Apendicitis Husj 2013

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYÁN E.S.E.
FO-PCA-08
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Guía Clínica de Atención de Apendicitis 1
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1. OBJETIVO
El Objetivo de la presente guía es unificar el manejo multidisciplinario de los

pacientes que consultan al Hospital Universitario San José de Popayán por
Apendicitis Aguda disminuyendo así las complicaciones desde el ingreso por el
servicio de urgencias adultos (> de 14 años), en el preoperatorio, intra-operatorio y
postoperatorio.
2. RESPONSABLE
DR. GUILLERMO JULIAN SARMIENTO – DOCENTE.

DR. MARCO ANTONIO MEDINA – CIRUJANO GENERAL
DRA JULIANA MERCEDES JARAMILLO AGREDA- RESIDENTE DE CIRUGÍA
GENERAL
3. DEFINICIONES
Se define como apendicitis aguda (AA) a la inflamación del apéndice cecal

causada generalmente por obstrucción de su luz por un fecalito, aunque también
se puede causar obstrucción un parásito, un cuerpo extraño o adenitis peri
apendicular asociada con procesos infecciosos, con la consecuente isquemia
distal, necrosis y perforación.
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su

notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.
Para fines del protocolo, se define APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA,

hasta el cuadro de AA supurativa, y APENDICITIS AGUDA COMPLICADA desde la
apendicitis gangrenosa incluyendo la perforación libre.
CLASIFICACION CLINICO-PATOLOGICA
A.- NO COMPLICADA B.- COMPLICADA

1.- CATARRAL, EDEMATOSA O 1.- GANGRENADA O NECROSADA
CONGESTIVA
2.- FLEGMONOSA O SUPURATIVA 2- PERFORADA
3- PLASTRON APENDICULAR
4- ABSCESO PERIAPENDICULAR
6- PERITONITIS LOCAL O GENERALIZADA
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7.- SEPSIS, SEPSIS SEVERA, CHOQUE
* Apéndice sano: sin evidencia microscópica.

* Apendicitis edematosa: Apéndice con hiperemia leve y exudado superficial.
* Apendicitis supurativa: Apéndice dilatada con superficie opaca y exudado
fibrinopurulento.
* Apendicitis gangrenosa: Apéndice dilatada con necrosis en parches.

* Apendicitis perforada: Apéndice con necrosis transmural y evidencia de solución
de continuidad.
* Plastrón apendicular: Masa resistente, de extensión variable, perceptible por

palpación de la fosa iliaca derecha, en el curso de ciertas crisis de apendicitis;
produce la «sensación de una capa protectora que duplica la pared abdominal» y
que traduce una reacción peritoneal localizada.
* Absceso periapendicular:
Infección que se caracteriza por la inflamación. Se produce cuando un área de
tejido apendicular se infecta y el organismo aísla dicha infección para evitar que se
expanda. Los glóbulos blancos se dirigen hacia el tejido dañado, acumulándose
allí junto a bacterias, líquidos y otros materiales.
*Peritonitis: Infección o inflamación severa de parte o todo el peritoneo, el

recubrimiento del tracto intestinal.
4. EPIDEMIOLOGIA
Es el abdomen agudo inflamatorio quirúrgico más frecuente en nuestro medio pero

su incidencia está diminuyendo.1 La incidencia varía del 12 al 28% y es más
frecuente entre los 15 a 45 años y en el género masculino. (55-60%). El riesgo de
apendicitis es del 8.6% en el hombre y de 6.7% en la mujer, siendo más frecuente
entre los 10 y los 30 años, es más frecuente en los varones que en mujeres con
una relación 3:2 durante la pubertad y la adolescencia con muy rara presentación
en los extremos de la vida.33
En EUA 3,4 millones de pacientes buscan atención médica al año por dolor
abdominal, por causas benignas hasta patologías que ponen en riesgo la vida del
paciente; de igual forma se practican 250.000 apendicectomías en igual periodo
de tiempo, sigue siendo la principal causa de dolor abdominal 33 y la causa más
frecuente de intervención quirúrgica de origen abdominal en pacientes de
urgencia. Por lo tanto el diagnóstico y terapia oportuna de la AA lleva a una
atención de calidad para todos los integrantes del sistema de salud.
Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido,

entre otros factores a un diagnóstico y tratamiento más precoz. Existen factores
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locales que favorecen la perforación temprana del apéndice cecal, como son, los
trastornos circulatorios y la debilidad estructural de la pared del apéndice.
Con respecto a la mortalidad en general ésta es del 1%, pero se incrementa al 3%

si se perfora y alcanza al 15% en la vejez. Las edades extremas son las que
presentan mayor dificultad en el diagnóstico presentando mayor número de
complicaciones. Las laparotomías negativas o en blanco aceptadas oscilan
alrededor del 15%. 33
5. FACTORES DE RIESGO
Se han descritos algunos factores que potencialmente podrían incrementar la

probabilidad de padecer apendicitis los cuales son:
 Sexo masculino
 Edad: adolescencia
 Genéticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer
grado la han tenido. Esto sobre todo se ve en los niños que la padecen con
menos de 6 años.
 Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales, gastroenteritis
 Alimentación: dieta pobre en fibra.
 Después de un traumatismo abdominal.
6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
En la sexta semana del desarrollo embrionario aparece el ciego como una

estructura coniforme sacular, derivada de la parte caudal del intestino medio; la
punta del apéndice comienza su elongación hacia el quinto mes, hasta alcanzar su
forma de apariencia de lombriz, y de allí el nombre de vermiforme.
La ubicación del apéndice es variada. Puede localizarse sobre el aspecto

posteromedial del ciego, en la unión de las tres tenias. La punta exhibe diferentes
localizaciones: retrocecal 65,2%, pélvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal 1% y
paracólica 0,4%.
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Figura 1. Localizaciones de apéndice cecal
El apéndice recibe irrigación de la rama apendicular de la arteria ileocólica y el

drenaje linfático es a través de los ganglios que corren a lo largo de la arteria
ileocólica. La inervación se deriva del plexo mesentérico superior (T10-L11).
La causa más aceptada de apendicitis es la obstrucción seguida de infección. El

lúmen del apéndice puede ser obstruida por un fecalito, hiperplasia de los folículos
linfáticos de la submucosa, estenosis, tumoración, cuerpos extraños u otra
condición patológica. Posteriormente ocurre acumulación de moco dentro de la luz
con el consiguiente aumento de presión en el interior del órgano. Bacterias
virulentas convierten el moco en material purulento, que al aumentar en su
volumen dentro de unas paredes con mínima elasticidad hacen aumentar
tremendamente la presión, con obstrucción al drenaje linfático, edema, diapédesis
bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa. En este momento el cuadro se
acompaña de dolor visceral y está localizado en el epigastrio o en el área
periumbilical, acompañado usualmente de anorexia, nausea, y ocasionalmente
vómito.
Continuando con el aumento de secreción hacia el lumen y de edema, sigue la

elevación de la presión sobre los tejidos, llevando a una obstrucción venosa e
isquemia del apéndice. Las bacterias avanzan a través de la pared presentándose
una AA supurativa, en este momento el dolor se vuelve somático, al entrar en
contacto la serosa apendicular inflamada con el peritoneo parietal, llevando a la
clásica migración del dolor a la fosa iliaca derecha.
Si persiste el aumento de presión intraluminal, ocurre trombosis arterial y venosa

de la pared apendicular ocurriendo una apendicitis gangrenosa. En este estado se
presentan pequeños infartos que permiten el paso de bacterias y contaminación
de la cavidad peritoneal. El estado final es la perforación a través del infarto
gangrenoso y derramamiento del material purulento acumulado. En este momento
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hablamos de una apendicitis perforada con un gran incremento de la morbi-

