Вы находитесь на странице: 1из 283

7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.

html

EUNACOM PRÁCTICO

ESTACIÓN CIRUGÍA

Material de estudio
Coordinado por el Dr. Arturo Faieta

ACTUALIZACIÓN - JULIO 2019

Dr. Arturo Faieta


Médico Cardiólogo – Venezolano
Estudios de Pre-Grado y Postgrado en la Universidad de Los Andes – Mérida, Venezuela.

Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.

Email: artanfa@hotmail.com

Teléfono & WhatsApp: 997 391 452

eunacompracticofaieta

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 1/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

Suscripción al Portal
“EUNACOM PRACTICO”
PASO 1: Entrar al Portal
http://eunacompracticofaieta.com/moodle/
PASO 2: Registrarse:
Clicar en “REGISTRARSE AHORA”. Llenar todo lo que se le exige.

PASO 3: Depositar:
Depositar 25.000 pesos
Cuenta 1: Scotiabank Azul o BBVA.
Cta Corriente 0233-0100017595 a nombre de Arturo Faieta (RUT: 26.297.208-9)
Email: artanfa@hotmail.com
O
Cuenta 2: Banco Estado.
Cta RUT 26744676 a nombre de Gilda Lasaracina (RUT: 26.744.676-8)
Email: gildalasaracina@hotmail.com
PASO 4: Email automático:
Una vez realizado el pago recibirá un email automático. Haga Click en donde se le exige.

PASO 5: Envíe un mensaje WhatsApp al (997 391 452).


Envíe un mensaje por WhatsApp con su nombre y apellidos.

PASO 6: ACTIVACIÓN DE LA SUSCRIPCIÓN:


Su suscripción será activada en menos de 24 horas.

PASO 6: Acceder al material académico.


Una vez que su suscripción se haya activado haga Click abajo en donde dice “EUNACOM PRÁCTICO” y
aparecerán todas las estaciones. Para entrar en cada estación debe clicar en donde está el nombre de la
Estación (Donde está el símbolo de una carpeta). Si no lo tiene instalado en este momento su computador
o Tablet le exigirá la activación del programa Adobe Player. Haga click en permitir e inmediatamente se
abrirá la Estación.

FINALMENTE: Dificultades.
Cualquier inconveniente con su suscripción no dude en contactar al Dr. Arturo Faieta por:
Email: artanfa@hotmail.com
WhatsApp: 997 391 452

ADVERTENCIAS:
1) ESTA SUSCRIPCIÓN SERÁ VÁLIDA POR 6 MESES, TIEMPO EN QUE AUTOMÁTICAMENTE SE BLOQUEARÁ.
SIN EMBARGO SI EL REVALIDANTE DEMUESTRA QUE AUN LE FALTA POR RENDIR ALGUNA(s)
ESTACIÓN(es) SE LE REACTIVARÁ SIN COSTO ALGUNO HASTA QUE TERMINE DE APROBAR TODAS LAS
ESTACIONES.

2) CUALQUIER REPRODUCCIÓN NO AUTORIZADA DE ESTE MATERIAL SERÁ MOTIVO DE ACCIONES LEGALES.

3) SI EL DEPARTAMENTO DE SISTEMA DE ESTE PORTAL DEMUESTRA QUE LAS CLAVES DE ACCESO SON
FACILITADA A TERCERAS PERSONA SERÁ MOTIVO PARA BLOQUEAR EL ACCESO AL SUSCRIPTOR.

Dr. Arturo Faieta


Coordinador

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 3/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

CIRUGÍA:

PUNTOS CLAVES DE LA ESTACIÓN:


(De obligada lectura):

1) MOTIVO DE CONSULTA: Al indagar por el Motivo de Consulta, se debe dejar


hablar al paciente o actor. Tiempo: NO MAYOR DE 30 SEGUNDOS.
2) ENFERMEDAD ACTUAL (PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO): Como
en todo interrogatorio dirigido hacia un paciente, se debe agotar el Síntoma
que obligó a la consulta. En este aparte habrá preguntas genéricas
relacionadas con el síntoma y PREGUNTAS DIRECTAS QUE SUGIERAN O
INDUZCAN LA RESPUESTA AL “PACIENTE” acorde a la enfermedad que se
sospeche, a diferencia de los que recomendaban nuestros maestros de la
semiología, de no sugerir o inducir respuestas en el interrogatorio, acá la
limitación del tiempo obliga a violar esa norma semiológica. Por Ejemplo:

● Un paciente consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma


DOLOR, siguiendo la nemotecnia ALICCIA DDR. En el interrogatorio se
recomienda que el revalidante sugiera algunas respuestas con sus
preguntas. Por ejemplo:
• Si sospechas de una Ulcera Gástrica, en vez de preguntar ¿De qué
se acompaña ese dolor que usted siente?, se debe preguntar
tratando de inducir la respuesta ¿Ese dolor se acompaña de acidez,
reflujo, reflujo?

• Si el revalidante además quiere descartar una hemorragia


digestiva alta, en vez de preguntar ¿De qué color usted defeca?
inducir la respuesta con ¿Ha defecado de color negro como
petróleo?

● Un paciente o actor consulta por DOLOR EN HIPOCONDRIO


DERECHO y el revalidante sospecha en un Cólico Biliar. En vez de
preguntar ¿Qué le desencadena el dolor?, preguntar ¿Cuándo usted
come comidas grasosas o frituras se le desencadena el dolor?

Es más rápida y fácil para el “paciente” dar una RESPUESTA AFIRMATIVA O


NEGATIVA que una respuesta en donde se vea obligado a desarrollar la misma.

El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
(Un minuto y medio). 5/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

3) INTERROGATORIO REMOTO (ANTECEDENTES): En este aparte se suman


algunos puntos en la evaluación final del ECOE, por lo que el Interrogatorio
DEBE ESTAR YA ESTRUCTURADO. Acá la estructura del interrogatorio es
SIMILAR o CASI SIMILAR para todas las enfermedades con pocas variaciones
de acuerdo a la misma. En cada uno de los bloques nosotros sugerimos:
a) Una estructura de interrogatorio condensado en una tabla (VER TABLA
EN CADA CASO CLÍNICO), la cual debe ser ensayada de manera que esta
parte de la estación NO DURE MÁS DE 1 MINUTO.

b) El interrogatorio remoto debe estructurarse de tal manera que la


mayor parte de las preguntas obtenga una RESPUESTA AFIRMATIVA O
NEGATIVA. Algunas preguntas pudieran aportar poco en la resolución
de cada caso. Salvo algunas excepciones, es más una exigencia “del
protocolo del examen” que una ayuda para la resolución del caso.

c) Se impone una estrategia que permita “GANAR TIEMPO”. Una


forma efectiva para ganar tiempo consiste en realizar las preguntas
por “RÁFAGAS”. Por ejemplo: En vez de preguntar ¿Sufre de
Hipertensión Arterial? y esperar respuesta de paciente. Luego
continuar con ¿Ha sufrido del Corazón? Y espera respuesta del
paciente. Luego seguir con ¿Ha tenido usted Trombosis en alguna
oportunidad? Y esperar la respuesta del paciente, continuar con
¿Es usted Diabético? Y esperar respuesta del paciente; se
recomienda indagar estas patologías interrelacionadas entre sí en
una sola pregunta ¿Sufre usted de Hipertensión Arterial, Diabetes,
ha tenido alguno problema en el corazón, antecedentes de
trombosis? Lo más seguro en esta estación de Cirugía que la
respuesta sea un NO como única y tajante respuesta a 4 preguntas
en ráfaga, y con esto usted gana el tiempo que se destinaria en la
pausa para cada pregunta. Esto adquiere mucha importancia en el
momento de realizar el interrogatorio del Examen Funcional, en el
extremo derecho de la tabla.

d) Es importante además, en las estaciones de Cirugía preguntar por


todo lo relacionado con los ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y
ANESTÉSICOS y algunas condiciones que puedan poner en riesgo
una eventual cirugía (Infarto del miocardio con menos de 6 meses
de evolución, Enfermedades respiratorias, tratamiento con
Anticoagulantes, Corticoides, Insulina, Hipoglicemiante Oral,
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
Anticonvulsivantes, etc y alergias). En el caso particular de la 7/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

mujeres no olvidar los antecedentes Ginecológicos (en especial lo


relacionado con el ciclo menstrual) y obstétricos.

e) Ensaye el interrogatorio remoto cuando estudie cada patología,


de manera que en el momento de la evaluación las preguntas
“FLUYAN SIN PENSAR”. Realmente NO HAY TIEMPO PARA PENSAR
LAS PREGUNTAS.

4) EL EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS PARACLÍNICOS: Suele encontrarlo sobre el


escritorio. EN EL EUNACOM PRACTICO NO SE EXAMINAN PACIENTES. El
examen Físico debe LEERSE RÁPIDO y con MUCHA ATENCIÓN, MUCHA
CONCENTRACIÓN. En el examen físico hay muchos distractores que pueden
hacer perder el tiempo, PERO siempre hay DATOS CLAVES que terminan de
aproximar al revalidante al diagnóstico o le permiten corroborar su sospecha
diagnóstica. Por tanto se recomienda que su lectura sea rápida en la búsqueda
de ESOS DATOS CLAVES. La revisión del Examen Físico y de los Estudios. La
revisión del Examen Físico y de los Estudios Paraclínicos NO DEBE DURAR MÁS
DE 1 MINUTO y es el momento de plantearse el DIAGNOSTICO.

Hasta este momento de la estación han transcurrido


aproximadamente 4 MINUTOS. Le quedarían cerca de 3 minutos para
que el revalidante desarrolle los siguientes aspectos de la estación:

1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar


diagnóstico, para realizar pronóstico o para decidir conducta a
seguir.
2) Medidas terapéuticas.
3) Consejos generales.
4) Derivar al especialista.

4.1) EXÁMENES Y ESTUDIOS NECESARIOS: En la mayoría de los


casos el Actor o Paciente trae los exámenes o estudios paraclínicos.
EL REVALIDANTE DEBE PREGUNTAR SI LOS TRAJO (La actriz o
paciente generalmente está a la espera que el médico se los solicite,
caso contrario no lo entregan o esperan hasta el final cuando ya no
hay más tiempo). Si el actor o paciente no trae exámenes o estudios,
el médico revalidante debe solicitar los exámenes y estudios de
primera línea para garantizar el diagnóstico. Se debe EVITAR
SOLICITAR ESTUDIOS INNECESARIOS (puede restar puntaje en la
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 9/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

evaluación). A lo largo del desarrollo de este material se plasma


cuáles son los estudios diagnósticos más importantes de acuerdo a
cada patología.

4.2) MEDIDAS TERAPÉUTICAS: Se debe seguir las medidas


terapéuticas establecidas en las normas locales del Ministerio de
Salud.

NOTA: En este material en la sección “REVISIÓN DEL TEMA” en


donde se desarrolla los aspectos más importantes de cada una de
las enfermedades de esta estación, está claramente establecido los
exámenes y estudios, y las medidas Terapéuticas que están en las
normas chilenas.

4.3) CONSEJOS GENERALES: Una vez que usted informe al paciente o


actor sobre el Diagnóstico y las medidas terapéuticas a seguir, debe
ACONSEJARLE sobre algunas medidas generales, incluso no
relacionadas con la enfermedad. Por ejemplo:

• Si ante usted está un paciente Fumador y Sedentario, con una


Enfermedad Diverticular del colón, aparte de recomendarle
seguir una dieta alta en Fibras, se exige además ACONSEJARLE
dejar el hábito tabáquico e iniciar un plan de ejercicio físico
aeróbico. Si va a iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico y
tiene factores de riesgo cardiovascular, y siempre ha sido
sedentario, debe ACONSEJARSE que sea evaluado
previamente por cardiólogo para descartar enfermedad
coronaria. Y finalmente si la actividad física la va a realizar al
aire libre, se le debe ACONSEJAR el uso de protector solar.

4.4) DERIVAR AL ESPECIALISTA: No olvide que el médico revalidante


con este examen busca revalidar su título de MEDICO GENERAL, no
de su especialidad. Ante esto debe saber las limitaciones que tiene un
médico general en el manejo de las patología y saber cuándo DERIVAR
un paciente. Por ejemplo:

• El médico Revalidante es extranjero. Es Traumatólogo. Y ante


sí tiene una paciente con una FRACTURA DE CADERA. Su papel
es llegar al diagnóstico y debe DERIVAR o INTERCONSULTAR al
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 11/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

traumatólogo. En su papel como médico general se supone que


no está en capacidad de resolver este caso.

• O el caso de un Urólogo ante un ADENOCARCINOMA


PROSTÁTICO. Su papel es diagnosticar la enfermedad. Luego
debe DERIVAR al urólogo para que sea este quien se encargue
de los próximos pasos a seguir.

IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo


sea DERIVAR, se recomienda INFORMAR AL PACIENTE SOBRE LAS
MEDIDAS TERAPÉUTICAS QUE VA A SEGUIR EL ESPECIALISTA A
QUIEN USTED VA A DERIVAR. No olvide que detrás del paraban o
de las cámaras lo están evaluando, y usted debe demostrar que
domina el tema relacionado con la enfermedad que tiene al frente.

4.5) RESPONDER CON OBJETIVIDAD LAS PREGUNTAS DEL PACIENTE


O ACTOR: El actor que usted tiene al frente está instruido en lo que
debe decir y preguntar en caso de que usted omita un aspecto clave
en la Estación. Por ejemplo:

• Ante usted está un paciente con una Fisura Anal. El


tratamiento inicial debe ser médico local (Nifedipina en
crema al 0,2%), con medidas higiénico-Dietéticas. Si el
revalidante no informa que siempre habrá un riesgo
quirúrgico si pasada las 4 semanas de tratamiento no hay
resolución del cuadro clínico, el actor se lo preguntará: “Dr.
¿Hay algún riesgo de que me tengan que operar? El
revalidante debe responder con objetividad “Sí, si pasada 4
semanas con el tratamiento indicado y el cumplimiento de
las medidas higiénico dietéticas recomendadas no se logra
curar la fisura”, y a la vez tranquilizar al paciente
informándole que se trata de una cirugía relativamente
sencilla y de pocos riesgo para su vida.

Recuerde que aunque el revalidante debe mostrar empatía con el


paciente, tal como debería ser en el ejercicio real de la medicina, acá
usted “está respondiendo a la exigencias de un jurado evaluador”,
con uno de sus miembros haciendo presencia en consultorio o Box en
donde se desarrolla la estación. Además quedará una grabación del
interrogatorio en caso de que usted exija una revisión del mismo.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 13/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA


AL RENDIR EL EUNACOM PRÁCTICO:

1) CONCÉNTRESE Y LEA BIEN LA PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO QUE COLOCAN EN LA


PUERTA DEL BOX.
Las exigencias no siempre son las mismas para todas las estaciones. Hay Casos Clínicos que no
exigen algunos puntos de este esquema de abordaje de los casos. Por ejemplo hay Casos Clínicos en
donde no exigen el interrogatorio remoto. En otros exigen realizar el Diagnóstico diferencial. ES ACÁ
EN DONDE SE COMETE UNO DE LOS ERRORES MAS FRECUENTES EN EL EUNACOM PRACTICO. Quien
no lea detenidamente la información que está en la puerta, con toda seguridad preguntará e informará
al paciente sobre tópicos no exigidos y dejará de preguntar o de informar sobre tópicos exigidos.
Ejemplos:

● CASO N⁰ 1 (Información en la puerta): Realizar anamnesis detallada, revise el examen físico y


exámenes de laboratorio en sobre adjunto, indique diagnóstico y realice el manejo y tratamiento
correspondiente. En este caso se debe aplicar la Estructura completa de interrogatorio que
proponemos en este material.

● CASO N⁰ 2 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del paciente enfocándose en sus


síntomas, revise el examen físico y exámenes de laboratorio en sobre adjunto, plantee la hipótesis
diagnóstica y solicite exámenes complementarios. Indique el Manejo Adecuado. Véase que acá no
se le exige el interrogatorio remoto. Solo agotar el síntoma que lo obligó a consultar e ir directamente
al sobre que está sobre la mesa que contiene el examen físico y exámenes complementarios, de
manera que no debe hacer el interrogatorio remoto ya que no le aportará puntaje. Indique el manejo
adecuado.

● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis
remota, revise el examen físico, realice los diagnósticos diferenciales, solicite los exámenes de
laboratorio y manejo inicial: En este caso se debe desarrollar la estructura del interrogatorio que
proponemos en este material, se revisa el examen físico, no trae exámenes complementarios y debe
plantear varios Diagnósticos Diferenciales. Solicita exámenes y estudios requeridos e inicia en manejo
inicial.

● CASO N⁰ 3 (Información en la puerta): Realice la anamnesis del síntoma del paciente, anamnesis
remota, revise el examen físico, plantee el diagnóstico y responda a las dudas del paciente.: En este
caso el revalidante se debe eximir de informar cual es el tratamiento de la patología. No se lo están
exigiendo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 15/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

2) NO HABLE NI COMENTE NADA CON SUS COMPAÑEROS REVALIDANTES. Cuando usted está
en el pasillo donde están las estaciones, evite contacto verbal y visual (señas) con sus compañeros
revalidantes. Si a alguien, por ejemplo, se le cae un bolígrafo, usted no se dé por enterado. Cualquier
contacto con alguno de sus compañeros revalidantes es motivo de expulsión inmediata y por ende
queda reprobada la estación.

3) ADMINISTRE BIEN EL TIEMPO: El revalidante debe llevar BIEN ESTRUCTURADO EL ESQUEMA DE


DESARROLLO DE LA ESTACIÓN, EN ESPECIAL EL INTERROGATORIO REMOTO. Esto es válido incluso
para aquellos especialistas que enfrentan casos de su especialidad. NO HAY TIEMPO PARA PENSAR.
El revalidante no puede darse el lujo de repetir preguntas. Una de las fortalezas de este material es
que lo ayuda a llegar al examen con una buena estructura para que su interrogatorio fluya.

4) NO ABANDONE EL BOX O CONSULTORIO ANTES DE QUE SE AGOTE EL TIEMPO DE LA


ESTACIÓN: Aunque termine el caso clínico antes del tiempo estipulado, no abandone el box. Nada
tiene que hacer afuera. A su memoria pudiera venir algún dato de última hora que aplicado en el caso
clínico que tiene al frente pudiera sumar más puntos.

5) En pacientes pediátricos cuyo tratamiento sea cirugía, se debe solicitar SIEMPRE el


consentimiento escrito de los padres.

6) No olvidar reportar enfermedades de DENUNCIA OBLIGATORIA. Suma puntos en la evaluación.


En donde esto se requiera, en este material se señala.

7) Las enfermedades GES son cubiertas por el Estado. En estas enfermedades los actores suelen
preguntar si el tratamiento es costoso y el revalidante debe informarle que “se trata de una
PATOLOGÍA GES, por lo que los gastos los cubre el Estado”. Acá se le informa.

8) En este material verá información resaltada en verde. Se tratan de preguntas que son

obligatorias realizar para sumar puntos. Igualmente se resaltan en el mismo color los puntos clave en
las respuestas del paciente y en el examen físico que le ayudará a la resolución de cada caso.

9) HABLE CLARO SIN TECNICISMOS:


• En la evaluación del desempeño del médico revalidante está un miembro del jurado
evaluador, que suele estar detrás de un paraban. Ese miembro del jurado presente dentro
del Box cuenta con un Check List en donde va tildando los ítems que usted va cumpliendo
y que le permite sumar puntos.

• Pero también se está grabando un audio o video todo lo que usted diga en el tiempo
estipulado (7 minutos). Fuera de ese tiempo no queda nada grabado.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 17/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

10

• El jurado que está detrás del paraban puede equivocarse y omitir o no tildar detalles
expresados por el revalidante, no otorgándole puntos en ellos.

• Si el revalidante es reprobado, en especial si obtiene una nota muy cercana al punto de


corte de aprobación, puede solicitar una primera revisión de su examen. Está revisión se
hace con usted presente frente a su hoja de evaluación, en donde usted podrá ver cómo
fue su evaluación.

• Si el revalidante se da cuenta que se omitieron preguntas o comentarios expresados en


el examen, puede solicitar una segunda revisión. Esta revisión la hace un tercero (un
miembro del jurado que no estuvo en el Box cuando usted hacía el examen) y se apoya
en el audio o video que quedó de la entrevista. Esta revisión podría no ayudar al
revalidante si este NO HABLO CLARO Y CON ADECUADO TONO DE VOZ, quedando
reprobado de un examen que quizás aprobó.

10) Si su examen es en la Universidad Finís Terrae, dispondrá de menos tiempo en cada estación en
PEDIATRÍA (5 minutos, en vez de los 7 minutos de la U de Chile), por tanto los tiempos en este esquema
ofrecido debe ser menor en cada una de las partes del caso clínico, dejando siempre al final algo de
tiempo para alguna pregunta del paciente. El resto de las estaciones suelen ser de 7 minutos.

11) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO VAYA AVANZANDO EN EL MATERIAL


Y VERA COMO MEJORA SU ENTENDIMIENTO EN LA PSICOLOGÍA DE ESTE EXAMEN. VUELVA
A LEERLO LAS VECES QUE PUEDA.

12) Finalmente, en este material se condensa las patologías más frecuentes que históricamente han
evaluado en el Eunacom Práctico, y se han agregado nuevas patologías que han ido agregando y otras
que por sus características son potenciales casos que pudieran ser evaluadas a un médico general. Sin
embargo pudieran colocar casos no presentes en este material. Sencillamente siga el mismo
protocolo, y si no lograra llegar al diagnóstico, algo es seguro, CON ESTE PROTOCOLO DE
ABORDAJE EL REVALIDANTE SUMARÁ PUNTOS VALIOSOS PARA EL RESULTADO FINAL.

¡Suerte colega!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 19/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

11

INDICE DE TEMAS:
INDICE EN ORDEN ALFABÉTICO Pag INDICE POR ÓRGANOS

1) Evaluación Preoperatoria. 15 ANAL:


1) Absceso Perianal y Fístula Perianal.
2) Paciente quirúrgico Ambulatorio. 22
2) Fisura Anal.
3) Abdomen Agudo. 24
3) Hemorroides Internas Sangrantes.
4) Abdomen Agudo (Apendicitis Aguda). 33
BOCA:
5) Aneurisma de la Aorta Abdominal (1). 37 1) Tumor de Glándula Salival.

6) Aneurisma de la Aorta Abdominal (2). 39


ESÓFAGO:
7) ANO: Absceso Perianal y Fístula Perianal. 42 1) Disfagia – Carcinoma Esofágico.

8) ANO: Fisura Anal. 45


GÁSTRICO:
9) ANO: Hemorroides Internas Sangrantes. 48
1) Hemorragia Digestiva Alta.
10) Artrosis. 52 2) Cáncer Gástrico.

11) Cáncer de Esófago 56 3) Úlcera Gástrica.

12) Cólico Renal. 59


HEPATOBILIAR:
13) COLON: Diverticulitis Perforada. 62 1) Cáncer de Vesícula Biliar.

14) COLON: Diverticulitis NO Perforada. 64 2) Colelitiasis con Colecistitis Aguda.


3) Daño Hepático Crónico.
15) COLON: Megacolon. 70
INTESTINAL:
16) COLON: Cáncer de Colon. 73
1) Apendicitis Aguda,
17) Condilomas. 76
2) Cáncer Colorectal.
18) Daño Hepático Crónico. 78 3) Diverticulitis No Perforada.
4) Diverticulitis Perforada.
19) Derrame Pleural. 81
5) Hemorragia Digestiva Baja.
20) Escaras o Úlcera de Presión o de Decúbito 86
6) Hernia Hiatal.
21) Esguince de Tobillo. 89 7) Hernia Inguinal Atascada.
8) Isquemia Intestinal Aguda (Síndrome Mesentérico agudo).
22) ESTÓMAGO: Úlcera Gástrica. 92
9) Megacolon Tóxico.
23) ESTÓMAGO: Cáncer Gástrico (1). 95 10) Obstrucción Intestinal Alta.
24) ESTÓMAGO: Cáncer Gástrico (2) 97 11) Obstrucción Intestinal Baja.

25) Fiebre Post-Operatoria. 101 MAMAS:

26) Fractura de Cadera. 105 1) Nódulo Mamario Benigno.


2) Cáncer de Mamas
27) Hemorragia Digestiva Alta. 108

28) Hemorragia Digestiva Baja. 112 PÁNCREAS:

29) Herida Limpia. 115 1) Pancreatitis Aguda.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
2) Cáncer de Páncreas. 21/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

12

30) Herida Sucia. 117

31) Hernia Hiatal. 121 PIEL:

32) Hernia Inguinal Atascada. 124 1) Escaras o Úlcera de Presión o de Decúbito


2) Herida Limpia.
33) Hernia de Spiegel. 126
3) Herida Sucia.
34) Infección urinaria por agente etiológico específico. 130 4) Quemaduras.

35) Isquemia Intestinal Aguda (Síndrome Mesentérico 132 5) Mordedura por Perro

Agudo). TIROIDES:
1) Nódulo Tiroideo Benigno.
36) Isquemia Crónica en Miembros Inferiores con 135
2) Nódulo Tiroideo Maligno (Ca de Tiroides).
Claudicación.
TORÁCICO:
37) Isquemia Crítica en Miembros Inferiores. 137
1) Derrame Pleural
38) Lumbago / Lumbociatalgia. 141 2) Neumotórax No Complicado.

39) Lumbago Mecánico Agudo (Lumbago Común) 143 3) Neumotórax a Tensión.


4) Perforación Esofágica – Mediastinitis.
40) MAMAS (Nódulo Mamario Benigno). 146
5) Nódulo Pulmonar Solitario (Benigno).
41) MAMAS (Cáncer de Mamas). 148 6) Cáncer pulmonar (1).

42) Mordedura por Perro. 152 7) Cáncer Pulmonar (2).

43) Neumotórax No Complicado. 158


TRAUMATOLOGÍA:
44) Neumotórax a Tensión. 160 1) Artrosis.

45) Obstrucción Intestinal Alta. 162 2) Esguince de Tobillo


3) Fractura de Cadera.
46) Obstrucción Intestinal Baja. 164
4) Lumbociatalgia.
47) PÁNCREAS (Pancreatitis Aguda). 168 5) Lumbago Mecánico Agudo.

48) PÁNCREAS (Ca Pancreático). 174 6) Pie Plano.


7) Síndrome del Hombro Doloroso.
49) PENE: Balanitis - Balanopostitis. 176
8) Trauma Lumbar Cerrado.
50) PENE: Fimosis y Parafimosis. 178 9) Tumores óseos.

51) PENE: Fimosis. 180


UROLOGÍA:
52) PENE: Priapismo 183
1) Adenocarcinoma Prostático.
53) Perforación Esofágica – Mediastinitis. 185 2) Balanitis / Balanopostitis.
3) Cólico Renal.
54) Pie Plano. 187
4) Condilomatosis.
55) PRÓSTATA (Hiperplasia Prostática Benigna) 190
5) Epididimitis / Orquiepididimitis.
56) PRÓSTATA (Prostatitis Aguda) 194 6) Fimosis y Parafimosis (2).
7) Fimosis y Parafimosis (2)
57) PRÓSTATA (Adenocarcinoma Prostático) 196
8) Hiperplasia Prostática Benigna.
58) PULMONAR (Nódulo Pulmonar Solitario Benigno). 200
9) Infección Urinaria por agente etiológico específico.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 23/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

13

59) PULMONAR (Cáncer Pulmonar) (1). 202 10) Priapismo.


11) Retención Urinaria Aguda.
60) PULMONAR (Cáncer Pulmonar) (2) 204
12) Torsión Testicular.
61) Quemaduras. 208
13) Tumor Renal.
62) Reflujo Vesico-Ureteral. 214 14) Varicocele.

63) Retención Urinaria Aguda. 217

64) Septicemia. 219 VASCULAR:


1) Aneurisma de la Aorta Abdominal (1).
65) Síndrome del Hombro Doloroso. 221
2) Aneurisma de la Aorta Abdominal (2)
66) TESTÍCULO: Epididimitis / Orquiepididimitis 223 3) Isquemia Crónica en Miembros Inferiores con Claudicación

67) TESTÍCULO: Quiste del Epidídimo. 225 Intermitente.


4) Isquemia Crítica en Miembros Inferiores.
68) TESTÍCULOS: Torsión Testicular. 228
5) Insuficiencia Venosa Crónica en Miembros Inferiores.
69) TESTÍCULO: Varicocele. 230 6) Trombosis Venosa Profunda.

70) TIROIDES (Nódulo Tiroideo Benigno). 233


MISCELÁNEOS:
71) TIROIDES (Nódulo Tiroideo Maligno, Cáncer de 235 1) Evaluación Preoperatoria.
2) Paciente quirúrgico Ambulatorio.
Tiroides).
3) Abdomen Agudo.
72) Toxicidad sistémica por anestesia local. 238
4) Cirugía Ambulatoria.
73) Trauma Lumbar Cerrado. 241 5) Fiebre Post-Operatoria.
6) Politraumatismo.
74) Tumor de Glándula Salival. 243
7) Reanimación Cardiopulmonar.
75) Tumores Óseos. 245
8) Septicemia.
76) Tumor Renal. 247 9) Toxicidad Sistémica por el uso de Anestésico Local.

77) VENAS: Insuficiencia Venosa Crónica en Miembros 250

Inferiores.

78) VENAS: Trombosis Venosa Profunda 252

79) VESÍCULA: Colecistitis Aguda por Colelitiasis. 256

80) VESÍCULA: Colecistitis Crónica por Colelitiasis. 258

81) VESÍCULA (Cáncer de Vesícula) 265

82) Politraumatismo. 273

83) Paro Cardio-Respiratorio 279

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 25/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

14

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO en su motivo de consulta e
Asma, TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, ▪ Complicaciones Qx (Cantidad, cuantos años. Si lo dejó, importante según su
Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (HTA, Sangrado ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual :
(trastornos de la coagulación). injustificado).
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, ▪ Anorexia, Pérdida de peso,
• ACTO muchos dulces, grasas, frituras. Cambios en el hábito intestinal.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ANESTÉSICO: Toma suficiente líquido. Ingiere Acidez, Reflujo GE, emesis,
hormonal. Antecedentes G-O (solo de ▪ Acto anestésico. fibras en su dieta (Frutas, vegetales Disfagia, Llenura post-prandial,
importancia). ▪ Complicaciones y cereales). Hematoquesia.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas.
inmediato si sigue control médico y Tto ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. ▪ Disnea, Dolor precordial,
regular. Cuando hace ejercicio al aire libre palpitaciones, Edema.
usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción • LABORAL Stress, Exposición a
Adversa) contaminantes (Polvo, químicos, ▪ Micciones, características. En
tóxicos) los hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas. Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es
• FAMILIARES (Heredables): la relación conyugal, Cuántas horas ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. duerme. Su vivienda es sólida, con Dispaurenia.
▪ Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). todos los servicios.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 27/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

15

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Femenina de 58ª de edad. Fue evaluada por Cirujano por Litiasis Biliar.
Será sometida a Colecistectomía y consulta para Evaluación Pre-Operatoria:

ENFERMEDAD ACTUAL: Acá no tiene valor este aparte y probablemente no se exija. Ya se tiene el diagnóstico.
Se debe hacer énfasis en el interrogatorio Remoto (Antecedentes), y este interrogatorio a diferencia del que se
desarrolla cuando se busca diagnosticar una patología se centra en determinar el riesgo quirúrgico;

INTERROGATORIO REMOTO EN LA EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA


GENERAL CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO EXAMEN FUNCIONAL

• Edad (< o > de 70 años). • Riesgo de la cirugía per se: Alto riesgo • Tabaquismo. • Dolor torácico.
en cirugía Vascular, Intraperitoneal e
• Capacidad funcional (¿Logra caminar + de • Asma, EPOC. • DISNEA: De esfuerzo, en
Intratorácica.
2 cuadras o subir un piso por la escalera?).
• Infección respiratoria reposo, Disnea Paroxística
• Antecedente de CI (Angina, IM, Test de
• Alcoholismo, Tabaquismo, Drogas Ilícitas. reciente. Nocturna.
esfuerzo (+), revascularización
• Apnea obstructiva del sueño. coronaria). Si tiene antecedente de IM • Cirugía Intratorácica o • Palpitaciones.
(< o > de 3 o 6 meses). Abdominal alta.
• Alergias. • Claudicación.
• Antecedentes anestésicos personales y • Historia de ACV. • Edema en Miembros
HEPÁTICO
familiares (Por hipertermia maligna). • Historia de IC. Inferiores.
• Antecedentes Qx. (¿Complicaciones?). • Cirrosis hepática. • Sangrado reciente.
• DM Insulino requiriente o insulino
• Determinar el Riesgo ASA del paciente. dependiente. • Pérdida de Peso.
NUTRICIONAL
• Fármacos que toma… y recomendaciones • Creatinina > de 2.
(ASA, Clopidogrel. TACO, ACO, TRH, • Pérdida de peso (> de
Corticosteroides, Hipoglicemiante Oral, 20% de su peso corporal
Insulina, Anticonvulsivantes). en < de 6 meses)

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 58 años de edad, Hipertensa, Diabética e Hipotiroidea, con antecedente
de Infarto del Miocardio hace 3 meses tratado con Angioplastia Transluminal Percutánea e implantación de Stent
Medicado en tratamiento regular con Carvedilol, Aspirina, Clopidogrel, Enalapril y Atorvastatina. Actualmente
asintomática Cardiovascular. EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar. TA=130/70mmhg,
FC=60x. Cardiopulmonar normal. No edemas. LAB: Glicemia= 98 gr/dl. ECG: Infarto anteroseptal sin isquemia a
distancia.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 29/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

16

INFORMAR A LA PACIENTE: Sra. Usted será sometida a una cirugía electiva. En los actuales momentos usted

está estable y asintomática, sin embargo su riesgo inaceptablemente elevado para realizar la cirugía en el breve

plazo que obliga a diferirla. Usted sufrió un Infarto hace menos de 6 meses y su cirugía es Intraabdominal, por

lo que usted tiene un riesgo de complicaciones cardiovasculares del 40%, bajando al 6% si la misma es realizada

posterior a los 6 meses de haber ocurrido el Infarto. Además usted está tomando 2 antiagregantes plaquetarios

(Aspirina y Clopidogrel) que eleva sustancialmente el riesgo de sangrado en caso de cirugía. Estos antiagregantes

deben ser tomados por al menos 12 meses para evitar que el Stent (la mallita) que a usted le colocaron en su

corazón no se trombose. COMO SU CIRUGÍA NO ES UNA EMERGENCIA ACTUAL, SE RECOMIENDA DIFERIRLA.

No obstante, si en el periodo de espera presenta una emergencia que haga mandatorio la Colecistectomía se

recomienda que se realice por Laparoscopia y se debe mantener el tratamiento CV sin la aspirina (pero continuar

con el Clopidogrel), con manejo post-operatorio en UCI. Le entregaré un informe para que lo lleve a su cirujano

explicándole su situación.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 31/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

17

Revisión del Tema ( ):

LA VALORACIÓN PRE-OPERATORIA ABARCA:


• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo GENERAL.
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo CARDIOVASCULAR.
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo PULMONAR.
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo HEPÁTICO.
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo NUTRICIONAL.

❶ Evaluación Pre-Operatoria DEL RIESGO GENERAL:

EL VIEJO, GORDO Y SEDENTARIO,


FUMADOR, ALCOHÓLICO Y RONCADOR,
Toma ASA y muchos FÁRMACOS por temor de volverse a COMPLICAR CON ANESTESIA.

• EDAD: El riesgo de una cirugía incrementa después de los 70 años de edad.

• CAPACIDAD FUNCIONAL: Mejor predictor pre-operatorio de riesgo quirúrgico:


● Si la capacidad funcional es < 4 METS el riesgo de la cirugía ↑
(< 4 METS → Incapacidad de caminar 2 cuadras o de subir por la escalera un piso con 2
bolsas en las manos) sin sentir disnea.

• TABAQUISMO: ↑ riesgo de complicaciones respiratorias y de trastornos en la cicatrización de la herida


quirúrgica.

• ALCOHOL: ↑ Riesgo de infecciones y complicaciones cardiorrespiratorias.

• OBESIDAD: IMC > 30 → ↑ el riesgo de TVP / EP en el PO.

• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: Aumenta el riesgo de complicaciones CV y respiratorias.

• ANTECEDENTES FAMILIARES O PERSONALES DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: ↑ riesgo de


Hipertermia Maligna.

• ASA del PACIENTE: Paciente en ASA > 3 tienen mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía.
ASA 1: Pt saludable.
ASA 2: Pt con enfermedad sistémica leve.
ASA 3: Pt con Enf. Sistémica severa, sin compromiso vital.
ASA 4: Pt con Enf. Sistémica severa con compromiso vital.
ASA 5: Paciente moribundo. Cirugía mandatoria y heroica.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 33/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

18

• FÁRMACOS: Todo fármaco que esté tomando un paciente que vaya a cirugía puede suponer un riesgo.
El paciente no debe tomar ningún fármaco en las 2 horas previas del acto quirúrgico:

• FÁRMACOS CARDIOVASCULARES: La mayoría puede continuar a excepción de las 2 horas previas a


la cirugía.

