FISIOPATOLOGÍA

CARDIOVASCULAR
 RICARDO J. GELPI - MARTÍN DONATO

FISIOPATOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
Bases racionales para la terapéutica

ERRNVPHGLFRVRUJ

www.corpuslibros.com
La presente es una publicación de:

Fisiopatología cardiovascular
Ricardo J. Gelpi - Martín Donato
1º Edición
Gelpi, Ricardo Jorge
Fisiopatología cardiovascular: bases racionales para la terapéutica / Ricardo Jorge Gelpi y Martín Donato
DHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWt¿FRV
SLO[FP
,6%1
)LVLRSDWRORJtD&DUGLRORJtD,'RQDWR0DUWtQ
CDD 616.1
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(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre

Tirada: 1 000 ejemplares

Se terminó de imprimir en abril de 2010
Rosario - Argentina

ISBN: 978-950-9030-02-2

No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni

su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin
autorización escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la
WHUDSpXWLFD(ODXWRU\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVL¿FDFLyQPHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV
\DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORVSRVLEOHVHUURUHVKXPDQRV\FDPELRVHQ
ODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKD\DSDUWLFLSDGRHQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHOD
LQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD
&RQYHQGUtDUHFXUULUDRWUDVIXHQWHVGHGDWRVSRUHMHPSOR\GHPDQHUDSDUWLFXODUKDEUiTXHFRQVXOWDUODKRMDGHLQIRUPDFLyQ
TXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWDREUDHVSUHFLVD\QRVHKDQ
LQWURGXFLGRFDPELRVHQODGRVLVUHFRPHQGDGDRHQODVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDVXDGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODU
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
7DPELpQGHEHUiFRQVXOWDUVHDORVRUJDQLVPRVGHFRQWUROGHPHGLFDPHQWRVGHFDGDSDtVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQVREUH
los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
 Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi
SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FD\DODJHQHUDFLyQGHLGHDV
\DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHOD¿VLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO
SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
 Autores y colaboradores
A

Directores coordinadores Horacio E. Cingolani: &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV

Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH
$LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO ,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7
GH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7 Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO
'LUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU 'HSDUWDPHQWRGH%LRORJtD&HOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU
Universidad de Buenos Aires \GHO,QVWLWXWRGH,QYHVWLJDFLyQ&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW\
Martín Donato: Jefe de Trabajos Prácticos, Universidad RI0HGLFLQHDQG'HQWLVWU\RI1HZ-HUVH\80'1-1HZ
GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU $VLVWHQWH GHO &RQVHMR -HUVH\0HGLFDO6FKRRO1-06(VWDGRV8QLGRV
1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWt¿FDV \ 7pFQLFDV Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos,
&21,&(7,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires
Colaboradores
Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO &HQWUR GH
,QYHVWLJDFLRQHV&DUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG
1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO
8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
)LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGH&DUGLRORJtDGHO
+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLR-
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH
&RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWt¿FDV \ ,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7
7pFQLFDV&21,&(7 Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad
Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH
Nacional de Tucumán &DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD
Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical Belisario Fernández: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO
Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD GHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\
&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJD- 7pFQLFDV&21,&(7
GRUD3ULQFLSDOGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7 &DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue- Germán E. González: Jefe de Trabajos Prácticos del
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\ 'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QL-
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH
QDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- )LVLRSDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV
dad de Buenos Aires. $LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,Q-
Carlos A. Bertolasi:0pGLFR&DUGLyORJR([MHIHGHOD
'LYLVLyQ&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Dr. Cosme
$UJHULFK´.
Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de Bue-
QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\
Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí-
QDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL-
dad de Buenos Aires
Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Universidad de Buenos Aires
Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR
GH&DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´
YHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7
Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLD\&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD \
&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV
Aires.
Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
+HPRGLQDPLD\&DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO
Italiano de Buenos Aires
Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH
DQG&HQWUHIRU&DUGLRORJ\8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQ
+RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR
Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic,
'HSDUWDPHQWRGH&LUXJtD&DUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD
Ramón Nicasio Herrera: Académico de la Universidad
1DFLRQDO GH &yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH &OtQLFD
0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU
en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumán.
Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGH&DUGLRORJtD
Hospital Universitario Austral, Buenos Aires
Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO
Rubén P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROy-
JLFDGHO,QVWLWXWRGH&DUGLRORJtD\&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU
)XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR
Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH &DUGLRORJtD +RVSLWDO GH
&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ
&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV³'U&RVPH$UJHULFK´
Héctor L. Luciardi:&DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH
Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad
1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD
Universidad Nacional de Tucumán
Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV
Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Juan A. Fernández´
Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH
&DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG
Nauheim, Alemania
Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de
%XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD
y Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y
/LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Universidad de Buenos Aires
Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Uni-
versidad de Buenos Aires; Médico de planta del Instituto
GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG
de Buenos Aires
Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO
Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos.
Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLR-
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional
de la Plata
Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH
&DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO“Dr. Ramos Mejía´
Stephen F. Vatner: Director del Departamento de
%LRORJtD&HOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU\GHO,QVWLWXWRGH
,QYHVWLJDFLyQ&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW\RI0HGLFLQHDQG
Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 'HQWLVWU\RI1HZ-HUVH\80'1-1HZ-HUVH\0HGLFDO
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH 6FKRRO1-06(VWDGRV8QLGRV
,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7 Martín Vila-Petroff: ,QYHVWLJDGRU GHO &HQWUR GH
Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH ,QYHVWLJDFLRQHV&DUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG
&DUGLRORJtD\&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDOR- 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO
ro. Universidad Favaloro &RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV &LHQWt¿FDV \
Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de 7pFQLFDV&21,&(7
%XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLR-
Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de
HQ3DWRORJtD OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO
Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG
Nacional de Tucumán
José Navia: Académico de Número, Academia Nacional
GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGH&LUXJtD&DUGLRYDVFXODU
Hospital Universitario Austral
GH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7
Cecilia Mundiña-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO
&HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV &DUGLRYDVFXODUHV GH /D
3ODWD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU
,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV
Néstor G. Pérez:,QYHVWLJDGRUGHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLR- &LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de
OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHO&RQVHMR1DFLRQDO %XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD\%LRTXtPLFD
GH,QYHVWLJDFLRQHV&LHQWt¿FDV\7pFQLFDV&21,&(7 Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas; Hospital
Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos
$LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH &DUGLRORJtD
+RVSLWDOGH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQ&DUGLRORJtD
Universidad Nacional de La Plata
Ana María Puyó: Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Universidad de Buenos Aires
Manuel Rodríguez: Jefe de Trabajos Prácticos, Univer-
VLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLR-
SDWRORJtD&DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH &DUGLRORJtD GHO
Hospital “6DQ-XDQGH'LRV´, La Plata
GH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´)DFXOWDGGH0HGLFLQD
Universidad de Buenos Aires
Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQ&DUGLRORJtD+DWWHU
,QVWLWXWHDQG&HQWUHIRU&DUGLRORJ\8QLYHUVLW\&ROOHJH
/RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR
Unido.
Valeria Zago: Bioquímica, Tesista del Instituto de
)LVLRSDWRORJtD \ %LRTXtPLFD &OtQLFD /DERUDWRULR GH
Lípidos y Lipoproteínas; Hospital de Clínicas “José de
6DQ0DUWtQ´8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
 Índice
Í
P Prólogo / 17 Otros hallazgos que podrían aumentar
+RUDFLR(&LQJRODQL el riesgo de un evento coronario
Placa culpable y placa vulnerable
1 Fisiopatologia de las
dislipemias / 19 Factores intrínsecos de la vulnerabilidad
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV de una placa ateromatosa
*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR Cápsula fibrosa
Erosión-Ruptura
Familias de lipoproteínas Modificaciones estructurales de la cápsula fibrosa
Dislipoproteinemias Núcleo lipídico

Dislipoproteinemias secundarias Factores extrínsecos de la vulnerabilidad

de una placa ateromatosa
Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas
Fatiga de la placa
Fisiopatología de las dislipemias Vasoespasmo
secundarias más frecuentes Estrés hemodinámico
Diabetes mellitus tipo 2 Presión arterial
Síndrome metabólico
Consideraciones en el desarrollo
Hipotiroidismo
de nuevas terapéuticas
Dislipemia en la posmenopausia
Lipoproteínas e injuria endotelial Identificación diagnóstica

Bibliografía Estudios por Imágenes. Descripción

técnica esquemática
2 Remodelamiento de la placa Bibliografía
aterosclerótica / 31
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac 3 Fisiopatología de los síndromes
Unidad lesional: el ateroma coronarios / 47
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR
Hallazgos incipientes en la
formación de un ateroma Síndromes coronarios agudos
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento
Complicación trombótica de ST. Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST
una placa aterosclerótica Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Factores de riesgo y vulnerabilidad Síndromes coronarios crónicos
Dislipidemia Angina crónica estable
Hipertensión arterial Dolor anginoso
Diabetes Angina de umbral variable
Tabaquismo
Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal
Resistencia a la aspirina
Influencias neurales
Factor tisular y apoptosis
Modulación endotelial
Homocisteína
Otros mecanismos
Proteína C-Reactiva
Sindrome X Atontamiento como mecanismo
del miocardio hibernado
Isquemia silente
Modulación y percepción del dolor Genómica de la sobrevida celular
Duración de la isquemia en el atontamiento miocárdico
Magnitud del área isquémica Relación entre miocardio atontado,
Casos particulares de isquemia miocárdica hibernado y precondicionamiento
Isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular Conclusión
Isquemia miocárdica y diabetes
Bibliografía
Bibliografía
6 Protección del corazón en la
4 Restenosis coronaria / 63 injuria por isquemia reperfusión:
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG precondicionamiento y
Reestenosis poscondicionamiento isquémico / 89
Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy
Mecanismos tempranos
Mecanismos tardíos Protección miocárdica
Hiperplasia fibrointimal Protección miocárdica por precondicionamiento isquémico
Fenómeno inflamatorio Características del precondicionamiento isquémico
Remodelado arterial crónico Indicadores de la protección inducida por
precondicionamiento isquémico
Reestenosis intrastent Precondicionamiento clásico
La segunda ventana de protección en el precondicionamiento
Ciclo celular y reestenosis isquémico (precondicionamiento tardío)
Factores predictivos de la aparición de reestenosis Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas
intrastent Precondicionamiento del miocardio humano
Influencia de las variables del procedimiento Precondicionamiento en el área clínica
Factores genéticos
Protección miocárdica por intervenir durante la reperfusión
Stents liberadores de droga (SLD) Injuria letal por reperfusión

Stents liberadores de drogas antiproliferativas en La vía de las kinasas de rescate activadas

escenarios no favorables
Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD)
Prevención farmacológica de la reestenosis intrastent
en la isquemia/reperfusión (RISK)
Poscondicionamiento isquémico
Protección del miocardio humano utilizando
terapias adyuvantes en la reperfusión

Clasificación de la reestenosis intrastent Conclusiones

Tratamiento de la reestenosis Bibliografía
Angioplastia simple con balón
Aterectomía 7 Fisiopatología de la protección
Stent intrastent miocárdica en la cirugía
Radiación intracoronaria cardiaca / 109
SLD, intrastents convencionales -RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF]

Conclusión Fisiopatología del miocardio isquémico-

Bibliografía
5 Miocardio atontado, miocardio
hibernado / 79
6WHSKHQ)9DWQHU&KULVWRSKH'HSUp
Fisiología y relevancia clínica del
fenómeno de isquemia/reperfusión
transitoria: miocardio atontado
Mecanismos moleculares responsables
del miocardio atontado
metabolismo de la isquemia
Autorregulación del flujo coronario.
Disfunción endotelial
Proceso de injuria por isquemia/reperfusión
Historia de la protección miocárdica
Protección del miocardio isquémico
Técnicas de administración de cardioplejia
1. Vía anterógrada
2. Vía retrógrada
Consideraciones anatómicas y hemodinámicas (Seno
coronario). Efecto de reperfusión retrógrada
Métodos de administración de la solución cardiopléjica
1. Método combinado
2. Método retrógrado
3. Método anterógrado con oclusión del seno coronario
4. Reperfusión con intervenciones
adicionales sobre el seno coronario
Efectos clínicos de las intervenciones sobre el seno
coronario
Soluciones cardiopléjicas
Temperatura óptima y protección miocárdica
Soluciones enriquecidas
Bibliografía
8 Remodelamiento posinfarto de
miocardio / 123
&DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]&HOLQD
Morales, Guillermo Liniado
Infarto de miocardio
Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos
Evolución morfológica
Infarto de miocardio con reperfusión
Fisiopatología
Sistema nervioso simpático
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Remodelamiento
Concepto de remodelamiento
Remodelamiento posinfarto de miocardio
Expansión del infarto
Remodelamiento tardío posinfarto de miocardio
Remodelamiento de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente
Degeneración y muerte de los miocitos
cardíacos en el miocardio remanente
Remodelamiento de la matriz extracelular
Remodelamiento temprano/remodelamiento tardío:
un continuo hacia la insuficiencia cardíaca
Factores que modifican el Remodelamiento
Terapia celular
Modulación no farmacológica
Cirugía
Métodos de contención pasiva
Soporte circulatorio mecánico
Métodos para restaurar una contracción
sincrónica (resincronización cardiaca)
Ejercicio
Bibliografía
9 Sistema renina angiotensina y
Remodelamiento cardiaco / 151
Germán E. González, Celina Morales,
Ricardo J. Gelpi
Remodelamiento ventricular
Concepto, generalidades, importancia
Aspectos generales del remodelamiento fisiológico y
patogenia del remodelamiento patológico
Sistema renina angiotensina en el remodelamiento
ventricular
Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de
miocardio
Aspectos fisiopatológicos y morfológicos del
remodelamiento ventricular posinfarto
Remodelamiento temprano y su relación con la
activación del sistema renina angiotensina
Participación del sistema renina angiotensina en el
remodelado de zonas alejadas del infarto
Rol del sistema renina angiotensina en el
remodelamiento del tejido conectivo
Remodelamiento tardío y su relación con
el sistema renina angiotensina
Inhibición farmacológica del sistema renina angiotensina
en el remodelamiento ventricular posinfarto
Bibliografía
10 Reparación del corazón / 169
5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLD&DEH]D0HFNHUW

Aspectos clínicos Inducción de los miocitos adultos

Epidemiología
remanentes a dividirse en células hijas
Género Replicación de los miocitos en el corazón normal
Diabetes Replicación de los miocitos en el corazón patológico
Hipertensión arterial Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos
Evaluación clínica del remodelado adultos
Métodos de estudio Inducción de la replicación de una población de
progenitores miocíticos residentes en el corazón y
Prevención y modulación del remodelamiento posinfarto diferenciación en miocitos adultos
de miocardio
Terapéutica farmacológica Introducción en el corazón de células
Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina progenitoras indiferenciadas
Antagonistas de la angiotensina II Células tronco embrionarias
Antagonistas de la aldosterona Células tronco de la médula ósea del adulto
Bloqueantes β-adrenérgicos
Nitratos
Conclusión
Estatinas Bibliografía
Permeabilidad de la arteria responsable
 Insuficiencia cardiaca
11 Señales intracelulares que siguen al Mecanismos subcelulares
estiramiento miocárdico y conducen El fenómeno de la escalera en el corazón normal e insuficiente
a la hipertrofia/ 177 Respuesta β-adrenérgica en el corazón normal e insuficiente
+RUDFLR(&LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR Las proteínas involucradas en el manejo del Ca2+ como
Néstor G. Pérez, Irene L. Ennis blancos de la transferencia génica en la IC
Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita
Vías intracelulares que conducen
Atontamiento miocárdico (Stunning)
a la hipertrofia miocárdica
Disfunción contráctil en el atontamiento miocárdico: Ca2+ vs.
Activación de calcineurina disminución de la respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles

Activación de receptores acoplados a proteína G (GPCRs) Disminución de la respuesta al Ca2+ de los

miofilamentos como causa principal del AM
Activación de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa) TnI vs. otras proteínas como causa de la menor
respuesta al Ca2+ de los miofilamentos
Activación de la vía gp130
Evidencia que demuestra que la disfunción contráctil
Estiramiento miocárdico: señales del AM puede ser producida por una disminución
del Ca2+ disponible para la contracción
que inician la hipertrofia Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocárdico

Intercambiador Na+/H+ e hipertrofia miocárdica Conclusiones

+ +
Inhibición del intercambiador Na /H y Bibliografía
regresión de la hipertrofia cardiaca
Bibliografía 14 Fisiopatología de la insuficiencia
cardiaca / 223
12 Características estructurales Ricardo J. Gelpi, Martín Donato,
del remodelamiento cardiaco en 9HUyQLFD'$QQX]LR
el desarrollo de la insuficiencia Remodelamiento cardiaco
cardiaca / 189
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ Hipertrofia celular

Estructura normal del miocito y del intersticio Apoptosis en la insuficiencia cardiaca

El miocito en la insuficiencia cardiaca Regeneración y reparación miocárdica

Cambios nucleares Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Pérdida de miocitos por muerte celular Sistema adrenérgico

Fibrosis Citoquinas inflamatorias

Correlación estructura/función Rol de la matriz extracelular

Bibliografía Bibliografía

13 Acoplamiento éxcito-contráctil 15 Péptidos natriuréticos / 237

%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3X\y
en el corazón normal
6XVDQD&DYDOOHUR
y patológico / 197
$OLFLD0DWWLD]]L&HFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ Generalidades. Síntesis, secreción,
/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII receptores, funciones
Péptidos natriuréticos en situaciones patológicas
El acoplamiento éxcito-contráctil
en el miocardio normal Cardiomiopatías. Insuficiencia cardiaca
Mecanismos subcelulares Péptidos natriuréticos como marcadores de insuficiencia
cardiaca
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las proteínas
contráctiles en la determinación de Infarto de miocardio
la contractilidad miocárdica Hipertensión arterial
El acoplamiento éxcito-contráctil Arritmias
en diferentes patologías
Valvulopatias
Disnea
Transplante cardiaco Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
Rol de los péptidos natriuréticos en la
La valvulopatía y el ejercicio
regulación de la hipertrofia del miocardio
Insuficiencia mitral
Aterosclerosis
De la estructura a la función: La válvula
Patologías endocrinas y renales La etiología
Conclusiones La respuesta ventricular: estructura, geometría y función
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria
Futuro de los péptidos natriuréticos La geometría
Bibliografía La función
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
16 Factores protrombóticos en la Circulación sistémica

insuficiencia cardiaca / 251 Circulación pulmonar

+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD La valvulopatía y el ejercicio

Raúl Altman, Juan Muntaner Estenosis mitral
Tríada de Virchow De la estructura a la función: La válvula
La etiología
Cambios hemorreológicos
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función
Disfunción endotelial Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar
Activación de trombina y fibrinólisis La valvulopatía y el ejercicio

Activación plaquetaria Bibliografía

Efectos del tratamiento médico de la falla
cardiaca sobre el estado protrombótico 18 Fisiopatología de la
hipertensión arterial / 287
Agentes antiplaquetarios en Nidia Basso
insuficiencia cardiaca
Sistema nervioso autónomo
Anticoagulación en insuficiencia cardiaca
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Conclusiones
Especies reactivas del oxígeno
Bibliografía
Factores genéticos
17 Fisiopatología de las Bibliografía
valvulopatías / 261
Alejandro Hita 19 Mecanismos de adaptación
Estenosis aórtica fisiológicos y patológicos del
De la estructura a la función: La válvula corazón en la hipertensión
Etiología arterial / 301
La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función
Eduardo Escudero, Ana L. Tufare
La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria Modificaciones estructurales
La geometría Hipertrofia ventricular
La función Definición
Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Significado de la respuesta hipertrófica
Circulación sistémica El camino hacia la hipertrofia
Circulación pulmonar La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre ante
la elevación de la presión arterial?
La valvulopatía y el ejercicio
La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes hipertensos?
Insuficiencia aórtica ¿Cómo se regresa de la hipertrofia?
De la estructura a la función: La válvula ¿Se comporta el ventrículo derecho como órgano blanco?

La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función Remodelamiento concéntrico

La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria
La geometría
La función
Modificaciones funcionales 21 Fisiopatología de las arritmias / 335
Función sistólica 6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR
La función en la fibra muscular Charles Antzelevitch
La función en el corazón entero
Historia de la actividad eléctrica del corazón. De
Corazón entero: función medioventricular
los experimentos de Galvani a la heterogeneidad
Función diastólica de los potenciales de acción ventriculares
Relajación
El estudio del potencial de acción
Llenado ventricular
Bases celulares de las manifestaciones
El camino a la insuficiencia cardiaca
eléctricas del corazón
Deterioro de la función ventricular
La fase 0 ó de despolarización rápida
Alteración en la perfusión miocárdica
La fase 1 ó de repolarización precoz
Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria
La fase 2 ó plateau (meseta)
Alteraciones estructurales de la microcirculación coronaria
Alteraciones funcionales de la microcirculación coronaria La fase 3 ó de repolarización rápida
La fase 4: El potencial de reposo y la despolarización
Arritmas diastólica espontánea
Arritmias supraventriculares Potencial de membrana de reposo de las
células auriculares y ventriculares
Arritmias ventriculares
El automatismo normal en el nódulo sinusal y el sistema His Purkinje
Bibliografía
Mecanismos de las arritmias
Alteraciones en la formación del impulso
20 Fisiopatología de la Automatismo normal
hipertensión pulmonar / 321 El automatismo anormal
*XLOOHUPR%6HPHQLXN Pospotenciales y actividad gatillada

Epidemiología y factores de riesgo Alteraciones en la conducción del impulso

Mecanismo de reentrada
Fisiopatología
La heterogeneidad eléctrica celular
Subtipos de hipertensión pulmonar primaria
en el miocardio ventricular
Historia clínica
El síndrome de Brugada
Examen físico Bases celulares del síndrome de Brugada

Evaluación del paciente con sospecha El síndrome de QT prolongado

de hipertensión pulmonar y la torsión de puntas
Evaluación de enfermedades del tejido Bibliografía
conectivo y/u otros factores capaces
de producir hipertensión pulmonar 22 Fisiopatología del síncope / 361
Otras enfermedades y anormalidades asociadas Aurora Ruiz
Enfermedad tromboembólica Causas de síncope
Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de
hipertensión pulmonar Fisiopatología general del síncope

Hipertensión arterial pulmonar y trastornos Síncopes neuromediados

respiratorios durante el sueño Síndrome vasovagal maligno
Biopsia pulmonar Tilt test
Severidad y pronóstico de la Respuestas al Tilt test
hipertensión arterial pulmonar Respuesta mixta

Pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar Cardioinhibidora tipo A

Cardioinhibidora tipo B
Tratamiento quirúrgico Vasodepresora

Tratamiento médico Excepción 1

Excepción 2
Bibliografía
Fisiopatología del síncope vasovagal 23 Fisiopatogenia de la
ante el ortostatismo Enfermedad de Chagas / 387
Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia 0DUFHOR(OL]DUL3DEOR&KLDOH0DULQD9DOOD]D
cardiaca y la respiración
Respuesta fisiológica ante el ortostatismo
Epidemiología
Factores que favorecen el desarrollo de la endemia
Teorías sobre la fisiopatología del síncope vasovagal
Teoría de los mecanorreceptores intramiocárdicos Triatominos. Distribución. Relaciones con el agente y el
huésped
Teoría neurohumoral
Teoría de la disfunción barorrefleja Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico
Sensibilidad barorrefleja espontánea
Vías de transmisión
Teoría de la reducción de volumen
Vía entomológica o vectorial
Teoría del desacoplamiento de las señales
Vía transfusional
Respuestas vasculares paradojales en pacientes con
síncope Vía transplacentaria
Alteración de la respuesta venoconstrictora
Historia natural de la Enfermedad de Chagas
Reacción paradojal de la vasculatura cerebral
Esquema de Rosenbaum
El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos
Estadio agudo
Síncope vasovagal y respuesta a la emoción Estadio indeterminado
Miocardiopatía chagásica crónica
Participación del mecanismo neurocardiogénico
en el síncope que ocurre en otras entidades Bibliografía
Isquemia miocárdica
Miocardiopatía hipertrófica 24 Remodelamiento en la
Arritmias supraventriculares y ventriculares resincronización del ventrículo
izquierdo / 413
Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo
Ricardo Ronderos, Aldo Prado
Hipotensión ortostática
Taquicardia postural Remodelamiento ventricular

Bibliografía Bibliografía

Í Índice analítico / 423

 Prólogo
P

£1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV
DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR
DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQ¿VLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH
1RORVp/D¿VLRSDWRORJtDHVODpoesíaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH
GHFLU±PHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU
DOD¿VLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en sí misma pero con pocos resultados prácticos.
/D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDV\VHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD\ “...la
,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ
JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDV\WHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR´.
1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFD-
PRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODV&LHQFLDV%iVLFDV&RPURH\'ULSVDQDOL]DURQUH-
trospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina
durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
$QWLELyWLFRV3UHYHQFLyQGHODSROLRPLHOLWLV&LUXJtDFDUGLDFD7UDQVSODQ-
WHV7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO5HVXFLWDFLyQFDUGLDFD7UDWDPLHQWR
GHODVDUULWPLDV4XLPLRWHUDSLD8QLGDGHVLQWHQVLYDV7UDWDPLHQWRGHOLQIDUWR
de miocardio.
/XHJRGHXQPHWLFXORVRHVWXGLROOHJDURQDODFRQFOXVLyQGHTXHORVHVWXGLRVFODYHTXH
SRVLELOLWDURQHVWRVGLH]DGHODQWRVSURYHQtDQHQXQGHOD,QYHVWLJDFLyQEiVLFD\HQXQ
GHOD,QYHVWLJDFLyQDSOLFDGD/DHVSHFLHXVDGDQRGH¿QHVLODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD
RDSOLFDGD6LXVDPRVODUDWDKLSHUWHQVDSUHWHQGLHQGRDQDOL]DUGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV
IDUPDFROyJLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVDSOLFDGD6LXVDPRVHQFDPELRXQVHUKXPDQR\FRQ
ELRSVLDPLRFiUGLFDSUHWHQGHPRVHVWXGLDUHOPHFDQLVPRSRUHOTXHHOFRUD]yQVHKLSHUWUR¿D
VLQSUHWHQVLRQHVWHUDSH~WLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD\
DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEX\yHQXQDHVRV
diez aportes fundamentales.
/DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWR\SRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO
HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD
FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ
entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrático.
Leloir, quien también había realizado el Juramento hipocrático, comentaba una pa-
UiEROD³3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV
DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH
2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD¢8GQRD\XGDDVDOYDUORV"±/DUHVSXHVWDIXH(VWR\WUDWDQGR
GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR´
7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVR¿FLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y
DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXH\VLJXH
VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH
$VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trípode que
DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQ\PHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDO\HVDVtTXH
VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQ\GR-
FHQFLDDORVSDFLHQWHV³OHVYDPHMRU´-&KHQet al³'R$PHULFDVEHVWKRVSLWDOVSHU-
IRUPEHWWHUIRUDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1999;
\7D\ORV'+et al³(IIHFWVRIDGPLVVLRQWRDWHDFKLQJKRVSLWDORQWKH
FRVWDQGTXDOLW\RIFDUHIRUPHGLFDUHEHQH¿FLDULHV´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH

+D\DOJRGLItFLOGHHQWHQGHU¢&yPRHVSRVLEOHTXHKD\DPD\RUFRQWULEXFLyQDORV
UHVXOWDGRVSUiFWLFRVUpGLWRGHDTXHOORVTXHQRSUHWHQGHQUpGLWRDOJXQRTXHGHDTXH-
OORVTXHEXVFDQUpGLWR"3ULPHURKD\TXHUHFRQRFHUTXHSDUDTXHXQDPROpFXODRXQD
WpFQLFDOOHJXHDDSOLFDUVHDXQHQIHUPRKD\XQDVHULHGHHVODERQHVFRQFDWHQDGRV\TXH
DXQTXHORVLQLFLDOHVQRSUHWHQGLHURQUpGLWRDOJXQRUHFRUGHPRVTXHUpGLWRQRHVVyOR
HFRQyPLFRORV~OWLPRVVt<TXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGD-
rían en la belleza del mecanismo per se\VLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV
iniciales –aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes α y β, los inhibidores
GHOD(&$ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD
\PXFKRVRWURV±IXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR\ODSDVLyQSRU
lo desconocido.
6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ
&KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR³\RQRSUHWHQGtDFXUDU
DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV´
(QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVL-
FRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHU-
ORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHV\VLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV
que quienes están involucrados en esta tarea sean mejores éticamente que aquellos que
EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU
HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV³6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV
GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRU´OHGHFtD
3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR
6LORVSUyORJRVQRVHOHHQ¢SRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRU-
PHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp"3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR
HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmónGH-&RPURHGLJRSRUTXH
PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPR\RGHOD³SRHVtDGHODPHGLFLQD´

HORACIO E. CINGOLANI
 Fisiopatología de
las dislipemias
1
5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR

Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son
colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, cons- siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones meto-
WLWX\HQIDFWRUHVGHULHVJRPD\RUHVELHQFRQRFLGRVTXH GROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ
están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQFROHVWHUROWRWDOTXHHVOD
ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSH- VXPDGHFROHVWHURO/'/FROHVWHURO9/'/FROHVWHURO,'/
PLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV\
FOtQLFRVGHFLVLYRV\HOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMR-
UHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRV\DODDGRSFLyQ
de estilos de vida más saludables.
3DUDGHVFULELUOD¿VLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV
necesario referirse a los factores involucrados: las lipo-
proteínas plasmáticas, las enzimas que participan en su
metabolismo, los receptores tisulares de las lipoproteínas,
las proteínas transportadoras de lípidos y las hormonas que
UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH
lipoproteínas y sus receptores.
Familias de lipoproteínas
\&ROHVWHURO+'/DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/\FROHV-
WHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO
cálculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol trans-
portado en las lipoproteínas que contienen Apo B, porque
WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV
(OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXL-
ORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/\ODV+'/(QFRQMXQWR
todos los resultados de un estudio químico y electroforéti-
co convencional permiten detectar las dislipoproteinemias
\FXDQWL¿FDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV
SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV
HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFD\HOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ
no representa su componente típico. Este punto se tratará
PiVDGHODQWHHQHOtWHP³0RGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH
ODVOLSRSURWHtQDV´
Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3VHUHFRQRFHQ (QODFODVL¿FDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIH-
SRUVXGHQVLGDGGHÀRWDFLyQTXHFUHFHGHVGHORVTXLORPL- rencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQp-
FURQHV/3GHPX\EDMDGHQVLGDG9/'//3GHGHQVLGDG ticas en las apoproteínas, enzimas y/o receptores, y las que
LQWHUPHGLD,'//3GHEDMDGHQVLGDG/'//3GHDOWD son secundarias a otros síndromes y enfermedades. Las
GHQVLGDG+'/\/3D7DEOD(QFDGDPROpFXOD
OLSRSURWHLFDVHUHFRQRFHXQGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFR
FRQVWLWXLGRSRUWULJOLFpULGRV\FROHVWHUROHVWHUL¿FDGR\XQR
VXSHU¿FLDOPiVKLGURItOLFRGRQGHVHHQFXHQWUDQIRVIROtSL-
GRVFROHVWHUROOLEUH\DSRSURWHtQDV$GHPiVH[LVWHQDVR-
ciaciones entre lipoproteínas, enzimas y receptores que se
secundarias son mucho más frecuentes que las primarias,
pero estas últimas ayudan a dilucidar los mecanismos de
muchas alteraciones.
Dislipoproteinemias
GHVFULELUiQPiVDGHODQWH)LJXUDV\7DEOD
Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en
el metabolismo de las lipoproteínas que transportan a los
GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQD\XQDVHVWi
OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH
WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/
\ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ
LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan
HQHOSHU¿OGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO
colesterol transportado en LDL o en HDL como marca-
dores clínicos de las concentraciones en las moléculas de
LDL y HDL, respectivamente.
Las hiperquilomicronemias primarias se producen por
DXVHQFLDRGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSD-
VDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ
VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD
actividad de la lipoproteína lipasa depende de la síntesis
de la proteína enzimática que puede ser defectuosa por
GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es
la apoproteína que determina el anclaje de los quilomicro-
QHV\ODV9/'/DODHQ]LPD\SHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH
ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV
partículas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
19
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 1.1: Metabolismo de las lipoproteínas con apoproteína B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en
remanentes de quilomicrones por acción de la lipoproteína lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicéridos. La enzima es activada por la insulina con
apoproteína C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores específicos hepáticos (LRP). Por otra parte, en el
hígado se sintetizan triglicéridos endógenos (TG) y apoproteína B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoproteína
se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa hepática (LH), conduciendo a la formación de lipoproteína de densidad
intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepáticos o extrahepáticos. Existe interacción entre las
lipoproteínas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando moléculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la proteína
de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoproteínas. En el esquema se representa este
intercambio solamente con VLDL.

Tabla 1.1: Características principales de las lipoproteínas

Lipoproteína Densidad (g/ml) Movilidad Tamaño Lípido Apoproteínas

electroforética (nm) mayoritario principales
Quilomicrón < 0,95 Origen 100-1000 TG B48,C-II,C-III,E

VLDL 0,95-1,006 pre-β 30-70 TG B100,C-II,C-III,E

IDL 1,006-1,019 β 25 TG / COL B100,E

LDL 1,019-1,063 β 20 COL B100

HDL 1,063-1,210 α 9 FL / COL A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E

Lp(a) 1,055-1,120 pre-β1 25 COL (a),B100

VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a),
lipoproteína a; TG, triglicéridos; COL, colesterol; FL, fosfolípidos

20
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias

Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las células de los tejidos periféricos a través del transportador
ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la preȕ 1-HDL, para cuya generación su precursora la preȕ0-HDL recibiría
componentes de superficie (fosfolípidos, FL) provenientes de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), tanto quilomicrones
como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). La preȕ1-HDL aumenta su peso molecular,
convirtiéndose así en la preȕ2-HDL, sobre la que actúa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando
primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 actúa la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol
esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoproteínas con apoproteína B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen
sustrato de la enzima lipasa hepática (LH). Como resultado de la acción de la LH se regeneran las partículas preȕ 0-HDL y se forma una
partícula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las células hepáticas a través del Scavenger Receptor,
clase B tipo I (SRBI).

Figura 1.3: Acciones de la lipasa hepática sobre las lipoproteínas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrógenos, progesterona
y T3 y la inhibición producida por los estrógenos.

21
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico
Receptor/ Transportador Localización
B:E / LDL Hígado
Tejidos extrahepáticos
E / LRP Hígado
Músculo
Tejido adiposo
Macrófago
SCAVENGER Macrófago
ABCA1 Tejidos extrahepáticos
SRB-I Hígado
Gónadas
Glándula adrenal
ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad
intermedia; LRP, receptores específicos hepáticos; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a
DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGH¿FLHQFLDGHODHQ]LPD
es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son
GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHURO\SXHGHQ
atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV
que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV
injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes
H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\
VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLR&XDQGRODFRQFHQWUDFLyQ
GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH
PJGOHOULHVJRPD\RUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD
PX\EDMDHQJUDVDV\HQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH
cadena mediana que se absorben por vía porta evitando
la síntesis de quilomicrones.
La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los
LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD
$SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQ-
WHVGHTXLORPLFURQHV\GH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD
HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHD\DQFKDHQ
OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD
HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV
PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLOR-
PLFURQHV\ODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO
HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV
GHTXLORPLFURQHV\ODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR
%\$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV
GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU
los receptores hepáticos LRP. En consecuencia, se produ-
FHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR
\DXPHQWRGHWULJOLFpULGRV\FROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH
acentúa en condiciones posprandiales y es probadamente
DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR
es relativamente fácil y que los pacientes con disbetali-
SRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVL¿FDFLyQGH
Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQ¿EUDWRV
(QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQ-
cuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti-
22
Función Ligando
Endocitosis de lipoproteínas IDL, LDL, HDL c/ Apo E
típicas (Apo B100 y E)
Endocitosis de lipoproteínas Quilomicrón remanente, IDL,
típicas HDL c/ Apo E (ApoE)
Endocitosis de lipoproteínas IDL,
modificadas LDL modificada, Lp(a), ȕ-VLDL
Eflujo de colesterol libre HDL
(Apo A-I)
Captación aelectiva de HDL
colesterol esterificado (Apo A-I)
WX\HQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV
$32%\HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDU-
diovascular. 5
/DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ
Gp¿FLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQ-
FLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHV\ORVSDFLHQWHVTXH
SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ
dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera
\VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y con-
FHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO
6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPX\HOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV
pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores
\TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQX\HURQVLJ-
QL¿FDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66
Las alteraciones en la Apo B100 son más frecuentes y
YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRU¿VPRVGHOD
DSRSURWHtQDTXHGLVPLQX\HQVXD¿QLGDGFRQORVUHFHSWRUHV
HVSHFt¿FRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH
PJGO/DGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH
Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre
UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR
de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las
diferentes poblaciones sea incierta.
La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGp¿FLWGHO
WUDQVSRUWDGRU$%&$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ
WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV
SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR
UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV
SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH
GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD
YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR
GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7
Los aumentos en el número de partículas de HDL pueden
VHUEHQH¿FLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que
FRQ¿HUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH

XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV
GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQH¿FLRVD6HWUDWDGHODPX-
WDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I
Milano ocurre en la secuencia de aminoácidos de Apo A-I por
UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ
concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL, pero lejos
GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQX\H(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH
SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLV-
minuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante
mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaci-
GDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/\PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV
VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8
/DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/\
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD
hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto
SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIH-
UHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOH-
FLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHUL¿FDFLyQ
de la mayor parte del colesterol plasmático y por ende, el
WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJD-
do. Las partículas de HDL permanecen detenidas en su
IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDO\VHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHS-
FLyQGHOFROHVWHUROHVWHUL¿FDGR\VXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV
JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pesca-
doDOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH
presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL,
DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGH¿FLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ
la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10
Dislipoproteinemias secundarias
Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un mo-
delo que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables
GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHU¿OOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV
HQIHUPHGDGHV\VtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG
GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGL-
FLRQDORVSHU¿OHV\SRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ
alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea
ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV
FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ
GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUD-
FLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDV
HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRV\DSRSURWHtQDVFRQVWLWX\HQ
PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ
Modificaciones cualitativas
de las lipoproteínas
(QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH
caracterizan por un menor intervalo de densidades, por
VXFRPSRVLFLyQOLStGLFD\DSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
GLIHUHQWHD¿QLGDGSRUORVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVTXHHV-
tán asociados a alteraciones en la actividad de las enzi-
mas lipoproteína lipasa, lipasa hepática, lecitina colesterol
aciltransferasa y las proteínas transportadoras de coleste-
UROHVWHUL¿FDGRWULJOLFpULGRV\IRVIROtSLGRV&XDQGRODV
lipoproteínas presentan alteraciones cualitativas, predo-
PLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV
DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQX\HVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV
KRPHRVWiWLFRV\DXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV
a través de receptores barredores que permiten la entrada de
ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV
libres son transportados por albúmina y pueden injuriar el
endotelio vascular.
Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la
JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOL-
FpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV
HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH
9/'/VHGHJUDGD\ODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH
SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUD-
sos libres abre una brecha en el endotelio que permite el
SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/
(OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKH-
SiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLH-
ne una sola copia de Apo B, cuando se produce más Apo
B, se vierte al plasma un número mayor que el normal de
SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR
de colesterol es alto, estas partículas también pueden te-
QHUXQDPD\RUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHOD-
FLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPD\RU
TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPD\RU
D¿QLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ
colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV
LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUD-
VRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD
FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV
Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de
OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD
y de la lipasa hepática. Estas características se comprueban
FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/
XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO
solo efecto de la lipoproteína lipasa muscular. 12 Cuando la
,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH
inhiben parcial o totalmente la lipasa hepática, las partículas
QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDV\FRQVHUYDQPD\RUFDQWLGDG
GHWULJOLFpULGRV\GH$SR&,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV
ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQD\XQDVHV
GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR&,,,
TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV
RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPD\HOWDPDxR
de la partícula. También inhibe la lipoproteína lipasa, pero
QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X
FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQ-
diales13, en diabéticos de ambos tipos 13-14HQODLQVX¿FLHQFLD
renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres
posmenopáusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
23
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR\ GDFLyQSRUVXPD\RUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO

FRQWHQLGRHQFROHVWHURO\WULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV
GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR
19
/DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLOD-
das en los diabéticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV
HQORVSDFLHQWHVFRQGp¿FLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD
hepática 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urémi-
FRVODV/'/SHTXHxDV\GHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV
iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
PD\RUSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRV\PHQRUUHVLV-
WHQFLDDODR[LGDFLyQPHGLGDFRPRHOWLHPSRTXHWDUGDHQ
GLVSDUDUVHODFXUYDGHGLHQRVFRQMXJDGRV29
LP(a):(VXQDOLSRSURWHtQDSROLPyU¿FDULFDHQKLGUD-
WRVGHFDUERQR\VHPHMDQWHDOD/'/SRUVXFRPSRVLFLyQ
lipídica y por la presencia de Apo B100, pero también
KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFR- FRQWLHQH$SRDXQLGDGHPDQHUDFRYDOHQWHFRQ$SR
QRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ %/D$SRDSUHVHQWDKRPRORJtDFRQHOSODVPLQyJHQR
PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODU\VRQ GHELGRDTXHFRQWLHQHNULQJOHVHVWUXFWXUDVSURWHLFDV
PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEX\HQDODJHQHUD- HQWULSOHHVSLUDO\SURWHDVD+D\WLSRVGLIHUHQWHV
FLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV\ GHONULQJOH(ONULQJOHGHWLSRVHUHSLWHGHD
GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV YHFHVHQXQDPROpFXODGH$SRDORTXHGHWHUPLQDORV
LDL pequeñas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/
\ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR\
GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX
DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQ-
WDQHQPD\RUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH
LDL y triplicando los valores normales en los pacientes
GLIHUHQWHVWDPDxRVGHODVLVRIRUPDVGH/3D\VXFRQ-
FHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJH-
néticamente determinadas, por lo que se pueden realizar
estudios trasversales que incluyan estos parámetros, ya
que se supone que no habrá cambios debidos a la edad
RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR
FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQ-
VRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDO\REHVLGDGDEGRPLQDO
(QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOy\YDOLGyXQPpWRGR
TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV
\GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV
puntos de corte mediante curvas ROC. 
/DFLWRWR[LFLGDG\DWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUH-
PHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR
(OSDSHO¿VLROyJLFRGH/3DHVGHVFRQRFLGRSHURUHSH-
WLGRVHVWXGLRVFOtQLFRV\HSLGHPLROyJLFRVVXJLHUHQTXH
HVXQIDFWRUGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFX-
ODUHVDXQTXHVHGLVFXWHVLVHWUDWDGHXQIDFWRUGHULHVJR
LQGHSHQGLHQWH6HODSRVWXODFRPRXQSXHQWHHQWUHORV
IHQyPHQRVDWHURJpQLFRV\WURPEyWLFRVSRUTXHVXKRPR-
ORJtDFRQHOSODVPLQyJHQRDSR\DUtDXQSRVLEOHHIHFWR
LQKLELGRUFRPSHWLWLYRSUR¿EULQROtWLFR30-31
que requiere del pasaje de LDL a través del endotelio
PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSUR-
WHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGD-
WLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\FpOXODV
musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[L-
/DKHWHURJHQHLGDGGHODVPROpFXODVGH/3DSRQHD
prueba los estudios realizados con métodos inmunoenzi-
máticos o nefelométricos, ya que los hace dependientes del
tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario eva-
luarlos con cuidado porque no dan resultados comparables.
6LQHPEDUJRODPD\RUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQ-
GDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ
SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRV\pVWH-
UHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQ¿HUH
resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carote-
nos, el ácido úrico, el selenio, entre otros, actúan como
DQWLR[LGDQWHV\ODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH
(QSODVPD\WHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR
GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en
FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV
concentraciones que podrían presentarse en el escenario
VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ
WUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3DHQSODVPD
HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGH¿-
nir el punto de corte se debe tener en cuenta que las pobla-
FLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD
VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU
HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREOD-
FLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHU-
da. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los
estudios locales y muestran también que los valores altos
HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHUL-
GRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU
HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28 RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D!PJGO
'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en
\TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD\
KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ
SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una técnica
TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV\
permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC
para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad
FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PR-
GL¿FDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRV\PiVVXVFHSWLEOHVDODR[L-
24
WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3DSHURVH
KDSURSXHVWRODQLDFLQD6HSUREyDGHPiVTXHVHHOHYDHQ
ODPXMHUSRVPHQRSiXVLFD\TXHGHVFLHQGHFRQHVWUyJHQRV
Subtipos de HDL:/DDFFLyQDQWLDWHURJpQLFDGH+'/
VHDWULEX\HDVXHIHFWRSURPRWRUGHOHÀXMRGHFROHVWHURO
GHVGHORVWHMLGRVDOKtJDGR32 También puede deberse a su
HIHFWRDQWLR[LGDQWHDWULEXLGRD$SR$,\SDUDR[RQDVDSHUR

no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH
LQFOX\HQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ
Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en
FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[L-
GDFLyQGH/'/\TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD
HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH
+'/QRVRQWDQH¿FDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35
El pool de HDL se enriquece con productos de la super-
¿FLHGH9/'/&ROHVWHUROOLEUH$SR&,,$SR&,,,$SR(
SHURQR$SR%VHWUDQV¿HUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQV-
IRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/
HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/&$7TXHHVWHUL¿FD
el colesterol y la proteína transportadora de colesterol este-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQD\XQDVSRU
HQFLPDGHPJGO(OGp¿FLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD
de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a
hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que
ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQ\VHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV
TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O
KtJDGRUHFLEHPD\RUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU
ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%\GHWULJOLFpULGRV
HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEX\HDODVtQWHVLVGH
WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPD\RUQ~PHUR
GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD
GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV
está disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido
UL¿FDGR&(73TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR
SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQ-
GLGR\VLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGp¿FLWGHLQVXOLQD
o resistencia insulínica, el proceso de enriquecimiento del
pool de HDL será menor y el colesterol-HDL se encontrará
bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hi-
SHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV
de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas con-
diciones el transporte de colesterol desde las membranas
FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV
LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGH/&$7
TXHGLVPLQX\HODHVWHUL¿FDFLyQGHOFROHVWHUROOD&(73TXH
WUDQV¿HUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/
HVWiH[SDQGLGR\ODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD
apoproteína estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de
ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/\GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH
inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva,
SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD
SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV
/DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV
QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDS-
WDFLyQGHFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRHQORVUHFHSWRUHV65%,
(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOX\HQGR+'/
HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ&X. En nuestro
laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor
VREUHODR[LGDFLyQGH/'/\TXHODYLWDPLQD(TXHFRQ-
WLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[L-
GDQWHVVRQODSDUDR[RQDVD\ODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU
activador de plaquetas. 37-39
Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la
membrana de la célula endotelial, a manera de un escu-
GRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH
impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los
IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ
Fisiopatología de las dislipemias
secundarias más frecuentes
Diabetes mellitus tipo 2
(OGp¿FLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQD\ODUHVLVWHQFLDDOD
LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ-
es dependiente de insulina pero la enzima muscular está
DFWLYD/DD¿QLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD
lipasa no está disminuida, pero hay un disbalance entre
ODSURGXFFLyQ\ODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH
XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD\
aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales.
/DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG
de lipasa hepática, que también es dependiente de insulina,
\VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV
(OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH&(73
YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV\
GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDV\GHQVDVTXHVHYDQDFXPX-
ODQGR&XDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV
PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV
y densas con respecto a las LDL totales. 40-41
(OGp¿FLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRU-
PDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRP-
SRQHQWHVGHVXSHU¿FLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD
TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD
GHVHDEOH(ODXPHQWRGH&(73\GH9/'/HQULTXHFHDODV
+'/HQWULJOLFpULGRV\ODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSD-
FLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV
GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH
JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas
condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores
KRPHRVWiWLFRV\VHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV
receptores barredores, acumulándose en células espumosas,
VHR[LGDPiVIiFLOPHQWH\QRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH
en la diabetes es menos funcional. En resumen, las con-
VHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV
GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR
GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD
/'/QRHVWiPX\DXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOH\ODYtD
de transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al
KtJDGRHVSRFRH¿FLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRV-
SUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWL¿FDHOFRQFHSWRGHO&RQVHQVR
ATP III 43 que considera a los pacientes diabéticos como
FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR
Síndrome metabólico
La alta prevalencia de obesidad abdominal, que varía en
GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
25
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
partes del mundo, lleva a considerar a este síndrome como
un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melli-
WXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD
6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGH¿QLGDVFRPRJOXFHPLDV
PD\RUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV
pacientes presentan resistencia a la insulina y una carac-
WHUtVWLFDTXHORVLGHQWL¿FDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\OD
GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRV\FROHVWHURO+'/
GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH
/'/SHTXHxDV\GHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR
en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la
GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR
DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD
FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWUL-
JOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR
GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR
OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQ-
docrino es la adiponectina, que está disminuida, por lo
que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La
OHSWLQD\ODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQ¿DEOHV
Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede prede-
especializados informaron el aumento de colesterol IDL,
de lipasa hepática y la presencia de partículas de HDL que,
VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/
WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,\PD-
\RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWL¿FDGD
por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi
parcialmente desplazada por Apo A-II.
(QOD¿VLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmeno-
SDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD
OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV
\DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWL-
PXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/
D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU
paso en el catabolismo de IDL, así como el pasaje de estas
partículas a LDL típicas. En esas condiciones, no debería
aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas
porque la síntesis de los receptores de IDL y LDL también
GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD\
las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y
LDL atípicas. La partícula de LDL se encuentra en un am-
ELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV\&(73
FLUDXPHQWRGHSURWHtQD&UHDFWLYD3&5H,/\GLVPL-
QXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV
leucocitos y células endoteliales. El conjunto mencionado
FRQ¿JXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46
Hipotiroidismo
HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRV\GH-
JUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV
FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV\
GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLV-
PLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO
HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV
/DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ
enzimática, sobre todo de la lipasa hepática, se asocia con
XQGp¿FLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPD\RU
consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos
IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD\
su menor catabolismo en receptores. También se observa
menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que
HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/
TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DH¿FD]PHQWHRWUDYH]SRU
GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV
WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH
que el hipotiroidismo subclínico se detecta con menor
frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la fun-
FLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18
Dislipemia en la posmenopausia
A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las
mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia,
se han realizado numerosos estudios básicos, clínicos y
HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ
HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJR\FRQODPRGL¿FDFLyQ
HQHOSHU¿OOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUH-
FXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRV\GH
FROHVWHURO/'/VLQPRGL¿FDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ
GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q
en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de
VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO
\HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV
26
TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR1248
6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH
DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRV\PHQRVUH-
VLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO
SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGp¿FLWHQ
ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45
\DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR
HVH¿FD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO
por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones
H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHU-
¿OHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPD\RULPSRUWDQFLD
cuando se caracterizan las lipoproteínas y se observa que
ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDV\ODV+'/
son menos protectoras. 49
2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRV-
PHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ
9&$0,&$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRID-
cilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las li-
SRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDV\GHQVDV
VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\VHSURGXFHQ
citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL
QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFR\VH
facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50
3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLV-
WUDFLyQGHHVWUyJHQRV\GHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ
GLYHUVDVGRVLV\YtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO
VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH
VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD

HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV
observacionales de estudios clínicos parecen favorables 51,
SHURORVHQVD\RVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR
SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOX\HQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUEL-
lidad por otras causas, como trombosis y cáncer de mama,
aunque disminuyeron el cáncer de colon y las fracturas. 52
1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWD-
PLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRαWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR
VHDQH¿FDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQ-
FRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH&(73
Lipoproteínas e injuria endotelial
Las lipoproteínas circulantes, el endotelio vascular y el
espacio subendotelial se relacionan entre sí en una trama
FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV
TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQÀDPDWRULRV53
6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV
FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDV\ODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUH-
JXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPD-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias
que ahora posee en sí misma la capacidad de hidrolizar los
IRVIROtSLGRV\JHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV
/DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH
DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ
Cuando se desprenden de esa macromolécula, resultan ser
PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJH-
QRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRV\OD$SR
B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se
DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG
\XQDPRGL¿FDFLyQHQODVXSHU¿FLHTXHODVWRUQDLUUHFR-
QRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV'LFKRVUHFHSWR-
res, situados en células del subendotelio, ya no ejercen su
papel homeostático.
A diferencia de las lipoproteínas nativas que son capta-
GDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHS-
WRUHVEDUUHGRUHV65%\SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH
han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos
VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRV\HVWRVHQFpOXODVHV-
SXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO
les, las lipoproteínas no injurian al endotelio y este preserva
al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio
participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste
ORVFDPELRV\WXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURV-
tática. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vaso-
UUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKD\XQ
HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12\GHRWURVUDGLFDOHV
GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48
Cuando el endotelio no está injuriado, su permeabi-
lidad está limitada a las lipoproteínas de menor diáme-
tro como las HDL y las demás tienen acceso reducido al
subendotelio.
(VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH
DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,&$0
9&$0\VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQ-
GHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH
NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio
HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV
(QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVX-
IUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ
endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipo-
SURWHtQDVFRPR/'/ȕ9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/
ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVX¿FLHQFLDUHQDOOD
SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV
consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta
GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDV\GHQVDV,'/\
ȕ9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH
FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/\DOE~PLQD
ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU
UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQÀXHQFLDGHODJOLFDFLyQ
GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD
pared vascular fue semejante al de albúmina, lo que elimi-
QDXQSURFHVRHVSHFt¿FR\UHD¿UPDHOFRQFHSWRGHTXHHO
pasaje en diabéticos está asociado con injuria endotelial. 54
&XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SUR-
cedente en parte de monocitos se incorpora a la partícula
/D/'/R[LGDGD/'/R[WDPELpQSXHGHYROYHUDO
plasma, donde será detectada por su contenido en sustan-
FLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV
\SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG
Estos procesos se perpetúan porque la injuria endote-
OLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR
ȕ9/'/
/Dȕ9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ
SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR
HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRUȕ9/'/VHXQHDOUHFHSWRU
65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV
HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/
SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLR\VHXQHD65%HQPDFUyIDJRV
/DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHUR-
JpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHUR¢SRUTXpVH
HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD"6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH
XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV
PDFUyIDJRV\TXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD\/'/R[
YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGR-
WHOLR(VWRSRGUtDVLJQL¿FDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[
HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH
FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGH¿QL-
GRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQ\ODV
GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD
FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/
\DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH-
SHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR\
QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO
6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU
GHLQMXULD\TXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSUR-
FHVRR[LGDWLYRSRUXQODGR\GHODLQMXULDSRURWUR(QHVH
VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDOD¿EURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO\
a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55
&RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFD-
GRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH
KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD-
27
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG\6HPL-
GLyOD/'/R[FLUFXODQWH\VXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ
tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotí-
deas y femorales por ultrasonido se detectaron dos o
PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLR\VXSHULRUGH/'/R[
Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y
71)ĮHUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH
del subendotelio. 56
Por su lado, la propia molécula de LDL incuba-
GDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR
Cu, o células productoras de radicales libres, como
los leucocitos activados, puede ser más o menos sus-
FHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV
SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH
ĮWRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV
GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV
y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO
manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. Es-
WDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ
CuDWLHPSRVILMRV\ODPHGLGDGH7%$56\ODFLQp-
WLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOX\HQGR
el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reac-
FLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWL-
ELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy
HQHOtWHP³6XEWLSRVGH/'/´(QHVDVFRQGLFLRQHVOD
SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR
B y su movilidad electroforética aumenta.
(QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGD-
WLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHV\FRPR
VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ
(OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi
UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH
/'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH
/'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGX-
FLHQGRLQMXULD\HQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ
GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO\)$6/DDFWLYDFLyQGHO
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ
GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD(
GLVPLQX\HODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWR-
VLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH
DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ
GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57
Entre las moléculas que más se han estudiado se en-
FXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[L-
GDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD
ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQ-
WUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH
GHODVDQJUH\ODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD
HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGR&XDQGRH[LVWH
HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi
UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD
SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR
Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,&$0FRPRODPR-
OpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFH\OD3&5$P-
28
ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQ¶V
+HDOWK6WXG\. 58
6LELHQ3&5HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR
VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR
VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULR
del proceso ya instalado.
En el síndrome de resistencia a la insulina con obe-
VLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VR-
OXEOHV\\HO71)ĮTXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH
3&5IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG
a la insulina.
1RFDEHGXGDGHTXH3&5HVXQPDUFDGRUSHUR¢HV
XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG"3&5VHHQFXHQ-
tra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y
9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQ\DFWLYDHOVLVWHPDGH
complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un traba-
MRHQPXMHUHVVDQDV\PLGLHURQ3&5EDVDO/DV
VLJXLHURQGXUDQWHDxRV\HQFRQWUDURQTXH3&5HUDXQ
SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPD\R-
UHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRP-
binados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias meto-
GROyJLFDVHQHVHWUDEDMR\VHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ
mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho
menor que en hombres y que la calidad de reactante de
IDVHDJXGDGH3&5KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH
Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son
HOIDFWRUQXFOHDU%9&$0TXHHVODPROpFXODGHDGKH-
VLyQDFpOXODVYDVFXODUHV0&3RSURWHtQDTXLPLRDWUDF-
tante de monocitos que transforma monocitos circulantes
HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH
FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXL-
QDVVROXEOHV\FLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDV\HOIDFWRUGH
QHFURVLVWXPRUDO71)Į
(QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO
WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH
GLVOLSHPLD\DWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWD-
WLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWH\DQWLLQÀDPDWRULDHVWR
VLJQL¿FDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHV\OD
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV
DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRGHODDWHURV-
clerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario
tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa
de muerte en el mundo occidental.
0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR
VREUHIDFWRUHVGHULHVJR\HVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD
*HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ
SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV
GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH
VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGD\HOKXPRSURFHGHQWHGH
FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ
GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG
ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFR\HOH[FHVR
de alcohol que antes eran prevalentes en los países de
LQJUHVRVDOWRV\PHGLDQRV

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la placa aterosclerótica
Liliana Grinfeld, Marcelo Halac
La aterosclerosis tiene una mortalidad superior a los 19
millones de individuos 1 SRUDxR\FRQVWLWX\HODSULQFLSDO
causa de morbimortalidad del mundo occidental. De
esta cifra, la enfermedad coronaria representa la mayor
SURSRUFLyQ2DXQTXHHVOODPDWLYRTXHJUDQSDUWHGHHVWRV
SDFLHQWHVQRSUHVHQWDQVtQWRPDVTXHVXJLHUDQODH[LVWHQ-
cia de la enfermedad. La ateromatosis es motivo de am-
SOLDLQYHVWLJDFLyQ\DTXHVHSUHVHQWDGHVGHpSRFDVPX\
tempranas de la vida y depende de factores hereditarios
\IDFWRUHVGHULHVJRDGTXLULGRV/DHYLGHQFLDSDUHFLHUD
indicar que el continuo crecimiento de esta entidad con-
WLQXDUi\DTXHODH[SHFWDWLYDGHYLGDKDFUHFLGRHQORV
~OWLPRVDxRVODVREUHYLGDOXHJRGHHYHQWRVPD\RUHVKD
aumentado y, por otro lado, ha habido una occidentaliza-
ción de los estilos de vida en los países con economías
en desarrollo. Esto se ha hecho particularmente evidente
HQHODXPHQWRGHODLQFLGHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
diabetes, dislipidemias y tabaquismo.
/DLGHQWL¿FDFLyQGHODVFRQGLFLRQHV¿VLRSDWROyJLFDV
que llevan a la inestabilidad de una placa en ese preciso
VLWLR\PRPHQWRDEULJDHVSHUDQ]DVGHFRQRFHUORVPH-
canismos que provocan una mayor vulnerabilidad del
HQGRWHOLRGHHVWRVSDFLHQWHVHLGHQWL¿FDUPDUFDGRUHVVH-
UROyJLFRV\SRULPiJHQHVGHHVWHHVWDGR/DLPSRUWDQFLD
GHODQiOLVLVGHHVWDVLWXDFLyQUDGLFDHQTXHVXDSDULFLyQ
puede atravesar varias etapas evolutivas, desde el mero
KDOOD]JRGHOHVLRQHVPLFURVFySLFDPHQWHQRLGHQWL¿FD-
bles en pacientes asintomáticos o con un proceso estable,
KDVWDGHVHPERFDUHQXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRFRQ
DWHURPDVGHDOWRULHVJR±DQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWRDJXGR
de miocardio, muerte súbita– 3, 4 o bien en un accidente
FHUHEURYDVFXODURFRPRPDQLIHVWDFLyQGHODHQIHUPHGDG
Remodelamiento de
2
anticiparseDODSULPHUDPDQLIHVWDFLyQFOtQLFDGHODHQ-
fermedad coronaria.
En este sentido, es esencial conocer los cambios es-
SHFt¿FRVTXHFRQGXFHQDTXHXQDSODFDFUyQLFD\HVWDEOH
se transforme en inestable, la cascada de eventos de la
LQHVWDELOLGDG\ORVHOHPHQWRVGLVSRQLEOHVSDUDLGHQWL¿FDU
la mayor vulnerabilidad y las complicaciones resultantes.
Unidad lesional: el ateroma
8QDWHURPDHVWiIRUPDGRSRUXQQ~FOHROLStGLFRQHFUyWLFR
ubicado en la íntima de un vaso, separado del lumen por
XQDFDSDFHOXODUFRQFRQWHQLGR¿EURVR\HVSHVRUYDULDEOH
FRQRFLGDFRPRFiSVXOD¿EURVD5 Hay quienes describen el
DWHURPDDGLFLRQiQGROHHOWpUPLQR¿EURLQÀDPDWRULRSDUD
LQFRUSRUDUHOHPHQWRVPRUIROyJLFRV\¿VLRSDWRJpQLFRV6
Conceptualmente en muchas ocasiones se habla de ate-
rotrombosis, vale decir, de aterosclerosis más las compli-
FDFLRQHVWURPEyWLFDVTXHGHHOODGHULYDQ6HWUDWDGHXQD
UHODFLyQLQWHUGHSHQGLHQWHHQWUHHOFUHFLPLHQWRGHXQDSODFD
\ODWURPERVLVDUWHULDOTXHEULQGDHOPDUFR¿VLRSDWROyJL-
FRSDUDODSUHVHQWDFLyQGHVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
,QYROXFUDOHVLRQHVGHERUGHVLUUHJXODUHVFRQVXSHU¿FLH
VREUHHOHYDGDEODQFRDPDULOOHQWD/DSURJUHVLyQGHODOH-
VLyQ\ODFRQÀXHQFLDGHSODFDVUHVXOWDQHQHODYDQFHGH
la enfermedad. La arteria tiene una capacidad de integrar
HOHQJURVDPLHQWRVLQHVWUHFKDUODOX]SRVLELOLGDGTXHVH
HVWLPDFHUFDQDDO
El remodelamiento expansivo o positivo de la matriz
H[WUDFHOXODULQYROXFUDXQFUHFLPLHQWRKDFLDIXHUD de la
placa, incrementando el diámetro seccional del vaso y pre-
YDVFXODUSHULIpULFD(QGH¿QLWLYDFRQXQDSHUVSHFWLYD
FOtQLFDODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFDRDWHURWURPEyWLFD
WLHQHXQSDWUyQFRP~QFRQGLIHUHQWHVPDQLIHVWDFLRQHVHQ
IXQFLyQGHOSDUpQTXLPDTXHVHDDIHFWDGR\HOYDVRTXH
se ha enfermado.
,GHQWL¿FDUHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVTXHVLQDQWHFHGHQ-
WHVSUHYLRVH[SHULPHQWDXQDPXHUWHV~ELWDHVHVHQFLDO\D
VHUYDQGRHOOXPHQ)LJXUD
/DDFXPXODFLyQGHWHMLGRFRQWLQ~DGHHVWHPRGRKDVWD
TXHVHDIHFWD¿QDOPHQWHHOFDOLEUHGHOYDVR$VtPLHQ-
WUDVODGLVPLQXFLyQGHFDOLEUHLQWHUQRHVLQYHUVDPHQWH
SURSRUFLRQDODOJUDGRGHUHPRGHODPLHQWRH[SDQVLYRHQ
ODDQJLRJUDItDVHSXHGHQREVHUYDUSODFDVSURSHQVDVD
la ruptura 7 que debido a estudios como el Ultrasonido
TXHVLELHQVXLQFLGHQFLDHVEDMDHQHOWRWDOGHODSREODFLyQ LQWUDYDVFXODU,986VHSXHGHQLGHQWL¿FDUFRPRVLWLRV
VXSRQGHUDFLyQDEVROXWDQRHVXQGDWRGHVSUHFLDEOH(VWR TXHVHSXHGHQLQHVWDELOL]DU\JHQHUDUVtQGURPHVFRUR-
KDSHUPLWLGRPRGL¿FDUODVSROtWLFDVVDQLWDULDVLQWHQWDQGR QDULRVDJXGRV18

31
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Por el contrario, aquellas placas con un remodelamiento GLVUXSFLyQGHODHVWUXFWXUDQRUPDOGHODtQWLPDODKLSHUSOD-

constrictivo o negativo que llevan a una estenosis lumi- VLDGHODVFpOXODVPXVFXODUHV\ODIRUPDFLyQGHODFiSVXOD
nal están comúnmente asociadas con placas estables en ¿EURVDTXHSHUPLWHVHSDUDUHOQ~FOHRQHFUyWLFRGHOOXPHQ
HOFRQWH[WRGHSDFLHQWHVFRQVtQGURPHVFOtQLFRVHVWDEOHV Dentro de los ateromas están presentes los linfocitos T
)LJXUD \ORVPDVWRFLWRV3HURWDPELpQHVGDEOHREVHUYDUPDFUyID-
Hallazgos incipientes en la
formación de un ateroma
El proceso se inicia con cambios tempranos en el endo-
telio YDVFXODU±HYHQWRSUHFR]GHODDWHURJpQHVLV±GRQGH
las células endoteliales reclutan monocitos y linfocitos T.
&RQODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRVXVWUDWR¿VLRSDWR-
OyJLFRGHHVWDVLWXDFLyQFRPLHQ]DQDH[SUHVDUVHIDFWRUHV
GHDGKHVLyQOHXFRFLWDULDHQHOHQGRWHOLR\DDXPHQWDUOD
permeabilidad endotelial a las lipoproteínas, leucocitos y
RWURVPHGLDGRUHVLQÀDPDWRULRV/DGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
VHFDUDFWHUL]DSRUXQDGLVPLQXFLyQGHODELRGLVSRQLELOLGDG
GHIDFWRUHVYDVRGLODWDGRUHVHQSDUWLFXODUGHy[LGRQtWUL-
JRV\FpOXODVHVSXPRVDV(VWDV~OWLPDVSXHGHQVHUXQDFRQ-
VHFXHQFLDGHODDFXPXODFLyQGHOtSLGRV\detritus celulares
HQORVPDFUyIDJRV\FpOXODVPXVFXODUHV3RVWHULRUPHQWHVH
VXPDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD±SODTXHWDVFRQXQDPDOOD
GH¿EULQD±8 en el endotelio injuriado, en respuesta a una
YDULHGDGLPSRUWDQWHGHPHGLDGRUHVLQÀDPDWRULRVVHFUH-
tados por las células endoteliales, los leucocitos activa-
dos, las células musculares y las plaquetas.9 Estas lesio-
QHVVRQODVTXHFRP~QPHQWHVHGHQRPLQDQHVWUtDVJUDVDV
\VHSXHGHQHQFRQWUDUHQODDQDWRPtDSDWROyJLFDGHQLxRV
\DGXOWRVMyYHQHV10/DSURJUHVLyQKDFLDXQ¿EURDWHURPD
VHGDFXDQGRVHOHVXPDQFpOXODVPXVFXODUHV\FROiJHQR
/RGHVFULWRVHREVHUYDHQOD)LJXUD
6HKDQLGHQWL¿FDGRQXPHURVDVVXVWDQFLDVTXHSRGUtDQ
contribuir al reclutamiento leucocitario en la placa como
FR12\XQDXPHQWRGHORVIDFWRUHVYDVRFRQVWULFWRUHV
GHULYDGRVGHOHQGRWHOLR(VWRFRQGXFHDXQDDOWHUDFLyQGH
ODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLRSXQWRFHQWUDO
GHHVWHWUDVWRUQR8QHQGRWHOLRGLVIXQFLRQDQWHJHQHUDXQ
PHGLRSURDWHURJpQLFRDWUDYpVGHXQHIHFWRSURLQÀDPD-
WRULRSUROLIHUDWLYR\SURWURPEyWLFRTXHIDYRUHFHODDWH-
URJpQHVLV3HURWRGRHVWHWUDVWRUQRQRGHEHVHUOLPLWDGR
DXQGp¿FLWGHODYDVRGLODWDFLyQ7DPELpQH[LVWHQVXVWDQ-
cias vasoconstrictoras que se liberan, como por ejemplo
la serotonina –desde las plaquetas– y desde el endotelio.
/DDFXPXODFLyQGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV\GHOLQIR-
FLWRV7HQODtQWLPDHVWLPXODODWUDQVIRUPDFLyQGHPRQRFLWRV
HQPDFUyIDJRV\SRVWHULRUPHQWHHQFpOXODVHVSXPRVDVSRU
HO,&$09&$0(6HOHFWLQD\36HOHFWLQD11 Una
vez que los leucocitos se han adherido al endotelio pene-
WUDQHQODtQWLPDDUWHULDO2WUDVXVWDQFLDLGHQWL¿FDGDHVHO
MCP-1 que es la proteína quimiotáctica de monocitos-1,
TXHSRGUtDVHUODUHVSRQVDEOHGHODPLJUDFLyQGLUHFWDGHORV
PRQRFLWRVHQODtQWLPDHQDTXHOORVVHFWRUHVGRQGHH[LVWH
XQDLQÀDPDFLyQHQGRWHOLDO
([LVWHQ DVLPLVPR PROpFXODV TXH DFW~DQ GH DOJ~Q
PRGRFRQWUDEDODQFHDQGRHVWHHIHFWR(QHVWHJUXSRVH
LQFOX\HQORV33$5V±UHFHSWRUHVGHSUROLIHUDFLyQSHUR[L-
VyPLFRVDFWLYDGRV±SDUWLFXODUPHQWHHO33$5γFX\RVDJR-
QLVWDVLQKLEHQODH[SUHVLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ\
UHGXFHQODSURGXFFLyQGHODVPHWDORSURWHDVDVGDODPDWUL]
DFXPXODFLyQGHOLSRSURWHtQDV(VWHSURFHVRVHLQLFLDFRQOD 003V\ODFRQFHQWUDFLyQGH¿EULQyJHQR6XSRWHQFLDO

Figura 2.1: Esquema del remodelamiento positivo (panel superior) y negativo (panel inferior) de una arteria con aterosclerosis

32
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento de la placa aterosclerótica

YH]UHSHUIXQGLGRH[LWRVDPHQWHXQYDVR$HVWHSURFHVR
endotelial se lo conoce como IHQyPHQRGHQRUHÀXMR.
8QDYH]JDWLOODGRXQSURFHVRLQÀDPDWRULRQRVyORVH
SURPXHYHVXLQLFLDFLyQ\GHVDUUROORVLQRTXHSDUDOHOD-
mente se está contribuyendo a las complicaciones atero-
WURPEyWLFDVDJXGDV$VtORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRVSURGX-
FHQHQ]LPDVSURWHROtWLFDV003003\003
permeabilidad FDSDFHVGHGHJUDGDUHOFROiJHQRVXVWDQFLDHVHQFLDOHQ
OD¿UPH]DGHODFiSVXOD¿EURVD(VWRGHULYDHQODWUDQV-
IRUPDFLyQGHHVDFiSVXODKDFLpQGRODPiVGHOJDGDOiELO
y propensa a la ruptura. Por otro lado, los linfocitos T
activados producen Interferon-γ, que tiene una capacidad
inhibitoria sobre las células musculares lisas en cuanto a
ODSURGXFFLyQGHFROiJHQR'HHVWDPDQHUDHOFRQWHQLGR
GHFROiJHQRHVWiUHJXODGRGHVGHVXSURGXFFLyQ\GHVGHHO
DXPHQWRGHODGHJUDGDFLyQHVWRFRQOOHYDFRPRVHD¿UPy
PRGL¿FDFLRQHVVXVWDQFLDOHVHQODFiSVXOD¿EURVDHOHPHQWR
lípidos HVHQFLDOHQODWUDQVIRUPDFLyQGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFD
en vulnerable.
musculares Una placa vulnerable reviste pues características es-
tructurales y funcionales intrínsecas que resultan en sín-
GURPHVFRURQDULRVDJXGRV'HOEDODQFHGHORVIDFWRUHV
LQWUtQVHFRVLQÀDPDFLyQJURVRUGHODFiSVXOD¿EURVDWD-
Figura 2.2: Esquema de los eventos críticos que llevan a la formación PDxR\FRPSRVLFLyQGHOQ~FOHROLStGLFRHURVLyQR¿VXUD
de un fibroateroma HQGRWHOLDOQHRYDVFXODUL]DFLyQFDOFL¿FDFLyQQRGXODU\H[-
WUtQVHFRVHVWDGRWURPEyWLFRHVWUpVSDULHWDOYDVRHVSDVPR
HIHFWRSOHLRWUySLFRHVHQVtQWHVLVXQPHFDQLVPRTXHSR-
GUtDFRQGXFLUDODUHJUHVLyQ\HVWDELOL]DFLyQGHODWHURPD
Otro elemento a considerar en la placa es la neovascu-
IDWLJDGHODSODFDVHGH¿QLUiVXHYROXFLyQ15
6LQHPEDUJRDSHVDUGHTXHODHYROXFLyQQDWXUDOHV
KDFLDHOHQJURVDPLHQWRGHODFiSVXOD¿EURVD±FRQVWLWXLGD
SULPDULDPHQWHSRUFpOXODVGHP~VFXOROLVR\FROiJHQR±HQ
GHWHUPLQDGRVVHJPHQWRVSXHGHDGHOJD]DUVHHQSDUWLFXODU
ODUL]DFLyQHPHUJHQWHFX\RRULJHQVRQORVvasa vasorum 12
y eventualmente de células madre, localizadas dentro de
ODSODFD\RFLUFXODQWHVSURYHQLHQWHVGHODPpGXODyVHD13
Complicación trombótica de
una placa aterosclerótica
/DSURJUHVLYDFRPSOHMLGDGGHODSODFDSXHGHREMHWLYDUVH
VLPSOHPHQWHFRQXQDHURVLyQRXOFHUDFLyQ\RXQD¿VXUD
GHODPLVPDRVHUPDFURVFySLFDPHQWHYLVLEOH(VWRDVX
YH]SXHGHHVWDUDVRFLDGRDODIRUPDFLyQGHWURPERVTXH
SXHGHQOLVDUVHGHPRGRHVSRQWiQHRLQFRUSRUDUVHGH¿-
nitivamente a un ateroma cicatrizado o creciente o bien
pueden embolizar en el lecho microvascular y/o causar
XQWURPERRFOXVLYRGHPD\RUWDPDxRFRQODFRQVHFXHQWH
RFOXVLyQOXPLQDODJXGD(OÀXMRFRURQDULRSXHGHSRUVX
parte, permanecer inalterado o inclusive incrementarse,
\DTXHFRPRFRQVHFXHQFLDGHODPLFURHPEROLDVHRULJLQD
LVTXHPLDTXHHVWLPXODODOLEHUDFLyQGHDGHQRVLQDODTXH
LQGXFHXQDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDGHORVVHJPHQWRVDG-
\DFHQWHVQRLQYROXFUDGRVHQODREVWUXFFLyQ(QXQLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRODSUHVHQFLDGHHPEROL]DFLyQGLVWDOHV
REMHWLYDEOHFXDQGRVHREVHUYDXQWUDVWRUQRGHOÀXMRXQD
HQORVERUGHVGHODSODFDKRPEURVVHFWRUGRQGHVHRE-
VHUYDXQDPD\RUDFXPXODFLyQGHFpOXODVLQÀDPDWRULDV\
SRURWURODGRPiVSURSHQVRDVXIULUHOHVWUpVSDULHWDO6H
ha observado que el estrés circunferencial es mayor en el
hombro de la placa y aumenta de manera crítica cuando
HOJURVRUGHODFiSVXOD¿EURVDHVLQIHULRUD§—P(VWD
D¿UPDFLyQQRDEDUFDWRGRVORVFDVRV\DTXHHQPRGHORV
H[SHULPHQWDOHVQRVHKDSRGLGRUHSURGXFLUWRWDOPHQWHHVWD
VLWXDFLyQ(QHVWHVHQWLGRVHKDVXJHULGRTXHODPD\RU
SURSRUFLyQGHPDFUyIDJRVSRGUtDVHUODUHVSRQVDEOHGH
una mayor vulnerabilidad. 16
Así pues, la ruptura de una placa suele estar asentada en
los hombros de la misma que habitualmente es la zona más
GHOJDGD\FRQPD\RUFRQWHQLGRGHFpOXODVLQÀDPDWRULDV 17
Una vez que la placa se efracciona, el contacto del
PDWHULDOGHOQ~FOHROLStGLFRFRQHOFROiJHQR\WRGRVORV
constituyentes de la matriz provocan un estado protrom-
EyWLFRFRQODSRWHQFLDOLGDGGHFRQGXFLUDODIRUPDFLyQGH
un trombo oclusivo. 2 Pero esto no ocurre en la totalidad
GHORVFDVRV7DOYH]H[LVWDQRWURVIDFWRUHVTXHHYLWHQHO
desarrollo de un trombo dentro de un vaso; una posibilidad
SRGUtDVHUTXHHOHQGRWHOLRVDQRDG\DFHQWHJHQHUHDFWLYLGDG
lítica de la zona afectada o reduzca la actividad plaquetaria.
Muchas lesiones pueden permanecer sin inestabilizarse
33
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

\SRUFRQVLJXLHQWHVHUVLOHQWHVSDUDHOGHVDUUROORGHHQ- YLVWRTXHXQFRPSRQHQWHHVHQFLDOGHOD/SDODDSROL-

fermedad coronaria. La evidencia de placas rotas, por su SRSURWHtQDDHVHVWUXFWXUDOPHQWHPX\VLPLODUDOSODVPL-
parte, se ha podido constatar en los síndromes coronarios QyJHQR\FRPSLWHSRUORVVLWLRVGHXQLyQDOD¿EULQD(Q
DJXGRVODHQIHUPHGDGYDVFXODUSHULIpULFD\HODFFLGHQWH ORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRVHVSRVLEOH
cerebrovascular. 18, 19
([LVWHHYLGHQFLDTXHVHxDODTXHODJUDQPD\RUtDGH
ODV¿VXUDVGHSODFDQRSUHVHQWDQHOULHVJRGHXQDRFOXVLyQ
YDVFXODURGHVtQWRPDVFOtQLFRV(VWRSRGUtDVHxDODUTXH
HQJHQHUDOOD¿VXUDGHSODFDQRLQYROXFUDHOJDWLOODGRGH
ODFDVFDGDWURPEyWLFDRTXHODOHVLyQHVORVX¿FLHQWHPHQ-
WHSHTXHxDFRPRSDUDTXHHORUJDQLVPRSXHGDVXEVDQDUOD
VLQDOWHUDUHOÀXMRVDQJXtQHR1
GHWHFWDUJUDQGHVFDQWLGDGHVGH/SDDGLIHUHQFLDGHOR
que ocurre en pacientes con lesiones más estables. Esto
también ha sido correlacionado con una mayor cantidad
GHPDFUyIDJRVHQHVWHWLSRGHOHVLRQHVORTXHQRVKDEODUtD
GHXQGREOHMXHJRVREUHODLQÀDPDFLyQ\ODGLVUXSFLyQGH
la placa. Estudios tendientes a demostrar que los hipolipe-
PLDQWHVFRQXQDDFFLyQSUHSRQGHUDQWHVREUHHVWDPROpFXOD
GHWHUPLQDUiQXQHIHFWRDQWLDWHURWURPEyWLFRGHPD\RUHQ-
Factores de riesgo y vulnerabilidad
/RVIDFWRUHVGHULHVJRFRQYHQFLRQDOHVSUHGLFHQPHQRV
de la mitad de los eventos cardiovasculares futuros. La
evidencia es cada vez más contundente en cuanto a que
IDFWRUHVRYDULDEOHV±FRPRGLVOLSLGHPLDKLSHUWHQVLyQGLD-
betes, hiperhomocisteinemia, tabaquismo, resistencia a la
aspirina, apoptosis u otros como la resistencia y el factor
WLVXODU±DXPHQWDQODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD\KHPRGLQi-
PLFDDODLQMXULDYDVFXODUDFHOHUDQGRODWURPERJpQHVLV/D
JUDQPD\RUtDGHORVIDFWRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUHVVH
DVRFLDFRQXQDXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR\GLVPLQXFLyQ
GHODELRGLVSRQLELOLGDGGHy[LGRQtWULFRSURPRYLHQGRHO
GDxRFHOXODU
Dislipidemia
(OGHSyVLWRGHFROHVWHUROHQH[FHVRHQODtQWLPDYDV-
FXODUHVXQHOHPHQWRFHQWUDOHQODSURJUHVLyQKDFLDOD
HQIHUPHGDGDWHURWURPEyWLFD/RVDOWRVQLYHOHVGH/'/
\WULJOLFpULGRV\ORVEDMRVQLYHOHVGH+'/KDQVLGR
evidenciados en numerosos estudios como factores de
ULHVJRFDUGLRYDVFXODULQGHSHQGLHQWHV'LVPLQXLUHO/'/
con estatinas, por ejemplo, ha reducido la incidencia
GHHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVKDVWDHQXQ(O/'/
MXHJDXQUROSULPRUGLDOHQODJHQHUDFLyQGHXQHVWD-
GRSURDWHURJpQLFR\SURWURPEyWLFRTXHFRQGXFHDOD
SURJUHVLyQGHODSODFDDVXLQHVWDELOLGDG\DODWURP-
ERJpQHVLVDFHOHUDGD(OEHQHILFLRGHGLVPLQXLUHO/'/
YHUJDGXUDHVWiQWRGDYtDSHQGLHQWHVVer capítulo 1
Hipertensión arterial
/D$QJLRWHQVLQD,,±SRWHQWHYDVRFRQVWULFWRU±FRQWULEX-
ye per seDODDWHURJpQHVLV\DTXHSURYRFDGLVIXQFLyQ
endotelial, estimulando el crecimiento de las células
musculares lisas, 20 atrayendo monocitos y aumentando
ODFDSWXUDGHODVOLSRSURWHtQDVR[LGDGDVSRUSDUWHGHORV
PDFUyIDJRV
Diabetes
$OLJXDOTXHHQORVFDVRVDQWHULRUHVODGLDEHWHV±SDUWLFX-
larmente en los casos de los pacientes con una enfermedad
SRFRFRQWURODGD±WDPELpQMXHJDXQUROPXOWLIDFWRULDO\GHO
PLVPRPRGRHOFRQWUROGHODJOXFHPLDFRQODIDUPDFRWH-
UDSLDFRUUHVSRQGLHQWHVHKDDVRFLDGRFRQXQDUHGXFFLyQ
QRWRULDGHOULHVJRHQODHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU21 Las
plaquetas de los pacientes diabéticos han evidenciado una
UHDFWLYLGDGDXPHQWDGD\XQDKLSHUDJUHJDELOLGDGGHELGR
a un incremento en una variedad de proteínas de adhe-
VLyQGHSHQGLHQWHVGHODDFWLYDFLyQ222WURKDOOD]JRGH
VLJQL¿FDFLyQHQHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRVFRQ
PLFURDOEXPLQXULDSRVLWLYD±FRPRH[SUHVLyQGHGDxRYDV-
cular– 23HVXQLQFUHPHQWRHQODH[SUHVLyQGHODDFWLYLGDG
SURFRDJXODQWHGHORVPRQRFLWRV/DDWHQFLyQHVWiSXHVWD
ahora en demostrar que la microalbuminuria es un factor
GHULHVJRHQODSREODFLyQJHQHUDO24
Por otro lado, la hiperinsulinemia puede ser un factor
GHULHVJRLQGHSHQGLHQWHDOLQFUHPHQWDUODVXVFHSWLELOLGDG
DODWURPERVLVDWUDYpVGHODHOHYDFLyQGHO3$,plasmi-
VHREVHUYDHQORVSDFLHQWHVFRQSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV
potencialmente inestables y se ha observado también
HQORVSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRTXHYDQDVHUVRPHWLGRV
DXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDYDVFXODUHQFXDQWRDOD
UHGXFFLyQGHHYHQWRVSHULSURFHGLPLHQWR\DODVFRP-
SOLFDFLRQHVDODUJRSOD]R(VWRSRGUtDGHEHUVHIXQGD-
PHQWDOPHQWHDODPRGLILFDFLyQGHOHVWDGRLQIODPDWRULR
DODPHMRUtDGHODIXQFLyQHQGRWHOLDODODUHGXFFLyQGH
ODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\RDODGLVPLQXFLyQGHXQD
eventual aterotrombosis.
QRJHQDFWLYDWRULQKLELWRUW\SH,25
Tabaquismo
6HKDQUHFRQRFLGRQXPHURVRVPHFDQLVPRVSRUORVTXH
HOWDEDTXLVPRFRQWULEX\HDODDFHOHUDFLyQGHODWURPER-
JpQHVLV
‡'LVIXQFLyQHQGRWHOLDO
‡$XPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR
‡$XPHQWR GH OD KLSHUFRDJXODFLyQ GH OD VDQJUH 26 a
través del aumento de la actividad simpática y, por
/DOLSRSURWHtQD/SDVHHQFXHQWUDHPSDUHQWDGDHV- HQGH GH XQD PD\RU OLEHUDFLyQ GH FDWHFRODPLQDV
WUXFWXUDO\IXQFLRQDOPHQWHDO/'/\SRGUtDMXJDUXQURO (VWRSRGUtDSRWHQFLDUODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD\DX-
SUHSRQGHUDQWHHQHOSURFHVRGHDWHURWURPERJpQHVLV6HKD PHQWDUORVQLYHOHVGH¿EULQyJHQR

34

(OWDEDTXLVPRSURGXFHODOLEHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
VXVWDQFLDVTXHDIHFWDQHOHQGRWHOLRHLQGXFHQODR[LGDFLyQ
GHODV/'/ODDGKHVLyQGHPRQRFLWRV\ODDJUHJDFLyQSOD-
TXHWDULD3RURWURODGRSXHGHDWHQXDUODYDVRGLODWDFLyQ
endotelio-dependiente. El tabaquismo provoca también
XQDDOWHUDFLyQHQODWURPEROLVLV\FRQWULEX\HDOFXDGUR
JHQHUDOGHKLSHUFRDJXODELOLGDG
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento de la placa aterosclerótica
dea, accidente cerebrovascular y demencia.31 El aumento
GHODFRQFHQWUDFLyQGHKRPRFLVWHtQDSXHGHHVWDUDFRPSD-
xDGRGHXQGHVFHQVRGHORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHIRODWR
YLWDPLQD%\YLWDPLQD%LPSRUWDQWHVFRIDFWRUHVHQ
el metabolismo de la homocisteína.
Proteína C-Reactiva
Resistencia a la aspirina
:HEHUet alGH¿QLHURQODUHVLVWHQFLDDODDVSLULQDFRPR
la ocurrencia de eventos cardiovasculares a pesar de la
LQJHVWDUHJXODUGHGRVLVUHFRPHQGDGDVGHHVWHIiUPDFR27
La aspirina acetila irreversiblemente un residuo de se-
ULQDHQODSRVLFLyQGHODFLFORR[LJHQDVDLQKLELHQGROD
WUDQVIRUPDFLyQGHiFLGRDUDTXLGyQLFRHQWURPER[DQR$
Factor tisular y apoptosis
La apoptosis que es abundante en las células de un nú-
FOHROLStGLFRDFWXDQGRFRPRHVWtPXORWURPERJpQLFRHQ
XQDSODFDHIUDFFLRQDGDDWUDYpVGHODOLEHUDFLyQGHIDF-
WRUWLVXODUIXQGDPHQWDOPHQWHDSDUWLUGHORVPDFUyIDJRV
HQULTXHFLGRVFRQFROiJHQR±FpOXODVHVSXPRVDV±DXQTXH
también es observable en las células endoteliales, y en las
/DSURWHtQD&5HDFWLYD3&5DOLJXDOTXHHO¿EULQyJHQR
HVXQUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDQRHVSHFt¿FRTXHFRQVWLWX-
\HXQPDUFDGRULQGHSHQGLHQWHGHULHVJRGHHQIHUPHGDG
FDUGLRYDVFXODU$GLIHUHQFLDGHO¿EULQyJHQRSXHGHVHU
FXDQWL¿FDGDHQIRUPDSUHFLVDVHJXUDHVWDQGDUL]DGD\D
un costo relativamente bajo.
Ahora bien, no es conocido si la PCR constituye el es-
WtPXORTXHLQLFLD\IDYRUHFHODSURJUHVLyQGHODHQIHUPH-
GDGRUHÀHMDHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULRGHODSODFDDWH-
URVFOHUyWLFDRGHODVDQJUHFLUFXODQWH([LVWHQHYLGHQFLDV
TXHDYDODQODKLSyWHVLVGHTXHOD3&5DFWLYDORVPRQRFLWRV
FLUFXODQWHV\ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV6XUROHQODSUHYHQ-
FLyQSULPDULDGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDKDWRPDGRPiV
IXHU]DHQSDUWLFXODUFXDQGRVHODORJUyLQGHSHQGL]DUGH
RWUDVPRGL¿FDFLRQHVUHVXOWDQWHVGHXQDWHUDSpXWLFD5LGNHU
et al. 32REVHUYDURQTXHODHYROXFLyQFOtQLFDGHORVSDFLHQWHV
células musculares lisas vasculares.28 Este hecho actúa
FRPRLQLFLDGRUGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQ\SRUHQGH
FRPRUHJXODGRUQDWXUDOGHODWURPERJpQHVLVTXHDFRPSDxD
HVWHSURFHVR6XPD\RUSUHVHQFLDHQORVKRPEURVGHOD
SODFDFRLQFLGHFRQRWURVKDOOD]JRVHVSHFt¿FRVGHHVWD
]RQDULFDHQOtSLGRV\FRQFiSVXOD¿EURVDPiVGHOJDGD
TXHKDFHQGHHVWHVHJPHQWRGHODSODFDHOPiVYXOQHUD-
ble al accidente. 29; 303RUORH[SXHVWRQRVRUSUHQGHTXH
al factor tisular se lo considere hoy un objetivo esencial
HQHOGHVDUUROORIDUPDFROyJLFRSDUDFRPSUHQGHU\HYHQ-
WXDOPHQWHOLPLWDUODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFDYDVFXODU
FRQYDORUHVEDMRVGH3&5PJOHUDPHMRUTXHODGH
aquellos que tenían valores elevados, con independencia
GHORVUHJLVWURVGH/'/
Otros hallazgos que podrían
aumentar el riesgo de un
evento coronario
6HKDGHVFULWRODLPSRUWDQFLDTXHSXHGHQWHQHUGLYHU-
sas enzimas del tipo de las metaloproteasas de la matriz
Por último, la presencia de micropartículas endoteliales 003VTXHVHJ~QVHFUHHVRQODVUHVSRQVDEOHVGHODGHOJD-
HQODFLUFXODFLyQSHULIpULFDGHSDFLHQWHVTXHSDGHFHQXQ ]DPLHQWRGHODFiSVXOD¿EURVDTXHFRQGXFHDODUXSWXUDGH
VtQGURPHFRURQDULRDJXGRSRGUtDVXJHULUTXHODVPLV- ODSODFD6HJHQHUyJUDQH[SHFWDWLYDFRQODLGHQWL¿FDFLyQ
PDVSDUWLFLSDQHQODJHQHUDFLyQ\HQODSHUSHWXDFLyQGH
los trombos intracoronarios. /DYLQFXODFLyQGHHVWDVVXV-
tancias con la presencia de trombos remotos, vale decir
trombos no vinculados con el vaso comprometido, aún
no ha sido demostrada.
Homocisteína
(OKDOOD]JRGHXQYDORUGHKRPRFLVWHtQDHOHYDGRHQXQ
SDFLHQWHHQHOTXHVHKDQGHVFDUWDGRGHIHFWRVJHQpWLFRV
LQYROXFUDXQDSRVLELOLGDGYHFHVPD\RUGHHQIHUPHGDG
FRURQDULDHQFRPSDUDFLyQFRQXQJUXSRFRQWURO/DKL-
SHUKRPRFLVWHLQHPLDHVSURWURPEyWLFDGDxDHOHQGRWHOLR
YDVFXODULQWHU¿HUHFRQODYDVRGLODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHO
HQGRWHOLRDWHQ~DHOHIHFWRGHOy[LGRQtWULFRDXPHQWDOD
DGKHVLyQSODTXHWDULDHOHVWUpVR[LGDWLYR\ODVtQWHVLVGH
FROiJHQR 6XEHVWXGLRVGHO)UDPLQJKDPKDQGHPRVWUDGR
TXHH[LVWHXQDDVRFLDFLyQGHKLSHUKRPRFLVWHLQHPLD\XQ
PD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGFRURQDULDHVWHQRVLVFDURWt-
GHORV7,03VLQKLELGRUHVGHODVPHWDORSURWHDVDV\DTXH
VXHPSOHRSRGUtDFRQVWLWXLUXQDHVWUDWHJLDWHUDSpXWLFD
2WUDVXVWDQFLDTXHVHKDLGHQWL¿FDGRHVHOOLJDQGR&'
TXHSRGUtDGH¿QLUVHFRPRXQDSURWHtQDWUDQVPHPEUD-
QDFRQHIHFWRLQPXQRUUHJXODWRULRGHOJUXSRGHOIDFWRUGH
QHFURVLVWXPRUDO6HH[SUHVDHQJUDQFDQWLGDGGHFpOX-
las, entre otras, leucocitos, células endoteliales, células
PXVFXODUHVPDFUyIDJRV\SODTXHWDVDFWLYDGDV/DH[SUH-
VLyQGHHVWDSURWHtQDHQHVWRVQLYHOHVFHOXODUHVSHUPLWH
ODH[SUHVLyQ\VHFUHFLyQGHJUDQFDQWLGDGGHPHGLDGRUHV
SURLQÀDPDWRULRV\SURFRDJXODQWHVFRPRORV&$0VFL-
toquinas, quimioquinas, factores de crecimiento, amiloide
VpULFR$003V\IDFWRUWLVXODU6LQHPEDUJRHQIRUPD
similar a lo que ocurre con la PCR, se desconoce si tiene
XQUROSULPDULDPHQWHSDWRJpQLFRRHVVRORXQPDUFDGRU
GHXQDLQÀDPDFLyQORFDORVLVWpPLFD
3RU~OWLPRODVVLWXDFLRQHVGHHVWUpV\GHSUHVLyQSVt-
quica como elementos desencadenantes de un síndrome
35
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
FRURQDULRDJXGRUHTXLHUHQXQDPHQFLyQLQGHSHQGLHQWH
6HKDDVRFLDGRDODGHSUHVLyQFRQQLYHOHVHOHYDGRVGHLQ-
WHUOHXTXLQDTXHDFWXDUtDQFRPRPRGXODGRUHVSRVLWLYRV
HQODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD6KLPERet al. 33 demostraron
TXHORVSDFLHQWHVFRQHVWHGLDJQyVWLFRWLHQHQQLYHOHVLQFUH-
mentados de reactividad plaquetaria mediada por la 5-hi-
GUR[LWULSWDPLQD([LVWHQUHVXOWDGRVFRQWURYHUWLGRVGHQWUR
de estos biomarcadores, con respecto al ADP.
(QGH¿QLWLYDH[LVWHXQDVHULHGHIDFWRUHVGHULHVJR
TXHFRQWULEX\HQDODJpQHVLVGHXQDSODFDYXOQHUDEOH\
DODYH]VHKDGH¿QLGRXQPHGLRSURWURPEyWLFR\XQFR-
UD]yQVXVFHSWLEOH6RQWRGDVFRQGLFLRQHVTXHIDYRUHFHQ
notablemente el desarrollo de las manifestaciones clínicas
OLWDGRUGHODH[SUHVLyQGHPROpFXODVGHDGKHVLyQ9&$0
,&$0\(VHOHFWLQD3RUFRQVLJXLHQWHVHKDGHPRVWUDGR
TXHVXGHWHFFLyQGHQRWDODDFWLYDFLyQGHXQPHFDQLVPRGH
LQÀDPDFLyQ\DODYH]HQIRUPDH[SHULPHQWDOXQHVWtPXOR
SDUDPiVHYHQWRVLQÀDPDWRULRV37 Es interesante evaluar si
GHWHUPLQDGDVGURJDVXWLOL]DGDVHQLQWHUYHQFLRQLVPRFRPR
SRUHMHPSORHODE[LFLPDEORJUDQGLVPLQXLUODOLEHUDFLyQ
GH3&571)HLQWHUOHXTXLQD6LPLODUHVFRQVLGHUDFLRQHV
SRGUtDQVHUIRUPXODGDVSDUDHOFORSLGRJUHO±FRQVXHIHFWR
sobre la P-selectina– 38 \ODVHVWDWLQDV±FRQVXDFFLyQVREUH
ODKLGUR[LPHWLOJOXWDULOFRHQ]LPD$
(VGHGHVWDFDUGHQWURGHOJUXSRGHPD\RUYXOQHUDEL-
OLGDGSRUXQHVWDGRGHKLSHUFRDJXODELOLGDGHOVXEJUXSR
DQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWRGHPLRFDUGLR\PXHUWHV~ELWD
(YLGHQWHPHQWHODFRUUHFWDLGHQWL¿FDFLyQGHORVIDFWRUHV
desencadenantes locales y sistémicos que conducen a la
LQLFLDFLyQSURJUHVLyQGLVUXSFLyQ\WURPERVLVSHUPLWHUH-
conocer a aquellos individuos que conllevan un mayor
FRQVWLWXLGRSRUSHUVRQDVFRQIDFWRUHVGHULHVJRWDOHVFRPR
la diabetes mellitusKLSHUFROHVWHUROHPLD\WDEDTXLVPR6H
estima que los altos niveles circulantes de factor tisular
SRGUtDQFRQVWLWXLUHOPHFDQLVPRGHDFFLyQSRUHOTXHHV-
tas personas tienen una mayor cantidad de complicaciones
ULHVJRLPSOtFLWRSDFLHQWHYXOQHUDEOH3 WURPEyWLFDV/DWURPERVLVYHQRVD\DUWHULDOVRQH[SRQHQWHV
/DSUHVHQFLDGHHVWRVPDUFDGRUHVVHUROyJLFRVSHUPLWLy importantes del síndrome antifosfolipídico; los principales
FXDQWL¿FDUHQXQLQGLYLGXRHOULHVJRGHXQDFRPSOLFDFLyQ anticuerpos detectados son el anticuerpo anticardiolipina,
FDUGLRYDVFXODUDJXGD7DEODDXQHQSDFLHQWHVVLQHQ-
fermedad. La PCR, por ejemplo, constituye un factor de
ULHVJRLQGHSHQGLHQWH\XQSUHGLFWRUGHHYHQWRVIXWXURVHQ
SDFLHQWHVFRQDQJLQDGHSHFKRFUyQLFD\HQFXDGURVLQHV-
tables 34SHURWDPELpQHQODSREODFLyQDVLQWRPiWLFD35; 36
2WURVPDUFDGRUHVHQORVTXHVHKDLGHQWL¿FDGRXQDFRUUH-
ODFLyQSRVLWLYDVRQODLQWHUOHXTXLQDHOOLJDQGRVROXEOH
&'ODHQGRWR[LQDEDFWHULDQDFLUFXODQWHODSURWHtQD
KHDWVKRFN humana soluble y los anticuerpos para la
HODQWLFRDJXODQWHO~SLFR\ORVDQWLFXHUSRV,J*DQWLSURWURP-
bina y βJOXFRSURWHtQDV39
Placa culpable y placa vulnerable
/DLGHQWL¿FDFLyQGHXQDplaca culpable involucra un con-
cepto retrospectivo en el que una vez documentado un
DFFLGHQWHGHSODFD\DVHDHQXQDVDODGHKHPRGLQDPLDR
SURWHtQDKHDWVKRFN micobacteriana. FRPRUHVXOWDGRGHXQHVWXGLRGHDQDWRPtDSDWROyJLFDVH
(QODLQÀDPDFLyQFUyQLFDVHSXHGHLGHQWL¿FDUXQDVHULH asume su rol como responsable de un síndrome coronario
GHVXVWDQFLDVFRPROD3&5ODVPROpFXODVGHDGKHVLyQPR- DJXGR(QHVWHVHQWLGRWUDWDUODWURPERVLVTXHVLJXHDXQD
OpFXODGHDGKHVLyQLQWHUFHOXODU,&$0\HO¿EULQyJHQR
HQWUHRWURV'LYHUVDVSXEOLFDFLRQHVKDQUHFRQRFLGRHQDOJX-
QDVGHHVWDVVXVWDQFLDVXQYDORUSURQyVWLFRGHPXHUWH3HUR
VXFHGHTXHODDFFLyQGHVXVWDQFLDVFRPROD3&5QRVHOLPLWD
DVXOLEHUDFLyQDOWRUUHQWHFLUFXODWRULRWLHQHXQHIHFWRIDFL-
Tabla 2.1: Marcadores de vulnerabilidad de la placa
Marcadores serológicos de vulnerabilidad
ruptura de placa es lo habitual aunque resulta, a la luz de
ODVHVWUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVWDUGtR\DTXHVHOOHJyFXDQGR
VHSURGXMRXQWUDVWRUQRGHOÀXMRFRURQDULR
$KRUDELHQHOGHVDUUROORGHPDUFDGRUHVVHUROyJLFRV
\HVWXGLRVSRULPiJHQHVVXSRQHLQFRUSRUDUHOHMHUFLFLR
Marcadores de vulnerabilidad de la sangre
s $ESØRDENESMETABØLICOSDIABÏTICOS s -ARCADORESDEHIPERCOAGULABILIDADlBRINØGENODÓMERO
$Y&ACTOR6
hipertrigliceridemias) de Leiden)
s -ARCADORESNOESPECÓlCOSDEINmAMACIØN0#2 s !CTIVACIØNYAGREGACIØNPLAQUETARIAINCREMENTADA
de alta sensibilidad, ligando soluble CD-40, s &ACTORESDELACOAGULACIØNALTERADOSAUMENTODELOSFACTORES6
)#!-
6#!-
0
SELECTINALEUCOCITOSIS VII y VIII, Von Willebrand, XIII y disminución de las proteínas S y C,
s 0ERlLLIPÓDICOALTERADO,$,ELEVADO($,BAJO trombomodulina y antitrombina III)
s -ARCADORESESPECÓlCOSDEACTIVACIØNINMUNE s !CTIVIDADlBRINOLÓTICAENDØGENADISMINUIDA
(anticuerpos anti-LDL) s /TROSFACTORESTROMBOGÏNICOSANTICUERPOSANTICARDIOLIPINAS
s (OMOCISTEÓNA trombocitosis, policitemia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
s -ARCADORESCIRCULANTESDEAPOPTOSIS&AS&AS hiperhomocisteinemia)
ligand) s !UMENTODELAVISCOSIDADSANGUÓNEA
s ­CIDOSGRASOSNOESTERIlCADOSCIRCULANTES s %STADOSDEHIPERCOAGULABILIDADTRANSITORIOSTABAQUISMO
deshidratación, infecciones, abuso de cocaína, estado posprandial)
(Modificado de Naghavi et al. Circulation 2003; 14: 1773-74)

36
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento de la placa aterosclerótica

intelectual de interpretar un corrimiento temporal para VLV!/RVFULWHULRVPHQRUHVSRUVXSDUWHLQYROXFUDQOD

LGHQWL¿FDUDTXHOODVSODFDVTXHUH~QHQFDUDFWHUtVWLFDVTXH SUHVHQFLDGHQyGXORVFDOFL¿FDGRVVXSHU¿FLDOHV±FHUFDQRVD
podrían desencadenar en tiempo inmediato o mediato la ODFiSVXOD¿EURVDRGHQWURGHODPLVPD±DVSHFWRDPDULOOHQWR
LQHVWDELOLGDGGHODPLVPDHVGHFLUVXWUDQVIRUPDFLyQHQ HQODDQJLRVFRSLD±FRPRWUDGXFFLyQGHXQJUDQQ~FOHROLSt-
placa culpable. Esto es lo que se conoce como placa vul- GLFRFRQFiSVXODGHOJDGDKHPRUUDJLDLQWUDSODFDGLVIXQFLyQ
nerable)LJXUD46LQyQLPRVDSOLFDEOHVDXQDSODFD
vulnerable se encuentran en la literatura como placas de
DOWRULHVJRRSURSHQVDVDODUXSWXUD/DQRYHGDGGHOFRQ-
cepto consiste en comprender el momento en que se en-
FXHQWUDODFURQRORJtDGHODHQIHUPHGDG
$TXHOODVSODFDVHQODVTXHVHFRQVWDWDXQDGHOJDGD
FDSD¿EURVDXQHQJURVDPLHQWRLQWLPDOSDWROyJLFR\Qy-
GXORVFDOFL¿FDGRVSHURVLQWURPERVLVOXPLQDOSXHGHQVHU
consideradas como vulnerables. Las diferencias entre una
SODFDYXOQHUDEOHHQFRPSDUDFLyQFRQXQDSODFDURWDVH
SRGUtDQUHVXPLUHQXQQ~FOHROLStGLFRPiVSHTXHxRXQD
PHQRULQ¿OWUDFLyQGHPDFUyIDJRVHQODFiSVXOD¿EURVD\
XQPHQRUWHQRUGHFDOFL¿FDFLyQ
endotelial y remodelamiento positivo.
Las placas vulnerables no se encuentran en forma
DLVODGD\QXPHURVRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRTXHH[LV-
te más de una placa vulnerable en los pacientes que han
presentado un evento cardiovascular reciente y que se
HQFXHQWUDQHQULHVJRGHSUHVHQWDUXQQXHYRHYHQWR41-44
(VLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUTXHHOKDOOD]JRGHXQDFRP-
SOLFDFLyQWURPEyWLFDGHXQD¿VXUDUXSWXUDVXE\DFHQWH
en una placa vulnerable puede ser clínicamente silente;
SRGUtDFRUUHVSRQGHUDODKLVWRULDQDWXUDOGHODSURJUHVLyQ
de la placa hacia la estenosis luminal. 45 ,GHQWL¿FDUDTXH-
llos pacientes que pueden tener un evento clínico trajo
DODGLVFXVLyQORVFRQFHSWRVGHsangre vulnerable FRQ
0iVLQWHUHVDQWHD~QUHVXOWDFRPSDUDUODHYROXFLyQGH PD\RUWHQGHQFLDDODWURPERJHQLFLGDGSRUHMHPSOR\
una placa estable hasta su ruptura en cuanto al contenido de miocardio vulnerableHVGHFLUXQPLRFDUGLRFRQXQD
del núcleo lipídico, al número de cristales de colesterol, la mayor probabilidad de desarrollar ocasionalmente, por
LQ¿OWUDFLyQPDFURIiJLFDODSURSRUFLyQGHvasa vasorum y HMHPSORXQDDUULWPLDIDWDO3
ODFDUJDGHKHPRVLGHULQDHQORVPDFUyIDJRV7DEOD 8QWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQGLDJQyVWLFRGHPXHUWH
3RURWURODGRH[LVWHQGLIHUHQFLDVHQFXDQWRDODORQJL-
WXGGHODOHVLyQ$VtHVPHQRUHQXQDSODFDDWHURPDWRVD
FRQSODFD¿EURVDTXHHQXQDFRQFDSDDGHOJD]DGD\PXFKR
PiVSHTXHxDD~QTXHXQDSODFDURWDHOiUHDQHFUyWLFDHV
PHQRUHQODSODFDFRQFDSD¿EURVDLQGHPQH\¿QDOPHQWH
HOPRQWRGHQ~FOHROLStGLFRHQUHODFLyQFRQHOYROXPHQGH
placa también es menor en la placa estable con respecto
DODSODFDFRQFiSVXODDGHOJD]DGD\QXHYDPHQWHPXFKR
PHQRUTXHODSODFDURWDHQIRUPDDJXGD40
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDHVTXHPiWLFR6KDK et al. han
GHVFULWRXQDVHULHGHFULWHULRVSDUDODLGHQWL¿FDFLyQGHODV
placas vulnerables. 3/RVFULWHULRVPD\RUHVDJUXSDQLQÀD-
PDFLyQDFWLYDPRQRFLWRVPDFUyIDJRV\HQRFDVLRQHVOD
V~ELWDQRSUHVHQWDQXQDFFLGHQWHGHSODFDVLQRVyORXQD
HURVLyQVXSHU¿FLDOGHXQDSODFDHVWHQyWLFD\¿EUyWLFD116
(QHVWRVFDVRVODIRUPDFLyQGHWURPERVGHSHQGHPiVGH
IDFWRUHVYLQFXODGRVFRQXQHVWDGRKLSHUWURPERJpQLFRHV-
timulado por factores sistémicos como LDL aumentado,
WDEDTXLVPRKLSHUJOXFHPLDHWF
(VWXGLRVDQDWRPRSDWROyJLFRVGH'DYLHV et al. 46 evidencia-
URQTXHODFDXVDGHPXHUWHGHODHQIHUPHGDGDWHURVFOHUyWLFD
FRURQDULDHVODUXSWXUDGHODSODFD6LQHPEDUJRODOLPLWDFLyQ
GLDJQyVWLFDGHQRFRQWDUFRQLPiJHQHVTXHSHUPLWDQYLVXDOL]DU
FRQH[DFWLWXGODVFDUDFWHUtVWLFDVLQWUtQVHFDVGHODSDUHGOLPLWDQ
47
ODYHURVLPLOLWXGGHHVWHSDUDGLJPD$GHPiVODLPSRVLELOLGDG
GHFRQWDUFRQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVSURVSHFWLYRVHQDQLPD-
LQ¿OWUDFLyQSRUFpOXODV7FDSD¿EURVDGHOJDGD—P OHVRKXPDQRVGL¿FXOWDODLQYHVWLJDFLyQGHODHYROXFLyQGHOD
FRQQ~FOHROLStGLFRLPSRUWDQWH!GHOYROXPHQWRWDO SODFDPiVDOOiGHOHVWDGLRGHDWHURPD(VDVtTXHJUDQSDUWH
GHSODFDGHQXGDFLyQHQGRWHOLDOFRQDJUHJDFLyQSODTXHWDULD del conocimiento actual deriva de lo observado en las autop-
\RGHSyVLWRGH¿EULQD¿VXUDGHODFiSVXOD¿EURVD\HVWHQR- VLDVGHHVWDSREODFLyQFRQWRGRVORVVHVJRVTXHHVWRLPSOLFD
ODSREODFLyQHQODTXHVHSUHVHQWDHVPD\RULWDULDPHQWHPiV
MRYHQ\VXDQiOLVLVQRLQFOX\HORVFDVRVQRIDWDOHV
1XPHURVRVWUDEDMRVKDQH[SORUDGRODKLSyWHVLVGHOD
Placa propensa Placa SDUWLFLSDFLyQGHJpUPHQHVHQODSUHVHQWDFLyQGHXQVtQ-
a la ruptura vulnerable GURPHFRURQDULRDJXGR\DVHDFRPRFDXVDGHOHYHQWR
Potencialmente es una placa que puede FRPRHSLIHQyPHQRTXHVHH[SUHVDDODFWLYDUVHXQDSODFD
conducir a la aparición de un cuadro de o que simplemente tienden a anidarse sobre placas que por
Síndrome inestabilidad
coronario
DOJXQDRWUDFLUFXQVWDQFLDVHKDQDFWLYDGR48-50
agudo La American Heart Association$+$KDSURSXHVWR
Es la placa ateroesclerótica responsable
del evento XQDFODVL¿FDFLyQHVTXHPiWLFDGHODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWL-
FDV)LJXUD51 Al analizar su contenido se observa que
Placa
Placa
culpable
QRVHWUDWDGHXQDFODVL¿FDFLyQGHXWLOL]DFLyQVHQFLOOD\DTXH
accidentada
VLJXHXQDVHFXHQFLDGHQ~PHURVURPDQRVVHJXLGRVGHOHWUDV
Figura 2.3: Esquema que muestra la evolución hacia una placa TXHSDUHFLHUDQLQGLFDUXQDSURJUHVLyQOLQHDOGHODSDWRORJtD
accidentada

37
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 2.2: Clasificación histopatológica de los diferentes estadios de la placa aterosclerótica

Descripción Presencia de trombosis

Lesiones intimales no ateroscleróticas
Engrosamiento intimal
Xantoma intimal o estría grasa
Lesiones ateroscleróticas progresivas
Engrosamiento intimal
patológico
Erosión
Ateroma de la cápsula fibrosa
Acumulación normal de células musculares lisas en la íntima Ausente
en ausencia de lípidos o células macrofágicas espumosas
Acumulación luminal de células espumosas sin núcleo Ausente
necrótico o cápsula fibrosa. Basado en experiencias
animales y datos de investigación en humanos; estas
lesiones pueden retrogradar
Células musculares lisas en una matriz rica en Ausente
proteoglicanos con áreas de acumulación de lípidos
extracelulares sin necrosis
Trombosis luminal Trombos murales
ocasionalmente oclusivos
Núcleo necrótico bien formado con una cápsula subyacente Ausente

Erosión Trombosis luminal, núcleo necrótico sin comunicación con Trombos murales
el trombo ocasionalmente oclusivos
Cápsula fibrosa delgada Cápsula fibrosa delgada infiltrada por macrófagos y Ausente; la placa puede
linfocitos con escasas células musculares lisas y núcleo contener hemorragia/fibrina
necrótico subyacente
Ruptura de placa Fibroateroma con disrupción de la cápsula; el trombo Trombo habitualmente oclusivo
luminal puede comunicarse con el núcleo necrótico
subyacente
Nódulo calcificado Calcificación nodular con placas fibrocálcicas subyacentes Trombo habitualmente no
oclusivo
Placa fibrocálcica 0LACARICAENCOLÉGENOCONESTENOSISSIGNIlCATIVAQUE Ausente
habitualmente contiene extensas zonas de calcificación
con células inflamatorias. El núcleo necrótico puede estar
presente

(Modificado de Virmani, R et al., Atherosc Thromb Vasc Biol 2000; 20(5): 1262-75)

9LUPDQL\ et al. 52 presentaron un modelo que, si bien GHODFiSVXOD¿EURVDHOWDPDxRGHOQ~FOHROLStGLFROD

PDQWLHQHHOHVStULWXGHODFODVL¿FDFLyQGHOD$+$HVPiV estenosis luminal, el remodelamiento, el color del mate-
simple de utilizar y permite considerar variaciones mor- ULDOHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRvs. el contenido lipídico, la
IROyJLFDVPiVDPSOLDV7DEOD HVWDELOLGDGPHFiQLFDODSUHVHQFLDGHFDOFL¿FDFLRQHV\HO
$VLPLVPRHVLPSUHVFLQGLEOHVHxDODUTXHODSUHVHQFLDGH
XQDUXSWXUDGHSODFDQRLPSOLFDXQDUHODFLyQGHDVRFLDFLyQ
causal con el trombo luminal oclusivo. En este sentido, la
evidencia es amplia en lesiones no fatales que pueden tener
una ruptura. Arbustini et alFRQVWDWDURQXQGHLQFL-
GHQFLDGHIHQyPHQRVGHUXSWXUDGHSODFDHQSDFLHQWHVTXH
presentaron una muerte no cardiovascular. 53
%DViQGRVHHQODVD¿UPDFLRQHVGHORVSiUUDIRVSUHFH-
GHQWHVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVGHSODFDVFXOSDEOHVQRYXO-
QHUDEOHVDXVHQFLDGHHVWXGLRVGLDJQyVWLFRVUHSURGXFLEOHV
y validados, y ausencia de un modelo animal de ruptura de
estrés parietal. Por otro lado, otros elementos estarían más
vinculados con la actividad y la funcionalidad, como la
LQÀDPDFLyQGHODSODFDODGHQXGDFLyQHQGRWHOLDOHOHV-
WUpVR[LGDWLYRODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDODDSRSWRVLVOD
DQJLRJpQHVLV\GHWHUPLQDGRVDQWtJHQRVSURYHQLHQWHVGH
PLFURRUJDQLVPRVHQWUHRWURV/RVHOHPHQWRVUHODFLRQDGRV
FRQODDUWHULDSRGUtDQDJUXSDUHOJUDGLHQWHWUDQVFRURQDULR
el contenido total de calcio y la vasorreactividad.
Factores intrínsecos de
SODFDRVtQGURPHFRURQDULRDJXGRVHKDSURSXHVWRXQD la vulnerabilidad de una
serie de marcadores de vulnerabilidad 54 que podrán ser placa ateromatosa
FRQVLGHUDGRVGHVGHODSODFDHQSDUWLFXODURHQIXQFLyQGH
ODDUWHULD&RQUHVSHFWRDORVSULPHURVH[LVWHQHOHPHQWRV 6HYLQFXODQFRQODSODFDHQVtPLVPD\SRUORWDQWRSRGUtDQ
TXHSXHGHQVHUYLQFXODGRVFRQODPRUIRORJtD\ODHVWUXF- HVWDUUHODFLRQDGRVFRQODFiSVXOD¿EURVDFRQHOQ~FOHR
WXUDGHODSODFDDWHURVFOHUyWLFDFRPRSRGUtDVHUHOJURVRU lipídico o con ambos.

38
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento de la placa aterosclerótica

Tipo I = Lesión Inicial

Tipo II En otros territorios vasculares, como puede ocurrir a ni-
IIa: Estría grasa YHOFDURWtGHRSRUHMHPSORODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDVGHDOWR
))B0ROGRESIØNRESISTENTE ULHVJRVRQJHQHUDOPHQWHHVWHQyWLFDVKHWHURJpQHDV\FRQ
Tipo III: Lesión Intermedia (preateroma) JUDQFRQWHQLGR¿EUyWLFR/DOHVLyQVHYLQFXODHQJHQHUDO
Tipo IV: ATEROMA
Tipo V FRQXQKHPDWRPDLQWUDPXUDORXQDGLVHFFLyQ2WUDFDUDF-
Va: Fibroateroma terística diferencial de las placas en el territorio carotídeo
Vb: Lesión calcificada HVTXHODDFXPXODFLyQGHOtSLGRVHVPiVGLIXVD
Vc: Lesión Fibrótica $QLYHOGHODVSODFDVGHDOWRULHVJRGHODDRUWDWRUiFLFDVH
Tipo VI: Lesión con disrupción y/o
hematoma/hemorragia y/o depósito SXHGHFRQVWDWDUXQDDOWDSURSRUFLyQGHOtSLGRVH[WUDFHOXOD-
trombótico UHV\XQDJUDQSURSRUFLyQGHPDFUyIDJRV±HQFRPSDUDFLyQ
Figura 2.4:+DOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVHYROXFLyQWHPSRUDO
FRQODVFpOXODVPXVFXODUHV±HQODFiSVXOD¿EURVD$QLYHO
GHODFLUFXODFLyQSHULIpULFDSRUVXODGRVXHOHQHQFRQWUDUVH
SODFDVDOWDPHQWHHVWHQyWLFDV\¿EUyWLFDVHVGHFLUSODFDV
similares a las carotídeas, aunque a diferencia de lo que
RFXUUHHQHVWHWHUULWRULRH[LVWHXQDFODUDWHQGHQFLDKDFLDXQ
HVWDGRSURWURPEyWLFR(VWDFLUFXQVWDQFLDVHYHDVRFLDGD\
Cápsula fibrosa
GHDOJ~QPRGRIDYRUHFLGDSRUKiELWRV\IDFWRUHVGHULHVJR
Erosión-Ruptura
Los síndromes FRURQDULRVDJXGRVVRQSURYRFDGRVHQVX
mayoría por una trombosis luminal súbita. 55/DGLVUXSFLyQ
GHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFD±\DVHWUDWHGHXQDUXSWXUDRXQD
HURVLyQFRQODIRUPDFLyQin situ de un trombo que ocluye
el lumen de una arteria coronaria– es el elemento esencial
HQHOSURFHVRDWHURWURPEyWLFRTXHFRQGXFHDODSUHVHQWD-
FLyQGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGR(QDOJ~QVHQWLGR
GXUDQWHXQDDQJLRSODVWLDWUDQVOXPLQDOFRURQDULDVHSURGXFH
una ruptura de la placa que bien podríamos considerar una
ruptura programadaHQXQVLWLRHVSHFt¿FR/DLQWURGXFFLyQ
en la terapéutica endovascular de los stents ha permitido
trabajar con mayor tranquilidad en este escenario.
La trombosis luminal es producida por diferentes en-
WLGDGHVHURVLyQUXSWXUD\FDOFL¿FDFLyQ
/DUXSWXUDGHXQDSODFDHVGH¿QLGDFRPRDTXHOODOH-
VLyQTXHWLHQHXQQ~FOHRQHFUyWLFRFRQXQDFDSD¿EURVD
VXE\DFHQWHDGHOJD]DGD\HIUDFFLRQDGDTXHFRQGXFHDXQD
trombosis intraluminal, a raíz del contacto de las plaque-
WDVFRQXQQ~FOHRQHFUyWLFRPX\WURPERJpQLFR\ULFRHQ
factor tisular. Es decir, una vez que se produce la rotura de
ODSODFDVHH[SRQHDODFLUFXODFLyQVDQJXtQHDXQDVHULHGH
elementos presentes en el núcleo lipídico, como por ejem-
SORORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRV\FpOXODVPXVFXODUHVOLVDV
TXHVRQDOWDPHQWHWURPERJpQLFRV
3RURWURODGRHOIDFWRUWLVXODUFRQGLFLRQDODIRUPDFLyQ
GHWURPELQDODDFWLYDFLyQSODTXHWDULD\OD¿EULQRJpQHVLV
Además se ha observado que a nivel de la circula-
FLyQFRURQDULDQRWRGDVODVSODFDVFXOSDEOHVVRQSODFDV
rotas. 56, 57/DVSODFDVURWDVUHSUHVHQWDQDSUR[LPDGDPHQ-
WHHOGHODVTXHDSUR[LPDGDPHQWHHOHVQR
HVWHQyWLFD(QWUHODVSODFDVQRURWDVDOUHGHGRUGHO
LQWUtQVHFRGHOSDFLHQWHGLDEHWHVWDEDTXLVPRGLVOLSLGHPLD
(QODHURVLyQGHXQDSODFDHVGDEOHREVHUYDUXQWURP-
EROXPLQDOFRQXQDEDVHULFDHQSURWHLQJOLFDQRV\FpOXODV
PXVFXODUHVOLVDVFRQOLJHURVVLJQRVLQÀDPDWRULRV(QJH-
QHUDOHQHVWRVFDVRVHOQ~FOHROLStGLFRQRHVWDQVXSHU¿-
FLDO\ODREVWUXFFLyQGHODOX]QRHVWDQVLJQL¿FDWLYDFRPR
RFXUUHHQORVVHJPHQWRVFRQSODFDURWD(VWDVFRQGLFLRQHV
VHDVRFLDQHQSDUWLFXODUFRQDGXOWRVMyYHQHVYtFWLPDVGHXQ
HSLVRGLRGHPXHUWHV~ELWDPXMHUHV\IXPDGRUHV6LELHQQR
se conocen estrictamente las causas que pueden desembo-
FDUHQHVWHFXDGURH[LVWHQYDULDVFRQGLFLRQHVTXHFRQGX-
FHQDHVWHHVWDGRVLVWpPLFRSURWURPERJpQLFRTXHSRGUtDQ
JDWLOODUHVWDVLWXDFLyQFRPRSRUHMHPSORODDJUHJDELOLGDG
plaquetaria, el aumento del factor tisular circulante y el
PHQRUWHQRU¿EULQROtWLFRHQFLUFXODFLyQ
(OQyGXORFDOFL¿FDGRODPHQRVIUHFXHQWHGHHVWDVRS-
FLRQHVHYLGHQFLDXQDSODFDFDOFL¿FDGDVXE\DFHQWHFRQ
QyGXORVFDOFL¿FDGRVTXHVHLQWHUSRQHQHQODFiSVXOD¿EUR-
sa, que puede o no contar con núcleo lipídico y que está
desprovisto de células endoteliales con trombos luminales
subyacentes. Esta forma se ve con mayor frecuencia en
KRPEUHVDxRVRV2
6HKDYLVWRTXHODFDOFL¿FDFLyQFRURQDULDYLVXDOL]DGD
SRUÀXRURVFRSLDHVWiSUHVHQWHHQXQHQVXMHWRVPH-
QRUHVGHDxRVXQHQSHUVRQDVHQWUH\DxRV
\HQXQHQORVPD\RUHVGHDxRV(QHVWHVHQWLGR
ODPXMHUH[SHULPHQWDODVPLVPDVOHVLRQHVFRQXQSHULRGR
GHUHWDUGRGHDxRVHTXLSDUiQGRVHHQODGpFDGDGHOD
YLGD([LVWHSRURWURODGRXQDVHULHGHGDWRVUHSRUWDGRVHQ
UHODFLyQFRQXQDIUHFXHQFLDVLPLODUGHHVWRVHYHQWRVWDQWR
HQKRPEUHVFRPRHQPXMHUHV6LQHPEDUJRORVKRPEUHV
adictos al tabaco y portadores de dislipidemia tienen una
PD\RUIUHFXHQFLDGHHURVLRQHV/DVOHVLRQHVFDOFL¿FDGDV
UHVWDQWHHVLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUODHURVLyQ\ORVQyGX-
ORVFDOFL¿FDGRV/RVDYDQFHVHQHOFRQRFLPLHQWRGHORV
GHWHUPLQDQWHV¿VLRSDWROyJLFRVGHODDWHURWURPERVLVKDQ
GHVYLDGRODDWHQFLyQGHVGHHOJUDGRGHHVWHQRVLVKDFLD
ODFRPSRVLFLyQGHODSODFD
SXHGHQFRH[LVWLUFRQODVSODFDVURWDV\PX\UDUD-
mente lo hacen con las erosiones.
&RQUHVSHFWRDODFiSVXOD¿EURVDQXPHURVDVFRPX-
nicaciones han evidenciado la presencia de ruptura y
HURVLyQHQHOFRQWH[WRGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGR
39
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
3DUWLFXODUPHQWHHQORVHVWXGLRVGHDQDWRPtDSDWROyJL-
FDGHIDOOHFLGRVGHPXHUWHV~ELWDVHREVHUYyTXHHQWUH
XQGHORVFDVRVORVWURPERVUHVXOWDQWHVSUR-
YHQtDQGHSODFDVURWDV\GHSURFHVRVHURVLYRV
58
Es interesante subrayar que en la mayor parte de los
FDVRVGHUXSWXUDGHSODFDODOHVLyQVXE\DFHQWHHVQR
HVWHQyWLFD(QUHODFLyQFRQORVQyGXORVFDOFL¿FDGRVOD
SURSRUFLyQURQGDHOGHORVSDFLHQWHVFRQVtQGUR-
PHVFRURQDULRVDJXGRVTXHIDOOHFHQ2
/DVORFDOL]DFLRQHVPiVIUHFXHQWHVGHODHURVLyQVRQOD
6HKDYLVWRSRURWURODGRTXHODFiSVXOD¿EURVDHQHO
VHJPHQWRSUy[LPRDODUXSWXUDWLHQHXQJURVRUDSUR[LPD-
GRGH—P6LQHPEDUJRVLPSOL¿FDUHOUROGHODFiSVXOD
¿EURVDDXQDFXHVWLyQGHJURVRUVHUtDTXLWDUOHFUpGLWRDOD
LPSRUWDQFLDTXHWLHQHODSUHVHQFLDGHPRGL¿FDFLRQHVFHOX-
ODUHVFRPRSRUHMHPSORXQDPHQRUSURSRUFLyQGHFpOXODV
PXVFXODUHVOLVDVKDELGDFXHQWDGHTXHVXSUHVHQFLDFRQ¿HUH
XQDPD\RUHVWDELOLGDGDODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV$SHVDU
de que las lesiones más avanzadas tienen más concentra-
FLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRGHHVWDVFpOXODVQRH[LVWH
DUWHULDGHVFHQGHQWHDQWHULRUDUWHULDFRURQDULDGHUHFKD XQDXPHQWRGHODSUROLIHUDFLyQORTXHVHLQWHUSUHWDFRPR
\ODDUWHULDFLUFXQÀHMD/DOHVLyQHURVLYDGHXQ un criterio de senescencia de la capa muscular en este tipo
YDVRHVPiVIUHFXHQWHTXHODGHGRVYDVRVvs.3RU GHOHVLRQHV6LPXOWiQHDPHQWHVHKDGHVFULWRODDSRSWRVLVGH
~OWLPRHVPiVIUHFXHQWHODHPEROL]DFLyQHQFRPSDUDFLyQ FpOXODVPXVFXODUHV\XQDPHQRUFRQFHQWUDFLyQGHFROiJH-
FRQODVSODFDVURWDVvs.
/DVSODFDVHURVLRQDGDVFRUUHVSRQGHQDOGHOWRWDO
GHHSLVRGLRVGHPXHUWHV~ELWD\PiVHVSHFt¿FDPHQWHDO
GHORVWURPERVFRURQDULRVGHORVSDFLHQWHVFRQDQWH-
FHGHQWHVGHHQIHUPHGDGFRURQDULDDWHURVFOHUyWLFDTXHVH
presentan con muerte súbita.
2WUDVGLIHUHQFLDVGLJQDVGHUHPDUFDUVHYLQFXODQFRQOD
HYROXFLyQGHHVWDVSODFDVDVtODVSODFDVHURVLRQDGDVVRQ
PiVSURSHQVDVDXQUHPRGHODPLHQWRQHJDWLYR\¿EURVLV
mientras que las rotas presentan un aumento del diámetro
de la lámina elástica interna y remodelamiento positivo.59
6HSRGUtDDVXPLUTXHXQRGHORVHYHQWRVSULPDULRVHQ
HVWHSURFHVRFRPSOHMRHVODGHQXGDFLyQHQGRWHOLDO/DDJUH-
JDFLyQSODTXHWDULDHQODVVXSHU¿FLHVGHQXGDGDVGHOYDVR
SHUPLWHODH[SRVLFLyQGHIDFWRUHVDOWRUUHQWHVDQJXtQHROR
TXHFRQGXFHSURJUHVLYDPHQWHDODDGKHVLyQSODTXHWDULD
IRUPDFLyQGHFDSDVPRGL¿FDFLyQGHODHVWUXFWXUDSODTXH-
WDULD±TXHLQFOX\HODOLEHUDFLyQGHVXVWDQFLDVSURDJUHJDQ-
WHV±\ODSRVWHULRUDJUHJDFLyQ1RHVFODUDODDVRFLDFLyQGH
HURVLyQHLQÀDPDFLyQ\VLELHQVHKDUHSRUWDGRHQDOJXQRV
casos 60 no ha sido observado en toda la casuística.
$KRUDELHQOD¿VXUDGHXQDSODFDSXHGHSURJUHVDUKDFLD
la ruptura de la misma en un tiempo difícil de determinar.
(QPXFKDVFLUFXQVWDQFLDVLGHQWL¿FDUORVIDFWRUHVTXHGH-
QRWRGRVIDFWRUHVTXHLQÀX\HQHQHOUHPRGHODPLHQWRGHOD
matriz vascular. 63(VWXGLRVHIHFWXDGRVFRQWRPRJUDItDSRU
FRKHUHQFLDySWLFDFRQHIHFWRSRODUL]DFLyQVHQVLEOHKDQOR-
JUDGRLGHQWL¿FDUTXHODVSODFDVPiVSURSHQVDVDODUXSWXUD
VRQODVTXHWLHQHQXQWHQRUGHFROiJHQRPHQRU
(VSHFt¿FDPHQWHHQUHODFLyQFRQODFiSVXOD¿EURVDVHKD
YLVWRTXHH[LVWHXQPDUFDGRULQÀDPDWRULRFRQJUDQSUHVHQ-
FLDFRPRHVODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHPDFUyIDJRV8QDYH]
SURGXFLGDODDFWLYDFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVWLHQH
OXJDUXQDJUDQDWUDFFLyQGHPRQRFLWRVKDFLDODtQWLPD6L
bien se ha demostrado que el factor tisular era producido
HQJUDQSDUWHSRUHOQ~FOHRQHFUyWLFRDFWXDOPHQWHVHDFHS-
ta que los monocitos circulantes liberan el factor tisular
TXHVLUYHGHHVWtPXORSDUDSURSDJDUHOWURPERDJXGRHQ
ODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDVVXE\DFHQWHVLQHVWDEOHV2 En su
UROGHPDFUyIDJRVLQWHU¿HUHQQRWRULDPHQWHHQODDFXPX-
ODFLyQGHVXVWDQFLDVOLStGLFDV\WHUPLQDQFRQIRUPDQGRHO
Q~FOHRQHFUyWLFRGHORVDWHURPDV
/DSUHVHQFLDGHPDFUyIDJRVHQODFiSVXOD¿EURVDHV
un elemento esencial en el desarrollo de una mayor vul-
QHUDELOLGDG/RVPDFUyIDJRVOLEHUDQIDFWRUHVTXLPLR-
WiFWLFRV\JOLFRSURWHtQDVGHOWLSRGHODVFLWRTXLQDVTXH
DWUDHQRWUDVFpOXODVPDFURIiJLFDVFpOXODV7\PDVWRFLWRV
DODSODFD(VWRFRQOOHYDODOLEHUDFLyQGHJUDQFDQWLGDG
ULYDURQHQODUXSWXUDGHODSODFDSXHGHVHUPX\GL¿FXOWRVR GHHQ]LPDVPHWDORSURWHDVDVFRODJHQDVDVJHODWLQDVDV
TXHWLHQHQXQUROPX\DFWLYRHQODGHJUDGDFLyQGHHVD
Modificaciones estructurales FiSVXOD¿EURVD([LVWHQUHSRUWHVTXHLQGLFDQTXHODVFp-
de la cápsula fibrosa OXODV7IXQGDPHQWDOPHQWH&'7FRODERUDGRUHV\HQ
Uno de los elementos que se consideran precursores de
ODYXOQHUDELOLGDGHVWiFRQVWLWXLGRSRUHODGHOJD]DPLHQWR
GHODSODFD¿EURVD5HQX9LUPDQL et al. 61, 62 sostienen, en
IXQFLyQGHHVWXGLRVGHKLVWRPRUIRPHWUtDpost mortem, que
este umbralHVWiGDGRSRUXQHVSHVRU—P\DTXHHO
GHODVPHGLFLRQHVHVWXYLHURQLQFOXLGDVSRUGHEDMR
de este valor crítico. En este sentido, es imprescindible
VHUPX\FDXWR\DTXH¿MDUXQYDORUWDQHVWULFWRSXHGH
derivar en falsas conclusiones. Así, se ha demostrado que
GXUDQWHOD¿MDFLyQKLVWROyJLFDVHSURGXFHXQDUHWUDFFLyQ
JHQHUDOGHOWHMLGRGHELGRDORVSURFHVRVGHGHVKLGUDWDFLyQ
imprescindibles para completar este proceso; esto podría
FRQGXFLUDFRQFOXVLRQHVHUUyQHDV
40
PHQRUPHGLGDODV&'7FLWRWy[LFRVHQUHDOLGDGVRQ
SUHFXUVRUHVHQHVWHSURFHVR\SRWHQFLDQGHDOJ~QPRGR
ODUHVSXHVWDLQPXQH\DTXHDWUDHQPDFUyIDJRV\UHGXFHQ
ODFRQFHQWUDFLyQGHFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV6HSRVWX-
la que determinados clones de células T que responden
DLQÀDPDFLRQHVHVSHFt¿FDVSRGUtDQHVWDUSUHVHQWHV'H
hecho, se evalúa la posibilidad de la presencia de estos
clones para la &KODP\GLDSQHXPRQLDH. 64, 65
8QIDFWRUDWHQHUHQFXHQWDHQHVWHDQiOLVLV¿VLRSDWROyJLFR
HVODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRGH¿EURFDOFL¿FDFLyQ(VWXGLRV
inmunohistoquímicos han puesto en evidencia la presencia
GHJUXSRVFHOXODUHVLQFOXLGRVHQODVSODFDVPiVDFWLYDVTXH
remedan las características de los osteocitos.

Núcleo lipídico
(VFRQRFLGDODLPSRUWDQFLDGHOWDPDxR\ODFRPSRVLFLyQGHO
núcleo lipídico en la vulnerabilidad de una placa. Estudios
realizados con ultrasonido intravascular han evidenciado
TXHODVSODFDVH[FpQWULFDVJUDQGHVPiVHFRO~FLGDVHVGHFLU
las de mayor contenido lipídico, son las que conllevan un
PD\RUULHVJRGHLQHVWDELOLGDGDSHVDUGHQRHYLGHQFLDUREV-
WUXFFLRQHVOXPLQDOHVGHVLJQL¿FDFLyQ66, 67 Gertz y Roberts
demostraron que las placas ateromatosas que presentaron
XQUXSWXUDWLHQHQXQFRQWHQLGROLStGLFRFHUFDQRDO
mientras que en aquellas que se encontraban indemnes el
FRPSRQHQWHOLStGLFRQRH[FHGtDHO68
El aumento de la íntima permite el desarrollo de un área
isquémica que se transforma en necrosis y donde aparece
ODQHRYDVFXODUL]DFLyQ(OGHVDUUROORGHOPDWHULDOQHFUy-
WLFRSRGUtDRULJLQDUVHHQXQDLQFDSDFLGDGGHODVFpOXODV
para eliminar todos los detritos celulares, lo que lleva a
ODDFXPXODFLyQGHFULVWDOHV\pVWHUHVGHFROHVWHUROSULQ-
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento de la placa aterosclerótica
Fatiga de la placa
/DSUHVHQFLDGHXQHVWUpVGLQiPLFR\ÀXFWXDQWHSXHGHSUR-
YRFDUODIDWLJDGHFXDOTXLHUPDWHULDO72 Consta básicamente
GHWUHVHWDSDVLQLFLDFLyQSURSDJDFLyQ\UXSWXUD¿QDO/D
LQLFLDFLyQVHGHVDUUROODHQHOSXQWRGHPi[LPRHVWUpVVH
SURSDJDHQJHQHUDOHQIRUPDSHUSHQGLFXODUDODGLUHFFLyQ
GHOHVWUpVDSOLFDGR\ODUXSWXUD¿QDOVHSURGXFHHQIRUPD
DEUXSWD\QRSUHYLVLEOH%LROyJLFDPHQWHHVSURYRFDGDSRU
ODSUHVLyQDUWHULDO\ODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
Vasoespasmo
1RHVFODURHOUROGHHVWHPHFDQLVPRHQODLQHVWDELOL]DFLyQ
de una placa. Conceptualmente es sencillo interpretar que
HOYDVRHVSDVPRFRQGXFHDXQPHQRUÀXMRSRUUHGXFFLyQ
GHODOX]GHOYDVR6HHVSHFXODTXHHOYDVRHVSDVPRSRGUtD
VHUXQHOHPHQWRHVHQFLDOHQHOGHVDUUROORGHXQDHURVLyQ
4
4XLHQHVORVRVWLHQHQVHEDVDQHQODREVHUYDFLyQGHTXH
VHWUDWDGHXQVHJPHQWRHQHOTXHQRH[LVWHHOHQGRWHOLR
FLSDOHVFRQVWLWX\HQWHVGHOQ~FOHROLStGLFROLSRSURWHtQDV
R[LGDGDVFpOXODVHVSXPRVDV\GHWULWRVFHOXODUHV3HURQR
HVORPLVPRSRUFLHUWRODDFXPXODFLyQGHXQDXRWUDVXV-
tancia. Así por ejemplo, la mayor presencia de ésteres de
colesterol puede hacer más lábil el núcleo mientras que la
SUHVHQFLDGHFULVWDOHVORKDFHPiVUtJLGR
A medida que aumenta el espesor del núcleo lipídico, se
LQFUHPHQWDHOHVWUpVHMHUFLGRVREUHODFiSVXOD¿EURVD$VtVH
KDYLVWRTXHDTXHOODVSODFDVFRQQ~FOHRVPD\RUHVDO
GHOYROXPHQGHODSODFDWLHQHQXQULHVJRGHUXSWXUDVLJQL¿-
cativamente mayor. 69(QDOJ~QVHQWLGRH[LVWHXQSXQWRGH
TXLHEUHHQXQDUHODFLyQLQYHUVDHQWUHXQPD\RUQ~FOHROLSt-
GLFR\XQDPHQRUFiSVXOD¿EURVDFLUFXQVWDQFLDTXHSRGUtD
FRQGXFLUDXQDPD\RUSUREDELOLGDGGHLQHVWDELOL]DFLyQ(O
crecimiento del núcleo lipídico se lleva a cabo en principio
DH[SHQVDVGHXQFRPSRQHQWHOLStGLFRH[WUDFHOXODUFDGD
vez más importante; a ello hay que sumarle la presencia de
PHGLDGRUHVLQÀDPDWRULRV\HQ]LPDVSURWHROtWLFDVPHWDOR-
\ODPHGLDHVWiLQWDFWD\HQJURVDGDHQFRPSDUDFLyQFRQ
ORVVHJPHQWRVGHODVSODFDVURWDV+DELWXDOPHQWHQRVH
HQFXHQWUDQPDFUyIDJRV\ROLQIRFLWRVHQODVSODFDVHURVLR-
QDGDVWLHQGHQDVHUH[FpQWULFDV\UDUDYH]VRQFDOFL¿FDGDV
Estrés hemodinámico
6HWUDWDGHXQDIXHU]DHMHUFLGDWDQJHQFLDOPHQWHFRQWUD
ODSDUHGYDVFXODUGHVGHHOWRUUHQWHVDQJXtQHRTXHSRGUtD
GHVHQFDGHQDUXQDGHQXGDFLyQHQGRWHOLDO
Presión arterial
/DSUHVLyQDUWHULDOJHQHUDXQDWHQVLyQSDULHWDOFLUFXQIH-
UHQFLDO(QHVWHVHQWLGRVHJ~QOD/H\GH/DSODFHGLV-
PLQXLUODSUHVLyQDUWHULDORHOUDGLRGHODOX]SHUPLWLUtD
GLVPLQXLUHVDWHQVLyQSDULHWDO$GHPiVODPRGL¿FDFLyQ
GHORVFRPSRQHQWHVGHXQDSODFD\HODXPHQWRGHOJURVRU
GHODFiSVXOD¿EURVDSHUPLWLUtDQGLVPLQXLUHOHVWUpV73, 74
Resta aún por dilucidar el rol de la adventicia y el te-
SURWHDVDVGHODPDWUL]003VTXHFRQWULEX\HQDODGHOJD-
]DPLHQWRGHODFiSVXOD¿EURVDSRUGLJHVWLyQ70
Por otro lado, se ha descrito que las placas más vulne-
rables tienen una alta densidad de tejido de neovascula-
UL]DFLyQ\HVWRWLHQHXQDGREOHLPSOLFDQFLD\DTXHWHQHU
XQDPD\RULUULJDFLyQSUHVXSRQHXQDPD\RUDPSOL¿FDFLyQ
GHODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDSRUXQDPHMRUGLVWULEXFLyQGH
los mediadores y, por otro lado, tratándose de vasos más
IUiJLOHVFRQXQDPD\RUWHQGHQFLDDODUXSWXUDORVKHPD-
tomas resultantes tendrían un efecto deletéreo sobre la
FiSVXOD¿EURVD71
Factores extrínsecos de
la vulnerabilidad de una
placa ateromatosa
/RVIDFWRUHVH[WUtQVHFRVFRQGLFLRQDQODGLVUXSFLyQGHXQD
placa vulnerable.
jido conectivo periadventicial así como del tejido adipo-
VRHQODGHWHUPLQDFLyQGHODYXOQHUDELOLGDGGHXQDSODFD
DWHURVFOHUyWLFD
Consideraciones en el desarrollo
de nuevas terapéuticas
6LELHQQRHVHOREMHWLYRGHOSUHVHQWHFDStWXORHVPHQHV-
WHUUHPDUFDUTXHODFRPSUHQVLyQGHOPHFDQLVPRPROHFX-
lar de los procesos que subyacen en el desarrollo de la
HQIHUPHGDGDWHURWURPEyWLFDKDVLGRFUtWLFDDODKRUDGH
conocer cuáles eran los tratamientos más apropiados. A
SDUWLUGHORVKDOOD]JRVPiVHORFXHQWHVGHODSDWRJpQHVLV
GHODHQIHUPHGDGVHKDSHUVHJXLGRGHVGHKDFHWLHPSR
DOFDQ]DUXQDLQKLELFLyQSRWHQWHGHODDJUHJDFLyQSOD-
TXHWDULD±DWUDYpVGHODDVSLULQDWLFORSLGLQDFORSLGRJUHO
y otros fármacos en desarrollo– y de la cascada de la
FRDJXODFLyQ±SRUPHGLRGHODVKHSDULQDV8QVLWLRTXH
41
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
aparece atractivo en la actualidad es trabajar para detener
ODDFFLyQGHOIDFWRUWLVXODU\HVWRVHHVWiGHVDUUROODQGR
en tres aspectos diferentes. Uno se vincula con la in-
YHVWLJDFLyQGHDQWDJRQLVWDVGHOIDFWRUWLVXODURWURHVHO
desarrollo de inhibidores del factor Xa y el tercero son
los inhibidores trombínicos directos como podrían ser
la hirudina y la bivalirudina.
Identificación diagnóstica
La búsqueda de marcadores locales o sistémicos para
LGHQWL¿FDUSDFLHQWHVFRQSODFDVURWDVRYXOQHUDEOHVHV
incesante. Hasta la fecha una serie de marcadores no
HVSHFt¿FRVVHKDQLGHQWL¿FDGRHQSDFLHQWHVFRQDQJLQD
La Histología virtualFRQVLVWHHQODLQWHUSUHWDFLyQLQ-
IRUPDWL]DGDGHORVUHVXOWDGRVGHXQDQiOLVLVFRQ,986
ORTXHSHUPLWHUHDOL]DUXQDHYDOXDFLyQREMHWLYD\SUHFLVD
GHODFRPSRVLFLyQGHODSODFDFRURQDULDHQHVWXGLRVVREUH
VHJPHQWRVFRURQDULRVKXPDQRVH[SODQWDGRV79
La 7HUPRJUDItDWLHQHFRPRIXQGDPHQWRTXHODLQÀDPD-
FLyQIRUPDSDUWHGHOSURFHVRDWHURHVFOHUyWLFR\ODVSODFDV
vulnerables han evidenciado un aumento de la actividad
GHORVPDFUyIDJRVHOPHWDEROLVPR\ODLQÀDPDFLyQ80 Así,
PHGLDQWHODLQWURGXFFLyQGHXQFDWpWHUFRQVHQVRUHVWpUPL-
cos que entran en contacto con la pared arterial, se pueden
documentar las diferencias de temperaturas entre distin-
WRVVHJPHQWRVGHODSODFDDWHURVFOHUyWLFD6LELHQUHVXOWD
LQHVWDEOH3&5¿EULQyJHQR,/,/003V75-77\VX
GHVFULSFLyQVHKDKHFKRDORODUJRGHOSUHVHQWHFDStWXOR
Estudios por Imágenes. Descripción
técnica esquemática
Numerosas técnicas invasivas y no invasivas se han des-
FULWRFRPRKHUUDPLHQWDVSRVLEOHVHQODGHWHUPLQDFLyQGHOD
HVWUXFWXUD\ODFRPSRVLFLyQGHODVSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV
Un objetivo esencial es reconocer las placas vulnerables
SDUDSRGHUHIHFWXDUXQVHJXLPLHQWRD¿QGHSUHYHQLUVXV
FRPSOLFDFLRQHV/DGHWHFFLyQGHSODFDVQRREVWUXFWLYDV
FRQDOWRFRQWHQLGROLStGLFR\FiSVXODDGHOJD]DGDSRGUtD
SHUPLWLUDOFDQ]DUXQDOWRGHVDUUROORHQODSUHYHQFLyQGH
FXDGURVWDOHVFRPRHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\OD
PXHUWHV~ELWD6LQHPEDUJRDWUDYpVGHHVWDVWpFQLFDV
invasivas se pueden visualizar las arterias coronarias de
XQPRGRORFDOL]DGR\VDELGRHVTXHODLQÀDPDFLyQVH
DWUDFWLYRHOFRQFHSWRELRDFWLYRGHHVWHPpWRGRH[LVWHXQD
VXSHUSRVLFLyQQRGHVSUHFLDEOHHQWUHODVPHGLFLRQHVUHJLV-
tradas en placas vulnerables y en placas estables.
La angioscopiaHQDXJHKDFHDOJXQRVDxRV\KR\FDt-
da en desuso, permite reconocer el color de la placa, para
ORTXHHVSUHFLVRHOLPLQDUODVDQJUHGHOYDVRFRQODFRQ-
VLJXLHQWHLVTXHPLDWUDQVLWRULDHQODUHJLyQHYDOXDGD/DV
más amarillentas se asocian con placas más inestables y
FRQORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV 81-83 mientras que las
PiVEODQFDVFRQXQDFiSVXOD¿EURVDJUXHVDVRQSRUFRQ-
VLJXLHQWHPiVHVWDEOHV843HURSHUPLWHDGHPiVLGHQWL¿FDU
PDFURVFySLFDPHQWHODSUHVHQFLDGH~OFHUDVWURPERV\GL-
secciones. Las limitaciones de este método parten de la
YLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHODSODFD±FRQORTXHWLHQHXQDOWR
porcentaje de subjetividad.
La EspectroscopiaSUHVXSRQHTXHODLQWHUSRVLFLyQGH
XQWHMLGRHQXQKD]GHOX]JHQHUDXQDSHTXHxDSHQHWUDFLyQ
distribuye en forma difusa en todo el árbol coronario. 78
La DQJLRJUDItDHVXQPpWRGRGLDJQyVWLFRGHJUDQLP-
portancia en el reconocimiento de lesiones obstructivas y
FRPSOHMDV6LQHPEDUJRHVSRFR~WLOSDUDLGHQWL¿FDUOH-
siones vulnerables dado que el diámetro luminal es diná-
PLFR\H[LVWHQPXFKRVIDFWRUHVTXHSXHGHQJHQHUDUXQD
LQ¿QLWDJDPDGHYDULDFLRQHV/DLQIRUPDFLyQDFHUFDGHO
DPPFRQGLVSHUVLyQ\FRQORQJLWXGGHRQGDSDU-
WLFXODUHQIXQFLyQGHODFRPSRVLFLyQGHGLFKRWHMLGR(VWH
efecto, conocido como efecto Raman, ofrece la posibilidad
GHFRQWDUFRQLQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYDGHODFRPSRVLFLyQ
PROHFXODUGHXQDPXHVWUD'HVXXWLOL]DFLyQKDVXUJLGROD
LGHQWL¿FDFLyQGHWHMLGRQRDWHURHVFOHUyWLFR\WHMLGRDWH-
URHVFOHUyWLFRFRQRVLQFDOFL¿FDFLyQ85
UHPRGHODPLHQWRGHODDUWHULD\RODFRPSRVLFLyQGHOPD-
WHULDOQRHVSRVLEOH+DFH\DWLHPSRVHGHPRVWUyTXHGRV
tercios de los pacientes que presentan un evento coronario
VLJQL¿FDWLYRVyORWLHQHQXQJUDGRPHQRUGHHVWHQRVLVJH-
QHUDOPHQWHPHQRUDOHQODVDQJLRJUDItDVHIHFWXDGDV
HQODVVHPDQDVRPHVHVSUHYLRVSRUDOJ~QPRWLYRDQWHULRU
DOHYHQWRHQFXHVWLyQ
La 7RPRJUDItDSRUFRKHUHQFLDySWLFD2&7 es una téc-
QLFDTXHVHKDLGRGHVDUUROODQGRHQORV~OWLPRVDxRVDXQ-
que su costo ha sido desde el primer momento la principal
OLPLWDQWH8WLOL]DHOSULQFLSLRGHHFRySWLFRGHXQDIXHQWH
GHOX]LQIUDUURMDTXHHVGLULJLGDDODSDUHGGHOYDVRFRQHO
¿QGHFUHDULPiJHQHVWRSRJUi¿FDVGHDOWDUHVROXFLyQ/D
7RPRJUDItDSRUFRKHUHQFLDySWLFDRIUHFHLPiJHQHVGHDOWD
El 8OWUDVRQLGRLQWUDYDVFXODU,986 es una herramien-
WDGLDJQyVWLFDGHFDUiFWHULQYDVLYRTXHSHUPLWHREWHQHUXQD
YLVXDOL]DFLyQWRPRJUi¿FDHQWLHPSRUHDOGHODVDUWHULDV
FRURQDULDVFRQDOWDUHVROXFLyQ
La HODVWRJUDItD, por su parte, se basa en la observa-
UHVROXFLyQUHVROXFLyQD[LDO§—PTXHSHUPLWHQLGHQWL-
¿FDUODFXELHUWD¿EURVD¿QDHQWLHPSRUHDO\HQVXMHWRVYL-
vos.86, 87 (OUDQJRGHUHVROXFLyQGHO2&7HVHQWUH\PP
(QORV~OWLPRVDxRVKDWRPDGRLPSRUWDQFLDRWUDWpF-
nica como la Resonancia magnética por imágenes. En
FLyQGHTXHXQWHMLGREODQGRULFRHQOtSLGRVPXHVWUD HVWHFDVRVtHVSRVLEOHFRQWDUFRQLQIRUPDFLyQDFHUFDGH
XQDGHIRUPDFLyQPD\RUTXHORVFRPSRQHQWHVGHXQWHML- ODPRUIRORJtD\FRPSRVLFLyQGHODSODFDDSDUHFLHQGRORV
GRGXUR¿EURVRV\RFDOFL¿FDGRVIUHQWHDXQDIXHU]DGH GDWRVFRGL¿FDGRVHQFRORUHVDPDULOORSDUDDOWRFRQWHQLGR
HVWLPXODFLyQ(QODHODVWRJUDItDHOWHMLGRHVWiFRQVWLWXLGR OLStGLFR\D]XOSDUDEDMRFRQWHQLGROLStGLFR/DGHOJDGH]
SRUODSDUHGYDVFXODU\ODIXHU]DGHHVWLPXODFLyQSRUOD FUtWLFDGHODFDSD¿EURVDLPSRUWDXQYHUGDGHURGHVDItR
SUHVLyQDUWHULDO SDUDHVWHPpWRGR6XDVRFLDFLyQFRQOD7RPRJUDItDSRU

42

(PLVLyQGH3RVLWURQHVDWUDYpVGHODH[WUDFFLyQGHJOXFR-
VDPDUFDGDSRUFpOXODVPHWDEyOLFDPHQWHDFWLYDVSRVLEOH-
PHQWHOHRWRUJXHXQUROLPSRUWDQWHHQHOUHFRQRFLPLHQWR
GHOPHFDQLVPRLQÀDPDWRULRHQODVSODFDVYXOQHUDEOHV(Q
HOFDVRGHOD5HVRQDQFLDPDJQpWLFDLQWUDYDVFXODUHVHYL-
GHQWHTXHODUHVROXFLyQGHDOWDFDOLGDGVLQH[SRVLFLyQGHO
SDFLHQWHDXQDUDGLDFLyQHVXQSXQWRDIDYRUDXQTXHD~Q
H[LVWHQOLPLWDFLRQHVWpFQLFDVUHODFLRQDGDVFRQDUWHIDFWRV
RULJLQDGRVHQHOPRYLPLHQWRVLVWRGLDVWyOLFRHQODVYDULD-
FLRQHVGHÀXMR\HQORVWLHPSRVGHDGTXLVLFLyQ
(QWUHODVWpFQLFDVQRLQYDVLYDVVHGHVWDFDOD7RPRJUD-
ItDFRPSXWDGDSRUHPLVLyQGHHOHFWURQHV6HWUDWDGHXQD
PRGDOLGDGGHLPiJHQHVGHDOWDVHQVLELOLGDGTXHSHUPLWH
GHWHFWDU\FXDQWL¿FDUHOFRQWHQLGRDUWHULDOGHFDOFLRVL-
WXDFLyQTXHQRVHSUHVHQWDHQYDVRVVDQRV(VGHJUDQXWL-
lidad en el screening de individuos asintomáticos que se
HQFXHQWUDQHQXQDOWRULHVJRSDUDGHVDUUROODUHQIHUPHGDG
FRURQDULDDUWHULDOFOtQLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDDVtFRPRSDUD
HOGLDJQyVWLFRGHREVWUXFFLRQHVFRURQDULDVHQSDFLHQWHV
con síntomas. 88, 89
El objetivo esencial de un médico con tareas asistencia-
OHVRGHLQYHVWLJDFLyQHVFRQRFHUFXiOHVVRQODVSODFDVTXH
SRWHQFLDOPHQWHSXHGHQLGHQWL¿FDUVHFRPRYXOQHUDEOHV$Vt
se intentará revertir o estabilizar esa vulnerabilidad.
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síndromes coronarios 3
-RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR

Síndromes coronarios agudos Síndromes coronarios agudos

sin elevación del segmento ST.
/RV6tQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV6&$FRPSUHQGHQ Angina inestable e infarto sin
XQHVSHFWURGHVtQGURPHVFOtQLFRVTXHLQFOX\HQODDQJLQD elevación del segmento ST
LQHVWDEOH$,HOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVLQHOHYD- /RVSULQFLSDOHVGHWHUPLQDQWHV¿VLRSDWROyJLFRVGHORV6&$
FLyQGHOVHJPHQWR67,$0VLQ67\HOLQIDUWRDJXGR VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67$,H,$0VLQ67VRQ
GHPLRFDUGLRFRQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67,$0FRQ el desequilibrio entre el aporte de OSRUODFLUFXODFLyQ
67)LJXUDV\(VWRV6&$VRQXQcontinuum FRURQDULD\ODGHPDQGDSRUSDUWHGHOPLRFDUGLR)LJXUD
TXHGHSHQGHGHORVGLYHUVRVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJL- 6HUHFRQRFHQFLQFRFDXVDVQRH[FOX\HQWHVHQWUHVt
FRVLQYROXFUDGRVHOWURPERODREVWUXFFLyQPHFiQLFD GHORV6&$VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67WURPERQR
ODREVWUXFFLyQGLQiPLFDODLQÀDPDFLyQ\HODXPHQWRGH RFOXVLYRVREUHXQDSODFDSUHH[LVWHQWHREVWUXFFLyQGLQi-
demanda por el miocardio. 1, 2 PLFDHVSDVPRRYDVRFRQVWULFFLyQREVWUXFFLyQPHFiQLFD
/DVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQRGHORVVtQGURPHVDJUX- SURJUHVLYDLQÀDPDFLyQRLQIHFFLyQ\FDXVDVVHFXQGDULDV
SDGRVEDMRODGHQRPLQDFLyQGH6&$VRQ )LJXUD/DVSULPHUDVFXDWURFDXVDVVHGHEHQDXQD
UHGXFFLyQGHODSRUWHGH2SRUODFLUFXODFLyQFRURQDULD
Angina inestable:VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiU- mientras que las causas secundarias suelen deberse a un
GLFDGHPLQRPiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDV DXPHQWRGHODGHPDQGDSRUSDUWHGHOPLRFDUGLRHQJH-
HQJHQHUDODQJLQDGHUHSRVRGHUHFLHQWHFRPLHQ]RR neral en presencia de un aporte de OSRUODFLUFXODFLyQ
SURJUHVLYDVLQHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOVHJPHQWR FRURQDULDUHGXFLGR\R¿MR1, 2
67PD\RUGHP9HQSRUORPHQRVGRVGHULYDFLRQHV /DIRUPDFLyQGHXQWURPERSODTXHWDULRQRRFOXVLYR
SUHFRUGLDOHVRGHP9HQODVGHULYDFLRQHVGHORV VREUHXQDSODFDSUHH[LVWHQWHTXHKDVXIULGRXQDUXSWX-
miembros, ni nuevo bloqueo completo de la rama iz- UDRHURVLyQHVODFDXVDPiVFRP~Q6HDJUHJDDHOOR
TXLHUGDQLQXHYDVRQGDV4\VLQQLYHOHVHOHYDGRVGH ODPLFURHPEROL]DFLyQGLVWDOGHDJUHJDGRVSODTXHWDULRV
creatinfosfokinasa MB, creatinfosfokinasa o troponina. \FRPSRQHQWHVGHODSODFDTXHH[SOLFDODHOHYDFLyQGH
,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVLQHOHYDFLyQGHOVHJ- PDUFDGRUHVELROyJLFRVGHLQMXULDPLRFiUGLFDFUHDWLQIRV-
PHQWR67VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDGH IRNLQDVD0%WURSRQLQD
PLQRPiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDVHQJHQHUDO /DREVWUXFFLyQGLQiPLFDSRUYDVRHVSDVPRRYDVRFRQV-
DQJLQDGHUHSRVRGHUHFLHQWHFRPLHQ]RRSURJUHVLYD WULFFLyQHVXQDFDXVDPHQRVIUHFXHQWH(OLQWHQVRYDVRHV-
VLQHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOVHJPHQWR67PD\RUGH pasmo local de una arteria coronaria (ver angina de Prinz-
P9HQSRUORPHQRVGRVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHV PHWDO puede ser causado por hipercontractilidad del mús-
RGHP9HQODVGHULYDFLRQHVGHORVPLHPEURVQL FXOROLVRYDVFXODURSRUGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO$GHPiV
nuevo bloqueo completo de la rama izquierda, ni nuevas SXHGHSURGXFLUVHREVWUXFFLyQFRURQDULDGLQiPLFDSRUYD-
RQGDV4\QLYHOHVHOHYDGRVGHFUHDWLQIRVIRNLQDVD VRFRQVWULFFLyQDQRUPDOGHODPLFURYDVFXODWXUDFRURQDULD
MB, creatinfosfokinasa o troponina. /DREVWUXFFLyQPHFiQLFDVLQHVSDVPRQLWURPERVLV
,QIDUWRagudo de miocardio con elevación del segmen- SRUSURJUHVLyQGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDRFRQPD\RU
WR67VtQWRPDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDGHPLQR IUHFXHQFLDSRUUHHVWHQRVLVGHXQYDVRVRPHWLGRDDQJLR-
PiVGHGXUDFLyQHQODVKVSUHYLDVHOHYDFLyQVRVWH- plastia, es un mecanismo poco frecuente. 1, 2
QLGDGHOVHJPHQWR67PD\RUGHP9HQSRUORPHQRV /DLQÀDPDFLyQDUWHULDOHQRFDVLRQHVUHODFLRQDGDFRQXQD
GRVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVRGHP9HQODVGHULYD- LQIHFFLyQSXHGHGHVHVWDELOL]DUXQDSODFDRFDVLRQDQGRVX
ciones de los miembros o nuevo bloqueo completo de la UXSWXUDRHURVLyQ\VXEVHFXHQWHPHQWHWURPERJpQHVLV(Q
UDPDL]TXLHUGDRQXHYDVRQGDV4\QLYHOHVHOHYDGRV HVWHFDVRORVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVVXE\DFHQWHVVRQ
de creatinfosfokinasa MB, creatinfosfokinasa o troponina. ODDFWLYDFLyQGHPDFUyIDJRVPDVWRFLWRV\OLQIRFLWRV7ORFD-

47
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Síndromes coronarios agudos

6LQVXSUDGHVQLYHOGHO67 &RQVXSUDGHVQLYHOGHO67

,0VLQ
VXSUDGHVQLYHO
GHO67

$QJLQDLQHVWDEOH ,01R4 ,04

Figura 3.1: Nomenclatura de los síndromes coronarios agudos. IM: Infarto de miocardio. (Modificado de: "ACC/AHA guidelines for the
management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines"; J Am Coll Cardiol. 2007; 50(7): e1-e157)

lizados en los KRPEURVGHODSODFD\ODH[SUHVLyQGHFLWRTXL- Infarto agudo de miocardio

QDVPHWDORSURWHDVDV\SURWHtQDVGHDGKHVLyQ1)LJXUD con elevación del segmento ST
/DVFDXVDVVHFXQGDULDVVXHOHQVHUDXPHQWRGHOD /RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHO,$0FRQ67VRQVL-
demanda de OSRUHOPLRFDUGLR¿HEUHWDTXLFDUGLDKLSHU- PLODUHVDORVUHIHULGRVHQORV6&$VLQHOHYDFLyQGHO67
WLURLGLVPRUHGXFFLyQGHOÀXMRFRURQDULRKLSRWHQVLyQ Las principales diferencias son:
DUWHULDO\UHGXFFLyQGHODGLVSRQLELOLGDGWLVXODUGH2 (QHO,$0FRQ67H[LVWHWURPERRFOXVLYRHQ
DQHPLDKLSR[HPLD 7DEOD GHORVFDVRVPLHQWUDVTXHHQORV6&$VLQ67KD\

Fase 4

VI

Fase 1 Fase 2 Fase 5

Síndromes agudos
Infarto de miocardio
I-III IV-Va Vb-Vc
Angina inestable
Muerte súbita

Fase 3 Fase 5

VI Vb-Vc

Asintomático Angina
de pecho

Angina Proceso
de pecho oclusivo silente
Figura 3.2: Fases del desarrollo de la lesión aterosclerótica

48
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de los síndromes coronarios

WURPERQRRFOXVLYRHQD\HQODDQJLQDHV- miembros superiores, que ascienden de forma conjunta por

WDEOHHQVyORGHORVFDVRV el tracto espinotalámico hacia el núcleo ventrolateral, para
(QSUHVHQFLDGHXQWURPERFRURQDULRRFOXVLYROD ¿QDOPHQWHDFFHGHUDODFRUWH]DFHUHEUDOGRQGHHOHVWtPXOR
PDJQLWXGGHOGHVDUUROORGHFLUFXODFLyQFRODWHUDO\OD GRORURVRVHKDFHFRQVFLHQWH(VWDDVRFLDFLyQHQODFRQYHU-
demanda de O por el miocardio son determinantes JHQFLD\ODSUR\HFFLyQGHORVLPSXOVRVDIHUHQWHVH[SOLFDUtD
GHODSURGXFFLyQGHQHFURVLVLQIDUWRGHVXORFDOL]D- HOGRORUWRUiFLFRUHIHULGRDODUHJLyQSUHFRUGLDOGRUVR\
FLyQVXEHQGRFiUGLFDRWUDQVPXUDO\GHVXWDPDxR PLHPEURVVXSHULRUHVGXUDQWHODVFULVLVGHDQJLQDGHSHFKR
(QHO,$0FRQ67VHSURGXFHQGRVIHQyPHQRVIXQ- El dolor referido de los territorios cervical y mandibular
GDPHQWDOHVSDUDODHYROXFLyQHODWRQWDPLHQWR\HO WHQGUtDXQDGLVWULEXFLyQYDJDOPRGXODGDHQHOQ~FOHRGHO
UHPRGHODPLHQWRVer capítulo 8 tracto solitario en el bulbo.
(QHO,$0FRQ67VRQPiVIUHFXHQWHVODVDUULWPLDV
FDUGLDFDV VXSUDYHQWULFXODUHV R YHQWULFXODUHV \ ORV
WUDVWRUQRVGHFRQGXFFLyQHOpFWULFD/DVDUULWPLDVVX-
praventriculares suelen atribuirse a falla de bomba y Tabla 3.1. Condiciones que provocan o exacerban la angina de pecho.
DH[FHVLYDHVWLPXODFLyQVLPSiWLFD3RUHOFRQWUDULR s!UMENTODELADEMANDADEOXÓGENO
ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVHQODIDVHDJXGDGHO,$0 o Extracardiacas
VHGHEHQDLQHVWDELOLGDGHOpFWULFD(QODIDVHFUyQLFD
s(IPERTERMIA
GHO,$0ODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDJUDYHGHOYHQWUtFXORL]-
s(IPERTIROIDISMO
quierdo se relaciona con arritmias ventriculares com-
SOHMDVWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUR¿EULODFLyQYHQWULFXODU s4OXICIDADSIMPATICOMIMÏTICACOCAÓNA
 (O ,$0 FRQ 67 SXHGH SUHVHQWDU FRPSOLFDFLRQHV s(IPERTENSIØN
PHFiQLFDVFRPRUXSWXUDVH[WHUQDVSDUHGOLEUHGHO s!NSIEDAD
ventrículo izquierdo y consecuente taponamiento s&ÓSTULAARTERIOVENOSA
FDUGLDFRRLQWHUQDVFRPXQLFDFLyQLQWHUYHQWULFXODU o Cardiacas
RLQVX¿FLHQFLDPLWUDO s-IOCARDIOPATÓAHIPERTRØlCA
(O,$0FRQ67SXHGHSURYRFDUDOWHUDFLRQHVDJXGDV s%STENOSISAØRTICA
RFUyQLFDVGHODDQDWRPtDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
s-IOCARDIOPATÓADILATADA
DQHXULVPDVWHQGHQFLDDODHVIHULFLGDGLQVX¿FLHQFLD
s4AQUICARDIAVENTRICULAR
PLWUDOIXQFLRQDO
s4AQUICARDIASUPRAVENTIRCULAR
s$ISMINUCIØNDELAPORTEDEOXÓGENO
Síndromes coronarios crónicos o Extracardiacas
s!NEMIA
Angina crónica estable s(IPOXEMIA
s.EUMONÓA
Dolor anginoso
s!SMA
(OGRORUDQJLQRVRHVHOVtQWRPDFDUDFWHUtVWLFRGHODLVTXHPLD
miocárdica y el principal elemento evocador de que dispone s%NFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRØNICA
HOFOtQLFRSDUDVRVSHFKDUVXSUHVHQFLD6XGHWHFFLyQVXHOH s(IPERTENSIØNPULMONAR
GLVSDUDUHOSURFHVRVHPLROyJLFRGLULJLGRDFRQ¿UPDUODSUH- s&IBROSISPULMONARINTERSTICIAL
VHQFLDGHGLFKDHQIHUPHGDG\HODERUDUGLYHUVDVHVWUDWHJLDV s!PNEAOBSTRUCTIVADELSUE×O
WHUDSpXWLFDV(VWRFRQVWLWX\HXQRGHORVSDUDGLJPDVGHO s%SFEROCITOSIS
estudio y tratamiento de la primera causa de mortalidad en s4OXICIDADSIMPATICOMIMÏTICACOCAÓNA
adultos en la sociedad occidental: la cardiopatía isquémica. s(IPERVISCOSIDAD
(OGRORUDQJLQRVRSXHGHSUHVHQWDUVHGHPRGRVPX\GLYHU-
s0OLICITEMIA
VRV/DFOiVLFDGHVFULSFLyQGH+HEHUGHQet al. caracteriza el
s,EUCEMIA
GRORUWtSLFRSHURHVWHSXHGHYDULDUHQORFDOL]DFLyQPRGR
GHSUHVHQWDFLyQFLUFXQVWDQFLDGHDSDULFLyQSURSDJDFLyQ\ s4ROMBOCITOSIS
carácter subjetivo. 3 Tanto las aurículas como los ventrículos s(IPERGAMMAGLOBULINEMIA
tienen abundantes terminaciones sensitivas pertenecientes o Cardiacas
D¿EUDVQHUYLRVDVDIHUHQWHVTXHWUDQVFXUUHQSRUORVQHUYLRV s%STENOSISAØRTICA
FDUGLDFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDORVJDQJOLRVVLPSiWLFRVGH s-IOCARDIOPATÓAHIPERTRØlCA
ORVFLQFRSULPHURVVHJPHQWRVPHGXODUHVWRUiFLFRV'HQWUR (Modificado de: “ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable
GHODPpGXODVHSURGXFHODFRQYHUJHQFLDFRQLPSXOVRV angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of
#ARDIOLOGY!MERICAN(EART!SSOCIATION4ASK&ORCEON0RACTICE'UIDELINES”; J Am Coll
SURYHQLHQWHVGHHVWUXFWXUDVVRPiWLFDVGHOWyUD[\GHORV Cardiol. 2007; 50(7): e1-e157)

49
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
+DFHXQVLJORVHSODQWHyODSULPHUDKLSyWHVLVSDUDH[-
SOLFDUODFDXVDGHOGRORUDQJLQRVR&ROEHFNVXJLULyTXH
ODGLVWHQVLyQGHODV¿EUDVGHODSDUHGYHQWULFXODUSRGUtD
WHQHUXQUROHQHVWHIHQyPHQRORTXHFRQVWLWX\yODKLSy-
tesis mecánica. 47UHLQWDDxRVPiVWDUGH/HZLVSURSXVROD
KLSyWHVLVTXtPLFDLQVLQXDQGRODDSDULFLyQGHPHWDEROLWRV
GWORTXHVyORSXHGHH[SOLFDUVHPHGLDQWHXQDUHGXFFLyQ
GHOÀXMRDWUDYpVGHXQDXPHQWRGHOWRQRYDVRPRWRU10
0DVHULGHVDUUROOyHOFRQFHSWRGHUHGXFFLyQWUDQVLWRULDGH
ODUHVHUYDFRURQDULDVXSHUSXHVWDDXQDOLPLWDFLyQDOÀXMR
GHWHUPLQDGDSRUXQDSODFD¿MD(QSUHVHQFLDGHSODFDVGH
DWHURPDHOHIHFWRGHSHTXHxRVFDPELRVHQHOiUHDOXPLQDO
desencadenantes de dolor. 5/DKLSyWHVLVUHODFLRQDGDFRQ
ODJHRPHWUtDYHQWULFXODUIXHGHVFDUWDGDSRUREVHUYDFLRQHV
posteriores que demostraron que similares valores de vo-
OXPHQYHQWULFXODU\WHQVLyQSDULHWDOSXHGHQRQRSURYRFDU
GRORU\SRUHOFRQWUDULRJUDQGHVGLODWDFLRQHVYHQWULFXODUHV
suelen ser asintomáticas. En cambio, factores mecánicos
a nivel periarterial pueden ejercer cierto papel en el dolor
isquémico coronario. Tomai et al.VXJLULHURQTXHODLQ-
WHQVLGDGGHODQJRUGXUDQWHDQJLRSODVWLDHVGLUHFWDPHQWH
SURSRUFLRQDODODSUHVLyQGHLQÀDGRGHOEDOyQ6
6HFRQVLGHUDDODDGHQRVLQDFRPRHODJHQWHUHVSRQVDEOH
del dolor isquémico, estimulando las terminaciones ner-
YLRVDVVHQVLWLYDV$UDt]GHODREVHUYDFLyQGHTXHGXUDQWH
ODLQIXVLyQGHDGHQRVLQDSDUDUHDOL]DUHVWXGLRVGHSHUIXVLyQ
miocárdica o para tratar crisis de arritmias supraventricu-
ODUHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHIHUtDQGRORUDQJLQRVR6\OYHQ
et al. administraron adenosina a voluntarios sanos y les
provocaron dolor típico cuya intensidad era dependiente
de la dosis, que además era incrementado por dipiridamol
SRUYDVRFRQVWULFFLyQRWURPERVSODTXHWDULRVWUDQVLWRULRV
SXHGHVHUFRQVLGHUDEOHGDGRTXHHOÀXMRHVIXQFLyQGHOD
FXDUWDSRWHQFLDGHOUDGLR9DULDFLRQHVHQHOWRQRYDVRPRWRU
GHQDWXUDOH]DDXWRQyPLFDRGHODDJUHJDELOLGDGSODTXHWDULD
GDUtDQVXVWHQWR¿VLRSDWROyJLFRDODREVHUYDFLyQFOtQLFDGHO
DQJRUGHXPEUDOYDULDEOH11
Gavazzi et al.HVWXGLDURQHOIHQyPHQRGHODangina del
SULPHUHVIXHU]R, segundo aliento o caminar a través de
la angina, conocido por los clínicos desde hace décadas.
Describieron dos tipos de situaciones en estos casos: en
SDFLHQWHVFRQDQJLQDYDVRHVSiVWLFDHVRVIHQyPHQRVVHGH-
berían a cambios en el tono arteriolar, mientras que en los
TXHSDGHFHQOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV¿MDVVHH[SOLFDUtDQ
SRUDSHUWXUDRGLODWDFLyQGHYDVRVFRODWHUDOHVHQDPERV
FDVRVGHVHQFDGHQDGRVSRUPHFDQLVPRVGHUHODMDFLyQPH-
diados probablemente por adenosina. 12
Espasmo coronario.
GURJDTXHEORTXHDODUHFDSWDFLyQFHOXODUGHDGHQRVLQD Angina de Prinzmetal
\DOLYLDGRSRUWHR¿OLQDDQWDJRQLVWDGHODDGHQRVLQD 7
7DPELpQODLQIXVLyQGHDGHQRVLQDHQOHFKRVYDVFXODUHV
sistémicos como el braquial o femoral es capaz de inducir
dolor similar al isquémico. 8([LVWHQYDULRVWLSRVGHUHFHS-
tores de la adenosina: los A1, que están presentes en los
cardiomiocitos y nervios simpáticos perivasculares, cau-
VDQHIHFWRVHOHFWUR¿VLROyJLFRVLQKLEHQODVHFUHFLyQQHX-
ronal de catecolaminas y son los responsables del dolor
isquémico cardiaco y muscular estriado; los A, presentes
principalmente en células endoteliales y musculares lisas
YDVFXODUHVFDXVDQYDVRGLODWDFLyQ([SHULPHQWRVPHGLDQ-
WHLQIXVLyQLQWUDFRURQDULDGHDGHQRVLQDUHYHODURQTXHODV
GRVLVTXHJHQHUDQGRORUVXHOHQVHUPiVHOHYDGDVTXHODV
TXHFDXVDQPi[LPDYDVRGLODWDFLyQ96HKDQGHVFULWRDVL-
mismo receptores A, de presencia inconstante.
Angina de umbral variable
$FRPLHQ]RVGHOVLJOR;;6LU:LOOLDP2VOHULQWURGXMR
en el marco clínico el concepto de espasmo coronario
\VRVSHFKDEDTXHORVDWDTXHVGHDQJLQDGHSHFKRHUDQ
SURYRFDGRVSRUODEUXVFDUHGXFFLyQGHOÀXMRSRUFRQ-
WUDFFLyQGHODV¿EUDVPXVFXODUHVOLVDVGHODFDSDPHGLD
arterial coronaria. Posteriormente los estudios realizados
HQDXWRSVLDGHPRVWUDURQODHVWUHFKDFRUUHODFLyQHQWUHHO
VtQGURPHFOtQLFRGHLQVX¿FLHQFLDFRURQDULD\ODSUHVHQFLD
GHH[WHQVDVOHVLRQHVREVWUXFWLYDVDWHURVFOHUyWLFDVORTXH
OOHYyDOFRQFHSWRGHTXHODDQJLQDGHSHFKRVHSURYRFDED
VyORSRUXQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2 que no era satis-
IHFKDSRUXQSURSRUFLRQDGRLQFUHPHQWRGHODSRUWHGHÀXMR
/DGHVFULSFLyQGHODDQJLQDYDULDQWHHIHFWXDGDSRU
Prinzmetal et al.HQUHQRYyHOFRQFHSWRGHYDVRHV-
pasmo. 13(VWRVDXWRUHVHQXPHUDURQFDUDFWHUtVWLFDVFOt-
nicas del dolor en este síndrome, que lo diferencian de la
8QDREVHUYDFLyQFRP~QHQFOtQLFDHVODDSDULFLyQGHDQJLQD DQJLQDFOiVLFDGHHVIXHU]RRFXUUHKDELWXDOPHQWHHQ
durante la actividad física leve o moderada en el mismo pa- UHSRVRDXQTXHH[LVWHQREVHUYDFLRQHVGHHVSDVPRFRUR-
ciente que puede desarrollar esfuerzos importantes sin sufrir nario inducido por el esfuerzo 14WLHQHXQULWPRFLUFD-
QHFHVDULDPHQWHGRORUDQJLQRVR(VWRRULJLQyHOFRQFHSWR GLDQRFRQSUHIHUHQWHDSDULFLyQHQWUHODPHGLDQRFKH\OD
GHDQJLQDGHXPEUDOYDULDEOHRPL[WDHYRFDQGRODLGHDGH PDGUXJDGDVHDVRFLDDVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67
que en estos casos la isquemia tendría un doble mecanismo: FRQHOHYDFLyQGHODRQGD5GXUDQWHORVDWDTXHVVHYHURV\
DXPHQWRGHODGHPDQGDGHÀXMR\GHOGREOHSURGXFWRIUHQWH
XQDSODFD¿MDGHDWHURPD\UHGXFFLyQGHOÀXMRFRURQDULR
VLQLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHOGREOHSURGXFWR&KLHUFKLD
et al. demostraron que en pacientes coronarios se pueden
UHJLVWUDUHSLVRGLRVLVTXpPLFRVVLQDXPHQWRGHODIUHFXHQ-
FLDFDUGLDFDSUHVLyQDyUWLFDSUHVLRQHVYHQWULFXODUHVQLG3
50
ORFDOL]DWRSRJUi¿FDPHQWHODGLVWULEXFLyQDQDWyPLFDGH
XQWURQFRFRURQDULR/DFDXVDGHODDQJLQDYDULDQWHHVOD
RFOXVLyQWRWDORVXEWRWDOSHURWUDQVLWRULDGHXQDJUDQUDPD
arterial coronaria. Durante la década de los 70, mediante
HOHPSOHRGHOPRQLWRUHRHOHFWURFDUGLRJUi¿FRFRQVLVWHPD
+ROWHUVHFRPSUREyODH[LVWHQFLDGHDWDTXHVGHDQJRUQR

SUHFHGLGRVGHDXPHQWRGHOGREOHSURGXFWRORTXHUHIRU]y
HOFRQFHSWRGHODUHDOH[LVWHQFLDGHOHVSDVPRFRURQDULR\
VXLPSRUWDQFLDHQOD¿VLRSDWRORJtDGHODLVTXHPLDPLRFiU-
dica. 15, 16 Maseri et al. demostraron de modo fehaciente,
PHGLDQWHFLQHFRURQDULRJUDItDHQSDFLHQWHVODHVWUHFKD
FRUUHODFLyQHQWUHDQJRUHQUHSRVRFDPELRVLVTXpPLFRVGHO
VHJPHQWR67\HVSDVPRFRURQDULR17
En circunstancias normales las arterias de conductan-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de los síndromes coronarios
FDXVDVHFRPSUREyTXHHQWUHORVMDSRQHVHVHOHVSDVPR
coronario es más frecuente y más difuso, con presencia
GHDIHFFLyQYDVRHVSiVWLFDHQP~OWLSOHVYDVRV
La naturaleza circadiana del tono coronario fue com-
probada clínicamente por Yesue et al.; estos autores de-
PRVWUDURQPHGLDQWHHUJRPHWUtDTXHGXUDQWHODVSULPHUDV
KRUDVGHODPDxDQDOLJHURVRPHGLDQRVHVIXHU]RVSXHGHQ
inducir isquemia en pacientes con enfermedad coronaria
FLDGHGLiPHWURPD\RUDPLFURQHVFRQWULEX\HQFRQ
PHQRVGHOGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDVLWXDFLyQTXH
cambia sustancialmente en el caso del espasmo corona-
rio. 18 A pesar de que en un principio se suponía que el
espasmo coronario se produce con preferencia en arterias
FRURQDULDVDQJLRJUi¿FDPHQWHQRUPDOHVHQODDFWXDOLGDG
VHDFHSWDTXHHVQHFHVDULRFLHUWRJUDGRGHGLVIXQFLyQHQ-
dotelial para que ello ocurra, como lo demuestran varios
hechos: se reproduce en el mismo sitio en cada paciente
particular 18H[LVWHHQJURVDPLHQWRGHODVFDSDVtQWLPD\
media demostrable mediante ultrasonido intracoronario
en los sitios de espasmo 19, se asocia con frecuencia a
OHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV¿MDV\HVSRFRKDELWXDOHQLQ-
GLYLGXRVPHQRUHVGHDxRV20 Podría sospecharse que
ODSURJUHVLYDFDOFL¿FDFLyQGHODVDUWHULDVFRURQDULDVTXH
DFRPSDxDDODYDQFHGHODHQIHUPHGDGSUHYHQGUtDODYD-
VRFRQVWULFFLyQIUHQWHDGLYHUVRVHVWtPXORVSHURODQDWX-
UDOH]DH[FpQWULFD\SDUFHODUGHODVSODFDVGHDWHURPDKDFH
SRVLEOHHOHVSDVPRFRQSURGXFFLyQGHLVTXHPLDHQORV
casos de estenosis severas. 21$SHVDUGHTXHVHLJQRUDOD
0HFDQLVPRILVLRSDWROyJLFRGHODPXHUWHV~ELWD\
GHORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
6LQDWHURVFOHURVLVFRURQDULDRFRQGDxR
PLRFiUGLFRGHULYDGRGHODDWHURVFOHURVLV
)DFWRUHVGHULYDGRVGHOPLRFDUGLR
FUyQLFDPLHQWUDVTXHSRUODWDUGHDXQJUDQGHVFDUJDVQR
ODSURGXFHQH[FHSWRHQORVTXHWLHQHQOHVLRQHVFRURQD-
ULDVPiVH[WHQVDV(QHVDPLVPDH[SHULHQFLDVHREVHUYy
DQJLRJUi¿FDPHQWHTXHSRUODPDxDQDHOGLiPHWURGHODV
arterias coronarias era muy inferior y que la vasodila-
WDFLyQSURYRFDGDSRUODQLWURJOLFHULQDHUDVLJQL¿FDWLYD-
mente superior en esas horas.
Influencias neurales
Las arterias coronarias están ricamente inervadas por ra-
PDVVLPSiWLFDVTXHQDFHQHQHOJDQJOLRHVWUHOODGR/DDFWL-
YDFLyQGHORVUHFHSWRUHVα1 y αSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
y la de los β1 y βYDVRGLODWDFLyQ/DYtDYDVRFRQVWULFWRUD
VHRULJLQDHQHOKLSRWiODPRDQWHULRUHLQFOX\HQHXURQDVGH
la zona rostro-ventro lateral del bulbo. 24 La real participa-
FLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFRYDVRFRQVWULFWRUHQHOVtQGURPH
clínico del espasmo coronario es improbable, dado que
ODVLQIXVLRQHVLQWUDFRURQDULDVGHDJRQLVWDVαDGUHQpUJLFRV
no suelen desencadenar espasmo. 21 Por otra parte, ni los
bloqueantes αDGUHQpUJLFRVODGHQHUYDFLyQVLPSiWLFDR
&RQDWHURVFOHURVLVFRURQDULD
RLVTXHPLDFDUGtDFD
&RQWURPERRFOXVLYR 6LQWURPERRFOXVLYR
WUDVWRUQRVSULPDULRVGHODFRQGXFFLyQ

&RQUXSWXUD 6LQUXSWXUD &RQGDxR 6LQGDxR

PLRFiUGLFRDQWLJXR PLRFiUGLFRDQWLJXR

&RQHVWHQRVLV &RQHVWHQRVLV!
(URVLyQ 1yGXORFDOFLILFDGR 2WURV

&RQUHPRGHODPLHQWR 6LQUHPRGHODPLHQWR
H[SDQVLYRSRVLWLYR H[SDQVLYRSRVLWLYR &RQHVWHQRVLV 6LQHVWHQRVLV
VLJQLILFDWLYD VLJQLILFDWLYD

Figura 3.3: Diagrama de la patología potencial subyacente al síndrome coronario agudo –angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita

51
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
el transplante cardiaco previenen el vasoespasmo coro-
QDULR(OUHVXOWDGR¿QDOFRPELQDGRGHODHVWLPXODFLyQ
VLPSiWLFDHVODDVRFLDFLyQGHORVHIHFWRVDQWDJyQLFRVGH
los receptores α y β(OEORTXHREHWDDGUHQpUJLFROLEHUDHO
efecto vasoconstrictor α\YDJDOSRUORTXHHOHPSOHRGH
β bloqueantes está contraindicado en pacientes coronarios
que presentan evidencias de espasmo coronario, a pesar
GHVXSRWHQFLDOEHQH¿FLRDOUHGXFLUODGHPDQGDGH2.
/DHVWLPXODFLyQYDJDOSURYRFDQRUPDOPHQWHYDVRGL-
ODWDFLyQDWUDYpVGH¿EUDVSRVJDQJOLRQDUHVTXHQDFHQHQ
sodilatador. 26/RVGHULYDGRVGHOy[LGRQtWULFRDFW~DQGLUHFWD-
PHQWH\HO12HVHOSULQFLSDODJHQWHYDVRGLODWDGRUGHULYDGR
GHOHQGRWHOLR(ODUULERGHODJRQLVWDGHWHUPLQDHOLQJUHVRGH
FDOFLRDOFLWRVRODSDUWLUGHIXHQWHVH[WHUQDVRGHOUHWtFXOR
VDUFRSOiVPLFR&RPR\DVHH[SXVRDQWHVHQHVWHFDStWXOROD
XQLyQGHOFDOFLRDODFDOPRGXOLQDLQGXFHDOD12VLQWHWDVD
DODUHGXFFLyQGHODUJLQLQDFRQODSURGXFFLyQGHFLWUXOLQD
y NO. Este atraviesa la pared arterial y penetra en el mús-
FXOROLVRGHODPHGLDGRQGHDFWLYDODJXDQLGLOFLFODVDTXH
GHWHUPLQDODVtQWHVLVGHPRQRIRVIDWRGHJXDQRVLQDFtFOLFR
ODEDVHGHOFRUD]yQ\WUDQVFXUUHQSRUODVXSHU¿FLHHSL-
cárdica del surco aurículo-ventricular antes de descender
hacia las capas subendocárdicas. 21([LVWHQUHFHSWRUHV
PXVFDUtQLFRVHQODVXSHU¿FLHHQGRWHOLDOTXHUHVSRQGHQ
normalmente en presencia de un endotelio sano, pero a
PHGLGDTXHDYDQ]DODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOHVWDUHVSXHV-
ta se transforma en vasoconstrictora por efecto directo
sobre el músculo liso subyacente. 25
Modulación endotelial
)XUFKJRWW\=DZDG]NLGHPRVWUDURQSRUSULPHUDYH]el efecto
modulador del endotelio sobre el tono vasomotor. Estímulos
químicos como acetilcolina, norepinefrina, bradikinina y
sustancia P, metabolitos plaquetarios como serotonina, ADP
F*0)(VWHUHDFWLYDODUHFDSWDFLyQGHFDOFLRFRQUHODMDFLyQ
\YDVRGLODWDFLyQ2WURVDJHQWHVYDVRGLODWDGRUHVHQGRWHOLR
independientes son la PGGHULYDGDGHOiFLGRDUDTXLGyQLFR
y el IDFWRUKLSHUSRODUL]DQWHGHULYDGRGHOHQGRWHOLR, que es
SUREDEOHPHQWHHOiFLGRHSR[LHLFRVDWULHQRLFR27 El rol de la
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRPHFDQLVPRGLVSDUDGRUGHOHVSDV-
PRFRURQDULRHVGLVFXWLGR(QXQPRGHORH[SHULPHQWDOHQ
FHUGRVDQHVWHVLDGRVKLSHUFROHVWHUROpPLFRVSRUGLHWDDWHURJp-
QLFDHQORVTXHVHGHQXGyHOHQGRWHOLRFRURQDULRFRQEDOyQOD
DGPLQLVWUDFLyQGHHUJRQRYLQDVHURWRQLQD\SDUWLFXODUPHQWH
KLVWDPLQDSURYRFDQYDVRFRQVWULFFLyQFRURQDULD286LQHP-
EDUJRKHFKRVWDOHVFRPRODYDVRGLODWDFLyQSURYRFDGDSRU
EUDGLNLQLQD\VXVWDQFLD3ODQRUPDOSURGXFFLyQGH12\HO
DXPHQWRGHOWRQRPXVFXODUIUHQWHD1PRQRPHWLOODUJLQLQD
y trombina y estímulos físicos como el efecto frotamiento DQWDJRQLVWDFRPSHWLWLYRGHODODUJLQLQDVXJLHUHQTXHOD
requieren de un endotelio intacto para ejercer su efecto va- GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOQRSDUWLFLSDGHHVWHPHFDQLVPR29

Figura 3.4: Diferentes tipos de síndromes coronarios agudos en función del trombo, mural u oclusivo

52
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de los síndromes coronarios

9DVRSUHVLQDHQGRWHOLQD\PHWDFROLQDSUHFLSLWDQHOYDVRHV- espasmo inducido por catéter provoca dudas entre una re-
SDVPRGHOOHFKRFRURQDULRFRPRDVtWDPELpQODGHQXGDFLyQ DFFLyQ¿VLROyJLFDDOFRQWDFWRRXQHVWDGRGHKLSHUVHQVLEL-
VHJXLGDGHLUUDGLDFLyQ(OHIHFWRYDVRFRQVWULFWRUGHODHUJR- lidad anormal relacionado con el síndrome de Prinzmetal.
tamina es conocido desde hace décadas, y un metabolito de (QDOJXQRVFDVRVVyORXQVXDYHHVWtPXORSURYRFDGRSRU
ODPLVPDHUJRQRYLQDKDVLGRH[WHQVDPHQWHHPSOHDGRFRPR
SUXHEDGLDJQyVWLFDHQORVODERUDWRULRVGHKHPRGLQiPLFDSDUD
provocar espasmo coronario en pacientes seleccionados. Cu-
rry et al. demostraron las amplias similitudes que tienen los
episodios vasoespásticos espontáneos y los provocados por
HUJRQRYLQDLQWUDFRURQDULD306LQHPEDUJRREVHUYDFLRQHVGH
HIHFWRVDGYHUVRVJUDYHVFRPRWDTXLDUULWPLDVYHQWULFXODUHVH
LQIDUWRPLRFiUGLFROLPLWDQHOHPSOHRGHHVWDWpFQLFDGLDJQyV-
XQDJXtDURPD\ÀH[LEOHSXHGHSURYRFDUOR31 El espasmo
provocado por catéter se localiza en estrecho contacto con
la punta del instrumento, suele ser asintomático, de una
H[WHQVLyQPHQRUGHFP\GHFRQWRUQRFRQFpQWULFR32 Una
línea novedosa en el estudio del espasmo coronario está
representada por la vía de la Rho-kinasa, que modula la
IRVIRULODFLyQGHODPLRVLQDHQODV¿EUDVPXVFXODUHVOLVDV
/DLQIXVLyQLQWUDFRURQDULDGHIDVXGLOXQLQKLELGRUVHOHFWLYR
tica en la práctica clínica.
Otros mecanismos
/DLQÀXHQFLDGHODLQÀDPDFLyQHQODJpQHVLVGHOYDVRHV-
SDVPRIXHGHPRVWUDGDOXHJRGHH[SRQHUFUyQLFDPHQWHOD
adventicia coronaria a IL-1β y provocar, bajo esta pre-
SDUDFLyQYDVRFRQVWULFFLyQFRQVHURWRQLQD21 El estímulo
mecánico desencadena espasmo coronario, como se suele
REVHUYDUWDQWRHQFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHVFRPRGX-
UDQWHSURFHGLPLHQWRVDQJLRJUi¿FRVHQVHUHVKXPDQRV(O
GHOD5KRNLQDVDDWHQ~DODYDVRFRQVWULFFLyQSURYRFDGDSRU
acetilcolina y constituye un potencial recurso terapéutico
para el manejo del espasmo coronario. 33
Síndrome X
([LVWHQYDULDVGH¿QLFLRQHVGHVtQGURPH;RDQJLQDPL-
FURYDVFXODUVHJ~QORVGLIHUHQWHVFULWHULRVXWLOL]DGRV(O
FRQFHSWRFOiVLFRLQFOX\HODDVRFLDFLyQGHGRORUWRUiFLFR

,QIODPDFLyQ
3ULQFLSDOHVFLWRTXLQDV
71)α,/

&LWRTXLQDV\PROpFXODVGHDGKHVLyQ
,/,/9&$0,&$0(VHOHFWLQDHWF

$OWHUDFLRQHVVLVWpPLFDV
HQIDFWRUHVSURFRDJXODQWHV $GKHVLyQOHXFRFLWDULDDOVXEHQGRWHOLR

$WHURVFOHURVLV

5XSWXUDGHODSODFDDFWLYDFLyQSODTXHWDULD

3&5\DPLORLGH$ 7URPERVLV\ILEULQROLVLV

(YHQWRVFOtQLFRV (OHYDFLyQGH
3URGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHODILEULQD
'tPHUR'
3ODVPLQDDQWLSODVPLQD
&RPSOHMRSURWURPELQD
0ROpFXODVGHDGKHVLyQFHOXODU
Figura 3.5: Relación entre la inflamación y los mecanismos trombóticos en la aterosclerosis. ICAM: moléculas de adhesión intercelular;
IL: interleuquina; TNFĮ: factor de necrosis tumoral α; VCAM: moléculas de adhesión a células vasculares

53
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
YLQFXODGRDXQHVIXHU]RVLJQRVGHLVTXHPLDHQXQDSUXHED
IXQFLRQDO\DUWHULDVFRURQDULDVQRUPDOHVHQODDQJLRJUDItD
'HEHQH[FOXLUVHVLWXDFLRQHVDVRFLDGDVFRQLVTXHPLDFRPR
HVSDVPRFRURQDULRRKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUVLJQL¿FDWLYD
(QHOVtQGURPH;ODLVTXHPLDVHDWULEX\HDGLVIXQFLyQGH
ORVSHTXHxRVYDVRVGHUHVLVWHQFLDDTXHOORVFRQXQFDOLEUH
GLODWDGDVDOPi[LPRHQFRQGLFLRQHVEDVDOHV'LVWDOPHQWHD
ODVSUHDUWHULRODVPiVFRQWUDtGDVH[LVWLUtDXQDXPHQWRFRP-
SHQVDWRULRGHODFRQFHQWUDFLyQGHDGHQRVLQDFDXVDQWHGHO
dolor a través de los receptores A1/DGLVWULEXFLyQSDUFHODU
crearía un mecanismo de robo con aumento proporcional
GHOÀXMRHQODV]RQDVPiVSUHVHUYDGDV 39 Estudios me-
inferior a 500 μP&OtQLFDPHQWHHOGRORUDQJLQRVRQR
VHGLIHUHQFLDGHOSURYRFDGRSRUODLQVX¿FLHQFLDFRURQDULD
VHFXQGDULDDOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV(VPiVSUHYDOHQ-
te en mujeres peri o posmenopáusicas, no se asocia a
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHVSRQGHGHPRGRLUUHJXODUDORV
DJHQWHVDQWLLVTXpPLFRVKDELWXDOHVȕEORTXHDQWHVQLWUDWRV
GLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVSUDFWLFDGRV
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDWtSLFDSUXHEDVIXQFLRQDOHVLVTXp-
PLFDVFRURQDULDVDQJLRJUi¿FDPHQWHQRUPDOHV\DXVHQ-
FLDGHHVSDVPRIUHQWHDHUJRQRYLQDVXVWHQWDQHVWDWHRUtD
GHPRVWUDQGRiUHDVGHKHWHURJHQHLGDGGHÀXMRWDQWRHQ
UHSRVRFRPROXHJRGHGLSLULGDPRO40/DSUHVHUYDFLyQGH
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRV\WLHQHEDMDLQFLGHQFLDGHHYHQWRV
FRURQDULRVDJXGRVLQIDUWRRPXHUWH346XHOHQVHUPXMHUHV
FRQSHRUFDOLGDGGHYLGDSHURPHMRUSURQyVWLFRTXHORV
SDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDSRUOHVLRQHV¿MDV
/DGHPRVWUDFLyQREMHWLYDGHODLVTXHPLDHQODFOtQLFD
VHOOHYDDFDERSRUFDPELRVFOiVLFRVHQHOVHJPHQWR67HQ
HO(&*RGp¿FLWWUDQVLWRULRVGHODSHUIXVLyQHQODVSUXH-
EDVFRQUDGLRLVyWRSRVIUHQWHDDSUHPLRVItVLFRVRIDUPD-
FROyJLFRV2WURVPpWRGRVGHODERUDWRULRPiVVR¿VWLFDGRV
HYRFDQODSUHVHQFLDGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQUHODFLyQ
con la carencia de Oen el tejido miocárdico: desatura-
FLyQGH2\SURGXFFLyQLQFUHPHQWDGDGHODFWDWRHQHO
ODIXQFLyQYHQWULFXODUHQORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPH;VH
H[SOLFDUtDDWUDYpVGHHVWHFRQFHSWRGHKHWHURJHQHLGDGGHO
ÀXMRDFRPSDxDGRGHKHWHURJHQHLGDGGHODFRQWUDFWLOLGDG
iUHDVKLSRSHUIXQGLGDVFRQGLVIXQFLyQVHUtDQFRPSHQVDGDV
SRURWUDVKLSHUSHUIXQGLGDVFRQDXPHQWRGHODIXQFLyQ
Desde el punto de vista estructural, se han descrito diver-
VDVDQRUPDOLGDGHVFRQVLVWHQWHVHQKLSHUWUR¿D\¿EURVLVGHOD
media de las arteriolas, y estudios mediante infusiones intra-
FRURQDULDVGHDFHWLOFROLQDVXJLHUHQODH[LVWHQFLDGHHVSDVPR
PLFURYDVFXODUFRPRFDXVDGHDQJLQDHQHVWRVSDFLHQWHV41, 42
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDPHWDEyOLFR*DVSDUGRQHet al.
VXJLULHURQXQHQODFHHQWUHHOVtQGURPH;FRURQDULR\HO
VHQRFRURQDULR\GHSOHFLyQGHIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtDHQ
el miocardio. Cannon et al. comprobaron que pacientes
FRQGLDJQyVWLFRFOtQLFRGHDQJLQDPLFURYDVFXODUSUHVHQWDQ
aumento del tono vascular coronario con compromiso de
ODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDIUHQWHDOHVWtPXORPHWDEyOLFRGHO
PDUFDSDVHRDXULFXODUKD\PHQRUDXPHQWRGHOÀXMRFRUR-
QDULRPHQRUUHGXFFLyQGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDPD\RU
GLIHUHQFLDDUWHULRYHQRVDHQODJUDQYHQDFRURQDULD\PHQRU
FRQVXPRGHODFWDWRLQGLFDQGRPHQRUPHWDEROLVPRDHUy-
VtQGURPH;PHWDEyOLFRUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDFRPSUR-
baron hiperactividad de la bomba intercambiadora sodio/
KLGUyJHQRGHODPHPEUDQDSODVPiWLFDGHJOyEXORVURMRV
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODU(VWDERPEDWLHQH
XQSDSHOLPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQGHOS+LQWUDFHOXODU
\HODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFLWRSODVPiWLFDGH
calcio con aumento del tono vascular; por otra parte, au-
menta la resistencia a la insulina. 43 Recientemente se re-
ODFLRQyODYtDGHOD5KRNLQDVDFRPRJDWLOORGHHVSDVPR
ELFR35 Opherk et al.KDOODURQDVLPLVPRUHGXFFLyQGHOD PLFURYDVFXODU&RPRVHPHQFLRQyHVWDHQ]LPDPRGXODOD
reserva coronaria asociada a cambios ultraestructurales. IRVIRULODFLyQGHODPLRVLQDHQODV¿EUDVPXVFXODUHVOLVDV
36
2WUDPDQHUDGHLQYHVWLJDUODSUHVHQFLDGHLVTXHPLDHQ FRQORTXHVHUHJXODODVHQVLELOLGDGSRUORVLRQHVFDOFLR
estos casos consiste en analizar el metabolismo miocár- (OIDVXGLOXQLQKLELGRUGHHVDHQ]LPDLQWUDFRURQDULROR-
GLFRODUHODFLyQIRVIRFUHDWLQD$73PHGLDQWHUHVRQDQFLD JUDSUHYHQLUODLVTXHPLDSURYRFDGDSRUXQDLQIXVLyQGH
PDJQpWLFD%XFKLWDOet alHYDOXDURQPXMHUHVFRQDQJLQD
WtSLFD\DUWHULDVFRURQDULDVDQJLRJUi¿FDPHQWHQRUPDOHV
\KDOODURQTXHGLFKDUHODFLyQHVWiDOWHUDGDFRQYDORUHV
intermedios entre las mujeres sanas y las portadoras de
cardiopatía isquémica por aterosclerosis. 376LQHPEDUJR
DSHVDUGHODLQGLVFXWLEOHSUHVHQFLDGHLVTXHPLDODIXQFLyQ
DFHWLOFROLQDHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODU446L
ELHQHVFLHUWRTXHHOSURQyVWLFRGHSDFLHQWHVFRQDQJLQD
microvascular es muy bueno, el alivio del dolor de pecho
SODQWHDVHULDVGL¿FXOWDGHVSRUODUHVLVWHQFLDTXHRIUHFHD
ORVDJHQWHVDQWLLVTXpPLFRVWUDGLFLRQDOHVȕEORTXHDQWHV
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRVQLWUDWRV[DQWLQDVLQKLELGRUHVGHOD
ventricular izquierda está conservada tanto en reposo como
OXHJRGHGLYHUVRVDSUHPLRVFRPRVHFRPSUREyPHGLDQWH
HFRFDUGLRJUDItD\HVWUpVIDUPDFROyJLFRFRQGLSLULGDPRO
en franco contraste con los pacientes coronarios con obs-
trucciones de los vasos epicárdicos. 38
Maseri et al.SODQWHDURQXQDKLSyWHVLV¿VLRSDWROyJLFDHQ
HQ]LPDFRQYHUWLGRUDHWF(OIDVXGLOSRGUtDVHUXQDRSFLyQ
WHUDSpXWLFDYiOLGDTXHUHTXHULUtDLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDHQ
ensayos prospectivos al azar.
+D\HYLGHQFLDVDFHUFDGHODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQ
HQGRWHOLDOHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDPLFURYDVFXODULQIXVLR-
QHVGHGLQLWUDWRGHLVRVRUELGHRGHSDSDYHULQDYDVRGLOD-
ODDQJLQDPLFURYDVFXODUVHJ~QODTXHH[LVWLUtDXQDDQRUPDO WDGRUHVQRGHSHQGLHQWHVGHOHQGRWHOLRSURYRFDQVLPLODU
FRQWUDFFLyQGHYDVRVSUHDUWHULRODUHVQRLQYROXFUDGRVHQ JUDGRGHYDVRGLODWDFLyQFRURQDULDHQSDFLHQWHV\HQFRQ-
ODDXWRUUHJXODFLyQGHOÀXMRGHGLVWULEXFLyQSDUFHODU(VWH WUROHVSHURODDFHWLOFROLQDYDVRGLODWDGRUGHSHQGLHQWHGHO
DXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDSUHDUWHULRODUSRGUtDH[SOLFDUOD HQGRWHOLRPHQRUGLODWDFLyQ45 Asimismo, pacientes con
UHGXFFLyQGHODUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDGHODVDUWHULRODV GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOGHPRVWUDGDSRUODDQRUPDOUHVSXHVWD

54

DODLQIXVLyQFRQDFHWLOFROLQDWDPELpQPXHVWUDQUHGXFFLyQ
GHODUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDOHVWtPXORPHWDEyOLFRGHO
marcapaseo a 150 latidos por minuto. 46)DFWRUHVLQÀDPD-
WRULRVSDUHFHQHVWDUWDPELpQLQYROXFUDGRVHQOD¿VLRSDWR-
ORJtDGHODDQJLQDPLFURYDVFXODUORVQLYHOHVSODVPiWLFRV
GHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ,&$0\9&$0HVWiQ
elevados en pacientes comparados con controles sanos y
H[LVWHXQDVLJQL¿FDWLYDFRUUHODFLyQHQWUHODFRQFHQWUDFLyQ
plasmática de proteína C reactiva y la frecuencia y dura-
FLyQGHORVHSLVRGLRVDQJLQRVRVHOQ~PHURGHHSLVRGLRV
LVTXpPLFRVGLDULRVHQHO(&*+ROWHU\ODPDJQLWXGGHO
GHVQLYHOGHOVHJPHQWR67HQODHUJRPHWUtD47, 48
6HKDQVXJHULGRDVLPLVPRDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQ
DXWRQyPLFDPHGLDQWHFHQWHOORJUDPDVFRQ, metaiodo-
EHQFLOJXDQLGLQDXQDQiORJRGHODJXDQHWLGLQDTXHFRP-
SDUWHORVPLVPRVPHFDQLVPRVGHFDSWDFLyQDOPDFHQD-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de los síndromes coronarios
Modulación y percepción del dolor
Droste y Roskamm analizaron la sensibilidad dolorosa a
un estímulo eléctrico de 0.5 mA. 516yORGHSDFLHQ-
WHVFRQLVTXHPLDVLOHQWHH[FOXVLYDFRQWUDGHFRQ
isquemia sintomática acusaron dolor. El umbral doloroso
PHGLRHQHOSULPHUJUXSRIXHGHP$\P$HQHO
VHJXQGR5RVHQet al.FRPSDUDURQHOÀXMRUHJLRQDOFHUHEUDO
PHGLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVGXUDQWH
ODSURGXFFLyQGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQSDFLHQWHVFRQ\
VLQDQJLQD(QDPERVJUXSRVVHREVHUYDURQDQRUPDOLGDGHV
HQHOÀXMRUHJLRQDOHQHOWiODPRSHURVyORORVSDFLHQWHV
sintomáticos mostraron alteraciones en áreas corticales. 52
(VWRVXJLHUHWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQKDFLDODViUHDVGH
UHFHSFLyQGHOGRORUFRQVFLHQWHHQSDFLHQWHVFRQLVTXHPLD
VLOHQWH6HKDSURSXHVWRODH[LVWHQFLDGHGLVDXWRQRPtD
VHQVLWLYD\ODSDUWLFLSDFLyQGHHQGRU¿QDVHQOD¿VLRSDWR-
PLHQWR\OLEHUDFLyQGHODQRUDGUHQDOLQD/DQ]Det al. es-
WXGLDURQODVWHUPLQDFLRQHVDGUHQpUJLFDVHQSDFLHQWHVFRQ
síndrome X y hallaron claras anormalidades en ellas. Estos
KDOOD]JRVVXJLHUHQXQDGH¿FLHQWHIXQFLyQVLPSiWLFDTXH
sensibilizaría el tono microvascular a estímulos vasocons-
trictores. 497DPELpQH[LVWLUtDQDQRUPDOLGDGHVHQODWUDQV-
PLVLyQ\HQODPRGXODFLyQFHQWUDOGHODVVHxDOHVGRORUR-
sas a nivel subcortical y cortical. Rosen et al. estudiaron
VLPXOWiQHDPHQWHFDPELRVGHOVHJPHQWR67IXQFLyQYHQ-
tricular izquierda mediante ecodobutamina y metabolismo
FHUHEUDOPHGLDQWHWRPRJUDItDSRUHPLVLyQGHSRVLWURQHVHQ
pacientes con síndrome X y controles normales. 50 En los
ORJtDGHORVHSLVRGLRVVLOHQWHVSHURODVH[SHULHQFLDVVRQ
FRQWUDGLFWRULDVHLPSLGHQH[WUDHUFRQFOXVLRQHVGH¿QLWLYDV
Duración de la isquemia
(OGRORUVHSURGXFLUtDVLODFULVLVLVTXpPLFDWLHQHVX¿-
FLHQWHGXUDFLyQ6HJ~QHOFRQFHSWRGHODFDVFDGDLVTXp-
micaODUHGXFFLyQGHODGLVSRQLELOLGDGGH2 impediría
ODR[LGDFLyQGHiFLGRSLU~YLFRHQHOFLFORGH.UHEVFRQ
LQFUHPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHiFLGROiFWLFRDFLGRVLV
LQWUDFHOXODU\DOWHUDFLyQGHODLQWHUDFFLyQGHOFDOFLRFRQ
ODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV(VWRGDUtDOXJDUDXQDFDGHQD
GHIHQyPHQRVVHFXHQFLDOHVOLGHUDGRVSRUGLVIXQFLyQYHQ-
SDFLHQWHVVHSURYRFyGRORUDQJLQRVRGHVQLYHOLVTXpPLFR WULFXODUSULPHURGLDVWyOLFD\OXHJRVLVWyOLFDFDPELRV
GHO67DXVHQFLDGHDQRUPDOLGDGHVHQODFRQWUDFWLOLGDG\
DFWLYDFLyQDQRUPDOHQ]RQDVGHOKLSRWiODPRWiODPRFRU-
teza frontal e insular derecha.
Isquemia silente
'HVGHODGpFDGDGHOHVFRQRFLGRTXHDOJXQRVHSLVR-
dios isquémicos son indoloros. Tanto los provocados por
aumento de la demanda, en los que intervienen factores
H[WHUQRVDOVLVWHPDFRURQDULRHMHUFLFLRItVLFRHVWDGR
HOpFWULFRVGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67\¿QDOPHQWHDQJRU
Este concepto fue objetivado en seres humanos por Hauser
et al.TXHDQDOL]DURQSURFHGLPLHQWRVGHDQJLRSODVWLD
FRURQDULDFRQWURODGRVFRQHFRFDUGLRJUDItD\(&*53 En
FDVRVVHREVHUYyKLSRNLQHVLDHQHOVHJPHQWRFRUUHV-
SRQGLHQWHDODDUWHULDWUDWDGDFRQEDOyQ\HOORRFXUULy
±VHJXQGRVOXHJRGHOFRPLHQ]RGHOLQÀDGRVHREVHUYy
GHVQLYHOLVTXpPLFRGHOVHJPHQWR67HQSURFHGLPLHQWRV
FRPHQ]DQGR±VHJXQGRVOXHJRGHOLQÀDGR\FDVRV
UH¿ULHURQDQJRUFRPHQ]DQGR±VHJXQGRVOXHJR
GHOLQÀDGR
HPRFLRQDODFWLYLGDGVH[XDOHVWDGRSRVSUDQGLDOFRPR
DTXHOORVVHFXQGDULRVDXQDUHGXFFLyQGHOÀXMRDXPHQWR Magnitud del área isquémica
GHOWRQRYDVFXODUWUDVWRUQRVGHODPLFURFLUFXODFLyQWURP- 2WURHQIRTXH¿VLRSDWROyJLFRUHODFLRQDHOPRQWRGHOiUHD
ERVSODTXHWDULRVSXHGHQVHUWRWDOPHQWHDVLQWRPiWLFRV\
GHWHFWDUVHVyORHQODSUiFWLFDSRUODJUDEDFLyQFRQWLQ~DGH
(&*FRQVLVWHPD+ROWHURPHGLDQWHODSUXHEDHUJRPpWULFD
Estos episodios isquémicos asintomáticos pueden ocurrir
HQUHODFLyQFRQFXDOTXLHUIRUPDFOtQLFDGHODFDUGLRSDWtD
LVTXpPLFDDQJRUFUyQLFRHVWDEOHDQJLQDLQHVWDEOHLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRDQJLQDYDULDQWHRDQJLQDPLFURYDV-
cular, y también en individuos asintomáticos sin historia
DOJXQDGHFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD
3DUDH[SOLFDUOD¿VLRSDWRORJtDGHODLVTXHPLDVLOHQWH
se han propuesto diversos mecanismos que se discuten a
FRQWLQXDFLyQ
isquémica y sus consecuencias hemodinámicas con la
presencia o no de dolor. Hay estudios que demuestran
TXHHQODLVTXHPLDVLOHQWHORVGHIHFWRVGHSHUIXVLyQFRQ
UDGLRQXFOHLGRVVRQPHQRVVHYHURV\H[WHQVRV54, aunque
WDPELpQVHKDVHxDODGRTXHDPERVJUXSRVSXHGHQWHQHU
similar número de vasos coronarios enfermos y semejante
JUDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHGXUDQWH
el esfuerzo. 55, 56
Los episodios isquémicos silentes pueden ser ob-
servados durante un apremio físico o espontáneamente
durante la vida cotidiana. Estudios mediante monitoreo
ECG Holter han demostrado varias particularidades de
55
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

los episodios isquémicos silentes: la frecuencia cardia- ȝPGHEHQXWLOL]DUVHSURFHGLPLHQWRVDOWHUQDWLYRVFDSDFHV

ca al comienzo de los episodios silentes suele ser menor GHLQYHVWLJDUOD¿VLRORJtDGHODPLFURFLUFXODFLyQ\DVHD
DSUR[LPDGDPHQWHODWPLQPHQRVTXHHQORVVLQWR- HQFRQGLFLRQHVEDVDOHVROXHJRGHDSUHPLRVKHPRGLQi-
PiWLFRVORTXHVXJLHUHTXHHOPHFDQLVPRSUHSRQGHUDQWH PLFRVKLSHUHPLDUHDFWLYDPHWDEyOLFRVPDUFDSDVHR
VHUtDODUHGXFFLyQGHOÀXMRFRURQDULRDXPHQWRGHOWRQR DXULFXODURIDUPDFROyJLFRVGLSLULGDPROSDSDYHULQD
YDVRPRWRUPLFURWURPERVSODTXHWDULRV\QRHODXPHQWR
de la demanda del O(QORVSDFLHQWHVFRQDQJRUFUyQLFR
estable, los episodios silentes son mucho más frecuentes
TXHORVVLQWRPiWLFRVVyORHOGHORVHSLVRGLRVLVTXp-
PLFRVVRQVLQWRPiWLFRV\SHUVLVWHQSRUODUJRVSHULRGRV
GHKDVWDPLQXWRV57, 58
([LVWHXQFODURULWPRFLUFDGLDQRHQODLQFLGHQFLDGHOD
isquemia miocárdica, que es más acentuado en los episo-
GLRVVLOHQWHVHOSLFRPi[LPRVHSURGXFHHQWUHODV\
ODVKV\XQVHJXQGRSLFRPiVDWHQXDGRRFXUUHHQWUH
ODV\ODVKV59 El pico matutino se superpone
DODLQFLGHQFLDPi[LPDGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR\PXHUWH
V~ELWDSRUORTXHVHKDVXJHULGRXQDUHODFLyQFDXVDOHQ-
WUHGLFKRVIHQyPHQRV'LYHUVRVSLFRV¿VLROyJLFRVRFXUUHQ
WDPELpQHQODVSULPHUDVKRUDVGHODPDxDQDUHODFLRQDGRV
FRQODUHDFFLyQGHOGHVSHUWDUWDOHVFRPRODHOHYDFLyQGH
ODVHFUHFLyQGHFDWHFRODPLQDV\FRUWLVROGHODDJUHJDFLyQ
SODTXHWDULD\GHODSUHVLyQDUWHULDO3XHGHHVSHFXODUVHTXH
todos estos hechos pueden estar relacionados entre sí, de
PRGRTXHFDPELRV¿VLROyJLFRV\DOWHUDFLRQHV¿VLRSDWROy-
JLFDVGDUtDQVXVWHQWRDREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV
3HUVLVWHHOGHEDWHVREUHODJUDYHGDG\HOSURQyVWLFRGH
ODLVTXHPLDVLOHQWHHQHOFRQWH[WRFOtQLFR([LVWHFRQVHQ-
so unánime de que la presencia de isquemia silente es un
PDUFDGRUGHSHRUSURQyVWLFRSHURHQDXVHQFLDGHLQGL-
DFHWLOFROLQDQLWURJOLFHULQDDGHQRVLQD$OJXQRVGHORV
recursos de que se dispone para demostrar la presencia
GHLVTXHPLDHQHVWRVFDVRVVRQODH[WUDFFLyQGH2 por
HOPLRFDUGLRODUHGXFFLyQGHOFRQVXPRGHiFLGROiFWL-
FRRVXSURGXFFLyQ\ODPHGLFLyQGHODYHORFLGDGGHO
ÀXMRPHGLDQWH'RSSOHULQWUDFRURQDULR'HODVGLYHUVDV
SDWRORJtDVFDSDFHVGHSURYRFDULVTXHPLDPLRFiUGLFDVLQ
estenosis en las arterias epicárdicas, deben rescatarse dos
SRUVXIUHFXHQFLDHLPSRUWDQFLDFOtQLFDODKLSHUWUR¿D
ventricular y la diabetes.
Isquemia miocárdica e
hipertrofia ventricular
(ODXPHQWRGHODPDVDPXVFXODUTXHGH¿QHODFRQGLFLyQ
GHKLSHUWUR¿DFDUGLDFDDXPHQWDODGHPDQGDGH2 por
HOPLRFDUGLRKHFKRTXHSRUVtPLVPRVHUtDVX¿FLHQ-
WHSDUDHVWDEOHFHUODVLWXDFLyQGHLVTXHPLDVLQRVH
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRSURSRUFLRQDOGHODSRUWHGH2.
6HVDEHTXHORVYDVRVHSLFiUGLFRVGHFRQGXFWDQFLDVH
DJUDQGDQHQORVYHQWUtFXORVKLSHUWUy¿FRVSHURHQXQD
SURSRUFLyQFODUDPHQWHLQIHULRUDODTXHVHUtDQHFHVDULD
SDUDDFRPSDxDUHOJUDGRGHKLSHUWUR¿DGHOPLRFDUGLR
Además del aumento de la demanda de O que establece
ODKLSHUWUR¿DVHDVRFLDQFRQIUHFXHQFLDXQDVHULHGH
PHFDQLVPRVTXHQRVyORQRDXPHQWDQHODSRUWHVLQR
FDGRUHVGHDOWRULHVJRODHYROXFLyQGHHVWRVSDFLHQWHVHV
EHQLJQDHQFRPSDUDFLyQFRQORVSDFLHQWHVVLQWRPiWLFRV
aun en presencia de enfermedad coronaria. 60, 61
Casos particulares de
isquemia miocárdica
En la isquemia secundaria a aterosclerosis coronaria,
ODVHVWHQRVLVGHORVYDVRVHSLFiUGLFRVUHGXFHQHOÀXMR
y comprometen la reserva coronaria, dado que en esas
FRQGLFLRQHVODYDVRGLODWDFLyQGHODPLFURFLUFXODFLyQ
HVPi[LPD/DUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDPHGLDQWH
DQJLRSODVWLDRFLUXJtDSHUPLWHUHYHUWLUODVLWXDFLyQ\QRU-
PDOL]DUODUHVHUYDFRURQDULD([LVWHQRWURVPHFDQLVPRV
FDSDFHVGHFRPSURPHWHUHODSRUWHGHÀXMR\ODUHVHUYD
FRURQDULDFRQUHGXFFLyQGHODVXSHU¿FLHOXPLQDOWRWDO
Dichos mecanismos comprenden varias anormalidades
DQDWyPLFDVKLVWROyJLFDV\¿VLRSDWROyJLFDVORFDOL]DGDV
en las arteriolas, y que pueden describirse en forma
FHQWUtIXJDGHODVLJXLHQWHPDQHUDSUROLIHUDFLyQGHOD
tQWLPDKLSHUWUR¿DGHODPHGLD¿EURVLVSHULYDVFXODUR
FRPSUHVLyQH[WUtQVHFD&RPRHVWDVDOWHUDFLRQHVQRSXH-
GHQYLVXDOL]DUVHGLUHFWDPHQWHFRQPpWRGRVGHLPiJHQHV
dado que ocurren en vasos con diámetros inferiores a 150
56
TXHORUHGXFHQ7DEOD
6HFRQRFHQYDULRVPRGHORVFOtQLFRVGHKLSHUWUR¿DYHQ-
tricular provocadora de isquemia miocárdica sin esteno-
sis de los troncos arteriales coronarios epicárdicos. Las
VLWXDFLRQHVPiVIUHFXHQWHVVRQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
ODVYDOYXORSDWtDVDyUWLFDV\ODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FD
6LELHQHVFLHUWRTXHHQODKLSHUWHQVLyQ la causa más
frecuente de isquemia miocárdica es la aterosclerosis
coronaria, con la que está asociada por ser uno de los
IDFWRUHVGHULHVJRPiVIXHUWHVGHVGHKDFHGpFDGDVVH
VDEHTXHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQWDQDQJLQDGHSH-
FKR\VLJQRVKHPRGLQiPLFRV\ELRTXtPLFRVGHLVTXHPLD
VLQHVWHQRVLVFRURQDULDVVLJQL¿FDWLYDV(QHVWRVFDVRVOD
KLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDHVXQRGHORVIDFWRUHV
¿VLRSDWROyJLFRVSULPRUGLDOHV$ORVIDFWRUHVH[SXHVWRV
HQHO7DEODGHEHQDJUHJDUVHRWURVTXHVRQSURSLRVGH
la naturaleza sistémica de esta enfermedad, relacionados
FRQODUHDFWLYLGDGYDVFXODU\ODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\
que contribuyen considerablemente a limitar la perfu-
VLyQPLRFiUGLFD/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQFRURQD-
ULRJUDItDQRUPDOHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDTXH
WLHQHQLVTXHPLDHQHVWXGLRVGHSHUIXVLyQPLRFiUGLFD
WLHQHQXQDVLJQL¿FDWLYDUHGXFFLyQGHODUHVHUYDFRUR-
QDULDHYDOXDGDFRQGLSLULGDPRO\FXDQWL¿FDGDPHGLDQ-
te Doppler intracoronario. 62 Pacientes hipertensos con
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de los síndromes coronarios

DQJLQDGHSHFKR\FRURQDULRJUDItDQRUPDOVRPHWLGRV
a marcapaseo auricular para provocar un apremio me-
WDEyOLFRPXHVWUDQDXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULD
asociado a aumento del consumo de lactato por el mio-
cardio. 63&RPSDUDQGRODVUHVSXHVWDVGHOÀXMRFRURQD-
ULRDODLQIXVLyQGHDFHWLOFROLQD\GHQLWURJOLFHULQDVH
FRPSUREyODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPR
IDFWRUFDXVDOGHHVWRVKDOOD]JRV64([LVWHQGDWRVTXHVX-
JLHUHQTXHODVDQRUPDOLGDGHVHQODIXQFLyQHQGRWHOLDOHQ
ODKLSHUWHQVLyQVRQVXPDPHQWHSUHFRFHVHQHOGHVDUUROOR
GHODHQIHUPHGDG8WLOL]DQGRWRPRJUDItDSRUHPLVLyQ
de positrones, Laine et al.PLGLHURQHOÀXMRFRURQDULR
\ODUHVHUYDFRURQDULDOXHJRGHDGPLQLVWUDUGLSLULGDPRO
HQVXMHWRVMyYHQHVFRQHGDGPHGLDGHDxRVKLSHU-
WHQVLyQOHYH\DXVHQFLDGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU\GH-
PRVWUDURQTXH\DHQHVWDHWDSDGHODHQIHUPHGDGH[LVWH
UHGXFFLyQGHODUHDFWLYLGDGFRURQDULD\GHODFDSDFLGDG
YDVRGLODWDGRUDPi[LPD65(VWRVKDOOD]JRVVRQFRPSD-
WLEOHVFRQXQDDOWHUDFLyQWHPSUDQDGHODFDSDFLGDGGH
UHODMDFLyQPXVFXODUDUWHULRODUDVRFLDGDDUHGXFFLyQGH
ODSURGXFFLyQGH12DWULEXLEOHDGLVIXQFLyQHQGRWH-
lial. Asimismo, se ha comprobado en animales hiper-
YHQWULFXODUL]TXLHUGDTXHDXPHQWDVHUtDXQIDFWRUGHLQ-
FUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDH[WUtQVHFDFDSD]GH
FRQWULEXLUDODJpQHVLVGHODLVTXHPLDPLRFiUGLFD67
/RVPHFDQLVPRVH[SXHVWRVHQOD7DEODWDPELpQVH
aplican en la PLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FD. En esta afec-
FLyQVLH[LVWHJUDGLHQWHVXEDyUWLFRVHSXHGHJHQHUDUHO
mecanismo descrito en párrafo anterior. Pero aparecen
DVLPLVPRRWURVKHFKRVSDUWLFXODUHVHOGHVDUUHJORGHOD
DUTXLWHFWXUD¿EULODUSURSLRGHODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy-
¿FDHODXPHQWRGHOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO\GHOYROXPHQ
GHOWHMLGRFROiJHQRFRQVWLWX\HQIDFWRUHVH[WUtQVHFRVDOVLV-
WHPDFRURQDULRFDSDFHVGHDOWHUDUODPLFURFLUFXODFLyQ68,
69
'HOPLVPRPRGRTXHHQODKLSHUWUR¿DSRUKLSHUWHQVLyQ
DUWHULDOHQODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FDH[LVWHUHPRGH-
ODPLHQWRFRQKLSHUWUR¿DGHODFDSDPHGLDPXVFXODUGHODV
arteriolas coronarias.70 Cannon et al. estudiaron mediante
PDUFDSDVHRDXULFXODUSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDKL-
SHUWUy¿FDFRURQDULDVQRUPDOHV\DQJLQDGHSHFKRWtSLFDD
una frecuencia cardiaca superior a 150 latidos por minuto
DSDUHFtDDQJRUDXPHQWDEDODSUHVLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODU
L]TXLHUGDFDtDHOÀXMRFRURQDULR\DSDUHFtDQHYLGHQFLDV
PHWDEyOLFDVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDUHGXFFLyQGHOFRQ-
WHQVRVODH[LVWHQVLDGHKLSHUSODVLDPXVFXODUGHODPHGLD
de los vasos de resistencia coronaria, con un marcado
LQFUHPHQWRGHODUHODFLyQHVSHVRUSDULHWDOYHQWULFXODU
UDGLRDUWHULRODUFRQVLGHUDGRVX¿FLHQWHSDUDDOWHUDUFRQ-
VLGHUDEOHPHQWHODQRUPDOSHUIXVLyQ\R[LJHQDFLyQGHO
P~VFXORKLSHUWUy¿FR66
En las valvulopatías aórticas operan todos los mecanis-
PRVPHQFLRQDGRVHQOD7DEODSHURVHDJUHJDHOGp¿FLW
GHODSHUIXVLyQFRURQDULDVHFXQGDULDDODFDtGDGHODSUH-
VLyQHQODUDt]DyUWLFDSURYRFDGDSRUHOJUDGLHQWHYDOYXODU
HQODHVWHQRVLVRSRUODUHJXUJLWDFLyQHQODLQVX¿FLHQFLD
Este mecanismo tiene su fundamento en el concepto de
índice de presión-tiempo diastólicoVXJHULGRKDFHDxRV
TXHDVXPHTXHODUHGXFFLyQGHOJUDGLHQWHHQWUHODSUHVLyQ
VXPRGHODFWDWR71
Isquemia miocárdica y diabetes
(VDPSOLDPHQWHFRQRFLGDODLQWHUDFFLyQGHODGLDEHWHV\
ODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD'DWRVGHOHVWXGLR)UDPLQJKDP\
GHOHVWXGLR05),7VHxDODQTXHVLVHFRQVLGHUDHOWRWDOGH
ODSREODFLyQHOGHORVGLDEpWLFRVWLHQHQFDUGLRSDWtD
LVTXpPLFDFRPSDUDGRFRQHOGHORVQRGLDEpWLFRV72,
73
La presencia de diabetes aumenta la mortalidad por car-
diopatía isquémica al doble en los varones y cinco veces
HQODVPXMHUHV/DPRUWDOLGDGDORVGtDVOXHJRGHXQ
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRHVGHOGREOHHQORVGLDEpWLFRV
74
En buena medida, estos hechos se asocian y potencian
IDFWRUHVGHULHVJRWUDGLFLRQDOHVFRPRODKLSHUWHQVLyQ\OD
GLDVWyOLFDDyUWLFDTXHGHVFLHQGH\ODSUHVLyQGLDVWyOLFD hiperlipidemia, pero la presencia de diabetes por sí misma
LPSOLFDXQULHVJRFDUGLRYDVFXODUVHPHMDQWHDOGHKDEHU
padecido un infarto de miocardio. 75 Actualmente se con-
VLGHUDDODGLDEHWHVQRVyORXQWUDVWRUQRGHOPHWDEROLVPR
Tabla 3.2: Mecanismos fisiopatológicos asociados a la hipertrofia ventricular hidrocarbonado y lipídico y un poderoso precursor de
QUEREDUCENELmUJOCORONARIO enfermedad cardiovascular, tanto de micro como de macro
s!UMENTODELARIGIDEZPARIETALCONINSUlCIENTERELAJACIØN DQJLRSDWtDVLQRXQDYHUGDGHUDHQIHUPHGDGYDVFXODUHQ
diastólica e incremento de la presión de fin de diástole del ODTXHSDUWLFLSDQP~OWLSOHVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRV
VENTRÓCULOIZQUIERDOQUEPROVOCACOMPRESIØNDELASCAPAS
7DEOD
subendocárdicas y alteración del flujo coronario transmural
'HVGHKDFHPiVGHDxRVVHKDQKHFKRGHVFULSFLRQHV
s2EDUCCIØNDELADENSIDADCAPILARCONDISMINUCIØNDELA
relación capilares/fibras musculares
KLVWROyJLFDVGHFRUD]RQHVGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRVVLQFDU-
GLRSDWtDLVTXpPLFDQLRWURVIDFWRUHVGHULHVJR%OXPHQWKDO
s0UENTESMUSCULARESQUEAPESARDEMANIFESTARSE
principalmente durante la sístole, se ha demostrado et alKDOODURQSUROLIHUDFLyQHQGRWHOLDOFRQHQJURVDPLHQWRGH
QUETAMBIÏNPERTURBANELmUJODIASTØLICOPORINSUlCIENTE ODPHPEUDQDEDVDODFXPXODFLyQGHPDWHULDO3$6SRVLWLYR
relajación durante la diástole \HQJURVDPLHQWRKLDOLQRHQODVSDUHGHVYDVFXODUHV\PLFURD-
s!UMENTODELATENSIØNINTRAMIOCÉRDICAFUNDAMENTALMENTE neurismas arteriolares en los vasos intramurales de pacien-
DURANTELASÓSTOLEPEROQUESEACOMPA×ADEALTERACIONES tes diabéticos. 76, 77(VWDVLPiJHQHVPLFURVFySLFDVVXVWHQWDQ
de la relajación diastólica
OD¿VLRSDWRORJtD\ODVUHSHUFXVLRQHVFOtQLFDVGHODGLDEHWHV
s&IBROSISINTERSTICIAL /DH[SHULHQFLDJHQHUDGDWDQWRHQHOHVFHQDULRFOtQLFRFRPR

57
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
DQDWRPRSDWROyJLFRGHPXHVWUDTXHORVGLDEpWLFRVWLHQHQPD-
yor frecuencia de enfermedad de múltiples vasos, y en cada
vaso afectado la enfermedad es más difusa y compleja que en
ODSREODFLyQQRGLDEpWLFD3RURWUDSDUWHODVDUWHULDVSUHVHQWDQ
PD\RUJUDGR\H[WHQVLyQGHFDOFL¿FDFLyQSDULHWDO
\DOSURFHVRGHJOXFyOLVLVODIXHQWHPiVLPSRUWDQWHGH
ATP en presencia de anaerobiosis. 82 En la diabetes, el
Gp¿FLWDEVROXWRRUHODWLYRGHLQVXOLQDDOWHUDHOGHVSOD]D-
miento de esas proteínas desde los microsomas hacia la
VXSHU¿FLHFHOXODUSRUORTXHVHLQFUHPHQWDODOLSyOLVLV
3UHYLDPHQWHVHKDQGHVFULWRver capítulo 2ORVPH-
canismos celulares y moleculares que participan en la
JpQHVLV\GHVDUUROORGHODSODFDGHDWHURPD&RPRVHKD
mencionado, las lipoproteínas plasmáticas y otros meta-
EROLWRVJOLFRVLODGRVVRQSURGXFWRVDOWDPHQWHWy[LFRVTXH
DJUHGHQDOHQGRWHOLRLQWHU¿ULHQGRHQODVtQWHVLVGH12
\GHVHQFDGHQDQGRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO78/DJOLFRVLOD-
FLyQSURYRFDDGHPiVODJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
de OSDUWLFXODUPHQWHHODQLyQVXSHUy[LGRTXHDWDFD
DO12IRUPDQGRHOLyQSHUR[LQLWULWRDOWDPHQWHWy[LFR
SRUORTXHSXHGHVXSRQHUVHTXHHOHVWUpVR[LGDWLYRVHUtD
RWURPHFDQLVPRDGLFLRQDOTXHSURYRFDGDxR\GLVIXQFLyQ
endotelial. 79(ODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD
\ODR[LGDFLyQGHiFLGRVJUDVRVFRQODFRQVLJXLHQWHUH-
GXFFLyQGHODH¿FLHQFLDHQHUJpWLFD83(QHOFRQWH[WRFOt-
QLFRODVDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQPLFURYDVFXODUIXHURQ
estudiadas por Nahse et al. en pacientes diabéticos me-
diante Doppler intracoronario. Comparados con controles
QRUPDOHVORVSDFLHQWHVPRVWUDURQPHQRUYDVRGLODWDFLyQ
WDQWRDODUHVSXHVWDIDUPDFROyJLFDFRQDGHQRVLQDFRPR
DODUHVSXHVWDPHWDEyOLFDGHOPDUFDSDVHR84
/DWURPERJpQHVLV\ODFRDJXODFLyQWDPELpQHVWiQVH-
riamente afectadas en la diabetes: las plaquetas muestran
DXPHQWRGHVXDGKHVLYLGDG\GHODVtQWHVLVGHWURPER[DQR
AODFRQFHQWUDFLyQGH¿EULQyJHQRHVWiLQFUHPHQWDGD\
KD\HYLGHQFLDVGHTXHODLQVXOLQDHVWLPXODODSURGXFFLyQ
GHODHQGRWHOLQDHQORVGLDEpWLFRVHVRWUDH[SUHVLyQGHOD
H[WHQVDGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSUHVHQWHHQHVWDHQIHUPH-
dad. 80(QHVWHFRQWH[WRVHIDFLOLWDQWRGRVORVSURFHVRVTXH
GDQRULJHQ\HYROXWLYLGDGDODDWHURVFOHURVLVDXPHQWR
GHODDGKHVLYLGDGOHXFRFLWDULDDXPHQWRGHODDJUHJDFLyQ
SODTXHWDULDPD\RUH[SUHVLyQGHFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDV
y de factores de crecimiento endotelial, plaquetario y
¿EUREOiVWLFR81 Comúnmente, la isquemia y la acidosis
GHVHQFDGHQDQXQDXPHQWRGHODH[SUHVLyQGH*OXW\
*OXWODVSULQFLSDOHVSURWHtQDVWUDQVSRUWDGRUDVGHOD
GHOLQKLELGRUGHODFWLYDGRUGHOSODVPLQyJHQR3$,FRQ
ORTXHVHDOWHUDODFRDJXODELOLGDGWDPELpQDWUDYpVGHOD
UHGXFFLyQGHOD¿EULQROLVLV85
/DFDUGLRSDWtDGLVDXWRQyPLFDHVWiSUHVHQWHHQDOUHGH-
GRUGHOGHODSREODFLyQGLDEpWLFD86(OVHFWRUYDJDO
VHDIHFWDPiVSUHFR]HLQWHQVDPHQWHFRQOLEHUDFLyQGHO
simpático, lo que provoca tendencia a la taquicardia e hi-
SHUWHQVLyQFRQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2y mayor vul-
nerabilidad de las placas de ateroma. Además, se neutraliza
el ritmo circadiano normal, caracterizado por bradicardia
JOXFRVDIDFLOLWDQGRHOLQJUHVRGHJOXFRVDDODVFpOXODV UHODWLYDGXUDQWHHOVXHxRFRQUHGXFFLyQGHODYDULDELOLGDG
de la frecuencia cardiaca y aumento de la incidencia de
muerte súbita. El compromiso de las vías aferentes dolo-
URVDVTXHDFRPSDxDQDODQHXURSDWtDDXWRQyPLFDHVDVL-
Tabla 3.3: Mecanismos fisiopatológicos relacionados con la vasculopatía
mismo responsable de la alta tasa de isquemia silente que
diabética VHREVHUYDHQODSREODFLyQGLDEpWLFDTXHHQODFOtQLFDVH
s3ANGRE
FRPSUXHEDWDQWRHQSUXHEDVHUJRPpWULFDVFRPRGXUDQWH
monitoreos ambulatorios. 87, 88
O-AYORAGREGACIØNPLAQUETARIA
(VDPSOLDPHQWHFRQRFLGRHOKHFKRGHTXHOXHJRGH
O-AYORPOBLACIØNDERECEPTORES))B)))APLAQUETARIOS
XQDDQJLRSODVWLDFRURQDULDORVGLDEpWLFRVSDGHFHQHOGR-
o Incremento del fibrinógeno EOHGHUHHVWHQRVLVTXHHOUHVWRGHODSREODFLyQ/DUHHV-
o Incremento del tromboxano A WHQRVLVHVXQSURFHVREiVLFDPHQWHLQÀDPDWRULRGHVHQ-
O)NCREMENTODE0!)
 FDGHQDGRSRUODDJUHVLyQTXHVLJQL¿FDODGHQXGDFLyQ
o Glicosilación de LDL GHOHQGRWHOLRSURYRFDGDSRUHOEDOyQver capítulo 4
s%NDOTELIO La cascada de eventos que suceden a esta injuria inicial
FRQVLVWHHQHOGHSyVLWRGHXQWURPERPXUDOSODTXHWDULR
o Disfunción endotelial
ODVHFUHFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSRUSDUWHGHODV
O0ROLIFERACIØNENDOTELIAL
SODTXHWDVDFWLYDGDVTXHLQGXFHQDODSUROLIHUDFLyQ\PL-
o Engrosamiento de la membrana basal
JUDFLyQGHODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVGHODPHGLDKDFLD
s-IOCARDIO la íntima, el cambio de fenotipo de las células muscu-
o Hipertrofia de los miocitos ODUHVGHFRQWUiFWLOHVDVHFUHWRUDVGHFROiJHQR\PDWUL]
o Fibrosis perivascular e intersticial LQWHUVWLFLDOODVHFUHFLyQGHFLWRTXLQDVTXHDWUDHFpOXODV
O!CUMULACIØNARTERIAL0!3ENELINTERSTICIO LQÀDPDWRULDV\ODFRQVWUXFFLyQGHXQDQHRtQWLPDKLSR-
s3ISTEMANERVIOSO
FHOXODUFRQVWLWXLGDIXQGDPHQWDOPHQWHSRUPDWUL]H[WUD-
FHOXODU7RGRVHVWRVSDVRV¿VLRSDWROyJLFRVSXHGHQVHU
o Disfunción autonómica
GHVHQFDGHQDGRV\DFHOHUDGRVSRUODKLSHUJOXFHPLDOD
O0OLINEUROPATÓA
KLSHULQVXOLQHPLD\ODJOLFRVLODFLyQ89

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coronaria
4
/LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG

'HVGHTXHHQ$QGUHDV*UXHQW]LJUHDOL]yODSULPHUD 5HWUDFFLyQHOiVWLFDGHOYDVR\UHPRGHODGR$FWLYDFLyQ

DQJLRSODVWLDFRURQDULD$7&1ODXWLOL]DFLyQGHHVWHSUR-
FHGLPLHQWRKDFUHFLGRKDVWDVXSHUDUHOPLOOyQDxR2 La
ATC ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad
FRURQDULDVLQHPEDUJRD~QKR\ODUHHVWHQRVLVVLJXHVLHQGR
uno de los problemas no resueltos.
La reestenosis FRURQDULDGH¿QLGDDQJLRJUi¿FDPHQWH
FRPRODSpUGLGD!HQHOGLiPHWURGHOYDVROXHJRGH
XQD$7&H[LWRVDVLJXHVLHQGRODOLPLWDFLyQPiVLPSRU-
WDQWHGHHVWDWpFQLFDGHUHYDVFXODUL]DFLyQ6XIUHFXHQFLD
ÀXFW~DHQWUHXQ\XQVHJ~QODVGLIHUHQWHVVHULHV
las distintas técnicas, que se realice con o sin stent y que
GHODKHPRVWDVLDLQÀDPDFLyQ\WURPERVLV\&UHFLPLHQWR
QHRLQWLPDO/RVSURFHVRVLQÀDPDWRULRV\WURPEyWLFRVTXH
VHGHVHQFDGHQDQOXHJRGHODOHVLyQGHOYDVRSURYRFDGDSRU
HOEDOyQ\Rstent producen factores de crecimiento que
HVWLPXODQDODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV\HOFRQVLJXLHQWH
crecimiento neointimal. 11/DSUROLIHUDFLyQPLJUDFLyQHKL-
SHUSODVLDFHOXODUVHFRPELQDQFRQODDFXPXODFLyQGHQXHYR
tejido conectivo de la matriz para producir un crecimiento
endovascular desde la neoíntima, que puede disminuir la
OX]GHOYDVRVLJQL¿FDWLYDPHQWH9-12  (OIHQyPHQRELROyJLFR
de la reestenosis posATC puede ser analizado desde varios
HVWHVHDRQRFRQOLEHUDFLyQGHIiUPDFRV 7DEOD3-8 aspectos:
/DVOHVLRQHVUHHVWHQyWLFDVGL¿HUHQGHODVREVWUXFFLRQHV ž+LVWROyJLFRVHUH¿HUHDORVSURFHVRVFHOXODUHVHQ
DWHURVFOHUyWLFDVHVWUXFWXUDOHKLVWROyJLFDPHQWH/DVOHVLRQHV HOYDVRTXHSXHGHQVHUHVWLPDGRVSRUPHGLRGHLPiJH-
DWHURVFOHUyWLFDVFUyQLFDVSXHGHQWDUGDUDxRVHQGHVDUUROODUVH QHVFRPRHO8OWUDVRQLGRLQWUDYDVFXODU,986)LJXUD
mientras que la reestenosis aparece en semanas o meses, pro- ž$QJLRJUi¿FRVHSXHGHHYLGHQFLDUSRUPHGLRGHXQDQ-
EDEOHPHQWHSRUXQDPD\RUDFWLYLGDGELROyJLFDGHODVVHxDOHV JLRJUDPDFRQYHQFLRQDODQJLRJUDItDFRURQDULDFXDQWLWDWLYD
FHOXODUHVFDXVDGDVSRUODOHVLyQSURYRFDGDGHIRUPDPHFi- 4&$)LJXUDRSRUDQJLRVFRSLD)LJXUDž&Ot-
QLFDSRUHOEDOyQ\Rstent en el momento de la ATC 9, estos QLFRVHUH¿HUHDORVHYHQWRVFOtQLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
PHFDQLVPRVOOHYDQDGLVWLQWDVSDWRJpQHVLVFRQGLIHUHQWHV UHRFOXVLyQGHOYDVR\ž)DFWRUHVJHQpWLFRVLQYROXFUDGRV
WLHPSRVGHDSDULFLyQ\TXHUHTXLHUHQGLVWLQWRWUDWDPLHQWR A pesar del conocimiento sobre los mecanismos y la
La reestenosis es el resultado de una compleja repara- respuesta arterial a la injuria, la causa y los mecanismos
FLyQGHODSDUHGYDVFXODUHQUHVSXHVWDDODLQMXULDSURYRFDGD íntimos de la reestenosis no están completamente deve-
10
6HODSXHGHGLYLGLUHQWUHVFRPSRQHQWHVLQWHUUHODFLRQDGRV ODGRV/DFRPSOHMDFLFDWUL]DFLyQYDVFXODUHVYHKLFXOL]D-
da por factores de crecimiento y citoquinas, que también
participan en la reestenosis vascular, dado que este es un
IHQyPHQRGHUHSDUDFLyQDUWHULDO13-15
Tabla 4.1: Incidencia de reestenosis, según la técnica y comparando
'HVGHODKLVWRORJtDHOEDOyQUHPXHYHODVFpOXODVHQGR-
diferentes estudios multicéntricos
teliales perdiéndose su capacidad protectora; esto determi-
Reestenosis QDTXHODPDWUL]FROiJHQDVXEHQGRWHOLDOTXHGHH[SXHVWDD
Balón Stent ORVHOHPHQWRVVDQJXtQHRVTXHGHVHQFDGHQDQODDFWLYDFLyQ
932% en BENESTENT 929% vs. 43% STRESS GHIDFWRUHVGHODFRDJXODFLyQODDGKHVLyQ\ODDJUHJDFLyQ
942% en STRESS 922% vs. 32% BENESTENT SODTXHWDULDLQÀDPDFLyQ\PLJUDFLyQGHFpOXODVGHODVHULH
957% en CAVEAT 918% vs. 32% REST EODQFDFRQODXOWHULRUSHQHWUDFLyQHQHOWHMLGRVXEHQGRWHOLDO
SLD
910% RAVEL
917,9% Taxus V ISR Reestenosis
919,1% Sirius ISR
914% e-Cypher $FWXDOPHQWHVHSXHGHKDEODUGHVHLVPHFDQLVPRV¿VLRSD-
913% Wisdom WROyJLFRVSULQFLSDOHVLPSOLFDGRVHQODUHHVWHQRVLVFRUR-
SLD: Stent liberador de droga naria; estos se pueden subdividir en tempranos y tardíos.

63
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 4.1: En el panel A se observa una imagen tomada con IVUS de una lesión aterosclerótica coronaria, que puede ser objetivada en la
cinecoronariografía del panel B.

Figura 4.2: Angiografía coronaria cuantitativa en la que se observan diferentes lesiones ateroscleróticas (A, B y C)

Mecanismos tempranos ODUHVSXHVWDQRUPDOGHOYDVRDODGLVWHQVLyQSRUODLQVXÀDFLyQ

La pérdida del diámetro luminal se debe, en los primeros GHOEDOyQ6LVHHVWXGLDQORVFDPELRVGHOGLiPHWUROXPLQDO
minutos o pocas horas posteriores al procedimiento, a tres
PHFDQLVPRVIXQGDPHQWDOHVUHWUDFFLyQHOiVWLFDGHOD
pared del vaso 15-19GLVHFFLyQDUWHULDOREVWUXFWLYD\
trombosis parietal. 20
5HQVLQJ\+MHPGDKO21-22GHPRVWUDURQTXHH[LVWHXQDSpU-
GLGDLQPHGLDWDGHOGLiPHWURGHOYDVROXHJRGHGHVLQÀDUHO
PtQLPR'/0DODVKV\DORVPHVHVVHSXHGHQYHU
comportamientos diferentes en la pérdida del mismo. La pér-
GLGD!PPVHFRQVLGHUDXQDSpUGLGDWDUGtDVLJQL¿FDWLYDHQ
FRPSDUDFLyQFRQORVSDFLHQWHVTXHQRODSUHVHQWDQ23-25 Esto
HYLGHQFLyTXHODUHHVWHQRVLVQRHVVyORXQIHQyPHQRUHODFLR-
nado con el tiempo sino que puede detectarse tempranamente.
EDOyQTXHIXHOODPDGRUHWUDFFLyQHOiVWLFDelastic recoilHV Por lo tanto la hiperplasia no es el único mecanismo involu-

64
 &$3Ë78/2 ‡Restenosis coronaria

Figura 4.3: Angioscopia que muestra la lesión culpable y el proceso de inestabilidad multifocal

FUDGRHQODUHHVWHQRVLVVLQRTXHH[LVWHQRWURVIDFWRUHVFRPR Hiperplasia fibrointimal

ODJHRPHWUtDGHOYDVRGHWHUPLQDGDSRUODVFXDOLGDGHVGHODV (VHOPHFDQLVPRVXEDJXGR\FUyQLFRGHPD\RUUHOH-
REVWUXFFLRQHVWUDWDGDVOHVLRQHVH[FpQWULFDVvs. concéntricas, vancia en la reestenosis coronaria posATC y más aún
EODQGDVYV¿EURFDOFL¿FDGDV
5RGUtJXH]et alGHPRVWUDURQDQJLRJUi¿FDPHQWHTXHORV
cambios en el DLM, en los primeros minutos u horas pos-
$7&FRQEDOyQHVWiQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVSULQFLSDOHV
de la reestenosis23 tanto inmediata como a seis meses. 26-27
/DDQJLRVFRSLDFRURQDULDSHUPLWHODREVHUYDFLyQGL-
UHFWDGHODVXSHU¿FLHDUWHULDOLQWHUQD\HVHOPpWRGRGH
PD\RUVHQVLELOLGDGSDUDGHWHFFLyQGHWURPERVPXUDOHVX
oclusivos 28; como demostraran Jain et al. es también de
utilidad para detectar los mecanismos de la reestenosis
DJXGDSRV$7&29REVHUYiQGRVHTXHODUHWUDFFLyQHOiVWLFD
\ODGLVHFFLyQDUWHULDOORFDOL]DGDVRQODVUHVSRQVDEOHVGHO
GHODSpUGLGDOXPLQDODJXGDFRUUHVSRQGLHQGRDOD
WURPERVLVHOUHVWDQWH26/DUHWUDFFLyQHOiVWLFDSUHVHQWH
HQODDQJLRJUDItDUHDOL]DGDDODVKV\DHVHYLGHQWHHQ
HOGHORVYDVRVDODKRUDGH¿QDOL]DGDODDQJLRSODVWLD
26
VLHQGRHOGLiPHWUR¿QDOSRV$7&FRQEDOyQXQGHWHUPL-
nante importante de la tasa de reestenosis posterior, cuando
OD$7&HVUHDOL]DGDVRORFRQEDOyQ30
Por lo tanto, parece claro que los mecanismos princi-
SDOHVGHODUHHVWHQRVLVFRURQDULDDJXGDSRVEDOyQVHGHEHQ
DODVDOWHUDFLRQHVJHRPpWULFDVGHODOX]GHOYDVRTXHDVX
vez, son dependientes del volumen de placa y el remode-
lado previo, que permiten obtener un diámetro luminal
PtQLPRDFHSWDEOH\XQDUHWUDFFLyQHOiVWLFDOLPLWDGD/D
GLVHFFLyQGHOYDVR\ODWURPERVLVSDULHWDOWDPELpQSDUWL-
FXDQGRODWpFQLFDLPSOLFDXQDOHVLyQHQGRWHOLDOH[WHQVD
y profunda, como sucede en la ATC con stent o aterec-
tomía direccional o rotacional 31, 32GRQGHODOHVLyQHQHO
HQGRWHOLRHVPD\RUTXHHQOD$7&FRQEDOyQGDGRTXHOD
HIUDFFLyQGHODtQWLPDSXHGHOOHJDUKDVWDODW~QLFDPHGLD
(VWRH[SRQHHOFROiJHQRVXE\DFHQWHDOWRUUHQWHVDQJXtQHR
\GHVHQFDGHQDXQSURFHVRGHDGKHUHQFLD\DJUHJDFLyQ
SODTXHWDULDIDYRUHFLGRSRUHOÀXMRWXUEXOHQWRFDXVDGR
SRUODVDOWHUDFLRQHVGHODJHRPHWUtDGHYDVREXVFDQGR
UHSDUDUHOGDxRSURGXFLGR
/DVSODTXHWDVDFWLYDGDVORVPDFUyIDJRVDWUDtGRVFRPR
FRQVHFXHQFLDGHODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD\ODVPLVPDV
FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVOLEHUDQIDFWRUHVPLWRJpQLFRVTXH
SRQHQHQPDUFKDHOPHFDQLVPRGHUHSDUDFLyQYDVFXODU
'HVGHHOWHUFHUGtDSRVDQJLRSODVWLDODVFpOXODVPXVFX-
lares comienzan a aumentar la síntesis de ADN y cambian
su habitual fenotipo contráctil por uno secretor, pierden
HOPLR¿ODPHQWR\DXPHQWDQHOQ~PHURGHRUJDQHODV8QD
SRUFLyQGHODVFpOXODVPXVFXODUHVOLVDVDWUDtGDVSRUHOIDF-
WRUSODTXHWDULRGHFUHFLPLHQWRPLJUDGHVGHODFDSDPHGLD
hacia la íntima, donde comienzan a proliferar y a secretar
SURWHRJOLFDQRVTXHEULQGDQODPDWUL]GHVRUJDQL]DGDGHODV
SODFDVUHHVWHQyWLFDV$OPLVPRWLHPSRGHVGHORVERUGHV
GHODOHVLyQFRPLHQ]DQDPLJUDU\SUROLIHUDUODVFpOXODV
endoteliales sanas para recubrirla. Este proceso de reen-
GRWHOL]DFLyQHVHO~QLFRTXHSXHGHGHWHQHUODSUROLIHUDFLyQ
FLSDQHQHOUHVXOWDGR¿QDO)LJXUD de las células musculares lisas mediante el factor inhibidor
GHODPLWRJpQHVLV6LHOiUHDHVSHTXHxDODFREHUWXUDHQ-
Mecanismos tardíos GRWHOLDOVHORJUDUiSLGDPHQWH\DVtVHHYLWDODKLSHUSODVLD
Los mecanismos tardíos involucrados en la reestenosis intimal. Una vez que las células musculares lisas dejan de
VHSXHGHQGLYLGLUHQWUHVKLSHUSODVLD¿EURLQWLPDO proliferar pasan nuevamente al fenotipo contráctil. Este
LQÀDPDFLyQ\UHPRGHODGRDUWHULDOFUyQLFR SURFHVRTXHVHH[WLHQGHHQWUHORV\GtDVSRVDQJLR-

65
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
SODVWLDHQDOJXQRVFDVRVSURGXFHXQDGHQXGDFLyQFUyQLFD
TXHH[SOLFDUtDODUHHVWHQRVLVOXHJRGHORVPHVHV
+D\HYLGHQFLDTXHPXHVWUDTXHODKLSHUSODVLD¿EURLQ-
timal es el mecanismo de reestenosis más importante en
ODVOHVLRQHVYDVFXODUHVFXDQGRVHSURGXFHXQDHIUDFFLyQ
SURIXQGD\H[WHQVDHQODSDUHGGHOYDVR
Fenómeno inflamatorio
(VPX\DFHSWDGRTXHODDFWLYLGDGLQÀDPDWRULDIDYRUHFH
ODLQHVWDELOL]DFLyQGHODSODFD(Q9DQGHU:DDO
et al. realizaron autopsias a pacientes fallecidos en el
FXUVRGHXQ,0DJXGR\HQFRQWUDURQTXHKDEtDXQLQ¿O-
WUDGRGHFpOXODVLQÀDPDWRULDVPDFUyIDJRVOLQIRFLWRV7
GHODVFpOXODVTXHHQODVSODFDVHVWDEOHVVXJLULHQGRTXH
tenían más síntesis activa.
/DLPSRUWDQFLDGHODLQÀDPDFLyQHQODLQHVWDELOL]DFLyQ
de la placa ha sido postulada por varios estudios, quienes
GHPRVWUDURQTXHHOLQFUHPHQWRGHPDUFDGRUHVLQÀDPDWR-
ULRVHQVDQJUHSUHGLFHODSUREDELOLGDGGHIXWXURVHYHQWRV
isquémicos. 37-38 Así, Liuzzo et al. 37 encontraron que los
SDFLHQWHVFRQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRTXHWHQtDQQLYHOHV
más elevados de proteína C reactiva y amiloide A, evolu-
FLRQDEDQFRQPiVIUHFXHQFLDDLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
y/o muerte súbita y tenían más recurrencia de isquemia du-
UDQWHODKRVSLWDOL]DFLyQ3RVWHULRUPHQWHDSDUHFLHURQGDWRV
concordantes en el 3K\VLFLDQV+HDOWK6WXG\TXHLQYHVWLJy
\FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVDFWLYDGDVHQODVUHJLRQHVGH
ODSODFDDWHURVFOHUyWLFDFRQWLJXDVDOD]RQDGHUXSWXUD
GHODFiSVXOD\IRUPDFLyQGHOWURPER33 Moreno et al.
analizaron las muestras obtenidas al realizar aterectomía
VREUHOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVHVWDEOHV\ODVFRPSDUDURQ
con las procedentes de lesiones que habían sido respon-
VDEOHVGHXQVtQGURPHFRURQDULRDJXGRREVHUYDQGRTXH
HVWDV~OWLPDVWHQtDQXQPD\RUFRQWHQLGRHQPDFUyIDJRV
34
HOHPSOHRDOHDWRULR\GREOHFLHJRGHDVSLULQD$$6HQ
varones sin enfermedad coronaria conocida, demostrando
TXHODWRPDSUR¿OiFWLFDGH$$6UHGXFtDODLQFLGHQFLDGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLR6LQHPEDUJRVHDOPDFHQDURQPXHV-
WUDVGHVDQJUHTXHHQORVDxRVVLJXLHQWHVVHKDQXWLOL]DGR
para efectuar diversos estudios con vistas a probar nuevas
KLSyWHVLVFLHQWt¿FDV$VtHYLGHQFLDURQTXHORVQLYHOHVGH
SURWHtQD&UHDFWLYD\GH,&$0PROpFXODGHDGKHVLyQ
$FWXDOPHQWHVHDFHSWDTXHHVWDVFpOXODVLQÀDPDWRULDV
GHJUDGDQODFiSVXODGHODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVSRU
IDJRFLWRVLVRVHFUHFLyQGHHQ]LPDVSURWHROtWLFDVKDFLpQ-
dola más vulnerable y susceptible a la ruptura, con lo
que se pone en contacto el núcleo lipídico, rico en factor
LQWUDFHOXODUTXHHVWiLPSOLFDGDHQODDGKHVLyQGHORV
monocitos a la pared vascular, estaban más elevados en
ORVLQGLYLGXRVTXHWHQtDQULHVJRGHVXIULUXQLQIDUWRGH
miocardio. 39 En el caso de la proteína C reactiva, el efecto
SURWHFWRUGHO$$6HUDPiVHYLGHQWHHQDTXHOORVSDFLHQ-
WLVXODU)7FRQODVDQJUHGHVHQFDGHQDQGRODWURPERVLV tes que tenían los niveles más elevados de este marcador.
(VWDKLSyWHVLVHVWiDSR\DGDSRUP~OWLSOHVWUDEDMRVTXHKDQ (VWRSODQWHyODSRVLELOLGDGGHTXHHO$$6WHQJDDFWLYLGDG
demostrado la presencia de enzimas, como los activadores DQWLLQÀDPDWRULDVLJQL¿FDWLYDHQODHQIHUPHGDGFRURQDULD
GHOSODVPLQyJHQR\ODVPHWDORSURWHDVDVFRODJHQDVDVJH- 'DGRTXHODVGRVLVHPSOHDGDVHQHVWDSDWRORJtDVRQPX\
ODWLQDVDV\HVWUHSWRPHOLVLQDVHQSODFDVDWHURVFOHUyWLFDV bajas como para alcanzar concentraciones elevadas en el
humanas 35, 36, detectándose en las lesiones que se habían tejido, es posible que actúe sobre los monocitos, mientras
inestabilizado mayor cantidad de enzimas en el interior HVWiQFLUFXODQGRHQODVDQJUHHVGHFLUDQWHVGHHQWUDUHQ

! &ENØMENODE'LAGOV

$ISECCIØN
"

    
4ROMBOSIS

Figura 4.4: En el panel A se observa el proceso de remodelamiento de una placa aterosclerótica y su posterior
evolución (panel B).

66
 &$3Ë78/2 ‡Restenosis coronaria

ODVOHVLRQHV(VWRH[SOLFDUtDSRUTXpIiUPDFRVDQWLWURP- El stent es un dispositivo utilizado en la revasculariza-

EyWLFRVPXFKRPiVSRWHQWHVTXHHO$$6KDQPRVWUDGRXQ FLyQSHUFXWiQHDGHODVHVWHQRVLVFRURQDULDV'HVGHVXSULPH-
OHYHEHQH¿FLRHQODUHGXFFLyQGHHYHQWRVYDVFXODUHV UDDSOLFDFLyQHQKXPDQRVSRU6LJZDUGet al.50VXXWLOL]DFLyQ
/DLQWHUDFFLyQHQWUHODVFpOXODVYDVFXODUHVSDUDDGKH- VHUHVHUYyHQSULQFLSLRSDUDHOWUDWDPLHQWRGHODVFRPSOLFD-
ULUVHHQWUHVtHVGHVXPDLPSRUWDQFLDHQODUHVSXHVWDLQÀD-
matoria. El reclutamiento de leucocitos circulantes hacia
HOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXMRLQMXULDYDVFXODUFRQGHSy-
VLWRGH¿EULQD\SODTXHWDVUHTXLHUHGHP~OWLSOHVHYHQWRV
\VHxDOHVGHDGKHVLyQDFWLYDFLyQOHXFRFLWDULDGLDSpGHVLV
FLRQHVGHODDQJLRSODVWLDFRURQDULD$7&FRQEDOyQFRPR
ODRFOXVLyQFRURQDULDDJXGDRODDPHQD]DGHRFOXVLyQ(Q
GRVHVWXGLRVDOHDWRUL]DGRVTXHXWLOL]DURQHOstent de
3DOPD]6FKDW]%HQHVWHQW51\6WUHVV52GHPRVWUDURQODH¿-
cacia del stentLQWUDFRURQDULRIUHQWHDOD$7&FRQEDOyQHQ
HQWUHRWURVORTXHOOHYDDODLQ¿OWUDFLyQGHODSDUHGYDVFX- ODUHGXFFLyQGHODLQFLGHQFLDGHUHHVWHQRVLVDODUJRSOD]R
ODUSRUFpOXODVLQÀDPDWRULDV40 El anclaje de estas células ,QLFLDOPHQWHODWDVDGHRFOXVLyQDJXGDRVXEDJXGDGHOstent
HVPHGLDGRSRUODVLQWHJULQDV%/)$&'&' SRVLPSODQWDFLyQRVFLOyHQWUHHO\HOREOLJDQGRD
0$&&'E&G\ODS&GF&'TXHVH UHJtPHQHVGHDQWLFRDJXODFLyQPX\DJUHVLYRVTXHFRQGL-
XQHQDOLJDQGRVHQGRWHOLDOHVFRPRSRUHMHPSORODPROp- FLRQDEDQXQDFLIUDGHFRPSOLFDFLRQHVKHPRUUiJLFDVLPSRU-
FXODGHDGKHVLyQLQWUDFHOXODUR0$&41HO¿EULQyJHQR
42
RORVJOLFRVDPLQRJOLFDQRV43
(OPHFDQLVPRPROHFXODUGHODLQÀDPDFLyQSRULQMXULD
HVDOWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHOJUDGRGHHVWD~OWLPD\GHVL
es provocado por stentRSRUEDOyQ(QH[SHULPHQWDFLyQ
FRQFHUGRVODFRORFDFLyQGHstents arteriales provoca una
HOHYDFLyQVRVWHQLGDGHSURWHtQDVTXLPLRWiFWLFDVGHPR-
WDQWHVHQWUHXQ\XQ53 Al mejorar la técnica de
LPSODQWDFLyQGDGDSRUODFRUUHFWDDSRVLFLyQGHODSUyWHVLV
a la pared arterial, sin dejar soluciones de continuidad que
resultaban en bolsillosPX\WURPERJpQLFRV53\HQHOUpJLPHQ
GHDQWLDJUHJDFLyQDJUHVLYRSRVWHULRU54, 55, la incidencia del
Q~PHURGHODVFRPSOLFDFLRQHVWURPEyWLFDV\KHPRUUiJLFDV
ha disminuido drásticamente. Estos aspectos han favorecido
QRFLWRV0&3GXUDQWHGtDVFRQWUDVRORKVGH
HOHYDFLyQGHHVWDVSURWHtQDVOXHJRGHXQD$7&FRQEDOyQ
44
9DULRVGHHVWRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVSRVWXODQTXHOD
LQÀDPDFLyQPDQWHQLGDHQHOWLHPSRHVFDXVDIXQGDPHQWDO
HQORVPHFDQLVPRVGHODUHHVWHQRVLVDOJXQRVWDPELpQKDQ
demostrado que el bloqueo con anticuerpos 45 o la elimina-
FLyQVHOHFWLYDGH0$&GLVPLQX\HODDFXPXODFLyQOHXFR-
citaria y limita el crecimiento neointimal. 46 En la misma
OtQHDVHKDGHPRVWUDGRHQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQ
que el bloqueo de la MCP-1 disminuye el crecimiento de
ODQHRtQWLPD5HVXOWDLQWHUHVDQWHHQODREVHUYDFLyQHQ
KXPDQRVTXHOD0&3VHHQFXHQWUDHOHYDGDOXHJRGH
XQD$7&\TXHVXVQLYHOHVVHFRUUHODFLRQDQFRQHOULHVJR
de presentar reestenosis.
Remodelado arterial crónico
(QODDWHURVFOHURVLVHQJHQHUDO\HQODFRURQDULRSDWtD
en particular, el remodelamiento vascular es el principal
mecanismo compensatorio para conservar la luz del vaso.
47
un uso casi sistemático del stentHQODV$7&WDQWRSURJUD-
PDGDVFRPRHQODVXUJHQFLDV
/DUHHVWHQRVLVDQJLRJUi¿FDintrastentVHGH¿QHFRPR
ODDSDULFLyQGHXQDQXHYDHVWHQRVLVVXSHULRUDOGH
la luz del vaso en el interior del stent. La misma puede
VHURQRVLQWRPiWLFDGH¿QLpQGRVHDVtODUHHVWHQRVLVFOt-
QLFD6LELHQHOREMHWLYREXVFDGRHVHYLWDUHOFUHFLPLHQWR
intrastentODJUDQPD\RUtDGHORVHQVD\RVFOtQLFRVTXH
HYDO~DQODLQFLGHQFLDGHHVWHIHQyPHQRELROyJLFRVHED-
VDQHQODUHFXUUHQFLDGHVLJQRVGHLVTXHPLDTXHOOHYDQD
la necesidad de un nuevo procedimiento de revasculari-
]DFLyQ/DLQFLGHQFLDJOREDOGHODUHHVWHQRVLVintrastent
HVHQSURPHGLRGHXQRVFLODQGRVHJ~QORVGLIHUHQWHV
HVWXGLRVHQWUHXQ\XQ 56(VWDJUDQYDULDELOLGDG
VHYHLQÀXLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOWLSRGHOHVLRQHVDERU-
dadas. Así, si se analizan los trabajos que han incluido
DUWHULDVGHFDOLEUHPPHVWHSRUFHQWDMHGHUHHVWHQRVLV
VHLQFUHPHQWDHQFRQWUDQGRYDORUHVHQWUHXQ\XQ
57-596LDGHPiVVHLQFOX\HQSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGH
)LJXUD(OGLiPHWURH[WHUQRGHOYDVRVHLQFUHPHQ- XQDORQJLWXGVXSHULRUDORVPPHVWDLQFLGHQFLDSXHGH
ta llevando la placa de ateroma hacia la adventicia, sin DOFDQ]DUYDORUHVGHKDVWDHOFRQXQDOWRSRUFHQWDMH
SURYRFDUXQDGLVPLQXFLyQHQODOX]DUWHULDO(OUHPRGHOD- de reestenosis clínica.60)LJXUD
PLHQWRQHJDWLYR48, 49TXHHVODUHGXFFLyQGHODOX]DUWHULDO /RVPHFDQLVPRVGHSURGXFFLyQGHODUHHVWHQRVLVintra-
HYLGHQFLDGDSRUXQDGLVPLQXFLyQGHOiUHDGHODOiPLQD stentKDQVLGRHVWXGLDGRVHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHV\HQ
HOiVWLFDLQWHUQDHVXQDIRUPDQHJDWLYDGHFLFDWUL]DFLyQ YLYRGRQGHHOHFRHQGRYDVFXODUKDUHVXOWDGRGHJUDQXWLOLGDG
DUWHULDODODTXHFRQWULEX\HODDGYHQWLFLD)LJXUD para documentar dos mecanismos básicos.
(OSULPHUR\PiVLPSRUWDQWHHVODSUROLIHUDFLyQQHR-
intimal que se produce a través y dentro del stent, proce-
Reestenosis intrastent GHQWHGHODVFDSDVH[WHUQDVGHOYDVR(OVXVWUDWRGHHVWD
UHVSXHVWDSUROLIHUDWLYDHVWiFRQVWLWXLGRSRUFpOXODVLQÀDPD-
'HVGHODDSDULFLyQGHOstent coronario, la incidencia de WRULDVOLQIRFLWRVSROLPRUIRQXFOHDUHV\PDFUyIDJRVFpOX-
la reestenosis ha disminuido notablemente, desde un 50- ODVPXVFXODUHVOLVDVFROiJHQR\SURWHtQDVORTXHVXJLHUH
HQOD$7&FRQEDOyQDXQHQODV$7&FRQ TXHHVWDSUROLIHUDFLyQHVWiPHGLDGDSRUORVPHFDQLVPRV
stent7DEOD LQÀDPDWRULRV\DH[SOLFDGRV

67
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 4.6: Incidencia global de reestenosis intrastent. Se observa una

Figura 4.5: Tipos de remodelamiento de placa aterosclerótica. El gran variabilidad, que está influenciada principalmente por el tipo de
diámetro del vaso se incrementa llevando la placa de ateroma hacia lesiones (calibre < 3 mm, lesiones con una longitud superior a 15 mm)
la adventicia, sin provocar una disminución en la luz arterial. En el
remodelamiento negativo existe reducción de la luz arterial por una
disminución del área de la lámina elástica interna.

JXODGRSRUXQDVHULHGHSURWHtQDVFRPSXHVWDSRUFLFOLQDV
'($%NLQDVDVFLFOLQRGHSHQGLHQWHV&'.V&'.
(OVHJXQGRIDFWRUTXHHVODUHWUDFFLyQHOiVWLFDDJXGD\ &'.S\VXVLQKLELGRUHVFLFOLQRGHSHQGLHQWHV&.,V
VXEDJXGDGHOstent, documentado por eco intravascular y
FRQORVQXHYRVHTXLSRVDQJLRJUi¿FRVTXHSHUPLWHQPDJ-
QL¿FDUODYLVXDOL]DFLyQGHORVstents, puede ser responsable
GHKDVWDXQGHODSpUGLGDGHODOX]GHOstent. Debemos
establecer que los stents en uso clínico tienen un espesor
GHSDUHGHQWUH\—SRUORTXHXQDSODFDYROXPL-
QRVDFRQXQDJUDQIXHU]DUDGLDOSXHGHKDFHUORPXFKRPiV
vulnerable.
Ciclo celular y reestenosis
Ciclo celular es la secuencia de procesos en la vida de una
célula eucariota que conserva la capacidad de dividirse.
Consiste en interfase, mitosis y citocinesis, lo que se de-
SNLSSSSF63-65/DIXQFLyQGHHVWRVLQKLEL-
GRUHVHVWiUHJXODGDSRUORVFDPELRVHQVXFRQFHQWUDFLyQ\
HQVXORFDOL]DFLyQGHQWURGHODFpOXODHVWDVNLQDVDVLQKL-
ELWRULDVSUHVHQWDQSDWURQHVGHH[SUHVLyQGLIHUHQWHVWDQWR
espaciales como temporales, en arterias normales como
HQIHUPDVRFRQLQMXULDWUDXPiWLFD3RUHMHPSORODSF
no se observa en arterias normales, pero se encuentra ele-
YDGDFRQODSNHQODVIDVHVWDUGtDVGHODFLFDWUL]DFLyQ
DUWHULDO\VHDVRFLDDXQDGLVPLQXFLyQHQODSUROLIHUDFLyQ66
(VWRSRVWXODTXHODSN\ODSFVRQUHJXODGRUHVHQ-
GyJHQRVGHJHQODV&0/HLQKLEHQODSUROLIHUDFLyQFHOXODU
OXHJRGHXQDLQMXULD(VWDVVHXQHQ\DOWHUDQODDFWLYLGDGGH
las kinasas dependientes D, E y A en células quiescentes y
SURGXFHQXQDIDOODHQODWUDQVLFLyQJ6\ODFRQVLJXLHQWH
GHWHQFLyQGHOFLFORFHOXODU64-658QDVREUHH[SUHVLyQGHSN
QRPLQDWLHPSRGHUHJHQHUDFLyQ)LJXUD SURGXFLUtDODGHWHQFLyQGHOFLFORHQJ66
La vida de las células transita por dos etapas que se (QLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVHQDQLPDOHVODWUDQV-
DOWHUQDQFtFOLFDPHQWHLQWHUIDVH\GLYLVLyQ La interfase se IHUHQFLDJHQpWLFDGHSNHQODVDUWHULDVTXHVXIULHURQ
subdivide en tres periodos g1 JSRUgapLQWHUYDOR: en
HVWDIDVHWLHQHQOXJDUODVDFWLYLGDGHVGHODFpOXODVHFUH-
FLyQFRQGXFFLyQHQGRFLWRVLVHWFS: fase de síntesis o
UHSOLFDFLyQGHO$'1FRPLHQ]DFXDQGRODFpOXODDGTXLHUH
HOWDPDxRVX¿FLHQWH\HO$73QHFHVDULR\g2: es el tiempo
TXHWUDQVFXUUHHQWUHODGXSOLFDFLyQGHO$'1\HOLQLFLRGH
la mitosis, durante el que la célula crece, replica su ADN
\VHSUHSDUDSDUDODVLJXLHQWHGLYLVLyQ(OSHULRGRGHGLYL-
LQMXULDSRUEDOyQPRVWUyXQDVLJQL¿FDWLYDUHGXFFLyQHQOD
SUROLIHUDFLyQGHODV&0/\IRUPDFLyQGHQHRtQWLPD61-65
3RUHOFRQWUDULRODLQKLELFLyQGHSNDXPHQWyHOQ~PH-
URGHFpOXODVHQIDVH6/DGH¿FLHQFLDGHSNSUHVHQWD
un fenotipo vascular con marcado crecimiento neointimal
\DF~PXORGHFpOXODVLQÀDPDWRULDVOXHJRGHXQDLQMXULD
mecánica.67, 68
/RVQLYHOHVGHSNVHHQFXHQWUDQUHJXODGRVWDPELpQ
VLyQRIDVHm es el estadio más trascendente de la célula, SRUODPDWUL]H[WUDFHOXODU0(&(OFROiJHQRPDGXUR
SURGXFLpQGRVHDVXYH]GRVVXFHVRVPLWRVLVRGLYLVLyQ
del núcleo –se separan los cromosomas hijos replicados
DQWHULRUPHQWH±\FLWRFLQHVLVRGLYLVLyQGHOFLWRSODVPDHQ
dos células hijas.
En condiciones normales, las células musculares lisas
SROLPpULFRWLSRVXSULPHODS\HOHYDORVQLYHOHVGH
SNPLHQWUDVTXHHOFROiJHQRPRQRPpULFRSUHVHQWHHQ
ODGHJUDGDFLyQGH0(&GXUDQWHHOSURFHVRGHUHHVWHQRVLV
GLVPLQX\HODSN/DV&0/HQJSHURQRHQHVWDGLRV
SRVWHULRUHVSXHGHQPLJUDUDFFLyQTXHLQKLEHODSN69
&0/VRQSRFRSUROLIHUDWLYDV8QDLQMXULDPHFiQLFDROD El ciclo celular, por lo tanto, es un punto en común en el
OLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSURYRFDQXQDDOWH- SURFHVRGHUHHVWHQRVLV\ODVGURJDVXWLOL]DGDVHQORVstents
UDFLyQHQHOFLFORFHOXODUGHODV&0/SDVDQGRGHODIDVH OLEHUDGRUHVGHGURJDLQKLEHQHVWHFLFORHQJUDSDPLFLQD
JGHOFLFORFHOXODUDODIDVH661,62 El ciclo celular está re- \HQ0SDFOLWD[HO)LJXUD

68

Factores predictivos de la aparición
de reestenosis intrastent
1XPHURVRVHVWXGLRVKDQH[DPLQDGRHOSDSHOTXHWLHQHQ
GHWHUPLQDGRVIDFWRUHVFOtQLFRVDQJLRJUi¿FRV\GHOSURFH-
GLPLHQWRHQHOIHQyPHQRGHODUHHVWHQRVLVGHVSXpVGHOD
$7&FRQEDOyQFRQYHQFLRQDOSHURGHELGRDORVDVSHFWRV
HVSHFt¿FRVHQODWpFQLFDGHLPSODQWDFLyQGHODLQMXULD
YDVFXODUSURGXFLGD\GHOIHQyPHQRGHUHSDUDFLyQGLFKRV
UHVXOWDGRVQRVLHPSUHVRQH[WUDSRODEOHVDORVSDFLHQWHVD
quienes se les ha implantado un stent. Diversos estudios
&$3Ë78/2 ‡Restenosis coronaria
LPSODQWDFLyQHQYDVRVGHSHTXHxRFDOLEUH70, 71 y la localiza-
FLyQGHODOHVLyQDWUDWDUHQODDUWHULDGHVFHQGHQWHDQWHULRU
72, 73
2WURVIDFWRUHVPHQRVFRPXQHVKDQVLGRODORFDOL]DFLyQ
RVWLDOGHODOHVLyQRODVHYHULGDGGHODHVWHQRVLVSUHSURFH-
dimiento. Los factores de procedimiento relacionados han
sido un diámetro luminal mínimo no adecuado al diámetro
GHOYDVRDO¿QDOL]DUHOSURFHGLPLHQWR\ODLPSODQWDFLyQGH
múltiples stents en una misma arteria. 70, 71, 74 Kastrati et al. 75
KDQVXJHULGRXQPRGHORHVWDGtVWLFRHQHOTXHVHFDOFXODHO
SRUFHQWDMHGHUHHVWHQRVLVVHJ~QORVIDFWRUHVSUHGLFWLYRVLQGH-
UHDOL]DGRVFRQ,986VXJLHUHQTXHHOSULQFLSDOPHFDQLV-
mo responsable de la reestenosis intrastent es la hiperplasia
neointimal. Por el contrario, el mecanismo predominante
UHVSRQVDEOHGHODUHHVWHQRVLVWDUGtDWUDVOD$7&FRQEDOyQ
HVODVXPDWRULDGHOUHPRGHODGRDUWHULDOQHJDWLYRUHWURFHVR
HOiVWLFR\PLRSUROLIHUDFLyQ
6HKDQGHWHFWDGRXQDVHULHGHIDFWRUHVUHODFLRQDGRVFRQ
ODDSDULFLyQGHODUHHVWHQRVLVintrastent, tanto clínicos y an-
JLRJUi¿FRVFRPRGHSURFHGLPLHQWR'HQWURGHORVIDFWRUHV
clínicos, el más consistente es la presencia de diabetes. Otros
factores clínicos relacionados han sido una edad avanzada o
HODQWHFHGHQWHGHUHYDVFXODUL]DFLyQSUHYLDWDQWRSHUFXWiQHD
pendientes de reestenosis intrastent que hallaron en su serie.
Así, un paciente no diabético, con un solo stent implantado
\FRQXQGLiPHWURLQWUDOXPLQDOSRVLPSODQWDFLyQVXSHULRUD
PPWLHQHXQDSUREDELOLGDGGHOGHSUHVHQWDUUHHVWHQRVLV
DQJLRJUi¿FDGXUDQWHHOVHJXLPLHQWR
3RUHOFRQWUDULRODSUHVHQFLDGHGLDEHWHVLPSODQWDFLyQ
de múltiples stents y un diámetro intraluminal posproce-
GLPLHQWRLQIHULRUDPPSXHGHLQGLFDUXQDSUREDELOLGDG
GHUHHVWHQRVLVDQJLRJUi¿FDGHKDVWDHO
Influencia de las variables del procedimiento
(OPD\RUULHVJRGHUHHVWHQRVLVREVHUYDGRHQODVOHVLRQHV
FRPRTXLU~UJLFD70-72, 10, 12(QUHODFLyQFRQORVIDFWRUHVDQ- que tras el procedimiento de ATC quedan con una este-
JLRJUi¿FRVSUHGLFWLYRVGHUHHVWHQRVLVORVLGHQWL¿FDGRVFRQ QRVLVUHVLGXDO!GHGLiPHWURWDPELpQSRGUtDH[SOL-
PD\RUIUHFXHQFLDKDQVLGRODORQJLWXGGHODOHVLyQ71, 73, 74, la FDUVHSRUTXHFXDQWRSHRUHVHOUHVXOWDGR¿QDOREWHQLGR

Punto de control
(no hay retorno del Radiación
Agente ciclo celular) actinomicina D
citostático irinotecan
(interrupción del ADN
ciclo celular)
Agente
citotóxico
Syrolimus Fase S (muerte celular)
ciclinas/cdks Reproducción del
DNA
p27
Fase G1
Fase G0
Aumento del citoplasma
incorporación de nuevas
Fase G2
Preparación para la
Células funcionantes proteínas
división celular
inactiva para la
reproducción

Fase M
División celular
(mitosis)

Antisense Paclitaxel
microtúbulos

Figura 4.7: Esquema representativo del ciclo celular, en el que se indican los puntos en los que actúan algunos de los fármacos inhibidores
de la reestenosis

69
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

HVGHFLUXQGLiPHWUROXPLQDOPtQLPRSRV$7&PHQRU
ODSUROLIHUDFLyQQHRLQWLPDOintrastent tendrá una mayor
UHSHUFXVLyQDORODUJRGHOVHJXLPLHQWRVREUHHOGLiPHWUR
YDVFXODUHQODOHVLyQGLODWDGD
/DPD\RUSUHVLyQGHLQÀDGRGHOEDOyQVHUHDOL]DSDUD
REWHQHUXQPHMRUUHVXOWDGR¿QDOGHOSURFHGLPLHQWRFRQVL-
JXLHQGRGHHVWHPRGRXQDPD\RUOX]GHOVHJPHQWRWUDWDGR
pero la injuria vascular provocada es también mayor, lo
TXHDXPHQWDODSUROLIHUDFLyQQHRLQWLPDO(QUHVXPHQORV
GHPXFKRVLQWHQWRVFRQGURJDVSRUYtDRUDOWDOHVFRPRFRU-
WLFRVWHURLGHVRWURVDQWLLQÀDPDWRULRVHLQFOXVRFRQFLWRV-
WiWLFRVFRPRHOPHWURWH[DWH
/DVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\OXHJRFOtQLFDVUHVSHFWR
GHODDGPLQLVWUDFLyQORFDOGHGURJDVDGKLULpQGRODVDOstent
SRUPHGLRGHXQSROtPHURTXHSHUPLWtDODOLEHUDFLyQHQ
XQWLHPSRGHWHUPLQDGRGHXQDGURJDFLWRVWiWLFDFRQXQD
PX\EXHQDFRQFHQWUDFLyQORFDO\VLQHIHFWRVLVWpPLFRHV
un importante avance para disminuir la reestenosis intra-
factores del procedimiento relacionados han sido un menor
GLiPHWUROXPLQDOPtQLPRDO¿QDOL]DUHOSURFHGLPLHQWROD
LPSODQWDFLyQGHP~OWLSOHstents en la misma arteria y la
injuria arterial amplia y profunda.76
Factores genéticos
La reestenosis no es un problema del azar, y ciertos pa-
FLHQWHVSUHVHQWDQULHVJRJHQpWLFRGHSDGHFHUOD&RPRVH
GHVFULELySUHYLDPHQWHH[LVWHQIDFWRUHVFOtQLFRV\UHOD-
FLRQDGRVDODOHVLyQHQVXJpQHVLVVLQHPEDUJRHQXQ
stentFRURQDULR)LJXUD
A partir de este concepto de stentOLEHUDGRUGHGURJDVH
SODQWHDURQYDULRVLQWHUURJDQWHV(QSULPHUOXJDUHOstent,
TXHHVODSODWDIRUPDSDUDODOLEHUDFLyQGHODGURJDGHEHUtD
WHQHUXQDH[SDQVLyQORPiVVLPpWULFDSRVLEOHHQVHJXQGR
OXJDUTXpSDSHOMXHJDHOSROtPHUR\HQWHUFHUOXJDUTXp
GURJDRTXpDVRFLDFLyQGHGURJDVVHUtDQODVPiVEHQH¿-
FLRVDV\VHJXUDV
Los primeros ensayos clínicos fueron realizados en un
stent FRQXQSROtPHURQRELRGHJUDGDEOHTXHWUDQVSRUWDVLUR-
LPSRUWDQWHQ~PHURGHFDVRVODDSDULFLyQGHUHHVWHQRVLV
no se ha podido relacionar con estos procesos o factores.
/DJHQpWLFDDSRUWDJUDQLQIRUPDFLyQHQFXDQWRDOD¿-
VLRSDWRORJtDGHODUHHVWHQRVLVFRURQDULDORV613V6LQJOH
1XFOHRWLG3RO\PRUSKLVPVRSROLPRU¿VPRVQXFOHRWtGLFRV
OLPXV5DSDPLFLQD(OVHJXQGRstent GHDSOLFDFLyQFOtQLFD
WHQtDXQSROtPHURQRELRGHJUDGDEOHTXHWUDQVSRUWDSDFOLWD[HO
$PERVVLVWHPDVPRVWUDURQXQDVLJQL¿FDWLYDUHGXFFLyQGHOD
UHHVWHQRVLVFOtQLFD\DQJLRJUi¿FDFRQXQDQHFHVLGDGGHQXH-
YDUHYDVFXODUL]DFLyQPiVEDMDTXHFRQVXVHTXLYDOHQWHVVLQ
VLPSOHVVRQYDULDQWHVVLPSOHVGHXQQXFOHyWLGRGHO$'1
son los marcadores más utilizados en los estudios de la
JHQpWLFDGHODUHHVWHQRVLV(VWRVRFXUUHQHQPiVGHO
GHODSREODFLyQ\VHVDEHTXHHOJHQRPDKXPDQRSUHVHQWD
PLOORQHVGHHVWRV613VORTXHOHFRQ¿HUHDOSDFLHQWHFLHUWD
VXVFHSWLELOLGDGSDUDGHVDUUROODUODSDWRORJtDHVSHFt¿FDSRU
HOORVGHWHUPLQDGD(VWRVSROLPRU¿VPRVSRGUtDQGDUQRVORV
GURJDV(OSULPHUHVWXGLRDOHDWRUL]DGRFRQWURODGR\PXOWL-
FpQWULFRIXHHO5$9(/83FRQOHVLRQHVLGHDOHVHQYDVRVGH
DPP\ORQJLWXGPi[LPDGHPPGRQGHODUHHVWHQRVLV
FOtQLFD\DQJLRJUi¿FDDPHVHVIXHGH$SDUWLUGHHVWH
UHVXOWDGRWDQDOHQWDGRUVHGLVHxDURQLQQXPHUDEOHVHVWXGLRV
con lesiones más complejas, en pacientes más complejos,
FRPRORVGLDEpWLFRVOHVLRQHVODUJDVGHPiVGHPPGH
SRUPHQRUHVSDUDHOGHVDUUROORGHODWHUDSLDJpQLFDHVSHFt-
¿FDQRVRORSDUDODUHHVWHQRVLVVLQRSDUDODHQIHUPHGDG
FRURQDULD\DWHURVFOHURVLVHQJHQHUDO
Estudios recientes han detectado una serie de factores
JHQpWLFRVUHODFLRQDGRVFRQODDSDULFLyQGHODUHHVWHQRVLV
intrastent. 77-82
ORQJLWXGELIXUFDFLRQHV\PXFKDVPiVYDULDEOHVFOtQLFDV\
DQDWyPLFDVFRQUHVXOWDGRVPX\SRVLWLYRVHQFXDQWRDODUH-
GXFFLyQGHODUHHVWHQRVLVUHVSHFWRGHOstent convencional.
([LVWHQRWUDVGURJDVXWLOL]DGDVSDUDODSUHYHQFLyQGHODUHHV-
WHQRVLVQRVRORUDSDPLFLQD\SDFOLWD[HOTXHKDQGHPRVWUDGR
resultados positivos o neutros en los estudios realizados en
Stents liberadores de droga (SLD)
El uso rutinario del stentFRQYLUWLyDOD$7&HQXQPpWRGR
PiVVHJXURVHQFLOOR\UHSURGXFLEOH(ODGYHQLPLHQWRGH
GLVHxRVPiVÀH[LEOHVFRQPX\EXHQD¿MDFLyQDOEDOyQ
que lo transporta hasta lesiones distales con muy baja
incidencia de complicaciones, hicieron del método de
UHYDVFXODUL]DFLyQHQGRYDVFXODUHOPiVDSOLFDGRFOtQLFD-
PHQWHVXSHUDQGRDODUHYDVFXODUL]DFLyQSRUFLUXJtDD~Q
HQODDIHFFLyQGHPiVGHXQDDUWHULDFRURQDULD
A pesar de esta evidencia clínica, la reestenosis del
stentFRQWLQXyVLHQGRDOWDFRQQHFHVLGDGGHQXHYRVSUR-
ORV~OWLPRVDxRV7DEOD
Stents liberadores de
drogas antiproliferativas en
escenarios no favorables
/DVOHVLRQHVGHELIXUFDFLyQFRQVWLWX\HQXQFRQWH[WRGHV-
IDYRUDEOHQRVyORSRUHOULHVJRGHSpUGLGDGHYDVRVVH-
cundarios, sino también por la elevada tasa de reestenosis,
HVSHFLDOPHQWHGHOYDVRVHFXQGDULR(QHOHVWXGLR6,5,86
%LIXUFDWLRQVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGHELIXUFDFLyQ
fueron aleatorizados para recibir un stent con sirolimus en
HOYDVRSULQFLSDO\EDOyQHQHOVHFXQGDULRFRPSDUDGRFRQ
un stent con sirolimus en ambos vasos. 846XVUHVXOWDGRVVH
FHGLPLHQWRVHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHV UHVXPHQHQDODUHHVWHQRVLVIXHHVFDVDHQHOYDVRSULQFL-
(OSUREOHPDGHODUHWUDFFLyQHOiVWLFDFRQORVstents SDOaHQDPERVJUXSRVGDWRIDYRUDEOHUHVSHFWRDOGH
FRQYHQFLRQDOHVVHUHGXMRHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDSHURHO series clásicas de stent FRQYHQFLRQDO\EHOWUDWDPLHQWR
crecimiento intrastentQRVRORVLJXLyVLQVROXFLyQDSHVDU con el stent FRQVLUROLPXVHQDPERVYDVRVQRSURSRUFLRQy

70
 &$3Ë78/2 ‡Restenosis coronaria

YHQWDMDVHQFRPSDUDFLyQFRQHOWUDWDPLHQWRLQLFLDOFRQ PHQWHDWUDFWLYRVHQHVWHFRQWH[WR6HKDQGHVFULWRVHULHVGH
EDOyQGHOYDVRVHFXQGDULRQXHYRVSURFHGLPLHQWRVGHUH- pacientes con enfermedad del tronco tratados con stent con
YDVFXODUL]DFLyQHQHO\HO\UHHVWHQRVLVHQHOYDVR VLUROLPXVRSDFOLWD[HOFRQXQDWDVDGHUHHVWHQRVLVa88, 89
VHFXQGDULRGHO\HOUHVSHFWLYDPHQWH$GHPiV
todas las trombosis ocurrieron en pacientes tratados con
stent con sirolimus en ambos vasos.
(OXVRGHORV6/'HQORVVtQGURPHVFRURQDULRVDJXGRV
FRQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67FRQWLQ~DQRWHQLHQGRXQD
8QSUREOHPDGHOWUDWDPLHQWRGHODVRFOXVLRQHVFUyQLFDV
HVTXHDXQTXHVHFRQVLJDSDVDUODJXtDGLODWDUODOHVLyQH
implantar un stent, la tasa de reestenosis es muy elevada. En
DOJXQDVVHULHVGHRFOXVLRQHVFUyQLFDVWUDWDGDVFRQ6/'VHKD
FRPXQLFDGRXQDWDVDGHUHHVWHQRVLVGHOUHRFOXVLyQ
LQGLFDFLyQSUHFLVDGDGRTXHODHYROXFLyQDFRUWRSOD]RHV
similar a la de los stents FRQYHQFLRQDOHV6LQHPEDUJRGDWRV
recientes han mostrado que los resultados del tratamiento con
stent con sirolimus en estos pacientes, en cuanto a reesteno-
sis y trombosis del stent, son comparables a los obtenidos
en pacientes sin infarto. 85
Los datos sobre los stents FRQVLUROLPXV\FRQSDFOLWD[HO
en puentes de safena están basados en estudios con pocos pa-
cientes, en los que se ha obtenido una tasa de nuevos proce-
GHO\XQDQHFHVLGDGGHQXHYRVSURFHGLPLHQWRVGH
UHYDVFXODUL]DFLyQHQHOGHORVFDVRVGDWRVTXHVRQ
favorables respecto de las series con stents convencionales. 90
Reestenosis de los stents
liberadores de droga (SLD)
$SDUHQWHPHQWHORVPHFDQLVPRVGHUHHVWHQRVLVGHORV6/'
son los mismos que en los stents FRQYHQFLRQDOHV6LQ
HPEDUJRH[LVWHQIDFWRUHVTXHWLHQHQPiVUHOHYDQFLDHQ
GLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQGHO(QXQHVWXGLR HVWRVGLVSRVLWLYRVTXHHQORVSULPHURV7DEOD
se ha obtenido una menor tasa de reestenosis y de nuevos /RVUHODFLRQDGRVFRQODPHFiQLFDSREUHH[SDQVLyQ
SURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQXQJUXSRGHSDFLHQ- fracturas de los puentes o strutsSURODSVRGHODSODFDHWF
WHVWUDWDGRVFRQ6/'VLUROLPXVRSDFOLWD[HOTXHHQXQJUXSR \ORVUHODFLRQDGRVFRQODWpFQLFDWUDXPDIXHUDGHORVOt-
control con stents FRQYHQFLRQDOHVHQHOVHJXLPLHQWRDXQ mites del stent RFREHUWXUDLQFRPSOHWDGHODSODFDKDQ
DxR86(QXQDQiOLVLVGHOUHJLVWUR6(&85(ODQHFHVLGDGGH mostrado tener más incidencia en el desarrollo de la rees-
QXHYRVSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQORVSDFLHQWHV WHQRVLVGHORV6/'TXHHQORV stents convencionales. En el
que recibieron stent con sirolimus en puentes de safena fue estudio 86&\SKHU3RVW0DUNHWLQJ6XUYHLOODQFH6WXG\
GHODXQTXHHVWDFLIUDHVHOHYDGDHVVLPLODUDODKDOODGD SDFLHQWHV\OHVLRQHVHQKRVSLWDOHVGH((88
HQORVSDFLHQWHVFRQFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGL- VHHYDOXDURQSDFLHQWHVFRQUHHVWHQRVLVODLQFRPSOHWD
FDSUHYLDGRQGHHOYDVRWUDWDGRIXHHOQDWLYR(VWH
VXEJUXSRGHSDFLHQWHVIXHHVSHFLDOPHQWHGHVIDYRUDEOH87
Clásicamente, la enfermedad del tronco ha sido una in-
GLFDFLyQTXLU~UJLFD6LQHPEDUJRHOstent puede ser una
DOWHUQDWLYDHQHVSHFLDOHQSDFLHQWHVFRQXQHOHYDGRULHVJR
TXLU~UJLFR'DGDODJUDQWUDVFHQGHQFLDFOtQLFDTXHSXHGH
WHQHUXQDUHHVWHQRVLVHQHOWURQFRORV6/'VRQHVSHFLDO-
Figura 4.8: Esquema representativo de una arteria en la que se observa un stent y las nanopartículas de droga liberadas hacia la
pared arterial.
cobertura de la placa fue la causa de esta reestenosis en
GHORVFDVRVURWXUDRPDODDSRVLFLyQGHORV struts
estuvieron presentes en un paciente.
Las características de la hiperplasia neointimal tal vez
VHHQFXHQWUHDOWHUDGDSRUODVGURJDVTXHLQWHU¿HUHQHQOD
GLYLVLyQFHOXODU8QDHQWLGDGQXQFDYLVWDFRQORVstents
FRQYHQFLRQDOHV\TXHVHKDGHVFULWRFRQORV6/'HVHO
71
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 4.2: Resumen de datos clínicos de los SLD

Estudio (n) Droga/Agente Stent Pérdida tardía intra Eventos cardiacos
stent (Seguimiento) mayores (seguimiento)

First-In-Man (45) Sirolimus BX Velocity ,2MMA×OS 2% (12 meses)

,,MMA×OS ,2A×OS
,,A×OS
RAVEL (240) Sirolimus BX Velocity –0,01 mm (6 meses) 5,8% (12 meses)
SIRIUS (1058) Sirolimus BX Velocity 0,17 mm (8 meses) 8,3% (12 meses)
TAXUS II (536) 0ACLITAXEL NIR LL=0,31 mm (6 meses) LL=10,9% (12 meses)
LM=0,3 mm (6 meses) LM=9,9% (12 meses)
TAXUS IV (1314) 0ACLITAXEL Express 2 LL=0,39 mm (9 meses) LL=10,6% (12 meses)
TAXUS VI (446) 0ACLITAXEL Express 2 LM=0,39 mm (9 meses) LM=16,4% (9 meses)
FUTURE I (42 no diabéticos) Everolimus Challenge 0,11 mm (6 meses) 7,7% (6 meses)
FUTURE II (64) Everolimus Challenge 0,12 mm (6 meses) 4,8% (6 meses)
ENDEAVOR I (100) ABT-578 Driver 0,58 mm (12 meses) 2% (12 meses)
)-0!#4 ­CIDOMICOFENØLICO Duraflex LR=1,04 mm (6 meses) LR=12% (6 meses)
LL=0,95 mm (6 meses) LL=16,1% (6 meses)
02%3%.4 Tacrolimus Ceramic- 0,81 mm (6 meses) 13,6% (6 meses)
Coated Flex
EASTER (30) Estradiol ByodivYsio 0,54 mm (6 meses) A×O
NOBLESSE (45) Captadores de radicales Genic Stent 0,69 mm (4 meses) 6,7% (4 meses)
libres de oxígeno
STEALTH I (100) Biolimus A9 Challenge N/D N/D
HEALING II (60) Anticuerpos R Stent N/D N/D
Anti-CD34
N/D: no disponible; LL: Liberación lenta; LR: Liberación rápida; LM: Liberación moderada

llamado agujero negro. El mecanismo molecular para su &RPRVHDSUHFLDHQOD7DEODGHQWURGHORVIiUPD-

IRUPDFLyQQRVHFRQRFHSHURSDUHFHHVWDUUHODFLRQDGR FRVSRUYtDRUDOSDUDHOWUDWDPLHQWR\RSUHYHQFLyQGHOD
con una hipocelularidad del tejido sub stent y una distri- reestenosis, las estatinas y la rapamicina oral serían los
EXFLyQKRPRJpQHDGHSURWHRJOLFDQRVORTXHSURGXFLUtD de mayor utilidad; las estatinas por su capacidad antiin-
XQDGLVPLQXFLyQRSpUGLGDGHODVHxDOGHXOWUDVRQLGR ÀDPDWRULDHLQKLELFLyQGHOFUHFLPLHQWRQHRLQWLPDOHQWUH
HFROXFHQFLD91(VWRSRGUtDGL¿FXOWDUHOGLDJQyVWLFRGH otras, y la rapamicina por actuar en forma directa sobre
UHHVWHQRVLVGHELGRDODLPSRVLELOLGDGGHGH¿QLUFRQFHU- ODSUROLIHUDFLyQFHOXODU
teza los límites del stentPHGLDQWHHOXVRGH,986\
SRGUtDDIHFWDUODH[DFWDFXDQWL¿FDFLyQGHODSUROLIHUDFLyQ
neointimal.
Los predictores de reestenosis intrastentGHORV6/'
son similares a los de la reestenosis intrastent de los stents
FRQYHQFLRQDOHV(QXQDQiOLVLVGHOUHJLVWUR5(6($5&+
ORV SUHGLFWRUHV GH UHHVWHQRVLV WUDV OD LPSODQWDFLyQ GH
Cypher fueron el tratamiento de reestenosis intrastent
FRQYHQFLRQDOODORFDOL]DFLyQRVWLDOXQDPD\RUORQJLWXG
cubierta por VWHQWORVYDVRVSHTXHxRVODGLDEHWHV\ODOR-
FDOL]DFLyQHQODGHVFHQGHQWHDQWHULRU92
Prevención farmacológica de
la reestenosis intrastent
6HKDGHPRVWUDGRTXHODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVSRUYtD
RUDOHQODSUHYHQFLyQGHODUHHVWHQRVLVWLHQHXQOXJDUGHQ-
tro del arsenal terapéutico utilizado contra esta entidad;
QXPHURVRVHVWXGLRVFRQGLVWLQWDVGURJDVVHKDQUHDOL]DGR
Clasificación de la reestenosis intrastent
6HKDREVHUYDGRXQDGLIHUHQWHUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR
FRQXQDHYROXFLyQFOtQLFD\DQJLRJUiILFDGLVWLQWDVHJ~Q
el tipo de reestenosis intrastent. La principal caracte-
UtVWLFDDQDWyPLFDTXHSDUHFHGHWHUPLQDUHVWDGLIHUHQWH
HYROXFLyQHVODORQJLWXGGHODUHHVWHQRVLVHQHOLQWHULRU
del stent. Por ello, se ha intentado realizar una clasifi-
FDFLyQGHODVUHHVWHQRVLVintrastentVHJ~QODORQJLWXG
RSURSRUFLyQGHOstentTXHDEDUFDGLFKDOHVLyQ6HKDQ
descrito diferentes clasificaciones, aunque la más utili-
]DGDHVODGLYLVLyQHQIRFDOHVRGLIXVDV6HGHILQHFRPR
UHHVWHQRVLVIRFDOFXDQGRVXORQJLWXGHVPHQRUD
PP\FRPRUHHVWHQRVLVGLIXVDFXDQGRGLFKDORQJLWXG
HVLJXDORPD\RUDPP 93 A su vez, las reestenosis
difusas se han subdividido en intrastent, cuando afec-
WDQVyORDOLQWHULRUGHOstent\HQLQWUDH[WUDstent o
VHJPHQWDULDFXDQGRDIHFWDQWDPELpQDODSRUFLyQGH
FRQUHVXOWDGRVGLYHUVRV7DEOD DUWHULDFRURQDULDLQPHGLDWDPHQWHSUR[LPDORGLVWDODO

72

Tabla 4.3: Mecanismos de reestenosis de SLD
Causas biológicas
0ROLIFERACIØNDELAS#ÏLULASMUSCULARESLISASPOR
ausencia o insuficiente inhibición de la droga
Ausencia o retraso en la reendotelización
Depósitos de fibrina
Inflamación crónica inducida por el polímero
Toxicidad de la droga hacia el vaso
stent([LVWHRWUDFODVLILFDFLyQPHQRVHPSOHDGDHQOD
que las reestenosis se subdividen en focales o difusas
VHJ~QHOSRUFHQWDMHGHstentHQJOREDGRSRUODOHVLyQ
94
; así, se clasifican en focales si afectan a menos del
GHODORQJLWXGGHOstent y en difusas si afectan a
XQRPiVGHVXORQJLWXG
 /DFODVL¿FDFLyQUHDOL]DGDSRU0HKUDQ5et al., con
&$3Ë78/2 ‡Restenosis coronaria
Causas mecánicas
Distribución y cobertura asimétrica del stent
Mala aposición del stent
Infra expansión del stent
Fracturas de los struts
Ruptura o irrupción del polímero
0OBREOINCOMPLETACOBERTURADELASLESIONES
Tratamiento de la reestenosis
6HKDQSRVWXODGR\XWLOL]DGRLQ¿QLGDGGHPpWRGRVSDUD
HOWUDWDPLHQWRGHODUHHVWHQRVLVVLQTXHQLQJXQRGHHOORV
KD\DORJUDGRHUUDGLFDUODWRWDOPHQWH97-101
Angioplastia simple con balón
EDVHVDQJLRJUi¿FDV\GH,98695, divide a las lesiones Fue el primer tipo de tratamiento empleado. 102 Los resul-
HQFXDWURFDWHJRUtDVVHJ~QVXORQJLWXG\VXXELFDFLyQHQ WDGRVLQLFLDOHVGHODDSOLFDFLyQGHHVWDHVWUDWHJLDLQGLFDQ
UHODFLyQFRQHOstent)LJXUD XQDDOWDWDVDGHp[LWRHQHOSURFHGLPLHQWRGH¿QLGRFRPR
‡&ODVH,UHHVWHQRVLV intrastent focalizada. Lesiones p[LWRDQJLRJUi¿FRHQDXVHQFLDGHFRPSOLFDFLRQHVGXUDQ-
PPTXHVHVXEGLYLGHQHQFXDWURFDWHJRUtDV WHODKRVSLWDOL]DFLyQVLWXDGDHQWUHXQ\XQ
DHQODVXQLRQHVHQWUHstents o en los gapsEHQ cuando se analizan las series que presentan un porcentaje
ORVPiUJHQHVGHOstentFHQHOFXHUSRGHOstent; elevado de reestenosis difusas, la tasa de necesidad de
GPXOWLIRFDOFRPELQDFLyQGHODVSUHYLDV XQDQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQGHOYDVRWUDWDGRVHVLW~D
‡&ODVH ,, Reestenosis intrastent difusa. Lesiones
!PPFRQ¿QDGDVDOstent
‡&ODVH,,, reestenosis intrastent proliferativa. Lesio-
QHV!PPTXHVHH[WLHQGHQPiVDOOiGHORVPiU-
JHQHVGHOstent
‡&ODVH,9 Reestenosis intrastentFRQRFOXVLyQWRWDOGH
ODOX]/HVLRQHVFRQÀXMR7,0,JUDGR
/RVSDWURQHVGHODUHHVWHQRVLVHQ6/'KDQFDPELDGR
\SDUHFHQVHUGLVWLQWRVVHJ~QHOWLSRGH6/'XWLOL]DGR
&RORPERGHVFULELyTXHHQHOGHORVSDFLHQWHVTXH
HQWUHXQ\XQ98, 103(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXH
ODDQJLRSODVWLDFRQEDOyQHVXQSURFHGLPLHQWRDGHFXDGR
en el tratamiento de las reestenosis intrastent debido a
las escasas complicaciones asociadas al procedimiento y
DVXDFHSWDEOHH¿FDFLDPDQWHQLGDDODUJRSOD]RFXDQGR
VHDSOLFDDUHHVWHQRVLVIRFDOHV6LQHPEDUJRFXDQGRVH
trata de reestenosis de tipo difuso, la elevada incidencia
GHQXHYDVUHHVWHQRVLVGXUDQWHHOVHJXLPLHQWRKDFRQGL-
cionado el estudio de otras alternativas.
SUHVHQWDEDQUHHVWHQRVLVGH&K\SKHUVLUROLPXVHVWDHUD Aterectomía
focal. Invariablemente, esta técnica se complementa con la reali-
Aunque la reestenosis intrastentGHORV6/'VHORFD- ]DFLyQGHXQDGLODWDFLyQFRQEDOyQDO¿QDOL]DUHOSURFHGL-
OL]DJHQHUDOPHQWHGHQWURGHOVWHQW la reestenosis situada PLHQWR(OEHQH¿FLRREWHQLGRVHWUDGXFHHQXQLQFUHPHQWR
HQORVERUGHVHVIUHFXHQWHHO\WDPELpQHQOD
]RQDGHVXSHUSRVLFLyQGHGRVstents. La incidencia de
UHHVWHQRVLVHQORVPiUJHQHVGHOstent puede reducirse
LQWHQWDQGRFXEULUFRQpOWRGDODORQJLWXGGLODWDGDFRQHO
EDOyQ2WUDH[SOLFDFLyQHVODH[SDQVLyQDVLPpWULFDGHO
stentTXHUHVXOWDHQXQDGLVWULEXFLyQQRKRPRJpQHDGHO
fármaco. 92, 96
$SDUWLUGHODVLPiJHQHVDQJLRJUi¿FDV\GHOXVRGHO
GHOiUHDGHVHFFLyQGHODOX]GHOYDVRDOLJXDOTXHFRQOD
DQJLRSODVWLDFRQEDOyQFRQYHQFLRQDODXQQLYHOLQIHULRU
DOREWHQLGRLQLFLDOPHQWHHQHOPRPHQWRGHODFRORFDFLyQ
del stent 93FRQXQp[LWRSULPDULRHQWUHXQ\XQ
GHELGRSULQFLSDOPHQWHDODSUHVHQFLDGH,$0VLQRQGD4
intraprocedimiento. 98 Cuando se analizan los resultados a
ODUJRSOD]RODQHFHVLGDGGHXQDQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQ
GHOYDVRWUDWDGRRVFLODHQWUHXQ\XQ104
,986VHGHVDUUROOyXQDFODVL¿FDFLyQGHODUHHVWHQRVLV
GHORV6/'TXHSUHVHQWDXQSDWUyQDOJRGLVWLQWRDOSDWUyQ
de reestenosis de los stents convencionales, sobre todo en
lo que respecta a la frecuencia de cada una de las locali-
zaciones.
Stent intrastent
&RQVLVWHHQODFRORFDFLyQGHXQstent adicional en el in-
terior del primer stent LPSODQWDGR/DLPSODQWDFLyQGHXQ
stent adicional intrastentGL¿FXOWD\GLVPLQX\HODUHLQWUX-
73
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
VLyQGHWHMLGRD\XGDQGRDPDQWHQHUHOEHQH¿FLRREWHQLGR
LQLFLDOPHQWH\HVWDHVOD~QLFDHVWUDWHJLDTXHFRQVLJXH
aumentar la luz del vaso hasta un diámetro superior al
REWHQLGRFRQUHVSHFWRDODLPSODQWDFLyQGHOstent RULJLQDO
93
/DLPSODQWDFLyQGHXQstent intrastent es un procedi-
PLHQWRVHJXURFRQHVFDVDVFRPSOLFDFLRQHVLQPHGLDWDV
Radiación intracoronaria
'HELGRDTXHHOPHFDQLVPRSULQFLSDOGHODSURGXFFLyQ
de la reestenosis intrastent HVODSUROLIHUDFLyQGHWHMLGR
LQWLPDOVHKDXWLOL]DGRODLUUDGLDFLyQTXHDOVHUXQSRWHQWH
DJHQWHDQWLSUROLIHUDWLYRSRGUtDWHQHUXQLPSRUWDQWHSDSHO
en el tratamiento de la reestenosis intrastent. Los resul-
tados son diversos, Teirstein et al. 105 reportaron una tasa
GHUHHVWHQRVLVGHvs.HQHOJUXSRFRQWUROFRQ
XQDWDVDGHQXHYDUHYDVFXODUL]DFLyQGHOHQHOJUXSR
LUUDGLDGRIUHQWHDOHQHOJUXSRSODFHER
SLD, intrastents convencionales
(O6/'SUHVHQWDXQDWDVDGHp[LWRLQLFLDOPX\HOHYDGD
(QHOHVWXGLR5,%6VHKDDOHDWRUL]DGRDSD-
cientes con reestenosis intrastent para recibir tratamien-
WRFRQ&\SKHUREDOyQ107 Los resultados provisionales
han mostrado una recurrencia de reestenosis intrastent
GHO\GHO\ODQHFHVLGDGGHQXHYRVSURFHGLPLHQ-
WRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQHQHO\HOUHVSHFWLYD-
PHQWH(QHO,6$5'(6,5(GHUHFLHQWHSXEOLFDFLyQ
SDFLHQWHVFRQUHHVWHQRVLVintrastent fueron distri-
EXLGRVDOHDWRULDPHQWHHQJUXSRVDQJLRSODVWLDFRQ
EDOyQstent Cypher y stent7D[XVKXERUHFXUUHQFLDGH
la reestenosis intrastentHQHOHO\HO
respectivamente. 1082WURVHVWXGLRVFRPRHO7$;86
,65PRVWUDURQXQDUHHVWHQRVLVGHO109\HO6,-
5,86,65DUURMyFRPRUHVXOWDGRXQDWDVDGHUHHVWHQRVLV
GH110
Por los resultados obtenidos en los estudios menciona-
GRVVHSXHGHFRQFOXLUTXHODFRORFDFLyQGHXQ6/'SDUD
el tratamiento de la reestenosis intrastent es, hasta ahora,
el mejor método.
Conclusión
a\XQDWDVDGHFRPSOLFDFLRQHVEDMD6LQHPEDUJR
el tratamiento de la reestenosis intrastent se asocia con
una tasa de reestenosis más elevada que la de las lesiones
GHQRYRVyORORV6/'\OD%UDTXLWHUDSLDKDQVLGRPiV
H¿FDFHVTXHHOEDOyQ
(QHOHVWXGLRLQWHUQDFLRQDO7$;86,,,ODWDVDGHUH-
El descubrimiento de los mecanismos celulares y molecula-
UHVODLQÀDPDFLyQ\ODSUROLIHUDFLyQFHOXODUHQODUHSDUDFLyQ
\FLFDWUL]DFLyQGHODLQMXULDSURYRFDGDSRUHOEDOyQ\Rstent
GLVSDUyHOGHVDUUROORGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSDUD
FRPEDWLUODFRPRVRQORV6/'\WRGRVORVRWURVGLVSRVLWLYRV
currencia de reestenosis intrastentIXHGHO\ DQWHVVHxDODGRV6LQHPEDUJRWRGDYtDH[LVWHXQQ~PHUR
DPHVHVSDFLHQWHVUHFLELHURQXQDQXHYDUH- importante de pacientes, como los diabéticos o quienes
YDVFXODUL]DFLyQSRUUHHVWHQRVLV\SRUKDOOD]JRVGHOD SUHVHQWDQELIXUFDFLRQHVRFOXVLRQHVWRWDOHVSHTXHxRVYDVRV
HFRJUDItDLQWUDFRURQDULD106 etc., que presentan cifras altas de reestenosis.