mortalidad2.
Figura 2. Fases de la apendicitis aguda.
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque no existen hallazgos clínicos inequívocos en la identificación de pacientes

con apendicitis, una constelación de hallazgos que incluyen: características del
dolor abdominal, localización del dolor, evidencia paraclínica de inflamación
aguda, podrían identificar la mayoría de pacientes con apendicitis aguda. (II A). 32
Los pacientes deben ser hospitalizados si el índice de sospecha es alto (A-III). 32
DOLOR ABDOMINAL: El típico inicialmente es difuso, central, de tipo visceral y de

intensidad moderada, el cual es seguido por uno somático que es más severo y
localizado en el cuadrante inferior derecho (CID). Falta de esta secuencia clásica
puede ocurrir en más del 45% de pacientes que finalmente tienen AA. Puede
ocurrir desde un principio en el CID o puede permanecer difuso y no localizarse. El
dolor atípico es más frecuente en pacientes adultos mayores. De otro lado, el
apéndice de posición retrocecal puede manifestarse con dolor en el flanco
derecho. La apéndice de localización enteramente pélvica, puede nunca
experimentar dolor somático y en forma insidiosa puede existir tenesmo vesical y
disconfort vago en el área suprapúbica.
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ANOREXIA, NAUSEA Y VOMITO: La anorexia y la nausea están presentes en la

mayoría de los casos de AA, no así el vómito que no es criterio indispensable en el
diagnóstico, y cuando existe aparece una o dos veces. El vómito que ocurre antes
del dolor debe hacer cuestionar el diagnóstico de AA.
CONSTIPACIÓN Y DIARREA: una historia reciente de ataque agudo de

constipación o diarrea.
Sensibilidad y especificidad de hallazgos clínicos para el diagnóstico de apendicitis

aguda.
Cuadro 1. LR de los síntomas de apendicitis.
Cuadro 2. LR de los signos de apendicitis.

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Un paciente hombre o mujer, que se presenta con dolor abdominal agudo que ha
migrado desde el ombligo hacia el cuadrante inferior derecho (CID) asociado con
sensibilidad en el CID (McBurney +), debe ser llevado directamente a sala de
operaciones para una apendicectomía. Se espera una seguridad diagnóstica de
95%, el cual muy probablemente no se incrementa por imágenes diagnósticas.4
8. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 CUADRO HEMÁTICO: aproximadamente 70 a 90% de los pacientes con AA

tienen leucocitosis mayor a 12.000 con un porcentaje de neutrófilos superior a
75%. Un leucograma normal no descarta el diagnóstico.
 PARCIAL DE ORINA: este examen se solicita con varios objetivos:

o Descartar la infección de vías urinarias como gran simuladora del cuadro
principalmente en población femenina e infantil.
o Descartar la urolitiasis en población masculina.
o A pesar de lo anterior, se debe tener en cuenta que en las apendicitis de posición
pélvica puede existir la presencia de piuria sin bacterias como evento confusor, por
lo que se debe continuar con los estudios de la apendicitis.
Es importante anotar que hasta un tercio de los pacientes con apendicitis tienen
un parcial de orina patológico.
 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR). Se trata de un pentámero que se eleva en la

actividad inflamatoria y tiene un papel de opsonina para bacterias, hongos y
parásitos. En ausencia de actividad inflamatoria, los niveles de PCR no superan el
valor de 1 mg/dl. Su secreción se inicia 4 a 6 horas después del estímulo y dobla
su valor cada 8 horas hasta alcanzar pico entre 36 y 50 horas. Después de
remover el estímulo desaparece con una vida media de eliminación de 19 horas.
La mayoría de estudios muestran un punto de corte unificado para definir infección
entre 5 y 10 mg/dl. La LR (+) parece ubicarse de 2 y 4 y la LR (-) entre 0.1 y 0.4.
Por lo visto antes, podría utilizarse como una estrategia para descartar la infección
(AA). Puede ser más útil para el seguimiento de respuesta a la terapia. Se ha
demostrado que la disminución en un 25% o más del valor de un día a otro de la
PCR, tiene un LR (+) de 19.4 y un LR (-) de 0.03 para predecir la resolución de la
sepsis al erradicar definitivamente el foco, AA complicada.3 En un estudio
descriptivo realizado en Junio del 2011 por el Dr. Moon H.M. y cols., su análisis
multivariado demostró que la proteína C reactiva es un predictor independiente de
la apendicitis complicada (odds ratio, 1,371, IC 95%, 1,155 a 1,628, p <0,001). El
valor de corte de la PCR se fijó en 7,05 mg / dl mediante el uso de curva ROC
(0,805; sensibilidad, 57,6%, especificidad 98,3%).
 TEST DE EMBARAZO: Es prudente solicitar éste exámen a toda mujer en edad

fértil, y más aún si existe sospecha clínica de un embarazo ectópico.
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 OBSERVACION CLINICA POR 6 A 10 HORAS: Cuando los cambios al

interrogatorio y examen físico son consistentes con el diagnóstico de AA, el
paciente debe ser llevado a exploración quirúrgica. Si la evaluación inicial no es
consistente con AA el paciente puede someterse a un periodo de observación de 6
a 10 horas con la idea de clarificar el diagnóstico, esta conducta puede hacer
disminuir el número de apendicectomías no terapéuticas y no incrementa el
número de perforaciones. 4
 SISTEMAS DE PUNTUACIÓN CLÍNICA: Por años varios sistemas clínicos de

puntuación (algunos asistidos por computador) se han usado, y aunque su
beneficio clínico es variado, son más los reportes que describen algún beneficio, la
mayoría se dan en los miembros más jóvenes del grupo, en quienes la seguridad
diagnóstica se ve incrementada desde el 58% al 71%, y en otros estudios las
apéndices perforadas han caído desde 27% a 12.5%.
Existen varias escalas diagnósticas, dentro de las cuales se mencionan

ampliamente en la literatura las de Alvarado o Mantrels, Alvarado modificado,
Ripasa, Ohmann, entre otras. Ninguno de los sistemas de estatificación ha
mostrado exactitud en la predicción de apendicitis, pero han demostrado ser
herramientas útiles en la toma de conductas: observación, imágenes y conducta
quirúrgica.
Como importante observación respecto a lo anterior es que al parecer el principal
valor agregado de los sistemas de puntuación es la motivación a una muy buena
práctica clínica.5
A continuación se presenta el Puntaje de Alvarado, propuesto por primera vez en
1986, el cual se ha convertido en una herramienta diagnóstica valiosa y ha sido
aplicado en múltiples estudios a nivel nacional y mundial, dado su fácil
aplicabilidad, bajo costo, el hecho de que permite el seguimiento, así como su alta
sensibilidad y buena especificidad. 6
Cuadro 3. Items del Score de Alvarado
Interpretación: el puntaje va de 0 a 10 puntos.

0 – 4 puntos = apendicitis poco probable.
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5 – 6 puntos = apendicitis posible.

7 – 8 puntos = apendicitis probable
>= 9 puntos = bastante probable apendicitis.
Recomendación: manejo ambulatorio en < de 5 puntos.
Observación hospitalaria 5 – 6 puntos
Cirugía: >= 7 puntos.
El score de Alvarado, reduce la tasa de apendicectomías negativas a un 0-5%.