• Los Bloqueantes Beta-Adrenérgicos


▪ No deben suspenderse previo a una cirugía ya que ↑ riesgo de Taquicardia e HTA.
▪ Si el paciente es portador de Cardiopatía Isquémica y toma Bloqueante Beta-Adrenérgico, si
se suspende puede provocar isquemia miocárdica de rebote.
▪ Los Bloqueantes B-Adrenérgico han demostrado que ↓ el riesgo de complicaciones CV
durante el acto quirúrgico.

• ASPIRINA:

▪ Alto Riesgo isquémico


+
→ No suspender la ASA
▪ Bajo Riesgo de sangrado

▪ Bajo Riesgo isquémico


+ → Suspender ASA 7-10 d antes
▪ Alto Riego de Sangrado
▪ Neurocirugías

• CLOPIDOGREL:

▪ Con Stent
▪ Metálico < 6 sem
▪ Medicado < 6 m → No suspender Clopidogrel

▪ Sin Stent o con


▪ Stent Metálico + 6 sem
▪ Stent Medicado + 6 m → Suspender 7-10 d antes
En paciente en tratamiento con Clopidogrel está contraindicado
la anestesia axial (Peridural o Raquídea).

• DIURÉTICOS: No darlo el día de la cirugía → Riesgo de hipovolemia e Hipotensión arterial.

• IECA / ARA2:

▪ Tto HTA → No suspender.

▪ Tto solo de IC → Suspenderlo un día antes de la cirugía x riesgo de Hipotensión.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 35/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

19

• TACO:
CUMARÍNICOS NO CUMARÍNICOS
Suspenderlo e iniciar HBPM. Cuando el INR sea < 1,5
puede ser intervenido Qx. Reiniciar TACO 24 horas Se suspende 4 días antes. Se inicia HBPM.
post-Qx y se suspende la HBP cuando el INR sea > 2,0. Luego de la cirugía y una vez reiniciado el
▪ Cirugía Urgente: → Vit K 2,5 – 5 mg IV stat. TACO No-Cumarínicos, se omite la HBP.
▪ Cirugía semiurgente: Se puede diferir 2 días → Vit K
1-2 mg EV cada 12 horas x 2 días e intervenir.

• ANTICONCEPTIVOS ORALES o TRH:

▪ Cirugía de alto riesgo Tromboembólico (Ortopédica, Pélvica, en obesas) → Suspender ACO 2-3
semanas antes.

▪ Cirugía de Bajo riesgo Tromboembólico → No suspender.

• INSULINA:
▪ Si la recibe, suspender Insulina de acción corta.
▪ Insulina de acción intermedia o lenta: Dar 1/3 o 2/3 de la dosis que venía recibiendo
habitualmente.
▪ Dejar una infusión continua de Sol Dextrosa 5% para evitar Hipoglicemias por estado de ayuno.
Si la cirugía se prolonga más de lo esperado → Sol Dextrosa al 10% + 15 uds de insulina + 1 gr de
Kcl, pasar por BIC 100 mL de la mezcla cada hora.

• HIPOGLICEMIANTE ORAL:
▪ Sulfonilureas: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de Hipoglicemia.
▪ Metformina: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de Hipoglicemia. Además evitar HipoTA
para ↓ riesgo de Acidosis Láctica.

• CORTICOSTEROIDES:

Corteza SR No-Suprimida Corteza SR Suprimida


• Sí sigue Tratamiento con Corticoides desde hace < 3 sem • Si sigue Tratamiento por > 3 sem pero a dosis altas:
(Sin importar dosis) o ▪ Prednisona > 20 mg / d
• Sí sigue Tratamiento con Corticoides desde hace > 3 sem ▪ Fluticasone > 750 mg / d
pero a BAJAS DOSIS (Prednisona 5 mg OD) ▪ Fenotipo Cushinoide.
DEBE ↓
↓ Reemplazar con Hidrocortisona:
• Continuar igual con el tratamiento. ▪ 100 mg previo a la anestesia,
• No darlo en las 2 horas previas a la cirugía ▪ luego 50mg EV c/8 h el 1er día, y
▪ ↓ dosis a la ½ cada día, reiniciando corticoides Vía
Oral.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 37/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

20

• RESTO DE LOS FÁRMACOS:

▪ No dar en las 2 horas previas a la cirugía.

▪ Si recibe Tramadol no dar el día de Cx. Riesgo de convulsiones.

❷ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO CV.

INDICE DE RIESGO CARDIACO REVISADO

Cx Vascular, Intraperitoneal, Intratorácica 1 pt


CI: Angina, IM previo, T/E (+), Q patológicas 1 pt
Historia de ACV 1 pt
Historia de IC 1 pt
DM Insulino-Requiriente 1 pt
Creatinina > 2,0 1 pt
Puntaje Riesgo
0 ptos 0,4%
1 Ptos 1%
2 ptos 2,4%
Estudiar: T/E, Eco-Stress,
> 3 ptos 5,4%

INDICE DE GOLDMAN

Ingurgitación Yugular (Mejor predictor de IC)* 11 pts


IM data < 6 meses® 10 pts
Arritmia (EV > 5/min o Ritmo No-SA) 7 pts
Edad: > 70a 5 pts
Cirugía de Emergencia 4 pts
Estenosis Ao, ASA 3, Cx intraAB o IntraTx 3 pts
Puntaje Riesgo
Hasta 5 pts 1%
5-12 pts 5%
12-25 Pts 11%
> 25 ptos 22%

*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI es < 35% el riesgo CV es casi
prohibitivo.

® IM < 3 meses → Mortalidad = 40%


IM > 6 meses → Mortalidad = 6%

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 39/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

21

❸ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO PULMONAR:


Aumenta el riesgo Qx:
▪ Tabaquismo (el mayor predictor),
▪ Asma, EPOC,
▪ Fibrosis Pulmonar,
▪ PaCO2>45 mmhg,
▪ Infección respiratoria reciente,
▪ Cirugía Torácica,
▪ Cirugía abdominal alta.

❹ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO HEPÁTICO:


Los predictores de mortalidad están estratificados por el sistema de clasificación Child-Pugh.
Factores a evaluar:

• Ascitis.
• Encefalopatía Hepática
(Amoniaco > 150).

• Bilirrubina > 2 mg / dL.


• Albúmina < 3 gr/dL.
• TP > 16 seg.

• Presencia 1 F → Mortalidad 40%.


• Presencia 3 F → Mortalidad 85%.
• Presencia 4 F → Mortalidad 100%.

❺ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO NUTRICIONAL:


La depleción nutricional severa se identifica por uno o más de los siguientes:
• Pérdida del 20% del peso corporal durante 6 meses
• Albúmina sérica <3 g / dL
• Anergia a los antígenos de la piel
• Nivel de transferrina sérica <200 mg / dl

El riesgo operativo se multiplica significativamente en esas circunstancias. Sorprendentemente,


tan solo 4-5 días de soporte nutricional preoperatorio (preferiblemente vía oral) pueden marcar una
gran diferencia, y de 7 a 10 días sería óptimo si la cirugía puede posponerse por tanto tiempo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 41/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

22

PACIENTE QUIRÚRGICO AMBULATORIO:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 55 años de edad con LIPOMA en el cuello.


Consulta en búsqueda de información para procedimiento quirúrgico.

ENFERMEDAD ACTUAL: Acá no tiene valor este aparte y probablemente no se exija. Ya se tiene el diagnóstico.
Se debe hacer énfasis en el interrogatorio Remoto (Antecedentes), y este interrogatorio a diferencia del que se
desarrolla cuando se busca diagnosticar una patología se centra en determinar el riesgo quirúrgico;

INTERROGATORIO REMOTO EN LA EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA


GENERAL CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO EXAMEN FUNCIONAL

• Edad (< o > de 70 años). • Riesgo de la cirugía per se: Alto riesgo • Tabaquismo. • Dolor torácico.
en cirugía Vascular, Intraperitoneal e
• Capacidad funcional (¿Logra caminar + de • Asma, EPOC. • DISNEA: De esfuerzo, en
Intratorácica.
2 cuadras o subir un piso por la escalera?).
• Infección respiratoria reposo, Disnea Paroxística
• Antecedente de CI (Angina, IM, Test de
• Alcoholismo, Tabaquismo, Drogas Ilícitas. reciente. Nocturna.
esfuerzo (+), revascularización
• Apnea obstructiva del sueño. coronaria). Si tiene antecedente de IM • Cirugía Intratorácica o • Palpitaciones.
(< o > de 3 o 6 meses). Abdominal alta.
• Alergias. • Claudicación.

• Antecedentes anestésicos personales y • Historia de ACV. • Edema en Miembros


HEPÁTICO
familiares (Por hipertermia maligna). • Historia de IC. Inferiores.
• Antecedentes Qx. (¿Complicaciones?). • DM Insulino requiriente o insulino • Cirrosis hepática. • Sangrado reciente.
• Determinar el Riesgo ASA del paciente. dependiente. • Pérdida de Peso.
NUTRICIONAL
• Fármacos que toma… y recomendaciones • Creatinina > de 2.
(ASA, Clopidogrel. TACO, ACO, TRH, • Pérdida de peso (> de
Corticosteroides, Hipoglicemiante Oral, 20% de su peso corporal
Insulina, Anticonvulsivantes). en < de 6 meses)

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 55 años de edad HIPERTENSO y DIABÉTICO TIPO 2, en control y
tratamiento regular con Losartan 50 mg VO BID y Metformina 850 mg VO BID. Niega otros antecedentes mórbidos
y nunca lo han operado ni hospitalizado. Niega alergia. No fuma, no toma OH ni consume drogas ilícitas. Paciente
en condiciones generales estable, TA=120/70mmhg FC=68x’ FR=13x’ Sa02=98% Peso=71 Talla=1,80m Examen
físico normal. Solo se evidencia presencia de masa en región posterior del cuello de 4x4 móvil en planos profundos,
no dolorosa.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 43/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

23

INFORMAR A LA PACIENTE: Sra. Usted será sometida a una cirugía electiva y AMBULATORIA. Es decir la
ingresaremos, la intervendremos quirúrgicamente y la daremos de alta el mismo día. La extracción de un Lipoma
es considerada una cirugía Ambulatoria por las siguientes razones:
RAZÓN (1): LA CIRUGÍA PERSE:
Se usarán técnicas mínimamente invasivas.
El dolor post-operatoria es factible ser aliviado con analgésicos por vía oral (no requerirá analgesia
parenteral).
La cirugía durará menos de 2 horas.
La cirugía tiene baja probabilidad de complicaciones, en especial baja probabilidad de Sangrado
Post-operatorio.

RAZÓN (2): PROPIAS DEL PACIENTE:

Califican para cirugía ambulatoria personas sanas o pacientes con enfermedades sistémicas
crónicas controladas, sin limitación funcional.

RAZÓN (3) RIESGO CARDIOVASCULAR:


Aunque usted es Hipertenso y diabético, está controlado y su riesgo cardiovascular es bajo, por
tanto es apto para este tipo de cirugía. Sin embargo aunque su riesgo es bajo NO ES CERO, por tanto
los riesgos puede ocurrir. NINGÚN PROCEDIMIENTO MÉDICO ESTA EXENTO DE RIESGOS.

INDICACIONES:

1) LABORATORIO: Hemograma, Glicemia, Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación.


2) ELECTROCARDIOGRAMA.
3) Evaluación pre-anestésica (por el anestesiólogo)
4) Ayuno por 8 horas para alimentos sólidos para el día de la cirugía.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

▪ Sí Dr. ¿Qué complicaciones pueden Ocurrir?


En su caso hay bajo riesgo, pero se puede presentar sangrado o infección en el área de
la cirugía, como complicaciones sistémicas como hipertermia maligna. Es muy poco probable
que ocurran complicaciones Embólicas o paro cardiorespiratorio.

FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 45/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

24

ABDOMEN AGUDO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 22 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL INTENSO.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando

comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Dónde se localiza, señale con un dedo? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico, palpita? ¿El dolor se le irradia
hacia alguna parte: hacia otra parte del abdomen, hombros, espalda, región inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre,
náuseas, vómitos (características del vómito), diarrea (características de la diarrea), distensión abdominal, pérdida
del apetito, cambios de coloración en piel, orina (color, ardor para orinar), heces, sangre en heces? ¿En mujeres →
FUR, Flujo vaginal, Metrorragia disfuncional, Dispareunia? ¿Ha identificado algo que alivie o intensifique el dolor?
¿Cambios en el hábito intestinal?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia, FUR. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 22 años de edad, sexualmente activa, con ciclos menstruales
regulares 4/28, sin hábitos tóxicos, con antecedente de Ovario Poliquístico y usuaria de Anticonceptivos orales, quien
es traída por familiar por DOLOR ABDOMINAL de 6 horas de evolución inicialmente insidioso, luego intenso y
constante, localizado en Fosa Iliaca Derecha, se acompaña de sudoración profusa, náuseas y debilidad generalizada.
Niega otra sintomatología. TA=100/60mmhg FC=90x’ SaO2=98% Temp: 37,5ºC Pulmonar normal. Abdomen
blando depresible, doloroso a la palpación de Fosa Iliaca Derecha e hipogastrio. Signos de Blumberg (-), Signos del
Psoas (-). Genitales: Normal. Especuloscopía normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 47/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

25

INFORMACIÓN A LA PACIENTE o FAMILIARES: Usted está cursando con un dolor abdominal de aparición
aguda y discreto aumento de la temperatura corporal. La voy a dejar en observación y voy a solicitar unos
Exámenes de Laboratorio y una Ecotomografía abdominal. Acorde a los hallazgos se tomará la decisión si
amerita quedar hospitalizada y si el tratamiento será médico o quirúrgico. La voy a dejar en dieta absoluta
ante inminente cirugía y voy a solicitar la interconsulta con el médico especialista de URGENCIAS.

PASOS A SEGUIR:
▪ Dieta Absoluta.
▪ Hidratación Parenteral EV con Solución 0,9%.
▪ Paracetamol en caso de fiebre.
▪ LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, PCR, VHS, examen de orina, Urocultivo, Tiempo de
coagulación, Tipiaje, Test de Embarazo.
▪ Ecotomografía abdominal y pélvica.
▪ Interconsulta con Especialista de URGENCIAS.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

▪ Sí Dr. ¿Me van a administrar algún medicamento para aliviar el dolor? Me duele mucho.
No es conveniente que ocultemos el síntoma, ya que el dolor es la pista que nos va a
permitir tomar decisiones. Aliviar el dolor sería renunciar a esa pista.

▪ Dr. ¿Es algo grave, me van a operar?


Aun no tenemos certeza del diagnóstico, por tanto aun no podemos precisar el
tratamiento definitivo. Con los exámenes y la Ecotomografía tendremos una aproximación
diagnóstica y tomaremos las decisiones convenientes, las cuales le participaremos con
antelación.

FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 49/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

26

Revisión del Tema :

Ante un dolor abdominal debemos Estructurar bien el Interrogatorio. A continuación se plasma las
pistas más importantes para orientar el diagnóstico.

PUEDE SER CAUSADO POR:


• Perforación de víscera hueca: Repentino, constante, generalizado, con Sg de irritación peritoneal.
Neumoperitoneo.

• Obstrucción: Repentino o insidioso, Cólico, localizado, con distensión abdominal, sin Sg de irritación
peritoneal. Niveles HA.

• Inflamación/ Infección: Insidioso, Fiebre, leucocitosis, Migra hasta localización definitiva, Sg locales
de irritación peritoneal.

• Isquemia Mesentérica: Repentino, generalizado. Cardiopatía (+).

APLICAR EL ALICCIA DDR:

parición – Antigüedad.

ocalización.

ntensidad.

aracterística (Continua, cólica, Opresiva,)

oncomitantes.

rradiación.

calmia, Factores atenuantes.

esencadenante.

uración

ecidiva.

Todo dolor abdominal, si se acompaña de fiebre, vómitos, Sangrado digestivo, síncope o Pre-Síncope
→ orientan hacia una causa quirúrgica.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 51/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

27

▪ ANTECEDENTES PERSONALES:
▪ DM, HTA (Riesgo de AAA).
▪ Cardiopatía, Arritmias, Fiebre Reumática, Valvulopatías o IM (Riesgo de Infarto Mesentérico).
▪ Cáncer (riesgo de Mt, Obstrucción intestinal, Perforación de víscera hueca).
▪ Enfermedad U-P con RGE (Riesgo de Ulcus péptico perforado).
▪ Antecedentes de enfermedad esofágica que confiera riesgo de Cáncer (Acalasia, Esofagitis por
álcalis).
▪ Hepatopatía Crónica con Ascitis: Peritonitis Bacteriana Espontánea.
▪ Antecedentes GO: Si está en Edad Reproductiva: FUR (Embarazo Ectópico), Rotura de Folículo
Ovárico, Cuerpo Lúteo Hemorrágico, Degeneración roja).
Alergias.

▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedente de Cáncer en el medio familiar, en especial Ca de colon).

▪ HÁBITOS:
▪ Alcohol (Pancreatitis),
▪ Tabaquismo (Cantidad y tiempo) (Ateromatosis mesentérica y mayor riesgo de FA → Isquemia
mesentérica. Mayor Riesgo de IM, el IM inferior-Posterior da Epigastralgia).

▪ TRATAMIENTO QUE SIGUE:


▪ Aines, ASA, Corticoesteroides (Ulcus Péptico).
▪ TACO (Indica que tiene riesgo de enfermedad embólica y por ende de isquemia mesentérica.
Riesgo de sangrado y hematoma intraperitoneal o retroperitoneal).
▪ Estrógenos: Riesgo de colecistitis x espasmos del esfínter de Oddi.

▪ EXAMEN FUNCIONAL:
▪ Pérdida de Peso: Pregunta Obligatoria → Descartar Neoplasia.
▪ Acidez, Reflujo GE (Ulcus Péptico).
▪ Tos, fiebre y Disnea (Neumonía Basal que se puede manifestar con dolor abdominal).
▪ Ictericia (Enfermedad Hepatobiliar).
▪ Constipación (Patología de colon, si hay cambios de hábitos intestinales → Ca de Colon).
▪ Artritis, Uveítis, Dermatitis Enfermedad Inflamatoria intestinal.
▪ Disconfort Opresivo Retroesternal con el esfuerzo (Angina, IM).
▪ Amenorrea: Embarazo Ectópico roto.
▪ Síntomas Urinarios: Litiasis en vías urinarias.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 53/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

28

DOLOR ABDOMINAL POR PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA


Clinica:
• Inicio repentino.
• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad.
• El paciente trata de no moverse y evita que le toquen el abdomen.
• Signos de irritación peritoneal (defensa muscular, dolor ↑ con la descompresión abdominal).
Los signos de irritación peritoneal son menos evidentes en ancianos.
• Ausencia de RsHsAs.

Dx:
RX Abdomen Simple de Pie:
Neumoperitoneo (Aire subfrénico) confirma el Dx.

Clásico: Apendicitis o Diverticulitis o Ulcus péptico perforado.

DOLOR ABDOMINAL POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL


Clinica:
• Inicio repentino o insidioso.
• Dolor tipo cólico. Es localizado y se irradia de acuerdo al sitio que lo genera.
• El paciente se mueve constantemente buscando posición antálgica.
• Distensión Abdominal, Emesis prolongada, puede llegar a ser fecaloidea. No hay signos de irritación
peritoneal

• Presencia de RsHsAs intensos y agudos.

Dx:

RX Abdomen Simple de Pie:

Niveles hidroaéreos. Luego TAC para confirmar Dx y posible etiología.

Clásico: Obstrucción intestinal por Bridas, Vólvulos, Invaginación intestinal o hernia atascada.

OBSTRUCCIÓN NO INTESTINAL que cursan con Dolor Abdominal tipo Cólico:


▪ Colelitiasis.
▪ Litiasis en vías Urinarias.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 55/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

29

DOLOR ABDOMINAL POR INFLAMACIÓN:

Clinica:
• Inicio Gradual y lento (se instala en 6-12 horas).
• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad comienza como mal definido y
eventualmente se localiza en el sitio de la patología y a menudo tiene patrones de radiación típicos.
• Hay hallazgos físicos de irritación peritoneal en el área afectada, y (a excepción de pancreatitis) signos
sistémicos como fiebre y leucocitosis.
Clásico: Apendicitis, Diverticulitis o Anexitis.

OTROS:
• Dolor abdominal severo constante con sangre en la luz intestinal, en paciente portadores de Fibrilación
Auricular o con antecedente de Infarto del miocardio, debe hacer sospecha Isquemia Mesentérica.
También en paciente en shock que hacen dolor abdominal.

La isquemia mesentérica es la única patología que combina dolor abdominal con sangre en la luz
intestinal.

• Paciente con dolor abdominal leve, difuso, con ASCITIS, con fiebre y Leucocitosis debe hacer
sospechar una PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA.

Clásico: Pacientes con Ci. Hepática y en niños con Síndrome Nefrótico.

• El tratamiento para un abdomen agudo generalizado suele ser la laparotomía exploradora, sin
necesidad de tener un diagnóstico específico sobre la naturaleza exacta del proceso. Sin embargo antes
de proceder a cualquier intervención quirúrgica se debe descartar enfermedades que pueden provocar
dolor abdominal agudo cuyo tratamiento es médico:
▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con Ascitis).
▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG).
▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax).
▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o con TVP).
▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor abdominal agudo en abdomen alto.
Realizar Amilasas y Lipasas séricas).
▪ Urolitiasis (realizar TAC Abdominal sin contraste)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 57/560
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
artanfa@hotmail.com

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 58/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

30

SIGNOS CLÍNICOS IMPORTANTES QUE PUEDEN APARECER EN EL EXAMEN FÍSICO:

• Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal, en la fosa iliaca derecha
→ Apendicitis Aguda.

• Signo del obturador: Dolor intenso al flexionar muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el
muslo rotando hacia la línea media → Apendicitis Aguda Pelviana.

• Signo del psoas: Dolor al abducir y extender el miembro derecho → Apendicitis Aguda.

• Signo de Rove: Epigastralgia antes de que el dolor se establezca en FID → Apendicitis Aguda.

• Signo de Rovsing: Al comprimr la FII, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego
inflamado → Apendicitis Aguda.

• Signo de Cullen: Oscurecimiento de la piel de la región periumbilical → Pancreatitis Hemorrágica.

• Signo de Grey Turner: Igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos → Pancreatitis Hemorrágica.

• Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición del colon. Se puede ver
en casos de pancreatitis, y clínicamente es similar al de Jobert, que es la presencia de neumoperitoneo
en el ángulo hepático.

• Signo de Murphy: Se palpa profundamente el HD y se le solicita al paciente que inspire, se produce un


cese del proceso inspiratorio por el dolor → Colecistitis Aguda.

• Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo cuando se palpa hemiabdomen superior característico de
ruptura esplénica, hemoperitoneo o absceso subfrénico.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 59/560
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
artanfa@hotmail.com

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 60/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

31

Manejo del DOLOR ABDOMINAL:


MANEJO INICIAL:
Control de signos vitales
Dieta absoluta.
Toma de muestra de sangre para analítica.
Petición básica: → Hematología y bioquímica elemental.
Si sospecha de pancreatitis → amilasa + lipasa.
Si sospecha de IAM → CPK, CPK-MB.
Si sospecha de isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada,
sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad → gasometría arterial y venosa.
Sí hay ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía → perfil hepático.
Sí presenta traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico → Tipiaje
Tomar vía venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se aseguran dos vías venosas
para reposición hidroelectrolítica. Posteriormente si es posible se colocará catéter venoso central
en caso de ser necesario.
Aporte de líquidos para tratar Hipotensión Arterial → Fisiológica, Ringer lactato, o 0,9%.
Si hay shock hipovolémico por hemorragia → Transfusión de emergencia.
Mejorar la ventilación → Oxígeno con mascarilla.
Colocar sonda nasogástrica → en sospecha de perforación víscera hueca, pancreatitis u obstrucción
intestinal.
Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo además sistemático de orina).
Administrar analgésicos en pacientes con dolor FII y FID SOLO posterior a valoración por cirujano
para asegurar diagnóstico y tomar decisión terapéutica. Nunca antes.

PARACLÍNICOS SEGÚN SOSPECHA:


Hemograma, Glicemia, úrea, creatinina, VSG, PCR, Tipiaje, Perfil hepático, LDH.
Lipasas. Amilasa > 300 UI → Pancreatitis aguda. (También se eleva en ulcera péptica, colecistitis,
obstrucción intestinal)
Examen simple de orina → CAUSAS URINARIAS
Gases arteriales → sospecha de procesos neumónicos
CPK y Troponina → sospecha de infarto de cara diafragmática (+ electrocardiograma)
PRUEBA DE EMBARAZO → mujeres jóvenes, sexualmente activas.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 61/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

32

IMÁGENES:
● RX DE ABDOMEN
▪ DE PIE → Búsqueda de niveles HA.
▪ Borramiento de los psoas → abscesos, apendicitis retrosecales, hematoma.
▪ Patrón Aéreo → Asa centinela: Asa dilatada a consecuencia de un íleo segmentario en la
proximidad del proceso inflamatorio.
▪ Neumobilia → aire en la vesícula
▪ Neumatosis → aire en la pared intestinal.

● RX DE TÓRAX PA DE PIE: evaluar neumoperitoneo. (Síndrome de Chilaiditi: puede confundirse con


neumoperitoneo cuando el ángulo hepático del colon se interpone entre el hígado y el diafragma).

● COLON POR ENEMA en caso de sospecha de obstrucción intestinal (NO SI SE SOSPECHA


PERFORACIÓN).

● ECOSONOGRAMA ABDOMINAL (evaluar vías hepática, biliares y ginecológico).

● TAC DE ABDOMEN: en trauma abdominal cerrado.

● ENDOSCOPIA DIGESTIVA: alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y puede ayudar a
decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia complicación del cuadro original, ejemplo:
úlcera gastroduodenal perforada, divertículo roto

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 63/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

33

Abdomen Agudo (APENDICITIS AGUDA):


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Femenina de 19ª de edad consulta por cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por DOLOR
ABDOMINAL desde hace 12 horas (5am, mientras dormía. La despertó. Dolor en FID al consultar.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10?
¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, región
inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, pérdida del apetito? ¿Flujo
vaginal, Metrorragia, Dispareunia? ¿Ha identificado algo que calme el dolor? ¿Defecación con sangre? ¿Cambio en
el hábito intestinal?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: FUR. Ciclo Menstrual (Hay cuadros ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
ginecológicos en la mitad del ciclo menstrual que ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
pueden dar clínica parecida a una apendicitis (Ej: Rotura anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
de un folículo Ovárico) Tto hormonal. Antecedentes G- ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
O (solo de importancia). Cuando hace ejercicio al aire libre usa
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de protector solar. ▪ Tos, expectoración.
inmediato si sigue control médico y Tto regular.
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ Hospitalizaciones previas. relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
• FAMILIARES (Heredables): servicios.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 19ª de edad, sexualmente activa, con ciclos menstruales
regulares (4/28), Menarquia a los 13 años, Sexarquia a los 16 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. FUR
hace 3 semanas. Consulta por dolor de aparición insidiosa que se intensificó rápidamente llegando a 8 en la escala
de 10, constante, Localizado inicialmente en Epigastrio posteriormente en FID, precedido de Anorexia y luego
acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. Se intensifica con la tos y calma parcialmente con Antiespasmódico. EF:
Palidez CM, Fascie álgida. Abdomen con defensa 2/4, con Blumberg (+) en FID. Rosving (+), Punto de Mac Burney (+).
TA=100/55mmhg, Taquicárdica; FC=110x’, Taquipneica; FR=2x’ con SaO2 de 98%. Pulmonar normal. Abdomen con
resistencia, Blumberg (+) Psoas (+) y RsHsAs disminuidos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 65/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

34

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es bastante probable que sea una APENDICITIS AGUDA,
cuyo tratamiento es Cirugía a la mayor brevedad posible para evitar que el apéndice se perfore y
haga peritonitis. El DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO , no requiere estudio adicional. Sin embargo le voy a
solicitar unos exámenes de laboratorio que incluirá una prueba de Embarazo, para una mejor
aproximación diagnóstica. Al obtener los resultados de los exámenes si aún persistiera dudas le
solicitaré una Ecotomografía Abdominal. Voy a solicitar interconsulta con CIRUGÍA GENERAL.

INDICACIONES:
▪ Dieta Absoluta o Régimen Cero.
▪ Hidratación Parenteral EV con Solución 0,9%.
▪ Paracetamol en caso de fiebre.
▪ Antiemético S.O.S.
▪ LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, PCR, VSG, examen de orina, Urocultivo, Tiempo de
coagulación, Tipiaje, Test de Embarazo.
▪ Ecotomografía abdominal y pélvica (Opcional si hay dudas).
▪ Interconsulta con CIRUGÍA GENERAL.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

▪ Sí Dr. ¿Me van a administrar algún medicamento para aliviar el dolor? Me duele mucho.
No es conveniente que ocultemos el síntoma, ya que el dolor es la pista que nos va a
permitir tomar decisiones. Aliviar el dolor sería renunciar a esa pista.

▪ Dr. ¿Es algo grave, me van a operar?


En vista de que todo parece indicar que es una Apendicitis Aguda, el tratamiento sería
Cirugía de Emergencia. Antes debemos esperar los resultados de los exámenes de
laboratorio, incluyendo la Prueba de Embarazo, para tomar la decisión.

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 67/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

35

Revisión del Tema :

DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO:
• Clínica: (80% de sensibilidad). Clásico → Epigastralgia o dolor 1º Apendicectomía. De elección por laparoscopia.
periumbilical, fiebre y anorexia. Hemograma: Leucocitosis. En
2º Antibioticoterapia:
pocas horas el dolor “migra” hacia la fosa iliaca derecha. Solo el
❶ En pacientes en fase GANGRENOSA O PERFORADA,
20% DLC se inicia con dolor en FID.
❷ pacientes con peritonitis,
Signos que son posibles de encontrar en Apendicitis Aguda:
❸ En menores de 5 años con leucocitosis mayor a 15.000, y
● Triada de Murphy: dolor abdominal, (náuseas y vómitos) y
❹ Siempre que la evolución sea mayor a 24 horas.
fiebre.
● Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa Cual esquema de ATB?
muscular en FID y dolor provocado en FID. • Clindamicina 600mg + amikacina 1 g o
● Signo de Blumberg (Dolor descompresión brusca de la FID. El
• Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g o
dolor es mayor al descomprimir que el que se origina al
• Ampicilina-Sulbactan o
comprimir… DOLOR DESCOMPRESIÓN > COMPRESIÓN).
• Cefazolina + Metronidazol o
● Punto de Mac Burney: palpación dolorosa en la unión del 1/3
• Metronidazol 500mg + Gentamicina 80mg
medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el
ombligo y la cresta ilíaca derecha.
PERLA:

● Signo de Rosving: dolor en la FID al comprimir la FII. Ante la sospecha Apendicitis en MUJER EN EDAD FÉRTIL Y

● Signo de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte SEXUALMENTE ACTIVA, antes de ser llevada a Quirófano se impone una

del abdomen, signo de perforación evaluación ginecológica con Eco transvaginal agregado y una prueba de

• Exámenes (imágenes) de apoyo → Aunque el diagnóstico de embarazo para descartar:


1.- Anexitis derecha.
la Apendicitis Aguda es clínico, si hubiera dudas se solicita una
2.- Embarazo ectópico.
Ecotomografía Abdominal y pélvica.
Se impone ADEMÁS también un examen de orina para descartar ITU.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 69/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

36

ESTADIOS DE LA APENDICITIS PLASTRÓN APENDICULAR:


PLASTRÓN → Es una masa o bloque de carácter
inflamatorio, formado por el adosamiento de varias vísceras
entre sí para contener un proceso inflamatorio no tratado
oportunamente. Es así como puede haber Plastrón
Diverticular (consecuencia de una Diverticulitis), Plastrón
Apendicular (consecuencia de una Apendicitis), etc.

PLASTRÓN APENDICULAR → Cuadro sub-agudo. Una


Apendicitis no tratada oportunamente se perfora, las asas
intestinales con Epiplón reaccionan para CONTENER y evitar
una Peritonitis y se agrupan alrededor del Apéndice
Vermiforme. Esto se logra sólo en el 10% DLC. En el otro 90%
cuando el Apéndice se perfora provoca Peritonitis.

1º Congestiva o Catarral:
▪ Primera fase → apéndice esta obstruido y edematizado. Clínica: Palpación de una masa o empastamiento firme,

2º Flegmonosa o Supurativa: irregular y doloroso en FID, que se presenta 5-10 días


▪ Mayor edema de la pared, puede haber fibrina en la después del cuadro agudo.
serosa del apéndice. No hay compromiso de la muscular.
▪ Líquido peritoneal transparente o turbio.
▪ Inicia la invasión bacteriana (mayormente Gram (+), Dx: TAC. Es mejor que el Eco. Hacer el Eco provoca dolor y no
Gram (-), Anaerobios) → E. coli, Estreptococo. suele verse bien, perdiendo su Sensibilidad Diagnóstica.
3º Gangrenosa:
▪ Áreas de necrosis con áreas violáceas y negruzcas. Tto: No existe un consenso de la mejor forma de manejo del
▪ Capa muscular comprometida → Necrótica.
Plastrón Apendicular. La mayoría optan por Enfriar el cuadro
▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinal
purulento y bacterias al espacio peritoneal. con ATB (Ceftriaxona-Metronidazol) x 1 mes, y luego evalúan
▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-) si operar a los 3-6 meses con laparotomía para extraer las
4º Perforada: adherencias.
▪ Salida franca de material purulento a la cavidad.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 71/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

37

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 68 años de edad, consulta por venir sintiendo desde hace 1 mes “Palpitaciones en la
Guatita”. Acudió al SAPU y es visto por medicina general quien solicita US Abdominal. Trae los resultados.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Ha sentido dolor abdominal? ¿Si ha sentido dolor se irradia hacia la espalda, o hacia los
miembros inferiores? ¿Las palpitaciones se intensifican con los esfuerzos? ¿Anorexia, pérdida de peso, Dolor torácico?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad, HIPERTENSO y


DIABÉTICO tipo 2, en tratamiento irregular. Refiere que no toma el tratamiento desde
hace 2 meses, y asegura que “no lo ha necesitado” ya que se ha sentido bien. Es
Sedentario y FUMADOR de cerca de 10 cigarrillos por día. Refiere que las palpitaciones
se hacen más intensas cuando realiza un esfuerzo físico. Niega dolor abdominal y niega
síntomas gastrointestinales. Acudió al SAPU por presión de su esposa quien le ha puesto
la mano en la “guata” y ha sentido las palpitaciones.
EF: Paciente estable. TA=180/120mmhg FC=85x’. Cardiopulmonar: Aumento del tono
del 2R Aórtico. Soplo eyectivo 2/6 en foco aórtico. Pulmonar normal. Abdomen blando
depresible, no doloroso, se palpa tumoración pulsátil sacular medio-abdominal. En
US ABDOMINAL: Aneurisma Sacular No Accidentado de la
Miembros inferiores no hay edema y la amplitud de los pulsos arteriales está ligeramente
Aorta Abdominal Infrarrenal. Diámetro del saco
disminuidos.
aneurismático=4,2 cm. Paredes de la aorta calcificadas.

LAB: Hb=13gr/dl Hcto=39% Cta=7.200 Blancos. Seg=68% Glicemia=256gr/dl. Presencia de placas de ateroma no significativas.

CT=245mg/dl TG=220mg/dl. Úrea=62 Creat=1,8.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 73/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

38

EXPLICAR AL PACIENTE: Estimado, las palpitaciones son debido a dilatación de la principal arterial que
pasa por el abdomen, se llama ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL. Usted tiene los 2 factores de
riesgo más importante para su desarrollo y progreso como son la Hipertensión Arterial y el Tabaquismo.
Ha sido un error no cumplir el tratamiento antihipertensivo y para la diabetes en forma regular. La úrea
y Creatinina están elevadas, lo cual indica que hay cierto grado de Insuficiencia Renal inducido por la
HTA y la Diabetes No Controlada. Además tiene elevado los niveles de colesterol y triglicéridos.

