  57  
инфекции. В последующих главах вы прочитаете об инфекционных осложнениях, связанных с главной темой
соответствующей главы – здесь мы сфокусируемся на картине в целом.

Основные положения, трюизмы

Давайте начнём с базисной информации, которая, как мы верим, критически важна для понимания
послеоперационной инфекции:

• Местное воспаление – это не всегда инфекция! Обязательно понимать, что симптомы и признаки
местного воспаления после операции не подразумевают напрямую наличие местной инфекции, хотя
клинически эти состояния бывает трудно отличить: например, стерильный поверхностный
тромбофлебит в месте в/в катетера от септического тромбофлебита, вызванного Staphylococcus
aureus. Также не всякая плохо выглядящая рана должна быть немедленно диагностирована как раневая
инфекция (ой, мы забыли, что термин «раневая инфекция» устарел, теперь он заменен на ИОХВ…).
Местное воспаление делает инфекцией наличие микроорганизмов – обычно бактерий!

• SIRS (systemic inflammatory response syndrome – синдром системного воспалительного ответа) не


эквивалентен сепсису. Удивительно, но прошло более 20 лет, как покойный доктор Roger C. Bone
первым дал определение этим состояниям, а люди до сих пор путают системное воспаление (SIRS) с
сепсисом. Мы всё ещё читаем экспертные мнения выдающихся профессоров хирургии, заявляющие,
например, что больной, умерший от полиорганной недостаточности (ПОН) через день или два после
массивного кровотечения, погиб от септического шока, т.е. инфекции. Это, конечно, бессмысленно. Для
диагностирования септического шока надо продемонстрировать источник инфекции. Фактически
такой больной умрёт от SIRS, индуцированной шоком, ведущим к прогрессирующей полиорганной
дисфункции (ПОД) и затем полиорганной недостаточности (ПОН). Вы должны понимать разницу
между стерильным воспалением, местным или системным, и инфекцией или сепсисом; в
противном случае вы не должны быть хирургом (и не адвокатом по врачебным ошибкам ☺).

Итак, вот (упрощённые) определения:

• SIRS: лихорадка (>38°C), тахикардия (>90), тахипноэ (>20), лейкоцитоз (>12 000). Такие критерии
столь неспецифичны и общи, что, как говорится, занятие интенсивным сексом может давать SIRS ☺! Что
бы там ни было, современный хирург (вы!) должен рассматривать хирургических больных как имеющих
ВОСПАЛЕНИЕ за счёт воспалительных медиаторов, генерируемых острым болезненным процессом,
воспалительным, инфекционным или травматическим. Чем больше воспаление, тем тяжелее больной, и
выше ожидаемые летальность и осложнения. Осознайте, что некоторые терапевтические шаги,
предпринимаемые в попытке остановки воспаления у вашего больного, могут на самом деле усиливать
его – добавляя масла в воспалительный огонь: скажем, чрезмерное вмешательство, неправильно
выполненное или слишком позднее, просто вносит свой вклад в SIRS.

  58  
• Сепсис: системный воспалительный ответ на инфекцию – т.е. SIRS + подтверждённый источник
инфекции.

• Тяжёлый сепсис: вышеупомянутое ассоциировано с органной дисфункцией или гипоперфузией


(что проявляется лактоацидозом, олигурией или гипотензией – когда имеется гипотензия, мы называем
это септическим шоком).

• Синдром полиорганной дисфункции (СПОД): нарушение органной функции у тяжелобольного


пациента или пострадавшего (скажем, респираторный дистресс, почечная дисфункция и т.д.).

Так что всё это означает для наших послеоперационных больных? Почему мы должны делать
акцент на этих определениях? Потому что это помогает нам понять, что не каждый больной с симптомами и
признаками инфекции на самом деле инфицирован, и, следовательно, также не все нуждаются в лечении –
скажем, антибиотиками.

Например:

• Хирургическая травма может вызывать значительный SIRS – смотрите ниже о послеоперационной


лихорадке.

• Ателектаз вызывает SIRS, но (обычно) это не пневмония.

• Любая массивная травма может давать тяжёлый SIRS и СПОД, но если нет подтверждённого очага
инфекции, это не СЕПСИС.

• Тяжёлый послеоперационный панкреатит может манифестировать как тяжёлый системный сепсис, но


обычно это СТЕРИЛЬНЫЙ процесс – не сепсис!

Дошло? ☺

Думайте об этих определениях всё время. Конечно, рассматривайте вероятность инфекции у


своего послеоперационного больного и старайтесь исключить её. Но не бейте ложную тревогу!

Перед тем как продолжать, давайте вспомним, что многие основные принципы избегания осложнений,
обсужденные выше (Глава 2), так же важны, если не больше, в предотвращении послеоперационной
инфекции, как и те, о которых мы собираемся поговорить здесь. Теперь давайте подробно остановимся на
профилактике и лечении инфекционных осложнений до, во время и после операции, используя
абдоминальную процедуру как ключевой пример.

  59  
Перед операцией

Если вы оперируете инфекцию, вы получаете инфекцию.

При перитоните оперировать плохо восполненного больного, это как бросить оба
конца верёвки тонущему человеку.

В Главе 2 мы уже советовали вам избегать плановых операций, если отдалённые очаги инфекции не
устранены полноценно, так как вы не хотите обсеменить себе операционное поле бактериями, живущими где-
то в другом месте. И конечно, чем лучше общее состояние больного, включая его статус питания, тем мощнее
будет его иммунная система и, следовательно, устойчивость к инфекциям. Также помните: важен
оптимальный контроль сахарного диабета до, во время и после операции: неадекватный контроль
сахара вносит свой вклад в инфекцию и плохое заживление ран! Наконец, отказ от курения как можно
раньше до операции снижает риск инфекций и улучшает заживление. Удачи с применением этого совета в
клинической практике!

Нет смысла перепечатывать здесь руководство по асептике, поскольку мы убеждены, что


операционные сёстры в вашей больнице, тщательно проверяемые «политикой инфекционного контроля»,
делают всё что могут, чтобы содержать операционные чистыми, и оперативные процедуры «асептичными», с
целью минимизировать частоту инфекции, дабы больница выглядела хорошо (по крайней мере на бумаге),
когда она проверяется аттестационными комиссиями – если что-то вроде них существует в вашей стране.

Здравый смысл подсказывает, что зловонные больные не должны вонять (или вонять
поменьше) утром перед операцией. Пластика грыжи во влажном паху, скрытом жировым фартуком, где
коже редко достаётся свежий ветерок и солнечный свет – идеальное место для выращивания грибов – это
рецепт для раневой инфекции. Следите за тем, чтобы такие больные приняли хорошую ванну до поступления
в больницу, или организуйте хорошую помывку сёстрами утром перед операцией. Предоперационный душ с
глюконатом хлоргексидина, как было показано, уменьшает раневую инфекцию.

В наши дни все знают, что бритьё операционного поля дома приводит к обратным результатам, так как
выкапывает бактерий из волосяных фолликулов на поверхность кожи – повышая вероятность раневой
инфекции. Вместо этого бритьё, предпочтительно одноразовой электрической машинкой, должно
происходить в операционной непосредственно перед обработкой кожи. Щепетильный хирург удаляет волосы
сам – длинные пучки волос в операционном поле могут раздражать, но это часто случается, если вы
позволяете другим «побрить, обработать и накрыться» для вас.

  60  
Мы пропустим тему предоперационной подготовки кишечника (которая всё ещё несколько
противоречива) и оставим её нашему колоректальному гуру в соответствующей главе (Глава 14). Оставшееся
предоперационное мероприятие для обсуждения здесь – значение профилактических антибиотиков.

Профилактические антибиотики

Лучшее профилактическое антибактериальное средство – это умелый хирург. Тем не менее,


разумное использование профилактических антибиотиков радикально уменьшило частоту периоперационных
инфекций. Пожалуйста, отметьте, что хотя антибиотикопрофилактика доказала свою огромную ценность в
уменьшении частоты раневой инфекции (ИОХВ), её польза намного менее очевидна в отношении
предотвращения послеоперационной внутрибрюшной инфекции. (Частота последней относительно мала –
поэтому достоверность исследований по антибиотикам недостаточна для выявления какой-либо значимой
пользы профилактических антибиотиков.)

Естественно, чем выше риск инфекции, тем больше показаний для профилактических
антибиотиков. Где и когда такой риск ничтожен при абсолютно «чистых» вмешательствах (скажем, удаление
опухоли молочной железы, хирургия варикозных вен), ценность профилактических антибиотиков менее
очевидна. Однако в «загрязнённых» случаях (скажем, хирургия ободочной кишки) ожидаемый риск инфекции
выше и, следовательно, антибиотики показаны. По определению «грязные» случаи (скажем, перфоративный
аппендицит)… грязные и это означает инфекцию; в таких случаях антибиотики являются не только
профилактическими – для предотвращения – но также ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ! Литература имеет тенденцию
делать различие между «чистыми-контаминированными» и «контаминированными» случаями, но мы находим
это условным, неточным и бесполезным. В следующей главе «Рана» (Глава 5) мы дальше объясним и
расширим эту классификацию и напомним вам, что профилактика имеет ценность во всех
контаминированных случаях и выборочно в чистых.

Протокол профилактических периоперационных антибиотиков существует в большинстве


институтов.

А здесь напоминание:

• Выбирайте средство против ожидаемой бактериальной флоры в месте операции (скажем, E. Coli в
колоректальной хирургии, Staphylococcus при операции по поводу грыжи).

• Используйте по возможности самое дешёвое средство с самым узким спектром (скажем,


цефалоспорин первого поколения, а не запредельно дорогой поколения Х).

  61  
• Стремитесь к достижению наивысшей концентрации в крови и тканях к моменту разреза – когда рана
наиболее чувствительна к инфекции. Поэтому назначайте лекарство на операционном столе, не
позволяйте делать это за несколько часов до вмешательства.

• Большие дозы требуются для достижения адекватной тканевой концентрации у больных с ожирением,
в шоке и с кровотечением.

• Поддерживайте уровень лекарства во время операции. Если она продолжительна, и лекарство


короткого действия, вы должны повторить дозу.

• Не продолжайте профилактику. Много исследований показало, что одна доза адекватна в


большинстве случаев. Мы не будем спорить, если вы желаете добавить одну или две дозы после
операции, но всё что больше - бесполезно и не показано. Судьба раны определена во время
операции, не после неё. Помните о рисках продлённой профилактики, таких как клостридиальный
колит и появление антибиотико-резистентных бактерий.

Ronald L. Nichols умело это обобщил: «Исторически самые распространённые ошибки назначения
включают широкое использование антибиотикопрофилактики в чистой хирургии и неправильное время
введения. Самая распространённая ошибка сегодня – продолжать лекарство за сроки, необходимые для
максимальной пользы». А Owen H. Wangensteen, великий хирург из Миннесоты, сказал много лет назад:
«Профилактические антибиотики переведут хирурга третьего класса во второй класс, но никогда не
переведут хирурга второго класса в хирурги первого». Мы согласны.

Контаминация или инфекция

Перед возвращением в операционную мы должны осветить важнейшую концепцию: различие между


контаминацией и инфекцией – которая не признаётся или игнорируется многими докторами – и которая
влияет на послеоперационное течение, лечение и исход.

Контаминация состоит просто в наличии микроорганизмов в тканях, до начала воспалительного


ответа. Например, загрязнение брюшной полости богатой бактериями жидкостью, как сразу после
проникающего кишечного ранения; перитонеальная контаминация происходит часто в течение рутинной
плановой хирургии желудочно-кишечного тракта. Наличие содержащей бактерии субстанции в повреждённых
мягких тканях представляет собой контаминацию – только когда развивается флегмона, это может
называться инфекцией. То же самое, во время аппендэктомии, когда несколько капель фекального
содержимого попадает в малый таз, это контаминация – не инфекция. Контаминация лечится механической
очисткой вовлечённых тканей и в остальном матерью природой – естественными защитными механизмами;
периоперационного назначения профилактических антибиотиков будет достаточно. Нет нужды продолжать
назначение!

  62  
Инфекция тесно связана с контаминацией: оба состояния – это наличие микроорганизмов (и их
токсинов), а также воспалительного ответа вовлечённых тканей (скажем, перитонит, формирование гноя).
Естественно, избегание контаминации предотвращает инфекцию.

Во время операции

Мы уверены, вы не хотите, чтобы мы учили вас, как (долго) мыть свои руки и какой раствор использовать
для обработки операционного поля. То, что истинная роль лицевой маски – защищать вас от крови и
жидкостей больного, а не защищать его от бактерий вашего рта, хорошо известно. Так что ещё можете вы
сделать для предотвращения инфекции во время операции?

Всё это зависит от типа операции, которую вы делаете. Если это «чистая» операция (скажем,
герниопластика вентральной грыжи), ключевым моментом будет избежать контаминации любой ценой. Если
процедура «контаминированная» (скажем, колэктомия), вашим ключевым стремлением будет
минимизировать контаминацию. Но если вы оперируете уже инфицированный - «грязный» - случай,
жизненно важным шагом в лечении инфекции и предотвращении её продолжения или рецидива будет
УСТРАНЕНИЕ ИСТОЧНИКА (смотрите ниже).

Конечно, есть и другие интраоперационные факторы, общие для всех процедур, которые должны
учитываться с целью минимизации послеоперационной инфекции:

• Тканевая перфузия и оксигенация должны быть оптимизированы во время операции.

• Продолжительность операции. Дольше операция, больше выделенных тканей – выше риск инфекции.
Вы должны быть педантичными, но не медленными, как черепаха.

• Гипотермия. Низкая центральная температура тела повышает частоту инфекций. Поддерживайте


температуру тела больного укрыванием и согреванием открытых частей и подогреванием в/в растворов.
Естественно, чрезмерная длительность операции вносит свой вклад в гипотермию.

• Кровопотеря и гемостаз. Мы знаем, что кровопотеря и последующая необходимость трансфузии


связаны с послеоперационной инфекцией. Тщательный гемостаз и удаление пролитой крови
предотвращает гематомы, которые являются идеальной средой для роста бактерий. Помните испанскую
пословицу: Ia mierda y Ia sangre no ligan! (Д****о не [плохо] смешивается с кровью).

• Оптимальное обращение с тканями. Если не преувеличивать контаминацию/инфекцию (или её


отсутствие), хирург определённо является самым важным фактором избегания (или развития)
инфекции. Даже в пределах одного отделения некоторые хирурги имеют значительно меньше
инфекционных осложнений, чем другие. Чтобы быть в первой группе, вы должны знать, что вы делаете и
делать это хорошо – быстро, создавая меньше травмы тканям осторожной диссекцией вдоль

  63  
анатомических слоёв – они там в помощь хирургу. Будьте нежны! Достигайте гемостаза (не надо всё
превращать в уголь), используйте (экономно) современный шовный материал (никакого шёлка!),
избегайте дренажей, кроме случаев абсолютной необходимости (обычно этого не бывает!).

• Окружающие условия. Имеет значение, где именно происходит операция. Частота инфекций имеет
тенденцию быть выше в обучающих больницах, чем, скажем, в частных не обучающих институтах.
Просто зайдите в операционную в любой крупной университетской больнице, и вы поймёте, почему:
люди ходят туда-сюда всё время, студенты и обучающиеся стоят на высоких стульях, изучая
происходящее на столе, резиденты делают операции или врач останавливается, чтобы учить. Ничего
удивительного, что тот же опытный хирург, делая ту же операцию с той же сестрой в маленькой мирной
операционной, может достигать меньшей частоты инфекций.

• Другие ритуалы. Многие другие ритуалы – в большинстве научно не доказанные – продолжают


использоваться хирургами в непрерывной борьбе избежать инфекции. Например: смена перчаток во
время процедуры, плёнки для закрытия кожи, раневая протекторы и, конечно, промывание… (смотри
ниже).

Как и со многими вещами в хирургии и медицине, часто невозможно оценить важность и пользу любого
из вышеописанных шагов в отдельности, но собранные вместе, они предотвращают инфекцию и
представляют собой то, что называется «хорошей практикой».

Теперь давайте остановимся на оперативных принципах эрадикации инфекции: устранении


источника и туалете.

Устранение источника

Устранение источника подразумевает контролирование причины контаминации-инфекции. Удаление


источника – ключевой шаг, и это истинно для любого типа хирургической инфекции. Чтобы спасти
инфицированную диабетическую стопу, вы должны избавиться от инфицированной кости (остеомиелита); для
лечения инфекции, поражающей синтетический протез (сетку, имплант), вы должны удалить протез; чтобы
остановить распространение некротизирующей инфекции мягких тканей, вы должны убрать все
нежизнеспособные, некротические ткани; для разрешения любого абсцесса вы должны дренировать гной - ubi
pus, ibi evacua!

Устранение источника, конечно, жизненно важно и в лечении внутрибрюшной инфекции для


прекращения доставки бактерий и усилителей инфекции (желчь, кровь, каловые массы, барий) в брюшную
полость. Это может потребовать относительно простой процедуры, такой как аппендэктомия при остром
аппендиците. Иногда для удаления инфекционного очага показана большая резекция, такая как колэктомия
при перфоративном дивертикулите. В основном выбор процедуры и анастомозирование или выведение

  64  
концов (формирование стомы) резецированной кишки зависят от анатомии источника инфекции, степени
перитонеального воспаления и SIRS, и преморбидных резервов больного. Иногда источник не может быть
удалён, так как предполагаемая цена его удаления будет слишком высока. Тогда менее радикальные
варианты могут быть использованы, такие как отведение (скажем, колостомия проксимальнее ректального
повреждения) или дренирование (подтекающей двенадцатиперстной кишки).

Туалет

Как только источник инфекции устранен, должна быть выполнена очистка тканей для минимизации
бактериальной нагрузки и удаления усилителей инфекции. Основная методология для достижения этого
неизменна на протяжении десятилетий и основана на двух главных манёврах: «удалить/подчистить всю
гадость» и «разведение (промывание) – это способ загрязнения». Превалирующая догма – о, столь
трудная, если не невозможная, для научного доказательства – помыть-промыть всё в конце операции, будь
то чистая, контаминированная или грязная. Объём орошения зависит от местных условий и индивидуальной
одержимости-исполнительности хирурга, варьируя от нескольких миллилитров физраствора до многих
литров – без остановки, пока не промокнет нижнее белье хирурга. Некоторые добавляют антибиотики в
промывание; другие добавляют даже антисептические растворы. Промывание под давлением загрязнённых
тканей отстаивается ортопедическими хирургами и некоторыми другими.

Санационным мероприятиям уделяется более пристальное внимание при контаминированных и


грязных операциях, чем при других состояниях. Жидкие загрязнители и инфицированный экссудат
должны быть аспирированы, а остальное удалено протиранием или просушиванием брюшинных
поверхностей влажными лапаротомными салфетками. Косметически привлекательный и чрезвычайно
популярный среди хирургов, интраоперационный перитонеальный лаваж не имеет научного доказанного
снижения летальности или инфекционных осложнений у больных, получающих адекватные системные
антибиотики. Также промывание брюшной полости с антибиотиками не имеет преимуществ, а добавление
антисептиков может давать местные токсические эффекты. Так что промывайте обильно (если использовать
термин, популярный среди американских хирургов), если хотите, но знайте, что это не добавит многого. Ваши
собственные глаза – ваши лучшие руководители: что выглядит чистым, скорее всего достаточно
чисто. Постарайтесь ограничить промывание загрязнённой зоной – избегая распространения д****а повсюду
– и не забывайте отсасывать промывную жидкость, так как есть хорошие доказательства, что оставление
промывной жидкости мешает перитонеальным защитным силам разбавлением макрофагов. Возможно,
бактерии плавают лучше макрофагов! Как бы то ни было, даже «символическое промывание» делает
ваших сестёр счастливыми, отражая (когда задокументировано в наших операционных записях), что вы
сделали усилия для предотвращения инфекции. [Некоторое время назад со мной судился больной, у
которого развился септический артрит после зашивания разрыва мягких тканей в области локтя. В суде
«мой» эксперт защиты, цитирую операционные записи, подчеркнул, как тщательно я очистил и промыл
рану… иск был безуспешным!]

  65  
Что насчёт дренажей?

Должны ли вы оставить один или два в конце операции для предотвращения инфекции или
ускорения её разрешения? Ну, это зависит… от конкретной патологии и её локализации. Следующие главы
упомянут дренирование, относящееся к обсуждаемой теме, а здесь некоторые основные принципы.

Дренажи бывают профилактические или лечебные.

Профилактические дренажи применяются:

• Для предотвращения инфекции эвакуацией остаточной серозы, крови, детрита из зоны хирургии и из
любого остающегося мёртвого пространства (скажем, после дренирования большой гематомы мягких
тканей).

• Для контроля возможного или ожидаемого подтекания из линии швов с целью формирования
контролируемого наружного свища (скажем, дренирование толстокишечного анастомоза).

• Для сигнала об осложнениях (скажем, позволяют рано диагностировать подтекание из желудка после
бариатрической хирургии).

Лечебные дренажи применяются:

• Для достижения контроля источника, который не может быть достигнут другими мерами (скажем,
дренирование подтекающей линии швов двенадцатиперстной кишки для создания контролируемого
наружного свища).

• Для дренирования сформированного абсцесса или инфицированного жидкостного скопления


(скажем, абсцесс мягких тканей, панкреатический абсцесс, печёночный абсцесс).

Необходимо понимать, что логика и необходимость дренирования коренным образом отличаются, когда
речь идёт о брюшной полости, в противоположность другим локализациям. В отличие от мягких тканей,
брюшная полость обладает прекрасными защитными механизмами, что делает дренажи (за
исключением селективных случаев – смотрите ниже) ненужными. Это не так для мягких тканей: здесь
главная роль дренажей в поддержании полости абсцесса или мёртвого пространства пустой, что позволяет
ей спадаться и заживать изнутри. Существенно то, что дренажи предотвращают закрытие кожи над всё ещё
загрязнённой/инфицированной полостью, что не даёт инфекции персистировать/рецидивировать.

  66  
Показания к дренированию при абдоминальных операциях1

Ниже краткое обобщение.

Профилактическое дренирование:

• Высокая вероятность подтекания желчи или панкреатического сока. Дренаж, поставленный для
билиарного или панкреатического подтекания, может быть жизнеспасительным и лечебным, такой как
рядом с панкреатоеюноанастомозом после процедуры Уиппла.

• Линия швов высокого риска – например, дуоденальная линия швов (скажем, склонная к подтеканию
дуоденальная культя после гастрэктомии по Бильрот II). Забрюшинная часть двенадцатиперстной
кишки более подвержена подтеканию и, следовательно, дренирование имеет смысл, как в случае
дуоденотомии для контроля кровотечения вследствие ЭПСТ. Линия швов на пищеводе имеет
относительно высокий риск несостоятельности, поэтому дренирование оправдано. Урологическая
линия швов также склонна к подтеканию мочи и заслуживает быть дренированной (скажем,
парциальная нефрэктомия).

Что насчёт профилактического абдоминального дренирования при ожидаемом внутрибрюшном


кровотечении для предупреждения хирурга и предотвращения гематом? Как говорится: «Если вы
должны использовать дренажи для послеоперационного кровотечения, то вы не закончили операцию», и…
«Дренирование – признание в несовершенной хирургии» [Howard Kelly].

В большинстве случаев, когда вы оставляете дренажи для кровотечения или подкравливания, они
необязательны и дают мало; также они дают мало даже тогда, когда развивается тяжёлое кровотечение –
показывая только «верхушку айсберга» или полностью забиваясь сгустками. При этом стоит отметить, что
оставление активного дренажа на день или два для предотвращения скопления крови или серозы в
ограниченном пространстве, таком как ложе желчного пузыря (после «трудной холецистэктомии») или малый
таз после передней резекции прямой кишки, может предотвратить инфекционные осложнения в выборочных
случаях – но даже эта позиция противоречива.

Помните старое утверждение:

Дренирование свободной брюшной полости физически и физиологически невозможно.

Yates JL, -1905

                                                                                                                       
1
 Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag , © 2010:Chapter 52  

  67  
Лечебное дренирование (при абдоминальных операциях):

• Как мероприятие по устранению источника: это основное показание! Как мы подчёркивали выше,
дренажи должны применяться для создания контролируемого свища, когда источник
контаминации/инфекции не может быть удалён из-за анатомических или технических ограничений.

• Дренирование сформированного абсцесса. Многие хирурги до сих пор верят, что хорошо
сформированное скопление гноя заслуживает дренажа, особенно когда абсцесс не спадается или
имеет толстые стенки. Однако мы полагаем, что в пределах брюшной полости (в отличие от
абсцессов в пределах паренхиматозных органов, таких как печень) такие абсцессы крайне редки.
В большинстве случаев после вашего дренирования гноя (скажем, периаппендикулярного абсцесса,
связанного с перфоративным аппендицитом) окружающие ткани заполняют дренированное
пространство, и инфекция излечивается устранением источника (аппендэктомией) и
периоперационными антибиотиками. Дренаж ничего не добавляет!

Несмотря на авторитетное мнение, что невозможно эффективно задренировать свободную брюшную


полость, дренажи всё ещё обыденно (неправильно) используются. Во время наших международных
(хирургических) путешествий мы часто видим животы (после операций по поводу перитонита), которые
выглядят как дикобразы: дренажи торчат из каждого квадранта. Похоже, есть хирурги, которые всё ещё верят,
что широкое абдоминальное дренирование что-то делает. Но оно не делает ничего! Дренажи, оставленные в
свободной брюшной полости, быстро отграничиваются спайками. Очень скоро они загрязняются кожной
флорой и их скудное отделяемое идёт из инфицированного дренажного хода – если они оставлены дольше
чем на один или два дня, они функционируют только для дренирования своего собственного хода! Длинный
перечень возможных осложнений, вызванных дренажами, смотрите в Таблице 4.1.

Таблица 4.1. Возможные осложнения дренажей.

V Повышение частоты раневой инфекции (в ранах, близких к дренажам)

V Инфекция дренажного хода

V Дренажная лихорадка

V Грыжа дренажного хода

V Кровотечение из дренажного хода

V Кишечная непроходимость

V Эрозия кишки

V Эрозия сосуда

V Невозможность удаления (захват фасциальными швами, или скручивание, или изгиб)

V «Потерянный» дренаж: миграция в живот или отрыв

V Контаминация стерильных тканей

V Препятствование заживлению свищей (дренаж, прилежащий к дефекту кишки)

  68  
Отказ от дренирования лучше, чем неумелое его применение.

William Stewart Halsted

Закрытие живота и раны

Всеобщая дилемма в конце лапаротомии при абдоминальной инфекции: «закрывать или не


закрывать» инфицированный живот? Детально о том, какие осложнения предотвращаются и создаются при
2
отказе от зашивания живота, читайте в нашей предыдущей книге . Об оставлении раны открытой в конце
операции смотрите в следующей главе (Глава 5).

После операции

Вы хотите:

• Предотвратить послеоперационную инфекцию.

• Лечить имеющуюся инфекцию.

• Диагностировать и лечить рецидивирующую и персистирующую инфекцию и новые инфекционные


осложнения.

Предотвращение послеоперационной инфекции

Принципы предотвращения, отраженные в Главе 2, применяются и здесь:

• Ранняя мобилизация и своевременное удаление назогастральных зондов уменьшают риск ателектаза и


пневмонии; своевременное удаление в/в и мочевых катетеров уменьшит тромбофлебит и инфекцию
мочевых путей (ИМП) соответственно. Короче: избавьтесь от груза пластика как можно скорее!

                                                                                                                       
2
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag , © 2010:Chapter 52

  69  
• Не злитесь на нас за повторения: оптимальная оксигенация, тканевая перфузия, контроль уровня сахара
крови и избегание (необязательной) трансфузии крови предотвращают инфекцию!

• Важно адекватное послеоперационное питание. Используйте энтеральный путь всегда, когда


возможно, так как это усиливает иммунитет и связано с меньшей частотой инфекции (и дешевле)
в сравнении с парентеральным путём. Конечно, энтеральный путь может и должен быть использован
также у больных, кто не может питаться через рот. В таких ситуациях поразмыслите, как их кормить
прямо в тонкую кишку через трансанастомотические питательные зонды или питательные еюностомы,
выведенные предпочтительно интраоперационно – вы должны думать об этом уже во время операции!
Помните, что больные с адекватным исходным питательным статусом переносят 7-10 дней
послеоперационного голодания и не нуждаются ни в чём, кроме соли, сахара и электролитов в
поддерживающих в/в растворах. Подумайте о добавлении парентерального питания
(периферического или центрального), если энтеральный путь невозможен далее первой
послеоперационной недели из-за продолжающегося пареза, наружных ГИ свищей, необходимости
повторной операции или других осложнений.

• Антибиотики. Профилактические антибиотики предотвращают инфекцию, когда даются до и во время


операции – не после! Однако мы не спорим с каким-нибудь взволнованным хирургом, который чувствует
себя лучше с «продлённой профилактикой», добавляя несколько доз ещё на денёк в селективных
случаях высокого риска – например: больной с диабетом после артериального шунтирования
синтетическим протезом, или пациент с иммуносупрессией, перенесший пластику грыжи сеткой. Говоря
это, мы считаем, что продолженная антибиотикопрофилактика после плановой «чистой» (скажем,
мастэктомия) или «контаминированной» (скажем, ободочная резекция) операции должна строго
осуждаться. Она не даёт ничего, кроме роста бактериальной устойчивости, стоимости и других
осложнений (скажем, клостридиальный колит, лекарственная лихорадка). Да, мы говорили это и раньше.

Лечение имеющейся инфекции

Вы уже знаете, что устранение источника, которое вы только что выполнили, было самым главным
шагом в эрадикации инфекции. Теперь вы должны продолжить проведение оптимального поддерживающего
лечения, назначая терапевтические антибиотики – с целью эрадикации остаточных бактерий в зоне
операции – и наблюдая за своим больным, как сокол (смотрите ниже).

Несколько слов о послеоперационных лечебных антибиотиках: опять же, антибиотики бесполезны,


если источник инфекции не устранён, или если рецидивирующая/персистирующая инфекция не
диагностирована и не дренирована. Антибиотики должны быть продолжены после операции (далее
профилактического назначения), если операционные находки предполагают наличие инфекции, а не
контаминации.