Lamparelli MJ, Hoque HM, Pogson CJ, Ball AB. Ann R Coll Surg Engl 2000.
La observación estrecha y la reevaluación continua han demostrado en diversos

estudios, reducir la tasa de exploración quirúrgica innecesaria. Jones PF.
Suspected acute appendicitis: Br J Surg 2001.
El siguiente cuadro muestra diferentes artículos que revelan las medidas

tradicionales para medir el valor diagnóstico del score de Alvarado, el cual es el
más ampliamente nombrado en un sinnúmero de artículos a nivel mundial.
AUTOR AÑO Nº Tipo S E VPP VPN Exactitud Apendicectomías

ptes Estudio % % % % DX en blanco
% %
Canavosso 2008 224 91 8,69
Velásquez 2010 113 99 62 92 93 92
Sanabria 2010 102 Prospecti 19.6
vo
Dey 2010 155 86 13
Limpawatta 2011 1000 Prospecti 87,41 74,39 83,7 14,7
nasiri vo
Kanumba 2011 127 94,1 90,4 95,2 88,4 92,9 33.1
Se han realizado estudios utilizando solo unos de los parámetros de la escala de

Alvarado original, realizándole algunas modificaciones, entre ellos están el Score
de Alvarado Modificado que omite el valor de neutrófilos dentro de los parámetros
del score. A pesar de que la exactitud diagnóstica alcanza el 92.9% la tasa de
apendicectomías en blanco es mucho más alta que en los estudios que utilizan la
escala original, llegando hasta el 33.1%.
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Figura 3. Score de Alvarado modificado
 ECOGRAFIA (US): Un cuidadoso estudio sonográfico tiene una sensibilidad de

75 al 90%, una especificidad de 86 al 100%, un valor predicativo positivo de 89 a
93%, con una seguridad de la prueba que se acerca al 90 a 94% 7 8 9
El otro valor agregado de la Ultrasonografía para el diagnóstico de AA es la

posibilidad de encontrar otras alternativas diagnósticas, tales como piosalpinx y
quiste torcido de ovario, tanto como en el 33% de pacientes mujeres con
diagnóstico de impresión AA.10 11 Hasta un 5% de pacientes con apéndice cecal
visualizada como normal en la ecografía pueden estar cursando con AA. En
general, los métodos de diagnóstico por imágenes (US, TAC) solo se utiliza en los
cuadros clínicos equívocos que son más frecuentes en las mujeres en edad
reproductiva, y en los grupos especiales de pacientes que se presentan al servicio
de urgencias con dolor abdominal agudo. Son casos especiales los pacientes
mayores de 60 años, obesidad marcada, embarazadas, inmunosuprimidos
(Esteroides, SIDA), con enfermedades sistémicas previas (Insuficiencia Renal
Crónica, Cirrosis, etc.), intoxicados, gravemente enfermos con sépsis, insuficiencia
múltiple de órganos (UCI).12 En especial la principal utilidad para la US, puede ser
en casos equívocos, donde una combinación de valoración clínica repetida y la US
de compresión, puede proveer información adicional requerida para definir una
exploración quirúrgica.5
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC): Con las mejoras que se han

realizada a la TAC, dentro de lo que se incluye la espiral de muti-adquisición, la
totalidad del abdomen se puede escanear con cortes muy delgados de alta
resolución durante un corto y único periodo de tiempo en apnea. Este hecho
prácticamente elimina el movimiento y la aparición de artefactos y hecha de forma
rutinaria resulta en imágenes con una alta calidad y resolución del apéndice y el
tejido periapendicular. Para pacientes con sospecha clínica no confirmada de
apendicitis aguda, el TAC helicoidal tiene una sensibilidad de 90 a 100%, una
especificidad de 91 a 99%, un valor positivo predictivo de 95 a 97%, y una
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seguridad de 94 a 100% 13 14 15. Otra ventaja es que hasta en un 66% de pacientes

puede hacer diagnósticos alternativos (colitis, diverticulitis, obstrucción de intestino
delgado, enfermedad inflamatoria intestinal, quistes anexiales, colecistitis aguda,
pancreatitis aguda, y obstrucción ureteral).16
Las guías IDSA del 2010 hacen las siguientes recomendaciones:

El TAC helicoidal abdominopélvico con contraste endovenoso (no rectal ni oral) es
la imagen diagnóstica recomendada para pacientes con sospecha de apendicitis.
(II B).
Para los pacientes con los resultados de imágenes negativas ante sospecha de
apendicitis, el seguimiento a las 24 h se recomienda para asegurar la resolución
de los signos y síntomas, debido al riesgo bajo, pero medible de resultados falsos
negativos (B-III).
Para los pacientes con sospecha de apendicitis, que no puede confirmarse ni

descartarse por imágenes diagnósticas, se recomienda el seguimiento cuidadoso
(A-III).
Todas los pacientes de sexo femenino deben tener imagen diagnóstica (B-II).
 US V/S TAC: Existen diferentes estudios que comparan los dos métodos
diagnósticos y en general las conclusiones llegan a afirmar que en pacientes que
tienen o no sospecha clínica de AA, la TAC es superior a el US para su
diagnóstico, en especial abscesos y flegmones. No hay diferencia en cuanto al
género de los pacientes. Igualmente los estudios realizados en pacientes con
diagnóstico equívoco favorecen el uso rápido de TAC, que disminuye
complicaciones, estancia intrahospitalaria y número de apendicectomías en
blanco. Queda pendiente por definir la verdadera utilidad de este estudio con
medio de contraste por enema o con el usualmente tomado con medio idodado
endovenoso. En pacientes embarazadas con diagnóstico no claro, en aquellos que
existen contraindicaciones para el uso de medios de contraste, el US es la
elección.
A continuación se transcribe una de las tablas que aparecen sobre el particular en

la literatura médica.17
Cuadro 4. Eficacia diagnóstica de la TAC y la ECOGRAFIA.

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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA (LD): La LD es un método seguro que no deja

de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología, pero su uso selectivo para
cuando no se ha podido establecer el diagnóstico clínico y por medios menos
invasivos (US, TAC), es una buena herramienta diagnóstica y de manejo, que ha
probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnóstica de la AA,
previene el retraso diagnóstico, hace el diagnóstico diferencial con patología
ginecológica, disminuye la tasa de laparotomías innecesarias, disminuye: riesgos
de infección en la herida quirúrgica, la formación de adherencias, la necesidad del
uso de analgésicos, el periodo de convalecencia, permite hacer una revisión
completa de la cavidad abdominal y lavarla en caso necesario, no deja cuerpos
extraños, y agiliza el regreso a las labores diarias. 18
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En las mujeres es con las patologías ginecológicas como la enfermedad pélvica

inflamatoria, la endometriosis (en donde generalmente se presenta dismenorrea y
antecedentes de dolor abdominal con los ciclos menstruales), la rotura folicular
ovárica y el embarazo ectópico roto, (el signo más importante que los diferencia es
la presencia de hemorragia intrabdominal incluso con choque hemorrágico).
En la población general se debe diferenciar de otras patologías quirúrgicas como
diverticulitis de meckel, obstrucción intestinal, diverticulitis de colon, neoplasias
perforadas, cuerpo extraño en tubo digestivo, y otras no quirúrgicas como
infección y cálculos renales, Enfermedad diarreica, adenitis mesentérica,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable etc., también
patologías por fuera de la cavidad abdominal que pueden ser confundidas en
pared abdominal (hematoma de la vaina del recto anterior, herpes Zoster, hernia
de disco etc.,) o de órganos toráxicos (Neumonía, Infarto agudo de miocárdico) lo
mas importante para poder realizar el diagnóstico correcto es el alto índice de
sospecha, sobre todo en los cuadros equívocos y en los casos especiales.
- Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico: Esta entidad comprende el 50% de

los casos de dolor abdominal que consultan al servicio de urgencias. El cuadro
clínico es inespecífico: dolor difuso, cambiante y no localizado, sin irritación
peritoneal. No presenta fiebre y ocasionalmente el paciente puede referir náuseas
y vómito. No hay compromiso en el estado general del paciente.
- Gastroenteritis: En esta patología el vómito precede al dolor que se presenta