CONDUCTA:
1) CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Iniciaré con Bloqueante Beta-Adrenérgico y un
Antagonista de los Receptores de Angiotensina. Con el Bloq Beta busco bajar el doble
producto (TA x FC) y así disminuir la fuerza de choque de la sangre sobre las paredes del
aneurisma. Esta medida enlentece la progresión y disminuye el riesgo de rotura. Con el ARA2
busco detener o enlentecer la progresión del daño renal.
2) DEBE DEJAR DE FUMAR.
3) Debe CONTROLAR EL COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS , en especial el Colesterol. Iniciaré con
una Estatina.
4) Hay que CONTROLAR LA GLICEMIA, iniciaré con Metformina.
5) Solicitaré una Angio TAC de la Aorta Abdominal para caracterizar mejor la lesión vascular
6) Lo DERIVARÉ para su seguimiento por CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA VASCULAR y NEFROLOGÍA.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿No es mejor operar eso de una vez?
.- No. En este momento es mayor el riesgo de la cirugía que el no operarlo. Se operan
cuando el Aneurisma mide en Hombres más de 5,5 cm de diámetro, momento en que el
riesgo quirúrgico es menor al riesgo de no realizar la cirugía.

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 75/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

39

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 61 años de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Dónde se localiza, señale con un dedo? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico, palpita? ¿El dolor se le irradia
hacia alguna parte: hacia otra parte del abdomen, hombros, espalda, región inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre,
náuseas, vómitos (características del vómito), diarrea (características de la diarrea), distensión abdominal, pérdida
del apetito, cambios de coloración en piel, orina (color, ardor para orinar), heces, sangre en heces? ¿En mujeres →
FUR, Flujo vaginal, Metrorragia disfuncional, Dispareunia? ¿Ha identificado algo que alivie o intensifique el dolor?
¿Cambios en el hábito intestinal?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 61 años de edad con antecedente de HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
y DISLIPIDEMIA, Fumador de hasta 20 cigarrillos al día desde hace 30 años, en tratamiento regular con Losartan 50 mg VO BID
y Atorvastatina 20 mg VO OD. Consume alcohol los fines de semana y niega consumo de drogas ilícitas. Lleva una vida sedentaria,
y no sigue dieta alguna, al contrario consume mucha comida chatarra. Consulta por dolor abdominal que viene sintiendo desde
hace varios meses, leve e intermitente, pero desde hace 6 horas el dolor se ha tornado más intenso, escala 7/10 que se irradia
hacia la región dorso-lumbar, de carácter punzante, LE PALPITA, sin exacerbantes ni atenuantes, se acompaña de frialdad y
palidez CM. Niega signo sintomatología abdominal adicional. No ha presentado fiebre y está orinando y evacuando normal. :
TA=160/92mmhg, FC=90x’ FR=18x’ Sa02=96%, palidez CM, fascie álgida, con obesidad grado 2, cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio, RsHsAs. A la palpación masa pulsátil a nivel de epigastrio.
Se ausculta soplo en epigastrio. No edemas. Pulsos arteriales normales.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 77/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

40

EXPLICAR AL PACIENTE: Señor tengo una alta sospecha de que el dolor sea debido a un ANEURISMA DE
LA AORTA ABDOMINAL, es decir dilatación de la arteria principal que sale del corazón en su recorrido
por la cavidad abdominal. Suele dar dolor cuando presenta desgarros y de acuerdo a este se debe tomar
la decisión si continuar con tratamiento médico, siendo la medida más importante el control de la
Tensión Arterial, o decidir tratamiento quirúrgico. Amerita hospitalización para estabilización y realizar
los estudios pertinentes. Una vez egresado debe cambiar su estilo de vida: Seguir un plan de ejercicio
aeróbico, seguir una dieta saludable e hipocalórica para bajar de peso, debe dejar de fumar ya.

CONDUCTA:
1) CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Agregaré Bloqueante Beta-Adrenérgico al
tratamiento. Con el Bloq Beta busco bajar el doble producto (TA x FC) y así disminuir la
fuerza de choque de la sangre sobre las paredes del aneurisma. Esta medida enlentece la
progresión y disminuye el riesgo de rotura o de progresión del desgarro.
2) Solicitaré ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL . Si este estudia confirma la presencia del
aneurisma solicitaré una ANGIOTOMOGRAFÍA AÓRTICA con el fin de caracterizar mejor la
el aneurisma y determinar la presencia de desgarro o disección.
3) LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación, glicemia.
4) Solicitaré interconsulta con CIRUGÍA VASCULAR .

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Es grave si hay desgarro?
.- Si, sería una condición de cuidado, ya que la ruptura de la aorta comprometería la vida
por hipovolemia aguda. Así que vamos a estudiarlo con la mayor celeridad posible para
decidir la conducta más adecuada.

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 79/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

41

Breve Revisión del Tema :

• Se considera AAA cuando el diámetro transverso medido por TRATAMIENTO MEDICO:


Ultrasonido de la En el manejo médico se debe hacer énfasis en el control de la
AA es > de 3 cm Tensión Arterial y atacar los Factores de Riesgo:

• Más frecuente en hombres que en mujeres. • 1º Elección → Bloqueantes B-Adrenérgicos. Los BB reducen la
• El principal factor de riesgo para AAA es la Aterosclerosis, EN ESPECIAL fuerza de choque de la sangre sobre las paredes de la Aorta, lo cual
EN PACIENTES FUMADORES. es de gran importancia en paciente con Síndrome de Marfan.
• Los pacientes con vasculitis, Marfan y Ehlers Danlos también tiene
• 2º Elección → IECA o ARA2.
elevado riesgo.
La tensión arterial debe ser bajada lo más baja posible que tolere
• 25% de los pacientes con AAA tiene in familiar afectado con la misma
el paciente.
enfermedad.
• Dejar de Fumar
Clínica:
En la mayoría de los casos el Aneurisma aórtico es asintomático, y el • Estatinas.

hallazgo es INCIDENTAL.
SEGUIMIENTO:
• Livedo Reticularis con cianosis en Dedos de los pies a pesar de tener
• AAA < 4 cm (3 - 4 cm), seguimiento cada 2-3 años.
pulsos arteriales palpable.
• AAA > 4 cm (4 - 5,5 cm) seguimiento cada 6-12 meses.
• HTA.
• Insuficiencia Renal.
Cirugía o Reparación Endovascular cuando:
• ↑ de la VSG y Eosinofilia.
• AAA es :
> 5,5 cm en Hombres y
Síntomas x Disección o Accidente del Aneurisma:
> 5 cm en mujeres
• Dolor abdominal, el cual pudiera ser inicialmente vago, luego se puede
hacer intenso, irradiación Lumbar con migración en sentido caudal.

• Palpación de masa abdominal pulsátil, sensible y dolorosa. Puede haber Cuando el AAA es mayor de 5,5 mm hay un alto riesgo de
soplo abdominal por placas de ateroma. rotura del AAA, y el riesgo quirúrgico cuando se opera un AAA
roto es 13 veces mayor que cuando la cirugía es electiva.
Clínica:
Se diagnostica por US Abdominal, pero el Gold Estándar para
REPARACIÓN ENDOVASCULAR vs CIRUGÍA:
caracterizar mejor la lesión es la Angio TAC.

DIMENSIONES DEL ANEURISMA Y COMPLICACIONES: 1ERA Elección: CIRUGÍA. Confiere menor riesgo de complicaciones
Al igual que el AAT, el riesgo de Disección y Rotura del Aneurisma es posteriores, como el elevado riesgo de fuga de sangre en los
directamente proporcional a sus dimensiones. El riesgo de rotura se procedimientos endovasculares.
duplica por cada cm adicional que mida el AAA.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR: Se debe limitar a paciente ancianos de


El riesgo anual de ruptura es: muy alto riesgo quirúrgico.
AAA < 4cm Riesgo de rotura < 2,5%.
AAA 5cm Riesgo de rotura 5%.
AAA 6cm Riesgo de rotura 10%
AAA 7cm Riesgo de rotura 20%.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 81/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

42

Ano:
ABSCESO PERIANAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente masculino de 58 años de edad consulta por clínica de 4 días de evolución dado por dolor intenso en
región anal acompaño de fiebre,

ENFERMEDAD ACTUAL: Se debe agotar el síntoma ALICCIA DDR. Dígame, ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba
haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Qué intensidad en la escala del 1 al
10? ¿El dolor es continuo o intermitente? ¿De qué se acompaña? ¿Sangrado? ¿Prurito anal? ¿Ha notado que le
exacerba el dolor y si logra acalmia con alguna medida? ¿Se exacerba con la tos o al pujar? ¿Ha sentido alguna masa
en la región perianal? ¿Sufre de constipación? ¿Ha tenido cambios en el hábito intestinal? ¿Cuándo va a defecar dura
mucho tiempo sentado en el baño? ¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha carnes rojas, poca fibra
(frutas, vegetales)? ¿Ha presentado anorexia, pérdida de peso?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 58 años de edad consulta por clínica de 4 días de evolución dado
por dolor intenso, constante, punzante en región anal, que aumenta al sentarse, deambular, toser o estornudar
(maniobras de Valsalva), sin relación con la Defecación. Se acompaña de fiebre y malestar general. Al examen se
observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema.
. EF: Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema. Paciente estable,
hidratada. TA=115/70mmhg FC=85x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación. No se palpa masa. TACTO RECTAL: Esfínter hipotónico, dolor en el conducto anal y parte baja del recto.
Se palpa abombamiento.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 83/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

43

Hay que explicarle a la paciente el tratamiento.

Tratamiento:

▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB a menos que sea un Absceso Pelvisrectal o tenga una
condición de inmunodepresión.
▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días contados después del drenaje)… ¿En Quienes?
• Infección Extensa.
• Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB).
• Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis).
• Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia, Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con
Corticosteroides o inmunosupresores). En ellos la infección puede evolucionar hacia Founier.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 85/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

44

Breve Revisión del Tema :

ABSCESO PERIANAL: Se debe tomar en cuenta que un Absceso Perianal puede


provocar una FISTULA PERIANAL
Absceso perianal: Idiopático x obstrucción de una glándula
rectal y se infectan = absceso. Pueden fistulizarse. FISTULA PERIANAL:

DX: Absceso perianal: Es Clínico. Empieza con un absceso Perianal que fue drenado. Días
después consulta por drenaje espontáneo de líquido a través
Tto: del Glúteo. El examen físico muestra una abertura (o aberturas)
▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB lateral al ano. Un cordón puede palparse. Al presionar drena. Se
a menos que tenga algunas de las condiciones abajo debe descartar Tumor. El tratamiento es la FISTULECTOMÍA
enumeradas.

▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7


días contados después del drenaje)… ¿En Quienes?
• Infección Extensa (Absceso Pelvisrectal).
• Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar
EB).
• Pacientes con prótesis óseas (para evitar
Osteomielitis).
• Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia,
Hipoesplenia, Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con
Corticosteroides o inmunosupresores). En ellos la
infección puede evolucionar hacia Founier.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 87/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

45

Ano:
FISURA ANAL
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 25 años de edad quien consulta por Dolor Intenso en región Anal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se debe agotar el síntoma ALICCIA DDR. Dígame, ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo
cuando comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Qué intensidad en la escala del 1 al 10? ¿El dolor es
continuo o intermitente? ¿De qué se acompaña? ¿Sangrado? ¿Cómo es el sangrado: abundante, manchas que observa al
limpiarse después de defecar, de qué color es, rojo brillante o sangre oscura? ¿Prurito anal? ¿Ha notado que le exacerba el dolor
y si logra acalmia con alguna medida? ¿Ha sentido alguna masa o como especie de Poroto en la región anal? ¿Sufre de
constipación? ¿Cuándo va a defecar dura mucho tiempo sentado en el baño, usted es de los que cuando va a defecar se sienta a
leer? ¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha carnes rojas, poca fibra (frutas, vegetales)? ¿Ha presentado
anorexia, pérdida de peso? ¿Toma algún medicamento como aspirina, Clopidogrel, TACO?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos. No fuma. Consulta porque
desde hace 7 días presenta dolor intenso en región anal que comenzó cuando defecaba. Sufre de constipación y el día que empezó
el cuadro clínico tenía una semana sin ir al baño y las heces estaban “durísima” por lo que tuvo que pujar mucho para poder
defecar. Esta deposición y la siguiente (5 días después) han sido muy dolorosa, por lo que siente temor de volver a ir al baño. En
ambas oportunidades al limpiarse observó machas de sangre roja brillante en el papel higiénico. Admite que come “muy mal”,
come muchas carnes, pocas frutas y vegetales y bebe muy poco líquido, sobretodo en el invierno cuando casi no siente sed. Ja
tomado laxantes con éxito transitorio, pero suele provocarle diarrea. EF: Paciente estable, hidratada. TA=115/70mmhg FC=75x’
Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. No se palpa masa. Al examen físico anal se
observa herida en anodermo, eritematosa compatible con Fisura Anal. TACTO RECTAL: No se recomienda ya que puede inducir
dolor.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 89/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

46

Hay que explicarle a la paciente el tratamiento.


Acá la orientación y educación es CAPITAL.

Tratamiento: Igual que las hemorroides pero en vez de crema con Lidocaína y Tribenósido, aplicar
NIFEDIPINA al 0,2%

▪ Cambiar los HÁBITOS DIETÉTICOS. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y
fibras, Tomar sorbos de agua con cada bolo alimenticio, y debe cambiar los HÁBITOS
EVACUATORIOS: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar.
▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato, Lactulosa o Polietilenglicol).
▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo.
▪ Tratamiento tópico con Nifedipina 0,2% BID.
▪ Iniciar un plan de ejercicio físico. El sedentarismo aumenta el riesgo de constipación.

Baños de asiento: Se toma una bacinilla, se llena de agua tibia y se agrega un cuarto de taza de
sal. Se sienta allí durante 15 minutos, y repetir esto 3-4 veces al día. Secarse luego colocando
una toalla suave dando palmaditas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si, Dr.
• ¿Y si no mejoro con este tratamiento?
• Tenga fe en el tratamiento. Debe mejorar. Sin embargo ante sus temores le informo que hay
la opción quirúrgica (ESFINTEROTOMÍA) si la fisura se hace crónica (> de 4 semanas) y no
responde al Tto.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 91/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

47

Revisión del Tema :

FISURA ANAL : Tto de la Fisura Anal Crónica: Se cree que un ESFÍNTER

Más frecuente en mujeres. APRETADO causa y perpetúa el problema, por lo que la terapia es

Causas: +% Constipación con deposiciones muy duras. dirigida a relajarlo:

Clínica: Dolor al defecar con rayos de sangre. El miedo al dolor al ▪ Ablandadores de heces.

defecar es tan intenso que él o la paciente trata de evitar la ▪ Nitroglicerina tópica.

defecación y se estriñe más y complica así más el cuadro clínico. La ▪ Inyección local de toxina botulínica.

fisura se localiza Posterior, en la Línea Media). Si no está en la línea ▪ Supositorios de Esteroides.

media pensar → Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis. ▪ Bloqueadores de los canales de calcio tales como pomada

Dx: Inspección directa. de Diltiazem 2% TID por vía tópica durante 6 semanas ha
tenido una tasa de éxito del 80-90%, en comparación a solo
el 50% de éxito para la toxina botulínica.
▪ Esfinterotomía interna lateral (Crónicas que no responden
a tto)

Fisura Anal Crónica (> 4 semanas): Isquemia producto de una


contracción del esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera.
Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia
superficial… no cicatriza la fisura… dolor, y así sucesivamente).
(Tríada de Brodie → Plicoma, Papila anal hipertrófica y Fisura anal
con fibras de esfínter anal interno.
FISURA ANAL CRÓNICA: PLICOMA

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 93/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

48

Ano:
HEMORROIDES
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 28 años de edad quien consulta porque en 2 oportunidades en los últimos 5 días,
Después de defecar observó sangre en el papel higiénico.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame, ¿El sangrado es rojo rutilante o sangre oscura? ¿El sangrado ocurre al defecar (sangre
alrededor de las heces) o después de defecar? ¿Se acompaña de prurito (prurito es más de la fisura anal)? ¿Ha sentido alguna
masa o como especie de Poroto en la región anal? ¿Sufre de constipación? ¿Cuándo va a defecar dura mucho tiempo sentado
en el baño, usted es de los que cuando va a defecar se sienta a leer? ¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha
carnes rojas, poca fibra (frutas, vegetales)? ¿Ha presentado anorexia, pérdida de peso? ¿Toma algún medicamento como aspirina,
Clopidogrel, TACO?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 28 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumadora de hasta 15 cigarrillos
al día. Refiere sangrado rojo rutilante, escaso que mancha el papel higiénico luego de defecar. Niega sangre en las heces. Lo ha
presentado en 2 oportunidades en los últimos 5 días. Ha sentido como un “bulto” y se ha tocado un “poroto” en la región anal.
Refiere ser sedentario y padece de constipación, con un hábito intestinal de solo 2 veces por semana. Refiere que se demora mucho
al defecar, incluso ha llegado a demorarse hasta una hora sentado en la poceta. Su hábito alimentario es muy irregular y
desordenado, come muchas golosinas, toma poca agua, come muchas carnes rojas en asados con sus amigos y no le gusta comer
frutas ni vegetales. Niega pérdida de peso. EF: Paciente estable, hidratada. TA=115/70 mmhg FC=75x’ Cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. No se palpa masa. Al examen físico anal se observa hemorroides internas
prolapsada. TACTO RECTAL: Tono normal del esfínter anal, sin dolor. No se palpa masa. Ampolla rectal vacía.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 95/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

49

Hay que explicarle a la paciente el tratamiento.


Acá la orientación y educación es DETERMINANTE.

▪ Cambiar los HÁBITOS DIETÉTICOS. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y
fibras, Acompañar el bolo alimenticio con sorbos de agua, y debe cambiar los HÁBITOS
EVACUATORIOS: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar.

▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato).

▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo.

▪ Tratamiento tópico con Lidocaína + Tribenósido. ▪ Opcional: Diosmina oral a dosis alta.

▪ Debe dejar de fumar. Y debe iniciar un plan de ejercicio físico. El sedentarismo aumenta el riesgo
de constipación.

Baños de asiento: Se toma una bacinilla, se llena de agua tibia y se agrega un cuarto de taza de
sal. Se sienta allí durante 15 minutos, y repetir esto 3-4 veces al día. Secarse luego colocando
una toalla suave dando palmaditas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si, Dr.:
• ¿Porque se produce esto?
• En su caso particular el principal factor de riesgo para desarrollar hemorroides es la
constipación. Es por esto que debe cambiar sus hábitos dietéticos y debe iniciar
• ¿Porque no me operan al tiro?
• No es la conducta. Usted tiene unas hemorroides grado 2. ▪ Si las hemorroides son
grado I, II y III tratamiento médico, y si este falla → LIGADURA O ESCLEROSIS. ▪ Si las
hemorroides son grado 4 se ligan, y si esto fracasa → HEMORROIDECTOMÍA.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 97/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

50

Revisión del Tema :

HEMORROIDES:
Ingurgitación y prolapso de los plexos hemorroidales.
Interrogar sensación de masa, sangrado, dolor, prurito, constipación.

HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNAS

▪ Localización: Sobre línea pectínea, cubiertas de epitelio ▪ Localización: Sobre línea pectínea, cubiertas de piel.
columnar.
▪No sangran, pero se trombosan y duelen, o producen prurito.
▪ Sangran y Prolapsan, pero NO duelen. El sangrado se relaciona
con las deposiciones, y “envuelve” las heces, asociado a ▪ Deben examinarse a través de anoscopia, rectoscopia o
sensación de masa en el recto. colonoscopia.

Clasificación:
Grado 1: Prolapso que sobrepasa la línea pectínea, pero no el
Ano.

Grados 2,3 y 4: Sobresale tanto de la línea Pectínea como del Ano.

Grado 2: Se reduce espontánea-mente. Sangrado y molestia.

Grado 3: Se reduce de forma manual. Sangrado y prurito.

Grado 4: No es reductible, con riesgo de estrangulación.


Sangrado y Dolor.

FLUXIÓN HEMORROIDAL: son hemorroides internos que se


salen, se trombosan e inflaman. Estas si duelen.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 99/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

51

Tto General:
1º Medidas higiénico dietéticas (dieta alta en fibra, aumento de líquido, hábito evacuatorio, no
sentarse mucho rato en el baño).

2º baños de asiento con agua tibia por 15 minutos 3 o 4 veces al día más aseo post-defecatorio con
agua.

3º En episodios agudos: 2 comprimidos de Diosmina cada 8 horas x 4 días y luego 1 cada 6 horas por
3 días. Se puede dejar 1 comprimido cada 12 horas de mantenimiento. (DAFLON®).

4º Crema con Lidocaína y Tribenósido (Antihemorroidal) capa fina dos o tres veces al día por un
máximo de 5 días.

Tto específico para Hemorroides Internas:


● Las hemorroides grado I, II y III
• Tratamiento médico. Si falla → Se ligan o se realiza escleroterapia.
• Con sangrado persistente → En primera intención se ligan o se realiza escleroterapia
● Hemorroides grado IV, hemorroides mixtas o fracaso de ligadura → Hemorroidectomía:

Tto específico para Hemorroides Externas Trombosadas:


Trombectomía si es doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que queda se llama plicoma).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 101/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

52

ARTROSIS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 54 años de edad, consulta por DOLOR EN RODILLA DERECHA.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor? ¿Intensidad del dolor en la escala
del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, intermitente, puntada, opresivo? ¿El dolor se le irradia hacia alguna
parte? ¿De qué se acompaña, limitación funcional, siente como crujido cuando moviliza la rodilla, aumento de
volumen, calor, rubor, fiebre? ¿Ha identificado algo que alivie o intensifique el dolor, el frío lo intensifica, duele más
en las primeras horas de la mañana? ¿Otra articulación que le duela?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 54 años de edad, HIPERTENSO, OBESO


y DISLIPIDÉMICO, sedentario y fumador de cerca de 10 cigarrillos al día. Antecedente de
cirugía en la rodilla derecha hace 20 años de edad y Apendicectomía hace 10 años. Refiere
que desde hace 5 meses viene presentando DOLOR EN RODILLA DERECHA inicialmente de
leve intensidad e intermitente que se ha venido haciendo más intenso (8/10) y continuo,
irradiado hacia la pantorrilla, más intenso en las primeras horas de la mañana y cuando
el clima está frío, que se exacerba cuando camina o sube escaleras y alivia con el reposo
o cuando toma Paracetamol. Desde hace 15 días aumento de volumen y limitación para la
marcha. Niega calor o rubor en la rodilla. Niega fiebre. : TA=150/92mmhg, FC=80x’
FR=14x’ Sa02=96%, fascie álgida, cuello, cardiopulmonar y abdomen normal. Rodilla
derecha rígida, con dolor a la movilización activa y pasiva, con crepitación al moverla. RX
RODILLA DERECHA: Disminución de la densidad ósea, presencia de Osteofitos marginales
en platillo tibial y fémur distal, con disminución del espacio interarticular.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 103/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

53

▪ HABLANDO CON LA PACIENTE: Su problema es ARTROSIS DE LA RODILLA. La artrosis es una enfermedad


degenerativa que suele empezar después de los 50 años de edad debido a desgaste articular con daño al
cartílago y tejidos periarticulares. Las articulaciones empiezan a envejecer. La obesidad es un factor de
riesgo para desarrollar artrosis en cadera, rodillas y columna lumbar, por lo que se debe reevaluar la dieta
que viene siguiendo, por lo que la derivaré al NUTRICIONISTA. Debe tratar los factores de riesgo que usted
tiene, la Menopausia, la cual es una condición fisiológica en la vida y de la mujer, y la diabetes Mellitus
por lo que es necesario un estricto control metabólico.

PLAN DE TRABAJO:
1º LABORATORIO: Hemograma, PCR, RA Test, ANA, Urea y creatinina, Glicemia, perfil lipídico, Examen de
Orina.
2º Rx de ambas rodillas AP y de perfil.
3º Derivar al NUTRICIONISTA, para que revise la dieta.
4º Ejercicio físico, pero no todo tipo de ejercicios. Fortalecimiento de los músculos de las extremidades
inferiores y espalda. Realizar sesiones cortas de caminatas, en vez de una larga. Evitar subir y bajar
escaleras. Si su dormitorio está en un segundo piso en la casa debe habilitar una habitación en planta
baja. Lo derivaré al KINESIÓLOGO para que planifique un plan de ejercicio rehabilitante.
5º TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Paracetamol 500 mg VO QID o 1gr TID. Máximos 4 gr diarios. Si los
síntomas persisten se debe escalar (AINEs, Tramadol).
6º Es aconsejable el uso de Bastón o de Ortodesis.
7º Debe dejar de fumar.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

.- Si Dr. ¿Es grave, puedo quedar inválido?


.- La artrosis es una enfermedad degenerativa articular de evolución crónica, progresiva, que podría
llevar a la discapacidad importante de quien la padece. Pero esta evolución se puede enlentecer con
un buen plan dietético para bajar de peso y un adecuado plan de ejercicios.

FUE UN PLACER HABERLE ATENDIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 105/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

54

Breve Revisión del Tema

● Es la enfermedad reumática más frecuente, y está fuertemente asociado con la edad.


Mecanismo FP de la Artrosis

1º PROCESO MECÁNICO
(Carga) que lesiona el cartílago.

2º PROCESO BIOQUÍMICO:
Falla en los procesos de reparación del cartílago para poder compensar la lesión.

3º PROLIFERACIÓN ÓSEA
(Formación de OSTEOFITOS) tratando de ocupar los espacios del cartílago dañado.

CLÍNICA:
a) Dolor “profundo” con el uso articular y alivia con el reposo. Con el progreso de la
enfermedad el dolor se presenta en reposo. El dolor se origina del tejido que circunda el
cartílago (estos no tienen inervación).

b) Rigidez articular en especial en la mañana (<30min), y como no es una enfermedad


inflamatoria, la rigidez es menor que en la AR.

c) Puede haber Sinovitis. Aunque la Artrosis no es una enfermedad inflamatoria en origen,


los procesos de intento de reparación pueden provocar inflamación local leve
(Hipertrofia la membrana sinovial).

d) Nódulos de Heberden (en articulaciones IF distales) y Nódulos de Bouchard (en la IF


proximales).

e) Con la cronicidad: Crepitación a la movilización articular y deformidad articular.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTROSIS:

PRIMARIA (Idiopática) SECUNDARIA

▪ Afecta: Articulaciones de las manos (IF proximal y distal, Se sospecha Artrosis 2ria en 4 escenarios:
articulación Carpometacarpiana (base del pulgar), 1) Presentación < 40 a.
Columna, Cadera y Rodillas. 2) Que afecte articulaciones no habituales
(Hombros, codos, tobillos, unión
▪ NUNCA AFECTA: Hombros, codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas, lado ulnar de la
Metacarpofalángicas ni del lado ulnar de la muñeca. muñeca).
3) Presencia de síntomas constitucionales.
▪ La Artrosis IF distal suele ser la primera expresión y es más 4) ↑ de reactantes de fase aguda (VSG,
frecuente en mujeres, con predisposición familiar. PCR).

▪ La Artrosis erosiva solo afecta IF proximal y distal. La causa +% de las 2rias → Traumatismo.
Otras causas: Genéticas, hormonales,
▪ DISH (Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa) es una Inflamatorias,
variante de la Artrosis 1ria que afecta la columna
conectando 4 o más vértebras preservando el espacio
interdiscal vertebral. La mayoría son obesos y el 60% son
diabéticos. Debe ser distinguida de la Espondilitis
Anquilosante.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 107/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

55

RADIOLOGÍA:
a) Disminución de los espacios articulares.
b) Presencia de Osteofitos (es el signos + sensible)
c) Geodas (espacios quísticos en el hueso subcondral)
d) Esclerosis subcondral.
e) Deformidad Articular.

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO POR ETAPAS, ADITIVO:

FISIOTERAPIA + REDUCCIÓN DE PESO (en Artrosis de rodillas) +

1º Paracetamol c/8 hr (no hay inflamación inicial). Dosis máxima = 4 gr / día



2º AINES COX2 o COX1 (si son cox1 se dejan con omeprazol).
Es terapia de rescate (inflamación), nunca permanente.

3º Opioides → Tramadol.

4º Infiltración con corticoides o infiltración con ácido hialurónico.

5º Cirugía (Prótesis o Artrodesis).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 109/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

56

DISFAGIA – CÁNCER DE ESÓFAGO


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente masculino de 59 años de edad consulta por Dificultad para tragar y pérdida de Peso.

ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Desde cuanto viene presentando dificultad para tragar? ¿La disfagia es constante o intermitente? ¿Tiene
dificultad con los alimentos sólidos o con los líquidos, o ambos? ¿Ha sido progresivo, es decir primero a lo sólido, luego a lo
blando y líquido? ¿De qué se acompaña, náuseas, vómitos, pirosis, reflujo, evacuaciones negruzcas, hipersalivación, todo lo que
come lo vomita (intolerancia oral), llenura post-pandrial, tos con sangre, dolor en el pecho? ¿Ha perdido peso, cuantos y en
cuánto tiempo? ¿Ha perdido el apetito o aun lo conserva? ¿Ha presentado vómito de alimentos ingeridos en días pasados?
¿Dolor articular, cambio en la coloración de los dedos cuando lo expone a agua fría?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Hipertenso y Diabético en tratamiento con Losartan y Metformina. Fumador
de cerca de 20 cigarrillos por día desde hace 35 años. Refiere Dificultad para tragar desde hace aproximadamente 2
meses. Ha sido progresiva. Inicialmente para los sólidos y últimamente para los alimentos blandos y líquidos. Se
ha acompañado de pérdida de aproximadamente 20 kg de peso en 2 meses. Ha observado evacuaciones melénicas
en 2 oportunidades. Hace 1 semana presentó intolerancia oral, incluso para los líquidos. Niega vómito de alimentos
ingeridos en días pasados. Refiere que “siempre ha sufrido de acidez con reflujo”. Niega artralgias. Niega Raynaud.
EF: Palidez CM, con compromiso del estado general. Signos de deshidratación moderada. Abdomen blando
depresible no doloroso. No se palpa masa. Tacto Rectal: Ampolla rectal vacía.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 111/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

57

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico de Disfagia progresiva y Pérdida de Peso obliga a descartar
la presencia de algún tumor esofágico. Mi primera sospecha diagnóstico es que podría tratarse de
un carcinoma esofágico. El hábito al cigarrillo es un factor de riesgo de cáncer esofágico (Debe
dejar de fumar) . Además refiere que desde hace muchos años usted viene presentando acidez con
reflujo. El Reflujo Gastroesofágico puede condicionar cambios en el esófago con elevado riesgo de
desarrollas cáncer.

PLAN DE TRABAJO:
● Lo voy a dejar en observación para hidratarlo. Hay signos de deshidratación moderada.
● Esófago Baritado.
● Amerita además realización de Endoscopia Digestiva Alta y toma de Biopsia si fuere necesario.
● Si la endoscopia confirma la sospecha diagnósca se debe realizar Ultrasonido Transesofágico y
Scanner torácico y abdominal para Etapificar la neoplasia y lo DERIVARÉ A CIRUGÍA.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Si el problema es un cáncer, se puede hacer algo?
.- Todo va a depender del estadio en que se encuentre. Si está incipiente la cirugía sola puede
ser curativa. En otros casos se requiere complementar el tratamiento con Quimioterapia y
Radioterapia. Eso se definirá con los estudios.

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 113/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

58

Revisión del Tema :


DISFAGIA: El adenocarcinoma se relaciona con: reflujo G-E y esófago de
Disfagia: Dificultad para el paso del alimento a través de la boca, faringe o Barret, sobrepeso y obesidad.

el esófago.
Manifestaciones Clínicas: Hombre (+ Fx) mayor de 60 años.
Odinofagia: dolor a la deglución. Asintomático en etapas tempranas. Luego Dificultad para
Odinodisfagia: Dificultad y dolor al tragar.
tragar alimentos sólidos, secos que alivia con mejor
Disfagia lógica: Disfagia para sólidos. Puede ser progresiva o intermitente.
masticación.
Disfagia Ilógica: Disfagia más para líquidos que para sólidos. Es transitoria
e intermitente. Etapas avanzadas: Disfagia progresiva (en los trastornos
motores es intermitente). La disfagia se presenta con un
• Acompañado de: tos, asfixia al tragar, Neumonías por aspiración,
lumen menor a 12 mm o cuando abarca más del 60% de la
Regurgitación nasal → Disfagia Orofaríngea. Si hay Halitosis y vómito de
circunferencia. Sialorrea, Regurgitación, baja de peso. Dolor
alimentos ingeridos hace varios días pensar Divertículo de Zenker. Solicita retroesternal o dorsal posterior a la deglución. Anemia
Cine Esófago Baritado. No realizar EDA.
(menos frecuente). Síntomas más tardíos: Hemorragia

• Disfagia Ilógica → Acalasia Esofágica (debe negar acidez). Realizar digestiva, disfonía o estridor, tos.

Esófago Baritado y Manometría del EEI. Complicaciones:


- Fistula traqueoesofágica.
• Disfagia Progresiva (De lógica a Ilógica), si cursa con pérdida de peso →
- Neumonía por aspiración
Ca de Esófago. Realizar EDA para el Dx; y US transesofágico
- Edema en esclavina.
(Endosonografía) + TAC para Etapificar. Otras causas: Constricción
esofágica por Ácido o Álcalis. TRATAMIENTO:
Cada vez hay más tendencia a la combinación: Cirugía +
• Disfagia con clínica de larga data dado por Acidez y Reflujo G-E →
Radioterapia + Quimioterapia → (TERAPIA MULTIMODAL).
Esófago de Barret. Realizar EDA + Toma de Biopsia. No siempre el Esófago
de Barret da Disfagia. - Al ser más localizado o distal, mayor posibilidad de
cirugía.
CARCINOMA ESOFÁGICO:
FACTORES DE RIESGO: - Al ser más avanzado o proximal, mayor tendencia a

• Patologías: Acalasia, enfermedad de Barret, Síndrome de Plummer QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE o como tto

Vinson, Tylosis (Queratoderma palmo plantar), esofagitis cáustica, exclusivo.

divertículos esofágicos.
- Como tto curativo, usualmente se hace esofagectomía
• Ingesta de alcohol, de Nitrosaminas (alimentos ahumados, enlatados) total con Linfadenectomía torácica y abdominal con
• Tabaquismo.
reconstrucción con esófago o colon.
• Nivel socioeconómico bajo
• Tto con radioterapia. - En cánceres de localización en extremos puede
hacerse sin toracotomía; no así en los del 1/3 medio.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Pueden ser de dos tipos:
- Escamoso o Espinocelular (2/3 superiores). - Tratamiento paliativo. Destinado a aliviar la disfagia:

- Adenocarcinoma (1/3 inferior). colocación de prótesis endoscópica, dilatación tumoral

El carcinoma Espinocelular se relaciona con: bajo nivel mecánica o con láser, gastrostomía o enterostomía.

socioeconómico, tabaquismo, alcoholismo, carencia de minerales, Los adenocarcinomas tienen menos respuesta a la quimio y
alimentos calientes, escaso consumo de vegetales y patologías previas: radioterapia por tanto en estos casos la cirugía cobra mayor
Acalasia, estenosis por cáusticos, gastritis atrófica y gastrectomía. importancia.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 115/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

59

CÓLICO NEFRÍTICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 42 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o
apareció en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente,
cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos, Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña:
Fiebre, hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma en la orina,
ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que le alivie
el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Come mucha carne roja, quesos? ¿Sigue algún
tratamiento alguno? Allopurinol, Furosemida (↑ la excreción de Calcio y por ende el riesgo de Cálculos). En cambio Los
tiazídicos disminuyen la excreción de calcio y se usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDEN TES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas.
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos, Fumador de 15 cigarrillos
por día, quien consulta por dolor lumbar tipo cólico de 4 horas de evolución, de inicio súbito, sin aliviar totalmente, de fuerte
intensidad (10 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia región genital izquierda, acompañado de náuseas, vómitos. No logra
posición antálgica. Antes de consultar tomó paracetamol 500 mg vía oral con alivio parcial. Hace unos minutos orinó de color
rojizo. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente. EF: Paciente con fascie álgida. Ansioso. Busca desesperadamente sin
éxito posición antálgica. TA=125/75mm FC=105x’. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible no se palpa
visceromegalia ni masas. Dolo a la palpación profunda de flanco izquierdo. Puño percusión lumbar izquierda positiva.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 117/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

60

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un CÓLICO RENAL. La causa más frecuente es la presencia de un
cálculo en vía urinaria. En vista de que se irradia hacia los Genitales lo más probable es que el cálculo esté
en el uréter, en este caso del lado izquierdo. Voy a dejarlo en observación. Le indicaré un Analgésico y
solicitaré unos exámenes de laboratorio y unos estudios. Los pasos siguientes dependerán de los hallazgos
que aporten ellos.