Figura 4.9: Esquema de los 4 patrones de la clasificación de reestenosis, considerando la reestenosis como
focal o difusa. Obsérvese que el patrón 1 presenta 4 subtipos.

74

Tabla 4.4: Fármacos en la prevención de la reestenosis
Estudio Droga
Regress 0RAVASTATINA
Flare Fluvastatina
Walter DH Sinvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
0RAVASTATINA
ORAR-2 Rapamicina
Isar-Smart 2 Abciximab
Impress 1 y 2 0REDNISONA
Otros IECA, AINE, Anticoagulantes,
colchicina, transilat, angiopeptina
NS: no significativo; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; AINE: Antiinflamatorios No Esteroides
&RPELQDQGRODIDUPDFRORJtDODLQJHQLHUtDJHQpWLFD
stents\SROtPHURVELRGHJUDGDEOHV\ELRFRPSDWLEOHV\OD
QDQRWHFQRORJtDHVSHUDPRVSRGHUREWHQHUUHVXOWDGRVPiV
FRQFOX\HQWHVHQORVDxRVIXWXURV
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Reestenosis droga (%) Reestenosis placebo (%) P
7% 24% < 0.001
28% 31% 0.42
25,4% 38% 0.003
11,6% 42,8% 0.001
39,3% 34,3% 0.29
Dosis alta 3,8% 0.001
Dosis baja 22,2%
NS
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6WHSKHQ)9DWQHU&KULVWRSKH'HSUp
La isquemia miocárdica es la resultante de un disbalance
HQWUHHODSRUWHGHR[tJHQR\ODGHPDQGDGXUDQWHPXFKRV
DxRVVHSHQVyTXHODLVTXHPLDSURGXFtDXQGDxRLUUHYHU-
VLEOHHQORVPLRFLWRV6LQHPEDUJRHVWHFRQFHSWRFDPELy
FRQHOGHVFXEULPLHQWRGHTXHODUHSHUIXVLyQWHPSUDQD
SXHGHOOHYDUDXQDUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOHQHOWHUULWRULR
Miocardio atontado,
miocardio hibernado
5
PLD\QHFHVLWDKRUDVSDUDUHFXSHUDUVHGHXQSHULRGR
GHPLQXWRVGHLVTXHPLD(VWHIHQyPHQRGHQRPLQD-
do miocardio atontadoVHGH¿QHFRPRXQDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSRVLVTXpPLFDSURORQJDGD\FRPSOHWDPHQWH
UHYHUVLEOH(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHHVWDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSHUVLVWHDSHVDUGHODQRUPDOL]DFLyQGHOÀXMR
isquémico. 1-5(VWHKDOOD]JRH[SHULPHQWDOLQWURGXMRXQ VDQJXtQHRFRURQDULR)LJXUD2WUDFDUDFWHUtVWLFDGHO
QXHYRFRQFHSWRDFHUFDGHTXHODLVTXHPLDQRVLJQL¿FD miocardio atontadoHVODSUHVHUYDFLyQGHODUHVSXHVWD
QHFHVDULDPHQWHPXHUWH\DEULyXQFDPSRGHHVWXGLRPX\ LQRWUySLFDDFDWHFRODPLQDVWDOHVFRPRODGREXWDPLQD
JUDQGHHLPSRUWDQWHTXHSHUPLWLyFRQRFHUFRQPD\RUGH- El miocardio atontado fue inicialmente descrito en mo-
WDOOHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ$GHPiVSXVR GHORVDQLPDOHVSHURH[LVWHIXHUWHHYLGHQFLDGHTXHSXHGH
en evidencia la capacidad de sobrevida del miocardio ante RFXUULUWDPELpQHQODSUiFWLFDFOtQLFD(VWDHQWLGDG¿VLR-
un episodio isquémico. SDWROyJLFDSXHGHHVWDUSUHVHQWHHQGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHV
'RVHQWLGDGHV¿VLRSDWROyJLFDVUHODFLRQDGDVFRQHOIH- FRPRSRUHMHPSOROXHJRGHOHMHUFLFLRHQSUHVHQFLDGHXQD
QyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQVRQHOPLRFDUGLRaton- estenosis coronaria 7, 8VLJXLHQGRDXQEUHYHSHULRGRGH
tado y el miocardio KLEHUQDGRTXHFRPSDUWHQDOJXQRV RFOXVLyQFRURQDULDWRWDOWDOFRPRSXHGHRFXUULUHQSD-
PHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRV\UHSUHVHQWDQXQDDGDSWD- cientes con espasmo coronario8VLJXLHQGRDXQDLVTXHPLD
FLyQJHQpWLFD\HQODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVTXHOOHYDQD JOREDOOXHJRGHXQDFLUXJtDDFLHORDELHUWR\WDPELpQSXH-
ODDFWLYDFLyQGHPHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVGHVREUHYLGD
celular. El entendimiento de estos mecanismos de sobrevi-
da celular tiene mucha relevancia clínica, particularmente
GHELGRDODFDSDFLGDGGHUHJHQHUDFLyQOLPLWDGDTXHWLHQHQ
los miocitos, por lo que es importante recurrir a mecanis-
PRVDOWHUQDWLYRVTXHSHUPLWDQUHFXSHUDUORVOXHJRGHXQ
episodio isquémico. De esta manera, entender los meca-
QLVPRVFHOXODUHVGHDGDSWDFLyQDODLVTXHPLDUHSUHVHQWD
XQGHVDItRLPSRUWDQWHSDUDORVFDUGLyORJRVFOtQLFRV\ORV
LQYHVWLJDGRUHVFDUGLRYDVFXODUHV\DTXHVXFRPSUHQVLyQ
SHUPLWLUiODDSOLFDFLyQGHWHUDSpXWLFDVGLULJLGDVDPDQWH-
ner el tejido viable.

Fisiología y relevancia clínica del

fenómeno de isquemia/reperfusión
transitoria: miocardio atontado

+H\QGULFN[et al. 6 fueron los primeros en demostrar que
FXDQGRXQHSLVRGLRGHyPLQXWRVGHLVTXHPLDHV
VHJXLGRSRUUHSHUIXVLyQHOHVWDGRFRQWUiFWLOSHUPDQHFH
GHSULPLGRSRUXQFLHUWRWLHPSR(VWDGHSUHVLyQGHOHVWDGR
FRQWUiFWLOUHTXLHUHDOUHGHGRUGHKRUDVGHUHSHUIXVLyQ
SDUDUHFXSHUDUVHWRWDOPHQWHOXHJRGHPLQXWRVGHLVTXH-
Figura 5.1: Se observa un ejemplo de atontamiento cardiaco inducido
por 90 minutos de estenosis coronaria en cerdos. La función contráctil,
evaluada a través del engrosamiento parietal, se deprime durante la
estenosis coronaria y permanece deprimida en las primeras horas de la
reperfusión. Finalmente, se logra la restitución ad integrum a los 3 días.
BL: Basal; M: minutos; H: horas; D: días. EC: estenosis coronaria. EP:
engrosamiento parietal

79
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
de ocurrir en el subepicardio de un individuo con infarto
subendocárdico. 9 Una de las características del miocardio
atontadoHVODDXVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUi¿-
FDV\ODSUHVHQFLDGHXQÀXMRVDQJXtQHRFRURQDULRQRUPDO
en el área atontadaORTXHVXJLHUHTXHKD\XQDSpUGLGD
GHOHTXLOLEULRÀXMRIXQFLyQ(OPLRFDUGLRatontado pue-
GHRFXUULUWDPELpQHQSDFLHQWHVVRPHWLGRVDDQJLRSODVWLD
durante los episodios isquémicos intermitentes inducidos
SRUODLQVXÀDFLyQGHOEDOyQ 96LQHPEDUJRHOJUDGRGH
OHVLyQUHYHUVLEOHREWHQLGRDSDUWLUGHODDQJLRSODVWtDQRHV
SURORQJDGR\VRORGXUDPLQXWRVXKRUDVDGLIHUHQFLDGH
las otras causas de atontamiento mencionadas que inducen
GRDODHVSHFLHHVWXGLDGD$VtODUHODMDFLyQHVWiDFHOHUDGD
en los miocitos atontados de rata 16SHURVHSURORQJDHQORV
miocitos aislados de cerdo, lo que resulta consistente con
lo observado in vivo en mamíferos, incluyendo estudios en
KXPDQRV(VWDVGLIHUHQFLDVHQODUHODMDFLyQSRGUtDQGHEHU-
VHDODIRVIRULODFLyQGHODIRVIRODPEDQTXHHVWiUHGXFLGD
en el modelo de miocardio atontadoHQFHUGRVSHTXHxRV
Las diferencias entre especies en el manejo del calcio
intracelular no son sorprendentes, considerando que los co-
razones de ratas pueden contraerse y relajarse a frecuencias
FDUGLDFDV¿VLROyJLFDVPX\HOHYDGDVTXHSRGUtDQVHUFRQ-
VLGHUDGDVWDTXLFDUGLDVSDWROyJLFDVHQDQLPDOHVJUDQGHV
XQDOHVLyQUHYHUVLEOHPiVSURORQJDGDGtDVRVHPDQDV3RU
último, una causa frecuente de atontamiento miocárdico
HVODUHSHUIXVLyQFRQWURPEROtWLFRVTXHVLJXHDXQLQIDUWR
de miocardio.
Mecanismos moleculares
responsables del miocardio atontado
'HELGRDTXHVHKDQXWLOL]DGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHUL-
mentales y especies animales para estudiar el miocardio
atontadoVXSDWRJpQHVLVQRHVGHOWRGRFRQRFLGD6LQHP-
EDUJRVHFRQVLGHUDQGRVKLSyWHVLVFRPRODVPiVFRQFOX-
$GHPiVHQODUDWDDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOFDOFLR
DFWLYDGRUGHODFRQWUDFFLyQSURYLHQHGHGHSyVLWRVLQWUD-
celulares del retículo sarcoplásmico. 17 En contraste, en
HOFHUGR\ODPD\RUtDGHORVPDPtIHURVJUDQGHVHOFDO-
FLRDFWLYDGRUSURYLHQHGHOFRPSDUWLPLHQWRH[WUDFHOXODU\
entra a la célula a través de los canales tipo L de calcio;
FRPRUHVXOWDGRGHHVWRODHVWLPXODFLyQHOpFWULFDDDOWD
frecuencia lleva a un IHQyPHQRGHODHVFDOHUDQHJDWLYR
HQHOYHQWUtFXORGHODUDWDGHELGRDXQDFRPELQDFLyQGH
XQDSHTXHxDGLVPLQXFLyQHQHOFRQWHQLGRGHFDOFLRGHOUH-
WtFXORVDUFRSOiVPLFR\DXQDGLVPLQXFLyQHQODOLEHUDFLyQ
fraccional a frecuencias cardiacas elevadas, lo que lleva a
XQDUHVWLWXFLyQPHFiQLFDLQFRPSOHWD17 Por el contrario,
\HQWHV+LSyWHVLVGHORVUDGLFDOHVOLEUHV\+LSyWHVLV HOP~VFXORFDUGLDFRGHORVPDPtIHURVJUDQGHVPXHVWUDXQ
del calcio. Esta última postula que el miocardio atontado IHQyPHQRGHODHVFDOHUD positivo, que puede ser asociado
HVODFRQVHFXHQFLDGHXQDDOWHUDFLyQGHODKRPHRVWDVLVGHO con un aumento en las corrientes de calcio a través de los
FDOFLRLQWUDFHOXODUHLPSOLFDTXHXQDVREUHFDUJDWUDQVLWRULD FDQDOHVWLSR/HQODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRGLDVWyOLFR\
GHFDOFLRRFXUUHGXUDQWHODIDVHWHPSUDQDGHODUHSHUIXVLyQ
TXHFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLVGHOPLRFDUGLRatontado. 10-13
3RURWURODGRODKLSyWHVLVGHORVUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV
GHOR[tJHQRSRVWXODTXHHODWRQWDPLHQWRFDUGLDFRHVFDXVDGR
SRUHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRTXHLQFOX\HQDODQLyQ
VXSHUy[LGRHOSHUy[LGRGHKLGUyJHQR\HOUDGLFDOKLGUR[LOR
/DDOWHUDFLyQGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUFRPRXQPHFDQLV-
PRGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHOPLRFDUGLRatontado fue
probada por Kim et al. 14 en un modelo de atontamiento en
FHUGRVHQORVTXHVHLQGXMRXQDHVWHQRVLVUHJLRQDOSDUFLDOGH
la arteria descendente anterior durante 90 minutos, con una
UHGXFFLyQGHOGHOÀXMRFRURQDULR(QHVWHPRGHORHO
PRYLPLHQWRGHFDOFLRLQWUDFHOXODUHQORVPLRFLWRVGHUHJLR-
nes atontadas\HQDTXHOORVXELFDGRVHQODVUHJLRQHVQRLV-
TXpPLFDVSXHGHVHUFRPSDUDGR(QHVWHHVWXGLRVHREVHUYy
XQDDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOin vivoTXHSHUVLVWLy
cuando los miocitos fueron aislados. Tanto los movimientos
del calcio como la corriente de calcio a través de los canales
tipo L estuvieron disminuidas en los miocitos atontados, lo
TXHLQGLFDTXHORVPHFDQLVPRVGHGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQ
HOFHUGRLQFOX\HQXQDDOWHUDFLyQHQORVPRYLPLHQWRVGHHVWH
LyQ(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHQRKXERGHJUDGDFLyQGH
la troponina I en el modelo de atontamiento en cerdo 14, 15, lo
que se opone a los datos obtenidos en modelos de rata. Este
HVWXGLRGHPXHVWUDWDPELpQTXHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFDHQ
el atontamiento tiene un comportamiento diferente de acuer-
80
HQODGLVSRQLELOLGDGGHOFDOFLRver capítulo 137DPELpQ
H[LVWHQGLIHUHQFLDVPX\FODUDVHQODFRPSRVLFLyQGHORV
VDUFyPHURVHVHQFLDOPHQWHHQODH[SUHVLyQGHODVLVRIRU-
mas de las cadenas pesadas de miosina, ya que la isoforma
αSUHGRPLQDHQORVURHGRUHVPLHQWUDVTXHODLVRIRUPDȕOR
KDFHHQORVPDPtIHURVJUDQGHV18 Por lo tanto, es posible
TXHODVGLIHUHQFLDVHQFRQWUDGDVHQODIRVIRULODFLyQGHOD
fosfolamban, en el manejo del calcio y en las alteraciones
potenciales de otras proteínas, tales como la troponina C
\7SXHGDQH[SOLFDUHODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRHQORV
PDPtIHURVJUDQGHVLQFOXLGRHOVHUKXPDQR
$XQTXHODGHVFULSFLyQRULJLQDOGHOPLRFDUGLRatontado fue
UHDOL]DGDHQXQPRGHORGHPDPtIHURJUDQGHFRPRHVHOSHUUR
6
ODKLSyWHVLVGHOFDOFLRIXHGHVDUUROODGDHQPRGHORVGHUDWD
Considerando las diferencias entre especies ya mencionadas,
QRHVVRUSUHQGHQWHTXHH[LVWDQGDWRVGLYHUJHQWHV'XUDQWHHO
DWRQWDPLHQWRHQUDWDVODVREUHFDUJDGHFDOFLRDFWLYDODHQ]LPD
FDOSDLQD,TXHHVXQDSURWHDVDFRQFDSDFLGDGGHGHJUDGDUOD
troponina I. 19-22&RPRUHVXOWDGRGHHVWRH[LVWHXQDUHVSXHVWD
GLVPLQXLGDDOFDOFLRTXHVHPDQL¿HVWDSRUXQDGLVPLQXFLyQ
HQODIXHU]DPi[LPD\XQDSpUGLGDUHODWLYDGHODVHQVLELOLGDG
al calcio intracelular. Recientemente, Murphy et al. 23 descri-
bieron un fenotipo de miocardio atontado, caracterizado por
XQDVHQVLELOLGDGUHGXFLGDGHORVPLR¿ODPHQWRVDOFDOFLRHQ
UDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHH[SUHVDQXQDGHJUDGDFLyQPD\RU
de la troponina I inducida por calpaína I.

En consecuencia, el miocardio atontado puede ser des-
FULWRFRPRXQDDOWHUDFLyQDFRUWRSOD]RGHORVPLR¿ODPHQ-
tosVLQHPEDUJRFRPRVHPHQFLRQyHVWXGLRVUHFLHQWHV
QRHQFRQWUDURQGHJUDGDFLyQRIRVIRULODFLyQGHWURSRQLQD
,HQPRGHORVGHPDPtIHURVJUDQGHV15, 24 Además, se ha
VXJHULGRTXHODSURWHROLVLVGHODWURSRQLQD,SRGUtDVHUHO
UHVXOWDGRGHODXPHQWRGHODSUHVLyQGLDVWyOLFD25 En este
VHQWLGRH[LVWHQHVWXGLRVHQPLRFDUGLRKXPDQRTXHPXHV-
tran que la proteolisis de la troponina I ocurre en pacientes
GXUDQWHODFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD19 No
REVWDQWHHQHVWRVWUDEDMRVQRSXHGHGHVFDUWDUVHODH[LV-
WHQFLDGHSHTXHxRVLQIDUWRV\RWUDVSDWRORJtDVTXHVHDQ
UHVSRQVDEOHVGHHVWRVKDOOD]JRV19
/DVHJXQGDKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUORVPHFDQLVPRVGHO
PLRFDUGLRDWRQWDGRLQYROXFUDODSDUWLFLSDFLyQGHORVUDGL-
cales libres. Desde principios de la década del 80, muchos
HVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJH-
&$3Ë78/2 ‡Miocardio atontado, miocardio hibernado
FRURQDULDTXHHVSURJUHVLYDPHQWHUHYHUVLEOHGHVSXpVGH
ODUHYDVFXODUL]DFLyQ41(OWLHPSRTXHOOHYDODUHVWDXUDFLyQ
GHODIXQFLyQFRQWUiFWLOUHJLRQDOSXHGHLQVXPLUGtDVPH-
VHVRDXQKDVWDXQDxRGHVSXpVGHODUHYDVFXODUL]DFLyQ
GHSHQGLHQGRGHOWLHPSRGHGXUDFLyQ\ODVHYHULGDGGHOD
UHGXFFLyQGHOÀXMRFRURQDULR\HOGDxRHQHOiUHDDIHF-
tada del miocardio. El término KLEHUQDFLyQ, que se usa
SDUDGH¿QLUDHVWDHQWLGDG¿VLRSDWROyJLFDIXHXWLOL]DGR
por primera vez por Diamond et al. en 197842, pero fue
DPSOLDPHQWHUHFRQRFLGRFXDQGR5DKLPWRRODGHPRVWUyOD
LPSRUWDQFLDGHHVWHSDUDGLJPD41
El miocardio hibernado fue propuesto como una con-
GLFLyQSRUODTXHXQSURORQJDGRHSLVRGLRGHLVTXHPLD
PLRFiUGLFDOOHYDDXQQXHYRHTXLOLEULRHQODUHODFLyQÀXMR
IXQFLyQ\HQODTXHODQHFURVLVPLRFiUGLFDQRHVWiSUHVHQWH
SRUTXHWDQWRODIXQFLyQFRPRHOPHWDEROLVPRHVWiQUHGX-
FLGRVDFDXVDGHXQDHVWHQRVLVFRURQDULDFUyQLFDKLSyWH-
QR526FDXVDQDWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRHQPRGHORVH[-
SHULPHQWDOHVGHUDWD\PDPtIHURVJUDQGHV26-33 Es conocido
que los radicales libres son producidos, principalmente,
DOLQLFLRGHODUHSHUIXVLyQHQHODQLPDOFRQVFLHQWH34, 35 El
incremento de estas especies reactivas 36, 37ODSURWHFFLyQ
FRQWUDHOPLRFDUGLRDWRQWDGRSRUDQWLR[LGDQWHV37 y la dis-
IXQFLyQFRQWUiFWLOLQGXFLGDSRUH[SRVLFLyQGLUHFWDDORV
526SRQHQHQHYLGHQFLDVXSDUWLFLSDFLyQHQHOPHFDQLVPR
¿VLRSDWROyJLFRGHODWRQWDPLHQWRFDUGLDFR
8QKHFKRLQWHUHVDQWHHVODH[DFHUEDFLyQGHODWRQWDPLHQWR
FDUGLDFROXHJRGHODGHQHUYDFLyQFDUGLDFDHVWRVHGHEHDXQ
DXPHQWRHQODOLEHUDFLyQGH526\ODIRUPDFLyQGHSHUR[LQL-
WULWRVDSDUWLUGHODFRPELQDFLyQGH526\y[LGRQtWULFR38 La
OLEHUDFLyQGH526HQHVWDFRQGLFLyQHVWDQVHYHUDTXHOOHYD
DGDxRLUUHYHUVLEOHGHOPLRFDUGLRFRQODDSDULFLyQGHiUHDV
GHQHFURVLVVXEHQGRFiUGLFDSRUHOFRQWUDULRHOFRUD]yQTXH
SUHVHUYDVXLQHUYDFLyQVHUHFXSHUDQRUPDOPHQWH38 Aunque el
RULJHQH[DFWRGHORV526GXUDQWHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLD\
UHSHUIXVLyQPLRFiUGLFD\ORVPHFDQLVPRVPHGLDQWHORVTXH
ORV526FDXVDQGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOVRQD~QGHVFRQRFLGRV
se han evaluado varias posibilidades. 9, 36 El mecanismo más
SUREDEOHTXHLQFOXVRSRGUtDXQLUDPEDVKLSyWHVLVHVTXHORV
sis del corazón inteligente41(QSULQFLSLRODGHVFULSFLyQ
GHHVWHIHQyPHQRIXHUHDOL]DGDDSR\iQGRVHWRWDOPHQWHHQ
REVHUYDFLRQHVFOtQLFDVSRUODGL¿FXOWDGTXHH[LVWtDSDUD
SURGXFLUXQPRGHORDQLPDOHVWDEOHGHKLEHUQDFLyQTXH
SHUPLWLHUDODGLVWLQFLyQHQWUHPLRFDUGLRKLEHUQDGR y aton-
tado/DDSDULFLyQSRVWHULRUGHPRGHORVDQLPDOHVHVWDEOHV
GHKLEHUQDFLyQSRVLELOLWyUHSURGXFLUODVLWXDFLyQREVHUYDGD
HQKXPDQRV\GHVFULELUQXHYRVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROy-
JLFRVSDUDHVWDHQWLGDG
'HHVWDPDQHUDVHREVHUYyTXHFXDQGRVHUHDOL]DQHSL-
VRGLRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQUHSHWLGRVHOPLRFDUGLRQR
SXHGHPDQWHQHUODUHODFLyQÀXMRIXQFLyQSRUXQSHULRGR
SURORQJDGRGHWLHPSRWDOFRPRIXHVXJHULGRHQORVWUD-
bajos clínicos y, de esta forma, comienza a aparecer un
GLVEDODQFHHQWUHODGHPDQGD\HODSRUWHGHR[tJHQRTXH
no puede aumentar apropiadamente debido a la presencia
de estenosis coronaria y a la limitada reserva vasodilata-
GRUDFRURQDULD(VWHGLVEDODQFHSURJUHVLYRUHVXOWDGHOD
presencia de episodios repetitivos de isquemia y reper-
IXVLyQTXHDVXYH]JHQHUDQXQDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
LVTXpPLFDVHJXLGDSRUHSLVRGLRVGHatontamiento que en
VXHYROXFLyQOOHYDQDXQDGHSUHVLyQVRVWHQLGDGHOHVWDGR
526PRGL¿FDUtDQHOPRYLPLHQWRGHFDOFLRLQWUDFHOXODUDO
alterar la bomba de calcio del retículo sarcoplásmico. Otros
SRWHQFLDOHVEODQFRVSDUDHVWHWLSRGHDOWHUDFLyQVRQHOLQWHU-
cambiador Na/Ca y la bomba Na/K ATPasa. Una desre-
JXODFLyQGHHVWDVERPEDVDXPHQWDUtDHOWUDQVSRUWHGHFDOFLR
a través del sarcolema y junto con la actividad alterada del
UHWtFXORVDUFRSOiVPLFROOHYDUtDDODVREUHFDUJDLQWUDFHOXODUGH
HVWHLyQ39$GHPiVORV526SXHGHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUDQLYHOGHORVPLR¿ODPHQWRV40
Atontamiento como mecanismo
del miocardio hibernado
El miocardio KLEHUQDGRUHSUHVHQWDXQDFRQGLFLyQGHGLV-
IXQFLyQYHQWULFXODUFUyQLFDHQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDG
FRQWUiFWLOKLSyWHVLVGHOatontamiento repetitivo43
/D¿VLRSDWRORJtDGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGRGHSHQGHHQ
JUDQSDUWHGHORVPHFDQLVPRVTXHOOHYDQDODGLVPLQXFLyQ
de la reserva vasodilatadora coronaria, que representa la
GLIHUHQFLDHQWUHHOÀXMRFRURQDULRPi[LPRORJUDGRFRQ
ODYDVRGLODWDFLyQ\HOÀXMRFRURQDULRHQUHSRVR44 En los
SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGFRURQDULDODUHVHUYDGHÀXMR
FRURQDULRGLVPLQX\HHQIXQFLyQGHODHVWHQRVLVHQXQD
VLWXDFLyQGRQGHHO~QLFRPHFDQLVPRSRVLEOHSDUDPDQ-
WHQHUHOÀXMRFRURQDULRHQUHSRVRHVODYDVRGLODWDFLyQ45
De esta manera, cuando la estenosis coronaria se vuelve
crítica, la reserva vasodilatadora se encuentra totalmente
reclutada, y por lo tanto cualquier estímulo que aumente
HOFRQVXPRGHR[tJHQRFRPRSRUHMHPSORHOHMHUFLFLR
inducirá isquemia. 46 Estos breves pero repetidos episo-
dios de isquemia, que pueden no ser sintomáticos, son
81
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
VHJXLGRVSRUHSLVRGLRVGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHJLRQDO
también transitoria, representando esto episodios claros de
atontamientoDUHSHWLFLyQ6LELHQXQHSLVRGLR~QLFRGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQLQGXFHWDPELpQXQHSLVRGLR~QLFR
GHGLVIXQFLyQPLRFiUGLFDODUHSHWLFLyQGHWDOHVHSLVRGLRV
SXHGHOOHYDUDXQDGLVIXQFLyQUHJLRQDOPDQWHQLGD\SUR-
ORQJDGDHQHOWLHPSR47 En otras palabras, el miocardio
hibernado resulta de la presencia de múltiples episodios
repetidos de isquemias cortas, que llevan a incrementos de
ODGHPDQGDPHWDEyOLFDHQSUHVHQFLDGHHVWHQRVLVFRURQDULD
VLJQL¿FDWLYD\OLPLWDGDUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDFRURQDULD
TXHQRSURGXFHQGDxRLUUHYHUVLEOH/DUHYDVFXODUL]DFLyQ
\DVHDSRUFLUXJtDFRURQDULDRDQJLRSODVWLDUHSUHVHQWDOD
~QLFDIRUPDGHUHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOQRUPDOSRU
restituir la reserva coronaria. 48
(OGLDJQyVWLFRGHKLEHUQDFLyQ miocárdica es de impor-
WDQFLDHQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGFRURQDULDFUyQLFDSRU-
TXHFRPRIXHPHQFLRQDGRODUHVWDXUDFLyQGHODUHVHUYD
YDVRGLODWDGRUDHVVHJXLGDGHXQDPHMRUtDVLJQL¿FDWLYDGH
ODIXQFLyQFRQWUiFWLO3RUHOFRQWUDULRVLQRH[LVWHUHSHU-
IXVLyQHOFRUD]yQYDLUUHPHGLDEOHPHQWHDODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFD(OGLDJQyVWLFRGHHVWDFRQGLFLyQHVWiIDFLOLWDGR
SRUODREVHUYDFLyQGHTXHHOPLRFDUGLRKXPDQRKLEHUQDGR
SUHVHQWDXQDFDSWDFLyQGHJOXFRVDPD\RUTXHODREVHUYD-
da en el miocardio normal49ORTXHFRQ¿UPDODYLDELOLGDG
PLRFiUGLFD\SRUORWDQWRODSRWHQFLDOUHFXSHUDFLyQGH
este territorio.
(QWUHORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHVDUUROODGRVYD-
rios reproducen las características del miocardio hiber-
nado observado en el humano50, entre las que se destacan
ODSUHVHQFLDGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFUyQLFDSpUGLGDGH
PLR¿EULOODVDFXPXODFLyQGHJOXFyJHQRDOWHUDFLyQGHOPH-
WDEROLVPRGHOFDOFLRFDPELRVJpQLFRV\FLHUWRJUDGRGH
GHJHQHUDFLyQFHOXODU
/DLQGXFFLyQGHXQDHVWHQRVLVFRURQDULDH[SHULPHQWDO
de entre 1 y 5 horas en un modelo de KLEHUQDFLyQ a cor-
to plazo en cerdos 51-53GHPRVWUyTXHHVSRVLEOHPDQWHQHU
XQHTXLOLEULRÀXMRIXQFLyQSRUFRUWRWLHPSR6LQHPEDU-
JRHSLVRGLRVGHLVTXHPLDPiVSURORQJDGRVPLQXWRV
FDGDXQRUHSHWLGRVHQIXQFLyQGHOWLHPSR\VHSDUDGRV
SRUHVSDFLRGHKRUDVFDGDXQROOHYDURQDXQDSpUGLGD
GHODUHODFLyQÀXMRIXQFLyQ\DXQDGHSUHVLyQVRVWHQLGD
GHODIXQFLyQPLRFiUGLFDUHJLRQDODSHVDUGHODQRUPD-
Figura 5.2: Se observa la respuesta del flujo coronario y del engro-
samiento parietal a 90 minutos de estenosis coronaria y 60 minutos
de reperfusión. Durante el primero y sexto episodio de estenosis co-
ronaria (ver texto) el engrosamiento parietal no se modificó a pesar
de observarse la misma reducción en el flujo coronario. Es decir,
se perdió la relación flujo-función porque se observa que para igual
flujo hay diferente función. EP: engrosamiento parietal, EC: estenosis
coronaria, FC: flujo coronario
82
OL]DFLyQGHOÀXMRFRURQDULR)LJXUD(VWRVKDOOD]JRV
UHÀHMDQFODUDPHQWHXQHVWDGRGHatontamiento persistente.
Además, en este modelo se observaron las características
PHWDEyOLFDV\DGHVFULWDVGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGRWDOHV
FRPRXQDPD\RUGHPDQGDGHJOXFRVD\PD\RUDFXPXOD-
FLyQGHJOXFyJHQR47
Genómica de la sobrevida celular
en el atontamiento miocárdico
/DDXVHQFLDGHGDxRFHOXODULUUHYHUVLEOHHQHOPLRFDUGLR
atontado puede responder a un incremento de la resisten-
FLDGHOFRUD]yQDODLVTXHPLD8QDKLSyWHVLVTXHQRVRWURV
SUREDPRVWLHQHXQRULJHQJHQpWLFR(QHVWHVHQWLGRHQ
el miocardio atontadoH[LVWLUtDXQDH[SUHVLyQDFWLYD\
FRRUGLQDGDGHGLIHUHQWHVWLSRVGHJHQHVTXHDFW~DQSDUD
SURWHJHUDOPLRFDUGLRFRQWUDHOGDxRLUUHYHUVLEOH/RVH[-
SHULPHQWRVTXHOOHYDURQDSODQWHDUHVWDKLSyWHVLVIXHURQ
UHDOL]DGRVHQXQPRGHORGHFHUGRFRQLVTXHPLDFUyQLFD\
UHJLRQDOSURGXFLGDSRUEDMRÀXMRUHGXFFLyQGHOÀXMRGH
ODFRURQDULDGHVFHQGHQWHDQWHULRUGHDSUR[LPDGDPHQWH
XQGXUDQWHPLQXWRVVHJXLGDGHUHSHUIXVLyQ54 En
HVWHPRGHORH[SHULPHQWDODSHVDUGHODQRUPDOL]DFLyQGHO
ÀXMRVDQJXtQHRREWHQLGDFRQODUHSHUIXVLyQODIXQFLyQ
FRQWUiFWLOSHUPDQHFHGHSULPLGDHVWRUHÀHMDODSUHVHQFLD
de miocardio atontado. Nosotros utilizamos este modelo
de isquemia irreversible que induce atontamiento para
LQYHVWLJDUVLODSURWHFFLyQGHOPLRFDUGLRFRQWUDHOGDxR
LUUHYHUVLEOHFRUUHODFLRQDFRQXQSHU¿OJHQpWLFRHVSHFt¿FR

/RVGDWRVGHOSHU¿OJHQpWLFRPRVWUDURQTXHHOGHORV
55
JHQHVHQFRQWUDGRVFRUUHVSRQGLHURQDJHQHVFRQRFLGRV$O
UHPDQHQWHGHORVJHQHVVHORGLYLGLyHQSDUWHVLJXDOHV
&$3Ë78/2 ‡Miocardio atontado, miocardio hibernado
/DSRVLELOLGDGGHXQDDGDSWDFLyQJHQyPLFDSDUDODVR-
brevida celular en modelos animales de miocardio hiber-
QDGRIXHSULPDULDPHQWHHQIRFDGRKDFLDODUHJXODFLyQGH
HQWUHVHFXHQFLDVFRQRFLGDVSHURGHIXQFLyQGHVFRQRFLGD
y secuencias nuevas que no se encuentran en las bases
S~EOLFDVGHJHQHV(VLQWHUHVDQWHGHVWDFDUTXHQRVRWURV
HQFRQWUDPRVTXHPiVGHOGHORVJHQHVH[SUHVDGRV
en el miocardio atontado están involucrados en diferentes
mecanismos de sobrevida celular, que incluyen resisten-
FLDDODDSRSWRVLVFLWRSURWHFFLyQ\FUHFLPLHQWRFHOXODU
las proteínas denominadas +HDW6KRFN3URWHLQV+VS57
0iVUHFLHQWHPHQWHHOFRQFHSWRGHOSURJUDPDGHVREUHYLGD
FHOXODUIXHDPSOLDGRFRQODXWLOL]DFLyQGHXQPRGHORGH
cerdo en el que se indujo atontamiento a repetición. Este
PRGHORIXHXWLOL]DGRSDUDGLOXFLGDUVLODKLEHUQDFLyQGHO
PLRFDUGLRDFWLYDODH[SUHVLyQGHXQSURJUDPDJHQpWLFRGH
sobrevida celular como describimos para el atontamien-
)LJXUD(QSDUWLFXODUHQFRQWUDPRVXQDLQGXFFLyQHQ to agudo. 55%DVDGRHQH[SHULPHQWRVSUHYLRVTXHIXHURQ
HOPLRFDUGLRDWRQWDGRGHYDULRVJHQHVQRH[SUHVDGRVHQ PHQFLRQDGRVHQSiUUDIRVDQWHULRUHVHODQiOLVLVJHQyPLFR
el miocardio normal y que participan en el desarrollo y GHOFRUD]yQKLEHUQDGRGHFHUGRFRQVLVWHHQHOKDOOD]JRGH
crecimiento de diferentes formas de tumores. JHQHVTXHSURWHJHQDOFRUD]yQDOEORTXHDUODDSRSWRVLVR

Figura 5.3: Se observa cómo durante los diferentes episodios de isquemia existe transcripción de genes relacionados con la protección en el
cerdo y estos hallazgos se correlacionan con lo encontrado en el humano. Transc: transcripción; IAP: inhibidor de apoptosis; Eps: episodio.
Blanco: región remota; negro: región hibernada. *: P< 0,05

83
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

DOSURPRYHUODFLWRSURWHFFLyQ\HOFUHFLPLHQWRFHOXODU55 VREUHH[SUHVDGRVHQHOWHUULWRULRGHOPLRFDUGLRKLEHUQDGR
(VWHJUXSRGHJHQHVLQFOX\HHOLQKLELGRUGHODDSRSWRVLV comparado con el miocardio normal. Las proteínas corres-
,$3TXHHVHOLQKLELGRUPiVSRWHQWHGHFDVSDVDVDVt
como también tiene un efecto citoprotector por estimular
ODVSURWHtQDV+VS\+VSTXHUHGXFHQODPXHUWHFHOXODU
por isquemia tanto in vivo como in vitro. 58-60(OSHU¿OGH
JHQHVHQFRQWUDGRWDPELpQLQFOX\HJHQHVQXHYRVTXHHVWL-
mulan el crecimiento celular y la sobrevida, tales como el
SRQGLHQWHVDHVWRVJHQHVHVWXYLHURQWDPELpQDXPHQWDGDV
(VWRVUHVXOWDGRVVRQODSULPHUDGHPRVWUDFLyQGHTXHHO
PLRFDUGLRKXPDQRHQFRQGLFLRQHVGHLVTXHPLDFUyQLFD
HVFDSD]GHDFWLYDUXQSURJUDPDJHQyPLFRGHVREUHYLGD
celular, lo que probablemente representa el mecanismo
molecular de viabilidad celular en el territorio isquémico.
H11-kinasa 61RHOIDFWRULQGXFWRUGHKLSR[LD+,)ĮTXH
UHSUHVHQWDXQUHJXODGRUPX\LPSRUWDQWHHQODDGDSWDFLyQ
IXQFLRQDO\PHWDEyOLFDDODVFRQGLFLRQHVGHDQDHURELRVLV
FUyQLFD62SRUHVWLPXODUHOPHWDEROLVPRGHODJOXFRVD\
ODDQJLRJpQHVLVDWUDYpVGHODH[SUHVLyQGHOIDFWRUGHFUH-
Por lo tanto, a partir de este mecanismo podremos conocer
la forma de recuperar funcionalmente a los miocitos que
HVWiQHQHVWDGRGHKLEHUQDFLyQ(QSDUWLFXODUHODXPHQWR
GHO+,)ĮSXHGHDFWLYDUODH[SUHVLyQGHJHQHVLQYROXFUD-
GRVHQODDQJLRJpQHVLV\HQHOPHFDQLVPRGHWUDQVSRUWH
FLPLHQWRGHOHQGRWHOLRYDVFXODU9(*)
Dado que en el miocardio hibernado humano ocurren
HSLVRGLRVUHSHWLWLYRVGHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQQRVRWURV
WDPELpQGHWHUPLQDPRVVLODUHFXUUHQFLDGHLVTXHPLDMXHJD
XQUROLPSRUWDQWHHQODH[SUHVLyQGHHVWRVPHFDQLVPRVGH
SURWHFFLyQFDUGLDFD3RUORWDQWRHVWRVH[SHULPHQWRVGH
JHQyPLFDIXHURQUHDOL]DGRVWDPELpQHQXQPRGHORGHFHU-
GRHQHOTXHHSLVRGLRVUHSHWLGRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
UHSURGXMHURQHOSDWUyQGHKLEHUQDFLyQPLRFiUGLFDGHVFULWR
en pacientes. 476HWRPDURQPXHVWUDVGHWHMLGRPLRFiUGL-
co del área hibernada y también del territorio normal del
PLVPRFRUD]yQGXUDQWHODUHSHUIXVLyQVLJXLHQGRDy
HSLVRGLRVGHLVTXHPLD(O,$3HO+VS\OD+NLQDVD
estuvieron aumentados después del primer episodio de
LVTXHPLD&RPRVHPHQFLRQyODH[SUHVLyQGHHVWRVJH-
QHVUHWRUQDDORVYDORUHVEDVDOHVGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
VLQHPEDUJRHVWRVJHQHVIXHURQH[SUHVDGRVRWUDYH]HQ
FDGDHSLVRGLRGHLVTXHPLD3RUORWDQWRXQSURJUDPDGH
JHQHVGHVREUHYLGDFHOXODUFRQHIHFWRVDQWLDSRSWyWLFRV
citoprotectores y promotores del crecimiento, es inducido
SRUODLVTXHPLD\HVPDQWHQLGRFUyQLFDPHQWHHQWDQWRVH
UHSLWDQORVHSLVRGLRVLVTXpPLFRV$XQTXHDOJXQRVJHQHV
UHVSRQGHQDHSLVRGLRV~QLFRVGHLVTXHPLDHOSURJUDPD
FRPSOHWRGHJHQHVGHVREUHYLGDFHOXODUUHTXLHUHXQSDWUyQ
GHHSLVRGLRVUHSHWLGRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/DLPSRU-
WDQFLDGHXQSURJUDPDJHQpWLFRTXHLQGXFHHOFUHFLPLHQWR
FHOXODUHQHOFRUD]yQLVTXpPLFRKDVLGRUHPDUFDGDSRUOD
REVHUYDFLyQUHFLHQWHGHTXHODVREUHH[SUHVLyQGHOIDFWRU
GHFUHFLPLHQWRGHORV¿EUREODVWRVHQHOPLRFDUGLRKLEHU-
QDGRGHFHUGRVSXHGHPHMRUDUODIXQFLyQSRUHVWLPXODU
el crecimiento celular, independientemente de cualquier
FDPELRHQHOÀXMRVDQJXtQHRFRURQDULR63
&RPRVHPHQFLRQyHOSHU¿OJHQyPLFRGHVFULWRHQHO
SiUUDIRDQWHULRUHQHOFRUD]yQGHFHUGRWDPELpQIXHSUR-
GHODJOXFRVDORTXHVXJLHUHTXHORVFDPELRVPHWDEyOLFRV
y hemodinámicos que ocurren en el miocardio hibernado
SXHGHQVHUFRQVHFXHQFLDGHHVWHSURJUDPDGHJHQHVGH
sobrevida celular.
En otras palabras, el miocardio humano hibernado está
FDUDFWHUL]DGRSRUXQPHFDQLVPRJHQyPLFRHQGyJHQRGH
FLWRSURWHFFLyQTXHSHUPLWHODVREUHYLGDGHODVFpOXODVPLR-
FiUGLFDVHQFRQGLFLRQHVSURORQJDGDVGHLVTXHPLD(VWRV
FDPELRVJHQpWLFRVVHFRQVWLWX\HQHQHOPHFDQLVPRPROH-
cular del miocardio hibernado. Es importante mencionar
que en el modelo de cerdo con episodios repetidos de is-
quemia hubo un aumento de la apoptosis después del pri-
PHUHSLVRGLRGHLVTXHPLDTXHVLJXLyDXPHQWDQGRKDVWD
HOWHUFHUR6LQHPEDUJRHOQ~PHURGHFpOXODVDSRSWyWLFDV
GLVPLQX\yVLJQL¿FDWLYDPHQWHGHVSXpVGHOVH[WRHSLVRGLR
GHLVTXHPLDVXJLULHQGRTXHORVPHFDQLVPRVJHQpWLFRVGH
sobrevida celular mencionados para el miocardio atonta-
do e hibernado también podrían bloquear los mecanismos
de apoptosis.
De esta manera, hemos detectado, en nuestro modelo
H[SHULPHQWDOGHLVTXHPLDFUyQLFDJHQHVQXHYRV\JHQHV
GHVFRQRFLGRV/RVJHQHVQXHYRVVRQDTXHOORVFX\DVHFXHQ-
cia no se encuentra en bases públicas de datos mientras
TXHORVJHQHVGHVFRQRFLGRVVRQDTXHOORVTXHHVWiQFDUDF-
WHUL]DGRVHQRWURVWHMLGRVSHURFX\DIXQFLyQQRKDVLGR
GHWHUPLQDGDHQHOFRUD]yQ/DFDUDFWHUL]DFLyQGHHVWRV
JHQHVDPSOtDHOFRQFHSWRGHSURWHFFLyQFHOXODU\PHMRUD
nuestro conocimiento de los mecanismos involucrados en
la sobrevida celular, que son activados por la isquemia.
(VFRQFHELEOHTXHHOGHVFXEULPLHQWRGHJHQHVQXHYRVHQ
HOFRUD]yQLVTXpPLFRQRVGpXQPD\RU\RULJLQDOFRQR-
FLPLHQWRGHODSDWRJHQLDWDQWRGHOPLRFDUGLRatontado
como del KLEHUQDGR, lo que redundará en una terapéutica
más apropiada.
EDGRHQHOPLRFDUGLRKXPDQR)LJXUD6HREWXYLHURQ
muestras de tejido del área hibernada y del área normal
HQHOPLVPRFRUD]yQGHSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDGH
UHYDVFXODUL]DFLyQHQTXLHQHVODYLDELOLGDGGHOWHMLGRKDEtD
VLGRFRQ¿UPDGDSRU3(7\UHVRQDQFLDPDJQpWLFD(QHVWRV
SDFLHQWHVORV$51PHQVDMHURVTXHFRGL¿FDQDORVJHQHV
,$3+VS+,)Į9(*)+NLQDVD\HOWUDQVSRU-
La sensibilidad de la técnica de PCR permite medir y
evaluar, en forma separada, el endocardio y el epicardio, lo
TXHPRVWUyTXHODH[SUHVLyQGHORVJHQHVIXHPD\RUHQHO
HQGRFDUGLRGRQGHODUHGXFFLyQGHOÀXMRHVPiVLPSRUWDQ-
WH(VWDGLIHUHQFLDWUDQVPXUDOHQODH[SUHVLyQGHJHQHVIXH
HQFRQWUDGDSDUDWRGRVORVJHQHVPHGLGRV55 Por lo tanto,
H[LVWHXQJUDGLHQWHHQODUHVSXHVWDGHORVJHQHVTXHHTXL-
WDGRUGHJOXFRVD*/87HVWXYLHURQVLJQL¿FDWLYDPHQWH OLEUDHOJUDGLHQWHGHUHGXFFLyQGHÀXMRORTXHPXHVWUDTXH

84
 &$3Ë78/2 ‡Miocardio atontado, miocardio hibernado

ODUHVSXHVWDQXFOHDUQRHVXQIHQyPHQRtodo o nada sino HQGyJHQDFRQWUDHOGDxRLUUHYHUVLEOH64 El precondiciona-

que es proporcional a la intensidad del estímulo inicial.
Relación entre miocardio atontado,
hibernado y precondicionamiento
/RVPHFDQLVPRVGHVREUHYLGDFHOXODUGHVFULWRVVXJLHUHQ
TXHHOFRUD]yQKLEHUQDGR puede desarrollar mecanismos
GHSURWHFFLyQFHOXODUFRQWUDODLVTXHPLDOHWDO(QHVWHVHQ-
tido, la KLEHUQDFLyQSRGUtDWHQHUFLHUWDUHODFLyQHQFXDQWR
a los mecanismos involucrados, con el precondiciona-
PLHQWRLVTXpPLFRTXHUHSUHVHQWDWDPELpQXQDSURWHFFLyQ
miento isquémico YHUFDStWXORUHSUHVHQWDODPi[LPD
H[SUHVLyQGHSURWHFFLyQHQGyJHQDDQLYHOFHOXODUVLHQGR
HOPHFDQLVPRPiVSRGHURVRSDUDUHGXFLUHOWDPDxRGHO
infarto; por ello sus mecanismos moleculares son aún
PDWHULDGHLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQ
Una primera ventana del precondicionamiento isqué-
PLFREULQGDSURWHFFLyQSRUKRUDVGHVSXpVGHOHSL-
sodio de isquemia65PLHQWUDVTXHXQDVHJXQGDYHQWDQD
de precondicionamiento66, 67RWRUJDSURWHFFLyQSRU
horas a partir del estímulo precondicionante. Los meca-
nismos involucrados en la primera ventana consisten en
XQDDGDSWDFLyQGHGLIHUHQWHVYtDVHVSHFt¿FDVLQWUDFHOX-

(QIHUPHGDGFRURQDULDFUyQLFD

(VWHQRVLVFRURQDULD

'LVPLQXFLyQGHIOXMR )OXMRFRURQDULRPDQWHQLGR
FRURQDULRHQUHSRVR HQUHSRVR

'LVPLQXFLyQ ,VTXHPLD
GHOPHWDEROLVPR SRUGHPDQGD

'LVPLQXFLyQ $WRQWDPLHQWR
GHODIXQFLyQ FUyQLFR

'LVPLQXFLyQFUyQLFDGH
ODIXQFLyQYHQWULFXODU

$FWLYDFLyQJHQyPLFDSDUD
SURWHFFLyQFHOXODUHQGyJHQD

3URWHtQDVGHSURWHFFLyQ
FHOXODUHQGyJHQD

3URWHFFLyQFRQWUDDSRSWRVLV
\RWUDVIRUPDVGHGDxRFHOXODU

$FWLYDFLyQGH ¿3era ventana del

SUHFRQGLFLRQDPLHQWR precondicionamiento
isquémico?
Figura 5.4: Se observa esquematizada la hipótesis de protección celular endógena en la que se propone que diferentes genes son activados
en respuesta a una isquemia de corta duración (miocardio atontado) o una más prolongada (miocardio hibernado). Esta activación induce la
síntesis de proteínas protectoras y podría estar en la misma dirección que el precondicionamiento isquémico.

85
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
ODUHVPLHQWUDVTXHODVHJXQGDYHQWDQDLQFOX\HFDPELRV
HQODH[SUHVLyQJHQpWLFDFRPRODH[SUHVLyQGH+VS
HQ]LPDVDQWLR[LGDQWHVFLFORR[LJHQDVD\ODLVRIRUPD
LQGXFLEOHGHOD12668 Mientras que la relevancia clínica
del precondicionamiento isquémico todavía es materia de
debate, la posibilidad de que tanto el miocardio atontado
como el KLEHUQDGRFRQ¿HUDQXQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
equivalente a la observada con el precondicionamiento
LVTXpPLFRQHFHVLWDVHULQYHVWLJDGD(QHVWHVHQWLGR6KHQ
et al. demostraron que episodios repetitivos de isquemia
inducen una nueva ventana para el precondicionamiento
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El miocardio atontado, KLEHUQDGR y el precondicio-
namiento isquémico presentan dos importantes caracte-
rísticas en común. 70(QSULPHUOXJDUODVWUHVHQWLGDGHV
VRQLPSRUWDQWHVSDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLRLVTXpPLFRHQ
IRUPDHQGyJHQDHVGHFLUDQLYHOGHOPLRFLWR(QVHJXQGR
OXJDUODVWUHVSXHGHQVHUDFWLYDGDVSRUEUHYHVSHULRGRVGH
LVTXHPLDVHJXLGRVGHUHSHUIXVLyQ
Conclusión
/DGLVIXQFLyQYHQWULFXODUUHYHUVLEOHLQGXFLGDSRULVTXHPLD
JHQHUDOPHQWHUHSUHVHQWDXQHVSHFWURGHFRQGLFLRQHVTXH
son caracterizadas por una pérdida del equilibrio entre el
ÀXMRFRURQDULRODIXQFLyQPLRFiUGLFD\ODPRUIRORJtD
En el miocardio atontado, este presenta alteraciones de la
IXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHXQÀXMRFRURQDULRQRUPDO\
la ausencia de necrosis. En forma similar, en el miocardio
KLEHUQDGRH[LVWHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHXQÀXMR
FRURQDULRQRUPDODXQTXHHOÀXMRVXEHQGRFiUGLFRSXHGH
HVWDUGLVPLQXLGR(QWpUPLQRVJHQHUDOHVH[LVWHFRQVHQVR
DFHUFDGHTXHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDUHJLRQDO
que ocurre en el miocardio KLEHUQDGR es con frecuencia
UHYHUVLEOH(QSDUWHHVWRVHGHEHDODGLVPLQXFLyQGHOPHWD-
EROLVPRPLRFiUGLFRMXQWRFRQODIXQFLyQORTXHUHGXFHODV
QHFHVLGDGHVGHODSRUWHGHOÀXMRFRURQDULR3RUORPHQRVHQ
parte, cuando el miocardio está KLEHUQDGRHOÀXMRVDQJXt-
QHRSXHGHQRHVWDUVXVWDQFLDOPHQWHUHGXFLGRVLQHPEDUJR
DQWHFXDOTXLHUDXPHQWRGHOUHTXHULPLHQWRPHWDEyOLFRSUH-
VHQWDUiLVTXHPLDDJXGDSRUUHGXFFLyQGHODUHVHUYDYDVR-
GLODWDGRUDFRURQDULD$GHPiV\HVWDHVQXHVWUDKLSyWHVLV
SXHGHRFXUULUTXHGLIHUHQWHVJHQHVUHODFLRQDGRVFRQORV
PHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQFHOXODUVHDQDFWLYDGRV\DVHD
HQUHVSXHVWDDXQDLVTXHPLDGHFRUWDGXUDFLyQPLRFDUGLR
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ORTXHUHVXOWDUiHQXQDPDQWHQFLyQGHODYLDELOLGDGGHO
WHMLGRPLRFiUGLFRGHELGRDFDPELRVHQODH[SUHVLyQGH
JHQHV\GHSURWHtQDVTXHUHJXODQODVYtDVLQWUDFHOXODUHVGH
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 Protección del corazón en la injuria por
isquemia/reperfusión: precondicionamiento y
poscondicionamiento isquémico
Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy
Protección miocárdica
La enfermedad arterial coronaria es la mayor causa de
mortalidad y morbilidad en el mundo occidental, y para
HODxRVHUiODSULQFLSDOFDXVDGHPRUWDOLGDGHQWRGR
el mundo. 1 Representa un continuo de diferentes estados
SDWROyJLFRVTXHYDQGHVGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDVXE-
FOtQLFDDXQDHQIHUPHGDGFRURQDULDHVWDEOHFUyQLFDDOD
TXHVLJXHXQSHULRGRGHLQHVWDELOLGDGTXHJHQHUDOPHQWH
¿QDOL]DHQODDSDULFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR&DGDXQR
de estos estadios de la enfermedad representa un objetivo
GHWUDEDMRSDUDORVLQYHVWLJDGRUHVWDQWRHQHOiUHDFOtQLFD
como en el área básica. Es importante tener en cuenta que
HVHOWUDVODGRGHORVKDOOD]JRVGHODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD
DOiUHDFOtQLFDORTXHRWRUJDHOFRQRFLPLHQWRUDFLRQDO\
IXQGDPHQWDGRGHODSDWRORJtD
/DUXSWXUDGHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDLQHVWDEOHWUDHDSD-
rejadas consecuencias importantes y con frecuencia fatales,
WDOHVFRPRODIRUPDFLyQGHXQWURPERDJUHJDGRDODSODFD
que ocluye las arterias coronarias mayores y lleva indefec-
tiblemente al infarto de miocardio. 2 En este escenario, la
HVSHUDQ]DSDUDVDOYDUPLRFDUGLRYLDEOHHVODUHVWDXUDFLyQD
WLHPSRGHOÀXMRFRURQDULRHQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFR\DVHD
SRUWURPEROLVLVRDQJLRSODVWLDSULPDULD(OREMHWLYRGHOLPLWDU
HOWDPDxRGHXQLQIDUWRHQHYROXFLyQDWUDYpVGHOHPSOHRGH
HVWDVHVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQHVPDQWHQHUODIXQFLyQYHQ-
WULFXODUL]TXLHUGDGHQWURGHUDQJRVQRUPDOHV\DTXHHVODIXQ-
FLyQYHQWULFXODUODTXHGHWHUPLQDHOSURQyVWLFRGHOSDFLHQWH
Por lo tanto, para disminuir la morbimortalidad es ne-
FHVDULRGHVFXEULUHVWUDWHJLDVGHWUDWDPLHQWRQXHYDVTXH
protejan al miocardio de la injuria por isquemia/reperfu-
VLyQ'LFKDVHVWUDWHJLDVSXHGHQVHUFODVL¿FDGDVHQWpUPL-
6
8QRGHORVPHFDQLVPRVPiVSRGHURVRVSDUDSURWHJHU
DOPLRFDUGLRDQWHVGHODRFOXVLyQFRURQDULDHVHOIHQyPH-
no de precondicionamiento isquémico que fue descrito
por primera vez por Murry et alHQ3; esta maniobra
FRQVLVWHHQODUHDOL]DFLyQGHHSLVRGLRVFRUWRVQROHWDOHV
GHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQTXHYXHOYHQDOPLRFDUGLRPiV
UHVLVWHQWHDXQHSLVRGLRGHLVTXHPLDSURORQJDGRDOLQGX-
FLUXQDDGDSWDFLyQFHOXODU6LQHPEDUJRHVWDLQWHUYHQFLyQ
debe ser realizada antes de que el evento isquémico ocu-
UUDORTXHOLPLWDVXH[WUDSRODFLyQFOtQLFD\DTXHFRPRVH
PHQFLRQyHVGLItFLOSUHGHFLUHOPRPHQWRHQHOTXHRFXUULUi
ODRFOXVLyQDUWHULDOFRURQDULD
/DUHVWDXUDFLyQGHOÀXMRVDQJXtQHRFRURQDULRXVDQGR
HVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROLVLV\DQJLR-
SODVWLDHVHVHQFLDOSDUDVDOYDUHOPLRFDUGLRSHURSDUDGyML-
FDPHQWHYDDFRPSDxDGDSRURWURWLSRGHLQMXULDGHQRPL-
QDGDLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ43RUORWDQWRODSURWHFFLyQ
del miocardio contra este tipo de injuria, que resulta de
la apertura de una arteria coronaria ocluida, ofrece por sí
PLVPDXQDDOWHUQDWLYDFOtQLFDSDUDODFDUGLRSURWHFFLyQ
GDGRTXHHOFRPLHQ]RGHODUHSHUIXVLyQHVSUHGHFLEOH(Q
HVWHVHQWLGRHOIHQyPHQRGHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXp-
mico5 describe un efecto protector inducido por múltiples
HSLVRGLRVFRUWRVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDUHDOL]DGRVLQ-
PHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHOSHULRGRLVTXpPLFRSURORQJDGR
\HVXQLQWHQWRSDUDSURWHJHUDOFRUD]yQHQHOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQ
Protección miocárdica por
precondicionamiento isquémico
(Q0XUU\et al. 3 demostraron, utilizando un modelo
FDQLQRGHLQMXULDPLRFiUGLFDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
QRVJHQHUDOHVGHQWURGHGRVFDWHJRUtDVHVWUDWHJLDVGH que cuatro episodios alternativos de cinco minutos de
tratamiento que es necesario administrar antes de que el GXUDFLyQFDGDXQRGHRFOXVLyQGHODDUWHULDFLUFXQÀHMD
evento isquémico ocurra, lo que resulta difícil de aplicar UHDOL]DGRVDQWHVGHXQDRFOXVLyQSURORQJDGDGHODPLVPD
en la práctica clínica dado lo impredecible del comienzo de DUWHULDPLQXWRVUHGXFHQHOWDPDxRGHLQIDUWRDXQ
XQDRFOXVLyQDUWHULDOFRURQDULD\HVWUDWHJLDVTXHSXHGHQ
VHUDSOLFDGDVOXHJRGHLQLFLDGRHOHSLVRGLRGHLVTXHPLDR
DOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQHQHVWHFDVRSDUDSURWHJHU
DOPLRFDUGLRFRQWUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ(VWDVHV-
WUDWHJLDVVRQPiVIiFLOHVGHDSOLFDU\DTXHHOLQLFLRGHOD
UHSHUIXVLyQHVWiEDMRHOFRQWUROGHOFDUGLyORJR
GHORREVHUYDGRHQHOJUXSRFRQWURO/RVLQYHVWLJDGRUHV
OODPDURQDHVWDSURWHFFLyQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXp-
PLFR\WDPELpQGHPRVWUDURQTXHHVWHQXHYRIHQyPHQR
SHUPLWtDXQDUHGXFFLyQSHUPDQHQWHGHOWDPDxRGHLQIDUWR
\DTXHODSURWHFFLyQHVWXYRSUHVHQWHD~QGHVSXpVGHFXDWUR
GtDVGHUHSHUIXVLyQ3
89
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

(OHQRUPHSRWHQFLDOFOtQLFRGHHVWHIHQyPHQRGHSUR- FDQLVPRFHOXODUHQGyJHQRTXHKDVLGRREVHUYDGRDHQ

WHFFLyQPLRFiUGLFDKDJHQHUDGRJUDQLQWHUpV3DUWLFXODU- HOFRUD]yQGHWRGDVODVHVSHFLHVHVWXGLDGDVLQFOX\HQGR
PHQWHHQODLGHQWL¿FDFLyQGHORVPHFDQLVPRVFHOXODUHV UDWDUDWyQFHUGRFRQHMRKXUyQKiPVWHURYHMD\KX-
UHVSRQVDEOHVGHOPLVPRORTXHKDGDGROXJDUDODSXEOL-
FDFLyQGHDSUR[LPDGDPHQWHHVWXGLRVHQORV~OWLPRV
DxRV(VWHIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRKDVLGR
GHVFULWRFRPR³ODIRUPDGHSURWHFFLyQin vivo más pode-
rosa que se conoce contra la isquemia miocárdica, después
GHODUHSHUIXVLyQSUHFR]´6 A pesar del esfuerzo de los
LQYHVWLJDGRUHVGHWRGRHOPXQGRSDUDGHVFULELUHOPHFD-
QLVPRH[DFWRSRUHOTXHHVWHIHQyPHQRSURWHJHDOFRUD]yQ
contra la isquemia, este no es comprendido por completo.
Características del precondicionamiento
isquémico
(OIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRHMHUFH
XQDSURWHFFLyQIXHUWH\UHSURGXFLEOHDWUDYpVGHXQPH-
PDQREDQLYHOFHOXODUFDQLYHOPLWRFRQGULDOGHQ
RWURVyUJDQRVWDOHVFRPRKtJDGRULxyQLQWHVWLQRP~VFXOR
HVTXHOpWLFRYHMLJD\FHUHEUR$GHPiVHOHIHFWRSURWHF-
tor del precondicionamiento desaparece si el intervalo
de tiempo entre el episodio isquémico precondicionante
\ODLVTXHPLDSRVWHULRUSURORQJDGDVHH[WLHQGHPiVGH
KRUDVVXJLULHQGRTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHVWH
IHQyPHQRHQGyJHQRHVWUDQVLWRULD(VWDIRUPDSUHFR]\
transitoria del precondicionamiento isquémico ha sido
denominada precondicionamiento clásico.
(QODERUDWRULRVLQFOX\HQGRHOQXHVWURWUD-
EDMDQGRHQIRUPDVHSDUDGDGHVFULELHURQODUHDSDULFLyQ
del efecto del precondicionamiento sobre el infarto de
PLRFDUGLRKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLR-

Acetilcolina, bradikinina,
opioides, noradrenalina

Extracelular

GPCR MP EGRF
Src
PI3K Akt
Intracelular

Medidores del precondicionamiento

eNOS
(PKC, p38 MAPK, ERK1/2)
NO
GC
cGMP
PKG
ROS
?

mKATP PROTECCIÓN
?IMAC
?
ETC
Mitocondria

Figura 6.1: Se observa la vía de señales intracelulares que participan en el precondicionamiento isquémico. El precondicionamiento isquémico
induce la activación de receptores acoplados a proteína G (GPCR) llevando a la transactivación del factor de crecimiento epidérmico (EGRF),
a través de una metaloproteasa de la matriz (MP), que activa la vía enzimática de la PI3K-Akt de una manera Src kinase dependiente. Las
señales que se transmiten a través de la PI3K-Akt inducen la fosforilación y activación de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) que activa la
guanilato ciclasa (GC) vía óxido nítrico (NO). La guanilato ciclasa activa a la proteína kinasa G (PKG) a través de guanina-5-monofosfato cíclico
(cGMP). Se cree que la PKG fosforila e induce la apertura de los canales mitocondriales KATP (mKATP), la apertura de estos canales provoca la
liberación de especies reactivas del oxígeno desde la mitocondria, posiblemente a través del canal de aniones de la membrana mitocondrial
interna (IMAC). Estas especies reactivas son generadas en la cadena de transporte de electrones (ETC), y activan otros mediadores del
precondicionamiento tales como PKC, p38MAPK y Erk1/2.

90
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

QDQWHRULJLQDO(VWRVWUDEDMRVIXHURQUHDOL]DGRVHQFR-
nejos 7 y perros. 8(VWDIRUPDWDUGtDGHSURWHFFLyQIXH
denominada segunda ventana de protección o precon-
dicionamiento tardío.
Indicadores de la protección inducida por
FRPSURPHWLGDVHQODSURWHFFLyQKDQVLGRLQWHQVDPHQWH
LQYHVWLJDGRV\VHUiQGHVFULWRVHQSULPHUWpUPLQR/XHJR
VHUiQDERUGDGRVORVSRVLEOHVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQ
estimulados por estos componentes intracelulares.
/RVHOHPHQWRVTXHLQWHJUDQODVYtDVTXHGDQOXJDUD
ODVGLVWLQWDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVSXHGHQVHUFRQFHS-
precondicionamiento isquémico WXDOPHQWHFODVL¿FDGRVFRPRDHVWLPXODGRUHVEPHGLD-
(QHOWUDEDMRRULJLQDOVREUHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXp-
PLFRHOSXQWR¿QDOXWLOL]DGRSDUDHYDOXDUODSURWHFFLyQ
PLRFiUGLFDIXHODUHGXFFLyQHQHOWDPDxRGHLQIDUWRVLQ
HPEDUJRHVWHIHQyPHQRWDPELpQSURWHJHFRQWUDDUULWPLDV
ventriculares 9\PHMRUDODUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQ
ventricular posisquémica en corazones aislados. 106LHO
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHFRQWUDHOIHQyPHQRGHGLV-
GRUHV\FHIHFWRUHV¿QDOHV(VWDVHSDUDFLyQQRHVUtJLGD
ya que ciertos componentes pueden actuar como estimu-
ladores o como mediadores/efectores. Recientemente,
han sido descritas las diferentes vías intracelulares que
FRQGXFHQODVVHxDOHV\TXHYDQGHVGHODPHPEUDQDFH-
OXODUKDVWDODPLWRFRQGULDOOHYDQGRODLQIRUPDFLyQTXH
FXOPLQDUiHQHOIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLV-
IXQFLyQYHQWULFXODUSRVLVTXpPLFDPLRFDUGLRDWRQWDGR
producido por un episodio no letal de isquemia, es motivo
GHDPSOLDGLVFXVLyQHQHOSUHVHQWH11
3DUDLGHQWL¿FDUORVPHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVORVLQ-
YHVWLJDGRUHVKDQGHVDUUROODGRYDULRVPRGHORVFHOXODUHV
TXHVLPXODQHOIHQyPHQRGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWRFRPR
ORVPRGHORVGHKLSR[LDUHR[LJHQDFLyQ12RLQKLELFLyQPH-
WDEyOLFD
Precondicionamiento clásico
$SHVDUGHODLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQTXHVHUHDOL]DHQOD
DFWXDOLGDGORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQDVRFLDGRVFRQ
el precondicionamiento isquémico no han podido ser di-
OXFLGDGRVWRWDOPHQWH6LQHPEDUJRYDULRVGHORVFRPSR-
QHQWHVFHOXODUHVLQYROXFUDGRVHQODWUDVPLVLyQGHVHxDOHV
TXpPLFR)LJXUD
Estimuladores del precondicionamiento clásico
Los estimuladores del precondicionamiento isquémico
son factores que actúan antes del episodio isquémico
SURORQJDGRDFWLYDQGRPHFDQLVPRVGHVHxDOL]DFLyQLQ-
tracelulares, y son los que tienen la memoria del precon-
dicionamiento isquémico.
a) Ligandos de receptores acoplados a proteína G
(QHOJUXSRGH-DPHV'RZQH\HYDOXyHOUROGHOD
DGHQRVLQDTXHHVJHQHUDGDGXUDQWHODLVTXHPLDPLRFiU-
GLFDDSDUWLUGHODKLGUyOLVLVGHO$73FRPRXQSRWHQFLDO
estímulo del precondicionamiento isquémico. Demos-
WUDURQTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQHOSUHFRQGLFLRQD-
miento isquémico podía ser abolida con el pretratamiento

Isquemia/Reperfusión

GPCR, RTyrK

MKKK: Raf1/2 MEKK1-3 MEKK1-3 MEKK1-3

MKK: MEK1/2 MEK5 MKK4/7 MKK 3/6
MAPK: ERK1/2 BMK1(ERK5) JNK1/2 p38a/ȕ

MAPKAPK2

HSP 27
cfos/elk-1 c-jun c-jun
p90RSK, BAD MEF2A/MEF2C
Antiapoptótico
Antiapoptótico Expresión, genes estabilización
citoesqueleto
Figura 6.2: Representación esquemática de las 4 clases más importantes de familias de MAPK. Cada clase mayor de MAPK, Erk1/2, BMK1,
JNK1/2 y p38 comprenden 3 módulos de un MKKK-MKK-MAPK. Estas MAPK’s son activadas en respuesta a la isquemia/reperfusión y pueden
ser activadas también en respuesta al precondicionamiento isquémico (con receptores acoplados a proteína G, GPCR’s o receptores con
actividad de tirosina kinasa, RTyrK’s). Estas MAPK’s fosforilan sus sustratos (en verde, ver texto para detalles), que median la protección a
través de mecanismos anti-apoptóticos o regulando la expresión de genes.

91
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GHORVDQLPDOHVFRQXQDQWDJRQLVWDGHORVUHFHSWRUHVGH ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOH126TXH

DGHQRVLQD$GHPiVODDGPLQLVWUDFLyQLQWUDFRURQDULDGH HVODUHVSRQVDEOHGHODSURGXFFLyQGHy[LGRQtWULFR\D
DGHQRVLQDGXUDQWHPLQXWRVVHJXLGDSRUPLQXWRVGH VXYH]DFWLYDDODJXDQLODWRFLFODVD/DHQ]LPDJXDQLODWR
ODYDGRPLPHWL]yODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQ- ciclasa, a través del GMPc, activa la proteína kinasa G
GLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR$SDUWLUGHHVWRVKDOOD]JRVVH 3.*17 Finalmente se cree que la PKG fosforila y abre
REWXYLHURQFRQFOXVLRQHVLPSRUWDQWHVWDOHVFRPRDOD los canales KATP de la mitocondria.
SURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXp- d) Los canales KATP y la protección miocárdica
PLFRSXHGHVHUPLPHWL]DGDSRUDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV El rol de los canales KATPHQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHO
que actuarían como estímulos del precondicionamiento precondicionamiento isquémico es una historia interesante
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRIDUPDFROyJLFR\EHOSUHFRQGL- \FRQWURYHUWLGD(Q1RPDet alLGHQWL¿FDURQXQ
cionamiento activa un receptor acoplado a proteína G,
XQFRPSRQHQWHUHOHYDQWHHQODSURWHFFLyQVXJLULHQGR
TXHHVWHIHQyPHQRHVPHGLDGRSRUXQUHFHSWRU9DULRV
HVWXGLRVSRVWHULRUHVDSRUWDURQHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOD
la teoría del receptor acoplado a proteína G y describieron
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVUHFHSWRUHVWDOHVFRPREUDGLNL-
QLQDRSLRLGHVDFHWLOFROLQDDGUHQpUJLFRVDQJLRWHQVLQD
II y endotelina 1.
/DDFWLYDFLyQVLPXOWiQHDGHHVWRVUHFHSWRUHVDFRSODGRV
a proteína G, durante periodos cortos de isquemia/reper-
FDQDOGHSRWDVLRVHQVLEOHDO$73.ATPHQPLRFLWRVYHQ-
triculares aislados de hámster. 18 En este trabajo pionero,
Noma et al. 18 postulan que la apertura de este canal,
HQUHVSXHVWDDODKLSR[LDRDODLVTXHPLDSURWHJHUtDDO
FRUD]yQSRUDFRUWDUODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
a través de una corriente repolarizante de K. El acorta-
PLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQLQGXFLUtDXQDUHGXFFLyQGH
ODVREUHFDUJDGHFDOFLRGXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
Posteriormente, Cole et al. 19GLHURQODHYLGHQFLDH[SHUL-
PHQWDOSDUDHVWDKLSyWHVLVDOPRVWUDUTXHODJOLEHQFODPLGD
IXVLyQVXJLULHURQTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR XQEORTXHDQWHQRHVSHFt¿FRGHORVFDQDOHV.ATPLQKLEH
GHVHQFDGHQDEDXQDVHxDOLQWUDFHOXODUTXHSRGtDIRVIRULODU HODFRUWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQREVHUYDGRGXUDQWH
ODSURWHtQDNLQDVD&3.&2WURVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGR ODLVTXHPLD\TXHHOSLQDFLGLOXQDEULGRUGHORVFDQDOHV
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWUDVNLQDVDVLQWUDFHOXODUHVHQWUHODVTXH KATPDFRUWDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\PHMRUDODUHFXSHUD-
VHGHVWDFDODIRVIDWLGLOLQRVLWRO2+NLQDVD3,.$NW FLyQGHODIXQFLyQPLRFiUGLFD$xRVPiVWDUGH*URVVet
3,.$NWTXHVHUtDXQRGHORVSDVRVPiVLPSRUWDQWHV al. 20 describen que la apertura de los canales KATP está
HQODVHxDOGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRGHVGHOD YLQFXODGDFRQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLR-
membrana celular a la mitocondria. namiento isquémico, en el mismo estudio demostraron que
b) La cascada de la enzima PI3K-Akt kinasa ODPHQFLRQDGDSURWHFFLyQSRGtDVHUDEROLGDDGPLQLVWUDQGR
'LIHUHQWHVHVWXGLRVGHVFULELHURQTXHODFDVFDGDGHVHxD-
OHVLQWUDFHOXODUHVTXHGHVHQFDGHQDODHQ]LPD3,.$NW
LQWHUYLHQHQGXUDQWHODIDVHGHSUHFRQGLFLRQDPLHQWR7RQJ
et al. 13 fueron los primeros en demostrar que el precondi-
FLRQDPLHQWRLVTXpPLFRDFWLYDODFDVFDGDGHOD3,.$NW
DQWHVGHOHSLVRGLRLVTXpPLFRSURORQJDGR\PRVWUDURQTXH
al abolir la actividad de la Akt, utilizando un inhibidor de
OD3,.ODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLQDPLHQWR
isquémico desaparecía. Los mismos autores mostraron la
SDUWLFLSDFLyQGHODHQ]LPDJOXFyJHQRVLQWHWDVDNLQDVDȕ
JOLEHQFODPLGDRiFLGRKLGUR[LGHFDQRLFR+'
Como se ha mencionado, los primeros trabajos pos-
WXODURQTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQD-
miento isquémico y por los canales KATP se debía al acor-
WDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQVLQHPEDUJRDSDUWLUGH
YDULRVHVWXGLRVPRVWUDURQTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGD
con la apertura de los canales KATP era independiente del
DFRUWDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ(VWRVXJLULyTXHORV
canales KATP del sarcolema podían no ser los responsables
GHODSURWHFFLyQRWRUJDGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLV-
*6.ȕ(VWDHQ]LPDTXHSDUWLFLSDHQODVtQWHVLVGH
JOXFyJHQRHVDFWLYDGDOXHJRGHTXHVHSURGXFHODIRVIR-
ULODFLyQGHOD$NW\UHVXOWDUtDUHOHYDQWHHQHOPHFDQLVPR
del precondicionamiento.
Por otro lado, Downey et al. 14-16 han demostrado que
ODDFWLYDFLyQGHOD3,.$NWRFXUUHDWUDYpVGHODDFWLYD-
TXpPLFR&RPHQ]yHQWRQFHVODE~VTXHGDGHXQQXHYR
FRPSRQHQWHLQWUDFHOXODUGHSURWHFFLyQTXHH[SOLFDUDHVWH
IHQyPHQRHVWDVLQYHVWLJDFLRQHVFXOPLQDURQFRQODFD-
UDFWHUL]DFLyQGHXQFDQDO.ATP, ubicado en la membrana
mitocondrial interna, que estaría directamente involucrado
FRQODSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
FLyQGHODVPHWDORSURWHDVDVGHODPDWUL]003GHODWL- e) Los canales KATP mitocondriales y la protección
URVLQDNLQDVD6UF\GHOUHFHSWRUGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWR miocárdica
HSLGpUPLFR)LJXUD/RVPLVPRVDXWRUHV16 mostraron
TXHODFDVFDGD3,.$NWOOHYDODVHxDOGHOSUHFRQGLFLR-
namiento isquémico a la mitocondria, a través de una vía
GHSHQGLHQWHGHy[LGRQtWULFR17
c) El óxido nítrico como estimulador del
precondicionamiento
(OJUXSRGH-DPHV'RZQH\17GHVFULELyTXHODDFWLYDFLyQ
GHODHQ]LPD$NWLQGXFHODIRVIRULODFLyQ\DFWLYDFLyQGH
92
En 1991 21, Inoue et al. SXUL¿FDURQIUDFFLRQHVGHPHP-
EUDQDVLQWHUQDVGHODPLWRFRQGULDGHKtJDGRGHUDWD\
FRUD]yQERYLQRTXHWHQtDQDFWLYLGDGGHFDQDOHV.ATP. En
HOJUXSRGH*DUOLGIXHHOSULPHURHQGHPRVWUDUXQ
rol para los canales KATP de la mitocondria en la protec-
FLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR22
En este estudio, se reconstituyeron proteínas de la mem-
brana interna de la mitocondria conteniendo canales KATP
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

que fueron reconstituidos dentro de proteoliposomas, y
VHGHPRVWUyTXHHUDQYHFHVPiVVHQVLEOHVDOGLD-
]y[LGRTXHORVFDQDOHV.ATP del sarcolema para inducir
una corriente de K 223RURWURODGRODDGPLQLVWUDFLyQ
GHGLD]y[LGRDFRQFHQWUDFLRQHVTXHQRDFWLYDEDQHO
canal KATP del sarcolema ni acortaban el potencial de
DFFLyQGHPRVWUDURQWHQHUXQHIHFWRSURWHFWRUHQHOFR-
En este sentido, Tritto et al.25 fueron los primeros en
GHPRVWUDUFRQHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOTXHEDMDVGRVLV
GH526SXHGHQDFWXDUFRPRXQHVWtPXORSDUDHOSUHFRQ-
GLFLRQDPLHQWR\PLPHWL]DUODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRU
HVWHIHQyPHQR8QDxRPiVWDUGH9DQGHQ+RHNet al.12
mostraron, en miocitos de pollo neonato, que el precon-
GLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRSURGXFHXQDXPHQWRVLJQL¿FDWL-
UD]yQGHUDWDVXMHWRDLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/RVHIHFWRV
GHOGLD]y[LGRIXHURQEORTXHDGRVSRUJOLEHQFODPLGDXQ
EORTXHDQWHQRHVSHFt¿FRGHORVFDQDOHVGH.ATP, y por el
iFLGRKLGUR[LGRGHFDQRLFR22
f) El canal KATP mitocondrial como estimulador del
precondicionamiento isquémico
(OJUXSRGH-DPHV'RZQH\23GHPRVWUyTXHODDSHUWXUD
YRGHODV526SULQFLSDOPHQWH+OTXHSURYLHQHQGH
la cadena de transporte de electrones de la mitocondria.
El mecanismo por el que el precondicionamiento indu-
FHODIRUPDFLyQPLWRFRQGULDOGH526QRHVFODURSHUR
DOJXQRVHVWXGLRVLQYROXFUDQDOFDQDOGH.ATP. 16, 23 Una
YH]OLEHUDGRVGHQWURGHOFLWRVROODV526GHULYDGDVGHOD
mitocondria podrían activar kinasas, tales como PKC29,
WUDQVLWRULDPLQXWRVGHORVFDQDOHV.ATP de la mitocon-
dria indujo un estado de precondicionamiento de hasta
PLQXWRVGXUDFLyQOXHJRGHODDSOLFDFLyQGHODGURJD
VXJLULHQGRTXHHOFDQDO.ATP GHODPLWRFRQGULDDFWXyFRPR
XQHVWtPXORGHODPHPRULDUHODFLRQDGDFRQODSURWHFFLyQ
inducida por el precondicionamiento isquémico.
g) Relación entre los canales KATP de la mitocondria y las
especies reactivas del oxígeno (ROS)
Diferentes estudios consideraron a las especies reactivas
(UNS0$3.TXHDFWXDUtDQFRPRPHGLDGRUHVGHO
precondicionamiento.
Mediadores del precondicionamiento clásico
Los mediadores del precondicionamiento isquémico son
factores que actúan durante o después del episodio isqué-
mico y median el efecto protector.
a) Proteína kinasa C
Ytrehus et al. fueron los primeros en mostrar en el cora-
GHOR[tJHQR526FRPRXQHVWtPXORSRWHQFLDOGHOSUHFRQ- ]yQGHFRQHMR30TXHODDFWLYDFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD&
dicionamiento 24-25ODIXHQWHGHSURGXFFLyQGH526SRGUtD
ser el complejo III de la cadena de transporte de electrones
mitocondrial, pues se ha demostrado que son liberados en
respuesta al estímulo de precondicionamiento. 12, 17 En este
sentido, Forbes et al. 26 fueron los primeros en relacionar
ODOLEHUDFLyQGH526GHODPLWRFRQGULDFRQODSURWHFFLyQ
LQGXFLGDSRUGLD]y[LGRLQYROXFUDQGRHQHVWHSURFHVRD
los canales KATP GHODPLWRFRQGULD(QHVWHSDUDGLJPD
3.&HUDUHTXHULGDSDUDLQGXFLUODSURWHFFLyQSRUSUH-
condicionamiento. Estudios posteriores demostraron que
OD3.&HVXQHOHPHQWRQHFHVDULRHQODWUDQVGXFFLyQGHODV
VHxDOHVLQWUDFHOXODUHV\DTXHODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQ
estimuladores del precondicionamiento, tales como bra-
GLNLQLQDDGHQRVLQDRSLRLGHV\526SXGRVHUEORTXHDGD
por inhibidores de la PKC.
b) Tirosina kinasas
la apertura de los canales KATPLQGXFHODSURGXFFLyQGH /DVWLURVLQDNLQDVDVSXHGHQVHUGLYLGLGDVHQD(OUH-
526GHVGHODFDGHQDGHWUDQVSRUWHGHHOHFWURQHVTXH ceptor con actividad intrínseca de tirosina kinasa, que
son liberados dentro del citosol y activan mediadores del puede actuar como un estímulo del precondicionamiento
precondicionamiento tales como la PKC. 12
$SHVDUGHKDEHUVLGRGHVFULWRVKDFHPiVGHDxRV21
\GHKDEHUVLGRFDUDFWHUL]DGRVSRUHOJUXSRGH*DUOLG et
al. 22ODFRPSRVLFLyQPROHFXODUGHORVFDQDOHV.ATP de la
mitocondria permanece desconocida. Como consecuencia
de esto, muchas de sus acciones han sido inferidas reali-
]DQGRHVWXGLRVIDUPDFROyJLFRVFRQGLD]y[LGR\+'OR
TXHKDJHQHUDGRXQDJUDQFRQWURYHUVLDVREUHODH[LVWHQFLD
de estos canales.
h) Especies reactivas del oxígeno
/DV526FXDQGRHVWiQSUHVHQWHVHQEDMDVFRQFHQWUD-
FLRQHVSXHGHQPRGL¿FDUODVDFWLYLGDGHVFHOXODUHV\
SDUWLFLSDUHQODVGLIHUHQWHVYtDVGHVHxDOL]DFLyQ27 Por
HOFRQWUDULRODV526HQDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVWLHQHQ
HIHFWRVWy[LFRV(Q0XUU\et al. 24 demostraron
SRUSULPHUDYH]TXHORVDQWLR[LGDQWHVSRGtDQDEROLUHO
HIHFWRSURWHFWRUGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRVXJLULHQGR
TXHODV526SRGUtDQDFWXDUFRPRHVWtPXORVSDUDHVWH
IHQyPHQRHVWHKDOOD]JRIXHFRQ¿UPDGRSRVWHULRUPHQWH
DODFWLYDUOD3.&\E/DWLURVLQDNLQDVDFLWRVyOLFDTXH
puede actuar como mediador del precondicionamiento,
SRUDFWXDUOXHJRGHODDFWLYDFLyQRHQSDUDOHORFRQOD
3.&/DDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRUGHWLURVLQDNLQDVDSXHGH
RFXUULUOXHJRGHODXQLyQGHOOLJDQGR0DXOLNet al. 31
IXHURQORVSULPHURVHQGHPRVWUDUTXHODJHQLVWHtQDXQ
DQWDJRQLVWDGHODWLURVLQDNLQDVDEORTXHDEDODSURWHF-
FLyQLQGXFLGDSRUSUHFRQGLFLRQDPLHQWRHQFRUD]RQHVGH
UDWD\HOJUXSRGH'RZQH\32 GHWHUPLQyTXHODDFWLYDFLyQ
GHODWLURVLQDNLQDVDFLWRVyOLFDHUDUHTXHULGDGXUDQWH
el periodo de isquemia inicial y estaba probablemente
DFWXDQGROXHJRGHODIRVIRULODFLyQGHOD3.&DOPH-
nos en el miocardio de conejo. Estudios realizados en
FRUD]yQGHFHUGRKDQVXJHULGRTXHODWLURVLQDNLQDVD
puede ser fosforilada al mismo tiempo que la PKC,
VXJLULHQGRYtDVLQWUDFHOXODUHVSDUDOHODV(OPHFDQLVPR
mediante el que el receptor de tirosina kinasa induce
FDUGLRSURWHFFLyQQRHVFODURSHURSXHGHHVWDUUHODFLR-
QDGRFRQODDFWLYDFLyQGHODVSURWHtQDVNLQDVDDFWLYDGDV
por diversos estudios. 28-29 SRUPLWyJHQRV0$3.

93
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

c) Proteínas kinasas activadas por mitógenos (MAPK´s) d) La vía intracelular JAK-STAT

/DV0$3.VHVWiQSUHVHQWHVHQFXDWURFDVFDGDVGHVHxDOHV /DDFWLYDFLyQGHOD-DQXVNLQDVD-$.\GHORVDFWLYD-
LQWUDFHOXODUHVHQHOFRUD]yQTXHVRQVHQVLEOHVDODV526 GRUHVGHYtDVGHWUDQVFULSFLyQ67$7GHSHQGHGHGLV-
ODS0$3.ODNLQDVDWHUPLQDOF-XQ1+3-1.OD WLQWRVWLSRVGHLQMXULD(VWDVYtDVWUDGXFHQVHxDOHVGHVGH
0$3.UHJXODGDSRUVHxDOHVH[WUDFHOXODUHV(UN\OD la membrana celular al núcleo, donde se produce la mo-
0$3.JUDQGH%0.R(UN(VWDVFXDWURYtDVGH GXODFLyQGHORVJHQHV(QUHODFLyQFRQHVWR+DWWRULet
NLQDVDVH[KLEHQFRPRIDFWRUFRP~QODFDSDFLGDGGHIRV- al. 37 encontraron que el precondicionamiento isquémico
IRULODUDRWUDV0$3.NLQDVDV0..R0(.TXHOXHJR
DFWLYDQNLQDVDVWDOHVFRPR-1.S%0.y(UN
Estas cascadas de kinasas son activadas en respuesta a
HVWtPXORVFRPRODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ\HOUHFHSWRUGH
tirosina kinasa, receptores asociados a proteína G y PKC.
SURGXFHXQDDFWLYDFLyQSUHFR]GHOD-$.\HO67$7HQ
corazones aislados de rata.
Efectores finales del precondicionamiento clásico:
mecanismo de protección
)LJXUD\ 'HELGRDTXHHOHIHFWRU¿QDOGHODSURWHFFLyQLQGXFL-
6LOD(UN0$3.FRQWULEX\HDODFDUGLRSURWHFFLyQ
asociada con el precondicionamiento clásico no es claro,
ya que estudios previos demuestran que es activada antes
GHOSHULRGRGHLVTXHPLDSUHFRQGLFLRQDQWH\DGHPiVVyOR
DOJXQRVGHHVWRVHVWXGLRVPXHVWUDQTXHHVWDV0$3.V
FRQWULEX\HQDODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLR-
QDPLHQWR3RURWUDSDUWHH[LVWHQHVWXGLRVTXHPXHVWUDQ
TXHODDFWLYLGDGGHOD(UNQRVHPRGL¿FD33\¿QDOPHQ-
WHXQWUDEDMRVXJLHUHTXHODV526PLWRFRQGULDOHVSXHGHQ
DFWLYDUOD(UN
(OUROGHODS0$3.HQODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRU
precondicionamiento es también controvertido. 34 La dis-
crepancia en estos resultados puede ser atribuida a las
GLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHODS0$3.\DTXHODSα
FRQWULEX\HDODPXHUWHFHOXODUPLHQWUDVTXHODSȕHV
UHVSRQVDEOHGHODSURWHFFLyQGHORVPLRFLWRV35
(QHOFRQWH[WRGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR
da por precondicionamiento isquémico es desconocido,
VHKDQSURSXHVWRPXFKRVFDQGLGDWRV$FRQWLQXDFLyQVH
GHVFULELUiQDOJXQRVGHHVWRVSRVLEOHVHIHFWRUHV¿QDOHV
DXQTXHHVLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHODSDUWLFLSDFLyQGH
XQRQRH[FOX\HDORVGHPiV\TXHSRVLEOHPHQWHSXHGDQ
LQWHUDFWXDUSDUDORJUDUODSURWHFFLyQ
Función mitocondrial
/DVREUHYLGD\UHFXSHUDFLyQGHORVPLRFLWRVGHVSXpVGH
XQDLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQGHSHQGHGHFyPROD
FpOXODPDQWLHQHVXIXQFLyQPLWRFRQGULDOGXUDQWHODLQMXULD
LVTXpPLFD3RUORWDQWRRSWLPL]DUODIXQFLyQPLWRFRQGULDO
HQUHODFLyQDODSURGXFFLyQGHHQHUJtD\KRPHRVWDVLVLy-
nica, es crucial para la sobrevida de los miocitos. Murry
et al.3,HQVXWUDEDMRRULJLQDOVREUHSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
SRVWXODURQTXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHVWHIHQyPHQR
SRGtDGHEHUVHDXQDPHQRUGHSUHVLyQGH$73\RPHQRU
DFXPXODFLyQGHFDWDEROLWRV(VWXGLRVSRVWHULRUHVPRVWUD-
Takeishi et al. 33HQFRQWUDURQXQDDFWLYDFLyQUiSLGDGH URQTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHSRUD$WHQXDU
la JNK durante el periodo isquémico inicial, aunque la ODKLGUyOLVLVGH$73GXUDQWHODLVTXHPLDE$XPHQWDUOD
UHODFLyQGHHVWHKDOOD]JRFRQODSURWHFFLyQQRHVFODUD FRQFHQWUDFLyQGHFUHDWLQDIRVIDWR\UHGXFLUHOFRQVXPR
En este sentido, Iliodromitis et al. 34 demostraron que el GH$73F5HGXFLUODGHPDQGDGHIRVIDWRGHDOWDHQHUJtD
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRLQGXMRXQDPD\RUDFWLYDFLyQGHOD SRUGLVPLQXLUODDFWLYLGDGGHOD$73DVDPLWRFRQGULDOG
-1.\-1.FRQ¿UPDQGRKDOOD]JRVSUHYLRVTXHGH-
PRVWUDEDQXQDDFWLYDFLyQGHODVGRV-1.GHSHQGLHQWHGH
la PKC durante el precondicionamiento en conejos. A pe-
VDUGHHVWDHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHOJUXSRGH'RZQH\
QRPRVWUyFDPELRVHQODDFWLYDFLyQGHOD-1.FXDQGR
corazones de conejo fueron sometidos al protocolo de
precondicionamiento.
Un nuevo miembro de la familia de las MAPK fue
GHVFULWR\GHQRPLQDGR0$3NLQDVDJUDQGH%0.y
3UHVHUYDUODSURGXFFLyQGHHQHUJtDPLWRFRQGULDO\H$X-
mentar la síntesis de ATP.
Protección contra la apoptosis
$OJXQRVHVWXGLRVVREUHHOFRQFHSWRGHPXHUWHFHOXODU
GXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQSUHVHQWDQGRVIRUPDVGH
muerte celular: la necrosis y la apoptosis. La apoptosis es
XQSURFHVRUHJXODGRGHSHQGLHQWHGHHQHUJtDTXHVHFDUDF-
WHUL]DSRUODFRQGHQVDFLyQGHODFURPDWLQDIUDJPHQWDFLyQ
GHO$'1\IRUPDFLyQGHFXHUSRVDSRSWyWLFRVHLQWHJULGDG
(5.77(QUHODFLyQFRQHVWR7DNHLVKLet al. 36 mostraron GHODPHPEUDQDFHOXODUVLQUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDDVR-
DFWLYDFLyQGHHVWD0$3.GXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
y reportaron que el precondicionamiento aumenta la ac-
tividad de la BMK133, aunque la importancia de esta vía
LQWUDFHOXODUGHSURWHFFLyQQRHVFODUDDOSUHVHQWH
(QUHVXPHQODFRQWULEXFLyQGHODV0$3.VDODSUR-
WHFFLyQLQGXFLGDSRUSUHFRQGLFLRQDPLHQWRQRHVFODUD/D
disparidad entre los diferentes estudios puede ser en parte
debido a la presencia de diversas isoformas con acciones
FRQWUDVWDQWHVRDOXVRGHGLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWD-
les y especies.
94
FLDGDver capítulo 12(QFRQWUDVWHODQHFURVLVSUHVHQWD
ruptura de la membrana celular, KLQFKD]yQ masiva de los
PLRFLWRVOLVLV\IUDJPHQWDFLyQFHOXODUFRQXQDPDUFDGD
UHVSXHVWDLQÀDPDWRULDDJXGD/DFRQWULEXFLyQH[DFWDGH
HVWDVGRVIRUPDVGHPXHUWHFHOXODUHQHOFRQWH[WRGHOD
LQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQQRVHFRQRFHFRPSOHWD-
mente, debido a que tampoco son claros cuáles son los
estímulos necesarios para que se desarrolle la necrosis
RODDSRSWRVLVHQHOIHQyPHQRGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
(QUHODFLyQFRQHVWR3LRWet al.39 fueron los primeros en
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

informar que el precondicionamiento isquémico reduce VLVGH$73SUHVHUYDUODSURGXFFLyQGHHQHUJtDGLVPLQXLU

ODDSRSWRVLV\HVWXGLRVSRVWHULRUHVKDQFRQ¿UPDGRHVWH ODKLGUyOLVLVGH$73\PHMRUDUODWUDQVIHUHQFLDGHHQHUJtD
KDOOD]JRTXHSXHGHGHEHUVHDD,QKLELFLyQGHODJHQH- HQODUHSHUIXVLyQ\F5HGXFLUODDSRSWRVLVLQGXFLGDSRU
UDFLyQGH526E3UHVHUYDFLyQGHOHQGRWHOLRYDVFXODU ODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
F$XPHQWRGHODSURWHtQDDQWLDSRSWyWLFD%&/RGLV- Reducción de la generación de
PLQXFLyQGHODVSURWHtQDVSURDSRSWyWLFDV%$;\SG especies reactivas del oxígeno
5HGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGHOFLWRFURPR&PLWRFRQGULDO /DVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRJHQHUDGDVGXUDQWH
H5HGXFFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDVSDVDI,QKLELFLyQGH ODUHSHUIXVLyQVRQODFDXVDSULQFLSDOGHLQMXULDOHWDO(Q
ODDSHUWXUDGHOSRURPLWRFRQGULDORJ$SHUWXUDGHORV
canales KATP mitocondriales. 40
El canal KATP de la mitocondria
(OKDOOD]JRGHTXHODDSHUWXUDGHOFDQDO.ATP de la mi-
WRFRQGULDSRGtDSURWHJHUDOFRUD]yQFRQWUDODLQMXULDSRU
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ22OOHYyDORVLQYHVWLJDGRUHVDSUR-
SRQHUTXHHVWHFDQDOSRGtDVHUHOHIHFWRU¿QDOGHOSUH-
FRQVHFXHQFLDODUHGXFFLyQGHOHVWUpVR[LGDWLYRHQHO
PRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQSRGUtDVHUEHQH¿FLRVDSDUD
DWHQXDUHVWHWLSRGHGDxROHWDO(QHVWHVHQWLGRVHKD
PRVWUDGRTXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHHOPLR-
FDUGLRSRUUHGXFLUODSURGXFFLyQGH526HQHOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQ
Uniones de hendidura (GAP)
condicionamiento. La apertura de este canal produciría: /DVXQLRQHVGHKHQGLGXUD*$3HQHOPLRFDUGLRFRP-
D/DUHGXFFLyQGHODVREUHFDUJDGHFDOFLRPLWRFRQGULDO SUHQGHQSULQFLSDOPHQWHDODFRQH[LQD&[TXHLQ-
GHELGRDODGHVSRODUL]DFLyQGHODPHPEUDQDUHGXFLHQGR terconecta los miocitos con el sincisio funcional. El rol
GHHVWDPDQHUDODHQWUDGDGHFDOFLRE8QDXPHQWRGHOD de las uniones GAP en el precondicionamiento es con-
SURGXFFLyQGHHQHUJtDPLWRFRQGULDOSRUDXPHQWDUODVtQWH- WURYHUWLGR\DTXHDOJXQRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXH

RB
HQ
BAK BAX Inhibidor CAVD Citosol
Bcl-2
Canal Canal Membrana
BAX t-BID aniones aniones mitocondrial
voltaje voltaje externa (MME)
dependiente dependiente
(CAVD) (CAVD)
Citocromo C
procaspasa 2, 3, 9 Espacio
AIF, Endo G CK intermembrana
SMAC-DIABLO
Translocador Translocador
Desacopladores
nucléotidos nucléotidos
adenina adenina Membrana
mitocondrial
externa (MMi)

Ciclosporina-A CY-D
H+, Mg2, Sr2+, Mn2+,Ba2+
ADP/ATP/NAD(P)H
Ca2+ Estrés Matriz Mitocondrial
Pi oxidativo
+ Tioles

Figura 6.3: Representación esquemática del poro de transición de la permeabilidad mitocondrial (mPTP). El mPTP comprende el canal de
aniones voltaje dependiente (CAVD) de la membrana mitocondrial externa (MME), el translocador de nucleótidos de adenina de la membrana
mitocondrial interna (MMI) y la ciclofilina D (CY-D) de la matriz mitocondrial. El mPTP puede ser regulado por componentes adicionales tales
como la creatinkinasas (CK) ubicada en el espacio intermembrana mitocondrial, el receptor para benzodiazepinas (RB) y la hexokinasa (HQ). La
apertura del mPTP puede ser inducida por miembros proapoptóticos de la familia Bcl-2, BAX y BAK. Además, BAX BID truncado (t-BID) podría
formar poros en la MME y causar la liberación de factores proapoptóticos tales como citocromo C, pro-caspasa 2, 3 y 9, Factor de inducción de
apoptosis (AIF), Smac/DIABLO y la endonucleasa G (Endo G), independientemente de la apertura del mPTP. Los miembros anti-apoptóticos
Bcl-2, y Bcl-XL inhibirían la apertura del mPTP y estabilizarían la MME. Los inductores de la apertura del mPTP incluyen al Ca2+, Pi, estrés
oxidativo y agentes tioles y desacopladores. Los inhibidores de la apertura del mPTP incluyen la ciclosporina-A, cationes divalentes, Mg2+,
Sr2+, Mn2+, Ba2+, protones ADP/ATP y NADH.

95
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
es necesaria su presencia para que se pueda inducir la
SURWHFFLyQPLHQWUDVTXHRWURVVXJLHUHQTXHHOFLHUUHGH
estas uniones puede mimetizar el precondicionamiento
SUHYLQLHQGRODSURSDJDFLyQGHODKLSHUFRQWUDFWXUD\OD
necrosis celular.
isquémico. A partir de estos estudios, hemos demostrado
TXHHVWHIHQyPHQRSURWHJHDOFRUD]yQDFWLYDQGRNLQDVDV
WDOHVFRPR$NW\(UN42, lo que hemos denominado
la vía de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/
UHSHUIXVLyQ5,6.5HSHUIXVLRQ,QMXU\6DOYDJH.LQDVH
El intercambiador Na+-H+ (NHE) >5,6.@3DWKZD\42+HPRVGHWHFWDGRTXHODDFWLYDFLyQ
/DDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU1D-H1+(HQUHV-
puesta a un descenso del pH intracelular durante el periodo
GHLVTXHPLDLQLFLDOUHVXOWDGHOHWpUHRSDUDODIXQFLyQPL-
WRFRQGULDO\FHOXODUGHELGRDTXHLQGXFHXQDVREUHFDUJD
GHFDOFLRPLWRFRQGULDO\FLWRVyOLFR7UDEDMRVSUHYLRVKDQ
PRVWUDGRTXHODLQKLELFLyQGHHVWHLQWHUFDPELDGRUXWLOL-
GHODYtDLQWUDFHOXODU5,6.HQHOPRPHQWRGHODUHSHUIX-
VLyQSURWHJHDOFRUD]yQLQKLELHQGRODDSHUWXUDGHOSRURGH
WUDQVLFLyQPLWRFRQGULDOXQPHGLDGRUFUtWLFRGHODPXHUWH
celular.
El poro de transición mitocondrial
(OSRURGHWUDQVLFLyQGHODSHUPHDELOLGDGPLWRFRQGULDO
]DQGRDPLORULGHGXUDQWHODLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQSURWHJH
DOPLRFDUGLRGHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ(O
HIHFWRSURWHFWRUHVPiVHIHFWLYRFXDQGRODLQKLELFLyQGHO
intercambiador se produce antes de la isquemia o después
GHOFRPLHQ]RGHODPLVPDHLQFOXVRODSURWHFFLyQORJUDGD
puede ser mayor que la inducida por el precondiciona-
miento. 41
La vía de las kinasas de rescate
activadas en la isquemia/reperfusión (RISK)
Estudios de nuestro laboratorio 42KDQH[DPLQDGRHQGHWD-
lle los eventos más relevantes que ocurren en los primeros
P373HVXQSRURQRHVSHFt¿FRGHODPHPEUDQDPLWRFRQ-
GULDOLQWHUQDTXHIXHGHVFULWRRULJLQDOPHQWHSRU+DZRUWK
\+XQWHUD¿QHVGHODGpFDGDGHO43 El mPTP lleva este
nombre por la similitud que tiene con los poros proteicos
GHODPHPEUDQDPLWRFRQGULDOLQWHUQDTXHDODEULUVHUHJXOD
la permeabilidad mitocondrial en respuesta a diferentes
factores. 43/DHVWUXFWXUDH[DFWDGHOP373QRHVFRQRFL-
da pero se cree que tiene tres componentes principales:
el canal de aniones voltaje dependiente de la membrana
PLWRFRQGULDOH[WHUQDXQWUDQVORFDGRUGHQXFOHyWLGRVGH
adenina de la membrana mitocondrial interna y la ciclo-
PLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQGXUDQWHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR ¿OLQD')LJXUD

Día 1
Estímulo precondicionante
Isquemia/Reperfusión subletal
estrés, marcapaso, ejercicio
Precondicionamiento farmacológico
Endotoxina, citoquinas, ROS
donantes NO, adenosina
opioides, abridores KATP

Estímulo
NO, ROS, adenosina
bradikinina, opioides

Mediadores
kinasas: PKC, TK, MAPK

Factores transcripción
NF-KB-JAK-STAT

Transcripción genes

Días 2-4
Efectores medidores alejados
HSP, INOS, MnSOD, KATP, Cox-2
Aldosa reductasa

Protección celular

Figura 6.4: Representación esquemática de los componentes involucrados en el precondicionamiento tardío. El precondicionamiento tardío
puede ser mimetizado por agentes farmacológicos tales como especies reactivas del oxígeno (ROS), donantes de óxido nítrico (NO). Estos
estimuladores o agentes activan mediadores del precondicionamiento tardío que incluyen a la proteína kinasa C-İ (PKCİ), tirosina kinasa (TK
Src/Lck), kinasas activadas por mitógenos (MAPK’S). Estas kinasas activan la transcripción de factores tales como NF-țB y JAK-STAT, que
colaboran en la protección inducida en los días 2-4. Estos mediadores distales incluyen proteínas del shock de calor (HSP’s), óxido nítrico
sintasa inducible (iNOS), superóxido dismutasa manganeso (MnSOD), los canales KATP.

96
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

La apertura del mPTP induce la muerte celular por HIHFWRUHVTXHDFW~DQKRUDVPiVWDUGHFXDQGRVH

GRVPHFDQLVPRVD&RODSVDHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQD SRQHGHPDQL¿HVWRODSURWHFFLyQ)LJXUD
PLWRFRQGULDOGHVDFRSODQGRODIRVIRULODFLyQR[LGDWLYD
GHODPLWRFRQGULDORTXHUHVXOWDHQGLVPLQXFLyQGHOD Estimuladores del precondicionamiento tardío
FRQFHQWUDFLyQGH$73\QHFURVLVFHOXODUE3URGXFHOD
HQWUDGDGHDJXD\VROXWRVOOHYDQGRDXQDVREUHFDUJDGHO
volumen de la mitocondria con ruptura de la membra-
QDPLWRFRQGULDOH[WHUQD\SDVDMHGHIDFWRUHVSURDSRS-
WyWLFRVDOFLWRVROWDOHVFRPRHOFLWRFURPR&LQLFLDQGR
de esta forma el proceso de apoptosis. La apertura del
P373GXUDQWHORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ
es un determinante crítico de la muerte celular; esta
DSHUWXUDSXHGHRFXUULUSRUVREUHFDUJDGHFDOFLRPLWR-
FRQGULDODXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYR\GLVPLQXFLyQ
del ATP mitocondrial. Estas tres alteraciones ocurren en
ORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ/DLQKLELFLyQ
IDUPDFROyJLFDGHODDSHUWXUDGHOP373XWLOL]DQGRFL-
closporina A40RVDQJOLIHULQLQGXFHXQHIHFWRSURWHFWRU
sobre el miocardio.
Nosotros fuimos los primeros en proponer y demostrar
TXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRSURWHJHDOPLRFDU-
dio inhibiendo la apertura de los mPTP en el momento de
ODUHSHUIXVLyQ403RVWHULRUPHQWHHVWHKDOOD]JRIXHFRQ-
¿UPDGRSRURWURVODERUDWRULRV\HQGLIHUHQWHVPRGHORVGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ44
La segunda ventana de protección
en el precondicionamiento isquémico
(precondicionamiento tardío)
/DSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLV-
quémico presenta una respuesta bifásica, con una fase
a) Adenosina
La adenosina liberada como respuesta a un episodio sub-
OHWDOGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQTXHRFXUUHFXDQGRVHUHDOL]D
la isquemia precondicionante, puede actuar como estimu-
lador iniciando un fenotipo miocárdico más resistente a
IXWXURVHYHQWRVLVTXpPLFRV1XHVWURJUXSRIXHHOSULPHUR
en demostrar el rol de la adenosina como estimulador del
precondicionamiento tardío. 45
b) Especies reactivas del oxígeno
6XQet al.46XWLOL]DQGRXQPRGHORGHFHUGRFRQWyUD[
DELHUWRGHPRVWUDURQTXHORVDQWLR[LGDQWHVLQKLELHURQOD
SURWHFFLyQGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRFRQWUDHOPLR-
cardio DWRQWDGRVXJLULHQGRTXHFLHUWRVQLYHOHVGHHVWUpV
R[LGDWLYRVRQQHFHVDULRVSDUDDFWXDUFRPRHVWtPXORGH
HVWHPHFDQLVPRGHSURWHFFLyQWDUGtD/DLPSRUWDQFLDGH
ODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRFRPRHVWLPXODGRUHV
GHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRKDVLGRFRQ¿UPDGDHQ
estudios posteriores.
c) Óxido nítrico
(OJUXSRGH%ROOLet al. fue el primero en demostrar
TXHHOy[LGRQtWULFRTXHVHJHQHUDGXUDQWHODLVTXHPLD
SXHGHDFWXDUFRPRXQHVWLPXODGRUGHODSURWHFFLyQ
ejercida por el precondicionamiento tardío contra el
miocardio atontado47 y posteriormente contra el infarto
del miocardio. 48
d) Bradikinina
Yellon et al.49 demostraron que la bradikinina puede ac-
WHPSUDQDGHSURWHFFLyQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRFOiVLFR tuar como un estimulador del precondicionamiento tardío.
TXHVHDFWLYDHQORVSULPHURVPLQXWRV\GXUDKDVWDy Además, en nuestro laboratorio encontramos que la ad-
horas 3\XQDIDVHWDUGtDGHSURWHFFLyQWDPELpQFRQRFLGD PLQLVWUDFLyQGHODEUDGLNLQLQDUHGXMRHOWDPDxRGHLQIDUWR
FRPRVHJXQGDYHQWDQDRSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRTXH
VHPDQL¿HVWDKRUDVPiVWDUGH7-8
$SDUWLUGHODGHVFULSFLyQLQLFLDOGHHVWDSURWHFFLyQWDU-
GtDUHDOL]DGDHQSHUURV\HQFRQHMRVHOIHQyPHQRKDVLGR
observado también en cerdos, ratones, ratas, y reproducido
HQRWURVWHMLGRVFRPRFHUHEURLQWHVWLQRULxyQHKtJDGR
$GHPiVGHUHGXFLUHOWDPDxRGHLQIDUWRHOSUHFRQGLFLR-
QDPLHQWRWDUGtRWDPELpQSURWHJHFRQWUDODVDUULWPLDVSRU
UHSHUIXVLyQPLRFDUGLRatontadoDSRSWRVLV\GLVIXQFLyQ
HQGRWHOLDO(VWHIHQyPHQRKDVLGRUHSURGXFLGRDQLYHOFH-
OXODUHQUHVSXHVWDDLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQPLRFLWRVKX-
manos y tejido auricular humano.
Mecanismo de protección del precondicionamiento
tardío
$SDUWLUGHODGHVFULSFLyQRULJLQDOGHOSUHFRQGLFLRQD-
PLHQWRWDUGtRUHDOL]DGDHQ7-8VHKDFODVL¿FDGRDORV
KRUDVPiVWDUGHSRUXQPHFDQLVPRGHSHQGLHQWHGHO
y[LGRQtWULFR(QUHODFLyQFRQHVWRIXHGHVFULWRTXHXQ
estímulo por debajo del umbral de precondicionamiento
puede ser incrementado por la presencia de un inhibidor
GHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,,TXHFRPR
se sabe, aumenta los niveles de bradikinina induciendo
un precondicionamiento tardío en un modelo de cerdo
FRQWyUD[DELHUWR
e) Opioides
6HKDGHPRVWUDGRTXHODDFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFDGHO
UHFHSWRUįRSLRLGHLQGXFHODSURWHFFLyQWDUGtDHQODUDWD
Mediadores del precondicionamiento tardío
a) Proteína kinasa C
Yamashita et al.50 fueron los primeros en demostrar que
ODLQKLELFLyQGHOD3.&XWLOL]DQGRVWDXURVSRULQDLQKLEH
ODSURWHFFLyQDVRFLDGDFRQHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
FRPSRQHQWHVLQYROXFUDGRVHQHVWLPXODGRUHVtriggers LQGXFLGRSRUKLSR[LDHQPLRFLWRVDLVODGRV
TXHVRQPROpFXODVJHQHUDGDVGXUDQWHHOHVWtPXORSUHFRQ- b) Tirosina kinasa
GLFLRQDQWH\TXHDFWLYDQPHGLDGRUHVSURWHtQDVNLQDVDV (QGLIHUHQWHVHVWXGLRVVHKDGHPRVWUDGRTXHODJHQLVWHtQD
TXHIDFLOLWDQODWUDQVFULSFLyQGHPHGLDGRUHVGLVWDOHV\ XQLQKLELGRUGHODWLURVLQDNLQDVDLQKLEHODSURWHFFLyQ

97
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
inducida por el precondicionamiento tardío contra el mio-
cardio atontado y el infarto de miocardio.
c) Proteínas kinasas activadas por mitógenos (MAPK´s)
Un protocolo de precondicionamiento isquémico que
SXHGDLQGXFLUFDUGLRSURWHFFLyQWDUGtDSRUDFWLYDUOD3.&
puede activar tres miembros mayores de la familia de las
0$3.VOD(UNS\-1.0$3NLQDVDV
d) La vía de la PI3K-Akt
Nuestro laboratorio 51 ha demostrado que la cascada de
NLQDVDV3,.$NWS6.HVUHTXHULGDSDUDPHGLDUOD
UHGXFFLyQHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRLQGXFLGRSRUHOSUH-
condicionamiento tardío en el modelo in vivoGHFRUD]yQ
de conejo.
e) Canales KATP cardiacos
9DULRVHVWXGLRVKDQLPSOLFDGRDORVFDQDOHV.ATP sarcole-
males y mitocondriales como mediadores del precondicio-
namiento tardío inducido por isquemia, estrés por calor,
RSLRLGHVEUDGLNLQLQDDGHQRVLQDRGLD]y[LGRDEULGRUGH
SURWHFWRUWDUGtRGtDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGL-
FLRQDQWHRULJLQDO(QHVWHVHQWLGRXQHVWXGLRPRVWUyTXH
ODFLFORKH[LPLGDXQLQKLELGRUGHODVtQWHVLVSURWHLFDDQXOD
el efecto protector del precondicionamiento tardío in vivo.
a) Óxido nítrico sintasa
(OJUXSRGH%ROOLet al. 53PRVWUyXQUROWUDVFHQGHQWHGHOD
L126FRPRPHGLDGRUHIHFWRUGLVWDOHQHOSUHFRQGLFLRQD-
PLHQWRWDUGtR/DDGPLQLVWUDFLyQGH/1$0(DQWHVGHO
SHULRGRGHLVTXHPLDSURORQJDGRHVGHFLUKRUDVGHVSXpV
GHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWHDEROLyHOHIHFWRSURWHFWRU
contra el miocardio atontado y el infarto de miocardio.
b) Ciclo-oxigenasa-2 (COX2)
6KLQPXUDet al. 54GHPRVWUDURQTXHODH[SUHVLyQSURWHLFD
GHOD&2;\ORVQLYHOHVPLRFiUGLFRVGHSURVWDJODQGLQD
PGE y/o PGIHVWXYLHURQDXPHQWDGRVKRUDVGHVSXpV
GHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH\TXHODLQKLELFLyQGHOD
&2;KRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH
DEROLyHOHIHFWRFDUGLRSURWHFWRUGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
los canales KATPPLWRFRQGULDOHV
f) Factores de transcripción
en el precondicionamiento tardío
(OUHFOXWDPLHQWRGHODVNLQDVDVUHVXOWDHQODDFWLYDFLyQ
GHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQGHORVTXHHOPiVLPSRUWDQWH
WDUGtR(VWXGLRVSRVWHULRUHVPRVWUDURQTXHOD&2;VH
DFWLYDOXHJRTXHODL126HQHOFRUD]yQSUHFRQGLFLRQDGR
\TXHODYtD-$.67$7SXHGHPHGLDUHOup-regulation
GHOD&2;
c) Aldosa-reductasa
HVHOIDFWRUQXFOHDUN%1)N%TXHHVH[SUHVDGRFRQV-
titutivamente y activado por el precondicionamiento. Es
FRQRFLGRTXHHVWHIDFWRUUHJXODORVPHGLDGRUHVHIHFWRUHV
GLVWDOHVGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRWDOHVFRPRL126
&2;\DOGRVDUHGXFWDVD
Xuan et al.52GHPRVWUDURQTXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%
ocurre como respuesta a un estímulo precondicionante o
a un dador de NO. Estos autores mostraron también que
XQLQKLELGRUQRHVSHFt¿FRGHO1)N%SXHGHDEROLUODSUR-
WHFFLyQWDUGtDGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR3RURWURODGROD
LQKLELFLyQGHFLHUWRVDFWLYDGRUHVPHGLDGRUHVWDOHVFRPR
1263.&WLURVLQDNLQDVD\526LPSLGHODDFWLYDFLyQ
WHPSUDQDGHO1)N%VXJLULHQGRTXHHVWH~OWLPRHVXQDYtD
FRP~QTXHDFW~DOXHJRGHHVWRVDFWLYDGRUHVPHGLDGRUHV52
6HKDPRVWUDGRTXHODDOGRVDUHGXFWDVDXQPLHPEURGHOD
familia de las aldo-keto-reductasas, puede metabolizar los
DOGHKtGRVWy[LFRVJHQHUDGRVSRUODSHUR[LGDFLyQOLStGLFD
/DH[SUHVLyQSURWHLFDGHODDOGRVDUHGXFWDVDHVWXYRLQFUH-
PHQWDGDKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH
HQXQPRGHORH[SHULPHQWDOGHFRQHMRVFRQVFLHQWHV3RU
el contrario, el efecto protector se bloqueaba si la aldosa-
reductasa era inhibida.
d) Enzimas antioxidantes (manganeso super óxido
dismutasa – MnSOD)
'LIHUHQWHVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRXQDXPHQWRHQODH[-
SUHVLyQSURWHLFDGHODHQ]LPDPDQJDQHVRVXSHUy[LGRGLV-
PXWDVDKVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGLFLRQDQWH\D
sea que este fuera realizado por isquemia, estrés por calor,
g) La vía intracelular JAK-STAT HMHUFLFLRR&&3$DJRQLVWDGHOUHFHSWRUGHDGHQRVLQD
/DYtDLQWUDFHOXODU-$.67$7HVDFWLYDGDHQUHVSXHVWD e) Proteínas de shock por calor (HSP)
a un estímulo precondicionante y ha sido demostrado Dillman et al.55UHSRUWDURQTXHODLVTXHPLDLQGXFHODH[-
TXHSURGXFHXQDUHJXODFLyQup-regulationGHODL126
\&2;TXHVRQHQ]LPDVFRQRFLGDVFRPRPHGLDGRUHV
efectores distales del precondicionamiento tardío. De
las cuatro isoformas de la JAK que han sido descritas,
OD-$.\-$.LQWHUYLHQHQHQHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
WDUGtRDOLJXDOTXHORKDFHQODV67$7\67$7GHODV
VLHWHLVRIRUPDVFRQRFLGDVGHOD67$7
Mediadores distales y efectores
finales del precondicionamiento tardío
Las características temporales del precondicionamien-
to tardío requieren la síntesis de proteínas que actúen
como mediadores/efectores distales, posiblemente bajo
HOFRQWUROUHJXODWRULRGHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQWDOHV
FRPRHO1)N%\HO-$.67$7ORTXHH[SOLFDHOHIHFWR
98
SUHVLyQGHO$51PSDUDODSURWHtQD+63.QRZOWRQet
al.56GHPRVWUDURQXQDXPHQWRHQHO$51PTXHFRGL¿FD
ODSURWHtQD+63LQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHOHVWtPXOR
LVTXpPLFRSUHFRQGLFLRQDQWHSHURWDPELpQKRUDVGHV-
SXpVGHOPHQFLRQDGRHVWtPXOR(QQXHVWUDGHVFULSFLyQ
RULJLQDOGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtRODHOHYDFLyQGHOD
+63IXHQRWDGDKRUDVGHVSXpVGHOHVWtPXORSUHFRQGL-
cionante. 73RVWHULRUPHQWHHQFRQWUDPRVTXHOD+63HV
requerida para que ocurra el precondicionamiento tardío
inducido por adenosina.
Precondicionamiento remoto
o de zonas alejadas
(OSUHFRQGLFLRQDPLHQWRUHPRWRGHVFULEHXQIHQyPHQR
menos reconocido, por el que el precondicionamiento de
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

XQDUHJLyQRXQyUJDQRSURWHJHUiWHMLGRVYHFLQRVXyUJDQRV SRPiVODUJRGHHMHUFLFLRVLQVtQWRPDVLQPHGLDWDPHQWH
UHPRWRV(VWHIHQyPHQRIXHGHVFULWRRULJLQDOPHQWHSRU
Przyklenk et al.57 en un estudio en el que mostraron que
XQDEUHYHRFOXVLyQGHODDUWHULDFLUFXQÀHMDSRGtDSUH-
FRQGLFLRQDUXQiUHDGHPLRFDUGLRLUULJDGDSRUODDUWHULD
descendente anterior. Posteriormente, otros estudios mos-
WUDURQTXHODLVTXHPLDGHGLIHUHQWHVyUJDQRVWDOHVFRPR
HOULxyQHOPHVHQWHULRORVLQWHVWLQRV\HOFHUHEURSXHGH
SURWHJHUDOFRUD]yQ/RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHVWH
IHQyPHQRSDUHFHQVHUVLPLODUHVDORVGHOSUHFRQGLFLRQD-
miento clásico e involucran a la adenosina, bradikinina,
y[LGRQtWULFR3.&HL126
Precondicionamiento del miocardio humano
Para poder trasladar los conceptos de los párrafos ante-
riores sobre el precondicionamiento isquémico miocár-
dico en animales a la práctica clínica, especialmente en
ORTXHKDFHDORVIHQyPHQRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQ
SDFLHQWHVLQIDUWRGHPLRFDUGLRFLUXJtDFDUGLDFD\DQJLR-
GHVSXpVGHXQHSLVRGLRGHDQJLQDSXHGHGHEHUVHDXQ
efecto similar al precondicionamiento, y no a un reclu-
WDPLHQWRGHYDVRVFRODWHUDOHVFRPRIXHRULJLQDOPHQWH
SHQVDGR6LQHPEDUJRFLHUWRVFRPSRQHQWHVDVRFLDGRV
con el precondicionamiento, tales como adenosina, bra-
dikinina, y los canales KATP no parecen estar implicados
HQHOIHQyPHQRGHDQJLQDSRUSUHFDOHQWDPLHQWRORTXH
VXJLHUHTXHHOPHFDQLVPRGHHVWDDQJLQDSXHGHQRVHUHO
del precondicionamiento. Por el contrario, otros estudios
KDQPRVWUDGRODSDUWLFLSDFLyQGHORVFDQDOHV.ATP en el
PHFDQLVPRGHHVWHWLSRGHDQJLQD
Otra entidad clínica en la que podría estar involucrado
el precondicionamiento isquémico es en los pacientes con
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRTXHWLHQHQDQWHFHGHQWHVGH
DQJLQDSUHLQIDUWRORTXHKDVLGRDVRFLDGRFRQXQDPHQRU
OLEHUDFLyQGHFUHDWLQNLQDVDPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQ-
tricular, menor cantidad de arritmias, reducida inciden-
FLDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\PRUWDOLGDGUHGXFLGD\D~Q
SODVWLDFRURQDULDXQSDVRREOLJDWRULRHVGHPRVWUDUTXH
HOPLRFDUGLRKXPDQRSXHGHVHUSURWHJLGRSRUHOSUHFRQ-
GLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR\DSDUWLUGHHVWDFRQ¿UPDFLyQ
VHQHFHVLWDUiHVWXGLDUHVWDVHVWUDWHJLDVGHSUHFRQGLFLR-
QDPLHQWRHQHVWXGLRVFOtQLFRVPXOWLFpQWULFRVJUDQGHV\
bien controlados.
Estudios in vitro
Ikonomidis et al.58 fueron los primeros en demostrar que el
SUHFRQGLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRSRGtDSURWHJHUDPLRFLWRV
YHQWULFXODUHVKXPDQRVFRQWUDODLQMXULDSRUKLSR[LDUH
R[LJHQDFLyQHVWDSURWHFFLyQIXHHYLGHQFLDGDDOREVHUYDU
XQDUHGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGH/'+(OPLVPRJUXSR
LQYROXFUyDODDGHQRVLQD\DOD3.&FRPRSDUWtFLSHVHQHO
mecanismo de precondicionamiento de miocitos humanos.
$xRVPiVWDUGH$UVWDOOet al.59 demostraron que un periodo
GHKLSR[LDSRGtDOOHYDUDXQSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
HQPLRFLWRVKXPDQRVIHWDOHV\QXHVWURJUXSRPRVWUyTXH
miocitos auriculares de humanos adultos, recolectados o
DLVODGRVHQHOPRPHQWRGHODFLUXJtDFDUGLDFDSRGtDQVHU
SUHFRQGLFLRQDGRVFRQKLSR[LD8WLOL]DQGRHVWHPRGHOR
QRVRWURVPRVWUDPRVTXHODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV
A1 y A\įRSLRLGHVSXHGHLQGXFLUSUHFRQGLFLRQDPLHQWR
$GHPiVKHPRVPRVWUDGRTXHH[LVWHXQDSDUWLFLSDFLyQ
de la PKC y de los canales KATP de la mitocondria como
mediadores del precondicionamiento.
*DOLxDQHVet al.61 demostraron la presencia de precon-
GLFLRQDPLHQWRKLSy[LFRHQORVPLRFLWRVGHPXHVWUDVGH
DXUtFXODVKXPDQDVREWHQLGDVGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFD
\XWLOL]DQGRODOLEHUDFLyQGHFUHDWLQNLQDVDFRPRLQGLFDGRU
de necrosis, mostraron que la misma disminuye después
del estímulo precondicionante.
Estudios in vivo
6HKDVXJHULGRTXHODDQJLQDSRUSUHFDOHQWDPLHQWRIH-
QyPHQRHQHOTXHXQSDFLHQWHSXHGHUHDOL]DUXQWLHP-
PHQRUWDPDxRGHLQIDUWR6LQHPEDUJRRWURVWUDEDMRVQR
SXGLHURQGHPRVWUDUTXHODSUHVHQFLDGHDQJLQDSUHYLDD
ODUHDOL]DFLyQGHXQDDQJLRSODVWLDFRURQDULDRLQIDUWRGH
PLRFDUGLRWHQJDXQHIHFWRIDYRUDEOH6HGHVFRQRFHVLHVWH
aparente efecto protector se debe al precondicionamiento.
2WURVDXWRUHVWDPELpQVXJLHUHQTXHODDQJLQDSUHLQIDUWR
HVVRODPHQWHSURWHFWRUDVLRFXUUHGHQWURGHODVKV
previas al infarto de miocardio62, lo que resulta interesante
porque ese periodo de tiempo está dentro de la ventana de
SURWHFFLyQGHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRWDUGtR
Un modelo clínico de precondicionamiento isquémi-
FRSRGUtDVHUODDQJLRSODVWLDFRURQDULD$OJXQRVWUDEDMRV
GHPRVWUDURQTXHODVUHSHWLGDVLQVXÀDFLRQHVGHOEDOyQLQ-
WUDFRURQDULRSRUXQSHULRGRGHVHJXQGRVSXHGHPH-
jorar los indicadores de isquemia miocárdica, en forma
independiente del reclutamiento de vasos colaterales. Los
índices de isquemia miocárdica más utilizados incluyen
la presencia de dolor de pecho, anormalidades del movi-
PLHQWRSDULHWDOUHJLRQDOHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67DFWL-
YLGDGHFWySLFDYHQWULFXODUOLEHUDFLyQGHODFWDWR\WDPELpQ
de CK. 638QHVWXGLRWDPELpQPRVWUyTXHSDFLHQWHVFX\RV
corazones pudieron haber sido preacondicionados duran-
WHODDQJLRSODVWLDWXYLHURQXQDPHMRUHYROXFLyQFOtQLFD63;
los mecanismos podrían ser los que actúan en el precon-
dicionamiento clásico: canales KATP, adenosina, opioides,
y bradikinina.
Con respecto al precondicionamiento tardío, Leesar
et al. 64GHPRVWUDURQTXHXQDLQIXVLyQLQWUDYHQRVDGHQL-
WURJOLFHULQDKVDQWHVGHODUHDOL]DFLyQGHXQDDQJLR-
plastia coronaria, atenúa los síntomas del dolor de pecho,
ODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67\PHMRUDHOPRYLPLHQWR
SDULHWDOUHJLRQDOYHQWULFXODU/DPELDVH et al. 65 han mos-
trado que un test de tolerancia al ejercicio puede conferir
HIHFWRSURWHFWRUPLRFiUGLFRKVPiVWDUGHSHUPLWLHQGR
XQDPD\RUWROHUDQFLDDOHMHUFLFLR\XQDGLVPLQXFLyQGHO
VHJPHQWR67GXUDQWHODDQJLRSODVWLDFRURQDULD
99
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Otro modelo de precondicionamiento en el miocardio PLQXWRVUHSUHVHQWDXQULHVJRGHHPEROLD\QRKDVLGRH[D-

KXPDQRHVODFLUXJtDFDUGLDFDGXUDQWHODTXHHOFRUD]yQ PLQDGRHOHIHFWREHQH¿FLRVRHQWpUPLQRVGHPRUWDOLGDG\
HVVRPHWLGRDSHULRGRVGHLVTXHPLDJOREDOLQGXFLGRSRU morbilidad. Además, el precondicionamiento isquémico no
FODPSHRDyUWLFRQHFHVDULRSDUDODFRORFDFLyQGHXQSXHQWH RIUHFHXQDPD\RUSURWHFFLyQTXHODREWHQLGDFRQODVGURJDV
coronario. Yellon y otros autores demostraron que el clam- XVDGDVHQODSUHPHGLFDFLyQRSLRLGHVHQODDQHVWHVLDLVR-
SHRLQWHUPLWHQWHGHODDRUWDDQWHVGHOHSLVRGLRSURORQJDGR
GHLVTXHPLDJOREDOSURWHJLyDOFRUD]yQGLVPLQX\HQGRHO
consumo de ATP 66\DWHQXDQGRODOLEHUDFLyQGHWURSRQL-
na T. 676LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHHVWHSURWRFRORGH
precondicionamiento durante la hipotermia o paro cardio-
SOpMLFRRXQDFRPELQDFLyQGHORVGRVWXYRHIHFWRVFRQWUD-
GLFWRULRV\DTXHDOJXQRVHVWXGLRVHQFRQWUDURQHIHFWRVEH-
QH¿FLRVRV\RWURVQRPRVWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDV
(OSUHFRQGLFLRQDPLHQWRIDUPDFROyJLFRXWLOL]DQGRDGH-
QRVLQDHQODFLUXJtDFDUGLDFDSURGXMRUHVXOWDGRVQHJDWLYRV
en un trabajo 68 y en otro el precondicionamiento isquémico
FOiVLFRUHVXOWyPiVHIHFWLYRTXHXQDJRQLVWD$1 de la ade-
QRVLQDSDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLR/DEUDGLNLQLQDWDPELpQ
IXHLQYHVWLJDGDFRPRDJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHGXUDQWHOD
FLUXJtDSHURVRORWXYRXQGpELOHIHFWRSURWHFWRU\SURGXMR
XQDPDUFDGDKLSRWHQVLyQ
Por otro lado, el precondicionamiento realizado duran-
WHODFLUXJtDFDUGLDFDKDWHQLGRFLHUWDUHVLVWHQFLDSRUTXHHO
FODPSHRDyUWLFRLQWHUPLWHQWHSURORQJDODFLUXJtDSRU
ÀXRUDQR68\SRUODFLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD3RUORWDQWR
HOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRHQODFLUXJtDFDUGLDFDVRODPHQWH
SRGUtDOOHJDUDVHUXQPHGLRLPSRUWDQWHGHSURWHFFLyQVLVH
HQFRQWUDUDXQDDOWHUQDWLYDIDUPDFROyJLFDDOFODPSHRDyUWLFR
LQWHUPLWHQWH\HVWRVyORSXHGHVHUGHPRVWUDGRFRQHVWXGLRV
PXOWLFpQWULFRVHQJUDQHVFDODTXHFRQVLGHUHQDOSUHFRQGL-
FLRQDPLHQWRFRPRXQDHVWUDWHJLDDGHFXDGDSDUDSURWHJHUDO
PLRFDUGLRGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFD
Precondicionamiento en el área clínica
/DHYLGHQFLDVXJLHUHTXHHOPLRFDUGLRKXPDQRSXHGHVHU
precondicionado en diferentes situaciones de isquemia/re-
SHUIXVLyQWDOHVFRPRLQIDUWRGHPLRFDUGLR\FLUXJtDFDU-
GLDFDVLQHPEDUJRHQODSUiFWLFDFDUGLROyJLFDHVWRQRKD
SRGLGRVHUFODUDPHQWHGHPRVWUDGR\ORVDJHQWHVIDUPDFR-
OyJLFRVTXHKDQWHQLGRUHVXOWDGRVH[LWRVRVHQPRGHORVDQL-
PDOHVQHFHVLWDQVHUH[DPLQDGRVHQHVWXGLRVPXOWLFpQWULFRV
HQJUDQHVFDODSDUDSRGHUVHUH[WUDSRODGRVDOKXPDQR2WUR
punto importante a considerar es que a veces, en cuadros

Unión del ligando al receptor

PI3K RAS Raf-1

MEK 1/2
2
)
Akt/PKB 3 ErK 1/2
+

eNOS Caspasa 9 MOM2 BIM Caspasa 3

BAX p90S6K Expresión
?
p53 genes
BAD
mPTP

p70S6K Traducción
Mitocondria proteica Núcleo

Inhibición de la Sobrevida celular

liberación del citocromo C

Figura 6.5: Esquema que representa la vía de las kinasas de rescate activadas en la reperfusión (RISK). Los compuestos que protegen durante
la reperfusión se unen a receptores acoplados a proteína G, RAS, activan la enzima PI3K-Akt y la cascada de kinasas Raf1-MEK1/2-Erk1/2, las
que en conjunto comprenden las kinasas de rescate denominadas RISK. La protección contra la injuria por reperfusión es mediada por: 1) La
fosforilación e inactivación de factores proapoptóticos, caspasas 3 y 9, BIM, BAX, BAD y p53, los que previenen la liberación del citocromo C
desde la mitocondria; 2) la fosforilación y activación de la eNOS (óxido nítrico sintasa endotelial), lo que produce óxido nítrico y podría proteger
inhibiendo la apertura del poro de transición de la permeabilidad mitocondrial (mPTP); 3) La fosforilación y activación de las proteínas p70S6K
y p90S6K que protegen por inactivar BAD; y 4) la regulación de la expresión de genes que intervienen en la sobrevida celular.

100
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...

DJXGRVFRPRHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRRFLUXJtDFDUGLDFD WUDWDUGHHQFRQWUDUDOJ~QWLSRGHLQWHUYHQFLyQSURWHFWRUD
SXHGHVHUULHVJRVRDJUHJDUXQHSLVRGLRLVTXpPLFRDXQTXH TXHSXHGDDFWXDUGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ([LVWHFRQVHQVR
VHDEUHYH2WURSUREOHPDHVTXHVLXQRTXLVLHUDSURWHJHUHO
PLRFDUGLRHQSDFLHQWHVFRQDQJLQDHVWDEOHFUyQLFDSDUD
HYLWDUODSURJUHVLyQDOLQIDUWRKDEUtDTXHDGPLQLVWUDUHO
DJHQWHIDUPDFROyJLFRTXHHVWLPXOHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQ-
WRSRUHMHPSORDGHQRVLQDGXUDQWHXQWLHPSRSURORQJDGR
GHTXHHVWRHVSRVLEOHGHELGRDGRVKHFKRVVDEHPRV
TXHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRSURWHJHHOFRUD]yQSRUPR-
GL¿FDUHYHQWRVTXHRFXUUHQHQORVSULPHURVPLQXWRVGHOD
UHSHUIXVLyQWDOHVFRPRODUHGXFFLyQGHOHVWUpVR[LGDWLYR
DFWLYDFLyQGHNLQDVDVGHVREUHYLGDHLQKLELFLyQGHODDSHU-
porque obviamente no es posible saber cuándo ese paciente
va a tener el infarto de miocardio. En este sentido, se ha
GHPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQFUyQLFDGHHVWHWLSRGH
GURJDSXHGHGDUOXJDUDXQIHQyPHQRGHWROHUDQFLDIDUPD-
FROyJLFD$SHVDUGHHVWRQXHVWURJUXSR69VXJLULyTXHHO
WXUDGHOSRURPLWRFRQGULDO\HQORV~OWLPRVDxRVVHKD
LQWURGXFLGRFRPRWHPDGHLQYHVWLJDFLyQFDUGLRYDVFXODU
el concepto de poscondicionamiento isquémico, que se
GLVFXWHHQODVLJXLHQWHVHFFLyQ
WUDWDPLHQWRLQWHUPLWHQWHSDUDHYLWDUODWROHUDQFLDFRQXQ
DJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHFRPRHVXQDDJRQLVWDGHOUHFHSWRU
A1 de adenosina, puede mantener al miocardio en un estado
de precondicionamiento por varios días.
El nicorandil, un abridor de los canales KATP, ha sido
H[DPLQDGRFRPRXQSRWHQFLDODJHQWHSUHFRQGLFLRQDQWHHQ
ODSUiFWLFDFOtQLFDSDUWLFXODUPHQWHHQSDFLHQWHVFRQDQJLQD
inestable. Estos estudios demostraron que puede atenuar
ODLVTXHPLDPLRFiUGLFD\ODVDUULWPLDVSRUUHSHUIXVLyQ(Q
Protección miocárdica por
intervenir durante la reperfusión
Injuria letal por reperfusión
(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRFRURQDULRXWLOL]DQGRHVWUD-
WHJLDVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROtWLFRVRDQJLR-
plastia coronaria primaria, es un requisito fundamental
SDUDSRGHUVDOYDUPLRFDUGLRLVTXpPLFR6LQHPEDUJROD
UHVWDXUDFLyQGHOÀXMRHQXQPLRFDUGLRLVTXpPLFRGHVD-
XQHVWXGLRPXOWLFpQWULFRTXHXWLOL]yQLFRUDQGLO,21$
HQSDFLHQWHVFRQDQJLQDFUyQLFDHVWDEOHVHGHPRVWUyXQD
SHTXHxDSHURVLJQL¿FDWLYDUHGXFFLyQHQHYHQWRVFRURQD-
rios mayores. 706LQHPEDUJRHQDPERVHVWXGLRVODVSUR-
piedades vasodilatadoras de este fármaco no pudieron ser
descartadas y pudieron ser la causa del efecto favorable.
&RPRFRQVHFXHQFLDGHHVWDVGL¿FXOWDGHVSDUDGHWHU-
minar el efecto positivo o no del precondicionamiento en
SDFLHQWHVHQORV~OWLPRVDxRVVHKDSXHVWRDWHQFLyQSDUD
UUROODSDUDGyMLFDPHQWHXQGDxRSRUVtPLVPRTXHSXHGH
resultar en muerte celular, lo que se conoce como injuria
OHWDOSRUUHSHUIXVLyQ
3RGHPRVGH¿QLUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQOHWDOFRPR
DTXHOODOHVLyQFDXVDGDSRUODUHVWDXUDFLyQGHOÀXMRFRURQD-
rio después de un episodio isquémico, que lleva a la muer-
te a células que presentaban solamente injuria reversible.
/DH[LVWHQFLDGHODLQMXULDOHWDOSRUUHSHUIXVLyQFRPRXQD
entidad independiente de la injuria isquémica es motivo

Precondicionamiento Poscondicionamiento Agentes farmacológicos

isquémico isquémico (estatinas, EPO)

Adenosina Adenosina
Activación de
RISK

Protocolo Período
precondicionamiento isquémico Fase reperfusión
Fosforilación de:
1. BAD/BAX
2. eNOS
3. GSK3ȕ
3.&İ

Inhibición de la
apertura del mPTP
en la reperfusión

Protección cardíaca

Figura 6.6: La vía de señales RISK y el mPTP como un mecanismo de cardioprotección universal. La activación de la Akt y Erk1/2 y la
subsecuente inhibición de la apertura del mPTP en el momento de la reperfusión protegen al corazón contra la injuria por isquemia/reperfusión.
La vía de señales RISK puede ser activada farmacológicamente o a través de maniobras cardioprotectoras como el precondicionamiento y
poscondicionamiento isquémico.

101
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
GHFRQWURYHUVLD\KDVLGRGLVFXWLGDGXUDQWHPXFKRVDxRV
$OJXQRVLQYHVWLJDGRUHVVXJLHUHQTXHODUHSHUIXVLyQVyOR
DJUHJDUtDPiVGDxRDO\DSURGXFLGRDODFpOXODGXUDQWHOD
LVTXHPLD2WURVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODUHSHUIXVLyQ
SXHGHDXPHQWDUHOiUHDGHQHFURVLVH[WHQGLHQGRHOLQIDUWR
GHPLRFDUGLR3RURWURODGRRWURVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHHO
HVWUpVR[LGDWLYR\ORVFDPELRVPHWDEyOLFRVDEUXSWRVTXH
DFRPSDxDQDODUHSHUIXVLyQSXHGHQLQLFLDUHOSURFHVRGH
injuria celular, aun en ausencia de isquemia.
$OJXQRVGHORVFDXVDQWHVRPHGLDGRUHVGHODLQMXULD
isquémico. 5(VWHHVXQIHQyPHQRTXHGHVFULEHXQD
IRUPDGHSURWHFFLyQPLRFiUGLFDFRQWUDODLQMXULDOHWDO
SRUUHSHUIXVLyQTXHVHREWLHQHSRUDSOLFDUHSLVRGLRV
FRUWRVHLQWHUPLWHQWHVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDLQPHGLD-
WDPHQWHGHVSXpVGHXQSHULRGRGHLVTXHPLDSURORQJDGR
5
Utilizando un modelo canino de injuria por isquemia/
UHSHUIXVLyQin vivo9LQWHQ-RKDQVHQet al.5 demostraron
TXHODDSOLFDFLyQGHWUHVHSLVRGLRVLQWHUPLWHQWHVGH
VHJXQGRVGHGXUDFLyQGHRFOXVLyQGHODDUWHULDGHV-
FHQGHQWHDQWHULRUVHJXLGRVSRUHTXLYDOHQWHVSHULRGRV
OHWDOSRUUHSHUIXVLyQVRQODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHR[t- GHUHSHUIXVLyQLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHXQSHULR-
JHQRJHQHUDGDVHQORVSULPHURVPLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQ GRGHWUHVKRUDVGHLVTXHPLDSURGXFHQXQDUHGXFFLyQ
ODVREUHFDUJDGHFDOFLRWDQWRFLWRVyOLFDFRPRPLWRFRQ- VLJQLILFDWLYDGHOWDPDxRGHLQIDUWRGHVGHHQORV
GULDOODGLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGHy[LGRQtWULFR FRQWUROHVKDVWDHQORVSRVFRQGLFLRQDGRVVLHQGR
\ODDFXPXODFLyQGHQHXWUy¿ORV
La vía de las kinasas de rescate
activadas en la isquemia/reperfusión (RISK)
/DGHVFULSFLyQGHTXHODDSRSWRVLVFRQWULEX\HDODPXHUWH
GHORVPLRFLWRVGXUDQWHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
OOHYyDQXHVWURODERUDWRULRDSURSRQHU\DGHPRVWUDUTXHOD
DFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFDGHYtDVLQWUDFHOXODUHVDQWLDSRS-
WyWLFDVTXHLQFOX\HQNLQDVDVGHUHVFDWHSXHGHSURWHJHUDO
PLRFDUGLR(QFRQWUDPRVTXHODDFWLYDFLyQIDUPDFROyJLFD
GHYtDVLQWUDFHOXODUHVGHNLQDVDVSKRVSKDWLG\OLQRVLWRO
este un efecto comparable al del precondicionamiento
LVTXpPLFR(QHOPLVPRWUDEDMRVHPRVWUyTXHORVDQL-
males sometidos al protocolo de poscondicionamiento
SUHVHQWDEDQPHQRULQILOWUDFLyQGHQHXWUyILORVPHQRU
SHUR[LGDFLyQOLStGLFD\PHQRUGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO5
Poscondicionamiento isquémico
como una forma de reperfusión modificada
Una posibilidad es que el concepto de poscondicionamien-
WRLVTXpPLFRQRIXHUDXQIHQyPHQRWRWDOPHQWHRULJLQDO\D
que podría simplemente representar una forma de reper-
2+NLQDVD3,.$NW\NLQDVDVUHJXODGDVSRUVHxDOHV IXVLyQFRQWURODGDTXH\DKDEtDVLGRPRVWUDGDHQYDULRV
H[WUDFHOXODUHVSS(UNHQHOPRPHQWRGHOD estudios previos como una manera de atenuar la injuria
UHSHUIXVLyQSURWHJHQDOPLRFDUGLRGHODLQMXULDOHWDOSRU SRUUHSHUIXVLyQ73(Q2NDPDWRet al.73 utilizando
UHSHUIXVLyQ71/DDFWLYDFLyQGHHVWDVFDVFDGDVGHNLQDVDV XQPRGHORGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQHQFDQLQRVPRVWUDURQ
TXHQRVRWURVKHPRVGHQRPLQDGR³9tDGHODVNLQDVDVGH TXHODUHSHUIXVLyQGHOOHFKRSUHYLDPHQWHLVTXpPLFRFRQ
UHVFDWHDFWLYDGDVHQODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ5,6.´71, SUHVLRQHVGHSHUIXVLyQPHQRUHVTXHODVKDELWXDOHVSURWHJH
SURWHJHQDOFRUD]yQSRUUHFOXWDUYDULDVYtDVDQWLDSRSWy- DOPLRFDUGLRUHGXFLHQGRHOWDPDxRGHLQIDUWR\PHMRUDQGR
WLFDV)LJXUD ODIXQFLyQYHQWULFXODU
En diferentes estudios fue mostrado que diversos tipos
GHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR\RWURVDJHQWHVSXHGHQSURWH-
JHUDOPLRFDUGLRFXDQGRVRQDGPLQLVWUDGRVDOPRPHQWR
GHODUHSHUIXVLyQDFWLYDQGRFRPSRQHQWHVGHODYtDGHVH-
xDOL]DFLyQ5,6.(VWRVIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRXRWURV
DJHQWHVLQFOX\HQODLQVXOLQDHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRVL-
milar a la insulina, el factor de crecimiento transformante
ȕFDUGLRWUR¿QDXURFRUWLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRSDUD
¿EUREODVWRVDWRUYDVWDWLQDEUDGLNLQLQDDJRQLVWDVGHOD
adenosina tales como AMP 579 y NECA, eritropoyeti-
Posteriormente, Kin et al.74 demostraron que el pos-
condicionamiento también es efectivo en ratas, y en el
PLVPRWUDEDMRPRVWUDURQTXHODSURWHFFLyQVHDFRPSDxy
GHPHQRUSURGXFFLyQGHHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR
En este estudio el poscondicionamiento fue inducido uti-
OL]DQGRGHDFLFORVGHVHJXQGRVGHLVTXHPLDVH-
JXLGRVSRUUHSHUIXVLyQORTXHIXHGLIHUHQWHGHOSURWRFROR
GHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRXWLOL]DGRSRU9LQWHQ-RKDQVHQHQ
VXWUDEDMRRULJLQDOVXJLULHQGRTXHHOHVWtPXORSRVFRQGL-
cionante puede ser especie dependiente. Este hecho está,
QDSpSWLGRVLPLOJOXFDJyQ*/3\DJRQLVWDVGHORV
RSLRLGHV/DDFWLYDFLyQGHODYtDLQWUDFHOXODU5,6.HQHO
PRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQSRGUtDSURWHJHUDOPLRFDUGLR
por una variedad de mecanismos que incluirían efectos
DQWLDSRSWyWLFRV\ODLQKLELFLyQGHODDSHUWXUDGHOSRURGH
WUDQVLFLyQGHODSHUPHDELOLGDGPLWRFRQGULDO
Poscondicionamiento isquémico
(QHO,,,&RQJUHVR,QWHUQDFLRQDORUJDQL]DGRSRUHO
,QVWLWXWR+DWWHUTXHVHUHDOL]yHQ/RQGUHV,QJODWHUUD
HQDJRVWRGH72-DNRE9LQWHQ-RKDQVHQLQWURGXMR
además, avalado por trabajos de nuestro laboratorio en los
TXHGHPRVWUDPRVTXHFLFORVGHLVTXHPLDGHVHJXQGRV
GHGXUDFLyQHQODUDWDQRORJUDURQSURWHJHU3RURWURODGR
el trabajo de Kin et al.74PRVWUyTXHHOWDPDxRGHLQIDUWR
REWHQLGRDOXWLOL]DUyHSLVRGLRVGHLVTXHPLDVFRUWDVQR
IXHGLIHUHQWHHQWUHORVJUXSRVVXJLULHQGRTXHODGXUDFLyQ
GHORVFLFORVGHUHSHUIXVLyQLVTXHPLDHVPiVLPSRUWDQWH
que la cantidad de los mismos.
&RPRIXHPHQFLRQDGRYDULRVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
han mostrado ser útiles para limitar la injuria miocárdi-
FDFXDQGRVRQDGPLQLVWUDGRVHQODUHSHUIXVLyQDFWLYDQGR
por primera vez el concepto de poscondicionamiento NLQDVDVLQWUDFHOXODUHV3,.$NW\0(&±(5.OR

102
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...
que nos permite especular que el poscondicionamiento
isquémico ejerce su efecto protector por los mismos me-
canismos. 75
La protección inducida por poscondicionamiento es
mediada a través de la señalización RISK
La primera evidencia de que la cascada de kinasas de rescate
era responsable del efecto protector del poscondicionamiento
LVTXpPLFRIXHSXEOLFDGDSRUQXHVWURJUXSR75 Encontramos
TXHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWRHQ
corazones aislados de ratas, era abolida cuando se adminis-
La vía de señalización RISK y el poro de transición
mitocondrial como vías universales de protección
/DDFWLYDFLyQGHOD$NW\OD(5.SHUWHQHFLHQWHVDOD
YtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.\ODSRVWHULRULQKLELFLyQGHOD
DSHUWXUDGHOSRURGHWUDQVLFLyQPLWRFRQGULDOHQHOPR-
PHQWRGHUHSHUIXVLyQSDUHFHQFRQVWLWXLUXQDYtDXQLYHUVDO
GHSURWHFFLyQPLRFiUGLFD(VWHFRQFHSWRHVWiDYDODGRSRU
el hecho de que el reclutamiento de esta vía intracelu-
ODUXWLOL]DQGRDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVRLQWHUYHQFLRQHV
cardioprotectoras, tales como el precondicionamiento
RHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWRWLHQHQHIHFWRVEHQH¿FLRVRV
WUDEDQLQKLELGRUHVGHOD3,./<\ZRUWPDQQLQD
7DPELpQHQFRQWUDPRVTXHODSURWHFFLyQRFXUULyGHVSXpVGH
ODIRVIRULODFLyQGHOD$NW\RWUDVSURWHtQDVTXHDFW~DQOXHJR
GHTXHOD$NWVHKDIRVIRULODGRSULQFLSDOPHQWHODS6.
\H1263RFRWLHPSRGHVSXpV'RZQH\et al. 76 mostraron
TXHODSURWHFFLyQREWHQLGDSRUSRVFRQGLFLRQDPLHQWRHQFR-
nejos fue atenuada en presencia de un inhibidor de la MEK
(VWHFRQFHSWRFRORFDDODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.\DO
P373FRPRPHGLDGRUHVLPSRUWDQWHVGHODSURWHFFLyQ
(VWRVLJQL¿FDTXHQXHYRVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXH
DFWLYHQODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.RLQKLEDQODDSHUWXUD
del mPTP podrían ser administrados en el momento de la
UHSHUIXVLyQFRPRXQDWHUDSLDDG\XYDQWHDODVHVWUDWHJLDV
GHUHSHUIXVLyQFRQYHQFLRQDOHVORTXHSHUPLWLUtDDXPHQWDU
(5.XQEORTXHDQWHGHORVFDQDOHVPLWRFRQGULDOHV.ATP HOQLYHOGHSURWHFFLyQ)LJXUD
JOLEHQFODPLGD\/1$0(LQKLELGRUGHOD126VXJLULHQGR
ODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVFRPSRQHQWHVGHODYtDGHVHxDOL]D-
FLyQ5,6.SULQFLSDOPHQWHODFDVFDGD0(.(5.\ORV
HIHFWRUHVDOHMDGRVWDOHVFRPRHOy[LGRQtWULFR\ODDSHUWXUD
de los canales KATP mitocondriales. Por último, en un trabajo
posterior, Downey et al.77KDQFRQ¿UPDGRHOUROGHODYtD
3,.$NWFRPRPHGLDGRUHVGHODVSURWHFFLRQHVLQGXFLGDV
por el poscondicionamiento isquémico.
Mediadores que activan la vía de señalización RISK
(OPHFDQLVPRSRUHOTXHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.HV
activada por el poscondicionamiento no está claro. El
JUXSRGH9LQWHQ-RKDQVHQKDPRVWUDGRTXHHOSRVFRQ-
GLFLRQDPLHQWRSURYRFDDXPHQWRGHODDGHQRVLQDHQGy-
JHQDHQHOLQWHUVWLFLR\TXHHOHIHFWRGHHVWHIHQyPHQR
GHSURWHFFLyQVREUHHOLQIDUWRSXHGHVHUDEROLGRSRUXQ
DQWDJRQLVWDQRVHOHFWLYRGHODDGHQRVLQD\SRUXQDQWDJR-
nista del receptor AD. 78 En el mismo sentido, Downey et
al.77FRQ¿UPDURQHOUROGHODDGHQRVLQDHQODSURWHFFLyQ
LQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLRQDPLHQWR/RVKDOOD]JRVGH
estos estudios muestran que la adenosina actúa como un
PHGLDGRUGHODSURWHFFLyQLQGXFLGDSRUHOSRVFRQGLFLR-
namiento. De esta manera, nosotros especulamos que la
DGHQRVLQDSRGUtDDFWLYDUODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.HQ
ODUHSHUIXVLyQ
Mediadores que actúan después
de la activación de la vía de señalización RISK
/DDFWLYDFLyQGHODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.SRUSDUWHGHO
SRVFRQGLFLRQDPLHQWRDFWLYDODH126\ODS6NLQDVD
75
(QHVWHVHQWLGR$UJDXGet al. han mostrado que tanto
el poscondicionamiento isquémico 79 como la reperfu-
VLyQFRQEDMDSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDSURWHJHQ
DOPLRFDUGLRDOLQKLELUODDSHUWXUDGHOSRURGHWUDQVLFLyQ
de la permeabilidad mitocondrial en el momento de la
UHSHUIXVLyQ
Protección del miocardio humano utilizando
terapias adyuvantes en la reperfusión
9DULRVHVWXGLRVFOtQLFRVKDQH[DPLQDGRORVSRVLEOHVEH-
QH¿FLRVGHOXVRGHGLIHUHQWHVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
cardioprotectores como terapia adyuvante a las estrate-
JLDVKDELWXDOHVGHUHSHUIXVLyQWDOHVFRPRWURPEROLVLV
DQJLRSODVWLD\FLUXJtDFDUGLDFD
Insulina
(Q6RGL3DOODUHVet al. introdujeron por primera
YH]HOFRQFHSWRGHTXHODDVRFLDFLyQGHJOXFRVDLQVXOL-
na-potasio podía ofrecer un efecto protector en respuesta
DODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ80 Posteriormente,
YDULRVHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQWUH\QRSXGLHURQ
FRUURERUDUGLFKRHIHFWREHQH¿FLRVR\HQFRQVHFXHQ-
FLDHVWDVWUHVVXVWDQFLDVGHMDURQGHVHUXWLOL]DGDV6LQ
HPEDUJRHVWDHVWUDWHJLDFDUGLRSURWHFWRUDJDQyQXHYRV
DGHSWRVGHVSXpVGHODSXEOLFDFLyQD¿QHVGHODGpFDGD
GHOGHXQPHWDDQiOLVLVTXHPRVWUyXQGHUHGXF-
FLyQHQODPRUWDOLGDG81; además, el estudio multicén-
WULFR',*$0,GHPRVWUyXQDUHGXFFLyQGHXQHQ
ODPRUWDOLGDGFRQODXWLOL]DFLyQGHHVWDFRPELQDFLyQ82
'HODPLVPDPDQHUDHOHVWXGLR(&/$PRVWUyXQ
GHUHGXFFLyQHQODPRUWDOLGDGGHSDFLHQWHVGLDEpWLFRV
UHSHUIXQGLGRVOXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLR83 y un
HVWXGLRPiVUHFLHQWHWDPELpQVXJLULyTXHODWHUDSLDFRQ
JOXFRVDLQVXOLQDSRWDVLRGXUDQWHODFLUXJtDFRURQDULD
podía ser protectora.
Desafortunadamente el estudio CREATE, que incor-
SRUySDFLHQWHVQRORJUyGHPRVWUDUHIHFWRVEHQH-
¿FLRVRVHQDTXHOORVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLR84, aunque
HVWHHIHFWRQHJDWLYRSXGRGHEHUVHDTXHHVWRVWUHVDJHQWHV
fueron administrados tardíamente. En la actualidad, la
WHUDSLDGHJOXFRVDLQVXOLQDSRWDVLRGXUDQWHHOLQIDUWRGH
PLRFDUGLRVyORVHUHFRPLHQGDHQSDFLHQWHVGLDEpWLFRV85
103
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
8QHVWXGLRFOtQLFRSHTXHxRUHDOL]DGRUHFLHQWHPHQWHPRV-
WUyTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHXQDVXVWDQFLDIDFLOLWDGRUDGH
ODOLEHUDFLyQGHLQVXOLQDDSDFLHQWHVTXHWHQtDQLQIDUWR
DJXGRGHPLRFDUGLRVRPHWLGRVDDQJLRSODVWLDFRURQDULD
SULPDULDSURGXFHXQHIHFWREHQH¿FLRVRVREUHODIXQ-
FLyQYHQWULFXODU86 Además, diferentes trabajos mostraron
TXHODDGPLQLVWUDFLyQORFDOGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRR
YHFWRUHVDGHQRYLUDOHVSRUWDGRUHVGHJHQHVPXWDGRVTXH
ODWHUDSLDGHUHSHUIXVLyQIXHUHDOL]DGDLQPHGLDWDPHQWH
DFRQWLQXDFLyQGHOHSLVRGLRLVTXpPLFR
Canales KATP mitocondriales
/DDSHUWXUDIDUPDFROyJLFDGHORVFDQDOHV.ATP mitocon-
GULDOHVHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQPRVWUyHIHFWRV
EHQH¿FLRVRVWDQWRHQPRGHORVFDQLQRVFRPRHQFHUGRV
%DVDGRVHQXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYRGH6XJLPRWRet al., 93
VREUHH[SUHVDQIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRSXHGHDFWLYDU\ HQHOTXHGHPRVWUDURQUHGXFFLyQGHOQ~PHURGHHYHQWRV
UHJXODUODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.GXUDQWHODUHSHUIX- FDUGLDFRVFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHQLFRUDQGLOXQDEULGRU
VLyQHQODSUiFWLFDFOtQLFD
Magnesio
9DULRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHHOPDJQHVLRDGPLQLV-
WUDGRHQIRUPDLQWUDYHQRVDSXHGHSURWHJHUHOFRUD]yQGH
DQLPDOHVFRQWUDODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ87
6LQHPEDUJRORVHVWXGLRVFOtQLFRVREWXYLHURQUHVXOWDGRV
FRQWUDGLFWRULRV(OHVWXGLR/,0,788LQIRUPyXQHIHFWR
EHQH¿FLRVRSHURHOHVWXGLR,6,6,989QRORJUyFRUURER-
UDUHVWRVKDOOD]JRVFXDQGRHOPDJQHVLRIXHDGPLQLVWUDGR
como terapia adyuvante a la trombolisis. La disparidad en-
tre estos trabajos parece estar relacionada con el momento
GHDGPLQLVWUDFLyQGHOPDJQHVLRTXHIXHDGPLQLVWUDGR
DQWHVGHODWURPEROLVLVHQHOHVWXGLR/,0,7\OXHJRGH
HVWHSURFHGLPLHQWRHQHO,6,6,9
Adenosina
(OHVWXGLR$0,67$'PRVWUyTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH
adenosina como terapia adyuvante a la trombolisis induce
XQDUHGXFFLyQGHOHQHOWDPDxRGHLQIDUWRGHFDUD
DQWHULRUGHWHUPLQDGRSRU63(&790
Inhibidores del intercambiador sodio/hidrógeno
Los estudios iniciales que utilizaron inhibidores del inter-
FDPELDGRUVRGLRKLGUyJHQRFRPRWHUDSLDDG\XYDQWHGH
ODDQJLRSODVWLDFRURQDULDSULPDULDHQSDFLHQWHVFRQLQ-
farto de miocardio, mostraron un efecto protector por
GLVPLQXLUODOLEHUDFLyQGH&.PHMRUDUODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQ\HOPRYLPLHQWRUHJLRQDOSDULHWDO6LQHPEDUJR
RWURHVWXGLRGHQRPLQDGR(6&$0,QRPRVWUyDWHQXDFLyQ
GHODOLEHUDFLyQGH&.FXDQGRVHDGPLQLVWUyHQLSRULGH
XQLQKLELGRUGHOLQWHUFDPELDGRUVRGLRKLGUyJHQRFRPR
WHUDSLDDG\XYDQWHGHODUHSHUIXVLyQHQHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio. 91/RVUHVXOWDGRVQHJDWLYRVGHHVWRVWUDEDMRV
SXHGHQH[SOLFDUVHSRUHOKHFKRGHTXHODPD\RUtDGH
ORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVTXHGHPRVWUDURQXQHIHFWR
protector, administraron el inhibidor del intercambiador
antes o al comienzo del episodio de isquemia. En este
sentido, el estudio GUARDIAN 92PRVWUyTXHHQWUHV
JUXSRVGHSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOWUDWD-
PLHQWRGHFDULSRULGHRWURLQWHUFDPELDGRUVRGLRKLGUyJH-
QRSURGXMRXQDUHGXFFLyQGHODPRUWDOLGDG\GHOLQIDUWR
VyORHQHOVXEJUXSRGHSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDVGH
UHYDVFXODUL]DFLyQ/DDXVHQFLDGHXQHIHFWREHQH¿FLRVR
HQORVRWURVJUXSRVSXHGHVHUDWULEXLGDDOKHFKRGHTXH
104
de los canales KATP GHODPLWRFRQGULDHQHOPRPHQWRGH
ODDQJLRSODVWLDVHKDQSXEOLFDGRYDULRVHVWXGLRVPRVWUDQ-
GRWDPELpQXQHIHFWRSURWHFWRUFRQODPLVPDGURJDFRPR
WHUDSLDDG\XYDQWHDODDQJLRSODVWLDSULPDULD94
Barredores de las especies reactivas del oxígeno
/RVHVWXGLRVFOtQLFRVTXHKDQLQYHVWLJDGRHOUROGHOHVWUpV
R[LGDWLYRFRPRXQPHGLDGRUGHODLQMXULDSRUUHSHUIX-
VLyQHQSDFLHQWHVKDQPRVWUDGRHQWpUPLQRVJHQHUDOHV
UHVXOWDGRVQHJDWLYRVHQORTXHKDFHDODSURWHFFLyQ(O
XVRGHV~SHUy[LGRGLVPXWDVDXQEDUUHGRUGHODVHVSHFLHV
UHDFWLYDVGHOR[tJHQRFRPRWHUDSLDDG\XYDQWHDODUHSHU-
IXVLyQHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRQR
PRVWUyPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFXODURHQODHYROXFLyQ
de los mismos. 95(VWXGLRVPXOWLFpQWULFRVDJUDQHVFDOD
TXHXWLOL]DURQDQWLR[LGDQWHVWDPELpQPRVWUDURQHIHFWRV
contradictorios. 96
Inhibición de la apertura del poro
de transición mitocondrial (mPTP)
El hecho de que la apertura del mPTP en los primeros
PLQXWRVGHODUHSHUIXVLyQSURGX]FDODPXHUWHFHOXODUKD
VXJHULGRTXHODLQKLELFLyQIDUPDFROyJLFDGHGLFKDDSHUWXUD
GHEHUtDWHQHUXQHIHFWRFDUGLRSURWHFWRU/DXWLOL]DFLyQGH
HVWDHVWUDWHJLDUHTXLHUHHOGHVDUUROORGHXQDGURJDVHJXUD
que pueda ser administrada como terapia adyuvante a la
WURPEROLVLVRDODDQJLRSODVWLDSULPDULD\TXHSHUPLWD
inhibir transitoriamente la apertura del mPTP. Nosotros
hemos mostrado, en tejido auricular humano sometido
DLQMXULDSRUKLSR[LDUHR[LJHQDFLyQTXHODLQKLELFLyQ
IDUPDFROyJLFDGHODDSHUWXUDGHORVP373XWLOL]DQGR
ciclosporina-A, tiene un efecto protector.
Conclusiones
([FOX\HQGRODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDGHOOHFKRSUHYLD-
mente isquémico, el precondicionamiento isquémico es
HOPHFDQLVPRGHSURWHFFLyQPiVSRGHURVRGHVFULWRKDVWDOD
actualidad. Desafortunadamente, el precondicionamiento
LVTXpPLFRRORVDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHPLPHWL]DQ
su efecto deben ser aplicados antes de que el episodio de
LVTXHPLDRFXUUDOLPLWDQGRVXH[WUDSRODFLyQFOtQLFD3R-
siblemente, podrían ser utilizados en procedimientos tales
FRPRFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQWUDQVSODQWHFDUGLDFR\
 &$3Ë78/2‡Protección del corazón en la injuria por isquemia/reperfusión...
DQJLRSODVWLDSULPDULDHQORVTXHHOHSLVRGLRGHLVTXHPLD
puede ser anticipado.
$SHVDUGHODDSOLFDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHUHSHUIXVLyQ
H[LWRVDVWDOHVFRPRODDQJLRSODVWLDSULPDULD\ODWURPER-
lisis, la morbimortalidad del infarto de miocardio continúa
siendo elevada; en consecuencia, son necesarias nuevas es-
WUDWHJLDVSDUDPHMRUDUODVREUHYLGDGHORVSDFLHQWHV(QHVWH
VHQWLGRODDSOLFDFLyQGHXQDLQWHUYHQFLyQDOPRPHQWRGHOD
UHSHUIXVLyQFRPRXQDG\XYDQWHGHODPLVPDRWRUJDXQD
DOWHUQDWLYDQRYHGRVDSDUDDOFDQ]DUODFDUGLRSURWHFFLyQ(O
IHQyPHQRGHSRVFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFRHVXQHMHPSOR
GHHVWHWLSRGHHVWUDWHJLDV6LQHPEDUJRODSXHVWDHQSUiFWLFD
del poscondicionamiento isquémico durante la trombolisis
RGXUDQWHXQDDQJLRSODVWLDSULPDULDHVGL¿FXOWRVD
Una posibilidad más factible para alcanzar cardiopro-
WHFFLyQLQWHUYLQLHQGRHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQHV
DWUDYpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHDJHQWHVIDUPDFROyJLFRV
TXHSRGUtDQSURWHJHUDFWLYDQGRVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVGH
ODYtDGHVHxDOL]DFLyQ5,6.(QHVWHVHQWLGRGURJDVTXH
son utilizadas para el tratamiento de otras condiciones pa-
WROyJLFDVWDOHVFRPRHULWURSR\HWLQD\HVWDWLQDVDFWLYDQOD
YtD5,6.HLQKLEHQODDSHUWXUDGHOP3736LQHPEDUJR
WRGRVHVWRVKDOOD]JRVQHFHVLWDQVHUSUREDGRVHQHVWXGLRV
FOtQLFRVDJUDQHVFDOD
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107
 Fisiopatología de la protección
miocárdica en la cirugía cardiaca
7
-RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF]

/DFRPSUHQVLyQGHOD¿VLRSDWRORJtDGHODSURWHFFLyQGHO
PLRFDUGLRLVTXpPLFRGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFDKDOOHYD-
do al cirujano a tratar de conocer e interpretar, al momento
DFWXDOORVIHQyPHQRVSDWROyJLFRVDQLYHOYDVFXODUFHOXODU
y molecular. Un mayor conocimiento del problema de la
isquemia miocárdica y los posibles intentos de minimizar
o disminuir sus efectos deletéreos sobre el músculo car-
diaco redundarán en mejores resultados sobre la calidad
y cantidad de vida de los pacientes.
Fisiopatología del miocardio
isquémico-metabolismo
de la isquemia
/DUHJXODFLyQGHOÀXMRFRURQDULRHVWiGHWHUPLQDGDSRU
XQHTXLOLEUDGREDODQFHPHWDEyOLFRVHJ~QODVQHFHVLGDGHV
GHOPLRFDUGLR%DMRFLUFXQVWDQFLDVQRUPDOHVDSUR[LPD-
GDPHQWHHOGHOR[tJHQRGLVSRQLEOHHQODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDHVH[WUDtGR\HOÀXMRFRURQDULRSXHGHDXPHQWDU
GHDYHFHVSRUPHFDQLVPRVSULPDULRVFXDQGRODV
GHPDQGDVPHWDEyOLFDVDVtORH[LMDQ1, 2
'DGDODQDWXUDOH]DDHUyELFDGHOPLRFDUGLRODGLVSRQL-
ELOLGDGGHR[tJHQRHVSULPRUGLDOSDUDVXEXHQGHVHPSHxR
8QGHOLFDGREDODQFHHQWUHODVQHFHVLGDGHVGHR[tJHQR\HO
ÀXMRFRURQDULRHVFRQWURODGRSRUPHFDQLVPRVYDVRGLODWD-
dores y constrictores.
/DUHJXODFLyQGHOÀXMRFRURQDULRHVWiGDGDSRU VHFUHFLyQGHQRUHSLQHIULQDSRUODVWHUPLQDOHVQHUYLRVDV
$'3\D$03&XDQGRHOÀXMRFRURQDULRHVVX¿FLHQWHSDUD
VDOGDUODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDVHO$'3HVIRVIRULODGR
H¿FLHQWHPHQWHD$73\VHIRUPDXQDSHTXHxDFDQWLGDGGH
DGHQRVLQD&XDQGRODGHPDQGDGHR[tJHQRQRSXHGHVHU
satisfecha, aun temporalmente, el disbalance entre oferta y
GHPDQGDGHR[tJHQRQRVRVWLHQHODUiSLGDUHIRVIRULODFLyQ
del ADP y más adenosina es formada y difundida al parén-
quima y a los microvasos. Este incremento en la concen-
WUDFLyQGHDGHQRVLQDGLODWDODPLFURYDVFXODWXUDKDVWDTXH
VHSURGX]FDXQDRIHUWDGHR[tJHQRVX¿FLHQWHSDUDVRSRUWDU
ODUHIRVIRULODFLyQGHO$'3(VWHFRQWUROPHWDEyOLFRSXHGH
DMXVWDUUiSLGDPHQWHHOÀXMRFRURQDULRDQWHSHTXHxDVYD-
ULDFLRQHVGHDXPHQWRRGLVPLQXFLyQHQODVQHFHVLGDGHV
PHWDEyOLFDV2WURVPHGLDGRUHVGHFRQWUROORFDOGHOÀXMR
FRURQDULRVRQHOGLy[LGRGHFDUERQRHOiFLGROiFWLFR\OD
KLVWDPLQD/RVLRQHVSXHGHQMXJDUXQSDSHOSUHSRQGHUDQ-
WHHQODUHJXODFLyQGHODPLFURFLUFXODFLyQ8QDXPHQWR
HQODFRQFHQWUDFLyQGHKLGUyJHQRFDXVDYDVRGLODWDFLyQ\
HYLGHQFLDVUHFLHQWHVVXJLHUHQXQDDFFLyQLPSRUWDQWHGHORV
canales de Cl-. 2
(Osistema nervioso simpático actúa a través de los
UHFHSWRUHVĮTXHFDXVDQYDVRFRQVWULFFLyQ\ORVUHFHSWRUHV
ȕTXHFDXVDQYDVRGLODWDFLyQ$SDUHQWHPHQWHSRULQHUYD-
FLyQGLUHFWDGHOVLVWHPDGHFRQGXFWDQFLD\HQPHQRUJUDGR
SRULQHUYDFLyQGHOVLVWHPDGHUHVLVWHQFLDODPLFURFLUFXOD-
FLyQUHVSRQGHDOHIHFWRGHODVFDWHFRODPLQDV/RVUHFHS-
WRUHVĮSUHGRPLQDQVREUHORVȕ\GHHVWDPDQHUDDQWHOD
DUHJXODFLyQPHWDEyOLFDEQHXURJpQLFD\FPHGLDGD
por el endotelio
(OVLVWHPDYDVRGLODWDGRUPHWDEyOLFRFDXVDGLVPL-
QXFLyQHQODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFXDQGRHOÀXMRORFDOHV
LQVX¿FLHQWHSDUDVXSOLUODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDV(VXQ
control, momento a momento, del tono coronario impuesto
por un apropiado equilibrio sobre los vasos de resistencia
RFXUUHRUGLQDULDPHQWHODYDVRFRQVWULFFLyQ$VtWDPELpQ
FRQFXUUHQWHPHQWHFRQODVHFUHFLyQGHQRUHSLQHIULQDVHVH-
creta el neuropéptido Y, que podría contribuir a la vaso-
FRQVWULFFLyQFRURQDULD2
(OHQGRWHOLRMXHJDXQSDSHOSUHSRQGHUDQWHHQODUHJX-
ODFLyQGHOÀXMRFRURQDULRORFDO(OIDFWRUUHODMDQWHGHULYDGR
GHOHQGRWHOLRHVXQGHULYDGRGHOD/$UJLQLQDLGHQWL¿FDGR
DUWHULRODU(OPHGLDGRUSULPDULRGHOFRQWUROPHWDEyOLFRHV FRPRy[LGRQtWULFR12\HVVLQWHWL]DGRSRUODy[LGRQtWUL-
ODDGHQRVLQDTXHVHJHQHUDHQHOPLRFLWR\GLIXQGHOLEUH- FRVLQWHWDVDHQGRWHOLDOH126/RVYDVRFRQVWULFWRUHVHVWiQ
mente a través de la membrana celular, concentrándose en representados principalmente por el péptido vasoconstric-
el compartimiento intersticial. La adenosina actúa directa- WRUHQGRWHOLDORHQGRWHOLQD(7/DVHFUHFLyQGHOy[LGR
mente en el músculo liso de las arteriolas causando relaja- QtWULFRJHQHUDGRHQHOHQGRWHOLRHVHVWLPXODGDSRUXQQ~-
FLyQDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$. La adenosina mero de factores entre los que se encuentran la adenosina,
HVXQSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHODKLGUyOLVLVGHO$73D acetilcolina y el estrés de rozamiento endotelial secundario

109
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
DOLQFUHPHQWRGHOÀXMRLQWUDOXPLQDORVKHDUVWUHVV. El NO
representa un potente vasodilatador en los vasos de resisten-
FLD6LHOHQGRWHOLRHVWiLQWDFWRODDFHWLOFROLQDGHORVQHUYLRV
simpáticos, o el VKHDUVWUHVVHVWLPXODODVHFUHFLyQGH12
6LHOPLVPRQRHVWiIXQFLRQDOPHQWHYLDEOHODDFHWLOFROLQD
FDXVDYDVRFRQVWULFFLyQSRUHVWLPXODFLyQGLUHFWDGHOP~VFXOR
liso vascular. A su vez, el NO es un potente inhibidor directo
GHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\GHODDFWLYLGDGGHORVQHXWUy-
¿ORVLQKLELHQGRODJHQHUDFLyQGHVXSHUy[LGRODDJUHJDFLyQ
\PLJUDFLyQSODTXHWDULDSRUORTXHWLHQHLPSOLFDQFLDVHQ
ORVHIHFWRVDQWLLQÀDPDWRULRVHQODUHVSXHVWDGHOIHQyPHQR
GHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ/D(7HVXQSpSWLGRGHDPL-
noácidos derivado de la preproendotelina-1 en el endote-
OLRTXHSRUDFFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHHQGRWHOLQD
ODGLVPLQXFLyQGHODFDSDFLGDGGHSURGXFFLyQGH12HQ
ORVYDVRVGHUHVLVWHQFLDFRQHOFRQVHFXHQWHEDMRÀXMRSRU
predominio de los vasoconstrictores. 2
(O12FRQWULEX\HWDPELpQHQODLQWHUDFFLyQGHFpOXODV
OHXFRFLWRV\SODTXHWDVTXHLQLFLDQODUHDFFLyQLQÀDPDWR-
ULDORFDO\VLVWpPLFD/DFDVFDGDGHUHDFFLyQLQÀDPDWRULD
VHPDQL¿HVWDGXUDQWHHVWDGRVFRPRODVHSVLVLVTXHPLD
UHSHUIXVLyQ\FLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD%DMRFRQGLFLR-
QHVQRUPDOHVHOHQGRWHOLRYDVFXODULQKLEHODDFFLyQGHORV
OHXFRFLWRV\ODVSODTXHWDVPHGLDQWHODVHFUHFLyQGH12\
adenosina, ambos con potentes efectos antiplaquetarios
\OHXFRFLWDULRV3RUORWDQWRHOGDxRHQGRWHOLDOFDXVDDG-
KHVLyQOHXFRFLWDULDDVXVXSHU¿FLH\ODFRQVLJXLHQWHSUR-
GXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV\SURWHDVDVTXHDPSOL¿FDQ
(&(VHWUDQVIRUPDHQVXIRUPDDFWLYD/D(7LQWHUDFW~D ODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD\GLVPLQX\HQODSURGXFFLyQGH
HVSHFt¿FDPHQWHFRQHOUHFHSWRU(7$HQHOP~VFXOROLVR DGHQRVLQD\12/DDFWLYDFLyQGHORVQHXWUy¿ORVWLHQH
YDVFXODUFDXVDQGRYDVRFRQVWULFFLyQ/D(7FRQWUDEDODQ- efectos deletéreos, aumentando la permeabilidad vascu-
FHDHOHIHFWRGHODDGHQRVLQDHO12\ODSURVWDFLFOLQD, ODUFUHDQGRGHIHFWRVGHÀXMR\SURPRYLHQGRODQHFURVLV
3*,\HVXQUHJXODGRUEDVDOLPSRUWDQWHGXUDQWHHOÀXMR \DSRSWRVLV(QWUHORVGHVHQFDGHQDQWHVGHODUHDFFLyQLQ-
coronario, tanto normal como en la enfermedad. Es rápi- ÀDPDWRULDVHLGHQWL¿FDQODVFLWRTXLQDVFRPRODLQWHUOHX-
damente sintetizada por el endotelio vascular, en particular
GXUDQWHODLVTXHPLDKLSR[LD\RWUDVFRQGLFLRQHVGHHVWUpV
7LHQHXQDYLGDPHGLDFRUWDGHDPLQXWRVTXHVXSHUDDOD
DGHQRVLQDTXHDFW~DGXUDQWHDVHJXQGRV\DO12TXH
DFW~DHQIRUPDPiVIXJD]$~QPiVODDYLGH]GHOD(7
SRUHOUHFHSWRUHVSHFt¿FRSURORQJDVXVHIHFWRVPiVDOOiGH
VXYLGDPHGLD'XUDQWHSURFHVRVSDWROyJLFRVFRPRODLQVX-
¿FLHQFLDFDUGLDFDODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQKLSHUWHQVLyQ\
DWHURVFOHURVLVORVFDPELRVHQHOÀXMRFRURQDULRSXHGHQHVWDU
PHGLDGRVRH[DJHUDGRVSRUHODXPHQWRGHFRQFHQWUDFLyQGH
ET-1, que puede disminuir los efectos vasodilatadores de
los autacoides como la adenosina y el NO. También con la
edad avanzada se observa un aumento de los efectos de la
(7\GLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGH122
/DVtQWHVLVGH$73SRUODIRVIRULODFLyQR[LGDWLYD
VHUHGXFHGXUDQWHODLVTXHPLDFDUGLDFDJOREDOSRUTXH
VHUHGXFHHOÀXMRFRURQDULR\HODSRUWHGHR[tJHQR(Q
HVWDVLWXDFLyQODSURGXFFLyQGH$73UHVXOWDGHOFDPELR
GHOPHWDEROLVPRFHOXODU\ODDFWLYDFLyQGHODJOXFyOLVLV
DQDHUyELFD3
Autorregulación del flujo
coronario. Disfunción endotelial
/DGH¿FLHQFLDGHSURGXFFLyQGH12HVODH[SUHVLyQGH
ODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFDXVDGDSRUGLYHUVDVSDWRORJtDV
(VWRFRQWULEX\HDXQGHIHFWRGHÀXMRHQODPLFURYDV-
FXODWXUDHLQFUHPHQWDODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDPHGLDGD
SULQFLSDOPHQWHSRUQHXWUy¿ORVTXHRFXUUHSULQFLSDOPHQWH
GXUDQWHORVIHQyPHQRVGHLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ2
(QORVHVWDGRVSDWROyJLFRVODYLDELOLGDGGHOHQGRWHOLR
está comprometida y así también su capacidad de pro-
GXFFLyQGH12'XUDQWHODUHSHUIXVLyQGHVSXpVGHXQD
isquemia temporal, se produce un círculo vicioso entre
110
TXLQD,/LQWHUOHXTXLQD\,/H,/IUDJ-
PHQWRVGHOFRPSOHPHQWRFRPR&D\&D\HOFRPSOHMR
de ataque de membrana, como así también los radicales
OLEUHV\ODWURPELQDTXHUHJXODQODDGKHVLyQPROHFXODU
H[DFHUEiQGRODHQODVFpOXODVLQÀDPDWRULDV&'D\&'
\HQHOHQGRWHOLRPHGLDQWHODOLEHUDFLyQGH3VHOHFWLQD
E-selectina e ICAM-1. 2
/DUHSHUIXVLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRSXHGHLQGXFLU
GDxRFHOXODULUUHYHUVLEOHDSHVDUGHODGLVSRQLELOLGDGGH
QXWULHQWHV(VWHGDxRSRUUHSHUIXVLyQHVPXOWLIDFWRULDO(O
HQGRWHOLRGDxDGRHQODUHJLyQUHSHUIXQGLGDFDXVDODDGKH-
VLyQSODTXHWDULD\OHXFRFLWDULD/RVUDGLFDOHVOLEUHVGHUL-
YDGRVGHOR[tJHQRVRQOLEHUDGRVHQSDUWLFXODUGXUDQWHOD
UHSHUIXVLyQGHOOHFKRLVTXpPLFRFDXVDQGRGDxRDODVRUJD-
QHODVLQWUDFHOXODUHV/DDOWHUDFLyQGHODPHPEUDQDFHOXODU
RFDVLRQDDXPHQWRGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUFRQGHSyVLWRGHO
PLVPRDQLYHOPLWRFRQGULDO\ODFRQVHFXHQWHIRUPDFLyQ
GHFULVWDOHVGHFDOFLR/DDOWHUDFLyQWHPSRUDOGHODERPED
de Na/KSURYRFDODDOWHUDFLyQHQODUHJXODFLyQGHORV
YRO~PHQHVGHDJXDLQWUDFHOXODUFRQXQH[SORVLYRHGHPD
FHOXODU\SRVWHULRUGLVUXSFLyQGHODPHPEUDQDFHOXODU2
/RVFDPELRVPHWDEyOLFRVTXHVHSURGXFHQGXUDQWHOD
LQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQUHSUHVHQWDQXQFRPSOHMR
VLVWHPDGHDGDSWDFLyQTXHSRVHHHOPLRFLWRSDUDVREUHYLYLU
DXQDUHGXFFLyQWHPSRUDOGHODGLVSRQLELOLGDGGHR[tJHQR
Las manifestaciones y mecanismos de la injuria mio-
FiUGLFD\PXHUWHFHOXODUHQUHVSXHVWDDODGLVPLQXFLyQGH
ODFLUFXODFLyQFRURQDULDFRQWLQ~DVXMHWDDLQYHVWLJDFLyQ
Las diferentes evidencias documentan las alteraciones ce-
OXODUHV\VXEFHOXODUHVTXHDFRPSDxDQDODUHGXFFLyQSUR-
JUHVLYDGHO$73HQUHVSXHVWDDOR[tJHQR\ORVVXVWUDWRV
RSURGXFWRVGHGHJUDGDFLyQTXHVHSURGXFHQIUXWRGHVX
GHSULYDFLyQ4 Los cambios que caracterizan a los patro-
nes de injuria celular isquémica comprenden alteraciones
GHÀXLGRV\HOHFWUROLWRVFRQSpUGLGDGH.\0J, acu-
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardíaca

PXODFLyQGH1D, Cl- y HO, como así también de Ca. GUyJHQR/DLQWHUDFFLyQGHORVUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV

7RGRHVWRSURYRFDHGHPDFLWRSODVPiWLFRGHODVRUJDQHODV GHOR[tJHQRFRQODVPHPEUDQDVFHOXODUHVOLStGLFDV\ODV
\FHOXODUHQJHQHUDOFRQDOWHUDFLyQGHODFURPDWLQDQX- SURWHtQDVHVHQFLDOHVFRQWULEX\HDODSURGXFFLyQGHOGDxR
FOHDU(VWRVFDPELRVGHWHUPLQDQXQDSURJUHVLYDDOWHUDFLyQ miocárdico. 5
HQODFRPSRVLFLyQHVWUXFWXUD\IXQFLyQGHODPHPEUDQD
celular. 4/DWUDQVLFLyQHQWUHUHYHUVLEOHHLUUHYHUVLEOHHVWi
caracterizada por el severo aumento de la permeabilidad
GHODPHPEUDQDFHOXODUTXHQRSXHGHUHJXODUHOÀXMRGH
cationes bivalentes y trivalentes, incluyendo el Ca. 46XE-
secuentemente, el edema celular desarrolla soluciones de
FRQWLQXLGDGRDJXMHURVHQODPHPEUDQDFHOXODUKDVWDVX
ruptura.
Proceso de injuria por
isquemia/reperfusión
/DLVTXHPLDPLRFiUGLFDFRQXQDGXUDFLyQPHQRUGH
PLQXWRVVHJXLGDSRUUHSHUIXVLyQHVDFRPSDxDGDGHXQD
UHFXSHUDFLyQIXQFLRQDOGHOD¿EUDFDUGLDFDVLQHYLGHQ-
FLDGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVRELRTXtPLFRVver capítulo
(ODQLyQVXSHUy[LGR2-HVHOSULPHUHVFDOyQKDFLDOD
IRUPDFLyQGHSURGXFWRVUHDFWLYRVGHULYDGRVGHOR[tJHQR
TXHLQFOX\HQSHUy[LGRGHKLGUyJHQR\UDGLFDOKLGUR[LOR
'XUDQWHODUHDFFLyQGH+DEHU:HLVVXQDPROpFXODGHR[t-
JHQR\GRVUDGLFDOHVKLGUR[LORVVRQIRUPDGRVFXDQGRHO
DQLyQVXSHUy[LGRUHDFFLRQDHVSRQWiQHDPHQWHFRQHOSH-
Uy[LGRGHKLGUyJHQR(QODUHDFFLyQGH)HQWRQVHIRUPDQ
UDGLFDOHVR[LGULORVFXDQGRUHDFFLRQDHOKLHUUR\HOSHUy[LGR
GHKLGUyJHQR\WDPELpQFXDQGRHODQLyQVXSHUy[LGRUHDF-
FLRQDFRQHOy[LGRQtWULFRSURGXFLpQGRVHODIRUPDFLyQGH
SHUR[LQLWULWRTXHSXHGHDGTXLULUXQSURWyQ\FRQYHUWLUVH
HQiFLGRSHUR[LQLWURVRFX\RGHVGREODPLHQWRHVSRQWiQHR
SURYRFDODIRUPDFLyQGHPiVDQLyQKLGUR[LOR\GLy[LGRGH
QLWUyJHQR5
También diversos mecanismos enzimáticos provocan
ODIRUPDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGXUDQWHHOIHQyPHQRGH
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ(QWUHORVPHFDQLVPRVPiVHVWX-
53DUDGyMLFDPHQWHODUHSHUIXVLyQGHOWHMLGRFDUGLDFR
TXHIXHVRPHWLGRDXQDLVTXHPLDSURORQJDGDPiVGH
PLQXWRVVXIUHXQIHQyPHQRFRQRFLGRFRPRLQMXULDSRU
UHSHUIXVLyQ5
/DUHSHUIXVLyQGHOFRUD]yQLVTXpPLFRHVHVHQFLDOSDUD
prevenir la injuria irreversible que lleva a la necrosis mio-
FiUGLFD6LQHPEDUJRODUHSHUIXVLyQGHOPLRFDUGLRLVTXp-
PLFRHQVtPLVPDSXHGHH[DFHUEDUHOGDxRFRQODFRQ-
VLJXLHQWHSpUGLGDRGLVIXQFLyQGHOWHMLGRSRWHQFLDOPHQWH
recuperable.
/DLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQPLRFiUGLFDVHGH¿QHFRPROD
PXHUWHGHPLRFLWRVYLYRVDOWLHPSRGHODLQLFLDFLyQGHOD
UHSHUIXVLyQFRPRUHVXOWDGRGLUHFWRGHXQRRPiVHYHQWRV
iniciados por ella. 5
La injuria SRUUHSHUIXVLyQHVHYLGHQWHGHVSXpVGHXQD
DQJLRSODVWLDFRURQDULDSHUFXWiQHDWURPEROLVLVIDUPDFROy-
JLFDRSRVWHULRUDXQDFLUXJtDGHUHYDVFXODUL]DFLyQFRUR-
QDULD(QFXDOTXLHUFLUFXQVWDQFLDHVWDOHVLyQRFDVLRQDXQ
espectro de manifestaciones clínicas, que abarcan desde
GLDGRVVHHQFXHQWUDQHOGHOD[DQWLQRR[LGDVDFLWRFURPR
R[LGDVDPLWRFRQGULDOFLFORR[LJHQDVDOLSRR[LJHQDVD\OD
R[LJHQDFLyQGHODVFDWHFRODPLQDV$GHPiVODUHSHUIXVLyQ
SURYRFDODDFXPXODFLyQGHQHXWUy¿ORVHQHOVHFWRUGHOD
LQMXULDTXHVHDGKLHUHQDOHQGRWHOLRYDVFXODUPLJUDQDO
HVSDFLRH[WUDYDVFXODU\DIHFWDQDOWHMLGRYLDEOHFLUFXQ-
GDQWHPHGLDQWHODOLEHUDFLyQGHHQ]LPDVSURWHROtWLFDV\
ODJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV(QWUHORVSURGXFWRVFL-
WRWy[LFRVTXHOLEHUDQVHHQFXHQWUDQDQLRQHVVXSHUy[LGR
y ácido hipocloroso. 5
&RPRFRQWUDSDUWLGDORVPHFDQLVPRVGHGDxRWLVXODU
de los radicales libres son efectivos durante la reperfu-
VLyQFXDQGRHOHVWUpVR[LGDWLYRH[FHGHODFDSDFLGDGHQ-
GyJHQDGHORVVLVWHPDVGHEORTXHRVRscavengers. Estos
PHFDQLVPRVR[LGDQWHVSXHGHQHQFRQWUDUVHGHVERUGDGRV
en su capacidad o bien afectados por la injuria provocada
por la isquemia. 5
(OJOXWDWLyQHVXQRGHORVDQWLR[LGDQWHVLQWUDFHOXODUHV
PiVLPSRUWDQWHV\DFW~DFRPRVXVWUDWRGHODHQ]LPDJOXWD-
el atontamientover capítulo 6PLRFiUGLFRKDVWDODGLV-
IXQFLyQRUJiQLFDVHYHUD6
(OGDxRFHOXODUTXHVHSURGXFHFRPRUHVXOWDGRGHOD
UHVWDXUDFLyQGHOÀXMRVDQJXtQHRFRPSURPHWH\OOHYDDOD
muerte a células que sufrían un proceso reversible. También
VHSRGUtDGH¿QLUDODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQFRPRDTXHOODV
FRQVHFXHQFLDVPHWDEyOLFDVIXQFLRQDOHV\HVWUXFWXUDOHVIUX-
WRGHODUHVWDXUDFLyQGHOÀXMRFRURQDULR\TXHSXHGHQVHU
PLQLPL]DGDVREORTXHDGDVSRUPRGL¿FDFLyQGHODVFRQGL-
FLRQHVGHUHSHUIXVLyQ(OGDxRFHOXODUUHVXOWDQWHGHODUH-
SHUIXVLyQSXHGHVHUUHYHUVLEOHRLUUHYHUVLEOHGHSHQGLHQGR
GHOWLHPSRGHGXUDFLyQGHODLQMXULDLVTXpPLFD5
'XUDQWHODUHSHUIXVLyQHOR[tJHQRVXIUHXQSURFHVR
GHUHGXFFLyQFRQSURGXFFLyQGHIRUPDVUHDFWLYDVFRPR
DQLRQHVVXSHUy[LGRUDGLFDOHVKLGUR[LORV\SHUy[LGRGHKL-
WLyQSHUR[LGDVDRFRPRscavenger de los radicales libres o
ORVSHUy[LGRVOLStGLFRVR[LGiQGRVHDXQDIRUPDGHELVXO¿WR
(OLQFUHPHQWRGHOJOXWDWLyQR[LGDGRSRUVREUHDOJXQRVOtPL-
tes, y la imposibilidad de la célula de producir equivalentes
UHGXFLGRVGLVPLQX\HODDFWLYLGDGGHODHQ]LPDJOXWDWLyQ
reductasa y altera la homeostasis celular. De esta manera,
ODUHODFLyQGHOJOXWDWLyQR[LGDGRUHGXFLGRMXHJDXQSDSHO
importante para el control de los radicales libres. 7(OJOX-
WDWLyQR[LGDGRHVWUDQVSRUWDGRDFWLYDPHQWHDWUDYpVGHOD
PHPEUDQDSODVPiWLFDKDFLDHOSODVPD\VXPHGLFLyQFRQ-
MXQWDPHQWHFRQODUHODFLyQR[LGDGRUHGXFLGRFRQVWLWX\HQ
XQtQGLFHGHHVWUpVR[LGDWLYR7/DDFFLyQGHORVUDGLFDOHV
OLEUHVHVODSHUR[LGDFLyQGHORViFLGRVSROLQVDWXUDGRVGHOD
PHPEUDQDDFFLyQWy[LFDTXHGDFRPRUHVXOWDGRODSURGXF-
FLyQGHDOGHKtGRV\PDORQGLDOGHKtGR7
111
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
/RVQHXWUy¿ORVUHSUHVHQWDQXQFRPSRQHQWHLPSRUWDQWH
GHODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDGXUDQWHODLQMXULDSRUUHSHU-
IXVLyQHOUROGHORVQHXWUy¿ORVGXUDQWHODLVTXHPLD\OD
UHSHUIXVLyQIXHGHPRVWUDGRSRUHVWXGLRVKLVWROyJLFRVTXH
FRUUHODFLRQDURQHQWUHHOWLHPSRGHLVTXHPLD\HOWDPDxR
GHOLQIDUWRFRQODH[WHQVLyQGHODDFXPXODFLyQGHQHXWUy-
¿ORVHQHOWHMLGRPLRFiUGLFR5
/DLQGXFFLyQGHODQHXWURSHQLDFRPRDVtWDPELpQOD
GLVPLQXFLyQGHODDGKHVLyQ5, resultan en un efecto de car-
GLRSURWHFFLyQ\UHYHODQHOSDSHOSUHSRQGHUDQWHGHORVQHX-
WUy¿ORVGXUDQWHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ(OPLRFDUGLR
LVTXpPLFRSUHVHQWDFRPRUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDXQDDFX-
PXODFLyQGHSROLPRUIRQXFOHDUHVTXHVRQGLULJLGRVDOOXJDU
GHLQÀDPDFLyQSRUXQHIHFWRTXLPLRWiFWLFRGHWHUPLQDGR
por los factores C5a, IL-8 y el factor de crecimiento trans-
con profundo efecto sobre la vasculatura y sobre los acti-
YDGRUHVFHOXODUHVHVGHFLUORVQHXWUy¿ORV5
/DLQMXULDPLRFiUGLFDHQUHVSXHVWDDODUHSHUIXVLyQ
está asociada a una secuencia de eventos en la que el com-
SOHPHQWR\ORVQHXWUy¿ORVMXHJDQXQSDSHOSUHSRQGHUDQWH
el ensamblado del complejo de ataque de membrana con
C5b-8 y C9, a través de la membrana plasmática, provoca
DOWHUDFLyQHQODSHUPHDELOLGDGGHODPLVPDSDUDÀXLGRV\
electrolitos. Así también el ataque directo lítico, mediante
HOSURFHVRGHLQÀDPDFLyQFRQDQD¿ORWR[LQDV\DFWLYDFLyQ
GHQHXWUy¿ORVFRQPLJUDFLyQGHORVPLVPRVDWUDYpVGHO
OHFKRYDVFXODUGHWHUPLQDHOGDxRWLVXODUGXUDQWHODUHSHU-
IXVLyQ/DIRUPDH[SORVLYDGHODLQMXULDGHUHSHUIXVLyQ
FRQWUDVWDFRQODPXHUWHSURJUHVLYD\OHQWDGHODLVTXHPLD
SURORQJDGDSRUORTXHODUHJXODFLyQGHODDFWLYDFLyQGHO
formante -α7*)α/XHJRORVQHXWUy¿ORVDFXPXODGRV
VHFRQYLHUWHQHQXQDIXHQWHSDUDFULQDGHTXLPLRWD[LVTXH
DFW~DFRPRXQDUHWURDOLPHQWDFLyQSRVLWLYD(OVHJXQGR
FRPSRQHQWHSDUDTXHORVQHXWUy¿ORVSDUWLFLSHQHQODLQ-
ÀDPDFLyQHVHOHQGRWHOLRTXHVLUYHSDUDGRVSURSyVLWRV
(OJUDGLHQWHGHTXLPLRWD[LVHVHVWDEOHFLGRDORODUJRGHOD
VXSHU¿FLHGHOHQGRWHOLRYDVFXODU(OHQGRWHOLRFXPSOH
ODIXQFLyQGHEDUUHUDDWUDYpVGHODFXDOSXHGHQPLJUDUORV
OHXFRFLWRVDOD]RQDGHLQÀDPDFLyQ
/DFDSDFLGDGGHORVDJHQWHVTXLPLRWiFWLFRVGHXQLUVH
DODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGRWHOLDOFRPSXHVWDSRUSUR-
WHRJOLFDQRVHVXQUHTXLVLWRLPSRUWDQWHSDUDHVWDEOHFHUHO
JUDGLHQWHTXLPLRWiFWLFR\ODDFWLYDFLyQGHORVQHXWUy¿ORV5
/DPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGRWHOLDOVHFXHVWUDORVIDFWRUHV
TXLPLRWiFWLFRVFRQFHQWUiQGRORVDORODUJRGHOHQGRWHOLR
DGHPiVORVSUHVHQWDDSURSLDGDPHQWHSDUDODDFWLYDFLyQ
GHORVQHXWUy¿ORV(VWRHVWiGHPRVWUDGRHQORVQHXWUy¿ORV
FRPSOHPHQWRFRQOtPLWHVHQODDFFLyQGHORVQHXWUy¿ORV
UHGXFLUtDHOGDxRWLVXODUGXUDQWHHOIHQyPHQRGHLVTXHPLD
UHSHUIXVLyQ5
/DUHSHUIXVLyQGHOWHMLGRLVTXpPLFRLQGXFHDXQSUR-
FHVRLQÀDPDWRULRFDXVDGRSRUODDFFLyQORFDOGHFLWR-
TXLQDVTXHLQFUHPHQWDODH[SUHVLyQGHPROpFXODVTXH
se adhieren a las células endoteliales y a los miocitos. 6
(VWDUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDDJXGDHVWiFDUDFWHUL]DGDSRU
HOUHFOXWDPLHQWR\DFWLYDFLyQGHPRQRFLWRVSODTXHWDV\
QHXWUy¿ORVTXHDFHQW~DQDVXYH]ODSURGXFFLyQGHPH-
GLDGRUHVLQÀDPDWRULRV6/RVQHXWUy¿ORVOLEHUDQHQ]LPDV
FLWRWy[LFDVFRPRODPLHORSHUR[LGDVD\ODHODVWDVDFRQ
JHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHR[tJHQR\FRQWULEX\HQ
DOGDxRWLVXODU6
/RVPHFDQLVPRVGHGDxRSRUUHSHUIXVLyQVRQPXOWL-
IDFWRULDOHV\FRPSUHQGHQPHGLDGRUHVGHLQÀDPDFLyQ\
GHFRDJXODFLyQHODERUDGRVSRUODVFpOXODVDFWLYDGDV\SRU
SUHYLDPHQWHDFWLYDGRVFRQLQWHUOHXTXLQD,/DQWHVGH
contactar con el endotelio, que pierden su capacidad de
DGKHVLyQDODSDUHGGHOYDVR\VHYXHOYHQLQDFWLYRVSRU
ODDFWLYDFLyQSUHPDWXUD(OHQGRWHOLRVLUYHFRPRXQVLVWH-
PDH¿FLHQWHGHFDSWXUDVLQpOQRSRGUtDQORVQHXWUy¿ORV
posicionarse por sí mismos y activarse durante el proceso
GHLQÀDPDFLyQ
(OHQGRWHOLR\ODVPROpFXODVGHDGKHVLyQGHULYDGDV
del endotelio cumplen un rol importante orientando los
QHXWUy¿ORVWHPSRUDO\HVSDFLDOPHQWHSDUDVXDFWLYDFLyQ
DOUHGHGRUGHOPLVPR/DDFWLYDFLyQGHORVOHXFRFLWRVHVXQ
proceso de varias etapas, observado en las vénulas posca-
SLODUHVGRQGHODVFpOXODVLQÀDPDWRULDVGHMDQODFLUFXODFLyQ
\PLJUDQDWUDYpVGHHOODVDOOXJDUGHODLQMXULD5
(OVLVWHPDGHFRPSOHPHQWR\ORVQHXWUy¿ORVLQWHUDFFLR-
QDQHQHOSURFHVRGHLQÀDPDFLyQFRQWULEX\HQGRDOGDxR
SRUUHSHUIXVLyQ(OVLVWHPDGHFRPSOHPHQWRWLHQHLQÀXHQ-
ODVFDVFDGDVLQÀDPDWRULDVKXPRUDOHV(QWUHHVRVIDFWRUHV
SURFRDJXODQWHVHLQÀDPDWRULRVVHHQFXHQWUDHOIDFWRUWLVX-
ODUXQIDFWRUGHWUDQVPHPEUDQDGHN'D\FRIDFWRUGH
ORVIDFWRUHVSODVPiWLFRV9,,9,,D El factor tisular inicia
ODYtDH[WUtQVHFDGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQTXHFRPR
SURGXFWR¿QDODFWLYDODWURPELQD\IDYRUHFHHOGHSyVLWRGH
¿EULQD6(VWDSURWHtQDSURFRDJXODQWHVHH[SUHVDHQQXPH-
URVRVOXJDUHVH[WUDYDVFXODUHVFRPRODDGYHQWLFLDYDVFX-
ODUHLQLFLDODFDVFDGDFXDQGRVHSURGXFHXQDVROXFLyQGH
continuidad en la misma. 6 El endotelio, bajo condiciones
QRUPDOHVSUHYLHQHODH[SRVLFLyQGHOIDFWRUWLVXODUGHOD
FDSDVXEHQGRWHOLDODOFRQWDFWRFRQODVDQJUH\VXVIDFWR-
UHVGHFRDJXODFLyQ(QHOHVSDFLRLQWUDYDVFXODUODVFpOXODV
HQGRWHOLDOHV\PRQRFLWRVH[SUHVDQHQVXVXSHU¿FLHQLYHOHV
H[WUHPDGDPHQWHHVFDVRVGHIDFWRUWLVXODU6 De todas ma-
neras, ambas células poseen la capacidad de estimular la
salida del factor tisular en respuesta a una variedad de es-
FLDGLUHFWDHLQGLUHFWDVREUHODDFWLYDFLyQGHORVQHXWUy¿-
los y el reclutamiento, durante la isquemia; el factor C5a
IDFLOLWDODDGKHVLyQGHORVSROLPRUIRQXFOHDUHVDOHQGRWHOLR
YDVFXODUHQOD]RQDLQÀDPDWRULD5
/DVDQD¿ORWR[LQDV&D\&DJHQHUDQVXEVHFXHQWHPHQ-
WHODDFWLYDFLyQGHOFRPSOHPHQWRGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
112
WtPXORVFRPRHQGRWR[LQDVOLSRSROLVDFDULGDVD&DIDF-
tor de necrosis tumoral-α, Interferon-Ȗ, interleuquina-1 y
IDFWRUDFWLYDGRUGHSODTXHWDVTXHSURYRFDQODIRUPDFLyQ
de trombos intravasculares.6
6HGHPRVWUyTXHODWURPELQDLQFUHPHQWDODH[SUHVLyQ
del factor tisular en el monocito y las células endoteliales.
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardíaca
(VWHSURFHVRFUHDXQPHFDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQ
positivo en el que la trombina estimula los monocitos
y células endoteliales y, a su vez, estos producen fac-
WRUWLVXODUTXHLQLFLDODYtDH[WUtQVHFDGHODFDVFDGDGH
FRDJXODFLyQ7DPELpQVHREVHUYDQQLYHOHVHOHYDGRVGH
IDFWRUWLVXODUHQODVOHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV\ODGLVUXS-
FLyQGHXQDSODFDRFDVLRQDVXH[SRVLFLyQDODVSURWHDVDV
intravasculares. 6
$VtWDPELpQGXUDQWHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQVHSUR-
GXFHXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHIDFWRUWLVXODUHQODV
FpOXODVHQGRWHOLDOHVSRWHQFLDQGRODJHQHUDFLyQGHWURPEL-
QDH[WUDYDVFXODU\ODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVGHLQÀDPD-
FLyQFRPRHO3$5RUHFHSWRUDFWLYDGRSRUSURWHDVDV/D
WURPELQDDFW~DDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHHVWRVUHFHSWRUHV
PARs. 6
7UDVHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQVHSXHGHREVHUYDUTXH
zonas del miocardio, a pesar de contar nuevamente con el
ÀXMRVDQJXtQHRQRSHUIXQGHQGHPDQHUDDGHFXDGD8 Este
IHQyPHQRVHGHQRPLQDIHQyPHQRGHQRUHÀXMR. Cuando
VHSURGXFHODUHSHUIXVLyQVHSXHGHREVHUYDUXQJUDGRGH
KLSHUHPLDTXHHVWiLQÀXHQFLDGRSRUHOPRQWRGHOGDxR
capilar y la estenosis residual en la zona de la arteria afec-
tada. La zona del IHQyPHQRGHQRUHÀXMR cambia dinámica-
mente con las horas a causa del vasoespasmo, edema del
PLRFDUGLRHWF(VWHIHQyPHQRIXHRULJLQDOPHQWHGHVFULWR
HQXQPRGHORFDQLQRSRVWHULRUDODOLJDGXUDGHXQDFRUR-
QDULDVHJXLGDGHUHSHUIXVLyQ8/DPLFURVFRStDHOHFWUyQLFD
PXHVWUDREVWUXFFLyQPLFURYDVFXODUHGHPD\DJUDQGDPLHQ-
WRFHOXODUHQGRWHOLDOLQ¿OWUDFLyQOHXFRFLWDULDDFXPXODFLyQ
GHJOyEXORVURMRV\HGHPDH[WUDYDVFXODU(VWHSURFHVRVH
DFHOHUDGXUDQWHODUHSHUIXVLyQSRUDFFLyQGHORVUDGLFDOHV
libres. 8
8QDYH]LQLFLDGRHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQ\GXUDQWH
la primera etapa, en la zona de QRUHÀXMR ya se observan
microtromboembolias. Las aminas vasoactivas, producto
de las plaquetas activadas, causan espasmo microvascular
TXHGLVPLQX\HD~QPiVHOÀXMR\FRQWULEX\HDODJUDYD-
PLHQWRGHOIHQyPHQR8$VLPLVPRODLQÀDPDFLyQSURGXFH
DOWHUDFLyQGHOPLFURÀXMRSRUPLJUDFLyQGHOHXFRFLWRVDOD
microvasculatura lesionada.
(OGDxRFDSLODUH[SOLFDODUiSLGDGHVDFHOHUDFLyQGHOD
YHORFLGDGGHOÀXMRGLDVWyOLFRPHGLGDSRUHFRFDUGLRJUD-
fía de contraste. En corazones normales, la capacitancia
VDQJXtQHDLQWUDPLRFiUGLFDTXHDEDUFDYpQXODV\FDSLOD-
res, es perfundida durante la diástole sin incremento de la
SUHVLyQLQWUDPXUDO8&RQODREVWUXFFLyQFDSLODUODFDSD-
FLWDQFLDGLVPLQX\H\FXDQGRHOÀXMRFRURQDULRLQJUHVDQ-
WHH[FHGHODPLVPDDXPHQWDODSUHVLyQLQWUDPXUDO\VH
REVHUYDXQDUiSLGDGLVPLQXFLyQGHODYHORFLGDGGHÀXMR
FRURQDULR(VWRVHDVRFLDFRQXQFRUWRSHULRGRGLDVWyOLFR
GHGHVDFHOHUDFLyQSREUHSHUIXVLyQWLVXODUGLVPLQXFLyQGH
la SHUIRUPDQFH funcional del miocito, etc. 8
(OÀXMRVLVWyOLFRUHYHUVRREVHUYDGRGXUDQWHHOIHQyPHQR
GHQRUHÀXMRHVXQPDUFDGRUGHREVWUXFFLyQFDSLODU(QVXMHWRV
normales, la impedancia miocárdica se incrementa durante
ODVtVWROH\ODVDQJUHHVYROFDGDGHVGHODVYpQXODVDOVHQR
FRURQDULRHVDHVODUD]yQSRUODTXHHOÀXMRDQWHUyJUDGRGHO
VHQRFRURQDULRHVPi[LPRGXUDQWHODVtVWROH(QSDFLHQWHVFRQ
REVWUXFFLyQPLFURFDSLODUHOYROXPHQGHVDQJUHHVIRU]DGR
DUHJUHVDUSRUHOOHFKRDUWHULRODUSRUTXHODUHGFDSLODUVHHQ-
cuentra obstruida y no puede pasar a las vénulas, resultando
HQXQÀXMRVLVWyOLFRUHYHUVR8
/DREVWUXFFLyQFDSLODUSURJUHVDHQPLQXWRV\KRUDV
GHVSXpVGHODUHFDQDOL]DFLyQSRVLEOHPHQWHSRUODLQMXULD
GHUHSHUIXVLyQSRUORTXHODLQYHUVLyQGHOÀXMRDUWHULDO
puede no observarse de inmediato una vez iniciado el fe-
QyPHQRSHURGHVDUUROODUVHFRQHOWUDQVFXUVRGHODVKRUDV
SXGLpQGRVHREVHUYDUHQDOJXQRVFDVRVGLVPLQXFLyQJUDGXDO
GHOÀXMRSRUHOVHQRFRURQDULRDQWHVGHODVKRUDVGHLQL-
ciada la isquemia. 8 En aquellos casos en que se presenta
un IHQyPHQRGHQRUHÀXMRWDUGtDPHQWHDODUHSHUIXVLyQ
SXHGHQREVHUYDUVHiUHDVGHKHPRUUDJLD8
+HPRVYLVWRDVtODWUHPHQGDFRPSOHMLGDGGHOIHQyPHQR
LVTXHPLDUHSHUIXVLyQ9HDPRVFyPRDOPRPHQWRDFWXDOODV
FLHQFLDVEiVLFDVVHLQWURGXFHQHQHOFDPSRTXLU~UJLFRFRPR
una ayuda multidisciplinaria en busca de disminuir o mini-
PL]DUORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHODLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQ
Historia de la protección miocárdica
/DSURWHFFLyQGHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRVHLQWHQWyRULJL-
nalmente mediante el uso de la hipotermia. 9 Más tarde,
Melrose et al.10 describieron el paro cardiaco electrome-
cánico mediante el uso de infusiones ricas en potasio,
TXHSHUPLWtDQUHDOL]DUFLUXJtDVFDUGLDFDVVREUHXQFDPSR
TXLU~UJLFRH[DQJH\HVWDEOH
(QORVDxRVVHUHDOL]DURQQXPHURVRVHVWXGLRVH[-
SHULPHQWDOHVVREUHHOHIHFWRGHODSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
GXUDQWHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU11%XFNEHUJet al. 12 de-
PRVWUDURQTXHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODUPDQWHQLGDHOpF-
tricamente causaba injuria isquémica subendocárdica,
HYLGHQFLiQGRVHSRUODDSDULFLyQGHDFLGRVLVSpUGLGDGH
SRWDVLR\FDtGDHQODH[WUDFFLyQGHODFWDWRWRGRORFXDO
FRQWULEXtDDODGLVPLQXFLyQGHODSHUIRUPDQFH ventricu-
ODUDSHVDUGHXQDDSDUHQWHSHUIXVLyQFRURQDULDQRUPDO
(VWXGLRVSRVWHULRUHVGHPRVWUDURQTXHODGLVWHQVLyQYHQ-
WULFXODUFDXVDGDSRUOD¿EULODFLyQYHQWULFXODUFRQWULEXtD
DODPHQRUSHUIXVLyQVXEHQGRFiUGLFD11(VWRVXJLHUHXQ
PHFDQLVPRSRUHOTXHVHSURGXFHXQDGHVYLDFLyQGHO
ÀXMRFRURQDULRHQHOVXEHQGRFDUGLRIRU]DGRSRUHOPDO
drenaje de las cavidades ventriculares distendidas, que
FDXVDQp[WDVLVYDVFXODUSURYRFDQGRHGHPDPLRFiUGLFR
6HFRPSUREyDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQGHODVFRQFHQ-
traciones de adenosina trifosfato y creatinfosfato, que
LQGLFDEDQDXPHQWRGHOFRQVXPRGHHQHUJtDSRUHOPLR-
cardio. 11(OPLRFDUGLR¿EULODGRFRQSHUIXVLyQFRQVHUYDGD
PXHVWUDGLVPLQXFLyQ\DOWHUDFLyQGHOÀXMRVXEHQGRFiUGLFR
y de su capacidad contráctil al retomar su actividad mio-
cárdica normal. 11
113
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

(ODGYHQLPLHQWRGHODFLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD\OD \DVXYH]FXDQGRHVWD¿QDOL]DSHUPLWHDFFHGHUDOD
SRVLELOLGDGGHSDURFDUGLDFRPHGLDQWHODSURWHFFLyQPLR- DVSLUDFLyQGHOOtTXLGRUHPDQHQWHHQODUDt]DyUWLFD\HQ
cárdica con soluciones cardiopléjicas durante el mismo, HOVLVWHPDFLUFXODWRULRFDUGLDFRD¿QGHIDFLOLWDUODGHV-
SHUPLWLyDORVFLUXMDQRVODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVFRQ-
JpQLWRV\DGTXLULGRVTXHUHTXHUtDQODVXSUHVLyQGHODDF-
WLYLGDGFDUGLDFDODSURORQJDFLyQFRQFLHUWDVHJXULGDGGH
ORVWLHPSRVTXLU~UJLFRV\XQFDPSRRSHUDWRULRH[DQJH\
estable.
/RVEHQH¿FLRVGHODKLSRWHUPLDIXHURQH[SXHVWRVSRU
%LJHORZet al.9, quienes demostraron que la hipotermia
FRPSUHVLyQGHODVFDYLGDGHV)LJXUD14
8QDYH]UHDOL]DGRHOFODPSHRDyUWLFRVHLQLFLDODLQ-
IXVLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDHQXQYROXPHQLQLFLDO
TXHYDGHVGHORVDORVP/\DXQDSUHVLyQTXH
QRH[FHGDORVPP+J/XHJRVHFRPSOHPHQWDQ\DVHD
en forma intermitente durante todo el tiempo de clampeo
o bien en forma continua, pero esta última forma ocasio-
PRGHUDGD\ž&SURWHJHDOFRUD]yQGHOGDxRLVTXp-
PLFRFRPRFRQVHFXHQFLDGHODGLVPLQXFLyQGHOPHWDER-
OLVPRFHOXODU\FRQHOORGHODGHPDQGDGHR[tJHQR
El paro cardiaco mediante hipercalemia fue descrito por
Melrose et al.10HQSHURODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHSRWD-
QDGL¿FXOWDGHVHQODYLVLyQGHOFDPSRTXLU~UJLFRSRUOD
SUHVHQFLDGHVDQJUH
En los pacientes con enfermedad coronaria severa
SUR[LPDOODDGPLQLVWUDFLyQDQWHUyJUDGDSUHVHQWDXQD
SURWHFFLyQSRFRKRPRJpQHDFRQUHGXFFLyQGHOÀXMRHQ
VLRPPROWXYRFRPRUHVXOWDGRLQMXULDFDUGLDFDVHYHUD
6LQHPEDUJRHQODGpFDGDGHOODVVROXFLRQHVVDQ-
JXtQHDVULFDVHQSRWDVLRVHSRSXODUL]DURQHQWUHORVFLUXMD-
QRVDOFRQVLGHUDUVHTXHPHMRUDEDQODSURWHFFLyQFHOXODU\
GLVPLQXtDQODOLEHUDFLyQGHHQ]LPDVPLRFiUGLFDV
El precepto fundamental de cualquier técnica de pro-
WHFFLyQPLRFiUGLFDHVODSUHVHUYDFLyQGHOPLRFDUGLRIUHQWH
DOGDxRLVTXpPLFRGXUDQWHHOFODPSHRDyUWLFRSHULRGRGX-
UDQWHHOFXDOODSHUIXVLyQDQWHUyJUDGDQRUPDOVHHQFXHQWUD
DXVHQWH8QEDODQFHySWLPRHQWUHODGHXGDPHWDEyOLFD\HO
DSRUWHGHQXWULHQWHVUHTXLHUHXQHTXLOLEULRHQODUHGXFFLyQ
GHOXVRGHODHQHUJtDFHOXODUUHSUHVHQWDGRSRUHODGHQRVtQ
ORVWHUULWRULRVDIHFWDGRV8QDVLWXDFLyQHVSHFLDOVHSUH-
VHQWDFXDQGRKD\UHRSHUDFLyQGHSDFLHQWHVFRURQDULRV
SXHVVHDVRFLDDULHVJRGHHPEROLDVDWHURPDWRVDVHQ
ORVSXHQWHVSHUPHDEOHVDOUHDOL]DUODLQIXVLyQSRUYtD
DQWHUyJUDGD
'XUDQWHODFLUXJtDYDOYXODUVHSXHGHQSUHVHQWDUGL¿-
FXOWDGHVHQODDGPLQLVWUDFLyQ'XUDQWHHOWUDWDPLHQWRGH
ODYiOYXODDyUWLFDPXFKDVYHFHVVHUHTXLHUHODFDQXODFLyQ
de los ostiumFRURQDULRVSDUDODDGPLQLVWUDFLyQGHODVVR-
OXFLRQHV\HOORDFDUUHDHOSHOLJURGHOWUDXPDWLVPRGHORV
PLVPRVFRQODFRQVHFXHQWHSRVLELOLGDGGHGLVHFFLyQHV-
WHQRVLVRDXQGHVWUXFFLyQGHOostium coronario.
WULIRVIDWR$73\ODHQWUHJDGHR[tJHQR\VXVWUDWRVPH-
WDEyOLFRVDGHFXDGRV
&RQHODYDQFHGHORVPpWRGRVGHSURWHFFLyQGHOPLR-
FDUGLRLVTXpPLFRVHORJUyUHGXFLUHOGDxRWLVXODUSURSLRGH
ODLVTXHPLD\HQFRQVHFXHQFLDHOGDxRTXHVHSURGXFtD
GXUDQWHHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQ
$GHPiVFRQHODYDQFHGHODFLUXJtDFDUGLDFDVHPHMR-
UDURQORVPpWRGRVGHSURWHFFLyQ13
Protección del miocardio isquémico
Técnicas de administración
de cardioplejia
/DDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVVHSXH-
GHUHDOL]DUDWUDYpVGHGRVVLVWHPDVSRUODUDt]DyUWLFD
GHQRPLQDGDYtDDQWHUyJUDGDRDWUDYpVGHOVHQRFRURQDULR
RYtDUHWUyJUDGD([LVWHQWDPELpQODVYDULDQWHVGHDGPLQLV-
WUDFLyQGHFDUGLRSOHMLDDWUDYpVGHORVSXHQWHVFRURQDULRV
una vez confeccionados, que sería un complemento de la
YtDDQWHUyJUDGDFRPRDVtWDPELpQODWpFQLFDFRPELQDGD
GHDQWHUyJUDGD\UHWUyJUDGD
1. Vía anterógrada
La cardioplejia se administra en forma tradicional a través
GHODUDt]DyUWLFDPHGLDQWHODFRORFDFLyQGHXQDSHTXHxD
FiQXODDVHJXUDGDDODDRUWDFRQVXWXUDTXHSHUPLWHPXFKDV
YHFHVXQDGREOHYtDSDUDDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOHMLD
114
También durante el tratamiento de la válvula mitral
VHSUHVHQWDQGL¿FXOWDGHVSXHVVHUHTXLHUHVXVSHQGHUODV
PDQLREUDVTXLU~UJLFDV\UHWLUDUORVVHSDUDGRUHV\DTXHOD
WUDFFLyQGHHVWRVSURGXFHOX[DFLyQGHODYiOYXODDyUWLFD
HLQFRPSHWHQFLDFRQODFRQVLJXLHQWHUHJXUJLWDFLyQGHOD
VROXFLyQHQODFDYLGDGYHQWULFXODUKDFLHQGRLQH¿FLHQWHOD
DGPLQLVWUDFLyQGHOÀXLGRDODVFRURQDULDV
2. Vía retrógrada
/DDGPLQLVWUDFLyQGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDDWUDYpVGHO
seno coronario fue descrita por Gott et al. 15 en 1957.
/DFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGDVHGHVDUUROOyD¿QGHVROXFLR-
QDUHOSUREOHPDGHODDGPLQLVWUDFLyQQRKRPRJpQHDGH
ODDQWHUyJUDGDHQORVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVFRURQDULDV
SUR[LPDOHV6LQHPEDUJRHVWDYtDQRSUHVHQWDDGHFXDGD
SURWHFFLyQSDUDHOYHQWUtFXORGHUHFKR
(OPpWRGRGHDGPLQLVWUDFLyQHVODFDWHWHUL]DFLyQGHO
VHQRFRURQDULR\DVHDFRQYLVLyQGLUHFWD\¿MDQGRODFiQXOD
con una sutura, o indirecta, sin la apertura de la aurícula,
aunque la presencia de válvulas en el seno muchas veces
GL¿FXOWDVXFRUUHFWDFRORFDFLyQ
6HGHVFULELHURQQXPHURVDVPDQLREUDVD¿QGHRSWLPL]DU
ODDGPLQLVWUDFLyQUHWUyJUDGD5XGLVet al.16 demostraron que
ODRFOXVLyQWRWDOGHOVHQRGXUDQWHODDGPLQLVWUDFLyQPHMRUDED
ODSHUIXVLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR\HOVHSWXPLQWHUYHQWUL-
cular posterior. También se desarrollaron diferentes cánulas
SDUDHOVHQRD¿QGHRSWLPL]DUOD¿MDFLyQGHODVPLVPDV\
WDPELpQSDUDHYLWDUHOUHÀXMRGHODVROXFLyQKDFLDODDXUtFXOD
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardíaca

GHUHFKD$OJXQDVSRVHHQEDOyQDXWRLQÀDEOHHQVXH[WUHPR GHQWURGHODFDYLGDGYHQWULFXODU6LQHPEDUJRH[LVWHXQ
GLVWDORIUHFHQEDMDSUHVLyQHQHOEDOyQ\SHUPLWHQFLHUWR FLHUWRGUHQDMHYHQRVRVHSWDODXQTXHOLPLWDGRVXJLULHQGR
JUDGRGHUHÀXMRGHODVROXFLyQ)LJXUD
2WUDVFiQXODVSRVHHQEDOyQLQÀDEOHGHIRUPDPDQXDO
\RIUHFHQRFOXVLyQWRWDOGHOVHQRSUHVHQWDUtDQHOEHQH¿-
FLRGHRSWLPL]DUODSHUIXVLyQ\GLVPLQXLUODSRVLELOLGDGGH
desplazamiento. 17
3RVWHULRUPHQWHVHFRPSUXHEDODDSURSLDGDFRORFDFLyQ
PHGLDQWHODSDOSDFLyQRODREVHUYDFLyQGHODFiQXODHQHO
VHQR\ODGLVWHQVLyQGHODVYHQDVYHQWULFXODUHVSRVWHULRUHV
FXDQGRSHUIXQGH7DPELpQVHPLGHODSUHVLyQDWUDYpVGH
que el septum es un territorio pobremente cubierto por la
UHSHUIXVLyQGHOVHQRFRURQDULR
/DYHQDFDUGLDFDPHGLDTXHSXHGHGUHQDUVDQJUHGHV-
GHDOJXQDViUHDVGHOVHSWXPLQWHUYHQWULFXODUVHDEUHHQHO
seno coronario muy cerca de su ostium. La distancia me-
dia entre el ostium del seno coronario y la vena cardiaca
media es de 1,7 ±FPHQORVDGXOWRV3RUORWDQWRQR
HVSRVLEOHDVHJXUDUXQDUHSHUIXVLyQGHOVHQRFRURQDULR
FRQFDWpWHUEDOyQGDGRTXHHVWH~OWLPRRFOX\HHOLQLFLR
ODFiQXODTXHQRGHEHVXSHUDUORVPP+JGXUDQWHOD
DGPLQLVWUDFLyQSRUTXHSRGUtDRFDVLRQDUKHPRUUDJLDSH-
ULYDVFXODUHGHPD\OHVLyQGLUHFWDGHOVHQR/DFiQXODVH
puede desplazar hacia la aurícula derecha produciendo la
FDtGDGHSUHVLyQHQHOOD
$OJXQRVGHORVFLUXMDQRVSRVLFLRQDQODFiQXODWDQ
distal como pueden en el seno, mientras que otros, lo
PiVSUR[LPDOD¿QGHQRH[FOXLUHOostium de la vena
coronaria derecha. /DDGPLQLVWUDFLyQHQIRUPDFRQWL-
de dicha vena. 19, 21)LJXUD$
(OFDWpWHUEDOyQSXHGHVHUFRORFDGRPX\SURIXQGDPHQWH
HQHOVHQRFRURQDULRRVHUHOVHQRPX\FRUWR6LHOEDOyQ
está muy profundo dejan de perfundirse el septum y el
ventrículo derecho; si en cambio está colocado al inicio,
puede sufrir su desplazamiento hacia la aurícula derecha.
/DFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDQRSHUIXQGHFRPSOHWDPHQ-
te el lecho capilar total, aun en pacientes valvulares con
DUWHULDVFRURQDULDVQRUPDOHV/DSUHVHQFLDGHFRQH[LRQHV
QXDPXFKDVYHFHVHV¿FWLFLDSRUTXHORVFLUXMDQRVOD
interrumpen para terminar las anastomosis distales. Un
ÀXMRFRQWLQXRGHP/PLQHQQRUPRWHUPLDVHDVRFLD
DXQDSURGXFFLyQDXPHQWDGDGHODFWDWRHQFDPELR
P/PLQPDQWLHQHHOS+YHQRVRHQUDQJRV¿VLROyJLFRV
6LQHPEDUJRXQÀXMRPD\RUQRSURSRUFLRQDEHQH¿FLRV
VLJQL¿FDWLYRV 18
Consideraciones anatómicas y
hemodinámicas (Seno coronario).
Efecto de reperfusión retrógrada
([LVWHQWUHVVLVWHPDVYHQRVRVTXHGUHQDQDOFRUD]yQHO
seno coronario, la vena cardiaca anterior y la vena cordis
VKXQWVSUH\SRVFDSLODUHVSXHGHSURGXFLUTXHWDQWROD
SHUIXVLyQFRQFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDFRPRUHWUyJUDGD
suplan diferentes lechos capilares. 19
8QHMHPSORGHHOORHVXQFRUD]yQSDUDGRODVYHQDVGH
Thebesio actúan como conductos de baja resistencia, que
VHGUHQDQHQFiPDUDVYDFtDVGHEDMDSUHVLyQ\SRUORWDQWR
SXHGHQHQYLDUVDQJUHKDFLDGLIHUHQWHViUHDVGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRGXUDQWHODUHWURSHUIXVLyQ(QFRQVHFXHQFLDVH
VXJLHUHODFRPELQDFLyQGHOXVRGHFDUGLRSOHMLDDQWHUy-
JUDGD\UHWUyJUDGDHQIRUPDVLPXOWiQHD\DTXHSURYHHQ
XQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFDVXSHULRUHVSHFLDOPHQWHIUHQWH
DOHVLRQHVFRURQDULDVP~OWLSOHVTXHOLPLWDQODOOHJDGDXQL-
forme de las soluciones cardiopléjicas. 19
mínima. 19)LJXUD (Q/LOOHKHLet al. 22XWLOL]DURQODSHUIXVLyQUHWUy-
El seno coronario se abre dentro de la aurícula dere-
FKDHQWUHODDSHUWXUDGHODYHQDFDYDLQIHULRU\HORUL¿FLR
WULFXVStGHR(OUHWRUQRGHODVDQJUHDODDXUtFXODGHUHFKDD
WUDYpVGHOVHQRFRURQDULRDOFDQ]DDOGHODFLUFXODFLyQ
YHQRVDFDUGLDFD/DUHJLyQDQWHULRUGHOYHQWUtFXORGHUHFKR
\SHTXHxDVUHJLRQHVGHDPEDVDXUtFXODVVRQGUHQDGDVSRU
el seno coronario. 19
/DYHQDFDUGLDFDDQWHULRUGUHQDODUHJLyQDQWHULRUGHO
YHQWUtFXORGHUHFKR\ODUHJLyQDOUHGHGRUGHOERUGHFDUGLDFR
derecho, terminando en la aurícula derecha a nivel de la
XQLyQDWULRYHQWULFXODU/DYHQDPiVODUJDGHHVWHVLVWHPD
DFRPSDxDODDUWHULDFRURQDULDGHOPDUJHQDJXGR\HVOOD-
PDGDSHTXHxDYHQDFDUGLDFD19
JUDGDGHOVHQRFRURQDULRSDUDSURWHJHUDOFRUD]yQGXUDQWH
XQDFLUXJtDYDOYXODU
/DYHQWDMDGHODUHWURSHUIXVLyQHVODGLVSRVLFLyQGHXQD
GLVWULEXFLyQUHODWLYDPHQWHXQLIRUPHGHODVROXFLyQFDUGLR-
pléjica aun en presencia de enfermedad coronaria severa. 19
El sistema venoso del seno coronario es una red vascular
densa que no resulta afectada por la arteriosclerosis coronaria
y está desarrollada en forma más abundante y uniforme en la
zona subendocárdica de ambos ventrículos. 19
En ciertas situaciones clínicas, tales como reoperacio-
QHVGHSXHQWHVFRURQDULRVODDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLR-
SOHMLDHQIRUPDDQWHUyJUDGDHVWiDVRFLDGDDXQDOWRULHVJR
GHHPEROL]DFLyQDWHURPDWRVDGHVGHORVSXHQWHVYHQRVRV
La vena cordis minimalYHQDVGH7KHEHVLXVVHDEUH
directamente dentro de la aurícula derecha y del ventrículo
GHUHFKRFRQXQDPHQRUH[WHQVLyQDDODDXUtFXODL]TXLHUGD
y, ocasionalmente, al ventrículo izquierdo. 19
(QUHODFLyQFRQHODSRUWHVDQJXtQHRDOVHSWXPLQWUD-
ventricular, Hammond y Austen 20VXJLULHURQTXHHOVHS-
WXPUHFLEHDDUWHULDVVHSWDOHVTXHQRVRQDFRPSDxDGDV
SRUYHQDVSRUORTXHVXGUHQDMHRFXUULUtDH[FOXVLYDPHQWH
SHUPHDEOHVHQIHUPRV3RUHOFRQWUDULRODUHWURSHUIXVLyQ
de soluciones cardiopléjicas puede tener un efecto de la-
YDGRUHWUyJUDGRGHOOHFKRFRURQDULRDUWHULDOGHVSOD]DQGR
posibles émbolos ateromatosos. 19
2WUREHQH¿FLRGHODUHWURSHUIXVLyQHVODHOLPLQDFLyQ
o desplazamiento del embolismo aéreo, además de poder
retroperfundir las soluciones en forma continua durante
WRGRHOSURFHGLPLHQWRTXLU~UJLFR19
115
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 7.1: Método de administración de cardioplejia
$SHVDUGHHVWRVEHQH¿FLRVODH¿FDFLDGHODUHWURSHU-
IXVLyQVRODFRPRPpWRGRGHSURWHFFLyQPLRFiUGLFDSHU-
manece controversial, especialmente, en lo relacionado a
ODSURWHFFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR19
/DLQIXVLyQUHWUyJUDGDWLHQHDGHPiVGHOR\DFRPHQ-
Figura 7.2: Cánula balón para infusión de cardioplejia retrógrada por
seno coronario
VHUHDOL]DODLQIXVLyQGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDFDOLHQWH
para el recalentamiento miocárdico a temperatura nor-
mal.
2. Método retrógrado
WDGRODVVLJXLHQWHVYHQWDMDVDXVHQFLDGHFDQXODFLyQ ,QGXFFLyQUHWUyJUDGD
selectiva de los ostiumFRURQDULRVGXUDQWHODFLUXJtDYDV- &RQWLQXDFLyQUHWUyJUDGD
FXODUDyUWLFD3RVLELOLGDGGHUHSHWLULQ\HFFLRQHVGHVR- /DDGPLQLVWUDFLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVHLQLFLD
OXFLyQFDUGLRSOpMLFDVLQLQWHUUXSFLyQGHOSURFHGLPLHQWR HQIRUPDUHWUyJUDGDKDVWDORJUDUODDVLVWROLDFDUGLDFD\VH
TXLU~UJLFR/DPD\RUOLPLWDFLyQGHHVWDWpFQLFDHVXQD FRQWLQ~DSRUODPLVPDYtD6HDFRQVHMDXWLOL]DUHVWHPpWRGR
SURWHFFLyQSREUHGHOYHQWUtFXORGHUHFKR\GHOVHSWXPLQ-
traventricular. 23
Aronson et al.24 PDQL¿HVWDQTXHODEDMDIUDFFLyQGH
H\HFFLyQVRODQRSUHGLFHXQVtQGURPHGHEDMRYROXPHQ
minuto después del E\SDVV cardiopulmonar, mientras que
ODFRPELQDFLyQGHXQDLQDGHFXDGDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
GXUDQWHHODFWRTXLU~UJLFRFRPRSRUHMHPSORXQDGLVWUL-
EXFLyQQRKRPRJpQHDGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDKDFLD
UHJLRQHVPLRFiUGLFDVHQULHVJRVXPDGDDXQDEDMDIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQVLHPSUHSUHGLFHQODQHFHVLGDGGHXQVRSRUWH
VRODPHQWHHQUHRSHUDFLRQHVSDUDHYLWDUHPEROL]DFLRQHV
HQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHQDRUWDVFDOFL¿FDGDVHWF
3. Método anterógrado con oclusión
del seno coronario
2WUDSRVLELOLGDGGHSHUIXVLyQGHOVLVWHPDFLUFXODWRULR
FRURQDULRHVDGPLQLVWUDUODFDUGLRSOHMLDHQIRUPDDQWHUy-
JUDGD\RFOXLUHOVHQRFRURQDULRDOPLVPRWLHPSR([LVWHQ
SUXHEDVH[SHULPHQWDOHVGHODFDSDFLGDGGHHVWHPpWRGR
SDUDSURWHJHUDOPLRFDUGLRFRPELQDQGRORVEHQH¿FLRV
H[yJHQRSDUDVHSDUDUDOSDFLHQWHGHODFLUFXODFLyQH[WUD- SRWHQFLDOHVGHDPEDVUXWDVDQWHUyJUDGD\UHWUyJUDGDGH
FRUSyUHD DGPLQLVWUDFLyQ

Métodos de administración de 4. Reperfusión con intervenciones adicionales

la solución cardiopléjica sobre el seno coronario
([LVWHQYDULRVSURWRFRORVGHDGPLQLVWUDFLyQGHODVVR- Es, básicamente, un método para aumentar la recupe-
OXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVGXUDQWHODFLUXJtDFDUGLDFDFRQ UDFLyQSRUDXPHQWRGHODUHSHUIXVLyQXVDQGRHOVHQR
FLUFXODFLyQH[WUDFRUSyUHD coronario.
Durante el recalentamiento miocárdico por medio de
1. Método combinado ODVROXFLyQGHUHSHUIXVLyQHOÀXMRUHWUyJUDGRHVLQFUH-
,QGXFFLyQDQWHUyJUDGD PHQWDGR\SRVWHULRUPHQWHODVROXFLyQGHUHSHUIXVLyQVH
&RQWLQXDFLyQUHWUyJUDGD FDPELDDVDQJUHQRUPDO(VWRSHUPLWHUHDOL]DUODVDQDVWR-
5HFDOHQWDPLHQWRrewarmingGHVROXFLRQHVGH 
UHSHUIXVLyQSUHYLDVDOGHVFODPSHRDyUWLFR
El paro cardiaco es iniciado con el uso de la cardio-
SOHMLDDQWHUyJUDGDSDUDVHUFRQWLQXDGRFRQGRVLVUHSHWL-
GDVGHVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDSRUVHQRFRURQDULRHVWR
PDQWHQGUiFRQH¿FDFLDODKLSRWHUPLDGHOPLRFDUGLR$Q-
PRVLVSUR[LPDOHVGHORVSXHQWHVFRURQDULRVGXUDQWHHO
FODPSHRDyUWLFR(OÀXMRGHUHSHUIXVLyQGHEHVHUHOHYDGR
HQHVWDWpFQLFDHQWUHPOPLQ7LHQHFRPRSR-
VLEOHFRPSOLFDFLyQHOGHVSOD]DPLHQWRGHODFiQXODGHO
VHQRFRURQDULRHVSHFLDOPHQWHSRUTXHDODVXEDGHOÀXMR
VHVXPDODUHLQLFLDFLyQGHOODWLGRFDUGLDFR7pFQLFDVGH
WHVGHOGHVFODPSHRDyUWLFRDWUDYpVGHOVHQRFRURQDULR %XFNEHUJ25

116
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardíaca
Figura 7.3: Anatomía del seno coronario y venas de drenaje en aurícula derecha
Efectos clínicos de las intervenciones
sobre el seno coronario
/RVUHVXOWDGRVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHODVVROXFLRQHVFDU-
GLRSOpMLFDVSRUYtDUHWUyJUDGDVRQJHQHUDOPHQWHEXHQDV
Talwaker et al.26 demostraron que la cardioplejia adminis-
WUDGDVRODPHQWHSRUYtDUHWUyJUDGDPRVWUDEDXQDDGHFXDGD
SURWHFFLyQPLRFiUGLFDHQODFLUXJtDYDOYXODU$URPet al.
27
FRPSDUDURQODH¿FDFLDGHODFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGD\
ODFRPELQDFLyQDQWHUyJUDGDUHWUyJUDGDHQXQHVWXGLRQR
randomizado retrospectivo. Determinaron que la cardio-
SOHMLDUHWUyJUDGDVRODSURYHHXQDSURWHFFLyQPLRFiUGLFD
VLPLODUDODFRPELQDFLyQDQWHUyJUDGDUHWUyJUDGD
Jasinski et al.28FRPSDUDURQODFDUGLRSOHMLDUHWUyJUDGD
YVODDQWHUyJUDGDHQXQHVWXGLRSURVSHFWLYRUDQGRPL]DGR
HQFLUXJtDFRURQDULD\FRQFOX\HURQTXHODFDUGLRSOHMLDUH-
WUyJUDGDDWHQ~DODLQMXULDPLRFiUGLFDLVTXpPLFD\SHUPLWH
XQDUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOPiVFRPSOHWD\WHPSUDQDTXH
ODFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGD
/DGLVWULEXFLyQGHODFDUGLRSOHMLDDQWHUyJUDGDSXHGH
FRPSURPHWHUVHSRUOHVLRQHVFRURQDULDVSUR[LPDOHV\ODUH-
WUyJUDGDSXHGHVHULQVX¿FLHQWHHQHVSHFLDOSDUDHOYHQWUtFX-
lo derecho. De esta manera es lícito pensar que la combina-
FLyQGHDPEDVWpFQLFDVLGHDOL]DUtDHOVLVWHPDGHSURWHFFLyQ
/DDOWHUQDQFLDHQWUHODDGPLQLVWUDFLyQGHFDUGLRSOH-
MLDUHWUyJUDGD\DQWHUyJUDGDSXHGHFRQVXPLUPiVWLHPSR
TXLU~UJLFR\FRUUHUHOULHVJRGHHPEROLDDpUHDSRUORTXH
DQWHVGHDGPLQLVWUDUVROXFLyQDQWHUyJUDGDVHGHEHSXUJDU
ODUDt]DyUWLFD+D\DVKLGDet al.29HQFRQWUDURQUHGXFFLyQGH
ODSURGXFFLyQGHODFWDWR\SUHVHUYDFLyQGHORVGHSyVLWRV
GH$73GXUDQWHODWpFQLFDFRPELQDGDHQFRPSDUDFLyQD
ODDGPLQLVWUDFLyQVyORGHDQWHUyJUDGDRUHWUyJUDGD
/DWpFQLFDySWLPDGHFDUGLRSOHMLDWRGDYtDHVFRQWUR-
YHUVLDO3UREDEOHPHQWHODFRPELQDFLyQGHDQWHUyJUDGD\
UHWUyJUDGDRIUHFHQHOPpWRGRPiVXQLIRUPHGHSHUIXVLyQ
DXQTXHDXQFRQHVWDFRPELQDFLyQHOYHQWUtFXORGHUHFKR
y el septum interventricular posterior no se perfunden en
forma ideal.
Soluciones cardiopléjicas
(QEXVFDGHGLVPLQXLUHOPHWDEROLVPRDQDHUyELFR\OD
SURGXFFLyQGHiFLGROiFWLFRFRPRDVtWDPELpQSUHVHUYDU
ODUHVHUYDHQHUJpWLFDVHHQVD\DURQGLIHUHQWHVVROXFLRQHV
FDUGLRSOpMLFDV%iVLFDPHQWHVHGLYLGHQHQGRVJUDQGHV
JUXSRVFRQVWLWXLGRVSRUODVVROXFLRQHVFULVWDORLGHV\ODV
VDQJXtQHDV
Las soluciones cardiopléjicas cristaloides se basan en
ODDOWDFRQFHQWUDFLyQGHSRWDVLR\SXHGHQVHUHQULTXHFL-
das con diferentes complementos, como por ejemplo β-
bloqueantes. Feindel et al.30 demostraron que las solucio-
QHVFDUGLRSOpMLFDVVDQJXtQHDVWHQGtDQDVHUVXSHULRUHVHQ
cuanto a la reversibilidad de la injuria miocárdica en un
PRGHORFDQLQRGHLVTXHPLDJOREDO
En un estudio prospectivo y randomizado, Fremes et
al.31GHVFULELHURQXQDSURWHFFLyQGHOPHWDEROLVPRDHUyELFR
GXUDQWHHOFODPSHRDyUWLFRORJUDQGRUHGXFLUODSURGXFFLyQ
GHODFWDWR\SUHVHUYDQGRORVGHSyVLWRVGHIRVIDWRVDGHPiV
HQFRQWUDURQXQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYDHQODSUHVHUYDFLyQ
GHODIXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDSRVRSHUDWRULD
6REUHODGLQiPLFDGHXQDSURWHFFLyQ¿VLROyJLFD\FRQ
ODLQWHQFLyQGHDSRUWHGHR[tJHQR\VXVWUDWRVRWURVHV-
WXGLRVUHYHODQXQDWHQGHQFLDDODGLVPLQXFLyQGHOGDxR
PLRFiUGLFRFRQODSURWHFFLyQVDQJXtQHD32
Temperatura óptima y
protección miocárdica
(QODDFWXDOLGDG\DQRH[LVWHFRQWURYHUVLDVREUHODWHP-
SHUDWXUDySWLPDGXUDQWHODFLUXJtD\ODWHPSHUDWXUDGHOD
FDUGLRSOHMLDSXHVH[LVWHHYLGHQFLDGHTXHODUHDOL]DFLyQ
GHODFLUXJtDHQWUH\ž&SURSRUFLRQDXQDPHMRUSUR-
WHFFLyQGHVGHHOSXQWRGHYLVWD¿VLROyJLFR13 Hayashida et
al.29, en un estudio randomizado, compararon los efectos
GHODFDUGLRSOHMLDIUtDDž&WHPSODGDDž&\FDOLHQWH
Dž&HQSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFLUXJtDGHUHYDVFXODUL-
]DFLyQPLRFiUGLFDHVWRVDXWRUHVUHSRUWDURQTXHHOFRQ-
VXPRGHR[tJHQRODOLEHUDFLyQGHPHWDEROLWRViFLGRV\
117
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 7.4: En la figura de la izquierda se observa el catéter balón en
correcta posición. Puede ocluir los ostiums de las venas cardiacas
medianas y pequeñas. El área clara del corazón indica áreas
perfundidas. La zona oscura indica zonas sin perfusión. En la figura
de la derecha se esquematiza la cánula balón ocluyendo las venas
5 y 6 y también las venas cardiacas medianas y pequeñas. El área
de no perfusión es mayor. 2. Seno coronario. 3. Gran vena cardiaca.
5. Ventrículo izquierdo (posterior). 6. Vena interventricular posterior.
ODFWDWRIXHURQPD\RUHVGXUDQWHODSURWHFFLyQFDOLHQWHHQ
FRPSDUDFLyQFRQODWHPSODGD\IUtD(VWD~OWLPDSUHVHQ-
WDEDPD\RUtQGLFHGHDUULWPLDVDQJUDGR\EDMRYROXPHQ
PLQXWRSRVRSHUDWRULR/DSURWHFFLyQWHPSODGDRIUHFHUtD
XQJUDGRLQWHUPHGLRHQWUHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRV
\ODSUHVHUYDFLyQGHODIXQFLyQFDUGLDFD
Las técnicas de cardioplejia fría intermitente provocan
hipotermia miocárdica, isquemia y retraso en la recupe-
UDFLyQGHOPHWDEROLVPRFHOXODU\IXQFLyQYHQWULFXODU13
0XFKRVDXWRUHVVHUH¿HUHQDORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHOD
hipotermia en los sistemas enzimáticos y bioquímicos,
VXJLULHQGRODHOLPLQDFLyQGHODKLSRWHUPLDVLVWpPLFDDVt
como la cardiaca. 13
/DFDUGLRSOHMLDVDQJXtQHDIUtDLQFRUSRUDGDSRU%XFNEHUJ
et al.33IXHPRGL¿FDGDSRUXQDLQGXFFLyQFDOLHQWHFRPRDVt
WDPELpQSRUXQWLHPSRGHUHSHUIXVLyQFDOLHQWHFRQVDQJUH
enriquecida, con el objeto de preservar los niveles de ATP
\ODLQWHJULGDGGHODPHPEUDQDFHOXODU7DPELpQVHHQUL-
TXHFLHURQODVVROXFLRQHVFRQJOXWDPDWR\DVSDUWDWRD¿QGH
HVWLPXODU\SURWHJHUHOFLFORGH.UHEV$PERVVRQFRP~Q-
PHQWHXWLOL]DGRVSRUTXHGHPRVWUDURQPD\RUSUHVHUYDFLyQ
de ATP en diferentes estudios clínicos. 13
El Warm Heart Trial es un estudio randomizado y pros-
SHFWLYRTXHLQFRUSRUySDFLHQWHVSDUDUHYDVFXODUL]D-
FLyQFRURQDULD\FRPSDUyODVVROXFLRQHVKLSRWpUPLFDV\
QRUPRWpUPLFDV/RVSDFLHQWHVGHOJUXSRQRUPRWHUPLDSUH-
sentaron menor índice de bajo volumen minuto posopera-
WRULRDXQTXHQRVHLQIRUPDURQGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQ
mortalidad e infarto perioperatorio. 13
$SHVDUGHHVWRVHVWXGLRVUHFLHQWHVH[LVWHQEXHQRVUHVXO-
tados clínicos con el uso de la cardioplejia cristaloide fría en
ODVFLUXJtDVHOHFWLYDV\DSDUHQWHPHQWHODVWpFQLFDVGHFDUGLR-
SOHMLDVVDQJXtQHDVRIUHFHUtDQPHMRUFDUGLRSURWHFFLyQHQVLWXD-
FLRQHVGHULHVJRFRPRODPDODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
ODLVTXHPLDPLRFiUGLFDDJXGD\HOPLRFDUGLRKLSHUWUy¿FR13
118
Soluciones enriquecidas
0HGLDQWHODDGLFLyQGHVXVWUDWRVDODVVROXFLRQHVFDU-
diopléjicas enriquecidas, se intenta atenuar la injuria
miocárdica.
(VFRQRFLGRTXHORVDQWDJRQLVWDVβDGUHQpUJLFRVDWH-
Q~DQHOGDxRGXUDQWHODLVTXHPLD\SRVWHULRUUHSHUIXVLyQ
PLRFiUGLFDUHGXFLHQGRHOFRQVXPRGHR[tJHQRHOWRQR
simpático y estabilizando las membranas. 13
6HLQIRUPyTXHORVQLYHOHVGHHSLQHIULQD\QRUHSLQH-
frina se elevan cerca de 150 veces en el sistema coronario,
GXUDQWHORVSULPHURVPLQXWRVGHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU
GHV¿EULODFLyQ\UHSHUIXVLyQ(QEDVHDODPDVLYDOLEHUDFLyQ
GHFDWHFRODPLQDVTXHLQÀX\HQGHIRUPDGLUHFWDVREUHOD
YDVRFRQVWULFFLyQODSHUIXVLyQFDSLODU\HODXPHQWRGHOD
GHPDQGDPHWDEyOLFDGHR[tJHQRHQPRPHQWRVHQTXHODV
reservas de ATP se encuentran disminuidas, el bloqueo
GHODDFFLyQGHHVWDVKRUPRQDVUHDOL]DGDVSRUORVβ-blo-
queantes administrados al sistema coronario contribuiría
HQHVSHFLDODGLVPLQXLUHOGDxRSRUUHSHUIXVLyQ34
Aunque la mayoría de los β-bloqueantes provocan un
HIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRSURORQJDGRORVGHDFFLyQXOWUD
corta y cardioselectiva como el esmolol, que tiene una vida
PHGLDGHSRFRVPLQXWRV\FX\RHIHFWR¿QDOL]DGHVSXpVGH
ODFHVDFLyQGHODLQIXVLyQSXHGHQVHUXQDDOWHUQDWLYDGH
SURWHFFLyQ
/RVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGHPXHVWUDQXQEXHQED-
ODQFHHQWUHHOFRFLHQWHGHPDQGDDSRUWHGHR[tJHQRFRQ
DXPHQWRGHÀXMRHQODViUHDVGHLVTXHPLD31 El uso del
HVPROROFRPRDJHQWHDGLWLYRSXHGHVHUEHQH¿FLRVRDXQTXH
VHYHOLPLWDGRHQODFDUGLRSOHMLDVDQJXtQHDSRUVXSURQWD
LQDFWLYDFLyQ13
/DVVROXFLRQHVGHJOXFRVDLQVXOLQDIXHURQGHXVRFR-
mún en el tratamiento del miocardio isquémico. El reciente
estudio ,QVXOLQ&DUGLRSOHJLD7ULDOQRGHPRVWUyEHQH¿FLRV
HQSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRTXHIXHURQVRPHWLGRVDUHYDV-
FXODUL]DFLyQFRURQDULD13
/RVDQWLR[LGDQWHVLQDFWLYDGRUHVGHORVUDGLFDOHVOLEUHV
denominados scavengersFRQWULEX\HQDHYLWDUHOGDxRHQ
el compartimiento intravascular e intersticial durante la
IDVHLQLFLDOGHODUHSHUIXVLyQ(OJOXWDWLyQSDUHFHVHUXQR
GHORVPiVHIHFWLYRV\VXXVRGHPRVWUyPHMRUtDHQODUH-
FXSHUDFLyQGHODIXQFLyQPLRFiUGLFD13
/DPRGDOLGDGGHOXVRGHGHSOHFLyQGHQHXWUy¿ORVQR
HVGHUXWLQDHQODSUHVHUYDFLyQGHOPLRFDUGLR(QPRGHORV
H[SHULPHQWDOHVHOEORTXHRGH&'&'FRQHOXVRGH
anticuerpos monoclonales y acadesina y también con la in-
KLELFLyQGH/6HOHFWLQD36HOHFWLQDH,&$0FRQGLFKRV
DQWLFXHUSRVORJUyGLVPLQXLUHOGDxRSRUUHSHUIXVLyQ13
7DPELpQOD¿OWUDFLyQGHOHXFRFLWRVODLQKLELFLyQGHOD
DFWLYDFLyQGHOFRPSOHPHQWRFRQUHFHSWRUHVGHOFRPSOH-
PHQWRVROXEOHVODLQKLELFLyQGHPHGLDGRUHVDFWLYDGRUHV
GHORVQHXWUy¿ORVDVtFRPRLQKLELGRUHVGHODHODVWDVD
FLFOR[LJHQDVD\IDFWRUDFWLYDGRUGHODVSODTXHWDVGHPRV-
WUDURQGLVPLQXFLyQGHODDFXPXODFLyQGHQHXWUy¿ORVHQHO
miocardio posisquémico. 13
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardíaca
(Oy[LGRQtWULFRGHFRUWDYLGDPHGLDSUREyVHUFDU-
GLRSURWHFWRU\DQWLDSRSWyWLFR/DDGPLQLVWUDFLyQGHFDU-
GLRSOHMLDULFDHQ/DUJLQLQDSXHGHPHMRUDUODSURWHFFLyQ
PLRFiUGLFDDXPHQWDQGRODOLEHUDFLyQGH12PHMRUDQGR
ODIXQFLyQYHQWULFXODUHQiUHDVGHULHVJRHLQFUHPHQWDQGR
ODYHORFLGDGGHUHFXSHUDFLyQGHOS+WLVXODU13
/RVHVWXGLRVFOtQLFRVFRQ/DUJLQLQDHQFRQWUDURQXQD
GLVPLQXFLyQHQODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFRURQDULD\DXPHQWR
GHOÀXMRDWUDYpVGHORVSXHQWHVFRURQDULRV42 También se
GHPRVWUyLQFUHPHQWRHQORVQLYHOHVGH/FLWUXOLQDFRPR
FRQVHFXHQFLDGHODXPHQWRGHODSURGXFFLyQGH12GHVSXpV
GHODDGPLQLVWUDFLyQGH/DUJLQLQD/RVPHMRUHVUHVXOWDGRV
SDUHFHQREWHQHUVHFXDQGRVHDGPLQLVWUD/DUJLQLQDFRQ
VROXFLyQVDQJXtQHDFDOLHQWH13
&RPRH[SXVLPRVHOHQGRWHOLRLQWHUDFW~DFRQORVQHX-
WUy¿ORVGXUDQWHHOSURFHVRGHUHSHUIXVLyQSRUHVRGHSOH-
VLRQDUQHXWUy¿ORVRQHXWUDOL]DUODWR[LFLGDGLQGXFLGDSRU
HVWDVFpOXODVWLHQHHIHFWRVDQWLLQÀDPDWRULRV\SRUORWDQWR
UHGXFHODLQMXULDGHUHSHUIXVLyQ8QDLQKLELFLyQHIHFWLYD
GHODDGKHVLyQGHORVQHXWUy¿ORVDOHQGRWHOLRVHUHDOL]DD
través del bloqueo del complejo CD11/CD18, mediante el
uso de anticuerpos anti CD18, o bien mediante anticuerpos
DQWL/6HOHFWLQD36HOHFWLQDH,&$013
7DPELpQODDGPLQLVWUDFLyQGHDQWLFXHUSRVPRQRFOR-
QDOHVFRQWUDHOFRPSOHPHQWROLPLWyODLQMXULDSRUUHSHU-
IXVLyQHQPRGHORVDQLPDOHV13/DH[SHULHQFLDFOtQLFDIXH
reportada por Fitch et al. 35 que administraron anticuerpo
UHFRPELQDQWHKXPDQRGHFDGHQDVLPSOHHVSHFt¿FRSDUD
IDFWRU&GHPRVWUDQGRVLJQL¿FDWLYDDWHQXDFLyQGHODLQ-
MXULD\GHODUHSXHVWDLQÀDPDWRULD
El factor de necrosis tumoral-αGHWHULRUDODIXQFLyQ
PLRFiUGLFDGHVSXpVGHODUHSHUIXVLyQODDGHQRVLQDHSL
QHIULQD\SHQWR[L¿OLQDVHXWLOL]DQSDUDUHGXFLUVXVHIHFWRV
GHOHWpUHRVPHGLDQWHODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD13
Los pacientes tratados con adenosina previa a la isque-
mia demostraron tener menores niveles enzimáticos, espe-
Ft¿FDPHQWHGH&.0%\PHMRUtDHQODUHFXSHUDFLyQGHO
índice cardiaco. 13 También la adenosina puede activar la
vía de precondicionamiento a través de la proteína kinasa
&SHURQRORJUDREWHQHUSURWHFFLyQFDUGLDFDySWLPD13 ver
7DPELpQDOJXQRVSpSWLGRVUHFXSHUDGRVGHOPLRFDUGLR
hibernado, llamados HVWLPXODGRUHVGHODKLEHUQDFLyQ, tie-
nen la propiedad, similar a los opioides, de aumentar la
SUHVHUYDFLyQGH$73FHOXODUSURYRFDUEUDGLFDUGLD\GLV-
PLQXLUODXWLOL]DFLyQGHR[tJHQR13
$OJXQRVDQHVWpVLFRVFRPRLVRÀXRUDQRGHVÀXRUDQR\VH-
YRÀXRUDQRWLHQHQHIHFWRGHFDUGLRSURWHFFLyQ13, pues parecen
imitar el precondicionamiento a través de un mecanismo no
aclarado aún; aparentemente actúan mediante la apertura de
los canales de potasio sensibles al ATP. 13
/DDFXPXODFLyQGHSURWRQHVGXUDQWHODLVTXHPLDMXHJD
XQSDSHOLPSRUWDQWHGXUDQWHODUHSHUIXVLyQODVREUHFDUJD
de sodio no puede ser manejada adecuadamente por la
bomba de Na/KSRUODLQH¿FLHQWHGLVSRQLELOLGDGGH$73
(VWHH[FHVRGH1D intracelular activa su intercambio con
el CaH[WUDFHOXODUDWUDYpVGHODERPEDGH1D / Ca, y
SURYRFDXQDVREUHFDUJDGH&D intracelular, responsable
GHODLQMXULDSRULVTXHPLDUHSHUIXVLyQ
/DPD\RUSURJUHVLyQGHODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOGXUDQ-
WHODFLUXJtDVHSURGXFHHQHOPRPHQWRGHODUHSHUIXVLyQ
FRQRVLQLQWHUYHQFLyQGHODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVDO-
YRFXDQGRHOWLHPSRGHLVTXHPLDH[FHGHORVPLQXWRV
GRQGHVHSURGXFHGDxRHQGRWHOLDOSRUODDFFLyQPLVPDGH
la isquemia. 36 La injuria endotelial puede ser disminuida
PHGLDQWHODDGPLQLVWUDFLyQGHDJRQLVWDVHVWLPXODQWHVGHO
NO. Básicamente se puede optar por dos caminos para es-
WLPXODUODOLEHUDFLyQGH12XQRHVHODSRUWHGHOVXVWUDWR
FRQVWLWXLGRSRUOD/$UJLQLQDHORWURFRQXQGRQDQWHGH
y[LGRQtWULFR36
(ODSRUWHGHVXVWUDWRWLHQHODGL¿FXOWDGGHQHFHVLWDUOD
LQGHPQLGDGGHODIXQFLyQHQGRWHOLDOSDUDVXSURGXFFLyQ
HQFDPELRODGRQDFLyQH[yJHQDGH12SRGUtDVHU~WLOSDUD
VXVWLWXLUODIXQFLyQHQGRWHOLDOWHPSRUDOPHQWH1DNLQLVKLet
al.37GHPRVWUDURQTXHODVXSOHPHQWDFLyQGHFDUGLRSOHMLD
FRQXQGRQDQWHGH12PHMRUDHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDOD
SHUIRUPDQFH contráctil posisquémica y, además, reduce la
LQMXULDHQGRWHOLDO\ODDFXPXODFLyQGHQHXWUy¿ORV
$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPD\RUHIHFWRGHOD/
DUJLQLQDHQVROXFLRQHVFDUGLRSOpMLFDVQRUPRWpUPLFDV
SXHVWRTXHVHUHJLVWUDURQPHQRUHVYDORUHVGHWURSRQLQD
capítulo 6
3RURWURODGRODDGHQRVLQDLQFUHPHQWDODFDSWDFLyQ
GHJOXFRVDFHOXODUHVWLPXODODJOXFyOLVLVHQFRQGLFLRQHV
GHQRUPRWHUPLD\SURWHJHUtDFRQDFFLyQPHGLDGRUDSRU
UHFHSWRUODLQWHUDFFLyQGHODHQ]LPDDFWLQDPLRVLQD0J
ATPasa. 13
Los canales de potasio sensibles al ATP se ven impli-
FDGRVGXUDQWHHVWHSURFHVRHVSHFt¿FDPHQWHORVPLWRFRQ-
GULDOHVFRQHOORV\PHGLDQWHVXDSHUWXUDVHORJUDUHGXFLU
HQIRUPDVLJQL¿FDWLYDORVQLYHOHVGH&D mitocondrial. 13
$OJXQRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHDJHQWHVVLPLODUHVD
los opioides ofrecen al tejido mayor tolerancia a la isque-
PLD\ODKLSR[LD13/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVRSLRLGHV
WLHQHHIHFWRVLPLODUDODHVWLPXODFLyQFRQDGHQRVLQDGXUDQWH
la isquemia. 13
7SRVTXLU~UJLFD13
Mizuno et al.38D¿UPDQTXHFRQODDGLFLyQGH/DUJLQLQD
DODVROXFLyQFDUGLRSOpMLFDVDQJXtQHDDXPHQWDQORVQLYHOHV
totales de nitrato/nitrito. Además, la acetilcolina estimula
ODFDSWDFLyQGH/DUJLQLQD\ODSURGXFFLyQGH1238 Aun-
TXHOD/DUJLQLQDSURSRUFLRQDVXVWUDWRSDUDODSURGXFFLyQ
de NO, no contribuye, aparentemente, en forma directa a
LQKLELUODDJUHJDFLyQGHORVQHXWUy¿ORV38, a pesar de que
DOJXQRVDXWRUHVD¿UPDQTXHSRGUtDPRGL¿FDUODYtDGHOD
PLHORSHUR[LGDVD\HYLWDUODDFXPXODFLyQGHQHXWUy¿ORV\
DVtWHQHUXQDDFFLyQGLUHFWDGHSURWHFFLyQ
2WURVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGH
adenosina en las soluciones cardiopléjicas podría tener po-
tentes efectos cardioprotectores en la isquemia severa. La
DGPLQLVWUDFLyQH[yJHQDGHDGHQRVLQDUHGXFHHOWDPDxRGHO
119
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
infarto, la injuria microvascular posisquémica y el tiempo
de contractura isquémica. 36 El bloqueo no selectivo de los
receptores de adenosina A1 y ADXPHQWDHOWDPDxRGHO
infarto cuando es dada antes de la isquemia, y se observa
LJXDOHIHFWRFXDQGRVHODGD~QLFDPHQWHGXUDQWHODUHSHU-
IXVLyQ36(VWRVXJLHUHTXHODDGHQRVLQDSURWHJHSUHGRPL-
QDQWHPHQWHGXUDQWHHOSHULRGRGHUHSHUIXVLyQODDFFLyQGH
ODDGHQRVLQDHQGyJHQDVHSURGXFHPHGLDQWHUHFHSWRUHV\
HQHVSHFLDOHQODUHSHUIXVLyQPHGLDQWHHOUHFHSWRU$, con
menos efecto durante la isquemia con el receptor A1. 36
/DOLEHUDFLyQGHDGHQRVLQDHQGyJHQDVHUHDOL]DPH-
GLDQWHGHR[LFRIRUPLFLQRSHQWRVWDWLQTXHDXPHQWDORV
niveles de adenosina intersticial. A pesar de ello se de-
PRVWUyTXHHOSHQWRVWDWLQSHUGHUtDVXHIHFWRVLHOPHGLRVH
HQFXHQWUDHQKLSRWHUPLD/DDGPLQLVWUDFLyQGHSHQWRVWDWLQ
DGHPiVSURGXFLUtDXQDGLVPLQXFLyQGHODDFXPXODFLyQGH
QHXWUy¿ORV\DTXHVHREVHUYyXQDVLJQL¿FDWLYDUHGXFFLyQ
GHODPLHORSHU[LGDVDHVSHFt¿FD36
'HVHDQGRREWHQHUODLQKLELFLyQGHORVSURFHVRVGHLV-
TXHPLDLQMXULDSRUUHSHUIXVLyQDSRSWRVLVQHFURVLVHWF
ORVLQYHVWLJDGRUHVKDQLQWHQVL¿FDGRVXVHVIXHU]RVHQHVWDV
iUHDVHQORV~OWLPRVDxRV/DXQL¿FDFLyQGHHVIXHU]RVGH
ODVFLHQFLDVEiVLFDV\VXOOHJDGDDORVSDFLHQWHVDWUDYpV
GHODDSOLFDFLyQFOtQLFDGHVXVKDOOD]JRVSURPHWHQXQD
PD\RUFRPSUHQVLyQGHORVIHQyPHQRVELROyJLFRV\HQ-
FDUQDQXQGHVDItRSDUDODVFLHQFLDVEiVLFDVODFDUGLRORJtD
\ODFDUGLRFLUXJtDGHORVDxRVYHQLGHURV
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121
 Remodelamiento posinfarto
de miocardio
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
&DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]&HOLQD0RUDOHV*XLOOHUPR/LQLDGR

Infarto de miocardio SDWRORJtDVGRQGHH[LVWHXQDGLVPLQXFLyQUHODWLYDGHOULHJR

8QLQIDUWRHVXQDUHJLyQGHWHMLGRTXHKDVXIULGRLQMXULD
FHOXODULUUHYHUVLEOHSURYRFDGDSRUXQDEUXVFDGLVPLQXFLyQ
GHODSHUIXVLyQVDQJXtQHD3RUH[WHQVLyQXQLQIDUWRGH
miocardio es un sector de músculo cardiaco que ha sufrido
PXHUWHFHOXODUGHELGDDLVTXHPLDDJXGD
(VWDGH¿QLFLyQFRPSUHQGHYDULRVFRQFHSWRVLPSRU-
tantes:
FRURQDULRFRQUHVSHFWRDODVGHPDQGDVGHOPLRFDUGLR6L
bien diversas lesiones que provocan estrechamiento de la
luz de una arteria coronaria pueden causar isquemia mio-
cárdica, el infarto de miocardio es producido, en más del
GHORVFDVRVSRUODRFOXVLyQWURPEyWLFDGHXQDDUWHULD
FRURQDULDDWHURVFOHUyWLFD&RQXQSRFRPiVGHSUHFLVLyQ
puede decirse que el infarto de miocardio resulta de una
FRPSOHMDLQWHUDFFLyQHQWUHGRVRPiVGHORVVLJXLHQWHV
D(OLQIDUWRVHSURGXFHHQXQDUHJLyQGHWHUPLQDGDOD IDFWRUHVHVWUHFKDPLHQWRDWHURVFOHUyWLFR¿MRGHXQDDUWHULD
UHJLyQHQODTXHVHSURGXFHHOLQIDUWRVHHQFXHQWUD coronaria epicárdica, trombosis intraluminal superpuesta
GHQWURGHOWHUULWRULRGHLUULJDFLyQGHXQYDVRDUWHULDO DXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFDDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\YD-
E/DLVTXHPLDTXHSURYRFDHOLQIDUWRHVEUXVFDHLQ- soespasmo. No obstante, pueden ocurrir infartos en en-
tensa. IHUPHGDGHVQRDWHURVFOHUyWLFDVGHODVDUWHULDVFRURQDULDV
F/DLVTXHPLDSURYRFDOHVLyQFHOXODUODLQMXULDFHOXODU ,QPHGLDWDPHQWHWUDVODRFOXVLyQGHXQDDUWHULDFRURQD-
DWUDYLHVDHWDSDVGHDOWHUDFLyQSURJUHVLYDGHODIXQFLyQ ULDHSLFiUGLFDSRGHPRVGHFLUTXHHOFRUD]yQTXHGDGLYLGL-
y de la estructura normales de la célula, causando ini- GRHQGRVVHFWRUHVXQD]RQDTXHVHHQFXHQWUDHQULHVJR
FLDOPHQWHFDPELRVUHYHUVLEOHV\OXHJRLUUHYHUVLEOHV GHVXIULULQIDUWR]RQDGHULHVJR\HOUHVWRGHODSDUHG
de manera que la muerte celular representa el resul- YHQWULFXODUVHFWRUHVUHPDQHQWHV
WDGR¿QDOGHODOHVLyQ(QFRQFRUGDQFLDORVFDPELRV /D]RQDGHULHVJRFRUUHVSRQGHDOVHFWRUGHWHMLGRLUUL-
PRUIROyJLFRVLQGLFDGRUHVGHPXHUWHFHOXODULQMXULD JDGRSRUODDUWHULDRFOXLGDHVGHFLUHVOD]RQDLVTXpPLFD
OHWDOYDQSUHFHGLGRVGHFDPELRVLQGLFDGRUHVGHLQ-
juria celular subletal. Dado que no todas las células
HQXQVHFWRUGHWHMLGRH[SHULPHQWDQHOPLVPRJUDGR
GHOHVLyQFpOXODVFRQVLJQRVGHOHVLyQLUUHYHUVLEOHFR-
H[LVWHQFRQFpOXODVFRQJUDGRVPHQRUHVGHGDxR(Q
HOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODGXUDFLyQ\ODLQWHQVLGDGGH
ODLVTXHPLDVRQVX¿FLHQWHVSDUDSURGXFLUODPXHUWH
celular en un sector del músculo cardiaco.
\FRPRHOWpUPLQRVHxDODHQULHVJRGHVXIULULQIDUWR4XH
ocurra o no infarto depende, a su vez, de dos factores: de
ODLQWHQVLGDG\GHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD3DUDTXH
RFXUUDLQIDUWRODLVTXHPLDGHEHVHULQWHQVD\SURORQJDGD
'HQWURGHOiUHDGHULHVJRH[LVWHQDVXYH]GRVVHFWR-
res: un sector centralGRQGHHOÀXMRVDQJXtQHRHVQXORR
FDVLQXOR\DTXHODVDQJUHTXHLUULJDEDHVHVHFWRUSURYHQtD
H[FOXVLYDPHQWHGHOYDVRRFOXLGR\XQD]RQDSHULIpULFD,
G/DLQMXULDLVTXpPLFDSXHGHSURYRFDUGLVWLQWDVIRU-
PDVGHPXHUWHFHOXODUSHURSDUDHVWDEOHFHUHOGLDJ-
QyVWLFRDQDWRPRSDWROyJLFRGHLQIDUWRGHPLRFDUGLR
VHUHTXLHUHODSUHVHQFLDGHQHFURVLVGHFRDJXODFLyQ
de los miocitos cardiacos en un sector del miocardio.
En un infarto, todos los tipos celulares que compo-
QHQHOVHFWRUGHWHMLGRFRPSURPHWLGRPXHVWUDQVLJ-
QRVGHLQMXULDLVTXpPLFDSHURSDUDD¿UPDUODSUHVHQ-
FLDGHXQLQIDUWRVRQQHFHVDULRVVLJQRVLQGLFDGRUHV
de muerte celular en la mayoría de las células paren-
TXHURGHDDODDQWHULRU\FX\RÀXMRVDQJXtQHRHVPD\RU
TXHHQOD]RQDFHQWUDOJUDFLDVDTXHVHHQFXHQWUDWDPELpQ
LUULJDGDSRUYDVRVFRODWHUDOHVSURYHQLHQWHVGHYDVRVTXH
no participan primariamente del evento isquémico.
/DVREUHYLGDGHOD]RQDFHQWUDO\SRUHQGHODH[WHQVLyQ
GHODQHFURVLVGHSHQGHQGHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD
En la zona central la necrosis comienza en el miocardio
VXEHQGRFiUGLFR\OXHJRVHYDKDFLHQGRHYLGHQWHHQFDSDV
FDGDYH]PiVVXSHU¿FLDOHVKDVWDRFXSDUWRGRHOHVSHVRU
GHOPLRFDUGLR6HGLFHHQWRQFHVTXHODQHFURVLVSURJUHVD
quimatosas presentes en ese sector de tejido. FRPRXQIUHQWHGHRQGDZDYHIURQWTXHDYDQ]DGHVGHHO
El infarto de miocardio es la forma más importante de HQGRFDUGLRKDFLDHOHSLFDUGLRGHQWURGHOFDPSRGHLUULJD-
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHVGHFLUTXHSHUWHQHFHDOJUXSRGH FLyQGHODDUWHULDRFOXLGD1(VWDSURJUHVLyQWUDQVPXUDOGH

123
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 8.1: Progresión de la necrosis tras la oclusión de una arteria coronaria epicárdica. A los 40 minutos era sólo subendocárdica; a las 3
horas era más extensa; a los 4 días presentaba su máxima extensión.

