Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - Nº 5, Octubre 2011; pág.
527-533
CIRUGÍA AL DÍA
Enfermedad pilonidal sacro-coccígea:
factores de riesgo y tratamiento quirúrgico*
Dr. GUILLERMO BANNURA C.
1
Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
Sacrococcygeal pilonidal disease. Risks factors and surgical options
La enfermedad pilonidal sacrococcígea (EPSC)
es una condición adquirida frecuente que afecta
principalmente a adultos jóvenes del género mas-
culino1. Tanto la causa como el mejor tratamiento
para esta condición son temas de debate. En esta
breve revisión discutiremos algunos factores consi-
derados como de riesgo para adquirir la enfermedad
y nuestra elección entre las alternativas quirúrgicas
actuales.
Factores de riesgo de la EPSC
Los factores etiopatogénicos de la EPSC son
aún motivo de controversia. La real incidencia de
la EPSC es desconocida, pero un estudio efectuado
en Noruega estima esta cifra en 25 x 100.000 habi-
tantes2. Se considera rara en Asia y en la población
negra1. Aunque afecta predominante a hombres jóve-
nes, según este estudio la relación mujer/hombre es
4:1 en el grupo etario preadolescente2. Por otra parte,
en Chile hasta la década del 80 se destacaba una cla-
ra predominancia de las mujeres en una proporción
de 3:13-7, situación que al parecer ha cambiado y
en nuestra serie prospectiva de 145 pacientes inter-
venidos en los últimos 9 años la relación hombre/
mujer es 1:1.
Actualmente, se acepta que la EPSC es una con-
*Recibido el 28 de marzo de 2011 y aceptado para publicación el 11 de mayo de 2011.
Correspondencia: Dr. Guillermo Bannura C.
Las Limas 1622, Santiago, Chile.
gbannura@vtr.ne
dición adquirida que no corresponde a un quiste8. En
realidad se trata de un absceso crónico causado por
bacterias que ingresan al tejido graso subcutáneo a
través de los folículos pilosos ensanchados (poros)
de la piel a nivel de la línea media de la hendidura
entre los glúteos9. Estos poros se producen por el
efecto de tracción hacia abajo de los glúteos que
ejercen una formidable fuerza sobre la piel que está
fija al hueso coccígeo, especialmente al ponerse
de pie y al sentarse. Secundariamente, se produce
la penetración del invasor10, es decir, el pelo, que
provoca una infección persistente de bajo grado,
el absceso crónico, secundariamente la formación
de tejido granulatorio y, en el extremo del abanico,
la reacción gigantocelular a cuerpo extraño. Se ha
demostrado claramente que el pelo no ingresa por
la raíz, confirmando que se trata de pelos sueltos de
la región lumbar y de la espalda que son eliminados
en forma natural11. En algunos pacientes un manojo
de pelos puede ser succionado hacia la línea media
por la presión negativa o el vacío que se crea entre
los glúteos. Como el surco interglúteo es profundo y
húmedo, particularmente en personas con sobrepeso,
la obesidad ha sido identificada como un factor de
riesgo de desarrollar la EPSC2,12,13. Del mismo modo,
el hirsutismo se ha considerado como un factor
predisponente de esta condición1,13,14, habitualmente
denominada ‘quiste pilonidal’ (en latín, nido de pe-
527
G. BANNURA C.
los). Para apoyar esta teoría, se ha señalado la mayor
incidencia de esta enfermedad en varones jóvenes
desaseados de pelo grueso, destacando la gran can-
tidad de soldados intervenidos en la segunda Guerra
Mundial (jeep disease)15. Sin embargo, la EPSC con
frecuencia se ve en pacientes de peso normal, en
personas lampiñas y, como ya se comentó, en las
series nacionales históricas la incidencia incluso fue
mayor en mujeres, las que habitualmente son menos
hirsutas. Por estos motivos, quisimos evaluar la rele-
vancia de la obesidad y del hirsutismo como factores
etiopatogénicos de la EPSC en nuestro medio, así
como su eventual relevancia en la morbilidad y la
recidiva de la enfermedad.