como un cólico intermitente y se acompaña de deposiciones diarreicas
abundantes. El dolor cede al hacer deposición.
- Estreñimiento oculto: En la consulta, el paciente y/o los familiares no relatan la

presencia de alteraciones en el hábito intestinal pero con una anamnesis
cuidadosa, se puede hacer evidente. Es más frecuente que ésta entidad provoque
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dolor abdominal que haga confundir el cuadro de apendicitis en el paciente

escolar y adolescente que consulta por dolor abdominal y no ha hecho deposición
en las últimas 24 horas. Después de la aplicación del enema, observamos que el
dolor disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha alta de
apendicitis aguda, no debe realizarse enema. El tacto rectal, si el niño lo permite,
hace el diagnóstico de impactación fecal.
- Infección urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia

de fiebre por encima de 39° C. y leucocitosis mayor de 16.000 células/mm3. No
hay evidencia de dolor abdominal localizado.
- Adenitis mesentérica: Se presenta en la edad pediátrica, el síntoma abdominal lo

precede un cuadro viral respiratorio. No hay dolor abdominal localizado ni irritación
peritoneal al examen.
- Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza más hacia

la región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse de
enterorragia. El diagnóstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al
encontrar el apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el divertículo.
- Enfermedad pélvica inflamatoria: Debe descartarse en mujeres jóvenes con vida

sexual activa. La paciente presenta leucorrea, dolor e hipertermia al tacto rectal o
vaginal.
- Peritonitis primaria: Es difícil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la

perforación apendicular; sólo la anamnesis y la asociación a enfermedades
renales, metabólicas y otras enfermedades sistémicas pueden orientar hacia este
diagnóstico.
10. TRATAMIENTO
10.1. Medidas Generales
Ante todo paciente con sospecha clínica de AA se deben tener en cuenta las
siguientes recomendaciones:
MEDICO GENERAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS:
o Dejar al paciente en observación de urgencias.
o Suspender la vía oral.
o Canalizar una vena y después de un examen dirigido a evaluar la volemia, dejar
líquidos endovenosos de mantenimiento o de corrección de la hipovolemia.
o Solicitar los exámenes de laboratorio iniciales, cuadro hemático, parcial de orina
y PCR cuantitativa.
o Solicitar interconsulta con el Especialista en Cirugía General.
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ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL:

o Quedar a cargo del paciente hasta dar salida del servicio de urgencias ya sea a
la casa, a sala de operaciones o remitido a otra especialidad.
o Definir la necesidad de otros exámenes diagnósticos complementarios,
incluyendo la interconsulta o remisión a otras especialidades.
o Definir el traslado a sala de operaciones, los analgésicos necesarios, y los
antibióticos perioperatorios el tipo de los mismos y el tiempo de administración.
o Practicar el acto quirúrgico y realizar el seguimiento Post-operatorio
intrahospitalario y por consulta externa.
Los pacientes dados de alta del hospital deben tener seguimiento
dentro de las 24h, aunque el seguimiento se debe realizar
por teléfono.
10.2. Tratamiento Farmacológico
10.2.1 Analgésicos:
 Utilizarlos cuando se tome la decisión de explorar quirúrgicamente o como

manejo del dolor post-operatorio.
 DIPIRONA: 20 - 30 mg por kg de peso cada 4 a 6 horas.
 TRAMADOL: 0.5 mg por kg de peso cada 4 a 6 horas.
 DICLOFENAC SODICO: 1 mg por kg peso cada 12 horas intramuscular.
10.2.2 Antibióticos:
La terapia antimicrobiana debe ser administrada a todos los pacientes que tienen
diagnóstico de apendicitis (A-II). 32
Una terapia antimicrobiana apropiada incluye fármacos eficaces contra aerobios

gram-negativos facultativos y anaerobios, como se detalla en la Tabla 2 para el
tratamiento de los pacientes con infección intraabdominal adquirida en la
comunidad (A-I). 32
En éste sentido es importante también tener en cuenta el tipo de gérmenes o
expectro bacteriológico en la apendicitis aguda a la hora de elegir el antibiótico.
Los gérmenes más frecuentemente involucrados son:
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Cuadro 5. Bacterias comunes en apendicitis.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA:
Con la quimioprofilaxis operatora se intenta conseguir que los antimicrobianos

actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo
operatorio antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo
ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en el momento de producirse
la incisión de la piel.
Inicio de la profilaxis
Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención en la
inducción anestésica o al menos dentro de los 30 minutos previos al inicio de la
cirugía.
Duración de la profilaxis
En general una dosis única es suficiente. En intervenciones quirúrgicas de más de
3 horas de duración se deberá poner nueva dosis del antibiótico.
No existe un consenso que obligue al uso de un antibiótico en particular pues no

hay evidencia IA al respecto pero algunos de ellos tienen justificación dentro del
marco de su espectro para usarlos como antibióticos profilácticos. En una
patología tan común como es la apendicitis aguda los antibióticos a usarse como
profilaxis son:
**Cefotaxime 1 gr EV 30 minutos prequirúrgico
**Ampicilina Sulbactam 1,5 gr EV 30 minutos prequirúrgico
**Cefazolina 2 gr EV 30 minutos prequirúrgico.
En caso de que el paciente se encuentre más de 72 horas hospitalizado entonces

se deberá incrementar el espectro antibiótico a Clindamicina mas Ciprofloxacina
pues la flora cutánea se modifica.
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Tiempo de duración:
Apendicitis no complicada: 1 dosis preoperatoria es suficiente, sin embargo no se

incrementa la morbilidad si se aplica otra postoperatoria. El paciente no requiere
más antibiótico, de hecho existen estudios que reportan que administrar
antibióticos con horario en el postoperatorio de una apendicitis no perforada no
reduce las complicaciones infecciosas y prolonga la hospitalización, además
incrementa el costo sin mejorar el beneficio clínico.
Apendicitis complicada: al menos 3 días endovenosa (hasta 5 o 10 días de

acuerdo al estado y comorbilidades del paciente: Diabetes, inmunosupresión,
ingesta o aplicación de esteroides), ó hasta 24 horas posterior a que se
normalicen todos los signos de respuesta inflamatoria sistémica (frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y cuadro hemático), ó que la PCR
cuantitativa haya disminuido un 25% del valor obtenido el día inmediatamente
anterior.
Para los pacientes con sospecha de apendicitis, cuyos estudios de imagen

diagnóstica son equívocos, los antimicrobianos deben iniciarse junto con
analgésicos apropiados y antipiréticos, si está indicado. Para los adultos, la terapia
antimicrobiana debe darse un mínimo de 3 días, hasta que se resuelvan los
síntomas y signos clínicos de infección o se haga un diagnóstico definitivo (B-III). 32
El manejo no quirúrgico:
Manejo no quirúrgico en pacientes seleccionados con apendicitis aguda, no

perforada se puede considerar si hay una notable mejora en la condición del
paciente antes de la operación (B-II). 32
El tratamiento no quirúrgico puede ser considerado como parte de un enfoque

específico para pacientes de sexo masculino, siempre que el
paciente es ingresado en el hospital durante 48 horas y muestra mejoría en los
síntomas y signos clínicos dentro de las 24 h, mientras que
que reciben tratamiento antimicrobiano (A-II). 32
Manejo no quirúrgico puede ser considerado en pacientes de sexo masculino si se

admiten por 48 hs y ha recibido 24 hs de manejo antíbiótico (A II). 32
La apendicitis aguda es la causa más común del abdomen agudo en adultos