ODPXHUWHFHOXODUVHFRPSOHWDHQWUH\KRUDV\SURGXFH WRGHSHQGHGHOWDPDxRGHOiUHDGHULHVJRGHODLQWHQVLGDG
ODPRUIRORJtDFDUDFWHUtVWLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLQ GHODLVTXHPLD\GHOWLHPSRGHLVTXHPLD)LJXUD(Q
UHSHUIXVLyQXQDOHVLyQWUDQVPXUDOHQODTXHHOVHFWRUGH IRUPDDFFHVRULDWDPELpQLQÀX\HQODFXDQWtDGHOÀXMRFR-
músculo cardiaco comprometido pertenece al territorio de ODWHUDOKDFLDHOiUHDGHULHVJR\HOFRQVXPRPLRFiUGLFRGH
LUULJDFLyQGHXQDGHWHUPLQDGDDUWHULDFRURQDULDHSLFiUGLFD R[tJHQRHQHVD]RQD
)LJXUD/DORFDOL]DFLyQPiVIUHFXHQWHGHOLQIDUWRGH
miocardio es en el ventrículo izquierdo, pudiendo afectar
un sector de la pared libre y/o del septum interventricular.
Los infartos del ventrículo derecho y los auriculares son
SRFRIUHFXHQWHVFRPROHVLyQ~QLFDJHQHUDOPHQWHIRUPDQ
parte de un infarto ventricular izquierdo.
/DVREUHYLGDGHOD]RQDSHULIpULFDGHSHQGHQRVyORGH
ODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDVLQRWDPELpQGHOQLYHOGHLVTXH-
PLDGHWHUPLQDGRSRUODFXDQWtDGHODFLUFXODFLyQFRODWHUDO
\GHODVQHFHVLGDGHVPHWDEyOLFDVGHHVHVHFWRUGHWHMLGR
'HHVWDIRUPDHOHQGRFDUGLRXQGHOJDGRVHFWRUGHPLR-
cardio subendocárdico adyacente y el epicardio pueden
quedar indemnes.
/DSURJUHVLyQGHODPXHUWHFHOXODUDWUDYpVGHODSDUHG
Efectos de la isquemia sobre
los miocitos cardiacos
'XUDQWHODLVTXHPLDVHSURGXFHQFDPELRVSDWROyJLFRV
complejos en diversos sistemas celulares. Con el trans-
curso del tiempo estas alteraciones empeoran, compro-
metiendo en última instancia componentes estructurales y
bioquímicos vitales, causando la muerte celular. No obs-
tante, hasta cierto nivel y durante un periodo que tiene una
GXUDFLyQYDULDEOHHQFDGDWLSRFHOXODUODOHVLyQWRGDYtDVH
puede reparar y las células afectadas pueden recuperarse
VLYXHOYHQDUHFLELUHOR[tJHQR\ORVVXVWUDWRVPHWDEyOLFRV
PHGLDQWHHOUHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRVDQJXtQHR
/DLVTXHPLDSURYRFDGLVPLQXFLyQGHODOOHJDGDGHR[t-
FDUGLDFDRULJLQDORVGRVWLSRVEiVLFRVGHLQIDUWRGHPLR- JHQRKLSR[LD\GHRWURVQXWULHQWHV\GLVPLQXFLyQGHO
FDUGLRSRUREVWUXFFLyQGHXQDDUWHULDFRURQDULDHSLFiUGLFD EDUULGRGHGHVHFKRVPHWDEyOLFRV2$QWHXQDGLVPLQXFLyQ
transmurales y subendocárdicos. Los infartos transmurales HQODOOHJDGDGHR[tJHQR\GHVXVWUDWRVSDUDODJOXFyOLVLV
RFXSDQWRGRRFDVLWRGRPiVGHHOHVSHVRUGHODSDUHG VHLQWHUUXPSHHOPHWDEROLVPRDHUyELFRHQSDUWLFXODUOD
desde el endocardio hacia el epicardio. Los infartos suben- JOXFyOLVLVDHUyELFD\GHMDQGHSURGXFLUVHIRVIDWRVGHDOWD
GRFiUGLFRVRFXSDQPHQRVGHORVLQWHUQRVGHOHVSHVRU
de la pared. Así, la ocurrencia de un infarto transmural o
VXEHQGRFiUGLFRGHSHQGHGHODGXUDFLyQGHODLVTXHPLD
GHWHUPLQDQGRHQSDUWHHOWDPDxRGHOLQIDUWR 7DPDxRGHOiUHD ,QWHQVLGDGGH 'XUDFLyQ
GHULHVJR ODLVTXHPLD GHODLVTXHPLD
&RPRVHDSUHFLDUiDORODUJRGHHVWHFDStWXORHOWDPD-
xRGHOLQIDUWRHVHOSULQFLSDOIDFWRUTXHPRGXODODVFDUDF-
WHUtVWLFDVIXQFLRQDOHVPRUIROyJLFDV\FOtQLFRHYROXWLYDV
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR,QIDUWRVPD\RUHVGHOGHOD
7DPDxRGHLQIDUWR
pared ventricular izquierda causan frecuentemente shock
FDUGLRJpQLFR\RPXHUWHGHOSDFLHQWH(OWDPDxRGHOLQIDU- Figura 8.2: Determinantes del tamaño de infarto

124
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio

HQHUJtD(OSULPHUUHFXUVRTXHVHSRQHHQMXHJRSDUDPDQ-
WHQHUHOQRUPDOIXQFLRQDPLHQWRFHOXODUHVODXWLOL]DFLyQ
GHODVUHVHUYDVGHIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtD(VWDVUHVHUYDV
están compuestas casi enteramente por creatina-fosfato,
SHURVRQSHTXHxDVGHPDQHUDTXHVHDJRWDQUiSLGDPHQWH
'HLQPHGLDWRHQWRQFHVODFpOXODUHFXUUHDODJOXFyOLVLV
DQDHUyELFDSDUDFRQWUDUUHVWDUODIDOWDGH$73XWLOL]DQGR
EUDQDSODVPiWLFDHOVDUFROHPDVHHQFXHQWUDLQWDFWD/DV
PLWRFRQGULDVHVWiQWXPHIDFWDVFRQSpUGLGDGHORVJUiQXORV
densos y un aclaramiento incompleto de la matriz.
- Los miocitos con injuria irreversible presentan el nú-
FOHRUHWUDtGRFRQPDUFDGDPDUJLQDFLyQGHODFURPDWLQD
No obstante, los dos sellos distintivos de injuria isquémica
LUUHYHUVLEOHVRQSHTXHxDVUXSWXUDVGHODPHPEUDQDSODV-
VXVWUDWRVJOXFROtWLFRVGHUHVHUYDSRUHMHPSORJOXFyJHQR mática asociadas con vacuolas subsarcolemales y presen-
/DJOXFyOLVLVDQDHUyELFDDSRUWDHOGHORVIRVIDWRVGH FLDGHGHQVLGDGHVDPRUIDVHQODVPLWRFRQGULDVIRUPDGDV
DOWDHQHUJtDGXUDQWHORVSULPHURVDVHJXQGRVSHUR SRUOtSLGRVSURWHtQDVGHVQDWXUDOL]DGDV\FDOFLR
ODDFXPXODFLyQGHODFWDWRSURYRFDGLVPLQXFLyQGHOS+LQ-
WUDFHOXODUDFLGRVLVLQWUDFHOXODU&XDQGRORVVXVWUDWRVJOX-
FROtWLFRVVHKDQDJRWDGRRFXDQGRODYtDJOXFROtWLFDUHVXOWD
LQKLELGDSRUDFXPXODFLyQGHPHWDEROLWRVTXHWHQGUtDQTXH
KDEHUVLGRHOLPLQDGRVSRUHOÀXMRVDQJXtQHRODSURGXF-
FLyQGHHQHUJtDGHRULJHQDQDHUyELFRWDPELpQVHGHWLHQH
8QDYH]TXHFHVDODJOXFyOLVLVDQDHUyELFDORVPLRFLWRV
H[SHULPHQWDQKLSHUFRQWUDFWXUDTXHSURGXFHDFRUWDPLHQ-
WRPLR¿EULODU\H[WUXVLyQGHHULWURFLWRVIXHUDGHOiUHDGH
isquemia, dándole al tejido un color pálido.
Hasta los 15 minutos de isquemia total los cambios son
Evolución morfológica
6LFRQVLGHUDPRVHOLQIDUWRWUDQVPXUDOVLQUHSHUIXVLyQ
ODSULPHUDDOWHUDFLyQPRUIROyJLFDTXHLQGLFDXQSRVLEOH
infarto es la presencia de una zona de palidez en la su-
SHU¿FLHFDUGLDFD(VWD]RQDVHREVHUYDHQVHJXLGDOXHJR
GHODRFOXVLyQFRURQDULD\DPHGLGDTXHWUDQVFXUUHQODV
horas se va delimitando cada vez más del tejido vecino
QRUPDOPHQWHLUULJDGR'XUDQWHODSULPHUDVHPDQDOD]RQD
de infarto va tornándose blanquecino-amarillenta, y a su
alrededor se hace presente un borde rojizo que indica
UHYHUVLEOHVOHVLyQLVTXpPLFDUHYHUVLEOHSHURVLODLVTXH- ODSUHVHQFLDGHUHDFFLyQLQÀDPDWRULD(QODHYROXFLyQ
PLDVHSURORQJDODHVWUXFWXUDFHOXODUFRQWLQ~DGHWHULRUiQ- SRVWHULRUOD]RQDGHLQIDUWRYDDGRSWDQGRXQDFRORUDFLyQ
GRVHGHELGRDODLPSDUDEOHSURJUHVLyQGHORVPHFDQLVPRV JULViFHDKDVWDWUDQVIRUPDUVHHQXQD]RQDEODQTXHFLQD\
GHOHVLyQ&RQHOWLHPSRORVGLVSRVLWLYRVHQHUJpWLFRVOD ¿EURVDFDUDFWHUtVWLFDGHODFLFDWUL]
IRVIRULODFLyQR[LGDWLYDPLWRFRQGULDO\ODJOXFyOLVLVTXH- +LVWROyJLFDPHQWHFRQPpWRGRVGHUXWLQDHOLQIDUWRGH
dan lesionados de manera irreparable. En este sentido, PLRFDUGLRSUHVHQWDXQDHYROXFLyQWHPSRUDOTXHDUELWUDULD-
todos los procesos isquémicos alcanzan un punto en el mente, podemos dividir en tres etapas que se superponen
TXHODFpOXODSUHVHQWDDJRWDPLHQWRGH$73\HVLQFDSD] SDUFLDOPHQWHHWDSDGHLQMXULDHWDSDLQÀDPDWRULDDJXGD\
GHSURGXFLUFRPSXHVWRVGHDOWRQLYHOHQHUJpWLFRLQFOXVR HWDSDGHUHSDUDFLyQ/DSULPHUDHWDSDGHLQMXULDFRPLHQ-
cuando se le da la oportunidad de hacerlo, de manera que ]DFRQODRFOXVLyQFRURQDULD\¿QDOL]DFXDQGRVHFRPSOHWD
se puede considerar que alcanza un punto de no retorno, la muerte celular de los miocitos cardiacos en el área de
HQHOTXHODUHSHUIXVLyQQRHVFDSD]GHUHVFDWDUODFpOXOD LUULJDFLyQGHOYDVRRFOXLGR/DVHJXQGDHWDSDLQÀDPDWRULD
OHVLRQDGD$XQTXHORVHOHPHQWRVHQHUJpWLFRVGHODFpOXOD DJXGDFRPLHQ]DFRQODOOHJDGDGHFpOXODVLQÀDPDWRULDVDO
SHUPDQHFLHUDQLQWDFWRVODOHVLyQLUUHSDUDEOHGHOJHQRPD VLWLRGHOHVLyQ/DWHUFHUDHWDSDGHUHSDUDFLyQFRPLHQ-
RGHODVPHPEUDQDVFHOXODUHVGDUtDOXJDUDXQDHYROXFLyQ
OHWDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHODUHSHUIXVLyQ6HFRQVLGHUDTXH
HVWRRFXUUHFRQLVTXHPLDVPD\RUHVDPLQXWRVGHGXUD-
FLyQ\HVORTXHVHGHQRPLQDOHVLyQLVTXpPLFDLUUHYHUVLEOH
/XHJRGHPLQXWRVGHLVTXHPLDWRWDO\DFDVLQRTXHGD
ATP y los niveles de lactato se encuentran muy elevados,
ODLQMXULDHVLUUHYHUVLEOH\DTXHDSHVDUGHOUHWLURGHODJHQ-
te injuriante, en este caso la isquemia, la célula no puede
UHFRPSRQHUVXVIXQFLRQHVPHWDEyOLFDVQRUPDOHVDXQVLHO
ÀXMRVDQJXtQHRHVUHVWDEOHFLGR3RUORJHQHUDOODLQMXULD
irreversible conduce a la muerte celular.
(OPpWRGRPiVH[DFWRSDUDHVWDEOHFHUHOJUDGRGHUH-
versibilidad de la injuria isquémica es la microscopía elec-
WUyQLFD3
- Los miocitos con injuria reversible se encuentran au-
PHQWDGRVGHWDPDxRWXPHIDFWRVHKLQFKDGRVGHELGRD
ODVREUHFDUJDRVPyWLFD/RVJUiQXORVGHJOXFyJHQRHV-
WiQGLVPLQXLGRV/DVPLR¿EULOODVHVWiQUHODMDGDV\DGHO-
JD]DGDV/RVQ~FOHRVPXHVWUDQOHYHFRQGHQVDFLyQGHOD
cromatina, por debajo de la membrana nuclear. La mem-
Figura 8.3: Evolución temporal y regional de la necrosis de
coagulación. En la ordenada se representa una escala de medición
semicuantitativa de 0 (ausente) a 3 (máxima o completa). La necrosis
de coagulación estuvo presente durante las primeras 2 semanas, y
alcanzó su máxima expresión en el miocardio medial.
125
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 8.4: Evolución temporal y regional de la respuesta inflamatoria celular. En la ordenada se

representa una escala de medición semicuantitativa de 0 (ausente) a 3 (máxima o completa).

]DFRQODDSDULFLyQGHXQWHMLGRGHJUDQXODFLyQ\¿QDOL]D la necrosis no se haya completado. Los mecanismos que

cuando se establece una cicatriz consolidada. FDXVDQHVWDWHPSUDQDSpUGLGDGHPDWUL]H[WUDFHOXODUPLRFiU-
/DHYROXFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRKDVLGRHVWXGLD- dica en la zona de infarto no están aclarados por completo,
GDHQKXPDQRV\HQGLIHUHQWHVDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHV SHURVHSURGXFLUtDSRUODDFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGH
En nuestro laboratorio hemos estudiado la cronodinamia
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLQUHSHUIXVLyQHQHOFRQHMRPX\
VHPHMDQWHDODHYROXFLyQHQHOKXPDQR4
La etapa de injuria se inicia cuando comienza el evento
LVTXpPLFR'XUDQWHHVWDHWDSDVHSURGXFHODOHVLyQLUUHYHUVL-
ble de la mayoría de las células afectadas. Como fuera men-
FLRQDGRSDUDHVWDEOHFHUHOGLDJQyVWLFRKLVWRSDWROyJLFRGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLRFRQPLFURVFRStDySWLFDFRQYHQFLRQDO
HVQHFHVDULDODSUHVHQFLDGHQHFURVLVGHFRDJXODFLyQFRP-
prometiendo a la mayoría de los miocitos cardiacos en un
VHFWRUGHWHMLGRPLRFiUGLFR\SDUDTXHHVWDDOWHUDFLyQVH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODU003VQRUPDOPHQWHSUHVHQWHVHQHO
tejido intersticial miocárdico. 9/DGHJUDGDFLyQGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUHVXQHYHQWRFRQVLGHUDGRHVHQFLDOSDUDSHUPL-
WLUODOOHJDGDGHODVFpOXODVLQÀDPDWRULDVSHURDOPLVPR
tiempo, disminuye la resistencia del tejido infartado. En la
parte periférica del infarto se observa, en este momento de
ODHYROXFLyQHGHPDLQWHUVWLFLDOFRQJHVWLyQ\OHYHPDUJL-
QDFLyQOHXFRFLWDULDGHQWURGHORVYDVRV
/DHWDSDLQÀDPDWRULDDJXGDFRPLHQ]DDODVSRFDVKR-
UDVGHOHYHQWRLVTXpPLFRFRQODSUHVHQFLDGHXQLQ¿OWUDGR
leucocitario a predominio de polimorfonucleares, especial-
KDJDSUHVHQWHGHEHQWUDQVFXUULUHQWUH\KRUDVGHVGHHO PHQWHQHXWUy¿ORV)LJXUD(VWHLQ¿OWUDGRVHXELFDHQ
LQLFLRGHODLQMXULD6HKDSRVWXODGRTXHGXUDQWHHVWDVSUL-
meras horas la apoptosis sería un importante mecanismo de
muerte celular5SHURGLItFLOGHHYLGHQFLDUKLVWROyJLFDPHQWH
/XHJRHQWUHODV\KRUDVGHOHYHQWRLVTXpPLFRH[LVWLUtD
XQDPH]FODGHFpOXODVDSRSWyWLFDV\FpOXODVQHFUyWLFDV\
PiVWDUGHFRPHQ]DUtDDSUHYDOHFHUODQHFURVLVGHFRDJXOD-
FLyQ(VWDHVSHFXODFLyQHVPX\LQWHUHVDQWHSHURWDPELpQ
muy discutida. 6, 7/DQHFURVLVGHFRDJXODFLyQGHORVPLRFLWRV
FDUGLDFRV)LJXUDVHKDFHLQLFLDOPHQWHHYLGHQWHSRUXQD
PD\RUHRVLQR¿OLDGHVXFLWRSODVPDFRQFRQVHUYDFLyQGHOD
IRUPD\GHORVOtPLWHVFHOXODUHV\SRUGLVWLQWRVJUDGRVGH
DOWHUDFLyQGHODFURPDWLQD 8(QHOLQWHUVWLFLRRFXUUHGHJUD-
GDFLyQGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUTXHLQFOXLUtDGLVPLQXFLyQ
GHOHQWUHFUX]DPLHQWRHQWUHODVPROpFXODVGHFROiJHQRGH- Figura 8.5: Evolución temporal y regional del tejido de granulación. En
JUDGDFLyQGHFROiJHQR\GHVRUJDQL]DFLyQGHODUHG¿EULODU la ordenada se representa una escala de medición semicuantitativa
comenzando en el centro del área isquémica, aun cuando de 0 (ausente) a 3 (máxima o completa).

126
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio

SULQFLSLRHQODSHULIHULDGHOLQIDUWROXHJRVHYDH[WHQGLHQGR Alrededor de los diez días comienza a hacerse evidente

SDXODWLQDPHQWHKDFLDODSRUFLyQFHQWUDO\YDDXPHQWDQGR XQWHMLGRGHJUDQXODFLyQLQLFLiQGRVHODWHUFHUDHWDSDGH
VXLQWHQVLGDGHQIRUPDSURJUHVLYD(QWUHODV\KRUDV UHSDUDFLyQGHOLQIDUWR)LJXUD(OWHMLGRGHJUDQXOD-
GHHYROXFLyQHOLQIDUWRDGRSWDVXDVSHFWRPiVFDUDFWHUtVWL- FLyQYDRFXSDQGROD]RQDGHOHVLyQGHVGHODSHULIHULDKD-
co: los miocitos cardiacos presentan alteraciones nucleares FLDHOFHQWURSUHVHQWDQGRSUROLIHUDFLyQ\GLIHUHQFLDFLyQ
PDUFDGDVFRQGLVWLQWRVJUDGRVGHSLFQRVLVFDULRUUH[LV\ GH¿EUREODVWRV\RWUDVFpOXODVLQWHUVWLFLDOHV\VtQWHVLVGH
FDULyOLVLVGHVDSDULFLyQGHOQ~FOHR/DVHVWULDFLRQHVWUDQV-
YHUVDOHVWDPELpQKDQLGRGHVDSDUHFLHQGRDOLJXDOTXHODV
PLR¿EULOODVVLELHQHVWDVSXHGHQSHUVLVWLUGXUDQWHPD\RU
WLHPSRHQODSRUFLyQFHQWUDOGHOLQIDUWR/DViUHDVSHULIpUL-
FDVSUHVHQWDQLQ¿OWUDFLyQSURPLQHQWHGHQHXWUy¿ORV\RWUDV
FpOXODVLQÀDPDWRULDV$PHGLGDTXHWUDQVFXUUHHOWLHPSR
HODÀXMRGHFpOXODVLQÀDPDWRULDVVHKDFHFDGDYH]PiVLQ-
WHQVR\SHQHWUDQWHOOHJDQGRDREVHUYDUVHHQWRGRHOLQIDUWR
$O¿QDOL]DUODSULPHUDVHPDQD\GXUDQWHWRGDODVHJXQGD
también se observa una importante cantidad de linfocitos
XQDQXHYDPDWUL]H[WUDFHOXODU
/DIRUPDFLyQGHXQDQXHYDPDWUL]H[WUDFHOXODUFRPLHQ-
]DFRQXQDXPHQWRGH¿EURQHFWLQDHQHOLQWHUVWLFLRTXHYD
UiSLGDPHQWHVHJXLGRSRUGHSRVLFLyQGHFROiJHQR6LELHQ
HVWRHVHYLGHQWHHQXQFRPLHQ]RDOVHJXQGRRWHUFHUGtDHV
ODIRUPDFLyQ\GHVDUUROORGHOWHMLGRGHJUDQXODFLyQODTXH
VHDFRPSDxDGHXQQRWRULRDXPHQWRGHQXHYDPDWUL]HO
WHMLGRGHJUDQXODFLyQYDPDGXUDQGRGHIRUPDSURJUHVLYD\
WUDQVIRUPiQGRVHHQXQD]RQDGH¿EURVLVFRQSUHVHQFLDGH
QXPHURVRV¿EUREODVWRVDFWLYRV\PLR¿EUREODVWRV)LJXUD
\GHPDFUyIDJRV)LJXUD/DVFpOXODVLQÀDPDWRULDVOL-
EHUDQHQ]LPDVSURWHROtWLFDVTXHDPSOL¿FDQODGLJHVWLyQGH
ORVFRPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODULQL-
FLDGDSRUODV003V\ORVPDFUyIDJRVUHPXHYHQORVUHVWRV
GHORVPLRFLWRVQHFUyWLFRVGHPDQHUDTXHODSURWHyOLVLV
/RVPLR¿EUREODVWRVVRQFpOXODVGLIHUHQFLDGDVDSDUWLU
GH¿EUREODVWRVTXHFRQWLHQHQĮDFWLQDGHP~VFXOROLVR
que les brinda la capacidad de contraerse, y así provocar
UHWUDFFLyQGHOWHMLGR¿EURVR(VWD¿EURVLVUHSDUDWLYDRGH
UHHPSOD]RYDRUJDQL]iQGRVH\WUDQVIRUPiQGRVHSDXODWL-
GHSURWHtQDVFHOXODUHV\H[WUDFHOXODUHVHVFDGDYH]PD\RU QDPHQWHHQXQDFLFDWUL])LJXUDFRQHVFDVRV¿EUR-
SURYRFDQGRDOWHUDFLyQGHODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDVGHO EODVWRVHQVXPD\RUtDLQDFWLYRV\PDWUL]H[WUDFHOXODUULFD
PLRFDUGLRLQIDUWDGR8QDLQVX¿FLHQWHUHVLVWHQFLDGHOD]RQD HQFROiJHQRODFLFDWUL]HVWiFRPSXHVWDSRUFROiJHQRWLSR
GHLQIDUWRVHDVRFLDFRQDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHG\FRQ ,WLSR,,,\WLSR9FRQXQHQWUHFUX-
GHVOL]DPLHQWRHQWUHVtGHORVPLRFLWRVQHFUyWLFRVIRUPDQ- ]DPLHQWRDYHFHVPD\RUTXHHOQRUPDO/DIRUPDFLyQ
GRSDUWHGHOSURFHVRFRQRFLGRFRPRH[SDQVLyQGHOLQIDUWR de la cicatriz va aumentando la resistencia mecánica de la
]RQDGHLQIDUWRFRQWUDUUHVWDQGRODVIXHU]DVGHGLVWHQVLyQ
SUHVLyQLQWUDFDYLWDULD8QDYH]PDGXUDHOGHSyVLWRGH
FROiJHQRHVLQKLELGR\ODPD\RUtDGHORVPLR¿EUREODVWRV
H[SHULPHQWDQDSRSWRVLV10, quedando células menos acti-
vas, que participan en el bajo recambio de componentes
que presenta la cicatriz. La cicatriz es, además, un puen-
WHTXHSHUPLWHODFRQH[LyQIXQFLRQDOHQWUHORVIDVFtFXORV
de miocitos remanentes que rodean a la zona de infarto.

Figura 8.7: Evolución temporal y regional de la miocitólisis. En la

ordenada se representa una escala de medición semicuantitativa de
Figura 8.6: Evolución temporal y regional de la fibrosis y la cicatriz. En 0 (ausente) a 3 (máxima o completa). La miocitólisis estuvo limitada al
la ordenada se representa una escala de medición semicuantitativa miocardio subendocárdico, presente durante los 56 días de evolución
de 0 (ausente) a 3 (máxima o completa). estudiados.

127
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

'XUDQWHHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQODSDUHGVHDGHOJD]D ODVSRFDVKRUDVGHUHSHUIXVLyQVHREVHUYDQQHXWUy¿ORVLQ-
GHPRGRSDXODWLQRDPHGLGDTXHSURJUHVDODHOLPLQDFLyQ ¿OWUDQGROD]RQDGHLQIDUWRHQIRUPDGLIXVD(OWHMLGRGH
GHOWHMLGRQHFUyWLFR(OYROXPHQGHWHMLGRLQIDUWDGRGLV- JUDQXODFLyQDSDUHFHWDPELpQPiVUiSLGDPHQWH\ODUHSDUD-
PLQX\HDSUR[LPDGDPHQWHXQGXUDQWHORVSULPHURV FLyQVHHIHFW~DHQPHQRUWLHPSRORV¿EUREODVWRVVHKDFHQ
GtDVGHPDQHUDTXHHOYROXPHQGHODFLFDWUL]HVPH-
nos de la mitad del volumen del miocardio al comienzo
del infarto. 11
En el subendocardio suele observarse otro tipo de muerte
GHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVGHQRPLQDGDPLRFLWyOLVLVFRDJX-
QXPHURVRVDORVGtDV\DODVHPDQD\DKD\GHSyVLWR
GHFROiJHQR\¿EURVLVDQJLRJpQHVLV\DEXQGDQWHVOLQIR-
FLWRV(QUHVXPHQODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDGLVPLQX\HHO
WDPDxRGHOLQIDUWR\HQIRUPDLQGHSHQGLHQWHDFHOHUDHO
SURFHVRGHFXUDFLyQ
ODWLYDFigura 8.7(VXQSURFHVRTXHOOHYDDODPXHUWHGH /XHJRGHKRUDVORVLQIDUWRVUHSHUIXQGLGRVPXHVWUDQ
ODV¿EUDVPLRFiUGLFDV\VXUHHPSOD]RSRU¿EURVLVSHURVLQ JUDQGHViUHDVGHKHPRUUDJLDSHURORVPLRFLWRVFRQVHUYDQ
VHJXLUORVSDVRVGHODQHFURVLVGHFRDJXODFLyQ(QODPLR- VXVHVWULDFLRQHV\VHYXHOYHQHORQJDGRVSHURQRPXHVWUDQ
FLWyOLVLVORVPLRFLWRVFDUGLDFRVH[SHULPHQWDQHVWLUDPLHQWR QHFURVLVHQEDQGDVGHFRQWUDFFLyQSRUTXHQRUHVSRQGHQ
UXSWXUD\SRVWHULRUUHDEVRUFLyQGHODVPLR¿EULOODVTXHGDQ- DOLQÀXMRGHFDOFLR$XQTXHODUHSHUIXVLyQOXHJRGHODV
do como células vacías, con aspecto alveolar, delimitadas KRUDVUHSHUIXVLyQWDUGtDQRSHUPLWHUHVFDWDUDORVPLRFL-
SRUHOVDUFROHPD/D~QLFDUHDFFLyQLQÀDPDWRULDTXHVHYL- WRVLVTXpPLFRVVtEULQGDEHQH¿FLRVVREUHRWURVDVSHFWRV
VXDOL]DHVODSUHVHQFLDGHQXPHURVRVPDFUyIDJRV\OXHJR
VXUHHPSOD]RSRU¿EURVLV3RU~OWLPRUHFLHQWHPHQWHVHKD
postulado que en las áreas periféricas también puede pro-
ducirse muerte celular mediante apoptosis. 12
Infarto de miocardio con reperfusión
YHUPiVDGHODQWH.
/DGHVREVWUXFFLyQGHODDUWHULDLQYROXFUDGDHQHOLQIDUWR
SXHGHVHUFRPSOHWDRLQFRPSOHWDRULJLQDQGRGLVWLQWRVJUD-
GRVGHUHSHUIXVLyQ$GHPiVSDUDXQGHWHUPLQDGRJUDGRGH
UHSHUIXVLyQODOOHJDGDGHVDQJUHDOWHMLGRLVTXpPLFRSXHGH
QRVHUXQLIRUPHFRQYDULDFLRQHVHQHOÀXMRHQGLVWLQWDV
6LVHSURGXFHUHSHUIXVLyQHVSRQWiQHDRLQGXFLGDHO,0 iUHDV(OORREHGHFHSULQFLSDOPHQWHDXQIHQyPHQRGHQR
adopta características peculiares. El primer factor que mo-
GL¿FDODVFDUDFWHUtVWLFDVJHQHUDOHVGHOLQIDUWR\DGHVFULWDV
HVODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDVLODUHSHUIXVLyQVHSURGXFH
antes de que se complete el frente de onda, células que
habían sufrido isquemia pero que no habían muerto son
rescatadasJUDFLDVDOUHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRVDQJXtQHR
(OUHVXOWDGRHVODDSDULFLyQGHXQLQIDUWRGHPHQRUWDPDxR
subendocárdico o transmural que no ocupa todo el espesor
GHODSDUHG'HHVWDIRUPDODUHSHUIXVLyQWHPSUDQDFRQ-
GLFLRQDHOWDPDxR\ODWUDQVPXUDOLGDGGHOLQIDUWR
(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRVDQJXtQHROXHJRGH
PLQXWRVGHRFOXVLyQRULJLQDXQLQIDUWRVXEHQGRFiUGLFR
TXHDODVKRUDVPXHVWUDLQ¿OWUDFLyQGHKHPDWtHVHQHO
LQWHUVWLFLRPLRFLWRVDODUJDGRV\DGHOJD]DGRVFRQVXFLWR-
SODVPDKLSHUHRVLQy¿ORFDUHQWHVGHQ~FOHRVRFRQQ~FOHRV
TXHSUHVHQWDQFDULRUUH[LV
/DUHSHUIXVLyQHQWUH\KRUDVGHVSXpVGHODRFOXVLyQ
RULJLQDXQLQIDUWRVXEHQGRFiUGLFRRWUDVPXUDOGHPD\RU
WDPDxRTXHHQHOFDVRDQWHULRU6HKDFHSURPLQHQWHODSUH-
VHQFLDGHKHPRUUDJLDHQOD]RQDGHLQIDUWR/DKHPRUUD-
JLDGHSHQGHSULQFLSDOPHQWHGHOJUDGRGHQHFURVLVGHORV
capilares de la zona de infarto: a mayor necrosis de capi-
ODUHVPD\RUKHPRUUDJLD13 Los miocitos también pueden
mostrar un tipo particular de necrosis: necrosis en bandas
GHFRQWUDFFLyQ14
En los infartos reperfundidos es habitual que el tejido
QHFUyWLFRVHHQWUHPH]FOHFRQHOWHMLGRQRQHFUyWLFRDPRGR
GHLQWHUGLJLWDFLRQHVJHQHUDQGRSUR\HFFLRQHVRLVORWHVGH
UHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRQRUHÀXMR15
Fisiopatología
7UDVODLQVWDODFLyQGHODLVTXHPLDODSULPHUDDOWHUDFLyQ
mensurable es una pérdida funcional en un sector de tejido
PLRFiUGLFR(VWRRFXUUHGHQWURGHORVSULPHURVVHJXQGRVTXH
VLJXHQDODGLVPLQXFLyQGHOÀXMRVDQJXtQHRVLHQGRUHYHUVLEOH
durante un cierto tiempo. La persistencia de la isquemia, la
PXHUWHGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRV\HOFRQVLJXLHQWHLQIDUWR
hacen que la pérdida funcional sea permanente.
La pérdida funcional se hace evidente por una dismi-
QXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGHQODUHJLyQLVTXpPLFDFRQ
LQPHGLDWDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQODWLGR\DXPHQWRGHO
YROXPHQGH¿QGHGLiVWROH(VWHFRQOOHYDXQDXPHQWRHQ
ODSUHFDUJDTXHDWUDYpVGHOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
JHQHUDXQDXPHQWRHQHOYROXPHQODWLGRTXHWLHQGHDFRP-
SHQVDUODSpUGLGDUHJLRQDOGHFRQWUDFWLOLGDG'HSHQGLHQGR
GHODPDJQLWXGGHODSpUGLGDIXQFLRQDOWDOFRPSHQVDFLyQ
SXHGHVHUSDUFLDORWRWDO6LODFRPSHQVDFLyQHVVyORSDU-
FLDOODFRQWUDFWLOLGDGJOREDOSHUPDQHFHGLVPLQXLGDFRQ
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQVLVWyOLFRDXPHQWRGHOYROXPHQ
GH¿QGHVtVWROH\GLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
y del volumen minuto.
3DUDOHODPHQWHDODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDWDPELpQVHDIHF-
WDODIXQFLyQGLDVWyOLFD$XQTXHHQIRUPDPHQRVFRQR-
cida, se sabe que la isquemia y el infarto afectan ambos
FRPSRQHQWHVGHODGLiVWROHODUHODMDFLyQ\ODULJLGH]/D
UHODMDFLyQVHHQOHQWHFH/DULJLGH]YDUtDVHJ~QODH[WHQ-
PLRFLWRVQHFUyWLFRVURGHDGRVGHPLRFLWRVQRQHFUyWLFRV VLyQGHOLQIDUWR\GHOUHPRGHODPLHQWRYHUPiVDGHODQWH.
rescatados(OUHVWDEOHFLPLHQWRGHOÀXMRVDQJXtQHRWDP- /DSpUGLGDGHPDVDIXQFLRQDQWHJHQHUDSRUORWDQWR
ELpQVHUHÀHMDHQODOOHJDGDGHODVFpOXODVLQÀDPDWRULDV XQDVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD7RGDVREUHFDUJDKHPRGL-
6HSURGXFHXQDLQ¿OWUDFLyQOHXFRFLWDULDPiVWHPSUDQDD námica implica un estiramiento del tejido miocárdico. En

128
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio

ORVVHFWRUHVUHPDQHQWHVHVWDVREUHFDUJDHVLQLFLDOPHQWH nalina. Estos cambios pueden inducir apoptosis de los

HQIRUPDDJXGDSDUWHGHOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
Como fuera mencionado, durante los primeros días
SXHGHSURGXFLUVHODH[SDQVLyQTXHFRPSUHQGHXQDGLOD-
WDFLyQUHJLRQDO6LELHQHODXPHQWRGHYROXPHQDVRFLDGR
DHVDGLODWDFLyQSXHGHVHUEHQH¿FLRVR\IDFLOLWDUODVREUH-
YLGDDOWHQGHUDQRUPDOL]DUHOYROXPHQVLVWyOLFRWDPELpQ
UHSUHVHQWDXQDVREUHFDUJDDGLFLRQDOGHYROXPHQTXHUH-
SHUFXWHHQIRUPDJOREDOVREUHHOYHQWUtFXOR
/DVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDSURYRFDGDSRUHOLQIDU-
to produce estiramiento del miocardio remanente, donde
PLRFLWRVFDUGLDFRV/DSpUGLGDSURJUHVLYDGHPLRFLWRV
FDUGLDFRVFRQWULEX\HDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUH-
VLYD\DODDSDULFLyQGH¿EURVLV\ODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
SURORQJDGDDFW~DHQHOUHPRGHODGRGHOYHQWUtFXORFRQ
GHWHULRURSURJUHVLYRGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\SHUSHWXDQGR
así el círculo vicioso.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Otro importante sistema que presenta actividad aumentada
OXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVHOVLVWHPDUHQLQD
LQGXFHXQDKLSHUWUR¿DSUHGRPLQDQWHPHQWHGHWLSRH[FpQ-
WULFDFRQDXPHQWRGHODORQJLWXGGHORVPLRFLWRV\FRQVL-
JXLHQWHDXPHQWRSURJUHVLYRHQODORQJLWXGGLDVWyOLFDGHORV
sectores remanentes del ventrículo infartado. Adaptaciones
VLPLODUHVKDQVLGRREVHUYDGDVHQODVREUHFDUJDFUyQLFDGH
YROXPHQ(QDPERVFDVRVHODXPHQWRGHODORQJLWXGGHORV
miocitos conlleva un aumento del volumen de la cámara
YHQWULFXODU(VWDGLODWDFLyQGHODFDYLGDGYHQWULFXODUVH
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOFRQPD\RU
VREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD\SRUORWDQWRPD\RUKLSHUWUR-
¿DH[FpQWULFD\PD\RUGLODWDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHYD
JHQHUDQGRXQFtUFXORYLFLRVRGHVREUHFDUJDGHYROXPHQ
KLSHUWUR¿DH[FpQWULFDGLODWDFLyQVREUHFDUJDGHYROXPHQ
que se autoperpetúa.
El mayor estrés parietal actúa sobre todos los compo-
QHQWHVFHOXODUHVGHODSDUHG\DVtSURYRFDOLEHUDFLyQGH
citoquinas 16\SURGXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHULYDGRV
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD65$$ver capítulo 920 La
UHVSXHVWDGHHVWHVLVWHPDDOJDVWRFDUGLDFRGLVPLQXLGR
HVVLPLODUDODSXHVWDHQMXHJRGXUDQWHODKHPRUUDJLDROD
GHVKLGUDWDFLyQORVQLYHOHVGHUHQLQDHVWiQLQFUHPHQWDGRV
ODDQJLRWHQVLQD,,HVWiDFWLYDGDVHOLEHUDDOGRVWHURQD\VH
incrementa la vasopresina. Todos estos efectos sirven para
LQFUHPHQWDUHOYROXPHQSODVPiWLFRGLVPLQXLUODH[FUHFLyQ
de sodio, e incrementar el tono vascular. Además, dentro
GHOD]RQDGHLQIDUWRODDOGRVWHURQDDXPHQWDHOGHSyVLWRGH
FROiJHQR$VtHO5$$6\HOVLPSiWLFRMXHJDQLPSRUWDQWHV
UROHVHQORVFDPELRVPRUIROyJLFRVTXHRFXUUHQOXHJRGH
un infarto de miocardio.
/DLPSRUWDQFLDGHFRQWURODUODDFWLYDFLyQQHXURKXPR-
ral en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio
HVFOtQLFDPHQWHELHQFRQRFLGD/DLQKLELFLyQGHOVLVWHPD
QHUYLRVRVLPSiWLFR\GHO65$$SXHGHUHVXOWDUHQXQDPH-
MRUIXQFLyQFDUGLDFD\PD\RUVREUHYLGD$PHGLGDTXHFR-
GHOR[tJHQR52617, quienes a su vez estimulan la apop-
WRVLV\ODGLVUXSFLyQGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU$VtYDULRV
mecanismos pueden ser estimulados por el incremento
GHOHVWUpVSDULHWDO\DOJXQRVGHHOORVSXHGHQOOHYDUDXQD
PD\RUGLODWDFLyQFDUGLDFD
/DSpUGLGDGHPDVDIXQFLRQDQWHSXHGHJHQHUDUFRPR
GLMpUDPRVGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWR\WDPELpQ
GLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO$PERVVRQFDSDFHVGH
SURYRFDUDFWLYDFLyQQHXURKXPRUDOVLVWpPLFDTXHDFWXDQGR
como un mecanismo compensador, tiende a restablecer el
JDVWRFDUGLDFR\ODSUHVLyQDUWHULDO6LELHQORVPHFDQLV-
mos neurohumorales pueden resultar inicialmente bene-
¿FLRVRVDODUJRSOD]RSXHGHQDJUDYDUODVDOWHUDFLRQHVKH-
PRGLQiPLFDVGHOYHQWUtFXOR'HHVWDIRUPDODDFWLYDFLyQ
neurohumoral sistémica media cambios compensatorios
HQUHVSXHVWDDODFDtGDGHOJDVWRFDUGLDFRSHURHVWDPELpQ
XQFRPSRQHQWHSULPRUGLDOGHODSURJUHVLyQGHOSURFHVR
de remodelamiento.
Sistema nervioso simpático
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRLQLFLDOPHQWH
representa un mecanismo compensador. 18 No obstante,
XQDDFWLYDFLyQSURORQJDGDWUDHDSDUHMDGRVGLYHUVRVHIHF-
tos deletéreos. 19(QWUHHOORVVHFXHQWDQXQDGLVPLQXFLyQ
GHORVUHFHSWRUHVȕDQLYHOPLRFiUGLFRFRQGLVIXQFLyQ
PLRFiUGLFDXQDPD\RUJHQHUDFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV\
OLEHUDFLyQGH71)ĮWRGRVHOORVLQGXFLGRVSRUODQRUDGUH-
nozcamos más acerca de otros sistemas seremos capaces
GHREWHQHUPD\RUHVEHQH¿FLRV
Como fuera mencionado, como resultado de la dilata-
FLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD\GHXQLQVX¿FLHQWHGHVDUUROOR
GHKLSHUWUR¿DUHDFWLYDHOHVWUpVSDULHWDOJOREDOVHLQFUH-
PHQWDSURJUHVLYDPHQWH21/DGLODWDFLyQHOHVWUpVSDULHWDO
DXPHQWDGR\ORVDVSHFWRVGHVIDYRUDEOHVGHODDFWLYDFLyQ
QHXURKRUPRQDOKDFHQTXHHOSURFHVRSURJUHVHKDFLDOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDPDQL¿HVWD22
Remodelamiento
Concepto de remodelamiento
/DSDODEUDUHPRGHODUVLJQL¿FDUHIRUPDUDOJRPRGL¿FDQGR
DOJXQRGHVXVHOHPHQWRVRVXHVWUXFWXUD236HWUDWDHQWRQ-
FHVGHXQDWUDQVIRUPDFLyQUHVSHFWRGHXQHVWDGRLQLFLDO
FDPELDQGRGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHODFRPSRVLFLyQGH
DOJRPRGL¿FDQGRDOJXQDVFDUDFWHUtVWLFDVSHURVLQWUDQV-
formar su esencia. Con el mismo sentido, el concepto de
remodelamiento fue introducido en la década de 1980 para
describir los cambios estructurales que se producen en la
pared ventricular y en la cavidad ventricular izquierda como
FRQVHFXHQFLDGHXQDREVWUXFFLyQFRURQDULD\HOVXEVLJXLHQWH
infarto de miocardio. 24&RQHOFRUUHUGHORVDxRVHOWpUPLQR
UHPRGHODGRKDLGRJDQDQGRXQDDSOLFDFLyQPiVDPSOLD
129
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

utilizándolo también para referirse a cambios en las paredes ODFDYLGDGHQUHODFLyQFRQHVD]RQDGLODWDFLyQUHJLRQDO

y en las cámaras cardiacas que ocurren en otras enfermeda-
GHVRSURFHVRVSDWROyJLFRVDGHPiVGHOLQIDUWRWDOHVFRPR
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVYDOYXORSDWtDVODVPLRFDUGLR-
patías y las miocarditis. El término también es aplicado,
PX\IUHFXHQWHPHQWHDORVSDWURQHVPRUIROyJLFRVTXHVH
SURGXFHQFRPRFRQVHFXHQFLDGHVREUHFDUJDVGHSUHVLyQR
de volumen y a los mecanismos moleculares involucrados.
En determinadas circunstancias es utilizado, además, para
referirse a cambios en el crecimiento normal y en situacio-
QHV¿VLROyJLFDVFRPRODKLSHUWUR¿DLQGXFLGDSRUHMHUFLFLR
En cualquier caso, el concepto de remodelado es un con-
cepto estructural: ha ocurrido remodelado cuando en el co-
\GLVWRUVLyQGHODWRSRJUDItDYHQWULFXODU25)LJXUD
Los cambios estructurales que se producen en la zona
GHLQIDUWR\TXHSURYRFDQVXHORQJDFLyQVHUtDQUHVXOWDGRGH
XQDFRPELQDFLyQGHIDFWRUHVTXHLQFOXLUtDQHVWLUDPLHQWR
de miocitos, deslizamiento de los miocitos entre sí, rup-
WXUDGHPLRFLWRV\GLVPLQXFLyQGHOHVSDFLRLQWHUFHOXODU
resultando todo ello en un menor número de miocitos a
través del espesor de la pared. 26 A los cambios miocita-
ULRVPHQFLRQDGRVVHVXPDQPRGL¿FDFLRQHVGHODPDWUL]
H[WDFHOXODU27$XQTXHODSDUWLFLSDFLyQGHFDGDPHFDQLVPR
D~QHVGLVFXWLGDVtHVVHJXURTXHODHORQJDFLyQGHOD]RQD
GHLQIDUWRQRUHVXOWDGHQXHYDQHFURVLVSURFHVRFRQRFLGR
UD]yQRPiVHVSHFt¿FDPHQWHHQXQDFiPDUDFDUGLDFDKDQ
FDPELDGRODVUHODFLRQHVRODVSURSRUFLRQHVQRUPDOHVH[LV-
WHQWHVHQWUHSDUHG\FDYLGDG(VWHKHFKRVHVHxDODHQWRQFHV
FRPRXQFDPELRHQODJHRPHWUtDGHODFiPDUDHQFXHVWLyQ
La importancia del remodelamiento ventricular se ha
LGRLQFUHPHQWDQGRDORODUJRGHOWLHPSR\DTXHWDQWR
ODLQYHVWLJDFLyQEiVLFDFRPRFOtQLFDKDQGHPRVWUDGRTXH
ODVPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVQRVRQXQPHURKHFKR
PRUIROyJLFRVLQRTXHSRUHOFRQWUDULRVHDVRFLDQDXQ
GHWHULRURHQODIXQFLyQFDUGLDFD\SURJUHVLyQKDFLDODLQ-
VX¿FLHQFLDFDUGLDFD6XPDGRDHVWRHOUHFRQRFLPLHQWRGH
TXHHOUHPRGHODGRSXHGHVHUPRGL¿FDGRIDYRUDEOHPHQWH
lo ha transformado en un importante blanco terapéutico.
Remodelamiento posinfarto
de miocardio
&RPRIXHUDVHxDODGRHOWpUPLQRUHPRGHODGRVHDSOLFD
PXFKDVYHFHVDORVSDWURQHVPRUIROyJLFRVLQGXFLGRVSRU
VREUHFDUJDVGHSUHVLyQRGHYROXPHQ\DORVPHFDQLVPRV
PROHFXODUHVLQYROXFUDGRV6LQHPEDUJRORVFDPELRVHV-
tructurales que se producen como consecuencia de un
LQIDUWRGHPLRFDUGLRUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGHPLRFDU-
FRPRH[WHQVLyQGHOLQIDUWR
/DHORQJDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRSURGXFHXQLQFUH-
PHQWRGHODVXSHU¿FLHHQGRFiUGLFDGHGLFKD]RQDTXHSR-
GUtDFOtQLFDPHQWHLQWHUSUHWDUVHHQIRUPDHUUyQHDFRPR
resultado de una nueva injuria isquémica y necrosis mio-
FiUGLFDDGLFLRQDOOXHJRGHOSULPHUHYHQWR28
(OUDQJRGHODH[SDQVLyQGHOLQIDUWRYDGHVGHODFOt-
nicamente inaparente hasta la ruptura ventricular. 29 Los
IDFWRUHVTXHLQÀX\HQHQODSRVLELOLGDG\JUDGRGHODH[-
SDQVLyQVRQHOWDPDxRLQLFLDOGHOLQIDUWRVXORFDOL]DFLyQ
el espesor del miocardio infartado y las condiciones de
FDUJDGHOYHQWUtFXOR
/DH[SDQVLyQRFXUUHFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQLQIDUWRV
WUDQVPXUDOHVJUDQGHV\FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQLQIDUWRV
DQWHULRUHV\DQWHURVHSWDOHVKDVWDXQGHORVLQIDUWRVGH
PLRFDUGLRGHODSDUHGDQWHULRUH[KLEHQH[SDQVLyQ(VWRHV
DVtSRUTXHODSXQWDGHOYHQWUtFXORHVODUHJLyQPiVGHOJDGD
\SRUORWDQWRPiVSURFOLYHDODHORQJDFLyQ$ODLQYHUVD
ODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DSUHYLDOLPLWDODH[SDQVLyQ\
actúa como factor protector.
GLRVRQPiVFRPSOHMRVTXHORVSDWURQHVSXURVGHVREUH-
FDUJD\UHVSRQGHQDGLYHUVRV\FRPSOHMRVPHFDQLVPRV
Ello obedece, en principio, a dos hechos fundamentales
\GLVWLQWLYRVGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOLQIDUWRRFX-
UUHHQXQDUHJLyQGHODSDUHGYHQWULFXODUHVGHFLUHVXQ
GDxRUHJLRQDOSHURHOLQIDUWRWLHQHUHSHUFXVLyQVREUH
los sectores remanentes. De esta manera, el infarto de
PLRFDUGLRQRVyORSURGXFHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVHQOD
UHJLyQLQIDUWDGDVLQRWDPELpQHQODVUHJLRQHVQRLQIDUWDGDV
6HGLVWLQJXHQGRVWLSRVGHUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWR
GHPLRFDUGLRODH[SDQVLyQGHOLQIDUWR\HOUHPRGH-
lamiento tardío.

Expansión del infarto

/DH[SDQVLyQGHOLQIDUWRHVXQPDUFDGRHVWLUDPLHQWRGH
OD]RQDGHLQIDUWRDQWHVGHODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]
7DOHORQJDFLyQDJXGDGHODUHJLyQLQIDUWDGDVHREVHUYD
FRPRXQDGHOJD]DPLHQWRGHOD]RQDGHLQIDUWRHVGHFLU Figura 8.8: Esquema de infarto sin y con expansión. El infarto con
expansión presenta adelgazamiento de la pared, aumento de la
XQDGLVPLQXFLyQGHOHVSHVRUGHODSDUHGHQHVD]RQDTXH longitud epicárdica correspondiente al infarto, y dilatación regional
SURGXFH±\SRUORWDQWRVHDFRPSDxDGH±GLODWDFLyQGH de la cavidad ventricular.

130

A los cambios mencionados en la zona de infarto se
VXPDUtDQPRGL¿FDFLRQHVHQORVVHFWRUHVGHPLRFDUGLRUH-
manente, con deslizamiento de los haces musculares entre
VtODFRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVD
través de la pared ventricular y alteraciones de los mioci-
WRVQRUPDOHVUHPDQHQWHV(OHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRVH
incrementa de 7 a 8 veces.
/DH[SDQVLyQGHOLQIDUWRSXHGHPDQLIHVWDUVHDSDUWLUGHO
SULPHUGtDGHHYROXFLyQ\SURJUHVDUGXUDQWHDGtDV
6XHOHVHUXQSURFHVRFOtQLFDPHQWHVLOHQWHVLQVtQWRPDVHV-
SHFt¿FRVHQODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHV1RREVWDQWHHVXQ
KHFKRFOtQLFDPHQWHLPSRUWDQWHSRUTXHH[LVWHXQDFODUDUHOD-
FLyQHQWUHH[SDQVLyQGHOLQIDUWR\SHRUSURQyVWLFRDXQTXH
ORVSDFLHQWHVFRQH[SDQVLyQQRWHQJDQYDORUHVGH&.RGH
FODVL¿FDFLyQGH.LOOLSPD\RUHVTXHDTXHOORVVLQH[SDQVLyQ
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
OHQWDHYROXFLyQ316XPDQLIHVWDFLyQFOtQLFDSULQFLSDOHVOD
DSDULFLyQ\GHVDUUROORGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
SURJUHVLYDOOHJDQGRDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHOUHPR-
delado tardío es el mecanismo por el que aparece la falla
de bomba tardía en los pacientes que han padecido un
infarto de miocardio, hecho que ocurre en una elevada
SURSRUFLyQGHORVPLVPRV32
El remodelado tardío obedece a cambios estructurales
en la pared del ventrículo, tanto en la zona de infarto como
HQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHV33DFRPSDxDGRVGHGLODWDFLyQ
JOREDOGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
Los cambios en la zona de infarto, que forman parte
del remodelamiento tardío, se deben al proceso de repa-
UDFLyQ6LQHPEDUJRDODLQYHUVDGHORTXHRFXUUHHQOD
H[SDQVLyQORVFDPELRVHQOD]RQDGHLQIDUWRQRVRQORVTXH
VtWLHQHQXQDPRUWDOLGDGVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUDODVVH-
PDQDVLQGLFDQGRUHSHUFXVLRQHVIXQFLRQDOHV\SURQyVWLFDV
&XDQGRODH[SDQVLyQHVPDUFDGDSXHGHFDXVDUWUDVWRUQR
KHPRGLQiPLFR\JHQHUDUVtQWRPDVGHELHQGRVHUGLVWLQ-
JXLGDGHODH[WHQVLyQGHOLQIDUWR$SDUHFHHQWRQFHVFRPR
XQDFRPSOLFDFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRVLHQGRORPiV
FDUDFWHUtVWLFRXQGHWHULRURLQHVSHUDGRGHODIXQFLyQVLV-
WyOLFDDVRFLDGRDXQFXDUWRUXLGRUHFLHQWHRPiVLQWHQVR
\DFRQJHVWLyQSXOPRQDUUHFLHQWHRPiVSURQXQFLDGD/D
H[SDQVLyQH[WUHPDSXHGHOOHYDUDDQHXULVPDYHQWULFXODU
y/o rotura del ventrículo.
El deterioro funcional que caracteriza a estos pacientes,
es posible que relacionado con un incremento en el estrés
parietal sobre el miocardio no infartado, y la mortalidad
VLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUMXVWL¿FDQORVHVIXHU]RVSRUXQUH-
conocimiento temprano de esta forma de remodelamiento.
6LDTXHOORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVVHGHVDUUROODH[SDQVLyQ
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRSXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVDWLHPSR
VXPDQHMRFRQYHQFLRQDOSXHGHVHUPRGL¿FDGROOHYDQGRD
FDERXQPRQLWRUHRPiVHVWUHFKR\SURORQJDGR(OPHMRU
PpWRGRSDUDGHWHFWDUODH[SDQVLyQHVODHFRFDUGLRJUDItD
TXHKDKHFKRSRVLEOHGHWHFWDUHVWDDOWHUDFLyQDJXGDHQ
ODWRSRJUDItDYHQWULFXODUPHGLDQWHH[iPHQHVVHULDGRVDO
UHYHODUXQDHORQJDFLyQGHODUHJLyQQRFRQWUiFWLO\GLODWD-
FLyQGHODFDYLGDGHQUHODFLyQFRQHOVHJPHQWRLQIDUWDGR
/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVPiVFRPXQHVGHODH[SDQ-
VLyQGHOLQIDUWRVHSUHVHQWDQDODUJRSOD]REDMRODIRUPD
GHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDQHXULVPDYHQWULFX-
lar, eventos isquémicos miocárdicos adicionales o muer-
WHFDUGLRYDVFXODUSUHPDWXUD(VWDVFRQVHFXHQFLDVDODUJR
SOD]RVRQPHMRUFRPSUHQGLGDVFXDQGRODH[SDQVLyQGHO
FDUDFWHUL]DQDOUHPRGHODGRHQHVWHFDVRWDUGtR&RPR
GLMpUDPRVODUHSDUDFLyQGHOLQIDUWRVHOOHYDDFDERPH-
GLDQWHODSURGXFFLyQ\PDGXUDFLyQGHXQWHMLGRFRQHFWL-
vo que reemplaza al tejido miocárdico irreversiblemente
OHVLRQDGR¿QDOL]DQGRFRQODIRUPDFLyQGHXQDFLFDWUL]
Este proceso puede llevar semanas o aun meses, depen-
GLHQGRGHOWDPDxRGHOLQIDUWRGHODSUHVHQFLDGHIDFWRUHV
moduladores y de la especie considerada, pero siempre
WLHQHXQDGXUDFLyQGHWLHPSROLPLWDGD
El volumen del tejido cicatrizal siempre es menor que
el volumen del tejido lesionado al que reemplaza, y adi-
FLRQDOPHQWHVHSURGXFHUHWUDFFLyQGHPDQHUDTXHODFLFD-
WUL]DFLyQFRQOOHYDXQDGLVPLQXFLyQGHOHVSHVRUGHODSDUHG
en la zona de infarto. La cicatriz es menos distensible que
HOPLRFDUGLRQHFUyWLFR\DXQTXHKDVLGRVHxDODGDFLHUWD
HORQJDFLyQGHELGDDIXHU]DVGHGLVWHQVLyQODHORQJDFLyQ
de la zona de infarto no es un componente importante
del remodelamiento tardío. Así, el remodelado tardío en
la zona de infarto está compuesto principalmente por un
DGHOJD]DPLHQWRSURJUHVLYRGHODSDUHGYHQWULFXODUKDVWD
TXHVHFRPSOHWHQODUHSDUDFLyQ\ODUHWUDFFLyQGHODFLFD-
WUL]GHOLQIDUWRHVGHFLUWLHQHQXQDGXUDFLyQOLPLWDGDHQ
HOWLHPSRQRVRQSURJUHVLYRV
Al contrario de los cambios en la zona de infarto, son
ORVFDPELRVHQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHVORVTXHFDUDFWH-
UL]DQPRUIROyJLFDPHQWHDOUHPRGHODGRWDUGtR\VRQDGH-
PiVORVUHVSRQVDEOHVSRUODHYROXFLyQSURJUHVLYDKDFLD
ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
/RVFDPELRVHQODVUHJLRQHVUHPDQHQWHVGXUDQWHHOUHPR-
GHODGRWDUGtRFRPSUHQGHQPRGL¿FDFLRQHVHQORVPLRFLWRVFDU-
GLDFRVHQHOWHMLGRLQWHUVWLFLDOUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]
infarto es vista como el comienzo de un proceso tiempo- H[WUDFHOXODU\HQORVYDVRVUHPRGHODPLHQWRGHORVYDVRV
GHSHQGLHQWHGHUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUJOREDOOXHJR Los miocitos cardiacos remanentes se ven envueltos en
del infarto de miocardio. 30 GRVWLSRVGHFDPELRVPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVUHPRGH-
Remodelamiento tardío
posinfarto de miocardio
(OUHPRGHODGRWDUGtRFRPLHQ]DGHLQPHGLDWROXHJRGHO
LQIDUWRSHURVHKDFHFOtQLFDPHQWHPDQL¿HVWRPHVHVRDxRV
después del evento isquémico, como resultado de una
ODPLHQWRGHORVPLRFLWRV\GHJHQHUDFLyQ\PXHUWHFHOXODU
Remodelamiento de los miocitos
cardiacos en el miocardio remanente
El remodelamiento de los miocitos remanentes se mani-
¿HVWDFRPRXQDKLSHUWUR¿DGHORVPLVPRV/DKLSHUWUR¿D
131
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
es considerada, al menos en principio, como una res-
SXHVWDDGDSWDWLYD6LHQGRORVPLRFLWRVFDUGLDFRVFpOXODV
WHUPLQDOPHQWHGLIHUHQFLDGDVTXHQRSXHGHQUHLQJUHVDU
DOFLFORFHOXODU\GLYLGLUVHXQDXPHQWRHQODFDUJDGH
trabajo no puede ser compensada a través de la forma-
FLyQGHQXHYDVFpOXODVPHGLDQWHPXOWLSOLFDFLyQFHOXODU
hecho habitual en otros tipos de celulares. El mecanismo
XQDKLSHUWUR¿DGHWLSRH[FpQWULFDFX\RHMHPSORWtSLFRHV
ODKLSHUWUR¿DSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQ
/DKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVSXHGHVHULQL-
ciada por desencadenantes mecánicos y/o por desencade-
QDQWHVWUy¿FRV
El desencadenante mecánico es el estiramiento de los
miocitos causado por un mayor estrés parietal. El estira-
DGDSWDWLYRSXHVWRHQPDUFKDHVHQWRQFHVODIRUPDFLyQ PLHQWRLQGXFHXQDDFWLYDFLyQUiSLGDSHURWUDQVLWRULD
\XWLOL]DFLyQGHQXHYDVXQLGDGHVIXQFLRQDOHVGHQWURGH GHJHQHVSUHFRFHVLQPHGLDWRVFMXQFIRVFP\F\HJU
ODFpOXODKHFKRTXHPRWLYDXQDXPHQWRHQVXWDPDxR TXHFRGL¿FDQSULQFLSDOPHQWHORVIDFWRUHVUHJXODGRUHV
6XUJHDVtHOFRQFHSWRPRUIROyJLFRGHKLSHUWUR¿DFHOXODU LQLFLDOHV\TXHOXHJRYDVHJXLGDGHDFWLYDFLyQGHOSUR-
ODKLSHUWUR¿DGHXQDFpOXODHVXQDXPHQWRGHVXWDPDxR JUDPDJHQpWLFRIHWDOKDFLHQGRTXHVHYXHOYDQDH[SUHVDU
GHELGRDXQDXPHQWRHQODFDQWLGDGSRUDXPHQWRHQOD JHQHVTXHQRUPDOPHQWHVyORVHH[SUHVDQGXUDQWHHOGH-
VtQWHVLVGHVXVFRPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHV(QHOFDVR VDUUROORHPEULRQDULRIHWDOFDGHQDSHVDGDGHODȕPLRVLQD
de los miocitos cardiacos los componentes estructurales ĮDFWLQDGHP~VFXORHVTXHOpWLFR\$13/DDFWLYDFLyQGH
SULQFLSDOPHQWHLQYROXFUDGRVHQODKLSHUWUR¿DVRQORV
VDUFyPHURV\ODVPLWRFRQGULDV(ODXPHQWRHQHOQ~PH-
URGHVDUFyPHURVLPSOLFDODIRUPDFLyQ\RUGHQDPLHQWR
GHQXHYDVPLR¿EULOODV/RVQXHYRVVDUFyPHURVSXHGHQ
DJUHJDUVHDORV\DH[LVWHQWHVHQGRVIRUPDVSRVLEOHVHQ
VHULH\HQSDUDOHOR(ODJUHJDGRGHVDUFyPHURVHQVHULH
SURYRFDXQDXPHQWRHQODORQJLWXGGHOPLRFLWRPLHQWUDV
TXHHODJUHJDGRGHVDUFyPHURVHQSDUDOHORVHDFRPSDxD
de un aumento en el diámetro transversal del miocito
y, por ende, en el espesor de la pared del ventrículo,
KDFLpQGRODPiVJUXHVD$PEDVPRGL¿FDFLRQHVWLHQHQ
UHSHUFXVLyQVREUHHOWDPDxRGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
HQHOSULPHUFDVRODFDYLGDGYHQWULFXODUWLHQGHDDJUDQ-
GDUVHPLHQWUDVTXHHQHOVHJXQGRWLHQGHDKDFHUVHPiV
SHTXHxD4XHGDQDVtFRQIRUPDGRVORVGRVWLSRVEiVLFRV
GHKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDH[FpQWULFD\FRQFpQWULFDUHV-
HVWRVJHQHVUHH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVWLHQHDPSOLDV
UHSHUFXVLRQHVGHQWURGHODFpOXODJHQHUDQGRXQFDPELRHQ
las proteínas contráctiles, que pasan de las formas adultas
DODVIRUPDVIHWDOHVODFDGHQDSHVDGDĮGHODPLRVLQDHV
VXVWLWXLGDSRUODFDGHQDSHVDGDȕTXHSURGXFHXQDFRQWUDF-
FLyQPiVOHQWD\FRQPHQRUJDVWRGH$7336/DUHH[SUH-
VLyQGHJHQHVIHWDOHVWDPELpQLQYROXFUDXQDDFWLYDFLyQGH
JHQHVGHSURWHtQDVGHOFLWRHVTXHOHWRTXHUHJXODQODIRUPD
JHQHUDOGHOPLRFLWRGLULJLpQGRODGHSUHIHUHQFLDKDFLDXQ
FUHFLPLHQWRORQJLWXGLQDO37 En forma adicional, también
VHSURGXFHLQGXFFLyQGHJHQHVGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV
constitutivas, aumentando la síntesis de cadena liviana de
ODPLRVLQD\GHĮDFWLQDGHP~VFXORFDUGLDFR38 Por último,
HOHVWLUDPLHQWRPHFiQLFRWDPELpQLQGXFHODOLEHUDFLyQGH
ORVJUiQXORVTXHFRQWLHQHQDQJLRWHQVLQD,,39
/DKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVWDPELpQREH-
pectivamente YHUFDStWXORV\.
En el infarto de miocardio, los miocitos de los sectores
UHPDQHQWHVH[SHULPHQWDQXQDKLSHUWUR¿DPL[WDSHURSUH-
GRPLQDQWHPHQWHH[FpQWULFD(QHIHFWRODPD\RUtDGHORV
QXHYRVVDUFyPHURVVHDJUHJDQHQVHULHDORV\DH[LVWHQWHV
SHURWDPELpQHQPHQRUPHGLGDVHDJUHJDQHQSDUDOHOR'H
esta manera, los miocitos presentan un marcado aumento
HQVXORQJLWXG\XQOHYHDXPHQWRHQVXHVSHVRUH[KLELHQGR
XQDFRPELQDFLyQGHSDWURQHVPRUIROyJLFRVGHKLSHUWUR¿D
H[FpQWULFD\FRQFpQWULFDFRQSUHGRPLQLRGHODSULPHUD34,
35
Como consecuencia, el espesor de la pared ventricular
DXPHQWDOLJHUDPHQWH\ODFDYLGDGYHQWULFXODUVHDJUDQGD
/DVFpOXODVPXVFXODUHVVHKLSHUWUR¿DQSRUGRVWLSRVGH
HVWtPXORVSRUPD\RUGHPDQGDIXQFLRQDO\SRUODDFFLyQ
GHIDFWRUHVWUy¿FRVVROXEOHV
Una mayor demanda funcional para el tejido muscular
VLHPSUHVHGHEHDXQDXPHQWRHQODFDUJDGHWUDEDMR/D
GHFHDIDFWRUHVWUy¿FRVVROXEOHVHVWLPXODQWHVGHOFUHFL-
PLHQWRFHOXODU/RVSULQFLSDOHVIDFWRUHVWUy¿FRVTXHSUR-
GXFHQKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVVRQDJRQLVWDV
ĮDGUHQpUJLFRVODDQJLRWHQVLQD,,ODHQGRWHOLQD\IDFWRUHV
GHFUHFLPLHQWRSROLSHSWtGLFRV&RPRPHFDQLVPRUHJXODGRU
WDPELpQVHSURGXFHDXPHQWRHQODVHFUHFLyQGH$13TXHLQ-
KLEHODSURGXFFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHDQJLRWHQVLQD,,GH
DOGRVWHURQD\GHHQGRWHOLQD/RVGHVHQFDGHQDQWHVWUy¿FRV
SXHGHQSURYHQLUGHODDFWLYDFLyQQHXURKXPRUDOVLVWpPLFD
RGHODDFWLYDFLyQGHVLVWHPDVWLVXODUHVORFDOHVDFWXDQGRHQ
forma paracrina o autocrina. En cualquiera de estos casos,
ODVYtDVGHHVWLPXODFLyQLPSOLFDQODDFWLYDFLyQGHUHFHS-
WRUHVHVSHFt¿FRV\ODXWLOL]DFLyQGHYtDVLQWUDFHOXODUHVGH
VHxDOL]DFLyQ/RVUHFHSWRUHVĮDGUHQpUJLFRVORV$7\ORV
ET-1 son similares entre sí y actúan acoplados a proteínas
Gq. 40-42/DDFWLYDFLyQGH*TĮHVWLPXODDODIRVIROLSDVD&
ȕTXHDVXYH]SURGXFHGLDFLOJOLFHURO\DFWLYDFLyQGH
VREUHFDUJDGHWUDEDMRHVHQHOFDVRGHORVPLRFLWRVFDUGLD- ODSURWHtQDNLQDVD&3.&43 Los factores de crecimiento
FRVXQDVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFDTXHVHHQFXHQWUDUH- SROLSHSWtGLFRVIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH¿EUREODVWRVIDFWRU
SUHVHQWDGDSRUXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDO6HDFHSWD de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado
HQJHQHUDOTXHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFR GHSODTXHWDVLQVXOLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOLQRVtPLO
JHQHUDXQDKLSHUWUR¿DGHWLSRFRQFpQWULFDHOHMHPSORWt- DFW~DQDWUDYpVGHUHFHSWRUHVGHWLURVLQDNLQDVDSUDV\
SLFRHVODKLSHUWUR¿DSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQ3RURWUD MAP kinasa. 44$VtODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDSXHGHVHULQL-
SDUWHXQDXPHQWRHQHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRJHQHUD FLDGDSRUHVWtPXORVItVLFRV\ELRTXtPLFRVTXHVRQOXHJR

132

transmitidos a través de un mecanismo común que involucra
ODDFWLYDFLyQGHFDVFDGDVGHSURWHtQDNLQDVDV
&XDQGRODKLSHUWUR¿DFDUGLDFDQRVHGHEHDLQIDUWRGH
miocardio, la masa ventricular izquierda y el peso del co-
UD]yQVHHQFXHQWUDQDXPHQWDGRV\SXHGHQVHUXWLOL]DGRV
FRPRtQGLFHVGHKLSHUWUR¿D(QHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
FDUGLVIXQFLyQYHQWULFXODU1RREVWDQWHORVPHFDQLVPRV
que provocan la muerte de los miocitos remanentes y la
forma de muerte que provocan son poco conocidos. En
la actualidad se considera que la muerte de los mioci-
tos puede producirse por necrosis, por apoptosis45, o por
PXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFD46/DQHFURVLVGHELGDDKLSR[LD
tales parámetros pueden estar aumentados, encontrarse RLVTXHPLDRQFRVLVHVODIRUPDGHPXHUWHFHOXODUPiVFR-
dentro de los valores normales, o estar disminuidos. Ello QRFLGD/DDSRSWRVLVSRGUtDGHEHUVHD526VXSHUy[LGR\
GHSHQGHGHODPDJQLWXGGHODSpUGLGDGHWHMLGRRFXUULGD
HQOD]RQDGHLQIDUWRVLHOLQIDUWRHVGHSHTXHxRWDPDxR
ODKLSHUWUR¿DGHORVVHFWRUHVUHPDQHQWHVSXHGHFRQWUDUUHV-
tar la pérdida producida. Por el contrario, si la pérdida es
H[WHQVDODKLSHUWUR¿DQRHVVX¿FLHQWHFRPRSDUDQRUPD-
lizar dichos parámetros.
Degeneración y muerte de los miocitos
cardiacos en el miocardio remanente
-XQWRFRQORVFDPELRVTXHFDUDFWHUL]DQDODKLSHUWUR¿DGH
los miocitos, van apareciendo paulatinamente diversos
FDPELRVGHJHQHUDWLYRV\VHSURGXFHDVLPLVPRSpUGLGD
de miocitos por muerte de los mismos. Los cambios de-
JHQHUDWLYRVPiVLPSRUWDQWHVVRQODOLVLV\GHVDSDULFLyQGH
PLR¿EULOODV/DPXHUWHGHORVPLRFLWRVFDUGLDFRVGHORV
VHFWRUHVUHPDQHQWHVHVXQDVSHFWRFUXFLDOHQODHYROXFLyQ
KDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDIiFLOHVFRPSUHQGHUTXH
WRGDSpUGLGDSURJUHVLYDGHPLRFLWRVHVFDSD]GHSURYR-
SHUy[LGRGHKLGUyJHQRy[LGRQtWULFRKLSR[LDLVTXHPLD
HVWLUDPLHQWRH[FHVLYR\IDFWRUHVVROXEOHV476HDFXDOIXHUH
HOPHFDQLVPRODGHJHQHUDFLyQ\ODSpUGLGDGHPLRFLWRV
FDUGtDFRVVHUtDQIDFWRUHVLPSRUWDQWHVHQODWUDQVLFLyQGH
ODKLSHUWUR¿DKDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGtDFD
El remodelado del tejido intersticial en los sectores
UHPDQHQWHVHQSDUWLFXODUODVPRGL¿FDFLRQHVGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUMXHJDXQLPSRUWDQWHUROHQHOUHPRGHODPLHQ-
WRYHQWULFXODU\HVKR\XQLQWHQVRIRFRGHLQYHVWLJDFLyQ
básica y clínica.
Remodelamiento de la matriz extracelular
$XQTXHKLVWyULFDPHQWHFRQVLGHUDGDFRPRXQDHVWUXFWXUD
HVWiWLFDHOFRQFHSWRDFWXDOHVTXHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
miocárdica es un complejo microambiente para los mio-
citos cardiacos. 48 Consiste en una red macromolecular
FRQXQDLQWULQFDGDRUJDQL]DFLyQWULGLPHQVLRQDOTXHEULQGD
sostén a los miocitos cardiacos y, junto con ellos, determi-

3URWHtQDVHVWUXFWXUDOHV&ROiJHQRYDULRVWLSRV
   (ODVWLQD
   )LEULOLQD\RWUDVPLFURILEULOODV
*OLFRSURWHtQDVDGKHVLYDVRHVSHFLDOL]DGDV)LEURQHFWLQD
     /DPLQLQD
     (QWDFWLQDRQLGRJHQ
&RPSRQHQWHVHVWUXFWXUDOHV
     7HQDVFLQDRFLWRWDFWLQD
     7URPERVSRQGLQD
     2WUDV
3URWHRJOLFDQRV+HSDUiQVXOIDWR
  'HUPDWiQVXOIDWR
  &RQGURLWtQVXOIDWR
  ÈFKLDOXUyQLFR

3URWHDVDVH[WUDFHOXODUHV0HWDORSURWHDVDV003V
   6HULQRSURWHDVDV
   &LVWHtQRSURWHDVDV
&RPSRQHQWHVQRHVWUXFWXUDOHV
,QKLELGRUHVWLVXODUHVGHODV003V7,03V
&LWRTXLQDV
)DFWRUHVGHFUHFLPLHQWR

Tabla 8.1: Componentes de la matriz extracelular cardiaca

133
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

QDODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOFRUD]yQ(VWi ODVUHJLRQHVQRLQIDUWDGDV\DOWHUDFLyQHQODIXQFLyQFRQ-
formada por componentes estructurales y no estructurales: WUiFWLO/DGLODWDFLyQSURJUHVLYDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
HQWUHORVSULPHURVVHGHVWDFDQODUHG¿EULODUGHFROiJHQR VHKDDVRFLDGRFRQXQULHVJRLQFUHPHQWDGRGHHYHQWRVFDU-
WLSRV,\,,,ODVPHPEUDQDVEDVDOHV\ORVSURWHRJOLFD- diovasculares adversos, de forma que el remodelamiento
QRV\HQWUHORVVHJXQGRVYDQFREUDQGRFDGDYH]PiV SRVLQIDUWRVHDVRFLDFRQXQGHWHULRURHQODIXQFLyQKHPR-
UHOHYDQFLDODV003V\VXVLQKLELGRUHVWLVXODUHV7,03V dinámica y consecuencias clínicas desfavorables durante
7DEOD(QHOPLRFDUGLRQRUPDOH[LVWHFRPSOHPHQWR
HQWUH003V\7,03VGHPDQHUDTXHPRGL¿FDFLRQHVHQ
la abundancia relativa de uno u otro componente podrían
FDXVDUFDPELRVHQODPDWUL]H[WUDFHOXODUPLRFiUGLFDTXHD
VXYH]SRGUtDQJHQHUDUPRGL¿FDFLRQHVHQODDUTXLWHFWXUD\
ODJHRPHWUtDFDUGLDFDV\SRUHQGHHQODIXQFLyQFDUGLDFD
(OUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUGHODV]R-
nas remotas es diferente en etapas tempranas y tardías.
(QHVWDGLRVWHPSUDQRVHQIRUPDFRLQFLGHQWHFRQODH[-
SDQVLyQGHOLQIDUWRVHSURGXFHXQDDFWLYLGDGDXPHQWDGD
GHODV003VTXHURPSHHOFROiJHQRH[LVWHQWHDOPLVPR
WLHPSRTXHVHSURPXHYHODIRUPDFLyQGHQXHYRFROiJHQR
SREUHPHQWHHQWUHOD]DGR\FRQQXHYDRULHQWDFLyQ49 Como
GLMpUDPRVHVWRSRGUtDH[SOLFDUHOGHVOL]DPLHQWRGHORV
PLRFLWRVTXHSRGUtDFRQWULEXLUDODH[SDQVLyQ
En etapas tardías se produce un aumento de la matriz
H[WUDFHOXODUHQWUHORVPLRFLWRVKLSHUWUy¿FRV\HQWUHORV
IDVFtFXORV(VWD¿EURVLVHVWiFRPSXHVWDSULQFLSDOPHQWHSRU
FROiJHQRWLSR,XQDSURWHtQDDOWDPHQWHUtJLGDGHPDQHUD
TXHDXPHQWDODULJLGH]PLRFiUGLFDGL¿FXOWDODIXQFLyQ
VLVWyOLFDDOKDFHUDOPLRFDUGLRPiVKHWHURJpQHR\JHQHUD
HOVHJXLPLHQWRDODUJRSOD]RFRQXQDPD\RULQFLGHQFLD
GHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVLQWRPiWLFDPXHUWHSRUIDOODGH
ERPED\PXHUWHV~ELWDGHRULJHQFDUGLDFR52-54
Remodelamiento temprano/remodelamiento
tardío: un continuo hacia la insuficiencia
cardiaca
/DDSDULFLyQGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHVXQDPX\FRQR-
FLGDFRPSOLFDFLyQGHO,0TXHSXHGHRFXUULUWDQWRHQHO
SHULRGRDJXGRFRPRHQHWDSDVSRVWHULRUHV(QFXDOTXLHU
FDVRVLHPSUHVHUHODFLRQDFRQXQSHRUSURQyVWLFR3XH-
GHREVHUYDUVHXQDPSOLRHVSHFWURGHGLVIXQFLyQGHVGH
XQQLYHODSHQDVGHWHFWDEOHKDVWDOOHJDUDODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDPDQL¿HVWDVLHQGRHOWDPDxRGHOLQIDUWRHOSULQ-
cipal condicionante de este espectro. Como dijéramos,
HOUHPRGHODGRWDUGtRSURYRFDDJUDQGDPLHQWRJOREDO\
SURJUHVLYRGHODFDYLGDGYHQWULFXODUFRQWHQGHQFLDD
KDFHUODHVIpULFD/DGLODWDFLyQYHQWULFXODUHVSXHVWDGH
PDQL¿HVWRHQPXFKRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVPHGLDQWH
FXUYDVSUHVLyQYROXPHQGLDVWyOLFDVGRQGHDPHGLGDTXH
VHOOHQDHO9,FRQGLVWLQWRVYRO~PHQHVVHGHWHUPLQDOD
DUULWPLDVDOFUHDU]RQDVGHKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFD SUHVLyQGLDVWyOLFD¿QDO3')FRUUHVSRQGLHQWH&XDQGR
(OFROiJHQRWLSR,HVVLQWHWL]DGR\OLEHUDGRSRUORV ODSUHVLyQGHOOHQDGRHVEDMDDOUHGHGRUGHPP+J
¿EUREODVWRV\HQPXFKDPHQRUPHGLGDSRUODVFpOXODV HOYROXPHQFRQWHQLGRUHSUHVHQWDHOWDPDxRGHODFiPDUD
PXVFXODUHVOLVDV/D¿EURVLVGHOD]RQDUHPRWDQRHVUH- mínimamente deformada. En los corazones con infarto,
parativa como en la zona de infarto, sino que es reactiva. HVWDSUHVLyQVHFRUUHVSRQGHFRQXQDFLFDWUL]GLVWHQGLGD\
(VWHWLSRGH¿EURVLVVHREVHUYDHQDXVHQFLDGHSpUGLGD FRQXQPtQLPRGHVSUHFLDEOHHVWLUDPLHQWRGHOPLRFDU-
GHFpOXODVFRPRXQDUHDFFLyQDODLQÀDPDFLyQ(QWUHORV GLRUHPDQHQWH&XDQGRODSUHVLyQGHGLVWHQVLyQHVDOWD
PHFDQLVPRVTXHPHGLDQHVWD¿EURVLVVHFXHQWDQXQDDFWL-
YDFLyQWDUGtDGH7,03V\XQDPD\RUDFWLYLGDGGH7*)ȕ
XQDFLWRTXLQD¿EURJpQLFD$OFRPLHQ]RHVGHXELFDFLyQ
SHULYDVFXODUSHURSURJUHVLYDPHQWHVHH[WLHQGHKDFLDHO
tejido intersticial. Como fuera mencionado, la pérdida de
PLRFLWRVPRWLYDVXUHHPSOD]RSRU¿EURVLVUHSDUDWLYDGH
manera que en el miocardio remanente va apareciendo
¿EURVLVLQWHUVWLFLDO\SHULYDVFXODUH[SUHVLyQGH¿EURVLV
reactiva y reparativa. 50
El remodelamiento vascular en la zona remota, eva-
OXDGRPHGLDQWHHVWXGLRVPRUIRPpWULFRVKDVHxDODGRTXH
DOUHGHGRUGHPP+JHOYROXPHQUHÀHMDORVFDPELRV
TXHKDQRFXUULGRWDQWRHQODUHJLyQLQIDUWDGDFRPRHQHO
miocardio residual.
&XDQGRH[LVWHGLODWDFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVHSUR-
duce un desplazamiento de la curva hacia la derecha: para
DOFDQ]DUXQDSUHVLyQGDGDVHQHFHVLWDPD\RUYROXPHQTXH
es lo mismo que decir que se necesita un mayor volumen
YHQWULFXODUSDUDXQDREWHQHUXQDPLVPDSUHVLyQGH¿QGH
GLiVWROH(QHOUHPRGHODPLHQWRSRV,0H[LVWHQSDUWLFXOD-
ULGDGHVGHODVFXUYDVGLDVWyOLFDVDOFRQVLGHUDUHOWLSR\HO
JUDGRGHGHVSOD]DPLHQWRUHODFLRQDGDVFRQHOWDPDxRGHO
HOYROXPHQGHODOX]FDSLODUODVXSHU¿FLH\ODORQJLWXGGH
ORVFDSLODUHVQRDXPHQWDQGXUDQWHORVSULPHURVGtDVGH-
mostrando un retraso en el crecimiento adaptativo de la
microvasculatura con respecto a los miocitos. 51 Debido a
ello, podría esperarse que el ventrículo izquierdo infartado
HKLSHUWUy¿FRVHDPiVYXOQHUDEOHDHSLVRGLRVLVTXpPLFRV
VXEVLJXLHQWHVXQKHFKRIUHFXHQWHHQKXPDQRV
El remodelamiento tardío se caracteriza, entonces, por
XQDJUDQGDPLHQWRSURJUHVLYRGHODFiPDUDYHQWULFXODUL]-
TXLHUGDGLVWRUVLyQGHODIRUPDGHODFDYLGDGKLSHUWUR¿DGH
134
LQIDUWR\FRQHOWLHPSRGHHYROXFLyQ)LJXUD55
'XUDQWHODVSULPHUDVKRUDVHQORVLQIDUWRVSHTXHxRV
HOYROXPHQGHOOHQDGRDSUHVLRQHVFHUFDQDVDPP+JQR
HVPX\GLVWLQWRDOGHXQFRUD]yQQRLQIDUWDGR3HURFXDQGR
HOLQIDUWRHVGHWDPDxRPRGHUDGRRJUDQGHHOYROXPHQGH
OOHQDGRDEDMDVSUHVLRQHVDXPHQWDVLJQL¿FDWLYDPHQWHHQ
ORVLQIDUWRVJUDQGHVHOYROXPHQDEDMDVSUHVLRQHVSXHGH
HQFRQWUDUVHDXPHQWDGRKDVWDXQWDQWHPSUDQRFRPR
DODVKRUDVOXHJRGHODOLJDGXUDPLHQWUDVTXHHQORVLQIDU-
tos moderados tal incremento de volumen fue encontrado

DODVKRUDV'HVGHHOGtDDOGtDHOYROXPHQD
PP+JVHLQFUHPHQWDVLQLPSRUWDUHOWDPDxRGHOLQIDUWR
$VLPLVPRORVYRO~PHQHVDDOWDVSUHVLRQHVGHGLVWHQVLyQ
WDPELpQVHLQFUHPHQWDQSHURHQUHODFLyQFRQHOWDPDxRGHO
LQIDUWR\PD\RUHVTXHHQORVFRQWUROHVSDUD
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
HVWXYLHURQDVRFLDGRVFRQFDPELRVGHVLPLODUPDJQLWXGHQ
ODPDVDGHPDQHUDTXHODUHODFLyQYROXPHQPDVDSHUPD-
QHFLyVLQFDPELRV6LQHPEDUJRORVFDPELRVHQHOYROX-
PHQGHODFDYLGDG\ORVFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRVWDQWR
HQODUHJLyQLQIDUWDGDFRPRHQHOPLRFDUGLRUHPDQHQ-
LQIDUWRVGHWDPDxRSHTXHxRPHGLDQR\JUDQGH WHLQÀX\HQVREUHODcomplianceGHO9,(QFRQGLFLRQHV
/DVPRGL¿FDFLRQHVHQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVGX- QRUPDOHVHO9,RSHUDDSUHVLRQHVFHUFDQDVDPP+J
UDQWHORVSULPHURVGtDVUHÀHMDQHOUHPRGHODPLHQWRUH- relacionadas con una compliance normal. A medida que
JLRQDOGHOVHFWRULQIDUWDGRH[SDQVLyQGHOLQIDUWR(VWRV
mayores volúmenes se asocian con una desventaja mecáni-
ca para el ventrículo, ya que su presencia se debe a la pro-
WUXVLyQUHSHWLWLYDGHODUHJLyQLQIDUWDGDGXUDQWHODVtVWROH
/XHJRGHOGtDFXDQGR\DODH[SDQVLyQKD¿QDOL]DGRORV
YRO~PHQHVGHODFDYLGDGDPP+JQRFDPELDQHQORV
LQIDUWRVSHTXHxRVSHURFRQWLQ~DQLQFUHPHQWiQGRVHFRQHO
FRUUHUGHOWLHPSRHQORVLQIDUWRVPHGLDQRV\JUDQGHV
aumenta el volumen intraventricular, se incrementan el
YROXPHQGH¿QGHGLiVWROH\HOYROXPHQODWLGR'HHVWD
manera, y en contraste con los volúmenes incrementados
GHELGRVDH[SDQVLyQGHOLQIDUWRORVYRO~PHQHVTXHUH-
sultan del remodelamiento tardío brindarían una ventaja
PHFiQLFDDOFRUD]yQLQIDUWDGRDOSHUPLWLUOHH[SXOVDUVX
YROXPHQODWLGRFRQXQDGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGQHFH-
VDULDSDUDHODFRUWDPLHQWRFLUFXQIHUHQFLDOGHOD¿EUDOD
\PD\RUHVUHSHFWLYDPHQWH GLODWDFLyQGHO9,WLHQGHDPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPED
Además de los cambios en los volúmenes ventricula- Pero esto ocurre solamente hasta que la compliance lo
res, durante la fase tardía también se observaron cambios
HQODUHODFLyQYROXPHQPDVD\HQODULJLGH]GHFiPDUD
Los cambios de volumen ocurridos durante la fase tardía
SHUPLWDKDELWXDOPHQWHKDVWDPP+J$VtHQORV
infartos cicatrizados se produce un aumento en el volu-
men ventricular y en la compliance a presiones menores
GHPP+J3RUHOFRQWUDULRSRUHQFLPDGHHVDSUHVLyQ
ODVFXUYDVGHSUHVLyQYHQWULFXODUDGLIHUHQWHVWDPDxRV
GHLQIDUWRVRQVHPHMDQWHVVRORGL¿HUHQHQVXXELFDFLyQ
corrimiento hacia la derecha a medida que aumenta el
WDPDxRGHOLQIDUWR6LVHUHDOL]DQPHGLFLRQHVKHPRGL-
námicas in vivo, puede observarse que tras el infarto la
SUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHDXPHQWDDPHGLGDTXHDXPHQWD
HOWDPDxRGHLQIDUWR&XDQGRHO9,RSHUDDSUHVLRQHVGH
¿QGHGLiVWROHHOHYDGDV\SRUORWDQWRDVRFLDGDVFRQXQD
PD\RUULJLGH]YHUHGXFLGDVXUHVHUYDGHSUHFDUJDORV
LQIDUWRVGHJUDQWDPDxRKDFHQTXHHOYHQWUtFXORWUDEDMHD
SUHFDUJDPi[LPDGHPDQHUDTXHLQFUHPHQWRVDGLFLRQDOHV
GHYROXPHQFDVLQRJHQHUDQLQFUHPHQWRVHQHOYROXPHQ
GH¿QGHGLiVWROHQLHQHOYROXPHQODWLGRLPSRQLHQGR
XQDVREUHFDUJDDGLFLRQDOTXHQRSXHGHVHUFRPSHQVDGD
\HVFDSD]GHGHVHQFDGHQDUXQDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
PDQL¿HVWD$VtODGLODWDFLyQSXHGHVHUGHVYHQWDMRVDSDUD
HOFRUD]yQLQIDUWDGRVLVXFDUJDGHDFRUWDPLHQWRHVVRV-
WHQLGDRLQFUHPHQWDGDGXUDQWHODH\HFFLyQ
$OPLVPRWLHPSRTXHRFXUUHQORVFDPELRVGLDVWyOLFRV
WDPELpQVHKDFHQSUHVHQWHVPRGL¿FDFLRQHVHQODIXQFLyQ
VLVWyOLFD56 una vez que se supera un cierto límite y los
PHFDQLVPRVFRPSHQVDGRUHVUHVXOWDQLQVX¿FLHQWHVORVLQ-
GLFDGRUHVGHIXQFLyQVLVWyOLFDJDVWRFDUGLDFRYROXPHQ
ODWLGRWUDEDMRODWLGRIUDFFLyQGHH\HFFLyQHWFGLVPLQX-
\HQDPHGLGDTXHDXPHQWDHOWDPDxRGHOLQIDUWR(QIRUPD
FRQFRUGDQWHODVSUHVLRQHVDUWHULDOHVVLVWpPLFDVVLVWyOLFD
Figura 8.9: Curvas presión-volumen en infartos de tamaño pequeño,
mediano y grande, a distintos tiempos de evolución. (Modificado de:
Pfeffer JM et al. Am J Physiol 1991; 260: H1406-14)
GLDVWyOLFD\PHGLDWDPELpQYDQGLVPLQX\HQGR
No obstante la claridad de los datos obtenidos en es-
WXGLRVHQDQLPDOHVVHxDODQGRDOWDPDxRGHOLQIDUWRFRPR
HOSULQFLSDOFRQGLFLRQDQWHGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQ
KXPDQRVFRQ,0ODIXQFLyQFDUGLDFDSXHGHYHUVHDIHFWDGD
también por otros factores. Entre ellos se cuentan el estado
DQDWyPLFR\IXQFLRQDOGHOPLRFDUGLRUHPDQHQWHHOJUDGR
135
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
\H[WHQVLyQGHODHQIHUPHGDGFRURQDULDODSUHVHQFLDRQR
GHDOWHUDFLRQHVYDOYXODUHV\ODH[LVWHQFLDRQRGHDUULWPLDV
SRUFLWDUVyORORVPiVLPSRUWDQWHV
Factores que modifican
el remodelamiento
(OJUDGRGHUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHSHQGHGHOWDPD-
xRLQLFLDOGHHVWHGHODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]GHOHVWUpV
parietal y de la permeabilidad de la arteria relacionada
con el infarto. Los dos primeros ya han sido considerados
DORODUJRGHHVWHFDStWXORSRUORTXHQRVFHQWUDUHPRV
ahora en la permeabilidad de la arteria relacionada con
el infarto. 57-60
(QODJUDQPD\RUtDGHORVLQIDUWRVGHPLRFDUGLRHO
LQLFLRGHOHYHQWRDJXGRHVSURGXFWRGHXQDWURPERVLVFR-
URQDULDVREUHXQDSODFDDWHURVFOHUyWLFD¿VXUDGDRURWDOOH-
YDQGRDXQDRFOXVLyQFRURQDULDWRWDO\SRVWHULRUQHFURVLV
PLRFiUGLFDWUDQVPXUDO/DHYDOXDFLyQGHHVWDVHFXHQFLD
de eventos ha traído aparejados esfuerzos para limitar el
WDPDxRGHOLQIDUWRSRUPHGLRGHOUHVWDEOHFLPLHQWRGHO
ÀXMRVDQJXtQHRFRURQDULRSRFRGHVSXpVGHOFRPLHQ]RGHO
dolor torácico, intentando prevenir el desarrollo completo
GHODQHFURVLVPLRFiUGLFD\SUHVHUYDUODIXQFLyQYHQWULFX-
lar izquierda. En tal sentido, el pilar principal de la reper-
IXVLyQFRURQDULDLQGXFLGDHVODWHUDSpXWLFDWURPEROtWLFD
LQWUDYHQRVD&RPRVHxDOiUDPRVPiVDUULEDOXHJRGHOD
RFOXVLyQFRURQDULDH[LVWHXQIUHQWHGHRQGDGHPXHUWHFH-
lular miocárdica que avanza desde el endocardio hacia el
HSLFDUGLROOHYDQGRDFRQVXPDUHOLQIDUWRGHQWURGHODVD
KRUDVOXHJRGHODRFOXVLyQ$VtORVHVIXHU]RVSRUDSOLFDU
la terapéutica trombolítica a todos los pacientes con infarto
TXHSRUORGHPiVVRQHOHJLEOHVSDUDHVWHWUDWDPLHQWRVH
KDQYLVWROLPLWDGRVSRUODQRFLyQGHTXHSDUDTXHRFXUUD
XQEHQH¿FLRFRPSOHWRKD\VyORXQHVWUHFKRSHULRGRGH
WLHPSROXHJRGHOFRPLHQ]RGHOGRORUWRUiFLFR
Cuando la terapéutica trombolítica se utiliza rápida-
PHQWHOXHJRGHOLQIDUWRKD\XQFODUREHQH¿FLRFRQXQD
PHMRUIXQFLyQFDUGLDFDJOREDOVHSURGXFHXQDPHMRUtDHQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFXDQGRODWURPEROLVLVVHKDUHD-
OL]DGRGHQWURGHODVKRUDVGHLQLFLDGRVORVVtQWRPDVVH
debe a una mejoría en la motilidad parietal de la zona de
LQIDUWR6LODUHSHUIXVLyQVHKDFHGHQWURGHODVKRUDVOD
PHMRUtDGHODPRWLOLGDGSDULHWDORFXUUHHQFHUFDGHO
GHORVSDFLHQWHVPLHQWUDVTXHVLVHHIHFW~DOXHJRGHODV
KRUDVWDOPHMRUtDVHREVHUYDHQXQ&RPRHVOy-
JLFRHVWDWURPEROLVLVWHPSUDQDVHDVRFLDFRQXQDPD\RU
VREUHYLGD6LQHPEDUJRYDULRVHVWXGLRVFRLQFLGHQHQTXH
la mejoría en la sobrevida es mayor que la esperable por
ODPHMRUtDHQODIXQFLyQFDUGLDFD
Por otra parte, en un estudio en pacientes con infarto
458,HOSUHVHQWDEDRFOXVLyQFRURQDULDGHQWURGHODV
KRUDVGHOFRPLHQ]RGHORVVtQWRPDV6LQHPEDUJRDODV
KRUDVODRFOXVLyQHVWDEDSUHVHQWHVyORHQHO
En concordancia, otros estudios 59, 60KDQVHxDODGRTXHOD
arteria relacionada con el infarto se encontraba permeable
136
HQXQGHORVSDFLHQWHVHQWUHODV\VHPDQDV
OXHJRGHOLQIDUWR(VWRVGDWRVDERQDQODLGHDGHTXHODUH-
SHUIXVLyQHVSRQWiQHDHVXQKHFKRUHODWLYDPHQWHIUHFXHQWH
TXHRFXUULUtDHQFHUFDGHOGHORVSDFLHQWHVSHURTXH
ocurriría demasiado tarde como para rescatar al miocardio
isquémico, evitando la muerte celular.
9DULRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRTXHVLODDUWHULDUHOD-
cionada con el infarto se encuentra permeable, este hecho
VHDVRFLDFRQXQDPHMRUIXQFLyQFDUGLDFDJOREDO\XQD
PHQRUPRUWDOLGDGDODUJRSOD]R(QHIHFWRGLYHUVRVHV-
WXGLRVUHDOL]DGRVDSR\DQIXHUWHPHQWHODQRFLyQGHTXHOD
trombolisis tardía brinda una mejoría en la sobrevida. Por
HMHPSORODUHSHUIXVLyQOXHJRGHKRUDVGHFRPHQ]DGRV
ORVVtQWRPDVQRSURGXMRPHMRUtDHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
SHURODPRUWDOLGDGDORVGtDVDORVPHVHV\DORV
PHVHVVHHQFRQWUDEDGLVPLQXLGD(VWRVHVWXGLRVVXJLHUHQ
WDPELpQTXHH[LVWHXQDVHJXQGDYHQWDQDGHWLHPSRTXH
WHQGUtDKRUDVGHGXUDFLyQGXUDQWHODTXHODUHSHUIXVLyQHV
EHQH¿FLRVDSHURQRSRUGLVPLQXLUODPXHUWHFHOXODUGXUDQ-
te el periodo inicial sino por otro mecanismo.
Los mecanismos mediante los que la trombolisis tar-
GtDEULQGDEHQH¿FLRHQODVREUHYLGDQRHVWiQDFODUDGRV
SRVWXOiQGRVHTXHORPiVSUREDEOHVHUtDXQDSUHYHQFLyQ
GHODGLVWRUVLyQWHPSUDQDGXUDQWHODH[SDQVLyQFRQOD
FRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHODGLODWDFLyQWDUGtD(QHVH
VHQWLGRXQHVWXGLRHQSDFLHQWHVGHPRVWUyTXHDORV
días pos infarto la arteria relacionada con el infarto per-
PDQHFtDRFOXLGDVyORHQHOGHHOORV$XQTXHORV
GDWRVLQGLFDGRUHVGHWDPDxRGHLQIDUWRHUDQVLPLODUHV
HQDPERVJUXSRVORVSDFLHQWHVFRQDUWHULDRFOXLGDSUH-
VHQWDEDQPD\RUHVDQRPDOtDVHQHOWDPDxRHQODIRUPD
\HQODIXQFLyQYHQWULFXODUHVTXHORVSDFLHQWHVFRQDUWH-
ULDSHUPHDEOH2WURHVWXGLRGHPRVWUyTXHODUHSHUIXVLyQ
WDUGtDVHDFRPSDxDGHXQDFLFDWUL]PiVJUXHVD<XQPH-
canismo adicional sería una mayor estabilidad eléctrica
OXHJRGHODUHSHUIXVLyQ
Por lo tanto, la reapertura de una arteria responsable
de infarto produce una mayor sobrevida que no está en
UHODFLyQGLUHFWDFRQHOPLRFDUGLRUHVFDWDGR\TXHHVLQGH-
SHQGLHQWHGHOPRPHQWRHQTXHVHHIHFW~HODKLSyWHVLVGH
ODDUWHULDDELHUWDVXJLHUHTXHODVREUHYLGDOXHJRGHXQ,0
GHSHQGHPiVGHXQDPHMRUFXUDFLyQ\UHPRGHODPLHQWR
de una mayor estabilidad eléctrica y de una mejor perfu-
VLyQPLRFiUGLFDTXHGHODGLVPLQXFLyQHQHOWDPDxRGHO
infarto. 61
Aspectos clínicos
Epidemiología
(OUHPRGHODGRYHQWULFXODUOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio es uno de los principales mecanismos invo-
OXFUDGRVHQOD¿VLRSDWRORJtDGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
FRQGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFD

/DSURJUHVLYDGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRQRHV
XQLYHUVDOOXHJRGHOLQIDUWRDXQHQSDFLHQWHVFRQGHWHULR-
URGHODIXQFLyQVLVWyOLFDWDOFRPRORGHPRVWUyHOHVWXGLR
6$9(62TXHLQFOX\ySDFLHQWHVFRQLQIDUWR\IUDFFLyQGH
H\HFFLyQPHQRUTXH6LELHQHOPHFDQLVPRSUHFLVR
SRUHOTXHVHSURGXFHODGLODWDFLyQHVGHVFRQRFLGRSRGUtD
estar relacionado, como hemos visto, con un importante
número de factores que incluyen la permeabilidad de la
DUWHULDUHVSRQVDEOHODUHFXSHUDFLyQGHODWRQWDPLHQWROD
DFWLYLGDGQHXURKRUPRQDO\VXLQWHUDFFLyQFRQHOVLVWHPD
¿EULQROtWLFRHOWDPDxRLQLFLDOGHOLQIDUWR\HOGHVDUUROOR
GHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUFDSD]GHQRUPDOL]DUHOHVWUpVSD-
ULHWDOUHGXFLUODWHQVLyQSDULHWDO\PLQLPL]DUODGLODWDFLyQ
\ODGLVWRUVLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
3RUDOJXQDUD]yQTXHLQWHQWDUHPRVHVFODUHFHUGLFKR
UHPRGHODGRQRVHFRPSRUWDGHLJXDOPDQHUDHQWRGDODSR-
EODFLyQ(QHOSUHVHQWHDSDUWDGRUHYLVDUHPRVODLQÀXHQFLD
GHORVIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVTXHVRQFDSDFHVGHPRGL-
¿FDUHOUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHPLRFDUGLRDVDEHU
HOJpQHURODGLDEHWHV\ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
Género
(VWXGLRVFOtQLFRV\H[SHULPHQWDOHVLQGLFDQTXHHOJpQH-
URSXHGHLQÀXHQFLDUHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUOXHJRGHO
LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\SRUVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ
'DWRVREWHQLGRVGHOHVWXGLR)UDPLQJKDPLQGLFDQTXH
HOSURPHGLRGHVXSHUYLYHQFLDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQ-
FLDFDUGLDFDYDUtDGHDFXHUGRDOVH[RFRQXQDVREUHYLGD
GHDxRVHQHOYDUyQ\GHDxRVHQODPXMHUGHVGHHO
PRPHQWRHQTXHVHUHDOL]DHOGLDJQyVWLFR63
/DVPXMHUHVGHVDUUROODQPiVKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]-
TXLHUGDVHFXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\HVWHQRVLVYDO-
YXODUDyUWLFD0iVD~QODVPXMHUHVSDUHFHQFRQWDUFRQ
XQDPD\RUUHVHUYDFDUGLDFDH[SUHVDGDHQXQDFDSDFLGDG
GHSUHVHUYDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOGXUDQWHFRQGLFLRQHVGH
HVWUpV\XQDWUDQVLFLyQPiVOHQWDKDFLDODLQVX¿FLHQFLD
cardiaca.
(VWXGLRVGHH[SHULPHQWDFLyQHQDQLPDOHVKDQGHPRV-
WUDGRHQIRUPDFRLQFLGHQWHTXHHOVH[RIHPHQLQRPXHVWUD
XQSDWUyQGHUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGLIHUHQWHDOPDVFXOLQR
FRQPHQRUGLODWDFLyQGHODFDYLGDGYHQWULFXODU\PHQRU
KLSHUWUR¿DH[FpQWULFDDVRFLDGRFRQPHQRUGHWHULRURGH
ORVtQGLFHVGHIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD64
/DLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVLQGLODWDFLyQYHQWULFXODU\
FRQtQGLFHVGHIXQFLyQVLVWyOLFDFRQVHUYDGDLQVX¿FLHQ-
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
GHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHPRVWUy
que las mujeres tienen una mayor mortalidad con el uso
GHODGLJR[LQD
Diabetes
/RVSDFLHQWHVGLDEpWLFRVWLHQHQXQULHVJRDXPHQWDGRGH
presentar enfermedad cardiovascular, ya que la diabetes
se asocia a una variedad de alteraciones cardiacas, inclu-
\HQGRKLSHUWUR¿DGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\GHWHULRURGHOD
IXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD67(QIRUPDDGLFLRQDOOXHJR
de un infarto de miocardio los diabéticos tienen mayor
ULHVJRGHPXHUWHSRULQIDUWRUHFXUUHQWHRGHLQVX¿FLHQFLD
cardiaca. 68
(VWHULHVJRDXPHQWDGRGHOGLDEpWLFRWDPELpQVHRE-
serva en los pacientes que desarrollan más remodelado
YHQWULFXODUPD\RUPHQWHH[SUHVDGRFRPRGLODWDFLyQYHQ-
WULFXODU6HUtDGDEOHHVSHUDUHQWRQFHVTXHORVSDFLHQWHV
GLDEpWLFRVGHVDUUROOHQPiVGLODWDFLyQYHQWULFXODUTXHORV
QRGLDEpWLFRV6LQHPEDUJRHQXQDQiOLVLVHFRFDUGLRJUi¿FR
GHOHVWXGLR6$9(VHREVHUYyTXHORVSDFLHQWHVGLDEpWLFRV
SUHVHQWDURQSDUDGyMLFDPHQWHPHQRUGLODWDFLyQYHQWULFX-
lar que los no diabéticos. De manera que, aun cuando en
GLDEpWLFRVODLQFLGHQFLDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDOXHJRGHO
infarto duplica a la de los no diabéticos, esta no se asocia
DPD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWHKDOOD]JRGHOHVWXGLR
6$9(69 no ha sido observado en otros estudios más pe-
TXHxRVTXHVtREVHUYDURQPD\RUGLODWDFLyQ70 o mostraron
GLODWDFLyQVHPHMDQWHHQGLDEpWLFRV\HQQRGLDEpWLFRV71 La
diabetes se asocia a una variedad de cambios ultraestruc-
turales en el miocardio, caracterizada por un aumento de
OD¿EURVLV72KLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGD67 y aumento
GHOFRQWHQLGRGHFROiJHQR73 Este ha sido asociado, en el
GLDEpWLFRFRQDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDV-
WyOLFD74 Aún cuando en los pacientes con diabetes se pre-
VHQWDQDQRUPDOLGDGHVHQODIXQFLyQVLVWyOLFDHOGHWHULRUR
SULPDULRRFXUUHHQODIXQFLyQGLDVWyOLFD75, lo que puede
H[SOLFDUSDUWHGHORVKDOOD]JRVHQHOHVWXGLR6$9(
/DVDQRUPDOLGDGHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDKDQVLGR
DWULEXLGDVDODXPHQWRGHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRPLR-
FiUGLFR\DWUDVWRUQRVHQODUHJXODFLyQGHOFDOFLRLQWUD-
celular76, cambios que serían responsables del aumento
GHOULHVJRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDREVHUYDGRHQHVWX-
GLRVHSLGHPLROyJLFRV(ODJUDQGDPLHQWRGHODFDYLGDG
ventricular izquierda podría ser una forma de adapta-
FLyQDODSpUGLGDGHPDVDFRQWUiFWLOOXHJRGHOLQIDUWR
FLDFDUGLDFDGLDVWyOLFDTXHUHSUHVHQWDKDVWDXQ
GHOWRWDOGHORVFDVRVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSUHYDOHFH
VLJQL¿FDWLYDPHQWHHQODPXMHUDQFLDQD65
2WURDVSHFWRTXHSXHGHGLIHUHQFLDUDPERVVH[RVHVOD
UHVSXHVWDDODPHGLFDFLyQ'HVDIRUWXQDGDPHQWHODVPX-
MHUHVHVWiQHQJHQHUDOPHQRVUHSUHVHQWDGDVHQORVHVWX-
GLRV\QRHVHQYHUGDGFRQ¿DEOHWUDVODGDUORVUHVXOWDGRV
HQIRUPDOLQHDO8QHMHPSORHVODUHVSXHVWDDODGLJR[LQD
un subanálisis del estudio DIG66TXHHYDOXyHOHPSOHRGH
GLJLWDOHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\GHWHULRUR
$XQFXDQGRORVFDPELRVJHRPpWULFRVPHMRUDQHOYROX-
PHQVLVWyOLFRODGLODWDFLyQVHDVRFLDDXQPD\RUULHVJR
de eventos cardiovasculares y de muerte. El hecho de
TXHORVSDFLHQWHVGLDEpWLFRVGHVDUUROOHQLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDFRQPHQRUJUDGRGHGLODWDFLyQYHQWULFXODUHV
FRQWUDULRDOFRQFHSWRJHQHUDOTXHDVRFLDDODGLODWDFLyQ
FRQHOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD(OGLDEpWLFR
tendría menor capacidad de adaptarse a la pérdida de
PDVDPLRFiUGLFD\GHPDQWHQHUHOYROXPHQVLVWyOLFR
efectivo. Así, el único recurso para sostener el volu-
137
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
PHQVLVWyOLFR\ODIXQFLyQGHERPEDHVXQDXPHQWRGH
ODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROH
2WURVHVWXGLRVKDQLGHQWL¿FDGRFRPRRWURPHFDQLVPR
¿VLRSDWROyJLFRLQYROXFUDGRDODSpUGLGDGHVLQFURQtDHQ-
WUHODFRQWUDFFLyQ\UHODMDFLyQGHDPERVYHQWUtFXORVTXH
VHWUDGXFHHQDXPHQWRUHJLRQDO\JOREDOGHOHVWUpVSDULH-
WDOGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQVLVWyOLFR\DXPHQWRGHODV
SUHVLRQHVGHOOHQDGRGLVPLQXFLyQGHOWLHPSRGHOOHQDGR
GLDVWyOLFRPD\RUUHJXUJLWDFLyQPLWUDO\GLVPLQXFLyQGHO
WLHPSRGHH\HFFLyQHIHFWLYR77
6HDFXDOIXHUHHOPHFDQLVPRTXHJHQHUHPD\RULQFL-
GHQFLDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQHOGLDEpWLFROXHJRGHO
infarto, este no parecería involucrar un mayor remodela-
do ventricular.
Hipertensión arterial
IRUPDFLyQGHH[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRVPiVVLPSOHV
\DFFHVLEOHVFRPRHOHOHFWURFDUGLRJUDPD\ODWHOHUUDGLR-
JUDItDGHWyUD[(VWRVH[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRVVRQ
métodos básicos, que forman parte de la rutina de la eva-
OXDFLyQFOtQLFRFDUGLROyJLFDGHWRGRHQIHUPRDSDUWLUGH
los cuales el médico puede sospechar remodelado y, por
lo tanto, podrán servir como pesquisa del remodelado
ventricular posinfarto.
Electrocardiograma
/RVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVFRPRFRQVHFXHQFLDGH
XQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHHQFXHQWUDQELHQGRFX-
PHQWDGRV9DULRVHVWXGLRVGHFRUUHODFLyQFOtQLFRSDWROy-
JLFDKDQGHPRVWUDGRHOYDORUGHORVFDPELRVGHOFRPSOHMR
456SDUDHVWDEOHFHUODORFDOL]DFLyQGHOWHMLGRPLRFiUGLFR
infartado y de las anormalidades de la motilidad parietal.
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDO+7$HVXQFRQRFLGRIDFWRUGH
ULHVJRSDUDHOGHVDUUROORGHHQIHUPHGDGFRURQDULDHLQVX-
¿FLHQFLDFDUGLDFD(ODQWHFHGHQWHGHKLSHUWHQVLyQDXPHQ-
WDHOULHVJRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\GHRWURVHYHQWRV
DGYHUVRVOXHJRGHOLQIDUWR/DSURJUHVLyQDLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDHVWiSULQFLSDOPHQWHOLJDGDDOUHPRGHODGR78
9DULRVPHFDQLVPRVSRGUtDQHVWDULQYROXFUDGRVHQOD
FRQWULEXFLyQGHOD+7$DODPD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU
OXHJRGHOLQIDUWR3RUXQDSDUWHODKLSHUWUR¿DYHQWULFX-
ODUFRPRFRQVHFXHQFLDGHOD+7$DXPHQWDHOULHVJRGH
PD\RUGLODWDFLyQ79; por otra, el aumento de la apoptosis
GHORVPLRFLWRVGHPRVWUDGRHQDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHV
FRQKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUSXHGHSRWHQFLDUHOUHPRGHOD-
do. 80$GHPiVXQDSUHVLyQDUWHULDOHOHYDGDSURGXFLUtDXQ
aumento del estrés parietal, un conocido estímulo para el
desarrollo de remodelado. El aumento de la actividad neu-
3RURWUDSDUWHODDSDULFLyQGHRQGDV7QHJDWLYDVVHKD
DWULEXLGRDXQDGHPRUDDQRUPDOGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
ventricular en las zonas adyacentes al área de necrosis,
GHPDQHUDTXHHOJUDGRGHSURORQJDFLyQGHODUHSRODUL-
]DFLyQLQÀX\HHQHOYROWDMHGHODRQGD7$VtGXUDQWHOD
IDVHDJXGDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHOJUDGRGHLQYHUVLyQ
de la onda T puede indicar la presencia de miocardio
DWRQWDGRYLDEOHSHURGLVIXQFLRQDQWH6LELHQODH[WHQVLyQ
GHODGLVIXQFLyQUHJLRQDOQRSXHGHSUHGHFLUVHGHPRGR
DGHFXDGRDSDUWLUGHORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVOD
QRUPDOL]DFLyQGHXQDRQGD7SUHYLDPHQWHQHJDWLYDHVWi
YLQFXODGDGHIRUPDPXFKRPiVHVWUHFKDDODUHFXSHUDFLyQ
GHPLRFDUGLRYLDEOHTXHORVFDPELRVHQHOFRPSOHMR456
3RUHOFRQWUDULRODSHUVLVWHQFLD\RODDSDULFLyQGHQXHYDV
RQGDV7QHJDWLYDVHQHOVHJXLPLHQWRDOHMDGRSUHGLFHXQD
PD\RUGLODWDFLyQYHQWULFXODU\XQGHWHULRURSURJUHVLYR
URKRUPRQDO\GHOHVWUpVR[LGDWLYR¢SUHVHQWHVHQOD+7$"
SXHGHQDFHOHUDUODGLODWDFLyQYHQWULFXODU81 Por último, la
KLSHUWHQVLyQSXHGHDVRFLDUVHFRQXQDPD\RU¿EURVLVLQ-
WHUVWLFLDOTXHFRQWULEX\HDXQDXPHQWRGHODULJLGH]GHO
ventrículo izquierdo, y que también ha demostrado pre-
GHFLUPD\RUGLODWDFLyQGHVSXpVGHOLQIDUWR
Evaluación clínica del remodelado
Métodos de estudio
(OJUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRHVGLItFLOGHGHWHUPLQDUH[FOXVLYDPHQWHDSDUWLU
GHVtQWRPDV\VLJQRVFOtQLFRV(QHVWXGLRVHSLGHPLROy-
JLFRVHQORVTXHVHHYDOXyIXQFLyQYHQWULFXODUODPLWDG
GHODSREODFLyQHQODTXHVHKDOOyGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
se encontraba asintomática. 82 Por tal motivo, debería in-
GLFDUVHODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQWRGRV
DTXHOORVLQGLYLGXRVFRQDOWRULHVJRGHSUHVHQWDUGLVIXQFLyQ
ventricular izquierda.
6LELHQFRPRYHUHPRVOXHJRODDGHFXDGDYDORUDFLyQ
GHOWDPDxR\IXQFLyQFDUGLDFDVHUHDOL]DPHGLDQWHHFR-
FDUGLRJUDItDPHGLFLQDQXFOHDU\FRQPHQRVIUHFXHQFLD
SRUUHVRQDQFLDPDJQpWLFDSXHGHH[WUDHUVHYDOLRVDLQ-
138
GHODIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
'HVDIRUWXQDGDPHQWHQRH[LVWHPXFKDLQIRUPDFLyQVR-
EUHODFRUUHODFLyQHQWUHHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUSRVLQ-
IDUWR\ORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVHYROXWLYRV(OWD-
PDxRGHOLQIDUWRODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]GHUHHPSOD]R
la presencia de miocardio viable aunque disfuncionante y
el tejido normal circundante pueden ser los responsables
de crear diferentes campos eléctricos localizados, que a su
vez pueden ser responsables de los cambios electrocardio-
JUi¿FRVHYROXWLYRV$OJXQRVDXWRUHVKDQHQFRQWUDGREXHQD
FRUUHODFLyQHQWUHORVKDOOD]JRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVDLV-
lados 83 o asociados a la clínica 84\ODIXQFLyQYHQWULFXODU
HQSDUWLFXODUODGXUDFLyQGHODVRQGDV4\5\ODUHODFLyQ
HQWUHODDPSOLWXGGHODVRQGDV56\54
(QHOVXEHVWXGLRHFRFDUGLRJUi¿FRGHOHVWXGLR*,66,
III 85VHREVHUYyTXHHODQiOLVLVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVHULD-
GROXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRSXHGHSUHGHFLU
HOUHPRGHODGRSRVLQIDUWR/DQRUPDOL]DFLyQGHODVRQGDV
7QHJDWLYDVRODSHUVLVWHQFLDGHRQGDV7SRVLWLYDVGXUDQWH
HOVHJXLPLHQWRSDUHFHQHVWDUPiVHVWUHFKDPHQWHUHODFLR-
QDGDVFRQORVFDPELRV456TXHFRQODUHFXSHUDFLyQGH
ODGLVIXQFLyQUHJLRQDO3RUHOFRQWUDULRODSHUVLVWHQFLDGH
RQGDV7QHJDWLYDVRODDSDULFLyQGHQXHYDVRQGDV7QH-

JDWLYDVHQHOVHJXLPLHQWRDOHMDGROXHJRGHODOWDSDUHFHQ
UHODFLRQDUVHFRQXQPHQRUJUDGRGHUHFXSHUDFLyQGHOD
GLVIXQFLyQUHJLRQDO\FRQHOFRQVHFXHQWHPD\RUDJUDQGD-
PLHQWRYHQWULFXODU\GHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
ventrículo izquierdo.
/DSUHVHQFLDGHVLJQRVGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHQ
HOHOHFWURFDUGLRJUDPDDXPHQWDGHPRGRVLJQL¿FDWLYRHO
ULHVJRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDKHFKRLQGHSHQGLHQWHGH
la presencia de infarto.
6LQHPEDUJRVLELHQODLQIRUPDFLyQDSRUWDGDSRUHOHOHF-
WURFDUGLRJUDPDGXUDQWHHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVVXPD-
mente importante y de una utilidad clínica mayor, no es un
PpWRGRDGHFXDGRSDUDHYDOXDUHOUHPRGHODGRQLODIXQFLyQ
ventricular. En el caso particular de los infartos que com-
prometen la punta del ventrículo izquierdo pueden aparecer
FDPELRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVFRQVSLFXRVTXHSDUHFHQLQGL-
FDUODSUHVHQFLDGHJUDQGHVWHUULWRULRVGHOHVLyQSRUHMHPSOR
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
GLVWDQFLDGHVGHGRQGHVHUHDOL]DODHPLVLyQGHORVUD\RV
;LQWURGXFHXQQXHYRIDFWRUGHGLVWRUVLyQODVUDGLRJUD-
fías que se hacen en la cama del paciente no respetan la
GLVWDQFLDDGHFXDGDPDJQL¿FDQODVLOXHWD\SRUORWDQWR
SHUMXGLFDQODHYDOXDFLyQ
$ORVSUREOHPDVGHRUGHQWpFQLFRKD\TXHDJUHJDUOH
RWURVGHFDUiFWHUDQDWyPLFRTXHKDFHQLPSUHFLVDODPH-
GLFLyQGHODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRPHGLDQWH
ODUDGLRJUDItDFRQYHQFLRQDO5HFRUGHPRVTXHHOGLiPHWUR
WUDQVYHUVRGHOFRUD]yQLQYROXFUDDODDXUtFXODGHUHFKD\DO
ventrículo izquierdo, de manera que el crecimiento anor-
PDOGHDOJXQDVHVWUXFWXUDVFRPRXQDDRUWDGHVFHQGHQWH
aneurismática, puede ocupar el borde derecho de la silueta,
o el crecimiento anormal del ventrículo derecho lo hace
ocupar el lado izquierdo de la misma. A estas alteraciones
se le pueden sumar las que involucran al pericardio, que
SXHGHHQJURVDUVHSRUSDWRORJtDGHVXVKRMDVRSRUGHUUDPH
SDUHGHVDQWHULRUHLQIHULRUDXQFXDQGRHOiUHDGHPLRFDUGLR
YHUGDGHUDPHQWHFRPSURPHWLGDVHDSHTXHxD
Radiografía de tórax
/DFDUGLRPHJDOLDUDGLROyJLFDHYDOXDGDSRUWHOHUUDGLRJUD-
ItDGHWyUD[GHIUHQWHVHFDOFXODDWUDYpVGHODUHODFLyQ
FDUGLRWRUiFLFDPHGLFLyQTXHFRQVLGHUDODUHODFLyQHQWUH
ODGLPHQVLyQGHODVLOXHWDFDUGLDFD\HOERUGHLQWHUQRGHOD
FDYLGDGWRUiFLFD$WHQLpQGRQRVDODGHVFULSFLyQRULJLQDO
GHODPHGLFLyQODPLVPDFRPLHQ]DWUD]DQGRXQDOtQHD
YHUWLFDOSRUODVDSy¿VLVHVSLQRVDVGHODVYpUWHEUDVOtQHD
\DJUDQGDUODLPDJHQFDUGLDFD\WDPELpQODVTXHSURYLH-
QHQGHSURFHVRVH[WUDFDUGLDFRVTXHVHVXPDQDODLPDJHQ
FDUGLDFD\SXHGHQJHQHUDUXQIDOVRDJUDQGDPLHQWR
'HODVXPDGHORVSUREOHPDVWpFQLFRV\DQDWyPLFRVKD
VXUJLGRTXHDOFRUUHODFLRQDUODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFDFRQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFDHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQKDVLGRJHQHUDOPHQWH
EDMR(QHOHVWXGLRGH9HWHUDQRV86HOtQGLFHGHFRUUHODFLyQ
QHJDWLYRHQWUHODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFD\ODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQVyORDOFDQ]yHO$VtODUDGLRJUDItDGHWyUD[
QRSDUHFHVHUXQPpWRGRFRQ¿DEOHSDUDODPHGLFLyQGHOD
PHGLD\GHVGHHVDOtQHDVHWUD]DQSHUSHQGLFXODUHVKDVWD
ORVERUGHVPiVH[WHUQRVGHUHFKRHL]TXLHUGRGHOFRUD]yQ
Ambas medidas se suman y el resultado se divide por la
distancia entre la línea media y el borde interno del radio
WUDQVYHUVRGHOWyUD[GHPD\RUGLPHQVLyQPXOWLSOLFDGRSRU
(QODSUiFWLFDVXHOHXWLOL]DUVHHOGLiPHWURPD\RUGHO
GLODWDFLyQQLGHOJUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWUL-
FXODUL]TXLHUGD1RREVWDQWHODUHODFLyQFDUGLRWRUiFLFD
PRVWUyXQDEXHQDFRUUHODFLyQFRQHOFRQVXPRPi[LPR
GHR[tJHQRKHFKRTXHIXHLQWHUSUHWDGRFRPRTXHODLQ-
IRUPDFLyQTXHDSRUWDODUDGLRORJtDDWUDYpVGHODVHVWUXF-
WXUDVFDUGLDFDVTXHLQYROXFUDHQHVSHFLDOODVFDYLGDGHV
WyUD[GHVGHHOERUGHLQWHUQRGHUHFKRKDVWDHOL]TXLHUGR
(QJHQHUDOVHFRQVLGHUDFDUGLRPHJDOLDFXDQGRODUHODFLyQ
cardiotorácica supera los 0,5.
'DGRTXHXQDPDQLIHVWDFLyQSULQFLSDOGHOUHPRGHODGR
SUHLQIDUWRHVODGLODWDFLyQSURJUHVLYDGHOFRUD]yQODUD-
GLRJUDItDGHWyUD[VXUJHFRPRXQDKHUUDPLHQWDGHSULPHUD
OtQHDHQODHYROXFLyQGHODSURJUHVLyQGHOPLVPR6XEDMR
costo, su alta accesibilidad y su calidad de no invasiva,
VXIiFLOLQWHUSUHWDFLyQKDFHTXHUH~QDPXFKRVDWULEXWRV
GHVHDEOHVHQXQPpWRGRGHVHJXLPLHQWR6LQHPEDUJR
GHUHFKDVHVLQGHSHQGLHQWHGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQ
la severidad del síndrome.
Resultados semejantes se obtuvieron del análisis del
estudio DIG87TXHLQYROXFUyXQQ~PHURLPSRUWDQWHGH
SDFLHQWHVGHDPERVVH[RV\DQFLDQRVGRQGHHOtQGLFHGH
FRUUHODFLyQIXHD~QPHQRU2WURVHVWXGLRVPiVSHTXHxRV
han encontrado resultados similares.
(QFRQMXQWRHVWRVUHVXOWDGRVVHxDODQODQHFHVLGDGGH
GLVSRQHUGHODPHGLFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQDWUDYpV
GHDOJ~QRWURGHORVPpWRGRVHFRFDUGLRJUDPDYHQWULFX-
H[LVWHQDOJXQRVSUREOHPDVWpFQLFRVTXHOLPLWDQVXXWLOLGDG
WDQWRHQHOGLDJQyVWLFRGHGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRPRHQ
VXVHJXLPLHQWR3RUXQODGRHOJUDGRGHLQVSLUDFLyQOR-
JUDGRSRUHOSDFLHQWHGXUDQWHODWRPDUDGLRJUi¿FDMXHJD
XQSDSHOGHWHUPLQDQWHHQHOWDPDxRGHODVLOXHWDFDUGLD-
FDVLODLQVSLUDFLyQQRHVPi[LPDHOGLiPHWURWUDQVYHUVR
GLVPLQX\H8QVHJXQGRIDFWRUGHHUURUHVODYDULDFLyQGHO
diámetro transverso cardiaco durante el ciclo cardiaco:
FRPRHOGLVSDURUDGLROyJLFRVHUHDOL]DHQIRUPDD]DURVD
puede caer en cualquier parte del mismo y producir varia-
FLRQHVHVSXULDVGHODYHUGDGHUDGLPHQVLyQ)LQDOPHQWHOD
ORJUDPDUDGLRLVRWySLFRWDQWRHQHOGLDJQyVWLFRFRPRHQ
HOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVFRQUHPRGHODGRYHQWULFXODU
OXHJRGHOLQIDUWR/DWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[IUHQWHSXH-
GHDSRUWDULPSRUWDQWHVKDOOD]JRVGHXWLOLGDGFOtQLFD\D~Q
FRQYDORUSURQyVWLFRLQGHSHQGLHQWHSHURQRHVHOHVWXGLR
DGHFXDGRSDUDHYDOXDUGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
QLVXIXQFLyQYHQWULFXODU
Ecocardiografía
/DRFOXVLyQFRURQDULDDJXGDSURGXFHXQFHVHHQODFRQ-
WUDFFLyQGHOVHJPHQWRLUULJDGRSRUODDUWHULD(VWDDQRU-
139
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

PDOLGDGHQODFRQWUDFFLyQVHWUDGXFHHQXQDDOWHUDFLyQ VHJPHQWRHQIHUPRDUUDVWUHDOVDQRVREUHHVWLPDQGRHOWH-
VHJPHQWDULDGHODPRWLOLGDGSDULHWDOTXHHVXQPDUFDGRU rritorio verdaderamente comprometido.
temprano y sumamente sensible de la presencia de is- (QJHQHUDOHOLQIDUWRWUDQVPXUDOSURYRFDFDPELRVPDU-
TXHPLD\RLQIDUWR(VWDDOWHUDFLyQDSDUHFHHQVHJXQGRV cados en la motilidad parietal que se traducen por aqui-
OXHJRGHOFRPLHQ]RGHODLVTXHPLDSUHYLRDODDSDULFLyQ
GHDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDV\GHVtQWRPDV(O
JUDGRGHH[WHQVLyQGHODDQRUPDOLGDGHVSURSRUFLRQDODO
JUDGRGHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\SRUORWDQWR
a la morbimortalidad.
/DHFRFDUGLRJUDItDKDVXUJLGRHQODV~OWLPDVGpFDGDV
FRPRXQDGHODVKHUUDPLHQWDVPiVYDOLRVDVHQODGHWHFFLyQ
QHVLDGLVTXLQHVLDH[SDQVLyQVLVWyOLFDRPHQRVIUHFXHQ-
temente, por hipoquinesia marcada. En cambio, en el in-
farto no transmural, el trastorno de la motilidad es menos
VHYHUR\VHH[SUHVDDPHQXGRSRUKLSRTXLQHVLD6LELHQ
H[LVWHQYDULRVIDFWRUHVTXHSXHGHQDIHFWDUHOPRYLPLHQWR
GHODVSDUHGHVJUDGRGHREVWUXFFLyQFLUFXODFLyQFRODWHUDO
FRPSURPLVRLVTXpPLFRGHORVVHJPHQWRVDG\DFHQWHVHQ-
\FXDQWL¿FDFLyQGHHVWDV\RWUDVDQRUPDOLGDGHV9DULRVHV- WUHRWURVODGHWHFFLyQGHXQDDOWHUDFLyQUHJLRQDOSHUPLWH
WXGLRVKDQGHPRVWUDGRXQDH[FHOHQWHFRUUHODFLyQHQWUHOD SUHGHFLUHQIRUPDUD]RQDEOH\VHJXUDDOYDVRUHVSRQVDEOH
ORFDOL]DFLyQ\H[WHQVLyQGHOD]RQDDIHFWDGDSRUODLVTXH- /DPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVGHODIUDF-
PLDHYDOXDGDSRUHFRFDUGLRJUDItDFRQHOHOHFWURFDUGLR- FLyQGHH\HFFLyQ>YROXPHQGH¿QGHGLiVWROHGHO9,±
JUDPD\FRQODHYLGHQFLDDQDWRPRSDWROyJLFDGHOLQIDUWR YROXPHQGH¿QGHVtVWROHGHO9,[YROXPHQGH¿Q
$GHPiVHOKDOOD]JRVHKDUHODFLRQDGRFRQODHYROXFLyQ GHGLiVWROHGHO9,@GHORVGLiPHWURVYHQWULFXODUHV\GH
clínica y hemodinámica, con las complicaciones del infarto ODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWR>GLiPHWURGLDVWyOLFRGHO9,
\FRQODVREUHYLGDGHPDQHUDWDOTXHDPD\RUH[WHQVLyQ
del infarto mayores las complicaciones y mortalidad. Los
HVWXGLRVHFRFDUGLRJUi¿FRVSHUPLWHQODGHWHFFLyQORFD-
OL]DFLyQYDORUDFLyQGHODH[WHQVLyQ\HYDOXDFLyQGHOD
UHSHUFXVLyQVREUHODIXQFLyQFDUGLDFDHQHOLQIDUWR3HUR
además, permiten evaluar muchas de sus complicaciones,
FRPRDQHXULVPDVWURPERVFRPXQLFDFLyQLQWHUYHQWULFXODU
HLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHQWUHRWUDV&REUDHVSHFLDOLQWHUpV
su capacidad para evaluar en forma seriada la evolutividad
KLVWyULFDGHOFRUD]yQOXHJRGHOLQIDUWR
$VtODHFRFDUGLRJUDItDSXHGHDSRUWDULQIRUPDFLyQHQ
todos y cada uno de los estadios de la enfermedad coro-
QDULDGHVGHODGHWHFFLyQSUHFR]GHODVDOWHUDFLRQHVTXH
JHQHUDODLVTXHPLDHVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHOHVWUpV
SDVDQGRSRUHOLQIDUWRHQVXIDVHDJXGDFUyQLFD\VXVFRP-
SOLFDFLRQHV\OOHJDQGRKDVWDODHYDOXDFLyQGHODSUHVHQFLD
±GLiPHWURVLVWyOLFRGHO9,[GLiPHWURGLDVWyOLFR
GHO9,@KDQVLGRWRGRVHYDOXDGRVHQHQVD\RVFOtQLFRV\
GHPRVWUDURQXWLOLGDGFRPRPDUFDGRUSURQyVWLFRDODUJR
plazo y mortalidad. 89
Otras técnicas de evaluación
(VWXGLRVFRQUDGLRLVyWRSRVSHUPLWHQODHYDOXDFLyQGH
ORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\GHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
ventrículo izquierdo en forma adecuada y no tienen las
OLPLWDFLRQHVGHODHFRFDUGLRJUDItDHQDTXHOORVSDFLHQWHV
TXHSXHGHQJHQHUDUGL¿FXOWDGHVWpFQLFDV$GHPiVQRUH-
TXLHUHODGHWHFFLyQDGHFXDGDGHORVERUGHVHQGRFiUGLFRV
SDUDODPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHVQLDVXPLUORVPLVPRV
DWUDYpVGHIyUPXODVVLQRTXHODVREWLHQHSRUPHGLFLyQ
GLUHFWDGHODHPLVLyQGHOPDWHULDOUDGLDFWLYR&RPRGHV-
ventaja, estos estudios no pueden hacerse en la cabecera
GHYLDELOLGDG6LQHPEDUJRDXQFXDQGRODHFRFDUGLRJUDItD GHODFDPDHOHFRFDUGLRJUDPDVt\VXFRVWRHVPD\RU
HVXQDKHUUDPLHQWDFOtQLFDYDOLRVDODHYDOXDFLyQVHULDGD (QORV~OWLPRVDxRVKDDSDUHFLGRODUHVRQDQFLDPDJQp-
de la masa ventricular izquierda, de los volúmenes ven- WLFDQXFOHDUTXHSURYHHXQDLQIRUPDFLyQGHPD\RUSUHFL-
WULFXODUHV\GHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSXHGHYDULDUVLJQL- VLyQ\UHSURGXFLELOLGDGTXHHOHFRFDUGLRJUDPDSHURFRQ
¿FDWLYDPHQWHHQODSUiFWLFDFRWLGLDQDHQHVSHFLDOFXDQGR XQFRVWRVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RU\PHQRUDFFHVLELOLGDG
ODHYDOXDFLyQUHFDHVREUHGLVWLQWRVFHQWURV 88/DH[SH-
riencia del operador es también un factor crucial, y su uso
VHHQFXHQWUDOLPLWDGRDODREWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDGGH
LPiJHQHVTXHPXFKDVYHFHVVHGL¿FXOWDSRUODSUHVHQFLD
de obesidad o de enfermedad pulmonar.
Como dijéramos, durante el infarto se producen altera-
FLRQHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGSDULHWDOHQIRUPDFDVL
LQPHGLDWDOXHJRGHODRFOXVLyQDUWHULDO(VWDDOWHUDFLyQVH
PDQL¿HVWDQRVyORHQHOVHJPHQWRDIHFWDGRFRQPHQRU
desplazamiento espacial respecto de los adyacentes, sino
WDPELpQSRUXQDDOWHUDFLyQHQHOHVSHVRUSDULHWDOFRQSpU-
GLGDGHOHQJURVDPLHQWRVLVWyOLFRQRUPDOVLJQRGHPD\RU
HVSHFL¿FLGDGTXHHOGHVSOD]DPLHQWRHVSDFLDOGHELGRDTXH
Figura 8
Fi 10 E
8.10: Evolución
ol ción de los volúmenes
olúmenes ventriculares
entric lares d
durante
rante el
QRVHYHDIHFWDGRSRUODPRWLOLGDGGHOVHJPHQWRDG\DFHQ- remodelado posinfarto de miocardio; antes del infarto (A), durante
WHTXHSRUFRQWLJLGDGKLVWROyJLFDSXHGHDUUDVWUDUDHVWH su periodo agudo (B), y a dos diferentes tiempos de evolución más
~OWLPR\HQPDVFDUDUHOIHQyPHQRRDODLQYHUVDTXHHO tardíos (C y D)

140

7DQWRODHFRFDUGLRJUDItDFRPRORVUDGLRLVyWRSRV\OD
UHVRQDQFLDPDJQpWLFDVRQPpWRGRVTXHSXHGHQFDOFXODUOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ\ORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV&DGD
PpWRGRWLHQHVXVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV(OHFRFDUGLRJUD-
PDVHYHOLPLWDGRFXDQGRXQDPDODYHQWDQDXOWUDVyQLFD
LPSLGHXQDEXHQDGHOLPLWDFLyQGHOHQGRFDUGLR\SRUOR
WDQWRXQDGHFXDGRFiOFXORGHORVYRO~PHQHV\ODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ/RVHVWXGLRVFRQUDGLRLVyWRSRVWLHQHQODVOL-
PLWDFLRQHVGHTXHSDUDVXUHDOL]DFLyQKD\TXHWUDVODGDU
DOSDFLHQWH\GHTXHVXFRVWRHVSRUORJHQHUDOPD\RU
DGHPiVGHUHTXHULUODLQ\HFFLyQGHPDWHULDOUDGLDFWLYRTXH
QRSURGXFHQLQJ~QGDxRHQODGRVLVGLDJQyVWLFDSHURTXH
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
URKXPRUDOVLVWpPLFD\ORFDOSRGUtDQSUHYHQLUHODJUDQGD-
PLHQWRFDUGLDFRH[FHVLYR\VXVFRQVHFXHQFLDV
$GHPiVORVHIHFWRVGHODLQKLELFLyQGHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDVHH[WLHQGHQPiVDOOiGHODDF-
WLYDFLyQQHXURKXPRUDO\GHOUHPRGHODPLHQWRWHPSUDQRV
5HFLHQWHPHQWHVHKDGHPRVWUDGRHIHFWRVEHQp¿FRVGHORV
,(&$VREUHLPSRUWDQWHVPDUFDGRUHVSURQyVWLFRVFRPR
SRUHMHPSOROD¿EULODFLyQDXULFXODU90ODIXQFLyQUHQDO91 y
la diabetes. 92
5HVXOWDFODURTXHHVQHFHVDULRUHGXFLUODSURJUHVLyQ
GHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRKDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD/DVWHUDSpXWLFDVPiVHIHFWLYDVSUREDEOHPHQ-
UHTXLHUHXQDYHQRSXQWXUD/DUHVRQDQFLDPDJQpWLFDHV
probablemente el mejor método para el cálculo de volú-
PHQHV\GHIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQFXDQWRDVXH[DFWLWXG
y reproducibilidad, pero su costo es aún mayor y también
hay que trasladar al enfermo.
(QPXFKRVFDVRVORVFDUGLyORJRVFXHQWDQVyORFRQOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ\QRGLVSRQHQGHOFiOFXORGHORVYRO~-
PHQHVYHQWULFXODUHV6LELHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQVXHOH
VHUXQRGHORVtQGLFHVGHIXQFLyQYHQWULFXODUPiVSRSXODUHV
HQODSUiFWLFDFRWLGLDQDDVtFRPRHQODLQYHVWLJDFLyQFOtQL-
ca, varios estudios han demostrado que es también una de
ODVPiVYDOLRVDVYDULDEOHVSURQyVWLFDVOXHJRGHOLQIDUWR
6LQHPEDUJRSXHGHUHVXOWDULQDGHFXDGDODHYDOXDFLyQGHO
UHPRGHODGRVRODPHQWHDSDUWLUGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
WHVHUiQDTXHOODVTXHVHLQVWDXUDQLQPHGLDWDPHQWHOXHJR
de ocurrido el infarto, antes de que se produzcan cambios
duraderos. En la actualidad no se dispone de un único
WUDWDPLHQWRSDUDORJUDUHVWHREMHWLYRSRUORTXHUHVXOWD
necesario utilizar terapéuticas combinadas.
Dado que los cambios producidos durante el remode-
lamiento posinfarto tienen una elevada concordancia con
ORVUHVXOWDGRVFOtQLFRVDODUJRSOD]RHOUHPRGHODPLHQWR
cardiaco puede ser considerado como un objetivo prima-
rio del tratamiento y asimismo servir como un indicador
FRQ¿DEOHGHOUHVXOWDGRFOtQLFR(QWDOVHQWLGRORVQXHYRV
PpWRGRVGHGLDJQyVWLFRFRPRODUHVRQDQFLDPDJQpWLFD
KDQJDQDGRHQSUHFLVLyQHQODPHGLFLyQGHORVYRO~PHQHV
\ODIXQFLyQFDUGLDFRVORTXHSHUPLWHHYDOXDUUHVXOWDGRV
2EVHUYHPRVHOVLJXLHQWHHMHPSOR)LJXUDODIUDFFLyQ en poblaciones menos numerosas.
GHH\HFFLyQSUHYLDDOHYHQWR$HUDQRUPDO'XUDQWHOD 6LQHPEDUJRSUHYHQLUHOUHPRGHODPLHQWRDGYHUVROXH-
IDVHDJXGDGHOLQIDUWRGLVPLQX\H%/XHJRGXUDQWHXQ JRGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRFRQWLQ~DVLHQGRXQGHVDItR
WLHPSRYDULDEOHSXHGHPDQWHQHUVHVLQFDPELRVVLJQL¿- WHUDSpXWLFR/DVDFWXDOHVHVWUDWHJLDVDQWLUUHPRGHODPLHQWR
FDWLYRV&(QHVWH~OWLPRSHULRGRFXDQGRD~QQRVHKD no son ideales ya que, a pesar del tratamiento, en muchos
GHWHULRUDGRVLJQL¿FDWLYDPHQWHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHO FDVRVHOYHQWUtFXORVHDJUDQGDGHIRUPDSURJUHVLYDDOR
YROXPHQVLVWyOLFRYROXPHQH\HFWDGRSXHGHLQFOXVRDX-
PHQWDUUHVSHFWRGHOTXHWHQtDGXUDQWHHOSHULRGRDJXGR6L
VRORVHYDORUDODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSXHGHRPLWLUVHOD
YHUGDGHUDSURJUHVLyQGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVTXH
HQIRUPDFRPSHQVDGRUDPDQWLHQHQHOYROXPHQVLVWyOLFR
GHQWURGHOUDQJRQRUPDO\JHQHUDQXQDIDOVDVHQVDFLyQGH
EXHQDHYROXFLyQ3RU¿QODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HOYR-
ODUJRGHOWLHPSR\ODPRUELOLGDG\ODPRUWDOLGDGSHUPD-
QHFHQVLJQL¿FDWLYDPHQWHHOHYDGDV
/DVIXHU]DVGHGHIRUPDFLyQPHFiQLFD\HOLQFUHPHQWR
del estrés parietal actúan sobre la zona de infarto y sobre
HOPLRFDUGLRUHPDQHQWHDWRGRORODUJRGHODHYROXFLyQGHO
LQIDUWRGHPLRFDUGLR\OXHJRGHODFXUDFLyQSURYRFDQGR
GLODWDFLyQHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUSURJUHVLYD
OXPHQVLVWyOLFRGLVPLQX\HQIUDQFDPHQWH'\HOSDFLHQWH
HQWUDHQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDPDQL¿HVWD
Prevención y modulación del
remodelamiento posinfarto de miocardio
El tratamiento del infarto de miocardio incluye las te-
UDSpXWLFDVGHUHSHUIXVLyQDQWLDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
LQKLELFLyQWHPSUDQDGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDO-
GRVWHURQDLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHDQ-
Así, el objetivo de la terapéutica antirremodelamien-
WROXHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVSUHYHQLUOLPLWDUR
revertir el remodelamiento estructural desfavorable, inte-
UUXPSLHQGRODVHFXHQFLDGLODWDFLyQGLVIXQFLyQLQFDSDFL-
GDGPXHUWH6LQHPEDUJRODFRPSOHMLGDGGHOSURFHVR\
GLYHUVDVFXHVWLRQHV¿VLRSDWROyJLFDVD~QQRFRPSOHWDPHQWH
HOXFLGDGDVJHQHUDQFRQWURYHUVLDVFRQUHVSHFWRDORVPHMR-
res métodos para revertir este proceso hacia la normalidad.
(QSULPHUOXJDUFRPRPHQFLRQiUDPRVHOPRPHQWRGH
JLRWHQVLQD,(&$\DQWLDOGRVWHUyQLFRVHVSOHUHQRQD\GHO DSOLFDFLyQ\ODGXUDFLyQGHODWHUDSpXWLFDVRQHOHPHQWRV
VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFREORTXHDQWHVȕDGUHQpUJLFRV
/DXWLOL]DFLyQGH,(&$DQWLDOGRVWHUyQLFRV\ȕEOR-
queantes tiene su fundamento en el hecho de que la ac-
tividad neurohumoral es un componente importante del
proceso de remodelamiento. Por lo tanto, intervenciones
IDUPDFROyJLFDVTXHEORTXHHQRPRGXOHQODDFWLYLGDGQHX-
FUtWLFRV(QJHQHUDOH[LVWHFRQVHQVRHQTXHXQDWHUDSpXWLFD
DQWLUUHPRGHODPLHQWRLQLFLDGDWHPSUDQDPHQWH\SURORQJD-
GDDORODUJRGHOWLHPSRHVIDYRUDEOH6LQHPEDUJRYDULDV
GHODVHVWUDWHJLDVDQWLUUHPRGHODPLHQWRXWLOL]DGDVFRUULHQ-
WHPHQWHOXHJRGHOLQIDUWRHMHUFHQHIHFWRVSOHLRWUySLFRVTXH
SXHGHQDIHFWDUHOUHFDPELRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUWDQWR
141
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

en la zona de infarto como en la zona remota. Pero am- en dos situaciones clínicas diferentes. Durante el periodo
EDV]RQDVGL¿HUHQHQWUHVtHQDVSHFWRVIXQGDPHQWDOHVOD DJXGRLQPHGLDWDPHQWHOXHJRGHOHYHQWR\HQHOSDFLHQWH
DSDULFLyQGHWHMLGR¿EURVRHQOD]RQDGHLQIDUWR¿EURVLV FUyQLFRFRQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFRQRVLQLQVX¿FLHQFLD
UHSDUDWLYD\VXPDGXUDFLyQDOWHQGHUDODFXUDFLyQGHOLQ- cardiaca. En el primer escenario, los IECA fueron evaluados
IDUWRVRQKHFKRVIDYRUDEOHV/DDSDULFLyQGH¿EURVLVUHDF- HQORVHVWXGLRV6$9(62, AIRE93 y TRACE. 94 (OVHJXQGR
tiva en las zonas remotas sería, por el contrario, un evento FDVRIXHHYDOXDGRPHGLDQWHORVHVWXGLRV&216(168695
GHVIDYRUDEOH'HHVWDPDQHUDXQPLVPRDJHQWHVLDFW~D
indiscriminadamente sobre ambas zonas, podría presentar,
GHIRUPDVLPXOWiQHDHIHFWRVEHQH¿FLRVRV\SHUMXGLFLDOHV
(QVHJXQGROXJDUSHURSDUWLFXODUPHQWHiVSHUDHVOD
FRQWURYHUVLDH[LVWHQWHDOFRQVLGHUDUVLODKLSHUWUR¿DFRQVWL-
WX\HXQDUHVSXHVWDDGDSWDGDRLQDGDSWDGDDODVREUHFDUJD
(QDSDULHQFLDGXUDQWHODHYROXFLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDU-
GLRQRVHDOFDQ]DUtDQXQFDXQHVWDGRGHKLSHUWUR¿DUHDO-
mente compensada, y el proceso contendría, en sí mismo,
PHFDQLVPRVTXHOOHYDUtDQOHQWDPHQWHDODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFD(VWDKLSyWHVLVHVLQWHUHVDQWH\GHVDItDDOJXQRV
FRQFHSWRVFRQYHQFLRQDOHVSURIXQGDPHQWHDUUDLJDGRV
/DPRGXODFLyQGHOUHPRGHODGRSRVLQIDUWRGHPLRFDU-
\62/9'SUHYHQFLyQ96 y tratamiento 977DEODGRQGH
VHLQFOX\HURQPXFKRVSDFLHQWHVGHHWLRORJtDLVTXpPLFD
DXQTXHQRHUDXQFULWHULRH[FOX\HQWHGHLQJUHVR
/RV,(&$DFW~DQEORTXHDQGRODFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQ-
VLQD,DDQJLRWHQVLQD,,XQSRWHQWHYDVRFRQVWULFWRU7DPELpQ
EORTXHDQODGHJUDGDFLyQGHEUDGLTXLQLQDTXHHVXQPR-
GHUDGRYDVRGLODWDGRU/DDQJLRWHQVLQD,,WLHQHHIHFWRVTXH
pueden ser deletéreos durante el infarto de miocardio, tales
FRPRODUHWHQFLyQGHVRGLR\DJXDYDVRFRQVWULFFLyQDUWH-
ULRODUVLVWpPLFDGLVIXQFLyQHQGRWHOLDODXPHQWRGHOWRQR
VLPSiWLFRHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGD/DPD\RUtDGH
ORVHIHFWRVKHPRGLQiPLFRVGHODDQJLRWHQVLQD,,HVWiQPH-
GLDGRVSRUODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRVGHWLSR
GLRSXHGHKDFHUVHPHGLDQWHWHUDSpXWLFDIDUPDFROyJLFD\
QRIDUPDFROyJLFD
Terapéutica farmacológica
/DXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRV\HOGHVDUUROORGHQXHYRVDJHQ-
WHVGHEHVHUHOUHVXOWDGROyJLFR\UDFLRQDOGHXQVyOLGR
FRQRFLPLHQWRGHOD¿VLRSDWRORJtDGHODSDWRORJtDDWUDWDU
7HQLHQGRHVWRHQFXHQWDSRGHPRVDUJXPHQWDUTXHXQD
YH]RFXUULGRHOLQIDUWRXQDGLVPLQXFLyQGHODVREUHFDUJD
hemodinámica podría ayudar a disminuir las fuerzas de
GLVWHQVLyQ\RGHIRUPDFLyQ$VtXQDGLVPLQXFLyQGHOD
SUHFDUJDOOHYDUtDDXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQRSHUDWL-
vo del ventrículo izquierdo. Por otra parte, si se evitara la
GLODWDFLyQYHQWULFXODUODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDSXUDGHORV
PLRFLWRVVREUHYLYLHQWHVEULQGDUtDEHQH¿FLRKHPRGLQiPLFR
Por último, considerando que el remodelamiento pos-
LQIDUWR\ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHDFRPSDxDQGHXQD
PDUFDGDDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHXURHQGRFULQRFRQDX-
mento en los valores plasmáticos de los mediadores que
SURGXFHQYDVRFRQVWULFFLyQUHWHQFLyQKLGURVDOLQD\HGHPD
\HIHFWRVPLWRJpQLFRVFDWHFRODPLQDVVLVWHPDUHQLQDDQ-
UHFHSWRUHV$7/XHJRGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRORVQL-
YHOHVFDUGLDFRVGHDQJLRWHQVLQD,HVWiQLQFUHPHQWDGRV/RV
IECA han demostrado ser muy útiles en el infarto de mio-
cardio, por diversos mecanismos: previenen el desarrollo
\GLVPLQX\HQODKLSHUWUR¿D\DH[LVWHQWH\PRGXODQHOLQ-
FUHPHQWRGHOD¿EURVLVFDXVDGRSRUODDQJLRWHQVLQD,,SUH-
YLQLHQGRODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU7DPELpQSRVHHQHIHFWRV
KHPRGLQiPLFRVEHQH¿FLRVRVGLVPLQX\HQODSRVFDUJDSRU
DFFLyQYDVRGLODWDGRUDDUWHULDO\GLVPLQX\HQODSUHFDUJDSRU
DFFLyQYHQRGLODWDGRUDUHGXFLHQGRODVSUHVLRQHVGHOOHQDGR
YHQWULFXODU\PHMRUDQGRODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD
9DULRVHVWXGLRVFOtQLFRVUDQGRPL]DGRVKDQHYDOXDGR
HOUROGHORV,(&$OXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
7RGRVGHPRVWUDURQEHQH¿FLRFXDQGRIXHURQDGPLQLVWUDGRV
SRUYtDRUDODXQHQODIDVHWHPSUDQD/DUHFRPHQGDFLyQ
emanada de estos estudios indica que los IECA deben ad-
PLQLVWUDUVHGHQWURGHODVSULPHUDVKRUDVLGHDOPHQWH
OXHJRGHTXHHOWUDWDPLHQWR¿EULQROtWLFRKD\DVLGRFRP-
SOHWDGR\ODSUHVLyQDUWHULDOVHHQFXHQWUHHVWDELOL]DGD/RV
,(&$QRGHEHQHPSOHDUVHVLODWHQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
HVPHQRUDPP+JRVLVHHQFXHQWUDDPP+JR
JLRWHQVLQDHQGRWHOLQDYDVRSUHVLQD\FRQGLVPLQXFLyQGH PiVSRUGHEDMRD~QGHODWHQVLyQDUWHULDOGHEDVHDQWHOD
los mediadores que presentan propiedades vasodilatadoras, SUHVHQFLDGHLQVX¿FLHQFLDUHQDOFOtQLFDPHQWHUHOHYDQWHVL
QDWULXUpWULFDV\DQWLSUROLIHUDWLYDVSpSWLGRVQDWULXUpWULFRV hubiera historia de estenosis bilateral de la arteria renal; o
GRSDPLQDy[LGRQtWULFRODdisminución de la actividad
neurohormonalUHVXOWDFODUDPHQWHEHQH¿FLRVD
En la actualidad, los fármacos utilizados para modular
el remodelamiento posinfarto de miocardio son los inhi-
ELGRUHVGHOD(&$ORVDQWDJRQLVWDVGHODDQJLRWHQVLQD,,
ORVDQWDJRQLVWDVGHODDOGRVWHURQDORVȕEORTXHDQWHVORV
QLWUDWRV\VXFRPELQDFLyQFRQODKLGUDOD]LQD
Inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina
/RVLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVL-
VLH[LVWLHVHQDQWHFHGHQWHVGHDOHUJLD
/RVEHQH¿FLRVTXHEULQGDQORV,(&$VRQPD\RUHVHQORV
VXEJUXSRVGHPiVDOWRULHVJRDTXHOORVSDFLHQWHVFRQLQIDUWR
SUHYLRFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQGHWHULRURGHODIXQ-
FLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRRFRQWDTXLFDUGLD
(OWUDWDPLHQWRFRQ,(&$GHEHUtDH[WHQGHUVHHQIRUPD
LQGH¿QLGDDWRGRVORVSDFLHQWHVTXHSHUVLVWDQFRQGLVIXQ-
FLyQYHQWULFXODUFRQRVLQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Antagonistas de la angiotensina II
/RVDQWDJRQLVWDVGHODDQJLRWHQVLQD,,WDPELpQOODPDGRV
QD,(&$SUHYLHQHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUSRVLQIDUWR EORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD%5$

142
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio

brindan un bloqueo más selectivo de los efectos de la talidad y forma parte del tratamiento estándar de ambas
DQJLRWHQVLQD,,FRQPHQRUHVHIHFWRVFRODWHUDOHV6RQGUR- HQWLGDGHVHQORVVXEJUXSRVGHSDFLHQWHVHQORVTXHVH
JDVPiVPRGHUQDVTXHORV,(&$\VLELHQSRVHHQPXFKRV REVHUYyEHQH¿FLR
de los efectos hemodinámicos de estos, todavía necesitan $VLPLVPRVHREVHUYyEHQH¿FLRGHOEORTXHRGHODDO-
más estudios preclínicos y clínicos que apoyen su utiliza- dosterona sobre el remodelado ventricular en pacientes
FLyQFRPRDJHQWHVDQWLUUHPRGHODPLHQWRHQHOLQIDUWRGH
PLRFDUGLR4XHGDQUHOHJDGRVSDUDVXHPSOHRH[FOXVLYR
en pacientes con intolerancia a los IECA.
Antagonistas de la aldosterona
/DDOGRVWHURQDWLHQHXQLPSRUWDQWHSDSHOHQOD¿VLRSDWROR-
JtDGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\OXHJRGHOLQIDUWRDJXGR
GHPLRFDUGLRSURPXHYHUHWHQFLyQGHVRGLRSpUGLGDGH
SRWDVLR\PDJQHVLRDFWLYDFLyQVLPSiWLFDLQKLELFLyQSD-
UDVLPSiWLFD¿EURVLVPLRFiUGLFD\YDVFXODUGLVIXQFLyQGH
ORVEDURUUHFHSWRUHV\DOWHUDFLyQGHODcompliance arterial
FRQGDxRYDVFXODU
El bloqueo de la aldosterona previene el remodelado
YHQWULFXODU\HOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQSDFLHQWHVFRQGLV-
IXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGH
miocardio98\DFW~DWDPELpQVREUHYDULRVPHFDQLVPRV¿VLR-
SDWROyJLFRVLPSRUWDQWHVHQHOSURQyVWLFRGHWDOHVSDFLHQWHV
El bloqueo de la aldosterona es otra forma de inhi-
ELUHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDTXHIXH
DSOLFDGRHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDYDQ-
]DGDHQFODVHIXQFLRQDO,,,,9HQHOHVWXGLR5$/(699
FRQPHQRUJUDGRGHGHWHULRURFOtQLFRFODVHIXQFLRQDO,,
\FRQVHYHURGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSURGX-
FLHQGRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\GLVPLQXFLyQ
GHORVYRO~PHQHVGH¿QGHGLiVWROH\GHVtVWROH101
Bloqueantes ȕadrenérgicos
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHQIRUPD
SURORQJDGDVHDVRFLDDXQDXPHQWRGHORVYRO~PHQHV\
SUHVLRQHVYHQWULFXODUHVYDVRFRQVWULFFLyQSHULIpULFD\GH-
WHULRURGHODH[FUHFLyQGHVRGLRSRUHOULxyQ/DQRUDGUH-
QDOLQDSURGXFHKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVPRGL¿FDFLyQ
HQODH[SUHVLyQJHQpWLFD\DSRSWRVLVHLVTXHPLDPLRFiU-
GLFD$GHPiVDXPHQWDODDUULWPRJpQHVLV\ODLQFLGHQFLD
GHPXHUWHV~ELWD/RVȕEORTXHDQWHVDFW~DQLQKLELHQGR
muchos de estos efectos adversos producto de la sobres-
WLPXODFLyQDGUHQpUJLFDSURORQJDGD
(QIRUPDVLPLODUDORV,(&$ORVȕEORTXHDQWHVWLHQHQ
un doble rol en el tratamiento del remodelado posinfarto.
/DXWLOL]DFLyQHQHOSHULRGRDJXGRIXHHYDOXDGDPXFKRV
DxRVDWUiVFRQSURSDQRORO102 y timolol103, que demostraron
HIHFWRVEHQp¿FRVVREUHODPRUELPRUWDOLGDG(QXQSULQFL-
5DQGRPL]HG$OGDFWRQH(YDOXDWLRQ6WXG\\HQHOSRV- pio, los médicos eran remisos a su empleo en el infarto por
LQIDUWRFRQGLVIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR HOWHPRUDVXHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRSDUDGyMLFDPHQWH
HLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQHOHVWXGLR(3+(686100Eple- ORVVXEJUXSRVTXHPHMRUUHVSRQGLHURQIXHURQORVTXHWH-
UHQRQH3RVW$FXWH0\RFDUGLDO,QIDUFWLRQ+HDUW)DLOXUH nían mayor deterioro clínico y hemodinámico.
(I¿FDF\DQG6XUYLYDO6WXG\(QDPERVFDVRVHOEORTXHR 0iVUHFLHQWHPHQWHVHHYDOXyHOFDUYHGLOROHQSDFLHQ-
GHODDOGRVWHURQDVHWUDGXMRHQXQDUHGXFFLyQGHODPRU- WHVOXHJRGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR\GHWHULRURGH

Tabla 8.2: Efectos del enalapril y del carvedilol sobre los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo

Basal 4 meses 6 meses 12 meses Valor de p

Volumen de fin de diástole (ml)
SOLVD placebo 200 ± 42 208 ± 43 210 ± 46 p = 0.025
SOLVD enalapril 196 ± 41 198 ± 37 197 ± 39
ANZ placebo 175 ± 52 - 185 ± 58 194 ± 54 p = 0.0015
ANZ carvedilol 187 ± 72 - 179 ± 63 178 ± 63
Volumen de fin de sístole (ml)
SOLVD placebo 148 ± 38 155 ± 43 156 ± 42 p = 0.019
SOLVD enalapril 146 ± 38 147 ± 36 145 ± 38
ANZ placebo  - 133 ± 52 139 ± 47 p = 0.0001
ANZ carvedilol 136 ± 64 - 121 ± 56 121 ± 57
Fracción de eyección (%)
SOLVD placebo 26 ± 11 26 ± 11 26 ± 11 p = 0.612
SOLVD enalapril 25 ± 11 26 ± 11 26 ± 11
ANZ placebo 30.4 ± 9.1 - 29.3 ± 8.2 29.2 ± 7.8
ANZ carvedilol 28.6 ± 7.1 - 33.5 ± 8.3 34.1 ± 9.7

143
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

ODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHVWXGLR&$- /DFRPELQDFLyQGHGLQLWUDWRGHLVRVRUELGHFRQKLGUDOD-

35,&2511046HHVWXGLyODPRUELPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHV
ya tratados con trombolíticos y IECA. En este estudio, el
FDUYHGLOROPRVWUyHIHFWRVEHQp¿FRVFRQUHGXFFLyQGHOD
mortalidad total, de la mortalidad cardiovascular y de la
incidencia de infarto no fatal. Un subestudio ecocardio-
JUi¿FR105PRVWUyXQDSURJUHVLYDGLODWDFLyQYHQWULFXODUHQ
HOJUXSRSODFHERSHVHDOWUDWDPLHQWRFRQ,(&$PLHQ-
WUDVTXHHQHOJUXSRWUDWDGRFRQFDUYHGLOROORVYRO~PHQHV
]LQDKDGHPRVWUDGREHQH¿FLRHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODU
\HQODPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
\GLODWDFLyQYHQWULFXODU1116LQHPEDUJRGLFKREHQH¿FLR
sobre la mortalidad fue inferior al del enalapril cuando
ambos fármacos fueron evaluados en forma comparativa.
Estatinas
/DVHVWDWLQDVVRQDJHQWHVTXHLQKLEHQDODKLGUR[LPHWLO-
YHQWULFXODUHVGLVPLQX\HURQPOGHOYROXPHQGH¿Q JOXWDULOFRHQ]LPD$UHGXFWDVD+0*&R$UHGXFWDVD
GHGLiVWROH\ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQDXPHQWy
De manera que el carvedilol produce efectos claramente
EHQH¿FLRVRVHQHOUHPRGHODGRYHQWULFXODU\WDOHVHIHFWRV
parece ser aditivos a los de los IECA.
(QHOSDFLHQWHFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFD\GH-
WHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRIXH-
URQYDULRVORVHVWXGLRVTXHGHPRVWUDURQHOEHQH¿FLRGHORV
una enzima limitante en la vía de la biosíntesis del co-
OHVWHURO(VWDLQKLELFLyQSURGXFHXQDUHGXFFLyQHQORV
niveles plasmáticos de colesterol. Pero, además, estos
DJHQWHVSDUHFHQSRVHHUHIHFWRVDGLFLRQDOHVTXHQRGH-
SHQGHQGHODGLVPLQXFLyQGHORVQLYHOHVGHOFROHVWHURO
Tales efectos dependen de las acciones sobre una cadena
ELRVLQWpWLFDTXHLQFOX\HODLQKLELFLyQGHPROpFXODVLQWUD-
ȕEORTXHDQWHV&DUYHGLORO106, metoprolol 107 o bisoprolol 108 FHOXODUHV5DV5KR\5DF'LFKDLQKLELFLyQJHQHUDDF-
DJUHJDGRVDOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOFRQ,(&$PHMRUDQ WLYLGDGDQWLSUROLIHUDWLYD\DQWLKLSHUWUy¿FD5DVDQWLLQ-
la supervivencia, disminuyen la morbilidad, aumentan la ÀDPDWRULD\DQWLFLWRTXLQDVFRQHVWLPXODFLyQGHODy[LGR
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\GLVPLQX\HQ QtWULFRVLQWHWDVDHQGRWHOLDO5KRGLPLQXFLyQGHOHVWUpV
HOUHPRGHODGRYHQWULFXODU7DEOD$GHPiVPHMRUDQOD
calidad de vida, y disminuyen el número de internaciones y
ODLQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDGHHWLRORJtDLVTXpPLFDRQRLVTXpPLFD
$XQFXDQGRHOHIHFWRDFRUWRSOD]RSXHGHJHQHUDUXQD
H[DFHUEDFLyQWHPSRUDULDGHORVVtQWRPDV\VLJQRVGHLQVX-
¿FLHQFLDFDUGLDFDHOHIHFWRDODUJRSOD]RHVXQLIRUPHPHQWH
EHQH¿FLRVR(OWUDWDPLHQWRGHEHLQLFLDUVHFRQGRVLVPX\
EDMDVVHJXLGDVSRUXQDXPHQWRJUDGXDO\FRQWURODGRGH
ODVPLVPDVGtDVSXHGHVHUXQWLHPSRDGHFXDGRSDUD
R[LGDWLYR5DF(QPRGHORVDQLPDOHVGLFKDLQKLELFLyQ
KDGHPRVWUDGRGLVPLQXLUODKLSHUWUR¿D\HOUHPRGHODGR
ventricular con mejoramiento de los volúmenes y de la
IXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR112 En humanos
H[LVWHLQIRUPDFLyQGLVFUHSDQWHDOJXQRVHVWXGLRVGHPRV-
WUDURQEHQH¿FLRVREUHHOUHPRGHODGR113 mientras otros
QRREVHUYDURQGLFKREHQH¿FLR114 También se observaron
UHVXOWDGRVFRQÀLFWLYRVHQWpUPLQRVGHPRUWDOLGDG115, de
manera que hasta el presente es prematuro recomendar
HOXVRGHHVWDWLQDVHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDIXHUDGH
VXDMXVWH6LDSDUHFLHUDQVtQWRPDV\RVLJQRVGHUHWHQFLyQ
hidrosalina se recomienda el ajuste del tratamiento diuréti-
FR,JXDOTXHSDUDHOFDVRGHORV,(&$ORVȕEORTXHDQWHV
GHEHQLQGLFDUVHHQIRUPDLQGH¿QLGD
Nitratos
ORVHIHFWRVEHQp¿FRVGHPRVWUDGRVSDUDHOWUDWDPLHQWR
de la enfermedad coronaria.
Permeabilidad de la arteria responsable
La permeabilidad de la arteria responsable del infarto
SXHGHVHUXQKHFKRHVSRQWiQHRORJUDUVHPHGLDQWHWHUD-
Los nitratos han sido ampliamente utilizados en el infarto SpXWLFDIDUPDFROyJLFD¿EULQROtWLFRV\RSRUWUDWDPLHQWRV
de miocardio durante varias décadas. Tienen varios efectos
IDUPDFROyJLFRVGLODWDQHOVLVWHPDYHQRVRFRQODFRQVL-
JXLHQWHGLVPLQXFLyQHQODSUHFDUJDSURGXFHQPRGHUDGD
GLODWDFLyQDUWHULDOFRQODFRQVLJXLHQWHUHGXFFLyQHQOD
SRVFDUJD\SURYRFDQGLODWDFLyQVHOHFWLYDGHODVDUWHULDV
FRURQDULDVPHMRUDQGRODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD
/DQLWURJOLFHULQDHQGRYHQRVDOLPLWDHOWDPDxRODH[-
SDQVLyQODVFRPSOLFDFLRQHV\ODPRUWDOLGDGDODxROXHJR
GHOLQIDUWR7DPELpQKDVLGRUHSRUWDGREHQH¿FLRDODUJR
SOD]RGHODQLWURJOLFHULQDWUDQVGpUPLFDHQHOUHPRGHODGR
ventricular. Pese a estos resultados positivos, los estudios
*,66,109H,6,6110QRPRVWUDURQEHQH¿FLRGHORVQLWUD-
WRVVREUHODPRUWDOLGDGOXHJRGHXQLQIDUWR3RUORWDQWR
VLELHQODQLWURJOLFHULQDHQGRYHQRVDSXHGHVHUHPSOHDGD
GHQWURGHODVSULPHUDVKRUDVOXHJRGHOLQIDUWRORVQLWUD-
tos no se recomiendan rutinariamente salvo ante la persis-
WHQFLDGHLVTXHPLDKLSHUWHQVLyQRLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
144
SHUFXWiQHRVDQJLRSODVWLDFRQRVLQ stent(QDOJXQRV
FDVRVHVSHFLDOHVSXHGHQHFHVLWDUVHGHODFLUXJtDGHUHYDV-
FXODUL]DFLyQPLRFiUGLFD
6LELHQHOWDPDxRGHOLQIDUWRHVHOPD\RUGHWHUPLQDQWH
del futuro remodelado ventricular, la permeabilidad de la
DUWHULDUHVSRQVDEOH\ODFLUFXODFLyQFRODWHUDODOiUHDDIHF-
WDGDFXPSOHQXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODHYROXFLyQ
La permeabilidad de la arteria responsable se corre-
ODFLRQDHVWUHFKDPHQWHFRQORVFDPELRVHQODIXQFLyQ\
HQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\KDVXUJLGRFRPRXQ
LQGLFDGRUSURQyVWLFRLQGHSHQGLHQWH116, a tal punto que,
HQDOJXQRVHVWXGLRVHOJUDGRGHSHUIXVLyQHQODDUWHULD
UHVSRQVDEOHIXHXQGHWHUPLQDQWHPD\RUHQODVPRGL¿-
FDFLRQHVGHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVTXHODH[WHQ-
VLyQGHOLQIDUWR117
/RVPHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQHOEHQH¿FLRLQFOXLUtDQ
salvar tejido endocárdico y restaurar el miocardio atontado

en los bordes del infarto. Los infartos reperfundidos tienen,
DGHPiVXQDPHQRUSURSHQVLyQDODH[SDQVLyQ
9DULRVHVWXGLRVKDQGHPRVWUDGRHOEHQH¿FLRGHOD
UHSHUIXVLyQPLRFiUGLFDFRQUHGXFFLyQGHOWDPDxRGHO
LQIDUWRDVRFLDGRDXQDPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFX-
ODUUHJLRQDO\JOREDO1186LQHPEDUJRODHVWUDWHJLDGH
UHSHUIXQGLUDUWHULDVTXHVHHQFRQWUDEDQRFOXLGDVOXHJR
del infarto, dentro del mes de producido el evento, con
ODLGHDGHTXHODUHSHUIXVLyQDOHMDGDSXGLHUDVHUEHQH-
¿FLRVDSDUDHYLWDUHOUHPRGHODGRYHQWULFXODUDUURMyUH-
VXOWDGRVQHJDWLYRV119
Terapia celular
&$3Ë78/2 ‡Remodelamiento posInfarto de miocardio
No obstante, es importante resaltar que tales ensayos clí-
QLFRVKDQVLGRSHTXHxRVHQVXPD\RUtDQRFRQWURODGRV
y sus resultados pueden considerarse francamente preli-
minares; resulta notable el hecho de que esta terapéutica
haya sido introducida en ensayos clínicos cuando no se
han elucidado mecanismos básicos. Actualmente se están
OOHYDQGRDFDERHQVD\RVFOtQLFRVGHPD\RUWDPDxR\PH-
jor controlados, para obtener más y mejores resultados en
SDFLHQWHVHQSDUWLFXODUFRQUHVSHFWRDH¿FDFLD\VHJXUL-
GDG$OPLVPRWLHPSRODLQYHVWLJDFLyQEiVLFDFRQWLQ~D
\DXQTXHYDQVXUJLHQGRDOJXQDVUHVSXHVWDVWDPELpQYDQ
DSDUHFLHQGRPXFKRVQXHYRVLQWHUURJDQWHV$VtHOHVWXGLR
GHODVFpOXODVPDGUHHVXQFDPSRQXHYR\H[FLWDQWH\OD
Las FpOXODVPDGUHstem cellsVRQODEDVHDSDUWLUGHOD WHUDSpXWLFDFRQFpOXODVPDGUHHVXQiUHDHQJUDQH[SDQ-
que se desarrollan y se mantienen los distintos tejidos del VLyQSHURGRQGHWRGDYtDHVQHFHVDULRHVFODUHFHUPXFKRV
RUJDQLVPR(OFRUD]yQHVXQRGHORVyUJDQRVTXHWLHQHQ aspectos fundamentales, de manera que la terapéutica con
PHQRUSRGHUUHJHQHUDWLYRPRWLYRSRUHOTXHUHVXOWDVX- células madre en pacientes con infarto de miocardio, hoy
PDPHQWHDWUDFWLYRFRQWDUFRQODSRVLELOLGDGGHDJUHJDU
QXHYDVFpOXODVSDUHQTXLPDWRVDVOXHJRGHSURGXFLGRDOJ~Q
GDxR
(OPLRFDUGLRKXPDQRFRQWLHQHDSUR[LPDGDPHQWH
PLOORQHVGHPLRFLWRVSRUJUDPRGHWHMLGRFRQXQSHVR
DSUR[LPDGRGHJUDPRVVLJQL¿FDTXHWLHQHXQWRWDO
GHPLOORQHVGHHOHPHQWRVFRQWUiFWLOHV6HUHTXLHUH
ODSpUGLGDGHDOUHGHGRUGHXQGHODPDVDPXVFXODU
OXHJRGHXQLQIDUWRSDUDTXHVHJHQHUHLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFD8QDYHUGDGHUDWHUDSpXWLFDGHUHJHQHUDFLyQUHTXH-
SRUKR\QRHVQLPiVQLPHQRVTXHXQDQXHYDSHUVSHF-
tiva de tratamiento.
Modulación no farmacológica
([LVWHHYLGHQFLDGHTXHHVWUDWHJLDVQRIDUPDFROyJLFDV
pueden interrumpir el remodelamiento adverso posinfarto
GHPLRFDUGLR/DPRGXODFLyQQRIDUPDFROyJLFDGHOUHPR-
delado posinfarto de miocardio puede hacerse mediante
FLUXJtDPHGLDQWHGLVWLQWDVLQWHUYHQFLRQHVPHFiQLFDVPp-
WRGRVGHFRQWHQFLyQSDVLYDVRSRUWHFLUFXODWRULRPHFiQL-
ULUtDODUHVWDXUDFLyQGHFHUFDGHPLOORQHVGHPLR-
FLWRVFRQWUD\pQGRVHVLQFUyQLFDPHQWHDWUDYpVGHXQLRQHV
HOHFWURPHFiQLFDVHQHOyUJDQRKXpVSHGREMHWLYRTXHFRQ
ODWHFQRORJtDDFWXDOQRKDSRGLGRORJUDUVH$XQTXHVHKD
REVHUYDGREHQH¿FLRFRQHOLPSODQWHGHGLVWLQWRVWLSRVFH-
OXODUHVPLREODVWRVGHOP~VFXORHVTXHOpWLFRFpOXODVPD-
GUHGHOVLVWHPDKHPDWRSR\pWLFR¿EUREODVWRVFpOXODVGHO
FRPpWRGRVSDUDUHVWDXUDUXQDFRQWUDFFLyQVLQFUyQLFD\
WDPELpQPHGLDQWHODUHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLR
Cirugía
(OWUDQVSODQWHFDUGLDFRHVODPHMRURSFLyQWHUDSpXWLFDSDUD
SDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGDHQHVWDGLR
WHUPLQDO6LQHPEDUJRODHVFDVH]GHyUJDQRVGRQDGRV
P~VFXOROLVR\FpOXODVPDGUHHPEULRQDULDVHQWUHRWUDVHO
mecanismo íntimo a través del que se produce dicho bene-
¿FLRHVD~QGHVFRQRFLGR7DOEHQH¿FLRSRGUtDGHEHUVHDOD
IRUPDFLyQGHQXHYRVPLRFLWRVFDUGLDFRVSHURWDPELpQVH
KDVHxDODGRTXHSRGUtDVHUFRQVHFXHQFLDGHDOJ~QPHFD-
nismo diferente al implante de células latiendo en forma
VLQFUyQLFDSRVWXOiQGRVHTXHSRGUtDHVWDUUHODFLRQDGRFRQ
una mejoría de las propiedades mecánicas pasivas, con
XQDOLPLWDFLyQHQHOGHVDUUROORGHUHPRGHODGR120, y con un
efecto paracrino121SRUSURGXFFLyQGHPROpFXODVGHVHxD-
OL]DFLyQORFDOTXHHVWLPXODQODSHUIXVLyQ
Por varias razones, la terapéutica con células madre
es un área controversial e intensamente debatida. Por un
ODGRHVWXGLRVHQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQKDQPRV-
WUDGRFLHUWRVEHQH¿FLRV\VXJHULGRTXHODWHUDSpXWLFDFRQ
células madre podría tener un impacto favorable en pa-
cientes con infarto de miocardio. En el mismo sentido,
estudios en pacientes indican que la terapéutica con cé-
lulas madre es factible, y que las células madre tendrían
HOSRWHQFLDOGHDXPHQWDUODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD\ROD
IXQFLyQFRQWUiFWLOHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLR
KDFHTXHHVWDWHUDSpXWLFDVHDDFFHVLEOHVyORSDUDXQRV
SRFRVSDFLHQWHV3RURWUDSDUWHSDFLHQWHVFRQJUDQGHV
aneurismas ventriculares sintomáticos han sido tratados
GHVGHKDFHPXFKRVDxRVFRQUHVHFFLyQGHODQHXULVPD\
cierre directo lineal del ventrículo izquierdo 122 o con im-
SODQWDFLyQGHXQSDUFKHHQGRYHQWULFXODU123 De acuerdo
con la ley de Laplace, los ventrículos dilatados tienen
DXPHQWDGDODWHQVLyQSDULHWDO\SRUORWDQWRDXPHQWDHO
FRQVXPRPLRFiUGLFRGHR[tJHQR%DVDGRHQHVWHSULQFLSLR
Batista et al.124 han reducido el volumen de los ventrícu-
ORVDJUDQGDGRVHQSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGD
LGLRSiWLFDHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGDUHPRYLHQGR
XQDFXxDGHPLRFDUGLRGHVGHHOiSH[KDFLDODEDVHGHOD
pared libre del ventrículo izquierdo. Aun cuando ha sido
reportado un efecto favorable en pacientes seleccionados,
este método no es recomendado debido a la alta tasa de
IDOORTXLU~UJLFR
8QDQXHYDHVWUDWHJLDTXLU~UJLFDLQYROXFUDODUHVWDX-
UDFLyQGHOYROXPHQYHQWULFXODUFUHDQGRXQDFiPDUDPiV
HOtSWLFDH[FOX\HQGRODFLFDWUL]WDQWRDTXLQpWLFDFRPROD
GLVTXLQpWLFD/RVUHVXOWDGRVGHOUHJLVWUR5(6725(125,
145
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GRQGHODHVWUDWHJLDTXLU~UJLFDIXHLQWHJUDO\DEDUFyODUH- mecanismos celulares que subyacen en el remodelamiento

YDVFXODUL]DFLyQPLRFiUGLFDGHORVSDFLHQWHV\OD LQYHUVR\ORVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVGHHVWDIRUPD
FRUUHFFLyQGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHQHOGHORVSD- de remodelamiento se han vuelto el objeto de intensas
FLHQWHVPRVWUDURQXQPHMRUDPLHQWRGHOUHPRGHODGR\GH
ODIXQFLyQFDUGLDFDFRPRGHODPRUWDOLGDGSRVTXLU~UJLFD
LQPHGLDWD\DOHMDGD6LQHPEDUJRKD\TXHWHQHUHQFXHQWD
TXHHVXQUHJLVWUR\QRXQHVWXGLRDOHDWRUL]DGR1LQJXQD
GHODVHVWUDWHJLDVGHUHFRQVWUXFFLyQRIUHFHXQDWHUDSLDGH
rescate en pacientes críticamente enfermos.
Métodos de contención pasiva
/DRSHUDFLyQGH%DWLVWD\ODFDUGLRPLRSODVWLDKDQVLGR
abandonadas, pero fundaron las bases para el desarrollo
GHXQDQXHYDJHQHUDFLyQGHGLVSRVLWLYRVGHVWLQDGRVD
SUHYHQLUODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD\UHVWDXUDU
LQYHVWLJDFLRQHV/RVHQIRTXHVJHQpWLFRV\PROHFXODUHV\
nuevos blancos terapéuticos pueden proveer nuevos cami-
nos para producir un remodelamiento inverso, mejorando
ORVVtQWRPDV\HOSURQyVWLFRGHODHQIHUPHGDG
Métodos para restaurar una contracción
sincrónica (resincronización cardiaca)
Uno de los más recientes avances en tratamiento de la
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDKDVLGRHOPDUFDSDVHRELYHQWULFX-
lar en el que ambos ventrículos son resincronizados para
contraerse en forma simultánea. Este proceso es conocido
FRPRWHUDSLDGHUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDver capítulo
la forma del ventrículo izquierdo mediante una conten-
FLyQSDVLYDGHOYHQWUtFXORLQVXILFLHQWH/DXWLOL]DFLyQ
GHXQGLVSRVLWLYRSDUDSUHYHQLUODGLODWDFLyQ\DXQ
SDUDGLVPLQXLUHOWDPDxRGHODFDYLGDGFRPRIRUPDVGH
PRGLILFDUHOUHPRGHODPLHQWRKDWHQLGRFLHUWRp[LWRHQ
pacientes con insuficiencia cardiaca. En lo que respecta
DOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVWXGLRVLQLFLDOHVKDQVHxDODGR
TXHHVWRVGLVSRVLWLYRVSXHGHQGLVPLQXLUODH[SDQVLyQ
24/DUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDSXHGHFRUUHJLUUHWUD-
VRVHQODFRQGXFFLyQDXUtFXORYHQWULFXODULQWHUYHQWULFX-
lar e intraventricular, y así mejorar la contractilidad del
YHQWUtFXORL]TXLHUGR9DULRVHVWXGLRVDPHGLDGRVGHOD
GpFDGDGHORVREVHUYDURQEHQH¿FLRKHPRGLQiPLFR
FRQHOPDUFDSDVHRELYHQWULFXODUFRQUHGXFFLyQGHODVSUH-
VLRQHVGHOOHQDGRDXPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\
el índice cardiaco. 126'HLQPHGLDWRVHLQYHVWLJDURQVXV
GHOLQIDUWRPHMRUDUODIXQFLyQFDUGLDFDHLQWHUUXPSLU HIHFWRVHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGD&),,,,9
el remodelado.
Soporte circulatorio mecánico
Los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica brin-
dan un soporte circulatorio en forma parcial o total en
FDVRVGHIDOODYHQWULFXODUVHYHUDJHQHUDQGRXQPDUFD-
GDGHVFDUJDGHOYHQWUtFXORLQVX¿FLHQWH5HSUHVHQWDQXQ
LPSRUWDQWHDYDQFHHQHOPDQHMRGHOVKRFNFDUGLRJpQLFR
\SXHGHQVHUXQSXHQWHKDVWDODUHFXSHUDFLyQRKDVWDHO
WUDVSODQWH&XDQGRHOWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRODFLUX-
JtD\ORVGLVSRVLWLYRVGHUHVLQFURQL]DFLyQVRQLQH¿FDFHV
solamente el trasplante cardiaco y los dispositivos de asis-
tencia circulatoria mecánica pueden permitir mejorar la
FDOLGDGGHYLGD\RSURORQJDUODVXSHUYLYHQFLDHQORVSD-
FLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJRGHELGRD
VXDOWRFRVWR\DODIUHFXHQWHDSDULFLyQGHFRPSOLFDFLRQHV
VXXWLOL]DFLyQHVWiUHVWULQJLGDDXQJUXSRVHOHFFLRQDGRGH
SDFLHQWHVSRUHMHPSORDTXHOORVHQTXLHQHVHOWUDVSODQWH
\FRQGLVLQFURQtDYHQWULFXODU456•VHJGRQGHVH
GHPRVWUyPHMRUtDHQODFODVHIXQFLRQDOHQODFDOLGDGGH
YLGDHQHOWHVWGHPDUFKDGHPLQXWRVHQHOFRQVXPR
SLFRGHR[tJHQR\HQHOHVWDWXVFOtQLFR3RVWHULRUPHQWHHVWH
EHQH¿FLRVHFRQ¿UPyDQLYHOGHODPRUELOLGDG\PRUWDOLGDG
HQJUDQGHVSREODFLRQHVGRQGHDGHPiVVHREVHUYyFODUR
EHQH¿FLRHQHOHIHFWRDQWLUUHPRGHODGR127
Ejercicio
&RQUHVSHFWRDOHMHUFLFLRItVLFROXHJRGHXQLQIDUWRGH
PLRFDUGLRKDEUtDTXHVHxDODUHQSULPHUOXJDUORVFDPELRV
H[SHULPHQWDGRVHQORV~OWLPRVDxRV(QHIHFWRKDVWDKDFH
DSUR[LPDGDPHQWHWUHVGpFDGDVHOWUDWDPLHQWRSUHFR]GHO
,0LQFOXtDXQUHSRVRPX\SURORQJDGRVHLQGLFDEDDORV
SDFLHQWHVXQDIXHUWHUHVWULFFLyQGHVXDFWLYLGDGItVLFDSHU-
maneciendo en reposo en cama durante, por lo menos, dos
o tres meses. Entre las bases racionales de dicha conducta
se encontraba el objetivo de mantener un bajo consumo
HVWiFRQWUDLQGLFDGR
El uso de dispositivos de asistencia circulatoria me-
FiQLFDHVXQiUHDGHLQWHQVDLQYHVWLJDFLyQWDQWRSDUDORV
pacientes en espera de trasplante como para el tratamiento
GH¿QLWLYRGHSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDYDQ]DGD
1RREVWDQWHODXWLOL]DFLyQGHGLVSRVLWLYRVGHDVLVWHQ-
cia ventricular ha provisto conocimientos únicos acerca
del proceso de remodelamiento. En efecto, observar que
XQDSURSRUFLyQVLJQL¿FDWLYDGHORVSDFLHQWHVHQLQVX¿FLHQ-
FLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDFRQVRSRUWHFLUFXODWRULRPHFiQL-
PLRFiUGLFRGHR[tJHQR(QODDFWXDOLGDGODDFWLYLGDGItVL-
ca suele iniciarse en fases tempranas de la convalecencia
\PXFKRVSDFLHQWHVVRQDOHQWDGRVDSDUWLFLSDUHQSURJUD-
PDVVXSHUYLVDGRVGHHMHUFLFLRUHJXODUHQFLHUWRVFDVRVVH
indica el entrenamiento físico. No obstante, los efectos
del ejercicio sobre el remodelamiento y sus implicancias
SURQyVWLFDVSHUPDQHFHQFRQWURYHUWLGRV\DTXHHODXPHQ-
WRGHODDFWLYLGDGItVLFDSRGUtDPRGL¿FDUHOSURFHVRGH
remodelamiento con efectos a favor y en contra.
Por una parte, el aumento de la actividad física en eta-
FRGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRUHFXSHUDQSDUWHGHVX SDVWHPSUDQDVGXUDQWHODGHFLFDWUL]DFLyQSRGUtDDJUDYDU
IXQFLyQFDUGLDFDKDVXJHULGRODSXHVWDHQPDUFKDGHXQ ODH[SDQVLyQGHOLQIDUWR3RURWURODGRHOLQFUHPHQWRSH-
UHPRGHODPLHQWRLQYHUVRRFRQWUDULR(OHVWXGLRGHORV ULyGLFRGHOWUDEDMRFDUGLDFRHOHYDHOFRQVXPRGHR[tJHQR

146

IDYRUHFLHQGRODDSDULFLyQGH]RQDVGHLVTXHPLDRGHVHQ-
FDGHQDQGRHSLVRGLRVIUDQFRVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDR
DUULWPLDVJUDYHV3RURWUDSDUWHHVFRQRFLGRTXHHOHQWUH-
QDPLHQWRDHUyELFRJHQHUDXQDKLSHUWUR¿D¿VLROyJLFDGHO
PLRFDUGLR\SURGXFHPRGL¿FDFLRQHVHQHOEDODQFHHQWUHOD
HVWLPXODFLyQVLPSiWLFD\SDUDVLPSiWLFDGLVPLQX\HQGRHO
WRQRVLPSiWLFR\DXPHQWDQGRHOWRQRYDJDO$GHPiVKD
VLGRVHxDODGDXQDUHVWDXUDFLyQGHODYDULDELOLGDGHQODIUH-
cuencia cardiaca, un efecto favorable sobre la resistencia
SHULIpULFDXQDGLVPLQXFLyQGHORVIHQyPHQRVWURPERHP-
EyOLFRV\XQDPD\RUVHQVDFLyQGHELHQHVWDU3RU~OWLPRVH
KDGHPRVWUDGRTXHHQORVHVWDGLRVFUyQLFRVGHODLQVX¿-
ciencia cardiaca el entrenamiento mejora el metabolismo
SHULIpULFR\HOFRQVXPRGHR[tJHQR
Al evaluar el impacto del ejercicio sobre el remodelado
posinfarto de miocardio deberían tenerse en cuenta dis-
WLQWRVIDFWRUHVFDSDFHVGHJHQHUDUGLYHUVRVUHVXOWDGRVD
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mantener el HIHFWRHQWUHQDPLHQWR, momento en la evolu-
FLyQGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHWF(VVRUSUHQGHQWHTXHQR
H[LVWDQHQODOLWHUDWXUDPpGLFDPXFKRVWUDEDMRVTXHGHVFUL-
EDQFXDQWLWDWLYDPHQWHODVPRGL¿FDFLRQHVLQGXFLGDVSRU
GLIHUHQWHVWLSRV\JUDGRVGHHMHUFLFLRVREUHORVGLVWLQWRV
HVWDGLRVHQODHYROXFLyQQDWXUDOGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR
En los estudios realizados en pacientes se presentan varias
GL¿FXOWDGHVHQWUHHOODVGLItFLOFRQWUROGHFLHUWDVYDULDEOHV
FRH[LVWHQFLDGHOLQIDUWRFRQRWUDVSDWRORJtDVRFRQGLVWLQWRV
IDFWRUHVGHULHVJRSUHVHQFLDGHWUDWDPLHQWRVFRQFRPLWDQ-
WHVDEDQGRQRQRSURJUDPDGR\QHFHVLGDGGHFRQVLGHUDU
un alto número de pacientes. 128 $GHPiVH[LVWHODSRVLEL-
OLGDGGHTXHKD\DVXESREODFLRQHVHVSHFt¿FDVGHQWURGHOD
SREODFLyQGHSDFLHQWHVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRUHFLHQWH
HQDOJXQDVGHODVFXDOHVHOHQWUHQDPLHQWRItVLFRSRGUtDVHU
perjudicial. 129 De esta manera, los datos disponibles son
limitados y, a menudo, contradictorios.
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 Sistema renina angiotensina
y remodelamiento cardiaco 9
Germán E. González, Ricardo J. Gelpi, Celina Morales

/DFRPSUHQVLyQGHOD¿VLRSDWRORJtDGHXQDHQIHUPHGDG de un proceso a través del que se desencadenan una serie

proporciona las herramientas que permiten interpretar GHFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHVTXHDODUJRSOD]R
VXVVtQWRPDV\VXVVLJQRVDVtFRPRWDPELpQORVIXQ-
damentos en que se basan las elecciones terapéuticas
GLULJLGDVDFRUUHJLUXQDDQRUPDOLGDGIXQFLRQDO\VXV
consecuencias clínicas.
En este sentido, el estudio del remodelamiento ven-
WULFXODUHVXQSXQWRLPSRUWDQWHHQODFRPSUHQVLyQGHOD
PD\RUtDGHODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHV\DTXHUHSUH-
VHQWDODEDVHDQDWRPRSDWROyJLFD\¿VLRSDWROyJLFDGHOD
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD1-3 Un
IHQyPHQRLQWHUHVDQWHDFRQVLGHUDUHQODSURJUHVLyQGH
ORVFDPELRVPRUIROyJLFRVSDUWLFXODUPHQWHDVRFLDGRVDO
remodelamiento ventricular posinfarto de miocardio, es
ODSDUWLFLSDFLyQGHORVVLVWHPDVKRUPRQDOHVORFDOHV\VLV-
WpPLFRVHQODHYROXFLyQGHGLFKRVFDPELRVPRUIROyJLFRV
Entre dichos sistemas hormonales, el sistema renina an-
JLRWHQVLQDMXHJDXQUROSUHSRQGHUDQWHWDQWRHQODHYROX-
SXHGHQFRQGXFLUDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVer Tabla 9.11
(OFRQFHSWRGHUHPRGHODUVHDPSOLyFXDQGRIXHDVR-
FLDGRDGLIHUHQWHVSDWRORJtDVRHVWDGRV¿VLRSDWROyJLFRV
TXHDIHFWDQDOFRUD]yQ1 De esta manera, considerando al
UHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUFRPRXQDHQWLGDG¿VLRSDWROy-
JLFDFRQSHU¿OSURSLRIXHGH¿QLGRSRU0$3IHIIHUFRPR
³XQDDGDSWDFLyQGHODVFiPDUDVFDUGLDFDVSDUDDMXVWDUVX
WDPDxR\FRQ¿JXUDFLyQRUHPRGHODUHQUHVSXHVWDDDOWH-
UDFLRQHVDODUJRSOD]RHQODVFRQGLFLRQHVKHPRGLQiPLFDV
GHFDUJDGHOYHQWUtFXOR´(VSRUHOORTXHHOWpUPLQRre-
modelamientoVHDSOLFDFRQIUHFXHQFLDHQFDUGLRORJtDSDUD
KDFHUUHIHUHQFLDDORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHV
REVHUYDGRVHQHOFRUD]yQH[SXHVWRDGLIHUHQWHVIDFWRUHV
HWLRSDWRJpQLFRVTXHSRQHQHQPDUFKDFDPELRVHQODJHR-
PHWUtDYHQWULFXODU(VWHFDPELRHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
VHPDQL¿HVWDDWUDYpVGHPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQ
FLyQGHOSURFHVRUHSDUDWLYRGHOD]RQDGHLQIDUWRFRPRHQ
el remodelamiento de zonas alejadas a él. En el presente
FDStWXORDQDOL]DUHPRVDOJXQRVDVSHFWRVJHQHUDOHVGHOLQ-
farto de miocardio, el remodelamiento ventricular y su
YLQFXODFLyQFRQODDFWLYDFLyQ\SDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDHQODHYROXFLyQGHOPLVPR)LQDOPHQ-
WHDQDOL]DUHPRVGLIHUHQWHVUHVXOWDGRVGHHVWXGLRVH[SHUL-
mentales y clínicos en los que el bloqueo del sistema renina
DQJLRWHQVLQDPRGL¿FyODHYROXFLyQQDWXUDOGHOLQIDUWRGH
miocardio y el remodelamiento ventricular.
Remodelamiento ventricular
Concepto, generalidades, importancia
(OUHPRGHODPLHQWRFDUGLDFRHVXQDHQWLGDG¿VLRSDWROyJLFD
UHODFLRQDGDtQWLPDPHQWHFRQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD(O
proceso de remodelamiento ventricular puede desencade-
QDUVHEDMRFRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDVFRPRHVHOFDVRGHORV
deportistas de alto rendimiento, en la mujer embarazada,
HQHODQFLDQRRHOUHFLpQQDFLGR6LQHPEDUJRDPHQXGR
se hace referencia a él cuando subyace a una serie de pa-
WRORJtDVTXHWLHQHQFRPRSXQWR¿QDOFRP~QHOFRPLHQ]R
ODPDVD\HQODIRUPDGHOFRUD]yQ4 9HUFDStWXORV\
(OHVWXGLRGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUFRPHQ]yD
WRPDULPSRUWDQFLDHQODGpFDGDGH3DUDHQWRQFHV
Linzbach et al. 5SRVWXODURQTXHORVFDPELRVHQHOWDPDxR
GHODFDYLGDG\ODJHRPHWUtDYHQWULFXODUVRQORVSULQFL-
SDOHVIDFWRUHVTXHFRQGXFHQDXQHVWDGRGHLQVX¿FLHQFLD
cardiaca, considerando un peso cardiaco crítico de 500
JUDPRV'HHVWDPDQHUDFRPHQ]yDPRGL¿FDUVHHOFRQ-
FHSWRGHTXHODGLVIXQFLyQFHOXODUHVHOGHWHUPLQDQWHGH
ODHYROXFLyQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSRUHOFRQFHSWR
GHTXHODGLODWDFLyQ\ORVFDPELRVJHRPpWULFRVVRQORV
GHWHUPLQDQWHVGHODHYROXFLyQDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Más tarde, Kostuk et al.6\:KLWHet al. 7 mostraron que
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUHVXQSUHGLFWRUGHODVREUHYLGD
FXDQGRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHVLQIHULRUDO$O
respecto, Pfeffer et al. 8, Ertl et al. 9 y Gaudron et al.
10
WDPELpQPRVWUDURQTXHODGLODWDFLyQYHQWULFXODUVHFR-
rrelaciona en forma directa con la mortalidad.
Aspectos generales del remodelamiento
fisiológico y patogenia del
remodelamiento patológico
(OUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU\ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDD
pOUHODFLRQDGDFRQVWLWX\HQODYtD¿QDOFRP~QGHODPD\RUtD
151
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 9.1: 0RINCIPALESFACTORESETIOPATOGÏNICOSQUEORIGINANREMODELAMIENTO

ventricular
IXQFLRQDOLQLFLDO$SHVDUGHHOORVLORVDJHQWHVHWLROyJLFRV
se perpetúan en el tiempo o el remodelamiento no alcanza
Patologías 1. Infarto de miocardio
adquiridas 2. Miocardiopatía hipertensiva, valvular o DFRPSHQVDUSRUFRPSOHWRHOGp¿FLWIXQFLRQDOHVWH~OWL-
congénita PRSXHGHWRUQDUVHGHVIDYRUDEOHHQODHYROXFLyQFUyQLFD
3. Miocarditis, Enfermedad de Chagas-Maza SXGLHQGRFRQGXFLUDXQHVWDGRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Patologías A) Cardiopatías hereditarias
genéticas 1. Miocardiopatía hipertrófica familiar
2. Miocardiopatía dilatada
3. Enfermedad de Marfán
4. Hemocromatosis
B) Modelos experimentales transgénicos
1. Cardiopatía hipertrófica
2. Cardiopatía dilatada
Misceláneas 1. Remodelamiento de la senescencia
2. Remodelamiento por frecuencia cardiaca
3. Remodelamiento por activación neuro-
hormonal
4. Diabetes
5. Déficit de Vitamina B6
6. Atrofia postransplante heterotópico
(Modificado de Swynghedauw, B. Physiol Rev 1999; 79(1):215-62)
de las enfermedades cardiovasculares primarias, como
ODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDODKLSHUWHQVLyQODVPLRFDUGLR-
patías, la miocarditis, y las malformaciones cardiacas.
)LJXUD4(QWRGRHVWHSURFHVRODSDUWLFLSDFLyQGHO
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFXPSOHXQUROFODYHSXGLHQGR
GHWHUPLQDUDOPHQRVHQSDUWHODHYROXFLyQGHHVWHSURFHVR
de remodelamiento.
Sistema renina angiotensina en
el remodelamiento ventricular
&OiVLFDPHQWHHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDIXHFRQVL-
GHUDGRXQVLVWHPDHQGRFULQRYLQFXODGRDODUHJXODFLyQ
¿VLROyJLFDGHODSUHVLyQDUWHULDO\HOYROXPHQSODVPiWLFR
VLHQGRVXSULQFLSDOPHGLDGRU¿VLROyJLFRXQRFWDSpSWL-
GRODDQJLRWHQVLQD,,12 6LQHPEDUJRKR\VHVDEHTXHHO
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQVXWRWDOLGDGVHHQFXHQWUD
involucrado en la homeostasis cardiovascular, tanto en
XQRUJDQLVPRVDQRFRPRHQODPD\RUtDGHORVWUDVWRUQRV
¿VLRSDWROyJLFRVFDUGLRYDVFXODUHVYLQFXODGRVDOUHPRGH-
lamiento ventricular. 13-15
La DQJLRWHQVLQD,,HVXQDKRUPRQDFDSD]GHUHJXODU
QXPHURVRVSURFHVRVWDQWR¿VLROyJLFRVFRPRSDWROyJLFRV
13, 16-20
6HIRUPDDSDUWLUGHXQDVHULHGHSDVRVUHJXODGRVSRU
6LELHQGLIHUHQWHVIDFWRUHVHWLRSDWRJpQLFRVSXHGHQSRQHU
en marcha el remodelamiento cardiaco, en la mayoría de
ORVFDVRVORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\ODVFRQVHFXHQFLDV
IXQFLRQDOHVTXHSURGXFHQFDGDXQRGHHVWRVDJHQWHVHWLR-
SDWRJpQLFRVVRQODUHVXOWDQWHGHODVDOWHUDFLRQHVVREUH
cada uno de los componentes de la pared miocárdica,
HVGHFLUVREUHORVPLRFLWRVODPDWUL]H[WUDFHOXODU\OD
pared vascular. 11 Por ello, considerar al remodelamiento
VRORFRPRXQFDPELRHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODUQRV
OLPLWDUtDDXQDSDUWHPX\SHTXHxDGHXQSURFHVRPX\
FRPSOHMRUHVXOWDQWHGHODLQWHUDFFLyQRLQWHUVHFFLyQGH
factores funcionales, humorales, bioquímicos, hormona-
OHVKLVWROyJLFRVJHQpWLFRVHLQÀDPDWRULRVTXHGHEHUtDQ
DQDOL]DUVHHQFDGDXQRGHORVQLYHOHVGHRUJDQL]DFLyQ
HVWUXFWXUDOGHOFRUD]yQHVGHFLUGHVGHORXOWUDHVWUXFWXUDO
DORPDFURVFySLFR
$SHVDUGHODGLYHUVLGDGGHSDWRORJtDVDVRFLDGDVDO
proceso de remodelamiento cardiaco habría una secuencia
WHUPLQDOGHHYHQWRVELRTXtPLFRVPHWDEyOLFRVPHFiQLFRV
y funcionales en común, que pondrían en marcha el cambio
HQ]LPDVTXHLQYROXFUDQSURWHtQDVLQWHUPHGLDV)LJXUD
(OSULPHUSDVRHQODIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDFRUUHVSRQ-
GHDODKLGUyOLVLVGHODQJLRWHQVLQyJHQRSRUODUHQLQDXQD
aspartil proteasa que se sintetiza y localiza principalmente
HQODVFpOXODVGHODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU(ODQJLRWHQVL-
QyJHQRHVXQDĮPLFURJOREXOLQDVLQWHWL]DGD\OLEHUDGD
HQIRUPDSULPDULDSRUHOKtJDGRDXQTXHWDPELpQSXHGH
ser producida en otros tejidos. 21$SDUWLUGHHVWDUHDFFLyQ
HQ]LPiWLFDVHIRUPDDQJLRWHQVLQD,TXHVHWUDQVIRUPDHQ
DQJLRWHQVLQD,,SRUODDFFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
(QIHUPHGDG 6REUHFDUJD 3URFHVRVWy[LFRV
FRURQDULD KHPRGLQiPLFD HLQflDPDWRULRV
(YHQWRVELRTXtPLFRV
PRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHV
GHWRGRVORVFRPSRQHQWHV
GHODSDUHG
PRUIROyJLFR\IXQFLRQDOGHOYHQWUtFXOR)LJXUD(VWD 5HPRGHODPLHQWR
secuencia terminal de eventos, en conjunto con los cam- YHQWULFXODU
ELRVPRUIROyJLFRVWHPSUDQRVSHUPLWLUtDUHYHUWLUXQHVWDGR )DYRUDEOH 'HVIDYRUDEOH
GHGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDLQLFLDOGHVHQFDGHQD- 'HVFRPSHQVDFLyQ &RPSHQVDFLyQ ,QVXfiFLHQFLD
GRSRUHODJHQWHHWLROyJLFRDXQHVWDGRGHFRPSHQVDFLyQ LQLFLDO LQWHUPHGLD FDUGtDFD
LQWHUPHGLDTXHSHUPLWLUtDUHPHGLDUHOGp¿FLWIXQFLRQDO Figura 9.1: Aspectos etiopatogénicos y evolutivos vinculados al
DJXGR(VWHWLSRGHUHPRGHODPLHQWROODPDGRSRUPXFKRV remodelamiento ventricular. Un conjunto de cambios bioquímicos,
remodelamiento compensatorioSRQHGHPDQL¿HVWRODLP- morfológicos y funcionales da origen al remodelamiento ventricular. Este
se considera favorable cuando de un estado de descompensación inicial
SRUWDQFLDGHTXHRFXUUDXQFDPELRPRUIROyJLFRHQODHWDSD se logra una compensación intermedia, y desfavorable cuando se llega
LQLFLDOHVGHFLUGXUDQWHHOSHULRGRGHGHVFRPSHQVDFLyQ a insuficiencia cardiaca terminal.

152
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina
DQJLRWHQVLQD(VWDHQ]LPDHVXQDGLSHSWLGLOFDUER[LSHSWL-
dasa que se encuentra principalmente unida a la membrana
de células endoteliales de la mayoría de los lechos vas-
FXODUHVFRQDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVHQSXOPyQ/DHQ]LPD
FRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDHQIRUPDFRPSOHPHQWDULD
FXPSOHXQDIXQFLyQGHFLQLQDVDLQDFWLYDQGRODEUDGLNL-
QLQD$SDUWLUGHODDQJLRWHQVLQD,,SXHGHQIRUPDUVHSRU
KLGUyOLVLVHQ]LPiWLFDRWURVGHULYDGRVPHWDEyOLFRVFRPR
ODDQJLRWHQVLQD,,1-4DQJLRWHQVLQD,,,\DQJLRWHQVLQD,9
/DDQJLRWHQVLQD,,WDPELpQVHIRUPDUtDSRUXQDYtD
DOWHUQDWLYDTXHLQYROXFUDODDFFLyQGHHQ]LPDVOODPDGDV
TXLPDVDV(VWDVHQ]LPDVVHH[SUHVDQHQIRUPDYDULDEOH
HQORVGLIHUHQWHVyUJDQRV\HQODVGLIHUHQWHVHVSHFLHV28
&DGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVTXHLQWHJUDQHVWHVLVWH-
ma hormonal forma parte del tejido cardiaco y, aunque su
H[SUHVLyQGLVWULEXFLyQ\IXQFLyQYDUtDQVHJ~QODHVSHFLH
\VHJ~QGLIHUHQWHVHVWDGRV¿VLRSDWROyJLFRVVHFUHHTXHVX
SUHVHQFLDHQHOFRUD]yQSHUPLWHUHJXODUHQIRUPDGLUHFWD
TXHVRQSpSWLGRVPHQRVDFWLYRV)LJXUD22 ODIXQFLyQHOPHWDEROLVPR\HOFUHFLPLHQWRFDUGLDFRHQ
/DDQJLRWHQVLQD,,HMHUFHVXDFFLyQDWUDYpVGHUHFHS- FRQGLFLRQHVQRUPDOHV\SDWROyJLFDV21, 29, 30
WRUHVGHPHPEUDQDTXHIXHURQFODVL¿FDGRVHQWLSRVHO Akasu et al. 28HYDOXDURQODH[SUHVLyQGHORVGLIHUHQWHV
UHFHSWRUWLSR$71TXHSXHGHVHULQKLELGRVHOHFWLYDPHQ- FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD\ODVYtDVGH
WHSRUORVDUWDQ\RWURVELIHQLOWHWUDLPLGD]yOLFRVPLHQWUDV IRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,HQFRUD]yQSXOPyQ\DRUWDGH
TXHHOUHFHSWRUWLSR$7HVLQKLELGRGHIRUPDVHOHFWL-
YDSRU3'\GHULYDGRVWHWUDLPLGD]ROSLULGLQDV23
$VLPLVPRKR\VHFRQRFHTXHDOJXQRVGHORVGLIHUHQWHV
SpSWLGRVPHQRVDFWLYRVFRPRSRUHMHPSORODDQJLRWHQVLQD
DFWXDUtDQDWUDYpVGHUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRVUHFLHQWH-
mente caracterizados. 24, 25
El AT1 pertenece a la familia de receptores acoplados
a proteína G y es el efector de la mayoría de las acciones
ELROyJLFDVGHODDQJLRWHQVLQD,,HQHODGXOWRPLHQWUDV
que el receptor ATHVH[SUHVDGRVREUHWRGRHQWHMLGR
fetal, también pertenece a la familia de los receptores
DFRSODGRVDSURWHtQD*\VXDFWLYDFLyQEDMRFRQGLFLRQHV
¿VLROyJLFDV\SDWROyJLFDVVHUtDRSXHVWDDODVGHOUHFHS-
tor AT1. 12, 15, 17, 26
$GHPiVVHKDSRVWXODGRODH[LVWHQFLDGHRWURVGRVWLSRV
GHUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQDHO$7 y ATVLQHPEDUJR
VXDFFLyQHVPXFKRPHQRVFRQRFLGD27
7 especies de mamíferos incluyendo humanos. Los resulta-
GRVREWHQLGRVSRUHVWRVDXWRUHVGHVWDFDQODKHWHURJHQHLGDG
HQODVYtDVGHIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,\GHODIXQFLyQGH
FDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHHVWHVLVWHPD(QFRUD]yQ\
aorta de humanos, a diferencia del conejo y el cerdo, la ma-
\RUIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,VHSURGXFLUtDDSDUWLUGHOD
enzima quimasa, que también se encontraría en la mayoría
de los mastocitos y células endoteliales.
Otros estudios también mostraron que en la aurícula de
KXPDQRVDGXOWRVODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD
VHH[SUHVDHQPD\RUFDQWLGDGTXHODUHQLQD\TXHHODQJLR-
WHQVLQyJHQRPLHQWUDVTXHHQODDXUtFXODGHUDWDHVWRVWUHV
FRPSRQHQWHVVHH[SUHVDQHQIRUPDVLPLODU$GLIHUHQFLD
GHODDXUtFXODODH[SUHVLyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVHQHO
ventrículo es similar en las dos especies. 21
/DGLVWULEXFLyQ\H[SUHVLyQGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLR-
WHQVLQDWDPELpQYDUtDQVHJ~QODHVSHFLH\HOWLSRGHFpOXOD

Figura 9.2: Esquema representativo del sistema renina angiotensina clásico. El angiotensinógeno, formado en el hígado, es hidrolizado por la renina
para formar angiotensina I. A partir de la angiotensina I se forma angiotensina II, una acción catalizada por la enzima convertidora de angiotensina.
Esta enzima también cataliza la formación, a partir de la angiotensina II de otros componentes menos activos como la angiotensina III y IV. ECA:
Enzima convertidora de angotensina; EPs: endopeptidasas. (Modificado de Barlucchi, L et al. Circ Res. 2001;88:298-304.)

153
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FDUGLDFDFRQVLGHUDGD(VWHKHFKRSRQHGHPDQL¿HVWR\UH-
IXHU]DHOFRQFHSWRGHTXHODUHVSXHVWD¿VLROyJLFDFHOXODUD
ODDQJLRWHQVLQD,,\HYHQWXDOPHQWHODUHVSXHVWDIDUPDFR-
OyJLFDDORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD
II, también podría ser variable en las diferentes especies. 31
'HVGHXQSXQWRGHYLVWD¿VLROyJLFRODDQJLRWHQVLQD,,
DWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRU$71HMHUFHXQDDFFLyQ
WHQVLQD,,,GHVDVSDUWLO$QJ,,DQJLRWHQVLQD\RWURV
IUDJPHQWRVELROyJLFDPHQWHDFWLYRV/DDQJLRQWHVLQD,,,HV
XQSRWHQWHYDVRSUHVRUPLHQWUDVTXHODDQJLRWHQVLQD
WLHQHHIHFWRVYDVRGLODWDGRUHVHVWLPXODQGRODSURGXFFLyQ
GHy[LGRQtWULFR\SURVWDJODQGLQDV40
/DIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDDSDUWLUGHODDQ-
JLRWHQVLQD,,HVPHGLDGDSRUODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
LQRWUySLFD\FURQRWUySLFDSRVLWLYDVREUHORVPLRFLWRVHQ
IRUPDLQGHSHQGLHQWHGHODHVWLPXODFLyQEHWDDGUHQpUJLFD
17, 18
Por otro lado, tiene efectos sobre el crecimiento car-
diaco, activando la síntesis de proteínas tanto en miocitos
FRPRHQ¿EUREODVWRV32/RVVLWLRVGHXQLyQDODDQJLRWHQ-
sina II también han sido descritos en los cardiomiocitos
GHFRQHMRUDWDFHUGRVGHJXLQHDERYLQRVFHUGRV\PLR-
DQJLRWHQVLQD(&$(VWDHQ]LPDIXHGHVFULWDHQHO
DxR\WLHQHDFWLYLGDGGHFDUER[LSHSWLGDVDHQIRUPD
VLPLODUDODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD6LQHP-
EDUJROD(&$FDWDOL]DODFRQYHUVLyQGHDQJLRWHQVLQD,
DDQJLRWHQVLQD\DQJLRWHQVLQD,,DDQJLRWHQVLQD
$XQTXHOD(&$FRPSDUWHSDUFLDOPHQWHODVHFXHQFLDGH
la ECA, su actividad no es inhibida por los inhibidores de
cardio humano. 13
6FRWW et al. 33 estudiaron el efecto del bloqueo del re-
ceptor AT1 y ATVREUHODUHVSXHVWDLQRWUySLFDGHOP~VFXOR
papilar de conejos. Estos autores mostraron que el efecto
LQRWUySLFRSRVLWLYRHMHUFLGRSRUODDQJLRWHVLQD,,HVPHGLDGR
por el receptor AT1\QRSRUODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7.
Ishihata et al. 17, 18WDPELpQHYDOXDURQHOHIHFWRLQRWUySLFR
HMHUFLGRSRUODDQJLRWHQVLQD,,HQHOP~VFXORFDUGLDFRGHGL-
ferentes especies de mamíferos, mostrando que dicho efecto
HVYDULDEOHVHJ~QODHVSHFLHFRQVLGHUDGD\QRGHSHQGHGHOD
densidad de receptores presentes en el sarcolema. En cone-
MRVDGLIHUHQFLDGHODUDWDHOSHUUR\HOIHUUHWODDFWLYDFLyQ
GHOUHFHSWRUWLSRGHDQJLRWHQVLQD,,VHDFRPSDxDGHXQD
UHVSXHVWDLQRWUySLFDSRVLWLYD(VWHHIHFWRHVWiDVRFLDGRDXQ
DXPHQWRHQODKLGUyOLVLVGHLQRVLWROWULIRVIDWR 17
3RURWURODGRODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLR-
WHQVLQDUHJXODHOFUHFLPLHQWRGHPLRFLWRVGHFpOXODVGHOD
PDWUL]H[WUDFHOXODU\ODUHVSXHVWDGHFpOXODVLQÀDPDWRULDV
HQFRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDV\SDWROyJLFDV34, 35
(OHIHFWRGHODDQJLRWHQVLQD,,VREUHHOFUHFLPLHQWR
cardiaco fue demostrado tanto in vivo como in vitro6D-
doshima et al. 36PRVWUDURQTXHODDQJLRWHQVLQD,,DXPHQWy
esta. 22, 41)LJXUD
$OJXQDVGHODVDFFLRQHV¿VLROyJLFDVGHODDQJLRWHQVLQD
FRQVLVWHQHQODDFWLYDFLyQGHPHFDQLVPRVGHYDVR-
GLODWDFLyQSHULIpULFDDPSOL¿FDQGRODDFFLyQYDVRGLODWD-
GRUDGHODEUDGLNLQLQD\HIHFWRVDQWLWUy¿FRVPHGLDGRV
SRUODLQKLELFLyQGHODVtQWHVLVSURWHLFD5HFLHQWHPHQWH
YDULRVWUDEDMRVH[SHULPHQWDOHVWDPELpQYLQFXODURQDOD
DQJLRWHQVLQDHQODSDUWLFLSDFLyQGHOUHPRGHODPLHQ-
to posinfarto.
Rol del sistema renina angiotensina
en el infarto de miocardio
El infarto de miocardio pone en marcha una respuesta
LQÀDPDWRULDTXHDXQTXHFRQDOJXQDVSDUWLFXODULGDGHV
HVVLPLODUDOSURFHVRGHUHSDUDFLyQREVHUYDGRHQRWURV
yUJDQRVRWHMLGRV(VWHSURFHVRHVHOUHVXOWDGRGHODLQ-
WHUDFFLyQGHFRPSOHMRVPHFDQLVPRVLQÀDPDWRULRVELR-
químicos y neurohormonales, que dan como resultado la
FXUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRTXHSHUPLWHUHHPSOD]DUHO
WHMLGRQHFUyWLFRSRUXQDFLFDWUL]GH¿QLWLYD6XQ et al. 42
PRVWUDURQHQUDWDVFRQLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[SHULPHQWDO
TXHGHVGHHOFRPLHQ]RGHHVWHDXPHQWDODH[SUHVLyQ\
ODH[SUHVLyQGHJHQHVWHPSUDQRVFIRVFMXQFP\F\
la síntesis de proteínas en miocitos, incluso en ausencia
GHFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXORDXPHQWDGDV37 En
¿EUREODVWRVWDPELpQVHREVHUYyXQHIHFWRPLWRJpQLFRTXH
SURGXMRVXKLSHUSODVLDHKLSHUWUR¿D 36 Estudios recientes
mostraron que la respuesta celular producida por la acti-
YDFLyQGHOUHFHSWRU$71 también podría producirse por la
DFWLYDFLyQGHVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVLQGHSHQGLHQWHVGHOD
proteína G. 38, 39
/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVWLSRGHDQJLRWHQVLQD
ODDFWLYDFLyQGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD
así como también se incrementa la densidad de los recep-
tores AT1GHDQJLRWHQVLQD,,WDQWRHQOD]RQDGHLQIDUWR
FRPRHQODV]RQDVDOHMDGDV6LQHPEDUJRODSUHFRFLGDG
GHDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSXHGHGL-
IHULUVHJ~QODHVSHFLHFRQVLGHUDGD(VWXGLRVUHFLHQWHVGH
nuestro laboratorio mostraron que en corazones de co-
QHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWHGHODDUWHULDFRURQDULDOD
H[SUHVLyQGHreceptores AT1, tanto en la zona de infarto
como en zonas remotas, es similar al control durante los
SUHVHQWDXQDDFFLyQYDVRGLODWDGRUDTXHHVPHGLDGDSRU
EUDGLNLQLQD\y[LGRQtWULFR$Vt0DVDNL et al. 26 mostra-
URQHQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHODDFWLYDFLyQGHOUHFHS-
tor ATHMHUFHXQDDFFLyQDQWLSUHVRUDDOFRQWUDUUHVWDUHO
HIHFWRFURQRWUySLFRSRVLWLYRHMHUFLGRSRUODHVWLPXODFLyQ
SULPHURVGtDVSRVLQIDUWR)LJXUD/DH[SUHVLyQGH
GLFKRVUHFHSWRUHVDORV\GtDVVHLQFUHPHQWDGHPRGR
VLJQL¿FDWLYRHQOD]RQDGHLQIDUWR\HQ]RQDVUHPRWDV3RU
RWURODGRORVQLYHOHVGHDQJLRWHQVLQD,,DGLIHUHQFLDGH
ORREVHUYDGRHQORVUHFHSWRUHVDXPHQWDQSUHFR]PHQWH
del receptor AT1. KVDGtDVSRV,0HQHOPLRFDUGLRQRLQIDUWDGRPLHQWUDV
/DDQJLRWHQVLQD,,WLHQHXQDYLGDPX\FRUWD\VHGHJUD- TXHODFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,HQOD]RQDGH
GDFRQUDSLGH]SRUHQ]LPDVOODPDGDVDQJLRWHQVLQDVDVD LQIDUWRVHREVHUYyDSDUWLUGHORVGtDVKDVWDORVGtDV
SpSWLGRVWDPELpQELROyJLFDPHQWHDFWLYRVFRPRODDQJLR- SRVOLJDGXUD)LJXUD43

154
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina

Estas evidencias tendrían implicancias importantes

en la ventana terapéutica, para utilizar inhibidores o blo-
TXHDQWHVGHO65$HQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR(QHVWHVHQ-
tido y en forma notable, se ha mostrado que cada uno de
ORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSDUWLFLSD
DFWLYDPHQWHUHJXODQGRODVGLIHUHQWHVHWDSDVGHOSURFHVR
UHSDUDWLYRGHOLQIDUWRDVtFRPRWDPELpQHQRWUDVSDWRORJtDV
vinculadas al remodelamiento cardiaco. 34, 43
Las características y la velocidad del proceso de repa-
UDFLyQGHOLQIDUWRde miocardio fueron evaluadas en hu-
manos 44\HQDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQFRPRODUDWD
45
, el perro 46, el cerdo 47, el conejo 48 y más recientemente
HQHOUDWyQ496LQHPEDUJRODYLQFXODFLyQGHIDFWRUHVKRU-
monales locales y del sistema UHQLQDDQJLRWHQVLQDFRQHO
SURFHVRLQÀDPDWRULR\UHSDUDWLYRGHOLQIDUWRHVWiEDVDGD
FDVLHQH[FOXVLYDHQLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVHQPRGH-
ORVH[SHULPHQWDOHVDQLPDOHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLRRHQ
modelos in vitro. 34, 50-52
Fishbein et al. 44HVWXGLDURQODHYROXFLyQKLVWRSDWROy- Figura 9.4: Niveles de angiotensina II en la zona de infarto (panel
superior) y en el miocardio no infartado (panel inferior). Las barras
JLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHQKXPDQRVHVWDEOHFLHQGR representan la angiotensina II tisular a las 3 y 24 horas y a los 4, 15,
la mayoría de los criterios y tiempos que caracterizan el y 35 días en grupos sham e infartados. Los niveles de angiotensina
SURFHVRGHFLFDWUL]DFLyQ(QFRQHMRVODHYROXFLyQKLVWRSD- II se incrementaron en la zona de infarto a los 4 y 15 días posteriores
a la ligadura coronaria y en la zona no infartada dicho incremento se
WROyJLFDGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVVLPLODUDODREVHUYDGD observó desde las 3 horas hasta los 4 días posIM. Posteriormente
HQHOKXPDQR\GL¿HUHGHPRGRSDUFLDOGHODREVHUYDGDHQ estos niveles declinaron al valor control a los 15 y 35 días. *:p<0,05
ODUDWD\HOUDWyQ48, 49 vs sham, #:p<0,05 vs 3h, †:p<0,05 vs 24h, ‡:p<0,05 vs 4d
&RQLQGHSHQGHQFLDGHODJHQWHHWLROyJLFRHOSURFHVR
LQÀDPDWRULRTXHVLJXHDXQDLQMXULDSULPDULDVLJXHWUHV

SDVRVXQLYHUVDOPHQWHDFHSWDGRVFDPELRVYDVFXODUHV
DVRFLDGRVDOLQFUHPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGYDVFXODU
H[WUDYDVDFLyQGHOHXFRFLWRVVLJXLHQGRORVPHFDQLVPRVGH
DGKHVLyQPLJUDFLyQTXLPLRWD[LVIDJRFLWRVLV\UHSDUD-
% de expresión respecto

FLyQRUHFRQVWLWXFLyQ\FUHFLPLHQWRFHOXODU(QHVWHVHQWL-
del grupo sham

do, diferentes estudios mostraron una notable coinciden-

FLDHQWUHODVSURSLHGDGHVGHODDQJLRWHQVLQD,,\ORVSDVRV
% de expresión respecto
del grupo sham
Figura 9.3: Análisis por Western Blot de la expresión de receptores
AT1 en la zona de infarto (panel superior) y en zonas alejadas al
infarto (panel inferior). La expresión de receptores AT1 es expresada
como porcentaje de la respuesta detectada a las 3 y 24 horas y a los
4, 15 y 35 días con respecto a los animales sham (Sh). Promedio ±
error estándar. * P< 0.01 vs. sham. *p<0,01
FODYHGHOSURFHVRLQÀDPDWRULR)LJXUD
(QHOFRUD]yQFRPRHQODPD\RUtDGHORVWHMLGRVODOH-
VLyQFHOXODULVTXpPLFDSUHVHQWDFRPRHYHQWRPHWDEyOLFR
más temprano y característico, el cese del metabolismo
R[LGDWLYRDHURELRTXHHVVHJXLGRSRUODGLVPLQXFLyQ\
SpUGLGDGHORVIRVIDWRVGHDOWDHQHUJtD\ODDFWLYDFLyQGHO
PHWDEROLVPRR[LGDWLYRDQDHUyELFRKHFKRTXHHQVHJXLGD
VHWUDGXFHHQGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO(OSDWUyQKLVWRSDWROy-
JLFRTXHFDUDFWHUL]DODLQMXULDLVTXpPLFDPLRFiUGLFDHQ
ODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQHVODSUHVHQFLDGHQHFUR-
VLVGHFRDJXODFLyQTXHFRPLHQ]DDHYLGHQFLDUVHKLVWR-
OyJLFDPHQWHHQWUHODV\KRUDVOXHJRGHODRFOXVLyQ
arterial, y está caracterizada por el aumento de la eosino-
¿OLDFRQSUHVHUYDFLyQGHODDUTXLWHFWXUDFHOXODU\DOWHUD-
FLRQHVQXFOHDUHVFRPRSLFQRVLVFDULROLVLVRFDULRUUH[LV
Este proceso compromete a todos los componentes de la
pared miocárdica.
(QODGpFDGDGHO%DUROGLGHVFULELyHQKXPDQRVGL-
IHUHQWHVH[SUHVLRQHVPRUIROyJLFDVGHQHFURVLVHQODHWDSD
LQLFLDOGHOLQIDUWRDVtGHQRPLQyPLRFLWyOLVLVFRDJXODWLYD
155
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 9.5: Muestra la distribución de áreas positivas para
angiotensina II en la zona de infarto y zonas remotas, en función del
tiempo. La inmunomarcación para angiotensina II se incrementó en
el septum a las 3 hs., 24 hs. y 4 días postMI, mientras que en la zona
de infarto dichas áreas positivas fueron más evidentes a los 4 y 15
días posligadura.
FDUDFWHUL]DGDSRUODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRLQÀDPDWR-
ULRDJXGR$PHGLDGRVGHODSULPHUDVHPDQDFRPHQ]DUtD
ODIRUPDFLyQSURJUHVLYDGHWHMLGRGHJUDQXODFLyQ(VWD
VHH[WHQGHUtDKDVWDODFXDUWDVHPDQDSRVLQIDUWRSDUDGDU
OXJDUDODHWDSDGH¿EURVLV\FLFDWUL]DFLyQHVGHFLUDOD
UHSDUDFLyQWLVXODU48
En la mayoría de los mamíferos, el evento celular que
JRELHUQDHOSURFHVRLQÀDPDWRULRDJXGRHVHOLQ¿OWUDGRGH
SROLPRUIRQXFOHDUHVQHXWUy¿ORV(QHVWDHWDSDODGHJUDGD-
FLyQGHORVFRPSRQHQWHVFHOXODUHV\VXEFHOXODUHVDVtFRPR
WDPELpQODDFWLYDFLyQGHGLIHUHQWHVIDFWRUHVTXLPLRWiFWL-
cos, como los componentes activos del complemento, las
HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR\FLWRTXLQDVSDUWLFLSDQHQ
ODPLJUDFLyQGHHVWDVFpOXODVGHVGHORVYDVRV51 Estos fac-
WRUHVHVWLPXODQODH[SUHVLyQGHPROpFXODVGHDGKHVLyQHQ
ODVXSHU¿FLHGHORVQHXWUy¿ORVORTXHIDYRUHFHODDGKHVLyQ
de estos leucocitos a las células endoteliales. 51 Además,
KD\XQLQFUHPHQWRSURJUHVLYRHQODH[SUHVLyQGH$51P
GHLQWHUOHXTXLQD‰,/‰\GHLQWHUOHXTXLQD,/
HQHOiUHDGHLQIDUWRHQWUHODV\ODVKRUDVSRVOLJDGXUD
DORVKDOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVFDUDFWHUL]DGRVSRUEDQGDV PLHQWUDVTXHODH[SUHVLyQGH$51PGHOIDFWRUGHQHFURVLV
WUDQVYHUVDOHVLUUHJXODUHVYDULDEOHVHQIRUPD\WDPDxR WXPRUDODOID71)ĮVHLQFUHPHQWDGXUDQWHODVSULPHUDV
TXHFRUUHVSRQGHUtDQDVDUFyPHURVKLSHUFRQWUDtGRVTXH KRUDVGHOLQIDUWRMXQWRFRQGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHO
DXPHQWDQVXD¿QLGDGSRUODVWLQFLRQHVDFLGy¿ODV3RURWUR IDFWRUGHFUHFLPLHQWRWUDQVIRUPDQWHEHWD7*)‰52, 55, 56
ODGRGHVFULELyDODPLRFLWyOLVLVFROLFXDWLYDFRPRDTXHOODV (VWDVFLWRTXLQDVTXHWDPELpQLQFUHPHQWDURQVXH[SUHVLyQ
DOWHUDFLRQHVHQODVTXHVHREVHUYDYDFXROL]DFLyQ\GLOD- en zonas alejadas al infarto, contribuyen al proceso de re-
WDFLyQSURJUHVLYDGHOVDUFROHPDSRUODGLVROXFLyQGHODV SDUDFLyQGHOD]RQD
PLR¿EULOODV(VWHWLSRHVSHFLDOGHQHFURVLVVHSUHVHQWyHQ Asimismo, se ha mostrado que la enzima convertidora
HOGHORVFDVRVGHLQIDUWRDJXGRHYDOXDGRVSRUHVWH GHDQJLRWHQVLQDVHDFWLYDWHPSUDQDPHQWHHQOD]RQDGHLQ-
autor, en forma de focos subendocárdicos y perivasculares. IDUWRDXPHQWDQGRORVQLYHOHVORFDOHVGHDQJLRWHQVLQD,,\
(QFRQHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWHGHODDUWHULDFRURQD- participa activamente, en forma directa o indirecta, en el
ULDODPLRFLWROLVLVVHREVHUYyHQODVFDSDVVXEHQGRFiUGLFDV SURFHVRGHUHSDUDFLyQWLVXODUGHOD]RQDGHQHFURVLV$Vt
GHOD]RQDGHLQIDUWRGXUDQWHWRGDODHYROXFLyQGHHVWH48 VHPRVWUyHQUDWDVTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHEORTXHDQWHV
/DVHJXQGDHWDSDVXSHUSXHVWDFRQODDQWHULRUVHH[- GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDGHVGHHOPRPHQWRGHOD
WLHQGHKDVWDDOUHGHGRUGHOTXLQWRGtDGHHYROXFLyQ\HVWi LQMXULDGLVPLQX\HODH[SUHVLyQGH7*)ȕ71)ĮFROiJH-
QRWLSR\ODDFXPXODFLyQGHWHMLGR¿EURVRHQUDWDV57, 58
Asimismo se ha mostrado que laDQJLRWHQVLQD,,SXHGHVHU
SURGXFLGDSRUORVPDFUyIDJRV\PLR¿EUREODVWRVGHOVLWLRGH
PGs, VEGF ↑ Permeabilidad LQIDUWR(VWDDQJLRWHQVLQD,,DFWXDUtDHQIRUPDDXWRFULQD\
Reagrupamiento de vascular
proteínas del citoesqueleto paracrina, contribuyendo al proceso reparativo de la zona
de infarto. En este sentido, también estimularía el estrés
↑ medidores R[LGDWLYRDFWLYDQGRODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD\ODVtQWHVLV
proinflamatorios ↑ Infiltrado de celulas GH7*)ȕ\SURPRYLHQGRGHHVWDPDQHUDOD¿EURVLVUH-
Ang II Activación de inflamatorias
células inmunes
parativa. Lu et al. 59 encontraron en la zona de infarto un
LQFUHPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYRGHULYDGRGHPDFUyIDJRV
GXUDQWHODSULPHUDVHPDQDSRVOLJDGXUDFRURQDULDHQDVR-
FLDFLyQFRQXQLQFUHPHQWRGHORVFRPSRQHQWHVUHTXHULGRV
↑ crecimiento celular Reparación tisular
↑ MEC, angiogénesis y remodelamiento
SDUDODSURGXFFLyQ\DFWLYLGDGGHDQJLRWHQVLQD,,HQHVWDV
FpOXODV(VWRSRQHGHPDQL¿HVWRODHVWUHFKDYLQFXODFLyQ
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHQHOSURFHVRUHSDUDWLYR
Resolución Fibrosis de la zona de infarto.
Figura 9.6: Participación de la angiotensina II en cada una de las 'HQWURGHODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
etapas claves de la respuesta inflamatoria. PGs: Prostaglandinas; VHSURGXFHXQLQFUHPHQWRGHODH[SUHVLyQ\DFWLYDFLyQGH
VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular; MEC: Matriz
extracelular. (Modificado de Suzuki et al. Int J Biochem Cell Biol. metaloproteasas 8 y 9, en particular en la zona de infarto,
2003;35:881-900). TXHSUHVHQWDQDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFD56 Estas enzimas

156
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina
VHUtDQSURGXFLGDVSRUORVQHXWUy¿ORV\RWURVOHXFRFLWRV
TXHLQYDGHQHOiUHDGHLQIDUWR6XIXQFLyQSULPRUGLDOHV
GHVHVWUXFWXUDU\OLVDUODV¿EUDVGHFROiJHQR\RWURVFRP-
ponentes del tejido conectivo en la zona de infarto, lo que
SRGUtDIDYRUHFHUODPLJUDFLyQFHOXODULQÀDPDWRULD\ODUH-
PRFLyQGHODVFpOXODVQHFUyWLFDV56 Diferentes evidencias
H[SHULPHQWDOHVGRFXPHQWDURQODSDUWLFLSDFLyQGHIDFWRUHV
KRUPRQDOHVORFDOHVFRPRHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD
\PHGLDGRUHVSURLQÀDPDWRULRVFRPRODVFLWRTXLQDVHQHO
SURFHVRGHUHSDUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWR42, 58, 60, 61 Esta
IXQFLyQODORJUDUtDQUHJXODQGRODFRODJHQRJpQHVLV\FR-
ODJHQROLVLVDWUDYpVGHODSUROLIHUDFLyQ\DFWLYDFLyQGH
¿EUREODVWRV20, 62 y de metaloproteasas de matriz.
De forma concomitante con el incremento en la síntesis
GHFROiJHQRWDQWRHQOD]RQDGHLQIDUWRFRPRHQODV]RQDV
UHPRWDVVHSRQHHQPDUFKDVXGHJUDGDFLyQSRUPHGLRGH
FLyQSULPRUGLDOQXWULUOD]RQDFHQWUDOGHODOHVLyQPLHQWUDV
que las proteínas de matriz H[WUDFHOXODUTXHFRPLHQ]DQ
a depositarse desde la zona borde del infarto, reemplazan
SURJUHVLYDPHQWHDODVFpOXODVQHFUyWLFDV'HELGRDOHGH-
ma y reblandecimiento que presenta el tejido durante esta
etapa, la zona de infarto es muy vulnerable al aumento del
HVWUpVSDULHWDOTXHFRPRVHFRPHQWDUiOXHJRDGTXLHUHLP-
portancia durante el proceso de remodelamiento.
6XQ\ et al. 60 mostraron en ratas un aumento en la
FRQFHQWUDFLyQGHFROiJHQRFRLQFLGLHQGRFRQODSUROLIH-
UDFLyQGH¿EUREODVWRVHQHOVLWLRGHLQIDUWRDODVHPDQD
del infarto. Al respecto, Cleutjens et al. 69, utilizando
HQIRUPDFRPELQDGDWpFQLFDVGHKLEULGL]DFLyQin situ y
de inmunohistoquímica mostraron un incremento en la
H[SUHVLyQGH$51PSDUDFROiJHQR tipo I y III, en célu-
ODVYLPHQWLQDSRVLWLYDTXHH[SUHVDQĮDFWLQDPXVFXODU
ODDFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGHPDWUL]00356, 63
/DV003VVRQXQJUXSRGHSURWHDVDV]LQFGHSHQGLHQ-
WHVLQYROXFUDGDVVREUHWRGRHQHOUHFDPELRGHPDWUL]H[-
tracelular. Las MMPs median una amplia variedad de pro-
FHVRVELROyJLFRVTXHSXHGHQLUGHVGHHOGHVDUUROORHP-
EULRJpQLFRKDVWDODUHSDUDFLyQWLVXODUDVRFLDGDDGLIHUHQWHV
SURFHVRVSDWROyJLFRV
Ha sido mostrado que todas las células encontradas en
PLR¿EUREODVWRV\TXHVHHQFXHQWUDQURGHDQGRHOiUHD
de necrosis desde los 7 días del infarto. Deten et al. 56
PRVWUDURQHQUDWDVXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHFR-
OiJHQR,\,,,GHVGHHOGtDSRVLQIDUWRFRLQFLGLHQGRFRQ
el aumento de las citoquinas e interleuquinas descritas
en el apartado anterior.
(OFROiJHQRWLSR,,,HVUHHPSOD]DGRGHIRUPDSURJUHVL-
YDSRUFROiJHQRWLSR,TXHEULQGDPD\RUUHVLVWHQFLDDOD
HOPLRFDUGLRPLRFLWRV¿EUREODVWRVFpOXODVHQGRWHOLDOHV WHQVLyQJHQHUDGDSRUODVIXHU]DVKHPRGLQiPLFDVLQWUDYHQ-
EDMRFRQGLFLRQHVEDVDOHVRHQUHVSXHVWDDHVWtPXORVLQÀD- WULFXODUHVTXHWLHQGHQDGHIRUPDUOD]RQDGHOHVLyQ'H-
PDWRULRVQHXWUy¿ORVRPDFUyIDJRVH[SUHVDQXQRRPiV
tipos de MMPs y sus inhibidores.
'HELGRDOLQFUHPHQWRHQODDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFD\
SRUHQGHDODSpUGLGDGHOVRSRUWHHVWUXFWXUDOTXHH[LVWHHQ
SDUWLFXODUGXUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVH[LVWHXQDDOWDSUH-
GLVSRVLFLyQDODGHOJD]DPLHQWRGHOD]RQDPXFKDVYHFHVSUH-
GLVSRQLHQGRDODIRUPDFLyQGHDQHXULVPDVYHQWULFXODUHV64
(YLGHQFLDVUHFLHQWHVPXHVWUDQTXHHOXVRGHDJHQWHV
terapéuticos como los inhibidores de la enzima converti-
GRUDGHDQJLRWHQVLQDORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHV
AT1\ORVEORTXHDQWHVȕVHDVRFLDQFRQFDPELRVHQHOED-
lance MMP/TIMP. En este sentido, varios autores mos-
WUDURQTXHODUHGXFFLyQGHOD¿EURVLVHQ]RQDVUHPRWDVDO
LQIDUWRVHDSRUHODXPHQWRHQODDFWLYLGDGFRODJHQROtWLFDR
SRUODDGPLQLVWUDFLyQGHIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDSXHGHPRGL¿FDUODGLVWHQVLELOLGDGGH
la pared miocárdica. 65, 66
+DFLDHO¿QDOGHODSULPHUDVHPDQDGHOLQIDUWRORV
polimorfonucleares QHXWUy¿ORVFRPLHQ]DQDGHFOLQDUD
ODYH]TXHDXPHQWDGHPDQHUDSURJUHVLYDHOLQ¿OWUDGRGH
OLQIRFLWRVPDFUyIDJRV\ODSUROLIHUDFLyQGH¿EUREODVWRV
\PLR¿EUREODVWRV42(VWHWLSRGHLQ¿OWUDGRTXHFDUDFWH-
UL]DODHWDSDGHJUDQXODFLyQSXHGHVHUREVHUYDGRGHVGH
HO¿QDOGHODSULPHUDVHPDQDKDVWDHOLQLFLRGHODFXDUWD
'XUDQWHHVWHSHULRGRORVPDFUyIDJRVYDQDFXPSOLUXQ
UROPX\LPSRUWDQWHHQFDUJiQGRVHGHSHUSHWXDUODSURGXF-
FLyQGHcitoquinas y factores de crecimiento necesarios
SDUDODIRUPDFLyQGHQXHYRVYDVRV\SDUDODVtQWHVLVGHSUR-
WHtQDVHQSDUWLFXODUFROiJHQR/RVYDVRVWLHQHQFRPRIXQ-
bido a su capacidad de brindar resistencia a la pared in-
IDUWDGDHVHOWLSRGHFROiJHQRSUHGRPLQDQWHHQODFLFDWUL]
-XQWDPHQWHFRQODVtQWHVLV\GHSyVLWRGHWHMLGRFROiJH-
QRGXUDQWHHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQVHLQFUHPHQWDODDF-
WLYLGDGFRODJHQROtWLFDDWUDYpVGHODXPHQWRHQODH[SUHVLyQ
\DFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVHLQKLELGRUHVWLVXODUHVGH
las metaloproteasas. 55, 56
(OGHSyVLWRSURJUHVLYRGHFROiJHQRTXHVHSURGXFH
GXUDQWHHVWDHWDSDGDRULJHQDiUHDVGH¿EURVLVFDGDYH]
PiVRUJDQL]DGDVTXHFRQVWLWXLUiQSRU¿QODFLFDWUL]TXH
reemplazará a la zona de necrosis.
Aspectos fisiopatológicos y
morfológicos del remodelamiento
ventricular posinfarto
Cleutjens et al. 70 consideran al remodelamiento posinfar-
to de miocardio como un proceso activo y bien controlado
GHFDPELRSHUPDQHQWH\SURJUHVLYRHQHOWDPDxR\HQOD
IRUPDGHOFRUD]yQ(QWDOVHQWLGRFXDQGRVHFRQVLGHUD
al infarto de miocardio como el factor desencadenante
GHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUODQXHYDPRUIRORJtDTXH
adoptará el ventrículo y que le permitirá, en un principio,
adaptarse a los cambios hemodinámicos producidos por la
SpUGLGDGHPLRFLWRVGHSHQGHGHOWDPDxR\ORFDOL]DFLyQGH
ODOHVLyQ71, 72DVtFRPRWDPELpQGHODUHVSXHVWDLQÀDPDWRULD
involucrada en el proceso reparativo. 4
/RVFDPELRVPRUIROyJLFRVJOREDOHVWDPELpQVRQFRQ-
VHFXHQFLDGHODUHDFFLyQGH]RQDVDOHMDGDVDOLQIDUWRHQ
UHVSXHVWDDXQLQWHUMXHJRGHIDFWRUHVTXHLQYROXFUDQHO
157
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

proceso reparativo de la zona de infarto, los cambios he- zona de infarto y favorecer la contractilidad dado el efecto
PRGLQiPLFRVLQWUDYHQWULFXODUHV\ODDFWLYDFLyQQHXURKRU-
monal, tanto local como sistémica, produciendo como con-
VHFXHQFLDFRPSOHMDVPRGL¿FDFLRQHVHQODDUTXLWHFWXUDGH
ODVSDUHGHV\HQODJHRPHWUtDYHQWULFXODUKHFKRTXHVH
WUDGXFHHQXQDGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURJUHVLYD(QWRGR
HVWHSURFHVRFRPRVHGHVFULELUiOXHJRHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDWDPELpQMXHJDXQUROSUHSRQGHUDQWH(VSRU
HOORTXHODFRPSUHQVLyQGHWDOODGDGHORVPHFDQLVPRVLQWHU-
vinientes en cada etapa del remodelamiento redundaría en
XQDPHMRUXWLOL]DFLyQGHODVKHUUDPLHQWDVWHUDSpXWLFDVTXH
EORTXHDQHVWHVLVWHPD6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHGHVWD-
car que, a pesar de que el remodelamiento ventricular y la
SDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
LQRWUySLFRSRVLWLYRGHHVWD~OWLPD)LJXUD
6XWWRQ et al. 73GLYLGLHURQDODVXFHVLyQGHFDPELRV
PRUIROyJLFRV\JHRPpWULFRVTXHFDUDFWHUL]DQHOUHPRGHOD-
PLHQWRYHQWULFXODUHQODHYROXFLyQGHOLQIDUWRHQGRVIDVHV
superpuestas. Una primera fase, denominada temprana,
que se produciría dentro de los tres primeros días de evo-
OXFLyQHVWDUtDFDUDFWHUL]DGDSRUORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
en particular limitados a la zona de infarto y la cavidad
YHQWULFXODU/HVHJXLUtDXQDVHJXQGDIDVHGHQRPLQDGDWDU-
día, en donde adquieren relevancia el inicio, el desarrollo
\ODH[SUHVLyQGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHV\IXQFLRQDOHVHQHO
PLRFDUGLRQRLQIDUWDGRFRPRUHVXOWDGRGHODLQWHUDFFLyQ
GHIDFWRUHVLQÀDPDWRULRVKHPRGLQiPLFRVPHFiQLFRV\
SXHGHUHVXOWDUHQXQSURFHVRSURJUHVLYDPHQWHGHOHWpUHR
SDUDODIXQFLyQYHQWULFXODUODLQWHUDFFLyQGHORVIDFWRUHV
FLWDGRVHQHOSiUUDIRDQWHULRUSHUPLWLUtDTXHHOFRUD]yQDO
PHQRVHQIRUPDDJXGDLQWHQWHFRPSHQVDUODSpUGLGDGH
PLRFLWRVDXQTXHHQXQDHWDSDFUyQLFDSXHGDQFRQGXFLU
DXQHVWDGRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD8QHMHPSORGHHOOR
lo constituye el incremento de los volúmenes ventricu-
lares que, poniendo en marcha el mecanismo de Frank-
6WDUOLQJ4, 10, aumenta la fuerza de los miocitos viables para
FRPSHQVDUHOGp¿FLWIXQFLRQDOSURGXFLGRSRUODSpUGLGD
GHPDVDFRQWUiFWLO2WURHMHPSORHVODDFWLYDFLyQGHOVLV-
WHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDTXHDWUDYpVGHODDQJLRWHQVLQD
,,SXHGHUHJXODUHOFUHFLPLHQWRFHOXODUOD¿EURVLVHQOD
QHXURKRUPRQDOHV)LJXUD
&RPRVHFRPHQWyHQFDGDXQDGHHVWDVHWDSDVODSDU-
WLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVPX\DFWLYD
Remodelamiento temprano y su relación con la
activación del sistema renina angiotensina
/DGLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSURGXFLGD
como consecuencia de la pérdida de miocitos, se traduce
HQXQDXPHQWRUiSLGRGHOYROXPHQGH¿QGHVtVWROH\GLOD-
WDFLyQYHQWULFXODU'HHVWDIRUPDODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
que ocurre de inmediato después de producido el infarto,
WLHQHVXRULJHQHQODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUTXHHQ~OWL-
PDLQVWDQFLDHVODUHVXOWDQWHGHODPDJQLWXGGHPLRFLWRV

Estrés parietal

Figura 9.7: Representación esquemática de los aspectos fisiopatológicos que participan en el remodelamiento ventricular posinfarto de
miocardio. La disminución de la fracción de eyección producida por el infarto de miocardio aumenta el volumen de fin de sístole (VFS)
produciendo dilatación. Esta pone en marcha, en forma temprana, factores fisiológicos (ley de Frank-Starling), para intentar normalizar el
volumen sistólico, junto con la activación de factores neurohormonales locales y sistémicos. Por otro lado, esta dilatación incrementa el estrés
parietal que, actuando sobre la zona de infarto, contribuye al proceso de expansión y sobre la zona no infartada, produce hipertrofia. Si esta
logra compensar en forma completa el aumento del estrés, se puede considerar que el remodelamiento fue favorable, mientras que si la
reducción es incompleta, el remodelamiento es desfavorable, conduciendo a mayor dilatación y, progresivamente a insuficiencia cardiaca.

158
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina

QHFUyWLFRV\GHODFDSDFLGDGGHOP~VFXORQRLQIDUWDGRGH
responder a los cambios hemodinámicos intraventricula-
res, producidos por la pérdida de masa contráctil. Además,
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUREVHUYDGDHQHVWDHWDSDUHVXOWD
GHORVFDPELRVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUYLQFXODGRV
DODVPRGL¿FDFLRQHVPRUIROyJLFDVGHOD]RQDGHLQIDUWR
FDYLGDGYHQWULFXODUPLHQWUDVTXHDSDUWLUGHODVKR-
UDVSRVLQIDUWRVHSURGXMRXQDXPHQWRSURJUHVLYRHQHVWH
WDPDxRHQUHODFLyQGLUHFWDFRQHOWDPDxRGHLQIDUWR\QR
FRQODSUHVLyQGHOOHQDGR
/DYHORFLGDGGHUHSDUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWRDVt
como también el incremento del estrés parietal sobre dicha
)LJXUD3RUORWDQWRORVFDPELRVPRUIROyJLFRVTXH
VHPDQL¿HVWDQHQHVWDSULPHUDHWDSDGHOUHPRGHODPLHQWR
resultan directamente de los trastornos hemodinámicos,
UHODFLRQDGRVDPRGL¿FDFLRQHVHQODSUHVLyQGHOOHQDGR
YHQWULFXODU\DPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVTXHDOWHUDQ
ODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
Gaudron et al. 10, 74 estudiaron en pacientes con infarto
GHGLIHUHQWHVWDPDxRVODUHODFLyQHQWUHHOWDPDxRGHODFD-
YLGDGYHQWULFXODU\ODIXQFLyQYHQWULFXODUVXJLULHQGRTXH
ODGLODWDFLyQYHQWULFXODUWHQGUtDXQDIDVHFRPSHQVDWRULD
]RQDWLHQHXQDLQÀXHQFLDPX\LPSRUWDQWHVREUHORVFDPELRV
PRUIROyJLFRVGHODPLVPD'HHVWDPDQHUDODUHHVWUXFWXUD-
FLyQGHODSDUHGPLRFiUGLFDHQOD]RQDGHQHFURVLVHVFRQ-
siderada como una de las primeras manifestaciones mor-
IROyJLFDVTXHFDUDFWHUL]DQHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU
'XUDQWHODVSULPHUDVVHPDQDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
FXDQGRVHGHVDUUROODHOSURFHVRGHUHPRFLyQGHODVFpOXODV
QHFUyWLFDVGHODSDUHGPLRFiUGLFDSRUODVFpOXODVLQÀDPD-
torias, la zona de necrosis es particularmente vulnerable al
incremento del estrés parietal, desarrollándose un proceso
WHPSUDQDGLVWHQVLyQYHQWULFXODU\XQDQRFRPSHQVDWRULD conocido como H[SDQVLyQGHOLQIDUWRVer capítulo 8
WDUGtDGLODWDFLyQ/DGLVWHQVLyQYHQWULFXODUTXHVHRE-
VHUYDGXUDQWHODVSULPHUDVKRUDVGHHYROXFLyQGHOLQIDUWR
pondría en marcha el primer mecanismo compensatorio,
TXHLQWHQWDUiUHVWDXUDUODFDtGDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
recurriendo en el músculo no infartado al mecanismo de
)UDQN6WDUOLQJ3RURWURODGRSDUWLFLSDQFRPRPHFDQLV-
PRVFRPSHQVDWRULRVODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQ-
JLRWHQVLQD\HODXPHQWRGHODDFWLYLGDGLQRWUySLFD\FUR-
QRWUySLFDTXHDFWXDQGRSRUHVWLPXODFLyQGHUHFHSWRUHV
ȕDGUHQpUJLFRVLQWHQWDQPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPED
73
(VWRSRQHGHPDQL¿HVWRTXHHQHOSURFHVRGHUHPRGH-
ODPLHQWRWDPELpQSDUWLFLSDQIDFWRUHVH[WUDFDUGLDFRV6LQ
HPEDUJRFRQVLGHUDQGRODley de Laplace, este aumento
GHOYROXPHQGH¿QGHGLiVWROHLQFUHPHQWDHOHVWUpVSDULH-
La H[SDQVLyQGHOLQIDUWRIXHGHVFULWDHQXQSULQFLSLR
por Hutchins y Bulkey, en un estudio de autopsia de pa-
FLHQWHVFRQLQIDUWRGHKDVWDGtDVGHHYROXFLyQ\IXH
GH¿QLGRFRPR³GLODWDFLyQDJXGD\DGHOJD]DPLHQWRGHOD
]RQDGHLQIDUWRTXHQRVHFDUDFWHUL]DSRUODDSDULFLyQGH
QXHYDViUHDVGHQHFURVLV´(VWHSURFHVRVHFDUDFWHUL]DSRU
HOD¿QDPLHQWR\HOHVWLUDPLHQWRSURJUHVLYRGHOD]RQDGH
infarto, y constituye una de las primeras manifestaciones
PRUIROyJLFDVGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU
La vulnerabilidad de la zona de infarto en esta etapa,
tQWLPDPHQWHUHODFLRQDGDDODVFDUDFWHUtVWLFDVKLVWROyJLFDV
GHODUHJLyQKDVLGRDVRFLDGDDODUXSWXUD\DODUJDPLHQWR
de los PLRFLWRVQHFUyWLFRVTXHHVWiQVLHQGRUHPRYLGRVSRU
ODVFpOXODVLQÀDPDWRULDVYHUHYROXFLyQKLVWRSDWROyJLFDGH
tal en toda la circunferencia de la pared ventricular, cons- OD]RQDGHLQIDUWR y a la pérdida del andamiaje que brindan
WLWX\HQGRXQRGHORVHVWtPXORVLQLFLDOHVTXHJHQHUDUtDORV ODVSURWHtQDVHVWUXFWXUDOHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUGHELGRD
FDPELRVPRUIROyJLFRVTXHVHYDQDSURGXFLUWDQWRHQ]RQD ODOLEHUDFLyQ\DFWLYDFLyQGHPHWDORSURWHDVDVGHPDWUL]55, 56
de infarto como en el músculo no infartado. Por lo tanto, (QHOSURFHVRGHH[SDQVLyQMXHJDQXQUROPX\LP-
así como la muerte de las células miocárdicas constituye portante la metaloproteasas de matriz. Es por eso que, el
HOIDFWRUGHVHQFDGHQDQWHGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQHO JUDGRGHH[SDQVLyQSXHGHH[SUHVDUVHGHQWURGHXQHVSHF-
LQIDUWRGHPLRFDUGLRODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSURGXFLGD
SRUHOLQFUHPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXOR
FRQVWLWX\HHOHYHQWR¿VLRSDWROyJLFRGHPD\RUUHOHYDQFLDHQ
el remodelamiento posinfarto, dado que marca un punto de VI normal temprano tardío
LQÀH[LyQHQHOSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWRDFWLYDQGRSRU
XQODGRPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRV¿VLROyJLFRVFRPR Septum Pared
libre
VHFRPHQWyDQWHULRUPHQWHSHURSRURWURWHQGUiLQÀXHQFLD
en el remodelado de la zona de infarto y de la pared no
isquémica. 75
(OSURJUHVRGHODGLODWDFLyQYHQWULFXODUSXHGHVHULQ-
ÀXHQFLDGRSRUWUHVIDFWRUHVLQWHUUHODFLRQDGRVHOWDPDxR PDF VI PDF VI PDF VI

GHLQIDUWRODYHORFLGDGGHFXUDFLyQGHOD]RQDGHLQIDUWR Expansión del Adelgazamiento Aumento de

dilatación VI
infarto + dilatación VI
\ODVPRGL¿FDFLRQHVGHOHVWUpVSDULHWDO Trastorno Trastorno
Recuperación
Pfeffer et al. 71, utilizando parámetros funcionales, mecánico mecánico mecánico

PRVWUDURQHQUDWDVODLPSRUWDQFLDGHOWDPDxR\HOWLHPSR Figura 9.8: Representación esquemática de las diferentes etapas que

caracterizan al remodelamiento ventricular en el infarto de miocardio.
GHHYROXFLyQGHOLQIDUWRVREUHHOSURJUHVRGHODGLODWDFLyQ Los cambios morfológicos y geométricos representativos de cada
YHQWULFXODU+DVWDORVGRVSULPHURVGtDVGHHYROXFLyQHVWRV etapa se asocian a trastornos hemodinámicos y disfunción ventricular
DXWRUHVQRREVHUYDURQPRGL¿FDFLRQHVHQHOWDPDxRGHOD (modificada de Pfeffer JM et al., Annu Rev Physiol 1995; 57: 805-826)

159
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
tro de posibilidades que abarca desde las formas menos
JUDYHVFRPRHOVLPSOHDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHGKDVWD
ODVIRUPDVGHPD\RUJUDYHGDG\PRUWDOLGDGFRPRVRQOD
IRUPDFLyQGHDQHXULVPDV\UXSWXUDFDUGLDFD76
Además de los factores comentados al principio de
HVWDVHFFLyQODORFDOL]DFLyQGHOLQIDUWRWDPELpQHVXQ
punto importante a considerar a la hora de evaluar la
SRVLELOLGDGGHH[SDQVLyQGHOD]RQDFRPSURPHWLGDXQ
HMHPSORGHHOORHVODORFDOL]DFLyQDSLFDOGHOLQIDUWRGRQ-
GHODPD\RUFXUYDWXUD\ODGHOJDGH]GHODSDUHGHQHVD
UHJLyQGHOYHQWUtFXORSRGUtDQDXPHQWDUODSUREDELOLGDG
GHH[SDQVLyQ
3RUORWDQWRODVSULPHUDVPDQLIHVWDFLRQHVPRUIROyJL-
cas que caracterizan al remodelamiento ventricular pos-
LQIDUWRVHUHODFLRQDQHQIRUPDGLUHFWDFRQVXWDPDxRVX
Participación del sistema renina angiotensina
en el remodelado de zonas alejadas del infarto
El concepto de infarto como proceso limitado a la zona
GHOHVLyQVHKDPRGL¿FDGRHQORV~OWLPRVDxRV+R\VH
FRQRFHTXHODPD\RUtDGHORVIHQyPHQRVKXPRUDOHV\
FHOXODUHVTXHJRELHUQDQHOSURFHVRGHUHSDUDFLyQSXH-
den participar, junto con otros factores mecánicos, en el
GHVDUUROORGHFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRV\IXQFLRQDOHVHQ
]RQDVQRLQIDUWDGDVGHOSURSLRFRUD]yQ55, 56, 78
$QLYHOFHOXODUORVFDPELRVKLVWRSDWROyJLFRVPiVLP-
portantes observados en la zona remota se caracterizan por
ODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV79 \ODKLSHUSODVLDGH¿EUR-
blastos 48(VWRVFDPELRVPRUIROyJLFRVVHDFRPSDxDQGH
XQLQFUHPHQWRHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQHOLQWHUVWLFLR
en un proceso conocido como ¿EURVLVreactiva alejada de
ORFDOL]DFLyQODYHORFLGDGGHFXUDFLyQ\HOLQFUHPHQWRGHO
estrés parietal.
2WURIHQyPHQRLPSRUWDQWHSDUDWHQHUSUHVHQWHGXUDQWH
esta etapa, debido a la implicancia que podría tener sobre
ODHYROXFLyQGHOUHPRGHODPLHQWRHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWR
es otro evento conocido como H[WHQVLyQGHOLQIDUWR. La
H[WHQVLyQVHUH¿HUHDODDSDULFLyQGHQXHYDViUHDVGHQH-
FURVLVTXHVHVXPDQDODV\DH[LVWHQWHVORTXHDXPHQWDHO
WDPDxRGHLQIDUWR6LELHQODH[WHQVLyQGHOLQIDUWRHVXQD
VLWXDFLyQLQIUHFXHQWH\SRFRVLJQL¿FDWLYDGHVGHHOSXQWR
de vista clínico, fue asociada a estados inestables desde
HOSXQWRGHYLVWDFOtQLFR\RDHSLVRGLRVGHKLSRSHUIXVLyQ
transitoria. 77
OD]RQDGHLQIDUWR)LJXUD 48
8QJUDQFDQWLGDGGHGDWRVFOtQLFRV\H[SHULPHQWDOHV
PRVWUDURQTXHODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQ-
sina durante el remodelamiento posinfarto contribuyen en
forma sustancial a estos procesos celulares. En particular la
DQJLRWHQVLQD,,IRUPDGDORFDOPHQWHFRQVWLWX\HXQHVWtPX-
lo importante para el desarrollo de estos eventos celulares.
Rol del sistema renina angiotensina en el
remodelamiento del tejido conectivo
(OWHMLGRFRQHFWLYRFDUGLDFRDOLJXDOTXHHQRWURVyUJDQRV
está compuesto por estructuras vasculares, terminales ner-
viosas, diferentes tipos de células y elementos proteicos

A C

B D

Figura 9.9: Se observan acúmulos de fibroblastos, en cortes teñidos con hematoxilina y eosina (panel A) y marcado con anticuerpos
antivimentina (panel B), en zona remota (ventrículo derecho) a los 4 días posinfarto de miocardio. Panel C: Fibrosis del endocardio en ventrículo
derecho y fibrosis intersticial y perivascular (panel D) a los 16 días posinfarto de miocardio.

160
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina

y no proteicos que, en condiciones normales, cumplen
funciones especializadas. Cada uno de sus componentes
rodea las células contráctiles y provee el medio adecuado
SDUDODGLIXVLyQGHR[tJHQR\ODWUDQVPLVLyQGHVHxDOHV
TXtPLFDVKRUPRQDOHV\PHFiQLFDVTXHUHJXODQODDFWLYLGDG
dichas zonas, la mayoría de los componentes celulares de
la matriz reaccionan en forma independiente al proceso
reparativo de la zona de infarto. 62, 83
6PLWV et al. 84\9DQ.ULPSHQ et al. 85 mostraron en
UDWDVTXHHQWUHORV\GtDVSRVWHULRUHVDOLQIDUWRODV
cardiaca. 80
/DPDWUL]H[WUDFHOXODUGHOWHMLGRFRQHFWLYRHVWiFRQV-
WLWXLGDSRUSURWHtQDV¿EULODUHV\QR¿EULODUHVTXHURGHDQ
HVWUXFWXUDVYDVFXODUHVQHUYLRVDV\FpOXODVGHRULJHQPH-
VHQTXLPiWLFRFRPRORV¿EUREODVWRVORVSHULFLWRV\ORV
PDFUyIDJRV(VWHFRPSOHMRGHSURWHtQDV\SURWHRJOLFDQRV
HQVDPEODGRVGHXQDPDQHUDDOWDPHQWHRUJDQL]DGDFRQWUL-
EX\HQDODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOFRUD]yQ
/RV¿EUREODVWRVFRQVWLWX\HQODVFpOXODVPiVDEXQGDQWHV
GHOWHMLGRFRQHFWLYRFDUGLDFR\VRQORVHQFDUJDGRVGHOD
VtQWHVLV\GHSyVLWRGHSURWHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU78
FpOXODVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU¿EUREODVWRVHQODV]R-
nas remotas incrementan la síntesis de ADN, a la vez que
DXPHQWDQODViUHDVSRVLWLYDVSDUDFROiJHQRHQGLFKDV]R-
nas no infartadas.
Cleutjens et al. 69 mostraron, en zonas remotas al in-
IDUWRXQDXPHQWRGHO$51PSDUDSURFROiJHQR\FROi-
JHQRWLSR,\WLSR,,,HQWUHORV\GtDVGHHYROXFLyQ
GHOLQIDUWRHQUDWDV(VWHDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHSUR-
WHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUWDPELpQVHDVRFLyFRQXQ
DXPHQWRHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQGLFKDViUHDVTXH
HVWDUtDSURGXFLGRSRU¿EUREODVWRVFpOXODVPHVHQTXLPi-
Los componentes proteicos que forman parte de la WLFDVYLPHQWLQD48(VWRVKDOOD]JRVIXHURQFRQ¿UPDGRV
PDWUL]H[WUDFHOXODUQRUPDOFRPSUHQGHQHOFROiJHQR después por otros autores en la misma especie 86, 87 y en
¿EULODUWLSR,\,,,FRPRODVIRUPDVPiVDEXQGDQWHVHQ otras especies. 35, 48
HOWHMLGRFDUGLDFRHOFROiJHQRWLSR,99\9,TXHVH :HEHU\%ULOOD80 llamaron a estos cambios histopato-
encuentran en menores cantidades formando parte de las OyJLFRV¿EURVLVUHDFWLYD\ODGH¿QLHURQFRPR³XQDF~-
PHPEUDQDVRGHOHVSDFLRSHULFHOXODU\SHTXHxDVFDQ- PXORGHVSURSRUFLRQDGRGHFROiJHQR¿EULODUGHQWURGHOD
WLGDGHVGHHODVWLQD6HJ~QODGHVFULSFLyQGH5RELQVRQ et adventicia de las arterias coronarias intramiocárdicas y
al. 81ODPDWUL]GHFROiJHQRVHRUJDQL]DIRUPDQGRHOHQ- del intersticio cardiaco, que aparece en ausencia de ne-
GRPLVLRFRUUHVSRQGHDODV¿EUDVTXHURGHDQFDGDFpOXOD FURVLV´3RUORWDQWROD¿EURVLVUHDFWLYDUHSUHVHQWDXQ
HOSHULPLVLRPDOODGH¿EUDVTXHURGHDDYDULRVPLRFLWRV DXPHQWRDQRUPDOGHOFROiJHQRHQODDGYHQWLFLDSHULDUWHULDO
IRUPDQGR¿EUDVPXVFXODUHV\HOHSLPLVLRYDLQDGHWHMLGR \SHULDUWHULRODUTXHVHH[WLHQGHDOLQWHUVWLFLRFLUFXQGDQWH
FRQHFWLYRTXHURGHDDIDVFtFXORVGHPLRFLWRV/DPDWUL]
H[WUDFHOXODUGHOWHMLGRFRQHFWLYRDGHPiVHVWiFRPSXHVWD
SRUXQDVXVWDQFLDDPRUIDFRQVWLWXLGDSRUJOLFRVDPLQRJOL-
FDQRV\JOLFRSURWHLQDV(QHOFRUD]yQQRUPDOODVtQWHVLV
\GHJUDGDFLyQGHPDWUL]H[WUDFHOXODU±WDPELpQOODPDGR
UHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU±HVXQSURFHVR
FRQWLQXR\FXLGDGRVDPHQWHUHJXODGR
Ante la pérdida de la homeostasis tisular, como ocurre
SRUHMHPSORHQXQDVLWXDFLyQGHLVTXHPLDODPDWUL]H[-
tracelular del tejido conectivo de la zona isquémica se ve
REOLJDGDDUHPRGHODUVXHVWUXFWXUDSDUDSHUPLWLUTXHODV
FpOXODVLQÀDPDWRULDVPLJUHQDOOXJDUGHODOHVLyQHQIRUPD
WHPSUDQD\FRPLHQFHQHOSURFHVRGHUHPRFLyQGHODVFp-
OXODVQHFUyWLFDVSDUDTXHSRVWHULRUPHQWHGLFKD]RQDVHD
UHHPSOD]DGDHQVXWRWDOLGDGSRUWHMLGR¿EURVR51
(VSRUHOORTXHHOUHPRGHODGRGHODPDWUL]H[WUDFHOX-
lar de la zona de infarto cumple un rol reparativo. En este
FDVROD¿EURVLVTXHUHHPSOD]DDOWHMLGRQHFUyWLFRVHD
FXDOIXHUHODFDXVDGHQHFURVLVHVOODPDGD¿EURVLVUHSD-
rativa, cicatrizal o de reemplazo. 80, 82(VWHWLSRGH¿EURVLV
VHGLIHUHQFLDGHODXPHQWRGHOFROiJHQRLQWHUVWLFLDOTXHVH
REVHUYDHQ]RQDVQRLQIDUWDGDVTXHFXPSOHXQDIXQFLyQ
puramente mecánica.
Durante el proceso de remodelamiento ventricular, la
PDWUL]H[WUDFHOXODUGH]RQDVDOHMDGDVDOLQIDUWRSXHGHYHU-
se afectada por factores mecánicos y hormonales. Estos
IDFWRUHVHMHUFHQLQÀXHQFLDGLUHFWDVREUHORV¿EUREODVWRV
rodeando a los miocitos.
'HHVWDPDQHUDDOLJXDOTXHOD¿EURVLVUHSDUDWLYDGHOD
zona de infarto previene la ruptura cardiaca al oponerse al
HVWLUDPLHQWRJHQHUDGRSRUHOHVWUpVSDULHWDO88OD¿EURVLV
LQWHUVWLFLDOUHDFWLYDSXHGHJHQHUDUFDPELRVHQODULJLGH]
de la pared ventricular que, indefectiblemente, conducirán
DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD66, 89
9DULRVDXWRUHVPRVWUDURQHQGLIHUHQWHVPRGHORVH[SH-
ULPHQWDOHVGHVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\GHYROXPHQTXHHO
DXPHQWRGHOFROiJHQRVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWRGHOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD66, 90
Los ¿EUREODVWRVFRQVWLWX\HQHOHOHPHQWRFHOXODUGHPD-
yor importancia en el proceso reparativo y reactivo de la
PDWUL]H[WUDFHOXODUGDGRTXHVRQORVUHVSRQVDEOHVSUL-
PDULRVGHODVtQWHVLV\GHJUDGDFLyQGHODPD\RUtDGHODV
SURWHtQDVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU82
9DULRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV78, 83 mostraron que la
IXQFLyQGHORV¿EUREODVWRVFDUGLDFRVSXHGHVHUPRGXODGD
por factores mecánicos, como el estiramiento, y en res-
puesta a factores neurohormonales locales y sistémicos
83
DXPHQWDQGRODVtQWHVLVGHFROiJHQRTXHVHGHSRVLWDUi
sobre todo en forma perivascular, intersticial y endocár-
dica. 82/RVDJHQWHVKRUPRQDOHV\IDFWRUHVGHFUHFLPLHQ-
WRSURGXFLGRVSRUORVPLRFLWRVVRQFDSDFHVGHUHJXODUOD
SUROLIHUDFLyQ\IXQFLyQGHHVWRVLQFUHPHQWDQGRODVtQWHVLV
GHFROiJHQR35, 82 'HQWURGHHVWRVIDFWRUHVODDQJLRWHQVLQD
II, actuando a través del receptor AT1 y el factor de creci-
ODVFpOXODVHQFDUJDGDVGHVLQWHWL]DUFROiJHQR$GHPiVHQ PLHQWRWUDQVIRUPDQWH‰7*)‰HVODPiVLPSRUWDQWH

161
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
HQODUHJXODFLyQGHODSUROLIHUDFLyQFHOXODU/DH[SUHVLyQ
GH7*)‰\7*)‰VHLQFUHPHQWDGHVGHODVSULPHUDV
horas en zonas remotas al infarto. 56 Este aumento de los
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWRHQ
HO$51PGHXQSUHFXUVRUGHFROiJHQR\GHFROiJHQRWLSR
I y III en dichas zonas.
$VLPLVPRWDQWRHQFRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDVFRPRHQ
GLIHUHQWHVHVWDGRV¿VLRSDWROyJLFRVODDQJLRWHQVLQD,,D
WUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7\GHODH[SUHVLyQ
de TGF-ß1, constituye uno de los principales factores que
UHJXODQODSURGXFFLyQPDQWHQLPLHQWR\UHPRGHODGRGH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQHOWHMLGRFDUGLDFRHVWDIXQFLyQ
VHDVRFLDFRQODKLSHUSODVLDGH¿EUREODVWRVFDUGLDFRV\OD
VtQWHVLVGHFROiJHQR¿EURQHFWLQDHLQWHJULQDV
McEwan et al. 91 mostraron en ratas que la adminis-
WUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,SRUGRVVHPDQDVDXPHQWyOD
SUROLIHUDFLyQGH¿EUREODVWRVSRUIXHUDGHODDGYHQWLFLDGH
las arteriolas intracoronarias. Paralelamente a la prolifera-
FLyQGH¿EUREODVWRVVHREVHUYyXQDXPHQWRGHOD¿EURVLV
intersticial y perivascular.
Remodelamiento tardío y su relación con el
sistema renina angiotensina
La pérdida de masa contráctil demanda, en el miocardio
QRLQIDUWDGRHOPDQWHQLPLHQWRGHODIXQFLyQGHERPED
al mismo tiempo que se desarrolla el proceso reparativo
GHOD]RQDGHLQIDUWR'HHVWDPDQHUDODVREUHFDUJDKH-
PRGLQiPLFDTXHDFRPSDxDDODSpUGLGDGHPLRFLWRVSRQH
en marcha, en el miocardio no isquémico, un conjunto de
FDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQFLRQDOHVTXHFDUDFWHUL]DUiQ
una etapa avanzada del proceso de remodelamiento; re-
presentan la respuesta celular que implica un crecimiento
GHOWDPDxRGHORVPLRFLWRV\ORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
PHWDEyOLFRV\IXQFLRQDOHVGHOLQWHUVWLFLR
Por lo tanto, en esta etapa del proceso de remodela-
miento ventricular, se van a manifestar los cambios morfo-
OyJLFRVGHODV]RQDVQRLQIDUWDGDVTXHVLELHQFRPHQ]DURQ
DJHVWDUVHHQHWDSDVWHPSUDQDVGHOLQIDUWRQRFRPLHQ]DQ
a hacerse evidentes hasta una etapa avanzada del proceso.
'HHVWDIRUPDPLHQWUDVTXHODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV\
los cambios en la arquitectura ventricular permitirían una
UHGLVWULEXFLyQGHOHVWUpVSDULHWDOHQOD]RQDGHLQIDUWRHO
LQFUHPHQWRGHODVtQWHVLV\HOGHSyVLWRGHODV¿EUDVGHFR-
OiJHQRHVWDELOL]DUtDQODVIXHU]DVGHGLVWHQVLyQHYLWDQGR
ODGHIRUPDFLyQSURJUHVLYDGHOD]RQD88
/DFDSDFLGDGGHOFRUD]yQGHDMXVWDUVXPDVDDGLIH-
UHQWHVFRQGLFLRQHVGHFDUJDFRQVWLWX\HXQDFDUDFWHUtVWLFD
fundamental durante el proceso de remodelamiento; este
DMXVWHVHORJUDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DSRU
parte de los miocitos. 4
/DKLSHUWUR¿DHVXQSURFHVRGHDGDSWDFLyQFHOXODUHQ
HOTXHVHSURGXFHXQDXPHQWRGHOWDPDxRGHODVFpOXODVD
H[SHQVDVGHXQLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHHOHPHQWRVHV-
WUXFWXUDOHV(VWDGH¿QLFLyQLQYROXFUDHOFRQFHSWRGHDX-
PHQWRGHPDVDFRQUHODFLyQDOSHVRFRUSRUDOHOTXHVH
162
denomina índice de masa y presenta como límite estable-
FLGRODUHODFLyQGHJP 4
(QHOSURFHVRGHDGDSWDFLyQPLRFiUGLFDDODVREUHFDUJD
hemodinámica, también se van a ver involucrados todos
los componentes del intersticio miocárdico. Este hecho
VHPDQL¿HVWDDWUDYpVGHODKLSHUSODVLDGH¿EUREODVWRV\
las células del endotelio, así como del remodelado de la
PDWUL]H[WUDFHOXODUFX\RVFDPELRVPRUIROyJLFRVSXHGHQ
PRGL¿FDUODIXQFLyQYHQWULFXODUGLDVWyOLFD65, 78
(QHOFRUD]yQGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV¿VLROyJLFDV
\RSDWROyJLFDVTXHLQFUHPHQWDQHQIRUPDVRVWHQLGDODV
FRQGLFLRQHVGHFDUJDGHOYHQWUtFXORSXHGHQUHVXOWDUHQ
HVWtPXORVFDSDFHVGHJHQHUDUKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV
(VDVtFRPRHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DSXHGHVHUFRQVL-
GHUDGR¿VLROyJLFRFXDQGRHOLQFUHPHQWRGHODPDVDVH
DVRFLDDXQDXPHQWRGHODGHQVLGDGFDSLODUVLQ¿EURVLVR
SDWROyJLFRHQGRQGHXQDXPHQWRGHPDVDPLRFiUGLFDVH
DFRPSDxDGHGLVPLQXFLyQGHODYHORFLGDGGHDFRUWDPLHQWR
GHORVPLRFLWRVGH¿EURVLVLQWHUVWLFLDO\SHULYDVFXODU\GH
GLVPLQXFLyQGHODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUD4
Cuando el aumento del índice de masa cardiaca no se
DFRPSDxDGHXQDXPHQWRGHOYROXPHQventricular, se con-
VLGHUDTXHODKLSHUWUR¿DHVGHWLSRFRQFpQWULFDPLHQWUDV
TXHVLDXPHQWDQGLFKRVYRO~PHQHVHVGHWLSRH[FpQWULFD
Tal es el caso del infarto de miocardio que, por tratarse
GHXQDSDWRORJtDUHJLRQDOVHDFRPSDxDGHXQDXPHQWR
GHORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV\GHVDUUROODKLSHUWUR¿D
H[FpQWULFD
6LQHPEDUJRODV]RQDVQRUPDOHVRQRLQIDUWDGDVGH-
VDUUROODQDOJ~QJUDGRGHKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDFRQFpQ-
WULFDTXHLQWHQWDFRPSHQVDUODGLODWDFLyQ\ODKLSHUWUR¿D
H[FpQWULFD
/DKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDVHGHVDUUROODGHPDQHUDSUR-
JUHVLYDHQUHVSXHVWDDQXPHURVRVHVWtPXORVTXHDFWLYDQOD
síntesis de proteínas estructurales y contráctiles a través
de diferentes vías.
Rubin et al. 92 mostraron, en ratas con infarto de miocar-
GLRGHVHPDQDVGHHYROXFLyQTXHHOJUDGRGHKLSHUWUR¿D
compensadora, el área de miocardio no infartado y el diáme-
tro de los miocitos de la pared no infartada se relacionan en
IRUPDGLUHFWDFRQHOWDPDxRGHLQIDUWRORTXHVHHYLGHQFLy
FXDQGRODSpUGLGDGHWHMLGRHVPD\RUGHO6LQHPEDU-
JRODFDSDFLGDGGHFUHFLPLHQWRGHOPLRFDUGLRSDUHFLHUD
HVWDUOLPLWDGDGDGRTXHHOJUDGRGHKLSHUWUR¿DFRPSHQVD-
dora desarrollado por los miocitos de la zona no infartada
IXHVLPLODUFXDQGRHOWDPDxRGHLQIDUWRIXHGHHQWUHHO
\TXHFXDQGRIXHPD\RUGHO(VWDOLPLWDFLyQGHO
crecimiento celular podría limitar la respuesta funcional. Al
respecto, Olivetti y col.93 mostraron, en ratas con infarto del
RPD\RUTXHODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDGHORVPLRFLWRV
GHODSDUHGQRLQIDUWDGDHVLQFDSD]GHQRUPDOL]DUODIXQFLyQ
YHQWULFXODU\GHUHGXFLUHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFR3RUOR
tanto, a pesar de que el crecimiento de los miocitos se tra-
dujo en un aumento de la masa, fue incapaz de reducir la
GLODWDFLyQGHODFiPDUDYHQWULFXODU
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina
Anversa et al. PRVWUDURQHQUDWDVTXHDORVGtDVGHOD
OLJDGXUDFRURQDULDVHLQFUHPHQWDHOYROXPHQGHOPLRFDU-
dio viable y el volumen de los miocitos en forma propor-
cional. Asimismo, estos autores vincularon el incremento
HQODH[SUHVLyQGHWRGRVORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUH-
QLQDDQJLRWHQVLQD\HQSDUWLFXODUGHODDQJLRWHQVLQD,,FRQ
HOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGRUDHQGRVPRGHORV
GHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD29, 37
/DKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVDOLJXDOTXHHOUHPR-
GHODGRGHODPDWUL]H[WUDFHOXDUHVUHJXODGDSRUIDFWRUHV
mecánicos, como el estiramiento, y por factores neuro-
KRUPRQDOHV(VWRV~OWLPRVUHJXODQHOFUHFLPLHQWRFHOXODU
\ODH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
GHUHFHSWRUHVGHVXSHU¿FLHFHOXODURYtDVLQWUDFHOXODUHV
no acopladas a receptores. Estudios realizados en ratas
PRVWUDURQTXHHODXPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD
GHOYHQWUtFXORLQFUHPHQWDODVtQWHVLVSURWHLFD\ODH[SUH-
VLyQGHJHQHVIHWDOHVUHODFLRQDGRVFRQODKLSHUWUR¿DGH
los miocitos. 94
3RURWURODGRODVtQWHVLV\OLEHUDFLyQORFDOGHFLWRTXL-
nas y factores de crecimiento, así como también la acti-
YDFLyQGHPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRVVLVWpPLFRVFRQ-
WULEX\HQGLUHFWDRLQGLUHFWDPHQWHDODUHVSXHVWDKLSHUWUy-
¿FD(ODXPHQWRGHQRUHSLQHIULQDFLUFXODQWHDWUDYpVGH
ODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVDFRSODGRVDSURWHtQD*DFWLYD
ODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FD958QDYDULHGDGGHDJHQWHVKRU-
PRQDOHV±FRPRODVHQGRWHOLQDVODDQJLRWHQVLQD,,±\GH
FDUJDGHOYHQWUtFXOR20, 376DGRVKLPD et al. mostraron un
LQFUHPHQWRGHODDQJLRWHQVLQD,,GHQWURGHJUiQXORVFLWR-
SODVPiWLFRVDORVPLQXWRVVLJXLHQWHVDOHVWLUDPLHQWR
mecánico del miocardio, y también que el incremento en
la síntesis proteica en los miocitos puede ser bloqueado
SRUXQDQWDJRQLVWDGHOUHFHSWRU$7GHDQJLRWHQVLQD,,32
'LIHUHQWHVDXWRUHVXWLOL]DQGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHUL-
mentales de infarto, estudiaron el efecto de fármacos inhi-
ELGRUHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVREUHSUROLIHUDFLyQ
GHFpOXODVQRPLRFtWLFDV\HOGHSyVLWRGHFROiJHQRHQ]RQDV
no infartadas. Así, se ha observado que los inhibidores de
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDDOLJXDOTXHORVEORTXHDQWHV$7
UHGXMHURQODSUROLIHUDFLyQFHOXODUQRPLRFtWLFDDQLYHOHV
comparables a los animales sham. Resultados similares
IXHURQREVHUYDGRVHQHOGHSyVLWRGHFROiJHQR
Estudios recientes de nuestro laboratorio muestran que,
DORVGtDVSRVLQIDUWRHQFRQHMRVHOEORTXHRGHOUHFHSWRU
$7GHDQJLRWHQVLQD,,GLVPLQX\HODSUROLIHUDFLyQGH¿EUR-
EODVWRVSHULYDVFXODUHVOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO\OD¿EURVLV
endocárdica en septum y ventrículo derecho.
La aldosterona es otro componente importante del siste-
PDUHQLQDDQJLRWHQVLQDTXHSRGUtDFRQWULEXLUDOGHVDUUROOR
del remodelamiento ventricular en forma independiente de
ODDQJLRWHQVLQD,,/DVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDGHSHQGH
SDUFLDOPHQWHGHODDQJLRWHQVLQD,,2WURVIDFWRUHVFRPR
los niveles de sodio, potasio, hormona antidiurética, pépti-
do natriurético auricular y endotelina también contribuyen
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR±FRPRHOLQVXOLQRVtPLO,*), DODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQD/DDOGRVWHURQDDOLJXDOTXH
HOWUDQVIRUPDQWHȕ7*)ȕ\HOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH ODDQJLRWHQVLQD,,FRQWULEX\HDODDFWLYDFLyQGHORV¿EUR-
¿EUREODVWRV)*)FX\DH[SUHVLyQDXPHQWDHQHOLQIDUWR±
UHJXODQWDQWRODVtQWHVLVGHSURWHtQDVHVWUXFWXUDOHVFRPR
ODVSURWHtQDVVDUFRPpULFDV\ODH[SUHVLyQGHJHQHVIHWDOHV
–como el péptido natriurético auricular y cerebral. Asimis-
PRVHKDPRVWUDGRHQUDWDVXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGH
IGF-I en miocitos viables de la zona adyacente al infarto,
que están sometidos a un alto estrés parietal. 96/DH[SUH-
VLyQGHJHQHVSDUDHVWHIDFWRUGHFUHFLPLHQWRDXPHQWDHQ
GLIHUHQWHVIRUPDVGHKLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDOVXJLULHQ-
GRTXHSDUWLFLSDHQODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDDGLIHUHQWHV
FRQGLFLRQHVGHFDUJDDOWHUDGDV97 Por lo tanto, este factor
de crecimiento cumpliría un rol importante en la respuesta
KLSHUWUy¿FDPLRFiUGLFDGDGRTXHSXHGHDXPHQWDUODH[-
SUHVLyQGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
de vías intracelulares, relacionadas con el receptor de este
blastos dentro del miocardio. Estudios in vitro mostraron
TXHODDOGRVWHURQDLQFUHPHQWDODVtQWHVLVGHFROiJHQRSRU
SDUWHGHORV¿EUREODVWRV3RURWURODGRGLIHUHQWHVHVWXGLRV
H[SHULPHQWDOHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLRPRVWUDURQTXHHO
tratamiento con espironolactona inhibe el incremento de
OD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO
$GHPiVGLIHUHQWHVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVPRV-
traron que la mayoría de las citoquinas, que incrementan
VXH[SUHVLyQHQOD]RQDGHLQIDUWR±FRPRODVLQWHUOHXTXL-
nas, factor de necrosis tumoral, y el factor de crecimien-
WRWUDQVIRUPDQWHEHWD±WDPELpQVHH[SUHVDQHQ]RQDVQR
infartadas. 55, 56 Estas citoquinas, actuando en forma auto-
FULQDRSDUDFULQDDFWLYDQORVPHFDQLVPRVGHKLSHUWUR¿D
de miocitos. 98
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRVer capítulo 11 Inhibición farmacológica del sistema renina
3RURWURODGRHOLQFUHPHQWRORFDOGHDQJLRWHQVLQD,,
mediado por el estiramiento de los miocitos y por la ac-
WLYDFLyQORFDOGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVRWURHV-
WtPXORLPSRUWDQWHSDUDODDFWLYDFLyQGHKLSHUWUR¿D1X-
PHURVRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVUHDOL]DGRVWDQWRin vivo
como in vitroPRVWUDURQTXHODDQJLRWHQVLQD,,DWUDYpV
GHODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$7HVXQIDFWRULPSRUWDQWH
TXHPRGXODODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV\GHFpOXODVGH
ODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQGLIHUHQWHVHVWDGRV¿VLRSDWROyJL-
cos relacionados con un incremento en las condiciones de
angiotensina en el remodelamiento ventricular
posinfarto
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDGHVGHHWD-
SDVPX\WHPSUDQDVGHOLQIDUWR\GXUDQWHWRGDVXHYROXFLyQ
determina que este sistema hormonal cumpla funciones
GHYLWDOLPSRUWDQFLDHQODHYROXFLyQGHOLQIDUWR\HQWRGR
el proceso de remodelamiento ventricular. 34, 35, 60
(QODDFWXDOLGDGODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVLQKLELGR-
UHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDHVFRUULHQWH
HQHOWUDWDPLHQWRGHSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
163
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Colágeno en septum (%)

Diámetros de miocitos (μm)

Figura 9.10: Efectos de la administración de losartan sobre el diámetro de los miocitos (A) y la concentración de colágeno (B) en las zonas
remotas al infarto de miocardio. 43, 79 IM: Infarto de miocardio; IM35: Infarto de miocardio con 35 días de evolución; IM 35 +Los [0]: Infarto de
miocardio de 35 días de evolución tratado con Losartan desde el momento del infarto; IM35 + Los [15]: Infarto de miocardio de 35 días de
evolución tratado con losartan desde los 15 días posinfarto; IM56: Infarto de mocardio de 56 días de evolución

FRQJHVWLYDVLQHPEDUJRHVGLVFXWLGDODDFFLyQGHORVEOR- 6LQHPEDUJRRWURVHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQGLIHUHQWHV
queantes AT1. modelos de infarto de miocardio, que evaluaron el efecto
'HELGRDODLPSRUWDQWHSDUWLFLSDFLyQGHOVLVWHPDUH- del bloqueo del receptor AT1 sobre el remodelamiento,
QLQDDQJLRWHQVLQDHQORVFDPELRVPRUIROyJLFRV\IXQ- VRQFRQWUDGLFWRULRV\QRH[LVWHXQUHDODFXHUGRDFHUFDGHO
cionales asociados al remodelamiento ventricular posin- SRVLEOHHIHFWREHQp¿FRGHHVWRVIiUPDFRVVREUHHOUHPR-
IDUWR\EDVDGRVHQHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGH3IHIIHU\ delamiento ventricular. 79, 104, 107-109 Por ello, el efecto de es-
Braunwald 99, los fármacos bloqueantes del sistema renina WDVGURJDVVREUHHOUHPRGHODPLHQWRSRVLQIDUWRGHEHUtDVHU
DQJLRWHQVLQDFRPHQ]DURQDXWLOL]DUVHHQIRUPDIUHFXHQWH tomado con cautela y considerarse en forma minuciosa
HQODSUiFWLFDFOtQLFDSDUDPRGL¿FDUODHYROXFLyQGHOUH- HOEHQH¿FLR¿QDOTXHSXHGHQWHQHUVREUHFDGDXQRGHORV
modelamiento cardiaco. 100-102 aspectos del remodelamiento y, obviamente, su repercu-
(VSRUHOORTXHHOHVWXGLRGHORVFDPELRVPRUIROyJLFRV VLyQFOtQLFD
\IXQFLRQDOHVRFXUULGRVHQHOFRUD]yQXQDYH]LQVWDODGRHO 9DULRVDXWRUHVXVDQGRUDWDVFRPRPRGHORH[SHULPHQWDO
SURFHVRLVTXpPLFR\VXPRGL¿FDFLyQDWUDYpVGHIiUPDFRV GHLQIDUWRPRVWUDURQSRUVHSDUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQ
TXHPRGXODQHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFDUGLDFRHVGH de captopril y/o ORVDUWDQDWHQ~DODKLSHUWUR¿D66, 107, reduce
JUDQLQWHUpVSDUDODSUiFWLFDFDUGLROyJLFD/DHYDOXDFLyQ
GHHVWRVIiUPDFRVHQIRUPDH[SHULPHQWDOHQPRGHORVGH
LQIDUWRGHPLRFDUGLRSHUPLWLyXQPHMRUHQWHQGLPLHQWRGH
los mecanismos que se activan durante el infarto, y que
SDUWLFLSDQPRGL¿FDQGRODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
Así, se ha mostrado que los inhibidores de la enzima
FRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD\ORVEORTXHDQWHVGHORVUH-
FHSWRUHV$7UHGXFHQODPRUWDOLGDG\PRGL¿FDQGHPDQHUD
favorable el remodelamiento ventricular, ejerciendo su ac-
FLyQQRVyORVREUHORVPLRFLWRVFDUGLDFRV103 sino también
VREUHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
104-106
(QHVWHVHQWLGRYDULRVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVGHWHU-
PLQDURQTXHHVWRVIiUPDFRVUHGXFHQHOJUDGRGH¿EURVLVHQ
la zona de infarto y en otras remotas. 66, 79, 84, 105)LJXUD
6LQHPEDUJRORVPHFDQLVPRVSRUORVTXHHVWRVHSURGXFH
VRQFRQWURYHUWLGRV\QHFHVLWDQSURIXQGL]DFLyQ
6FKLHIIHU\FRO107 mostraron, en ratas con infarto de
PLRFDUGLRH[SHULPHQWDOWUDWDGDVFRQHQDODSULO\ORVDUWDQ
XQDUHGXFFLyQGHODKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGRUDMXQWRFRQ
Figura 9.11: Curvas de presión volumen sistólico (A) y diastólico (B).43
XQDDWHQXDFLyQGHOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDOHQODV]RQDVUHPR- IM: Infarto de miocardio; IM35: Infarto de miocardio con 35 días
tas del ventrículo izquierdo. Thai et al. 66 corroboraron que de evolución; IM 35 +Los [0]: Infarto de miocardio de 35 días de
ODUHGXFFLyQGHOD¿EURVLVHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[SH- evolución tratado con losartan desde el momento del infarto; IM35
+ Los [15]: Infarto de miocardio de 35 días de evolución tratado con
ULPHQWDOVHDFRPSDxDGHXQDDWHQXDFLyQGHODULJLGH]YHQ- losartan desde los 15 días posinfarto; IM56: Infarto de miocardio de
WULFXODUGHOD]RQDUHPRWDOXHJRGHDGPLQLVWUDUORVDUWDQ 56 días de evolución

164
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento cardíaco y sistema renina angiotensina

Figura 9.12: Concentración de colágeno en cicatriz, en animales tratados a diferentes tiempos de evolución del infarto. Microfotografías
representativas de la zona de cicatriz, en cortes teñidos con la técnica de picrosirius red, pertenecientes a los grupos de la figura (Modificado
de González, GE et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009; 297: H375-H386).