En el mes de mayo de 2001 iniciamos un proto-
colo prospectivo mediante la confección de una base
de datos que registró los antecedentes demográficos
de los pacientes portadores de una EPSC, las inter-
venciones previas, la forma de presentación clínica,
la técnica quirúrgica empleada y la morbilidad. Se
utilizó la técnica de resección asimétrica de Karyda-
kis10,11,16 en los casos habituales, reservando la plastía
de Limberg para los casos recidivados y aquellos
pacientes con múltiples orificios fistulosos y com-
promiso glúteo. Se excluyen los casos agudos trata-
dos con simple drenaje por un absceso pilonidal. No
se utilizó preparación mecánica del colon. Durante
la inducción anestésica se indicó una dosis única de
cloxacilina 1 gramo iv con fines de profilaxis.
Para evaluar el grado de obesidad de los pacien-
tes se calculó el índice de masa corporal (IMC) al
ingreso dividiendo el peso en kilos por la estatura
en metros al cuadrado. El IMC se analizó como
variable continua y como variable categórica, de-
finiendo las categorías normal (IMC = 18,5-24,9),
sobrepeso (IMC = 25-29,9) y obeso (IMC mayor
de 30). Para los efectos de este estudio, se define
hirsutismo como una variable categórica: presencia
de pelo grueso y oscuro en la región lumbar y en la
espalda (sí/no). El grupo control está compuesto por
un número similar de pacientes intervenidos por una
patología benigna distinta de la EPSC, excluyendo
la obesidad mórbida.
Se define como retardo de cicatrización la falta de
epitelización parcial o total de la herida operatoria
luego de 30 días de la intervención. Se define como
recidiva la descarga de material serohemático o
purulento que se prolonga por más de 3 meses desde
el procedimiento inicial o, bien, aparece en cualquier
momento de la evolución de una herida ya cicatriza-
da. El seguimiento se concretó a través de controles
en el policlínico de la especialidad y entrevistas
telefónicas. Para la comparación de medias se utilizó
la prueba t de Student. Para estudiar una probable
asociación entre variables categóricas se empleó la
prueba del 2 y el análisis de varianza (ANOVA)
528
para comparar más de dos promedios. Los datos
fueron procesados en el paquete computacional Stata
8.0, considerando como significativo un p ≤ 0,05.
En un período de 60 meses se intervinieron en
forma electiva por una EPSC 74 pacientes, el 51%
hombres. El promedio de edad global fue 25,3 años
(extremos 15-67; desviación estándar (DE): 11,85);
el 10,8% y el 5,4% de ellos era mayor de 40 años y
mayor de 50 años, respectivamente. El promedio de
edad en las mujeres fue significativamente menor
que en los hombres (22,6; DE: 10,6 vs 27,8; DE:
12,5; p = 0,02). El promedio del IMC fue 27,5 (DE:
5,03; extremos 19-47), siendo significativamente
mayor en los varones (28,6; DE:5,3 vs 26,4; DE:
4,6; p = 0,03). Cuarenta pacientes fueron cataloga-
dos como hirsutos (54%) sin diferencias en el pro-
medio de edad ni del IMC entre ambos grupos. En
cambio, hubo una clara asociación entre hirsutismo
y el género, siendo los varones significativamente
más hirsutos que las mujeres (p = 0,014). Por otra
parte, la distribución por edad según la categoría
del IMC muestra que los pacientes con sobrepeso y
obesidad tienen un promedio de edad superior que
los pacientes con un IMC normal (p < 0,0001). Al
comparar el IMC de la serie con el grupo control po-
demos apreciar que el IMC promedio de ambos gru-
pos es similar (IMC: 27,55; DE: 5,03 versus IMC:
27,19; DE: 4,00; p = 0,31), con una distribución
por edad y género similar (Tabla 1). Al categorizar
los pacientes según el IMC (normales, sobrepeso
y obesos) tampoco hubo diferencias entre el grupo
de pacientes y el grupo control (p = 0,28). Como
se aprecia en la Tabla 1, la distribución según el
hirsutismo también es homogénea en ambos grupos.