jóvenes, y el pilar del tratamiento en la mayoría de los Hospitales es una
apendicectomía. Sin embargo, el tratamiento de otros procesos inflamatorios
intraabdominales tales como la diverticulitis, consta inicialmente de un manejo
conservador con antibióticos. En vista de lo anterior se han realizado estudios de
investigación con el objetivo de determinar el papel de los antibióticos en el
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tratamiento de la apendicitis aguda y para evaluar si la apendicectomía sigue

siendo el estándar de manejo.
Quizás uno de los estudios más recientes al respecto es el publicado en Octubre

de 2011 por el Dr Fitzmaurice y colaboradores, en el que parten de una búsqueda
bibliográfica en MEDLINE y Cochrane Library investigando artículos publicados
entre 1999 y 2009, encontrando 41 artículos, de los cuales 13 cumplían con
criterios específicos de rigor. Todos estos documentos interrogaban el papel de los
antibióticos como una alternativa a la cirugía, pero se encontró que no se justifica
utilizar ésta medida como un tratamiento definitivo de la apendicitis aguda. Por lo
tanto la apendicectomía sigue siendo el tratamiento estándar para la apendicitis
aguda basada en la evidencia actual. Autores reconocen que los antibióticos
parecen tener un papel potencial en el manejo de la apendicitis aguda, pero que
simplemente no hay pruebas suficientes en la actualidad para llevarla a la práctica.
10.3. Procedimientos Terapéuticos
CIRUGIA EN APENDICITIS AGUDA
10.3.1 Apendicectomía abierta
El abdomen agudo de origen apendicular sigue siendo una de las patologías

quirúrgicas de urgencia más frecuentes. Para el cirujano este cuadro representa
habitualmente el primer desafío técnico por superar y dominar en sus primeros
años de formación. Desde que McBurney diera a conocer su técnica hace ya más
de 100 años, continua siendo el abordaje de elección para extraer el apéndice
inflamado.
La intervención quirúrgica por apendicitis aguda, no perforada

puede llevarse a cabo tan pronto como sea razonablemente factible.
La cirugía puede ser aplazada por un período corto de tiempo,
de acuerdo a las particulares circunstancias institucionales (BII).
Los pacientes con apendicitis perforada deben ser sometidos a intervención

urgente para proporcionar control adecuado del foco (B-III). En éste tipo de
pacientes se debe drenar adecuadamente la peritonitis, realizar un lavado
exhaustivo con soluciones cristaloides tibias y realizar la síntesis de la pared
abdominal en un solo procedimiento, se dejará abdomen abierto solo en casos
seleccionados que considere el Cirujano como por ejemplo la pérdida de la
relación continente/contenido que ponga en riesgo al paciente de hipertensión
intraabdominal.
El intervalo de la apendicectomía después del

drenaje percutáneo o tratamiento no quirúrgico de la apendicitis perforada
es controvertida y puede no ser necesario (A-II). Dos revisiones han sugerido que
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el intervalo de la apendicectomía no es necesario en el 75% -90% de los casos

[24, 25].
10.3.2 Apendicectomía laparoscópica.
El advenimiento de la cirugía laparoscópica en la última década del siglo

revolucionó los conceptos quirúrgicos respecto de los beneficios que esta permite
en varias patologías.
La apendicetomía laparoscópica fue el primer procedimiento de cirugía
mínimamente invasiva, descrita por primera vez por K Semm en 1980 siendo las
primeras intervenciones correspondientes a procedimientos ginecológicos en
forma profiláctica, siendo Gots en 1987 quien lo emplea en pacientes con
apendicitis aguda
La apendicectomía laparoscópica se describió antes que la colecistectomía

laparoscópica; a pesar de ello, su aceptación no ha sido la misma. Los riesgos
asociados con la apendicectomía clásica: infección de la herida quirúrgica en el
4-7% de los casos y la formación de adherencias postoperatorias que ocasionan
un episodio de oclusión tardía entre el 2-5% de los casos, hacen poco
comprensible esta actitud (26), tal vez relacionada con el aumento en el tiempo
quirúrgico y la disponibilidad de recursos tanto humanos como de material y su
mayor costo económico (27). Sin embargo ha sido probado que este
procedimiento continúa siendo invaluable en los pacientes con sospecha de tener
una apendicitis aguda o con dolor persistente en el más cuadrante inferior derecho
del abdomen sin diagnóstico etiológico, así como en los pacientes con apendicitis
perforada con o sin absceso intraabdominal, las cuales se convierten en
indicaciones para éste tipo de cirugía mínimamente invasiva.
Esta técnica hace de verdad que la apendicectomía sea un procedimiento de

paciente ambulatorio. El paciente puede reiniciar la dieta dentro de unas horas
después de la cirugía y en la mayoría de los casos puede darse de alta del
hospital dentro de las primeras 24 a 36 horas.
Como en otros procedimientos, la apendicectomía se beneficia de todas las
ventajas del abordaje laparoscópico:
 Impacto funcional
• Menor dolor en postoperatorio
• Alimentación precoz. Menor íleo
• Reintegro precoz a la actividad física
• Menor estancia hospitalaria
• Menor índice de infección de la herida quirúrgica
• Útil en pacientes de sexo femenino y obesos.
• Si durante los hallazgos se documentan material purulento diseminado .
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• Paciente que prsente variantes anatómicas (apéndice subhepático,

retrocecal, pélvico )
• Mejores resultados estéticos (5).
La incidencia de infección de la herida operatoria oscila en la cirugía abierta entre

el 3-30 % para la apendicitis aguda no perforada y hasta el 78 % para la
apendicitis gangrenosa o perforada. A su vez con la laparoscopia está
documentada una baja incidencia de infección en la herida quirúrgica, que en las
series consultadas es alrededor del 4%
INDICACIONES
1. Sospecha o reporte que confirme por TAC apendicitis aguda.
2. Como hallazgos incidental durante otro procedimiento laparoscópico.
3. Es especialmente útil en el paciente obeso, en las mujeres jóvenes, o
cuando el diagnóstico es dudoso.
4. Diagnóstico incierto en mujeres en edad reproductiva.
5. Pacientes embarazadas.
6. Paciente obeso.
La dificultad técnica es mayor en apéndices gangrenosas y perforadas y más si

está en posición retrocecal, donde el tiempo quirúrgico y la experiencia del
cirujano están relacionados de forma inversamente proporcional, además de que
potencialmente se convierten en razones de conversión a cirugía abierta, otras de
las causas de conversión son un sangrado del mesoapéndice que no puede
controlarse y un proceso inflamatorio que dificulte la disección de la base
apendicular. En algunas series publicadas el índice de conversión a laparotomía
se sitúa alrededor del 2% al 8.6 % de los casos (26,28).
En relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción

del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución
significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta
reincorporación del paciente a su actividad habitual (29), sin secuelas
postoperatorias tardías. También hay disminución de las adherencias
postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10 %
en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. En la actualidad
se puede defender, con seguridad, que la laparoscopia debe practicarse
sistemáticamente en los pacientes con dolor abdominal agudo, y en las mujeres
con sospecha de apendicitis aguda, disminuyéndose así el número de
laparotomías innecesarias (30, 31).
De acuerdo a las guías IDSA 2010, la apendicectomía laparoscópica y abierta son

procedimientos aceptables y el uso de uno u otro enfoque debe ser dictada
por la experiencia del Cirujano en la realización de ese procedimiento en particular
(A-I).
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Figura 4. Acomodación en la sala de cirugía
Figura 5. Colocación de trócares.
COLOCACION DE TRÓCARES (fig 5)
1. Colocar el trocar inicial de 10 mm en el ombligo. Utilizar camara de 0 grados para

