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Año
Habilidades a adquirir
Tarea a desarrollar
Desarrollar la anamnesis de los temas correspondientes, para esto sugiero
utilizar el modelo de HC de la catedra y ensayar dicho interrogatorio con
fluidez.
Realizar el examen físico de Piel, TCS, Cabeza, inspección-palpación,
sugiero iniciar en miembros inferiores y ascender por abdomen y tórax
hasta llegar a la cabeza.
Explorar ganglios y edema.
Consignar los datos en la HC.
Información fundamental
Piel
Características normales:
Color.
Turgor.
Elasticidad.
Humedad.
Temperatura.
Consideraciones fisiológicas (ej.: anciano) y patológicas (ej.
Deshidratación.)
Lesiones:
Tipos y definición.
Primarias: Mácula, pápula, placa, vegetación, nódulo, tumor, vesícula,
ampolla, pústula, escama.
Secundarias: escama, costra, escara, fisura, atrofia, esclerosis,
liquenificacion, cicatriz.
“El lunar” implicancia clínica.
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Coloridos:
Raciales (blanco, amarillo y negro) y patológicos (palidez, cianosis,
ictericia, melanodermia).
Conceptos básicos y generalidades.
Hiperpigmentacion: Acantosis Nigricans identificación e implicancia
clínica. Hipopigmentacion: Vitiligo- Albinismo oculocutaneo.
Faneras:
Pelo
Ttipos: lanugo, vello y pelo terminal (cabello, barba, bigote, cejas,
pestañas, pelo axilar y púbico) color y textura (negro, castaño,
rubio, rojo, blanco, liso, rizado).
Características genéricas.
Calvicie.
Alopecia.
Hirsutismo.
Uñas
Características normales, forma, pliegue, cutícula, lúnula, borde
libre, matriz.
Patología ungueal: onicolisis, onicomadesis, uñas punteadas,
coiloniquia o uña en cuchara, hipocrática o en vidrio de reloj,
leuconiquia, melanoniquia, perionixis, onicogrifosis, anoniquia.
Técnica: Inspección, palpación.
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Cabeza:
Cráneo:
Forma, tamaño y simetría.
Deformidades, tumoraciones.
Alteraciones significativas: macro y microcefalia, dólico y braquicefalia.
Principales maniobras inspección y palpación (eventualmente percusión
y auscultación). Síntoma principal: dolor, cefalea, migraña.
Macizo facial:
Frente: forma, tamaño, surcos, simetría.
Cejas: forma y tamaño.
Parpados: hendidura palpebral normal, y patológicas (enoftalmia-
exoftalmia). Movimiento palpebral. Inspección y palpación. Edema.
Mixedema. Hematomas. Borde palpebral: ectropión, endoprion, Ptosis.
Epicanto. Blefaritis. Orzuelo. Chalazion. Dacriocistitis. Xantelasmas.
Ojos: conjuntiva: tarsal y bulbar. Coloridos. Quemosis. Conjuntivitis.
Hemorragia. Ojo rojo: semiología e implicancia clínica. Pupilas: tamaño,
contorno.
Glándulas lagrimales: dacrioadenitis, epifora, saco lagrimal,
dacriocistitis.
Nariz: Estructura anatómica. Puente, ala, narina, vestíbulo, tabique.
Cavidad nasal: suelo, techo, placa cribiforme, plexo keisselbach,
cornetes superiores – medio- inferior. Senos paranasales: maxilares,
frontales, etmoidales, esfenoidales. Función respiratoria y olfatoria.
Alteraciones de importancia semiológica (en silla de montar, del
hipotiroidismo, síndrome de Down o rinofima) Tabique y drogas
inhaladas. Síntomas significativos: secreciones, rinorrea acuosa,
purulenta, prurito, estornudos, anosmia, obstrucción nasal.
Boca: Labios: Reconocimiento de lesiones (herpes, ulceras, chancro,
queilitis, estomatitis angular o boquera, malignidad) colorido. (Palidez y
cianosis).
Mucosa yugal o bucal, colorido normal y patológico. Humedad.
