τ τ τ CONTRIBUCIÓN ESPECIAL τ τ τ

Reimpreso con permiso de la Journal of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

LA NECESIDAD MUNDIAL DE
EDUCACIÓN SOBRE EL
MANEJO SIN SANGRE EN
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
J. Mervyn Thomas, MB, FRCSC,
Member of Associate Staff,
Department of Obstetrics and Gynaecology,
Nanaimo Regional General Hospital,
Nanaimo, British Columbia

ABSTRACT
As more patients object to receiving blood transfusions, the time has come to update both undergraduate and postgraduate
education to reflect present knowledge of nonblood management in obstetrics and gynaecology. Respect for the patient’s informed
choice is recommended. Methods of handling cases are outlined. A fresh management approach is recommended: (1) plan in
advance for possible haemorrhage, (2) be prepared to use every indicated, available, and patient-accepted method to limit blood
loss, (3) promptly institute measures to stop bleeding, (4) use every indicated, available, and patient-accepted treatment to
improve the haematological status rapidly. Thereby, all women refusing blood transfusions can benefit.

RÉSUMÉ
Étant donné que de plus en plus de patientes refusent les transfusions sanguines, le moment est venu de mettre à jour l’
enseignement universitaire de 1er cycle et supérieur de façon qu’il reflète les connaissances actuelles sur les thérapeutiques ne
faisant pas appel au sang dans les domaines de l’obstétrique et de la gynécologie. On recommande de respecter le choix éclairé
de la patiente. On passe en revue les méthodes de traitement des cas et on expose une nouvelle approche thérapeutique: l) prévoir
les éventuelles hémorragies, 2) être prêt à utiliser toutes les méthodes indiquées, disponibles et que la patiente accepte, pour
limiter les pertes de sang, 3) prendre rapidement des mesures pour arrêter les saignements, 4) utiliser toutes les méthodes
indiquées, disponibles et que la patiente accepte, pour améliorer rapidement son état hématologique. De cette façon, toute femme
qui refuse une transfusion sanguine en bénéficiera.

RESUMEN
A medida que más pacientes se oponen a recibir transfusiones de sangre, ha llegado el tiempo de actualizar tanto la educación
pregrado y postgrado para que reflejen el conocimiento actual de manejo sin sangre en Gineco-Obstetricia. Se recomienda
respetar la selección informada de la paciente. Se delinean métodos para manejar esos casos. Se recomienda un nuevo enfoque
en el manejo: 1) Prevenir con anticipación posibles hemorragias, 2) estar preparado para usar todo método indicado,
disponible, y aceptado por la paciente para limitar la pérdida de sangre, 3) aplicar con prontitud medidas para detener el
sangrado, 4) usar todos los métodos indicados, disponibles, y aceptados por la paciente para mejorar su condición
hematológica. De ese modo, todas las mujeres que rehusan transfusiones de sangre podrán beneficiarse.
J SOGC 1994;16:1483-7

PALABRAS CLAVE
Anemia (manejo sin sangre), cirugía (métodos, factores de duración de la cirugía), cristianismo (Testigos de Jehová),
educación (postgrado, pregrado), ginecología, hemorragia (quirúrgica, uterina, posparto), histerectomía (posparto),
obstetricia, sección cesárea, transfusión de sangre (alternativas sin sangre),
 τ τ τ
INTRODUCCIÓN
Una carta sobre “manejo alternativo sin sangre en
obstetricia y ginecología” publicada en la revista de la
SOGC propuso que había llegado el tiempo de actualizar
tanto la educación pregrado como postgrado para que
reflejen los conocimientos actuales sobre tratamientos
alternativos a la transfusión de sangre. 1 Las razones
dadas tenían relación con preocupaciones actuales
respecto a lo aconsejable de la transfusión de sangre, lo
que ha llevado a que cada vez más mujeres las rechacen.
¿Qué planes debe hacer el cirujano para conformarse a la
“selección informada” de tratamiento que hace la
paciente? 2 ¿Qué manejos sin sangre hay disponibles en
obstetricia y ginecología?
Podemos estar agradecidos de que estas preguntas
han sido contestadas anteriormente gracias a la atención
exitosa de las Testigos de Jehová en manos de pioneros
de nuestra profesión, quienes han aceptado tratarlas pese
a su negativa a aceptar sangre y productos sanguíneos.