MANEJO:

Se indican AINES (diclofenac), NO INDICAR ANTIESPASMÓDICOS…

Se solicita Pielo TAC, sedimento y urocultivo. Pielo TAC reportó cálculo de 7 mm a nivel Ureteral. Ex. De
Orina Cristales de Oxalato de Calcio.
Dependiendo del tamaño del cálculo se decide si se espera que se elimine por la vía urinaria. Explicar que
puede tardar hasta 2 semanas para que sea eliminado. Que por tratarse de un cálculo < 10 mm y ubicado
en uréter debe salir espontáneamente. Sin embargo la expulsión es más segura en cálculos < de 5 mm.
Pero si no sale se le aplicará Litotricia Extracorpórea.
Hospitalizar en los siguientes casos: El dolor no cede, embarazo, hematuria masiva, Anuria, Monoreno,
trasplantados.
Si el tratamiento es ambulatorio ADVERTIR si presenta fiebre (indicaría Pielonefritis). Advertir además si la
emesis no cesa.
Tranquilizar al Px. Si está agitado Sedación suave.
CONSEJOS: Prevención de litiasis: 3L de H2O al día, disminuir la ingesta de carne proteína animal,
disminuir la sal y quesos. Le cambiaré la Furosemida por Hidroclorotiazida y es aconsejable que deje de
fumar.
Al corroborar el cálculo → DERIVAR A UROLOGÍA.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 119/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

61

Revisión del Tema :

CÓLICO RENAL: 1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente.


▪ Hidratación: Excepto en IRA. No sirve hidratar para forzar la diuresis en agudo ,
● Dolor de inicio abrupto localizado inicialmente en FOSA LUMBAR irradiado a
reposo relativo durante el episodio
flanco ipsilateral y a genitales a causa de la obstrucción de la vía urinaria.
▪ AINEs (de preferencia diclofenaco ya que no afecta VFG )
Causas
▪ SONDA DE FOLEY: En caso de retención urinaria.
• Litiasis renal… (De lejos la +f.): (cálculos de oxalato, fosfato y carbonato
Hasta acá Medicina General… DERIVAR:
de calcio; de ácido úrico y estruvita)
• Hematuria
Indicaciones De Hospitalización:
• Tumores.
▪ Embarazo.
• Compresión extrínseca ureteral
▪ Cólico renal subintrante (Intratable).
• Infartos renales.
▪ Monoreno o Trasplantado Renal.

Anamnesis: ALICIA DR. ▪ FIEBRE o ITU demostrada (Se debe realizar Pielo- TAC y

• Preguntar todos los parámetros del dolor: aparición, localización, Ecosonograma). PNA en litiasis renal: Catéter doble J o Pig T ail. Si no se

intensidad, carácter, irradiación, agravantes y periodos de acalmia, puede poner, de debe realizar una nefrostomía percutánea. Además, se

concomitantes. Preguntar antecedentes de litiasis renal previa. deben dar ATB EV (Ceftriaxona). La combinación Cálculo + ITU Alto es
una condición clínica muy delicada.
▪ IRA.

EF: ▪ Hematuria Masiva.

▪ Suele acompañarse de agitación PM, náuseas y vómitos.


▪ Puede haber fiebre si se acompaña de infección. 2º Deshacerse del cálculo:

▪ Dependiendo de la localización del dolor se puede sospechar la localización ● Tratar litiasis por Ac. Úrico > de 2 cms: Alcalinizar orina (con citrato de potasio

de la obstrucción. o bicarbonato V.O.)

• Dolor en flanco: uréter alto, pelvis renal.


● Urolitiasis cálcica > de 1 cm:
• Dolor irradiado a fosa renal y genitales: uréter medio y bajo.
1º Litotripsia extracorpórea (LEC). Si falla…

Diagnóstico: ↓

• Cuadro clínico: 2º Nueva LEC. Si vuelve a fallar…

▪ Ya descrito el dolor y sus características, puede haber hematuria ↓

macroscópica y en caso de litiasis bilateral puede haber falla renal. 3º Cirugía.

• Paraclínicos:
Indicaciones de Cirugía:
▪ Uroanálisis puede mostrar presencia de cristales y hematuria
▪ Cuando fallan 2 intentos de LEC.
microscópica. Urocultivo si hay Fiebre.
▪ Cálculo en Pelvis Renal → hace imposible la LEC.
▪ Pielo TAC (Gold estándar): Es un TAC sin medio de contraste, dirigido a
▪ En cálculos Coraliformes → Qx Anatrófica.
buscar cálculos.
▪ Ecografía (bajo rendimiento, se usa más para dx diferenciales) ● Urolitiasis cálcica < de 10 mm:
▪ observar, dar tiempo para que sea eliminado.

Tto del Cólico por Litiasis: Son 3 los objetivos: ▪ < de 5mm, tiene altísima probabilidad de ser eliminado.

1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente. ▪ 5 - 10 mm baja, pero se le da la opción de ser eliminado.

2º Deshacerse del cálculo. Si no funciona: LEC.

3º Prevenir formación de nuevos cálculos.


2º Prevenir la formación de Nuevos Cálculos:
▪ Tomar agua 3 litros al día (es lo más importante).
▪ Litiasis Cálcica y hay hipercalciuria → Hidroclorotiazida. Evitar las carnes y
proteínas animales, porque ↑ el oxalato.
▪ Litiasis por Ácido Úrico y hay Hiperuricosuria → Allopurinol.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 121/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

62

COLON:
DIVERTICULITIS PERFORADA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente masculino de 60 años de edad consulta por Dolor Abdominal en Fosa Ilíaca Izquierda.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Apareció en forma brusca o insidiosa? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al
10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, área genital, miembros
inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXIA, CONSTIPACIÓN y distensión abdominal, pérdida del
apetito, Cambio en el hábito intestinal, palpitaciones, debilidad generalizada? ¿Sangre en las heces?

Interrogatorio Remoto (Antecedentes)


ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no


▪ Cardiovascular Toma diuréticos (Los diuréticos constipan), ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
DIABETES Asma, TIROIDES (El Hipotiroidismo constipa), ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas. su Enfermedad Actual :
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). injustificado).
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos ▪ Acidez, reflujo GE, Llenura
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis)
dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Postprandial. Disfagia.
• ACTO
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ANESTÉSICO: ▪ Disnea, Dolor precordial,
vegetales y cereales).
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Acto anestésico. palpitaciones, Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones
▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario (El ▪ Tos, expectoración.
si sigue control médico y Tto regular. anestésicas.
sedentarismo constipa). Si hace ejercicio al
▪ Micciones, características. En
aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. los hombres → Puja para
• LABORAL Stress, Exposición a orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Hospitalizaciones previas.
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables):
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
relación conyugal, Cuántas horas duerme. Dispaurenia.
Su vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente consulta porque hace una semana ella acudió a emergencia con dolor abdominal,
localizado en fosa iliaca izquierda de aparición insidiosa, le indicaron tratamiento con dieta y antibióticos y que se hiciera
una colonoscopia, la cual reporta múltiples divertículos, no ha sufrido hemorragias ni diverticulitis, el día de hoy acude
porque no ha mejorado y más bien aumento el dolor, acompañado de fiebre, náuseas y vómitos, anorexia, y siente el
abdomen duro. El dolor alivia parcialmente con la expulsión de flatos. Niega síntomas urinarios. Refiere ser Hipotiroideo
y padece de constipación desde “hace muchos años”. Admite comer con poca fibras. EF: MsCsGs, pálida, fría, sudorosa,
Hipotensa; (98/55mmhg), FC=120x’, Taquipneica; FR=28x’ con SaO2 de 98%, mucosas secas, RsCsRs Taquicárdicos e
hipofonéticos. Abdomen con resistencia, Blumberg (+) y RsHsAs disminuidos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 123/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

63

Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE. Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm. Si se sospecha
en Perforación no realizar Colonoscopia ni colon por enema, porque si está perforado complicaría el cuadro
clínico. Pero si solicitar RX Abdomen Simple de pie donde se observará NEUMOPERITONEO. Si no trae LAB,
solicitar Hemograma, Reactantes de fase aguda, Tipiaje, pantalla de coagulación, urea y creatinina,
Electrolitos.

MANEJO: Explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular crónica. Que es una enfermedad
que suele aparecer en personas constipadas que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los
divertículos. Que esto se puede inflamar, como de hecho ocurrió en ella, y si no es tratado pueden perforarse
por lo que debe ser intervenida quirúrgicamente. Tengo que DERIVARLA A CIRUGÍA. Se le debe explicar la
cirugía que se le realizara (CIRUGÍA DE HARTMANN), cirugía que la obligará tener una Colostomía por un
tiempo hasta que mejore de su enfermedad diverticular.

Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE

Común para todos:


● Régimen CERO.

● Hidratación con SF o CRISTALOIDES.


● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceriaxona +
Metronidazol. (Cubrir Gram (-) y Anaerobios.
● Analgesia EV.

Manejo Médico Manejo Quirúrgico (Derivar)


Hinchey I: Hinchey II: Hinchey III: Hinchey IV:
Diverticulitis complicada con absceso Diverticulitis complicada con Absceso Intra- Perforación → Peritonitis Perforación → Peritonitis
confinado pericolónico o mesentérico abdominal, pélvico o Retroperitoneal PURULENTA (NO-FECALOIDEA) FECALOIDEA

Tto: Tto: Tto:


▪ Dieta Líquida. ▪ Dieta Líquida. ▪ Régimen 0
▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro).
Metronidazol) ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO ▪ Cirugía de HARTMANN.
1) si es > 4 cm o .- Laparotomía + Lavado Peritoneal.
2) < a 4 cm con deterioro clínico. .- Resección colon afectado + Colostomía

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 125/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

64

COLON:
DIVERTICULITIS NO PERFORADA (Pericolodiverticulitis Sigmoidea):
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 38 años de edad, consulta por dolor abdominal en Fosa Ilíaca Izquierda.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Apareció en forma brusca o insidiosa? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al
10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, área genital, miembros
inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXIA, CONSTIPACIÓN y distensión abdominal, pérdida del
apetito, Cambio en el hábito intestinal, palpitaciones, debilidad generalizada? ¿Sangre en las heces?

Interrogatorio Remoto (Antecedentes)


ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS:
Preguntar x síntoma no referido
▪ Cardiovascular Toma diuréticos. Los diuréticos ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos
en su motivo de consulta e
constipan), DIABETES Asma, TIROIDES (El ▪ Complicaciones años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas.
importante según su Enfermedad
Hipotiroidismo constipa), Patología Gástrica, Hepática, Qx (HTA, Sangrado
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos Actual :
Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos injustificado).
dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
de la coagulación). ▪ Acidez, reflujo GE, Llenura
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO Postprandial. Disfagia.
vegetales y cereales).
ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Disnea, Dolor precordial,
▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario (El
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). palpitaciones, Edema.
▪ Complicaciones sedentarismo constipa). Si hace ejercicio al
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de
anestésicas. aire libre usa protector solar. ▪ Tos, expectoración.
inmediato si sigue control médico y Tto regular.
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos.
(Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas. Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
• FAMILIARES (Heredables): relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ vivienda es sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.
Cáncer

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal de aparición insidiosa que se intensificó rápidamente, Localizado
en FII, acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXIA, CONSTIPACIÓN y distensión abdominal, con irradiación difusa en
todo el abdomen, persistente, que alivia discretamente con la expulsión de flatos. Niega molestias urinarias. Admite comer con
poca fibras. EF: TA=125/80mmhg. FC=110x’. Temp=3,5oC. FR=18x’. Hidratada, tranquila, bien perfundida. Cardiopulmonar
Normal. ABDOMEN: INSPECCIÓN: Normal a la inspección, no hay cicatrices. PALPACIÓN: Está blando depresible con distensión
moderada, sensible en cuadrante inferior izquierdo, se palpa área empastada con sensibilidad aumentada y signos de Peritonismo
en FII. Blumberg (-). PERCUSIÓN: meteorismo leve. AUSCULTACIÓN: RsHsAs escasos. LAB: Proteína C reactiva=19mg%.
Leucocitosis (18.500) con 84% de segmentados. Sedimento urinario con Leucocitos -10 x Campo, Hematíes 4- x Campos. Células
epiteliales abundantes. Bacterias escasas. Piocitos ausentes. SIEMPRE SOLICITAR PRUEBA DE EMBARAZO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 127/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

65

Dx Diferencial: 1º Pielonefritis Aguda 2º Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 3º Torsión de Quiste Ovárico.

Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE. Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm. Solicitar
Colonoscopia. No amerita RX Abdomen Simple de pie ya que no se sospecha perforación, por lo que no habrá
neumoperitoneo. Si no trae LAB, solicitar Hemograma, Reactantes de fase aguda, Tipiaje, pantalla de
coagulación, urea y creatinina, Electrolitos.

MANEJO: Explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular crónica. Que es una enfermedad
que suele aparecer en personas constipadas que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los
divertículos. Que esto se puede inflamar, como de hecho ocurrió en ella, pero no parece perforada. Pero que
debo Hospitalizar y solicitar VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA para que culminen los estudios. Se le
debe explicar los criterios de Hinchey.

Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE

Común para todos:


● Régimen CERO.

● Hidratación con SF o CRISTALOIDES.


● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceriaxona +
Metronidazol (Cubrir Gram- y Anaerobios).
● Analgesia EV.

Manejo Médico Manejo Quirúrgico (Derivar)

Hinchey I: Hinchey II: Hinchey III: Hinchey IV:


Diverticulitis complicada con absceso Diverticulitis complicada con Absceso Intra- Perforación → Peritonitis Perforación → Peritonitis
confinado pericolónico o mesentérico abdominal, pélvico o Retroperitoneal PURULENTA (NO-FECALOIDEA) FECALOIDEA

Tto: Tto: Tto:


▪ Dieta Líquida. ▪ Dieta Líquida. ▪ Régimen 0
▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro).
Metronidazol) ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO ▪ Cirugía de HARTMANN.
3) si es > 4 cm o .- Laparotomía + Lavado Peritoneal.
4) < a 4 cm con deterioro clínico. .- Resección colon afectado + Colostomía

COLONOSCOPIA CONTROL EN 2 MESES.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 129/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

66

Revisión del Tema :

❶.- DIVERTÍCULOS Y ENF. DIVERTICULAR DEL COLON:

Divertículos: Son herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares
de la pared colónica.

Diverticulosis: Presencia de varios Divertículos No Inflamados.

Diverticulitis: Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan cuando algo obstruye su


tracto de entrada (una semilla, heces estancadas, etc).

Enfermedad diverticular del colon: Engloba 2 condiciones: Que SANGRE o que se INFLAME.

a) La presencia de Diverticulosis Sangrante.


b) La presencia de Diverticulitis.

1.1. 1.1.- DIVERTICULOSIS: Pudiera ser causada por una falta de fibra en la dieta durante muchos años,
que provoca CONSTIPACIÓN y aumento de presión intracolónica y la subsecuente herniación.

Los divertículos son más frecuentes en el


HEMICOLON IZQUIERDO (EN ESPECIAL EN EL SIGMOIDES).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 131/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

67

Clínica: Los divertículos por sí solos son asintomáticos a menos que se inflamen o sangren.

Localización +% → Hemicolon izquierdo (En el Sigmoides).

Sangran +: → Los del Hemicolon Derecho Porque:


▪ La mucosa es + delgada.
▪ Los vasos sanguíneos son + frágiles.
El sangrado no es doloroso.

Dx de la DIVERTICULOSIS: Colonoscopia.
Tto: ↑ Ingesta de Fibras.

1.2. DIVERTICULITIS:
Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan cuando algo obstruye su tracto de entrada
(una semilla, heces estancadas, etc).

Clínica: Fiebre, Distensión abdominal, Dolor abdominal en especial en FOSA ILIACA IZQUIERDA, tipo cólico que
ALIVIA CON LA EXPULSIÓN DE FLATOS.
Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Rx Tórax PA: 12% cursa con Neumoperitoneo
Dx: • Es clínico, pero si hay dudas → TAC → Engrosamiento de la pared del colon > 4 mm.

• Estudios con Bario y Colonoscopia


Relativamente contraindicados x riesgo de perforación.

Manejo de la Diverticulitis: La diverticulitis puede cursar sin complicaciones o con complicaciones:


DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Cuadro clínico clásico que cusa con Dolor en FII, fiebre y leucocitosis
con desviación a la izquierda. No hay signos de irritación peritoneal. La Tomografía muestra divertículos
con engrosamiento de la pared colónica (> 4 mm).
DIVERTICULITIS COMPLICADA (COMPLICACIONES AGUDAS): Cuadro clínico igual al anterior pero con
signos clínicos persistentes (en casos de abscesos 15-20% DLC ) a pesar del tratamiento médico, con
irritación peritoneal y defensa en caso de perforación (12% DLC… Rx de tórax mostrará Neumoperitoneo).
El manejo de la Diverticulitis Complicada va a depender de la clasificación de Hinchey:
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 133/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

68

Manejo Médico Manejo Quirúrgico


Hinchey I: Hinchey II: Hinchey III: Hinchey IV:
Diverticulitis complicada Diverticulitis complicada con Perforación → Peritonitis Perforación → Peritonitis
con absceso confinado Absceso Intra-abdominal, PURULENTA (NO-FECALOIDEA) FECALOIDEA
pericolónico o mesentérico pélvico o Retroperitoneal
Tto: Tto: Tto:
▪ Dieta Líquida. ▪ Dieta Líquida. ▪ Régimen 0
▪ ATB VO o EV (Ciproflox + ▪ ATB EV (Ceftriaxona + ▪ ATB.
Metro) Metro). ▪ Cirugía de HARTMANN.
▪ Drenaje por Punción. .- Laparotomía.
.- Lavado Peritoneal.
.- Resección colon afectado.
. Colostomía

Complicaciones TARDÍAS de la Diverticulitis:

OBSTRUCCIÓN: Parcial. La obstrucción completa del colon es rara.

FISTULAS: Se producen luego que un absceso, en contacto con algún órgano o pared
abdominal, se descomprime espontáneamente al perforarlo. 65% son colovesicales
presentándose con síntomas urinarios, Neumaturia, Fecaluria. También fistulizan hacia la
Vagina.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 135/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

69

● Si hay Fistulas u Obstrucción → Cirugía de Hartmann.

Cirugía de Hartmann, consiste en la resección del Colon sigmoides, cierre del recto y abocamiento
del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento
comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la
resección debido a la persistencia de la contaminación peritoneal por el segmento afectado.

Cirugía de Hartmann

PERLAS:

ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO BOVIS: Todo paciente con EB x S. Bovis → COLONOSCOPIA (Se
asocia con Diverticulosis y CA DE COLON). En cambio la

ENDOCARDITIS MARÁNTICA (Trombótica No Bacteriana) + DM se asocia a CANCER DE PÁNCREAS.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 137/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

70

COLON:
MEGACOLON
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 33 años de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL y DISENTERÍA.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿Dónde se localiza, señale con un dedo? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, urente, cólico, palpita? ¿El dolor se le irradia hacia alguna parte: hacia otra parte del abdomen, hombros, espalda,
región inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas, vómitos (características del vómito), diarrea (características de la diarrea),
distensión abdominal, pérdida del apetito, cambios de coloración en piel, orina (color, ardor para orinar), heces, sangre en heces? ¿En
mujeres → FUR, Flujo vaginal, Metrorragia disfuncional, Dispareunia? ¿Ha identificado algo que alivie o intensifique el dolor? ¿Cambios
en el hábito intestinal?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
▪ Disnea, Dolor precordial,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas.
▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
inmediato si sigue control médico y Tto regular.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Tos, expectoración.
protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas. Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
• FAMILIARES (Heredables): relación conyugal, Cuántas horas duerme.
▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Su vivienda es sólida, con todos los
Dispaurenia.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 33 años de edad, con antecedente de


Enfermedad Inflamatoria Intestinal diagnosticada hace 10 años, actualmente sin tratamiento regular
desde hace 3 años. No sigue dieta. A pesar de que los alimentos muy condimentados le producen
dolor abdominal no los abandona. Consulta por clínica de 5 días de evolución dado por dolor
abdominal, tipo cólico, periumbilical, intensidad 6/10 que aumenta progresivamente hasta 9/10. No
alivia con nada. Concomitantemente fiebre, emesis alimentaria en 2 oportunidades, inapetencia y una
evacuación líquida con sangre. TA=90/60mmhg FC=110x’ Temp=40º C FR=20x’. Peso=54kg
Talla=1,70m IMC=19. Regulares condiciones generales, con signos de deshidratación moderada,
decaído, somnoliento, orientado en los 3 planos. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando, globoso,
distendido, doloroso en forma difusa a la palpación superficial y profunda, RsHsAs abolidos. LAB:
Hb=9,6 Hcto=28,8. Leucocitosis (19.000) con desviación a la izquierda (Seg=90%), Normonatremia
con hipokalemia (3,2 mEq/l), Creatinina=1,7 y Glicemia=120

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 139/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

71

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene un Megacolon, es decir su intestino grueso muestra importante
dilatación el cual es consecuencia de su Enfermedad Inflamatoria intestinal, en especial por no
haber continuado aconsejado. Cuando las capas más profundas del colon se inflaman su función
mecánica se ve comprometida provocando dilatación del intestino, mayor de 6cm. Es poco
frecuente pero reviste un elevado riesgo para el paciente. Entre los factores de mal pronóstico se
han identificado:
1) Edad > 40 años.
2) Género Femenino.
3) Hipoalbuminemia (descenso de las proteínas).
4) Aumento del Nitrógeno Ureico.
5) CO2 elevado.
Aunque no cumple con la totalidad de los criterios es necesario hospitalizarlo para su estabilización
clínica.

PLAN A SEGUIR:
1) RÉGIMEN CERO: Reposo Intestinal.
2) Fluidoterapia: Para revertir la deshidratación y para mantenimiento en la fase de reposo
intestinal.
3) Transfusión de concentrado globular para tratar la anemia que suele acompañar
4) La nutrición por vía parenteral no parece tener un efecto terapéutico propio, pero evita
la malnutrición mientras el paciente no pueda comer.
5) Se han propuesto diferentes medidas para descomprimir el colon, entre ellas, la aspiración
mediante sonda nasogástrica o nasointestinal, rectal y los cambios de decúbito.
6) Los cambios posturales pretenden movilizar el excesivo aire del colon hacia otros tractos
del tubo digestivo, lo que se consigue adoptando la postura en decúbito prono 10-15 min
cada 2-3 h.\
7) El tratamiento farmacológico del megacolon tóxico tiene como objetivo disminuir la
inflamación y prevenir la aparición de complicaciones sépticas:
.- CORTICOIDES Y ANTIBIÓTICOS de amplio espectro por Vía Parenteral.
.- No está bien establecido el papel de los inmunosupresores como la Azatioprina.
.- La Ciclosporina en útil en la colitis ulcerosa y se supone que podría ser útil en el
Megacolon Tóxico.
8) Le pediré unos exámenes de laboratorio y solicitaré de inmediato la VALORACIÓN POR
INTERNISTA Y CIRUJANO.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

¿FUE UN PLACER HABERLA


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html ATENDIDO? 141/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

72

Revisión del Tema


MEGACOLON TÓXICO TRATAMIENTO:
Es una dilatación aguda no obstructiva del colon, total o
segmentaria, acompañada de signos de toxicidad sistémica, El tratamiento inicial del megacolon tóxico es médico
que aparece como consecuencia de una inflamación grave del intensivo pero con la colaboración del cirujano, al que conviene
colon, asociada por ende a la Colitis Ulcerosa (más frecuente) y a comunicar el caso desde el principio, para realizar Colectomía
la Enfermedad de Crohn. También puede ser secundario a urgente en caso de:
infecciones como Citomegalovirus, Salmonelosis, Shigelosis, etc.
Para el diagnóstico del megacolon tóxico es necesario que se • Ausencia de respuesta en 2-3 días.
cumplan dos condiciones: • Empeoramiento del estado general del paciente.
1) DILATACIÓN DEL COLON Y • Progresión de la dilatación o aparición de
2) TOXICIDAD SISTÉMICA complicaciones locales, como perforación o hemorragia.

. Para evitar confusiones diagnósticas con otras situaciones de 1) RÉGIMEN CERO: Reposo Intestinal.
dilatación cólica no obstructiva, como la debida a un íleo Fluidoterapia: Para revertir la deshidratación y para
paralítico, Jalan et al establecieron los CRITERIOS DIAGNÓSTICO: mantenimiento en la fase de reposo intestinal.
Transfusión de concentrado globular para tratar la
anemia que suele acompañar
La nutrición por vía parenteral no parece tener un
efecto terapéutico propio, pero evita la
malnutrición mientras el paciente no pueda comer.
Se han propuesto diferentes medidas para
descomprimir el colon, entre ellas, la aspiración
mediante sonda nasogástrica o nasointestinal, rectal
y los cambios de decúbito.
Los cambios posturales pretenden movilizar el
CLÍNICA: excesivo aire del colon hacia otros tractos del tubo
El cuadro clínico característico: digestivo, lo que se consigue adoptando la postura en
• Paciente con colitis grave de unos días de evolución, que decúbito prono 10-15 min cada 2-3 h.\
presenta empeoramiento del dolor abdominal y diarrea El tratamiento farmacológico del megacolon tóxico
sanguinolenta. tiene como objetivo disminuir la inflamación y
• Aparecen, además, signos de toxicidad sistémica en forma de prevenir la aparición de complicaciones sépticas:
fiebre, hipotensión arterial, taquicardia, deshidratación y .- CORTICOIDES Y ANTIBIÓTICOS de amplio
deterioro del estado general. espectro por Vía Parenteral.
• En ocasiones, el inicio del megacolon coincide con una ↓ del .- No está bien establecido el papel de los
número y volumen de las deposiciones, por lo que ante un inmunosupresores como la Azatioprina.
paciente con brote grave de colitis que presenta .- La Ciclosporina en útil en la colitis ulcerosa y se
inesperadamente una reducción de las deposiciones, debe supone que podría ser útil en el Megacolon Tóxico.
tenerse siempre en cuenta la posibilidad del desarrollo de
un megacolon.
En el EXAMEN FÍSICO destaca:
• Alteración del Edo de consciencia, Distensión abdominal con
Ausencia de RsHsAs.
• El timpanismo abdominal y la desaparición de la matidez
Hepática debe hacer sospecha perforación intestinal.

Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda,


hipopotasemia, hipoalbuminemia, ↑ VSG y PCR.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 143/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

73

CÁNCER COLORECTAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Masculino de 52 años de edad quien consulta por clínica dado por SANGRADO asociado al acto defecatorio.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame ¿Desde cuándo vine presentando ese sangrado? ¿De qué color es la sangre: Rojo
rutilante, color violeta o color negruzco? ¿Ha observado que la sangre está alrededor de las heces o el sangrado lo
presenta después de defecar? ¿Coágulos? ¿El sangrado es esporádico o lo observa en cada defecación? ¿Está
tomando alguno medicamento como Aspirina, Clopidogrel o TACO, Esteroides? ¿Padece usted de algún trastorno de
la coagulación? ¿De qué se acompaña: dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, disminución del calibre de
las heces (heces en cinta), Pérdida de peso (Cuántos Kg ha perdido y en qué tiempo?, ¿palidez, debilidad
generalizada? (Si refiere dolor abdominal agotar el síntoma con ALICCIA DDR).

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Cáncer de colon en el medio familiar). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente empezó a notar heces con hilos de sangre, al cual no le dio importancia. Que ha perdido
cerca de 15 kg de peso en 3 meses, sin dieta planificada, y se sentía feliz, porque como es obeso, deseaba bajar de peso desde
hace tiempo. Refiere que defecaba una vez al día hasta hace 2 meses cuando empezó a notar que defeca en número de 2
semanales. Desde hace esos 2 mes ha notado que el calibre de sus defecaciones es menor y en ocasiones aplanadas. No ha
tenido fiebre. Hace 3 semanas presentó distensión abdominal transitoria que mejoró con un “digestivo”. El dolor abdominal
Aparición: hace 3 semanas, Localización difusa de Intensidad moderada, Características: Cólico, Irradiación hacia la región
sacrocoxígea, Acalmia con antiespasmódico, El dolor cuando alivia espontáneamente dura cerca de 45 minutos y recidiva
cuando come. En sus antecedentes familiares refiere que 2 hermanos de su papa fallecieron de Ca de colon pero su papa
falleció en un accidente vial a la edad de 45 años. Su madre es aparentemente sana. EF: Paciente con compromiso de su estado
general, palidez CM, deshidratación leve. TA=110/60mmhg FC=90x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, se palpa
masa en hemiabdomen izquierdo bajo. TACTO RECTAL: Ampolla llena, con presencia de sangre roja rutilante.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 145/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

74

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico orienta hacia un posible CÁNCER EN EL COLON Y RECTO .
Debido a que el probable tumo está sangrando lo voy a dejar en observación para solicitar algunos
exámenes de laboratorio y voy a solicitar interconsulta con Gastroenterología para que se inicien
los estudios pertinentes. Por ahora voy a hidratarlo con solución fisiológica. No se preocupe
vamos a actuar con la mayor celeridad posible y haremos todos lo que tengamos a manos para
que usted cuente con el tratamiento más apropiado.

CONDUCTA:
1) Estudio inicial… 1º Rx abdomen Simple de pie.
2) 2º Ultrasonido Abdominal (Opcional).
3) 3º Colonoscopia. Si se demuestra Tumoración en cólon solicitar
4) 4º TAC Toraco-Abdominal y RMN pélvica para Etapificar (La RMN se pide para despistaje de
ganglios peritumorales tomados).
5) Complementarios: hemograma (anemia ferropriva; Microcítica - Hipocrómica, ↓ de
reticulocitos, leucopenia o Trombocitosis. LDH: marcador tumoral inespecífico. Perfil hepático:
FA, GOT, GPT, BT y BD (principal sitio de metástasis). Antígeno Carcinoembrionario. El ACE
servirá luego para el seguimiento.
6) Valoración Por Cirugía.

*Los cánceres de colon que dan heces acintadas son el cáncer de colon izquierdo y el de Recto.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 147/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

75

Revisión del Tema :

+%:
1º Adenocarcinoma Tubular.
• Está asociado con alto consumo de carnes rojas y bajo consumo de
Fibras.

Factores de Riesgo:
• Síndrome de Poliposis Familiar.
• Síndrome de Ca familiar.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.

Dx:
▪ Dx → Colonoscopia + Bx.
▪ Etapifico → TAC Tórax y Abdomen.

COLON DERECHO COLON IZQUIERDO. RECTO

▪ Masa palpable y dolor ▪ Dolor hemiabdomen ▪ Dolor, pujo y


permanente en FID. izquierdo. tenesmo. Manejo:
▪ Obstrucción intestinal ▪ Obstrucción ▪ Localizado → Cirugía (Hemicolectomía) + Qt si hay
▪ Diarrea crónica. baja. intestinal baja.
compromiso Ganglionar (Responden bien a la Qt).
▪ CEG + Pérdida de ▪ No hay pérdida de peso. ▪ No hay pérdida de
peso. Peso. ▪ Metastásico → Cirugía Paliativa (si no se opera se obstruye)
▪ Hematoquesia.
▪ Hemorragia oculta + ▪ Heces acintadas. ▪ Proctorragia. + Qt.
anemia ferropriva. ▪ Heces acintadas.
Quimioterápicos: Recomendado solo en estadio 3:

Mt: +% → Cerebro, Pulmón, Hígado, Peritoneo y adenopatías. ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.

Comentario: Sospecha de Ca colorectal SIEMPRE → TACTO RECTAL.


Al Ca Rectal igual y se agrega Rt.
Cáncer de colon que da heces acintadas

Cáncer de colon izquierdo y el de Recto .

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE y TRATAMIENTO MULTIMODAL:


QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: (también llamada preoperatoria o primaria): Consiste en el tratamiento que se administra como
primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los
ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. Esto está en contraste con la
quimioterapia adyuvante, que es el tratamiento farmacológico después de la cirugía. Para el caso particular del Cáncer de colon y
Recto se aplica Quimioterapia.

TERAPIA MULTIMODAL: Terapia que combina más de un método de tratamiento. También se llama terapia combinada y
tratamiento multimodal. Consiste en el empleo de varios tipos de modalidades para la terapia. En el caso del Cáncer del Cólon
Cirugía + Quimioterapia. En el caso del Cáncer del Recto incluye Cirugía, Quimioterapia y Radioterapia.
En algunos casos, un tumor metastásico puede aparecer en el hígado cuando el tumor principal todavía está limitado al recto
y a los ganglios linfáticos cercanos. En ese caso, es posible que el médico te recomiende que te sometas a una cirugía para extirpar
tanto el tumor principal como el tumor hepático en la misma operación.
En otros casos, el tumor principal puede haberse diseminado a los órganos cercanos al recto, como el útero y los ovarios,
antes de que la metástasis hepática aparezca. En estos casos, también podría ser posible realizar una cirugía compleja y una
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 149/560
reconstrucción de las estructuras pélvicas.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

76

CONDILOMAS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 25 años de edad quien consulta por lesiones Genitales.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame ¿Desde cuándo tiene usted esas lesiones? ¿Ha sentido dolor, escozor o
alguna sensación desagradable, ha sangrado la lesión?, ¿Tiene otras lentejitas o masas, en boca, en región anal?, ¿notó que ha
venido aumentando de tamaño?, ¿Fiebre? ¿Alguna otra molestia, secreción uretral, enrojecimiento local? ¿Ha tenido relaciones
sexuales de alto riesgo, relaciones casuales sin protección, desde cuándo, conoce bien a su pareja? ¿Cambia fácilmente de
pareja? ¿Tiene varias parejas o ha tenido Relaciones sexuales con varias parejas a la vez? ¿Relaciones homo y/o
heterosexuales? ¿Si tiene pareja estable, dígame le conoce otras parejas, Actitud sospechosa de estar saliendo con otro
hombre? ¿Usa Condón? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Dolor o ardor para orinar? ¿Fiebre, diarrea, pérdida de peso, cuadros
respiratorios frecuentes? ¿Algún contacto sexual que haya tenido y le hayan diagnosticado SIDA?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Hospitalizaciones previas. hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Dispaurenia.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 24 años de edad, sin antecedentes mórbidos.
Niega antecedentes de ETS. No tiene hijos. No tiene pareja estable. , quien consulta porque desde
hace aproximadamente 2 meses viene observando pequeñas verrugas como en forma de coliflor
en su región genital, las cuales han venido aumentando de tamaño. Las lesiones nunca le han
sangrado y no ha observado secreciones a través de ellas. Niega enrojecimiento y secreción a
través de la uretra. Ha tenido múltiples relaciones sexuales casuales, sin protección. No usa el
condón. EF: Genital: Masas exofítica hiperqueratósica, blandas, pediculadas de color rosado, de
aspecto en Coliflor en surco balanoprepucial, sin ulceraciones.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 151/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

77

EXPLICAR AL PACIENTE: Tiene lo que se llama CONDILOMATOSIS. El Condiloma Acuminado o Verrugas


Genitales es una ETS caracterizada por lesiones de aspecto vegetante en piel y mucosas habitualmente
en la Zona Genital. Es producida por un virus, el Virus del Papiloma Humano (VPH). Es la ETS más
frecuente que hay. Hay varios virus: El 6, 11 y 42 son responsables del 77% de los condilomas acuminados,
y no son cancerígenos. Pero hay otros como el 16, 18, 31, 33 y 35 que son carcinogénicos. El diagnóstico
es clínico. Aunque pudieran desaparecer solas la mayoría requieren tratamiento, el cual puede ser
administrado por usted mismo o por un profesional.

USTED DEBE PRACTICARSE EL SIGUIENTE TRATAMIENTO:


1era Elección: ácido Tricloroacético preferiblemente bajo vigilancia profesional.
2da Elección: Podofilino o el Imiquimod al 5%: Es un inmunoestimulante local, se aplica en la noche
(interdiario) hasta por 16 semanas. (Usted mismo se lo puede aplicar)

SI NO DESAPARECE: ● Excisión Quirúrgica es lo ideal. ● Crioterapia: es otra opción médica. Se realiza


con Nitrógeno Líquido, el cual debe ser realizado por un Urólogo.

OTRAS ACCIONES EN USTED:


1) Voy a solicitar otros exámenes de LABORATORIO para el despistaje de otras ETS (VDRL, Serología
para Hepatitis, HIV).
2) Es necesario además evaluar su pareja.
3) Le advierto además que existe un 30% de recurrencia o aparición de nuevas lesiones
condilomatosas en sitios alejados dentro de los primeros 3 meses (importante por tanto que se
haga su autoexamen).
4) Debe usar preservativos si va a tener relaciones sexuales que pudieran ser riesgosas (casuales,
con una persona desconocida, etc).
5) Lo voy a derivar al urólogo para su seguimiento.