la visualización.
2. Colocar el segundo trócar de 5 mm en la línea media suprapúbica para dar cabida
a un instrumento de agarre. Un trocar de 10 mm puede ser necesario para
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acomodar una pinza Babcock endoscópica. Este trocar debe colocarse lo

suficientemente lejos del apéndice para permitir suficiente distancia de trabajo.
Ocasionalmente tendrá que ser colocado en el abdomen superior derecho o
incluso el cuadrante inferior derecho.
3. El tercer trócar es por lo general de un trocar de 12 mm insertado en el
hipogastrio, si la grapadora lineal endoscópica se va a utilizar, o un 5 - o trocar de
10 mm si se emplean clips o bisturí ultrasónico. Coloque este trocar en la lesión
línea media o lateral al músculo recto para evitar a los vasos epigástricos
inferiores.
4. Un cuarto trocar puede ser necesario para ayudar a agarrar o diseccionar el
apéndice.
PROCEDIMIENTO
1. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg para permitir que los intestinos
se deslicen fuera de la pelvis , y poder así realizer una exploración a fondo para
confirmar el diagnóstico .
2. Si el apéndice está normal, buscar otras fuentes para el dolor abdominal. Si no se
encuentra ninguna otra fuente , iniciar la apendicectomía . En muchos casos se
podrá encontrar un fecalito u otra evidencia de patología.
3. Identificar el apéndice mediante disección roma en la base del ciego. Elevar el
ciego o íleon terminal con una pinza de Babcock endoscópica , colocado a través
del trocar localizado en el cuadrante superior derecho . En general, la base del
apéndice se verá de primera .
4. Sujete el apéndice con una pinza atraumática o pinza Babcock ubicado a través
del trocar suprapúbico .
5. Divida la mesoapéndice serie con clips, grapadora bisturí o cauterización
endoscópica.
6. Divida la base del apéndice ,se pueden utilizar ligaduras o el dispositivo de
grapado endoscópico. El dispositivo de grapado endoscópico ahorra tiempo, pero
es más costoso que utilizar dos suturas pretied. Si el apéndice está normal, la
base apendicular y mesoapéndice se pueden dividir por una sola aplicación de la
grapadora.
7. Retire el apéndice tirando de él en el trócar de 12 mm, retire el trocar y el apéndice
juntos, protegiendo de este modo la pared abdominal de la contaminación. Un
apéndice muy voluminosos o contaminada puede ser colocado en una bolsa de
muestra para facilitar la extracción.
11. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES CLAVES
o El médico general inicia la atención del enfermo, una vez los exámenes de
laboratorio estén disponibles se solicitará interconsulta con el Especialista en
Cirugía General de Turno, quien es el único que puede formular antibióticos,
analgésicos y/o decide la exploración quirúrgica.
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o El especialista es el que determina la pertinencia o no de los métodos

diagnóstico por imágenes.
o Inicio de la vía oral: debe ser progresivo e idealmente temprano (después de las
6 horas siguientes al acto quirúrgico); se inicia con dieta líquida, se sigue con dieta
blanda y se pasa a dieta normal según la tolerancia.
o Se iniciará deambulación temprana.
o La curación de las heridas quirúrgicas las realiza el cirujano y podrá delegarlas
en el personal de enfermería si lo considera oportuno.
o Al ser dado de alta, el paciente debe seguir acudiendo a control en el servicio de
Consulta Externa de Cirugía General.
o Se deben explicar al paciente y a su familiar los signos de alarma para
reconsultar tales como: sangrado, herida eritematosa, caliente, con secreción
purulenta, dolor no controlable, emesis, fiebre.
12. CONSIDERACIONES GENERALES
CRITERIOS DE ALTA:
 Apendicitis no complicada: 24 a 72 horas, en buenas
condiciones: Afebril, tolerancia oral, dolor mínimo, herida operatoria
en buenas condiciones.
 Apendicitis complicada: De acuerdo a evolución, en buenas
condiciones: sin fiebre, tolerancia oral, sin drenes, herida operatoria
con infección controlada.
Reposo: Individualizar cada caso según evolución clínica, los
parámetros son:
 Apendicitis no complicada: 7 días.
 Apendicitis complicada: 2 a 3 semanas
13. COMPLICACIONES Y MANEJO
o Laparotomías no terapéuticas > al 30%.

o Diagnóstico Tardío y aumento en la aparición de apendicitis complicadas > 30%.
o Complicaciones inherentes al acto anestésico, incluyendo mortalidad hasta
0.3%. Que se puede incrementar en los grupos especiales.
o Complicaciones inherentes al acto quirúrgico, infección del sitio operatorio,
absceso o peritonitis residual, fístula del muñón apendicular, sangrado post-
operatorio, sepsis severa o choque séptico, muerte.
o Absceso periapendicular: Los pacientes con un absceso periapendicular bien
circunscrito pueden ser manejados con drenaje percutáneo o quirúrgico
cuando sea necesario. La apendicectomía es generalmente diferida
en estos pacientes (A-II).
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Pacientes seleccionados que presenten después de varios días el desarrollo

de un proceso inflamatorio y tengan flegmón periapendicular
o un absceso pequeño suceptible de drenaje percutáneo
no se debe retrasar o evitar un procedimiento de control del foco con el fin de
evitar un procedimiento potencialmente más mórbido que una apendicectomía
simple.
Estos pacientes son tratados con terapia antimicrobiana
y hospitalizarse con un seguimiento cuidadoso, de manera análoga al manejo de
pacientes con diverticulitis aguda (B-II).
Un reciente metaanálisis encontró que los abscesos apendiculares o flegmón fué

encontrado en 4% de los pacientes con apendicitis.
El tratamiento no quirúrgico falló en 7,2% de los pacientes (IC 95%, 4 – 10,5%)

Drenaje de un absceso al inicio de la enfermedad ocurre en el 20% de los
pacientes ( IC 95%, 11.0%–28.3%) 22
Cirugía inmediata fué asociada con mayor morbilidad comparada con el manejo no
quirúrgico. (odds ratio, 3.3; 95% CI, 1.9–5.6; P ! .001).
Luego del manejo no quirúrgico durante el seguimiento se detectó enfermedad

maligna en un 1.2% (95% CI, 0.6%–1.7%) y una enfermedad benigna importante
en 0.7% de los pacientes (95% CI, 0.2%–11.9%). El riesgo de recurrencia fue de
7.4% (95% CI, 3.7%–11.1%) 23.
14. PRONOSTICO
La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después

del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se
demora el tratamiento.20 La recuperación depende de la edad y condición de salud
del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de
alcohol, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía
tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3
semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la
conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento
sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendicectomía,
aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. Aún permanece en
debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para
prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a
un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con
más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con
rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren
especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad
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toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una
apendicectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una
apendicectomía incompleta.21
15. CASOS ESPECIALES:
15.1 NIÑOS:
Los menores de 14 años deben ser manejados por el grupo de Cirugía Pediátrica
pues se trata de una población distinta con diferentes abordajes en la literatura en
cuanto al manejo, diagnóstico, seguimiento.
El considerar un apartado especial para el dolor abdominal en los niños, es debido

a las peculiaridades que estos cuadros clínicos pueden presentar. Pero es en los
niños menores de 10 años en donde pueden aparecer características especiales.
Las causas más frecuentes son la apendicitis y el dolor abdominal inespecífico,

que juntos representan el 90 % de todos los casos. En el niño tienen importancia
dos procesos: la invaginación intestinal y la patología urinaria, que si no se tratan
adecuadamente pueden tener serias consecuencias.
La historia clínica y la exploración física tienen una serie de peculiaridades, puesto
que, generalmente, los datos son obtenidos de los padres, por lo que la historia
está cargada de muchos datos subjetivos que deben ser valorados
convenientemente. En la exploración física la palpación del abdomen se realizará
en último lugar.
Básicamente la presentación clínica de la apendicitis aguda en el niño es igual que