ODGLODWDFLyQYHQWULFXODU99, 109 y la ¿EURVLV66, 87, tanto en la ODLQKLELFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVREUHHOUH-

]RQDGHLQIDUWRFRPRHQ]RQDVUHPRWDV6LQHPEDUJR+X
y col.104OXHJRGHDGPLQLVWUDUTXLQDSULO\ORVDUWDQGXUDQ-
WHPHVHVDUDWDVFRQLQIDUWRH[SHULPHQWDOQRSXGLHURQ
SUHYHQLUGLFKDGLODWDFLyQYHQWULFXODU5HFLHQWHPHQWH;LD
y col.110VXJLULHURQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHIRQVDUWDQD
ODV\KRUDVSRVLQIDUWRUHGXFLUtDHOWDPDxRGHHVWH\
mejoraría la GLVIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDGHODLQVX¿-
FLHQFLDFDUGLDFDVLQHPEDUJRWDPSRFRSXGLHURQHYLGHQ-
FLDUXQDUHGXFFLyQHQHOGLiPHWURGHODFDYLGDGYHQWULFXODU
3RURWURODGRGDGRTXHODH[SUHVLyQ\IXQFLyQGHOVLV-
WHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDFDUGLDFRGL¿HUHHQFRQGLFLRQHV
QRUPDOHV\SDWROyJLFDVGHDFXHUGRDODHVSHFLHHVLPSRU-
tante tener en cuenta la especie que será utilizada para el
estudio del remodelamiento ventricular y el bloqueo del
VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD(QHIHFWRHQHVWXGLRVH[SH-
ULPHQWDOHVUHDOL]DGRVHQFRQHMRVFRQOLJDGXUDSHUPDQHQWH
GHODDUWHULDFRURQDULDVHREVHUYyHOHIHFWRGHGLIHUHQWHV
WLHPSRVGHLQLFLR\GXUDFLyQGHOWUDWDPLHQWRFRQORVDUWDQ
sobre el remodelamiento ventricular. Los resultados de es-
WRVWUDEDMRVGHPXHVWUDQTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHORVDUWDQ
también podría producir un efecto desfavorable sobre el
UHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODUGHSHQGLHQGRGHODGXUDFLyQ
del tratamiento y no del momento de su inicio. Este efecto
desfavorable estaría dado por el incremento de la dilata-
FLyQYHQWULFXODU\ODFDtGDGHODFRQWUDFWLOLGDGREVHUYDGDHQ
modelamiento ventricular posinfarto.
(QFRQFOXVLyQHOFRQRFLPLHQWRGHWDOODGRGHOD¿VLRSD-
WRORJtDGHOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU\GHODSDUWLFLSD-
FLyQGHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDUHQLQD
DQJLRWHQVLQDVREUHVXHYROXFLyQSHUPLWLUiQDSURYHFKDUDO
H[WUHPRORVHIHFWRVWHUDSpXWLFRVEHQH¿FLRVRVTXHWLHQHQ
ORVIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVL-
na sobre muchos aspectos del remodelamiento. Como se
KDPHQFLRQDGRH[LVWHXQDDSDUHQWHGLVRFLDFLyQHQWUHORV
estudios clínicos que muestran mayoritariamente efectos
EHQp¿FRV\ORVH[SHULPHQWDOHVTXHSRUFRQVLGHUDUPiV
variables que los clínicos, analizan el remodelamiento
PiVHQGHWDOOH\DKtHVGRQGHDSDUHFHQDOJXQDVGXGDVHQ
FXDQWRDORVHIHFWRV¿QDOHVGHORVEORTXHDQWHVGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQD
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JUXSRVWUDWDGRVGHIRUPDFUyQLFD6LQHPEDUJRFXDQGRHO
ORVDUWDQIXHDGPLQLVWUDGRGXUDQWHGtDVODFDtGDHQOD
contractilidad fue atenuada y no se observo un incremento
GHODGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRVUHVXOWDGRVDXPHQWDQOD
importancia de hallar una ventana terapéutica adecuada
para comenzar el tratamiento con bloqueantes AT1, y de
considerar la especie animal utilizada a la hora de evaluar
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 Reparación
del corazón
10
5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLD&DEH]D0HFNHUW

3HVHDORVSURJUHVRVWHUDSpXWLFRVGHOD~OWLPDGpFDGDOD consideradas alternativas terapéuticas para el tratamiento,

LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFUyQLFDVLJXHVLHQGRXQDGHODVPD-
yores causas de mortalidad. 1, 2 Los mecanismos involucra-
dos en su desarrollo son poco conocidos. En el curso del
tiempo, a medida que se adquirían nuevos conocimientos,
se postularon diferentes factores que podrían estar involu-
FUDGRVHQVXSDWRJHQLDWDOHVFRPRDOWHUDFLRQHVQHXURHQ-
GRFULQDVPRGL¿FDFLRQHVGHODHVWUXFWXUDGHODVSURWHtQDV
FRQWUiFWLOHV\GHOFLWRHVTXHOHWRODSURGXFFLyQHFWySLFD
GHKRUPRQDVFDUGLDFDVODVPRGL¿FDFLRQHVGHUHFHSWRUHV
GHOVDUFROHPDODYDULDFLyQGHPHQVDMHURVLQWUDFHOXODUHV
\GHERPEDVLyQLFDV\ODSURGXFFLyQLQWUDFDUGLDFDGH
SURGXFWRVQRFLYRVSDUDHOFRUD]yQFRPRODDQJLRWHQVLQD
HLQFOXVLYHSDUDODSUHYHQFLyQGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLD-
FDFUyQLFDXQDFRQGLFLyQHQODTXHVLELHQORVSURJUHVRV
terapéuticos recientes han mejorado la sobrevida, no han
VLGRFDSDFHVGHPRGL¿FDUVXSURQyVWLFROHWDO
Inducción de los miocitos
adultos remanentes a
dividirse en células hijas
Replicación de los miocitos
,,RHOIDFWRUGHQHFURVLVWXPRUDO71)HQWUHRWURV(O
FRQRFLPLHQWRGHHVWDVDOWHUDFLRQHVIXHGHJUDQXWLOLGDG
SDUDHOGHVDUUROORGHIiUPDFRVTXHPRGL¿FDURQODHYROX-
FLyQGHODHQIHUPHGDG\SURORQJDURQODVREUHYLGDGHORV
SDFLHQWHVSHURFRPRFRQVHFXHQFLDGHVXJUDQYDULHGDGQR
fue posible discriminar, entre los diferentes mecanismos
SDWRJpQLFRVSRVLEOHVDTXHOORVTXHVHUtDQGLUHFWDPHQWH
UHVSRQVDEOHVGHVXLQLFLDFLyQGHORVTXHVRQVRODPHQWH
ODFRQVHFXHQFLDGHHVWDFRQGLFLyQ
Más recientemente, el conocimiento de los mecanis-
PRVGHUHPRGHODPLHQWRUHSDUDFLyQ\PXHUWHFHOXODUIH-
QyPHQRVTXHRFXUUHQFRPRVHFXHODGHOLQIDUWRDJXGRGH
PLRFDUGLRHQODKLSHUWUR¿DSRUVREUHFDUJDRHQODPLR-
FDUGLWLVKDQOOHYDGRDFRQVLGHUDUTXHODLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFDFUyQLFDSRGUtDVHUHQSULQFLSLRODFRQVHFXHQFLDGH
XQDGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVTXHHVQHFHVDULR
en el corazón normal
/DGLYLVLyQFHOXODUHVHOKHFKRELROyJLFRPiVLPSRUWDQWH
de todos los eucariotes. En los metazoarios, el número
GHFpOXODVGHXQRUJDQLVPRGHSHQGHGHODUHODFLyQHQWUH
ODVTXHSUROLIHUDQ\ODVTXHPXHUHQ(VWRVGRVIHQyPH-
QRVHVWiQHVWULFWDPHQWHUHJXODGRVSRUPHFDQLVPRVTXH
DVHJXUDQTXHXQyUJDQROOHJXHDDGTXLULUXQDIRUPD\XQ
WDPDxRGH¿QLWLYRV3RFRWLHPSRGHVSXpVGHOQDFLPLHQWR
ODVFpOXODVGHDOJXQRVyUJDQRVFRPRHOFRUD]yQHOWHMLGR
QHUYLRVR\HOP~VFXORHVTXHOpWLFRVHH[FOX\HQGHOFLFOR
PLWyWLFR\VHWUDQVIRUPDQHQSRVPLWyWLFDV(OPRPHQWRHQ
TXHHVWRRFXUUHYDUtDVHJ~QHOyUJDQR\ODHVSHFLHHQHO
FRUD]yQHVFRUWRWLHPSRGHVSXpVGHOQDFLPLHQWR$SDUWLU
GHHVHPRPHQWRVXFUHFLPLHQWRKDVWDOOHJDUDOWDPDxR
GH¿QLWLYRHQODHGDGDGXOWDVHGHEHSULQFLSDOPHQWHDO
LQFUHPHQWRGHOYROXPHQLQGLYLGXDOGHORVPLRFLWRVhiper-
SDUDFXPSOLUFRQXQDIXQFLyQQRUPDO3, 4
Este enfoque cuantitativo permite suponer que la pre-
YHQFLyQGHODSpUGLGDGHPLRFLWRVRVXUHHPSOD]RSRUQXH-
vas células contráctiles, pueden ser alternativas terapéuti-
FDVFDSDFHVGHPRGL¿FDUODHYROXFLyQGHODLQVX¿FLHQFLD
/RVDYDQFHVUHFLHQWHVHQORVFDPSRVGHODWHUDSLDJpQL-
FD\GHODELRORJtDGHODVFpOXODVSURJHQLWRUDVLQGLIHUHQFLD-
WUR¿DHQYH]GHDODXPHQWRGHVXQ~PHURKLSHUSODVLD
De esta manera, los cardiomiocitos adultos están en
HOHVWDGLRWHUPLQDOGHGLIHUHQFLDFLyQ\GXUDQWRGDODYLGD
del individuo; vale decir que los cardiomiocitos con que
nacemos son los mismos con los que morimos. Por el con-
trario, las células de los vasos y del tejido conectivo, en
respuesta a estímulos apropiados, son capaces de entrar en
GDVGHODPpGXODyVHDFpOXODVWURQFDOHVRstem cellsKDQ
OOHYDGRDOGHVDUUROORGHHVWUDWHJLDVWHQGLHQWHVDOUHHPSOD]R
de la masa de miocardio faltante con nuevas células con-
WUiFWLOHV6LELHQHQODDFWXDOLGDGVHHVWiHQHOFRPLHQ]R
GHOGHVDUUROORGHHVWRVPpWRGRV\DH[LVWHVX¿FLHQWHHYL-
GHQFLDH[SHULPHQWDO\FOtQLFDFRPRSDUDTXHSXHGDQVHU
XQDLQWHQVDDFWLYLGDGGHUHSOLFDFLyQFHOXODUTXHDVXYH]
HVODUHVSRQVDEOHGHODDQJLRJpQHVLV\GHOD¿EURJpQHVLV
TXHDFRPSDxDQDODPD\RUtDGHORVSURFHVRVSDWROyJLFRV
que implican una pérdida de miocitos. Una de las razones
SDUDMXVWL¿FDUHVDSpUGLGDGHODFDSDFLGDGUHSOLFDWLYDSXHGH
VHUTXHXQDYH]TXHVHOOHJDDODHGDGDGXOWDODVXSUHVLyQ
169
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

de las divisiones sea un mal necesario para mantener la

#$+ CÏLULAHIJA
estabilidad de las funciones eléctricas y mecánicas del CICLINAS!"
miocardio.
El concepto de que los miocitos adultos normales son
-
células incapaces de dividirse está basado en dos tipos de  HORAS
observaciones. Una de ellas es que no es posible inducir
VXGLYLVLyQHQFXOWLYRVFHOXODUHVex vivo. Mientras que las '
 HORAS '
células cardiacas de fetos o de animales recién nacidos son
PROLONGADO
fácilmente cultivables, las de los adultos mantienen su via-
bilidad durante breve tiempo, sin reproducirse, a menos que '
reviertan a un estado indiferenciado, similar a un miocito  HORAS
3
IHWDO/DVHJXQGDHVWiEDVDGDHQODDXVHQFLDFDVLWRWDOGH  HORAS 05.4/$%
¿JXUDVPLWyWLFDVHQORVFRUD]RQHVDGXOWRVQRUPDOHVGHFDVL 2%342)##)¼.

todas las especies de mamíferos estudiadas hasta la fecha,

cuando se usan las técnicas convencionales de microscopía #$+
#$+
CICLINA!
GHOX](QHOUDWyQTXHHVODHVSHFLHPHMRUHVWXGLDGDOD CICLINA%
PLWRVLV\ODGLYLVLyQHQFpOXODVKLMDVPRQRQXFOHDGDVVyOR
Figura 10.1: Esquema del ciclo celular
se realizan durante la vida fetal. Unos pocos días después
GHOQDFLPLHQWRYXHOYHDDSDUHFHUXQDLQWHQVDUHSOLFDFLyQ
QXFOHDUFDULRFLQHVLVSHURDOQRHVWDUDFRPSDxDGDGHOD
GLYLVLyQGHOFLWRSODVPDFLWRFLQHVLVSURGXFHFpOXODVEL-
nucleadas en vez de formar dos células hijas. Desde ese D, que se unen con la kinasa correspondiente, formando
PRPHQWRODUHSOLFDFLyQGHORVQ~FOHRVPLRFtWLFRVGHFDH\ FRPSOHMRV&'.FX\DIXQFLyQHVIRVIRULODUXQVXVWUDWR
a partir del destete, antes del mes de vida, la entrada en el
ciclo celular se encuentra bloqueada, aparentemente por el
resto de la vida del animal. No solo no se observan mitosis,
VLQRTXHWDPELpQHVWiEORTXHDGDODUHSOLFDFLyQGHO$'1
QXFOHDUUHTXLVLWRLPSUHVFLQGLEOHSDUDODGLYLVLyQFHOXODU\D
que la síntesis de ADN por los núcleos miocíticos está casi
DXVHQWH3RUPHGLRGHPDUFDGRUHVGHUHSOLFDFLyQFRPROD
WLPLGLQDWULWLDGDVHKDHVWDEOHFLGRTXHHQHOFRUD]yQQRU-
PDOGHOUDWyQDGXOWRVRODPHQWHHOGHORVPLRFLWRV
están en ciclo celular. 5
Los factores involucrados en ese bloqueo de la repli-
FDFLyQFHOXODUGHVFRQRFLGRVKDVWDSRFRWLHPSRDWUiVFR-
PHQ]DURQDVHUGHYHODGRVJUDFLDVDORVUHFLHQWHVDYDQFHV
HQHOFRQRFLPLHQWRGHODELRORJtDGHOFLFORFHOXODU6 Las
cuatro fases del mismo –G1, preparadora de la síntesis del
ADN; S, de síntesis del ADN; G2, etapa que transcurre
HQWUHOD¿QDOL]DFLyQGHODVtQWHVLVGHO$'1\HOLQLFLRGH
ODIDVHVLJXLHQWHHQODTXHVHFRQWURODODFRUUHFFLyQGHOD
UHSOLFDFLyQ\ODIDVHM, o mitosis, en la que los cromo-
VRPDVVHFRQGHQVDQ\VHUHSDUWHQHQSDUWHVLJXDOHVFRQ
el mismo contenido de ADN, en dos núcleos hijos– deben
cumplirse en forma ordenada y secuencial. Cada una de
HOODVHVWiUHJXODGDHQYDULRVSXQWRVGHFRQWUROFKHFN
HVSHFt¿FRODSURWHtQDGHOUHWLQREODVWRPDS5E/DS5E
es la llave que decide la entrada en el ciclo celular. Cuando
HVWiGHVIRVIRULODGDUHSULPHXQIDFWRUGHWUDQVFULSFLyQGH
ODIDPLOLD()/DXQLyQGH()FRQVXVVLWLRVHVSHFt¿FRV
HVFUXFLDOSDUDODDFWLYDFLyQGHRWURVJHQHVTXHUHJXODQ
ODHQWUDGDHQODIDVH6WDOHVFRPRFP\F\FLFOLQD(/D
DFWLYDFLyQGHODFLFOLQD'\VXVNLQDVDVFRUUHVSRQGLHQWHV
HVVHJXLGDSRUODDFWLYDFLRQGHODFLFOLQD(&'.TXH
FRQWULEX\HWDPELpQDODIRVIRULODFLyQGH5E\GHWHUPLQD
ODWUDQVLFLyQGHODIDVH*DOD68QDYH]TXHFRQFOX\yOD
UHSOLFDFLyQGH$'1QXFOHDUODFpOXODHQWUDHQODIDVH*
bajo el control de dos ciclinas, la A, en la fase temprana,
y la B, en la fase tardía. A diferencia de las otras ciclinas,
que están ubicadas en el interior nuclear, la ciclina B es
FLWRSOiVPLFD\VXVWUDVORFDFLyQDOQ~FOHRHVQHFHVDULDSDUD
que la célula inicie la fase M. En esta etapa de la mitosis,
ORVFURPRVRPDVVHFRQGHQVDQVHIRUPDHOKXVRPLWyWLFR
se disuelve la membrana nuclear y se cumplen las etapas
GHSURIDVHPHWDIDVHDQDIDVH\WHORIDVHFRQIRUPDFLyQGH
GRVQ~FOHRVKLMRV/DGLYLVLyQQXFOHDUSXHGHVHUVHJXLGD
RQRGHODGLYLVLyQGHOFLWRSODVPDIRUPiQGRVHDVtGRVFp-
lulas hijas mononucleadas o células bi o multinucleadas.
Cada una de esas etapas está bajo el control de sus corres-
pointsPHGLDQWHFRPSXHVWRVHVSHFt¿FRVORVFRPSOHMRV pondientes inhibidores. Los de los complejos CDK son
FLFOLQDNLQDVDVGHSHQGLHQWHVGHODVFLFOLQDV&'.V\ORV SURWHtQDVGHODIDPLOLD,1.LQKLELGRUHVGHNLQDVDVTXH
LQKLELGRUHVGHORV&'.V&'.L)LJXUD FRQWURODQODIDVH*LQKLELHQGR&'./DVHJXQGDFODVH
Las células que se encuentran en el estadio de diferen- de inhibidores son proteínas de la familia CIP/KIP, cuyos
FLDFLyQWHUPLQDOFRPRORVPLRFLWRVHVWDUtDQVLQSRVLELOLGDG SURWRWRWLSRVVRQODVSURWHtQDV3CIP13KIP1 y P57.,3, que
de entrar en el ciclo celular, por lo que se las denomina célu- WLHQHQDFFLyQVREUHODVNLQDVDVGHSHQGLHQWHVGHFLFOLQDV'
ODVHQ*(QODVFpOXODVTXHVtSXHGHQGLYLGLUVHODVVHxDOHV (\$$SDUHQWHPHQWHHQHOFRUD]yQQRUPDOODLQKLELFLyQ
PLWyWLFDVLQLFLDQODSURJUHVLyQGHODIDVH*HQODTXHVH GHODDFFLyQGHODVFLFOLQDV\GHODVNLQDVDVGHSHQGLHQWHV
induce una variedad especial de ciclinas, llamadas ciclinas de ciclinas sería la responsable de la ausencia de replica-

170
 &$3Ë78/2 ‡Reparación del corazón

FLyQPLRFtWLFD7, 8/DLQWURGXFFLyQGXUDQWHHVWRV~OWLPRV Replicación de los miocitos

DxRVGHWpFQLFDVGHPDQLSXODFLyQJHQpWLFDHQHOUDWyQ en el corazón patológico
TXHSHUPLWHQHOLPLQDUDQLPDOHVNQRFNRXWRLQFRUSRUDU De la misma manera que durante el desarrollo normal
JHQHVDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVKDSHUPLWLGRPRGL¿FDUOD
incapacidad de los miocitos murinos para entrar en el ci-
FORFHOXODU/DH[SUHVLyQIRU]DGDGHUHJXODGRUHVGHOFLFOR
FHOXODUWDOHVFRPRODFLFOLQD'FP\F\697RGH
WHORPHUDVD57GHORVUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD,RGHO
,*)%LQGXFHQKLSHUSODVLD\PXOWLQXFOHDFLyQPLRFtWLFD
9, 10
(OPLVPRHIHFWRVHREWLHQHFXDQGRVHVXSULPHQJHQHV
inhibidores del ciclo celular, como por ejemplo la proteína
S116LELHQHVWRVHVWXGLRVUHYHODQTXHODLQFDSDFLGDGGH
UHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRVDGXOWRVHVODUHVXOWDQWHGHODQR
H[SUHVLyQGHORVJHQHVDFWLYDGRUHVRGHODVREUHH[SUHVLyQ
de los inhibidores del ciclo celular, y que es posible actuar
VREUHORVPLVPRVQRDFODUDQVLH[LVWHQXQRRPXFKRVPH-
canismos responsables de la incapacidad replicativa de los
miocitos.
(QHOKRPEUHORVPHFDQLVPRVGHGLYLVLyQGHORVFDU-
GLRPLRFLWRV\GHUHSDUDFLyQGHOFRUD]yQVRQGLIHUHQWHV
DORVGHORVURHGRUHV(OFRUD]yQKXPDQRQRUPDOVLJXH
durante la vida intrauterina y la época temprana posnatal,
XQDFLQpWLFDGHUHSOLFDFLyQGHORVFDUGLRPLRFLWRVVLPLODUD
HOFRUD]yQDXPHQWDGHWDPDxRFRPRFRQVHFXHQFLDGHOD
KLSHUWUR¿DGHORVPLRFDUGLRFLWRVFXDQGRH[LVWHXQDXPHQ-
to sostenido del trabajo, la respuesta de estas células es
KLSHUWUR¿DUVHWRGDYtDPiV(OORVHREVHUYDSULQFLSDOPHQWH
HQODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQFRPRODVTXHSURGXFHOD
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOVRVWHQLGDODVHVWHQRVLVYDOYXODUHVR
el remodelamiento consecutivo a la pérdida de miocitos
que ocurre en las miocarditis o en el infarto de miocardio.
En esas circunstancias las células aumentan de volumen,
SULQFLSDOPHQWHSRUODIRUPDFLyQGHQXHYRVVDUFyPHURV
&RQHO¿QGHPDQWHQHUXQDDGHFXDGDUHODFLyQHQWUHHO
volumen celular y el nuclear, los núcleos también se hi-
SHUWUR¿DQLQFUHPHQWDQGRVXFRQWHQLGRGH$'1&RPR
HVREYLRSDUDTXHH[LVWDXQLQFUHPHQWRGHOFRQWHQLGR
de ADN, los miocitos deben mantener la capacidad de
entrar en el ciclo celular, pues de otra manera no podrían
LQJUHVDUHQODIDVH6HOPRPHQWRGHOFLFORHQHOTXHVH
SURGXFHODUHSOLFDFLyQGHO$'1(VWHIHQyPHQROOHYDDOD
DSDULFLyQGHQ~FOHRVSROLSORLGHVHQORVTXHHOFRQWHQLGR
de ADN puede ser de hasta treinta y dos veces el de una
la de los roedores. En los corazones embrionarios y feta-
les estas células son uninucleadas, diploides, y se dividen
por citocinesis y cariocinesis. Después del nacimiento es
SRVLEOHTXHHVWHPHFDQLVPRVLJDRSHUDQGRDXQTXHHQ
XQDSURSRUFLyQPHQRU&RPRQRH[LVWHQHVWXGLRVVHFXHQ-
ciales humanos, no se sabe en qué momento las células
dejan de dividirse o de entrar en el ciclo celular. A dife-
rencia de lo que ocurre en la mayoría de los mamíferos,
HQHOFRUD]yQKXPDQRDGXOWRORVPLRFLWRVVRQHQVXJUDQ
mayoría tetraploides, poseen el doble del contenido de
ADN de los miocitos diploides fetales o del recién na-
cido. 12 Ello implica que, a diferencia de los roedores y
de otras especies como el cerdo, cuyas células son po-
linucleadas pero con núcleos diploides, en el desarrollo
SRVQDWDOGHOFRUD]yQKXPDQRHVWDUtDEORTXHDGDODIDVH
0TXHSRVLELOLWDODIRUPDFLyQGHQ~FOHRVKLMRVSHURQR
ODV*\6HQODVTXHVHUHDOL]DODUHSOLFDFLyQGHO$'1
FURPRVyPLFR(VWDFDUDFWHUtVWLFDGHQXHVWUDHVSHFLHHV
fundamental para comprender el funcionamiento del ciclo
FHOXODUHQORVIHQyPHQRVDGDSWDWLYRVGHOFRUD]yQKXPD-
QRHQFRQGLFLRQHVGHVREUHFDUJD¿VLROyJLFD\SDWROyJLFD
(QORV~OWLPRVDxRVSRUPHGLRGHOXVRGHPLFURVFRStD
FRQIRFDOÀXRUHVFHQFLD\SHVTXLVDGHXQPDUFDGRUGHO
FLFORFHOXODUHODQWtJHQR.LVHKDQREVHUYDGRPLWRVLV
GHPLRFLWRVHQHOFRUD]yQKXPDQRDGXOWRQRUPDOTXHVH-
rían responsables de un recambio continuo, pero lento,
de células que se pierden en el curso del tiempo, mante-
QLpQGRVHDVtXQHTXLOLEULRHQWUHPXHUWH\UHJHQHUDFLyQ
de los miocitos, para preservar la masa contráctil. Este
SURFHVRHVWDUtDGHVHTXLOLEUDGRHQODYHMH]ORTXHH[SOL-
FDUtDODGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHPLRFLWRVGHOFRUD]yQ
del anciano comparado con el joven. 13
FpOXODGLSORLGHQRUPDO)LJXUD14, 15
/RVPHFDQLVPRVtQWLPRVSRUORVTXHVHOOHJDDHVHLQ-
cremento del contenido de ADN y las razones por las que
HOFLFORFHOXODUQRSURVLJXHKDVWDHWDSDVPiVDYDQ]DGDV
TXHWHUPLQHQHQODIRUPDFLyQGHQ~FOHRVKLMRVQRVRQ
FRQRFLGRVHQODDFWXDOLGDG([LVWHHYLGHQFLDGHTXHHQ
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVODHQGRPLWRVLVXQSURFHVRHQHO
que se realizan todas las etapas de la mitosis pero dentro
de una membrana nuclear intacta, sería la responsable de
ODSROLSORLGL]DFLyQGHORVPLRFLWRVKLSHUWUy¿FRV16
6LELHQODKLSHUWUR¿DPLRFtWLFDHVODUHVSXHVWDKDELWXDO
FHOXODUDXQDVREUHFDUJDQXPHURVRVHVWXGLRVPRUIRPpWUL-
cos, realizados en su mayor parte en corazones humanos,
VRVWLHQHQTXHDGHPiVGHODKLSHUWUR¿DHQFLUFXQVWDQFLDV
HVSHFLDOHVSXHGHH[LVWLUXQDXPHQWRGHOQ~PHURGHPLR-
citos por unidad de volumen cardiaco, es decir, una ver-
dadera hiperplasia. Linzbach 17VRVWXYRFDVLPHGLRVLJOR
DWUiVTXHFXDQGRHOFRUD]yQKXPDQRKLSHUWUy¿FROOHJDD
XQSHVRFUtWLFRGHJUDPRVDSDUHFHXQLQFUHPHQWRGHO
Q~PHURGHPLRFLWRV/DH[LVWHQFLDGHHVWDKLSHUSODVLDIXH
FRQ¿UPDGDHQHVWXGLRVSRVWHULRUHV18
A B
Figura 10.2: Imágenes de núcleos de miocitos normales (A) e
hipertróficos (B)
171
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

'HEHUHFRUGDUVHTXHSDUDOOHJDUDXQDKLSHUSODVLDFH- miocitos faltantes, basta recordar que en los infartos de

lular es necesario que se cumplan todas las etapas de la PLRFDUGLRRHQODVPLRFDUGLWLVODUHJODHVTXHODVFpOXODV
GLYLVLyQFHOXODUHVGHFLUODGLYLVLyQQXFOHDUFDULRFLQHVLV DXVHQWHVVHDQUHHPSOD]DGDVSRUFLFDWULFHV¿EURVDV
\ODFLWRSOiVPLFDFLWRFLQHVLVTXHOOHYDQDODIRUPDFLyQ
GHFpOXODVKLMDV6LELHQODSUHVHQFLDGH¿JXUDVPLWyWLFDV
HQORVPLRFLWRVDGXOWRVKDVLGRREVHUYDGDHQHOFRUD]yQ
humano en diferentes circunstancias, principalmente en la
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDO19\HQHOLQIDUWRDJXGRGHO
Estrategias para inducir mitosis y
citocinesis en miocitos adultos
/DVWpFQLFDVGHPDQLSXODFLyQJHQpWLFDGHHPEULRQHVGHUD-
WyQGHVFULWDVPiVDUULEDLQWURGXFLHQGRRHOLPLQDQGRVHOHF-
miocardio 20)LJXUDHQPX\SRFDVRFDVLRQHVVHKD
documentado la presencia de citocinesis convencionales.
3RURWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHPLWRVLVHVWDQHVFDVDTXH
VDOYRTXHVHPDQWHQJDGXUDQWHPXFKRVDxRVFRQODPLVPD
IUHFXHQFLDQRDOFDQ]DUtDDH[SOLFDUODSUHVHQFLDGHXQD
hiperplasia importante o que ese mecanismo sea capaz de
UHJHQHUDUFRQH¿FLHQFLDODSpUGLGDGHFpOXODV
WLYDPHQWHJHQHVTXHSDUWLFLSDQHQORVGLIHUHQWHVPRPHQWRV
del ciclo celular, si bien son de utilidad para conocer los
PHFDQLVPRVGHLQKLELFLyQGHODUHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRV
\KDQLQGXFLGRUHSOLFDFLyQHKLSHUSODVLDQRVRQGHDSOL-
FDFLyQHQDQLPDOHVDGXOWRV\REYLDPHQWHQRSXHGHQVHU
XWLOL]DGDVHQVHUHVKXPDQRV8QDHVWUDWHJLDSRVLEOHHVOD
GHLQYHVWLJDUVLORVfactores de crecimiento, tales como el
Ello ha motivado que se plantee la posibilidad de ¿EUREOiVWLFR)*)HOGHSHQGLHQWHGHLQVXOLQD,/*)HO
TXHHQHOFRUD]yQSXHGDQH[LVWLURWURVPHFDQLVPRVGH del FUHFLPLHQWRGHOHQGRWHOLRYDVFXODU9(*)RHOGHULYDGR
GLYLVLyQFHOXODUGLIHUHQWHVGHODFDULRFLQHVLV\ODFLWR-
cinesis clásicas. 17(QHVHVHQWLGRVHKDVXJHULGRTXHORV
Q~FOHRVSROLSORLGHVGHORVPLRFLWRVKLSHUWUy¿FRVSRGUtDQ
GLYLGLUVHSRUDPLWRVLV(QDSR\RGHHVWDLQWHUSUHWDFLyQ
UHFLHQWHPHQWHVHKDFRPXQLFDGRODH[LVWHQFLDGHDPLWRVLV
HQHOFRUD]yQGHUDWDVPDQWHQLGDVGXUDQWHODUJRWLHPSR
HQKLSR[LDHQFiPDUDVKLSHUEiULFDV21 De estos estudios
VXUJHTXHSRUORPHQRVSDUDHOFRUD]yQKXPDQRHQOD
vida posnatal no se pierde la capacidad de los miocitos
SDUDHQWUDUHQHOFLFORFHOXODU\UHSOLFDUVXPDWHULDOJHQp-
WLFR\DTXHODSROLSORGL]DFLyQQXFOHDUHVODDFRPSDxDQWH
FRQVWDQWHGHODKLSHUSODVLDPLRFtWLFD3HVHDTXHH[LVWHOD
SRVLELOLGDGGHGLYLGLUHOPDWHULDOJHQpWLFRHQQ~FOHRVKL-
MRVSRUPLWRVLVFRPRVHKDREVHUYDGRHQHOLQIDUWRDJXGR
GHPLRFDUGLR\HQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDOQRVH
descarta la posibilidad de que operen otros mecanismos
GHUHSDUWRGHOPDWHULDOJHQpWLFRWDOHVFRPRODDPLWRVLV
3HURHVWDSRVLEOHFDSDFLGDGUHSOLFDWLYDHVLQVX¿FLHQWH
para reemplazar con células funcionalmente útiles los
Figura 10.3: Metafase de un miocito adulto. Las flechas señalan la
inserción del huso
172
GHSODTXHWDV3'*)TXHVRQFDSDFHVGHLQGXFLUODHQWUDGD
en el ciclo celular a miocitos inmaduros en sistemas in vitro
22, 23
SXHGDQWHQHUODPLVPDDFFLyQVREUHORVPLRFLWRVDGXO-
tos in vivo. Los primeros estudios realizados en humanos y
HQJUDQGHVDQLPDOHVFRQOHVLRQHVFDUGLDFDVSULQFLSDOPHQWH
isquémicas, a los que se administraron estos factores como
SURWHtQDVRSpSWLGRVUHFRPELQDQWHVPRVWUDURQSRFDH¿-
FDFLDHQUD]yQGHVXFRUWDYLGDPHGLD3RUHOFRQWUDULROD
DGPLQLVWUDFLyQLQWUDFDUGLDFDGHORVJHQHVTXHFRGL¿FDQHVDV
SURWHtQDVSDUHFHVHUPiVH¿FLHQWH\DTXHSHUPLWHODDFFLyQ
de esos productos durante mayor tiempo. Recientemente
VHKDGHPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQLQWUDPLRFiUGLFD
GHOJHQGHO9(*)KXPDQRHQFHUGRVFRQLVTXHPLD
FUyQLFDGHOPLRFDUGLRLQGXFHXQDXPHQWRGHODPLWRVLV
y una hiperplasia de los miocitos. 24, 25(VHPLVPRJHQHQ
XQPRGHORGHLQIDUWRDJXGRRYLQRUHGXFHHOWDPDxRGHO
infarto y entre otros efectos, induce un aumento del número
de mitosis de los miocitos. 26
3HVHDTXHHVWRVHVWXGLRVVRQH[SHULPHQWDOHV\WRGD-
YtDQRKDVLGRDSOLFDGDODWHUDSLDJpQLFDHQKXPDQRVFRQ
HO¿QGHDXPHQWDUODPDVDPLRFtWLFDLQGLFDQTXHHVSR-
VLEOHLQGXFLUODUHSOLFDFLyQGHORVPLRFLWRVDGXOWRVSRUOD
DGPLQLVWUDFLyQGHJHQHV\DEULUtDQXQQXHYRFDPSRGH
DSOLFDFLyQGHHVWDPRGDOLGDGWHUDSpXWLFD
Inducción de la replicación de
una población de progenitores
miocíticos residentes en el corazón y
diferenciación en miocitos adultos
(QORVGRV~OWLPRVDxRVVHKDSODQWHDGRODSRVLELOLGDGGH
que, a semejanza de lo que ocurre en el tejido epitelial,
TXHFXHQWDFRQHOHPHQWRVLQGLIHUHQFLDGRVHQFDUJDGRVGH
ODUHJHQHUDFLyQQRUPDO\FX\DDFWLYLGDGUHSURGXFWLYDVH
H[DFHUEDFXDQGRHVQHFHVDULDODUHSDUDFLyQGHVSXpVGH
XQDSpUGLGDWLVXODUWDPELpQH[LVWDHQHOFRUD]yQDGXOWR
QRUPDOXQDSREODFLyQGHSURJHQLWRUHVLQGLIHUHQFLDGRVFD-
paces de replicar y diferenciarse en miocitos adultos. 27,
28
Dado lo reciente de esas publicaciones, todavía no han
 &$3Ë78/2 ‡Reparación del corazón

VLGRFRQ¿UPDGDVSRURWURVHVWXGLRV3HVHDORLQWHUHVDQWH
de la posibilidad de inducir estas células a replicar, o de
GHVDUUROODUPpWRGRVSDUDH[SDQGLUODVin vitro y después
LQRFXODUODVHQHOFRUD]yQGDxDGRORVHVWXGLRVOOHYDGRV
DFDERHQFRUD]RQHVKXPDQRVSDWROyJLFRVVXJLHUHQTXH
HVWDVFpOXODVVLELHQVRQFDSDFHVGHUHSOLFDUQROOHJDQ
a adquirir el fenotipo de un miocito adulto normal y no
HVWDEOHFHQFRQH[LRQHVFRQORVPLRFLWRVDGXOWRV(VWXGLRV
HQURHGRUHVKDQPRVWUDGRTXHODVFpOXODVSURJHQLWRUDVH[-
pandidas ex vivo y reinoculadas en animales con infarto de
PLRFDUGLRH[SHULPHQWDOVRQFDSDFHVGHGLIHUHQFLDUVHHQ
PLRFLWRV6HJXUDPHQWHHQXQIXWXURSUy[LPRVHDFODUDUi
ODH[LVWHQFLDUHDOGHHVWDVFpOXODV\VLGHVHPSHxDQDOJ~Q
UROHQODUHJHQHUDFLyQ\UHSDUDFLyQPLRFiUGLFD
Introducción en el corazón de células
progenitoras indiferenciadas
Células tronco embrionarias
$¿QHVGHOVLJORSDVDGRVHGHPRVWUyTXHHQORVEODVWR-
FLVWRVGHHPEULRQHVKXPDQRVH[LVWHQFpOXODVFDSDFHVGH
diferenciarse indistintamente en elementos del endo, ecto
y mesodermo. Estas células totipotentes, llamadas tronco
embrionarias, o HPEU\RQDOstem cells, una vez ubicadas
HQHODPELHQWHDGHFXDGRVRQWDPELpQFDSDFHVGHRULJL-
nar elementos más diferenciados, como miocardiocitos
\QHXURQDV(VWHKDOOD]JRGHVSHUWyXQDJUDQH[SHFWDWLYD
dado que, si se dispusiera de un número adecuado de
embriones humanos, hecho posibilitado por las técnicas
GHIHFXQGDFLyQin vitro, se podría desarrollar, tanto en el
ODERUDWRULRFRPRHQODLQGXVWULDELRWHFQROyJLFDFORQHV
diferenciados de tejidos humanos y emplearlos para re-
HPSOD]DUODVFpOXODVGHDTXHOORVyUJDQRVHQORVTXHOD
UHJHQHUDFLyQHVPX\HVFDVDRQXOD29 Además, por medio
GHODVWpFQLFDVGHFORQDFLyQGHPDPtIHURVVHUtDSRVLEOH
obtener embriones humanos clonados y desarrollar cual-
SHVSURYLHQHQGHLQGLYLGXRVWUDQVSODQWHDXWyORJRSDUD
HOFDVRGHOFRUD]yQVHKDQXWLOL]DGRORVPLREODVWRVGHO
P~VFXORHVTXHOpWLFR\ODVFpOXODVWURQFRGHODPpGXODyVHD
Los primeros, si bien fueron implantados con relativo
p[LWRHQKXPDQRVQRVRQFDSDFHVGHHVWDEOHFHUXQDFR-
QH[LyQHOHFWURPHFiQLFDFRQORVFDUGLRPLRFLWRVSRUORTXH
PiVTXHSURPRYHUXQDUHSDUDFLyQGHOFRUD]yQPHMRUDQ
ODFDOLGDGGHODFLFDWUL]GHLQIDUWRVGHPLRFDUGLRGHODUJD
data. 303RUHVDUD]yQQRVHUiQFRQVLGHUDGDVHQHOSUHVHQWH
FDStWXOR$GHPiVODDSDULFLyQGHDUULWPLDVVHYHUDVTXH
KDQREOLJDGRRFDVLRQDOPHQWHDOHPSOHRGHFDUGLRGHV¿EUL-
ladores implantables, hizo decaer el entusiasmo inicial. En
FDPELRHOHPSOHRGHODVFpOXODVWURQFRGHODPpGXODyVHD
UHSUHVHQWDKR\ODLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDTXHKDPRWLYDGR
el mayor número de ensayos clínicos y publicaciones.
Células tronco de la médula
ósea del adulto
/DPHGLFLQDFOiVLFDQRVDEHFyPRUHSDUDUPXFKRVWHMLGRV
YLWDOHV±FRPRHOFRUD]yQHOULxyQHOSiQFUHDVRHOFHUH-
bro–, cuando han sufrido una pérdida celular. Incluso si
FXHQWDQFRQFpOXODVSURJHQLWRUDVLQGLIHUHQFLDGDVHOODVQR
VRQFDSDFHVGHSURYHHUXQDUHJHQHUDFLyQDGHFXDGD3RU
eso, se comprende el entusiasmo que produjo la observa-
FLyQGHTXHODVFpOXODVGHODPpGXODyVHDGHOUDWyQDGH-
PiVGHFRQWHQHUODVFpOXODVSURJHQLWRUDVKHPDWRSR\pWLFDV
FX\DH[LVWHQFLDHUDFRQRFLGDGHVGHKDFHGpFDGDVSRVHtD
células que eran capaces de diferenciarse en otros tejidos.
(QHQHURGHVHFRPXQLFyTXHFXDQGRVHLQ\HFWD-
ban por vía endovenosa neuroblastos inmaduros cultivados
in vitroHQUDWRQHVLUUDGLDGRVGDEDQRULJHQDFpOXODVVDQ-
JXtQHDV31(VWDREVHUYDFLyQODGLIHUHQFLDFLyQGHFHUHEUR
HQVDQJUHVHJXLGDUiSLGDPHQWHSRURWUDVVLPLODUHVPpGXOD
yVHDHQKtJDGRP~VFXORHVTXHOpWLFRHQVDQJUHVDQJUHHQ
JOtDPpGXODyVHDHQP~VFXOR32-34RSRQLpQGRVHDOGRJPDGH
TXHXQDYH]TXHXQDFpOXODSURJHQLWRUDVHDORMDHQXQWHMLGR
VX~QLFDSRVLELOLGDGGHGLIHUHQFLDFLyQHVODGHSURGXFLUH[-
FOXVLYDPHQWHFpOXODVSHUWHQHFLHQWHVDHVHWHMLGRDEULyXQD
quier estirpe celular del individuo dador, eliminando de
HVWDPDQHUDXQHYHQWXDOUHFKD]RLQPXQROyJLFRFXDQGR
se las transplanta. Por último, si se emplearan moldes
ELRGHJUDGDEOHVVHUtDWDPELpQSRVLEOHGHVDUUROODUin vitro
yUJDQRVFRPSOHWRVSDUDLPSODQWDUORVHQHOPLVPRLQGLYL-
GXRSURYHHGRUGHOQ~FOHRSDUDODFORQDFLyQ
3HVHDTXHHQODDFWXDOLGDGVHFXHQWDFRQODWHFQRORJtD
para desarrollar la mayoría, o todas, las posibilidades descri-
WDVH[LVWHQSUREOHPDVVLQUHVROYHU(OPiVWUDVFHQGHQWHHV
TXHODPDQLSXODFLyQGHHPEULRQHVKXPDQRVSODQWHDVHULRV
SUREOHPDVpWLFRV\PRUDOHVUD]yQSRUODTXHODFORQDFLyQ
humana está prohibida en la mayoría de las naciones.
3RUHVDUD]yQVLELHQODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQFpOXODVstem
HPEULRQDULDVSURVLJXHQHQQXPHURVRVFHQWURVVXDSOLFDFLyQ
FOtQLFDHQFDUGLRORJtDQRSDUHFHIDFWLEOHHQHOFRUWRSOD]R
Por el contrario, esos dilemas éticos están ausentes
cuando las células capaces de diferenciarse en otras estir-
QXHYDHUDODGHODELRORJtDGHODVFpOXODVWURQFRstem cells
y del transplante celular. Aparecieron nuevas palabras en el
OHQJXDMHPpGLFRFRPRSODVWLFLGDG\WUDQVGLIHUHQFLDFLyQ
3RUGHVJUDFLDHVWRVKDOOD]JRVIXHURQDFRPSDxDGRVGH
XQDFDPSDxDPHGLiWLFDLPSUXGHQWHTXHKDSURGXFLGRXQD
JUDQFRQIXVLyQSURPHWLHQGRUHJHQHUDUQXHVWURVyUJDQRV
y casi la inmortalidad.
'HDFXHUGRFRQHVWHFRQFHSWRODPpGXODyVHDGHORV
mamíferos adultos, entre ellos el hombre, contiene una
SREODFLyQGHFpOXODVWRWLSRWHQWHVTXHQRVyORGDQRULJHQ
a los elementos de estirpe hemopoyética, sino que, cuando
SDVDQDODFLUFXODFLyQ\OOHJDQDRWURVyUJDQRVDGRSWDQ
ODIRUPD\IXQFLyQGHOWHMLGRGRQGHVHKDQDORMDGR35 Los
H[SHULPHQWRVTXHGLHURQVXVWHQWRDHVWHFRQFHSWRFRQVLV-
WLHURQHQODGHVWUXFFLyQGHODPpGXODyVHDGHUDWRQHVSRU
LUUDGLDFLyQOHWDO\VXVXVWLWXFLyQSRUPpGXODyVHDGHDQL-
PDOHVVLQJHQHLFRVSHURGHGLIHUHQWHVH[R
173
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

0HGLDQWHPpWRGRVFLWROyJLFRVTXHGHWHFWDQORVFUR- sido la falta de reacciones adversas, por lo menos durante

PRVRPDVVH[XDOHVIXHVHQFLOORGLVFULPLQDUHQXQWHMLGR
RHQXQyUJDQRFXiOHVFpOXODVHUDQGHOUHFHSWRU\FXiOHV
del dador. 36'HHVWDPDQHUDVHREVHUYyTXHODVFpOXODV
transplantadas colonizaban en casi todos los tejidos del
receptor, donde se diferenciaban en células endoteliales,
osteocitos, hepatocitos, células epiteliales, miocitos, e in-
FOXVLYHQHXURQDV6LQHPEDUJRHQHVWXGLRVUHFLHQWHVVH
discute si es real la plasticidad de estas células y actual-
mente es motivo de controversia si en realidad se trans-
HOWLHPSRWUDQVFXUULGRPi[LPRXQDxR\XQDPHMRUtD
PRGHVWDSHURVLJQL¿FDWLYDGHORVtQGLFHVGHFRQWUDFWLOLGDG
ventricular. 45, 46 Recientemente se ha intentado transplan-
WDUFpOXODVGHPpGXODyVHDHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRVGH
ODUJDGDWD\FRQODDUWHULDUHODFLRQDGDFRQHOLQIDUWRSHU-
meable, con resultados contradictorios. En tanto que en
XQHVWXGLRQRVHREVHUYDURQUHVXOWDGRVVLJQL¿FDWLYRV51, el
UHVWDQWHPRVWUyXQDGLVPLQXFLyQVLJQL¿FDWLYDGHOWDPDxR
GHOLQIDUWR\GHODIXQFLyQYHQWULFXODU52
IRUPDQHQRWUDVWUDQVGLIHUHQFLDFLyQVLH[LVWHIXVLyQGH
núcleos entre las células tronco y las residentes en el tejido
37, 38
, o si persisten como elementos hemopoyéticos. 39, 40
Una de las razones de la controversia acerca de la di-
IHUHQFLDFLyQGHstem cells adultas en otras células radica
HQORVGLIHUHQWHVFULWHULRVTXHVHHPSOHDQSDUDLGHQWL¿FDU
una estirpe celular. Por ejemplo, un miocito cardiaco pue-
GHVHUGH¿QLGRFRPRXQDFpOXODTXHH[SUHVDDFWLQDVDU-
FRPpULFDDFWLQLQDRFRQH[LQDFULWHULRVXWLOL]DGRVHQ
ODPD\RUtDGHODVLQYHVWLJDFLRQHV3XHGHTXHHVWHFULWHULR
VHDLQVX¿FLHQWH\TXHFXDQGRVHLQWHQWHGH¿QLUXQPLR-
FLWRVHDQHFHVDULRGHPRVWUDUODSUHVHQFLDGHVDUFyPHURV
GHUHWtFXORVDUFRSOiVPLFRGHUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV\GH
su capacidad de contraerse y de conectarse eléctricamente
con otros miocitos.
Lamentablemente, la mayoría de los estudios emplean
VRORPDUFDGRUHVPROHFXODUHVSRUORTXHQRHVWiGH¿QLGR
VLODVFpOXODVLPSODQWDGDVOOHJDQDWUDQVIRUPDUVHHQPLR-
citos adultos funcionalmente competentes.
(QHODxRVHFRPXQLFyTXHODLQ\HFFLyQGHFp-
OXODVPRQRQXFOHDUHVGHPHGXODyVHDGHUDWRQHVHQODSH-
ULIHULDGHXQLQIDUWRH[SHULPHQWDOLQGXFtDXQDXPHQWRGH
espesor de la pared, como consecuencia de la incorpora-
FLyQGHFpOXODVFRQPDUFDGRUHVLQPXQRKLVWRTXtPLFRVGH
miocitos, células endoteliales y músculo liso. 41
Pese a que este estudio fue realizado con pocos anima-
OHV\VHSURORQJyVRORKDVWDXQRVSRFRVGtDVGHVSXpVGHO
LQIDUWRVLQVDEHUVHFXDOIXHVXHYROXFLyQSRVWHULRUXQRV
pocos meses más tarde, en lo que es probablemente un
ejemplo único en la medicina contemporánea, aparecieron
publicados los primeros estudios humanos en los que se
inyectaron por vía intracoronaria células mononucleares
DXWyORJDVGHODPpGXODyVHDHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRDJXGR
de miocardio. 42, 438QDxRGHVSXpVORVPLVPRVLQYHVWLJD-
dores publicaron los resultados de un ensayo de fase 1 con
SDFLHQWHVWDPELpQFRQLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
de los cuales recibieron por vía intracoronaria células de
PpGXODyVHDGHVSXpVGHXQDDQJLRSODVWLDH[LWRVDUHDOL]DGD
HQODIDVHSRVDJXGDGHOLQIDUWR44
En el momento actual, ya se han publicado los resul-
WDGRVGHGRVHVWXGLRVXQRDOHDWRUL]DGRFRQSDFLHQWHV
y otro no aleatorizado, en el que se comparan el efecto
GHODLQ\HFFLyQLQWUDFRURQDULDGHFpOXODVPRQRQXFOHDUHV
GHODPpGXODyVHDFRQFpOXODVPRQRQXFOHDUHVREWHQLGDV
GHVDQJUHSHULIpULFD/DFDUDFWHUtVWLFDFRP~QGHHOORVKD
174
6LELHQHVWRVUHVXOWDGRVVRQDOHQWDGRUHVKDQVLGRUHD-
OL]DGRVHQJUXSRVSHTXHxRVGHSDFLHQWHVVHOHFFLRQDGRV
FRQGLVHxRVGLIHUHQWHVGHHVWXGLR\FRQWpFQLFDVGLIHUHQ-
WHVGHLPSODQWDFLyQFHOXODUGHVHSDUDFLyQGHFpOXODVGH
ODPpGXODyVHD\GHOWLHPSRWUDQVFXUULGRHQWUHHOLQLFLR
GHORVVtQWRPDV\ODLQ\HFFLyQGHFpOXODV3RUHOORHQOD
PD\RUtDGHORVFDVRVQRVHVDEHVLHOHIHFWREHQH¿FLRVRGHO
trasplante celular se debe a que las células se incorporan
al sincicio funcional del miocardio, o si ejercen un efecto
indirecto.
Esta última posibilidad está apoyada por el hecho de
TXHHQDOJXQRVFDVRVHOWUDQVSODQWHGHFpOXODVTXHVHJX-
ramente no contribuyen al ciclo cardiaco, como los mio-
EODVWRVHVTXHOpWLFRVORV¿EUREODVWRVRHOP~VFXOROLVR
H[WUDYDVFXODUWDPELpQSURGXFHXQDPHMRUtDIXQFLRQDOGHO
FRUD]yQ6HKDSRVWXODGRTXHHOORSXHGHGHEHUVHDTXHLQ-
GXFHQXQDUHVSXHVWDDQJLRJpQLFDTXHSRGUtDUHVXOWDUHQ
ODUHFXSHUDFLyQGHOD]RQDVXSXHVWDPHQWHLVTXpPLFDHQ
la cercanía del infarto, ya sea evitando la muerte celular
RLQGXFLHQGRODUHFXSHUDFLyQIXQFLRQDOGHFpOXODVKLEHU-
nadas. Por otra parte, en el caso del infarto de miocardio,
WDPELpQSRGUtDLQWHUIHULUHQODIRUPDFLyQGHODFLFDWUL]
SURYRFDQGRTXHODPLVPDWHQJDPD\RUHVSHVRUSUHYLQLHQ-
GRODIRUPDFLyQGHDQHXULVPDVDGHPiVGHUHGXFLUHOJUDGR
GHGLVTXLQHVLDVLVWyOLFD\GHUHPRGHODPLHQWR
Por otra parte, a medida que aumenta el número de
ensayos clínicos, no se observa un control adecuado de la
VHJXULGDG6LELHQKDVWDHOPRPHQWRQRVHKDQFRPXQL-
cado efectos adversos, estos se han producido en el corto
SOD]RQXQFDPD\RUGHXQDxR
$OJXQDVSXEOLFDFLRQHVUHFLHQWHVVRQPRWLYRGHSUH-
RFXSDFLyQ\DTXHGHPXHVWUDQHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
TXHHOWUDQVSODQWHGHFpOXODVGHPpGXODyVHDQRSXUL¿FDGD
HQLQIDUWRVPXULQRVSURGXFHiUHDVGHFDOFL¿FDFLyQHQXQD
cuarta parte de los casos, con los posibles efectos perju-
GLFLDOHVVREUHODFRQWUDFFLyQ\ODFRQGXFFLyQFDUGLDFD
Además, se ha planteado la posibilidad de que el trans-
SODQWHGHPpGXODyVHDSXHGDHPSHRUDUODHYROXFLyQGHOD
aterosclerosis, induciendo el crecimiento de la placa, como
se ha observado en modelos de roedores.
6LELHQHVWDVVRQSRUDKRUDVRORHVSHFXODFLRQHVDFHUFD
de los posibles problemas que pueden aparecer, reciente-
PHQWHVHFRPXQLFyODVXVSHQVLyQGHXQHQVD\RFOtQLFR
en el que se administraron células asociadas con factores
GHPRYLOL]DFLyQGHFpOXODVKHPDWRSR\pWLFDVGHVSXpVGH

DQJLRSODVWLDVFRQFRORFDFLyQGHstents, porque ese proce-
dimiento inducía restenosis coronaria. 48
Pese a estos efectos adversos posibles, lo más proba-
EOHHVTXHHQHOIXWXURSUy[LPRHOQ~PHURGHHQVD\RVVH
PXOWLSOLTXHHPSOHDQGRFpOXODVGHPpGXODyVHDQRSXUL-
¿FDGDVLQRFXODGDVHQHOFRUD]yQSRUYtDLQWUDFRURQDULDR
HSLFiUGLFD/DUD]yQGHHVWDSUHGLFFLyQHVTXHVHWUDWDGH
XQDLQWHUYHQFLyQGHPX\EDMRFRVWR\TXHSXHGHVHUUHD-
lizada en cualquier centro médico que cuente con un ser-
YLFLRGHKHPRWHUDSLDRGHKHPDWRORJtDFDSD]GHVHSDUDU
FpOXODVPRQRQXFOHDGDVGHODPpGXODyVHDHQFRQGLFLRQHV
DFHSWDEOHVGHVHJXULGDG\FRQSURIHVLRQDOHVHQWUHQDGRVHQ
FDWHWHULVPRFDUGLDFRRHQFLUXJtDFDUGLRYDVFXODU3RURWUD
SDUWHDOWUDWDUVHGHXQWUDQVSODQWHDXWyORJRSRUDKRUDQR
plantea problemas éticos, especialmente cuando en mu-
chos casos se trata de pacientes en los que ya no es posible
UHFXUULUDRWUDVPHGLGDVWHUDSpXWLFDVH¿FDFHV
(VQHFHVDULDXQDPHMRUFRPSUHQVLyQGHORVPHFDQLV-
mos por los que las células transplantadas inducen una
mejoría de la contractilidad. Pese a que de acuerdo con
ODV~OWLPDVLQYHVWLJDFLRQHVSDUHFHSRFRSUREDEOHTXHODV
mismas se transformen en miocitos adultos, la posibilidad
de que produzcan factores de crecimiento, que a su vez
LQGX]FDQODUHSOLFDFLyQGHHVDVFpOXODVGHEHUtDVHUH[SOR-
rada. Por otra parte, de contarse con un mayor número de
HVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVSRGUtDQHVWDEOHFHUVHEDVHVPiV
UDFLRQDOHVSDUDORVPpWRGRVGHPRYLOL]DFLyQDLVODPLHQWR
LGHQWL¿FDFLyQHLPSODQWH
3RUHVRSDUDPHMRUDUODH¿FDFLDGHODWHUDSLDFHOX-
ODUHVQHFHVDULDODUHDOL]DFLyQGHXQQ~PHURPD\RUGH
estudios en animales, especialmente en mamíferos de
JUDQWDPDxR\HQSULPDWHV(OUiSLGRVDOWRGHOUDWyQDO
KRPEUHQRKDSHUPLWLGRGH¿QLUFRQSUHFLVLyQFXiOHVVRQ
las mejores células a trasplantar, si es o no necesaria
ODDGPLQLVWUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRFXiOHVHO
PHMRUPRPHQWRSDUDODLPSODQWDFLyQFXiOHVHOQ~PHUR
GHFpOXODV\ODYtDGHDGPLQLVWUDFLyQySWLPRVRORTXH
quizás es más importante, cuáles son las enfermedades
FDUGLDFDVVXVFHSWLEOHVGHPHMRUDUFRQHVWHWUDWDPLHQWR6L
HVWRQRVHOOHYDDFDERUiSLGDPHQWHVHFRUUHHOULHVJRGH
TXHRFXUUDORTXHSDVySRFRWLHPSRDWUiVFRQODWHUDSLD
JpQLFDSURSXHVWDSDUDLQFUHPHQWDUODDQJLRJpQHVLVHQOD
isquemia cardiaca.
/DLQLFLDFLyQGHHQVD\RVKXPDQRVVLQGH¿QLUSUHYLD-
PHQWHHQDQLPDOHVFXiOHVHUDQORPHMRUHVJHQHVDWUDQVIHF-
WDUQLODPHMRUYtDGHDGPLQLVWUDFLyQRODGRVLVKL]RTXH
estos fracasaran y tuvieran que suspender ensayos en curso
\ORTXHHVSHRUUHVWyDSR\R\HQWXVLDVPRSDUDODFRQWL-
QXDFLyQGHLQYHVWLJDFLRQHVVREUHXQDWHUDSLDSURPLVRULD
Conclusión
3HVHDTXHODWHUDSLDJpQLFDUHJHQHUDWLYDVHHQFXHQWUDHQ
VXVFRPLHQ]RV\DODVLQFHUWLGXPEUHVH[LVWHQWHVDFHUFD
&$3Ë78/2 ‡Reparación del corazón
de la terapia celular, como por ejemplo el desconocer si
ODVFpOXODVLPSODQWDGDVUHJHQHUDQHOPLRFDUGLRVHWLHQHOD
VHQVDFLyQGHHVWDUHQHOLQLFLRGHXQDQXHYDHUDHQODTXH
VHDSUHQGHUiDXWLOL]DUJHQHV\FpOXODVPX\SUREDEOHPHQWH
DVRFLDGRVFRQHO¿QGHSURYHHUWHUDSH~WLFDVH¿FDFHVTXH
permitan aumentar la masa de cardiomiocitos adultos fun-
FLRQDOPHQWH~WLOHVSURGXFLHQGRXQDYHUGDGHUDUHSDUDFLyQ
FDUGLDFDTXHPHMRUHHOSURQyVWLFRRPLQRVRGHDTXHOORV
SDFLHQWHVTXHKDQSHUGLGRXQDSURSRUFLyQVLJQL¿FDWLYDGH
PLRFLWRV\FX\RGHVWLQR¿QDOHVGHVDUUROODUHQHOFXUVRGHO
WLHPSRXQDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDLUUHYHUVLEOH49
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 Señales intracelulares que siguen al estiramiento
miocárdico y conducen a la hipertrofia 11
+RUDFLR(&LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR1pVWRU*3pUH],UHQH/(QQLV

Vías intracelulares que conducen (ODXPHQWRGHOD>&D@iHVXQRGHORVIHQyPHQRVPiV

a la hipertrofia miocárdica LPSRUWDQWHVHQHOGHVDUUROORGHODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FD\
HVWRWDPELpQVHKDFRQ¿UPDGRSURYRFDQGRHODXPHQWRGH
/DKLSHUWUR¿DFDUGLDFD+&HVXQDFRQGLFLyQSUHVHQWHHQ
numerosas enfermedades cardiovasculares como la hiper-
WHQVLyQDUWHULDOODVYDOYXORSDWtDV\VLJXLHQGRDOLQIDUWRGH
PLRFDUGLR6LELHQLQLFLDOPHQWHSXHGHUHVXOWDUEHQH¿FLRVD
al disminuir el estrés miocárdico frente al aumento de la
SUHVLyQDUWHULDO7 3UK7WHQVLyQRHVWUpV3SUHVLyQ
intraventricular; r: radio del ventrículo y h: espesor de la
OD>&D@iSRUPHGLRGHDJRQLVWDVFiOFLFRV8GHLRQyIRURV
de Ca9RPHGLDQWHODHOHYDFLyQGHO&DH[WUDFHOXODU10,
LQGXFLpQGRVHHQWRGRVHVWRVFDVRVKLSHUWUR¿DHQFDUGLR-
miocitos in vitro6LQHPEDUJRUHFLHQWHPHQWHVHKDSUR-
SXHVWDXQDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUTXHFRQGXFH
DOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DHQIRUPDLQGHSHQGLHQWHGHOD
>&D@i, aunque dependiente de la calmodulina. 11
SDUHGYHQWULFXODUODKLSHUWUR¿DFRQVWLWX\HSRUVtPLVPD
XQIDFWRUGHULHVJRFRQLQGHSHQGHQFLDGHPRUELPRUWDOLGDG
cardiovascular. 10iVD~QVXUHJUHVLyQHVXQPDUFDGRU
SURQyVWLFRIDYRUDEOHFRQLQGHSHQGHQFLDGHOWUDWDPLHQWR
SRUHOTXHVHORJUH2, 3/DKLSHUWUR¿DVXUJHFRPRUHVSXHVWD
GHOPLRFDUGLRIUHQWHDXQDYDULHGDGGHHVWtPXORVSpSWLGRV
YDVRDFWLYRVHVWLPXODFLyQȕDGUHQpUJLFDIDFWRUHVLQGXFWR-
res de crecimiento, y principalmente incremento del estrés
Activación de calcineurina
Esta proteína es una serina/treonina fosfatasa depen-
diente de calmodulina que ante aumentos sostenidos en
OD>&D@i es activada por el complejo Ca/calmodulina.
La calcineurina activada desfosforila a miembros de la
IDPLOLD1)$7GHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSHU-
mitiendo que estos se trasloquen al núcleo y faciliten la
PHFiQLFR\VHFDUDFWHUL]DSRUHODXPHQWRGHOWDPDxRGHORV
miocitos, consecuencia del aumento en la síntesis proteica,
DVtFRPRSRUXQDUHSURJUDPDFLyQGHODH[SUHVLyQJpQLFD
FRQLQGXFFLyQGHJHQHVIHWDOHV\UHSUHVLyQGHORVJHQHVTXH
FRGL¿FDQODVUHVSHFWLYDVLVRIRUPDVGHODGXOWR4-7
&RPRSXHGHDSUHFLDUVHHQOD)LJXUDORVHVWtPX-
los que promueven el crecimiento celular lo hacen me-
GLDQWHYDULDGDVYtDVGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUDSDUWLU
GHODDFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVGHPHPEUDQDDFRSODGRVD
WUDQVFULSFLyQJpQLFD/DDFWLYDFLyQGHODFDOFLQHXULQDHV
XQDVHxDOVX¿FLHQWHSDUDLQGXFLU+&DXQTXHQRHVWULF-
tamente necesaria. 12, 13
6XSDUWLFLSDFLyQHQHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DIXHFRQ-
¿UPDGRSRUODVVLJXLHQWHVHYLGHQFLDV
•5DWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHH[SUHVDQXQDIRUPDGHFDO-
cineurina activa o de NFAT activo y que desarrollan
HC. 14
• Εl tratamiento con inhibidores de la calcineurina,
SURWHtQD**3&5UHFHSWRUHVFRQDFWLYLGDGGHWLURVLQD FRPRHO).\ODFLFORVSRULQDDXQTXHFRQDOJX-
NLQDVDLQWUtQVHFD57\U.RUHFHSWRUHVGHFLWRTXLQDVSRU
PHQFLRQDUVyORORVPiVFRQRFLGRV6LELHQODXQLyQGHORV
OLJDQGRVHVSHFt¿FRVDHVWRVUHFHSWRUHVDFWLYDHQFDGDFDVR
GLVWLQWRVFDPLQRVGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUH[LVWHXQ
DOWRJUDGRGHHQWUHFUX]DPLHQWRHLQWHUGHSHQGHQFLDHQWUH
HOORVFRPRVHREVHUYDHQOD)LJXUD.
/DPD\RUtDGHORVHVWtPXORVLQGXFWRUHVGHKLSHUWUR¿D
FRQYHUJHQHQHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGH&D in-
QRVUHVXOWDGRVFRQWUDGLFWRULRVHQHVWH~OWLPRFDVR
LQGXFHODUHJUHVLyQRSUHYLHQHHOGHVDUUROORGH+&HQ
GLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGH+&15-17
•/DVREUHH[SUHVLyQGHXQLQKLELGRUHQGyJHQRGHOD
calcineurina.
• /D0&,3WDPELpQLQKLEHODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FD
del miocardio. 18, 19
WUDFHOXODU>&D@iDFWLYDQGRODVYtDVGHVHxDOL]DFLyQLQ- Activación de receptores acoplados
tracelular dependientes de este ion. En lo que respecta a a proteína G (GPCRs)
ODKLSHUWUR¿DODVSULQFLSDOHVYtDVDFWLYDGDVVHUtDQODGHOD Tres clases de proteínas G son las involucradas en la res-
proteína kinasa dependiente de calmodulina: la CaMKII, SXHVWDKLSHUWUy¿FDGHOPLRFDUGLR*T*V\*L
y la de la proteína fosfatasa dependiente de calmodulina: /DXQLyQGHDQJLRWHQVLQD,,$QJ,,HQGRWHOLQD(7
la calcineurina. \DJRQLVWDVαDGUHQpUJLFRVDVXVUHVSHFWLYRVUHFHSWRUHVGH

177
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

IGF-1 GPCR RTyrK Citoquinas

gp130 CT-1R

βγ α

PLC
JAK
PI3K
IP3 DAG
2+ Src
Ca

PKC Ras Rac1 STAT

Ca2+/Calmodulina
Raf
MEK1/2 MEKs

Akt/PKB Calcineurina CaMKII ERK 1/2 p38MAPK JNK

GSK3β
p70S6k NFAT MEF-2 GATA 4

Transcripción
GATA 4
AP-1
MEF-2 NFAT Elk1 NFκB

ANF BNP
βMHC
Bax p53

Figura 11.1: Representación esquemática de vías intracelulares que conducen a la hipertrofia. Una amplia variedad de condiciones fisiológicas
o patológicas son capaces de inducir hipertrofia cardiaca al activar diferentes receptores de membrana y vías de señalización intracelular.
Como puede apreciarse, existen diversos puntos de contacto cruzado entre las vías intracelulares activadas por los receptores acoplados a
proteína G (GPCR), receptores de tirosina kinasa (RTyrK) y receptores de citoquinas, y todos ellos comparten la estimulación de la cascada de
la MAP kinasa (MAPK). Las tres familias de MAPK (ERK 1/2, p38MAPK y JNK) han sido involucradas en la génesis de hipertrofia cardiaca de
diferentes modelos experimentales. Estas kinasas estimulan factores de transcripción nuclear y otras proteínas involucradas en la señalización
intracelular. En el caso particular de las ERK1/2, estas también han sido implicadas en la estimulación del intercambiador Na+/H+ (NHE) a
través de la kinasa p90rsk. La amplia mayoría, si no todas, de las vías intracelulares que participan en el desarrollo de hipertrofia cardiaca
confluyen en la producción de un incremento de la [Ca2+]i. El aumento de la [Ca2+]i es una señal hipertrofiante ampliamente reconocida que
puede actuar a través de al menos dos caminos de señalización intracelular distintos luego de interactuar con la calmodulina: la activación de
la proteína kinasa II (CaMKII) y/o la activación de la fosfatasa calcineurina. Ambas vías esencialmente conducen a la activación y traslocación
al núcleo de factores de transcripción nuclear y estimulación de la transcripción génica. De este esquema se desprende que ninguna cascada
de señalización intracelular regula la hipertrofia de los cardiomiocitos de manera aislada. Por el contrario, daría la impresión de que cada vía
intracelular opera como un componente integrado de una respuesta orquestada.

siete dominios transmembrana activa a la proteína Gq des- (VWDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUHVWiSULQFLSDOPHQ-

HQFDGHQDQGRODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDGHOPLRFDUGLR20-22 te vinculada al control de la contractilidad miocárdica y de
(VWDYtDGHVHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODULQYROXFUDODDFWLYD- OD>&D@i(QORTXHUHVSHFWDDOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DVX
FLyQGHODIRVIROLSDVD&DXPHQWRGHOD>&D@i, DFWLYDFLyQ SDUWLFLSDFLyQVHUtDDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHFDOFLQHXULQD
GHODSURWHtQDNLQDVD&3.&\GHPLHPEURVGHODIDPLOLD 23
, de PKC 24\GHODYtDGHOD3,.25
GHODVSURWHtQDVNLQDVDVDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV0$3.V
)LQDOPHQWHWRGDVHVWDVPROpFXODVFRQYHUJHQHQODDFWL-
YDFLyQGHIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSULQFLSDOPHQWH
1)$7\*$7$\HVWLPXODFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ
/DDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*VFRQVHFXHQFLDGHOD
DFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVβDGUHQpUJLFRVFRQGXFHD
Activación de la PI3K
(fosfatidilinositol 3-kinasa)
(VWDYtDHVUHJXODGDSRUGLVWLQWDVFODVHVGHUHFHSWRUHV
transmembrana, incluyendo los receptores con actividad
GHWLURVLQDNLQDVDFRPRHOGHO,*)IDFWRUGHFUHFL-
XQDXPHQWRGHODSURGXFFLyQGH$03F\DFWLYDFLyQGHOD PLHQWRVLPLODUDODLQVXOLQDDVtFRPRDOJXQRV*3&5SRU
SURWHtQDNLQDVDGHSHQGLHQWHGHOPLVPR3.$ ejemplo α y βDGUHQpUJLFRV(VWDHVODYtDIXQGDPHQWDO-

178
 &$3Ë78/2‡Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico...
PHQWHYLQFXODGDDOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿D¿VLROyJLFDR
DGDSWDWLYDHVGHFLUKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDFRQDXPHQWR
GHWDPDxRGHORVFDUGLRPLRFLWRVSHURVLQ¿EURVLV8QRGH
ORVSULQFLSDOHVHIHFWRUHVGHOD3,.HVOD$NW3.%TXH
XQDYH]DFWLYDIRVIRULODHLQDFWLYDDOD*6.β favorecien-
GRODWUDQVFULSFLyQJpQLFD\DTXHOD*6.β en su estado
activo fosforila e inhibe a varias moléculas vinculadas
FRQHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DFRPRDPLHPEURVGHOD
IDPLOLD1)$7(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHODYtD3,.
Estiramiento miocárdico: señales
que inician la hipertrofia
$SHVDUGHTXHODDFWLYLGDGFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQVHHQ-
FXHQWUDEDMRLQÀXHQFLDQHUYLRVDKRUPRQDO\HOHFWUR¿VLR-
OyJLFDFRQWLQXDHOFRUD]yQSRVHHPHFDQLVPRVLQWUtQVHFRV
mediante los que es posible adaptar el volumen minuto
cardiaco a las variaciones en las condiciones hemodi-
QiPLFDV8QLQFUHPHQWRHQHOYROXPHQGLDVWyOLFR¿QDO
Akt promueve la sobrevida celular al inhibir en múltiples
VLWLRVDOSURFHVRGHDSRSWRVLV$NW\*6.β también se
fosforilan en respuesta a estímulos mecánicos a partir de
ODLQWHUDFFLyQGHODPHOXVLQDFRQODSRUFLyQFLWRSODVPi-
WLFDGHOUHFHSWRUGHLQWHJULQDVβ1. 26 La melusina ha sido
SURSXHVWDFRPRUHVSRQVDEOHGHODWUDQVGXFFLyQPHFiQLFD
GHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\HOHVWLUDPLHQWRPLRFiUGLFR
TXHFRQGXFHQDODKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDFRPSHQVDGD
26
5DWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHFDUHFHQGHOJHQTXHH[SUHVD
ODPHOXVLQDSRVHHQIXQFLyQFDUGLDFDEDVDOQRUPDOSHUR
fracasan en el desarrollo normal del crecimiento de los
PLRFLWRVFXDQGRVHLQFUHPHQWDODSUHVLyQDUWHULDOSRU
FRQVWULFFLyQGHODDRUWD26
Activación de la vía gp130
9')LQGXFLGRSRULQFUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDDyU-
WLFDDODH\HFFLyQRSRUXQDXPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVR
OOHYDLQPHGLDWDPHQWHDXQDFRQWUDFFLyQPiVSRGHURVD
(VWRIXHUHFRQRFLGRSRUSULPHUDYH]SRU9RQ$QUHS30, en
DOGHPRVWUDUTXHODGLODWDFLyQGHOFRUD]yQLQGXFLGD
SRULQWHUUXSFLyQGHOÀXMRGHVDOLGDHUDVHJXLGDSRUXQD
GLVPLQXFLyQHQHOYROXPHQFDUGLDFRKDFLDHOYROXPHQ
inicial. Esto constituye el bien conocido mecanismo de
)UDQN6WDUOLQJTXHSHUPLWHTXHHOFRUD]yQLQFUHPHQWHVX
YROXPHQODWLGROXHJRGHXQDXPHQWRHQHOUHWRUQRYHQRVR
o, para eyectar el mismo volumen latido contra una mayor
SRVFDUJDFXDQGRVHSUHVHQWDXQDXPHQWRGHODSUHVLyQ
DUWHULDO6LQHPEDUJRGXUDQWHORVSUy[LPRVyPL-
QXWRVOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRUHSHQWLQRKD\XQSRVWHULRU
aumento en la SHUIRUPDQFHPLRFiUGLFD\HO9')UHWRUQD
(OJSHVXQFRUUHFHSWRUSDUDODIDPLOLDGHODVLQWHUOHX- DVXYDORURULJLQDO)LJXUD
TXLQDV,/GHFLWRTXLQDV/DXQLyQGHODVFLWRTXLQDVD /DFRQVWDQWHGHWLHPSRGHOIHQyPHQRGHSHQGHUiGH
VXUHFHSWRULQGXFHODKHWHURGLPHUL]DFLyQFRQJS\HOOR GLYHUVRVIDFWRUHVFRPRGLIHUHQFLDVHVSHFt¿FDVWHPSHUD-
DFWLYDDODV-DQXVNLQDVDV-$.VTXHDVXYH]IRVIRULODQ\ WXUDÀXMRVDQJXtQHRFRURQDULRHWF(Q5RVHQEOXHWK
DFWLYDQDIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUSULQFLSDOPHQWH y sus colaboradores 31OODPDURQODDWHQFLyQVREUHHOKHFKR
PLHPEURVGHODIDPLOLD67$7TXHXQDYH]IRVIRULODGRVVH GHTXHXQLQFUHPHQWRHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFDefecto
WUDVORFDQDOQ~FOHR\DFWLYDQODWUDQVFULSFLyQGHJHQHVGL- %RZGLWFKDVtFRPRXQLQFUHPHQWRHQODSRVFDUJDefec-
UHFWDPHQWHYLQFXODGRVDOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿D([LVWH
evidencia que sustenta un papel citoprotector para la vía
JS-$.V67$7DGHPiVGHVXIXQFLyQIDFLOLWDGRUDHQ
el desarrollo de HC. 27-29
WR$QUHSDXPHQWDEDQODFRQWUDFWLOLGDGGHYHQWUtFXORGH-
recho aislado de perro. Estos autores denominaron a este
mecanismo IHQyPHQRGHODVGRVHVFDOHUDV6DUQRII\VXV
colaboradores 32HQDFXxDURQHOWpUPLQRautorregu-
ODFLyQKRPHRPpWULFDSDUDGH¿QLUODGLVPLQXFLyQGHO9')
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHRFXUUHOXHJRGHOLQFUHPHQWR
GHOYROXPHQGLDVWyOLFRLQGXFLGRSRUXQDXPHQWRHQOD
SRVFDUJD
(Q3DUPOH\\&KXFN33 reprodujeron por primera
vez el efecto contráctil del estiramiento en tiras aisladas
de ventrículo miocárdico. Estos autores mostraron que
FXDQGRVHLQFUHPHQWDODORQJLWXGGHOP~VFXORKD\DXPHQ-
tos correspondientes rápidos y lentos de la fuerza desa-
rrollada. El cambio rápido en la fuerza se piensa que es la
base del mecanismo de )UDQN6WDUOLQJ\HVSURGXFLGRSRU
XQLQFUHPHQWRHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLR¿ODPHQWRVDO
Ca/DUHVSXHVWDOHQWDGHIXHU]DGHQRPLQDGDVHJXQGD
Figura 11.2: Cuando cardiomiocitos aislados de ratas neonatas
son cultivados sobre placas de silicona y sometidos a estiramiento
puede recuperarse del medio en que están cultivados angiotensina
II y endotelina, siendo ambas moléculas importantes eslabones de la
cadena de eventos autocrina/paracrina, que culmina con el aumento
de la síntesis proteica, la reexpresión de genes del patrón fetal y el
desarrollo de hipertrofia cardiaca.
IDVHGHIXHU]D6))DOFDPELRHQORQJLWXGHVGHELGDDXQ
SURJUHVLYRLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D de cada
FRQWUDFFLyQ(VWRVDXWRUHVWDPELpQGHVFDUWDURQODSRVLEL-
OLGDGGHTXHH[LVWDXQDOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDVSRU
ODVWHUPLQDOHVQHUYLRVDVFRPRXQPHFDQLVPRTXHMXHJD
XQSDSHOHQHOGHVDUUROORGHOD6))GDGRTXHWDPELpQ
estaba presente en músculos aislados de animales reser-
179
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 11.3: Representación esquemática de un incremento repentino en la presión aórtica. El panel de la izquierda muestra, de arriba hacia
abajo, los cambios esquemáticos en volumen minuto cardiaco (VM), presión aórtica (PA) y volumen diastólico final (VDF) que ocurren luego
de un incremento repentino en la PA. Unos pocos latidos luego del incremento de la PA, un aumento en la sensibilidad de los miofilamentos
al Ca2+, permiten al corazón eyectar el mismo volumen latido (VL) contra una PA aumentada (mecanismo de Frank-Starling o regulación
heterométrica, desde el punto 1 al 2). El incremento del VDF es seguido por un retorno progresivo hacia el valor inicial que se desarrolla
durante los siguientes 10 minutos. La constante de tiempo dependerá de diversos factores como la temperatura, el flujo sanguíneo coronario,
etc. Dado que durante este tiempo ni la PA ni el VL cambian, la disminución del VDF (desde los puntos 2 a 3) refleja un incremento en la
contractilidad. Un cambio desde los puntos 1 a 2 ocurre en la curva control (mecanismo de Frank-Starling) si el fenómeno es examinado en
las curvas de función ventricular (panel derecho), inmediatamente luego del incremento en el VDF. Luego de esto, el desplazamiento al punto
3 indica un desplazamiento hacia una curva con un mayor estado contráctil debido a que un mismo VL es eyectado a un menor VDF. Las
curvas intermedias indican el desplazamiento (desde los puntos 1 a 3) a través de una familia de curvas con un progresivo incremento del
inotropismo. TC: Trabajo cardiaco. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)

Figura 11.4: Tras estirar un músculo papilar desde 92 a 98% de Lmax, ocurre un inmediato incremento en la fuerza (de a a b, panel A), debido
a un incremento de la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+. Luego de esto, se desarrolla un progresivo incremento en la fuerza durante los
próximos 10 a 15 minutos, la segunda fase de fuerza (SFF), que es debida a un incremento en los transitorios de Ca2+ (panel B), secundario al
incremento de la [Na+]i (panel D control). La SFF, el incremento en la [Na+]i y el incremento de los transitorios de Ca2+ son abolidos al bloquear
los receptores AT1 de Ang II con losartán (paneles C y D). La SFF, el incremento en la [Na+]i y el incremento de los transitorios de Ca2+ también
son prevenidos al bloquear los receptores de ET y al inhibir al NHE. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)

pinizados. Aunque las bases celulares y moleculares del ODFRQWUDFWLOLGDGPLRFiUGLFDTXHWLHQHOXJDUGXUDQWHORV

PHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJRDXWRUUHJXODFLyQKHWHUR- PLQXWRVTXHVLJXHQDOHVWLUDPLHQWRGHOP~VFXOR
métricaVRQELHQFRQRFLGDVHLQYROXFUDQXQLQFUHPHQWR QRLQYROXFUDFDPELRVHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLR¿OD-
HQODUHVSXHVWDGHORVPLR¿ODPHQWRVDO&D34, el meca- mentos al Ca\SRGUtDVHUH[SOLFDGRFXDQWLWDWLYDPHQWH
nismo del efecto Anrep DXWRUUHJXODFLyQKRPHRPpWULFD es SRUXQSURJUHVLYRLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D.
menos comprendido. Es conocido que el incremento en )LJXUD

180
 &$3Ë78/2‡Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico...

6LQHPEDUJRODIXHQWHUHVSRQVDEOHGHOLQFUHPHQWRGH (VFRQRFLGRTXHHOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i puede inducir

CaTXHRFXUUHOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRKDEtDSHUPDQHFLGR un aumento en los niveles intracelulares de Ca a través del
GHVFRQRFLGDKDVWDTXHVHSURSXVRXQQH[RHQWUHHOLQÀXMR 1&;\DVHDFRPRUHVXOWDGRGHXQDGLVPLQXFLyQGHOHÀXMR
de Ca mediado por el intercambiador Na/Ca1&; de CaPRGRGLUHFWRGLVPLQXLGRRDXQLQFUHPHQWRGH
HQVXPRGRLQYHUVR\ODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU la entrada de CaPRGRLQYHUVRDXPHQWDGR(OKHFKRGH
Na/H1+(FDXVDGRSRUHOHVWLUDPLHQWR35-41 Trabajos
SUHYLRVGHRWURVLQYHVWLJDGRUHVQRSXGLHURQH[SOLFDUHO
incremento en el transitorio de Ca, ni por un incremento
HQODOLEHUDFLyQGH&D desde el retículo sarcoplásmico42,
ni por un incremento en la corriente de Ca del tipo L. 43
1XHVWURSULPHUFRQWDFWRFRQHOIHQyPHQRIXHHOGHV-
TXHOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRQRKD\XQLQFUHPHQWRHQHO&D
GLDVWyOLFR37, 42FRPRGHELHUDHVSHUDUVHSDUDXQDGLVPLQXFLyQ
HQHOHÀXMRGH&DVXJLHUHTXHHOLQFUHPHQWRGHOWUDQVLWRULR
de Ca debiera ser mediado por el modo inverso del NCX
OXHJRGHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i ,LQGXFLGRSRUODDFWLYDFLyQ
del NHE.373RUORWDQWRHVWHLQFUHPHQWRHQOD>1D@i desplaza
FXEULPLHQWRGHODDOFDOLQL]DFLyQPLRFiUGLFDLQGXFLGDSRU
HVWLUDPLHQWRGHELGDDODDFWLYDFLyQGHO1+(HQP~VFXORV
SDSLODUHVGHJDWREDxDGRVFRQXQDVROXFLyQOLEUHGHEL-
carbonato. 35(QHVHPRPHQWRQRVHOHSUHVWyDWHQFLyQD
la respuesta contráctil provocada por el estiramiento, pero
se pudo de detectar y caracterizar una cascada de eventos
autocrinos/paracrinos que conducen al incremento de la
DFWLYLGDGGHO1+(6LQHPEDUJR\FRPR\DPHQFLRQiUD-
PRVODOLEHUDFLyQGH$QJ,,SUHIRUPDGD20 así como la de
HOSRWHQFLDOGHLQYHUVLyQGHO1&;(NCXKDFLDYDORUHVPiV
QHJDWLYRVRWRUJDQGRPiVWLHPSRSDUDTXHHO1&;DFW~HHQ
VXPRGRLQYHUVRGXUDQWHHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\SURPXHYD
HOLQÀXMRGH&D a la célula, determinando el incremento
GHIXHU]D(QQXHVWUDVFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHVOD>1D@i
EDVDOGHWHUPLQDGDIXHGHDSUR[LPDGDPHQWHP046 Te-
QLHQGRHQFXHQWDHVWHYDORUGH>1D@i y considerando que
OD>1D@\OD>&D@H[WUDFHOXODUHVIXHURQ\P0
UHVSHFWLYDPHQWH\TXHOD>&D@iSXHGHVHUHVWLPDGDHQ
ET 44 por los cardiomiocitos de ratas neonatas sometidos
a estiramiento, ya había sido descrita. La mayor contri-
EXFLyQGHOGHVFXEULPLHQWRIXHODGHGHWHFWDUHQSUHSDUD-
ciones multicelulares de corazones de animales adultos la
H[LVWHQFLDGHXQPHFDQLVPRDXWRFULQRSDUDFULQRLQGXFLGR
nM, el cálculo de ENCX(NCX (Na(CaGDXQYDORUGH
DSUR[LPDGDPHQWHP99DORUHVGHSRWHQFLDOGHPHP-
brana positivos al ENCXJHQHUDQODRSHUDFLyQGHOPRGRLQ-
verso de este transportador. Debido a que la célula cardiaca
normalmente alcanza aquel valor de ENCXVRODPHQWH\SRU
por el estiramiento. 35'DGRTXHH[LVWHQGLIHUHQFLDVVLJQL-
¿FDWLYDVHQWUHORVFDUGLRPLRFLWRVGHQHRQDWR\DGXOWRHQ
lo referido a los receptores de membrana y a las vías de
VHxDOL]DFLyQLQWUDFHOXODUHVWRVKDOOD]JRVSRGUtDQVHUGH
relevancia para conocer los mecanismos involucrados en
el desarrollo de la HC.
XQRVSRFRVPLOLVHJXQGRVGXUDQWHODIDVHUiSLGDGHODGHV-
SRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHOPRGRLQYHUVRGHO
NCX participaría muy poco o nada de la contractilidad basal.
&RQVLVWHQWHPHQWHQRVRWURVQRGHWHFWDPRVFRQWULEXFLyQGHO
NCX modo inverso a la contractilidad basal de músculos pa-
SLODUHVGHJDWR36, 46, 476LQHPEDUJRHOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i
(O1+(UHJXODHOS+LQWUDFHOXODUS+iDOLQWHUFDPELDU GHDSUR[LPDGDPHQWHP0GHWHFWDGRHQORVH[SHULPHQWRV
un H intracelular por un NaH[WUDFHOXODU/DHVWLPXODFLyQ
del NHE inducida por estiramiento podría potencialmente
incrementar la fuerza por dos mecanismos: el incremen-
to en el pHi –lo que aumenta la sensibilidad de los mio-
¿ODPHQWRVSRUHO&D±\HOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i –que
DXPHQWDHOLQÀXMRGH&D a través del NCX operando en
HOPRGRLQYHUVR6LQHPEDUJRFXDQGRORVH[SHULPHQWRV
de estiramiento se realizan en presencia de medios que
FRQWLHQHQELFDUERQDWRQRVHREVHUYDQFDPELRVVLJQL¿-
cativos en el pHi. 35,37/DH[SOLFDFLyQSDUDODDXVHQFLDGH
cambios en el pHi se puede encontrar en el hecho de que
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRFRPROD$QJ,,\OD(7DFWLYDQ
VLPXOWiQHDPHQWHDOPHQRVGRVPHFDQLVPRVUHJXODGRUHV
del pHiRSXHVWRVHODOFDOLQL]DQWH1+(\HODFLGL¿FDQWH
GHHVWLUDPLHQWRGH$QJ,,\GHHQGRWHOLQD(7H[yJHQDV
36, 46 ,47
llevan al ENCXDXQYDORUGH±P9SHUPLWLHQGRGH
esta manera el funcionamiento del modo inverso del NCX
GXUDQWHODPD\RUSDUWHGHODPHVHWDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
FDUGLDFR$QWHHVWHHVTXHPDVXUJHODVLJXLHQWHSUHJXQWD¢HV
HVWHDXPHQWRHQOD>1D@i el único mecanismo responsable
GHHVWRVFDPELRVPHFiQLFRV"1RVRWURVGHPRVWUDPRVTXH
HOLQFUHPHQWRHQOD>1D@i inducido por estiramiento y por
$QJ,,R(7H[yJHQDVDGRVLVTXHSURGXFHQLQFUHPHQWRV
GHIXHU]DVLPLODUHVDO6))IXHURQSUHYHQLGRVDOEORTXHDUHO
NHE. 36, 37, 46, 473RUORWDQWRXQDDSUR[LPDFLyQVLPSOLVWDVH-
ría que este mecanismo es el único determinante del efecto
FRQWUiFWLO6LQHPEDUJRFDEHODSRVLELOLGDGGHTXHHOLQFUH-
PHQWRGHOD>1D@iVHDXQPHFDQLVPRQHFHVDULRSHURQRH[-
intercambiador Cl--HCO- NaLQGHSHQGLHQWH$(44, 45 La
)LJXUDLOXVWUDHOKHFKRGHTXHOD$QJ,,DWUDYpVGH
ODOLEHUDFLyQIRUPDFLyQGH(7HVWLPXODVLPXOWiQHDPHQWH
al NHE y al AE, por lo tanto minimiza los cambios en el
pHi6LQHPEDUJRHO$(QRSXHGHFRPSHQVDUHOLQFUH-
PHQWRGHOD>1D@i3RUORWDQWRODDFWLYDFLyQGHO1+(
puede ser detectada por un incremento en el pHiVyORVLHO
bicarbonato está ausente del medio, pero un aumento en
OD>1D@i VHJXLUiVLHQGRHYLGHQWH
FOXVLYRSDUDLQGXFLUHOLQÀXMRGH&D a través del NCX en
el modo inverso. Acerca de este punto, evidencias recientes
demuestran que, a pesar de que el bloqueo del modo inverso
GHO1&;DEROLyODFRQWUDSDUWHPHFiQLFDPDQLIHVWDGDOXHJR
GHXQLQFUHPHQWRGHOD>1D@iLQGXFLGD\DVHDSRU(7y
SRUODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K ATPasa, para un nivel
GDGRGHLQFUHPHQWRGHOD>1D@i, el aumento en la fuerza de-
VDUUROODGDIXHPD\RUFXDQGRODDFWLYDFLyQGHOPRGRLQYHUVR
del NCX fue inducido por ET-1, que cuando la bomba de
181
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Na fue inhibida. 46$GHPiVHQSUHVHQFLDGHODLQKLELFLyQ
GHO1+(OD(7DSOLFDGDOXHJRGHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@
i
SURGXFLGDSRUODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K ATPasa
IXHFDSD]GHLQGXFLUXQHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRDGLFLRQDO
TXHIXHFRPSOHWDPHQWHUHYHUWLGRSRUODLQKLELFLyQGHOPRGR
inverso del NCX o de la PKC. 46
(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXHIDFWRUHVDGLFLRQDOHVDO
DXPHQWRGHOD>1D@i y al consecuente desplazamiento ne-
JDWLYRGHO(NCX afectan también el modo inverso del NCX
y participan del incremento de fuerza producido por la
(7$FHUFDGHHVWHWHPDH[SHULPHQWRVUHDOL]DGRVHQ
nuestro laboratorio utilizando SDWFKFODPS indicaron que
OD(7HQDGLFLyQDOGHVSOD]DPLHQWRQHJDWLYRGHO(NCX,
WDPELpQSURGXFHXQDHVWLPXODFLyQGLUHFWDGHO1&;SR-
VLEOHPHQWHSRUIRVIRULODFLyQGHO1&;SRUXQPHFDQLVPR
3.&GHSHQGLHQWH(QUHVXPHQHVWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQ
que el modo inverso del NCX es modulado por el estira-
miento miocárdico mediante dos diferentes vías:
EXQDHVWLPXODFLyQGHO1&;>1D@i-independiente y
PKC-dependiente. Ambos mecanismos parecen par-
WLFLSDUGHOD6))6LQHPEDUJRHO~OWLPRFRQWULEXLUtD
DOD6))OXHJRGHODSDUWLFLSDFLyQSULPDULDGHOSUL-
PHURTXHSDUHFHVHUXQSDVRREOLJDWRULR
/D6))HVDEROLGDSRULQWHUIHULUFRQFXDOTXLHUDGHORV
SDVRVGHODFDVFDGDDXWRFULQDSDUDFULQDTXHVLJXHDOHV-
tiramiento miocárdico, al bloqueo de los receptores AT1
con losartán, bloqueo de los receptores de ET o de la ac-
WLYDFLyQGHO1+(RGHO1&;PRGRLQYHUVR36, 37/D)LJXUD
PXHVWUDTXHHOLQFUHPHQWRHQORVWUDQVLWRULRVGH&D
TXHRFXUUHQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOD6))IXHDEROLGR
por losartán.
$XQTXHHVWHUHVXOWDGRVXJLHUHODOLEHUDFLyQGH$QJ
,,SUHIRUPDGDODSRVLELOLGDGGHTXHVHJHQHUHQFDP-
bios conformacionales del receptor AT1 inducidos por
estiramiento y sensibles a losartán ha sido propuesta re-
cientemente. 48(OKHFKRTXHHO%4EORTXHDQWH(7A
D8QDGHSHQGLHQWHGHOD>1D@i, consistente con un VHOHFWLYRWDPELpQDEROLyHOLQFUHPHQWRGHORVWUDQVLWR-
GHVSOD]DPLHQWRQHJDWLYRGHO(NCXOXHJRGHXQLQFUH- rios de Ca\OD6))37LQGLFDXQGLiORJRFUX]DGRHQWUH
PHQWRGHOD>1D@iGHELGRDODDFWLYDFLyQGHO1+(\ ORVUHFHSWRUHVGH$QJ,,\GH(7$XQTXHQRSRGHPRV

Figura 11.5: Mecanismo propuesto para el efecto del estiramiento sobre los mecanismos reguladores del pHi. El estiramiento induce la liberación
de Ang II preformada que, de una manera autocrina/paracrina induce la liberación o incremento en la formación de ET. La ET activará al NHE
y al intercambiador Cl-/HCO3- Na+-independiente (AE). Dado que el AE no transporta Na+ en ninguna dirección, la activación simultánea de
ambos mecanismos reguladores del pHi prevendrá el incremento en el pHi pero no el incremento de la [Na+]i. Sin embargo, un incremento en
pHi luego del estiramiento puede tener lugar en ausencia de bicarbonato (buffer HEPES). Dado que el primer paso del mecanismo autocrino/
paracrino es la liberación de Ang II endógena, similares efectos pueden obtenerse con la adición exógena del péptido. (Modificado de Cingolani
HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)

182
 &$3Ë78/2‡Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico...

GHVFDUWDUTXHODIXHQWHGH(7OLEHUDGDSRU$QJ,,VHDQ SDUWLFLSDFLyQGH$QJ,,HVWRVDXWRUHVUHFLHQWHPHQWHFRQ-
ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVRORV¿EUREODVWRVPHFDQLVPR ¿UPDURQQXHVWUDSURSXHVWDLQYROXFUDQGRDO1+(FRPR
SDUDFULQROXHJRGHWUDEDMDUFRQ$QJ,,H[yJHQDHQH[- XQPHFDQLVPRTXHMXHJDXQSDSHOHQOD6))SHURWDPELpQ
perimentos de SDWFKFODPS 49QRVRWURVVXJHULPRVTXHORV GHVFULELHURQXQDSDUWLFLSDFLyQGHORVFDQDOHVDFWLYDGRV
PLRFLWRVUHSUHVHQWDQODIXHQWH\HOEODQFRGH(7PHFD- SRUHVWLUDPLHQWR&$(396LQHPEDUJRRWURVHVWXGLRV
QLVPRDXWRFULQR/D)LJXUDUHVXPHHQXQHVTXHPD
ODVHFXHQFLDGHHYHQWRVTXHVLJXHQDOHVWLUDPLHQWRPLR-
cárdico.
Los resultados descritos hasta aquí enfatizan el hecho
GHTXHHOFRUD]yQSRVHHXQPHFDQLVPRGXDOSDUDDGDSWDU
VXWUDEDMRDOLQFUHPHQWRGHODFDUJD3ULPHURKD\XQUi-
SLGRLQFUHPHQWRHQODVHQVLELOLGDGGHORVPLR¿ODPHQWRVDO
CaORTXHGHSHQGHGHOHVWLUDPLHQWR(VWRHVVHJXLGRSRU
un lento incremento en la cantidad de Ca disponible en el
FLWRVROHQFDGDGHVSRODUL]DFLyQXQDUHVSXHVWDTXHUHVXOWD
GHXQDDFWLYDFLyQDXWRFULQDSDUDFULQDGHORVUHFHSWRUHVGH
$QJ,,\(7$PERVPHFDQLVPRVRSHUDQGRMXQWRVJHQHUDQ
XQFDPELRHQHOWUDEDMRYHQWULFXODUFDUGLDFRFRQSHTXHxRV
FDPELRVHQODSUHVLyQGHOOHQDGRYHQWULFXODU8QDFXHVWLyQ
potencialmente importante desde el punto de vista clínico,
TXHVXUJHDSDUWLUGHHVWHGHVFXEULPLHQWRHVODH[WHQVLyQ
KDVWDODTXHODKDELOLGDGGHOFRUD]yQHVLPSRVLELOLWDGDSRU
ORVEORTXHDQWHVGHORVUHFHSWRUHVGH$QJ,,\(7
El papel que cumple el NHE en el mecanismo que
OOHYDDOD6))KDVLGRFRQ¿UPDGRSRUGLIHUHQWHVDXWRUHV
trabajando en distintas especies. 37, 39-41, 50
6LQHPEDUJRODYtDTXHOOHYDDODDFWLYDFLyQGHO1+(
es controvertida. El papel de la ET ha sido parcialmen-
WHFRQ¿UPDGRSRU&DODJKDQ\:KLWH 38/DOLEHUDFLyQ
GH$QJ,,\ODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHV$71, aunque
descrito en miocitos aislados 20, 51QRIXHFRQ¿UPDGDSRU
RWURVLQYHVWLJDGRUHVSDUDH[SOLFDUODJpQHVLVGHOD6))
$XQTXH&DODJKDQ\:KLWH38 no pudieron demostrar la
IXHURQLQFDSDFHVGHGHPRVWUDUODSDUWLFLSDFLyQGHORV
&$(GXUDQWHOD6))41, 50
Intercambiador Na+/H+ e
hipertrofia miocárdica
Aunque el estiramiento miocárdico ha sido ampliamente
DQDOL]DGRHQORTXHUHVSHFWDDOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿D\
DOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJODFRQH[LyQHQWUHHOORV
QRKDEtDVLGRSURSXHVWDKDVWDODGHWHUPLQDFLyQGHTXHOD
6))UHVXOWDGHXQOD]RDXWRFULQRSDUDFULQRTXHLQYROX-
FUDODDFWLYDFLyQVHFXHQFLDOGHORVUHFHSWRUHV$71 y los
UHFHSWRUHVGH(7FRQGXFLHQGR¿QDOPHQWHDODDFWLYDFLyQ
del NHE. 52/D)LJXUD PXHVWUDXQDUHSUHVHQWDFLyQ
esquemática de nuestra propuesta, basada principalmente
en resultados obtenidos en preparaciones multicelulares
cardiacas sometidas a estiramiento.
0iVD~QHOSRVLEOHQH[RHQWUHOD6))\ODKLSHUWUR¿D
PLRFiUGLFDTXHVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDHVVRV-
WHQLGRSRUHOKHFKRGHTXHHOEORTXHRHVSHFt¿FRGHO1+(
UHJUHVDODKLSHUWUR¿DHQGLYHUVRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
53-57
(OLQFUHPHQWRHQOD>&D@i es bien reconocido como
XQDVHxDOKLSHUWUy¿FDDFWXDQGR\DVHDDWUDYpVGHODFDO-
cineurina o de la CaMKII. En cualquier caso, el aumento
HQOD>&D@iROD>1D@i podría ser la consecuencia de la
DFWLYDFLyQGHRWUDVYtDVLQWUDFHOXODUHVTXHDTXHOODVGHV-
FULWDVDTXt\TXHWDPELpQFRQGXFHQDODKLSHUWUR¿D

Figura 11.6: Representación esquemática de la cascada de eventos propuesta luego del estiramiento miocárdico. La Ang II endógena es
liberada desde los miocitos activando de manera autocrina los receptores AT1. La estimulación de los receptores AT1 induce la liberación/
formación de ET, que activará simultáneamente al NHE y al AE a través de los receptores de ET. La estimulación del AE previene el esperado
incremento en el pHi mediado por el NHE, pero no previene el incremento en la [Na+]i. El incremento en la [Na+]i posiblemente llevará al
intercambiador Na+/Ca2+ (NCX) a operar en su modo inverso, determinando el incremento en el transitorio de Ca2+. Como se describió en
el texto, una estimulación directa [Na+]i-independiente del NCX también puede contribuir al incremento de fuerza. Nótese que aunque en
este esquema se identifica al mecanismo inducido por estiramiento como autocrino, no podemos descartar la posibilidad de que las células
endoteliales o los fibroblastos contribuyan de un modo paracrino. (Modificado de Cingolani HE, et al. News Physiol Sci 16:88-91, 2001)

183
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Nosotros queremos enfatizar que no proponemos que el
HVTXHPDLOXVWUDGRHQOD)LJXUDHVHO~QLFRPHFDQLVPR
TXHOOHYDDODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFD&RPRVHPXHVWUDHQOD
)LJXUDGLIHUHQWHVYtDVLQWUDFHOXODUHVDGLFLRQDOHVDODTXH
LQYROXFUDHO1+(SXHGHQFRQGXFLUDODXPHQWRGHOD>&D@i y
DODKLSHUWUR¿D58-59 Incluso, se ha descrito recientemente que
ODKLSHUWUR¿DSXHGHD~QGHVDUUROODUVHVLQDXPHQWRGH>&D@
i
. 606LQHPEDUJRTXHUHPRVIRFDOL]DUDO1+(FRPRXQPH-
FDQLVPRHPHUJHQWHGHKLSHUWUR¿D\VXLQKLELFLyQFRPRXQD
KHUUDPLHQWDWHUDSpXWLFDFRQODTXHODUHJUHVLyQGHODKLSHU-
WUR¿D\OD¿EURVLVSRGUtDQVHUDOFDQ]DGDVFRQLQGHSHQGHQFLD
GHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD1RVRWURVGHVFULELPRVODKLSHU-
se o disminuir con factores de crecimiento, dependiendo
de la ausencia o presencia de bicarbonato en el medio63,
64
FRPRIXHPRVWUDGRHQOD)LJXUDGHHVWHFDStWXOR
2EYLDPHQWHVLORVFDPELRVHQOD>1D@i son o no paralelos
a los cambios en el pHiGHSHQGHUiGHOLQWHUMXHJRHQWUHHO
incremento en la actividad del NHE, los mecanismos de-
SHQGLHQWHVGHELFDUERQDWR\GHFXDQH¿FLHQWHVHDODERPED
Na/K$73DVDSDUDDPRUWLJXDUHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@
i
6LQHPEDUJRSDUHFLHUDTXHSHTXHxRVLQFUHPHQWRVHQOD
>1D@i no detectados por la bomba Na/K ATPasa son su-
¿FLHQWHVSDUDLQÀXHQFLDUODDFWLYLGDGGHO1&;65
En resumen hemos descrito:
actividad del NHE en el miocardio de ratas espontáneamente 8QDDFWLYLGDGLQFUHPHQWDGDGHO1+(VLQFDPELRV
KLSHUWHQVDV6+5LQGHSHQGLHQWHGHFDPELRVHQHOS+i. 61 en el pHiHQHOPLRFDUGLRGH6+561
El hecho de que una actividad elevada del NHE no fue 8QLQFUHPHQWRHQOD>1D@i pero no en el pHiOXHJR
DFRPSDxDGDSRUXQLQFUHPHQWRGHOS+i fue difícil de inter- GHODHVWLPXODFLyQSRU$QJ,,R(744, 45
pretar, porque la actividad de este intercambiador ha sido /DSDUWLFLSDFLyQGHOD(7HQGyJHQDHQODHVWLPXOD-
UHFLHQWHPHQWHPiVOLJDGDDODUHJXODFLyQGHOS+i que a otros FLyQGHO$(44 y del NHE. 35
eventos celulares. Más aún, el estudio seminal realizado en /DFDQFHODFLyQGHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHO
FLJRWRVGHHUL]RGHPDUGHPRVWUDQGRTXHODIHUWLOL]DFLyQVH HVWLUDPLHQWRPLRFiUGLFR6))RHIHFWR$QUHSDO
DFRPSDxDGHXQLQFUHPHQWRHQHOS+i\TXHODSUHYHQFLyQ SUHYHQLUHOLQFUHPHQWRGHOD>1D@i en presencia de
GHODDOFDOLQL]DFLyQDQXODHOFUHFLPLHQWRFHOXODU62,RWRUJy bicarbonato. 36, 37
VXVWHQWRSDUDXQLUDPERVSURFHVRV6LQHPEDUJRRWURVLQ-
YHVWLJDGRUHVGHVFULELHURQTXHHOS+i puede incrementar-
(ODXPHQWRGHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHOHV-
tiramiento miocárdico, cuando la actividad del AE
DXPHQWDGDOXHJRGHOHVWLUDPLHQWRHVHYLWDGD\DVHD
SRUODVXSUHVLyQGHOELFDUERQDWRGHOPHGLRRODLQKL-
ELFLyQHVSHFt¿FD66
Figura 11.7: Vías intracelulares hipertróficas hipotéticas disparadas
por el estiramiento miocárdico. Ver texto para las abreviaturas y
referencias.
184
8QDDFWLYLGDGLQFUHPHQWDGDGHO$(HQODKLSHUWUR¿D
PLRFiUGLFDSULQFLSDOPHQWHVXVWHQWDGDSRUODH[SUH-
VLyQDXPHQWDGDGHODLVRIRUPD$(67, 68 Todas estas
FRQWULEXFLRQHVVXJHULUtDQTXHHOLQFUHPHQWRGHOS+i
QRHVWiQHFHVDULDPHQWHOLJDGRDOFUHFLPLHQWRFHOXODU
y muestran qué factores de crecimiento pueden ac-
WXDUDWUDYpVGHFDPELRVHQOD>1D@i aun cuando el
pHiSHUPDQHFHLQDOWHUDGR6LQHPEDUJRXQWUDEDMRGH
Putney y Barber 69PRVWUyTXHXQDXPHQWRGHOS+i en
DXVHQFLDGHDFWLYLGDGGHO1+(SURPXHYHODWUDQVLFLyQ
GHODIDVH6KDFLDHOHVWDGR*/M siendo por lo tanto
XQDVHxDOGHFUHFLPLHQWR3DUHFLHUDVHUSRUORWDQWR
TXHH[LVWHODSRVLELOLGDGGHTXHXQDXPHQWRHQHOS+i
induzca un incremento en la síntesis de proteínas, con
LQGHSHQGHQFLDGHODXPHQWRGHOD>1D@i\OD>&D@i.
Inhibición del intercambiador Na+/H+
y regresión de la hipertrofia cardiaca
Dado que la actividad del NHE está incrementada en el
PLRFDUGLRKLSHUWHQVRHKLSHUWUy¿FRGHUDWDV6+561, se
KLSRWHWL]yTXHODLQKLELFLyQGHODDFWLYLGDGGHOLQWHUFDP-
ELDGRUSRGUtDIUHQDURSUHYHQLUHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿D
(OQH[RSRVLEOHHQWUHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODKLSHUWUR¿D
VHGLVFXWLyUHFLHQWHPHQWHHQXQDUHYLVLyQ70/DKLSHUWUR¿D
KLSHUWHQVLYDHVXQPRGHORGHKLSHUWUR¿DLQGXFLGRSRUVR-
EUHFDUJDGHSUHVLyQFDUDFWHUL]DGRSRUKLSHUWUR¿DFRQFpQ-
 &$3Ë78/2‡Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico...

WULFD¿EURVLV\H[SUHVLyQGHPDUFDGRUHVJHQpWLFRVIHWDOHV QLYHOHVGHOD>1D@i(OLQFUHPHQWRHQOD>1D@i induce di-

/XHJRGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRODKLSHUWUR¿DVHGHVDUUROOD YHUVDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVFRPRODDFWLYLGDGGHO1&;
FRPRFRQVHFXHQFLDGHXQDVREUHFDUJDGHYROXPHQGHORV \HOHVWUpVR[LGDWLYR79 Diversos factores de crecimiento
miocitos sobrevivientes. Kusumoto et al. demostraron que FRPROD$QJ,,(7\QRUHSLQHIULQDGHORVTXHHO1+(
ODLQKLELFLyQHVSHFt¿FDGHO1+(FRQFDULSRULGHGLVPLQX\y HVXQHIHFWRUFRUULHQWHDEDMRHVWLPXODQODJHQHUDFLyQGH
ODKLSHUWUR¿D\HOUHPRGHODPLHQWRGHOPLRFDUGLROXHJR
del infarto. 58&DPLOLyQGH+XUWDGRet al. demostraron
TXHODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDGHUDWDV6+5UHJUHVyFRQ
el tratamiento con cariporide. 53/DUHODFLyQHQWUHODQRU-
PDOL]DFLyQGHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODUHJUHVLyQGHOD
KLSHUWUR¿DIXHGHPRVWUDGDOXHJRGHOWUDWDPLHQWRFUyQLFR
con losartán, enalapril o nifedipina 71, y también con el
WUDWDPLHQWRFUyQLFRFRQFDULSRULGH53 Este último estudio
WDPELpQGHPRVWUyHOKHFKRLQWHUHVDQWHTXHGHSHQGLHQGR
GHODLQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFDXWLOL]DGDODGLVPLQXFLyQ
GHODKLSHUWUR¿DIXHLQGHSHQGLHQWHGHODGLVPLQXFLyQGH
ODSUHVLyQDUWHULDO(OEORTXHRGHO1+(LQGXMRVXHIHFWR
DQWLKLSHUWUy¿FRFRQFDPELRVPtQLPRVRVLQFDPELRVHQ
ODSUHVLyQDUWHULDO2WUDFDUDFWHUtVWLFDGHODKLSHUWUR¿DKL-
HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR526\HVWDVHVSHFLHV
UHDFWLYDVKDQVLGRLPSOLFDGDVFRQORVHIHFWRVKLSHUWUy-
¿FRV$~QVHKDOODHQGHEDWHVLODV526VHHQFXHQWUDQ
FRUULHQWHDUULEDRFRUULHQWHDEDMRGHODDFWLYDFLyQGHO
NHE. 80, 81$XQTXHHOQH[RFRQHO1+(QRKDVLGRD~Q
estudiado, la leptina, la proteína plasmática secretada por
ORVDGLSRFLWRVSURGXFHKLSHUWUR¿DDWUDYpVGHODJHQHUD-
FLyQGH526SRUOD(782
'DGRTXHHOEORTXHRGHO1+(GHSULPHOD>1D@i y la
>&D@iOXHJRGHODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQ83, su potencial uso
WHUDSpXWLFRHQODLVTXHPLDUHSHUIXVLyQPRWLYyODUHDOL]D-
FLyQGHXQHQVD\RFOtQLFR'HVDIRUWXQDGDPHQWHORVHIHF-
WRVEHQH¿FLRVRVGHOFDULSRULGHHQODLVTXHPLDPLRFiUGLFD
fueron oscurecidos por una elevada incidencia de acciden-
SHUWHQVLYDHVHODXPHQWRGHOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDOTXHIXH
UHYHUWLGDSRUODLQKLELFLyQFUyQLFDGHO1+(72, aunque este
HIHFWRGHPRUyPD\RUWLHPSRHQRFXUULUTXHODUHJUHVLyQ
GHODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVSRVLEOHPHQWHFRPRXQ
UHÀHMRGHODEDMDWDVDGHUHFDPELRGHOFROiJHQRRGHELGR
a un efecto relacionado con la apoptosis. 73, 74 Además, la
KLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV\OD¿EURVLVGHODKLSHUWUR¿D
PLRFiUGLFDLQGXFLGDSRUODHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFD
IXHSUHYHQLGDSRUODLQKLELFLyQGHO1+(54, 55
(OQH[RHQWUHODDFWLYLGDGGHO1+(\ODKLSHUWUR¿DFDU-
diaca ha sido establecido también para diversos modelos
QHXURKXPRUDOHVGLVWLQWRVDOGHODKLSHUWHQVLyQ(Q
Ennis et al. 55GHPRVWUDURQTXHODKLSHUWUR¿DLQGXFLGDSRU
LVRSURWHUHQROIXHSUHYHQLGDPHGLDQWHODFRDGPLQLVWUDFLyQ
GHXQLQKLELGRUGHO1+(&RUD]RQHVKLSHUWUy¿FRVGHUDWDV
hipertiroideas poseen actividad del NHE incrementada 75
\PiVLQWHUHVDQWHD~QUDWRQHVFRQDOWHUDFLyQJHQpWLFDHV-
SHFt¿FDGHOD(7GHPLRFLWRVVRQUHVLVWHQWHVDODKLSHUWUR-
¿DSRUKLSHUWLURLGLVPR768QDUHODFLyQHQWUHODKLSHUWUR¿D
ventricular izquierda y la actividad de la hormona parathor-
mona ha sido descrito en pacientes con enfermedad renal
terminal e hiperparatiroidismo secundario. 77 Dado que la
actividad del NHE puede ser modulada por la parathormona
78
HVWHQWDGRUHVSHFXODUDFHUFDGHODSRVLEOHSDUWLFLSDFLyQ
GHOLQWHUFDPELDGRUHQHVWHWLSRGHKLSHUWUR¿DFDUGLDFD/D
DOGRVWHURQDLQGXFHKLSHUWUR¿D\DFWLYDFLyQGHODFDVFDGD
GHOD0$3.DFRPSDxDGDSRUXQDXPHQWRHQODH[SUHVLyQ
del NHE en cardiomiocitos de ratas neonatas. 56 Es inte-
UHVDQWHVHxDODUTXHHQHVWRVH[SHULPHQWRVHOWUDWDPLHQWR
FRQLQKLELGRUHVGHO1+(DEROLyHODXPHQWRGHH[SUHVLyQ
GHO1+(\ODKLSHUWUR¿DGHORVFDUGLRPLRFLWRVSHURODDF-
tividad de la MAPK se mantuvo elevada.56
9ROYLHQGRDODHVSHFXODFLyQDFHUFDGHVLODLQKLEL-
FLyQGHODDFWLYLGDGGHO1+(FDPELDHO>1D@i o el pHi
QRVJXVWDUtDPHQFLRQDUTXHHOEORTXHRGHO1+(HVXQD
LPSRUWDQWHKHUUDPLHQWDIDUPDFROyJLFDSDUDGHSULPLUORV
WHVFHUHEURYDVFXODUHV$&9FRQORTXHHOHQVD\RFOtQLFR
fue interrumpido. 84 No se conoce si el retiro abrupto del
EORTXHRFUyQLFRGHO1+(HVWiDVRFLDGRFRQODDOWDLQFL-
GHQFLDGH$&9SHURVHVDEHTXHRFXUUHXQDXPHQWRHQOD
H[SUHVLyQGHO1+(FRQHOWUDWDPLHQWRFUyQLFRFRQFDUL-
poride. 85 Es desconocido para nosotros, por el momento,
VLHVWHDXPHQWRHQODH[SUHVLyQGHO1+(HVFRPSDUWLGR
por otros inhibidores del intercambiador.
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187
 Características estructurales del
remodelamiento cardiaco en el desarrollo
de la insuficiencia cardiaca
12
-XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ

/RVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVGHOFRUD]yQFRQLQVX¿FLHQFLD Estructura normal del

cardiaca son discutidos desde hace mucho tiempo. En el
VLJOR;,;HOSDWyORJRDOHPiQ/XGZLJ$VFKRIIPHQFLRQy
TXHODPRUIRORJtDGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHQRHUDGLIHUHQ-
1
te de la del miocardio normal. (VWDD¿UPDFLyQHVWXYR
EDVDGDHQHVWXGLRVUHDOL]DGRVFRQPLFURVFRStDySWLFD\
en tejidos obtenidos post mortem6LQHPEDUJRFRQHO
DYDQFHGHODVWpFQLFDVKLVWROyJLFDVHOVXUJLPLHQWRGHOD
PLFURVFRStDHOHFWUyQLFDODPLFURVFRStDÀXRUHVFHQWHR
confocal y con la capacidad de preservar viable el tejido
miocito y del intersticio
(OPLRFDUGLRQRUPDOHVWiFRPSXHVWRHQXQSRUPLRFL-
WRV\HQXQSRUWHMLGRLQWHUVWLFLDO/RVPLRFLWRVWLHQHQ
DSUR[LPDGDPHQWHμPGHORQJLWXG\μm de
HVSHVRUHOiUHDGHVHFFLyQWUDQVYHUVDHVGH—P,
6
\HOiUHDORQJLWXGLQDOHVGHμm. El tejido inters-
ticial representa el esqueleto, que provee estabilidad a
los miocitos. Además, contiene a la PDWUL]H[WUDFHOXODU
REWHQLGRGXUDQWHHODFWRTXLU~UJLFRGHSDFLHQWHVVRPHWL-
GRVDWUDQVSODQWHFDUGLDFRHVWHFRQFHSWRIXHPRGL¿FDGR
$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHQXHVWURJUXSRGH
LQYHVWLJDFLyQGHVFULELyODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV
HQSUHVHQFLDGHFDPELRVGHJHQHUDWLYRVHQHOFRUD]yQ
KXPDQRFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDFRPSDxDGRGHXQ
LQFUHPHQWRGH¿EURVLV2-4'XUDQWHODVVLJXLHQWHVGRVGp-
FDGDVSUHYDOHFLyODRSLQLyQGHTXHHQODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDH[LVWHQDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\IXQFLRQDOHV
(VWDVDOWHUDFLRQHVLQFOX\HQPRGL¿FDFLRQHVHQODUHJX-
ODFLyQGHO&DGHOPHWDEROLVPRHQHUJpWLFRDFWLYLGDG
0(&¿EUREODVWRVPDFUyIDJRV\YDVRVVDQJXtQHRVHO
GHWRGRVORVQ~FOHRVVRQGHFpOXODVGHOHVSDFLRH[-
WUDFHOXODU/D0(&LQFOX\H¿EURQHFWLQDYDULDVLVRIRUPDV
7-9
GHFROiJHQRODPLQLQD\SURWHRJOLFDQRV
(QHOFRUD]yQKXPDQRQRUPDOODUHODFLyQHQWUHHOYR-
OXPHQQ~FOHRFpOXODHV\HOGHWRGRVORVPLRFL-
10
tos son mononucleados. El núcleo muestra una forma
RYDO\UHJXODUFRQODFURPDWLQD¿QDPHQWHGLVWULEXLGD\
un nucleolo prominente. Los miocitos están constituidos
SRUXQGHPLWRFRQGULDVGHPLR¿ODPHQWRV\
GHFLWRSODVPDTXHFRQWLHQHODVRUJDQHODVFHOXODUHV
de los βEORTXHDQWHVFRQGXFFLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR
WUDVGXFFLyQGHVHxDOHVFRQWUDFWLOLGDG\RWUDV1RVRWURV
hipotetizamos que estos cambios funcionales son cau-
VDGRVSUREDEOHPHQWHSRUXQDDOWHUDFLyQHVWUXFWXUDOHQ
los túbulos T del sarcolema y sistema reticuloendotelial,
WDOHVFRPRHOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFR56HOVLVWHPDGH
W~EXORV7ORVULERVRPDVHODSDUDWRGH*ROJL\HOUHWtFXOR
11, 12
endoplásmico. (VWDFRPSRVLFLyQHVWUXFWXUDOFRQVWLWX\H
XQDPDTXLQDULDFRQWUiFWLOGHDOWDH¿FLHQFLDTXHJDUDQWL]D
su actividad continua durante toda la vida del individuo.
mitocondria, discos intercalares, citoplasma y microtú-
EXORVVDUFyPHURVHWF(QHVWHFDStWXORFRPHQ]DUHPRV
FRQXQDGHVFULSFLyQGHODHVWUXFWXUDQRUPDOGHOFRUD]yQ
KXPDQR\OXHJRVHGLVFXWLUiQORVFDPELRVPRUIROyJLFRV
HQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSDUWLFXODUPHQWHGHODPDWUL]
H[WUDFHOXODUPLRFLWRV\ODSUHVHQFLDGHPXHUWHFHOXODU
como tres factores importantes responsables de la re-
GXFFLyQGHODIXQFLyQFDUGLDFD
El remodelamiento es un término utilizado en la litera-
WXUDLQWHUQDFLRQDOTXHGH¿QHXQSURFHVRTXHVHGHVDUUROOD
HQDxRV/DGH¿QLFLyQFOiVLFDGHUHPRGHODPLHQWRVHJ~Q
Cohn et alGHVFULEHDHVWHSURFHVRFRPR³ODH[SUHVLyQ
JHQyPLFDTXHSURYRFDFDPELRVPROHFXODUHVFHOXODUHVH
LQWHUVWLFLDOHV´5 Nosotros, respetaremos este término en
HOVLJXLHQWHWH[WR
)LJXUD
El miocito en la
insuficiencia cardiaca
(QHOFRUD]yQKXPDQRFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDORV
miocitos presentan KLSHUWUR¿DLQFUHPHQWDQVXiUHD
GHVHFFLyQWUDQVYHUVDOKDVWDXQYDORUDSUR[LPDGRGH
μm\HOiUHDORQJLWXGLQDODOFDQ]DORV
μm(OGLiPHWURVHDXPHQWDVXSHUDQGRORV
μm. /DKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVRFXUUHWDQWRHQODV
VREUHFDUJDVGHSUHVLyQFRPRHQODVGHYROXPHQ8QiUHD
GHμmes característica de un cardiomiocito normal,
SHURXQYDORUPHQRUGHμmLQGLFDDWUR¿DGHORV
6
miocitos. &RPRFRQVHFXHQFLDORVPLRFLWRVSHTXHxRV
189
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 12.1: Estructura del miocardio normal: A: En el microscopio electrónico se evidencian estriaciones, núcleos y mitocondrias. B: La
microscopía confocal muestra regular ordenamiento de los sarcómeros en un miocito aislado de rata. Las líneas Z son verdes por la α-actinina
y el núcleo es rojo. C: Ordenamiento regular de los miocitos en el corazón humano. El color es igual que en el panel A. D: Sección transversa
de miocardio normal donde se observan miocitos (rojos), numerosos capilares (verde) y finos tabiques de matriz extracelular (negro).

varían en su forma; esto es resultado del secuestro de
SDUWtFXODVGHQWURGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU(OSRUFHQWDMH
GHFpOXODVSHTXHxDVHVGHDOUHGHGRUGHOHQHOWHMLGR
QRUPDO\VHLQFUHPHQWDKDVWDXQHQORVFRUD]RQHV
FRQVREUHFDUJDVGHSUHVLyQGHVFRPSHQVDGDVLQGLFDQ-
GRXQDGLVPLQXFLyQJUDGXDOGHORVPLRFLWRVGHELGRD
que lo normal y más numerosas, el sistema de túbulos T
\HO56HVWiQDODUJDGRV\DSDUHFHQSURPLQHQWHV\ORV
VDUFyPHURVHVWiQUHGXFLGRVHQVXQ~PHURORTXHUHVXOWD
6
HQJUDQGHViUHDVGHFLWRSODVPDQRHVSHFt¿FR Estos
FDPELRVSXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVWDQWRSRUPLFURVFRStD
HOHFWUyQLFDFRPRSRUPLFURVFRStDFRQIRFDOXWLOL]DQGR
SURFHVRVGHJHQHUDWLYRV)LJXUD$(VWRVSURFHVRV
VHFDUDFWHUL]DQSRULQYROXFUDUDWRGDVODVRUJDQHODVFH-
lulares, que muestran cambios de su apariencia normal.
/RVQ~FOHRVVRQJUDQGHV\EL]DUURVFRQQXPHURVDV
LQYDJLQDFLRQHVver más adelante la discusión de los
LQPXQRÀXRUHVFHQFLD(VWR~OWLPRSHUPLWHODLGHQWL¿-
FDFLyQGHSURWHtQDVTXHQRSXHGHQVHULGHQWL¿FDGDVSRU
VHSDUDGRHQHOPLFURVFRSLRHOHFWUyQLFRWDOHVFRPRORV
GLIHUHQWHVFRPSRQHQWHVGHODOtQHD=SRUHMHPSORWLWLQD
α-actinina, teletonina, MLP y otras, o del citoesqueleto,
cambios nuclearesODVPLWRFRQGULDVVRQPiVSHTXHxDV GLVFRVLQWHUFDODUHVRGHOVDUFROHPD)LJXUD%/D

190
 &$3Ë78/2‡Características estructurales del remodelamiento cardíaco...

Figura 12.2: Degeneración de los miocitos y fibrosis. A: Miocitos (rojo) de diferentes tamaños y formas (flechas), mucho más pequeños que los
normales, se encuentran rodeados por grandes áreas de matriz extracelular (negro) indicando la presencia de fibrosis. B: α-actinina (verde,
los núcleos son rojos) muestra importante desorganización de la estructura sarcomérica.

Figura 12.3: Degeneración de los miocitos en el microscopio electrónico. A: Pérdida de material contráctil y numerosos fragmentos nucleares
Barra=5μm. B: Los núcleos presentan múltiples invaginaciones. Barra=2μm.

FRPELQDFLyQGHHVWRVPpWRGRVPRUIROyJLFRVSHUPLWHXQ
DQiOLVLVPiVGHWDOODGRGHODVDOWHUDFLRQHVGHOJHQRPD
celular y del intersticio. 13
El término degeneración ha sido casi borrado de la lite-
UDWXUDSDWROyJLFD146LQHPEDUJRHVXWLOL]DGRDTXtHQHVWH
FRQWH[WRGDGRTXHHVPX\DSURSLDGRSDUDUHVXPLUDTXHOORV
cambios estructurales en los miocitos que indican deterioro
HVWUXFWXUDO$GHPiVHOWpUPLQRGHJHQHUDFLyQFDUDFWHUL]DOD
SDUWLFLSDFLyQGHWRGDVODVRUJDQHODVHQXQSURFHVRGHGHJUD-
GDFLyQOHQWR\FUyQLFRTXHUHVXOWD¿QDOPHQWHHQHOVHFXHV-
6
WURDWUR¿DPXHUWHFHOXODU\UHHPSOD]RSRU¿EURVLV )LJXUD
6LORVPLRFLWRVVHDWUR¿DQRQRSHUGLHQGRIUHFXHQWH-
PHQWHVXQ~FOHRTXHGHVDSDUHFHSRUIUDJPHQWDFLyQFRQWLQXD
\VHFXHVWURRVLSRU¿QODVFpOXODVPRULUiQSRUDXWRIDJLDHV
Gt¿FLOGHUHVSRQGHUHQODDFWXDOLGDG1RVRWURVFUHHPRVTXH
ambas alternativas son posibles
Cambios nucleares
El núcleo es especialmente importante para la sobrevida
de la célula, por esto, sus alteraciones son discutidas en
191
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
HVWHtWHP(QHOFXUVRGHOGHVDUUROORGHODKLSHUWUR¿D
GHVGHHOHVWDGLRLQLFLDOFRQIXQFLyQSUHVHUYDGDKDVWDOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDWHUPLQDOHOQ~FOHRVHDJUDQGDHQ
IRUPDSDUDOHODFRQHOLQFUHPHQWRGHOWDPDxRGHODFpOXOD
FRQFHQWUDFLyQSRUiUHDQXFOHDUTXHQRFDPELyFXDQGR
VHODFRPSDUyFRQHOFRQWUROLQGLFDQGRTXHHODXPHQWR
GHOWDPDxRQXFOHDUVHDFRPSDxyGHXQLQFUHPHQWRGHVX
6
ADN FRPRIXHPRVWUDGRWDPELpQSRURWURVJUXSRV)L-
6LQHPEDUJRHQORVPLRFLWRVFRQKLSHUWUR¿DODUHODFLyQ
HQWUHHOiUHDQXFOHDU\HOiUHDGHVXSHU¿FLHORQJLWXGLQDO
GHODFpOXODIXHPHQRUTXHHOKDOODGRHQORVPLR-
FLWRVQRUPDOHVHQFRQWUROHVHQLQVX¿FLHQFLD
6, 10
JXUD%156LQHPEDUJRHVWRSRGUtDVHULQVX¿FLHQWH
FRPRPHFDQLVPRFRPSHQVDGRUSRUTXHODUHODFLyQHQWUH
HOiUHDGHOPLRFLWR\HOQ~FOHRGLVPLQX\ySRUHMHPSORHO
Q~FOHRQRVHDJUDQGyORVX¿FLHQWHFRPRSDUDDGDSWDUVHDO
FDUGLDFD Un cierto número de miocitos presentan una
UHDFFLyQSRVLWLYDDOPDUFDGRUGHSUROLIHUDFLyQ.LLQ-
GLFDQGRTXHH[LVWHXQSURFHVRGHUHSDUDFLyQGHO$'1
RUHSOLFDFLyQSROLSORLGHHQDXVHQFLDGHGLYLVLyQFHOXODU
6
aumento del volumen celular.
/DSUHVHQFLDGHOIDFWRU6FQRQVQ513XQIDFWRU
UHTXHULGRSDUDTXHVHUHDOLFHHOSULPHUSDVRGHODXQLyQ\
IRUPDFLyQGHOHQVDPEOHGHOHVSODLVRVRPDLQGLFDTXHOD
PLWyWLFD)LJXUD$ WUDQVFULSFLyQVHHVWiUHDOL]DQGR16(O6FHVWXYRVLJQL¿-
/DLQPXQRPDUFDFLyQSRVLWLYD.LIXHFRQ¿UPD- FDWLYDPHQWHDXPHQWDGRHQORVQ~FOHRVJUDQGHVGHORVFRUD-
da por medio de mediciones del contenido de ADN y la ]RQHVFRQKLSHUWUR¿DSHURVXFRQFHQWUDFLyQIXHVLPLODUDOD

Figura 12.4: Tinción nuclear. A: Cardiomiocitos Ki-67 positivos (verde, los núcleos no teñidos son rojos). B: Tinción de Feulgen para evaluar contenido
de ADN (amarillo-verde cerca de los miocitos negros. C: Sc-35 (verde) cerca de los miocitos negros. D: Los núcleos son positivos para histona
3 acetilada (verde) indicando que la transcripción se está llevando a cabo. Los gránulos rojos en todas las figuras, corresponden a lipofucsina.

192
 &$3Ë78/2‡Características estructurales del remodelamiento cardíaco...

GHODVLWXDFLyQFRQWURO6/DDFWLYDFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ Apoptosis: es un tipo de muerte celular suicida pro-

IXHFRQ¿UPDGDSRUWLQFLyQFRQKLVWRQDDFHWLODGD)LJX- JUDPDGDHVGHSHQGLHQWHGH$73\GHODVFDVSDVDV\VH
UD'3RUHVWRSRGUtDDVXPLUVHTXHODWUDQVFULSFLyQ
ocurre en los cardiomiocitos puesto que contienen un nú-
FOHRDXQHQSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHJHQHUDWLYDV(VWRV
KDOOD]JRVLQGLFDQTXHH[LVWHODSRVLELOLGDGGHUHYHUWLUOD
LQMXULD\UHFXSHUDUORVPLRFLWRVGDxDGRVWDQSURQWRFRPR
VHHOLPLQHODVREUHFDUJDPHFiQLFDSRUHMHPSOROXHJRGHO
UHHPSOD]RYDOYXODU\DEROLFLyQGHOJUDGLHQWHGHSUHVLyQX
FDUDFWHUL]DSRUODIUDJPHQWDFLyQGHO$'1HQVHJPHQWRV
UHJXODUHVGHN%TXHSXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVSRUHO
método del TUNEL y otras técnicas. Una característica
GHODDSRSWRVLVHVODSUHVHUYDFLyQGHODXOWUDHVWUXFWXUDGH
las mitocondrias y el sarcolema, mientras que el núcleo
SUHVHQWDXQDFRQGHQVDFLyQGHODFURPDWLQDTXHDSDUHFH
HQHOPLFURVFRSLRHOHFWUyQLFRFRPRXQHOHFWUyQGHQVR
RWURPHFDQLVPRGHVREUHFDUJD)LJXUD& FDVLFRPRXQDPDVDQHJUD/DHOLPLQDFLyQGHODVFpOXODV
(QSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDPDQL¿HVWD
GHELGDDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDHOFRQWHQLGRGH6F
HVWXYRVLJQL¿FDWLYDPHQWHUHGXFLGRFRPSDUDGRFRQORV
FRUD]RQHVFRQKLSHUWUR¿DHLQVX¿FLHQFLD3RUORWDQWRVH
puede asumir que en los estadios precoces de la enfer-
medad, probablemente en la primera década, el conteni-
GRGH6FHVWiHOHYDGRFRPSDUDGRFRQORVFRUD]RQHV
FRQKLSHUWUR¿DSHURHQORVHVWDGLRVWDUGtRVODFDSDFLGDG
GHDGDSWDFLyQVHDJRWD\ODWUDQVFULSFLyQQRSXHGHVHU
PDQWHQLGDHQXQQLYHOHOHYDGR6LQHPEDUJRHVWRHVQH-
FHVDULRSDUDODSUHVHUYDFLyQGHODLQWHJULGDGHVWUXFWXUDO
de los miocitos.
que murieron por apoptosis se realiza a través de los ma-
18
FUyIDJRVVLQUHDFFLyQLQÀDPDWRULD
Por el contrario, en la oncosis las células muertas son
eliminadas por los leucocitos y linfocitos durante un pro-
FHVRLQÀDPDWRULR
Oncosis: es un tipo de muerte celular accidental, en la
TXHHO$'1QXFOHDUVHIUDJPHQWDDOD]DU/DVPLWRFRQGULDV
HVWiQKLQFKDGDVHOVDUFROHPDSUHVHQWDDOWHUDFLyQGHODSHU-
meabilidad, la célula se presenta edematosa. La oncosis
SXHGHVHULGHQWL¿FDGD\GLIHUHQFLDGDHQYDULRVJUDGRVGH
19,
injuria isquémica, realizando un análisis ultraestructural.
20
Además, dado que la membrana celular permite el paso
Pérdida de miocitos por
muerte celular
9DULRVHVWXGLRVPRVWUDURQTXHHOQ~PHURGHPLRFLWRV
VHUHGXFHHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRPSDUDGRFRQHO
6, 17
FRUD]yQQRUPDO (QHOPLRFDUGLRQRUPDOKD\DSUR[L-
PDGDPHQWHPLRFLWRVμm, mientras que en corazones
FRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHVWHQ~PHURVHUHGXFHKDVWDXQ
&RPRFRQVHFXHQFLDVHSURGXFHXQLQFUHPHQWRGH
GHSURWHtQDVLQFOX\HQGRHOFRPSOHPHQWR&SXHGHVHU
HYDOXDGDXWLOL]DQGRPLFURVFRStDFRQIRFDOHLQPXQRÀXRUHV-
21
cencia con un anticuerpo anti-C9. El término necrosis es
utilizado con frecuencia para describir la muerte celular por
isquemia. Nosotros y otros autores, preferimos el término
oncosis y reservamos la palabra necrosis para describir los
FDPELRVTXHRFXUUHQOXHJRGHODPXHUWHFHOXODUHVGHFLU
cuando la célula ha pasado el punto de no retorno.
Muerte celular autofágica: también ha sido denomi-
nada PXHUWHFHOXODUSURJUDPDGDGHWLSR,,. Es depen-
diente de ATP como la apoptosis, pero es independiente
OD¿EURVLVver más adelante6, 13 GHODVFDVSDVDV/DPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDVHFDUDFWH-
Tres formas diferentes de muerte celular deben ser con- UL]DSRUODDSDULFLyQGHQXPHURVDVYDFXRODVDXWRIiJLFDV
sideradas: apoptosis, oncosis, y la muerte celular autofá- \ODDFXPXODFLyQGHOFRPSOHMRXELTXLWLQDSURWHtQDLQGL-
JLFDUHODFLRQDGDFRQXELTXLWLQD)LJXUD FDQGRTXHHOVLVWHPDGHSURWHRVRPDVGHGHJUDGDFLyQGH

Figura 12.5: Muerte celular en el miocardio insuficiente. A. Núcleos apoptóticos (verde) en cardiomiocitos (rojo). B: Muerte celular oncótica
identificada por deposición de C9 (verde, miocitos son rojos, núcleos azules). C: Muerte celular autofágica identificada por marcación de
ubiquitina (verde, cardiomiocitos son rojos, núcleos azules)

193
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
proteínas está involucrado en este tipo de muerte celular.
(OUHFDPELRGHSURWHtQDVHVWiDVHJXUDGRSRUHOVLVWHPD
XELTXLWLQDSURWHRVRPDHVXQSURFHVR¿QDPHQWHUHJXODGR
\UHVSRQVDEOHGHODPD\RUSDUWHGHODGHJUDGDFLyQGHODV
proteínas en los tejidos.22, 23 Normalmente, las proteínas se
acoplan a la ubiquitina a través de una serie de enzimas
ODSURWHtQDSURWHRVRPDOSRUHOFRQWUDULRQRVHPRGL¿Fy
de su valor control. Por lo tanto, podemos concluir que
ODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDDVRFLDGDDODSUHVHQFLDGH
complejos ubiquitina/proteína llevan a la muerte de los
PLRFLWRVHQFRUD]RQHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\HVWR
es causado por un incremento de la actividad de la enzi-
DFWLYDGRUDV(FRQMXJDGRUDV(\OLJDGRUDV((V-
tos complejos son transportados a través de la célula, para
que isopeptidasas y otros sistemas hidrolíticos eliminen la
XELTXLWLQDGHOFRPSOHMRDQWHVGHLQJUHVDUDOSURWHRVRPD
Este tiene una estructura cilíndrica que cliva proteínas en
PDFRQMXJDGRUDFRPELQDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGHOD
capacidad de eliminar la ubiquitina.
/DFXDQWL¿FDFLyQGHODVFpOXODVPXHUWDVSRUGLIHUHQWHV
WLSRVGHPXHUWHFHOXODUGHPRVWUyTXHHOQ~PHURSRUDSRS-
WRVLVHVPtQLPRHQFRUD]RQHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
péptidos y aminoácidos. La ubiquitina es reciclada para
ser nuevamente utilizada.
(VFRQRFLGRTXHODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFDUHOD-
cionada con ubiquitina ocurre en condiciones neurode-
JHQHUDWLYDVWDOHVFRPRODVHQIHUPHGDGHVGH3DUNLQVRQ
o Alzheimer 24, 25 y ha sido recientemente descrita en co-
26, 27
razones humanos. El estadio preliminar consiste en
ODGHSRVLFLyQGHOFRPSOHMRXELTXLWLQDSURWHtQD\ODIDVH
¿QDOLQFOX\HIUDJPHQWDFLyQQXFOHDUGHVDSDULFLyQGHOQ~-
28, 29
/DWDVDGHPXHUWHFHOXODUSRURQFRVLVIXH
GH“\SRUDXWRIDJLDIXHGH“
/RVVLJQRVGHPXHUWHFHOXODUHVWXYLHURQDXVHQWHVHQORV
corazones normales. Antes de que sea determinada la im-
portancia real de estas tasas de muerte celular, se deben
DFODUDUFLHUWRVLQWHUURJDQWHVHQSDUWLFXODUHOSUREOHPDGH
ODHYROXFLyQGHHVWD(VFRQRFLGRTXHODPXHUWHFHOXODU
SRULVTXHPLDRFXUUHDSUR[LPDGDPHQWHDORVPLQXWRV
HQDQLPDOHVJUDQGHVPLHQWUDVTXHHQORVSHTXHxRVUDWD
cleo y, por último, de la célula completa. Las vacuolas
DXWRIiJLFDVSXHGHQREVHUYDUVHHQWRGRVORVHVWDGLRVGH
GHJHQHUDFLyQ\VHKDPRVWUDGRTXHFRQWLHQHQXELTXLWLQD
27
Por otro lado, los complejos ubiquitina son positivos
SDUDPRQRGDQVLOFDGDYHULQDXQPDUFDGRUHVSHFt¿FRTXH
LQGLFDODLQWHUUHODFLyQHQWUHODGHSRVLFLyQGHXELTXLWLQD\
27
ODDSDULFLyQGHODVYDFXRODVDXWRIiJLFDV En un análisis
H[WHQVRGHORVGLIHUHQWHVSDVRVGHODFDVFDGDGHPXHUWH
FHOXODUSRUDXWRIDJLDQXHVWURJUXSRLGHQWL¿FyXQGHIHFWR
VLJQL¿FDWLYRHQHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRTXHHOLPLQDODXEL-
TXLWLQDFRPRXQDFDXVDSRVLEOHGHOGHSyVLWRGHXELTXLWLQD
27
proteína y muerte celular. El contenido y la actividad de
Figura 12.6: Identificación de fibrosis (miocitos son rojos, material fibrótico es verde). A: Fibrosis moderada. B: Fibrosis severa, fibrosis de
reemplazo y presencia de miocitos de diferente tamaño.
194
\UDWyQVXFHGHDORVPLQXWRV1RHVWiFODURVLHVSRVL-
ble asumir que los mismos tiempos se respetan en el mio-
FDUGLRFRQVREUHFDUJDFUyQLFD(OPLVPRSUREOHPDH[LVWH
SDUDHOFDVRGHODPXHUWHFHOXODUDXWRIiJLFD(QHVWHFDVR
ODGXUDFLyQGHOSURFHVRLQFOX\HQGRODHOLPLQDFLyQGHOD
XELTXLWLQDKDVWDODGHVDSDULFLyQ¿QDOGHOQ~FOHRSXHGHGX-
UDUPHVHVRDXQDxRV'HEHQVHUUHDOL]DGRVPiVHVWXGLRV
SDUDFODUL¿FDUHVWRVKDOOD]JRV3RUDKRUDHVVX¿FLHQWHFRQ
decir que los diferentes tipos de muerte celular ocurren a
XQDYHORFLGDGSRFRVLJQL¿FDWLYDTXH¿QDOPHQWHOOHYDUi
a la pérdida de un tercio de todos los miocitos y a la insu-
¿FLHQFLDFDUGLDFD
 &$3Ë78/2‡Características estructurales del remodelamiento cardíaco...

Fibrosis XQDFDtGDHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HVWRRFXUUHMXQWR
FRQODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
/D¿EURVLVHVFXDOTXLHUH[FHVRHQODFDQWLGDGGHWHMLGR &RQODSURJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D\ODDSDULFLyQGH
conectivo 14IRUPDGRSRU¿EUREODVWRVPLR¿EUREODVWRVHQ ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHOPLRFDUGLRPXHVWUDXQVLJQL-
DOJXQRVFDVRVPDFUyIDJRVPDVWRFLWRV\RFDVLRQDOPHQWH ¿FDWLYRJUDGRGH¿EURVLVTXHSXHGHYDULDUGHSDFLHQWHD
OLQIRFLWRV\OD0(&)LJXUD$7RGDVODVFpOXODVGH SDFLHQWHGHSHQGLHQGRGHODGXUDFLyQGHODSDWRORJtD10, 13
la MEC tienen la capacidad de producir citoquinas, que /RVPLRFLWRVVRQJUDQGHV\SUHVHQWDQGHJHQHUDFLyQ\UH-
estimulan la síntesis de proteínas de la matriz, metalopro- ducida densidad capilar. Esto se considera el equivalente
WHDVDVGHODPDWUL]003VLQKLELGRUHVWLVXODUHVGHODV PRUIROyJLFRGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDREVHU-
003V7,03VIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRHWF7, 30, 31/D¿- YDGDHQORVSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD6
EURVLVHVWiLQFUHPHQWDGDHQODKLSHUWUR¿D\HVWiFRQVWLWXLGD 3RUWRGRORGLFKRFRQFOXLPRVTXHODGLVPLQXFLyQGHOD
SRU¿EURQHFWLQDFROiJHQR¿EULODUWLSR,\,,,\FROiJHQR IXQFLyQFDUGLDFDFDUDFWHUtVWLFDGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
QR¿EULODUFROiJHQR,9\9,ORVSURWHRJOLFDQRVODPLQL- VHDFRPSDxDGHUHPRGHODPLHQWRVXVWDQFLDOFHOXODUHLQWHUV-
QD\RWUDVSURWHtQDV)LJXUD%/DFRQFHQWUDFLyQGH
FROiJHQRWLSR,GDGDVXIXHU]DGHWHQVLyQGHWHUPLQDOD
ULJLGH]GHOWHMLGR¿EURVR32/D¿EURVLVSXHGHVHUIRFDOR
GHGLVWULEXFLyQJHQHUDO(QORVFRUD]RQHVFRQLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDVHSXHGHREVHUYDUXQJUDGRGH¿EURVLVVXSHULRU
DOFRQIUHFXHQFLDOD¿EURVLVHVXQDPH]FODGH
¿EURVLVreactiva y de reemplazo.
La ¿EURVLVUHDFWLYDHVWiGH¿QLGDFRPRXQDUHDF-
FLyQGHORV¿EUREODVWRVDOLQFUHPHQWRGHODSURGXF-
FLyQGHFLWRTXLQDVSRUHMHPSORHQODKLSHUWHQVLyQR
en las cardiomiopatias.14 Usualmente se localiza en el
área perivascular y, en ocasiones, se puede encontrar
en el intersticio. La ¿EURVLVGHUHHPSOD]Res focalizada
y causada por la pérdida de miocitos. El aumento de la
FRQFHQWUDFLyQGH¿EURVLVVHDFRPSDxDGHSpUGLGDGH
elementos microvasculares, lo que incrementa la dis-
WDQFLDGHSHUIXVLyQ\FDXVDPD\RUSpUGLGDGHPLRFLWRV
33
WLFLDOTXHOOHYD¿QDOPHQWHDODDOWHUDFLyQGHWRGRHOyUJDQR
(QUHVXPHQHQHOFRUD]yQKXPDQRODVFDUDFWHUtVWLFDV
PRUIROyJLFDVGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVRQLQFUHPHQWR
HQODWDVDGH¿EURVLVDJUDQGDPLHQWR\GHJHQHUDFLyQGHORV
PLRFLWRVDFRPSDxDGRVSRUXQDVLJQL¿FDWLYDSpUGLGDFHOX-
ODUGHELGDDGLIHUHQWHVWLSRVGHPXHUWH\GLVPLQXFLyQGHOD
densidad capilar. La isquemia subendocárdica contribuye al
GDxRGHORVPLRFLWRV/RVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVVHGHVDUUROODQ
OHQWDPHQWH/DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDWLHQHVXRULJHQSULQFL-
SDOPHQWHHQHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGH¿EURVLV\ODV
DOWHUDFLRQHVGHORVPLRFLWRVORTXHFDXVDGLVIXQFLyQVLVWyOL-
FD/DGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDHVHOSULPHUVtQWRPDIXQFLRQDO
GHODSDWRORJtDFDUGLDFDHQHOFRUD]yQKXPDQRVHJXLGDSRU
ODDSDULFLyQVLPXOWiQHDGHGLVIXQFLyQVLVWyOLFDHQHVWDGLRV
WDUGtRVORTXH¿QDOPHQWHUHVXOWDHQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
$GHPiVODDQJLRWHQVLQD,,FLWRTXLQDSUR¿EUyWLFD\ Bibliografía
el factor de crecimiento transformante β17*)β1DX-
PHQWDQGXUDQWHHOGHVDUUROORGH¿EURVLV34, 35
&RPRFRQVHFXHQFLDGHOLQFUHPHQWRGH¿EURVLVHQHO
PLRFDUGLRODGHQVLGDGFDSLODUGLVPLQX\HVLJQL¿FDWLYD-
PHQWHORTXHSURYRFDXQGp¿FLWIRFDOHQODSHUIXVLyQ\
como consecuencia, la injuria de los miocitos remanentes.
3RUHVWRHVDFHSWDGRHQJHQHUDOTXHFLHUWRJUDGRGHLQMXULD
SRULVTXHPLDHVWiSUHVHQWHHQHOPLRFDUGLRKLSHUWUy¿FR\
TXHHVWHIHQyPHQRFRQWULEXLUiDOGHWHULRURSURJUHVLYRGH
ODIXQFLyQFDUGLDFD
Correlación estructura/función
(QXQHVWDGLRWHPSUDQRGHODHYROXFLyQGHODKLSHUWUR-
¿DDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
HVWiSUHVHQWHRULJLQDGDSRUORVPLRFLWRV\HODXPHQWR
GH¿EURVLVPLHQWUDVTXHODIXQFLyQVLVWyOLFDHVQRUPDO
RH[LVWHKLSHUFRQWUDFFLyQ(QXQHVWDGLRLQWHUPHGLRHO
JUDGRGHKLSHUWUR¿D\¿EURVLVSHUPDQHFHVLQFDPELRV
pero comienza a incrementarse la muerte celular. Esto y
el número elevado de miocitos con pérdida de elementos
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 Acoplamiento éxcito-contráctil en
el corazón normal y patológico 13
$OLFLD0DWWLD]]L&HFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ/HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII

El acoplamiento éxcito-contráctil \ODPLRVLQDSURGXFLHQGRODFRQWUDFFLyQ(O&D no actúa

en el miocardio normal HQWRQFHVFRPRXQDFWLYDGRUGHODFRQWUDFFLyQVLQRFRPR
un desrepresor. Finalmente, el Ca es retomado en su ma-
\RUSDUWHSRUHO56\HQPHQRUSURSRUFLyQHVH[WUXLGRSRU
Mecanismos subcelulares el intercambiador Na/Ca1&;WUDEDMDQGRHQVXPRGR
/DFRQWUDFFLyQGHFDGDFpOXODGHOP~VFXORFDUGLDFRR GLUHFWRver más adelanteFRQORTXHVXFRQFHQWUDFLyQ
PLRFLWRHVFRQVHFXHQFLDGHXQFRQMXQWRGHIHQyPHQRV FLWRVyOLFDGLVPLQX\H\RFXUUHODUHODMDFLyQ
que comienzan en la membrana celular o sarcolema, con En condiciones normales, virtualmente todo el Ca que
ODGHVSRODUL]DFLyQGHODPLVPDSRWHQFLDOGHDFFLyQ\ entra a la célula lo hace a través de los canales de tipo L del
FXOPLQDQHQHOLQWHULRUGHODFpOXODFRQODFRQWUDFFLyQD sarcolema. Estos canales, concentrados en su mayor parte en
QLYHOGHORVPLR¿ODPHQWRV(VWHSURFHVRTXHWLHQHFRPR los túbulos T sarcolemales, son complejos proteicos multimé-
QH[R\SULQFLSDOSURWDJRQLVWDDOLRQ&D, se denomina aco- ULFRVIRUPDGRVSRUFLQFRXQLGDGHVα1, α, β, γ, y δTXHVRQ
SODPLHQWRp[FLWRFRQWUiFWLO$(& El ciclo se completa FRGL¿FDGDVSRUJHQHVVHSDUDGRV/DVXEXQLGDGα1 contiene
FRQORVSURFHVRVTXHOOHYDQDODUHODMDFLyQ)LJXUD el poro por el que entra el Ca\ORVVLWLRVGHXQLyQSDUDORV
/D)LJXUD es un esquema de los procesos celula- DQWDJRQLVWDV\DJRQLVWDVFiOFLFRV\FRQWHQGUtDDGHPiVORV
UHVTXHLQWHUYLHQHQHQHO$(&\ODUHODMDFLyQGHOP~VFX- VLWLRVGHIRVIRULODFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD$3.$GHOD
ORFDUGLDFR/XHJRGHOHVWtPXORODPHPEUDQDFHOXODUVH proteína kinasa dependiente de Ca\FDOPRGXOLQD&D0.,,
despolariza por la entrada de Na a través de los canales \GHODSURWHtQDNLQDVD&3.&2-4TXHUHJXODQODDFWLYLGDG
rápidos de Na$SDUWLUGHORV±P9VHDEUHQORVFD- del canal. Las subunidades α,β, γ, y δWLHQHQIXQFLyQUHJX-
nales lentos de Ca de tipo L y el Ca entra a la célula a ODWRULD/DDFWLYLGDGGHHVWRVFDQDOHVWDPELpQHVUHJXODGD
WUDYpVGHGLFKRVFDQDOHVRULJLQDQGRODFRUULHQWHGH&D SRUODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGH&D. Durante el AEC,
,CaSUHGRPLQDQWHHQHOplateau o meseta del potencial el CaTXHHQWUDSRUHOFDQDOVXPDGRDOOLEHUDGRSRUHO56
GHDFFLyQ/DHQWUDGDGH&Dlibera una mayor cantidad DXPHQWDODFRQFHQWUDFLyQGH&D cercana al canal. Este au-
de CaGHOUHWtFXORVDUFRSODVPiWLFR56DWUDYpVGHVXV mento tiene un efecto dual: interactúa directamente con el
FDQDOHVGHOLEHUDFLyQGH&D o receptores de rianodina
5\5±OLEHUDFLyQGH&D inducida por el Ca–, prove-
yendo así el CaQHFHVDULRSDUDODFRQWUDFFLyQ/DPL-
croscopía confocal ha revelado que el Ca es liberado en
cuantos que se denominan FKLVSDVRHQLQJOpVVSDUNV, a
SDUWLUGHXQJUXSRGH5\5HQSUR[LPLGDGDXQFDQDOGH
CaGHWLSR/control localGHO$(&$XQTXHODVVSDUNV
de Ca ocurren estocásticamente durante la diástole, a
muy baja frecuencia y en ausencia de ICa que las dispare,
varios miles de VSDUNV pueden ser sincronizadas por la ICa
GXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQ\DWUDYpVGHODVLQYDJLQDFLR-
QHVVDUFROHPDOHVW~EXORVHQ7\HO&Dliberado se suma
WHPSRUDO\HVSDFLDOPHQWHSDUDGDUOXJDUDODXPHQWRGH
CaFLWRVyOLFRJOREDOWUDQVLWRULRRtransient de Ca1 El
CaDXPHQWDGRHQHOFLWRVROVHXQHDODWURSRQLQD&7Q&
(VWDXQLyQOLEHUDXQDLQKLELFLyQSUHH[LVWHQWHHMHUFLGDSRU
HOFRPSOHMRWURSRQLQDWURSRPLRVLQDVREUHODLQWHUDFFLyQ
de las dos proteínas contráctiles fundamentales, la actina
Figura 13.1: Secuencia de eventos en el acoplamiento éxcito-
contráctil. El potencial de acción (PA), que ocurre a nivel de la
membrana celular, culmina en la contracción. El nexo es el aumento
de calcio intracelular ([Ca2+]i).
197
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FDQDODFHOHUDQGRVXLQDFWLYDFLyQ\GHIRUPDVLPXOWiQHD Sarcoplasmic (EQGRSODVPLFReticulum Calcium A73DVH

activa a la CaMKII, que fosforila al canal y facilita la ICa. LVRIRUPDTXHVHFXHVWUD&D activamente desde el cito-
$PERVHIHFWRVFRH[LVWHQ VROKDFLDHO56)LJXUD/D6(5&$DHVODPD\RU
/RV5\5OODPDGRVDVtSRUVXD¿QLGDGFRQHODOFDORLGH responsable del descenso del CaFLWRVyOLFR\SRUORWDQ-
ULDQRGLQDVRQPHJDSURWHtQDVFRPSXHVWDVSRUFXDWURXQL- WRGHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD/DFDOVHFXHVWULQDFRPR
dades polipeptídicas, con un dominio citoplasmático y un DPRUWLJXDGRUGHO&D libre intraluminal, también favorece
dominio de transmembrana, que forma el canal de Ca. ODUHODMDFLyQ)LJXUD7
)LJXUD$GHPiVGHSRVHHUXQDJUDQYDULHGDGGHUHJX- &RPR\DVHPHQFLRQyHORWURVLVWHPDUHVSRQVDEOHGH
ladores intrínsecos 5VHXQHQDFLHUWDVSURWHtQDVFLWRVyOLFDV ODUHODMDFLyQHVHO1&;(VWHHVXQWUDQVSRUWDGRUHOHFWURJp-
8
VRUFLQDFDOPRGXOLQD).%3RFDOVWDELQ\OXPLQDOHV nico SRUORTXHODGLUHFFLyQFRQODTXHIXQFLRQDLQVWDQWH
WULDGLQDMXQWLQD\FDOVHFXHVWULQDTXHUHJXODQVXIXQFLyQ
\VRQDODYH]UHJXODGDVSRUXQDJUDQYDULHGDGGHHVWtPX-
ORV([LVWHHYLGHQFLDUHFLHQWHTXHVXJLHUHTXHWDQWRVRUFL-
QDFDOPRGXOLQDFRPR).%3VRQLQGLVSHQVDEOHVSDUD
HOIXQFLRQDPLHQWRGHO5\5(QVXDXVHQFLDODOLEHUDFLyQ
a instante, durante el ciclo cardiaco, depende del potencial
de membrana y además de las concentraciones de Na y
Ca a ambos lados de la misma. En condiciones normales,
VXIXQFLyQSULQFLSDOHVODGHH[WUXLUGHODFpOXODLRQ&D,
LQWHUFDPELiQGRORSRULRQHV1Dque introduce a la célu-
de Cainducida por CaVHWRUQDLQHVWDEOH\UHJHQHUDWLYD ODPRGRGLUHFWRRIRUZDUGGHOLQWHUFDPELDGRU(O1&;
OOHYDQGRDOYDFLDPLHQWRGHO56\SHUGLpQGRVHDGHPiVOD también puede funcionar en sentido inverso, introduciendo
VLQFURQL]DFLyQGHORV5\5HQVtVWROH3RURWUDSDUWHOD CaDODFpOXOD\H[WUX\HQGR1DPRGRUHYHUWLGRRrever-
calsecuestrina se une al Ca, constituyendo un amortigua-
dor del CaOLEUHHQHOLQWHULRUGHO563RUVXSDSHOamor-
tiguador del Ca intraluminal, la calsecuestrina modula la
FDUJDGH&DGHO56$GHPiVHOFRPSOHMRWHUQDULRWULDGLQD
juntina-calsecuestrina sería el sensor, a nivel molecular, del
Ca intraluminal y estaría involucrado directamente en la
6
PRGXODFLyQGHODOLEHUDFLyQGH&DDWUDYpVGHORV5\5
El CaOLEHUDGRSRUHO56HVUHFDSWXUDGRSRUHOPLVPR
a través de la Ca-ATPasa o bomba de CaGHO56WDP-
bién denominada 6(5&$DVLJODGHOLQJOpVTXHVLJQL¿FD
se)LJXUD9 Esto ocurriría, aunque por un periodo
PX\EUHYHHQHOSLFRGHODGHVSRODUL]DFLyQ\HQFRQGLFLR-
nes especiales como, por ejemplo, de alto Na intracelular,
FRPRVHYHUiPiVDGHODQWH/DSURSRUFLyQUHODWLYDHQTXH
OD6(5&$D\HO1&;FRQWULEX\HQDODUHODMDFLyQHVYD-
riable de acuerdo a las especies. En la rata, por ejemplo,
OD6(5&$DFRQWULEX\HHQDSUR[LPDGDPHQWHDOD
caída del CaFLWRVyOLFRTXHOOHYDDODUHODMDFLyQ\HO1&;
HQ(OSHTXHxRSRUFHQWDMHUHVWDQWHHVUHPRYLGRSRUOD
Ca$73DVDGHOVDUFROHPD\ODVPLWRFRQGULDV6LVWHPDV

Figura 13.2: Esquema del acoplamiento éxcito-contráctil. La entrada de Ca2+ por los canales L (receptor de dihidropiridinas, DHPR) del
sarcolema (SL) produce la liberación de Ca2+ del retículo sarcoplasmático (RS), a través del canal de liberación de Ca2+ (receptor de rianodina,
RyR2). El Ca2+ liberado se une a la troponina C de los miofilamentos (MF) y produce la contracción. Parte del Ca2+ es extruido de la célula por
el intercambiador Na+/ Ca2+ (NCX), pero la mayor parte es retomado por el RS a través de la Ca2+-ATPasa del RS (SERCA2a). Esta enzima
está regulada por la fosfolamban (PLN). La Ca2+-ATPasa del sarcolema participa en el mantenimiento del Ca2+ diastólico.

198
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

OHQWRV(QHOKRPEUHODUHODFLyQHVGHDSUR[LPDGDPHQWH DGHPiVODUHJXODFLyQGHHVDLQWHUDFFLyQ3/16(5&$D

6(5&$D1&;6LVWHPDVOHQWRV10
/D6(5&$D\HO1&;FRPSLWHQSRUHO&DFLWRVyOLFR
6LODDFWLYLGDGGHOD6(5&$DDXPHQWDODYHORFLGDGGH
secuestro de Ca será mayor y el Ca secuestrado por el
56DXPHQWDUiHQUHODFLyQDOTXHVHH[WUX\HIXHUDGHODFp-
OXOD(VWRSURYRFDUiQRVyORXQDXPHQWRGHODYHORFLGDGGH
UHODMDFLyQVLQRWDPELpQGHODFDUJDGHO56\SRUORWDQWR
del CaOLEHUDGRSDUDODSUy[LPDFRQWUDFFLyQ11
/D YHORFLGDG FRQ TXH OD 6(5&$D VHFXHVWUD &D
HVWiUHJXODGDSRURWUDSURWHtQDGHQRPLQDGDfosfolamban
DWUDYpVGHODIRVIRULODFLyQGHOD3/1(VWDIRVIRULODFLyQVH
hace fundamentalmente a través del sistema βDGUHQpUJLFR
VLHQGRHOSULQFLSDOPHFDQLVPRSRUHOTXHODHVWLPXODFLyQ
βDGUHQpUJLFDDXPHQWDODYHORFLGDGGHUHODMDFLyQ\ODFRQ-
tractilidad miocárdicas, como se verá más adelante. 11
Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de
las proteínas contráctiles
en la determinación de la
3/1TXHHQVXHVWDGRGHVIRVIRULODGRLQKLEHWyQLFDPHQWH contractilidad miocárdica
DOD6(5&$D)LJXUD/D3/1VHIRVIRULODin vivo
SRUOD3.$HQVXUHVLGXRVHULQD6HU16\SRUOD&D- ([LVWHQGRVSRVLEOHVPHFDQLVPRVDWUDYpVGHORVTXHSXH-
0.,,HQHOUHVLGXRWUHRQLQD7KU1712/DIRVIRULODFLyQ
GHOD3/1OLEHUDODLQKLELFLyQTXHHMHUFHOD3/1GHVIRVIR-
ULODGDVREUHOD6(5&$DDXPHQWDQGRODD¿QLGDGGHHVWD
bomba por el Ca y, como consecuencia, la recaptura de
CaGHVGHHOFLWRVROKDFLDHOLQWHULRUGHO56\DFHOHUDQGR
ODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD&RPRFRQVHFXHQFLDODFRQWUDF-
den ocurrir cambios en la contractilidad miocárdica: A.
8QDPRGL¿FDFLyQHQHOtransient de Ca intracelular y
%8QDPRGL¿FDFLyQHQODUHVSXHVWDGHORVPLR¿ODPHQWRV
al Ca/D)LJXUD$PXHVWUDFyPRDPHGLGDTXH
aumenta el Caintracelular, aumenta la contractilidad.
/DH[SUHVLyQrespuesta de los PLR¿ODPHQWRVDO&D2+ tiene,
WLOLGDGUHVXOWDUiDXPHQWDGD)LJXUDV\$(OURO DVXYH]GRVSRWHQFLDOHVFRPSRQHQWHV)LJXUD%
funcional de la PLN fue dilucidado a través del uso de %(QHOJUi¿FR%VHREVHUYDODVHQVLELOLGDGGHORV
DQLPDOHVWUDQVJpQLFRV\PRGHORVGHUDWRQHVFRQDEODFLyQ PLR¿ODPHQWRVDO&D. Un aumento de la sensibilidad de
JpQLFD>JHQHNQRFNRXW.2PRXVH models@(OJHQPXUL- ORVPLR¿ODPHQWRVDO&DVLJQL¿FDTXHSDUDXQDXPHQWR
QRGHOD3/1IXHHOLPLQDGRSRUUHFRPELQDFLyQKRPyORJD dado del CaLQWUDFHOXODUORVPLR¿ODPHQWRVVRQFDSDFHV
GHFpOXODVHPEULRQDULDVPDGUHVRSOXULSRWHQFLDOHVstem de producir mayor fuerza o acortamiento. Una disminu-
cellsJHQHUiQGRVHUDWRQHVGH¿FLHQWHVHQ3/13/1.2 FLyQVLJQL¿FDORRSXHVWR3DUDXQDGLVPLQXFLyQGDGDGHO
TXHQRVHGLIHUHQFLDQDQLYHOPRUIROyJLFRHKLVWROyJLFRGH Ca intracelular se produce menor fuerza o acortamiento.
ORVUDWRQHVVLOYHVWUHVFRQWUROHVZLOGW\SH:713 Estudios
ELRTXtPLFRVFRPSUREDURQTXHODD¿QLGDGGHOD6(5&$D
por el CaHVWDEDVLJQL¿FDWLYDPHQWHDXPHQWDGDHQORVFR-
UD]RQHV3/1.2FRPSDUDGRVFRQORV:7(VWRVKHFKRV
son compatibles con los descritos previamente en mem-
%(QHOJUi¿FR%VHREVHUYDODUHVSXHVWDPi[LPDGH
ORVPLR¿ODPHQWRVSDUDJHQHUDUIXHU]DHLQGLFDODIXHU]D
Pi[LPDGHVDUUROODGDSRUODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVDQL-
veles saturantes de Ca$OJXQRRORVGRVPHFDQLVPRV
PHQFLRQDGRVFDPELRVHQHO&D intracelular o en la
branas in vitroDFHUFDGHODPRGXODFLyQIXQFLRQDOGHOD UHVSXHVWDGHORVPLR¿ODPHQWRVDO&DVRQORVQHFHVD-
6(5&$DHMHUFLGDSRUOD3/1/DDEODFLyQGHOD3/1VH ULDPHQWHLQYROXFUDGRVHQHODXPHQWRRGLVPLQXFLyQGH
DVRFLyFRQXQVLJQL¿FDWLYRDXPHQWRGHODFRQWUDFWLOLGDG\ ODFRQWUDFWLOLGDGTXHSURGXFHQLQWHUYHQFLRQHVLQRWUySL-
ODUHODMDFLyQQRVyORDQLYHOFHOXODUVLQRWDPELpQDQLYHO FDVSRVLWLYDV>HVWLUDPLHQWRGHOPLRFLWRFDUGLDFROH\GH
GHOyUJDQR\GHODQLPDOLQWDFWR)LJXUD%13 Por otro )UDQN6WDUOLQJGHOFRUD]yQJOXFyVLGRVFDUGLRWyQLFRV
ODGRHQDQLPDOHVFRQVREUHH[SUHVLyQGH3/1VHREVHU- DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHFRQWUDFFLyQRHVWLPXODFLyQ
YyXQDGLVPLQXFLyQGHODD¿QLGDGGHOD6(5&$DSRU βDGUHQpUJLFD@RQHJDWLYDVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVROD
el Ca. Las propiedades contráctiles de estos animales PHQRUFRQWUDFWLOLGDGGHGLIHUHQWHVSDWRORJtDVTXHVHYHUiQ
FRQVREUHH[SUHVLyQGH3/1IXHURQRSXHVWDVDODVGHORV DFRQWLQXDFLyQ15
3/1.2)LJXUD&&RPSDUDGRVFRQORVFRQWUROHV
:7ORVPLRFLWRVGHHVWRVDQLPDOHVSUHVHQWDEDQXQDPH-
nor contractilidad y una menor amplitud y velocidad de El acoplamiento éxcito-contráctil
caída del transient de Ca. 14 en diferentes patologías
/RVUHVXOWDGRVREWHQLGRVDWUDYpVGHODDSOLFDFLyQGHOD
LQJHQLHUtDJHQpWLFDUHYHODURQQRVyORHOSDSHOGHOD3/1HQ
ODUHJXODFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD6(5&$DVLQRDGHPiV Insuficiencia cardiaca
ODLPSRUWDQFLDGHODUHODFLyQHVWHTXLRPpWULFDHQWUH3/1 ([SUHVDGRGHODPDQHUDPiVVLPSOHLQVX¿FLHQFLDFDU-
\6(5&$DHQODGHWHUPLQDFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\OD
UHODMDFLyQPLRFiUGLFDV(VWDUHODFLyQSXHGHHVWDUDOWHUDGD
HQGLVWLQWDVSDWRORJtDV\VHUUHVSRQVDEOHDOPHQRVHQSDUWH
GHODVDOWHUDFLRQHVGHODFRQWUDFWLOLGDG\UHODMDFLyQREVHUYD-
das en las mismas. Por otra parte, es de suma importancia
GLDFD,&HVODVLWXDFLyQHQODTXHHOFRUD]yQHVLQFDSD]
GHSURYHHUXQYROXPHQPLQXWRVX¿FLHQWHSDUDVDWLVIDFHU
ODVGHPDQGDVPHWDEyOLFDVGHORUJDQLVPR$SUR[LPDGD-
PHQWHXQGHORVSDFLHQWHVFRQ,&PXHUHQGHQWURGH
ORVDxRVGHGLDJQRVWLFDGDODHQIHUPHGDG/DPXHUWH
199
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 13.3: Estructura del canal de rianodina (RyR2). P: sitio de fosforilación. PP1 y PP2a: proteínas fosfatasas. PKA: proteína kinasa dependiente
de AMPc. mAKAP: proteína de anclaje de la PKA. FKBP 12.6 ó Calstabin 2: Proteína estabilizante del RyR2. (Modificado de Hasenfuss et al. J Mol
Cell Cardiol 2002;34:951-69).

Figura 13.4: Esquema del intercambiador NCX. El intercambiador NCX extruye de la célula un ion Ca2+ en contra-transporte con 3 iones Na+,
cuando actúa en su modo directo. En su modo reverso, el intercambiador permite el influjo de Ca2+.

se produce a través de dos caminos fundamentales: 1.
'LVPLQXFLyQSURJUHVLYDGHODIXQFLyQGHOFRUD]yQFRPR
ERPED\0XHUWHV~ELWDSRUDUULWPLDV6LELHQGLIHUHQWHV
WLSRVGHHYLGHQFLDVVHxDODQTXHJUDQSDUWHGHODVPRGL-
¿FDFLRQHVTXHRFXUUHQHQOD,&KXPDQD\HQGLIHUHQWHV
especies animales, se deben a alteraciones a nivel de los
miocitos, fundamentalmente en el manejo del CaH[LVWHQ
parte, aunque no nos vamos a ocupar de las arritmias en
este capítulo, hay que tener en cuenta que, aunque hay
importantes factores tisulares que las determinan, invo-
OXFUDGRVHQVXSURSDJDFLyQ\HQHOLQLFLRGHDOJXQDV
PXFKDVDUULWPLDVWLHQHQVXH[SOLFDFLyQDQLYHOFHOXODU\
están asimismo relacionadas con el manejo del Ca in-
WUDFHOXODU\ODVFRUULHQWHVLyQLFDVDQLYHOGHODPHPEUDQD
RWURVIDFWRUHV>FDPELRVHQODHVWUXFWXUDFDUGLDFDGLOD- FHOXODUVer capítulo 21
WDFLyQPXHUWHFHOXODUDSRSWRVLVUHDFWLYLGDGYDVFXODU En este capítulo estudiaremos las alteraciones que ocu-
DXPHQWDGDXWLOL]DFLyQDQRUPDOGHHQHUJtD\GLVWXUELRV UUHQHQHO$(&\TXHGHWHUPLQDQODDOWHUDFLyQGHODFRQ-
QHXURKXPRUDOHV@TXHFRQWULEX\HQWDPELpQDODSURJUHVLyQ tractilidad en la IC.
GHOD,&SRUORPHQRVHQFLHUWDVFRQGLFLRQHVVer capí-
tulo 147RGRVHVWRVSURFHVRVFRQWULEXLUtDQDODIXQFLyQ Mecanismos subcelulares
GLVPLQXLGDGHOFRUD]yQFRPRERPEDHQOD,&KXPDQD\ 4XL]iVXQRGHORVGHVDItRVDFWXDOHVPiVLPSRUWDQWHVGHO
podrían hacerlo independientemente de alteraciones de ¿VLyORJRFDUGLRYDVFXODUHVFRQRFHUFXiOHVVRQODVEDVHV
la contractilidad a nivel del miocito cardiaco. Por otra FHOXODUHVGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQOD,&([LVWHQJUDQ

200
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

Figura 13.5: La fosforilación de fosfolamban en el residuo Ser16 por la proteína kinasa dependiente de AMPc (PKA) o en el residuo Thr17 por la
proteína kinasa dependiente de Ca2+ y calmodulina (CaMKII), aumenta la actividad de la bomba de Ca2+ del retículo sarcoplasmático (RS) y,
en consecuencia, la retoma de Ca2+ por el mismo. Esto conduce a una mayor velocidad de relajación. Por otra parte, la mayor retoma de Ca2+
lleva a una mayor carga del RS que puede ser liberada en los sucesivos latidos, conduciendo a un aumento de la contractilidad miocárdica.

Figura 13.6: Efecto de la fosforilación de la fosfolamban (PLN) y de la alteración de la relación SERCA2a/PLN sobre la contractilidad miocárdica.
La fosforilación de PLN (A) impide el efecto inhibitorio que la PLN ejerce sobre la SERCA2a y aumenta la retoma de Ca2+ por el RS. Esta
situación se asocia a un aumento de la fuerza desarrollada y a una aceleración de la relajación (línea punteada). Lo mismo sucede cuando
se produce la ablación de PLN (B), las SERCA2a están desreprimidas por la falta del inhibidor fisiológico PLN (PLN Knock out). Finalmente,
cuando se produce una sobreexpresión de PLN (C), la afinidad de la SERCA2a por el Ca2+ disminuye así como el secuestro de Ca2+ por el RS.
Esto se acompaña por una disminución de la fuerza desarrollada y un enlentecimiento de la relajación (línea punteada). Aunque por simplicidad
la relación PLN/SERCA2a en la figura aparece como 1:1, se estima que sólo el 40% del total de la SERCA2a se encuentra asociada a PLN.
(Modificado de Frank et al. Ann Med 2000;32:572-8).

201
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 13.7: Representación esquemática de los dos mecanismos básicos que producen un aumento de la contractilidad: A: un aumento en
la amplitud del transient de Ca2+ intracelular. El recuadro a la derecha muestra la relación fuerza-pCa2+, en la que se puede observar que un
aumento del Ca2+ citosólico conduce a un aumento del Ca2+ que se unirá a la troponina C, resultando en aumento en la fuerza desarrollada
por los miofilamentos (linea punteada). B: un aumento en la respuesta al Ca2+ de los miofilamentos, representada por un aumento en la
contractilidad sin cambios en la amplitud del transient de Ca2+ intracelular. Los recuadros a la derecha muestran que los cambios en la respuesta
al Ca2+ de las proteínas contractiles pueden deberse o a un aumento en la sensibilidad al Ca2+ (arriba) o a un aumento en la respuesta máxima
(abajo). En el primer caso, un aumento dado, submáximo, del Ca2+ intracelular (líneas punteada y sólida horizontales) resulta en más fuerza
desarrollada (línea punteada vertical). En el otro, para una ocupación dada de la troponina C por Ca2+, ocurre un aumento en la respuesta de
los miofilamentos, resultando en un aumento de la fuerza máxima desarrollada (flecha vertical). (Modificado de Palomeque et al. Heart Lung
and Circulation 2004; 13:410-20)

202
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

Figura 13.8: Cambios en las proteínas relacionadas con el manejo del Ca2+ intracelular en el miocardio normal e insuficiente. En el miocardio
insuficiente, se describe una expresión aumentada del NCX y una expresión disminuida de la SERCA2a y la PLN en forma aproximadamente
proporcional, respecto del miocardio normal. La fosforilación del RyR2 podría ser el mecanismo responsable de una pérdida de Ca 2+ del RS en
diástole, que normalmente es muy pequeña. En conjunto, estos 3 factores contribuirían a disminuir la carga del RS en el miocardio insuficiente.
Se describe además una disminución de la expresión de la bomba Na+/K+-ATPasa, que podría colaborar a la alteración del manejo del Ca2+,
perjudicando fundamentalmente la función diastólica (ver texto).

cantidad de modelos de IC en donde se han estudiado las PHQRUFDUJDGH&DGHO56\HQFRQVHFXHQFLDODPHQRU

bases celulares de la misma. Los resultados obtenidos,
DXQTXHJHQXLQRVQRVRQFRLQFLGHQWHV\HVGLItFLO\KDVWD
ULHVJRVRWUDWDUGHKDFHUXQDGHVFULSFLyQJHQHUDOL]DGDSDUD
todos los modelos de IC, de lo que ocurre a nivel celular
en la IC. Describiremos aquí las alteraciones encontradas
HQODPD\RUSDUWHGHORVPRGHORVKDFLHQGRPHQFLyQGH
DOJXQDVGHODVGLVFUHSDQFLDVPiVLPSRUWDQWHV
/DPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHHVWi
XVXDOPHQWHDFRPSDxDGDSRUXQDGLVPLQXFLyQHQHOtran-
sient de Ca intracelular. 16, 17/DSULPHUDGHVFULSFLyQGH
OLEHUDFLyQGH&DSRUORV5\5(QODPD\RUtDGHORVPR-
delos de IC, se describen alteraciones de distintos compo-
QHQWHVGHO$(&TXHOOHYDUtDQDODPHQRUFDUJDGHO56/D
)LJXUDHVTXHPDWL]DHVRVFDPELRV8QDJUDQFDQWLGDG
GHHVWXGLRVGHPXHVWUDXQDGLVPLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGH
OD6(5&$D17 En la mayoría de los estudios, esta dismi-
QXFLyQVHDFRPSDxDGHXQDGLVPLQXFLyQDSUR[LPDGDPHQWH
proporcional de la 3/1FRQORTXHODUHODFLyQ6(5&$D
PLN estaría conservada. De esta manera, la dependencia
del Ca del transporte de CaSRUHO56QRGHEHUtDHVWDU
un manejo de Ca anormal en la IC fue hecha hace casi
YHLQWHDxRVFXDQGRVHUHJLVWUDURQtransient de Ca con
el indicador de Ca acuarina, en trabéculas de corazones
miopáticos humanos, obtenidos en el momento del trans-
SODQWHFDUGLDFR(VWRVSULPHURVUHJLVWURVUHYHODURQXQDSUR-
ORQJDFLyQGHOtransient de Ca\XQDHOHYDFLyQGHO&D
GLDVWyOLFR21 Esto fue corroborado posteriormente en nume-
URVRVHVWXGLRVHQPLRFLWRVDLVODGRVHQGRQGHVHGHPRVWUy
que el transient de Ca en la IC se caracterizaba por tener
elevado CaGLDVWyOLFRGLVPLQXLGR&DVLVWyOLFR\IDVH
GHUHODMDFLyQSURORQJDGD$XQTXHHQDOJXQRVPRGHORVVH
KDGHVFULWRTXHSXHGHKDEHUDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQHQOD
respuesta al Ca de las proteínas contráctiles18, este meca-
QLVPRQRFRQVWLWX\HHOIDFWRUFHQWUDOGHODGLVPLQXFLyQGH
la contractilidad en la mayor parte de los modelos de IC.
¢$TXpVHGHEHODGLVPLQXFLyQHQHOtransient de Ca
LQWUDFHOXODU"([LVWHFRQVHQVRJHQHUDOHQTXHODSULQFLSDO
FDXVDGHODGLVPLQXFLyQGHOtransient de Ca en la IC es la
DOWHUDGD\DTXHGHSHQGHGHODUHODFLyQ6(5&$D3/1
pero el transporte de Ca estaría disminuido a todas las
concentraciones de CaLQWUDFHOXODU)LQDOPHQWHDOJXQRV
GDWRVH[SHULPHQWDOHVLQGLFDQDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQHQ
ODIRVIRULODFLyQGHOVLWLR6HUGH3/1TXHSXHGHUHÀHMDU
la menor respuesta al sistema βDGUHQpUJLFRGHVFULWDHQ
OD,&(VWRVKHFKRVFRQWULEXLUtDQDGLVPLQXLUODD¿QLGDG
de la 6(5&$DSRUHO&D, reduciendo aún más el trans-
porte de CaSRUHO56/DPHQRUH[SUHVLyQGHOD6(5-
&$DDGHPiVGHSURGXFLUXQDPHQRUFDUJDGH&D del
56VHUtDODSULQFLSDOUHVSRQVDEOHGHOUHWDUGRGHODIDVHGH
caída del transient de Ca\GHODUHODMDFLyQPLRFiUGLFD
observada en muchos modelos de IC. Asociado a la dis-
PLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD6(5&$DVHREVHUYDXQD
VREUHH[SUHVLyQGHOLQWHUFDPELDGRU1&;TXHHVFRQVLV-
tente en los diferentes modelos de IC estudiados, inclui-
do el humano. 176LHQGRHO1&;HOSULQFLSDOUHVSRQVDEOH
GHODH[WUXVLyQGH&D fuera de la célula, un aumento en
203
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

VXH[SUHVLyQVLJQL¿FDUtDXQDPHMRUFRPSHWHQFLDFRQOD WLOGHOD,&VHGHEHIXQGDPHQWDOPHQWHDXQDGLVPLQXFLyQ
6(5&$DSDUDGLVPLQXLUHO&DFLWRVyOLFRGXUDQWHODUH- HQODFDUJDGH&DGHO56+D\WUHVIDFWRUHVSULQFLSDOHV
ODMDFLyQ\ODGLiVWROHFRQWUDUUHVWDQGRSRUORPHQRVHQ TXHGHWHUPLQDUtDQHVDUHGXFFLyQHQODFDUJDGHO56
SDUWHHOHIHFWRDQWLUUHODMDQWHGHODGLVPLQXFLyQGHOD6(5- Menor captura de CaSRUHO56GHELGRDXQDIXQFLyQ
&$DSRUXQODGRSHURFRQHODOWRFRVWRGHIDYRUHFHUOD GLVPLQXLGDGHOD6(5&$D0D\RUHÀXMRGH&D de
PHQRUFDUJDGHO56'HHVWDPDQHUDJUDQSDUWHGHO&D ODFpOXODDWUDYpVGHO1&;SRUPD\RUH[SUHVLyQGHOPLV-
circulante, que en condiciones normales sería recuperado
SRUHO56VHH[WUX\H\SLHUGHIXHUDGHODFpOXODDWUDYpV
del NCX, trabajando en su modo directo. Por otra parte, la
PD\RUUHPRFLyQGH&DKDFLDHOH[WUDFHOXODUSXHGHWHQHU
un efecto adicional sobre la cinética del canal sarcolemal
de CaWLSR/TXHDPRUWLJHODVFRQVHFXHQFLDVGHXQD
PHQRUFDUJDGHO56/DGLVPLQXFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQ
de CaFHUFDQDDOFDQDOGHPRUDVXLQDFWLYDFLyQ\HQFRQ-
secuencia puede aumentar la entrada de Caa la célula y
OLPLWDUODGLVPLQXFLyQGHODDPSOLWXGGHOtransient de Ca,
FDXVDIXQGDPHQWDOGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD19
5HVSHFWRGHORV5\5H[LVWHFRQWURYHUVLDDFHUFDGH
VXH[SUHVLyQ\WDPELpQDODUHJXODFLyQGHORVPLVPRVHQ
la IC. En cuanto al número, se ha descrito una disminu-
FLyQGHORV5\5HQDOJXQRVPRGHORVGH,&HQWDQWRTXH
HQRWURVHOQ~PHURGH5\5QRVHHQFRQWUyDOWHUDGR17
(QFXDQWRDVXUHJXODFLyQKD\HVWXGLRVTXHVXJLH-
UHQTXHORV5\5HVWDUtDQKLSHUIRVIRULODGRV\TXHHVWD
KLSHUIRVIRULODFLyQSURGXFLUtDXQGHVDFRSODPLHQWRGHOD
).%3SURWHtQDHVWDELOL]DGRUDGHORV5\5TXHSHU-
PLWHXQDOLEHUDFLyQFRRUGLQDGDGH&D por parte de los
PR\3RVLEOHSpUGLGDGH&D en diástole, a través de
ORV5\5/DPHQRUFDUJDGH&DGHO56SURGXFHXQD
GLVPLQXFLyQHQODOLEHUDFLyQGH&D y, en consecuencia,
en el transient de Ca.
2WUDDOWHUDFLyQLPSRUWDQWHDQLYHOFHOXODUHQOD,&GH
LQÀXHQFLDHQHOPDQHMRGHO&D intracelular, es la dismi-
QXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD1D/K-ATPasa, descrita en
muchos de los modelos estudiados. 21(VWDGLVPLQXFLyQ
llevaría a un aumento del Na intracelular que podría
demorar el modo directo del NCX o favorecer su modo
revertido, lo que tendería a producir un aumento del Ca
LQWUDFHOXODU\GHODFRQWUDFWLOLGDGDODPDQHUDGHORVJOX-
FyVLGRVFDUGLRWyQLFRV(VWRVHYHUtDIDYRUHFLGRDEDMDV
IUHFXHQFLDVGHFRQWUDFFLyQSRUODSURORQJDFLyQGHOSR-
WHQFLDOGHDFFLyQTXHPDQWLHQHHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQD
a un nivel que promueve el modo revertido del NCX, y
por lo tanto la entrada de Ca, como fue mencionado.
La entrada de Ca por el modo revertido del NCX po-
dría resultar perjudicial si ocurre en forma importante,
\DTXHVLELHQOLPLWDUtDODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDVREUHWRGR
DEDMDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQYHUIHQyPHQRGH
mismos frente al estímulo, como se dijo anteriormente.
(OGHVDFRSODPLHQWRGHOD).%3SURYRFDUtDODSpU-
dida de Ca en diástole, contribuyendo a la menor car-
JDGHO5620/DKLSHUIRVIRULODFLyQGHORV5\5SRGUtD
ocurrir a pesar de la menor respuesta βDGUHQpUJLFDGH
la escaleraSRGUtDFRQWULEXLUWDPELpQDXQDFDtGDPiV
lenta del CaGXUDQWHODUHODMDFLyQ\DXQDGLVIXQFLyQ
GLDVWyOLFD22 Finalmente, es necesario mencionar que la
ICa, disparadora del AEC, no se ha encontrado disminui-
da en la mayoría de los modelos estudiados, por lo que
OD,&ver más adelanteGHELGRDXQDGLVPLQXFLyQHQ
ODVIRVIDWDVDVDVRFLDGDVDO5\5TXHLPSHGLUtDODGHIRV-
IRULODFLyQGHORVPLVPRV20(VWDKLSyWHVLVKDVLGRFXHV-
WLRQDGDSRURWURVJUXSRVTXHQRKDQSRGLGRGHWHFWDUOD
GLVRFLDFLyQ).%35\5HQSUHVHQFLDGHIRVIRULOD-
FLyQSRU3.$GHO5\5QLWDPSRFRXQPD\RUJUDGRGH
IRVIRULODFLyQGHO5\5HQOD,&HQUHODFLyQDFRUD]RQHV
normales, Otros estudios revelan por otra parte, que en
FpOXODVGHFRUD]RQHVKXPDQRVLQVX¿FLHQWHV\HQPRGHORV
DQLPDOHVKD\XQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGJOREDOGHODV
IRVIDWDVDVSRUORTXHORV5\5SRGUtDQHVWDUGHVIRVIR-
ULODGRVHQOD,&)LQDOPHQWHQRVyORHVFRQWURYHUWLGRHO
HVWDGRGHIRVIRULODFLyQGHOFDQDOHQOD,&VLQRDGHPiVOD
FRQVHFXHQFLDGHHVWHHVWDGRGHIRVIRULODFLyQHVGHFLUVL
HVODIRVIRULODFLyQRODGHVIRVIRULODFLyQGHORV5\5OD
que aumenta la actividad del canal, llevando a una pér-
dida de CaGHO56\FRQVWLWX\pQGRVHHQXQPHFDQLVPR
SDWROyJLFRTXHFRQWULEXLUtDDODPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGH
la IC. 29 También se ha descrito un aumento en la fos-
IRULODFLyQEDVDOGHO1&;HQODLQVX¿FLHQFLDDXQTXHVH
desconoce su posible incidencia en la menor contracti-
QRSDUHFHMXJDUXQUROSULQFLSDOHQODGLVPLQXFLyQGHO
transient de Ca de la IC.
/XHJRGHHVWDGHVFULSFLyQFDEHODSUHJXQWDGHVLOD
contractilidad anormal de la IC es la causa o la consecuen-
FLDGHOD,&3DUDFRQWHVWDUHVWHLQWHUURJDQWHVHQHFHVLWDQ
HVWXGLRVORQJLWXGLQDOHVHQORVTXHODFRQWUDFWLOLGDGSXHGD
VHUPHGLGDDWLHPSRVFUtWLFRVGXUDQWHODSURJUHVLyQGHORV
HVWDGRVQRUPDORGHKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGDDOGH,&(V-
WRVHVWXGLRVQRVRQGHVLPSOHFRQFUHFLyQHQKXPDQRV/D
PD\RUSDUWHGHODHYLGHQFLDHQUHVSXHVWDDHVWDSUHJXQWD
SURYLHQHGHHVWXGLRVHQDQLPDOHVSHTXHxRV(QPRGHORV
GHFRQVWULFFLyQDyUWLFDHQUDWDV\UDWRQHVH[LVWHHYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOTXHLQGLFDTXHODWUDQVLFLyQGHODKLSHUWUR¿D
FRPSHQVDGDDODLQVX¿FLHQFLDHVWiGHWHUPLQDGDSRUXQD
GLVPLQXFLyQHQODFRQWUDFWLOLGDGFDXVDGDDODYH]SRUDO-
WHUDFLyQHQODVSURWHtQDVTXHPDQHMDQHO&D, como aca-
bamos de describir. 236LPLODUHVUHVXOWDGRVVHREWXYLHURQ
HQDQLPDOHVJUDQGHV\DXQHQKXPDQRV24(VWDKLSyWHVLV
está en línea con evidencia obtenida en modelos animales
HQORVTXHVHKDGHPRVWUDGRTXHODHYROXFLyQKDFLDOD,&
se pudo demorar25, revertir 26 o prevenir 27 por tratamientos
OLGDG\RUHVSXHVWDDODHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDGHO JHQpWLFRVRFRQGURJDVTXHPRGL¿FDQODFRQWUDFWLOLGDGR
FRUD]yQLQVX¿FLHQWH(QUHVXPHQODGLVIXQFLyQFRQWUiF- DOWHUDQODVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVGHSHQGLHQWHVGH&D6LQ

204
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

HPEDUJRRWURVHVWXGLRVLQGLFDQTXHOD,&SXHGHGHVDUUR-
OODUVHHQDXVHQFLDGHDOWHUDFLyQHQHOPDQHMRGHO&D y con
contractilidad normal o aun aumentada. Al respecto, se ha
REVHUYDGRTXHHQDOJXQDVVLWXDFLRQHVGH,&SRUHMHPSOR
SRULQVX¿FLHQFLDPLWUDODJXGDLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR
RKLSHUWHQVLyQSURJUHVLYDODLQVX¿FLHQFLDDQLYHOGHOyUJD-
QRODERPEDFDUGLDFDQRDOFDQ]DDVDWLVIDFHUODGHPDQGD
UHVSXHVWDDXQLQFUHPHQWRHQODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
GHDODWLGRVSRUPLQXWRVHSURGXFHFRQDQWLFLSDFLyQ
al aumento del Na(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUVLQHPEDUJR
TXHHVWXGLRVHQRWUDVHVSHFLHVGLVWLQWDVGHOJDWRKDQPRV-
WUDGRXQDFRUUHODFLyQSRVLWLYDHQWUHHODXPHQWRGHO1Dy el
incremento de fuerza resultante del aumento de la frecuen-
FLDGHHVWLPXODFLyQLQGLFDQGRTXHDOPHQRVHQDOJXQDV
SHULIpULFDSXHGHWUDQVFXUULUVLQGHIHFWRVDQLYHOFHOXODU
Para resumir, la evidencia hasta el momento indica que la
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGRFXUUHXVXDOPHQWHHQOD
,&\HVVX¿FLHQWHSDUDLQGXFLUODDXQTXHSDUHFHUtDQRVHU
siempre necesaria.
El fenómeno de la escalera
en el corazón normal e insuficiente
El aumento de contractilidad, que ocurre con indepen-
dencia del control neurohumoral, en respuesta al aumento
GHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHVXQPHFDQLVPRDOWD-
especies, el NCX podría contribuir a la escalera positiva a
WUDYpVGHXQDUHJXODFLyQPHGLDGDSRU1D.
7DQWRHOPD\RULQÀXMRGH&D por los canales tipo L
FRPRODDFXPXODFLyQGHOPLVPRLRQPHGLDGDSRUHO1&;
a través de los mecanismos antes descritos, promueven un
DXPHQWRHQODFDUJD\HQODOLEHUDFLyQ de CaGHO56DPH-
GLGDTXHDXPHQWDODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
(OFRUD]yQLQVX¿FLHQWHSUHVHQWDDOWHUDFLRQHVHQODUH-
ODFLyQIXHU]DIUHFXHQFLD(QJHQHUDOGLFKDVDOWHUDFLRQHV
se presentan en forma de una ausencia de incremento de
contractilidad en respuesta al aumento de la frecuencia de
mente conservado entre las distintas especies, incluido HVWLPXODFLyQHVFDOHUDDXVHQWHRHQORVFDVRVPiVH[-
HOKRPEUH6LELHQHVVDELGRTXHHOHIHFWRLQRWUySLFR WUHPRVHQXQDGLVPLQXFLyQHQODFRQWUDFWLOLGDGDVRFLDGD
positivo, producido por el aumento en la frecuencia de FRQHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQUHODFLyQ
HVWLPXODFLyQVHGHEHDXQDPD\RUGLVSRQLELOLGDGGH&D IXHU]DIUHFXHQFLDLQYHUWLGDRHVFDOHUDQHJDWLYD29, 30 La
DQLYHOGHORVPLR¿ODPHQWRVDXPHQWRHQODDPSOLWXGGHO HVFDOHUDQHJDWLYDVHKDYLVWRH[SHULPHQWDOPHQWHWDQWRHQ
transient de CaLQWUDFHOXODU28)LJXUDORVPHFDQLV-
mos subcelulares que determinan dicho aumento no han
VLGRWRWDOPHQWHDFODUDGRV/DVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHV
indican que el aumento del transient de Ca, que ocu-
UUHFRQHOLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
es consecuencia de un aumento en el contenido y en la
OLEHUDFLyQGH&Dpor el 565 A su vez, el aumento de
preparaciones enteras como en miocitos, aislados, y clí-
QLFDPHQWHHQHVWXGLRVTXHUHYHODQXQDUHGXFFLyQHQOD
IXQFLyQFDUGLDFDDPHGLGDTXHDXPHQWDODIUHFXHQFLDGH
HVWLPXODFLyQ'HH[SHULPHQWRVin vitroVXUJHDGHPiVTXH
ODGLVPLQXFLyQHQODIXHU]DGHVDUUROODGDSURGXFLGDSRUHO
DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHQOD,&SXHGH
VHUHOUHVXOWDGRGHXQDDOWHUDFLyQHQODIXQFLyQVLVWyOLFD
ODFDUJDGH&DGHO56VHGHEHUtDDXQDXPHQWRHQOD RHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDRXQDFRPELQDFLyQGHDPEDV
entrada de Ca a la célula a través de los canales de Ca
tipo L, como resultado del incremento del número de
despolarizaciones por unidad de tiempo 51, 2 y un aumento
en el CaGLDVWyOLFRTXHRFXUULUtDIXQGDPHQWDOPHQWHD
través del NCX. 28
6HKDGHPRVWUDGRTXHXQRGHORVPHFDQLVPRVSRU el
que el 1&;FRQWULEX\HDOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHO
)LJXUD$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDUiQODVSRVLEOHV
alteraciones subcelulares y moleculares que podrían ser
ODFDXVDGHODDXVHQFLDRLQYHUVLyQGHOIHQyPHQRGHODHV-
FDOHUDHQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH
Alteraciones subcelulares
$GLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHHQHOFRUD]yQQRUPDO)L-
IHQyPHQRGHODHVFDOHUDHVODIDOWDGHWLHPSRSDUDODH[WUX-
VLyQGH&D, FRPRUHVXOWDGRGHODGLVPLQXFLyQGHOLQWHUYDOR
GLDVWyOLFRTXHVHSURGXFHDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWL-
PXODFLyQ28 Por otra parte, el aumento del Naintracelular,
que resulta del mayor número de despolarizaciones por uni-
GDGGHWLHPSRDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
podría retardar al modo directo del NCX y así disminuir
ODH[WUXVLyQGH&D o favorecer la entrada de Ca por el
PRGRUHYHUWLGRGHOWUDQVSRUWDGRU6LQHPEDUJRHVWXGLRV
UHFLHQWHVTXHPXHVWUDQXQDGLVRFLDFLyQWHPSRUDOHQWUHHO
aumento del Naintracelular y el aumento de contractilidad
provocado por el incremento en la frecuencia de estimu-
ODFLyQVXJLHUHQTXHHO1;&QRFRQWULEX\HDODXPHQWRGH
Ca a través de un mecanismo Na-dependiente. 28/D)LJX-
UDPXHVWUDXQHMHPSORGHGLFKDGLVRFLDFLyQ(QHVWH
H[SHULPHQWRUHDOL]DGRHQXQPLRFLWRGHJDWRVHREVHUYD
FODUDPHQWHTXHHOPi[LPRDXPHQWRGHFRQWUDFWLOLGDGHQ
JXUDHQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHHODXPHQWRGHOD
IUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQHVWiDVRFLDGRFRQXQDGLVPL-
QXFLyQGHOtransient de Ca(OFRQVHQVRJHQHUDOHQWUH
ORVGLVWLQWRVDXWRUHVLQGLFDTXHHVWDGLVPLQXFLyQVHGHEH
IXQGDPHQWDOPHQWHDXQDDOWHUDFLyQHQODFDUJDGHO56\
HQFRQVHFXHQFLDDODOLEHUDFLyQGH&D por el mismo. 31
/D)LJXUD muestra el efecto del aumento de la fre-
FXHQFLDGHHVWLPXODFLyQVREUHHOFRQWHQLGRGH&D GHO56
evaluado a través de la contractura inducida por una brusca
GLVPLQXFLyQGHODWHPSHUDWXUDLQWHUYHQFLyQTXHSURYRFD
el vaciamiento instantáneo del Ca GHO5632 La altura
GHODFRQWUDFWXUDHVXQLQGLFDGRUGHODFDUJDGHOPLVPR
(QHOFRUD]yQVDQRODHVFDOHUDSRVLWLYDHVWiDFRPSDxDGD
por un aumento paralelo del contenido de Ca GHO56(Q
FDPELRHQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHHOFRQWHQLGRGH&D
GHO56QRFDPELDFRQHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGH
HVWLPXODFLyQHQWDQWRTXHODIXHU]DGHVDUUROODGDGLVPL-
205
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 13.9: Efecto del aumento de la frecuencia de estimulación sobre la contracción y el transient de Ca2+ en un miocito de gato. Típico registro
continuo de longitud celular a las frecuencias de estimulación indicadas en la figura (lpm, latidos por minuto). Debajo se observan los trazos
individuales de contracción y su respectivo transient de Ca2+ a los momentos indicados por las letras a-e en el registro continuo. Los trazos
muestran, de a a e, un gradual aumento en el Ca2+ diastólico, en la velocidad de caída del transient de Ca2+ y en la relajación de la contracción,
y una reducción de la longitud celular diastólica. El aumento de la frecuencia de estimulación de 10 a 50 lpm resulta en un incremento paralelo
de la amplitud tanto de contracción como del transient de Ca2+. (Modificado de Vila-Petroff et al. J Physiol 2003; 550: 801-17)

Figura 13.10: Efecto del aumento de la frecuencia de estimulación sobre la amplitud de la contracción y el Na+i. Registro continuo de longitud
celular de un miocito en el que la frecuencia de estimulación se incrementó de 10 a 50 latidos por minuto (lpm). Los espacios en blanco en el
registro continuo corresponden a las medidas de Na+i, usando un indicador fluorescente, que se grafican debajo. El aumento de la frecuencia de
estimulación produce un lento aumento en el Na+i que está disociado temporalmente del efecto inotrópico positivo, evocado por el incremento
en la frecuencia de contracción. (Modificado de Vila-Petroff et al. J Physiol 2003; 550: 808-17)

206
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico
QX\H(VWRVUHVXOWDGRVVXVWHQWDQODKLSyWHVLVGHTXHHQHO
FRUD]yQLQVX¿FLHQWHODHVFDOHUDQHJDWLYDHVWDUtDPHGLDGD
VREUHWRGRSRUODLQFDSDFLGDGGHO56GHLQFUHPHQWDUOD
FDUJDGH&Den respuesta al aumento de la frecuencia
GHHVWLPXODFLyQ(QFRQVHFXHQFLDFRQHVWDD¿UPDFLyQ
H[SHULPHQWRVUHFLHQWHVGHPRVWUDURQTXHODVREUHH[SUHVLyQ
GHOD6(5&$DSRVLWLYL]DODUHODFLyQIXHU]DIUHFXHQFLD
en ratones con ausencia de escalera positiva. 33
Alteraciones moleculares
/RVFDPELRVHQODH[SUHVLyQGHOD6(5&$D\HO1&;
XQDPHQRUDFWLYDFLyQGHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVHQHO
FRUD]yQLQVX¿FLHQWH8QDGHODVHYLGHQFLDVPiVFRQWXQ-
GHQWHVTXHGHPXHVWUDQTXHODGLVPLQXFLyQGHOD6(5-
&$DVHUtDGHWHUPLQDQWHGHODHVFDOHUDQHJDWLYDVXUJH
GHORVUHVXOWDGRVREWHQLGRVHQPLRFLWRVLQVX¿FLHQWHVHQ
ORVTXHVHUHVWDEOHFLyOD6(5&$DDVXQLYHOQRUPDOD
WUDYpVGHVXVREUHH[SUHVLyQXVDQGRWUDQVIHUHQFLDJpQLFD
PHGLDGDSRUDGHQRYLUXV(QHVWRVPLRFLWRVVHUHVWLWX\y
tanto la contractilidad como la escalera positiva típica de
los corazones sanos. 34
6LQHPEDUJRHOPDQHMRGHO&D intracelular no de-
\DGHVFULWRVHQOD,&)LJXUDIDYRUHFHUtDQXQDPD-
\RUH[WUXVLyQGH&D por el NCX y una menor retoma
de Ca SRUHO56TXHUHVXOWDUtDHQXQDPHQRUFDUJD\
OLEHUDFLyQGH&D por el mismo y, en consecuencia, en
SHQGHHQH[FOXVLYDGHODH[SUHVLyQGHHVWDVSURWHtQDVVLQR
TXHDGHPiVVXUHJXODFLyQHVWitQWLPDPHQWHOLJDGDDOD
homeostasis del Na intracelular, a través de su efecto so-
EUHODDFWLYLGDGGH1&;(QH[SHULPHQWRVUHFLHQWHVHQ
PLRFLWRVDLVODGRVGHFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHVVHKDQHQ-
contrado niveles aumentados de Na intracelular 35 debido,
SUREDEOHPHQWHDXQDGLVPLQXFLyQHQODH[SUHVLyQGHOD
Figura 13.11: Esquemas representativos de la relación fuerza-
frecuencia en trabéculas de un corazón sano (panel superior) y de dos
corazones insuficientes de humano, estimuladas eléctricamente. La
Na/K$73DVD)LJXUD&RQVLGHUDQGRTXHHO1D
PRGXODDO1&;\HVWHDODIXQFLyQFRQWUiFWLOHVUD]RQD-
EOHVRVSHFKDUTXHHOLQWHUFDPELDGRUWDPELpQMXHJXHXQURO
SUHSRQGHUDQWHHQODDXVHQFLDRQHJDWLYL]DFLyQGHOIHQyPH-
no de la escalera. El elevado Na intracelular favorecería
HOLQÀXMR\OLPLWDUtDHOHÀXMRGH&D por el NCX, aun a
EDMDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ(VWHDXPHQWRGHO&D
intracelular, a su vez, tendría consecuencias sobre la con-
WUDFWLOLGDG\HOIHQyPHQRGHODHVFDOHUDGHOFRUD]yQLQVX-
¿FLHQWH$IUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQEDMDVFRQWULEXLUtD
DPDQWHQHUHOHYDGDODFDUJDGHO56FRQWUDUUHVWDQGRDVt
HOEDODQFHGHVIDYRUDEOHTXHH[LVWHHQWUHOD6(5&$D\HO
1&;HQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH(VWRH[SOLFDUtDHOKHFKR
GHTXHORVFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHVSUHVHQWHQDEDMDVIUH-
cuencias, una contractilidad similar a la de los corazones
sanos. 356LQHPEDUJRHVWHPHFDQLVPROOHYDUtDDTXHHO
56VHHQFXHQWUHUHODWLYDPHQWHOOHQRDEDMDVIUHFXHQFLDV
GHHVWLPXODFLyQ\FRQVSLUDUtDDVtFRQWUDXQDXPHQWRHQOD
FDUJDGHOPLVPRDPD\RUHVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ
$GHPiVODDFXPXODFLyQSURJUHVLYDGHO1D intracelular,
LQGXFLGDSRUHODXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
provocaría una entrada aún mayor de Ca a la célula, que
no puede ser HQWHUDPHQWHUHWRPDGDSRUHO56GHELGRDOD
UHGXFLGDH[SUHVLyQDFWLYLGDGGHOD6(5&$D(VWHLQJUHVR
adicional de Ca DODFpOXODSRGUtDOLPLWDUODGLVIXQFLyQ
VLVWyOLFDSHUROOHYDUtDFRPRVHREVHUYDHQOD)LJXUD
DODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDTXHVHKDFHHYLGHQWHHQHOFRUD-
]yQLQVX¿FLHQWHDODXPHQWDUODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
En resumen, el aumento en la frecuencia de estimula-
FLyQJDWLOODXQDVHULHGHPHFDQLVPRVTXHSXHGHQSRWHQFLDO-
mente modular la contractilidad miocárdica. El tipo de res-
puesta contráctil, que resulta del aumento en la frecuencia
relación fuerza-frecuencia invertida se define como una disminución
en la fuerza desarrollada a medida que aumenta la frecuencia de
estimulación. Esto puede ser el resultado de una disminución en
la tensión sistólica (panel central), de un aumento en la tensión
diastólica (panel inferior), o de ambos mecanismos. (Modificado de
Schillinger W. et al. Basic Res Cardiol 1998; 93: 38-45)
GHHVWLPXODFLyQHVFDOHUDSRVLWLYDRQHJDWLYDGHSHQGHUi
entonces del delicado balance entre estos mecanismos. En
los corazones sanos, el mecanismo dominante, responsable
GHOHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRSURGXFLGRSRUHODXPHQWR
HQODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQVHUtDXQDXPHQWRGHOD
207
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 13.12: Relación fuerza-frecuencia y contenido de Ca2+ del RS. Músculos papilares provenientes de ventrículos humanos fueron estimulados
a varias frecuencias a 37ºC y, luego de que la fuerza se estabilizara, se indujo una contractura al bajar bruscamente la temperatura (RCC). La
amplitud de esta contractura es un índice de la carga de Ca2+ del RS en esas condiciones (la fuerza está normalizada con respecto a la producida
a 0.2 Hz). Los datos son provenientes de corazones sanos e insuficientes. (Modificado de Pieske et al. Circ Res 1999; 85: 38-46)

FDUJD\OLEHUDFLyQGH&DSRUHO56VHFXQGDULDDXQD DGHQLODWRFLFODVD$&\HOKHWHURGtPHUR*βγ, que también

mayor entrada de Ca\DXQWLHPSRLQVX¿FLHQWHHQWUHOD- HVWiLQYROXFUDGRHQVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV37 En el miocito
WLGRVSDUDTXHHO1&;H[WUX\DHOH[FHVRGH&D entrante FDUGLDFRODHVWLPXODFLyQGHOD$&FDXVDODSURGXFFLyQGH
GXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQ(QHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHHO $03FtFOLFR$03F\ODVXEVHFXHQWHDFWLYDFLyQGHOD
elevado nivel basal de NaLQWUDFHOXODU\XQ56LQFDSD] PKA. A su vez, la PKA fosforila distintos sustratos intra-
GHDXPHQWDUVXFDUJDDPD\RUIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ FHOXODUHVVLHQGRORVSULQFLSDOHVDQLYHOGHVDUFROHPD
parecen ser los factores más relevantes para determinar la el canal de CaWLSR/DQLYHOGHO56OD3/1\HO
HVFDOHUDQHJDWLYDREVHUYDGDHQHVWDHQWLGDGSDWROyJLFD 5\5\DQLYHOGHODVPLR¿EULOODVODWURSRQLQD,7Q,
Respuesta ȕ-adrenérgica en el
corazón normal e insuficiente
El VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHVXQUHJXODGRUFUtWLFRGH
ODIXQFLyQFDUGLDFD\HVUHVSRQVDEOHGHODKDELOLGDGGHO
FRUD]yQGHUHVSRQGHUDHVWUpVRGDxR/DHVWLPXODFLyQ
βDGUHQpUJLFDHVODYtD¿VLROyJLFDSRUODTXHHOVLVWHPD
QHUYLRVRVLPSiWLFRUHJXODHOHVWDGRLQRWUySLFRcontractili-
)LJXUD$XQTXHFRPRVHGHVFULEHPiVDEDMRHO
1&;SDUHFHIRVIRULODUVHSRUHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFD\
DFWLYDUVHHQDPERVPRGRVODIXQFLyQGHVXIRVIRULODFLyQ
está todavía lejos de ser entendida, por lo que no aparece
HQHOHVTXHPDGHOD)LJXUD
/DIRVIRULODFLyQGHOFDQDOGH&D tipo L provoca un
DXPHQWRGHDYHFHVHQOD,Ca en el miocito ventricular
\XQFRUULPLHQWRKDFLDSRWHQFLDOHVPiVQHJDWLYRVGHOD
GDG\OXVLWUySLFRUHODMDFLyQGHOFRUD]yQ)LJXUD
(QUHVSXHVWDDOHVWUpVODVFDWHFRODPLQDVVH¿MDQDORV
UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVFRQGXFLHQGRHQ~OWLPDLQVWDQFLDD
un aumento del inotropismo y del lusitropismo. Descritos
SRUSULPHUDYH]SRU$KOTXLVWHQ36, los receptores
DGUHQpUJLFRVPiVLPSRUWDQWHVHQHOPLRFDUGLRVRQORV
β1 y β, siendo el βGHOWRWDO/RVUHFHSWRUHV
ȕDGUHQpUJLFRVHVWiQXQLIRUPHPHQWHGLVWULEXLGRVHQHO
miocardio, con densidades similares en tejido auricular y
YHQWULFXODU\VRQSDUWHGHXQDJUDQIDPLOLDGHUHFHSWRUHV
que se acoplan a la proteína heterotrimérica G del sarco-
DFWLYDFLyQHLQDFWLYDFLyQGHOFDQDOGHSHQGLHQWHVGHOYRO-
taje. 38 Este corrimiento hace que haya una corriente más
LPSRUWDQWHDYROWDMHVPiVQHJDWLYRV$QLYHOGHOFDQDOXQL-
tario, la PKA no afecta la conductancia pero aumenta la
probabilidad de apertura. 39 En consecuencia, en presencia
GHDJRQLVWDVβDGUHQpUJLFRVGXUDQWHFDGDGHVSRODUL]DFLyQ
DXPHQWDHOLQÀXMRGH&D a la célula.
/DIRVIRULODFLyQGH3/1HVHOSULQFLSDOPHFDQLVPR¿-
VLROyJLFRUHJXODGRUGHODUHWRPDGH&DSRUHO56FRPR\D
VHGHVFULELy\HVHOPHFDQLVPRSULQFLSDOUHVSRQVDEOHGHORV
HIHFWRVOXVLWUySLFRSRVLWLYRRUHODMDQWHHLQRWUySLFRSRVLWLYR
OHPD(QSDUWLFXODUORVDJRQLVWDVβ1 inician una cascada GHORVDJRQLVWDVβDGUHQpUJLFRV12, 40-42)LJXUDV\
GHVHxDOHVTXHFRPLHQ]DFRQOD¿MDFLyQGHODJRQLVWDDO /DIRVIRULODFLyQGHOD3/1SRUHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFD
receptor, lo que provoca un cambio conformacional a ni- RFXUUHHQHOVLWLR6HU, sitio que se fosforila por PKA y en
vel del receptor que activa a la proteína G estimulatoria Thr17VLWLRTXHVHIRVIRULODSRU&D0.,,)LJXUD/D
*VDODTXHVHDFRSOD)LJXUD/DDFWLYDFLyQGH HVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDIRVIRULODDORVFDQDOHVGH&D
ODSURWHtQD*VSURYRFDODGLVRFLDFLyQGHVXEXQLGDGHVOD WLSR/\HOVLWLR6HU de PLN, produciendo el aumento del
VXEXQLGDG¿MDGRUDGH*73*αVTXHHVWLPXODODHQ]LPD Ca intracelular. El Ca intracelular aumentado se une a

208
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

la calmodulina y activa a la CaMKII, lo que determina la
IRVIRULODFLyQGHOVLWLR7KU17 de PLN. El papel fundamental
GHOD3/1HQODUHJXODFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\UHODMDFLyQ
PLRFiUGLFDVUHYHODGRSRUORVUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFDUHQ-
tes de PLN16UHD¿UPDODLPSRUWDQFLDGHODIRVIRULODFLyQGH
3/1FRPREODQFRSULQFLSDOGHODUHJXODFLyQβDGUHQpUJLFD
CaPRGRUHYHUWLGRORTXHFRQWULEXLUtDDDXPHQWDUOD
FRQWUDFWLOLGDG6LQHPEDUJRVLVHDFHSWDTXHHQFRQGLFLR-
QHVQRUPDOHVHOPRGRUHYHUWLGRGHO1&;QRWLHQHVLJQL¿-
FDGRIXQFLRQDOHVHVSHUDEOHTXHODIRVIRULODFLyQWDPSRFR
WHQJDHIHFWRVVLJQL¿FDWLYRV3RURWUDSDUWHODIRVIRULODFLyQ
GHO1&;SRGUtDDXPHQWDUODH[WUXVLyQGH&D de la célu-
\DTXHWDQWRODIDOWDGH3/1FRPRVXIRVIRULODFLyQWLHQHQ ODPRGRGLUHFWRFRQWULEX\HQGRDOHIHFWRUHODMDQWHGHOD
XQPLVPRHIHFWR¿QDOGHGHVUHSUHVLyQGHODERPEDGH&D HVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDSHURIDYRUHFLHQGRDGHPiV
GHO56)LJXUD XQHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRDOLQFUHPHQWDUODVDOLGDGH
5HFLHQWHPHQWHVHKDGHPRVWUDGRTXHODIRVIRULODFLyQ
GHO1&;SRUHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDSURGXFHXQDPD-
yor actividad del intercambiador en sus dos modos, directo
y revertido. 43&RPR\DVHPHQFLRQyORVHIHFWRVGHGLFKD
IRVIRULODFLyQQRHVWiQDFODUDGRV/DIRVIRULODFLyQGHOLQWHU-
cambiador podría provocar un aumento de la entrada de
CaGHODFpOXOD6HUHTXLHUHPiVHYLGHQFLDH[SHULPHQWDO
para aclarar estas posibilidades.
/DIRVIRULODFLyQGHORV5\5RFXUUHFRPRHQHOFDVR
de la PLN, por PKA y CaMKII. 446LQHPEDUJRORVHIHF-
WRVGHHVWDIRVIRULODFLyQVRQFRQWURYHUWLGRV45-47 Estudios
recientes en miocitos aislados parecen indicar que la fos-
IRULODFLyQGH5\5SRU3.$DXPHQWDODPi[LPDYHORFL-
GDGGHOLEHUDFLyQGH&DHQWDQWRTXHODIRVIRULODFLyQ
SRU&D0.,,DXPHQWDUtDODIUDFFLyQGH&D liberada en
sístole y la pérdida de Ca en diástole. 486HQHFHVLWDQVLQ
HPEDUJRPiVHVWXGLRVTXHORJUHQGHVFULELUODLPSRUWDQFLD
UHODWLYDGHODVGRVYtDVGHIRVIRULODFLyQHQODIRVIRULODFLyQ
βDGUHQpUJLFDGHOFDQDO\VXSDUWLFLSDFLyQHQHOHIHFWRLQR-
WUySLFRSRVLWLYRGHODVFDWHFRODPLQDV
/DIRVIRULODFLyQGHOD7Q,GLVPLQX\HODVHQVLELOLGDGDO
CaGHORVPLR¿ODPHQWRV49(VWRVLJQL¿FDFRPRVHGLMR
DQWHVTXHSDUDFDGDFRQFHQWUDFLyQGH&D se produce una
Figura 13.13: Efecto del agonista ȕ-adrenérgico isoproterenol (ISO,
30 nM), sobre la contractilidad y relajación miocárdicas (Panel
superior) y el transient de Ca2+ (Panel inferior). Registro de la
presión desarrollada (PD) por el ventrículo izquierdo de un corazón
perfundido en ausencia (control) y en presencia de ISO. El ISO
aumentó el pico de la PD, y la velocidad de aumento de la presión,
indicadores de la contractilidad y aumentó la velocidad de caída de la
presión, o velocidad de relajación. En miocitos aislados, el agonista
ȕ produjo cambios similares a nivel del transient de Ca2+ medido con
indicador fluorescente.
IXHU]DPHQRU)LJXUD6LQHPEDUJRHODXPHQWRGHO
transient de CaFDXVDGRSRUORVDJHQWHVβDGUHQpUJLFRV
VREUHFRPSHQVDHVWDPHQRUVHQVLELOLGDGGHORVPLR¿ODPHQ-
WRV\DTXHHOHIHFWR¿QDOREVHUYDGRHVXQDXPHQWRHQHO
Figura 13.14: Cascada de señales intracelulares de los agonistas
ȕ1. La unión de los agonistas ȕ1 (A) a su receptor (ȕ1R) conduce
a la activación de la proteína G estimulatoria (Gs). Esta proteína
heterotrimérica se disocia en subunidades ȕȖ y la subunidad Įs que
activa a la adenilato ciclasa (AC). La AC cataliza la formación de
AMP cíclico (AMPc), a partir de ATP. El AMPc, a su vez, activa a
la proteína kinasa dependiente de AMPc (PKA), que al fosforilar
diversas proteínas modifica la función del miocito.
209
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

β1 y βJHQHUDHQHOPLRFLWRUHVSXHVWDVFXDOLWDWLYDPHQWH
GLVWLQWDVTXHWHQGUtDQLPSRUWDQWHVLPSOLFDFLRQHVSDWROyJL-
cas y terapéuticas. 505HVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHVVXJLHUHQ
que los receptores β también están acoplados a la proteína
*V\DGHPiVDRWUDSURWHtQD*OD*LQKLELWRULD*L51 Este
DFRSODPLHQWRD*LJHQHUDXQDUHVSXHVWDGHDFWLYDFLyQGH
PKA más localizada, que puede fosforilar los canales de
Ca de tipo L del sarcolema pero no moléculas distantes
como la PLN y la TnI. En consecuencia, los efectos ino-
WUySLFRSRVLWLYR\UHODMDQWHSURGXFLGRVSRUHVWLPXODFLyQ
de los receptores βDGUHQpUJLFRVVRQGHPDJQLWXGPX\
LQIHULRUDORVJHQHUDGRVSRUHVWLPXODFLyQGHORVUHFHS-
tores βDGUHQpUJLFRV/DLQDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*L
SRUWUDWDPLHQWRFRQWR[LQDSHUWXVVLV37;OLEHUDODYtD
GHVHxDOHVβ*VDGHQLODWRFLFODVD$03F3.$SHUPLWH
ODIRVIRULODFLyQGH3/1\GH7Q,\SRWHQFLDORVHIHFWRV
LQRWUySLFRSRVLWLYR\UHODMDQWHPHGLDGRVSRUORVUHFHSWRUHV
β/DLQKLELFLyQGHODHQ]LPDIRVIDWLGLOLQRVLWRONLQDVD
3,.SURGXFHUHVSXHVWDVβIRVIRULODFLyQGHSURWHtQDV
Figura 13.15: Esquema de los efectos de la estimulación
β-adrenérgica de proteínas fundamentales del AEC en el miocardio.
La unión del agonista ȕ-adrenérgico a su receptor aumenta el AMPc
que, a través de la PKA, fosforila proteínas. En el sarcolema (SL),
LQRWURSLVPRSRVLWLYR\HIHFWRUHODMDQWHVLPLODUHVDODV
REVHUYDGDVOXHJRGHOWUDWDPLHQWRFRQ37;(VWRLQGLFD
TXHODDFWLYDFLyQGHOD3,.HVXQSDVRIXQGDPHQWDOHQ
ODFDGHQDGHVHxDOHVPHGLDGDSRUUHFHSWRUβ*LTXHOL-
PLWD\VHRSRQHDORVHIHFWRVPHGLDGRVSRUODDFWLYDFLyQ
de Gs-adenilato ciclasa-AMPc-PKA.
$GHPiVGHODDFWLYDFLyQGHVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVOD
¿MDFLyQGHORVDJRQLVWDVβ a sus receptores, así como ocurre
con cualquier otro receptor acoplado a proteína G, puede
OOHYDUDXQDSpUGLGDGHVHxDOGXUDQWHXQWLHPSRGHELGR
la fosforilación del canal de Ca2+ aumenta la entrada de Ca2+ a la DODGHVHQVLELOL]DFLyQGHOUHFHSWRU52)LJXUD(VWH
célula y contribuye al efecto inotrópico positivo. A nivel del retículo SURFHVRGHGHVHQVLELOL]DFLyQSURYRFDGRSRUHOPLVPRDJR-
sarcoplasmático (RS), la fosforilación de la fosfolamban (PLN)
aumenta la retoma de Ca2+ por el RS, lo que conduce a un efecto QLVWDGHVHQVLELOL]DFLyQKRPyORJDHVLQLFLDGRSRUNLQDVDV
relajante, pero también, al aumentar la carga de Ca2+ del RS, lleva DFRSODGDVDOUHFHSWRUNLQDVDVGHORVUHFHSWRUHVDFRSOD-
a un aumento de la contractilidad. La fosforilación de los receptores
de rianodina (RyR2), también a nivel del RS, podría contribuir al
efecto inotrópico positivo, aunque esta contribución es controvertida.
Finalmente, la fosforilación de la troponina I (TnI) de los miofilamentos
(MF) disminuye la sensibilidad al Ca2+ de los mismos, contribuyendo
al efecto relajante de los agonistas β-adrenérgicos.
inotropismo. La menor sensibilidad al CaGHORVPLR¿-
ODPHQWRVHVWiDFRPSDxDGDGHXQDXPHQWRHQODYHORFLGDG
GRVDSURWHtQD**53.VTXHIRVIRULODQHOUHFHSWRUVyOR
FXDQGRHVWiRFXSDGRSRUHODJRQLVWD/DIDPLOLDGHODVNL-
QDVDVGHORV*53.VWLHQHPLHPEURV\ODVH[SUHVDGDV
HQFRUD]yQVRQβ$5.\*5./DGHVHQVLELOL]DFLyQGH
los receptores acoplados a proteína G, también requiere la
LQWHUYHQFLyQGHXQDVHJXQGDIDPLOLDGHSURWHtQDVODVβ-
DUUHVWLQDVTXHVH¿MDQDOUHFHSWRUIRVIRULODGREORTXHDQGR
ODSRVWHULRUDFWLYDFLyQGHODSURWHtQD*/D¿MDFLyQGHβ-
DUUHVWLQDGLULJHODLQWHUQDOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHVGHVHQ-
sibilizados. Una vez internalizados, los receptores pueden
con que el Ca se desprende de la TnC. En principio esto
podría contribuir al efecto relajante de las catecolaminas,
aunque hay resultados contradictorios al respecto. En tanto
TXHDOJXQRVHVWXGLRVGHPRVWUDURQTXHODGHVHQVLELOL]DFLyQ
GHORVPLR¿ODPHQWRVQRHVQHFHVDULDSDUDXQDUHODMDFLyQ
PiVUiSLGDRWUDVHYLGHQFLDVLQGLFDQTXHODGLVPLQXFLyQ
GHJUDGDUVHdownregulationUHFLFODUVHUHWRUQDQGRDOVDU-
FROHPDRWDPELpQJHQHUDUQXHYDVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV
Clásicamente βARK1 se ha descrito como la kinasa
IXQGDPHQWDOHQODGHVHQVLELOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHVβ.
β$5.HVFLWRVyOLFD\GHEHWUDQVORFDUVHDODPHPEUDQD
para fosforilar al receptor. β$5.SRUVXH[WUHPRFDU-
de la sensibilidad al Ca contribuye al efecto relajante de ER[LORWHUPLQDO&WVH¿MDDODV*βγ6HKDGHPRVWUDGR
ORVDJHQWHVβDGUHQpUJLFRV40
6LELHQQRVKHPRVFHQWUDGRKDVWDDTXtHQODUHVSXHVWD
de los receptores β1DGUHQpUJLFRVFRPRVHGLMRDQWHULRU-
PHQWHHOFRUD]yQWDPELpQSRVHHUHFHSWRUHVβ. Evidencias
UHFLHQWHVGHPXHVWUDQTXHODHVWLPXODFLyQGHORVUHFHSWRUHV
210
TXHXQSpSWLGRFRQVWUXLGRFRQHVWDVHFXHQFLDβ$5.FW
es un efectivo inhibidor in vitro e in vivo de la actividad
de la βARK1, ya que secuestra a la subunidad Gβγ. En el
FRUD]yQWDQWRβ1 como βVRQVXVWUDWRVSDUDODβARK1, y
una actividad aumentada de la βARK1 lleva a una pérdida
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico
GHODUHVHUYDLQRWUySLFDHVWLPXODGDSRUORVDJRQLVWDVβ. 50
&RQWUDULDPHQWHODH[SUHVLyQFDUGLDFDGHβARKct aumenta
ODVHxDOGHORVUHFHSWRUHVβDGUHQpUJLFRV50
'RVOtQHDVGHHYLGHQFLDVELHQHVWDEOHFLGDVVXJLHUHQ
que el sistema βDGUHQpUJLFRMXHJDXQSDSHOPX\LPSRU-
WDQWHHQOD,&3RUXQODGRKD\XQDDFWLYDFLyQSURQXQFLDGD
GHOVLVWHPDVLPSiWLFRHQSDFLHQWHVFRQ,&UHÀHMDGRSRUHO
nivel aumentado de catecolaminas que está inversamente
relacionado con la sobrevida. 53 Por otro lado, Bristow et
al.HQ54, demostraron que tanto la densidad de re-
ceptores βFRPRODUHVSXHVWDLQRWUySLFDDODHVWLPXODFLyQ
DGUHQpUJLFDHVWiQGLVPLQXLGDVHQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH
humano. La pérdida de los receptores β es selectiva al
tipo β1, y entonces hay un mayor porcentaje relativo de
receptores β que enfatizan sus propiedades diferenciales.
50
Los receptores β1 remanentes y los β están desensibi-
lizados, presumiblemente por aumento de la actividad de
las GRKs. Además, se han encontrado aumentos de hasta
YHFHVHQODH[SUHVLyQGH*αi, lo que llevaría a una me-
nor respuesta de los sistemas acoplados a Gs. En el último
estadio de la IC humana, así como en modelos animales de
IC, los niveles cardiacos y la actividad de βARK1 apare-
βDGUHQpUJLFRGHOPLRFDUGLRLQVX¿FLHQWHVRQFRQVHFXHQFLD
57
de los niveles aumentados de catecolaminas. La dismi-
QXFLyQGHODVHxDOVLPSiWLFDVHUtDXQPHFDQLVPRJHQHUDO
DGDSWDWLYRTXHSURWHJHDOFRUD]yQFRPSURPHWLGRGHXQD
VREUHHVWLPXODFLyQSRUFDWHFRODPLQDV(VWRVKHFKRVDYD-
ODQHOXVROLPLWDGRGHDJRQLVWDVβ, incluso la dobutamina,
DJHQWHVFRPXQHVGHSULPHUDOtQHDXWLOL]DGRVSDUDDXPHQ-
WDUHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\VRVWHQHUODGLVIXQFLyQ
miocárdica. A pesar de su utilidad a corto plazo, la admi-
QLVWUDFLyQFUyQLFDGHHVWRVLQRWUySLFRVLQHYLWDEOHPHQWH
UHVXOWDHQODGHVHQVLELOL]DFLyQGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpU-
JLFRV'HDFXHUGRDHVWRHOXVRGHHVWRVLQRWUySLFRVHQHO
HQWRUQRFOtQLFRVHKDDVRFLDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGHOD
sobrevida. 58
(QFRQWUDVWHDOWUDWDPLHQWRFRQDJHQWHVLQRWUySLFRVIDU-
PDFROyJLFRVVHKDLQFUHPHQWDGRHOXVRGHGLVSRVLWLYRV
SDUDDVLVWLUPHFiQLFDPHQWHDOYHQWUtFXORL]TXLHUGRD¿Q
GHPDQWHQHUORVFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHVTXHGHEHUiQVHU
transplantados. Estos dispositivos han llevado aparente-
PHQWHDHIHFWRVEHQH¿FLRVRVHQODVVHxDOHVGHORVUHFHSWR-
res β$GHPiVGHORVFDPELRVELRTXtPLFRV\¿VLROyJLFRV
por lo común llamados remodelamiento reverso, que ocu-
FHQVLJQL¿FDWLYDPHQWHDXPHQWDGRV)LJXUD*5. UUHQOXHJRGHXQSHULRGRGHVRVWpQPHFiQLFRODGHQVLGDG
también se ha encontrado aumentada. 55 Lo importante es de receptores β se restaura a valores normales, llevando a
que los niveles elevados de βARK1 suelen preceder a la
DSDULFLyQGHVLJQRVFOtQLFRVGH,&\SRGUtDQUHSUHVHQWDUXQ
PDUFDGRUWHPSUDQRGHODGLVIXQFLyQFDUGLDFD\XQEODQFR
SRWHQFLDOGHLQWHUYHQFLyQDQWHVGHOGHVDUUROORGHO~OWLPR
estadio de la IC. 566HKDVXJHULGRTXHWDQWRODDFWLYLGDG
aumentada de la βARK1 como otros cambios en el sistema

Figura 13.16: Desensibilización del receptor β. La ocupación del

receptor por el agonista (A) conduce a la fosforilación del mismo
por la kinasa del receptor acoplada a proteína G (β-ARK1). Al
receptor fosforilado se acopla la proteína β-arrestina, que media la
internalización de los receptores. El receptor internalizado puede
activar nuevas señales intracelulares, degradarse o volver a la
membrana plasmática, para lo que se requiere su desfosforilación,
llevada a cabo por fosfatasas que trabajan a pH ácido. (Modificado
de Lefkowitz, R. J Biol Chem 1998; 273: 18677-80)
Figura 13.17: Alteraciones moleculares del sistema ȕ-adrenérgico en
la insuficiencia, con respecto al miocardio normal. En el miocardio
insuficiente, la densidad de los receptores ȕ1 está disminuida y hay
un aumento en la expresión de la ȕ-ARK1, enzima que fosforila al
receptor y lo desensibiliza, conduciendo a una menor formación de
AMPc y activación de PKA.

211
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

XQDUHVSXHVWDFRQWUiFWLODXPHQWDGDGHORVDJRQLVWDVβ.Ver del RyR1, la isoforma del RyR del músculo esquelético,
capítulo 24 que se asocian a una homeostasis alterada del Ca y son la
&RPRVHPHQFLRQySUHYLDPHQWHKD\GLIHUHQWHVIDFWR- causa, por ejemplo, de la KLSHUWHPLDPDOLJQDy la miopatía
UHVTXHFRQWULEX\HQDODSURJUHVLyQGHOD,&
Entre los factores neurohumorales, es importante notar
que, además de los niveles circulantes aumentados de cate-
FRODPLQDVDORVTXHDFDEDPRVGHUHIHULUQRVH[LVWHQHQOD,&
QLYHOHVDXPHQWDGRVGHRWUDVKRUPRQDVFRPRDQJLRWHQVLQD
,,DOGRVWHURQDRYDVRSUHVLQD7RGDVHVWDVPRGL¿FDFLRQHV
sistémicas, que a su vez provocan alteraciones miocárdicas,
son contribuyentes fundamentales del círculo vicioso de la
,&/DPRGL¿FDFLyQGHHVWRVVLVWHPDVVHFXQGDULRVSXHGH
mejorar y aun aumentar la sobrevida en la IC.
Las proteínas involucradas en el manejo del
Ca2+ como blancos de la transferencia génica
en la IC
/DWUDQVIHUHQFLDJpQLFDSURYHHXQDRSRUWXQLGDG~QLFDSDUD
PDQLSXODUODH[SUHVLyQGHSURWHtQDVHVHQFLDOHV\DOWHUDU
ODVFDVFDGDVGHVHxDOHVHVSHFt¿FDVLPSOLFDGDVHQODSDWR-
JpQHVLVGHOD,&/DWUDQVIHUHQFLDJpQLFDHQOD,&SXHGH
VHUXVDGDFRQGRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHV¿VLROyJLFR
como una herramienta útil que permite describir la im-
portancia de las diferentes alteraciones en la IC, y clínico,
porque permite evaluar las consecuencias terapéuticas de
la misma. Hay tres áreas principales que han sido blanco
GHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFDODVSURWHtQDVLQYROXFUDGDVHQ
el manejo del Ca durante el AEC, los canales de K y su
UROHQODJpQHVLVGHDUULWPLDV\ODVDQRUPDOLGDGHVHQUH-
GHQ~FOHRFHQWUDOFHQWUDOFRUHGLVHDVH6HKDQGHVFULWR
PXWDFLRQHVGHO5\5KXPDQRDVRFLDGDVDXQJUXSR
de cardiomiopatías que se caracterizan por muerte súbita
temprana: la cardiomiopatía arritmogénica ventricular
GHUHFKD, ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUSROLPyU¿FDIDPLOLDU y
ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUSROLPyU¿FDFDWHFRODPLQpUJLFD
Es interesante que las mutaciones asociadas con estas
FDUGLRSDWtDVVHDJUXSDQHQODVPLVPDVUHJLRQHVTXHODV
DVRFLDGDVFRQODKLSHUWHUPLDPDOLJQD\ODPLRSDWtDGH
núcleo central, en los RyR1. Las alteraciones de los RyR1
del músculo esquelético se asocian con un aumento del
CaGLDVWyOLFR\XQDGLVPLQXFLyQGHODFDUJDGH&D del
56(VWRKDOOHYDGRDODKLSyWHVLVGHTXHODVDOWHUDFLR-
QHVDVRFLDGDVDO5\5HQHOFRUD]yQSXHGHQSURGXFLUXQ
aumento del CaGLDVWyOLFR\ondas de calcio potencial-
PHQWHDUULWPRJpQLFDV
Los posibles mecanismos de ODWDTXLFDUGLDYHQWULFX-
ODUSROLPyU¿FDFDWHFRODPLQpUJLFDse han estudiado re-
cientemente. 61 (VWDHQWLGDGDSDUHFHXVXDOPHQWHOXHJRGHO
ejercicio intenso o en el estrés emocional y puede produ-
cir, como dijimos, muerte súbita. Uno de los mecanismos
SURSXHVWRVSDUDHVWDWDTXLFDUGLDPDOLJQDHVDVHPHMDQ]D
GHODKLSHUWHUPLDPDOLJQDHQHOP~VFXORHVTXHOpWLFRXQD
OLEHUDFLyQH[FHVLYDGH&DSRUHO56HVSHFLDOPHQWHHQ
diástole. 61 El aumento de la pérdida de CaSRUHO56VR-
EUHFDUJDUtDDO1&;WUDEDMDQGRHQPRGRGLUHFWRH[WUX-
FHSWRUHVQHXURKXPRUDOHVHVSHFt¿FDPHQWHORVUHFHSWRUHV yendo CaORTXHRULJLQDXQDFRUULHQWHKDFLDDGHQWURD
βDGUHQpUJLFRV\VXFDVFDGDGHVHxDOHV5HVSHFWRGHODV PHGLGDTXHVHH[WUX\HHO&DUHFRUGHPRVTXHFDGDLRQ
proteínas que tienen que ver con el manejo del Ca, Hajjar CaVHLQWHUFDPELDSRULRQHV1D(VWDFRUULHQWHSRVLWL-
et alIXHURQORVSULPHURVHQH[SORUDUHOYDORUGHDXPHQWDU YDKDFLDDGHQWURGHVSRODUL]DJUDGXDOPHQWHDODPHPEUDQD
SRUWUDQVIHUHQFLDJpQLFDORVQLYHOHVGH6(5&$DHQPLR- hacia el umbral, favoreciendo las posdespolarizaciones
FLWRVGHFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHV59&RPR\DVHPHQFLRQy
GLFKDWUDQVIHUHQFLDORJUyUHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLO
validando en conjunto con otros estudios similares, la
SUHPLVDGHTXHODVREUHH[SUHVLyQGHOD6(5&$DSXHGH
ofrecer una nueva modalidad terapéutica en pacientes con
IC y comprobando la importancia de esta proteína en la
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH
0iVUHFLHQWHPHQWHVHGHPRVWUyTXHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFD
GHOD6(5&$DDXPHQWDEDODVREUHYLGDHQXQPRGHORGH
IC en rata. 606HKDGHPRVWUDGRDGHPiVTXHODLQKLELFLyQ
WDUGtDV'$''XUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQODIDOWDGHLQDF-
WLYDFLyQGHODFRUULHQWHGH&Dpor los canales L, debido a
ODGHSOHFLyQGH&DGHO56OOHYDUtDDXQDPD\RUHQWUDGD
de CaSRUHVWRVFDQDOHV\UHFDUJDUtDDO56FRQORTXH
VHLQGXFLUtDXQDQXHYD'$'/DUHSHWLFLyQVXFHVLYDGH
este ciclo del Caalterado puede resultar en taquicardia
SDUR[tVWLFD\DUULWPLDVDXQVLVyORLQWHUYLHQHQXQRVSRFRV
focos de células ventriculares.
Atontamiento miocárdico (Stunning)
GHOD3/1DWUDYpVGHODWUDQVIHUHQFLDJpQLFDGHXQD (ODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFR$0HVXQDGLVIXQFLyQUH-
IRUPDGRPLQDQWHQHJDWLYDGH3/1RGHODDGPLQLVWUDFLyQ YHUVLEOHGHOFRUD]yQTXHHVVRPHWLGRDXQSHULRGRGH
GHROLJRQXFOHyWLGRVantisense contra PLN, es capaz de LVTXHPLDORVX¿FLHQWHPHQWHFRUWRFRPRSDUDQRSURGXFLU
UHVWDXUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH
/D)LJXUDHMHPSOL¿FDHVTXHPiWLFDPHQWHODVSRWHQ-
FLDOHVHVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVPHQFLRQDGDVWHQGHQWHVD
17
mejorar el manejo de Ca alterado en la IC.
Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita
'HELGRDVXJUDQWDPDxRQRVRUSUHQGHTXHHO5\5VXIUD
PXWDFLRQHV+D\GHVFULWDVPiVGHPXWDFLRQHVHQHOJHQ
212
QHFURVLVVer capítulo 562(VWDGLVIXQFLyQVHPDQL¿HVWD
PHFiQLFDPHQWHSRUXQDPHQRUFRQWUDFWLOLGDGHQUHODFLyQ
al periodo pre-isquémico, que se recupera con lentitud.
Eventualmente, al cabo de horas, días o semanas, la recu-
SHUDFLyQHVFRPSOHWD'HDKtODGH¿QLFLyQGHGLVIXQFLyQ
UHYHUVLEOH$SDUWLUGHVXSULPHUDGHVFULSFLyQ63VHUHDOL]y
XQDH[WHQVDLQYHVWLJDFLyQH[SHULPHQWDO\FOtQLFDD¿QGH
entender los mecanismos íntimos del AM, ya que aunque
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

HQSULQFLSLRVXHVWXGLRLQWHUHVyVyORDLQYHVWLJDGRUHV
OXHJRVHUHFRQRFLyTXHHOPLRFDUGLRDWRQWDGRHUDXQD
entidad de relevancia clínica, es decir, el atontamiento
RFXUUHHQODDQJLQDLVTXHPLDSRVHMHUFLFLRHVWUpVHQOD
UHSHUIXVLyQHVSRQWiQHDOXHJRGHHVSDVPRVFRURQDULRVHQ
HOSDURFDUGLRSOpMLFRSDUDODFLUXJtDFDUGLDFDHQODDQJLQD
LQHVWDEOHDVtFRPRWDPELpQHQHOFXUVRGHODDQJLRSODVWLD
&RPRVHYDDGHVFULELUPiVDEDMRKD\PXFKDHYL-
GHQFLDH[SHULPHQWDODIDYRUGHODLGHDGHTXHHOSULQFLSDO
mecanismo de la menor contractilidad en el AM es una
GLVPLQXFLyQHQODUHVSXHVWDDO&DGHORVPLR¿ODPHQWRV
65
6LQHPEDUJRH[SHULPHQWRVUHFLHQWHVLQGLFDQTXHXQD
DOWHUDFLyQHQHOPDQHMRGHO&Dy en el Ca disponible
SDUDODFRQWUDFFLyQSXHGHMXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWH66
SHUFXWiQHDWUDQVOXPLQDOFRURQDULD37&$RHOE\SDVV
cardiopulmonar. 64
Disfunción contráctil en el atontamiento
miocárdico: Ca2+ vs. disminución de la
respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles
¢&XiOHVVRQODVEDVHVFHOXODUHVGHODGLVIXQFLyQFRQWUiF-
WLOHQHO$0"&RPRHQHOFDVRGHOD,&HOHVWXGLRGH
Disminución de la respuesta al Ca2+ de los
miofilamentos como causa principal del AM
'LIHUHQWHVWLSRVGHH[SHULPHQWRVUHDOL]DGRVHQORV~OWLPRV
DxRVLQGLFDQTXHODUHVSXHVWDGHORVPLR¿ODPHQWRVDO
Ca está disminuida en el AM. Kusuoka et al. 116 fueron
ORVSULPHURVHQGHVFULELUXQDGLVPLQXFLyQHQODPi[LPD
SUHVLyQDFWLYDGDSRU&DHOHTXLYDOHQWHHQHOFRUD]yQHQ-
los mecanismos íntimos que llevan al AM se ha realizado
HQXQDJUDQYDULHGDGGHPRGHORVH[SHULPHQWDOHV\HQHV-
SHFLHVFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDV¿VLRSDWROyJLFDVFRQ
resultados a veces no coincidentes, lo que ha complicado
VXFRPSUHQVLyQ(OFRP~QGHQRPLQDGRUGHORVGLIHUHQWHV
modelos es que, en todos ellos, el miocardio es sometido a
XQHSLVRGLRWUDQVLWRULRGHLVTXHPLDTXHSRUGH¿QLFLyQGHEH
VHUVX¿FLHQWHPHQWHFRUWRFRPRSDUDQRSURYRFDUQHFURVLV
/DLVTXHPLDSXHGHVHUSURGXFWRGHXQDGLVPLQXFLyQHQHO
aporte de ODOPLRFDUGLRSURYRFDGRSRUXQDGLVPLQXFLyQ
WHURDODPi[LPDIXHU]DDFWLYDGDSRU&D)LJXUD%
en corazones atontados de hurones. Estudios posteriores,
WDPELpQHQFRUD]yQSHUIXQGLGRGHKXUyQGHPRVWUDURQ
TXHDSHVDUGHODGLVPLQXFLyQHQODSUHVLyQGHVDUUROODGD
SRUHOYHQWUtFXORHQHOFRUD]yQDWRQWDGRORVtransients de
Ca no estaban alterados. 68 Estos estudios demostraron en
VXFRQMXQWRTXHHOPLRFDUGLRDWRQWDGRH[KLEtDXQDPHQRU
UHVSXHVWDGHORVPLR¿ODPHQWRVDO&D6LHVWDGLVPLQXFLyQ
se debe a una menor sensibilidad al Ca, a una menor
IXHU]DPi[LPDDFWLYDGDSRUHO&DRDDPEDV)LJXUD
GHOÀXMRRDXQDXPHQWRGHODGHPDQGDGH2, como ocurre
HQHOHMHUFLFLR/DGLVPLQXFLyQGHÀXMRSXHGHVHUWRWDOR
SDUFLDO\DVXYH]HVWDUUHVWULQJLGDDXQD]RQDGHOPLRFDUGLR
RVHUJOREDODEDUFDQGRWRGRHOFRUD]yQ(QWRGRVORVFDVRV
VHSURGXFHXQDGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG
$XQTXHHOIHQyPHQRGH$0IXHGHVFULWRKDFHPiVGH
DxRV63, el mecanismo responsable para esta recupera-
FLyQWDUGtDGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHO$0SHUPDQHFH
WRGDYtDLQFLHUWR9DULRVGHORVPHFDQLVPRVRULJLQDOPHQ-
WHSURSXHVWRVWDOHVFRPRODLQVX¿FLHQWHSURGXFFLyQGH
HQHUJtDSRUODVPLWRFRQGULDVHOXVRDOWHUDGRGHHQHUJtD
SRUORVPLR¿ODPHQWRVRHOGDxRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
GHFROiJHQRKDQVLGRGHVFDUWDGRVSRVWHULRUPHQWH(QHO
PRPHQWRDFWXDOODHYLGHQFLDGLVSRQLEOHLQGLFDGRVKLSy-
%HVWRGDYtDPRWLYRGHFRQWURYHUVLD676LQHPEDUJR
ORVGLIHUHQWHVUHVXOWDGRVFRQYHUJHQHQTXHHOSDVRGHO
AEC afectado por el AM es distal a la disponibilidad de
Ca\UHVLGHDQLYHOGHORVPLR¿ODPHQWRV
El mecanismo por el que se produce la menor respuesta
al CaGHORVPLR¿ODPHQWRVQRHVWiGH¿QLWLYDPHQWHHVWD-
blecido todavía, pero la evidencia disponible apunta a mo-
GL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVGHXQDRPiVSURWHtQDVPLR¿EUL-
ODUHVRGHSURWHtQDVDVRFLDGDVDODVPLR¿EULOODV69 Este es
HOSXQWRHQGRQGHODVKLSyWHVLVGHO&D y de los radicales
OLEUHVGHOR[tJHQRSXHGHQFRQYHUJHU/DGLVPLQXFLyQHQ
la respuesta al CaGHORVPLR¿ODPHQWRVSXHGHGHEHUVHD
DXQDLQMXULDSURWHROtWLFDGHODVPLR¿EULOODVLQGXFLGDDWUD-
vés del Ca\RSURGXFLGDSRUPRGL¿FDFLRQHVFRYDOHQWHV
70
WHVLVSODXVLEOHVHQODSDWRJpQHVLVGHO$0/DJHQHUD- GHODVSURWHtQDVPHGLDGDVSRUORVUDGLFDOHVGHOR[tJHQR
FLyQGHUDGLFDOHVOLEUHVGHOR[tJHQR+LSyWHVLVGHORVUD- $GHPiVODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRSXHGHQSURGXFLU
GLFDOHVGHOR[tJHQR\(ODXPHQWRGHO&D+LSyWHVLV VREUHFDUJDGH&D. 65
GHODVREUHFDUJDGH&DTXHRFXUUHVREUHWRGRDOLQLFLR /DKLSyWHVLVGHODVREUHFDUJDGH&D desarrollada por
GHODUHSHUIXVLyQ(VWDVGRVKLSyWHVLVQRVRQPXWXDPHQWH Marbán et al.HVDWUDFWLYDSRUTXHSXHGHH[SOLFDUHLQWH-
H[FOX\HQWHV\SXHGHQUHSUHVHQWDUGLIHUHQWHVDVSHFWRVGHO JUDUPXFKRVKHFKRVTXHVRQFODYHHQHO$0656HKDSRV-
PLVPRPHFDQLVPR¿VLRSDWROyJLFR&XDOTXLHUDGHHOODVR WXODGRTXHODVREUHFDUJDGH&DDO¿QDOGHODLVTXHPLD\
DPEDVSXHGHQSURGXFLUDOWHUDFLRQHVDQLYHOVXEFHOXODU HQSDUWLFXODUDOFRPLHQ]RGHODUHSHUIXVLyQSXHGHWHQHU
TXHH[SOLTXHQODGLVIXQFLyQPHFiQLFDGHO$065 HIHFWRVSRVWHULRUHVVRVWHQLGRVDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQ
¢&XiOHVHOSDVRDOWHUDGRHQHO$(&TXHSRGUtDH[-
SOLFDUODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHO$0"&RPRVHGLMROD
GLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGTXHRFXUUHHQFXDOTXLHU
SDWRORJtD\IUHQWHDFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSXHGHGHEHUVH
EiVLFDPHQWHDGRVFDXVDVXQDGLVPLQXFLyQHQHO&D dis-
SRQLEOHSDUDVHUXWLOL]DGRHQODFRQWUDFFLyQRXQDGLVPLQX-
FLyQHQODUHVSXHVWDDO&DGHORVPLR¿ODPHQWRV)LJXUD
de proteasas dependientes de CaOODPDGDVFDOSDtQDV
TXHSRGUtDQGHJUDGDUSDUFLDOPHQWHDODVSURWHtQDVFRQ-
WUiFWLOHV/DGLVIXQFLyQGHORV¿ODPHQWRVGHSHQGHUtDGHOD
GHJUDGDFLyQSURWHLFDFX\DH[WHQVLyQDXPHQWDUtDFRQOD
VHYHULGDGGHODLQMXULD\HOPD\RUGDxRRFXUULUtDFRQOD
UHSHUIXVLyQ/DVREUHFDUJDGH&D al comienzo de la re-
SHUIXVLyQRFXUULUtDDWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDP-
213
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

biador Na/H y del modo reverso del NCX, de la manera

VLJXLHQWH)LJXUD'XUDQWHODLVTXHPLDVHSURGXFH
DFLGRVLVGHELGRDOPHWDEROLVPRDQDHUyELFRSUHGRPLQDQWH
y un aumento del Na intracelular. Este aumento ocurri-
UtDIXQGDPHQWDOPHQWHDH[SHQVDVGHODLQKLELFLyQGHOD
Na- K- ATPasa, y la entrada de Na a través de canales
persistentes cuya apertura es independiente del voltaje.
71, 72
6HGLVFXWHVLHQHVWHDXPHQWRLQWHUYLHQHDGHPiVOD
actividad del intercambiador Na/H, ya que el mismo se
encontraría al menos parcialmente inhibido por la acido-
VLVH[WUDFHOXODU&RQODUHSHUIXVLyQVHSURGXFHXQDUHDF-
WLYDFLyQGHO1D/H. Los protones intracelulares, que se
acumularon durante la isquemia, son eliminados fuera de
la célula a través de este intercambiador, lo que lleva a
XQDPD\RUFDUJDLQWUDFHOXODUGH1D6XEVHFXHQWHPHQWH
ocurre el aumento de Ca, ya que parte del Na acumu-
lado abandona la célula a través del NCX trabajando en
Figura 13.18: Representación esquemática de las diferentes
estrategias utilizadas para aumentar la función del RS a través de
la modulación de la actividad de PLN o la relación PLN/SERCA2a.
La función del complejo PLN/SERCA2a puede ser regulada por: a)
la sobreexpresión de un mutante dominante negativo de la PLN, que
reemplace a la PLN nativa; b) la disminución de la transcripción y
traducción de la PLN; c) el aumento de la expresión de la SERCA2a.
(Modificado de Frank et al., Ann Med 2000; 32: 572-8)
VXPRGRUHYHUWLGR)LJXUD 73
+D\PXFKDVHYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVTXHDYDODQODKL-
SyWHVLV&DFDOSDtQDSURWHyOLVLV/DSHUIXVLyQFRQEDMR&D
o inhibidores del intercambiador Na/HSURWHJHGHO$067, 74
El rol del modo reverso del NCX, en la injuria por isquemia/
UHSHUIXVLyQKDVLGRSXHVWRGHPDQL¿HVWRDWUDYpVGHOXVRGH
DQLPDOHVWUDQVJpQLFRVTXHVREUHH[SUHVDQHOLQWHUFDPELDGRU
75
\OXHJRGHODDSDULFLyQGHLQKLELGRUHVHVSHFt¿FRVGHOPRGR
reverso del mismo. 10, 76(QUHODFLyQDODSDUWLFLSDFLyQGHODV
FDOSDtQDVHQHOPHFDQLVPRGHO$0VHGHPRVWUyTXHODFDO-
SDtQDGHULYDGDGHOP~VFXORHVSHFt¿FDPHQWHODFDOSDtQD,
disminuye la respuesta al CaGHORVPLR¿ODPHQWRV6HGH-
PRVWUyDGHPiVTXHHODXPHQWRGH&D, que ocurría durante
ODUHSHUIXVLyQH[FHGtDHOUDQJRUHTXHULGRSDUDODDFWLYDFLyQ
de la calpaína I y que la calpaína I podía ser activada por
periodos de isquemia tan cortos como 10 min. 78 El efecto

Figura 13.19: Aumento del Na+i y Ca2+i en isquemia y reperfusión. Panel izquierdo. Durante la isquemia, el aumento intracelular de iones H +
activa al intercambiador Na+/H+ (NHE) que extruye H+ de la célula, intercambiándolos con iones Na+ que ingresan a la célula. Los H+ acumulados
en el espacio extracelular podrían frenar al NHE, por lo que esta vía de entrada de Na+ a la célula se discute. La entrada de Na+ a través de los
canales persistentes de Na+ sería, para algunos autores, el principal mecanismo responsable del aumento de Na+ en la isquemia. Finalmente,
la inhibición de la Na+/K+-ATPasa por la disminución de los niveles intracelulares de ATP, y en consecuencia, la menor salida de Na+ por esta
vía, también contribuye a aumentar el Na+i. Panel derecho. En la reperfusión temprana, la acidosis intracelular aún persiste y el NHE, sobre
el que ya no pesa la inhibición de los iones H+ extracelulares, saca los H+ ingresando Na+. Este Na+ permite al intercambiador NCX funcionar
introduciendo Ca2+ a la célula. La bomba Na+/K+-ATPasa, ahora activa, puede sacar el Na+i.

214
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico

Figura 13.20: Curso en el tiempo de la contractilidad (velocidad máxima de desarrollo de la presión, +dP/dt) desarrollada por corazones de
ratones que poseen el residuo Thr17 mutado a Ala (PLN-T17A), comparado con el de ratones que poseen la PLN nativa (PLN-WT). La mutación
de Thr17 a Ala está asociada a una menor recuperación de la contractilidad luego de la isquemia. (Modificado de Said et al., Am J. Physiol
2003; 285: H1198 - H1205)

protector de los inhibidores de las proteasas dependientes
de Ca también avalan el rol de las calpaínas.
TnI vs. otras proteínas como causa de la menor
respuesta al Ca2+ de los miofilamentos
Gao et al. 79 demostraron, a través de Western blots, que
HO$0HVWDEDDVRFLDGRFRQODGHJUDGDFLyQSURWHROtWLFD
GHOD7Q,/DSURWHyOLVLVGHOD7Q,UHTXLHUH&D y puede
ser prevenida al eliminar el CaGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
temprana. 79(VWRUHVXOWDHQXQPHMRUDPLHQWRGHODIXQFLyQ
'DGRTXHOD7Q,HVFODYHHQHOFRQWUROGHODFRQWUDFFLyQ
\UHODMDFLyQPLRFiUGLFDVHSURSXVRTXHVXPRGL¿FDFLyQ
SRGtDVHUUHVSRQVDEOHGHODGLVIXQFLyQPHFiQLFDGHO$0
79
/DREVHUYDFLyQGHODGHJUDGDFLyQGHOD7Q,IXHFRQ-
¿UPDGDGHVSXpVSRURWURVODERUDWRULRV6LQHPEDUJRODV
proteasas dependientes de CaVRQFDSDFHVGHGHJUDGDU
un amplio espectro de proteínas musculares, entre ellas
YDULDVSURWHtQDVPLR¿EULODUHVFRPROD7Q77Q&\ODFD-
dena liviana –1 de la miosina, y del citoesqueleto, como
ODĮDFWLQLQDODGHVPLQD\ODHVSHFWULQDTXHWDPELpQ
SXHGHQMXJDUXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODPHQRUFRQWUDFWL-
OLGDGGHO$0([SHULPHQWRVPiVUHFLHQWHVKDQHQIDWL]DGR
fundamentalmente el rol de la desmina como causa de la
GLVIXQFLyQPLR¿EULODUHQHO$0$SHVDUGHHVWDHYLGHQFLD
HOSRVLEOHUROGHODGHJUDGDFLyQGHSURWHtQDVGLIHUHQWHV
de la TnI, por proteasas dependiente de Ca, no ha sido
H[SORUDGRHQSURIXQGLGDG
En resumen, hay evidencia considerable, sobre todo
proveniente de roedores, que avala la idea de que el sello
del AM es una respuesta anormal al Ca de las proteínas
FRQWUiFWLOHV$GHPiVXQDJUDQFDQWLGDGGHH[SHULPHQWRV
indica que la causa de esta respuesta disminuida al Ca, al
PHQRVHQURHGRUHVSDUHFHVHUODGHJUDGDFLyQGHOD7Q,65
6LQHPEDUJR\DSHVDUGHODHQRUPHHYLGHQFLDDFXPXODGD
DIDYRUGHHVWDKLSyWHVLVHVQHFHVDULRWHQHUHQFXHQWD
4XHRWUDVSURWHtQDVGLIHUHQWHVGHOD7Q,SXHGHQ
estar involucradas en la menor respuesta al Ca de
ODVPLR¿EULOODV
4XHKD\HYLGHQFLDVH[SHULPHQWDOHVTXHLQGLFDQTXH
diferentes proteínas, que intervienen en el manejo
del Ca intracelular y en el transient de Ca, podrían
HVWDUDIHFWDGDV\MXJDUXQSDSHOHQHO$0DXQHQHVWD
especie, como se verá más adelante.
Evidencia que demuestra que la disfunción
contráctil del AM puede ser producida por
una disminución del Ca2+ disponible para la
contracción
([SHULPHQWRVHQPLRFLWRVGHFRUD]RQHVDWRQWDGRVGHFHU-
GRVFRQVFLHQWHVKDQGHVD¿DGRODLGHDGHTXHODGLVPLQXFLyQ
de la respuesta al CaGHORVPLR¿ODPHQWRVSXHGDVHUOD
H[SOLFDFLyQXQLYHUVDOGHODPHQRUFRQWUDFWLOLGDGGXUDQWHHO
$0(VWRVH[SHULPHQWRVLQGLFDQTXHHOtransient de Ca

215
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

está disminuido en los miocitos de los corazones atontados REVHUYDFLyQYLUWXDOPHQWHXQLYHUVDODWUDYpVGHWRGDVODV

GHFHUGRVHQORVTXHQRSXGRGHWHFWDUVHGHJUDGDFLyQGH especies de mamíferos, los mecanismos responsables del
la TnI. 66(QHVWRVH[SHULPHQWRVODGLVPLQXFLyQGHOtran-
sient de CaVHGHEHUtDDXQDFRUWDPLHQWRGHODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQXQDGLVPLQXFLyQHQODFRUULHQWH
de CaDWUDYpVGHORVFDQDOHV/\XQDGLVPLQXFLyQGHOD
IRVIRULODFLyQGH3/13RUORWDQWRDXQTXHHO$0HVXQD
Figura 13.21: Liberación exocitótica de catecolaminas. La
despolarización de la membrana plasmática de la neurona produce
la entrada de Ca2+ extracelular a través de los canales de Ca2+ voltaje
dependientes tipo N, aumentando el Ca2+ citosólico en la terminal
simpática. El aumento de Ca2+ citosólico moviliza vesículas cargadas
de catecolaminas (NE) y promueve la liberación de su contenido al
espacio sináptico. La NE liberada interactúa con los receptores Į1- y ȕ-
adrenérgicos de las células efectoras, y es retomada hacia la terminal
por el uptake-1. Este transporte es inhibido por desipramina. Desde
el citosol la NE es recaptada hacia la vesícula presináptica, por el
transportador de monoaminas (VMAT), que se inhibe con reserpina.
La NE libre en el citosol, en presencia de O2 es degradada por la
monoamino-oxidasa (MAO). La acumulación de NE en las vesículas
depende de un gradiente de H+ en la membrana vesicular, dado que
la retoma de NE ocurre por intercambio con H+. En condiciones de
producción suficiente de ATP, la H+-ATPasa vesicular mantiene el
gradiente de H+ y la Na+-K+ ATPasa de la membrana plasmática
mantiene el gradiente de Na+. El intercambiador Na+/ H+ (NHE), que
extruye H+ e ingresa Na+ a la neurona simpática, sostiene la baja
concentración citosólica de H+. Gs y Gq: proteínas G acopladas a los
receptores adrenérgicos; AC: adenilato-ciclasa; PLC: fosfolipasa C;
AMPc: AMP cíclico, IP3: inositol trifosfato. (Modificado de Levi et al.,
J. Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 825-30)
216
PLVPRSXHGHQGLIHULUHQWUHSHTXHxRVURHGRUHV\JUDQGHV
DQLPDOHV/RVDXWRUHVGHHVWRVH[SHULPHQWRVVXJLULHURQ
que la causa de la diferencia observada podría deberse al
diferente manejo del Ca intracelular que se observa entre
las diferentes especies. En los roedores, la mayor parte
del CaTXHSURGXFHODFRQWUDFFLyQSURYLHQHGHO56HQ
WDQWRTXHHQORVJUDQGHVPDPtIHURVHVWH&D proviene,
HQXQDSURSRUFLyQVLJQL¿FDWLYDGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU
Figura 13.22: Liberación no exocitótica de catecolaminas. La
isquemia prolongada produce hipoxia, depleción de ATP y acidosis.
La depleción de ATP y la acidosis disminuyen el gradiente de H + y,
por lo tanto, el almacenamiento vesicular de catecolaminas (NE); en
consecuencia, la concentración de NE citoplasmática aumenta. Este
aumento se ve favorecido por una menor actividad de la monoamino-
oxidasa (MAO) durante la hipoxia. La depleción de ATP y la acidosis
también producen aumento de la concentración citoplasmática de
Na+ debido a la depresión de la Na+-K+ ATPasa y la activación del
intercambiador Na+/ H+ (NHE). La mayor concentración de NE y Na+
en la neurona simpática favorece la disponibilidad del uptake-1 hacia
el lado interno de la membrana plasmática y su afinidad por NE,
generando eflujo de NE a través del transportador. (Modificado de
Levi et al., J. Pharmacol Exp Ther 2000; 292: 825-30)
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico
66
([LVWHQVLQHPEDUJRDOJXQRVKDOOD]JRVH[SHULPHQWDOHV
TXHVRQGHVIDYRUDEOHVDHVWDKLSyWHVLV\TXHLQGLFDQTXH
las proteínas contráctiles están involucradas en el meca-
QLVPRGHODWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFRDXQHQJUDQGHVDQL-
males, incluido el hombre. 80 Pero, por otra parte, se ha
demostrado que las proteínas que manejan el Ca intra-
celular están involucradas en el atontamiento miocárdico,
aun en roedores. En estos animales se ha encontrado que
ODIXQFLyQGHO56HVWiDOWHUDGDHQHO$081 Además, el
QLYHOGHIRVIRULODFLyQGH3/1ODSURWHtQDUHJXODGRUDGH
la bomba de CaGHO56FDPELDGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ
en corazones atontados de ratas. 822WURVH[SHULPHQWRV
ODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQDWRQWDGRXQDPHQRU
respuesta al Ca de las proteínas contráctiles, que parece
predominar en los roedores y que posiblemente se deba a
XQDGHJUDGDFLyQGHOD7Q,\XQDGLVPLQXFLyQHQHO&D
LQWUDFHOXODUTXHSUHGRPLQDUtDHQORVJUDQGHVDQLPDOHV
Finalmente, estudios en roedores determinaron que en la
UHFXSHUDFLyQGHOPLRFDUGLRDWRQWDGRHQWUDQHQMXHJRSUR-
teínas que, como la PLN, cumplen un papel en el manejo
del Ca intracelular.
Rol de las catecolaminas en el atontamiento
miocárdico
HQDQLPDOHVWUDQVJpQLFRV)LJXUDHQORVTXHORV
VLWLRVGHODIRVIRULODFLyQGH3/1IXHURQUHHPSOD]DGRVSRU
residuos no fosforilables, indicaron que ambos residuos
GH3/1SDUHFHQVHUQHFHVDULRVSDUDODUHFXSHUDFLyQWDQWR
mecánica como del Ca intracelular durante el AM83, 84, lo
TXHVXJLHUHTXHODVSURWHtQDVLQYROXFUDGDVHQHOPDQHMR
del Ca podrían participar si no en la causa, en la recupe-
UDFLyQGHOPLRFDUGLRDWRQWDGR'HORDQWHULRU\DPDQHUD
GHUHVXPHQTXL]iVGHPDVLDGRVLPSOL¿FDGRSRGHPRVGH-
FLUTXHSRUORPHQRVKD\GRVPHFDQLVPRVTXHH[SOLFDQ
/RVQHUYLRVVLPSiWLFRVFDUGLDFRVDOLJXDOTXHWRGDVODV
FpOXODVQHUYLRVDVVRQH[TXLVLWDPHQWHVHQVLEOHVDODLV-
quemia. Durante la isquemia miocárdica, las terminales
nerviosas simpáticas sufren cambios que ocurren con
UDSLGH]\SXHGHQDIHFWDUGHIRUPDVXVWDQFLDOODIXQFLyQ
GHOFRUD]yQ/DLVTXHPLDPLRFiUGLFDDXPHQWDHOHÀXMR
de catecolaminas desde la terminal simpática y, en conse-
FXHQFLDVXFRQFHQWUDFLyQHQHOLQWHUVWLFLRVLQiSWLFR6RQ
YDULRVORVPHFDQLVPRVTXHFRQGXFHQDHVWDOLEHUDFLyQ\
DFXPXODFLyQGHFDWHFRODPLQDV\VXSDUWLFLSDFLyQYDUtDHQ

Figura 13.23: Efecto de la depleción de catecolaminas sobre la recuperación contráctil posisquémica y la producción de radicales libres en el
corazón atontado. Paneles superiores: Transcurso en el tiempo de la presión desarrollada (PD) y la presión diastólica final (PDF), de corazones
aislados y perfundidos de rata, sometidos a 20 minutos de isquemia seguidos de 30 minutos de reperfusión. Los corazones se obtuvieron
de animales no tratados (control) o tratados con reserpina (5 mg/kg, 24 horas antes del sacrificio). La reserpina, que vacía las terminales
simpáticas de catecolaminas, mejoró significativamente la recuperación contráctil posisquémica. Panel inferior: El grado de peroxidación
lipídica, secundaria a la formación de radicales libres, se evaluó por la producción de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) al
finalizar el periodo de reperfusión, en corazones de rata sometidos al protocolo de isquemia/reperfusión descrito más arriba. El tratamiento con
reserpina disminuyó significativamente la producción de TBARS, indicando menor formación de radicales libres en el atontamiento. (Modificado
de Vittone et al., Naunyn Schmiedeberg´s Arch Pharmacol 2006; 373: 60-70)

217
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

IXQFLyQDOWLHPSRGHLVTXHPLD85, 86)LJXUDV\6H ronal a través del XSWDNH, indicando que este mecanismo
SXHGHQFDUDFWHUL]DUWUHVIDVHVFRQVHFXWLYDVGHOLEHUDFLyQ WDPELpQFRQWULEX\HDODGHSXUDFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHO
Fase 1 LVTXHPLDQRPD\RUGHPLQXWRV/DOLEH-
UDFLyQGHFDWHFRODPLQDVUHVXOWDGHODDFWLYDFLyQGHOVLV-
tema nervioso simpático central en respuesta al dolor, la
DQVLHGDGRDPHFDQLVPRVUHÀHMRV/DDFWLYDFLyQUHÀHMD
GHOVLPSiWLFRVHGHVHQFDGHQDSRUODDFWLYDFLyQGHUHFHS-
WRUHVGHSUHVLyQ\YROXPHQOXHJRGHODFDtGDGHODSUH-
VLyQDUWHULDO\HOJDVWRFDUGLDFR\RSRUODHVWLPXODFLyQ
de sus aferentes en el miocardio isquémico, provocada
SRUODDFLGRVLV\DFXPXODFLyQGHPHWDEROLWRV$OLJXDO
TXHHQFRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDVODOLEHUDFLyQTXHRFX-
UUHHQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRSRUDFWLYDFLyQVLPSiWL-
FDFHQWUDOVHGHEHDH[RFLWRVLVHVGHFLUHVGHSHQGLHQ-
WHGHODFRQFHQWUDFLyQFLWRVyOLFDGH&D en la terminal
LQWHUVWLFLRPLRFiUGLFRGXUDQWHODUHSHUIXVLyQ87
Las catecolaminas liberadas desde las terminales ner-
viosas simpáticas, en respuesta a la isquemia miocárdica,
SXHGHQWHQHUHIHFWRVEHQH¿FLRVRVRGHOHWpUHRVVREUHHO
FRUD]yQLVTXpPLFR
6LODGXUDFLyQGHODLVTXHPLDHVPX\EUHYHODVFD-
tecolaminas liberadas pueden favorecer mecanismos de
SURWHFFLyQFRQWUDHOGDxRLVTXpPLFR'LYHUVRVHVWXGLRV
H[SHULPHQWDOHVVXJLHUHQTXHODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPL-
nas inducida por la isquemia está involucrada en la cardio-
SURWHFFLyQTXHRIUHFHHOSUHFRQGLFLRQDPLHQWRLVTXpPLFR
SURFHVRHQHOTXHXQRRYDULRVHSLVRGLRVGHLVTXHPLD
EUHYHVQRPD\RUHVDPLQXWRVVHJXLGRVGHUHSHUIXVLyQ
VLPSiWLFD)LJXUD$SHVDUGHODXPHQWRGHOÀXMR SDUDGyMLFDPHQWHSURWHJHQDOPLRFDUGLRGHXQDLVTXHPLD
H[RFLWyWLFRRULJLQDGRSRUODPD\RUDFWLYLGDGQHXURQDO SRVWHULRUPiVSURORQJDGDGLVPLQX\HQGRPDUFDGDPHQWH
GHOVLPSiWLFRFHQWUDOGXUDQWHHVWDIDVHODDFXPXODFLyQ ODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHODWRQWDPLHQWRRHOiUHDGHQH-
H[FHVLYDGHFDWHFRODPLQDVHQHOLQWHUVWLFLRPLRFiUGLFR FURVLVWLVXODUHQHOLQIDUWR88-91$GHPiVODDGPLQLVWUDFLyQ
está limitada por mecanismos presinápticos de la termi- H[yJHQDGHDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRVFRPRQRUDGUHQDOLQD
QDOVLPSiWLFD(OHIHFWRLQKLELWRULRGHODDFWLYDFLyQGH e isoproterenol, mimetizan los efectos del precondicio-
los receptores presinápticos α, A1 y Hpor noradrenali- namiento isquémico. 926LSRUHOFRQWUDULRODGXUDFLyQ
na, adenosina e histamina, respectivamente, sustancias GHODLVTXHPLDHVSURORQJDGDODH[FHVLYDDFXPXODFLyQ
liberadas al intersticio miocárdico durante la isquemia; GHFDWHFRODPLQDVSRUDXPHQWDUHOFRQVXPRGHR[tJHQR
/DUiSLGDUHWRPDQHXURQDODWUDYpVGHOWUDQVSRUWDGRU en presencia de una limitada reserva coronaria, inclina el
llamado XSWDNH. EDODQFHHQWUHODRIHUWD\ODGHPDQGDGHR[tJHQRORTXH
Fase 2LVTXHPLDVGHDPLQXWRV&XDQGRODLV- UHVXOWDHQLQWHQVL¿FDFLyQGHODLVTXHPLD\PD\RUGDxR
TXHPLDVHSURORQJDVHSURGXFHXQDDFXPXODFLyQPDVLYD WLVXODU$GHPiVODIDOWDGHKRPRJHQLGDGHQODOLEHUDFLyQ
de catecolaminas en el miocardio isquémico cuya libera- GHFDWHFRODPLQDVQRH[RFLWyWLFDHQiUHDVGHLVTXHPLDVH-
FLyQHVLQGHSHQGLHQWHGHODDFWLYDFLyQFHQWUDOGHORVQHU- YHUD\H[RFLWyWLFDHQiUHDVGHLVTXHPLDPHGLDQDFRQGXFH
YLRVVLPSiWLFRV\HVWiGHWHUPLQDGDSRUHODJRWDPLHQWR DGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDFWLYDFLyQDGUHQpUJLFD\MXHJDXQ
ORFDOGHHQHUJtDGHSOHFLyQGH$73(VWDOLEHUDFLyQQR UROLPSRUWDQWHHQODJHQHUDFLyQGHDUULWPLDV856LQHP-
H[RFLWyWLFDLQGXFLGDSRUODLVTXHPLDHVLQGHSHQGLHQWHGHO EDUJRQRKD\KDVWDHOPRPHQWRUHVXOWDGRVFRQFOX\HQWHV
CaQRVHPRGL¿FDSRUHVWLPXODFLyQGHUHFHSWRUHVSUHVL- sobre los efectos de las catecolaminas liberadas durante
nápticos y puede ser suprimida por diferentes inhibidores LVTXHPLDVTXHFRQGXFHQDOFRUD]yQDWRQWDGR3RUXQODGR
del XSWDNHSRUHMGHVLSUDPLQDFRFDtQDQLVR[HWLQD
Estas propiedades en su conjunto indican que, bajo con-
diciones isquémicas, el XSWDNHLQYLHUWHVXGLUHFFLyQGH
transporte y opera como un conductor que lleva catecola-
PLQDVGHVGHHOFLWRSODVPDKDFLDHOHVSDFLRH[WUDFHOXODU
HQOXJDUGHUHWRPDUFDWHFRODPLQDVGHVGHHOH[WUDFHOXODU
UHVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHVGHOQXHVWUR)LJXUD\
otros laboratorios93-95PXHVWUDQTXHODUHFXSHUDFLyQFRQ-
tráctil posisquémica aumenta en corazones deplecionados
de catecolaminas por tratamiento previo con reserpina, lo
que corrobora que las catecolaminas, perjudican la recu-
SHUDFLyQFRQWUiFWLOHQHODWRQWDPLHQWR(VWHHIHFWRSXHGH
KDFLDHOFLWRSODVPDGHODWHUPLQDOVLPSiWLFD)LJXUD HVWDUPHGLDGRSRUODDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVα- y
Fase 3LVTXHPLDVPD\RUHVDPLQXWRV(QHOiUHD
LVTXpPLFDODVQHXURQDVVLPSiWLFDVSURJUHVLYDPHQWHVH
YDFtDQGHFDWHFRODPLQDV/DOLEHUDFLyQRFXUUHHQSDUDOHOR
con el desarrollo de defectos estructurales de la membrana
plasmática y no puede ser ya bloqueada por inhibidores
del XSWDNH neuronal.
βDGUHQpUJLFRVGHOPLRFDUGLRFX\RQ~PHURDXPHQWDGX-
rante la isquemia159, 168, o por mecanismos independientes
GHORVUHFHSWRUHVFRPRODSURGXFFLyQGHUDGLFDOHVOLEUHV
GXUDQWHODR[LGDFLyQPHWDEyOLFDGHODVFDWHFRODPLQDV65
/DDFWLYDFLyQGHORVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVTXHDWUD-
YpVGHVXVVHxDOHVLQWUDFHOXODUHV3.&,3SDUDHOα y
/DFRQFHQWUDFLyQLQWHUVWLFLDOGHFDWHFRODPLQDVUiSLGD-
PHQWHGHFDHHQHOPLRFDUGLRFXDQGRVHUHLQVWDODHOÀXMR
coronario. Es probable que, durante la fase temprana de
UHSHUIXVLyQHOODYDGRSRUÀXMRVHDHOIDFWRUSUHGRPLQDQ-
WHGHGHVDSDULFLyQGHFDWHFRODPLQDVGHOLQWHUVWLFLR6LQ
HPEDUJRODGHFOLQDFLyQHQORVSULPHURVPLQXWRVGH
UHSHUIXVLyQHVPHQRUFXDQGRVHEORTXHDHOWUDQVSRUWHQHX-
218
AMPc, PKA, para el βDXPHQWDHO&D en el miocito car-
GLDFRSRGUtDFRQWULEXLUDODVREUHFDUJDGH&D durante la
UHSHUIXVLyQ\HQFRQVHFXHQFLDDODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO
TXHFDUDFWHUL]DDODWRQWDPLHQWR6LELHQVHKDDFXPXODGR
QXPHURVDHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOUHVSHFWRGHOUROGHODV
FDWHFRODPLQDV\VXVYtDVGHVHxDOHVα- y βDGUHQpUJLFDVHQ
el precondicionamiento isquémico o en la necrosis tisular
 &$3Ë78/2 ‡Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico
\DUULWPLDVVHFXQGDULDVDLVTXHPLDVSURORQJDGDVQRVRQ
PXFKRVORVWUDEDMRVGHGLFDGRVHVSHFt¿FDPHQWHDLQYHVWL-
JDUFXiOHVVRQORVHIHFWRVGHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
HQODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOGHOFRUD]yQDWRQWDGR(VWXGLRV
en músculos papilares y corazones aislados y perfundidos,
VRPHWLGRVDLVTXHPLDJOREDOPRVWUDURQTXHHOEORTXHR
de los receptores βDGUHQpUJLFRVQRPRGL¿FDODIXQFLyQ
contráctil en el atontamiento 94 o la mejora. 97 Más aún, la
DGPLQLVWUDFLyQGHIRUVNROLQXQDFWLYDGRUGHODDGHQLODWR
ciclasa que aumenta los niveles intracelulares de AMPc,
SURIXQGL]DODGHSUHVLyQFRQWUiFWLOGHOPLRFDUGLRDWRQWDGR94
(VWRVUHVXOWDGRVVXJLHUHQTXHODHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFD
isquémico. 100, 101 En un trabajo101 se demuestra que la de-
QHUYDFLyQVLPSiWLFDUHJLRQDOLQFUHPHQWDWDQWRODVHYH-
ULGDGFRPRODGXUDFLyQGHODWRQWDPLHQWR\SURPXHYHHO
desarrollo de necrosis subendocárdica en el área de ries-
JR/RVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRPXHVWUDQXQLPSRUWDQWH
efecto protector de la actividad simpática sostenida en la
UHFXSHUDFLyQGHOFRUD]yQDWRQWDGR(VWHHIHFWREHQH¿FLR-
VRSRGUtDUHVXOWDUGHODPHQRUSURGXFFLyQGHPHWDEROLWRV
GHOy[LGRQtWULFRSHUQLFLRVRVSDUDODIXQFLyQPLRFiUGLFD
FRPRHOSHUR[LQLWULWR(VWRVUHVXOWDGRVVHREWXYLHURQOXH-
JRGHGtDVGHUHSHUIXVLyQHQXQPRGHORH[SHULPHQWDO
GHLVTXHPLDUHJLRQDOSRUEDMRÀXMRHQDQLPDOHVFRQV-
del miocardio podría activar, al menos en parte, mecanis-
mos celulares que llevan al atontamiento.
'XUDQWHHOGHVDUUROORGHFLHUWDVSDWRORJtDVFDUGLDFDV
FRPRHOUHPRGHODPLHQWRRODLQVX¿FLHQFLDODDFWLYDFLyQ
de los receptores β1- y βDGUHQpUJLFRVSURGXFHHIHFWRV
IXQFLRQDOPHQWHRSXHVWRV(VWHDQWDJRQLVPRIXQFLRQDO
HVWiWDPELpQSUHVHQWHHQHOFRUD]yQDWRQWDGR95 resulta-
dos de nuestro laboratorio, obtenidos en corazones ais-
ODGRVVRPHWLGRVDOSURWRFRORGHLVTXHPLD\UHSHUIXVLyQ
TXHVHPXHVWUDHQOD)LJXUD\SHUIXQGLGRVFRQ
EORTXHDQWHVHVSHFt¿FRVGHORVUHFHSWRUHVα1-, β1- y β-
DGUHQpUJLFRVGHPRVWUDURQTXHPLHQWUDVODHVWLPXODFLyQ
FLHQWHVFRQVXSUHVLyQSUHYLD\SURORQJDGDGtDVGH
ODDFWLYLGDGVLPSiWLFDHQHOiUHDDIHFWDGD(QGH¿QLWLYD
no está aclarado todavía el efecto de las catecolaminas
en el AM. Aunque es difícil establecer comparaciones
FRQORVUHVXOWDGRVTXHSURYLHQHQGHLVTXHPLDVJOREDOHV
VHJXLGDVGHUHSHUIXVLRQHVFRUWDVHQFRUD]RQHVDLVODGRV
FRQVXSUHVLyQDJXGDGHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFDGH
DFXHUGRDODVHYLGHQFLDVH[LVWHQWHVVHSRGUtDFRQFOXLU
TXHORVHIHFWRVSURWHFWRUHVRGDxLQRVGHODVFDWHFRODPLQDV
sobre el miocardio isquémico, dependerían, fundamen-
talmente, de la cantidad de catecolaminas acumuladas en
HOLQWHUVWLFLRVLQiSWLFREDMDGXUDQWHODH[RFLWRVLVDOWDHQ
β1DGUHQpUJLFDIDYRUHFHODUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOGHO LVTXHPLDVSURORQJDGDVDVtFRPRGHOWLSRGHUHFHSWRUα
FRUD]yQDWRQWDGRODHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDHVUHV-
SRQVDEOHGHODGHSUHVLyQFRQWUiFWLOTXHSURGXFHQODVFD-
WHFRODPLQDVHQGyJHQDVGXUDQWHODUHSHUIXVLyQTXHVLJXH
DODLVTXHPLD6LQHPEDUJRFXDQGRODVGRVYtDVβ-adre-
QpUJLFDVDFW~DQVLPXOWiQHDPHQWHHOHIHFWRLQRWUySLFR
QHJDWLYRPHGLDGRSRUORVUHFHSWRUHVβ1 no contrarresta
DOHIHFWRLQRWUySLFRQHJDWLYRPHGLDGRSRUORVUHFHSWRUHV
β/DSUHYDOHQFLDGHOHIHFWRGHSUHVRUGHODHVWLPXODFLyQ
βDGUHQpUJLFDSRGUtDVHUODH[SUHVLyQGHODSUHYDOHQFLD
GXUDQWHODLVTXHPLDGHODFDVFDGDGHVHxDOHVFHOXODUHV
dependiente de la vía receptor β*L3,.VREUHDTXH-
lla dependiente de la vía receptor β1- y β-Gs-adenila-
tociclasa. 99, 99'DWRVH[SHULPHQWDOHVHQFRUD]yQDLVODGR
FRQ¿UPDQHVWDKLSyWHVLVODLQKLELFLyQGHODSURWHtQD*L
FRQ37;RGHOD3,.FRQZRUWPDQLQDQRVyORDQXODHO
HIHFWRGHSUHVRUGHODHVWLPXODFLyQβDGUHQpUJLFDHQOD
UHFXSHUDFLyQSRVLVTXpPLFDVLQRTXHDGHPiVGHVHQPDV-
FDUDXQHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYRGHPDJQLWXGVLPLODU
DOSURGXFLGRSRUODHVWLPXODFLyQβ1DGUHQpUJLFD95 Ade-
o βTXHSUHGRPLQHHQODUHVSXHVWDGHOPLRFDUGLR
Conclusiones
En este capítulo se ha realizado una apretada síntesis de
los mecanismos involucrados en el AEC en el miocardio
QRUPDO\GHVXVDOWHUDFLRQHVHQVLWXDFLRQHVSDWROyJLFDV
FRPRODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\HODWRQWDPLHQWRPLRFiU-
dico. Los actores principales fueron el manejo celular del
ion Ca y las proteínas contráctiles que responden al Ca
FRQODFRQWUDFFLyQSRUTXHVRQHOORVORVUHVSRQVDEOHVIXQ-
GDPHQWDOHVGHODFRQWUDFWLOLGDGPLRFiUGLFDHQHOFRUD]yQ
sano y el enfermo. Basados en esto, la idea rectora del
capítulo fue que el entendimiento de estos mecanismos
celulares es el camino necesario para comprender las bases
PROHFXODUHVGHORVSURFHVRVSDWROyJLFRV\SDUDGLVHxDU
LQWHUYHQFLRQHV\HVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVUDFLRQDOHV
PiVHQHOPLVPRSURWRFRORH[SHULPHQWDO)LJXUD
VHGHPRVWUyTXHODVFDWHFRODPLQDVHQGyJHQDVOLEHUDGDV
durante la isquemia activan mecanismos celulares protec-
tores a través de la vía α1DGUHQpUJLFDTXHIDYRUHFHQOD
UHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLOSRVLVTXpPLFD95 En resumen, en
HOFRUD]yQDWRQWDGRODVFDWHFRODPLQDVOLEHUDGDVGXUDQWH
ODLVTXHPLDSURGXFHQVREUHODUHFXSHUDFLyQFRQWUiFWLO
posisquémica, efectos opuestos que se sobreponen.
(QFRQWUDSRVLFLyQDHVWRVUHVXOWDGRVKD\HYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOTXHLQGLFDTXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDGHO
FRUD]yQSURPXHYHHIHFWRVEHQH¿FLRVRVHQHOFRUD]yQ
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5LFDUGR-*HOSL0DUWtQ'RQDWR9HUyQLFD'$QQXQ]LR
/DFDSDFLGDGGHOPLRFDUGLRSDUDDGDSWDUVHH[LWRVDPHQWHD
GLVWLQWRVWLSRVGHLQMXULDV±VHDQRQRGHRULJHQLVTXpPLFR
FRPRSRUHMHPSORORVFDPELRVHQODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD
del ventrículo izquierdo– es la variable que determina si
HOFRUD]yQPDQWLHQHVXIXQFLRQDPLHQWRQRUPDORVLVH
GHVFRPSHQVD\HYROXFLRQDDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
/RVPHFDQLVPRVTXHSHUPLWHQDOFRUD]yQDGDSWDUVHD
ORVGLIHUHQWHVWLSRVGHLQMXULDVRQODKLSHUWUR¿DORVPHFD-
QLVPRVGHSURWHFFLyQFHOXODU\HOIHQyPHQRGHUHSDUDFLyQ
Fisiopatología de la
insuficiencia cardiaca 14
ȕDGUHQpUJLFRV\GHORVLQKLELGRUHVGHOVLVWHPDGHUHQL-
QDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDODPRUWDOLGDGVHUHGXMRXQ
ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDIXHUHVSRQVDEOHGH
KRVSLWDOL]DFLRQHV\PXHUWHVVyORHQ((88
HQHODxR1 Otro dato no menor es el hecho de que
XQWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQGLDJQyVWLFRGHLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDPRULUiQGHQWURGHODxR\ODPLWDGQRVREUHYLYLUi
DORVDxRV
'XUDQWHPXFKRWLHPSRWDQWRORVLQYHVWLJDGRUHVFDU-
)LJXUD6LELHQHVWDVIRUPDVGHDGDSWDFLyQVRQELHQ
conocidas, los procesos responsables –tanto considerando
el ventrículo intacto como los mecanismos moleculares–
D~QSUHVHQWDQLQWHUURJDQWHVRFRQWURYHUVLDVLPSRUWDQWHV
(QHVWHFDStWXORLQWHQWDUHPRVUHSDVDUDOJXQRVGHORVPH-
canismos más importantes que se activan en las distintas
HVWUXFWXUDVFDUGLDFDVHQODHYROXFLyQGHXQFRUD]yQQRU-
PDOKDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
La LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHKDFRQYHUWLGRHQHOSUR-
EOHPDPiVLPSRUWDQWHGHQWURGHODFDUGLRORJtD\SURED-
EOHPHQWHVHDD~QPD\RUHQORVSUy[LPRVDxRVGHELGR
DODXPHQWRGHODH[SHFWDWLYDGHYLGDHQHOPXQGRHQWH-
ro. 1$SHVDUGHTXHFRQODXWLOL]DFLyQGHORVEORTXHDQWHV
GLRYDVFXODUHVFRPRORVFDUGLyORJRVFOtQLFRVYLHURQDO
FRUD]yQFRPRXQDERPEDPHFiQLFD&RPRFRQVHFXHQFLD
de este concepto simplista también se consideraba a la
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRPRXQDDOWHUDFLyQFLUFXODWRULD
SXUD\SRUORWDQWRWRGRVORVHVIXHU]RVGHODLQYHVWLJD-
FLyQHVWDEDQGHVWLQDGRVDHQWHQGHU\DWUDWDUVRODPHQWH
los problemas circulatorios, consecuencia de una dismi-
QXFLyQHQHOYROXPHQPLQXWR/XHJRGHGpFDGDVGHLQ-
YHVWLJDFLyQEiVLFD\FOtQLFDKHPRVDSUHQGLGRTXHHVWD
SDWRORJtDHVXQSURFHVRFRPSOHMR\SURJUHVLYR\TXHOD
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRQRHVPiVTXHXQDFRQ-
secuencia del mismo. Con cierta cautela se podría decir
TXHODGLVPLQXFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFRPRLQ-

Citoprotección

Injuria tisular
Hipertrofia Reparación
Figura 14.1: El esquema muestra los tres mecanismos más importantes que permiten al corazón adaptarse a los distintos tipos de injuria, ya
sea isquémica o por cambios severos en las condiciones de carga. La integración y coordinación de estos mecanismos responsables son
condiciones críticas para mantener la homeostasis miocárdica que llevará a un adecuado funcionamiento cardiaco.

223
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
GLFDGRUGHLQVX¿FLHQFLDHVGHLPSRUWDQFLDUHODWLYD\D
TXHEDMRGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVXQFRUD]yQSXHGH
PDQWHQHUXQYROXPHQPLQXWRQRUPDO\HVWDUVLQHPEDUJR
HQYtDVGHYROYHUVHLQVX¿FLHQWH$SR\DQGRHVWHFRQFHSWR
XQGHORVSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDWLH-
nen volumen minuto normal, o incluso, en lo que sería
el caso opuesto, el ventrículo izquierdo puede tener una
H\HFFLyQGLVPLQXLGD\QRHVWDULQVX¿FLHQWHGHSHQGLHQGR
HQFDGDXQRGHORVFDVRVGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDGHO
ventrículo, además de otras variables como la frecuencia
FDUGLDFD\HOHVWDGRLQRWUySLFR
/RVHVWtPXORVTXHSXHGHQGHVHQFDGHQDUODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDVRQP~OWLSOHV\GLYHUVRV\SRUORJHQHUDOSURJUH-
VLYRVORTXHKDFHTXHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
VHDXQSURFHVRQHFHVDULRSHURQRVX¿FLHQWHSDUDODSUR-
JUHVLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD'HHVWDPDQHUD
SRGUtDPRVGHFLUTXHHQHVWDSDWRORJtDVHSXHGHQGHVFULELU
tres estadios.
El primer estadio comienza en el momento en que el
FRUD]yQVXIUHODLQMXULDRHODXPHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGH
FDUJDORTXHSURGXFHODGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQX-
WR(VWHSHULRGRHVGHGXUDFLyQYDULDEOH\WDQWRODLQMXULD
FRPRHODXPHQWRGHFDUJDSXHGHQVHUFRQVHFXHQFLDGH
HWLRORJtDVP~OWLSOHV(QHVWHHVWDGLRVHDFWLYDQPHFDQLV-
mos compensadores que permiten mantener el volumen
PLQXWRGHQWURGHYDORUHVQRUPDOHVDSHVDUGHOGDxRFDU-
GLDFR$XQTXHDOJ~QJUDGRGHGDxRUHJLRQDORGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUSXHGHVHUREVHUYDGRJHQHUDOPHQWHODIXQFLyQ
FDUGLDFDJOREDOHQHVWHSULPHUHVWDGLRHVWiSUHVHUYDGD(Q
esta etapa, las manifestaciones clínicas están ausentes y
PiVDOOiGHOWLSRH[WHQVLyQ\GXUDFLyQGHODLQMXULDLQLFLDO
ODPD\RUtDGHORVDQLPDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQRSDFLHQWHV
SURJUHVDUiQDOVHJXQGRHVWDGLRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
VLQHPEDUJRHOWLHPSRHQHOTXHHVWRRFXUULUiHVYDULDEOH
y difícil de predecir.
(QHOVHJXQGRHVWDGLRODSHUVLVWHQFLDGHODLQMXULDRHO
FDPELRGHODFDUJDYHQWULFXODUDVtFRPRWDPELpQHODJRWD-
miento de los mecanismos compensadores conspiran para
TXHVHGHVDUUROOHFLHUWRJUDGRGHGLVIXQFLyQYHQWULFXODU(Q
esta etapa, la estructura y la forma del ventrículo izquierdo
HVWiQDOWHUDGRVSRUODDSDULFLyQGHODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFD
y la GLODWDFLyQYHQWULFXODU/DIXQFLyQFDUGLDFDJOREDOHVWi
DOWHUDGD\PiVPHFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQQHJDWLYD son acti-
YDGRV(QHVWHPRPHQWRODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSURJUHVD
con independencia de las condiciones hemodinámicas del
SDFLHQWH\QRH[LVWHQHFHVDULDPHQWHXQDUHODFLyQFRQHO
DJUDYDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(QFRQVHFXHQFLD
estos eventos resultarán en manifestaciones clínicas mo-
deradas que requerirán tratamiento médico. En este punto,
KDQVLGRVXJHULGDVFLHUWDVVLPLOLWXGHVHQWUHOD¿VLRSDWRORJtD
GHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\GHOFiQFHUHQSDUWLFXODUSDUD
H[SOLFDUODIDOWDGHUHJXODFLyQRODVDOWHUDFLRQHVHQHOWHML-
GRFDUGLDFRGXUDQWHODSURJUHVLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLD2
(QHOWHUFHUR\~OWLPRHVWDGLRH[LVWHXQDGLVIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLJQL¿FDWLYDDOWDPHQWHVLQWRPiWLFD\FRQJUDQ
224
morbilidad y mortalidad, siendo este estadio terminal, a
PHQRVTXHH[LVWDODSRVLELOLGDGGHXQWUDQVSODQWHFDUGLD-
FR/DHVWUXFWXUDIRUPD\WDPDxRGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
HVWiQVHYHUDPHQWHDOWHUDGRV\FDUDFWHUL]DGRVSRUXQD¿-
QDPLHQWRGHODSDUHGGLODWDFLyQVLJQL¿FDWLYD\HVIHUL]D-
FLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR/DIXQFLyQFDUGLDFDJOREDO
HVWiVHYHUDPHQWHGHWHULRUDGD6LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWH
PHQFLRQDUTXHHQXQDPLQRUtDGHFDVRVSXHGHH[LVWLULQVX-
¿FLHQFLDFDUGLDFDVHYHUDVLQGLVIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDO
PDUFDGDORTXHVHxDODD~QPiVODFRPSOHMLGDGGHORVPH-
canismos involucrados en el proceso de remodelamiento.
Remodelamiento cardiaco
6LELHQHVWDLPSRUWDQWHHQWLGDG¿VLRSDWROyJLFDKDVLGR
tratada en detalle en el Capítulo 9, aquí mencionaremos
ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOUHPRGHODPLHQWRPiVOLJDGDVDOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
El término remodelamiento cardiaco incluye cambios
TXHUHVXOWDQHQODUHRUJDQL]DFLyQGHHVWUXFWXUDVTXHH[LV-
WHQQRUPDOPHQWH\SRGHPRVGH¿QLUORFRPRXQDH[SUH-
VLyQJHQyPLFD\IHQRWtSLFDFRQPRGL¿FDFLRQHVFHOXODUHV
PROHFXODUHVHLQWHUVWLFLDOHVTXHVHPDQL¿HVWDQDWUDYpV
GHFDPELRVHQHOWDPDxRHQODIRUPD\HQODIXQFLyQGHO
FRUD]yQGHVSXpVGHXQDLQMXULDFDUGLDFD3 Desde un punto
GHYLVWD¿VLRSDWROyJLFRSRGHPRVGH¿QLUWDPELpQXQUHPR-
GHODPLHQWRPLRFiUGLFRTXHH[FOX\HORVFDPELRVFRQFR-
mitantes que ocurren en las aurículas, válvulas, vasos san-
JXtQHRV\SHULFDUGLR4 Así, los términos remodelamien-
to cardiaco y miocárdico intentan describir los diferentes
procesos adaptativos que se producen en el miocardio, y
TXHOXHJRVHH[WLHQGHQDWRGDVODVHVWUXFWXUDVFDUGLDFDV
GXUDQWHODSURJUHVLyQGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD(VLP-
portante mencionar que es el remodelamiento cardiaco el
determinante más importante de las manifestaciones clí-
QLFDVTXHRFXUUHQHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
'HSHQGLHQGRGHODSDWRORJtDXQDSRVLELOLGDGHVTXH
OXHJRGHODLQVWDXUDFLyQGHODLQMXULDVHSURGX]FDXQDX-
mento de la masa del ventrículo izquierdo pero sin in-
FUHPHQWRVHQORVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHVQLGLODWDFLyQ
HVWHHVHOFDVRGHODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ/Dhipertro-
¿DTXHVHGHVDUUROODHQHVWDVFLUFXQVWDQFLDVVHGHQRPLQD
FRQFpQWULFD\FXUVDJHQHUDOPHQWHFRQIXQFLyQYHQWULFXODU
normal.5(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQFLHUWDVSDWRORJtDV
UHJLRQDOHVFRPRHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRH[LVWHKLSHUWUR¿D
de los miocitos que compensa la pérdida de miocardio.
(VWHWLSRGHKLSHUWUR¿DSUHVHQWDXQIHQRWLSRFRQFpQWULFR
a nivel del miocito, aunque esto no siempre se traduce en
XQDKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR(VWR
GHSHQGHHQSDUWLFXODUGHOWDPDxRGHOLQIDUWR\GHVXWLHPSR
GHHYROXFLyQ\DTXHDPD\RUWDPDxRGHLQIDUWRSUHGRPL-
QDUiODGLODWDFLyQYHQWULFXODU\ODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFL-
WRVWHQGHUiDVHUH[FpQWULFD3RUHOFRQWUDULRHQORVLQIDU-

WRVPHGLDQRVDSHTXHxRVODKLSHUWUR¿DSXHGHVHUGHWLSR
FRQFpQWULFD\FRQSRFDRQLQJXQDGLODWDFLyQYHQWULFXODU
&RPRVHKDPHQFLRQDGRODSURJUHVLyQGHOUHPRGHOD-
PLHQWRFDUGLDFROOHYDDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQRFLpQ-
GRVHHVWHSURFHVRFRPRKLSHUWUR¿DH[FpQWULFD\UHSUHVHQWD
XQHVWDGLRDYDQ]DGRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQHOTXHOD
UHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDDGDSWDWLYDHVWiDJRWDGDUHVXOWDQGR
HQXQPDUFDGRD¿QDPLHQWRGHODSDUHG\DXPHQWRGHVSUR-
porcionado de los diámetros ventriculares. 5 Esto último
altera la forma del ventrículo izquierdo, que cambia su
FRQ¿JXUDFLyQHOLSVRLGHSRUXQDPiVHVIpULFD$Vt\GH
acuerdo con la ley de Laplace, el aumento del volumen
ventricular y la esfericidad llevan a un incremento despro-
SRUFLRQDGRGHODWHQVLyQSDULHWDO\GHOFRQVXPRGHR[tJH-
no, con isquemia relativa en especial en el subendocardio.
(VWRVKHFKRVSHUSHW~DQODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO\DFWLYDQ
PHFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQQHJDWLYDHQHOUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRHQWUDQGRDVtHQXQFtUFXORGHUHWURDOLPHQWDFLyQ
positiva que lleva indefectiblemente a un estadio terminal.6
6LELHQHVFRQRFLGDODLPSRUWDQFLDGHODisquemia en-
GRFiUGLFDSRUUHGXFFLyQGHOÀXMRFRPRXQIDFWRUGHVHQ-
FDGHQDQWHGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDUHVXOWDFRQYHQLHQWH
UHPDUFDUTXHHVPiVLPSRUWDQWHD~QODGLVPLQXFLyQGH
ODUHVHUYDYDVRGLODWDGRUDFRURQDULDHQGRFiUGLFD)LJX-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
OXFLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQLQGHSHQGHQFLD
GHVXHWLRORJtD7(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQDOJXQRV
corazones con infarto GHPLRFDUGLRODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
RFXUUHDXQGHVSXpVGHODUHVWDXUDFLyQWHPSUDQD\FRPSOHWD
GHOÀXMRVDQJXtQHRORTXHVXJLHUHTXHHOHVWtPXORSDUDHO
remodelamiento cardiaco es muy fuerte y puede persistir
OXHJRGHTXHHOHYHQWRTXHOHGLRRULJHQIXHUHYHUWLGR8
&RPRVHPHQFLRQyHOUHPRGHODPLHQWRPLRFiUGLFR
puede ocurrir independientemente del remodelamiento
FDUGLDFR\DGHPiVHQUHJLRQHVDOHMDGDVGHOVLWLRHQHO
TXHHOGDxRKDVLGRUHDOL]DGR7DPELpQSXHGHUHÀHMDU
XQSURFHVRGLIXVRGHRULJHQVLVWpPLFRSDUDFULQRRDXQ
DXWRFULQRTXHPRGL¿TXHORVHOHPHQWRVHVWUXFWXUDOHVGHO
miocardio así como también las otras estructuras veci-
QDVOOHYDQGR¿QDOPHQWHDXQUHPRGHODPLHQWRFDUGLD-
FRJOREDO9 Estudios recientes han hecho hincapié en la
importancia del remodelamiento de los miocitos como
FDXVDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD106LQHPEDUJRRWUDVFp-
OXODVWDOHVFRPR¿EUREODVWRVFpOXODVGHOP~VFXOROLVR
FpOXODVHQGRWHOLDOHVPDVWRFLWRV\PDFUyIDJRVWDPELpQ
SXHGHQFRQWULEXLUDHVWDSDWRORJtDDXQTXHVXSDUWLFLSD-
FLyQHVSHFt¿FDHVWiVLHQGRHVWXGLDGDHQODDFWXDOLGDG\
WRGDYtDQRFRQRFHPRVFRQFODULGDGTXpUROGHVHPSHxDQ
HQODSDWRJHQLDGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD11 Las altera-
UD(QUHODFLyQFRQHVWRHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVGH ciones asociadas al remodelamiento de los miocitos car-
ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDRHQSUHVHQFLDGHXQDHVWHQRVLV diacos pueden estar relacionadas al aparato contráctil, al
coronaria de leve a moderada, el miocardio utiliza la re-
serva vasodilatadora coronaria para satisfacer el aumento
GHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRV&XDQGRHVWDUHVHUYD
VHSLHUGHFRPRRFXUUHHQORVFDVRVGHKLSR[LDRLVTXHPLD
FUyQLFDFRPLHQ]DQDDSDUHFHUDOWHUDFLRQHVFRQWUiFWLOHVHQ
HOWHUULWRULRLUULJDGRGHELGRDXQGLVEDODQFHHQWUHODRIHUWD
\ODGHPDQGDGHR[tJHQRLQLFLiQGRVHGHHVWDPDQHUDOD
WUDQVLFLyQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
De particular importancia es el hecho de que el remo-
delamiento cardiaco es un determinante mayor en la evo-
WDPDxRGHODFpOXODKLSHUWUR¿DODIRUPD\ODVREUHYLGD
FHOXODUHVWR~OWLPRUHODFLRQDGRFRQDOJ~QWLSRGHPXHU-
WHWDOFRPRODQHFURVLVRDSRSWRVLV\VXUHODFLyQFRQHO
SURFHVRGHSUROLIHUDFLyQFHOXODU(QUHVXPHQODUXSWXUD
GHHVWDUHODFLyQOOHYDDOUHPRGHODPLHQWRPLRFiUGLFRTXH
terminará en el remodelamiento cardiaco.
/DFDSDFLGDGFRQWUiFWLOGHORVPLRFLWRVHVWiJHQHUDO-
PHQWHDOWHUDGDGXUDQWHHOSURFHVRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
\UHÀHMDFDPELRVFHOXODUHVLPSRUWDQWHVTXHLQFOX\HQDO-
WHUDFLyQGHODVPHPEUDQDV\GHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHV

Figura 14.2: Distribución transmural de flujo coronario en situación basal (círculos blancos) y después de la administración de adenosina
(círculos negros) en animales normales (panel A) y con insuficiencia cardiaca (panel B). Se observa claramente cómo el flujo aumenta por igual
en el endocardio y el epicardio en los animales normales, mientras que en los animales con insuficiencia cardiaca el flujo en el endocardio está
significativamente disminuido, mostrando la pérdida de la reserva vasodilatadora coronaria. (Modificado de Shannon R et al., Am J Physiol,
1993;265(34):H801-H809)

225
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
así como también en el metabolismo y el acoplamiento
H[FLWDFLyQFRQWUDFFLyQ3, 12 Estudios realizados en células
DLVODGDVKDQPRVWUDGRTXHODUHGXFFLyQHQODDFWLYLGDG
contráctil de estas células no es simplemente una con-
VHFXHQFLDGHODXPHQWRGHODWHQVLyQSDULHWDOLVTXHPLDR
DOWHUDFLRQHVHQODSHUIXVLyQPLRFiUGLFD$H[FHSFLyQGH
DOJXQRVFDVRVWDOHVFRPRPLRFDUGLWLVRLVTXHPLDVHYHUD
PHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD\TXHVHWUDGXFHHQHO
remodelamiento celular.3, 17'HHVWDPDQHUDODKLSHUWUR¿D
miocárdica es probablemente un mecanismo adaptativo,
GLVHxDGRSDUDPHMRUDUODIXQFLyQGHERPEDGHOFRUD]yQ
por aumentar el número de unidades contráctiles dentro
de cada miocito, lo que lleva de forma simultánea a una
GLVPLQXFLyQGHODWHQVLyQSDULHWDOSRUDXPHQWRGHOJUR-
HOFXDGURGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHLQVWDODFRPRVH
PHQFLRQyFRQODFRQWUDFWLOLGDGFRQVHUYDGD(QRWUDVSDOD-
EUDVGXUDQWHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHOUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRSXHGHRFXUULUVLQGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOL-
dad de los miocitos. 12, 13 De esta manera, mientras que la
GLVIXQFLyQFRQWUiFWLOVLQGXGDFRQWULEX\HDODGLVIXQFLyQ
ventricular, la ausencia de alteraciones contráctiles en el
PLRFLWRQRLPSOLFDTXHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDQRSXHGD
SURJUHVDU\DVHDSRUFDPELRVHVWUXFWXUDOHVGHODVFpOXODV
RSRUFDPELRVHQODPDWUL]H[WUDFHOXODU(VWRV~OWLPRVVRQ
característicos del remodelamiento cardiaco y serán men-
cionados más adelante.
Hipertrofia celular
/DKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVHVXQDGHODVUHVSXHVWDV
VRUGHODSDUHGYHQWULFXODU/H\GH/DSODFH&XDQGROD
KLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVHVH[FHVLYDRSURORQJDGDHQHO
tiempo, se transforma en una respuesta mal adaptativa. En
HOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHODKLSHUWUR¿DH[FHVLYDHVWiDVRFLDGD
DXQDXPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\ODFRQVHFXHQWH
GLVIXQFLyQGLDVWyOLFD(VWD~OWLPDVHDFRPSDxDGH¿EURVLV
intersticial y arritmias severas.186LQHPEDUJRHOSHULRGR
GHWUDQVLFLyQHQHOTXHODKLSHUWUR¿DSDVDGHVHUXQPH-
FDQLVPRFRPSHQVDGRUEHQH¿FLRVRDXQRGHOHWpUHRQRHV
claro, así como tampoco son conocidos los mecanismos
TXHGHWHUPLQDQODWUDQVLFLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLD
8QDKLSyWHVLVDFHSWDGDHVTXHGHSHQGLHQGRGHODQDWX-
raleza del estímulo el miocito puede sobrevivir, alcanzando
XQDKLSHUWUR¿DEHQp¿FDRSXHGHDFWLYDUPHFDQLVPRVGH-
letéreos tales como la apoptosis, que podría llevar a la in-
VX¿FLHQFLDYHQWULFXODU\GLODWDFLyQ6RQODVGLIHUHQWHVYtDV
LQWUDFHOXODUHVODVTXHSXHGHQFRQGXFLUGHXQDKLSHUWUR¿D
más importantes a la injuria, ya que está presente en
cualquiera de sus formas en prácticamente todas las
SDWRORJtDVFDUGLDFDV6LFRQVLGHUDPRVDODVKLSHUWUR¿DV
UHJLRQDOHV\JOREDOHV\DODVFRQFpQWULFDV\H[FpQWUL-
cas, podríamos decir que prácticamente no hay pato-
ORJtDFDUGLDFDTXHQRSUHVHQWHDOJXQDGHHVWDVIRUPDV
GHKLSHUWUR¿D(QODPLVPDPDJQLWXGGHLPSRUWDQFLD
DGDSWDWLYDDXQDPDODGDSWDWLYDRGHOHWpUHD)LJXUD
Una de las vías que se activan en respuesta a un incremen-
WRDEUXSWRGHODWHQVLyQSDULHWDOVLVWyOLFDHVODVtQWHVLVGH
DQJLRWHQVLQD,,/XHJRGHTXHODDQJLRWHQVLQD,,VHXQHD
VXUHFHSWRUHVWHDFWLYDODSURWHtQD*\OXHJRODLVRIRUPD
İGHODSURWHtQDNLQDVD&ORTXHDFWLYDFRPSOHMDVYtDVLQ-
tracelulares del complejo enzimático de las MAP kinasas
H[LVWHLUUHIXWDEOHHYLGHQFLDHSLGHPLROyJLFDFOtQLFD\
H[SHULPHQWDOTXHPXHVWUDTXHODKLSHUWUR¿DFDUGLDFD
FRQIXQFLyQYHQWULFXODUFRQVHUYDGDSURJUHVDLUUHPHGLD-
EOHPHQWHKDFLDODGLVIXQFLyQventricular, en lo que se
OODPDKLSHUWUR¿Ddescompensada14, 15, que transforma a
HVWDHQWLGDG¿VLRSDWROyJLFDHQXQLPSRUWDQWHIDFWRUGH
ULHVJR16 Podría decirse, sin temor a equivocarse, que
ODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDUHSUHVHQWDXQRGHORVJUDQGHV
SURWHtQDVDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV$OJXQDVGHODVNLQDVDV
que componen la familia de las MAP kinasas promueven
VHxDOHVTXHIDYRUHFHQHOGHVDUUROORGHXQDKLSHUWUR¿DDGDS-
tativa, mientras que otras estimulan la DSRSWRVLVJHQHUDQGR
XQDUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDQRDGDSWDWLYD\GLVIXQFLyQYHQ-
tricular. Otras vías intracelulares no adaptativas incluyen la
HVWLPXODFLyQGHOD¿EURVLVHQUHVSXHVWDDODDQJLRWHQVLQD
II, a la aldosterona o al factor de crecimiento transforma-
HQLJPDVTXHD~QQRWLHQHUHVSXHVWDHQODFDUGLRORJtD GRUȕ7*)ȕ$GHPiVGLIHUHQWHVFLWRTXLQDVWDOHVFRPRHO
actual. Prueba de esto es que aún desconocemos si la
KLSHUWUR¿DHVEHQH¿FLRVDRSHUMXGLFLDO3RUXQODGRQR
H[LVWHQGXGDVGHTXHHQORVSULPHURVHVWDGLRVGHFLHUWDV
SDWRORJtDV±FRPRODHVWHQRVLVDyUWLFDODKLSHUWHQVLyQ
DUWHULDORHOLQIDUWRGHPLRFDUGLR±ODKLSHUWUR¿DHVEH-
factor GHQHFURVLVWXPRUDOĮ71)ĮSDUHFHQWHQHUHIHFWRV
bidireccionales, ya que a bajas concentraciones tienen pro-
piedades protectoras, mientras que a altas concentraciones
son deletéreas. Otras vías intracelulares que promueven un
FUHFLPLHQWREHQH¿FLRVRRDGDSWDWLYRHVWiQGDGDVSRUHO
QH¿FLRVD\DTXHGHQRH[LVWLUXQDXPHQWRGHOWDPDxR
de los miocitos sería difícil para el ventrículo mantener
XQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGRDQWHHODXPHQWRGHFDUJD
TXHHVWDVSDWRORJtDVJHQHUDQ3RUHOFRQWUDULRWDPELpQ
HVELHQFRQRFLGRTXHORVFRUD]RQHVFRQKLSHUWUR¿DPRGH-
UDGDRVHYHUDSUHVHQWDQXQGHWHULRURJUDGXDOTXHWHUPLQD
HQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
&RQXQFULWHULRVLPSOLVWDSHURQRH[HQWRGHULJXURVLGDG
FLHQWt¿FDSXHGHGHFLUVHTXHODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRV
es una respuesta muy conocida que ocurre frente al au-
226
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOtQLFR,*)RODFDUGLRWUR¿QD
,TXHWDPELpQSURPXHYHHOGHVDUUROORGHXQDKLSHUWUR¿D
DGDSWDWLYD(VLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHDXQODLQKLELFLyQ
GHODKLSHUWUR¿DSXHGHWHQHUEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDV
HIHFWRVGHOHWpUHRV$VtH[LVWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOGH
TXHODLQKLELFLyQGHODFDOFLQHXULQDLQKLEHODKLSHUWUR¿D
SHURLQGXFHGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD19
(OHVWtPXORQHFHVDULRSDUDLQLFLDUODKLSHUWUR¿DPLR-
FiUGLFDHVJHQHUDOPHQWHGHRULJHQPHFiQLFRSRUHMHPSOR
VREUHFDUJDGHSUHVLyQRYROXPHQSHURGLIHUHQWHVKRUPR-
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

QDV\FLWRTXLQDVMXHJDQXQLPSRUWDQWHUROHQHOFRPLHQ]R WpUPLQRVJHQHUDOHVODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDHVWiFRPSHQ-
\PDQWHQLPLHQWRGHODKLSHUWUR¿D9HUFDStWXOR 20 Los
HIHFWRVGHOLQFUHPHQWRGHODWHQVLyQSDULHWDOVHWUDVPLWHQD
las células a través de diferentes proteínas, tales como las
LQWHJULQDV\UHFHSWRUHVGHPHPEUDQDTXHHVWDEOHFHQODUH-
ODFLyQHQWUHORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU\ORV
elementos intracelulares, como el núcleo y el citoesquele-
to. 21(QJHQHUDOODVVHxDOHVTXHLQGXFHQHOGHVDUUROORGH
KLSHUWUR¿DVRQPHGLDGDVSRUGLIHUHQWHVHQ]LPDV\FRPSR-
nentes, dentro de los miocitos y otras estructuras del mio-
FDUGLRTXHUHVXOWDQHQXQDUHSURJUDPDFLyQJHQpWLFD17 La
DFWLYDFLyQGHJHQHVUHODFLRQDGRVFRQODKLSHUWUR¿DLQGXFH
ODVtQWHVLVGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVTXHVHRUJDQL]DQHQ
VDUFyPHURVOOHYDQGRGHHVWDPDQHUDDFDPELRVGHODSDUD-
to contráctil que son característicos en el remodelamiento
PLRFiUGLFRSRULQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD&RQHOGHVDUUROORGH
ODKLSHUWUR¿D\ODWUDQVLFLyQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDOD
QXHYDIRUPDFLyQGHVDUFyPHURV\VXUHRUJDQL]DFLyQWLHQH
efectos importantes sobre la forma de los miocitos.22, 23 En
sada en la etapa temprana de su desarrollo, que ocurre sin
GLODWDFLyQYHQWULFXODUSHURFRQDXPHQWRGHOGLiPHWURGH
ORVPLRFLWRVOOHYDQGRDXQDKLSHUWUR¿DGHWLSRFRQFpQWUL-
FD(VWHWLSRGHKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGDVHFDUDFWHUL]DSRU
SUHVHQWDUHOHYDGDSUHVLyQYHQWULFXODUVLVWyOLFDSUHVLyQGH
¿QGHGLiVWROHQRUPDOGLiPHWURVFRQVHUYDGRV\IXQFLyQ
ventricular normal. 'XUDQWHODWUDQVLFLyQDODKLSHUWUR¿D
H[FpQWULFDFRPLHQ]DQDDXPHQWDUORVGLiPHWURV\WDPELpQ
ODORQJLWXGGHORVPLRFLWRV(QHVWHSXQWRODLQVX¿FLHQFLD
cardiaca ya está en marcha y el miocito crece más en lon-
JLWXGTXHHQGLiPHWUR,QFOXVRHQORVFDVRVGHGLODWDFLyQ
YHQWULFXODUSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQSXUDHLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDORVPLRFLWRVFUHFHQHQORQJLWXGVLQDXPHQWRHQ
su diámetro. 24 De esta manera, los miocitos remodelan ac-
WLYDPHQWHVXVPLR¿EULOODV\RUJDQL]DQQXHYRVVDUFyPHURV
ya sea en paralelo para aumentar el diámetro, o en serie
SDUDDXPHQWDUVXORQJLWXG(ODXPHQWRGHODORQJLWXGGH
ORVPLRFLWRVFRUUHODFLRQDELHQFRQHOJUDGRGHGLODWDFLyQ

Angiotensina II
Factores de crecimiento Exceso de TNFĮ
Insulina IGF-I
Cardiotrofina 1 TGFȕ
TNF Į Angiotensina II
Receptor

Gq Fibroblastos

PKC

PKB/AKT NFkB

Kinasas JkB
Procolágeno
STAT-3

MAP kinasa
Fibrosis
ERK JNK

Protección celular
Promotor de la muerte celular
endógena

Transcripción
nuclear
Cre c im ie nto a da pta tivo Cre c im ie nto no a da pta tivo
Figura 14.3: El esquema muestra distintas vías intracelulares activadas a partir de estímulos extracelulares que llevan,
según sea el estímulo, a una hipertrofia beneficiosa o adaptativa o a otra deletérea o no adaptativa (ver detalle en el texto).
(Modificado de Opie LH et al., The Lancet 2006;367:356-367).