  70  
Продолжительность послеоперационного назначения остаётся относительно противоречивой, но
старая догма длительного назначения (скажем, до 7 или 10 дней) ушла в прошлое. О продолжительности
следует решать на индивидуальной основе, опираясь на находки при операции и состояние больного:

• Если устранение источника кажется полным для удаления инфекции – мы любим называть это
«резектабельной инфекцией» (скажем, гангренозный холецистит, некроз кишки) – и никакой инфекции
(гноя!) не наблюдалось вне резецированного источника – день или два послеоперационного назначения
будет достаточно.

• Если, однако, инфекция была найдена вне источника (скажем, перфорация органа, местный или
диффузный перитонит), показан более длительный курс антибиотиков.

• Для интраабдоминальной инфекции курсы более пяти дней редко показаны, кроме случаев
доказанной персистирующей инфекции или сомнения, что источник должным образом устранён.

• Поддерживается традиционная догма, что антибиотики должны продолжаться до разрешения лихорадки


и нормализации белой крови. Такая политика ведёт к избыточному назначению, поскольку SIRS может
сохраняться после того, как инфекция устранена. Поэтому небольшой пик лихорадки или
сохраняющийся лейкоцитоз не должны удерживать вас от прекращения антибиотиков. Отмените и
посмотрите! (смотрите ниже).

• Когда больной сможет есть, в/в антибиотики могут быть сменены на оральные с продолжением
приёма их дома, если показано.

Какова роль микробиологических посевов?

Правда в том, что большинство посевов, которые берут хирурги, представляют собой огромную
растрату ресурсов, так как результаты редко влияют на фактическое ведение наших больных и
исходы. Это происходит потому, что микробиология хирургических инфекций в большинстве случаев
предсказуема. Это так, поскольку бактериология вторичного перитонита, который быстро отвечает на
эмпирический режим антибиотиков широкого спектра, начатых предоперационно, включает агенты,
эффективные против Грам-отрицательных бактерий (скажем, E. coli) и анаэробов (Bacteroides fragilis). Вы
когда-нибудь видели случай диффузного перитонита вследствие перфорации полого органа, где результаты
интраоперационных посевов повлияли на выбор послеоперационных антибиотиков? Мы нет.

Однако, перитонеальные посевы полезны при следующих сценариях:

• Первичные перитонит, где нет внутрибрюшного источника инфекции; жидкость содержит организмы,
откуда-то мигрировавшие.

  71  
• Вторичный перитонит, развившийся у госпитализированных больных – типичным примером будет
послеоперационный перитонит, часто обусловленный оппортунистическими инфекциями.

• Перитонит у иммунокомпроментированных больных (скажем, СПИД) и у тех, кто уже на антибиотиках.

При инфекциях мягких тканей логичность получения посевов убедительнее; основным побуждающим
фактором является выявление резистентных бактерий, таких как MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus
aureus), который может потребовать специфической антибактериальной терапии.

Диагностика и лечение рецидивных и персистирующих инфекций и


новых инфекционных осложнений

Пока живот открыт, вы контролируете его. Как только закрыт, он


контролирует вас.

Мы считаем, что это один из самых важных принципов абдоминальной хирургии. Более того, это
применимо к хирургии в целом. Как только вы закрыли рану, всё оставшееся внутри становится «чёрным
ящиком», и это столь же верно в эру КТ и МРТ (по крайней мере в первые несколько послеоперационных
дней), как это было и раньше. Поэтому вы всегда должны быть бдительны, поддерживая высокую степень
настороженности – о, как мы ненавидим это клише – с целью выявления любого инфекционного осложнения,
кипящего в глубине зоны операции. Чистый, прекрасно выглядящий послеоперационный шов не
означает ничего, далеко под ним может скрываться абсцесс, несостоятельность, флегмона, словно
бомба замедленного действия.

Так как же мы узнаем, что инфекция персистирует или развивается повторно?

• Подозревайте проблемы, когда больной не выздоравливает от операции, как ожидалось: пациент


после лапароскопической холецистэктомии должен быть дома, ходить, кушая и пуская газы, почти без
болей, самое позднее на второй послеоперационный день (ПОД). Больной с колэктомией должен
улыбаться и радоваться где-то на пятый ПОД, если не раньше. Если выздоровление вялое, вы должны
начать беспокоиться! Короче: «Если больной после большой абдоминальной хирургии не начинает
выглядеть на четвёртый послеоперационный день лучше, чем до операции, что-то не так». [Ari]

• Продолжение SIRS далее первого или второго ПОД должно вас слегка взволновать! Сохранение
тахикардии предполагает, что не всё кошерно! Естественно, есть нехирургические причины колотиться
сердцу больного (скажем, гиповолемия, гипоксия, анемия, высокая лихорадка…), но подумайте также об
обрисовывающейся хирургической беде, такой как недренированный гной или ишемия/некроз чего-
нибудь.

  72  
• Традиционно, послеоперационная лихорадка является ключевым элементом, использующимся
хирургами для выявления послеоперационных осложнений. Основные причины послеоперационной
лихорадки отражены в Таблице 4.2. Но характер лихорадки также имеет значение. К сожалению, ушли
славные дни – большинство из вас, скорее всего, слишком молоды для подобного опыта –
температурных карт, висящих на стене за каждой койкой. Вы могли немедленно оценить ТРЕНД: быть
уверенным, что всё в порядке (почти плоская линия нормальной температуры), или насторожиться,
заметив глубокие падения/свечки септического характера. Ранняя слабая пирексия обычно
физиологична, представляя собой резидуальный SIRS вследствие операционной травмы или локальных
воспалительных последствий (рассасывание крови; дренирование гноя может само по себе привести к
пирексии!). Промежуточная слабая пирексия часто подсказывает, что инфекция где-то тлеет и
закипает – вы не знаете точно, что и где, но через день или два вы увидите раневую инфекцию или
диагностируете несостоятельность анастомоза. Или – слава Богу – это разрешится и всё будет ОК.
Поздние свечки температуры обычно намекают на наличие недренированного гноя!

Таблица 4.2. Причины лихорадки (SIRS) после операции.

Послеоперационный день Причины

1-3 (ранние) Физиологические: SIRS вследствие операционной травмы

Ателектаз

4-6 (промежуточные) Пневмония, ИМП, тромбофлебит (в/в катетер)

Ранняя раневая инфекция вследствие Strep. Pyogenes –


распространяющаяся (редко!)

«Тлеющее» или «закипающее» хирургическое осложнение (смотри ниже)

Глубокий венозный тромбоз #

Раневая инфекция (гнойная и отграниченная)


7-10 (поздние)
Глубокие инфекции (скажем, инфицированные скопления, абсцессы,
несостоятельности анастомозов)

# Этот пункт упоминается во многих источниках. Однако я никогда не видел послеоперационный ТГВ,
проявляющийся лихорадкой…

• Лейкоцитоз. Повышение лейкоцитов крови (ЛК) – часть воспалительного ответа. Рассматривайте это не
изолированно, а вместе со всей клинической картиной. Опять же, это может намекать на инфекцию, но
во многих случаях разрешается спонтанно. Не преследуйте это неистово и не лечите антибиотиками,
если в остальном больной в порядке. Часто мы выписываем пациента со значительно повышенными ЛК

  73  
– при контроле неделей позже они становятся нормальными. Однако, вы должны забеспокоится при
очень низких ЛК, что может быть признаком развивающегося сепсиса.

• Полная картина намного важнее, чем лихорадка и ЛК! Когда больной «чувствует себя хорошо», его
парез разрешается, аппетит возвращается, раны заживают и клинический осмотр ничего не выявляет,
небольшие температурные свечки и повышенные ЛК не слишком беспокоят. Когда женщины красят
губы, а мужчины начинают бриться (или думать о сексе), вы можете расслабиться!

Диагностика и лечение конкретных послеоперационных инфекций будет рассмотрена в


последующих главах. Здесь мы подчеркнём только вот что: ключ в озабоченности – ожидайте худший
сценарий и успокойтесь, если ваш ночной кошмар не материализовался. Наблюдайте и повторно
осматривайте своих больных как можно чаще, ненадолго заскочите в больницу воскресным утром по пути на
рыбалку или игру в гольф; некоторые предпочитают церковь. Чем заливать их антибиотиками, используйте
клиническое мышление для прицельных дополнительных визуализационных исследований –
обнадёживающих, если они без особенностей; если же что-то выявлено, они помогут подходящему лечению
(Рисунок 4.1).

Конечно же, вы должны учитывать и исключать пневмонию, ИМП и другие нехирургические причины
упорно персистирующего послеоперационного SIRS. Однако вам надо напоминать себе снова и снова, что
Проблема Обычно Лежит в Зоне Операции!

Рисунок 4.1. Ассистент: «Это абсцесс, сэр!» Хирург: «Я не понимаю это – мы дали ему соответствующую дозу
антибиотиков…»

Причина лихорадки и септического состояния у хирургического больного находится обычно в


первичной зоне операции, пока не доказано обратное. Большинство хирургов знает этот факт, но немалое

  74  
число предпочитает отрицать это. Мы слышим о таких случаях на конференциях по M&M и судебных
заседаниях – случаях не только из третьеразрядных больниц, но также из «башен из слоновой кости».
История типична и надоедает до оскомины: послеоперационный больной с развивающимся SIRS и
прогрессирующей полиорганной недостаточностью… ведущей к смерти, пока хирург живёт в неведении и
несостоятельности решить реальную проблему. Некоторые называют это синдромом страуса.

Mark M. Ravitch сказал: «Последний человек, который видит необходимость повторной операции – это
человек, который выполнял операцию». Зачастую это правда. К сожалению, во многих случаях нет вокруг
никого, кто готов взять на себя больного или по крайней мере помочь ответственному хирургу открыть глаза и
делать правильные вещи.

Но теперь мы надеемся, что вы, дорогой читатель, будете более энергичны, когда имеете дело с
послеоперационными катастрофами (не только своими) – теперь вы умеете «видеть пневмонию в ране!» И
если она не там, подозревайте подтекание швов…

Послеоперационная интраабдоминальная инфекция – одна из главных причин, почему общие хирурги


плохо спят ночью. Однако, поскольку мы не любим копирование/вставку того, что мы недавно написали в
другом месте, и в связи с тем, что хотели бы сохранить эту книгу короткой, мы предпочтём отослать вас к
3
Главам 12 и 52 другой нашей книги .

Между тем закройте глаза, вознесите руки и повторяйте: «Я должен всегда искать источник
проблемы в зоне своей операции, я не страус! Я должен всегда искать…»

                                                                                                                       
3
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010.

  75  
Глава 5
Рана, рана…

Moshe Schein, Paul N.Rogers, Ari Leppäniemi and Danny Rosin

Хирурги, у которых очень мало раневых инфекций, страдают от "избирательной


забывчивости".
Hiram C.Polk

Хирургическая рана - единственный след вашей операции, которую пациент реально видит. Его семья
или девушка не могут посмотреть на заживающий анастомоз, но они, вероятно, будут впечатлены хорошо
выглядящей раной (рис. 5.1). Мы помним пациента, умирающего от инсульта, который случился через
неделю после колэктомии; его жена взглянула на обнаженную рану на животе и сказала: "Док, вы сделали
такую хорошую работу!" (Что значило: "Операция удалась, но пациент умирает..."). Чтобы выглядеть
хорошо, процесс заживления раны должен идти почти идеально. Но мы с вами знаем, что большинство
послеоперационных ран не идеальны. Все говорят о раневых инфекциях, но послеоперационная рана
предрасположена к широкому спектру осложнений, каждое из которых есть отклонение от нормального
процесса заживления.
Современный акцент на частоте раневых инфекций как показателе качества лечения произвел
большое количество "авторитетных" обзоров и руководств, как печатных, так и он-лайн, посвященных теме
ИОХВ (SSI): это тот термин, который по их желанию мы должны использовать: "инфекция области
хирургического вмешательства" ("surgical site infection"). Теперь у вас есть выбор: или взять и прочитать
один из тех длинных документов - здесь находится хорошо написанный он-лайн документ: "Guideline for
1
Prevention of Surgical Site Infection", 1999 - или остаться с нашей упрощенной версией.

Рисунок 5.1. Пациент хирургу: «Рубец выглядит отлично. Мне очень повезло с вами… буду рекомендовать вас всем!»

                                                                                                                       
1
 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/SSI_1999.pdf  

  76  
Перед тем как приступить к практической стороне вопроса, давайте вспомним несколько определений,
выдуманных разработчиками «инфекционного контроля»:

• Поверхностная ИОХВ: это обычная раневая инфекция, которую мы видим. Она вовлекает кожу и
подкожно-жировую клетчатку – по сути часто это раневой абсцесс.
• Глубокая ИОХВ: инфекция, вовлекающая глубокие мягкие ткани (например, фасцию и мышечные слои
разреза). Конечно же, это редкий вариант. Он включает в себя то, что клинические хирурги как мы
скорее назовут «некротизирующей инфекцией мягких тканей», и лечат это соответственно
некрэктомией, широким дренированием и антибиотиками.
• Органная/полостная ИОХВ. Только Бог знает, зачем нам нужен такой термин (?). Не должны ли мы
называть вещи своими именами: перитонит, эмпиема – для «полостной ИОХВ»; абсцесс печени,
флегмона анастомоза – для «органной ИОХВ»?

В предыдущей главе мы обещали расширить классификацию операционных ран и риск инфекции: это
здесь в Таблице 5.1. Теперь вы выясните, что различия между «чистым-контаминированным» и
«контаминированным» вмешательством скорее условны, если не субъективны, и имеют малое практическое
обоснование. Также поймите, что цифры (%) риска возникновения инфекции и фактическая частота
инфекций, которая приведена различными исследователями, малозначимы для ваших конкретных
пациентов. Что имеет значение в практике, так это то, что чистые операции должны быть ассоциированы с
минимальным риском инфекции, а грязные - с высоким. А между находятся контаминированные случаи –
чем больше контаминации, тем выше риск инфекции.

Таблица 5.1. Классификация операционных ран и риска инфекции.


Классификация Критерии Примеры Риск
процедур инфекции

Чистые Обычно плановые, без контакта с потенциальным Пластика грыж <2%

источником контаминации (дыхательный, желчный, Мастэктомия

желудочно-кишечный и мочеполовой тракты не Сосудистые операции

нарушены)

Чистые- (Плановые) операции с открытием дыхательного, Холецистэктомия <10%

контаминированные желчного, желудочно-кишечного и урогинетального Колэктомия

трактов с минимальной утечкой содержимого Кесарево сечение

Контаминированные Большая утечка из желудочно-кишечного тракта, Резекция кишки при ~20%

присутствие инфицированной желчи или мочи, непроходимости,

свежая проникающая травма холецистэктомия при

эмпиеме,

аппендэктомия

Грязные Все операции при доказанной инфекции, несвежая Перфоративный ~40%

проникающая травма аппендицит…

бактериальный

перитонит любого

происхождения

  77  
Здесь мы позволяем себе циничный комментарий (редкий): мы не сильно верим в опубликованные
цифры раневой инфекции. Заслуживающий доверия аудит хирургических ран должен быть проведен
опытными и независимыми наблюдателями, использующими строгие и четкие критерии, а не хирургами и их
учениками. Все раны должны быть непосредственно и периодически оценены – обзоры историй болезни и
опросники чрезвычайно неточны. Кроме того: упоминание общей частоты раневых инфекций, без
разделения их согласно типу пациентов (их факторов риска возникновения инфекции) и специфичности
операций, которым они подверглись, ничего не значит. Даже в пределах субспециальности частота ИОХВ
изменяется в зависимости от вида процедуры. Например, в колоректальной хирургии операции на прямой
кишке более склоны к инфекционным осложнениям, чем, скажем, плановые резекции сигмовидной кишки
при дивертикулярной болезни. Раны головы или шеи, где имеется превосходное кровоснабжение, менее
склонны к инфекциям, чем раны живота или нижних конечностей. Также должен быть учтён и метод
операции: лапароскопические операции (меньше инфекций) против открытых. Вкратце: голая общая
частота ИОХВ не может служить точным показателем качества лечения. Наконец, в наши дни, когда
подавляющее большинство пациентов выписывается в пределах нескольких дней, раневые осложнения
случаются дома, а не в больнице, и обнаруживаются и лечатся (и остаются не учтёнными) хирургами
амбулаторно в своих кабинетах. Вы знаете много хирургов, которые будут отчитываться о каждой инфекции
или афишировать их публично?

Перед операцией

О том, что вы можете сделать перед операцией для предотвращения ИОХВ, мы рассказали вам в
предыдущих главах (например, контроль диабета, запрет курения и так далее). Однако, рискуя повторится,
мы составим здесь (Таблица 5.2) список известных факторов риска ИОХВ, которые в дополнение к
классификации ран (Таблица 5.1) должны повлиять на ваше решение о назначении
антибиотикопрофилактики у конкретного пациента.

Антибиотикопрофилактика

Принципы были рассмотрены в Главе 4, а сейчас здесь наш практический совет. Как мы уже сказали:
антибиотикопрофилактика не требуется там, где риск инфекции незначителен – вы не можете улучшить
совершенные результаты. Итак, когда она показана? Очевидно, в любой ситуации, которая не
рассматривается как «чистая» (Таблица 5.1).

Таблица 5.2. Известные факторы, добавляющие риск ИОХВ.


Локальные факторы Системные факторы

Внедрение чужеродных материалов Ожирение

(сетка, трансплантат, протез) Иммуносупрессия (употребление кортикостероидов,

Облученное операционное поле ВИЧ, химиотерапия при раке, массивные трансфузии)

Рядом расположенные потенциальные источники Плохой пищевой статус

контаминации (колостомия) Класс по ASA >2 (Классификация Американского

Плохая гигиена операционного поля (глубокие влажные Общества Анестезиологов; Глава 2)

складки кожи, где вы можете культивировать шампиньоны Сахарный диабет

J) Предшествующая недавно операция

Использование дренажей Крайне преклонный возраст

  78  
А как насчет чистых случаев?

• Профилактика полезна при мастэктомии и пластике послеоперационных грыж.


• Рекомендована в случаях, когда расплата за инфекционные осложнения экстремальна – сосудистые и
нейрохирургические операции.
• Рекомендована при внедрении чужеродных материалов, склонных к инфицированию (сетки, протезы).
• Рекомендована в присутствии других специфических факторов риска (системных или локальных;
Таблица 5.2).

Какой препарат?

Мы уже об этом разговаривали в Главе 4. Вы должны нацелиться на предполагаемые возбудители в


операционном поле. При чистых операциях обычно подразумевается житель кожи, один из видов
Staphylococcus – который также является частой причиной ИОХВ после контаминированных операций, чаще
бактерий, колонизирующих оперируемые внутренние органы.

Для чистых операций одна доза цефалоспорина первой генерации является предпочтительной
профилактикой. Это также будет правильным для других процедур, но мы не поставим вас под расстрел…
если вы решите добавить еще одну дозу или две после операции (до тех пор пока вы помните, что нужно
прекратить антибиотикопрофилактику на следующий день – не позже). Примите во внимание ваши
больничные стандарты!

Теперь вы понимаете, что на практике большинство операций заслуживают


антибиотикопрофилактики, или профилактика как минимум «факультативная» в большинстве
случаев – разве мы не применяем сетки при большей части грыж? Не растёт ли число пациентов с
ожирением и диабетом? Исключение составляют «абсолютно чистые» операции (например, варикозные
вены или удаление опухолей мягких тканей) у пациентов с низким риском. Однако всегда существуют
исключения и разногласия. Например, некоторые исследования показали, что профилактика не нужна при
лапароскопической холецистэктомии (хотя она рассматривается как «чистая-контаминированная»
операция), так как частота послеоперационных ИОХВ незначительна. Что делать? Как вы желаете – это
факультативно.

Нет никакого вреда в антибиотикопрофилактике одной дозой: обратитесь к своему


здравомыслию – если вы полагаете, что пациент имеет риск развития ИОХВ, делайте профилактику!

Помните, что дать антибиотик нужно до момента, когда произведен разрез!

Во время операции

Вероятность раневой инфекции определена ко времени, когда последний шов


наложен на рану.

Mark Ravitch

Вы можете сделать много для предотвращения раневых осложнений во время операции:

• Избегайте контаминации раны. Шаги по направлению к этой цели могут включать в себя – особенно во
время контаминированных/грязных операций – защита кожи и использование свежего «запасного лотка

  79  
инструментов» для зашивания фасции и кожи. Целесообразна смена загрязнённых перчаток после
завершения анастомоза!
• Оперируйте рационально и осторожно – не «мучайте» ткани.
• Диссекция - это ключ к любой операции, а знание анатомии - это ключ к атравматичной диссекции – (в
большинстве случаев) есть аваскулярные межтканевые слои в помощь хирургу!
• Не обжаривайте кожу и подлежащие ткани чрезмерным употреблением диатермии.
• Избегайте/облитерируйте мертвые пространства, если это возможно. Пользуйтесь подкожными швами у
пациентов с ожирением.
• Дренажи увеличивают риск ИОХВ; используйте их только тогда, когда они абсолютно необходимы.
• Имеет значение и способ зашивания кожи. Ушивание монофиламентными швами – интрадермально,
если возможно, и избегание вредного шелка – ведет к лучшим результатам, чем использование кожных
скрепок. Потратьте на несколько минут больше на тщательное зашивание кожи. Делайте это сами, это
окупится.
• Не выводите контаминирующие колостомы через основной абдоминальный разрез (есть ли еще кто-
нибудь достаточно глупый, чтобы делать это?). Хорошо иметь как минимум 5-10 см между раной и
колостомой.
• Чем длиннее разрез вы сделаете, тем выше риск инфекционных осложнений. Это ясно как день.
Длинный срединный разрез при перфоративном аппендиците имеет намного более высокий риск
осложнений, чем поперечный разрез в правом нижнем квадранте.
• Инстилляция антибиотиков (в форме порошка или раствора) в рану перед зашиванием – ещё один
факультативный вариант профилактических мероприятий. Это обеспечивает высокую концентрацию
лекарства прямо в том месте, где это необходимо. Некоторые хирурги так поступают при чистых
операциях (например, при пластике грыжи) вместо системного назначения. Любая попытка уменьшить
концентрацию микроорганизмов в ране имеет смысл!

Отсроченное зашивание или открытое ведение раны?

Как вы естественно знаете, зашитые раны заживают первичным натяжением; те, которые оставлены
открытыми для спонтанного заживления/рубцевания, заживают вторичным натяжением. Раны,
оставленные открытыми, и позже, в течение нескольких дней зашитые, заживают третичным натяжением
(также это называется «отсроченный первичный шов»). По определению, открытые раны не
инфицируются. Вы можете втирать испражнения в них и потерпеть неудачу в получении инфекции!
Поэтому целые поколения хирургов избегали закрывать раны с высоким риском (главным образом после
«грязных» процедур) в целях предотвращения инфекции. Является ли такая практика целесообразной и
полезной?

Действительно, это так, но в основном для вас, хирургов, но намного менее для пациентов. Конечно,
если вы оставите все раны открытыми, ваша частота ИОХВ будет нулевой. Но это подвергнет пациента
проблемам открытых ран плюс необходимости локального ухода и неудовлетворительным косметическим
результатам – это если вы решите не закрывать рану отсрочено, что естественно есть дополнительная
процедура под местной анестезией… с ее собственными раневыми осложнениями.

Мы закрываем все раны в контаминированных случаях, это лучше чем подвергать пациентов
проблемам открытых ран. В очень грязных случаях первый автор пользуется раневыми ВЫПУСКНИКАМИ:
я зашиваю кожу отдельными нейлоновыми швами и вставляю выпускники, вырезанные из салфеток Telfa®,
между швами на всю глубину до фасции. Повязка с большим количеством марли фиксируется на рану.

  80  
Выпускники, которые удаляются через 72 часа, способствуют дренированию подкожно-жировой клетчатки.
Используя этот метод, первый автор забыл, когда он последний раз видел ИОХВ после открытой
аппендэктомии при перфоративном аппендиците. Он очень рекомендует этот метод!

Более того, даже если ИОХВ развивается после какой-то грязной операции, это не конец света – смотри
ниже.

После операции

Неосложненные раны - это зашитые раны, которые без осложнений заживают первичным натяжением.
Все остальные раны осложненные – они очень часты, если настойчиво оцениваются независимыми
экспертами. Однако, в «отчетах» хирургов они становятся «редкими» или «минимальными» из-за нашего
природного стремления занижать или игнорировать неблагоприятные исходы. Как и со всем в хирургии, есть
большие и малые проблемы:

• Малые раневые осложнения – это досадные отклонения в процессе заживления, которые не


препятствуют первичному заживлению раны: гематома, серома, небольшая гиперемия, какие-то
серозные выделения, минимальный некроз краев кожи. Различие между инфекционным и
неинфекционным процессом затруднительно и по большому счету необязательно, так как подавляющее
большинство их разрешается спонтанно или с минимальным уходом за раной. (Шовные абсцессы
относятся к этой группе: эти маленькие пустулы развиваются в месте входа нити; может быть
небольшая окружающая гиперемия. Они легко разрешаются, когда швы удалены. Антибиотики не
нужны.)
• Большие раневые осложнения – те, которые влияют на процесс первичного заживления и требуют
вмешательства: большая гематома с необходимостью эвакуации или раневой абсцесс (да, мы имеем
ввиду поверхностную ИОХВ), который надо дренировать.

Могут ли быть предотвращены раневые инфекции после операции?

Закрытая хирургическая рана через несколько часов резистентна даже к загрязнению


калом. Но если из раны выделяется кровь, или лимфа, или серозная жидкость, или
желчь, или панкреатический секрет, она может... нахватать все бактерии,
переносимые руками и по воздуху.

Allan Pollock

Итак, если интактные раны становятся непроницаемыми для окружающей среды в течение нескольких
часов – вы можете оставить их открытыми (или с повязкой, если вы желаете) и мыть безнаказанно – другие
послеоперационные раны остаются восприимчивыми к вторичной инфекции в пределах госпиталя.
Последнее может быть предупреждено соблюдением базовых правил инфекционного контроля. Наиболее
важно: мытье ваших рук и ранняя выписка из госпиталя, переполненного бактериями (Правило Ari:
«госпиталь - плохое место для здорового пациента!»).

  81  
Лечение раневых осложнений

Наказание должно соответствовать преступлению. Малые осложнения должны быть под наблюдением -
большинство разрешится спонтанно. Назначение антибиотика из-за того, что рана немножко
гиперемирована или "подтекают" капельки серозной жидкости, не изменит ничего: если в ране суждено
развиться инфекции, она будет, с антибиотиком или без.
Итак, если вы не диагностировали раннюю стрептококковую инфекцию раны – упоминаемую во всех
учебниках, но чрезвычайно редкую (всегда помните об этом, когда у пациента появляется высокая
температура и/или чрезмерная боль в области раны в первые несколько дней после операции), или раннее
развитие некротизирующей инфекции мягких тканей, происходящей из раны (т.е. глубокую ИОХВ),
которая также является очень редкой, вы ничего не должны или не можете сделать до 5-7-го
послеоперационного дня: это время, когда раневая инфекция проявляется и готова к дренированию (смотри
ниже).

Сказав это, мы должны подчеркнуть, что раннее инфицирование Streptococcus pyogenes часто
ведет к быстрому развитию некротизирующего фасциита, полиорганной недостаточности и смерти –
если это не было распознано быстро и соответственно лечено. Ранний диагноз, однако, может быть
трудным, так как некротизирующий процесс скрыт под кожей – все что вы заметите, это красноватая рана с
каким-то серозным отделяемым. Итак, вот что мы рекомендуем:

§ Всегда подозревайте раннюю инфекцию Streptococcus pyogenes, когда послеоперационный SIRS и


боль в ране кажутся вам неуместно выраженными.
§ Уберите повязку - посмотрите на рану, даже если это только 2-3-й послеоперационный день!
§ На фоне таких событий, если рана покажется вам воспаленной, откройте ее. Возьмите образец
жидкости для окраски по Граму: если ваш диагноз верен, это исследование вам покажет типичные
цепочки Strep. pyogenes.
§ В таком случае: радикально откройте рану. Удалите все некротические подкожные ткани. Назначьте
соответствующие антибиотики. Повторно перевязывайте и удаляйте некрозы столько раз, сколько
нужно. Промедление смертельно!

Серомы и гематомы должны быть дренированы всегда, кроме случаев, когда они малы и асимптомны.
Оставленные без лечения, они могут становится инфицированными. Выжидательная тактика при
больших раневых гематомах не рекомендуется. В то время как сгустки (старая кровь) склонны к лизису и
быстрой реабсорбции в серозных полостях (например, в брюшной), процесс рассасывания в мягких тканях
медленный. Техника эвакуации гематом зависит от размера (полезно УЗИ) и локализации, они могут быть
жидкими – тогда возможна аспирация иглой (аспирация иглой через заживающую рану фактически
безболезненна) – или содержать сгустки. Последние могут быть удалены (под местной анестезией) через
маленькие разрезы или повторным открытием раны. Если необходимо, ненадолго в дренированной полости
может быть оставлен дренаж.

[Есть возможность добавить пару слов о посттравматических гематомах конечностей, весьма частых
после падений и тупых травм. Врачи часто рекомендуют выжидательную тактику, веря, что гематомы
полностью рассосутся. Но часто это не так: наоборот, гематома постепенно приводит к ишемии
покрывающей её кожи. Во избежание инфицированных кожных язв и продолжительного заживления
мы рекомендуем раннюю эвакуацию любой посттравматической гематомы значительного размера
(т.е. > 3-4 см).]

  82  
Как лечить раневые инфекции

Поверхностные ИОХВ

Этот вариант мы видим наиболее часто. Он представляет собой «неотграниченный» раневой абсцесс с
минимальным вовлечением прилегающих мягких тканей. Часто раневой абсцесс начинает созревать на 2-й
или 3-й день после операции, сопровождаясь незначительным повышением температуры и гиперемией
раны. Не спешите лезть в рану или открывать её – не беспокойте рану, процесс может не прогрессировать
до формирования гноя. Будьте терпеливы, подождите день или два, позвольте инфекции созреть и
проявить себя. Начиная с 5-7-го дня после операции, когда рана становится «горячей» и болезненной, это и
есть время для ее дренирования.

Распространено заблуждение, что рана должна быть открыта на всём ее протяжении. Обычно это
ненужно: удаления нескольких кожных швов или скрепок с участка раны, который кажется наиболее
вовлеченным, и дренирования гноя, обычно достаточно. Конечно, если инфекция сохраняется, остаток шва
может быть открыт через день или два.