en el adulto. Generalmente el niño llega al hospital con poca demora, así el cuadro
está poco evolucionado, por lo que en muchos casos será necesario dejar al niño
en observación durante unas horas, para que el cuadro clínico esté mejor definido.
Es de destacar la frecuencia con la que los niños presentan rubor facial y la

asociación de síntomas urinarios a la apendicitis aguda, por lo que estos no deben
de excluir la apendicitis, sino que este cuadro debe de seguir investigándose,
puesto que el diagnóstico ha de basarse en el dolor y sus características y no en
otros síntomas.
El dolor abdominal agudo que acompaña a los procesos infecciosos de vías altas
y amigdalitis con frecuencia es difícil de diferenciar de la apendicitis. Con
frecuencia estos procesos se califican de linfadenitis mesentérica inespecífica,
pero este diagnóstico no se puede realizar sin una laparotomia; incluso así es
difícil hacer responsables a los ganglios mesentéricos de este cuadro. Cuando
verdaderamente van asociados, al tratar adecuadamente la amigdalitis se
controlará el cuadro abdominal.
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Los síntomas comunes de la apendicitis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre y

vómitos. El diagnóstico de la apendicitis puede ser difícil en los niños debido a que
los síntomas clásicos no son a menudo presente.
Un retraso en el diagnóstico de apendicitis se asocia con complicaciones de

ruptura y asociados, especialmente en niños pequeños. Las mejoras en los
índices de ruptura se han hecho con avanzada imágenes radiológicas. La
apendicitis es un diagnóstico clínico con la imagen utilizada para confirmar los
casos dudosos.
El tratamiento definitivo para la apendicitis es una apendicectomía. La clave para

cualquier plan de evaluación y el tratamiento son los siguientes: aliviar el dolor del
paciente y el malestar temprano y consistente; comunicarse con el paciente y su
familia acerca de los planes; repetir el examen con frecuencia, ajustar el
diagnóstico diferencial en su caso, y mantener al paciente en observación, si un
diagnóstico de certeza no se hace.
La pauta más ampliamente utilizado antibiótico es la combinación de ampicilina,

clindamicina (o metronidazol), y gentamicina.
Las guías IDSA recomiendan que los pacientes con un absceso periapendicular
bien circunscrito pueden ser manejados con drenaje percutáneo o quirúrgico
cuando sea necesario. La apendicectomía es generalmente diferida en estos
pacientes (A-II).
15.2 PACIENTE GERIATRICO:
En el paciente anciano la patología tiene una frecuencia diferente y se manifiesta

de diferente forma que en los pacientes más jóvenes. Esto hace que el porcentaje
de diagnósticos sea más bajo y la mortalidad más alta.
La causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico en este grupo de edad es la

colecistitis. La oclusión intestinal y la pancreatitis son 5 veces más frecuentes en el
anciano que en el joven. También son mucho más frecuentes patologías que en
otras edades lo son menos: enfermedad diverticular, patología vascular, herniaria y
cáncer.
Cuando se excluye la colecistitis, en los pacientes con más de 70 años, el cáncer

de colon es responsable de 1 de cada 4 casos de dolor abdominal agudo; este se
manifiesta como un cuadro oclusivo o por un cambio reciente del hábito intestinal.
La apendicitis aguda no es rara en los ancianos, además su presentación es algo

diferente, entre otras cosas porque llegan más tarde al hospital y con más
frecuencia se manifiesta con perforación que puede haber provocado ya una
peritonitis, lo que empeora el pronóstico.
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Las consecuencias del envejecimiento poblacional es el problema más grave que

deberá enfrentar la medicina en el presente milenio. Las proyecciones de
crecimiento revelan para el año 2025 un aumento en el subgrupo constituido por
ancianos en cerca del 13 %, lo que significa que el número de personas mayores
de 60 años para el año 2010 se verá triplicado en relación con la de 1970.
Este importante envejecimiento que sufre la población mundial ha hecho que en
los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en
los ancianos, entre ellas, la apendicitis aguda (AA). Es necesario conocer la
variación de los diferentes cuadros nosológicos con la edad, considerando la
pluripatología orgánica asociada.
En la AA es importante establecer un diagnóstico oportuno para disminuir la

morbimortalidad, particularmente en las edades extremas de la vida. Los ancianos
aportan la mayor mortalidad, debido, principalmente, al retraso en el tratamiento,
aunque sin dudas las enfermedades concomitantes y la disminución de las
capacidades fisiológicas propias del envejecimiento, desempeñan también su
papel. Aunque menos del 10 % de los pacientes operados por AA son mayores de
60 años, más del 50 % de las muertes por esta enfermedad ocurren en este grupo
etario.34
En ésta población se destaca:
 AA es responsable del 7% de las consulta por dolor abdominal.
 Las presentaciones atípicas son más frecuentes.
 Perforación hasta del 72%.
 Se benefician del uso de TAC, disminuye la perforación al 52%.
15.3 PACIENTE EMBARAZADA
La apendicitis en embarazadas es un verdadero reto clínico independientemente

del trimestre que éstas cursen, además del dilema moral respecto al bebé que
viene en camino pues corre riesgo su vida proporcional a la complicación de la
apendicitis.
En la apendicitis no complicada se puede presentar perdida del embarazo en el 3
al 5% y en la apendicitis complicada hasta del 25% y mortalidad materna del 4%.
En este grupo especial la laparoscopia es igual de segura que laparotomía.
Todas las pacientes deben ser sometidas a imagen diagnóstica. Las de edad fértil
deben someterse a pruebas de embarazo antes de la imagen y, si están en el
primer trimestre del embarazo, deben ser sometidos a RMN o ultrasonido. (B-II).
Si estos estudios no definen la patología presente, la laparoscopia o la TAC
pueden ser considerados (B-III).
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La apendicitis aguda es el problema más común de cirugía general ocurre durante

el embarazo. La incidencia varía desde 0,06 hasta 0,1 por ciento, o 1 de cada
1500 partos. Sin embargo, las mujeres embarazadas parecen ser menos
propensas a tener una apendicitis que emparejados por edad, las mujeres no
embarazadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas y la evaluación de diagnóstico de apendicitis en el
embarazo son similares a los de las personas no embarazadas y se describen en
detalle por separado:
 Hay una tasa ligeramente más alta de la apendicitis en el segundo trimestre
que en el primer y tercer trimestre o después del parto. Un apéndice
infectado parece ser más probable que se rompa durante el embarazo,
especialmente en el tercer trimestre, posiblemente debido a la demora en el
diagnóstico y la intervención.
 Dolor en el cuadrante inferior derecho es el síntoma más común de la
apendicitis y debe alertar al médico para el cuidado de la paciente
embarazada a considerar seriamente la posibilidad de este diagnóstico.
Aunque la ubicación del apéndice migra de unos pocos centímetros cefálico
con el útero en crecimiento. El síntoma más común de la apendicitis, es
decir, dolor en el cuadrante inferior derecho, se produce cerca del punto de
McBurney en la gran mayoría de las mujeres embarazadas,
independientemente de la etapa del embarazo.
El diagnóstico diferencial incluye las causas del dolor abdominal en personas no

embarazadas, así como relacionadas con el embarazo causas de dolor abdominal,
como el síndrome del ligamento redondo, desprendimiento de placenta, embarazo
ectópico y la rotura uterina. Los tres últimos diagnósticos, en contraste con
apendicitis, son a menudo acompañados de sangrado uterino. Además, el
desprendimiento y la rotura uterina se asocian con alteraciones del ritmo cardíaco
fetal. La preeclampsia y síndrome HELLP puede estar asociada con dolor
abdominal, pero por lo general en el cuadrante superior derecho o epigastrio.
15. CONFLICTO DE INTERESES
“Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de
interés” y no hay financiadores, por lo que no hay puntos de vista o intereses que hayan
influenciado las recomendaciones finales.
16. FLUJOGRAMA DE MANEJO