227
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

VXJLULHQGRXQIHQyPHQRFDXVDHIHFWR168QIHQyPHQRGH (OSULPHURHVXQPHFDQLVPRH[WUDFHOXODU\SUHGRPLQDQ-
realineamiento y desplazamiento de los miocitos en rela- WHPHQWHDVRFLDGRFRQODUHJXODFLyQGHODVFLWRTXLQDV\
FLyQDORVHOHPHQWRVLQWHUVWLFLDOHVTXHORURGHDQslipage
WDPELpQFRQWULEX\HDOD¿QDPLHQWRGHODSDUHG\DODGLOD-
WDFLyQYHQWULFXODULQGHSHQGLHQWHPHQWHGHODXPHQWRGHOD
ORQJLWXGGHORVPLRFLWRV25
Apoptosis en la
insuficiencia cardiaca
(OVtQGURPHGHLQVX¿FLHQFLDcardiaca se caracteriza, como
fue mencionado, por cambios estructurales adversos y
XQDLQH[RUDEOHSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDGTXHSDVDGR
cierto punto de no retorno, continúa a pesar de que la in-
MXULDFDXVDOKDVLGRHOLPLQDGD(VWHSURFHVRGHKLSHUWUR¿D
\UHPRGHODPLHQWRVHDFRPSDxDGHXQDUHGXFFLyQHQHO
número de miocitos.26$SUR[LPDGDPHQWHXQWHUFLRGHORV
miocitos se pierde, lo que contribuye al aumento de la
WHQVLyQSDULHWDO\SURYRFDDGHPiVPD\RUSpUGLGDFHOXODU
por isquemia relativa, debido al aumento del consumo de
R[tJHQRPLRFiUGLFRSURGXFWRDVXYH]GHODGLODWDFLyQ
LQFLSLHQWH'DGRTXHODSpUGLGDGHPLRFLWRVHVJUDGXDO\QR
YDDFRPSDxDGDGHUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDFRPRRFXUUHHQ
la necrosis, pareciera ser que la apoptosis es el mecanismo
SRUHOTXHVHSLHUGHQPLRFLWRVGXUDQWHODLQVX¿FLHQFLD27-29
([LVWHDEXQGDQWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV\
HQSDFLHQWHVTXHGHPXHVWUDTXHODHVWHQRVLVDyUWLFDROD
KLSHUWHQVLyQ\DXQHOHVWLUDPLHQWRGHORVPLRFLWRVin vitro
están asociados con un aumento del número de células
muertas por apoptosis. 30 Esta forma de muerte celular en
FRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHVUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHXQ
GHLQFLGHQFLDGHDSRSWRVLV31, mientras que en los
corazones normales la tasa de apoptosis es de alrededor
GH329DULRVGHHVWRVHVWXGLRVKDQSURSXHVWR
que la pérdida de miocitos por apoptosis contribuye a la
SURJUHVLyQGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJR\D
SDUWLUGHODQiOLVLVGHHVWRVSRUFHQWDMHVVXUJHODSUHJXQWD
de si un nivel de apoptosis tan bajo puede contribuir real-
PHQWHDOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD/DUHVSXHVWD
podría ser que una pérdida de miocitos mantenida en el
WLHPSRHQXQyUJDQRVLQFDSDFLGDGGHKLSHUSODVLDSXHGH
FRQWULEXLUDODSURJUHVLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLD(VWRKD
VLGRGHPRVWUDGRHQPRGHORVGHDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVTXH
SUHVHQWDQXQPDUFDGRULWPRGHDSRSWRVLVHVSRQWiQHDVLQ
UHTXLHUHDFWLYDFLyQGHODFDVSDVD(OVHJXQGRPHFDQLV-
PRHVPHGLDGRSRUODOLEHUDFLyQGH&LWRFURPR&GHVGHOD
PLWRFRQGULDKDFLDHOFLWRSODVPD\DFWLYDFLyQGHODFDVSDVD
9. Aunque estos dos mecanismos son distintos en sus orí-
JHQHVSXHGHQWHQHUUHODFLyQHQWUHVt$VtHOPHFDQLVPR
H[WUDFHOXODUSXHGHDPSOL¿FDUODOLEHUDFLyQGH&LWRFURPR&
desde la mitocondria.28 Un aspecto interesante y novedoso
es que si bien la apoptosis está incrementada en los corazo-
QHVLQVX¿FLHQWHVHOSURFHVRDSRSWyWLFRQRVLHPSUHOOHJDD
FXPSOLUVHHQVXWRWDOLGDG3RUHMHPSORXQJUDQQ~PHURGH
miocitos, en los que el Citocromo C es liberado de la mito-
FRQGULD\VHSURGXFHODDFWLYDFLyQGHFDVSDVDQROOHJDQ
DFRPSOHWDUHOFLFORDSRSWyWLFR28, en un proceso conocido
como apoptosis interruptus.33, 34 Aunque el mecanismo por
HOTXHODDSRSWRVLVHVLQWHUUXPSLGDHQHOFRQWH[WRGHOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDQRHVFODURSUREDEOHPHQWHVHDSDUWH
GHXQPHFDQLVPRSURWHFWRUHQHOPLRFLWRLQVX¿FLHQWHTXH
OOHYDUtDDODLQDFWLYDFLyQGHOFLFORDSRSWyWLFRSUHVHUYDQGR
ODFpOXOD$OJXQRVSRVLEOHVPHFDQLVPRVSRVWXODGRVVHUtDQ
ODLQKLELFLyQGHODSURWHtQD60$&TXHOOHYDUtDDXQDX-
mento de la actividad de la proteína XIAP, la que a su vez
LQKLELUtDODDFWLYLGDGGHODVFDVSDVDV33 Otra posibilidad
HVODLQKLELFLyQGHODFDVSDVDRHODXPHQWRGHODH[SUH-
VLyQGHIDFWRUHVSURWHFWRUHVWDOHVFRPR%FOR%FO[OR
TXHSRGUtDUHJXODUODOLEHUDFLyQGHO&LWRFURPR&GHVGHOD
mitocondria.35 Otro factor adicional para limitar la apop-
WRVLVHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSRGUtDVHUODGLVPLQXFLyQ
del metabolismo de los miocitos. Dado que la apoptosis
HVXQSURFHVRTXHUHTXLHUHHQHUJtDODGHSOHFLyQGHORV
GHSyVLWRVGH$73SRGUtDHQOHQWHFHUHOFLFORGHDSRSWRVLV
SURWHJLHQGRDODFpOXODODTXHVREUHYLYLUtDDGDSWiQGRVHD
XQQLYHOPHWDEyOLFRPHQRUDXQTXHSRGUtDRFXUULUTXHEDMR
estas condiciones de vida muera por apoptosis. 36 De esta
PDQHUDODVFpOXODVHQODVTXHVHDFWLYyHVWHPHFDQLVPRGH
SURWHFFLyQQRGHVDSDUHFHQSHURVHYXHOYHQLQVX¿FLHQWHV
\QRSDUWLFLSDQGHODIXQFLyQQRUPDOFRQWULEX\HQGRD~Q
PiVDODSURJUHVLyQGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD(QRWUDV
SDODEUDVODDSRSWRVLVFRQWULEX\HDHVWDSDWRORJtD\DVHD
disminuyendo el número de células por pérdida de los mio-
FLWRVRLQDFWLYiQGRODV6LQHPEDUJRGHEHTXHGDUFODURTXH
ODUHJODJHQHUDOHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHVHODXPHQWR
marcado de apoptosis en miocitos y otros tipos celulares
\TXHORVPHFDQLVPRVGHLQKLELFLyQPHQFLRQDGRVVyORVH
QLQJ~QWLSRGHHVWtPXOR\TXHGHVSXpVGHXQFLHUWRWLHPSR
HYROXFLRQDQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVLQRWURHVWtPXOR
PiVTXHODDSRSWRVLVLQFUHPHQWDGDHQIRUPDWUDQVJpQLFD
/DDSRSWRVLVHVOOHYDGDDFDERSRUODDFWLYDFLyQGHXQD
cascada de enzimas proteolíticas denominadas caspasas.
Cuando estas enzimas son activadas, las caspasas termi-
QDOHV±WDOHVFRPRODFDVSDVD±OOHYDQDODIUDJPHQWDFLyQ
\FRQGHQVDFLyQGHSURWHtQDVQXFOHDUHV\FLWRSODVPiWLFDV
TXHVRQUHPRYLGDVSRUIDJRFLWRVLV/DDFWLYDFLyQGHHVWDV
caspasas ocurre a través de dos mecanismos diferentes.
228
activan bajo ciertas circunstancias.
Regeneración y reparación
miocárdica
/DDOWHUDFLyQGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVODIRUPD\
la sobrevida no son los únicos aspectos involucrados
HQHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODUGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH
El concepto, aunque muy controvertido, de la pérdida
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

de miocitos por diferentes tipos de muerte celular y su LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSULQFLSDOPHQWHSRUHVWLUDPLHQWR

UHSRVLFLyQSRUQXHYRVPLRFLWRVKDFRPHQ]DGRDSRQHU mecánico. En miocitos cardiacos aislados sometidos a
en duda la creencia de que estas células no se dividen HVWLUDPLHQWRPHFiQLFRVHREVHUYyTXHH[LVWHVtQWHVLV\
OXHJRGHOQDFLPLHQWRGHHVWDPDQHUDVXUJHXQFRQFHSWR OLEHUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD,,DVtFRPRWDPELpQDXPHQWR
QXHYRHQODFDUGLRORJtDTXHHVHOGHODUHJHQHUDFLyQ GHODVtQWHVLVSURWHLFDORTXHUHVXOWDHQKLSHUWUR¿DGHORV
miocárdica. 9HUFDStWXOR PLRFLWRV\OOHYDWDPELpQDODSUROLIHUDFLyQGH¿EUREODV-
Estos conceptos están basados en que la muerte de los
PLRFLWRV\VXUHJHQHUDFLyQVRQPHFDQLVPRVKRPHRVWiWL-
FRVLQKHUHQWHVWDQWRDOFRUD]yQQRUPDOFRPRDOHQIHUPR
Así, estimaciones de la tasa de PXHUWHFHOXODUVXJLHUHQ
que un mecanismo de reemplazo de los miocitos podría
estar presente para el mantenimiento del músculo cardia-
FRHQIXQFLyQGHOWLHPSR376LQHPEDUJRRWURVLQYHVWL-
JDGRUHVVRQHVFpSWLFRVDQWHHVWDKLSyWHVLV\DUJXPHQWDQ
TXHORVQLYHOHVGHUHJHQHUDFLyQGHEHUtDQVHULPSRUWDQWHV
HQOXJDUHVGRQGHKDKDELGRXQDSpUGLGDPDVLYDGHPLR-
citos, tal como ocurre en el infarto de miocardio, y esto
QRKDVLGRGHPRVWUDGRH[SHULPHQWDOPHQWH$QYHUVDet
al.38-40PRVWUDURQHYLGHQFLDGLUHFWDGHODUHJHQHUDFLyQGH
PLRFLWRVGHVSXpVGHH[DPLQDUFRUD]RQHVFRQLQIDUWRGH
miocardio. Estas observaciones se realizaron utilizan-
GRPDUFDGRUHVGHUHSOLFDFLyQFHOXODUWDOHVFRPR.L
XQLQGLFDGRUGHSUROLIHUDFLyQFHOXODU/DUHSOLFDFLyQGH
miocitos estuvo presente en el miocardio normal y par-
ticularmente en la zona borde del infarto. Estos inves-
WLJDGRUHVSRVWXODURQODKLSyWHVLVGHTXHODPD\RUtDGH
los miocitos cardiacos adultos son células terminalmente
GLIHUHQFLDGDV\SRUORWDQWRQRVHGLYLGHQVLQHPEDUJR
H[LVWLUtDXQDSHTXHxDSURSRUFLyQTXHWHQGUtDODFDSDFL-
GDGGHYROYHUDHQWUDUDOFLFORFHOXODUORJUDQGRGHHVWD
tos.42, 43(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHODDFWLYDFLyQGHHVWH
VLVWHPDRFXUUHGXUDQWHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDLQGHSHQ-
GLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD/DLQKLELFLyQGHOVLVWHPD
UHQLQDDQJLRWHQVLQDUHWUDVDODSURJUHVLyQGHODGLODWDFLyQ
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\ODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUDVt
FRPRWDPELpQPHMRUDODVREUHYLGDGHORVSDFLHQWHV6LQ
HPEDUJRFXDQGRVHDQDOL]DODOLWHUDWXUDHQGHWDOOHHQ-
contramos cierta discrepancia, ya que si bien la mayoría
demuestra un efecto favorable sobre el remodelamien-
to44-46H[LVWHQWUDEDMRVTXHQRPXHVWUDQGLIHUHQFLDV47 e
LQFOXVRDOJXQRVHVWXGLRVGHVFULEHQHIHFWRVGHVIDYRUDEOHV
48-49
Por otro lado, cuando se analizan las causas de estas
diferencias y los mecanismos involucrados, encontramos
TXHHVWRVQRHVWiQELHQGH¿QLGRV\GHSHQGHQGHODSDWR-
ORJtDGHRULJHQHOWLHPSR\PRPHQWRGHDGPLQLVWUDFLyQ
GHODGURJD507DPELpQVHKDPRVWUDGRTXHODLQKLELFLyQ
de la ECA puede tener efectos importantes sobre otras
vías intracelulares como las activadas por bradikinina,
DGHPiVODDQJLRWHQVLQD,,HVWLPXODODSURGXFFLyQ\OLEH-
UDFLyQGHDOGRVWHURQDHQHOFRUD]yQ/DDOGRVWHURQDMXHJD
XQUROLPSRUWDQWHHQODSUROLIHUDFLyQGH¿EUREODVWRV\OD
síntesis de FROiJHQR/RVQLYHOHVGHHVWDKRUPRQDHVWiQ
LQFUHPHQWDGRVHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVLQHPEDUJR
ORVPHFDQLVPRVSRUORVTXHVXLQKLELFLyQHVIDYRUDEOH
IRUPDSUROLIHUDU%DVDGRVHQHVWRVKDOOD]JRVHVWRVDX-
tores mencionan que el ventrículo izquierdo podría ser
UHJHQHUDGRSRUFRPSOHWRHQXQSHULRGRGHVHLVPHVHV41
'HVDIRUWXQDGDPHQWHHVWRVPHFDQLVPRVGHUHJHQHUDFLyQ
celular no parecen estar activos en las zonas infartadas,
donde la pérdida de miocitos es masiva, y estarían limi-
WDGRVDUHVWDXUDUODSpUGLGDFHOXODUVyORHQHOPLRFDUGLR
viable remanente.
(QORV~OWLPRVDxRVVHKDDFXPXODGRIXHUWHHYLGHQFLD
H[SHULPHQWDOVRVWHQLHQGRODH[LVWHQFLDGHXQDSREOD-
FLyQGHFpOXODVmadre cardiacas, que estarían presentes
HQHOPLRFDUGLRQRUPDOORTXHGDUtDOXJDUGLIHUHQFLD-
FLyQGHSRUPHGLRDORVGLIHUHQWHVWLSRVFHOXODUHVTXH
OOHYDUtDQDODUHJHQHUDFLyQGHOPLRFDUGLR7DPELpQH[LV-
WHODSRVLELOLGDGGHTXHFpOXODVPDGUHH[WUDFDUGLDFDV
TXL]iVSURYHQLHQWHVGHODPHGXODyVHDVHDQFDSDFHV
WDPELpQGHGLIHUHQFLDUVHDPLRFLWRVUHSDUDQGRHOGDxR
miocárdico. 37
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
(VELHQFRQRFLGRTXHHOVLVWHPDGHUHQLQDDQJLRWHQVLQD
aldosterona es activado desde los estadios iniciales de la
todavía no se conocen. 9HUFDStWXOR
Sistema adrenérgico
/DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRHQORVHVWD-
GLRVLQLFLDOHVGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHVXQDUHVSXHVWD
VLVWpPLFDDODDOWHUDFLyQFLUFXODWRULDVHFXQGDULDDODGLV-
IXQFLyQYHQWULFXODU51 Incluso en las etapas iniciales de la
KLSHUWUR¿DYHQWULFXODUVHFXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
cuando el ventrículo izquierdo está bien compensado, ya
VHREVHUYDXQDXPHQWRGHOHVWDGRLQRWUySLFRGHELGRDHVWL-
PXODFLyQVLPSiWLFD526LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWHGHVWDFDU
que todavía no conocemos en detalle las consecuencias
GHODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFRVREUHODSDWRJH-
QLDGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD6LELHQODHVWLPXODFLyQ
ȕDGUHQpUJLFDHVLQLFLDOPHQWHEHQH¿FLRVD\DTXHDFWLYD
mecanismos compensatorios tales como el incremento
de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, el avance
SURJUHVLYRGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDUHYLHUWHHVWHHIHFWR
EHQH¿FLRVROOHYDQGRHQORVHVWDGLRVFUyQLFRVGHODHQIHU-
PHGDGDTXHODHVWLPXODFLyQȕDGUHQpUJLFDVHWUDQVIRUPH
en deletérea. 53(QPLRFLWRVDLVODGRVVHREVHUYyTXHOD
HVWLPXODFLyQH[FHVLYDGHORVUHFHSWRUHVȕDGUHQpUJLFRV
229
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
UHVXOWDHQVREUHFDUJDGHFDOFLRPXHUWHFHOXODU\PDUFDGD
GLVIXQFLyQGHORVPLRFLWRV547DPELpQODUHJXODFLyQJpQLFD
de los UHFHSWRUHVȕDGUHQpUJLFRVFDUGLDFRVDVtFRPRORV
PHFDQLVPRVLQWUDFHOXODUHVTXHORVUHJXODQHVWiQDOWHUDGRV
HQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD55 Por otro lado, la estimula-
FLyQȕDGUHQpUJLFDHVWLPXODPHFDQLVPRVGHKLSHUWUR¿D56
DJUHJiQGROHDOHIHFWRGHOHWpUHRGHODHVWLPXODFLyQVLP-
pática el aumento de masa ventricular. Este efecto dele-
WpUHRWDPELpQIXHREVHUYDGRHQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQ
VREUHH[SUHVLyQGHUHFHSWRUHVFDUGLDFRVȕDGUHQpUJLFRV57
(Q UHVXPHQ H[LVWH IXHUWH HYLGHQFLD H[SHULPHQWDO
que apoya la KLSyWHVLVQHXURKRUPRQDO como causante
GHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSULQFLSDOPHQWHSRUDFWLYD-
FLyQGHORVVLVWHPDVGHUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
\ȕDGUHQpUJLFR/RLQWHUHVDQWHHVTXHDPERVVLVWHPDV
actúan como mecanismos compensadores en las etapas
LQLFLDOHV\FRQODHYROXFLyQGHODSDWRORJtDVHYDQWUDQV-
IRUPDQGRHQGHOHWpUHRVFRQWULEX\HQGRDOSURJUHVRGHOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Citoquinas inflamatorias
/DLQÀDPDFLyQHVXQDGHODVSULQFLSDOHVUHVSXHVWDVDOD
injuria celular y representa uno de los mecanismos por los
TXHXQRUJDQLVPRFRPLHQ]DODUHSDUDFLyQGHVXVWHMLGRV(O
rol de la LQÀDPDFLyQFRPRSDUWHGHORVPHFDQLVPRVUHV-
ponsables de la enfermedad cardiovascular, ha merecido
FRQVLGHUDEOHDWHQFLyQ58/DUHVSXHVWDLQÀDPDWRULDHVPH-
diada por la FLWRTXLQDVTXHVRQPROpFXODVSURLQÀDPDWRULDV
FRQSRWHQWHDFWLYLGDGELROyJLFD8QDGHODVFLWRTXLQDV
GDG\OXHJRVHYXHOYHQGHOHWpUHDVHQODHWDSDFUyQLFD(O
71)ĮHVVLQWHWL]DGRSRUORVPDFUyIDJRVDFWLYDGRVDXQTXH
también puede ser sintetizado por los miocitos cardiacos.
(VWDFLWRTXLQDKDVLGRDVRFLDGDDKLSHUWUR¿DDSRSWRVLV
GLVIXQFLyQYHQWULFXODU\HGHPDSXOPRQDU61, 62, así como
WDPELpQSUHVHQWDXQDUHODFLyQGLUHFWDFRQHOGHVDUUROORGH
GLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRVKDOOD]JRVKDQVLGRPRVWUDGRV
WDQWRHQSDWRORJtDVLVTXpPLFDVFRPRSRUVREUHFDUJDGH
volumen. 63/DHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODFHUFDGHOUROGHO
71)ĮHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDWDPELpQSURYLHQHGH
HVWXGLRVHQDQLPDOHVWUDQVJpQLFRVHQORVTXHODVREUHH[-
SUHVLyQGH71)ĮHQHOFRUD]yQOOHYDDXQSURJUHVLYRUH-
PRGHODPLHQWRYHQWULFXODULQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\PXHUWH
64
3RURWURODGRODDGPLQLVWUDFLyQGH71)ĮDDQLPDOHV
QRUPDOHVOOHYDDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU\FDPELRVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU65(OHIHFWRLQYHUVRVHREVHUYyFXDQ-
GRVHXVDURQDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHEORTXHDURQHO
HIHFWRGHO71)Į(QDQLPDOHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLD-
FDDORVTXHVHDGPLQLVWUyXQEORTXHDQWHGH71)ĮVH
observaron efectos favorables sobre el remodelamiento
YHQWULFXODU\VHSUHYLQRODWUDQVLFLyQDODLQVX¿FLHQFLD
cardiaca. 66'HHVWDPDQHUDQRH[LVWHQGXGDVDFHUFDGHO
UROGHODVFLWRTXLQDVHQODSDWRJHQLDGHODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFD\HOUHPRGHODPLHQWRYHQWULFXODU6LQHPEDUJR\
DSHVDUGHODIXHUWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV
los estudios que evaluaron el tratamiento de pacientes
FRQLQKLELGRUHVGHO71)ĮQRKDQPRVWUDGRUHVXOWDGRV
EHQH¿FLRVRVHLQFOXVRDOJ~QHVWXGLRPXOWLFpQWULFRWXYR
que ser suspendido ante la falta de un efecto favorable
en los pacientes. 676LELHQODVUD]RQHVGHHVWDGLVFUHSDQ-
FLDQRVRQFRQRFLGDVDOJXQDVSRGUtDQHVWDUUHODFLRQDGDV
más importantes es el IDFWRUGHQHFURVLVWXPRUDO71)Į
TXHHVWiUHODFLRQDGRFRQQXPHURVRVSURFHVRVSDWROyJL-
cos, tales como el cáncer, el shock séptico y alteraciones
DXWRLQPXQHVFRPRODDUWULWLVUHXPDWRLGH/DOLEHUDFLyQ
de citoquinas puede tener, bajo ciertas circunstancias, un
efecto protector contra las enfermedades, mientras que
HQRWURVFDVRVFRPRXQDLQIHFFLyQORFDOODOLEHUDFLyQGH
citoquinas puede ser deletérea. Levine et al., en 199059,
fueron los primeros en mostrar que el 71)ĮVHLQFUH-
con la complejidad del funcionamiento del 71)ĮHQ
los tiempos apropiados para la terapia anticitoquina y,
por último, a la falta de conocimiento que tenemos sobre
ODLQWHUDFFLyQGHORVVLVWHPDVQHXURKRUPRQDOHV\HOGH
citoquinas.
Rol de la matriz extracelular
PHQWDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD$SDUWLUGH
HVWHWUDEDMRRULJLQDOQXPHURVRVHVWXGLRVKDQGHVFULWRORV
HIHFWRVGHODVFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVVREUHODHVWUXFWXUD
FDUGLDFDODIXQFLyQ\VXUHODFLyQFRQODSURJUHVLyQDOD
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD$XQTXHHO71)ĮKDVLGRHOHMHFHQ-
WUDOGHHVWRVHVWXGLRVRWUDVFLWRTXLQDVWDOHVFRPROD,/ȕ
\OD,/WDPELpQKDQVLGRLQYROXFUDGDVHQODSDWRJHQLDGH
ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRV
han llevado a plantear la KLSyWHVLVGHODVFLWRTXLQDV como
PHFDQLVPRGHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH60(VWDKLSyWHVLVGH
ODVFLWRTXLQDVHVVLPLODUDODKLSyWHVLVQHXURKRUPRQDO
HQHOVHQWLGRTXHLPSOLFDODDFWLYDFLyQGHPROpFXODVTXH
contribuyen al proceso de remodelamiento y posterior
LQVX¿FLHQFLDFRQODSDUWLFXODULGDGGHTXHODVPLVPDV
VRQEHQH¿FLRVDVHQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVGHODHQIHUPH-
230
La matriz H[WUDFHOXODU0(&HQODPD\RUtDGHORVWHML-
GRVHVWiFRPSXHVWDSRUXQDFRPSOHMDWUDPDGHFROiJHQR
¿EULODUHODVWLQDSURWHtQDV¿EULODUHVSURWHRJOLFDQRV\SUR-
WHtQDVGHDGKHVLyQWDOHVFRPRODODPLQLQD\OD¿EURQHFWLQD
/D0(&SURYHHODHVWUXFWXUDItVLFDSDUDODRUJDQL]DFLyQ
H[WUDFHOXODUGHODVFpOXODV\WLHQHXQDLQÀXHQFLDVLJQL¿-
FDWLYDVREUHODDFWLYLGDGELROyJLFDGHORVWHMLGRVTXHOD
URGHDQWDQWRHQHOFRUD]yQQRUPDOFRPRHQHOLQVX¿-
ciente. El concepto clásico de que la MEC es solamente
un mecanismo o una estructura pasiva de soporte de los
miocitos ya ha sido reemplazado por completo, pues la
MEC constituye por sí misma un tejido dinámico que alte-
UDVXFRPSRVLFLyQ\RUJDQL]DFLyQHQUHVSXHVWDDODLQMXULD
WLVXODU\DORVUHTXHULPLHQWRV¿VLROyJLFRVGHOPLRFDUGLR
68
Un metabolismo activo y continuo de la MEC está pre-

VHQWHPDQWHQLHQGRHQIRUPDGLQiPLFDVXUHODFLyQFRQHO
miocardio y los YDVRVVDQJXtQHRV69'HVGHODGHVFULSFLyQ
GHOFRUD]yQFRPRXQDERPEDPXVFXODUHOFRQRFLPLHQWR
GHODIXQFLyQ\HVWUXFWXUDGHORVPLRFLWRVKDVLGRHOIRFR
SULPDULRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDSDUWLFXODUPHQWHHQ
los procesos de remodelamiento YHQWULFXODUHLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFD6LQHPEDUJRORVPLRFLWRVVyORUHSUHVHQWDQXQ
tercio de todas las células miocárdicas, aunque ocupen
más de dos tercios del volumen total miocárdico. 70 Los
¿EUREODVWRVVRQODVFpOXODVSUHGRPLQDQWHVGHOPLRFDUGLR\
VRQORVTXHVLQWHWL]DQ\UHJXODQOD0(&71(OJUDQQ~PHUR
GH¿EUREODVWRVDFWLYRVHQHOFRUD]yQLQGLFDTXHOD0(&
HVWiGLQiPLFDPHQWHUHJXODGD\GHPRGRLQGLUHFWRVXJLHUH
TXHWLHQHHIHFWRV¿VLROyJLFRVLPSRUWDQWHVVREUHWRGDVODV
IXQFLRQHVGHOFRUD]yQ/DFRPSRVLFLyQ\RUJDQL]DFLyQ
de la MEC consiste sobre todo en una compleja red de
FROiJHQR¿EULODU72 La elastina es menos abundante en el
miocardio que en la vasculatura y, dado que el músculo
cardiaco tiene una elasticidad limitada, el rol de la elastina
QRHVWiELHQGH¿QLGR/RVSURWHRJOLFDQRVSXHGHQMXJDU
XQUROHQODOXEULFDFLyQGHOHVSDFLRPLRFiUGLFRSDUDOD
FRQWUDFFLyQHLQWHUDFWXDUFRQIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
intervienen en los mecanismos intracelulares, sin embar-
JRODIXQFLyQGHORVSURWHRJOLFDQRVHVPX\SRFRFRQRFLGD
9DULDVSDWRORJtDVFDUGLDFDVLPSRUWDQWHVFRPRHOLQIDU-
WRGHPLRFDUGLRODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\ODLQVX¿FLHQFLD
cardiaca están asociadas con alteraciones en la cantidad,
WLSRHVWDELOLGDG\RUJDQL]DFLyQGHOFROiJHQR¿EULODU73
$GHPiVGHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODUODUHHVWUXFWXUDFLyQ
GHODPDWUL]GHFROiJHQRWDPELpQMXHJDXQUROFHQWUDOHQ
ODSDWRJHQLDGHOUHPRGHODPLHQWRGHOFRUD]yQKLSHUWUy¿FR
\HQODSURJUHVLyQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD(ODXPHQWR
GHFROiJHQRHVXQDUHVSXHVWDFOiVLFDDODLQMXULDFHOXODU
y tiene como objetivo dar soporte estructural a un área
GDxDGD\GHELOLWDGD'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDHODXPHQWR
GHFROiJHQRHQXQD]RQDGHnecrosis sería un mecanismo
DGDSWDWLYR3RUHMHPSORHOFRQWHQLGRGHFROiJHQRHVWi
DXPHQWDGRGHVSXpVGHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRHQODUHJLyQ
GHODQHFURVLV\ODIRUPDFLyQGHXQDFLFDWUL]SUHYLHQHOD
ruptura cardiaca74GHQRPLQiQGRVHDHVWHSURFHVR¿EURVLV
UHSDUDWLYD/DGHSRVLFLyQGHFROiJHQRSXHGHVHUPiVGL-
IXVDFRPRRFXUUHHQOD¿EURVLVPLRFiUGLFDSRUVREUHFDU-
JDGHSUHVLyQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDORODHVWHQRVLVDyU-
tica75GHQRPLQiQGRVHDHVWHWLSRGH¿EURVLVLQWHUVWLFLDOR
UHDFWLYD(QHVWH~OWLPRFDVRODIXQFLyQGHOD¿EURVLVQR
HVUHHPSOD]DUWHMLGRSHURVXSUHVHQFLDLQWHU¿HUHFRQOD
IXQFLyQYHQWULFXODUQRUPDO\DTXHXQDXPHQWRVLJQL¿FD-
WLYRGHOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDOOOHYDDXQLQFUHPHQWRGHOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD8QDGLIHUHQFLDLPSRUWDQWHHQWUH¿EUR-
sis y cicatriz es que en la primera se observa un proceso
GLIXVRDFWLYRFRQ¿EUDVGHFROiJHQRMRYHQ¿EUREODVWRV\
PLR¿EUREODVWRVPLHQWUDVTXHHQODcicatriz se observan
VyOR¿EURFLWRVFDSDFHVGHPDQWHQHUHOUHFDPELRGHFROi-
JHQRHQHOWLHPSR(QSDWRORJtDVFRPRODVPHQFLRQDGDV
ODKLSHUWUR¿DGHORVPLRFLWRVHVFRQIUHFXHQFLDREVHUYDGD
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
MXQWRDOD¿EURVLVPLRFiUGLFD/DDFXPXODFLyQLQWHUVWLFLDO
GHFROiJHQRHQODKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDVLQGLODWDFLyQ\
FRQIXQFLyQFDUGLDFDFRQVHUYDGDDPHQXGRDOWHUDODVSUR-
SLHGDGHVGLDVWyOLFDVGHOPLRFDUGLRDXPHQWDQGRODULJLGH]
\HQOHQWHFLHQGRODUHODMDFLyQYHQWULFXODUORTXH¿QDOPHQWH
FRQWULEX\HDODGHVFRPSHQVDFLyQGHOYHQWUtFXOR(QFRQ-
WUDVWHODVREUHFDUJDGHYROXPHQSURGXFLUiKLSHUWUR¿DGH
ORVPLRFLWRVFRQGLODWDFLyQ\GLVIXQFLyQYHQWULFXODU(VLQ-
WHUHVDQWHREVHUYDUTXHHQHVWRVFDVRVGHVREUHFDUJDGHYR-
OXPHQSXUDHOFROiJHQRSXHGHHVWDUQRUPDORDXPHQWDGR
SHURHQPHQRUFDQWLGDGTXHODREVHUYDGDHQODVREUHFDUJD
GHSUHVLyQ6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHOD
GHVFRPSHQVDFLyQWDQWRGHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQFRPR
GHYROXPHQOOHYDDXQDXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHOFROiJHQR
/DSUHJXQWDWRGDYtDVLQUHVSXHVWDHVVLHVHDXPHQWRVLJQL-
¿FDWLYRGHOD¿EURVLVHQHOYHQWUtFXORGHVFRPSHQVDGRHV
causa o consecuencia. 76'HHVWDPDQHUDODKLSHUWUR¿DGH
los miocitos es un proceso que puede estar asociado a la
DFXPXODFLyQGHOFROiJHQRSHURQRHVXQUHTXLVLWRREOLJD-
torio. 773RURWURODGROD¿EURVLVUHDFWLYDHVWiFDVLVLHPSUH
DVRFLDGDDODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFD\KDVLGRREVHUYDGD
también en el miocardio viable de zonas alejadas al infarto
HQFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHV78, 79VLQHPEDUJRRWURVHVWXGLRV
KDQPRVWUDGRIDOWDGHDFXPXODFLyQGHFROiJHQRHQ]RQDV
alejadas del infarto. 80(OKHFKRGHTXHSXHGDH[LVWLU¿EURVLV
VLQVREUHFDUJDGHSUHVLyQWDOFRPRRFXUUHHQHOFRUD]yQ
GLDEpWLFRVXJLHUHTXHHOSURFHVRGH¿EURVLVSXHGHVHUDF-
WLYDGRSRUXQPHFDQLVPRLQGHSHQGLHQWHGHODVREUHFDUJD
GHSUHVLyQRHVWLUDPLHQWR
/DUHODFLyQHQWUHHOUHPRGHODPLHQWRFHOXODU\ODFDQ-
WLGDGGHFROiJHQRHQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWHQRHVFRQV-
WDQWHHLQFOXVRFRPRVHPHQFLRQyDYHFHVHVSDUDGyMLFD
5HFLHQWHPHQWHVHREVHUYyXQDUHGXFFLyQHQHOFRQWHQL-
GRWRWDOGHFROiJHQRHQUHODFLyQFRQHOUHPRGHODPLHQWR
YHQWULFXODUHQSDUWLFXODUHQPRGHORVFRQGLODWDFLyQYHQ-
WULFXODUSHURVLQKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDVLJQL¿FDWLYD3RU
HMHPSORHQHOPRGHORH[SHULPHQWDOGHPLRFDUGLRSDWtD
dilatada, inducido por marcapaseo a alta frecuencia car-
GLDFDHOFROiJHQRHVWiGLVPLQXLGRHQSDUDOHORFRQODGL-
ODWDFLyQHLQVX¿FLHQFLD80, 81(VLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHHO
FRQWHQLGRGHFROiJHQRIXHUHVWDXUDGRFXDQGRVH¿QDOL]y
HOPDUFDSDVHR\ODQRUPDOL]DFLyQHQHOFRQWHQLGRGHFR-
OiJHQRRFXUULyHQUHODFLyQGLUHFWDFRQODUHFXSHUDFLyQGH
ODHVWUXFWXUD\ODIXQFLyQYHQWULFXODU(VWHPLVPRFRP-
SRUWDPLHQWRGHOFROiJHQRWDPELpQRFXUUHHQHOFDVRGHOD
miocardiopatía inducida por isoproterenol. 80 Estos datos
VXJLHUHQTXHEDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVODGLVPLQXFLyQGHO
FROiJHQRSXHGHWHQHUXQUROFDXVDOHQHOUHPRGHODPLHQWR
SDUWLFXODUPHQWHHQORTXHKDFHDODGLODWDFLyQSURJUHVLYD
Aunque la miocardiopatía inducida por alta frecuencia
FDUGLDFDQRHVXQDFDXVDFRP~QGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLD-
ca en humanos, estos estudios proveen fuerte evidencia
H[SHULPHQWDOVREUHORVPHFDQLVPRVUHVSRQVDEOHVGHOUH-
modelamiento ventricular. Por otro lado, este modelo de
miocardiopatía H[SHULPHQWDOWLHQHPXFKDVVLPLOLWXGHV
231
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
con la miocardiopatía dilatada observada en pacientes.
6LQHPEDUJRHVLQWHUHVDQWHREVHUYDUTXHORVSDFLHQWHV
con este tipo de miocardiopatía presentan un aumento
GHOFROiJHQR82/DGLIHUHQFLDHQWUHORVPRGHORVH[SHUL-
mentales y la miocardiopatía en pacientes puede radicar
HQHOKHFKRGHTXHHOPRGHORH[SHULPHQWDOHVVREUHFDUJD
GHYROXPHQSXUD\HQORVSDFLHQWHVVXHOHFRH[LVWLURWUD
SDWRORJtDDJUHJDGDFRPRODLVTXHPLDHVSHFLDOPHQWHVXE-
endocárdica, que es uno de los principales estímulos para
dos, como ocurre en el cáncer, la artritis y la mayoría de
las enfermedades cardiovasculares. 89([LVWHQPiVGH
003FRQRFLGDV\WRGDVVRQFDSDFHVGHGHJUDGDUODVSUR-
teínas de la MEC, aunque se diferencian en que cada una
GHHOODVWLHQHXQHIHFWRHVSHFt¿FRVREUHFDGDFRPSRQHQWH
GHOD0(&\GHHVWDPDQHUDDFW~DQHQIRUPDRUJDQL]DGD
y coordinada durante el remodelamiento. Las MMP se cla-
VL¿FDQHQFXDWURJUXSRVVHJ~QVXDFFLyQHVSHFt¿FDVREUH
ORVFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]ODVFRODJHQDVDV003
ODVtQWHVLVGHFROiJHQR \003JHODWLQDVDV003\003HVWURPHOL-
6LELHQODFDQWLGDGGHFROiJHQRHQHOFRUD]yQHVLP- FLQDV003\PHWDORSURWHDVDVGHODPHPEUDQD03
portante, se deben considerar también su calidad y com- 003(VWH~OWLPRJUXSRHVXQDQXHYDIRUPDGHFROD-
SRVLFLyQ(OFRUD]yQHVWiFRPSXHVWRSRUFROiJHQRWLSR, JHQDVDVTXHUHVLGHQHQODVXSHU¿FLHFHOXODU\VRQDFWLYDV
\WLSR,,,(OFROiJHQRWLSR,HVHOTXHOHRWRUJDODWHQVLyQ GHVGHODVXSHU¿FLHH[WHUQDGHODPHPEUDQDSODVPiWLFD
DOD¿EUDFDUGLDFD\UHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO
GHOFROiJHQRWRWDO(OFROiJHQRWLSR,,,HVPHQRVUtJLGR\
OHFRQ¿HUHHODVWLFLGDGDOPLRFDUGLR$SHVDUGHHVWDVREVHU-
YDFLRQHVODIXQFLyQGHHVWRVWLSRVGHFROiJHQRQRKDVLGR
FODUDPHQWHGHPRVWUDGD/DUHODFLyQHQWUHHVWRVGRVWLSRV
GHFROiJHQRGHWHUPLQDODULJLGH]GHOPLRFDUGLRHLQÀX\H
HQODUHODMDFLyQYHQWULFXODU83/DVDOWHUDFLRQHVGLDVWyOLFDV
HQFRQWUDGDVHQFRUD]RQHVLQVX¿FLHQWHVSXHGHQVHUDWUL-
EXLGDVDORVFDPELRVQRVyORHQODFDQWLGDGVLQRWDPELpQ
HQODUHODFLyQHQWUHHVWRVGRVWLSRVGHFROiJHQR84$OJXQRV
autores 97 mostraron que alteraciones en el entrecruzamien-
WRGHODV¿EUDVGHFROiJHQRDGHPiVGHVXFDQWLGDG\FDOL-
GDGWDPELpQFRQWULEX\HQDODGLODWDFLyQYHQWULFXODU(VWRV
cambios ocurren en forma independiente de la cantidad de
FROiJHQR2WURVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHXQDXPHQWR
del entrecruzamiento está asociado también a un aumen-
WRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD856LQHPEDUJRHVWDGLVFXVLyQ
DFHUFDGHVLHOGHWHUPLQDQWHGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\R
ODGLODWDFLyQHVODFDQWLGDGWLSRRHQWUHFUX]DPLHQWRGHODV
¿EUDVHVWiOHMRVGHHVWDUDFODUDGR\HVPRWLYRGHLQWHQVD
controversia.86-88
/D0(&HQHOFRUD]yQWLHQHXQDSODVWLFLGDGFRQVLGH-
UDEOH\VHHVWLPDTXHWRGRVORVFRPSRQHQWHVGHOFROiJHQR
VRQDFWLYDPHQWHGHJUDGDGRV\UHHPSOD]DGRVDXQDYHORFL-
GDGDSUR[LPDGDGHSRUGtDFRQXQDYLGDPHGLDGH
ODVSURWHtQDVGHGtDV89 De esta manera, los com-
ponentes de la MEC no son estructuras estables sino que
HVWiQVLHQGRFRQWLQXDPHQWHVLQWHWL]DGRV\GHJUDGDGRV/D
GHJUDGDFLyQGHHVWRVHOHPHQWRVHVHOUHVXOWDGRGHODDFWLYL-
dad coordinada de cuatro familias de enzimas proteolíticas
que incluyen las proteínas aspárticas, proteasas de cisteí-
na, proteasas de serina y proteasas relacionadas a iones
/DV$GHVLQWHJULQDVPHWDORSURWHDVDV$'$0VVRQXQD
FODVHGHHQ]LPDVTXHGHJUDGDQFRPSRQHQWHVGHODPDWUL]
y simultáneamente activan péptidos intersticiales como
FLWRTXLQDV71)Į\IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRORTXHOHVGD
XQDIXQFLyQPiVFRPSOHMDTXHODV003WUDGLFLRQDOHV/DV
$'$0VPRGL¿FDQODLQWHUDFFLyQFpOXODFpOXOD\FpOXOD
PDWUL]YtDUHFHSWRUHVGHLQWHJULQD\SXHGHQDVtPRGL¿-
car la arquitectura y el remodelamiento ventricular. En el
PLRFDUGLRWDQWRORV¿EUREODVWRVFRPRORVPLRFLWRVVLQWH-
tizan y secretan la mayoría de las MMP y las ADAMs.89, 90
/DH[SUHVLyQGHODV003\VXDFWLYLGDGHVWiLQFUH-
PHQWDGDHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVXJLULHQGRTXHHO
remodelamiento de la matriz por las MMP es una respuesta
común del miocardio a la injuria tisular. 91-1006LQHPEDUJR
ODDFWLYLGDGHVSHFt¿FDGHFDGD003DVtFRPRHOWLHPSR
GHDFWLYDFLyQGL¿HUHQVLJQL¿FDWLYDPHQWH(VWDDFWLYDFLyQ
PDVLYDGH003HQHOPLRFDUGLRLQVX¿FLHQWHSDUHFHWHQHU
un efecto deletéreo importante. Por ejemplo, la MMP-9
aparece como una de las enzimas más importantes en el
SURFHVRGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\DTXHHVWiDFWLYDGDHQ
WRGRVORVHVWDGLRVGHODSDWRORJtDHVWDQGRHVWHFRQFHSWR
VRSRUWDGRSRUYDULRVWUDEDMRVH[SHULPHQWDOHV101-106 Una
prueba del efecto deletéreo de las MMP lo han aporta-
GRPRGHORVGHUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQVREUHH[SUHVLyQ
de MMP-1; estos desarrollan un remodelamiento ventri-
FXODUSURJUHVLYRTXHWHUPLQDHQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD107
7DPELpQUDWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQDEROLFLyQGHOJHQTXH
FRGL¿FDSDUD003DWHQXDURQODGLODWDFLyQ\UHGXMHURQ
ODDFXPXODFLyQGHFROiJHQRGHVSXpVGHODLQGXFFLyQGHO
infarto de miocardio. 1086HREVHUYyDGHPiVTXHXQDGLVPL-
QXFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD003UHGXMRODLQFLGHQFLDGH
ruptura miocárdica después del infarto de miocardio. 109 De
metálicos como son las PHWDORSURWHDVDV003(VWDV
últimas son las que están principalmente involucradas en
ODVtQWHVLV\GHJUDGDFLyQGHOFROiJHQRHQHOPLRFDUGLR81
Las MMP representan una familia importante de enzi-
PDVHQGyJHQDVGHSHQGLHQWHVGHO]LQFFRQFDSDFLGDGSDUD
GHJUDGDUOD0(&/DV003KDQVLGRLPSOLFDGDVHQHOUH-
PRGHODPLHQWR¿VLROyJLFRGHWHMLGRVGXUDQWHHOGHVDUUROOR
PRUIRJpQHVLVUHSURGXFFLyQ\UHVSXHVWDLQÀDPDWRULDDVt
FRPRWDPELpQHQHOUHPRGHODPLHQWRSDWROyJLFRGHWHML-
232
HVWDPDQHUDH[LVWHVX¿FLHQWHHYLGHQFLDH[SHULPHQWDOTXH
pone a las MMP-9 como una de las enzimas más activas
HQHOSURFHVRGHOUHPRGHODPLHQWRHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
3RURWURODGRHVWRVGDWRVWDPELpQVXJLHUHQTXHODLQKLEL-
FLyQHVSHFt¿FDGHODV003SRGUtDUHSUHVHQWDUXQDLQWH-
UHVDQWHRSFLyQWHUDSpXWLFDSDUDOLPLWDUHOUHPRGHODPLHQWR
PDODGDSWDWLYR\ODWUDQVLFLyQDODLQVX¿FLHQFLD9DULRV
HVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV110PRVWUDURQTXHODLQKLELFLyQ
de las MMP, en ratones con infarto de miocardio, atenúa

ODGLODWDFLyQ\SUHVHUYDODIXQFLyQFDUGLDFD/DH[SUHVLyQ
JpQLFDGHODV003VXVtQWHVLV\VHFUHFLyQSDUDFRQVWLWXLU
OD0(&HVWiQGLUHFWDPHQWHLQÀXHQFLDGDVSRUFLWRTXLQDV
y otros factores de crecimiento que están incrementados
HQHOFRUD]yQLQVX¿FLHQWH\TXHKDQVLGRLGHQWL¿FDGRV
como inductores importantes de las síntesis de las MMP,
perpetuando de esta manera un círculo vicioso deletéreo.
(QSDUWLFXODUHO71)ĮKDVLGRLQYROXFUDGRWDQWRHQOD
H[SUHVLyQGHODV003FRPRHQODUHGXFFLyQGHLQKLELGR-
UHVHQGyJHQRVOOHYDQGRDXQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGGH
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%HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3X\y6XVDQD&DYDOOHUR

Generalidades. Síntesis, secreción, doplásmico produce la pro-hormona el pro-ANF des-

receptores, funciones SXpVGHSHUGHUHOSpSWLGRVHxDOGHVXH[WUHPRDPLQR1
WHUPLQDO3RVWHULRUHVFOLYDMHVHQORVJUiQXORVDXULFXODUHV
El descubrimiento de los péptidos QDWULXUpWLFRV31VIXH
SUHFHGLGRGXUDQWHYDULRVDxos por dos líneas de investi-
JDFLyQ3RUXQODGRORV¿VLyORJRVWUDWDEDQGHHQFRQWUDU
XQDUHVSXHVWDDOLQWHUURJDQWHTXHSODQWHDEDHOKHFKRGH
TXHODGLVWHQVLyQGHODDXUtFXODGHUHFKDRHODXPHQWR
del retorno venoso producían un incremento de la natriu-
UHVLV\GLXUHVLVDWULEX\pQGRVHDUHÀHMRVQHUYLRVRVROD
LQKLELFLyQGHODKRUPRQDDQWLGLXUpWLFD3RURWURODGRORV
por una proteasa de membrana, la corina6, forman una por-
FLyQ1WHUPLQDOGHQRPLQDGDSUR$1)1-98 y la verdadera
hormona ANF 3RVWHULRUHVSURWHyOLVLVGHOIUDJPHQWR
pro-ANF1-98 forman el pro-ANF79-98 o péptido kaliurético;
el pro-ANFRSpSWLGRQDWULXUpWLFRGHDFFLyQSURORQJDGD
y el pro-ANF o vasodilatador. 2, 7
(O%13HVJHQHUDGRSRUHOFOLYDMHSURWHROtWLFRHQORV
PLRFLWRVGHOSUHSUR%13GHDDHQHOIUDJPHQWRLQ-
KLVWRSDWyORJRVWUDWDEDQGHHQFRQWUDUXQMXVWL¿FDWLYRDOD DFWLYR1WHUPLQDOGHDDSUR%13HOTXHOXHJRHV
H[LVWHQFLDGHJUiQXORVHQORVFDUGLRPLRFLWRVEXVFDQGRXQ clivado por la furina formando el N-terminal pro-BNP
RULJHQFDWHFRODPLQpUJLFRHQORVPLVPRV(Q$-GH
%ROGXQL¿FyDPEDVOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQGHPRVWUDQGR
TXHH[WUDFWRVSURWHLFRVGHORVJUiQXORVDXULFXODUHVGH
ratas, inyectados a otros animales, producían una intensa
natriuresis y diuresis. A partir del aislamiento del factor
17SUR%13\ODKRUPRQDDFWLYD%1377-108. El CNP de-
ULYDGHODSURKRUPRQDGHDDTXHSRUFOLYDMHRULJLQD
XQDPROpFXODGHDD\HO&13GHDD2,8
(QORVVHUHVKXPDQRVDGXOWRVODPD\RUFRQFHQWUDFLyQ
de ANF se encuentra en la aurícula izquierda, hallándo-
QDWULXUpWLFRDWULDO$1)VLQWHWL]DGR\VHJUHJDGRSRUORV
PLRFLWRVDWULDOHV\ODGHPRVWUDFLyQGHTXHHOPLVPRSRVHH
una potente actividad diurética, natriurética y vasorrela-
MDQWHHOFRUD]yQGHMyGHVHUFRQVLGHUDGRH[FOXVLYDPHQWH
FRPRXQDERPEDPHFiQLFD\FRPHQ]yDVHUHVWXGLDGR
FRPRXQyUJDQRHQGRFULQRSDUDFULQR\DXWRFULQR1
Actualmente, se conoce que los péptidos natriuréticos
se en concentraciones menores en la aurícula derecha, el
YHQWUtFXORGHUHFKR\¿QDOPHQWHHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
VLHQGRODH[SUHVLyQJHQpWLFDGHO$1)YHQWULFXODUHO
GHODKDOODGDHQODVDXUtFXODV$GHPiVGHVXKDOOD]JRHQHO
FRUD]yQHO$1)VHHQFXHQWUDHQHOSXOPyQHODUFRDyUWL-
FRHOFHUHEURHVSHFLDOPHQWHHQHOiUHDDQWHURYHQWUDOGHO
WHUFHUYHQWUtFXOR>$99@UHODFLRQDGDFRQHOFRQWUROGHOD
DWULDOHV$13VVRQXQDIDPLOLDGHSpSWLGRVTXHHVWiFRP- SUHVLyQDUWHULDOHOULxyQODJOiQGXODDGUHQDOHOWUDFWRJDV-
puesta por el factor QDWULXUpWLFRDWULDO$1)RSpSWLGRQD- trointestinal, el timo y el ojo, aunque las concentraciones
WULXUpWLFRDWULDO$13GHDPLQRiFLGRVDDHOpéptido HQGLFKRVyUJDQRVVRQPX\LQIHULRUHVDODHQFRQWUDGDHQ
QDWULXUpWLFRWLSR%%13GHDDHQHOKRPEUHHOpéptido HOFRUD]yQ9
QDWULXUpWLFRWLSR&&13GHDDHOUHFLHQWHPHQWHDLV- El BNP se encuentra en los adultos, principalmente en
ODGR'13GHDD\ODXURGLODWLQD$1)VLQWHWL]DGD
HQHOULxyQ7RGRVSRVHHQHQVXHVWUXFWXUDXQDQLOORFHQWUDO
de 17 aa con un puente disulfuro. Los tres primeros poseen
el puente disulfuro entre dos residuos de cisteína, que es
HVHQFLDOSDUDVXDFWLYLGDGELROyJLFD/RVJHQHVKXPDQRV
TXHFRGL¿FDQSDUDHO$1)\HO%13HVWiQORFDOL]DGRVHQ
HOFURPRVRPDPLHQWUDVTXHHOTXHFRGL¿FDSDUDHO&13
HVWiHQHOFURPRVRPD(QODVGLIHUHQWHVHVSHFLHVHO$1)
y el CNP están altamente conservados, mientras que el
%13SUHVHQWDHVSHFL¿FLGDGGHHVSHFLH2-5
El ANF deriva de una pre-pro-hormona, el pre-pro-
ANFODTXHOXHJRGHVHUSURFHVDGDHQHOUHWtFXORHQ-
ORVYHQWUtFXORVFDUGLDFRV\OXHJRHQPHQRUHVFRQFHQWUD-
FLRQHVHQHOFHUHEUR\HODPQLRV6LELHQODFRQFHQWUDFLyQ
de ANF es mayor que la de BNP, tanto en las aurículas
FRPRHQORVYHQWUtFXORVODSURSRUFLyQ$1)%13HVPH-
QRUHQHVWRV~OWLPRV/DFRQFHQWUDFLyQGH%13HQSODVPD
HVDSUR[LPDGDPHQWHGHFRPSDUDGDFRQODGHO$1)
circulante. 10 El BNP, a diferencia del ANF, varía de forma
considerable entre las distintas especies, por ejemplo en
ODUDWDHVXQSpSWLGRGHDD
El CNP es el principal miembro de esta familia de pép-
tidos natriuréticos producido por el sistema nervioso cen-
tral, en donde actúa como un neuropéptido, con funciones
237
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

$1) %13 &13

1+ 1+ 1+
   
 

2+
2+ 2+ &2
&2 &2

'RPLQLRGH
XQLyQDOLJDQGR 135& 135& 135$ 135$ 135% 135%
0HPEUDQD
'RPLQLR
KRPyORJR
GHNLQDVD
5HJLyQELVDJUD
'RPLQLR
JXDQLODWR
FLFODVD *73 F*03 *73 F*03

5HVSXHVWD 'HJUDGDFLyQ31 9DVRGLODWDFLyQ 9DVRGLODWDFLyQ

ILVLROyJLFD
$03F 'LXUHVLV 3UROLIHUDFLyQFHOXODU
1DWULXUHVLV
,3 5HQLQD$OGRVWHURQD &UHFLPLHQWRGH
)LEURVLVFDUGtDFD KXHVRVODUJRV

Figura 15.1: Resumen del sistema de los péptidos natriuréticos (PNs). Los tres tipos de péptidos natriuréticos (ANF, BNP y CNP), los tres tipos
de receptores (NPR-A, NPR-B y NPR-C) y sus dominios extra e intracelulares, vías de señalización intracelular y principales efectos fisiológicos
y fisiopatológicos (Modificado de Gardner, DG. Trends Endoc Metab 2003; 14 (9): 411-416)

QHXURHQGRFULQDVRSXHVWDVDODDQJLRWHQVLQDFHUHEUDO(QOD &13!!$1)≥BNP. Ambos receptores median las acciones

periferia, el CNP es sintetizado por las células endoteliales
GHORVYDVRVVDQJXtQHRVVLHQGRFRQVLGHUDGRXQRGHORV
IDFWRUHVUHODMDQWHVGHULYDGRVGHOHQGRWHOLRORTXHVXJLHUH
ODH[LVWHQFLDGHXQ³VLVWHPDGHSpSWLGRVQDWULXUpWLFRVYDV-
FXODUHV´TXHUHJXODUtDHOWRQR\HOUHPRGHODGRYDVFXODU
ELROyJLFDVGHORV$13V(OUHFHSWRU$13&HVFRQVLGHUD-
GRIXQGDPHQWDOPHQWHXQUHFHSWRUGHGHSXUDFLyQ\XQHD
ORV$13VFRQD¿QLGDG$1)!&13!%13LQWHUQDOL]DQGR
DORVSpSWLGRVORVTXHVRQOXHJRGHJUDGDGRVSRUHQ]LPDV
intracelulares, después de lo cual el receptor es reciclado
a semejanza del sistemaUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$SHUR DODVXSHU¿FLHFHOXODU 146HKDGHVFULWRTXHHOUHFHSWRU
con efectos opuestos. A diferencia de los otros PNs, carece ANPR-C estimula a la fosfolipasa C, incrementando la
de efectos natriuréticos. 2,11 KLGUyOLVLVGHORVIRVIRLQRVtWLGRVFRQPD\RUSURGXFFLyQGH
El DNP ha sido recientemente aislado a partir del ve- LQRVLWROWULIRVIDWR,3\GLDFLOJOLFHURO'$*\HOFRQVH-
QHQRGHODVHUSLHQWHPDPEDYHUGHDendroaspis angus- FXHQWHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOX-
ticepsVLHQGRDGHPiVGHWHFWDGRHQPLRFLWRVDXULFXODUHV ODU\DFWLYDFLyQGHODSURWHtQDNLQDVD&3.&7DPELpQ
y comprobándose que también produce una respuesta na- ODDFWLYDFLyQGHOUHFHSWRU$135&LQKLEHDODDGHQLODWR
triurética. 12 FLFODVDGLVPLQX\HQGRODIRUPDFLyQGH$03FtFOLFR15-17
El sistema de los PNs también ha sido encontrado en
ORVYHJHWDOHVPiVHVSHFt¿FDPHQWHHQSODQWDVHQODVTXH
UHJXODUtDQHOÀXMRFLUFXODWRULRGHOÀRHPD\HO[LOHPD13
(VWHKDOOD]JRHQHOUHLQRYHJHWDOMXQWRFRQODH[LVWHQFLD
HQHOUHLQRDQLPDOUHPRQWDUtDHORULJHQJHQpWLFRGHORV
PNs al nivel ancestral de los protistas unicelulares.
Los ANPs actúan a través de tres tipos de receptores,
denominados ANPR-A, ANPR-B y ANPR-C. Los dos pri-
PHURVDFWLYDQDODHQ]LPDJXDQLODWRFLFODVDSDUWLFXODGD
DXPHQWDQGRODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGH*03FtFOL-
)LJXUD
1RH[LVWHJUDQYDULHGDGGHLQKLELGRUHVHVSHFt¿FRVGH
los receptores de los PNs. Para bloquear al receptor NPR-
$VHKDXWLOL]DGRDOFRPSXHVWR+6\DODQDQWtQHVWH
~OWLPRFRQHVSHFL¿FLGDGDQLYHOUHQDO3RURWUDSDUWHORV
compuestos de PNs denominados WUXQFDGRVcaracteriza-
GRVSRUSRVHHUXQDFRPSRVLFLyQTXtPLFDVLPLODUDO$1)
con ruptura del anillo conformado con el puente disulfuro,
SLHUGHQVXDFFLyQELROyJLFDSHURFRQVHUYDQODFDSDFLGDG
de unirse al receptor ANPR-C, sin desarrollar actividad
FRF*03HOTXHDVXYH]HVWLPXODDHQ]LPDVSURWHt- ELROyJLFD'HHVWDPDQHUDGHVSOD]DQGHODXQLyQDO$1)
QDNLQDVDV3.*/DD¿QLGDGSRUHOUHFHSWRU$13$HV SURORQJDQGRVXYLGDPHGLD$OJXQRVFRPSXHVWRVFRPRHO
ANF≥BNP≥CNP, mientras que para el receptor NPR-B es ANFVRQGpELOHVDJRQLVWDVGHO$135&\RWURVFRPR

238
 &$3Ë78/2 ‡Péptidos natriuréticos

el ANF amida, que une al ANPR-C, se comportan como
DQiORJRVHVWLPXODQGRDOPLVPR2
A diferencia del ANF, verdadera hormona endocrina con
XQDVtQWHVLVUHJXODGD\VHFUHFLyQH[RFLWyWLFDKDFLDHOWRUUHQWH
VDQJXtQHRHO%13\HO&13WLHQHQXQDVHFUHFLyQFRQVWLWXWLYD
es decir, se liberan a medida que se procesan de la prohormo-
na, encontrándose en el tejido cardiaco solo formas maduras
de BNP77-108. Además, se cree que no cumplirían funciones
endocrinas sino paracrinas y autocrinas controlando la hi-
I DXPHQWDQGR OD UHFDSWDFLyQ GH GRSDPLQD HQ ODV
células tubulares renales, lo que disminuye la re-
DEVRUFLyQGHVRGLR\DXPHQWDODGLXUHVLV$QLYHO
UHQDOSURGXFHQXQDXPHQWRGHOÀXMRVDQJXtQHR
DFRPSDxDGRSRUYDVRGLODWDFLyQGHODDUWHULRODDIH-
UHQWHYDVRFRQVWULFFLyQGHODHIHUHQWHHLQKLELFLyQ
GHODFRQWUDFFLyQGHODVFpOXODVPHVDQJLDOHVSUR-
FHVRVTXHDXPHQWDQODWDVDGH¿OWUDGRJORPHUXODU
LQFUHPHQWDQGRODGLXUHVLV\ODQDWULXUHVLV)LJXUD
SHUWUR¿D\HOUHPRGHODPLHQWRGHOPLRFDUGLR\ODH[SUHVLyQ
JHQpWLFDODVtQWHVLVHQ]LPiWLFD\SURWHLFDHQSURFHVRVGHGLIH-
UHQFLDFLyQGHOFRUD]yQIHWDO\HQHODGXOWR(O$1)\HO%13
VRQOLEHUDGRVFRQVWDQWHPHQWHSRUHOFRUD]yQSHURDOJXQRV
estímulos mecánicos y neuroendocrinos aumentan su libera-
FLyQ(OSULQFLSDOIDFWRUTXHSURGXFHODOLEHUDFLyQGH$1)HV
2,21-30
/RV31VUHJXODQHOWUDQVSRUWHGHVRGLR\DJXDSUiFWLFD-
PHQWHDWUDYpVGHWRGDVODVPHPEUDQDVELROyJLFDV6HKDQ
descrito sus efectos sobre los capilares, la mucosa intestinal,
ODGLiOLVLVSHULWRQHDOODSLHOGHDQ¿ELRVODIRUPDFLyQGHO
KXPRUDFXRVRHQHORMR\ODVVHFUHFLRQHVGLJHVWLYDVELOLDU
el estiramiento del cardiomiocito de la pared auricular, que
involucra un mecanismo en el que interviene una proteína
*VHQVLEOHDODWR[LQDpertussis18VHJXLGRVSRUODHVWLPX-
ODFLyQDGUHQpUJLFD\ODHQGRWHOLQD7DPELpQHVWLPXODQOD
OLEHUDFLyQFDUGLDFDGH$1)ORVJOXFRFRUWLFRLGHVFLWRTXLQDV
SDQFUHiWLFD\VDOLYDOSDURWtGHD\VXEPD[LODU15-31
Todos estos efectos en su conjunto promueven una caída
de la volemia y por lo tanto del retorno venoso, y una dis-
PLQXFLyQGHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDGHOiUERODUWHULDO/RV
FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDSHSWLGpUJLFRQDWULXUpWLFRFRPR\D
SURLQÀDPDWRULDVFRPRODVLQWHUOHXTXLQDV71)α, IL-1βODV
SURVWDJODQGLQDVODDFHWLOFROLQD\HO$1)\&13FHQWUDOHV19
Por otra parte, el estiramiento de la pared ventricular sería el
SULQFLSDOGHWHUPLQDQWHGHODOLEHUDFLyQGH%1320
El sistema de los 31VHVXQDQWDJRQLVWD¿VLROyJLFR
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD6XRULJHQ\ORFDOL]DFLyQ
FDUGLDFR\H[WUDFDUGLDFRFXPSOHVLPLODUHVREMHWLYRVVHU
un sistema vasodepresor para contrarrestar estadios hiper-
tensivos. Estos objetivos se cumplen mediante acciones
GLUHFWDVHLQGLUHFWDVPHGLDGDVDWUDYpVGHVXLQÀXHQFLD
VREUHRWURVVLVWHPDV6XVSULQFLSDOHVHIHFWRV¿VLROyJLFRV
directos abarcan:
VHFRPHQWyWLHQHQXQRULJHQFDUGLDFR\RWURH[WUDFDUGLDFR
(OSULPHURWLHQHOXJDUIXQGDPHQWDOPHQWHHQORVFDUGLRPLR-
FLWRVGHODVFXDWURFDYLGDGHV(OVHJXQGRWLHQHGLYHUVRVOX-
JDUHVGHVtQWHVLVXQVLVWHPDFHUHEUDOHQFDUJDGRGHUHJXODU
sobre todo las actividades neuroendocrinas y neurotransmi-
VRUDVGHOKLSRWiODPRHOWURQFRHQFHIiOLFR\ODKLSy¿VLVHQ
el endotelio vascular y en tejidos tubulares renales.
Los niveles circulantes de los PNs pueden aumentar
SRUYDULRVIDFWRUHV¿VLROyJLFRVFRPRODHGDGHOHMHUFL-
FLRODSRVLFLyQFRUSRUDO\ODLQPHUVLyQHQGHWHUPLQDGDV
FRQGLFLRQHVFOtQLFDVFRPRODVLQVX¿FLHQFLDVFDUGLDFD\
UHQDO\ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\WDPELpQSRUHIHFWRGH
DHOLQFUHPHQWRGHODQDWULXUHVLV\ODGLXUHVLV GURJDV\KRUPRQDVFRPRORVJOXFRFRUWLFRLGHVODVKRUPR-
EODYDVRGLODWDFLyQSRUUHODMDFLyQGHOP~VFXOROLVR nas tiroideas, los diuréticos, los inhibidores de la enzima
vascular, FRQYHUWLGRUD\ORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV(O$1)\HO
FHODXPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGYDVFXODUIDFLOLWDQGR BNP plasmáticos también están aumentados en el último
el movimiento de plasma desde los capilares al tejido trimestre del embarazo, pero sus niveles no varían con el
intersticial, y ciclo menstrual. 2, 32
GODGLVPLQXFLyQGHODVHQVLELOLGDGGHOVLVWHPDSUHVR- /RVSURSpSWLGRVGHYLGDPHGLDPiVSURORQJDGDSRU
UUHFHSWRUGLVPLQX\HQGRODSUHVLyQDUWHULDO VXPD\RUSHVRPROHFXODU\PD\RUFRQFHQWUDFLyQHQSODV-
6XVHIHFWRVLQGLUHFWRVVHHMHUFHQLQKLELHQGRODVVHFUH- PDFRQVWLWX\HQHOGHORV31VFLUFXODQWHVVRQPiV
ciones de: IiFLOHVGHFXDQWL¿FDU\DEUHQXQFDPLQRSDUDVXXWLOL]DFLyQ
D DOGRVWHURQDPHGLDQWHVXDFFLyQVREUHOD]RQDJOR- junto con los PNs como marcadores bioquímicos.
merular de la corteza adrenal
EODKRUPRQDDQWLGLXUpWLFD\HO&5)IDFWRUOLEHUD- Péptidos natriuréticos en
GRUGHFRUWLFRWUR¿QDDQLYHOKLSRWDOiPLFR situaciones patológicas
F ODUHQLQDUHQDODQLYHOGHODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU 'LYHUVDVSDWRORJtDVFXUVDQFRQQLYHOHVFLUFXODQWHVGH
GLQKLELHQGRODVHG\HODSHWLWRVDOLQRDQLYHOKLSRWD- $1)DXPHQWDGR(VWDVSDWRORJtDVTXHSXHGHQWHQHUGL-
lámico IHUHQWHVRUtJHQHVFDUGLRYDVFXODUHVUHQDOHVPHWDEyOLFDV
H GLVPLQX\HQGRODDFWLYLGDGVLPSiWLFDDWUDYpVGH
VXVHIHFWRVLQKLELWRULRVVREUHODQHXURWUDQVPLVLyQ
QRUDGUHQpUJLFDSURGXFLGRVDWUDYpVGHODXPHQWR
GH OD UHFDSWDFLyQ \ GHO FRQWHQLGR HQGyJHQR GH
noradrenalina en el sistema nervioso central e in-
HQGRFULQROyJLFDVHWFWLHQHQHQFRP~QPHFDQLVPRVTXH
LQFUHPHQWDQODVtQWHVLV\VHFUHFLyQGHOSpSWLGR
(QWUHODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHVHQODVTXHVHLQ-
crementan el ANF y el BNP, se pueden mencionar el infar-
WRDJXGRGHPLRFDUGLRODDQJLQDGHSHFKRODVFDUGLRSD-
KLELHQGRVXOLEHUDFLyQQHXURQDO\ WtDVGLODWDGDVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVPLRFDUGLWLVODV

239
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 15.2: Diagrama comparando los efectos fisiológicos y fisiopatológicos de los péptidos natriuréticos en el embrión y en adulto. La parte
superior muestra los estímulos que regulan la secreción de los péptidos en el corazón, y la parte inferior muestra los principales efectos de los
mismos. (Modificado de Cameron et al., Endocrinology 2003; 144 (6): 2191-2194)

Figura 15.3: Aumento de las concentraciones plasmáticas (pg/ml) de ANF y BNP en diversas vasculopatías y cardiopatías. (Modificado de
Hirata et al., Cardiovascular Res 2001; 51: 585-591)

240
 &$3Ë78/2 ‡Péptidos natriuréticos

FDUGLRPLRSDWtDVKLSHUWUy¿FDVODVSDWRORJtDVYDOYXODUHVOD Cardiomiopatías.
¿EULODFLyQDXULFXODUODVDUULWPLDVODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD Insuficiencia cardiaca
FRQJHVWLYDHWF)LJXUD
3DWRORJtDVUHQDOHVFRPRODLQVX¿FLHQFLDUHQDODJXGD
\FUyQLFD\HQGRFULQDVFRPRHOKLSHUWLURLGLVPR\ORVWX-
mores carcinoides también cursan con niveles de ANF
aumentados. El incremento del ANF no es consecuencia
GLUHFWDGHODSDWRORJtDUHJLRQDOVLQRGHODDOWHUDFLyQTXH
HVWDSURGXFHDWUDYpVGHODUHWHQFLyQGHVRGLR\DJXD\HO
FRQVLJXLHQWHLQFUHPHQWRGHODYROHPLD\HOUHWRUQRYHQR-
VRHOLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDRODGLVIXQFLyQ
cardiovascular.
/DGHWHUPLQDFLyQGHODVconcentraciones plasmáticas de
ORV31VWLHQHJUDQUHOHYDQFLDFOtQLFD\¿VLRSDWROyJLFDHQ
la falla cardiaca.
/RVQLYHOHVFLUFXODQWHVGH$1)%13\VXVIUDJPHQWRV
N-terminales proANF y proBNP están elevados en pacientes
FRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSRUHODXPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDO
GHELGRDODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\GHYROXPHQ/RVSpSWLGRV
VHLQFUHPHQWDQFRUUHODFLRQDQGRVXVQLYHOHVFRQODHYROXFLyQ
GHODVFDUGLRSDWtDVVHJ~QODFODVL¿FDFLyQIXQFLRQDO,D,9GH
8QHMHPSORGHFyPRODSDWRORJtDGHEHGHVHQFDGHQDU
ODH[DFHUEDFLyQGHXQHVWtPXORDSWRSDUDODVHFUHFLyQ
del ANF es que el taponamiento cardiaco por pericar-
GLWLVDJXGDTXHLQFUHPHQWDODVSUHVLRQHVLQWUDFDUGLD-
cas, no aumenta el ANF plasmático; pero sí lo hace la
WDTXLFDUGLDSDUR[tVWLFDTXHQRFXUVDFRQKLSHUWHQVLyQ
intracavitaria, y produce el estiramiento mecánico del
cardiomiocito.
la 1HZ<RUN+HDUW$VVRFLDWLRQ1<+$
/D GHWHUPLQDFLyQ GH HVWRV péptidos es útil para la
LGHQWL¿FDFLyQGHSDFLHQWHVFRQVRVSHFKDGHLQVX¿FLHQ-
FLDFDUGLDFDTXHQHFHVLWDQHYDOXDFLyQHFRFDUGLRJUi¿FD
1LYHOHVHOHYDGRVSUHGLFHQHOULHVJRGHIXWXURVHYHQWRV
cardiovasculares. 4, 196LELHQWDQWRHO$1)FRPRHO%13
correlacionan en forma similar con parámetros hemodi-
QiPLFRVFRPRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]-
/RVHVWXGLRVVREUHODVHFUHFLyQGHORV31VKDQYH- TXLHUGR)H\ORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGH%13GLVFULPLQDQ
UL¿FDGRGLVWLQWRVWLSRVGHUHVSXHVWD/DUHVSXHVWDDJXGD PHMRUTXHORVGH$1)DTXHOORVSDFLHQWHVFRQGLVIXQFLyQ
está basada en el estiramiento del cardiocito, lo que lleva PLRFiUGLFDPRGHUDGD1<+$,,,GHORVTXHSUHVHQWDQ
DODVHFUHFLyQ([LVWHRWUDUHSXHVWDTXHHVPHGLDWDDOHV-
WtPXOR\TXHFRQVWLWX\HXQDHVWLPXODFLyQVHOHFWLYDSDUD
la respuesta endocrina atrial. Un tercer tipo de respuesta
HVFUyQLFD\SURYRFDODHVWLPXODFLyQGHODVtQWHVLVGHORV
PNs en las aurículas y los ventrículos y, simultáneamente,
ODDFWLYDFLyQGHOSURJUDPDJHQpWLFRFDUGLDFRIHWDO33-34
XQDFRQGLFLyQFOtQLFDPiVVHYHUD1<+$,,,,935
El BNP urinario también aumenta en pacientes con
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\VHREVHUYyTXHGLFKRLQFUHPHQWR
correlacionaba con el aumento del BNP plasmático. Por
lo tanto, también puede ser considerado un buen marcador
GHGLDJQyVWLFR36

Figura 15.4: Comparación de las pendientes de las rectas de regresión lineal entre grupos de pacientes con cardiopatía idiopática dilatada
(CID) y con cardiopatía hipertrófica (CH). Se muestran los valores de BNP y ANF plasmáticos (pg/ml) versus la presión diastólica final del
ventrículo izquierdo (PDFVI) y la masa (g/cm2) del ventrículo izquierdo (LVM). (Modificado de Mizuno et al. Am J Cardiol 2000; 86 (9): 1036-
40, A11)*: p< 0.001

241
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 15.5: Comparación de las pendientes de las rectas de regresión lineal entre grupos de pacientes con cardiopatía idiopática dilatada y
con cardiopatía hipertrófica considerado como un solo grupo. Se muestran los valores de BNP y ANF plasmáticos (pg/ml) vs. los volúmenes
de fin de diástole (VFDVI) y de fin de sístole del ventrículo izquierdo (VFSVI); y la fracción de eyección (%) del ventrículo izquierdo (Fey).
(Modificado de Mizuno et al., Am J Cardiol 2000; 86 (9): 1036-40, A11)

Los valores de BNP son mayores en pacientes con tensos. Los valores más elevados fueron encontrados en las
HFRFDUGLRJUDPDVDQRUPDOHVTXHHQSDFLHQWHVFRQUHJLVWURV FDUGLRSDWtDVGLODWDGDVSDUDHO$1)\HQODVKLSHUWUy¿FDV
QRUPDOHV\JXDUGDQEXHQDFRUUHODFLyQFRQHOHVSHVRUGH para el BNP. 38
ODVSDUHGHVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9,\FRQODPDVDGHO
mismo. Por otra parte, el BNP se incrementa en cardiomio-
SDWtDVTXHFXUVDQFRQGLVIXQFLyQVLVWyOLFDDFRPSDxDGDR
QRFRQKLSHUWUR¿DGHPLRFDUGLR36
En estudios realizados en pacientes con cardiomiopa-
Péptidos natriuréticos como
marcadores de insuficiencia cardiaca
Muchos estudios han destacado la utilidad clínica de los
SpSWLGRVQDWULXUpWLFRVFRPRELRPDUFDGRUHVHQHOGLDJ-
WtDKLSHUWUy¿FD&+\FDUGLRPLRSDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFD QyVWLFRGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD,&(QXQHVWXGLR
&',37)LJXUDV\VHKDREVHUYDGRTXHORVQL- realizado por Cody et alHQ39VHHQFRQWUyTXHODV
veles de ANF y BNP se correlacionan positivamente con la FRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVGH$1)HVWDEDQVLJQL¿FDWL-
SUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR3')9 vamente aumentadas en los pacientes con IC con respecto
\ODPDVDGHO9,VLHQGRODVSHQGLHQWHVGHODVUHFWDVGHUH- DXQJUXSRGHFRQWUROHVVDQRV3RVWHULRUPHQWH0XGHUVet
JUHVLyQPiVSURQXQFLDGDVHQOD&',TXHHQOD&+$1)\
BNP correlacionan positivamente con parámetros de dis-
IXQFLyQGLDVWyOLFD\VLVWyOLFDFRPRHOtQGLFHGHYROXPHQ
GH¿QGHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR9)'9,\HO
tQGLFHGHYROXPHQGH¿QGHVtVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHU-
GR9)69,\QHJDWLYDPHQWHFRQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
En este estudio, los niveles de ANF y BNP plasmático
IXHURQPD\RUHVHQHOJUXSRFRQ&',FRPSDUDGRFRQHO
JUXSRFRQ&+'DGRTXHOD&',VHFDUDFWHUL]DSRUFDYL-
GDGHVYHQWULFXODUHVDJUDQGDGDVFRQSDUHGHVGHOJDGDV\HQ
consecuencia, un mayor estrés parietal que en la CH, el
SDWUyQGHVHFUHFLyQGH31VHQHVWDVSDWRORJtDVGHSHQGH-
Figura 15.6: Niveles de ANF en plasma (pg/ml) a tiempo cero en
UtDGHOWDPDxRGHODVFDYLGDGHVYHQWULFXODUHV/RVYDORUHV
tres grupos de pacientes con la enfermedad de Chagas-Mazza:
plasmáticos de ANF y BNP, aumentados en estas circuns- grupo C-A (controles sanos y pacientes chagásicos asintomáticos
tancias, disminuyen con el tratamiento con inhibidores de pertenecientes al periodo indeterminado), grupo TC (pacientes
ODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQVLQD,(&$ chagásicos y no chagásicos con trastornos de conducción) e ICC
(pacientes chagásicos y no chagásicos con insuficiencia cardiaca
El ANF y el %13DXPHQWDQHQPD\RUSURSRUFLyQHQ congestiva). * p<0.05 vs. TC; # p<0.01 vs. A. (Modificado de Puyó
pacientes con diferentes cardiomiopatías que en los hiper- AM et al., Regul Pept 2005; 128: 203-10)

242
 &$3Ë78/2 ‡Péptidos natriuréticos

Tabla 15.1: 0ORCENTAJEDEPROBABILIDADESTIMADODEACUERDOCONLOSCUARTILESDELASCONCENTRACIONESPLASMÉTICASDEPRO!.&ENPACIENTESQUE

sufrieron un infarto de miocardio reciente

Cuartiles ProANF (pMol/L)

1 2 3 4
< 835 835-1 494 1 495 > 2 535
&RACCIØNDEEYECCIØNDELVENTRÓCULOIZQUIERDO 1.00 1.67 2.61 02.92
$IÉMETRODELVENTRÓCULOIZQUIERDODElNDEDIÉSTOLEMM 1.00 3.94 4.43 06.47
Aumento de presión arterial sistólica > 45 mmHg 1.00 1.02 7.31 12.57
Clases funcionales III y IV de la NYHA (New York Heart Association) 1.00 3.02 5.99 10.41
Regurgitación mitral 1.00 4.58 10.75 11.42
Mortalidad 0.00 1.00 3.35 07.17
(Modificado de Dikstein K et al., Am J Cardiol 1995; 76: 679-683)

al., en 199740HVWXGLDQGRXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQ,& mente. Encontramos que el ANF plasmático estaba aumen-

antes de realizarles un cateterismo cardiaco, mostraron WDGRHQORVSDFLHQWHVFKDJiVLFRVSHURGLFKRLQFUHPHQWR
TXHORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHORVIUDJPHQWRV&WHUPLQDO fue similar al hallado en los pacientes con enfermedades
GHO$1)$1)\ORVIUDJPHQWRV1WHUPLQDOGHOSUR FDUGLDFDVGHRWURRULJHQ6LQHPEDUJRFXDQGRDQDOL]DPRV
$1)>17$1)\17$1)@HUDQSUHGLFWRUHV los niveles de ANF en pacientes asintomáticos, compara-
independientes de baja Fey. En otro estudio prospectivo dos con los controles sanos, encontramos que durante los
TXHLQFOX\ySDFLHQWHVDORVTXHWDPELpQVHOHVHYDOXy primeros 18 meses de estudio las concentraciones eran si-
)H\ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDPHGLDGH17$1)HQ milares a las de los controles, pero en la muestra obtenida
LQGLYLGXRV1<+$FODVH,SPRO/IXHFDVLYHFHV DORVPHVHVHVWRVSDFLHQWHVWHQtDQQLYHOHVDXPHQWDGRV
PD\RUTXHHQHOJUXSRFRQWUROSPRO/\ORVDXWRUHV de ANF, con lo que concluimos que las concentraciones
FRQFOX\HURQTXHFRQFHQWUDFLRQHVPD\RUHVGHSPRO/ GHOSpSWLGRSRGUtDQVHUXWLOL]DGDVFRPRIDFWRUSURQyVWLFR
WHQtDQXQDVHQVLELOLGDGGHOSDUDGLDJQRVWLFDUODGLV- del futuro desarrollo de IC en los pacientes asintomáticos.
IXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDHQSDFLHQWHVDVLQWRPiWLFRV
En pacientes NYHA clase II o más la sensibilidad era
aún mayor. 41
En nuestro laboratorio realizamos un estudio que com-
SUHQGtDHOVHJXLPLHQWRGXUDQWHGRVDxRVGHSDFLHQWHVFRQ
)LJXUDV\42-44
Con respecto al BNP, Hammerer-Letcher et al. 45 ana-
lizaron la utilidad del N-terminal proANF con el BNP y
el NT-pro-BNP. Los autores de este estudio concluyeron
TXHHO%13HUDHOPHMRUPDUFDGRUGLDJQyVWLFRSDUDORV
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDV0D]]DDVLQWRPiWLFRVFRQWUDV- SDFLHQWHVFRQGHWHULRURHQOD)H\GHVHQVLELOLGDG
WRUQRVGHODFRQGXFFLyQ\FRQ,&FRQJHVWLYDDORVTXHVH mientras que el NT-pro-BNP y el NT-pro-ANF tenían me-
FRPSDUyFRQFRQWUROHVVDQRV\SDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRVGH
ODFRQGXFFLyQH,&FRQJHVWLYDGHRWUDHWLRORJtDUHVSHFWLYD-
Figura 15.7: Niveles de ANF en plasma (pg/ml) a tiempo 24 meses
QRUVHQVLELOLGDG\UHVSHFWLYDPHQWH
Bay et al. 46 realizaron un estudio para determinar si el
NT-pro-BNP podía diferenciar entre una Fey normal o dis-
minuida, hallando que este marcador tenía un valor predicti-
YRGHOHQORVSDFLHQWHVFRQGLFKRSDUiPHWURUHGXFLGR
Infarto de miocardio
6HKDQXWLOL]DGRORV31VFRPRmarcadores bioquímicos
SDUDHOGLDJQyVWLFRSUHFR]FRPRtQGLFHVGHJUDYHGDG\
GHSURQyVWLFRGHFDUGLRSDWtDV\FRPRIDFWRUpredictor de
sobrevida en las mismas.
Uno de los trabajos más ilustrativos para demostrar la
utilidad de los valores de los PNs fue el de Dickstein et al.
en grupo C (controles sanos); grupo A (pacientes chagásicos
asintomáticos pertenecientes al periodo indeterminado), grupo TC
(pacientes chagásicos y no chagásicos con trastornos de conducción)
y ICC (pacientes chagásicos y no chagásicos con insuficiencia
7DEOD47 Los autores midieron los niveles del proANF
en pacientes que sufrieron un reciente infarto de miocardio.
'HDFXHUGRDORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHOSpSWLGRSPROHV
cardiaca congestiva).+ p<0.05 vs. A; º p<0.05 vs. TC; # p<0.01 vs. C. POVHGLYLGLyDORVSDFLHQWHVHQFXDUWLOHV,PHQRUHVGH
(Modificado de Puyó AM et al. Regul Pept 2005; 128: 203-10). ,,GHD,,,GHD\,9PD\RUHV

243
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GH6HHYDOXyHQFDGDSDFLHQWHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ PHQWHQRHVWiDFRPSDxDGRSRUWDTXLFDUGLDUHÀHMDVXJL-
)H\PHQRUGHOHOGLiPHWURYHQWULFXODUL]TXLHUGRGH riendo que tiene también un efecto simpatolítico. Debido
¿QGHGLiVWROH'9)'PD\RUGHPPXQDXPHQWRGHOD a estas observaciones se han realizado muchos estudios
SUHVLyQVLVWyOLFDVXSHULRUDPP+JXQD,&FRQSHUWHQHQ- SDUDGLOXFLGDUTXpVLJQL¿FDGRSRGtDWHQHUODIDPLOLDGH
FLDDODVFODVHV,,,R,9VHJ~QODFODVL¿FDFLyQGHOD1<+$ 31VHQODHWLRORJtDODSDWRJHQLD\HOWUDWDPLHQWRGHOD
ODH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDO\ODVXSHUYLYHQFLDR KLSHUWHQVLyQDUWHULDO+7$
QRGHOSDFLHQWH6HFRQVLGHUDURQORVYDORUHVGHORVSDFLHQ- Los PNs se encuentran aumentados en diversos tipos
WHVSHUWHQHFLHQWHVDOJUXSR,FRPRtQGLFHYDORUXQR(Q
HVWHJUXSRGHSDFLHQWHVQRKXERGHFHVRV
/DLQFLGHQFLDGHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQPHQRUGHO
IXHXQPD\RUHQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\
XQHQHOJUXSR,9/DIUHFXHQFLDGHGLiPHWURVYHQ-
GH+7$\DVHDSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRSRUVR-
EUHFDUJDGHSUHVLyQ
6HKDREVHUYDGRTXHHQSDFLHQWHVFRQ+7$HVHQFLDO
los PNs no se alteran durante la etapa de remodelamien-
to concéntrico, pero sí aumentan cuando se alcanza la
WULFXODUHVL]TXLHUGRVGH¿QGHGLiVWROHPD\RUHVGHPP
DXPHQWyXQHQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\
XQHQHOJUXSR,9(OLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQVLVWy-
OLFDVXSHULRUDPP+JIXHPD\RUXQHQHOJUXSR,,
XQHQHOJUXSR,,,\XQHQHOJUXSR,9/D,&
FRQSHUWHQHQFLDDODVFODVHV,,,R,9VHLQFUHPHQWyXQ
KLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDVer capítulo 181RVXFHGHDVt
FRQODKLSHUWUR¿DH[FpQWULFD(O%13VHHOHYDHQPD\RU
SURSRUFLyQHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDTXH
H[FpQWULFD0LHQWUDVTXHHO$1)SHURQRHO%13VHFR-
UUHODFLRQDSRVLWLYDPHQWHFRQODPDVDGHO9,HO%13VH
LQFUHPHQWDPD\RUPHQWHHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWUR¿DFRQ-
HQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\XQHQHO
JUXSR,9/DH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDODXPHQWyXQ
HQHOJUXSR,,XQHQHOJUXSR,,,\XQ
HQHOJUXSR,9/DLQFLGHQFLDGHGHFHVRVQRVHPRGL¿Fy
HQHOJUXSR,,SHURDXPHQWyXQHQHOJUXSR,,,\XQ
HQHOJUXSR,9&RPRSXHGHDSUHFLDUVHHQDTXHOORV
pacientes con valores más altos de proANF plasmático, los
parámetros estudiados empeoraron casi el doble para la frac-
FLyQGHH\HFFLyQFLQFRYHFHVSDUDHOGLiPHWURYHQWULFXODU
L]TXLHUGRGH¿QGHGLiVWROHRQFHYHFHVSDUDHOLQFUHPHQWR
GHODSUHVLyQVLVWyOLFD\ODH[LVWHQFLDGHUHJXUJLWDFLyQPLWUDO
GLH]YHFHVHQHOFDVRGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDPLHQWUDV
que el número de decesos fue siete veces mayor.
El BNP es un marcador predictivo del remodelado ven-
WULFXODUSURJUHVLYRGHQWURGHORVGtDVSRVLQIDUWRFRQR
VLQIDOODFDUGLDFD\XQtQGLFHGHSURQyVWLFR\HYROXFLyQ
FRUUHODFLRQDGDFRQODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD38, 48, 49 Las con-
centraciones aumentadas de BNP en la etapa temprana, des-
pués del infarto, han sido asociadas con un remodelamiento
adverso del ventrículo izquierdo y valores aumentados del
mismo también se correlacionaron con la mortalidad de los
SDFLHQWHVGXUDQWHHOSULPHUDxRSRVLQIDUWR
En un estudio en el que se analizaron las concentra-
FLRQHVSODVPiWLFDVGH%13HQSDFLHQWHVVHHQFRQ-
WUyTXHFRQFHQWUDFLRQHVPD\RUHVGHQJ/GHVSXpVGH
FpQWULFDFRQ/90,tQGLFHGHPDVDGHO9,HOHYDGR\FRQ
GLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHO9,3RUORWDQWR
un BNP elevado es un marcador en pacientes hipertensos
FRQKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDVREUHFDUJDVLVWyOLFDGHO9,\
GHSUHVLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD/RV,(&$UHYLHUWHQHO
aumento del BNP en pacientes con cardiomiopatías y en
hipertensos. Este efecto no sería directo, sino que estaría
PHGLDGRDWUDYpVGHODUHGXFFLyQGHODKLSHUWUR¿D38
En la HTA esencial en el hombre, los valores plasmá-
WLFRVPHGLRVGH$1)VHHQFXHQWUDQOLJHUDPHQWHDXPHQWD-
dos con respecto a los controles normales, aunque hay que
FRQVLGHUDUTXHDOJXQRVSDFLHQWHVWLHQHQYDORUHVXELFDGRV
GHQWURGHOUDQJRQRUPDO
/DGLIHUHQFLDHQODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDHQDPERV
ventrículos puede producir una respuesta diferencial de la
H[SUHVLyQGHORV31V3RUHMHPSORHQHOPRGHORH[SHUL-
mental de anastomosis aorta-cava, que produce hipertro-
¿DFDUGLDFDSRUVREUHFDUJDGHYROXPHQVLQDXPHQWRGHOD
SUHVLyQDUWHULDOHO$51PGHO$1)HQ9,DXPHQWDDQWHV
GHLQVWDODUVHODKLSHUWUR¿DPLHQWUDVTXHHO$51PGHO%13
HQHO9'VHLQFUHPHQWDDXQTXHQRVHSURGXFHKLSHUWUR¿D
DQDWyPLFDGHO9'51
(QDQLPDOHVH[SHULPHQWDOHVORVYDORUHVGH$1)\%13
están aumentados en el plasma de los modelos de hiper-
WHQVLyQJHQpWLFDFRPRODVUDWDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHU-
ODVPi[LPDVPDQLIHVWDFLRQHVLVTXpPLFDVWHQtDQPD\RU WHQVDV6+5\VXVYDULDQWHVFRPRODVWURNHSURQH6+5
UHFXUUHQFLDGHLQIDUWRSURJUHVLyQGHOD,&RPXHUWH50 así como en ratas hipertensas DOCA-sal52SRUFRDUWDFLyQ
De acuerdo con lo descrito, tanto el ANF como el BNP de la aorta53SRUHVWHQRVLVGHODDUWHULDUHQDOPRGHORVGH
VRQPDUFDGRUHV~WLOHVSDUDGLDJQyVWLFR\SURQyVWLFRGH,&
SHURHO%13SDUHFHVHUXQPHMRUSUHGLFWRUGHULHVJR\VX-
pervivencia en pacientes con infarto de miocardio e IC.
Hipertensión arterial
6HFRQRFHTXHODDGPLQLVWUDFLyQDJXGDGH$1)SURGXFH
XQHIHFWRGLXUpWLFRQDWULXUpWLFRHKLSRWHQVRUTXHJHQHUDO-
244
*ROGEODWW54RSRUVREUHFDUJDRUDOGHIUXFWRVDFRQUHV-
pecto a las ratas control. 557DPELpQVHKDOOyXQDXPHQWR
HQODH[SUHVLyQGHORV$51PGHORV31VHQDXUtFXODV\
YHQWUtFXORVDVRFLDGRVDODKLSHUWUR¿DFDUGLDFDSUHVHQWHHQ
estos modelos.
En estudios realizados con cepas de ratones que son
JHQpWLFDPHQWHGH¿FLHQWHVGH$1)VHGHPRVWUyTXHXQ
defecto en la síntesis de ANF puede causar HTA. 56-57 Por
otra parte, en otros trabajos, encontraron que la HTA sal
 &$3Ë78/2 ‡Péptidos natriuréticos

sensible, que se desarrolla en ratones NQRFNRXW para el VLQRTXHORVYDORUHVGH$1)FLUFXODQWHGHVFLHQGHQOXHJR

JHQTXHFRGL¿FDSDUD$1)SXHGHSUHYHQLUVHWUDWDQGRD del transplante, pero permanecen elevados durante un tiem-
HVRVDQLPDOHVFRQHODQWDJRQLVWDGHOUHFHSWRU$71 GH$QJ SRDQWHVGHQRUPDOL]DUVH6HKDDWULEXLGRHVWHIHQyPHQR
II, losartán. 58$VLPLVPRUDWRQHVWUDQVJpQLFRVTXHVREUH- a dos factores:
H[SUHVDQ$1)GHVDUUROODQXQDKLSRWHQVLyQVRVWHQLGDFRQ DODSHUVLVWHQFLDGHWHMLGRGHODRUHMXHODGHUHFKDFR-
XQDSUHVLyQDUWHULDOPP+JPHQRUTXHVXVSDUHVQR múnmente dejada para efectuar la anastomosis y que
WUDQVJpQLFRV59 continuaría secretando altas cantidades de ANF, y
Arritmias
El ANF se eleva en la ¿EULODFLyQDXULFXODU\PiVD~QHQ
ODYDULHGDGSDUR[tVWLFD\HVFDXVDGHODSROLXULDTXHVH
SUHVHQWDHQHVWDSDWRORJtD7DPELpQHQHVWRVFDVRVVH
HQFRQWUyLQFUHPHQWDGRHQODDXUtFXODGHUHFKDVXSURSLR
ARNm y también el ARNm del pre-pro-BNP. Por lo tan-
to, sus valores pueden ser predictores del embolismo de
OD¿EULODFLyQDXULFXODU60 Los valores elevados de ANF,
hallados en pacientes portadores de arritmias, son inter-
medios con respecto a los encontrados en pacientes con
cardiopatías dilatadas. 43-44
Valvulopatías
EHOWUDWDPLHQWRLQPXQRVXSUHVRUFRQFRUWLFRLGHVTXH
VREUHVWLPXODQ OD SURGXFFLyQ \ VHFUHFLyQ GH$1)
1RREVWDQWHSDVDGDODHWDSDDJXGDODHYROXFLyQGHO
$1)SHUPLWHFRPSUREDUHOp[LWRIXQFLRQDOHQGRFUL-
no del transplante. 64
Rol de los péptidos natriuréticos
en la regulación de la
hipertrofia del miocardio
/RVFDUGLRPLRFLWRVVRQFpOXODVFRQGLIHUHQFLDFLyQWHUPLQDO
TXHKDQSHUGLGRVXFDSDFLGDGGHSUROLIHUDFLyQ)UHQWHD
XQDVLWXDFLyQGHVREUHFDUJDGHWUDEDMRORVFDUGLRPLRFLWRV
DXPHQWDQVXWDPDxRFRPRSDUWHGHOPHFDQLVPRDGDSWDWLYR
La KLSHUWUR¿Dventricular se caracteriza por un incremento
GHOWDPDxRFHOXODUFRQDXPHQWRGHODVtQWHVLVGHSURWHtQDV
\DQLYHOPROHFXODUSRUHOLQFUHPHQWRGHODWUDQVFULSFLyQ
El BNP y el proBNP plasmáticos son considerados mar- GHJHQHVGHUHVSXHVWDUiSLGDFIRV, c-jun y Egr-1\OD
cadores de KLSHUWUR¿DGHO9,HQSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLV UHDFWLYDFLyQGHJHQHVTXHVHH[SUHVDQQRUPDOPHQWHHQ
DyUWLFDPLHQWUDVTXHHO$1)\HOSUR$1)VRQPHMRUHV etapas tempranas del desarrollo, como la isoforma β de la
PDUFDGRUHVGHOJUDGRGHHVWHQRVLVDyUWLFD616HKDREVHU- PLRVLQDGHFDGHQDSHVDGDĮDFWLQDHVTXHOpWLFD FROiJHQR
vado asimismo que el BNP se correlaciona con el cociente
HQWUHODVLQWHJUDOHVGHYHORFLGDG\WLHPSRGHODVRQGDV$
\(GHOÀXMRPLWUDO62
Disnea
Otro importante uso de los PNs, ANF y BNP como marca-
GRUHVELRTXtPLFRVHVSDUDHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHODV
disneas. Ambos se incrementan notoriamente en la disnea
GHRULJHQFDUGLDFRSHURQRHQODGHRULJHQSXOPRQDU$VX
YH]ORVSDFLHQWHVFRQGLVQHDGHRULJHQSXOPRQDUFRQ,&
FRQJHVWLYDWLHQHQYDORUHVPiVHOHYDGRVGHOSpSWLGRTXH
aquellos con disnea, pero sin falla cardiaca. 63
Transplante cardiaco
6HKDHVWXGLDGRODHYROXFLyQGHO$1)HQSDFLHQWHVWUDQV-
plantados. Previo al transplante, los niveles de ANF se
HQFXHQWUDQHOHYDGRVSRUODFDUGLRSDWtD/XHJRGHOWUDQV-
plante, era de esperar que los niveles cayeran bruscamente
\OXHJRVHLQFUHPHQWDUDQGHIRUPDSDXODWLQDKDVWDDOFDQ]DU
los niveles normales. De esta manera, el ANF se consti-
WXLUtDHQXQEXHQPDUFDGRUGHODHYROXFLyQIDYRUDEOHGHO
FRUD]yQWUDQVSODQWDGR3HURVHREVHUYyTXHQRVXFHGHDVt
tipo III, ANF y BNP. 34, 65 Ver capítulo 11
El ANF y el BNP están elevados en las cardiomiopa-
WtDVKLSHUWUy¿FDV\GLODWDGDV(ODXPHQWRGHH[SUHVLyQGH
$1)DQLYHOYHQWULFXODUHVXQPDUFDGRUGHODLQGXFFLyQ
GHOSURJUDPDJHQpWLFRIHWDOHQHOSURFHVRGHKLSHUWUR¿D
cardiaca. Los niveles de ANF son mayores en la circula-
FLyQIHWDOTXHHQHODGXOWRSRURWUDSDUWHORVYHQWUtFXORV
IHWDOHVH[SUHVDQ$1)\%13HQPD\RUSURSRUFLyQTXHORV
ventrículos adultos. En estudios del desarrollo embrionario
HQHOUDWyQVHKDREVHUYDGRTXHGXUDQWHODJHVWDFLyQORV
SLFRVGHH[SUHVLyQGH$1)\%13FRLQFLGHQFRQHYHQWRV
VLJQL¿FDWLYRVGHODRUJDQRJpQHVLVFDUGLDFDORTXHVXJLHUH
un rol de ANF y BNP como ordenadores del crecimiento
HQHOSURFHVRGHIRUPDFLyQGHOFRUD]yQ66-67 Durante la re-
SURJUDPDFLyQIHWDOTXHRFXUUHHQHOSURFHVRGHKLSHUWUR¿D
GHPLRFDUGLRODH[SUHVLyQGHORV31VHOFROiJHQR,,,\OD
α actina, y el cambio de las isoformas α y β de las cadenas
SHVDGDVGHODPLRVLQDWLHQHQUHJXODFLRQHVLQGHSHQGLHQWHV
SHURODH[SUHVLyQGHORV31VHVWiLQWHUUHODFLRQDGDFRQORV
efectos de la ANG II local y la endotelina. 52
(OLQFUHPHQWRGHODH[SUHVLyQGHORV31VHVXQKHFKR
FDUDFWHUtVWLFRGHOSURFHVRGHKLSHUWUR¿DFDUGLDFDTXHD
QLYHOYHQWULFXODUHVUHJXODGRHQSDUWHSRUODVREUHFDUJD
hemodinámica y, en forma independiente, por el proceso
KLSHUWUy¿FRSURSLDPHQWHGLFKR68 El bloqueo de receptores
A de la HQGRWHOLQD\ORV,(&$GLVPLQX\HQODH[SUHVLyQ
245
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

JHQpWLFDGHO%13HQHOFDUGLRFLWRYHQWULFXODU(VSUREDEOH PLRFiUGLFR/RVUDWRQHVFRQGLVUXSFLyQGHOJHQTXHFRGL-
TXHHO%13PRGXOHGXUDQWHODKLSHUWUR¿DHODFFLRQDUGHORV ¿FDSDUDSUHSUR$1)Nppa-/-GHVDUUROODQ+7$VHQVLEOHD
factores de crecimiento, como la ANG II y la endotelina ODVDOHKLSHUWUR¿DFDUGLDFD57PLHQWUDVTXHODGHOHFLyQGHO
\ODDFWLYLGDGGHLQWHUFDPELDGRUHVVRGLRKLGUyJHQR69
/DDFFLyQHQGRFULQDGHHVWRVSpSWLGRVVHFRQWUDSRQHD
ODDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
SUHVHQWHHQODKLSHUWUR¿DHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDIDFLOL-
WDQGRODHOLPLQDFLyQGHDJXD\HOHFWUROLWRV\UHGXFLHQGR
la resistencia vascular periférica.
/RV31VVRQSURGXFLGRVHQIRUPDORFDOHQHOFRUD]yQ
por lo que las células cardiacas se encuentran en un entorno
altamente enriquecido en estos péptidos en el miocardio hi-
SHUWUy¿FR63 Los receptores para los PNs se encuentran tanto
HQORVFDUGLRPLRFLWRVFRPRHQORV¿EUREODVWRVFDUGLDFRV
69
6HKDGHPRVWUDGRTXHHO$1)LQKLEHODSUROLIHUDFLyQGH
JHQGHSUHSUR%13Nppb-/-SURYRFDXQDPDUFDGD¿EURVLV
LQWHUVWLFLDOVLQFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDO80 Los ratones
Npr1-/- que carecen del receptor común para ANF y BNP
desarrollan HTA resistente a la sal, con una desproporcio-
QDGDKLSHUWUR¿D\¿EURVLVYHQWULFXODU81
1RVHFRQRFHQD~QHQGHWDOOHODVYtDVGHVHxDOL]DFLyQ
LQYROXFUDGDVHQHOSURFHVRGHUHSURJUDPDFLyQJHQpWLFDGHO
PLRFDUGLRDGXOWRHQUHVSXHVWDDHVWtPXORVKLSHUWUy¿FRV
(QORV~OWLPRVDxRVQXPHURVRVWUDEDMRVKDQVHxDODGRDO
IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ*$7$FRPRXQUHJXODGRUFODYH
HQODUHVSXHVWDDGDSWDWLYDGHOFRUD]yQ
/RVIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQGHODIDPLOLD*$7$VH
células de músculo liso vascular 70HLQKLEHODKLSHUWUR¿DGH
cardiomiocitos neonatales en cultivo. 71 Más recientemente,
VHGHPRVWUyHVWH~OWLPRHIHFWRHQFDUGLRPLRFLWRVDGXOWRV
HVWLPXODGRVFRQ$1*,,\TXHGLFKDDFFLyQGHO$1)HV
compartida por el BNP y el CNP. 72(OHIHFWRDQWLKLSHUWUy¿FR
LQYROXFUDODYtDGHORVUHFHSWRUHVJXDQLODWRFLFODVD*03F\
proteína kinasa G. El ANF también puede inducir la apop-
tosis de los cardiomiocitos. 736HFRPSUREyTXHWDPELpQHO
&13LQKLEHODKLSHUWUR¿DGHPLRFDUGLR74
El tratamiento de ¿EUREODVWRVHQFXOWLYRFRQ$1)%13
R&13UHGXFHODPLWRJpQHVLVGHSHQGLHQWHGHDQJLRWHQVLQD
,,HQGRWHOLQDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH¿EUREODVWRV\HOIDF-
tor de crecimiento insulina simil. 75 Por otra parte, estudios
UHFLHQWHVLQGLFDQTXHORV¿EUREODVWRVHQVXWUDQVLFLyQD
PLR¿EUREODVWRVHQ]RQDVGHPLRFDUGLRLQIDUWDGRSURGXFHQ
ANF. 76%13HVSURGXFLGRSRUPLR¿EUREODVWRVHQFXOWLYR
GRQGHVXSULPHODSURGXFFLyQGHFROiJHQR\HVWLPXODPH-
taloproteasas de la matriz que intervienen en la remodela-
FLyQFDUGLDFD77 BNP podría, además, comportarse como un
DQWDJRQLVWDGHO7*)αHQORV¿EUREODVWRVFDUGLDFRVSDUD
LQKLELUOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO78
6HKDGHVFULWRWDPELpQTXHHO$1)LQKLEHODH[SUHVLyQ
de la enzima aldosterona sintasa en cardiocitos neonata-
les79EULQGDQGRLQIRUPDFLyQGHRWUDLQWHUUHJXODFLyQKRU-
PRQDOHQHOFRUD]yQHQGRFULQR
(VWRVKDOOD]JRVVXVWHQWDQODKLSyWHVLVGHTXHORV31V
PRGXODUtDQGHPDQHUDSDUDFULQDODKLSHUWUR¿DGHOPLR-
FDUGLRSRUVXVSURSLHGDGHVDQWLPLWyWLFDV\DQWLIDFWRUHVGH
crecimiento, controlando el crecimiento de los miocitos y
ODSUROLIHUDFLyQGHORV¿EUREODVWRVHQUHVSXHVWDDHVWtPXORV
KLSHUWUy¿FRVFRPRODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD\FRP-
SRUWiQGRVHFRPRDQWDJRQLVWDVGHOD$1*,,HQGRWHOLQD
\FLWRTXLQDVSURLQÀDPDWRULDV'HHVWDPDQHUDPLHQWUDV
ORVPHFDQLVPRVKRPHRVWiWLFRVSURPXHYHQODKLSHUWUR¿D
SDUDPDQWHQHUODIXQFLyQGHERPEDGHOFRUD]yQDQWHFRQ-
GLFLRQHVSDWROyJLFDVORV31VDFWXDUtDQSUHYLQLHQGRHOFUH-
cimiento descontrolado del miocardio. 63
6HKDQHVWXGLDGRPRGHORVH[SHULPHQWDOHVPXULQRVFRQ
DOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVHQODYtDGHORV31VSDUDHVWDEOHFHUOD
IXQFLyQGHHVWRVSpSWLGRVHQODPRGXODFLyQGHOFUHFLPLHQWR
246
XQHQDXQDVHFXHQFLDFRQVHQVR$7*$7$$*DWUDYpV
GHXQGRPLQLRGHXQLyQDO$'1FRQHVWUXFWXUDGHGHGRV
GH]LQF*$7$\HVWiQSUHVHQWHVHQFRUD]yQVLV-
WHPDGLJHVWLYR\HQGRGHUPRHPEULRQDULRPLHQWUDVTXH
RWURVPLHPEURVGHODIDPLOLD*$7$FRPR*$7$
\VHHQFXHQWUDQHQFpOXODVKHPDWRSR\pWLFDV*$7$
\SDUHFHQVHUHVHQFLDOHVSDUDHOGHVDUUROORQRUPDO
GHOFRUD]yQ\WHQHULPSRUWDQFLDHQODUHJXODFLyQGHORV
JHQHVGHORV31V82
/RVSURPRWRUHVGHORVJHQHVGH$1)\%13WLHQHQ
elementos cis que contienen motivos GATA; estas secuen-
cias son esenciales para la actividad de los promotores en
PLRFLWRVDXULFXODUHV\YHQWULFXODUHV*$7$WLHQHHIHFWR
HVWLPXODWRULRGHODWUDQVFULSFLyQHQDPERVJHQHV/RVSUR-
PRWRUHVGHORVJHQHVSDUDORVUHFHSWRUHV$7SDUD$1*,,
y para β0+&WDPELpQWLHQHQVLWLRVGHXQLyQD*$7$83, 84
([LVWHQYDULDVHYLGHQFLDVGHTXH*$7$WLHQHXQURO
PX\LPSRUWDQWHHQODVFDVFDGDVGHVHxDOL]DFLyQLQYROX-
FUDGDVHQODLQGXFFLyQGH$1)\%13\RWURVJHQHVFDU-
GLDFRVHQUHVSXHVWDDOHVWtPXORKLSHUWUy¿FR3RUHMHPSOR
YHFWRUHVDQWLVHQWLGRGLULJLGRVD*$7$LQWHU¿HUHQHQOD
UHVSXHVWDGHORVFDUGLRPLRFLWRVDHQGRWHOLQD\DJRQLV-
tas αDGUHQpUJLFRV3RUHOFRQWUDULRODVREUHH[SUHVLyQGH
*$7$UHSURGXMRODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDIUHQWHDGLFKRV
HVWtPXORV5DWRQHVWUDQVJpQLFRVFRQVREUHH[SUHVLyQGH
*$7$H[KLELHURQKLSHUWUR¿DFDUGLDFDSURJUHVLYDFRQ
DXPHQWRHQODH[SUHVLyQGH$1)\%1382/DDFWLYDFLyQ
GH*$7$HVHVHQFLDOSDUDODKLSHUWUR¿DGHORVFDUGLR-
miocitos inducida por el estiramiento mecánico. 85
'HHVWDPDQHUD*$7$FRQVWLWX\HXQHOHPHQWRHVHQ-
cial para la supervivencia de los cardiomiocitos embrio-
narios, para el mantenimiento del estado diferenciado del
FRUD]yQHQODHWDSDSRVQDWDO\SDUDVXUHVSXHVWDDGDSWDWLYD
IUHQWHDODVREUHFDUJD
Aterosclerosis
Los PNs se encuentran aumentados en placas ateroscle-
UyWLFDVGHDUWHULDVFRURQDULDVSUHVXPLpQGRVHTXHGHEL-

GRDVXVSURSLHGDGHVDQWLPLWyWLFDV\DQWLSUROLIHUDWLYDV
DQWDJRQL]DQORVHIHFWRVGHOD$1*,,VREUHHOSURFHVR
DWHURHVFOHUyWLFR86
Patologías endocrinas y renales
El $13DXPHQWDHQSDWRORJtDVGHODVJOiQGXODVVXSUDUUHQD-
les como el aldosteronismo primario y los feocromocitomas.
87
El ANF es responsable del escape mineralocorticoide.
88
Cuando se instala un tratamiento con mineralocorticoi-
GHVVHSURGXFHUHWHQFLyQKLGURVDOLQDQRREVWDQWHDORV
GtDVGHWUDWDPLHQWRDSUR[LPDGDPHQWHWLHQHOXJDUXQ
incremento de la natriuresis y la diuresis que es producto
GHODXPHQWRGHODVHFUHFLyQGH$1)FRPRFRQVHFXHQFLD
&$3Ë78/2 ‡Péptidos natriuréticos
SURQyVWLFRGHULHVJR\VXSHUYLYHQFLDHQODGLVIXQFLyQFDU-
GLDFD6HORVSRVWXODDVLPLVPRFRPRPRQLWRUHVHLQGLFD-
GRUHVGHWHUDSLDVHQOD,&FRQJHVWLYDFRPRFRQWUROHVGH
HYROXFLyQSRVLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVHQYDOYXORSDWtDV
y transplantes cardiacos.
Los PNs son dosados habitualmente mediante radioin-
PXQRHQVD\RV/DUHFLHQWHDSDULFLyQGHWHVWVGHLQPXQRHQ-
VD\RVSRUÀXRUHVFHQFLDTXHSHUPLWHQGHWHUPLQDFLRQHVHQ
PLQXWRVDJUHJDPHWRGRORJtDVGHPiVIiFLOXWLOL]DFLyQ
SDUDHOGLDJQyVWLFR\FRQWUROGHOWUDWDPLHQWRSUHGLFFLyQ
GHODGHVFRPSHQVDFLyQ\PRUWDOLGDG\VHJXLPLHQWRGHO
paciente cardiaco.
7HQLHQGRHQFXHQWDHOUROEHQH¿FLRVRTXHSRVHHQORV
31VHQODVSDWRORJtDVFDUGLRYDVFXODUHVVXXVRFOtQLFR
propende a aumentar sus efectos. Limitados al uso paren-
GHOLQFUHPHQWRGHOUHWRUQRYHQRVRTXHDFRPSDxDDODX- WHUDOFRQDOWRFRVWR\OLPLWDGDYLGDPHGLDHQODDFWXD-
mento de la volemia. Asimismo, el ANF se incrementa OLGDGVHXWLOL]DQLQKLELGRUHVGHOFDWDEROLVPRLQKLELGRUHV
PDUFDGDPHQWHHQODLQVX¿FLHQFLDUHQDOFUyQLFDFRPR
consecuencia del aumento de la volemia y sus niveles
descienden después de la hemodiálisis. 31
Conclusiones
6HKDQGHVFULWRWUHVWLSRVGH31VSULQFLSDOHV$1)%13\
GHODHQGRSHSWLGDVDQHXWUDTXHVLPXOWiQHDPHQWH
se comportan como inhibidores de la ECA y la kininasa
II. Así refuerzan, por este triple mecanismo, sus efectos
sobre los PNs, la ANG II y las cininas. El uso terapéutico
en la HTA esencial, de los inhibidores de endopeptidasa
QHXWUDFRPRHORPDSDWULODW HVWiYLJHQWH7DPELpQ
VRQSRVLELOLGDGHVDFRUWRSOD]RODXWLOL]DFLyQGHDQiORJRV
sintéticos del ANF, como el carperitide, y del BNP, como
&13WUHVWLSRVGHUHFHSWRUHV135$135%\135&\
tres tipos de acciones: endocrinas, paracrinas y autocrinas.
Para el ANF están reservadas principalmente las fun-
FLRQHVHQGRFULQDVUHJXODUODYROHPLD\ODSUHFDUJD\SRV-
FDUJDFDUGLDFD
Para el BNP, ejercer las funciones paracrinas y auto-
crinas, fundamentalmente a nivel cardiaco, por sus pro-
SLHGDGHVDQWLPLWyWLFDVDQWL¿EUyWLFDV\UHJXODGRUDVGHO
FUHFLPLHQWRSDUDFRQWURODUODKLSHUWUR¿D\HOUHPRGHOD-
miento cardiaco.
Para el CNP, las acciones locales paracrinas y autocri-
QDVFRPRODYDVRGLODWDFLyQHODXPHQWRGHODSHUPHDELOL-
GDGFDSLODU\ODVXSUHVLyQGHODVVHFUHFLRQHVQHXURHQGR-
crinas a nivel del sistema nervioso central de la hormona
HOQHVLULWLGHHQHOWUDWDPLHQWRGHODLQVX¿FLHQFLDUHQDO
DJXGD\HQGHVFRPSHQVDFLRQHVDJXGDVGHODLQVX¿FLHQFLD
UHQDOFUyQLFDSDUDVXSULPLUODVREUHFDUJD\SUHYHQLUHO
HIHFWRUHERWHGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
y del sistema simpático. Asimismo, se abre la posibili-
GDGGHXVRHQHOLQIDUWRGHPLRFDUGLRSDUDEHQH¿FLDUHO
UHPRGHODPLHQWR\HQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\ODLQVX-
¿FLHQFLDFRURQDULDFRPREORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGH
calcio voltaje sensitivos y abridores de canales de pota-
sio calcio sensitivos. Contemporáneamente, la industria
farmacéutica busca métodos alternativos como el uso
de VSUD\V nasales, parches cutáneos y preparados orales
UHFXELHUWRVSDUDODXWLOL]DFLyQGHO$1)89
DQWLGLXUpWLFD\HO&5)IDFWRUOLEHUDGRUGHFRUWLFRWUR¿QD
3RUORH[SXHVWRSXHGHHVER]DUVHHOFRQFHSWRGHOD
SUHVHQFLDGHXQFRUD]yQDXULFXODUendocrino, productor de
$1)\PRGHUDGRUGHODYROHPLD\ODVVREUHFDUJDV\XQ
FRUD]yQSDUDFULQRDXWRFULQRSURGXFWRUGH%13\UHJXOD-
GRUGHODKLSHUWUR¿D\HOUHPRGHODPLHQWRFDUGLRYDVFXODU
5HVWDXQDLQFyJQLWDORV31VLQKLELGRUHVGHORVRQFR-
JHQHV¢VHUiQWDPELpQDQWLQHRSOiVLFRVORFDOHVHQHOyUJD-
no que menor índice de neoplasias presenta en los seres
KXPDQRV"
Futuro de los péptidos natriuréticos
6HKDH[SOLFDGRHOXVRGHORV31VFRPRPDUFDGRUHVELR-
TXtPLFRVGHGLDJQyVWLFRSUHFR]JUDYHGDGHYROXFLyQ\
Agradecimiento
/RVDXWRUHVDJUDGHFHQODFRODERUDFLyQHIHFWXDGDSRUHO
IDUPDFpXWLFR0DUFHOR5&KRLSDUDHOGLVHxRGHODV¿JXUDV
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249
 Factores protrombóticos
en la insuficiencia cardiaca
16
+pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD5D~O$OWPDQ-XDQ0XQWDQHU

En términos de incidencia, prevalencia, morbimortali- LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDVHYHUD10, 11 El estudio

GDG\FRVWRHFRQyPLFRODIDOODFDUGLDFDUHSUHVHQWDXQD 6$9(126XUYLYDODQG9HQWULFXODU(QODUJHPHQWUHSRUWy
problemática creciente de la salud pública. A pesar de los XQDUHODFLyQLQYHUVDHQWUHULHVJRGHVWURNH\IUDFFLyQGH
SURJUHVRVVLJQL¿FDWLYRVHQODSUHYHQFLyQFRQRFLPLHQWRGH H\HFFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD)H\FRQXQDXPHQWRGHO
VX¿VLRSDWRORJtD\WUDWDPLHQWRVXLQFLGHQFLD\SUHYDOHQ- HQ$&9SRUFDGDGHGLVPLQXFLyQGHOD)H\(V-
FLDVXIULyXQDXPHQWRFRQVWDQWHHQORV~OWLPRVDxRV1, 2, 3 tudios observacionales, en portadores de miocardiopatía
/DHQIHUPHGDGDUWHULDOFRURQDULD($&FRQWULEX\HHQ GLODWDGDVXJLHUHQTXHHOWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU\HO
JUDQPHGLGDDODSURJUHVLyQGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD $&9VRQFRPXQHVHQHVWDSDWRORJtD13
,&4 Estudios multicéntricos de IC mostraron, en los pa- Así, el VWURNH y la isquemia o infarto de miocardio con-
VDGRVDxRVTXHOD($&HVODHWLRORJtDVXE\DFHQWHHQ tribuyen a la elevada mortalidad en IC, con la trombosis
DSUR[LPDGDPHQWHGHORVSDFLHQWHV3/DLQVX¿FLHQFLD FRPRSURFHVR¿VLRSDWROyJLFRVXE\DFHQWH12
FDUGLDFDFUyQLFD,&&UHVPiVFRP~QHQKRPEUHVTXHHQ /D¿VLRSDWRORJtDGHOtromboembolismo es compleja
PXMHUHVDXQTXHQRHVFODURHOYDORUGHOVH[RIHPHQLQR \PXOWLIDFWRULDO6HDFHSWDTXHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
VREUHODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDG FRQJHVWLYD,&&VHDVRFLDFRQXQHVWDGRKLSHUFRDJXOD-
$XQTXHYDULDVLQWHUYHQFLRQHVIDUPDFROyJLFDVLQKLEL- EOHRSURWURPEyWLFRDXQHQSUHVHQFLDGHULWPRVLQXVDO8
GRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD±,(&$± Aunque la ICCr per seFRQRVLQ¿EULODFLyQDXULFXODU
ȕEORTXHDQWHVGLXUpWLFRV\DJHQWHVLQRWUySLFRVKDQPH-
MRUDGRVLJQL¿FDWLYDPHQWHVXSURQyVWLFRFRQWLQ~DVLHQ-
do una causa de elevada morbimortalidad en el mundo
occidental15, particularmente en aquellos con severa dis-
IXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDFRQXQDPRUWDOLGDGDQXDO
PD\RUDO6
/D¿VLRSDWRORJtDGHODIDOODFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVFRP-
SOHMD\JUDQSDUWHGHQXHVWURFRQRFLPLHQWRJLUDDOUHGHGRU
de los mecanismos neurohormonales y mecánicos com-
FRQFRPLWDQWHVHDVRFLDFRQULHVJRHOHYDGRGHWURPER-
embolismo14ODLQFLGHQFLDGH$&9\WURPERHPEROLVPR
HVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQSUHVHQFLDGHGLODWDFLyQ
auricular y ventricular izquierda, en particular con severa
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD15\PXFKRPiVFRQ¿EUL-
ODFLyQDXULFXODUDVRFLDGD
/DFiPDUDDXULFXODUGLODWDGD\FRQPHQRUFRQWUDFFLyQ
HVXQVLWLRLGHDOSDUDODIRUPDFLyQGHtrombos, proceso en
el que también están implicados factores hemodinámicos.
SURPHWLGRV9HUFDStWXORV\6HKDVXJHULGRTXH
HVWDSDWRORJtDVHDVRFLDHQDOJ~QJUDGRFRQKHPRVWDVLD
alterada, aunque aún no es bien conocido si este estado
SURWURPEyWLFRFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLV\SURJUHVLyQGH
la enfermedad7\SRUORWDQWRQRH[LVWHWRGDYtDFRQVHQVR
HQUHODFLyQDOXVRGHDQWLFRDJXODQWHVRDQWLSODTXHWDULRV
HQHVWDSDWRORJtD5
/DLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDSUHGLVSRQHDOacci-
Las células endoteliales y subendoteliales contribuyen a
ODIRUPDFLyQORFDOGHWURPERVGHELGRDVXURODFWLYRHQ
ODUHJXODFLyQGHODFRDJXODFLyQVDQJXtQHD/DWURPERVLV
DXULFXODUVHDVRFLDFRQDXPHQWR\UHGLVWULEXFLyQGHPDV-
WRFLWRV\FRQVREUHH[SUHVLyQGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRGH
mastocitos. Estas células son una rica fuente de mediado-
UHVFRPSURPHWLGRVHQODUHJXODFLyQGHODWURPERJpQHVLV16
(VLQFLHUWRHOULHVJRGHWURPERHPEROLVPRYHQRVRDVR-
GHQWHFHUHEURYDVFXODU$&9\DOtromboembolismo hasta
HQXQGHSDFLHQWHVVLHQGRDPHQXGRHVWDVFRPSOL-
caciones la causa de muerte. 8 La incidencia reportada de
HYHQWRVLVTXpPLFRV\WURPERHPEyOLFRVYDUtDVHJ~QODV
PHWRGRORJtDVGHHVWXGLR\SREODFLRQHVDQDOL]DGDV/DID-
OODFDUGLDFDOHYHDPRGHUDGDVHUHODFLRQDFRQXQULHVJR
GH$&9DQXDOGHDSUR[LPDGDPHQWHFRPSDUDGRFRQ
HOULHVJRDQXDOGHODSREODFLyQJHQHUDO9, mientras
TXHHOULHVJRDQXDOGH$&9DVFLHQGHDFDVLHOHQOD
FLDGRDOD,&&LQGHSHQGLHQWHGHODKRVSLWDOL]DFLyQ17 Heit
et al. 18HQFRQWUDURQTXHOD,&&QRHUDXQIDFWRUGHULHVJR
LQGHSHQGLHQWHSDUDWURPERHPEROLVPRYHQRVR6LQHPEDU-
JRVLODSULQFLSDOFDXVDGHPXHUWHV~ELWDHQOD,&&UHVWDEOH
QRVHUHODFLRQDUDFRQDUULWPLDVVLQRFRQRFOXVLyQYDVFXODU
WURPEyWLFD19, la incidencia de estos eventos vasculares con
EDVHWURPEyWLFDVHUtDVHJXUDPHQWHVXEHVWLPDGD204XL]iV
ODWURPERJpQHVLVHQODIDOODFDUGLDFDVHDPiVVLJQL¿FDWLYD
que lo actualmente reconocido.
251
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
/RVHYHQWRVFOtQLFRVWURPERHPEyOLFRVSXHGHQSUHVHQ-
WDUUHODFLyQFDXVDOFRQDQRUPDOLGDGHVPDUFDGDVHQYDULDV
PROpFXODVRPDUFDGRUHVSODVPiWLFRVFRPRODHOHYDFLyQGH
ODYLVFRVLGDGSODVPiWLFDGHO¿EULQyJHQR\GHORVQLYHOHV
de P selectina soluble que representan, respectivamente,
DODUHRORJtDODFRDJXODFLyQ\ODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
RWURFRPSRQHQWHUHOHYDQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZ26 La
GLVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQHQGRWHOLDOGHOy[LGRQtWUL-
FRSXHGHFRQWULEXLUDOLQFUHPHQWRGHODYDVRFRQVWULFFLyQ
SHULIpULFDFDUDFWHUtVWLFDGHHVWDSDWRORJtD\SURPRYHUOD
DFWLYDFLyQGHPRQRFLWRV\SODTXHWDVTXHSUHGLVSRQHQDOD
trombosis in situ y al tromboembolismo.
MXQWRFRQXQDXPHQWRGHOIDFWRUGHYRQ:LOOHEUDQG)Y:
LQGLFDGRUGHGDxRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOHQSDFLHQWHVFRQ
IDOODFDUGLDFDFUyQLFD14 Consecuentemente, los pacien-
WHVELHQSRGUtDQSUHVHQWDUXQHVWDGRSURWURPEyWLFRFUy-
QLFRRKLSHUFRDJXODEOHTXHH[SOLFDUtDVXHOHYDGRULHVJR
WURPEyWLFR8
8QHVWtPXORSRWHQFLDOSDUDHVWHHVWDGRKLSHUFRDJXODEOH
(OHOHYDGRQLYHOEDVDOGHO)Y:UHÀHMDODGLVIXQFLyQHQ-
GRWHOLDOSUHH[LVWHQWHHQODIDOODFDUGLDFD\HVDVXYH]XQ
SURGXFWRSURFRDJXODQWHGHOHQGRWHOLRTXHSXHGHIDYRUHFHU
D~QPiVHOHVWDGRSURWURPEyWLFRDWUDYpVGHVXVHIHFWRV
VREUHODDJUHJDFLyQ\DGKHVLyQSODTXHWDULDDOHQGRWHOLR27,
así podrían estar alteradas las mediciones de marcadores
HVSHFt¿FRVGHGDxRRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDOFRPRHO)Y:
podría ser la LQWHUOHXTXLQD,/FX\RVQLYHOHVHOHYDGRV 28
(OWHUFHUFRPSRQHQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZlas anor-
SUHGLFHQHIHFWRVDGYHUVRVHQODIDOODFDUGLDFDFUyQLFD\D PDOLGDGHVGHORVFRQVWLWX\HQWHVVDQJXtQHRVUHRORJtDPDU-
TXHLQGXFHQLYHOHVHOHYDGRVGHPROpFXODVSURFRDJXODQWHV FDGRUHVKHPRVWiWLFRV\IXQFLyQSODTXHWDULDWDPELpQHVWiQ
FRPR¿EULQyJHQR\)Y:21 presentes en la falla cardiaca29, probablemente asociadas
(VWDFRQH[LyQSRGUtDWDPELpQRSHUDUSRUDVRFLDFLyQ DODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLO\HQPXFKDPHQRUPHGLGDDOD
HQWUHOD,/\HOIDFWRUWLVXODU)7XQLQLFLDGRUSRWHQWH GLVIXQFLyQGLDVWyOLFD30
GHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQSURGXFLGDSRUPRQRFLWRV\ 1RKD\HYLGHQFLDGHFRQWULEXFLyQDGLFLRQDOVLJQL¿FD-
células endoteliales. 22 Los niveles elevados de FT proveen WLYDGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODUL]TXLHUGDDO
HYLGHQFLDDGLFLRQDOGHXQHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHHQOD ULHVJRWURPEyWLFRHYDOXDGRSRU¿EULQyJHQRSODVPiWLFR
IDOODFDUGLDFDFUyQLFD8FXDQGRODDFWLYDFLyQQHXURKRUPR- DVRFLDGRFRQWURPERHPEROLVPR)Y:PDUFDGRUGHGLV-
QDOSRUVtPLVPDQRH[SOLFDVXPD\RUH[SUHVLyQ23 Otro IXQFLyQHQGRWHOLDO\GtPHUR'PDUFDGRUGHOUHFDPELR
importante estímulo para aumentar el FT es la citoquina GH¿EULQD/RVGDWRVFOtQLFRVVREUHODFRQWULEXFLyQGHOD
SURDQJLRJpQLFDIDFWRUGHFUHFLPLHQWRHQGRWHOLDOYDVFX- IDOODFDUGLDFDDOULHVJRWURPERHPEyOLFRQRGLIHUHQFLDQHQ-
lar9(*)WDPELpQHOHYDGDHQHVWDSDWRORJtD 24 Am-
ERVOD,/\HO9(*)SRGUtDQMXJDUXQLPSRUWDQWHURO
posiblemente mediado por el aumento de los niveles de
IDFWRUWLVXODUHQHOLQLFLRGHODWURPERJpQHVLVHQODIDOOD
FDUGLDFDFUyQLFD
Tríada de Virchow
/D¿VLRSDWRORJtDGHODWURPERJpQHVLVHQODIDOODFDUGLDFD
SRGUtDVHUH[SOLFDGDHQHOFRQWH[WRGHODtríada de 9LUFKRZ8
WUHGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVLVWyOLFD\GLDVWyOLFD
(QWUHJUXSRVGHSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHFDUGLRSDWtDLVTXp-
PLFDFRQ\VLQGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
QRVHHQFRQWUDURQGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQORVQLYHOHV
medios de ¿EULQyJHQRSODVPiWLFRGtPHUR'\)Y:(Q
aneurismas ventriculares izquierdos, independientemente
GHODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDVHGH-
PRVWUDURQLPSRUWDQWHVDQRUPDOLGDGHVHQHO¿EULQyJHQR
GLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\UHFDPELRLQWUDYDVFXODUGH¿EULQD
La presencia de los diferentes componentes de la tríada
GH9LUFKRZSURGXFLUtDXQDXPHQWRGHULHVJRGHWURPERJp-
9LUFKRZUHFRQRFLyWUHVIDFWRUHVSURWURPERJpQLFRVÀXMR nesis. Las anormalidades plaquetarias, de la hemostasia,
VDQJXtQHRDQRUPDODQRUPDOLGDGHVHQODSDUHGYDVFXODU \GHODIXQFLyQHQGRWHOLDOVXJLHUHQTXHODIDOODFDUGLDFD
\DQRUPDOLGDGHVHQORVFRQVWLWX\HQWHVGHODVDQJUH FRQ¿HUHXQHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHRSURWURPEyWLFR/RV
/DGLVPLQXFLyQGHOJDVWRFDUGLDFRODVFDUDFWHUtVWLFDV mecanismos del tromboembolismo no son simplemente
GHOÀXMRHQODVFiPDUDVFDUGLDFDVGLODWDGDV\HOGHWHULRUR mecánicos, sino que también se relaciona con un estado
de la contractilidad pueden todos producir ÀXMRVDQJXtQHR KLSHUFRDJXODEOHVXE\DFHQWHSRUORWDQWRODVPHGLFLRQHV
anormalFRPSRQHQWHUHOHYDQWHGHODWUtDGDGH9LUFKRZ
TXHSUHGLVSRQHDODIRUPDFLyQGHWURPERVLQWUDFDUGLDFRV
y al subsecuente tromboembolismo. El deterioro de la fun-
FLyQVLVWyOLFDSRUVtPLVPRIDFLOLWDHOHVWDVLVVDQJXtQHR
en la cámara ventricular izquierda dilatada; a su vez, la
SUHVHQFLDGHDVLQHUJLDRGLVLQHUJLDYHQWULFXODUUHVXOWDHQ
VHYHURHVWDVLVVDQJXtQHRFRQODVXEVHFXHQWHSUHGLVSRVL-
FLyQDODIRUPDFLyQGHWURPERV&LHUWDPHQWHODIRUPD-
FLyQGHWURPERVHVPiVFRP~QFXDQWRPiVVHYHUDHVOD
GLVIXQFLyQFDUGLDFD25
En la falla cardiaca también se ha demostrado la presen-
cia de DQRUPDOLGDGHVGHODSDUHGYDVFXODU\GHOHQGRWHOLR,
252
GHPDUFDGRUHVDSURSLDGRVDVRFLDGRVFRQWURPERJpQHVLV
SRGUtDQVHU~WLOHVSDUDLGHQWL¿FDUSDFLHQWHVGHDOWRULHJR
\GHWHUPLQDUODQDWXUDOH]DGXUDFLyQHLQWHQVLGDGGHOD
WHUDSLDDQWLWURPEyWLFD
Cambios hemorreológicos
/RVtQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVSXHGHQFRQWULEXLUDOHVWDGR
KLSHUFRDJXODEOHHQODIDOODFDUGLDFD\MXJDUXQLPSRUWDQWH
UROHQODSDWRJpQHVLVGHHIHFWRVDGYHUVRVHVSHFLDOPHQWH
en mujeres y en aquellos en clase funcional más severa. 14
 &$3Ë78/2 ‡Factores protrombóticos en la insuficiencia cardíaca

Hoffmeister et al. 31UHSRUWDURQXQDFRUUHODFLyQQHJDWLYD diferentes estímulos, lo que contribuye a la vasoconstric-

entre viscosidad plasmática y Fey en IC. Aunque Gibbs et
al. 14QRREVHUYDURQHVWDUHODFLyQVtKXERIXHUWHDVRFLDFLyQ
HQWUHYLVFRVLGDGSODVPiWLFD\¿EULQyJHQRFRQODVHYHULGDG
de la clase funcional de la IC.
(O¿EULQyJHQRXQUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDPDUFDGRU
GHLQÀDPDFLyQ\SDUWHGHODFDVFDGDGHFRDJXODFLyQHV
FLyQSHULIpULFDFDUDFWHUtVWLFDGHHVWDHQIHUPHGDG26
La endotelina 37 es un potente péptido vasoconstric-
tor venoso y arterial, derivado del endotelio, que cumple
funciones tanto de hormona circulante como de factor
SDUDFULQRHQODUHJXODFLyQGHOWRQRYDVFXODU9DULRVHV-
WXGLRVGHPRVWUDURQQLYHOHVVLJQL¿FDWLYDPHQWHHOHYDGRV
UHOHYDQWHSDUDGHWHUPLQDUODVSURSLHGDGHVUHROyJLFDVGHOD
VDQJUH\VHFRUUHODFLRQDHVWUHFKDPHQWHFRQHOSURQyVWLFR
(O¿EULQyJHQRSODVPiWLFRHVXQGHWHUPLQDQWHPD\RU
GHODIRUPDFLyQGH¿EULQDTXHFRQWULEX\HDODVDQRUPD-
OLGDGHVGHOÀXMRVDQJXtQHR\DOHVWDGRSURWURPEyWLFRHQ
XQDDPSOLDYDULHGDGGHGHVyUGHQHV1LYHOHVHOHYDGRVGH
¿EULQyJHQRVHKDQFRUUHODFLRQDGRFRQHYHQWRVWURPER-
HPEyOLFRVQRIDWDOHVSRVLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRH
GHHQGRWHOLQD(7GXUDQWHODIDOODFDUGLDFD38, particular-
PHQWH(76HKDOOyXQDFRUUHODFLyQVLJQL¿FDWLYDHQWUH
(7\HO)Y:XQPHGLDGRUGHODDGKHVLyQSODTXHWDULD
en sitios de injuria vascular y en el plasma de pacientes
con falla cardiaca. 39 La ET podría ser responsable del
DXPHQWRGHOLEHUDFLyQGHO)Y:SRUODVFpOXODVHQGRWH-
liales, y ambos podrían ser marcadores independientes
GHGDxRHQGRWHOLDO
LQFUHPHQWRGHOULHVJRDODUJRSOD]RGHPXHUWHFDUGLRYDV- /DDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$
FXODU(O¿EULQyJHQRSUHGLVSRQHDOGHVDUUROORGHWURPERV se describe en la falla cardiaca como parte de la respuesta
intracardiacos, trombosis in situ\DODRFOXVLyQYDVFXODUGH compensatoria al desorden hemodinámico. Como un po-
PDQHUDTXHODHOHYDFLyQGHVXVQLYHOHVHQODIDOODFDUGLDFD WHQWHPHGLDGRUQHXURKRUPRQDOGHODGLVIXQFLyQendotelial,
severa podría, por lo menos parcialmente, ser responsable
GHODXPHQWRGHODLQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPERHPEyOLFRV
en estos pacientes. 32
Baker et al. 33LQIRUPDURQTXHWDQWRHO¿EULQyJHQRFRPR
la viscosidad plasmática predicen fuerte y positivamente
HYHQWRVLVTXpPLFRVFDUGLDFRVSHURVXDVRFLDFLyQFRQIX-
la DQJLRWHQVLQD,,$,,SURPXHYHODOLEHUDFLyQGHHQGRWH-
lina de las células endoteliales. Más aún, la AII incrementa
HQIRUPDGLUHFWDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD40, 41 Todos estos
PHFDQLVPRVSXHGHQFRQWULEXLUDOHVWDGRSURWURPEyWLFRHQ
pacientes con falla cardiaca.
En el estudio 62/9'42 6WXGLHV2I/HIW9HQWULFXODU
turos eventos isquémicos cerebrales es débil.
Los tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVHO¿EULQyJHQR\HOKHPD-
WRFULWRHVSHFLDOPHQWHDXPHQWDQGXUDQWHHOHMHUFLFLRDJX-
GRHQSDFLHQWHVFRQ,&&U(OHMHUFLFLRYLJRURVRVHDVRFLD
FRQDFWLYDFLyQGHODKHPRVWDVLV\HVWHULHVJRSXHGHHVWDU
aumentado en particular en pacientes con ICCr, con corre-
ODFLyQSRVLWLYDHQWUHODFDUJDGHOHMHUFLFLR\ORVFDPELRV
Pi[LPRVGHODYLVFRVLGDGSODVPiWLFD(OHMHUFLFLRYLJRUR-
so debería evitarse en pacientes con ICCr, en vista de su
SRWHQFLDOHIHFWRSURWURPEyWLFR34 En contraste, en sujetos
VDQRVUHSRUWHVDLVODGRVGHHMHUFLFLRYLJRURVRPXHVWUDQXQ
efecto muy leve y rápidamente transitorio en los índices
GHWURPERVLVKHPRVWDVLD\ELRORJtDYDVFXODU35
Disfunción endotelial
'\VIXQFWLRQODVPXMHUHVFRQIDOODFDUGLDFDSUHVHQWDURQ
PD\RUHVDQRUPDOLGDGHVKHPRUUHROyJLFDV\GHO)Y:TXH
los hombres, lo que podría contribuir parcialmente a la
PD\RUIUHFXHQFLDGHHYHQWRVWURPEyWLFRVHQHOVH[RIH-
menino con falla cardiaca, un predictor independiente
SDUDQLYHOHVHOHYDGRVGHYLVFRVLGDGSODVPiWLFD¿EUL-
QyJHQR\)Y:
/RVQLYHOHVEDVDOHVHOHYDGRVGHO)Y:XQSURGXFWRSUR
FRDJXODQWHGHOHQGRWHOLRUHÀHMDQODSUHVHQFLDGHGLVIXQ-
FLyQHQGRWHOLDOSUHH[LVWHQWHHQODIDOODFDUGLDFD(O)Y:
SXHGHLQFUHPHQWDUHOHVWDGRSURWURPEyWLFRDWUDYpVGHVXV
HIHFWRVVREUHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\VXDGKHVLyQDO
endotelio. 27&LHUWDPHQWHORVQLYHOHVHOHYDGRVGHO)Y:
VHDVRFLDQFRQDXPHQWRGHULHVJRGHUHLQIDUWRDQHXULVPD
ventricular izquierdo y muerte pos infarto. 43

(Oy[LGRQtWULFR21HVXQLPSRUWDQWHLQKLELGRUHQGyJHQR Activación de trombina y fibrinólisis

de la DFWLYDFLyQSODTXHWDULD\GHODKHPRVWDVLD(O21HV
OLEHUDGRSRUHOHQGRWHOLR\SUHYLHQHODDGKHVLyQSODTXHWDULD
a la pared vascular. Cuando es liberado por las plaquetas
inhibe su reclutamiento para ser incorporadas al trombo
HQFUHFLPLHQWR/DPRGXODFLyQGHODOLEHUDFLyQGHO21
HQGyJHQRSXHGHVHUXQPHFDQLVPRGHUHJXODFLyQGHOD
Aunque la trombina),,WLHQHP~OWLSOHVIXQFLRQHVHQ
ODKHPRVWDVLDVXUROSULQFLSDOHVODFRQYHUVLyQGHO¿EUL-
QyJHQRD¿EULQD7DPELpQDFWLYDORVIDFWRUHV99,,,\
;,,,\HVWLPXODODDJUHJDFLyQ\VHFUHFLyQSODTXHWDULD
/DWURPELQDFOLYDHVSHFt¿FDPHQWHDO¿EULQRSpSWLGR$
UHVSXHVWDWURPEyWLFDFRPRORVXJLHUHQYDULRVSURFHVRV )3$HLQLFLDODJHQHUDFLyQGH¿EULQD/DWURPELQD
FOtQLFRVSDWROyJLFRVDVRFLDGRVFRQGLVPLQXFLyQGHO21 HVOLJDGDFRQUDSLGH]\SRUORWDQWRLQDFWLYDGDSRU
bioactivo. 36 VXLQKLELGRU¿VLROyJLFRODDQWLWURPELQD,,,$7,,,
/DIDOODFDUGLDFDVHDVRFLDFRQDOWHUDFLyQGHODYDVRGL- formándose el complejo trombina-antitrombina III
ODWDFLyQGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLR\FRQDOWHUDFLyQGHOD 7$76HKDGHPRVWUDGRHODXPHQWRGHODFRQFHQWUD-
OLEHUDFLyQGH21GHULYDGRGHOHQGRWHOLRHQUHVSXHVWDD FLyQSODVPiWLFDGH)3$\FRPSOHMR7$7PDUFDGRUHV

253
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
altamente sensibles de la actividad de trombina in vivo,
en pacientes con IC. 39
/DPHGLFLyQGLUHFWDGHWURPELQDOLEUHQRHVSRVLEOH
debido a que su vida media es muy corta. Las mediciones
de la actividad de trombina en pacientes con falla cardiaca
IXHURQYDULDEOHV1RVHHQFRQWUyUHODFLyQHQWUHODYDULDEL-
OLGDGGHORVQLYHOHVGH)3$\ODVGLIHUHQWHVHWLRORJtDVGH
la falla cardiaca. 39
(QDGLFLyQDORVQLYHOHVDXPHQWDGRVGHVXVWDQFLDVSUR-
FRDJXODQWHVUHSRUWDGRVHQODIDOODFDUGLDFDWDPELpQKD\
DXPHQWRGHORVPDUFDGRUHVGHDFWLYLGDG¿EULQROtWLFD
El dímero DXQSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQGHOD¿EULQD
VHHQFRQWUyVLJQL¿FDWLYDPHQWHHOHYDGRHQSDFLHQWHVHQID-
OODFDUGLDFDFRQLQGHSHQGHQFLDGHVXHWLRORJtD(OGtPHUR
'QRHVXQPDUFDGRUHVSHFt¿FRVXVYDORUHVSXHGHQLQFUH-
mentarse en otras enfermedades cardiovasculares como
OD¿EULODFLyQDXULFXODUFUyQLFD44 y la estenosis mitral45,
SRUORTXHQRSXHGHQREWHQHUVHFRQFOXVLRQHVGH¿QLWLYDV
/D,&&USXHGHFRQIHULUXQHVWDGRSURLQÀDPDWRULRH
KLSHUFRDJXODEOH/DPD\RUtDGHORVGDWRVVREUHDQRU-
PDOLGDGHVGHORVIDFWRUHVKHPRVWiWLFRV\GHODIXQFLyQ
plaquetaria corresponden a la ICCr, con muy limitada
LQIRUPDFLyQUHIHULGDDOD,&DJXGD50 Chin et al. 51 se-
xDODURQTXHORVtQGLFHVDQRUPDOHVGHFRDJXODFLyQLQ-
ÀDPDFLyQ\GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOIXHURQPD\RUHVHQ
SDFLHQWHVFRQ,&DJXGDVHYHUD Los niveles basales de
,/)7\)Y:IXHURQD~QPD\RUHVHQSDFLHQWHVFRQ
,&DJXGDTXHIDOOHFLHURQFRPSDUDGRVFRQDTXHOORVTXH
VREUHYLYLHURQPHVHV/RVQLYHOHVHOHYDGRVGH,/
pueden ser una vía de inicio de la trombosis, en un
SURFHVRPHGLDGRSRUHODXPHQWRGHH[SUHVLyQGH)7\
GH)Y:(VWRVtQGLFHVPHMRUDQOXHJRGHOWUDWDPLHQWR
GHODIDOODFDUGLDFDDJXGD\SXHGHQUHODFLRQDUVHFRQHO
SURQyVWLFRGHHVWRVSDFLHQWHV
El factor de necrosis tumoral (FNT, una citoquina
SURLQÀDPDWRULDSXHGHHVWDUFRPSURPHWLGRHQHOGHVHTXL-
OLEULRGHOEDODQFHSURFRDJXODQWH¿EULQROtWLFRIDYRUHFLHQ-
do la posibilidad de trombosis microvascular, de injuria
PLR¿EULODU\ODSURJUHVLyQGHODIDOODFDUGLDFD466HKDQ
LGHQWL¿FDGRQLYHOHVHOHYDGRVGH)17HQSDFLHQWHVFRQID-
OODFDUGLDFDDXQTXHHOVLJQL¿FDGRFOtQLFRGHHVWHKDOOD]JR
no es claro al presente.
([LVWH¿UPHHYLGHQFLDGHTXHODIDOODFDUGLDFDVHDVRFLD
Activación plaquetaria
$XQTXHHORULJHQGHODDFWLYDFLyQSODTXHWDULDHQODIDOOD
cardiaca no ha sido bien establecido, el incremento de la
DFWLYLGDGSODTXHWDULDSRGUtDUHODFLRQDUVHFRQODHOHYDFLyQ
GHOFDOFLROLEUHFLWRVyOLFR\FRQHOKHFKRGHTXHODVSOD-
TXHWDVSXHGHQVHUDIHFWDGDVSRUODDFWLYDFLyQVLPSiWLFD
\ODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDV52
9DULRVPDUFDGRUHVGHDFWLYLGDGSODTXHWDULDDOJXQRV
con niveles elevados de citoquinasLQÀDPDWRULDVFRPR GHHOORVPX\VHQVLEOHVSHURSRFRHVSHFt¿FRVVHHQFRQ-
HO)17OD,/H,/47, que se correlacionan con la seve- traron incrementados en la falla cardiaca, incluyendo la
ULGDGGHORVVtQWRPDV\PDOSURQyVWLFR48 Ciertamente, la ȕWURPERJOREXOLQDHOIDFWRU,9SODTXHWDULR\ODVPROp-
HYLGHQFLDH[SHULPHQWDOVXJLHUHTXHH[LVWHXQIXHUWHOD]R FXODVGHDGKHVLyQFHOXODUFRPR3VHOHFWLQD3(&$0
HQWUHLQÀDPDFLyQ,/GDxRHQGRWHOLDO)Y:\WURP- PROpFXODGHDGKHVLyQFpOXODHQGRWHOLDOSODTXHWDV\OD
ERJpQHVLV)7 RVWHRQHFWLQDFRQDXPHQWRWDPELpQGHDJUHJDGRVSODTXH-
/DVFLWRTXLQDVSXHGHQFRQWULEXLUDODSURJUHVLyQ\DO tarios circulantes.
HVWDGRSURWURPEyWLFRGHOD,&LQFOX\HQGRDODLQWHUOHXTXL- /DLQWHUDFFLyQHQWUHFpOXODVHQGRWHOLDOHVleucocitos y
QDSURLQÀDPDWRULD,/\DOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRYDVFXODU SODTXHWDVFRPSURPHWHYDULDVSURWHtQDVGHDGKHVLyQTXH
HQGRWHOLDO9(*)SURDQJLRJpQLFRDPERVHOHYDGRVHQOD
,&/DVSURSLHGDGHVSURFRDJXODQWHVGHDPEDVFLWRTXLQDV
pueden ser mediadas por vía del FT, un potente activador
GHODFRDJXODFLyQ/RVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHHVWRVPDUFD-
dores, así como los valores de la viscosidad plasmática, del
¿EULQyJHQROD3VHOHFWLQDVROXEOH\HO)Y:PDUFDGRUHV
GHUHRORJtDDQRUPDOFRDJXODFLyQDFWLYDFLyQSODTXHWDULD
son de particular importancia por las posibles respuestas
LQPXQROyJLFDVHLQÀDPDWRULDVHQODSDWRJpQHVLV\SURJUH-
VLyQGHOD,&53
3RVLEOHPHQWHODUHGXFFLyQGHOÀXMRUHQDO\KHSiWLFR
SUHVHQWHHQODIDOODFDUGLDFDUHVXOWHHQXQDGLVPLQXFLyQ
del clearanceGHVXVWDQFLDVGHDFWLYDFLyQSODTXHWDULDOR
que puede contribuir a la mayor incidencia de eventos
\GDxRHQGRWHOLDOUHVSHFWLYDPHQWHVHUtDQDVt~WLOHVSDUD
predecir la morbilidad y la mortalidad en la ICCr.
Chin et al. 49 encontraron que los niveles plasmáticos
GH,/\GH)7SUHGLFWRUHVGHPDOSURQyVWLFRHQOD,&&U
pero no otros índices, fueron mayores en quienes sufrieron
eventos que en aquellos que no los presentaron, con una
IXHUWHFRUUHODFLyQHQWUHORVQLYHOHVGH)7,/\9(*)
$XQTXHHO9(*)QRIXHXQSUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHOD
HYROXFLyQSRGUtDLQGXFLUODH[SUHVLyQGH)7SRUPHGLRGH
WURPEyWLFRVFRQH[SUHVLyQFOtQLFD
9DULRVHVWXGLRVUHSRUWDURQYDORUHVDQRUPDOHVGHPDU-
FDGRUHVFLUFXODQWHVGHIXQFLyQSODTXHWDULDPRUIRORJtD
SODTXHWDULDDQRUPDOHLQFUHPHQWRGHODDJUHJDFLyQSOD-
quetaria en la IC.54
ȕWURPERJOREXOLQDHVXQFRQVWLWX\HQWHGHORVJUiQXORV
DOIDPDUFDGRUPX\VHQVLEOHSHURSRFRHVSHFt¿FRGHODDF-
WLYDFLyQSODTXHWDULD55 Diversos estudios han mostrado que
los pacientes con falla cardiaca presentan concentraciones
OD,/TXHFRQWULEXLUtDDODSURJUHVLyQGHODVFRPSOLFD- HOHYDGDVGHȕWURPERJOREXOLQDȕ7*56
FLRQHVWURPEyWLFDVHQODIDOODFDUGLDFDSRUPHGLRGHVXV /DPRGXODFLyQGHOD3VHOHFWLQDGHO)Y:\GHRWURV
DFFLRQHVVREUHODH[SUHVLyQGHO)7 tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRVSXHGHFRQWULEXLUDOHVWDGRKLSHU-

254
 &$3Ë78/2 ‡Factores protrombóticos en la insuficiencia cardíaca

FRDJXODEOHHQODIDOODFDUGLDFDHVSHFLDOPHQWHHQDTXHOODV Efectos del tratamiento médico

mujeres en clase funcional más severa. de la falla cardíaca sobre el
P-selectina &'3HVXQDSURWHtQDGHODPHPEUDQD
GHORVJUiQXORVĮTXHVHH[SUHVDVREUHODVXSHU¿FLHGH
las plaquetas activadas, con un rol activo en las interac-
ciones plaqueta-plaqueta. Además la P-selectina promue-
ve el rodamiento de las plaquetas y leucocitos sobre el
endotelio activado. 57
estado protrombótico
$XQTXHKDVLGRELHQHVWDEOHFLGDODDVRFLDFLyQHQWUHIDF-
WRUHVKHPRVWiWLFRVHOHYDGRV\ULHVJRGHHYHQWRVFDUGLR-
vasculares futuros63, son pocos los estudios in vivo que
DQDOL]DQORVHIHFWRVGHWHUDSpXWLFDVGHWHUPLQDGDV,(&$
La P-selectina es también un componente crucial de la
UHJXODFLyQGHODDGKHVLyQGHQHXWUy¿ORVDOHQGRWHOLRGD-
xDGREDMRGHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVGHÀXMR(OKDOOD]JR
GHTXHORVQHXWUy¿ORVVHDGKLHUHQSUHGRPLQDQWHPHQWHD
ODVSODTXHWDV¿MDGDVDODPDWUL]H[WUDFHOXODU\QRGLUHFWD-
PHQWHDODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVRVWLHQHODKLSyWHVLVGH
TXHODDGKHVLyQSODTXHWDULDDODSDUHGLQMXULDGDGHXQYDVR
FRQGXFHDODH[SUHVLyQGH3VHOHFWLQDPHGLDGDSRUplaque-
WDV\HVWRIDFLOLWDODFRORFDOL]DFLyQGHORVOHXFRFLWRV58
Los datos referidos en la literatura revelan que los
pacientes con IC descompensada presentan P-selectina
VLJQL¿FDWLYDPHQWHHOHYDGD(VWRVKDOOD]JRVFRQ¿UPDQOD
SUHVHQFLDGHDFWLYDFLyQSODTXHWDULDSHUVLVWHQWHHQHVWRV
SDFLHQWHV\VXJLHUHXQLPSRUWDQWHUROGHODVSODTXHWDVHQ
ODHWLRORJtD\SURJUHVLyQGHODIDOODFDUGLDFD59
/DPROpFXODGHDGKHVLyQFpOXODHQGRWHOLDOSODTXHWDV
\ȕEORTXHDQWHVVREUHHOHVWDGRKLSHUFRDJXODEOHHQOD
falla cardiaca. 8 Datos acumulativos indican que los IECA
UHGXFHQHOULHVJRGHHYHQWRVLVTXpPLFRV\WURPEyWLFRV64,
\WDPELpQTXHHOHIHFWREHQH¿FLRVRGHORVȕEORTXHDQWHV
para reducir la frecuencia de reinfarto puede relacionarse
FRQVXVSURSLHGDGHVDQWLLVTXpPLFDV\DQWLWURPEyWLFDV14
La incidencia de manifestaciones clínicas de trombo-
embolismo, en pacientes con falla cardiaca, se estima en
HOSRUDxR65 El tratamiento médico de la falla cardiaca
SXHGHUHGXFLUODPRUWDOLGDGDODOWHUDUODWURPERJpQHVLV8
/DVGURJDVPiVFRP~QPHQWHSUHVFULSWDVSDUDODIDOOD
cardiaca proveen un modesto efecto antiplaquetario, con
H[FHSFLyQGHODGLJR[LQDTXHDXPHQWDVXVWDQFLDOPHQWH
ODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODU\FRPRUHVXOWDGR
LQFUHPHQWDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD\HVWLPXODDORVUH-
ceptores de serotonina plaquetarios. 7
3(&$0XQDJOLFRSURWHtQDWUDQVPHPEUDQDHVHODQWt-
JHQRHQGRWHOLDOPiVSUHYDOHQWHFRQRFLGR\WDPELpQFRPR
FRQVWLWX\HQWHGHORVĮJUiQXORVHVXQFRPSRQHQWHELHQ
GH¿QLGRGHODPHPEUDQDGHODVSODTXHWDVSODVPiWLFDV
FRQGLVWULEXFLyQLQWUDFHOXODULGpQWLFDDODVJOLFRSURWHtQDV
IIb-IIIa. 60
6HHQFRQWUyTXHORVQLYHOHVGH3(&$0HUDQYHFHV
mayores en pacientes con falla cardiaca que en controles.
61
,QWHUHVDQWHPHQWHKXERLQGHSHQGHQFLDGHODHWLRORJtD
GHODHQIHUPHGDGVLQGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQORVQL-
YHOHVGH3(&$0HQUHODFLyQDODFDXVDVXE\DFHQWHGH
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDPLRFDUGLRSDWLDGLODWDGD
Los diuréticos, como hidroclorotiazida, furosemida, es-
pironolactona e indapamida aumentan la síntesis de pros-
WDJODQGLQDV'(H,SUREDEOHPHQWHSRUTXHIDFLOLWDQ
ODUHRULHQWDFLyQGHODELRWUDQVIRUPDFLyQGHHQGRSHUy[LGR
\FRQH[FHSFLyQGHODKLGURFORURWLD]LGDHVWDVGURJDVSXH-
GHQWDPELpQVXSULPLUODSURGXFFLyQGHWURPER[DQR$26
/RVȕEORTXHDQWHV son antiplaquetarios menos po-
WHQWHV\SUREDEOHPHQWHVXVLJQL¿FDGRFOtQLFRHVPHQRU
en este aspecto. ,QYLWUR, el propanolol y el carvedilol
reducen la DJUHJDFLyQSODTXHWDULDLQGXFLGDSRUHSLQH-
frina y ADP. 666LQHPEDUJRHQHOFRQWH[WRFOtQLFRORV
ȕEORTXHDQWHVQRGHPRVWUDURQDIHFWDUHQIRUPDVLJQL¿-
idiopática vs.PLRFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD FDWLYDORVPDUFDGRUHVELROyJLFRVGHODDFWLYLGDGSODTXH-
La osteonectina SODTXHWDULDRULJLQDOPHQWHGHVFULSWDHQ WDULD3VHOHFWLQD\)Y:QLHO¿EULQyJHQRSODVPiWLFR
HOKXHVRSRUPHGLRGHVXOLJDGXUDDODWURPERVSRQGLQD en pacientes con falla cardiaca. 14
HVWiFRPSURPHWLGDHQODIDVHGHVHFUHFLyQGHDJUHJDFLyQ Los LQKLELGRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQ-
plaquetaria. Cuando las plaquetas son activadas la osteo-
QHFWLQDHVUHGLVWULEXLGDGHVGHODVXSHU¿FLHLQWHUQDGHODV
PHPEUDQDVGHORVJUiQXORVĮKDFLDODVXSHU¿FLHFHOXODU
6HKDOODURQQLYHOHVGHRVWHRQHFWLQDVLJQL¿FDWLYDPHQWHHOH-
vados en pacientes con falla cardiaca. 52
([LVWHQQXPHURVRVPDUFDGRUHVGHODDFWLYDFLyQSODTXH-
VLQD,(&$VHKDQFRQYHUWLGRHQODSLHGUDDQJXODUGHOD
WHUDSpXWLFDGHODIDOODFDUGLDFD/RVHIHFWRVEHQH¿FLRVRV
GHORV,(&$VREUHORVQLYHOHVGH¿EULQyJHQRSODVPiWLFR
\)Y:SXHGHQRIUHFHUXQDH[SOLFDFLyQSRWHQFLDOSDUDOD
UHGXFFLyQGHORVHYHQWRVLVTXpPLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
trombosis en los estudios clínicos. 674XL]iVHOEORTXHRGHO
taria, como el WURPER[DQR$ODJHQHUDFLyQGHPLFURSDU- VLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD65$$FRPEL-
WtFXODVODIRUPDFLyQGHFRPSOHMRSURWURPELQDVD\OD*3 nado con los efectos de los IECA sobre el metabolismo de
,,E,,,D/D&'VHHQFXHQWUDHQORVOLVRVRPDVSODTXH- ODEUDGLTXLQLQDVHDXQIDFWRULPSRUWDQWHHQODPRGXODFLyQ
WDULRV\GXUDQWHODDFWLYDFLyQSODTXHWDULDHVWUDQVSRUWDGD GHODFRQFHQWUDFLyQGH)Y:FLUFXODQWH14
KDFLDODVXSHU¿FLHSHUPDQHFLHQGRHQODPHPEUDQD1RVH
ODHQFXHQWUDHQODVSODTXHWDVHQUHSRVR/DDFWLYDFLyQSOD-
TXHWDULDWDPELpQSURYRFDOLEHUDFLyQGHVHURWRQLQD desde
ORVJUiQXORVGHQVRVODFXDOSXHGHVHUPRQLWRUL]DGDPH-
GLDQWHSODTXHWDVPDUFDGDVFRQ+VHURWRQLQD62
Los receptores de DQJLRWHQVLQD,,$,,HVWiQSUHVHQWHV
HQODVXSHU¿FLHSODTXHWDULD68, aunque su rol no ha sido aún
GH¿QLGR/D$,,SRWHQFLDODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDLQGXFL-
GDSRUDJRQLVWDV69\FDXVDOHYHDFWLYDFLyQGHODFDVFDGDGH
FRDJXODFLyQFRQDXPHQWRHQORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHO
255
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FRPSOHMRWURPELQDDQWLWURPELQD7$7\GHOIUDJPHQWR FLFODVD(OFORSLGRJUHOFRPRODWLFORSLGLQD\FRPRRWURV

)SURWURPELQDPDUFDGRUHVUHFRQRFLGRVGHODJHQH-
UDFLyQGHWURPELQD
(OHIHFWRSURWURPEyWLFRGHOD$,,SRGUtDGHSHQGHUGH
ODOLEHUDFLyQGH3$,GHVGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV70 La
WHUDSLDFRQ,(&$VHDVRFLDFRQGLVPLQXFLyQGHORVQLYH-
OHVGHȕWURPERJOREXOLQDDOPHQRVHQORVSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFD71
La actividad antiplaquetaria es probablemente un he-
cho común a todos los IECA. Los niveles aumentados de
EUDGLTXLQLQDFRQODFRQVHFXHQWHHVWLPXODFLyQGHODVtQWH-
sis de SURVWDJODQGLQDVYDVRGLODWDGRUDVSDUHFHPHGLDUXQ
EHQH¿FLRVLJQL¿FDWLYRGHODWHUDSLDFRQ,(&$HQODIDOOD
cardiaca7(QFRQWUDVWHODDVSLULQDLQKLEHODFLFORR[LJHQDVD
\SRUORWDQWRVXSULPHODSURGXFFLyQGHSURVWDJODQGLQDV
$VtHVWHHIHFWRFRQWUDULRVREUHODVSURVWDJODQGLQDVSXHGH
UHVXOWDUHQDQWDJRQLVPRHQWUHORV,(&$\ODDVSLULQDHQ
la falla cardiaca. 72/DLQWHUDFFLyQHQWUH,(&$\DVSLULQD
IXHH[WHQVLYDPHQWHDQDOL]DGDDSDUWLUGHORVUHVXOWDGRVGH
ORVHVWXGLRV&216(1686,,73*8672,74, EPILOG75, y
BIP76, y es un importante aspecto clínico aún no dilucidado.
/RV DQWDJRQLVWDV GH ORV UHFHSWRUHV GH DQJLRWHQVLQD
presentan propiedades antiplaquetarias, es probable que
DWUDYpVGHODPRGXODFLyQGHODYtDGHORVHXFRVDQRLGHV
Losartan 77 e irbesartan 78 DQWDJRQL]DQFRPSHWLWLYDPHQWH
DORVUHFHSWRUHVGHOWURPER[DQR$,,HLQKLEHQODDJUHJD-
FLyQSODTXHWDULDLQGXFLGDSRUWURPER[DQR$,,SHURQR
afectan las concentraciones plasmáticas del inhibidor del
bloqueantes de los receptores de ADP, actúa a través de
un metabolito, sobre el receptor plaquetario de ADP sub-
WLSR3<82/DLQKLELFLyQGHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD
FRQFORSLGRJUHOHVGRVLV\WLHPSRGHSHQGLHQWH, pero inde-
SHQGLHQWHGHODVFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDVGHODGURJD
(VFRQÀLFWLYDODHYLGHQFLDGHEHQH¿FLRSUHVHQWDGD
SRUORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVJHQHUDOPHQWHUHWURV-
SHFWLYRV(OHVWXGLR6$9(83GHPRVWUyXQSURPHGLRGH
UHGXFFLyQGHOGHOULHVJRWRWDOGH$&9HQSDFLHQWHV
WUDWDGRVFRQDQWLFRDJXODFLyQ\XQGHUHGXFFLyQ
HQDTXHOORVWUDWDGRVFRQDVSLULQD6LPXOWiQHDPHQWHXQ
DQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHOHVWXGLR62/9'84VXJLULyTXH
tanto el uso de warfarina como de aspirina se asociaba
FRQPHMRUSURQyVWLFR(QFRQWUDVWHHOHVWXGLR9+H)7
85
UHSRUWyXQDEDMDLQFLGHQFLDGHWURPERHPEROLVPRHQ
falla cardiaca leve a moderada, y que no disminuía con
el tratamiento con warfarina.
(QUHODFLyQDODSRVLEOHH¿FDFLDGHFORSLGRJUHOHQOD
IDOODFDUGLDFDQRGHEHUtDQLJQRUDUVHORVUHVXOWDGRVGHORV
JUDQGHVHVWXGLRVFOtQLFRV&$35,(86 y CURE. 87 Clopi-
GRJUHOGLVPLQX\HODLQFLGHQFLDGHVWURNH, isquemia mio-
FiUGLFDPXHUWHYDVFXODU\HVJHQHUDOPHQWHODGURJDGH
HOHFFLyQHQODSUR¿OD[LVGHODWURPERVLVVXEDJXGDDVRFLDGD
con el implante de stents.
8QDUHYLVLyQVLVWHPiWLFDVREUHHOSDSHOGHORVDJHQ-
tes DQWLSODTXHWDULRVRUDOHVDODUJRSOD]RFRPSDUDGRVFRQ
SODFHER\WHUDSLDDQWLFRDJXODQWHVREUHHOWRWDOGHPXHUWHV
DFWLYDGRUGHOSODVPLQyJHQR3$,QLGHO)Y:HQVXMH-
tos hipertensos.
(OUROSRWHQFLDOGHORVDQWDJRQLVWDVGHORVUHFHSWRUHV
GHDQJLRWHQVLQD,,HQHOWUDWDPLHQWRGHODIDOODFDUGLDFD
VHLQYHVWLJyHQORVHVWXGLRV9DO+H)779\9$/,$1780
\RHYHQWRVWURPERHPEyOLFRVPD\RUHVHQSDFLHQWHVFRQ
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDHQULWPRVLQXVDOGHGLV-
WLQWDVHWLRORJtDVLQFOX\y¿QDOPHQWHVyORXQHVWXGLRSLORWR
FRQWURODGRUDQGRPL]DGR\WUHVJUDQGHVHVWXGLRVGHFRKRUWH
UHWURVSHFWLYRVQRUDQGRPL]DGRVSDUDHVWH¿Q9+H)7
Agentes antiplaquetarios en
insuficiencia cardiaca
(O$'3HVXQLPSRUWDQWHDJRQLVWDSODTXHWDULRTXHPR-
GL¿FDODPRUIRORJtDGHODVSODTXHWDVIDYRUHFLHQGRDVtVX
DJUHJDFLyQ\ODKHPRVWDVLD¿VLROyJLFD/RVUHFHSWRUHV
62/9'\6$9(\DTXHVHFRQVLGHUyLQDSURSLDGDODXWL-
lidad de los datos de los otros estudios analizados. 9 Esta
UHYLVLyQGHODxRTXHLQFOX\yHVWXGLRVSRWHQFLDOPHQWH
apropiados, establece que los datos no sostienen con clari-
GDGHOXVRUXWLQDULRGHDVSLULQDRDJHQWHVDQWLSODTXHWDULRV
SDUDODUHGXFFLyQGHO$&9\HOWURPERHPEROLVPRSDUD
pacientes con falla cardiaca que presentan ritmo sinusal. 9
/RVHVWXGLRV:$7&+\3/872&+)SRGUtDQGH¿QLUHO
SODTXHWDULRV3GRVSURWHtQDV*DFRSODGDVFRQWULEX\HQ
DODDJUHJDFLyQSODTXHWDULD(OUHFHSWRU3<LQLFLDOD
DJUHJDFLyQDWUDYpVGHODPRYLOL]DFLyQGHORVGHSyVLWRVGH
FDOFLR(OUHFHSWRU3<PiVUHFLHQWHPHQWHLGHQWL¿FDGR
DFRSODGRDODLQKLELFLyQGHDGHQLOFLFODVDHVHVHQFLDOSDUD
ODUHVSXHVWDLQWHJUDOGHDJUHJDFLyQDO$'3\ODHVWDELOL-
]DFLyQGHORVDJUHJDGRVSODTXHWDULRV
Los inhibidores de los receptores de ADP podrían en
SRWHQFLDDJUHJDUEHQH¿FLRFOtQLFRDORVSDFLHQWHVHQIDOOD
cardiaca tratados con IECA y aspirina. 7
El FORSLGRJUHOXQDWLHQRSLULGLQDGHDFFLyQUiSLGDLQ-
KLEHLUUHYHUVLEOHPHQWHODDJUHJDFLyQSODTXHWDULDDOOLJDUVH
GHIRUPDVHOHFWLYDDORVUHFHSWRUHVGH$'33<VLWXD-
GRVHQODVXSHU¿FLHSODTXHWDULD81 y acoplados a la adenil-
256
UROGHOFORSLGRJUHOHQODIDOODFDUGLDFDVyORRFRPELQDGR
con aspirina en bajas dosis, como alternativa a la mono-
terapia con aspirina en estos pacientes.
Anticoagulación en
insuficiencia cardiaca
En la ICCr, la DQWLFRDJXODFLyQRUDODODUJRSOD]RWLHQH
LQGLFDFLyQSUHFLVDHQVLWXDFLRQHVHVSHFt¿FDVSRUHMHP-
SORIDOODFDUGLDFDDVRFLDGDD¿EULODFLyQDXULFXODU(QOD
miocardiopatía periparto puede estar indicada la anticoa-
JXODFLyQGDGDODPD\RULQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPER-
HPEyOLFRVHQHVWDHQWLGDG88-89(QODSREODFLyQJHQHUDOGH
 &$3Ë78/2 ‡Factores protrombóticos en la insuficiencia cardíaca

,QVXILFLHQFLDFDUGtDFD IUDFFLyQGHH\HFFLyQ”WUDWDGRVFRQ,(&$\GLXUpWL-
&iPDUDVFDUGtDFDV
*DVWR (VWDVLV VDQJXtQHR
FDUGtDFR HQFDYLGDGHVL]TXLHUGDV
'LODWDFLyQ$,'LVTXLQHFLD 9,
FRVSDUDUHFLELUHQIRUPDDELHUWDZDUIDULQD5,1
RWUDWDPLHQWRDQWLSODTXHWDULRGREOHFLHJRFRQDVSLULQD
$FWQHXURKXPRUDO
PJRFORSLGRJUHOPJ$XQTXHHVWHHVWXGLRIXH
'LVIXQFLyQHQGRWHOLDO $QJ,,
GLVHxDGRSDUDLQFRUSRUDUSDFLHQWHV¿QDOL]ySUH-
21 )Y: (7 PDWXUDPHQWHPHVHVDQWHVGHORSUHYLVWRMXQLR
(VWDVLV YDVFXODU por el bajo ritmo de enrolamiento, con la resultante dis-
$OWHUDFLyQGHO PLQXFLyQGHVXSRGHUSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRRULJLQDO
/HVLyQSDUHGYDVFXODU
IOXMRVDQJXtQHR ,1)/$0$&,Ï1 (QHVWHFRQWH[WRVHHVWXGLDQHQODDFWXDOLGDGORVLQ-
,/
,/ hibidores directos de la WURPELQD(VWRVDJHQWHVSRGUtDQ
7URPERVLV )17
&'
SRWHQFLDOPHQWHVHUORVSULPHURVQXHYRVDQWLFRDJXODQWHV
$FWLYDFLyQ
7$7 ''tPHUR SODTXHWDULD RUDOHVHQPiVGHDxRV(OSULPHUDJHQWHGHHVWDFODVH
$FWLYDFLyQVDQJXtQHD es el ximelagatránFX\DIRUPDDFWLYDHOPHODJDWUiQLQ-
KLEHODWURPELQDOLEUH\WDPELpQODOLJDGDDOFRiJXOR6X
Figura 16.1: Esquema que interrelaciona los factores protrombóticos SHU¿OIDUPDFROyJLFRHVSUHGHFLEOHSRUORTXHQRUHTXLHUH
con las alteraciones neurohumorales y mecánicas en la insuficiencia
cardiaca. Ang II: Angiotensina II; FNT: Factor de necrosis tumoral; TAT: PRQLWRUHRGHODFRDJXODFLyQ\SHUPLWHXQUpJLPHQ¿MRGH
complejo trombina- antitrombina III GRVL¿FDFLyQ98 Dos aspectos que deben considerarse son
ODHOHYDFLyQWUDQVLWRULDGHODVHQ]LPDVKHSiWLFDV\TXHQR
se dispone de un antídoto para [LPHODJDWUiQ99
SDFLHQWHVFRQ,&H[LVWHXQDDPSOLDYDULDFLyQHQHOXVR
GHODDQWLFRDJXODFLyQRUDO
8QDUHYLVLyQVLVWHPiWLFD90FRPSDUDQGRDQWLFRDJXOD- Conclusiones
FLyQRUDOFRQFRQWUROHVHQDGXOWRVFRQIDOODFDUGLDFDLQ-
FOX\yHVWXGLRVSRWHQFLDOPHQWHDSURSLDGRVVyORXQHV- /DIDOODFDUGLDFDVHDVRFLDHQDOJ~QJUDGRFRQKHPRVWD-
WXGLRSURVSHFWLYRUDQGRPL]DGRFRQWURODGR:$6+91 sia alterada, aunque no es bien conocido si este estado
estudios observacionales no randomizados, y el análisis SURWURPEyWLFRFRQWULEX\HDODSDWRJpQHVLV\SURJUHVLyQ
SRVWKRF de los efectos de warfarina en comparaciones no GHODHQIHUPHGDG)LJXUD7
UDQGRPL]DGDVHQJUDQGHVHVWXGLRVDOHDWRUL]DGRVGH,(&$ Los estudios clínicos randomizados al presente no apor-
HQ,&&216(1686929+H)79362/9'946$9(95
Los datos disponibles no sostienen el uso rutinario de
DQWLFRDJXODFLyQRUDOHQSDFLHQWHVFRQIDOODFDUGLDFDTXHSHU-
manecen en ritmo sinusal. 90&ODUDPHQWHH[LVWHQSUREOHPDV
VXVWDQFLDOHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHORVGDWRVGHHVWXGLRVQR
randomizados. La terapia DQWLWURPEyWLFDHQODIDOODFDUGLDFD
QRHVWiEDVDGDHQODHYLGHQFLD\VXVULHVJRV\EHQH¿FLRV
UHDOHVVHGHVFRQRFHQD~QLQFOX\HQGRORVEHQH¿FLRVGHZDU-
farina en el tratamiento de la falla cardiaca con ritmo sinusal.
(OHVWXGLR:$6+96:DUIDULQ$VSLULQ6WXG\LQ+HDUW
tan evidencia concluyente para recomendar el uso de as-
SLULQDSDUDSUHYHQLUODVFRPSOLFDFLRQHVWURPERHPEyOLFDV
en pacientes con falla cardiaca y ritmo sinusal. 9
En presencia de falla cardiaca y ritmo sinusal, los estu-
dios clínicos randomizados y los observacionales aportan
HYLGHQFLDOLPLWDGDVREUHUHGXFFLyQGHPRUWDOLGDG\HYHQ-
WRVFDUGLRYDVFXODUHVDOFRPSDUDUODDQWLFRDJXODFLyQRUDO
con los controles. 90 Los datos disponibles no sostienen su
XVRUXWLQDULRQLTXHODDQWLFRDJXODFLyQRUDOVHDVXSHULRU
DODDVSLULQDHQHVWHJUXSRGHSDFLHQWHV
IDLOXUHQRPRVWUyHYLGHQFLDGHODHIHFWLYLGDGRVHJXULGDG $XQTXHODDQWLFRDJXODFLyQHVWiFLHUWDPHQWHLQGLFDGD
GHPJGHDVSLULQDGtDHQSDFLHQWHVFRQ,&(OSXQWR HQGHWHUPLQDGRVJUXSRVGHSDFLHQWHVFRQ,&SRUHM¿EUL-
¿QDOFRPELQDGRPXHUWHLQIDUWRGHPLRFDUGLRQRIDWDO\ ODFLyQDXULFXODUQRH[LVWHWRGDYtDFRQVHQVRHQUHODFLyQ
$&9QRIDWDOVHDOFDQ]yHQGHSDFLHQWHVUDQGRPL- DOXVRGHDQWLFRDJXODQWHVRDQWLSODTXHWDULRVHQOD,&FRQ
]DGRVDQRUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLWURPEyWLFRHQGH ritmo sinusal.
los que recibieron DVSLULQD\HQGHORVDOHDWRUL]D-
dos a warfarina, respectivamente. Hubo más hospitaliza-
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 Fisiopatología de las valvulopatías
Alejandro Hita
La enfermedad valvular continúa siendo una causa mayor
de morbimortalidad. En los Estados Unidos, las valvulopa-
WtDVUHSUHVHQWDQGHODOGHWRGRVORVFDVRVGHFLUXJtD
FDUGLDFD\XQDOWRSRUFHQWDMHGHORVSDFLHQWHVFDUGLROyJL-
FRVGHPDQHMRFOtQLFR3RURWUDSDUWHGDWRVGHPRJUi¿FRV
DFWXDOHVGHPXHVWUDQTXHODDGPLVLyQSRULQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDGHHWLRORJtDFRURQDULDHVWiHQGHVFHQVR\H[LVWH
XQLQFUHPHQWRHQODHWLRORJtDYDOYXODU1
Estenosis aórtica
De la estructura a la función: La válvula
La YiOYXODDyUWLFDHVWiXELFDGDFHQWUDOPHQWHHQODHVWUXF-
WXUDFDUGLDFD\HQFRQWLQXLGDGFRQHOHVTXHOHWR¿EURVR
GHOFRUD]yQIRUPDSDUWHLQWHJUDOGHOWUDFWRGHVDOLGDGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGR\GHODUDt]DyUWLFDHVGHFLUHVXQD
YiOYXODYHQWUtFXORDyUWLFDFX\DVIXQFLRQHVHVHQFLDOHV
VRQODWUDQVPLVLyQXQLGLUHFFLRQDOGHJUDQGHVÀXMRVGH
VDQJUHHQIRUPDODPLQDUPDQWHQHUXQDFLUFXODFLyQFR-
17
WRVGHKDVWDPP+JJHQHUDQGRFRQGLFLRQHVGHEDMR
volumen minuto, con incremento de la morbimortalidad
HQHOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRGHODFLUXJtDGHUHHPSOD]R
DyUWLFR/DSUHVHQFLDGHHVWHFRPSRQHQWHHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDVHSXHGHUHFRQRFHUKDVWDHQXQGHORVFDVRV
\VXLGHQWL¿FDFLyQHVGHJUDQLPSRUWDQFLD\DTXHQRV
SHUPLWHLPSOHPHQWDUPHGLGDVWHUDSpXWLFDVGHSUHYHQFLyQ
FRPRODUHGXFFLyQGHODXWLOL]DFLyQGHLQRWUySLFRV\OD
RSWLPL]DFLyQGHODSUHFDUJDHQHOSHULRGRSRVRSHUDWRULR3-4
/DYiOYXODDyUWLFDWLHQHXQDVHQWDPLHQWRHQXQD]RQD
GHWUDQVLFLyQYHQWUtFXORDyUWLFDPiVTXHHQXQYHUGDGHUR
anillo, y está constituida por las valvas, las comisuras,
ORVWUtJRQRVVXEFRPLVXUDOHVORVVHQRVGH9DOVDOYD\OD
XQLyQVLQRWXEXODUDSDUWLUGHGRQGHFRPLHQ]DDQDWyPL-
FDPHQWHODYHUGDGHUDSDUHGDyUWLFD/RVFRPSRQHQWHV
GHSHQGLHQWHVGHODUDt]DyUWLFDPRGL¿FDQVXWDPDxR\
IRUPDDORODUJRGHOFLFORFDUGLDFRDXQDQWHVGHLQLFLDUVH
HOSHULRGRH\HFWLYR7RGRHVWRGHWHUPLQDODPRGL¿FDFLyQ
GHORUL¿FLRDyUWLFRTXHSDVDGHXQDIRUPDWULDQJXODUHQ
GLiVWROHDXQDIRUPDFLUFXODUHQVtVWROHVLQJHQHUDUDO-
WHUDFLRQHVHQODVF~VSLGHV\SHUPLWLHQGRODH\HFFLyQGH
URQDULDySWLPD\FRQWULEXLUDODIXQFLyQPLRFiUGLFD(O
ÀXMRDyUWLFRGHEHUtDVHUGLYLGLGRHQGRVSDUWHVHOVXE-
YDOYXODURGHOWUDFWRGHVDOLGD\HOGHODUDt]DyUWLFDTXH
YDGHOSODQRYDOYXODUDODXQLyQVLQRWXEXODU(OWUDFWRGH
VDOLGDHVXQDHVWUXFWXUD¿EURPXVFXODUTXHLQYROXFUDHQ
la zona posterior, a la valva anterior mitral que, junto con
XQÀXMRODPLQDU)LJXUD5
/DIRUPDHODVWLFLGDG\GLiPHWURVGHODUDt]DyUWLFDVH-
UiQGHWHUPLQDQWHVGLUHFWRVGHOFRPSRUWDPLHQWRGHOÀXMR
FLUFXODFLyQFRURQDULD\SUHVHQFLDGHWXUEXOHQFLDDVtFRPR
WDPELpQGHOIHQyPHQRGHUHFXSHUDFLyQGHSUHVLyQXQIDF-
tor responsable de las discrepancias en las determinacio-
ODXQLyQGHOWUtJRQR¿EURVRGHUHFKRHL]TXLHUGRFRQ-
dicionan una parte importante del mecanismo funcional
GHHVWHVHJPHQWR\QRVSHUPLWHQFRPSUHQGHUFRQPiV
claridad las frecuentes alteraciones obstructivas del tracto
de salida del ventrículo izquierdo en la HVWHQRVLVDyUWLFD
2
6XFRPSRUWDPLHQWR¿VLROyJLFRHVDIHFWDGRSRUYDULRV
factores, como el envejecimiento, la presencia de anillo
PLWUDOFDOFL¿FDGR\ODPRGL¿FDFLyQGHORVSODQRVGHHQ-
WUDGD\VDOLGDFDUGLDFRVSRUPRGL¿FDFLRQHVGHOWUtJRQR
¿EURVRHVWDVPRGL¿FDFLRQHVMXQWRDRWUDVDOWHUDFLRQHVGH
ODIXQFLyQYHQWULFXODUODKLSHUWUR¿D\HOWLSRGHUHPRGH-
ODGRYHQWULFXODUGHWHUPLQDUiQXQDPD\RUSUHGLVSRVLFLyQ
QHVGHSUHVLyQHQSUHVHQFLDGHHVWHQRVLVDyUWLFDHQWUHODV
mediciones realizadas por manometría en cateterismo y las
UHDOL]DGDVFRQHFR'RSSOHUFDUGLDFR(VWHIHQyPHQRVHSUR-
GXFHSRUHOFRPSRUWDPLHQWRGHOÀXMRHQODUDt]DyUWLFDTXH
OXHJRGHDOFDQ]DUVXPi[LPDDFHOHUDFLyQGLVWDOPHQWHDOD
HVWHQRVLVDQDWyPLFDVXIUHXQSURFHVRGHGHVDFHOHUDFLyQ\
XQIHQyPHQRGHWXUEXOHQFLDDFRPSDxDQWHTXHUHVXOWDHQ
XQDUHFXSHUDFLyQGHSUHVLyQFRQXQLQFUHPHQWRGHODSUH-
VLyQDyUWLFDGHIRUPDWDOTXHVLHOYDORUGHSUHVLyQDyUWLFD
HVWRPDGRHQODDRUWDGLVWDO\ODHYDOXDFLyQGHOJUDGLHQWH
VHUHDOL]DSRUGLIHUHQFLDGHSUHVLyQHQUHODFLyQDODSUHVLyQ
LQWUDYHQWULFXODUHYDOXDFLyQSLFRDSLFRUHDOL]DGDSRUHV-
al desarrollo de un componente obstructivo subvalvular WXGLRKHPRGLQiPLFRHVWHJUDGLHQWHVHUiPHQRUTXHVLVH
GLQiPLFRVLQQHFHVLGDGGHKLSHUWUR¿DVHSWDODVLPpWULFD UHDOL]DODHYDOXDFLyQWRPDQGRXQYDORUGHSUHVLyQHQODUDt]
\RPRYLPLHQWRDQWHULRUVLVWyOLFRFRQJUDGLHQWHVGHVFUL- DyUWLFDDQWHVGHOIHQyPHQRGHUHFXSHURGHSUHVLyQRVLVH

261
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 17.1: Cambios en la forma y tamaño de los componentes valvulares aórticos durante el ciclo cardiaco. D: derecha; I: izquierda; CIV:
contracción isovolúmica; RIV: relajación isovolúmica; NC: estructura de la raíz aórtica no coronaria; CI: coronaria izquierda; CD: coronaria
derecha. (Modificado de Dagum, P et al., Circulation 1999; 100: 54-62)
UHDOL]DXQDYDORUDFLyQIXQFLRQDOWRPDQGRHOYDORU~QLFRGH
JUDGLHQWHPi[LPROXHJRGHODUHFXSHUDFLyQGHODSUHVLyQ
como se obtiene mediante la técnica de Doppler. 6
&OtQLFDPHQWHHVWDGLIHUHQFLDVXHOHVHUGHVyORD
PP+JHQWUHDPERVPpWRGRVSHURHQFRQGLFLRQHVSDUWLFX-
ODUHVFRPRDRUWDVSHTXHxDV\RiUHDVYDOYXODUHVPD\RUHV
ODGLIHUHQFLDSXHGHVHUVLJQL¿FDWLYD\GHELHUDVHUWHQLGD
en cuenta al momento de analizar los diferentes métodos
GHHYDOXDFLyQGHODvalvulopatía, ya que el Doppler nos
EULQGDUiXQDHYDOXDFLyQIXQFLRQDOPiVSUHFLVDPLHQWUDV
TXHODGHWHUPLQDFLyQSRUJUDGLHQWHVKHPRGLQiPLFRVXQD
LQIRUPDFLyQDQDWyPLFDFRQODFRQVLJXLHQWHGLVFUHSDQFLD
en las determinaciones por ambos métodos. Finalmente, el
comportamiento del ÀXMRWUDQVYDOYXODUDyUWLFRJHQHUDQGR
YyUWLFHVDQLYHOGHORVVHQRVGH9DOVDOYDVHUiXQGHWHUPL-
QDQWHGHOÀXMRFRURQDULR7
Etiología
(WLROyJLFDPHQWHODHVWHQRVLVDyUWLFDDLVODGDSUHVHQWDGRV
GHDxRV\XQGHGHJHQHUDFLyQFRQFDOFL¿FDFLyQ
VREUHYiOYXODWULF~VSLGHSDUDHOJUXSRHWDULRPD\RUGH
DxRV(VWH~OWLPRSURFHVR¿VLRSDWROyJLFRVHFDUDFWHUL]D
SRUXQDHWDSDLQLFLDOFRQ¿EURVLV\PtQLPDFDOFL¿FDFLyQ
OODPDGRHVFOHURVLVYDOYXODUDyUWLFDSDUDHYROXFLRQDUHQ
IRUPDSURJUHVLYDDODDFXPXODFLyQGHFDOFLRHQIRUPDGH
QyGXORVHQODVF~VSLGHVFRQH[WHQVLyQKDELWXDODORVVHQRV
GH9DOVDOYDDOWHUDQGRODDSHUWXUDQRUPDOGHODYiOYXOD
pero sin fusionar las comisuras.
6LELHQODSUHYDOHQFLDGHHVFOHURVLVDyUWLFD\FDOFL¿FD-
FLyQVHLQFUHPHQWDFRQODHGDGRWURVIDFWRUHVFRPRVH[R
KLSHUWHQVLyQGLVOLSHPLDWDEDFR\GLDEHWHVVRQGHWHUPLQDQ-
WHVGLUHFWRVGHODHYROXFLyQGHODYDOYXORSDWtD'HHVWDPD-
QHUDGLIHUHQWHVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGRTXHODHYROXFLyQ
de los pacientes puede ser lenta o rápida, dependiendo de
YDULRVIDFWRUHVHQWUHHOORVODSUHVHQFLDGHFDOFL¿FDFLyQ
$VtORVSDFLHQWHVFRQHVFDVDRQXODFDOFL¿FDFLyQSUHVHQWDQ
XQDVREUHYLGDOLEUHGHHYHQWRVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUDO
DxRGRVDxRV\FXDWURDxRVFRPSDUDGRFRQDTXHOORVTXH
RUtJHQHVFRQJpQLWRRGHJHQHUDWLYRFRQXQDFODUDGLVWUL- SUHVHQWDQPRGHUDGDRVHYHUDFDOFL¿FDFLyQ)LJXUD8
EXFLyQSRUJUXSRHWDULRXQGHFDOFL¿FDFLyQVREUH (VWDYHORFLGDGGHSURJUHVLyQGHODSDWRORJtDHVXQIDF-
YDOYDELF~VSLGHSDUDHOJUXSRSREODFLRQDOGHPHQRUHV WRUSURQyVWLFRGHJUDQLPSRUWDQFLDHQODHYROXFLyQ\WRPD

262
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

GHGHFLVLRQHVODUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVSHULyGLFRVGHFRQ- El miocito
WURO\HQODMHUDUTXL]DFLyQGHOFRQWUROGHORVIDFWRUHVGH El PLRFLWRH[SHULPHQWDP~OWLSOHVPRGL¿FDFLRQHVHQHO
ULHVJRFRPRFRQGXFWDWHUDSpXWLFD SURFHVRGHKLSHUWUR¿Dventricular; esta se inicia con una
VHxDOPHFiQLFDSRUVREUHFDUJDGHSUHVLyQLQFUHPHQWRGHO
La respuesta ventricular:
Estructura, geometría y función
/DUHVSXHVWDDGDSWDWLYDGHOFRUD]yQDODVREUHFDUJDFUyQL-
FDGHSUHVLyQHVXQFRPSOHMRSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWR
GH¿QLGRFRPR³«HOSURFHVRFDUDFWHUL]DGRSRUFDPELRV
HQODH[SUHVLyQJHQyPLFDTXHFRQGLFLRQDPRGL¿FDFLR-
nes celulares, moleculares e intersticiales que se mani-
¿HVWDQFOtQLFDPHQWHSRUFDPELRVHQHOWDPDxRIRUPD
\IXQFLyQGHOFRUD]yQOXHJRGHXQDLQMXULD«´(QHVWH
proceso participan todos y cada uno de los constituyentes
cardiacos: miocito, intersticio y estructura vascular, y su
HVWUpVVLVWyOLFR9(VWDVREUHFDUJDGHSUHVLyQGHWHUPLQD
que el miocito presente un incremento de su volumen pero
QRGHVXORQJLWXG'HHVWDPDQHUDHOPLRFLWRDXPHQWDHO
Q~PHURGHVDUFyPHURVGLVSXHVWRVHQSDUDOHOR\VXIUHXQD
VHULHGHPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVFRPRHOLQFUHPHQWR
en el número de mitocondrias, que convierten a esta célula
HQXQDQXHYDFpOXODSDUDXQDQXHYDIXQFLyQ10
El intersticio
(OPDQWHQLPLHQWRGHODIRUPDGHOPLRFLWRVXDOLQHDFLyQ
\DUTXLWHFWXUDGHSHQGHQHQJUDQSDUWHGHODmatriz H[-
H[SUHVLyQFOtQLFDPiVFRP~QHVODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFD
HQFRQVHFXHQFLDHOFRQRFLPLHQWR¿VLRSDWROyJLFRGHHVWRV
procesos, permitirá eliminar el estímulo hemodinámico y
SUHYHQLURUHYHUWLUHOFDPLQRDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
En este capítulo analizaremos los cambios básicos que
VHSURGXFHQDQLYHOHVWUXFWXUDOJHRPHWUtD\IXQFLyQYHQ-
tricular, que son determinantes de la respuesta ventricular.
La estructura: El miocito, el intersticio y la
circulación coronaria
&RQUHIHUHQFLDDORVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVVyORVHUHDOL]DUi
XQDEUHYHPHQFLyQGHORVDVSHFWRVPiVVLJQL¿FDWLYRV\D
que los mismos serán tratados en profundidad en otros
pasajes de la obra y escapan al objetivo del presente ca-
WUDFHOXODU0(&/D0(&HVVLQWHWL]DGDEiVLFDPHQWH
SRUORV¿EUREODVWRVGXUDQWHODHWDSDGHGHVDUUROOR\HV
PDQWHQLGDHQODYLGDDGXOWDSRUODPLVPDSURJHQLHFHOX-
ODUHVWiFRPSXHVWDEiVLFDPHQWHSRUFROiJHQRHODVWLQD
ODPLQLQD\¿EURQHFWLQD(OFROiJHQRWLSR,FRQVWLWX\H
DSUR[LPDGDPHQWHHOGHOWRWDOGHFROiJHQR
&XDQGRHOFRUD]yQVXIUHXQDVREUHFDUJDGHSUHVLyQR
GHYROXPHQVHKDQREVHUYDGRPRGL¿FDFLRQHVHQHOLQWHUV-
WLFLRWDQWRHQVXHVWUXFWXUDFRPRHQVXIXQFLyQ11 Particu-
ODUPHQWHHQODVREUHFDUJDGHSUHVLyQVHREVHUYDXQLQFUH-
PHQWRSUHFR]GHOYROXPHQGHFROiJHQR12, mientras que en
HWDSDVSRVWHULRUHVGLFKRLQFUHPHQWROOHYDUiDHVHFRUD]yQ
DSUHVHQWDUXQLPSRUWDQWHFRPSRQHQWH¿EUyWLFRLQWHUVWLFLDO
FRQVWLWX\pQGRVHHQRWUDGHODVSLH]DVFODYHHQODHYROXFLyQ
StWXOR9HUFDStWXORV\ GHKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGDDGHVFRPSHQVDGD
(VWDPRGL¿FDFLyQHQHOFRPSRUWDPLHQWRELROyJLFRHYROX-
WLYRGHOLQWHUVWLFLRVHUHODFLRQDGLUHFWDPHQWHFRQODDFWLYDFLyQ
GHOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDVLVWpPLFR\RORFDO\SRGUtD
VHQWDUODVEDVHVSDUDODXWLOL]DFLyQUDFLRQDOGHLQKLELGRUHVGH
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDHQODHVWHQRVLVDyUWLFD(QOD)LJXUD
VHREVHUYDQODVGLIHUHQWHVUHVSXHVWDVGHOLQWHUVWLFLRGH
acuerdo al estímulo interviniente. 13
Estas diferencias presentan su correlato anatomopa-
WROyJLFRHVGHFLUTXHVLPLODUHVLQFUHPHQWRVGHPDVDHQ
SDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FDKLSHU-
WHQVLyQDUWHULDOYDOYXORSDWtDVRHQDWOHWDVSUHVHQWDQPDUFD-
GDVGLIHUHQFLDVHVWUXFWXUDOHV4XHUHMHWDet al. 14 evaluaron
XQJUXSRGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDORVTXHVHOHVUHDOL]y
biopsia endomiocárdica. Estos autores describieron que
para incrementos similares de masa miocárdica se obser-
vaban dos poblaciones por completo diferentes desde el
punto de vista cualitativo o estructural, con diferencias
HVWDGtVWLFDPHQWHVLJQL¿FDWLYDVHQOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO
H[SUHVDGDVSRUODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQR)L-
Figura 17.2: Evolución libre de eventos en dos grupos de pacientes,
sin calcificación o muy escasa y con moderada o severa calcificación
(Modificado de N Engl J Med 2000; 343: 611-7)
JXUD7DEOD
En consecuencia, es claro que un análisis cuantitativo
de la KLSHUWUR¿DQRHVVX¿FLHQWHSDUDODLQWHUSUHWDFLyQDGH-
cuada de este proceso adaptativo y se debe avanzar sobre
ODFRPSUHQVLyQFXDOLWDWLYDRHVWUXFWXUDOGHHVHLQFUHPHQWR
GHPDVD:HEHU.H[SUHVD³QRHVODFDQWLGDGGHPLR-
263
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
FDUGLRVLQRVXFDOLGDGODYDULDEOHTXHGLVWLQJXH¿VLRSDWR-
OyJLFDPHQWHXQDFDUGLRSDWtDKLSHUWHQVLYDGHODKLSHUWUR¿D
DGDSWDWLYDGHXQDWOHWD´15 Esto plantea la importancia
de evaluar no solo el ventrículo sino las características del
PLRFDUGLR/DVWpFQLFDVGHGLDJQyVWLFRQRLQYDVLYRKDQ
SURJUHVDGRHQHVWHVHQWLGR\ODXWLOL]DFLyQGHXOWUDVRQLGR
FRPRODFDUDFWHUL]DFLyQWLVXODU\HODoppler tisular, ha
SHUPLWLGRDYDQ]DUHQXQPHMRUGLDJQyVWLFRFXDOLWDWLYR\
GLIHUHQFLDOHQORVGLVWLQWRVWLSRVGHKLSHUWUR¿D
En los pacientes portadores de estenosis DyUWLFDODV
PRGL¿FDFLRQHVGHOLQWHUVWLFLRFDUDFWHUL]DGDVSRUXQLQFUH-
PHQWRGHOYROXPHQWRWDOGHFROiJHQR\PRGL¿FDFLRQHVGHO
WLSRGHFROiJHQRGHWHUPLQDQDOWHUDFLRQHVGHODGLVWHQVLEL-
OLGDG\GHODIXQFLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDGHOYHQWUtFXOR
UHSRUWDGDHQXQDGHORVFDVRV18 y su presencia
VHUHODFLRQDFRQXQSHRUSURQyVWLFR196LELHQODVH[SOLFD-
FLRQHVGHOIHQyPHQRQRVRQWRWDOPHQWHFRQFOX\HQWHVHV
QHFHVDULRSURIXQGL]DUHQHOFRQRFLPLHQWR¿VLRSDWROyJLFR
GHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQHVWHSURFHVRDGDSWDWLYRGH
KLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
/DVPRGL¿FDFLRQHVHQHOÀXMRcoronario son determi-
QDQWHVGHODGLVSRQLELOLGDGGHR[tJHQRSDUDHOPLRFDUGLR
\DTXHODH[WUDFFLyQGHR[tJHQRSRUSDUWHGHOP~VFXORFDU-
GLDFRHVPi[LPD/DFRPSUHQVLyQGHOIHQyPHQRGHremo-
delamiento vascular, como respuesta adaptativa del sistema
FLUFXODWRULRDODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHVGHJUDQLPSRUWDQ-
cia, ya que sus alteraciones serán un determinante directo en
ODHYROXFLyQGHODKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGDDGHVFRPSHQVD-
L]TXLHUGRFRQH[SUHVLyQFOtQLFD\HFRFDUGLRJUi¿FD/XHJR GD6RQGRVORVIDFWRUHVGHLPSRUWDQFLDDPRGL¿FDFLRQHV
GHODFRUUHFFLyQTXLU~UJLFDGHODYDOYXORSDWtDSRGHPRV
REVHUYDUXQDPHMRUtDSUHFR]GHODIXQFLyQVLVWyOLFDFRQ
SHUVLVWHQFLDGHODGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD16(VWDDOWHUDFLyQ
VXHOHSHUGXUDUYDULRVDxRV(QOD)LJXUDVHREVHUYD
HQHOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRXQDGLVIXQFLyQGLDVWyOLFD
FRQLQFUHPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFDHVWRVHHYLGHQFLD
SRUXQDDOWHUDFLyQVLJQL¿FDWLYDGHODUHODFLyQHVWUpVHVWLUD-
PLHQWR/DULJLGH]PLRFiUGLFDWLHQGHDQRUPDOL]DUVHHQHO
SRVRSHUDWRULRWDUGtRHVWHFRPSRUWDPLHQWR¿VLRSDWROyJLFR
en esta valvulopatía se relaciona con el remodelamiento
inverso de los diferentes constituyentes de la pared mio-
FiUGLFD+DVLGRGHVFULWRTXHODUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D
GHORVPLRFLWRVHVPiVUiSLGDTXHODGHOD¿EURVLVGHWHUPL-
nando un incremento porcentual relativo de esta última en
HOSRVRSHUDWRULRWHPSUDQRFRQODFRQVHFXHQWHDOWHUDFLyQ
de la ULJLGH]PLRFiUGLFD17
La circulación coronaria
/DLQFLGHQFLDGHDQJLQDde pecho con coronarias nor-
PDOHVHQSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDKDVLGR
DQDWyPLFDV\EPRGL¿FDFLRQHVIXQFLRQDOHV
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDDQDWyPLFRODUHVSXHVWDYDV-
FXODUVHUiPRGL¿FDGDGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRQRGH
KLSHUWUR¿D\DODH[LVWHQFLDRQRGHKLSHUWHQVLyQFRUR-
QDULD6LH[LVWHKLSHUWHQVLyQFRURQDULDVLQKLSHUWUR¿DSR-
GUHPRVREVHUYDUKLSHUSODVLDGHODPHGLDFRQGHSyVLWRGH
FROiJHQRSHULYDVFXODUSRUHOFRQWUDULRHQSUHVHQFLDGH
KLSHUWUR¿DVLQKLSHUWHQVLyQFRURQDULDQRREVHUYDUHPRV
KLSHUSODVLDYDVFXODU\VtXQGHSyVLWRGHFROiJHQRSHUL-
YDVFXODUHQSHTXHxRVYDVRV¿QDOPHQWHODDVRFLDFLyQGH
ambos mecanismos determinará un remodelamiento vas-
FXODUPL[WR20/DKLSHUSODVLDGHODPHGLD\ORVGHSyVLWRV
GHFROiJHQRSHULYDVFXODUVRQSURFHVRVSRWHQFLDOPHQWH
UHYHUVLEOHVXQDYH]TXHVHKDQRUPDOL]DGRODSUHVLyQ
FRURQDULDRKDGLVPLQXLGRODVREUHFDUJDGHSUHVLyQGHO
ventrículo izquierdo. 21
(OVHJXQGRDVSHFWRGHLPSRUWDQFLDHVHOIXQFLRQDO
FRQH[FHSFLyQGHODKLSHUWUR¿D¿VLROyJLFDWRGDVODVIRU-
PDVGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDSUHVHQWDQFLHUWR
JUDGRGHLVTXHPLDsubendocárdica, con evidencia de re-

Interacción dinámica
Señales externas Respuesta celular
Procesamiento Receptores de Procesamiento
extracelular transmembrana intracelular

Químicos Fibroblastos
Factores de crecimento Integrinas Síntesis de colágeno
Metaloproteasa Receptores hormonales Síntesis de metaloproteasa
Hormonas Receptores para
Miocitos
factores de crecimiento
Mecánicos Síntesis de miofibrillas
Estiramiento

Figura 17.3: Interacción dinámica entre los miocitos y el intersticio frente a diferentes
señales externas. (Modificado de Kanekar et al. Cardiovasc Pathol 7:127-133; 1998)

264
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

Tabla 17.1:0ARÉMETROSECOCARDIOGRÉlCOSDETERMINADOSENPACIENTES
hipertensos, clasificados de acuerdo al patrón de fibrosis intersticial del
gráfico precedente, donde no se observan diferencias en la evaluación
cuantitativa de la hipertrofia

Pacientes hipertensos
Parámetro Fibrosis no severa Fibrosis severa
Masa VI (g/m2) 133±7 132±12
IVST (mm) 11,78±0,67 11,32±0,6
VE/VA 0,96±0,50 0,93±0,13
IVRT (ms) 112±4 107±4
FE (%) 61±1 62±3
IVST: Espesamiento interventricular, FE: Fracción de eyección. IVRT: Tiempo de
relajación isovolúmica Valores expresados como la Media ± ESM. (Modificado de
Querejeta et al., Circulation 2000; 101:1729-1735)

DSURSLDGDHVWUpVSDULHWDOQRUPDORLQDGHFXDGDDOWR

HVWUpVSDULHWDO)LJXUD
Figura 17.4: Fracción de volumen de colágeno (FVC) en autopsias
de corazones normales e hipertensos con severa fibrosis intersticial. EPRGL¿FDFLRQHVGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUFRURQDULD
(Modificado de Querejeta et al., Circulation 2000; 101:1729-1735)
GXFFLyQHQODSHUIXVLyQGHOVXEHQGRFDUGLRUHVSHFWRGHO
VXEHSLFDUGLRHVWRVKDOOD]JRVVHUHODFLRQDQFRQODSpUGL-
da de reserva vasodilatadora coronaria y determinan la
GLVIXQFLyQHQGRFiUGLFDHQORVFRUD]RQHVKLSHUWUy¿FRV22,
FLQFUHPHQWRGHFRQVXPRGHR[tJHQR(OFRQVXPRGH
R[tJHQRPLRFiUGLFRSRUXQLGDGGHPDVDVHLQFUHPHQWD
HQDSUR[LPDGDPHQWHXQHQORVYHQWUtFXORVKLSHU-
WUy¿FRV\HVWHLQFUHPHQWRVHSURGXFHHQIRUPDOLQHDO
FRQHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRGHHVWDPDQHUD
el HVWUpVVLVWyOLFRQRVyORHVXQSDUiPHWURFOtQLFRGH
YDORUSDUDHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUVLQRWDPELpQ
XQtQGLFHSDUDHVWLPDUHOFRQVXPRGHR[tJHQRPLRFiU-
aun en ausencia de enfermedad coronaria. 23 Los factores GLFR\HOULHVJRLVTXpPLFRGHOPLVPR)LJXUD
involucrados en la pérdida de la reserva vasodilatadora /DSUHVHQFLDGHLVTXHPLDHQXQYHQWUtFXORKLSHUWUR¿D-
coronarias son: GRFRQLQFUHPHQWRGHORVUHTXHULPLHQWRVPHWDEyOLFRVHV
DLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHHVWUpV XQDVSHFWRGHPi[LPDLPSRUWDQFLDHQHOFDPLQRHYROXWLYR
De acuerdo con Gaasch et al.24ODUHODFLyQHQWUHHO DODGLVIXQFLyQPLRFiUGLFD\ORVHVWXGLRVTXHHYDO~DQOD
radio ventricular y el espesor parietal ha sido utiliza- UHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿DD~QQRVRQFODURVUHVSHFWRGH
GDSDUDFDUDFWHUL]DUFXiQDGHFXDGDHVODKLSHUWUR¿D ODUHYHUVLyQGHODVDQRUPDOLGDGHVIXQFLRQDOHVGHODYDV-
GH¿QLpQGRODFRPRLQDSURSLDGDEDMRHVWUpVSDULHWDO culatura coronaria. 25
(VWUpVSLFRNGLQDVFP

Hipertrofia inadecuada
Con angina de pecho

Hipertrofia adecuada
Control Sin angina de pecho

Hipertrofia inapropiada

Figura 17.5: Representación del comportamiento de la función
diastólica en un grupo de sujetos control y en un grupo de pacientes
con estenosis aórtica (AS) en el posoperatorio inmediato y tardío, luego
del reemplazo valvular (Modificado de Villari et al., Circulation 1995;
91: 2353-2358)
0DVD9,J
Figura 17.6: Relación entre el estrés sistólico pico circunferencial del
ventrículo izquierdo y masa ventricular izquierda en pacientes con
estenosis aórtica severa con y sin angina de pecho (Modificado de
Julius, BK et al., Circulation 1997; 95: 892-898)
265
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

ĹĹ

ĹĹ

ĻĻ

Figura 17.7: Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la angina de pecho en pacientes portadores de

estenosis aórtica severa. (Modificado de Julius, BK et al. Circulation 1997; 95: 892-898)

La geometría
Como se ha mencionado, el miocardio responde a los
incrementos de la FDUJDGHVDUUROODQGRhipertrofia, la
que ha sido clasificada desde un punto de vista mor-
IROyJLFRFRPRFRQFpQWULFDRH[FpQWULFDHQEDVHDOD
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOHVSHVRUSDULHWDO\HOUDGLR
ventricular.
6LELHQHOHVWUpVSDULHWDOMXHJDXQSDSHOGHWHUPLQDQWHHQ
ODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJLFDVGHODKLSHUWUR¿DYHQWULFX-
lar, este no es el único factor. Así, varios estudios demos-
YHQWULFXODUHVPX\GLIHUHQWHFRPRTXHGDUHÀHMDGRSRUHO
bajo estrés parietal circunferencial, para un determinado
JUDGRGHKLSHUWUR¿DREVHUYDGRHQHOVH[Rfemenino. Estas
PRGL¿FDFLRQHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUGHWHUPLQDQGL-
ferencias funcionales y de comportamiento posoperatorio;
HQFRQVHFXHQFLDHVPiVIUHFXHQWHHQFRQWUDUXQSDWUyQ
REVWUXFWLYRVXEYDOYXODUGLQiPLFRHQODPXMHUOXHJRGH
realizado el reemplazo valvular; por otra parte, la mujer
SUHVHQWDXQDPHMRUUHFXSHUDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
HQHOSRVRSHUDWRULRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
WUDURQGLIHUHQFLDVUHODFLRQDGDVFRQHOVH[RHQODUHVSXHVWD
YHQWULFXODUDODVREUHFDUJDFUyQLFDGHSUHVLyQHQSDFLHQWHV
FRQHVWHQRVLVDyUWLFD263DUDLJXDOPDJQLWXGGHestenosis
\UHGXFFLyQGHiUHDYDOYXODUODPXMHUSUHVHQWDKDELWXDO-
PHQWHXQYHQWUtFXORPiVFKLFRHKLSHUWUy¿FRFRQPD\RU
JUDGLHQWHWUDQVYDOYXODU\PD\RUHVSHVRUUHODWLYRGHSDUHG
y con menor clase funcional. 276LELHQODPDVDYHQWULFXODU
QRGL¿HUHHQWUHODVPXMHUHV\ORVKRPEUHVODJHRPHWUtD
6HxDO
5HPRGHODGR
+LSHUWURILDFRPSHQVDGD
+LSHUWURILDGHVFRPSHQVDGD
,QVXILFLHQFLDFDUGtDFD
Figura 17.8: Representación esquemática de la secuencia de eventos
en la hipertrofia cardiaca y su progresión a la insuficiencia cardiaca
266
SRVRSHUDWRULDHQHOVHJXLPLHQWRDDxRVFRPSDUiQ-
dola con el hombre, aunque la mortalidad es similar para
DPERVJUXSRV28(OSDWUyQPRUIROyJLFRHQHOKRPEUHSRU
HOFRQWUDULRWLHQGHDODGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQHVSHVRU
SDULHWDOQRUPDOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDO\GHSUHVLyQ
GHODIXQFLyQVLVWyOLFD
La función
Función ventricular sistólica
En los pacientes con enfermedad valvular será la respues-
WDDODVREUHFDUJDGHYROXPHQRGHSUHVLyQPiVTXHOD
VHYHULGDGGHODYDOYXORSDWtDODTXHPDUTXHODHYROXFLyQ
DODLQVX¿FLHQFLDcardiaca. El miocardio pone en marcha
diferentes respuestas para intentar compensar el defecto
primario y para evitar la falla miocárdica. En primer lu-
JDUHOFRUD]yQUHFXUUHDOPHFDQLVPRGH)UDQN6WDUOLQJ
SDUDLQFUHPHQWDUHOQ~PHURGHSXHQWHVDFWLYRVOXHJR
DXPHQWDVXPDVD\UHPRGHOD\¿QDOPHQWHVHDFWLYDQ
mecanismos neurohormonales con el objeto de incremen-
tar la contractilidad. El primer mecanismo es limitado y
el tercero es deletéreo cuando se sostiene en el tiempo,
es por ello que el incremento de la masa y el proceso de

Tabla 17.2: 0ROPIEDADESDEUNÓNDICEIDEALDECONTRACTILIDAD
1. Sensible a los cambios del inotropismo
2. Independiente de la carga
3. )NDEPENDIENTEDELAMASAOELTAMA×OCARDIACO
4. Fácil y seguro de aplicar
5. De probada utilidad en la práctica clínica
(Modificado de Carabello B. et al., Circulation 2002; 105:2701-2703)
remodelamiento adquieren un rol central en la compen-
VDFLyQGHOPLRFDUGLRDQWHODVREUHFDUJDKHPRGLQiPLFD
(VWHFRPSOHMRSURFHVRGHDGDSWDFLyQGHOPLRFDUGLRDO
estímulo hemodinámico presenta una secuencia evolutiva
TXHVHGHVFULEHHQOD)LJXUD (OFRPSURPLVRGHOD
H\HFFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODHVWHQRVLVDyUWLFD
HVODUHVXOWDQWHGHPRGL¿FDFLRQHVHQODSRVFDUJD\GHO
GDxRPLRFiUGLFRLUUHYHUVLEOH(OHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFR
HVODVHxDOPiVLPSRUWDQWH\XQGHWHUPLQDQWHGHODIXQFLyQ
VLVWyOLFD29 Como fue descrito, la VREUHFDUJDGHSUHVLyQ
determina cambios en los miocitos, caracterizados por
XQFUHFLPLHQWRHQYROXPHQSHURQRHQORQJLWXGGHWHU-
PLQDGRSRUHOLQFUHPHQWRGHVDUFyPHURVDGLFLRQDGRVHQ
SDUDOHOR/DFRQVHFXHQFLDGHHVWDVPRGL¿FDFLRQHVHVHO
HQJURVDPLHQWRGHODVSDUHGHVYHQWULFXODUHVORTXHGH-
WHUPLQDODQRUPDOL]DFLyQGHOHVWUpVSDULHWDO30 Dado que
HOIDFWRUSUHSRQGHUDQWHGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHV
el incremento de la SRVFDUJDVHFXQGDULRDODHVWHQRVLV
DyUWLFDODIUDFFLyQGHH\HFFLyQSRVRSHUDWRULDHQSDFLHQWHV
FRQGHWHULRURVLJQL¿FDWLYRGHODIXQFLyQVLVWyOLFDPHMRUD
VLJQL¿FDWLYDPHQWH31VLQHPEDUJRXQVHJXQGRJUXSRGH
pacientes presenta un comportamiento caracterizado por
SHUVLVWHQFLDGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUFRQVHFXHQFLDGHO
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías
HQSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU\PRGL¿FDFLRQHV
GHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJDQRHVXQDWDUHDVHQFLOOD(Q
SULPHUOXJDUVHGHEHFRQVLGHUDUTXHHOtQGLFHLGHDOSDUD
HYDOXDUHOHVWDGRFRQWUiFWLOGHEHUtDSUHVHQWDUVHJ~Q&D-
rabello et al.33, las características que se describen en la
7DEOD'DGRTXHQRH[LVWHQLQJXQRLGHDOVHGHEHQ
XWLOL]DUP~OWLSOHVtQGLFHVHQOD7DEODVHPXHVWUDQ
DOJXQRVGHORVPiVHPSOHDGRV\VXVFDUDFWHUtVWLFDV
(VWDVGL¿FXOWDGHVMXQWRDODVDOWHUDFLRQHVGHODVFRQGL-
FLRQHVGHFDUJD\ODVPRGL¿FDFLRQHVGHODmasa, son fac-
WRUHVGHWHUPLQDQWHVGHODGL¿FXOWDGHQODHYDOXDFLyQGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUHQODVYDOYXORSDWtDV(QFRQVHFXHQFLD
¢FXiOHVODLQIRUPDFLyQTXHQHFHVLWDPRV"\¢FXiOODTXH
QRVEULQGDQORVGLIHUHQWHVtQGLFHV"¢GHTXpIRUPDGHEH-
PRVLQWHUSUHWDU\DQDOL]DUODLQIRUPDFLyQREWHQLGDGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODU"
/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDKDELWXDOPHQWHVHUHDOL]DXWLOL]DQGRtQGLFHVH\HFWL-
YRVGHELGRDODIDFLOLGDGHQODREWHQFLyQGHORVPLVPRV\
VXUHSURGXFLELOLGDG6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHUHPDUFDU
TXHGHVGHXQSXQWRGHYLVWD¿VLRSDWROyJLFRHVWRVtQGLFHV
VRQGHSHQGLHQWHVGHODSUHFDUJDSRVFDUJD\FRQWUDFWLOL-
GDG(QODHVWHQRVLVDyUWLFDHOLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYR
GHODSRVFDUJDGHWHUPLQDXQDUHGXFFLyQGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQFRPRH[SUHVLyQGHODDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQ
de ERPEDSHURSRVLEOHPHQWHFRQSRFDUHODFLyQFRQORV
cambios en el estado contráctil; este comportamiento de
la IUDFFLyQGHH\HFFLyQVHFRQRFHFRPRGHVDFRSOHGHSRV-
FDUJD(QFRQVHFXHQFLDHVWRVtQGLFHVUHÀHMDQODIXQFLyQ
de bomba del ventrículo más que su estado contráctil. 34
8QDIRUPDGHRSWLPL]DUODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODU\HYLWDUHOVHVJRSRUHVWRVIDFWRUHVFRQVLVWH
HQFRUUHODFLRQDUORVtQGLFHVH\HFWLYRVFRQODFRQGLFLyQ
GHFDUJDGHOYHQWUtFXORHVGHFLUODSUHVLyQSRUXQLGDGGH
GDxRPLRFiUGLFRLUUHYHUVLEOH/RVIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH
EDMDIUDFFLyQGHH\HFFLyQSRVRSHUDWRULDVRQDQWHFHGHQ-
WHVGHLQIDUWRGHPLRFDUGLREDMRJUDGLHQWHWUDQVYDOYXODU
DyUWLFR\UHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULDLQFRPSOHWD$SUR[L-
PDGDPHQWHGRVWHUFLRVGHORVSDFLHQWHVFRQIUDFFLyQGH
H\HFFLyQSUHRSHUDWRULDSUHVHQWDQSHUVLVWHQFLDGHOD
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUSRVRSHUDWRULD32 Por otra parte, los
síntomas en una valvulopatía no se correlacionan en forma
IHKDFLHQWHFRQHOHVWDGRGHIXQFLyQYHQWULFXODUVLELHQHQ
ODVVREUHFDUJDVGHSUHVLyQH[LVWHXQPHMRUFRUUHODWRHQWUH
los síntomas y la severidad de la valvulopatía; se puede
REVHUYDUUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUOXHJRGH
ODFLUXJtDFRQPHMRUtDGHODIXQFLyQYHQWULFXODUVLVWyOLFD
SHURSHUVLVWHQFLDGHODVPRGL¿FDFLRQHVHQODJHRPHWUtD
YHQWULFXODU\GLVIXQFLyQGLDVWyOLFDTXHVHPDQL¿HVWDQ
como pérdida en la clase funcional y la capacidad de
HMHUFLFLRFRPRH[SUHVLyQGHODIDOWDGHUHODFLyQGHVFULWD
HQWUHIXQFLyQ\PDQLIHVWDFLyQFOtQLFD(QFRQVHFXHQFLD
ODHYDOXDFLyQFRUUHFWDGHODIXQFLyQYHQWULFXODUDGTXLHUH
un rol fundamental en el estudio de una valvulopatía. Pero
ODFRUUHFWDYDORUDFLyQGHOHVWDGRGHIXQFLyQYHQWULFXODU
VXSHU¿FLHRHVWUpVSDULHWDOı'HHVWDPDQHUDVHLQWHJUD
HODQiOLVLVGHOHQJURVDPLHQWRSDULHWDOHOWDPDxRGHODFi-
PDUD\ODSUHVLyQYHQWULFXODUHQXQDVRODGHWHUPLQDFLyQ
y el mismo podrá ser analizado en sístole o en diástole.
ı 3[57K
'RQGH3HVODSUHVLyQYHQWULFXODU5HOUDGLRGHODFD-
vidad del ventrículo izquierdo y Th el espesor parietal. De
DFXHUGRFRQODJHRPHWUtDWULGLPHQVLRQDOGHOYHQWUtFXORORV
cálculos del estrés parietal son más complejos que esta sim-
SOHIyUPXOD\DTXHH[LVWHXQHVWUpVHQFDGDGLUHFFLyQGHQWUR
GHOPLRFDUGLRFLUFXQIHUHQFLDOORQJLWXGLQDO\PHULGLRQDO(O
HVWUpVSDULHWDOXWLOL]DGRKDELWXDOPHQWHHVHOVLVWyOLFR\DTXH
VHSXHGHFDOFXODUHQIRUPDDSUR[LPDGD\QRLQYDVLYDSRUHO
FRQWUDULRHOFiOFXORGHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRUHTXLHUHGH
XQDYDORUDFLyQLQYDVLYDGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHGHO
ventrículo izquierdo. Dentro de los diferentes tipos de estrés
VLVWyOLFRSRGHPRVFRQVLGHUDUHOHVWUpVGH¿QGHVtVWROHHVWUpV
VLVWyOLFRPHGLR\HVWUpVVLVWyOLFRSLFRDXQHQSDFLHQWHVFRQ
HVWHQRVLVDyUWLFDSRGHPRVUHDOL]DUHOFiOFXORGHOHVWUpVSLFR
DGLFLRQiQGROHDOYDORUGHSUHVLyQWRPDGRFRQHOPDQJXLWR
267
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 17.3: Características de los índices de función ventricular seleccionados

Índice Sensibilidad Dependencia de la Dependencia de la Dependencia del Facilidad de

a los cambios precarga poscarga volumen cardiaco aplicación
inotrópicos
Fracción de     
eyección
Volumen y  0   
dimensiones de fin
de sístole
VCF  0   
VCF corregida por  0 0 0 
poscarga
%3062  0 0  
Rigidez de fin de  0 0 0 
sístole
Trabajo cardiaco  0 0  
precarga reclutable
D0DT     
VCF: Velocidad media circunferencial de la fibra, ESPVR: relación presión/volumen al final de la sístole. (Modificado de Carabello, B et al., Circulation 2002;105:2701-2703)

HOJUDGLHQWHWUDQVYDOYXODUDyUWLFRGHWHUPLQDGRFRQ'RSSOHU
'HHVWDIRUPDHVSRVLEOHFRUUHODFLRQDUXQtQGLFHGHIXQFLyQ
ventricular normalizado por el valor de estrés parietal y com-
SDUDUORVSXQWRVGHOJUi¿FRHQUHODFLyQDXQJUXSRFRQWURO
ORVSXQWRVGHEDMRGHOUDQJRQRUPDOLQGLFDQXQDDOWHUDFLyQGHO
HVWDGRFRQWUiFWLOVLHQGRHVWDXQDYDORUDFLyQPiV¿GHGLJQD
del estado contráctil.
8QVHJXQGRIDFWRUTXHGL¿FXOWDODHYDOXDFLyQGHIXQ-
FLyQYHQWULFXODUHVODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
\PRGL¿FDFLRQHVLPSRUWDQWHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
HQHVWDFRQGLFLyQORVtQGLFHVWRPDGRVFRQGLIHUHQWHVPp-
WRGRVGLDJQyVWLFRVTXHXWLOL]DQORVERUGHVHQGRFiUGLFRV
SDUDVXGHWHUPLQDFLyQIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWR\H\HF-
PLHQWRPHVRSDULHWDO)DPKDVLGRSURSXHVWDFRPRPiV
DGHFXDGDHQODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRHQFRQGLFLyQGHKLSHUWUR¿D/D)DP
SHUPLWHHYDOXDUODFRQWUDFFLyQGHODV¿EUDVHQVHQWLGR
circunferencial, es decir, en el eje en el que realmente se
FRQWUDHQODV¿EUDVTXHUHFLEHQHOPD\RUHVWUpVSDULHWDO
'HHVWDIRUPDSRGHPRVFRQVLGHUDUTXHODIUDFFLyQGH
DFRUWDPLHQWRRODIUDFFLyQGHH\HFFLyQUHÀHMDQODIXQFLyQ
GHERPEDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHSHQGLHQWHHQJUDQ
parte de la JHRPHWUtDYHQWULFXODUPLHQWUDVTXHOD)DP
UHÀHMDPHMRUHOHVWDGRFRQWUiFWLO37
2WURtQGLFHTXHHYDO~DFRQSUHFLVLyQHOHVWDGRFRQWUiF-
WLOHVODUHODFLyQSUHVLyQYROXPHQGH¿QGHVtVWROHWDPELpQ
FLyQHQXOWUDVRQLGRRIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQHOYHQWULFX- llamada HODVWDQFLD(PD[VLQHPEDUJRODQHFHVLGDGGH
ORJUDPDWLHQGHQDVREUHHVWLPDUODIXQFLyQPLRFiUGLFD
(OPRWLYRGHHVWHFRPSRUWDPLHQWRWLHQHVXH[SOLFDFLyQ
HQODFRPSOHMLGDGGHOSURFHVRGHFRQWUDFFLyQYHQWULFXODU
HVWHLQYROXFUDODLQWHUDFFLyQGHSDUHGHVTXHWLHQHQXQ
FRQMXQWRGH¿EUDVRULHQWDGDVHQGLIHUHQWHVGLUHFFLRQHV
GHWHUPLQDFLRQHVGHYROXPHQ\SUHVLyQGH¿QGHVtVWROHD
GLIHUHQWHVQLYHOHVGHSRVFDUJDFRQYLHUWHDHVWHSDUiPHWUR
HQSRFRSUiFWLFRSDUDVXXWLOL]DFLyQHQODSUiFWLFDFOtQLFD
3DUiPHWURVPiVVHQFLOORVTXHUHÀHMDQHOHVWDGRFRQWUiF-
til, como el cálculo de la velocidad de incremento de la
/DVHQGRFiUGLFDVVHGLULJHQGHEDVHDSXQWDODVPHVR-
parietales son circunferenciales y las epicárdicas van de
EDVHDSXQWDSHURHQIRUPDREOLFXD/DVLPiJHQHVREWH-
QLGDVFRQUHVRQDQFLDPDJQpWLFDKDQGHPRVWUDGRTXHHQ
el ventrículo normal los bordes internos o endocárdicos
SUHVHQWDQXQDFRUWDPLHQWRVLVWyOLFRPD\RUTXHORVHSL-
FiUGLFRVHVWDEOHFLHQGRXQFRPSRUWDPLHQWRGHJUDGLHQ-
WHGHFRQWUDFFLyQGHVGHHOHQGRFDUGLRDOHSLFDUGLR35 En
SUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DHVWHIHQyPHQRVHLQFUHPHQWD\
el desplazamiento de los bordes internos endocárdicos
VHDFUHFLHQWDGHWHUPLQDQGRXQDSUHVHUYDFLyQGHODIXQ-
FLyQVLVWyOLFDGHFiPDUDDSHVDUGHODH[LVWHQFLDGHXQD
GHSUHVLyQLQWUtQVHFDHQHODFRUWDPLHQWRGHODV¿EUDV36
/DXWLOL]DFLyQGHXQtQGLFHFRPRODIUDFFLyQGHDFRUWD-
268
SUHVLyQYHQWULFXODUHQIXQFLyQGHOWLHPSRG3GWPHGLDQ-
WHHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUUHTXLHUHQGHODSUHVHQFLDGH
MHWGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOSDUDVHUUHDOL]DGRV3RU~OWLPR
H[LVWHQWpFQLFDVFRPRHOHFR'RSSOHUWLVXODUTXHUHDOL]DQ
XQDQiOLVLVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDUHJLRQDOYDORUDQGROD
velocidad de la onda sRVLVWyOLFDGHFRQWUDFFLyQYDULDEOH
PiVLQGHSHQGLHQWHGHODVFRQGLFLRQHVGHFDUJD(VWDWpF-
QLFDSHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiV¿GHGLJQDGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLVWyOLFDHQSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DYHQWULFX-
lar, y con ella se ha demostrado que pacientes a quienes se
GLDJQRVWLFy³LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQIXQFLyQVLVWyOLFD
FRQVHUYDGD´SUHVHQWDQHQUHDOLGDGXQFLHUWRGHWHULRURGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFD\SUREDEOHPHQWHGHEHUtDPRVLPSOH-
mentar un término más preciso.
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

DOFDQFHVXORQJLWXGPi[LPDHQHVWDVFLUFXQVWDQFLDVOD
UHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLRGHWHUPLQDXQLQFUHPHQWRPX\
Rigidez miocárdica

reducido del volumen latido, con un severo aumento de

la SUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHORTXHVHWUDGXFHHQVtQWR-
PDVGHLQWROHUDQFLDDODDFWLYLGDGItVLFD\FRQJHVWLyQ
Volumen de colágeno intersticial
Figura 17.9: Relación entre el volumen de colágeno (círculos
grises) y las modificaciones del tipo de colágeno (círculo negro) y el
comportamiento de la rigidez miocárdica
SXOPRQDU)LJXUD
(VWDGLVIXQFLyQGLDVWyOLFDVHDVRFLDDXQLQFUHPHQWR
en el YROXPHQGHFROiJHQR41DFRPSDxDGRGHXQLQFUH-
PHQWRGHODPDOODGH¿EUDVGHFROiJHQRRUWRJRQDOHV(Q
HVWHVHQWLGR9LOODULet al. 42 han demostrado que el au-
PHQWRGHODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQRVLQRHVWi
DFRPSDxDGRGHODVDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQODPDOOD
UHWLFXODUQRSURGXFHFDPELRVHQODIXQFLyQVLVWyOLFD\
GLDVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR6LQHPEDUJRVHHYL-
denciaron alteraciones de la constante de UHODMDFLyQWDX
Figura 17.10: Bucle presión-volumen en la estenosis aórtica
comparada contra valores normales. ESPVR (relación presión
volumen de fin de sístole)
&RPRVHREVHUYDODHYDOXDFLyQSUHFLVDGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUVLVWyOLFDHQODVYDOYXORSDWtDVHVPXFKRPiVTXH
ODVLPSOHXWLOL]DFLyQGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\UHTXLHUH
GHXQSURIXQGRFRQRFLPLHQWR¿VLRSDWROyJLFR\XQDDGH-
FXDGDVHOHFFLyQHLQWHUSUHWDFLyQGHORVtQGLFHVGHIXQFLyQ
ventricular utilizados.
Función ventricular diastólica
/RVFDPELRVGLDVWyOLFRVVHREVHUYDQSUHFR]PHQWHHQOD
HYROXFLyQGHODHVWHQRVLVDyUWLFD\VRQORVUHVSRQVDEOHV
GLUHFWRVGHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHODVLQWRPDWRORJtD
HVWDVDQRUPDOLGDGHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHKDQGHV-
crito con frecuencia, tanto antes 38-39 como después de la
FLUXJtDGHUHHPSOD]RYDOYXODU40
Desde el punto de vista hemodinámico se observa
XQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDDUULEDHQODUHODFLyQSUHVLyQ
YROXPHQGH¿QGHGLiVWROHGHELGRDXQDGLVPLQXFLyQGH
ODGLVWHQVLELOLGDGPLRFiUGLFDGHOYHQWUtFXORKLSHUWUR¿D-
GR(VWDUHGXFFLyQGHODdistensibilidad determina una
UHVHUYDGHSUHFDUJDOLPLWDGD\FRQGLFLRQDXQLQFUHPHQWR
limitado del volumen de llenado antes de que el miocito
IJGHOSLFRGHOOHQDGRGLDVWyOLFRUiSLGR\¿QDOPHQWH
GHODFRQVWDQWHGHULJLGH]PLRFiUGLFD6yORORVSDFLHQWHV
FRQPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVGHODPDOODUHWLFXODUGH
FROiJHQRSUHVHQWDURQXQDDOWHUDFLyQVLJQL¿FDWLYDHQOD
ULJLGH]PLRFiUGLFD(QOD)LJXUDVHSXHGHREVHUYDU
HOLQFUHPHQWRHQODULJLGH]PLRFiUGLFDGHSHQGLHQWHGHO
LQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHYROXPHQGHFROiJHQR\ODV
DOWHUDFLRQHVGHSHQGLHQWHVGHODVPRGL¿FDFLRQHVGHOWLSR
GHFROiJHQR
3RURWURODGRVHKDGHPRVWUDGRTXHODH[LVWHQFLD\
FDUDFWHUtVWLFDVGHOD¿EURVLVPLRFiUGLFDHQODHVWHQRVLV
DyUWLFDHVWiQLQÀXHQFLDGDVSRUODHGDGODVVHYHULGDGGH
ODHVWHQRVLV\HOVH[RHQHVWH~OWLPRGHORVDVSHFWRVVH
ha observado que el hombre presenta una constante de ri-
JLGH]PLRFiUGLFDPD\RUTXHODPXMHUHQDVRFLDFLyQFRQ
XQDPD\RU¿EURVLVHQGRPLRFiUGLFD\XQDDOWHUDFLyQPiV
VLJQL¿FDWLYDGHODHVWUXFWXUDGHOFROiJHQR43
&RQODSURJUHVLyQGHODHVWHQRVLVDyUWLFDVHLQFUH-
PHQWDQODVSUHVLRQHVGLDVWyOLFDVYHQWULFXODUHV\VHUHGX-
ce la distensibilidad; estas alteraciones son fácilmente
objetivables en la práctica clínica mediante la ecocar-
GLRJUDItD'RSSOHUGRQGHVHSXHGHREVHUYDUHQODVHWD-
SDVWHPSUDQDVGHODHQIHUPHGDGXQSDWUyQGHWLSRUtJLGR
FDUDFWHUL]DGRSRUXQDDOWHUDFLyQRUHGXFFLyQGHOOOHQDGR
UiSLGRFRQVLVWHQWHFRQDOWHUDFLyQGHODUHODMDFLyQ(QOD
HWDSDDYDQ]DGDGHODHQIHUPHGDGVHREVHUYDXQSDWUyQ
GHWLSRUHVWULFWLYRH[SUHVLyQGHDOWDVSUHVLRQHVGH¿Q
GHGLiVWROHGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\XQDUHGXFFLyQGHO
DSRUWHDOOOHQDGRGHSHQGLHQWHGHODFRQWUDFFLyQDXULFX-
ODU/DDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHVFULWDHVXQ
GHWHUPLQDQWHGLUHFWRGHODVLQWRPDWRORJtDGHOSDFLHQWH
en especial durante el ejercicio, debido a la incapacidad
para incrementar el volumen minuto. Por otra parte, la
HOHYDFLyQGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROHGHWHUPLQDOD
FRQJHVWLyQSXOPRQDU\ODGLVQHD&RPRIXHUDGHVFULWR
ODVDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDGHODHVWHQRVLV
DyUWLFDSHUVLVWHQSRUODUJRWLHPSROXHJRGHODFLUXJtD
de reemplazo valvular, debido a la persistencia de la
¿EURVLVPLRFiUGLFD\SXHGHQQRUPDOL]DUVHGHVSXpVGH
yDxRVGHHYROXFLyQSRVTXLU~UJLFD44
269
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Adaptación de la circulación
sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
6LELHQHOLQFUHPHQWRGHODSRVFDUJDHQODHVWHQRVLVDyU-
tica depende fundamentalmente de la severidad de la
REVWUXFFLyQYDOYXODUH[LVWHQHYLGHQFLDVGHODLQÀXHQFLD
HQODSRVFDUJDGHIDFWRUHVLQWUDYHQWULFXODUHV\GHOFLU-
FXLWRYDVFXODU/DUHVLVWHQFLDDODH\HFFLyQYHQWULFXODU
es la sumatoria del componente valvular y vascular; la
importancia de este último factor es evidente cuando
H[LVWHXQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU\DTXHHQ
HVWDFRQGLFLyQHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHVPX\VHQVLEOH
DODVPRGL¿FDFLRQHVGHODFDUJD/DLQIXVLyQGHQLWUR-
prusiato, 45HQSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHHVWHQRVLVDyUWLFD
VHYHUD\GHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUGHPRVWUy
XQDFODUDPHMRUtDGHODIXQFLyQGHERPEDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRVLQPRGL¿FDFLRQHVGHOiUHDYDOYXODUHVWHUH-
curso terapéutico permite demostrar la importancia del
IDFWRUYDVFXODUVLVWpPLFRHQODHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUD
GHELGRDXQWUDEDMRODWLGRFRQVWDQWHDFRPSDxDGRGHXQ
LQFUHPHQWRHQORVÀXMRVTXHGHWHUPLQDQQRUPDOPHQWHXQ
LQFUHPHQWRGHORVJUDGLHQWHVPi[LPR\PHGLRHQIRUPD
proporcional. 50(OFRPSRUWDPLHQWRGLDVWyOLFRGXUDQWHHO
HMHUFLFLRVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH
¿QGHGLiVWROHFRQDOWHUDFLyQGHODUHODMDFLyQYHQWULFXODU
IDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQODVLQWRPDWRORJtDGHOSDFLHQWH
durante el esfuerzo. 51 Finalmente, el área valvular tiende a
LQFUHPHQWDUVHDOUHGHGRUGHXQRVFP con el ejercicio,
permitiendo un cierto incremento del volumen minuto;
a medida que la enfermedad evoluciona, las valvas se
YXHOYHQPiVUtJLGDV\HOLQFUHPHQWRGHOiUHDYDOYXODU
GHVDSDUHFHHQFRQVHFXHQFLDHOFRUD]yQHVLQFDSD]GH
aumentar el volumen minuto y el trabajo latido durante
HOHMHUFLFLRDSDUHFLHQGRKLSRWHQVLyQHLQFOXVRHOVtQFRSH
durante el esfuerzo.
(OWHVWGHHMHUFLFLRDSRUWDLQIRUPDFLyQHQORVSDFLHQWHV
YDOYXODUHVHQJHQHUDO\HQODHVWHQRVLVDyUWLFDHQSDUWLFXODU
SHUPLWLHQGRFRPRORKDQGHPRVWUDGRDOJXQRVWUDEDMRV
HVWUDWL¿FDUHQODSREODFLyQGHSDFLHQWHVDVLQWRPiWLFRVXQ
VXEJUXSRGHSDFLHQWHVFRQWHVWGHHVIXHU]RSRVLWLYRKL-
Circulación pulmonar
/DSUHVHQFLDGHKLSHUWHQVLyQOHYHHQHOFLUFXLWRSXOPRQDU
HVXQKDOOD]JRIUHFXHQWHHQODHVWHQRVLVDyUWLFDDLVODGD
46
En la estenosis sintomática, diferentes trabajos han de-
mostrado una frecuencia de KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUOHYH
GHPRGHUDGDGH\VHYHUDGHYDORUHVGH
SRWHQVLyQDQJLQDFDPELRV(&*FRQSHRUHYROXFLyQHQ
HOVHJXLPLHQWRDOHMDGRFRQWULEX\HQGRDODWRPDGHGHFL-
siones en estos pacientes. 52
/RVPHFDQLVPRV¿VLROyJLFRVH[SXHVWRVH[SOLFDQSRU
TXpSDFLHQWHVFRQHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUD\GHWHULRURVLJ-
QL¿FDWLYRGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSUHVHQWDQEDMRVJUD-
SUHVLyQVLVWyOLFDSXOPRQDU!PP+J47)LVLRSDWROy-
JLFDPHQWHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHKDFRUUHODFLRQDGR
FRQHOJUDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROH
PiVTXHFRQODVHYHULGDGGHODHVWHQRVLVDyUWLFD\VX
SUHVHQFLDHVXQIDFWRUGHULHVJRTXLU~UJLFR48; aunque una
YH]VXSHUDGDODFLUXJtDODVSUHVLRQHVSXOPRQDUHVWLHQGHQ
GLHQWHVWUDQVYDOYXODUHVHQHVWDVFRQGLFLRQHVHOGLDJQyVWL-
FRGLIHUHQFLDOHQWUHHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDFRQGHSUHVLyQ
PLRFiUGLFD\HVWHQRVLVDyUWLFDUHODWLYDRSVHXGRHVWHQRVLV
SRUGHSUHVLyQPLRFiUGLFDSXHGHVHUPX\GL¿FXOWRVR
/DHYDOXDFLyQHFRFDUGLRJUi¿FDEDMRDSUHPLRIDUPDFR-
OyJLFRFRQGURJDVLQRWUySLFDVSRVLWLYDVFRPRODdobuta-
a retornar a la normalidad. PLQDSHUPLWHLGHQWL¿FDUGRVSREODFLRQHVDFRQUHVHUYD
contráctil conservada, responde incrementando el volumen
La valvulopatía y el ejercicio
El HMHUFLFLRHVGHJUDQLPSRUWDQFLDHQODVYDOYXORSDWtDV
HQJHQHUDO\HQODHVWHQRVLVDyUWLFDHQSDUWLFXODU\DTXH
QRVSHUPLWHSRQHUGHPDQL¿HVWRPHGLDQWHHOLQFUHPHQWR
GHODVGHPDQGDVSHULIpULFDVOD¿VLRSDWRORJtDGHODYDO-
YXORSDWtD\XQDHYDOXDFLyQPiVSUHFLVDGHORVVtQWRPDV
HQHOJUXSRGHSDFLHQWHVUHIHULGRFRPRDVLQWRPiWLFRHO
HMHUFLFLRHVWiFRQWUDLQGLFDGRHQHOJUXSRGHSDFLHQWHV
PLQXWRDODHVWLPXODFLyQLQRWUySLFD\EVLQUHVHUYDFRQ-
WUiFWLO'HQWURGHOSULPHUJUXSRHOLQFUHPHQWRGHOYROXPHQ
PLQXWRSRGUiDFRPSDxDUVHGHXQDXPHQWRGHORVJUDGLHQWHV
transvalvulares sin cambios en el área valvular, constituyen-
GRHOGLDJQyVWLFRGHHVWHQRVLVDyUWLFDVHYHUDFRQUHVHUYD
FRQWUiFWLOFRQVHUYDGD\GHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
HVWRVSDFLHQWHVVHEHQH¿FLDQFRQODFLUXJtDGHUHHPSOD]R
valvular. Por el contrario, los pacientes con pseudoesteno-
VLQWRPiWLFRVFRQHVWHQRVLVDyUWLFD/DSUHVHQFLDGHVtQ-
WRPDVHQODHVWHQRVLVDyUWLFDHVHOGHWHUPLQDQWHPD\RUHQ
la toma de decisiones de esta valvulopatía. Como fuera
H[SUHVDGRHOJUDGLHQWHPi[LPRWUDQVYDOYXODUDyUWLFR
YDUtDFRQODIXQFLyQPLRFiUGLFD\HOFRPSRUWDPLHQWR
de las resistencias periféricas; en forma equivalente, la
DSDULFLyQGHVtQWRPDVHQXQDHVWHQRVLVDyUWLFDGHSHQGH
GHODVPLVPDVYDULDEOHVTXHHOJUDGLHQWHiUHDYDOYXODU
IXQFLyQYHQWULFXODU\DFRSOHGHODFLUFXODFLyQSHULIpULFD
49
La respuesta al ejercicio en los pacientes portadores de
HVWHQRVLVDyUWLFDVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWRGHOD
frecuencia cardiaca, con un aumento del volumen minuto,
VLV\RUHVHUYDFRQWUiFWLOQHJDWLYDWLHQHQPDOSURQyVWLFR
TXLU~UJLFR\HQHOFDVRSDUWLFXODUGHODSVHXGRHVWHQRVLV
QRWLHQHLQGLFDFLyQTXLU~UJLFDGHELGRDTXHODYiOYXODQR
HVODUHVSRQVDEOHGHOGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
Insuficiencia aórtica
De la estructura a la función: La válvula
3DUDXQDPHMRULQWHUSUHWDFLyQGHORVPHFDQLVPRV¿VLR-
SDWROyJLFRVLQYROXFUDGRVHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHV

270
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

DFRQVHMDEOHTXHODDQDWRPtDGHOFRUD]yQVHDHVWXGLDGD
EDMRHOFRQFHSWRLQWHJUDGRUHVWUXFWXUDIXQFLyQFRPR
SURSRQHQ=LPPHUPDQet al. 53 La anatomía funcional
GHODYiOYXODDyUWLFDGHEHUtDVHUDQDOL]DGDHQWUHVSDU-
tes: la zona sinotubular, los senos y la base; la zona
VLQRWXEXODUHVXQDHVWUXFWXUDGHFRPSRVLFLyQHOiVWLFD
FRQLPSRUWDQWHFRQWHQLGRFROiJHQRSDUDVRSRUWHGHODV
KRMDVYDOYDUHVORVVHQRVGH9DOVDOYDRFXSDQXQJUDQ
SRUFHQWDMHGHODUDt]DyUWLFD±HVWR\DIXHUHFRQRFLGR
VLJORVDWUiVSRU/HRQDUGR'D9LQFL±HVWiQFRPSXHVWRV
básicamente por tejido elástico y soportan la apertura
de las arterias coronarias. Además, son el punto para la
H[SDQVLyQUDGLFXODUDFRPRGDQODVKRMXHODVDELHUWDV\OD
IRUPDFLyQGHYyUWLFHVHQVXLQWHULRU\VRQPX\LPSRUWDQ-
WHVSDUDODIXQFLyQYDOYDU)LQDOPHQWHODSRUFLyQEDVDOGH
ODUDt]FRUUHVSRQGHDODXQLyQYHQWUtFXORDUWHULDOSXQWR
GH¿MDFLyQGHODVYDOYDV\SRUFLyQGHODDRUWDTXHHVWDUi
H[SXHVWDDODFDUJDKHPRGLQiPLFDYHQWULFXODUHVWHVHJ-
PHQWRSUHVHQWDXQDHVWUXFWXUD¿EURVDSXQWRGH¿MDFLyQ
GHODVYDOYDVTXHHVWiLQWHUUXPSLGDSRUORVWULiQJXORV
intervalvares, determinantes directos de una adecuada
IXQFLyQYDOYDU\FX\DSUHVHQFLDSHUPLWHTXHORVVHQRV
actúen en forma independiente. Por último, determinan
FRQVHUYDGRV(QWRGRVORVFDVRVGHSUHVHQFLDGHSDWRORJtD
GHODUDt]HLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDODWRPDGHGHFLVLRQHVTXL-
U~UJLFDVHVWiEDVDGDFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQHOJUDGRGH
GLODWDFLyQTXHHQODDIHFFLyQYDOYXODU
(QODDIHFFLyQYDOYXODUSXUDVLQFRPSURPLVRGHODUDt]
ODVHWLRORJtDVPiVIUHFXHQWHVVRQOD¿HEUHUHXPiWLFDOD
FDOFL¿FDFLyQ\HVFOHURVLVGHOJHURQWHODHQGRFDUGLWLVEDF-
WHULDQD\ODSDWRORJtDWUDXPiWLFDGHODDRUWD
La respuesta ventricular:
Estructura, geometría y función
6LELHQHQIRUPDFOiVLFDVHDJUXSDDODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFD
\PLWUDOFRPRVREUHFDUJDVGHYROXPHQKHPRGLQiPLFD-
PHQWHODSULPHUDHVXQPRGHORGHVREUHFDUJDPL[WDGH
YROXPHQ\SUHVLyQ\HQHOSURFHVRGHUHPRGHODPLHQWR
FDUGLDFRODHVWUXFWXUDODJHRPHWUtD\ODIXQFLyQVHYHUiQ
PRGL¿FDGDVGHDFXHUGRDHVWRVHVWtPXORV
La estructura: El miocito, el intersticio y la
circulación coronaria
El miocito
En la LQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHOPLRFLWRTXHGDH[SXHVWRD
TXHHVWDHVWUXFWXUDDyUWLFDEDVDOQRFRQVWLWX\DXQFtUFXOR XQLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
FROiJHQRFRQWLQXR54 Funcionalmente la base de la aorta GHWHUPLQDQWHGHXQDUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDGHWLSRFRQ-
KXPDQDHVWiVRSRUWDGDHQXQGHVXFLUFXQIHUHQFLD
por músculo y se establece, como ya fuera descrito, una
IXHUWHLQWHUUHODFLyQIXQFLRQDOGHOYHQWUtFXOR\ODDRUWD\
YLFHYHUVDFRQPRGL¿FDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDVGHODJHRPH-
tría del tracto de salida durante las diferentes fases del
FLFORFDUGLDFR$VtFRPRHQODGHVFULSFLyQGHODDQDWRPtD
IXQFLRQDOGHODYiOYXODDyUWLFDHQODHVWHQRVLVDyUWLFDVH
MHUDUTXL]yHOFRQFHSWRGHYiOYXODYHQWUtFXORDyUWLFDHQ
ODLQVX¿FLHQFLDYDOYXODUVHGHEHUtDUHPDUFDUHOFRQFHSWR
GHYiOYXODDyUWLFRYHQWULFXODUGDGDODLPSRUWDQFLDGHO
FRPSRUWDPLHQWRGHODUDt]GHODDRUWDHQOD¿VLRSDWRORJtD
GHODLQVX¿FLHQFLDYDOYXODU
(VWHIDFWRUHVWiSUHVHQWHHQPiVGHOGHORVFDVRV
GHLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDSXUD/RVHVWDGRVTXHVHDVRFLDQD
FRPSURPLVRGHODUDt]DyUWLFDLQFOX\HQHQWUHRWURVDORV
SURFHVRVGHJHQHUDWLYRVUHODFLRQDGRVFRQODHGDGODQH-
FURVLVTXtVWLFDGHODPHGLDODGLVHFFLyQDyUWLFDODHVSRQ-
GLOLWLVDQTXLORSR\pWLFDRODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO\GHQWUR
GHODVHWLRORJtDVFRQJpQLWDVODYiOYXODDyUWLFDELF~VSLGH
TXHHQXQSRUFHQWDMHGHFDVRVVHSUHVHQWDFRPRLQVX¿-
FLHQFLDYDOYXODUDyUWLFD55DVRFLDGDDSDWRORJtDKLSRSODVLD
FpQWULFDFRPRVHGHVFULELyHQODHVWHQRVLVDyUWLFD\XQD
VHxDOGHLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRVHFXQGDULRDOD
VREUHFDUJDGHYROXPHQGHWHUPLQDQWHGHXQDKLSHUWUR¿D
GHWLSRH[FpQWULFD(VWD~OWLPDHVODUHVSXHVWDGHOPLR-
FLWRDODVHxDOGHPHFDQRWUDQVGXFFLyQGHOHVWLUDPLHQWR
LPSXHVWRGXUDQWHODIDVHGLDVWyOLFDTXHDFWLYDUtDNLQDVDV
HQIRUPDVHOHFWLYDFRPRRFXUUHHQODVREUHFDUJDGHSUH-
VLyQFRQGLIHUHQWHH[SUHVLyQJpQLFD\VtQWHVLVSURWHLFD
(OLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRGHWHUPLQDGRSRUOD
VREUHFDUJDGHYROXPHQFRQGLFLRQDFRPRUHVSXHVWDDGDS-
WDWLYDODHORQJDFLyQGHOPLRFLWRFRQXQDUHSOLFDFLyQGH
VDUFyPHURVHQVHULHGHWHUPLQDQGRXQLQFUHPHQWRGHOD
ORQJLWXGPLRFLWDULDHQUHODFLyQGLUHFWDDOLQFUHPHQWRGH
ORVGLiPHWURVFDYLWDULRV\SURSRUFLRQDODODPDJQLWXGGHO
HVWUpVGLDVWyOLFR57
(VWHWLSRGHKLSHUWUR¿DVHFRPELQDFRQFLHUWRJUDGRGH
deslizamiento o slippage de los miocitos permitiendo un
aumento del diámetro de la cavidad ventricular con incre-
PHQWRGHODGLVWHQVLELOLGDG\UHGXFFLyQGHOHVWUpVSDULHWDO
(QFRQVHFXHQFLDVHGHVDUUROODXQDKLSHUWUR¿DH[FpQWULFD
GLODWDFLyQGHODFDYLGDGFRQUHGXFFLyQHQODUHODFLyQHV-
FRDUWDFLyQDQHXULVPD\GLVHFFLyQRGLODWDFLyQSUR[LPDO SHVRUGHSDUHGGLPHQVLyQGHODFDYLGDGTXHOHSHUPLWHDO
GHODUDt]DyUWLFD56 FRUD]yQPDQWHQHUXQYROXPHQODWLGRFRQUHVHUYDGHSUHFDU-
/DGLODWDFLyQGHODUDt]DyUWLFDFRQGLFLRQDODLQVX¿FLHQ-
FLDDyUWLFD\HVWDXQDPD\RUGLODWDFLyQFRQPiVLQVX¿FLHQ-
cia y así sucesivamente. Este compromiso asociado de la
UDt]DyUWLFDGHWHUPLQDHQPXFKRVFDVRVXQDHYROXFLyQGH
ODUHJXUJLWDFLyQYDOYXODUDVDOWRVSXGLpQGRQRVHQFRQWUDU
FRQXQDGLVFRUGDQFLDHQWUHODPDJQLWXGGHUHJXUJLWDFLyQ
JDFRQVHUYDGD$VtGLIHUHQWHVVHxDOHVGHWHUPLQDQGLVWLQWRV
WLSRVGHDGDSWDFLyQFRPRSURSRQHQ*URVVPDQet al.; el es-
WUpVVLVWyOLFRUHJXODUtDHOHVSHVRUSDULHWDO\HOHVWUpVGLDVWy-
OLFRHOWDPDxRGHODFDYLGDG58 Este proceso de remodelado
SURGXFHWDPELpQXQDLQGXFFLyQGHXQSURJUDPDJHQpWLFR
IHWDOGHWHUPLQDQGRIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR\H[SUHVLRQHV
PRGHUDGDDVHYHUD\ODUHSHUFXVLyQYHQWULFXODUGLiPHWURV JHQpWLFDVHVSHFt¿FDVSDUDHVWHVLHQGRXQWLSRGHKLSHUWUR¿D

271
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
El intersticio
La ¿EURVLVPLRFiUGLFDHVFRP~QHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿-
FLHQFLDDyUWLFDVRPHWLGRVDUHHPSOD]RYDOYXODU(QUHODFLyQ
con esto, trabajos en humanos, así como observaciones
H[SHULPHQWDOHVHQDQLPDOHVKDQGHPRVWUDGRTXHOD¿EURVLV
SUHFHGHDOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\HVSDUWLFX-
larmente marcada cuando la misma se ha instalado. Tam-
bién se ha descrito en esta valvulopatía una up-regulation
GHODH[SUHVLyQJHQpWLFDGHJHQHVHQFDUJDGRVGHODVtQWHVLV
de PDWUL]H[WUDFHOXODUQRFROiJHQD59 y un incremento de
ODVtQWHVLVGH¿EURQHFWLQDFRPRH[SUHVLyQGHOHVWLUDPLHQWR
LPSXHVWRDORV¿EUREODVWRV(QUHVXPHQHOFRPSRUWDPLHQWR
GHOLQWHUVWLFLRHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHVWiFDUDFWHUL]DGR
SRUXQDSURGXFFLyQDQRUPDOGHPDWUL]H[WUDFHOXODUFRQ
DEXQGDQFLDGHPDWUL]QRFROiJHQD\XQDSURSRUFLyQHOHYDGD
GH¿EURQHFWLQD/DVEDVHVELROyJLFDVGHODVGLIHUHQWHVUHV-
SXHVWDVGHOLQWHUVWLFLRDODVREUHFDUJDGHYROXPHQ\SUHVLyQ
no están totalmente aclaradas, pero este comportamiento
LQWHUVWLFLDOHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDSRGUtDWHQHUXQURO
FHQWUDOHQOD¿VLRSDWRORJtDGHODYDOYXORSDWtD\DTXHHO
LQFUHPHQWRGH¿EURQHFWLQDOLPLWDUtDODGLODWDFLyQYHQWUL-
FXODU\SRUORWDQWRHOLQFUHPHQWRGHVPHGLGR54 del estrés
GHOYROXPHQODWLGRWRWDOTXHVXUJHGHODVXPDWRULDGHO
YROXPHQUHJXUJLWDQWHPiVHOYROXPHQODWLGRDQWHUyJUDGR
este volumen latido incrementado determina el aumen-
WRGHOHVWUpVGLDVWyOLFR\VHH[SUHVDPRUIROyJLFDPHQWH
SRUGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV
GLDVWyOLFRV\VLVWyOLFRVLQFUHPHQWDGRV(QFRQVHFXHQFLD
H[LVWHXQLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFR\XQDPD\RUPDVD
ventricular.
Los cambios de la JHRPHWUtDYHQWULFXODUHVXQDVSHFWR
que puede presentar diferencias relacionadas a distintos
IDFWRUHVFRPRSRUHMHPSORHOVH[RGLVWLQWRVWUDEDMRVKDQ
GHPRVWUDGRTXHXQDOWRSRUFHQWDMHGHORVSDFLHQWHVGHVH[R
PDVFXOLQRTXHVHVRPHWHQDFLUXJtDGHUHHPSOD]RYDOYX-
ODUSUHVHQWDQGLODWDFLyQYHQWULFXODUFRQGLiPHWURVGH¿Q
de sístole superiores a 55 mm; por el contrario, solo un
EDMRQ~PHURGHSDFLHQWHVGHVH[RIHPHQLQRPXHVWUDHVWD
DOWHUDFLyQDSHVDUGHHQFRQWUDUVHHQFODVHVIXQFLRQDOHV
DYDQ]DGDV\FRQXQSHRUSURQyVWLFRSRVRSHUDWRULR
La función
Función ventricular sistólica
SDULHWDOSURWHJLHQGRDOPLRFLWRGHODGLVIXQFLyQSHURDO
PLVPRWLHPSRVLQSURGXFLUODVPRGL¿FDFLRQHVHQODULJLGH]
TXHJHQHUDODSUHVHQFLDGHOFROiJHQRLQWHUVWLFLDO
La circulación coronaria
(QODVREUHFDUJDGHYROXPHQDOLJXDOTXHRFXUUtDHQOD
VREUHFDUJDGHSUHVLyQVHSXHGHQGHWHFWDUDOWHUDFLRQHVHQ
la FLUFXODFLyQFRURQDULDTXHGHSHQGHQGHOFUHFLPLHQWR
LQVX¿FLHQWHGHODYDVFXODWXUDFRURQDULDSDUDHOJUDGRGH
KLSHUWUR¿DODSpUGLGDGHODreserva vasodilatadora corona-
ria y las alteraciones estructurales de arterias y arteriolas
FRURQDULDVGHDFXHUGRDODH[LVWHQFLDGHKLSHUWUR¿DFRQ
KLSHUWHQVLyQFRURQDULDRVLQHOODFRPRIXHUDGHVFULWRHQ
HOtWHPFRUUHVSRQGLHQWHSDUDVREUHFDUJDGHSUHVLyQ'HEHQ
UHDOL]DUVHDOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVSDUWLFXODUHVUHODFLRQD-
GDVDGRVIDFWRUHVLPSRUWDQWHVTXHDIHFWDQODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHOORVVRQODGLVPL-
QXFLyQGHODSUHVLyQGHSHUIXVLyQFRURQDULDGLDVWyOLFD
GHELGRDODEDMDSUHVLyQGLDVWyOLFDDyUWLFD\HOLQFUHPHQ-
WRGHODGHPDQGDGHR[tJHQRVHFXQGDULRDOLQFUHPHQWR
FRPELQDGRGHODPDVD\HODOWRHVWUpVSDULHWDO$OLJXDO
TXHHQODHVWHQRVLVDyUWLFDHODXPHQWRGHODGHPDQGD
determina con frecuencia isquemia subendocárdica 60-61
\HVWRVSDFLHQWHVVLELHQVXHOHQWHQHUXQÀXMRFRURQDULR
EDVDOLQFUHPHQWDGRSUHVHQWDQXQDUHGXFFLyQGHVXUHVHUYD
vasodilatadora coronaria. 62
Como se ha mencionado, la característica hemodinámica
SULQFLSDOGHODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHVODFRPELQDFLyQGH
XQDVREUHFDUJDGHSUHVLyQ\YROXPHQODVREUHFDUJDGHYR-
OXPHQGHWHUPLQDXQPD\RUYROXPHQGHVDQJUHSRUODWLGR
TXHFRQGLFLRQDXQLQFUHPHQWRGHODSUHFDUJD\GHOHVWUpV
GLDVWyOLFRFRQXQDPRGL¿FDFLyQHQODFXUYDGHFrank-
6WDUOLQJ\DXPHQWRGHORVYRO~PHQHVGH¿QGHGLiVWROH
FRQGLODWDFLyQYHQWULFXODU3RURWUDSDUWHODH\HFFLyQGH
este volumen en una cámara de alta impedancia como la
DRUWDGHWHUPLQDHODOWRHVWUpVVLVWyOLFRHQHVWDYDOYXORSDWtD
\ODFRQVHFXHQWHKLSHUWUR¿DFRPSHQVDGRUD(VWDHVXQD
FDUDFWHUtVWLFDGLVWLQWLYDGHODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFD63, que
H[SOLFDFyPRHOPDQWHQLPLHQWRGHXQDGHFXDGRYROXPHQ
ODWLGRVHORJUDSRUODGLODWDFLyQYHQWULFXODUVLQFDPELRVHQ
ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQPLHQWUDVTXHHQODLQVX¿FLHQFLD
PLWUDOSDUDLJXDOVREUHFDUJDGHYROXPHQODUHVSXHVWD
FRPSHQVDGRUDLQLFLDOHVHOLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQFRQHVFDVDRQXODGLODWDFLyQYHQWULFXODU
6LUHDOL]DPRVXQDQiOLVLVGHODUHODFLyQHVWUpVGLPHQ-
VLRQHVHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDFRPSHQVDGDSRGUHPRV
REVHUYDUXQHOHYDGRHVWUpVSLFRVLVWyOLFRFRQXQHVWUpVGH
¿QGHVtVWROH\IUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWRFRQVHUYDGRV\
PDUFDGRLQFUHPHQWRGHODVGLPHQVLRQHVGH¿QGHGLiVWR-
le, lo que determina un desplazamiento del bucle estrés-
GLPHQVLyQDODGHUHFKD\DEDMRHVWDFRQGLFLyQSHUPLWHDO
ventrículo mantener un elevado volumen latido con un
DFRUWDPLHQWRGH¿EUDFRQVHUYDGR)LJXUD
La geometría (QODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUWLHQHQYDORU
El comportamiento de la PDVD\ODJHRPHWUtDYHQWULFXODU ODVPHGLFLRQHVGH¿QGHGLiVWROHTXHLQWHJUDQGLPHQVLR-
HQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHVWiUHODFLRQDGRIXQGDPHQWDO- QHV\YRO~PHQHV\VRQGHSHQGLHQWHVGHODSUHFDUJDSRFR
PHQWHDODFDUJDKHPRGLQiPLFDDODTXHHVWiVRPHWLGRHO GHSHQGLHQWHVGHODSRVFDUJDFRPRSRUHMHPSORHOHVWUpV
ventrículo42PRGHORPL[WRGHVREUHFDUJDGHYROXPHQ\ GH¿QGHGLiVWROH6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQFOtQLFDGH
SUHVLyQ(QHVWDYDOYXORSDWtDH[LVWHXQFODURLQFUHPHQWR DOJXQRVGHHVWRVtQGLFHVSXHGHYHUVHOLPLWDGDGHELGRD

272
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

ODGL¿FXOWDGSDUDGHWHUPLQDUFRQSUHFLVLyQ\SRUPpWR- te un incremento de la cavidad. De esta forma, junto a

GRVQRLQYDVLYRVODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROH/DSRV- DOJXQRVFDPELRVHVWUXFWXUDOHVFRPRODVPRGL¿FDFLRQHV
FDUJDLQFUHPHQWDGDHVHOSULQFLSDOIDFWRUUHVSRQVDEOHGH
ODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUHQHVWDYDOYXORSDWtDSRUHOOROD
XWLOL]DFLyQGHtQGLFHVGH¿QGHVtVWROHTXHLQWHJUHQWDQWR
diámetros como volúmenes, son de mayor utilidad en la
SUiFWLFDFOtQLFDSDUDGH¿QLUFRQGXFWDVWHUDSpXWLFDVHQOD
LQVX¿FLHQFLDDyUWLFD$VtODGLODWDFLyQYHQWULFXODUGH¿QLGD
FRPRXQGLiPHWURGH¿QGHVtVWROH!PPXQYROXPHQ
del LQWHUVWLFLRYpDVHPRGL¿FDFLRQHVGHODHVWUXFWXUDHO
YHQWUtFXORTXHHVVRPHWLGRDXQDVREUHFDUJDGHYROXPHQ
mejora su distensibilidad y disminuye su estrés parietal.
19
6LUHSUHVHQWDPRVHOEXFOHSUHVLyQYROXPHQSRGUHPRV
REVHUYDUFyPRVXIUHXQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDODGHUHFKD
y abajo, permitiendo de esta forma recibir volúmenes ven-
triculares mayores con presiones de llenado normales.
GH¿QGHVtVWROH!POPRtQGLFHVPiVVR¿VWLFDGRV
FRPRHOHVWUpVGH¿QGHVtVWROH\ODHODVWDQFLDSHUPLWHQXQD
DGHFXDGDHYDOXDFLyQGHODFRQGLFLyQYHQWULFXODUHQODLQ-
VX¿FLHQFLDDyUWLFD(VLPSRUWDQWHUHVDOWDUTXHDOLJXDOTXH
HQODHVWHQRVLVDyUWLFDPXFKRVGHHVWRVtQGLFHVUHÀHMDQOD
IXQFLyQGHERPED\QRHOHVWDGRFRQWUiFWLOSRUHOORUHVXO-
ta más sensible si se consideran, además, las condiciones
GHFDUJDGHOYHQWUtFXORGHHVWDIRUPDORVSDFLHQWHVFRQ
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGLVPLQXLGDGHELGRDOLQFUHPHQWRGH
ODSRVFDUJDTXHSUHVHQWDQHVWDYDOYXORSDWtDSRGUiQVHU
diferenciados de aquellos con un compromiso verdadero
de la contractilidad.
Función ventricular diastólica
(OFRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDHQODLQVX¿-
FLHQFLDDyUWLFDHVXQHMHPSORGHODLPSRUWDQFLDGHORVPH-
FDQLVPRVGHUHPRGHODPLHQWR\DGDSWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGRDODVQXHYDVFRQGLFLRQHVGHFDUJD\WUDEDMRD
ODTXHHVH[SXHVWR/DIXQFLyQGLDVWyOLFDKDELWXDOPHQWH
PHMRUDHQODVVREUHFDUJDVGHYROXPHQ\VHGHWHULRUDHQ
ODVGHSUHVLyQODKLSHUWUR¿DORQJLWXGLQDOFRPELQDGDFRQ
FLHUWRJUDGRGHGHVOL]DPLHQWRHQWUHORVPLRFLWRVSHUPL-
     
)LJXUD
&RPRVHREVHUYDODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDVHGLIHUHQFLD
de la mitral en que los volúmenes ventriculares son ma-
\RUHVDOLJXDOTXHODSUHVLyQVLVWyOLFDUHVXOWDGRGHXQD
VREUHFDUJDFRPELQDGDGHYROXPHQ\SUHVLyQ
Adaptación de la circulación
sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
(QOD¿VLRORJtDGHODUHJXUJLWDFLyQDyUWLFDVHKDGHVFULWR
ODLPSRUWDQFLDGHOFRPSRQHQWHGHVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
es por ello que el acoplamiento ventrículo-arterial presen-
WDXQDVHULHGHIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHVGHODSRVFDUJD
la elastancia arterial total, que abarca la distensibilidad
YDVFXODU\ODYLVFRHODVWLFLGDGODLQHUFLDVDQJXtQHD\HO
LPSDFWRGHODUHÀH[LyQGHODRQGDGHSUHVLyQDGHPiV
del cálculo de la resistencia vascular, ya que este último
SXHGHVXEHVWLPDUODFRQWULEXFLyQGHODFDUJDYDVFXODU
SHULIpULFD/DDSOLFDFLyQGHHVWHFRQFHSWRSHUPLWHXQD
PHMRUFRPSUHQVLyQ¿VLRSDWROyJLFD\WHUDSpXWLFDGHHVWD
entidad y este factor no debe ser subestimado. 64 El com-
portamiento de esta elastancia vascular es variable de un
SDFLHQWHDRWUR\SXHGHHVWDUGLVPLQXLGRHQDOJXQRV\
PHMRUDUODIXQFLyQYHQWULFXODUHQRWURV
Es claro que la SHUIRUPDQFH ventricular presenta una
GHSHQGHQFLDGLUHFWDGHODFRQGLFLyQGHFDUJDDUWHULDOWRWDO
DODTXHHOYHQWUtFXORHVH[SXHVWRFRQLQGHSHQGHQFLDGH
su estado contráctil, y permite comprender el motivo por
HOTXHORVSDFLHQWHVFRQHVWDSDWRORJtDSXHGHQYHUVHEH-
QH¿FLDGRVFRQODXWLOL]DFLyQGHYDVRGLODWDGRUHVFRPROD
QLIHGLSLQDRHOHQDODSULOTXHDOUHGXFLUODSRVFDUJDORJUDQ
GHPRUDUODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDG65
La valvulopatía y el ejercicio
6LELHQHQORVDOJRULWPRVGHWRPDGHGHFLVLRQHVHQOD
LQVX¿FLHQFLDDyUWLFDHOejercicio se utiliza con el objetivo
de establecer la clase funcional del paciente, es mucho
lo que resta por aprender y conocer sobre los aspectos
¿VLRSDWROyJLFRVGHODSUHPLRItVLFRHQHVWDHQWLGDG\OD
LQWHUSUHWDFLyQGHODLQIRUPDFLyQTXHQRVEULQGDHVSHFLDO-
'LPHQVLRQHVYHQWULFXODUHVL]TXLHUGDVPP mente en el estudio de aquellos pacientes asintomáticos y
VLQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(OFRPSRUWDPLHQWR
Figura 17.11: Bucle de la relación estrés parietal meridional-
dimensiones de pacientes con insuficiencia aórtica compensada
GHHVWDYDOYXORSDWtDDQWHHOHMHUFLFLRLVRWyQLFRVHFDUDF-
en condición preoperatoria y posoperatoria en relación a un grupo WHUL]DSRUXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQUHJXUJLWDQWHGHXQ
control 66HVWDPRGL¿FDFLyQHVWiGHWHUPLQDGDSRUODUHGXF-

273
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
FLyQGHOWLHPSRGLDVWyOLFRMXQWRDXQDUHGXFFLyQGHODV
resistencias vasculares sistémicas. Así, en pacientes con
LQVX¿FLHQFLDDyUWLFDFRPSHQVDGDODUHVSXHVWDHVSHUDGD
DOHMHUFLFLRLVRWyQLFRVHFDUDFWHUL]DSRUXQLQFUHPHQWR
GHOtQGLFHFDUGLDFRUHGXFFLyQGHORVYRO~PHQHVGH¿Q
GHGLiVWROH\VtVWROH\XQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQSUy[LPRDO67 El comportamiento inverso,
FRQXQDFDtGDGHOHQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQVHSXHGH
REVHUYDUHQDTXHOORVSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDDyUWLFD
y deterioro del estado contráctil sometidos a este estrés.
Borer et al.60 analizaron el porcentaje de cambio de
la IUDFFLyQGHH\HFFLyQHQUHSRVR\HMHUFLFLRHQUHODFLyQ
DOSRUFHQWDMHGHFDPELRGHOHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFRHQOD
PLVPDFRQGLFLyQHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQ-
FLDDyUWLFDVHYHUDDVLQWRPiWLFRVFRQIXQFLyQYHQWULFXODU
conservada en condiciones basales y observaron que la
DOWHUDFLyQGHHVWHtQGLFHSHUPLWtDLGHQWL¿FDUHQHOVHJXL-
PLHQWRDOHMDGRXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHVFRQSHRUHYROX-
FLyQ\UHTXHULPLHQWRGHUHHPSOD]RYDOYXODUPiVSUHFR]
EULQGiQGRQRVXQDPD\RULQIRUPDFLyQTXHODHYDOXDFLyQ
en condiciones basales.
Insuficiencia mitral
De la estructura a la función: La válvula
/DLQVX¿FLHQFLDmitral es una valvulopatía de alta preva-
OHQFLD\VXSUHVHQFLDVHDVRFLDFRQIUHFXHQFLDDXQSURQyV-
tico severo, constituyéndose en un importante problema de
VDOXG(VWDFRPELQDFLyQGHDOWDSUHYDOHQFLD\DOWRULHVJR
determina la necesidad de un profundo conocimiento de
ODHQWLGDGFRQHOREMHWLYRGHFRPSUHQGHUOD¿VLRSDWRORJtD
involucrada y tomar las decisiones terapéuticas correctas.
El cierre mitral normal depende de una compleja interac-
FLyQGHFDGDXQRGHORVFRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDYDOYXODU
ESPVR
Figura 17.12: Se observa el bucle presión-volumen en pacientes
normales, con insuficiencia mitral y con insuficiencia aórtica. ESPVR:
Relación presión volumen de fin sístole
274
aurícula izquierda, anillo mitral, valvas, cuerdas, múscu-
los papilares y la pared ventricular propiamente dicha; el
conocimiento de la estructura anátomo-funcional de esta
válvula es esencial, ya que los mecanismos responsables
GHODLQVX¿FLHQFLDVHUHODFLRQDQHQIRUPDGLUHFWDFRQODV
alteraciones estructurales o funcionales de esta válvula
aurículo-ventricular. 68
Como se aprecia, el anillo mitral tiene forma de silla de
montar; su estructura anterior no constituye un verdadero
DQLOORVLQRPiVELHQXQDFRQWLQXLGDG¿EURVDHQWUHODYDO-
YDDQWHULRUPLWUDO\ODSDUWHSRVWHULRUGHODUDt]DyUWLFDHQ
VXVHJPHQWRSRVWHULRUHODQLOORSUHVHQWDXQDIRUPDGH&
FRQXQWUDPR¿EURVRGLVFUHWR\XQFRPSRQHQWHPXVFXODU
GH¿QLGRTXHFRQGLFLRQDQXQDUHGXFFLyQGHOiUHDDQXODUGH
DOUHGHGRUGHOFRQODFRQWUDFFLyQDXULFXODUSUHVLVWyOL-
ca y la sístole ventricular, constituyéndose de esta forma
en uno de los factores importantes para mantener la com-
petencia valvar; este anillo normalmente tiene un diámetro
GH“PP\VXGHWHUPLQDFLyQHFRFDUGLRJUi¿FDHVGH
YDORUHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPHFDQLVPR¿VLRSDWROyJLFR
GHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDO69
/DPLWDGRPiVGHODUHGXFFLyQGHOiUHDGHODQLOORRFX-
UUHGXUDQWHODFRQWUDFFLyQDXULFXODUHVGHFLUWLHQHXQFRP-
SRUWDPLHQWRSUHVLVWyOLFRHVWHFRPSRUWDPLHQWRDQXODUVH
reduce de forma ostensible cuando el intervalo PR es corto
\TXHGDSUiFWLFDPHQWHDEROLGRHQSUHVHQFLDGH¿EULODFLyQ
auricular o marcapaseo ventricular; estos factores determi-
QDQFRQIUHFXHQFLDODSUHVHQFLDGHXQDLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
demostrando la jerarquía del comportamiento auricular en
la competencia valvar. La importancia clínica de este fac-
WRUKDGHWHUPLQDGRTXHDOJXQRVDXWRUHVSURSRQJDQHQHO
DOJRULWPRGHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
VHYHUDFRQSDUiPHWURVGHIXQFLyQGHERPEDFRQVHUYDGRV
RHQHOOtPLWHPi[LPRQRUPDOXQDFRQGXFWDLQWHUYHQFLR-
QLVWDVLHOWDPDxRGHODDXUtFXODL]TXLHUGDHV!PPVX
iUHDVXSHULRUDFPRKDSUHVHQWDGR¿EULODFLyQDXULFXODU
SDUR[tVWLFDHQVXHYROXFLyQ
La válvula mitral está constituida por dos valvas, la
anterior y la posterior, con sus respectivas comisuras me-
dial, central y lateral. La valva anterior es la de mayor
WDPDxRFRQXQDDOWXUDGHDFPXQiUHDGH“
Figura 17.13: Esquema ilustrativo de los festones valvares

cm\XQDORQJLWXGGHLQVHUFLyQHQHODQLOORGH“
cm; por el contrario, la valva posterior es de menor tama-
xRFRQXQDDOWXUDGHDFP\XQiUHDGH“
cmSHURFRQXQDLQVHUFLyQHQHODQLOORGH“FP
Estas valvas presentan festones lateral, central y medial;
ODFRUUHFWDLGHQWL¿FDFLyQGHORORVIHVWRQHVOHVLRQDGRV
PHGLDQWHODXWLOL]DFLyQGHWpFQLFDVQRLQYDVLYDVFRPROD
HFRFDUGLRJUDItDSHUPLWHQXQDDGHFXDGDLQWHUSUHWDFLyQGH
ORVPHFDQLVPRVOHVLRQDOHV\HOGLVHxRGHXQDHVWUDWHJLD
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías
PiVIUHFXHQWHODDIHFFLyQGHOP~VFXORSDSLODUSRVWHURPHGLDO
SRUHVWDULUULJDGRH[FOXVLYDPHQWHSRUXQDUDPDGHODDUWHULD
descendente posterior–, sino que, al mismo tiempo, nece-
VLWDQXQDGLVWULEXFLyQJHRPpWULFDHVSDFLDOTXHOHVSHUPLWD
PDQWHQHUVXSRVLFLyQ/DVDOWHUDFLRQHVVHJPHQWDULDVGHOD
motilidad miocárdica subyacentes a los músculos papilares
SXHGHQGHULYDUHQLQVX¿FLHQFLDPLWUDOGHODPLVPDIRUPD
HOGHWHULRURVHYHURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUFRQGLODWDFLyQ
YHQWULFXODUHLQFUHPHQWRGHODHVIHULFLGDGJHQHUDXQPDO-
WHUDSpXWLFDDSURSLDGD)LJXUD SRVLFLRQDPLHQWR\DOLQHDFLyQGHORVP~VFXORVSDSLODUHVFRQ
En la sístole, las valvas contactan inicialmente sus bor- ODFRQVHFXHQWHJHQHUDFLyQGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
GHVHQORTXHVHFRQRFHFRPROtQHDGHFRDSWDFLyQ\GHV- Así, resulta claro que es necesaria una adecuada inter-
SXpVVHVXSHUSRQHQHQOD]RQDGHQRPLQDGDGHDSRVLFLyQOD SUHWDFLyQGHORVPHFDQLVPRVLQWHUYLQLHQWHV\DTXHSDUD
DGHFXDGDFRDSWDFLyQ\DSRVLFLyQGHODVYDOYDVHVXQIDFWRU XQDFXDQWtDHTXLYDOHQWHGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOQRVSRGUH-
GHWHUPLQDQWHGHODFRPSHWHQFLDYDOYDUORVIDFWRUHVDQDWy- PRVHQFRQWUDUFRQXQSDFLHQWHTXHSUHVHQWDXQDOHVLyQ
micos o funcionales que alteran este proceso son factores HVWUXFWXUDOGHODYiOYXOD\TXHUHTXLHUHXQDUHSDUDFLyQ
GHVHQFDGHQDQWHVGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDO)LJXUD TXLU~UJLFDGHODPLVPDHQRWURFDVRHOPHFDQLVPRLQWHU-
Trabajos como el de Carpentier et al. han demostra-
do que una distancia muy incrementada de 10 mm o más
HQWUHHOSXQWRGHFRDSWDFLyQ\DSRVLFLyQVHUHODFLRQDFRQ
LPSRUWDQWHVJUDGRVGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDO70
2WURLPSRUWDQWHFRPSRQHQWHGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
lo determina el aparato subvalvular mitral. Los músculos
SDSLODUHVVHHQFXHQWUDQDQDWyPLFDPHQWHORFDOL]DGRVHQXQD
SRVLFLyQDQWHURODWHUDO\SRVWHURPHGLDOHVWRGHWHUPLQDTXH
DPERVP~VFXORVSDSLODUHVGLVWULEX\DQVXVFXHUGDVSUL-
PDULDV\ODVUHVWDQWHVGHVHJXQGRRWHUFHURUGHQHQIRUPD
similar para ambas valvas, el músculo anterolateral con una
preponderancia a los festones laterales y el músculo pos-
teromedial a los festones mediales. Las cuerdas laterales y
PDUJLQDOHVHVWiQGLULJLGDVDORVERUGHVOLEUHV\VXIXQFLyQ
previene el prolapso valvar, mientras que las comisurales
\ODVFXHUGDVGHSULPHURUGHQLQWHUYLHQHQHQODSDWRJpQHVLV
GHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDODVRFLDGDFRQODGLODWDFLyQYHQ-
YLQLHQWHSXHGHVHUODGLODWDFLyQGHODQLOOR\HOFDPELRGH
SRVLFLyQRVRSRUWHGHORVP~VFXORVSDSLODUHV\HOHQIRTXH
WHUDSpXWLFRGHHVWHPHFDQLVPRIXQFLRQDOGHLQVX¿FLHQFLD
mitral será totalmente diferente, ya que aquí la válvula se
encuentra indemne.
La etiología
/DFDXVDPiVIUHFXHQWHGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHVODSDWROR-
JtDPL[RPDWRVDGHODYiOYXODPLWUDO\HQVHJXQGROXJDUOD
LQVX¿FLHQFLDPLWUDOGHRULJHQLVTXpPLFR$GHPiVGHQWUR
GHODHWLRORJtDPL[RPDWRVDHOprolapso de válvula mitral
KDVLGRGHVFULWRFRQXQDIUHFXHQFLDDSUR[LPDGDDO\
HQRWURVUHSRUWHVKDOOHJDGRDOSHURWDPELpQHVLP-
SRUWDQWHUHPDUFDUTXHODVHJXQGDHWLRORJtDHQIUHFXHQFLD
FRUUHVSRQGHDXQDLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFRQPHFDQLVPRV
IXQFLRQDOHVLQYROXFUDGRVFRPRHVODHWLRORJtDLVTXpPLFD
WULFXODULVTXpPLFDRLGLRSiWLFD)LJXUD/DUXSWXUD
IXVLyQRUHGXQGDQFLDGHODSDUDWRVXEYDOYXODUGHULYDUiHQ
UHJXUJLWDFLyQYDOYXODU)LJXUD
Los músculos papilares están posicionados a unos dos
WHUFLRVGHGLVWDQFLDGHVGHHODQLOORPLWUDODOiSH[1RVyOR
UHTXLHUHQGHXQDDGHFXDGDLUULJDFLyQ±HQHVWHVHQWLGRHV

Figura 17.15: Esquema ilustrativo del patrón de fijación de las cuerdas

Figura 17.14: Esquema ilustrativo de las zonas de coaptación y a las valvas mitrales. A: Anterior; M: Medio: L: Lateral; MPP: Músculo
aposición pailar posterior; MPA: Músculo papilar anterior