Последующее лечение должно быть настолько простым, насколько это возможно, с целью создания
дренированной ране возможности зажить изнутри – как и любой полости абсцесса. Открытые неглубокие
раны покрываются сухой марлей, и раз или два в день моются с помощью воды и мыла. Глубокие раны мы
предпочитаем очень бережно тампонировать марлей с целью дренирования и предупреждения
преждевременного слипания поверхностных слоев (обычная ошибка новичков – слишком плотное
тампонирование ран, что ведет к длительному закрытию) с заменой тампонов каждый день; тампонирование
редко необходимо после недели или около того. Нет ничего лучше для открытой раны, чем душ или
ванна (и немножко свежего воздуха в перерывах, до тех пор, пока рана не становится сухой).

Локальный уход и проблемные раны

Это все что необходимо для большинства раневых инфекций. Однако, некоторые инфицированные
раны «проблематичны» - обширны, глубоки и неподатливы лечению. Сестры и так называемые «раневые
эксперты» из «раневых клиник» продвигают сложные и дорогие методы ухода за ранами для оправдания их
бесконечной работы (и счетов…). Локальное применение растворов или мазей с антисептиками или
антибиотиками разрушает как микроорганизмы, так и человеческие клетки, провоцируя аллергию и
содействуя бактериальной резистентности. Индустрия активно продвигает различные устройства для
вакуумной терапии ран, утверждая, что применение отрицательного давления имеет положительное
влияние на процесс заживления ран. Очевидно, вакуумные устройства облегчают лечение глубоких ран,
залегающих между слоями подкожно-жировой клетчатки, или «продуктивных» ран (например, кишечных
свищей в середине дефекта брюшной стенки), но применение дорогих устройств на маленьких ранах
нелепо.

Мед – простой и дешевый мед из супермаркета, не дорогой «медицинский мед» - единственное


средство ухода за раной, используемое на протяжении многих лет первым автором для всех «проблемных»
ран (послеоперационных и других). Более детально смотрите в брошюре для пациентов, которые лечатся с
помощью меда, в Таблице 5.3.

  83  
Антибиотики для поверхностной ИОХВ?

Что является верным для простого подкожного абсцесса, леченного с помощью разреза и
дренирования, есть хорошо также и для поверхностной ИОХВ: антибиотики не нужны. Короткий курс
антибиотиков показан только тогда, когда присутствует флегмона окружающих тканей, и, естественно, в
случаях глубокой раневой ИОХВ. Однако, в некоторых странах (например, в США), хирурги скорее всего
назначат антибиотики даже при простой ИОХВ. Причины этого плохо установлены, но должны включать
«перестраховочную медицину» и ожидания пациентов («Доктор, не нуждаюсь ли я в антибиотиках?»).

Мазки из раны? Посевы из раны? Окраска по Граму?

Если простой абсцесс не нуждается в антибиотикотерапии, почему мы должны делать его посевы?
Разве мы не знаем, какие бактерии обычно ответственны? И как мы можем быть уверены, что выделенный
микроорганизм действительно ответственен за инфекционный процесс, а не один из незначимых микробов,
сидящих на вашем галстуке или на любой другой поверхности в госпитале? Правда в том, что
большинство полученных посевов бесполезны и совсем не способствуют процессу лечения. Но
опять же, посевы из ран продолжают делать из-за превалирующей догмы и перестраховочной позиции
(«Док, почему вы не сделали посев из раны?», спросит прокурор…), и позвольте нам не забыть, что
микробиологическим лабораториям необходимо поддерживать себя…

Таблица 5.3. Местное применение меда на раны.


МЕД был известен на протяжении тысячелетий и использовался из-за своих заживляющих способностей при

лечении инфицированных и «проблемных» ран. Преимущества МЁДА перед другими «современными»

коммерческими продуктами следующие:

§ МЕД убивает бактерии, которые контаминируют открытые раны и вызывают инфекцию.

§ МЕД, будучи гиперосмолярным, «высасывает» гной и жидкости из раны, таким образом очищая ее и

уменьшая отёк.

§ МЕД не повреждает собственные ткани пациента и, таким образом, не препятствует текущему процессу

заживления. Он способствует заживлению. Он абсолютно безопасен!

§ МЕД намного дешевле и более доступен, чем альтернативные коммерческие продукты.

Практические особенности клинического применения меда


§ Количество меда, требуемого для раны, соответствует количеству выделяемой жидкости из раны, которая

разбавляет его. Частота перевязок будет зависеть от того, как быстро мед разбавляется экссудатом. У

большинства пациентов достаточно сменить повязку один раз в день.

§ Мед должен быть помещен на абсорбирующую повязку перед применением. Помещённый прямо в рану, мед

стремится растечься, прежде чем удерживающая его повязка уложена. Прикрывайте мед несколькими

марлевыми повязками 4х4; пользуйтесь пластырем или бинтом для удержания повязки на месте.

§ Каждый день удаляйте повязку, мойте рану прямо под душем до очищения (старый мед смывается) и

кладите новую повязку. Непосредственно не протирайте рану, таким образом не препятствуя процессу

заживления.

§ МЕД не должен применяться на нормальную (не вовлеченную) кожу за пределами краёв раны.

§ Любое углубление или полость в ране нуждаются в заполнении МЕДОМ, чтобы антибактериальные

компоненты меда распространились в раневые ткани.

§ Некоторые пациенты будут жаловаться на местное жжение и «горение» сразу после применения меда. Это

должно пройти в течение 10-15 минут. Может помочь Тайленол.

  84  
Однако мы должны подчеркнуть, что MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) эндемичен
сейчас в США (и во всём мире), и его связь с послеоперационной инфекцией ран растет. Широко
распространенная догма утверждает, что госпитальная ИОХВ, вызванная MRSA, должна быть лечена
специальными антибиотиками. Следовательно, если вы практикуете в эндемической для MRSA зоне (т.е.
там, где обычные антибиотики неуместно назначают и злоупотребляют ими..), вам лучше сделать посев из
инфицированной раны. Но опять же: не нужно лечить MRSA, полученный из открытой, но
неинфицированной раны.

Другие формы ИОХВ

Как мы говорили выше, глубокая раневая ИОХВ, вовлекающая фасцию, есть нечто большее, чем
«раневая инфекция». Изолированно это происходит редко, а в основном отражает верхушку
(инфицированного) айсберга – с более глубоким источником инфекции (в животе, например),
поражающим апоневроз, который часто уже развалился. Лечение основано на визуализирующих методах
исследования, контроле источника, активной хирургической обработке раны, широком дренировании и
антибиотиках широкого спектра согласно принципам, указанным в Главе 4.

Органная / полостная ИОХВ не имеет ничего общего с раной…

В 15-м столетии Амбруаз Паре сказал: «Я перевязывал его, а Бог лечил.» Это было правдой как в
то время, так и сейчас. Итак, позвольте Богу сделать работу и не вмешивайтесь слишком сильно!

  85  
Глава 6
Несостоятельность гастроинтестинальных анастомозов

John Hunter, Wen-hao Tang, Moshe Schein, Mark Cheetham, Cait lin W. Hicks, Jonathan E. Efron

Эта глава разделена на следующие пять подразделов:

1. Общие вопросы.

2. Пищевод.

3. Желудок и двенадцатиперстная кишка.

4. Тонкий кишечник.

5. Толстая и прямая кишка.

1
1 Общие вопросы

Moshe Schein

Несостоятельность у другого любопытна – своя собственная несостоятельность


бедственна.

Гастроинтестинальный анастомоз для хирурга то же, что парашют для парашютиста. Оба могут
подвести с катастрофическими последствиями – но есть несколько различий:

• Крайне редко парашют не раскрывается – не столь необычно для анастомоза развалиться.

• Собирание и обслуживание парашюта – единообразный акт, тогда как существует много вариантов
анастомозов.

                                                                                                                       
1
 Обструкции анастомозов будут коротко обсуждаться в конце этого подраздела.  

  86  
• Открывание парашюта является простым и стандартизованным действием – формирование
анастомоза немного сложнее.

• Хирурги часто теряют сон, беспокоясь о судьбе анастомоза, который они только что сделали (я да!
Смотрите Рисунок 6.1). Но когда не раскрывается парашют, никого не остаётся, чтобы беспокоится.
К счастью для нас хирургов, когда анастомоз разваливается, не наша жизнь подвергается
смертельной опасности.

• Когда парашютист умирает, никто не помнит его, кроме семьи, но хирург будет помнить
несостоятельность анастомоза и её последствия – если он не психопат. А если он не справляется
удачно с несостоятельностью, ему могут напомнить об этом в суде!

За исключением тяжёлого послеоперационного кровотечения нет ничего другого, чего хирург


боится больше, чем несостоятельности анастомоза. Когда больной погибает от послеоперационного
инфаркта миокарда, это можно описать как «форс-мажор»; но когда он кровит до смерти из-за дефектов
гемостаза (Глава 3) или выдаёт несостоятельность анастомоза с её жуткими последствиями, все
показывают пальцем на ответственного хирурга. По этим причинам тема несостоятельностей анастомозов
довольно эмоциональна для большинства хирургов.

Рисунок 6.1.

  87  
Несостоятельности анастомозов не только утраивают летальность и частоту ранних осложнений в
хирургии, но они также сильно влияют на отдалённые результаты:

• Вызывая формирование стриктуры в зоне анастомоза.

• Значительно снижая показатели (онкологические) выживаемости после раковых операций.

• Обрекая больных жить со стомами (часто постоянными).

• И наконец, резко увеличивая стоимость лечения.

Несостоятельности анастомозов представляют собой серьёзную проблему для хирурга вследствие их


широкого клинического спектра и непредсказуемости. Я помню больного, который потёк из линии
дуоденального шва и скончался в течение суток; я припоминаю больных с небольшими местными
проявлениями, но с полным животом кишечного содержимого, которые были «в порядке», но постепенно
ушли в необратимую полиорганную недостаточность – когда повторная операция состоялась слишком
поздно.

В этой главе группа соавторов обсудит несостоятельности анастомозов и их ведение вдоль всего ГИ
тракта – от пищевода (где частота несостоятельности наивысшая) через тонкую кишку, где она самая
низкая, до низа прямой кишки, где вероятность несостоятельности вновь высока. Я начну с обсуждения
нескольких общих концепций, относящихся к любой линии швов, соединяющих две полые трубки
(т.е. анастомоз), формируемой внутри человеческого тела.

Перед операцией

Целостность любого анастомоза, сформированного в любом месте на протяжении кишечника,


зависит от четырёх главных факторов: больной, кишка, окружающие условия и хирург. Все факторы
важны, но нет сомнений, что последний – ВЫ, хирург – выше остальных! Конечно, ваши технические
возможности сформировать надёжный анастомоз крайне важны для исхода; но, как мы увидим, ещё важнее
ваша способность решать, когда анастомоза следует избегать! Таблица 6.1 раскрывает эти четыре
главных фактора и будет использована как план последующего обсуждения.

Связанные с больным факторы должны быть скорректированы до операции. Думайте следующим


образом: всё, что подавляет механизмы заживления тканей больного, подвергнет его анастомоз риску – что
истинно для раны или фасции и обсуждалось в предыдущих главах, истинно и для кишечного анастомоза.

  88  
Таблица 6.1. Общие факторы, влияющие на заживление анастомоза (или несостоятельность).

Больной Кишка Среда Хирург

Питание (уровень Отёчная? (скажем, Инфекция в Слишком большое


альбумина) после массивного пространстве, где натяжение анастомоза
восполнения жидкостью; лежит анастомоз (т.е. плохое
сниженный венозный (скажем, перитонит, хирургическое

Кардиоваскулярная отток) эмпиема) решение!)

стабильность (шок)

Воспалённая? (скажем, Тяжёлое воспаление Анастомоз

Респираторный статус воспалительное вблизи анастомоза негерметичен (т.е.

(гипоксемия) заболевание кишечника) (скажем, острый порочная техника!)


панкреатит с некрозом)

Уремия Плохо Дисфункция степлера


кровоснабжаемая? Нет покровных тканей, – из-за сломанного
(скажем, васкулит) что оставляет устройства или
анастомоз открытым неправильного
Постоянный приём
(потеря брюшной использования…
стероидов
стенки, лапаростома)

Цитотоксические
Абдоминальный
лекарства
компартмент-синдром
(снижение
мезентериальной
Приём нестероидных перфузии)
противовоспалительных
средств (НПВС)

Неконтролируемый
диабет

Курение

Я снова понадаедаю вам с принципами, отражёнными в Главе 2. Мы надеемся, что теперь вы


понимаете, что:

  89  
• Попытка сделать любой анастомоз (даже тонкокишечный!) у ослабленного больного с уровнем
альбумина «ниже плинтуса» - это как использование парашюта с большой дырой в куполе!
Питательный статус должен быть улучшен, если это возможно!

• Факторы, связанные с плохим раневым заживлением, упомянутые выше в таблице 6.1 (анемия,
гипоксия, уремия, онкология, стероиды, цитотоксические средства, декомпенсированный диабет),
не помогают в заживлении анастомоза. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
особенно селективные агенты ЦОГ-2, известны своим влиянием на заживление анастомоза. Не
используйте их до или после операции.

• Концы анастомозируемых кишок должны хорошо кровоснабжаться. Шок (гипотензия!),


независимо от причины, болезнь мезентериальных сосудов (включая васкулиты при узелковом
периартериите или других коллагенозах), неконтролируемая гипертензия, вызывающая спазм
артериол, послеоперационная внутрибрюшная гипертензия, снижающая сердечный выброс и
мезентериальный артериальный кровоток – всё это может нарушать заживление анастомоза.

• Никотин является вазоконстриктором: заставьте больного бросить курить как можно раньше до
планируемой операции и анастомоза.

• Всё, что вызывает отёк кишки, подвергает анастомоз опасности – ткани, которые сшиваются
или скрепляются вместе, должны быть здоровыми (вы не можете сшить вместе два куска масла).
Думайте следующим образом: всё, что вызывает отёк тканей больного, также вызывает отёк
кишечника: например, синдром системного воспалительного ответа - systemic inflammatory
response syndrome (SIRS), сепсис, энергичное восполнение жидкостью (скажем, после травмы или
кровотечения), синдром реперфузии (скажем, после восстановления кровотока ишемизированной
кишки). Гипоальбуминемия, только что упомянутая, вызывает генерализованный отёк тканей –
включая кишку. Есть также местные факторы, которые могут вызывать отёк кишки – например:
тромбоз мезентериальных вен, портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари или перегиб
брыжейки.

К сожалению, мы не можем дать формулу или компьютерную модель, которые взвешивают важность
каждого из вышеперечисленных факторов в заживлении анастомоза и/или предсказывают риск его
несостоятельности у конкретного больного. Естественно, не все эти факторы могут быть скорректированы,
но ваша обязанность постараться и оптимизировать своего больного до наилучшей формы,
насколько возможно, до любой операции, во время которой планируется кишечный анастомоз,
чтобы этот анастомоз имел наилучшие шансы заживления. Само собой, в экстренных ситуациях у вас
нет роскоши длительного предоперационного обследования и оптимизации. Здесь вы должны учитывать
все факторы, перечисленные в Таблице 6.1, и действовать соответственно.

  90  
Во время операции

Как пошьёшь, так и пожнёшь. Анастомозы 7:42.

David Dent

Парашют должен быть в отличном состоянии и тщательно упакован, готовый к использованию –


анастомоз должен быть идеален также. Вот несколько принципов, которые одинаково важны как для
пищеводного анастомоза, так и для ректального.

Совершенство должно удовлетворять следующим кардинальным принципам:

• Перфузия. Кровоснабжение анастомозируемой кишки должно быть идеальным. Какой бы


сегмент кишки не использовался для конструкции анастомоза, вы должны убедиться, что его
кровоснабжение тщательным образом сохранено. Используйте свои глаза: кишка розовая?
Артериальные ветви, идущие к ней, пульсируют? Есть активное кровотечение из пересечённых
краёв брыжейки или кишки? Если ответ на все эти вопросы отрицательный, у вас потенциальная
проблема.

• Только здоровые концы кишки должны быть соединены: невоспалённые, не десерозированные,


не покрытые жиром.

• Натяжение. Избыточное натяжение анастомоза – рецепт для несостоятельности. После


операции отёк и вздутие кишки повышаются вследствие местного воспаления и пареза, поэтому
натяжение ещё усиливается и растягивает анастомоз. Перед созданием анастомоза убедитесь, что
оба конца сходятся вместе легко, не как натянутая тетива, а как податливые приготовленные
спагетти.

• Герметичность. Анастомоз должен обеспечивать непроницаемость для жидкости и газа, и это


будет так, если он правильно сформирован.

Какова наилучшая техника анастомоза?

Идеальный анастомоз проходим и не подтекает – обеспечивая нормальную функцию кишечника


как можно скорее. Есть много способов ободрать этого особенного кота, и каждый опытный хирург
верит, что его техника анастомоза – перенятая у местных гуру, возможно, с прикосновением собственного
гения – «самая лучшая». Естественно, различные анатомические локализации в пределах кишечного тракта
требуют различной техники. Но в основном есть много вариантов выбора: вы можете использовать степлер
или швы (нитки могут быть монофиламентными, плетёными, рассасывающимися или

  91  
нерассасывающимися); вы можете формировать анастомоз в один слой или в два; вы можете использовать
отдельные швы или непрерывный. Много дополнительных (новых или переизобретённых старых) устройств
для анастомоза продвигаются производителями медицинского оборудования (например, бесшовное
компрессионное кольцо), но давайте не будем отвлекаться.

Так какие варианты и в какой комбинации надёжнее всего?

Ответ: пока вы придерживаетесь ранее сформулированных кардинальных принципов, вы можете


использовать любой из вышеперечисленных – поскольку все методы, если они используются правильно,
надёжны. Никто не может обвинить вас за использование метода анастомоза, с которым вы лучше всего
знакомы и к которому привыкли. Но давайте добавим несколько моментов – с которыми не все
согласятся (разве не всё почти в хирургии противоречиво?).

Сужение/обструкция

Однорядный анастомоз менее подвержен этому осложнению, чем многорядный. Стриктуры также чаще
обнаруживаются после анастомоза конец-в-конец, выполненного циркулярным спеплером (особенно когда
используется меньший размер).

Технические неудачи

Технические неудачи, похоже, более часты со степлерами, хотя вы используете их рутинно. Имеется
кривая обучения для любого нового устройства. Распаковывание самой последней модели степлера и
первый выстрел им в то время, пока ваш помощник читает приложенную инструкцию, подвергают анастомоз
риску.

Степлеры против швов

Это противоречие почти разрешено. Оба метода прекрасны, если хорошо выполнены. И давайте
смотреть правде в глаза: «современное», более молодое поколение хирургов предпочитает степлеры в
любой ситуации, где они могут использоваться. Однако мы должны помнить, что даже фанат степлеров
должен использовать иглодержатель и шов, когда аппарат не простреливает, или не может быть
использован из-за особых анатомических ограничений. Поэтому хирургам необходимо быть одинаково
искусными в ручной и степлерной технике анастомоза. Вы ещё помните, как пришить тонкую кишку к тонкой
кишке?

  92  
Отёчная или толстостенная кишка

Есть кое-какие доказательства (уровня V), что у пострадавших степлерные кишечные анастомозы
более склонны к несостоятельности, чем ручные. Это обусловлено отёком кишки после восполнения –
степлеры не могут «подстроиться» под отёк кишки, а шьющие руки хирурга могут. По моему собственному
опыту, непрерывный однорядный анастомоз иногда разваливается при отёчной кишке. Похоже, что со
спаданием отёка кишки швы становятся слабыми. Поэтому сейчас, когда я шью отёчную кишку, я
предпочитаю использовать один ряд с близко расположенными отдельными швами – завязанными лично
«не слишком туго, не слишком слабо» - с целью избежать прорезывания через кишечную стенку и устранить
риск ослабления, когда отёк спадёт. «Надёжность и эффективность ручного и степлерного анастомозов
одинакова, за исключением случаев, когда не…» [Thomas M. Haizlip].

Проверка анастомоза

Хорошо сделанный анастомоз должен быть непроницаем для газа и жидкости и таким образом
герметичен. Нет нужды рутинно проверять легко формируемые анастомозы, такие как на тонкой кишке или
внутрибрюшинной части ободочной кишки. Однако большинство хирургов выбирают проверку потенциально
«проблемных» анастомозов (скажем, в нижней части прямой кишки, на пищеводе, или после бариатрических
процедур на желудке). Воздушный тест популярен для ректальных анастомозов: кишка выше анастомоза
пережимается, малый таз заполняется физраствором и воздух вводится в прямую кишку. Если воздушные
пузырьки выявляют подтекание, показана попытка выявления и устранения дефекта – если она безуспешна
или сомнительна, необходима проксимальная отводящая стома. При других локализациях (пищевод,
желудок) анастомозы обычно проверяются синькой, разбавленной и введённой через зонд в пищевод или
желудок. Это даёт анестезиологу некоторую занятость, помимо чтения Wall Street Journal или Times of
India...

Укрытие анастомоза

Независимо от уровня доказательности, многие хирурги верят (включая меня), что оборачивание
анастомоза хорошо васкуляризированной прилегающей тканью – главным образом сальником – полезно.
Здравый смысл подсказывает, что такие действия помогают заткнуть или ограничить несостоятельности при
их возникновении.

Дренажи

Использование профилактических дренажей в конкретных местах будет обсуждаться в отдельных


подразделах, а здесь несколько общих моментов:

• Главной целью дренажей является «контроль» несостоятельность (смотрите ниже) и избегание


необходимости повторной операции.

  93  
• Дренажи намного более эффективны в «контроле» подтекания жидкости (скажем, дуоденального
содержимого), чем подтекания полутвёрдых масс из ободочной кишки.

• Дренажи дают ложное чувство безопасности – факт того, что по дренажу сухо, мало что означает!

Избегание анастомоза?

В целом вообще и особенно в практической хирургии легче решиться «сделать что-то», чем «не делать
ничего». Решение не анастомозировать особенно трудно, так как оно обрекает больного на наличие стомы!
Но когда альтернативой стомы является несостоятельность – со всеми её возможными осложнениями –
тогда решение не анастомозировать становится жизнеспасительным. Подраздел выше и Таблица 6.1
перечисляют факторы, которые влияют на заживление или несостоятельность анастомоза – помните их и
включайте их в свои решения. Снова: нет ни формулы, ни доказанного алгоритма для вашего руководства,
и вы должны использовать свой здравый смысл, основанный на опыте; и если у вас нет значительного
опыта, вы должны полагаться на своих местных учителей, которые, как вы знаете, имеют свойство быть
подчинёнными своим собственным догмам. Так что думайте о состоянии больного, кишки и
окружающих условиях. То, что вы великий хирург, мы не сомневаемся вовсе… да, иногда вы можете
выйти сухим из воды с рискованным анастомозом, но… часто нет.

Если вы делаете колостомию, всегда кто-нибудь спросит вас, почему не первичный


анастомоз? Если вы делаете первичный анастомоз, всегда кто-нибудь скажет, почему
не колостомия? В этом плане хуже только кандидату в президенты.

После операции

Мы можем сделать что-нибудь после операции для предотвращения несостоятельности


анастомоза? Ничего кроме оптимизации послеоперационного лечения. Судьба анастомоза решена, как
только живот зашит; теперь вам остаётся обеспечить оптимальное послеоперационное ведение, смотреть,
чтобы тканевая перфузия и оксигенация были ОК – естественно, у шокового больного в гиповолемии
анастомоз не заживёт так же хорошо, как у стабильного – и ждать приятные звуки отхождения газов,
провозглашающие процесс заживления. Ура!

«Больной никак не проест дыру в анастомозе.» [P.O. Nystrom]. Это правда: длительные периоды голода
и замысловатые ритуалы кормления (жидкое, мягкое, твёрдое…) не предотвращают несостоятельность. То
же истинно и для рутинного использования назогастральных (НГ) зондов – даже для верхних
гастроинтестинальных процедур. Однако, необходимо использовать здравый смысл и лечить каждого

  94  
больного индивидуально в зависимости от места анастомоза: например, острое расширение желудка может
подвергнуть опасности свежую линию швов на желудке.

И последнее: помните, исследования подтверждают, что послеоперационное применение НПВС


(скажем, диклофенака) ассоциируется с повышенным риском несостоятельностей анастомозов.
Учитывайте это!

Диагностика и лечение несостоятельности

Диагноз несостоятельности анастомоза – страшный удар по чрезмерно развитому хирургическому эго.


Возможные последствия для больного и хирурга столь угрожающи, что естественной тенденцией у хирурга
является включение защитных механизмов, таких как отрицание, репрессия и рационализация. И вновь я
вижу (или неоднократно рассматривал) в клинической практике, на конференциях по разбору осложнений и
летальности, или при экспертизе судебных случаев, больных с явными признаками несостоятельности
анастомоза, уходящих в сепсис и системную полиорганную недостаточность, с просто отвернувшимися от
них хирургами – чьи диагностические навыки и ощущение реальности блокированы боязнью столкнуться с
очевидным и разбираться с этим – до какого напряжения и кульминации это бы ни доходило. Иногда у меня
даже создавалось впечатление, что ответственный хирург предпочёл бы смерть больного от
несостоятельности как можно скорее: лучше дать ему умереть от мнимой пневмонии, чем признать, что
анастомоз потёк!

Но вы не отвернётесь. Вместо этого вы будете жить по следующему правилу: если больной не


идёт как ожидалось после операции, если мы не видим нормальных этапов выздоровления – всегда
подозревайте несостоятельность, пока не доказано обратное.

Что означает «больной не идёт как ожидалось»?

Давайте рассмотрим для примера больного, которому выполняется правосторонняя гемиколэктомия по


поводу рака слепой кишки со степлерным илеотрансверзоанастомозом. Через несколько дней (3-5) вы
надеетесь, что он не лихорадит, с нормальными витальными функциями, отказывается от опиатов, ходит,
усваивает пищу и пукает или даже начал оправляться. Прекрасная подсказка, что «всё заживает» как
ожидалось и что парез разрешается – это возвращение аппетита («Я хотел бы бекон с яичницей на
завтрак…») или «симптом губной помады» у женщин.

Противоположностью беспроблемному выздоровлению является продолжающаяся боль,


клинические и лабораторные признаки SIRS/инфекции и длительный парез.

  95  
Диагноз несостоятельности анастомоза нуждается в бдительности! Если только вы реально не
наблюдаете кишечное содержимое, появившееся в дренаже, или вытекающее через разрез (т.е.
«несостоятельность, которую вы можете увидеть» - как описано ниже), вы можете только подозревать её.
Симптомы и признаки несостоятельностей неспецифичны (т.е. много возможных источников лихорадки
и пареза), и они маскируются болью в шве, обезболиванием, антибиотиками и сопутствующими болезнями
пациента. Поэтому у вас нет выбора, кроме как всегда подозревать несостоятельность на основании любой
комбинации малых признаков. И опять: у большинства больных признаки несостоятельности
анастомоза не выражены! Абдоминальная рана может выглядеть прекрасно, в то время как внутри ПД
(полно д****а!).

При ревизии историй болезни пациентов, умирающих от несостоятельности анастомоза


(тонкокишечного, толстокишечного, ВГИ) я отмечаю повторяющийся сценарий: больной не
выздоравливает, «как хотелось бы»: множество «малых признаков», таких как лихорадка, продолжающийся
парез, повышенные лейкоциты или другие проявления воспаления/инфекции «где-то». Больной
осматривается хирургом и его резидентами (ординаторами), которые исполнительно пишут в истории
«перитонеальных знаков нет»; и если (бесполезные) дренажи были установлены при операции, они вносят:
«по дренажам сухо». Затем вызывается тьма консультантов (инфекционисты, кардиологи, нефрологи и так
дальше) для получения дополнительных мнений; они тоже послушно калякают: «нет данных за перитонит»,
и назначают причудливые анализы. А тем временем живот больного заполняется кишечным
содержимым и/или гноем и он потихоньку умирает. Даже когда подтекание из кишки не контролируется,
оно часто не убивает немедленно больных, которые хорошо поддерживаются и получают антибиотики
широкого спектра – часто назначаемые встревоженным врачом стационара или эмпирически, или по поводу
мнимой «пневмонии». Но постепенно септическое состояние ухудшается, различные органы начинают
нарушаться и затем перестают работать – и всё это заканчивается ещё одной смертью, которая быстро
забывается или исключается из «ретроспективных» или мнимо «проспективных» исследований.

Я уверен, что у вас была возможность наблюдать похожие сценарии в своём непосредственном
окружении – возможно даже, один из таких случаев был у вашего собственного начальника. Я надеюсь,
теперь вы понимаете, так что давайте коротко подведём итоги:

• Большинство больных с несостоятельностью анастомоза не выдают «острый живот» или


«перитонит».

• У большинства больных с несостоятельностью анастомоза, когда дренажи стоят, по


дренажам нет д****а или кишечного содержимого.

• У большинства больных с несостоятельностью анастомоза диагноз несостоятельности не


написан у больного на лбу.

• Симптомы и признаки несостоятельности обычно «лёгкие». Всегда подозревайте!

  96  
• Если вы просмотрите ретроспективно случаи несостоятельностей, вы выявите, что почти
всегда были какие-то предвещающие знаки: свечки температуры, остаточный парез,
продолжающийся лейкоцитоз и т.д. Всё было пропущено и игнорировано.

Если хотя бы эти пункты отложатся у вас в голове после прочтения этой главы, я буду
удовлетворён! (Но погодите, ещё кое что важное ожидает вас ниже!).

Клинический спектр несостоятельностей анастомоза

Теперь должно быть ясно, что несостоятельности анастомозов не проявляются одинаково. Сейчас я
хочу рассмотреть несколько примеров их гетерогенности.

Ранняя и поздняя

• Некоторые несостоятельности появляются «рано», в пределах 2-3 дней после формирования


анастомоза. Такие несостоятельности редки и обычно объясняются техническими ошибками –
анастомоз был неадекватен с самого начала. Он или был не герметичен для жидкости/газа, или
швы/степлеры были наложены на ткани, напоминающие арахисовое масло. Проявления чаще
более драматичны, чем обычно: в раннем послеоперационном периоде нет окружающих структур
для «отграничения» подтекания, которое, следовательно, склонно быть диффузным – вызывая
перитонит и клинику сепсиса.

