Capítulo 1 – Introducción/Historia de los Alineadores Transparentes

Resumen: El tratamiento de ortodoncia sin frenos se ha introducido más de medio siglo antes
de que se hayan introducido alineadores claros en la ortodoncia. Los alineadores transparentes
se han utilizado para tratar el apiñamiento menor durante más de una década. Sin embargo, en
los últimos años, ha habido un mayor interés y han aparecido muchas publicaciones en
diferentes revistas de prestigio revisadas por pares sobre la posibilidad de utilizar los alineadores
transparentes para tratar casos ortodónticos difíciles. Diferentes empresas que fabrican
alineadores transparentes para el movimiento dentario ortodóntico han dedicado un enorme
espacio de tiempo y recursos para optimizar los resultados del tratamiento y proporcionar un
movimiento dental más controlado. La investigación y el desarrollo incluyeron, pero no se
limitaron a diseñar aditamentos que puedan proporcionar un control óptimo de los dientes,
desarrollar nuevo material plástico que pueda tener memoria de forma para maximizar su
eficiencia en el movimiento dental y desarrollar protocolos para diferentes maloclusiones. Existe
un enorme interés global en el uso de alineadores claros en ortodoncia, Sin embargo, los
ortodoncistas tradicionales podrían tardar décadas en adoptar alineadores claros en práctica de
ortodoncia. Este capítulo revisará brevemente la literatura disponible sobre el fondo de los
alineadores transparentes y su futura aplicación en ortodoncia.

Palabras clave: Alineadores, Claro, Historia, Invisible, Menor, Movimiento, Ortodoncia, Recaída,
Diente.

El movimiento de los dientes sin frenos ha sido introducido hace mucho tiempo por Kesling en
1945 [1] y el concepto de retenedor claro fue reportado por muchos autores después [2 - 6]. El
gran interés en el uso de alineadores transparentes comenzó a finales de los años 90 cuando
algunos pacientes de ortodoncia han tenido alguna recaída y se presentaron dos opciones a los
pacientes, retratamiento o el uso de una nueva versión de plástico transparente que se utiliza
para fabricar el retenedor, conocido como retenedor Essex. La versión más antigua del
retenedor activo de Essex se conoce como alineador de resortes o retenedor de resortes,
también conocido como retenedor Barrer porque fue introducido por primera vez por H.G
Barrer en 1975. Tal y como fue descrito por primera vez por Barrer, se toma una impresión, se
vierte en la piedra y luego se apiñan o recidivan los dientes, se cortan, se fijan y se corrige el
problema que el paciente tiene. (principalmente el reabastecimiento) (Fig. 1) [7].

Fig. (1). Colocación de la piedra modelo para corregir dientes recidivados

o apiñados para la fabricación de alineadores de resorte [7].
 Fig. (2). Retenedor/alineador de resorte fabricado
en el modelo de dientes de piedra caliza.

El alineador de resortes (Fig. 2) puede fabricarse para dientes maxilares o mandibulares y fue
introducido por primera vez por H. G. Barrer en 1975. El aparato para la mandíbula se utiliza
principalmente hoy en día. Consiste en una sola pieza de alambre de acero inoxidable de 0.022
pulgadas (0.56 mm) a 0.029 pulgadas (0.72 mm) de diámetro, doblada alrededor de los seis
dientes anteriores.

El alineador de resortes utilizado es difícil de fabricar y difícil de predecir el resultado de sus

resultados. Cuando el apiñamiento es más allá de un milímetro en cada contacto, se necesita
fabricar más de un alineador (alineador de resorte o alineador Essix); así es como empezaron los
alineadores claros.

No muy lejos, en 1993, 1994 los informes iniciales sobre el uso de la tecnología/plástico Essix
para mover los dientes. [5, 8 - 10]. La filosofía de Sheridan es simplificar el tratamiento
ortodóntico usando plásticos Essix y reducción interproximal, una técnica que puede resolver
apiñamientos tan severos como 10 mm de deficiencia en la longitud del arco dental y más
importante aún, controlar el anclaje con otros aparatos [5, 8].

La tecnología Invisalign o Align en 1999 llevó esta idea más allá para utilizar la tecnología
CAD/CAM (Diseño asistido por ordenador - fabricación asistida por ordenador), que puede
integrar la planificación digital del tratamiento utilizando el software clincheck que permite al
clínico solicitar el movimiento o el acabado de un diente específico y comunicar esta
planificación del tratamiento con el técnico de Invisalign. Con estos avances en la tecnología CAD
CAM, otras empresas comenzaron a aparecer en el mercado con similares aunque el plástico
utilizado en cada empresa puede ser diferente, y el

El software de diagnóstico/planificación del tratamiento podría ser diferente entre las empresas,
la idea de utilizar alineadores claros en los casos de tratamiento más que la simple se pueden
lograr casos de espacios.

