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Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. |José María Castorena No. 426 Col.

San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 México, D.F.


Reporte de Siniestros 800 800 2880 | 800 288 6700 Centro de Contacto Quálitas 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

AVISO DE COBRO DE PRIMA DE AUTOMOVILES


OFICINA ROMA SUR NOMBRE DEL AGENTE 55125 TRIGARANTE, AGTE DE SEGUROS Y DE FZAS S.A. DE C.V.
FECHA DE
CHIAPAS #202 COL. ROMA, CIUDAD DE MEXICO 25/11/2019
VENCIMIENTO

POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 22/11/2019 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA NUM. CONTROL 0162442687
7160084303 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 22/11/2020 CONTADO 01/01 03 dias PESOS
3,810.74

ASEGURADO
PRIMA NETA $
MAY TAMAYO MARCOS FERNANDO TASA DE FINANCIAMIENTO POR PAGO

52 X 61 Y 57 N.EXT 307 N.INT XOCLAN CARMELITAS FRACCIONADO $ -114.32


GTOS. DE EXP. $ 500.00
C.P.: 97246 MERIDA, YUCATAN
MO BAJAJ PULSAR 125 NS 124CC STD. MOD. 2020 AMIS 65172 I.V.A. 16 % $ 671.43
TOTAL A PAGAR $ 4,867.85
CUATRO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y SIETE PESOS 85/100 M.N.
INDIVIDUAL
Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañía o en los bancos autorizados. Si la fecha de vencimiento coincide con sábado, domingo o día
festivo la fecha del vencimiento para pago bancario será el dia hábil anterior inmediato. Transcurrida la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina
de Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. más cercana.
Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza.
Los documentos se reciben salvo buen cobro.

Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. |José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 México, D.F.
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FECHA DE
FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES VENCIMIENTO 25/11/2019

OFICINA ROMA SUR NOMBRE DEL AGENTE 55125 TRIGARANTE, AGTE DE SEGUROS Y DE FZAS S.A. DE C.V.
POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 22/11/2019 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA NUM. CONTROL 0162442687
7160084303 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 22/11/2020 CONTADO 01/01 03 dias PESOS
TOTAL A PAGAR
MAY TAMAYO MARCOS FERNANDO
$ 4,867.85
CUATRO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y SIETE PESOS 85/100 M.N.
------------------REFERENCIA------------------
CIE 1267639 GUIA CIE |__|__|__|__|__|__

BANCO
SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL 04016244268721946224
NOMBRE DEL BANCO EMISOR CUENTA 65500207650 04016244268721946224

ABONO B:087401 040162442687 2194 6223


Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO
COBRANZA CON RECIBO
SERVICIO 2111 040162442687219462-24

(FOLIO, CONCEPTO OCHEQUE) RAP 1296 04016244268721946224

CEP 52953 04016244268721946224

Esta es su FICHA DE PAGO, ud NO debe llenar otra en el BANCO.

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FECHA DE
CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES VENCIMIENTO 25/11/2019

OFICINA ROMA SUR NOMBRE DEL AGENTE 55125 TRIGARANTE, AGTE DE SEGUROS Y DE FZAS S.A. DE C.V.

POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 22/11/2019 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA NUM. CONTROL 0162442687
7160084303 000000 HASTA LAS 12:00 PM DEL 22/11/2020 CONTADO 01/01 03 dias PESOS
PRIMA NETA $ 3,810.74
MAY TAMAYO MARCOS FERNANDO
AGENTE

TASA DE FINANCIAMIENTO POR PAGO

52 X 61 Y 57 N.EXT 307 N.INT XOCLAN CARMELITAS FRACCIONADO $ -114.32


GTOS. DE EXP. $ 500.00
C.P.: 97246 MERIDA, YUCATAN
MO BAJAJ PULSAR 125 NS 124CC STD. MOD. 2020 AMIS 65172 I.V.A. 16 % $ 671.43
TOTAL A PAGAR $ 4,867.85
CUATRO MIL OCHOCIENTOS SESENTA Y SIETE PESOS 85/100 M.N.
ENTREGA AL ASEGURADO PARA SI
COMISIONES: PRIMA $ 419.18 PAGO $ 0.00 TOTAL COMISION $
419.18
SU PAGO
TASA % 11
CIUDAD DE MEXICO A 22 DE NOVIEMBRE DE 2019 INDIVIDUAL