• «Поздние» несостоятельности также редки, проявляясь позже десятого дня после операции. К
этому времени больной обычно считается выздоровевшим от операции – вне опасности (и
больницы) или что-то вроде этого. Мы предполагаем, что анастомоз был сперва состоятелен, но
постепенно ткани разошлись, возможно, из-за относительной ишемии или подавления механизмов
заживления (скажем, стероиды, предшествующая лучевая терапия). К этому времени местные
сращения уже сформированы для «отграничения» подтекания, и клиническая картина поэтому
относительно латентная. Обычным исходом является перианастомотическое скопление или
абсцесс. Типичным примером «поздней» несостоятельности будет та, что случается после низкой
передней резекции прямой кишки.

• Классический срок возникновения несостоятельностей не ранний и не поздний – но около недели


после операции. Подавляющее большинство несостоятельностей проявляется между пятым и
восьмым послеоперационными днями. Но, как подчёркивалось выше, они могут начинать
«закипать» несколькими днями ранее! Некоторые говорят о «правиле тахикардии пятого дня»:
тахикардия на пятый день после кишечного анастомоза у в остальном здорового пациента может
быть первым признаком несостоятельности!

  97  
Видимая и скрытая

• Это легко! Вы видите несостоятельность – кишечное содержимое вытекает по дренажу (редко); или
вы шокированы желчью или калом, просачивающимся или пачкающим рану и повязку (не столь
редко). В этих случаях больной обычно уже выдал какие-то настораживающие симптомы и
признаки, за которыми вы решили «наблюдать» или проигнорировали. Видимая
несостоятельность, хотя и волнительна и тягостна для больного и его хирурга, на самом деле
может считаться «хорошей новостью»: во-первых – диагноз проявился сам собой; во-вторых – такие
несостоятельности часто «контролируемые» (смотрите ниже).

• С другой стороны, если несостоятельность скрытая… история продолжается… вы должны сперва


поставить диагноз.

Контролируемая и неконтролируемая

• Несостоятельность, которая нашла свою дорогу наружу через кожу, через дренаж или
хирургическую рану (т.е. видимая несостоятельность, только что упомянутая), со всем вылившимся
кишечным содержимым, эффективно элиминирующимся этим путём, при отсутствии постоянной
контаминации окружающих пространств, определяется как контролируемая. Такие
несостоятельности, если только немедленно не вылечены операцией (обычно не должны!),
становятся наружными контролируемыми свищами.

• Когда, однако, лишь часть вытекающего содержимого прорывается на поверхность кожи (или
нисколько, если несостоятельность скрытая), тогда несостоятельность неконтролируемая –
предполагающая продолжающуюся контаминацию соседних пространств. Нелеченая
неконтролируемая несостоятельность является смертельным приговором, и роль хирурга –
устранить её (т.е. остановить вытекание, если возможно) или контролировать её (т.е.
дренировать её получше). Это будет обсуждаться ниже.

• Расстояние от анастомоза до кожи имеет значение. Эзофагогастроанастомоз на шее имеет


свойство «контролировать» себя через прилегающий шейный разрез. Напротив, такой же
анастомоз, расположенный глубоко в груди, нуждается в вашем контроле, который – как вы
найдёте в следующем разделе – далеко не лёгок.

Отграниченная и свободная

Распространённость контаминации при несостоятельности анастомоза значительно варьирует и это


оказывает огромное влияние на клиническую картину, выбор лечения и прогноз. Спектр широк даже в
пределах каждой из следующих категорий:

  98  
• Свободная несостоятельность: анастомоз разрушен. Кишечные соки/фекалии выплёскиваются и
распространяются по брюшной или грудной полости. При отсутствии немедленного контроля
прогноз мрачен.

• Отграниченная несостоятельность: здесь несостоятельность отграничена ранними спайками и


прилегающими тканями (сальник, внутренние органы и брюшная стенка), и естественными
местными защитными механизмами. Разброс вероятностей порядочный, также как клинических
сценариев и исходов. Может развиться неотграниченное скопление или хорошо сформированный
абсцесс (скажем, периколический), и они могут дренироваться спонтанно обратно в просвет кишки.
Во многих случаях единственным требуемым лечением является дренирование под контролем КТ
или даже просто лечение антибиотиками.

• Крайним примером отграниченной несостоятельности является микро-несостоятельность –


понятие, практически не упоминаемое в литературе, так как хирурги предпочитают не произносить
слово «несостоятельность», если реальной несостоятельности не наблюдается. Это «лёгкая»
несостоятельность анастомоза, обычно случающаяся поздно после операции, когда анастомоз уже
хорошо отграничен. Абдоминальные симптомы скудные и больной относительно неплох –
небольшая локальная боль и болезненность и лёгкий SIRS. Микро-несостоятельность может
выглядеть «пери-анастомозитом» - воспалительной флегмоной (видимой при КТ) вокруг
анастомоза. Это состояние обычно отвечает на антибиотики. Оно может привести к ранней
обструкции анастомоза (смотрите ниже).

Диагностические шаги

Выбор диагностических шагов, когда несостоятельность явная или подозревается, зависит от


анатомической локализации анастомоза и будет обсуждаться в конкретных разделах далее. Здесь краткое
резюме диагностических принципов.

Видимые несостоятельности

• Когда несостоятельность видна, пациент системно «болен» с явным перитонитом (после


абдоминальной операции), дальнейшая визуализация обычно не нужна – диагноз ясен и отсюда
лечение – операция!

• Когда несостоятельность видна, но нет немедленных показаний для повторной операции, вам
необходимо обследовать больного для выяснения степени несостоятельности (свободная?
отграниченная?) и решения, контролируемая она (подходит для неоперативного ведения?) или
неконтролируемая (лечение под КТ-контролем или повторная операция?).

  99  
Скрытые несостоятельности

Когда вы подозреваете несостоятельность, но не видите её, лучше уточнить диагноз и точно с этим
определиться, прежде чем решать, как действовать. Бежать в операционную с подозрением на
несостоятельность, когда несостоятельности может не быть – хотя иногда и необходимо (скажем, после
бариатрических процедур – Глава 23) – не такая уж хорошая идея. Выбор визуализации лежит главным
образом между ГИ рентгеноскопией и контрастной КТ, что обсуждается ниже в соответствующих
разделах.

Какую бы визуализацию вы не выбрали, пожалуйста, помните:

• Используйте водорастворимый контраст – не барий! Но должен признаться, иногда


«разбавленный барий» может показать несостоятельность, не выявленную Гастрографином.

• Для диагностики несостоятельности вы не должны увидеть контраст, вытекающий через дыру в


анастомозе; на самом деле, во многих случаях вы не сможете показать реальное подтекание.
Вы должны полагаться на малые находки (скажем, перианастомотические пузырьки газа,
жидкостные скопления) и связывать их с клинической картиной с целью установки диагноза.

Лечение несостоятельностей анастомозов

Далее лишь несколько общих принципов, так как ведение несостоятельностей в конкретных местах
будет детализировано ниже. В общем, подход к любой несостоятельности анастомоза должен быть выбран
на основании:

• Анатомической локализации (каждая со своими специфическими техническими ограничениями).

• Состояния больного (системный и местный ответы).

• Природы несостоятельности (отграниченная или свободная, контролируемая или


неконтролируемая).

Смешение вышеупомянутых вариантов ведёт к большому числу клинических сценариев, к которым


необходимо подходить на индивидуальной основе, но в целом они делятся на следующие категории:

  100  
• Экстренная повторная операция: для неотграниченных и неконтролируемых несостоятельностей
с системным ответом.

• Попытки консервативного лечения +/- чрескожное дренирование под визуализационным


контролем: для отграниченных несостоятельностей у стабильных больных.

• Консервативное лечение: для хорошо контролируемых несостоятельностей – сформированных


наружных свищей.

Что делать во время повторной операции, будет объяснено ниже. В общем целью при
несостоятельности является «устранение источника» либо резекцией подтекающего анастомоза, либо
улучшением его дренирования. Многое будет детализировано в конкретных разделах; однако здесь я хочу
заострить внимание, что новые ряды швов или степлеры в условиях несостоятельного анастомоза
обречены на провал! Любой повторный анастомоз снова обречён на несостоятельность! Зашивание
дырки в подтекающей линии швов или скрепок обречено привести к новому подтеканию! А больные,
которые текут по-новой, становятся хуже и многие из них умирают! Не жалейте пациента, пытаясь
уберечь его от стомы, когда она необходима. Самая важная повторная операция – первая повторная
операция! Ниже мы собираемся подчёркивать снова и снова тщетность попыток «закрыть» подтекающие
дырки в кишечнике – если хотя бы эта мысль останется с читателями данной главы, то она достигла какой-
то цели! (Вы ещё помните другую мысль, упомянутую выше?).

Принципы ведения контролируемых свищей смотрите ниже в разделе по тонкой кишке.

Помните: несостоятельности могут случаться – это неотъемлемое свойство любой операции.


Убивают больных и/или ведут к успешным искам запоздалый или пропущенный диагноз и
неадекватное лечение.

Ранняя послеоперационная обструкция анастомоза

Эта глава не была бы полной без упоминания темы (ранней) послеоперационной обструкции
анастомоза – менее драматической и морбидной ситуации, чем несостоятельность, но всё же досадного
осложнения. Немного наблюдений:

• Эта проблема бывает главным образом с верхними гастроинтестинальными (после пищеводных,


бариатрических или гастродуоденальных процедур) и с колоректальными анастомозами. Для

  101  
тонкокишечных или ободочно-ободочных анастомозов намного менее вероятно развитие
обструкции или сужения.

• Частота выше при степлерных (EEA) и многорядных анастомозах, чем при ручных однорядных.

• Этиологией и предрасполагающими факторами являются нарушенная техника, плохое


кровоснабжение анастомозируемых кишок или облучённые ткани, что мешает нормальным
процессам заживления; часто развивается «микро-несостоятельность», ведущая к избыточному
местному воспалительному ответу – отёку/набуханию, которые перекрывают просвет.

• Клиническая картина очевидна: отсутствие или задержка транзита через анастомоз, и поэтому
диагноз – контрастными исследованиями (используйте Гастрографин!) и/или эндоскопией – легко
устанавливаем.

• Лечение должно быть консервативным почти во всех случаях. Очень редко вы должны
оперировать раннюю послеоперационную обструкцию анастомоза – если вы это делаете, то
вы нетерпеливы или бестолковы! Со временем – это может занять недели, или несколько
недель – местное воспаление рассосётся и анастомоз откроется. Иногда развивается стриктура,
которая в большинстве случаев будет подлежать эндоскопической дилатации.

• После парциальной гастрэктомии замедленное опорожнение желудка часто путают с


обструкцией анастомоза: в обеих ситуациях введённый контраст остаётся в желудке и не идёт
дистально. Эндоскопия обеспечит диагноз; и в любом случае оба состояния разрешатся в течение
нескольких недель. Я видел хирургов, бросающихся на повторную операцию с катастрофическими
последствиями. Помните: замедленное опорожнение желудка после парциальной гастрэктомии
может длится неделями! Ключевое слово – терпение.

2 Пищевод

John Hunter

Пищевод: как результат плохой связанности мышечных волокон анастомоз


предполагает сшивание несшиваемого…

lvor Lewis

Несостоятельность пищеводного анастомоза является одним из наиболее ужасающих осложнений в


хирургии. Это распространённое состояние, встречающееся у 5-25% всех пищеводных анастомозов. Оно
часто летальное, вызывая смерть у 20-30% больных при внутригрудном подтекании, но редко гибельно,
когда несостоятельность имеется в зоне шеи. Исторически частота несостоятельности анастомоза была
выше на шее, чем в груди, но в лапароскопическую эру частота несостоятельностей пищеводных
анастомозов на шее и в груди стала одинаковой. Это введение подводит нас к первому вопросу: как вам
предотвратить несостоятельность анастомоза?

  102  
Перед операцией

Профилактика

Предотвращение несостоятельности пищеводного анастомоза начинается с понимания основных


факторов, влияющих на несостоятельность. Бесспорно, самой главной причиной для несостоятельности
является плохое кровоснабжение и/или тканевая оксигенация желудочной трубки. Вторичные
включают избыточное натяжение на анастомоз и технические ошибки анастомозирования. Причины
ниже по списку включают плохое раневое заживление как результат истощения и лекарств (скажем,
химиотерапия или глюкокортикоиды).

Неадекватная перфузия тканей

Самые частые причины для неадекватного поступления оксигенированной крови к анастомозу


включают курение сигарет, диабет, кардиоваскулярные болезни, послеоперационная гипотензия и
послеоперационный сепсис. Когда первые три присутствуют предоперационно, мы часто выполняем
«ишемическую подготовку» прекращением фундального кровоснабжение (короткие желудочные и
задние желудочные артерии) и клипированием левой желудочной артерии где-то за 2-12 недель до
эзофагэктомии. Может показаться чрезмерным ждать 12 недель выполнения эзофагэктомии после
установки диагноза рака пищевода, но больные, подвергающиеся индукционной (неоадъювантной)
химиолучевой терапии, часто будут нуждаться в еюностомическом зонде (J-tube), устанавливаемом до
начала терапии. Во время лапароскопической еюностомии дно желудка деваскуляризируется, и клипса
кладётся на левую желудочную артерию, если нет вовлечения в опухоль левой желудочной ножки.
Экспериментальные и клинические данные доказывают преимущества ишемической подготовки в
2
улучшении кровоснабжения и уменьшении несостоятельностей анастомоза . Затем выполняется
эзофагэктомия с вытягиванием желудка через 6-8 недель после завершения шестинедельного курса
неоадъювантной химиолучевой терапии.

                                                                                                                       
2
Reavis KM, Chang EY, Hunter JG. Jobe BA. Utilization of the delay phenomenon improves blood flow and reduces collagen
deposition in esophagogastric anastomoses. Ann Surg 2005; 241: 736-45.

Perry KA, Enestvedt CK, Pham TH, Dolan JP, Hunter JG. Esophageal replacement following gastric devascularization is safe,
feasible, and may decrease anastomo·lic complications. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1069·73.  

  103  
Послеоперационной гипотензии необходимо избегать любой ценой. Часто краткие
послеоперационные эпизоды гипотензии будут лечиться большим объёмом жидкости исполнительным
интенсивистом, что только ухудшает лёгкие и сердце, повышая риск послеоперационной фибрилляции
предсердий. Вместо этого мы склонны использовать сбалансированный подход к послеоперационным
инфузиям, и не гнушаемся низких доз норадреналина для поддержания среднего артериального давления
от 60 и выше. Исследование из нашей лаборатории показывает, что норадреналин реально улучшает
кровоснабжение кондуита, уменьшая степень ишемии. Тканевая гипоксия также вносит вклад в
несостоятельность анастомоза. Очень важно держать артериальную О2-сатурацию выше 90
послеоперационно, и избегать других вазоконстрикторов, наиболее значимым из которых является никотин.
Обязательная программа отказа от курения перед эзофагэктомией может быть очень полезным
дополнением профилактики несостоятельности анастомоза. Мы редко когда выполним эту операцию,
если больной не готов прекратить курить по крайней мере за месяц до вмешательства.

Во время операции

Натяжение тканей

Если желудочная трубка слишком короткая, пищеводный анастомоз будет под натяжением. Как и везде
в хирургии, чрезмерное натяжение является значительным фактором риска расхождения. Мы обнаружили
два фактора, которые помогают уменьшить вероятность натяжения тканей. Первый из них – адекватная
мобилизация двенадцатиперстной кишки и привратника. Дуоденальная мобилизация довольно проста
при полном манёвре Кохера, начиная от общего желчного протока и продолжая вокруг второй порции
дуоденум до перехода второй порции двенадцатиперстной кишки в третью. Кроме того, важнейшее
значение имеет субпилорическая диссекция. По ходу диссекции большой кривизны от правой желудочно-
ободочной артерии, начиная от селезёнки до привратника, большой сальник пересекается по всей длине от
селезёнки до второй порции дуоденум. Продолжением диссекции сальника на всём протяжении до желчного
пузыря (или ложа желчного пузыря), если ранее была выполнена холецистэктомия) привратник
«отваливается» от ободочной кишки, и обычно можно увидеть идущую позади первой порции дуоденум
желудочно-сальниковую ножку. При поднятии желудка кпереди задние сращения между антрумом желудка и
забрюшинным пространством пересекаются вниз до уровня привратника. Когда эта диссекция завершена,
привратник можно развернуть краниально, так что он почти достигнет хиатуса! Если привратнику не
хватает несколько сантиметров до хиатуса, должна быть выполнена дальнейшая мобилизация.

  104  
Рисунок 6.2. Лапароскопическое формирование желудочного кондуита. Перепечатано с разрешения из: Hunter J, Spight
D, Sandone C, Fairman J, Eds. Atlas of Minimally Invasive Surgical Operations. McGraw Hill, in press.

Следующим вопросом в получении адекватной длины желудочной трубки для формирования


анастомоза без натяжения является создание кондуита. Чем уже кондуит, и большая кривизна сильнее
растягивается тракцией за дно при создании кондуита, тем длиннее из него получается пищеводная трубка.
Ограничивающим фактором здесь является то, что очень узкие кондуита более подвержены ишемии, тогда
как широкие кондуиты плохо опорожняются, так что мы установили диаметр кондуита примерно 3-4 см.
Когда накладывается степлер при создании кондуита, дно желудка оттягивается к селезёнке, а антрум
желудка оттягивается к желчному пузырю. При такой технике мы почти всегда можем получить очень
длинный кондуит вплоть до шеи без натяжения, так что анастомоз может быть выполнен вдоль большой
кривизны. Хотя некоторые хирурги чувствуют необходимость сделать небольшой разрез для создания
кондуита, эта процедура не трудна для выполнения лапароскопически (Рисунок 6.2).

  105  
Анастомоз

Следующий по значимости вопрос в предотвращении несостоятельности – формирование


анастомоза. Будут продолжаться дебаты о том, ручной, однорядный, многорядный или степлерный
анастомоз обеспечивает самую низкую частоту несостоятельности анастомоза. Среди тех, кто делает
степлерный анастомоз, тип степлерного анастомоза (EEA vs. GIA) также будет иметь сторонников и
вызывать страстные дебаты. Поскольку главным фактором риска расхождения анастомоза является плохая
тканевая перфузия, а не плохая техника, трудно определить без рандомизированного клинического
исследования (РКИ) прямой вклад техники анастомоза на несостоятельность анастомоза. Но опять:
придерживаясь основных принципов, главной задачей хирурга является выбор порции желудка, где
кровоток оптимален. Поскольку кровоток дна желудка часто краевой, лучше формировать пищеводный
анастомоз как можно ниже по большой кривизне, насколько позволит кондуит без создания
избыточного натяжения. Говоря другими словами, мы всегда сдвигаем наш анастомоз на несколько
сантиметров вниз от дна вдоль передней стенки желудка очень близко к большой кривизне с целью
получить максимально возможный кровоток. Это может позволить сделать резекцию застойной или
ишемизированной верхушки кондуита степлером. Хотя многие хирурги чувствуют необходимость
погружать любую степлерную линию, обшивая её, мы находим это в основном ненужным. Тем не менее,
верхушка кондуита испытывает наибольший риск ишемии, поэтому мы обычно грузим эту степлерную линию
несколькими Ламберовскими швами, когда анастомоз сделан на шее.

  106  
Рисунок 6.3. Шейный эзофагогастроанастомоз бок-в-бок. a) Шейный отдел пищевода пересекается после того, как
кондуит, прикреплённый к резецируемой части желудка, «вытащен» на шею. b) Выполняется энтеротомия большой
кривизны кондуита, пищевод пришивается к желудку, и степлер GIA вводится для формирования анастомоза бок-в-бок. c)
Назогастральный зонд проводится через анастомоз. d) Эзоофагогастральная энтеротомия закрывается непрерывным
рассасывающимся швом и отдельными шёлковыми швами (два ряда).

Глобальный опрос по техникам анастомоза дал следующий вывод: каждый эксперт имеет свой
собственный способ формирования эзофагогастроанастомоза, и в руках эксперта – все они
работают. Простейшей из техник анастомоза является однорядный «непрерывный» анастомоз Проленом
или монофиламентной рассасывающейся нитью (скажем, ПДС или Максон). Этот анастомоз в наибольшей
степени популяризирован докторами Law и Wong из Университета Гон-Конга, где частота
несостоятельностей достигает нуля! На другом крае такие как я, кто любит степлерный анастомоз на шее.
Благодаря низкой морбидности несостоятельности анастомоза на шее и прекрасной экспозиции, которая

  107  
достигается в этой области, мы всегда предпочитали эту технику. Кроме того, получаемая длина резекции
пищевода максимальна, так что эта техника может быть применена к дистальным и средне-пищеводным
опухолям. При выполнении транcхиатальной эзофагэктомии или трансторакальной эзофагэктомии
шейный анастомоз обеспечивает отличный функциональный исход. Как и многие другие, мы вначале
шили этот анастомоз по стандартной технике, что приводило к частоте несостоятельности около 20% (как в
среднем по стране). Как только мы перешли на степлерную технику бок-в-бок с помощью GIA, впервые
описанную Mark Orringer, наша частота несостоятельности упала ниже 5% (Рисунок 6.3).

После операции

Лечение расхождения пищеводного анастомоза

Внутригрудное расхождение

• Когда больной, которому сделали эзофагэктомию, резко становится тяжёлым в течение


первых десяти дней после хирургии, диагнозом номер один является несостоятельность
пищеводного анастомоза.

• Проявления могут иногда обмануть неподозревающего семейного врача, так как первыми
признаками несостоятельности являются не лихорадка и лейкоцитоз, а тахикардия и
тахипноэ, как при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

• ТЭЛА и проблемы с миокардом являются вторыми и третьими в дифференциальном диагнозе


как причины острого ухудшения больного после эзофагэктомии.

Больной, который становится тяжёлым по такому сценарию, требует немедленного лечения. При
любом сомнении в диагнозе (это часто) ЭКГ и КТ по протоколу ТЭЛА можно быстро выполнить, минимально
отсрочивая повторную операцию. Если желчь или кишечный сок появляются в плевральном дренаже, ясно,
что КТ необязательна, и необходима немедленная подача в операционную. Есть соблазн вести
несостоятельность пищеводного анастомоза плевральным дренажом и внутренним пищеводным стентом,
но дренаж может неадекватно дренировать плевральную полость, а стент может неадекватно перекрывать
зону сепсиса. Если больной может перенести это, транспортировка в операционную – лучший способ
лечения этой проблемы!

В операционной правая плевральная полость должна быть вскрыта задней боковой торакотомией, и
все наложения фибрина и жидкость должны быть удалены. Место подтекания можно найти достаточно
легко. Не должно быть никаких попыток зашивания; однако, небольшая несостоятельность может быть

  108  
прикрыта тканевым лоскутом, таким как межрёберная мышца. После такого закрытия обязательно
размещение множества толстых дренажей рядом с местом несостоятельности.

Большая несостоятельность может потребовать установки Т-образной трубки, которую можно


сделать самостоятельно из двух плевральных дренажей, углового дренажа и меньшего прямого
плеврального дренажа, который помещается внутрь большего углового дренажа с выходом его конца через
отверстие, сделанное в колене углового. Затем Т-образный дренаж устанавливается таким образом, чтобы
одна бранша была выше места расхождения, а другая направлена дистально. Этот «комбинированный»
плевральный дренаж затем выводится через прокол между рёбрами (Рисунок 6.4).

Рисунок 6.4. Наш самодельный Т-образный дренаж для ведения внутриплевральных пищеводных несостоятельностей.

  109  
Иногда больному, слишком тяжёлому для повторной операции для лечения несостоятельности,
можно эндоскопически установить стент с покрытием для обеспечения «контроля источника». Это
обычно применяется в комбинации дренированием под рентген-наведением, если КТ показывает, что
жидкостное скопление не дренируется в имеющуюся плевральную трубку. Хотя стенты могут спасти жизнь,
они имеют свойство мигрировать дистально, и не всегда могут полностью контролировать свищ анастомоза.

Если желудочный кондуит откровенно мёртв, пищевод и гангренозная часть желудка разделяются.
Некротизированная порция желудка удаляется степлером и оставшийся жизнеспособный желудок
возвращается в живот. Остаток пищевода выделяется до входа в грудную полость и формируется
концевая шейная эзофагостома. Если предварительно была установлена еюностома и закрытие культи
желудка надёжно, в этих обстоятельствах может не понадобиться повторное открытие живота. Однако
доступ для энтерального питания крайне важен, и еюностома должна быть установлена, если это
предварительно не было сделано. Затем плевральная полость тщательно промывается, и ставится толстый
плевральный дренаж и герметичные отсасывающие дренажные катетеры в заинтересованные отделы
грудной полости.

Ведение несостоятельности шейного анастомоза

Несостоятельность шейного анастомоза проявляется раневой инфекцией, газом в мягких тканях или
экстравазацией при контрастной эзофагографии. При первых двух сценариях мы предпочитаем взять
больного в операционную для адекватного дренирования шеи: рана повторно открывается, весь гной
удаляется, а пространство между трахеей и крупными сосудами шеи повторно исследуется пальцем.
Никаких попыток осмотра анастомоза не делается, так как это может ещё больше его разорвать.
Вместо этого дренаж Пенроуза помещается пониже между сонной артерией и трахеей и выводится через
шейный разрез. Шейный разрез можно открыто затампонировать или слегка закрыть, оставляя пространство
между швами и тампонами.

После дренирования несостоятельности мы будем ждать, пока не прекратиться выделение слюны


по дренажу Пенроуза, затем проверим глотком виноградного сока (или любого красителя) с последующей
контрастной эзофагографией для подтверждения, что анастомоз больше не течёт. Заживление обычно
завершается в пределах 1-2 недель, если только расхождение не очень большое.

Иногда у больного будет большая подкожная эмфизема на шее, обычно как результат приступа
кашля, который разрывает анастомоз, особенно если желудочный кондуит полон газа. Это осложнение
может иногда дать значительный отёк шеи, вызывая нарушение дыхания. Если у больного стридорозное
дыхание, разрез должен быть раскрыт в палате, что позволит эвакуировать воздух; затем пациент должен
быть повторно взят в операционную для эксплорации и дренирования.

  110  
Если эзофагография (обычно выполняемая на седьмой послеоперационный день) показывает
небольшую отграниченную несостоятельность анастомоза, и больной полностью бессимптомен, и
рана не инфицирована, мы будем вести такого пациента сперва на парентеральных, а затем на
энтеральных антибиотиках через J-трубку. Больной держится на полном голоде, пока несостоятельность не
заживёт, что демонстрируется эзофагографией, выполняемой еженедельно, пока заживление не
завершится.

Часты споры по поводу роли назогастральных зондов в помощи лечению несостоятельности


анастомоза. Некоторые верят, что НГ зонд, установленный рядом с анастомозом, уменьшит доступ
кишечных соков к свищу, улучшая частоту заживления. Однако, данные в поддержку такого вывода
неадекватны, а больные и так достаточно несчастны в связи с несостоятельностью, чтобы страдать от
повторной установки НГ зонда. Короче говоря, привязанному к ОРИТ и крайне тяжёлому больному мы
поставим НГ зонд в кондуит для его декомпрессии. У больных, которые не столь тяжелы, особенно с
несостоятельностью на шее, мы не используем НГ зонд, и позволяем пациенту жить вполне нормальной
жизнью дома, пока несостоятельность заживает.

Ведение абдоминальной несостоятельности после тотальной гастрэктомии и


ззофагоеюностомии

Тотальная гастрэктомия, выполняемая при раке желудка, наиболее часто заканчивается


эзофагоеюностомией по Ру. Некоторые хирурги предпочитают прямой анастомоз, тогда как другие, включая
меня, предпочитают создание «нового желудка» складыванием петель тощей кишки одна к другой и
созданием резервуара несколькими выстрелами степлера GIA. С таким подходом предпочтительной
техникой анастомоза является степлер EEA размером в соответствии с калибром дистального пищевода.
Интраоперационный контроль качества достигается проверкой «колечка» анастомоза на завершённость
после выстрелов степлера, и выполнением теста на подтекание с разбавленным метиленовым синим,
введённым через НГ зонд при завершении операции. Тем не менее, подтекание анастомоза может
случиться, и обычно диагностируется после настораживающих признаков, тахикардии и тахипноэ,
правильно интерпретированных как несостоятельность. Затем следует подтверждение подтекания с
помощью КТ или контрастной эзофагографии.

Ведение может быть неоперативным (с антибиотиками) при отграниченных несостоятельностях у


стабильного больного, но тяжёлый пациент должен быть взят обратно в операционную для
эксплорации (открытой или лапароскопической) и дренирования всех жидкостных скоплений. Разобщения
анастомоза обычно не требуется, а прямое закрытие несостоятельности швами тщетно, так как
подтекание быстро возобновится через область швов! – поскольку первичная причина
несостоятельности не исправлена (обычно плохое кровоснабжение). Кроме того, закрытие швами обычно
делает ход свища больше созданием дополнительного натяжения. Если питательная еюностома не была
выведена предварительно, и больной не в страшном сепсисе и живот не столь страшно загрязнён,
еюностомическую трубку можно установить. Заживление эзофагоеюнальных свищей не всегда быстрое.
Сохранение функционирующего свища после эксплорации может потребовать эндоскопической установки

  111  
стента с покрытием. При долго персистирующих хронических свищах описано эндоскопическое введение
через катетер для ЭРХПГ в ход фистулы фибринового клея для ускорения закрытия свища.

Ведение длительной несостоятельности анастомоза

Вечный вопрос, что делать с незаживающим свищом, особенно внутригрудной фистулой. Это может
быть трудной проблемой. Первой и главной обязанностью хирурга является обеспечение устранения
сепсиса, чтобы состояние питания больного в гипервоспалительном статусе, созданном сепсисом, могло
улучшиться. Когда альбумин и преальбумин пациента остаются ниже нормы, часто трудно достичь
заживления даже при наличии адекватного энтерального питания. Это обычно указывает на
гипервоспалительное состояние, которое предполагает неадекватное устранение источника. Внутреннее
эндоскопическое стентирование может быть полезным в восстановлении катаболического статуса, который
в конце концов приведёт к закрытию свища. Изредка инъекция в свищевой ход фибринового клея через
катетер для ЭРХПГ эндоскопически поспособствует закрытию фистулы (смотрите выше).