La técnica de la resección asimétrica descrita por
Karydakis fue empleada en 65 pacientes y la plastía
de Limberg en 9. El tiempo operatorio promedio fue
32 minutos (extremos 20-45) para la primera técnica
y 40 minutos (extremos 30-60) para la segunda. El
tiempo promedio global de hospitalización fue 0,9
Tabla 1. Comparación de variables en casos y controles
Variable Casos Controles p
n = 74 n = 62
Edad promedio
25,31 27,79 0,15
(años)
Género
38/36 32/30 0,97
(hombres/mujeres)
IMC promedio 27,55 27,19 0,31
Hirsutismo
40/34 30/32 0,56
(sí/ no)
IMC = índice de masa corporal.
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 ENFERMEDAD PILONIDAL SACRO-COCCÍGEA: FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
días (DE: 1,08; extremos 0-5) y en 29 pacientes
(39%) la intervención fue ambulatoria (todos con
la técnica de Karydakis). La morbilidad global fue
11%. La morbilidad fue mayor en los pacientes con
IMC normal (5/22) que en los pacientes con sobre-
peso y obesidad (3/52) (p = 0,032). No hubo asocia-
ción entre el hirsutismo y la morbilidad en esta serie
(p = 0,54). El tiempo de seguimiento promedio fue
28,6 meses (extremos 6-60).
Conocer los factores involucrados en la etiopa-
togenia de la EPSC es determinante en el enfoque
terapéutico. La resección radical de los tejidos afec-
tados se ha justificado por la presencia de un “quiste
infectado” con tejido granulatorio en una zona ex-
puesta a la maceración y la infección1,17. De acuerdo
con Bascom9, la EPSC es una condición patológica
de la piel de la región sacrococcígea y por ello ha
propugnado un tratamiento quirúrgico ambulatorio
de menor envergadura con resultados variables en
las series publicadas18-20. La obesidad se ha consi-
derado como un factor predisponente, aunque la
evidencia es controversial. Karydakis, destaca que
el peso de los candidatos al servicio militar aumentó
en 3,2 kilos en 10 años en Grecia, período en que
la incidencia de EPSC se elevó de 4,9% a 14,8%4.
Akinci, señala en soldados del ejército de Turquía
que el porcentaje de pacientes con más de 90 kilos
fue 39% en los 88 casos de EPSC versus 14% en
912 soldados del grupo control (p < 0,0001)13. Sin
embargo, la frecuencia de sobrepeso y de obesi-
dad en las series publicadas fluctúan entre 20%
y 37%2,6,16,21, confirmando que esta condición se
presenta en la mayoría de los casos en pacientes de
peso normal. En nuestro estudio se aprecia que la
obesidad no es un factor predisponente de la EPSC,
lo que confirma los hallazgos de Cubukcu y cols22.
Este autor compara 419 pacientes con EPSC con 213
controles, sin encontrar diferencias en el promedio
del IMC de ambos grupos ni en las categorías se-
gún el IMC. A diferencia de nuestra serie, en dicho
estudio la relación hombre/mujer fue 5:1 y no hubo
diferencias en el promedio del IMC entre hombres
y mujeres. En forma colateral, en nuestra serie no
hemos encontrado que la obesidad y/o el hirsutismo
aumenten los índices de morbilidad o de la recidiva
de la EPSC23, lo que contrasta con lo publicado por
otros autores24.
