INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ANEXO X

LAUDO MÉDICO PERICIAL – LMP NA AVALIAÇÃO DO MAIOR INVÁLIDO OU DO

DEPENDENTE MAIOR DE 14 ANOS PARA FINS DE RECEBIMENTO DE SALÁRIO-
FAMÍLIA

LAUDO MÉDICO PERICIAL – LMP

APS: Data:
Nome do Avaliado: Data de Nascimento:
Nome do Instituidor:
Número do Benefício: NIT:
1 - ANAMNESE:

2 - EXAMES COMPLEMENTARES:

3 - EXAME FÍSICO:

4 - DIAGNÓSTICO: CID:

5 - EXISTÊNCIA DE INVALIDEZ: 6 - FIXAÇÃO DE DATAS (caso a

( ) Sim resposta ao item 5 tenha sido
( ) Não afirmativa):
DID:__/__/____
Data do Início da Invalidez:__/__/____

7 - CONSIDERAÇÕES MÉDICO PERICIAIS:

8 - IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DO PERITO MÉDICO:

Nome:
CRM:
 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Matrícula SIAPE:
___________________________________________________________________
ASSINATURA
Este Laudo Médico Pericial deverá ser envelopado e compor o processo administrativo.
 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ANEXO XI

COMUNICAÇÃO INTERNA DE AVALIAÇÃO MÉDICO PERICIAL – CIAMP DO

MAIOR INVÁLIDO OU DO DEPENDENTE MAIOR DE 14 ANOS PARA FINS DE
RECEBIMENTO DE SALÁRIO-FAMÍLIA

COMUNICAÇÃO INTERNA DE AVALIAÇÃO MÉDICO PERICIAL – CIAMP

APS: Data:
Nome do avaliado: Data de nascimento:
Nome do Instituidor:
Número do Benefício: NIT:
CID:

EXISTÊNCIA DE INVALIDEZ:

( ) Sim
( ) Não

FIXAÇÃO DE DATAS (caso a resposta à existência de invalidez tenha sido afirmativa):

DID:__/__/____

Data do Início da Invalidez:__/__/____

IDENTIFICAÇÃO E ASSINATURA DO PERITO MÉDICO:

Nome:
CRM:
Matrícula SIAPE:
_________________________________________________________
ASSINATURA

Esta Comunicação Interna de Avaliação Médico Pericial deve compor o processo administrativo.