275
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
La importancia clínica de este concepto radica en que
ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HOSURQyVWLFRGHSHQGHQHQJUDQ
PHGLGDGHOPHFDQLVPRSURGXFWRUGHODLQVX¿FLHQFLDPL-
WUDO$VtHQORVSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDPLWUDOVHFXQ-
GDULDDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDRHWLRORJtDLVTXpPLFDHO
SURQyVWLFRGHSHQGHUiGHODHQIHUPHGDGGHEDVH\ODFRQ-
YROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ(VWHH[FHVRGHYROXPHQHQOD
UHJXUJLWDFLyQPLWUDOHVH\HFWDGRDXQDFiPDUDGHUHODWLYD
EDMDSUHVLyQODDXUtFXODL]TXLHUGDFDUDFWHUL]DQGRDHVWD
VREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRSXUD\DTXHQRVHDFRP-
SDxDGHLQFUHPHQWRHQHOHVWUpVVLVWyOLFR\HVWHWLSRGH
VREUHFDUJDSURGXFHVRORKLSHUWUR¿DH[FpQWULFDUHODFLyQ
GXFWDWHUDSpXWLFDGLULJLGDDODYiOYXODFRQWLQ~DVLHQGRXQ
punto de controversia. Por el contrario, en los pacientes
FRQDIHFFLyQSULPDULDGHODYiOYXODFRPRHWLRORJtDGHVX
LQVX¿FLHQFLDPLWUDOSRUHMHPSORHOSURODSVRGHYiOYXOD
PLWUDOODHYROXFLyQFOtQLFDHVDOWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHO
YROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ\ODFXDQWL¿FDFLyQGHODUHJXU-
JLWDFLyQHVXQHOHPHQWRLPSRUWDQWHHQODWRPDGHGHFLVLR-
nes71\DTXHODUHSDUDFLyQGHODYiOYXODHVHOWUDWDPLHQWR
OyJLFR\ODSUHJXQWDHVFXiQGRHVHOPHMRUPRPHQWRSDUD
realizarla.
La respuesta ventricular:
Estructura, geometría y función
La estructura: El miocito,
el intersticio y la circulación coronaria
El miocito
&RPR\DVHH[SUHVDUDHQYDULDVRSRUWXQLGDGHVDORODUJR
GHOGHVDUUROORGHHVWHFDStWXORODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFD
HVXQRGHORVPHFDQLVPRVSULPDULRVGHFRPSHQVDFLyQ
SRUSDUWHGHOPLRFDUGLRVRPHWLGRDXQDVREUHFDUJDKH-
modinámica. En la LQVX¿FLHQFLDPLWUDOHOLQFUHPHQWRGHO
HVWUpVGLDVWyOLFRFDXVDODUHSOLFDFLyQGHORVVDUFyPHURV
HQVHULHGHWHUPLQDQGRXQLQFUHPHQWRGHODORQJLWXGGH
OD¿EUDTXHGHULYDHQXQLQFUHPHQWRGHORVGLiPHWURV
HVSHVRUSDULHWDOUHODWLYRGLiPHWURGHODFDYLGDGD
GLIHUHQFLDSRUHMHPSORGHODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFD
7DQWRHQORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVFRPRFOtQLFRV
GHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOODKLSHUWUR¿DHVUHODWLYDPHQWHPR-
GHVWDHQFRPSDUDFLyQDRWUDVYDOYXORSDWtDVDXQVLHQGR
ODUHJXUJLWDFLyQVHYHUD72, probablemente debido a que el
HVWtPXORGHOHVWUpVSDULHWDOGLDVWyOLFRHQODLQVX¿FLHQFLD
mitral no es muy potente comparado, por ejemplo, con el
GHOHVWUpVVLVWyOLFR\TXL]iORVPHFDQLVPRVGHKLSHUWUR¿D
LQYROXFUDGRVVHUHODFLRQDQPiVFRQXQDUHGXFFLyQGHOD
GHJUDGDFLyQGHODVtQWHVLVSURWHLFDTXHFRQXQLQFUHPHQWR
GHODVtQWHVLVWDOFRPRRFXUUHHQODVVREUHFDUJDVGHSUH-
VLyQ&RPRVHH[SUHVyHOYROXPHQ\ODORQJLWXGGHORV
miocitos se encuentran incrementados en la LQVX¿FLHQFLD
PLWUDODXPHQWDQGRD~QPiVOXHJRGHOUHHPSOD]RYDOYXODU
GHPRVWUDQGRFRQHOORODLPSRUWDQFLDGHODPRGL¿FDFLyQ
GHODFRQGLFLyQGHFDUJDHQHVWHPRGHORGHUHJXUJLWDFLyQ
GHODPLVPDIRUPDVHREVHUYyXQDUHGXFFLyQGHOQ~PHUR
GHPLR¿EULOODVHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFUyQLFDTXHVH
UHFXSHUDSDUFLDOPHQWHOXHJRGHOreemplazo valvular.
7RGRORH[SXHVWRPXHVWUDHOGHVDUUROORHYROXWLYR\DGDS-
tativo en esta valvulopatía y el camino a la falla miocárdica
SHUPDQHQWHVLQRVHFRUULJHODFRQGLFLyQKHPRGLQiPLFD
El intersticio
El comportamiento del LQWHUVWLFLRHQODVVREUHFDUJDVGH
FDYLWDULRVKLSHUWUR¿DH[FpQWULFDSHUPLWLpQGROHDOYHQ- YROXPHQGL¿HUHVXVWDQFLDOPHQWHGHODVVREUHFDUJDVGH
trículo incrementar su volumen latido para compensar el SUHVLyQHQHVWD~OWLPDHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFR

Figura 17.16: Clasificación funcional de los tipos de movimiento cordal y valvar asociados a insuficiencia mitral tipo I movimiento valvar normal,
tipo II insuficiencia mitral secundaria a prolapso valvar o movimiento excesivo y tipo III es un movimiento valvar restrictivo que podría ser IIIa
de restricción diastólica o IIIb sistólica. En líneas punteadas se esquematiza el movimiento de las valvas durante la sístole. (Modificado de
Carpentier, A. “Cardiac valve surgery: the French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323)

276
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

estimularía un incremento de la síntesis de FROiJHQRFRQ GHPHQRUFXDQWtDTXHHQODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFDSDUD

ODDOWHUDFLyQVXEVHFXHQWHGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHFXQ-
GDULDDPRGL¿FDFLRQHVGHODULJLGH]GHFiPDUDSRUHO
FRQWUDULRHOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGLDVWyOLFRGHULYDHQXQD
KLSHUWUR¿DH[FpQWULFDFRQPHQRULQFUHPHQWRGHODPDVD\
XQDXPHQWROHYHGHOYROXPHQGHFROiJHQRDFRPSDxDGR
GHXQGHVSOD]DPLHQWRGHODFXUYDSUHVLyQYROXPHQKDFLD
abajo y a la derecha formando parte de los mecanismos
compensadores de la VREUHFDUJDGHYROXPHQDFHSWDFLyQ
GHJUDQGHVYRO~PHQHVVLQLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH
HTXLYDOHQWHPDJQLWXGGHUHJXUJLWDFLyQFRQLQFUHPHQWR
SUHGRPLQDQWHGHORVYRO~PHQHVGH¿QGHGLiVWROHHQ
XQPRGHORWtSLFRGHKLSHUWUR¿DH[FpQWULFD\DFRUGHDO
LQFUHPHQWRGHOHVWUpVGH¿QGHGLiVWROHFRQXQLQFUH-
PHQWRPHQRUGHOYROXPHQGH¿QGHVtVWROHDFRPSDxD-
GRGHXQHVWUpVGH¿QGHVtVWROHKDELWXDOPHQWHQRUPDO
El ventrículo adquiere una forma más esférica, tanto en
diástole como en sístole77, con las consecuentes alteracio-
QHVIXQFLRQDOHVGLODWDFLyQGHODQLOORWLURQHDPLHQWRGH
¿QGHGLiVWROH)LQDOPHQWHH[LVWHXQDDOWHUDFLyQHQOD
WUDPDLQWHUVWLFLDOSHUPLWLHQGRODGLODWDFLyQSURJUHVLYDFRQ
esfericidad del ventrículo.
Nuevamente se observa la importancia del intersticio
y su comportamiento particular en las diferentes valvulo-
SDWtDVDVtFRPRVXUROHQOD¿VLRORJtDDGDSWDWLYDDODVR-
EUHFDUJDKHPRGLQiPLFDDODTXHHVVRPHWLGRHOYHQWUtFXOR
La circulación coronaria
<DVHKDQUHDOL]DGRDOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHODVPR-
GL¿FDFLRQHVGHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQODVREUHFDUJDGH
ODVYDOYDVDOWHUDFLRQHVGHODDOLQHDFLyQGHORVP~VFXORV
SDSLODUHVIDFWRUHVDVRFLDGRVDODSURGXFFLyQGHLQVX¿-
FLHQFLDPLWUDOIXQFLRQDOH[SOLFDQGRHOFRQFHSWRGHTXH
³ODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOWUDHPiVLQVX¿FLHQFLDPLWUDO´8QD
FRQ¿UPDFLyQLQGLUHFWDGHORH[SXHVWRHVODDOWDSUHYDOHQ-
FLDGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOIXQFLRQDOTXHVHSUHVHQWDHQ
los pacientes con miocardiopatía dilatada o cardiopatía
isquémica. En contrapartida, diferentes trabajos han de-
PRVWUDGRTXHPHGLGDVWHUDSpXWLFDVGLULJLGDVDORJUDUXQ
UHPRGHODPLHQWRLQYHUVRGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUVH
DFRPSDxDQGHXQDUHGXFFLyQVLJQL¿FDWLYDGHODUHJXUJL-
YROXPHQHQHOtWHPSUHFHGHQWHver valvulopatía aórtica
SXQWXDOPHQWHHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOVHKDGHPRVWUDGR
XQLQFUHPHQWRGHOWDPDxRGHODVDUWHULDVFRURQDULDVHQ
UHODFLyQDXQLQFUHPHQWRGHOÀXMR73FRQXQDUHGXFFLyQGH
su reserva vasodilatadora, tal como ocurre en toda valvulo-
SDWtDFRQFLHUWRJUDGRGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGD
6LQHPEDUJRHVWDVPRGL¿FDFLRQHVQRVHUtDQGHVX¿FLHQWH
PDJQLWXGDOPHQRVHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVSDUDMH-
UDUTXL]DUHOUROGHODFLUFXODFLyQFRURQDULDHQODHYROXFLyQ
DODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHODLQVX¿FLHQFLD
mitral. 74 La falta de evidencia de este componente circu-
ODWRULRHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHVWDUtDUHODFLRQDGDDODV
PRGL¿FDFLRQHVGHRWURVIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHVGHOcon-
VXPRGHR[tJHQRHQHVWDYDOYXORSDWtDDVDEHUODDXVHQFLD
GHXQDDOWHUDFLyQVLJQL¿FDWLYDGHODSUHVLyQGHSHUIXVLyQ
FRURQDULDDGLIHUHQFLDSRUHMHPSORGHODLQVX¿FLHQFLD
DyUWLFDODIDOWDGHXQDHOHYDFLyQGHLPSRUWDQFLDHQHOHVWUpV
SDULHWDOXQRGHORVIDFWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHOconsumo de
WDFLyQYDOYXODUHQHVSHFLDOHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDO78
2WUDHVWUXFWXUDFDUGLDFDFX\DJHRPHWUtDDGTXLHUHJUDQ
importancia en esta valvulopatía es la aurícula izquierda;
HOLQFUHPHQWRGHYROXPHQVLVWyOLFRTXHLQJUHVDHQHVWD
FDYLGDGFRQWULEX\HDODGLODWDFLyQDXULFXODUDXQTXHQR
VHFRUUHVSRQGHHQIRUPDSURSRUFLRQDODODPDJQLWXGGH
ODLQVX¿FLHQFLD(QORVSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
VHYHUD\FUyQLFDODaurícula izquierda se encuentra mar-
cadamente dilatada, su distensibilidad está incrementa-
GD\VXVSDUHGHVVRQ¿EUyWLFDVSHURVXKHPRGLQDPLDQRV
muestra presiones prácticamente normales o levemente
incrementadas, lo que permite que las presiones del cir-
FXLWRSXOPRQDUVHHQFXHQWUHQHQUDQJRVGHQRUPDOLGDG
79
/DLPSRUWDQFLDGHOIDFWRUDXULFXODUHQODLQVX¿FLHQFLD
PLWUDOKDGHWHUPLQDGRTXHHOWDPDxRDXULFXODU\VXVYR-
lúmenes sean considerados para la toma de decisiones en
esta valvulopatía; así, pacientes con parámetros interme-
GLRVGHIXQFLyQYHQWULFXODUH[SUHVDGRVSRUXQDIUDFFLyQ
R[tJHQRTXHSHUPLWHUHDOL]DUXQWUDEDMRFDUGLDFRLQFUH-
PHQWDGRVLQPD\RUHVPRGL¿FDFLRQHVHQHOPLVPR75; y un
JUDGRGHKLSHUWUR¿DHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDODXQVLHQGR
severa, que es relativamente modesto comparado con el
hallado en otras valvulopatías. 767UDEDMRVH[SHULPHQWDOHV
en perros han demostrado incrementos tan modestos como
GHOGHODPDVDUHVSHFWRDOEDVDOHQLQVX¿FLHQFLDV
PLWUDOHVVHYHUDV7RGRORH[SXHVWRSHUPLWLUtDVXJHULUTXH
ODVDQRUPDOLGDGHVGHODFLUFXODFLyQFRURQDULD\RODisque-
PLDQRH[SOLFDQHOGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQ
ODUHJXUJLWDFLyQPLWUDODOPHQRVHQODVSREODFLRQHVVLQ
coronariopatía demostrada.
La geometría
El remodelamiento del ventrículo izquierdo en la insu-
¿FLHQFLDPLWUDOVHFDUDFWHUL]DSRUGLODWDFLyQYHQWULFXODU
GHH\HFFLyQGHFRQGLiPHWURGH¿QGHVtVWROHGH
DPPTXHSUHVHQWDQXQiUHDGHDXUtFXODL]TXLHUGD
LJXDORPD\RUGHFPRXQGLiPHWURWUDQVYHUVRLJXDO
RPD\RUGHFPHVSHFLDOPHQWHVLKDQSUHVHQWDGRDOJ~Q
HSLVRGLRGH¿EULODFLyQDXULFXODUHQVXHYROXFLyQSXHGHQ
VHUFRQVLGHUDGRVSDUDODFLUXJtDYDOYXODU
La función
Función ventricular sistólica
La LQVX¿FLHQFLDPLWUDOHVXQDVREUHFDUJDSXUDGHYROXPHQ
DOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\ODGHVFDUJDGHHVWHH[FHVRGHYR-
lumen se realiza a una cavidad de baja impedancia como es
ODDXUtFXODL]TXLHUGD(OYROXPHQUHJXUJLWDQWHGHSHQGHUi
HQFRQVHFXHQFLDGHORUL¿FLRUHJXUJLWDQWH\GHODYHORFLGDG
GHÀXMRDWUDYpVGHHVWHRUL¿FLRTXHVHUiXQDUHVXOWDQWHGH
277
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
las diferencias de impedancia entre la aurícula izquierda
\ODFLUFXODFLyQVLVWpPLFD(VWDFRQGLFLyQKHPRGLQiPLFD
caracterizada por una SRVFDUJDUHGXFLGDHVHOIDFWRUTXH
SHUPLWHPDQWHQHUXQHVWUpVVLVWyOLFRQRUPDOFRQXQYHQ-
trículo que maneja la VREUHFDUJDGHYROXPHQDH[SHQVDV
VREUHWRGRGHXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
DXQHQSUHVHQFLDGHGLIHUHQWHVJUDGRVGHGLVIXQFLyQ
FDGRUHVGHPDOSURQyVWLFRHQODHYROXFLyQSRVRSHUDWRULDGH
HVWRVSDFLHQWHV/DLPSRUWDQFLDFOtQLFDGHHVWDLQIRUPDFLyQ
IXHFRQ¿UPDGDSRUP~OWLSOHVWUDEDMRVTXHGHPRVWUDURQTXH
HOGHWHULRURGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOHQODLQVX¿FLHQFLDPL-
WUDOGHWHUPLQDEDXQDUHGXFFLyQGUiVWLFDGHODH[SHFWDWLYD
de vida de estos pacientes. 81, 82, 836LELHQVHKDQLGHQWL¿FD-
GRP~OWLSOHVSDUiPHWURVPDUFDGRUHVGHPDOSURQyVWLFR
YHQWULFXODUIHQyPHQRGHHQPDVFDUDPLHQWRFRQHVFDVD
GLODWDFLyQYHQWULFXODUVLVHORFRPSDUDFRQRWURVPRGHORV
GHVREUHFDUJDGHYROXPHQFRPRODLQVX¿FLHQFLDDyUWLFD
&RPRVHREVHUYDHQOD)LJXUDHQODLQVX¿FLHQFLD
PLWUDOFRPSHQVDGDHOHVWUpVVLVWyOLFRSLFR\HOHVWUpVGH
¿QGHVtVWROHVHPDQWLHQHQQRUPDOHV\HQHOSRVRSHUDWRULR
VHSURGXFHXQDUHGXFFLyQGHORVGLiPHWURVFDYLWDULRVFRQ
HQHVWDYDOYXORSDWtDODVGL¿FXOWDGHVGHORVPpWRGRVFRP-
SOHPHQWDULRVSDUDHYDOXDUFRQSUHFLVLyQHOLQLFLRGHODID-
lla contráctil ventricular izquierda, sumados al importante
UHFXUVRWHUDSpXWLFRTXHVLJQL¿FDODLQFRUSRUDFLyQGHQXH-
YDVWpFQLFDVTXLU~UJLFDVTXHPHMRUDQRVWHQVLEOHPHQWHHO
FRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODUSRVRSHUDWRULDDO
SUHVHUYDUODYiOYXOD\RVXDQDWRPtDIXQFLRQDOUHSDUDFLyQ
descenso del estrés pico y persistencia de un estrés de YDOYDURDWDGXUDGHFXHUGDVDXQDSUyWHVLVPHFiQLFDKDQ
¿QGHVtVWROHQRUPDOSRUHOFRQWUDULRHQODLQVX¿FLHQFLD planteado la importancia de realizar la toma de decisiones
mitral descompensada, el estrés pico se encuentra incre- en estos pacientes en forma más precoz y antes del inicio
PHQWDGR\OXHJRGHXQDFRUUHFFLyQTXLU~UJLFDSHUVLVWHOD
GLODWDFLyQYHQWULFXODUVLQFDPELRVHQHOHVWUpVSLFR\FRQ
XQDWHQGHQFLDDOLQFUHPHQWRGHOHVWUpVGH¿QGHVtVWROH
secundario al cierre de la cámara de baja impedancia. 79
/DUHODFLyQFDUJDDFRUWDPLHQWRHVQRUPDOHQHOJUX-
SRFRPSHQVDGR\DQRUPDOHQHOJUXSRGHVFRPSHQVDGR
El comportamiento hemodinámico descrito le permite al
YHQWUtFXORHQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFRPSHQVDGDPDQWHQHU
ORVGLiPHWURVGH¿QGHVtVWROHUHODWLYDPHQWHFRQVHUYDGRV
XQHVWUpVSDULHWDOVLVWyOLFRHQUDQJRVQRUPDOHV\UHDOL]DU
su trabajo cardiaco con solo un leve incremento del con-
VXPRGHR[tJHQR(VSRUHOORTXHSXHGHPDQWHQHUGXUDQWH
ODUJRVSHULRGRVGHWLHPSRXQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGR
PHGLDQWHODFRPELQDFLyQGHXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ\XQDPD\RUSUHFDUJDLQFUHPHQWRGHOYROX-
GHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU7DEOD84
/RVtQGLFHVGH¿QGHGLiVWROHWDPELpQKDQVLGRXWLOL-
]DGRVHQODHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYHQWULFXODUHQHVWD
YDOYXORSDWtD±GLiPHWURGH¿QGHGLiVWROHHVWUpVGH¿QGH
GLiVWROH±DXQTXHSRUOD¿VLRSDWRORJtDGHVFULWDGHODYDO-
vulopatía suelen ser más tardíos y menos precisos en la
GHWHFFLyQGHOLQLFLRGHODGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
3RURWUDSDUWHHYLGHQFLDVUHFLHQWHVVXJLHUHQTXHSDUWH
de la SHUIRUPDQFH de bomba ventricular izquierda en la
UHJXUJLWDFLyQPLWUDOFUyQLFDVHHQFXHQWUDVRSRUWDGDSRUOD
DFWLYDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFRTXHVXHOHVHU
SURSRUFLRQDODOLQFUHPHQWRGHOYROXPHQGH¿QGHVtVWROH
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\DODUHGXFFLyQGHODIUDFFLyQGH
H\HFFLyQPiVTXHDOYROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQ/DDFWL-
YDFLyQGHOVLVWHPDVLPSiWLFR\DHVHYLGHQWHFRQXQGLi-
PHQGH¿QGHGLiVWROHHVWRH[SOLFDODVGL¿FXOWDGHVHQOD
GHWHFFLyQGHODGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQHVWDYDOYXORSDWtD
/DXWLOL]DFLyQGHtQGLFHVGHIXQFLyQPiVSUHFLVRVFRPROD
HODVWDQFLDPi[LPDKDQSHUPLWLGRGHPRVWUDUODH[LVWHQFLD
GHGLVIXQFLyQFRQWUiFWLOHQFRUD]RQHVGHVXMHWRVFRQIUDF-
FLyQGHH\HFFLyQQRUPDO\GL¿FXOWDGHQODUHFXSHUDFLyQ
OXHJRGHOUHHPSOD]RYDOYXODU79/DXWLOL]DFLyQGHORVtQGLFHV
GH¿QGHVtVWROH±FODVL¿FDGRVFRPRDTXHOORVTXHHYDO~DQ
SRVFDUJDHVWUpVGH¿QGHVtVWROHYROXPHQGH¿QGHVtVWROH
\DTXHOORVTXHHYDO~DQWDPDxRYHQWULFXODUL]TXLHUGRYR-
OXPHQGH¿QGHVtVWROHGLiPHWURVGH¿QGHVtVWROH±VRQHQ
PHWURGH¿QGHVtVWROHGHWHUPLQDGRSRUHFRFDUGLRJUDItD
VXSHULRUDORVPPDSHVDUGHVXUROFRPSHQVDGRUHQ
las fases iniciales de la valvulopatía, el estímulo simpáti-
FRVRVWHQLGRHQHOWLHPSRWHUPLQDUiGDxDQGRDOP~VFXOR
FDUGLDFR\GHMDDELHUWRXQLPSRUWDQWHLQWHUURJDQWHVREUH
el rol de los betabloqueantes en el manejo terapéutico de
esta entidad.
Función ventricular diastólica
En las VREUHFDUJDVGHYROXPHQHQJHQHUDO\HQODLQVX¿-
FLHQFLDPLWUDOHQSDUWLFXODUODKLSHUWUR¿DORQJLWXGLQDO\
HVWDYDOYXORSDWtDGHJUDQXWLOLGDGSDUDHYDOXDUODIXQFLyQ el GHVOL]DPLHQWRGHORVPLRFLWRVslippageSHUPLWHQOD
YHQWULFXODU\DTXHVXDOWHUDFLyQDOVHUEiVLFDPHQWHSUH- GLODWDFLyQGHODFDYLGDGVLQLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHO
FDUJDLQGHSHQGLHQWHVHQXQDYDOYXORSDWtDVLQLQFUHPHQWR
GHODSRVFDUJDRPX\OHYHVHUiQH[SUHVLyQGHDOWHUDFLyQ
del estado contráctil; en otras palabras, representan lo que
HOYHQWUtFXOR\VXIXQFLyQFRQWUiFWLOKDQSRGLGRKDFHUFRQ
ODVREUHFDUJDGHYROXPHQDODTXHHVWiQH[SXHVWRV=LOHet
alGHPRVWUDURQSRUHMHPSORTXHXQHVWUpVGH¿QGHVtVWROH
VXSHULRUDPP+JHVH[SUHVLyQGHGHWHULRURGHOHVWDGR
contráctil. 80 Otros parámetros mucho más simples, como
ODGHWHUPLQDFLyQGHOGLiPHWURGH¿QGHVtVWROHPD\RUD
PPKDQVLGRFRQ¿UPDGRVUHWURVSHFWLYDPHQWHFRPRPDU-
278
HVSHVRUSDULHWDOKLSHUWUR¿DH[FpQWULFDSHUPLWLHQGRXQ
incremento del OOHQRUiSLGRFRQXQDUHGXFFLyQGHODULJL-
GH]PLRFiUGLFD&RQHOLQFUHPHQWRVRVWHQLGRGHOWDPDxR
FDYLWDULRHVWDVLWXDFLyQVHDOWHUD\ODWHQVLyQSDULHWDOWLHQ-
GHDLQFUHPHQWDUVHFRQHOFRQVLJXLHQWHFRPSURPLVRGHOD
IXQFLyQGLDVWyOLFD/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
HQODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFUyQLFDVHYHGL¿FXOWDGDSRUHO
PDUFDGRLQFUHPHQWRGHOYROXPHQUHJXUJLWDQWH&RPRVH
H[SUHVyODDGDSWDFLyQFUyQLFDDHVWDVLWXDFLyQWLHQGHD
GLVPLQXLUODULJLGH]GHFiPDUDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR

DFRPSDxDQGRDXQDSURORQJDFLyQGHOSHULRGRGHUHODMD-
FLyQORVSDFLHQWHVFRQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFX-
ODUGHPXHVWUDQFRPSURPLVRGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDTXH
FRQWULEXLUtDDODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHLQVX¿FLHQFLD
cardiaca en esta valvulopatía85, especialmente asociadas
DODVPRGL¿FDFLRQHVTXHVHSURGXFHQFRQODHGDG(VWD
UHGXFFLyQGHODULJLGH]GHFiPDUDHVHOUHVXOWDGRHQSDUWH
GHODVPRGL¿FDFLRQHVGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUHVIHULFL-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías
res han planteado que la terapéutica vasodilatadora puede
VHULQFOXVRULHVJRVDHQORVSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHLQVX¿-
ciencia mitral primaria y debería reservarse para aquellos
pacientes con UHJXUJLWDFLyQVHYHUDGHRULJHQVHFXQGDULR
\FRQGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
Circulación pulmonar
/D¿VLRSDWRORJtDGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFDUDFWHUL]DGD
GDG\VHFXQGDULDDODKLSHUWUR¿DPLRFLWDULD\ODSUHVHQFLD
GH¿EURVLVLQWHUVWLFLDO7UDEDMRVUHFLHQWHVHQSDFLHQWHV
FRQLQVX¿FLHQFLDPLWUDODQDOL]DQGRWHMLGRPXVFXODUGH
muestras de biopsia epicárdica, han demostrado prolon-
JDFLyQHQODLQWHUDFFLyQPLRVLQDDFWLQDFRQUHGXFFLyQ
GHODSRUWHHQHUJpWLFRDQLYHOFHOXODUUHVXOWDQGRHQXQ
LQFUHPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD\UHGXFFLyQGHOD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ
Adaptación de la circulación
sistémica y pulmonar
Circulación sistémica
/DLPSRUWDQFLDGHOFRPSRUWDPLHQWRGHODFLUFXODFLyQ
VLVWpPLFDHQODHYROXFLyQGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOKD
por una aurícula izquierda complaciente con escasa eleva-
FLyQGHVXSUHVLyQGHWHUPLQDXQHVFDVRLQFUHPHQWRGHODV
resistencias pulmonares; a pesar de ello, un escaso número
de pacientes terminará presentando una KLSHUWHQVLyQSXO-
monar reactiva similar a la estenosis mitral. Esta hiper-
WHQVLyQSXOPRQDUGHWHUPLQDODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKR\VXFODXGLFDFLyQHVLQWHUHVDQWHVHxDODUTXHHVWD
DIHFWDFLyQGHODIXQFLyQGHUHFKDSXHGHQRVHUDFRPSDxDGD
GHGHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
y plantea la importancia de evaluar el ventrículo derecho
HQHVWDYDOYXORSDWtD6HKDGHVFULWRXQDUHODFLyQLQYHUVD
HQWUHODVSUHVLRQHVSXOPRQDUHV\ODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
del ventrículo derecho. Este comportamiento del circuito
GHUHFKRSRGUtDVHUGHYDORUSDUDLQWHUSUHWDUODFRQGLFLyQ
GHORVSDFLHQWHVFRQFODVHVIXQFLRQDOHVGLItFLOHVGHGH¿QLU
JHQHUDGRLPSRUWDQWHLQWHUpVHQHVSHFLDOHQUHIHUHQFLDD
la posibilidad de utilizar terapéutica vasodilatadora en el
tratamiento médico de esta valvulopatía, con el objetivo
GHUHGXFLUODVHYHULGDGGHODLQVX¿FLHQFLD\PHMRUDUVX
SURQyVWLFRFOtQLFR6LQHPEDUJRHVFRQRFLGRTXHHQHO
comportamiento hemodinámico de la LQVX¿FLHQFLDPL-
,vs.,,DVtODLQIRUPDFLyQGHODIXQFLyQGHUHFKDHQ
reposo o en ejercicio podría aclarar en un alto porcentaje
GHHOORVODVLWXDFLyQ¿VLRSDWROyJLFD
(QSDFLHQWHVQRVRPHWLGRVDFLUXJtDGHUHHPSOD]RYDO-
YXODUODSUHVHQFLDGHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHUHSRVR
del ventrículo derecho disminuida, aun en presencia de
WUDODGLIHUHQFLDGHODDyUWLFDSDUDLJXDOYROXPHQGH
UHJXUJLWDFLyQQRVHGHWHFWDXQLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYR
del estrés parietal, aun en presencia de un deterioro de la
IXQFLyQFRQWUiFWLOSXHVWRGHPDQL¿HVWRFRQSDUiPHWURV
PiVVHQVLEOHVFRPRODHODVWDQFLDPi[LPDH[SUHVDGRGH
RWUDIRUPDHOGHWHULRURGHODIXQFLyQGHERPEDHQODLQVX-
IXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRQRUPDOVHDVR-
FLDDXQLQFUHPHQWRGHODPRUWDOLGDG!GHQWURGHORV
GRVDxRV88$OLJXDOTXHSDUDHOYHQWUtFXORL]TXLHUGROD
IUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKRVHHOHYDGX-
rante el ejercicio; la falla de este comportamiento se aso-
FLDDXQGHSUREDELOLGDGHVGHSDGHFHULQVX¿FLHQFLD
¿FLHQFLDPLWUDOQRHVSRVFDUJDGHSHQGLHQWH)LJXUD FDUGLDFDHQORVWUHVDxRVVLJXLHQWHVDXQHQSUHVHQFLDGH
3DUHFHHQFRQVHFXHQFLDSRFRSUREDEOHHOSODQWHR¿-
VLRSDWROyJLFRGHUHGXFLUODSRVFDUJDGHOYHQWUtFXORL]TXLHU-
GRFRQHOREMHWLYRGHORJUDUXQLQFUHPHQWRGHOYROXPHQ
DQWHUyJUDGRGHOPLVPRFRQXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQ
UHJXUJLWDQWH6LQHPEDUJRGLYHUVRVHVWXGLRVDOJXQRVGH
ellos clínicos, han demostrado, utilizando esta terapéuti-
FDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHYHUDHLQVX¿-
ciencia mitral86XQDUHGXFFLyQGHORUL¿FLRUHJXUJLWDQWHVLQ
FDPELRVHQHOJUDGLHQWHVLVWyOLFRGHSUHVLyQWUDQVPLWUDO
IXQFLyQFRQVHUYDGDHQUHSRVR\DXVHQFLDGHVtQWRPDV89
8QDIUDFFLyQGHH\HFFLyQYHQWULFXODUGHUHFKDVH
DVRFLDDXQPDOSURQyVWLFRDOHMDGR
La valvulopatía y el ejercicio
Tal como ocurre en todas las valvulopatías, el ejercicio
físico puede ser utilizado con el objetivo de aclarar aspec-
tos relacionados con la clase funcional del paciente. El
comportamiento de esta valvulopatía con el ejercicio está
)LJXUD FDUDFWHUL]DGRSRUXQLQFUHPHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
'HORH[SXHVWRVHGHGXFHTXHHQODFRQGLFLyQGHLQ-
VX¿FLHQFLDPLWUDOVHFXQGDULDDLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDOD
WHUDSpXWLFDYDVRGLODWDGRUDRFXSDXQUROGH¿QLGR/HYLQH
\*DDVFKKDQH[SUHVDGRTXHODWHUDSpXWLFDYDVRGLODWDGRUD
HQHVWDYDOYXORSDWtDHVHIHFWLYDHQSUHVHQFLDGHGLODWDFLyQ
YHQWULFXODU\GHWHULRURGHODIXQFLyQVLVWyOLFDGHSDFLHQWHV
sintomáticos, menos útil en los asintomáticos y práctica-
mente de nula utilidad en asintomático con deterioro leve
GHODIXQFLyQYHQWULFXODU87)LQDOPHQWHYDULRVLQYHVWLJDGR-
HQWUHXQD'LIHUHQWHVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGR
GXUDQWHHOHMHUFLFLRGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQUHJXUJL-
WDQWH\RWURVXQLQFUHPHQWRGHOPLVPR/DPDJQLWXGGH
ODUHJXUJLWDFLyQPLWUDOGHSHQGHFRPR\DVHH[SUHVyGHO
JUDGLHQWHHQWUHHOYHQWUtFXOR\ODDXUtFXOD\GHORUL¿FLR
UHJXUJLWDQWHHVWDVYDULDEOHVVRQH[WUHPDGDPHQWHPyYLOHV
\VHYHQPRGL¿FDGDVSRUORVFDPELRVHQODVFRQGLFLRQHVGH
FDUJD(OHMHUFLFLRWDQWRLVRPpWULFRFRPRLVRWyQLFRKDVLGR
utilizado en esta valvulopatía, pero son escasos los trabajos
279
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 17.4: Marcadores de mal pronóstico en la Insuficiencia mitral

Parámetros Conservados Intermedios Disfunción Ventricular

Fracción de eyección •70% 60-70% < 60%
Diám. fin de sístole < 40 mm 40-45 mm > 45 mm
2 2
Diám. fin de sístole/superf. corporal < 22 mm/m 22-26 mm/m > 26 mm/m2
2 2
Vol. fin de sístole/superf. corporal < 35 ml/m 30-50 ml/m > 50 ml/m2
Diám: diámetro; Vol: volumen

TXHGHPRVWUDURQUHVXOWDGRVHVSHFt¿FRVHVWDGL¿FXOWDGKD
sido parcialmente resuelta con el advenimiento de nuevas
WpFQLFDVGLDJQyVWLFDVXWLOL]DGDVGXUDQWHHOHMHUFLFLRHQSDU-
WLFXODUODHFRFDUGLRJUDItDGHHVWUpV\DTXHUHVXOWDGHJUDQ
importancia objetivar diferentes parámetros ventriculares
DVtFRPRFXDQWL¿FDUODUHJXUJLWDFLyQGXUDQWHHOHVIXHU]R
SDUDEULQGDUXQDLQIRUPDFLyQ~WLOHQHOPDQHMRFOtQLFRGH
HVWRVSDFLHQWHV/DHWLRORJtDGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHV
otro determinante del comportamiento de esta valvulopa-
WtDGXUDQWHHOHVIXHU]R7UDEDMRVFRPRHOGH/HXQJet al.
GHPRVWUDURQTXHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQ\HOYROXPHQGH
¿QGHVtVWROHGXUDQWHHOHVIXHU]RHUDQSUHGLFWRUHVLQGH-
SHQGLHQWHVGHOFRPSRUWDPLHQWRGHODIXQFLyQYHQWULFXODU
posoperatoria. 90$VtVXUJLHURQHVWXGLRVTXHHYDO~DQHOFRP-
SRUWDPLHQWRGHODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHQHOSURODSVRGH
válvula mitral demostrando que muchos de estos pacientes,
FRQHVFDVDRQXODUHJXUJLWDFLyQHQUHSRVRSUHVHQWDEDQXQ
LPSRUWDQWHYROXPHQGHUHJXUJLWDFLyQLQWUDHVIXHU]R'HOD
PLVPDIRUPDVHGHVFULELyHOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLD
PLWUDOVHYHUDHQXQWHUFLRGHORVSDFLHQWHVFRQUHJXUJLWDFLyQ
PLWUDOGHHWLRORJtDUHXPiWLFD\GHFDUiFWHUOHYHHQUHSRVR91
6LELHQHOHMHUFLFLRQRIRUPDSDUWHGHORVHVWXGLRVGH
UXWLQDEiVLFRVHQODHYDOXDFLyQGHXQDLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
FUyQLFDORVGDWRVDSRUWDGRVVXJLHUHQTXHVHGHEHUtDWHQHU
HQFXHQWDVXXWLOL]DFLyQDOPHQRVHQVXEJUXSRVVHOHFFLR-
nados de pacientes.
Estenosis mitral
De la estructura a la función: La válvula
Los aspectos anatomofuncionales de la válvula mitral ya
KDQVLGRGHVDUUROODGRVHQHODSDUWDGRGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
en este punto solo se remarcarán los aspectos diferenciales
TXHFRPSHWHQDOD¿VLRSDWRORJtDGHODestenosis mitral. La
PD\RUSDUWHGHOÀXMRGHOOHQDGRYHQWULFXODUDWUDYpVGHOD
válvula mitral se produce en la diástole temprana y depende
EiVLFDPHQWHGHODVIXHU]DVSDVLYDVFRQODFRQWULEXFLyQGHO
movimiento del anillo mitral, la UHODMDFLyQDFWLYDYHQWULFXODU
\VXHIHFWRGHVXFFLyQ(VWHÀXMRWUDQVPLWUDOHVHVHQFLDOSDUD
PDQWHQHUXQDEDMDSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDHQHVSHFLDO
durante el ejercicio, ya que la taquicardia acorta el tiempo
GLDVWyOLFR\SRURWURODGRSHUPLWHXQDGHFXDGROOHQDGR
YHQWULFXODUFRQySWLPDORQJLWXGGH¿EUDPLRFiUGLFD3DUD
FXPSOLUFRQHVWDVIXQFLRQHVHORUL¿FLRPLWUDOUHTXLHUHXQ
WDPDxRPD\RUTXHHOGHOWUDFWRGHVDOLGDGHOYHQWUtFXOR
L]TXLHUGR\ODSRVLELOLGDGGHPRGL¿FDFLRQHVGLQiPLFDVHQ
VXIRUPD\WDPDxRDORODUJRGHOFLFORFDUGLDFR92 El in-

           
A B
'LPHQVLRQHVYHQWULFXODUHVL]TXLHUGDVPP 'LPHQVLRQHVYHQWULFXODUHVL]TXLHUGDVPP
Figura 17.17:%XFOHGHODUHODFLyQHVWUpVSDULHWDOPHULGLRQDOGLPHQVLRQHVGHSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDPLWUDOFRPSHQVDGD A, y
GHVFRPSHQVDGD%HQFRQGLFLRQHVSUHRSHUDWRULD\SRVRSHUDWRULDHQUHODFLyQDXQJUXSRFRQWURO

280
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías

FUHPHQWRGHWDPDxRGHORUL¿FLRPLWUDOVHLQLFLDDQWHVGHOD los pacientes con estenosis mitral reportan haber padecido

¿QDOL]DFLyQGHODVtVWROH\VXUHGXFFLyQHQODGLiVWROHWDUGtD ¿HEUHUHXPiWLFDORVKDOOD]JRVTXLU~UJLFRV\DQDWRPR-
anticipándose en ambos casos a los eventos hemodinámi- SDWROyJLFRVPXHVWUDQXQFRPSURPLVRFHUFDQRDO
FRV/RVKDOOD]JRVDQDWyPLFRVPiVFDUDFWHUtVWLFRVHQOD 95
/DVHJXQGDHWLRORJtDHQLPSRUWDQFLDHODQLOORPLWUDO
HVWHQRVLVPLWUDOVHUHODFLRQDQFRQODIXVLyQGHODVFRPLVXUDV
entre la valva anterior y posterior y, con frecuencia, con la
IXVLyQHQJURVDPLHQWR\DFRUWDPLHQWRGHODVFXHUGDVFRQ
HQJURVDPLHQWRGHODVYDOYDVSRU¿EURVLV\FDOFL¿FDFLyQTXH
suele comprometer al aparato subvalvular. 93 Por lo tanto,
OD¿VLRORJtDIXQFLRQDOGHVFULWDVHSLHUGHWRWDOPHQWHGHELGR
DODREVWUXFFLyQGHOÀXMRGHWHUPLQDQGRXQDREVWUXFFLyQ
mecánica al tracto de entrada del ventrículo izquierdo, con
HOHYDGDSUHVLyQHQDXUtFXODL]TXLHUGD\HQIRUPDUHWUyJUDGD
en el circuito pulmonar.
Determinar el compromiso de cada uno de los com-
ponentes –la movilidad de las valvas, el compromiso del
aparato VXEYDOYXODUHOHQJURVDPLHQWRGHODVYDOYDVQRU-
FDOFL¿FDGRSUHVHQWDXQDPX\EDMDSUHYDOHQFLDSHUR
SRQHGHPDQL¿HVWRODMHUDUTXtDGHHVWHFRQVWLWX\HQWHHQ
OD¿VLRORJtDGHOWUDFWRGHHQWUDGDDOYHQWUtFXORL]TXLHU-
GR6RQKDELWXDOPHQWHSDFLHQWHVGHHGDGDYDQ]DGDFRQ
FRPSURPLVRDVRFLDGRGHYiOYXODDyUWLFD\H[WHQVLyQGHOD
FDOFL¿FDFLyQDODVYDOYDVPLWUDOHV2WUDVHWLRORJtDVPXFKR
PHQRVIUHFXHQWHVVRQJRWDDUWULWLVUHXPDWRLGHD\SDWROR-
JtDFRQJpQLWDHQWUHRWUDV
La respuesta ventricular:
Estructura, geometría y función
Hemodinámicamente esta valvulopatía se caracteriza por
HOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDVHFXQGDULR
PDOPHQWHODVYDOYDVWLHQHQPP\ODSUHVHQFLDGHFDO- DODREVWUXFFLyQYDOYXODUJHQHUDQGRXQJUDGLHQWHGHSUH-
FL¿FDFLyQ±HVGHJUDQLPSRUWDQFLDHQHVWDSDWRORJtDSDUD VLyQHQWUHODDXUtFXOD\HOYHQWUtFXORL]TXLHUGRDORODUJR
GH¿QLUHOWLSRGHLQWHUYHQFLyQPiVDFRQVHMDEOHHQFDGD
SDFLHQWH/DGHPRVWUDFLyQFOtQLFDGHORH[SUHVDGRVHSRQH
GHPDQL¿HVWRSRUHMHPSORHQODXWLOL]DFLyQHQODSUiFWLFD
GLDULDGHHVFRUHVHFRFDUGLRJUi¿FRVFRPRHOGH:LONLQV94,
GLULJLGRVDGH¿QLUODIDFWLELOLGDGGHUHDOL]DUXQDvalvulo-
SODVWLDSHUFXWiQHDFRQEDOyQH[LWRVDPHGLDQWHWHUDSpXWLFD
HQGROXPLQDOHQHVWHJUXSRGHSDFLHQWHVXQHVFRUHPRUIR-
OyJLFRVXSHULRUDHVWiDVRFLDGRDXQUHVXOWDGRVXEySWLPR
La etiología
/DDJUHVLyQUHXPiWLFDGHODYiOYXODPLWUDOHVODHWLRORJtD
PiVIUHFXHQWHGHODHVWHQRVLVPLWUDOVLELHQHOGH
Figura 17.18: Relación fracción de eyección versus estrés de fin de
sístole en sujetos normales y pacientes portadores de insuficiencia
mitral y aórtica severa. El estrés de fin de sístole (poscarga) está
incrementado solo en los pacientes con insuficiencia aórtica. RM:
Regurgitación mistral; RA: Regurgitación aórtica
GHWRGDODGLiVWROH)LJXUD
&RQHOLQFUHPHQWRGHODREVWUXFFLyQVHSURGXFHXQ
LQFUHPHQWRGHOJUDGLHQWHDOFDQ]DQGRYDORUHVGHD
PP+JGHSUHVLyQWUDQVPLWUDOHQUHSRVRHQREVWUXFFLRQHV
VHYHUDV(OFRPSRUWDPLHQWRGHHVWHJUDGLHQWHGHSHQGHQR
VyORGHODVHYHULGDGGHODREVWUXFFLyQVLQRWDPELpQGHO
YROXPHQGHÀXMRTXHDWUDYLHVDODYiOYXODHQGLiVWROH
Como se observa, para una determinada área valvu-
lar, el incremento del ÀXMRWUDQVYDOYXODUFRQGLFLRQDUiOD
PDJQLWXGGHOJUDGLHQWHSRUHOORODREVWUXFFLyQYDOYXODU
PLWUDOVHGH¿QHFRQPiVSUHFLVLyQ¿VLRSDWROyJLFDFRPR
iUHDYDOYXODUPLWUDOTXHLQWHJUDHOFRPSRQHQWHDQDWy-
Figura 17.19: Cambios en el área del orificio regurgitante a lo largo
de un ciclo cardiaco, en pacientes con insuficiencia mitral severa
secundaria a insuficiencia cardiaca, antes y después del tratamiento
con vasodilatadores
281
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
PLFR\IXQFLRQDOGHORUL¿FLRPLWUDOHQGLiVWROH(QHVWH
SXQWRHVLPSRUWDQWHFRQRFHUFyPRVHFRPSRUWDQODVGRV
FiPDUDVGHWHUPLQDQWHVGHHVWDSDWRORJtDHOYHQWUtFXOR\
la aurícula izquierda.
A diferencia del resto de las valvulopatías, el ven-
WUtFXORL]TXLHUGRTXHGDSUiFWLFDPHQWHH[FOXLGRGHOFLU-
FXLWR¿VLRSDWROyJLFRHQODHVWHQRVLVPLWUDOH[FHSWRHQ
DTXHOORVSDFLHQWHVFRQDJUHVLyQPLRFiUGLFDSULPDULDGH
sal, libres de síntomas en su vida diaria que presentan, ante
VLWXDFLRQHVGHHVWUpV¿HEUHHMHUFLFLRRWDTXLFDUGLDHSLVR-
GLRVGHGLVQHDSDUR[tVWLFD\HGHPDDJXGRGHSXOPyQ(VWRV
pacientes suelen tener una estenosis mitral cerrada con una
KLSHUWHQVLyQDXULFXODUVHFXQGDULDDXQDDXUtFXODL]TXLHUGD
no complaciente. 99 En estos pacientes, la importancia de las
PRGL¿FDFLRQHVGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDSDUHFHVHUPD\RU
que la del mantenimiento del ritmo sinusal; un incremento
RULJHQUHXPiWLFR\RFXSDHQODPD\RUtDGHORVFDVRV de frecuencias de 75 a 150 latidos determina un incremento
XQSDSHOVHFXQGDULRHQODHYROXFLyQGHHVWDDIHFFLyQ GHPP+JPLHQWUDVTXHODSpUGLGDGHODSDWDGDDXULFX-
Los volúmenes ventriculares en la estenosis mitral ais- ODUFRQIUHFXHQFLDGHODWLGRVHVGHVRORPP+J100
ODGDVRQUHGXFLGRV\ODIXQFLyQYHQWULFXODUVXHOHVHUQRU- /DLPSRUWDQFLDGHLGHQWL¿FDUDHVWRVLQGLYLGXRVUDGLFDHQ
mal sin evidencias de impedimento en la velocidad de TXHVXSURQyVWLFRVLQLQWHUYHQFLRQHVVXHOHVHUPDORDFRUWR
DFRUWDPLHQWRGHOD¿EUD$SHVDUGHORH[SXHVWRH[LVWH
DOUHGHGRUGHXQGHSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQFLHUWR
JUDGRGHGHWHULRURGHODPLVPDFRQIUDFFLRQHVGHH\HF-
FLyQHQWUHHO\HO96(VWDGLVIXQFLyQYHQWULFXODU
VLVWyOLFDVHKDUHODFLRQDGRFRQODFRH[LVWHQFLDGHSDWR-
ORJtDDVRFLDGDLQVX¿FLHQFLDPLWUDOHQIHUPHGDGYDOYXODU
SOD]RDDxRVSHURUHVSRQGHQHQIRUPDH[FHOHQWHDO
DOLYLRGHODREVWUXFFLyQYDOYXODU/DHYDOXDFLyQGHORVPLV-
mos, con técnicas de estrés como el ecoestrés, nos permite
XQDGHFXDGRGLDJQyVWLFRGHHVWDSREODFLyQ
Finalmente, es importante remarcar que, aun en ritmo
VLQXVDOHOJUDQLQFUHPHQWRGHYROXPHQDXULFXODUHQODHV-
DyUWLFDSHURWDPELpQVHKDQGHVFULWRVLWXDFLRQHVGHSDQ-
carditis o miocarditis reumática, así como presencia de
XQFRPSRQHQWH¿EUyWLFRHQDOJXQRVGHHVWRVYHQWUtFXORV
&RPRVHH[SUHVDORVFDPELRVDQLYHOGHODHVWUXFWXUDGHO
ventrículo izquierdo suelen ser escasos y la mayor parte
de las reducciones del volumen minuto son el resulta-
GRGHODREVWUXFFLyQDOWUDFWRGHHQWUDGDGHOYHQWUtFXOR
izquierdo, junto a alteraciones del llenado en un ventrí-
culo cuya masa suele encontrarse en valores normales o
subnormales. 97/DDIHFFLyQFDUDFWHUtVWLFDGHODHVWHQRVLV
PLWUDOVREUHODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDVHPDQL¿HVWD
HQGLiVWROHPRVWUDQGRXQDSURORQJDFLyQGHOWLHPSRGH
llenado temprano y un desplazamiento de la curva pre-
VLyQYROXPHQKDFLDODL]TXLHUGDVHFXQGDULRDODUHGXF-
FLyQGHOOOHQDGRFRQSHTXHxRVYRO~PHQHVYHQWULFXODUHV
DHVWRVIDFWRUHVVHDJUHJDQODVDOWHUDFLRQHVGHODJHRPH-
tría ventricular izquierda secundarias al incremento de
los volúmenes y presiones derechas que provocan una
DOWHUDFLyQGHODPRWLOLGDG\FXUYDWXUDVHSWDOHV98
$GLIHUHQFLDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHFRPRVHH[-
SUHVyTXHGDSUiFWLFDPHQWHH[FOXLGRHQOD¿VLRSDWRORJtDGH
la estenosis mitral, la aurícula izquierda es la cámara cardia-
FDTXHUHFLEHHOLPSDFWRGHOLQFUHPHQWRFUyQLFR\VRVWHQLGR
GHODSUHVLyQVHFXQGDULRDODHVWUHFKH]YDOYXODUHVWRGHWHU-
PLQDODGLODWDFLyQGHODPLVPDFRQFDPELRVHQVXHVWUXFWXUD
TXHVHDFRPSDxDQGHFDPELRVHQVXIXQFLyQ/DDXUtFXOD
VHGLODWD\VHKLSHUWUR¿DFRQXQLQFUHPHQWRDFRPSDxDQWH
GHWHMLGR¿EUyWLFRHQVXVSDUHGHV\FRQIUHFXHQFLDFRQXQD
UHGXFFLyQGHVXVSURSLHGDGHVSDVLYDV(OJUDGRGHGLODWDFLyQ
\¿EURVLVDXULFXODUQRVHFRUUHODFLRQDFRQODVHYHULGDGGH
ODHVWHQRVLVGHLJXDOPRGRHOFRPSRUWDPLHQWRIXQFLRQDO
de la aurícula también muestra características particulares
relacionadas a una variable más, que es la complacencia
GHODDXUtFXOD\ODWUDVPLVLyQGHOJUDGLHQWHGHSUHVLyQDO
FLUFXLWRSXOPRQDU(QHIHFWRVHSXHGHREVHUYDUXQJUXSR
GHSDFLHQWHVKDELWXDOPHQWHPXMHUHVMyYHQHVHQULWPRVLQX-
282
WHQRVLVPLWUDOHVGHWHUPLQDQWHGHÀXMRVGHEDMDYHORFLGDG
en su interior, que predisponen al desarrollo de trombos, en
particular en el apéndice de la aurícula izquierda, presen-
WHVHQXQSRUFHQWDMHTXHRVFLODHQHO&RPRVHSXHGH
observar, el comportamiento de la aurícula izquierda es un
LPSRUWDQWHIDFWRUHQOD¿VLRSDWRORJtDGHHVWDYDOYXORSDWtD
Adaptación de la circulación
sistémica y pulmonar
$OLJXDOTXHRFXUUHFRQHOFRPSRUWDPLHQWRGHODVFiPD-
UDVFDUGLDFDVHOFRPSRUWDPLHQWRGHODUHSHUFXVLyQVREUH
ODFLUFXODFLyQHVEiVLFDPHQWHUHIHULGRDODFLUFXODFLyQ
SXOPRQDU\ODVFDYLGDGHVGHUHFKDV\QRDODFLUFXODFLyQ
sistémica.
En la etapa inicial de esta valvulopatía, el incremento
GHODSUHVLyQDXULFXODUL]TXLHUGDGHWHUPLQDXQLQFUHPHQWR
pasivo en las presiones pulmonares venosas, capilares y ar-
teriales. Estos cambios hemodinámicos son intermitentes,
GHSHQGLHQWHVGHODXPHQWRWUDQVLWRULRGHOÀXMRSXOPRQDU\
QRVHDFRPSDxDQGHDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQODYDV-
culatura pulmonar; a pesar de ello, estos pacientes pueden
SUHVHQWDUFRPRVHH[SUHVySUHYLDPHQWHGLVQHD\HGHPD
DJXGRGHSXOPyQHQDXVHQFLDGHHVWHQRVLVVLJQL¿FDWLYD
El JUDGLHQWHQRUPDOGHFDtGDGHSUHVLyQGHVGHHOOHFKR
SXOPRQDUDODDXUtFXODL]TXLHUGDHVGHDPP+JHO
LQFUHPHQWRSRUHQFLPDGHHVWHYDORUQRVVXJLHUHODSUHVHQ-
cia de un incremento de las resistencias vasculares pulmo-
nares; esta KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQHGRVJUDQGHVFRP-
SRQHQWHVODYDVRFRQVWULFFLyQDUWHULDOUHDFWLYDSXOPRQDU\
FDPELRVPRUIROyJLFRVHQODYDVFXODWXUDSXOPRQDU6LELHQ
VHKDGHVFULWRXQJUDGRGHFRUUHODFLyQHQWUHODPDJQLWXGR
severidad de la estenosis y el incremento de las resisten-
cias vasculares pulmonares, distintos factores condicionan
TXHHVWDUHODFLyQQRVHDOLQHDO/RVFDPELRVYDVFXODUHV
SXOPRQDUHVVHFDUDFWHUL]DQSRUXQHQJURVDPLHQWRGHOD
PHGLDGHODVDUWHULDV\DUWHULRODVPXVFXODUHVVHJXLGDVGH

HQJURVDPLHQWRLQWLPDO(VWRVFDPELRVHQSULQFLSLRSXH-
den ser reversibles, pero el mantenimiento en el tiempo
GHXQDHOHYDGDSUHVLyQ¿QDOPHQWHFRQGLFLRQDUiDOWHUD-
FLRQHVPRUIROyJLFDVGH¿QLWLYDVHQHOOHFKRYDVFXODUFRQ
QHFURVLV¿EULQRLGH\DUWHULWLVFXOPLQDQGRHQXQDOHVLyQ
¿QDOHLUUHYHUVLEOHODSDWRORJtDSOH[LIRUPHTXHFRQVLVWH
en dilataciones aneurismáticas de las paredes arteriales
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las valvulopatías
GHODVUHVLVWHQFLDVSXOPRQDUHVPRGL¿FDHVWDFRQGLFLyQ
\GHWHUPLQDODQHFHVLGDGGHHOHYDUODVSUHVLRQHVVLVWy-
OLFDVPiVDOOiGHORVPP+JSDUDSRGHUFXPSOLUFRQ
sus funciones, el ventrículo derecho sufre un proceso de
KLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHLQFOXVRHQHVWDGLRVDYDQ]DGRV
SXHGHGHVDUUROODUSUHVLRQHVVLVWpPLFDVVLQHPEDUJRHQ
HVWRVHVWDGLRVDYDQ]DGRVVXIXQFLyQQRORJUDPDQWHQHUHO
ver capítulo 20(VWDUHDFFLyQDQLYHODUWHULRODUSXHGH
JHQHUDUXQJUDGLHQWHDUWHULRFDSLODUTXHKDVLGRGHQRPL-
QDGRVHJXQGDHVWHQRVLV6HKDGHVFULWRTXHORVIDFWRUHV
TXHDIHFWDQDHVWHJUDGLHQWHYDVFXODUSXOPRQDUVRQHOJUD-
GLHQWHWUDQVPLWUDOGHSUHVLyQODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROH
del ventrículo izquierdo, el área valvular mitral y el ante-
FHGHQWHGHSDWRORJtDFUyQLFDSXOPRQDU1016LELHQORVPH-
FDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQOD¿VLRSDWRORJtDGHODhiperten-
VLyQSXOPRQDUQRVRQWRWDOPHQWHFODURVVHKDLQWHQWDGR
H[SOLFDUHVWHIHQyPHQRDWUDYpVGHXQUHÀHMRPLRJpQLFR
JDVWRFDUGLDFRQRUPDOHQHVSHFLDOHQODVFRQGLFLRQHVGH
HMHUFLFLR\SRURWUDSDUWHFRPRVHH[SUHVySUHYLDPHQWH
VHDOWHUDODJHRPHWUtDYHQWULFXODU\HOOOHQDGRYHQWULFXODU
izquierdo.
6LELHQVHSUHVXPHTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVOD
UHVSRQVDEOHGHODGLVIXQFLyQGHUHFKDODSUHVLyQSXOPRQDU
KDFRUUHODFLRQDGRSREUHPHQWHFRQODGLVIXQFLyQYHQWUL-
cular en la estenosis mitral; quizá otros factores, como la
RQGDDUWHULDOGHUHÀH[LyQHQODDUWHULDSXOPRQDUJHQHUDQGR
XQLQFUHPHQWRGHODULJLGH]YDVFXODUSXOPRQDUSXHGHQWH-
RGH%D\OLVVVHFXQGDULRDODHOHYDFLyQVRVWHQLGDGHOD QHUVXLPSRUWDQFLDHQOD¿VLRSDWRORJtDGHHVWDGLVIXQFLyQ
SUHVLyQHQDXUtFXODL]TXLHUGD102 2WUDH[SOLFDFLyQSRVLEOH HQIRUPDVLPLODUFRPR\DIXHUDGHVFULWRHQLQVX¿FLHQFLD
está relacionada con la presencia de factores vasoactivos
como la endotelina, o un péptido derivado del endotelio
con propiedades vasoconstrictoras y proliferativas sobre
las células del músculo liso. Estos factores también per-
PLWLUtDQH[SOLFDUODGLVFRUGDQFLDREVHUYDGDHQDOJXQRVSD-
FLHQWHVHQWUHODVHYHULGDGGHODYDOYXORSDWtD\HOJUDGRGH
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
El desarrollo de los cambios referidos en la vascula-
WXUDSXOPRQDUGHWHUPLQDQODUHGXFFLyQGHORVVtQWRPDV
GHSHQGLHQWHVGHODFRQJHVWLyQSXOPRQDU\ODDSDULFLyQ
GHVLJQRVGHIDOODGHUHFKDSURGXFWRGHODUHSHUFXVLyQVR-
bre el FRUD]yQGHUHFKRGHXQLQFUHPHQWRVRVWHQLGRGHOD
SRVFDUJD(OFRUD]yQGHUHFKRHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHV
está preparado para el manejo de altos volúmenes a baja
SUHVLyQKDFHFLUFXODUD/PLQPGHVDQJUHHQ
FRQGLFLRQHVGHUHSRVR\SXHGHOOHJDUD/PLQP o
más durante un ejercicio importante, manejando sus pre-
siones en valores prácticamente normales. El incremento
Figura 17.20: Representación esquemática del gradiente de presión
diastólico entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo
DyUWLFDDOUROGHODHODVWDQFLDDUWHULDOWRWDOHQHOFRPSRU-
WDPLHQWRGHODUHSHUFXVLyQIXQFLRQDOGHODLQVX¿FLHQFLD
DyUWLFD/DLPSRUWDQFLDGHHVWHFRQFHSWR¿VLRSDWROyJLFR
radica en comprender que el acoplamiento ventrículo-vas-
FXODUGHWHUPLQDXQLPSDFWRVREUHODIXQFLyQYHQWULFXODU
TXHQRSXHGHVHUHYDOXDGRHQIRUPDLQWHJUDOVRORSRUHO
cálculo de las presiones y las resistencias pulmonares, de
IRUPDWDOTXHHOJUDGRGHPHMRUtDGHOFRPSRUWDPLHQWRGH
ODFLUFXODFLyQSXOPRQDUOXHJRGHODOLYLRGHODHVWHQRVLV
mitral, puede ser subestimado al ser evaluado con estas
técnicas.
La valvulopatía y el ejercicio
&RPR\DVHH[SUHVDUDODDQRUPDOLGDGKHPRGLQiPLFDPiV
importante en la estenosis mitral se relaciona con el llena-
do ventricular izquierdo; como resultado de ello, el volu-
men minuto en reposo puede estar reducido o preservado,
pero básicamente falla en elevarse de forma apropiada con
el HMHUFLFLRSURGXFWRGHODH[LVWHQFLDGHXQDREVWUXFFLyQ
al tracto de entrada del ventrículo izquierdo que, si es
VHYHURFRQGLFLRQDXQiUHDYDOYXODUSUiFWLFDPHQWH¿MD
(QHVWDVLWXDFLyQHOHMHUFLFLRDOSURYRFDUXQLQFUHPHQWR
GHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDFRQODFRQVHFXHQWHUHGXFFLyQ
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manifestaciones clínicas durante la actividad física. La
HVWHQRVLVPLWUDOMXQWRDODVDOWHUDFLRQHVGHODFLUFXODFLyQ
pulmonar y, con frecuencia, a los trastornos del ritmo,
GHWHUPLQDQXQHVWDGRGHIDOODFLUFXODWRULDFUyQLFD
6LELHQHOWHVWGHHMHUFLFLRQRIRUPDSDUWHGHODHYDOXD-
FLyQVLVWHPiWLFDGHXQSDFLHQWHFRQHVWHQRVLVPLWUDOH[LVWHQ
situaciones puntuales donde el apremio físico contribuye a
DFODUDUORVGLDJQyVWLFRVSRUHMHPSORDOREMHWLYDUXQDFODVH
283
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
IXQFLRQDOQRELHQGH¿QLGDHQHOLQWHUURJDWRULR2WURSXQWR
GHXWLOLGDGHVHQODHYDOXDFLyQGHSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQ
VtQWRPDVIXHUDGHSURSRUFLyQFRQHODQiOLVLVKHPRGLQiPL-
co de la valvulopatía en condiciones de reposo. Como se
H[SOLFyH[LVWHQDOJXQRVSDFLHQWHVHQORVTXHHOFRPSRUWD-
miento de la distensibilidad auricular no es el habitual y en
HOORVODUHDOL]DFLyQGHHMHUFLFLRSXHGHSRQHUGHPDQL¿HVWR
el incremento de las presiones pulmonares, por ejemplo
mediante técnica de ecoDoppler intraesfuerzo, a partir del
MHWGHLQVX¿FLHQFLDWULFXVStGHD$VtVHKDREVHUYDGRTXH
HQDOJXQRVSDFLHQWHVHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQSXOPRQDU
SXHGHLUGHPP+JDPLHQWUDVTXHHQRWURVVyOR
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ULGRTXHHOLQFUHPHQWRH[FHVLYRHVH[SUHVLyQGHHOHYDGDV
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La SUHVLyQDUWHULDO3$HVODUHVXOWDQWHKHPRGLQiPLFD
del volumen minuto cardiaco y de la resistencia ofrecida
por el sistema vascular, es decir, la resistencia periférica
WRWDO3RUFRQVLJXLHQWHSRGHPRVVRVWHQHUTXHODKLSHU-
WHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDHVXQDDOWHUDFLyQKHPRGLQiPLFD
dependiente de cualquier factor que altere el equilibrio
entre las dos variables mencionadas.
(ODQiOLVLVGHOD¿VLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQDUWH-
rial implica el conocimiento de los mecanismos de control
GHODSUHVLyQDUWHULDOQRUPDO\HYDOXDFLyQGHODVOHYHVDO-
WHUDFLRQHVTXHSUHFHGHQDXQDXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHOD
VHPHMDQWHDODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDOHQHOKRPEUH(OQL-
YHOGHSUHVLyQDUWHULDOVHLQFUHPHQWDDORODUJRGHWRGDOD
YLGDDOFDQ]DQGRYDORUHVGHPP+JHQORVDQLPDOHV
adultos. Por otra parte, en el desarrollo evolutivo de la
rata normal, la PA también aumenta durante toda la vida,
OOHJDQGRHQODYHMH]DYDORUHVXQPiVDOWRVTXHHQORV
DGXOWRVMyYHQHV(VWHLQFUHPHQWRYDDFRPSDxDGRGHKL-
SHUWUR¿DGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRKLSHUSODVLDHKLSHUWUR¿D
GHODDRUWDFRQDXPHQWRGHODULJLGH]GHGLFKDDUWHULD/DV
DOWHUDFLRQHVGHVFULWDVVHDFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQ
PX\VLJQL¿FDWLYDGHODDFWLYLGDGGHODy[LGRQtWULFRVLQ-
SUHVLyQDUWHULDO
/DUHJXODFLyQQRUPDOGHOD3$HVXQRGHORVPHFDQLV-
PRV¿VLROyJLFRVPiVFRPSOHMRV\GHSHQGHGHODIXQFLyQ
LQWHJUDGDGHORVVLVWHPDVFDUGLRYDVFXODUUHQDOQHUYLRVR
\HQGRFULQR(QWpUPLQRVJHQHUDOHVOD3$VHDGDSWDDORV
UHTXHULPLHQWRVGHÀXMRGHWRGRV\FDGDXQRGHORVyUJDQRV
(OQLYHOGHOD3$UHJXODODKRPHRVWDVLVFRUSRUDOWRWDO\HVWi
vinculada al equilibrio cardiovascular y renal, y cambia
a través de las distintas etapas de la vida. Los mamífe-
ros tienen un sistema circulatorio muy semejante y la PA
PHGLDQRUPDOHVWiDOUHGHGRUGHORVPP+JVXJLULHQ-
do que forma parte de un complejo sistema, adaptado en
IRUPDHYROXWLYDSDUDHOySWLPRVXPLQLVWURGHORVVXVWUD-
tos indispensables para el normal funcionamiento tisular.
WDVD126HQGRWHOLDOHQODDRUWDGHORVDQLPDOHVYLHMRV1
([LVWHQHYLGHQFLDVDFHUFDGHODHVWUXFWXUD\ODIXQFLyQ
de la pared arterial mostrando alteraciones similares en
ODKLSHUWHQVLyQ\HQODYHMH](OFDPELRPiVLPSRUWDQWH
HVODPD\RUULJLGH]2 debida a un aumento del espesor de
ODPHGLDVHFXQGDULRDKLSHUWUR¿DKLSHUSODVLDGHOP~VFXOR
OLVRYDVFXODU\DFXPXODFLyQGHFROiJHQR3 Otros autores
KDQGHVFULWRGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO\PXVFXODUHQODDRUWD
GHODUDWDLQGXFLGDSRUKLSHUWHQVLyQRHQYHMHFLPLHQWR4
/DLQIRUPDFLyQDQDOL]DGDVXJLHUHODSRVLELOLGDGGHTXH
ODKLSHUWHQVLyQVHDXQDIRUPDDFHOHUDGDGHOHQYHMHFLPLHQ-
WR9DULRVHVWXGLRVKDQPRVWUDGRTXHWDQWRODKLSHUWHQVLyQ
HVHQFLDOHQHOKRPEUHFRPRODKLSHUWHQVLyQJHQpWLFDHQ
ODUDWDHVWiQDVRFLDGDVDXQDGLVPLQXFLyQGHODUHODMDFLyQ
/DMLUDIDHVHO~QLFRHMHPSORGH3$HOHYDGDPP+J
FRPRDGDSWDFLyQDODORQJLWXGGHOFXHOOR\ODQHFHVLGDGGH
PDQWHQHUHOÀXMRVDQJXtQHRDQLYHOFHUHEUDO(OHOHYDGR
QLYHOGH3$YDDFRPSDxDGRSRUDOJXQRVFDPELRVGDxLQRV
SDUDHODQLPDOFRPRODQRWDEOHKLSHUWUR¿DGHOYHQWUtFXOR
izquierdo y la hiperplasia del músculo liso vascular.
La PA aumenta con la edad durante todo el desarrollo
GHODYLGDWDQWRHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVFRPRHQHO
dependiente de endotelio. 5 En este sentido, en el ser hu-
PDQRODHGDGGLVPLQX\HSURJUHVLYDPHQWHODUHVSXHVWD
vasodilatadora, como consecuencia de la menor relaja-
FLyQYDVFXODUGHSHQGLHQWHGHOHQGRWHOLRHQORVYDVRVGH
resistencia del antebrazo6; además en pacientes, tanto la
HGDGFRPRODKLSHUWHQVLyQDIHFWDQODYDVRGLODWDFLyQGH-
SHQGLHQWHGHHQGRWHOLRDQLYHOGHORVYDVRVGHFRQGXFFLyQ
y de las arteriolas de resistencia. 7/DOLEHUDFLyQGHy[LGR
hombre. El aumento es rápido inmediatamente después QtWULFR12HVWDUtDGLVPLQXLGDHQODKLSHUWHQVLyQ8 Por
GHOQDFLPLHQWRPiVOHQWRKDVWDODPDGXUDFLyQVH[XDO\ ¿QVHKDGHPRVWUDGRTXHODDFWLYLGDGGHOD126FRQV-
PDUFDGRGHVSXpVGHODSXEHUWDG&RQWLQ~DHQJHQHUDOGX- titutiva disminuye con la edad en las ratas normotensas
rante toda la vida. A partir de la mitad de esta comienza a
GHWHFWDUVHODDSDULFLyQGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDO
RSULPDULDHQHOVHUKXPDQR([SHULPHQWDOPHQWHVHKDQ
desarrollado modelos de animales hipertensos selecciona-
GRVJHQpWLFDPHQWH/DFHSDPiVFRQRFLGD\HVWXGLDGDHV
:LVWDU.\RWR:.<\HVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPHQRUHQODV
6+5TXHHQVXVFRQWUROHV:.<GHLJXDOHGDGLQGLFDQGR
XQDFODUDLQWHUDFFLyQHQWUHOD126HOHQYHMHFLPLHQWR\
ODKLSHUWHQVLyQ9
En el ser humano, se ha observado que la PA del adulto
ODGHUDWDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5TXHVHUtD VHUHODFLRQDFRQORVYDORUHVUHJLVWUDGRVGXUDQWHODDGROHV-

287
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

cencia. El estudio seriado de la PA en los mismos sujetos WHPDVHUtDVLHO616HMHUFHXQUROFDXVDORSHUPLVLYRHQ

PXHVWUDXQDFRUUHODFLyQTXHVHKDFHFDGDYH]PD\RUDPH- los procesos multifactoriales, incluyendo anormalidades
dida que avanza la edad. 103RGUtDVXJHULUVHTXHHOGHVDUUR- QHXUROyJLFDVFLUFXODWRULDVUHQDOHV\PHWDEyOLFDVTXHSDU-
OORGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVWDUtDGH¿QLGRWHPSUDQDPHQWH WLFLSDQHQHOGHVDUUROOR\PDQWHQLPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQ
\WHUPLQDUtDHQFDPELRV¿VLRSDWROyJLFRVQRUHYHUVLEOHV arterial esencial.
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVODPDQLIHVWDFLyQGHXQGHV- (OFRQWUROGHO6LVWHPD1HUYLRVR&HQWUDO61&VREUH
HTXLOLEULRHQWUHORVIDFWRUHVUHJXODWRULRVGHODKRPHRVWDVLV OD3$HVWiLQWHJUDGRSRUXQFRQMXQWRGHHVWUXFWXUDVQHU-
FDUGLRYDVFXODU\UHQDO\ODQRUPDOFRPSRVLFLyQGHOPHGLR YLRVDVJHQpULFDPHQWHGHQRPLQDGRcentro de control va-
LQWHUQR/RVIDFWRUHVPHQFLRQDGRVVRQFRPRVHVHxDOyPX\ somotorVLWXDGRHQHOQ~FOHRURVWURYHQWURODWHUDO59/
FRPSOHMRV\GHRUtJHQHVGLYHUVRVSHURHVWUHFKDPHQWHYLQFX-
lados entre sí.
(OVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRVREUHWRGRDWUDYpVGHO
VLPSiWLFRMXHJDXQSDSHOLPSRUWDQWHHQHOFRQWUROFLUFX-
latorio a través de la contractilidad y la frecuencia car-
GHOEXOERUDTXtGHR)LJXUD/RVFXHUSRVFHOXODUHVGH
las neuronas cardiovasculares estimulatorias eferentes del
616VHHQFXHQWUDQHQODVXEUHJLyQ&TXHUHFLEH\HQ-
vía proyecciones neuronales desde y hacia otras áreas del
61&(OHVWtPXORPiVLPSRUWDQWHORUHFLEHGHOQ~FOHRGHO
diaca, la resistencia periférica y la capacidad venosa, en
consecuencia, es determinante del nivel de ajuste de la
3$3RURWUDSDUWHUHJXODODUHVLVWHQFLDSUH\SRVFDSLODU
\GHWHUPLQDODSUHVLyQGH¿OWUDFLyQFDSLODU\SRUFRQVL-
JXLHQWHODGLVWULEXFLyQGHOOtTXLGRH[WUDFHOXODUHQWUHORV
FRPSDUWLPHQWRVLQWUD\H[WUDFHOXODUHV
La homeostasis del VRGLR\GHODJXDHVWDPELpQSDUWH
LPSRUWDQWHGHOFRQWUROGHOD3$(OULxyQKDVLGRLQYROX-
FUDGRHQOD¿VLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOGHVGH
WUDFWRVROLWDULR176DOTXHOOHJDQQHXURQDVDIHUHQWHVGH
los mecanorreceptores, sensibles al estiramiento, ubicados
HQHOVHQRFDURWtGHR\HQHOFD\DGRGHODDRUWDUHJXODGR-
UHVGHORVEDURUUHÀHMRVDRUWRFDURWtGHRV\GHODVFDYLGDGHV
FDUGLDFDVEDURUUHÀHMRVFDUGLRSXOPRQDUHV/DVVHxDOHVGHO
176LQKLEHQODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDGHO59/\PRGXODQ
ORVFDPELRVDJXGRVGHOD3$(O176LQWHJUDXQDYDULHGDG
GHVHxDOHVGHFHQWURVHVWLPXODGRUHVHLQKLELGRUHVTXHVH
encuentran en áreas superiores, inclusive el área postrema
ORVH[SHULPHQWRVGH*ROGEODWWTXLHQGLVHxyXQWLSRGH
KLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDOSRULVTXHPLDUHQDOXQLRELOD-
WHUDOHQHOSHUURVLPLODUDODKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODUGHO
KRPEUH(OULxyQFXHQWDFRQXQVLVWHPDUHJXODGRUSURSLR
la cascada enzimática de la renina, que constituye un factor
IXQGDPHQWDOGHODKRPHRVWDVLVKLGURVDOLQD\GHODUHJXOD-
FLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO3RURWUDSDUWHVHKDYLQFXODGR
ODSUHVLyQGHSHUIXVLyQUHQDOFRQODH[FUHFLyQGHVRGLR
HOYROXPHQVDQJXtQHRHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\ORV
QLYHOHVGHODSUHVLyQDUWHULDO
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDOWLHQHFRQFODULGDGXQ
FRPSRQHQWHJHQpWLFRTXHVHKDUHJLVWUDGRHQHOKRPEUH
\VHKDUHSURGXFLGRHQGLVWLQWRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
6LQHPEDUJRKDVWDHOPRPHQWRDFWXDOVHGHVFRQRFHQODV
DOWHUDFLRQHVSULPDULDVGHODUHJXODFLyQGHOD3$TXHGH-
terminan el desarrollo de esta característica y provocan
¿QDOPHQWHGDxRVLPSRUWDQWHVHQGLVWLQWRVyUJDQRVEODQFR
Sistema nervioso autónomo
El VLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRHV~QLFRHQVXFDSDFLGDG
SDUDUHJXODUOD3$VREUHWRGRDWUDYpVGHOVLVWHPDQHUYLRVR
$3XELFDGDHQHOSLVRGHOžYHQWUtFXOR(O$3HVWiIXHUD
GHODEDUUHUDKHPDWRHQFHIiOLFD\HVHVWLPXODGRSRUOD$QJ,,
FLUFXODQWHVXHVWLPXODFLyQFDQFHODHOHIHFWRLQKLELWRULRGHO
176\DXPHQWDODDFWLYLGDGVLPSiWLFDGHO59/(OFRPSOHMR
17659/UHFLEHWDPELpQVHxDOHVGHORVTXLPLRUUHFHSWRUHV
SHULIpULFRVDIHUHQWHVXELFDGRVHQHOULxyQ\HQHOP~VFXOR
HVTXHOpWLFRTXHVRQH[FLWDWRULRVSDUDODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
GHO59/ (OHMH17659/UHJXODHOÀXMRVLPSiWLFRSHULIp-
ULFRSDUDHYLWDUORVFDPELRVDJXGRVGHOD3$
El KLSRWiODPRHVODSULQFLSDOUHJLyQGHOFHUHEURTXHLQ-
WHJUD\GLIHUHQFLDODVVHxDOHVTXHOOHJDQGHOHQWRUQR\SXH-
GHQPRGL¿FDUODDFWLYDFLyQGHO59/(OiUHDSRVWHURODWHUDO
GHOKLSRWiODPRPHGLDODUHDFFLyQGHGHIHQVDTXHLQFOX\H
HVWtPXORGHO59/FRQDXPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
GHOD3$\YDVRGLODWDFLyQHQHOP~VFXORHVTXHOpWLFR11
/RVLPSXOVRVQHXURQDOHVHIHUHQWHVGHO616VHJHQHUDQ
HQSDUWLFXODUHQHO59/&TXHSUR\HFWDD[RQHVDWUDYpV
de las columnas intermedio-laterales de la médula a los
JDQJOLRVVLPSiWLFRV/DDUERUL]DFLyQQHXURQDOGHO616
SHUPLWHTXHPX\SRFRVFXHUSRVFHOXODUHVGHO59/FRQ-
WUROHQXQVLVWHPDGLYHUVRHQH[WUHPRGHUHVSXHVWDVHVSH-
Ft¿FDVSDUDFDGDyUJDQR/DDPSOL¿FDFLyQGHODVVHxDOHV
GHO616VHSURGXFHWDPELpQFRPRUHVXOWDGRGHODDUERUL-
VLPSiWLFR616,QWHUYLHQHHQIRUPDLQVWDQWiQHDDQWH ]DFLyQDQLYHOGHORVQHUYLRVVLPSiWLFRVSRVJDQJOLRQDUHV
los cambios posturales y también en forma sostenida en &DGDD[yQWLHQHXQDVHULHGHYDULFRVLGDGHVFRQJUiQXORV
HOWLHPSRDWUDYpVGHODLQHUYDFLyQFDUGLDFDYDVFXODU\
UHQDO(O616VHHQFXHQWUDGLVWULEXLGRHQWRGRHORUJD-
QLVPR\SDUWLFLSDHQWRGRVORVSURFHVRV¿VLROyJLFRV/D
SDUWLFLSDFLyQGHO616HQHOGHVDUUROOR\PDQWHQLPLHQWR
GHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDOHVGLItFLOGHHVFODUHFHU
GDGDODPXOWLSOLFLGDG\ODLQWHUUHODFLyQGHORVPHFDQLV-
PRVTXHLQWHUYLHQHQHQODUHJXODFLyQGHOD3$QRUPDO(O
288
TXHDOPDFHQDQ\OLEHUDQQRUDGUHQDOLQD1$HQUHVSXHVWD
DODHVWLPXODFLyQHOpFWULFDGHOD[yQ/RVD[RQHVSURYHQLHQ-
WHVGHO59/SUHVHQWDQVLQDSVLVFRODWHUDOHVTXHSHUPLWHQOD
PRGXODFLyQUHJLRQDOGHO616/DPiVLPSRUWDQWHHVWDO
YH]HOUHÀHMRUHQRUHQDOTXHPRGL¿FDODKHPRGLQiPLFD
GHOULxyQFRQWUDODWHUDOHQUHVSXHVWDDFDPELRVHQHOÀXMR
\ODIXQFLyQGHOULxyQLSVLODWHUDO
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión arterial

Figura 18.1: Esquema del componente aferente y eferente e integración central del sistema nervioso autónomo en la regulación de la presión
arterial. NA: noradrenalina; Ach: acetilcolina; NTS: núcleo del tracto solitario

/DUHGLQWHUFRQHFWDGDGHO616SHUPLWHXQDOWRJUD-
do de control hemodinámico. Los cambios varían entre
PtQLPDVDOWHUDFLRQHVHQÀXMRVVDQJXtQHRVUHJLRQDOHVD
HVWLPXODFLyQPDVLYDHQODUHVSXHVWDDVLWXDFLRQHVVHYH-
ras como la KHPRUUDJLDODKLSRWHQVLyQODKLSRJOXFHPLD
ODKLSRWHUPLDRODUHDFFLyQGHGHIHQVDHQTXHLQWHUYLHQH
(OHVWUpVSURORQJDGRSRUFRQVLJXLHQWHSRGUtDHV-
tar involucrado en el aumento sostenido de la PA. No
H[LVWHQHYLGHQFLDVFOtQLFDVGHHVWRVPHFDQLVPRVSHURHO
efecto hipotensor de los bloqueantes β DGUHQpUJLFRVQR
VHOHFWLYRVSRGUtDHVWDUYLQFXODGRFRQHVWDDFFLyQ15 Los
UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVSRVWVLQiSWLFRVKDQVLGRFODVL¿-
WDPELpQODDGUHQDOLQD$
/DOLEHUDFLyQGH1$GHORVJUiQXORVSUHVHQWHVHQODV
terminaciones simpáticas periféricas al espacio sináptico es
XQSURFHVRH[RFLWyWLFRFDOFLRGHSHQGLHQWH(OHIHFWRGHOD
1$HVIXJD]\HOSULQFLSDOPHFDQLVPRGHVX¿QDOL]DFLyQHV
ODUHFDSWDFLyQQHXURQDO(OUHVWRHVFDSWDGRSRUODVFpOXODV
postsinápticas donde actúa y es metabolizada, o difunde al
OtTXLGRH[WUDFHOXODU/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD\RXUL-
QDULDGHOD1$RGHVXVPHWDEROLWRVHVXQtQGLFHHVSHFt¿FR
GHODDFWLYLGDGGHO61612/DQHXURWUDQVPLVLyQORFDOHVWi
modulada por una cantidad de UHFHSWRUHVSRVJDQJOLRQDUHV
cados básicamente en dos subtipos: α y β, cada uno de
los cuales tiene varios subtipos con distintos patrones
GHORFDOL]DFLyQ\DFWLYDFLyQ16 Los efectos de la NA son
predominantemente α; los receptores α1 se encuentran
sobre todo en las membranas postsinápticas de la capa
PXVFXODUGHORVYDVRVSURGXFLHQGRYDVRFRQVWULFFLyQDO
ser estimulados. Los receptores β1 se encuentran por so-
EUHWRGRHQHOFRUD]yQ\HQORVULxRQHV\VRQHVWLPXOD-
dos preferentemente por la A que tiende a aumentar el
volumen minuto.
/RVGRVPHFDQLVPRVGHUHJXODFLyQGHOD3$VRQHO616
SUHVLQiSWLFRVHVSHFt¿FRV13 El receptor más importante es el
αDGUHQpUJLFR TXHXVXDOPHQWHHVRFXSDGRSRU1$\VHxDOD
a la terminal la presencia del neurotransmisor en el espacio
VLQiSWLFRUHGXFLHQGRODOLEHUDFLyQSUHVLQiSWLFDSRVWHULRU
&RQVWLWX\HXQVLVWHPDGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDTXHLP-
SLGHXQDH[FHVLYDGHVFDUJDVLPSiWLFD(QRSRVLFLyQGLUHFWD
a estos receptores presinápticos inhibitorios, se encuentran
los receptores βDGUHQpUJLFRV\ORVUHFHSWRUHVSDUD$QJ,,
que aumentan la cantidad de NA liberada por cada impul-
so nervioso. La A liberada por la médula adrenal actuaría a
nivel de los β DGUHQpUJLFRVDXPHQWDQGRHOtono simpático.
'XUDQWHHOHVWUpVFUyQLFROD$OLEHUDGDSRUODPpGXODDGUHQDO
HVFDSWDGDSRUHOWHUPLQDOQHUYLRVR\OXHJRVHOLEHUDMXQWR
a la NA aumentando el efecto del neurotransmisor. 14
\HOVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQD65$\DTXHSRVHHQXQD
dinámica única de interacciones que permiten aumentar la
3$HQIRUPDDJXGDRFUyQLFD17 La principal consecuencia
GHODDFWLYDFLyQVLPSiWLFDHVODOLEHUDFLyQGHUHQLQDGHO
ULxyQTXHJHQHUD$QJ,,HQODFLUFXODFLyQTXHWLHQHYDULDV
acciones para aumentar aún más el efecto simpático:
1. Actúa a través del AP que carece de barrera hemato-
encefálica y aumenta el tono simpático.
(VWLPXODORVUHFHSWRUHVSUHVLQiSWLFRVHLQFUHPHQWD
la NA liberada por cada impulso nervioso.
)DFLOLWDODOLEHUDFLyQGH$SRUODPpGXODDGUHQDO
que, a su vez, potencia el efecto de la NA.
)DFLOLWDHOHIHFWRGHOD1$DWUDYpVGHVXDFFLyQ
VREUHODOLEHUDFLyQGH&D intracelular.
289
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
(QSDUDOHOROD$QJ,,WLHQHXQSRWHQWHHIHFWRYDVR-
FRQVWULFWRUDWUDYpVGHVXUHFHSWRU$7)LQDOPHQWHOD$QJ
,,HVWLPXODRWURVPHFDQLVPRV¿VLROyJLFRVTXHHQIRUPD
LQGLUHFWDDXPHQWDQOD3$HIHFWRGLSVyJHQRVHFUHFLyQGH
DOGRVWHURQDGHODFRUWH]DVXSUDUUHQDO\VHFUHFLyQGHKRU-
PRQDDQWLGLXUpWLFDGHODKLSy¿VLVSRVWHULRU3RURWUDSDU-
te, junto a la NA promueve cambios estructurales como
ODKLSHUWUR¿DFDUGLDFD\YDVFXODU\SURGXFHUHWHQFLyQGH
DJXD\ sodio.
/DUHJXODFLyQGHODH[FUHFLyQUHQDOGHDJXD\VRGLRHV
otro de los mecanismos fundamentales en la homeostasis de
OD3$6HKDSRGLGRHVWDEOHFHUTXHODHVWLPXODFLyQQHUYLRVD
nerando aumento de la frecuencia cardiaca, contractilidad
PLRFiUGLFD\FRQVWULFFLyQGHOP~VFXOROLVRDUWHULDO3DUD-
OHODPHQWHDFW~DQORVUHFHSWRUHVGHYROXPHQHQHOFRUD]yQ
y en el sistema de capacitancia, que detectan cambios en
HOYROXPHQGHVDQJUHWRWDO/DGLVPLQXFLyQGHHVWH~OWL-
PRRODGHSOHFLyQGHVRGLRFRQGXFHQDODDFWLYDFLyQGHO
6163RUHOFRQWUDULRHODXPHQWRGHOD3$ODVREUHFDUJD
GHVRGLRRODH[SDQVLyQGHOYROXPHQH[WUDFHOXODUJHQH-
UDQHOHIHFWRFRQWUDULRDOGHVFULWR(OUHÀHMREDURUUHFHSWRU
FDUGLRSXOPRQDUSRUORJHQHUDOHVGRPLQDQWHUHVSHFWRGHO
DRUWRFDURWtGHRHQHOFRQWUROGHO616\GHO65$HVSHFLDO-
PHQWHGXUDQWHODDGDSWDFLyQSRVWXUDOXRWUDVFRQGLFLRQHV
VLPSiWLFDUHQDO(165DEDMDIUHFXHQFLDDXPHQWDODUHDE-
VRUFLyQWXEXODUGHVRGLRLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHFDPELRV
hemodinámicos renales. Asimismo, pudo observarse en pa-
FLHQWHVTXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDUHQDOHUDLQGLVSHQVDEOH
SDUDDVHJXUDUODUHVSXHVWDQRUPDODODUHVWULFFLyQGLHWDULDGH
VRGLR(QODDFWXDOLGDGVHVDEHTXHOD(165WLHQHIXQGD-
PHQWDOLPSRUWDQFLDWDQWRHQODUHDEVRUFLyQUHQDOGHVRGLR
FRPRHQODVHFUHFLyQUHQDOGHUHQLQDDIUHFXHQFLDVTXHQR
PRGL¿FDQHOÀXMRVDQJXtQHRUHQDOQLOD¿OWUDFLyQJORPHUXODU
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVODKLSHUWHQVLyQUHSUHVHQWDODLQWHUDF-
FLyQHQWUHIDFWRUHVJHQpWLFRVFDPELRVDPELHQWDOHVFRPROD
TXHDIHFWDQDOYROXPHQVDQJXtQHRFHQWUDO/DVREUHFDU-
JDGHYROXPHQVXSULPHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDUHQDOUH-
YHODQGRODtQWLPDUHODFLyQHQWUHHOOOHQDGRFDUGLDFR\OD
DFWLYLGDGQHUYLRVDVLPSiWLFDHQHOULxyQ19 El aumento
GHHVWD~OWLPDGHWHUPLQDXQDGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQ
H[FUHWRUDUHQDOSRUDXPHQWRGHODUHDEVRUFLyQWXEXODUGH
VRGLRGLVPLQXFLyQGHOÀXMRVDQJXtQHRUHQDO\GHOD¿OWUD-
FLyQJORPHUXODUHLQFUHPHQWRGHODUHVLVWHQFLDUHQDO\GH
ODOLEHUDFLyQGHUHQLQDFRQSURGXFFLyQGH$QJ,,7RGRV
HVWRVFDPELRVGLVPLQX\HQODIXQFLyQH[FUHWRUDUHQDO(O
UROIXQGDPHQWDOTXHHMHUFHHO616HQHOFRQWUROGHODKR-
LQJHVWDGHVRGLR\ORVIDFWRUHVH[WHUQRVHVWUpVTXHSXHGHQ
DFWLYDUODUHDFFLyQGHGHIHQVD(VWXGLRVPiVUHFLHQWHVXWL-
OL]DQGRORVDUWDQLQWUDFHUHEURYHQWULFXODUVXJLHUHQODDFFLyQ
GH$QJ,,IRUPDGDORFDOPHQWHHQUHJLRQHVGHO61&FUtWLFDV
SDUDODUHJXODFLyQFDUGLRYDVFXODUTXHPRGXODUtDWDQWRHO
QLYHOEDVDOGHOD(165FRPRHOFRQWUROEDURUUHÀHMRGHOD
misma. 18/DSDUWLFLSDFLyQGHOFRQWUROEDURUUHÀHMRHQODUH-
JXODFLyQGHOD3$DWUDYpVGHOD(165\HQFRQVHFXHQFLDGH
ODIXQFLyQH[FUHWRUDUHQDOVHUtDIXQGDPHQWDOWDQWRHQIRUPD
DJXGDFRPRFUyQLFD3RURWUDSDUWHODLQWHUDFFLyQHQWUHHO
VLVWHPDQHUYLRVRVLPSiWLFR\HO65$VHKDH[WHQGLGRKDFLD
ODFRQVLGHUDFLyQGHOUROGHO12/DLQ\HFFLyQGHXQDQWD-
JRQLVWD$7HQODUHJLyQGHSUHVRUDGHO176GLVPLQX\HPiV
OD3$ODIUHFXHQFLDFDUGLDFD\OD(165HQDQLPDOHVKLSHU-
tensos por tratamiento con L-NAME, que en los controles,
VXJLULHQGRTXHHODXPHQWRGHOD3$VHGHEHDXQDXPHQWR
GHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDGHSHQGLHQWHGHODDFWLYDFLyQGHO
65$HQHO176PHGLDGRSRUUHFHSWRUHV$7$GHPiVHO
12SURWHJHUtDGHODXPHQWRGH3$JHQHUDGRSRUODLQIXVLyQ
FUyQLFDGHJOXFRVDDWUDYpVGHODVXSUHVLyQGHODDFWLYLGDG
GHO616)LQDOPHQWHHOLQFUHPHQWRGHODDFWLYLGDGGHO616
HVWDUtDUHODFLRQDGRFRQODKLSHUWHQVLyQDVRFLDGDDODREHVL-
dad. La leptina sería uno de los intermediarios involucrados
en el aumento de la actividad simpática. 19
'RVVLVWHPDVLQKLELWRULRVFRQWURODQHO616DWUDYpVGH
EDURUUHÀHMRVXQRUHVSRQGHDFDPELRVHQOD3$EDURUUH-
PHRVWDVLVGHOD3$DYDODODKLSyWHVLVGHTXHDOWHUDFLRQHV
HQODUHJXODFLyQGHOYROXPHQPLQXWR\RGHODUHVLVWHQFLD
SHULIpULFDSXHGHQUHSUHVHQWDUPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJL-
FRVIXQGDPHQWDOHVHQODJpQHVLV\HQHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVHQFLDO([LVWHQHYLGHQFLDVTXH
avalan esta posibilidad:
/RVHVWDGLRVWHPSUDQRVGHODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDO
a menudo revelan mecanismos hiperquinéticos en la
FLUFXODFLyQFDUDFWHUL]DGRVSRUXQDXPHQWRGHODIUH-
cuencia cardiaca y del volumen minuto, vinculados
FRQXQDGLVPLQXFLyQGHOFRQWUROSDUDVLPSiWLFR\XQ
aumento de la actividad simpática.
(ODQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHWRGRVORVGDWRVSXEOL-
FDGRV VREUH OD FRQFHQWUDFLyQ SODVPiWLFD GH 1$
tomada como marcador indirecto del tono nervioso
VLPSiWLFRJHQHUDOKDPRVWUDGRTXHDXQWHQLHQGRHQ
FXHQWDORVUHVXOWDGRVQHJDWLYRVHVWDUtDVLJQL¿FDWLYD-
mente aumentada en los pacientes hipertensos esen-
ciales, cuando se los compara con normotensos de
LJXDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHHGDG\GHSHVR
8WLOL]DQGRODWpFQLFDEDVDGDHQODLQIXVLyQHQGRYH-
QRVDGHWUD]DVGH1$PDUFDGDHQKLSHUWHQVRVMyYH-
QHVVHKDGHPRVWUDGRTXHODOLEHUDFLyQGH1$GHODV
terminales nerviosas está aumentada, en especial a
QLYHOGHOFRUD]yQ\GHOULxyQyUJDQRVGHSDUWLFXODU
importancia en la homeostasis de la PA.
FHSWRUHVDRUWRFDURWtGHRV\HORWURDPRGL¿FDFLRQHVHQHO /DVWpFQLFDVGHHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGVLPSiWLFD
OOHQDGRFDUGLDFREDURUUHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHV(Q
JHQHUDOIXQFLRQDQHQVLPXOWiQHRSDUDPDQWHQHUHOYROX-
PHQGHVDQJUHFHQWUDO\OD3$)UHQWHDXQDFDtGDEUXVFD
de la PA, el VHQRFDURWtGHRHQYtDVHxDOHVDIHUHQWHVDO176
SDUDGHVLQKLELUOR\SRUFRQVLJXLHQWHDFWLYDUDO616JH-
290
por medida directa, a nivel del músculo esquelético,
KDQPRVWUDGRXQDXPHQWRGHOÀXMRQHUYLRVRQRUD-
GUHQpUJLFRHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVHVHQFLDOHV(VWH
LQFUHPHQWRQRVHGHWHFWDHQORVFDVRVGHKLSHUWHQVLyQ
VHFXQGDULDVHREVHUYDWDPELpQHQODKLSHUWHQVLyQ

TXHDFRPSDxDDODHGDG\HVSRWHQFLDGDFXDQGRVH
DJUHJDODREHVLGDG
Los barorreceptores arteriales ejercen un papel permi-
VLYRLPSRUWDQWHHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOFUyQLFDGHEL-
do a la pérdida de capacidad intrínseca para responder al
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión arterial
DFFLyQLQPHGLDWD\IXJD](OFRPSXHVWRHUDWHUPRHVWDEOH
soluble en acetona y tenía un marcado efecto vasoconstrictor
HQODSUHSDUDFLyQGHOOHFKRYDVFXODUGHOVDSR%DVDGRVHQ
VXVSURSLHGDGHV\HIHFWRVVHORGHQRPLQyKLSHUWHQVLQD(O
JUXSRGH%UDXQ0HQpQGH]GHVFULELySRUSULPHUDYH]DOD
aumento permanente de la PA, mecanismo denominado
reajuste de los barorreceptores. Estos receptores son ca-
SDFHVGHUHDFFLRQDUDFDPELRVDJXGRVGHOD3$SHURQR
pueden normalizarla. Dado que representan el mayor me-
FDQLVPRUHÀHMRHQODPRGXODFLyQ¿VLROyJLFDGHODDFWLYLGDG
VLPSiWLFDVHKDLQYHVWLJDGRUHLWHUDGDPHQWHODSRVLELOLGDG
GHTXHH[LVWDXQDUHGXFFLyQGHODLQKLELFLyQQHXURJpQLFD
HMHUFLGDSRUORVUHFHSWRUHVFDURWtGHRV\RDyUWLFRVVREUH
HOÀXMRQHUYLRVRQRUDGUHQpUJLFRFRPRODFDXVDSULQFLSDO
del aumento de la PA. Los resultados no han demostrado
QLQJXQDDOWHUDFLyQGHODDFWLYDFLyQVLPSiWLFDUHÀHMD3RU
HOFRQWUDULRH[LVWLUtDXQDGLVPLQXFLyQGHOUHÀHMRYDJDO
que modula la actividad cardiaca. El reajuste estaría vin-
FXODGRFRQXQDXPHQWREDVDOGHODDFWLYLGDGGHO616\R
GHO65$\WDPELpQFRQODHGDG
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
/DKLVWRULDGHOGHVFXEULPLHQWRGHO65$VHYLQFXODFRQOD
FLHQFLDDUJHQWLQD8QSURFHVRGHFRQYHUJHQFLDVHGHVD-
UUROOyHQWUHGRVHTXLSRVGHLQYHVWLJDFLyQTXHOOHJDURQD
las mismas conclusiones, en forma casi simultánea. Uno
VHHQFRQWUDEDHQHO,QVWLWXWRGH)LVLRORJtDGHOD)DFXOWDG
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, bajo la
GLUHFFLyQGHO'U%HUQDUGR+RXVVD\(ORWURGHVDUUROODED
VXVLQYHVWLJDFLRQHVHQORV/DERUDWRULRV/LOO\HQ,QGLD-
QiSROLV((88EDMRODGLUHFFLyQGHO'U,UYLQH+3DJH
UHQLQDFRPRXQDHQ]LPDGHOWLSRGHODSDSDtQDSURWHDVD
capaz de actuar sobre una proteína denominada hipertensi-
QyJHQRTXHDFRPSDxDDODVSVHXGRJOREXOLQDVSODVPiWLFDV
SDUDOLEHUDUGHODPLVPDODKLSHUWHQVLQDFRPRSURGXFWR¿QDO
GHODUHDFFLyQ/DVLQYHVWLJDFLRQHVGHOJUXSRDUJHQWLQRVH
UHVXPLHURQHQXQOLEURTXHVHHGLWyHQ
6LPXOWiQHDPHQWH3DJHFRQ+HOPHU\.RKOVWDHGWLQ-
YHVWLJDEDQHOPLVPRWHPD&RQFOX\HURQTXHODUHQLQDHUD
un tipo de enzima inactiva activada por otra enzima pre-
VHQWHHQODIUDFFLyQSURWHLFDGHOSODVPD(OFRPSXHVWR
SURWHLFRGHOSODVPDVHGHQRPLQyDFWLYDGRUGHODUHQLQD
(OSURGXFWR¿QDOXQDVXVWDQFLDSUHVRUDIRUPDGDSRUOD
LQWHUDFFLyQGHODUHQLQD\VXDFWLYDGRUVHOODPyDQJLRWR-
nina.
(Q%UDXQ0HQpQGH]SRUHOJUXSRGHH[SHUWRV
DUJHQWLQRV\3DJHSRUORVHVSHFLDOLVWDVHVWDGRXQLGHQVHV
DFRUGDURQODXWLOL]DFLyQGHXQDVRODQRPHQFODWXUDSDUDORV
FRPSRQHQWHVGHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRDQJLRWHQVLQDTXH
contenía la mitad de cada nombre inicial. En forma simi-
ODUVHGHQRPLQyDQJLRWHQVLQyJHQRDOVXVWUDWRGHODUHQL-
QD\DQJLRWHQVLQDVDVDODVHQ]LPDVFDSDFHVGHGHVWUXLUDO
compuesto activo. 20
El sistema UHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQDKDJHQHUDGR
GHVGHVXGHVFXEULPLHQWRHOLQWHUpVGHLQYHVWLJDGRUHVFOtQL-
FRV\EiVLFRVGHELGRDVXHQRUPHLPSRUWDQFLD¿VLROyJLFD
\¿VLRSDWROyJLFDHQODKRPHRVWDVLVGHODSUHVLyQDUWHULDO\
GHOPHWDEROLVPRGHODJXD\GHOVRGLRDVtFRPRVXSDUWLFL-
SDFLyQHQODVHQIHUPHGDGHVFDUGLR\FHUHEURYDVFXODUHV
(OVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDHVXQFRPSOHMRVLVWHPD
(Q%XHQRV$LUHVODKLVWRULDFRPLHQ]DHQFRQOD
OOHJDGDGHO'U-XDQ&)DVFLRORDO,QVWLWXWRGH)LVLRORJtD
(OWHPDGHWHVLVVXJHULGRSRUHOGLUHFWRUIXHUHSURGXFLUHO
H[SHULPHQWRGH*ROGEODWWHQHOSHUURHLQYHVWLJDUORVPH-
canismos involucrados en el aumento de la PA. Utilizando
FLUFXODFLyQFUX]DGDHQWUHXQSHUURKLSHUWHQVRGDGRU\XQ
HQ]LPiWLFR)LJXUD6LPSOL¿FDQGRSRGHPRVGHFLU
TXHODUHQLQDVLQWHWL]DGD\OLEHUDGDVREUHWRGRHQHOULxyQ
HVXQDDVSDUWLOSURWHDVDPX\HVSHFt¿FDTXHKLGUROL]DXQD
DOIDJOREXOLQDGHRULJHQKHSiWLFRSUHVHQWHHQHOSODVPD
HODQJLRWHQVLQyJHQR/DUHQLQDOLEHUDGHHVWHHOGHFDSpS-
WLGRDPLQRWHUPLQDOFDVLLQDFWLYRODDQJLRWHQVLQD,$QJ
UHFHSWRUQHIUHFWRPL]DGRVHSXGRUHJLVWUDUXQDXPHQWRGH ,VREUHHVWHFRPSXHVWRDFW~DRWUDHQ]LPDXQDGLSHSWLGLO
OD3$HQHOVHJXQGR/DSUHVHQFLDGHODJHQWHSUHVRUHQOD FDUER[LSHSWLGDVDEiVLFDPHQWHGHRULJHQHQGRWHOLDOTXH
VDQJUHYHQRVDGHOULxyQSLQ]DGRVHGHWHFWyFRQHOLQMHUWR GDGDVXIXQFLyQVHKDGHQRPLQDGRHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGH
GHXQULxyQLVTXHPLDGRHQHOFXHOORGHXQDQLPDOUHFHSWRU
recientemente nefrectomizado. La PA del receptor aumen-
taba y se mantenía elevada aun después de retirar el injer-
WRVXJLULHQGRTXHVHWUDWDEDGHXQDDXWpQWLFDVHFUHFLyQ
(O'U$&7DTXLQLPRVWUyTXHODUHSHUIXVLyQGHULxRQHV
mantenidos en isquemia total provocaba un ascenso muy
VLJQL¿FDWLYRGHOD3$\TXHHOSODVPDGHODVDQJUHYHQRVD
GHOULxyQSLQ]DGRLQ\HFWDGRHQODSUHSDUDFLyQGH/DZHQ
7UHQGHOHQEXUJSURGXFtDFRQVWULFFLyQGHOOHFKRYDVFXODUDLV-
ODGRGHOWUHQSRVWHULRUGHOVDSR6HDLVOyODVXVWDQFLDDFWLYD
GHODVDQJUHYHQRVDGHOULxyQLVTXpPLFRSRUH[WUDFFLyQ
FRQDFHWRQDREWHQLpQGRVHXQSULQFLSLRYDVRDFWLYRGH
DQJLRWHQVLQD(&$FDSD]GHKLGUROL]DUORVGRVDPLQRi-
FLGRVGHOH[WUHPRFDUER[LWHUPLQDOGHOGHFDSpSWLGRGDQGR
RULJHQDOSULQFLSLRDFWLYRGHWRGRHOVLVWHPDHORFWDSpSWLGR
DQJLRWHQVLQD,,/D(&$HVPX\LQHVSHFt¿FDHLQWHUYLHQH
en el metabolismo de otros polipéptidos como la bradi-
TXLQLQDLQDFWLYiQGRORV3RUFRQVLJXLHQWHODLQKLELFLyQ
GHOD(&$HVUHVSRQVDEOHGHYDULRVHIHFWRV¿VLROyJLFRVGH
JUDQLPSRUWDQFLD/DYLGDPHGLDGHORFWDSpSWLGRDFWLYRHV
PX\EUHYH\DTXHHVGHJUDGDGRFRQUDSLGH]DSpSWLGRVGH
menor peso molecular.
/DUHQLQDKXPDQDKDVLGRSXUL¿FDGDSHUPLWLHQGROD
REWHQFLyQGHDQWLFXHUSRVPRQRFORQDOHVHVSHFt¿FRV Las
291
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
WpFQLFDVGHELRORJtDPROHFXODUSHUPLWLHURQHVWDEOHFHUOD
HVWUXFWXUDGHOJHQFRUUHVSRQGLHQWHDODUHQLQDUHQDOGHO
hombre y deducir la estructura primaria de la enzima y
de su precursor.
(QHOULxyQODUHQLQDVHHQFXHQWUDHQJUiQXORVFLWR-
plasmáticos en las células epitelioides de la pared arterio-
ODUSUHJORPHUXODU(VWDVFpOXODVIRUPDQSDUWHGHOOODPDGR
DSDUDWR\X[WDJORPHUXODUGHOULxyQ6XSULQFLSDOFDUDFWH-
UtVWLFDHVTXHHOFLWRSODVPDSUHVHQWDJUiQXORVVHFUHWRULRV
WLWX\HXQVLVWHPDGHUHVSXHVWDDJXGDDFDPELRVSRVWXUDOHV
pérdida de volumen, etc.
Una serie de factores humorales intervienen en el pro-
FHVRGHOLEHUDFLyQGHUHQLQDUHQDO$OJXQRVIDYRUHFHQ\
RWURVGLVPLQX\HQODOLEHUDFLyQGHODHQ]LPD(QWUHORVSUL-
PHURVVHHQFXHQWUDQORVDJRQLVWDVβDGUHQpUJLFRV23 y las
SURVWDJODQGLQDVYDVRGLODWDGRUDV24(OVHJXQGRPHQVDMHUR
LQWUDFHOXODUSULPRUGLDOHQHOPHFDQLVPRGHOLEHUDFLyQGH
UHQLQDHVHOQXFOHyWLGRFtFOLFRF$03\VHUtDHOPHGLDGRU
FpOXODVHFUHWRUD\PLR¿ODPHQWRVFpOXODPXVFXODUOLVD
El paso inicial para la síntesis de renina renal es la forma-
FLyQGHSUHSURUUHQLQDSRUHO51$PHQVDMHURFRUUHVSRQ-
diente. Esta forma intermedia es transportada al retículo
endoplásmico donde es clivada, liberando la prorrenina,
TXHSDVDDWUDYpVGHODSDUDWRGH*ROJLHVJOLFRVLODGD\
GHSRVLWDGDHQJUiQXORVOLVRVRPDOHV(QHVWRVVHIRUPD
SRUKLGUyOLVLVODUHQLQDDFWLYD/RVJUiQXORVFRQWHQLHQGR
UHQLQDDFWLYDPLJUDQKDFLDODPHPEUDQDFHOXODU\OLEHUDQ
ODHQ]LPDSRUH[RFLWRVLVDOOXPHQYDVFXODURDOLQWHUVWLFLR
renal. La prorrenina o renina inactiva también es libera-
GDDODFLUFXODFLyQGRQGHVXFRQFHQWUDFLyQHVHQWUH\
YHFHVODGHUHQLQDDFWLYD1RVHFRQRFHHOURO¿VLROyJLFR
de la prorrenina plasmática.
(OSURFHVRGHVHFUHFLyQGHUHQLQDHVWiFRQGLFLRQDGR
por muchas variables, que actúan a través de uno o más
PHFDQLVPRVUHJXODQGRVXFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD/D
OLEHUDFLyQGHUHQLQDDFWLYDHVWiFRQWURODGDSRUHOEDURUUH-
ceptor renal, la mácula densa, las terminaciones nerviosas
renales, y los factores humorales. El barorreceptor renal es,
SUREDEOHPHQWHHOUHJXODGRULQWUDUUHQDOGHPD\RUSRGHU21
Es un receptor vascular, situado en la arteriola aferente,
TXHHVWLPXODODOLEHUDFLyQGHUHQLQDFXDQGRFDHODSUHVLyQ
GHORVDJRQLVWDVPHQFLRQDGRV
Los mecanismos inhibitorios estarían mediados por
un aumento del calcio intracelular, calmodulina depen-
GLHQWH(QJHQHUDOH[LVWHXQDFRUUHODFLyQQHJDWLYDHQWUH
ODFRQFHQWUDFLyQLQWUDFHOXODUGHFDOFLR\ODOLEHUDFLyQGH
UHQLQD/DGHVSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODV\X[WDJORPHUX-
ODUHVSHUPLWHODHQWUDGDGHFDOFLRHLQKLEHODVHFUHFLyQGH
renina. Los factores humorales inhibitorios incluyen la an-
JLRWHQVLQD,,ORVDJRQLVWDVαDGUHQpUJLFRVODHQGRWHOLQD
ORVDJRQLVWDV$1GHDGHQRVLQD\HOWURPER[DQRHQWUHRWURV
(OQXFOHyWLGRFtFOLFRF*03SRGUtDDFWXDUFRPRVHJXQGR
mensajero del efecto inhibitorio, dado que los factores que
HVWLPXODQODJXDQLODWRFLFODVDFRPRHOIDFWRUQDWULXUpWLFR
DWULDO\HO12LQKLEHQODOLEHUDFLyQGHUHQLQD25
El DQJLRWHQVLQyJHQRHVHO~QLFRSUHFXUVRUSURWHLFRFR-
QRFLGRGHORVSpSWLGRVGHODIDPLOLDGHODVDQJLRWHQVLQDV
/DFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQyJHQRWDQWRHQHOSODVPD
como en los tejidos, parece ser un factor limitante de la
actividad del sistema enzimático.
(ODQJLRWHQVLQyJHQRHVXQDJOXFRSURWHtQD(OFRP-
SRQHQWHSODVPiWLFRVHJHQHUDHQORVKHSDWRFLWRV26, mien-
tras que puede ser también sintetizado en el sistema ner-
YLRVRFHQWUDOFRUD]yQWHMLGRYDVFXODUULxyQ\DGLSRFLWRV
GHSHUIXVLyQUHQDO\ODLQKLEHFXDQGRHVWDDXPHQWD/D
HVWLPXODFLyQFUyQLFDGHOEDURUUHFHSWRUUHQDOFRQWULEX\HD
ODIDVHKLSHUUHQLQpPLFDGHODKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODUOD
misma puede llevar a un aumento permanente de la libera-
FLyQ\GHODVtQWHVLVGHODHQ]LPD
/DPiFXODGHQVDHVWiFRQVWLWXLGDSRUXQJUXSRGHFp-
OXODVPRGL¿FDGDVGHOW~EXORGLVWDOGHOQHIUyQXELFDGDVHQ
la parte distal del asa de Henle y adyacentes a las células
\X[WDJORPHUXODUHVGHODDUWHULRODDIHUHQWH(OWULiQJXOR
delimitado por las arteriolas aferente y eferente, la má-
cula densa y el retículo conjuntivo constituye el llamado
DSDUDWR\X[WDJORPHUXODU/DVFpOXODVGHODPiFXODGHQVD
VHUtDQFDSDFHVGHGHWHFWDUFDPELRVHQODFRQFHQWUDFLyQGH
FORUXURGHVRGLRTXHOOHJDDOW~EXORGLVWDOJHQHUDQGRXQD
VHxDOFDSD]GHDFWLYDURLQKLELUODOLEHUDFLyQGHUHQLQDSRU
HODSDUDWR\X[WDJORPHUXODU(OPHFDQLVPRGHODPiFXOD
GHQVDVHUtDXQVLVWHPDGHDGDSWDFLyQFUyQLFDPiVTXHXQ
PHGLDGRUGHDMXVWHDJXGR
/DVFpOXODV\X[WDJORPHUXODUHVVHHQFXHQWUDQDPSOLD-
FRPSRQHQWHWLVXODU27([LVWHXQSUHFXUVRUGHOVXVWUDWR
HOSUHSURDQJLRWHQVLQyJHQRSURFHVDGR\JOXFRVLODGRGH
tal forma que resulta dependiente de la especie y del te-
MLGRHVWXGLDGR(QJHQHUDOWDQWRODFRQFHQWUDFLyQGHOD
HQ]LPDFRPRODGHODQJLRWHQVLQyJHQRGHWHUPLQDQODDFWL-
YLGDG¿VLROyJLFDGHOVLVWHPD(QHVWHVHQWLGRHQUDWRQHV
JHQpWLFDPHQWHFRQGLFLRQDGRVSDUDH[SUHVDUGHDFR-
SLDVGHOJHQTXHFRGL¿FDDODQJLRWHQVLQyJHQRODSUHVLyQ
DUWHULDOHVGLUHFWDPHQWHSURSRUFLRQDODODFRQFHQWUDFLyQ
de la prohormona en plasma. 28
9DULDVHQ]LPDVWLVXODUHVSXHGHQKLGUROL]DUDODQJLR-
WHQVLQyJHQRSDUDJHQHUDUDQJLRWHQVLQDDQLYHOORFDO/D
FDWHSVLQD*\ODTXLPDVDOLEHUDQ$QJ,PLHQWUDVTXHOD
WRQLQDIRUPDGLUHFWDPHQWH$QJ,,
(OKHSDWRFLWRVLQWHWL]D\VHFUHWDHODQJLRWHQVLQyJHQR
VLQJHQHUDUGHSyVLWRVGHOPLVPR/DYLGDPHGLDGHODSUR-
KRUPRQDHQHOSODVPDHVSURORQJDGDKDVWDKV/RVQL-
YHOHVSODVPiWLFRVVRQHOUHVXOWDGRGHODUHJXODFLyQWUDQV-
cripcional y de la vida media tanto del ARN mensajero
PHQWHLQHUYDGDVSRUQHUYLRVVLPSiWLFRV/DHVWLPXODFLyQ $51PFHOXODUFRPRGHODSURWHtQDHQHOSODVPD26
GHORVPLVPRVSURGXFHXQDXPHQWRGHODOLEHUDFLyQGH /DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHDQJLRWHQVLQyJHQR
renina a través de un mecanismo βDGUHQpUJLFR 22 La HVWiUHJXODGDSRUIDFWRUHVKXPRUDOHV/DVKRUPRQDVJOX-
VHFUHFLyQGHUHQLQDPHGLDGDSRUORVQHUYLRVUHQDOHVFRQV- cocorticoides de la corteza suprarrenal o la ACTH au-

292

Figura 18.2: Representación esquemática de los componentes y efectos del sistema
renina-angiotensina. Ang: Angiotensina; ECA: Enzima convertidora de angiotensina
PHQWDQVXQLYHOSODVPiWLFRDSDUHQWHPHQWHSRUDFFLyQ
GLUHFWDVREUHHOKtJDGR29-30PLHQWUDVTXHODKLSR¿VHFWR-
PtDODDGUHQDOHFWRPtDRODHQXFOHDFLyQDGUHQDOSURYR-
can una dramática caída de la prohormona. Asimismo,
ORVHVWUyJHQRV31, las hormonas tiroideas32\ODDQJLRWHQ-
VLQD,,LQFUHPHQWDQVXFRQFHQWUDFLyQ/D$QJ,,WLHQH
XQHIHFWRGHUHWURDOLPHQWDFLyQSRVLWLYDSRUPHGLRGHO
receptor AT1. 33-34 Recientemente, se ha postulado que
ODUHJXODFLyQKRUPRQDOVHHIHFW~DSRUFRQWUROWUDQVFULS-
FLRQDODWUDYpVGHODDFFLyQGHXQSURPRWRULQGXFLEOH
por varias hormonas, localizado en el ADN nuclear más
DOOiGHOVLWLRGHLQLFLDFLyQGHODWUDQVFULSFLyQ(VWDVH-
FXHQFLDUHJXODWRULDHVSHFt¿FDGH$'1SHUWHQHFLHQWHDO
JHQGHDQJLRWHQVLQyJHQRSUHVHQWDVLWLRVGH¿MDFLyQSDUD
GLVWLQWRVIDFWRUHVFDSDFHVGHLQGXFLUODWUDQVFULSFLyQ\
estabilizar el ARNm resultante. 35
6HKDHVWXGLDGRODSDUWLFLSDFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQGHO
DQJLRWHQVLQyJHQRHQODYHORFLGDGGHODUHDFFLyQHQ]LPiWLFD
/DGHWHUPLQDFLyQGHO.PGHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRGHPRVWUy
VHULJXDORPHQRUTXHODFRQFHQWUDFLyQGHODSURKRUPRQD
HQSODVPDSRUFRQVLJXLHQWHLQVX¿FLHQWHSDUDSURGXFLUOD
Pi[LPDYHORFLGDGGHODUHDFFLyQ/DVYDULDFLRQHVGHOQLYHO
GHDQJLRWHQVLQyJHQRLQWHUYLHQHQHQODUHJXODFLyQGHODDFWL-
vidad del sistema enzimático y, por lo tanto, en la actividad
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión arterial
QD6HWUDWDGHXQDGLSHSWLGLOFDUER[LSHSWLGDVD37 que no es
HVSHFt¿FDSDUDOD$QJ,\DTXHKLGUROL]DXQDYDULHGDGGH
otros polipéptidos incluyendo la bradiquinina, encefalinas
y sustancia P. La (&$HVPHMRUNLQLQDVDTXHDQJLRWHQVL-
nasa o encefalinasa, debido al valor muy reducido de su
Km al hidrolizar la bradiquinina. La ECA intervendría en
ODKRPHRVWDVLVFLUFXODWRULDJHQHUDO\VHFWRULDOSRWHQFLDQ-
do un poderoso sistema vasoconstrictor e inhibiendo un
potente sistema vasodilatador. Los inhibidores de la ECA
LQWHU¿HUHQFRQODVGRVUHDFFLRQHVHQ]LPiWLFDVDXPHQWDQGR
ODYLGDPHGLDGHODEUDGLTXLQLQDHLPSLGLHQGRODIRUPDFLyQ
GHOD$QJ,,
(OJHQSDUDODVtQWHVLVGHOD(&$KDVLGRFORQDGR\
su estructura aminoacídica derivada de la secuencia del
QXFOHyWLGR38 La mayor parte de la ECA se encuentra
LQVHUWDGDHQODPHPEUDQDFHOXODU/DKLGUyOLVLVSURWHR-
OtWLFDUHVXOWDHQODOLEHUDFLyQGHODHQ]LPDHVWHKHFKR
sucede normalmente y la ECA puede ser detectada en
PXFKRVÀXLGRVFRUSRUDOHV(QODSDUHGYDVFXODUVHOD
encuentra en la membrana de las células endoteliales,
GRQGHKLGUROL]DORVSpSWLGRVFLUFXODQWHVFRPR$QJ,\
EUDGLTXLQLQD/RVYDVRVGHOSXOPyQFHUHEUR\UHWLQD
son ricos en ECA. El ULxyQFRQWLHQHWDPELpQXQDFRQ-
FHQWUDFLyQHOHYDGDGH(&$
UHQtQLFDSODVPiWLFD$53\HQODUHJXODFLyQGHOD3$36 La cascada enzimática tiene un papel fundamental en
/DHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQDWUDQVIRUPDDO ODUHJXODFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO\HQODKRPHRVWDVLVKL-
GHFDSpSWLGRLQDFWLYR$QJ,HQHORFWDSpSWLGRDFWLYR$QJ,, GURVDOLQDDWUDYpVGHODIRUPDFLyQGHDQJLRWHQVLQDV/DV
SRUKLGUyOLVLVGHOGLSpSWLGRFDUER[LWHUPLQDOKLVWLGLOOHXFL- DFFLRQHVUiSLGDVGHOD$QJ,,FRQVWLWX\HQODUHVSXHVWDLQ-

293
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

mediata, cuyo objetivo es mantener la homeostasis circula- de insulina, aumenta su actividad. En este sentido, se de-
WRULDFXDQGRVHHQFXHQWUDDPHQD]DGDSRUXQDGLVPLQXFLyQ PRVWUyTXHORVUHFHSWRUHV$7GHOP~VFXOROLVRYDVFXODU
GHOYROXPHQLQWUDYDVFXODU/RVHIHFWRVDJXGRVVRQ de la rata estaban constitutivamente fosforilados y que la
DYDVRFRQVWULFFLyQSDUDGLVPLQXLUODFDSDFLGDGGHO $QJ,,DXPHQWDEDODIRVIRULODFLyQGHVXVUHFHSWRUHV49
sector arterial; /RVUHFHSWRUHV$7VRQPiVSUHYDOHQWHVHQHOIHWRTXH
EDXPHQWRGHODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDSDUDSURPR- en la adultez. 506HKDDLVODGRXQF$'1TXHFRGL¿FDHOUH-
YHUODUHWHQFLyQGHVRGLR FHSWRU$751 Este receptor tiene una estructura similar al
FHIHFWRGLSVyJHQR\OLEHUDFLyQGHYDVRSUHVLQDSDUD $7FRQVLHWHUHJLRQHVWUDQVPHPEUDQD52(OUHFHSWRU$7
FRQVHUYDUORVÀXLGRV WLHQHPX\EDMDD¿QLGDGSRUORVDQWDJRQLVWDV$7FRPR
GPD\RUIXHU]DGHFRQWUDFFLyQPLRFiUGLFDSDUDDX- HOORVDUWiQSHURPXFKDD¿QLGDGSRURWURVDQWDJRQLVWDV
mentar el volumen minuto; QRSHSWtGLFRVFRPRHO3'\HO3'536H
HSRWHQFLDFLyQGHORVHIHFWRVVLPSiWLFRVSDUDLQFUH-
PHQWDUODDFFLyQYDVRFRQVWULFWRUDHLQRWUySLFDGHOD
DQJLRWHQVLQD39
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVOD$QJ,,DXPHQWDODUHVLVWHQFLD
SHULIpULFDSRUVXHIHFWRFRQVWULFWRUGLUHFWR\H[WUHPDGD-
mente potente sobre el músculo liso vascular. De forma
ha postulado que estos receptores estarían vinculados al
FUHFLPLHQWR\DODUHPRGHODFLyQGHORVyUJDQRV(QHVWH
VHQWLGRORVUHFHSWRUHV$7DQWDJRQL]DUtDQORVHIHFWRVTXH
OD$QJ,,HMHUFHDWUDYpVGHORV$7HVSHFt¿FDPHQWHHO
efecto presor y promotor del crecimiento celular. También
se los ha relacionado con los mecanismos de apoptosis. En
simultánea, a través de la homeostasis hidrosalina, modu- JHQHUDOHVQHFHVDULRSURIXQGL]DUORVHVWXGLRVVREUHODV
la el volumen plasmático y el volumen minuto, actuando IXQFLyQHVGHORVUHFHSWRUHV$7
VREUHODVHJXQGDYDULDEOHTXHUHJXODODSUHVLyQDUWHULDO (OVLVWHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDSODVPiWLFRGHRULJHQUH-
3RURWUDSDUWHOD$QJ,,SRVHHDGHPiVGHVXHIHFWRSUHVRU QDOFRQVWLWX\HXQVLVWHPDHQGRFULQRFOiVLFR(QVXUHJXOD-
directo sobre el músculo liso vascular, un efecto presor FLyQSDUWLFLSDQHOULxyQHOKtJDGR\HOHQGRWHOLRSXOPRQDU
LQGLUHFWRDWUDYpVGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO61&/D GRQGHODPD\RUSDUWHGHOD$QJ,VHWUDQVIRUPDHQ$QJ,,
DFWLYDFLyQGHUHFHSWRUHVFHQWUDOHVGH$QJ,,SURGXFHXQ SRUODDFFLyQGHOD(&$/RVHOHPHQWRVTXHFRPSRQHQHO
DXPHQWRGHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDSHULIpULFD\OLEHUDFLyQ 65$VHKDQORFDOL]DGRWDPELpQHQP~OWLSOHVWHMLGRVLQFOX-
GHYDVRSUHVLQD$'+40
/D$QJ,,DGPLQLVWUDGDHQGRVLVQRSUHVRUDVSRUSH-
ULRGRVSURORQJDGRVWLHQHHIHFWRVWUy¿FRV(QWUHHVWRVVH
encuentra la hiperplasia del músculo liso vascular, hiper-
WUR¿DGHOPLRFDUGLRDXPHQWRGHODPDWUL]H[WUDFHOXODU
y mayor repuesta contráctil vascular a dosis mínimas de
DJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHV7RGRVHVWRVHIHFWRVFRQVWLWXL-
UtDQXQDOHQWDUHPRGHODFLyQHVWUXFWXUDOGHOVLVWHPDFDUGLR-
YDVFXODUSDUDFRQWUDUUHVWDUODGLVPLQXFLyQSURORQJDGDGHO
YROXPHQLQWUDYDVFXODU'DGRTXHHVWD~OWLPDFRQGLFLyQQR
HVKDELWXDOHQHOKRPEUHORVHIHFWRVWUy¿FRVGHOD$QJ,,
WHUPLQDQVLHQGRPiVSDWRJpQLFRVTXHSURWHFWRUHV41
/D$QJ,,FRPRRWUDVKRUPRQDVSHSWtGLFDVDFW~DVR-
bre receptores ubicados en la membrana celular. Básica-
mente, se han descrito dos tipos principales de receptores
GH$QJ,,$7\$7/DPD\RUtDGHODVDFFLRQHVGHO
polipéptido se ejercen a través de los receptores AT1. El
receptor AT1 del músculo liso de la aorta de la rata y del
tejido adrenal bovino ha sido aislado y clonado y se ha
LGHQWL¿FDGRVXF$'142-43 Los receptores AT1 pertenecen
a la familia de los receptores de hormonas peptídicas con
VLHWHUHJLRQHVLQWUDPHPEUDQDOLJDGRVDXQDproteína G.
44-45
(QWRGRVORVyUJDQRVHQTXHVHKDHVWXGLDGRODRFX-
SDFLyQGHORVUHFHSWRUHVSRUOD$QJ,,DFWLYDODIRVIROLSDVD
&TXHLQGXFHODKLGUyOLVLVGHXQpVWHUGHOIRVIDWLGLOLQRVL-
WROOLEHUDQGRLQRVLWROWULIRVIDWR\GLDFLOJOLFHURO(VWRV
VHJXQGRVPHQVDMHURV46-47DXPHQWDQODFRQFHQWUDFLyQGH
calcio intracelular y activan la proteína kinasa C. 48 La
DXWRIRVIRULODFLyQGHORVUHFHSWRUHV$7TXHWLHQHQFDSD-
cidad intrínseca de tirosina kinasa similar a los receptores
294
\HQGRODSDUHGYDVFXODUHOFRUD]yQHOFHUHEURHOULxyQ\
ODVJOiQGXODVDGUHQDOHVGRQGHHOVLVWHPDWLVXODUDFWXDUtD
en forma intracrina, paracrina o autocrina.54 Las técnicas de
ELRORJtDPROHFXODUKDQSHUPLWLGRGHPRVWUDUODSUHVHQFLD
GHO$51PSDUDUHQLQDHQDOJXQRVWHMLGRV55 Asimismo, el
DQJLRWHQVLQyJHQROD(&$\ORVSpSWLGRVTXHFRPSRQHQ
HO65$VHKDQHQFRQWUDGRHQGLFKRVWHMLGRV56 En el cere-
bro, se han detectado todos los componentes del sistema
HQ]LPiWLFR\OD$QJ,,VHKDFODVL¿FDGRFRPRXQQHXUR-
péptido que puede actuar como neurotransmisor o neuro-
modulador. 406HKDQHQFRQWUDGRHYLGHQFLDVTXHDSR\DQ
ODH[LVWHQFLDGHXQ65$ORFDO\FRPSOHWRHQODJOiQGXOD
DGUHQDOHOFRUD]yQODSDUHGYDVFXODU\HOULxyQ/DSUH-
VHQFLDGHHVWRVVLVWHPDVVXJLHUHTXHWDQWROD$QJ,,FRPR
sus metabolitos pueden tener otros efectos además de los
FOiVLFRVDWULEXLGRVDO65$UHQDO/D¿VLRORJtDGHHVWH~O-
timo ha sido razonablemente bien analizada mientras que
los mecanismos moleculares de los sistemas tisulares aún
HVWiQVLHQGRLQYHVWLJDGRV\VXFDUDFWHUL]DFLyQHVLQFRP-
SOHWD(O65$SUHVHQWHHQHO61&KDUHFLELGRSDUWLFXODU
DWHQFLyQGHELGRDORVHIHFWRVFHQWUDOHVGHOD$QJ,,40 El
polipéptido administrado por la vía intracerebroventricular
WLHQHDFFLRQHVGLUHFWDVYLQFXODGDVFRQODUHJXODFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDO\GHODKRPHRVWDVLVKLGURVDOLQD'HELGRD
ODH[LVWHQFLDGHODEDUUHUDKHPDWRHQFHIiOLFDOD$QJ,,TXH
VHHQFXHQWUDHQHO61&GHEHQHFHVDULDPHQWHRULJLQDUVHHQ
FpOXODVFDSDFHVGHVLQWHWL]DUOD(O$51PGHODQJLRWHQVL-
QyJHQRHVWiH[SUHVDGRHQDEXQGDQFLDHQODVFpOXODVGHOD
JOtD 57-58\WDPELpQHQDOJXQDVQHXURQDV/DSURKRUPRQD
central parece ser independiente de la circulante ya que

QRVHPRGL¿FDHQIRUPDVLPLODU596HKDHVWDEOHFLGRXQD
GLVWULEXFLyQUHJLRQDOGHOVXVWUDWRHQHO61&TXHDSR\DUtD
VXIXQFLRQDOLGDG/DFRQFHQWUDFLyQGHDQJLRWHQVLQyJHQR
HQHOOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRHVLPSRUWDQWH\VHPRGL¿FD
HQGLVWLQWDVFRQGLFLRQHV¿VLROyJLFDV\SDWROyJLFDV60 Con
WpFQLFDVGHFURPDWRJUDItDGHDOWDD¿QLGDGVHKDORJUDGR
SXUL¿FDUODUHQLQDGHO61&/DPD\RUFDQWLGDGGHUHQLQD
se encontraría en las terminaciones nerviosas, en áreas
vinculadas al control cardiovascular y a la homeostasis
hidrosalina. 56 La ECA está ampliamente distribuida en el
61&60 La pared de los vasos contiene la enzima y se la
ha localizado intraneuronalmente; su rol funcional parece
HVWDUOLJDGRDOPDQWHQLPLHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOGDGR
que cuando se administran inhibidores de la ECA por la
vía intracerebroventricular en animales espontáneamente
KLSHUWHQVRVFDHHQIRUPDVLJQL¿FDWLYDOD3$/DSUHVHQFLD
GH$QJ,,HQHO61&VHKDGHPRVWUDGRSRUPpWRGRVLQPX-
nohistoquímicos en la rata, los primates y el hombre. 72 El
octapéptido se encuentra sobre todo en el hipotálamo, el
sistema límbico, el bulbo y la médula espinal. Terminales
QHUYLRVDVFRQDOWDGHQVLGDGGH$QJ,,VHKDQGHWHFWDGRHQ
ORVQ~FOHRVSDUDYHQWULFXODU\VXSUDySWLFR\HQHOyUJDQR
subforniano. Esta presencia es importante por la capacidad
del polipéptido para liberar ADH y ACTH. Por último, se
KDFRPSUREDGRODH[LVWHQFLDGHUHFHSWRUHVGH$QJ,,HQ
HO61&/RVUHFHSWRUHV$7VHHQFXHQWUDQHQORVyUJDQRV
periventriculaes del tercer ventrículo, en las neuronas del
KLSRWiODPR\HQHOQ~FOHRGHOWUDFWRVROLWDULR/RV$7HQ
el locus ceruleus y en el núcleo de la oliva inferior.
6X¿FLHQWHVHYLGHQFLDVDYDODQODH[LVWHQFLDGHXQ65$
HQODJOiQGXODDGUHQDO(OPLVPRFRQWULEXLUtDDODUHJXOD-
FLyQGHODSURGXFFLyQGHDOGRVWHURQD/DHVWLPXODFLyQGHOD
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión arterial
GHVDUUROODGRDQWDJRQLVWDVQRSHSWtGLFRVGHOUHFHSWRU$7
TXHFDUHFHQGHHIHFWRDJRQLVWDSRVHHQXQDYLGDPHGLDSUR-
ORQJDGD\VRQDFWLYRVSRUYtDRUDO(OSULPHUFRPSXHVWRGH
este tipo fue el losartán, un derivado del imidazol que se
comporta como un activo bloqueador del receptor AT1. 72-73
,QKLEHVHOHFWLYDPHQWHORVHIHFWRVGHOD$QJ,,VREUHOD3$
ODVHFUHFLyQGHDOGRVWHURQDODOLEHUDFLyQGHFDWHFRODPLQDV
y la sed. 72'XUDQWHVXDGPLQLVWUDFLyQGHVDSDUHFHHOPH-
FDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWLYDVREUHODVHFUHFLyQ
de renina y aumenta la actividad renínica plasmática con
HOFRQVHFXHQWHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFD
GH$QJ,, 65(QPRGHORVGHKLSHUWHQVLyQH[SHULPHQWDO
ODDGPLQLVWUDFLyQFUyQLFDGHORVDUWiQGLVPLQX\HODKLSHU-
WUR¿DYHQWULFXODU73(OORVDUWiQLQKLEHODLQFRUSRUDFLyQGH
WLPLGLQDLQGXFLGDSRU$QJ,,HQHOP~VFXOROLVRYDVFXODU
ORVFDUGLRPLRFLWRV\ODVFpOXODVPHVDQJLDOHVHQSDUWHSRU
HOEORTXHRGHODH[SUHVLyQGHOSURWRRQFRJHQFIRV74 En
PRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDSURGXFH
PDUFDGDPHMRUtDHQODKHPRGLQDPLDODKLSHUWUR¿DODVHQ-
VLELOLGDGEDURUUHÀHMD\ODVXSHUYLYHQFLD75-76 Asimismo, ate-
Q~DODUHVSXHVWDGHOHQGRWHOLRDOGDxRYDVFXODU(VWHHIHFWR
LQYROXFUDDFFLRQHVVREUHODSUROLIHUDFLyQ\PLJUDFLyQGHO
músculo liso vascular. 77 Parece tener efectos protectores
VREUHHOULxyQHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGHLQVX¿FLHQFLD
renal. El ORVDUWDQUHGXFHODSURWHLQXULD\ODHVFOHURVLVJOR-
merular en las ratas diabéticas por estreptozotocina. Un
HIHFWRVLPLODUVHKDREVHUYDGRFRQODDGPLQLVWUDFLyQGH
IECA en pacientes con enfermedad renal, diabéticos y no
diabéticos. 78
6LQHPEDUJRYDULDVFDUDFWHUtVWLFDVIDUPDFROyJLFDVGL-
IHUHQFLDQORVDQWDJRQLVWDVGHUHFHSWRUHV$7GHORV,(&$
1RWLHQHQHIHFWRVREUHOD(&$1RDIHFWDQHOVLVWHPD
OLEHUDFLyQGHOPLQHUDORFRUWLFRLGHSRUSRWDVLR.WDPELpQ FDOLFUHtQDVTXLQLQDV1RUHGXFHQODIRUPDFLyQGH$QJ
HVWDUtDYLQFXODGDDO65$ORFDO/RVLQKLELGRUHVGHOD(&$ ,,\SRUFRQVLJXLHQWHORVHIHFWRVGHHVWDVREUHORVUHFHS-
,(&$\ORVDQWDJRQLVWDVGH$7VRQFDSDFHVGHUHGXFLU
ODOLEHUDFLyQGHDOGRVWHURQDHVWLPXODGDSRU..
/DLQYHVWLJDFLyQGHORVPHFDQLVPRVEiVLFRVDWUDYpVGH
ORVTXHHO65$FRQWURODOD3$VHYLRIDFLOLWDGDSRUODDSDUL-
FLyQGHORV,(&$(VWRVFRPSXHVWRVEORTXHDQODWUDQVIRU-
PDFLyQGHOD$QJ,HQ$QJ,,\VLPXOWiQHDPHQWHHYLWDQ
ODGHJUDGDFLyQGHODEUDGLTXLQLQD,QKLEHQXQSRGHURVR
sistema presor y potencian un importante sistema vasodi-
ODWDGRU6HSXGRGHWHUPLQDUTXHORV,(&$SURGXFtDQXQD
GLVPLQXFLyQPX\VLJQL¿FDWLYDGHOD3$65-67([LVWHQYDULRV
DJHQWHVIDUPDFROyJLFRVTXHSHUWHQHFHQDHVWDIDPLOLD7LH-
nen un amplio espectro de uso clínico; son muy efectivos
FRPRDQWLKLSHUWHQVLYRVUHGXFHQODSRVFDUJDHQSDFLHQWHV
FRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDGLVPLQX\HQODPRUELPRUWDOLGDG
resultante de las enfermedades cardiovasculares 68 y se han
utilizado en el tratamiento de la nefropatía diabética. 696LQ
HPEDUJRHOHIHFWRGXDOGHORV,(&$QRSHUPLWHGLOXFLGDU
ODYHUGDGHUDSDUWLFLSDFLyQGHO65$HQHOFRQWUROGHOD3$
8QQXHYRWLSRGHDJHQWHVIDUPDFROyJLFRVKDDSDUHFLGRHQ
la última década como consecuencia de un mejor cono-
FLPLHQWRGHORVUHFHSWRUHVGHDQJLRWHQVLQD,,70-716HKDQ
WRUHV$7
La capacidad del losartán para disminuir la PA se ha
HVWXGLDGRH[KDXVWLYDPHQWHHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV 79
'RVLVGHPJGtDRPiVSURGXFHQXQDUHGXFFLyQGRVLV
GHSHQGLHQWHGHODSUHVLyQVLVWyOLFD\GLDVWyOLFDVLQPRGL-
¿FDFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD(OHIHFWRKLSRWHQVRU
SHUVLVWHSRUKV&XDQGRODDGPLQLVWUDFLyQGHODQWDJR-
nista se mantiene por siete días, el efecto hipotensor se
potencia. 80 En estudios comparativos, el efecto sobre la
3$GHODQWDJRQLVWDIXHVLPLODUDOGHOOLVLQRSULOenalapril o
KLGURFORURWLD]LGDDXQHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQVH-
vera. 81 Además, estos compuestos presentan efectos adi-
tivos cuando se los administra con hidroclorotiazida, sin
hipocalemia o hiperuricemia asociada. En pacientes con
GDxRJORPHUXODUSULPDULRHODQWDJRQLVWDUHGXFHOD3$\
la proteinuria en forma similar al enalapril78, también dis-
minuye la PA en otras enfermedades renales sin cambios
HQOD¿OWUDFLyQJORPHUXODU82 En varios estudios realizados
HQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDGHOHYH
DVHYHUDODLQIXVLyQHQGRYHQRVDDJXGDGHXQDQWDJRQLV-
ta redujo la resistencia vascular sistémica y la PA media,
295
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

con aumento del volumen minuto cardiaco. 83 La admi- OXODVYDVFXODUHV7LHQHPHWDOHVFRQSURSLHGDGHVUHGR[

QLVWUDFLyQSURORQJDGDDSDFLHQWHVFRQODPLVPDSDWRORJtD en su centro catalítico y transforma el O- en HO6H
produjo efectos similares. FRQRFHQWUHVIRUPDVODPLWRFRQGULDO0Q62'62'
(VWXGLRVH[SHULPHQWDOHVUHDOL]DGRVHQQXHVWURODERUDWR- ODFLWRVyOLFD&X=Q62'62'\ODH[WUDFHOXODUHF6-
ULRKDQPRVWUDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQFRQWLQXDGHHQDODSULO 2'62'WDPELpQ&X=QTXHHVSURGXFLGD\VHFUH-
GHVGHHOGHVWHWHDDQLPDOHVJHQpWLFDPHQWHKLSHUWHQVRVUDWDV WDGDSRUHOP~VFXOROLVRYDVFXODU\VHXQHDORVJOXFRVD
HVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5QRUPRUUHQLQpPLFRV DPLQRJOLFDQRVGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUHQODVXSHU¿-
LQKLEHSRUFRPSOHWRHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ3RURWUD FLHGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV/DHF62'MXHJDXQURO
parte, el mismo tratamiento con enalapril o losartán, sumi- LPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQGHOHVWDGRR[LGDWLYRHQHO
nistrado a ratas normales, impide el aumento de la PA que intersticio vascular. 87
aparece con la edad. Además, tiene un efecto protector sobre
HOGDxRFDUGLRYDVFXODU\UHQDOSURSLRGHOHQYHMHFLPLHQWR
3RU¿QORVDQLPDOHVDVtWUDWDGRVFRQVHUYDQODFDSDFLGDGGH
memoria y aprendizaje que se pierde con la edad. 84
$SHVDUGHTXHQRH[LVWHQHYLGHQFLDVGHXQDDFWLYDFLyQ
QLHQODKLSHUWHQVLyQHVSRQWiQHDH[SHULPHQWDOQLHQODKL-
SHUWHQVLyQHVHQFLDOKXPDQD\DVHDGHO65$UHQDORGHO
SUHVHQWHHQRWURVWHMLGRVWRGDODLQIRUPDFLyQDFXPXODGD
VHxDODTXHHOVLVWHPDHQ]LPiWLFRWLHQHXQDFODUDLQÀXHQFLD
HQORVPHFDQLVPRVGHUHJXODFLyQFDUGLRYDVFXODU\TXHVX
LQKLELFLyQQRVyORGLVPLQX\H\SHUPLWHFRQWURODUOD3$
VLQRTXHWDPELpQWLHQHHIHFWRVEHQp¿FRVHQODSURWHFFLyQ
GHORVyUJDQRVEODQFR
/DIRUPDUHGXFLGDGHODJOXWDWLyQSHUR[LGDVD*3;
MXHJDXQUROLPSRUWDQWHHQODUHJXODFLyQR[LGDWLYDYDVFXODU
(VXQDHQ]LPDTXHFRQWLHQH6H\UHGXFH+O\SHUy[LGRV
lipídicos a H2\OtSLGRVDOFRKyOLFRV\JHQHUDJOXWDWLyQ
GLVXO¿GR(QDXVHQFLDGH*3;QRVHSURGXFHODGHVLQWR[L-
FDFLyQ\VHIRUPD2+-\UDGLFDOHVOLStGLFRVKLGUR[LODGRV
SRUHOFDWLyQIHUURVR
/DFDWDODVDHVXQDHQ]LPDDQWLR[LGDQWHLQWUDFHOXODU
TXHVHHQFXHQWUDPD\RUPHQWHHQORVSHUR[LVRPDV\HQ
el citosol metaboliza el HO a HO y O. También tiene
HIHFWRVGHSHUR[LGDVD\JHQHUD+2\DOFRKROHVRUJiQLFRV
(VPX\HIHFWLYD\MXHJDXQUROLPSRUWDQWHHQHOGHVDUUROOR
GHWROHUDQFLDDOHVWUpVR[LGDWLYR88
La DQJLRWHQVLQD,,DXPHQWDODSURGXFFLyQGH526HQ
ODVFpOXODVYDVFXODUHVSRUDFWLYDFLyQGHOD1$'3+R[L-
Especies reactivas del oxígeno GDVD(VGHDFFLyQPX\UiSLGDSURGXFHFDPELRVHQOD
HVWUXFWXUDGHODXQLyQGHODVGLVWLQWDVVXEXQLGDGHVGHOD
/DIDPLOLDGHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR526
incluye moléculas muy reactivas y de vida corta, deriva-
GDVGHODUHGXFFLyQGHO2 molecular. Múltiples sistemas
enzimáticos usan diferentes sustratos como fuente de elec-
WURQHVSDUDJHQHUDUXQDYDULHGDGGH526TXHLQFOX\HQ
HQ]LPD(QSHULRGRVPiVSURORQJDGRVDXPHQWDODDFWLYL-
GDGSULQFLSDOPHQWHSRUHODXPHQWRGHODH[SUHVLyQGHODV
VXEXQLGDGHVTXHLQFOX\HQDODQR[\UDFHQODVFpOXODV
YDVFXODUHVOLVDVSSKR[JSSKR[SSKR[\SSKR[
HQHOHQGRWHOLR\&9/\SHQORV¿EUREODVWRV7DPELpQ
HODQLyQVXSHUy[LGR2- HOUDGLFDOR[KLGULOR2+-HO DXPHQWDODH[SUHVLyQGHOD126SHURDFRPSDxDGDGHGHV-
SHUy[LGRGHKLGUyJHQR+OHOSHUR[LQLWULWRHOiFLGR
KLSRFORURVR\ORVUDGLFDOHVOLStGLFRV9DULDVHQ]LPDVVH
H[SUHVDQHQHOWHMLGRYDVFXODUFRQWULEX\HQGRDODSUR-
GXFFLyQ\DODGHJUDGDFLyQGHODV526(QJHQHUDOHO
DXPHQWRGHODDFWLYLGDGGHODVHQ]LPDVR[LGDQWHVFRPR
ODGLVPLQXFLyQGHODVHQ]LPDVDQWLR[LGDQWHVFRQGXFHQDO
HVWUpVR[LGDWLYR85
DFRSODPLHQWRFRQGLVPLQXFLyQGH12\DXPHQWRGH2- .
(QXQPRGHORJHQpWLFRGHKLSHUWHQVLyQSRUDXPHQWRGH
OD$QJ,,VHGHWHFWyDXPHQWRGHOD[DQWLQRR[LGDVD y de la
H[SUHVLyQGHODHF62'89
Entre los factores de crecimiento, el factor derivado
de las plaquetas, el factor epidermal, el factor transfor-
mador β\ODWURPELQDOOHYDQDODXPHQWRGHODH[SUHVLyQ
%DMRFLUFXQVWDQFLDV¿VLROyJLFDVODy[LGRQtWULFRVLQWD- GHVXEXQLGDGHVGH1$'3+R[LGDVD\GLVPLQXFLyQGH
VD,,,RHQ]LPDHQGRWHOLDOFRQVWLWXWLYDH126JHQHUD12 ODHF62'HQODFDSDYDVFXODUPXVFXODU/DVFLWRTXLQDV
TXHLQWHUDFW~DFRQODV52686 Requiere tetrahidrobiopterina SURLQÀDPDWRULDVLQWHUIHUyQHLQWHUOHXTXLQD\HOIDFWRU
+%FRPRFRIDFWRUTXHGHEHHVWDUOLJDGRFHUFDGHOJUX-
SRKHPRHQHOGRPLQLRGHODR[LJHQDVDSDUDSURGXFLUHO
WUDQVSRUWHGHORVHOHFWURQHVDODODUJLQLQD\WUDQVIRUPDUOD
HQOFLWUXOLQD\12(QDXVHQFLDGHODUJLQLQDRGH+%
SRUODGHVWUXFFLyQR[LGDWLYDGHOFRIDFWRURGLVPLQXFLyQGH
OD*73FLFORKLGURODVDTXHHVODHQ]LPDUHJXODGRUDGHOD
de necrosis tumoral α,DFWLYDQOD1$'3+\OD[DQWLQR
R[LGDVD\SURGXFHQUHJXODFLyQGLIHUHQFLDOGHODHF62'
0Q62'\*3;90
(QWUHODVHVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQRHO2 aumenta
ODDFWLYLGDGGHOD[DQWLQRR[LGDVD(OSHUR[LQLWULWRGHVWUX-
\HOD+%SURGXFLHQGRGHVDFRSOHGHODH126(O+O
+%ORVHOHFWURQHVUHGXFHQHO2DDQLyQVXSHUy[LGRHQ SXHGHDFWLYDUOD1$'3+R[LGDVD\GLVPLQXLUOD&X=Q
OXJDUGHSURGXFLU12/DGLVIXQFLRQDOLGDGRHOGHVDFRSOD- 62'\ODHF62'SHURDXPHQWDODFDWDODVD\ODH12699
PLHQWRGHODH126SXHGHSURGXFLUJUDQGHVFDQWLGDGHVGH Entre los lípidos, el aumento del colesterol está asocia-
HVWHDQLyQHQFLUFXQVWDQFLDVSDWROyJLFDV87-88 GRFRQHODXPHQWRGHOHVWUpVR[LGDWLYRFRQHOGHVDFRSOH
(QWUHORVVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVDQWLR[LGDQWHVVHHQ- GHODH126\DXPHQWRGHOD1$'3+R[LGDVDDVLPLVPR
FXHQWUDODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD62'HQWRGDVODVFp- DXPHQWDOD0Q62'\ODFDWDODVD88

296
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión arterial

(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVODYHORFLGDGGHIRUPDFLyQGH masa corporal, el tabaquismo y otros factores contribuyen

PROpFXODVR[LGDQWHVHVWiFRPSHQVDGDSRUODPDJQLWXGGH DGH¿QLUHOQLYHOGHOD3$HVUD]RQDEOHGHGXFLUTXHORV
VXHOLPLQDFLyQ(OGLVEDODQFHHQWUHDPERVSURFHVRVUHVXOWD JHQHVLQWHUDFW~DQFRQHVWRVIDFWRUHVSDUDGHWHUPLQDUHO
HQHOGHQRPLQDGRHVWUpVR[LGDWLYRFRQXQDSURGXFFLyQGH ULHVJRGHSDGHFHUKLSHUWHQVLyQDUWHULDO(OFRQRFLPLHQWR
SURR[LGDQWHVTXHVXSHUDODFDSDFLGDGDQWLR[LGDQWHFHOXODU GHOPDSDJHQpWLFRGHORVVXMHWRVHQULHVJRSXHGHD\XGDUD
/D1$'3+R[LGDVDVHH[SUHVDIXHUWHPHQWHHQODSDUHG
YDVFXODU\HOULxyQJHQHUDQGR526TXHSXHGHQIUHQWHD
GHWHUPLQDGDVFRQGLFLRQHVOOHYDUDODGLVIXQFLyQUHQDO\
DOGDxRYDVFXODU(QHVWHVHQWLGRHQODKLSHUWHQVLyQKX-
PDQD\H[SHULPHQWDOVHKDGHPRVWUDGRXQDXPHQWRGHO
O- y del HO DFRPSDxDGRSRUXQDGLVPLQXFLyQGHOD
VtQWHVLVGH12\PHQRUELRGLVSRQLELOLGDGGHDJHQWHVDQ-
WLR[LGDQWHV91/RVHIHFWRVEHQH¿FLRVRVGHDOJXQRVDJHQ-
tes antihipertensivos, como los bloqueantes de canales de
calcio, los β-bloqueantes, los inhibidores de la enzima de
SUHYHQLUHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ\WDPELpQDGH¿QLU
el mejor tratamiento para cada paciente, adecuado a las
FDXVDVPROHFXODUHVGHODDOWHUDFLyQ
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UHFHSWRUGH$QJ,,WLSR$7SRGUtDQHVWDUPHGLDGRV
SRUODVSURSLHGDGHVDQWLR[LGDQWHVGHORVPLVPRV92 En este
VHQWLGRDOJXQRVGHORVHIHFWRVKLSRWHQVRUHV\SURWHFWRUHV
GHyUJDQREODQFRGHORV,(&$93\GHORVDQWDJRQLVWDVGH
UHFHSWRUHV$7VHKDQDGMXGLFDGRDODLQKLELFLyQGHOD
1$'3+R[LGDVDFRQODFRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHODV
526([SHULPHQWDOPHQWHKHPRVFRPSUREDGRXQHIHFWR
VLPLODUHQORVDQLPDOHVYLHMRVWUDWDGRVGHIRUPDFUyQLFD
FRQXQRXRWURGHHVWRVDJHQWHVWHUDSpXWLFRV94-95
/DGLDEHWHVPHOOLWXVHVWiDVRFLDGDFRQHOHVWUpVR[LGD-
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y[LGRDVtFRPRGHODH[SUHVLyQGHSSKR[\JSSKR[
DFWLYDFLyQGH3.&\GHVFHQVRGHORVQLYHOHVGHJOXWDWLyQ
7DPELpQDXPHQWRGHOD[DQWLQRR[LGDVDPHQRUDFWLYLGDG
GHH126\GLVIXQFLyQHQGRWHOLDO(IHFWRVVHPHMDQWHVVH
KDQUHJLVWUDGRHQSDFLHQWHVFRQGLDEHWHVPHOOLWXVWLSR96
Factores genéticos
/DSDUWLFLSDFLyQJHQpWLFDLQYROXFUDGDHQHOGHVDUUROORGH
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOKDVLGRSRVWXODGDWHQLHQGRHQFXHQWD
ODVHYLGHQFLDVFOtQLFDV\H[SHULPHQWDOHV6HKDQUHDOL]DGR
HVWXGLRVFRODERUDWLYRVTXHUHYHODURQUHJLRQHVGHOJHQR-
ma humano que incluyen JHQHVVXVFHSWLEOHVGHLQGXFLU
KLSHUWHQVLyQDUWHULDO/RVUHVXOWDGRVDSR\DQODLGHDGH
TXHODUHJXODFLyQGHOD3$HVWiTXL]iGH¿QLGDSRUIDFWR-
UHVPXOWLJHQpWLFRV6LQHPEDUJRFDGDJHQHQSDUWLFXODU
WHQGUtDXQHIHFWRUHODWLYDPHQWHGpELOHQODGH¿QLFLyQGHOD
3$HQODSREODFLyQJHQHUDO/DSDUWLFLSDFLyQGHP~OWLSOHV
JHQHVHQODGHWHUPLQDFLyQGHOQLYHOGH3$HUDHVSHUDEOH
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JHQHUDQGRDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVFRPRODKLSHUWUR¿D
YHQWULFXODURODGLODWDFLyQDXULFXODUL]TXLHUGDPRGL¿-
FDQGRODIXQFLyQYHQWULFXODUJHQHUDQGRODDSDULFLyQGH
trastornos del ritmo cardiaco o provocando episodios de
isquemia miocárdica. 1- 3(VWDVPRGL¿FDFLRQHVGH¿QLGDV
como enfermedad cardiaca hipertensiva, son la base inicial
GHXQFDPLQRTXHFRQGXFHDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDD
ODDSDULFLyQGHDUULWPLDVVHYHUDVRDODPXHUWHV~ELWD1, 2,
4-5
, constituyéndose en los principales determinantes pro-
QyVWLFRVGHOSDFLHQWHKLSHUWHQVR6
'HVDUUROODUHPRVHQORVSUy[LPRVSXQWRVORVPHFDQLV-
PRVUHVSRQVDEOHVGHODVPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\
funcionales, principalmente del ventrículo izquierdo, así
FRPRORVIDFWRUHVGHWHUPLQDQWHVGHODDSDULFLyQGHDUULW-
PLDV\GHORVFDPELRVHQODSHUIXVLyQPLRFiUGLFDHQFRQ-
WUDGRVHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
Modificaciones estructurales
Hipertrofia ventricular
Definición
/DKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHVXQDUHVSXHVWDGHOPLRFDUGLR
DVREUHFDUJDVGHSUHVLyQ\RYROXPHQDSpUGLGDGHPDVD
contráctil como consecuencia de un infarto de miocardio
RDODPXWDFLyQGHSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVFRPRRFXUUHHQ
ODPLRFDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FD/DKLSHUWUR¿DLQGHSHQ-
dientemente del factor causal, se caracteriza sobre todo
por el aumento de la masa muscular. 7
Cuando se mantiene la estructura con un aumento
SURSRUFLRQDOGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVGHODV¿EUDV
intersticiales y de la red vascular, como en el atleta, la
KLSHUWUR¿DHVFRQVLGHUDGD¿VLROyJLFD86LORVHVWtPXORV
GHWHUPLQDQWHVGHODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDJHQHUDQDX-
PHQWRGHOWDPDxRGHORVPLRFLWRVFRQXQLQFUHPHQWR
H[DJHUDGRGHOFRPSRQHQWHLQWHUVWLFLDO\XQLQDGHFXDGR
desarrollo de la red vascular, se produce un remodela-
PLHQWRGHOHVSDFLRH[WUDFHOXODUTXHOOHYDDUHGXFLUOD
distensibilidad de la cámara ventricular y la reserva va-
VRGLODWDGRUDFRURQDULDJHQHUDQGRXQWLSRGHKLSHUWUR¿D
19
SDWROyJLFDFRPRRFXUUHHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO9 En
OD)LJXUDVHUHSUHVHQWDHVTXHPiWLFDPHQWHODUHOD-
FLyQHQWUHPLRFLWRVHLQWHUVWLFLRHQHOPLRFDUGLRQRUPDO
\HQODVKLSHUWUR¿DV¿VLROyJLFD\SDWROyJLFD
/DREWHQFLyQGHXQYDORUGHPDVDYHQWULFXODUSDUDGH-
¿QLUODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DQHFHVLWDOtPLWHVGHFRUWH
precisos no siempre consensuados por la mayoría de los
LQYHVWLJDGRUHV10-116LELHQHQDOJXQDVREVHUYDFLRQHVVH
ha tomado como referencia el valor de masa ventricular
TXHVXSHUHDOSHUFHQWLORGHXQDSREODFLyQVDQDQRKL-
pertensa ni obesa, 10HQJHQHUDOVHXWLOL]DQFULWHULRVHSLGH-
PLROyJLFRVEDVDGRVHQYDORUHVTXHGLYLGDQDODSREODFLyQ
VHJ~QWHQJDEDMDRDOWDSRVLELOLGDGGHGHVDUUROODUHYHQWRV
DOFDERGHXQGHWHUPLQDGRWLHPSRGHVHJXLPLHQWR11-12 En
OD7DEODVHHQFXHQWUDQUHVXPLGRVDOJXQRVGHORVGDWRV
tomados como puntos de corte por distintos autores. 10, 13-15
6LDGHPiVVHWLHQHHQFXHQWDODUHODFLyQFRQWLQXDHQWUH
masa ventricular izquierda y probabilidad de eventos, se
hace más difícil aceptar un punto único de corte, ya que a
menor masa ventricular, menores posibilidades de com-
plicaciones.15-16
Figura 19.1: Se puede observar la relación entre los miocitos y las
fibras intersticiales en el miocardio normal, en la hipertrofia fisiológica
y en la hipertrofia patológica. En la hipertrofia fisiológica, si bien hay
un aumento en el tamaño de los miocitos, esta modificación se
acompaña de un incremento proporcional de las fibras intersticiales.
En la patológica, ante similar aumento del tamaño de las células
musculares, hay un mayor incremento de las fibras intersticiales.
301
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 19.1: 0UNTOSDECORTEPARADElNIRHIPERTROlAVENTRICULARIZQUIERDA

por ecocardiograma
por inhibir el intercambiador Na/HVLQPRGL¿FDUVLJQL¿-
FDWLYDPHQWHODSUHVLyQDUWHULDOODIXQFLyQVLVWyOLFDGHOYHQ-
Autor Límites para definir HVI
WUtFXORL]TXLHUGRQRFDPELyDODVHPDQDGHOWUDWDPLHQWR20,
Levy D et al.10 s GM2 en el hombre
HYLGHQFLDQGRXQDPHMRUtDVLJQL¿FDWLYDDOH[WHQGHUGXUDQWH
s GM2 en la mujer
XQPHVODLQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFD)LJXUD21
Ganau A et al.13 s GM2 en el hombre
s GM2 en la mujer
El camino hacia la hipertrofia
Schillaci G et al.15 s GM2 en el hombre
s GM2 en la mujer $QLYHOFHOXODUORVPLRFLWRVUHVSRQGHQDODVREUHFDUJDGH
Levy D et al.10 s GMENELHOMBRE
SUHVLyQDXPHQWDQGRVXWDPDxRFRPRFRQVHFXHQFLDGHO
s GMENLAMUJER incremento en la síntesis proteica, produciendo además
de Simone et al.14 s157 g/m2.7 en ambos sexos XQDUHRUJDQL]DFLyQGHVDUFyPHURVFX\DH[SUHVLyQIHQR-
g/m2MASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORSUPERFICIECORPORAL
WtSLFDUHVXOWDHQXQDDGLFLyQHQSDUDOHORGHORVPLVPRV17
GMMASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORALTURA Los cambios a nivel molecular, responsables de las
g/m2.7MASAVENTRICULARIZQUIERDANORMALIZADAPORUNAPOTENCIADELAALTURA
PRGL¿FDFLRQHVFHOXODUHVVHxDODGDVKDQVLGRDPSOLDPHQWH
HVWXGLDGRVHQORV~OWLPRVDxRVSURSRQLpQGRVHGLIHUHQWHV
alternativas, involucrando receptores de la membrana ce-
OXODULQWHUFDPELDGRUHVLyQLFRVGHOVDUFROHPDELRVHQVRUHV
Significado de la respuesta hipertrófica de estiramiento y mensajeros intracelulares, que terminan
'XUDQWHPXFKRWLHPSRVHKDVRVWHQLGRODKLSyWHVLVGH OOHYDQGRLQIRUPDFLyQDOQ~FOHRSDUDJHQHUDUODUHVSXHVWD
TXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHVXQPHFDQLV- WUy¿FD
PRFRPSHQVDGRUHQUHVSXHVWDDGLIHUHQWHVVREUHFDUJDV Yamazaki et al.22 han demostrado que el estiramiento
FRPRVHVHxDOyPiVDUULED(VDFRPSHQVDFLyQHVSXHVWDHQ GHPLRFLWRVDLVODGRVJHQHUDODOLEHUDFLyQGHDQJLRWHQVLQD
marcha para normalizar el estrés parietal, con el objetivo ,,$QJ,,\HQGRWHOLQDDOPHGLRH[WUDFHOXODU6HKDSUR-
GHPDQWHQHUODIXQFLyQVLVWyOLFD\HOFRQVXPRGHR[tJH- SXHVWRDVXYH]TXHOD$QJ,,DWUDYpVGHOUHFHSWRUSDUDDQ-
no miocárdico dentro de límites normales, previniendo JLRWHQVLQD$7DFWLYDDODIRVIROLSDVD&HQODPHPEUDQD
HYHQWXDOPHQWHHOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD17-18 FHOXODUJHQHUDQGRODSURGXFFLyQGHGLDFLOJOLFHURO'$*
6LQHPEDUJRORVUHVXOWDGRVGHOVHJXLPLHQWRHYROXWLYR HLQRVLWROWULIRVIDWR,323 en el interior celular. El DAG,
HQLQGLYLGXRVGHODSREODFLyQJHQHUDORHQKLSHUWHQVRV HVWLPXODQGRDODSURWHtQDNLQDVD&3.&JHQHUDDVXYH]
HVHQFLDOHVPXHVWUDQXQDFODUDYLQFXODFLyQHQWUHDXPHQWR ODVtQWHVLV\RVHFUHFLyQGHHQGRWHOLQD24 La endotelina li-
de masa e incremento de eventos cardiovasculares. 15-16 berada se une al receptor ETA de membrana del mismo
,QYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVXWLOL]DQGRFHSDVGHUDWRQHV PLRFLWRPHFDQLVPRDXWRFULQRRGHFpOXODVYHFLQDVPH-
WUDQVJpQLFRVDORVTXHVHOHVJHQHUDXQDGLVPLQXFLyQGH
ODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FDDQWHVREUHFDUJDVGHSUHVLyQKDQ
GHPRVWUDGRTXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿D\ODQRUPDOL]D-
FLyQGHODWHQVLyQSDULHWDOQRVRQQHFHVDULRVSDUDSUHVHUYDU
ODIXQFLyQYHQWULFXODU19 Por otra parte, en observaciones
llevadas a cabo en nuestro laboratorio, trabajando con ratas
FDQLVPRSDUDFULQRJHQHUDQGRVHxDOHVLQWUDFHOXODUHVTXHD
través de una serie de kinasas, fosforilan al intercambiador
Na/H, aumentando los niveles de sodio intracelular. Este
incremento del sodio activa al intercambiador Na/CaJH-
nerando como consecuencia un aumento del Ca en el ci-
tosol. 25 Los niveles elevados del calcio inician una cadena
HVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDV6+5±UHSUHVHQWDQXQPR- GHVHxDOHVTXHLQYROXFUDQDSURWHtQDVNLQDVDVHVWLPXODGRUDV
GHORVLPLODUDOGHODKLSHUWHQVLyQHVHQFLDOHQHOKRPEUH± GHPLWRVLV0$3.VTXHIRVIRULODQDQXPHURVRVVXVWUDWRV
KHPRVFRPSUREDGRTXHDQWHODUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D LQFOX\HQGRIDFWRUHVGHWUDQVFULSFLyQQXFOHDUJHQHUDQGRD

Figura 19.2: El gráfico de barras de la izquierda representa los valores del índice de masa ventricular izquierda, antes y a los 30 días de recibir
HOE (inhibidor del intercambiador Na+/H+) en un grupo de ratas espontáneamente hipertensas. A la derecha, el estado de la función sistólica
del ventrículo izquierdo en similar situación. Se puede comprobar cómo, ante la regresión de la hipertrofia, se encuentra una mejoría de la
función ventricular. Los datos fueron obtenidos por ecocardiograma. S

302
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...

Número de células
65% no miocitos (fibroblastos,
células endoteliales, macrófagos) y
35% miocitos

Matrix extracelular
colágeno (90% tipo I)
fibronectina, elastina

Volumen del tejido

80% miocitos
12% otras células
15% músculo
13% colágeno
Figura 19.3: Esquema del miocardio con sus distintos componentes

VXYH]ODH[SUHVLyQGHGLIHUHQWHVJHQHVTXHLQGXFHQHQHO VHGHPRVWUyTXHODKLSHUWUR¿DSXHGHSUHFHGHUDODXPHQWR
Q~FOHRODUHVSXHVWDKLSHUWUy¿FD26Ver capítulo 11 de las cifras tensionales, como en el caso de hijos normo-
(QHOGHVDUUROORGHODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHQUHV-
SXHVWDDGLVWLQWRVHVWtPXORVHQWUHHOORVHOGHVREUHFDUJDGH
SUHVLyQGHEHPRVWHQHUHQFXHQWDQRVRODPHQWHORVFDP-
bios observados en el miocito, sino también el produci-
do en los otros componentes del miocardio. En efecto, el
miocardio está formado por diferentes tipos de células de
ODVTXHORVPLRFLWRVVLELHQRFXSDQHOGHOYROXPHQ
GHOWHMLGRUHSUHVHQWDQVRODPHQWHHOGHOQ~PHURWRWDO
Por otra parte, el espacio intersticial está ocupado por la
PDWUL]H[WUDFHOXODUFRQVWLWXLGDVREUHWRGRSRUFROiJHQR
tipo I, responsable de la resistencia pasiva al estiramiento
tensos de padres hipertensos. 31
'LIHUHQWHVPHFDQLVPRVJHQpWLFRVKDQVLGRLQYROXFUD-
GRVSDUDH[SOLFDUHVDYDULDFLyQHQODUHVSXHVWDKLSHUWUy-
¿FD*KDUDYLet al. 32FRQVLGHUDQTXHHOJHQRWLSR''GH
ODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD,H[SOLFDHQWUHHO
\GHOLQFUHPHQWRDGLFLRQDOGHPDVDYHQWULFXODUL]-
quierda en pacientes hipertensos; Raij et al., por su par-
te33FRQVLGHUDQTXHHOFRPSURPLVRGLIHUHQWHGHyUJDQR
EODQFRHQFRQWUDGRHQSDFLHQWHVFRQJUDGRVVLPLODUHVGH
KLSHUWHQVLyQSXHGHH[SOLFDUVHSRUGLIHUHQFLDVJHQpWLFDV
TXHGHWHUPLQDQGLVWLQWDVUHVSXHVWDVGHODHQ]LPDy[LGR
GHOWHMLGR)LJXUD QtWULFRVLQWDVDHQUHODFLyQDOHVWtPXORKLSHUWHQVLYRDVX
Los mecanismos moleculares considerados en la res- vez, Poch et al. 34GHPXHVWUDQTXHHODOHOR7&777
SXHVWDKLSHUWUy¿FDGHOPLRFLWROOHYDQVHxDOHVDODVRWUDV GHSURWHtQD*VXEEHWDLQGLFDPD\RUULHVJRUHODWLYRGH
células del miocardio27JHQHUDQGRGLIHUHQWHVDFFLRQHVHQ- KLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV
tre las que debemos resaltar aquellas que determinan un (QXQDQiOLVLVUHDOL]DGRSRUQXHVWURJUXSRVREUHXQ
LQFUHPHQWRHQODVtQWHVLVGHFROiJHQRWLSR,FRQHOFRQVH- WRWDOGHMyYHQHVGHVH[RPDVFXOLQRUHSUHVHQWDGRHQ
FXHQWHDXPHQWRGHODULJLGH]PLRFiUGLFD)LJXUD28 OD)LJXUDODSUHVHQFLDGHYDORUHVGHSUHVLyQDUWH-
/DLGHQWL¿FDFLyQGHHVWRVFRQVWLWX\HQWHVGHOPLRFDUGLR
DVtFRPRODSUREDEOHLQWHUYHQFLyQHQODUHVSXHVWDKLSHUWUy-
¿FDFRQGLIHUHQWHVFDPELRV\HQGLVWLQWRVWLHPSRVD\XGDQD
LQWHUSUHWDUGLVWLQWRVDVSHFWRVGHODPLVPD\GHVXUHJUHVLyQ

La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre

ante la elevación de la presión arterial?
6LVHJXLPRVWRPDQGRFRPRSDUDGLJPDODUHODFLyQDX-
PHQWRGHHVWUpVVLVWyOLFRDXPHQWRGHHVSHVRUSDULHWDO
ODUHVSXHVWDSDUHFHUtDREYLD6LQHPEDUJRH[LVWHQUHVXO-
tados que también aquí debilitan la contundencia de ese
SDUDGLJPD
$XQTXHODHOHYDFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOHVFRQVLGHUDGD
como uno de los principales determinantes del desarrollo de
Figura 19.4: La figura muestra la relación entre la variación de
KLSHUWUR¿DH[LVWHQRWURVIDFWRUHVLPSOLFDGRVTXHSXHGHQ
longitud de reposo en el eje de las abscisas y la tensión de reposo
PRGL¿FDUODUHVSXHVWDDVLPLODUHVQLYHOHVGHSUHVLyQ(VRV en ordenadas, en músculos papilares de ratas. Los círculos
factores incluyen la obesidad, la edad, la raza, la cantidad corresponden a ratas espontáneamente hipertensas (SHR) y los
cuadrados a ratas normotensas. Se puede ver cómo, para igual
de sodio recibido en la dieta, la resistencia a la insulina y
variación de la longitud de reposo, los papilares de ratas hipertensas
DOJXQRVQHXURKXPRUDOHVFRPRORVDGUHQpUJLFRVRHOVLV- tienen mayor tensión de reposo (modificado de Pérez NG et al., J Mol
WHPDUHQLQDDQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD29-30 Por otra parte, Cell Cardiol. 2002;34:A-17.)

303
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

(VWDGLVWULEXFLyQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJLFDV
del ventrículo fue similar en hombres y mujeres.
6LFRQVLGHUDPRVDODKLSHUWUR¿DHQVXVGLIHUHQWHVIRUPDV
y al remodelamiento como alteraciones estructurales del ven-
WUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHQFRQWUDPRVHQ
coincidencia con las observaciones de Ganau et al. 13 y Coca
et al.36TXHPiVGHOGHORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQ-
Figura 19.5: Las barras representan el valor promedio con los
correspondientes desvíos del índice de masa ventricular izquierda,
encontrado en 22 jóvenes con presión óptima (barra clara) y en 22
con presión normal alta (barra oscura). Los puntos corresponden a
los valores de cada individuo. Se puede ver que los jóvenes con
presión normal alta, sin ser hipertensos, tienen mayor índice de
WDEDFDPELRVHVWUXFWXUDOHV)LJXUD
Koren et al.37, en un estudio observacional prospectivo
VREUHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVVLQDQWHFHGHQWHVGHHQ-
IHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHVVHJXLGRVGXUDQWHXQSHULRGR
SURPHGLRGHDxRVGHPRVWUDURQTXHODSUREDELOLGDGGH
HYHQWRVHUDGLIHUHQWHVHJ~QODVFDUDFWHUtVWLFDVPRUIROyJL-
FDVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHDFXHUGRDOHFRFDUGLRJUDPD
DOLQJUHVR/DKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDUHVXOWyHQODDOWHUD-
FLyQHVWUXFWXUDOTXHVHDVRFLDEDDPD\RUULHVJR)LJXUD
masa (* p< 0.01). La línea representa el valor de corte para definir la
existencia de hipertrofia; solamente 3 jóvenes del grupo normal alto
sobrepasa esos valores. (Modificado de Escudero, E et al. Can J
Cardiol. 1996;12(10):959-964)
ULDOHQHOUDQJRGH¿QLGRFRPRQRUPDODOWRD
6LQHPEDUJR9HUGHFFKLDet al. 38 y Krumholz et al.
39
UHVDOWDQODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DFRPRYDORUGHSUH-
GLFFLyQLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHODVPRGL¿FDFLRQHVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU3RURWUDSDUWH.RKDUDet al.40, ana-
OL]DQGRHQXQDSREODFLyQGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVODDVR-
FLDFLyQGHOHVLRQHVFHUHEUDOHVDVLQWRPiWLFDVFRQODVGLIH-
UHQWHVPRUIRORJtDVGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRPHQFLRQDGDV
PP+JGHVLVWyOLFD\RDPP+JGHGLDVWyOLFDHQ encontraron mayor probabilidad de lesiones en pacientes
GHHOORVHUDVX¿FLHQWHSDUDJHQHUDUXQLQFUHPHQWRGHO
tQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUDSHVDUGHTXHVyORIXHURQ
FRQVLGHUDGRVKLSHUWUy¿FRVHQUHODFLyQDORVFRQSUH-
VLyQySWLPD35

La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes

hipertensos?
Diferentes autores 13KDQGHVFULWRIRUPDVGHDGDSWDFLyQ
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOGH
DFXHUGRDOYDORUGHODUHODFLyQHQWUHHOHVSHVRUSDULHWDO\
HOGLiPHWURYHQWULFXODUGH¿QGHGLiVWROHKU\HOtQGLFH
GHPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGD,09,FRPRVHSXHGH
DQDOL]DUHQOD)LJXUD*DQDXet al. 13 establecen va-
ORUHVOtPLWHGHOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUGHJP en
HOKRPEUH\JP en la mujer, con un valor de corte
GHSDUDHOKULJXDOSDUDDPERVVH[RV&RQHVRV
SDUiPHWURVGH¿QLHURQODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DH[FpQ-
WULFDFXDQGRHVWiDXPHQWDGRHO,09,\GLVPLQXLGRHOKU
KLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDDQWHXQDXPHQWRGHO,09,\GHO
h/r, remodelamiento concéntrico si se asociaba aumento
GHKUFRQ,09,QRUPDO\YHQWUtFXORQRUPDOFRQORVGRV
YDORUHVGHQWURGHORVOtPLWHVGHSDUWLFLyQ
6REUHXQWRWDOGHSDFLHQWHVFRQVHFXWLYRVFRQGLDJ-
Figura 19.6: Esquema representativo de las diferentes modificaciones
QyVWLFRGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOTXHIXHURQHVWXGLDGRVHQ de la estructura ventricular izquierda encontradas en pacientes
QXHVWURODERUDWRULRGHHFRFDUGLRJUDItDWRPDQGRORVFULWH- hipertensos. En abscisas se representa el índice de masa ventricular
rios establecidos por Ganau et al.13SDFLHQWHV izquierda con un valor de corte de 111 g/m2 para el hombre y 106
g/m2 para la mujer; en ordenadas, el espesor relativo de la pared
SUHVHQWDURQKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDGHORVFXDOHV (h/r) con un único valor de corte de 0.44. Tomando estos criterios
PRVWUDEDQODIRUPDFRQFpQWULFD\OD se puede encontrar masa y h/r normales en ventrículo normal; masa
H[FpQWULFDSDFLHQWHVQRSUHVHQWDEDQDOWHUDFLR- aumentada y h/r aumentado en la hipertrofia concéntrica; masa
normal y h/r aumentado en el remodelamiento concéntrico y masa y
QHVHVWUXFWXUDOHV\VRODPHQWHWXYLHURQUHPRGHOD- h/r aumentados en la hipertrofia excéntrica. (Modificado de Ganau, A
PLHQWRFRQFpQWULFRFRPRTXHGDUHSUHVHQWDGRHQOD)LJXUD et al., J Am Coll Cardiol. 992;19:1550-1558.)

304
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...

 Q


Q




 
   






*DQDX$ &RFD$ (VFXGHUR(
Figura 19.7: El gráfico de barras representa el porcentaje de
Figura 19.8: Se representa el porcentaje de pacientes hipertensos
presentación de las características estructurales del ventrículo
con alteraciones estructurales del ventrículo izquierdo detectadas por
izquierdo, definidas en la Figura 19.6, en 150 hipertensos
ecocardiografía. En ellas se incluyen las hipertrofias concéntrica y
estudiados con ecocardiograma. 38% tenía ventrículo normal; 39%
excéntrica y el remodelamiento concéntrico. (Modificado de Ganau,
mostraba hipertrofia concéntrica; 19%, hipertrofia excéntrica y 3%,
A et al., J Am Coll Cardiol. 1992;19:1550-1558; Coca, A et al., J
remodelamiento concéntrico.
Hypertens. 1999;17:10:1471-80; Escudero, E et al., Can J Cardiol.
1996;12(10):959-964.)

FRQUHPRGHODPLHQWRFRQFpQWULFRKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFD ODXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWDVGURJDVKLSRWHQVRUDVTXHKD-
RKLSHUWUR¿DH[FpQWULFDHQUHODFLyQDORVSDFLHQWHVTXH cían descender de manera similar las cifras tensionales,
presentaban ventrículo normal. Estas evidencias resaltan VLELHQJHQHUDEDQUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
GHDOJXQDIRUPDODVLJQL¿FDFLyQTXHSXHGHWHQHUGHVGH L]TXLHUGDHVWDQXQFDIXHVXSHULRUDOGHORVYD-
HOSXQWRGHYLVWDSURQyVWLFRODFRQVLGHUDFLyQQRVRORGH ORUHVEDVDOHV)LJXUD7RGRVORVHVWXGLRVIXHURQ
ODKLSHUWUR¿DVLQRGHODVPRGL¿FDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVHQ- realizados teniendo los pacientes similares condiciones
contradas en el ventrículo izquierdo. FOtQLFDVDOLQJUHVRVLPLODUtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUL]-

¿Cómo se regresa de la hipertrofia?

&RQFHSWXDOPHQWHODUHGXFFLyQGHOIDFWRUGHVREUHFDUJD 
al hacer desaparecer los estímulos que llevaron a la hiper-
WUR¿DGHEHGHWHUPLQDUVXUHJUHVLyQ(VWHUD]RQDPLHQWR
simple está fundamentado por una serie de estudios rea- 

OL]DGRVHQSDFLHQWHVFRQYDOYXORSDWtDDyUWLFDGRQGHVX
WUDWDPLHQWRTXLU~UJLFRGHWHUPLQDEDXQDGLVPLQXFLyQGHOD 
PDVDYHQWULFXODUDODxRGHODFLUXJtD41-42(VWRVKDOOD]JRV 
ponen en evidencia la importancia que tiene actuar sobre

HOIDFWRUGHVREUHFDUJDPiVTXHVREUHORVPHFDQLVPRV
neurohumorales.
6LQHPEDUJR6HQet al.43KDFHPiVGHDxRVUHD- 
lizaron una serie de observaciones en ratas hipertensas y
IXHURQORVSULPHURVHQPDUFDUODIDOWDGHFRUUHODFLyQHQWUH

HOGHVFHQVRGHSUHVLyQ\ODUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D/RV
DXWRUHVWUDEDMDQGRFRQUDWDV6+5WUDWDGDVFRQKLGUDODFL-
QD\PHWLOGRSDGURJDVTXHKLFLHURQGHVFHQGHUODSUHVLyQ 

DUWHULDOQRFRQVLJXLHURQGLVPLQXLUGHODPLVPDIRUPDOD
masa ventricular izquierda. La hidralacina, actuando di- 
UHFWDPHQWHVREUHODVDUWHULRODVKL]RGHVFHQGHUODSUHVLyQ 1RUPDO UHPFRQF KLSH[FHQ KLSFRQF
DYDORUHVLQIHULRUHVDORVFRQVHJXLGRVSRUODPHWLOGRSD HYHQWRV PXHUWHVFDUG PXHUWHVWRWDOHV
SHURDOQREORTXHDUODVVHxDOHVVLPSiWLFDVTXHHOPLRFLWR
Figura 19.9: Se observa la diferente prevalencia de eventos
VLJXLyUHFLELHQGRQRSXGRSURGXFLUXQDUHJUHVLyQGHOD cardiovasculares y muerte en un seguimiento realizado en población
masa ventricular. general durante 10 años. El agrupamiento de las columnas se
realizó según el ventrículo mostrara estructura normal, hipertrofia
6FKPLHGHUet al.44, a través de un metanálisis sobre
concéntrica, excéntrica o remodelamiento. Se puede observar cómo
50 estudios que incluían 1 715 hipertensos esenciales no la peor evolución corresponde a pacientes con hipertrofia concéntrica.
FRPSOLFDGRVVHJXLGRVGXUDQWHXQDxRFRQ¿UPDURQTXH (Modificado de Koren, MJ et al., Ann Intern Med. 1991;114:345-352.)

305
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
TXLHUGD\YDORUHVSDUHFLGRVGHSUHVLyQDUWHULDO'HWRGDV
formas, los inhibidores de la enzima convertidora y los
DQWDJRQLVWDVFiOFLFRVIXHURQODVGURJDVTXHGHWHUPLQDURQ
ODPD\RUUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D/RVUHVXOWDGRVGH
este metanálisis son similares a los citados por Dahlöf et
al.45\H[WUDSRODQODVREVHUYDFLRQHVGH6HQ42 al hombre,
llevando a pensar que, más allá del nivel de descenso de
SUHVLyQH[LVWHQRWURVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQHVDGL-
IHUHQFLDHQODUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿D(VWXGLRVPiV
UHFLHQWHVKDQDJUHJDGRDHVWHDUVHQDOWHUDSpXWLFRQXHYDV
GURJDVFRQVLPLODUHVUHVXOWDGRV46
Brilla et al.47HVWXGLDQGRSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVTXH
fueron randomizados a ramipril o hidroclorotiazida, en-
FRQWUDURQTXHDORVPHVHVGHVHJXLPLHQWRFRQVLPLODU
GHVFHQVRGHSUHVLyQDUWHULDOHOGLXUpWLFRJHQHUDEDXQD
UHGXFFLyQGHODPDVDYHQWULFXODUDH[SHQVDVGHGLVPLQXLU
HOWDPDxRGHORVPLRFLWRVVLQUHJUHVLyQGHOD¿EURVLV
mientras que el inhibidor de la enzima convertidora lo-
JUDEDUHGXFLUOD¿EURVLVFRQPHMRUtDGHODIXQFLyQGLDVWy-
OLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRVLQPRGL¿FDUODKLSHUWUR¿D
(VWRVKDOOD]JRVLQWURGXFHQRWUDDOWHUQDWLYDHQHOFDPLQR
GHODUHJUHVLyQTXHSHUPLWHLGHQWL¿FDUGLVPLQXFLyQGHOD
PDVDVLQPHMRUtDGHOD¿EURVLVFRQXQDGURJD\UHJUHVLyQ
GH¿EURVLVVLQFDPELRVHQODPDVDYHQWULFXODUFRQODRWUD
Por otra parte, Jula et al. 48HVWXGLDURQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQDUWHULDOOHYHDPRGHUDGDQRFRPSOLFDGDVLQ
WUDWDPLHQWRDOLQJUHVRDSDFLHQWHVVHOHVDGPLQLVWUy
GHKLSHUWUR¿DOLJDGDHQHVWHFDVRDODLQJHVWDGHVRGLR\
aparentemente independiente del efecto directo sobre el
HVWtPXORGHVREUHFDUJD
(QHVWXGLRVUHDOL]DGRVHQHO&HQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV
Cardiovasculares de la Universidad Nacional de La Pla-
WDKHPRVGHVDUUROODGRGLIHUHQWHVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV
GRQGHVHORJUDGLVPLQXLUODPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
VLQPRGL¿FDUVLJQL¿FDWLYDPHQWHODSUHVLyQDUWHULDO20, 27, 49-50,
PDUFDQGRRWURFDPLQRSDUDODUHJUHVLyQ6HSXHGHGLVFXWLU
VLHVHQYHUGDG~WLOHOLQWHQWRGHJHQHUDUUHJUHVLyQGHKL-
SHUWUR¿DVLQPRGL¿FDUODSUHVLyQ0iVDOOiGHODQHFHVLGDG
de profundizar el conocimiento sobre los mecanismos de
SURGXFFLyQ\RUHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿DVLWHQHPRVHQ
cuenta por lo analizado hasta aquí que, por un lado, no se
FRQVLJXHQUHJUHVLRQHVLPSRUWDQWHVDSHVDUGHFRQWURODUODV
cifras tensionales, que a su vez la misma es diferente se-
J~QODVGURJDVKLSRWHQVRUDVFRQLQGHSHQGHQFLDGHOHIHFWR
VREUHODSUHVLyQDUWHULDO\TXHTXL]iQRWHQJDPRVWRGDYtD
ODGURJDKLSRWHQVRUDLGHDOVHSXHGHHVSHFXODUFRQODSR-
VLELOLGDGGHDVRFLDUDHVDWHUDSpXWLFDKLSRWHQVRUDDOJXQD
LQWHUYHQFLyQIDUPDFROyJLFDTXHWHQJDHIHFWRVHVSHFt¿FRV
HQODUHGXFFLyQGHODKLSHUWUR¿DSDUDFRQVHJXLUXQWUDWD-
miento más adecuado. Teniendo en cuenta los mecanismos
GHGHVDUUROORGHODKLSHUWUR¿DHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
es probable que, actuando a otros niveles de la cascada de
VHxDOHVVHSXHGDXQL¿FDUODPDJQLWXGGHODUHJUHVLyQ
(QXQRGHORVSURWRFRORVPHQFLRQDGRVVHHVWXGLyOD
GLHWDKLSRVyGLFDPPROGHVRGLRGLDULRUHFLELHQGR SRVLELOLGDGGHEORTXHDUODVVHxDOHVGHKLSHUWUR¿DHQUD-
los restantes solamente indicaciones para el control de WDVHVSRQWiQHDPHQWHKLSHUWHQVDVVLQPRGL¿FDUGHPRGR
SHVR\ODLQJHVWDGHJUDVDVVLQUHVWULFFLyQHQHODSRUWH VLJQL¿FDWLYRODSUHVLyQDUWHULDO6HXWLOL]yXQLQKLELGRU
GHVRGLR1LQJ~QSDFLHQWHHQORVGRVJUXSRVUHFLELyWUD- del intercambiador Na/HFDULSRULGHREVHUYiQGRVHDO
WDPLHQWRIDUPDFROyJLFR(OVHJXLPLHQWRIXHDPHVHV PHVXQDGLVPLQXFLyQGHODPDVDYHQWULFXODUGHWHFWDGDSRU
REVHUYiQGRVHXQGHVFHQVRVLPLODUHQORVYDORUHVGHSUHVLyQ HFRFDUGLRJUDItD)LJXUDGHOSHVRGHOFRUD]yQGHO
DUWHULDOHQORVGRVJUXSRVFRQGLVPLQXFLyQVLJQL¿FDWLYD
GHOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUVyORHQORVVRPHWLGRVDGLHWD
KLSRVyGLFD(VWRVKDOOD]JRVVHxDODQRWUDYtDGHUHJUHVLyQ

WDPDxRGHORVPLRFLWRV)LJXUD\PiVWDUGtDPHQWH
GHOSRUFHQWDMHGHFROiJHQRH[SUHVLyQGHOD¿EURVLVUHDF-
WLYDGHWHUPLQDGDSRUODVVHxDOHVGHKLSHUWUR¿D/RVQLYH-
OHVVpULFRVGHOSpSWLGRSURFROiJHQRWLSR,WRPDGRFRPR
XQPDUFDGRUGH¿EURVLVHQFRLQFLGHQFLDFRQORVHxDODGR
fueron mayores en las ratas hipertensas y disminuyeron al
'LXUpWLFR UHJUHVDUODKLSHUWUR¿D)LJXUD/DUHGXFFLyQGHOD

¿EURVLVHYLGHQWHDSDUWLUGHOVHJXQGRPHVGHWUDWDPLHQWR
%ORTEHWD VHDFRPSDxyGHXQDPHMRUtDHQODGLVWHQVLELOLGDGPLRFiU-

GLFDTXHVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD 20, 49
&DPELRVGHO,09,

%ORTFiOFLFR
&RPRXQDFRQWUDSUXHEDSDUDFHUWL¿FDUVLHVDUHJUHVLyQ
 ,(&$ RSUHYHQFLyQSXHGHHQFRQWUDUVHHQKLSHUWUR¿DVGHVHQFDGH-
QDGDVSRURWURVHVWtPXORVVHDGPLQLVWUyLVRSURWHUHQROHQXQ
 JUXSRGHUDWDVQRUPRWHQVDVJHQHUDQGRDXPHQWRGHODPDVD
YHQWULFXODUVLQPRGL¿FDUORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDO$O
 DGPLQLVWUDURWURWLSRGHLQKLELGRUGHOLQWHUFDPELDGRU1D
aGHVFHQVRGH7$
+%,,%VHSUHYLQRHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DFRQ¿U-
 PDGDSRUHFRFDUGLRJUDItD\SRUHOWDPDxRGHOPLRFLWRRE-
Figura 19.10: Representación de la regresión de la masa ventricular VHUYiQGRVHDGHPiVXQDGLVPLQXFLyQGHOD¿EURVLVJHQHUDGD
izquierda en pacientes tratados con diversas drogas hipotensoras. SRUHOHVWtPXORFRQHOLVRSURWHUHQRO)LJXUD506LVH
Ante similar disminución de la presión, la regresión de la hipertrofia
fue diferente según el fármaco empleado. (Modificado de Schmieder considera que el principal objetivo buscado a través de la
et al., JAMA. 1996;275:1507-1513.) UHJUHVLyQRSUHYHQFLyQGHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DYHQWULFX-

306
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...

P P 17

P 6+5

A *
*


colágeno (%)
Fracción de


A 
*
 B 
6+5+2( *

 6+5
,09,PJJ

1 


PP(μg/L)




 
B
Figura 19.11 A: Imagen correspondiente a un registro ecocardiográfico 
en modo M del ventrículo izquierdo de una rata hipertensa. B:     
Comparación de los índices de masa ventricular izquierda, entre Tratamiento
ratas normotensas (N), ratas espontáneamente hipertensas sin Figura 19.13: Las barras representan en la parte superior A: el
tratamiento (SHR) y SHR luego de un mes de tratamiento con 30 mg porcentaje del volumen del miocardio ocupado por colágeno en
de cariporide (SHR-HOE): El índice de masa es significativamente ratas normotensas y en SHR sin tratamiento y al mes, 2 y 3 meses
mayor en SHR no tratadas respecto de las normotanesas (N), del mismo. En la parte inferior, B: se pueden analizar los niveles en
notándose una significativa regresión del mismo a los 30 días de sangre del PIP (péptido procolágeno tipo I) en los grupos de ratas
tratamiento con cariporide. S descritos arriba, NT: normotensos. (Modificado de Camilión de
Hurtado, MC et al., Cardiovasc Res. 2002;53:862-868.) S
respecto a NT

 PHVHVWUDW
PHVWUDW
6+5FRQWURO


)XHU]DGHUHSRVRJPP







Figura 19.12: En estas imágenes se observan, arriba, los corazones

de una rata del grupo control (NT), a la izquierda, de una rata SHR sin 
      
tratamiento en el centro y de una rata SHR al mes del tratamiento. En
la parte inferior se muestran cortes histológicos de corazones de ratas
representativas de cada grupo. La hipertensión aumenta el tamaño
del miocito y el volumen del espacio intersticial, que disminuyen en
la regresión hasta alcanzar una situación similar a la observada en
ratas normotensas. (Modificado de Camilión de Hurtado, MC et al.,
Cardiovasc Res. 2002;53:862-868.)
/RQJLWXGFH/
Figura 19.14: Estas curvas representan la resistencia al estiramiento
de músculos papilares. Se puede ver cómo el papilar se hace
progresivamente más distensible al prolongar el tratamiento con
cariporide, como consecuencia de una mayor regresión de la fibrosis.
(Modificado de Camilión de Hurtado, MC et al., Cardiovasc Res.
2002;53:862-868.)
307
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular





''FP









)6












('FP







 ,VR%,,%

,VR
09,PJ


&WUW







Figura 19.15: A la izquierda se pueden analizar parámetros que caracterizan la estructura y función sistólica ventricular izquierda, obtenidos por
ecocardiograma en ratas normotensas controles (barra clara), luego de recibir isoproterenol (barra gris) y a los 30 días de asociar isoproterenol
BIIB (barra rayada). En el centro se ven las imágenes ecocardiográficas del ventrículo izquierdo en control (arriba), isoproterenol (centro) y BIIB
(abajo). A la derecha, los cortes histológicos del ventrículo izquierdo en igual situación (Modificado de: Ennis, I et al., Hypertension. 2003;41:1324-
1329.) DD: diámetro diastólico; FS: fracción de acortamiento; ED: espesor diastólico de pared anterior; MVI: masa ventricular izquierda

ODUGHEHVHUODUHGXFFLyQGHORVHYHQWRVTXHDSDUHFHQFRPR Pfeffer et al.54, trabajando con ratas espontáneamente

consecuencia de la misma, encontramos evidencias en po-
EODFLRQHVJHQHUDOHVRGHKLSHUWHQVRVTXHDVtORFRQ¿UPDQ
En efecto, trabajos de Levy et al.51\9HUGHFFKLDet al. 52 y
recientemente de Mathew et al.53 GHPXHVWUDQTXHODUHJUHVLyQ
GHODKLSHUWUR¿DVHDFRPSDxyGHXQDGLVPLQXFLyQGHHYHQWRV
FDUGLRYDVFXODUHVHQHOVHJXLPLHQWRGHHVRVSDFLHQWHV
¿Se comporta el ventrículo derecho como
órgano blanco?
Analizando los mecanismos que determinan la respuesta hi-
SHUWUy¿FDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
\WHQLHQGRHQFXHQWDODGLVSRVLFLyQHQVHULHGHDPERVYHQ-
WUtFXORVHVGLItFLOFRPSUHQGHUTXHODVREUHFDUJDGHSUHVLyQ
hipertensas, Brilla et al.55, utilizando modelos de hiperten-
VLyQUHQRYDVFXODUHQUDWDVQRUPRWHQVDVFRQDXPHQWRGH
DOGRVWHURQD\DQJLRWHQVLQD,,FLUFXODQWH\)URORYet al. 56,
HPSOHDQGRFRQHMRVSDUDJHQHUDUKLSHUWHQVLyQUHQRYDVFXODU
demostraron aumento de peso del ventrículo derecho y/o
DXPHQWRGHOSRUFHQWDMHGHFROiJHQRHQHOLQWHUVWLFLRFRPR
prueba del compromiso de ese ventrículo en diferentes ti-
SRVGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
(QXQHVWXGLRUHDOL]DGRVREUHSDFLHQWHVQRU-
motensos y 79 hipertensos esenciales, midiendo por eco-
FDUGLRJUDPDHOHVSHVRUGHODSDUHGOLEUHGHOYHQWUtFXOR
derecho, Paolasso et al.57UH¿HUHQXQLQFUHPHQWRGH
GHOPLVPRHQUHODFLyQDORVLQGLYLGXRVQRUPRWHQVRV)L-
YHQWULFXODUL]TXLHUGDGHWHUPLQDGDSRUODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
VLQJHQHUDUXQDXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHODSUHVLyQFDSLODU
SXOPRQDUSXHGDSURYRFDUUHVSXHVWDVKLSHUWUy¿FDVHQHOYHQ-
WUtFXORGHUHFKR6LQHPEDUJRVLWHQHPRVHQFXHQWDSRUXQ
lado, que el estímulo hemodinámico secundario al aumento
GHSUHVLyQDUWHULDOGHWHUPLQDODOLEHUDFLyQGHVXVWDQFLDVDO
PHGLRH[WUDFHOXODUTXHSXHGHQWHQHUXQHIHFWRSDUDFULQRHQ
FpOXODVYHFLQDV\SRURWURTXHH[LVWHQIDFWRUHVKXPRUDOHV
FLUFXODQWHVTXHSXHGHQDOFDQ]DUDWUDYpVGHODFLUFXODFLyQ
FRURQDULDDDPERVYHQWUtFXORVODKLSHUWUR¿DGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRHQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLQDXPHQWRHQODSUHVLyQ
capilar pulmonar, pareciera factible.
308
JXUD3IHIIHUet al.54 habían reportado un aumento
GHOGHOSHVRGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQHOJUXSRGH
ratas espontáneamente hipertensas.
Lo analizado muestra claras evidencias del compromi-
so del ventrículo derecho en animales con diferentes tipos
GHKLSHUWHQVLyQDVtFRPRHQKXPDQRVFRQKLSHUWHQVLyQ
arterial esencial, con independencia de factores hemodi-
QiPLFRVTXHSXGLHUDQKDEHUH[SOLFDGRVXDSDULFLyQ
Remodelamiento concéntrico
Como fue analizado con anterioridad la presencia de un
,09,QRUPDOFRQDXPHQWRGHODUHODFLyQKULGHQWL¿FDXQD
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...
forma de cambio en la estructura ventricular izquierda en
UHVSXHVWDDODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
6H KD HQFRQWUDGR HVWD PRGL¿FDFLyQ HVWUXFWXUDO HQ
porcentajes variables, en las poblaciones de hipertensos
HVWXGLDGDVHQQXHVWUDVREVHUYDFLRQHVVHJ~Q
Krumholz et al.39\LQIRUPDGRSRU*DQDXet al. 13
En este último estudio, los pacientes con remodela-
PLHQWRFRQFpQWULFRWHQtDQYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOGH
UHSRVRHOHYDGDVGLVPLQXFLyQGHOtQGLFHFDUGLDFR\XQ
DXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHODVUHVLVWHQFLDVSHULIpULFDVSRU
encima de la encontrada en los pacientes hipertensos con
otras alteraciones estructurales del ventrículo izquierdo.
/RVPHFDQLVPRVTXHH[SOLFDQODDSDULFLyQGHHVWHWLSR
de respuesta no están aún dilucidados. Las observaciones
de Ganau et al. 13VXJLHUHQTXHODUHGXFFLyQGHOYROXPHQ
ODWLGR\GHOWDPDxRYHQWULFXODUHQORVSDFLHQWHVFRQUHPR-
GHODPLHQWRFRQFpQWULFRSRGUtDQUHÀHMDUXQDGLVPLQXFLyQ
A IHUHQWHVPRGHORVSDUDHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUTXH

+7$

QRUPDOHV

del líquido intravascular. Un mecanismo posible ante estos
KDOOD]JRVHVTXHODQDWULXUHVLVLQGXFLGDSRUODKLSHUWHQ-
VLyQSURGXFHXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQLQWUDYDVFXODU
TXHH[SOLFDUtDDVXYH]ODHVFDVDHOHYDFLyQGHODSUHVLyQ
DUWHULDODSHVDUGHOJUDQLQFUHPHQWRHQODVUHVLVWHQFLDV
SHULIpULFDV3RUORWDQWRHVSUREDEOHTXHODLQWHUUHODFLyQ
H[LVWHQWHHQWUHHODXPHQWRGHOWRQRYDVFXODUHQODVDUWHULDV
de resistencia con la natriuresis inducida por la hiperten-
VLyQ\ODFRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQLQWUDYDV-
FXODUFRQODPHQRUSUHFDUJDYHQWULFXODUL]TXLHUGDOOHYDUi
al desarrollo del remodelamiento.
6HKDGLVFXWLGRDQWHULRUPHQWHTXHODSUHVHQFLDGHHVWD
PRGL¿FDFLyQHQODHVWUXFWXUDYHQWULFXODUSXHGHVHxDODUXQ
SURQyVWLFRGLIHUHQWHDOHQFRQWUDGRHQSDFLHQWHVFRQKLSHU-
WUR¿DFRQFpQWULFDRH[FpQWULFD37-40
&RPRDQiOLVLV¿QDOVHSXHGHFRQVLGHUDUTXHHVWDPR-
GL¿FDFLyQHQODHVWUXFWXUDYHQWULFXODUGHWHUPLQDGDSRU
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOQRSDUHFHVHUXQSDVRLQWHUPHGLR
HQWUHHOYHQWUtFXORQRUPDO\HOYHQWUtFXORKLSHUWUy¿FR
Modificaciones funcionales
Función sistólica
([LVWHQPDUFDGDVFRQWURYHUVLDVVREUHHOHVWDGRGHODIXQ-
FLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQODVIDVHVLQLFLDOHV
GHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO0LHQWUDVTXHHVWXGLRVH[SHUL-
PHQWDOHVHPSOHDQGRGLIHUHQWHVPRGHORVGHKLSHUWHQVLyQ
muestran deterioro de la misma58-59, otras observaciones
HQDQLPDOHV\HQKXPDQRVVXJLHUHQTXHSXHGHHVWDUFRQ-
servada o aun aumentada. 59-60
Esta controversia se debe, en parte, al empleo de di-
comprende miocitos aislados, corazones aislados, cora-
]RQHVHQDQLPDOHVHQWHURVHQORVHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV
\ODXWLOL]DFLyQGHGLIHUHQWHVtQGLFHVREWHQLGRVDSDUWLUGH
métodos invasivos y no invasivos en humanos.
La función en la fibra muscular
('9'FP




B PLRFDUGLRKLSHUWUy¿FRSXHGHDVRFLDUVHFRQXQDIUDFFLyQ
Figura 19.16 A: Registro ecocardiográfico en modo M de un corte de
las cavidades cardiacas en el eje menor del corazón. Las flechas
indican el sitio donde se obtuvieron las dimensiones de la pared libre
del ventrículo derecho. B: Las barras representan el valor promedio
del espesor diastólico de la pared del ventrículo derecho en individuos
normotensos (normales) y en hipertensos (HTA); nótese el aumento
significativo del espesor en los hipertensos.
S VLPLODUHQJURVDPLHQWR\VLPLODUGHVSOD]DPLHQWRGHVDQJUH
8QRGHORVLQWHUURJDQWHVEiVLFRVDUHVSRQGHUHQUHODFLyQ
DODIXQFLyQYHQWULFXODUHQODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUHV
VLH[LVWHQDOWHUDFLRQHVFRQWUiFWLOHVHQODFpOXODPXVFXODU
aislada. Los cambios encontrados con más frecuencia en
ORVPLRFLWRVGHFRUD]RQHVKLSHUWUy¿FRVVRQODGLVPLQXFLyQ
HQODDPSOLWXG\YHORFLGDGGHODFRQWUDFFLyQODSURORQJD-
FLyQGHOWLHPSRDOSLFRGHDFRUWDPLHQWR\ODSURORQJDFLyQ
GHODUHODMDFLyQ\GHODODUJDPLHQWR61
(OGHWHULRURFRQWUiFWLOHQFRQWUDGRHQODVPLR¿EULOODVGHO
GHH\HFFLyQYHQWULFXODUQRUPDOGHELGDDODUHGXSOLFDFLyQ
GHVDUFyPHURVGLVSXHVWRVHQSDUDOHORTXHFRPSHQVDUtDOD
GLVPLQXFLyQFRQWUiFWLOUHIHULGD62/DFRQWUDFFLyQVXEQRU-
PDOGHORVVDUFyPHURVH[WUDVHQSDUDOHOROOHYDDPDQWHQHU
309
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
DOREWHQLGRFRQXQPHQRUQ~PHURGHVDUFyPHURVSHURFRQ
PHMRUIXQFLyQ3RUORWDQWRHVLPSRUWDQWHWHQHUHQFXHQWD
TXHXQDIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHHQXQYHQWUtFXORFRQ
KLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDHVWDUtDLQGLFDQGRODSUHVHQFLDGH
XQDOHYHGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFD63
La función en el corazón entero
(ODXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOFRPRVHDQDOL]yDQWHULRU-
PHQWHSURGXFHHQXQSRUFHQWDMHVLJQL¿FDWLYRGHSDFLHQWHV
hipertensos, un aumento del espesor de la pared ventricular
FRPRUHVXOWDGRGHODXPHQWRGHOWDPDxRGHOPLRFLWR(VWDV
PRGL¿FDFLRQHVGHWHUPLQDQXQDXPHQWRGHODUHODFLyQHV-
FRQWUDFFLyQHQPXMHUHVREHVDVFRQUHPRGHODPLHQWRFRQ-
céntrico. 66
/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQKLSHUWUR¿DH[FpQWULFDQR
SXHGHQQRUPDOL]DUHOHVWUpVVLVWyOLFRJHQHUiQGRVHFRPR
FRQVHFXHQFLDXQVLJQL¿FDWLYRGHWHULRURGHODIXQFLyQVLV-
WyOLFDHVWDDOWHUDFLyQGHODHVWUXFWXUDGHOYHQWUtFXORL]-
TXLHUGRSXHGHDSDUHFHUHQODHYROXFLyQWDUGtDGHOSDFLHQWH
KLSHUWHQVR\VHUXQRGHORVGHWHUPLQDQWHVGHODWUDQVLFLyQ
DODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Corazón entero: función medioventricular
(ODQiOLVLVGHODIXQFLyQHQHOFRUD]yQHQWHURWRPDQGR
SHVRUUDGLRKUVLHOGLiPHWURGHODFDYLGDGSHUPDQHFH
FRQVWDQWH(VWDPRGL¿FDFLyQGHODUHODFLyQKUFRQWULEX\H
DPDQWHQHUGHQWURGHOtPLWHVQRUPDOHVHOHVWUpVVLVWyOLFRD
SHVDUGHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO64-65 Teniendo en
FXHQWDTXHHOHVWUpVVLVWyOLFRPDQLIHVWDFLyQGHODSRVFDUJD
ventricular izquierda, es uno de los determinantes de la
IXQFLyQVLVWyOLFD\GHOFRQVXPRGHR[tJHQRPLRFiUGLFR
ODIXQFLyQGHFRQWUDFFLyQGHOFRUD]yQHQWHUR\HOFRQVXPR
GHR[tJHQRSRUXQLGDGGHSHVRGHOPLRFDUGLRVHPDQWLHQHQ
dentro de límites normales.
(QXQHVWXGLROOHYDGRDFDERHQDOXPQRVGHVH[R
masculino de la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni-
versidad Nacional de La Plata, con edad promedio de
“DxRVVHREVHUYyXQDXPHQWRGHOYROXPHQODWLGR
\GHOJDVWRFDUGLDFRFRPRVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD
19.17, en los alumnos hipertensos. 60 Estas observaciones
VXJLHUHQODH[LVWHQFLDGHKLSHUIXQFLyQHQORVHVWDGLRVPX\
WHPSUDQRVGHODKLSHUWHQVLyQHQFRLQFLGHQFLDFRQORUH-
ferido por otros autores. 59 Es interesante considerar que
HOtQGLFHGHPDVDYHQWULFXODUL]TXLHUGDUHVXOWyVXSHULRU
HQHOJUXSRGHKLSHUWHQVRVDXQTXHVRODPHQWHHOVR-
EUHSDVDEDXQSXQWRGHFRUWHGHJPHOHJLGRHQHVH
PRPHQWRSDUDGH¿QLUKLSHUWUR¿D
6LELHQHVWRVPHFDQLVPRVSHUPLWHQLQWHUSUHWDUORV
ODUHJLyQPHGLRYHQWULFXODU\QRHOHQGRFDUGLRKDVLGR
XWLOL]DGR~OWLPDPHQWHHQHOHVWXGLRGHODIXQFLyQVLVWy-
OLFDHQDQLPDOHVFRQGLVWLQWRVWLSRVGHKLSHUWHQVLyQ\HQ
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQHVHQFLDO67
(VWDIRUPDGHHYDOXDUODIXQFLyQYHQWULFXODUVHUtDPiV
UHSUHVHQWDWLYDGHOD¿VLRORJtDGHODFRQWUDFFLyQTXHODUH-
sultante de utilizar las variaciones endocárdicas. 68
6LELHQVHDVXPHTXHODPLWDGH[WHUQD\ODPLWDGLQ-
WHUQDGHOPLRFDUGLRVHHQJURVDQHQIRUPDVLPLODUGXUDQWH
la sístole, el acortamiento en el subendocardio es mayor
TXHHOGHOVXEHSLFDUGLRH[LVWLHQGRSRUORWDQWRXQDGLV-
crepancia entre el acortamiento del endocardio y el de la
SRUFLyQPHGLDGHODSDUHGYHQWULFXODU
3RURWUDSDUWHODV¿EUDVRULHQWDGDVSUHIHUHQWHPHQWH
HQVHQWLGRFLUFXQIHUHQFLDOSUHGRPLQDQHQODUHJLyQPHGLR
ventricular, a diferencia de las subendocárdicas y subepi-
FiUGLFDVTXHHVWiQXELFDGDVHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOGDQGR
PD\RUHVDUJXPHQWRVSDUDVHxDODUODLPSRUWDQFLDGHOHVWX-
GLRGHODFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUHQHVDUHJLyQGHODSDUHG
ventricular.
/DVGLIHUHQFLDVVHxDODGDVVHJ~QVHDQDOLFHHODFRUWD-
PLHQWRHQHOHQGRFDUGLRRHQODUHJLyQPHGLRYHQWULFXODU
VHDFHQW~DQGXUDQWHHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DYHQWULFX-
ODUFXDQGRHOHVSHVRUGHODSDUHGHVWiDXPHQWDGR)LJXUD
FDPELRVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDSULQFLSDOPHQWHHQORV (QHVWDVLWXDFLyQODSRUFLyQLQWHUQDGHODSDUHG
FRUD]RQHVFRQKLSHUWUR¿DFRQFpQWULFDUHFLHQWHVHVWXGLRV VHHQJURVDPiVTXHODH[WHUQDFRPRIXHVHxDODGRHQHO
KDQPRVWUDGRODSUHVHQFLDGHGHWHULRURGHODIXQFLyQGH FRUD]yQQRUPDOJHQHUDQGRXQPD\RUGHVSOD]DPLHQWRGHO

Figura 19.17: A la izquierda se representa el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) en los jóvenes con presión óptima y con hipertensión
arterial (la barra muestra el valor promedio y los puntos, los datos de cada uno de los jóvenes estudiados). A la derecha se representan los
valores del volumen latido y el índice cardiaco en esos grupos. Barras y puntos blancos: presión óptima. Barras y puntos negros: hipertensos

310
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...
Figura 19.18: Esquema de un corte del ventrículo izquierdo
perpendicular al eje mayor, que muestra las características del
eje menor en un corazón normal (arriba) y en corazón hipertrófico
(abajo). Se considera que la pared está constituida por dos capas
concéntricas. La mayor velocidad de acortamiento de las fibras de
la capa interna determina que el espesor a fin de sístole de esta
capa sea mayor que el de la capa externa. Esto explica la migración
a fin de diástole de las capas internas hacia afuera, determinando
un mayor acortamiento a nivel del endocardio. Estos cambios son
más evidentes en un corazón hipertrófico. D: diástole. S: sístole. HVI:
Hipertrofia ventricular izquierda
endocardio hacia la cavidad, comparado a lo que ocurre
HQXQFRUD]yQQRKLSHUWUy¿FR(VHPD\RUGHVSOD]DPLHQWR
mantiene un acortamiento endocárdico normal a pesar de
ODGLVPLQXFLyQFRQWUiFWLOGHODV¿EUDV6LDVXYH]VHWLH-
Función diastólica
/DVDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDUHÀHMDGDVHQODV
características del llenado del ventrículo izquierdo, son las
primeras en aparecer como consecuencia de los efectos
TXHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSURGXFHVREUHHOYHQWUtFXOR
izquierdo. 35, 60, 716HODVKDGHVFULWRHQSDFLHQWHVDGXOWRVFRQ
KLSHUWHQVLyQGLDVWyOLFDHQFDVRVFRQKLSHUWHQVLyQVLVWyOLFD
DLVODGDHQDTXHOORVFRQKLSHUWHQVLyQborderline y ante
KLSHUWHQVLyQVLVWRGLDVWyOLFD7DPELpQVHODVKDVHxDODGR
HQMyYHQHVFRQSUHVLyQQRUPDODOWD56\HQQLxRVKLSHU-
WHQVRV(VRVFDPELRVSXHGHQVHULGHQWL¿FDGRVDQWHVGHO
FRPSURPLVRGHODIXQFLyQVLVWyOLFD\RGHOGHVDUUROORGH
KLSHUWUR¿DYHQWULFXODU35, 72, 73
/DVDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDUHVSRQGHQD
DQRUPDOLGDGHVHQODUHODMDFLyQ\RHQODGLVWHQVLELOLGDG
ventricular a partir de diferentes mecanismos. 74
Relajación
/DUHODMDFLyQPLRFiUGLFDVHSXHGHDOWHUDUSRUODFDUJD
impuesta al músculo75SRUODPRGL¿FDFLyQHQODYHORFL-
GDGFRQODTXHVHUHGXFHODFRQFHQWUDFLyQGHOFDOFLRHQ
el citosol y por aquellos factores como el pH intracelu-
ODUTXHPRGL¿FDQODVHQVLELOLGDGGHORVPLR¿ODPHQWRV
al calcio. 75-76
La rápida caída de los niveles del calcio intracelular
es determinada principalmente por la actividad de una
bomba del retículo sarcoplásmico ATP-dependiente, co-
QRFLGDFRPR6(5&$TXHWUDQV¿HUHFDOFLRDOLQWHULRU
GHOUHWtFXOR/DFLQpWLFDGHHVWDERPEDHVWiPRGL¿FDGDSRU
ORVQLYHOHVGH$73\SRUHOHVWDGRGHIRVIRULODFLyQGHXQD
SURWHtQDLQKLELGRUDUHJXODWRULDGHQRPLQDGDIRVIRODPEiQ
ne en cuenta que la mitad interna de la pared ventricular
FRQWULEX\HDSUR[LPDGDPHQWHDORVGHODFRUWDPLHQWR
VHSXHGHHQWHQGHUFyPRHOGHVSOD]DPLHQWRGHOHQGRFDUGLR
SHUPLWHPDQWHQHUODIXQFLyQGHH[SXOVLyQQRUPDOH[LVWLHQ-
GRXQGHWHULRURGHODIXQFLyQFRQWUiFWLOGHODV¿EUDV59-60
'LIHUHQWHVDXWRUHVKDQVHxDODGRODLPSRUWDQFLDGHO
HVWXGLRGHODFRUWDPLHQWRHQODSRUFLyQPHGLRYHQWULFXODU
PRVWUDQGRTXHHQSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVFRQIXQFLyQVLV-
Ver capítulo 13
6HKDVHxDODGRHQPRGHORVGHDQLPDOHVFRQKLSHU-
WUR¿DYHQWULFXODUVHFXQGDULDDVREUHFDUJDSURORQJDGDGH
SUHVLyQXQDGLVPLQXFLyQGHODH[SUHVLyQGH6(5&$HQ
HOUHWtFXOR(VWDGLVPLQXFLyQVHDFRPSDxDGHDOWHUDFLR-
QHVHQODFRQFHQWUDFLyQGHOFDOFLRHQHOFLWRVROGXUDQWH
ODUHODMDFLyQ\HQHODXPHQWRGHODIXHU]DVHFXQGDULRDO
LQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD6LQHPEDUJRODUH-
WyOLFDQRUPDODQLYHOHQGRFiUGLFRODGLVPLQXFLyQGHODFRU- GXFFLyQGHHVHWUDQVSRUWDGRU6(5&$HQODKLSHUWUR¿D
tamiento medioventricular se asociaba a menor capacidad YHQWULFXODUVLQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\HQHOHVWDGLR¿QDO
funcional 69RDPD\RUDSDULFLyQGHHYHQWRVDGYHUVRV FRQGLODWDFLyQYHQWULFXODUHLQVX¿FLHQFLDHQHOKRPEUH
$VLPLVPRHQUDWDVMyYHQHVPHVHVGHYLGDHVSRQ-
WiQHDPHQWHKLSHUWHQVDVFRQKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUKHPRV
REVHUYDGRLQFUHPHQWRHQODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQWRHQ-
docárdico con valores similares en el acortamiento me-
GLRYHQWLFXODUHQUHODFLyQDORHQFRQWUDGRHQUDWDVQRUPR-
VHDVRFLDDJUDGRVELHQGLIHUHQWHVGHGLVIXQFLyQGLDVWyOL-
FDORTXHLQGLFDUtDTXHODGLVPLQXFLyQGH6(5&$QR
HVHO~QLFRPHFDQLVPRUHVSRQVDEOHGHODDOWHUDFLyQGH
ODUHODMDFLyQ6HKDVHxDODGRODH[LVWHQFLDGHXQDFRP-
SHQVDFLyQSDUFLDODODGLVPLQXFLyQGH6(5&$FRQHO
WHQVDVVLQKLSHUWUR¿D 70)LJXUD(VWDVREVHUYDFLR-
nes refuerzan lo analizado con anterioridad, permitiendo
considerar que, probablemente en estadios tempranos de
ODKLSHUWHQVLyQFRQGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
ODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHOD¿EUDPLRFiUGLFD
estaría compensada por el aumento en el número de sar-
FyPHURVHQSDUDOHOR\SRUORVFDPELRVVHFXQGDULRVHQOD
JHRPHWUtDYHQWULFXODU
aumento de los niveles del intercambiador Na/Ca en
pacientes con miocardiopatía dilatada, aunque no se lo
KDSRGLGRFRQ¿UPDUHQODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUVLQLQ-
VX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Además de estos mecanismos, se pueden encontrar
otros procesos moleculares capaces de comprometer la
UHODMDFLyQFRPRHODXPHQWRGHDFWLYLGDGGHOD$73DVD
ȕ0LRVLQDFDPELRVHQODH[SUHVLyQ\IRVIRULODFLyQGH
311
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 19.19: En la parte superior se puede observar una imagen ecocardiográfica del eje menor del ventrículo izquierdo de una rata SHR.
El gráfico de barras muestra la función sistólica del ventrículo izquierdo en ratas normotensas (Wistar) y ratas hipertensas (SHR). Las barras
de la izquierda muestran la media (± DS) del acortamiento endocárdico (barras oscuras Wistar - barras rayadas SHR). A la derecha, igual
representación pero del acortamiento medioventricular.
subunidades de troponina y bloqueo de los mecanismos
GHIRVIRULODFLyQ$03FtFOLFRGHSHQGLHQWHVGHSURWHtQDV
UHJXODGRUDVFRPRIRVIRODPEiQ76
/DVDOWHUDFLRQHVWHPSUDQDVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
HVWiQYLQFXODGDVSULQFLSDOPHQWHDPRGL¿FDFLRQHVGHOD
UHODMDFLyQ(VDVPRGL¿FDFLRQHVTXHDSDUHFHQDQWHVGHO
GHVDUUROORGHODKLSHUWUR¿DSXHGHQGHEHUVHDORVPHFDQLV-
mos considerados anteriormente, al simple aumento de la
SRVFDUJDFRPRVHFRPSUREyHQHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV
GRQGHHODXPHQWRGHODSUHVLyQDOFRPLHQ]RGHODH\HF-
FLyQGLVPLQX\HODFDSDFLGDGGHUHODMDFLyQGHOYHQWUtFXOR
izquierdo75\RDOWHPSUDQRUHPRGHODPLHQWRGHODPDWUL[
H[WUDFHOXODU76
En biopsias endomiocárdicas del septum interventricu-
lar, tomadas en pacientes hipertensos aun sin desarrollo
GHKLSHUWUR¿DVHKDHQFRQWUDGRDXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHO
FRQWHQLGRGHFROiJHQRHQHOPLRFDUGLRVXVWHQWDQGRHO
desarrollo de remodelamiento intersticial precoz que mo-
GL¿FDODVFRQGLFLRQHVGHUHODMDFLyQYHQWULFXODU77
Llenado ventricular
/DGLQiPLFDGHOLQJUHVRSDVLYRGHVDQJUHDODFDYLGDG
YHQWULFXODU\ODUHODFLyQHQWUHHOYROXPHQGLDVWyOLFR\
ODSUHVLyQHVWiQLQÀXHQFLDGRVSRUHOFXUVRGHODUHODMD-
FLyQDFWLYDTXHKHPRVDQDOL]DGR\SRUODVSURSLHGDGHV
SDVLYDVGHGHIRUPDFLyQGHOPLRFDUGLRLQFOX\HQGRHO
HVSHVRUGHODSDUHG\VXFRPSRVLFLyQHQSDUWLFXODUHQ
UHODFLyQDOFRQWHQLGRGHFROiJHQR(OPLRFLWRDLVODGR
WLHQHXQUROPX\OLPLWDGRHQHODXPHQWRGHODULJLGH]
ventricular. 137
312
/DVDQRUPDOLGDGHVGHODUHODMDFLyQ\HODXPHQWRGHOD
ULJLGH]GHODFiPDUDSUHFHGHQSRUORJHQHUDODODVDOWHUD-
FLRQHVGHODIXQFLyQVLVWyOLFDFRPRIXHVHxDODGR\HVWiQ
SUHVHQWHVHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHVFRQ
VREUHFDUJDGHSUHVLyQ\IXQFLyQVLVWyOLFDFRQVHUYDGD78, 79
(VRVKDOOD]JRVVRQFRLQFLGHQWHVFRQQXHVWUDVREVHUYD-
FLRQHVGRQGHVHKDSRGLGRFRQVWDWDUHQXQJUXSRGHKLSHU-
WHQVRVODSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFD
VLQHYLGHQFLDVGHDOWHUDFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFD71 Por
RWUDSDUWHHQKLSHUWHQVRVMyYHQHVRHQYDURQHVFRQSUHVLyQ
normal alta, también hemos comprobado cambios en la
SDWHQWHGHOÀXMRPLWUDOTXHVXJLHUHQXQWHPSUDQRGHVSOD-
]DPLHQWRGHOPLVPRKDFLDODSDUWH¿QDOGHODGLiVWROHDXQ
VLQPRGL¿FDUODUHODFLyQYHORFLGDGWHPSUDQDYHORFLGDG
WDUGtDGHOÀXMRPLWUDOFRPRVHHQFXHQWUDUHSUHVHQWDGRHQ
OD)LJXUD(QQLQJ~QFDVRKXERPRGL¿FDFLRQHVGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFDREVHUYiQGRVHFLHUWRLQFUHPHQWRGHOD
PDVDYHQWULFXODUVLQORJUDUYDORUHVTXHGH¿QDQODH[LVWHQ-
FLDGHKLSHUWUR¿D35, 60
/DVPRGL¿FDFLRQHVGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDVHxDODGDV
para el ventrículo izquierdo también fueron encontradas
SRUQXHVWURJUXSRDOHVWXGLDUHOFRPSRUWDPLHQWRGHOYHQ-
WUtFXORGHUHFKRHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
L]TXLHUGDVLQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
$OFRPSDUDUXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQKLSHUWUR¿DVH-
FXQGDULDDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVWHQRVLVDyUWLFD\PLR-
FDUGLRSDWtDKLSHUWUy¿FDFRQDWOHWDVFRQKLSHUWUR¿D¿VLROy-
JLFDSXGLPRVFRPSUREDUTXHHQHOSULPHUJUXSRH[LVWtDQ
HYLGHQFLDVGHDOWHUDFLyQGHOOOHQRYHQWULFXODUUHSUHVHQWDGD
SRUODLQYHUVLyQHQODUHODFLyQGHODVYHORFLGDGHVWHPSUD-
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...






$UHD(FP

$UHD$FP















 

$UHD($UHD$




)//7
 

 








 

A B
Figura 19.20 A: Registro ecocardiográfico de las velocidades de los flujos en el tracto de entrada del ventrículo izquierdo en diástole, tomado
con Doppler pulsado. Se ven dos picos de velocidades, uno temprano correspondiente al lleno rápido (onda E) y otro tardío, en relación al flujo
generado por la contracción auricular (onda A). B: Gráfico de barras representativo del análisis de esas velocidades en jóvenes con presión
óptima (barras blancas) y jóvenes hipertensos (barras oscuras). Las barras superiores muestran el valor promedio (± DS) de las áreas bajo la
curva de la onda E (izquierda) y A (derecha) y las inferiores, la relación entre esas áreas a la izquierda y el porcentaje que el área bajo la onda
E tiene en el área total. En todos los casos se puede deducir un corrimiento del llenado hacia la parte final de la diástole. *p<0,01

QDV\WDUGtDVGHOÀXMRWULFXVStGHR\GHOGHVSOD]DPLHQWRGHO VHHQFXHQWUDHQHO\GHKRPEUHV\PXMHUHVUHVSHF-
DQLOORQRREVHUYDGDVHQORVDWOHWDV)LJXUD80 tivamente, mientras que el infarto de miocardio, con una
SUHYDOHQFLDGHDWLHQHXQULHVJRDWULEXLEOHGHD
El camino a la insuficiencia cardiaca
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVXQIDFWRUFODUDPHQWHYLQFXOD-
GRDOGHVDUUROORGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD81 El estudio de
7DEOD82
(OULHVJRGHGHVDUUROODULQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDVHLQFUH-
PHQWDFRQODVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQODSUHVHQFLDGH
GLDEHWHV\ODGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDQRHQ-
FRQWUiQGRVHXQSXQWRGHFRUWHSDUDGH¿QLUDSDUWLUGHTXp
)UDPLQJKDPKDGHPRVWUDGRTXHGHXQWRWDOGH
SDFLHQWHVKLSHUWHQVRVVHJXLGRVGXUDQWHDxRVGH-
VDUUROODEDQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQDOJ~QPRPHQWRGHHVH
VHJXLPLHQWR82 Al realizar un ajuste por edad y por otros
IDFWRUHVGHULHVJRDVRFLDGRVODSRVLELOLGDGGHGHVDUUROODU
LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQORVLQGLYLGXRVKLSHUWHQVRVIXHHO
doble que la que tenían los varones normotensos y el triple
GHODVPXMHUHVQRUPRWHQVDV6LVHWLHQHHQFXHQWDODDOWD
SUHYDOHQFLDGHODKLSHUWHQVLyQHQODSREODFLyQHVWXGLDGD
tQGLFHGHPDVDHVSHRUHOULHVJR
Deterioro de la función ventricular
/RVFDPELRVDQLYHOPROHFXODUTXHFRQGXFHQODWUDQVLFLyQ
KDFLDODLQVX¿FLHQFLDVRQFRPSOHMRV\PXFKDVYHFHVQR
GHELGRVDXQVLPSOHFDPELRHQODH[SUHVLyQJHQpWLFD
'LYHUVRVVRQORVPHFDQLVPRVSURSXHVWRVSDUDH[SOLFDU
ODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDGGHOD¿EUDPLRFiUGLFD
DOJXQRVGHORVFXDOHV\DIXHURQDQDOL]DGRVFRPRODDOWHUD-
HVWDSDWRORJtDWLHQHXQLPSDFWRVLJQL¿FDWLYRFRPR FLyQHQODKRPHRVWDVLVGHOFDOFLRHODXPHQWRGHȕPLRVLQD
FDXVDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHQODSREODFLyQJHQHUDODXQ de cadena pesada y la densidad de los microtúbulos dentro
PD\RUTXHODPRVWUDGDSRUHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLR del miocito, que aumenta la viscosidad intracelular afec-
DSHVDUGHVXULHVJRLQGLYLGXDOPiVDOWR/DKLSHUWHQVLyQ WDQGRHODFRUWDPLHQWRGHOD¿EUD6HKDQVHxDODGRWDPELpQ

Figura 19.21: En la el panel (A) las barras representan el valor medio (± DS) del espesor de la pared libre del ventrículo derecho tomada por
ecocardiografía, en individuos normales (C), atletas (A), con hipertensión arterial (HA), con estenosis aórtica severa (AS) y con miocardiopatía
hipertrófica primaria (MH). En B se puede analizar la relación entre la velocidad diastólica temprana (E) y tardía (A) del desplazamiento del anillo
tricuspídeo en los mismos grupos. Se puede observar un mayor espesor del ventrículo derecho con alteración de la función diastólica en AH,
AS y MH respecto a C; mientras que los atletas con espesor mayor de ese ventrículo muestran mejoría de la relación E/A tricuspídea. *S

313
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Tabla 19.2: Factores predisponentes para el desarrollo de insuficiencia

cardiaca
/DVDOWHUDFLRQHVH[WHQVDVHQODFRPSRVLFLyQHVWUXFWX-
Factor Sexo Riesgo Prevalencia %
ral y funcional de esta red de elementos contráctiles y no
analizado (%) Atribuible FRQWUiFWLOHVHVWiQUHÀHMDGDVSRUFDPELRVWDQWRHQODIXQ-
Hipertensión m 2.07 60 39 FLyQVLVWyOLFDFRPRHQODGLDVWyOLFD
arterial f 3.35 62 59 Distintos autores 88KDQDQDOL]DGRODWUDQVLFLyQGHOD
Infarto de m 6.34 10 34 IXQFLyQQRUPDODODLQVX¿FLHQFLDHQPRGHORVH[SHULPHQ-
miocardio f 6.01 3 13 tales, utilizando ratas espontáneamente hipertensas, con
Angina m 1.43 11 5 UHVXOWDGRVFRLQFLGHQWHVFRQORH[SXHVWRKDVWDDTXt(QXQ
f 1.68 9 5 estudio realizado en nuestro laboratorio, donde se ana-
Diabetes m 1.82 8 6 OL]yODIXQFLyQYHQWULFXODUFRQHFR'RSSOHUHQXQJUXSR
f 3.73 5 12 de ratas espontáneamente hipertensas89, se pudo compro-
HVI m 2.19 4 4 EDUGHWHULRURGHODIXQFLyQGLDVWyOLFDDSDUWLUGHORV
f 2.85 3 5 PHVHVGHYLGDGHORVDQLPDOHV\GHODIXQFLyQVLVWyOLFD
Valvulopatía m 2.47 5 7 DSDUWLUGHORVPHVHVFRPRVHxDOGHWUDQVLFLyQDOD
f 2.13 8 8
LQVX¿FLHQFLD
HVI:HIPERTROFIAVENTRICULARIZQUIERDAm: masculino. f: femenino
El análisis está basado en la población de Framingham con individuos entre 40 y 89
A×OSDEEDAD4ODASLASESTIMACIONESSONESTADÓSTICAMENTESIGNIFICATIVAS Alteración en la perfusión miocárdica
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXHGHJHQHUDULVTXHPLDPLR-
FiUGLFDDWUDYpVGHODDOWHUDFLyQGHOHTXLOLEULRHQWUH
RIHUWD\GHPDQGDGHR[tJHQRDSRUGLVPLQXLUODRIHUWD
ODSRVLEOHGLVPLQXFLyQGHPLR¿EULOODV\ODSUHVHQFLDGH como consecuencia de lesiones coronarias oclusivas y/o
FDPELRVHQHOPHWDEROLVPRHQHUJpWLFRTXHSXHGHQDIHFWDU alteraciones estructurales y funcionales de la microcir-
ODKLGUyOLVLVGHO$73GHWHUPLQDQGRXQDPHQRUJHQHUDFLyQ FXODFLyQELQFUHPHQWDQGRHOFRQVXPRGHR[tJHQRSRU
GHHQHUJtD7DEOD83-84
'LIHUHQWHVDXWRUHVKDQVHxDODGRTXHODDSRSWRVLVDO
GLVPLQXLUHOQ~PHURGH¿EUDVFDUGLDFDVDFWLYDVFRQGXFH
DXQDUHGXFFLyQGHOUHQGLPLHQWRFRQWUiFWLO6LQHPEDUJR
no se tiene certeza sobre si la apoptosis participa en la
SURJUHVLyQKDFLDODLQVX¿FLHQFLD\VLGHEHUtDVHULQWHUIH-
rida o, por el contrario, resulta un proceso homeostático
TXHVLUYHSDUDLUHOLPLQDQGRFpOXODVFRQDIHFWDFLyQGHOD
contractilidad en forma ordenada. 74
(VWDVDOWHUDFLRQHVFRQGXFHQOXHJRGHXQDH[SRVLFLyQ
SURORQJDGDDVREUHFDUJDGHSUHVLyQDGLVPLQXFLyQSURJUH-
VLYDGHODIXQFLyQYHQWULFXODU\GLODWDFLyQGHOYHQWUtFXOR
izquierdo. 85
/DVPRGL¿FDFLRQHVPHQFLRQDGDVVHDVRFLDQDDFWLYD-
FLyQGHORVVLVWHPDVDGUHQpUJLFR\UHQLQDDQJLRWHQVLQD
aldosterona, acelerando de esa forma el deterioro funcio-
nal y conduciendo a un remodelamiento de la cavidad. La
FDXVD¿QDOGHODGLODWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXHVH
asocia a pérdida de miocitos y a un deslizamiento de los
UHVWDQWHVQRHVWiD~QFODUDPHQWHGH¿QLGD86, aunque mo-
GL¿FDFLRQHVHQHOHQWUHFUX]DPLHQWRGHODV¿EUDVGHFROi-
JHQRSDUHFLHUDQFRQVWLWXLUXQIDFWRUGHWHUPLQDQWH&RPR
UHVXOWDQWHGHODVDOWHUDFLRQHVHQODJHRPHWUtDYHQWULFXODU
GRQGHVHSXHGHYHUXQDGHOJD]DPLHQWRGHODSDUHGDGHPiV
del aumento del volumen ventricular, se produce un incre-
PHQWRGHOHVWUpVVLVWyOLFRSURYRFDQGRPD\RUGHWHULRURGH
ODIXQFLyQVLVWyOLFD87
/DUHGXFFLyQGHODIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOHVWiGHWHU-
PLQDGDSRUORWDQWRSRUODDVRFLDFLyQGHODXPHQWRGHO
HVWUpVVLVWyOLFRODGLVPLQXFLyQGHODFRQWUDFWLOLGDG\XQD
GLVPLQXFLyQGHODVSURSLHGDGHVHOiVWLFDVGHOPLRFDUGLR
GHELGDVDODXPHQWRGHOD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO
314
HODXPHQWRGHOHVWUpVSDULHWDOFSRUODFRPELQDFLyQ
de esos factores.
6HJ~QHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDPODLQFLGHQFLDGHLQ-
IDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRHQWUHORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRV
es dos veces superior a la de los individuos normotensos,
FRPRVHSXHGHDQDOL]DUHQOD)LJXUD/DKLSHUWHQ-
VLyQUHVXOWDDVXYH]XQIDFWRUSURQyVWLFRDGYHUVROXHJR
de padecer un infarto. 90-91
$GHPiVGHODVDOWHUDFLRQHVVHxDODGDVODKLSHUWHQ-
VLyQHVWiDVRFLDGDDP~OWLSOHVIDFWRUHVTXHIDFLOLWDQOD
isquemia miocárdica, entre los que se incluyen la ace-
OHUDFLyQGHODDWHURJpQHVLVFRURQDULD92, el aumento de la
resistencia coronaria microvascular 93\ODGLVPLQXFLyQ
de la reserva coronaria.94 Estas alteraciones determinan
que los individuos hipertensos puedan padecer isquemia
PLRFiUGLFDWDQWRSRUREVWUXFFLyQGHXQYDVRHSLFiUGLFR
FRPRSRUXQDDOWHUDFLyQHVWUXFWXUDO\IXQFLRQDOGHOD
PLFURFLUFXODFLyQORTXHH[SOLFDUtDORVHSLVRGLRVGHDQ-
JLQDGHSHFKRHQSDFLHQWHVFRQDUWHULDVHSLFiUGLFDVVLQ
OHVLRQHVDWHURVFOHUyWLFDV
Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria
/DUHODFLyQFDXVDOHQWUH+7$\DWHURVFOHURVLVFRURQDULD
HVWiHQJUDQSDUWHYLQFXODGDDORVQLYHOHVHOHYDGRVGH
DQJLRWHQVLQD,,TXHFRQIUHFXHQFLDSUHVHQWDQORVSDFLHQWHV
KLSHUWHQVRV/DDQJLRWHQVLQD,,DGHPiVGHVHUHODJHQWH
presor más importante, tiene un efecto estimulante sobre
el crecimiento del músculo liso vascular. Este péptido
VHXQHDUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRVHQODVFpOXODVGHOP~VFX-
lo liso, activando a la fosfolipasa C, que incrementa la
FRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODUODVtQWHVLVSURWHLFD
\ODKLSHUWUR¿DFHOXODUFRQDXPHQWRGHODDFWLYLGDGOLSR
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...

Tabla 19.3: Cambios en el miocardio de rata durante el envejecimiento

Cambios Cambios funcionales Mecanismos ionicos; Mecanismos moleculares

estructurales bioquímicos; biofísicos
4AMA×ODEL 0ROLONGACIØNDELACONTRACCIØN 0ROLONGACIØNDELTRANSIENTDE#A < RNAm para bomba de
miocito < velocidad de bombeo del RS Ca del RS
< densidad de sitios de bomba > RNAm para
intercambiador Na-Ca
0ROLONGACIØNDELPOTENCIALDE < inactivación de entrada de Ca 
acción < de la corriente hacia
afuera de potasio
Disminución de la velocidad de < número de cadenas Į de miosina < RNAm para cadenas
contracción pesada alfa de miosina
> número de cadenas beta > RNAm para cadenas ȕ
ACTIVIDADDE!40ASADELAMIOSINA < RNAm para receptores ȕ1
< expresión de receptor ȕ-1
< expresión de receptor de hormona
tiroidea
Disminución de la respuesta < acoplamiento del < RNAm para receptor ȕ-1
contráctil ȕ-adrenérgica receptor ȕ-acyclasa No cambios en RNAm para
No cambios en la activación ȕ–kinasa
de proteína G inhibidora > RNAm proencefalina
No cambios en la actividad
kinasa del receptor ȕ
< troponina I-fosfolamban
< fosforilación de fosfolamban
< del aumento de entrada de Ca
< del aumento del transitorio
de calcio intracelular
> péptidos de encefalina
Aumento Aumento de la rigidez miocárdica > contenido de hidroxiprolina > RNAm para colágeno
de la matriz > de actividad del SRA-Ald > RNAm para fibronectina
extracelular > péptido natriurético atrial > RNAm de receptor AT1
para angiotensina
> RNAm para péptido
natriurético
> aumento; < disminución; SRA-Ald: sistema renina angiotensina aldosterona; RNAm: ácido ribonucléico mensajero

R[LJHQDVDORTXHIDYRUHFHODLQÀDPDFLyQ\R[LGDFLyQGH
las lipoproteínas de baja densidad.
3RURWURODGRODKLSHUWHQVLyQWDPELpQWLHQHHIHFWRVSURLQ-
ÀDPDWRULRVGHELGRDODXPHQWRGHODIRUPDFLyQGHSHUy[LGRGH
KLGUyJHQR\UDGLFDOHVOLEUHVHQSODVPDUHGXFLHQGRODIRUPD-
FLyQGHy[LGRQtWULFRHQGRWHOLDOORTXHIDYRUHFHODDGKHVLyQ
leucocitaria e incrementa la resistencia periférica. 95

Alteraciones estructurales de la
microcirculación coronaria
(OÀXMRFRURQDULRHVFRQWURODGRSRUORVYDVRVFRURQDULRV
LQWUDPXUDOHV—PGHGLiPHWUROODPDGRVYDVRVGH
resistencia. 96(QHOFRQWH[WRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
en respuesta al estiramiento mecánico, al VKHDUVWUHVV y a
IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRHVWRVYDVRVVXIUHQHQJURVDPLHQ-
WRGHODSDUHGFRQGLVPLQXFLyQGHODOX]VLHQGRHVWRV
KDOOD]JRVLQGHSHQGLHQWHVGHODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿D
ventricular izquierda. 77 Estos cambios estructurales se
GHEHQIXQGDPHQWDOPHQWHDODKLSHUWUR¿DGHODFDSDPHGLD Figura 19.22: Se puede analizar en el gráfico la incidencia de
infarto de miocardio según el sexo y el estadio hipertensivo, en una
GHWHUPLQDGDSRUKLSHUWUR¿DHKLSHUSODVLDGHODVFpOXODV población libre de enfermedad coronaria al ingreso del estudio. El
musculares lisas, asociada a edema e incremento del tejido seguimiento fue realizado durante un periodo de 30 años. (Modificado
intersticial. 77, 97/DKLSHUWUR¿DSDULHWDO\ODGLVPLQXFLyQ de Kannel WB, et al., Am Heart J.1985,109:581-585.)

315
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

HQHOGLiPHWUROXPLQDOHVWiQDVRFLDGRVDXQDUHGXFFLyQ
en la distensibilidad del vaso que deteriora la conductan-
FLDYDVFXODU(ODXPHQWRHQODUHODFLyQHVSHVRUSDULHWDO
OX]GHOYDVRSUHGLVSRQHDODRFOXVLyQGHORVYDVRVGHOD
PLFURFLUFXODFLyQ98
3RURWURODGRODVREUHFDUJDGHSUHVLyQLPSXHVWDDO
ventrículo izquierdo, que se produce en los pacientes hi-
SHUWHQVRVGHWHUPLQDHOGHVDUUROORGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU
L]TXLHUGDFRQDXPHQWRGHOGHSyVLWRGHFROiJHQRLQWHUVWL-
cial alrededor de los miocitos, como fue analizado ante-
riormente, y de las arterias y arteriolas intramiocárdicas93,
alterando aún más la capacidad vasodilatadora de la mi-
FURFLUFXODFLyQ99
2WURIDFWRUDVRFLDGRDODKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]-
quierda, que contribuye a la isquemia miocárdica, es el
LQDGHFXDGRGHVDUUROORGHODUHGYDVFXODUHQUHODFLyQDO
crecimiento del compartimiento muscular e intersticial,
provocando un aumento de la distancia entre los capilares,
OLPLWDQGRFRPRFRQVHFXHQFLDODGLIXVLyQGHR[tJHQR100
ODVTXHHOFRQVXPRGHR[tJHQRHVWiDXPHQWDGRGHELGRD
un incremento del estrés parietal. 103
Además de estos factores miocárdicos y vasculares,
H[LVWHRWURPHFDQLVPRLPSRUWDQWHTXHLQWHUYLHQHHQHVWD
DOWHUDFLyQIXQFLRQDOGHODPLFURFLUFXODFLyQGHSHQGLHQWHGHO
endotelio. Las células endoteliales sintetizan, bajo condicio-
QHVQRUPDOHVXQLPSRUWDQWHYDVRGLODWDGRUHOy[LGRQtWULFR
en respuesta a la bradiquinina, la acetilcolina y a factores
físicos como el VKHDUVWUHVV104 En los individuos hiperten-
sos esta respuesta se ve alterada, disminuyendo los factores
vasodilatadores dependientes del endotelio, resultando en
un aumento relativo y también probablemente absoluto de
los factores vasoconstrictores como la endotelina.
/DLQWHUDFFLyQHQWUHODKLSHUWUR¿DYDVFXODU\ODGLVIXQ-
FLyQHQGRWHOLDOSRGUtDVHUODH[SOLFDFLyQDORVIHQyPHQRV
GHDQJLQDGHSHFKR\VLJQRVGHLVTXHPLDPLRFiUGLFDHQ
pacientes hipertensos con coronarias epicárdicas sin le-
VLRQHVDWHURVFOHUyWLFDVVLJQL¿FDWLYDV

Alteraciones funcionales de la Arritmias

microcirculación coronaria
/DUHVHUYDFRURQDULDHVGH¿QLGDFRPRODFDSDFLGDGGHODV
arterias coronarias de aumentar el diámetro de su luz ante un
estímulo vasodilatador, como por ejemplo el resultante de
la isquemia miocárdica. La hiperemia reactiva es el consi-
JXLHQWHDXPHQWRGHOÀXMRTXHGHWHUPLQDHOLQFUHPHQWRHQOD
luz del vaso. Esta respuesta hiperémica se debe al acúmulo
local de sustancias vasodilatadoras como la adenosina, las
SURVWDFLFOLQDV\HOy[LGRQtWULFR101 El análisis de la reserva
FRURQDULDSHUPLWHUHDOL]DUXQDHYDOXDFLyQIXQFLRQDOGHOD
PLFURFLUFXODFLyQFRURQDULDVLHQGRXQDGHVXVIRUPDVHO
DQiOLVLVGHODUHODFLyQHQWUHODUHVLVWHQFLDFRURQDULDDQWHV
\GHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGHGLSLULGDPRO102
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHVFDSD]GHJHQHUDUDWUDYpV
GHGLIHUHQWHVPHFDQLVPRVXQDDOWHUDFLyQHQODFDSDFLGDG
UHJXODWRULDFRURQDULD3RUXQODGRODKLSHUWUR¿DPLRFiU-
GLFDGHELGRDOD¿EURVLVSHULPLRFtWLFD\SHULDUWHULRODUDX-
menta la resistencia coronaria dependiente del miocardio.
Por otro lado, la capacidad vasodilatadora coronaria puede
DJRWDUVHHQFRQGLFLRQHVEDVDOHVHQDTXHOODVVLWXDFLRQHVHQ
/RVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSUHVHQWDQPD\RUSUHGLVSRVLFLyQD
padecer arritmias supraventriculares y ventriculares, siendo
ODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUL]TXLHUGDXQRGHORV
SULQFLSDOHVUHVSRQVDEOHVGHODVPLVPDV(VDKLSHUWUR¿DKD
GHPRVWUDGRDVXYH]VHUXQIDFWRUGHULHVJRLQGHSHQGLHQWH
GHPXHUWHV~ELWDHQGLIHUHQWHVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV
Arritmias supraventriculares
La mayor frecuencia de arritmias supraventriculares, como
OD¿EULODFLyQ\HODOHWHRDXULFXODUSRGUtDHVWDUYLQFXODGD
DODJUDQGDPLHQWRGHODDXUtFXODL]TXLHUGDVHFXQGDULRD
XQDXPHQWRGHODULJLGH]GHOPLRFDUGLRTXHGHWHUPLQDXQ
GHVSOD]DPLHQWRGHODFXUYDGHUHODFLyQSUHVLyQYROXPHQ
GHO9,KDFLDDUULED\DODL]TXLHUGDVLJQL¿FDQGRXQDXPHQ-
WRGHODVSUHVLRQHVGHOOHQDGRGHHVWHYHQWUtFXOR6HJ~Q
datos publicados, los pacientes hipertensos que desarrollan
¿EULODFLyQDXULFXODUWHQGUtDQYDORUHVWDQWRGLXUQRVFRPR
QRFWXUQRVPiVHOHYDGRVGHSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD105 La
KLSHUWHQVLyQDUWHULDO\HOWDPDxRGHODDXUtFXODL]TXLHUGD

$JUDQGDPLHQWRGHORVPLRFLWRVFRQPXOWLSOLFDFLyQGHORVGLVFRVLQWHUFDODGRV
IDFLOLWDQGRODWUDQVPLFLyQGHORVLPSXOVRVGHXQDFpOXODDRWUD

3UHVHQFLDGHiUHDVGHILEURVLV\HVFDUDVWLVXODUHVSURYRFDQGR
XQDFLHUWDKHWHURJHQHLGDGHQODSURSDJDFLyQGHORVLPSXOVRV Arritmias
HTA
ventriculares
,VTXHPLDPLRFiUGLFD

'LVPLQXFLyQGHOXPEUDOHOpFWULFRGHORVPLRFLWRVVHFXQGDULDDOHVWLUDPLHQWR
GHODVILEUDVPLRFiUGLFDVIDYRUHFLHQGRODGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWiQHD

Figura 19.23: Mecanismos etiopatogénicos de arritmias ventriculares en la hipertensión arterial

316
 &$3Ë78/2‡Mecanismos de adaptacion fisiológicos y patologicos...

11. Devereux RB, Dahlöf B, Levy D. “Comparison of enalapril versus

FRQVWLWX\HQDGHPiVIDFWRUHVGHULHVJRLQGHSHQGLHQWHVGH
VWURNHHQHOFRQWH[WRGHOD¿EULODFLyQDXULFXODU
Arritmias ventriculares
&RQUHVSHFWRDOUROGHODKLSHUWHQVLyQHQODJpQHVLVGH
arritmias ventriculares, se han postulado varios mecanis-
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GLVFRVLQWHUFDODUHVORTXHIDFLOLWDODWUDQVPLVLyQGHORV
LPSXOVRVGHXQDFpOXODDRWUDIDYRUHFLHQGRODDSDULFLyQGH
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FRGHORVPLRFLWRVVHFXQGDULDDOHVWLUDPLHQWRGHODV¿EUDV
PLRFiUGLFDVIDYRUHFLHQGRODGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWiQHD
Es importante tener en cuenta que, sumado a los me-
FDQLVPRVDQWHULRUPHQWHPHQFLRQDGRVODKLSHUWHQVLyQHV
XQIDFWRUGHULHVJRLQGHSHQGLHQWHGHHQIHUPHGDGFRURQD-
ULDFRQORTXHORVLQGLYLGXRVKLSHUWHQVRVHVWiQH[SXHVWRV
DPD\RUULHVJRGHDUULWPLDVYHQWULFXODUHVVHFXQGDULDVD
LVTXHPLDPLRFiUGLFDSRUREVWUXFFLyQDWHURVFOHUyWLFDGH
las arterias coronarias epicárdicas.
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319
 Fisiopatología de la hipertensión pulmonar
20
*XLOOHUPR%6HPHQLXN

/DHODERUDFLyQSURJUHVLYDGHOFRQFHSWRGHPRYLPLHQWR DSUR[LPDGDPHQWHDVHJXQGR0DULH\$XJXVW.URJK3
XQLGLUHFFLRQDOGHODVDQJUHGHVGHHOYHQWUtFXORGHUHFKRDO GHPRVWUDURQHQTXHHOR[tJHQRGLIXQGtDSDVLYDPHQWH
ventrículo izquierdo, se desarrolla a partir de cuatro perso- \HQFDQWLGDGVX¿FLHQWHWHUPLQDQGRFRQODFUHHQFLDGHOD
QDMHVKLVWyULFRV&ODXGLR*DOHQR0LJXHO6HUYHW:LOOLDP VHFUHFLyQGHOPHQFLRQDGRJDV'LYHUVRVIDFWRUHV¿VLROyJL-
+DUYH\\0DUFHOR0DOSLJKLD&DG&(O~O-
WLPRGHHOORVDEULyXQDHWDSDQXHYDHQODVLQYHVWLJDFLRQHV
\DTXHHPSOHyHOPLFURVFRSLR\VHXQLyDXQPDWHPiWLFR
%RUHOOLSDUDUHDOL]DUVXVLQYHVWLJDFLRQHV3RVWHULRUPHQWH
.DUO/XGZLJHQVXODERUDWRULRGH)UDQNIXUWSXGRPHGLU
FRVUHJXODQODSUHVLyQHOÀXMR\ODGLVWULEXFLyQGHVDQJUH
en el circuito menor.
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHVXQDHQIHUPHGDG
FDUDFWHUL]DGDFOtQLFDPHQWHSRUXQDXPHQWRSURJUHVLYRGH
ODLPSHGDQFLDWRGRORTXHVHRSRQHDXQÀXMRHQXQVLVWH-
FRQXQPDQyPHWURHQ8ODSUHVLyQPHGLD\HQ%HXW- PDHQODVDUWHULDVSXOPRQDUHVTXHSURGXFHIXQGDPHQWDO-
QHUUHJLVWUyODSUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUGHXQSHUUR PHQWHLQVX¿FLHQFLDYHQWULFXODUGHUHFKD\OOHYDDODPXHU-
$xRVPiVWDUGH$XJXVWR&KDYHDX\-XOLR0DUH\PLGLHURQ WH/DYLVFRVLGDGGHXQÀXLGRVHPLGHHQSRLVHXQSRLVH
ODSUHVLyQHQXQFDEDOOR$GROIR)LFNSUHVHQWyHQ HTXLYDOHDXQGLQDVHJFPYDUtDFRQODWHPSHUDWXUD\HV
XQDSHTXHxDPRQRJUDItDWLWXODGD³hEHUGLH0HVVXQJGHV una propiedad independiente de la velocidad del mismo.
%OXWTXDQWXPVLQGHQ+HU]YHQWULNHOQ´$FHUFDGHODPHGL- 6HJ~QODOH\GH3RLVHXLOOHODFDtGDGHOÀXMRGHSHQGHGHOD
FLyQGHODFDQWLGDGGHVDQJUHHQORVYHQWUtFXORVFDUGLDFRV GLIHUHQFLDGHSUHVLRQHVǻ3GHODYLVFRVLGDGGHOÀXLGR
)UDQFNHQWUDEDMyVREUHODUHJXODFLyQSURGXFLGDSRU
HOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRHQODFLUFXODFLyQSXOPRQDU
Andre Cournand et alLQWURGXMHURQHQHODxRHOFD-
WHWHULVPRFDUGLDFRGHUHFKRKDFLHQGRIDFWLEOHODPHGLFLyQ
GHODSUHVLyQHQHOFLUFXLWRSXOPRQDUHQIRUPDUXWLQDULD
$OUHGHGRUGHODXWLOL]DFLyQGHOFDWpWHUÀRWDQWHGH
6ZDQ*DQ]\)RUUHVWHUSHUPLWLyHIHFWXDUHVDVPHGLFLRQHV
ȘODORQJLWXG\GHOiUHDGHVHFFLyQGHOYDVRʌU
F ǻ3[ʌU
8 Kl
/DVOHVLRQHVSDWROyJLFDVLQFOX\HQKLSHUWUR¿DGHODFDSD
PHGLDDUWHULDOHQJURVDPLHQWRGHODDGYHQWLFLD\OHVLRQHV
neointimales 4HVWUXFWXUDVYDVFXODUHVQHRIRUPDGDVFRP-
SXHVWDVGHFpOXODVPXVFXODUHVOLVDV\PDWUL]H[WUDFHOX-
en las unidades de terapia intensiva. ODUORFDOL]DGDVHQHOODGROXPLQDOGHODOiPLQDHOiVWLFD
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDQRUPDOLGDGGHGLYHUVDHWLR- LQWHUQD(OUHPRGHODGRDFWLYRGH¿QLGRFRPRH[SUHVLyQ
ORJtD\SDWRJpQHVLVIXHGHVFULWDKDFHPiVGHFLHQDxRVSRU
5RPEHUJ1TXLHQODFDWDORJyFRPRHVFOHURVLVGHODVDUWHULDV
pulmonares. El término hipertensión pulmonar primaria
IXHDFXxDGRSRU'UHVGDOH2KDFHDxRVSDUDFDUDFWHUL]DU
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVLQFDXVDGHPRVWUDEOH(VWDGH-
QRPLQDFLyQKDVLGRUHHPSOD]DGDSRUhipertensión arterial
pulmonar idiopática\FXDQGRKD\EDVHVJHQpWLFDVSRU
el de hipertensión arterial pulmonar familiar. El término
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHXWLOL]DSDUDGHVFULELUXQHVWDGR
KHPRGLQiPLFRFRP~QDGLYHUVDVHQWLGDGHV(VWDSHTXHxD
UHVHxDKLVWyULFDQRVUHFXHUGDTXHPLUDUKDFLDDWUiVUHIXHU]D
la idea sobre la temporalidad y relatividad de las sucesivas
verdades.
/DIXQFLyQSULPDULDGHODFLUFXODFLyQSXOPRQDUHVHO
LQWHUFDPELRJDVHRVR/RVFDSLODUHVGHOSXOPyQIRUPDQ
XQDUHGGLIXVDDOUHGHGRUGHODOYpRORFRQXQDVXSHU¿FLH
FHUFDQDDORVP/DVDQJUHWDUGDHQSDVDUSRUHOORV
JHQpWLFDGHPDWUL]H[WUDFHOXODURFXUUHHQODQHRtQWLPD
3DUDTXHHVWRVIHQyPHQRVVHSURGX]FDQVHUHTXLHUHHQ
principio una injuria endotelial que puede ser secundaria
DLQIHFFLyQWR[LQDVRDXQDDFWLYDFLyQGHIHQyPHQRVDX-
toinmunes. Los vasos sistémicos desarrollan lesiones in-
timales en respuesta a injurias tales como edad avanzada,
KLSHUFROHVWHUROHPLDRGLDEHWHV(VWHIHQyPHQRQRRFXUUH
HQHOFLUFXLWRSXOPRQDUVDOYRTXHDXPHQWHODSUHVLyQ\
se sumen los factores antes mencionados.
/DUHVSXHVWDDODKLSR[LDHVODYDVRFRQVWULFFLyQQR
KDELpQGRVHGHPRVWUDGRSRURWURODGRTXHH[LVWDXQDYDVR-
GLODWDFLyQDFWLYDDXQFXDQGRODOLEHUDFLyQGHy[LGRQtWULFR
SRUHOHQGRWHOLRSXHGDMXJDUDOJ~QSDSHOFRPRVHYHUiPiV
DGHODQWH/DUHVSXHVWDDODKLSR[LDVHSURGXFHLQFOXVRHQ
pulmones denervados, pudiendo aumentar el volumen de
VDQJUHSXOPRQDU/DDGPLQLVWUDFLyQGHR[tJHQRDO
GLVPLQX\HODSUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUDXQHQLQGLYL-
321
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

duos normales. Respirar concentraciones elevadas de CO KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDIDPLOLDU\HQXQGH

o la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar. ODVIRUPDVOODPDGDVHVSRUiGLFDV/DSRUWDFLyQGH%035
/DYDVRFRQVWULFFLyQKLSy[LFDVHLQLFLDHQSDUWHSRUODLQ- ,,QRDVHJXUDSDGHFHUODHQIHUPHGDG+D\XQDPXWDFLyQ
KLELFLyQGHORVFDQDOHVGHSRWDVLR.Y\. missenseVXVWLWXFLyQGHJXDQLQDSRUWLPLQDHQODSRVLFLyQ
/DKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDHVYHFHVPD\RU HQHOH[yQGHOJHQSDUDOD%035,,HQWRGDVODV
HQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUTXHHQODSREOD- IDPLOLDVDIHFWDGDV'HSHQGLHQGRGHOOLJDQGRHVSHFt¿FR
FLyQJHQHUDO/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDUWHULDODXQTXHD de receptores heteroméricos, la respuesta celular podrá
YHFHVWDPELpQYHQRVDVHSXHGHFODVL¿FDUHQEDVHDFDP- SURPRYHURLQKLELUODSUROLIHUDFLyQGHFpOXODVPXVFXODUHV
bios estructurales: OLVDVRHQGRWHOLDOHV/DVHxDOL]DFLyQGHSHQGLHQWHGH6PDG
2EVWUXFFLyQDOÀXMRYHQRVR LQWHUYLHQHHQODIRVIRULODFLyQGHSURWHtQDVVHxDODGRUDV
'HIHFWRVFRQJpQLWRVGHOseptum interventricular o FLWRSODVPiWLFDVsmadsTXHVRQUHVSRQVDEOHVGHODWUDQV-
GHORVJUDQGHVYDVRV GXFFLyQGHODVHxDOGHODVXSHUIDPLOLD7*)ȕ
(QIHUPHGDGSXOPRQDUSDUHQTXLPDWRVDYDVFXODUSUL-
maria o secundaria
/DHVFOHURVLVGHODVSHTXHxDVDUWHULDV\DUWHULRODVUHSHU-
FXWHHQORVPD\RUHVFDPELRVHQODSUHVLyQHQHOFLUFXLWR
SXOPRQDU(QSUHVHQFLDGHKLSHUWHQVLyQVRVWHQLGDRFXUUHQ
FDPELRVKLVWROyJLFRVHQODVDUWHULDVHOiVWLFDV\PXVFXODUHV
y en las arteriolas, que se producen, fundamentalmente,
en la media y en la íntima. Las arterias pulmonares mus-
culares tienen un diámetro que va desde los 100 a 1000
micrones. La media de estas arterias tiene músculo liso y
OiPLQDVHOiVWLFDV(QODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHOJURVRU
/DHQ]LPDOLSR[LJHQDVDFDWDOL]DGRVUHDFFLRQHVTXH
FRQYLHUWHQHOiFLGRDUDTXLGyQLFRHQOHXFRWULHQR$SUHFXU-
VRUGHOOHXFRWULHQR%TXHHVXQPHGLDGRUGHUHVSXHVWDV
LQÀDPDWRULDVGHOSXOPyQ\SXHGHFRQWULEXLUDODKLSHUWHQ-
VLyQSXOPRQDU(OWURPER[DQR$HVWLPXODQGRODOLEHUD-
FLyQGHVHURWRQLQDGHODVSODTXHWDVSURPXHYHODSURGXFFLyQ
GHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(QVXPDKD\XQGLVEDODQFHGH
ORVDJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHVTXHSUHGRPLQDQVREUHORVYD-
VRGLODWDGRUHV\OLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
SURPXHYHQHOHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
(QSDFLHQWHVFRQWHOHDQJLHFWDVLDKHPRUUiJLFDKHUHGL-
GHHVWDFDSDDXPHQWDKDVWDOOHJDUDVHUGHOWRWDOGHO
GLiPHWURFXDQGRORQRUPDOHVQRPiVGHO
Epidemiología y factores de riesgo
WDULDVtQGURPHGH5HQGX2VOHU:HEHU hay mutaciones
HQSURGXFWRVGHGRVJHQHVUHODFLRQDGRV(VWRVSURGXFWRV
VRQODHQGRJOLQD\ODDFWLYLQDNLQDVDGHUHFHSWRUTXH
abundan en los vasos pulmonares.
(QODVOtQHDVVLJXLHQWHVSRGHPRVYHUODVGRVFODVL¿FD-
FLRQHVPiVXWLOL]DGDVGHODVIDVHVRJUDYHGDGGHODKLSHU-
/DIUHFXHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHQOD
SREODFLyQJHQHUDOVHHVWLPDHQDFDVRVSRUPLOOyQ
\ODUHODFLyQIHPHQLQRPDVFXOLQRHVGHD56LELHQ
puede presentarse en cualquier etapa de la vida, la mayor
incidencia ocurre en la tercera década en las mujeres y
en la cuarta en los varones, con una edad promedio de
DxRV/DVREUHYLGDPHGLDVLQWUDWDPLHQWRHVGH
DxRV\SXHGHHOHYDUVHKDVWDDxRVFRQXQDDGHFXDGD
WHUDSpXWLFD$SDUHQWHPHQWHQRH[LVWHXQDSUHGLVSRVLFLyQ
étnica y el promedio de tiempo entre el inicio de los sín-
WRPDV\HOGLDJQyVWLFRHVGHDxRV/DVSHUVRQDVFRQ
JUXSRVDQJXtQHR$SDUHFHQWHQHUXQDPD\RUUHVSXHVWD
YDVRFRQVWULFWRUDDODKLSR[LD(OHVWXGLRGHIDPLOLDVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDKDUHYHODGRXQDKHUHQ-
FLDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHFRQXQDSHQHWUDQFLDGHO
DO\FRQDQWLFLSDFLyQJHQpWLFD(OHVWXGLRGHHVWDV
IDPLOLDVOOHYyDOGHVFXEULPLHQWRGHOJHQSULPDULR%035
WHQVLyQSXOPRQDU7DEODV\
3DUWLFXODUPHQWHODFODVL¿FDFLyQGH9HQHFLDIXHOLJH-
UDPHQWHPRGL¿FDGDHQHODxR6(QODQXHYDFODVL¿-
FDFLyQDSDUHFHQODHVTXLVWRPLDVLV\ODDQHPLDKHPROtWLFD
FUyQLFDFRPRHQWLGDGHVVHSDUDGDVHQHOVXEJUXSRGHKL-
SHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDUDVRFLDGDVFRQHQIHUPHGDGHV
LGHQWL¿FDGDV7DPELpQVHGHFLGLyFRORFDUDODVHQIHUPHGD-
GHVYHQRVDVRFOXVLYDVSXOPRQDUHV\DODKHPDQJLRPDWRVLV
FDSLODUSXOPRQDUHQXQJUXSRVHSDUDGR'HHVWDPDQHUD
FRQHVWDDFWXDOL]DFLyQHOJUXSRGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
SXOPRQDUDSDUHFHPiVKRPRJpQHR
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUQRVHKDFHPDQL¿HVWDKDVWD
TXHHOGDxRYDVFXODUHVLPSRUWDQWH$XQPRGHUDGDVHOH-
YDFLRQHVGHODSUHVLyQSXOPRQDUUHÀHMDQGDxRYDVFXODU
H[WHQVR\GLIXVR/RVFDPELRVHQODIXQFLyQYHQWULFXODU
derecha y en la estructura cardiaca ocurren tardíamente,
por lo que se deben utilizar métodos que permitan una
,,UHFHSWRUGHODSURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHKXHVRHQ GHWHFFLyQSUHFR]
HOFURPRVRPDT(O%035,,HVXQDSURWHtQDGHOD El cateterismo cardiaco fue el primer método para
VXSHUIDPLOLDGHOUHFHSWRU7*)ȕIDFWRUGHFUHFLPLHQ- HOGLDJQyVWLFRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDU\
WRWUDQVIRUPDQWH\WLHQHH[RQHVWHQLHQGRODHQIHU-
PHGDGIHQRWtSLFDXQDIUHFXHQFLDGHVyORHOGH
DSDULFLyQHQORVVXMHWRVFRQPXWDFLRQHVGHO%035,,
HVSUREDEOHTXHH[LVWDQRWURVJHQHVPRGL¿FDGRUHVTXH
DFW~HQHQFRQMXQFLyQFRQGLVSDUDGRUHVDPELHQWDOHV(O
VLJXHVLHQGRKDVWDHOPRPHQWRHOPHMRUPpWRGRSDUD
VXFRQ¿UPDFLyQODFHUWL¿FDFLyQGHOJUDGRGHKLSHUWHQ-
VLyQ\HOPRQLWRUHRHQHOWUDWDPLHQWR/DPHGLFLyQGH
las presiones y resistencia vascular pulmonar permite
FODVL¿FDUDODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQPRGHUDGDR
%035,,HVWiSUHVHQWHHQHOGHORVSDFLHQWHVFRQ VHYHUD7DEOD

322

(OHFRFDUGLRJUDPD'RSSOHUHVHOPiVPRGHUQR\QR
LQYDVLYRGHORVPpWRGRV/DHVWLPDFLyQGHODSUHVLyQVLVWy-
OLFDSXOPRQDUSRUHFRFDUGLRJUDItD7QRHVH[DFWDHQSDFLHQ-
tes con enfermedad parenquimatosa pulmonar avanzada y
SXHGHVREUHGLDJQRVWLFDUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DE~V-
TXHGDGHPXWDFLRQHVJHQpWLFDVSRUHMHPSORHQHOJHQGHO
UHFHSWRU,,GHODSURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHKXHVRTXHVH
HQFXHQWUDHQXQDUHJLyQGHOFURPRVRPDTHQIDPLOLDUHV
FRVDQJXtQHRVGHSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVSXOPRQDUHVSXHGH
EULQGDUXQDWHPSUDQtVLPDGHWHFFLyQGHODSDWRORJtDYDVFX-
ODUSXOPRQDU/D~QLFDLQIHFFLyQYLUDODVRFLDGDHVODGHO
9,+WLSR,GHSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
SULPDULDWHQtDQGHQWURGHODVFpOXODVSOH[LIRUPHVPDUFD-
GRUHVSRVLWLYRVSDUD/$1$ODWHQF\DVVRFLDWHGQXFOHDU
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión pulmonar
FpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFORQDOHVIHQyPHQRVHPHMDQWH
al que ocurre en el sarcoma de Kaposi. Un revolucionario
FDPELRHQODFRQFHSFLyQ\FRPSUHQVLyQGHODSDWRJpQHVLV
GHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUKDVLGRHOGHSHQVDUODPiV
como un proceso vasoproliferativo que como un proceso
YDVRFRQVWULFWLYR(VWRKDOOHYDGRDODPRGL¿FDFLyQGHO
tratamiento de esta enfermedad, sumando a los vasodila-
WDGRUHVGURJDVFRQDFWLYLGDGDQWLSUROLIHUDWLYD\VREUHHO
remodelado vascular. 8 El bloqueo de las endotelinas pa-
UHFHHQWRQFHVXQDRSFLyQWHUDSpXWLFDSRWHQFLDOUD]RQDEOH
/DHQGRWHOLQDSRWHQWHYDVRFRQVWULFWRU\PLWyJHQRGHO
músculo liso, se produce también en el endotelio vascu-
ODU\VHHQFXHQWUDHQODVDUWHULDVPXVFXODUHVGHOSXOPyQ
GHSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU(Oy[LGRQtWULFR
antigen 1(VWDVFpOXODVVRQVHPHMDQWHVDODVGHOVDUFRPD es producido por el endotelio vascular, catalizado por la
GH.DSRVL/DSURGXFFLyQGHFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVHQHO HQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWHWDVD\SURGXFHYDVRGLODWDFLyQH
VLWLRGHODVOHVLRQHVSOH[LIRUPHVSXHGHTXL]iVDXPHQWDU LQKLELFLyQGHOFUHFLPLHQWRGHOP~VFXOROLVR
FRQODLQIHFFLyQFRQYLUXVGHOKHUSHVKXPDQR++9 Normalmente hay un balance entre factores relajantes
(VWHYLUXVWLHQHDSDUHQWHPHQWHXQSDSHOHQODJpQHVLVGH GHULYDGRVGHOHQGRWHOLRy[LGRQtWULFR\SURVWDFLFOLQDV
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDOFRQWULEXLUDOFUHFLPLHQWRGH \ORVIDFWRUHVFRQVWULFWRUHVGHULYDGRVGHOHQGRWHOLRHQ-

Tabla 19.1: Clasificación de Venecia 2003 de la Hipertensión arterial pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar idiopática

Hipertensión arterial pulmonar familiar
Enfermedad vascular del tejido conectivo
Congénita secundaria a shuntsPULMONARESGRANDEPEQUE×AREPARADAONOREPARADA
Hipertensión portal
Infección por virus de inmunodeficiencia humana
Drogas y tóxicos
Otras (enfermedad por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, teleangiectasia hemorrágica
hereditaria, hemoglobinopatías, enfermedades mieloproliferativas, esplenectomía)
Asociada con compromiso venoso o capilar significativo
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Hipertensión venosa pulmonar
%NFERMEDADCARDIACAIZQUIERDAAURICULAROVENTRICULAR
%NFERMEDADVALVULARDELCORAZØNIZQUIERDO
Hipertensión pulmonar asociada con hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad pulmonar intersticial
%NFERMEDADESRESPIRATORIASASOCIADASALSUE×O
Hipoventilación alveolar
Exposición crónica a grandes alturas
Secundaria a enfermedad embólica o trombótica crónica
Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares proximales
Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares distales
%MBOLIAPULMONARTUMORALPARASITARIAODEMATERIALEXTRA×O
Misceláneas
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, compresión de vasos pulmonares (adenopatías,
tumores, mediastinitis fibrosa)

323
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GRWHOLQDWURPER[DQR\VHURWRQLQD9 Un disbalance de
estos factores eleva el tono vasomotor, promueve la pro-
OLIHUDFLyQGHP~VFXOROLVRLQGXFHUHPRGHODGRYDVFXODU\
aumenta la trombosis. Podemos concebir así la enferme-
GDGFRPRXQDDOWHUDFLyQYDVRSUROLIHUDWLYDPiVTXHYDVR-
constrictora, lo que nos lleva a enfatizar el tratamiento con
DJHQWHVDQWLSUROLIHUDWLYRVPiVTXHFRQYDVRGLODWDGRUHV
Inhibir el efecto de la endotelina bloqueando el receptor es
un tratamiento nuevo y efectivo que puede efectuarse con
bosentan, un no-péptido activo administrado por vía oral,
TXHHVXQDQWDJRQLVWDFRPSHWLWLYRDOWDPHQWHHVSHFt¿FRGH
los receptores ET-A y ET-B. Este tratamiento reduce tanto
ODKLSHUWHQVLyQFRPRHOUHPRGHODGRYDVFXODU
(QRWURRUGHQGHFRVDVODSURGXFFLyQGHFLWRTXLQDVLQ-
ÀDPDWRULDVHQHOVLWLRGHODVOHVLRQHVSOH[LIRUPHVSDUHFHDX-
PHQWDUHOULHVJRGHLQIHFFLyQFRQHOKHUSHVYLUXVKXPDQR8
WHUDSLDV\WHQtDXQPDOSURQyVWLFR(VWHFXDGURFDPELy
con el descubrimiento de un posible mecanismo de la
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDGH¿FLHQWHOLEHUDFLyQGH
mediadores vasodilatadores producidos por el endotelio
vascular pulmonar.
/DFODVL¿FDFLyQWUDGLFLRQDOGHODKLSHUWHQVLyQSXOPR-
QDUHQGRVFDWHJRUtDVSULPDULD\VHFXQGDULDQRHVVDWLV-
IDFWRULD3ULPHURSRUTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVXQ
GLDJQyVWLFRFOtQLFR\VHJXQGRSRUTXHODGLVWLQFLyQHQWUHOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQSULPDULD\VHFXQGDULDGHSHQGH
GHFXiQUXWLQDULDPHQWHVHH[FOX\DQORVIDFWRUHVVHFXQGD-
rios; por ejemplo, el uso de estudios no efectuados, como
ODDQJLRJUDItDSXOPRQDUSXHGHLGHQWL¿FDUPiVFDVRVGHHQ-
IHUPHGDGVHFXQGDULD7HUFHURODGLVWLQFLyQGHSHQGHWDP-
ELpQGHFRQVLGHUDUDOJXQRVIDFWRUHVVHFXQGDULRVSUHVHQWHV
FRPRVX¿FLHQWHVSDUDH[SOLFDUODFRQGLFLyQSRUHMHPSOR
/D%03SURWHtQDPRUIRJHQpWLFDGHOKXHVRSDUHFHMX-
JDUXQUROLPSRUWDQWHHQHOPDQWHQLPLHQWRGHOD¿VLRORJtD
YDVFXODUQRUPDOVXDOWHUDFLyQHVHVSRUiGLFDSHURHVWiDVR-
FLDGDDXQDKHUHQFLDDXWRVyPLFDGRPLQDQWHHQHOGHORV
SDFLHQWHV/DSHQHWUDQFLDHVLQFRPSOHWD\DTXHVyORD
GHORVPLHPEURVGHXQDIDPLOLDVHYHQDIHFWDGRV(O
%035,,VHHQFXHQWUDHQHOFURPRVRPDT\HVSDU-
te de una superfamilia de factores transformadores de cre-
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDDVRFLDGDFRQKLSHUWHQVLyQ
SRUWDO/DWHUPLQRORJtDYDPiVDOOiGHODVRODFRQFHSFLyQ
académica, pues muchos prestadores no reembolsan me-
GLFDPHQWRVEDVDGRVHQTXHHOGLDJQyVWLFRVHDSULPDULR
RVHFXQGDULR)LQDOPHQWHHVWDFODVL¿FDFLyQHVTXHPiWLFD
QRFRQWHPSODIRUPDVPL[WDVWDOHVFRPRDTXHOODVGRQGH
XQIDFWRUVHFXQGDULRHVLGHQWL¿FDEOHSHURRIUHFHVyORXQD
H[SOLFDFLyQSDUFLDO
FLPLHQWR7*)/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDHVXQ
PRGHORHQODELRORJtDYDVFXODUVXSDWRJpQHVLVFRPSUHQGH
FRPSOHMDVLQWHUDFFLRQHVHQWUHXQJHQRPDSUHGLVSRQHQWHXQ
fenotipo permisivo y estímulos del ambiente. Compromete
todos los elementos de los vasos y ofrece como blanco te-
UDSpXWLFRODWHUDSLDJpQLFDLQFOX\HQGRODDFFLyQVREUHORV
canales de potasio y la BMPRII.
Fisiopatología
/D¿VLRSDWRORJtDGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVLHPSUHIXH
SRFRHQWHQGLGDSRUORTXHVHSRGtDQRIUHFHUVyORSREUHV
0XFKRVIDFWRUHV¿VLROyJLFRVFRQWULEX\HQDODSUHVLyQHQ
ODDUWHULDSXOPRQDUODSUHVLyQFDSLODUSXOPRQDUHQFODYDGDHO
volumen minuto cardiaco y la resistencia vascular pulmonar.
6LHOKHPDWRFULWRVHHOHYDGHDODUHVLVWHQFLDYDV-
cular se duplica. El aumento de cualquiera de estos factores
UHVXOWDUiHQHOHYDFLyQGHODSUHVLyQHQHOOHFKRYDVFXODUSXO-
PRQDU8QDOWRJUDGRGHKHWHURJHQHLGDGHVFDUDFWHUtVWLFRGH
ODSHUIXVLyQSXOPRQDU\VHH[SOLFDSRUXQDUHGGHGLYLVLRQHV
IUDFWDOHV(VWDUHGWLHQHXQDSDUWH¿MD\XQDSDUWHYDULDEOH
UHJXODGDSRUIDFWRUHVSDVLYRV\DFWLYRV&DQDOHVGHSRWDVLR
voltaje dependientes y canales de potasio calcio dependientes
PRGXODQHOWRQRYDVFXODUSXOPRQDU\ODLQKLELFLyQGHFXDO-
TXLHUDGHHOORVRGHDPERVSURGXFHYDVRFRQVWULFFLyQ'XUDQ-

Tabla 19.2: Clasificación funcional

A. Asociación Cardiológica de Nueva York

Clase 1: sin síntomas con la actividad física común
Clase 2: síntomas con actividades ordinarias. Leve limitación de actividad
Clase 3: síntomas con actividades menores a las habituales. Limitación marcada de actividad
#LASESÓNTOMASCONCUALQUIERACTIVIDADOAUNENREPOSO
B. Organización Mundial de la Salud
Clase I: pacientes con hipertensión pulmonar pero sin limitación de la actividad física ni síntomas
Clase II: pacientes con hipertensión pulmonar con limitación leve de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física
habitual disnea o fatiga, causa no justificada, dolor torácico o casi síncope
Clase III: paciente con hipertensión pulmonar con marcada limitación de la actividad física. Confortable en reposo. Actividad menor
a la habitual causa disnea o fatiga, dolor torácico o casi síncope
Clase IV: pacientes con hipertensión pulmonar con imposibilidad de realizar actividad física sin síntomas. Signos de insuficiencia
cardiaca derecha. Disnea y/o fatiga aun en reposo. La actividad física aumenta el disconfort.

324
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

Tabla 19.3: 0RESIONESYRESISTENCIAVASCULARPULMONAR

Normal HAP moderada HAP severa

0!03ISTØLICAMM(G 18-25 25-50 > 50
0!0$IÉSTØLICAMM(G 6-10 10-25 > 25
0!0-EDIAMM(G 12-16 16-35 > 35
Resistencia vascular pulmonar 0,5 - 2 (Wood) ó 47 - 87 dinas.seg.cm-2 2-5 >5

PAP:0RESIØNARTERIALPULMONARHAP: Hipertensión arterial pulmonar.

te el ejercicio, el volumen minuto cardiaco puede aumentar QLQDGH/DHGDGGHGLDJQyVWLFRYDGHORVDORV

KDVWDFLQFRYHFHV\HODXPHQWRGHÀXMRHOHYDUiODSUHVLyQ
pulmonar en forma leve en los sujetos sanos, pues el lecho
YDVFXODUVHDFRPRGDDODXPHQWRGHÀXMRFRQYDVRGLODWDFLyQ
y reclutamiento de sectores no utilizados.
(QSHUVRQDVJHQpWLFDPHQWHSUHGLVSXHVWDVODLQMXULDVR-
bre las células endoteliales puede desencadenar un círculo
YLFLRVRGRQGHHODXPHQWRGHODOLEHUDFLyQGHWURPER[D-
QRSURVWDJODQGLQDHWF\ODUHGXFFLyQGHODOLEHUDFLyQGH
DxRV3DUHFHKDEHUXQFRPSRQHQWHJHQpWLFR\HQDOUHGHGRU
GHOHVIDPLOLDU/DPXWDFLyQSDUHFHHVWDUORFDOL]DGD
HQXQVLWLRHVSHFt¿FRGHOFURPRVRPD\HOPHFDQLVPR
GHSURGXFFLyQ¿VLRSDWROyJLFRSDUHFHVHUXQGLVEDODQFHGH
ORVDJHQWHVYDVRFRQVWULFWRUHVSUHGRPLQDQGRVREUHORVYD-
VRGLODWDGRUHV\ODOLEHUDFLyQGHIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWRTXH
SURPXHYHQHOHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
/DKLSHUWHQVLyQSRUWRSXOPRQDUFRPELQDFLyQGHKL-
y[LGRQtWULFRSURGXFLUiQYDVRFRQVWULFFLyQTXHDVXYH] SHUWHQVLyQSRUWDOHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDRFX-
DXPHQWDUiODOLEHUDFLyQGHIDFWRUGHFUHFLPLHQWRSODTXH- UUHHQDOUHGHGRUGHOGHORVSDFLHQWHVFRQFLUURVLV8Q
tario, de factor de crecimiento endotelial vascular y de SRVLEOHPHFDQLVPRHVWDUtDGDGRSRUODDFXPXODFLyQGH
factor transformador de crecimiento, factores que llevarán PHGLDGRUHVQRPHWDEROL]DGRVSRUHOKtJDGRHQIHUPRTXH
DOUHPRGHODPLHQWRHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGYDVFXODU
(VWRVHYHQWRVSURPRYHUiQGLVPLQXFLyQGH¿EULQyOLVLV\
DXPHQWRGHODFRDJXODFLyQin situ, llevando a la hiperten-
VLyQSXOPRQDUVRVWHQLGD
Subtipos de hipertensión
pulmonar primaria
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDLQFOX\HXQDYDULHGDG
GHFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVVLHQGRODVPiVFRPXQHVOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSOH[RJpQLFDSULPDULDODWURPER-
HPEyOLFD\ODHQIHUPHGDGYHQRRFOXVLYDJHQHUDOPHQWH
OOHYDUtDQDODYDVRFRQVWULFFLyQ\DOUHPRGHODGRYDVFXODU
(VWDWHRUtDSRGUtDVRVWHQHUVH\DTXHOXHJRGHOWUDQVSODQWH
KHSiWLFRSXHGHUHYHUWLUODKLSHUWHQVLyQSRUWRSXOPRQDU
Historia clínica
3RUORJHQHUDOORVVtQWRPDVHVWiQUHODFLRQDGRVFRQDO-
WHUDFLyQHQHOWUDQVSRUWHGHR[tJHQR\XQEDMRYROXPHQ
PLQXWR(OGRORUGHSHFKRGHWLSRDQJLQRVRRHOVtQFRSHVH
SUHVHQWDQHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHV
VLHQGRGHDOUHGHGRUGHOHQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQ
pulmonar secundaria.
VyORGLVWLQJXLEOHVFRQXQDELRSVLDSXOPRQDU7DEOD /DRUWRSQHD\ODGLVQHDSDUR[tVWLFDQRFWXUQDVXJLHUHQ
/D DUWHULRSDWtD SOH[RJpQLFD SULPDULD VH FDUDFWHUL]D SUHVLyQYHQRVDSXOPRQDUHOHYDGD\FRQJHVWLyQSXOPRQDU
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDDQDWRPRSDWROyJLFRSRUXQDOHVLyQ SRUHQIHUPHGDGFDUGLDFDL]TXLHUGD(OIHQyPHQRGH5D\-
SOH[LIRUPHFRQXQRYLOORGHYDVRVFDSLODUHVVLHQGRODPD\RU QDXGODVDUWUDOJLDVRODKLQFKD]yQGHODVPDQRVVXJLHUHQ
SDUWHGHHVWDVOHVLRQHVSUROLIHUDFLyQPRQRFORQDOGHFpOXODV enfermedad del tejido conectivo. El relato de ronquidos o
HQGRWHOLDOHV/DDUWHULRSDWtDSOH[RJpQLFDSULPDULDWLHQHXQD DSQHDVGHOVXHxRREOLJDDHVWXGLDUWUDVWRUQRVUHODFLRQDGRVDO
LQFLGHQFLDGHDSRUPLOOyQ\XQDSUHSRQGHUDQFLDIHPH- PLVPR(OHGHPDGHPLHPEURVLQIHULRUHV\RODGLVWHQVLyQ

Tabla 19.4: Signos de hipertensión pulmonar

Síntomas Signos
Disnea de esfuerzo (60%) Distensión de venas yugulares
Fatiga (19%) Impulso aumentado de ventrículo derecho
Síncope (13%) Aumento del componente pulmonar del segundo ruido
Dolor anginoso Tercer ruido derecho
Hemoptisis Soplo de insuficiencia tricuspídea
Fenómeno de Raynaud Hepatomegalia
Edema periférico

325
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
DEGRPLQDODSDUHFHQFXDQGRKD\GLVIXQFLyQYHQWULFXODUGHUH-
FKDFRQUHJXUJLWDFLyQWULFXVStGHD/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOt-
QLFDVGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHFXQGDULDJHQHUDOPHQWH
HVWiQHQPDVFDUDGDVSRUODVGHODHWLRORJtDVXE\DFHQWH
Examen físico
/RVVLJQRVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVRQVXWLOHV\DYH-
ORVFDVRVVHDXVFXOWDXQJDORSHYHQWULFXODUGHUHFKR%DMD
SUHVLyQDUWHULDOGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQGHSXOVR\H[-
WUHPLGDGHVIUtDVVRQVLJQRVRPLQRVRVSXHVLQGLFDQJUDQ
GLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRFDUGLDFR\YDVRFRQVWULF-
FLyQSHULIpULFD(OH[DPHQItVLFRDSRUWDSLVWDVHWLROyJLFDV
ODFLDQRVLVVXJLHUHVKXQW de derecha a izquierda, severa
UHGXFFLyQGHOYROXPHQPLQXWRRJUDQDOWHUDFLyQGHOD
WUDQVIHUHQFLDJDVHRVDLQWUDSXOPRQDU/RVGHGRVHQSDOLOOR
de tambor hacen sospechar la posibilidad de enfermedad
FHVVXEHVWLPDGRV7DEOD(QHOFXHOORXQDRQGDa
JLJDQWHTXHSXHGHHVWDUDFRPSDxDGDGHXQODWLGRKHSi-
WLFRSUHVLVWyOLFROXHJRVHSXHGHDVRFLDUDXQDRQGDv
prominente. La disnea de esfuerzo y el cansancio son los
primeros síntomas, sumándose dolor torácico con el es-
fuerzo, mareos y eventualmente síncope, en los casos más
JUDYHV(QRFDVLRQHVDSDUHFHKHPRSWLVLVWRVXRSUHVLyQHQ
ODUHJLyQFHUYLFDOSRUFRPSUHVLyQGHOUHFXUUHQWHODUtQJHR
izquierdo por la arteria pulmonar dilatada. Los princi-
SDOHVVLJQRVVHPLROyJLFRVVRQDXPHQWRGHLQWHQVLGDG
GHOVHJXQGRUXLGRSXOPRQDULPSXOVRYHQWULFXODUGHUHFKR
SDOSDEOHHQHOERUGHLQIHULRUL]TXLHUGRGHOHVWHUQyQVRSOR
FDUGLDFDFRQJpQLWDRHQIHUPHGDGYHQRFOXVLYD
/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSURGXFHKLSHUWUR¿DYHQWUL-
FXODUGHUHFKD\GLODWDFLyQGHOFRUD]yQGHUHFKRTXHVHUH-
ÀHMDUiQHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDSURGXFLHQGRGHVYLDFLyQ
GHOHMHDODGHUHFKDHKLSHUWUR¿DYHQWULFXODUGHUHFKDFRQ
RQGDV5DOWDV\RQGDV6SHTXHxDVFRQXQDUHODFLyQ56!
HQ91T5HQ91\RQGDV6DOWDV\5SHTXHxDVFRQXQDUH-
ODFLyQ56HQ95R9 . El ventrículo derecho distendido
HKLSHUWUR¿DGRSXHGHVXIULULVTXHPLDGXUDQWHHOHMHUFLFLR
SRUXQDGLVPLQXFLyQGHODSHUIXVLyQSURGXFLGDSRUHOEDMR
JUDGLHQWHGHÀXMRGHODFRURQDULDGHUHFKD(VWRH[SOLFDHQ
SDUWHODGLVQHD\HODQJRUGXUDQWHHOHMHUFLFLR(OHOHFWURFDU-
GHUHJXUJLWDFLyQWULFXVStGHD\RGHLQVX¿FLHQFLDSXOPR-
QDUJDORSHGHUHFKRGLVWHQVLyQGHODVYHQDVGHOFXHOOR
con onda v prominente, edema de miembros inferiores,
IHQyPHQRGH5D\QDXGHWF/DDFHQWXDFLyQGHOFRPSR-
QHQWHSXOPRQDUGHOVHJXQGRUXLGRFDUGLDFRVHDSUHFLDHQ
PiVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQHVWDHQWLGDG$SDUHFH
también un clic eyectivo temprano producido por la brusca
LQWURGXFFLyQGHODDSHUWXUDGHODYiOYXODSXOPRQDU3XHGH
DXVFXOWDUVHXQVRSORH\HFWLYRPHVRVLVWyOLFRGDGRSRUHO
ÀXMRWUDQVYDOYXODUSXOPRQDUWXUEXOHQWR\SXHGHSDOSDUVH
un latido en la zona paraesternal izquierda producido por
GLRJUDPDWLHQHSRFDVHQVLELOLGDGDSUR[LPDGRSDUD
VHUXWLOL]DGRFRPRKHUUDPLHQWDGHUDVWUHR\RGHWHFFLyQ
WHPSUDQD$OJXQDVDOWHUDFLRQHVGHOHOHFWURFDUGLRJUDPDHQ
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVWDEOHFLGDSXHGHQ
WHQHUYDORUSURQyVWLFRXQDDPSOLWXGGHODRQGD3•
P9HQODGHULYDFLyQ,,VHDVRFLDFRQXQULHVJRGHPXHUWH
YHFHVPD\RUHQORVVLJXLHQWHVVHLVDxRV
(QHOHOHFWURFDUGLRJUDPDVHDSUHFLDODKLSHUWUR¿DYHQ-
WULFXODUGHUHFKDFRQODGHVYLDFLyQGHOHMHDODGHUHFKDDX-
mento de la amplitud de la onda P en DII y BIRD todos estos
VLJQRVHVSHFt¿FRVSHURGHSRFDVHQVLELOLGDGSDUD+9'
ODKLSHUWUR¿DGHOYHQWUtFXORGHUHFKR'UHVVOHUSRVLWLYR /RVVLJQRVUDGLROyJLFRVTXHVXJLHUHQKLSHUWHQVLyQSXO-
&RQODSURJUHVLyQGHODHQIHUPHGDGVHDSUHFLDUiXQVRSOR monar son: aumento de las sombras de las arterias pulmo-
GLDVWyOLFRGHUHJXUJLWDFLyQSXOPRQDU\XQVRSORKRORVLV- QDUHVPD\RUHVKLOLDUHV\DWHQXDFLyQYDVFXODUSXOPRQDU
WyOLFRWULFXVStGHRDXGLEOHHQODUHJLyQHVWHUQDOLQIHULRU SHULIpULFDárbol de invierno/DUDPDGHUHFKDGHODDU-
L]TXLHUGDTXHDXPHQWDFRQODLQVSLUDFLyQ3XHGHKDEHU teria pulmonar alcanza diámetros mayores a los 18 mm.
UHÀXMRKHSDWR\XJXODU\SXOVRKHSiWLFR(QHOGH Aparecen también líneas de Kerley B y C, con valores

Figura 19.1: Se observa aumento de las sombras de las arterias pulmonares mayores hiliares y atenuación vascular pulmonar periférica (árbol
de invierno). Además, se evidencia el aumento del tamaño del ventrículo derecho en la posición de frente como aplanamiento del borde inferior
izquierdo y separación de la punta cardiaca de la cúpula diafragmática (indicado por las flechas).