La curación definitiva se considera después de 6 meses sin lesiones.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 153/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

78

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 50 años de edad, consulta por


Fatigabilidad Importante, aumento de volumen abdominal y edema en miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Ha sentido dolor, dolor torácico, dolor
abdominal? ¿Ha sentido Dificultad para Respirar, ha tenido asfixia mientras duerme que la obliga a levantarse de la cama
sintiendo alivio? ¿Ha notado cambio en la coloración de la piel, amarillenta, palidez, color violáceo, manchas o
hematomas? ¿Cómo está orinando, ha aumentado o disminuido el volumen de orina, color de la orina, como Coca Cola?
¿Cómo está defecando, diarrea, estreñimiento, heces blanquecinas, negra como petróleo? ¿Ha presentado vómito,
vómitos con sangre, vómito Biliar? ¿Ha notado dificultad para la cicatrización de heridas? ¿Fiebre, Anorexia, pérdida de
peso? ¿Ha notado comportamiento extraño?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA, DM, Dislipidemia. Asma Bronquial. ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
Problemas respiratorios. Tiroides, Gástrico, colon, Cáncer. ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual:
Toma algún medicamento, ¿Estatina? ¿TACO? Enfermedad Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas.
▪ Cambios en el hábito intestinal.
autoinmune (LES, Tiroiditis, Addison). Enf. Infecto- injustificado).
▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos Hematoquesia. Acidez, Llenura Post-
Contagiosas: (Sífilis, HIV, HEPATITIS, Hepatitis B o C )
dulces, GRASAS, FRITURAS. Toma Pandrial, disfagia.
• ACTO
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal suficiente líquido. Ingiere fibras en su
ANESTÉSICO: ▪ Disnea, Dolor precordial,
Antecedentes G-O. dieta (Frutas, vegetales y cereales).
▪ Acto anestésico. palpitaciones, Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Complicaciones
si sigue control médico y Tto regular. hace ejercicio al aire libre usa protector ▪ Tos, expectoración.
anestésicas.
solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Micciones, características. En los
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa). • LABORAL Stress, Exposición a hombres → Puja para orinar,
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ Hospitalizaciones previas.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• FAMILIARES (Heredables):
relación conyugal, Cuántas horas duerme. Dispaurenia.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
Su casa es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABÉTICA tipo 2, con antecedente de
tabaquismo crónico (Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución
caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente
Coloración amarillenta de piel, Equimosis espontánea y aumento de volumen abdominal. Niega emesis. Niega melenas. EF:
Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda ascítica, hígado no
palpable. Edema en MsIs (1+). LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=38 mg/dL,
Albúmina=3,1 gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA= 98 mg/dL, TP=48%

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con
ascitis y Telangiectasia con urea y creatinina normal (Descarta INSUFICIENCIA RENAL), pero con Hipoalbuminemia, Hígado
pequeño (descarta ICC Derecha), Equimosis con TP prolongado (48%), Tinte sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total
ligeramente elevada. Todo hace pensar que estamos ante un DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 155/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

79

SE LE EXPLICA A LA PACIENTE: Mi primera sospecha diagnóstica es que usted tiene un DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO.
Esta enfermedad puede complicarse con ● Ascitis. ● Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE), ● Encefalopatía
hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ● Síndrome Hepato Pulmonar, ● Carcinoma
hepatocelular. Es por esto que es necesario conocer la causa, por lo que voy a DERIVARLA al Especialista,
quien le va a ordenar varios exámenes de laboratorio y algunos estudios. Debe dejar de fumar.

EXÁMENES COMPLEMENTARIO: Es el punto + importante para la BÚSQUEDA DE LA CAUSA:


● Serología para Hepatitis (Descartar antecedente de Hepatitis o de Hepatitis crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM
anti-HBs (-) o Ac IgM anti VHC (+) + PCR elevada),
● Transaminasas,
● ANA (+), ASMA (anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-Microsomales de riñón-hígado) para descartar
Hepatitis Autoinmune.
● AMA (Ac antimitocondriales) (Positivo en la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) en la Colangitis
Esclerosante 1ria),
● Ferritina y Hierro aumentados en la Hemocromatosis.
● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson.
● Títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el Síndrome por déficit de Alfa-1 Antitripsina.

ESTUDIOS:
● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las patologías que producen Daño hepático
crónico. Es particularmente importante para descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador bioquímico
específico.
● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar 1ria (Algunas veces no es necesario) y
Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria.
● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de várices esofágica en caso de sangrado.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 157/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

80

Revisión del Tema :

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:


Pruebas diagnósticas
Se conoce como daño hepático crónico una injuria
• Ecografía abdominal, lo que permite evaluar tanto el
prolongada al hígado que puede deberse a diferentes causas pero
parénquima hepático y vías biliares como también la presencia
que producen una progresiva FIBROSIS Y DISTORSIÓN de la
de otras complicaciones derivadas de la cirrosis como por
arquitectura del hígado por la formación de nódulos anormales,
ejemplo la presencia de ascitis.
conocidos como NÓDULOS DE REGENERACIÓN , que en etapas
finales se conoce como CIRROSIS. • Exámenes de laboratorio se debe pedir además de los
exámenes de rutina, hemograma Uroanálisis, un recuento de
Etiología:
plaquetas, enzimas hepáticas (AST, ALT) y un INR, ya que estos
Hay una gran cantidad de etiologías que pueden culminar en
son los que mejor nos permitirán calcular la probabilidad de que
cirrosis ya sea provocando una inflamación hepática crónica o por
el paciente presente una cirrosis. También fosfatasa alcalina,
Colestasis. Podríamos clasificar las principales causas en:
bilirrubina, urea creatinina. VHC VHB., ferritina, anticuerpo
• Alcoholismo
antimitocondriales.
• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC)
• Esteatosis hepática no alcohólica (NASH)
• La Biopsia Hepática representa el Gold Standard para el
• Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias:
diagnóstico de la cirrosis, sin embargo, no se considera necesario
(Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit
pedirla si es que los hallazgos clínicos, radiológicos y de
de Alfa-1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.)
laboratorio sugieren fuertemente la presencia de cirrosis, o bien
• Hepatitis autoinmune
si es que los resultados de esta no influirán en el manejo del
• Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Colangitis Esclerosante
paciente 6 .
1ria, Colangiopatía Autoinmune)
• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha)
Los factores que mejor predicen la presencia de cirrosis en
• Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulo -
pacientes adultos con enfermedad hepática conocida o
matosas, etc.)
con sospecha de la presencia de esta son los siguientes:
• Cirrosis criptogénicas.
Presencia de ascitis
Siendo las 3 primeras y la Hemocromatosis las más comunes en
Recuento de plaquetas < 160.000/mm3
países desarrollados.
Arañas vasculares

Clínica:
Síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad, fatiga, Complicaciones Mayores

pérdida de peso, Calambres musculares, equimosis o Ascitis.

hematomas que aparecen con facilidad, fiebre, diarrea, Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)

confusión, trastornos del sueño, Amenorrea o alteraciones Encefalopatía hepática

del ciclo menstrual en mujeres, manifestaciones de Hemorragias Variceales

Hipogonadismo en hombres (se ven con mayor frecuencia en Síndrome Hepatorrenal

cirrosis alcohólicas o hemocromatosis). Síndrome Hepato Pulmonar


Carcinoma hepatocelular
Examen físico:
• Ictericia, arañas vasculares, ginecomastia y signos de
Manejo
feminización en los hombres como pérdida de vello sobretodo
Derivar a cirugía para hospitalización Régimen 0 Hidratación Aines y ATB.
en la zona axilar.
De presentar ascitis realizar el especialista paracentesis evacuadora.
• Ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia , eritema palmar,
hipertrofia parotídea, hipocratismo digital o la presencia de
asterixis.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 159/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

81

DERRAME PLEURAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 72 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO en control regular.


Refiere “GRIPE” desde hace 1 semana y hoy consulta por DIFICULTAD PARA RESPIRAR de 2 días de evolución.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame ¿Cómo ha sido esa “Gripe”? ¿Ha tenido tos, fiebre, malestar general, escalofríos? ¿Si refiere tos
es seca o con expectoración, la expectoración es blanca, amarillenta, verdosa, con sangre? ¿Anorexia, pérdida de peso,
Sudoración nocturna? Refiere dificultad para respirar ¿Ha tenido que levantarse en la noche buscando aire desesperadamente?
¿Ronquera? ¿Edema de miembros inferiores? ¿Dolor torácico? ¿Dolor torácico con tope inspiratorio? ¿Qué tratamiento ha
tomado, ha tomado TACO, ASA, Clopidogrel… pensando en posibilidad de Hemotórax? ¿Algún traumatismo torácico? ¿Fuma, que
cantidad, desde que edad, cuantos años fumando? ¿En la familia hay cáncer pulmonar en familiares directos? ¿Usted ha tenido
alguna tumoración anteriormente?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no


▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ OTROS TÓXICOS: ▪ OH ▪Drogas. referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones consulta e importante según
▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Condiciones que inmunodeprimen: (HIV, Asplenia, Tratamiento Qx (HTA, Sangrado su Enfermedad Actual:
dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
con Corticosteroides e inmunodepresores) injustificado).
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, Hepatitis) Preguntar por síntomas en
vegetales y cereales).
• ACTO otros órganos (digestivos,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal.
ANESTÉSICO: hematoquecia, cambios en
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Acto anestésico. hábito intestinal, Acidez,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si hace ejercicio al aire libre usa protector
sigue control médico y Tto regular. ▪ Complicaciones Reflujo GE. Disfagia. Llenura
solar.
anestésicas. Postprandial, Ictericia,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que • LABORAL Stress, Exposición a SI ES MUJER St mamarios,
le ha caído mal (Reacción Adversa) contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) SI ES HOMBRE St prostáticos).
▪ Hospitalizaciones previas. • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
• FAMILIARES (Heredables): relación conyugal, Cuántas horas duerme.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. Cáncer. Su vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 75ª de edad, HIPERTENSA y


DIABÉTICA tipo 2 en tratamiento con Losartan y Metformina. Consulta por tos
con expectoración amarilla de varios días de evolución. Desde hace 2 días dolor
torácico en puntada de costado derecho con tope inspiratorio. Hoy expresa
escalofríos y disnea, por lo que decide consultar. Al EF Abolición del MV en base
pulmonar derecha. RX Tórax PA muestra Derrame pleural derecho.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 161/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

82

MANEJO: Solicitar Examen de laboratorio general: Hemograma, Reactantes de fase aguda (PCR y VSG),
es necesario solicitar Proteínas T y F, Lactato, LDH y Colesterol para poder aplicar los criterios de Light.

OPCIÓN 1: El paciente no trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles
que se le realizará una Punción en el sitio en donde se le observa el líquido (se llama Toracocentesis)
con el fin de estudiar la posible causa del derrame pleural. Vamos a determinar las células que
conforman el líquido (si son a predominio Polimorfonucleares o Mononucleares), determinaremos
proteínas, Lactato, Glucosa y PH. Haremos Gram y Cultivo. De acuerdo a los resultados veremos si
es necesario realizar Biopsia pleural lo cual se realiza si el derrame es a predominio de
Mononucleares. Dependiendo del resultado se decidirá si es necesario la colocación de un tubo de
drenaje torácico

OPCIÓN 2: El paciente trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles
explicarle el tratamiento a seguir y si es necesario la colocación de Tubo de Tórax. El tubo de tórax
está indicado en todos los derrames pleurales excepción: Los trasudados y los exudados debido a
Pleuroneumonía Simple o No Complicada.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 163/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

83

Revisión del Tema :

Es la acumulación de líquido en el espacio pleural (cavidad virtual) por encima de lo normal (5-15 mL en
cada hemitórax).
CLÍNICA:
Interrogatorio: Tos (generalmente seca), Disnea, Dolor torácico.

Inspección: Abombamiento del hemitórax afectado. Disminución de la expansibilidad torácica.

Palpación: Disminución de las vibraciones vocales.

Percusión: Matidez

Auscultación: Disminución o abolición del MV, Soplo pleural a predominio espiratorio con timbre en
“E” en la parte alta del derrame, EGOFONÍA (transmisión de voz como balido de cabra) y
PECTORILOQUIA ÁFONA (transmisión nítida de la voz cuchicheada)

RX De Tórax: Línea de Damoisau, Velamiento del seno costo-frénico. En grandes derrame suele
observarse desplazamiento del mediastino. En decúbito lateral se observará desplazamiento del
líquido.

Ecografía: sirve para el diagnóstico y para guiar la toracocentesis en caso de derrames escasos u
organizados.

TAC Tórax Con Contraste: Orienta sobre la etiología. Si la pleura es nodular orienta hacia la
malignidad.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL: EXUDADO vs TRASUDADO (Criterios de Light)


CRITERIOS DE LIGHT PARA EXUDADO Otros Criterios que apoyan el Dx de
EXUDADO.
▪ Proteínas del LP / Proteínas séricas > 0,5 (>50% de la plasmática) ▪ Proteínas en sangre > 3 gr/dl
▪ LDH en el LP / LDH Sérico > 0,6 (>60% de la plasmática). ▪ Albúmina sérica – Albúmina en LP < 1,2.
▪ LDH en el LP > 200 UI (representa + de 2/3 al VN máximo en plasma ▪ Colesterol en LP > 60 mg/dl.
( VN máximo de LDH en plasma es 270) ▪ Colesterol en LP / Colesterol sérico > 0,3
1 solo criterio diagnostica EXUDADO

CAUSAS DE TRANSUDADO Y EXUDADO:


TRANSUDADO EXUDADO
▪ ICC ▪ Infecciosa: DP paraneumónico, Empiema, TBC.
▪ Síndrome de vena cava inferior. ▪ Neoplasias (Ca: Bronquial, Mesotelioma, Linfomas,
▪ Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Diálisis Mt: Mamas).
Peritoneal. ▪ Vascular: TEP.
▪ Cirrosis Hepática. ▪ Enf tejido conectivo: AR, LES.
▪ Hipoalbuminemia. ▪ GI: Rotura esofágica / Pancreatitis.
▪ Atelectasia. ▪ Quilotórax – Hemotórax
▪ Linfangioleiomiomatosis.
El DP x Transudado se debe a enfermedad sistémica,
generalmente es bilateral y no requiere estudiarlo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 165/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

84

CAUSA DEL DP LIQUIDO PLEURAL TRATAMIENTO


DP PARANEUMÓNICO .- Predominio de PMN .- ATB. El mismo usado para la neumonía que lo
SIMPLE o NO COMPLICADO .- PH > 7,3 + LDH normal o Lactato < 5 mmol/lt provocó.
(No complicado se refiere a .- Glucosa > 60 mg/dl. .- Drenaje pleural (Toracocentesis). No se deja tubo
PH y Glucosa Normal) .- Tinción de Gram es - y cultivo +

DP PARANEUMÓNICO .- Predominio de PMN


COMPLICADO .- PH < 7,2 + LDH >1.000 U/l o Lactato > 5 mmol/lt Igual al anterior. TUBO + trampa de agua
(EMPIEMA) .- Glucosa < 40 mg/dl
.- Tinción de Gram es + y cultivo +

TUBERCULOSIS .- Predominio de MONONUCLEARES. Tratamiento anti-TBC. (3 drogas R.I.P.) Sin Etambutol.


.- ADA > 30 U/L (preferiblemente >50)

NEOPLASIA .- Predominio de MONONUCLEARES. • 1era Causa: Ca pulmonar.


.- ADA < 30 • 2da Causa: Ca de mamas.
.- PH < 7,3 (mal pronóstico) .- Tratar Ca de base.
.- Glucosa baja... mal pronóstico. .- Pleurodesis con agentes esclerosantes (talco)
.- Detección de células neoplásicas (Sens.50-60%) intrapleural.

QUILOTÓRAX .- Predominio de MONONUCLEARES. Tto según etiología +


.- Causa frecuente = 1º Linfomas. 2º Traumático ▪Toracocentesis terapéutica
.- Triglicéridos en LP > 110 mg/dl ▪TUBO de toracotomía con Pleurodesis química
▪Embolización del conducto torácico.

PSEUDOQUILOTÓRAX .- Predominio de MONONUCLEARES. Tto de causa de base, siendo las más frecuentes: TBC,
.- Colesterol en LP > 200 mg/dl AR.
.- Col LP / Col sérico > 1
.- Presencia de cristales de colesterol confirma el Dx

HEMOTÓRAX .- Pleurocrito / Hematocrito > 0,5 .- Drenaje pleural (TUBO).


.- Causas más frecuentes: Iatrogénico y traumatismo.
.- Otras: Neoplasia, TEP.

Drenaje pleural: por toracocentesis, Videotoracoscopia o Toracotomía a cielo abierto.

QUEDA ENTENDIDO: Que a todo derrame pleural se le determina Proteínas en LP y sérica para orientar el Dx de
Exudado vs Trasudado.

PERLAS:
• LIQUIDO PLEURAL A PREDOMINIO LINFOCITARIO: Neoplásico, Linfoproliferativo (Quilotórax),
Tuberculoso, Enfermedad de tejido conectivo (Pseudoquilotórax).

• LIQUIDO PLEURAL A PREDOMINIO POLIMORFONUCLEARES: Paraneumónicos, Empiema, Pancreatitis, TE


• La única patología que puede dar exudado y Transudado es el TEP. Si estas evaluando un paciente con
DP, y es un TRANSUDADO, y no consigues la causa, lo más probable es que sea un TEP.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 167/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

85

DERRAME PLEURAL (RESUMEN):


Trasudado EXUDADO
Predominio de PMN Predominio Mononucleares SANGRE
.ICC DPNS DPNC TBC CANCER QUILOTx PSEUDO- HEMOTÓRAX
.Ci Hepática EMPIEMA QUILOTx
.Nefrótico PH > 7,2 PH < 7,2 ADA > 30, ADA<30 Tg-LP>110 CT-LP >200 Pleurocrito /
.IR general%>50 Hematocrito < 0,5
.Hipoalbum LDH OK LDH>1000 Cel. Neoplas +% CT-LP/CT-P > 1 (>50% del Hcto)
o o (50-60% DLC) Linfomas
Lactato<5 Lactato>5 Cristales de CT en
LP (confirma Dx)
Glic>60 Glic<40 Mal Px
PH<7,3 y/o +%
Gram- Gram+ Glic<40 TBC, Art Reum.
Cultivo- Cultivo+

Pus

ADA > 30

TTO ATB + Drenaje ATB + Drenaje Tto anti-TBC sin Quimio-Radio Tratar causa de base Drenaje
sin tubo (Tubo Tx) Etambutol + Pleurodesis

Todo Exudado a predominio de MN → BIOPSIA DE PLEURA (Confirma el diagnóstico)

DPNS = Derrame paraneumónico simple.

DPNC = Derrame paraneumónico complicado. Equivale al EMPIEMA (diagnóstico clínico), aunque el


DPNC es un diagnóstico de laboratorio. Ambos se tratan igual.

INCONVENIENTE: ADA aumenta en otras enfermedades

1) ▪ Empiema pleural, puede tener el ADA muy elevado pero lo diferencio de la TBC porque su
Celularidad es a predominio PMN.
2) ▪ Linfomas
3) ▪ Enfermedades autoinmunes (AR –LES).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 169/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

86

ESCARAS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 86 años de edad encamado. Esposa de 82 años de edad lo trae en Sillas de rueda y
consulta porque al asearlo en el día de hoy notó cambio de coloración en el glúteo.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo está encamado? ¿Lo movilizan constantemente, usa colchón
antiescaras, lo acuestan de lado para ventilar su región dorsal? ¿Le realizan su higiene diariamente y en forma adecuada? ¿Lo que
usted le observa en la región glútea está ulcerado, Qué tamaño, Qué profundidad? ¿Le observa secreciones, de qué color, olor
fétido? ¿Le duele, Ha tenido fiebre? ¿Le cambian los pañales inmediatamente que hace sus necesidades fisiológicas? ¿Usted está
sola en los cuidados de él, o recibe ayuda de otras personas? ¿Ha tenido asesoría profesional en el manejo de su esposo?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Hospitalizaciones previas. hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Dispaurenia.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 86 años de edad, HIPERTENSO con antecedente hace e meses de EVC con Hemiparesia
derecha que le impide su autovalencia. Hoy se dio cuenta al cambiarle la ropa de un enrojecimiento en glúteos, sin dolor aparente, sin
secreciones y sin mal olor. Los cuidados están a cargo de ella y una cuidadora que viene de lunes a sábado pero que faltó 3 días en esta
semana, y cuando ella no viene y no está su hijo el paciente no es movilizado. No ha presentado fiebre. Ella informa que duerme en un
colchón normal, que le prometieron donarle un colchón antiescaras pero que aún lo está esperando. Normotérmico, TA=120/80mmhg
FC=87x’. Paciente en decúbito dorsal por secuelas físicas, hidratado. Presencia de úlcera superficial en región sacra de 6x8 cm de bordes
eritematoso, sin secreciones. Hemiparesia derecha. Resto sin importancia.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 171/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

87

EXPLICAR AL PACIENTE: Su esposo tiene una escara, es decir Lesiones cutáneas por trastornos de
Irrigación y Nutrición debido a presión prolongada de la piel contra prominencias óseas y Cartilaginosas.
Las escaras se producen por inmovilización prolongada en pacientes postrados. Pueden infectarse y
muchas veces provocar septicemia comprometiendo la vida del paciente.

MANEJO:
1) LAB: Hemograma, úrea, Creatinina, examen de orina.
2) Cambios de posición c/2 hrs.
3) Colocación de Apósitos Hidrocoloide sobre la escara o úlcera.
4) Nutrición adecuada, buena higiene y lubricación de la piel.
5) Uso de Colchón antiescaras y almohadas entre rodillas y tobillos.
6) Manejar espasticidad con Kinesioterapia.
7) ▪ NO REQUIERE ANTIBIÓTICO.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

¡FUE UN PACER HABERLE ATENDIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 173/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

88

Revisión del Tema :

Lesiones cutáneas por trastornos de Irrigación


y Nutrición debido a presión prolongada de la piel contra
prominencias óseas y Cartilaginosas. La presencia o no de escaras
nos permite evaluar la calidad de atención de un paciente
postrado.

• Causas: Inmovilización prolongada en pacientes postrados.

• Evaluar una escara: → Ex. Físico: Se debe descartar infección


de la piel y fascias circundantes (Celulitis de la piel circundante y
Exudado Purulento).

• Clasificación:
Etapa 1: Piel Intacta con Eritema No-Blanqueable.
Etapa 2: Pérdida cutánea limitada a Epidermis y Dermis.
Etapa 3: Compromiso cutáneo-subcutáneo, respeta
aponeurosis.
Etapa 4: Compromiso muscular, cartilaginoso u óseo.

• Prevención: Es la medida más importante:


• Cambios de posición c/2 hrs.
• Nutrición adecuada, buena higiene y lubricación de la piel.
• Uso de Colchón antiescaras y almohadas entre rodillas y
tobillos.
• Manejar espasticidad con Kinesioterapia.

Tto:
• Escaras simples (No infectadas):
▪ Curaciones y debridación química (hidrogel).
▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.
▪ NO REQUIERE ANTIBIÓTICO.

• Escaras infectadas:
▪ Limpieza Quirúrgica con colocación de Apósitos
Hidrocoloide sobre la escara o úlcera.
▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.
▪ ATB de amplio espectro. Las Escaras NO SE CULTIVAN →
(son POLIMICROBIANAS. Por tanto se debe cubrir Gram
(+), Gram (-) y Anaerobios:
• Moxifloxacino o
• Ceftriaxona + Clindamicina.

Perla: En las escaras no se aplica Iodo Povidona →


Afecta la cicatrización por su efecto tóxico sobre los
Fibroblastos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 175/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

89

ESGUINCE DE TOBILLO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 28 años de edad. Mientras jugaba Futbol sufrió una “torcedura” del tobillo izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL Preguntar por condiciones del accidente tratando de informarse HACIA QUÉ LADO FUE LA
TORCEDURA DE TOBILLO.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el pie se “fue


hacia la parte interna” y el cuerpo se inclinó lateralmente. EF:
Edema del tobillo derecho con EQUIMOSIS. Sin dolor a la palpación
de maléolo. Sin dolor de sindesmosis. Sin crepitaciones. Sin
deformidad evidente. Solo con dolor a la movilización activa del
pie. Al pedirle que cargue su peso sobre el pie logra hacerlo

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 177/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

90

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene un Esguince de Tobillo. Se trata de una lesión de partes
blandas. El tratamiento es ortopédico y no requiere cirugía.

TRATAMIENTO :

: Reposo del tobillo al menos por 72 horas.

: Elevación del miembro.

: Compresión: Inmovilización con tobillera funcional (Removible), de manera que al cumplir el


reposo pueda asentar el tobillo.

: Ice: Hielo local 3 o 4 veces al día (↓ Inflamación, dolor y espasmos musculares).

: AINEs VO.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?


Si Dr.
.- ¿No me va a indicar radiografía? Me duele mucho y podría tener una fractura.
.- No es necesario realizar Radiografía. La lesión es GRADO 2 y compromete solo partes
blandas, el diagnóstico es clínico. Si fuera grado 3 si solicitaría RX AP, Oblicua y Lateral del
tobillo.

.- ¿Cuánto tiempo tardaré en Recuperarme?


.- La recuperación depende de la severidad de la lesión. En tu caso que es grado 2, podrás
volver a practicar actividades deportivas en pocos días (21 días). El pronóstico de los
esguinces de tobillo es generalmente bueno. La mayoría de pacientes se curan y pueden
regresar a su vida y actividades normales, incluso volver a practicar actividades deportivas.

CLASIFICACIÓN TIPO DE ESGUINCE CLÍNICA CUANDO DERIVAR


Grado 1 Esguince mínimo o leve, sin Sensibilidad local y aumento de ▪ Esguince grado 3.
rotura ligamentosa. Sólo volumen. ▪ Compromiso Neurovascular
alargamiento de los mismos. ▪ Ruptura tendinosa
▪ Herida penetrante a nivel articular
Grado 2 Esguince Moderado con rotura Tumefacción aparente. Dificultad
▪ Mecanismo desconocido de lesión
parcial o incompleta. para el Apoyo. Equimosis.
▪ Sintomatología desproporcionada
Grado 3 Rotura ligamentosa completa. Tumefacción con hemorragia.
Incapacidad para el apoyo.
Inestabilidad articular

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 179/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

91

Breves :

Grado 1 Grado 2 Grado 3

No hay Equimosis. Hay Equimosis

Hemorragia

Inmovilización removible.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 181/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

92

Estómago:
ULCERA GASTRODUODENAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 54 años de edad consulta por Epigastralgia (Dolor de guatita).

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo*? ¿Intensidad del dolor
en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: el cuello, la
espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la boca, sabor a
sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de color negro como petróleo, palidez,
palpitaciones, debilidad generalizada, pérdida de peso, ¿cuantos Kg de peso ha perdido? ¿Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil
cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo
desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad Aspirina o algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja, mucho
stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?
*Uno de los Dx Diferenciales de la Epigastralgia es la angina de pecho

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que, desde hace alrededor de 2 o 3 meses, presenta dolor tipo puntada
en la boca del estómago que no se irradia. Este dolor alivia algunas semanas, pero luego le vuelve. El dolor comenzó
en forma insidiosa y ha ido aumentando en el tiempo. Ahora es leve a moderado, disminuye cuando come y aumenta
con el ayuno. Durante el día, no siente dolor en la mañana al despertar, pero sí en la noche a veces se despierta y debe
comer algo buscando alivio. Se acompaña de acidez y reflujo Gastro-esofágico. Es fuma alrededor de 12 cigarrillos por
día, y consumo alcohol con frecuencia los fines de semana. Desde hace unos meses viene tomando AINEs,
automedicado, por cefalea recurrente. EF: Paciente estable. TA=110/60mmhg FC=75x’. Cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible dolor a la palpación profunda de epigastrio. Blumberg y Murphy (-). Tacto Rectal: Ampolla
vacía. No se observa rastro de sangre ni melena.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 183/560
.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

93

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Enfermedad Ulcero-Péptica


(probable Ulcera Gastroduodenal), máxime que usted consume AINE en forma recurrente , y sin
indicación ni vigilancia médica. Debe dejar de fumar e ingerir alcohol, aunque ambos no provoca
úlcera péptica, dificultan su cicatrización. Hay una bacteria que puede afectar el estómago,
llamada el Helicobacter Pylori, el cual debemos descartar que usted la tenga (Prueba de la Ureasa).
Si la tiene tenemos que iniciar tratamiento específico para erradicarla.

MANEJO:
● 1º Omitir o desaconsejar cualquier agresor de la mucosa gástrica.
● 2º Iniciar IBP: se debe mantener por 4 a 8 semanas (úlceras Duodenales) y de 8 a 12 semanas
(úlceras gástricas).
● 3º Derivar a Gastroenterólogo: SI LA PRUEBA DE LA UREASA ES (+): Erradicación de
Helicobacter Pylori: [Amoxicilina 1 g c/ 12 hrs + Claritromicina 500 mg c/ 12 hrs] por 14 días +
Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs por al menos 8-12 semanas (terapia triple). SI EL PACIENTE ES
ALÉRGICO A PENICILINA cambiar Amoxicilina por Metronidazol. SI LA PRUEBA DE LA UREASA ES (-)
para H. Pylori se confirmar en estudio en heces.
● 4º Endoscopia de control no se recomienda de rutina después del TTO médico. Sin embargo,
dada la alta prevalencia de cáncer gástrico en Chile siempre se realiza endoscopia de control, 8 -
12 semanas post tratamiento con biopsias.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿No me va a indicar radiografía para ver el estómago, esa que usa contraste? A mi mamá se la
hicieron hace muchos años.
.- No es necesario. Es un estudio poco sensible y específico. Su principal desventaja es que no
permite obtener muestras para histología y/o detección de H. pylori. Ha sido reemplazada
por la EDA.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 185/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

94

Revisión del Tema :

Causas:
1º Helicobacter Pylori.
2º AINEs Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP.
3º Ca Gástrico.
4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). 1era elección (3 fármacos):
5º Ulceras de Stress: Quemaduras, traumas. (Efectividad en + de 90% de los pts)
6º Enfermedad de Crohn
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras. • Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días.
Pero Hacen que retarde su cicatrización. • IBP (Cualquiera) x algunos meses.

Ulceras múltiples → +% AINEs Si falla en la erradicación:


Alternativa 1 (4 fármacos):
Clínica: Inespecífica. Se acepta: • Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso).
U. Duodenal → Alivia al comer. Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos)
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal a menos que se • Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina. • IBP.
perforen.

Signos de alarma: (Son 4) Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o


▪ Anemia. empeora → Investigar por Síndrome Zollinger-Ellison.
▪ Disfagia.
▪ Pérdida de Peso.
▪ Sangre en Heces. Ulcera gástrica por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se
puede suspender, se deja con IBP a permanencia) + Erradicación de H.
Dx: Pylori.
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta).
Se acepta que: Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
• < 45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. • Perforación. • Ulcera refractaria.
Si persisten los St → EDA • Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.
• > 45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo).

Sospecha de ulcera perforada: Ordenar RX simple de abdomen de pie TIPS:


→ (neumoperitoneo) Si el paciente tiene H. pylori (+) sin úlcera debe erradicarse si:
• Hay Gastritis ATRÓFICA
Dx H. Pylori: • Antecedentes familiares de primer grado de Ca. Gástrico
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. • Antecedente de resección gástrica por Ca. Gástrico
SEROLOGÍA (-) → no tiene la enfermedad). • Si además de H. Pylori es usuario de AINES debe colocarse
SEROLOGÍA (+) → no es capaz de diferenciar entre infección antigua o IBP y luego erradicar ya que erradicar solo previene la úlcera
nueva). pero no cura completamente la enfermedad ulcerosa.

BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje para • Si prueba de Ureasa determina H. Pylori negativo → IBP
Cáncer. por 8 semanas + confirmación de H. Pylori en deposiciones.
Toda Ulcera Gástrica se biopsia (4% de las UG son Cáncer).
• Si la úlcera es gástrica → EDA 3 meses posteriores a la EDA
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite diagnóstica (y 4 semanas después de finalizar IBP).
diferenciar entre infección vieja y nueva, y erradicación post-Tto.
• Si la úlcera es duodenal → No requiere control
endoscópico.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 187/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

95

Estómago:
CÁNCER GÁSTRICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 60 años de edad. Consulta por Dolor abdominal y Debilidad Generalizada.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ¿Desde cuándo siente El dolor, se inició en forma súbita o insidiosamente?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia
alguna parte: el cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o
amargo hacia la boca, sabor a sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de
color negro como petróleo, palidez, palpitaciones, debilidad generalizada, PÉRDIDA DE PESO, ¿cuantos Kg de peso ha perdido?
¿Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que
le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad Aspirina o
algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún
trastorno de la coagulación? ¿Ha sufrido de la bacteria que afecta el estómago, Helicobacter Pyloric?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
(HTA, Sangrado ▪Drogas.
Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la
injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
coagulación). ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de
▪ Complicaciones vegetales y cereales).
inmediato si sigue control médico y Tto
anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
regular.
▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando palpitaciones, Edema.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún hace ejercicio al aire libre usa protector
medicamento que le ha caído mal (Reacción solar. ▪ Tos, expectoración.
Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
• FAMILIARES (Heredables): Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
Cáncer (Cáncer gástrico en familiares directos, cáncer relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
de colon, Especificar según sospecha diagnóstica). vivienda es sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE : Paciente Hipertenso en control regular, quien consulta por clínica de varios meses ENDOSCOPIA:

de evolución caracterizada por “molestias dolorosas” abdominal inespecífica, algunas veces con cólicos, con
pérdida continúa de peso (cerca de 12 kg en 2 meses). Refiere sensación de plenitud post-pandrial y
satisfacción rápida, aun comiendo muy poco. Ocasionalmente dificultad para tragar, se ha sentido cansado,
sensación de asco a la comida en general, deposiciones diarias normales. Antecedente de tabaquismo hasta
hace 20 años. Su padre falleció de Cáncer Gástrico a la edad de 70 años. EF: Paciente se muestra ansioso.
TA=125/70mmhg. FC=77x’ FR=14x’. Hidratado y perfundido, mucosas pálidas, enflaquecido. Adenopatía
supraclavicular izquierda pétrea, fija. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen escavado, blando depresible sensible
en epigastrio. No se palpan masas, RsHsAs (+). No edemas. Trae EDA: lesión 5x4cm friable, en fondo gástrico a
2 cm de unión gastroesofágica, infiltrante y ulcerada, Borman III. BIOPSIA: células en anillo de sello infiltrando
las criptas. ADC gástrico del TIPO INTESTINAL, mal diferenciado.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 189/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

96

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico, los hallazgos Endoscópico y la Biopsia de material gástrico
revela que usted tiene un Cáncer Gástrico. El manejo debe ser multidisciplinario (Gastroenterólogo,
Imagenólogo, Oncólogo y probablemente Cirujano Oncólogo), por lo que debo DERIVARLO. Cuáles
son los siguientes pasos:

1. Ecotomografía es el método estándar recomendable para el diagnóstico de metástasis


hepáticas por cáncer gástrico.
2. Scanner Abdomino-Pélvico: Evalúa Mt.
3. Laparoscopía recomendable para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado
avanzado de diseminación del cáncer gástrico y para los cánceres en estadios T3 y T4 sin
metástasis de órganos a distancia.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 191/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

97

Estómago:
CÁNCER GÁSTRICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 64 años de edad, consulta por Epigastralgia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ¿Desde cuándo siente El dolor, se inició en forma súbita o insidiosamente?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia
alguna parte: el cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o
amargo hacia la boca, sabor a sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de
color negro como petróleo, palidez, palpitaciones, debilidad generalizada, PÉRDIDA DE PESO, ¿cuantos Kg de peso ha perdido?
¿Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que
le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad Aspirina o
algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún
trastorno de la coagulación? ¿Ha sufrido de la bacteria que afecta el estómago, Helicobacter Pyloric?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
(HTA, Sangrado ▪Drogas.
Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la
injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
coagulación). ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de
▪ Complicaciones vegetales y cereales).
inmediato si sigue control médico y Tto
anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
regular.
▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando palpitaciones, Edema.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún hace ejercicio al aire libre usa protector
medicamento que le ha caído mal (Reacción solar. ▪ Tos, expectoración.
Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
• FAMILIARES (Heredables): Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
Cáncer (Cáncer gástrico en familiares directos, cáncer relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
de colon, Especificar según sospecha diagnóstica). vivienda es sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Hipertenso en control regular y tratamiento con Losartan. Fumador de cerca de 10 cigarrillos por día, toma
OH los fines de semana y no sigue una dieta sana (come mucha carnes rojas y no le gusta comer frutas ni vegetales). El refiere antecedente de
infección por Helicobacter Pyloric el cual fue tratado con Antibióticos. Un hermano falleció de Cáncer Gástrico. Consulta por clínica de 6 meses de
evolución caracterizada por “dolor en la boca del estómago” “que cede espontáneamente y se asocia a Náuseas y Dispepsia. El dolor se ha
exacerbado desde hace 2 semanas. Niega hematemesis y melenas, Refiere sensación de plenitud post-pandrial y satisfacción rápida, aun
comiendo muy poco, y ha VENIDO PERDIENDO PESO. EF: Paciente se muestra ansioso. TA=125/70mmhg. FC=77x’ FR=14x’. Hidratado y
perfundido, mucosas pálidas, enflaquecido. Adenopatía supraclavicular izquierda pétrea, fija. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen escavado, blando
depresible sensible en epigastrio. No se palpan masas, RsHsAs (+). No edemas.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 193/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

98

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico me hace sospechar en la posibilidad diagnóstica de un


Cáncer Gástrico. Tiene el antecedente de Infección por H. Pyloric, fuma y presenta sintomatología
gástrica con pérdida de Peso. Debe dejar de fumar. Voy a solicitar unos exámenes de laboratorio y
unos estudios, y lo DERIVARÉ al Cirujano de de Vías Digestivas . Usted debe ser manejado en un
centro hospitalario de alta complejidad ya que requiere de manejo multidisciplinario.