Стриктуры после свищей анастомоза

После несостоятельности анастомоза не столь редка стриктура на уровне анастомоза. В зависимости


от количества потерянной ткани, это может потребовать нескольких дилятаций пищевода или
эндоскопическим баллоным дилятатором, или ригидными (по проводнику) дилятаторами Савари. Чем
больше ткани потеряно, тем трудней будет поддерживать адекватную проходимость. При узких стриктурах с
потерей тканей я являюсь приверженцем еженедельных дилятаций, иногда с применением инъекционных
стероидов, пока не будет достигнут адекватный просвет. При упорных стриктурах домашняя дилятация
больным эффективна в поддержании проходимости трудных стриктур, но это крайне редко необходимо.
Ревизия анастомоза была бы обычным ответом для этой проблемы в животе, но вариантов в груди и на
шее меньше, и исходы ревизий анастомоза в этих зонах неприемлемы, как правило. Однако время от
времени, особенно если дилятация привела к перфорации пищевода, должны быть рассмотрены другие
способы. При таких обстоятельствах самым частым подходом является реконструкция пищевода участком
левой половины ободочной кишки, перемещённой выше зоны стриктуры. Интерпозиция свободного
участка тощей кишки также может быть использована для замещения зоны потери кондуита с
применением микрососудистой техники.

В заключение, наилучшим способом лечения свища пищеводного анастомоза является избегать его.
Хотя повторные дилятации стриктуры не особенно приятны для больного, жизнеугрожающая
несостоятельность намного хуже. В целом несостоятельность на шее намного легче протекает как в
ближайшем, так и в отдалённом периоде, и поэтому такой анастомоз является нашим предпочтительным
методом реконструкции пищевода.

  112  
3
3 Желудок и двенадцатиперстная кишка

Wen-hao Tang

Желудок любит мощное кровоснабжение, которое, однако, может быть нарушено в


определённых обстоятельствах…

Перед операцией

Редакторы велели мне не останавливаться на том, как мы можем улучшить состояние больного перед
операцией, чтобы снизить у него вероятность несостоятельности. Я надеюсь, они сумели осветить эту
важную тему в предыдущих разделах этой книги и главы. Но, пожалуйста, позвольте мне упомянуть
предоперационные проблемы, которые специфичны для желудочных операций.

Подготовка желудка при обструкции

Длительная обструкция выхода из желудка, вследствие антрального рака или хронической


дуоденальной язвы, связана с бактериальным обсеменением желудка – органа, который при нормальных
обстоятельствах фактически стерилен. Ахлоргидрия, типичная для рака желудка, или обусловленная
длительным лечением кислотоснижающими агентами, может также способствовать бактериальному
обсеменению. Вы не хотите оперировать на атоничном растянутом «мешке», полном старой пищи и плохо
пахнущей жидкости, напоминающей фекалии. Поэтому у больных с хронической обструкцией выхода из
желудка я рекомендую установку толстого назогастрального зонда и отмывание желудка тёплым
физраствором до чистых вод. Затем подсоедините к зонду прерывистое отсасывание и продолжайте
промывание один или два раза в день 3-5 дней.

Это не только очищает желудок и, следовательно, снижает риск интраоперационной контаминации и


септических осложнений, но также уменьшает расширение желудка и улучшает его мышечный тонус. Мы
надеемся, что анастомоз, выполненный на таком «восстановленном» желудке будет надёжней, а культя
желудка будет менее подвержена замедленному опорожнению.

Не забудьте профилактические антибиотики! Помните, что больные желудки редко стерильны!

                                                                                                                       
3
Смотрите Главу 23 по несостоятельностям после бариатрических операций.

  113  
Во время операции

Сохранение кровоснабжения культи желудка и избегание случайных


повреждений

На самом деле желудок, питаемый столь многими артериями, имеет превосходное кровоснабжение, но
бывают ситуации, при которых кровоснабжение культи желудка может быть нарушено, что подвергает
опасности анастомоз:

• У больных с анамнезом предшествующей спленэктомии или когда спленэктомия должна быть


выполнена при парциальной или субтотальной гастрэктомии (скажем, рак прорастает ворота
селезёнки, случайное повреждение) учитывайте, что короткие желудочные артерии (исходящие из
селезёночной артерии) больше не кровоснабжают культю желудка. В этой ситуации, если вы
перевязываете левую желудочную артерию у её начала, культя может ишемизироваться. Всегда
удостоверьтесь, что культя розовая и хорошо кровит – если нет, вы должны резецировать её и
выполнить эзофагоеюностомию.

• Когда вы выделяете первую часть двенадцатиперстной кишки, рассматривайте гастродуоденальную


артерию как границу и не выделяйтесь дальше артерии. Д-р J.E. Skandalakis говорил, что термин «вода
под мостом» применяется не только к взаиморасположению маточной артерии и мочеточника, но также
к гастродуоденальной артерии и добавочному панкреатическому протоку. В одном из десяти случаев
проток Санторини является единственным протоком, дренирующим поджелудочную железу, поэтому
перевязка гастродуоденальной артерии со случайным повреждением протока может быть катастрофой.
Кроме того, гастродуоденальная артерия должна быть бережно сохранена для поддержания
адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.

• Некоторые авторы подчёркивают необходимость быть осторожным при наложении швов в задней
стенке двенадцатиперстной кишки во время попыток контроля гастродуоденальной артерии (или
одной из её ветвей) в дне кровоточащей дуоденальной язвы. Они заявляют, что швы, наложенные
слишком глубоко, могут захватить общий желчный проток. По моему опыту это некая теоретическая
опасность, если только вы не имеете дело с постбульбарной язвой или ваши вколы глубже нескольких
сантиметров ☺…

• Избегание повреждения поджелудочной железы – особенно хвоста поджелудочной железы во


время мобилизации дна или когда необходима спленэктомия – предотвращает травматический
панкреатит или панкреатический свищ. Выделение панкреатических ферментов может быть
опасным для близлежащей линии швов желудка.

  114  
Реконструкция (восстановление и техники анастомоза)

Мне не надо напоминать вам в деталях хорошо известные принципы кишечного анастомоза
(сохранение адекватной васкуляризации тканей, избегание натяжения и формирование герметичной линии
швов), так как если я это сделаю, редакторы это удалят. Поэтому давайте я прямо перейду к реконструкции
гастродуоденальной непрерывности в конкретных ситуациях.

Закрытие перфоративной пептической язвы

Простое закрытие перфоративной язвы лучше всего достигается заплаткой Грэхэма из сальника –
оментопексией. Сделайте несколько отдельных швов «через все слои» через оба края перфорации
(вертикально вдоль длинной оси двенадцатиперстной кишки, так чтобы не сузить двенадцатиперстную
кишку) и не завязывайте их. Далее скроите хорошо кровоснабжаемый лоскут большого сальника, проложите
её на перфорацию и нежно завяжите швы – не очень туго, не очень свободно – над лоскутом сальника.
Попросите анестезиолога ввести несколько сотен мл «покрашенного физраствора» через назогастральный
зонд, чтобы убедиться в герметичности заплатки.

Есть хирурги, которые имеют свойство неправильно понимать, каковой должна быть оментопексия:
они сперва зашивают перфорацию, и только потом прикрывают линию швов сальником. Но сшивание
отёчных хрупких краёв перфорации склонно к несостоятельности. Некоторые хирурги вовсе отказываются от
сальниковой заплатки и просто зашивают дуоденальную дырку – похоже, что это развивающееся
направление, принятое лапароскопическими хирургами. Конечно, кто-то «выходит сухим из воды» почти во
всём, и простое зашивание обычно успешно при маленьких свежих перфорациях. Но я верю и есть
определённые доказательства, что при большинстве дуоденальных несостоятельностей, случающихся
после закрытия перфоративных язв (не столь редкое осложнение – особенно в исследованиях из
развивающихся стран), доминирующим фактором является отказ от правильно выполненной оментопексии.
Поэтому не идите на компромисс – делайте это правильно с первого раза, даже если вы выбрали
делать это через лапароскопию. Затычка – не только швы! И если вы не знаете, как это сделать
лапароскопически, то делайте это открыто. Дуоденальная несостоятельность является страшным
осложнением!

Устранение гастродуоденальных повреждений (травматических или


ятрогенных)

Зашивание дырки в желудке или двенадцатиперстной кишке можно считать анастомозом – склонным к
несостоятельности – и посему я упомяну эту тему здесь.

  115  
Повреждённый желудок, с его мобильностью и толстой мышечной стенкой, и превосходным
кровоснабжением, легко зашить. Просто зашейте его, в один слой или в два, или используйте линейный
степлер – что бы вы ни сделали, линия швов на желудке крайне редко течёт. Помните, что при проникающей
травме вы всегда должны проследить ход ранящего агента, будь то лезвие или пуля. Без раскрывания
сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка вы пропустите сквозные повреждения желудка. Я
помню больного, подвергнутого лапаротомии (не мной конечно!) при ножевом ранении живота; дырка была
найдена и зашита на передней стенке желудка. Пациент затяжелел в течение последующих 24 часов и
умер: на вскрытии зияющая дыра была найдена в задней стенке желудка. Пропущенная дырка в ВГИ
тракте может убить в течение 24 часов!

Двенадцатиперстная кишка с её более тонкими стенками, фиксированным положением, близостью к


портальной триаде и поджелудочной железе, и постоянно «промывающаяся» активированными
разъедающими панкреатическими ферментами, это совсем «другая рыбина» - акула в сравнении с карпом!
Дуоденальная линия швов более склонна к несостоятельности, и когда она течёт, последствия серьёзны и
трудны для лечения. Спектр тяжести дуоденальных повреждений широк, и в течение многих лет
предлагаются и забываются различные техники закрытия двенадцатиперстной кишки – обычно
описываемые как «клинические случаи» или малые серии, не подлежащие точной оценке и сравнению. Но
вот немного принципов, основанных на здравом смысле и моём собственном большом опыте (как вы знаете,
опыт улучшает ваш здравый смысл, а здравый смысл делает ваш опыт более позитивным…):

• Особое внимание должно быть уделено оценке жизнеспособности повреждённой кишечной стенки и
исключению повреждений прилегающих структур (общий желчный проток, поджелудочная железа,
воротная вена и т.д.).

• «Простой», не размозжённый разрыв двенадцатиперстной кишки, если он диагностирован и


оперирован «рано» (в пределах ≈12 часов) может быть первично зашит без натяжения после
небольшого освежения краёв кишки. Линия швов должна быть ориентирована в поперечном
направлении с целью не сузить двенадцатиперстную кишку.

• Рано диагностированные повреждения, приведшие к потере ткани, не позволяющей простое


зашивание, устраняются сегментарной дуоденальной резекцией. Если длина образовавшегося
дуоденального дефекта позволяет концам кишки легко сойтись, необходимо выполнить дуодено-
дуоденоанастомоз конец-в-конец. Однако если концы кишки не достигают друг друга без натяжения
(что нередко для второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки), то необходима
реконструкция с дуоденоеюностомией по Ру. Последняя может быть «бок-в-бок» (если
дуоденальный дефект нециркулярный) или «конец-в-конец» - анастомозируя тощую кишку и
проксимальный конец резецированной двенадцатиперстной, тогда как дистальный конец
заглушается.

• Поздно диагностированные дуоденальные повреждения (>≈12 часов) обычно ассоциированы с


перитонитом; кроме того, ткани уже пропитаны коррозирующей смесью подтекающей желчи с
панкреатическим соком – предрасполагая к расхождению линии швов. Многие годы различные

  116  
техники предлагаются для «поддержки» таких проблемных дуоденальных швов – например:
укрепление сальником или «серозной заплаткой» (серозно-мышечный слой интактной петли тощей
кишки пришивается к двенадцатиперстной для закрытия линии швов). Даже мышечные лоскуты
брюшной стенки использовались для прикрытия места дуоденального шва. Ещё одним методом,
использовавшимся в лечении сложных дуоденальных повреждений (часто вовлекающих
поджелудочную железу) была «дуоденальная дивертикулизация», состоящая в зашивании
дуоденального повреждения, антрумэктомии (плюс стволовая ваготомия для уменьшения риска
анастомотической язвы) и гастроеюностомии (т.е. Бильрот II) и дуоденостомии на трубке
(введенной через дуоденальную культю). Некоторые хирурги верят в концепцию дуоденальной
декомпрессии установкой Т-образной трубки во вторую порцию двенадцатиперстной кишки при
высоком риске дуоденального шва (для некоторых хирургов любой дуоденальный шов кажется
«высоким риском» ☺). Кроме того, «техника-трёх-трубок» пропагандируется некоторыми
«трубколюбами» - Т-образная трубка в двенадцатиперстную кишку, гастростома и питательная
еюностома. Я, однако, «трубкофоб»: я верю, что чем больше трубок вы вводите в кишку, чем
больше дырок вы делаете, тем больше потенциальных мест подтекания вы создаёте. На мой
взгляд наилучшей техникой, имеющейся в настоящее время для «проблемного» дуоденального шва
– если сегментарная дуоденальная резекция не требуется по поводу деструктивных повреждений –
«выключение привратника», которое будет описано ниже как лечение послеоперационной
несостоятельности.

• В редких случаях деструктивные комбинированные дуоденопанкреатические повреждения


(когда нечего сшивать) могут потребовать панкреатодуоденэктомии. Это, конечно, должно быть
ЭТАПНЫМ: сперва «контроль повреждений», затем оптимизация больного и возвращение для
реконструктивной фазы.

• Излишне добавлять, что что бы вы ни делали, перидуоденальные пространства должны быть


широко дренированы, так чтобы любое ожидаемое подтекание было хорошо контролировано и не
потребовало повторной операции. Конечно, всегда думайте, показан ли питательный зонд,
назоеюнальный или в еюностому. И если вы подумали об этом, ставьте его! (Читайте ещё о
дуоденальных повреждениях в Главе 24.)

Избегание несостоятельностей после парциальной гастрэктомии

Редакторы удалили половину того, что я пытался толкнуть вам в первом наброске этой главы, сказав
мне, что это не “руководство по ВГИ хирургии… а лишь небольшая книга по осложнениям”. Тем не менее, я
хотел бы сделать ниже несколько коротких комментариев.

  117  
Действия с «трудной дуоденальной культей» после гастрэктомии по Бильрот II

Когда двенадцатиперстная кишка в норме это редко является проблемой: просто избегайте
пересечения двенадцатиперстной кишки слишком близко к панкреатической капсуле – оставьте достаточно
ткани, чтобы позволить закрытие культи без натяжения, даже если вы выбираете делать это в два слоя.
Однако, когда первая часть двенадцатиперстной кишки зарубцована при хронической дуоденальной язве,
закрытие культи может стать трудным и склонно к несостоятельности. Это, по крайней мере в развитом
мире, стало редкой ситуацией, но всё ещё встречается в менее привилегированных местах, где
ингибиторы протонной помпы не продаются за несколько долларов в гипермаркете. Как вы должны
поступить с этим? Лучшим лечением является профилактика: крайне редко осложнённая дуоденальная
язва требует гастрэктомии (скажем, перфоративная гигантская дуоденальная язва). И даже если
гастрэктомия абсолютно показана, почему не выбрать гастрэктомию по Бильрот I, таким образом
вовсе избегая дуоденальной культи. О том, как сделать гастродуоденостомию при наличии большой
4
дуоденальной язвы, я бы рекомендовал вам почитать в другом месте . Короче говоря: если вы не
делаете культю, она не потечёт! Всегда будут какие-то хирурги, которые не примут мой совет и будут
одержимо продолжать гастрэктомию Бильрот II в неблагоприятных условиях. Из поколения в поколение
хирурги создавали «искусные» техники закрытия дуоденальной культи и давали каждой из них своё
собственное имя (скажем, Банкрофт – где мукозэктомированная стенка антрума используется для закрытия
культи, или Ниссен – где передняя губа культи пришивается к панкреатической капсуле). Другие даже
рекомендовали избегать культи анастомозированием её с петлёй тощей кишки по Ру – превращая простую
операцию в сложную. Но мой совет таков: если вероятность несостоятельности дуоденальной культи
ожидается высокой, сделайте трубчатую дуоденостомию – введите толстую и мягкую трубку (Фолей
пойдёт) в дуоденальную культю и закройте культю вокруг трубки (Рисунок 6.5) для создания
контролируемого дуоденального свища. Поставьте дренаж рядом для улавливания всего, что сперва
потечёт мимо трубки. Трубку можно пережать и удалить, когда ход свища сформируется. А потом вы можете
захотеть закрыть ход фибриновым клеем (если вам нравятся модные штучки).

                                                                                                                       
4
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 17: 150.

  118  
Рисунок 6.5. Трубчатая дуоденостомия.

Избегание складывания и перегибов гастроеюностомии

Избегайте перегибов или складывания гастроеюностомии (я делаю это пришиванием тощекишечной


петли к желудку на 2 см ниже наложенного анастомоза с обеих сторон), так как это может перекрывать
приводящую петлю, таким образом повышая внутрипросветное давление в ней и подвергая опасности
закрытие дуоденальной культи.

Введение тонкого зонда

Заведение тонкого зонда глубоко дистально в отводящую петлю часто является хорошей идеей, так
как это позволит вам начать кормление больного непосредственно после операции. После завершения
задней стенки анастомоза попросите анестезиолога провести зонд и направьте его под контролем зрения в
нужную петлю – не в приводящую. Если у вас есть причина подозревать длительные «проблемы» с
анастомозом (недостаточность анастомоза, замедленное опорожнение желудка и так дальше) или ваш
больной страдает от истощения, я бы рекомендовал наложение трубчатой еюностомии.

Дренажи

Для большинства плановых ВГИ операций дренажи обычно необязательны, кроме больных с
высоким риском несостоятельности (скажем, трудная дуоденальная культя, тяжёлое истощение, случайное
повреждение панкреатического хвоста, эзофагоеюностомия и т.д.). Я предпочитаю использование
(пассивного) мягкого и плоского дренажа Пенроуза, помещённого рядом с анастомозом и в карман

  119  
Моррисона. В Китае много больниц, где часто приняты толстые отсасывающие дренажи, и частота эрозий
кишки высока вследствие некрозов от давления. Я знаю, что на Западе в основном используются мягкие
отсасывающие дренажи небольшого диаметра (скажем, JP). Я не знаю ни одного рандомизированного
проспективного исследования, сравнивающего эти дренажи ☺.

После операции

С целью ожидания и диагностирования осложнений и осуществления ранних действий крайне важно,


чтобы оперирующий хирург – вы (старший хирург) – смотрел и щупал своих больных по меньшей мере
дважды в день, особенно в первые послеоперационные дни. Оптимальное послеоперационное лечение,
описанное в предыдущих разделах этой главы, облегчает заживление анастомоза. Помните, что важно
адекватное питание – поэтому вы завели питательные зонды во время операции! У меня нет сомнений, что
энтеральное питание имеет огромные преимущества перед парентеральным. Перефразируя Амбруаза
Паре, великого французского хирурга 16-го века: «Я поддерживаю его, Бог его вылечивает».

Обычно несостоятельности верхних гастроинтестинальных анастомозов случаются примерно на пятый


послеоперационный день, но могут случиться раньше и также много позднее. Основной клинической
картиной является необъяснимый синдром системного воспалительного ответа (не говорите мне: «Я
никогда не слышал термин SIRS»), перитонит и ненормальное количество и характер дренажного
отделяемого. У некоторых больных, особенно очень тучных (как вы прочтёте в Главе 23), несостоятельности
могут развиться рано без каких-либо абдоминальных проявлений – единственным подсказывающим
признаком будет стойкая тахикардия. Это также истинно для случайной дуоденальной перфорации во
время лапароскопической холецистэктомии или ЭРХПГ – да, эти ситуации не являются
«несостоятельностями анастомоза», но то, что мы обсуждаем в этой главе, относится всецело к диагностике
и ведению этих состояний. Поэтому главное в спасении больного можно подытожить в трёх словах:
ПОДОЗРЕВАЙТЕ, ПОДОЗРЕВАЙТЕ, ПОДОЗРЕВАЙТЕ! Если вы не заподозрите несостоятельность
сегодня – завтра может быть слишком поздно!

Вы уже знаете, как диагностировать, подтвердить и уточнить несостоятельность, используя


исследование с водорастворимым контрастом, с КТ или без. Вы также понимаете, что изредка ранние
несостоятельности могут не визуализироваться, но это не означает, что несостоятельности нет: иногда вы
должны повторно оперировать, основываясь только на своём подозрении!

Вашей главной целью является достижение КОНТРОЛЯ ИСТОЧНИКА – остановка продолжающейся


контаминации прилегающих пространств. Вы можете захотеть попытаться заткнуть место подтекания –
наложением нескольких швов, заплаткой из сальника – но вы уже знаете, что такие манёвры обычно
тщетны: снова потечёт! В отличие от ситуации с несостоятельностями анастомозов тонкой и толстой

  120  
кишки, ВГИ структуры в основном «фиксированы» и обычно не поддаются экстериоризации или
проксимальному отведению. Поэтому в большинстве случаев вашим лучшим и единственным вариантом
жизнеспасающего «контроля источника» является адекватное наружное дренирование для получения
контролируемого наружного свища. Помните следующее: вашей целью является достижение
контролируемой фистулы! Конечно, эта задача иногда осуществима (когда несостоятельность
«отграничена») чрескожно без повторной операции.

«Концевая» или «боковая» несостоятельность: это важная концепция в ведении ВГИ


несостоятельностей. Посмотрите на Рисунок 6.6. Боковая несостоятельность – это «дыра» в стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки, «омываемая» нормальным потоком гастродуоденального
содержимого (слюна, кислый желудочный сок, щелочное панкреатическое отделяемое и желчь).
Подтекающий гастродуоденальный анастомоз (Бильрот I), несостоятельность степлерной линии желудка
после рукавной гастрэктомии или случайная дуоденотомия являются боковыми несостоятельностями.
Концевая несостоятельность, напротив, относительно удалена от коррозийного потока желчных и
панкреатических соков – например: дуоденальная культя после гастрэктомии по Бильрот II,
несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после гастрошунтирования по Ру при морбидном
ожирении. Помните: адекватно дренированные концевые несостоятельности образуют контролируемый
свищ, который должен легко закрыться. Наоборот, боковые несостоятельности намного труднее для
контроля; менее вероятно, что они закроются самостоятельно. Поэтому, когда вы повторно оперируете
по поводу боковой несостоятельности, вы должны рассмотреть перевод её в концевую
несостоятельность, на чём я остановлюсь ниже.

Рисунок 6.6. Боковая несостоятельность и концевая несостоятельность.

  121  
Ведение несостоятельностей

Когда несостоятельность диагностирована, как вы собираетесь её вести?

Вы уже знаете принципы: отграниченную или хорошо контролируемую несостоятельность (через


дренажи, установленные на первичной операции), когда больной «в норме» (минимальный SIRS, нет
перитонита), можно вести консервативно, часто с помощью чрескожного дренирования под КТ-наведением.
Если вы счастливчик, питательные зонды уже заведены в тощую кишку при первичной операции – вы
можете начать использовать их немедленно. Если нет, начинайте ППП; если маловероятно, что
несостоятельность разрешится в пределах недели или около того, подумайте о введении
трансанастомотического назоеюнального зонда; это не слишком трудно для осуществления при помощи
эндоскопа.

Наоборот, когда похоже, что несостоятельность неконтролируемая (SIRS и перитонит), не тяните


долго и оперируйте повторно! Что делать? Три принципа:

• Получше задренируйте – создайте контролируемый свищ.

• Заведите питательные зонды, если их ещё нет.

• Переведите боковую несостоятельность в концевую несостоятельность.

Теперь давайте более конкретно.

Подтекающая дуоденальная культя

При повторной операции по поводу несостоятельности дуоденальной культи вашим лучшим


выбором является дуоденостомия на трубке (Рисунок 6.5). Да – и широкое местное дренирование. Также
проверьте гастроеюноанастомоз, чтобы убедиться в проходимости приводящей петли. Диагноз синдрома
приводящей петли (складывание или перегиб петли дистальнее места подтекания) может быть исключен
предоперационной эндоскопией.

Несостоятельность зашивания прободной дуоденальной язвы

При повторной операции по поводу несостоятельности перфоративной дуоденальной язвы у вас


есть несколько вариантов. Если диагноз установлен «рано» и ткани ещё в неплохом состоянии, вы должны

  122  
сделать то, что должны были сделать исходно: правильную оментопексию! Убедитесь, что она герметична,
и установите вокруг дренажи. В запущенных случаях я бы рекомендовал добавить выключение
привратника (смотрите ниже). Я упоминал, однако, что есть сообщения (из Индии) об успешном ведении
несостоятельной оментопексии установкой Т-образной трубки в перфорацию и местным дренированием.
Нет конечно проспективных рандомизированных исследований, показывающих, какой из
вышеперечисленных подходов «лучший» - вы должны применять своё мышление и здравый смысл!

Что делать с несостоятельной гастродуоденостомией?

Ведение несостоятельного гастродуоденоанастомоза (Бильрот I) более сложно. Как вы помните,


это боковая несостоятельность, поэтому, если больной и его ткани «стабильны», а его питательный статус
не подорван, я бы выбрал конверсию в Бильрот II: разобщите гастродуоденостомию, поставьте трубку в
дуоденальную культю и сделайте хорошую гастроеюностомию (ручным швом – помните, что ткани отёчны!);
добавьте дренажи и не забудьте провести питательный зонд ниже в отводящую петлю. В безнадёжных
ситуациях я бы рекомендовал снять анастомоз, сделать трубчатую дуоденостомию и вывести конец
желудка как гастростому. Это жизнеспасающая процедура! Через несколько месяцев вы сможете
вернуться и соединить желудок с тощей кишкой.

Что делать с несостоятельной гастроеюностомией?

К счастью, это довольно редкое осложнение, так как и тонкая кишка, и желудок, имеют отличное
кровоснабжение, мобильны и так далее. Я сказал «к счастью» редкое, поскольку если оно случается, то
ведёт себя как «боковое» желудочное подтекание в комбинации с проксимальным тонкокишечным
подтеканием – и это делает его ведение крайне проблематичным. Если вы повторно оперируете «раннюю»
несостоятельность (т.е. в пределах дня-двух после исходной операции), и местные условия благоприятны,
может быть соблазнительным создать новую гастроеюностомию (предпочтительно ручным швом). Тем не
менее, вашим наилучшим шансом спасти больного является разобщение анастомоза, выведение культи
желудка как гастростомы и экстериоризация тонкой кишки – с питательным зондом вниз в дистальную
петлю. Это может звучать как довольно радикальное решение, но если вы не радикальны сейчас, может не
остаться больного для повторной операции! Если подтекающая тонкокишечная петля проксимальная, она
может не достигать уровня кожи: решения этой проблемы обсуждаются ниже в разделе по тонкой кишке.

Несостоятельность гастростом или ПЭГ-дренажей (перкутанная эндоскопическая


гастростомия)

С таким огромным числом этих дренажей, устанавливаемых во всём мире с целью питания коматозных
больных, неудивительно, что мы встречаем несостоятельности из места введения. Большинство таких
несостоятельностей проявляются подтеканием желудочного содержимого наружу вокруг трубки, маленькая
проблема вне сути этой главы; но что делать, если вы подозреваете подтекание внутрь? Диагностика
состоит в контрастном исследовании (+/- КТ) через трубку. Отграниченные несостоятельности могут
лечиться консервативно – трубка оставляется на месте на самотёчном дренировании в ожидании
заклеивания окружающими тканями перед повторным контрастным исследованием и попыткой кормления.

  123  
Как при любом неоперативном (и оперативном) лечении ГИ несостоятельностей, даются антибиотики.
Оперативное лечение требуется при свободных внутрибрюшных подтеканиях и признаках SIRS и
перитонита. При отсутствии значительного отёка тканей можно переложить кисетный шов вокруг Г-стомы, а
желудок тщательно пришить к брюшной стенке циркулярно вокруг трубки. В противном случае трубку
следует удалить, а отверстие в желудке тщательно зашить. Подумайте о наложении еюностомической
трубки на основании состояния больного и степени перитонита.

Выключение привратника

Я обещал описать «выключение привратника». Некоторые хирурги рекомендуют поперечное


прошивание привратника степлером, дополненное гастроеюностомией. Я предпочитаю такую технику:
сделайте небольшую гастротомию тотчас проксимальнее привратника, захватите собственно пилорическое
кольцо хирургическим пинцетом и вытяните его в рану. Непрерывным толстым нерассасывающимся швом
закройте привратник, обязательно делая вколы в сам мышечный слой, не только в слизистую, которая на
удивление толстая; наконец, анастомозируйте петлю проксимального отдела тощей кишки к антральному
отверстию. Не забудьте провести питательный зонд в отводящую петлю. Какой бы шовный материал вы ни
использовали для зашивания привратника (некоторые хирурги применяют рассасывающиеся швы),
закрытие разойдётся через месяц или два (то же самое касается и степлерного закрытия).
Гастроеюностомия продолжит оставаться проходимой «навсегда», вызывая риски анастомозных язв,
желчного рефлюкса и демпинга – если её планово не закрыть. По этой причине некоторые хирурги
отказываются от гастроеюностомии – вместо этого они проводят тонкий питательный зонд (через нос или
через гастростому) через привратник в проксимальный отдел тощей кишки, и только затем зашивают
пилорус вокруг трубки. Эта альтернатива лучше? Я не знаю. Глава 24 расскажет вам, что некоторые
недавние исследования отражают сомнения в преимуществах выключения привратника. Ещё одно
противоречие в противоречивом поле…

И ещё: при повторной операции по поводу ВГИ несостоятельностей проверяйте все анастомозы. Когда
одна линия швов течёт (скажем, дуоденальная культя), другие (скажем, гастроеюностомия) подвергаются
риску быть «разъеденными» окружающим инфицированным/коррозийным перитонеальным выпотом.

Ведение ВГИ свищей

И вот теперь, слава Богу, когда вы успешно справились с контролированием несостоятельности, вам
остаётся вылечить кишечно-кожный свищ. Вы начали видеть просвет в густом лесу, но это – парафразируя
Уинстона Черчилля – только начало конца, если не конец начала. Основные принципы ведения одинаковы
для всех кишечно-кожных свищей, и это будет обсуждаться ниже в разделе, посвящённом тонкой кишке.
Здесь лишь немного моментов, специфичных для ВГИ тракта.