El primer informe de casos utilizando la tecnología Invisalign fue presentado por Boyd en 2000
para el tratamiento del apiñamiento leve y el cierre del espacio [11]. En un estudio aleatorio
ensayo clínico, se probaron materiales plásticos blandos y duros y se cambiaron los alineadores
También se estudió cada período de una o dos semanas [12]. Concluyeron que todos los Los
pacientes que completaron su primer conjunto de alineadores tenían una serie adicional de
Alineadores de refinamiento de casos o aparatos fijos para terminar su tratamiento. Dos
semanas El protocolo de cambio de alineador mostró un mayor grado de éxito que el cambio de
1 semana protocolo. Concluyeron además que los pacientes que estaban en el cambio de 2
semanas de El protocolo de alineamiento, los casos de no extracción y la baja puntuación de la
PAR fueron más predecibles. para completar su primer conjunto de alineadores. Además, los
casos que tenían extracción Los planes de tratamiento y las altas puntuaciones de la PAR
mostraron menos posibilidades de que el primer conjunto de se completarían los alineadores
[12]. En su segundo estudio, el mismo grupo reportó que el protocolo de cambio de alineador
de 2 semanas mostró una mayor probabilidad de reducción en las puntuaciones ponderadas de
la PAR y la AII, y una mayor probabilidad de espacio de extracción cierre. Además, informaron
que la alineación anterior fue la parte más mejorada de la la maloclusión, y la oclusión bucal fue
la parte menos mejorada. También comparó los resultados del tratamiento en la extracción de
incisivos inferiores y premolares. Ellos informó que los sitios de extracción de incisivos tenían
una probabilidad significativamente mayor de que cualquier sitio de extracción de premolares
[13].

La eficacia del tratamiento con Invisalign ha sido estudiada en diferentes momentos, (2005)
[14,15] y 2009 [16], 2014 [17]. La mayoría de los informes anteriores (2005, 2009) coincidieron
en que la eficacia de los alineadores Invisalign osciló entre el 29,6% y el 47,1% del movimiento
dental planificado [16]. Sin embargo, el reciente estudio de Simone et al. 2014 concluyó que los
movimientos dentales corporales como la distalización de los molares, el torque de los incisivos,
así como la desrotación de los premolares se pueden lograr usando el sistema Invisalign®.
Además, concluyeron que la eficacia de la desrotación de los premolares depende
principalmente de la tasa (velocidad) y del movimiento dental total planificado. Además,
informaron que el torque de los incisivos superiores y la rotación de los premolares son tipos de
movimientos dentales difíciles de realizar con alineadores removibles [17]. Independientemente
de la enorme cantidad de recursos invertidos por la tecnología Align en investigación y
desarrollo, se puede inferir que hay mucho que aprender con respecto a la biomecánica y la
eficacia de los sistemas de alineadores transparentes Invisalign o similares. Una mejor
comprensión de la capacidad del alineador claro para mover los dientes podría ayudar al clínico
a seleccionar los pacientes adecuados para el tratamiento, controlar la secuencia adecuada del
movimiento y reducir la necesidad de alineadores adicionales [17].

Con esta breve revisión, parece que la comprensión de la biomecánica podría ser la clave para
optimizar los resultados del tratamiento con alineadores transparentes. Por lo tanto, la esencia
de este libro es revisar la biomecánica en la ortodoncia y cómo la comprensión de la biomecánica
puede proporcionar los mejores resultados posibles del tratamiento ortodóntico con claros
alineadores.
 Capítulo 2 - Ciencia y práctica de los alineadores transparentes

Resumen: Este capítulo discutirá brevemente la ciencia detrás del uso de alineadores claros en
ortodoncia. Aunque la fabricación de los alineadores se puede hacer a mano en el laboratorio o
utilizando un diseño asistido por ordenador / sistema de fabricación asistida por ordenador, la
ciencia detrás del uso de un material plástico específico que tiene una elasticidad específica para
mover los dientes en la dirección deseada todavía no está claro y muchos fabricantes no lo
declaran como un importante secreto de fabricación o de negocios. En una simple suposición,
los materiales del alineador claro deben ser lo suficientemente flexibles para acomodar la
posición de los dientes existentes y ser lo suficientemente rígidos para mover los dientes en la
dirección deseada. Aunque parezca simple, sin embargo, a las grandes empresas les llevó
décadas gastar muchos millones de dólares en investigación y desarrollo para alcanzar este
equilibrio particular. En la siguiente sección, se proporciona una revisión general de lo que está
disponible en la literatura sobre los materiales de los alineadores transparentes.