CONDUCTA A SEGUIR:
1) LABORATORIO: Hemograma, Funcionalismo Renal, Funcionalismo hepático, Marcadores
Tumorales.
2) Ecotomografía Abdominal.
3) Endoscopia digestiva alta y Colonoscopia , con toma de biopsia si fuese pertinente.
4) TAC de abdomen y Pelvis con contraste.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 195/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

99

Revisión del Tema :

Causas +%: 1º Adenocarcinoma: Hay 2 tipos:

• Tipo INTESTINAL: (Relacionado con H. Pylori) histológica% es un Ca amplia% diferenciado.


• Tipo DIFUSO: “LINITIS PLÁSTICA”, Células en "anillo de sello". Afecta más en antro-píloro.

Clínica:
• Anorexia.
• Pérdida de peso.
• Dolor vago persistente en Epigastrio que va ↑ de intensidad en la medida que avanza la
enfermedad.
• Llenura post-pandrial.
• Hematemesis Y Melenas ocasional.
• Ganglio de Virchow-Troisier: Adenomegalia supraclavicular Izquierda.

Mt: Hígado, Pulmón, Hueso, Ovarios (Tu de Krukenberg), Linfonodos.

Dx: → Endoscopia Digestiva Alta + Bx. Hallazgo de úlcera sugestiva de Neoplasia: • Ausencia de Pliegues.
• Apariencia exofítica. • Mal circunscrito.

Clasificación de Borman:

Etapifico → TAC Tórax (Mt pulm) y Abdomen, o c/Endosonografía.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 197/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

100

MANEJO:
Ca Localizado Ca Avanzado
(Limitados a Mucosa y Submucosa) (Invade la Muscular)
<2cm, No ulcerados y > 2cm TAC → Sin Mt TAC → Con Mt
bien limitados

▪ Solo Cirugía ▪ Solo Cirugía ▪ Gastrectomía total + Qt y Rt. ▪ Paliativo → Qt: Y Responden
Mucosectomía Gastrectomía sub-total. Billroth I o II: muy mal.
I: Gastroduodenostomia.
II: Gastroyeyunostomía.

▪ No ameritan Qt ni Rt aun con Ganglios tomados. ▪ Todos los Borrmann van a Nota: Tumor de Krukenberg: Ca
▪ Luego de la Cirugía: Gastrectomía total Gástrico con Mt a Ovario.
• Antiácidos e IBP x 6-8 semanas.
• EDA + TAC anual o bianual.

Trastornos precancerosos
• Anemia perniciosa (gastritis atrofia)
• Inmunodeficiencia común variable
• Cirugía gástrica previa: Billroth 2. Secundario al reflujo biliar. Produce gastritis atrófica
• Gastritis crónica atrófica o Metaplasia: el HP está demostrado que es un causante de gastritis
atrófica en el antro y con ellos cáncer.
• Pólipos adenomatosos: se asocian a carcinoide. 7% son malignos.

Factores de riesgo:
• Helicobacter pylori.
• Condiciones predisponentes: esófago de Barrett (ha aumentado la incidencia de cáncer cardial
versus no cardial debido al aumento de la ERGE y la epidemia de obesidad), anemia perniciosa,
post gastrectomías (hipoclorhidria), adenomas gástricos, Metaplasia intestinal, enfermedad de
Menetrier.
• Factores genéticos: Síndrome de Lynch, familiares de primer grado con cáncer gástrico (2 -3
veces mayor riesgo)
• Dieta rica en sustancias nitrogenadas, sal, alimentos ahumados y conservados , bajo consumo
de alimentos ricos en antioxidantes
• Tabaco. No se ha demostrado con el alcohol
• Otros agentes (EBV)
• Aspirina como potencial protector
• Sexo masculino, Edad avanzada, Nivel socioeconómico bajo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 199/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

101

FIEBRE POST-OPERATORIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 54 años de edad. Hace 12 días fue Intervenida Quirúrgicamente: Colecistectomía a cielo
abierto. Desde ayer viene presentado fiebre que baja momentáneamente con Paracetamol.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿No llegó a presentar fiebre previamente después de la cirugía? ¿Ha
presentado tos, diarrea, dificultad para respirar? ¿Aumento de volumen en Miembros inferiores? ¿Ha
notado secreciones por la herida? ¿Le indicaron antibióticos después de la cirugía, cuántos días los tomó?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el postoperatorio hasta la aparición de la fiebre transcurrió sin
problemas. Desde hace 2 días viene presentado fiebre (3 a 4 veces al día) y cierta dificultad para respirar (refiere tope
inspiratorio). Ha presentado escalofríos. Tomó antibióticos por 7 días. EF: Paciente febril, con palidez CM.
TA=110/60mmhg FC=90x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible dolor a la palpación en HD, con puno
percusión positiva en parrilla costal lateral derecha baja. LAB: Leucocitosis (18.300 blancos) con desviación a la izquierda
(88% segmentados).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 201/560
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
artanfa@hotmail.com

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 202/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

102

EXPLICAR AL PACIENTE: En todo paciente posterior a cirugía Intraabdominal que empiece a presentar Fiebre
después del décimo día de la cirugía la principal sospecha es que haya desarrollado un Absceso
Intraabdominal. Le voy a solicitar un US Abdominal y si la sospecha diagnóstica es confirmada la
hospitalizaremos y le haremos una TAC Abdominal para caracterizar mejor la lesión. Al confirmar el
diagnóstico solicitaré INTERCONSULTA CON EL CIRUJANO, quien con toda seguridad procederá a intentar
drenaje del absceso vía percutánea guiado por imágenes. Debemos comenzar con ANTIBIOTICOTERAPIA.
Solicitaré además una Rx de Tórax y el resto de los exámenes de laboratorio

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- Me cuesta respirar y cuando tomó aire al final me tengo que detener por el dolor. ¿No será una
neumonía?
.- Es poco probable. Cuando la Neumonía complica el postoperatorio la fiebre suele presentarse
al 2do día. Usted tiene 12 desde que fue operada, y la causa más frecuente de fiebre asociada a
la cirugía Intraabdominal después del día 10, es la presencia de abscesos Intraabdominal. La
dificultad para respirar que usted siente es por restricción al final de la inspiración por el absceso.

UN PLACER HABERLE SERVIDO

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 203/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

103

Revisión del Tema :

❶ SEROMAS Y HEMATOMAS:
Son colecciones que pueden ser:
• Asintomáticas.
• Manifestarse con dolor, exudación o Drenaje.
• Pueden infectarse y dar fiebre, eritema, induración de las heridas con Leucocitosis.
Tto:
• Seroma o Hematoma pequeño y asintomático → Manejo expectante
• Seroma o Hematoma sintomático no infectado → Drenaje bajo condiciones estériles.
• Seroma o Hematoma Infectado → Drenaje bajo condiciones estériles + ATB y cierre diferido de la
herida.

❷ DEHISCENCIA DE SUTURA:
• Es +% en personas de la 3era edad, desnutridos, obesos y enfermos crónicos.
• Dehiscencia precoz → Evisceración.
• Dehiscencia tardía → Eventración.
Prevención:
• Los puntos de suturas deben realizarse con una distancia no mayor de 1 cm y debe abarcar una
profundidad de al menos 1 cm.
Tto: Reintervenir Qx.

❸ INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA:


Agente +% → Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las infecciones de piel. Eso sí independiente
de si la herida es Limpia-contaminada o contaminada, se deben cubrir los gérmenes que se encuentra
en la mucosa del lugar quirúrgico. Ejemplo: cirugía Digestiva cubrir G- y anaerobios.

Dx: Buscar la causa → anamnesis con Ex. Físico, Rx, cultivos, etc.

MANEJO:
• Infección de la herida operatoria (ATB) → Cubrir Estafilococo con Cefazolina o Cloxacilina.
• Cesárea → Clindamicina + Gentamicina.
• Cirugía Digestiva → Ceftriaxona para Gram (-) + Metronidazol para anaerobios.
• Cirugía Árbol Urinario → Quinolonas + Aminoglucósidos. Alternativa Cefalosporina (Cefalexina o
Ceftriaxona)

❹ FIEBRE POST-OPERATORIA:
Tener en mente las 5W:
Secuencia en el tiempo:
Intraoperatoria: Wonderful: Hipertermias Maligna, efectos de Fármacos.
Pocos minutos posteriores a la Cirugía: Bacteremia.
1er día: Wind: Atelectasia, Neumonía.
3er día: Wáter: ITU.
5to día: Walking: TVP, Tromboflebitis, EP.
7mo día: Wound: Infección de la herida.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
10-14vo día: Abscesos profundo (Subfrénico, Sub-hepático, Pélvico, intraperitoneal). 205/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

104

• WONDERFUL: Fármacos, hipertermia maligna, Bacteremia:


Transoperatorio → Hipertermia maligna
Se desarrolla poco después del inicio de la anestesia (generalmente atribuido a Halotano o
Succinilcolina). Cursa con Temperatura > 40°C + acidosis metabólica + hipercalcemia. Un
historial familiar puede existir. El tratamiento es Dantrolene IV

Pocos minutos después → Bacteremia.


Se ve dentro de los 30-45 minutos de los procedimientos invasivos (Clásico:
instrumentación de vías urinarias), y se presenta como escalofríos y un pico de
temperatura tan alto como 40 °C. Solicitar Urocultivo e iniciar ATB empírico.

• WIND (Viento)
1er día: → Atelectasia, Neumonía intrahospitalaria y NAC.
Si la fiebre persiste más allá del 3er día con Leucocitosis con infiltrado RX realizar
cultivo de esputo y tratar con ATB apropiado (Ceftriaxona o Cefotaxima).

• WÁTER (agua)
3er día → ITU
Realizar Examen de Orina y Urocultivo y tratar con ATB apropiado (Ciprofloxacina +
Aminoglucósido, o Ceftriaxona).

• WALKING
5to día → (TVP, Tromboflebitis, TEP)
El examen físico no es sensible. Realizar Dúplex Sistema y tratar inicialmente con
Heparina y continuar con TACO (Cumarínicos)

• WOUND (herida)
7mo día → Infección de la herida.
EXAMEN FÍSICO: Eritema, calor, Dolor y fluctuación. Si solo está presente la celulitis,
tratar con ATB (Anti Estafilococo). Si hay un absceso presente o sospechado, la herida
debe abrirse y drenarse. Si no está claro si hay absceso realizar US para diagnosticar.

• ABSCESO PROFUNDO
10-15 días → (intraperitoneal, subfrénico, pélvico o subhepático)
Realizar TAC. Luego drenaje. ATB.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 207/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

105

FRACTURA DE CADERA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Femenina de 89ª de edad. Sufre caída desde sus propios pies.
Se queja de imposibilidad para caminar y fuerte dolor en cadera derecha.

ENFERMEDAD ACTUAL Preguntar por las condiciones del accidente tratando de obtener la información si hubo
desmayo que la llevó a la caída. Es necesario preguntar la funcionalidad previa. Dígame: ¿Qué hacía cuando se cayó,
caminaba, estaba de pie, se tropezó o se desmayó previo a la caída? ¿Era independiente para? ¿Mucho dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 89 años de edad,


HIPERTENSA en control regular. Refiere que mientras caminaba dentro de su
casase tropezó con una caja cayendo al piso y se golpeó la cadera derecha.
Intento levantarse por sus propios medios pero no pudo. Refiere que el dolor
es fuerte y siente “la pierna derecha” inestable. Niega pérdida del estado de
consciencia. EF: Clínicamente estable TA=145/97mmhg FC=92x’.
Cardiopulmonar: Soplo eyectivo mesosistólico grado 2/4, no irradiado.
EXTREMIDADES: Acortamiento de Extremidad Inferior derecha con ROTACIÓN
EXTERNA. No la puede movilizar por dolor.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 209/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

106

EXPLICAR AL PACIENTE: El cuadro clínico y la disposición con rotación externa del miembro indican
que usted tiene una Fractura Anterior de Cadera. Pese a su edad el tratamiento debería ser
QUIRÚRGICO. Antes solicitaré RX de ambas caderas para determinar la técnica quirúrgica que se
empleará. Sí la FRACTURA ES INTERTROCANTÉRICA se procederá a la reducción de la fractura con
tornillo DHS. Si LA FRACTURA ES DESPLAZADA se procederá a colocación de prótesis de cadera.
Posteriormente vendrá un proceso planificado de rehabilitación, iniciando con movilización precoz
posterior a la cirugía.

TRATAMIENTO:
1) Analgesia EV.
2) Rx AP y Axial de AMBAS CADERAS.
3) Solicitar INTERCONSULTA urgente con traumatología.
4) Se solicita urgente Hb-Hcto. Determinar necesidad de Transfusión (Las fracturas de
cadera sangran significativamente)
5) Solicitar exámenes de Laboratorio y RX Tórax PA para Solicitar la valoración pre-
operatoria.
6) Régimen CERO si se plantea cirugía de emergencia.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Es necesario operarme, qué pasaría si no me operan?
.- No sería una buena decisión, quedaría encamada y esto representaría un alto riesgo de
complicaciones entre otras: Escaras, trombosis venosa profunda y Embolismo Pulmonar
que podría comprometer su vida.

.- ¿Volveré a caminar?
.- El hecho de que usted caminaba en forma independiente previo a la caída, es una buena
señal que con una adecuada rehabilitación debería volver a caminar prontamente, y así
evitar las complicaciones propias de la postración.

¡FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 211/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

107

Revisión del Tema :

FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS: Se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las más frecuentes del fémur proximal y
habitualmente ocurren en pacientes de mayor edad por lo que, asociado a las enfermedades concomitantes, tienen alta morbi-
mortalidad. Se caracterizan por ser fracturas extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza del fémur, por
lo tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento quirúrgico precoz tiene en general buenos resultados.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL: En general se deben a caídas en personas mayores con huesos osteoporóticos o fracturas en
huesos patológicos, como por ejemplo, en tumores. Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que
comprometen la irrigación de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos,
por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis.

FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL: las fracturas de cabeza femoral resultan de impactos de alta energía y pueden asociarse a
luxación de la cadera, fractura de cuello, pero hay que tener presente que junto con esta fractura puede haber compromiso de
otro segmento u órgano del organismo.

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS: Son habitualmente fracturas asociadas a gente más joven en relación a las fracturas antes
mencionadas. Son producidas por traumatismos de alta energía. El problema que tienen es que esta zona tiende a tener un
retraso en su consolidación, por lo tanto genera cierta dificultad en la forma de evaluar el tratamiento y con alguna frecuencia
van a evolucionar al retardo de consolidación o a la pseudoartrosis.

PERLAS:
FRACTURA DE CADERA / LUXACIÓN ANTERIOR DE LUXACIÓN POSTERIOR DE CADERA
CADERA
Posición impúdica (abducción + acortamiento + rotación Posición púdica (aducción + acortamiento + rotación interna).
externa)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 213/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

108

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente masculino de 64 años de edad consulta por Dolor epigástrico acompañado de debilidad generalizada.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte el
cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña, Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la
boca, sabor a sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de color negro como
petróleo, palidez, palpitaciones, debilidad generalizada, pérdida de peso, cuantos Kg de peso? ¿Dificultad para tragar? ¿Se llena
fácil cuando come? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago? ¿Ha identificado algo le alivie el dolor cuando lo tiene
o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma regularmente algún medicamento como Aspirina, AINE, Clopidogrel,
Esteroides, TACO? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún trastorno
de la coagulación?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere Epigastralgia de 3 días de evolución. El dolor es de moderada intensidad, continuo,
urente sin irradiación clara, que alivia parcial y temporalmente con antiácidos. Se desencadena o exacerba cuando come. Además
refiere deposiciones pastosas, oscuras (negras) y de muy mal olor. Refiere 2 episodios de vómitos de sangre oscura con
coágulos hace 3 días. Suele automedicarse AINEs por dolor crónico en región cervical. Fumador de 15 cigarrillos por día e ingiere
alcohol al menos 3 veces a la semana. EF: Paciente con marcada palidez CM. TA=105/60mmhg FC=90x’. Cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible dolor a la palpación en epigastrio. Blumberg y Murphy (-). Tacto Rectal: Presencia de sangre
coagulada en ampolla rectal.

1. a.- Ulcera Gástrica Sangrante vs Gastritis Erosiva.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 215/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

109

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Hemorragia Digestiva Alta. El
sangrado probablemente se está originando en su estómago, y por los síntomas acompañantes y
debido a que usted viene automedicándose con frecuencia con AINEs, mi primera sospecha
diagnóstica es o una Úlcera Gástrica Sangrante o una Gastritis Erosiva. Lo voy a dejar hospitalizado.
Voy a iniciar tratamiento para estabilizarlo y voy a solicitar evaluación urgente por
gastroenterología. Una vez que se estabilizase su cuadro cínico ameritará la realización de una
Endoscopia Digestiva Alta para afinar diagnóstico y toma de muestra para biopsia.

MANEJO:
1.- LO PRIMERO… ANTES QUE TODO: Tomar 2 vías Venosas → Estabilizar al paciente. Olvidarse de la
etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE con Solución Cristaloides.
2.- Administrar Inhibidor de la Bomba de Protones por vía parenteral (Omeprazol 80 mg EV stat)
3.- Paralelamente solicitar URGENTE Hemograma, TP, Tipiaje, Urea y Creatinina.
4.- Si el Hcto es menor de 30% → Ordenar concentrado globular.
5.- Si el TP está prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy lenta y si hay enfermedad
hepática, lo cual puede ser causa de HDA (Várices esofágica) NO ACTÚA).
5.- Si Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir concentrado Plaquetario.
6.- NO COLOCAR SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua helada (no tiene beneficio
alguno) ver abajo la fuente que sustenta esta conducta.
Llama la atención que en el nuevo material dela U. de Chile si recomienda colocar SNG
7.- Solicitar evaluación urgente o Derivar a Gastroenterología.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 217/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

110

Revisión del Tema :


Este manejo es común para todas las HD. Más del 80% de las HD manejadas
(Sangrado por encima del Ligamento de Treiz (separa Duodeno del
de esta forma ceden con estas medidas (Excepto las Varices esofágicas). Una
Yeyuno)
vez estabilizado el paciente COMIENZAN LOS ESTUDIOS para determinar el
• En Adultos:
origen (empezando por la ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
1º causa → ULCERA GASTRODUODENAL.
2º Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en Ci Hepática).
• El Hcto debe ser mantenido > 30% en pacientes mayores y en portadores de
3o Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho). 4º
Alteraciones vasculares. coronariopatía.

• En niños y Adolescentes: Ulcera gastroduodenal. • En pacientes más jóvenes el Hcto se puede dejar llegar hasta 20% antes de
trasfundir. Ellos generan más rápido los reticulocitos necesario para la serie
Clínica de la HDA: Hematemesis y melenas. En 10% DLC puede provocar roja.
sangrado rojo rutilante en las deposiciones, cuando la sangre es • Si se sospecha EUP o Gastritis → IBP hasta que se haga el Dx definitivo ( Los
transportada muy rápidamente en el tubo intestinal, lo cual no da tiempo BH2 no sirven en la hemorragia aguda).
para que se oxide y torne negra.
• Si la hemorragia es por VÁRICES ESOFÁGICA:

• 1º Hematemesis con o sin Melenas es sinónimo de Hemorragia Digestiva
Alta. 1º Terlipresina (1era elección) u Octreotide (Coronariopatía, ACV). Si
▪ Reciente → Roja Rutilante. falla…
▪ Más tiempo → en borra de café (Digestión de la Sangre por el ácido ↓
gástrico) 2º Realizar EDA:
1era Opción → colocar banda alrededor de las várices. Si no se puede
PERLA: 10% de las melenas se deben a HDB (Intestino delgado y o fallas
Colon Ascendente) 2da Opción → Escleroterapia pero con el riesgo de dejar estenosis x
Constricción.
Orientando el diagnóstico: Si todo falla…

▪ Acidez, Epigastralgia, Reflujo GE, que alivia con Antiácido → Probable
4º TIPS (Shunt portosistémico intrahepático transyugular) Contraindicado
Enfermedad U-P. Si hay pérdida de peso sospechar en Ca Gástrico.
en Encefalopatía Hepática (Incluso la puede provocar).
▪ OH, hepatopatía, Antec de hepatitis → Sospecha en Várices Esofágicas.
5º Si Es Alcohólico: Tiamina (Para evitar la encefalopatía de Wernicke).
▪ Vomitador → Mallory Weiss.
6º Si Hay Ascitis: ATB Profilácticos de PBE (Peritonitis Bacteriana
▪ En niños y Adolescentes → Ulcera gastroduodenal. Espontánea).
5º Controlada la hemorragia por várices esofágica, tto permanente con:
MANEJO: • Propranolol → en todo paciente con várices esofágica x Hipertensión
Portal x Ci Hepática.
LO PRIMERO ANTES QUE TODO: → Estabilizar al paciente. Olvidarse de la
etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE.
TIPS
Fluidoterapia, Sangre, Plasma y Plaquetas es todo al comienzo

• Fluidoterapia: SF o Ringer Lactato + IBP.


• Paralelamente realizar Hematología, TP y Tipiaje.
▪ TP prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy lenta y
si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de HDA (Várices
esofágica) NO ACTÚA).
▪ Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir
concentrado Plaquetario.
• No colocar SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua
helada (no tiene beneficio alguno).
• Si el paciente tiene Historia de enfermedad Hepática (sospechada en
alcohólicos crónicos) → Terlipresina u Octeotride (Ambos ↓ la
Hipertensión Portal):
▪ 1º elección: Terlipresina (derivado sintético de la Vasopresina) si no
tiene enfermedad coronaria o cerebro vascular ACTIVA.
▪ Alternativa: Octreotide (derivado sintético de la Somatostatina) con
enfermedad CV.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 219/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

111

¿Sonda nasogástrica en el paciente con hemorragia digestiva alta?


Emili Genéa,b,c,d, , Xavier Calvetb,e a Servei d’Urgències, Parc Taulí, Sabadell, Hospital Universitari, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España b Centro de
Investigación Biomédica en Red de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd). c Grupo Hemorragia Digestiva, Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) d Gastroenterología y Hepatología: Vol. 39. Núm. 8. páginas 497-570 (Octubre 2016)

Dos de las principales indicaciones de la sonda nasogástrica (SNG) son el diagnóstico y el manejo clínico del paciente con hemorragia digestiva alta (HDA). La
SNG –junto con la colocación de 2 vías periféricas, la extracción de una analítica o la reserva de sangre– es un procedimiento habitual en el manejo inicial del
paciente que acude al Servicio de Urgencias (SU) por una HDA1 . No obstante, sobre la base de la evidencia científica disponible en la actualidad, la necesidad de
colocar una SNG es controvertida1-3. De hecho, la SNG aporta poca información que permita cambiar la actuación en los SU y no está exenta de complicaciones 4-6.
La colocación de una SNG ha llegado a ser considerada como un elemento de tortura moderna por algunos autores que ponen en duda sus indicaciones7. Los datos
en contra del uso de la SNG son los siguientes:

Desde el punto de vista del diagnóstico, la colocación de una SNG no nos ayudará para poder aclarar las dudas que tengamos. En primer lugar, en caso de sangrado
activo, la SNG permite detectar la HDA que tiene su origen en el estómago pero no necesariamente detecta la HDA que se origina en el duodeno (principal
localización de las HDA). Por este motivo, la sensibilidad global para detectar el origen del sangrado es baja (42%)8 . Por otro lado, si el paciente ha presentado una
hematemesis o una deposición melénicas ya podemos hacer el diagnóstico de HDA y, por tanto, la SNG no aporta información adicional. Tampoco hay ninguna
evidencia de que la persistencia de un aspirado hemático sea más fiable que la monitorización hemodinámica para detectar una hemorragia grave. Finalmente, la
realización de una endoscopia digestiva alta en las primeras 24 h es un indicador de calidad en el manejo de la HDA1,3,9. Sea cual sea el aspirado de la SNG, deberemos
realizar la endoscopia digestiva precoz.

Desde el punto de vista del manejo clínico, la colocación de una SNG raramente permite cambiar el manejo del paciente con HDA. En primer lugar, ya en 1987
Richard Leather afirmaba que el lavado con sueros salinos fríos era una pérdida de tiempo y que esta práctica debía ser abandonada hasta que nuevos estudios
pudiesen demostrar su eficacia y seguridad10. En segundo lugar, la colocación de una SNG se ha justificado sobre la base de que puede identificar un sangrado
activo y, por tanto, identificar lesiones de alto riesgo de recidiva (Forrest Ia-IIb). Como se ha comentado, estos pacientes requieren medidas enérgicas de
estabilización hemodinámica y la realización de una endoscopia digestiva precoz en el plazo de 4-6h, por lo que la SNG no aporta información adicional1,3. Por otro
lado, la sensibilidad y la especificidad del aspirado nasogástrico con sangre o poso de café para predecir el hallazgo de lesiones de alto riesgo son, como mucho,
moderadas (el 80 y el 76%, respectivamente)11,12 y hasta un 27% de las HDA con una lesión activa pueden pasar desapercibidas a pesar de realizar un lavado
gástrico13. Finalmente, la presencia en el aspirado de la SNG de sangre mezclada con coágulos o poso de café tampoco ha demostrado ser un predictor de mortalidad
a 30 días14.
Para el manejo clínico de estos pacientes y especialmente para valorar la repercusión y la gravedad de la HDA disponemos de otras herramientas, como la
exploración física, la determinación de las constantes vitales (frecuencia cardíaca y tensión arterial), variables analíticas (hematocrito) o la respuesta al tratamiento
administrado en el SU. Además, la gravedad de la HDA, se puede medir con escalas que recogen variables clínicas como la escala de Glasgow-Blatchford. En esta
escala no está incluida la colocación de una SNG15 y una puntuación de 0 puntos permite identificar a aquellos pacientes que no requerirán una actuación urgente 16.

Desde el punto de vista endoscópico, se ha argumentado que el lavado a través de la SNG podría eliminar el contenido hemático del estómago y facilitar la
endoscopia. No obstante, Lee y Kearney demostraron en un ensayo clínico que la realización de un lavado gástrico con 15 l de suero antes de la endoscopia no
conseguía aumentar el rendimiento de la misma en cuanto a la identificación del origen del sangrado ni en cuanto a conseguir detener la hemorragia17. La sangre
es por sí misma un potente procinético. Esto, junto al hecho de que la mayoría de las HDA cesan espontáneamente, hace que el estómago se vacíe rápidamente y
permita realizar la endoscopia de manera eficaz. La administración de procinéticos tampoco está recomendada de manera rutinaria1. No obstante, en HDA masivas,
la administración de una dosis única de 250mg de Eritromicina por vía intravenosa entre 30 y 120 min antes de la endoscopia mejora la visibilidad, reduce la
necesidad de una segunda endoscopia, disminuye los requerimientos transfusionales y disminuye la estancia media hospitalaria18-23.

Desde el punto de vista del paciente, es importante destacar, que entre un 15 y un 20% de los pacientes decidirán que no se les coloque una SNG. El principal
motivo es que se trata de un procedimiento doloroso. Singer et al. Evaluaron los 15 procedimientos más habituales en los SU. La colocación de una SNG fue, en
opinión de los pacientes, el más doloroso (EVA 57mm) por delante de otros procedimientos, como desbridar un absceso sacro, la reducción de una fractura de
Colles o la colocación de una sonda vesical24. Además, la SNG se ha asociado a un número considerable de complicaciones (epistaxis, neumotórax o perforación) 4,5.
Finalmente, en mayo del 2014, Rockey et al. Presentaron en el congreso americano de Gastroenterología los resultados de un ensayo clínico de no inferioridad
comparando la colocación o no de una SNG en los pacientes con sospecha de HDA6. Se incluyó a 280 pacientes (140 en cada rama). Las principales lesiones causantes
de la HDA fueron la úlcera gastroduodenal (30%), varices esofágicas (17%), esofagitis (17%) e hipertensión portal (5%). Un 35% de los pacientes presentaron dolor,
sangrado nasal o imposibilidad para colocar la SNG. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la necesidad de tratamiento
endoscópico, el resangrado o la mortalidad. La colocación de una SNG tampoco ayudó a identificar a los pacientes con una lesión tributaria de tratamiento
endoscópico.

EN CONCLUSIÓN, la colocación de una SNG en los pacientes con sospecha de HDA no tiene capacidad de predecir la necesidad de
tratamiento endoscópico, no tiene impacto en los resultados, no cambia las actitudes clínicas, tiene una cifra considerable de
complicaciones y, por tanto, no ayudará a aclarar nuestras dudas en cuanto al manejo clínico. Por todos estos motivos, no debe colocarse
rutinariamente en los SU, aunque algún paciente muy seleccionado podría beneficiarse de su colocación (un aspirado hemático o en poso
de café puede ayudar a diferenciar la HDA de tránsito rápido de una hemorragia digestiva baja)16,25 . Es importante destacar que, en el
caso en que se decida colocar la SNG, debemos registrar en la historia clínica del paciente el resultado obtenido del aspirado de la misma
como indicador de calidad en el manejo de los pacientes con HDA9 .
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 221/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

112

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente masculino de 58 años de edad consulta por Dolor abdominal acompañado de


Evacuaciones Fecales Sanguinolentas y Pérdida de Peso.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor es difuso en todo el abdomen o se localiza en un sitio en especial? ¿Qué
intensidad tiene en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, es continuo, urente, cólico? ¿De qué se acompaña: anorexia,
cambios en el hábito intestinal y en el calibre de las heces, pérdida de peso, cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo,
nauseas, vómito, debilidad generalizada, palidez, Palpitaciones? ¿La sangre que observa en las heces qué color tiene, roja
rutilante, negruzca? ¿El dolor se irradia (se le va) hacia alguna parte, la espalda, región glútea? ¿Ha identificado que algo le alivie
el dolor cuando lo tiene o lo desencadene cuando no lo tiene? ¿En su dieta ingiere fibras? ¿Toma con regularidad algún
medicamento como la Aspirina, Clopidogrel, TACO? ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?

Interrogatorio Remoto (Antecedentes)


ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según
sanguínea (trastornos de la coagulación). Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas. su Enfermedad Actual :
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado).
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos ▪ Acidez, Reflujo GE, emesis,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Disfagia, Llenura post-prandial.
• ACTO
Antecedentes G-O (solo de importancia). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
ANESTÉSICO: ▪ Disnea, Dolor precordial,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si vegetales y cereales).
▪ Acto anestésico. palpitaciones, Edema.
sigue control médico y Tto regular.
▪ Complicaciones ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Tos, expectoración.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que anestésicas. hace ejercicio al aire libre usa protector
le ha caído mal (Reacción Adversa) solar. ▪ Micciones, características. En
los hombres → Puja para
▪ Hospitalizaciones previas. • LABORAL Stress, Exposición a
orinar, Nicturia. Disfunción
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
• FAMILIARES (Heredables): Eréctil.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
(Cáncer de Cólon en familiares directos. Cáncer gástrico. Otro relación conyugal, Cuántas horas duerme.
Dispaurenia.
tipo de cáncer). Su vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal intermitente (tipo cólico) que fue aumentando de intensidad con
el paso de los días. Refiere evacuaciones sanguinolentas no rutilante, desde hace aproximadamente 3 semanas. No le dio
importancia porque sufría de las hemorroides y pensó que eran las hemorroides que sangraban. Niega náuseas y vómitos. Ha
notado disminución en el calibre de las heces desde hace varias semanas. Ha perdido cerca de 20 kg de peso en 4 meses sin estar
haciendo dieta. Afirma que come pocas fibras, y siempre ha evacuado normalmente, aunque en las últimas semanas ha presentado
constipación y en ocasiones diarrea. EF: Palidez CM, con compromiso del estado general. Signos de pérdida acelerada de peso.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo. No se palpa masa. Tacto Rectal: Heces con sangre.

1. a.- Cáncer Colo-Rectal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 223/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

113

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico muestra que usted está cursando con Hemorragia Digestiva
Baja. Voy a solicitar una Ecotomografía Abdominal. El cambio en el hábito intestinal y la pérdida
continua de peso me obligan a Derivarlo al Gastroenterólogo para que le practique estudios de
Endoscopia Digestiva Baja y Alta. Mi principal sospecha es que la causa de los síntomas pudiera ser
por un tumor. Quiero trasmitirle tranquilidad. En ocasiones, algunos tumores están localizados sin
invadir y pueden extraerse en su totalidad y con la ayuda de Quimioterapia y Radioterapia lograr la
cura. Eso lo determinará el Gastroenterólogo. Por ahora iniciare el siguiente manejo

MANEJO:
● Verificar estabilidad hemodinámica según escala de sangrado.
● Dos vías periféricas
● Dieta absoluta.
● Reposición de volemia con Cristaloides
● Estudio que requiere:
1) Hemograma, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje.
2) EDA para descartar Hemorragia Digestiva Alta. 15% de las hematoquezias son por sangrado
digestivo alto.
2) EDB que es diagnóstica y puede ser terapéutica en algunas patologías.
3) TAC Abdomen – Pelvis con Doble Contraste.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 225/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

114

Revisión del Tema :


En Adultos:
1º causa: DIVERTICULOSIS (además es la principal causa de 5% de los sangrados intestinales no pueden ser Dx x Endoscopia:

hemorragia digestiva masiva → compromiso hemodinámico). SANGRADOS DEL INTESTINO DELGADO → Se le da al paciente a
2º Angiodisplasia (principal causa de HDB recurrente). tragar la llamada Cápsula Endoscópica con Microcámara incluida.
3º Hemorroides.
4º Cáncer.
ORIENTANDO EL DIAGNÓSTICO:
5º Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
▪ Si la sangre es roja rutilante sin heces (RECTORRAGIA):
• En Ancianos: Angiodisplasia.
• Hemorroides (+%), fisura Anal.
• RN, Lactantes y Preescolar: Patología Anorectal (Fisura anal). En
el RN además la Enterocolitis necrotizante.
▪ Si la sangre es roja rutilante mezclada con heces:
• Escolar: Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel • Patología Rectal o Colon Sigmoides → Diverticulosis (+%).
• Adolescentes: EII. • Si hay cambios del hábito intestinal y pérdida de peso → Cáncer
de colon.

El Divertículo de Meckel no es el más frecuente pero produce


▪ Si la sangre es roja oscura y mezclada c/ heces (HEMATOQUEZIA):
EDB masiva (x sangrado de mucosa gástrica ectópica). • Lo más frecuente → Diverticulosis.
• Si hay pérdida de peso y cambios del hábito intestinal → Cáncer
La Angiodisplasia Dilatación y fragilidad vascular del colon,
de colon.
dando como resultado una pérdida intermitente de sangre
• Si se acompaña de Patología Reumática → Enfermedad
desde el tracto intestinal. Las lesiones son a menudo
Inflamatoria intestinal.
múltiples e implican con frecuencia el ciego o el colon
ascendente, aunque puede darse en otras zonas. ▪ Según grupo Etario:
• En Ancianos → Angiodisplasia.
• RN, Lactantes y Preescolar → Patología Anorectal (Fisura anal).
Clínica: Sangre roja rutilante en las deposiciones. Puede dar
En el RN además la Enterocolitis necrotizante.
hematemesis si el sangrado es profuso.
• Escolares → Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel
Dx:
• Adolescentes → EII.
1º COLONOSCOPIA. Permite además realizar Biopsia.
▪ En paciente apendicectomizado: Abdomen agudo con Dolor en FID
o flanco derecho (y más si hace HDB) → Divertículo de Meckel.
2º SANGRADO MUY ESCASO: (0,1-0,5 mL/min) → Cintigrafía con
GR marcados (Células Rojas del paciente marcadas con
Technetium son reinyectadas al paciente y así poder detectar sitio
de sangrado).

3º SANGRADO PROFUSO: que impida detectar sitio de fuga con el


colonoscopio → Angiografía Mesentérica, la cual pudiera ser
usada para Embolización.