  124  
Покойный Dr. Etienne Levy из Парижа обобщил большой опыт по гастродуоденальным свищам в своих
публикациях с 1980 года, это стоит посмотреть. Он указал на коррозийную природу отделяемого из
дуоденальных свищей и метод их контроля. Я успешно применял его тактику несколько раз в следующем
виде: дуоденальное отверстие канюлируется мягкой силиконовой трубкой. Несколько таких же трубок
устанавливаются в окружающие пространства; одна трубка служит для постоянного промывания
пространства большим количеством физраствора, другая соединена с отсосом – это даёт
разбавление/нейтрализацию коррозийных соков, вытекающих вокруг дуоденальной трубки. В конечном
итоге через несколько недель по заживлению двенадцатиперстной кишки вокруг внутрипросветной трубки
отсасывающая трубка дренирует лишь то, что течёт по ирригационной трубке. Промывание прекращается,
контраст вводится в дуоденальную трубку для подтверждения того, что ничего не течёт вокруг неё, и одна за
другой перидуоденальные трубки удаляются. В течение следующей недели или около того дуоденальная
трубка постепенно вытягивается за пределы дуоденальной стенки; она полностью удаляется, когда
становится сухой. Необходимо убедиться (на фистулографии), что кончик вытягиваемой трубки не
упирается в дуоденальное отверстие, так как это мешает его закрытию!

Техника, которую мы часто используем: один или обычно два толстых силиконовых дренажа с
боковыми отверстиями ставятся рядом с местом подтекания на операции для достижения своего рода
контроля источника, с тщательной проверкой, что дренажи не внутри дырки, чтобы не мешали закрытию. Как
только ход сформировался, примерно через две недели, один из дренажей вытягивается примерно на 2 см
каждые три дня, пока первое боковое отверстие не покажется, и дренаж убирается. Затем второй дренаж
подтягивается тем же способом и в конце удаляется. Часто давление окружающих тканей превышает
давление в просвете, и фистула закрывается. Даже если нет, имеется длинный свищевой ход, с которым
можно манипулировать клеем и т.д., если отделяемое сохраняется. Ари

Есть много способов выиграть битву. Я предлагаю вам свой; я не заявляю, что мой наилучший, но я
надеюсь, что вы его попробуете. Мы также говорим в Китае, «болтать не сражаться на поле боя». Посему я
здесь остановлюсь.

4 Тонкий кишечник

5
Moshe Schein and Marc Cheetham

Удивительно, что очень мало информации в литературе по послеоперационным несостоятельностям


на уровне тонкой кишки (ТК). Если вы введете в поиске “anastomotic leaks” – в Google, PUBMED или в
различных книгах – вы сможете найти много статей и глав по частоте и ведению несостоятельности после

                                                                                                                       
5
Mark Cheetham является автором раздела по свищам – смотрите «Ведение наружного кишечного свища».

  125  
колоректальной, пищеводной, бариатрической хирургии, но очень мало конкретно по несостоятельности ТК.
Почему это так?:

• По сравнению с анастомозами других локализаций – несостоятельность анастомозов ТК


редкость. Хорошо кровоснабжаемую, мобильную, легко доступную ТК легче анастомозировать, и
швы на ней менее подвержены несостоятельности.

• Каждый из нас имеет собственный опыт всего нескольких случаев, которые мы пытаемся забыть
– никто не хочет запоминать КОШМАРЫ! А несостоятельности на ТК - это кошмары: вы
щёлкаете несколькими степлерами, хоп-хоп, так легко и быстро. У пациента должны отходить
газы и стул через 3-5 дней, но вместо этого его шов на животе промокает желчью. O, горе! И
если вы не справитесь с этим быстро и правильно, то скорее всего он умрет.

За неимением каких либо исследований, посвященных конкретно несостоятельностям анастомозов ТК,


мы должны основывать нашу работу на:

• Уроках, изученных на ведении несостоятельностей в колоректальных и верхних


гастроинтестинальных делах.

• Наш собственный опыт ведения несостоятельностей ТК после (преимущественно) кого-то.

• Опыт (больший) других. Посещение многочисленных клинических разборов (M & M) и


рассмотрение большого количества судебных дел, связанных с несостоятельностью
анастомозов, показало мне много примеров того, как НЕЛЬЗЯ лечить несостоятельность
анастомозов ТК.

В предыдущих разделах вы достаточно наслушались о “Предоперационных соображениях”. Нет нужды


снова подробно останавливаться на вопросе, как выполнить безопасный тонкокишечный анастомоз. Таким
образом, давайте перейдем непосредственно к “Послеоперационным соображениям”.

После операции

Общие принципы диагностики и лечения изложены в первом разделе этой главы, они такие же для
пациентов с тонкокишечными несостоятельностями, и я не хочу повторяться. То, что верно для желудочно-
кишечных и колоректальных несостоятельностей, верно и для несостоятельностей ТК – последствия
несостоятельности разнообразны: некоторые локализованы, некоторые отграничены, а некоторые
«свободны». Некоторые несостоятельности находят путь наружу, через дренаж или послеоперационную

  126  
рану, формируется контролируемый свищ, а некоторые неконтролируемые. Следовательно, необходимо
соответствующее лечение - консервативное ведение, чрескожное дренирование или лапаротомия –
конкретному клиническому сценарию. В другой нашей книге по неотложной абдоминальной хирургии я
6
написал главу о тактике при несостоятельностях анастомозов ТК . Я не хочу быть обвиненным в
самоплагиате, но для читателей, которые не имеют нашу предыдущую книгу, я обобщу здесь кратко
ключевые моменты, относящиеся к теме.

Обратите пожалуйста внимание, что настоящее обсуждение имеет отношение не только к


несостоятельности линии швов ТК, но и к подтеканиям из нераспознанных случайных энтеротомий,
произошедших во время данной операции. Они могут возникнуть от невнимательного использования
диатермии или иных источников энергии (беда лапароскопии!), грубой ретракции, травматичного
разделения спаек или слепой постановки лапароскопических троакаров – реальная катастрофа!
Послеоперационная несостоятельность - это подтекание кишечного содержимого, и не имеет значения,
возникло оно в анастомозе или из интраоперационного повреждения кишки.

Несколько слов о диагностике

Как вы уже знаете, “очевидная” несостоятельность диагностически элементарна, но диагноз


“скрытой” тонкокишечной несостоятельности мудрёней, чем высокой гастроинтестинальной или
колоректальной. В то время как контрастное исследование снизу или сверху, +/- КТ, обычно подтверждает
несостоятельность в верхнем ЖКТ или колоректальной зоне, это редкость в ситуации с ТК. На самом деле,
чувствительность и специфичность КТ в комбинации с пероральным контрастом очень низкая в
диагностике несостоятельностей анастомозов ТК! В большинстве случаев тонкокишечных
несостоятельностей, подтверждённых релапаротомией (или аутопсией), предоперационная КТ не
демонстрировала выход контраста за пределы просвета кишки –контрастное вещество может
свободно продвигаться в ободочную кишку, но это не исключает несостоятельности. Несомненно,
КТ часто выявляет свободный газ или жидкость в течение первых послеоперационных дней (и даже
позже), но все же - самыми частыми и потому подозрительными КТ-признаками у пациентов с доказанной
тонкокишечной несостоятельностью являются пузырьки газа и жидкость вблизи анастомоза. Такие якобы
неспецифические находки на КТ, выявленные у пациента с “мягкими” и неспецифическими
клиническими признаками, намекающими на несостоятельность (как описано в первом разделе этой
главы), часто являются наиболее специфическим указанием на подтекание из ТК. В большинстве
случаев ожидание от “сухого дренажа” желчи или кала, ожидание содержимого кишки в ране, ожидание
вытекания контраста в брюшную полость похоже на ожидание Мессии – вместо Мессии прибудет Ангел
Смерти (дьявол) …

                                                                                                                       
6
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 50.

  127  
Несколько слов о ведении

И снова, если несостоятельность ТК хорошо контролируемая (через дренаж или рану), пациент
“стабилен”, и вы исключили сопутствующие внутрибрюшные скопления (или задренировали их
чрескожно), вы можете не дёргаться и лечить кишечный свищ (см. ниже). Во всех других случаях вы
должны повторно оперировать для устранения несостоятельности.

Как вы прочтёте в следующем разделе о колоректальных несостоятельностях, идея ясна:


никогда, никогда вообще не рассматривайте реанастомозы. В предыдущих частях по несостоятельности
анастомозов пищевода и верхних отделов ЖКТ вы узнали, что попытки устранения
несостоятельности или выполнения реанастомоза обречены на неудачу. В верхнем отделе ЖКТ
непросто выключить или снять анастомоз. Так, большинство хирургов попытается ушить место
несостоятельности и наладить адекватное дренирование – зная, что “ушивание” никогда не
работает, и что через несколько дней несостоятельность снова проявится. Надежда/цель - это
достижение контролируемого свища, который, в конечном счете, закроется. Что истинно для всех
остальных анатомических ситуаций – то истинно и для ТК: реанастомозирование или ушивание
несостоятельности не сработают, а неудача означает катастрофу!

Я не утверждаю, что «ушивание» несостоятельности или реанастомозирование - это всегда неудача


или вообще не имеет места быть. Я также понимаю психологию хирурга и огромное желание попытаться
восстановить непрерывность кишечника любой ценой! Вы резецировали участок тонкой кишки - скажем, при
дивертикуле Меккеля - относительно простая операция - и теперь, несколько дней спустя, вы видите себя
оперирующим повторно по поводу несостоятельности анастомоза. Экстериоризировать анастомоз?
Тонкокишечная стома? Как вы собираетесь смотреть пациенту и его родственникам в глаза? И вы думаете:
черт, что за беда! Дайте мне исправить это поскорее… дайте мне попробовать снова, дайте шанс – что
угодно, чтобы избежать высокой тонкокишечной стомы с ее длительной морбидностью. Конечно, каждый и
нас может вспомнить единичный удачный случай ушивания/реанастомозирования при несостоятельности,
но огромный опыт свидетельствует о непозволительной частоте неудач. Попытки закрытия
несостоятельности через несколько дней в инфицированной брюшной полости обречены на неудачу. К
этому времени пациент в катаболизме, его кишечник отечен, уровень альбумина низкий, и в большинстве
случаев основные факторы, которые привели к несостоятельности в первый раз, еще более выражены - он
потечёт снова, а повторная несостоятельность почти эквивалентна смерти. Вы можете задаться вопросом,
почему мы вас изводим этим делом до оскомины в данной главе: это потому, что мы видим, как хирурги
совершают этот грех снова и снова!

Так какие обстоятельства могут подтолкнуть вас к идее реанастомозирования (только не простое
ушивание!)?:

• Когда несостоятельность возникла в первые или вторые послеоперационные сутки – обычно


вызвана технической ошибкой.

  128  
• Когда кишечник в “хорошем состоянии”.

• Когда пациент стабилен и синдром системного воспалительного ответа (SIRS) минимален.

• Когда перитонеальная обстановка нормальная.

• Когда уровень альбумина достаточный.

В таких довольно исключительных ситуациях резецируйте место утечки или анастомоз и


тщательно выполните реанастомоз – я предпочитаю делать это вручную!

В противном случае вы должны прибегнуть к логичной и жизнесохраняющей экстериоризации – на


любом уровне.

Как экстериоризировать?

Самый простой вариант – вывести несостоятельность на уровень кожи в виде петлевой энтеростомы.
Но это не всегда легко. Наступивший отек кишки и брыжейки могут препятствовать тракции петли к коже.
Жирная брыжейка в нашей популяции с растущим ожирением не облегчает жизнь. Обычно в таких случаях
вы должны оставить живот открытым (лапаростомия), а стому вывести в стороне от центральной
абдоминальной раны – это еще больше затрудняет экстериоризацию. Иногда принимается решение о
разделении кишки и выведении концов отдельно или даже с ушиванием дистального конца. Если сегмент
несостоятельности не может быть экстериоризирован, вы можете дренировать его и вывести
проксимальную, более мобильную петлю ТК.

Другое практическое решение, когда кишка подтягивается к брюшине - но не к коже - формирование


подвесной энтеростомы. Установите катетер Foley в отверстие несостоятельности, закрепите кисетным
швом, раздуйте баллон (но не слишком сильно, чтобы не перекрыть просвет кишки) и выведите катетер
через кожу. Пришейте петлю к передней брюшной стенке вокруг трубки; в завершение поставьте дренажи с
активной аспирацией в эту область для эвакуации кишечного содержимого, которое может подтекать вокруг
трубки. Через необходимый промежуток времени (как правило, несколько недель), когда местные и
системные признаки сепсиса будут под контролем, вы сможете удалить трубку - но только после
контрастного исследования, показывающего отсутствие затеков вокруг неё: Вуаля – вы создали
контролируемую тонкокишечную фистулу!

Есть ситуации, при которых нет возможности подвести подтекающую петлю к передней брюшной
стенке - например, несостоятельность швов энтеротомии тотчас дистальнее связки Трейца. Здесь вы

  129  
должны сымпровизировать: заинтубируйте дырку мягкой трубкой, установите активные дренажи вокруг для
улавливания того, что потечёт, и молитесь о формировании контролируемого свища.

Ведение наружного кишечного свища

7
Я писал об этой теме в нашей предыдущей книге и где-то ещё, и поэтому я дал возможность другому
эксперту представить свою версию – Mark Cheetham (автор главы 14).

Вы сделали сложную резекцию дивертикула на прошлой неделе. Этим утром сестра позвала вас в
палату, потому что через рану выделяется тонкокишечное содержимое. Это ночной кошмар каждого
хирурга; что вы должны делать? Первое – противостоять непреодолимому желанию повторно оперировать
(мы знаем, что вы хирург и это то, что вы делаете, но здесь есть большие шансы ухудшить ситуацию).
Следуйте британскому девизу времен Второй мировой войны: “Keep calm and carry on”. (Сохраняйте
спокойствие и продолжайте работу).

SNAPP (Sepsis, Nutrition, Anatomy, Protect, Plan) – это полезная памятка в этой ситуации, хотя не мы
изобрели этот акроним:

• Сепсис. Агрессивно лечите сепсис. Это включает восполнение и адекватную


антибиотикотерапию. Не стесняйтесь делать КТ – сепсис в данной ситуации может быть
обусловлен очень незначительными изменениями. Если вы нашли внутрибрюшное скопление,
избегайте операции; вместо этого найдите радиолога с самыми большими яйцами и
задренируйте скопление чрескожно. Оставьте хирургию для ситуаций, когда у пациента
перитонит или сепсис, которые невозможно контролировать чрескожным дренированием.
Повторная операция имеет высокий риск развития кровотечения и дальнейшего повреждения
кишечника – что началось с «простой несостоятельности», заканчивается множественными
перфорациями кишки и лапаростомой.

• Питание. После сепсиса наиболее значимым риском для вашего пациента является недостаток
питания. Традиционно пациент с наружным тонкокишечным свищом всегда получает
внутривенное питание (кстати, мы не любим термин «ППП» - так как почти всегда пациентам на
внутривенном питании разрешается также кушать и пить). Подумайте: свежесформированная
илеостома часто даёт 1000 мл/сутки отделяемого – сможете ли вы восполнить это с помощью
в/в питания? Нет, так какая разница в случае с несостоятельностью дистального тонкокишечного
анастомоза? Многие пациенты с тонкокишечным свищом могут поддерживаться нормальной
диетой или с помощью энтерального питания. В случае проксимального свища, особенно если
кишка экстериоризирована, рассмотрите вопрос о введении питания в дистальный отдел;

                                                                                                                       
7
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010: Chapter 50.

  130  
собирайте все, что выходит с верхних отделов, и заливайте дистально. Нет никаких сомнений,
что результат энтерального питания лучше! Так что не будьте ленивым – будьте
креативным.

• Анатомия. Определите анатомию: откуда начинается свищ? Есть ли сопутствующее жидкостное


скопление? Точную анатомию позволит определить комбинация срезового сканирования с
контрастными исследованиями (пассаж контраста по тонкой кишке и фистулографии). У вас
могут возникнуть трудности в назначении некоторых из этих исследований; современные
радиологи испытывают откровенное отвращение к латексным трубкам, отверстиям и телесным
жидкостям. Вы должны пойти с пациентом в рентген-кабинет и показать там, где чего вводить и
что вы хотите увидеть. Не поручайте это задание своему интерну: пациент, возможно, никогда
не «простит» вам развившуюся у него несостоятельность, но ваше присутствие сейчас может
смягчить гнев.

• Защита кожи. Тонкокишечное содержимое включает протеолитические ферменты, которые


быстро разъедают кожу вокруг свища. Вы (и ваша сестра, работающая с энтеростомами - если
такая есть) должны защищать кожу пастой для стом, аспирационными трубками и
калоприёмниками. Определенная степень творчества нужна для того, чтобы сконструировать
надежную защиту кожи на приличный период времени. Изредка неспособность защитить кожу
доводит вас до необходимости оперировать раньше – в этой ситуации не пытайтесь быть
слишком умным и конечно не выполняйте анастомоз. Выведите проксимальную стому и уходите
(на самом деле, просто зайти в живот и вывести стому на данном этапе является опасным и
трудным мероприятием).

• Планирование окончательной операции. Не надейтесь оперировать скоро. Если вы оставили


пациента «в живых» описанным выше, нет потребности в спешке. Мы должны ждать, когда
нормализуется уровень альбумина (в острой фазе альбумин - плохое мерило питания, но
отличный универсальный показатель неблагоприятного исхода). Это может занять 6-9 месяцев
или около того. Используйте это время на реабилитацию вашего пациента и пересматривайте
результаты визуализационных исследований. Многие из этих пациентов могут курироваться
дома. Конечно, мы знаем, что в некоторых частях света средств для в/в питания или ухода за
свищом недостаточно; мы знаем, что пациент и его семья оказывают на вас давление, чтобы вы
восстановили непрерывность кишечника как можно скорее. Но будьте устойчивы к давлению –
не сдавайтесь! Несомненно, если средства вашего лечебного заведения не оптимальны и вы
можете перевести пациента в более крупное учреждение, тогда сделайте это. Иногда лучше
отдать другим лечение ваших бедствий…

Конечно, не все пациенты будут нуждаться в последующей окончательной реконструкции. С


надлежащей поддержкой и при отсутствии дистальной обструкции или потери непрерывности кишечника (то
есть когда в экстериоризации потребности не было), около трети послеоперационных тонкокишечных
свищей закрываются спонтанно в течение шести недель. Пациенты, у которых свищи не закрылись за
этот период времени, требуют плановых повторных операций. У пациента в фазе анаболизма, без SIRS, с
менее враждебным состоянием брюшной полости это восстановит целостность ЖКТ с приемлемым уровнем
риска осложнений.

  131  
Помните: в неселективных группах послеоперационных тонкокишечных свищей треть
пациентов умирает – подавляющее большинство от запущенной внутрибрюшной инфекции.

Наконец: когда вы повторно оперируете тонкокишечную несостоятельность, вы фактически имеете


дело с послеоперационным перитонитом. Для должного внимания этому делу – включая контроль за
абдоминальным компартмент-синдромом, борьбу с часто встречающимися дефектами передней брюшной
стенки и сложными «вскрывающимися» в них свищами – понадобится несколько больше глав. Если вы
хотите знать, что мы должны были сказать об этих проблемах, пожалуйста, посмотрите нашу предыдущую
книгу.

8
5 Ободочная и прямая кишка

Caitlin W. Hicks, Jonathan E. Efron

Действительную частоту несостоятельностей толстокишечных или колоректальных анастомозов


оценить тяжело, но варьирует она от 2 до 20%. Эти трудности возникают от определения, у кого имеется
протечка анастомоза и является ли она клинически значимой. Несостоятельности встречаются гораздо
чаще, чем нам, хирургам, хотелось бы верить. Колоректальные анастомозы качественно отличаются от
толсто-толстокишечных и тонкокишечных анастомозов ввиду множества своих анатомических и
физиологических особенностей. При анализе всех пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию,
выяснилось, что частота возникновения несостоятельности доходила до 35%! Хотя хирурги и не любят
признавать возможность несостоятельности, важно всегда помнить о ней, поскольку связанная с нею
смертность может достигать 35%. Мы надеемся свести к минимуму уровень осложнений и смертности,
эффективно работая над предотвращением, ранним выявлением и лечением несостоятельностей, столь
грозных для наших больных.

Перед операцией

До операции пациенты должны быть обследованы на наличие любой сопутствующей патологии,


которая может повысить риск развития несостоятельности. В первом разделе этой главы мы рассмотрели

                                                                                                                       
8
Смотрите также Главу 14.

  132  
общие факторы, связанные с возникновением данной проблемы. При выявлении потенциальных факторов
риска необходимо, по возможности, провести их коррекцию перед плановой операцией. Ниже описаны
некоторые состояния, заслуживающие, на наш взгляд, особого внимания в колоректальной хирургии.

Пациенты с ослабленным иммунитетом

Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют, как правило, самый высокий риск разрушения
анастомоза из-за плохого заживления ран. Пациенты, проходившие химиотерапию в течение одного
месяца до операции, или принимающие стероиды и/или другие иммуномодуляторы заслуживают
особого внимания в ходе планирования операции, чтобы убедиться в их пригодности для хирургии -
физической и психологической. Если это возможно, пациенты, получающие высокие дозы стероидов (> 40
мг преднизолона) и другие биологические иммуномодуляторы (например, инфликсимаб), должны
прекратить их прием как минимум за неделю до операции. Если это невозможно, мы настоятельно
рекомендуем накладывать проксимальную стому.

Тучные пациенты

2
Тучные пациенты (индекс массы тела, ИМТ >30кг/м ) также заслуживают особого внимания, так как их
частые сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, апноэ во сне и др.) увеличивают риск
послеоперационных осложнений в целом и протечки анастомоза в частности. Можно предложить пациентам
с ожирением попробовать снизить массу тела перед плановой операцией, однако это не всегда возможно в
оптимальные сроки и часто недостижимо вообще. Повышенный вес за счет избыточного брыжеечного жира
или жировых привесков может создавать натяжение анастомоза, несмотря на адекватную мобилизацию
кишки, поэтому у тучных пациентов необходимо использовать такие приемы, как высокая перевязка
нижнебрыжеечной артерии для уменьшения этого натяжения. Легко решайтесь на проксимальное
отведение у пациентов с патологическим ожирением (ИМТ > 40) - не забывая при этом о
дополнительном риске осложнений со стороны стомы, выводимой через толстую брюшную стенку (не
правда ли, хирургия немного похожа на русскую рулетку?).

Истощенные больные

Истощенным пациентам со значительной потерей веса (> 10% массы тела) и уровнем альбумина <30
г/л должна быть проведена предоперационная и/или периоперационная нутритивная поддержка. Хотя и нет
прямых данных о снижении риска развития несостоятельности благодаря нутритивной поддержке, она
улучшает в целом послеоперационные результаты у ослабленных пациентов с опухолями желудочно-
кишечного тракта. В послеоперационном периоде все хирургические пациенты должны начать раннее
энтеральное питание, а полное парентеральное питание (ППП) может понадобиться тем, у кого энтеральное

  133  
кормление невозможно, особенно истощенным больным. При значительном истощении и невозможности
энтерального питания перед плановой операцией необходимо рассмотреть применение ППП на протяжении
4-6 недель, особенно у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как воспалительные болезни
кишечника.

Механическая подготовка кишечника

Механическую подготовку кишечника перед плановой колоректальной операцией традиционно


считали методом профилактики несостоятельности анастомоза и других инфекционных осложнений, однако
доказательств этому практически нет. Данные последних исследований показывают, что подготовка
пероральными антибиотиками может снизить количество раневых инфекций. Общепринятая практика
механической очистки кишечника в качестве средства снижения вероятности протечки анастомоза не
оправдана, особенно при открытых вмешательствах на толстой кишке; однако она может помочь снизить
уровень осложнений со стороны брюшной стенки. На данный момент недостаточно изучен вопрос
подготовки кишки при низких ректальных резекциях и лапароскопических операциях; однако очистка толстой
кишки от содержимого позволяет проще манипулировать лапароскопически, потому что она становится
легче. Очистка прямой и сигмовидной кишки от твердого кала облегчает формирование аппаратного
анастомоза при выполнении низкой передней резекции. Множество рандомизированых проспективных
исследований показали, что нет никакой разницы в частоте несостоятельности анастомоза между
пациентами с механической подготовкой кишечника и без таковой; однако подготовка пациентов
пероральными антибиотиками перед колоректальной резекцией по последним исследованиям снижает риск
возникновения инфекций области хирургического вмешательства. В настоящее время мы проводим
механическую подготовку кишечника и добавляем пероральные антибиотики. С внедрением этого подхода
мы наблюдаем снижение уровня инфекций области хирургического вмешательства. (О британцах, успешных
в этом вопросе, читайте в Главе 14).

Анамнез

Наличие в анамнезе болезни Крона и облучения зоны резекции повышает риск несостоятельности.
Будьте готовы накладывать протективную стому.

Во время операции

Основными интраоперационными факторами, повышающими риск несостоятельности анастомоза,


являются большой объем кровопотери (> 500 мл) и низкий уровень анастомоза. Анастомоз в пределах 5
см от зубчатой линии почти удваивает риск, и некоторые эксперты считают, что любой внебрюшинный

  134  
анастомоз должен быть включен в группу высокого риска. В целом риск несостоятельности после
резекции внебрюшинной части прямой кишки обратно пропорционален расстоянию анастомоза от
края ануса.

Способ создания анастомоза

Множество исследований, сравнивающих аппаратные и ручные анастомозы, продемонстрировали


одинаковые результаты обоих методов. Большинство низких колоректальных анастомозов выполняется при
помощи сшивающих аппаратов, учитывая сложность наложения швов в тазу. Изобретение степлеров типа
ЕЕА (да, мы должны признать, что русские были пионерами в этом...) привело, несомненно, к значительному
прорыву в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Выводить проксимальную стому или нет?

Продолжаются дискуссии вокруг использования проксимальной стомы при первичной операции для
снижения уровня осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза. Хотя и нет доказательств того,
что протекция снижает вероятность развития несостоятельности, есть данные, показывающие, что уровень
осложнений и летальность, связанные с несостоятельностью анастомоза, ниже у пациентов с
протективной стомой. Следует отметить, что несостоятельность низкого ректального анастомоза без
протекции часто приводит к тазовому воспалению, вызывающему рубцевание в глубине таза, особенно
вблизи аноректального кольца. Это рубцевание может существенно повлиять на функцию коло-анального
или илео-анального анастомоза в целом, ухудшая ситуацию императивными позывами и частой
дефекацией, что описывается как «синдром низкой передней резекции». Конечно, наложение протективной
стомы не лишено собственных рисков (например, раздражение кожи вокруг стомы, обезвоживание,
обструкция) и осложнения, связанные с закрытием стомы, могут быть довольно значительными
(например, несостоятельность анастомоза, раневая инфекция, образование свища, кровотечение и
формирование грыжи). Нет однозначного ответа на вопрос, нужно ли создавать протективную стому
во время первичной операции. Тем не менее, исходя из имеющейся информации, будет разумно
предположить, что создавать протекцию у пациентов с высоким риском развития несостоятельности
анастомоза стоит. Когда чувствуется, что анастомоз не очень из-за положительного воздушного теста или
явных откровенных дефектов, лучшим решением будет переделать анастомоз. Однако когда
колоректальный анастомоз расположен низко в малом тазу, это может быть невыполнимым, в таком случае
оптимальным будет ушивание дефекта с протективной стомой. Болезни, требующие ручного
формирования анастомоза, такие как сверхнизкие раки прямой кишки или ректальные дисплазии у
пациентов с колитом, также требуют проксимальной разгрузки. Дефект степлерного анастомоза,
сформированного вблизи зубчатой линии, гораздо легче устранить трансанально, чем через живот;
защитная стома в таком случае также рекомендуется.

  135  
Описанная выше предоперационная оценка, опыт хирурга и особенности проводимой операции - все
эти факторы должны повлиять на решение о выведении протективной стомы. В общем, если вы считаете,
что пациенту может потребоваться проксимальное отведение – скорее всего, так оно и есть.

Частота несостоятельности после создания анастомоза между подвздошным резервуаром и


анусом (ileal pouch-anal anastomosis - IPAA) составляет 5-10%. Риск может быть даже выше у пациентов,
получающих высокие дозы стероидных гормонов (>40 мг преднизолона) или биологические
иммуномодуляторы (например, инфликсимаб), хотя это утверждение спорно. В редких случаях отсутствует
натяжение в резервуарно-анальном анастомозе, поэтому пациентам после создания IPAA, как правило,
накладывается протективная стома вследствие высокого риска несостоятельности. В целом для
резервуарно-анальных анастомозов следует применять тот же принцип в отношении протекции, который мы
рекомендуем и для других колоректальных процедур: если мысль о проксимальной стоме вас посетила,
следуйте ей. В основном мы накладываем протективную стому всем пациентам с иммуносупрессией после
создания резервуарно-анального анастомоза.

Роль дренажей и внутрипросветных устройств

К другим интраоперационным методам минимизации развития несостоятельности анастомоза


относится использование механических внутрипросветных устройств и тазовых дренажей:

• Роль тазовых дренажей в предотвращении протечек является спорной, но мы регулярно


устанавливаем тазовые дренажи после проктэктомии с низким анастомозом. Отсутствуют
данные, которые бы подтвердили или опровергли необходимость установки дренажей, но мы
рутинно их используем при любом анастомозе, расположенном ниже складки брюшины.
Удаляем дренаж на второй или третий послеоперационный день при серозном отделяемом.
Конечно, нам известно, что многие хирурги вообще избегают установки тазовых дренажей.

• Внутрипросветные устройства, включающие трансанальную декомпрессию,


внутрипросветные и биодеградируемые защитные устройства, были использованы в ряде
исследований на животных и нерандомизированных исследованиях на людях с низкой частотой
несостоятельности. Тем не менее, данные рандомизированых клинических исследований по
оценке таких устройств отсутствуют, а их использование зачастую занимает много времени и
стоит дорого. Есть тревожные данные об ухудшении общего уровня несостоятельностей при
применении трансанальных стентов. Таким образом, в настоящее время мы не поддерживаем
использование любых механических внутрипросветных устройств для предотвращения
протечки анастомоза, и советуем с осторожностью относиться к применению инновационных
приспособлений, эффективность которых не была доказана тщательно спланированными
рандомизированными проспективными исследованиями.

  136  
После операции

Раннее выявление и вмешательство являются ключевыми моментами для ведения несостоятельности


колоректального анастомоза в послеоперационном периоде.

Сроки

Обычно несостоятельности ободочных или колоректальных анастомозов возникают между пятыми и


десятыми сутками после операции, но чаще всего на седьмой послеоперационный день. Тем не менее,
протечка может произойти в любое время между 24 часами после операции и до трёх недель, поэтому
крайне важно, чтобы хирурги были очень внимательны к симптомам потенциальной несостоятельности в
течение всего этого периода времени.