Palabras clave: Alineadores, Ciencia básica, Bio, CAD/CAM, Claro, Eficacia, Materiales,
Ortodoncia, Piezoelectricidad, Sistema.

Los alineadores transparentes iniciales fabricados para resolver dientes apiñados simples debido
a una recaída fueron un trabajo intensivo en la colocación de la piedra dental para cada juego
de alineadores. Cuando los dientes apiñados requieren la fabricación de pocos alineadores, se
requiere la presencia de un técnico de laboratorio a tiempo completo en cada consultorio de
ortodoncia, o un costo de laboratorio esperado de aproximadamente $100 por juego de
alineadores. Con esto, es muy costoso realizar dicho tratamiento y sería mejor volver a tratar
los casos de recaída con un tratamiento ortodóntico fijo. Con los avances en el sistema CAD/CAM
así como el uso de diferentes plásticos, muchos alineadores pueden ser fabricados con menos
trabajo de laboratorio, sin embargo, se requeriría un gran capital para la inversión en
investigación y desarrollo de software de computación. Además, los retos que plantea el uso del
sistema CAD/CAM, así como los programas informáticos altamente sofisticados basados en
miles de casos tratados con alineadores de fabricación tradicional, han supuesto un gran avance
en la tarea de llevar los alineadores transparentes al siguiente nivel, en el que los casos más
difíciles pueden tratarse únicamente con alineadores transparentes sin necesidad de utilizar
aparatos de ortodoncia fijos al principio o al final de los casos para terminar y detallar la oclusión.
Aunque el autor de este libro no está involucrado directa o indirectamente en ninguna compañía
de alineadores claros, sin embargo ha estado usando alineadores claros en los últimos diez años
desde casos simples hasta casos muy difíciles.

Se ha formulado la hipótesis de que el plástico transparente que se ha utilizado inicialmente con

los retenedores Essex puede utilizarse únicamente para el tratamiento de casos difíciles sin
necesidad de utilizar aparatos de ortodoncia fijos en cualquier etapa del tratamiento. Esta
hipótesis se basa en la comprensión del diagnóstico ortodóntico básico/planificación del
tratamiento y la mecánica de una manera diferente para ejecutar completamente el tratamiento
ortodóntico mediante alineadores transparentes.

No hay mucha información en la literatura sobre la composición química de los plásticos que
están siendo utilizados por diferentes compañías, incluyendo Essix, Invisalign y otras para
mejorar el resultado del tratamiento en términos de flexibilidad y rigidez de los plásticos. Esto
podría deberse a la competencia del mercado y a los secretos de fabricación que la mayoría de
las empresas prefieren no declarar en la literatura científica.

Al revisar las características ideales de los alambres de ortodoncia, se necesitan tres propiedades
principales. 1) Rigidez apropiada para minimizar la rotura o falla durante el tratamiento por
manejo del paciente o fuerzas masticatorias; 2) Flexibilidad apropiada para que el alambre
pueda ser atado a dientes severamente apiñados sin deformación permanente, y 3) alto rango
de activación para que el paciente pueda ser visto en intervalos más largos sin la necesidad de
cambiar frecuentemente sus alambres. Es posible que se necesiten propiedades físicas similares
con alineadores transparentes. Se requiere una rigidez apropiada para minimizar la rotura de
los alineadores debido al tratamiento o a la mordedura de los alineadores por parte de los
pacientes, especialmente en áreas débiles donde se acumulan dientes apiñados severamente.
Además, la flexibilidad apropiada y la memoria de forma de los alineadores transparentes son
muy importantes para que el material del alineador se pueda flexionar fácilmente alrededor de
los dientes muy apiñados y pueda agarrar fácilmente los dientes apiñados o los dientes con
morfología bulbosa con áreas de contorno altas. En caso de que el material no se flexione lo
suficiente como para satisfacer los criterios mencionados anteriormente, es difícil mover los
dientes con alineadores plásticos transparentes. Finalmente, sería una propiedad ideal que el
material de los alineadores transparentes posea un alto rango de activación o memoria de forma
tal que se puedan utilizar pocos alineadores para mover los dientes gradualmente a un ritmo
fisiológico menor sin aplicar demasiada fuerza que pueda ser perjudicial para el ligamento
periodontal y el hueso alveolar.

Aunque diferentes compañías utilizan alineadores transparentes y pueden tener diferentes

patentes sobre la composición y propiedades de los plásticos que cada compañía está utilizando
para fabricar alineadores ortodónticos, al autor de este libro le parece que no existe tal
combinación de estas propiedades físicas, por lo menos en el momento actual, o proporcionadas
por ninguna de las compañías de alineadores transparentes actuales.