Lesiones: ulceradas: aftas, chancro. Placas: candidiasis. Maculas
hiperpigmentadas ej. Enferm Addison, “manchas de Koplik” por
Sarampión, leucoplasias o lesiones blancas. Conducto de Stennon,
inspección, palpación. Paladar duro y blando: inspección y palpación:
lesiones.
Lengua forma, cara sup-inferior y bordes. Movilidad. Funciones,
deglución. Lenguaje y gusto. Lesiones .Macroglosia, saburral,
geográfica, y malignidad.
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Piel
Es el órgano más extenso y pesado de todo el cuerpo, tiene casi dos metros
cuadrados de superficie en el adulto. Conforma nuestra presentación primaria
ante el medio.
Características
Color: el colorido normal depende principalmente del pigmento melanina
(marrón), de la sangre que la irriga (roja) y del grosor (colágeno y tejido
elástico). Los tres principales coloridos raciales son, blanco, amarillo y
negro.
Palidez: pérdida anormal del colorido de la piel y mucosas.
Transitoria:
Fisiológica ej. Frio.
Patológica ej. Sincope.
Permanente generalizada ej. Anemia.
Inspeccionar las mucosas, el párpado inferior y evertir el labio inferior
observando la pérdida del colorido rosado normal.
Ictericia: colorido amarillento de piel y mucosas por aumento de la
bilirrubina >2gr/dL. Se evidencia primeramente en la esclerótica.
Rubicundez colorido enrojecido de la piel.
Transitoria:
Fisiológica ej. Vergüenza.
Patológica ej. Climaterio. Causa: dilatación de pequeños
vasos. Ej. alcohólicos, o aumento de la Hb. Ej. Policitemia,
bronquitis crónica
Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. Causa: Hb reducida
mayor a 5g/100 dL.
Periférica: por retardo circulatorio periférico y perdida de oxigeno
tisular. Es fría y distal ejemplo IC. Piel azulada y fría.
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Edema*
Concepto
Acumulación en exceso de líquido en el espacio intersticial, tanto de tejidos
profundos como superficiales, que el paciente refiere como “hinchazón”.
Cuando es generalizado y se acompaña de líquido en cavidades serosas (pleura,
pericardio, peritoneo) se denomina anasarca.
Fisiopatología
Pasaje de líquido del espacio intra vascular al intersticial por alteración de los
mecanismos fisiológicos de regulación y distribución del agua y electrolitos:
Alteraciones de las fuerzas de Starling.
Aumento de la presión hidrostática.
Disminución de la presión oncótica del plasma.
Alteración de la permeabilidad capilar.
Retención de agua y sodio.
Mal drenaje linfático.
Causas
Alteraciones de las fuerzas de Starling:
Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardíaca, pericarditis
constrictiva, compresión u obstrucción venosa.
Disminución de la presión oncótica del plasma: hipoalbuminemia. Síndrome
nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición.
Alteración de la permeabilidad capilar: edema angioneurótico, enfermedad del
suero, celulitis.
Retención de agua y sodio: Insuficiencia renal, hiperaldosteronismo
secundario.
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Semiografía
Ante un paciente que refiere edema, debemos conocer:
Dónde se localiza. Según la localización se los puede clasificar en dos tipos:
Localizado:
Alrededor de los ojos y cara
En la cara, cuello y brazos.
En una extremidad superior o inferior.
En ambas piernas.
Generalizado: compromete el intersticio de la mayor parte del cuerpo.
Cuándo comenzó y cómo evolucionó:
Forma de inicio:
Rápida.
Gradual.
Evolución: fecha de comienzo, comportamiento durante el día (mayor por la
tarde o la mañana), cambio con el reposo, permanente o intermitente.
Cómo es:
Temperatura: frío o caliente.
Sensibilidad: doloroso o indoloro.
Colorido de la piel: rojo, pálido, cianótico.
Consistencia: duro o blando.
Qué factores lo desencadenan o agravan
Ingesta de sal, ciclo menstrual, estación de pie prolongada.
