Solicitud de Endoso

Cambio de Beneficiarios Seguros de Vida y Muerte Accidental

Póliza N° ______________
1. Instrucciones
 Cualquier cambio debe ser solicitado por el Contratante.
 Es obligación completar N° de Póliza y Datos Contratante Actual.
 Si es cliente del Banco Chile entregue este documento a Banchile Corredores de Seguros, Huérfanos 670, Piso 23, Santiago.

DATOS CONTRATANTE
Nombre Completo (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) RUT

Dirección Comuna / Ciudad

Teléfono Particular Teléfono Comercial Celular Correo Electrónico

CAMBIO BENEFICIARIOS
Indique como deben quedar especificados los beneficiarios en la póliza. El total de participación debe sumar 100%
Nombre Completo RUT (obligatorio) Parentesco % Participación

Observaciones:

La(s) modificación(es) solicitada(s) comenzará(n) a regir desde la fecha de llenado de esta solicitud, siempre que haya sido
recepcionada por la compañía.

Fecha _____/_____/_____ Nombre, Rut y Firma Contratante ____________________________

Nombre, Rut y Firma Asegurado(s) ___________________________

Página 1 de 2
BSV - Versión 1 - Agosto 2018
 Procedimiento para cambio de beneficiarios de Seguros de Vida y Muerte Accidental

Este documento permite solicitar el cambio de beneficiario(s) en un seguro donde exista la cobertura de
fallecimiento del asegurado (natural y/o accidental).

 La solicitud siempre debe ser hecha y firmada por el contratante de la póliza.

 La solicitud siempre debe indicar el N° de póliza.
 Se debe indicar el detalle completo de los beneficiarios de la póliza, tal como el contratante desea que
queden especificados de ahí en adelante, indicando porcentaje de participación de cada uno de ellos
dentro del seguro (el total debe sumar 100%).

Página 2 de 2
BSV - Versión 1 - Agosto 2018