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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Cuadro hemático parcial de orina. PCR. Test de embarazo en mujeres en edad fértil
OBSERVACION
PRESENTACION CLASICA 6 – 12 HORAS
PRESENTACION NO CLASICA
SCORE DE ALVARADO
>7 5- 6 <4
POSITIVA
EXAMEN BAJO
ANESTESIA – INDETERMINADA EVALUACION CLINICA
O PERSISTE TAC
LAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA SOSPECHA
CLINICA MEDIDAS DE
SOPORTE
BUSCAR
NEGATIVA ETIOLOGIA
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documento: Página:
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

EMBARAZADA
Cuadro hemático, parcial de orina.
OBSERVACION
PRESENTACION CLASICA 6 – 12 HORAS
PRESENTACION EQUIVOCA
SCORE DE ALVARADO
>7 5- 6 <4
POSITIVA
EXAMEN BAJO ECOGRAFIA

EQUIVOCA
ANESTESIA –
LAPAROSCOPIA MEDIDAS DE
NEGATIVA SOPORTE
BUSCAR
ETIOLOGIA
APENDICECTOMIA
17. EVIDENCIA CLÍNICA QUE SOPORTA LA GUÍA (final)

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17.1. Bibliografía (final)
1 Serrano A Myriam y cols. Abdomen Agudo . PROYECTO ISS-ASCOFAME. GUIAS DE

PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. Pg. 43. 1992
2 Zuidema G. SHACKELFORD’S SURGERY OF THE ALIMENTARY TRACT. Volume 4.
Cuarta edición. Pg. 140
3 Gómez A y cols. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA UTILIDAD DE LOS EXÁMENES
DE LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN. ENFERMEDADES
INFECCIOSAS EN UCI. Editorial DISTRIBUNA. 2004. Pág 83.
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5 Beasley E., CAN WE IMPROVE DIAGNOSIS OF ACUTE APENDICITIS ?. Editorial
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7 Birnbaum BA, Jeffrey RB Jr. CT AND SONOGRAPHIC EVALUATION OF ACUTE RIGHT
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9 Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K, Hovendal CP, Bellstrom T, Gottrup F.
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10 Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. ACUTE
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11 Pickuth D, Heywang-Kobrunner SH, Spielmann RP. SUSPECTED ACUTE
APPENDICITIS: IS ULTRASONOGRAPHY OR COMPUTED TOMOGRAPHY THE
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13 Birnbaum BA, Wilson SR. APENDICITIS AT THE MILLENNIUM. Radiology 2000;215:
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14 Lane MJ, Katz DS, Ross BA, Clautice-Engle TL, Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr.
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15 Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. ACUTE APPENDICITIS: COMPARISON OF
HELICAL CT DIAGNOSIS FOCUSED TECHNIQUE WITH ORAL CONTRAST MATERIAL
VERSUS NONFOCUSED TECHNIQUE WITH ORAL AND INTRAVENOUS CONTRAST
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Apendicitis Husj 2013

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HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYÁN E.S.E.

El Objetivo de la presente guía es unificar el manejo multidisciplinario de los

DR. GUILLERMO JULIAN SARMIENTO – DOCENTE.

Se define como apendicitis aguda (AA) a la inflamación del apéndice cecal

El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su

Para fines del protocolo, se define APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA,

A.- NO COMPLICADA B.- COMPLICADA

7.- SEPSIS, SEPSIS SEVERA, CHOQUE

* Apéndice sano: sin evidencia microscópica.

* Apendicitis gangrenosa: Apéndice dilatada con necrosis en parches.

* Plastrón apendicular: Masa resistente, de extensión variable, perceptible por

*Peritonitis: Infección o inflamación severa de parte o todo el peritoneo, el

Es el abdomen agudo inflamatorio quirúrgico más frecuente en nuestro medio pero

Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido,

Con respecto a la mortalidad en general ésta es del 1%, pero se incrementa al 3%

Se han descritos algunos factores que potencialmente podrían incrementar la

En la sexta semana del desarrollo embrionario aparece el ciego como una

La ubicación del apéndice es variada. Puede localizarse sobre el aspecto

Figura 1. Localizaciones de apéndice cecal

El apéndice recibe irrigación de la rama apendicular de la arteria ileocólica y el

La causa más aceptada de apendicitis es la obstrucción seguida de infección. El

Continuando con el aumento de secreción hacia el lumen y de edema, sigue la

Si persiste el aumento de presión intraluminal, ocurre trombosis arterial y venosa

hablamos de una apendicitis perforada con un gran incremento de la morbi-

Figura 2. Fases de la apendicitis aguda.

Aunque no existen hallazgos clínicos inequívocos en la identificación de pacientes

Los pacientes deben ser hospitalizados si el índice de sospecha es alto (A-III). 32

DOLOR ABDOMINAL: El típico inicialmente es difuso, central, de tipo visceral y de

ANOREXIA, NAUSEA Y VOMITO: La anorexia y la nausea están presentes en la

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Sensibilidad y especificidad de hallazgos clínicos para el diagnóstico de apendicitis

Cuadro 1. LR de los síntomas de apendicitis.

Cuadro 2. LR de los signos de apendicitis.

 CUADRO HEMÁTICO: aproximadamente 70 a 90% de los pacientes con AA

 PARCIAL DE ORINA: este examen se solicita con varios objetivos:

 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR). Se trata de un pentámero que se eleva en la

 TEST DE EMBARAZO: Es prudente solicitar éste exámen a toda mujer en edad

 OBSERVACION CLINICA POR 6 A 10 HORAS: Cuando los cambios al

 SISTEMAS DE PUNTUACIÓN CLÍNICA: Por años varios sistemas clínicos de

Existen varias escalas diagnósticas, dentro de las cuales se mencionan

Cuadro 3. Items del Score de Alvarado

Interpretación: el puntaje va de 0 a 10 puntos.

5 – 6 puntos = apendicitis posible.

El score de Alvarado, reduce la tasa de apendicectomías negativas a un 0-5%.

La observación estrecha y la reevaluación continua han demostrado en diversos

El siguiente cuadro muestra diferentes artículos que revelan las medidas

AUTOR AÑO Nº Tipo S E VPP VPN Exactitud Apendicectomías

Kanumba 2011 127 94,1 90,4 95,2 88,4 92,9 33.1

Se han realizado estudios utilizando solo unos de los parámetros de la escala de

Figura 3. Score de Alvarado modificado

 ECOGRAFIA (US): Un cuidadoso estudio sonográfico tiene una sensibilidad de

El otro valor agregado de la Ultrasonografía para el diagnóstico de AA es la

 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC): Con las mejoras que se han

seguridad de 94 a 100% 13 14 15. Otra ventaja es que hasta en un 66% de pacientes

Las guías IDSA del 2010 hacen las siguientes recomendaciones:

Para los pacientes con sospecha de apendicitis, que no puede confirmarse ni

A continuación se transcribe una de las tablas que aparecen sobre el particular en

Cuadro 4. Eficacia diagnóstica de la TAC y la ECOGRAFIA.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA (LD): La LD es un método seguro que no deja

En las mujeres es con las patologías ginecológicas como la enfermedad pélvica

- Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico: Esta entidad comprende el 50% de

- Gastroenteritis: En esta patología el vómito precede al dolor que se presenta

- Estreñimiento oculto: En la consulta, el paciente y/o los familiares no relatan la