Aunque sin duda el hirsutismo es una condición
asociada al género, ello no explica claramente la ma-
yor incidencia de la EPSC en varones reportadas por
autores de Grecia y Turquía, que fluctúa entre 3:1 y
14:110,13,22-24. Paradojalmente, el hirsutismo ha sido
un factor etiopatogénico poco estudiado del “quiste
pilonidal”2. Sin duda, el criterio para definir esta
condición es subjetivo y, para disminuir la variación
interpersonal, en nuestro trabajo el hirsutismo fue
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evaluado por uno de los autores. Akinci13, en un es-
tudio de más de 1.000 pacientes, tampoco encuentra
una asociación entre ambos, señalando que de hecho
esta enfermedad también se presenta en personas ru-
bias de pelo delgado y con escaso vello. En nuestra
serie, el hirsutismo no aparece como un factor de
riesgo para desarrollar la enfermedad, la que puede
presentarse en personas lampiñas y, aunque esta
condición prevalece en los varones en las series ex-
tranjeras, en nuestra experiencia la EPSC se presenta
con igual incidencia en ambos sexos.
Podemos concluir que la obesidad y el hirsutis-
mo, como factor único o asociados, no son causas
suficientes para explicar la aparición de la EPSC.
Aunque los varones tienen un promedio de IMC
superior y son más hirsutos que las mujeres, en
nuestro medio la incidencia de la enfermedad es
igual en ambos géneros. Otros factores como el es-
tilo de vida han sido propuestos para explicar la alta
incidencia de esta condición en varones jóvenes que
están realizando el servicio militar13. El mecanismo
exacto de cómo se desarrolla la EPSC es poco claro
y esto afecta la elección de la técnica quirúrgica. Un
estudio reciente realizado en Turquía en varones que
realizan el servicio militar destaca el hirsutismo, la
posición sentada por más de 6 horas al día y el he-
cho de bañarse 2 o menos veces por semana como
factores de riesgo de EPSC25, aunque difícilmente se
pueden extrapolar estas conclusiones al mundo civil.
Tratamiento quirúrgico
Existen más de 100 procedimientos quirúrgicos
para el manejo de esta condición y con frecuencia
se describen en la literatura nuevas variantes de
algunas intervenciones que intentan alcanzar lo que
se considera como una operación ideal, a saber,
un procedimiento poco invasivo, de baja morbi-
lidad, incapacidad laboral corta, baja recurrencia,
estéticamente aceptable y ambulatoria. Existen 4
revisiones en la última década que coinciden en
algunos aspectos relevantes: 1) En el tratamiento
quirúrgico de la EPSC habitual, las técnicas cerradas
tienen ventajas sobre las técnicas abiertas dado el
prolongado período de cicatrización e incapacidad
laboral de esta últimas; y 2) Dentro de las técnicas
cerradas, las resecciones asimétricas (se incluye la
técnica de Karydakis y variados tipos de plastías con
rotación de colgajo) logran los mejores resultados
en tiempo de cicatrización, reintegro laboral y tasas
de recidiva17,21,26,27. Sin embargo, los estudios publi-
cados no son comparables puesto que no evalúan
los mismos parámetros en el análisis de resultados,
aplican criterios disímiles en la medición del tiem-
po de cicatrización y, lo más importante, no existe
529
G. BANNURA C.
una definición clara de lo que debe considerarse
como recidiva, la que muchas veces se confunde e
imbrica con la falla de cicatrización. A ello hay que
agregar que los tiempos de seguimientos en muchas
series son muy cortos y no existe un tiempo mínimo
consensuado para medir los resultados alejados de
la cirugía. La heterogeneidad de las series queda
de manifiesto al comparar nuestra serie de 145
pacientes intervenidos por EPSC, de los cuales el
92,5% se intervino por presentar en algún momento
de la evolución drenaje espontáneo o quirúrgico de
un absceso con supuración intermitente, cifra que
en la literatura extranjera promedia el 66% con un
máximo de 75%9,12,16. La forma clínica de presenta-
ción en esta serie refleja probablemente lo tardío del
tratamiento en nuestro medio y podría influir en los
resultados del tratamiento quirúrgico, por ejemplo,
si hay un predominio de pacientes intervenidos en
la etapa de aumento de volumen sensible sin supu-
ración, como lo muestran algunas series. Así, en la
experiencia de Mentes28, sólo 61 de 493 (12,3%)
pacientes intervenidos durante el servicio militar
refería el antecedente de drenaje.