Un estudio reciente evaluó las propiedades físicas de los alineadores Invisalign envejecidos y
recuperados [1]. Los autores evaluaron las estructuras de los alineadores después de ser
utilizados durante dos semanas por los pacientes o el envejecimiento en los alineadores
recuperados. Ellos informaron que los alineadores recuperados mostraron cambios
morfológicos en comparación con las muestras recibidas incluyendo abrasión en las puntas de
las cúspides, adsorción de tegumentos y calcificación localizada de la biopelícula precipitada en
áreas de estancamiento de alimentos. Los autores también informaron que los segmentos
bucales de los alineadores recuperados mostraron un aumento en la dureza, lo que los autores
atribuyeron a un trabajo en frío inducido por la masticación, sin embargo este concepto no ha
sido explicado en detalle. Los autores también comentaron que la implicación clínica de este
problema en la eficacia del tratamiento de los resultados de Invisalign es desconocida ya que no
ha sido estudiada hasta el momento. Desde que este estudio se publicó en 2004, sólo
recientemente la tecnología Align informó de la introducción de un nuevo material plástico que
ha mejorado las propiedades físicas y estructurales. Sin embargo, nuevamente no hay mucha
información disponible sobre la composición química de estos nuevos materiales plásticos.

Sin embargo, se ha pasado por alto una interesante publicación en 2003 cuando se demostró
por primera vez que el plástico que se ha utilizado para fabricar los alineadores/retenedores
Essex tiene de hecho una propiedad piezoeléctrica y puede utilizarse como transductores de
ultrasonido [2]. Esta propiedad puede ser importante en el tratamiento ortodóntico que utiliza
estos tipos de plásticos y es posible que se realicen futuras investigaciones para mejorar dicha
propiedad del plástico recientemente desarrollado. Uno podría preguntarse por qué esta
propiedad piezoeléctrica es importante en el tratamiento ortodóntico. Una de las teorías
fundamentales de la biología del movimiento dental ortodóntico es la teoría piezoeléctrica [2].
Según Proffit [3], la piezoelectricidad es un fenómeno observado en muchos materiales
cristalinos en el que una deformación de la estructura cristalina produce un flujo de corriente
eléctrica a medida que los electrones se desplazan de una parte de la red cristalina a otra. Los
cristales orgánicos también pueden ser piezoeléctricos, y el colágeno en el PDL es un excelente
ejemplo. El Dr. Proffit añadió además "Ambas características se explican por la migración de
electrones dentro de la red cristalina al ser distorsionada por la presión" [3]. Cuando la
estructura cristalina se deforma, los electrones migran de un lugar a otro y se observa un flujo
de corriente eléctrica. Mientras se mantenga la fuerza, la estructura cristalina es estable y no se
observan más eventos eléctricos. Sin embargo, cuando se libera la fuerza, el cristal vuelve a su
forma original, y se observa un flujo inverso de electrones. Con este arreglo, la actividad rítmica
produciría una interacción constante de flujo de corriente en una dirección y luego en la otra
que se mediría como microamperios, mientras que la aplicación y liberación de fuerza ocasional
produciría sólo una señal ocasional de este tipo). Poniendo la información anterior junto con el
hecho de que el plástico usado en los alineadores/retenedores transparentes podría tener una
propiedad piezoeléctrica, cuando el paciente muerde los alineadores, se espera que estos
alineadores puedan producir un flujo de corriente eléctrica que podría ayudar en el movimiento
dental y/o en la remodelación del hueso. Podría ser interesante mencionar que se ha informado
que los ultrasonidos pueden minimizar la reabsorción de la raíz del diente inducida por la
ortodoncia y mejorar la formación del tejido dental [4 - 9]. Además, el ultrasonido mejora la
formación y maduración del hueso [10 - 12].

Se podría inferir de la literatura mencionada que los plásticos alineadores transparentes si

poseen propiedades piezoeléctricas, podrían mejorar el movimiento de los dientes y también
podrían prevenir la reabsorción de la raíz de los dientes mientras mejoran la remodelación del
hueso. Si esto es cierto, los alineadores transparentes pueden empujar la envoltura ordinaria
conocida de los límites de movimiento de los dientes para llevarla más allá de la expectativa
tradicional. Aunque diferentes compañías pueden afirmar que inventando o mejorando el tipo
de plástico para tener menos desgaste, más movimiento dental previsto o más flexibilidad, en
opinión del autor la piezoelectricidad del plástico usado para la construcción de los alineadores
es el área futura de investigación y desarrollo.