PRINCIPIOS GENERALES
Primero, se requiere un cambio fundamental en la
actitud mental. La respuesta condicionada al sangrado
durante los primeros auxilios es controlar el sangrado.
Con mucha frecuencia, la reacción de los profesionales
médicos y de enfermería es “¡Ordenar una transfusión!”
En las circunstancias que estamos considerando, su
reacción debería ser “¡Reemplazar la pérdida de fluidos
con soluciones salinas, proceder con la cirugía, y detener
el sangrado!” 3
Segundo, es esencial que se introduzca un plan de
manejo alternativo para todas las pacientes, en especial
las de alto riesgo que rehusan transfusiones de sangre.
Se debe preparar este plan para que incluya hasta el
tratamiento quirúrgico más radical que pudiera surgir,
para que pueda ser considerado provisionalmente con la
paciente y sus allegados, obteniéndose el consentimiento
por adelantado, no durante el apuro de una emergencia.
Para cuando ella es admitida al hospital debe haber una
copia de este plan de manejo en su historia. Se puede
mantener informados a todos los involucrados mediante
anotaciones adecuadas en su historia.
Sobre todo, la paciente, sus familiares, el cirujano y
el anestesista deben haber considerado la eventualidad
de alcanzar el punto en que la comunidad médica
consideraría que el no usar sangre o productos
sanguíneos podría ser potencialmente fatal. Se debe
establecer claramente por adelantado la decisión de la
paciente de no aceptar sangre o productos sanguíneos,
aún al encararse a la muerte, y los profesionales
involucrados deben respetarla.
Se hace un nuevo recordatorio a los cirujanos en
centros menores de que consideren transferir pacientes
de alto riesgo a un centro mejor equipado antes que surja
una crisis. “La doctrina de ‘Si no puedes transfundir,
2
transfiere’ ayuda a la paciente a vivir y al médico que la
transfiere a estar tranquilo.” 4
CONSIDERACIONES HEMATOLÓGICAS
Tanto en ginecología como en obstetricia, se debe
obtener un recuento sanguíneo que incluya recuento de
plaquetas y tiempos de protrombina y tromboplastina
parcial a fin de descartar coagulopatías congénitas o
adquiridas. Se deben evaluar las reservas de hierro en
base al hierro sérico, capacidad total de adherencia y la
saturación de hierro, y sobre todo, ferritina en suero.
Quizás estén indicados niveles de folato en suero y de
B12.
Es preferible dar suplementos orales y otros
factores esenciales previos para mejorar las reservas
naturales del cuerpo en vez de la administración
parenteral poshemorrágica. Así la eritropoyetina natural
o recombinante será más efectiva al estimular al eritrón a
producir hemoglobina. La morbilidad de la vitamina K
en dosis terapéuticas es nula. Podría ser benéfica si se
diera a todas estas pacientes antes del parto o la cirugía,
pero en especial a aquellas que quizás tengan una
deficiencia debido a reciente terapia con antibióticos.
Generalmente los preparados con ácido
acetilsalicílico están contraindicados durante el
embarazo y por un mínimo de 14 días antes de la cirugía.
Se debe considerar el uso preoperatorio de acetato de
desmopresina para “reducir el tiempo de sangrado,” 5, 6
no solo cuando hay desórdenes plaquetarios, incluyendo
los causados por el ácido acetilsalicílico, sino también en
algunos casos en pacientes sin tales anormalidades. La
Aprotinina puede ser aún más efectiva. 7
Si se detecta un defecto de coagulación, la posible
infección requiere terapia antibiótica intravenosa
temprana para abarcar los organismos gram positivos y
negativos. Si hay abruptio placentae, limpie el útero
rápidamente. En todos los casos, administre vitamina K
intravenoso y un inhibidor de la fibrinolisis, como
aprotinina, ácido tranexámico, o ácido aminocaproico.
Se puede usar concurrentemente la desmopresina.
Mientras tanto, busque dirección urgente de un
hematólogo en cuanto a pruebas adicionales de
laboratorio, y la posible necesidad de usar heparina para
combatir la coagulación intravascular diseminada. Evite
retrasos, pues si la hipofibrinogenemia progresara a
afibrinogenemia, no habría otra alternativa conocida
salvo el uso de crioprecipitado con su riesgo de
transmisión de algún agente infeccioso.