La técnica asimétrica de Karydakis, que pare-
ciera cumplir con varios de los requisitos para ser
considerada como la operación ideal, no es la más
empleada en la actualidad según la revisión de la li-
teratura especializada. Este autor griego propone co-
rregir los factores predisponentes de la enfermedad
mediante un procedimiento simple y reproducible,
sin la necesidad de rotación de grandes colgajos o
procedimientos de mayor envergadura. En un estu-
dio sobre 6.545 pacientes intervenidos por esta causa
señala que la causa de la recidiva es la persistencia
de un surco inter-glúteo profundo y la localización
medial de la cicatriz. Para corregir esta condición,
propone una resección primaria asimétrica que
aplana la fosita natal y deja la cicatriz en posición
lateral10,11. De acuerdo a nuestra experiencia con la
técnica16, destacamos algunos aspectos que pueden
ser relevantes en los resultados: 1) Se traza una para-
mediana vertical a 2 cm de la línea media desplazada
hacia el lado del orificio fistuloso o de la cicatriz y
se talla una elipse que incluye toda la lesión; 2) El
extremo caudal de la incisión es desplazada 1 cm
más hacia lateral quedando a 3 cm de la línea media,
de modo de alejar la herida del ano; 3) Luego de
efectuada la resección con bisturí frío y efectuada la
hemostasia se suelta el vendaje en T de los glúteos,
se talla un colgajo graso de 2 cm de profundidad que
se sutura en la línea media con puntos separados de
Vicryl 3/0, lo que aplana la fosita natal; 4) Una se-
gunda capa de puntos separados de Vicryl 3/0 entre
el borde libre del colgajo medial y el borde lateral
de la herida cierra el espacio muerto; 5) Hemostasia
meticulosa. Habitualmente no requiere drenaje.
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Cierre de la piel sin tensión con monofilamento 3/0
lo que permite apreciar una herida vertical ligera-
mente oblicua en posición lateral a la línea media;
6) Desde el traslado a su cama el paciente adopta la
posición en decúbito supino, lo que, junto al vendaje
compresivo, favorece la hemostasia en las primeras
horas del postoperatorio; 7) La gran mayoría de los
pacientes pueden ser intervenidos en forma ambu-
latoria29.
Las intervenciones con plastías (Limberg, Du-
fourmentel y otras) se reservan para la EPSC extensa
con múltiples orificios fistulosos y extensión hacia
el glúteo y para la EPSC recidivada. Hemos emplea-
do la técnica de Limberg asimétrica ‘modificada’30
que implica lateralizar la parte distal del colgajo que
es oblicuo, evitando que cruce la línea media, lugar
donde se producen los pocos casos de recidiva que
se observan con esta técnica.
Con este protocololo de trabajo hemos interve-
nido en forma electiva 137 pacientes con EPSC
en un período de 9 años, empleando la técnica de
Karydakis en 127 pacientes y la plastía de Limberg
en 10 casos. El promedio de edad de la serie fue
23,7 años (extremos 15-67), 70 mujeres y 67 hom-
bres. En 20 casos existía una condición co-mórbida,
destacando el tabaquismo en 7, neurológicas en 6 (tu
cerebral, epilepsia, retardo mental), diabetes en 2 e
hipertensión en 3 casos. El índice de masa corporal
(IMC) promedio fue 25,9 (extremos 18,6-47) y el
56% tenía un IMC superior a 25. La presencia de
hirsutismo se registró como variable dicotómica en
73 pacientes (53%). El 92,5% de la serie tenía una
historia de supuración crónica, drenaje de 1 o varios
abscesos que fluctuaba entre 1 mes y 60 meses. El
porcentaje de ambulatorización de la serie fue 60%.