Qué factores lo atenúan
Edema de miembros inferiores: disminuye o remite con el decúbito prolongado.
Qué síntomas lo acompañan
Disnea
Disminución de la diuresis.
Diarrea
Dolor abdominal.
Dolor en las piernas.
Alteraciones tróficas de las piernas.
Fiebre
Signos de celulitis en la zona del edema.
Aumento de peso.
Examen físico
Para confirmar y caracterizar el edema.
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Ganglios
Los ganglios son parte del sistema linfático, se agrupan y se dividen en
superficiales y profundos. Los superficiales están situados en el Tejido celular
subcutáneo y pueden ser explorados semiológicamente con la inspección y
palpación. La significación clínica de un ganglio tiene estrecha relación con sus
características y su ubicación.
Semiología ganglionar:
Inspeccionar los territorios ganglionares, buscando asimetrías, tumoraciones,
lesiones de la piel que pudieran determinar su presencia o alteraciones en el
trayecto de los vasos linfáticos.
La palpación se realizara suavemente con el pulpejo de uno o más dedos en
la región ganglionar realizando movimientos circulares ejerciendo una presión
variable, la misma tiene por objetivo determinar:
Forma y tamaño: tienen forma de poroto, su eje mayor de 0,5 a 1 cm,
pudiendo llegar a 2 cm en la región inguinal. El aumento patológico los
hace esféricos y se pueden conglomerar teniendo una dimensión superior
a 10 cm.
Sensibilidad: normalmente indoloros. La presencia de dolor espontáneo o
a la palpación sugiere proceso infeccioso o crecimiento rápido.
Consistencia: normalmente son renitentes, es decir se resisten a la
palpación con algo de presión, (como una goma de borrar). La
consistencia dura o pétrea se sospecha en procesos neoplásicos.
Movilidad: normalmente móviles. La adherencia es patológica.
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A primera vista
Estando en posición de pie, es la cabeza y el cuello el primer segmento
corporal del cuerpo humano, tan vinculado con la vida de relación y protagonista
en la primera inspección, porque son los ojos lo primero que miramos cuando
interrogamos a los pacientes advirtiendo la expresión, el estado anímico, la
magnitud de un dolor o preocupación, y hasta el grado de confianza que depositan
en nosotros consultándonos.
Sostener la mirada en el interrogatorio puede abrir la puerta a la empatía, y
seguro a una historia clínica que permitirá abordar un diagnostico o aproximarse
con bastante exactitud a él. Al observar el colorido amarillento de la esclerótica
podría diagnosticar con certeza ictericia, y la exoftalmia advertiría una enfermedad
tiroidea; con un poco de atención a las pupilas y sus reflejos si son patológicos,
revelarían un daño orgánico importante en SNC. El dolor y la midriasis
diagnosticarían un glaucoma agudo. En el contexto apropiado estos signos y
síntomas tienen para la medicina basada en la evidencia alta especificidad y
sensibilidad. Entonces, hasta aquí solo mencione los ojos, pero todo este
segmento ha demostrado que puede estar involucrado en alteraciones de varios
aparatos y sistemas, brindando en el contexto clínico apropiado exactitud
diagnostica, tan solo con la anamnesis y el examen físico.
En la región lateral del cuello la inspección de la yugular externa derecha
puede ser considerada como un manómetro que se extiende desde la aurícula
derecha, y se estima con la técnica apropiada la presión venosa central. En la
región anterior e inferior del cuello no puedo dejar de mencionar la importancia de
la valoración de la glándula tiroidea, la única glándula endocrina de fácil y rápido
acceso que podemos inspeccionar, auscultar y palpar, siendo la patología de la
misma una de las más frecuentes en la práctica clínica endocrinológica.
Así, la inspección, la auscultación y la palpación aportaran junto con la
anamnesis muchos otros datos tan o más importantes que los mencionados hasta
aquí, siendo este un segmento un tanto extenso en la información pero de mucha
riqueza semiológica.
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SEMIOLOGÍA NARRATIVA
Piel: (del latín pellis). Tegumento extendido sobre todo el cuerpo, que está
formado por una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.
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