326
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

HQIHUPHGDGHQODSREODFLyQHVWXGLDGD(OHFR'RSSOHUSXHGH
VXEHVWLPDUODSUHVLyQVLVWyOLFDSXOPRQDUHQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHYHUD\VREUHHVWLPDUORHQVXMHWRV
FRQSUHVLRQHVQRUPDOHV(OHFRFDUGLRJUDPDGHHMHUFLFLReco
Figura 19.2:(OH[DPHQHFRFDUGLRJUi¿FRPXHVWUDGLODWDFLyQGHO
YHQWUtFXORGHUHFKR\GHVSOD]DPLHQWRGHOseptum
GHSUHVLyQPD\RUHVDPP+JGHSUHVLyQVLVWyOLFDHQOD
DUWHULDSXOPRQDU(ODXPHQWRGHOWDPDxRGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKRVHREVHUYDHQODSRVLFLyQGHIUHQWHFRPRDSOD-
QDPLHQWRGHOERUGHLQIHULRUL]TXLHUGR\VHSDUDFLyQGHOD
stressWLHQHXQDVHQVLELOLGDGGHO\XQDHVSHFL¿FLGDG
GHOHQODLGHQWL¿FDFLyQGHSRUWDGRUHVDVLQWRPiWLFRV
GHOJHQGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULD(QOD)LJXUD
VHHVTXHPDWL]DHODOJRULWPRSDUDHOGLDJQyVWLFRGHKL-
SHUWHQVLyQSXOPRQDU
Evaluación de enfermedades
del tejido conectivo y/u otros
factores capaces de producir
hipertensión pulmonar
0iVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
idiopática tiene anticuerpos antinúcleo positivos y alrededor
GHODQWL.X$XQTXHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSXHGH
observarse en cualquier enfermedad del tejido conectivo es
más frecuente en la esclerosis sistémica, variando la preva-
OHQFLDHQWUHXQ\XQ(QODHVFOHURGHUPLDOLPLWDGDOD
SXQWDFDUGLDFDGHODF~SXODGLDIUDJPiWLFD)LJXUD KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVUHVSRQVDEOHGHOGHODVPXHU-
/RVKDOOD]JRVFRPXQHVHQHOWURPERHPEROLVPRSXOPR- tes en estos pacientes. Los pacientes con esclerodermia con
QDUFUyQLFR10UHFXUUHQWHFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVRQ PiVSRVLELOLGDGHVGHWHQHUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQHQ
FDUGLRPHJDOLDDJUDQGDPLHQWRYHQWULFXODUL]TXLHUGR ODVVLJXLHQWHVFDUDFWHUtVWLFDVVtQGURPH&5(67DXWRDQWL-
1RKD\FRUUHODFLyQHQWUHODPDJQLWXGGHODVDOWHUD-
FLRQHVUDGLROyJLFDV\HOJUDGRGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
Evaluación del paciente con
sospecha de hipertensión pulmonar
/DSUHVLyQVLVWyOLFDGHODDUWHULDSXOPRQDUVHFRQVLGHUD
LJXDODODSUHVLyQVLVWyOLFDGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQDX-
VHQFLDGHHVWHQRVLVGHODYiOYXODSXOPRQDUXREVWUXFFLyQ
GHOWUDFWRGHVDOLGD8QDHVWLPDFLyQGHODSUHVLyQVLVWyOLFD
cuerpos, comienzo de la enfermedad en la posmenopausia
\DQWLFXHUSRVDQWLQXFOHDUHVWDOHVFRPR8513%/RV
SDFLHQWHVFRQHVFOHURGHUPLD\VHYHUD¿EURVLVLQWHUVWLFLDO
SXHGHQWHQHUKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUQRWDQVHYHUDFRPR
DTXHOORVTXHQRWLHQHQ¿EURVLV/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
HQWRGRVORVFDVRVVHDVRFLDFRQXQDPDUFDGDGLVPLQXFLyQ
GHODFDSDFLGDGGHGLIXVLyQGHPRQy[LGRGHFDUERQR
En otras enfermedades del tejido conectivo, tales como
ODHQIHUPHGDGPL[WDGHOWHMLGRFRQHFWLYRODVXSHUSRVL-
FLyQGHHVFOHURGHUPLDOXSXV\PLRVLWLVDVRFLDGDFRQHO
DQWLFXHUSRDQWL8513ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUIXHOD
YHQWULFXODUGHUHFKDSXHGHREWHQHUVHFRQHOHFRFDUGLRJUDPD FDXVDPiVFRP~QGHPXHUWH/DHOHYDFLyQGHOD
'RSSOHUFDOFXODQGRHOJUDGLHQWHYHQWUtFXORGHUHFKRDXUt- SUHVLyQGHODDUWHULDSXOPRQDURFXUUHPHQRV(QODDUWULWLV
FXODGHUHFKDGXUDQWHODVtVWROHXWLOL]DQGRODHFXDFLyQGH UHXPDWRLGHDVyORHOGHORVSDFLHQWHVWLHQHKLSHUWHQ-
%HUQRXOOLPRGL¿FDGDY, donde v es la velocidad de jet VLyQSXOPRQDU(QHOOXSXVHULWHPDWRVRVLVWpPLFR/(6
WULFXVStGHRHQPVHJSUHVLyQVLVWyOLFDYHQWUtFXORGHUHFKR FRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSXHGHQKDOODUVHDQWLFXHUSRV
YSUHVLyQDXULFXODUGHUHFKD(OMHWWULFXVStGHRSXHGH anticardiolipina y antifosfolípidos.
DQDOL]DUVHHQWUHHODOGHORVSDFLHQWHV(QHOHFR- /DLQIHFFLyQFRQ9,+VHDVRFLDFRQXQDPD\RUSUHYD-
FDUGLRJUDPDSXHGHDSUHFLDUVHXQDXPHQWRGHODDXUtFXOD
y del ventrículo derechos, con dimensiones ventriculares
L]TXLHUGDVQRUPDOHVRLQFOXVRSHTXHxDV\HQJURVDPLHQWR
del septum interventricular con motilidad anormal. La pared
septal y posterior del ventrículo izquierdo está aumentada.
)UHFXHQWHPHQWHVHHQFXHQWUDSURODSVRVLVWyOLFRGHYiOYXOD
PLWUDO/DVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDGGHOHFR'RSSOHUSDUD
ODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVGHD\DUHVSHF-
OHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDSUR[LPDGDPHQWH
Otras enfermedades y
anormalidades asociadas
6HKDQGHVFULWRYDULDVHSLGHPLDVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
UHODFLRQDGDVDOXVRGHDQRUH[tJHQRVWDOHVFRPRHODPLQR-
WLYDPHQWH)LJXUD(OUHQGLPLHQWRGHORVH[iPHQHVGH UH[11\ODIHQÀXRUDPLQD12(Q*XUWQHUFRPXQLFyXQ
screeningGHSHQGHQRVyORGHODVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG LQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHFDVRVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
del método utilizado sino también de la prevalencia de la SULPDULDHQ%HUQD6XL]DSURGXFLGRVSRUHOXVRGHODPL-

327
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

QRUH[DPLQRIHQLOR[D]ROLQD(OPHFDQLVPRSRUHO OXHJRODsenecio jacobea y otras plantas fueron también

TXHHVWDVVXVWDQFLDVSURGXFHQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHVOD GHVFULWDVFRPRFDXVDQWHVGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUDVt
LQKLELFLyQGHORVFDQDOHVGHSRWDVLR\SRVLEOHPHQWHWDPELpQ como también las anfetaminas o la cocaína.
ODLQKLELFLyQGHODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVD6WDONHUet El uso de aceite de colza contaminado produjo una epi-
alGHVFULELHURQHQHOFURWDOLVPRCrotalaria sagitalis GHPLDHQ(VSDxDHQGRQGHPiVGHSHUVRQDV
SRUFRQWDPLQDFLyQGHSDVWRVHQIHUPHGDGGHOUtR0LVVRXUL HQIHUPDURQIDOOHFLHQGRHOGHHOODV/DKLSHUWHQVLyQ

$QWHFHGHQWHV([DPHQ
ItVLFR(&*5[7[

6RVSHFKD

(FR'\'RSSOHU

+3DXVHQWH +3VLQFDPELRV +3FRQFDPELRV

HVWUXFWXUDOHV HVWUXFWXUDOHV

$QiOLVLVJHQHUDOHV &DWHWHULVPR
LQPXQROyJLFRV FDUGtDFR
9,+HWF

*DVHVHQVDQJUH
VDWXURPHWUtDQRFWXUQD

1RUPDO 3UXHEDGH 5HVWULFFLyQ

IXQFLyQSXOPRQDU VHYHUD

2EVWUXFFLyQ &HQWHOORJUDPD
VHYHUD YHQWLODFLyQSHUIXVLyQ

7UDWDPLHQWR !GHIHFWR GHIHFWR

GHOD(32& VHJPHQWDULR VHJPHQWDULR

7$&
$UWHULRJUDItD

6LQWURPER (QIHUPHGDG
ePEROR SDUHQTXLPDWRVD
1RUPDO
SUR[LPDO
%LRSVLD
)LEURVLV
SXOPRQDU
7URPEyOLVLV PHGLDVWLQDO
RFLUXJtD

&DWHWHULVPR
FDUGtDFR
Figura 19.3: Algoritmo para el diagnóstico de hipertensión pulmonar (Ver detalles en el texto). Rx Tx: Radiografía de torax; HP: Hipertensión
pulmonar; TAC; Tomografía axial computada

328
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

pulmonar se observa también en la enfermedad de células SXOPRQDU/DHQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD

IDOFLIRUPHVHQSDWRORJtDVFUyQLFDVGHOKtJDGRHQHQIHU- EURQTXLWLVFUyQLFD\RHQ¿VHPDHVFDXVDIUHFXHQWHGH
PHGDGHVUHQDOHV\HQDOJXQRVSDFLHQWHVFRQWUDQVSODQWH KLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DKLSR[HPLDSUHVHQWHDPHQXGR
UHQDO6HKDVXJHULGRTXHH[LVWHXQULHVJRDXPHQWDGRHQ
enfermedades tiroideas.
Enfermedad tromboembólica
(OWURPERHPEROLVPRSXOPRQDUFUyQLFRUHFXUUHQWHHVXQD
FRQGLFLyQSRWHQFLDOPHQWHFXUDEOH\GHEHVHUFRQVLGHUDGD
HQWRGRVORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUGHFDXVD
QRH[SOLFDGD/RVFHQWHOORJUDPDVGHYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ13
PXHVWUDQHQHVWDSDUWLFXODUVLWXDFLyQXQDRPiV]RQDVVHJ-
PHQWDULDVGHGHIHFWRVGHSHUIXVLyQDVtXQFHQWHOORJUDPD
QRUPDOSUiFWLFDPHQWHGHVFDUWDODFDXVDHPEyOLFD
Para indicar la endarterectomía, los trombos deben co-
menzar en el tronco o en las arterias lobares pulmonares. La
WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDGDSXHGHPRVWUDUDJUDQGDPLHQWR
ventricular izquierdo, arterias pulmonares centrales dilata-
das y, en ocasiones, trombos dentro de ellas. La ausencia de
HVWRVVLJQRVQRH[FOX\HODSUHVHQFLDGHHQIHUPHGDGSDVLEOH
HVSHFLDOPHQWHGXUDQWHHOVXHxR16VHGHEHDODGHVLJXDO-
GDGYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ\RDXQDKLSR[HPLDGHODVDQ-
JUHYHQRVDPL[WDVHFXQGDULDDXQEDMRYROXPHQPLQXWR
cardiaco. Otro factor a tener en cuenta es la policitemia
secundaria, que aumentando la viscosidad, incide en el
GHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU/DSUHVHQFLDGHXQD
3$3!PP+JHVXQRGHORVPHMRUHVSUHGLFWRUHVGH
ULHVJRGHKRVSLWDOL]DFLyQSRUH[DFHUEDFLRQHVDJXGDVGH
OD(32&/DKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQOD(32&17 se ha
H[SOLFDGRFRPRUHVXOWDGRGHXQDYDVRFRQVWULFFLyQKLSy[L-
FDVRVWHQLGDVLQHPEDUJRQRSDUHFHVHUDVtSRUTXHOD
WHUDSLDFRQR[tJHQRQRUHYLHUWHHVDVLWXDFLyQ$GHPiV
el remodelado de los vasos pulmonares se observa en
SDFLHQWHVQRKLSR[pPLFRVGRQGHVHDGYLHUWHTXHWRGDVODV
FDSDVYDVFXODUHVHVWiQDOWHUDGDV/DGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO
HVWiSUHVHQWHHQWRGRVORVHVWDGLRVGHOD(32&\VHDJUDYD
FODUDPHQWHSRUHOXVRGHOWDEDFR6LELHQVHKDGHPRVWUDGR
GHWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR)LJXUD/DXWLOL]DFLyQGH
UHVRQDQFLDQXFOHDUPDJQpWLFD14 permite evaluar anomalías
DQDWyPLFDV\RODSUHVHQFLDGHWURPERVVXVHQVLELOLGDGSXH-
GHDXPHQWDUVHXWLOL]DQGRODWpFQLFDDQJLRJUi¿FDWULGLPHQ-
VLRQDO/DHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHU15 permite en ocasiones
GLIHUHQFLDUODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUVHFXQGDULDDWURPER-
HPEROLVPRGHODLGLRSiWLFD2WURPpWRGR~WLOSHURGHGL¿-
FXOWRVDUHDOL]DFLyQHVODDQJLRVFRSLDSXOPRQDUTXHSHUPLWH
ODYLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHORVWURPERV
Enfermedad parenquimatosa pulmonar
como causa de hipertensión pulmonar
/DVSUXHEDVGHIXQFLyQSXOPRQDUVRQLPSUHVFLQGLEOHVHQ
ODHYDOXDFLyQLQLFLDOGHWRGRSDFLHQWHFRQKLSHUWHQVLyQ
TXHODXWLOL]DFLyQGHYDVRGLODWDGRUHVGHOWLSRGHORVEOR-
TXHDQWHVGHFDOFLRHVFDSD]GHDFWXDUGXUDQWHODKLSR[LD
no se indican en la EPOC por lo antes mencionado. La
SUHVLyQHQODDUWHULDSXOPRQDUVHHOHYDVyORFXDQGROD
UHGXFFLyQHQHOOHFKRYDVFXODUHVPD\RUGHO
/D206GH¿QHDO&RUSXOPRQDOHFRPRODKLSHUWUR-
¿DGHOYHQWUtFXORGHUHFKRUHVXOWDQWHGHHQIHUPHGDGHVTXH
DIHFWDQODIXQFLyQ\RODHVWUXFWXUDGHORVSXOPRQHV6H
HQFXHQWUDHYLGHQFLDGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUHQHO
GHODVDXWRSVLDVGH(32&(QODDQDWRPtDSDWROyJLFDKD\
DXPHQWRGHODVFpOXODVPXVFXODUHVLQWLPDOHVHQJURVDPLHQ-
WRGHODPHGLD\QHFURVLV¿EULQRLGHDGHPiVGHGHVWUXFFLyQ
del lecho vascular por injuria de las células endoteliales.
Hipertensión arterial pulmonar
y trastornos respiratorios
durante el sueño
6HKDQGHVFULWRGLVWLQWRVWUDVWRUQRVGHODUHVSLUDFLyQGX-
UDQWHHOVXHxRSRUHMHPSORVtQGURPHGH3LFNZLFN$Vt
VHGHQRPLQDDSQHDDOFHVHGHOÀXMRGHDLUHRURQDVDOGH
VHJXQGRVRPiV(VWRVHYHQWRVVHSUHVHQWDQFRQXQDIUH-
FXHQFLDGXUDQWHHOVXHxRHQWUH\SRUKRUD'HQWURGH
ORVWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGXUDQWHHOVXHxRDGHPiVGHODV
DSQHDVREVWUXFWLYDVKD\DSQHDVFHQWUDOHV\DSQHDVPL[WDV
RFRPSOHMDV(VWRVFXDGURVVHDFRPSDxDQFRQIUHFXHQFLD
GHKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFDDUULWPLDVFDUGLDFDVKL-
SHUWHQVLyQSXOPRQDU\FRUD]yQSXOPRQDUFUyQLFR
(OVtQGURPHGHKLSRYHQWLODFLyQDOYHRODUFHQWUDORID-
Figura 19.4: Se observa agrandamiento ventricular izquierdo, arterias
pulmonares centrales dilatadas. La ausencia de estos signos no
excluye la presencia de enfermedad.
OODGHOFRQWUROYHQWLODWRULRPDOGLFLyQGH2QGLQDSXHGH
DFRPSDxDUVHGHKLSR[HPLDHKLSHUFDSQLDDXQHQORVHV-
WDGRVGHYLJLOLD/DDSQHDREVWUXFWLYDDPSOL¿FDHOHIHFWR
H[FLWDWRULRGHODKLSR[LDVXPDQGRODKLSHUFDSQLDDODDF-
FLyQVREUHODVSUHVLRQHVLQWUDWRUiFLFDV+D\XQDXPHQWR
329
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GHOWRQRVLPSiWLFRYDVRFRQVWULFWRU\XQDGHSUHVLyQGHOD sintomática correlaciona bien con la sobrevida. La prueba

contractilidad miocárdica, al tiempo que aumenta el con- de la caminata de seis minutos 18 provee, en forma sencilla,
VXPRGHR[tJHQRGHOPLRFDUGLR\GLVPLQX\HHOJDVWRVLVWy- XQDHVWLPDFLyQGHODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDG\SHUPLWH
OLFR6HSURGXFHYDVRFRQVWULFFLyQSXOPRQDUFRQDXPHQWR HYDOXDUVXSURJUHVLyQ\UHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR'HHVWD
GHODSUHVLyQHQHOFLUFXLWRPHQRU(OWUDWDPLHQWRGHHVWDV PDQHUDFDPLQDUPHQRVGHPHWURVHQHVHWLHPSRHV
GLVWLQWDVDSQHDVFRQSUHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXD&3$3GLV- XQtQGLFHGHPDOSURQyVWLFRDVtFRPRWHQHUXQD92PD[
PLQX\HODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUFXDQGRHVWDHVGHJUDGR PONJPLQ/RVSDFLHQWHVWLHQHQUHGXFFLyQGHORV
leve o moderado. YRO~PHQHVSXOPRQDUHV\GHODFDSDFLGDGGHGLIXVLyQGH
/RVHIHFWRVGHORVWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGHOVXHxROD PRQy[LGRGHFDUERQR\DOWHUDFLRQHVJDVRPpWULFDVKLSR[H-
KLSR[HPLDQRFWXUQD\VXHIHFWRVREUHODKHPRGLQDPLDSXO- PLDGHJUDGRYDULDEOHRFDVLRQDGDSRUODGHVLJXDOGDGGH
monar son ampliamente conocidos aunque la prevalencia
HVEDMD3RURWURODGRORVWUDVWRUQRVGHOVXHxRVHDVRFLDQD
PHQXGRDRWURVIDFWRUHVGHULHVJRWDOHVFRPRHQIHUPHGDG
cardiaca, enfermedad parenquimatosa pulmonar y obesi-
GDG(OWUDWDPLHQWRGHHVWDDOWHUDFLyQFRQSUHVLyQSRVLWLYD
FRQWLQXDHQODYtDDpUHDSHUPLWHGLVPLQXLUODKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUFXDQGRHVWDHVGHJUDGROHYHRPRGHUDGR(Q
ODVRVSHFKDGHWUDVWRUQRVUHVSLUDWRULRVGXUDQWHHOVXHxR
GHEHQHIHFWXDUVHHVWXGLRVGHSROLVRPQRJUDItD\VDWXUR-
ODUHODFLyQYHQWLODFLyQSHUIXVLyQ
Pronóstico de la hipertensión
arterial pulmonar
$XQTXHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOSXOPRQDULGLRSiWLFDHV
XQDHQIHUPHGDGSURJUHVLYDFRQPDOSURQyVWLFRVXKLVWRULD
QDWXUDOHVYDULDGD\DTXHDOJXQRVSDFLHQWHVIDOOHFHQHQ
pocos meses mientras que otros viven decenios. La causa
SULQFLSDOGHPXHUWHHVODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKD
PHWUtDQRFWXUQDSDUDGHWHFWDUHOJUDGR\GXUDFLyQGHOD
KLSR[HPLD6HHIHFW~DQHVWXGLRVGHSROLVRPQRJUDItDEDVDO
\HYHQWXDOPHQWHFRQSUHVLyQSRVLWLYDSDUDGHWHUPLQDUHO
HIHFWRGHODVDSQHDVHQODSDWRORJtDUHVSLUDWRULD6HLQGLFD
tratamiento con CPAP en caso de encontrarse apneas que
SURYRTXHQLQVDWXUDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDV
Biopsia pulmonar
VLHQGRVHJXLGDSRUQHXPRQtD\KHPRUUDJLDV(O
PHFDQLVPRGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKDHVFRP-
plejo:
6REUHFDUJDYHQWULFXODUVHFXQGDULDDLQVX¿FLHQFLD
tricuspídea
+LSHUWUR¿DYHQWULFXODUGHUHFKD
,VTXHPLDPLRFiUGLFD
'LVIXQFLyQPXVFXODU
/RVFDPELRVHQODFLUFXODFLyQSXOPRQDUSXHGHQPHGLU-
se en forma no invasiva con nuevas técnicas de resonancia
/DELRSVLDSXOPRQDUWRUDFRVFySLFDRDFLHORDELHUWR
WLHQHULHVJRVXVWDQFLDOGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHQOD
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUORVKDOOD]JRVKLVWRSDWROyJLFRVVRQ
LQHVSHFt¿FRV\VyORRFDVLRQDOPHQWHSXHGHQGLDJQRVWLFDU
YDVFXOLWLVHQIHUPHGDGSXOPRQDUJUDQXORPDWRVDHWFSRU
lo que no se recomienda efectuarla rutinariamente.
Severidad y pronóstico de la
hipertensión arterial pulmonar
/DVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQGHEHHYDOXDUVHGHVGHYD-
rias perspectivas:
*UDGRGHHOHYDFLyQGHODSUHVLyQSXOPRQDU
([WHQVLyQGHOGDxRGHyUJDQRVEODQFRHVSHFLDO-
PDJQpWLFDTXHDGHPiVSHUPLWHQVHJXLUODHYROXFLyQGHO
ventrículo derecho, ya que esta técnica no se ve afectada
SRUODJHRPHWUtDGHOPLVPR\SHUPLWHFXDQWL¿FDUODPDVD
\HOYROXPHQGHDPERVYHQWUtFXORV\ODUHODFLyQ9'9,
FRUUHODFLRQDPHMRUFRQODSUHVLyQPHGLDGHODDUWHULDSXO-
PRQDUTXHODPHGLGDSRUHFRJUDItD'RSSOHU(VWHPpWRGR
SHUPLWHDGHPiVHVWLPDUODVFXUYDVGHÀXMR2WURPpWRGR
DX[LOLDULQWHUHVDQWHHVODWRPRJUDItDFRPSXWDGDKHOLFRL-
dal19FRQUHFRQVWUXFFLyQWULGLPHQVLRQDO\ODPHGLFLyQSRU
WRPRJUDItDGHORVFDPELRVHQODLPSHGDQFLDHOpFWULFD/D
DEVRUFLyQGHDFHWLOHQR\ODFXDQWL¿FDFLyQGHODSURGXFFLyQ
GHy[LGRQtWULFRSRUHOHQGRWHOLRYDVFXODUGDQXQDLGHDGH
ODDFWLYLGDGGHOPLVPR/DGHWHUPLQDFLyQGHOiFLGR~ULFR
SURGXFWRGHODGHJUDGDFLyQGHODVSXULQDVGDXQLQGLFLRGH
ODVHYHULGDGGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU\SDUHFHSUHGHFLU
PHQWHHOYHQWUtFXORGHUHFKR el tiempo de sobrevida. Los niveles de péptido cerebral
/LPLWDFLyQVLQWRPiWLFD\RIXQFLRQDO
0DUFDGRUHVTXHLPSOLTXHQDFRUWDPLHQWRGHODVR-
brevida
Con respecto al punto 1, si bien el ecoDoppler es útil,
HOFDWHWHULVPRGHUHFKRHVHOSDWUyQGHRURSDUDHYDOXDUOD
6HKDQGHVDUUROODGRGLYHUVDVIyUPXODVSDUDHVWLPDUORV
DxRVGHVREUHYLGDXWLOL]DQGRORVYDORUHVGHHGDGHQDxRV
SUHVLyQSXOPRQDUHQPP+JHtQGLFHFDUGLDFR8QWLHPSR
GHDFHOHUDFLyQGHOÀXMRSXOPRQDUPHQRUDPLQVHJVH
FRUUHODFLRQDFRQXQDPHQRUVREUHYLGD/DFODVL¿FDFLyQ
se relacionan con las alteraciones hemodinámicas en los
SDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU\HOWUDWDPLHQWRFRQ
3J,GLVPLQX\HVXVYDORUHV
Tratamiento quirúrgico
6LELHQHOGHVDUUROORGHQXHYRVWUDWDPLHQWRVPpGLFRVKD
GLVPLQXLGRODXWLOL]DFLyQGHODFLUXJtDGHEHSODQWHDUVH(Q
DOJXQRVFDVRVGHEHHIHFWXDUVHXQDVHSWRVWRPtDDXULFXODU

330
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de la hipertensión pulmonar

TXHSXHGHUHDOL]DUVHFRQODDJXMDGH%URFNHQEURXJKR WHVFRQYDVRUUHDFWLYLGDGODXWLOL]DFLyQGHEORTXHDQWHVGH
FRQFDWpWHUHVGHUDGLRIUHFXHQFLD\ODFRORFDFLyQGHstents FDQDOHVGHFDOFLRVyORSXHGHVHUDSURSLDGDVLODUHVSXHVWD
DXWRH[SDQGLEOHV(QRWURVFDVRVVHUHDOL]DXQDWURPERHQ- YDVRGLODWDGRUDHVH[FHSFLRQDOHQDTXHOORVTXHUHVSRQGHQ
GDUWHUHFWRPtDEDMRKLSRWHUPLDPRGHUDGDž&\SDUR
FDUGLRFLUFXODWRULRWRWDOFRQSHUIXVLyQFHUHEUDOVHOHFWLYD\
RFOXVLyQGHODVDUWHULDVEURQTXLDOHVFRQXQFDWpWHU\EDOyQ
colocados en la aorta descendente. La endarterectomía
está indicada en aquellas situaciones en las que los trom-
bos se encuentran en el tronco o en las arterias lobares
pulmonares. En situaciones muy especiales el transplante
HQIRUPDVXEySWLPDVHGHEHDGPLQLVWUDUERVHQWDQSRUYtD
RUDO(VWDGURJDHVWiDSUREDGDSDUDORVSDFLHQWHVGHFODVH
,,,\,9SHURQRGHEHVHUDGPLQLVWUDGDHQSUHVHQFLDGH
enfermedad hepática.
8QDFDtGD!GHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUSXOPRQDU
HQUHVSXHVWDDODDGPLQLVWUDFLyQGHQLIHGLSLQDRGLOWLD-
zem durante el cateterismo derecho, se correlaciona con
pulmonar es una terapia a considerar. Las indicaciones XQDEXHQDVREUHYLGDDORVDxRVSHURVyORXQ
SDUDHOWUDQVSODQWHVRQD&ODVHIXQFLRQDO,,,,9$VRFLD- DGHORVSDFLHQWHVUHVSRQGHIDYRUDEOHPHQWHDHVWRV
FLyQFDUGLROyJLFDGH1XHYD<RUNSHVHDWHUDSLDPpGLFD bloqueantes cálcicos.
RSWLPL]DGDEXQËQGLFHFDUGLDFROPLQFSUHVLyQ (QORVDxRVVHREVHUYyTXHORVSDFLHQWHVFRQKL-
HQDXUtFXODGHUHFKD!PP+J\GSUHVLyQPHGLDHQ SHUWHQVLyQSXOPRQDUWHQtDQGH¿FLHQWHOLEHUDFLyQGHSURV-
ODDUWHULDSXOPRQDU!PP+J
Tratamiento médico
6HGHEHWUDWDUGHLGHQWL¿FDU\UHYHUWLUIDFWRUHVTXH
FRQWULEX\HQDVXDSDULFLyQWDOHVFRPRSROLFLWHPLDKHPD-
WDFLFOLQDVSURVWDJODQGLQDYDVRGLODWDGRUD$OUHGHGRUGHO
GHORVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUWLHQH
UHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDDODDGPLQLVWUDFLyQHQGR-
YHQRVDGHSURVWDFLFOLQDVRDODLQKDODFLyQGHy[LGRQtWUL-
co. Esto se debe a la presencia de remodelado del lecho
vascular y trombosis microvascular, siendo estos factores
SRVLEOHPHQWHPiVLPSRUWDQWHVTXHODYDVRFRQVWULFFLyQ6H
WRFULWR!RDSQHDVREVWUXFWLYDVTXHSXHGDQPHMRUDU LQLFLyHQWRQFHVHOWUDWDPLHQWRHQGRYHQRVRFRQWLQXRFRQ
FRQODDSOLFDFLyQGH&3$33UHVLyQSRVLWLYDFRQWLQXD20
$QWLFRDJXODFLyQ'HEHXWLOL]DUVHHQSDFLHQWHVFRQ
KLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULDRVHFXQGDULDVHYHUDWUD-
WDQGRGHPDQWHQHUORVFRQXQ5,1GHD
/DHOHFFLyQGHODWHUDSpXWLFDPiVDSURSLDGDHVFRPSOHMD
y los efectos secundarios frecuentes. Por todo esto, el trata-
PLHQWRGHEHVHUDSOLFDGRSRUH[SHUWRVHQHVWDSDWRORJtD21
Las pruebas de vasorreactividad son parte importante de
ODHYDOXDFLyQGHWRGRSDFLHQWHFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDU
/D6RFLHGDG(XURSHDGH&DUGLRORJtDHPLWLyXQDGH¿QLFLyQ
FRQVHQVXDGD³8QDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDSRVLWLYD
VHGH¿QHFRPRXQDFDtGDGHODSUHVLyQGHODDUWHULDSXOPR-
QDUPHGLDGHSRUORPHQRVPP+JFRQXQLQFUHPHQWR
RQRYDULDFLyQGHOYROXPHQPLQXWR´/DDGHQRVLQDSURGX-
FHYDVRGLODWDFLyQFRURQDULDGLVPLQXFLyQGHODUHVLVWHQFLD
YDVFXODUVLVWpPLFD\UHODMDFLyQGHOP~VFXOROLVRGHODVDU-
terias pulmonares, que sumadas a su corta vida media la
KDFHQXQDJHQWH~WLO7DPELpQHVGHXWLOLGDGHOHPSOHRGHO
HSRSURVWHQROLQWUDYHQRVRRODLQKDODFLyQGHy[LGRQtWULFR
/RVSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQSXOPRQDULGLRSiWLFDFRQ
XQDUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDJXGDIDYRUDEOHVRQFDQGL-
GDWRVDWUDWDPLHQWRRUDOFRQDQWDJRQLVWDVGHORVFDQDOHVGH
HSRSURVWHQROSURVWDFLFOLQDVLQWpWLFDFRQJUDQPHMRUtD
GHVtQWRPDV\GHODVREUHYLGD8QYDVRGLODWDGRUHQGyJH-
QRHOy[LGRQtWULFRRIUHFHXQDSURPHVDLQWHUHVDQWH\\D
ha sido aprobado su uso en forma inhalatoria. El uso de
WURPER[DQR\GHDQWDJRQLVWDVGHOUHFHSWRUGHHQGRWHOLQD
DVtFRPRODWHUDSLDJpQLFDSDUDSURPRYHUDXPHQWRGHVtQ-
WHVLVGHy[LGRQtWULFRHVWiVLHQGRSUREDGR
6HKDKLSRWHWL]DGRTXHHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUUHTXLHUHXQDVXVFHSWLELOLGDGJHQpWLFDGHXQRR
PiVGLVSDUDGRUHVWDOHVFRPRGURJDVRYLUXV24/DLQÀDPD-
FLyQSXHGHVHUXQIDFWRULPSRUWDQWH\DTXHFRQGLFLRQHV
GHLQÀDPDFLyQVLVWpPLFD25, como la esclerosis sistémica
\HOOXSXVHULWHPDWRVRVRQDFRPSDxDGDVGHKLSHUWHQVLyQ
SXOPRQDUVHKDQLGHQWL¿FDGRLQ¿OWUDGRVGHFpOXODVLQÀD-
matorias perivasculares del tipo de linfocitos del tipo T y
%HVWDLQÀDPDFLyQVHHQFXHQWUDHQODVOHVLRQHVSOH[LIRU-
mes. La fractalquina es una quemoquina especial que jue-
JDXQUROLPSRUWDQWHHQHOUHFOXWDPLHQWRGHPRQRFLWRVGH
la pared vascular.26/DVDQRPDOtDVLQPXQROyJLFDVSXHGHQ
DVRFLDUVHFRQHOGHVDUUROORGHKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSD-
FLHQWHVFRQLQIHFFLyQSRU9,+27RFRQVtQGURPHGH32(06
SROLQHXURSDWtDRUJDQRPHJDOLDHQGRFULQRSDWtDSURWHtQD
FDOFLR'HEHFRQVLGHUDUVHWDPELpQODDQWLFRDJXODFLyQSRU
vía oral, con warfarina o acenocumarol, y el suplemento
GHR[tJHQRSDUDPDQWHQHUXQDVDWXUDFLyQGHOPLVPRSRU
HQFLPDGHOHQODVDQJUHDUWHULDO
Otros medicamentos22XWLOL]DGRVVRQORVDQWDJRQLVWDV
0\FDPELRVFXWiQHRVGHVDUUROODQKLSHUWHQVLyQSXOPR-
QDU6HHQFXHQWUDQDQWLFXHUSRVDQWLQ~FOHRWLURLGLWLVDXWR-
LQPXQHFLWRTXLQDVSURLQÀDPDWRULDVHOHYDGDVH[SUHVLyQ
aumentada del factor de crecimiento plaquetario y RANTE
DFWLYDFLyQKDFLDDUULEDH[SUHVDGDHQFpOXODV7QRUPDOHV
GHODHQGRWHOLQDWDOHVFRPRHOERVHQWDQHOVLWD[VHQWDQ\
el ambrisentan.
6LVHLQGLYLGXDOL]DQSDFLHQWHVGHFODVH,,,TXHQRUHV-
SRQGHQXQDRSFLyQYiOLGDHVHQURODUORVHQXQSURJUDPD
GHLQYHVWLJDFLyQFRPRORVGHFODVH,,,D3DUDORVSDFLHQ-
\VHFUHWDGDV/DSDWRJpQHVLVGHOD+3HVFRPSOHMD\HV
SUREDEOHTXHYDULRVJHQHVHVWpQLPSOLFDGRV/DDVRFLD-
FLyQHQWUHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUSULPDULD\ODYDULDQWH
DOpOLFD/GHOJHQWUDQVSRUWDGRUGHVHURWRQLQDLQGLFDQTXH
este transportador que controla la hiperplasia muscular
331
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
OLVDSXHGHFRQWULEXLUDODVXVFHSWLELOLGDG\PRGL¿FDFLyQ
GHOIHQRWLSR0RGL¿FDUHVWRVIDFWRUHVSXHGHDEULUQXHYDV
vías de tratamiento. El uso de microalineamientos permi-
WLUiHOHVWXGLRGHORVPLVPRVSRUHMHPSORODGH¿QLFLyQ
GHODH[SUHVLyQGHOJHQ3%0&SHUPLWHH[SORUDUQXHYDV
sendas en ese sentido.
Además, en diversos trabajos y consensos se proponen
WULFWLYDODHVWHQRVLVDyUWLFDRODVPLRFDUGLRSDWtDV
son las causas habituales en estos casos. La obstruc-
FLyQYHQRVDVHFXQGDULDD¿EURVLVPHGLDVWLQDOGUH-
QDMHDQyPDORGHYHQDVSXOPRQDUHVRODHQIHUPHGDG
venoclusiva son causas poco frecuentes. En base a
lo antedicho podría bosquejarse un esquema de tra-
WDPLHQWRHQJHQHUDO
ORVVLJXLHQWHVWUDWDPLHQWRV &RUUHFFLyQGHODHQIHUPHGDGGHEDVH
Primera Línea: Bloqueantes de los canales de calcio ,QPXQRVXSUHVLyQSDUDHQIHUPHGDGHVDXWRLQPXQHV
PJGHGLOWLD]HPyPJGHDPORGLSLQD 5HSDUDFLyQTXLU~UJLFDGHVKXQWV
(QJHQHUDOVRQPDOWROHUDGRVSRUKLSRWHQVLyQVLVWpPLFD 7UDQVSODQWHKHSiWLFRHQFDVRVGHKLSHUWHQVLyQSRUWR
y/o edemas. El remodelado vascular y las microtrombosis pulmonar
pueden ser causa de no respuesta en muchos casos, por lo 7HUDSLDDQWLUUHWURYLUDOSDUD9,+
TXHODDQWLFRDJXODFLyQPDQWHQLHQGRXQ5,1GH 6XSUHVLyQGHDQRUH[tJHQRV
como se ha probado, mejora la sobrevida. 'LVPLQXFLyQGHODSRVFDUJDFRQGLJLWDOGLXUpWLFRV
Otros tratamientos pueden ser: prostaciclina intrave- UHYDVFXODUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
nosa, que tiene como efectos secundarios diarrea, rubor, 2[tJHQRWHUDSLDSDUDGLVPLQXLUODKLSR[HPLD
FHIDOHDVHKLSRWHQVLyQVLVWpPLFD 5HGXFFLyQGHODVREUHFDUJDGHYROXPHQFRQGLHWD
2WUDRSFLyQGHWUDWDPLHQWRSXHGHVHUWUHSURVWLQLOVXE- KLSRVyGLFD\RGLXUpWLFRV
FXWiQHRRHOERVHQWDQRUDOGURJDHVWDTXHSXHGHSURGXFLU 9DVRGLODWDGRUHV\DPHQFLRQDGRV
VHYHURGDxRKHSiWLFR'URJDVPiVUHFLHQWHVVRQHOEHUD- $QWLFRDJXODFLyQ
SURVWSRUYtDRUDOHOLORSURVWLQKDODWRULRHOVLWD[VHQWDQ\ &LUXJtDWURPERHQGDUWHUHFWRPtDVHSWRVWRPtDDX-
HOVLOGHQD¿O ricular, transplante pulmonar
/DPHGLFDFLyQWLHQGHDDFWXDUVREUHORVGLVWLQWRVPH- Las terapias futuras son:
FDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVGHODKLSHUWHQVLyQSXOPRQDUTXH Ï[LGRQtWULFRLQKDODGR
son básicamente tres: *HQGHWUDQVIHUHQFLDGHy[LGRQtWULFRVLQWHWDVD
9DVRFRQVWULFFLyQKLSy[LFD /DKLSR[HPLDFDXVD ,QKLELFLyQGHODIRVIRGLHVWHUDVD
YDVRFRQVWULFFLyQDFWXDQGRVREUHHOHQGRWHOLR\ODV $GPLQLVWUDFLyQGHODUJLQLQD
FpOXODVPXVFXODUHVOLVDVFRQXQDUHJXODFLyQKDFLD 7HUDSLDVLQPXQRVXSUHVRUDV
DEDMRGHODVLQWHWDVDHQGRWHOLDOGHOy[LGRQtWULFR
\XQDSURGXFFLyQUHGXFLGDGHODVXEXQLGDGĮGHO
canal de potasio dependiente. Como ya mencio-
QiUDPRV ODV FDXVDV PiV FRPXQHV GH KLSR[HPLD
FUyQLFDVRQOD(32&ODVHQIHUPHGDGHVGHODDOWXUD
\ODVSURYRFDGDVSRUKLSRYHQWLODFLyQDOYHRODU(O
HIHFWRGHODKLSR[LDHVWiUHJXODGRSRUGRVYDVR-
constrictores derivados de la célula endotelial, las
HQGRWHOLQDV\ODVHURWRQLQD6LELHQODKLSR[LDQR
SDUHFHVHUGHJUDQLPSRUWDQFLDHQHOLQLFLRGHODKL-
SHUWHQVLyQSXOPRQDUFRQWULEX\HHQHOUHPRGHODGR
de la vasculatura pulmonar cuando la enfermedad
SURJUHVD
'LVPLQXFLyQGHOOHFKRYDVFXODUSXOPRQDU 6HSUR-
GXFHJHQHUDOPHQWHSRUHQIHUPHGDGGHOSDUpQTXLPD
pulmonar, por tromboembolismo pulmonar, en la es-
FOHURVLVVLVWpPLFDR&5(67&XDQGRODSpUGLGDGHO
OHFKRYDVFXODUSXOPRQDUHVVXSHULRUDOGHOWRWDO
FRPLHQ]DDHOHYDUVHODSUHVLyQFRQXQSLFRVLVWyOLFR
TXHJHQHUDOPHQWHQRH[FHGHORVPP+J
6REUHFDUJDGHYROXPHQ\RGHSUHVLyQ Las enfer-
PHGDGHVGHOFRUD]yQL]TXLHUGRRORVVKXQWV de iz-
quierda a derecha, como los que se encuentran en las
comunicaciones interauriculares o interventriculares,
DVtFRPRODGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDODHQ-
fermedad de la válvula mitral, la pericarditis cons-
332
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333
 Fisiopatología de las arritmias
21
6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR&KDUOHV$QW]HOHYLWFK

Historia de la actividad eléctrica del HOUHRWRPRGH%HUQVWHLQ3DUDOHODPHQWH$XJXVWR:DOOHU

corazón. De los experimentos de HQHOKRVSLWDO6W0DU\HQ/RQGUHVIXHHOSULPHUR
Galvani a la heterogeneidad de los HQREWHQHUXQUHJLVWURGHODDFWLYLGDGHOpFWULFDGHVGHODVX-
potenciales de acción ventriculares SHU¿FLHGHOWyUD[FRQHOelectrómetro capilar desarrollado
SRU/LSSPDQQHQ)LJXUD6-7
(QSURPHGLRHOFRUD]yQVHFRQWUDHDSUR[LPDGDPHQWH 3RVWHULRUPHQWH(LQWKRYHQFRQRFLyD:DOOHUHQHO3UL-
YHFHVDOGtD\ERPEHDOLWURVGHVDQJUHDO PHU&RQJUHVR,QWHUQDFLRQDOGH)LVLRORJtDHQ%DVLOHDHQ
UHVWRGHORUJDQLVPR(QXQLQGLYLGXRGHDxRVKDEUi PHMRUDHOVLVWHPDGHUHJLVWUR\GHVFULEHHQHOWUD]DGR
ODWLGRELOORQHVGHYHFHVSRUPHGLRGHXQPHFDQLV-
mo de acoplamiento eléctrico-mecánico. El estudio de la
DFWLYLGDGHOpFWULFDFDUGLDFDVHLQLFLyFRQODREVHUYDFLyQ
GHOSXOVRHQHOVLJOR9,D&HQ&KLQD\PiVWDUGHHQ*UH-
FLQFRGHÀH[LRQHVDODVTXHOODPy3456\7
8
(QWUHORVDxRVGHVDUUROODHOJDOYDQyPHWURD
cuerda y describe en sus publicaciones los primeros re-
JLVWURVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVGHWUHVGHULYDFLRQHV',',,
cia. 13HURHVHQFXDQGR/XLJL*DOYDQLGHVDUUROOD ',,,9-10(OSHVRGHODSDUDWRGHUHJLVWURHUDGHNJ
los primeros estudios sobre bioelectricidad en músculo y eran necesarios 5 operadores.11(QWUHORVDxRV
de rana.2)LJXUD*DOYDQLFRQFOX\yTXHHODQLPDO IXHURQFRQIHFFLRQDGRV\YHQGLGRVJDOYDQyPHWURV
SRVHtDXQDIXHU]DYLWDODODTXHOODPyelectricidad animal. DFXHUGDSRUODFRPSDxtDGHLQVWUXPHQWRVGH&DPEULGJH
3HURVROROXHJRGHOGHVDUUROORGHJDOYDQyPHWURVPiVVHQ- (OSULPHUHTXLSRIXHHQYLDGRD(GZDUG6FKlIHUHQHOOD-
VLEOHV1RELOLIXHSRVLEOHGHPRVWUDUTXHH[LVWtDQ
FDUJDV\FRUULHQWHVGHQWURGHOWHMLGR0DWWHXFFLHQ
REVHUYyTXHXQDFRUULHQWHHOpFWULFDDFRPSDxDEDDFDGD
FRQWUDFFLyQFDUGLDFD36XVREVHUYDFLRQHVSXEOLFDGDVHQ
OODPDURQODDWHQFLyQGH-RKDQQHV0OOHUSULQFLSDO
¿VLyORJRGHODpSRFDTXHWUDEDMDEDHQODHVFXHODGHPH-
GLFLQDGH%HUOtQ0OOHURSLQDEDTXHODHOHFWULFLGDGSRGtD
estimular el nervio, pero que ésta no estaba involucrada
con su funcionamiento normal y apoyaba la doctrina de
una fuerza vital desconocida. Cuando obtuvo una copia
GHOOLEURGH0DWWHXFFLVHORHQWUHJyDVXPHMRUDOXPQR
ERUDWRULRGH¿VLRORJtDGH(GLPEXUJRORVUHVWDQWHVDOOD-
boratorio de Thomas Lewis en Londres y a Alfred Cohn en
HOKRVSLWDO0W6LQDLHQ1XHYD<RUN12(Q(LQWKRYHQ
UHFLEHHO3UHPLR1REHOHQ)LVLRORJtD\0HGLFLQDSRUVX
descubrimiento.
Las arritmias cardiacas eran pobremente entendidas has-
WDHQWRQFHVVRORH[LVWtDHOUHJLVWURGHODVRQGDVGHOSXOVR
YHQRVR\DUWHULDODVtFRPRHOLPSXOVRGHOiSH[SDUDVXHVWX-
GLR(OHOHFWURFDUGLRJUDPDGHGHULYDFLRQHVFRPRKR\OR
conocemos, es el resultado de una serie de descubrimientos
HLQQRYDFLRQHV/DFRQ¿JXUDFLyQ¿QDOGHODVGHULYDFLRQHV
'X%RLV5H\PRQGTXLHQQRVRORUHSURGXMRORV
H[SHULPHQWRVGH0DWWHXFFLVLQRTXHWDPELpQGHVFXEULyHO
LPSXOVRQHUYLRVR\HOPHFDQLVPREiVLFRGHODWUDQVPLVLyQ
GHLQIRUPDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVR$VtLQWURGXMRHOWpU-
mino potencial de acción para relacionar las variaciones
GHODVFRUULHQWHV\ODFRQWUDFFLyQPXVFXODU4(QSRU
SULPHUDYH].RHOOLNHU\0OOHUDVRFLDURQODFRUULHQWHGH
XQODWLGRFDUGLDFRHVSRQWiQHRFRQHODFRUWDPLHQWRVLVWy-
OLFRGHODV¿EUDVPLRFiUGLFDV5
'X%RLV5H\PRQGGHVDUUROOyXQLQVWUXPHQWRFDSD]
GHHQWUHJDUXQHVWtPXORDOP~VFXOR\PHGLUODFRUULHQWH
rutinariamente utilizadas incluye a las tres de los miembros,
RULJLQDULDVGH(LQWKRYHQODVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVED-
VDGDVHQORVHVWXGLRVGH:LOVRQ\ODVGHULYDFLRQHVDXPHQ-
WDGDVXQLSRODUHVGHORVPLHPEURVGH¿QLGDVSRU*ROJEHUJHU
HQ13
(QODHOHFWUR¿VLRORJtDFHOXODUH[SHULPHQWDXQ
JUDQDYDQFH/LQJ\*HUDUGHQODXQLYHUVLGDGGH&KLFDJR
desarrollan una nueva técnica, con microelectrodos intra-
celulares. Los microelectrodos eran de vidrio con una pun-
WDGH—PTXHSHQHWUDODPHPEUDQDFHOXODUVLQFDXVDU
injuria. 14 La técnica fue subsecuentemente perfeccionada
GHGHVFDUJDOODPDGRreotomo(Q(QJHOPDQQIXH SRU+RGJNLQ3UHPLR1REHOGH0HGLFLQDGHOD8QL-
HOSULPHURHQUHSUHVHQWDUJUi¿FDPHQWHODVYDULDFLRQHVGHO YHUVLGDGGH&DPEULGJHHQ,QJODWHUUDTXHOOHQDQGRHOHOHF-
SRWHQFLDOHOpFWULFRHQHOFRUD]yQGHUDQDREWHQLGDVSRU WURGRFRQXQDVROXFLyQLVRWyQLFDGHSRWDVLRSXGRREWHQHU

335
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Figura 21.1: Luigi Galvani en su laboratorio (1791): los efectos de la
electricidad sobre el movimiento muscular
UHJLVWURVGHSRWHQFLDOGHDFFLyQGHP~VFXORHVTXHOpWLFR
15-16
$SDUWLUGHDOOt:HLGPDQQGHVGHHODxRHQHO
ODERUDWRULRGH)LVLRORJtDGHOD8QLYHUVLGDGGH&DPEULGJH
FRPLHQ]DFRQHOHVWXGLRGHSRWHQFLDOHVGHDFFLyQHQ¿EUDV
de Purkinje de cabrito, con la técnica del microelectrodo
intracelular. 176LHQWDODVEDVHVGHODVGLIHUHQFLDVHQWUHHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHOQHUYLRGHOP~VFXORHVTXHOpWLFR\
GHOP~VFXORFDUGLDFRHVWDEOHFHODJpQHVLVGHOSRWHQFLDOGH
membrana de reposo; el aumento de la permeabilidad al
VRGLRGXUDQWHODGHVSRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
HQWUHRWURVKDOOD]JRVQRPHQRVWUDVFHQGHQWHV1 Además,
:HLGPDQFRPLHQ]DHOHVWXGLRGHODDFFLyQGHGURJDVVR-
bre el SRWHQFLDOGHDFFLyQXWLOL]DQGRFRPRSURWRWLSRDOD
cocaína. 18
(Q'HQLV1REOHUHFRQVWUX\HHOSRWHQFLDOGHDF-
FLyQFDUGLDFRHQXQPRGHORSRUFRPSXWDGRUDXWLOL]DQGR
solo las corrientes de sodio y potasio.1 A partir de esta
época comienza a desarrollarse el estudio de los canales
LyQLFRV\VXFLQpWLFD(Q1HKHU\6DNPDQQSXEOLFDQ
el primer estudio con la técnica de clampeo de voltaje, y
VRQJDODUGRQDGRVHQFRQHO3UHPLR1REHOHQ)LVLR-
ORJtD\0HGLFLQD19
En 1988, Litovsky y Antzelevich introducen el concep-
WRGHKHWHURJHQHLGDGYHQWULFXODUGHVFULELHQGRODVGLIHUHQ-
cias entre las células endocárdicas y epicárdicas del cora-
]yQFDQLQR20 Hasta entonces se creía que los ventrículos
estaban formados por dos tipos celulares: los del sistema
HVSHFLDOL]DGR+LV3XUNLQMH\ORVGHOPLRFDUGLRFRP~Q6H
SHQVDEDTXHHOPLRFDUGLRHUDKRPRJpQHRGHVGHHOSXQWR
GHYLVWDHOpFWULFR\WDPELpQUHVSHFWRGHODDFFLyQGHIiU-
Figura 21.2: El electrómetro capilar de Lippmann (1873), utilizado por
Waller. Estaba formado por un delgado capilar de vidrio que contenía
una columna de mercurio y ácido sulfúrico. El potencial eléctrico era
censado por dos alambres conectados al ácido sulfúrico y al mercurio.
Con los cambios en la diferencia del potencial eléctrico se producían
movimientos del menisco de la columna de mercurio. La posición del
menisco podía ser observada en un microscopio o proyectada en una
pantalla. Si esta pantalla era cubierta por un material fotosensible y
además se le impartía movimiento perpendicular al eje del capilar, se
obtenían las variaciones del potencial eléctrico en función del tiempo.
En el panel inferior se observa que el movimiento estaba dado por
un particular dispositivo, armado con un vagón de tren de juguete;
por detrás se observa el primer registro del potencial eléctrico desde
la superficie corporal humana; en su parte superior se registra el
tiempo, en la parte media, el trazado del pulso y abajo, en blanco,
el electrograma.
lulas M, con características distintivas respecto de la fase
GHUHSRODUL]DFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ'HHVWHPRGR
el devenir de la historia y de la ciencia básica abren una
SXHUWDSDUDODFRPSUHQVLyQGHODVEDVHVFHOXODUHV\GHORV
PHFDQLVPRVLQYROXFUDGRVHQODJpQHVLVGHODHOHFWUR¿VLR-
ORJtD\IDUPDFRORJtDWDQWRGHOFRUD]yQVDQRFRPRGHO
HQIHUPR\HQWUHHOORVOD¿VLRSDWRORJtDGHODVDUULWPLDV
El estudio del potencial de acción
El HOHFWURFDUGLRJUDPDUHSUHVHQWDODPDQLIHVWDFLyQGHOD
DFWLYLGDGHOpFWULFDGHOFRUD]yQHQVXFRQMXQWR/DPHUD
GHVFULSFLyQGHXQHOHFWURFDUGLRJUDPDFRQVXVGLIHUHQWHV
PDFRV&RQSRVWHULRULGDG6LFRXUL\$QW]HOHYLFKGHPRV-
WUDURQODH[LVWHQFLDGHXQDVXESREODFLyQFHOXODUXELFDGD
en la profundidad del subepicardio del ventrículo derecho
e izquierdo canino. Estas células presentan características
HOHFWUR¿VLROyJLFDVLQWHUPHGLDVHQWUHODVFpOXODVPLRFiUGL-
FDV\GHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQ\IXHURQOODPDGDVFpOXODV
M21, posteriormente encontradas en ventrículos de cerdos,
cobayo, conejo, felino y humanos. 22-26)XHURQLGHQWL¿FD-
GRVHQWRQFHVWLSRVFHOXODUHVHQHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU
las células endocárdicas, las células epicárdicas y las cé-
336
RQGDV34567VXE\DFHDP~OWLSOHVPHFDQLVPRV
¿VLROyJLFRVJHQpWLFRV\HOpFWULFRVTXHVHH[SUHVDQHQHO
HVWXGLRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODVFDUGLDFDV
0LHQWUDVTXHHOHOHFWURFDUGLRJUDPDUHSUHVHQWDHOYtQFXOR
PiVFHUFDQRDODFOtQLFDFDUGLROyJLFDHOHQWHQGLPLHQWRGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQSHUPLWHGHWHUPLQDUHQWUHRWURVIHQy-
menos, la diferente sensibilidad a fármacos y el estudio de
ODJpQHVLVGHODVDUULWPLDVFDUGLDFDV&RQHODGYHQLPLHQWR
GHODJHQpWLFDPROHFXODUHQORV~OWLPRVDxRVVHKDQ
SRGLGRLGHQWL¿FDUJHQHVTXHFRGL¿FDQDOJXQRVGHVXVFD-
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

QDOHVHVSHFt¿FRV/DVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVGHGLYHUVRV tencia de los distintos tipos celulares. 17 En condiciones

FDQDOHVLyQLFRVSXHGHQSURGXFLUDUULWPLDVSUHGLVSRQLHQGR normales, podemos dividir a los distintos tipos celulares
DORVLQGLYLGXRVDODPXHUWHV~ELWD6XUJHDVtHOHVWXGLRGH HQUHODFLyQDODPRUIRORJtDGHVXSRWHQFLDOGHDFFLyQFDU-
ODVFDQDORSDWtDVWDQWRKHUHGLWDULDVFRPRDGTXLULGDVSRU diaco en: células de respuesta rápidaFpOXODVGHOWHMLGR
HMHPSORLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDIiUPDFRV'HHVWHPRGR DXULFXODUYHQWULFXODUFRP~Q\GHOVLVWHPD+LV3XUNLQMH
\DQRH[LVWHXQDGHVFULSFLyQHVWiWLFDGHODPRUIRORJtDGHO que han evolucionado para desarrollar la capacidad de
SRWHQFLDOGHDFFLyQVLQRXQFRQFHSWRGLQiPLFRGHVXDQD- FRQWUDFFLyQ\FRQGXFFLyQGHOLPSXOVRDJUDQYHORFLGDG
WRPtDHQUHODFLyQDODSRVLELOLGDGGHWHUDSpXWLFDVIXWXUDV y células de respuesta lentaFpOXODVGHORVQRGRVVLQXVDO
\DXUtFXORYHQWULFXODU
/DVGLYHUVDVIDVHVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUGLDFR
Bases celulares de las \VRQHOUHVXOWDGRGHFDPELRVHQODSHUPHDELOL-
manifestaciones eléctricas dad celular a ambos lados de la bicapa lipídica. Este me-
del corazón canismo se relaciona con las diferentes conductancias a los
iones K, Na y Ca debido a la permeabilidad selectiva
(OFRUD]yQHVWiIRUPDGRSRUGLIHUHQWHVWLSRVFHOXODUHV FUHDGDSRUODH[LVWHQFLDGHFDQDOHVLyQLFRVHVSHFLDOL]DGRV
FpOXODVDXULFXODUHVYHQWULFXODUHV\GHOVLVWHPDGHFRQ- Los FDQDOHVLyQLFRVVRQSURWHtQDVDOWDPHQWHHYROXFLRQDGDV
GXFFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVHOpFWULFDVGLVWLQWLYDV6XV
SURSLHGDGHV¿VLROyJLFDVGHSHQGHQGHOQ~PHUR\GHOWLSR
GHFDQDOHVTXHVHH[SUHVDQDQLYHOFHOXODUSURGXFWRGH
ODUHJXODFLyQKRPHRVWiWLFDGHOWHMLGRFDUGLDFR'HHVWH
modo, las células individuales pueden monitorear y man-
WHQHUXQIHQRWLSRHVWDEOHPHGLDQWHVHxDOHVSUHVHQWHVHQ
el tejido miocárdico. 29
/DWpFQLFDGHHVWXGLRGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQFRQ
que median el paso selectivo de iones a través de membra-
QDVELROyJLFDVSRUPHGLRGHSRURVGHDOWDDÀXHQFLDTXH
SHUPLWHQXQÀXMRGHPiVGHLRQHVSRUVHJXQGR
por molécula.
Estos cambios en la permeabilidad producen alteraciones
en la velocidad de pasaje de los iones a través de la membra-
QDJHQHUDQGRFRUULHQWHVLyQLFDVWDQWRGHHQWUDGDFRPRGH
VDOLGDTXHKDQVLGRDPSOLDPHQWHHVWXGLDGDVHQUHODFLyQFRQ
PLFURHOHFWURGRVLQWUDFHOXODUHVSHUPLWLyGHWHUPLQDUODH[LV- ODJpQHVLVGHODDFWLYLGDGHOpFWULFDFDUGLDFD )LJXUD

Figura 21.3: Esquema de las corrientes despolarizantes o de entrada (representadas por el sombreado debajo de la línea de base) y las
corrientes repolarizantes o de salida (representadas por el sombreado sobre la línea de base) en una célula de respuesta lenta (izquierda) y
en una célula de respuesta rápida (derecha). (Modificado de Antzelevitch et al. En: Elizari, Chiale. Arritmias cardiacas; 2003)

337
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FpOXODVQHUYLRVDVDH[SHQVDVGHXQDPRUIRORJtDGHPHVHWD
La fase 0 ó de despolarización rápida FDUDFWHUtVWLFDGHODIDVH28(VWDSHFXOLDULGDGVHH[SOLFD
8QDYH]OOHJDGRDOSRWHQFLDOXPEUDOPHGLDQWHXQHVWt- SRUODQHFHVLGDGGHLQJUHVRGHFDOFLRDOP~VFXORFDUGLD-
PXORH[WHUQRRHQIRUPDLQWUtQVHFDFpOXODVPDUFDSDVR FRSDUDFXPSOLUFRQVXIXQFLyQGHERPED\DIURQWDUODV
se produce un rápido ascenso del potencial transmem- GHPDQGDVPHWDEyOLFDVGHORUJDQLVPR
EUDQDIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ(QHOFDVRGHODV Durante este periodo la conductancia a los iones decrece
¿EUDVGHUHVSXHVWDUiSLGDFpOXODVGHOWHMLGRDXULFXODU HQIRUPDJOREDO6HREVHUYDXQDUHODWLYDHVWDELOL]DFLyQGHO
YHQWULFXODUFRP~Q\GHOVLVWHPD+LV3XUNLQMHFXDQGR SRWHQFLDOGHPHPEUDQDTXHLPSOLFDXQÀXMRQHWRGHFR-
se alcanza el potencial umbral, los canales de Na voltaje UULHQWHPX\SHTXHxD'HHVWDIRUPDHOPLRFLWRFXPSOHVX
GHSHQGLHQWHVFHUUDGRVGXUDQWHHOSRWHQFLDOGHUHSRVRVH FRPHWLGRFRQH¿FLHQFLDFRQXQPtQLPRJDVWRHQHUJpWLFR
abren en forma abrupta, de modo que la membrana pasa (VSRUHVWRTXHSHTXHxRVFDPELRVHQODVFRUULHQWHV
de ser permeable al K a ser altamente permeable al Na LyQLFDVHMHUFHQHIHFWRVVLJQL¿FDWLYRVHQODUHSRODUL]DFLyQ
,1D(OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDVXSHUDUiSLGDPHQWHORV FRPRRFXUUHFRQODVYDULDFLRQHVGHOWRQRDXWRQyPLFR\GH
P9OOHJDQGRDYDORUHVSRVLWLYRVGHDOUHGHGRUGHP9 la frecuencia cardiaca.
RYHUVKRRWFRQXQDDOWDYDULDFLyQGHOYROWDMHHQIXQFLyQ 'XUDQWHHVWDIDVHH[LVWHXQHTXLOLEULRHQWUHODVFRUULHQ-
GHOWLHPSRG9GW WHVGHVDOLGDHQHVHQFLDGHSRWDVLR\ODVGHHQWUDGDGH
 (QODVFpOXODVGHUHVSXHVWDOHQWDQyGXORVVLQXVDO\ VRGLR\FDOFLR0iVHVSHFt¿FDPHQWHODVFRUULHQWHVGRPL-
DXUtFXORYHQWULFXODUODVFRUULHQWHVSUHGRPLQDQWHVVRQODV QDQWHVVRQODGHLQJUHVRGHFDOFLR,CaODFRUULHQWHUHFWL-
GHFDOFLR,CaT, ICaL\SUHVHQWDQXQDIDVHFRQSHQGLHQWH ¿FDGRUDWDUGtDGHVDOLGDGHSRWDVLR,K\HOFRPSRQHQWH
PHQRVHPSLQDGDPHQRUG9GWSDUWLHQGRGHXQpotencial GHLQDFWLYDFLyQOHQWDGHODFRUULHQWHGHVRGLR,Na
GHPHPEUDQDGHUHSRVRGHP9\XQpotencial umbral
GHP9DSUR[LPDGDPHQWH
La fase 1 ó de repolarización precoz
/DIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQPDUFDHOLQLFLRGHOD
UHSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODVGHUHVSXHVWDUiSLGDGRQGH
VHREVHUYDHQDOJXQRVWLSRVFHOXODUHVXQDFRUULHQWHLyQLFD
/DFRUULHQWHGHLQJUHVRGHFDOFLR,CaHVWUDQVSRUWDGD
por dos tipos de canales, denominados T y L. La corriente
ICa-LGHVHPSHxDGRVIXQFLRQHVLPSRUWDQWHVSURGXFHXQD
GHVSRODUL]DFLyQPiVSURORQJDGDUHVSRQVDEOHGHODIDVH
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFDUGLDFRHLQWHUYLHQHHQHOPHFD-
QLVPRGHODFRQWUDFFLyQFHOXODU/D,Ca-T está involucrada
HQODJHQHUDFLyQGHODXWRPDWLVPRGHVSRODUL]DFLyQGLDV-
de salida de potasio denominada Ito. 20 WyOLFDHVSRQWiQHD
La corriente ItoHVWiLQWHJUDGDSRUGRVFRPSRQHQWHV /DLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH,Ca-L, que depende del
XQRLPSRUWDQWHHLQGHSHQGLHQWHGHOFDOFLR,to1\RWURGH YROWDMH\GHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLRH[WUDHLQWUDFHOX-
PHQRUPDJQLWXGDFWLYDGRSRUHOFDOFLR,WRTXHSHUPD- lar, es la determinante principal del comienzo de la repo-
QHFHDFWLYRXQDYH]TXHVHEORTXHDHOSULPHURFRQDPL-
nopiridina.
6REUHODEDVHGHHVWDVSURSLHGDGHVVHHODERUyODKLSy-
WHVLVVHJ~QODFXDOODFRUULHQWH,to1 contribuiría en forma
SULPRUGLDODOSURFHVRGHUHSRODUL]DFLyQGXUDQWHODHVWL-
ODUL]DFLyQIDVHMXQWRFRQODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH
UHFWL¿FDGRUDGHPRUDGDGHSRWDVLRFRQVXVFRPSRQHQWHV
rápido y lento. Es así como el aumento del calcio intrace-
OXODUIDFLOLWDHOSURFHVRGHLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHGH
LQJUHVRGHFDOFLR\HQFRQVHFXHQFLDDFRUWDODGXUDFLyQ
PXODFLyQDIUHFXHQFLDVFDUGLDFDVEDMDVPLHQWUDVTXHOD
corriente IWRLQWHUYHQGUtDHQODUHSRODUL]DFLyQGXUDQWHOD
HVWLPXODFLyQDIUHFXHQFLDV¿VLROyJLFDV\SRGUtDSURWHJHU
DORVPLRFLWRVGHODVREUHFDUJDGHFDOFLRTXHLPSOLFDQODV
taquiarritmias. La corriente Ito, estudiada mediante técnicas
de clampeo de voltaje, es cinco veces mayor en el epicar-
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDFRUWDHOLQWHUYDOR47GHO(&*
PLHQWUDVTXHODGLVPLQXFLyQGHOFDOFLRLQWUDFHOXODUWLHQH
HOHIHFWRRSXHVWR/DVFDWHFRODPLQDVHMHUFHQXQDDFFLyQ
VLPLODUDODGHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHFDOFLR\
SRUHQGHDFRUWDQHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\HOLQWHUYDOR47
/DFRUULHQWHGHLQDFWLYDFLyQOHQWDGHVRGLRQRGHEHVHU
GLR\HOPLRFDUGLRPHGLRUHJLyQ0TXHHQHOHQGRFDU-
GLR\VLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR
HQUHODFLyQDOL]TXLHUGR/DSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWHGH
ItoGHJUDQPDJQLWXGHQODVFpOXODVHSLFiUGLFDV\0SHUR
QRHQODVFpOXODVHQGRFiUGLFDVWLHQHFRQVHFXHQFLDV¿VLR-
SDWROyJLFDVLPSRUWDQWHVUHODFLRQDGDVFRQGLYHUVRVIHQy-
PHQRVHQWUHHOODVODJpQHVLVGHFLHUWRWLSRGHDUULWPLDV
ventriculares por mecanismo de reentrada denominadas
UHHQWUDGDHQIDVH.
La fase 2 ó plateau (meseta)
/DGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHORVPLRFLWRVFDU-
diacos es notoriamente mayor si se la compara con las
338
confundida con la corriente lenta de sodio denominada co-
UULHQWHGHYHQWDQDGHPXFKDPHQRUPDJQLWXG(OEORTXHR
GHHVWHFDQDODFRUWDODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
FRPRHODFRUWDPLHQWRTXHVHREWLHQHFRQODWHWURGRWR[LQD
y los anestésicos locales.
La fase 3 ó de repolarización rápida
'XUDQWHODIDVHVHH[SHULPHQWDXQGHVFHQVRUiSLGRKDFLD
YDORUHVQHJDWLYRVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHELGRDTXHHO
LQJUHVRGHFDUJDVSRVLWLYDVGHFUHFHHQIRUPDQRWRULD\HO
HJUHVRGHSRWDVLRDXPHQWDSURGXFLpQGRVHDVtXQUHWRUQR
DOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDHQUHSRVR(QODJpQHVLVGH
HVWDIDVHSDUWLFLSDQP~OWLSOHVFDQDOHVGHSRWDVLRDOJXQRV
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

DFWLYDGRVSRUYROWDMH\RWURVSRUOLJDQGRVHVSHFt¿FRVODV dulos sinusal y aurículo-ventricular, del haz de His y de

FRUULHQWHVUHFWL¿FDGRUDVWDUGtDVGHVDOLGDGHSRWDVLR,Kr e las ¿EUDVGH3XUNLQMHHOSRWHQFLDOGHUHSRVRSXHGHYDULDU
IKs,.$73,.$&K,.&D\ODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUDGH HVSRQWiQHDPHQWH\WLHQGHDKDFHUVHPHQRVQHJDWLYRHQ
LQJUHVRGHSRWDVLR,K16REUHODEDVHGHVXVSURSLHGDGHV IRUPDJUDGXDOHVWHIHQyPHQRKDVLGROODPDGRGHVSRODUL-
ELRItVLFDVIDUPDFROyJLFDVHQODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUD ]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD
WDUGtDGHSRWDVLR,KVHGLVWLQJXHQGRVFRPSRQHQWHVXQR
UiSLGR,Kr\RWUROHQWR,Ks/RVFDQDOHVFRUUHVSRQGLHQWHV Potencial de membrana de reposo
son abundantes en las aurículas, los ventrículos y el sis- de las células auriculares y ventriculares
tema His-Purkinje, pero escasos en las células nodales. 29 (OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDGHUHSRVRKDVLGRGH¿QLGR
/DVFRUULHQWHVUHFWL¿FDGRUDVWDUGtDV,Kr e IKsWLHQGHQD FRPRXQSRWHQFLDOFRQVWDQWHDORODUJRGHWRGRHOLQWHU-
LQDFWLYDUVHKDFLDHO¿QDOGHODUHSRODUL]DFLyQ9DULRVDJHQ- YDORGLDVWyOLFRHQHOTXHQRH[LVWHXQDFRUULHQWHQHWDD
tes antiarrítmicos ejercen efectos sobre las corrientes IKr e WUDYpVGHODPHPEUDQDFHOXODUFRUULHQWHGHLQJUHVRLJXDO
IKs>GOVRWDOROLEXWLOLGHGRIHWLOLGH,krD]LPLOLGH,Kr y Iks
HWF@7RGRVHVWRVFRPSXHVWRVVHVLQWHWL]DURQSDUDORJUDUHO
EORTXHRGHHVWDVFRUULHQWHV\DVtSURORQJDUHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQ\GHPRUDUODUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUHQEXVFDGH
XQHIHFWRDQWLDUUtWPLFRVLELHQHVWDSURORQJDFLyQUHVXOWy
a FRUULHQWHGHHJUHVR6HHQFXHQWUDGHWHUPLQDGRSRUXQD
alta permeabilidad selectiva de la membrana al potasio,
UHSUHVHQWDGDSRUODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUDGHLQJUHVR,k1,
TXHSHUPLWHODGLIXVLyQGHOLyQGHVGHHOLQWHULRUDOH[WH-
ULRUFHOXODUHQGLUHFFLyQDOJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQ
VHUSURDUUtWPLFDHQDOJXQRVFDVRV30 P(TO\P(TOUHVSHFWLYDPHQWHDOQLYHOGHYROWD-
En el proceso de UHSRODUL]DFLyQSDUWLFLSDQRWUDVFRUULHQ- je correspondiente y al potencial de membrana de reposo.
WHVGHSRWDVLR,.$73,.$&K,.&D Del mismo modo se describe una baja permeabilidad al
La corriente I.$73) es sensible a los niveles citoplasmá- Na y CaJ1DJFD ≈$OJXQRVGHORVDQLRQHV
ticos de ATP. Los canales correspondientes están cerrados dentro de la célula, tales como las proteínas, no pueden
a niveles de ATP citoplasmático normales pero se abren difundir junto al SRWDVLRODGH¿FLHQFLDGHFDUJDVSRVLWLYDV
HQSUHVHQFLDGHQLYHOHVPHQRUHVGHP0FRPRRFXUUH KDFHTXHHOLQWHULRUGHODFpOXODVHDHOHFWURQHJDWLYRFRQ
GXUDQWHODLVTXHPLDPLRFiUGLFD\JHQHUDQXQDFRUULHQWH UHVSHFWRDOH[WHULRU([LVWHQGRVIXHU]DVRSXHVWDVXQD
GHVDOLGDGHSRWDVLRTXHDEUHYLDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ31 TXtPLFDGHELGRDGLIXVLyQQHWDGHSRWDVLRKDFLDDIXHUD
La corriente I.$&K se activa cuando la acetilcolina se DIDYRUJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQ\RWUDHOHFWURVWiWLFD
une al receptor muscarínico de la membrana plasmática, KDFLDHOLQWHULRUGHODFpOXODVRQDWUDtGRVLRQHVGHSRWDVLR
con el resultado previsible de la salida de potasio, el acor- FDUJDGRVSRVLWLYDPHQWH6LSHQVDPRVHQXQVLVWHPDHQ
WDPLHQWRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\HOGHVSOD]DPLHQWRGHO HTXLOLEULRGLQiPLFRGRQGHHOÀXMRQHWRGH. es 0 podemos
potencial de membrana en reposo hacia valores más ne- DSOLFDUODHFXDFLyQGH1HUVW
JDWLYRV(VWDFRUULHQWHVHPDQL¿HVWDHQPD\RUPHGLGDD EK ORJ>.@i>.@0
nivel de las aurículas y del sistema especializado. 32 El término de la izquierda Ek representa la diferen-
La corriente Ik &D que se activa en presencia de con- FLDGHSRWHQFLDOHOHFWURVWiWLFRTXHH[LVWLUtDDWUDYpVGHOD
FHQWUDFLRQHVHOHYDGDVGHFDOFLRFLWRVyOLFRTXHLQLFLDQOD PHPEUDQDFHOXODUVLHOSRWDVLRIXHUDHO~QLFRLyQGLIXVLEOH
FRQWUDFFLyQFHOXODUFRODERUDUtDHQODWHUPLQDFLyQGHOSR- El término de la derecha representa la diferencia de po-
WHQFLDOGHDFFLyQ\GHPRGRDGLFLRQDOSURWHJHUtDDODV WHQFLDOTXtPLFRDž&>.@i SRWDVLRLQWUDFHOXODU>.@0
FpOXODVFDUGLDFDVGHORVHIHFWRVGHOHWpUHRVGHODVREUHFDUJD
cálcica. 33
La fase 4: El potencial de reposo y la
despolarización diastólica espontánea
1LQJ~QLyQVHHQFXHQWUDHQLJXDOFRQFHQWUDFLyQDDPERV
lados de la membrana celular, debido a su permeabilidad
SRWDVLRH[WUDFHOXODU6HREWLHQHDVtXQYDORUHQWUH
DP9FHUFDQRDOSRWHQFLDOGHUHSRVRGHODVFpOXODV
FDUGLDFDVSHURPiVQHJDWLYR(VODHQWUDGDGH1DDIDYRU
GHVXJUDGLHQWHHOHFWURTXtPLFRFDUJDGRSRVLWLYDPHQWHOD
TXHKDFHTXHHOSRWHQFLDOVHDXQSRFRPHQRVQHJDWLYRTXH
HOYDORUSUHGLFKRSRUODHFXDFLyQGH1HUVWSDUDHO.. Para
FDOFXODUORVHIHFWRVFRPELQDGRVGHGLYHUVRVLRQHV., Na,
selectiva, como consecuencia se establece una diferen-
cia de voltaje denominada potencial de membrana o de
reposo celular.
Como hemos mencionado previamente, en las células
cardiacas el valor del potencial de membrana de reposo
es variable dependiente del tipo celular: alrededor de -50
DP9HQODVFpOXODVGHOQRGRVLQXVDOGHDP9
HQODVFpOXODVDXULFXODUHVGHDP9HQODVFpOXODV
GHOQRGRDXUtFXORYHQWULFXODUGHDP9HQODVFp-
lulas His-Purkinje y de -80 a -90 a nivel las células del
PLRFDUGLRYHQWULFXODU$VXYH]HQODVFpOXODVGHORVQy-
Cl-VREUHHOpotencial de membrana, se debe considerar
la permeabilidad relativa de cada uno de ellos, además de
VXFRQFHQWUDFLyQLQWUD\H[WUDFHOXODUSDUDHOORVHHPSOHD
ODHFXDFLyQGH*ROGPDQ+RGJNLQ.DW]SDUDGRVRPiV
iones:
9P ORJ3k>.@i / Pk>.@03Na>1D@i / PNa
>1D@03Cl>&O-@i / PCl>&O-@0
'RQGH9PHVHOSRWHQFLDODWUDYpVGHODPHPEUDQD\3
ODSHUPHDELOLGDGSDUDFDGDLyQGH¿QLGDFRPRODFDQWLGDG
339
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

GHOLyQTXHGLIXQGHDWUDYpVGHFDGDXQLGDGGHVXSHU¿FLHSRU EUDOHVGHDOUHGHGRUGHP9\FRQXQDSHQGLHQWHGH
XQLGDGGHJUDGLHQWHGHFRQFHQWUDFLyQSRUXQLGDGGHHVSHVRU GHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHDPiVHPSLQDGDKD-
GHODPHPEUDQD(OSRWHQFLDOGHPHPEUDQDVHUiPiVFHU-
FDQRDOSRWHQFLDOGHHTXLOLEULRGHOLyQPiVSHUPHDEOH34
La bomba Na–KVHHQFDUJDGHPDQWHQHUODVFRQFHQ-
traciones intracelulares de ambos iones constantes, impi-
GLHQGRDVtODDFXPXODFLyQGH1D\HOGp¿FLW. que ine-
FHQTXHFRQVWLWX\DHOPDUFDSDVRVHIHFWLYRGHOFRUD]yQ6L
SRUDOJ~QPRWLYRVXIUHFXHQFLDGHGHVFDUJDVHHQFRQWUDUD
DOWHUDGDRWUDVUHJLRQHVHVWDUiQHQFRQGLFLRQHVGHWRPDU
HOFRPDQGRGHODDFWLYLGDGDXWRPiWLFDQyGXORDXUtFXOR
YHQWULFXODUODWLGRVPLQXWRVLVWHPD+LV3XUNLQMH
vitablemente ocurrirían como consecuencia de la continua ODWLGRVPLQXWRH[SUHVDQGRXQPHFDQLVPRPiVGH
DFWLYLGDGHOpFWULFDGHOFRUD]yQ1HFHVLWDGHODKLGUyOLVLVGH VHJXULGDGGHOVLVWHPD
XQDPROpFXODGH$73SDUDFXPSOLUFRQVXIXQFLyQH[WUDHU (OPHFDQLVPRLyQLFRUHVSRQVDEOHGHOpotencial de mar-
LRQHV1DGHOLQWHULRUFHOXODUHLQWURGXFLULRQHV., con capasosGHODVFpOXODVGHOQyGXORVLQXVDOVHUHODFLRQDFRQ
XQÀXMRQHWRGHXQDFDUJDSRVLWLYDDOH[WHULRUFHOXODUSRU XQDFRUULHQWHQHWDGHLQJUHVRGDGDSRUXQDFRUULHQWHGH
FLFORSRUORTXHVHODGHQRPLQDHOHFWURJpQLFD LQJUHVRGHVRGLR,bODGHVDFWLYDFLyQLQDFWLYDFLyQGH
El automatismo normal en el nódulo
sinusal y el sistema His Purkinje
(OHVWtPXORHOpFWULFRHQHOFRUD]yQQRUPDOVHLQLFLDHQ
HOQyGXORVLQXVDOHVFRQGXFLGRDWUDYpVGHODDXUtFXOD
FRQYHUJHHQHOQyGXORDXUtFXORYHQWULFXODUDWUDYLHVDHOKD]
de His y el sistema His Purkinje, para activar al músculo
ventricular.
/DVFpOXODVHVSHFLDOL]DGDVHQHOQyGXORVLQXVDOHQORV
PDUFDSDVRVODWHQWHVDXULFXODUHVHQHOQyGXORDXUtFXORYHQ-
tricular y las células de Purkinje tienen actividad espontánea
llamada actividad de marcapasos. Estas células se carac-
ODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUDGHSRWDVLR,k \XQLQJUHVRSH-
TXHxRGHFDOFLRDWUDYpVGHOFDQDOGHFDOFLRWLSR7([LVWH
DGHPiVXQPHFDQLVPRDGLFLRQDOGHLQJUHVROHQWRGHVRGLR
a través de canales voltaje-dependiente no selectivos, que
WLHQHPD\RUUHOHYDQFLDHQODV¿EUDVGH3XUNLQMHQRVLHQGR
PHQRVLPSRUWDQWHHQHOQyGXORVLQXVDO(VWDFRUULHQWHGH
LQJUHVRGHQRPLQDGD,fVHPDQL¿HVWDFXDQGRHOSRWHQFLDO
GHPHPEUDQDHVPiVQHJDWLYRTXHP9HVDFWLYDGD
por la KLSHUSRODUL]DFLyQPiVTXHSRUODGHVSRODUL]DFLyQ
y previene el cese de la actividad nodal durante la estimu-
ODFLyQYDJDOFXDQGRODVFpOXODVPDUFDSDVRVVHHQFXHQWUDQ
KLSHUSRODUL]DGDVSRUODDFFLyQGHODDFHWLOFROLQD(QUHVX-
terizan por poseer un potencial de membrana no constante PHQH[LVWHQFpOXODVGHUHVSXHVWDlenta16$1$9\Fp-
GXUDQWHODGLiVWROHXQSURFHVRGHGHVSRODUL]DFLyQHVSRQWi- lulas de respuesta rápida¿EUDVGH3XUNLQMHTXHSUHVHQWDQ
nea lleva el potencial de membrana desde los valores más DXWRPDWLVPRH[SUHVDGRFRPRGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFD
QHJDWLYRVSRWHQFLDOGLDVWyOLFRPi[LPRDO¿QDOGHODUHSR- HVSRQWiQHDHQODIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
ODUL]DFLyQSUHYLDKDVWDHOXPEUDOGHDFWLYDFLyQ
(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVODVFpOXODVGHOQyGXORVLQX-
VDO)LJXUDSUHVHQWDQODPD\RUIUHFXHQFLDGHGHV- Mecanismos de las arritmias
FDUJDDODWLGRVPLQXWRVXPDGDDTXHHOSRWHQFLDO
GLDVWyOLFRPi[LPRHVHOPHQRVQHJDWLYRDP9 Las DUULWPLDVUHSUHVHQWDQODH[SUHVLyQ¿QDOGHXQDVHULHGH
HQUHODFLyQDORVRWURVWLSRVFHOXODUHV\HOSRWHQFLDOXP- HYHQWRVFRPSOHMRV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRH[LVWH

0HFDQLVPRVDUULWPRJpQLFRV

)RUPDFLyQDQRUPDOGHOLPSXOVR 5HHQWUDGD

$FWLYLGDGgatillada $XWRPDWLVPR 5HIOH[LyQ 5HHQWUDGD 5HHQWUDGD

SRUPRYLPLHQWR en fase 2
FLUFXODU
$FWLYLGDGDXWRPiWLFD
LQFUHPHQWDGD
6LQREVWiFXOR &RQREVWiFXOR
DQDWyPLFR DQDWyPLFR
3RVGHVSRODUL]DFLRQHV 3RVGHVSRODUL]DFLRQHV EORTXHRIXQFLRQDO PRGHORGHOanillo
SUHFRFHV WDUGtDV
Figura 21.4: Clasificación de los mecanismos de las arritmias cardiacas. (Modificado de Antzelevitch et al. En: Elizari, Chiale. Arritmias
cardiacas; 2003)

340
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

XQSDWUyQFRQVWLWXFLRQDOHQFDGDLQGLYLGXRFDUJDJHQpWLFD GHGRUGHP9KDVWDHOQLYHOGHODVFpOXODVPDUFDSDVR

\VH[RTXHSXHGHVHUPRGL¿FDGDSRUGLYHUVRVIDFWRUHV GHOQyGXORVLQXVDODOUHGHGRUGHP9&OtQLFDPHQWH
DPELHQWDOHVFDUJDKHPRGLQiPLFDSHUIXVLyQPLRFiUGL- se puede observar en la isquemia miocárdica y el infar-
FDHGDGHWF'HHVWDFRQIURQWDFLyQUHVXOWDXQQXHYR WRDJXGRGHPLRFDUGLR&XDQWRPD\RUHVHOJUDGRGH
HVWDGRTXHSXHGHWUDQVLWDUGRVFDPLQRVPDQWHQHUHO GHVSRODUL]DFLyQGHODPHPEUDQDHQUHSRVRPD\RUHVOD
IHQRWLSRGHODIXQFLyQFDUGLDFDTXHVHH[SUHVDFRPRXQ IUHFXHQFLDGHGHVFDUJDGHORVLPSXOVRV(QFRQGLFLRQHV
ULWPRFDUGLDFRQRUPDOyDOWHUDUHOSURJUDPDJHQpWLFR H[SHULPHQWDOHVVHREWLHQHWDQWRHQWHMLGRVFDUGLDFRVTXH
\HOIHQRWLSRGHODIXQFLyQFDUGLDFDTXHVHH[SUHVDFRPR SRVHHQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHDVLVWHPD
arritmias, a veces potencialmente letales. De la posibilidad +LV3XUNLQMHQyGXOR$9FRPRHQDTXHOORVTXHFDUHFHQ
GHLGHQWL¿FDUORVSXQWRVGHOFLUFXLWRGRQGHHVPiVSURSL- GHHOODWHMLGRPXVFXODUFRP~Q
cio actuar, tendremos la respuesta hacia una terapéutica (OVXVWUDWRLyQLFRGHODGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHV-
PiVH¿FD](OHVWXGLRGHORVPHFDQLVPRVTXHJHQHUDQODV pontánea en el automatismo anormal es similar al del au-
DUULWPLDVFDUGLDFDVHVHOFRPLHQ]R)LJXUD WRPDWLVPRQRUPDO\FRQVLVWHHQXQDGLVPLQXFLyQGHSHQ-
Los mecanismos responsables de las arritmias cardia- diente del tiempo, de la corriente Ik junto con un aumento
cas se dividen en: SURJUHVLYRGHODFRUULHQWH,Ca. 36
D$OWHUDFLRQHVHQODIRUPDFLyQGHOLPSXOVR $OJXQRVGHORVHVFHQDULRVFOtQLFRVGHODXWRPDWLVPR
E$OWHUDFLRQHVHQODFRQGXFFLyQGHOLPSXOVR
Alteraciones en la formación del impulso
/DVDOWHUDFLRQHVGHODIRUPDFLyQGHOLPSXOVRSXHGHQGH-
EHUVHDPRGL¿FDFLRQHVGHODDFWLYLGDGDXWRPiWLFDQRUPDOR
DGHVFDUJDVJDWLOODGDV8QULWPRDXWRPiWLFRVHFDUDFWHUL]D
por comenzar en forma espontánea, mientras que un ritmo
JDWLOODGRVHLQLFLDVRORVLH[LVWHXQLPSXOVRGHVHQFDGHQDQ-
te. Las alteraciones en los ritmos automáticos pueden ser
DQRUPDOVRQODLVTXHPLDPLRFiUGLFDHOLQIDUWRFUyQLFR\
ODLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFD8QDXWRPDWLVPRDQRUPDOVHKD
observado también en células humanas aisladas de ven-
WUtFXORVKLSHUWUy¿FRVHLQVX¿FLHQWHV37
/RVULWPRVHQFRQWUDGRVHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDUHVXO-
WDQWHGHHVWDDOWHUDFLyQVRQGLYHUVRVULWPRVOHQWRVDXULFX-
ODUHVGHODXQLyQRHVFDSHVYHQWULFXODUHVFLHUWRVWLSRVGH
WDTXLFDUGLDDXULFXODUFRPRDOJXQDVSURGXFLGDVSRUGLJLWi-
licos o quizás aquellas provenientes de las venas pulmona-
SURGXFLGDVSRUXQDPRGL¿FDFLyQGHOPHFDQLVPRQRUPDOR
SRUPHFDQLVPRVDQRUPDOHV/RVULWPRVJDWLOODGRVSXHGHQ
deberse a posdespolarizaciones precoces o tardías.
Automatismo normal
El automatismo es la propiedad de las células cardiacas de
UHVULWPRVDFHOHUDGRVGHODXQLyQ\ODSDUDVLVWROLD38
Pospotenciales y actividad gatillada
Los pospotenciales o posdespolarizaciones fueron de-
¿QLGDVSRU&UDQH¿HOGFRPRRVFLODFLRQHVGHOSRWHQFLDO
GHPHPEUDQDTXHSXHGHQDSDUHFHUGXUDQWHODIDVHy
DXWRJHQHUDUSRWHQFLDOHVGHDFFLyQ7DQWRHOQyGXORVLQX- GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSRVSRWHQFLDOHVSUHFRFHVR
sal como el aurículoventricular o el sistema His-Purkinje GHVSXpVTXHODUHSRODUL]DFLyQVHKDFRPSOHWDGRIDVH
presentan actividad automática, correspondiente a la fase SRVSRWHQFLDOHVWDUGtRV39 Los pospotenciales dependen
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHV- GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSUHYLRHVGHFLUTXHQRVHRULJLQDQ
SRQWiQHD''(
El automatismo normal es el responsable del ritmo si-
QXVDOHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD\GHORVULWPRVGHHVFDSH
presentes ante una falla en la salida del estímulo desde
centros de comando superiores a los del latido de escape.
/DVLQÀXHQFLDVDXWRQyPLFDV\ORVQLYHOHVH[WUDFHOX-
lares de potasio modulan la pendiente de la DDE: el estí-
PXORȕDGUHQpUJLFR\ODGLVPLQXFLyQGHODFRQFHQWUDFLyQ
GHSRWDVLRH[WUDFHOXODUDXPHQWDQODSHQGLHQWHPLHQWUDV
HOHVWtPXORPXVFDUtQLFR\HODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQ
H[WUDFHOXODUGHSRWDVLRODGHSULPHQ
El aumento del automatismo normal es la causa de al-
JXQDVDUULWPLDVFDUGLDFDVJHQHUDOPHQWHEHQLJQDVFRPROD
taquicardia sinusal, atribuido al aumento del automatismo
sinusal y al ritmo idioventricular acelerado, atribuido al
en forma espontánea y por lo tanto no son automáticos.
&XDQGRODDPSOLWXGGHODSRVGHVSRODUL]DFLyQHVGHPDJQL-
WXGVX¿FLHQWHSDUDOOHYDUHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDKDVWDHO
nivel del potencial umbral, se produce un nuevo potencial
GHDFFLyQTXHVHFRQRFHFRPRUHVSXHVWDgatillada. Por
ORWDQWRHOSXQWRFUtWLFRGHODDFWLYLGDGJDWLOODGDHVOD
DSDULFLyQGHXQQXHYRLPSXOVRDSDUWLUGHXQDSRVGHV-
SRODUL]DFLyQSUHFR]RWDUGtD(VWDVUHVSXHVWDVSXHGHQVHU
RULJLQDGDVHQHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQRHQHOP~VFXOR
FDUGLDFR\JHQHUDUFRPRH[SUHVLyQHOHFWURFDUGLRJUi¿FD
HQHOiPELWRFOtQLFRH[WUDVtVWROHV\WDTXLDUULWPLDVDQWH
XQDJUDQYDULHGDGGHFRQGLFLRQHV
Posdespolarizaciones precoces
Los pospotenciales o posdespolarizaciones precoces
aumento del automatismo del sistema de His-Purkinje. 35
El automatismo anormal
Ocurre en condiciones que reducen el potencial de mem-
EUDQDGHUHSRVRGHODVFpOXODVPXVFXODUHVFDUGLDFDVDOUH-
3'340, si bien dependen de la especie animal con-
siderada, del tipo de tejido así como del método uti-
lizado, tienen como característica común una crítica
SURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQSUHVHQWHHQFDVL
todos los casos. 41
341
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

8QDJUDQYDULHGDGGHLQWHUYHQFLRQHVTXHKDFHQPiVSR- El origen de los pospotenciales precoces

VLWLYRHOSRWHQFLDOGHPHPEUDQDSXHGHQJHQHUDU3'352 (OFRQFHSWRGH3'3VXUJLyGHOHVWXGLRGHSUHSDUDFLR-
([SHULPHQWDOPHQWHODV3'3VHREVHUYDQHQWHMLGRVFDU- QHVFRQ¿EUDVGH3XUNLQMH$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHO
GLDFRVDLVODGRVOHVLRQDGRVRH[SXHVWRVDDOWHUDFLRQHVHOHF- 90 se utilizaron preparaciones de tejido aislado de pared
WUROtWLFDVKLSRFDOHPLDKLSR[LDDFLGRVLV\XQDYDULHGDGGH
fármacos incluyendo antiarrítmicos de clase I, clase III y
DQWLELyWLFRV42/DKLSHUWUR¿DYHQWULFXODU\ODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDWDPELpQSUHGLVSRQHQDODDSDULFLyQGH3'343
([LVWHQGRVYDULHGDGHVGH3'3LQLFLDOPHQWHHVWXGLDGDV
ventrículo de mamíferos en donde no pudieron ser re-
producidas. 41
(QIRUPDSDUDOHODRWURJUXSRGHLQYHVWLJDFLyQTXH
HVWXGLyODDFFLyQGHDJHQWHVTXHSURORQJDQODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQREVHUYyTXHQRSRGtDQVHUUHSUR-
HQODV¿EUDVGH3XUNLQMHODVTXHVHRULJLQDQGHVGHSRWHQ- ducidas en las células del endocardio y epicardio pero
FLDOHVPHQRVQHJDWLYRVTXHP9GHQRPLQDGRV3'3HQIDVH sí en las células M. 46/DH[SOLFDFLyQDHVWHIHQyPHQR
WDPELpQREVHUYDGRVHQFpOXODVGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU HVWiGDGDSRUODGLIHUHQWHGLVWULEXFLyQGHODVFRUULHQ-
\ORVTXHDSDUHFHQDSRWHQFLDOHVPiVQHJDWLYRVOODPDGRV WHVLyQLFDVHQORVGLVWLQWRVWLSRVFHOXODUHV/DVFpOXODV
3'3HQIDVH)LJXUD/RV3'3VRQPX\VHQVLEOHVD
ORVFDPELRVGHIUHFXHQFLD*HQHUDOPHQWHXQDGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia los estimula, mientras que un aumento de la
IUHFXHQFLDORVVXSULPH(VDVtFRPRDJHQWHVDQWLDUUtWPLFRVGH
FODVH,,,LQGXFHQDFWLYLGDGJDWLOODGDDIUHFXHQFLDVGHHVWLPX-
ODFLyQEDMDVTXHVRQVXSULPLGDVSRUHODXPHQWRGHODIUHFXHQ-
cia del estímulo. 44(QFDPELRORVDJRQLVWDVȕDGUHQpUJLFRV
LQGXFHQ3'3DDOWDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ45
M, a diferencia de los otros tipos celulares, poseen una
corriente IKs débil, y por ende, el efecto del bloqueo Ikr
UHVXOWDHQODSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQTXHSUHGLVSRQHDODDSDULFLyQGH3'3(QFDP-
bio, las células endocárdicas y epicárdicas se encuentran
PiVSURWHJLGDVGHELGRDODSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWH
IKsGHPD\RUFXDQWtD6LQHPEDUJRVLVHEORTXHDQHQ
forma combinada las corrientes IKs e IKrSRUHMHPSOR
FRPELQDQGRFURPDQRO%FRQ(RVRWDOROVH
pueden inducir PDP también en las células epicárdicas
y endocárdicas tanto en tejido aislado como en el mo-
GHORGHODFXxD47
Mecanismos iónicos responsables
de los pospotenciales precoces
Los PDP se producen por el disbalance entre las corrientes
GHHQWUDGD\GHVDOLGDGXUDQWHODUHSRODUL]DFLyQYHQWUL-
cular: un incremento de las FRUULHQWHVGHHQWUDGDVRGLR
FDOFLR\RXQDGLVPLQXFLyQGHODVFRUULHQWHVGHVDOLGD
SRWDVLRSXHGHGHVHQFDGHQDUSRVSRWHQFLDOHVSUHFRFHV
/DPD\RUtDGHODVLQWHUYHQFLRQHVIDUPDFROyJLFDVDVR-
FLDGDVFRQODDSDULFLyQGH3'3VHSURGXFHQSRUFXDWUR
PHFDQLVPRV8QDUHGXFFLyQGHODVFRUULHQWHVUHSRODUL-
]DQWHVGHSRWDVLR,KrDJHQWHVDQWLDUUtWPLFRVGHFODVH,\
III; IKsFURPDQRO%8QDPD\RUGLVSRQLELOLGDGGH
la corriente de calcio ICa8QDXPHQWRHQODDFWLYLGDGGHO
intercambiador Na-Ca, a consecuencia del incremento
de la actividad intracelular del calcio o a un mayor número
GHLQWHUFDPELDGRUHV%D\.FDWHFRODPLQDV8QD
GHPRUDGHODLQDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHOHQWDGHVRGLR
Figura 21.5: Posdespolarizaciones precoces (PDP) y actividad
gatillada. En cada panel se muestra el registro simultáneo de
la actividad intracelular desde los dos extremos de una fibra de
Purkinje pretratada con quinidina. A la izquierda, se observan PDP
y a la derecha actividad gatillada. PDP y actividad gatillada a nivel
del plateau (fase 2) (A) y de la fase 3 (B) del potencial de acción.
(Modificado de Davidenko, JM et al. Circulation 1989; 79: 674-86)
342
,1DOHQWDDFRQLWLQDDQWRSOHXULQD$\$7;,,/DFRPEL-
QDFLyQGHHVWRVPHFDQLVPRVSXHGHWHQHUHIHFWRVVLQpUJLFRV
HQODJHQHUDFLyQGH3'348
6HFUHHTXHORVPHFDQLVPRVLyQLFRVLQYROXFUDGRVHQ
HOGHVDUUROORGH3'3DQLYHOGHODVFpOXODV0R¿EUDVGH
Purkinje son distintos. Las células M, con un retículo sar-
FRSOiVPLFRPX\GHVDUUROODGRVRQH[WUHPDGDPHQWHVHQVL-
bles a las variaciones de calcio intracelular, mientras que
ODV¿EUDVGH3XUNLQMHQRORVRQ40
Es así que si se bloquea la salida de calcio del retículo
sarcoplásmico, por ejemplo con rianodina, la actividad
JDWLOODGDSRU3'3GHVDSDUHFHDQLYHOGHODVFpOXODV0SHUR
QRHQODV¿EUDVGH3XUNLQMH49
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

El rol de las posdespolarizaciones WUDQVLWRULD,WLSXHGHJHQHUDUVHSRUXQDXPHQWRHQIRUPD

precoces en las arritmias cardiacas LQHVSHFt¿FDGHODFRQGXFWDQFLDGHODPHPEUDQDSDUDORV
/DDFWLYLGDGJDWLOODGDSRUSRVGHVSRODUL]DFLRQHVSUHFRFHV FDWLRQHVTXHVHGHVSOD]DQGHDFXHUGRDVXVJUDGLHQWHVGH
estaría involucrada en el mecanismo de inicio de las taqui- FRQFHQWUDFLyQGHELGRDODDFWLYDFLyQGHOLQWHUFDPELDGRU
cardias ventriculares polimorfas del tipo torsión de puntas Na /CaHOHFWURJpQLFRTXHJHQHUDXQDPD\RUHQWUDGD
GHORVVtQGURPHVGHLQWHUYDORGH47SURORQJDGRKHUHGL-
tario y adquirido. Las PDP serían, además, responsables
GHDOJXQDVDUULWPLDVSUHVHQWHVHQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
\ODKLSHUWUR¿DPLRFiUGLFDHQODVTXHORVSRWHQFLDOHVGH
DFFLyQVHSURORQJDQJHQHUDQGRODVFRQGLFLRQHVSDUDOD
DSDULFLyQGHSRVGHVSRODUL]DFLRQHV/DLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFDUHSUHVHQWDXQDFDXVDIUHFXHQWHGH47SURORQJDGR
DGTXLULGRGHELGRDXQDUHGXFFLyQHQODH[SUHVLyQGHORV
GHVRGLRRODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWH,&O&D. 54
Ejemplos clásicos de pospotenciales tardíos son los
LQGXFLGRVSRUGLJLWDOHQ¿EUDVGH3XUNLQMHRSRUFDWHFR-
laminas en la aurícula, ventrículo, válvula mitral y tejido
del seno coronario; así como también en corazones insu-
¿FLHQWHVHKLSHUWUy¿FRV\HQODV¿EUDVGH3XUNLQMHGHQWUR
del área de miocardio infartado. 55
En la pared ventricular, las PDT han sido observadas a
FDQDOHVGHSRWDVLR,.,WR,.\XQDPiVOHQWDLQDFWL- QLYHOGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0GLJLWDOLVRSURWHUHQROVR-
YDFLyQGHODFRUULHQWH,Na. OXFLRQHVKLSHUFiOFLFDVDJRQLVWDFiOFLFR%D\.QRDVt
HQODVFpOXODVGHODUHJLyQHQGRFiUGLFD\HSLFiUGLFD)LJXUD
Posdespolarizaciones tardías 46, 50, 56(VWDGLIHUHQFLDKDVLGRH[SOLFDGDSRUODHOHYDGD
/DVSRVGHVSRODUL]DFLRQHVWDUGtDV3'7VRQRVFLODFLR- densidad de la corriente IKs presente en el endocardio y el
QHVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQTXHRFXUUHQOXHJRTXHVHKD HSLFDUGLRHQFRPSDUDFLyQFRQODVFpOXODV0HQODVTXH
FRPSOHWDGRODUHSRODUL]DFLyQFHOXODUIDVHGHOSRWHQFLDO HVWDFRUULHQWHLyQLFDHVGHPHQRUFXDQWtD29 Más aún, se
GHDFFLyQ\GLiVWROHYHQWULFXODU\VHFDUDFWHUL]DQSRU
GHSHQGHUGHODDFWLYDFLyQFHOXODUSUHFHGHQWH$GLIH-
UHQFLDGHODV3'3ODV3'7VHLQGXFHQSRUORJHQHUDOD
frecuencias cardiacas relativamente rápidas. Toda vez
TXHHOSRVSRWHQFLDOWDUGtRWHQJDODPDJQLWXGVX¿FLHQWH
como para alcanzar el valor del potencial umbral, se
activan los canales rápidos de sodio y se desencadena
DFWLYLGDGHOpFWULFDJDWLOODGD50
(Q5HLWHUXQ¿VLyORJRDOHPiQREVHUYyTXHHQ
HOP~VFXORSDSLODUGHFRED\RWUDWDGRFRQGLJLWDORFRQ-
centraciones crecientes de calcio, se producía una serie
de poscontracciones espontáneas. 511RIXHKDVWD
TXH)HUULHUUHJLVWUySRVGHVSRODUL]DFLRQHVMXQWRFRQSRV-
FRQWUDFFLRQHVDSOLFDQGRWHQVLyQHQXQP~VFXORSDSLODU
SUHWUDWDGRFRQGLJLWDO51 Estudios posteriores, realizados
SRU)HUULHU\5RVHQGHPRVWUDURQTXHODGLJLWDOLQGXFH
SRVGHVSRODUL]DFLRQHVHQODV¿EUDVGH3XUNLQMHSXGLHQGR
alcanzar el potencial umbral e iniciar actividad automática
aun cuando la actividad del marcapaso normal estuviera
deprimida. 53
Causas y mecanismos subyacentes de la actividad
gatillada por posdespolarizaciones tardías
/DV3'7KDQVLGRDWULEXLGDVDODDFWLYDFLyQGHXQDFR-
UULHQWHGHHQWUDGDWUDQVLWRULDSURYRFDGDSRUODVREUHFDUJD
GHFDOFLRLQWUDFHOXODUGHQRPLQDGD,WLGHHVFDVDPDJQLWXG
KDGHPRVWUDGRTXHODUHGXFFLyQHQODFRUULHQWH,.VSURPR-
vida por el isoproterenol induce PDT en perros y cobayos
a nivel del endocardio y epicardio. 57 Así queda estableci-
GDODH[LVWHQFLDGHDFWLYLGDGJDWLOODGDGHVHQFDGHQDGDSRU
3'7WDQWRHQHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQFRPRHQODSDUHG
ventricular.
También las PDT han sido descritas en miocitos ais-
lados de las venas pulmonares y podrían ser responsables
de ciertos tipos de ¿EULODFLyQDXULFXODU58
/DGLJLWDOHVODVLWXDFLyQFOtQLFDPiVFRP~QHQODTXH
VHSUHVXPHXQUROHQODJHQHUDFLyQGHDUULWPLDVLQGXFL-
GDVSRU3'7(OPHFDQLVPRSRUHOTXHODGLJLWDOSURGXFH
3'7VHEDVDHQODLQKLELFLyQGHODERPED1D/K, cuya
FRQVHFXHQFLDHVHODXPHQWRHQODFRQFHQWUDFLyQGHVRGLR
LQWUDFHOXODUTXHPRWLYDXQDUHGXFFLyQHQHOLQWHUFDPELD-
dor Na- Ca, que se traduce como un aumento en la con-
FHQWUDFLyQGHFDOFLRLQWUDFHOXODUTXHSXHGHGHVHQFDGHQDU
HOPHQFLRQDGRPHFDQLVPRDFRQFHQWUDFLRQHVWy[LFDVGHO
fármaco.
&XDOTXLHULQWHUYHQFLyQFDSD]GHDOWHUDUHOFDOFLRLQWUDFH-
OXODU\DVHDPHGLDQWHODPRGL¿FDFLyQGHODFRUULHQWHFiOFLFD
DWUDYpVGHOVDUFROHPDRSRUPHGLRGHODLQKLELFLyQGHO
DOPDFHQDPLHQWRRODOLEHUDFLyQGHFDOFLRDSDUWLUGHOUH-
WtFXORVDUFRSODVPiWLFRSXHGHDIHFWDUODPDQLIHVWDFLyQGH
ODV3'7'HHVWDIRUPDHOGHVFHQVRGHODFRQFHQWUDFLyQ
o ausente en condiciones de normalidad. 38 Cuando la
VREUHFDUJDLQWUDFHOXODUGHFDOFLRRFXUUHHOUHWtFXORVDUFR-
SOiVPLFRJHQHUDOLEHUDFLRQHVRVFLODWRULDV\HVSRQWiQHDVGH
FDOFLRTXHQRKDQVLGRJDWLOODGDVSRUODGHVSRODUL]DFLyQGHO
VDUFRSODVPD(VWDOLEHUDFLyQGHFDOFLRVLVHSURGXFHHQHO
momento oportuno del ciclo cardiaco, es decir, cuando la
UHSRODUL]DFLyQVHKDFRPSOHWDGRGXUDQWHODGLiVWROHYHQWUL-
cular, se transforma en un evento disparador de diversos
PHFDQLVPRVTXHSXHGHQJHQHUDUSRVSRWHQFLDOHVWDUGtRV\
derivar en ¿EULODFLyQYHQWULFXODU La corriente de entrada
H[WUDFHOXODUGHSRWDVLRP0SXHGHIDFLOLWDUHOGHVDUUR-
OORGH3'7\VXHOHYDFLyQVXSULPLUOD/DOLVRIRVIDWLGLOFR-
lina, en concentraciones similares a las que se observan
HQHOPLRFDUGLRLVTXpPLFRLQGXFHDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU
3'7WDUGtDVDOLJXDOTXHHODXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQ
H[WUDFHOXODUGHFDOFLR\HOLQFUHPHQWRGHO$73H[WUDFHOX-
lar potencia las PDT inducidas por isoproterenol. 59 Las
FRQFHQWUDFLRQHVEDMDVGHFDIHtQDIDFLOLWDQODOLEHUDFLyQGH
calcio desde el retículo sarcoplásmico, con lo que contri-
buyen a manifestar las PDT, mientras que las concentra-
343
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 21.6: Posdespolarizaciones tardías (PDT) inducidas por digital en células M. Efectos de la acetilestrofantidina (AcS) sobre la actividad
transmembrana de preparado multicelular de una célula epicárdica (Epi), endocárdica (Endo) y M. La concentración extracelular de potasio
es de 4mM. A. Control. B. Después de 90 minutos de exposición a AcS (10-7g/ml). Cada panel muestra los últimos tres latidos de un tren de
10 latidos estimulados a una longitud de ciclo constante (LCB) de 250 mseg. Después de cada tren de estimulación basal hay una pausa de
tres segundos. La AcS indujo PDT tardías en la célula M, pero no en la célula endocárdica o epicárdica. -ODIlCADODE3ICOURIETAL0ACING
Clin Electrophysiol 1991; 14: 1714-20)

FLRQHVHOHYDGDVGHFDIHtQDLPSLGHQODFDSWDFLyQGHOFDOFLR ODPLQDVODLVTXHPLDODUHSHUIXVLyQHOWUDWDPLHQWRFRQ
por el retículo sarcoplásmico suprimiéndolas. También los DJRQLVWDVȕDGUHQpUJLFRV\ODKLSRFDOHPLD'XUDQWHOD
EORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGHVRGLR77;OLGRFDtQDSUR- ¿EULODFLyQYHQWULFXODUDPHGLGDTXHHOWLHPSRWUDQVFX-
FDLQDPLGDPH[LOHWLQD\ODamiodarona suprimen las PDT
SRUPHGLRGHODGLVPLQXFLyQGHOVRGLRLQWUDFHOXODU\SRU
lo tanto, del calcio intracelular. 60 El pinacidil, activador
GHORVFDQDOHVGHSRWDVLRDQXODODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU
3'7DWUDYpVGHODDFWLYDFLyQGHODFRUULHQWHGHSRWDVLR
UUHVHREVHUYDXQDXPHQWRGHODVREUHFDUJDGHFDOFLR
LQWUDFHOXODU\ODFDUGLRYHUVLyQHOpFWULFDGHODDUULWPLD
JHQHUDPD\RUOLEHUDFLyQGHOLyQTXHSXHGHSURPRYHU
ODUHLQGXFFLyQGHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU3RUORTXH
UHVXOWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLDHYLWDUODVREUHFDUJD
UHJXODGDSRUHO$73,K-ATP56 Los fármacos que reducen GHFDOFLRPHGLDQWHXQDFDUGLRYHUVLyQSUHFR]HLQFOXVR
ODHQWUDGDGHFDOFLRDOUHWtFXORVDUFRSOiVPLFRDQWDJRQLVWDV DOJXQRVDXWRUHVVXJLHUHQHOHPSOHRGHQWURGHORVPL-
FiOFLFRVWLSR/EORTXHDQWHVȕDGUHQpUJLFRVWDQWRFRPR
ORVTXHLQKLEHQODOLEHUDFLyQGHFDOFLRGHODPLVPDHVWUXF-
tura, como la rianodina, pueden suprimir las PDT. 38
Arritmias cardiacas y actividad gatillada por
posdespolarizaciones tardías
/RV3'7SXHGHQGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQ
ODJpQHVLVGHFLHUWDVDUULWPLDVFDUGLDFDVLQFOXVROD¿-
EULODFLyQYHQWULFXODU6LQHPEDUJRVRORVHFXHQWDFRQ
QXWRVGHLQLFLDGDOD)9GHXQDWHUDSLDDGLFLRQDOFRQHO
objeto de bloquear la corriente de calcio transarcolémica
SDUDSUHYHQLUVXVREUHFDUJD61
Dentro de las arritmias que podrían ser desencadenadas
SRUDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'7VHHQFXHQWUDQODVWDTXLD-
rritmias ventriculares idiopáticas; los ritmos idioventri-
FXODUHVULWPRVGHHVFDSHGHODXQLyQ$9DFHOHUDGRVTXH
VHREVHUYDQHQHOFRQWH[WRGHXQDLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFD
evidencias indirectas del vínculo. El escenario clínico RGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRORVULWPRVELJHPLQDGRV\
HQHOTXHVHGHVHQFDGHQDODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'7 RWUDVWDTXLDUULWPLDVTXHVHREVHUYDQHQODLQWR[LFDFLyQ
LQFOX\HODLQWR[LFDFLyQGLJLWiOLFDODDFFLyQGHFDWHFR- GLJLWiOLFD62

344

([SHULPHQWDOPHQWHODJHQHUDFLyQGHLQWHUYDORVGH
acoplamientos cortos o el marcapaseo, a frecuencias más
UiSLGDVTXHODDFWLYLGDGJDWLOODGDDXPHQWDQODDPSOLWXG
\DFRUWDQODORQJLWXGGHOFLFORGHODV3'7TXHVLJXHQDO
FHVHGHOPDUFDSDVHRHQOXJDUGHVXSULPLURGHPRUDUOD
frecuencia de escape de la PDT. Los estímulos prematuros
causan un efecto similar. Puede inferirse con estos hallaz-
JRVH[SHULPHQWDOHVTXHHQODFOtQLFDODVWDTXLDUULWPLDV
inducidas por este mecanismo no son suprimibles fácil-
mente y pueden ser desencadenadas en forma espontánea
o inducidas por marcapaseo. 38
2WURJUXSRSUREDEOHGHDUULWPLDVYHQWULFXODUHVQRUHHQ-
trantes son: la taquicardia ventricular sensible a la adeno-
sina e inducida por el ejercicio; la taquicardia ventricular
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias
UHH[FLWDFLyQGHOFRUD]yQ35 El mecanismo de reentrada
es el responsable de la mayoría de las arritmias supra-
ventriculares y ventriculares.
Mecanismo clásico de reentrada
([LVWHQGLVWLQWRVPRGHORVGHreentrada, el del anillo repre-
senta su forma más simple. Mayer, en sus publicaciones a
SULQFLSLRVGHOVLJORSDVDGRVHQWyODVEDVHVSDUDHOLQLFLR
\HOPDQWHQLPLHQWRGHODH[FLWDFLyQSRUPRYLPLHQWRFLU-
FXODUSHURQRORUHODFLRQyFRPRPHFDQLVPRUHVSRQVDEOH
GHODJpQHVLVGHODVDUULWPLDV64(Q0LQHVLQWURGXFH
HOFRQFHSWRGHUHHQWUDGDHQUHODFLyQFRQHOPRYLPLHQWR
circular y lo correlaciona con casos clínicos de taquia-
rritmia. 65
uniforme repetitiva mediada por el AMP cíclico; las ta- /RVFULWHULRVSRUpOHODERUDGRVD~QWLHQHQYLJHQFLD
TXLDUULWPLDVVXSUDYHQWULFXODUHVTXHVHRULJLQDQHQHOVHQR ODH[LVWHQFLDGHXQD]RQDGHEORTXHRXQLGLUHFFLRQDOHO
FRURQDULR\DUULWPLDVUHODFLRQDGDVFRQODLQVX¿FLHQFLDFDU- DYDQFHGHODRQGDGHH[FLWDFLyQDORODUJRGHXQDYtDDOWHU-
diaca. 63
Alteraciones en la conducción
del impulso
8QWUDVWRUQRGHODFRQGXFFLyQSXHGHGHWHUPLQDUODDSDUL-
FLyQGHXQEORTXHRFDUGLDFR(VWRVVHFODVL¿FDQHQFXDQWR
DOJUDGRGHVHYHULGDGHQEORTXHRVGHSULPHUJUDGRFXDQ-
do un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo;
EORTXHRGHVHJXQGRJUDGRFXDQGRQRWRGRVORVLPSXOVRV
DWUDYLHVDQOD]RQDGHEORTXHR\EORTXHRGHWHUFHUJUDGR
QDWLYDFRQUHWRUQRDVXOXJDUGHRULJHQODWHUPLQDFLyQ
del movimiento circular por el corte del circuito en cual-
TXLHUVLWLR(Q6FKPLGW\(UODQJHUGHVDUUROODURQXQ
PRGHORWHyULFRDQDWyPLFRDSDUWLUGHXQKD]GH¿EUDVGH
3XUNLQMHGLYLGLGRHQGRVUDPDVFX\RVH[WUHPRVGLVWDOHVVH
insertan en el miocardio ventricular. A partir de este mode-
ORH[SOLFDURQODJpQHVLVGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
acopladas de corazones de mamíferos. 66
De tal forma, las condiciones necesarias para que se
SURGX]FDXQDUHHQWUDGDPRYLPLHQWRFLUFXODUGHOLPSXO-
RFRPSOHWRFXDQGRQLQJ~QLPSXOVRDWUDYLHVDOD]RQDGH VRVRQHOEORTXHRXQLGLUHFFLRQDOGHXQLPSXOVRODSUR-
EORTXHR7DPELpQORVEORTXHRVSXHGHQFODVL¿FDUVHGH SDJDFLyQOHQWDSRUXQDUXWDDOWHUQDWLYD\ODUHH[FLWDFLyQ
acuerdo al sitio en que ocurren. Así, estos pueden lo- GHOWHMLGRSUR[LPDODOOXJDULQLFLDOGHOEORTXHRHQGLUHF-
FDOL]DUVHHQWUHHOQyGXORVLQXVDO\ODDXUtFXODEORTXHRV FLyQUHWUyJUDGD(QOD)LJXUDVHREVHUYDXQFLUFXLWR
VLQRDXULFXODUHVDQLYHOGHOWHMLGRDXULFXODUEORTXHRV GHUHHQWUDGDFDUDFWHUtVWLFRRULJLQDOPHQWHSURSXHVWRSRU
LQWUDHLQWHUDXULFXODUHVHQHOQyGXORDXUtFXORYHQWULFXODU 6FKPLWW\(UODQJHUHQODXQLyQ3XUNLQMHP~VFXORGRQ-
en el fascículo de His o en las ramas del haz de His. Los GHDPHGLGDTXHHOLPSXOVRDYDQ]DSURJUHVDHQDPEDV
WUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQSXHGHQGHWHUPLQDUODDSD- GLUHFFLRQHVVHEORTXHDHQXQDGHODVYtDV$GHIRUPD
ULFLyQQRVyORGHbradiarritmias por bloqueos, sino que unidireccionalKHFKRIXQGDPHQWDOTXHFDUDFWHUL]DDORV
WDPELpQSXHGHQRULJLQDUH[WUDVtVWROHV\WDTXLDUULWPLDVSRU FLUFXLWRVUHHQWUDQWHV\VLQHOTXHVHUtDLPSRVLEOHH[SOLFDU
un mecanismo denominado de reentrada.
Mecanismo de reentrada
1RUPDOPHQWHXQLPSXOVRHOpFWULFRRULJLQDGRHQHOQy-
GXORVLQXVDOVHSURSDJDDFWLYDQGRODVDXUtFXODVGLIXQGH
hacia los ventrículos a través de los haces internodales,
nodo aurículoventricular, tronco común del haz de His,
UDPDVGHUHFKDVHL]TXLHUGDFRQVXGLYLVLyQDQWHULRU\
SRVWHULRU\¿QDOPHQWHDOFDQ]DODUHGGH3XUNLQMHGLV-
HOPHFDQLVPR\FRQGXFHSRUODRWUDYtD%DWUDYpVGH
una zona de conducción lentaTXHORUHWUDVDORVX¿FLHQWH
SDUDSHUPLWLUODUHFXSHUDFLyQGHOD]RQDGHVXEORTXHR
LQLFLDO3DUDTXHHOPHFDQLVPRVHPDQWHQJDHOWLHPSR
GHFRQGXFFLyQGHODYtDQREORTXHDGDSHURGHSULPLGD
GHEHH[FHGHUODGXUDFLyQGHOSHULRGRUHIUDFWDULRGHOD
YtDEORTXHDGD\GHOWHMLGRSUR[LPDODOVLWLRGHEORTXHR
de no ser así, el impulso encontrará tejido refractario por
delante y el ritmo circular se interrumpirá. En la clínica,
tribuida en el seno del miocardio ventricular. Una vez
DFWLYDGRVORVYHQWUtFXORVHOLPSXOVRHOpFWULFRVHH[WLQ-
JXH\DTXHQRHQFXHQWUDQXHYRWHMLGRHQFRQGLFLRQHV
de despolarizarse. El concepto de reentrada implica que
XQLPSXOVRQRVHH[WLQJXHGHVSXpVGHKDEHUDFWLYDGRDO
FRUD]yQVLQRTXHYXHOYHDH[FLWDU¿EUDVSUHYLDPHQWH
GHVSRODUL]DGDV$VtHOPHFDQLVPRGHUHHQWUDGDVHGH¿QH
FRPRODSURSDJDFLyQWRUWXRVDGHXQLPSXOVRDOUHGHGRU
GHXQREVWiFXORDQDWyPLFRRIXQFLRQDOTXHFRQGXFHDOD
HVWHWLSRGHUHHQWUDGDDQDWyPLFDVHREVHUYDHQSDFLHQWHV
FRQ:ROII3DUNLQVRQ:KLWHUHHQWUDGDHQHOQRGRDXUtFX-
ORYHQWULFXODUDOJXQRVDOHWHRVDXULFXODUHV\WDTXLFDUGLDV
ventriculares. 38
$VXYH]H[LVWHQQXPHURVRVSURFHVRVSDWROyJLFRVWD-
OHVFRPRHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRODPLRFDUGLWLVORV
SURFHVRVFDUGLDFRVGHJHQHUDWLYRVTXHSURYHHQXQVXVWUDWR
apropiado para crear un obstáculo anátomo-funcional con
FRQGXFFLyQOHQWD\EORTXHR
345
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
6HGHVFULEHQGLIHUHQWHVIRUPDVGHUHHQWUDGDODanató-
mica\DVHxDODGDODIXQFLRQDOSXHGHREVHUYDUVHHQ¿EUDV
FRQWLJXDVTXHHYLGHQFLDQGLIHUHQFLDVIXQFLRQDOHVHQVXV
SURSLHGDGHVHOHFWUR¿VLROyJLFDV(QHVWHFDVRH[LVWHXQD
GLVSHUVLyQGHODH[FLWDELOLGDGRGHODUHIUDFWDULHGDG/D
anisotrópica:HOLPSXOVRFDPELDVXGLUHFFLyQFRQGXFH
PiVUiSLGDPHQWHHQHOVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHWUDQVYHU-
VDOORTXHSXHGHGHWHUPLQDUFRQGXFFLyQOHQWDREORTXHR
unidireccional. En el mecanismo de UHÀH[LyQ el impul-
VRVHGHVSOD]DDORODUJRGHODPLVPDYtDHQGLUHFFLRQHV
opuestas. 67
El circuito puede presentar diferentes localizaciones:
(QODVDXUtFXODVH[SOLFDODVWDTXLFDUGLDVSRUUHHQ-
trada auricular.
(QHOVLVWHPD+LV3XUNLQMHSRGHPRVHQFRQWUDUORV
VLJXLHQWHVWLSRV lar durante el periodo refractario efectivo de la vía
a. En el 3XUNLQMHSHULIpULFR\RHQODXQLyQ3XUNLQMH
músculo. 2ULJLQDODUHHQWUDGDFOiVLFDSRUPRYL-
miento circular. El circuito de reentrada es muy
WUR¿VLROyJLFRTXHH[SOLFDODDSDULFLyQGHODPD\RU
SDUWHGHODVWDTXLFDUGLDVUHFLSURFDQWHVGHODXQLyQ
$9(VGHFLUVRQWRGDVODVWDTXLFDUGLDVVXSUDYHQ-
WULFXODUHVUHJXODUHVHQODVTXHGLFKDXQLyQIRUPD
parte de lo esencial del circuito de reentrada. Un
ejemplo clásico lo proporcionan las taquicardias
SDUR[tVWLFDV VXSUDYHQWULFXODUHV DVRFLDGDV DO VtQ-
GURPHGH:ROII3DUNLQVRQ:KLWH&RQVWLWX\HQXQ
ejemplo típico del circuito sistema His-Purkinje –
YtDDQyPDOD(QHVWRVFDVRVH[LVWHXQDYtDDQy-
PDODGHFRQH[LyQDXUtFXORYHQWULFXODUXELFDGDHQ
paralelo con la vía normal. Habitualmente, la vía
anormal conduce con rapidez, pero al mismo tiem-
po posee periodos refractarios relativamente lar-
JRV(QFDVRGHSURGXFLUVHXQDH[WUDVtVWROHDXULFX-
DQyPDODHVWHVHFRQGXFLUiGHIRUPDH[FOXVLYDD
través de la vía normal hacia los ventrículos. Lle-
JDGRHOLPSXOVRDOYHQWUtFXORSXHGHGHVSRODUL]DU
SHTXHxRHMHPSORWtSLFRGHPLFURUUHHQWUDGD([- HOKD]DQyPDORHQVHQWLGRUHWUyJUDGRKDFLDODVDX-
SOLFDODPD\RUtDGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV rículas, estableciéndose entonces un movimiento
y de los ritmos hiperactivos del ventrículo por re- FLUFXODUFRQXQFRPSRQHQWHDQWHUyJUDGRHVWUXF-
entrada. WXUDVQRUPDOHV\RWURUHWUyJUDGRKD]DQyPDOR68
b. (QXQDUDPDRIDVFtFXORGHOVLVWHPD+LV3XUNLQMH (QODSDUHGGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUH[LVWHRWUR
GRQGHODV¿EUDVVRQSDUDOHODV3XHGHRULJLQDUUH- tipo de mecanismo llamado de reentrada intramural.
HQWUDGDSRUUHÀH[LyQ (QHVWHFDVRHOFLUFXLWRVHXELFDDQLYHOUHJLyQ0
c. En un circuito con participación de la unión A-V. HQGRFDUGLRRUHJLyQ0HSLFDUGLR/DDPSOL¿FDFLyQ
(OIHQyPHQRGHUHHQWUDGDHVHOPHFDQLVPRHOHF- GHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDLQWUtQVHFDH[LVWHQWHHQ
el ventrículo determina las condiciones favorables
para el desarrollo de reentrada. 69
6HKDQHQFRQWUDGRHQWUHODUHJLyQ0UHJLyQHQGRFiUGL-
FDRUHJLyQ0UHJLyQHSLFiUGLFDERUGHVGHWHMLGRTXHVRQ
UHVSRQVDEOHVGHODSUHVHQFLDGHEORTXHRVGHFRQGXFFLyQ\
GHODIRUPDFLyQGHXQDUHHQWUDGDTXHVXE\DFHDODJpQHVLV
GHDUULWPLDVFRPRODWRUVLyQGHSXQWDVHQORVVtQGURPHV
GH47SURORQJDGR/DFRQGXFFLyQOHQWDSRUODUXWDDOWHUQD
no es necesaria en este tipo de reentrada debido a que la
UHJLyQ0FRQVXVSDUWLFXODUHVFDUDFWHUtVWLFDVODVXSODQWDQ
\FRQVWLWXLUtDHOODPLVPDOD]RQDGHFRQGXFFLyQOHQWD70

Reentrada en fase 2
/DUHHQWUDGDHQIDVHIXHGHVFULWDLQLFLDOPHQWHSRU/XNDV
\$QW]HOHYLFKHQHQXQPRGHORFDQLQRGHVLPXODFLyQ
de isquemia, en el subepicardio del ventrículo derecho. 71
Figura 21.7: Modelos anulares de reentrada. A: Esquema anular
de reentrada. B: Mecanismo de reentrada en el síndrome de Wolff
Parkinson White que involucra al nódulo aurículoventricular y una vía
accesoria aurículoventricular. C: El mecanismo de reentrada en un
asa Purkinje–músculo propuesto por Schmitt y Erlanger. (Modificado
de: Schmitt et al. Am J Physiol 1928; 87: 326-47)
346
)LJXUD6HLGHQWL¿FyFRPRXQPHFDQLVPRgatillo
de movimiento circular de reentrada. Es producido por la
GLVSHUVLyQHOpFWULFDFpOXODDFpOXODGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
DQLYHOGHODUHJLyQHSLFiUGLFDGRQGHODFRUULHQWH,to es más
QRWRULD\ODFRQ¿JXUDFLyQGHHVSLJD\GRPR prominente. 20
(VWHPHFDQLVPRREHGHFHDODSURSDJDFLyQGHOGRPRGHOSR-
WHQFLDOGHDFFLyQGHXQDFpOXODHSLFiUGLFDDRWUDTXHSHUGLy
el domo. Esa pérdida se produce por el predominio de las
FRUULHQWHVLyQLFDVGHVDOLGDGXUDQWHODIDVHGHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQ(OUHEDODQFHRGHODVFRUULHQWHVLyQLFDVDFWLYDV
GXUDQWHODVIDVHVSUHFRFHVGHODUHSRODUL]DFLyQDFHQW~DQ

Figura 21.8: Reentrada en fase 2 en un modelo de isquemia en una
preparación multicelular canina del epicardio ventricular derecho.
Registros obtenidos de cuatro sitios señalados arriba a la derecha.
Luego de 35 minutos de isquemia, el domo del potencial de acción
se desarrolla normalmente en el sitio 4 pero no en los sitios 1, 2, 3.
El domo se propaga en el sentido de las agujas del reloj y reexcita
los sitios 3 y 2 con la consecuente generación de una extrasístole en
el sitio 1. Longitud de ciclo de base LCB 700 mseg. (Modificado de
Lukas et al. Cardiovasc Res 1996; 32: 593-603)
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias
neidad eléctrica e interrumpen la reentrada. La arritmia
JHQHUDGDSRUHVWHPHFDQLVPRH[SHULPHQWDOPHQWHWLHQHHO
aspecto de una taquicardia ventricular multiforme, que se
DVHPHMDDXQDWRUVLyQGHSXQWDVDPHQXGRLQGLIHUHQFLDEOH
GHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU(OHOHPHQWRGLVSDUDGRUGHOD
WDTXLFDUGLDRGHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODUHVXQDH[WUDVtV-
WROHRULJLQDGDSRUUHHQWUDGDHQIDVH(VWHPHFDQLVPRKD
VLGRSRVWXODGRFRPRHOPHFDQLVPRJDWLOORGHOD¿EULODFLyQ
ventricular observada en el VtQGURPHGH%UXJDGD35 Las
bases celulares de este síndrome serán objeto de otra sec-
FLyQGHHVWHFDStWXOR
La heterogeneidad eléctrica celular
en el miocardio ventricular
La pared ventricular está formada por distintos tipos ce-
lulares: las células endocárdicas, epicárdicas y M, que
GL¿HUHQSULQFLSDOPHQWHUHVSHFWRGHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOD
UHSRODUL]DFLyQ/DVFDUDFWHUtVWLFDVGLIHUHQFLDOHVGHSHQGHQ
GHXQDGLVWULEXFLyQGLVWLQWDGHODVGLYHUVDVFRUULHQWHVLy-
QLFDVTXHSDUWLFLSDQHQODJpQHVLVGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
/DVFpOXODVHSLFiUGLFDV\GHODUHJLyQ0PXHVWUDQXQD
SURPLQHQWHPXHVFDHQODIDVHGHODUHSRODUL]DFLyQTXH
QRFRPSDUWHQFRQODVFpOXODVHQGRFiUGLFDVGDQGROXJDU
DXQDPRUIRORJtDFDUDFWHUtVWLFDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGH
las células epicárdicas llamada HVSLJD\GRPR 20 Más aún,
ODVFpOXODV0GL¿HUHQGHODVHQGRFiUGLFDV\HSLFiUGLFDVSRU
PRVWUDUXQDPD\RUSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
IDVH\DIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQEDMDV
/DPD\RUGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOX-
la muescaGHODIDVHHVSLJD\GRPRHQDOJXQDVFpOXODV las M se debe a la presencia de una corriente IKs atenuada,
HSLFiUGLFDVRSURGXFHQXQDUHSRODUL]DFLyQWLSRWRGRRQDGD XQDFRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR,NaWDUGtDPiVQRWRULD\XQD
DO¿QDOGHODIDVHHQRWUDV/DIDOODHQODJHQHUDFLyQGHO corriente de intercambio sodio/calcio aumentada. Esas di-
GRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQRFXUUHFXDQGRODVFRUULHQWHV ferencias en las intensidades de las corrientes determinan
GHVDOLGDHVSHFLDOPHQWHOD,toVXSHUDQDODVFRUULHQWHVGH WDPELpQHOHIHFWRGLVWLQWLYRHQODDFFLyQGHORVDJHQWHVDQ-
HQWUDGDSULQFLSDOPHQWHOD,CaUHVXOWDQGRHQXQDPDUFDGD
DEUHYLDFLyQGHVXGXUDFLyQ71 Bajo estas circunstancias el
plateau del SRWHQFLDOGHDFFLyQHVDEROLGRHQDOJXQRVVLWLRV
SHURQRHQRWURVFDXVDQGRXQDPDUFDGDGLVSHUVLyQGHOD
UHSRODUL]DFLyQHQHOHSLFDUGLRYHQWULFXODU/DSURSDJDFLyQ
GHOGRPRGHUHJLRQHVGRQGHVHHQFXHQWUDFRQVHUYDGRD
DTXHOODVHQODVTXHHVWiDEROLGRFDXVDUHH[FLWDFLyQORFDO
WLDUUtWPLFRVGHFODVH,,,HQWUHORVWLSRVFHOXODUHV29, 73
&XDQGRVHFRPSDUDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFp-
lulas epicárdicas con las endocárdicas, se observa que las
FpOXODVHSLFiUGLFDVSRVHHQXQDIDVHPiVSHTXHxDXQD
IDVHPiVQRWRULDXQDIDVHGHPD\RUDPSOLWXG\XQD
PHQRUGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDIUHFXHQFLDVGH
HVWLPXODFLyQPRGHUDGDVDUiSLGDV20, 73 El potencial de ac-
GHODSUHSDUDFLyQUHHQWUDGDHQIDVH(VWHPHFDQLVPR FLyQGHODVFpOXODVHSLFiUGLFDVSUHVHQWDXQDPRUIRORJtD
JHQHUDH[WUDVtVWROHVFRQLQWHUYDORGHDFRSODPLHQWREUHYH
que pueden iniciar uno o más ciclos de movimientos cir-
culares de reentrada. 71
$GHPiVGHODLVTXHPLDDJHQWHVTXHDFWLYDQODFRUULHQWH
de potasio como el pinacidil, los bloqueantes de los canales
GHVRGLRFRPRODÀHFDLQLGDHODXPHQWRGHODFRQFHQWUD-
FLyQGHFDOFLR\ODLQKLELFLyQPHWDEyOLFDSXHGHQSURYRFDU
XQDDFHQWXDFLyQGHODPRUIRORJtDHVSLJD\GRPRFRQXQ
UHWDUGRHQODDSDULFLyQGHOGRPRVHFXQGDULRDODSURORQ-
JDFLyQGHODPXHVFD72 A su vez, los bloqueantes de los
canales ItoFRPRODDPLQRSLULGLQDUHVWDXUDQODKRPRJH-
típica de HVSLJD\GRPRIDVHJHQHUDOPHQWHDXVHQWH
en el endocardio y más acentuada en el ventrículo derecho
que en el izquierdo. 69, 74
/DSUHVHQFLDGHXQDPRUIRORJtDHVSLJD\GRPR más pro-
minente en el epicardio que en el endocardio ha sido descrita
en los modelos canino in vitro e in vivo, miocitos aislados de
JDWRVDGXOWRVFRQHMRV\KXPDQRV35 En el ventrículo derecho,
ODVFpOXODV0SUHVHQWDQXQDPRUIRORJtDHVSLJD\GRPRPiV
pronunciada que en el ventrículo izquierdo, tanto a bajas
FRPRDUiSLGDVIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ(QSURPH-
GLRODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0
347
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

HVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPHQRUHQODVFpOXODVGHOYHQWUtFXOR UL]DFLyQGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0SXHGHYHUVHSURORQ-
GHUHFKRHQUHODFLyQFRQODVGHOL]TXLHUGR)LJXUD JDGDSRUXQDXPHQWRGHODFRUULHQWHGHLQJUHVRSRUODVX-
(VWDGLIHUHQFLDHQODUHSRODUL]DFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKR SUHVLyQGHODFRUULHQWHGHVDOLGDRSRUDPEDVVLWXDFLRQHV
HL]TXLHUGRVHH[SOLFDSRU/DPD\RUGHQVLGDGGHFDQD- Es así como muchos fármacos, sean de uso corriente en
les de ItoHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR8QDPD\RU,Ks en el FDUGLRORJtDRQRSXHGHQHMHUFHUXQHIHFWRDUULWPRJpQLFR
YHQWUtFXORGHUHFKRTXHHQHOL]TXLHUGR8QDGHQVLGDGGH SRWHQFLDO\JHQHUDUXQDWDTXLFDUGLDSROLPRUIDFRQRFLGD
canales de IKr e IK1VLPLODUHVHQDPERVYHQWUtFXORV)LJX- como torsión de puntas.
UD74 Como se discutirá más adelante, la diferencia
de la corriente Ito entre ambos ventrículos constituye la
EDVHVREUHODTXHVHVXVWHQWDTXHHOVtQGURPHGH%UXJDGD
es esencialmente una enfermedad del ventrículo derecho.
$GHPiVGHOJUDGLHQWHLQWUDYHQWULFXODUHLQWHUYHQWULFXODUGH
ItoH[LVWHXQJUDGLHQWHiSLFREDVDOTXHFRQWULEX\HWDPELpQ
DODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODU75
6HHVWLPDTXHODVFpOXODV0MXQWRFRQODVFpOXODVWUDQVL-
(VWHHIHFWRSURDUULWPRJpQLFRSXHGHVHUOOHYDGRDFDER
por diversos mecanismos que ya hemos mencionado, como
ODDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'3\3'7\RSRUODDFHQWXD-
FLyQGHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODUTXHDX-
PHQWDODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ\FUHD
las condiciones apropiadas para la reentrada intramural.
Diversos fármacos se encuentran en la lista, entre ellos
ORVDQWLDUUtWPLFRVGHFODVH,$TXLQLGLQDSURFDLQDPLGD
FLRQDOHVRFXSDQDOUHGHGRUGHOGHODSDUHGYHQWULFXODU GLVRSLUDPLGD\FODVH,,,GO6RWDOROGVRWDOROLEXWLOLGH
$PEDVKDQVLGRKDOODGDVQRVRORHQODEDVH\HOiSH[GH
la pared libre de los ventrículos sino también en estructu-
ras endocárdicas profundas. 75 6HKDQHQFRQWUDGRGHVGHHO
subendocardio profundo hasta el miocardio medio en la
pared anterior del ventrículo izquierdo, desde el subepicar-
D]LPLOLGHGRIHWLOLGHDPLRGDURQD)LJXUD&XULR-
VDPHQWHODDPLRGDURQDDJHQWHGHFODVH,,,TXHSURGXFHXQ
DXPHQWRGHOLQWHUYDOR47PX\UDUDYH]SURGXFHWRUVLyQ
de puntas. Esto se debe a que, además del efecto de clase
III, la amiodarona posee diversas acciones:
dio profundo hasta el miocardio medio en la pared lateral %ORTXHDFDQDOHVGHVRGLRSDUFLDOPHQWHDFWLYDGRV
del mismo y en los tractos de salida así como en las capas &ODVH,7LHQHHIHFWRVDQWLDGUHQpUJLFRV&ODVH,,
profundas de estructuras endocárdicas, como los músculos %ORTXHDHOFDQDOGHOFDOFLR&ODVH,9+DFHHO
papilares, las trabéculas y el tabique interventricular. 21, 75 PLRFDUGLRYHQWULFXODUPiVKRPRJpQHRGHVGHHOSXQWR
/DHVWUXFWXUDKLVWROyJLFDGHODVFpOXODV0QRH[SUHVD
diferencia respecto de las células endocárdicas y epicárdi-
FDV5HVSHFWRGHOFRPSRUWDPLHQWRHOpFWULFR\IDUPDFROy-
JLFRUHSUHVHQWDQXQKtEULGRHQWUHODVFpOXODVGH3XUNLQMH
y ventriculares. A diferencia de las células de Purkinje, las
FpOXODV0QRSRVHHQGHVSRODUL]DFLyQGLDVWyOLFDHVSRQWiQHD
FRPRODV¿EUDVGH3XUNLQMH\SURORQJDQODGXUDFLyQGH
VXSRWHQFLDOGHDFFLyQHQIRUPDPDUFDGDDOEDMDUODIUH-
FXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ/DSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDO
GHYLVWDHOpFWULFR)LJXUD77 En animales y en el
FRUD]yQKXPDQRWUDWDGRVSRUYDULDVVHPDQDVFRQDPLR-
GDURQDVHKDREVHUYDGRXQDSURORQJDFLyQGHORVSRWHQ-
FLDOHVGHDFFLyQGHODVFpOXODVHSLFiUGLFDV\HQGRFiUGL-
cas, mientras que los de las células 0QRVHPRGL¿FDURQ
o se abrevian. 76, 78(VWRGHWHUPLQDXQDGLVPLQXFLyQGHOD
KHWHURJHQHLGDGWUDQVPXUDOGHORVSRWHQFLDOHVGHDFFLyQ
\XQPLRFDUGLRYHQWULFXODUPiVKRPRJpQHRTXHFRQWUL-
EX\HWDQWRDOHIHFWRDQWLDUULWPRJpQLFRFRPRDODIDOWD
GHDFFLyQGHODVFpOXODV0VHDFHQW~DFXDQGRVHODVH[-
SRQHDODDFFLyQGHIiUPDFRVTXHSURORQJDQVXGXUDFLyQ
FRPRHOGVRWDOROODTXLQLGLQD\ODDPLQRSLULGLQD42, 44,
50, 76
3XHGHQGHVDUUROODU3'3FXDQGRVHODVH[SRQHDDJHQ-
tes bloqueantes IKr, comportamiento que no se observa en
el epicardio ni en el endocardio. Desarrollan PDT, como
ODV¿EUDVGH3XUNLQMHFXDQGRVHODVH[SRQHDDJHQWHVTXH
SURGXFHQVREUHFDUJDGHFDOFLRLQWUDFHOXODUQRDVtODVRWUDV
GHXQHIHFWRSURDUULWPRJpQLFRTorsade de pointesDXQ
HQSUHVHQFLDGHXQDSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47(O
FRUUHODWRFOtQLFRGHXQPLRFDUGLRPiVKRPRJpQHRHVHO
DSODQDPLHQWRGHODRQGD7HQHO(&*GHVXSHU¿FLHKD-
OOD]JRKDELWXDOHQORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFUyQLFDPHQWH
con amiodarona. 78 La lista de fármacos que han demos-
WUDGRXQSRWHQFLDODUULWPRJpQLFRLQFOX\HQDQWLELyWLFRV
FODULWURPLFLQDHULWURPLFLQDSHQWDPLGLQDWULPHWRSULPD
FpOXODVGHODSDUHGYHQWULFXODU$GLIHUHQFLDGHODV¿EUDV VXOIDPHWR[D]RODPSLFLOLQDDQWLKLVWDPtQLFRV>WHUIHQD-
GH3XUNLQMHODVFpOXODV0SURORQJDQODGXUDFLyQGHOSR- GLQDDVWHPL]RODQWLPLFyWLFRVDQIRWHULFLQD%@DJHQWHV
WHQFLDOGHDFFLyQFXDQGRVHODVH[SRQHDEORTXHDQWHVGH DQWLKHPpWLFRVGRPSHULGRQDGURSHULGRODQWLGHSUHVLYRV
los canales IKsVLWXDFLyQFRP~QDODVFpOXODVHSLFiUGLFDV WULFtFOLFRVDPLWULSWLOLQDLPLSUDPLQDGR[HSLQIiUPDFRV
y endocárdicas. DQWLSVLFyWLFRVIHQRWLD]LGDVFORUSURPD]LQDWLRULGD]LQD
/DPRGXODFLyQGHOLQWHUYDOR47GHOHOHFWURFDUGLRJUD-
PDVXUJHGHXQDVHULHGHFRPSOHMRVPHFDQLVPRVTXHLQ-
FOX\HODDFFLyQGHDJHQWHVQHXURKXPRUDOHVFRPRODVFD-
WHFRODPLQDVTXHSRQHQHQPDUFKDVHJXQGRVPHQVDMHURV
LQWUDFHOXODUHVODLQWHJULGDGGHODFRSODPLHQWRFHOXODUGDGD
KDORSHULGROHQWUHRWURVVLHQGRODPD\RUtDGHHOORVEOR-
queantes de la corriente IKr. Es así como la incidencia de
PXHUWHV~ELWDHQWUHORVSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQDQWLSVLFy-
WLFRVHVHOGREOHTXHHOUHSRUWDGRHQODSREODFLyQVDQD79
6HKDQREVHUYDGRYDULDFLRQHVHQORVGLVWLQWRVPRGHORV
SRUODVXQLRQHVLQWHUFHOXODUHVgap junctions\HOHIHFWR H[SHULPHQWDOHVHPSOHDGRVSDUDHOHVWXGLRGHODKHWHURJH-
GHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDYHQWULFXODU/DGXUDFLyQGHO neidad eléctrica del miocardio ventricular. Es así como la
LQWHUYDOR47FX\R¿QDOFRLQFLGHFRQHO¿QDOGHODUHSROD- PDJQLWXGGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOHQORVWHMLGRVELHQ

348
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

Figura 21.9: Dependencia de la frecuencia de los potenciales de acción del epicardio, región M y endocardio de los ventrículos derechos e
izquierdos caninos. Se muestra la actividad transmembrana a longitudes de ciclo de base (LCB) de 300, 1000, 2000, y 5000 mseg. (Modificado
de Sicouri et al. Circ Res 1991; 68: 1729-41)

Figura 21.10: Diferencias iónicas entre las células

de las regiones epicárdica (Epi), M y endocárdica
(Endo). A: Potenciales de acción de miocitos
aislados de las respectivas regiones del ventrículo
izquierdo canino. B: Relaciones intensidad/voltaje
para la corriente IK1 en los miocitos de Epi, Endo
y M. Los valores son los promedios ± del desvío
estándar. C: Corriente transitoria de salida (Ito)
en los tres tipos celulares. Los trazados de la
corriente se registraron durante la aplicación de
pulsos despolarizantes desde un potencial que
se mantuvo constante a - 80 mV para explorar los
potenciales de membrana entre -20 y -70 mV. D:
Relación corriente/voltaje pico promedio para la
corriente Ito en los tres tipos celulares (promedio
± del desvío estándar). E: Activación dependiente
del voltaje del componente lento de la corriente
rectificadora de potasio (IKs). Las corrientes se
obtuvieron por el protocolo de pulsos de voltaje que
se muestra en el inserto; solución desprovista de
sodio, potasio y calcio. F: Activación dependiente
del voltaje de las corrientes IKs (remanente después
de la exposición al E-4031) e IKr (sensible al
E-4031). Los valores se expresan en promedio
± el desvío estándar.*p < 0.05 en comparación
con las células del epicardio o del endocardio. G:
Modalidad reversa de las corrientes de intercambio
sodio-calcio registradas en soluciones desprovistas
de potasio y cloro, a un voltaje de -80 mV. La
corriente INa-Ca se activó hasta un valor máximo
al cambiar la perfusión por una solución externa
desprovista de sodio, en el momento que indica
la flecha. H: La densidad del intercambiador
sodio-calcio del las células M es 30% mayor que
la de las células del Endo, calculada como la
corriente INa-Ca saliente pico normalizada para la
capacitancia de la célula. La densidad del intercambiador sodio-calcio fue similar en Endo y Epi. I: La corriente tardía de sodio sensible a la
tetrodotoxina (TTX). El potencial de membrana se mantuvo a -80 mV y se aplicaron pulsos despolarizantes breves para llevarlo a -45 mV y
así inactivar la corriente rápida de sodio antes de pasar a -10 mV. J: La corriente tardía de sodio normalizada medida a los 300 mseg dentro
del pulso de prueba se relaciona con el potencial de este último. (Modificado de Zygmunt et al. Am J Physiol 2000; 278: H1671-78)

349
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

DFRSODGRVHOHFWURWyQLFDPHQWHPRGHORVin vivo o modelo de las células en el subepicardio presente tanto en el

GHODFXxDHVPHQRU\DTXHVHH[SUHVDPiVGpELOPHQWH
HOSRWHQFLDOGHDFFLyQLQWUtQVHFRGHFDGDFpOXODDLVODGD
(QFRQWUDSDUWLGDHQWHMLGRVDLVODGRVDQLYHOGHODUHJLyQ
0VHREVHUYDTXHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHV
DSUR[LPDGDPHQWHPVHJPD\RUHQUHODFLyQDORVUH-
FRUD]yQFDQLQRFRPRHQHOKXPDQR(ODXPHQWRGHOD
UHVLVWLYLGDGUHGXFHODLQWHUDFFLyQHOHFWURWyQLFDGHOWHML-
GRTXHSHUPLWHDODVFpOXODVGHHVWDUHJLyQH[SUHVDUVXV
SURSLHGDGHVLQWUtQVHFDV3RUORWDQWRHOJUDGRGHKHWH-
URJHQHLGDGHOpFWULFDHQODSDUHGYHQWULFXODULQWDFWDGH-
JLVWURVGHOHQGRFDUGLRRHSLFDUGLRDEDMDVIUHFXHQFLDVGH SHQGHGHODVFDUDFWHUtVWLFDVLQWUtQVHFDVGHOSRWHQFLDO
HVWLPXODFLyQ21 Las diferencias son aún mayores cuando
se utilizan células aisladas, disociadas enzimáticamente.
En cambio, cuando se estudia la pared ventricular intacta
HQHOPRGHORGHODFXxDODGLVSHUVLyQGHODUHSRODUL]D-
FLyQVHYHUHGXFLGDHQPVHJ/RQJLWXGGHFLFORGH
GHDFFLyQGHODVFpOXODVYHFLQDV\GHODPDJQLWXGGHO
DFRSODPLHQWRGHOWHMLGRHQVXIXQFLyQGHVLQFLVLR
Las células M han sido descritas en modelo canino,
cerdo, conejo, humano y recientemente felino. 21, 23, 26, 25
6HHVSHFXODTXHODIXQFLyQGHODVFpOXODV0HVWDUtDUH-
PVHJ/DVFRUULHQWHVHOHFWURWyQLFDVDEUHYLDQOD
GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDQLYHOGHODVFpOXODV
0SRUGHEDMRGHVXGXUDFLyQLQWUtQVHFD\SURORQJDQOD
GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHQODUHJLyQHSLFiUGLFD
y endocárdica más allá de su valor intrínseco. Una dis-
SHUVLyQVLPLODUGHODUHSRODUL]DFLyQHVREVHUYDGDHQHO
FRUD]yQFDQLQRin vivo cuando son obtenidos potenciales
GHDFFLyQPRQRIiVLFRV80 En el modelo de la cuña del
YHQWUtFXORL]TXLHUGRFDQLQRODVFpOXODV0FRQGXUDFLyQ
GHSRWHQFLDOGHDFFLyQPiVSURORQJDGRVHHQFXHQWUDQD
QLYHOGHOVXEHQGRFDUGLR/DWUDQVLFLyQGHODGXUDFLyQGHO
SRWHQFLDOHVJUDGXDODORODUJRGHODSDUHGYHQWULFXODU
H[FHSWRHQWUHODUHJLyQHSLFiUGLFD\VXEHSLFiUGLFD(VWH
evento se debe a un abrupto aumento de la resistividad
GHOWHMLGRTXHFRLQFLGHFRQXQFDPELRHQODRULHQWDFLyQ
Figura 21.11: Posdespolarizaciones precoces y actividad gatillada
inducida por d-sotalol en una célula M pero no epicárdica o endocárdica
del ventrículo izquierdo canino. Los registros se obtuvieron en cada
sitio luego de 30 minutos de exposición a d-sotalol, tras un cambio
abrupto de la longitud de ciclo de estimulación desde 800 mseg. (1º
potencial de acción de cada panel) hasta 8000 mseg (potenciales
de acción siguientes en cada panel). (Modificado de Sicouri et al. J
Cardiovasc Pharmacol Ther 1997; 2: 27-30)
350
ODFLRQDGDFRQODH¿FDFLDGHODIXQFLyQGHERPEDGHOFR-
UD]yQHVSHFLDOPHQWHDEDMDVIUHFXHQFLDVPRPHQWRHQHO
TXHXQDGHVSRODUL]DFLyQPiVSURORQJDGDSHUPLWLUtDPD\RU
H¿FLHQFLDHQODFRQWUDFFLyQ(OHSLFDUGLR\HOHQGRFDUGLR
PDQWHQGUtDQODHVWDELOLGDGHOpFWULFDGHODUHJLyQSUHYL-
QLHQGRXQDH[FHVLYDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
y el desarrollo de pospotenciales. 69
Figura 21.12: Efecto del tratamiento crónico con amiodarona sobre la
duración de los potenciales de acción (DPA) de preparados de células
epicárdicas (Epi), endocárdicas (Endo) y M de modelo canino. A:
Registros simultáneos de la actividad transmembrana de preparados
de Epi, M, Endo obtenidos del ventrículo izquierdo de perros que
no recibieron tratamiento (izquierda) y de perros tratados en forma
crónica con amiodarona (derecha), a longitudes de ciclo de base
(LCB) de 500, 800, 2000 y 5000 mseg, en condiciones de estado
estacionario. B: Relación entre la duración del potencial de acción
al 90% de la repolarización (DPA90) y la frecuencia de estimulación
en los tres tipos celulares. La amiodarona induce una relación DPA/
frecuencia de estimulación más homogénea entre los tres tipos
celulares de los animales tratados con este fármaco. (Modificado de
Sicouri et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 1269-79)

(QFRQFOXVLyQODGHWHUPLQDFLyQGHODH[LVWHQFLDGHOD
KHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUKDUH-
planteado conceptos clásicos y ha planteado nuevos con-
ceptos.
/DVFRQVHFXHQFLDVGHODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDHSL-
cardio-endocardio incluyen:
1. La onda J de la hipotermia;
/DGLIHUHQWHVHQVLELOLGDGDODLVTXHPLDPLRFiUGLFD tarse fenotípicamente en la edad adulta. La muerte súbita
/DVPDQLIHVWDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVGHOVtQ-
GURPHGH%UXJDGD/DUHHQWUDGDHQIDVH
/DVFRQVHFXHQFLDVGHODKHWHURJHQHLGDGGHODVFpOXODV
M incluyen:
/RVPHFDQLVPRVGHODVDUULWPLDVDUULWPLDVSRUUH-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias
GH9D9\FRPSOHMRV456FRQLPDJHQGHEORTXHRGH
rama derecha en las precordiales derechas. 85
El término síndrome de Brugada fue introducido duran-
WHXQDFRQIHUHQFLDVREUHPXHUWHV~ELWDUHDOL]DGDHQ%pOJLFD
en julio de 1995, y la primera referencia en la literatura
PpGLFDIXHGH<DQ\$QW]HOHYLWFKHQ86
(OVtQGURPHGH%UXJDGDVHFDUDFWHUL]DSRUPDQLIHV-
RFXUUHHQJHQHUDODOUHGHGRUGHORVDxRVVLQHPEDUJR
HOUDQJRGHHGDGHVUHJLVWUDGRYDUtDGHVGHORVGtDVGH
YLGDKDVWDORVDxRVGHHGDG87
(OVtQGURPHGH%UXJDGDHVUHVSRQVDEOHGHOGHWRGDV
ODVPXHUWHVV~ELWDV\SRUORPHQRVGHOGHODVPXHUWHV
HQWUDGDLQWUDPXUDOIRFDOHVRWRUVLyQGHSXQWDV
(OHIHFWRSUHIHUHQFLDOVREUHODVFpOXODV0GHORV
DJHQWHVTXHSURORQJDQODUHSRODUL]DFLyQ accidentes de tránsito, es la causa principal de muerte en
/DLQGXFFLyQGHSRVSRWHQFLDOHV\DFWLYLGDGJDWLOODGD
preferencialmente en las células M;
/DJpQHVLVGHODRQGD7\ODVEDVHVFHOXODUHVGHO
VtQGURPHGH47SURORQJDGR
6HDEUHDVtXQQXHYRFDPLQRSDUDHOHQWHQGLPLHQWRGH
ORVPHFDQLVPRVLQWUtQVHFRVGHORVFDQDOHVLyQLFRVODVFR-
PXQLFDFLRQHVLQWHUFHOXODUHV\ODELRORJtDPROHFXODUTXH
GHWHUPLQDQODKHWHURJHQHLGDGHOpFWULFDGHOPLRFDUGLRYHQ-
tricular, con la posibilidad del desarrollo de nuevas tera-
SpXWLFDVHQUHODFLyQDODSDWRORJtDHOpFWULFDGHOFRUD]yQ
en su conjunto.
V~ELWDVHQLQGLYLGXRVFRQFRUD]yQQRUPDO6XSUHYDOHQFLD
se estima en 5 por cada 10 000 habitantes y, fuera de los
ORVYDURQHVPHQRUHVGHDxRVGHHGDGSDUWLFXODUPHQWH
en los países donde la enfermedad es endémica. 88 El área
considerada como endémica se encuentra en el sureste
DVLiWLFR\-DSyQGRQGHODSUHYDOHQFLDIDYRUHFHDOVH[R
PDVFXOLQRFRQXQDUHODFLyQKRPEUHPXMHUGH132 La
PRUWDOLGDGDQXDOHQXQHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRUHDOL]D-
do en Laos, en la frontera con Tailandia y Camboya, la
LQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDDQXDOHQYDURQHVMyYHQHVHV
GHSRUFDGDKDELWDQWHVGHQWURGHOUDQJRGH
DDxRV89
El folclore de estos países le ha dado múltiples deno-
minaciones, que aluden a un tipo particular de muerte que

El síndrome de Brugada
2VOHU\:ROIIIXHURQORVSULPHURVHQGHVFULELUHQODOLWH-
UDWXUDPpGLFDXQSDWUyQLQXVXDOHOHFWURFDUGLRJUi¿FRGH
HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67LQYHUVLyQGHODRQGD7HQSUH-
cordiales derechas, con y sin bloqueo de rama derecha en
tres hombres sanos. 81$VtGHVGHKDVWDDYDQ]DGDOD
GpFDGDGHOIXHGHVFULWRHVWHSDWUyQFRPRYDULDQWHGH
la normalidad. 82
Recién en 1989, Martini et al\XQDxRGHVSXpV$LKD-
ra et alH[SUHVDURQXQDSRVLEOHUHODFLyQHQWUHHVWHSDWUyQ
SHFXOLDUGHUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODU\ODPXHUWHV~ELWD
83, 84
0LHQWUDVWDQWR\DHQXQQLxRSRODFRGHDxRV
de edad fue llevado por sus padres a una consulta médica
con los doctores Josep y Pedro %UXJDGDOXHJRGHP~OWLSOHV
episodios de síncope y muerte súbita recuperada, con un
HOHFWURFDUGLRJUDPDTXHSUHVHQWDEDVXSUDGHVQLYHOGHOVHJ-
PHQWR67GH9D96XKHUPDQDKDEtDPXHUWRDORVGRV
DxRV\PHGLRFRQXQ(&*GHFDUDFWHUtVWLFDVVLPLODUHV(Q
ORVKHUPDQRV3HGUR\-RVHS%UXJDGDGHVFULEHQDHVWD
DOWHUDFLyQFRPRXQDHQWLGDGFOtQLFDHOHFWURFDUGLRJUi¿FD Figura 21.13: Desenmascaramiento del síndrome de Brugada
caracterizada por una alta incidencia de síncope o muerte con ajmalina (1 mg.kg-1). Paciente de sexo masculino (37 años)
V~ELWDUHDQLPDGDRQRHQSDFLHQWHVFRQFRUD]yQDSDUHQ- con historia de síncope recurrente. El registro electrocardiográfico
basal (izquierda) no presenta alteraciones. La ajmalina induce
WHPHQWHQRUPDOFRQFDUDFWHUtVWLFDVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDV supradesnivel del segmento ST en precordiales derechas (V1 a V3),
VLQJXODUHV(OSDWUyQHOHFWURFDUGLRJUi¿FRGHHVWRVSDFLHQ- y un patrón electrocardiográfico del síndrome de Brugada (tipo 1).
WHVIXHFDUDFWHUL]DGRSRUVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67 (Modificado de Sangenis P, et al. Rev Arg Cardiol 2005; 73:20-26)

351
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
RFXUUHHQIRUPDUHSHQWLQDGXUDQWHHOVXHxRHQODQRFKH
Los episodios de muerte súbita o síncope son causados por
SDUR[LVPRVGHWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUPXOWLIRUPHUiSLGD
Antes del episodio, la mayoría de los pacientes presentan
XQULWPRVLQXVDOQRUPDOVLQFDPELRVHQODUHSRODUL]DFLyQ
YHQWULFXODUQLHQHOLQWHUYDOR472FDVLRQDOPHQWHSUH-
cediendo a la arritmia, se han observado secuencias de
LQWHUYDORFLFORFRUWRFLFORODUJRVLPLODUDORVREVHUYDGRV
HQORVVtQGURPHVGH47SURORQJDGR90
6LQHPEDUJRYDOHDFODUDUTXHHVGLItFLOHVWLPDUODSUH-
valencia real de la enfermedad debido a las características
GLQiPLFDVTXHSUHVHQWDHOSDWUyQHOHFWURFDUGLRJUi¿FR(V-
WDVFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDVGHOHOHFWURFDUGLRJUDPDPXFKDV
veces se encuentran ocultas, pero pueden ser puestas de
PDQL¿HVWRPHGLDQWHIiUPDFRVEORTXHDQWHVGHORVFDQDOHV
GRFRQXQDIDOODHQODH[SUHVLyQGHOFDQDOGHVRGLRXQD
GLVPLQXFLyQHQODFRUULHQWH,Na por un desplazamiento en
la dependencia del voltaje y del tiempo de sus procesos
GHDFWLYDFLyQLQDFWLYDFLyQRUHDFWLYDFLyQODSUHVHQFLDGH
XQHVWDGRLQWHUPHGLRGHLQDFWLYDFLyQDSDUWLUGHOFXDOVX
UHFXSHUDFLyQHVPiVOHQWD\XQDDFHOHUDFLyQGHODLQDFWL-
YDFLyQGHOFDQDOGHVRGLR(VWDVPXWDFLRQHVKDQVLGRUH-
FRQRFLGDVVRORHQXQGHORVSDFLHQWHVFRQVtQGURPH
GH%UXJDGD93 Otro locusHQHOFURPRVRPDFHUFDQRSHUR
GLVWLQWRGHO6&1$KDVLGROLJDGRDOVtQGURPH(QHVWH
FDVRODHQIHUPHGDGVHHQFXHQWUDDVRFLDGDDXQDSURJUH-
VLYDDOWHUDFLyQGHODFRQGXFFLyQXQDEDMDVHQVLELOLGDGD
ODSURFDLQDPLGD\XQEXHQSURQyVWLFR
/DVDOWHUDFLRQHVGHORVFDQDOHVGHVRGLRH[SOLFDQODPDJ-
QL¿FDFLyQRDSDULFLyQHQHOFDVRGHIRUPDVODWHQWHVGHO
GHVRGLRFRPRODÀHFDLQLGDajmalina, procainamida y la VtQGURPHGHODVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVFRQ
SLOVLFDLQLGD)LJXUD86, 91 ODDGPLQLVWUDFLyQGHDJHQWHVEORTXHDQWHVGHORVFDQDOHVGH
$VtKDQVLGRGHVFULWDVWUHVYDULDQWHVHOHFWURFDUGLRJUi¿- VRGLRFRPRODÀHFDLQLGDRODDMPDOLQD(VGHGHVWDFDUTXH
FDVGHUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUHQUHODFLyQDORVFDPELRV ODFDUDFWHUtVWLFDGHOFDQDOGHVRGLRPXWDQWHVHH[DJHUDD
REVHUYDGRVHQODVGHULYDFLRQHVSUHFRUGLDOHVGHUHFKDV9 WHPSHUDWXUDVVXSHULRUHVDODV¿VLROyJLFDVDVtORVSRUWDGR-
99GHODVTXHVRORHOWLSRGHEHVHUFRQVLGHUDGR
GLDJQyVWLFR
7LSRVHFDUDFWHUL]DSRUXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQ-
WR67FRQPRUIRORJtDGHcúpulaTXHH[KLEHXQDRQGD-R
XQVHJPHQWR67HOHYDGR•PPyP9HQVXSXQWR
Pi[LPRJUDGXDOPHQWHGHVFHQGHQWHVHJXLGRSRUXQDRQGD
7QHJDWLYDFDVLVLQVHJPHQWRLVRHOpFWULFRLQWHUSXHVWR85, 92
7LSRSUHVHQWDWDPELpQXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
UHVGHOVtQGURPHGH%UXJDGDSRGUtDQHVWDUH[SXHVWRVDXQ
PD\RUULHVJRDUUtWPLFRGXUDQWHHOHVWDGRIHEULO96
Bases celulares del
síndrome de Brugada
+HPRVGRFXPHQWDGRSUHYLDPHQWHODH[LVWHQFLDGHXQD
corriente de salida transitoria de potasio denominada Ito,
más notoria a nivel de la UHJLyQHSLFiUGLFDTXHGHWHUPLQD
67FRQXQDRQGD- ≥PPTXHDVFLHQGH\GHVFLHQGH
JUDGXDOPHQWHSHURVHPDQWLHQHFRQHOVHJPHQWR67HOHYD-
GR•PPFRQUHVSHFWRDODOtQHDGHEDVHVHJXLGRGHXQD
RQGD7SRVLWLYDRELIiVLFDTXHUHVXOWDHQXQDFRQ¿JXUDFLyQ
en silla de montar. 92
7LSRPXHVWUDXQDHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67”PP
del tipo silla de montar o cúpula o ambos. 92
Estos patrones pueden ser observados secuencialmente
HQXQPLVPRSDFLHQWHRGHVSXpVGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
IiUPDFRVHVSHFt¿FRV/RVWLSRV\QRGHEHQVHUFRQVL-
GHUDGRVGLDJQyVWLFRV(OLQWHUYDOR47VHHQFXHQWUDGHQWUR
GHOtPLWHV¿VLROyJLFRVHQODPD\RUtDGHORVFDVRVHQDX-
VHQFLDGHWHUDSLDIDUPDFROyJLFDSHURSXHGHHQFRQWUDUVH
SURORQJDGRDVRFLDGRDODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67'H
la misma forma pueden observarse anormalidades en la
GHVSRODUL]DFLyQTXHLQFOX\HQSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQ
GHODRQGD3LQWHUYDOR35\456HQHVSHFLDOHQSDFLHQWHV
TXHSUHVHQWDQPXWDFLRQHVGHOJHQ6&1$93
(OVtQGURPHGH%UXJDGDHVWiGHWHUPLQDGRJHQpWLFD-
ODFRQ¿JXUDFLyQGHHVSLJD\GRPR, característica de las
FpOXODVGHHVWDUHJLyQDVXYH]HVWDFRUULHQWHHVPiV
DFHQWXDGDHQHOYHQWUtFXORGHUHFKR(VWDPRUIRORJtDVHYH
H[DJHUDGDDQWHVLWXDFLRQHVWDOHVFRPRHODXPHQWRGHODV
FRUULHQWHVUHSRODUL]DQWHVDFWLYDVDO¿QDOGHODIDVHTXH
H[FHGHQDODVFRUULHQWHVGHVSRODUL]DQWHVSULQFLSDOPHQWH
INa e ICa/DDFHQWXDFLyQGHODIDVHTXHDOFDQ]DYDORUHV
PiVQHJDWLYRVSXHGHJHQHUDUXQDUHSRODUL]DFLyQWRGRR
nada, llevando a una pérdida del domoHQDOJXQRVVLWLRV
HSLFiUGLFRV/DIDOODHQODJHQHUDFLyQGHOdomo resulta
HQXQDPDUFDGDDEUHYLDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ/D
SURSDJDFLyQGHOdomoGHUHJLRQHVGRQGHHVWHVHHQFXHQWUD
FRQVHUYDGRDDTXHOODVGRQGHHVWiDEROLGRJHQHUDH[WUD-
sístoles con intervalo de acoplamiento breve que pueden
iniciar uno o más ciclos de movimientos circulares de
UHHQWUDGD(VWHPHFDQLVPRTXHSURGXFHXQDGLVSHUVLyQ
HOpFWULFDGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQFpOXODDFpOXODGHQWURGHO
HSLFDUGLRTXHVHGHQRPLQDUHHQWUDGDHQIDVH\HVFRQ-
VLGHUDGRHOPHFDQLVPRJDWLOORGHOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU
PHQWHFRQXQPRGRGHWUDQVPLVLyQDXWRQyPLFRGRPLQDQWH
con baja penetrancia en particular en mujeres. Chen y sus
colaboradores, en 1998, fueron los primeros en relacio-
QDUDODHQIHUPHGDGFRQHOJHQ6&1$ORFDOL]DGRHQHO
FURPRVRPDTXHFRGL¿FDODVXEXQLGDGα de los canales
HQHOVtQGURPHGH%UXJDGD)LJXUD71
(QOD)LJXUD se observan los cambios celulares
TXHSDUWLFLSDUtDQHQHOIHQRWLSRGHOVtQGURPHGH%UXJDGD
%DMRFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOVHJPHQWR67HVLVRHOpFWULFR
GHELGRDODDXVHQFLDGHJUDGLHQWHVGHYROWDMHWUDQVPXUDO
VyGLFRVHQFpOXODVFDUGLDFDV94 Cerca de cinco docenas de (QGR(SLDQLYHOGHOplateauGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
PXWDFLRQHVGHHVWHJHQKDQVLGRYLQFXODGDVDOVtQGURPH 3DQHO$/DPDJQL¿FDFLyQGHODPXHVFDIDVHGHOSR-
HQORV~OWLPRVDxRV95 Estas mutaciones se han relaciona- WHQFLDOGHDFFLyQGHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXORGHUHFKRHQ

352
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

FRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVVHDFRPSDxDGHXQDH[DJHUDFLyQ 2WUDFRQFRUGDQFLDFOtQLFD\H[SHULPHQWDOPRGHORGHFXxD

GHOJUDGLHQWHGHYROWDMHWUDQVPXUDOFX\DFRQVHFXHQFLDHV SDFLHQWHHVWiGDGDSRUODQRUPDOL]DFLyQGHOVHJPHQWR67
ODHOHYDFLyQGHOSXQWR-\ODSUHVHQFLDGHXQDFRQ¿JXUDFLyQ HQUHVSXHVWDDDXPHQWRVGHODIUHFXHQFLDGHHVWLPXODFLyQ
en silla de montarHQHO(&*3DQHO%(QHVWHFDVROD 98
(VWHHIHFWRVHSURGXFHSRUODGLVPLQXFLyQGHODGLVSR-
RQGD7FRQWLQ~DVLHQGRSRVLWLYDSRUTXHODUHSRODUL]DFLyQ nibilidad de la corriente de ItoUHFXSHUDFLyQOHQWDOXHJR
GHOHSLFDUGLRSUHFHGHODUHSRODUL]DFLyQGHODVFpOXODV0
\GHOHQGRFDUGLR8QDSURORQJDFLyQPD\RUGHODPXHVFD
GHOHSLFDUGLRVHSXHGHDFRPSDxDUGHXQDPD\RUSURORQ-
JDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFR\GHOJUDGLHQWH
GHYROWDMHWUDQVPXUDOFDPELRVTXHSURGXFHQODLQYHUVLyQ
GHODRQGD7\ODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67HQIRUPDGH
cúpula, manifestaciones fenotípicas características del sín-
GHODLQDFWLYDFLyQTXHGLVPLQX\HODPXHVFDIDVHGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFR
7DQWRHQHOPRGHORGHFXxDFRPRHQODFOtQLFDLQÀXHQ-
FLDVYDJDOHVRVLPSiWLFDVH[DJHUDQRDWHQ~DQUHVSHFWLYD-
PHQWHODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67(VDVtFRPRHQORV
SDFLHQWHVODVPDQLREUDVYDJDOHVDFHQW~DQHOVXSUDGHVQLYHO
GHO67\ORVDJHQWHVTXHHVWLPXODQORVUHFHSWRUHVDGUHQpU-
GURPHGH%UXJDGD3DQHO&97
El VXSUDGHVQLYHOGHO67FRQSHQGLHQWHGHVFHQGHQWH
HQHOPRGHORH[SHULPHQWDOGHODFXxDVHH[SUHVDHQHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDFRPRXQDRQGD5¶TXHVLPXODXQD
LPDJHQGHEORTXHRGHUDPDGHUHFKD\TXHVHGHEHVROR
DODUHSRODUL]DFLyQSUHFR]GHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXOR
GHUHFKR\QRDXQWUDVWRUQRJHQXLQRGHFRQGXFFLyQGH
la rama derecha. El panel B muestra una de las morfolo-
JtDVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVFRPSDWLEOHVFRQHOVtQGURPHGH
%UXJDGD6LQHPEDUJRODVRODSUHVHQFLDGHHVWHSDWUyQGH
JLFRVORQRUPDOL]DQ97
(QORVPRGHORVH[SHULPHQWDOHVWDQWRGHFXxDFRPR
en tejido aislado, los bloqueantes de los canales de so-
GLRIDFLOLWDQODSpUGLGDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
del epicardio del ventrículo derecho, que coincide con
ODFDSDFLGDGGHHVWRVDJHQWHVSDUDGHVHQPDVFDUDUHOVtQ-
GURPH/DDMPDOLQDFRPRHMHPSORGHEORTXHDQWHVyGLFR
VHFDUDFWHUL]DSRUWHQHUXQHIHFWRVLPLODUDODÀHFDLQLGD
HQHOHSLFDUGLRYHQWULFXODUGHUHFKR(VWHPRGHORH[SOLFD
ODVPDQLIHVWDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVGHOVtQGURPHGH
UHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODUSDQHO%QRLPSOLFDTXHH[LVWD
el sustrato necesario para que el mecanismo de reentrada
RFXUUD\JHQHUHDUULWPLDV(QHOSDQHO'VHREVHUYDHQHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDXQDHOHYDFLyQPD\RUGHOVHJPHQWR
67VHFXQGDULRDXQGLVEDODQFHGHODVFRUULHQWHVLyQLFDV
FRQSpUGLGDKHWHURJpQHDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
%UXJDGDVHREVHUYDXQDIDVHGHPHQRUDPSOLWXGFRQ
ORTXHODIDVHGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDOFDQ]DYDORUHV
PiVQHJDWLYRVGHWHUPLQDQGRXQDXPHQWRGHODGXUDFLyQ
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQHSLFiUGLFRGHUHFKRUHVSHFWRGHO
HQGRFiUGLFR\GHHVWDPDQHUDVHREVHUYDXQDLQYHUVLyQ
GHOJUDGLHQWHHQGRFiUGLFRHSLFiUGLFR\XQDRQGD7QHJD-
GHOHSLFDUGLR(QHOSDQHO(ODSURSDJDFLyQGHOGRPRGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHVGHOXJDUHVGRQGHHVWiSUHVHQWHD
RWURVGRQGHVHHQFXHQWUDDXVHQWHSURYRFDUHH[FLWDFLyQ
ORFDOSRUXQPHFDQLVPRGHUHHQWUDGDHQIDVHTXHVH
PDQL¿HVWDHQHO(&*FRPRXQDH[WUDVtVWROHGHOLJDGXUD
corta. 97
&OtQLFDPHQWHHOVtQGURPHGH%UXJDGDSUHVHQWDVLPL-
OLWXGHVFRQORVHVWXGLRVUHDOL]DGRVVREUHPRGHORVH[SHUL-
WLYDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD)LJXUD/DSUHVHQFLD
GHVXSUDGHVQLYHOGHOVHJPHQWR67VHUHODFLRQDFRQORV
JUDGLHQWHVGHUHSRODUL]DFLyQWUDQVPXUDOLQWHUYHQWULFXODU
e intraventricular del ventrículo derecho, comentados en
apartados anteriores. 99
Finalmente, la corriente de Ito tiene un rol fundamental
HQODUHHQWUDGDHQIDVH\HQODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOVtQ-
GURPHGH%UXJDGD7RGRVORVDJHQWHVTXHEORTXHDQOD,to
PHQWDOHVPRGHORGHODFXxDTXHGDQOXJDUDODHOHYDFLyQ
GHOVHJPHQWR67\DODUHHQWUDGDHQIDVH86 En los pa-
FLHQWHVSRUWDGRUHVGHOVtQGURPHGH%UXJDGDDOLJXDOTXH
HQHOPRGHORGHODFXxDHVSRVLEOHSURYRFDUWDTXLFDUGLDR
¿EULODFLyQYHQWULFXODU$GHPiVODVDUULWPLDVVHUHSURGXFHQ
IiFLOPHQWHHQHOPRGHORH[SHULPHQWDOFXDQGRORVH[WUDHVWt-
mulos se aplican en el sitio de la refractariedad más breve,
situado casi siempre en el lado epicardio. En pacientes,
FXDQGRVHDSOLFDXQDHVWLPXODFLyQSURJUDPDGDVLHPSUH
se realiza desde el endocardio del ventrículo derecho; sin
HPEDUJRHVSRVLEOHORJUDUODHVWLPXODFLyQGHOHSLFDUGLRD
través del seno coronario. En tejidos epicárdicos aislados
pertenecientes a ventrículo derecho se provoca con mayor
IDFLOLGDGODSpUGLGDGHOGRPRGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\OD
UHHQWUDGDHQIDVHHQUHODFLyQDOYHQWUtFXORL]TXLHUGR
(VWRVHH[SOLFDSRUODSUHVHQFLDGHXQDFRUULHQWHGH,to más
QRWRULDHQHOHSLFDUGLRGHOYHQWUtFXORGHUHFKR/DH[SUH-
VLyQFOtQLFDHQHOVtQGURPHGH%UXJDGDHVWiGDGDSRUOD
HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67VRORHQSUHFRUGLDOHVGHUHFKDV
DPLQRSLULGLQDTXLQLGLQDSXHGHQUHVWDEOHFHUHOGRPR
GHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ\ODKRPRJHQHLGDGHOpFWULFDVX-
primiendo así la actividad arrítmica. 69
El síndrome de QT prolongado
y la torsión de puntas
Los síndromes de 47SURORQJDGRKHUHGLWDULR\DGTXLUL-
GRVHFDUDFWHUL]DQSRUODSUHVHQFLDGHXQLQWHUYDOR47
SURORQJDGRDQRUPDOLGDGHVHQODPRUIRORJtDGHODRQGD
T y, a menudo, una taquicardia multiforme específica,
HQJHQHUDODXWROLPLWDGDGHQRPLQDGD7RUVLyQGHSXQWDV
100
6HPDQLILHVWDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDSRUPHGLRGH
XQDSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47PD\RUDPVHJ
HQKRPEUHV\PVHJHQPXMHUHV(ODXPHQWRHQOD
GXUDFLyQGHOLQWHUYDOR47VHGHEHDDOWHUDFLRQHVHQORV
FDQDOHVLyQLFRVTXHUHJXODQODVFRUULHQWHVGHSRWDVLR
calcio o sodio a través de la membrana celular. La
353
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 21.14: Esquema comparativo de los mecanismos responsables de la génesis de las arritmias en los síndromes de Brugada y QT
prolongado. (Modificado de Antzelevitch C, et al. En: Zipes, DP. Cardiac Electrophysiology: From cell to bedside; 2000)

Figura 21.15: Esquema de los posibles mecanismos responsables de los cambios electrocardiográficos en el síndrome de Brugada. Endo: célula
endocárdica, M: célula M; Epi: célula epicárdica. (Modificado de Dumaine R, et al. Circ Res 1999; 85: 803-9) (Ver explicaciones en el texto.)

354
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias

LQFLGHQFLDGHORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJD- FRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR,NaUHVSRQVDEOHGHO/47/D

GRFRQJpQLWRKDVLGRHVWLPDGDHQD PXWDFLyQHQHOJHQ.&1-GLVPLQX\HODFRUULHQWHUHFWL¿-
QDFLGRVYLYRVVLQGLIHUHQFLDVGHVH[RH[LVWLHQGRHO
DQWHFHGHQWHIDPLOLDUGHPXHUWHV~ELWDHQMyYHQHVHQHO
GHORVFDVRV 98 6LQWUDWDPLHQWRHVWRVSDFLHQWHV
SUHVHQWDQXQDLQFLGHQFLDGHPXHUWHV~ELWDGHD
DxRV\HOULHVJRVHUHGXFHDOHQDxRVFXDQGR
reciben tratamiento.
([LVWHQGRVYDULHGDGHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR
KHUHGLWDULR(OVtQGURPHGH-HUYHOO/DQJH1LHOVHQ\HO
VtQGURPHGH5RPDQR:DUG
(Q-HUYHOO\/DQJH1LHOVHQGHVFULELHURQXQVtQ-
FDGRUDGHLQJUHVRGHSRWDVLR,K1TXHFDXVDODSURORQJD-
FLyQGHOLQWHUYDOR47\SDUiOLVLVSHULyGLFDTXHVXE\DFHQDO
VtQGURPH/47/DPXWDFLyQHQHOJHQ$QN\ULQ%DOWHUD
ODVVHxDOHVGHFDOFLRTXHVXE\DFHQDOVtQGURPH/47
/DSURORQJDFLyQSUHIHUHQFLDOGHODGXUDFLyQGHOSR-
WHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODVGHODUHJLyQ0FRQWULEX\H
al desarrollo del LQWHUYDOR47SURORQJDGRODVRQGDV7
DQRUPDOHV\HOGHVDUUROORGHWRUVLyQGHSXQWDV%DVDGRV
HQHVWRVFRQRFLPLHQWRVSRUPHGLRGHXQPRGHORH[SHUL-
PHQWDOTXHWRPDXQDFXxDGHWHMLGRYHQWULFXODUSHUIXQ-
GURPHGHKHUHQFLDDXWRVyPLFDUHFHVLYDFDUDFWHUL]DGRSRU
47SURORQJDGR\RQGDV7GHPRUIRORJtDDOWHUQDQWHDVR-
ciado a síncope, convulsiones, arritmias ventriculares y
PXHUWHV~ELWDHQQLxRVGHFRUWDHGDG\VRUGHUDFRQJp-
QLWDTXHDGTXLHUHPD\RUJUDYHGDGJHQRWtSLFDFXDQGROD
GLGDSRUXQDDUWHULDFRURQDULDPRGHORGHODFXxDVHKDQ
VLPXODGRORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGRHQWUH
RWURVSDUDSHUPLWLUVXPHMRUFRPSUHQVLyQ\WHUDSpXWLFD
más adecuada. 69
/RVVtQGURPHV/47/47\/47FRQVWLWX\HQHO
DIHFFLyQHVKRPRFLJRWD1016HFDUDFWHUL]DSRUVHUXQDSD- /47/47/47GHODVYD-
WRORJtDPX\LQIUHFXHQWHFRQXQDLQFLGHQFLDDOUHGHGRUGH ULDQWHVJHQRWtSLFDVTXHFRUUHVSRQGHQDORVSDFLHQWHVFRQ
DFDVRVSRUPLOOyQGHKDELWDQWHV/RVQLxRVDIHFWDGRV VtQGURPHGHLQWHUYDORGH47SURORQJDGRKHUHGLWDULRGH
KHUHGDQGRVDOHORVDQRUPDOHVTXHFRGL¿FDQHOFDQDOOHQWR allí la importancia del estudio, sobre todo de estas formas
GHSRWDVLR,KsUHVSRQVDEOHGHODSURORQJDFLyQGHOLQWHU- más frecuentes en la práctica clínica.
YDOR47\GHOGHVDUUROORGHDUULWPLDVSRWHQFLDOPHQWHOHWD- (QHOPRGHORTXHVLPXODHOVtQGURPH/47VHXWLOL]y
OHV'HELGRDTXHODFRUULHQWH,.VMXHJDXQLPSRUWDQWHURO XQEORTXHDQWHGHODFRUULHQWH,.VFURPDQRO%TXH
en la homeostasis del oído interno, se asocia con sordera SURORQJDODUHSRODUL]DFLyQ\ODUHIUDFWDULHGDGGHIRUPD
QHXURVHQVRULDO6HGHVFULEHQYDULDQWHV-/1TXHLQYR- KRPRJpQHDDWUDYpVGHODSDUHGYHQWULFXODU\QRLQGXFH
OXFUDDOFURPRVRPDSSRUPHGLRGHXQDPXWDFLyQ DUULWPLDV(QHVWHPRGHORODLQGXFFLyQGHWRUVLyQGHSXQ-
KRPRFLJRWDHQHOJHQ.9/47\HO-/1TXHLQYROXFUD WDVUHTXLHUHODHVWLPXODFLyQȕDGUHQpUJLFDFRPSDWLEOHSRU
DOFURPRVRPDTSRUPHGLRGHXQDPXWDFLyQ
KRPRFLJRWDHQHOJHQ.&1(
3RVWHULRUPHQWH5RPDQRHQ\:DUGHQGHV-
FULELHURQRWUDIRUPDGHVtQGURPHGH47SURORQJDGRFRQ-
JpQLWRFRQVtQFRSHDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\PXHUWHV~ELWD
SHURQRDVRFLDGRDVRUGHUDGHKHUHQFLDDXWRVyPLFDGRPL-
nante. 102, 103'HHVWDPDQHUDWRGRVORVSRUWDGRUHVGHOJHQ
tendrían manifestaciones clínicas y la posibilidad de trans-
mitir el GHIHFWRJHQpWLFRDVXGHVFHQGHQFLDHQXQ6LQ
HPEDUJRVXSHQHWUDQFLDHVEDMDFRQXQDLQFLGHQFLDGH
10 000 personas, aunque representa la variante más común.
6LELHQLQLFLDOPHQWHGHVFULWDFRPRIRUPDGRPLQDQWH3ULRUL
et al. describieron la primera forma recesiva del síndrome
GH5RPDQR:DUG104
(QHVWHVtQGURPHVHKDQLGHQWL¿FDGRPXWDFLRQHVHQ
ORVJHQHVTXHUHJXODQODIXQFLyQGHORVFDQDOHVLyQLFRV
fundamentalmente de sodio y potasio a nivel de los cro-
PRVRPDV\\KDVWDODDFWXDOLGDGVHFR-
nocen siete variedades. Figura 21.16: Efecto diferencial de la ajmalina sobre las células
epicárdicas del ventrículo derecho (Epi VD) e izquierdo (EpiVI)
/DVPXWDFLRQHVHQORVJHQHV.9/47\.&1(FDX- sometidas a un cambio brusco en la frecuencia de estimulación. La
VDQGHIHFWRVHQODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUDWDUGtDGHSRWDVLR longitud del ciclo (LC) se modificó de 2000 a 1000 mseg. En la célula
,KsTXHJHQHUDQORVVtQGURPHV/47\/47UHVSHFWL- Epi VD, el número 1 indica el último potencial de acción estimulado a
la longitud del ciclo de 2000 mseg, y los números 2 a 5 corresponden
YDPHQWHPLHQWUDVTXHODVPXWDFLRQHVHQORVJHQHV+(5* a potenciales de acción registrados durante la estimulación a la LC de
\0L53FDXVDQGHIHFWRVHQODDFWLYDFLyQGHOFRPSRQHQWH 1000 mseg. El domo del potencial de acción, ausente a LC de 2000
UiSLGRGHODFRUULHQWHUHFWL¿FDGRUDWDUGtDGHSRWDVLR,Kr mseg (1), se restablece en forma progresiva a la vez que el potencial
de acción se prolonga cuando LC se abrevia a 1000 mseg (2 a 5). La
UHVSRQVDEOHVGHORVVtQGURPHV/47\/47/DVPX- ajmalina no modificó la duración del potencial de acción en Epi VI.
WDFLRQHVHQHOJHQ6&1$UHVXOWDQHQXQDXPHQWRGHOD (Modificado de Miyazaki, T et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1061-70)

355
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

otra parte, con la sensibilidad aumentada de estos pacientes SUHYLRVDOGHVDUUROORGHODDUULWPLDHOSDWUyQPiVIUHFXHQWH

DODVLQÀXHQFLDVVLPSiWLFDV(ODJUHJDGRGHHVWHIiUPDFR HVODVHFXHQFLDFLFORFRUWRODUJRFRUWRWDQWRHQHOFDVRGHO
en presencia del bloqueante IKs abrevia los potenciales VtQGURPHGHLQWHUYDOR47SURORQJDGRKHUHGLWDULRFRPR
GHDFFLyQGHOHQGRFDUGLR\HSLFDUGLRSHURQRPRGL¿FDR
SURORQJDODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOX-
ODV0FRQORTXHVHDXPHQWDODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGH
ODUHSRODUL]DFLyQYHQWULFXODU\SURGXFHWRUVLyQGHSXQWDV
HVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHVWLPXODFLyQDUWL¿FLDO(VWRV
FDPELRVJHQHUDQXQDRQGD7GHEDVHDQFKDFDUDFWHUtVWLFD
de este síndrome.
3DUDODVLPXODFLyQGHOVtQGURPH/47VHXWLOL]yH[-
DGTXLULGR)LJXUD
La WRUVLyQGHSXQWDVHVWiDVRFLDGDDODSURORQJDFLyQ
GHOLQWHUYDOR47WDQWRGHFDXVDFRQJpQLWDFRPRDGTXLULGR
(OODWLGRTXHLQLFLDODDUULWPLDVHGHEHDXQDFRQWUDFFLyQ
YHQWULFXODUSUHPDWXUDGHELGDDDFWLYLGDGJDWLOODGDSRU3'3
RULJLQDGDHQ¿EUDVGH3XUNLQMHHQFpOXODV0PLHQWUDVTXH
como mecanismo responsable del mantenimiento de la
arritmia se considera a la reentrada como el más probable.
SHULPHQWDOPHQWHXQDJHQWHEORTXHDQWHGHODFRUULHQWH,Kr )LJXUD
GVRWDORO6HREVHUYDXQDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQGHODVFpOXODV0\XQDOHQWL¿FDFLyQGHODIDVHGHO
SRWHQFLDOGHDFFLyQGHORVWUHVWLSRVFHOXODUHVTXHUHVXOWD
HQXQDRQGD7GHHVFDVDDPSOLWXGFRQXQLQWHUYDOR47SUR-
ORQJDGRFRQXQDGLVSHUVLyQPDUFDGDGHODUHSRODUL]DFLyQ
GHOPLRFDUGLRYHQWULFXODUTXHJHQHUDWRUVLyQGHSXQWDV
HVSRQWiQHDRLQGXFLGDSRUHVWLPXODFLyQDUWL¿FLDO(O$7;
,,XQDJHQWHTXHLQFUHPHQWDODFRUULHQWHWDUGtDGHVRGLR
/DKHWHURJHQHLGDGLQWUtQVHFDGHOPLRFDUGLRYHQWULFXODU
VHYHDPSOL¿FDGDSRUHOHIHFWRGHORVDJHQWHVTXHUHGXFHQ
la corriente neta repolarizante a través de diversos meca-
QLVPRV(VWRVVRQODLQKLELFLyQGHODVFRUULHQWHV,Kr o IKs,
el incremento de las corrientes tardías ICa o IKs, mutacio-
QHVGHORVFDQDOHVLyQLFRVTXHDIHFWDQHVWDVFRUULHQWHV\
son responsables de las diversas variantes de los síndro-
PHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR69 Los bloqueantes de la
,NaVHHPSOHySDUDVLPXODUHOVtQGURPH/473URGXFH
XQDPD\RUSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGH
DFFLyQGHODVcélulas M que en los otros tipos celulares,
TXHPRWLYDXQDGUiVWLFDGLVSHUVLyQGHODUHSRODUL]DFLyQ
de la pared ventricular. El ATX II también produce un
UHODWLYRDXPHQWRGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
de las células endocárdicas y epicárdicas, que resulta en
un marcado retraso en el comienzo de la onda T, como
VHREVHUYDHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPDGHORVSDFLHQWHVTXH
SDGHFHQHVWHVtQGURPH(VGHLQWHUpVVHxDODUTXHHQHVWH
PRGHORODHVWLPXODFLyQȕDGUHQpUJLFDFRQLVRSURWHUHQRO
GLVPLQX\HODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
SRUTXHDEUHYLDPiVHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV
M que el del resto de las células de la pared ventricular, y
GLVPLQX\HODLQFLGHQFLDGHWRUVLyQGHSXQWDV(OEORTXHR
ȕFRQSURSDQROROHMHUFHXQHIHFWRSURWHFWRUHQORVPRGHORV
corriente IKr\ODVPXWDFLRQHVGHOVtQGURPH/47yORV
promotores de la corriente tardía INa y las mutaciones del
VtQGURPH/47SURORQJDQHQIRUPDSUHIHUHQFLDOHOSR-
WHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0(VWHHIHFWRFRQOOHYDD
ODSURORQJDFLyQGHOLQWHUYDOR47\DXQLQFUHPHQWRGHOD
GLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
/DPD\RUtDGHODVGURJDVTXHSURORQJDQHOSRWHQFLDO
GHDFFLyQWLHQHQXQHIHFWRSUHIHUHQFLDOVREUHODVFpOXODV0
del miocardio ventricular, induciendo de esta manera un
LQFUHPHQWRGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
\SRVGHVSRODUL]DFLRQHVSUHFRFHV\DFWLYLGDGJDWLOODGDSUH-
dominantemente en este tipo celular. Los bloqueantes IKr
FRPRHOGVRWDORO(\ODHULWURPLFLQDJHQHUDQXQD
PD\RUSURORQJDFLyQGHODGXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
a nivel de las células M que en las células endocárdicas y
HSLFiUGLFDV6LPLODUSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQ
/47\/47QRDVtHQHOVtQGURPH/47HQHOTXH
IDYRUHFHODDSDULFLyQGHDUULWPLD105
6HKDQHODERUDGRGLYHUVDVKLSyWHVLVDFHUFDGHORVPH-
FDQLVPRVUHVSRQVDEOHVGHODJpQHVLVGHODWRUVLyQGHSXQWDV
HQUHODFLyQDORVVtQGURPHVGHLQWHUYDOR47SURORQJDGR
(QODSUiFWLFDFOtQLFDVLVHREVHUYDHQHOUHJLVWURHOHFWUR-
FDUGLRJUi¿FRHOFRPSRUWDPLHQWRGHORVWUHVLQWHUYDORV55
ORGDQORVDJHQWHVTXHDXPHQWDQODFRUULHQWHGHFDOFLR,Ca
FRPRHO%D\.DVtFRPRDJHQWHVTXHDXPHQWDQOD
corriente tardía de sodio como el ATX-II.
Con respecto a la quinidina, el efecto sobre la disper-
VLyQGHODUHSRODUL]DFLyQDQLYHOGHODSDUHGYHQWULFXODU
\ODLQFLGHQFLDGHWRUVLyQGHSXQWDVHVGHSHQGLHQWHGHOD
dosis. A concentraciones terapéuticas relativamente bajas,

Figura 21.17: QT prolongado y Torsade de pointes posinfarto de miocardio. Registro electrocardiográfico de una paciente del sexo femenino
(65 años) dentro de las primeras 24 horas del curso de un infarto agudo de miocardio inferodorsal y que desarrolla prolongación del intervalo
QT y torsión de puntas. Na+: 145 mEq/l, K+: 4.5 mEq/l, Mg: 3mg/100ml, Ca++ (iónico): 4.25 mg/dl

356

predomina el bloqueo de la corriente IKrTXHSURORQJDOD
GXUDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQDQLYHOGHODVFpOXODV0
en forma importante, pero no en las células epicárdicas ni
HQODVHQGRFiUGLFDVSUHGLVSRQHDOGHVDUUROORGHWRUVLyQ
de puntas que no ocurre a altas dosis terapéuticas o frente
DQLYHOHVFRQVLGHUDGRVWy[LFRV
El VRWDORODJHQWHDQWLDUUtWPLFRGHFODVH,,,HQVXIRU-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología de las arritmias
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PDUDFpPLFDGHOVRWDOROGOVRWDOROHVXQSRWHQWHDJR-
QLVWDQRVHOHFWLYRGHORVUHFHSWRUHVȕDGUHQpUJLFRV/D
IRUPDGH[WUyJLUDSRVHHXQHIHFWRȕDGUHQpUJLFRPtQLPR
A pesar de que ambos, dl-sotalol y d-sotalol, han mos-
WUDGRVHUHIHFWLYRVIUHQWHDXQDJUDQYDULHGDGGHDUULW-
mias supraventriculares y ventriculares, estudios clínicos
\H[SHULPHQWDOHVPXHVWUDQTXHHOGVRWDOROSXHGHUHVXOWDU
SURDUUtWPLFR(OHVWXGLR6:25'TXHHYDOXyHOGVRWDORO
en pacientes posinfarto fue prematuramente interrumpido
SRUH[FHVRGHPRUWDOLGDGHQHOJUXSRWUDWDGR30(Q¿EUDV
GH3XUNLQMHH[SXHVWDVDDOWDVFRQFHQWUDFLRQHVGHGVRWDORO
se han detectado posdespolarizaciones precoces, mientras
VHKDQREVHUYDGRWRUVLyQGHSXQWDVGXUDQWHODLQIXVLyQ
GHVRWDOROHQSHUURVRGXUDQWHHOWUDWDPLHQWRFUyQLFRGH
SDFLHQWHVFRQDUULWPLDV6LFRXULet al. mostraron que el
GVRWDOROSURORQJDHOSRWHQFLDOGHDFFLyQGHODVFpOXODV0
en forma preferencial respecto de las células endocárdicas
y epicárdicas. 42(OPHFDQLVPRLyQLFRUHVSRQVDEOHGHHVWH
comportamiento se basa en que el bloqueo por el d-sotalol
de la corriente IKrFRUULHQWHUiSLGDUHFWL¿FDGRUDGHVDOLGD
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UHVXOWDHQXQDSURORQJDFLyQGHOSRWHQFLDOGHDFFLyQPiV
notoria en este tipo celular. 42/DPDJQLWXGGHOHIHFWRGH
HVWHIiUPDFRHVPD\RUFRQIUHFXHQFLDVGHHVWLPXODFLyQ
EDMDVIHQyPHQRTXHVHFRQRFHFRPRdependencia reversa
del uso. Este comportamiento es común a los antiarrítmi-
cos de clase III. El d-sotalol constituye así un ejemplo de
aumentoGHODGLVSHUVLyQWUDQVPXUDOGHODUHSRODUL]DFLyQ
TXHSRGUtDH[SOLFDUVXSRWHQFLDODUULWPRJpQLFR/DFRQ-
WUDSDUWLGDGHOVRWDOROFRPRDJHQWHDQWLDUUtWPLFRGHFODVH
III, lo constituye la amiodarona que, como previamente
mencionamos, induce una disminución GHODGLVSHUVLyQ
WUDQVPXUDOVLHQGRTXL]iODSULQFLSDOUD]yQGHVXPX\EDMR
HIHFWRSURDUULWPRJpQLFR
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359
 Fisiopatología del síncope
Aurora Ruiz
(OVtQFRSHGH¿QLGRFRPRODSpUGLGDWUDQVLWRULDGHODFRQ-
ciencia y el tono postural que revierte espontáneamente,
sin secuelas posteriores, es una entidad de alta prevalencia
HQODSREODFLyQJHQHUDO(VWDGH¿QLFLyQHVDPSOLD\D
que abarca tanto aquellos cuadros severos que pueden
preceder a la muerte como aquellos menores comúnmente
denominados lipotimia o GHVPD\R6XHVWXGLRKDVXVFLWDGR
LQWHUpVDORODUJRGHODKLVWRULD\DTXHVXGUDPiWLFDIRUPD
GHSUHVHQWDFLyQORDVHPHMDDODPXHUWHV~ELWD(QORV
~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRPXFKRHQHOFRQRFLPLHQWR
de las causas predisponentes y determinantes del cuadro,
UHFRQRFLpQGRVHDGHPiVTXHVXRULJHQSXHGHVHUPXOWL-
FDXVDO(QDOJXQDVSDWRORJtDVODDSDULFLyQGHVtQFRSHHV
XQPDUFDGRUGHXQSURQyVWLFRRPLQRVRPLHQWUDVTXHHQ
otras circunstancias no representa más que una intercu-
UUHQFLDDORODUJRGHODYLGDVLQPD\RUHVLPSOLFDQFLDV
Independientemente de la importancia con respecto al
SURQyVWLFRGHYLGDORVHSLVRGLRVUHLWHUDGRVSURYRFDQXQ
severo deterioro en la calidad de vida del paciente. Linzer
et al. han comparado dicho deterioro al causado por otras
HQIHUPHGDGHVFUyQLFDVFRPRODDUWULWLVUHXPDWRLGHDROD
HQIHUPHGDGSXOPRQDUREVWUXFWLYDFUyQLFD1
(OGLDJQyVWLFRGHVtQFRSHUHSUHVHQWDXQYHUGDGHURGH-
VDItRSDUDHOPpGLFR\DTXHJHQHUDOPHQWHGHEHUHDOL]DUVH
en forma retrospectiva y basándose en el valor predictivo
de diferentes métodos. Muchas de las causas de síncope han
VLGRELHQLGHQWL¿FDGDVSURSRQLpQGRVHSDUDHOODVXQWUDWD-
PLHQWRHVSHFt¿FRWDOHVHOFDVRGHODVDUULWPLDVFDUGLDFDV
u otras enfermedades cardiacas estructurales o del sistema
QHUYLRVR(OGHQRPLQDGRVtQFRSHYDVRYDJDOFDUDFWHUL]DGR
SRUODDSDULFLyQGHEUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQHVXQRGHORV
FXDGURVPiVIUHFXHQWHV6LELHQWLHQHXQDDOWDSUHYDOHQFLDHQ
ODSREODFLyQMRYHQ\VLQRWUDVSDWRORJtDVUHFRQRFLGDVWDP-
ELpQVHSUHVHQWDHQSDFLHQWHVGHWRGRVORVGHPiVJUXSRVHWD-
ULRVFRQRVLQSDWRORJtDVHVSHFt¿FDVWDOHVFRPRODHVWHQRVLV
DyUWLFDRODLVTXHPLDPLRFiUGLFD(QORV~OWLPRVDxRVXQD
22
TXHSUHVHQWDQHSLVRGLRVYDVRYDJDOHVWRUQDLQYHURVtPLOTXH
un solo mecanismo pueda estar involucrado en todos ellos.
/DLGHQWL¿FDFLyQGHOPHFDQLVPRDFWXDQWHHQFDGDSDFLHQWH
HQSDUWLFXODUHVHOUHTXLVLWRLQGLVSHQVDEOHSDUDGLVHxDUHO
WUDWDPLHQWRPiVUDFLRQDO6LELHQHVPXFKRORTXHVHKD
DYDQ]DGRODLQIRUPDFLyQD~QHVWiPX\IUDJPHQWDGDGHWDO
PDQHUDTXHQRH[LVWHXQHQIRTXHJOREDOGHOSUREOHPD
(QHVWHFDStWXORVHDERUGDUiQHQSULPHUOXJDUORVDV-
SHFWRVJHQHUDOHVGHOVtQFRSHSDUDOXHJRWUDWDUFRQPiV
GHWDOOHDOVtQFRSHYDVRYDJDO
Causas de síncope
(OVtQFRSHUHSUHVHQWDHQPXFKRVFDVRVXQGHVDItRGLDJ-
QyVWLFR(QSULPHUOXJDUHOGLDJQyVWLFRHWLROyJLFRGHEH
KDFHUVHHQJHQHUDOGHPDQHUDUHWURVSHFWLYDEDViQGRVH
en los valores predictivos de los distintos métodos por
ORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHOGLDJQyVWLFRFDXVDOGH
FHUWH]DVyORVHREWLHQHDQWHODSRVLELOLGDGGHPRQLWRUL]DU
GHIRUPDDGHFXDGDXQHSLVRGLRHVSRQWiQHR(QVHJXQGR
OXJDUODSUHVHQWDFLyQHVSRUiGLFDGL¿FXOWDODHYDOXDFLyQ
GHODVPHGLGDVWHUDSpXWLFDVLPSOHPHQWDGDVHQIXQFLyQGH
una sospecha. Por último, contribuyen a la complejidad
GLDJQyVWLFDODVP~OWLSOHVFDXVDVSUREDEOHVVXPDGDVDOD
concomitancia de más de una de ellas en un mismo pa-
ciente. Dos tipos de factores deben ser tenidos en cuenta:
los predisponentes y los desencadenantes. En los ancianos
es claro el rol de los factores predisponentes tal como
HOGHWHULRURGHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDO6REUHHVWHWHUUHQRSUHGLVSRQHQWHSXHGH
DFWXDUXQHVWtPXORFRPRODDGPLQLVWUDFLyQGHGURJDVR
un estado infeccioso intercurrente, provocando la pérdida
GHFRQRFLPLHQWR8QDLGHDGHODSURIXVDXWLOL]DFLyQGH
UHFXUVRVGLDJQyVWLFRVXWLOL]DGRVHQHOVtQFRSHHQORVSDtVHV
GHVDUUROODGRVORGDHOLQIRUPHGHODxRHQ(VWDGRV
SUXHEDGLDJQyVWLFDFRQRFLGDFRPR7LOWWHVW77RSUXHED
GHRUWRVWDWLVPRSDVLYRSURORQJDGRKDSHUPLWLGRUHSURGXFLU
el cuadro de síncope YDVRYDJDO\HVWXGLDUORVPHFDQLVPRV
que lo provocan. De las observaciones realizadas durante la
SUXHED\GHODLQYHVWLJDFLyQH[SHULPHQWDOEiVLFDVXUJLHURQ
YDULDVWHRUtDVH[SOLFDWLYDV/DJUDQYDULHGDGGHSDFLHQWHV
Unidos, en donde se indica que el costo por paciente fue
GHGyODUHV2 (OORKDPRWLYDGRHQORVDxRVVLJXLHQWHV
HOGHVDUUROORGHDOJRULWPRVGLDJQyVWLFRVEDVDGRVHQHO
conocimiento del valor de los distintos métodos.
Habiendo hecho estas salvedades, las causas más fre-
FXHQWHVGHVtQFRSHSXHGHQFODVL¿FDUVH¿VLRSDWROyJLFDPHQ-
361
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
WHWDOFRPRVHREVHUYDHQOD7DEOD2WUDFOiVLFDFODVL¿-
FDFLyQGHODVFDXVDVGHVtQFRSHODVGLYLGHHQFDUGLDFDVQR
FDUGLDFDV\GHFDXVDGHVFRQRFLGD(VWDFODVL¿FDFLyQWLHQH
no solamente la ventaja de su sencillez sino también im-
SOLFDQFLDVSURQyVWLFDV6LQHPEDUJRGLFHSRFRHQFXDQWR
a los mecanismos subyacentes. Pacientes con una misma
FDUGLRSDWtDGHEDVHFRPRHVWHQRVLVDyUWLFDSRUHMHPSOR
pueden presentar síncope por mecanismo hemodinámico,
DUUtWPLFRRUHÀHMR6HKDOOHJDGRDGHFLUTXHODFDXVDGH
certeza, entendiendo por tal a los mecanismos que pro-
vocan la pérdida de conocimiento, es alcanzada en muy
Tabla 22.1: Causas de síncope de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico
Alteraciones vasculares
Ateromatosis de vasos de cuello
Artrosis cervical
Oclusión proximal de la subclavia
Disminución del volumen minuto
Obstrucciones al flujo de salida ventricular
Obstrucciones al tracto de entrada ventricular Insuficiencia
cardíaca
"RADIARRITMIASYTAQUIARRITMIAS
Hipovolemia
contadas ocasiones ya que para ello sería necesario contar
FRQXQPRQLWRUHRKHPRGLQiPLFRHOHFWURFDUGLRJUi¿FR
HOHFWURHQFHIDORJUi¿FR\QHXURKXPRUDOFRPSOHWRGXUDQWH
el episodio. En su ausencia, podemos a lo sumo sospechar,
FRQGLVWLQWRJUDGRGHFHUWH]DTXHHOFRQWH[WRHQHOTXH
ocurre tiene un rol causal.
(QOD7DEODVHREVHUYDODSUHYDOHQFLDGHODVGLV-
WLQWDVFDXVDVGHVtQFRSHUHFRJLGDVHQODOLWHUDWXUD3-7
Fisiopatología general del síncope
/DGH¿QLFLyQGHVtQFRSHDGPLWHXQDPD\RURPHQRUDPSOL-
WXG6HJ~QXQFULWHULRVHUH¿HUHDXQDIRUPDGHSUHVHQWDFLyQ
clínica, es decir, a la pérdida transitoria de la conciencia
\GHOWRQRSRVWXUDO6HJ~QRWURFULWHULRPiVDFHSWDGRUH-
FLHQWHPHQWHDHOORGHEHDJUHJDUVHHOKLSRÀXMRFHUHEUDO
JHQHUDOWUDQVLWRULRFRPRPHFDQLVPRVXE\DFHQWH(QHVWH
FRQWH[WRODFDXVD¿QDOSRUODTXHVHSURGXFHHOVtQFRSH
UHVSRQGHDXQGp¿FLWHQODR[LJHQDFLyQ\HQHODSRUWHPH-
WDEyOLFRDOFHUHEUR\DVHDSRUGLVPLQXFLyQGHOR[tJHQRR
GHODJOXFRVDGLVSRQLEOHHQODVDQJUHRSRUDOWHUDFLRQHV
HQODLUULJDFLyQ(OFHUHEURHVDPSOLDPHQWHGHSHQGLHQWH
GHODFLUFXODFLyQSDUDUHDOL]DUVXPHWDEROLVPR\DTXHVRQ
HVFDVDVVXVUHVHUYDVGHJOXFRVD\QXODVODVGHR[tJHQR
QRFRQWDQGRDGHPiVFRQYtDVPHWDEyOLFDVDOWHUQDWLYDV6X
Rémora de sangre en los miembros inferiores PHWDEROLVPRHVGHSUHGRPLQLRR[LGDWLYRVLHQGR
VyORHODQDHURELR(OÀXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVGH
Disminución de la resistencia periférica
DSUR[LPDGDPHQWHPOPLQJORTXHUHSUHVHQWDHQWUH
0ORVÓAREmEJA
HO\GHOJDVWRFDUGLDFRWRWDO/DLVTXHPLDFHUHEUDO
Situacional
JHQHUDOL]DGDDSDUHFHFXDQGRHOÀXMRVHUHGXFHHQDOUHGHGRU
Neurocardiogénico o vasovagal GHO6RQVX¿FLHQWHVHQWUH\VHJXQGRVGHLVTXHPLD
Hipersensibilidad del seno carotídeo cerebral para provocar la pérdida de la conciencia. Para
Drogas simpaticolíticas que ocurra pérdida del conocimiento y del tono postural
Simpaticectomía HVQHFHVDULRTXHHOGp¿FLWHQHODSRUWHDIHFWHDDPERVKH-
Disautonomías primarias o secundarias misferios o a toda la parte superior del tronco encefálico.
Reposo prolongado
La FLUFXODFLyQFHUHEUDOWLHQHODFDSDFLGDGGHUHJXODUHOÀX-
MRPDQWHQLpQGRORFRQVWDQWHDXQFXDQGRODSUHVLyQVLVWpPLFD
Drogas vasodilatadoras
RVFLOHHQWUH\PP+J(OORLPSOLFDTXHODUHVLVWHQFLD
Exposición al calor
YDVFXODUFHUHEUDODXPHQWDDPHGLGDTXHDXPHQWDODSUHVLyQ
Estados febriles DUWHULDO6LQHPEDUJRDGLIHUHQFLDGHRWURVÀXMRVUHJLRQDOHV
Hipoxemia
Asfixia
Enfermedades pulmonares Tabla 22.2: 0REVALENCIADELASDISTINTASCAUSASDESÓNCOPE
Anemia %
Déficit metabólico Causa no aclarada ................................
Neurocardiogénica ...............................
Hipoglucemia
Cardíaca ................................................
Vasoconstricción cerebral arrítmica ....................................
Hipocapnia Taquiarritmia ................
Bradiarritmia .................
Psiquiátrico No arrítmica ..............................
Depresión Neurológica ..........................................
Otros ......................................................
Histeria 0ROMEDIOENBASEAUNAREVISIØNBIBLIOGRÉFICANPACIENTES (Modificado de
Reacción de pánico Barcroft H, et al. Lancet 1944;I:489-490 y Oberg B, et al. Acta Physiol Scand.
1973;87:121-32.)

362

GLFKDYDVRFRQVWULFFLyQQRGHSHQGHH[FOXVLYDPHQWHGHXQPH-
FDQLVPRQHUYLRVRUHÀHMR\DTXHSHUVLVWHOXHJRGHODGHVDIH-
UHQWDFLyQGHORVYDVRV3RUHOORVHORGHQRPLQDPHFDQLVPR
GHDXWRUUHJXODFLyQ(QVXJpQHVLVSXHGHQLQWHUYHQLUDTXHOORV
IDFWRUHVTXHUHJXODQHOÀXMRFHUHEUDO6HKDSRVWXODGRXQ
PHFDQLVPRPLRJpQLFRGHFRQWUDFFLyQHQUHVSXHVWDDOHVWLUD-
PLHQWRGHODSDUHGDUWHULDODXQTXHQRIXHFDWHJyULFDPHQWHGH-
PRVWUDGR3RUHOFRQWUDULRORVIDFWRUHVTXtPLFRPHWDEyOLFRV
VRQORVPiVDFHSWDGRV/DYDVFXODWXUDFHUHEUDODOLJXDOTXH
la coronaria, responde a la KLSR[LDFRQYDVRGLODWDFLyQ6LQ
HPEDUJRORVQLYHOHVGH32 necesarios para observar dicha
UHVSXHVWDGHEHQVHUPX\EDMRVSRUGHEDMRGHPP+J
Por el contrario, el COHVXQLPSRUWDQWHUHJXODGRU\DTXH
ODKLSHUFDSQLDFDXVDLQWHQVDYDVRGLODWDFLyQ\ODKLSRFDSQLD
YDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDO/DUHVSXHVWDYDVRGLODWDGRUDDOD
hipercapnia es rápida y puede deberse al incremento conco-
mitante de los iones H\ODFRUUHVSRQGLHQWHGLVPLQXFLyQGHO
pH en el líquido cefalorraquídeo. No se descarta tampoco un
efecto directo del CO sobre los vasos ya que, en el caso de
ODKLSR[LDSURORQJDGDHOOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRUHFXSHUDVX
S+\VLQHPEDUJRHOÀXMRFHUHEUDOSHUVLVWHGLVPLQXLGRSRU
YDVRFRQVWULFFLyQ
'HMDQGRGHODGRORVFXDGURVPHWDEyOLFRVGHKLSR[LD
o de lesiones focalizadas en la vasculatura cerebral, la hi-
SRWHQVLyQDUWHULDOSRUGHEDMRGHORVOtPLWHVHQORVTXHOD
DXWRUUHJXODFLyQGHOÀXMRFHUHEUDOSXHGHDVHJXUDUXQFR-
rrecto aporte es el mecanismo más frecuente de síncope.
Síncopes neuromediados
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope
Tabla 22.3: Cuadros de intolerancia al ortostatismo
Taquicardia postural sin hipotensión (POTS)
Hipotensión con estado normoadrenérgico o
hiperadrenérgico
S. Neurocardiogénico o vasovagal
Hipovolemia
Hipotensión con estado hipoadrenérgico
Insuficiencia autonómica primaria
Enfermedades debilitantes
Reposo prolongado en cama
Viajes espaciales
0ÏRDIDADEPESO
KDQHQFRQWUDGRTXHHOGHSDFLHQWHVFRQVtQFRSH
HYDOXDGRVHQVDODVGHHPHUJHQFLDWHQtDQXQSUREDEOHRUL-
JHQYDVRYDJDO8
+LVWyULFDPHQWHHOGLDJQyVWLFRGHVtQFRSHYDVRYDJDODLV-
ODGRVHUHDOL]yHQEDVHDORVGDWRVREWHQLGRVGHOLQWHUURJDWRULR
\HOUHVXOWDGRQRUPDOGHOH[DPHQItVLFR\ORVHVWXGLRVFRPSOH-
mentarios. Los desencadenantes clásicos son la permanencia
HQOXJDUHVFHUUDGRVHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGRHOPLHGR\OD
H[WUDFFLyQGHVDQJUH6XHOHHVWDUSUHFHGLGRSRUSUyGURPRV
VLHQGRORVPiVKDELWXDOHVHOPDOHVWDUJHQHUDOHSLJDVWUDOJLD
YLVLyQERUURVDQiXVHDVVHQVDFLyQGHFDORUVXGRUDFLyQSUR-
IXVD\PDUHRV(VGHFRUWDGXUDFLyQ\UHYLHUWHHQODSRVLFLyQ
VXSLQDRGH7UHQGHOHQEXUJ(OSDFLHQWHVHSUHVHQWDSiOLGR\
sudoroso. El pulso es difícilmente palpable, la frecuencia car-
diaca puede ser baja o elevada de acuerdo a la variedad de la
/DUHDFFLyQYDVRYDJDORYDVRGHSUHVRUDTXHVHPDQL¿HVWD
FRQKLSRWHQVLyQFRQRVLQEUDGLFDUGLD\SpUGLGDGHFRQRFL-
PLHQWRUHSUHVHQWDODYtDHIHUHQWHFRP~QGHXQUHÀHMRTXH
SXHGHRULJLQDUVHHQGLVWLQWRVSXQWRVGHORUJDQLVPR'HVGH
HVWHSXQWRGHYLVWDVHXELFDGHQWURGHOJUXSRGHVtQFRSHV
GHQRPLQDGRVQHXURPHGLDGRV(QDOJXQRVFDVRVVHUHFRQRFH
un determinado receptor con su correspondiente vía aferente,
LQWHJUDFLyQHQHOVLVWHPDQHUYLRVRYtDHIHUHQWH\UHVSXHVWD
efectora. Tal es el caso de los síncopes situacionales como el
GHJOXWRULRHOPLFFLRQDOHOGHIHFDWRULRHOVHFXQGDULRDKLSHU-
VHQVLELOLGDGGHOVHQRFDURWtGHRHORFXUULGRSRUFRPSUHVLyQ
RFXODURSRUWUDFFLyQGHYtVFHUDVDEGRPLQDOHV(OVtQFRSH
DVtGHVHQFDGHQDGRKDUHFLELGRGHQRPLQDFLRQHVHVSHFt¿FDV
tales como síncope miccional o síndrome del seno carotídeo.
En cambio, el síncope más estrictamente denominado
como vasovagal o neurocardiogénico, que ocurre frente
DORUWRVWDWLVPRSURORQJDGRQRFXHQWDD~QFRQXQDH[SOL-
FDFLyQ¿VLRSDWROyJLFDVDWLVIDFWRULD'DGRVXGHVHQFDGH-
QDQWHHVSHFt¿FRVHSXHGHLQFOXLUGHQWURGHORVFXDGURVGH
UHDFFLyQGHSUHGRPLQLRYDVRGHSUHVRUDRFDUGLRLQKLELGRUD
/DUHFXSHUDFLyQHVUiSLGD\QRVHREVHUYDQVHFXHODVQHXUy-
ORJLFDV/RH[SXHVWRFRUUHVSRQGHDODGHVFULSFLyQFOiVLFDGHO
VtQFRSHYDVRYDJDO$QWHXQLQWHUURJDWRULRFDUDFWHUtVWLFR\OD
DXVHQFLDGHRWUDVSDWRORJtDVHVSUREDEOHTXHHOGLDJQyVWLFR
QRSUHVHQWHPD\RUHVGL¿FXOWDGHV(OUHFRQRFLPLHQWRGHGHV-
HQFDGHQDQWHVHYLGHQWHV\ODSUHVHQWDFLyQHVSRUiGLFDKDUiQ
TXHODFRUUHFWDLQIRUPDFLyQEULQGDGDDOSDFLHQWH\ODH[SOL-
FDFLyQGHODVPDQLREUDVDSURSLDGDVSDUDHYLWDUHOHSLVRGLR
VHDQVX¿FLHQWHVSDUDFRQWURODUHOFXDGUR
6LQHPEDUJRHQDOJXQRVFDVRVODVPDQLIHVWDFLRQHV
GHOVtQFRSHYDVRYDJDOQRVRQWDQHYLGHQWHV(QRFD-
Tabla 22.4: Síncope de causa bradiarrítmica
Alteraciones intrínsecas del nódulo sinusal, nódulo
aurículo-ventricular o del sistema de conducción distal
Alteraciones secundarias a:
LQWROHUDQFLDDORUWRVWDWLVPR7DEOD3RU¿QWDPELpQ Drogas
puede ser considerado como una de las causas bradiarrít- Trastornos electrolíticos
PLFDVGHVtQFRSH7DEOD Enfermedades metabólicas
(OVtQFRSHYDVRYDJDOUHSUHVHQWDODFDXVDVRVSHFKDGD
Neuromediadas
o demostrada más frecuente de síncope. Así, Day et al.

363
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
siones, no se puede detectar un claro desencadenante
TXHSHUPLWDHYLWDUGLFKDVLWXDFLyQ(QRWURVFDVRVOD
DXVHQFLDGHSUyGURPRVSURYRFDSpUGLGDVGHFRQRFL-
PLHQWRFRQWUDXPDWLVPRV/RVHSLVRGLRVSURORQJDGRV
\DTXHOORVDFRPSDxDGRVGHFRQYXOVLRQHVVRQFRQIUH-
cuencia interpretados como paro cardiorrespiratorio o
crisis epilépticas, respectivamente.
primera etapa consiste en un periodo de reposo de 15
DPLQXWRVGHGXUDFLyQHQSRVLFLyQVXSLQDDOILQDO
GHOTXHVHUHJLVWUDQORVYDORUHVEDVDOHVGHIUHFXHQFLD
FDUGLDFD\SUHVLyQDUWHULDO(QODVHJXQGDHWDSDVHFROR-
FDDOSDFLHQWHHQSRVLFLyQVHPLYHUWLFDOFRQiQJXORVGH
LQFOLQDFLyQYDULDEOHVHQWUH\JUDGRVGHDFXHUGR
FRQGLVWLQWRVSURWRFRORVGXUDQWHXQWLHPSRSURORQJDGR
6LELHQVHGHQRPLQDYDVRYDJDODOVtQFRSHFX\DSUH-
VHQWDFLyQFOtQLFDHVFDUDFWHUtVWLFD\QRVHGHWHFWDQLQJXQD
RWUDDOWHUDFLyQODUHDFFLyQYDVRYDJDOSXHGHVHUHOPHFD-
nismo del síncope en individuos portadores de diferentes
SDWRORJtDVHVWHQRVLVDyUWLFDLVTXHPLDPLRFiUGLFDLQIDUWR
HQWUH\PLQXWRVRKDVWDTXHVHGHVHQFDGHQHQ
ORVVtQWRPDV'XUDQWHHVHODSVRVHFRQWURODQSHULyGL-
FDPHQWHRHQIRUPDFRQWLQXDODSUHVLyQDUWHULDO\OD
frecuencia cardiaca. El TT debe realizarse en un am-
ELHQWHWUDQTXLORFRQHVFDVDLOXPLQDFLyQ\WHPSHUDWXUD
DJXGRGHPLRFDUGLRHWF DJUDGDEOH
Los individuos susceptibles reproducen el episodio de
Síndrome vasovagal maligno
(VWHWpUPLQRKDVLGRXWLOL]DGRFRQGRVVLJQL¿FDGRVGLVWLQWRV
(OJUXSRGH:HVWPLQVWHUGH¿QLyGHHVWDIRUPDDORVHSLVRGLRV
sincopales recurrentes, en particular en ancianos, reprodu-
FLEOHVPHGLDQWHHO7LOWWHVWQRSUHFHGLGRVSRUSUyGURPRV
y con una alta incidencia de traumatismos.9(OJUXSRGHOD
&OHYHODQG&OLQLFSRUVXODGRXWLOL]yHOWpUPLQRGHPDOLJQR
VtQFRSHGXUDQWHHOHVWXGLR77SRVLWLYR
6LODSUXHEDHVQHJDWLYDEDMRODVFRQGLFLRQHVH[SXHV-
WDVSXHGHVHQVLELOL]DUVHFRQGLVWLQWDVGURJDVGHODVTXHOD
más utilizada fue el isoproterenol y, en la actualidad, son
los nitritos.
Respuestas al Tilt test
El TT es positivo cuando la prueba provoca síncope o
presíncope. Durante el síncope es posible observar:
SDUDUHIHULUVHDORVHSLVRGLRVYDVRYDJDOHVTXHVHDFRPSDxDQ  KLSRWHQVLyQ DFRPSDxDGD GH IUHFXHQFLD FDUGLDFD
GHDVLVWROLDVSURORQJDGDV6LELHQVHKDSURSXHVWRTXHODV elevada;
UHVSXHVWDVDVLVWyOLFDVLPSOLFDQXQPD\RUULHVJRGHPXHUWH KLSRWHQVLyQ\EUDGLFDUGLD
V~ELWDD~QQRVHKDGHPRVWUDGRTXHQLQJXQDGHODVGRV EUXVFDDVLVWROLDFRQKLSRWHQVLyQVHFXQGDULD
circunstancias consideradas como malignas impliquen un
SHRUSURQyVWLFRHQVtPLVPDV10/DVUHVSXHVWDVDVLVWyOLFDV
VHHQFXHQWUDQHQDOUHGHGRUGHODOGHORVSDFLHQ-
WHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO6HKDGHVFULWRHQSDFLHQWHVFRQ
este tipo de respuestas, una mayor incidencia de trastornos
HOHFWURFDUGLRJUi¿FRVHQIHUPHGDGGHOQyGXORVLQXVDOHKL-
persensibilidad del seno carotídeo que en los pacientes con
UHVSXHVWDVQRDVLVWyOLFDV6RQPiVIUHFXHQWHVHQORVMyYHQHV
En estudios retrospectivos y prospectivos no se ha detectado
un mayor índice de recurrencias que en los pacientes con
UHVSXHVWDVQRDVLVWyOLFDVQLHSLVRGLRVGHPXHUWHV~ELWDDXQ
sin recurrir al implante de un marcapaso.
6LELHQHOSURQyVWLFRGHVtQFRSHYDVRYDJDODLVODGRHV
bueno, no está del todo aclarado en pacientes con una en-
SpUGLGDGHFRQRFLPLHQWRVLQFDPELRVHQODSUHVLyQ
arterial y la frecuencia cardiaca.
En esta última circunstancia, más frecuente en los
MyYHQHV\HQSDFLHQWHVGHVH[RIHPHQLQRODSpUGLGDGH
FRQRFLPLHQWRVXHOHHVWDUSUHFHGLGDGHKLSHUYHQWLODFLyQ
\GHXQDLPSRUWDQWHUHDFFLyQHPRFLRQDOVXJLULHQGRXQ
RULJHQSVLFyJHQR(QHVWHFDVRQRRFXUUHQODVDOWHUD-
FLRQHVHOHFWURHQFHIDORJUi¿FDVQLGHOÀXMRFHUHEUDORE-
VHUYDGDVGXUDQWHHOVtQFRSHYDVRYDJDO28 6LQHPEDUJR
HQDOJXQRVFDVRVVHGHWHFWDQDOWHUDFLRQHVGHODDXWR-
UUHJXODFLyQGHOÀXMRFHUHEUDOD~QVLQPDQLIHVWDFLRQHV
hemodinámicas periféricas.
Una nomenclatura ampliamente difundida en la ac-
WXDOLGDGHVODHODERUDGDSRUHOJUXSRGHWUDEDMRHXURSHR
fermedad subyacente.
Uno de los clásicos desencadenantes del cuadro va-
VRYDJDOHVHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR3XHVWRTXHJUDQ
parte de los conocimientos que poseemos en la actualidad
VREUHHOVtQFRSHYDVRYDJDOIXHURQREWHQLGRVDSDUWLUGHODV
observaciones realizadas durante el TT o prueba de ortos-
*UXSR9$6,6FX\D~OWLPDDFWXDOL]DFLyQFODVL¿FDDODV
UHVSXHVWDVSRVLWLYDVGHODVLJXLHQWHPDQHUD11
Respuesta mixta
77HQHOTXHVHGHVHQFDGHQDVtQFRSHDFRPSDxDGRGH
GLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDO\SRVWHULRUFDtGDGH
WDWLVPRSDVLYRSURORQJDGRVHGHVFULELUiHQSULPHUOXJDU ODIUHFXHQFLDFDUGLDFDDXQYDORUDPD\RURLJXDOD
en qué consiste la prueba. ODWLGRVSRUPLQXWRREPHQRUDODWLGRVSRUPLQXWR
SHURSRUPHQRVGHVHJXQGRV)LJXUD

Tilt test Cardioinhibidora tipo A

6HPHMDQWHDODDQWHULRUSHURFRQFDtGDGHODIUHFXHQFLD
La prueba se realiza en una camilla basculante de con- FDUGLDFDDPHQRVGHODWLGRVSRUPLQXWRGXUDQWHPiV
WUROPDQXDORHOpFWULFRFRQDSR\DSLHV)LJXUD/D GHVHJXQGRVVLQDVLVWROLDGHPiVGHVHJXQGRVGH

364
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

GXUDFLyQ/DFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOSUHFHGHDODGH
la frecuencia cardiaca.

Cardioinhibidora tipo B
$VLVWROLDGHPiVGHVHJXQGRVFRQFDtGDGHODSUHVLyQ
DUWHULDOVLPXOWiQHDRSRVWHULRUDODGLVPLQXFLyQGHODIUH-
FXHQFLDFDUGLDFD)LJXUD

Vasodepresora
6tQFRSHTXHRFXUUHSRUFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOFRQXQD
GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDQRPD\RUGHO
FRQUHVSHFWRDODIUHFXHQFLDPi[LPDDOFDQ]DGD

Excepción 1
,QFRPSHWHQFLDFURQRWUySLFD)DOWDGHDXPHQWRGHOD)&
GXUDQWHHORUWRVWDWLVPRFRQUHVSHFWRDODEDVDO

Excepción 2
([FHVLYRDXPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD!OSP
3DUDXQDPHMRUFRPSUHQVLyQGHOPHFDQLVPRGHOFXD-
GURHVLPSRUWDQWHQRVRORGH¿QLUODFRQGLFLyQKHPRGL-
námica en el momento en que el síncope ocurre sino ob-
VHUYDUODHYROXFLyQGHGLFKRVSDUiPHWURVGXUDQWHWRGDOD
SUXHED(QORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOFOiVLFR
ODUHVSXHVWDGHODSUHVLyQDUWHULDO\GHODIUHFXHQFLDFDU-
GLDFDVXHOHVHUDGHFXDGDRDXQH[DJHUDGDHQORVSULPHURV
PLQXWRV/DGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOFRQRVLQ
GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDVREUHYLHQHUiSL-
damente en los momentos previos a la pérdida de cono-

Figura 22.1: Camilla basculante para realización de Tilt test

Figura 22.2: Registro continuo de electrocardiograma (en rojo), presión arterial (en azul) y frecuencia cardiaca (en verde) durante el Tilt test
en un paciente de 27 años. A los 24 minutos se observa disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, conformando una
respuesta mixta.

365
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

&DQDO
&DQDO
&DQDO
&DQDO

Figura 22.3: Respuesta asistólica en un joven de 16 años de edad. Al cabo de 7 minutos de ortostatismo se produce una abrupta pausa de
4892 ms y síncope.

FLPLHQWR)LJXUD(QFDPELRHQORVSDFLHQWHVFRQ GXUDQWHFLHUWRWLHPSRHQFRQGLFLRQHVHVWDEOHVSDUD¿QDOL-

GLVPLQXFLyQSURJUHVLYDGHODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD\ ]DUSRVWHULRUPHQWHHQXQVtQFRSHYDVRYDJDOFRQUHVSXHVWD
GLDVWyOLFDVLQHODXPHQWRFRUUHVSRQGLHQWHGHODIUHFXHQ- PL[WD
cia cardiaca desde el comienzo de la prueba, es probable
TXHODKLSRWHQVLyQVHGHEDDXQDLQVX¿FLHQFLDDXWRQyPLFD
KLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDVLPSiWLFRWyQLFD (QDOJXQRV
casos, los valores críticos como para provocar síntomas
se alcanzan muy tardíamente. A pesar de que el síncope
se produce en un lapso de tiempo semejante al observado
GXUDQWHHOFXDGURYDVRYDJDORYDVRGHSUHVRUODIDOODLQLFLDO
GHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQORGLIHUHQFLDGHHVWH
~OWLPR'HODPLVPDPDQHUDQLYHOHVFUtWLFRVGHSUHVLyQ
arterial pueden alcanzarse por hipovolemia real o relativa,
VLQTXHLQWHUYHQJDQLQJ~QRWURPHFDQLVPRQHXURJpQLFRHQ
ODJpQHVLVGHOVtQFRSHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLPSiWLFR
Fisiopatología del síncope
vasovagal ante el ortostatismo
/DUHVSXHVWDYDVRYDJDODQWHXQHVWtPXORVX¿FLHQWHPHQWH
potente como para provocar una importante hipovolemia
FHQWUDOHV¿VLROyJLFD$VtODUHVSXHVWDGHbradicardia-hi-
SRWHQVLyQ\VtQFRSHHVREVHUYDGDHQLQGLYLGXRVQRUPDOHV
DQWHODKHPRUUDJLDDEUXSWDODDSOLFDFLyQGHDOWRVQLYHOHV
GHSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVRDQWHHO
estímulo ortostático sin soporte de apoyapiés.12-13 Por lo
WyQLFD2WURWLSRGHFRPSRUWDPLHQWRREVHUYDGRGXUDQWHHO
77HVHOGHODUHVSXHVWDFURQRWUySLFDH[DJHUDGDTXHSXHGH
DFRPSDxDUVHGHSUHVLyQDUWHULDOQRUPDOFRQVWLWX\HQGRHO
VtQGURPHGHWDTXLFDUGLDSRVWXUDORVHUXQDPDQLIHVWDFLyQ
GHKLSRYROHPLD3RUORWDQWRHO77SHUPLWHLGHQWL¿FDUGLV-
tintos cuadros de intolerancia al ortostatismo, siendo el
VtQFRSHYDVRYDJDOXQRGHHOORV
(VWDFODVL¿FDFLyQHVTXHPiWLFDIDFLOLWDODLQWHUSUHWDFLyQ
GHORVGLIHUHQWHVFXDGURV6LQHPEDUJRHQODUHDOLGDGVH
REVHUYDVXSHUSRVLFLyQHQWUHHOORV$VtHQORVDQFLDQRVSRU
tanto, las diferencias con los individuos sintomáticos son
sobre todo cuantitativas. Durante el TT se le adjudica valor
GLDJQyVWLFRDODLQWROHUDQFLDIUHQWHDXQSURWRFRORSUHHVWD-
EOHFLGRGHDFHSWDEOHQLYHOGHVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG
El síncope ha sido descrito en humanos y no es clara
VXH[LVWHQFLDHQHOUHVWRGHODVHVSHFLHV3RUHOORVHKDVX-
JHULGRODSRVLELOLGDGGHTXHVHUHODFLRQHFRQODELSHGHV-
WDFLyQ$OSDVDUDODSRVLFLyQRUWRVWiWLFDHOFHUHEURTXHGD
XELFDGRDSUR[LPDGDPHQWHFPSRUHQFLPDGHOFRUD]yQ
3RUORWDQWRODSUHVLyQDUWHULDOGHEHYHQFHUHVWRVFP
ejemplo, no es infrecuente observar un comportamiento GHDJXDGHSUHVLyQKLGURVWiWLFDDSUR[PP+J\DXQ
LQLFLDOGHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDTXHOXHJRVHPDQWLHQH PDQWHQHUXQDEXHQDSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO6LQHP-

366

EDUJRODGLVWDQFLDGHOFRUD]yQDOFHUHEURQRSDUHFHVHUXQ
factor determinante, ya que muchos animales poseen una
GLVWDQFLDGHVHSDUDFLyQD~QPD\RUFRQQLYHOHVVHPHMDQWHV
GHSUHVLyQDUWHULDO\VLQHPEDUJRQRVRQSURSHQVRVDORV
FXDGURVYDVRYDJDOHV
Interrelación entre la presión arterial, la
frecuencia cardiaca y la respiración
/DVYDULDEOHVKHPRGLQiPLFDVSUHVLyQDUWHULDOIUHFXHQFLD
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope
(QHO)LJXUDVHYHQODVUHODFLRQHVTXHPDQWLHQHQ
HQWUHVtWUHVGHODVVHxDOHVTXHLQWHUYLHQHQGXUDQWHODKR-
PHRVWDVLVDQWHHORUWRVWDWLVPRODUHVSLUDFLyQODSUHVLyQ
arterial y la frecuencia cardiaca.
(QSULPHUOXJDUHOPRGHORPXHVWUDODSUHVHQFLDGHIDF-
WRUPHFiQLFRRULJLQDGRSRUORVPRYLPLHQWRVUHVSLUDWRULRV
que provocan alteraciones hemodinámicas, repercutiendo
VREUHODSUHVLyQDUWHULDO(VWDVRVFLODFLRQHVVRQGHWHFWDGDV
por los EDURUUHFHSWRUHVTXHSURGXFHQSRUYtDUHÀHMDYDJDO
FDUGLDFDYROXPHQVLVWyOLFRHWFQHXUR¿VLROyJLFDVGHVSROD- \VLPSiWLFDÀXFWXDFLRQHVHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD(OODV
UL]DFLyQGHQHUYLRVGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPR\KRUPR-
nales presentan continuas oscilaciones. Dichas oscilaciones
HVWiQSUHVHQWHVHQFRQGLFLRQHVGHUHSRVR\VHPRGL¿FDQ
DQWHGLYHUVRVHVWtPXORVFRQOD¿QDOLGDGGHPDQWHQHUXQÀXMR
DGHFXDGRSDUDFDGDyUJDQR$QWHXQDSHUWXUEDFLyQH[WHU-
QDHOVLVWHPDWLHQGHDUHVWDEOHFHUODVLWXDFLyQGHHTXLOLEULR
Este complejo sistema funciona en base a múltiples sensores,
YtDVQHUYLRVDVDXWRQyPLFDV\PHFDQLVPRVQRPHGLDGRVSRU
el sistema nervioso, provocando un efecto cuya resultante
GHSHQGHUiGHODFRPSOHMDLQWHJUDFLyQGHVXVFRPSRQHQWHV
La pérdida del HTXLOLEULR\GHODFDSDFLGDGGHUHDFFLyQHV
FRP~QDP~OWLSOHVHVWDGRVSDWROyJLFRV3XHVWRTXHFDGDVLV-
WHPDGHFRQWUROSDUHFHDFWXDUHQXQUDQJRGHWHUPLQDGRGH
frecuencias, el análisis espectral de las oscilaciones de un
DVXYH]SURYRFDQQXHYRVFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDO
/DGLVWHQVLyQGHOQyGXORVLQXVDOUHODFLRQDGDFRQODLQV-
SLUDFLyQHVRWURIDFWRUPHFiQLFRTXHGHWHUPLQDFDPELRVHQ
OD)&3RURWURODGRVHKDREVHUYDGRHQFRUD]yQDLVODGR\
perfundido de animales que el estiramiento auricular pro-
voca taquicardia. A favor de la importancia de los efectos
PHFiQLFRVGHODUHVSLUDFLyQVHDUJXPHQWDTXHVLELHQOD
DUULWPLDVLQXVDOGLVPLQX\HPHGLDQWHHOEORTXHRDXWRQyPL-
co, no desaparece por completo14 y persiste en pacientes con
FRUD]yQWUDQVSODQWDGRDSHVDUGHHVWDUGHQHUYDGR
(QVHJXQGROXJDUVHGHWHFWDQIDFWRUHVQHXURJpQLFRV
centrales. El acoplamiento entre el centro respiratorio y los
FHQWURVDXWRQyPLFRVSURYRFDUtDRVFLODFLRQHVVLQFURQL]D-
GDVHQWUHODUHVSLUDFLyQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD\ODSUHVLyQ
HIHFWRUQyGXORVLQXVDOYDVRVSHULIpULFRVSHUPLWLUtDVHSDUDU arterial. Tanto en animales anestesiados como conscientes
los distintos componentes de dicho control. y en seres humanos, la arritmia sinusal respiratoria per-

Respiración

Vía mecánica Vía receptores periféricos Vía central

Distensión de AD, Acoplamiento

Cambios en el retorno
Distensión del NS venas pulmonares, de centro respiratorio centros
venoso
pulmón vasomotores

Alteraciones en el llenado
del VD y VI

Oscilaciones de
la presión arterial

Barorreflejo

Oscilaciones de
la frecuencia cardíaca

Figura 22.4: Relación entre la respiración, la presión arterial y la frecuencia cardiaca (ver explicación en el texto). NS: nódulo sinusal; AD:
aurícula derecha; VD: ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo

367
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

siste aún en ausencia de movimientos inspiratorios y de
FDPELRVGHOYROXPHQSXOPRQDU(QDSQHDODGHVFDUJDGHO
FHQWURUHVSLUDWRULRFRQWLQ~DHQIRUPDWyQLFD15
(QWHUFHUOXJDUHOEDURUUHÀHMRDUWHULDOVHUtDHOSULQFL-
pal mecanismo a través del que se relacionan la SUHVLyQ
arterial y la frecuencia cardiaca.
3RU~OWLPRRWURVIDFWRUHVUHÀHMRVRULJLQDGRVHQGLV-
WLQWDViUHDVGHOFRUD]yQ\GHOSXOPyQLQWHUYLHQHQHQOD
JpQHVLVGHHVWDVRVFLODFLRQHVSRUXQDYtDGLVWLQWDDODED-
URUUHÀHMD
/DUHODFLyQHQWUHYDULDEOHVGHSHQGHDGHPiVGHODSR-
VLFLyQ(IHFWLYDPHQWHHQSRVLFLyQVXSLQDODIDVHHQODV
IUHFXHQFLDVUHVSLUDWRULDVHVSRVLWLYDORTXHVXJLHUHTXH
inicialSULPHURVVHJXQGRVGHLQFOLQDFLyQSDVLYDVH
REVHUYDXQDGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVRDODVFDYL-
GDGHVGHUHFKDVFRQODFRQVLJXLHQWHGLVPLQXFLyQGHOD
SUHFDUJDGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRGHOYROXPHQPLQXWR
\GHODSUHVLyQDUWHULDO(VWRVFDPELRVVRQGHWHFWDGRV
WDQWRSRUORVEDURUUHFHSWRUHVDyUWLFRV\FDURWtGHRVGH
DOWDSUHVLyQFRPRSRUORVGHEDMDSUHVLyQFDUGLDFRV\
pulmonares. Estos, al inhibirse, provocan un aumento
del tono simpático, de la frecuencia cardiaca, del inotro-
pismo y de la resistencia periférica. Todos estos efectos
WLHQGHQDQRUPDOL]DUODSUHVLyQDUWHULDO0LHQWUDVTXHOD
YDVRFRQVWULFFLyQGHORVYDVRVPXVFXODUHVHVUHJXODGD
SRUORVUHFHSWRUHVGHDOWD\EDMDSUHVLyQDUWHULDOHV\
ORVFDPELRVHQODSUHVLyQDUWHULDOVLJXHQDORVFDPELRV FDUGLRSXOPRQDUHVUHVSHFWLYDPHQWH\SRUXQWHUFHUUH-
GHOLQWHUYDOR55HIHFWRQREDURUUHÀHMRPLHQWUDVTXH IOHMRORFDOYHQRDUWHULRODUTXHSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
HQSRVLFLyQRUWRVWiWLFDGLFKDIDVHVLHPSUHHQIUHFXHQ- en el músculo, el aumento de la frecuencia cardiaca y la
FLDVUHVSLUDWRULDVHVQHJDWLYDORTXHVXJLHUHXQHIHFWR UHVLVWHQFLDYDVFXODUHVSOiFQLFDSDUHFHQHVWDUUHJXODGDV
EDURUUHÀHMRGHODSUHVLyQDUWHULDOVREUHODIUHFXHQFLD por los barorreceptores carotídeos. 18
cardiaca. El comportamiento hemodinámico inicial durante el
Mullen et al.16UHVXPHGHODVLJXLHQWHPDQHUDDORV SDVDMHDFWLYRGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDGL¿HUH
componentes de un circuito cerrado que relaciona a la OHYHPHQWHGHOREVHUYDGRGXUDQWHODLQFOLQDFLyQSDVLYD
UHVSLUDFLyQOD3$\OD)& En el proceso de pararse se contraen los músculos de los
1: Mecánica circulatoria miembros inferiores y del abdomen, provocando un au-
7UDQVIHUHQFLDSUHVLyQDUWHULDOIUHFXHQFLDFDUGLDFD PHQWRGHOUHWRUQRYHQRVR\GHODSUHVLyQGHODDXUtFXODGH-
)XQFLyQEDURUUHÀHMD UHFKD'LFKDHOHYDFLyQHVWLPXODDORVUHFHSWRUHVFDUGLDFRV
7UDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQIUHFXHQFLDFDUGLDFD GHEDMDSUHVLyQ/DUHVSXHVWDHVXQDEUXVFDGLVPLQXFLyQ
7UDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQSUHVLyQDUWHULDO
/DPHFiQLFDFLUFXODWRULDVHUH¿HUHDODJHQHUDFLyQGH
XQDRQGDGHSXOVRDSDUWLUGHODFRQWUDFFLyQFDUGLDFDDXQD
frecuencia determinada. Está determinada por las propie-
GDGHVFRQWUiFWLOHVGHOFRUD]yQ\ODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDV
GHORVJUDQGHVYDVRV\ODFLUFXODFLyQSHULIpULFD
/DIXQFLyQEDURUUHÀHMDHVODTXHUHODFLRQDORVFDPELRV
GHSUHVLyQFRQORVGHIUHFXHQFLD
/DIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQIUHFXHQFLDFDU-
diaca es la arritmia sinusal respiratoria.
GHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDGHKDVWDHO$VtGXUDQWH
ORVSULPHURVVHJXQGRVGHRUWRVWDWLVPRODSUHVLyQDUWHULDO
PHGLDSXHGHGLVPLQXLUKDVWDPP+J
/DVHJXQGDIDVHHVODGHHTXLOLEULRSUHFR] y dura has-
WDORVPLQXWRVGHLQLFLDGRHORUWRVWDWLVPR'XUDQWHHVWD
HWDSDODSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFDFRQWLQ~DHOHYiQGRVH
KDVWDHQXQFRQUHVSHFWRDODEDVDOPLHQWUDVTXHOD
SUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDSUiFWLFDPHQWHQRVHPRGL¿FD/D
frecuencia cardiaca continúa elevándose. La IDVH¿QDO de
HVWDELOL]DFLyQWDUGtDPLQXWRVDSDUWLUGHOPRPHQWRHQ
/DIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDUHVSLUDFLyQSUHVLyQDUWHULDO
UHSUHVHQWDORVFDPELRVSURGXFLGRVVREUHODSUHVLyQDUWHULDO
SRUODUHVSLUDFLyQ
6HJ~QHVWHPRGHORVHSXHGHQLGHQWL¿FDUGRVFRPSR-
QHQWHVPHFiQLFRV\GRVDXWRQyPLFRV/DIXQFLyQUHVSLUD-
FLyQSUHVLyQ\ODRQGDGHSXOVRJHQHUDGDHQFDGDODWLGR
son principalmente mecánicas y no se alteran de forma
VLJQL¿FDWLYDSRUEORTXHRDXWRQyPLFR/DDUULWPLDVLQXVDO
UHVSLUDWRULD\ODIXQFLyQEDURUUHÀHMDVRQSULQFLSDOPHQWH
DXWRQyPLFDV\DTXHGHVDSDUHFHQFRQHOEORTXHRDXWRQy-
mico.
Respuesta fisiológica ante
el ortostatismo
(OSDVRGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDGHIRUPD
SDVLYDDFWLYDORVPHFDQLVPRVUHJXODGRUHVTXHSHU-
miten adaptar el comportamiento hemodinámico a la
TXHVHLQLFLDHORUWRVWDWLVPRLPSOLFDWDQWRDORVPHFDQLV-
PRVUHÀHMRVFRPRDOVLVWHPDQHXURKXPRUDOGHODUHQLQD
DQJLRWHQVLQDDOGRVWHURQD
Teorías sobre la fisiopatología
del síncope vasovagal
/DSULQFLSDOFDUDFWHUtVWLFDGHOVtQFRSHYDVRYDJDOHV
la KLSRWHQVLyQDUWHULDOIUHFXHQWHDXQTXHQRVLHPSUH
DFRPSDxDGDSRUEUDGLFDUGLDRasistolia. Esta última se
DGMXGLFD\DVHDDXQDGHVFDUJDYDJDORDOVLOHQFLDPLHQWR
del simpático. El mecanismo por el que se produce la
YDVRGLODWDFLyQHVPHQRVFODUR(VWDSRGUtDVHUDFWLYDR
SDVLYD(Q%DUFURIW\(GKROP19 propusieron que la
YDVRGLODWDFLyQGHORVP~VFXORVHVTXHOpWLFRVUHVSRQVDEOH
GHOVtQFRSHGHVSXpVGHXQDKHPRUUDJLDHUDPHGLDGDSRU
HOVLPSiWLFR$OSURYRFDUH[SHULPHQWDOPHQWHVtQFRSH
SRUFRPSUHVLyQDQLYHOGHORVPXVORVHTXLYDOHQWHD
QXHYDVLWXDFLyQ:LHOLQJ\YDQ/LHVKRXWGHVFULELHURQ XQDKHPRUUDJLDHQFRQWUROHVVDQRVHQTXLHQHVXQRGH
WUHVIDVHVGHDGDSWDFLyQDORUWRVWDWLVPR 17 En laIDVH ORVEUD]RVIXHDQHVWHVLDGRGHIRUPDORFDOVHREVHUYy

368
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

TXHGXUDQWHHOHSLVRGLRDPHGLGDTXHODSUHVLyQDUWHULDO Teoría de los mecanorreceptores

GLVPLQXtDHOÀXMRDXPHQWDEDLQGLFDQGRYDVRGLODWDFLyQ
(VWHLQFUHPHQWRHQHOÀXMRQRVHREVHUYyHQHOEUD]R
con bloqueo anestésico ni en pacientes simpaticecto-
PL]DGRV'HHOORGHGXMHURQTXHODYDVRGLODWDFLyQHUD
DFWLYD\GHSHQGtDGH¿EUDVVLPSiWLFDVYDVRGLODWDGRUDV
6LQHPEDUJRRWUDVREVHUYDFLRQHVKDQVLGRRSXHVWDVDODV
GHHVWDH[SHULHQFLD$VtPHGLDQWHPLFURQHXURJUDItDGHO
QHUYLRSHURQHRVHREVHUYDODGLVPLQXFLyQ\DXQDEROLFLyQ
de la actividad simpática periférica durante el síncope,
intramiocárdicos
7DOFRPRVHPHQFLRQyODUHDFFLyQYDVRYDJDOTXHRFXUUH
como consecuencia del RUWRVWDWLVPRSURORQJDGRSXHGH
ser asimilada a otros cuadros neuromediados. En estos
últimos se reconoce un receptor, vía aferente, centros in-
WHJUDGRUHVYtDHIHUHQWH\HIHFWRUHV(OUHFHSWRUSURSXHVWR
HQHVWHFDVRVHORFDOL]DUtDHQHOFRUD]yQHQGRQGHH[LVWH
XQDULFDLQHUYDFLyQFRPSXHVWDSRU¿EUDVVLPSiWLFDV\
YDJDOHVPLHOtQLFDV\DPLHOtQLFDV/DVWHUPLQDFLRQHVGH
proponiéndose entonces que la YDVRGLODWDFLyQHVSDVLYD ODV¿EUDVDPLHOtQLFDVYDJDOHV¿EUDV&TXHLQHUYDQHO
SRULQKLELFLyQGHOVLPSiWLFR20 ventrículo izquierdo son sensibles a distintas sustancias
(QRWURHVWXGLRVHREVHUYDTXHODYDVRGLODWDFLyQSURYR- TXtPLFDVTXLPLRUUHFHSWRUHV\DOHVWtPXORPHFiQLFRPH-
FDGDSRUXQHVWtPXORHPRFLRQDODGMXGLFDGRDODOLEHUDFLyQ FDQRUUHFHSWRUHV$~QVHGHEDWHVLORVPLVPRVUHFHSWRUHV
GHDGUHQDOLQDHVPD\RUHQHOEUD]RQRUPDOTXHHQHOTXH
VHSURYRFyXQEORTXHRDQHVWpVLFRDJXGRVXJLULHQGRTXH
ODLQKLELFLyQVLPSiWLFDVRODQRHVFDSD]GHSURYRFDUHO
JUDGRGHYDVRGLODWDFLyQREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH(O
papel activo del VLPSiWLFRHQODYDVRGLODWDFLyQHQFRQWUy
DGHPiVXQHVFROORDOQRGHWHFWDUVHDQDWyPLFDQLKLVWROy-
JLFDPHQWH¿EUDVVLPSiWLFDVYDVRGLODWDGRUDVHQHOP~VFXOR
esquelético humano.
son sensibles tanto al estímulo químico como al mecánico.
Los quimiorreceptores son activados por sustancias como
ODYHUDWULGLQDQLFRWLQDEUDGLTXLQLQD\SURVWDJODQGLQDV
DVtFRPRWDPELpQSRUODLVTXHPLD%H]ROGREVHUYyHQHO
DxRTXHODLQ\HFFLyQLQWUDFDUGLDFDGHYHUDWULGLQD
SURYRFDEDEUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQUHÀHMRTXHGHVGH
entonces lleva su nombre y es atribuido al estímulo de
quimiorreceptores.21

POSICIÓN POSICIÓN
SUPINA ORTOSTÁTICA

Depósito de sangre
en miembros inferiores

Disminución del
retorno venoso

Disminución de Cámara relativamente

precarga del VI vacía

Disminución de la Estimulación de
presión arterial mecanorreceptores
intramiocárdicos
Inhibición de los
barorreceptores arteriales
Bradicardia
hipotensión
Estimulación simpática
/ Inhibición vagal

Vasoconstricción Frecuencia Ĺ
periférica cardíaca Ĺ
Figura 22.5: Teoría de la estimulación de los mecanorreceptores intramiocárdicos (ver explicación en el texto).

369
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
(QODGpFDGDGHO7KRUHQ2EHUJet al. estudiaron
ampliamente el rol de los receptores cardiopulmonares. 22
'HPRVWUDURQTXHORVUHFHSWRUHVYDJDOHVGHOFRQHMRGLVWUL-
buidos en las aurículas, ventrículos y pulmones, ejercían
XQHIHFWRWyQLFRLQKLELGRUVREUHHOFHQWURYDVRPRWRU\D
TXHVXVHFFLyQTXLU~UJLFDRHOEORTXHRSRUIUtRSURYRFDEDQ
un aumento de la resistencia vascular y de la frecuencia
FDUGLDFD3RURWURODGRODHVWLPXODFLyQGHOQHUYLRFDUGLDFR
GHVtVWROHHVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQORVSDFLHQWHVFRQ
respuestas positivas, basales o sensibilizadas con isoprotere-
QROTXHHQORVLQGLYLGXRVFRQSUXHEDVQHJDWLYDV
(OUROGHODGHVFDUJDVLPSiWLFDSUHYLDIXHHYDOXDGR
PHGLDQWHPLFURQHXURJUDItD6HWUDWDGHXQDWpFQLFDPH-
GLDQWHODTXHLQVHUWDQGRPLFURHOHFWURGRVGHWXQJVWHQRHQ
HOQHUYLRPXVFXODUSHURQHRSRVWHULRUVHUHJLVWUDODDFWL-
YLGDGQHUYLRVD/DVHxDOREWHQLGDHVDPSOL¿FDGD¿OWUD-
GHUHFKRGHOJDWR¿EUDVDPLHOtQLFDVYDJDOHVSURYRFDEUD- GD\UHFWL¿FDGD6HFRQVLGHUDTXHORVQHXURJUDPDVVRQ
GLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ23 Los mismos autores propusieron aceptables cuando los trenes de actividad se sincronizan
TXHODUHDFFLyQYDVRYDJDOREVHUYDGDGXUDQWHODKHPRUUD- con la actividad cardiaca, aumentan con la maniobra de
JLDVHGHEHUtDDODHVWLPXODFLyQGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV 9DOVDOYD\QRVHPRGL¿FDQSRUPHGLRGHRWURVHVWtPXORV
LQWUDPLRFiUGLFRVSURYRFDGDSRUXQDSRWHQWHFRQWUDFFLyQ FRPRHOGRORU/DDFWLYLGDGVLPSiWLFDVHFXDQWL¿FDPH-
YHQWULFXODUHQHOFRQWH[WRGHXQDFiPDUDUHODWLYDPHQWH GLDQWHODLQVSHFFLyQGHOYROWDMHGHORVHOHFWURJUDPDV\VH
vacía.246HKDSODQWHDGRTXHHOPLVPRPHFDQLVPRFDXVDUtD H[SUHVDHQWUHQHVSRUPLQXWR\HQDPSOLWXGWRWDOGHOWUHQ
HOVtQFRSHYDVRYDJDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR en un minuto, en unidades arbitrarias.26:DOOLQ\6XQGORI
'HOJDQJOLRQRGRVRGHOQHXPRJiVWULFRHQGRQGHVH mediante esta técnica, observaron un aumento de la acti-
encuentran los cuerpos neuronales de las vías aferentes YLGDGVLPSiWLFDDQWHVGHOVtQFRSH\VXEUXVFDGLVPLQXFLyQ
YDJDOHVODV¿EUDVVHSUR\HFWDQKDFLDHOQ~FOHRGHOWUDFWR cuando este se producía. 27
VROLWDULR(VWH~OWLPRHVXQLPSRUWDQWHFHQWURLQWHJUDGRU +DOOD]JRVVHPHMDQWHVREWXYLHURQ<DWRPLet al., quie-
y primera sinapsis de receptores provenientes de distintas nes detectaron en un paciente con síncope vasodepresor
SDUWHVGHORUJDQLVPRHQSDUWLFXODUGHOFRUD]yQ\JUDQGHV recurrente que la actividad simpática desaparecía y reapa-
YDVRV6HWUDWDGHXQJUXSRQHXURQDOGHDVSHFWRORQJLWXGL- UHFtDFRLQFLGLHQGRFRQHOFRPLHQ]R\OD¿QDOL]DFLyQGH
QDOORFDOL]DGRHQODUHJLyQGRUVRPHGLDOGHOEXOER6REUH los episodios. 28
todo, los dos tercios caudales son los implicados en la re-
JXODFLyQGHODIXQFLyQFDUGLRYDVFXODU'HDOOtDWUDYpVGH
ODSUR\HFFLyQKDFLDHOQ~FOHRDPELJXR\HOQ~FOHRPRWRU
GRUVDOGHOYDJRVHLQLFLDODYtDHIHUHQWHUHVSRQVDEOHGH
ODFDUGLRLQKLELFLyQ3DUDOHODPHQWHVHSUR\HFWDQKDFLDOD
]RQDURVWUDOGHODPpGXODYHQWURODWHUDO\DFRQWLQXDFLyQ
al asta intermedio lateral de la médula, donde se encuentra
ODQHXURQDSUHJDQJOLRQDUVLPSiWLFD(VWD~OWLPDFRQVWLWX-
\HODYtDHIHUHQWHUHVSRQVDEOHGHODVLPSiWLFRLQKLELFLyQ
(QOD)LJXUD se observa la cascada de eventos
TXHSRUYtDUHÀHMDRULJLQDUtDODUHVSXHVWDGHEUDGLFDUGLD
KLSRWHQVLyQDSDUWLUGHORVreceptores intramiocárdicos.
/DGHVFDUJDVLPSiWLFDTXHRFXUUHGXUDQWHODbipedesta-
Poder espectral
FLyQSURYRFDXQDXPHQWRGHOLQRWURSLVPR/DFRQWUDFFLyQ
mseg2/100 Hz
YHQWULFXODUYLJRURVDHQHOFRQWH[WRGHXQDFiPDUDUHODWL-
YDPHQWHYDFtDSRUHOGHSyVLWRGHVDQJUHHQORVPLHPEURV
LQIHULRUHVSURYRFDUtDODHVWLPXODFLyQGHORVmecanorre-
ceptores intramiocárdicos, que habitualmente responden
DOHVWLUDPLHQWRRDXPHQWRGHSUHVLyQ/DUHVSXHVWDVHUtD
EUDGLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ
6LELHQHVWDWHRUtDKDJR]DGRGHXQDJUDQDFHSWDFLyQ\
DYDOH[SHULPHQWDORWURVKDOOD]JRVODKDQSXHVWRHQGXGD
DOPHQRVFRPR~QLFDH[SOLFDFLyQSRVLEOHGHODUHDFFLyQ
YDVRYDJDO
/DSUHVHQFLDGHXQDSRGHURVDFRQWUDFFLyQYHQWULFXODU
\HOFRPSRUWDPLHQWRDXWRQyPLFRVRQHOHPHQWRVIXQGD-
mentales de la teoría de los mecanorreceptores. Figura 22.6: Análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia
$VtPHGLDQWHHFRFDUGLRJUDItDELGLPHQVLRQDOVHKDREVHU- cardiaca en un paciente con episodios sincopales. Superior =
YDGRXQDSRWHQWHFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDGXUDQWHHO Basal; Medio = 5 minutos de ortostatismo, Inferior = 15 minutos de
ortostatismo. En el primer panel predomina el área de alta frecuencia
TT, en los pacientes que presentan síncope durante la prueba. (0,15 a 0,40 Hz). En los otros 2 se ven bien discriminados los picos
25
/DGLVPLQXFLyQGHORVYRO~PHQHVGH¿QGHGLiVWROH\GH¿Q de alta, baja y muy baja frecuencia. LPM: Latidos por minuto

370

El dosaje de catecolaminas es otro de los métodos me-
diante el que se evalúa al simpático. Chosy y Graham
29
HQFRQWUDURQXQQLYHOGHFDWHFRODPLQDVHQRULQD
PiVHOHYDGRHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVDQWHVGHOVtQFRSH
que en los pacientes que no pierden el conocimiento. El
comportamiento de la adrenalina y la noradrenalina fue
evaluado durante el TT. En los individuos normales, la
QRUDGUHQDOLQDDXPHQWDDOSDVDUGHODSRVLFLyQVXSLQDD
ODSRVLFLyQGHRUWRVWDWLVPRSDVLYR/RVYDORUHVVHLQFUH-
mentan a medida que avanza la prueba. La adrenalina se
mantiene sin cambios durante el TT. En los pacientes con
respuestas positivas, el comportamiento de la noradrena-
OLQDHVVHPHMDQWHDOGHORVQRUPDOHV6LQHPEDUJRDQWHHO
FRPLHQ]RGHODKLSRWHQVLyQQRRFXUUHHODXPHQWRHVSHUDGR
GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDHYLGHQFLDQGRXQGp¿FLWGH
la actividad simpática neuronal.30
/DDGUHQDOLQDHQFDPELRDXPHQWDGHPRGRVLJQL¿FD-
WLYRHQORVPRPHQWRVSUHYLRVDOVtQFRSH/DVXGRUDFLyQ
SURIXVD\ODSDOLGH]SXHGHQVHUODPDQLIHVWDFLyQGHODX-
PHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQGHDGUHQDOLQDPLHQWUDVTXHOD
KLSRWHQVLyQUHÀHMDODLQVX¿FLHQWHOLEHUDFLyQGHQRUDGUHQD-
OLQD(VWDGLVRFLDFLyQHQWUHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDQHXURQDO
\ODVXSUDUUHQDOVHREVHUYDHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVGH
KHPRUUDJLDHQUDWDVHVWDQGRODSULPHUDGHHOODVGLVPLQXLGD
durante el síncope.
Un método más reciente, que permite evaluar de ma-
QHUDQRLQYDVLYDODPRGXODFLyQLPSXHVWDSRUHOVLVWHPD
QHUYLRVRDXWyQRPRDOQyGXORVLQXVDOHVHODQiOLVLVGH
la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La descompo-
VLFLyQHVSHFWUDOGHORVFRPSRQHQWHVGHODYDULDELOLGDG
permite observar un pico de alta frecuencia relacionado
FRQODDFWLYLGDGYDJDO\XQRGHEDMDIUHFXHQFLDGHFRP-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope
miembros inferiores. La respuesta normal es el aumento
del tono simpático, el aumento de las catecolaminas plas-
PiWLFDV\ODYDVRFRQVWULFFLyQGHORVOHFKRVPXVFXODUHV
/RVSDFLHQWHVFRQ77SRVLWLYRDXPHQWDURQVLJQL¿FDWLYD-
mente más la resistencia vascular, ante distintos niveles
GHSUHVLyQQHJDWLYDTXHORVSDFLHQWHVFRQ77QHJDWLYR
(OORVXJHULUtDTXHORVUHFHSWRUHVLQWUDPLRFiUGLFRVHQORV
SDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOVRQPiVVHQVLEOHV6LQ
HPEDUJRDOQRFRQWDUFRQPHGLFLRQHVKHPRGLQiPLFDVVL-
multáneas, se desconoce si el estímulo fue semejante en
DPERVJUXSRV
/DKHPRUUDJLDSURJUHVLYDSURGXFHXQDUHVSXHVWDDQi-
ORJDDODREVHUYDGDGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRSURORQJDGR
Las observaciones realizadas constatan que la respuesta se
produce en dos etapas. En la primera de ellas se observa un
HVWDGRGHVLPSiWLFRH[LWDFLyQFRQDXPHQWRGHODDFWLYLGDG
VLPSiWLFDUHQDO\WDTXLFDUGLDPLHQWUDVTXHHQODVHJXQGD
FXDQGRODYROHPLDGHVFLHQGHHQXQ\HOYROXPHQPL-
QXWRHQXQRFXUUHXQDVLPSiWLFRLQLKLELFLyQ7DQWR
la actividad simpática renal como la frecuencia cardiaca
disminuyen.32/DUHVSXHVWDWDTXLFiUGLFDDQWHODKHPRUUDJLD
HVDEROLGDPHGLDQWHODGHQHUYDFLyQGHORVEDURUUHFHSWR-
res arteriales.33 La última etapa puede ser bloqueada por
ODLQIXVLyQGHSURFDtQDLQWUDSHULFiUGLFDVXJLULHQGRTXH
GHSHQGHH[FOXVLYDPHQWHGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHVLQWUD-
miocárdicos.34
8QDUJXPHQWRLQGLUHFWRDIDYRUGHOUROTXHFXPSOHOD
H[DJHUDGDGHVFDUJDVLPSiWLFDHQODJpQHVLVGHODUHVSXHVWD
YDVRYDJDOOREULQGDODSRVLELOLGDGGHVHQVLELOL]DUODSUXHED
PHGLDQWHODLQIXVLyQFRQLVRSURWHUHQRO
Ante el reconocimiento del rol causal de las catecola-
PLQDVHQODJpQHVLVGHOVtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFRVHSODQ-
SRVLFLyQPL[WDVLPSiWLFR\SDUDVLPSiWLFR/DUHODFLyQ
entre las áreas de baja y alta frecuencia es considerada
FRPRXQPDUFDGRUGHOEDODQFHVLPSiWLFRYDJDO(QDO-
JXQRVHVWXGLRVVHREVHUYDXQDXPHQWRGHOSUHGRPLQLR
simpático durante el TT en los pacientes con respues-
WHyHOWUDWDPLHQWRPHGLDQWHEORTXHDQWHVȕDGUHQpUJLFRV
'LVWLQWRVUHSRUWHVGDQFXHQWDGHVXH¿FDFLDVLELHQSRFRV
son los estudios realizados en forma controlada.
6LELHQHVQXPHURVDODLQYHVWLJDFLyQTXHVRVWLHQHTXH
las condiciones para que se estimulen los mecanorrecep-
WDVSRVLWLYDV)LJXUD(VWRVGDWRVWRPDGRVHQVX
FRQMXQWRSDUHFHQDYDODUODLQWHQVDGHVFDUJDVLPSiWLFD
que precede al síncope.
/DKLSyWHVLVGHTXHXQDGHVFDUJDVLPSiWLFDLPSRU-
WDQWH\XQDYLJRURVDFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUSURYRFDQOD
tores están dadas en los pacientes con síncope neurocar-
GLRJpQLFRFLHUWRVGDWRVH[SHULPHQWDOHV\FOtQLFRVSDUHFHQ
poner en duda esta teoría.
$VtVLELHQKHPRVH[SUHVDGRSUHYLDPHQWHTXHODVH-
JXQGDIDVHGHODKHPRUUDJLDH[SHULPHQWDOLQKLELFLyQVLP-
GHVFDUJDGHORVmecanorreceptores pone el énfasis en el
HVWtPXORH[DJHUDGRTXHHVWRVUHFLEHQ6LQHPEDUJRWDP-
bién es posible que, en los pacientes susceptibles, dichos
receptores sean particularmente sensibles, aun ante estí-
mulos de intensidad normal.
6QHGGRQet al. probaron esta posibilidad evaluando la
respuesta de los UHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHVHQXQJUXSR
de pacientes con síncope, la mitad de ellos con TT positivo
\ODRWUDPLWDGFRQHVWXGLRQHJDWLYR31/DIXQFLyQGHORV
UHFHSWRUHVVHHYDOXyPHGLDQWHODUHVSXHVWDGHODUHVLVWHQ-
FLDYDVFXODUGHOPLHPEURVXSHULRUDQWHODLQKLELFLyQVH-
OHFWLYDGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV(OORVHORJUDPHGLDQWH
ODH[SRVLFLyQDEDMRVQLYHOHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQORV
SiWLFDVHDWULEX\HDOHVWtPXORGHODVWHUPLQDFLRQHVYDJD-
OHVRWURVDXWRUHVKDQHQFRQWUDGRTXHGLFKDUHDFFLyQQR
es abolida por completo por la YDJRWRPtD
6FKHUUHUet alREVHUYDURQXQDUHDFFLyQYDVRYDJDOHQ
XQSDFLHQWHFRQFRUD]yQWUDQVSODQWDGR\SRUORWDQWRGH-
QHUYDGRGHVHQFDGHQDGDSRUODLQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRGH
VRGLR(OVtQFRSHFRLQFLGLyFRQXQDQRWDEOHGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia de la aurícula remanente, mientras que la
frecuencia del ventrículo denervado permanecía estable
y aun aumentaba levemente.35 Otras respuestas positivas
DO77HQSDFLHQWHVFRQFRUD]yQWUDQVSODQWDGRIXHURQGHV-
critas después.36(QDOJXQRVSDFLHQWHVFRQUHVSXHVWDVSR-
VLWLYDVVHREVHUYyGXUDQWHHOHSLVRGLRXQDGLVPLQXFLyQ
371
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

de la frecuencia, tanto de la aurícula remanente como del (QORVSDFLHQWHVFRQ77HOSDWUyQGHFRPSRUWD-

FRUD]yQGRQDGRVXJLULHQGRXQDSUREDEOHUHLQHUYDFLyQSD- PLHQWRPiVIUHFXHQWHDOLJXDOTXHHQODWRWDOLGDGGHOD
UDVLPSiWLFD6LQHPEDUJRHQRWURVQRKXERHYLGHQFLDVGH SREODFLyQIXHHOGHLQFUHPHQWRGHOiUHDGHEDMDIUHFXHQFLD
UHLQHUYDFLyQ6LHOUHÀHMRSXHGHSURYRFDUVHHQDXVHQFLD GHODUHODFLyQEDMDDOWDIUHFXHQFLDLQGLFDGRUGHEDODQFH
GHWHUPLQDFLRQHVQHUYLRVDVYDJDOHVHVQHFHVDULRDGXFLUOD VLPSiWLFRYDJDO\GHODVXPDGHDPEDViUHDVFRQGLVPL-
SUHVHQFLDGHRWURVSUREDEOHVSXQWRVGHSDUWLGDGHOUHÀHMR QXFLyQGHOiUHDGHDOWDIUHFXHQFLDLQGLFDGRUGHPRGXOD-
depresor como, por ejemplo, los barorreceptores arteria-
les, o el sistema nervioso central, o bien un mecanismo
QRQHXURJpQLFR
([LVWHDFXHUGRHQFXDQWRDTXHODFiPDUDYHQWULFXODU
se encuentra relativamente vacía durante el ortostatismo.
(VWRVHDWULEX\HDODGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR6LQ
HPEDUJRODREVHUYDFLyQGHXQDLQWHQVDFRQWUDFFLyQYHQ-
tricular no es unánime. En un estudio, por ejemplo, se ha
REVHUYDGRTXHODUHGXFFLyQGHOYROXPHQGH¿QGHGLiVWROH
TXHSUHFHGHDOVtQFRSHVHDFRPSDxDGHGLVPLQXFLyQGHO
YROXPHQPLQXWR\GHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQHQYH]GH
una hipercontractilidad.37
/DVGLVFUHSDQFLDVHQWUHORVHVWXGLRVSXHGHQH[SOLFDU-
VHHQSDUWHSRUGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVWDQWRHQHO77
FLyQYDJDODORVPLQXWRV
6LELHQODLQIXVLyQFRQLVRSURWHUHQROSRVLWLYL]DPXFKDV
GHODVSUXHEDVQRRFXUUHORPLVPRFRQODLQIXVLyQGHHSL-
QHIULQDVXVWDQFLDGHOLEHUDFLyQHQGyJHQD\SRUORWDQWR
SUREDEOHPHQWHPiVOLJDGDDOPHFDQLVPRHVSRQWiQHR42
Por último, la inefectividad de los bloqueantes
ȕDGUHQpUJLFRVSDUDSUHYHQLUHOVtQFRSHHVSRQWiQHRRQH-
JDWLYL]DUHO77HQDOJXQRVFDVRVVXJLHUHTXHODFDVFDGD
¿VLRSDWROyJLFDFRUUHVSRQGLHQWHDODWHRUtDGHORVPHFDQR-
UUHFHSWRUHVQRHVOD~QLFDLPSOLFDGD3RUHOORKDQVXUJLGR
RWUDVKLSyWHVLV
(OSULQFLSDOIHQyPHQRREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH
HVODYDVRGLODWDFLyQ/DEUDGLFDUGLDHVFRQVLGHUDGDKD-
ELWXDOPHQWHFRPRXQDPDQLIHVWDFLyQDFRPSDxDQWH\QR
FRQRVLQLVRSURWHUHQROFRPRHQODVPHGLFLRQHVHFRFDU-
GLRJUi¿FDV
6LELHQORVmecanorreceptores intramiocárdicos son
activados predominantemente durante la sístole, la fre-
FXHQFLDGHODGHVFDUJDDXPHQWDHQUHODFLyQOLQHDOFRQHO
LQFUHPHQWRGHODSUHVLyQGH¿QGHGLiVWROH3RUORWDQWR
el aumento de la contractilidad ventricular en los momen-
tos previos al síncope no es un desencadenante claro del
DXPHQWRGHODIUHFXHQFLDGHGHVFDUJDGHORVUHFHSWRUHV
6LELHQVHKDVXJHULGRTXHORVPHFDQRUUHFHSWRUHVSR-
GUtDQVHUKLSHUVHQVLEOHVVHKDGHWHFWDGRXQGp¿FLWHQOD
respuesta vasoconstrictora a nivel de los miembros supe-
riores en los primeros minutos de ortostatismo, mucho
antes de que aparezcan los síntomas. 38-39(VWDUHDFFLyQ
HVVHPHMDQWHDODGHVFULWDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLD
cardiaca.
En un estudio reciente se ha observado que los pa-
FLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOUHFXUUHQWHSUHVHQWDQXQD
GHSULPLGDOLEHUDFLyQWyQLFDGHQRUDGUHQDOLQDDQLYHOFDU-
GLDFR(OORVHDGMXGLFDDXQDGLVPLQXFLyQGHOWUi¿FRVLP-
SiWLFR\QRDXQDLQKLELFLyQGHODOLEHUDFLyQDQLYHOORFDO
40
6LELHQXQDVHULHGHGDWRVVXJLHUHTXHHQORVSDFLHQWHV
FRQ77SRVLWLYRH[LVWHXQSUHGRPLQLRVLPSiWLFRGXUDQWH
la prueba, otros autores han realizado observaciones dife-
rentes. Así, se ha descrito que la principal característica
GHOFRPSRUWDPLHQWRDXWRQyPLFRHQORVLQGLYLGXRVFRQ77
GHWHUPLQDQWH\DTXHVXFRQWUROPHGLDQWHGURJDVSDUDVLP-
SDWLFROtWLFDVRHVWLPXODFLyQFDUGLDFDQRHYLWDHQPXFKRV
FDVRVODDSDULFLyQGHORVVtQWRPDV
7DOFRPR\DIXHH[SUHVDGRODYDVRGLODWDFLyQSHULIp-
ULFDSXHGHGHEHUVHDODLQKLELFLyQVLPSiWLFDVHFXQGDULDD
un estímulo de los mecanorreceptores intramiocárdicos.
6LQHPEDUJRHVSRVLEOHTXHH[LVWDQRWUDVYtDVDIHUHQWHV
Teoría neurohumoral
Opioides endógenos
Los RSLRLGHVHQGyJHQRVDWHQ~DQODVUHVSXHVWDVVLPSiWLFDV
DQWHGLVWLQWRVHVWtPXORV-XHJDQXQUROHQODJpQHVLVGHOD
UHDFFLyQYDVRGHSUHVRUDTXHVHREVHUYDGXUDQWHODKHPR-
UUDJLDVHYHUD43/DDGPLQLVWUDFLyQGHDOWDVGRVLVGHQDOR[R-
QDSUHYLHQHODUHDFFLyQVLPSiWLFRLQKLELGRUD%DMDVGRVLV
GHQDOR[RQDEORTXHDQVHOHFWLYDPHQWHDORVUHFHSWRUHVGHO
VXEWLSR—6LQHPEDUJRGLFKDVGRVLVQRUHVXOWDQ~WLOHV
SDUDSUHYHQLUODKLSRWHQVLyQGXUDQWHODKHPRUUDJLD/RV
EORTXHDQWHVVHOHFWLYRVGHOVXEWLSRįVHUtDQH¿FDFHVSDUD
prevenir el colapso circulatorio causado por hipovolemia
SURJUHVLYD6LQHPEDUJR6PLWKet alQRORJUDQLPSHGLUHO
VtQFRSHYDVRYDJDOSURYRFDGRSRUODH[SRVLFLyQDSUHVLyQ
QHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVPHGLDQWHQDOR[RQD44
6HKDSURSXHVWRTXHODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQDU-
WHULDOVLVWyOLFDVHFXQGDULDDXQLPSRUWDQWHGHSyVLWRGH
SRVLWLYRFRQVLVWHHQDXQDLQFDSDFLGDGSDUDDXPHQWDU VDQJUHHQPLHPEURVLQIHULRUHVSURYRFDODOLEHUDFLyQGH
DSURSLDGDPHQWHODGHVFDUJDVLPSiWLFDGXUDQWHHORUWRVWD- RSLRLGHVHQGyJHQRVGHVGHODVJOiQGXODVDGUHQDOHV\OD
WLVPRREXQDLQFDSDFLGDGGHGLVPLQXLUDSURSLDGDPHQWH
HOWRQRYDJDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPR
(QXQHVWXGLRUHDOL]DGRSRUQXHVWURJUXSRVREUH
pacientes con síncope, observamos que el único predictor
independiente del comportamiento de los diferentes pará-
metros de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fue la
edad.41
372
SLWXLWDULD(OORSURGXFLUtDXQDLQKLELFLyQVLPSiWLFDHKL-
SRWHQVLyQTXHFXOPLQDUtDFRQHOVtQFRSHVLQQHFHVLGDGGH
que intervinieran los mecanorreceptores intramiocárdicos.
/DFRQFHQWUDFLyQGHȕHQGRU¿QDVHQSDFLHQWHVFRQ
reacciones vasodepresoras inducidas por el ejercicio, re-
VXOWDURQVHUVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHVDQWHVGHOVtQFRSH
que en los controles sometidos al mismo nivel de ejercicio

y que no desarrollaron síncope.45/DVHQGRU¿QDVQRVRQODV
únicas hormonas pituitarias que se incrementan durante la
GHVFRPSHQVDFLyQGHO77$VtODVHFUHFLyQGH$&7+HO
cortisol plasmático y la prolactina también se encuentran
incrementados.46
Arginina-vasopresina, renina
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope
YLGDGVLPSiWLFD7DPELpQSDUWLFLSDHQODUHJXODFLyQHQ-
GRFULQD\DTXHLQWHUYLHQHHQODVHFUHFLyQGH$&7+SUR-
ODFWLQD\ȕ-HQGRU¿QDVGHVGHODKLSy¿VLV49 Estas últimas se
encuentran altamente incrementadas durante el síncope.
Lo mismo ocurre con el cortisol plasmático, por lo que la
serotonina parece ser una sustancia involucrada en poten-
FLDHQJUDQSDUWHGHORVIHQyPHQRVREVHUYDGRV
*XQWHU\:DJQHULQIRUPDURQORVUHVXOWDGRVGHODPH-
GLFLyQSRUUDGLRLQPXQRHQVD\RGHDUJLQLQDYDVRSUHVLQD
y de renina plasmáticas, en dos pacientes que en el
WUDQVFXUVRGHXQFDWHWHULVPRSUHVHQWDURQXQDUHDFFLyQ
YDVRYDJDO47
'HWHFWDURQXQQRWDEOHDXPHQWRGHODFRQFHQWUDFLyQSODV-
PiWLFDGHDUJLQLQDUHQLQD\DQJLRWHQVLQDGXUDQWHHOHSLVRGLR
/RVYDORUHVVHQRUPDOL]DURQDOFDERGHKRUDV/DOLEHUDFLyQ
GHYDVRSUHVLQDDVtFRPRODGHRWUDVKRUPRQDVKLSR¿VLDULDV
RFXUUHQRUPDOPHQWHHQUHVSXHVWDDODKLSRWHQVLyQDUWHULDO\
a la hipovolemia central, y está mediada por los receptores
/DUHVSXHVWDKRUPRQDOFRUWLVRO\SURODFWLQDDQWHXQ
HVWtPXORTXHLQFUHPHQWDODDFWLYLGDGVHURWRQLQpUJLFDFHQ-
tral, tal como lo es la clomipramina, es mayor en los pa-
FLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXH
ODUHVSXHVWDDO77VHDSRVLWLYDRQHJDWLYDSRUORTXHVH
LQ¿HUHXQDKLSHUVHQVLELOLGDGGHOVLVWHPDDQWHHVWtPXORV
aferentes.
Óxido nítrico (NO)
(Oy[LGRQtWULFRKDVLGRUHFRQRFLGRFRPRXQSRWHQWH
YDVRGLODWDGRUYDVFXODU6HVLQWHWL]DDSDUWLUGHOSUHFXU-
arteriales y cardiopulmonares, respectivamente, que ejercen
XQHIHFWRWyQLFRLQKLELWRULR6XOLEHUDFLyQSURYRFDYDVRFRQV-
WULFFLyQ\EUDGLFDUGLD(VWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHQSHUURVKDQ
GHPRVWUDGRTXHODHVWLPXODFLyQGHORVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV
9SURYRFDYDVRGLODWDFLyQSHULIpULFDORTXHSRGUtDFRQVWL-
WXLUXQPHFDQLVPRPiVGHDJUDYDPLHQWRRSURYRFDFLyQGH
la respuesta hipotensora.
(OLQFUHPHQWRGHODDUJLQLQDYDVRSUHVLQDVHKDREVHU-
YDGRQRVyORGXUDQWHODHWDSDGHGHVFRPSHQVDFLyQGHO77
HQTXHHOHMHKLSRWiODPRKLSR¿VLDULRVHHQFXHQWUDHVWLPX-
ODGRHQUHVSXHVWDDODKLSRWHQVLyQVLQRWDPELpQGHPRGR
precoz durante la etapa hemodinámicamente compensada.
/RPLVPRRFXUUHFRQODFRQFHQWUDFLyQGH$&7+(OORKD
llevado a postular que en los pacientes susceptibles, los
FHQWURVKLSRWiODPRKLSR¿VLDULRVVHUtDQPiVVHQVLEOHVDO
VRU/DUJLQLQDPHGLDQWHODHQ]LPD12VLQWHWDVD126
([LVWHQWUHVLVRIRUPDVGHHVWDHQ]LPD8QDGHHOODVVH
encuentra en forma constitutiva en la pared endotelial y
UHJXODODIXQFLyQYDVFXODU/DRWUDLVRIRUPDFRQVWLWXWLYD
se encuentra en las neuronas tanto centrales como peri-
IpULFDV\HO12SURGXFLGRLQWHUYLHQHHQODWUDQVPLVLyQ
QHXURQDOQRDGUHQpUJLFDQRFROLQpUJLFD1HXURQDVFX\R
HVWtPXORSURGXFHYDVRGLODWDFLyQXWLOL]DQDO12FRPR
QHXURPHGLDGRU/DIXQFLyQGHODV126FRQVWLWXWLYDVHVWi
UHJXODGDSRUHO&D intracelular y produce una escasa
FDQWLGDGGH12EDVDOHQWRGDVODVFpOXODVTXHODH[SUH-
san. Finalmente una isoforma inducible interviene en la
UHVSXHVWDLQPXQH3DUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVGHO12VH
KDQXWLOL]DGRGRVLQKLELGRUHVGHOD126QRHVSHFt¿FRV
SDUDXQDGHWHUPLQDGDLVRIRUPD/1$0(/1DUJLQL-
HVWUpV¿VLROyJLFRGHORUWRVWDWLVPR/DYDVRSUHVLQDDVX
YH]GLVPLQX\HHOXPEUDOGHGHVFDUJDGHORVPHFDQRUUH-
ceptores intramiocárdicos y los barorreceptores.
Serotonina
6HKDSURSXHVWRTXHODserotonina sería el mediador de la
LQKLELFLyQVLPSiWLFDREVHUYDGDGXUDQWHHOVtQFRSHQHXUR-
FDUGLRJpQLFRWDOFRPRVHKDGHPRVWUDGRHQODKLSRWHQVLyQ
SRUKHPRUUDJLDH[SHULPHQWDOHQDQLPDOHV$EERXGLQIRU-
PyTXHODLQIXVLyQGHVHURWRQLQDLQWUDFHUHEURYHQWULFXODU
SURYRFDEDLQKLELFLyQVLPSiWLFDUHQDOHVWLPXODFLyQDGUH-
QDOHKLSRWHQVLyQ48
'LFKDUHDFFLyQSXHGHHYLWDUVHPHGLDQWHLQKLELGRUHV
GHODUHFDSWDFLyQGHODVHURWRQLQDFRPRODPHWLVHUJLGD
6XVWDQFLDVDQiORJDVKDQVLGRHQVD\DGDVHQSDFLHQWHVFRQ
VtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFRFRQUHVXOWDGRVHQDSDULHQFLD
EHQH¿FLRVRV
/DVHURWRQLQDWDPELpQH[SOLFDDOJXQRVRWURVIHQyPH-
nos presentes durante el síncope. Los receptores seroto-
QLQpUJLFRVHVWiQDPSOLDPHQWHGLVWULEXLGRVHQHODSDUDWR
cardiovascular y el sistema nervioso central en donde la
VHURWRQLQDDFW~DFRPRQHXURWUDQVPLVRU\UHJXODODDFWL-
QHPHWLOHVWHU\/100$/1PRQRPHWLODUJLQLQD
/DDFWLYLGDGGHOD126HQGRWHOLDOVHLQFUHPHQWDDQWH
distintos estímulos dependientes de receptores como la
acetilcolina, serotonina, bradiquinina y noradrenalina o
no mediados por receptores, tales como el estiramiento
ItVLFRRODGLVPLQXFLyQGHOD32-XHJDXQLPSRUWDQWH
UROHQODUHVSXHVWDDODKHPRUUDJLD'HDFXHUGRFRQORV
trabajos de Mellander et al. 50UHDOL]DGRVHQJDWRVOD
OLEHUDFLyQGH12GXUDQWHODKHPRUUDJLDFRQWUDEDODQFHD
ORVHIHFWRVGHXQDLQWHQVDYDVRFRQVWULFFLyQSURGXFLGDSRU
ODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDGXUDQWHODSpUGLGDGHYROXPHQ
'LFKRHIHFWRSHUPLWLUtDGHQWURGHFLHUWRUDQJRDVHJXUDU
HOÀXMRWLVXODUFRPSURPHWLGRSRUODYDVRFRQVWULFFLyQ
'XUDQWHODHVWLPXODFLyQVLPSDWRDGUHQDOTXHRFXUUHHQ
ODKHPRUUDJLDH[LVWHXQDMXVWH¿QRGHOWRQRYDVFXODU
ODHVWLPXODFLyQĮ DGUHQpUJLFDSURYRFDYDVRFRQVWULFFLyQ
\ODȕDGUHQpUJLFDYDVRGLODWDFLyQ51 En condiciones de
LQHUYDFLyQQRUPDOODYDVRFRQVWULFFLyQDGUHQpUJLFDRFX-
UUHWDQWRHQORVSHTXHxRVYDVRVFRPRHQORVYDVRVGH
resistencia. En cambio, en preparaciones denervadas la
respuesta mediada por las catecolaminas circulantes se
OLPLWDDORVJUDQGHVYDVRV(OHIHFWRYDVRGLODWDGRUȕ
373
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
VHFHQWUDHQORVSHTXHxRVYDVRVHVFDSDQGRORVYDVRV
mayores de resistencia a este control. En ellos, el efecto
vasodilatador estaría mediado por el NO.
Kaufmann et alKDQGHWHFWDGRTXHOXHJRGHO77
ODFRQFHQWUDFLyQXULQDULDGHF*03XQPDUFDGRUGHOD
ODHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDWyQLFDSURYHQLHQWHGHOVLVWHPD
QHUYLRVRFHQWUDOPHGLDQWHXQHIHFWRWyQLFRLQKLELWRULR
El VHQRFDURWtGHRHVXQHQJURVDPLHQWRXELFDGRHQOD
FDUyWLGDLQWHUQDDODDOWXUDGHVXRULJHQ/DVWHUPLQDFLRQHV
VHQVRUDVTXHORLQHUYDQVRQXQDUDPDGHOJORVRIDUtQJHRQHU-
DFWLYLGDGGHOD126VHGXSOLFDHQORVSDFLHQWHVFRQ
respuestas positivas.52 Por otro lado, Dietz et al. han
GHWHFWDGRTXHODYDVRGLODWDFLyQGXUDQWHHOHVWUpVPHQ-
tal también depende del NO.53 En el caso del síncope
YDVRYDJDOVHSURSRQHTXHHO12LQYROXFUDGRSXHGHVHU
HOJHQHUDGRHQODSDUHGHQGRWHOLDORHQODVQHXURQDVGH
¿EUDVYDVRGLODWDGRUDV
Otra sustancia cuyo rol queda por dilucidar es la ade-
QRVLQDVXVWDQFLDGHDFFLyQEUDGLFDUGL]DQWHHKLSRWHQVR-
YLRGH+HULQJ5HVSRQGHQDODGLVWHQVLyQSULQFLSDOPHQWH
GHODW~QLFDH[WHUQDGHODDUWHULD/RVFDPELRVGHSUHVLyQ
LQWUDDUWHULDOSURYRFDUiQHOUHÀHMRHQODPHGLGDHQTXHSUR-
GX]FDQXQDGHIRUPDFLyQGHOVHQRFDURWtGHR6LHVWDVHSUH-
YLHQHPHFiQLFDPHQWHORVFDPELRVGHSUHVLyQLQWUDOXPLQDO
QRSURYRFDUiQUHVSXHVWD3RUHOORHOEDURUUHÀHMRFDURWtGHR
es muy dependiente de la distensibilidad del vaso. Los re-
FHSWRUHVDyUWLFRVVHHQFXHQWUDQHQODFDSDPHGLD\H[WHUQD
GHODUFRDyUWLFRFRUUHVSRQGHQDWHUPLQDFLRQHVYDJDOHV(O
UDSURSXHVWDDSDUWLUGHOHIHFWRWHUDSpXWLFRORJUDGRFRQ
ODWHR¿OLQD54
6LELHQWDOFRPRVHREVHUYDVRQPXFKDVODVVXVWDQFLDV
que se han medido, falta el establecimiento claro de una
UHODFLyQFDXVDOHQWUHHOHVWtPXORRUWRVWiWLFRODOLEHUDFLyQ
GHGLFKDVVXVWDQFLDV\ODUHDFFLyQGHEUDGLFDUGLDKLSRWHQ-
VLyQ(OLQFUHPHQWRGHOFRUWLVROSRUHMHPSORSXHGHVHU
XQDUHDFFLyQLQHVSHFt¿FDGHHVWUpVDVtFRPRHOLQFUHPHQWR
de la vasopresina o la endotelina pueden ser la respuesta
¿VLROyJLFDDQWHODKLSRWHQVLyQLQPLQHQWH
Teoría de la disfunción barorrefleja
6LHQGRHOEDURUUHÀHMRXQRGHORVSULQFLSDOHVPHFDQLVPRV
GHFRPSHQVDFLyQGHODSUHVLyQDUWHULDOIUHQWHDORUWRVWD-
WLVPRXQDOtQHDGHSHQVDPLHQWRVXJLULyTXHODGLVIXQFLyQ
GHGLFKRPHFDQLVPRSRGUtDLQWHUYHQLUHQODJpQHVLVGH
ODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHRFXUUHGXUDQWH
HOVtQFRSH6LQHPEDUJRORVGLVWLQWRVWUDEDMRVDUURMDQ
resultados altamente contradictorios. Esta discrepancia
HVWLUDPLHQWRJHQHUDSRWHQFLDOHVGHDFFLyQGHORVQHUYLRV
DIHUHQWHVFRQXQDIUHFXHQFLDDSUR[LPDGDPHQWHSURSRUFLR-
QDODOFDPELRGHSUHVLyQHQODDUWHULD
La curva de respuesta de los barorreceptores tiene una
IRUPDVLJPRLGHDGHWDOPDQHUDTXHODSHQGLHQWHHVPD\RU
HQHOUDQJR¿VLROyJLFRGHSUHVLyQDUWHULDOPLHQWUDVTXHHQ
DPERVH[WUHPRVVHHQFXHQWUDOD]RQDXPEUDO\ODGHVDWX-
UDFLyQ$OLJXDOTXHHQHOFDVRGHORVPHFDQRUUHFHSWRUHV
intramiocárdicos, la primera sinapsis ocurre en el núcleo
del tracto solitario, desde donde se conecta con el núcleo
DPELJXRHOQ~FOHRGRUVDOGHOYDJR\HODVWDLQWHUPHGLR-
lateral de la médula. El principal neurotransmisor de las
¿EUDVDIHUHQWHVHQHOQ~FOHRGHOWUDFWRVROLWDULRHVHOácido
JOXWiPLFR55 aunque también se ha propuesto a la sustancia
3/DQHXURWUDQVPLVLyQJOXWDPDWpUJLFDHVWiVXMHWDDXQD
JUDQPRGXODFLyQGHQWURGHODTXHVHGHVWDFDODVHURWRQL-
QpUJLFDFX\RHIHFWRHVIDFLOLWDGRU
(OEDURUUHÀHMRWLHQHGRVYtDVHIHUHQWHV/DVLPSiWLFD
se suele evaluar a través de la actividad del nervio peroneo
VHMXVWL¿FDHQSDUWHSRUGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVHQOD
VHOHFFLyQGHODSREODFLyQ\HQODPDQHUDGHHYDOXDUOD
VHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMD
(QORVSUy[LPRVSiUUDIRVVHGHVFULELUiFRQPD\RUGH-
WDOOHODIXQFLyQEDURUUHÀHMDSDUDOXHJRUHVXPLUHOHVWDGR
GHOFRQRFLPLHQWRDFWXDOHQFXDQWRDVXUROHQODJpQHVLV
GHOVtQFRSHYDVRYDJDO
Barorreceptores
([LVWHQGRVJUXSRVSULQFLSDOHVGHbarorreceptores: los de
SHULIpULFRPLFURQHXURJUDItDRGHODDFFLyQVLPSiWLFDVR-
EUHODYDVFXODWXUDSHULIpULFDRVREUHHOULxyQ(OSULQFLSDO
HIHFWRUGHODUHVSXHVWDYDJDOHQFDPELRHVHOQyGXORVL-
QXVDO$PEDVUDPDVGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRWLHQHQ
XQDODWHQFLDGLIHUHQWH(OORVHH[SOLFDSRUTXHODYHORFLGDG
GHFRQGXFFLyQHQDPERVFLUFXLWRVHVGLVWLQWDPVHQ
HODUFRYDJDO\PVHQHODUFRVLPSiWLFR56, 57
$GHPiVHODUFRUHÀHMRYDJDOHVPiVFRUWR8QUHWDU-
do adicional se produce a nivel del efector en la respuesta
VLPSiWLFD\DTXHODWUDQVGXFFLyQGHODVHxDOLPSOLFDDXQ
DOWDSUHVLyQRDUWHULDOHV\ORVGHEDMDSUHVLyQRFDUGLRSXO-
monares, también conocidos como mecanorreceptores ya
nombrados en párrafos anteriores.
Los barorreceptores arteriales son estimulados por el
LQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOSURYRFDQGRXQLQFUHPHQ-
WRGHOWRQRYDJDO\GLVPLQXFLyQGHODGHVFDUJDVLPSiWLFD
3RUHOFRQWUDULRODGLVPLQXFLyQGHODSUHVLyQGLVPLQX\H
ODGHVFDUJDDIHUHQWHSURYRFDQGRDXPHQWRGHODIUHFXHQFLD
cardiaca, de la contractilidad, de la resistencia periférica y
GHOUHWRUQRYHQRVR&RQVWLWX\HQXQVLVWHPDGHDGDSWDFLyQ
UiSLGRDQWHFDPELRVEUXVFRVGHSUHVLyQ6LQHPEDUJRWDP-
bién actúan en condiciones de reposo contrabalanceando
374
VHJXQGRPHQVDMHUR$03F
/DUHVSXHVWDREWHQLGDDQWHODHVWLPXODFLyQEDURUUHÀH-
MDDVXYH]HVWiDPSOLDPHQWHPRGXODGDSRURWUDVVHxDOHV
provenientes de los mecanorreceptores, quimiorrecepto-
UHV\HOFHQWURUHVSLUDWRULRTXHWDPELpQVHLQWHJUDQHQORV
FHQWURVEXOEDUHV/DLQVSLUDFLyQGLVPLQX\H\ODHVSLUDFLyQ
DXPHQWDODUHVSXHVWDGHORVUHFHSWRUHV/DKLSHUYHQWLODFLyQ
GLVPLQX\HWDQWRODUHVSXHVWDYDJDOFRPRODVLPSiWLFD6XV-
WDQFLDVFRPRODQRUDGUHQDOLQDDQJLRWHQVLQD,,\YDVRSUH-
VLQDPRGXODQODUHVSXHVWDEDURUUHÀHMDSRUHIHFWRFHQWUDO\
SHULIpULFR/DDQJLRWHQVLQD,,SRUHMHPSORDFWXDQGRVREUH
ORVFHQWURVEXOEDUHVGLVPLQX\HODVHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMD
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

Maniobras fisiológicas
Maniobra de Valsalva
La maniobra de 9DOVDOYDHVSDUWLFXODUPHQWH~WLO\DTXH
SRQHHQMXHJRDODVYtDVDIHUHQWHV\HIHUHQWHVVLPSiWLFDV
\SDUDVLPSiWLFDV'HVSXpVGHXQDLQVSLUDFLyQSURIXQGDVH
UHDOL]DXQDHVSLUDFLyQIRU]DGDGHPP+JFRQODJORWLV
FHUUDGDGXUDQWHDVHJXQGRV/DVGLVWLQWDVIDVHVGH
ODPDQLREUDIXHURQELHQGHVFULWDVSRU(FNEHUJ60\OXHJR
Figura 22.7: Etapas de la maniobra de Valsalva. TAS: Presión arterial
sistólica; FC: Frecuencia Cardiaca. (Ver texto)
GHVSOD]DQGRODFXUYDGHGHVFDUJDVLPSiWLFDKDFLDQLYHOHV
PiVDOWRVGHSUHVLyQ
FRQPiVGHWDOOHSRURWURVDXWRUHV)LJXUD
(QODSULPHUDIDVHGHSRFRVODWLGRVGHGXUDFLyQODIUH-
FXHQFLDFDUGLDFDVHHQOHQWHFH\ODSUHVLyQDUWHULDODXPHQWD
OHYHPHQWH(VWHDXPHQWRGHSUHVLyQDUWHULDOSXHGHGHEHUVH
DODPD\RUSURSXOVLyQGHVDQJUHGHVGHODDRUWDKDFLDODV
arterias periféricas y al aumento transitorio del trabajo
YHQWULFXODU(ODXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOSDUHFHVHUXQ
IHQyPHQRH[FOXVLYDPHQWHKHPRGLQiPLFR\QRPHGLDGR
por el simpático, ya que ocurre aun en pacientes con sec-
FLyQGHODPpGXODHVSLQDOFHUYLFDO\GHVSXpVGHODDGPL-
QLVWUDFLyQGHGURJDVĮEORTXHDQWHV/DVHJXQGDIDVHPiV
SURORQJDGDVHH[WLHQGHKDVWDHO¿QDOGHODFRPSUHVLyQ6H
REVHUYDWDTXLFDUGLDSRULQKLELFLyQYDJDO\HVWLPXODFLyQ
VLPSiWLFDHQUHVSXHVWDDOGHFUHPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO
FDXVDGRSRUODGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR'XUDQWH
Evaluación de la sensibilidad barorrefleja (SBR)
El estudio de la sensibilidad de los barorreceptores ha des-
SHUWDGRLQWHUpVQRVyORGHVGHHOSXQWRGHYLVWD¿VLROyJLFR
VLQR¿VLRSDWROyJLFR(QORV~OWLPRVDxRVVHKDUHFRQRFLGR
TXHODGLVPLQXFLyQGHGLFKDVHQVLELOLGDGHVXQLQGLFDGRU
SURQyVWLFRHQORVSDFLHQWHVTXHKDQVXIULGRXQLQIDUWRDJX-
ORVSULPHURVVHJXQGRVIDVHD±WHPSUDQDOD3$GLV-
PLQX\HSRUGLVPLQXFLyQGHOOOHQDGRDXULFXODUDSHVDUGH
la taquicardia y del aumento de la resistencia periférica.
3RVWHULRUPHQWHODFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOVHGHWLHQH
y tiende a aumentar hasta los valores basales, aun cuan-
GRHOYROXPHQVLVWyOLFRVHPDQWLHQHGHSULPLGRIDVHE
do de miocardio 58RFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD59 El estudio
GHODGLVIXQFLyQEDURUUHÀHMDWDPELpQKDFREUDGRLQWHUpVHQ
SDFLHQWHVFRQGLDEHWHVHQTXLHQHVGLFKDDOWHUDFLyQVHUtD
UHVSRQVDEOHHQSDUWHGHORVIHQyPHQRVKLSRWHQVLYRV\
HQSDFLHQWHVFRQKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
Diversos métodos han sido utilizados para medir la
VHQVLELOLGDGGHORVEDURUUHFHSWRUHV6HEDVDQHQODRE-
VHUYDFLyQGHODUHVSXHVWDGHOHIHFWRURGHODYtDHIHUHQWH
DQWHHOHVWtPXORRLQKLELFLyQSURYRFDGRVRHVSRQWiQHRV
GHOUHFHSWRU3DUDHYDOXDUODVHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMDPH-
GLDGDSRUHOYDJRVHGHWHFWDQKDELWXDOPHQWHORVFDPELRV
SURGXFLGRVHQHOQyGXORVLQXVDO(QFDPELRSDUDPHGLU
HOHIHFWRVLPSiWLFRVHKDXWLOL]DGRODPLFURQHXURJUDItDGHO
nervio peroneo o la actividad simpática renal.
/DUHVSXHVWDREVHUYDGDGHSHQGHUiWDQWRGHODIXQFLyQ
de los receptores como de las vías aferentes, los centros
QHUYLRVRVLQWHJUDGRUHVODYtDHIHUHQWH\HOHIHFWRU
$OJXQDVGHODVWpFQLFDVXWLOL]DGDVSURYRFDQXQDHVWL-
PXODFLyQJOREDOGHORVUHFHSWRUHVVLHQGRGLItFLOGLVFHUQLU
en el animal in vivoODSDUWLFLSDFLyQGHFDGDXQRGHHOORV
en la respuesta.
$SHVDUGHHVWDVOLPLWDFLRQHVODPHGLFLyQGHODVHQVL-
ELOLGDGEDURUUHÀHMDFDUGLDFDHQWHQGLGDFRPRODPDJQLWXG
del cambio en la frecuencia cardiaca ante un determinado
±WDUGtD(QHVWDHWDSDLQWHUDFW~DQORVUHÀHMRVRULJLQDGRV
en los barorreceptores arteriales, cardiopulmonares y en
los quimiorreceptores. La tercera fase corresponde a los
SULPHURVODWLGRVTXHVLJXHQDODGHVFRPSUHVLyQ6HRE-
VHUYDXQDDFHOHUDFLyQFDXVDGDSRUXQDGHVFDUJDVLPSiWLFD
DGLFLRQDOVHFXQGDULDDXQDQXHYDGLVPLQXFLyQWUDQVLWRULD
de la TA. Por último, en la cuarta fase, constituida por los
ODWLGRVVXEVLJXLHQWHVVHUHVWDEOHFHQHOUHWRUQRYHQRVR\
HOYROXPHQVLVWyOLFR/D3$VHHOHYDSRUHQFLPDGHORV
YDORUHVEDVDOHV\DTXHHODXPHQWRGHYROXPHQVLVWyOLFR
VHDFRPSDxDGHXQDYDVRFRQVWULFFLyQGHOiUERODUWHULDO
/DEUDGLFDUGLDPHGLDGDSRUHOYDJRDWUDYpVGHOHVWtPXOR
de los barorreceptores arteriales es característica de esta
IDVH(OSDSHOGHVHPSHxDGRSRUORVPHFDQRUUHFHSWRUHV
no parece ser muy importante ya que la bradicardia no
VHREVHUYDHQSHUURVFRQVFLHQWHVFRQLQHUYDFLyQFDUGLDFD
PDQWHQLGDSHURFRQGHQHUYDFLyQVLQRDyUWLFD6LQHPEDU-
JRHOHQOHQWHFLPLHQWRFDUDFWHUtVWLFRGHODFXDUWDIDVHQR
RFXUUHVLSUHYLDPHQWHHQODVIDVHV\QRVHSURGXMR
YDVRFRQVWULFFLyQ 6PLWKet al.61REVHUYDQTXHODHOHYDFLyQ
GHODSUHVLyQDUWHULDOHQODFXDUWDIDVHHVSURSRUFLRQDODO
QLYHOGHSUHVLyQLQWUDWRUiFLFDDOFDQ]DGD\DOQLYHOGHGHV-
FDUJDVLPSiWLFDORJUDGRGXUDQWHODHWDSDGHFRPSUHVLyQ
Por lo tanto, la bradicardia alcanzada en esta fase indica
FDPELRHQODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDPVPP+JKDGH- WDQWRODLQGHPQLGDGGHODYtDHIHUHQWHVLPSiWLFDSUHYLD
mostrado tener valor clínico. FRPRODLQWHJULGDGGHOEDURUUHÀHMRFRQYtDHIHUHQWHYDJDO