4º Si aun así no se localiza el sitio de sangrado → CIRUGÍA:


HEMICOLECTOMÍA DERECHA: lado que más sangra. (Aunque los
divertículos son más frecuentes en el hemicolon izquierdo (en
sigmoides), Los que más sangran son los HEMICOLON DERECHO x
que la mucosa es + delgada y los vasos sanguíneos son + frágiles.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 227/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

115

HERIDA LIMPIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Hombre 43 años, sufre una cortada del brazo mientras trasladaba escombros en una construcción, sufre un corte neto en
el antebrazo con una lámina de Zinc. La herida es de bordes netos, 5 cm de largo y no sobrepasó el tejido subcutáneo,

ENFERMEDAD ACTUAL: LA 2 PREGUNTAS CLAVES: 1º ¿Cuantas horas tiene que ocurrió la Herida (< o > de 6 horas)? 2º ¿Lo
han vacunado contra el Tétano?, o ¿Ha recibido la Antitetánica? ¿Hace cuánto tiempo? Preguntar por el contexto del accidente.
¿Fue accidental o una agresión? ¿La lámina de zinc estaba oxidada? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir a
emergencias? ¿Toma aspirina o algún anticoagulante (TACO)?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 43 años de edad, Hipertenso e Hipotiroideo en tratamiento regular con
Losartan y Levotiroxina. Fumador de cerca 12 cigarrillos al día. Mientras trabajaba botando unos escombros sufrió
hace 2 horas una herida con una lámina de Zinc no oxidada. Desconoce si ha sido vacunado contra el tétano. No sigue
dieta y le gusta comer salado. Niega otro antecedente EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar.
TA=150/90mmhg, FC=75x. Cardiopulmonar normal. No edemas.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 229/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

116

¿QUE DECIRLE A LA PACIENTE?: Se trata de una HERIDA LIMPIA (< DE 6 HORAS), no hay daño tisular
importante y no es penetrante. Usted desconoce si ha sido vacunado alguna vez contra el tétano
(Categoría 4), por lo que amerita prevención contra el tétano. Debe dejar de fumar. El tabaquismo es el
principal factor de riesgo de muerte e incapacidad prematura. Además sus cifras tensionales están por
encima del valor deseado, esto quizás debido a su alto consumo de sodio. Debe reducir el consumo de
sal.

MANEJO:
• Anestesia local y luego Limpieza con abundante SF.
• Se explica al paciente que será suturado
• Vacunación antitetánica con refuerzo. No requiere Ig Antitetánica.
• Se debe explicar por qué no se usa desinfectante sobre la herida
• Iniciar analgesia
• Se indica retiro de puntos en 10 días.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- Entendí que antes de suturar, me va a lavar la herida solo con solución fisiológica. ¿No va a usar algún
desinfectante?
.- Los estudios han demostrado que la mayoría de las sustancias “desinfectantes” no son útiles,
con la excepción quizás de la Clorhexidina, pero su herida no lo requiere porque es una herida
limpia.

.- ¿No me va a indicar Antibiótico?


.- En Heridas limpias no se requiere indicar antibiótico.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 231/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

117

HERIDA SUCIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Hombre 32 años, consulta porque en altercado con un vecino sufre es herido con un cuchillo que le provoca
Herida Cortante en pared abdominal, no penetrante, de bordes liso.

ENFERMEDAD ACTUAL: LA 2 PREGUNTAS CLAVES: 1º ¿Cuantas horas tiene que ocurrió la Herida (< o > de 6 horas)? 2º ¿Lo
han vacunado contra el Tétano?, o ¿Ha recibido la Antitetánica? ¿Hace cuánto tiempo? Preguntar por el contexto del accidente.
¿Fue accidental o una agresión? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir a emergencias? ¿Toma aspirina o algún
anticoagulante (TACO)?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 32 años de edad, sin antecedentes mórbidos. La herida que lo obliga
consultar ocurrió hace 10 horas. No quería consultar para evitar los trámites legales inherentes al suceso. Refiere
antecedente de esquema completo de vacunación contra el tétano, con último refuerzo hace más de 10 años. Niega
otro antecedente EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar. TA=130/70mmhg, FC=75x.
Cardiopulmonar normal. No edemas. Herida no penetró a cavidad abdominal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 233/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

118

QUE DECIRLE A LA PACIENTE?: Se trata de una herida que aunque no provocó daño tisular y no es
penetrante, y no está contaminada con tierra, lodo u otro material contaminante, debe ser catalogada
como HERIDA SUCIA por tener más de 6 HORAS DE EVOLUCIÓN). Usted aunque recibió esquema
completo de inmunización antitetánica, el último refuerzo fue hace más de 10 años (Categoría 3), por lo
que amerita prevención contra el tétano.

MANEJO:
• Anestesia local y luego Limpieza con abundante SF y si se cuenta podría emplearse con Clorhexidine.
• Se explica al paciente que será suturado
• Aplicar Toxoide Tetánico.
• Iniciar analgesia y Antibiótico (Cefalosporina de 1era Generación)
• Se indica retiro de puntos en 10 días.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Porque me indicó antibiótico si la herida se observa limpia?

.- Se considera como herida infecta ya que ha transcurrido un tiempo que supera el plazo de la
latencia bacteriana. Este período varía desde las 6 a las 12 horas dependiendo de la vascularización
de la zona. Mientras más vascularizado sea el tejido afectado mayor es el tiempo de latencia y
menor probabilidad de usar antibiótico.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 235/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

119

Revisión del Tema :


ABORDAJE DE HERIDAS INFRINGIDAS:
Anestesia local y Limpieza con abundante SF. • Refuerzo dTp (acelular): en 1°basico y 8°basico.

Se explica al paciente que será suturado • La protección de la vacuna se estima con una duración media de

Vacunación antitetánica con refuerzo. 7 a 10 años.

Explica por qué no se usa desinfectante sobre la herida ¿Si se sospecha contagio? → Profilaxis 2ria dependiendo del tipo de

* herida y nivel de inmunización del sujeto:

Inicia analgesia
Antecedentes de vacunación Herida
H. Sucia
Se indica retiro de puntos en 10 días. con toxoide o Booster Limpia
Categoría 1 y 2:
No Amerita
• Esquema completo de Vacunación
COMPLICACIONES DE HERIDAS: Profilaxis
(3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)
PROFILAXIS DE TÉTANO
Categoría 3: Toxoides dT
Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los
• Esquema completo de Vacunación
siguientes: (3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª)
Categoría 4: Toxoides dT +
a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia. Toxoides dT
• Se desconoce si recibió esquema Ig Antitetánica
de Vacunación o Recibió < 3 dosis.
• Limpia.
▪ < de 6 horas de evolución.
Antisépticos: Mitos y Realidades:
▪ No penetrantes.
▪ Alcohol: alcohol etílico al 70% y soluciones alcohólicas
▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
▪ Derivados del yodo: entre ellos está la Povidona Yodada
contaminadas).
(Betadine)
• Sucia. (Requieren antibiótico)
▪ Oxidantes: el agua oxigenada.
▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de
▪ Derivados de metales pesados: Mercurocromo, Nitrato de Plata y
penetración, daño tisular y tipo de Herida.
Sulfadiazina argéntica.
▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán
▪ Biguanidas: Clorhexidina en solución acuosa o alcohólica
Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma
blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por
mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas
abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o
El Alcohol
quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras. El alcohol es un buen antiséptico siempre y cuando la piel esté

b) Evaluar el estado inmunitario del paciente integra. Se usa mucho en la práctica clínica para desinfectar la piel
antes de la realización de técnicas invasivas, tales como las
• Categoría 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación
inyecciones, cateterismos, etc. La graduación recomendada es de
antitetánica dentro de los últimos 5 años.
alcohol 70º, ya que necesita estar diluido para actuar. No se
• Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación
recomienda su uso para la desinfección de heridas porque lo que
antitetánica entre 5 a 10 años atrás.
hace es resecar la piel y formar una costra, debajo de la cual pueden
• Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace
acumularse bacterias y causar una infección. Además, se inactiva en
más de 10 años.
presencia de sangre y pus y su aplicación puede ser dolorosa.
• Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación
antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.
Derivados del Iodo: Povidona Yodada al 10% (Betadine®)
Tratamiento.
Gran poder bactericida, pero se inactiva en presencia de sangre,
En Chile → Profilaxis 1ria en el plan nacional de inmunización
exudados y afecta los Fibroblastos, dañando el tejido de
(PNI 2017) por medio del siguiente esquema:
regeneración que se produce tras una herida, por lo que entorpece
• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico.
la cicatrización. Además se absorbe por la piel, por lo que está
Se presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico,
desaconsejado su uso en lactantes. Por eso, es preferible usarlo para
bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del
desinfectar la piel antes de procedimientos clínicos o quirúrgicos y
virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus
como antiséptico para heridas recientes sin restos de sangre o pus.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
influenzae tipo B. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses. 237/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

120

El Agua Oxigenada
Existen pocas evidencias científicas sobre su utilidad. Su
efecto sobre las heridas parece estar más relacionado con el
efecto mecánico (burbujeo) y con la oxigenación de los tejidos
que evita la proliferación de algunas esporas. El agua oxigenada
nos puede ayudar a limpiar las heridas pero después habrá que
complementarla con otro antiséptico

mercurocromo: Heridas limpias-contaminadas:


Diversos estudios han demostrado que el mercurocromo es • Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el

uno de los peores antisépticos que hay. Es un producto de baja procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo

potencia, que se inactiva en presencia de sangre y puede colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Por

producir dermatitis de contacto. Por si fuera poco, se pueden ejemplo, las heridas de Colectomía generalmente contienen gérmenes

absorber. Es Nefrotóxico. Gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales electivas, la


apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los

Biguanidas: La Clorhexidina: procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza


y cuello que involucran la orofaringe , son ejemplos de procedimientos
Es un antiséptico de amplio espectro (acaba con gran variedad
limpios-contaminados.
de gérmenes). No es irritante ni se absorbe por la piel y a
diferencia de otros antisépticos, no se inactiva en presencia de • Contaminantes más comunes son Bacterias Endógenas del

materia orgánica. Alcanza un efecto máximo en 20 segundos y propio paciente.

tiene un efecto residual de 6 horas. Como efectos adversos, no


puede ser utilizada en los oídos y debe evitarse el contacto con Heridas contaminadas
los ojos. Por todas sus cualidades parece ser uno de los más • Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
indicados en la desinfección de heridas, usando sus contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de
concentraciones del 0.02 al 2%. Infección obvia. Por Ej: La contaminación no controlada al abrir el
lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una
colecistectomía, son ejemplos de procedimientos contaminados. •

HERIDAS QUIRÚRGICAS Contaminantes más comunes al igual que el anterior son Bacterias

CLASIFICACIÓN Endógenas del propio paciente.

Heridas limpias
Heridas sucias
• Cirugía SIN ENTRAR a un órgano o cavidad del cuerpo
• Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una
normalmente colonizada. La reparación electiva de una hernia
infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias .
inguinal o la Implantación de un Marcapaso son ejemplos de
• La exploración abdominal por peritonitis bacteriana, los abscesos
procedimientos operatorios limpios.
intrabdominales, o una Apendicitis o Diverticulitis perforada son
• El riesgo de IHQ (Infección de Herida Quirúrgica) es mínimo y se
ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de
origina en:
la infección activa encontrada.
▪ Contaminantes del ambiente del quirófano.
• Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas
▪ Contaminantes del Equipo Quirúrgico.
sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que
▪ Colonización de la piel.
recibieron previamente terapia antibiótica.
• El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las
tasas de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del
2% o menos, dependiendo de otras variables clínicas.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 239/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

121

HERNIA HIATAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 60 años de edad. Consulta por Dolor abdominal difuso, Pirosis y regurgitación.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo*? ¿Intensidad del dolor
en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: el cuello, la
espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la boca, sabor a
sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de color negro como petróleo, palidez,
palpitaciones, debilidad generalizada, pérdida de peso, ¿cuantos Kg de peso ha perdido? ¿Disfonía? ¿Dificultad para tragar? ¿Se
llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene
o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad Aspirina o algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja,
mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?
*Uno de los Dx Diferenciales de la Epigastralgia es la angina de pecho

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, todos los servicios. Dispaurenia.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 60 años de edad, Educador, sedentario con obesidad mórbida, sin
antecedentes mórbidos de importancia. Fumador de 20 cigarrillos por día, cafeicos 6 tazas de café por día y alcohólico los
fines de semana. No sigue dieta alguna y le gusta la comida chatarra. El refiere que desde hace 6 meses viene presentando
acidez en “la boca del Estómago” con regurgitación de los alimentos. Refiere además dolor abdominal difuso, todos los días,
no bien localizado, de intensidad moderada, que aparece en forma espontánea, que se intensifica con la ingesta de café y
alcohol y cuando fuma. El dolor no se relaciona con la ingesta de alimentos. Niega disfonía y niega disfagia. Niega otros. EF:
Estable. TA=130/80mmhg. FC=88x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen Globuloso a expensas de panículo adiposo,
depresible, doloroso en forma difusa especialmente en epigastrio. No se palpa masas. No hay visceromegalias.

.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 241/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

122

EXPLICAR AL PACIENTE: Sospecho que usted tiene una Hernia Hiatal. La Hernia Hiatal es la protusión del estómago
hacia la cavidad torácica a través del Hiato Esofágico. Usted tiene varios factores que condicionan o perpetúan el
problema: El hábito al alcohol y al café puede condicionar pirosis y el hábito al cigarrillo relaja el esfínter
gastroesofágico permitiendo o facilitando el reflujo gastroesofágico. Debe abandonar estos hábitos. Su obesidad es
un condicionante de aumento de la presión Intraabdominal lo cual complica el cuadro clínico. Debe iniciar un plan de
ejercicio físico aeróbico previa evaluación cardiológica

RECOMENDACIONES:
1) Debe abandonar los hábitos tóxicos.
2) Ejercicio físico aeróbico previa evaluación cardiológica.
3) Lo voy a DERIVAR AL NUTRICIONISTA para que le planifique una Dieta con el fin de que pueda
bajar de peso.
4) Debe evitar las comidas y bebidas muy frías o muy calientes y debe evitar ingerir alimentos hasta
la saciedad.
5) Debe estar pendiente de los siguientes signos o síntomas de alarma (Banderas rojas):
.- Evacuaciones negruzcas.
.- Dificultad para tragar.
.- Ronquera.
.- Vómitos con sangre.
.- Dolor abdominal que lo despierte en las noches.
6) Le indicaré Omeprazol y lo DERIVARÉ AL GASTROENTERÓLOGO para estudio endoscópico

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 243/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

123

Revisión del Tema :

HERNIA HIATAL: Es la protusión del estómago hacia la cavidad


torácica a través del Hiato Esofágico.
Hay 2 tipos:
TIPO 1: Hernia Hiatal por Deslizamiento (95% DLC): La
unión esófago-gástrica y parte del estómago se desliza
hacia la cavidad torácica a través del Hiato Esofágico. Se
debe a ensanchamiento del Hiato.

TIPO 2: Hernia Hiatal paraesofágicas: Parte del estómago


pasa a la cavidad torácica, pero la unión esófago-gástrica
persiste en su sitio (en la cavidad abdominal). Se debe a
laxitud de los ligamentos gastroesplénicos y gastrocólicos.

Clínica:
• Generalmente no da síntomas, y se trata de un hallazgo
incidental.
• Cuando da síntomas: Epigastralgia o dolor subesternal, llenura
post-pandrial, nauseas, acidez y RGE.
• Las hernias paraesofágicas se pueden complicar:
▪ Disfagia por vólvulo gástrico.
▪ HDA por úlcera gástrica o por gastritis erosiva de un
estómago incarcerado.
▪ Disnea, cuando la hernia es de gran volumen que limita la
expansión pulmonar.
▪ Dolor torácico.
Tto:
Tipo 1: Si hay acidez y RGE → IBP.
Tipo 1: Asintomática → seguimiento.
Sintomático → Cirugía.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 245/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

124

HERNIA INGUINAL ATASCADA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 42 años de edad, obrero de construcción con hernia inguinal izquierda de larga evolución.
Consulta porque desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física, o se inició en
forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo,
cólico? ¿Ha expulsado gases por vía rectal, náuseas, vómitos, distensión abdominal, fiebre? ¿Sangrado?
¿Anorexia, pérdida de peso? ¿Anteriormente cuando empujaba la hernia ella entraba a la cavidad
abdominal? ¿Intentó hacer lo mismo ahora?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente con hernia inguinal izquierda de larga evolución, fácil de reducir,
sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito
intestinal y eliminación de gases. Al EF se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen inguinal
sensible e IMPOSIBLE DE REDUCIR. No hay signos de cianosis en la zona herniada.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 247/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

125

EXPLICAR AL PACIENTE: La hernia que usted tiene desde hace año se ha atascado, es decir salió de su

cavidad abdominal y no ha vuelto a entrar. Esto implica que usted debe ser operado de emergencia para

evitar complicaciones como el estrangulamiento de la hernia. Una hernia estrangulada a diferencia de la

suya, tiene compromiso vascular lo cual provoca necrosis o muerte de esa parte del intestino que obligaría

a resección de la parte intestinal afectada. Voy a solicitar unos exámenes de Laboratorio, Rx Tórax para

la evaluación pre-operatoria y llamaré de inmediato al CIRUJANO para que proceda a la cirugía.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 249/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

126

HERNIA DE SPIEGEL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 50 años de edad, obrero de construcción quien consulta por DOLOR ABDOMINAL.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el : ¿Cuándo se inició el dolor? ¿El dolor que siente lo desencadenó
alguna actividad física, o se inició en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, cólico? ¿Hacia dónde se irradia? ¿Ha expulsado gases por vía rectal, náuseas, vómitos, distensión
abdominal, fiebre? ¿Sangrado? ¿Anorexia, pérdida de peso? ¿Ha identificado un desencadenante o atenuante del dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 50 años de edad, obrero de construcción, Obeso, con
antecedente de Hipertensión Arterial en tratamiento con Losartan 50 mg VO OD, y portador de EPOC por tabaquismo
pesado hasta hace 2 años. Nunca ha sido intervenido quirúrgicamente y en fecha reciente fue hospitalizado por
exacerbación del EPOC. Consulta por clínica de y6 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal en flanco
derecho, de carácter punzante, intensidad 5/10 que ha ido aumentando en las últimas semanas, empeora al toser y
con el esfuerzo físico, no se irradia. En los últimos días ha notado aumento de volumen en flanco derecho y le duele
cuando se lo toca. Niega náuseas, vómitos y diarrea. Niega cambios en el hábito intestinal. TA=160/100mmhg.
FC=80x’ FR=16x’ SaO2=98%. Abdomen Globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, sensible a la
palpación en flanco derecho en donde se detecta aumento del volumen, reductible sin cambios de coloración en
piel.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 251/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

127

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene una Hernia llamada Hernia de Spiegel. Se trata de una Hernia que
aparece un poco hacia uno de los lados de la línea media abdominal en donde se unen unas estructuras
musculares llamada Línea de Spiegel, de allí su nombre. Como toda hernia la resolución es quirúrgica,
por lo que lo DERIVARÉ AL CIRUJANO. Además debo ajustarle su tratamiento antihipertensivo ya que
las cifras tensionales están elevadas.

CONDUCTA A SEGUIR:
1) Ecotomografía Abdominal para corroborar el diagnóstico.
2) LABORATORIO: Hemograma, Tiempos de coagulación, Urea, Creatinina, VIH, VDRL,
Tipiaje.
3) Debe estar pendiente de los siguientes signos de alarma: si se hace muy doloroso y no
pueda ser reintroducida con los dedos, lo cual podría ser un signo de atascamiento que
obligue a una cirugía de emergencia...

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLO ATENDIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 253/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

128

Revisión del Tema :

Es una Protusión del Peritoneo Parietal (con o sin víscera) a través de un orificio o anillo débil de la pared
abdominal. Es más común en hombres.
Factores de Riesgo: ▪ Grandes Esfuerzos. ▪ Valsalva. ▪ Embarazo.
▪ Obesidad. ▪ Tos crónica. ▪ Constipación. ▪ Hiperplasia Prostática.
Clínica: Pueden ser asintomáticas o Puede cursar con Dolor, Dispepsia, Disuria.

Las hernias pueden ser:


• Reductibles: Con presión externa se puede meter el contenido herniario a la cavidad abdominal.
• Atascadas. Hernia que no se puede reducir. Duelen. Cuando se hace crónica puede hacer pérdida de domicilio
(es imposible reducirla ya que en la cavidad abdominal no habrá espacio para volver a recibirla).
• Estranguladas. Cuando hay compromiso vascular. Duelen y se acompaña de CEG.
Comentario: Las Hernias atascadas y Estranguladas pueden provocar OBSTRUCCIÓN INTESTINAL con CEG,
Fiebre y hasta Septicemia.

2 tipos:
• Hernia Directa: → Se produce por Persistencia del Conducto Peritoneo-Vaginal. Es +% en Hombres
que en mujeres.
• Hernia Indirecta: → Es la +% de los 2 tipos de hernias.

Dx: Por examen físico. Si hay dudas → US Abdominal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 255/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

129

G. Hernia de Spiegel (De la línea Blanca o Semilunar): Estas hernias aparecen a través de la línea semilunar de
Spiegel, zona de transición entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los músculos anchos del
abdomen. Se extienden desde el reborde costal hasta el pubis, si bien el lugar más frecuente de su aparición es por
debajo del ombligo.

Tto:
• Hernia Reductible (No complicada) → Cirugía Electiva.
• Hernia Atascada → Cirugía de emergencia.
• Hernia Estrangulada → Cirugía de emergencia y a veces con resección intestinal si hay necrosis.
• Hernia umbilical en lactante → Observación hasta los 4 años.
• Hernia umbilical en adulto → Qx.

DIFERENCIAS ENTRE INGUINALES Y (CRURALES o FEMORALES):


La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio más común de herniación. La hernia
inguinal es 25 veces más probable en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas
abajo del mismo son crurales. Las hernias crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el área
del triángulo femoral. Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vacío, por grasa y
ganglios linfáticos del conducto crural que la rodean. Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con
exactitud una hernia crural.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 257/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

130

INFECCIÓN URINARIA POR AGENTE ETIOLÓGICO ESPECÍFICO:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 35 años quien consulta posterior a haber sido egresado por una Infección Urinaria tras
Cistorrafia debido a traumatismo abdominal, por reaparición de la fiebre y diuresis amarillo-verdosa. Tiene
colocada una Sonda Vesical de Foley

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado? ¿Le tomaron muestras para Urocultivo, conoce
el resultado, los tiene a mano? ¿Cuántos días permaneció hospitalizado tras el traumatismo? ¿Cuántos días estuvo en
tratamiento con Antibióticos, y cuantos días tiene que no lo toma si es que ya lo dejó de tomar? ¿Cuántos días llevaba
sin fiebre hasta que reapareció, Cuántos días lleva con la fiebre y de que se acompaña, se la ha medido, cuanto ha
llegado la fiebre? ¿Qué tiempo tiene usted con la Sonda Vesical, es la misma desde que se la colocaron? ¿Ha notado
secreciones a través de la Uretra, por rebosamiento?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 35 años de edad, obrero, Fumador de Cigarrillos y Marihuana,
con antecedente de Tuberculosis hace 10 años, recibiendo tratamiento con ciclos completos, pero no continuó con
los controles médicos posteriores como se le había recomendado. Hace 21 días sufrió traumatismo abdominal con
lesión de Vejiga Urinaria que ameritó Cistorrafia, por lo que desde entonces tiene colocada una Sonda Vesical de
Foley si recambio. Cinco días antes de su egreso presentó Infección Urinaria por lo que se le inició tratamiento con
Ciprofloxacino EV 400 mg c/12 horas y le tomaron muestras para Examen de Orina y Urocultivo. Hace 3 días fue
egresado y 48 horas despuès reaparece la fiebre y ha notado en la bolsa recolectora orina de color amarillo verdoso.
Aparte de la fiebre resultó normal. EXAMEN DE ORINA: Patológico, hematuria macroscópica, Nitritos positivo,
Eritrocitos 8-10xC, Leucocitos 15-20xC, Bacterias en cantidad moderada. UROCULTIVO: Hubo crecimiento de
Pseudomona Aeruginosa.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
. 259/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

131

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene una Infección Urinaria adquirida probablemente


intrahospitalariamente y producida por una bacteria que es agresiva llamada Pseudomonas. Pudiera
estar relacionado con su antecedente de Tuberculosis. Por otro lado la cirugía que le practicaron en la
Vejiga Urinaria es un factor de riesgo al igual que lleva mucho tiempo con la misma Sonda por lo que
debe ser retirada (cambiada) e iniciaremos tratamiento con Antibióticos específicos antipseudomonas
(Vancomicina o Imipenem). Debe dejar de fumar y de consumir Marihuana.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLO ATENDIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 261/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

132

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 63 años de edad quien consulta por clínica de varias horas de evolución. Mientras
dormía en la madrugada es despertado por Dolor abdominal de fuerte intensidad y emesis a repetición.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿El dolor fue de aparición súbita o se fue
instalando lentamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico?
¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, región inguinal, los hombros? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas,
vómitos? ¿Dígame como han sido los vómitos; alimenticio, biliar, heces, sangre? ¿Ha presentado diarrea, distensión
abdominal, Sensación de llenura? ¿Ha expulsado viento por debajo? ¿Pérdida del apetito? ¿Ha identificado algo que calme
el dolor? ¿Defecación con sangre? ¿Cambio en el hábito intestinal? ¿Ha presentado Disnea, dolor torácico, palpitaciones?
¿Se tiene que levantar en las noches como buscando aire? ¿Duerme con varias almohadas? ¿Edema en las Piernas?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 68 años de edad HIPERTENSO en tratamiento irregular con Losartan 50 mg
VO BID e Hidroclorotiazida 25 mg VO OD. No acude a control cardiológico desde hace 2 años. Es FUMADOR de aproximadamente
15 cigarrillos por día. Refiere que desde hace 2 meses viene presentando cansancio fácil y palpitaciones, pero se lo atribuye a
fuerte stress por problemas de liquidez en su negocio y a que está enfrentando 2 demandas laborales. Refiere en 2 oportunidades
episodios de DPN. Niega precordalgia. Edema leve en Miembros Inferiores a predominio vespertino. Hace 8 horas mientras
dormía en la madrugada, es despertado por fuerte dolor abdominal de aparición súbita, de fuerte intensidad, 10 en la escala de
10, acompañado de emesis con “hilos” de sangre, con aumento de volumen abdominal. Niega fiebre. Niega anorexia. Niega
diarrea. EF: Paciente en RsCsGs, palidez CM. TA=160/90mmhg FC=110x’ Sudoroso. RsCs Arrítmicos con 1R variable. No soplos.
Abdomen distendido, doloroso a la palpación a la palpación difusa. Se realiza ECG (Ver abajo):

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 263/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

133

EXPLICAR AL PACIENTE: Su problema probablemente sea un Isquemia Aguda Intestinal, es decir un


probable Infarto Intestinal. Usted tiene una arritmia que se llama Fibrilación Auricular, la cual
probablemente la tiene desde hace varias semanas, cuando usted comenzó a sentir la dificultad
para respirar y las palpitaciones. Esta arritmia produce muchos coágulos y probablemente uno se
desprendió, viajó hacia la guatita y tapó una de las arterias que irrigan de sangre al intestino. Si se
demuestra mi sospecha diagnóstica debe ir inmediatamente a cirugía. Debemos hospitalizarlo:

6) Régimen CERO.
7) Sonda Nasogástrica de Levin y Uretral de Foley.
8) Hidratación con Solución 0,9%.
9) RX Abdomen Simple de pie, US Abdominal y Angio-TAC Abdominal. Ecocardiograma.
10) INTERCONSULTA URGENTE: Gastroenterología, Cardiología y Cirugía.
11) Exámenes de LAB (Hemograma, Electrolitos, Urea t Creat, Glicemia, Tiempos de
coagulación y plaquetas, VSG. Amilasemia.
12) Iniciar con Anticoagulación Parenteral con Heparina mientras se obtienen los
resultados.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 265/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

134

Revisión del Tema :

ISQUEMIA MESENTÉRICA: (Sínd. Arterial Mesentérico Ag.)


• Cese TOTAL o PARCIAL del flujo arterial en la arteria mesentérica.

Causas:
TOTAL u OCLUSIVO: Embolismo (el+%) → Infarto Mesentérico.
PARCIAL o SUB-OCLUSIVO: HipoTA, Estado de shock en un paciente con Aterosclerosis en arteria Mesentérica → Isquemia
Mesentérica, que si se prolonga en el tiempo puede provocar Infarto (necrosis)

Fuente: Las principales (50% DLC):


• Aurícula izquierda → Fibrilación Auricular.
• Ventrículo izquierdo → Zonas de acinesia o discinesia.
Clínica: Es inespecífica: Dolor abdominal, hiperperistaltismo en la fase inicial, luego Íleo paralítico. Náuseas, vómitos.

Dx: Angiografía mesentérica o AngioTAC.

ISQUEMIA MESENTÉRICA: 3 arterias y su irrigación:


• Tronco Celíaco → Estómago y Duodeno.
• Arteria Mesentérica Superior→ Yeyuno, íleo y Hemicolon derecho.
• Arteria Mesentérica Inferior → Hemicolon izquierdo y Recto.
La isquemia mesentérica es más frecuente por obstrucción de la arteria mesentérica superior (80% DLC) debido a su
flujo laminar, por el calibre del vaso y la forma como sale de la aorta. Puede provocar necrosis intestinal que obligaría a resecar
gran parte del ID con la consecuencia de desarrollar un Síndrome de Intestino Delgado corto.

Tto:
Total u Oclusivo Parcial o Sub-Oclusivo
1º Heparina 1º Líquidos, Vasopresores
↓ ↓
2º Angiografía u AngioTAC 2º ATB
↓ ↓
3º Embolectomía o Trombolisis. Si hay necrosis → Resección de zona
↓ necrótica.
Si no fue posible → Resección de zona
necrótica.

Comentario: También hay TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Se trata con Anticoagulación Parenteral y luego TACO (igual
que una TVP) + ATB para evitar translocación bacteriana. Si ocurre Necrosis se realiza Resección de Zona Necrótica.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 267/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

135

ISQUEMIA CRÓNICA EN MIEMBROS INFERIORES:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 65 años de edad. Consulta por dolor en la región posterior de la pierna izquierda en forma
intermitente cuando camina.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo viene sintiendo el dolor? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al
10? ¿Características del dolor: urente, opresión, puntada? ¿Ha observado algún signo o síntoma asociado: Por ejemplo pérdida de
vellos en las piernas, palidez? ¿Usted dice que el dolor es desencadenado por la deambulación, cuánto camina para que aparezca
el dolor? ¿El dolor calma cuando se detiene, y al reiniciar la caminata suele caminar trayectos más largos sin sentir el dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 65 años de edad, HIPERTENSO, DIABÉTICO TIPO 2, DISLIPIDEMIA y FUMADOR
CRÓNICO de hasta 20 cigarrillos por día. Le indicaron Enalapril, Metformina y Atorvastatina los cuales los toma en forma muy
irregular. Consulta por dolor en la región posterior de la pierna izquierda (por debajo de la rodilla) en forma intermitente, de 3
meses de evolución, que aparece al caminar luego de unos 150 metros, logrando acalmia con el reposo. Luego cuando reinicia la
deambulación suele caminar trayectos más largos sin sentir dolor. Al EF: Clínicamente estable. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs
soplo mesosistólico en foco aórtico, eyectivo, grado 2/6 no irradiado. Destaca ↓ de los Fanéreos y de los pulsos arteriales Poplíteos,
Pedio y TP en la extremidad inferior afectada. LAB: Destaca Glicemia=164 gr/dl. CT=278 gr/dl LDL-C=190.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 269/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

136

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que usted debe tener una obstrucción arterial periférica
significativa que está limitando la irrigación sanguínea hacia la pierna izquierda cuando esta es sometida a una
exigencia física. Usted tiene varios factores de riesgo: La HTA, la Diabetes, Hipercolesterolemia y el
Tabaquismo. Es imprescindible la regularidad en el cumplimiento del tratamiento para lograr el control la
tensión arterial y la glicemia y bajar los niveles de colesterol. DEBE DEJAR DE FUMAR. Continuar fumando va a
repercutir negativamente en su circulación y podría hacer fracasar cualquier intento terapéutico que hagamos.

ABORDAJE DIAGNOSTICO:
1º PRUEBAS FUNCIONALES: ITB para orientar la severidad y
Pletismografía Doppler arterial para orientar el NIVEL DE OBSTRUCCIÓN.
Trae estudio en donde se demuestra que la Lesión que limita el flujo
arterial está en la Femoral Superficial.
2º PRUEBAS ANATÓMICAS: Se puede realizar Duplex-Triplex Arterial en
MsIs para corroborar nivel de obstrucción.
3º Manejo médico. NO ES UNA ISQUEMIA CRÍTICA que requiera
revascularización, en tal caso ameritaría la realización previa de una
Arteriografía en MsIs o una AngioTAC de MsIs.

MANEJO:
1º Cambiar estilo de vida: Dieta, Ejercicio aeróbico hasta nivel de umbral
isquémico para inducir desarrollo de red colateral.
2º ASA o Clopidogrel (Uno de los 2), Cilostazol, Estatina a dosis alta.
3º Manejo de la presión arterial con IECA o ARA2 por ser diabético.
Además tiene efectos favorables sobre el endotelio arterial. Si requiere
un 2do antihipertensivo este debe ser un calcio antagonista con efecto
vasodilatador (Nifedipina de acción osmótica). Debe reiniciar
Hipoglicemiante oral

Tranquilizar al paciente sobre NO-POSIBILIDAD de amputación.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 271/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

137

ISQUEMIA CRÍTICA EN MIEMBROS INFERIORES:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Femenina de 65 años de edad, portadora de Arteriopatía en Miembros Inferiores con ulcera isquémica
en pie que no ha respondido a las curaciones programadas. Acude a su persona para solicitar su opinión.

ENFERMEDAD ACTUAL ¿Desde cuándo tiene usted esa úlcera? ¿Siente dolor, Intensidad del dolor en la escala del 1
al 10? ¿Características del dolor: urente, opresión, puntada? ¿Ha observado algún signo o síntoma asociado: Por
ejemplo pérdida de vellos en las piernas, palidez? ¿Ha presentado fiebre? ¿Cambio en el olor de la úlcera?
¿Secreciones a través de la úlcera, de qué color? ¿Enrojecimiento alrededor de la úlcera?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 65 años de edad, HIPERTENSO, DIABÉTICO TIPO 2,
DISLIPIDEMIA. Fumadora hasta hace 2 años (40 cigarrillos al día). Sigue tratamiento muy irregular con Enalapril,
Metformina y Atorvastatina. Ella consulta buscando una 2da opinión ya que sigue el plan de curaciones por una
úlcera del pie izquierdo que no ha respondido satisfactoriamente. Niega fiebre, aunque a veces ha presentado
sudoración nocturna. Refiere secreción de “mal olor” a través de la úlcera. Al EF: destaca lesión Ulcerada, Necrótica,
localizada en el 1er Ortejo, con eritema perilesional y ↑ de la temperatura local. Además presenta ↓ de los Fanéreos
y AUSENCIA de los pulsos arteriales Pedio y TP en la extremidad inferior afectada.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 273/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

138

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que usted debe tener una obstrucción arterial
periférica está comprometiendo severamente la irrigación sanguínea hacia el pie, de probable
origen aterosclerótico. Usted tiene varios factores de riesgo: (HTA, Diabetes Mellitus e
Hipercolesterolemia. Además fue una fumadora crónica. La úlcera que tiene en su pie está infectada
y la presencia de necrosis indica que no está llegando sangre a la zona, lo cual es concordante con
la ausencia de pulsos arteriales en la pierna y pie. Su pie correa si un elevado riesgo de amputación
sino tomamos medidas inmediatas. Debe Hospitalizarse.