Признаки и симптомы

Симптомы и признаки несостоятельности анастомоза могут быть весьма разнообразны, что затрудняет
их клиническую диагностику. У пациентов может наблюдаться субфебрильная температура, тахикардия,
гипотензия или затрудненное дыхание. Иногда единственным признаком того, что где-то что-то не так,
может быть боль в груди или аритмия. А наличие диффузной или локализованной боли в животе и
болезненности часто тяжело отличить от обычного послеоперационного болевого синдрома,
связанного с разрезами. Поэтому иногда лучшим методом оценки является сравнение боли пациентом в
момент осмотра с более ранним периодом времени; усиление болезненности или боли, переходящей из
локальной в диффузную, необходимо расценивать как подозрение на несостоятельность, пока не будет
доказано обратное. Точно так же следует наблюдать пациентов с болью, непропорциональной характеру
оперативного вмешательства - например, если пациент после лапароскопической правосторонней
гемиколэктомии сообщает, что боль настолько сильная, что он не может встать с кровати - его стоит повести
как с подозрением на несостоятельность.

У некоторых пациентов с несостоятельностью возникнет тошнота, рвота, вздутие живота,


сопровождающие кишечную непроходимость, у других же будут продолжать отходить газы и стул.
Помните: восстановление функции кишечника не исключает наличие несостоятельности
9
анастомоза . На самом деле если у пациента с возможной протечкой имеются дефекации, хирург должен
                                                                                                                       
9
Я вспоминаю больного с полностью разрушенным колоректальным анастомозом, у которого с обильной диареей вышел
инфицированный интраперитонеальный выпот через прямую кишку.

  137  
извлечь из этого пользу, проверив стул на наличие крови: гематошизис, субфебрильная температура и
тахикардия почти наверняка свидетельствуют о несостоятельности - и требуют проведения
немедленных диагностических мероприятий и вмешательства.

Диагностика

Пациенты с симптомами сепсиса и разлитого перитонита должны быть в операционной для


повторной операции. Пациенты, имеющие какие-то признаки сепсиса, но клинически стабильные и без
разлитого перитонита, могут оставаться под наблюдением с проведением дальнейших рентгенологических
обследований. Осторожное пальцевое ректальное обследование может подтвердить или исключить
наличие несостоятельности у пациентов с колоанальным или илеоанальным анастомозом. Подобное
обследование может быть неприятным, но появление сильной боли и дискомфорта скорее всего
свидетельствует о несостоятельности анастомоза. Насторожить должно и выделение гноя после пальцевого
исследования, в таком случае при подозрении на дефект в низком анастомозе при отсутствии признаков
разлитого перитонита будет разумным провести обследование под наркозом с установкой трансанального
дренажа.

Следует отметить, что диагностика протечки анастомоза как у пациентов с ослабленным


иммунитетом, так и у больных с ожирением может быть затруднена из-за невозможности
выполнения адекватного осмотра живота у вторых и недостаточной системной воспалительной
реакции у первых. Таким образом, следует быть весьма осторожным с этими группами пациентов во
избежание задержки диагностики. Таким пациентам часто требуется проведение рентгенологических
обследований в помощь хирургу для подтверждения диагноза, и в случае сомнений ранняя повторная
операция.

План обследования

Золотым стандартом для диагностики несостоятельности колоректального анастомоза является


®
клизма с Гастрографином . Однако все чаще используют КТ брюшной полости и таза с внутривенным и
ректальным контрастированием, поскольку чувствительность данного метода выше, чем у простой
ирригоскопии. КТ позволяет также лучше разобраться в анатомических взаимоотношениях, включая
определение полостей абсцессов, и, в случае необходимости, провести дренирование под контролем КТ как
окончательное лечение. Как ирригоскопия, так и КТ с контрастированием в вену и через прямую кишку
подходят для диагностики протечки анастомоза, и выбор метода зависит от наличия оборудования, местных
стандартов и предпочтений хирурга. Важно отметить, что в диагностике протечки не следует
использовать барий из-за его значительного провоспалительного действия в брюшной полости. При
проведении любого из этих исследований у пациентов с низким анастомозом хирург должен убедиться, что
баллон катетера для введения контраста не раздут. Раздувание баллона у больных с низким анастомозом
может перекрыть анастомоз и сделать невозможным визуализацию утечки. Желательно также, чтобы

  138  
хирург присутствовал во время проведения исследования, помогая с введением катетера и оценкой
полученного результата. Ирригоскопия с Гастрографином является динамическим исследованием и
должна оцениваться в реальном времени, чтобы быть максимально информативной. Во многих
академических клиниках это дело поручают молодым рентгенологам-ординаторам, которые могут не иметь
необходимых знаний и опыта для выполнения или оценки исследования. Действительно, мы утрачиваем
искусство проведения ирригоскопии, так как отдаем все большее предпочтение КТ и магнитно-резонансной
томографии.

Лечение

Всем пациентам с протечкой анастомоза показана внутривенная антибиотикотерапия препаратами


широкого спектра действия независимо от размера или протяженности дефекта. В случае, если пациент
находился в больнице и/или получал ингибиторы протонной помпы, в схему лечения необходимо включать
противогрибковые препараты. Помимо этого, лечение несостоятельности колоректального
анастомоза зависит от того, отграниченная она или свободная, большая или малая, и симптомная
или бессимптомная.

Подтекание в свободную брюшную полость

Подтекание в свободную брюшную полость сопровождается разлитым перитонитом и сепсисом, и


требует неотложной лапаротомии после кратковременной коррекции гемодинамических нарушений. Во
время операции следует определить локализацию и протяженность дефекта: большой дефект (более 1/3
окружности анастомоза) или небольшой (менее 1/3 окружности). Небольшие дефекты можно устранить
путем первичного ушивания с формированием протективной стомы (петлевая илеостома либо
колостома) и промыванием брюшной полости. Подобный подход возможен в случае хорошего состояния
обоих концов анастомозированной кишки. Для устранения дефекта зачастую достаточно простого ушивания
глубокими швами через все слои. Операция завершается обязательным дренированием зоны анастомоза
и полостей абсцессов. При наличии большого дефекта тактика лечения должна быть более агрессивной:
полное разобщение анастомоза с формированием концевой колостомы, санация и широкое дренирование
брюшной полости. В случае большого количества стула в дистальном отрезке ободочной или прямой кишки
показано также промывание прямой кишки с оставлением ректальной трубки трансанально для
декомпрессии. Бывают случаи, когда после разобщения анастомоза из-за выраженного воспаления
невозможно ушить культю прямой кишки, хоть аппаратом, хоть вручную. В таком случае рекомендовано
широкое дренирование, включающее трансанальное дренирование прямой кишки большим катетером типа
Malecot в дополнение к множественному дренированию малого таза через переднюю брюшную стенку.
Использование толстого (номер 1) хромированного шовного материала зачастую позволяет хирургу ушить
даже очень воспаленные ткани, добившись таким образом сближения краев дефекта.

Отграниченные несостоятельности

Лечение отграниченной несостоятельности возможно при помощи дренирования под контролем КТ


(в случае протечки в брюшную полость) либо путем обследования и установки трансанального дренажа под

  139  
наркозом (в случае внебрюшинной протечки) в сочетании с антибиотикотерапией. При таком подходе в
случае усиления боли либо появлении симптомов сепсиса после начала лечения необходимо подумать о
лапаротомии и ведении несостоятельности, как было описано выше. Если же состояние пациента
улучшается на фоне дренирования и антибиотиков, достаточно наблюдения. При лечении отграниченной
несостоятельности при помощи чрескожного дренирования можно добиться полного заживления
несостоятельности, либо формирования управляемого свища. После ликвидации симптомов сепсиса
необходимо провести обследование на наличие свища при помощи фистулографии либо
ренгеноскопически, либо под контролем КТ. Если полость абсцесса спадается, возможно спонтанное
заживление на длительно стоящем дренаже с постепенным его извлечением (обычно после 2-3 недель
дренирования). Дренаж можно удалить в случае, если повторная фистулограмма показывает отсутствие
сообщения между анастомозом и полостью через 6-8 недель дренирования. Если же сообщение
сохраняется, рекомендуется продолжить дренирование до тех пор, когда пациент сможет перенести
повторную операцию по устранению дефекта. Повторную операцию следует отложить, по возможности,
на шесть месяцев, чтобы дождаться стихания воспалительных явлений в брюшной полости. После
отграниченной несостоятельности часто формируется стриктура анастомоза. Это осложнение может
потребовать таких вмешательств, как эндоскопическая баллонная дилатация или (для низких анастомозов)
трансанальная дилатация. Могут потребоваться последующие дилатации, которые следует продолжать до
повторной операции; при необходимости повторной операции возможна реконструкция коло-анального
анастомоза с хорошим функциональным результатом.

Бессимптомные несостоятельности

Бессимптомные несостоятельности возникают не много не мало у 10% колоректальных анастомозов


®
и наиболее часто выявляются при помощи ирригоскопии с Гастрографином , которую выполняют перед
закрытием стомы. Поскольку эти протечки обычно заживают спонтанно, у таких больных достаточно
простого наблюдения.

Таким образом, мы можем попытаться предотвратить несостоятельности анастомозов после


колоректальных операций путем учета всех потенциальных факторов риска, способствующих их развитию,
до и во время операции, и постараться исправить те, которые могут быть исправлены до операции. Однако
не все факторы риска поддаются коррекции, поэтому несостоятельность продолжает оставаться
неизбежным осложнением некоторых операций. Для снижения уровня осложнений, связанных с
потенциальной несостоятельностью, необходимо формировать протективную стому при низких анастомозах
и у пациентов из группы высокого риска, а хирургу надо быть предельно бдительным в первые две недели
после операции. В случае подозрения на несостоятельность любому пациенту следует выполнить
®
ирригоскопию с Гастрографином и/или компьютерную томографию брюшной полости и таза с
внутривенным и ректальным контрастом. Тактика лечения должна зависеть от вида несостоятельности:
свободная или отграниченная, большая или малая, симптомная или бессимптомная. Показатели смертности
при несостоятельностях колоректальных анастомозов могут варьировать от нескольких процентов до 35%. К
ближайшим проблемам у этих пациентов можно отнести раневые осложнения, длительный парез
кишечника, грыжи и необходимость отсрочки адьювантного лечения у пациентов с 3 и 4 стадией рака.
Отдаленные последствия обычно связаны с функциональными кишечными нарушениями, у пациентов с
протечками более выражены проявления «синдрома низкой передней резекции». Фиброз, который

  140  
развивается после тазового сепсиса, увеличивает ургентность, частоту дефекаций и недержание
вследствие развития стеноза и недостаточной растяжимости прямой кишки. Около 20% этих пациентов в
конечном счете нуждаются в постоянной стоме в связи с плохой функцией. Примечательно, что
наличие несостоятельности после колоректальных операций по поводу рака снижает показатель
отдалённой выживаемости.

Снижение уровня осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, и улучшение результатов


после резекций ободочной или прямой кишки возможно при использовании соответствующий
профилактической и лечебной стратегии. И наконец, если сомневаетесь – оперируйте повторно! В
конечном итоге это позволит снизить уровень осложнений и смертность, связанные с протечкой
анастомоза. Ранняя повторная операция спасает жизни!

“Анастомоз как собственный ребенок: формировать его довольно весело, но потом он


безмерно вас тревожит; вы беспокоитесь о его безопасности и целостности, и часто он
будит вас ночью. Но когда он возмужает, станет здоровым и полноценным... вас
переполняет безграничная радость и гордость.”

Дэнни

  141  
Глава 7

Расхождение абдоминальной раны

Моше Шейн, Пол Н. Роджерс, Ари Леппаниэми и Дэнни Розин

Немного вещей, более неприятных для хирурга, чем вид недавно прооперированного

больного с зияющим животом и выпавшими кишками...

Такая катастрофа происходит либо по причине того, что вы зашили живот неправильно, либо его
вообще не стоило зашивать. И ввиду того, что все мы прекрасные хирурги и обладаем превосходной
рассудительностью, наш опыт полного расхождения краев послеоперационной раны обязан быть
незначительным. За последние 20 лет мы не припоминаем пациента, которого пришлось бы снова везти в
операционную для закрытия лопнувшего шва. Но время от времени нам приходилось делать это после
других хирургов (например, гинекологов), и этот опыт дал нам возможность изучить, что они делали
неправильно, и посмаковать кисло-сладкий вкус Schadenfreude (злорадство) J.

От коллег, работающих в странах развивающегося мира (напр., Индия), и из литературы мы знаем,


что в некоторых неблагополучных местах расхождение лапаротомной раны все еще является довольно
обыденным делом, и некоторые везучие центры могут собрать до 60 случаев за четыре года. Это
убедительно отражает, что они вынуждены оперировать на запущенных пациентах с нарушениями питания
в трудных условиях – часто в отсутствие нормального шовного материала или даже опыта.

Давайте начнем с определения базовой терминологии: как и все в хирургии (да и в жизни тоже)
расхождение раны имеет свой спектр:

§ Полное расхождение раны: это тотальное разделение фасции и кожи. Петли тонкой кишки – если не
фиксированы на месте спайками – выпадают или полностью заполняют дно зияющей раны.

§ Частичное расхождение: это разделение краев фасции без эвисцерации, но часто с появлением
подлежащих органов в ране. Зияние фасции может варьировать по ширине и длине – в некоторых
случаях вы можете разглядеть петлю кишечника на дне дефекта; в других же единственным

  142  
признаком расхождения может быть некоторое серозно-сукровичное перитонеальное отделяемое,
просачивающееся сквозь швы.

В некоторых исследованиях число полных расхождений превосходит количество неполных. Но это


артефакт: в то время как истинная встречаемость первых известна, то второй нет. У неизвестного
количества больных частичное расхождение остается скрытым или латентным под незатронутой кожей
(некоторые хирурги предпочитают не знать об этом…), чтобы позже проявиться как послеоперационная
грыжа. Таким образом, частичное расхождение является «хорошей новостью» в краткосрочном периоде –
вам не надо повторно оперировать; в отдалённом периоде она предвещает появление послеоперационной
грыжи. Это и дает нам возможность обсудить профилактику этого позднего осложнения вмешательства -
которое настолько часто встречается, что многие хирурги даже не рассматривают это как «осложнение»;
они пожимают плечами и говорят: «Д****о случается».

Расхождение раны, будь то полное или частичное, сопровождается значительным уровнем


осложнений и смертности. Естественно, местные и системные факторы вносят свой вклад в эти результаты,
но адекватное ведение имеет критическое значение в уменьшении последствий данного осложнения.

Перед операцией

Для профилактики этого осложнения вам необходимо понимать его этиологию. Закрытие живота
может быть неудачным по вине одной или нескольких из трех главных причин:

§ Проблемы пациента – по-видимому, это является главной причиной.

§ Разрыв шовной нити – редко!

§ Плохая тактика или техника – не настолько редко...

Проблемы пациента включает множество системных и местных факторов (смотрите таблицу 7.1),
которые присутствуют до операции или развиваются после неё, что делает силу натяжения шва апоневроза
неадекватной. Эти факторы обусловливают либо плохое заживление тканей, либо повышенное
внутрибрюшное давление (ВБД) - что ведет к прорезыванию швов сквозь ткань фасции. Несколько этих
факторов можно обнаружить у большинства пациентов с расхождением раны.

Естественно, некоторые предрасполагающие факторы, зависящие от пациента, могут и должны быть


корригированы перед любой плановой операцией (включая прекращение курения), как описано в главе 2.
Этого нельзя сделать в случае экстренных операций, что, следовательно, делает их обычно более
подверженными риску расхождения. В остальном профилактика расхождения проводится в операционной...

  143  
Таблица 7.1. Факторы, предрасполагающие к расхождению операционной раны.

СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТОМ СВЯЗАННЫЕ С ХИРУРГОМ

Плохое заживление раны Повышенное внутрибрюшное Тактика


давление

Гипоальбуминемия – плохое

состояние питания Илеус или ранняя Зашить фасцию или оставить открытой?

послеоперационная кишечная Закрыть только кожу?

непроходимость

Системная или местная инфекция

(глубокая раневая инфекция) Ожирение Выбор разреза: срединный разрез

ответственен за большую часть случаев!

Шок (нарушенная перфузия стенки Асцит

живота) Выбор шовного материала

Хронический кашель

Анемия Неадекватная техника закрытия

Рвота

Гипоксия Выведение стом или дренажных трубок

через главный разрез

Уремия

Злокачественное образование

Кортикостероиды

Некомпенсированный диабет

Во время операции

Вы можете предотвратить расхождение нижеследующим.

Выбор «правильного» разреза

Вертикальные разрезы – особенно срединные – много более подвержены расхождению в сравнении с


поперечными. Срединные разрезы не только испытывают влияние больших механических сил на разрыв, но
и в общем они избираются для «больших» вмешательств, а также предпочитаются в экстренных ситуациях
– в более тяжелых случаях. Естественно, длина разреза имеет значение; потому и операции из малых
доступов относительно защищены от этого осложнения.

Таким образом, для каждого случая выбирайте операционный доступ тщательно: Можно ли
сделать лапароскопически? Действительно ли нам здесь необходим срединный доступ? Не можем ли мы
удалить правую половину ободочной кишки через поперечный разрез? Не стоит торопиться переходить к
срединной лапаротомии даже в случае конверсии лапароскопической процедуры. Конечно, когда мы

  144  
переходим с лапароскопической аппендэктомии на открытую, так заманчиво, или якобы удобно,
«соединить» субумбиликальный и надлобковый разрезы. Однако риск расхождения и других осложнений
ниже при разрезе в правом нижнем квадранте с расслоением мышц (Глава 17). В общем, применяйте
принципы «малых доступов» также и в открытой хирургии!

Правильное закрытие живота

Закрытие живота: если оно выглядит хорошо, значит слишком туго - если оно
выглядит слишком слабо, значит все хорошо.

Мэтт Оливер

Любой рыбак может вас научить следующему: вы упускаете большую рыбу или по причине
обрыва лески (недостаточно прочная для веса рыбы, повреждена или неправильно используется),
соскальзывания узла (в месте крепления крючка или наживки), или же рыба успевает сорваться с крючка
или наживки. Чаще всего рыба срывается в результате неправильного подсекания. Любой заядлый рыбак,
который еще и хирург (как Ари или Моше; Дэнни бегает марафоны, Пол предпочитает гольф!), знает, что эти
две профессии имеют много общих принципов (напр., терпение и внимание к деталям). Это также относится
и к закрытию живота.

Если вы выбрали оптимальный шовный материал и избежали повреждения его своими


инструментами; если вы знаете, как вязать «надёжные» узлы и сколько их надо, тогда главной причиной
расхождения будет неспособность тканей удержать швы - что есть проблема пациента. Более
1
детальное обсуждение «правильного» закрытия живота вы можете найти в предыдущей книге . Ниже
краткое руководство:

§ Убедитесь в оптимальном расслаблении стенки живота. Попросите анестезиолога помочь вам


подсечь рыбу! Не забрасывая сеть, а удерживая пациента в глубоком сне полностью расслабленным
во время зашивания. Некоторые анестезиологи пробуждаются от сна (или бросают вчерашний
Журнал Уолл Стрит), когда чувствуют, что вы закончили анастомоз или ушили перфорацию, и
решают пробудить пациента тоже. (И правда, почему они должны ждать в конце операции, пока
метаболизируются анестетики и миорелаксанты, вместо того чтобы попить кофе или взять
следующего подготовленного пациента?). Но борьба с ушиванием фасции при нерасслабленном
животе – пациент мечется вверх и вниз как рыба на крючке – внутренности выпячиваются наружу...
это рецепт для неадекватного закрытия и повреждения подлежащих петель кишечника. Когда это
случается, остановите свою работу, уберите руки из операционного поля и спокойно скажите
анестезиологу: «Я не буду продолжать, пока пациент полностью не расслабится...». (Или как в
Великобритании: «Слушай, старина, ты совершенно уверен, что пациент полностью расслаблен?»).
Тем временем вы можете продолжать дискуссию с вашими ассистентами о рыбалке.

§ Выберите оптимальный шовный материал. При закрытия живота избегайте быстро


рассасывающийся шовный материал, такой как хромкетгут или дексон. Также остерегайтесь
плетенных нерассасывающихся материалов как шелк, применение которых сопровождается

                                                                                                                       
1
 Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapter 43.  
  145  
формированием хронических инфицированных свищей. Для однослойного закрытия срединных
разрезов используйте либо толстую нерассасывающуюся монофиламентную нить (например, нейлон
или Пролен®), либо длительно рассасывающийся монофиламентный материал типа ПДС® или
Максон™. Для послойного закрытия поперечных разрезов вы можете использовать любой из
вышеперечисленных (мы предпочитаем рассасывающийся шовный материал) – даже толстый
Викрил® пойдет.

§ Зашивайте срединные разрезы «через все слои». Смотрите, как это делается, в сноске .
1

§ Поперечные разрезы большинством хирургов закрываются в два слоя непрерывными швами.


Первый слой включает в себя брюшину и заднюю фасцию (если есть), а второй сближает переднюю
фасцию.

§ Тщательное послойное закрытие подкожной клетчатки и кожи защищает от полного


расхождения, если швы на фасции разойдутся.

Недавний случай от Моше: гинеколог произвел абдоминальную гистерэктомию (у больной с избыточным весом)

через срединный разрез. Он закрыл живот непрерывно Проленом® на фасцию и скобками на кожу. Пациентка была

выписана на следующий день без бандажа. Через пять дней, в выходные, она поступила в приемное отделение (ПО) с

состоянием, которое доктор ПО расценил как «раневую инфекцию». Он удалил пару скобок и поздоровался с петлями

кишечника, пролабирующими в рану. Меня вызвали на повторное зашивание живота.

Закрытие подкожного слоя (одиночные рассасывающиеся швы через подкожную фасцию) и закрытие
кожи одиночными швами (мы используем нейлон 3-0 или 4-0 «матрасным» способом) обеспечивают
дополнительную поддержку и усиливают зашитую стенку живота. Таким образом, даже если
фасциальный слой не выдерживает, неповрежденные поверхностные слои предупреждают полное
расхождение и часто скрывают неполное - обеспечивая «закрытое расхождение» - до развития грыжи.

§ Поддерживайте живот бандажом. Мы советуем большинству пациентов надевать абдоминальный


бандаж на липучке после любой лапаротомии – на весь период вертикального положения в течение
шести недель. Мы застегиваем бандаж поверх повязки уже в операционной. Естественно, натяжение
бандажа должно быть отрегулировано под обхват живота; оно не должно вызывать внутрибрюшную
гипертензию. Бандаж не только поддерживает заживающую фасцию, но также по утверждениям
большинства больных уменьшает раневую боль.

«Поддерживающие швы» в закрытии живота при высоком риске

Традиционно при закрытии живота пациентов с множественными системными (например,


распространенные опухоли) или местными (например, перитонит, ожирение) факторами,
предрасполагающими к расхождению раны, многие хирурги использовали и используют до сих пор
«поддерживающие швы» (некоторые называют их «разгрузочными швами»). Эти прочные «сквозные»
одиночные швы с вколами как минимум через два сантиметра захватывают все слои стенки живота,
включая кожу, предотвращают эвисцерацию, но, вероятно, не формирование грыжи позднее. Нет сомнений,
что такие швы могут эффективно закрыть большинство ужасающе выглядящих разрезов стенки живота – но
какой ценой?

  146  
Такие швы, проходя сквозь кожу, нарушают структуру брюшной стенки и вызывают появление
уродливых кожных ран и рубцов. Ишемия, возникающая в фасции и коже, приводит к увеличению риска
поверхностных и глубоких инфекций. Но главной проблемой является то, что тугое закрытие вздутого
живота поддерживающими швами обычно ведет к возникновению внутрибрюшной гипертензии и ее
производного – абдоминального компартмент-синдрома с его хорошо известными вредоносными
последствиями. К примеру, не удивляйтесь тому, что после закрытия очень вздутого живота с избыточным
натяжением вы не можете снять пациента с аппарата ИВЛ или тому, что у него развивается олигурия.

Первый автор никогда не использует поддерживающие швы (остальные используют их


исключительно редко), исходя из предположения, что те пациенты, которые после закрытия живота идут
хорошо с этими уродливыми швами, шли бы также хорошо и без них; в то время как те, у кого всё плохо,
должны были остаться с незашитой фасцией. Ясно и то, что традиционная одержимость хирургов к
закрытию живота любой ценой в последние годы уменьшилась благодаря более полному осознанию
побочных эффектов от закрытия живота, который стоило бы вести открытым способом. В ситуациях, когда
живот не может быть закрыт или его не стоит закрывать (Таблица 7.2), показана лапаростома.
2
Подробно о лапаростоме читайте в предыдущей книге .

Таблица 7.2. Животы, которые невозможно или не стоит закрывать.

Живот не может быть закрыт:

При массивной потере ткани передней брюшной стенки после травмы или некрэктомии при некротизирующем

фасциите.

При избыточном висцеральном или забрюшинном отеке после тяжелой травмы, восполнения или большой

операции (например, по поводу разрыва аневризмы абдоминальной аорты).

Плохое состояние фасции после многократных лапаротомий.

Живот не стоит закрывать:

Реоперация планируется в течение одного-двух дней.

Закрытие возможно только с созданием избыточного натяжения, ведущего к внутрибрюшной гипертензии

(ВБГ).

Закрытие только кожи («планируемая» грыжа)

Вы только закончили операцию по поводу тонкокишечной непроходимости в гигантской


послеоперационной грыже. Вы резецировали странгулированные петли кишечника, завершили анастомоз.
Следующим этапом вы помещаете выпячивающиеся внутренности в брюшную п олость и пытаетесь

                                                                                                                       
2
 Schein 's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag, © 2010:Chapter 52.  
  147  
закрыть живот. Из-за значительной контаминации вы не можете использовать сетчатый имплант. Но когда
вы начинаете сопоставлять края фасции, анестезиолог (умный!) предупреждает вас о том, что пиковое
давление на вдохе выше 35 мм рт. ст. – намекая этим на значительное повышение внутрибрюшного
давления (ВБД). Это классическое показание к закрытию только кожи - предупреждается возникновение
внутрибрюшной гипертензии, а также осложнения, сопровождающие лапаростому. Как это сделать: всегда
расправляйте сальник над петлями, если он конечно присутствует, зашейте подкожную клетчатку
одиночными толстыми викриловыми® швами, а кожу одиночными матрасными швами 2-0 нейлоном, с
шагом между вколами как минимум 1 см. В то время как нерассасывающийся сетчатый имплант
противопоказан в этой ситуации, значительную пользу можно получить помещением рассасывающейся
сетки под кожу; это не предотвратит образование грыжи, но сделает полное расхождение краев раны менее
вероятным. Применяйте бандаж для живота. И ради бога: не давайте никому, кроме вас, прикасаться к
швам или снимать их. Не снимайте швы как минимум 3 недели. Что делать с последующей грыжей – уже
другая история, но запланированная грыжа много лучше переносима в сравнении с фасциальным
расхождением или лапаростомой!

После операции

После операции все, что вызывает избыточное натяжение линии швов на фасции - все, что повышает
внутрибрюшное давление - делает свой вклад в риск развития расхождения. Таким образом, следует
избегать тяжелого кашля, рвоты, рвотных позывов, вздутия живота и запора. Но мы надеемся, что
наложенные вами швы достаточно прочны, чтобы выдержать повышенное давление.

Некоторые заявляют, что раневая инфекция предрасполагает к фасциальному расхождению. Мы не


уверены в том, насколько действительно это утверждение для поверхностных раневых инфекций - более
вероятное объяснение подобной связи состоит в том, что оба эти осложнения обусловлены одними и теми
же общими факторами риска (например, нарушения питания, экстренные хирургические вмешательства и
т.д.).

В то же время нет сомнений в том, что глубокая раневая инфекция может разъедать фасциальные
швы, приводя к расхождению краев раны. Неясно в таких случаях, что первично, яйцо или курица, но в
некоторых случаях (если «не стоило закрывать» - смотрите выше), когда швы слишком тугие, вероятно
развитие «странгуляции» фасциальных краев, предрасполагающей к инфекции. Любая глубокая раневая
инфекция может быть ассоциирована с внутрибрюшной инфекцией; последняя, зачастую
невыявленная, первично проявляется в виде расхождения краев раны.

Распознавайте тревожные сигналы

Научите ваших резидентов и персонал (ну и себя) распознавать симптомы, возвещающие о


расхождении раны: от умеренного до большого количества серозно-кровянистой жидкости,
отделяемой из раны в течение первой послеоперационной недели. Это не гной, а перитонеальная
жидкость, не распознанная неопытными врачами, спешащими снять «пару швов» в надежде на излечение
раневой инфекции. Часом позже медсестра зовет их обратно: «Эй, док, мне кажется, живот-то открыт!» -
«Какого х...!» (Рисунок 7.1).

  148  
Как общее правило (и это относится не только к швам, но также к скобкам, трубкам, дренажам,
катетерам): не позволяйте никому удалять из тела вашего пациента что-либо, установленное вами. В
наши дни это нелегко устроить в условиях псевдодемократического духа в здравоохранении, но надо
постараться.

Рисунок 7.1. Хирург своему приятелю: «Не понимаю, что случилось – я использовал ПДС 2...»

Ведение расхождения раны

Цитируем один из многочисленных онлайн-текстов по хирургии:

Просачивание серозно-кровянистой жидкости сквозь закрытую рану живота


является ранним признаком расхождения раны с вероятной экзентерацией. Когда
такое происходит, хирург должен удалить один-два кожных шва и, используя
стерильные перчатки, исследовать рану пальцем. Если между краями фасции прямой
мышцы живота есть промежуток, больного надо взять в операционную на
восстановление ушивания. Расхождение раны может быть ассоциировано с
кишечной эвисцерацией, а может и нет. При первом варианте риск летального
исхода значительно увеличивается и может достигнуть 30%.

На наш взгляд этот совет полностью неправильный! Но, к сожалению, он отражает также и
рекомендации, даваемые в других современных руководствах. Согласно данным выше инструкциям, живот
пациента повторно зашивается с использованием поддерживающих швов (смотри выше). Но почему же
летальность так высока? Расхождение само по себе не ответственно за высокий уровень осложнений
и летальности – дело в состояниях, предрасполагающих к расхождению вместе с экстренным
повторным вмешательством для его коррекции, которые и вносят свой вклад в неблагоприятные
результаты. Принудительное перемещение раздутого кишечника обратно в брюшную полость
ограниченного размера может убить пациента в результате высокого внутрибрюшного давления с его
вредоносными физиологическими последствиями.