OBSTETRICIA
Durante la labor y el parto, se requiere observación
cuidadosa para detectar sangrado. Se recomienda
“Manejo activo durante la tercera etapa de labor”,
usando oxitocina intramuscular con la salida del hombro
anterior, y salida lenta del hombro posterior y el cuerpo.
 τ τ τ
El obstetra debe permanecer con estas pacientes de alto
riesgo “hasta una hora después del parto” y “nunca dejar
a una paciente posparto que está sangrando.” 8 Si
ocurriera una hemorragia anteparto o posparto, y si no se
nota una respuesta rápida al tratamiento con
medicamentos o maniobras apropiadas, se deben adoptar
medidas quirúrgicas definitivas sin demora.
Un examen de registros hospitalarios en casos
trágicos revela que la demora por parte de los obstetras o
sus asistentes en reconocer ya sea la existencia o la
magnitud de una hemorragia, y el no administrar
expeditivamente todo tratamiento apropiado, ha sido la
causa más común de muerte materna entre aquellas que
rehusan transfusión de sangre. Las infusiones
intravenosas de oxitocina que no son suplementadas con
ergometrina o una prostaglandina, han fracasado
repetidas veces.
Como declaró Boyd, “no hay mucho espacio para
ligación ilíaca interna o de arteria uterina.” 9 Si se hace
indispensable una histerectomía para controlar el
sangrado posparto, empiece sujetando las arterias
uterinas. En vez de una histerectomía total, una sub total
10
puede ser tan efectiva, más rápida, segura y aceptable
ahora que se puede observar la raíz cervical de cerca y
puede ser tratada con técnicas modernas.
Pese al recordatorio en un boletín de la SOGC,
edición 1982 de que la tasa de mortandad por sección
cesárea es de “dos o cuatro veces la del parto vaginal”,”
11
aunado al hecho de que “en 1991 la causa más común
de hemorragia posparto es la sección cesárea,” 8 se sigue
abusando de la misma para situaciones que en el pasado
hubieran sido tratadas exitosamente con otros
procedimientos obstétricos. Ha sido un factor, a veces de
justificación cuestionable, en un número de casos fatales
o casi fatales en Norte América relacionados con madres
Testigos de Jehová.
GINECOLOGÍA
Antes de cirugía ginecológica mayor, considere el
uso preoperatorio de danasol o alguna droga agonista
análoga de la hormona liberadora de gonadotropina.
Ahora la ablación endometrial transcervical es una
alternativa a la histerectomía. Haga planes
preoperatorios para limitar la pérdida de sangre. Se
puede reducir la duración de la operación con un equipo
quirúrgico más grande. Su meta debe ser mantener
hemostasia meticulosa. El electrocauterio es básico,
aunque se han desarrollado técnicas más sofisticadas,
vgr. - cirugía láser-. Otras ayudas que pudieran ser
indicadas son la anestesia hipotensiva, la hipotermia
inducida, la hemodilución intraoperatoria, y el salvado
(recuperación) de sangre. Algunos Testigos de Jehová
consideran aceptables éstas dos últimas cuando el equipo
está ordenado en un circuito que permanece en contacto
permanente con el sistema circulatorio del paciente.
3
Ninguno de ellos considera aceptable la alternativa
actual de almacenaje preoperatorio de sangre autóloga.
En emergencias, no se deben postergar innece-
sariamente las decisiones respecto a cirugía definitiva.
La administración de estrógenos conjugados
intravenosos, o dosis altas de agentes anticonceptivos
orales, o la embolización transcatéter de las arterias
ilíacas internas 12, 13, 14 puede ayudar a evitar cirugía
mayor, o posponerla hasta después que la anemia reciba
tratamiento intensivo.
CIRUGÍA MAYOR Y PREVENCIÓN DEL SHOCK
Antes de iniciar un procedimiento mayor, es vital
insertar dos cánulas intravenosas de boca ancha. Es
invalorable el monitoreo del balance de fluidos tanto con
una línea de presión venosa central como con un
medidor de salida de orina. La prevención de la
hipovolemia exige el reemplazo de la pérdida de sangre
con por lo menos tres veces esa cantidad de cristaloides.
No insista dogmáticamente en restaurar la presión
sanguínea normal. La administración excesiva “de
fluidos intravenosos y la hemorragia incontrolada” 15
pueden sacar los glóbulos rojos de la circulación, en
especial si se sube la presión sanguínea sistólica a más
de 90 o 100 mms Hg, entorpeciendo así la hemostasia
natural en los lugares de sangrado arterial. ‘Es como
tratar de llenar un saco roto’. ¡Primero detenga el
sangrado!