375
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
'XUDQWHODPDQLREUDVHUHDOL]DXQUHJLVWURHOHFWURFDU-
GLRJUi¿FR\GHSUHVLyQDUWHULDOFRQWLQXRFRQOD¿QDOLGDG
GHFXDQWL¿FDUORVFDPELRVRFXUULGRV
(OtQGLFHGH9DOVDOYDSHUPLWHLQIHULUODIXQFLyQYDJDO6H
WUDWDGHOFRFLHQWHHQWUHHOLQWHUYDOR55PiVSURORQJDGRRE-
servado durante la cuarta fase y el RR más corto durante la
VHJXQGDIDVH/RVYDORUHVQRUPDOHVVRQVXSHULRUHVDGHSHQ-
GLHQGRVXPDJQLWXGGHODHGDG\HOVH[R8QFRPSRUWDPLHQ-
WRSODQRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDDXVHQFLDGHEUDGLFDUGLD
la frecuencia cardiaca o del intervalo RR, obteniéndose la
6%5DSDUWLUGHODSHQGLHQWHGHODUHJUHVLyQOLQHDUHQWUH
ambas variables. Un valor elevado indica una fuerte res-
SXHVWDYDJDOPLHQWUDVTXHXQDSHQGLHQWHSODQDLQGLFDXQ
SREUHUHÀHMRYDJDOHQJHQHUDODVRFLDGRDXQDLPSRUWDQWH
respuesta simpática.
6LELHQFRQODDGPLQLVWUDFLyQGHXQDGURJDYDVRFRQV-
WULFWRUDWDPELpQDXPHQWDODSUHVLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHU-
GRODEUDGLFDUGLDUHVXOWDQWHSDUHFHGHSHQGHUHQH[FOXVLYD
HQODFXDUWDIDVHLQGLFDXQDGLVIXQFLyQYDJDO6LQHPEDUJR
WDPELpQODGHVFDUJDVLPSiWLFDSUHYLDHVHYDOXDGD
Durante la cuarta fase es posible medir la sensibilidad
EDURUUHÀHMDDSURYHFKDQGRHOLQFUHPHQWRGHODSUHVLyQDU-
WHULDOGHIRUPDDQiORJDDFRPRVHUHDOL]DFRQHOPpWRGR
IDUPDFROyJLFR/DHYDOXDFLyQGHODIXQFLyQYDJDOPHGLDQ-
te el análisis de la primera fase tiene la ventaja de que el
DXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDOTXHHVWLPXODDORVEDURUUH-
FHSWRUHVGHSHQGHGHIDFWRUHVPHFiQLFRV\QRDXWRQyPLFRV
\RFXUUHHQSDFLHQWHVFRQRVLQFDUGLRSDWtD6LQHPEDUJR
VXGXUDFLyQHVPX\EUHYH
Ortostatismo
6LELHQORVEDURUUHFHSWRUHVVRQPHGLDGRUHVIXQGDPHQWDOHV
de la respuesta simpática que se observa ante el ortosta-
tismo, no son los únicos. Ya se han nombrado los meca-
QRUUHFHSWRUHVLQWUDPLRFiUGLFRV/DUHVSXHVWDDXWRQyPLFD
WDPELpQHVWiPRGXODGDSRUHOWUi¿FRGHVGHORVUHFHSWRUHV
YHVWLEXODUHVKDFLDHOQ~FOHRIDVWLJLRGHOFHUHEHOR62 Este
último mecanismo ha sido claramente demostrado en ani-
de los barorreceptores arteriales, ya que no ocurre ante la
GHQHUYDFLyQVLQRDyUWLFD
'URJDVYDVRGLODWDGRUDVFRPRODQLWURJOLFHULQDRHOQL-
WURSUXVLDWRVRQXWLOL]DGDVSDUDPHGLUODIXQFLyQEDURUUH-
ÀHMDHQHOVHQWLGRRSXHVWR
Mientras que en la bradicardia provocada por un au-
mento de la SUHVLyQDUWHULDOVHUHFRQRFHHOUROSUHGRPL-
QDQWHGHODGHVFDUJDYDJDOODJpQHVLVGHODWDTXLFDUGLDTXH
UHVXOWDGHODKLSRWHQVLyQDUWHULDOIXHPiVGHEDWLGD&KHQ
et alREVHUYDQTXHODUHVSXHVWDWHPSUDQDDODKLSRWHQVLyQ
LQGXFLGDSRULQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRVHGHEHFDVLH[FOX-
VLYDPHQWHDODLQKLELFLyQYDJDO\DTXHODVSHQGLHQWHVGH
ODVFXUYDVGLVPLQX\HQGHIRUPDVLJQL¿FDWLYDFRQDWURSLQD
\QRVHPRGL¿FDQFRQSURSDQRORO/DHVWLPXODFLyQVLP-
SiWLFDVyORVHSRQHGHPDQL¿HVWRHQHWDSDVPiVWDUGtDV
FXDQGRODSUHVLyQ\DVHKDHVWDELOL]DGR65
&RPRKHPRVPHQFLRQDGRODFXUYDGHIXQFLyQGHORV
EDURUUHFHSWRUHVQRHVOLQHDOVLQRVLJPRLGHDSRUORTXH
ORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHVHHQFXHQWUDQHQORV
PDOHVGHH[SHULPHQWDFLyQSHURQRVHKDFRUURERUDGRHQ H[WUHPRVXPEUDO\VDWXUDFLyQGHEHQVHUHOLPLQDGRVGHO
el ser humano. Una forma clásica de evaluar la respuesta DQiOLVLV3DUDDVHJXUDUVHGHHVWDUHQODSRUFLyQOLQHDO\GH
FURQRWUySLFDDORUWRVWDWLVPRHVPHGLDQWHHOtQGLFH que los cambios en ambas variables no son aleatorios, se
ODWLGR\GHVSXpVGHDVXPLUODSRVLFLyQRUWRVWiWLFD H[LJHTXHHOFRH¿FLHQWHGHFRUUHODFLyQVHDVXSHULRUD
RELHQ55Pi[LPR55PtQLPRHQORVSULPHURVVHJXQGRV SDUDXQDIXQFLyQOLQHDO
El valor normal es superior a 1. (VWDWpFQLFDDOSURYRFDUH[SOtFLWDPHQWHHOFDPELRGH
(OUHJUHVRDODSRVLFLyQVXSLQDVHDFRPSDxDGHDXPHQ-
WRGHOUHWRUQRYHQRVRDXPHQWRGHODSUHVLyQDUWHULDO\OD
FRQVLJXLHQWHHVWLPXODFLyQGHORVEDURUUHFHSWRUHV\PH-
canorreceptores, observándose bradicardia mediada por
HOYDJR&XDQWL¿FDQGRGLFKDEUDGLFDUGLDHQIXQFLyQGHOD
SUHVLyQDUWHULDOVHREWLHQHXQDPHGLGDGHODVHQVLELOLGDG
EDURUUHÀHMD/D6%5PHGLGDGHHVWDPDQHUDHQVXMHWRV
VDQRV\MyYHQHVWLHQHXQDH[FHOHQWHFRUUHODFLyQFRQODKD-
XQDGHODVYDULDEOHVSUHVLyQDUWHULDOLPSLGHHYDOXDUOD
IXQFLyQEDURUUHÀHMDHQHOFRQWUROGHODSUHVLyQ3RURWUR
ODGRHOHIHFWRGHODGURJDVREUHODVSURSLHGDGHVPHFiQLFDV
GHODSDUHGDUWHULDOSXHGHPRGL¿FDUODVHxDOUHFLELGDSRU
los barorreceptores, alterando el parámetro que se desea
medir.
Succión a través de un collar en el cuello
&RQVLVWHHQODDSOLFDFLyQGHXQFROODUFRQXQDFiPDUDQHX-
OODGDPHGLDQWHODLQIXVLyQGHIHQLOHIULQDPpWRGRHVWiQGDU
aunque los valores hallados son inferiores.63
6LELHQODDUULWPLDVLQXVDOUHVSLUDWRULDHVPHGLDGDSULQ-
FLSDOPHQWHSRUHOYDJR\VHSXHGHFXDQWL¿FDUFRQGLYHUVRV
índices, la multiplicidad de factores que la determinan
KDFHTXHQRVHDXQSDUiPHWURGHHOHFFLyQSDUDHYDOXDUOD
DFWLYLGDGEDURUUHÀHMDYDJDO
Estimulación farmacológica
/DWpFQLFDGHVFULWDHQSULQFLSLRSRU6PLWKet alHQ
64
FRQVLVWHHQDGPLQLVWUDUXQDGURJDYDVRFRQVWULFWRUDHQ
ERORREDMRLQIXVLyQFRQWLQXD+DELWXDOPHQWHVHXWLOL]DOD
IHQLOHIULQD(QXQJUi¿FR;<GHFRRUGHQDGDVVHLQGLFDQ
ORVFDPELRVGHODSUHVLyQDUWHULDOversus los cambios de
376
PiWLFDFX\DSUHVLyQSXHGHVHUPRGL¿FDGDGHWDOPDQHUD
TXHHMHUFLHQGRSUHVLyQQHJDWLYDVHSURGXFHXQHIHFWR
GHVXFFLyQ\GHGLVWHQVLyQFDURWtGHD66 Posteriormente se
GHVDUUROODURQRWURVGLVSRVLWLYRVFRQOD¿QDOLGDGGHSUR-
YRFDUFDPELRVGHSUHVLyQGHQWURGHODFiPDUDHQDPERV
sentidos. Mediante esta técnica es posible estudiar no solo
los cambios en la frecuencia cardiaca provocados por la
HVWLPXODFLyQGHORVEDURUUHFHSWRUHVVLQRWDPELpQDTXHOORV
RFXUULGRVHQODSUHVLyQDUWHULDO\GLVFULPLQDUORTXHHV
DGMXGLFDEOHGHPRGRH[FOXVLYRDORVUHFHSWRUHVFDURWtGHRV
(VWHPpWRGRIXHPX\XWLOL]DGRSDUDHVWXGLDUOD¿VLR-
ORJtDGHORVUHFHSWRUHV6LQHPEDUJRVXDSOLFDFLyQHQOD
HYDOXDFLyQFOtQLFDDJUDQHVFDODHVGL¿FXOWRVD
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

TAS

RR

30.0000
B ECG 20.0000
&DQDO

10.0000 voltios
0.00000
-10.0000

1.00000
TA 0.80000
&DQDO

0.60000 voltios
0.40000
0.20000
0.00000

65.0000
FC
5DQJR

60.0000 LPM

55.0000

50.0000

157.00 158.00 159.00 160.00 161.00 162.00 163.00 164.00

segundos

Lat 1 Lat 0
Figura 22.8: Esquema de secuencias barorreflejas (A). TAS: Presión arterial sistólica; RR: Intervalo RR. Se observa cómo el incremento de la
presión arterial provoca, a partir del latido siguiente (latencia 1), un incremento del intervalo RR, es decir, disminución de la frecuencia cardiaca
(flechas anaranjadas, secuencias +/+). La posterior disminución de la frecuencia cardiaca es seguida por un acortamiento del intervalo RR
(flechas azules secuencias -/-). En el registro continuo (B) se observa una secuencia barorrelfeja +/+. TA: Presión arterial, FC: Frecuencia
cardiaca. Puede ser interpretada como de latencia 1 (lat1, retraso de un ciclo) o de latencia 0 (lat0, cambios en la frecuencia cardiaca en el
mismo ciclo), LPM: Latidos por minuto

Sensibilidad barorrefleja espontánea FLDV\SRUVHSDUDGR/DVVHFXHQFLDVEDURUUHÀHMDV

Método de análisis de las secuencias FRQIRUPDQXQPHFDQLVPRGHUHWURDOLPHQWDFLyQQHJDWL-
0HGLDQWHHOUHJLVWURFRQWLQXRGHODSUHVLyQDUWHULDO\OD YDHOLQJUHVRGHXQDVHxDOSUHVLyQDUWHULDOSURYRFDXQD
frecuencia cardiaca se pueden detectar cambios espontá- UHVSXHVWDTXHWLHQGHDPRGL¿FDUGLFKDVHxDOHQVHQWLGR
QHRVHQDPEDVYDULDEOHVHVGHFLUVHFXHQFLDVEDURUUHÀHMDV opuesto.
espontáneas. 3RURWURODGRGXUDQWHORVUHJLVWURVHVSRQWiQHRVWDP-
(QOD)LJXUDVHYLVXDOL]DHVTXHPiWLFDPHQWH$ bién se observan rampas de incremento de la PA que no se
\HQXQUHJLVWURFRQWLQXR%ODDSDULFLyQGHVHFXHQFLDV DFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQGHOD)&DSHVDUGHDOFDQ-
EDURUUHÀHMDV ]DUQLYHOHVGHSUHVLyQVHPHMDQWHV(OtQGLFHGHHIHFWLYLGDG
Las secuencias pueden ser incremento de la presión EDURUUHÀHMDVHH[SUHVDFRPRHOQ~PHURGHUDPSDVGH3$
DUWHULDOEUDGLFDUGLDVHFXHQFLDVRdisminución de TXHSURYRFDXQDUHVSXHVWDEDURUUHÀHMDHOQ~PHURWRWDO
ODSUHVLyQDUWHULDOWDTXLFDUGLDVHFXHQFLDV/DSHQ-
GLHQWHGHODFXUYDGHODUHODFLyQSUHVLyQIUHFXHQFLDLQGL-
FDUiODPDJQLWXGGHODVHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMD3XHVWR
que las respuestas al incremento y decremento de la PA
no son semejantes a pesar de estar ambas mediadas por
HOYDJRFRQYLHQHLQIRUPDUODVHQVLELOLGDGGHODVVHFXHQ-
GHUDPSDVGHSUHVLyQDUWHULDO67(QUHJLVWURVGHKRUDVGH
GXUDFLyQVHREVHUYyTXHHOQ~PHURGHUDPSDVGHFDPELR
en la PA era muy superior al de aquellos que provocaban
XQDUHVSXHVWDEDURUUHÀHMDHVGHFLUTXHGXUDQWHODPD\RU
SDUWHGHOWLHPSRRWURVPHFDQLVPRVQREDURUUHÀHMRVSUH-
valecen.
377
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

(OQ~PHURGHVHFXHQFLDV\HVSRQWiQHDVGLVPL- GHHYDOXDFLyQHVSRQWiQHDVHFXHQFLDO\HVSHFWUDOWDPELpQ

QX\HKDVWDXQQLYHOLQGHWHFWDEOHGHVSXpVGHODGHQHUYDFLyQ PXHVWUDQXQDDPSOLDFRUUHODFLyQHQWUHHOORV70
VLQRDyUWLFD/D6%5PHGLGDGHHVWDPDQHUDHVDOWDPHQ- Medición de la rama simpática del barorreflejo (MNSA): Los
WHUHSURGXFLEOH\UHÀHMDVREUHWRGRDODPRGXODFLyQYDJDO PpWRGRVTXHKHPRVUHYLVDGRHYDO~DQODUDPDYDJDODF-
rápida.14/DVUHVSXHVWDVEDURUUHÀHMDVLQPHGLDWDVHVGHFLU
REVHUYDGDVHQHOODWLGRVLJXLHQWHRHOVXEVLJXLHQWHVHVX-
SRQHQPHGLDGDVSRUHOYDJRFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHOD
UHVSXHVWDVHDGHEUDGLFDUGLDDQWHLQFUHPHQWRVGHODSUHVLyQ
DUWHULDORGHWDTXLFDUGLDDQWHODKLSRWHQVLyQ(OPpWRGRGH
análisis secuencial tiene la ventaja de permitir una cuanti-
¿FDFLyQGHOD6%5DXQHQUHJLVWURVGHPX\FRUWDGXUDFLyQ
Análisis espectral: 6HEDVDHQTXHODDFWLYLGDGEDURUUHÀHMD
puede modular a la frecuencia cardiaca en determinada
banda de frecuencia, es decir, que a determinada oscila-
FLyQHQODSUHVLyQDUWHULDOOHVHJXLUiXQDRVFLODFLyQVHPH-
jante en la frecuencia cardiaca mediada por la actividad
EDURUUHÀHMD(VWD]RQDKDVLGRLGHQWL¿FDGDSRU'H%RHU
et alHQWUHORV\+]69(OPyGXORRJDQDQFLD
GHODIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDHQWUHODVGRVVHxDOHVHV
FRQVLGHUDGRFRPRXQDPHGLGDGHOD6%5/DFRUUHODFLyQ
HVSHFWUDOHQWUHDPEDVVHxDOHVSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD\
WLYDFLyQRLQDFWLYDFLyQGHOEDURUUHÀHMR\TXL]iVyORWDU-
díamente la respuesta simpática.
/DSUHVLyQDUWHULDOWHQLGDHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVHV
ODVLVWyOLFD
La respuesta simpática mensurable a través de la mi-
FURQHXURJUDItDGHOQHUYLRSHURQHRRFXUUHDQWHODGHVDFWL-
YDFLyQGHORVUHFHSWRUHV\HVWiHQFRUUHODFLyQLQYHUVDFRQ
ORVQLYHOHVGHSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFD\GLUHFWDFRQHO
WLHPSRGLDVWyOLFR&DGDSLFRVLVWyOLFRDQXODODDFWLYLGDG
VLPSiWLFD\HVWDVHPDQL¿HVWDH[FOXVLYDPHQWHGXUDQWHOD
diástole.71
(OSLFRGHSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDSURYRFDGRSRUIH-
QLOHIULQDHVDFRPSDxDGRSRUXQVLOHQFLDPLHQWRGHODDF-
tividad de las motoneuronas simpáticas. Cuando la acti-
YLGDGVHUHLQLFLDORKDFHHQUHODFLyQLQYHUVDDODSUHVLyQ
DUWHULDOGLDVWyOLFD/DDFWLYLGDGVLPSiWLFDSRVJDQJOLRQDU
GHVDSDUHFHWDPELpQDQWHODVXFFLyQDWUDYpVGHXQFROODU
IUHFXHQFLDFDUGLDFDVHH[SUHVDHQGRPLQLRGHIUHFXHQFLD
como coherencia. Esta debe ser superior a 0.50 para que
dicha frecuencia sea tenida en cuenta para el análisis.
(ODFRSODPLHQWRHQWUHDPEDVVHxDOHVHQODEDQGDGH
DOWDIUHFXHQFLDQRWHQGUtDXQRULJHQEDURUUHÀHMRVLQRTXH
estaría determinado por otros de los múltiples mecanis-
PRVFHQWUDOHVRSHULIpULFRVTXHLQÀXHQFLDQGHPDQHUDVL-
PXOWiQHDDDPEDVYDULDEOHVUHVSLUDFLyQ61&KRUPRQDV
/DPLFURQHXURJUDItDPXHVWUDTXHODDFWLYLGDGVLPSiWLFDVH
RUJDQL]DHQWUHQHVVLQFURQL]DGRVFRQHOSXOVR6HFXDQWL-
¿FDHOQ~PHURGHWUHQHVSRUPLQXWRDVtFRPRODDPSOLWXG
total del tren medida en unidades arbitrarias. En indivi-
duos sanos, la actividad simpática es muy variable entre
individuos, pero reproducible para un mismo sujeto aun
HQODUJRVSHULRGRVGHWLHPSR
Sensibilidad barorrefleja durante el ortostatismo
HWF3RUHOORVHWLHQHHQFXHQWDHQJHQHUDOODEDQGDGH
baja frecuencia.
/RVPpWRGRVGHDQiOLVLVGHOD6%5HVSRQWiQHDIXHURQ
validados comparándolos con los métodos más tradiciona-
OHVGHLQIXVLyQGHGURJDVRVXFFLyQGHOFXHOOR(OFRH¿FLHQ-
WHGHFRUUHODFLyQHQJHQHUDOHVHOHYDGR/RVGRVPpWRGRV
/DVGHVFDUJDVGHOVLPSiWLFRPHGLGDVSRUPLFURQHXURJUD-
ItDPXHVWUDQTXHHVWDVVHLQFUHPHQWDQSURJUHVLYDPHQWH
FRQJUDGRVFUHFLHQWHVGHLQFOLQDFLyQKDFLDODSRVLFLyQ
RUWRVWiWLFD1RVyORDXPHQWDODDPSOLWXGGHORVWUHQHV
sino que también se acorta la latencia con respecto al
intervalo RR previo. Ello puede deberse a una dismi-
QXFLyQGHOWLHPSRGHVLQDSVLVFHQWUDORDOUHFOXWDPLHQWR
de motoneuronas simpáticas con mayor velocidad de
FRQGXFFLyQ72
Tabla 22.5: Sensibilidad barorrefleja (SBR) mediante diferentes métodos /D6%5PHGLGDHQHOQyGXORVLQXVDODFWLYLGDGYDJDO
ENPACIENTESCON4ILTTESTPOSITIVOCOMPARADOSCONAQUELLOSCON4ILTTEST
GLVPLQX\HHQSRVLFLyQRUWRVWiWLFDRDODSOLFDUDOWRVQLYH-
negativo o controles
OHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIHULRUHV/R
Autor Edad Método SBR
mismo ocurre en otras circunstancias en las que está ele-
Julu et al; 1981 30-55 Secuencial ĻĻ YDGRHOWRQRVLPSiWLFR\GLVPLQXLGRHOYDJDOWDOHVFRPR
Jardine et al; 1976 52±17 Secuencial > el ejercicio192RHO77(QFDPELRODH[SRVLFLyQDQLYHOHV
Secuencial = GHSUHVLyQQHJDWLYDTXHVHOHFWLYDPHQWHGHVDFWLYDQDORV
Freitas et al; 1977
Espectral = PHFDQRUUHFHSWRUHVFDUGLRSXOPRQDUHVQRPRGL¿FDOD6%5
0ITZALISet al; 1978 30±14 Secuencial ! VREUHHOQyGXORVLQXVDOSHURLQFUHPHQWDHOQ~PHURGHWUH-
Morillo et al; 1979 48±3 &.%
.40 < QHVGHGHVFDUJDVLPSiWLFD73
-OSQUEDAet al; 1974 21-41 &.%
.40 < Sensibilidad barorrefleja en
los pacientes con síncope vasovagal
Thomson et al; 1975 44±17 Collar-FNE =
7DOFRPRVHYHHQOD7DEODHOFRPSRUWDPLHQWRGHOD
El-Sayed et al; 1980 Collar ! DFWLYLGDGEDURUUHÀHMDHQORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVR-
Cooper et al; 1982 37 Collar = YDJDOHVPX\YDULDEOHHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRV7DPELpQ
Béchir et al; 1983 30±7 Espectral < son variados los métodos utilizados y los criterios de se-
FNE: Fenilefrina, NTP: Nitroprusiato OHFFLyQGHSDFLHQWHV74-83

378
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

/DVGLIHUHQFLDVPHWRGROyJLFDVPiVQRWRULDVFRUUHV- 6WHZDUWet al., midiendo la impedancia torácica, esplác-

SRQGHQDTXHODDFWLYLGDGEDURUUHÀHMDVHPLGDGHPDQHUD nica y pélvica durante el Tilt test, han observado que los
HVSRQWiQHDRPHGLDQWHXQDHVWLPXODFLyQ/DHVWLPXODFLyQ adolescentes con síncope y TT positivo presentan un me-
IDUPDFROyJLFDKDVLGRUHYLVDGD~OWLPDPHQWHLQIRUPiQGR- QRUYROXPHQVDQJXtQHRWRUiFLFR\XQPD\RUGHSyVLWRVDQ-
VHTXHODVGURJDVXWLOL]DGDVQLWURSUXVLDWR\IHQLOHIULQD
tienen un efecto directo sobre el QyGXORVLQXVDO\VREUHOD
6%5HQVtPLVPD(QHIHFWRODIHQLOHIULQDDXPHQWD\HO
QLWURSUXVLDWRGLVPLQX\HOD6%52WUDGLIHUHQFLDPHWRGR-
OyJLFDPiVVXWLOVHUH¿HUHDODPDQHUDHQTXHVHPLGHOD
UHVSXHVWDFURQRWUySLFDPHGLDQWHODIUHFXHQFLDFDUGLDFDR
PHGLDQWHODGXUDFLyQGHOLQWHUYDOR55HQPLOLVHJXQGRV
Cambios no detectados por la primera pueden ponerse de
PDQL¿HVWRPHGLDQWHODVHJXQGD3RU~OWLPRODHGDGGH
los pacientes y controles reclutados puede representar otra
fuente de discrepancia.
$VtXWLOL]DQGRODLQIXVLyQGHQLWURSUXVLDWRIHQLOHIULQD
se ha informado una menor74 o semejante756%5HQORV
JXtQHRDQLYHOHVSOiFQLFRTXHDTXHOORVFRQ77QHJDWLYR
3RUHOFRQWUDULRQRH[LVWLHURQGLIHUHQFLDVHQHOYROXPHQ
pélvico ni de los miembros inferiores. El lecho esplácnico
representa individualmente el mayor reservorio de volu-
PHQHQFRQGLFLRQHVGHUHSRVR6XFRUUHFWDLQHUYDFLyQHV
QHFHVDULDSDUDDVHJXUDUHOPDQWHQLPLHQWRGHOYROXPHQ\
ODSUHVLyQDUWHULDOGXUDQWHHORUWRVWDWLVPR84
Teoría del desacoplamiento de las señales
Lipsitz et al. han descrito la presencia de una desincroni-
]DFLyQHQWUHODUHVSLUDFLyQ\ODfrecuencia cardiaca en los
momentos previos al síncope. 852EVHUYDURQTXHDSUR[LPD-
GDPHQWHPLQXWRVDQWHVGHOFRPLHQ]RGHORVVtQWRPDVOD
SDFLHQWHVFRQ77\HQORVFRQWUROHV
El método de análisis de secuencias también arroja
resultados contradictorios de una mayor o semejante76-77
VHQVLELOLGDGHQDPERVJUXSRV
Ante el estímulo RUWRVWiWLFR77RSUHVLyQQHJDWLYDHQ
amplitud respiratoria aumenta. Un minuto y medio antes
GHOVtQFRSHVHSURORQJDHOLQWHUYDOR55\DXPHQWDHOSRGHU
espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en
las áreas de alta frecuencia y de baja frecuencia. Por lo
WDQWRHQWUHORVPLQXWRV\HOPLQXWRSUHYLRDOVtQFRSH
PLHPEURVLQIHULRUHVVHLQGLFDWDQWRXQDIDOWDGHGLIHUHQ-
cia con los controles como un valor inferior o una mayor
caída en los pacientes con síncope.
1RVRWURVKHPRVPHGLGRODVHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMDHV-
SRQWiQHDSRUHOPpWRGRGHDQiOLVLVGHODVVHFXHQFLDVHQ
H[LVWHXQSHULRGRHQHOTXHFDPELDODDPSOLWXGUHVSLUD-
toria pero no lo hacen el intervalo RR ni la variabilidad.
0HGLDQWHHODQiOLVLVGHODIXQFLyQGHWUDQVIHUHQFLDHQWUH
ODVGRVVHxDOHVVHREVHUYDQJDQDQFLDVEDMDV\PX\HVFDVD
FRKHUHQFLDHQWUHDPEDVVHxDOHV(OORVXJLHUHTXHH[LVWH
SDFLHQWHVMyYHQHVFRQ77SRVLWLYRSDFLHQWHVFRQ77QH- XQGHVDFRSODPLHQWRFDUGLRUUHVSLUDWRULRDUULWPLDVLQXVDO
JDWLYR\FRQWUROHV1RKDOODPRVGLIHUHQFLDVHQFRQGLFLR- SUHFHGLHQGRDODVPDQLIHVWDFLRQHVYDJDOHV
nes basales. Durante el ortostatismo, los pacientes con ante-
FHGHQWHVVLQFRSDOHVFRQ77SRVLWLYRRQHJDWLYRPXHVWUDQ Respuestas vasculares paradojales
SHQGLHQWHVPiVDFHQWXDGDVPD\RUVHQVLELOLGDGEDURUUHÀHMD
En vista de las discrepancias halladas en los diferentes
JUXSRVHVSRVLEOHTXHODIXQFLyQHQPiVRHQPHQRVGH
ORVEDURUUHFHSWRUHVUHSUHVHQWHXQHSLIHQyPHQRTXHDFRP-
SDxDDODVDOWHUDFLRQHVKHPRGLQiPLFDV\HYHQWXDOPHQWH
hormonales, que predisponen al cuadro YDVRYDJDO
9LVWRVHQFRQMXQWRORVGDWRVH[SXHVWRVQRSHUPLWHQ
LGHQWL¿FDUXQFODURSDWUyQGHOD6%5TXHFDUDFWHULFHD
ORVSDFLHQWHVFRQUHVXOWDGRSRVLWLYRDO776LELHQVH
REVHUYDQDOJXQDVGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWRGRHO
JUXSRQRVHGHWHFWDXQYDORUGHFRUWHFRQODVX¿FLHQWH
VHQVLELOLGDGHVSHFL¿FLGDG\YDORUSUHGLFWLYRSDUDLGHQ-
WL¿FDUDORVSDFLHQWHVFRQPDODWROHUDQFLDDORUWRVWDWLVPR
durante el TT.
Teoría de la reducción de volumen
En vista de que con frecuencia el síncope puede ser pre-
venido por medidas que incrementen el volumen vascular,
FRPRODLQJHVWDGHOtTXLGRV\VDORPLQHUDORFRUWLFRLGHV
VHKDSURSXHVWRTXHORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO
WHQGUtDQXQDGLVPLQXFLyQGHODYROHPLD6LQHPEDUJROD
evidencia parece indicar que, más que el volumen plas-
PiWLFRWRWDOVXLQDGHFXDGDGLVWULEXFLyQVHUtDFUXFLDOHQ
el desarrollo del síncope.
en pacientes con síncope
/DGLVPLQXFLyQEUXVFDGHODUHVLVWHQFLDSHULIpULFDQRHVOD
~QLFDUHDFFLyQYDVFXODUSDUDGRMDOTXHVHREVHUYDGXUDQWH
el síncope.
Alteración de la respuesta venoconstrictora
El comportamiento de los vasos de capacitancia en los
pacientes con TT positivo es debatido. Por un lado, se
ha observado que no se producen los cambios normales
del tono venoso del muslo durante el ortostatismo 86 y
que H[LVWHXQDWHQGHQFLDDWHQHUXQPD\RUYROXPHQVDQ-
JXtQHRHQHOPXVORTXHHQORVFRQWUROHVFRQUHVSXHVWDV
QHJDWLYDVDODSUXHED(VWHGp¿FLWHQODYHQRFRQVWULF-
FLyQSRGUtDGHWHUPLQDUODGLVPLQXFLyQGHORVYRO~PH-
QHVYHQWULFXODUHV\IDYRUHFHUHOGHVDUUROORGHXQUHÀHMR
VHPHMDQWHDOGH%H]ROG-DULFK6LQHPEDUJR7KRPVRQ
et al. observaron que no hay diferencias en la respuesta
venoconstrictora de los miembros superiores, ante la
H[SRVLFLyQDEDMRVQLYHOHVGHSUHVLyQQHJDWLYDHQWUH
ORVSDFLHQWHVFRQVtQFRSHYDVRYDJDO\ORVFRQWUROHVVD-
QRV$QLYHOHVVHPHMDQWHVGHSUHVLyQQHJDWLYDREVHUYDQ
XQDYDVRGLODWDFLyQSDUDGRMDOGHORVYDVRVGHUHVLVWHQFLD
3RVWXODQHQWRQFHVTXHGLFKDYDVRGLODWDFLyQDUWHULRODU
H[SUHVLyQSUHFR]GHODUHVSXHVWDYDVRYDJDORFXUUHD~Q
379
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
en presencia de una respuesta venoconstrictora adecuada,
no pudiendo ser esta última la causa primera del síncope
YDVRYDJDO(QFDPELRGHWHFWDQTXHHQORVSDFLHQWHVFRQ
VtQFRSHYDVRYDJDORFXUUHXQGp¿FLWHQODYHQRFRQVWULF-
FLyQRDXQXQDYHQRGLODWDFLyQSDUDGRMDOHQORVYDVRVGH
capacitancia esplénicos durante el ejercicio. 87
Reacción paradojal de la vasculatura cerebral
$QWHODKLSRWHQVLyQHOiUEROYDVFXODUFHUHEUDOVHYDVR-
GLODWDHQYLUWXGGHOPHFDQLVPRGHDXWRUUHJXODFLyQGHO
ÀXMRFHUHEUDO6LQHPEDUJRVHKDREVHUYDGR88 mediante
Doppler transcraneano, lo que se interpreta como una
YDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDOSDUDGyMLFDGXUDQWHHOVtQFRSH
LQGXFLGRSRU77(OORRFXUUHHQHOPRPHQWRHQTXHH[LVWH
XQDYDVRGLODWDFLyQJHQHUDOL]DGDHQHOUHVWRGHORUJDQLVPR
'LFKRIHQyPHQRSRGUtDSUHFLSLWDURDFHOHUDUODSpUGLGD
de conocimiento en los pacientes con síncope neurocar-
GLRJpQLFR
0iVUHFLHQWHPHQWHVLQHPEDUJRVHKDSURSXHVWRTXH
la respuesta de la vasculatura cerebral no es paradojal sino
ODHVSHUDEOHDQWHODKLSHUYHQWLODFLyQHKLSRFDSQLDTXHSUH-
FHGHDOVtQFRSH$GHPiVODYDVRFRQVWULFFLyQFHUHEUDOFR-
LQFLGHFRQODDSDULFLyQGHVHQVDFLyQGHGLVFRQIRUWSHUR
SUHFHGHDOVtQFRSH\DOGHVFHQVRGHODSUHVLyQDUWHULDOHQ
más de un minuto. 89
6HKDREVHUYDGRTXHORVSDFLHQWHVFRQUHVSXHVWDVSR-
VLWLYDVDO77WLHQHQDOWRVFRH¿FLHQWHVGHFRUUHODFLyQHQ-
WUHODYHORFLGDGGHOÀXMRGHODDUWHULDFHUHEUDOPHGLD\OD
SUHVLyQDUWHULDOPLHQWUDVTXHGLFKDFRUUHODFLyQQRH[LVWH
HQORVFRQWUROHVVDQRV(OORVHLQWHUSUHWDFRPRXQGp¿FLW
HQODIXQFLyQGHODDXWRUUHJXODFLyQFHUHEUDO
El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos
6LELHQODYDVRGLODWDFLyQSXHGHVHUVHFXQGDULDDODLQKLEL-
FLyQVLPSiWLFDWDOFRPRSDUHFHGHPRVWUDUORODH[SHULHQFLD
GH:DOOLQ\6XQGORIIFRQGLVPLQXFLyQGHOWUi¿FRVLPSi-
tico a nivel del nervio peroneo durante el síncope, otra
SRVLELOLGDGHVTXHHOWRQRYDVRGLODWDGRUȕDGUHQpUJLFR
SUHGRPLQHVREUHHOWRQRĮ YDVRFRQVWULFWRU(OORH[SOLFD-
UtDODUHSURGXFFLyQGHOFXDGURPHGLDQWHODLQIXVLyQGH
LVRSURWHUHQROGHSUHGRPLQDQWHHIHFWRȕ2WURVKDOOD]JRV
SRUH[SRVLFLyQDSUHVLyQQHJDWLYDHQORVPLHPEURVLQIH-
ULRUHV/DLQIXVLyQGHSURSDQROROHQXQRGHORVEUD]RVHQ
GRVLVVX¿FLHQWHVFRPRSDUDEORTXHDUHOHIHFWRȕ, no im-
SLGLyODYDVRGLODWDFLyQHQHVHEUD]RGXUDQWHHOVtQFRSH91
Síncope vasovagal y
respuesta a la emoción
(OSHU¿OQHXURKXPRUDOGHVFULWRHQHOVtQFRSHYDVRYDJDO
HVVHPHMDQWHDOSURGXFLGRGXUDQWHXQDUHDFFLyQGHWHPRU
Un intenso estímulo emocional puede producir dos tipos
GHSDWURQHVQHXURHQGRFULQRV&XDQGRODUHDFFLyQHVGH
HQRMRRFXUUHXQDLPSRUWDQWHHVWLPXODFLyQVLPSiWLFDFRQ
LQFUHPHQWRGHODOLEHUDFLyQGHQRUDGUHQDOLQD(QFDPELR
cuando lo que ocurre es temor o un intenso malestar, se
SURGXFHXQDDFWLYDFLyQDGUHQRPHGXODUFRQOLEHUDFLyQGH
DGUHQDOLQDVLQDFWLYDFLyQQRUDGUHQpUJLFDSRVJDQJOLRQDU92
(VWHSHU¿OHVVHPHMDQWHDOREVHUYDGRGXUDQWHHOVtQFRSH
YDVRYDJDOSRURUWRVWDWLVPRSURORQJDGR8QDUHVSXHVWD
VHPHMDQWHGHVLPSDWRLQKLELFLyQHVWLPXODFLyQDGUHQpU-
JLFD\EUDGLFDUGLDVHREVHUYDPHGLDQWHODHVWLPXODFLyQ
hipotalámica en zonas cercanas a las responsables de la
UHDFFLyQGHGHIHQVD
Participación del mecanismo
neurocardiogénico en el síncope
que ocurre en otras entidades
Nos hemos referido hasta ahora principalmente al cua-
GURYDVRYDJDORQHXURFDUGLRJpQLFRFRPRXQDFDXVDGH
síncope que se presenta en forma aislada, en ausencia de
RWUDVPDQLIHVWDFLRQHVSDWROyJLFDV6LQHPEDUJRODLQKL-
ELFLyQVLPSiWLFD\ODGHVFDUJDYDJDOWtSLFDVGHOVtQFRSH
QHXURFDUGLRJpQLFRSXHGHQFRQVWLWXLUHOPHFDQLVPR¿VLR-
SDWROyJLFRGHOVtQFRSHTXHVHSUHVHQWDHQHOFRQWH[WRGH
RWUDVSDWRORJtDV
Isquemia miocárdica
La isquemia y el infarto de miocardio desencadenan re-
FRLQFLGHQWHVFRQHVWDKLSyWHVLVVRQHOFRQWLQXRDXPHQWR ÀHMRVDXWRQyPLFRVSRUODHVWLPXODFLyQPHFiQLFDGH
GXUDQWHHO77GHODDGUHQDOLQDGHHIHFWRĮ\ȕ\ODGLVPL- ORVUHFHSWRUHVVHFXQGDULDDXQDFRQWUDFFLyQDQyPDODGHO
QXFLyQGHODQRUDGUHQDOLQDGHHIHFWRĮDVtFRPRODPD\RU YHQWUtFXORyODHVWLPXODFLyQGHTXLPLRUUHFHSWRUHVTXH
HIHFWLYLGDGREVHUYDGDFRQHOSURSDQROROEORTXHDQWHȕ1 UHVSRQGHQDODOLEHUDFLyQGHPHWDEROLWRVFRPRODDGHQR-
\ȕ TXHFRQHOPHWRSUROROEORTXHDQWHȕ16PLWKLQIRU-
PyORVUHVXOWDGRVSUHOLPLQDUHVGHXQHVWXGLRHQHOTXH
VHPLGLyODGHQVLGDG\DFWLYLGDGGHORVUHFHSWRUHVȕ-
DGUHQpUJLFRVHQXQJUXSRGHSDFLHQWHVFRQ77QHJDWLYR
\SRVLWLYR$PEDVHVWiQDXPHQWDGDVDORVPLQXWRVGH
iniciada la prueba con respecto a las basales, siendo dicho
DXPHQWRVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQORVSDFLHQWHVFRQ
TT positivo.90
1RDERJDDIDYRUGHHVWDKLSyWHVLVODREVHUYDFLyQUHD-
VLQDKLGURJHQLRQHVRSRWDVLR
Los mecanorreceptores intramiocárdicos están prin-
cipalmente distribuidos en las paredes inferior y poste-
rior del ventrículo izquierdo. En los infartos que afectan
esta área, es frecuente observar episodios de bradicardia-
KLSRWHQVLyQ(QFDPELRHQORVLQIDUWRVORFDOL]DGRVHQOD
pared anterior es más frecuente que ocurra taquicardia
\YDVRFRQVWULFFLyQHQUHVSXHVWDDODHVWLPXODFLyQGHODV
¿EUDVDIHUHQWHVVLPSiWLFDVFDUGLDFDVTXHSUHGRPLQDQHQ
OL]DGDHQLQGLYLGXRVVDQRVHQTXLHQHVVHSURYRFyVtQFRSH HVWD]RQDUHÀHMRVLPSDWRVLPSiWLFR

380
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

El síncope que ocurre durante el ejercicio, en pacientes Arritmias supraventriculares

con enfermedad coronaria, es habitualmente adjudicado a y ventriculares
ODLQFDSDFLGDGGHDXPHQWDUHOYROXPHQVLVWyOLFRGXUDQWH 8QFRPSRQHQWHQHXURFDUGLRJpQLFRKDVLGRUHODFLRQDGR
HOHVIXHU]R6LQHPEDUJRHOVtQFRSHGXUDQWHHOHMHUFLFLR FRQODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHRFXUUHHQ
QRUHVSRQGHDXQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQPLQXWRHYD- pacientes con ¿EULODFLyQauricular, taquicardia supraven-
OXDGRSRUYHQWULFXORJUDItDUDGLRLVRWySLFDVLQRDXQDYD-
VRGLODWDFLyQSHULIpULFDLQDGHFXDGD6HSRVWXODTXHGLFKD
YDVRGLODWDFLyQSXHGDUHVSRQGHUDODDFWLYDFLyQGHPHFD-
norreceptores intramiocárdicos.
tricular, taquicardia ventricular y bradicardia sinusal.
Así, se ha observado que el TT es positivo en alrededor
GHOGHORVSDFLHQWHVFRQDQWHFHGHQWHVGH¿EULODFLyQ
DXULFXODUSDUR[tVWLFD\VtQFRSH\VyORHQHOGHXQJUX-
SRGHSDFLHQWHVFRQ¿EULODFLyQDXULFXODUVLQVtQFRSHJUXSR
Miocardiopatía hipertrófica FRQWURO6HSRVWXODTXHRELHQOD¿EULODFLyQDXULFXODU
En esta entidad están dadas las condiciones necesarias GHVHQFDGHQDXQPHFDQLVPRQHXURFDUGLRJpQLFRTXHSURYR-
FRPRSDUDTXHVHSURGX]FDODDFWLYDFLyQGHORVPHFD-
norreceptores intramiocárdicos, ya que el ventrículo es
SHTXHxR\HVWiVRPHWLGRDXQDXPHQWRGHSUHVLyQ(Q
VHULHVSHTXHxDVODSUHYDOHQFLDGH77SRVLWLYRIXHVXSH-
rior en los pacientes con miocardiopatía y síncope que en
aquellos con cardiopatía y sin síncope.
6HREVHUYDDGHPiVTXHORVSDFLHQWHVTXHGHVDUUROODQ
VtQFRSHWLHQHQXQDPD\RUGLVPLQXFLyQGHOGLiPHWURGH¿Q
GHVtVWROH\XQPD\RUDXPHQWRGHODIUDFFLyQGHDFRUWDPLHQ-
FDKLSRWHQVLyQDUWHULDOyHOVtQFRSHQHXURFDUGLRJpQLFR
GHVHQFDGHQD¿EULODFLyQDXULFXODUYDJRWyQLFDVHPHMDQWHD
la observada durante el masaje del seno carotídeo.
Leitch et alKDQVXJHULGRTXHODLQWROHUDQFLDKHPRGL-
námica durante la taquicardia supraventricular podría estar
determinada por un componente vasodepresor ya que, en
ocasiones, no está relacionada con el ciclo de la taquicardia.93
(OUROGHOPHFDQLVPRQHXURFDUGLRJpQLFRHQODJpQHVLV
GHODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDTXHDFRPSDxDD
to que los individuos en quienes no se induce el síncope.
(VWRVGDWRVVXJLHUHQTXHODDFWLYDFLyQGHORVmecanorre-
ceptores intramiocárdicos podría constituir el mecanismo
¿VLRSDWROyJLFR7DPELpQVHKDSODQWHDGRHQHVWRVSDFLHQWHV
DOLJXDOTXHHQRWUDVVLWXDFLRQHVTXHSURYRFDQKLSHUWUR¿D
PLRFiUGLFDKLSHUWHQVLyQDUWHULDORHQWUHQDPLHQWRItVLFR
ODWDTXLFDUGLDYHQWULFXODU79PRQRPRUIDVRVWHQLGDIXH
postulado por Huikuri et al. 94 Observaron que los episo-
dios mal tolerados de taquicardia ventricular inducida por
HVWLPXODFLyQYHQWULFXODUVHDFRPSDxDQGHXQDGLVPLQXFLyQ
de la frecuencia sinusal, mientras que en los episodios es-
WDEOHVODIUHFXHQFLDVLQXVDODXPHQWD6XJLULHURQHQWRQFHV
LQWHQVR XQGp¿FLWGHODIXQFLyQEDURUUHÀHMD
El TT habitualmente utilizado en la actividad clínica no
HVVX¿FLHQWHSDUDGLOXFLGDUOD¿VLRSDWRORJtDGHOIHQyPHQR
TXHFXOPLQDHQKLSRWHQVLyQFRQRVLQEUDGLFDUGLD/DPHGL-
FLyQVLPXOWiQHDGHORVSDUiPHWURVKHPRGLQiPLFRVHVQHFH-
VDULDSDUDGLVFULPLQDUHQWUHIHQyPHQRYDVRGHSUHVRUUHÀHMR
REVWUXFFLyQGHOWUDFWRGHVDOLGD\Gp¿FLWDXWRQyPLFR
TXHODGHVFRPSHQVDFLyQKHPRGLQiPLFDSRGUtDVREUHYHQLU
GHXQDLQVX¿FLHQWHGHVFDUJDVLPSiWLFDRGHXQDXPHQWR
YDJDOVHPHMDQWHVDORVREVHUYDGRVGXUDQWHHOVtQFRSHYD-
VRYDJDO
(QFXDQWRDOVtQFRSHTXHVHSUHVHQWDHQSDFLHQWHVDxR-
sos con marcada bradicardia sinusal, se ha descrito que los
pacientes con bradicardia y síncope tienen una incidencia

0
PAS
0
PAD
0
FC
0

0
71

.9
1

58
27
.2

.3

.1

.7

.4

.2

.9

.0

.8
0.

10

19

37

46

56

66

75

85

93

2.
10

Figura 22.9: Registro continuo de presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y frecuencia cardiaca (FC) durante el pasaje
desde la posición supina a la ortostática pasiva (Tilt test) en un paciente de 77 años. Se observa la caída de la presión arterial sin respuesta
de la frecuencia cardiaca.

381
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
VLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUGH77\PDVDMHGHVHQRFDURWt-
deo positivos, que los que presentan frecuencias cardiacas
semejantes pero sin síncope.95$GHPiVODLQGXFFLyQGH
síncope durante ambas maniobras es independiente de la
IXQFLyQVLQXVDOHYDOXDGDSRUPHGLRGHOWLHPSRGHUHFX-
SHUDFLyQGHOQyGXORVLQXVDO
Otros cuadros de intolerancia
al ortostatismo
&RPRKHPRVYLVWRHOVtQFRSHYDVRYDJDOSXHGHVHULQFOXL-
do dentro de los cuadros de intolerancia al ortostatismo. A
GLIHUHQFLDGHORVGHPiVVHSUHVHQWDHQIRUPDHSLVyGLFD
SRUORTXHUHVXOWDPiVGL¿FXOWRVRHOKDOOD]JRGHVXWLOHV
alteraciones predisponentes. Los otros dos cuadros ha-
ELWXDOPHQWHLGHQWL¿FDGRVGXUDQWHHORUWRVWDWLVPRVRQOD
WDTXLFDUGLDSRVWXUDO\ODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD
Hipotensión ortostática
6HGH¿QHFRPRWDODODFDtGDGHODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
HQPP+JRPiVRGHODSUHVLyQDUWHULDOGLDVWyOLFD
HQPP+JRPiVGHQWURGHORVSULPHURVPLQXWRV
GHDVXPLGDODSRVLFLyQRUWRVWiWLFD7DQWRORVFULWHULRVGH
GLVPLQXFLyQFRPRGHWLHPSRGHDSDULFLyQVRQDSHQDV
variables entre los distintos autores.
&OtQLFDPHQWHH[LVWHQGRVPRGDOLGDGHVDTXHOODHQTXH
la frecuencia cardiaca se incrementa como mecanismo
compensatorio y aquella en que no hay respuesta crono-
Frecuencia cardíaca
5DQJR
Presión arterial
&DQDO
50.000 100.00 150.00 200.00 250.00
segundos
Figura 22.10: Taquicardia postural en una joven de 23 años. Al pasar a la posición ortostática se produce un importante incremento
de la frecuencia cardiaca, sin cambios significativos en la presión arterial. LPM: latidos por minuto
382
WUySLFDDGHFXDGD+DQUHFLELGRODGHQRPLQDFLyQGHVLP-
SiWLFRWyQLFDRKLSHUSHUDGUHQpUJLFD\DVLPSDWLFRWyQLFDR
KLSRDGUHQpUJLFDUHVSHFWLYDPHQWH/DSUHYDOHQFLDGHOD
KLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDXPHQWDFRQODHGDGSRUORTXH
DGLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHFRQHOFXDGURYDVRYDJDO
es más frecuente en los ancianos, en particular en su va-
ULHGDGDVLPSiWLFRWyQLFD96 Otros factores asociados a su
DSDULFLyQVRQODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHOVH[RPDVFXOLQR
ODXWLOL]DFLyQGHPHGLFDFLyQSDUDHQIHUPHGDGGH3DUNLQ-
VRQODSUHVHQFLDGHPDUHRVRYpUWLJRPD\RUDFWLYLGDG\
menor masa corporal.
En cuanto a sus manifestaciones clínicas puede ser
asintomática, presentarse bajo la forma de mareos o ines-
tabilidad durante la marcha, o provocar pérdida de la con-
ciencia y del tono postural.
Este cuadro es habitualmente detectado mediante el
SDVDMHDFWLYRGHVGHODSRVLFLyQVXSLQDDODRUWRVWiWLFDVLQ
QHFHVLGDGGHXWLOL]DUXQDFDPLOODEDVFXODQWH6LQHPEDUJR
el TT ofrece ciertas ventajas. El monitoreo continuo de la
SUHVLyQDUWHULDO\ODIUHFXHQFLDFDUGLDFDSHUPLWHUHFRQR-
cer los cambios hemodinámicos inmediatos más difíciles
de detectar mediante los métodos habituales. En los casos
VHYHURVODJUDGXDFLyQGHODFDPLOODSHUPLWHHYDOXDUODWR-
OHUDQFLDDGLVWLQWRVJUDGRVGHLQFOLQDFLyQ3RU~OWLPROD
LQFOLQDFLyQSDVLYDUHSUHVHQWDXQHVWtPXORRUWRVWiWLFRPiV
SRWHQWHTXHODDFWLYDSRQLHQGRGHPDQL¿HVWRPiVSUHFR]-
PHQWHODDOWHUDFLyQGHORVPHFDQLVPRVGHFRPSHQVDFLyQ
(QOD)LJXUDVHREVHUYDHOJUi¿FRGHSUHVLyQDUWH-
ULDO\IUHFXHQFLDFDUGLDFDREWHQLGRHQXQSDFLHQWHDxRVR
180.000
160.000
140.000
LPM
120.000
100.000
80.000
6000.00
5000.00
voltios
4000.00
3000.00
2000.00
300.00 350.00 400.00 450.00
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatología del síncope

SROLPHGLFDGRFRQKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDDVLPSiWLFRWy- (QODJpQHVLVGHHVWHFXDGURVHKDSURSXHVWRXQDGLVPL-
QLFDVLQLQFUHPHQWRGHODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
$GLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHFRQHOVtQFRSHYDVRYDJDO
HQODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDQRVHSUHVHQWDODFRPSHQVD-
FLyQLQLFLDOGHODSUHVLyQDUWHULDODQWHHORUWRVWDWLVPR
Ello puede suceder por alteraciones en el funciona-
PLHQWRGHOVLVWHPDQHUYLRVRDXWyQRPRRSRUGp¿FLWGH
YROXPHQ(QHVWH~OWLPRFDVRODKLSRWHQVLyQDUWHULDOVH
DFRPSDxDUiGHWDTXLFDUGLD0XFKDVVRQODVFDXVDVTXH
SURYRFDQGLVDXWRQRPtDHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD/DLQVX-
¿FLHQFLDDXWRQyPLFDSXUDRVtQGURPHGH%UDGEXU\(JOHV-
ton afecta a las terminaciones simpáticas y se caracteriza
QXFLyQGHOYROXPHQSODVPiWLFR98 y/o de la masa eritroci-
taria.99(OH[FHVLYRGHSyVLWRGHYROXPHQHQORVPLHPEURV
inferiores es otro de los mecanismos más propuestos en
ORVSDFLHQWHVFRQWDTXLFDUGLDSRVWXUDO/DGLVPLQXFLyQGHO
volumen minuto observada durante el ortostatismo es un
LQGLFDGRULQGLUHFWRGHGLVPLQXFLyQGHOUHWRUQRYHQRVR
(QHORULJHQGHHVWDGLVIXQFLyQYHQRVDVHKDQSURSXHVWR
WHRUtDVKXPRUDOHVSRUDVRFLDFLyQDRWURVVtQGURPHVTXH
FXUVDQFRQYHQRGLODWDFLyQFRPRKLSHUEUDGLNLQLVPR/D
TXHKDUHFLELGRPD\RUDWHQFLyQHVODKLSyWHVLVGHODGH-
QHUYDFLyQVLPSiWLFDSDUFLDOORFDOL]DGDHQORVPLHPEURV
SRUHOGp¿FLWGHQRUDGUHQDOLQD1$EDVDODQWHHOHVWtPXOR
GHWLUDPLQDHKLSHUVHQVLELOLGDGDVXLQIXVLyQ([LVWHXQD
forma asociada a otros trastornos centrales como enfer-
PHGDGGH3DUNLQVRQRDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXODUHVFUyQL-
FRV(OVtQGURPHGH6K\'UDMHUHQIHUPHGDGGHJHQHUDWLYD
dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer, se
DVRFLDFRQDWUR¿DPXOWLVLVWpPLFD&XDQGRDIHFWDSULPD-
ULDPHQWHDOD]RQDSRQWRFHUHEHORVDFRH[LVWHQVtQWRPDV
relacionados con el equilibrio y la marcha. Cuando afecta
DODVXVWDQFLDQLJURHVWULDGDSUHVHQWDVtQWRPDVVHPHMDQWHV
a los del Parkinson, con el que suele confundírselo. Lo
GLIHUHQFLDQGHpOODPDODHYROXFLyQODIDOWDGHUHVSXHVWD
DOD/GRSDHOJUDQFRPSRQHQWHGLVDXWRQyPLFRHKLVWR-
OyJLFDPHQWHODSUHVHQFLDGHLQFOXVLRQHVGLVWLQWDVDODVGH
los cuerpos de Lewis que predominan más en las células
JOLDOHVTXHHQODVQHXURQDV$GLIHUHQFLDGHOVtQGURPHGH
%UDGEXU\(JOHVWRQFRPRODVWHUPLQDFLRQHVVLPSiWLFDV
están preservadas, los niveles basales de NA son normales
pero no aumentan con el ortostatismo.
/DLQVX¿FLHQFLDDXWRQyPLFDSXHGHVHUVHFXQGDULDDOD
neuropatía periférica presente en múltiples enfermedades
FRPRODGLDEHWHVODDPLORLGRVLVODVt¿OLV\HODOFRKROLV-
mo. En ellas los niveles de NA se encuentran basalmente
disminuidos.
/DKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDGHELGDDODLQVX¿FLHQFLDDX-
WRQyPLFDVXHOHDFRPSDxDUVHGHRWUDVPDQIHVWDFLRQHVGH
GLVDXWRQRPtDFRPRDOWHUDFLRQHVHQODVXGRUDFLyQLPSR-
WHQFLDWUDVWRUQRVXULQDULRV\HQODHYDFXDFLyQLQWHVWLQDO\
WUDVWRUQRVYLVXDOHVSRUDOWHUDFLyQGHORVUHÀHMRVSXSLODUHV
Taquicardia postural
(VWHFXDGURVHFDUDFWHUL]DSRUXQDH[FHVLYDUHVSXHVWDFUR-
QRWUySLFDDQWHHORUWRVWDWLVPRHQDXVHQFLDGHKLSRWHQVLyQ
inferiores. Así, a la hipersensibilidad venosa localizada en
ORVPLHPEURVLQIHULRUHVDODLQIXVLyQGH1$VHOHVXPDQ
RWUDVHYLGHQFLDVWDOHVFRPRXQDDOWHUDFLyQHQODIXQFLyQ
sudomotora en las piernas100]RQDVVHJPHQWDULDVGHDQ-
hidrosis101\DOWHUDFLyQGHORVSRWHQFLDOHVDXWRQyPLFRVGH
VXSHU¿FLHOLPLWDGDDORVPLHPEURVLQIHULRUHV102
/DGHQHUYDFLyQSDUFLDOHQORVPLHPEURVLQIHULRUHVFRQ
FRQVHUYDFLyQGHOVLPSiWLFRHQHOUHVWRGHODHFRQRPtDH[-
SOLFDODUHVSXHVWDH[DJHUDGDDODKLSRYROHPLDFHQWUDOGH
RWURVHIHFWRUHVFRPRHOQyGXORVLQXVDO
(QORVLQGLYLGXRVQRUPDOHVDOFDERGHPLQXWRV
GHRUWRVWDWLVPRRFXUUHXQDSpUGLGDGHDSUR[LPDGDPHQWH
HQHOYROXPHQSODVPiWLFRSRUSDVDMHGHOtTXLGRGHO
FRPSDUWLPLHQWRLQWUDYDVFXODUDOH[WUDYDVFXODU1036WHZDUW
\:HOGRQ104KDQREVHUYDGRHQMyYHQHVFRQtaquicar-
dia postural, un incremento de la SUHVLyQYHQRVDHQORV
PLHPEURVLQIHULRUHVUHODFLRQDGRFRQXQDGLVPLQXFLyQGH
la complianceDXQHQSRVLFLyQVXSLQD(QHVWRVSDFLHQWHV
el umbral de edema durante el ortostatismo estuvo reduci-
GRFRQUHVSHFWRDORVFRQWUROHVORTXHH[SOLFDXQDPD\RU
GHSOHFLyQGHYROXPHQLQWUDYDVFXODUHQSRVLFLyQGHSLH
6HKDSODQWHDGRTXHHOH[FHVRREVHUYDGRGH1$SODV-
PiWLFDHQHVWRVSDFLHQWHVVHGHEHPiVDXQGp¿FLWHQVX
UHFDSWDFLyQTXHDXQH[FHVRHQVXOLEHUDFLyQ(QXQHVWXGLR
PX\LQWHUHVDQWH6KDQQRQet al.105GHWHFWDQXQDPXWDFLyQHQ
HOJHQTXHFRGL¿FDSDUDHOWUDQVSRUWDGRUGHOD1$HQXQD
familia con síndrome de taquicardia postural refractaria a
WUDWDPLHQWR(VWDPXWDFLyQLPSOLFDSpUGLGDGHODIXQFLyQ
del transportador y se condice con el incremento en la con-
FHQWUDFLyQSODVPiWLFD\VLQiSWLFDGHQRUDGUHQDOLQD(VWD
WHRUtDVLQHPEDUJRQRIXHFRUURERUDGDSRVWHULRUPHQWHHQ
RWURVSDFLHQWHVFRQWDTXLFDUGLDSRVWXUDOGHSUHVHQWDFLyQQR
familiar. Golstein et al. encuentran que, en los pacientes con
VLJQL¿FDWLYDTXHODMXVWL¿TXH)LJXUD(VPiVIUH- HVWHVtQGURPHHOPHWDEROLVPRGHODQRUDGUHQDOLQDDOLJXDO
FXHQWHHQPXMHUHVSUHSRQGHUDQFLDGHD&OtQLFDPHQWH
VHPDQL¿HVWDSRUXQDVHULHGHVtQWRPDVUHODFLRQDGRVFRQ
el ortostatismo tales como mareos, palpitaciones, sensa-
FLyQGHHPERWDPLHQWRDVWHQLDYLVLyQERUURVDFHIDOHDV
disconfort torácico, presíncope y síncope. Este cuadro ha
recibido otros nombres tales como síndrome de taquicardia
RUWRVWiWLFDRLQWROHUDQFLDLGLRSiWLFDDORUWRVWDWLVPR6HORKD
asociado con el prolapso de válvula mitral, el síndrome de
IDWLJDFUyQLFDHKLVWyULFDPHQWHFRQHOcorazón de soldado.97
TXHODLQHUYDFLyQVLPSiWLFDFDUGLDFDHVQRUPDODXQTXHOD
OLEHUDFLyQGHOQHXURWUDQVPLVRUHVWiHOHYDGDHQIRUPDWyQL-
FD6HDGMXGLFDGLFKRLQFUHPHQWRDXQDXPHQWRGHWUi¿FR
simpático. En otro estudio se ha detectado la presencia de
un factor circulante, que inhibe selectivamente a los recep-
WRUHVĮ1%HQXQDSDFLHQWHFRQWDTXLFDUGLDHKLSRWHQVLyQ
LGLRSiWLFDV(VWDREVHUYDFLyQVXJLHUHODKLSyWHVLVGHTXH
HQYH]GHXQDGHJHQHUDFLyQSULPDULDGHODVSHTXHxDV¿EUDV
DXWRQyPLFDVHQHOWHUULWRULRYHQRVRLQIHULRU\HQHOULxyQ
383
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
la falla primaria podría encontrarse en los receptores del
yUJDQRHIHFWRU106
6LELHQFRPR\DVHKDGLFKRFDGDXQRGHORVFXD-
dros de intolerancia al ortostatismo tiene sus caracterís-
WLFDVFOtQLFRKHPRGLQiPLFDV\VXVSURSXHVWDV¿VLRSDWR-
OyJLFDVH[LVWHXQDLPSRUWDQWHVXSHUSRVLFLyQHQWUHHOORV
$VtKHPRVREVHUYDGRDOLJXDOTXHRWURVDXWRUHVTXHODV
UHDFFLRQHVYDVRYDJDOHVVRQSUHFHGLGDVVREUHWRGRSRUXQ
SDWUyQQRUPDOGHSUHVLyQDUWHULDOHQODHWDSDDVLQWRPiWLFD
GHO77SHURHQRFDVLRQHVVRQODFXOPLQDFLyQGHXQFXDGUR
GHKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLPSiWLFRWyQLFDRGHWDTXLFDU-
GLDSRVWXUDO$XQTXHHQPHQRUSURSRUFLyQFXDGURVGH
Gp¿FLWDXWRQyPLFRFDtGDSURJUHVLYDGHODSUHVLyQDUWHULDO
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/DWDTXLFDUGLDSRVWXUDOODKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFDVLP-
SiWLFRWyQLFD\ODSULPHUDHWDSDGHOVtQFRSHYDVRYDJDO
FRPSDUWHQODSURSXHVWD¿VLRSDWROyJLFDGHODKLSRYROHPLD
central. Ella, a su vez, hipotéticamente, estaría determina-
GDSRUXQDGLVDXWRQRPtDSDUFLDO(OGp¿FLWGHODUHVSXHVWD
EDURUUHÀHMDYDVRFRQVWULFWRUDHPSDUHQWDDOVtQFRSHYDVR-
YDJDOFRQODLQVX¿FLHQFLDDXWyQRPLFD$GHPiVGHODVX-
SHUSRVLFLyQGHPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVODUHVSXHVWD
terapéutica también muestra similitudes. En todos estos
cuadros, el incremento de la volemia y su correcta redis-
WULEXFLyQDWUDYpVGHPHGLGDVItVLFDVRIDUPDFROyJLFDVKDQ
demostrado ser de utilidad.
6WUHHWHQet alKDQORJUDGRODFRUUHFFLyQGHODWDTXL-
FDUGLD\ODKLSRWHQVLyQGHVHQFDGHQDGDVSRUHORUWRVWDWLV-
PRDWUDYpVGHODFRPSUHVLyQGHORVPLHPEURVLQIHULRUHV
SRUPHGLRGHSDQWDORQHVLQÀDEOHV(OORRFXUULyWDQWRHQ
pacientes que solo presentaron taquicardia aislada inicial
FRPRHQORVTXHWXYLHURQKLSRWHQVLyQRUWRVWiWLFD107
&RPRVHKDYLVWRDORODUJRGHHVWHFDStWXORHOVtQFRSH
TXHRFXUUHHQDXVHQFLDGHXQDFDXVDREYLDGHGLVPLQXFLyQ
del volumen minuto, o de la resistencia periférica, no cuen-
WDD~QFRQXQDH[SOLFDFLyQXQiQLPHQLFRQXQDLGHQWL¿FD-
FLyQFODUDGHORVPHFDQLVPRV¿VLRSDWROyJLFRVHQGLVWLQWRV
VXEJUXSRVGHSDFLHQWHV6LQHPEDUJRODVP~OWLSOHVWHRUtDV
presentadas, más allá de su relevancia clínica, ponen de
PDQL¿HVWRODFRPSOHMDWUDPDGHPHFDQLVPRV¿VLROyJLFRV
GHVWLQDGRVDSHUPLWLUXQDFRUUHFWD\FRQWLQXDDGDSWDFLyQ
al medio.
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0DUFHOR(OL]DUL3DEOR&KLDOH0DULQD9DOOD]D

Epidemiología
El descubrimiento de la HQIHUPHGDGGH&KDJDVHVXQKH-
cho sin precedentes en la historia de la medicina mundial,
HQWDQWR&DUORV&KDJDVGHVFXEULyHODJHQWHFDXVDOHQ
\GRVDxRVGHVSXpVGHVFULELyODHQIHUPHGDG
0LHQWUDV&KDJDVHVWDEDUDGLFDGRHQ/DVVDQFH(VWDGR
de Mina Geraes, Brasil, comisionado para efectuar una
FDPSDxDDQWLSDO~GLFDSRUHO,QVWLWXWR0DQJXLQKRVGH5tR
GH-DQHLURGHVFXEULyXQDHVSHFLHGHWULSDQRVRPDHQHO
FRQWHQLGRLQWHVWLQDOGHXQLQVHFWRKHPDWyIDJRHOPans-
WURQJ\OXVPHJLVWXV, conocido en Brasil como el barbei-
ro, por su tendencia a picar a sus víctimas en la cara. Al
VRVSHFKDUTXHH[LVWtDXQDHQIHUPHGDGKXPDQDSURGXFLGD
SRUHVWHSDUiVLWRORLQRFXOyDDQLPDOHVGHODERUDWRULR\
REWXYRHOÀDJHODGRHQODVDQJUHSHULIpULFD)LQDOPHQWHHQ
HODxRDLVOyHOSDUiVLWRGHODVDQJUHGHXQDQLxDFRQ
XQDHQIHUPHGDGDJXGDIHEULO\ORGHQRPLQytripanosoma
cruzi en honor a su maestro, Osvaldo Cruz. 1
/DHQIHPHGDGGH&KDJDVHVXQDSDUDVLWRVLVFUyQLFD
denominada también Tripanosomiasis americana, que se
FDUDFWHUL]DSRUSURGXFLUODPLRFDUGLRSDWtDFUyQLFDHVSH-
Ft¿FDPiVIUHFXHQWHTXHHQVXVHVWDGLRVDYDQ]DGRVHV
LQYDOLGDQWH\DPHQXGRPRUWDO3RUHVWDUD]yQHVXQRGH
los principales problemas médico-sanitarios de América
/DWLQD\DTXHVHHVWLPDTXHH[LVWHQGHDPLOORQHV
GHODHQIHUPHGDGSRUVXKiELWRFDVLH[FOXVLYDPHQWHGR-
méstico, es el WULDWRPDLQIHVWDQV. 4
/DGLVWULEXFLyQGHODLQIHFFLyQKXPDQDFRLQFLGHFRQ
HOPDSDJHRJUi¿FRGHORVWULDWRPLQRVHQ$PpULFDGHVGH
HOSDUDOHORžGHODWLWXGQRUWHHQHOHVWDGRGH,OOLQRLV
Estados Unidos, donde fue encontrado el triatoma sangui-
sugaKDVWDHOSDUDOHORžGHODWLWXGVXUHQODSURYLQFLD
GH&KXEXW$UJHQWLQDGRQGHIXHVHxDODGDODSUHVHQFLDGHO
WULDWRPDSDWDJyQLFR\HOWULDWRPDLQIHVWDQV.
Factores que favorecen el
desarrollo de la endemia
La tripanosomiasis americana era primitivamente una
HQ]RRWLDSRUTXHDIHFWDEDHQIRUPDH[FOXVLYDDDQLPD-
les silvestres y era transmitida por triatomíneos también
VLOYHVWUHV&XDQGRHOKRPEUHHQWUyHQFRQWDFWRFRQORV
IRFRVQDWXUDOHVDOWHUyHOHTXLOLEULRHFROyJLFR\SRVLELOLWy
ODLQYDVLyQGRPLFLOLDULDFRQYLUWLpQGRVHHQXQD]RRQRVLV
/DHQ]RRWLDHQ$PpULFDVHFRQVLGHUDPX\DQWLJXDSRU
ODSHUIHFWDDGDSWDFLyQGHOSDUiVLWRDORVPDPtIHURVVLOYHV-
tres naturalmente infectados, ya que estos no presentan
HOFXDGURFOtQLFRRDQDWRPRSDWROyJLFRGHODHQIHUPHGDG
Estudios de ADN realizados en momias humanas deseca-
das en forma natural, en la zona costera andina sur, han
demostrado que el ciclo selvático de la enfermedad estaba
probablemente bien establecido cuando los primeros hu-
de personas infectadas y alrededor de 100 millones de
LQGLYLGXRVH[SXHVWRVDOULHVJRGHDGTXLULUODLQIHFFLyQ2
En países donde la enfermedad es endémica, la prevalen-
FLDJOREDOGHODLQIHFFLyQKXPDQDDOFDQ]DHO\HQ
DOJXQDViUHDVUXUDOHVOOHJDDWDVDVGHDFRQQR
PHQRVGHPLOORQHVGHSHUVRQDVTXHKDQGHVDUUROODGR
VtQWRPDVUHODFLRQDGRVFRQODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
FUyQLFD3
6XDJHQWHHWLROyJLFRHVXQSURWR]RDULRSHUWHQHFLHQWHD
la familia Tripanosomidae y la clase 0DVWLJRSKRUDÀD-
PDQRVPLHPEURVGHODFXOWXUD&KLQFKRUURTXHSREODURQ
esta zona se unieron, en forma inadvertida, a los mamí-
feros huéspedes de la enfermedad. Los resultados de este
HVWXGLRSHUPLWLHURQUHFRQVWUXLUODSDOHRHSLGHPLRORJtDGH
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVHQHVWDiUHDFRQXQLQWHUYDOR
GHQXHYHPLODxRVGHVGHODDSDULFLyQGHORVSULPHURVKX-
PDQRVHQHVWDUHJLyQKDVWDHOSUHVHQWH5
(OFLFORGRPLFLOLDULRGHODHQIHUPHGDGDGTXLULyXQD
LPSRUWDQFLDH[WUDRUGLQDULDDFDXVDGHODJUDQSUROLIHUDFLyQ
GHWULDWRPLQRVHQORVHFyWRSRVDUWL¿FLDOHV\GHODHQRUPH
JHODGRV(VWHÀDJHODGRHQVXIRUPDKHPiWLFDLQIHFWDQWH
es transmitido a los huéspedes mamíferos, vehiculizado
SRUODVKHFHVGHXQLQVHFWRKHPDWyIDJRGHORUGHQGHORV
hemípteros, familia de los reduvídeos, subfamilia triato-
minae, del que han sido descritas más de 100 especies. De
susceptibilidad del hombre y de ciertos animales domés-
WLFRVFRPRHOSHUUR\HOJDWRTXHFRQVWLWX\HQORVPiV
importantes reservorios, así como los roedores. Los fac-
tores sociales que favorecen la endemia empiezan por la
vivienda: los UDQFKRVGHDGREHGH6DQWLDJRGHO(VWHURHQ
las 17 especies de nuestro país, el vector más importante $UJHQWLQD\GH*RLDV%UDVLOODVYLYLHQGDVGHSLHGUDGH

387
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

9DOOHJUDQGH%ROLYLDORVUDQFKRVGHKRMDGHSDOPDGH FRPDGUHMDV\EORVURHGRUHVDPERVSRUVXPRYLOLGDG\

7UXMLOOR9HQH]XHODRGH&KROXWHFD+RQGXUDVXQLGRVD
las condiciones de oscuridad, transitoriedad, analfabetismo
\GHVQXWULFLyQ(QHVWDVFLUFXQVWDQFLDVODSUROLIHUDFLyQGH
ORVWULDWRPtQHRVDVXPHJUDQGHVSURSRUFLRQHV\ODLQIHFFLyQ
del hombre y de los animales suceptibles se disemina.
La prevalencia de la endemia está condicionada por
GRVWLSRVGHIDFWRUHVSRUXQODGRODH[LVWHQFLDGHYHFWRUHV
GRPLFLOLDGRV\SRURWURHOEDMRQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHO
área, en particular el tipo precario de la vivienda y condi-
FLRQHVGHKLJLHQHGHOKRPEUHUXUDO
/DVPLJUDFLRQHVHQ$PpULFDFRQVHFXHQFLDGHODV
SUHVLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVVRQUHVSRQVDEOHVGHODXU-
EDQL]DFLyQGHODHQGHPLDFKDJiVLFD\GHOLQJUHVRGHOD
parasitosis a países no endémicos. Estudios recientes co-
PXQLFDQODSUHVHQFLDGHXQRVLQIHFWDGRVHQ6DQ
3DEOR\HQ%XHQRV$LUHV(QHOVXUGHORV(V-
WDGRV8QLGRVDSHVDUGHODH[LVWHQFLDWDQWRGHOWULSDQR-
VRPDFRPRGHVXYHFWRUODLQIHFFLyQFKDJiVLFDSRUYtD
GHWUDQVPLVLyQHQWRPROyJLFDHVH[FHSFLRQDO/RVFDVRV
FRPXQLFDGRVVHGHELHURQDWUDQVPLVLyQDFFLGHQWDOHQHO
ODERUDWRULRRFRQWDPLQDFLyQWUDQVIXVLRQDO6LQHPEDUJR
HOGLDJQyVWLFRGHODHQIHUPHGDGTXHKDVWDODDFWXDOLGDG
HUDSRFRFRQRFLGDKDVLGRPRWLYRGHSUHRFXSDFLyQSRU
ODSRVLELOLGDGFUHFLHQWHGHWUDQVPLVLyQWUDQVIXVLRQDO+D
VLGRHVWLPDGRTXHLQPLJUDQWHVODWLQRDPHULFDQRV
infectados residen en ese país. 6
Triatominos. Distribución. Relaciones
con el agente y el huésped
/DPD\RUSDUWHGHODVHVSHFLHVGHUHGXYtGHRVKH-
PDWyIDJRVFRQRFLGDVHQ$PpULFDHVIXQGDPHQWDOPHQWH
RUQLWy¿OD\QRKDHQWUDGRHQFRQWDFWRFRQHO7U\SDQRVRPD
cruzi. Dos tercios de las especies descritas presentaron la
LQIHFFLyQQDWXUDOFRQHOSDUiVLWR\VRQFDSDFHVGHWUDQV-
PLWLUODLQIHFFLyQ/DGLVWULEXFLyQGHORVYHFWRUHVGRPLFL-
liados en América se superpone al mapa de la enfermedad
humana en el continente.
Las especies mejor adaptadas a la vivienda humana
acercamiento a la vivienda humana, representan la princi-
SDOIXHQWHGHLQIHFFLyQGHORVWULDWRPDV\OOHYDQDOSDUiVLWR
al ciclo domiciliario. Otros animales reservorios, con índi-
FHVGHLQIHFFLyQQDWXUDO\WDVDVGHSDUDVLWHPLDPX\DOWDV
\TXHIDFLOLWDQODFLUFXODFLyQGHOSDUiVLWRVRQODPDUWDHO
DUPDGLOORHORVRKRUPLJXHURHOSHUH]RVRODOLHEUHORV
PXUFLpODJRV\ORVWDW~V
Los animales que son reservorios domiciliarios de la
HQIHUPHGDGVRQHQRUGHQGHLPSRUWDQFLDHOSHUURHOJDWR
\ORVURHGRUHVGRPpVWLFRV3UHVHQWDQXQDWDVDGHLQIHFFLyQ
TXHYDUtDGHVGHHODOHQiUHDVUXUDOHVQRFRQWUROD-
das, ya que disminuyen cuando los triatomas domésticos
VRQHOLPLQDGRV0iVGHOGHORVWULDWRPDVTXHKDELWDQ
en las viviendas humanas se han hallado infectados por el
Tripanosoma cruzi/DFRVWXPEUHGHDSLODUOHxDDOODGRGH
ODVFDVDVIDYRUHFHODLQYDVLyQFRQMXQWDGHWULDWRPDVUDWDV
\]DULJH\DVTXHVLUYHQFRPRUHVHUYRULRperidomiciliario
GHODLQIHFFLyQ
6HKDQREVHUYDGRGLIHUHQFLDVVLJQL¿FDWLYDVHQWUHODV
GLVWLQWDVHVSHFLHVHQDJUHVLYLGDGIUHFXHQFLDGHDOLPHQWD-
FLyQSUHIHUHQFLDSRUHOKRPEUHWHQGHQFLDDGHIHFDUPLHQ-
tras se alimentan y habilidad para adaptarse a la vivienda
humana, características que son determinantes de su capa-
cidad para transmitir el 7U\SDQRVRPDFUX]Lal ser humano.
Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico
El tripanosoma cruzi, durante su ciclo de vida, presenta
una serie de transformaciones dentro del insecto vector,
del huésped mamífero y de los reservorios silvestres, pa-
VDQGRSRUODVIRUPDVDPDVWLJRWDSURPDVWLJRWDHSLPDV-
WLJRWDHVIHURPDVWLJRWD\WULSRPDVWLJRWD
El reduvídeo vector se infecta mientras se alimenta
GHODVDQJUHGHOKXpVSHGPDPtIHURLQIHFWDGRHOSDUiVLWR
LQJUHVDHQODIRUPDGHWULSRPDVWLJRWDOXHJRVHGHVDUUROOD
en el intestino posterior del insecto, transformándose en
HSLPDVWLJRWDFRUWRTXHGHVSXpVGHVXFHVLYDVGLYLVLRQHV
VRQDHO WULDWRPDLQIHVWDQVFRQRFLGRHQ$UJHQWLQDFRPR
YLQFKXFDSDODEUDGHRULJHQTXHFKXDTXHVLJQL¿FD³GHMDU-
VHFDHU´HQ%UDVLOFRPRbarbeiro, ERUUDFKXGR, ELFKRGH
parede; en Estados Unidos como NLVVLQJEXJ, arizona-
bedbug; que prevalece en el sur del continente, desde
HOPDUKDVWDORVPHWURVGHDOWLWXGHQHO$OWLSODQR
RULJLQDDOHSLPDVWLJRWDIRUPDUHVSRQVDEOHGHPDQWHQHUOD
LQIHFFLyQHQHOKXpVSHGLQYHUWHEUDGR3RU~OWLPRDOJXQRV
parásitos alcanzan el recto del insecto, transformándose
HQWULSRPDVWLJRWDVPHWDFtFOLFRVIRUPDFDSD]GHLQIHFWDU
al huésped animal y que es eliminada con las heces del
insecto. Los parásitos penetran a las células del huésped
$QGLQREHO5KRGQLXVSUROL[XV predomina al norte del por endocitocis, a través de microescoriaciones produci-
Ecuador y vive, entre sus focos naturales, en las palmeras das por rascado, o directamente por las mucosas, como la
\ORVUDQFKRVFDPSHVLQRVFRWUDVHVSHFLHVFRPRHOPas- conjuntiva del mamífero.
WURQJ\OXVPHJLVWXV, el Triatoma dimidiata y el Triatoma 8QDYH]TXHKDQLQYDGLGRDOKXpVSHGVRQIDJRFLWDGDV
sordidaVRQLPSRUWDQWHVYHFWRUHVWDQWRHQ6XGDPpULFD SRUORVPDFUyIDJRVVHWUDQVIRUPDQHQDPDVWLJRWDVIRU-
como en América Central. PDVLQWUDFHOXODUHVVLQPHPEUDQDQLÀDJHOROHLVKPDQLDV
Los triatomas infectados transmiten el parásito en un \SHUPDQHFHQTXLHVFHQWHVSRUXQSOD]RGHKRUDVSDUD
ciclo silvestre a una variedad de animales huéspedes, los OXHJRPXOWLSOLFDUVHSRU¿VLyQELQDULDFDGDKRUDV
reservorios naturales del 7U\SDQRVRPD. Los más importan- Con la lisis del PDFUyIDJRVHOLEHUDQDPDVWLJRWHVDO-
WHVVRQDORVPDUVXSLDOHVFRQRFLGRVYXOJDUPHQWHFRPR JXQRVLQYDGHQQXHYRVPDFUyIDJRVPLHQWUDVTXHRWURVVH

388

WUDQVIRUPDQHQWULSRPDVWLJRWHV(VWRVTXHFLUFXODQHQOD
VDQJUHSHULIpULFDVRQFDSDFHVGHLQYDGLURWURVWHMLGRVHQ
especial el tejido muscular esquelético y el cardiaco, por
ORTXHPXHVWUDQPD\RUJUDGRGHWURSLVPRUHLQLFLDQGRGH
HVWHPRGRHOFLFORGHPXOWLSOLFDFLyQFRPRDPDVWLJRWHV
intracelulares. Asimismo, las formas circulantes pueden
VHULQJHULGDVSRUHOLQVHFWRFRPSOHWiQGRVHHOFLFORGHYLGD
del parásito.
Vías de transmisión
Vía entomológica o vectorial
(VWDHVODIRUPDGHWUDQVPLVLyQPiVIUHFXHQWH\ODTXH
PDQWLHQHODHQGHPLD/DH[LVWHQFLDGHODLQIHFFLyQFKD-
JiVLFDWDQWRHQHOKRPEUHFRPRHQORVDQLPDOHVGHSHQGH
de la presencia de los triatomíneos.
El Tripanosoma cruzi es transmitido en el momento en
TXHHOLQVHFWRLQIHFWDGRVHDOLPHQWDGHODVDQJUHGHOhués-
ped humano. El hábito del triatomíneo de defecar mientras
SLFDHVPX\LPSRUWDQWHSDUDODWUDQVPLVLyQ\DTXHGHSR-
VLWDFRQODVKHFHVJUDQFDQWLGDGGHIRUPDVWULSRPDVWLJRWDV
metacíclicas infectantes del parásito.
El termotropismo es el estímulo más poderoso al que
obedece el reduvídeo en procura de alimento. Atraído por
el cuerpo caliente de la víctima, el reduvídeo pica a la
persona mientras duerme. Las picaduras, sobre todo del
7ULDWRPDLQIHVWDQV, son principalmente en la cara, pero
SXHGHQHQFRQWUDUVHHQFXDOTXLHURWUDiUHDH[SXHVWD
/DSLFDGXUDQRHVGRORURVDDOSULQFLSLRSHUROXHJR
SURGXFHXQDUHDFFLyQFXWiQHDFRQLUULWDFLyQHVSHFLDOPHQ-
WHHQSHUVRQDVFRQVHQVLELOL]DFLyQSUHYLD&RQHOUDVFDGR
VHSURGXFHODLQRFXODFLyQGHOWULSDQRVRPDHQODSLHOSRU
estas escoriaciones.
Vía transfusional
(QODVUHJLRQHVGRQGHODSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQSRU
Tripanosoma cruziHVHOHYDGDODWUDQVPLVLyQSRUKHPR-
WUDQVIXVLyQHVHOVHJXQGRPHFDQLVPRPiVIUHFXHQWHGH
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
WUDQVIXVLRQHVUHFLELGDV\ODSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQHQ
la zona que, a su vez, sería directamente proporcional a la
SUHYDOHQFLDGHGDGRUHVLQIHFWDGRVHQHOEDQFRGHVDQJUH
\DODGLVSRQLELOLGDGGHVLVWHPDVGHGLDJQyVWLFRH¿FLHQWHV
TXHSHUPLWDQGHWHFWDUODLQIHFFLyQHQODVDQJUHGRQDGD
Vía transplacentaria
La tasa de pasaje transplacentaria del T. cruzi va desde el
DOORTXHUHÀHMDXQDLQFLGHQFLDEDMDGHWUDQVPL-
VLyQ/DWUDQVPLVLyQFRQJpQLWDGHODLQIHFFLyQGHSHQGH
GHODWDVDGHSUHYDOHQFLDGHLQIHFFLyQHQPXMHUHVHPED-
UD]DGDV\GHODLQFLGHQFLDGHWUDQVPLVLyQYHUWLFDO7 En
$UJHQWLQDRVFLODHQWUHHO\HOVHJ~QODV]RQDV
JHRJUi¿FDVFRQVLGHUDGDV8
/DLQIHFFLyQIHWDOVHSURGXFHDSDUWLUGHODparasitemia
materna; el feto puede ser afectado en su crecimiento y
YLDELOLGDGVHJ~QHOPRPHQWRHQTXHRFXUUDODSDUDVLWD-
FLyQ/DPD\RUtDGHODVHPEDUD]DGDVVHKDOODQHQODHWDSD
LQGHWHUPLQDGDRFUyQLFDGHODHQIHUPHGDG/DHQIHUPHGDG
GH&KDJDVHVGHEDMRULHVJRSHULQDWDOHQWDQWRHQHO
de los casos, no se observa compromiso fetal, como tam-
poco alteraciones en el crecimiento ni en la viabilidad del
QLxRQLHQIHUPHGDGDSDUHQWHDOQDFHUDXQTXHFRQSRVWH-
ULRULGDGSXHGHQSDGHFHUODHQIHUPHGDGFUyQLFD
No obstante se han descrito abortos, muertes fetales,
recién nacidos prematuros y desnutridos fetales. 9
/RVRWURVPHFDQLVPRVGHWUDQVPLVLyQVRQODYtDGLJHV-
WLYDSRUFRQWDPLQDFLyQDFFLGHQWDOHQODERUDWRULRV\SRU
WUDQVSODQWHGHyUJDQRVSURYHQLHQWHVGHGDGRUHVLQIHFWDGRV
son de baja prevalencia y sin importancia desde el punto
GHYLVWDHSLGHPLROyJLFR
Historia natural de la
Enfermedad de Chagas
Esquema de Rosenbaum
/DKLVWRULDQDWXUDOGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVSXHGHVHU
GLYLGLGDHQWUHVSHULRGRVELHQGH¿QLGRV
LQIHFFLyQ/DHQIHUPHGDGWUDQVIXVLRQDOHVIUHFXHQWHD~Q DHOHVWDGLRDJXGR
HQiUHDVXUEDQDVSRUODPLJUDFLyQGHVGHSREODFLRQHVUX- EHOHVWDGLRSUHFOtQLFRindeterminado o indiferenciado
UDOHV8QUHFHSWRUGHVDQJUHLQIHFWDGDGHVDUUROODUiXQD
SHUVLVWHQWHVHURSRVLWLYLGDGTXHLQGLFDODWUDQVPLVLyQGH
ODLQIHFFLyQFUyQLFDHQDGHORVFDVRV 12 Esta
IRUPDGHLQIHFFLyQHVODTXHKDSUHGRPLQDGRHQORV(V-
WDGRV8QLGRVGHELGRDODJUDQFRUULHQWHLQPLJUDWRULDGH
FHOHVWDGLRFUyQLFR
(QXQDUHSUHVHQWDFLyQHVTXHPiWLFDGHODKLVWRULDQDWX-
UDOGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVPRGL¿FDGDGHOGLDJUDPD
FOiVLFRGH5RVHQEDXPHQVXSXEOLFDFLyQRULJLQDOGHODxR
TXHHVWXYREDVDGRHQHOVHJXLPLHQWRGHPiVGHPLO
los países latinoamericanos.
La mayoría de los infectados desarrolla una enferme-
GDGEHQLJQDSRUORTXHQRVHFRQRFHFRQFHUWH]DODYHU-
GDGHUDSUHYDOHQFLDGHODLQIHFFLyQSRUHVWDYtD\VXKLVWR-
ULDQDWXUDO6LQHPEDUJRHVWDYtDWDPELpQSXHGHRULJLQDU
XQDHQIHUPHGDGDJXGDIXOPLQDQWHVREUHWRGRHQQLxRV\
FDVRVFOtQLFRV)LJXUDVHREVHUYDXQDEDUUDKRUL]RQ-
WDOTXHUHSUHVHQWDHOXPEUDOGHSHUFHSFLyQFOtQLFDGHOD
enfermedad. El área sombreada sobre este umbral simbo-
liza el porcentaje de los pacientes con evidencias clínicas
ostensibles, mientras que en la zona por debajo se ilustran
los casos descubiertos cuando se utilizan procedimientos
UHFHSWRUHVLQPXQRFRPSURPHWLGRV(OULHVJRGHWUDQVPL- GLDJQyVWLFRVFRQYHQFLRQDOHV(OiUHDLQIHULRUUHSUH-
VLyQHVWiGLUHFWDPHQWHUHODFLRQDGRFRQODIUHFXHQFLDGHODV senta los casos con evidencias de compromiso miocárdico

389
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FXDQGRVRQH[SORUDGRVSRUPpWRGRVGLDJQyVWLFRVLQYDVLYRV JUDYHGDG10/RVVLJQRV\VtQWRPDVVRQYDULDEOHVHQIUH-
RQRLQYDVLYRVQRUXWLQDULRV$VtODHYROXFLyQQDWXUDOGH FXHQFLDHLQWHQVLGDG(OFRPSOHMRRIWDOPRJDQJOLRQDUR
la enfermedad se asemeja a un icebergODSRUFLyQVXPHU- VLJQRGH5RPDxDVHxDODODSXHUWDGHHQWUDGDGHODLQIHF-
JLGDHVPD\RUTXHODSDUWHYLVLEOHSRUDUULEDGHODOtQHDGH FLyQHQHOGHORVFDVRV\HOFKDJRPDGHLQRFXODFLyQ
ÀRWDFLyQXPEUDOFOtQLFR HQFXDOTXLHU]RQDGHODSLHOHVSXHUWDGHHQWUDGDHQHO
$OUHGHGRUGHOGHORVFDVRVSRUGHEDMRGHODOt- GHORVFDVRV11
nea que demarca el umbral clínico, nunca desarrollan una En un tercio de los infectados no se detecta la puerta de
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDSRUWDGRUHVVDQRVGHOD entrada. 12(VWDVIRUPDVKDQVLGRFODVL¿FDGDVFRPRWtSLFDVD
HQIHUPHGDG FKDJRPDKHPDWyJHQREOLSRFKDJRPD\FHGHPDJHQHUDOL-
En el periodo inicial de la LQIHFFLyQHVWDGLRDJXGR ]DGR\DWtSLFDVDIHEULOSURORQJDGDEDQpPLFDFYLVFHUDO
VyORHODGHORVSDFLHQWHVSRUORJHQHUDOQLxRVTXH KHSDWRHVSOHQRPHJDOLDGFDUGLDFD\HQHXUROyJLFD13
viven en área endémica, tienen manifestaciones clínicas /DPDQLIHVWDFLyQQHXUROyJLFDPiVLPSRUWDQWHHVOD
FDUGLDFDVRH[WUDFDUGLDFDVTXHGXUDQGHDGtDVHQ- PHQLQJRHQFHIDOLWLVTXHVHH[SUHVDHQIRUPDVLPLODUDOD
IHUPHGDGGH&KDJDVDJXGDPLHQWUDVTXHODPD\RUtDGH
ORVLQIHFWDGRVQRFRQRFHVXSDGHFLPLHQWR/XHJRGHHVWRV
SULPHURVGRVPHVHVWRGRVORVLQIHFWDGRVLQJUHVDQHQHOHV-
WDGLRLQGHWHUPLQDGRRLQGLIHUHQFLDGRGHOSHULRGRFUyQLFR
TXHGXUDHQWUH\DxRV8QSRUFHQWDMHYDULDEOHGH
HVWRVSDFLHQWHVDOFRQIXHUWHVGLIHUHQFLDVJHR-
secundaria a otras causas, destacándose las convulsiones
JHQHUDOL]DGDVRDYHFHVORFDOL]DGDVGHLQWHQVLGDG\SH-
ULRGLFLGDGYDULDEOHV(VXQFXDGURJUDYH\PXFKRPiV
frecuente en lactantes.
/DPLRFDUGLWLVDJXGDHVHYLGHQWHFOtQLFDPHQWHHQHO
GHORVFDVRV\IDWDOHQHO14 La mayoría de los
JUi¿FDVHQWUHODVHJXQGD\FXDUWDGpFDGDODYLGDGHVD- FDVRVGHPLRFDUGLWLVDJXGDVRQOHYHV\UHYHUVLEOHV\HO
UUROODQVLJQRV\VtQWRPDVGHGDxRYLVFHUDOHQIHUPHGDGGH GLDJQyVWLFRVHVRVSHFKDSRUODSUHVHQFLDGHWDTXLFDUGLD
&KDJDVFUyQLFD4
Estadio agudo
/DIDVHDJXGDGHODHQIHUPHGDGVHPDQL¿HVWDHQORV
SULPHURVGRVDFXDWURPHVHVOXHJRGHODLQIHFFLyQ(O
SHULRGRGHLQFXEDFLyQFXDQGRODYtDGHWUDQVPLVLyQHV
HQWRPROyJLFDGXUDHQWUH\GtDVWLHPSRQHFHVDULR
SDUDHOGHVDUUROORGHXQDRGRVJHQHUDFLRQHVGHSDUiVL-
tos. 10(OFXDGURFOtQLFRHVSRUORJHQHUDOGHHYROXFLyQ
EHQLJQD\VyORHQXQWHUFLRGHORVFDVRVUHYLVWHPD\RU
Figura 23.1: Esquema de Rosenbaum que representa la evolución natural de la enfermedad de Chagas (ver
explicación en el texto).
390
GHVSURSRUFLRQDGD\FDUGLRPHJDOLDFRPRFRPSOLFDFLyQ
GHODHQIHUPHGDGDJXGD/DVDUULWPLDVDXULFXODUHVRYHQ-
WULFXODUHV\ORVWUDVWRUQRVGHFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODU
WDQIUHFXHQWHVHQODHWDSDFUyQLFDVRQH[FHSFLRQDOHV(O
cuadro clínico se asemeja al producido por otras causas:
WDTXLFDUGLDUXLGRVFDUGLDFRVKLSRIRQpWLFRVVRSORVLVWyOL-
FRHQIRFRPLWUDO\PHVRFDUGLR/DLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
GHWLSRJOREDOHVSRFRIUHFXHQWH/DVDOWHUDFLRQHVHOHF-
WURFDUGLRJUi¿FDVPiVFRPXQHVVRQODWDTXLFDUGLDVLQXVDO
GLVPLQXFLyQGHORVYROWDMHVGHOFRPSOHMR456FDPELRV

PtQLPRV\WUDQVLWRULRVGHOVHJPHQWR67\ODRQGD7EOR-
TXHR$9GHSULPHUJUDGR
El HOHFWURFDUGLRJUDPDHVDQRUPDOHQHOGHFD-
VRVIDWDOHV\HQHOGHFDVRVQRIDWDOHVGHHQIHUPH-
GDGGH&KDJDVDJXGD/DDSDULFLyQGHEORTXHRLQWUDYHQWUL-
FXODUHVXQVLJQRGHPDOSURQyVWLFR(OEORTXHRFRPSOHWRGH
ODUDPDGHUHFKDVHREVHUYDVyORHQORVFDVRVIDWDOHV)LJXUD
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
UHIUDFWDULDVLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDRWURPERHP-
bolismo pulmonar o sistémico.
(OGLDJQyVWLFRGHODIDVHDJXGDVHEDVDHQORVDQWHFH-
GHQWHVHSLGHPLROyJLFRVUHVLGHQFLDKDELWXDOHQárea en-
démica, contacto con los triatominos, tipo de vivienda,
WUDQVIXVLyQVDQJXtQHDKLMRGHPDGUHFKDJiVLFDHWF\HO
FRQMXQWRGHPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV\VHFRQ¿UPDFRQ
/DVUDGLRJUDItDVHYLGHQFLDQDXPHQWROHYHDPRGHUDGR
GHODVLOXHWDFDUGLDFDJHQHUDOPHQWHJOREDO15
Las escasas autopsias realizadas en pacientes con mio-
FDUGLWLVFKDJiVLFDDJXGDFRUUHVSRQGHQDIRUPDVJUDYHV\
IXOPLQDQWHV(QODPD\RUtDGHORVFDVRVSXEOLFDGRVHOH[D-
PHQKLVWROyJLFRUHYHOyODSUHVHQFLDGHSDUiVLWRVHQHOLQWH-
ULRUGHODVFpOXODVPLRFiUGLFDV6LQHPEDUJRODV¿EUDVSDUD-
VLWDGDVSXHGHQVHUHVFDVDV\HQDOJXQRVFDVRVQRVHREVHUYDQ
parásitos, aunque esto está relacionado con el número de
FRUWHVKLVWROyJLFRVUHDOL]DGRV25(OGDxRPLRFiUGLFRHVGL-
IXVRFRQPLRFLWyOLVLVFDPELRVGHJHQHUDWLYRVGHODV¿EUDV
PLRFiUGLFDV\PDUFDGDLQ¿OWUDFLyQFHOXODULQWHUVWLFLDO&RPR
HQRWUDVPLRFDUGLWLVLQIHFFLRVDVDJXGDVODLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFDFRQJHVWLYD\ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\DXULFXODUHV
VRQORVKDOOD]JRVPiVIUHFXHQWHVH[WUDVtVWROHVSROLPRUIDV
taquicardia ventricular e incluso el aleteo ventricular pueden
SUHFHGHUDOD¿EULODFLyQYHQWULFXODU/DLPDJHQHOHFWURFDU-
GLRJUi¿FDSXHGHVHULQGLVWLQJXLEOHGHODGHXQLQIDUWRDJXGR
ODGHPRVWUDFLyQGHOSDUiVLWRHQVDQJUH\HOGRVDMHGHLQ-
PXQRJOREXOLQD0HVSHFt¿FDYDORUHVTXHGHFOLQDQHQ
DGtDV
(OSURQyVWLFRGHODIDVHDJXGDGHSHQGHGHODHGDGGHO
paciente y del tipo e intensidad de las manifestaciones.
(QODJUDQPD\RUtDGHORVFDVRVHQIRUPDHVSRQWiQHD\
SURJUHVLYDGHVDSDUHFHQWRGDVODVPDQLIHVWDFLRQHVDJXGDV
en el plazo de semanas o meses.
/DLQIHFFLyQHVPiVJUDYHHQORVQLxRVVLHQGRPD-
yor el índice de mortalidad en la primera infancia, debida
VREUHWRGRDPHQLQJRHQFHIDOLWLV\miocarditis. Las cifras
de mortalidad, comunicadas por diferentes autores, están
SRUGHEDMRGHO6REUHFDVRVDJXGRVHVWXGLD-
GRV0D]]DVHxDOyXQDPRUWDOLGDGGHOGHORVTXHHO
FRUUHVSRQGLyDQLxRVPHQRUHVGHDxRV16
Estadio indeterminado
(VWHSHULRGRTXHFRPLHQ]DFRQODUHPLVLyQGHODIDVH
de miocardio por cardiomiopatía isquémica. La muerte se DJXGDFXDQGRHVWDKDVLGRDSDUHQWH\FXOPLQDFRQODV
produce como consecuencia de taquiarritmias ventriculares primeras manifestaciones clínicas de la miocardiopatía
FKDJiVLFDFUyQLFDFXDQGRHOORRFXUUHKDUHFLELGRGLIH-
rentes denominaciones: preclínico, indeterminado, indi-
ferenciado, latente. Es un periodo clínicamente silente, de
DDxRVGHGXUDFLyQOXHJRGHOFXDOXQSRUFHQWDMHGH
LQIHFWDGRVTXHSXHGHDOFDQ]DUHOHYROXFLRQDKDFLD
ODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDPLHQWUDVTXHODPD-
yoría nunca presentará evidencias clínicas de enfermedad.
(VWHHVWDGLRKDVLGRFDUDFWHUL]DGRSRUDUHDFFLRQHV
VHUROyJLFDVSRVLWLYDVEDXVHQFLDGHVtQWRPDVFHOHFWUR-
FDUGLRJUDPDQRUPDOGWHOHUUDGLRJUDItDGHWyUD[QRUPDO
$GHPiVHQWUHXQ\GHORVSDFLHQWHVGHDFXHUGR
DGLIHUHQWHVVHULHVHVWXGLDGDVSXHGHQSUHVHQWDU[HQRGLDJ-
QyVWLFRSRVLWLYR17
(VHOPRPHQWRGHODHQIHUPHGDGGRQGHH[LVWHRQROD
SRWHQFLDOLGDGSDUDHOGHVDUUROORGHODFDUGLRPLRSDWtDFUy-
QLFDGHJUDQWUDVFHQGHQFLDGLDJQyVWLFD\VXPRYDORUSDUD
SUHGHFLUODHYROXFLyQGHODPLVPD6LQHPEDUJRVRQD~Q
LQQXPHUDEOHVODVLQFyJQLWDVDGHYHODUHQFXDQWRDODLGHQ-
WL¿FDFLyQSUHFR]GHORVSDFLHQWHVHQULHVJRGHGHVDUUROODU
GDxRYLVFHUDO1RH[LVWHQHQODDFWXDOLGDGLQGLFDGRUHVFOt-
QLFRVQLVHURLQPXQROyJLFRVFRQ¿DEOHVTXHSHUPLWDQHIHF-
WXDUXQSURQyVWLFRFHUWHURDFHUFDGHODHYROXFLyQFOtQLFD
GHHVWRVSDFLHQWHVVLELHQXQJUDQJUXSRFRQFRUD]yQHQ
DSDULHQFLDVDQRHVWiHQULHVJRGHGHVDUUROODUODFDUGLRPLR-
Figura 23.2: Bloqueo completo de rama derecha. Onda monofásica
semejante a un infarto agudo de miocardio. Electrocardiograma
obtenido en el curso de una miocarditis chagásica aguda necrotizante
y fulminante. (Modificado de Rosenbaum, MB. Prog Cardiovasc Dis.
1964; 7: 199-225.)
SDWtDFUyQLFDDYDQ]DGDHQWUHXQ\XQ3RURWUR
ODGRODPXHUWHV~ELWDTXHHVFDXVDGHGHIXQFLyQHQ
GHODSREODFLyQFKDJiVLFDRFXUUHWDPELpQHQLQIHFWDGRV
asintomáticos con buena capacidad funcional. 18
391
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
Durante este periodo, clínicamente silencioso, el pro-
FHVRLQÀDPDWRULRVHGHVDUUROODFRQOHQWLWXGDWUDYpVGHORV
DxRV(VWXGLRVDQDWRPRSDWROyJLFRVHIHFWXDGRVSRU5HLV
/RSHVHQSHUVRQDVDVLQWRPiWLFDVTXHKDEtDQIDOOHFLGR
SRURWUDVFDXVDVFRQUHDFFLyQGH(OLVDSRVLWLYDHQHOOtTXL-
GRSHULFiUGLFRPRVWUDURQXQDPLRFDUGLWLVIRFDOHQHO
GHORVFDVRV6yORHQXQFDVRSXGLHURQVHULGHQWL¿FDGRV
QLGRVGHDPDVWLJRWHV19$VLPLVPRHOH[DPHQKLVWROyJLFR
de muestras de biopsias endomiocárdicas, método de ele-
YDGDVHQVLELOLGDGSDUDODGHWHFFLyQGHGDxRPLRFiUGLFR
ODWHQWHKDUHYHODGRODSUHVHQFLDGHKLSHUWUR¿DGHJHQHUD-
FLyQ\¿EURVLVHQPiVGHOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRV
20
(VWRVKDOOD]JRVFRQWUDVWDQFRQODPHQRUHYROXWLYLGDG
HOHFWURFDUGLRJUi¿FDDSDULFLyQGHEORTXHRGHUDPDGHUH-
FKD\RKHPLEORTXHRDQWHULRUL]TXLHUGR\RH[WUDVLVWROLD
/RVHVWXGLRVUDGLRLVRWySLFRVFRQWDOLRPRVWUDURQ
LPiJHQHVHQVDFDERFDGRVTXHSUHFHGLHURQDODVDOWHUDFLRQHV
HOHFWURFDUGLRJUi¿FDVHQDOJXQRVSDFLHQWHV$UUHDJDet al.
REVHUYDURQHQHOYHQWULFXORJUDPDUDGLRLVRWySLFRTXH
de los pacientes presentaba transtornos en la motilidad. 27
/RVHVWXGLRVHOHFWUR¿VLROyJLFRVUHDOL]DGRVDSD-
FLHQWHVPRVWUDURQHQGLVIXQFLyQGHOQyGXORVLQXVDO
\HQVHGHVHQFDGHQyXQDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUFRQ
marcapaseo auricular. 28/DFLQHDQJLRJUDItDYHQWULFXODUL]-
TXLHUGDGHWHFWyTXHGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDEDHQ
HVWHSHULRGRDVLQHUJLDDSLFDORDQWHURDSLFDOVXJHVWLYDGH
GDxRPLRFiUGLFRVXEFOtQLFRWHPSUDQR29
La disparidad observada en la prevalencia de anorma-
lidades, comunicadas con los diferentes procedimientos
GLDJQyVWLFRVHPSOHDGRVOODPDODDWHQFLyQ(VWHKHFKRSR-
YHQWULFXODUPXOWLIRUPHIUHFXHQWHGHPRVWUDGDHQORVHV-
WXGLRVGHVHJXLPLHQWRTXHRVFLODHQWUHHO\HO
GHORVFDVRVDORVDxRV\HO\DORVDxRV21
Estos porcentajes concuerdan más con el hecho de que
KDVWDHOGHORVLQIHFWDGRVHYROXFLRQDQSRUUD]RQHV
SRFRFRQRFLGDVDOHVWDGLR¿QDOGHJUDYHGHWHULRURPLR-
FiUGLFRHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD44XL]iVHVWDGLIHUHQFLD
SXHGDVHUH[SOLFDGDSRUODH[LVWHQFLDGHODVOODPDGDVIRU-
mas congeladas: pacientes que presentan en las biopsias
VyORUDVWURVGHGDxRPLRFiUGLFRHQHOWHMLGRGHFRQGXF-
dría atribuirse a que las muestras no fueron semejantes en
VXIRUPDFOtQLFRHYROXWLYDRHQHOWLHPSRGHHYROXFLyQGHO
periodo intermedio, así como también a que los diferentes
PpWRGRVXWLOL]DGRVH[SORUDQIHQyPHQRVGLVWLQWRV\QRWLH-
QHQODPLVPDVHQVLELOLGDGHVSHFL¿FLGDGRYDORUSUHGLFWLYR
/DXWLOL]DFLyQFRPSOHPHQWDULDGHORVGLIHUHQWHVHVWXGLRV
SHUPLWLUiDXPHQWDUODFDSDFLGDGGHGHWHFFLyQGHOGDxR
miocárdico subclínico.
/DDGPLQLVWUDFLyQHQGRYHQRVDGHPJNJGHDVSDUWDWR
de ajmalina, por su intenso y efímero efecto depresor de
FLyQ&KLDOH(OL]DUL5RVHQEDXPFRPXQLFDFLyQSHUVRQDO
'HVSXpVGHDDxRVGHVHJXLPLHQWRHVWRVSDFLHQWHV
QRHYROXFLRQDQFOtQLFDQLKLVWROyJLFDPHQWH&RUUHVSRQ-
GHUtDDFDVRVFRQOHVLRQHVPLRFiUGLFDVFX\DHVFDVDPDJ-
QLWXGQRSHUPLWHVXH[SUHVLyQRGHWHFFLyQFOtQLFDDWUDYpV
GHPpWRGRVFRQYHQFLRQDOHVGHGLDJQyVWLFRELRSVLDHQGR-
miocárdica o la prueba de ajmalina.
El HOHFWURFDUGLRJUDPDHVEXHQdetector de lesiones que
FRPSURPHWHQHOVLVWHPDHVSHFLDOL]DGRGHFRQGXFFLyQSHUR
HVSRFRVHQVLEOHHQSUHVHQFLDGHOHVLRQHVSHTXHxDVORFDOL-
]DGDVHQHOPLRFDUGLRFRP~Q6HKDQHPSOHDGRRWURVPp-
todos de estudio no invasivos e invasivos más sensibles
SDUDLQWHQWDULGHQWL¿FDUHQIRUPDSUHFR]DTXHOORVSDFLHQWHV
que evolucionarán a la miocardiopatía.
/DHUJRPHWUtDKDSHUPLWLGRGHPRVWUDUODSUHVHQFLDGH
DUULWPLDVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\VXSUDYHQWULFXOD-
ODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUKDSHUPLWLGRGHYHODUIRU-
PDVODWHQWHVGHEORTXHRGHUDPD\EORTXHR$9KLVLDQRR
LQIUDKLVLDQRGHDOWRJUDGR30 Es destacable que esta prueba
KDSHUPLWLGRUHSURGXFLUORVFDPELRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRV
FDUDFWHUtVWLFRVGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDHQ
personas infectadas sin otras manifestaciones de compro-
miso miocárdico. 31
(QQXHVWUR6HUYLFLRVHHIHFWXyXQHVWXGLRFRPSDUD-
WLYRGHORVSURFHGLPLHQWRVQRLQYDVLYRVHQODGHWHFFLyQ
GHOHVLRQHVPLRFiUGLFDVVXEFOtQLFDV\VHFRPSUREyTXHOD
prueba de ajmalina es un marcador clínico más sensible de
GDxRPLRFiUGLFRTXHHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDOHO
HOHFWURFDUGLRJUDPDDPEXODWRULR\ODSUXHEDHUJRPpWULFD\
por otra parte, permite detectar el compromiso miocárdico
FKDJiVLFRHQHWDSDVPiVWHPSUDQDV2WUDFRQFOXVLyQGHLQ-
WHUpVTXHVXUJLyGHOPLVPRHVWXGLRIXHTXHHQLQIHFWDGRV
UHVGHODOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRVHQGLIHUHQ- FKDJiVLFRVDOJXQDVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDV
tes series. 22 LQHVSHFt¿FDV\KDELWXDOPHQWHVRVOD\DGDVSRUTXHVHRE-
(QORVUHJLVWURVGH+ROWHUGHKRUDVVHHYLGHQFLD- VHUYDQFRQIUHFXHQFLDHQODSREODFLyQQRUPDOVXJHULUtDQ
URQDUULWPLDVHQDOGHORVSDFLHQWHVHVWXGLDGRV23 la presencia de compromiso miocárdico leve, que pudo ser
Fueron descritos potenciales ventriculares tardíos con FRQ¿UPDGRSRUODSRVLWLYLGDGGHODSUXHEDGHDMPDOLQDRSRU
XQDLQFLGHQFLDGHKDVWDHO24 KDOOD]JRVDQRUPDOHVHQHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDO
Han sido comunicadas diferentes alteraciones ecocar-
GLRJUi¿FDV6WRULQRet al.HQXQHVWXGLRVREUHSDFLHQWHV
HQFRQWUDURQHQHOGLiPHWURGLDVWyOLFRGHOYHQWUtFXOR
izquierdo aumentado. 25 También se detectaron anorma-
OLGDGHVHQODIXQFLyQGLDVWyOLFDVLVWyOLFD\DOWHUDFLRQHV
VHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGHQHODOGHORV
pacientes, con un predominio de la hipocinesia apical. 26
392
RHQHOHVWXGLR+ROWHU)LJXUD32
/RVWtWXORVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VpULFRV
VHFRUUHODFLRQDURQFRQODSUHVHQFLDGHPLRFDUGLWLVFUyQLFD
activa en las biopsias endomiocárdicas de pacientes con
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDPDQL¿HVWD33 En un es-
WXGLRHIHFWXDGRHQQXHVWUR6HUYLFLRVHGHPRVWUyXQDWHQ-
GHQFLDDUHODFLRQDUODSUHVHQFLDGHGDxRPLRFiUGLFRFRQ
WtWXORVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VLELHQQRDOFDQ]y
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas

HOQLYHOGHVLJQL¿FDFLyQHVWDGtVWLFDHQHOJUXSRHVWXGLDGR KDELWXDODDxRV6HGHVFRQRFHODUD]yQGHHVWDVGL-

)LJXUD$SDUWLUGHHVWHKDOOD]JRVHSODQWHyODSR-
VLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQGLDJQyVWLFRVHUROyJLFRGHGDxR
PLRFiUGLFRWHPSUDQRRVXSURSHQVLyQDGHVDUUROODUORPH-
diante la búsqueda de estos anticuerpos, aunque su verda-
GHURYDORUSURQyVWLFRWRGDYtDQRKDVLGRGHWHUPLQDGR
Miocardiopatía chagásica crónica
Las manifestaciones clínicas de la PLRFDUGLRSDWtDFKDJi-
VLFDFUyQLFDVRQRVWHQVLEOHVGHVSXpVGHODVHJXQGDDOD
FXDUWDGpFDGDGHYLGDODLQIHFFLyQRFXUUHHQORVSULPHURV
ferencias, aunque se sospecha que podrían depender de las
diferentes cepas del parásito y/o de aspectos relacionados
DODLQPXQLGDGHQYLQFXODFLyQFRQODUHODFLyQKXpVSHG
parásito.
Aspectos clínico-evolutivos
de la miocardiopatía chagásica crónica
Presentación clínica
Por tratarse de una panmiocarditis microfocal y disemina-
GDTXHDIHFWDSURJUHVLYDPHQWH¿EUDVGHWRGRVORVVHFWRUHV
DxRV&RPR\DVHFRPHQWyKD\GLIHUHQFLDVHQVXIRUPD
GHSUHVHQWDFLyQGHDFXHUGRFRQOD]RQDJHRJUi¿FDTXHVH
DQDOL]D+D\UHJLRQHVHQTXHODVPDQLIHVWDFLRQHVDSDUH-
FHQSUHFR]PHQWHHQPHQRVGHDxRVGHODLQIHFFLyQ\
VXHYROXFLyQKDFLDORVHVWDGLRVWHUPLQDOHVVXHOHWDPELpQ
ser más rápida. Por el contrario, en otras áreas las mani-
IHVWDFLRQHVFDUGLDFDVVRQPiVWDUGtDV\ODHYROXFLyQHV
PiVOHQWD(QDOJXQRVSDFLHQWHVVHREVHUYDQDOWHUDFLRQHV
HOHFWURFDUGLRJUi¿FDVTXHOXHJRSHUPDQHFHQLQYDULDEOHV
GXUDQWHDxRVODV\DQRPEUDGDVIRUPDVFRQJHODGDV.
'HDFXHUGRDQXHVWUDH[SHULHQFLDODPRGDOLGDGHYR-
OXWLYDGHODPLRFDUGLWLVFUyQLFDFKDJiVLFDGHVSXpVGHOD
DSDULFLyQGHORVSULPHURVVLJQRV\VtQWRPDVSXHGHVHU
GHOPLRFDUGLRSXHGHH[SUHVDUVHHQXQDDPSOLDYDULHGDG
de formas clínicas. Las complicaciones más importantes
VRQODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYDHOWURPERHPEROLVPRHOEORTXHR$9FRPSOHWR
y la muerte súbita.
/RVSDFLHQWHVHQHVWDGLRFUyQLFRFRQOHYHGDxRPLR-
FiUGLFRSXHGHQVHUDVLQWRPiWLFRVHLJQRUDUVXSDGHFL-
PLHQWR(QODPD\RUtDGHORVFDVRVODLQIHFFLyQVHSRQHHQ
HYLGHQFLDSRUXQFKHTXHRFOtQLFRRXQFRQWUROVHUROyJLFR
HQEDQFRGHVDQJUHRSRUH[DPHQSUHQDWDOSUHRFXSDFLR-
nal o laboral. 49&XDQGRHOGDxRPLRFiUGLFRHVPD\RUFRQ
trastornos de la motilidad parietal o evidencias electro-
FDUGLRJUi¿FDVGHOHVLyQGHOVLVWHPDGH+LV3XUNLQMHSHUR
OHQWDPiVGHDxRVDFHOHUDGDPHQRVGHDxRVROD FRQIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDOSUHVHUYDGDORVVtQWRPDV
dependientes de taqui o bradiarritmias pueden dominar el
cuadro clínico: palpitaciones, disnea, mareos y síncope.
&DEHVHxDODUTXHHQHVWHHVWDGLRORVSDFLHQWHVSXHGHQVHU

Figura 23.3: Prueba de ajmalina positiva en un paciente con

enfermedad de Chagas. La administración endovenosa de 70 mg Figura 23.4: Niveles séricos de anticuerpos anti-R13 observados en
de ajmalina provocó bloqueo completo de rama derecha. y latidos siete pacientes con miocarditis crónica activa y en siete sin evidencias
ectópicos ventriculares frecuentes. histológicas de inflamación miocárdica

393
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

WDPELpQDVLQWRPiWLFRVRSUHVHQWDUSUHFRUGLDOJLDRVtQWR- (VUDURHQFRQWUDUODVIRUPDVDPDVWLJRWDVLQWUDFHOXODUHV
PDVLQHVSHFt¿FRVIDWLJDELOLGDGGHELOLGDGRGRORUWRUiFLFR HQORVFRUWHVKLVWROyJLFRVHQHVWHHVWDGLR/DXWLOL]DFLyQ
TXHHVHQJHQHUDOYDJRSRFRORFDOL]DGRVLQUHODFLyQFRQ de métodos inmunocitoquímicos ha permitido demostrar
el ejercicio y atípico para isquemia miocárdica. más casos parásito-positivos. 34 Mediante la técnica de
Constituida la cardiomiopatía dilatada, con deterioro de
ODIXQFLyQYHQWULFXODUJOREDOORVSDFLHQWHVSUHVHQWDQVLJQRV
\VtQWRPDVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDUULWPLDV
YHQWULFXODUHVWURPERHPEROLVPRVLVWpPLFR\EORTXHR$9
completo, que caracterizan a los estados avanzados de la en-
IHUPHGDG6LQHPEDUJRFRQPD\RUIUHFXHQFLDTXHHQRWUDV
cardiopatías, la severidad de los síntomas no siempre se co-
UUHODFLRQDFRQHOJUDGRGHDQRUPDOLGDGHVWUXFWXUDOSUHVHQWH
/DVFRUUHODFLRQHVDQDWRPRSDWROyJLFDVFRQORVKDOOD]-
JRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVVRQJHQHUDOPHQWHEXHQDV(QHO
H[DPHQPDFURVFySLFRGHDXWRSVLDHQORVHVWDGLRVDYDQ]D-
GRVGHODPLRFDUGLRSDWtDVHREVHUYDFDUGLRPHJDOLDFRQVWL-
WXLGDSRUODFRPELQDFLyQGHKLSHUWUR¿D\GLODWDFLyQVLJQRV
GHFRQJHVWLyQSDVLYDFUyQLFD\IHQyPHQRVWURPERHPEyOL-
cos. Es considerado como característico de la miocarditis
FKDJiVLFDFUyQLFDHOKDOOD]JRGHXQSHTXHxRDQHXULVPD
DPSOL¿FDFLyQGHODFDGHQDGHODSROLPHUDVD3&5VHKDQ
REVHUYDGRSRUFLRQHVGHOJHQRPDGHOTripanosoma cruzi
HQODOHVLyQLQÀDPDWRULDGHOPLRFDUGRGHODHQIHUPHGDG
GH&KDJDVFUyQLFDHQHOGHORVSDFLHQWHV35
3RURWUDSDUWHHQPRGHORVH[SHULPHQWDOHVVHKDFRP-
SUREDGRTXHHOFRPSURPLVRGHOVLVWHPDGHFRQGXFFLyQVH
desarrolla en forma temprana y preferencial, pero las ra-
]RQHVGHHVWHKDOOD]JRD~QVRQGHVFRQRFLGDV(OIDVFtFXOR
anterior de la rama izquierda del haz de His y la rama dere-
FKDPXHVWUDQ¿EURVLVFUyQLFDFRQIUDJPHQWDFLyQ\DWUR¿D
¿EULODU(VWDVOHVLRQHVSURGXFHQODVDQRUPDOLGDGHVHQFRQ-
WUDGDVHQPiVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtD
el hemibloqueo anterior izquierdo y el bloqueo completo
de rama derecha. Estas anormalidades tan características
HYROXFLRQDQFRQIUHFXHQFLDKDFLDHOEORTXHR$9FRPSOH-
WRLQIUDKLVLDQRHQRFDVLRQHVVLQRWUDVHYLGHQFLDVGHGDxR
VDFXODUXELFDGRHQHOiSH[GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRTXH
UHVXOWDGHODDWUR¿DGHOPLRFDUGLRDSLFDOVHJXLGDSRUOD
DSRVLFLyQ\GLVWHQVLyQGHODVFDSDVHQGRFiUGLFD\HSLFiU-
dica. A menudo contiene trombos murales adheridos al
HQGRFDUGLR([WHQVDViUHDVGHDWUR¿DPLRFiUGLFDGLVHPL-
nadas por el ventrículo izquierdo, reveladas por la trans-
LOXPLQDFLyQGHOFRUD]yQVRQODVTXHVHREVHUYDQFRPR
VHJPHQWRVDFLQpWLFRVRGLVFLQpWLFRVSRUHFRFDUGLRJUDItDR
FRPRGLODWDFLRQHVDQHXULVPiWLFDVHQODYHQWULFXORJUDItD
(OH[DPHQKLVWROyJLFRUHYHODXQDPLRFDUGLWLVPLFURIR-
PLRFiUGLFR(OQyGXOR$9\HOIDVFtFXORSRVWHULRUGHOD
rama izquierda son las estructuras menos comprometidas
HQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV
A nivel auricular, se han descrito lesiones miocárdicas que
DIHFWDQHQIRUPDSUHGRPLQDQWHDOQyGXORVLQXVDO
Anormalidades electrocardiográficas
Bloqueos intraventriculares y auriculoventriculares
8QRGHORVPpWRGRVPiVVHQVLEOHVSDUDHOGLDJQyVWLFR
GHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDHVHOHOHFWURFDUGLRJUDPD
FDOFUyQLFDDFWLYD\GLVHPLQDGDSDQPLRFDUGLWLV(OLQ¿O- VREUHWRGRFXDQGRFRLQFLGHQODVHURORJtDSRVLWLYD\ODHSL-
trado celular difuso, compuesto por células mononucleares GHPLRORJtD/DSUHVHQFLDGHWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ
PDFUyIDJRVOLQIRFLWRV\SODVPRFLWRVVHGLVWULEX\HHQ
iUHDVGHDFXPXODFLyQIRFDOGRQGHVHREVHUYDODLQYD-
VLyQGHODV¿EUDVPLRFiUGLFDVSRUFpOXODVLQÀDPDWRULDV\
GHVLQWHJUDFLyQGHORVPLRFLWRV6LELHQKD\HYLGHQFLDVGH
¿EURVLVIRFDOHLQWHUVWLFLDOQRVHKDGHVFULWRSUROLIHUDFLyQ
¿EUREOiVWLFD/DViUHDVFRQÀXHQWHVGHGHQVD¿EURVLVUH-
emplazan al tejido muscular y son el sustrato de las anor-
PDOLGDGHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGFDUDFWHUtVWLFDVGH
ODHQIHUPHGDG(OSURFHVRGLIXVR\FRQÀX\HQWHH[SOLFD
intraventricular, como el bloqueo de rama derecha con o
sin hemibloqueo anterior izquierdo, en personas menores
GHDxRVRULXQGDVGHiUHDVHQGpPLFDVHVGHJUDQYDORU
GLDJQyVWLFR(VWDVDOWHUDFLRQHVRFXUUHQHQDOUHGHGRUGHO
GHORVFDVRVFRQODSDUWLFXODULGDGGHVHUOD~QLFD
FDUGLRPLRSDWtDDGTXLULGDHQODTXHHVWHKDOOD]JRHVWDQ
frecuente y, por ello, ha sido utilizado como evidencia de
ODHQIHUPHGDGHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV1RREVWDQWH
su prevalencia es baja en pacientes asintomáticos con
WDPELpQODLPDJHQHOHFWURFDUGLRJUi¿FDGHQHFURVLVPLR-
FiUGLFD\ORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODU
y constituye el sustrato de las arritmias ventriculares y
supraventriculares.
En otras áreas se encuentra KLSHUWUR¿DLUUHJXODUGHORV
VHURORJtDSRVLWLYDDO36 El bloqueo de rama de-
recha aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo
SRUVtVRORVWLHQHQSRFRVLJQL¿FDGRSURQyVWLFR\DTXHVL
bien indican la presencia de compromiso del sistema de
FRQGXFFLyQODH[WHQVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFRSXHGHVHU
PLRFLWRV/DFRPELQDFLyQGH¿EUDVPLRFiUGLFDVDWUy¿FDV
HKLSHUWUy¿FDVHQXQPDUFRGHLQÀDPDFLyQFUyQLFDDFWLYD
\¿EURVDQWHHVDOWDPHQWHVXJHVWLYRGHODHWLRORJtDFKD-
JiVLFD(OSURFHVRGHLQÀDPDFLyQ\¿EURVLVVHH[WLHQGHD
DPERVYHQWUtFXORV\DXUtFXODVSHURHQDOJXQRVFDVRVWLH-
QHXQDSUHGLOHFFLyQHVSHFLDOSRUHOWHMLGRGHFRQGXFFLyQ
FDUGLDFR\HOiSH[GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR(VWHFXDGUR
DQDWRPRSDWROyJLFRHVFDUDFWHUtVWLFR\GLIHUHQWHDOKDOODGR
en la cardiomiopatía dilatada idiopática.
394
variable. )LJXUD
([LVWHQFDVRVHQORVTXHHOFRPSURPLVRGHOVLVWHPDGH
FRQGXFFLyQHVYLUWXDOPHQWHH[FOXVLYRVLQHYLGHQFLDVFOt-
QLFDVGHGDxRGHOPLRFDUGLRFRQWUiFWLO3RUHOFRQWUDULRHO
bloqueo de rama izquierda, mucho menos frecuente, impli-
FDSHRUSURQyVWLFRHQHVWDFDUGLRSDWtD/DEDMDSUHYDOHQFLD
del bloqueo de rama izquierda y del hemibloqueo posterior
VHGHEHDODPD\RUYXOQHUDELOLGDGDQDWyPLFD\VXVFHSWLEL-
lidad de la rama derecha y el fascículo anterior, de manera
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas

que cuando aquellos se desarrollan son indicadores de al- WDQWRHQSDFLHQWHVFRQIXQFLyQYHQWULFXODUQRUPDO

JXQDIRUPDGHEORTXHR$9REORTXHRWULIDVFLFXODU37
&DVLWRGRVORVEORTXHRV$9FRPSOHWRVGHHWLRORJtDFKD-
JiVLFDVRQLQIUDKLVLDQRVODV]RQDVPHQRVYXOQHUDEOHVVRQ
HOKD]GH+LV\HOQyGXOR$9&XDQGRHOEORTXHRGHUDPD
derecha con hemibloqueo anterior se asocia a cualquier
JUDGRGHEORTXHR$9QRUHODFLRQDGRFRQODLQJHVWLyQGH
FRPRHQFDVRVFRQVHYHUDHQIHUPHGDGPLRFiUGLFD
/RVSULPHURVWLHQHQEXHQSURQyVWLFRFRQODHVWLPXODFLyQ
eléctrica permanente.
Arritmias auriculares
(OFRPSURPLVRGHODDXUtFXOD\GHOQyGXORVLQXVDORULJL-
QDH[WUDVtVWROHVDXULFXODUHVEUDGLFDUGLDVLQXVDOEORTXHR
GURJDVGHSUHVRUDVGHODFRQGXFFLyQRHOSDFLHQWHSUHVHQWD VLQRDXULFXODUVtQGURPHGHEUDGLFDUGLDWDTXLFDUGLD¿EUL-
SUHVtQFRSHRVtQFRSHHOEORTXHR$9FRPSOHWRHVLQPLQHQ- ODFLyQ\DOHWHRDXULFXODU
WH(QFDPELRUHVXOWDGLItFLOSUHGHFLUODHYROXFLyQGHHVWRV /DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQGLVIXQFLyQ
SDFLHQWHVFXDQGRODFRQGXFFLyQ$9HVQRUPDO(QQXHVWUD VLQXVDOSDGHFHWDPELpQFRPSURPLVRGHOQyGXOR$9HQ-
H[SHULHQFLDHQWUHHO\HOGHHVWRVFDVRVHYROXFLRQDQ IHUPHGDGELQRGDO
DOEORTXHR$9FRPSOHWR)LJXUD3RUHOFRQWUDULROD
LQFLGHQFLDGHEORTXHR$9FRPSOHWRHVHOHYDGDFXDQGRHO
bloqueo de rama derecha se asocia a hemibloqueo posterior.
La prueba de ajmalina es útil en pacientes sintomáticos con
FRQGXFFLyQ$9DSDUHQWHPHQWHQRUPDO38
/DLQFLGHQFLDGHORVWUDQVWRUQRVGHFRQGXFFLyQHQOD
/DSUHYDOHQFLDGHODGLVIXQFLyQVLQXVDOHVDOWD\VX
PDQLIHVWDFLyQPiVIUHFXHQWHHVODEUDGLFDUGLDVHYHUD\
SHUVLVWHQWHDXQHQSUHVHQFLDGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD8Q
HVWXGLRVREUHSDFLHQWHVVHJXLGRVGXUDQWHDxRV
PRVWUyODSUHVHQFLDGHEUDGLFDUGLDVLQXVDOHQHOD
ORVDxRV\GHODO¿QDOGHOHVWXGLR39
FDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDHVWDQHOHYDGDTXHODFDXVDPiV 7DPELpQVRQFRPXQHVHOSDURVLQXVDO)LJXUD\
IUHFXHQWHGHEORTXHR$9FRPSOHWRHQLQIHFWDGRVPHQR- GLVWLQWRVJUDGRVGHEORTXHRVLQRDXULFXODUORVSDFLHQWHV
UHVGHDxRVHQiUHDVHQGpPLFDVHVODHQIHUPHGDGGH son incapaces de incrementar normalmente la frecuencia
&KDJDVFRQODSDUWLFXODULGDGGHTXHVHSXHGHSUHVHQWDU cardiaca durante la prueba de ejercicio o después de la

Figura 23.5: A: Electrocardiograma típico de la miocardiopatía chagásica crónica. Hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo completo de rama
derecha. B: Latidos ventriculares prematuros multiformes, duplas ventriculares y salvas de taquicardia ventricular en una tira seleccionada de
electrocardiograma Holter del mismo paciente con miocardiopatía chagásica crónica.

395
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 23.6: Tira de un electrocardiograma Holter que muestra un paro sinusal de 3720 milisegundos en un paciente con miocardiopatía
chagásica crónica

DGPLQLVWUDFLyQGHDWURSLQDRLVRSURWHUHQRO(QOD)LJXUD relativa baja prevalencia del síndrome de bradicardia-ta-

 VHPXHVWUDXQDUHVSXHVWDFURQRWUySLFDDQRUPDOGHO TXLFDUGLD(ODOHWHR\OD¿EULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD
QyGXORVLQXVDOHQGRVSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKD- HQSUHVHQFLDGHGLVIXQFLyQVLQXVDOVRQH[FHSFLRQDOHVHQ
JiVLFDFUyQLFD\HQOD)LJXUD se ilustra una respuesta
LQXVXDOGHOQyGXORVLQXVDODQWHXQDH[WUDVtVWROHDXULFXODU
/DDVLVWROLDQRHVFRP~QDSHVDUGHODIUHFXHQWHGHSUHVLyQ
sinusal por el aumento concomitante del automatismo de
los marcapasos subsidiarios. 40
A diferencia de lo que se observa en la enfermedad
GHOQyGXORVLQXVDOGHRWUDVHWLRORJtDVHOFRPSRQHQWHWD-
quiarrítmico auricular es infrecuente, aunque pueden ob-
VHUYDUVHH[WUDVtVWROHVDXULFXODUHVDLVODGDV/DSUHVHQFLD
de GHQHUYDFLyQDXWRQyPLFDFDUGLDFDSRGUtDH[SOLFDUOD
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFD)LJXUD 41 Con la
H[SORUDFLyQHOHFWUR¿VLROyJLFDHQGRFDYLWDULDVHGLDJQRV-
WLFyGLVIXQFLyQVLQXVDOHQHOGHORVSDFLHQWHVFRQ
HOHFWURFDUGLRJUDPDQRUPDO\HQHOGHORVTXHWHQtDQ
HOHFWURFDUGLRJUDPDVSDWROyJLFRV42
Por otra parte, hemos observado que los pacientes pro-
cedentes de Bolivia presentan un predominio de enfer-
PHGDGGHOQyGXORVLQXVDORELQRGDOHQFRPSDUDFLyQFRQ
HOGHRWUDVHVWUXFWXUDVGHOVLVWHPDH[FLWRFRQGXFWRU\GHO
miocardio común ventricular. 43

Figura 23.7: Respuestas cronotrópicas anormales a la atropina y el isoproterenol en dos pacientes con cardiomiopatía chagásica leve y
disfunción sinusal. A: El trazado control muestra bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca de 46 latidos por minuto). La administración de atropina
por vía endovenosa no produce un aumento apropiado de la frecuencia sinusal y aumenta el automatismo de la unión AV. B: La tira superior
muestra el ritmo sinusal a una frecuencia de 60 latidos por minuto. 2 μg/minuto de isoproterenol aceleran escasamente la actividad sinusal (75
latidos por minuto), y un ritmo auricular ectópico (P’) es inducido por aumento de la dosis de 3 μg/minuto.

396
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas

Figura 23.8: Manifestación poco común de disfunción sinusal en una mujer de 51 años con cardiomiopatía chagásica crónica de severidad
moderada. A: La frecuencia sinusal es de 68 latidos por minuto y existe bloqueo de rama derecha.B: Registro simultáneo en DI, DII y V1. Una
extrasístole auricular (P’), con una ligadura de 480 mseg inicia un episodio prolongado de paro sinusal. El ritmo sinusal reaparece después de
dos pausas de 2880 y 1840 mseg, respectivamente, que terminan con escapes auriculares (Pe). Al final de la tira, otra extrasístole auricular
con ligadura de 500 mseg deprime nuevamente la actividad sinusal.

En los estadios más avanzados de la enfermedad, en Arritmias ventriculares

IDVHGHPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDOD¿EULODFLyQ\HODOHWHR
DXULFXODUFUyQLFRVHREVHUYDQDPHQXGR\VRQVLJQRVGH
PDOSURQyVWLFR44
/DVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\ORVWUDVWRUQRVGHOD
FRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUVRQORVPDUFDGRUHVPiV
WHPSUDQRVGHOGDxRPLRFiUGLFRYHQWULFXODU/DSUHYD-
lencia y complejidad de las arritmias ventriculares se
FRUUHODFLRQDQFRQODH[WHQVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFR6H
presentan con más frecuencia en pacientes con aneurisma
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGR\RGLVIXQFLyQVLVWyOLFDDXQTXH
SXHGHQVHUODSULPHUDPDQLIHVWDFLyQGHODHQIHUPHGDG
/RVVtQWRPDV\KDOOD]JRVUDGLROyJLFRV\HOHFWURFDUGLR-
JUi¿FRVTXHSUHVHQWDURQSDFLHQWHVFRQarritmias ma-
OLJQDVHQSRWHQFLDVRQVLQWHWL]DGRVHQOD7DEOD8Q
Q~PHURUHODWLYDPHQWHSHTXHxRGHSDFLHQWHVSUHVHQWy

Tabla 23.1: Hallazgos clínicos, radiológicos y electrocardiográficos en 41

pacientes chagásicos crónicos con arritmias ventriculares potencialmente
malignas

Síntomas Pacientes (n= 41)

Hallazgos clínicos
Síncope recurrente 18
Mareos 16
0ALPITACIONES 22
ICC 11

CARDIOMEGALIA
Moderada 17
Severa 16

TRANSTORNOS DE
CONDUCCIÓN 18
"2$(!) 16
HAI 11
"2$(0) 11
Figura 23.9: Electrocardiograma Holter que muestra episodios de
fibrilación auricular paroxística que revierten espontáneamente "LOQUEO!6DEŽ'RADO 31
y ponen de manifiesto la depresión del nódulo sinusal por ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. BRD:"LOQUEODERAMADERECHA
sobreestimulación con pausas de hasta 6132 segundos, en un HAI:(EMIBLOQUEOANTERIORIZQUIERDOHPI:(EMIBLOQUEOPOSTERIOR
paciente con miocardiopatía chagásica crónica. IZQUIERDO

397
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

síntomas severos que podían ser atribuidos a arritmias /RVHVWXGLRVHIHFWXDGRVHQQXHVWURVHUYLFLRDSD-

ventriculares sostenidas: 8 de ellos padecieron sínco- FLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDFRQUHJLV-
SHUHFXUUHQWH\SUHVHQWDURQPDUHRV(QSDFLHQWHV WURVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVDPEXODWRULRVGHKRUDVFRQHO
KXERHYLGHQFLDVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQ-
JHVWLYD/DUDGLRJUDItDGHWyUD[PRVWUyFDUGLRPHJDOLD
PRGHUDGD\VHYHUDHQHOGHORVFDVRV/RVWUDV-
WRUQRVGHFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUIXHURQODVDQRU-
PDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVPiVIHFXHQWHV
REMHWRGHHYDOXDUODLQÀXHQFLDGHODDFWLYLGDGGLDULDVREUH
el ritmo cardiaco y las arritmias ventriculares, mostraron
TXHODGLVWULEXFLyQKRUDULDGHOQ~PHURGHH[WUDVtVWROHV
ventriculares, tanto simples como complejas, era homo-
JpQHDHQSDFLHQWHV6LQHPEDUJRHQSDFLHQWHVODV
GHORVSDFLHQWHV(VWHFXDGURHQIDWL]DTXHODVDUULWPLDV
ventriculares ocurren a menudo en presencia de severo
GDxRPLRFiUGLFR\FRQWUDVWDFRQHOKDOOD]JRGHH[WUD-
VtVWROHVYHQWULFXODUHVHQVyORHOGHORVLQIHFWDGRV
FRQHOHFWURFDUGLRJUDPDQRUPDOFXDQGRVHOHVUHDOL]D
monitoreo ambulatorio. 23, 24
/RVUHJLVWURVREWHQLGRVHQSDFLHQWHVSHUPLWLHURQ
HVWDEOHFHUTXHHOSRUFHQWDMHGHH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV
DXPHQWDDOHQSUHVHQFLDGHDOWHUDFLRQHVGHODFRQ-
GXFFLyQLQWUDYHQWULFXODURDQRUPDOLGDGHVGHODPRWLOLGDG
DUULWPLDVVHDJUDYDEDQSRUHOHVWUpVItVLFRRPHQWDO\GLV-
minuían con el reposo. 45(QDOJXQRVGHHVWRVSDFLHQWHVOD
HUJRPHWUtDPRVWUyTXHORVHVIXHU]RVOHYHVDPRGHUDGRV
SURGXFtDQDFWLYLGDGYHQWULFXODUFDyWLFD\VDOYDVGHWDTXL-
cardia ventricular polimorfa.
Otras anormalidades
No es infrecuente observar, en estadios avanzados de la
PLRFDUGLRSDWtDDOWHUDFLRQHVGHODUHSRODUL]DFLyQYHQWUL-
FXODUDVtFRPRODDSDULFLyQGHRQGDV4VXJHVWLYDVGHQH-
FURVLVPLRFiUGLFDHQGLVWLQWDVORFDOL]DFLRQHVDQWHURVHSWDO
SDULHWDOVLQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\DHQORVFDVRV DQWHURODWHUDOLQIHURODWHUDOHLQIHULRUTXHLPSOLFDQPDO
FRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDDYDQ]DGD/DPXHUWH SURQyVWLFR6XSUHVHQFLDVHUHODFLRQDFRQH[WHQVDViUHDVGH
súbita es precedida por arritmias ventriculares potencial- ¿EURVLVHOpFWULFDPHQWHLQDFWLYDVHVWiHQUHODFLyQGLUHFWD
PHQWHPDOLJQDV7DEOD46
Las H[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHVVHRULJLQDQHQGLIH-
UHQWHV]RQDVGHORVYHQWUtFXORV\VXSROLPRU¿VPRHVOD
característica más frecuente y permanente, aun cuando
VXQ~PHURVHDUHGXFLGRHLQFOXVROXHJRGHOWUDWDPLHQ-
DOJUDGRGHGDxRPLRFiUGLFR\VHSXHGHVLPXODUODSDWHQ-
WHHOHFWURFDUGLRJUi¿FDGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLR/RV
FDPELRVSULPDULRVHQODRQGD7\HOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
67HQJHQHUDOVHDVRFLDQFRQGLVFLQHVLDVVHJPHQWDULDVR
DQHXULVPDYHQWULFXODU/D7DEOD muestra la frecuencia
WRFRQGURJDVDQWLDUUtWPLFDV)LJXUD0XHVWUDQ
una remarcable persistencia y muy escasa variabilidad
HVSRQWiQHDHQFRPSDUDFLyQFRQRWUDVPLRFDUGLRSDWtDV
FXDQGRVHODVLQYHVWLJDFRQPRQLWRUHRVDPEXODWRULRV
repetidos. La persistencia y estabilidad de las arritmias
YHQWULFXODUHVSRWHQFLDOPHQWHPDOLJQDVGHHWLRORJtDFKD-
JiVLFDSURYHHQXQPRGHORFOtQLFR~QLFR\FRQ¿DEOH
SDUDHYDOXDUODH¿FDFLDGHODVGURJDVDQWLDUUtWPLFDVSDUD
VXVXSUHVLyQ\HYHQWXDOPHQWHHQODSUHYHQFLyQGHOD
muerte súbita.
GHDSDULFLyQGHODVDQRUPDOLGDGHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDV47
Anormalidades miocárdicas
Aneurisma ventricular
8QKHFKRGLVWLQWLYRGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUy-
nica con respecto a otras miocardiopatías es la presencia
GHDQRUPDOLGDGHVUHJLRQDOHVGHODPRWLOLGDGYHQWULFX-
lar, que predisponen a las complicaciones más temibles
de la enfermedad: el tromboembolismo y las arritmias
YHQWULFXODUHVPDOLJQDV&RPRVHKDPHQFLRQDGRHQHO

Tabla 23.2: Extrasístoles ventriculares en la miocarditis

crónica chagásica
0REVALENCIAENPACIENTESCON%#'ANORMAL 54%
Cardiomegalia e ICC 
Silueta cardiaca normal 
0OLIMORFAS 
Variabilidad espontánea 
Incidencia posejercicio 
0REVALENCIADE%6PERMANENTEENLOSPACIENTESQUE 8 de 10
presentan MS
)NCIDENCIADE-3TEMPRANAENPACIENTESQUE 3 de 7
presentan TV
ECG con BRD y onda T anormal 
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. EV: Extrasistolia ventricular.
MS:-UERTESÞBITA"2$"LOQUEODERAMADERECHA+++: Alta frecuencia. Figura 23.10: Extrasistolia ventricular multiforme en un paciente con
++: Frecuencia intermedia. +: Baja frecuencia. miocardiopatía chagásica crónica e insuficiencia cardiaca

398
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas

Tabla 23.3: !LTERACIONESELECTROCARDIOGRÉlCASn0ORCENTAJEDEPACIENTES GLQiPLFRHVWiLQGLFDGRFRPRHYDOXDFLyQSUHTXLU~UJLFD

Alteraciones electrocardiográficas % de RDQWHODSUHVXQFLyQGHFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDDVRFLDGD
pacientes El monitoreo ambulatorio con sistema Holter revela el
Zonas inactivas y trastornos de repolarización 57,0 GLDJQyVWLFRGHODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHVPDOLJQDVFRP-
"LOQUEODERAMADERECHA 55,7 SOHMDVTXHVXSHUDQHOHQORVSDFLHQWHVFRQDQHX-
Extrasistolia ventricular 53,9 risma ventricular o severas alteraciones de la motilidad
!LTERACIONESDELAONDA0 23,0 VLQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD\DOFDQ]DQHOFXDQGROD
Extrasistolia auricular 12,6 LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDHVWiSUHVHQWH51
(QHVWXGLRVHQORVTXHVHXWLOL]yHODQiOLVLVPXOWLYDULD-
Fibrilación auricular 12,3
EOHVHGHWHUPLQyTXHODSUHVHQFLDGHODQHXULVPDYHQWULFXODU
"LOQUEO!6PARCIAL 17,0
L]TXLHUGRWDQWRGXUDQWHODHYROXFLyQGHODFDUGLRPLRSDWtD
4AQUICARDIAVENTRICULAR 16,4 FKDJiVLFDFRPRGHVSXpVGHXQLQIDUWRGHPLRFDUGLRHVXQ
"LOQUEO!6COMPLETO 14,4 predictor independiente de muerte súbita cardiaca. 52
Aleteo auricular 14,4
"LOQUEODERAMAIZQUIERDA 12,6 Disfunción autonómica cardiovascular
4AQUICARDIAPAROXÓSTICAAURICULAR 10,9 (OVXVWUDWRDQDWRPRSDWROyJLFRGHODGLVIXQFLyQDXWRQy-
PLFDTXHVHREVHUYDHQDSUR[LPDGDPHQWHHOGHORV
SDFLHQWHVFKDJiVLFRVHVODGHVWUXFFLyQGHODVFpOXODVJDQ-
JOLRQDUHVFDUGLDFDVSRUDFFLyQGHOSDUiVLWRORTXHSURGXFH
XQDH[WHQVDGHQHUYDFLyQLQWUtQVHFDDIHFWDQGRVREUHWRGR
estadio indeterminado es posible hallar áreas de acinesia ODLQHUYDFLyQSDUDVLPSiWLFDGHOFRUD]yQ53
RKLSRFLQHVLDVHJPHQWDULDSRUHFRFDUGLRJUDItDELGLPHQ- Las evidencias de disautonomía detectadas por dife-
sional, así como alteraciones leves en la motilidad apical UHQWHVHVWXGLRV\SUXHEDVGLDJQyVWLFDVHQHOSHULRGRLQ-
GHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRSRUFLQHDQJLRJUDItD29 Con la determinado de la enfermedad, son:
SURJUHVLyQGHOGDxRPLRFiUGLFRHQIDVHVDYDQ]DGDVGH a. respuesta cardiovascular alterada al esfuerzo, in-
ODHQIHUPHGDGVHHQFXHQWUDQJUDQGHViUHDVGHDFLQHVLD VX¿FLHQFLDFURQRWUySLFD\Gp¿FLWGHDVFHQVRGHOD
DQHXULVPDVGLVIXQFLyQVLVWyOLFDHLQVX¿FLHQFLDPLWUDOTXH WHQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFD
OOHYDQDODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD EKLSRWHQVLyQSRVWXUDOFRQLQVX¿FLHQWHDXPHQWRGH
El aneurisma ventricular apical izquierdo de la enfer- ODSUHVLyQGLDVWyOLFD\HQDOJXQRVFDVRVFDtGDGHOD
PHGDGGH&KDJDVHVFDUDFWHUtVWLFR\~QLFRHQWUHODVPLR- SUHVLyQVLVWyOLFDVLQXQLQFUHPHQWRUHÀHMRGHODIUH-
FDUGLRSDWtDV\VXLQFLGHQFLDHVGHODOPD\RUTXH cuencia cardiaca
en la cardiopatía isquémica. 48 Ambas entidades comparten FGLVPLQXFLyQGHODYDULDELOLGDGGHODIUHFXHQFLDFDU-
FRQLJXDOIUHFXHQFLDODDSDULFLyQGHODVFRPSOLFDFLRQHV GLDFDFRPRUHVXOWDGRGHODGHQHUYDFLyQSDUDVLPSiWLFD
relacionadas con la presencia del aneurisma ventricular: En todos los estadios de la enfermedad se han obser-
PXHUWHV~ELWDDUULWPLDVYHQWULFXODUHVPDOLJQDV\WURPER-
embolismo pulmonar y sistémico. 49
6HKDQSURSXHVWRGLYHUVDVWHRUtDVSDUDH[SOLFDUVXSD-
WRJHQLDD~QQRGHOWRGRGLOXFLGDGD/DGHVWUXFFLyQSUHIH-
UHQFLDOGHODPDWUL]H[WUDFHOXODUTXHVRVWLHQHDORVPLRFLWRV
podría llevar al debilitamiento focal de la pared ventricular.
/DORFDOL]DFLyQDSLFDOVHYLQFXODUtDDOPHQRVHQSDUWHD
la vulnerabilidad de esta zona, particularmente por su es-
WUXFWXUDFROiJHQD\HOHVWUpVSDULHWDOTXHVRSRUWD7RGRHVWR
FRQGXFLUtDDOGHVDUUROORJUDGXDOGHODGLODWDFLyQDQHXULV-
PiWLFDHQHOVHJPHQWRGHELOLWDGR/DGLVLQHUJLDVHJPHQ-
WDULDFDXVDGDSRUDQRUPDOLGDGHVGHODFRQGXFFLyQWDPELpQ
SRGUtDFRQWULEXLUDVXIRUPDFLyQ50
/DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVFRQDQHXULVPDFKDJiVL-
FRIXHURQVLQWRPiWLFRVSRUSDOSLWDFLRQHVHQHOVH
REVHUYDURQDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUi¿FDVFRQSUH-
GRPLQLRGHODVH[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV\HQVHJXQGR
OXJDUORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ(QHOVHKD-
OOyGHWHULRURGHODIXQFLyQYHQWULFXODU(OGLDJQyVWLFRVH
FRQ¿UPDFRQHOHFRFDUGLRJUDPDELGLPHQVLRQDORHVWX-
GLRVUDGLRLVRWySLFRVFRQFiPDUDJDPD(OHVWXGLRKHPR-
YDGRUHVSXHVWDVDQRUPDOHVDODVSUXHEDVGHDYDORUDFLyQ
GHOUHÀHMREDURUUHFHSWRUKDQGJULSDWURSLQD\9DOVDOYD
Los niveles de noradrenalina plasmática se correlacionan
FRQORVJUDGRVFUHFLHQWHVGHGLVIXQFLyQDXWRQyPLFD
Las alteraciones en las pruebas de los pacientes que se
encuentran en el periodo indeterminado, demuestran que
ODH[LVWHQFLDGHGLVIXQFLyQDXWRQyPLFDDYHFHVQRHVWi
relacionada con la presencia de enfermedad cardiaca clíni-
FDPHQWHHYLGHQWHQLGHSHQGHGHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYD6LQHPEDUJRHQJHQHUDOKD\XQDFRUUHODFLyQ
HQWUHHOJUDGRGHGHWHULRURDXWRQyPLFR\HOGDxRHVWUXFWX-
ral. 546HKDSRVWXODGRTXHODVDQRUPDOLGDGHVDXWRQyPLFDV
podrían contribuir a la muerte súbita cardiaca arrítmica en
SDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD55
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Tromboembolismo
La LQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVXQDPDQLIHVWDFLyQ
WDUGtDGHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDTXHLQGLFDGDxR
PLRFiUGLFRH[WHQVRVHYHURHLUUHYHUVLEOH*HQHUDOPHQWH
VHGHVDUUROODOXHJRGHORVDxRV\WLHQGHDDSDUHFHU
399
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
PiVWDUGHTXHHOEORTXHR$9RHODQHXULVPDYHQWULFXODU
&XDQGRVHGHVDUUROODHQXQSDFLHQWHPHQRUGHDxRV
LQGLFDODSUHVHQFLDGHPLRFDUGLWLVPiVDJUHVLYDUiSLGD-
PHQWHHYROXWLYD\GHPDOSURQyVWLFR56
La incidencia de tromboembolismo arterial y venoso
HVPX\DOWDHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV\FRQUHODWLYD
IUHFXHQFLDSUREDEOHPHQWHHVVXEGLDJQRVWLFDGR/RVIDF-
WRUHVSUHGLVSRQHQWHVSDUDODIRUPDFLyQGHWURPERVVRQHO
DQHXULVPDYHQWULFXODU\ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQRVLQ
¿EULODFLyQDXULFXODU/DLQFLGHQFLDGHHYHQWRVWURPERHP-
EyOLFRVKDVLGRHVWLPDGDHQDOUHGHGRUGHO56 Las
autopsias han demostrado la presencia de trombos mura-
OHVYHQWULFXODUHVGHUHFKRVRL]TXLHUGRVHQHOGHORV
VX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHQHO\ORVDFFLGHQ-
WHVWURPERHPEyOLFRVHQHODO/DPXHUWHV~ELWD
DUUtWPLFDHVPiVIUHFXHQWHTXHODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
FRQJHVWLYDHQORVSDFLHQWHVPiVMyYHQHV\HQDTXHOORV
FRQDQRUPDOLGDGHVGHODPRWLOLGDGVHJPHQWDULD\VLQLQ-
VX¿FLHQFLDFDUGLDFD69
/RVSDFLHQWHVTXHPXHUHQV~ELWDPHQWHWLHQHQGDxR
HVWUXFWXUDOPHQRVH[WHQVRTXHORVTXHPXHUHQSRULQVX¿-
ciencia cardiaca, y también presentan arritmias ventricu-
ODUHVPiVFRPSOHMDV\VRVWHQLGDVHQHOHOHFWURFDUGLRJUDPD
dinámico ambulatorio. 59
/RVHVWXGLRVQHFUySVLFRVUHDOL]DGRVSRU/ySH]\&KD-
padeiro en personas que sufrieron accidentes de tránsito
FDVRV\ODHPEROLDVLVWpPLFDUHQDOHVSOpQLFD\FHUHEUDO IDWDOHV\PXHUWHV~ELWDLQH[SOLFDGDHQ]RQDVGRQGHOD
RSXOPRQDUHQXQ57 enfermedad es endémica, revelan que la cardiomiopatía
FKDJiVLFDHVXQKDOOD]JRIUHFXHQWHDLVODGR606HSUHVXPH
Criterios diagnósticos que la causa de la muerte en tales casos es producida por
(OGLDJQyVWLFRGHFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVH XQDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODUR¿EULODFLyQYHQWULFXODUDXQ-
basa en la tríada: TXHSRGUtDGHEHUVHWDPELpQDDVLVWROLDSRUEORTXHR$9
DHSLGHPLRORJtDSRVLWLYDKLVWRULDGHUHVLGHQFLDHQ Alrededor de la mitad de tales pacientes eran asintomáti-
iUHDHQGpPLFDRGHSROLWUDQVIXVLRQHV cos antes de la muerte y casi todos tenían anormalidades
EVHURORJtDSRVLWLYDLQHTXtYRFDSRUORPHQRVGRVUH- GHODPRWLOLGDGVLJQL¿FDWLYDV\HQIHUPHGDGGHOVLVWHPDGH
DFFLRQHVVHUROyJLFDVSRVLWLYDV FRQGXFFLyQ
FFXDGURFOtQLFRFRPSDWLEOHDQRUPDOLGDGHVHOHFWUR- En un estudio de Mendoza et al. sobre diez pacientes
FDUGLRJUi¿FDVVXJHVWLYDVDQHXULVPDDSLFDOFDUGLR- FRQHQIHUPHGDGGH&KDJDV\PXHUWHV~ELWDGRFXPHQWDGD
PHJDOLD
Clasificación
6HKDQSURSXHVWRQXPHURVDVFODVL¿FDFLRQHVEDVDGDVHQ
GLYHUVRVFULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRVSHUROD
variedad de formas clínico-evolutivas y las innumerables
LQFyJQLWDV¿VLRSDWRJpQLFDVDFHUFDGHODHQIHUPHGDGKDQ
LPSHGLGRXQDFXHUGRHQHVWHDVSHFWR/DFODVL¿FDFLyQFOt-
QLFDSURSXHVWDSRUHO&RQVHQVRGH(QIHUPHGDGGH&KDJDV
PHGLDQWH+ROWHUQXHYHSUHVHQWDURQ¿EULODFLyQYHQWULFXODU
\XQREUDGLDUULWLPLDVHYHUDSRUEORTXHR$96HLVSDFLHQWHV
PRVWUDURQWRUVLyQGHSXQWDVFRPRSUHFXUVRUGHOD¿EULOD-
FLyQYHQWULFXODU\HQORVRWURVWUHVHVWDRFXUULyOXHJRGH
una taquicardia ventricular sostenida. 61
/DIUHFXHQFLDGHDSDULFLyQ\VHYHULGDGGHORVVtQWRPDV
arritmias y bloqueos intraventriculares y auriculoventri-
FXODUHVVLJXHQXQFXUVRSDUDOHORDODSURJUHVLyQGHOGDxR
PLRFiUGLFRTXHHQDOJXQRVSDFLHQWHVHYROXFLRQDGXUDQWH
GHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH&DUGLRORJtDSXHGH
REVHUYDUVHHQOD7DEOD 58
Muerte súbita. Pronóstico. Factores de riesgo
La incidencia de muerte súbita en la enfermedad de Cha-
JDVQRVHFRQRFHFRQSUHFLVLyQ\HVSUREDEOHTXHKD\D
sido subestimada, sobre todo en las áreas rurales.
/DVFDXVDVGHPXHUWHHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDV
VRQODPXHUWHV~ELWDHQHODOGHORVFDVRVODLQ-
décadas en forma lenta desde la miocarditis subclínica, a
OHYHVDOWHUDFLRQHVVHJPHQWDULDVGHODPRWLOLGDGFRQWUDV-
WRUQRVGHODFRQGXFFLyQLQWUDYHQWULFXODUHV\VHYHUDVDQRU-
PDOLGDGHVHVWUXFWXUDOHVSDUDFRQFOXLUHQODLQVX¿FLHQFLD
FDUGLDFDFRQJHVWLYDRODPXHUWHV~ELWD
+XHOJDGHFLUTXHHVLPSRUWDQWHSRGHULGHQWL¿FDUDORV
SDFLHQWHVHQULHVJRGHSDGHFHUFRPSOLFDFLRQHVRPXHUWH
V~ELWD6LQHPEDUJRKD\SRFRVHVWXGLRVTXHSHUPLWDQRE-
tener conclusiones al respecto, debido a la necesidad de

Tabla 23.4: Clasificación clínica de la enfermedad de Chagas

Chagas agudo Parasitemia positiva

Chagas indeterminado
Chagas con cardiopatía
Serología positiva
Examen físico normal
Estudios cardiológicos normales
Grupo A Arritmias y/o trastornos de la conducción
Sin cardiomegalia Arritmias y/o trastornos de la conducción
Grupo B Con insuficiencia cardiaca
Con cardiomegalia Sin insuficiencia cardiaca

400

UHDOL]DUVHJXLPLHQWRVORQJLWXGLQDOHVSURORQJDGRVGXUDQWH
DDxRV6WRULQRet al.62, utilizando un análisis mul-
WLYDULDEOHHQSDFLHQWHVHQXQVHJXLPLHQWRGHKDVWD
DxRVGHWHUPLQDURQORVIDFWRUHVUHODFLRQDGRVFRQOD
SUHVHQFLDGHGDxRPLRFiUGLFRTXHLGHQWL¿FDUtDQXQJUXSR
GHULHVJRFRQSHRUSURQyVWLFRHQ$UJHQWLQD(VWRVIDFWRUHV
IXHURQWHQHUPiVGHDxRVSURFHGHQFLD\WLHPSRGH
UHVLGHQFLDHQUHJLRQHVGHDOWDHQGHPLFLGDGHQHVSHFLDO
6DQWLDJRGHO(VWHUR&KDFR\7XFXPiQYtDGHLQIHFFLyQ
HQWRPROyJLFDSUHVHQWDUVtQWRPDVHQHVSHFLDOGLVQHD\
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
Fisiopatogenia de la miocardiopatía chagásica
crónica
+DVWDHOSUHVHQWHQRVHKDSRGLGRLGHQWL¿FDUFRQFHUWH]D
HOPHFDQLVPR¿VLRSDWRJpQLFRTXHSHUPLWDH[SOLFDUODV
distintas formas clínico-evolutivas de la cardiomiopatía
FUyQLFDFKDJiVLFDXRWUDVPDQLIHVWDFLRQHVGHODHQIHUPH-
GDGDSHVDUGHODVQXPHURVDVLQYHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDV
\HQFRQVHFXHQFLDVHKDQSURSXHVWRGLYHUVDVKLSyWHVLV
A pesar de los importantes avances en la última déca-
GDHQODELRORJtDPROHFXODUTXHKDQSHUPLWLGRGLOXFLGDU
SDOSLWDFLRQHVSUHVHQWDUH[DPHQItVLFRDQRUPDOSUHVHQWDU
UDGLRORJtD\HOHFWURFDUGLRJUDPDDQRUPDOHVHIHFWXDUWDUHDV
que demanden mayor esfuerzo físico, padecer enfermeda-
des asociadas.
/DLQIHFFLyQSRUTripanosoma cruziDFRUWDVLJQL¿FDWL-
YDPHQWHODH[SHFWDWLYDGHYLGDGHODVSHUVRQDVDIHFWDGDV
\H[LVWHDFXHUGRHQTXHHVODSULPHUDFDXVDGHPXHUWHHQHO
JUXSRGHDDxRVHQODViUHDVHQGpPLFDV/DPRUWDOLGDG
HOHYDGDHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
ha sido referida en varios estudios. Después del desarrollo
GHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDDSHVDUGHODWHUDSLDDGHFXDGDVH
REVHUYyXQDVREUHYLGDGHODORVDxRVDORV
\DORVDxRVGHVHJXLPLHQWR/RVSDFLHQWHVVHURSR-
sitivos, en estadio indeterminado, tuvieron una sobrevida
QRUPDODORVDxRV\GHOHQORVSDFLHQWHVFRQHOHF-
WURFDUGLRJUDPDDQRUPDOVLQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Los hechos más fuertemente asociados con un desen-
DOJXQRVPHFDQLVPRVGHODHQIHUPHGDGHOGHEDWHDFHUFD
GHVX¿VLRSDWRJHQLDD~QHVWiDELHUWR(OFRPSRQHQWHSD-
WRJpQLFRDXWRLQPXQHVHVRVSHFKyLQLFLDOPHQWHSRUODIDOWD
GHFRUUHODFLyQHQWUHODORFDOL]DFLyQ\HOQ~PHURGH¿EUDV
FDUGLDFDVSDUDVLWDGDV\ORVGLIHUHQWHVJUDGRVGHVHYHULGDG
\H[WHQVLyQGHODVOHVLRQHVLQÀDPDWRULDVDVtFRPRWDPELpQ
SRUHOGHVDUUROOROHQWRGHOGDxRPLRFiUGLFR/DLVTXHPLD
ODGLVIXQFLyQPLFURYDVFXODUODGLVIXQFLyQGHOVLVWHPDQHU-
YLRVRDXWyQRPR\RWURVPHFDQLVPRVTXHFRQVLGHUDUHPRV
WDPELpQIXHURQLPSOLFDGRVHQODJpQHVLV\SURJUHVLyQGH
ODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Hipótesis no autoinmunes
Denervación autonómica
(QHODxR.|EHUOHSURSXVRTXHODHQIHUPHGDGGH
&KDJDVHUDHOUHVXOWDGRGHODGHVWUXFFLyQGLIXVDGHODVQHX-
ronas parasimpáticas de los SOH[RVFDUGLDFRV\H[WUDFDU-
GLDFRVORTXHFRQGXFLUtDDODIRUPDFLyQGHPHJDYtVFHUDV
ODFHIDWDOIXHURQODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDFRPR
SUHVHQWDFLyQLQLFLDO\VXDSDULFLyQGXUDQWHHOVHJXLPLHQWR
/RVSUHGLFWRUHVXQLYDULDEOHVDVRFLDGRVFRQGLVPLQXFLyQ
GHODVREUHYLGDIXHURQHOYROXPHQGH¿QGHGLiVWROHGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRDXPHQWDGRODHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR
67ODSUHVHQFLDGHRQGDV4SDWROyJLFDVODH[LVWHQFLDGH
DQHXULVPDYHQWULFXODUHODJUDQGDPLHQWRDXULFXODUL]TXLHU-
GR\ODLQVX¿FLHQFLDPLWUDOPRGHUDGDDVHYHUD/RV~QLFRV
predictores independientes de mortalidad y de arritmias
SRWHQFLDOPHQWHPDOLJQDVIXHURQODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDYHQ-
WULFXODUL]TXLHUGDHODQHXULVPDYHQWULFXODU\ODLQVX¿FLHQ-
FLDFDUGLDFDGHSUHVHQWDFLyQLQLFLDO/DPRUWDOLGDGWRWDOOD
muerte súbita cardiaca y los episodios de taquicardia ven-
tricular sostenida no fatal, en los pacientes con aneurisma
\RGLVIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGDIXHURQPiVIUHFXHQWHV
/DLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDHVHOSUHGLFWRUPiV
fuerte de mortalidad, en esta y en otras series. 62
La presencia de EORTXHR$9GHDOWRJUDGRQRWLHQH
VLJQL¿FDGRSURQyVWLFRSUREDEOHPHQWHSRUTXHORVSDFLHQ-
WHVVRQWUDWDGRVGHPDQHUDH[LWRVDFRQODFRORFDFLyQGH
marcapasos endocavitarios. Por otro lado, los pacientes
TXHUHTXLHUHQXQPDUFDSDVRVQRWLHQHQPD\RUJUDGRGH
GLVIXQFLyQYHQWULFXODUTXHORVTXHQRORUHTXLHUHQ
(QFRQFOXVLyQODGLVIXQFLyQVLVWyOLFDJOREDOGHOYHQ-
trículo izquierdo y el aneurisma ventricular constituyen
los sustratos presentes más frecuentes que conducen a la
muerte, como consecuencia de las arritmias ventriculares
\RODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD52
PHJDHVyIDJRPHJDFRORQFDUGLRPHJDOLDHLQVX¿FLHQFLD
FRURQDULDUHODWLYD'HVFDUWyTXHODVOHVLRQHVVHSURGXMHUDQ
SRUODDFFLyQGLUHFWDGHOSDUiVLWR\SRVWXOyTXHODPXHUWH
QHXURQDOHUDRFDVLRQDGDSRUXQDQHXURWR[LQDSURGXFLGD
por el tripanosoma. 636LQHPEDUJRODWR[LQDQXQFDIXH
LGHQWL¿FDGD$VLPLVPRQRH[LVWHQSUXHEDVGHTXHODGH-
QHUYDFLyQSRUOHVLRQHVGHORVJDQJOLRVFDUGLDFRVVHDFDSD]
GHSURGXFLULQVX¿FLHQFLDFRURQDULDRODVOHVLRQHVPLRFiU-
GLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDODPLRFDUGLWLVFUyQLFDFKDJiVLFD
Menos probable aún es que las lesiones neuronales puedan
producir las propias de la PLRFDUGLWLVDJXGD$GHPiVOD
GHQHUYDFLyQFDUGLDFDVHREVHUYDWDPELpQHQFRUD]RQHVFRQ
FDUGLRSDWtDVQRFKDJiVLFDV\SRURWUDSDUWHH[LVWHQFDVRV
GHPLRFDUGLWLVFKDJiVLFDHQORVTXHODVQHXURQDVQRHVWiQ
GDxDGDV$SHVDUGHTXHODWHRUtDGH.|EHUOHQRSXHGD
VHUVRVWHQLGDDSDUWLUGHXQDKLSRWpWLFDQHXURWR[LQDODV
DOWHUDFLRQHVGHODLQHUYDFLyQDXWRQyPLFD\GHORVJDQJOLRV
SDUDVLPSiWLFRVVRQLQGXGDEOHV\FRQGLFLRQDQDOJXQDVGH
las alteraciones que se observan en la enfermedad, sobre
WRGRODVTXHRFXUUHQDQLYHOGHOVLVWHPDGLJHVWLYR$OJX-
nos autores consideran que las anormalidades neuronales
VHUtDQFRQVHFXHQFLDGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD\QR
su causa. 64
Anomalías microvasculares
Morris et al.SURSXVLHURQTXHODLQIHFFLyQGHODVFpOXODV
endoteliales y miocárdicas con Tripanosoma cruzi de-
WHUPLQDUHDFFLRQHVLQPXQHVTXHRULJLQDQYDVRFRQVWULF-
FLyQDJUHJDFLyQSODTXHWDULDHLVTXHPLDPLFURYDVFXODU
401
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

FRQODFRQVHFXHQWHPLRFLWyOLVLV&RPRUHVXOWDGRGHHVWH VXFHVLYDOOHYDDODIRUPDFLyQGHOQLGRGHDPDVWLJRWDVFRQ
SURFHVRVHGHVDUUROODUtDQODVDQRUPDOLGDGHVVHJPHQWD- SRVWHULRUOLVLVFHOXODU\OLEHUDFLyQGHIRUPDVDPDVWLJRWDV
ULDVGHODPRWLOLGDGUHJLRQDO\ODLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD DORVWHMLGRVFLUFXQGDQWHV\IRUPDVÀDJHODGDVWULSRPDV-
FRQJHVWLYD65
Los autores han demostrado que el endotelio se afec-
WDHQIRUPDWHPSUDQDHQHOFXUVRGHODLQIHFFLyQTXHOD
LQIHFFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVIDYRUHFHXQDDFWL-
YLGDGSURFRDJXODQWH\TXHVHDOWHUDODPDWUL]H[WUDFH-
OXODUIDYRUHFLHQGRODGLVIXQFLyQFRQWLQXDGHODVFpOXODV
endoteliales.
(VWRVDXWRUHVPXHVWUDQTXHHOYHUDSDPLOXQDGURJDTXH
DIHFWDODIXQFLyQGHODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSUHYLHQHOD
H[SUHVLyQFOtQLFDGHODHQIHUPHGDGGH&KDJDVHQORVPR-
GHORVH[SHULPHQWDOHV66$GHPiVVHxDODQODH[LVWHQFLDGH
XQDDOWHUDFLyQGHOUHFHSWRUȕDGUHQpUJLFRFRQGLVPLQXFLyQ
en la actividad de la adenilciclasa. Teniendo en cuenta que
HVWDHQ]LPDQRVHGHSULPHSRUODLQIHFFLyQGLUHFWDGHORV
FDUGLRPLRFLWRVHQFXOWLYRFRQFOX\HQTXHHVWDDFFLyQQR
estaría relacionada con la presencia del parásito, sino con
ODUHVSXHVWDGHOKXpVSHGDODLQIHFFLyQ67
(VQRWDEOHTXHHQODSREODFLyQJHQHUDOGHSDFLHQWHV
FKDJiVLFRVORVHVWXGLRVGHDXWRSVLDKDQPRVWUDGRTXHODV
REVWUXFFLRQHVDUWHULRHVFOHUyWLFDVGHODVarterias coronarias
epicárdicas son infrecuentes. Por el contrario, las arterias
FRURQDULDVVRQLQXVXDOPHQWHJUDQGHVKHFKRTXHKDVLGR
DWULEXLGRDODGHQHUYDFLyQDXWRQyPLFD68
&DEHVHxDODUTXHHQHODxR0DUJDULQRV7RUUHV
KDEtDGHVFULWRLUUHJXODULGDGHV\FRQVWULFFLRQHVGHODVDU-
WHULDVPLRFiUGLFDV\FRQVLGHUyTXHHVWDVHUDQODVUHVSRQ-
VDEOHVGHOGDxRFHOXODU69 Por otra parte, Andrade y Castro
Filho describieron alteraciones vasculares locales e ines-
SHFt¿FDVGHJUDGROHYHDPRGHUDGR\ODVFRQVLGHUDURQ
FRPRVHFXQGDULDVDODLQÀDPDFLyQ70 Torres et al. obser-
YDURQTXHODLQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDRDGHQRVLQDHQSD-
FLHQWHVFKDJiVLFRVSRUWDGRUHVGHDQHXULVPDVDSLFDOHVGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRSURGXFtDXQDUHVSXHVWDSDUDGyMLFD
YDVRFRQVWULFWRUDORTXHVXJHULUtDTXHDOJXQDDQRUPDOLGDG
dependiente del endotelio de los vasos coronarios, podía
LQÀXLUHQHOGHVDUUROORGHODVDQRPDOtDVVHJPHQWDULDVGH
la contractilidad. 71(VWDKLSyWHVLVQRKDSURVSHUDGR\QR
H[LVWHQRWUDVREVHUYDFLRQHVTXHODFRQ¿UPHQ(QODDF-
WXDOLGDGORVDQDWRPRSDWyORJRVGHVHVWLPDQODKLSyWHVLVGH
ODDOWHUDFLyQYDVFXODUFRPRPHFDQLVPRSDWRJpQLFRGHOD
PLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD72
Efectos tisulares directos del parasitismo celular
/DLQYDVLyQFHOXODUSURGXFLGDSRUHOparásito cuya con-
VHFXHQFLDHVODFLWyOLVLVFRQSRVWHULRUSHQHWUDFLyQHQFp-
OXODVYHFLQDVRSDVDMHDODFLUFXODFLyQHVXQPHFDQLVPR
LQGLVFXWLEOHGHGDxRWLVXODUHQODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
HQODIDVHDJXGDGHODHQIHUPHGDG/DSHQHWUDFLyQGHO
tripanosoma en las células requiere el reconocimiento de
VLWLRVHVSHFt¿FRV\GHVLVWHPDFRPSOHPHQWR(OSDUiVLWR
SXHGHOLVDUODVYDFXRODVIDJRFtWLFDVPHGLDQWHODOLEHUD-
FLyQGHXQDKLGURODVDiFLGDHLQJUHVDUDOFLWRSODVPDGH
ORVPDFUyIDJRV6XPXOWLSOLFDFLyQSRUGLYLVLyQELQDULD
402
WLJRWDVDODFLUFXODFLyQ
/RVKDOOD]JRVDQDWRPRSDWROyJLFRV\FOtQLFRVTXH
FRUUHVSRQGHQDODGLVIXQFLyQSDUDVLPSiWLFDTXHVHSUR-
duce en forma temprana durante el curso de la enfermedad,
WHQGUtDQUHODFLyQFRQODGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGGHOD
acetilcolina transferasa producida por el parasitismo de las
FpOXODVQHUYLRVDVDXWRQyPLFDV
Las variaciones en la enzima neuraminidasa, elaborada
SRUORVWULSRPDVWLJRWHVFLUFXODQWHVSRGUtDWDPELpQGHWHU-
minar tanto la virulencia del parásito como la respuesta
del huésped. Esta enzima remueve el ácido siálico de los
PLRFLWRVODVFpOXODVHQGRWHOLDOHV\GHODVJOXFRSURWHtQDV
FLUFXODQWHVFRQWULEX\HDODSHQHWUDFLyQGHODVFpOXODVSRU
el parásito y, al mismo tiempo, aumenta la respuesta in-
PXQHGHOKXpVSHGGLVPLQX\HQGRHOJUDGRGHLQIHFFLyQ
en cultivos de células con Tripanosoma cruzi. El papel
directo de la presencia del parásito en los mecanismos
GHGDxRWLVXODUGHODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDKD
VLGRFRQ¿UPDGRSRUHVWXGLRVTXHPHGLDQWHQXHYRVPpWR-
GRVLQPXQRKLVWROyJLFRVGHPRVWUDURQODSHUVLVWHQFLDGHO
ADN 73\GHORVDQWtJHQRVSDUDVLWDULRV74 en los miocitos
y leucocitos de las lesiones tisulares.
Hipótesis autoinmune
'XUDQWHOD~OWLPDGpFDGDQXPHURVDVHYLGHQFLDVH[SHUL-
PHQWDOHV\FOtQLFDVFRQVROLGDURQODKLSyWHVLVLQPXQRSD-
WRJpQLFDSRUORTXHHVWDWHRUtDHVODPiVDFHSWDGDHQOD
DFWXDOLGDGSDUDH[SOLFDUOD¿VLRSDWRJHQLDGHODFDUGLR-
PLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFD
(OGDxRWLVXODUPHGLDGRSRUinmunidad celular ha sido
considerado en todas las fases de la enfermedad. En el
HVWDGLRDJXGRSUHGRPLQDQLQ¿OWUDGRVLQÀDPDWRULRVFRQ
OHXFRFLWRVSROLPRUIRQXFOHDUHV\HRVLQy¿ORVDVtFRPROLQ-
IRFLWRVFLWRWy[LFRVPDFUyIDJRVHKLVWLRFLWRV(QODIDVH
FUyQLFDGHODHQIHUPHGDGKD\PHQRVIRFRVLQÀDPDWRULRV
con predominio de células mononucleares. Los linfocitos
7FLWRWy[LFRVXQDYH]VHQVLELOL]DGRVDORVDQWtJHQRVGHO
WULSDQRVRPDSXHGHQSURGXFLUPLRFLWyOLVLV\SHUSHWXDUOD
UHVSXHVWDLQPXQHSRUODHODERUDFLyQGHOLQIRTXLQDVTXH
HVWLPXODODPLJUDFLyQGHORVPDFUyIDJRVKDFLDORVWHML-
dos afectados. Este proceso es semejante al rechazo de
transplante cardiaco. La transferencia de linfocitos CD
GHUDWRQHVLQIHFWDGRVDUHFHSWRUHVVLQJpQLFRVQRLQIHF-
WDGRVSURGXFHXQDPLRFDUGLWLVVHPHMDQWHDODFKDJiVLFD
VLQODSUHVHQFLDGHDQWtJHQRVWULSDQRVRPDOHVRDQWLFXHU-
pos humorales. Asimismo, también se hallaron anticuer-
SRVFLUFXODQWHVTXHPRVWUDURQFLWRWR[LFLGDGHQSUHVHQFLD
GHOLQIRFLWRV\UHDFWLYLGDGFUX]DGDHQWUHHOFRUD]yQ\ORV
DQWtJHQRVGHOTripanosoma cruzi. 75
Otros estudios han demostrado que los linfocitos sen-
sibilizados con Tripanosoma cruzi imitan varios epitopes
GHVXSHU¿FLHGHORVWHMLGRVFDUGLDFRV76 Estos datos indican
una respuesta coordinada con un componente autoinmune,

que compromete tanto a la inmunidad mediada por células
como a la inmunidad humoral.
/RTXHHVWRVFRQFHSWRVQRH[SOLFDQHVSRUTXpODUHV-
puesta mediada por células, que comienza en una fase tan
WHPSUDQDGHOFXUVRGHODLQIHFFLyQUHTXLHUHyDxRV
SDUDSURGXFLUGDxRGHyUJDQRFRQH[SUHVLyQFOtQLFD/D
WHRUtDTXHFXHQWDFRQPD\RUDFHSWDFLyQHQODDFWXDOLGDG
HVODTXHSURSRQHODSUHVHQFLDGHOSDUiVLWRHQHORUJDQLV-
PRDXQHQODIDVHFUyQLFDGHODHQIHUPHGDG/DVGHVFDU-
JDVSHULyGLFDVGHWULSRPDVWLJRWDVRGHVXVDQWtJHQRVHQ
el torrente circulatorio, desde nidos latentes en diversos
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
\HOKXpVSHGÀDJHODUHVGHFKRTXHWpUPLFRGHQHUYLRV
periféricos, ribosomales P, tubulina, miosina, laminina y
UHFHSWRUHVDXWRQyPLFRV
Anticuerpos antimiosina
Cunha-Neto et alGHPRVWUDURQTXHVyORORVSDFLHQWHV
FKDJiVLFRVFRQFDUGLRSDWtDSUHVHQWDQanticuerpos que
UHFRQRFHQXQHStWRSHHVSHFt¿FRGHODVXEXQLGDGβ de
la cadena pesada de la miosina cardiaca humana. 796LQ
HPEDUJRORVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVDJXGD
y los asintomáticos presentan reactividad contra la misma
subunidad de la miosina. Otros autores no encontraron
WHMLGRVP~VFXORFDUGLDFRSRUHMHPSORIDYRUHFHUtDQOD
SDUWLFLSDFLyQGHOSDUiVLWRHQODSDWRJHQLDGHOGDxRWLVX-
ODU/DDFWLYLGDGDQWLJpQLFDGHOSDUiVLWR\GHODVFpOXODV
GHVLQWHJUDGDVSRUODUXSWXUDSURYRFDGDSRUORVQLGRVGH
leishmanias provocaría reacciones inmunes y autoinmu-
QHV/DVSURWHtQDVGHOSDUiVLWRDFWXDQGRFRPRDQWtJHQRV
RULJLQDQODIRUPDFLyQGHDQWLFXHUSRVTXHUHDFFLRQDQHQ
IRUPDFUX]DGDFRQDQWtJHQRVGHOKXpVSHGSRUHOPHFDQLV-
mo de mimetismo molecular. 77
/DSDUWLFLSDFLyQGHORVPHFDQLVPRVLQPXQROyJLFRVHQ
HOGDxRWLVXODUHVWiVXVWHQWDGDSRUORVVLJXLHQWHVKHFKRV
DVRFLDFLyQHQWUHORVWtWXORVGHDQWLFXHUSRVDQWLPLRVLQD
\HOGDxRPLRFiUGLFR80 y atribuyen la presencia de los
anticuerpos antimiosina en el suero de pacientes con car-
GLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDDODDSDULFLyQGHDQWtJHQRV
GHFpOXODVFDUGLDFDVGDxDGDV818QDJUDQYDULHGDGGH
cardiopatías, incluyendo las miocarditis, el infarto mio-
FiUGLFR\ODFLUXJtDYDOYXODUVRQVHJXLGRVSRUODDSDULFLyQ
de anticuerpos antimiosina cardiaca. 80 6LQHPEDUJRQR
KD\QLQJ~QSDWUyQHVSHFt¿FRGHGDxRLQPXQROyJLFRTXH
pueda atribuirse a estos anticuerpos. En estos casos se
REVHUYDTXHHOGDxRWLVXODUSUHFHGHDODDSDULFLyQGHORV
DHOSHULRGRSURORQJDGRTXHWUDQVFXUUHHQWUHODLQIHFFLyQ anticuerpos antimiosina. 82
DJXGD\ODDSDULFLyQGHORVVtQWRPDVGHODFDUGLRPLRSDWtD Anticuerpos antiglicoproteínas - laminina
FUyQLFDEODLQGHSHQGHQFLDGHODVOHVLRQHVKLVWROyJLFDV Los anticuerpos antilaminina presentes en el suero de
GHODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHSDUiVLWRVFHOLQ¿OWUDGRLQ- humanos y de monos infectados con T. cruzi fueron de-
ÀDPDWRULRFRQSUHGRPLQLRGHFpOXODVPRQRQXFOHDUHVG
ODGHPRVWUDFLyQGHIHQyPHQRVGHLQPXQLGDGKXPRUDO\
celular antitejido en seres humanos y animales infectados
FUyQLFDPHQWHFRQHOTripanosoma cruzi.
/DLQIHFFLyQSDUDVLWDULDSXHGHJHQHUDUXQDUHVSXHVWD
DXWRLQPXQHSRUSHUWXUEDFLyQGHODLQPXQRUUHJXODFLyQFRQ
SpUGLGDGHWROHUDQFLDDDQWtJHQRVSURSLRV\RSRUHOUHFR-
QRFLPLHQWRSRUHOVLVWHPDLQPXQLWDULRGHDQWtJHQRVGHO
T. cruziTXHSUHVHQWDQXQDUHDFFLyQFUX]DGDFRQDQWtJHQRV
del huésped, por el mecanismo de mimetismo molecular.
(VGHFLUSRUODH[LVWHQFLDGHDQWtJHQRVFRPSDUWLGRVSRU
el parásito y el huésped mamífero, que determinarían que
ODUHVSXHVWDLPQXPHFRQWUDHOSDUiVLWRUHVXOWHHQODDJUH-
VLyQGHOSURSLRKXpVSHG
(QXQJUXSRGHHQIHUPHGDGHVDXWRLQPXQHVORVDQWL-
FXHUSRVGLULJLGRVFRQWUDUHFHSWRUHVKXPRUDOHVHQFX\D
JHQHUDFLyQKDVLGRLPSOLFDGRHOPHFDQLVPRGHOPLPH-
WLVPRPROHFXODUHMHUFHQXQHIHFWRIXQFLRQDOSDWRJpQLFR
LQWHUDFWXDQGRFRQORVUHFHSWRUHVFRPRDJRQLVWDVRDQWDJR-
nistas. 78/DPLDVWHQLDJUDYLVODHQIHUPHGDGGH*UDYHV\
la diabetes insulinorresistente son ejemplos que han sido
PRVWUDGRVSRU6]DUIPDQet al. Dichos anticuerpos se pro-
GXFLUtDQSRUHOHVWtPXORGHDOJXQDSURWHtQDVLPLODUDOD
ODPLQLQDSUHVHQWHHQODVXSHU¿FLHGHOSDUiVLWR83 La pre-
sencia de estos anticuerpos no pudo correlacionarse con la
JUDYHGDGGHORVKDOOD]JRVFOtQLFRVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRV
HFRFDUGLRJUi¿FRV\GHELRSVLDVFDUGLDFDVHQSDFLHQWHV
LQIHFWDGRVFKDJiVLFRV84
Anticuerpos antiproteínas del tejido nervioso
5LEHLUR'RV6DQWRVet al. describieron, en el suero de
SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDODSUHVHQ-
cia de anticuerpos antineuronas y Khoury et al., la de
anticuerpos antinervios periféricos. 85, 86 A pesar de una
SRVLEOHUHDFFLyQFUX]DGDHQWUHT. cruzi\DQWtJHQRVGH
tejido nervioso, la reactividad antinervios periféricos en el
VXHURGHSDFLHQWHVFKDJiVLFRVIXHFRQVLGHUDGDGHHVFDVR
RQXORYDORUSDWRJpQLFR87
Anticuerpos antitejido endotelial, vasos sanguíneos
y estructuras intersticiales (EVI)
Cossio et al.HQHODxRGHVFULELHURQHQHOVXHURGH
SDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVODSUHVHQFLDGHXQ
anticuerpo que se unía al endotelio, venas y estructuras
bien documentados. Del mismo modo, este mecanismo
¿VLRSDWRJpQLFRSRGUtDHVWDULQYROXFUDGRHQODHYROXFLyQ
de cardiopatías diversas, como la miocardiopatía dilatada
LGLRSiWLFD\ODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Evidencias de mimetismo molecular
en la cardiomiopatía crónica chagásica
6HKDQHVWXGLDGRYDULDVSURWHtQDVTXHSUHVHQWDQGHWHUPL-
LQWHUVWLFLDOHV(9,\SRVWXODURQTXHHOHVWXGLRGHHVWH
IDFWRUSHUPLWLUtDXQGLDJQyVWLFRPiVFHUWHURGHODFDUGLR-
PLRSDWtDFKDJiVLFDGHELGRDTXHHVWHDQWLFXHUSRHVWDED
SUHVHQWHVyORHQXQSRUFHQWDMHPX\SHTXHxRGHLQGLYLGXRV
QRFKDJiVLFRV88 Las biopsias de músculo esquelético y
PLRFiUGLFDVGHSDFLHQWHVFKDJiVLFRV(9,H[DPLQDGDV
SRULQPXQRÀXRUHVFHQFLDPRVWUDURQGHSyVLWRVGHLQPX-
QDQWHVDQWLJpQLFRVHStWRSHVFRPSDUWLGRVHQWUHHOSDUiVLWR QRJOREXOLQDVSRUORTXHVHSRVWXOyTXHORVDQWLFXHUSRV

403
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
(9,SRGUtDQSDUWLFLSDUHQODSDWRJHQLDGHODHQIHUPHGDG
miocárdica. 89 Al incubar el suero con lisado de epimasti-
JRWHVVHREVHUYyTXHHVWHHUDFDSD]GHDEVRUEHUORVDQWL-
FXHUSRV(9,KHFKRTXHVXJLULyTXHHODQWLFXHUSR(9,HUD
JHQHUDGRSRUHOT. cruzi6LQHPEDUJRHVWRVHSLPDVWLJRWHV
KDEtDQVLGRFXOWLYDGRVHQXQPHGLRTXHFRQWHQtDH[WUDFWR
GHWHMLGRFDUGLDFRJHQHUDQGRGXGDVVREUHHOYHUGDGHUR
RULJHQGHORVDQWtJHQRVDEVRUELGRV90
6HGHPRVWUyOXHJRTXHHVWRVDQWLFXHUSRVVRQKHWHUy-
¿ORV\GHHVWHPRGRHVSRFRSUREDEOHTXHHVWXYLHUDQ
LPSOLFDGRVHQODSDWRJHQLDGHODHQIHUPHGDG91
Los títulos de anticuerpos antinervios periféricos, así
FRPRORVDQWLFXHUSRV(9,IXHURQPD\RUHVHQORVSDFLHQWHV
LQIHFWDGRVFKDJiVLFRVFUyQLFRVSHURQRVHKDOOyFRUUHODFLyQ
FRQODHYROXFLyQ\VHYHULGDGGHODHQIHUPHGDG86
Anticuerpos antirreceptores autonómicos
/DSULPHUDHYLGHQFLDGHTXHORVUHFHSWRUHVDXWRQyPL-
FRVSRGtDQVHUHOEODQFRGHDXWRDQWLFXHUSRVVXUJLyGHORV
WUDEDMRVGHOJUXSRGH6WHULQ%RUGDTXHREVHUYyTXHODV
IUDFFLRQHV,J*GHOVXHURGHORVSDFLHQWHVFRQHQIHUPH-
GDGGH&KDJDVHUDFDSD]GHHVWLPXODUDORVreceptores β1
cardiacos, aumentando el AMPc, del mismo modo que
VXVDJRQLVWDVQDWXUDOHV92
&RQSRVWHULRULGDGVHGHPRVWUyTXHOD,J*GHOVXHURGH
pacientes con cardiomiopatía dilatada, puesta en contacto
con cultivos de cardiomiocitos de rata neonata, aumentaba
la frecuencia de latidos de estas células.
(QORV~OWLPRVDxRVHQXQDVHULHGHHVWXGLRVQXHVWUR
JUXSRGHVFULELyODVEDVHVPROHFXODUHVGHOUHFRQRFLPLHQWR
de los receptores cardiovasculares β1 y βDGUHQpUJLFRV\
Figura 23.11: Modelo del receptor ȕ-adrenérgico humano. Tm1 a t7:
siete segmentos transmembrana. e2, e3, e4: tres asas extracelulares.
i1, i2, i3: tres asas intracelulares. NH2: extremo terminal extracelular
y COOH: extremo terminal intracelular.
404
0FROLQpUJLFRSRUDQWLFXHUSRVSUHVHQWHVHQHOVXHURGH
SDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVXHIHFWR
IXQFLRQDOHQFDUGLRPLRFLWRVODVYtDVGHWUDQVGXFFLyQGH
VHxDOHVVXRULJHQSRUPLPHWLVPRPROHFXODU\VXSRVLEOH
URODUULWPRJpQLFR93
([LVWHQHYLGHQFLDVFOtQLFDV\H[SHULPHQWDOHVTXHGH-
muestran que los anticuerpos que reconocen y estimulan
DORVUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVSDUWLFLSDQHQODSDWRJHQLDGH
ODPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFD\GLODWDGDLGLRSiWLFD
Asimismo, estos anticuerpos estarían vinculados con las
arritmias que presentan dichas cardiopatías.
Por otra parte, se ha demostrado en varias enferme-
GDGHVDXWRLQPXQHVTXHORVDQWLFXHUSRVGLULJLGRVFRQWUD
los receptores hormonales, interactuando con ellos como
DJRQLVWDVRDQWDJRQLVWDVPRGL¿FDQODDFWLYLGDGIXQFLRQDO
de las células. 78
La estructura molecular y propiedades inmunogénicas de los
receptores β-adrenérgicos: La estructura molecular del
receptor βDGUHQpUJLFRFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
FRQVWDGHVLHWHVHJPHQWRVWUDQVPHPEUDQDOHVTXHHVWiQ
XQLGRVSRUWUHVDVDVH[WUDFHOXODUHV\WUHVLQWUDFHOXODUHV
XQH[WUHPRH[WUDFHOXODU1+WHUPLQDO\RWURLQWUDFH-
OXODU&22+WHUPLQDO/DVHJXQGDDVDH[WUDFHOXODU\OD
UHJLyQ1+WHUPLQDOVRQODV~QLFDV]RQDVTXHFRQWLHQHQ
los epítopes de las células T y B necesarios para inducir
una respuesta autoinmune.
Couraud et al. 94 demostraron que los receptores
βDGUHQpUJLFRVLQGXFHQODIRUPDFLyQGHDQWLFXHUSRV7H-
QLHQGRHQFXHQWDTXHODVHJXQGDDVDH[WUDFHOXODUHVLPSRU-
WDQWHSDUDUHJXODUODD¿QLGDGGHODJRQLVWD0DJQXVVRQet
alLGHQWL¿FDURQODUHJLyQLQPXQRJpQLFDHQODVVHFXHQFLDV
DPLQRDFtGLFDVDGHGLFKDHVWUXFWXUD95
/DREWHQFLyQGHSpSWLGRVVLQWpWLFRVFRQODPLVPDVH-
FXHQFLDGHDPLQRiFLGRVSHUPLWLyHOGHVDUUROORGHXQPp-
WRGRGHLQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRSDUDODGHWHFFLyQGH
los anticuerpos en el suero de los pacientes y de animales
Figura 23.12: Efectos de los anticuerpos antirreceptor β1 adrenérgico
(Ac anti β1) purificados sobre el cronotropismo de los miocardiocitos
de ratas neonatas (ver detalles en el texto)

Figura 23.13: Efecto cronotrópico de la inmunoglobulina G de dos
pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática (MDI), de un
paciente con cardiopatía isquémica (CI) y de un voluntario sano
(CS) sobre un cultivo de miocardiocitos de ratas recién nacidas
que se contraen en forma espontánea. El aumento de la frecuencia
de latidos producido por la IgG de los dos pacientes con MDI, que
contenía anticuerpos antirreceptor β1 adrenérgico, fue de magnitud
menor (efecto agonista parcial), pero mucho más prolongado que el
inducido por isoproterenol.
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
Figura 23.14: Incremento del AMPc inducido por los anticuerpos
antirreceptores β1 adrenérgicos de dos pacientes con arritmias
ventriculares y por el isoproterenol en células COS-7 transfectadas
con el gen del receptor correspondiente. El efecto de los anticuerpos
es menos marcado que el del isoproterenol y se desarrolla en forma
gradual.
PLVPRVHVWLPXODQDOUHFHSWRUPHGLDQWHODSURGXFFLyQLQ-
WUDFHOXODUGHVHJXQGRVPHQVDMHURV$03F\IRVIDWLGLOLQR-
GHH[SHULPHQWDFLyQHLQPXQL]DUFRQHMRVSRULQ\HFFLyQ
intradérmica.
'HHVWHPRGRVHSXUL¿FDURQDQWLFXHUSRVFRQWUDORV
péptidos β1 y βTXHPRVWUDURQXQHIHFWRLQKLELWRULRVREUH
ODXQLyQGHUDGLROLJDQGRVDOUHFHSWRUβGHODVFpOXODV&
VLWRO)LJXUD97, 98
Prevalencia de los anticuerpos antirreceptores -adrenérgicos.
Su relación con las arritmias ventriculares de la Enfermedad
de Chagas crónica: (QWUDEDMRVUHDOL]DGRVHQWUH\
ODGpFDGDVLJXLHQWH6WHULQ%RUGDet al. describieron la
GHOJOLRPDGHUDWDULFDVHQHVRVUHFHSWRUHVUHFRQRFLHURQ
la proteína del receptor por inmunoblot y se unieron in situ
al tejido miocárdico humano. Esos mismos anticuerpos
GHVDUUROODURQXQFRQVLGHUDEOHHIHFWRLQRWUySLFRSRVLWLYR
sobre los cultivos de cardiomiocitos de ratas neonatas.
presencia de anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRV
FRQDFWLYLGDGDJRQLVWDSDUFLDOHQODIUDFFLyQ,J*GHO
VXHURGHSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFD
92
0iVWDUGH:DOOXNDWet al. 96 y Limas et al. 99 descri-
ELHURQODH[LVWHQFLDGHHVWRVDQWLFXHUSRVHQODIUDFFLyQ
)LJXUD ,J*GHOVXHURGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGD
6HKDGHPRVWUDGRTXHHOPi[LPRHIHFWRHVWLPXODQWH idiopática y miocarditis viral.
FURQRWUySLFRLQGXFLGRSRUORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHV 0DJQXVVRQet al. 95 comunicaron una prevalencia de
βDGUHQpUJLFRVHQORVFDUGLRPLRFLWRVGHFXOWLYRHVPHQRU anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRVHQHOGH
que el que se obtiene con isoproterenol y se puede abolir los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, con
SRUODSUHLQFXEDFLyQFRQHOSpSWLGRβ1 y con bisoprolol XQDGLIHUHQFLDVLJQL¿FDWLYDDOFRPSDUDUODFRQORVFRQWUR-
EORTXHDQWHVHOHFWLYRGHORVUHFHSWRUHVβDGUHQpUJLFRV OHVVDQRV\ORVSDFLHQWHVFRQFDUGLRSDWtDLVTXpPLFD
QRVLHQGRDIHFWDGDSRUHO,&,EORTXHDQWHVHOHF- 1XHVWURJUXSRXWLOL]DQGRHOPpWRGRGHLQPXQRHQVD-
tivo de los receptores βDGUHQpUJLFRV
(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHODHVWLPXODFLyQDGUHQpUJLFD
que produce el isoproterenol es relativamente breve, como
FRQVHFXHQFLDGHOIHQyPHQRGHGHVHQVLELOL]DFLyQUiSLGDGH
ORVUHFHSWRUHVHQWDQWRODHVWLPXODFLyQLQGXFLGDSRUORV
\RHQ]LPiWLFRHVWXGLyODSUHYDOHQFLDGHHVWRVDQWLFXHUSRV
HQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDHQFRP-
SDUDFLyQFRQXQJUXSRGHFRQWUROHVVDQRV\SDFLHQWHVFRQ
RWUDVFDUGLRSDWtDV(VWHHVWXGLRFRQ¿UPyXQDSUHYDOHQFLD
GHODQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHVβ1 y βDGUHQpUJL-
anticuerpos puede persisir durante horas, porque no in- FRVHQODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGHOHQODPLRFDUGLR-
GXFHGHVHQVLELOL]DFLyQ96 Esta propiedad de los anticuer- SDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFDGHOHQORVFRQWUROHVVDQRV
SRVSXHGHUHIRU]DUODDFFLyQGHOHWpUHDGHODHVWLPXODFLyQ \GHOHQRWUDVFDUGLRSDWtDV97
DGUHQpUJLFDVREUHHOPLRFDUGLR)LJXUD 3RURWUDSDUWHVHHVWDEOHFLyXQYtQFXORHQWUHHVWRVDQ-
Los efectos bioquímicos producidos por los anticuer- ticuerpos y las arritmias ventriculares presentes en pacien-
pos antirreceptores βDGUHQpUJLFRVIXHURQHVWXGLDGRVHQ tes con miocardiopatía dilatada idiopática, aunque no se
FpOXODV&26WUDQVIHFWDGDVFRQORVJHQHVFRUUHVSRQGLHQ- REVHUYyUHODFLyQFRQODVHYHULGDGGHOFRPSURPLVRPLR-
tes a cada uno de los receptores, comprobándose que los cárdico. 159

405
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

proviene de los trabajos de Matsui et al., quienes indujeron

XQDFDUGLRPLRSDWtDGLODWDGDSRULQPXQL]DFLyQGHFRQHMRV
FRQHOSpSWLGRȕDGUHQpUJLFRFRUUHVSRQGLHQWHDOVHJXQ-
Figura 23.15: Prevalencia de anticuerpos antirreceptor M2 colinérgicos
y antirreceptores ȕ-adrenérgicos en pacientes con arritmias
ventriculares (AV) de etiología chagásica (AVCh), primarias (AVP) y
de la miocardiopatía dilatada idiopática (AVMDI), en comparación con
un grupo de voluntarios sanos (CS). Los porcentajes de los sueros
positivos son similares en los tres grupos de pacientes con arritmias
ventriculares. Las columnas del extremo izquierdo corresponden a
los resultados globales de la totalidad de los pacientes con arritmias
ventriculares.
(QQXHVWURVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGH&KDJDV\
GREXFOHH[WUDFHOXODU/RVKDOOD]JRVPiVFRQVSLFXRVGH
HVHHVWXGLRIXHURQODGLODWDFLyQ\HODGHOJD]DPLHQWRGH
la pared del ventrículo derecho y una miocarditis activa
PXOWLIRFDOFRQHVFDVD¿EURVLV'RVGHORVDQLPDOHV
inmunizados, desarrollaron una cardiomiopatía dilatada
PX\VHYHUDFRQVLJQRVGHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDJOREDO\
PXULHURQHQIRUPDV~ELWDDORV\PHVHVGHFRPHQ]DU
ODLQPXQL]DFLyQ0iVD~QORVPLVPRVDXWRUHVORJUDURQ
SUHYHQLUHOHIHFWRFDUGLRPLRSiWLFRGHODLQPXQL]DFLyQ
FRQHOSpSWLGRȕDGUHQpUJLFRPHGLDQWHODDGPLQLVWUDFLyQ
VLPXOWiQHDGHEORTXHDQWHVȕDGUHQpUJLFRV100
(QFRQFRUGDQFLDFRQHVWRVKDOOD]JRVH[SHULPHQWDOHV
0HOOHUet alORJUDURQUHGXFLU\DXQLPSHGLUODDSDULFLyQ
de arritmias ventriculares severas, en pacientes con car-
GLRPLRSDWtDGLODWDGDLGLRSiWLFDHLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
PHGLDQWHLQPXQRDEVRUFLyQHQDTXHOORVTXHSUHVHQWDEDQ
anticuerpos circulantes antirreceptor βDGUHQpUJLFR101
$VLPLVPRSURGXMHURQXQDPHMRUtDQRWDEOHGHODIXQFLyQ
YHQWULFXODUFRQUHGXFFLyQGHOWDPDxRGHOYHQWUtFXORL]-
TXLHUGROXHJRGHYDULDVVHVLRQHVGHLQPXQRDEVRUFLyQTXH
SHUPLWHODH[WUDFFLyQGHOD,J*GHOSODVPDPHGLDQWHFR-
OXPQDVGHDIpUHVLVSURGXFLHQGRODGHVDSDULFLyQYLUWXDOGH
HVRVDQWLFXHUSRVHQIRUPDSURORQJDGD
Estructura molecular y propiedades inmunogénicas de los re-
ceptores M2-colinérgicos: La estructura bidimensional del
DUULWPLDVYHQWULFXODUHVVHFRPSUREyXQDHOHYDGDSUH- UHFHSWRUFROLQpUJLFR)LJXUDHVVHPHMDQWHDODGHO
valencia de anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRV receptor βDGUHQpUJLFR
así como también en las arritmias ventriculares prima- (VWiLQWHJUDGDSRUVLHWHVHJPHQWRVWUDQVPHPEUDQDOHV
rias o asociadas a la miocardiopatía dilatada idiopática. XQLGRVSRUVHLVEXFOHVWUHVH[WUDFHOXODUHV\WUHVLQWUDFHOX-
)LJXUD98 ODUHV\GRVH[WUHPRVWHUPLQDOHV1+\&22+/DUH-
(VGHVWDFDEOHTXHODVLQPXQRJOREXOLQDV*GHDOJXQRV JLyQLQPXQRJpQLFDWDPELpQVHXELFDHQHOVHJXQGREXFOH
pacientes con cardiopatía y las de los controles sanos, que H[WUDFHOXODU$OLJXDOTXHHQORVUHFHSWRUHVβDGUHQpUJLFRV
en los ensayos inmunoenzimáticos reconocieron al pépti- VHGHVDUUROOyXQPpWRGRGHLQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRD
do βQRGHVDUUROODURQHIHFWRFURQRWUySLFRDOJXQRHQORV
cardiomiocitos de rata neonata. La ausencia de actividad
funcional de la LQPXQRJOREXOLQD*SURYHQLHQWHGHFRQWUROHV
sanos con anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRVGHWHF-
WDGRVSRULQPXQRHQVD\RHQ]LPiWLFRVXJLHUHODH[LVWHQFLDGH
anticuerpos naturales que pueden reconocer los péptidos
VLQWpWLFRVSHURQRORVHStWRSHVIXQFLRQDOHVHVSHFt¿FRV
Cardiotoxicidad y arritmogenicidad potencial de los anticuerpos
antirreceptores cardiovasculares adrenérgicos: ([LVWHQIXHUWHV
HYLGHQFLDVLQGLUHFWDV\GLUHFWDVTXHLQGLFDQTXHODH[LV-
tencia de anticuerpos capaces de interferir funcionalmente
con los receptores acoplados a la proteína G de las células
PLRFiUGLFDVSXHGHH[SOLFDUDOPHQRVHQSDUWHODVOHVLRQHV
PLRFiUGLFDV\DOJXQDVGHODVPDQLIHVWDFLRQHVeléctricas
GHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDDUULWPLDVYHQ-
WULFXODUHV\EUDGLDUULWPLDV/DHYLGHQFLDH[SHULPHQWDO
más directa, de que los anticuerpos antirreceptores auto-
QyPLFRVGHODPHPEUDQDGHODVFpOXODVFDUGLDFDVSXHGHQ
SURGXFLUGDxR\GHVWUXFFLyQPLRFiUGLFDHQIRUPDFUyQLFD
Figura 23.16: Modelo del receptor M2 colinérgico humano. Tm1
a tm7: siete segmentos transmembranales, e2, e3, e4: los tres
bucles extracelulares, i2, i3, i4: intracelulares, e1: extremo terminal
extracelular NH2, i1: intracelular COOH.

406

Figura 23.17: Efecto cronotrópico de los anticuerpos antirreceptor M2
colinérgico purificados (Ac anti M2) sobre un cultivo de miocardiocitos
de ratas neonatas. La disminución de la frecuencia mediada por los
anticuerpos es menor que la que se obtiene con el agonista carbachol
(1 mM) y es antagonizado por la atropina (1 mM) y la preincubación
con el péptido M2 (60 mM).
partir de la síntesis de péptidos con la misma secuencia
DPLQRDFtGLFDTXHHVWHEXFOH(VWHPpWRGRSHUPLWLyODGH-
WHFFLyQGHDQWLFXHUSRVTXHUHFRQRFHQDOUHFHSWRU0FROL-
&$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas
Figura 23.18: Prevalencia de anticuerpos antirreceptores M2
colinérgico y β-adrenérgico en pacientes con disfunción del
nódulo sinusal (DNS), chagásica o primaria, en comparación con
pacientes chagásicos sin DNS y controles sanos (CS), según el
efecto funcional cronotrópico de la IgG en cultivos de miocardiocitos
de ratas neonatas. El 77,7% de los pacientes con DNS presenta
anticuerpos circulantes antirreceptores M2-colinérgico, porcentaje
significativamente mayor que en los que tienen una función sinusal
normal.
QpUJLFRHQHOVXHURGHORVSDFLHQWHV\DQLPDOHVGHH[SHUL- FKDJiVLFRVVLQGLVIXQFLyQVLQXVDO\FRQWUROHV
PHQWDFLyQDVtFRPRWDPELpQODLQPXQL]DFLyQGHFRQHMRV
FRQHO¿QGHREWHQHUDQWLFXHUSRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH
sus efectos funcionales y cambios bioquímicos subyacen-
tes. La actividad funcional de los anticuerpos antirrecep-
WRUHV0FROLQpUJLFRVFDUGLRYDVFXODUHVIXHGHPRVWUDGD
por sus efectos sobre el cronotropismo de un cultivo de
cardiomiocitos que laten espontáneamente.
6HREVHUYyTXHDFWLYDQDODVXEXQLGDGα inhibitoria
de la proteína G, que inhibe a la adenilato ciclasa con la
FRQVHFXHQWHGLVPLQXFLyQGHO$03FLQGXFLGDSRUHOLVR-
SURWHUHQRO\GLVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDGHODWLGRVGH
ORVFDUGLRPLRFLWRV(VWRVHIHFWRVVRQDQWDJRQL]DGRVSRU
ODDWURSLQDEORTXHDQWHHVSHFt¿FRGHORVUHFHSWRUHV0
FROLQpUJLFRV$VLPLVPRLQKLEHQODXQLyQGHUDGLROLJDQGRV
a la membrana de la célula miocárdica.
(OHIHFWRFURQRWUySLFRQHJDWLYRGHORVDQWLFXHUSRVDQ-
VDQRV)LJXUD102
(VLPSRUWDQWHVHxDODUTXHVLELHQODSUHYDOHQFLDGH
los anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRVHVEDMDHQ
ORVSDFLHQWHVFRQGLVIXQFLyQVLQXVDOGHLJXDOPRGRTXHOD
SUHVHQFLDGHDQWLFXHUSRVDQWL0FROLQpUJLFRVHQSDFLHQWHV
FRQWDTXLDUULWPLDVYHQWULFXODUHVHOHIHFWRIXQFLRQDO¿QDO
GHODIUDFFLyQ,J*GHFDGDSDFLHQWHVHUiODUHVXOWDQWHGH
ODDFFLyQDJRQLVWDVLPLOGHORVDQWLFXHUSRVTXHUHFRQRFHQ
los diferentes receptores cardiovasculares y que pueden
FRH[LVWLUHQHOVXHURGHOPLVPRSDFLHQWH
(OHIHFWRIXQFLRQDOQHWRGHODVIUDFFLRQHV,J*FLUFX-
ODQWHVVREUHHOWHMLGRPLRFiUGLFRGHSHQGHQRVyORGHOD
FRQFHQWUDFLyQUHODWLYDGHFDGDWLSRGHDQWLFXHUSRDQWLUUH-
FHSWRUDXWRQyPLFRVLQRWDPELpQGHODGHQVLGDGUHODWLYD
de receptores βDGUHQpUJLFRV\0FROLQpUJLFRSUHVHQWHV
HQGLIHUHQWHVHVWUXFWXUDVGHOFRUD]yQ
WLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFR)LJXUDHVHYLWDGRSRU
ODSUHLQFXEDFLyQGHORVDQWLFXHUSRVFRQHOSpSWLGR0\
DQWDJRQL]DGRSRUODDWURSLQD
Prevalencia de los anticuerpos antirreceptores M2 muscarínicos.
Su relación con la disfunción del nódulo sinusal: Un estudio
UHFLHQWHFRQ¿UPyODSUHVXQFLyQGHTXHODVFRQVHFXHQ-
FLDVSUHYLVLEOHVGHOHIHFWRIXQFLRQDOGHODHVWLPXODFLyQ
GHORVUHFHSWRUHV0FROLQpUJLFRVPHGLDGDSRUDQWLFXHU-
SRVGHEHUtDQVHUODEUDGLFDUGLDVLQXVDOHOEORTXHR$9
nodal y, eventualmente, las diversas manifestaciones de
lo que se denomina HQIHUPHGDGGHOQyGXORVLQXVDO. La
prevalencia de los DQWLFXHUSRVDQWL0FROLQpUJLFRVIXH
VLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQSDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQ
Así, las acciones funcionales de los anticuerpos antirre-
FHSWRU0FROLQpUJLFRSUHYDOHFHUtDQHQORVQyGXORVVLQX-
VDO\$9TXHSRVHHQXQDULFDLQHUYDFLyQFROLQpUJLFD\XQD
HOHYDGDGHQVLGDGGHUHFHSWRUHVFROLQpUJLFRV'HKHFKRVH
KDHVWDEOHFLGRTXHODDFFLyQLQKLELWRULDGHODHVWLPXODFLyQ
YDJDOVREUHHOQyGXORVLQXVDOSUHGRPLQDVREUHODHVWLPX-
ODFLyQVLPSiWLFDFXDQGRDPERVVLVWHPDVVRQDFWLYDGRVHQ
forma simultánea. Por el contrario, los efectos funcionales
de los anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRVGHEHUtDQ
predominar en el ventrículo, donde prevalecen la inerva-
FLyQ\ORVUHFHSWRUHVβ-DGUHQpUJLFRV
6LJXLHQGRHVWDOtQHDGHSHQVDPLHQWRODSUHVHQFLDVL-
multánea de ambos tipos de anticuerpos antirreceptores au-
GLVIXQFLyQVLQXVDOFRPSDUDGDFRQSDFLHQWHV WRQyPLFRVTXHKDVLGRGHPRVWUDGDHQSDFLHQWHVFRQFDUGLR-
PLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDSXHGHH[SOLFDUODFRH[LVWHQFLD

407
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

WDQIUHFXHQWHGHGLVIXQFLyQVLQXVDO\DUULWPLDVYHQWULFXODUHV DUULWPLDVLQWHUYHQGUtDXQDDOWHUDFLyQGHODLQPXQRUUHJX-
FRPSOHMDVGRVGHORVKDOOD]JRVFOtQLFRVPiVFRPXQHV\ ODFLyQTXHLQYROXFUDDORVDQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRUHVFDU-
OODPDWLYRVGHHVWDHQIHUPHGDGDOLJXDOTXHHOKHFKRTXH
la frecuencia cardiaca suele ser relativamente baja en los
SDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
Cardiotoxicidad y arritmogenicidad potencial de los anticuerpos
antirreceptor M2-colinérgico: Otros estudios también han
permitido demostrar que los anticuerpos antirreceptores
DXWRQyPLFRVVRQFDSDFHVGHSURGXFLUGHVWUXFFLyQFHOXODU
PLRFiUGLFDGHWHULRUDUODIXQFLyQFRQWUiFWLO\HMHUFHUHIHF-
WRVDUULWPRJpQLFRVQRVyORHQFRQGLFLRQHVH[SHULPHQWDOHV
VLQRHQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFD
/DLQPXQL]DFLyQGHFRQHMRVFRQHOSpSWLGR0FROLQpU-
JLFRFRQXQDGRVLVPHQVXDOSRUYtDVXEFXWiQHDGXUDQWHXQ
DxRLQGXMRXQDPLRFDUGLRSDWtDGLODWDGDFRQSUHGRPLQLR
HQHOYHQWUtFXORGHUHFKR\HYLGHQFLDVKLVWROyJLFDVGHXQD
PLRFDUGLWLVFUyQLFDPXOWLIRFDOVHPHMDQWHDODPLRFDUGLWLV
FKDJiVLFD\TXHSXGRVHUSUHYHQLGDPHGLDQWHODDGPLQLV-
WUDFLyQVLPXOWiQHDGHODQWDJRQLVWDVHOHFWLYRRWHQ]HSDG
100
8QHVWXGLRUHFLHQWHGH)DUtDVGH2OLYHULDPRVWUyTXH
ODIUDFFLyQ,J*GHSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtDFUyQLFD
FKDJiVLFDLQGXFHEUDGLFDUGLD\EORTXHR$9HQXQSUHSD-
diovasculares. 98
3RUORWDQWRODDVRFLDFLyQGHODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV
\ORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQprimariosRFKDJiVLFRV
con los anticuerpos antirreceptores βDGUHQpUJLFRV\GH
ODGLVIXQFLyQVLQXVDOprimariaRFKDJiVLFDFRQORVDQWL-
FXHUSRVDQWLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFRVHJ~QORGHPXHVWUD
QXHVWURHVWXGLRREOLJDDUHHYDOXDUHOVLJQL¿FDGRFOtQLFR
de esas anormalidades. 97, 97, 102/DFRQ¿UPDFLyQGHHVWRV
KDOOD]JRVDWUDYpVGHHVWXGLRVTXHEULQGHQHYLGHQFLDVPiV
GLUHFWDVGHOSDSHODUULWPRJpQLFRGHORVDQWLFXHUSRVDQWL-
UUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVSXHGHEULQGDUQXHYDVHLQVRV-
pechadas perspectivas para el tratamiento de las arritmias
GHODFDUGLRPLRSDWtDFKDJiVLFD
Origen de los anticuerpos antirreceptores cardiovasculares en la
enfermedad de Chagas: (ORULJHQGHORVanticuerpos anti-
UUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRVFDUGLRYDVFXODUHVHQODFDUGLR-
PLRSDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDSRGUtDUHVXOWDUGHXQSURFH-
VRGHGHVUHJXODFLyQGHOVLVWHPDLQPXQHLQGXFLGDSRUHO
parásito, que condicionara la pérdida de tolerancia por
DQWtJHQRVSURSLRVRDXQDUHVSXHVWDLQPXQHFURVVUHDFWLYD
UDGRGH/DQJHQGRUIGHFRUD]yQGHFRQHMR(VWRVHIHFWRV
eran contrarrestados por la atropina. 103
/D UHODFLyQ HVWDGtVWLFD WDQ VLJQL¿FDWLYD HQWUH HO
efecto molecular de los anticuerpos antirreceptores
βDGUHQpUJLFRV\ODVDUULWPLDVYHQWULFXODUHV\HOGHORV
DQWLFXHUSRVDQWLUUHFHSWRU0FROLQpUJLFR\ODGLVIXQFLyQ
GHQyGXORVLQXVDOVXJLHUHTXHHQODSDWRJHQLDGHHVWDV
PLPHWLVPRPROHFXODU
En el laboratorio del Dr. M. J. Levin104VHGHPRVWUy
TXHHOVXHURGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFD
FUyQLFDUHFRQRFHGHPDQHUDSUHGRPLQDQWHODVSURWHtQDV
ribosomales P del Tripanosoma cruzi que son tres: P0, P1
\3(OSULQFLSDOHStWRSHOLQHDOGH3\3ORFDOL]DGRHQ

Figura 23.19: La generación de los anticuerpos que reconocen y reaccionan con los receptores autonómicos miocárdicos en la miocardiopatía
chagásica crónica estarían dirigidos contra antígenos del parásito y reaccionarían en forma cruzada contra epítopes del segundo bucle
extracelular de los receptores.

408
 &$3Ë78/2 ‡Fisiopatogenia de la enfermedad de chagas

ODUHJLyQFDUER[LWHUPLQDOHVHOSpSWLGR5((('''- GDVDODSUHVHQFLDGHDQWtJHQRV\iFLGRGHVR[LUULERQXFOHLFR

0*)*/)' del parásito, es muy probable que el reconocimiento de las
/RVVXHURVGHSDFLHQWHVFRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVL- proteínas ribosomales P parasitarias ocurra en esos sitios.
FDFUyQLFD\PLRFDUGLWLVDFWLYDGLDJQRVWLFDGDSRUELRSVLD /DVWpFQLFDVGHDPSOL¿FDFLyQGHOPDWHULDOJHQyPLFRGHO
SUHVHQWDQQLYHOHVGHDQWLFXHUSRVDQWL5VLJQL¿FDWLYD- SDUiVLWR3&5\ODVLQPXQRKLVWRTXtPLFDVSHUPLWHQGH-
mente más altos que los sueros de pacientes sin evidencias PRVWUDUODSUHVHQFLDGHiFLGRGHVR[LUULERQXFOHLFR\SUR-
KLVWROyJLFDVGHPLRFDUGLWLV(OH[WUHPRFDUER[LWHUPLQDO WHtQDVSDUDVLWDULDVPX\SUy[LPDVDORVIRFRVLQÀDPDWRULRV
de las proteínas ribosomales P de bajo peso molecular de ORTXHLPSOLFDTXHHQHVRVIRFRVH[LVWHXQDUXSWXUDDFWL-
T. cruzi5HVKRPyORJRDOGHODVSURWHtQDV3KXPDQDV YD\H¿FLHQWHGHOSDUiVLWR(VWRVKDOOD]JRVVXJLHUHQTXH
+((6'''0*)*/)'TXHSXHGHQLQGXFLUUHVSXHV-
tas autoinmunes en el lupus eritematoso sistémico. Kaplan
et al. 105GHPRVWUDURQTXHHOVHJPHQWRGHUHVLGXRViFLGRV
EEEDDD, y en particular el tercer residuo Glu del péptido
5FRQWULEX\HDODHVSHFL¿FLGDGGHOSHU¿OGHDQWLFXHUSRV
HQODLQIHFFLyQFUyQLFDFKDJiVLFD/DSURWHtQDULERVRPDOGHO
SDUiVLWR3WDPELpQHVDQWLJpQLFDHQODLQIHFFLyQKXPDQD
por T. Cruzi \SUHVHQWDGRVHStWRSHVFDUER[LWHUPLQDOHVFRQ
FDUDFWHUtVWLFDVDFtGLFDVTXHVHGHQRPLQDQ3((((''-
la presencia del parásito en las células miocárdicas es el
HVWtPXORSULPDULRSDUDODSHUSHWXDFLyQGHORVPHFDQLV-
PRVTXHJHQHUDQODVOHVLRQHVPLRFiUGLFDVFKDJiVLFDV\HO
responsable de la respuesta inmune antiparasitaria incre-
PHQWDGD(OKDOOD]JRGHQLYHOHVHOHYDGRVGHDQWLFXHUSRV
DQWL5HQSDFLHQWHVFKDJiVLFRVFRQPLRFDUGLWLVDFWLYD
FRQFXHUGDFRQHVDSUHVXQFLyQ107/DGHPRVWUDFLyQGHTXH
ODJHQHUDFLyQGHDQWLFXHUSRVFRQDFWLYLGDGIXQFLRQDOVR-
bre receptores de la membrana celular depende en forma
0*)*$/)\3β$(6((
El análisis de las secuencias de los péptidos correspon-
GLHQWHVDOVHJXQGREXFOHH[WUDFHOXODUGHORVUHFHSWRUHVFDU-
diovasculares βDGUHQpUJLFR\0FROLQpUJLFRSHUPLWLy
demostrar que, el reconocimiento por el suero de pacientes
FRQPLRFDUGLRSDWtDFKDJiVLFDFUyQLFDVHGHEtDDDQWLFXHU-
SRVGLULJLGRVSUHGRPLQDQWHPHQWHFRQWUDDPLQRiFLGRVFRQ
SULPDULDGHXQHVWtPXORDQWLJpQLFRSURYHQLHQWHGHXQD
estructura citoplasmática del Tripanosoma cruzi, junto a
ODYLQFXODFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHORVDQWLFXHUSRVDQWL5\
HOGDxRPLRFiUGLFRDFWLYRHQSDFLHQWHVFRQFDUGLRPLRSDWtD
FKDJiVLFDPDQL¿HVWDREOLJDQDUHSODQWHDUODXWLOL]DFLyQGH
TXLPLRWHUiSLFRVWULSDQRPLFLGDVH¿FLHQWHV\WROHUDGRVD
ODUJRSOD]RSDUDDQXODUODSURGXFFLyQGHHVRVDQWLFXHUSRV
FDUJDQHJDWLYDβ$(6'(\0('*(&
'DGDODJUDQVLPLOLWXGHQWUHODVVHFXHQFLDVSHQWDSHS-
tídicas de las proteínas P ribosomales de T. cruzi y las
SROLDQLyQLFDVGHORVreceptores βDGUHQpUJLFR\GHO0
FROLQpUJLFRKXPDQRVVHSODQWHyODKLSyWHVLVGHXQPH-
FDQLVPRSDWRJpQLFRGHPLPHWLVPRPROHFXODUHQWUHORV
anticuerpos anti-P y los anticuerpos funcionalmente ac-
Estas observaciones y los estudios recientes ya comen-
WDGRVUHDOL]DGRVSRUHOJUXSRGH0DWVXLet al.100 y los de
Mueller et al.101VXJLHUHQTXHHVWRVDQWLFXHUSRVSXHGHQGH-
VHPSHxDUXQSDSHOGHSULPHUDPDJQLWXGHQODSDWRJHQLDGH
muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, y
SHUPLWHQSODQWHDUQXHYDVHVWUDWHJLDVWHUDSpXWLFDVGLULJLGDV
a impedir los efectos funcionales de los anticuerpos so-
tivos antirreceptores cardiovasculares βDGUHQpUJLFR\
0FROLQpUJLFR
/DKLSyWHVLVGHPLPHWLVPRPROHFXODUIXHFRQ¿UPDGD
SRUODGHPRVWUDFLyQGHTXHORVDQWLFXHUSRVTXHUHFRQR-
cen los receptores βDGUHQpUJLFRV\0FROLQpUJLFRVVRQ
LQLFLDOPHQWHGLULJLGRVFRQWUDODVVHFXHQFLDVDQWLJpQLFDV
KRPyORJDVGHODVSURWHtQDV3ULERVRPDOHVGH T. cruzi. )L-
EUHHOPLRFDUGLREORTXHRLQPXQROyJLFRβDGUHQpUJLFR
/DLGHQWL¿FDFLyQ\DQiOLVLVHVWUXFWXUDOGHXQDQWtJHQR
de T. cruziTXHHVLQGXFWRUGHDQWLFXHUSRVFRQUHDFFLyQ
cruzada contra los receptores cardiovasculares humanos
βDGUHQpUJLFR\0FROLQpUJLFRSRGUtDDSOLFDUVHSDUD
VLQWHWL]DUSpSWLGRVSDUDVHURGLDJQyVWLFR/RVSpSWLGRVVLQ-
WpWLFRVSHUPLWLUtDQVHJXLUODHYROXFLyQGHODHQIHUPHGDGD
JXUD105-106
'HHVWHPRGRVHGHPRVWUySRUSULPHUDYH]ODUHOH-
YDQFLDELROyJLFDGHODUHDFWLYLGDGDQWL3JHQHUDGDGXUDQ-
WHODLQIHFFLyQFUyQLFDSRUTripanosoma cruzi y que esta
UHDFWLYLGDGHVWiOLJDGDDODSUHVHQFLDGHXQHVWtPXORSD-
rasitario. Además, los resultados del estudio indican que
ODDFWLYLGDGIXQFLRQDO\HYHQWXDOSDWRJHQLFLGDGVREUHHO
WHMLGRPLRFiUGLFRGHORVDQWLFXHUSRVJHQHUDGRVFRQWUDORV
DQWtJHQRVLQWUDFHOXODUHVGHOSDUiVLWRUHVXOWDGHVXFDSDFL-
dad para reaccionar en forma cruzada con proteínas de la
membrana celular cardiaca.
De acuerdo a los estudios descritos, en la miocardio-
SDWtDFUyQLFDFKDJiVLFDORVULERVRPDVGHOSDUiVLWRHVWiQ
H[SXHVWRVHQIRUPDGLUHFWDDOVLVWHPDLQPXQH'DGRTXHHQ
ODHQIHUPHGDGGH&KDJDVFUyQLFDODVOHVLRQHVLQÀDPDWRULDV
VHYHUDVVHREVHUYDQVyORHQHOFRUD]yQGRQGHHVWiQDVRFLD-
WUDYpVGHOQLYHOGHDQWLFXHUSRVSUHVHQWHVHQHOVXHUROXHJR
del un tratamiento. Asimismo, estos péptidos podrán uti-
OL]DUVHSDUDEORTXHDUHOVLWLRGHDGKHVLyQGHORVDXWRDQ-
WLFXHUSRVGHOHWpUHRVRFRPRPRGHORVSDUDODFRQFHSFLyQ
GHGURJDVSHSWLGRPLPpWLFDVFRQYDORUWHUDSpXWLFR
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GHOFRUD]yQUDGLFDHQODSURSLHGDGGHIXQFLRQDUFRPRXQD FXODUHVPXHVWUDQJUDQGHVSOD]DPLHQWRKDFLDHOiSH[
bombaUHFLELHQGRVDQJUHGHOVLVWHPDYHQRVR\H[SXOVDQ- No podemos dejar de mencionar al sistema cardionec-
GRWRGRHVWHYROXPHQDOFLUFXLWRDUWHULDOSDUDDVHJXUDUXQD WRUFRQVWLWXLGRSRUHOQyGXORVLQXVDORGH.HLWK\)ODFN
SHUIXVLyQQRUPDOGHORVWHMLGRVGHORUJDQLVPR
(VWHFRQFHSWRVHDVRFLDFRQODLGHDGHTXHSDUDDVHJX-
UDUHVWDIXQFLyQHVQHFHVDULRHOGHVDUUROORGHXQPHFDQLV-
mo simple, por lo que en principio fue considerado como
WDO6LQHPEDUJRFRQHOFRUUHUGHORVDxRVHOHVWXGLRGH
ODVSURSLHGDGHVFRQWUiFWLOHVHYLGHQFLyPHFDQLVPRVDOWD-
mente complejos e interrelacionados.
$QWHVGHGHVDUUROODUHOWHPDTXHQRVDWDxHHQSURIXQ-
didad, debemos conocer ciertos detalles acerca de la ana-
WRPtDKLVWRORJtD\¿VLRORJtDFDUGLDFDTXHKDFHQSRVLEOH
TXHODVSURSLHGDGHVHOpFWULFDVFRQWUiFWLOHV\GHH[FLWDFLyQ
FRQWUDFFLyQVHHMHU]DQHQIRUPDDGHFXDGD
7DOFRPRIXHUDGHVFULWRSRU:LQVORZHOFRUD]yQVH
HQFXHQWUDIRUPDGRSRUXQDVHULHGHFDSDVGH¿EUDVPXV-
FXODUHVFDUGLDFDV/DVDXUtFXODVSRVHHQXQDGHOJDGDFDSD
GH¿EUDVFRQWUiFWLOHVGLVWULEXLGDVHQIRUPDLQGHSHQGLHQWH
en cada cavidad auricular y haces comunes, que envuel-
YHQDPERVDWULRV7RGRVHOORVFRQSXQWRGH¿MDFLyQHQORV
anillos auriculoventriculares.
De acuerdo a los clásicos tratados de anatomía, a nivel
GHORVYHQWUtFXORVSXHGHQGLVWLQJXLUVHXQJUXSRGH¿EUDV
TXHSRUVXGLVSRVLFLyQSDUHFHQVLPXODUHOSURFHVRGHWRU-
VLyQTXHVXIUHODHVWUXFWXUDFDUGLDFDHQVXHWDSDHPEULR-
QDULDRWUDVVHOLPLWDQDHQYROYHUH[FOXVLYDPHQWHDXQRX
RWURYHQWUtFXORFRQ¿ULHQGRFLHUWDGLVSRVLFLyQHV¿QWHULDQD
y una capa más interna, que forman los pilares y trabéculas
ORFDOL]DGRVHQODSRUFLyQPiVFHUFDQDDOHQGRFDUGLR
'HPRGRPiVVLPSOHSRGUtDPRVDJUXSDUDODV¿EUDV
HQEDVHDVXRULHQWDFLyQSUHGRPLQDQWHHQORQJLWXGLQDOHV\
FLUFXQIHUHQFLDOHV/DVVHJXQGDVVHXELFDQHQVXPD\RUtDD
QLYHOPHGLR\EDVDOYHQWULFXODU/DV¿EUDVFRQGLVSRVLFLyQ
ORQJLWXGLQDOVHXELFDQDQLYHOVXEHQGRFiUGLFRVXEHSLFiU-
dico y de los músculos papilares.
7RGDVHVWDVFDSDVVHHQFXHQWUDQDQFODGDVDXQDUPD]yQ
¿EURVRORFDOL]DGRDQLYHOGHORVDQLOORVDXULFXORYHQWULFX-
ODUHV\DQLYHOGHODVDOLGDDyUWLFD\SXOPRQDU
6LQHPEDUJRHVLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHGXUDQWHHO
GHVSOD]DPLHQWRVLVWyOLFRHOiSH[SHUPDQHFHDQFODGRDOD
HOQyGXORDXULFXORYHQWULFXODU$9RGH$VFKRII7DZDUD
los fascículos auriculoventriculares, el haz de His y la red
de Purkinje.
6LQSURIXQGL]DUHQXQDGHVFULSFLyQDQDWyPLFDGHWDOOD-
da, para lo que, de ser necesario, el lector deberá remitirse
a un tratado de anatomía, debemos mencionar que la rama
GHUHFKDGHOKD]GH+LVVHGLULJHDWUDYpVGHOODGRGHUHFKR
del tabique interventricular, alcanzando los pilares ante-
rior y posterior del ventrículo derecho, donde termina su
UDPL¿FDFLyQ
La rama izquierda, de mayor diámetro, se divide en
GRVIDVFtFXORVXQRDQWHULRU\RWURSRVWHULRUTXH¿QDOL]DQ
su recorrido alcanzando los pilares anterior y posterior del
YHQWUtFXORL]TXLHUGR'HVGHDOOtVXUJHQUDPDVTXHIRUPDQ
XQDYHUGDGHUDUHGGHGLVWULEXFLyQTXHUHFLEHHOQRPEUH
GHUHGGH3XUNLQMHFX\DVUDPL¿FDFLRQHVPiVGLVWDOHV¿-
QDOL]DQHQODUHJLyQVXEHQGRFiUGLFD
El haz de His se encuentra cubierto por una capa de
tejido conectivo que lo aísla de las células miocárdicas
FRPXQHVFRQODVTXHVyORWRPDFRQWDFWRDWUDYpVGHODV
UDPL¿FDFLRQHVWHUPLQDOHVVXEHQGRFiUGLFDV
+LVWROyJLFDPHQWHODV¿EUDVPXVFXODUHVFDUGLDFDVHVWiQ
IRUPDGDVSRUFpOXODVTXHSUHVHQWDQDOPLFURVFRSLRySWLFR
HVWULDFLRQHVFDUDFWHUtVWLFDVRULJLQDGDVSRUODGLVWULEXFLyQ
SDUWLFXODUGHODVSURWHtQDVFRQWUiFWLOHVH[LVWHQWHVGHQWUR
GHHOODV&DGDFpOXODVHUDPL¿FDHQVXSRUFLyQFHIiOLFD\
FDXGDOXQLpQGRVHXQDDRWUDIRUPDQGRXQDJUDQUHGFRQ
GLVSRVLFLyQWULGLPHQVLRQDOTXHVLPXODXQVLQFLFLRQRHQ
VHQWLGRFLWROyJLFRVLQRHQVHQWLGRIXQFLRQDO$QLYHOGHHV-
WDVXQLRQHVVHGLVWLQJXHQHVWUXFWXUDVWtSLFDVTXHUHFLEHQOD
GHQRPLQDFLyQGHGLVFRVLQWHUFDODUHVTXHSUHVHQWDQQH[RVGH
XQLyQHQWUHODVFpOXODVSHUPLWLHQGRHOLQWHUFDPELRLyQLFR\
HOSDVRGHPROpFXODVGHEDMRSHVRPROHFXODUDVHJXUDQGROD
WUDQVPLVLyQGHOLPSXOVRHQWUHHOODVFRQJUDQUDSLGH]&RQV-
WLWX\HQYHUGDGHURVFDQDOHVGHFRPXQLFDFLyQFRQ¿ULHQGRDO
PLRFDUGLRODWtSLFDFRQIRUPDFLyQGHVLQFLFLRIXQFLRQDO
Cabe recordar que la respuesta evidenciada por el
músculo cardiaco se sustenta en la ley del todo o nada,
413
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
SRUORTXHSDUDORJUDUXQDDGHFXDGDIXQFLyQQRGHEH
H[LVWLUWDQVyORLQGHPQLGDGGHODVHVWUXFWXUDVPHQFLR-
QDGDVVLQRTXHHVIXQGDPHQWDOODFRRUGLQDFLyQHQHO
desarrollo de las funciones de cada elemento.
Las aurículas deben contraerse antes que los ventrícu-
los, y estos deben efectuar este proceso de modo tal que
se realice una actividad uniforme y coordinada en todas
ODV¿EUDVPXVFXODUHVLQYROXFUDGDV
(VELHQFRQRFLGRTXHHOQyGXORVLQXVDOSRUODFDUDF-
terística particular de sus células de presentar potenciales
de membrana más bajos que las células miocárdicas y
SURSLHGDGGHJHQHUDUVXVSURSLRVHVWtPXORVDXWRPDWLV-
&RPRFRPHQWDPRVHQODGHVFULSFLyQDQDWyPLFDGHO
PLRFDUGLRH[LVWHQ¿EUDVORQJLWXGLQDOHV\FLUFXQIHUHQ-
ciales, lo que llevaría a pensar que durante la sístole, al
GLVPLQXLUHOHMHPHQRUYHQWULFXODUODDFWLYDFLyQGHODV
¿EUDVFLUFXQIHUHQFLDOHVFRQWULEXLUtDHQPD\RUPHGLGD
DODPRGL¿FDFLyQGHODPRUIRORJtDGHODFiPDUDYHQWUL-
cular.
6LQHPEDUJRHVWHSURFHVRGHFRQWUDFFLyQQRSDUHFH
ser tan sencillo. Al inicio de la sístole, durante el periodo
GHFRQWUDFFLyQLVRYRO~PLFDODFRQWUDFFLyQORQJLWXGLQDO
precede a la circunferencial, pero ambas alcanzan el pico
GHFRQWUDFFLyQHQIRUPDFDVLVLPXOWiQHD(OGLiPHWURFLU-
PRFRQVWLWX\HHOPDUFDSDVRVQDWXUDO\SRUORWDQWRHV cunferencial o menor del ventrículo izquierdo se reduce
el iniciador de la actividad cardiaca. De allí, el impulso HQDOUHGHGRUGHXQGXUDQWHODVtVWROH(VWHYDORU
es transmitido a ambas aurículas, completándose su des- HVDPSOLDPHQWHVXSHULRUDODVPRGL¿FDFLRQHVHQWDPDxR
SRODUL]DFLyQHQPVHJDSUR[LPDGDPHQWH\PHGLDQWH
¿EUDVHVSHFLDOHVDOQyGXORDXULFXORYHQWULFXODUGRQGHHO
impulso es retardado. Este mecanismo estaría determina-
do por el menor número de uniones intercalares comuni-
FDQWHVSHUPLWLHQGRDODFRQWUDFFLyQDXULFXODUFRQWULEXLU
al llenado total de ambos ventrículos que se encuentran
TXHVXIUHXQVDUFyPHURDLVODGR(VWRVFDPELRV
VyORSXHGHQVHUH[SOLFDGRVPHGLDQWHODFRQMXQFLyQGHOHQ-
JURVDPLHQWRGH¿EUDVFLUFXQIHUHQFLDOHV\ORQJLWXGLQDOHV
HQIRUPDFRQMXQWD6LELHQODPDVDGH¿EUDVORQJLWXGLQDOHV
HVLQIHULRUDODGHODVFLUFXQIHUHQFLDOHVODFRQWULEXFLyQGH
las primeras es notoria.
HQIDVHGHUHODMDFLyQGLiVWROH Las velocidades de desplazamiento miocárdico se in-
/DVYHORFLGDGHVGHSURSDJDFLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR FUHPHQWDQGHVGHYDORUHVFHUFDQRVDFHURDQLYHOGHOiSH[
son diferentes en todas las estructuras, rondando los 0.05 KDVWDYHORFLGDGHVPi[LPDVDQLYHOEDVDO)LJXUDV
PVHJDQLYHOGHOQyGXORVLQXVDO\GHOQyGXORDXULFXOR-
YHQWULFXODUDSUR[LPDGDPHQWHPVHJDQLYHOGHODVDX-
UtFXODVPVHJDQLYHOGHO+LV\3XUNLQMH\PVHJ
HQODV¿EUDVPLRFiUGLFDV/DYHORFLGDGGHSURSDJDFLyQHV
PD\RUHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHWUDQVYHUVDOKDELHQGRHQ
HVWD~OWLPDPD\RUUHVLVWHQFLDDODWUDQVPLVLyQGHOLPSXOVR
eléctrico. Estas diferencias hacen que el estímulo, una vez
DOFDQ]DGRHOKD]GH+LVVHWUDQVPLWDFRQJUDQYHORFLGDG
hacia el territorio distal o, dicho de otra manera, alcance
HOiSH[GHDPERVYHQWUtFXORVUiSLGDPHQWH
/DUDPDGHUHFKDGHOKD]GH+LVVyORDFWLYDDODV¿EUDV
PXVFXODUHVHQHOSXQWRGHVXUDPL¿FDFLyQQRJHQHUDQGR
VXDFWLYDFLyQDORODUJRGHVXWUD\HFWRLQWUDPLRFiUGLFR3RU
HOFRQWUDULRVHGHPRVWUyWUDQVPLVLyQGHOLPSXOVRHOpFWULFR
DODV¿EUDVPXVFXODUHVGHVGHODVSRUFLRQHVLQLFLDOHVGHOD
rama izquierda.
\
/RVFDPELRVGHORQJLWXGGXUDQWHODVtVWROHFRPLHQ]DQ
FDVLHQIRUPDVLPXOWiQHDHQWRGDVODViUHDVGHO9,
Durante la diástole, las principales deformaciones ocu-
rren en las etapas tempranas y tardíamente, junto al llena-
GRDXULFXODUVLQTXHH[LVWDQJUDQGHVGLIHUHQFLDVHQFXDQWR
DOWLHPSR\DOSLFRGHOFRQMXQWRGHODVRQGDVGLDVWyOLFDV
Recientemente, a través de estudios en animales, con la
FRORFDFLyQGHFULVWDOHV\HOHFWURGRVLQWUDPLRFiUGLFRVVH
REVHUYyTXHORVSULPHURVFDPELRVFRQWUiFWLOHVVHLQLFLDQ
HQHOVXEHQGRFDUGLRPRVWUDQGRDFRUWDPLHQWRGHHVWDV¿-
EUDVFRQPRYLPLHQWRSDVLYRGHUHWUDFFLyQ\H[SDQVLyQ
transitorio de las ¿EUDVVXEHSLFiUGLFDV7RGRHVWRFRQ¿HUH
FLHUWDIDOWDGHKRPRJHQHLGDGH[SUHVDGDDWUDYpVGHRQGDV
ELIiVLFDVHQHOSHULRGRGHFRQWUDFFLyQLVRYRO~PLFR'X-
UDQWHODVtVWROH\HQODVSULQFLSDOHVHWDSDVGLDVWyOLFDVORV
En base a estos datos, se establece que la despola- GHVSOD]DPLHQWRVIXHURQKRPRJpQHRV)LJXUD
UL]DFLyQGHOYHQWUtFXORGHUHFKRVHHQFXHQWUDUHWDUGDGD 'HWRGRVORVSXQWRVGHWDOODGRVVXUJHODLPSRUWDQFLD
HQFRPSDUDFLyQDOYHQWUtFXORL]TXLHUGRVLHQGRHOSUL- GHODFRRUGLQDFLyQRVLQFURQtDHQODDFWLYDFLyQGHORVVHJ-
PHUYHFWRUGHGHVSRODUL]DFLyQYHQWULFXODURULJLQDGRD mentos ventriculares, permitiendo un adecuado llenado
nivel del septum interventricular, en su cara izquier- YHQWULFXODUFRQGXFFLyQDXUtFXORYHQWULFXODU\XQDFRQ-
GD/DGHVSRODUL]DFLyQFRQWLQ~DGHVGHODVSRUFLRQHV WUDFFLyQVLVWyOLFDYHQWULFXODUHIHFWLYDFRQGXFFLyQLQWUD-
DSLFDOHVDWUDYpVGHODUHGGH3XUNLQMHTXHDVHJXUD YHQWULFXODU
XQDGLVWULEXFLyQFDVLHVSRQWiQHDDQLYHOHQGRFiUGLFR 6HKDQHVWDEOHFLGRDOJXQRVtQGLFHVGHsincronía re-
H[WHQGLpQGRVHKDVWDORVVHJPHQWRVPiVEDVDOHVFRQ lacionando los tiempos de desplazamiento de ventrículo
GLUHFFLyQHQGRFDUGLRHSLFDUGLR$OVHUPHQRUODPDVD GHUHFKRHL]TXLHUGRVLQFURQtDLQWHUYHQWULFXODURFRUUH-
YHQWULFXODUGHUHFKDVXGHVSRODUL]DFLyQVHFRPSOHWDFRQ ODFLRQDQGRORVVHJPHQWRVEDVDOHVVHSWDOHV\ODWHUDOHVGHO
PD\RUUDSLGH]/DDFWLYDFLyQPiVWDUGtDVHSUHVHQWDHQ YHQWUtFXORL]TXLHUGRVLQFURQtDLQWUDYHQWULFXODU
ORVVHJPHQWRVXELFDGRVHQODUHJLyQSRVWHUREDVDOGHO Todas estas manifestaciones eléctricas comenzaron a
ventrículo izquierdo, y a la altura del tracto de salida VHUHVWXGLDGDVHQDQLPDOHVHQHOVLJOR;,;OXHJRVXUJLHURQ
del ventrículo derecho. ORVSULPHURVUHJLVWURVHOHFWURFDUGLRJUi¿FRVGHVXSHU¿FLH

414
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento en la resincronización del ventrículo izquierdo

Figuras 24.1 A y B: El panel A muestra, en un ventrículo izquierdo normal, la cuantificacion de las velocidades de desplazamiento del miocardio
en 6 segmentos visibles en una imagen apical de 4 cámaras del VI. Asimismo, en el panel B, obsérvese la relación entre estos desplazamientos
y el tiempo, que permite evaluar la sincronía de contracción de diferentes áreas del ventrículo. (Tomado de Méd. Aldo Prado. Tesis Magíster
en Ultrasonido en Cardiología UNLP; 2005.)

HQKXPDQRV\DOUHGHGRUGHODxRVHREWXYLHURQUH- RUHVRQDQFLDPDJQpWLFDSHUFLELPRVXQacortamiento de las

JLVWURVSURYHQLHQWHVGHHOHFWURGRVLQWUDFHOXODUHV'HVGH
HVHPRPHQWRHOGHVDUUROORGHWpFQLFDVHQLQYHVWLJDFLyQ
básica, asociado a estudios moleculares, como así también
el desarrollo de procedimientos invasivos, permitieron un
PHMRUFRQRFLPLHQWRGHODVSURSLHGDGHVH[FLWDWRULDVFRQ-
ductivas y contráctiles miocárdicas.
(O(&*GHVXSHU¿FLHHVODKHUUDPLHQWDGHPiVIiFLO
empleo cuando se desea conocer la actividad eléctrica
cardiaca en forma no invasiva; el empleo de Resonancia
FDUDVGHOYHQWUtFXORKDFLDHOHMHPD\RU6LQHPEDUJRVL
ORTXHREVHUYDPRVHVXQFRUWHORQJLWXGLQDOFRPRHOREWH-
QLGRSRUHMHPSORGHVGHXQDYLVWDDSLFDOGHyFiPD-
UDVHQHFRFDUGLRJUDItDQRVRORYHUHPRVXQDFRUWDPLHQWR
ORQJLWXGLQDOGHPHQRUPDJQLWXGTXHHOWUDQVYHUVDOVLQR
WDPELpQXQPRYLPLHQWRGHURWDFLyQLQFRPSOHWDVREUHHO
eje mayor.
2EVHUYDQGRXQDLPDJHQWULGLPHQVLRQDOFRPRODVRE-
WHQLGDVGHODUHFRQVWUXFFLyQGHODFDYLGDGFRQGLVWLQWDV
PDJQpWLFDQXFOHDU501EULQGDWDQWDLQIRUPDFLyQHQ WpFQLFDVGHLPiJHQHVHVWRVWUHVPRYLPLHQWRVVLPXOWiQHRV
ORVWLHPSRVGHDFWLYDFLyQFRPRKDEtDVLGRREVHUYDGR
con el uso de técnicas invasivas, por ej., el mapeo en-
docárdico.
5HFLHQWHPHQWHODHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUWLVXODUKD
sido empleada para el estudio de los tiempos de activa-
FLyQPLRFiUGLFRVHYLGHQFLDQGRDOWDFRUUHODFLyQFRQORV
estudios invasivos.
/DH¿FLHQFLDGHODFRQWUDFFLyQGHO9,GHSHQGHGHOD
RUGHQDGDDFWLYDFLyQGHODV¿EUDVPXVFXODUHVPLRFiUGL-
VHUiQPX\HYLGHQWHV)LJXUDV\
El mantenimiento de esta secuencia coordinada de con-
WUDFFLyQGHSHQGHGHPXFKDVYDULDEOHVVLHQGRODVPiVGHV-
tacadas y frecuentemente alteradas, la secuencia eléctrica
GHDFWLYDFLyQGHODVFpOXODVPLRFiUGLFDVGHSHQGLHQWHGHO
FRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHOVLVWHPDGHDFWLYDFLyQUHWUDVR
\FRQGXFFLyQGHORVQRGRVVLQRDXULFXODUDXULFXORYHQWUL-
cular y el sistema de His Purkinje, y la arquitectura de la
cámara ventricular, que le permite mantener la forma elíp-
FDVSHUPLWLHQGRXQDUHGXFFLyQGHOYROXPHQGHODFiPD-
ra ventricular, que se produce a través de un movimiento
complejo en los tres planos del espacio.
6LREVHUYDPRVXQFRUWHWUDQVYHUVDOGHO9,SRUHMHPSOR
un corte perpendicular al eje mayor del ventrículo, como
FRUUHVSRQGHDOHMHFRUWRSDUDHVWHUQDOHQXQHFRFDUGLRJUDPD
WLFD\WUXQFDGDTXHOHFRUUHVSRQGHDO9,)LJXUD
$VLPLVPRODFRUUHFWDFRQWUDFFLyQGHFDGDXQDGHODV
SDUHGHVGHO9,GHSHQGHGHODFDOLGDGGHODVFpOXODVPLR-
cárdicas que la componen, con correcta estructura histo-
OyJLFDXQDDGHFXDGDSHUIXVLyQVDQJXtQHD\XQDFRQWUDF-
tilidad conservada, y de la indemnidad de los sistemas de
415
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular

Figura 24.2 A y B: Se representa en A la cuantificación por Doppler tisular de los desplazamientos de los 6 segmentos en que fue dividido el VI
en una vista apical de 4 cámaras. Obsérvese la asincronía entre diferentes segmentos. En el panel B el mismo paciente luego de 3 meses de
correcto tratamiento médico, en el que se logra mejoría clínica y sincronismo de la contracción segmentaria de las paredes del VI sin recurrir
a terapia de resincronizacion eléctrica. (Gentileza de la Dra. Silvia Mato.)

416
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento en la resincronización del ventrículo izquierdo

Figura 24.3: Muestra el modelo 3D del ventrículo izquierdo, obtenido

con ecocardiografía en tiempo real a final de la diástole

Figura 24.4: Muestra el modelo en 3D obtenido por ecocardiografía del

ventrículo izquierdo, donde es posible apreciar la geometría normal
de elipse truncada de esta cámara. Los segmentos representados en
diferentes colores sobre la superficie de la cámara representan, de
acuerdo a un modelo de 17 segmentos, los distintos segmentos que
componen las paredes del VI.

Figura 24.5: Representa en la parte superior el modelo 3D del VI, y en la parte inferior las curvas de volumen (ml) y tiempo (mseg) de cada uno
de los 17 segmentos que componen las paredes del VI durante un ciclo cardiaco, representados en diferentes colores.

417
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
¿EUDVPLRFiUGLFDVVXEHQGRFiUGLFDV\PiVVXSHU¿FLDOHV
que constituyen dos sistemas musculares coordinados.
Las ¿EUDVVXEHQGRFiUGLFDVVHFRQWUDHQSUHFR]PHQ-
WHSURGXFLHQGRXQDURWDFLyQGHOYHQWUtFXORL]TXLHUGRHQ
VHQWLGRDQWLKRUDULRSDUDOXHJRFRQWUDHUVHHOUHVWRGHODV
¿EUDVHQVHQWLGRORQJLWXGLQDOTXHDQLYHOGHODEDVHGHO
YHQWUtFXORL]TXLHUGRVHPDQL¿HVWDFRPRXQDURWDFLyQGH
la cámara en sentido horario.
6LFXDOTXLHUDGHHVWDVFRQGLFLRQHVVHDOWHUDSURGXFLUi
indefectiblemente una pérdida de la calidad y sincronía de
ODFRQWUDFFLyQ\UHODMDFLyQFRQODFRQVLJXLHQWHSpUGLGDGH
la SHUIRUPDQFHJOREDOGHODFiPDUDYHQWULFXODUHQSDUWL-
FXODUGHO9,
(VVLPSOHVXSRQHUTXHYDULDVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDV
IUHFXHQWHV\SUHYDOHQWHVSXHGHQDIHFWDUDO9,VRQFDSDFHV
GHPRGL¿FDUHVWDVFRQGLFLRQHVQHFHVDULDVSDUDXQDDGH-
FXDGDFDOLGDG\VLQFURQtDGHFRQWUDFFLyQTXHSHUPLWDD
ODFiPDUDYHQWULFXODUFXPSOLUFRQVXIXQFLyQGHERPED
LPSHOHQWH\H[SXOVLYD\DGHPiVPDQWHQHUDWUDYpVGHHVWD
IXQFLyQXQYROXPHQPLQXWRDGHFXDGR
'HVGHKDFHYDULRVDxRVORVWUDVWRUQRVGHODFRQGXFFLyQ
HOpFWULFDKDQVLGRH[LWRVDPHQWHWUDWDGRVFRQHOLPSODQWH
de marcapasos, colocados en principio en el ventrículo de-
recho, a través de catéteres epicárdicos o endocavitarios.
(VWRVGLVSRVLWLYRVSURYRFDQSRUVXFRQGLFLyQGHHVWLPXODU
HO9'XQSURIXQGRFDPELRGHODsecuencia de contrac-
FLyQGHDPEDVFiPDUDVYHQWULFXODUHVPiVHYLGHQWHSRUVXV
efectos hemodinámicos, por la pérdida de sincronía y de
SHUIRUPDQFHGHO9,$GHPiVODSpUGLGDGHODVLQFURQL]D-
FLyQGHODFRQWUDFFLyQDXULFXORYHQWULFXODUKDFHSHUGHUOD
IXQFLyQGHFHERGHODFRQWUDFFLyQDXULFXODUHQODSHUVLV-
tencia de ritmo sinusal.
Desde comienzos de la década del 80, el implante de
marcapasos secuenciales aurículoventriculares, con la ca-
pacidad de detectar y coordinar la actividad eléctrica au-
ULFXODU\YHQWULFXODUDVtFRPRSURJUDPDUODGXUDFLyQGHO
intervalo aurícula-ventrículo, ha demostrado una impor-
WDQWHPHMRUtDGHODIXQFLyQGHO9,HQSDFLHQWHVFRQHVWH
tipo de asistencia. 1
5HVSHFWRGHODVFDUDFWHUtVWLFDVDQDWyPLFDVHKLVWROyJL-
cas de las paredes de la cámara ventricular, es conocida
la importancia de la presencia de cicatrices, secundarias
DLQIDUWRVGHPLRFDUGLRHQODSpUGLGDGHH¿FLHQFLDGHOD
FRQWUDFFLyQGHO9,HVWDVLWXDFLyQHVSDUWLFXODUPHQWHFLHUWD
ante la presencia de discinesias secundarias a aneurismas
YHQWULFXODUHV/DFLUXJtDUHSDUDGRUDGHHVWRVDQHXULVPDV
EDVDGDHQVXUHVHFFLyQ\RODUHFRQVWLWXFLyQGHODJHRPH-
WUtDYHQWULFXODUKDPRVWUDGREHQH¿FLRVHQODPHMRUtDGHOD
IXQFLyQYHQWULFXODUDSHVDUGHODSpUGLGDGHODPDVDGHWH-
jidos de esta cámara. Técnicas como la de Dor, o la simple
plicatura de los aneurismas ventriculares izquierdos, se han
SUDFWLFDGRFRQp[LWRHQORV~OWLPRVDxRV
/DVWHUDSpXWLFDVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWHPSUDQDFRQ
WHUDSLDVWURPEROtWLFDV\RDQJLRSODVWLDSULPDULDHQODVSUL-
PHUDVKRUDVGHOLQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRWDPELpQKDQ
418
GHPRVWUDGREHQH¿FLRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]RHYLWDQGR
HOUHPRGHODPLHQWRGHO9,FRQODFRQVLJXLHQWHSpUGLGDGH
ODDUTXLWHFWXUD\JHRPHWUtDQRUPDOGHODFiPDUDYHQWUL-
FXODU\SRUORWDQWRGHWHULRURHQODIXQFLyQGHERPEDGHO
FRUD]yQ
Las FLFDWULFHVVHJPHQWDULDVDGHPiVFRQVSLUDQFRQWUD
el normal funcionamiento del aparato subvalvular mitral,
SURGXFLHQGRLQH¿FLHQWHFRDSWDFLyQGHODVYDOYDVGHHVWD
YiOYXODFRQUHJXUJLWDFLyQVLVWyOLFDGHVDQJUHGHVGHHO9,
DODDXUtFXODFRQVREUHFDUJDGHYROXPHQGHO9,ORTXH
SHUSHW~DHOFDPELRGHODJHRPHWUtDGHODFiPDUD\ODDVLQ-
FURQtDGHVXFRQWUDFFLyQ2, 3
6LQHPEDUJRDSHVDUGHQRWHQHUFLFDWULFHVWUDQVPX-
rales que reemplacen tejido miocárdico normal por tejido
¿EURVRFRPRHQODFDUGLRSDWtDLVTXpPLFDFDPELRVHQOD
¿EUDVPXVFXODUHVPLRFiUGLFDV\HQHOLQWHUVWLFLRGHELGR
DIHQyPHQRVLQÀDPDWRULRVDJXGRVRFUyQLFRVWDOHVFRPR
PLRFDUGLWLVYLUDOHVWy[LFDVDXWRLQPXQHVRGHFDXVDVGHV-
FRQRFLGDVSXHGHQOOHYDUDODSpUGLGDSDUFLDOGHODIXQFLyQ
contráctil, con remodelamiento ventricular, pérdida de la
FDSDFLGDGFRQWUiFWLOGHODFiPDUD\DOWHUDFLyQGHODVLQ-
FURQtDQRUPDOGHODFRQWUDFFLyQGHO9,
Remodelamiento ventricular
6HHQWLHQGHSRUUHPRGHODPLHQWRORVFDPELRVHQODJHR-
metría y volúmenes del ventrículo izquierdo, por ejemplo,
WHQGLHQWHVDPDQWHQHUHOPD\RUYROXPHQGHH[SXOVLyQ
VLVWyOLFDSRVLEOHOXHJRGHTXHXQDQR[DKDLQMXULDGRHO
tejido miocárdico y ha disminuido la capacidad contráctil
del conjunto de esta cámara.
Un buen ejemplo de este proceso es lo que sucede
FRQODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHO9,OXHJRGHXQLQIDUWRGH
miocardio. La necrosis de parte del tejido que compone
las paredes de esta cámara, disminuye la masa de células
musculares capaces de contraerse en cada sístole. 5
(VWDGLVPLQXFLyQGHODIXHU]DGHFRQWUDFFLyQLPSOLFD
XQDGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQH\HFWDGRHQFDGDVtVWROH
'HPDQWHQHUVHXQYROXPHQGH¿QGHGLiVWROHFRQVWDQWH
ODGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQODWLGRFRQOOHYDDXQDXPHQWR
GHOYROXPHQGH¿QGHVtVWROHFRQODFDtGDGHODIUDFFLyQ
GHH\HFFLyQ6LQHPEDUJRVLHOYHQWUtFXORVHUHPRGHOD
DXPHQWDQGRHOYROXPHQGH¿QGHGLiVWROHDXQFRQXQ
DXPHQWRGHOYROXPHQGH¿QGHVtVWROHSXHGHORJUDUVHXQ
PDQWHQLPLHQWRGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQFRQPDQWHQL-
miento del volumen latido.
(VHVWDXQDGHODVUD]RQHVTXHVHHVJULPHQSDUDFRQ-
GLFLRQDUODXWLOLGDGGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHOYHQ-
WUtFXORL]TXLHUGRFRPRSDUiPHWURGHIXQFLyQYHQWULFXODU
\PiVHVSHFt¿FDPHQWHFRPRSDUiPHWURGHSUHGLFFLyQ
de la mortalidad en enfermedades cardiovasculares. El
YROXPHQGH¿QGHVtVWROHGHO9,HVXQDPHGLGDPiVSUH-
cisa de la SHUIRUPDQFH de esta cámara, en especial en
WpUPLQRVGHSUHGLFFLyQGHVREUHYLGDDODUJRSOD]R1, 4
 &$3Ë78/2 ‡Remodelamiento en la resincronización del ventrículo izquierdo
/DHYDOXDFLyQSUHFLVDGHFDPELRVHQODsincronía de
FRQWUDFFLyQYHQWULFXODUQRIXHSRVLEOHHQHOWHUUHQRFOtQLFR
GXUDQWHPXFKDVGpFDGDV/DHYROXFLyQGHODWHFQRORJtDGH
LPiJHQHVDSOLFDGDVDODFDUGLRORJtDWDOHVFRPRHOXOWUD-
VRQLGRORVUDGLRLVyWRSRV\RODUHVRQDQFLDPDJQpWLFDKD
SHUPLWLGRHQORV~OWLPRVDxRVHOUHFRQRFLPLHQWRJOREDO\
VHJPHQWDULRGHHVWRVWUDVWRUQRV
(QSDUWLFXODUHOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDXOWUDVyQLFD
GHOHIHFWR'RSSOHUKDSHUPLWLGRXWLOL]DUODSDUDODPHGLFLyQ
de las velocidades y sentido de desplazamiento de las pa-
UHGHVPXVFXODUHVGHO9,
La técnica conocida como Doppler tisular ha tenido
XQLPSRUWDQWHGHVDUUROORD¿QHVGHOVLJOR;;\KR\HVGH
DPSOLDGLIXVLyQHQORVHTXLSRVGHXOWUDVRQLGRDSOLFDGRV
SDUWLFXODUPHQWHDOFDPSRGHODFDUGLRORJtD
Poder medir el GHVSOD]DPLHQWRGHODVSDUHGHVGHO9,
en forma cualitativa y cuantitativa, permite evaluar con
SUHFLVLyQORVWLHPSRVGHFRQWUDFFLyQDGHPiVGHODVYHOR-
FLGDGHVVHJPHQWDULDV\GHHVWDPDQHUDFRQRFHUODRUJD-
QL]DFLyQFRRUGLQDFLyQ\VLQFURQtDGHODVSDUHGHVGHO9,
de los estímulos eléctricos intraventriculares en el ECG,
KDQGHPRVWUDGRORVEHQH¿FLRVGHODUHVLQFURQL]DFLyQGH
ODFRQWUDFFLyQYHQWULFXODUHQPLRFDUGLRSDWtDVGLODWDGDVGH
GLIHUHQWHVHWLRORJtDVSDUDPHMRUDUODSHUIRUPDQFHGHO9,
y para producir un remodelamiento inverso en las cámaras
UHPRGHODGDVOXHJRGHODDFFLyQGHXQDQR[DTXHGLVPL-
QX\yVXFDSDFLGDGFRQWUiFWLO6-10
De los resultados de los estudios multicéntricos antes
FLWDGRVVHGHGXFHTXHODPHGLGDGHODGXUDFLyQGHODFRQ-
GXFFLyQGHOHVWtPXORHOpFWULFRLQWUDYHQWULFXODUQRUHVXOWD
VX¿FLHQWHSDUDSUHGHFLUHOp[LWRGHODLQWHUYHQFLyQHOpF-
WULFD3DFLHQWHVFRQGXUDFLyQGHO456!VHJFRPR
H[SUHVLyQGHUHWUDVRHQODFRQGXFFLyQPHMRUDQODIXQFLyQ
YHQWULFXODUL]TXLHUGDHQXQGHORVFDVRVSHUVLVWLHQGR
XQGHSDFLHQWHVHQHVDFRQGLFLyQ\DTXHQRH[KLEHQ
PHMRUtDVLJQL¿FDWLYDGHODIXQFLyQ9,DSHVDUGHODWHUD-
SLDHOpFWULFDGHUHVLQFURQL]DFLyQ'HHVWDPDQHUDODVROD
GHWHUPLQDFLyQGHODVHFXHQFLDGHDFWLYDFLyQHOpFWULFDQR
HVVX¿FLHQWHSDUDUHFRQRFHUODVLWXDFLyQDQyPDOD
/DFRUUHFFLyQGHODDVLQFURQtDFRQWUiFWLOUHVLQFURQL-
&RQODDSOLFDFLyQGHHVWDVWpFQLFDVD\XGDGDVHQORV
~OWLPRVDxRVSRUODFDSDFLGDGGHREWHQHULPiJHQHV'D
WUDYpVGHUHFRQVWUXFFLRQHVGHODFiPDUDRLPiJHQHV'
HQWLHPSRUHDOSXHGHXWLOL]DUVHODFXDQWL¿FDFLyQVHJPHQ-
WDULDGHYRO~PHQHVORTXHKDFHFODUDPHQWHLGHQWL¿FDEOH
TXpVHJPHQWRGHO9,UHVXOWDPHQRVH¿FLHQWHSRUVXIDOWD
GHFRRUGLQDFLyQFRQHOUHVWRRDVLQFURQtDSDUDORJUDUOD
]DFLyQGHXQ9,GLVIXQFLRQDQWHGHEHSODQWHDUVHOXHJRGH
ODUHVROXFLyQGHWRGRVDTXHOORVDVSHFWRVKLVWROyJLFRV\¿-
VLROyJLFRVSRVLEOHVGHVHUDERUGDGRVGHVGHODWHUDSpXWLFD
clínica o invasiva.
En temas como la isquemia miocárdica, es indispen-
VDEOHODJHRPHWUtDGHODFiPDUDYHQWULFXODU\DTXHSXHGH
UHPRGHODUVHHQVHQWLGRQHJDWLYRHVGHFLUUHFXSHUDUOD
Pi[LPDSHUIRUPDQFHGHO9,)LJXUD2, 6 JHRPHWUtDRULJLQDO\SRUHQGHUHFXSHUDUODVLQFURQtDGH
(QHVWRV~OWLPRVDxRVVHGHVDUUROODURQSURJUDPDVFD- ORVVHJPHQWRVOXHJRGHXQDDGHFXDGDWHUDSpXWLFDKLJLp-
SDFHVGHFXDQWL¿FDUODVYHORFLGDGHVDEVROXWDVRUHODWLYDV nico-dietética y medicamentosa. La adecuada terapéutica
'RSSOHUWLVXODU'HIRUPDFLyQR7DVDGHGHIRUPDFLyQ7', PpGLFDSXHGHORJUDUODUHVLQFURQL]DFLyQGHOYHQWUtFXOR
6WUDLQ o 6WUDLQUDWHHQLQJOpVTXHFXDQWL¿FDQORVSRUFHQ-
tajes de desplazamiento de las paredes del miocardio, y
TXHKDQFRQWULEXLGRDODFRPSUHQVLyQ\FXDQWL¿FDFLyQGH
HVWRVIHQyPHQRV
/DDSOLFDFLyQGHO'RSSOHUWLVXODUDODFXDQWL¿FDFLyQGH
izquierdo, así como el remodelamiento inverso de esta
cámara, sin necesidad de recurrir a terapias de estimula-
FLyQHOpFWULFD3, 5, 8
/XHJRGHVROXFLRQDGDVHVWDVYDULDQWHVGHEHSODQWHDUVH
ODUHVLQFURQL]DFLyQHQDOPHQRVHWDSDV
las velocidades del desplazamiento de las paredes del ven- /DVLQFURQtD$9DXUtFXORYHQWULFXODU
trículo izquierdo permite, asimismo, evaluar la sincronía de /DVLQFURQtD999HQWUtFXORGHUHFKR9HQWUtFXOR
HVWRVGHVSOD]DPLHQWRV&RORFDQGRPXHVWUDVRUHJLRQHVGH
LQWHUpVVREUHORVGLVWLQWRVVHJPHQWRVGHHVWDFiPDUDSXHGHQ
REWHQHUVHUHJLVWURVGHYHORFLGDGHVGHGHVSOD]DPLHQWRGHHV-
WRVHQIXQFLyQGHOWLHPSRFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
Asimismo, pueden reconocerse dentro de las ondas de
GHVSOD]DPLHQWRVLVWyOLFRGRVSLFRVVLVWyOLFRV\TXH
FRUUHVSRQGHQDODFRQWUDFFLyQGHORVGRVJUXSRVSULQFL-
SDOHVGH¿EUDVTXHFRPSRQHQODVSDUHGHVGHO9,(OWLHP-
po al pico de estas dos ondas puede compararse entre los
GLVWLQWRVVHJPHQWRVKDFLHQGRHYLGHQWHVODasincronía y la
L]TXLHUGR
/DVLQFURQtDLQWUDYHQWULFXODU
/DVLQFURQtD$9HVDOJRVLPSOHGHFRPSUHQGHUD
SDUWLUGHODH[SHULHQFLDDFXPXODGDGXUDQWHPiVGHGRV
décadas con los marcapasos bicamerales.
/DSURJUDPDFLyQDGHFXDGDGHOLQWHUYDOR$9WDQWRHQ
el marcapaseo bicameral como en el marcapaseo aislado
GHODVFiPDUDVYHQWULFXODUHVGHEHORJUDUXQDFRRUGLQD-
FLyQFRQODFRQWUDFFLyQDXULFXODUTXHSHUPLWDXQySWLPR
PDJQLWXGGHODPLVPD)LJXUD OOHQDGRYHQWULFXODUFRQRSWLPL]DFLyQGHODSUHFDUJD
6LQHPEDUJRLQLFLDOPHQWHODWHFQRORJtDGHHVWLPXOD- 9DULRVPpWRGRVHQWUHORVTXHVHGHVWDFDHOtQGLFHGH5LW-
FLyQFDUGLDFDDSOLFyORVGLVSRVLWLYRVGLULJLGRVDFRUUHJLU WHUKDQVLGRSXEOLFDGRV\YDOLGDGRVHQORV~OWLPRVDxRV(VWRV
DVLQFURQtDVFRQWUiFWLOHVVLQODXWLOL]DFLyQGHHVWRVPpWRGRV tQGLFHVXWLOL]DQODHFRFDUGLRJUDItD'RSSOHUHQWLHPSRUHDO
GHGLDJQyVWLFR\FXDQWL¿FDFLyQSRULPiJHQHV DQDOL]DQGRODVYHORFLGDGHVGHOOHQDGRGLDVWyOLFRGHO9,
Trabajos multicéntricos internacionales, basados so- /DVLQFURQtDHQWUHDPERVYHQWUtFXORVGHSHQGHGHO
EUHWRGRHQODYDORUDFLyQGHODYHORFLGDGGHFRQGXFFLyQ UHWUDVRGHDFWLYDFLyQGHO9'HQHOEORTXHRFRPSOHWRGHOD

419
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular
UDPDL]TXLHUGDGHOKD]GH+LVFX\DPDJQLWXGFRQGLFLRQD
ODVHFXHQFLDGHDFWLYDFLyQGHO9,
/Dsincronía intraventricular depende asimismo de
ODPDJQLWXGGHOUHWUDVRHQODDFWLYDFLyQGHODFDUDODWHUDO
GHO9,\HQSDUWLFXODUGHORVVHJPHQWRVEDVDOHVGHHVWD
FDUD\ODFDUDSRVWHULRU6HKDQGHVDUUROODGR\HVWiQFR-
mercialmente disponibles, mapeos tridimensionales de la
DFWLYDFLyQHOpFWULFDGHO9,TXHSHUPLWHQREVHUYDUFRQ
FODULGDGODVHFXHQFLD\WLHPSRVGHDFWLYDFLyQHOpFWULFDGH
las distintas caras en el bloqueo de la rama izquierda, es-
pontáneo o producido durante el marcapaseo unicameral
GHO9'FRQ456DQFKR
Estas situaciones clínicas, en pacientes con clase fun-
cional III, terapéutica medicamentosa completa y sin is-
quemia miocárdica, constituirían las indicaciones aproba-
GDVSDUDWHUDSLDVGHUHVLQFURQL]DFLyQ 1
6LQHPEDUJRFRPRIXHFRPHQWDGRXQLPSRUWDQWHSRU-
centaje de pacientes con estas características, no responden
con adecuada mejoría de la clase funcional, capacidad de
HMHUFLFLRPHMRUtDGHODIUDFFLyQGHH\HFFLyQGHO9,QLUH-
PRGHODFLyQQHJDWLYDGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODU\PHQRV
D~QFRQODGHVDSDULFLyQGHLQVX¿FLHQFLDPLWUDO
Es fácil comprender los fracasos de la terapéutica de
UHVLQFURQL]DFLyQHQSDFLHQWHVFRQFLFDWULFHV¿EURVDVQR
contráctiles inferoposteriores y/o lateral, dada la incapa-
FLGDGGHFRQWUDFFLyQGHODVPLVPDVDSHVDUGHXQDHVWL-
PXODFLyQFRUUHFWD
FRPRYtDVSDUDDFFHGHUDORVVLWLRVLGHQWL¿FDGRVFRPR
DVLQFUyQLFRVHQODFDUDODWHUDOPHGLD\DSLFDOGHO9,(VWR
parece coincidir con los porcentajes más elevados de fraca-
VRVHQHOXVRGHWHUDSLDVGHUHVLQFURQL]DFLyQHQSDFLHQWHV
FRQLQVX¿FLHQFLDFDUGLDFDGHOVH[RIHPHQLQRHQFRPSDUD-
FLyQFRQSDFLHQWHVPDVFXOLQRVFRQLJXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV
en términos de ser seleccionados para este tipo de terapia.
(QGH¿QLWLYDSRGHPRVFRQFOXLUTXHODLGHDGHFRUUHJLU
la SHUIRUPDQFHGHO9,HQSDFLHQWHVFRQLQVX¿FLHQFLDFDU-
GLDFDFUyQLFD\UHWDUGRGHFRQGXFFLyQHQODUDPDL]TXLHUGD
GHOKD]GH+LVHVSURPLVRULDUHVSRQGHDFRQFHSWRV¿VLR-
SDWROyJLFRVVyOLGRV\KR\SXHGH\GHEHVHUHYDOXDGDFRQ
herramientas de estudio de la actividad eléctrica ventri-
FXODU\GHODIXQFLyQ\WLHPSRVGHDFWLYLGDGVHJPHQWDULD
GHODVSDUHGHVGHO9,
6LQHPEDUJRP~OWLSOHVFLUFXQVWDQFLDVGHSHQGLHQWHV
GHODSHUIXVLyQPLRFiUGLFDFDOLGDGGHORVWHMLGRVLQYR-
lucrados y posibilidad de acceso venoso de los catéteres
a las áreas necesarias de UHVLQFURQL]DFLyQOLPLWDQD~QOD
calidad de los resultados.
Cuando pueden obtenerse datos precisos del área disin-
FUyQLFDDVHJXUDUODOOHJDGDGHORVFDWpWHUHVDOVLWLRDVLQ-
FUyQLFRSURJUDPDUODGREOHHVWLPXODFLyQGHODVFiPDUDV
auriculoventriculares y biventriculares, con la secuencia
DGHFXDGDOXHJRGHOOHYDUDOSXQWRySWLPRODVFRQGLFLRQHV
GHSUH\SRVFDUJD\GHVROXFLRQDUWRGDVODVVLWXDFLRQHVTXH
GHWHULRUDQODFRQWUDFFLyQPXVFXODULVTXHPLDSRUHMHP-
Pero aun en ausencia de estas, los resultados no son
siempre adecuados, a pesar de la presencia de un retardo
GHFRQGXFFLyQ
(OLQWHUYDORGHDGHODQWRRUHWUDVRGHODHVWLPXODFLyQGHO
9,OXHJRRDQWHVGHODHVWLPXODFLyQGHO9'HVYDULDEOH\
GHEHVHUSURJUDPDGRGHDFXHUGRDORVWLHPSRVGHUHWUDVRGH
FRQGXFFLyQ\VXHIHFWRHQHOUHWUDVRGHFRQWUDFFLyQGHO9,
'HQWURGHO9,UHWUDVRVGHFRQWUDFFLyQGH•PVHJ
VXHOHQVHUORVPiVIDYRUHFLGRVSRUODHVWLPXODFLyQELYHQ-
tricular. 7
Pero en el análisis de la sincronía intraventricular, la
LGHQWL¿FDFLyQGHORORVVHJPHQWRVUHWUDVDGRVHVFUXFLDO
SDUDODVHOHFFLyQGHOiUHDDHVWLPXODUHQODWHUDSLDELYHQ-
tricular.
Asimismo, es indispensable conocer si la anatomía
venosa de la FLUFXODFLyQFRURQDULDSHUPLWHFRQWDUFRQXQ
vaso venoso para acceder, a través de él, a la zona de la
FDUDODWHUDORSRVWHULRUGHO9,TXHQHFHVLWDODHVWLPXODFLyQ
para mejorar la sincronía.
El uso solo del seno coronario, como vía para la colo-
FDFLyQGHOFDWpWHUHVWLPXODGRUGHO9,OLPLWDODHVWLPXOD-
FLyQDODVSRUFLRQHVEDVDOHVGHODFDUDSRVWHULRURODFDUD
lateral de esta cámara.
Las venas coronarias izquierdas son inconstantes en
VXSUHVHQFLDH[WHQVLyQ\FDOLEUH3XEOLFDFLRQHVUHFLHQWHV
puntualizan las limitaciones de esta anatomía, particular-
PHQWHHQPXMHUHV\UHPDUFDQHQHOVH[RIHPHQLQRHOSH-
TXHxRFDOLEUHGHODVYHQDVFRURQDULDVTXHLPSLGHVXXVR
420
SORHVSRVLEOHREWHQHUUHVXOWDGRVySWLPRVHQHOSURFHVR
GHUHVLQFURQL]DFLyQ7, 12, 13
En estos casos, se obtiene una UHPRGHODFLyQLQYHUVD
de la cámara ventricular izquierda, que reduce los volú-
menes ventriculares y optimiza los parámetros que, como
se comentaba más arriba, son de utilidad para predecir la
HYROXFLyQGHHVWDVSDWRORJtDV
/DUHPRGHODFLyQLQYHUVDHVHQWRQFHVXQSURFHVRGH
UHFRQ¿JXUDFLyQGHODJHRPHWUtDYHQWULFXODUFRQUHFXSHUD-
FLyQGHIRUPDVJHRPpWULFDV\YRO~PHQHVPiVDSUR[LPD-
dos a los normales, aunque no se recupere la secuencia de
FRQWUDFFLyQGHORVGLIHUHQWHVJUXSRVGH¿EUDVPXVFXODUHV
miocárdicas. 2, 3, 5, 8, 9, 10
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421
 Índice analítico
Í
A
iUHDHQGpPLFD
ĮDGUHQpUJLFD DUJLQLQD
DFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU DUULWPLDV, , , , 
iFLGRJOXWiPLFR YHQWULFXODUHV
DFRSODPLHQWR DUWHULDVFRURQDULDV
p[FLWRFRQWUiFWLO DVLQFURQtD
DFRUWDPLHQWR FRQWUiFWLO
DFWLYDFLyQ DVLVWROLD
SODTXHWDULD DVSLULQD
actividad DWHURPD
HOpFWULFD,  DWHURVFOHURVLV, 
DFXDULQD DWRQWDPLHQWRPLRFiUGLFR
adenosina 91, 97 DWURSLQD
DJUHJDFLyQSODTXHWDULD DXUtFXODL]TXLHUGD, , 
DJXD DXWRPDWLVPR
DMPDOLQD, , 
DOGRVWHURQD B
DPLRGDURQD
ȕDGUHQpUJLFD
DQDWRPtDIXQFLRQDO
EDURUUHFHSWRUHV, 
DQHXULVPDYHQWULFXODUDSLFDO
EDURUUHÀHMR, , 
$1), , 
ELSHGHVWDFLyQ
DQJLQD
bloqueantes
FUyQLFDHVWDEOH
ȕDGUHQpUJLFRV, 
GHSHFKR
ȕEORTXHDQWHV
de Prinzmetal 50
bloqueo
de umbral variable 50
$9
LQHVWDEOH
$9FRPSOHWR
DQJLRSODVWLDFRURQDULD
FRPSOHWRGHUDPDGHUHFKD
DQJLRWHQVLQD,,, , , 177, , , , ,
GHUDPDL]TXLHUGD
, 
%13, , 
DQJLRWHQVLQyJHQR
ERPED
DQLOORPLWUDO
EUDGLDUULWPLDV
$13
EUDGLFDUGLDKLSRWHQVLyQ
DQWLFRDJXODFLyQ
DQWLFXHUSRV,  C
DQWLODPLQLQD
DQWL0FROLQpUJLFRV FDOFL¿FDFLyQ
DQWLPLRVLQD calcineurina 177
DQWLQHXURQDV calcio 80, 197, , 
DQWLUUHFHSWRUHVDXWRQyPLFRV GLDVWyOLFR
DQWLUUHFHSWRUHVȕ LQWUDFHOXODU
DQWLR[LGDQWH calmodulina 198
DQWLSODTXHWDULRV FDQDOHVLyQLFRV
DQWLWURPEyWLFD FDQDOHV.$73
DSRSWRVLV, , , ,  FDUGLRPLRSDWtDGLODWDGD

423
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología Cardiovascular

FDUGLRSOHMtD ventricular 159, 

FDUJD GLVEHWDOLSRSURWHLQHPLD
células GLVIXQFLyQ
HQGRFiUGLFDV DXWRQyPLFD
HQGRWHOLDOHV HQGRWHOLDO, 110, 
HSLFiUGLFDV VLVWyOLFD
0, ,  YHQWULFXODU
PDGUHFDUGtDFDV dislipemia 19, 
PDGUHstem cells SRVPHQRSDXVLD
FpOXODV0 dislipoproteinemias 19
FHUHEUR VHFXQGDULDV
FLFDWULFHVVHJPHQWDULDV GLVQHD
FLFDWUL] GLVWHQVLELOLGDG, 
FLUFXODFLyQ GREXWDPLQD
FHUHEUDO 'RSSOHUWLVXODU
FRURQDULD, , , , 
citoquinas 157, ,  E
FORSLGRJUHO (&$
&13 efecto
FROiJHQR, ,  Anrep 179
¿EULODU Bowditch 179
tipo I 157 HMHUFLFLR, , , 
tipo III 157 HODVWDQFLD
colesterol HODVWLQD
HDL 19 HOHFWURFDUGLRJUDPD, , , 
LDL 19 HOHFWUR¿VLRORJtD
FRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV HQDODSULO
FRQGXFFLyQ HQGRFULQR
OHQWD HQGRWHOLQD
FRQJpQLWR HQGRWHOLQD
FRQVXPRGHR[tJHQR, ,  HQGRWHOLR
FRQWUDFWLOLGDG,  YDVFXODU, 
FRUD]yQGHUHFKR enfermedad
FRUULHQWH GH&KDJDV
GHHQWUDGD GH7DQJLHU
corrientes HTXLOLEULR
UHSRODUL]DQWHV HVSHFLHVUHDFWLYDVGHOR[tJHQR
crecimiento HVSLJD\GRPR
celular 158 HVWDGLRDJXGR
GHOHQGRWHOLRYDVFXODU estatinas 11, 
D HVWHQRVLV
DyUWLFD, , , 
GHIHFWRJHQpWLFR PLWUDO
GHJHQHUDWLYR HVWLPXODFLyQVLPSiWLFD
GHQHUYDFLyQDXWRQyPLFD estiramiento 179, 
GHVOL]DPLHQWR estrés
GHORVPLRFLWRVslippage R[LGDWLYR
GHVSOD]DPLHQWR SDULHWDO, 
PLRFiUGLFR VLVWyOLFR
GHVSRODUL]DFLyQ HWLRORJtD, , 
GLDEHWHV, 57 H[FpQWULFD
0HOOLWXVWLSR H[SDQVLyQ
GLiVWROH GHOLQIDUWR
GLODWDFLyQ H[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHV

424
 Ë1',&($1$/Ë7,&2

H\HFFLyQ hiperquilomicronemia 19
KLSHUWHQVLyQ
F DUWHULDO, , 
IDFWRUHV SXOPRQDU, , , 
GHQHFURVLVWXPRUDO71)Į,  KLSHUWHQVRV
QDWULXUpWLFRDWULDO KLSHUWUR¿D, 177, 189, , , , , , 
QHXURJpQLFRV FDUGtDFD
WLVXODU GHORVPLRFLWRV
familia de lipoproteína 19 GHVFRPSHQVDGD
IHPHQLQR H[FpQWULFD, , 
IHQLOHIULQD miocárdica 177, 
IHQyPHQR YHQWULFXODU, , 
GHODHVFDOHUD KLSRDOIDOLSRSURWHLQHPLDIDPLOLDU
GHQRUHÀXMR KLSRWiODPR
¿EUDV KLSRWHQVLyQ
GH3XUNLQMH DUWHULDO
VXEHQGRFiUGLFDV RUWRVWiWLFD
VXEHSLFiUGLFDV KLSyWHVLV
¿EULODFLyQ GHODVFLWRTXLQDV
DXULFXODU, ,  QHXURKRUPRQDO
YHQWULFXODU KLSRWLURLGLVPR
¿EULQD KLSR[LD
¿EULQyJHQR +LV3XUNLQMH
¿EUREODVWRV, ,  KRUPRQD
¿EURVLV, , ,  HQGRFULQD
PLRFiUGLFD KXpVSHGKXPDQR
UHDFWLYD I
ÀXMR
FRURQDULR LQGHWHUPLQDGR
WUDQVYDOYXODU,  tQGLFHVKHPRUUHROyJLFRV
IRVIDWLGLOLQRVLWRONLQDVD infarto
fosfolamban 199 DJXGRGHPLRFDUGLR
IUDFFLyQGHH\HFFLyQ, , ,  GHPLRFDUGLR, 155, , 
)UDQN6WDUOLQJ,  con reperfusión 128
frecuencia VLQHOHYDFLyQGHOVHJPHQWR67
FDUGtDFD, ,  LQIHFFLyQ
IXQFLyQ LQ¿OWUDGRFHOXODU
YDJDO LQÀDPDFLyQ
YHQWULFXODU inhibidores
YHQWULFXODUGLDVWyOLFD, , ,  GHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUDGHDQJLRWHQVLQD, 
YHQWULFXODUVLVWyOLFD,  
injuria
G HQGRWHOLDO
JHQHV,  SRUUHSHUIXVLyQ
JHRPHWUtD,  LQPXQLGDGFHOXODU
YHQWULFXODU LQPXQRJOREXOLQD*
JUDGLHQWH,  LQVX¿FLHQFLD
DyUWLFD, , 
H DXWRQyPLFD
cardíaca 189, , , , , , , , ,
KHPRUUDJLD 
KLSHUDOIDOLSRSURWHLQHPLD PLWUDO, , , , 
KLSHUFROHVWHUROHPLDVIDPLOLDUHV intercambiador
KLSHUSODVLD Na/Ca 197
KLSHUSRODUL]DFLyQ Na-H

425
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología Cardiovascular

Na/H,  FHOXODUDXWRIiJLFD

LQWHUOHXTXLQD V~ELWD
LQWHUVWLFLR, , 
PLRFiUGLFR N
LQWHUYDOR47,  QHFURVLV
LVRSURWHUHQRO,  QHXWUy¿ORV
isquemia 55, 109, , , ,  nitratos 11, 
miocárdica 79 QyGXOR
VXEHQGRFiUGLFD,  VLQXVDO, 
L O
OHFKRHVSOiFQLFR RQFRVLV
OHXFRFLWRV RQGD7
ley de Laplace 159 RSLRLGHV
lipoproteínas 19 RUWRVWiWLFR
+'/ RUWRVWDWLVPR, , 
,'/ y[LGRQtWULFR, 97, 
/'/
/'/SHTXHxDV\GHQVDV P
9/'/
OOHQRUiSLGR SDSLODUHV
ORQJLWXG SDUDFULQRDXWRFULQR
ORVDUWiQ,  SDUDVLWHPLD
/SD SDUiVLWR
SDUDVLWRVLV
M SpSWLGRV
QDWULXUpWLFRV, 
PDFUyIDJR QDWULXUpWLFRWLSR%
PDUFDGRUHVELRTXtPLFRV QDWULXUpWLFRWLSR&
PDVD, ,  SHULRGRVUHIUDFWDULRV
matriz SHUR[LQLWULWR
H[WUDFHOXODU, , ,  SLQDFLGLO
H[WUDFHOXODU0(& placa
0(& DWHURVFOHUyWLFD
PHFDQRUUHFHSWRUHV, , ,  FXOSDEOH
PHQLQJRHQFHIDOLWLV YXOQHUDEOH
PHWDORSURWHDVDV SODTXHWDV, 
de matriz 157 SOH[RVFDUGtDFRV
PLPHWLVPRPROHFXODU 3/1
miocardio 79 31V
atontado 79 SRURGHWUDQVLFLyQPLWRFRQGULDO
hibernado 79, 119 SRVFDUJD, 
miocardiopatía poscondicionamiento 89
FKDJiVLFDFUyQLFD isquémico 89, 
GLODWDGD SRVGHVSRODUL]DFLRQHV
H[SHULPHQWDO SRVLFLyQVXSLQD
PLRFDUGLWLV SRVPHQRSDXVLD
DJXGD SRVSRWHQFLDOHV
PLRFLWR SRWDVLR
PLRFLWyOLVLVFRDJXODWLYD SRWHQFLDOGHDFFLyQ, 
PLRFLWRVQHFUyWLFRV SRWHQFLDOGHPHPEUDQD, 
PLR¿ODPHQWRV SRWHQFLDOXPEUDO
PLWUDO precondicionamiento 85, 89
muerte remoto 98
FHOXODU,  tardío 97

426
 Ë1',&($1$/Ë7,&2

SUHGLFWRUGHVREUHYLGD UHQLQD
SUHVLyQ UHSDUDFLyQPLRFiUGLFD
DUWHULDO, , ,  UHSOLFDFLyQ, 
GH¿QGHGLiVWROH UHSRODUL]DFLyQ
SXOPRQDU UHVHUYDYDVRGLODWDGRUD
YHQRVD FRURQDULD
SURODSVR UHVLQFURQL]DFLyQ
SURVWDJODQGLQDV cardíaca 11, 
SURWHFFLyQPLRFiUGLFD, , 117 UHVSLUDFLyQ
proteína UHVSXHVWDFURQRWUySLFD
*,  UHXPiWLFD
NLQDVDDFWLYDGDVSRUPLWyJHQRV ULDQRGLQD
NLQDVD&, 97 ULJLGH], 
ULxyQ
Q
S
47SURORQJDGR
TXLPLRUUHFHSWRUHV VHFXHQFLD
TXLQLGLQD GHFRQWUDFFLyQ
VHJPHQWRVYHQWULFXODUHV
R VHQRFDURWtGHR, 
radicales libres 80 6(5&$D, , 
UHFHSWRUHV VHURORJtDSRVLWLYD
$ VHURWRQLQD
acoplados proteína G 177 VLPSiWLFR
$7 VtQFRSH
$7 YDVRYDJDO, , 
FDUGLRSXOPRQDUHV VLQFURQtD
LQWUDPLRFiUGLFRV GHFRQWUDFFLyQ
ȕ LQWHUYHQWULFXODU
ȕDGUHQpUJLFR LQWUDYHQWULFXODU
ȕDGUHQpUJLFRV síndrome/s
UHHPSOD]RYDOYXODU FRURQDULRVDJXGRV, 
UHHQWUDGD GH%UXJDGD, 
LQWUDPXUDO PHWDEyOLFR
UHHVWHQRVLV ;
FRURQDULD sin stent 
LQWUDVWHQW sistema
WUDWDPLHQWRGHOD QHUYLRVRDXWyQRPR, 
UHJHQHUDFLyQ nervioso simpático 109, 
FHOXODU UHQLQDDQJLRWHQVLQD, , 
UHJLyQHSLFiUGLFD VtVWROH, 
UHJUHVLyQGHODKLSHUWUR¿DFDUGtDFD VREUHFDUJD, 
UHJXUJLWDFLyQ GHSUHVLyQ, 
PLWUD GHYROXPHQ, , 
UHODMDFLyQ, ,  VRGLR, 
UHPRGHODFLyQLQYHUVD VRWDORO
UHPRGHODPLHQWR, , , 189, ,  stem cells, , 
FDUGtDFR stents
FRPSHQVDWRULR OLEHUDGRUHVGHGURJD
FRQVWULFWLYRRQHJDWLYR VXEHSLFDUGLR, 
GHODPDWUL]H[WUDFHOXODU subtipo/s
H[SDQVLYRRSRVLWLYR GH+'/
PLRFiUGLFR GH,'/
YHQWULFXODU,  GH/'/
GH9/'/

427
 Gelpi - Donato ‡Fisiopatología Cardiovascular

VXEYDOYXODU YiOYXODDyUWLFD
VXSHUy[LGR YDOYXORSDWtD, , , 
VXSUDGHVQLYHOGHO67 YDOYXORSODVWLD
YDULDELOLGDG
T YDVFXODU
WDTXLFDUGLDSRVWXUDO FHUHEUDO
WDVDGHGHIRUPDFLyQ YDVRFRQVWULFFLyQ
7LOWWHVW YDVRGLODWDFLyQ
WLURVLQDNLQDVDV YDVRGLODWDGRU
71)Į YDVRHVSDVPR
tono YDVRVVDQJXtQHRV
SRVWXUDO YDVRYDJDO, , 
VLPSiWLFR YHQWUtFXORGHUHFKR
WRUVLyQGHSXQWDV,  vía de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/
WUDQVLFLyQ UHSHUIXVLyQ5,6.
WUDQVSODFHQWDULD YLVFRVLGDG
WUDQVSODQWH SODVPiWLFD
FDUGtDFR YROHPLD
WULDWRPDLQIHVWDQV volumen
tripanosoma cruzi GHFROiJHQR
WULSDQRVRPLDVLV PLQXWR
WURPELQD,  YHQWULFXODU, 
WURPERHPEROLVPR, 
W
WURPERV
WURPER[DQR$ ZDUIDULQD, 

V X
YDJRWRPtD [DQWLQRR[LGDVD
9DOVDOYD,  [LPHODJDWUiQ

ERRNVPHGLFRVRUJ

428