  149  
Мы считаем, что в общем и целом, частичное расхождение может (и должно) вестись
консервативно, и только полное расхождение должно быть оперировано.

Частичное расхождение

Частичное расхождение лучше всего вести консервативно. Внутренности не выпадают наружу, тогда
чего же спешить с повторной операцией. Исходя из нашего опыта, естественный ход событий при частичном
расхождении раны состоит в заживлении через грануляции и рубцевание с или (редко) без формирования
послеоперационной грыжи. С другой стороны, повторная операция у тяжелого пациента с рыхлой раной
создаёт дополнительные риски анестезии и повторного входа в брюшную полость, в то время как это не
исключает формирования грыжи в итоге. Если кишечник частично в ране, мы закрываем над ним кожу. В
противном случае рану надо вести как открытую (Глава 5) до момента заживления.

Полное расхождение

Полное расхождение требует оперативного вмешательства для устранения экзентерации


содержимого живота. Что делать при лапаротомии после возвращения внутренностей в живот, зависит от
предполагаемой причины расхождения раны. Закрытие живота без устранения «глубинной», причинной
патологии (например: дренирование гноя, выведение несостоятельного анастомоза) эквивалентно
закрытию крышки гроба над живым пациентом! Вы можете перезашить фасцию, когда подозреваете
разорванную нить или проблемы с техникой наложения шва. Но только если местные условия позволяют –
края фасции могут быть сближены без избыточного натяжения, а фасция выглядит здоровой и
макроскопически неифицированной. Если это не тот случай, вам лучше оставить живот на время открытым,
2
используя один из описанных методов временного закрытия живота (ВЗЖ) (смотри сноску выше). Как было
уже указано, закрытие только кожи может быть одним из выходов. Короче говоря, избегайте повторного
закрытия живота, если причина эвисцерации все еще присутствует, либо вы прогнозируете, что потребуется
ре-эксплорация живота в течение нескольких последующих дней.

Мы надеемся, что после прочтения этой главы вы согласитесь со следующим:

§ Расхождение краев раны живота является больше симптомом, нежели болезнью.

§ Иногда расхождение раны живота представляет собой спонтанное разрешение повышенного


внутрибрюшного давления, поэтому должно рассматриваться как «положительное» осложнение.

§ Вы должны оперировать, если имеется полное расхождение с эвисцерацией; ушейте или ведите как
лапаростому.

§ Частичное расхождение лучше всего лечится консервативно.

Удачной рыбалки!

  150  
Глава 8
Парез и ранняя послеоперационная тонкокишечная
непроходимость (РПТКН)

Moshe Schein

Правда в том, что большинство больных [с ранней послеоперационной кишечной


непроходимостью] улучшится, и вы никогда не узнаете, была ли это механическая
обструкция, или «просто» парез.

Если вы откроете эффективный метод предотвращения внутрибрюшных спаек или лекарство для
предотвращения или лечения послеоперационного пареза, вы заработаете Нобелевскую Премию! До этого
все мы остаёмся лицом к лицу с этими двумя раздражающими состояниями, отравляющими нашу
хирургическую жизнь. Вы сделали красивую бескровную лапароскопическую гемиколэктомию; вы строго
придерживались хирургии «fast track» и протоколов «быстрой выписки». Увы, на пятый послеоперационный
день ваш больной – которому вы пообещали, что он будет дома уминать свои любимые макароны с сыром
через пару дней – всё ещё лежит на своей больничной койке с животом как мяч, назогастральным зондом в
носу, уныло глядя на вас. Досадно!

Это ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость (РПТКН) или «просто» парез?


Это может быть то или другое во многих случаях, как сказано в афоризме выше, мы никогда не узнаем ответ,
который становится неважным, когда больной в конце концов начинает пукать. В этой главе мы не затронем
общие темы тонкокишечной непроходимости или непроходимости ободочной кишки (которые раскрыты в
1
нашей предыдущей книге ), а остановимся на парезе и РПТКН, развивающихся сразу после
абдоминальных операций.

В некоторых странах термины «илеус» и «непроходимость» используются для описания одного и того
же состояния; однако, преобладающий здравый смысл различает эти сущности:

• Термин «парез» описывает «паралитический илеус», который развивается после


абдоминальной хирургии. Он поражает, в той или иной степени, всю длину
гастроинтестинального тракта от желудка до прямой кишки. Примечательно, что парез может
развиться также после неабдоминальной хирургии или травмы (скажем, тяжёлые ожоги,
перелом позвоночника, массивное восполнение, тяжёлый сепсис…).

                                                                                                                       
1
 Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 3rd Ed. Springer Verlag,© 2010: Chapters 21 and 25.  

  151  
• РПТКН состоит в механической обструкции тонкой кишки (чрезвычайно редко ободочной) по
двум основным механизмам: спайки или ущемление во внутренней грыже (скажем, незашитый
дефект брыжейки) или наружной (скажем, троакарная рана). «Ранней» мы считаем в первые 30
послеоперационных дней.

Если послеоперационный парез считается физиологическим явлением – некоторая леность кишечника


«нормальна» - то РПТКН рассматривается как «осложнение». Но когда парез продолжается дольше, чем
ожидается пропорционально конкретной операции, тогда он становится видом осложнения.

Перед операцией

Вы не можете сделать многого перед операцией для предотвращения пареза или РПТКН, за
исключением тщательной селекции операции и оптимальной подготовки больного, как отмечено в
предыдущих главах.

Ожидаемая длительность послеоперационного пареза определённо коррелирует с объёмом


выполненной операции и исходными показаниями. Обширные диссекции, длительная дислокация и
экспозиция кишечника, десерозированная и воспалённая брюшина, остаточный внутри- или забрюшинный
гной или сгустки, всё это связано с продолженным парезом. Мы всегда вписываем возможность
послеоперационного пареза в информированное согласие и упоминаем его во время
предоперационного разговора: «вы знаете, большинство больных как вы могут пить и есть и пойти домой
через день после обычной аппендэктомии. Но иногда кишечник может облениться после манипуляций на нём,
или если аппендикс перфоративный… и мы находим гной. В таком случае ваш живот может раздуться и вам
может даже понадобиться трубка в нос на несколько дней». Когда больной и родственники знают, что
кишечник может стать «ленивым» после абдоминальной операции – и если это происходит, это не ваша вина,
а что называется «дерьмо случается» - они примут продолженный парез более благосклонно.

Если определённая степень пареза ожидается после операции, развитие РПТКН непредсказуемо. Вы
должны предпринять усилия во время операции для её предотвращения (смотрите ниже), но вы ничего не
можете сделать перед операцией, кроме как предупредить больных, идущих на конкретные процедуры,
склонные к этому. РПТКН более вероятна после операций на тонкой кишке, особенно когда они
выполняются для лечения тонкокишечной непроходимости (ТКН), как спаечной, так и онкологической.

Явно то, что в целом лапароскопические процедуры, в отличие от открытой хирургии, снижают
отдалённый риск спаечной ТКН. Похоже, что это применимо также и к РПТКН, хотя и не доказано. (Но
смотрите ниже про РПТКН после бариатрических лаппроцедур).

  152  
Во время операции

Стремление делать совершенную операцию – ваша лучшая стратегия предотвращения и пареза, и


РПТКН.

Предотвращение пареза

Чем меньше вы делаете, чем меньше вы манипулируете на кишечнике, тем лучше. Ключевым является:
бережные диссекция и обращение с тканями, избегание необязательной десерозации брюшины, тщательный
гемостаз и профилактика гематом, эвакуация всех загрязнителей, использование коагулятора не как
огнемёта. Надо избегать длительной экспозиции кишечника – увлажняйте его периодически тёплым
физраствором и защищайте его от повреждения ретрактором, наносимого старательными, но спящими
ассистентами. И ещё: не позволяйте тонкой кишке свисать наружу в сторону из живота длительный период
времени и не давайте ей синеть, будучи занятым другими вещами. Конечно, чем дольше операция, тем
выше риск пареза. Анестезиолог может внести свой вклад в возникновение пареза, заливая больного в/в
растворами – отёчная кишка имеет тенденцию быть вялой!

Предотвращение РПТКН

В конце того, что вы должны были сделать, позаботьтесь о закрытии всех брыжеечных и брюшинных
дефектов, которые могут стать местом внутренней грыжи, ущемляющей тонкую кишку. Конечно, выполнение
этого более сложно во время лапароскопических процедур, и это объясняет повышенную частоту
странгуляционной ТКН после лапароскопических бариатрических операций (Глава 23). Грубая хирургия,
вызывающая повреждение брюшинной поверхности, вносит вклад не только в парез, но также способствует
ранним фибринозным спайкам, приводящим к РПТКН. Помните: чем больше спаек вы рассекаете, тем
больше образуется новых. Следовательно, ограничьте адгезиолизис минимально необходимым для
достижения экспозиции, требуемой для разделения обструктивных спаек – это когда вы оперируете ТКН.
Рассечения хронических необструктивных спаек надо избегать, так как они «замыкают» тонкую кишку
в открытом положении – разделение их приводит к обратным результатам. Не оставляйте «инородные
тела», к которым петли кишки могут подпаяться и потом дать непроходимость: например, «потерянные»
желчные камни, длинные узлы нерассасывающихся швов или выпавшие скрепки и клипсы. В конце
лапароскопических процедур тщательно закройте места троакаров (>5 мм), включая подлежащую брюшину
– это нередкое место ущемления тонкой кишки в послеоперационном периоде. Места выхода дренажей,
если вы всё ещё используете пассивные резиновые дренажи (удивляюсь, зачем?), не должны быть столь
широки, чтобы позволить кишке попасть в фасциальный дефект после удаления дренажа. То же применимо и
к местам выведения стом. В конце операции положите на место тонкую кишку, позвольте петлям уйти и
комфортно улечься – вы можете уложить тонкую кишку в красивые плавные изгибы, как шланг в ведро;
помните, что тощая кишка находится в верху живота, а подвздошная внизу ☺. Избегайте оставления
дефектов сальника, в которые может пролабировать кишка; если необходимо, отделите сальник или то, что

  153  
от него осталось, от брюшной стенки и дайте ему прикрыть внутренности, защитив их от линии швов
апоневроза. Когда закрываете фасцию, позаботьтесь, чтобы не захватить кишечник в линию швов – вводите
свой палец снова и снова, проверяя, что кишечник не подшит. Мы не впечатлены никакими ныне модными но
дорогими продуктами (скажем, адгезивный барьер X-film), предлагаемыми фармакологической
промышленностью для предотвращения спаек. А вы?

Должны ли вы оставить назогастральный (НГ) зонд в конце операции?

Более 30 лет назад, когда я был начинающим резидентом, ответ на этот вопрос был однозначным:
«конечно!» Вы не видели больного после лапаротомии, покидающего операционную без трубки в носу. И если
бы вы решились пренебречь НГ зондом, вы были бы распяты своим шефом. Но к счастью, с годами
произошёл некоторый прогресс и хирурги поняли, что не все больные нуждаются в НГ зонде после
абдоминальных операций; вместо этого мы используем их выборочно (смотрите также Главу 2).

Это возможность напомнить самим себе настоящую функцию НГ зонда – что он может делать после
операции?:

• Он предотвращает аэрофагию – постоянное заглатывание воздуха, который стремиться


скопиться в желудке и кишечнике, парализованном послеоперационным илеусом, внося вклад во
вздутие живота.

• Он удаляет «застой» из желудка – кишечные соки, которые скапливаются в парализованной


тонкой кишке – или выше места механической обструкции – тем самым уменьшая вздутие
кишечника, которое в противном случае вносит свой вклад в парез.

• Декомпрессией раздутого желудка он предотвращает легочную аспирацию желудочного


содержимого: тяжёлое осложнение, которое может развиться у восприимчивых к этому
послеоперационных больных, неспособных защищать свои дыхательные пути (скажем,
загруженные пациенты с подавленным рвотным рефлексом, седированные больные на
искусственной вентиляции).

• Мы говорили это раньше и скажем это снова: НГ зонд не защищает дистальные кишечные
анастомозы, так как литры соков вырабатываются каждый день дистальнее разгруженного
желудка.

Итак, если НГ зонд может делать всё вышеперечисленное, почему не использовать его рутинно?
Потому что:

• Многие исследования показали, что большинству больных он не приносит пользы: их


физиологический парез ограничен и не укорачивается НГ зондом.

  154  
• НГ зонды дают осложнения: они нарушают дыхание, внося свой вклад в легочные
осложнения, вызывают эрозии желудка, рефлюкс-эзофагит и вносят свой вклад в дисбаланс
жидкости/электролитов.

• Больные ненавидят их!!! Каждый хирург должен попробовать трубку в свой нос хотя бы раз –
как насчёт вас?

Тогда каковы наши показания к оставлению НГ зонда в конце операции?

• После экстренной операции, когда интраоперационные находки предвещают, что ожидается


значительный парез. Например: диффузный перитонит, разрыв аневризмы брюшной аорты.

• После экстренной операции по поводу кишечной непроходимости (тонкокишечной или


ободочной) или ишемии кишечника, где парез или РПТКН высоко вероятны.

• После лапаротомий при травме, где прогнозируются висцеральный отёк и абдоминальный


компартмент-синдром.

• После большой плановой абдоминальной хирургии, включающей обширную диссекцию,


манипуляции на кишечнике и травму тканей – например, панкреатэктомия.

• Для предотвращения вздутия желудка и аспирации после любой операции, когда больной
скорее всего будет неспособен защитить свои дыхательные пути (скажем, пациенты с травмой
головы).

• У любого больного, который идёт в ПИТ на искусственную вентиляцию.

• При выборочных ВГИ операциях:

§ трансанастомотический зонд с питательными целями;

§ для профилактики вздутия при наличии линии швов высокого риска (скажем, дуоденальных).

Как видите, это не великие интеллектуальные измышления, а простая стратегия, основанная на


клиническом подходе, и любой подобный перечень будет вызывать противоречия ещё до того, как будет
полностью прочтён. Естественно, после любой серьёзной экстренной лапаротомии больной в палате
пробуждения или в ПИТ будет с НГ зондом; напротив, после плановых процедур от зондов можно отказаться
во многих случаях. Если сомневаетесь, оставьте зонд – вы можете всегда удалить его на следующее
утро!

После операции

Давайте сейчас вернёмся к сценарию случая, упомянутого в начале это главы. Итак, теперь у нас четыре
дня после гемиколэктомии и больной – которому вы пообещали, что он будет дома уминать свою любимую

  155  
еду через пару дней – лежит на своей больничной койке с животом, как баллон, назогастральным зондом в
носу, глядя тоскливо на вас. Его семья встревожена. Что сейчас?

Ну, скорее всего вы имеете дело с физиологическим послеоперационным парезом, который должен
постепенно разрешиться – тонкая кишка должна восстановить активность почти немедленно, затем, через
день или чуть позже, желудок; ободочная кишка, будучи наиболее ленивой, начинает двигаться последней.
Степень такого пареза непредсказуема – у некоторых больных он незначим, у других более выражен;
некоторых просто немного вздувает, у других имеется рвота и необходимость введения (или повторного
введения) НГ зонда, от которого можно отказаться или пораньше удалить.

Однако, невозможность у вашего больного питания, отхождения газов и опорожнения кишечника


более пяти дней после лапаротомии (или лапароскопии) означает сохраняющийся-длительный парез,
и это должно начать вас беспокоить. Сейчас вам надо убедиться, что это «только» парез, и нет скрытых
состояний, которые его поддерживают. Также вы должны исключить возможность РПТКН. Вы должны
предпринять дальнейшие диагностические шаги:

• Клиническое различение пареза и РПТКН чрезвычайно затруднительно. При обоих


состояниях живот вздут и может быть болезненным (вздутые петли кишки болезненны!). Догма и
учебники учат вас, что при парезе живот молчит при аускультации, тогда как он должен давать
шумы, когда присутствует механическая обструкции. К сожалению, недавно оперированный
живот не всегда ведёт себя согласно ритуалам или учебникам – абдоминальная аускультация
перистальтики так же точна, как гороскоп. Не то чтобы никто не скажет, молчит живот или
шумит, но никто точно не отличит парез от РПТКН. Если у больного уже отходили газы и
стул и затем прекратились, вероятность того, что вы имеете дело с РПТКН, намного выше.
Но в целом клиническая картина имеет тенденцию быть неспецифичной.

• Любой признак продолжающегося SIRS должен заставить вас думать о вероятности


осложнений, тлеющих внутри живота. Например, малые признаки развивающейся
несостоятельности анастомоза включают парез (Глава 6). Продолжающийся парез –
предупреждающий признак того, что дела идут некошерно – внутри живота или, возможно, даже
вне его (скажем, пневмония).

• Рентгенология. Обзорный снимок живота при парезе обычно выявляет значительно раздутые
газом и тонкую, и толстую кишку. Однако РПТКН часто «парциальна», характеризуясь
растянутыми петлями тонкой кишки, так же как различным количеством газа в ободочной. Очень
редко обзорный снимок даст вам конкретный диагноз. Следовательно, в наши дни КТ живота и
таза с водорастворимым контрастом (через НГ зонд) – то что нужно. Она диагностирует, или
исключит, возможные причины пареза и поможет вам отличить парез (контраст попадает в
ободочную кишку) от РПТКН (контраст не проходит в ободочную кишку). Если у вас нет в
распоряжении КТ, «проба с Гастрографином» через НГ зонд является достойной
альтернативой (смотрите ниже).

  156  
Как вести этого больного?

При вздутии живота ожидайте рвоту в любой момент.

lvor Lewis

• Поставьте НГ зонд – если его ещё нет – уменьшить вздутие, тошноту и рвоту, и измерить
желудочное содержимое. Конечно, больные ненавидят зонд, и устанавливая или
переустанавливая его, вы «признаёте проблему» - что послеоперационное течение не столь
безоблачно, как вы того бы желали. Но «жалеть» больного и задерживать установку
контрпродуктивно. НГ зонд быстро улучшит симптомы больного и является главным в лечении
продолженного пареза и РПТКН – ускоряя их разрешение.

• Как уже упоминалось: ищите истинную, если она есть, возможную причину сохраняющегося
пареза. Гематома, абсцесс, флегмона или несостоятельность анастомоза, послеоперационный
панкреатит, послеоперационный акалькулёзный холецистит – всё это может вызывать парез или
симулировать РПТКН.

• Измеряйте и корректируйте дисбаланс жидкостей и электролитов (скажем, гипокалиемия


вносит свой вклад в парез. Помните: гипомагниемия должна быть скорректирована, чтобы
можно было улучшить уровень калия!).

• Подумайте о начале парентерального питания, если парез или РПТКН продолжается больше
недели. Помните: гипоальбуминемия вызывает отёк кишки и таким образом усиливает парез
(гипоальбуминемическая энтеропатия).

• Опиатные лекарства для послеоперационного обезболивания подавляют двигательную


активность кишки и таким образом способствуют парезу. Используйте их разумно. Естественно,
меньше боль – меньше потребность в опиатах. Поэтому лапароскопическая хирургия имеет
преимущества, так же как послеоперационная эпидуральная анестезия.

• Есть исследования, утверждающие, что ручной массаж живота и употребление жевательной


резинки могут облегчить парез. Нет ничего плохого в применении этих безобидных способов.
Мы поощряем больных жевать резинку. Позвольте жёнам или партнёрам массажировать им
животы…

• Лекарства. Хотя эритромицин и метоклопромид эффективны в разрешении послеоперационного


гастропареза, ни один из них не показал эффективность для пареза тонкой кишки или пареза
ободочной.

• Вы должны стимулировать больного ходить как можно больше и часто менять


положение, когда он лежит в кровати (с боку на бок). Это сдвигает петли кишок, стимулирует
перистальтику и, в случае РПТКН, может разрушить ранние мягкие спайки, ответственные в ней.
Мы не можем представить какие-либо доказательства высокого уровня за это, но, похоже, в этом
есть смысл. По крайней мере, это может предотвратить ателектаз и ТГВ.

  157  
• Как уже упоминалось, на пятый послеоперационный день мы должны добиться КТ с
контрастом. Если продолженный парез совершенно не ожидается после исходной процедуры
(скажем, пластика маленькой пупочной грыжи), мы визуализируем живот даже раньше в поисках
корректируемой ошибки. При КТ мы используем водорастворимый пероральный контрастный
агент (Гастрографин), который уменьшает отёк кишки и ускоряет кишечный транзит – мы верим
в его лечебные свойства, ускоряющие разрешение как пареза, так и РПТКН.

• В некоторых случаях, когда признаки SIRS отсутствуют (нет волнений по поводу инфекционных
или воспалительных первопричин пареза), вместо назначения КТ мы бы начали с пробы с
Гастрографином: введите 100 мл Гастрографина через НГ зонд, пережмите зонд и сделайте
обзорный снимок живота через 4-6 часов. Вид контраста, дошедшего до прямой кишки, означает,
что бы ни было проблемой, будь то парез или РПТКН, сейчас она разрешилась. Часто, когда вы
приходите в палату больного, чтобы сообщить хорошие новости и удалить мучительную трубку
из его носа, вы находите его радостно занятым опорожнением кишечника.

• При отсутствии интра- и экстраабдоминальных причин пареза, и когда «парез» не отвечает на


пробу с Гастрографином, вашим рабочим диагнозом будет РПТКН, которая в большинстве
случаев (исключения описаны ниже) обусловлена ранними мягкими тонкими воспалительными
спайками и, в большей части случаев, разрешается спонтанно в течение двух недель. Риск
странгуляции при спаечной РПТКН ничтожен; следовательно, не спешите с повторной
операцией; лечите консервативно НГ зондом и питательной поддержкой до 10-14 дней –
на самом деле вы должны ждать и дольше – даже до месяца! Отсутствие разрешения
вынуждает вас вернуться в операционную для операции, которая может быть трудной и
рискованной, так как обычно ранние и васкуляризированные спайки цементируют кишку во
многих местах. Помните – ключ в терпении! Вы под постоянным давлением со стороны
больного и его семьи типа «сделайте что-нибудь». Но не сдавайтесь! Обычно на девятый
послеоперационный день, как раз перед тем, как вы решаете, что хватит ждать – берём в
операционную – больного поднимет над унитазом. Ура!

Думайте нестандартно

То, что мы обсудили на данный момент, является общими соображениями, но, конечно же, каждый
больной отличен от другого и должен рассматриваться индивидуально.

Не забывайте, что у послеоперационных больных могут развиваться вследствие пареза


абдоминальные осложнения, которые напрямую не связаны с исходной операцией. Например:

• Мезентериальная ишемия вследствие венозного тромбоза описана после большой открытой


абдоминальной хирургии и лапароскопических процедур. Мезентериальный артериальный
тромбоз, обусловленный длительным пневмоперитонеумом у предрасположенных к этому
больных также описан даже после неосложненённой лапароскопической холецистэктомии.
Мезентериальная ишемия вследствие сниженной гемодинамики может развиться у любого
тяжёлого больного. И снова: проявления у послеоперационного пациента неспецифичны: парез!
Думайте об этом и… используйте КТ!

  158  
• Ущемлённая наружная грыжа. У пожилой женщины развилось заметное вздутие живота через
два дня после амбулаторной пластики вентральной грыжи. Она поступила повторно с диагнозом
«парез», который сохраняется. Несколькими днями позже ущемлённая бедренная грыжа
диагностируется при КТ – как стыдно! Помните: повышенное внутрибрюшное давление и
вздутие кишечника, которые следуют за операцией, могут предрасполагать к ущемлению грыж
брюшной стенки, которые до этого были бессимптомны. Тщательный и полный физикальный
осмотр больной мог бы выявить бедренное выпячивание при повторном поступлении. Только
супергерои могут видеть сквозь одежду, остальным из нас помогает осмотр бедренных зон после
снятия джинс и трусов ☺. Всегда полностью осматривайте больного – избегайте
туннельного зрения!

Таблица 8.1. Ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость (РПТКН) после конкретных


операций. С изменениями из: Здравый смысл Шайна в экстренной абдоминальной хирургии, 3-е издание,
2010, Глава 48.

Исходная операция Вопрос Соображения

Лапароскопия Кишка ущемлена в троакарной ране? Ранняя КТ

Если да – повторная операция сразу!

Колостомия, илеостомия Кишка ущемлена под выходящей Ранняя КТ

стомой?
Если да – повторная операция

Кишка пролабирует/ущемляется в
Большие тазовые резекции Ранняя КТ
новом тазовом пространстве?

Рассмотрите повторную операцию

Лапаротомия при ТКН КТ


Вы устранили действительный

источник обструкции?
Обычно ждите и смотрите

Аппендэктомия Есть скопление или абсцесс, флегмона Ранняя КТ


культи?
Обычно отвечает на антибиотики +/-

чрескожное дренирование

Насколько распространён? Рассмотрите как избежать операции,


Карциноматоз Резектабелен? паллиативные меры типа гастростомии

Кишечный анастомоз Подумайте об обструкции анастомоза


Смотрите текст выше

Всегда смотрите на конкретную исходную операцию, которая предшествовала парезу или РПТКН
(Таблица 8.1.). Несколько главных пунктов уточнены ниже.

  159  
РПТКН после лапароскопических процедур

Спайки ответственны у половины больных и ущемление тонкой кишки в месте порта у другой половины
(Рисунок 8.1.). Последнее в большинстве случаев обусловлено попаданием кишки в место введения 10 или
12 мм троакаров, и место пупочного порта наиболее часто. Адекватное закрытие фасциального дефекта не
предупреждает вероятность ущемления кишки в месте троакара; может развиться ущемлённая грыжа
Рихтера («пристеночный» захват тонкой кишки) с попаданием кишки в предбрюшинное пространство под
хорошо зашитым фасциальным дефектом. Физикальный осмотр редко даёт диагноз, но КТ показывает
это – используйте её раньше и чаще у больного после лапароскопии, у которого развиваются
признаки пареза/РПТКН! Невправимая или ущемлённая грыжа в месте троакара нуждаются в немедленной
операции для устранения непроходимости; вы можете выполнить её через (расширенную) троакарную рану,
избегая необходимости в обычной лапаротомии. Помните также, что лапароскопические процедуры
склонны к «неестественным осложнениям»: желчные камни могут быть «рассыпаны» или «потеряны» во
время холецистэктомии, вызывая воспалительные образования, к которым может приклеиваться кишечник;
резидуальные сегменты воспалённого аппендикса могут быть оставлены in situ после лапаппендэктомии,
вызывая местный парез или РПТКН; и случаи непреднамеренного повреждения соседних органов
(ответственные за парез) нельзя не принимать во внимание. Всегда будьте начеку!

Рисунок 8.1. Больной после лапароскопической холецистэктомии. Хирург: «Давайте-ка попробуем большую клизму!»

  160  
«Враждебный» живот

Речь идёт о небольшой подгруппе больных, у которых находки при первичной операции предполагают,
что любая дальнейшая хирургия для устранения непроходимости будет опасна и бессмысленна; например,
пациенты с обширным лучевым энтеритом, у которых сохраняющаяся непроходимость может быть
определена как «кишечная недостаточность», и которых лучше всего лечить длительным парентеральным
питанием. Ненужные повторные операции у этих больных могут привести к обширной резекции кишки,
множественным свищам и смерти – у любого неопытного хирурга есть несколько личных жутких историй с
подобными состояниями. Пациенты с диффузным перитонеальным карциноматозом при первичной
операции также попадают в эту группу. В целом только треть больных со «злокачественной» кишечной
непроходимостью из-за перитонеального карциноматоза получат длительное послеоперационное
облегчение. Сохраняющаяся РПТКН у таких пациентов бесперспективна, указывая, что необходимо избегать
повторной операции и запланировать будущее паллиативное лечение – гастростомическую трубку, например.
Наконец, у некоторых больных (к счастью редко) развивается «замороженный живот» - неизлечимая ТКН
вследствие плотных, васкуляризированных и неразделимых сращений, которые склеивают кишку во многих
местах. Мудрый хирург знает, когда отказаться от опасной диссекции до того, как наделать множество
энтеротомий; и понимает, что повторной операции следует избегать. Длительное парентеральное питание в
течение месяцев с полным гастроинтестинальным покоем может позволить спайкам созреть – с разрешением
ТКН или, по крайней мере, позволяя выполнить более безопасно повторную операцию.

Обструкция анастомоза (Глава 6)

Кишечные анастомозы на любом уровне могут сузиться быстро после операции и вызывать высокую
гастроинтестинальную (ВГИ), тонкокишечную или толстокишечную непроходимость. Большинство таких
ранних послеоперационных непроходимостей анастомоза «воспалительные» по природе вследствие
местного отёка. Они должны разрешиться спонтанно в течение недели или двух. Избегайте спешки с
повторной операцией; часто нежное проведение эндоскопа – если анастомоз достижим – подтверждает
диагноз и «бужирует» просвет. Помните также, что «микро» или «отграниченные» несостоятельности
анастомозов могут проявляться непроходимостью – и не только в зоне анастомоза. Прилегающая тонкая
кишка может подпаяться к воспалённой флегмоне анастомоза, вызывая РПТКН или местный парез
(например, дуоденальный парез, обуславливающий задержку опорожнения желудка вследствие
прилегающего подтекающего подвздошно-ободочного анастомоза). Контрастное исследование
(предпочтительно с КТ) даёт диагноз. Как лечить несостоятельность, вы знаете уже после прочтения Главы 6.

Парез ободочной кишки

У некоторых послеоперационных больных в картине доминирует парез ободочной кишки – у пациента


выраженное вздутие, и абдоминальная визуализация показывает массивную дилятацию ободочной
кишки. Это обычно развивается у ослабленных больных, и не только после абдоминальной хирургии, но и

  161  
после любой большой процедуры (скажем, протезирование тазобедренного сустава). Другими терминами,
широко используемыми для описания этого состояния, являются синдром Огилви или псевдообструкция
ободочной кишки. Если обычные шаги (НГ зонд, отказ от опиатов, коррекция электролитов – калий!) не
помогают, поставьте хорошо смазанную ректальную трубку (из мягкой резины, которой трудно
перфорировать прямую кишку). Если это не работает, литература рекомендует лечение неостигмином для
«стимуляции» ободочной кишки, или как однократный болюс 2-2,5 мг, или инфузией 0,4 мг/ч на 24 часа. Это
должно делаться в условиях мониторинга, так как могут случиться и брадикардия (держите атропин
наготове!), и бронхоспазм. Пероральное назначение полиэтиленгли