Sabiendo que la albúmina es perjudicial para el
paciente en shock, 16 si estuviera indicado un coloide
como expansor de volumen, el pentastarch, hetastarch,
dextrano, y gelatina son expansores sintéticos efectivos.
Generalmente se usan volúmenes de no más de dos litros
por día para limitar los posibles efectos en la
coagulación, y preferiblemente después de controlado el
sangrado, cuando debe evitarse la sobrecarga
circulatoria. Se han usado pantalones médicos
antichoque. 17
CUIDADO INTENSIVO
Se ha usado con éxito tanto la ventilación pulmonar
mecánica como la cámara hiperbárica monoplaza móvil
en pacientes muy anémicos. Relatos anecdóticos hablan
de dos pacientes Testigos de Jehová ginecológicas y una
obstétrica que sobrevivieron caídas agudas en los niveles
de hemoglobina a 1.7, 2.2 y 1.8 g/dl, respectivamente,
usando cámaras de oxígeno hiperbárico monoplaza
móviles para las últimas dos, y ventilación mecánica
para la primera. Tales pacientes, si se restaura su
volumen sanguíneo con solución salina, toleran
flebotomías básicas, pero se debe sacar el máximo
provecho de cada muestra. Equipo de micromuestras
pediátricas puede jugar un papel vital. Además de
tratamiento intensivo de la anemia con hierro parenteral,
ácido fólico, y eritropoyetina recombinante, 18 dé
atención a un soporte nutricional completo, usando
 τ τ τ
hiperalimentación parenteral si fuera indicado. Se
requiere una ingestión adecuada de proteína para la
formación de sangre. Se prefiere la suspensión de
sucralfato, administrada por tubo gástrico si fuera
necesario, para la prevención de úlceras del estrés con su
riesgo adicional de sangrado gastrointestinal. 19 Man y
col. dan un excelente resumen del “manejo de un
paciente gravemente anémico que rehusa transfusión.” 20
PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y LOS TESTIGOS DE
JEHOVÁ
Antes de emprender el tratamiento, en especial de
una Testigo de Jehová, aclare sus deseos en cuanto a los
productos sanguíneos. Los Testigos no aceptan sangre
entera, glóbulos rojos y blancos, plaquetas, y plasma. La
conciencia de alguna de ellas podría permitirle aceptar
fracciones del plasma. Factores recombinantes tales
como la eritropoyetina, factor VIII, y factores
estimulantes de colonias granulocíticas son alternativas
ahora disponibles.
CONCLUSIÓN
¿Qué se requiere del equipo quirúrgico en el
manejo obstétrico y ginecológico sin sangre? Primero,
despliegue respeto profesional a la selección informada
de una paciente que rehusa solo una forma de
tratamiento médico, a saber la transfusión de sangre.
Segundo, haga uso del conocimiento actual sobre
manejo sin sangre en obstetricia y ginecología,
reconociendo la necesidad de:
1. Hacer planes anticipados ante una posible
hemorragia.
2. Usar todo método indicado, disponible, y
aceptado por la paciente para limitar la pérdida de
sangre.
3. Instituir con rapidez medidas para detener el
sangrado. (Limitar los fluidos intravenosos
cuando hay sangrado arterial ‘No tratar de llenar
un saco roto’).
4. Usar todo tratamiento indicado, disponible y
aceptado por la paciente para mejorar
rápidamente su condición hematológica.
De este modo, se proveerá tratamiento efectivo
para todas las mujeres que rehusan transfusiones de
sangre, deseando evitar exponerse a sus riesgos cada vez
más conocidos e inevitables.
Debe quedar claro por lo antedicho que sí existen
muchas alternativas viables al uso de transfusiones de
sangre para el gineco-obstetra en actividad. No es la
falta de estas provisiones, sino quizás la falta de
conocimiento sobre ellas, lo que inhibe a muchos
profesionales de darles uso práctico.
La solución a los vacíos en nuestro conocimiento
médico ha sido, y siempre será, educación; y quizás sea
tiempo que se introduzcan cursos sobre estos asuntos en
la currícula médica de los pregraduados y programas de
entrenamiento para residentes a nivel mundial, y que se
monten sesiones con cursos de educación médica
continua.
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