El tiempo de seguimiento promedio fue 48 meses
(extremos 6-96), durante el cual se comprueban 3
recidivas que fueron reintervenidas mediante una
plastía de Limberg, con buena evolución posterior
(se define como recidiva la descarga de material
purulento o serohemático que se prolonga por más
de 3 meses o que aparece en cualquier momento de
la evolución de una herida ya cicatrizada). El estudio
histopatológico de la pieza resecada mostró la pre-
sencia de inflamación aguda y crónica en todos los
casos con antecedentes de abscedación, con tejido
granulatorio, trayectos fistulosos en algunos casos,
un manojo de pelos en el 45% y reacción giganto-
celular a cuerpo extraño (RGC a CE) en el 38%. No
hubo correlación entre el tiempo de evolución de
los síntomas, el número de abscesos drenados y la
presencia de RGC a CE.
En conclusión, la técnica de Karydakis nos pa-
rece una técnica simple, reproducible para la EPSC
habitual, la cual puede ser efectuada en forma am-
bulatoria con resultados satisfactorios a largo plazo.
 ENFERMEDAD PILONIDAL SACRO-COCCÍGEA: FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tabla 2. Técnica de la resección asimétrica (Karydakis)

Autor/año n Morbilidad herida op (%) Recidiva (%) Seguimiento promedio (meses)

Kitchen/82’33 141 5,3 3,5 22
Anyanwu/98’ 34
28 10,7 3,5 22
Akinci/00’13 112 3,6 0,9 53
Bessa/07’35 82 7 0 20
Keshava/07’ 36
70 8 4 36
Bannura/10’ 127 9 2,4 48

Tabla 3. Colgajo romboidal (Limberg y modificaciones)

Autor/año n Morbilidad herida op (%) Recidiva (%) Seguimiento promedio (meses)

Cubucku/00’24 114 2,7 5,3 24
Topgül/03’ 37
200 4,5 2,5 52
Mentes/04’38 238 0,8 1,3 29
Daphan/04’ 39
147 6,1 4,8 13
Akca/05’ 32
100 2 0 28
Akin/08’40 411 6,5 2,9 109
Polat/11’42 133 11 1,5 23

Es fundamental lograr el aplanamiento de la fosita
natal y dejar una cicatriz lo más alejada de la línea
media. En una revisión de 17 estudios con 1.062
pacientes intervenidos con la técnica de Karydakis,
Thompson y cols, señalan que las complicaciones de
la herida operatoria (dehiscencia parcial, infección,
fallas precoces) fluctúan entre 3% y 24%, la incapa-
cidad laboral va ente 1,5 y 4 semanas, el tiempo de
cicatrización completa varía entre 1 y 64 semanas y
la recidiva promedia el 3,9%31. Estos resultados son
similares a los obtenidos con las plastías de Lim-
berg u otras en términos de infección, dehiscencia
y recidiva. Por tratarse de procedimientos de mayor
envergadura, las reservamos para aquellos pacientes
con EPSC extensa, compleja o recidivados. La expe-
riencia publicada con ambas técnicas se resume en
las Tablas 2 y 3. La infección de la herida operatoria
y la dehiscencia superficial se han sumado bajo
el concepto de morbilidad de la herida operatoria,
dado las diferencias en los criterios utilizados para
categorizar las complicaciones.
La mayoría de los trabajos publicados comparan
la resección primaria (simétrica) con cierre en la
línea media con la resección asimétrica de Karyda-
kis y con la plastía de Limberg, demostrando la
superioridad de ambas técnicas plásticas que sacan
la cicatriz de la línea media21,26,27,30-32. Algunas mo-
dificaciones del colgajo romboidal, están diseñadas
para evitar que la cicatriz cruce la línea media.
Faltan más y mejores estudios prospectivos al azar
comparando la técnica asimétrica de Karydakis con
la plastía de Limberg, que podrían confirmar o de-
safiar los hallazgos de Ersoy42. Este autor compara
en forma aleatoria 100 pacientes, encontrando un
mayor índice de infección de la herida operatoria
con la técnica de Karydakis en comparación con el
colgajo romboidal de Limberg (26% vs 8%), con
cifras similares de hospitalización y tiempo de inca-
pacidad laboral. Desgraciadamente no se señala el
tiempo de seguimiento ni la recidiva en cada grupo.
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