Tratamiento:
1º Amerita Hospitalización, Cultivo y realización de RX para descartar Osteomielitis.
2º ATB: Cubrir Gram (+), Gram (-) y Anaerobios. Las Quinolonas tienen buena penetración en
este tipo de lesiones:
Ceftriaxona + Clindamicina + Ciprofloxacina.
3º Reposo + Curaciones de la ulcera, siempre buscando llegar a tejido de granulación.
4º Analgésico (Paracetamol).
5º Control metabólico. En pacientes hospitalizados con Pie diabético se prefiere el uso de
insulina. Una vez superada la infección se puede hacer en viraje hacia los hipoglicemiantes orales.
4º Control de tensión arterial preferiblemente don un IECA o ARA2 y si requiere un 2do
antihipertensivo se le debe indicar un Calcioantagonista.
5º ASA, Cilostazol y Estatina.
6º Si no lo trajo o no lo tiene: → PRUEBAS ANATÓMICAS: Se puede realizar Duplex-Triplex
Arterial en MsIs para determinar anatomía de vasos arteriales en ambos MsIs y corroborar nivel
de lesión lesiones. Se debe solicitar interconsulta con Cirugía Vascular para eventual
revascularización de acuerdo a los hallazgos del Dúplex Arterial y previa Arteriografía o AngioTAC
de ambos miembros.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 275/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

139

Revisión del Tema :


Isquemia CRÓNICA: Etiología
1º Ateroesclerosis (La +%). Isquemia CRÍTICA:
2º Embolismo. Causas:
3º Vasculitis. 1º Aterosclerosis (DM)
4º Disección Arterial.
5º Otras causas menos comunes son: Tromboangeítis obliterante Clínica:
(Enfermedad Leo Burger o del tabaquismo), coartación aórtica,
Takayasu, trauma vascular, embolia periférica, atrapamiento 1) Dolor en reposo: Es la principal característica , el paciente
vascular, etc. refiere que incluso empeora durante las noches dificultando el
sueño y que no cede con analgésicos. Típicamente el dolor
Isquemia AGUDA: Etiología
1º Embolismo (Fuente Cardíaca) (La +%). afecta más al extremo distal de la extremidad, es nocturno y
2º Aterotrombosis. alivia cuando el paciente pone en declive la extremidad.
3º Disección arterial (Viejito que está acuclillado y al parecer →
2) Ulceras isquémicas: El paciente puede o no presentar
Dolor)
aparición de úlceras que no cierran. Clásicamente Comienzan
Factores de riesgo: como heridas traumáticas menores que progresan sin control, a
Considerando que la ateroesclerosis es la principal causa, los factores de
menudo dolorosas, y acompañadas de otras manifestaciones
riesgo de la EAO son los mismo FR CV:
FACTORES DE RIESGO OTROS crónicas (dolor de reposo, palidez, pérdida de fanéreos,
INDEPENDIENTES O MAYORES hipertrofia ungueal, etc.). A diferencia de las úlceras venosas
• HTA Sistémica. • Edad > 50ª (supramaleolares, húmedas, difusas y pigmentadas), estas son
• Tabaquismo. • Obesidad (IMC > 30). secas, puntiformes, y se ubican en sitios de apoyo maléolo
• Dislipidemia. • Historia familiar de
lateral, base de metatarsianos, protuberancia de hálux valgus).
• Diabetes Mellitus. Enfermedad Arterial Periférica.
• Antecedente de ACV o 3) Necrosis de ortejo (Dedo del pie): Se encuentra tejido
Coronariopatía.
cianótico y hasta necrótico anestesiado, seco o con gangrena

Sitios +%: En zonas de Bifurcación: seca. Eventualmente puede infectarse y presentar gangrena
● Aortoilíaca. húmeda.
● Femoro-Poplítea.
● Arterias Tibiales Distales. Clasificación clínica de FONTAINE:

Factores protectores: Etapa Clínica

Uso de Aspirina I Asintomático


Ejercicio regular IIA Claudicación Leve
Ingesta moderada de alcohol II
IIB Claudicación Moderada
Uso de Anticoagulantes y Estatina
III Dolor en Reposo

Cuadro clínico y examen físico: IV Úlcera o Gangrena

A veces hay palidez cutánea, pérdida de vello, atrofia de


musculatura distal, disminución de temperatura local y/o rubor
isquémico.
Diagnóstico Diferencial
La claudicación intermitente es un marcador subrogado Raquiestenosis Patología muscular
de daño vascular en todos los territorios, y hay particular
Radiculopatías Lumbociática
Riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.
Crisis de gota Neuropatía diabética
Por el contrario, cuando la obstrucción es multisegmentaria, extensa
Artritis/artrosis de cadera o rodilla Atrapamiento poplíteo
y/o de rápida evolución, la sintomatología se hace más evidente y se
presenta como el cuadro clásico, llamado claudicación
intermitente caracterizada por dolor, calambres, adormecimiento o Diagnóstico
sensación de fatiga muscular que aparece en las extremidades
El diagnóstico de la EAO es dado por la historia clínica y examen físico
inferiores luego de caminar una distancia generalmente conocida
por el paciente y que lo obliga a detener la marcha, lo cual produce característico previamente descrito y los estudios funcionales y
alivio de las molestias. El sitio de la claudicación es distal a la anatómicos.
localización de la lesión oclusiva.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 277/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

140

Estudios Funcionales: Consiste en realizar pruebas no invasivas en Estudios Anatómicos: Se puede realizar mediante Ecografía
situación de reposo y en actividad. Doppler, angiografía, AngioTAC o AngioRMN.

❶ Índice Tobillo-brazo (ITB): Se toma en cuenta es la PRESION a) Eco Doppler color: permite evaluar el grado de obstrucción y
SISTÓLICA. La Presión SISTÓLICA que se toma en el tobillo emplea el velocidad de flujo en la extremidad. Tiene la ventaja de no ser
Doppler de arteria Tibial Posterior. invasivo.
Interpretación:
b) Arteriografía: Es el Gold Standard para el estudio anatómico de la
Normal: ITB > 1,0 (Se acepta hasta 0,9).
EAO ya que permite una imagen exacta del árbol arterial de la
ITB Interpretación extremidad, sin embargo, al ser una exploración invasiva por punción
> 1,3 Estudio poco confiable (Arterias rígidas, no
arterial, está indicado sólo si paciente tiene indicación manejo
compresibles por calcificaciones) → DM
quirúrgico para una posible revascularización.
0,9 – < 1,3 NORMAL
< 0,9 a 0,7 EAO Leve c) Angio TAC: Este examen tiene una Sensibilidad de 92% y
< 0,7 a 0,5 EAO Moderada especificidad del 93%. Se ha transformado en la principal opción
< 0,5 a 0,3 EAO Severa diagnóstica por imágenes en pacientes con EAO. Se debe tener
< 0,3 Isquemia Crítica especial precaución en pacientes alérgicos al contraste (yodo) y
nefrópatas.

Tto: DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA:

ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO: Se puede usar la ASA o el Clopidogrel. Se


prefiere el Clopidogrel. Es más efectivo que la ASA en prevenir
complicaciones de la aterosclerosis.

CILOSTAZOL: Vasodilatador con propiedades antiagregante plaquetaria. Ha


demostrado que mejora los síntomas y aumenta la distancia que puede
caminar el paciente sin presentar síntomas. Está contraindicado en el IC.

ESTATINA: con la meta de bajar LDL-C por debajo de 100 mg/dl, o menor
de 70 mg/dl si el paciente tiene enfermedad arterial coronaria (la debe
tener) o es diabético.

❷ Medición de Presión Arterial Segmentaria: Se instalan manguitos de


IECA: Se prefiere los IECA Tisulares como el Ramipril por sus comprobados
presión en diferentes segmentos de las extremidades inferiores (muslo beneficios sobre el endotelio vascular.
superior, muslo inferior, pantorrilla, tobillo y metatarso). Una gradiente DEJAR DE FUMAR: Si el paciente tiene Enfermedad Arterial Periférica y
de presión >20mmhg entre segmentos adyacentes es sugerente de una fuma tiene un riesgo 10 veces mayor de amputación mayor y una
lesión arterial hemodinámicamente significativa. mortalidad 2 veces mayor que el que deja de fumar.

CAMINAR: Se ha demostrado que el caminar hasta el umbral del dolor (de


la claudicación) y lograr mantenerlo produce una mejoría de la distancia
que podrá caminar sin dolor en un 200-300%. Esto es debido a que la
isquemia (que es la que provoca el; dolor) cuando es sostenida estimula la
apertura de redes colaterales.

PERLAS:
• Los diabéticos con enfermedad arterial periférica tiene un riesgo
12 veces mayor de amputación que los no diabéticos.
• Los diabéticos con enfermedad arterial periférica y neuropatía
diabética tiene un alto riesgo de que el caso de heridas en los pies
estas no cicatricen o se ulceren.

¿CUANDO REVASCULARIZAR?
❸ Pletismografía Doppler Segmentaria de MsIs. Esta prueba consiste en
1) Si hay dolor en reposo.
la medición de la variación de volumen de pulso con el fin de evaluar la
2) Si hay ulceran que no cicatriza.
perfusión segmentaria de la extremidad. Para esto, se instalan manguitos
de presión en diferentes segmentos de las extremidades inferiores (muslo
¿CUANDO AMPUTAR?
superior, muslo inferior, pantorrilla, tobillo y metatarso) que monitorizan
1) Cuando la enfermedad arterial periférica no es revascularizable
fluctuación del volumen de la extremidad durante el ciclo cardíaco.
y el paciente:
Cuando se observa un aplanamiento de las curvas entre segmentos, se
▪ Tiene dolor en reposo.
puede interpretar una probable obstrucción.
▪ Infección rebelde a tratamiento.
▪ Gangrena.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 279/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

141

LUMBAGO / LUMBOCIATALGIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 58 años de edad quien consulta por DOLOR LUMBAR.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el En el interrogatorio se debe tratar de diferenciar si se trata de un Lumbago


Mecánico o un Lumbago No-Mecánico (No Mecánico = Generalmente inflamatorio, infeccioso o neoplásico):

QUE PREGUNTAR QUE SOSPECHAR.


● ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿El dolor se presentó bruscamente o ▪ Reciente (< de 4 sem) de presentación brusca → Mecánico.
insidiosamente? ▪ Remoto (> 3 m) de Presentación insidiosa e intermitente → No Mecánico

● ¿Ha realizado un esfuerzo físico no acostumbrado, indebido? ¿Ha recibido ▪ SI → Lumbago mecánico.
algún golpe, ha sufrido alguna caída? ▪ NO → Lumbago No Mecánico

● ¿Cuándo realiza una actividad física, cuando moviliza la espalda, el dolor ▪ ↑ o se desencadena con la actividad física y alivia con el reposo → mecánico.
aumenta o alivia? ¿Cómo se comporta el dolor con el reposo? ▪ ↑ o se desencadena con el reposo y alivia con la actividad física → No Mecánico

● ¿Rigidez matutina? ▪ Sí, pero dura poco, menos de 30 minutos → Lumbago mecánico.
▪ Sí y suele durar mucho (> de 1 h) → Lumbago No Mecánico

● ¿Hay déficit Neurológico : hormigueo (parestesias) o de pérdida de la ▪ SI → Lumbago mecánico (Radicular).


sensibilidad? ▪ No → Lumbago No Mecánico

● ¿El dolor se ha acompañado de síntomas sistémico (Fiebre, artralgias, pérdida ▪ NO → Lumbago mecánico.
de peso, dolor abdominal, rectorragia, pulsatilidad abdominal, síntomas ▪ SI → Lumbago No Mecánico
urinarios, cambios en los hábitos intestinales, acidez, etc)
AFINANDO EL DIAGNOSTICO:
● Paciente de entre 20-55 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos, el
dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo y
buen estado general de la persona afectada. Generalmente el paciente realizó → Origen muscular. LUMBALGIA COMÚN
un Esfuerzo intenso no acostumbrado.

● 1) Dolor Lumbar irradiado hacia el Miembro inferior, pero el dolor en el MI es


mayor que el dolor lumbar. La irradiación del dolor llega hasta los dedos del
pie, se acompaña de parestesias y trastornos sensitivos en la misma → Origen Radicular. COMPRESIÓN RADICULAR.
distribución del dolor con Lassegue (+).

● < de 20ª y > 50ª, → Incrementa el riesgo de ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DE FRACTURAS.

● Historia de Cáncer. → Pensar en Mt.

● Pérdida de peso. → CÁNCER, INFECCIÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS.

● Fiebre → INFECCIÓN: de vías urinarias, de órganos pélvicos y estructuras


Retroperitoneales shigelosis, salmonelosis, etc.

● Dolor lumbar irradiado hacia genitales → LITIASIS EN VÍAS URINARIAS (Renal o ureteral)

● Traumatismo reciente. → Pensar en FISURA, FRACTURA.

● Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, o de la fuerza → Sospecha de síndrome de cauda equina o LESIÓN MEDULAR, Secundaria a
de las extremidades inferiores, Alteraciones de la sensibilidad. lesión traumatológica u oncológica

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 281/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

142

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 58 años de edad sin antecedentes mórbidos, quien consulta por clínica
desde hace 6 meses caracterizado por DOLOR EN REGIÓN LUMBAR lacerante inicialmente 3/10 y actualmente 8/10 que no cede
ahora con Paracetamol como ocurría inicialmente. El dolor se irradia hacia los glúteos y muslo y llega hasta los dedos de los pies
en donde siente adormecimiento. El dolor aparece o se exacerba con los movimientos y Alivia con el reposo. TA=120/80
mmhg. FC=78x’ FR=18x’ Temp=37º. BsCsGs, Fascie de dolor. Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando depresible, no
doloroso. REGIÓN LUMBAR: Dolor espontáneo y a la palpación. Lasegue (+), Tepe (-). Limitación moderada de la flexión de la
columna.

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que el dolor se origina por una posible compresión radicular a nivel de la
columna lumbar. Me explico: Las raíces nerviosas que van hacia los miembros inferiores se originan en la médula espinal.
En su origen puede ser susceptibles de compresión por parte hern ias de la columna, es lo que se conoce como
COMPRESIÓN RADICULAR. Cuando estas fibras nerviosas sufren compresiones produce dolor, adormecimiento y
hormigueo a lo largo del recorrido del nervio. En su caso como el nervio que se comprime es el ciático los síntomas se
extienden hasta los dedos del pie.

Plan a seguir:
1º Voy a solicitar una Resonancia Magnética de la columna. La resonancia me va a aportar mejor
información que una Tomografía o Scanner.
2º Le voy a indicar Paracetamol con Tiocolchicósido que es un relajante muscular para aliviar los síntomas y
lo voy a DERIVAR AL KINESIÓLOGO para que le planifique terapias.
3º Le aconsejo que cuando tenga los resultados de la Resonancia Magnética consulte con un Neurocirujano
para que evalué la posibilidad de resolución quirúrgica.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html PREGUNTA? 283/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

143

LUMBAGO / LUMBOCIATALGIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 45 años de edad quien consulta por DOLOR LUMBAR.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el En el interrogatorio se debe tratar de diferenciar si se trata de un Lumbago


Mecánico o un Lumbago No-Mecánico (No Mecánico = Generalmente inflamatorio, infeccioso o neoplásico):

QUE PREGUNTAR QUE SOSPECHAR.


● ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿El dolor se presentó bruscamente o ▪ Reciente (< de 4 sem) de presentación brusca → Mecánico.
insidiosamente? ▪ Remoto (> 3 m) de Presentación insidiosa e intermitente → No Mecánico

● ¿Ha realizado un esfuerzo físico no acostumbrado, indebido? ¿Ha recibido ▪ SI → Lumbago mecánico.
algún golpe, ha sufrido alguna caída? ▪ NO → Lumbago No Mecánico

● ¿Cuándo realiza una actividad física, cuando moviliza la espalda, el dolor ▪ ↑ o se desencadena con la actividad física y alivia con el reposo → mecánico.
aumenta o alivia? ¿Cómo se comporta el dolor con el reposo? ▪ ↑ o se desencadena con el reposo y alivia con la actividad física → No Mecánico

● ¿Rigidez matutina? ▪ Sí, pero dura poco, menos de 30 minutos → Lumbago mecánico.
▪ Sí y suele durar mucho (> de 1 h) → Lumbago No Mecánico

● ¿Hay déficit Neurológico : hormigueo (parestesias) o de pérdida de la ▪ SI → Lumbago mecánico (Radicular).


sensibilidad? ▪ No → Lumbago No Mecánico

● ¿El dolor se ha acompañado de síntomas sistémico (Fiebre, artralgias, pérdida ▪ NO → Lumbago mecánico.
de peso, dolor abdominal, rectorragia, pulsatilidad abdominal, síntomas ▪ SI → Lumbago No Mecánico
urinarios, cambios en los hábitos intestinales, acidez, etc)
AFINANDO EL DIAGNOSTICO:
● Paciente de entre 20-55 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos, el
dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo y
buen estado general de la persona afectada. Generalmente el paciente realizó → Origen muscular. LUMBALGIA COMÚN
un Esfuerzo intenso no acostumbrado.

● 1) Dolor Lumbar irradiado hacia el Miembro inferior, pero el dolor en el MI es


mayor que el dolor lumbar. La irradiación del dolor llega hasta los dedos del
pie, se acompaña de parestesias y trastornos sensitivos en la misma → Origen Radicular. COMPRESIÓN RADICULAR.
distribución del dolor con Lassegue (+).

● < de 20ª y > 50ª, → Incrementa el riesgo de ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DE FRACTURAS.

● Historia de Cáncer. → Pensar en Mt.

● Pérdida de peso. → CÁNCER, INFECCIÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS.

● Fiebre → INFECCIÓN: de vías urinarias, de órganos pélvicos y estructuras


Retroperitoneales shigelosis, salmonelosis, etc.

● Dolor lumbar irradiado hacia genitales → LITIASIS EN VÍAS URINARIAS (Renal o ureteral)

● Traumatismo reciente. → Pensar en FISURA, FRACTURA.

● Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, o de la fuerza → Sospecha de síndrome de cauda equina o LESIÓN MEDULAR, Secundaria a
de las extremidades inferiores, Alteraciones de la sensibilidad. lesión traumatológica u oncológica

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 285/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

144

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 45 años, Hipertenso en tratamiento con Enalapril. Niega alergias. No fuma. Bebe OH
ocasionalmente. No consume drogas. Desconoce antecedentes familiares. El refiere dolor en región lumbar de 4 días de
evolución, de inicio brusco, intenso (8/10), que se irradia hacia ambos muslos. Niega traumatismo, pero refiere que estuvo
cargando sacos de tierra durante toda la mañana en que comenzó el dolor. El dolor alivia parcialmente con paracetamol, con el
reposo y con masajes con pomadas de AINEs. Niega hormigueos. Niega pérdida de la sensibilidad. No ha tenido fiebre, no ha
bajado de peso y niega problemas para orinar, defecar y cambios en los hábitos miccionales e intestinales. EF: TA=120/80 mmhg.
FC=78x’ Fascie de dolor. Cardiopulmonar y abdomen: Normal. REGIÓN LUMBAR: Dolor espontáneo y a la palpación. Paresia (-),
Lasegue (-), Tepe (-). Limitación moderada de la flexión de la columna.

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que el dolor se origina por una posible compresión radicular a nivel de la
columna lumbar. Me explico: Las raíces nerviosas que van hacia los miembros inferiores se originan en la médula espinal.
En su origen puede ser susceptibles de compresión por parte hernias de la columna, es lo que se conoce como
COMPRESIÓN RADICULAR. Cuando estas fibras nerviosas sufren compresiones produce dolor, adormecimiento y
hormigueo a lo largo del recorrido del nervio. En su caso como el nervio que se comprime es el ciático los síntomas se
extienden hasta los dedos del pie.

PLAN A SEGUIR:
1º Reposo relativo no reposo absoluto, evitar esfuerzos.
2º Calor local x 30 minutos TID.
3º PARACETAMOL 1g c/8 h x 5 días.
4º Educación: Una vez controlado el cuadro agudo → Ejercicio, fortalecer musculatura, bajar de peso.
5º Como se trata de un cuadro clínico auto limitado y relacionado con el esfuerzo físico sin ningún síntoma
llamativo o de alarma no requiere ningún examen ni derivación a especialista por el momento.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR? 287/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

145

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 289/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

146

Mamas
(NÓDULO MAMARIO BENIGNO)
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente de 27 años de edad. Consulta porque en su autoexamen mamario notó la presencia de un nódulo en su
mama derecha.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notando ese nódulo? ¿Duele? ¿Ha observado
secreción mamaria, Nódulos axilares, cambios en la piel de la mama o el pezón, retracción del Pezón? ¿Ha recibido
radiaciones? ¿Toma Píldoras anticonceptivas? ¿Antecedente de familiares directos con cáncer de mamas, madre,
hermana?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪GINECOLÓGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, Menopausia. Preguntar ▪HÁBITOS TÓXICOS: ▪TABAQUISMO: Cantidad, Síntomas NO REFERIDOS en su
MENSTRUACIÓN: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado x cuantos años. ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta:
menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. Heredables:
▪ Flujo vaginal (Color, ardor,
USO: de MAC (ACO, DIU, Condón, etc). Control regular para el PAP. ▪ HTA.
▪HÁBITOS SEXUALES: ¿Sigue vida sexual activa?
prurito) Ardor para orinar.
Número de compañeros sexuales, cambia con Fx de Urgencia para orinar.
¿Tiene pareja estable? ▪ Infarto en padres compañeros sexuales. Relaciones sexuales riesgosas
(a qué edad). sin protección. Coito anal. Coito anal-vaginal en el ▪ SECRECIÓN MAMARIA.
▪OBSTÉTRICOS: Si los ha tenido: N⁰ de embarazos, Abortos, Partos,
Cesárea. Complicaciones obstétricas. Partos prematuros, macrosómicos. ▪ DM. mismo acto. Dispaurenia. ▪ CEFALEA, MIGRAÑA.
▪ FIEBRE.
▪PERSONALES: Cardiovascular, TROMBOSIS, Asma, TIROIDES, Epilepsia, ▪ Vesícula. ▪ACTIVIDAD FÍSICA: Ejercicio. Cuando hace ejercicio al
DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS o ETS: ▪ Cáncer. Cáncer de aire libre usa protector solar ▪ PERDIDA DE PESO.
(Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). ITU Recurrentes. mamas, Ca de ▪ Disnea, palpitaciones.
cuello Uterino y
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a riesgo de
▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. ▪ Tos, expectoración.
Ovarios trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología) ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ Artritis. prandial, Cambios en el hábito
caído mal (Reacción Adversa) ▪ HOGAR: Con quién vive, Como es la relación conyugal. intestinal.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. No tiene hijos. Consulta porque
se palpó un nódulo en la mama derecha cuando se realiza un autoexamen mamario. Es sexualmente activa, sin pareja estable,
utiliza preservativo como método de protección. Menarquia a los 12 años de edad. FUR hace 7 días. Sus reglas son regulares.
Madre con antecedente de Ca de mamas. No fuma, no drogas, OH ocasional. BsCsGs FC=76 x’ PA: 120/76 mmhg. Examen
físico segmentario normal. Examen ginecológico: Genitales externos normales. Especuloscopía: Paredes vaginales normales,
cuello con zona de transición normal. Se realiza toma de PAP. Tacto vaginal: útero en anteversoflexión. Anexos sin masas
palpables.
Examen mamario: Mamas derecha con nódulo menor de 1 cm en cuadrante superior externo. Móvil en los planos profundos.
LAB: PAP Normal. Sin atipias glandulares.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 291/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

147

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DE ESTA PACIENTE: Creo que no debería preocuparse. Todo parece
indicar que el nódulo es benigno. Es pequeño de consistencia blanda, móvil en los planos profundos.
Le voy a solicitar un US Mamario. La mamografía tiene poca utilidad, ya que las mamas a su edad
son muy densas. No debe perder de vista el hallazgo. Continúe realizándose el autoexamen de
mamas y si nota cambios (el nódulo se hacen doloroso, crece, o empiezan a palparse nuevas
pelotitas incluyendo la axila, debe consultar de inmediato.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?


-

- Si. Dr. ¿Ese nódulo puede ser Maligno, me tienen que operar?
- Es poco probable que sea maligno por las características al examen físico. Sin
embargo lo vamos a estudiar. No olvidemos del antecedente de Ca de mamas de su
madre. Pero tranquilícese, es bastante probable que sea benigno. Creo que no
requerirá cirugía.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 293/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

148

Mamas
(CÁNCER DE MAMAS):
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente femenina de 46 años de edad. Consulta porque en su autoexamen mamario notó la


Presencia de un nódulo en su mama derecha.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notando ese nódulo? ¿Duele? ¿Ha observado secreción
mamaria, Nódulos axilares, cambios en la piel de la mama o el pezón, retracción del Pezón? ¿Ha recibido radiaciones? ¿Toma
Píldoras anticonceptivas? ¿Antecedente de familiares directos con cáncer de mamas, madre, hermana? ¿Acostumbra a realizarse
el autoexamen de las mamas? ¿Se ha realizado Mamografía? ¿Ha recibido Terapia Hormonal?

INTERROGATORIO REMOTO
(Hacer énfasis en antecedentes Ginecoobstétricos)
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
▪ Cirugías previas.
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
▪ Complicaciones ▪Drogas.
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación).
▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis). Qx (HTA, Sangrado
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato injustificado). dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
si sigue control médico y Tto regular. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
vegetales y cereales).
▪GINECOLÓGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, • ACTO ▪ Disnea, Dolor precordial,
Menopausia. MENSTRUACIÓN: Duración del Ciclo ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
ANESTÉSICO:
Menstrual, Duración del sangrado menstrual. Cantidad de Cuando hace ejercicio al aire libre usa
sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: de MAC ▪ Acto anestésico. protector solar. ▪ Tos, expectoración.
(ACO, DIU, Condón, etc). Control regular para el PAP. ¿Tiene ▪ Complicaciones
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
pareja estable? anestésicas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪OBSTÉTRICOS: Si los ha tenido: N⁰ de embarazos, Abortos, Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
Partos, Cesárea. Complicaciones obstétricas. Partos
relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
prematuros, macrosómicos. Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento
que le ha caído mal (Reacción Adversa)
▪ Hospitalizaciones previas.
• FAMILIARES (Heredables):
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
(Cáncer de mama en el medio familiar).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 46 años de edad, con 3 hijos, Hipertensa en control regular, con antecedente de Histerectomía
hace 18 años por Miomatosis Uterina. Fumadora de 10 cigarrillos diarios. Consulta porque desde hace aproximadamente 4 meses viene
palpándose un nódulo de aproximadamente 1cm x 1 cm que coincidió posterior a un traumatismo en la mama izquierdo, pero le preocupa porque
ha venido aumentado de tamaño. Niega dolor, no le molesta y niega pérdida de peso. Nunca se ha realizado una Mamografía. BsCsGs
FC=70x’ PA: 120/76 mmhg. Examen físico segmentario normal. Examen de mamas: Mamas asimétricas. Mama derecha con aumento de volumen
y se palpa masa de consistencia dura, inmóvil en los planos profundos de 1,5 x 1,5 cm, no dolorosa de bordes irregulares. Piel, pezón y areola
anormal. No se palpa adenopatías axilares. Mama izquierda sin alteraciones. LAB: PAP Normal. Sin atipias glandulares. MAMOGRAFÍA: Masa
lobulada con bordes mal definidos en cuadrante supero-externo de la mama derecha (BIRADS 4)

.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 295/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

149

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DE ESTA PACIENTE: Señora todo parece indicar que el nódulo que usted

tiene en sus mamas es maligno, es decir es probable que sea un Cáncer de mamas. Sin embargo no

palpo ganglios aumentados de volumen en la axila por lo que podría ser un tumor localiza Es necesario

practicarle una Biopsia al nódulo.

Hay ciertos factores que aumenta el riesgo de cáncer de mamas.

1) La edad: El riesgo es mayor en mayores de los 50 años de edad.

2) Hereditario: El cáncer de mamas es mayor cuando un familiar de primer grado ha tenido

cáncer de mamas.

3) Mutaciones genéticas. Hay un gen llamado el BRCA1 y el BRCA2. Las mujeres que han

heredado estos cambios genéticos tienen mayor riesgo de presentar cáncer de mama.

4) Antecedentes de haber recibido radiaciones.

5) La terapia de reemplazo hormonal prolongada aumenta el riesgo de cáncer de mamas.

6) La obesidad, el sedentarismo, la vida reproductiva tardía (después de los 30 años) y el

no haber amamantado aumentan el riesgo de cáncer de mamas.

La voy a derivar cirujano oncólogo.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

- Si. Dr. ¿Ese nódulo si es Maligno, me tienen que extraer la mama?

- Es probable que requiera cirugía. La magnitud de la cirugía va a depender de los resultados

de los estudios que le estoy solicitando. De acuerdo a la etapa en que esté se decidirá si es

necesario mastectomía parcial o total, quimioterapia o radioterapia.

¿FUE UN PLACER HABERLA ATENDIDO?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 297/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

150

Revisión del Tema


ESTRATIFICACIÓN:
Status Ganglionar: El N⁰ de Ganglios Axilares Comprometidos es el + importante
predictor de resultados.
• En toda Enfermedad mamaria → Descartar Cáncer, incluso si todo indica
Tamaño del Tumor: Después del Status ganglionar el tamaños del Tu es el +
que es Benigno.
importante factor Px.
• La edad es el mejor predictor de cáncer. Grado: Ca de mama puede ser de alto y bajo grado. Los de alto grado tienen
▪ Prácticamente desconocido en la adolescencia mayor probabilidad de recurrencia y peor Px.
▪ Raro en mujeres jóvenes Status Receptores Hormonales: Puede ser: ❶Receptor Estrógeno-Progesterona
▪ Muy posible para la edad media (+) → R E-P (+), ❷ R E-P débilmente (+) o ❸ R E-P (-).
▪ Muy probable en los ancianos.
● Ca de mamas RE-P (+) responden bien a TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno:
Las mujeres con antecedentes familiares están en riesgo desde Cáncer una un inhibidor de estos receptores), y se podría evitar Qt si más del 90% de las
edad más temprana. células tumorales son RE-P (+).
● Los RE-P débilmente (+) y los RE-P (-) deben recibir Qt.
• La mamografía no es un sustituto del diagnóstico tisular, sino un
● Los RE-P (-) deben recibir Qt, pero recurren poco después de los 5ª, En Cambio
complemento del examen físico.
los RE-P (+) no requiere Qt pero recurren más después de los 5ª que los RE-P (-).

HERS/neu: Proteína transmembrana sobre-expresada en el 20-30% de los Ca de


CANCER DE MAMAS: mamas.
HERS (+): Se asocia a mayor recurrencia general y dentro del SNC y tienen peor
• Cáncer +% en mujeres en Chile.
Px que los HERS/neu (-):
• 5-10% mujeres con Ca de mamas tienen el Gen BRAC-A1 y BRAC-A2.,
Tto HERS (+) → Qt + Trastuzumad (Herceptin®) →Tto anti-HERS.
• 50-80% de las mujeres, que no tienen Ca de mamas, PERO con el gen BRAC-
HERS/neu (-) → Solo Qt.
A1 y BRAC-A2 desarrollarán Ca de mamas. ES DECIR:
Ca de mamas TRIPLE NEGATIVO: RE-P (-) y HERS/neu (-). Responden solo a Qt y
• De c/ 100 mujeres con Ca de mamas 90-95 no tienen este Gen.
tienen peor Px (No responden ni al Tamoxifeno ni al Trastuzumad).
• De c/ 100 mujeres con el gen, 50-80 desarrollarán el Ca de mamas.
Tto del Ca de Mamas:
Clínica: Se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido
CA DE MAMAS IN SITU: Ductal vs Lobulillar:
al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo
o superficial, con compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ▪ Ductal (Alto Riesgo de Recidiva):
ulceración. Mastectomía Total +
Radioterapia Local.
• Toda mujer > 50ª → Examen Físico y Mamografía anual.
▪ Lobulillar: (In situ: No se considera cáncer. Bajo Riesgo de Recidiva)
Recursos Dx: Mamografía, Ecotomografía, RMN, PAF.
Mastectomía Parcial sin más estudios. No Radioterapia.
Ca de mamas +% ▪ Mastectomía Total: SÍ:
• Ductal (70%) suele ser INFILTRANTE. Los pocos in situ sí no son • Tumor es multicéntrico y Bilateral.
tratados evolucionan a infiltrantes • Tumor muy grande.
• Lobulillar (25%) es multilobular, bilateral y menos probable de ser • Oncogén BRC-A1 (+).
vistos en la Mamografía. ▪ Vaciamiento Ganglionar: Sí
Secreción mamaria hemática: Es un Signos de alarma.
• Adenopatía clínica axilar.
1º Papilomas intraductuales (Benigno).
• Ganglio centinela comprometido.
2º Cáncer.
• En la etapificación se evalúa el ganglio centinela.

Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica

▪ No requiere Rt:
.- Tumor pequeño + bajo grado Histológico.
.- RE-P (+).

Cáncer de Mamas Metastásico:


▪ Quimioterapia + Hormonoterapia (Tamoxifeno*) si es RE-P (+).

Cáncer de Mamas RE-P (-) y HERS (-):


▪ Mal Px ya que no se puede usar el Tamoxifeno (no hay receptores que inhibir).
Solo Qt. Si curan recurren menos que los RE-P (+)

*Tamoxifeno: → Modulador selectivo de los receptores Estrogénicos. • ↑


riesgo de TEP y Ca de endometrio

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 299/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

151

CA DE MAMAS
PREGUNTAS NECESARIAS:
• Historia familiar (+) → Madre, hermana.
• Antecedente personal de un cáncer de mama previo,
o una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica.
Otras:
• Menarquia antes de los 12 años.
• 1er embarazo añoso, después de los 35 años.
• Menopausia después de los 55 años.
• Exposición a radiación ionizante.
• Obesidad.
• Uso de Estrógenos Exógenos.
• Ambiente Urbano.
• Alcohol
MAMOGRAFÍA:
• No es útil en mujeres muy jóvenes (<35ª) → Mamas muy densas.
• Es un estudio de despistaje fundamental en > 35ª.
• Una mamografía sospechosa ↑ la probabilidad de que un nódulo sea CANCER DE MAMAS:
maligno.
Nódulos Mamarios: Pueden ser Quísticos y Sólidos.
• Una mamografía no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la
sospecha clínica.
Nódulo Mamario Nódulo Mamario
Estratificación RADIOLÓGICA x MAMOGRAFÍA SOLIDO (Fibroadenomas) QUÍSTICO
de Nódulos Mamarios (Clasificación BIRAD):
NÓDULOS AUSENTES – SOSPECHOSOS o • Edad: 15-30ª • Edad 30-40ª
BENIGNOS Y MALIGNOS • Benignos. • Benignos.
PROBABLEMENTE BENIGNOS
• Únicos. • Múltiples y Bilaterales
▪ Bi-Rads 0: Radiológicamente no se ▪ Bi-Rads 4 – Sospechoso, Biopsia
• Dx x US. La mamografía no • Se relaciona con Desbalance
puede estudiar x mama fibrosada. por mamotomo o trucut o aguja
Realizar ECOGRAFÍA. gruesa. También puede ser sirve en ellos Hormonal.
estereotáxica (si la mama es muy Tto: Se observan. A menos Tto: Se observan. Se
▪ Bi-Rads 1: No se observa nódulo.
grande). que sean muy grandes, de puncionan solo si son grandes
Control → 1 año.
▪ Bi-Rads 5: ES CANCER, crecimiento rápido que pueda
▪ Bi-Rads 2: Nódulo benigno. Control
Probabilidad >95%. Biopsia deformar la mama.
→ 1 año.
Quirúrgica.
▪ Bi-Rads 3: Probablemente
benigno, pero existe una baja ▪ Bi-Rads 6: Conocida con Cáncer.
Viene a control mamográfico
posibilidad de que sea maligno Mastalgia crónica: Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es
previo a Qx, Qt o Rt.
(Riesgo=0-2%)-. Controlar en 6
frecuente la
meses con mamografía y se DEBE
Mastopatía fibroquística (MFQ) Típico de mujeres adultas, que va aumentando
complementar con Eco.
con la edad y se cura con la menopausia. ………..

Mastitis aguda (Ag causal): 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes


(la causa es la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego
sobreinfección)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 301/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

152

MORDEDURA POR PERRO:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 63 años de edad, es traído por herida en antebrazo derecho producto de mordida por un perro.

ENFERMEDAD ACTUAL (Preguntas relacionadas con el caso): El ESCENARIO: El ataque del animal Provocado o No
Provocado. EL PERRO: ¿Es un animal conocido, ha sido vacunado contra la Rabia, sigue control con veterinario, o es
un animal vagabundo de quien se desconoce estos aspectos? EL PACIENTE: ¿Recibió su esquema completo de
vacunación Antitetánica? ¿Desde cuándo no recibe el refuerzo? ¿Condiciones que pueden provocar
inmunodepresión: Diabetes, Uso de Corticoides o inmunosupresores, HIV, hepatopatía?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: El paciente es atacado por una perro callejero, cuando el pasó al lado del perro
mientras este comía. Se desconoce cualquier dato adicional del perro. El paciente refiere que recibió su esquema
completo de antitetánica, pero que tiene más de 10 años sin recibir refuerzo. Refiere ser Hipertenso en control y
tratamiento regular con Amlodipino. Niega otro antecedente. No toma corticoides ni ha estado en tratamiento con
inmunosupresores. EF: Paciente ansioso, con fascie álgida. Herida en antebrazo derecho es pequeña pero
anfractuosa, sin pérdida tisular. TA=150/90mmhg, FC=95x. Cardiopulmonar normal. Buenos pulsos arteriales
periféricos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 303/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

153

EXPLICAR AL PACIENTE: Aunque la mordedura fue provocada, aunque sin intención, (provocada por
haber pasado muy cerca del perro mientras este comía) debe recibir esquema de la Vacuna
Antirrábica. Cuando una mordedura es provocada por un perro doméstico, en control veterinario y
con sus vacunas al día, no se indica la vacuna antirrábica. Si el perro no sigue control veterinario y
no ha sido vacunado se inicia la primera dosis de la antirrábica y luego de 10 días de observación
del perro, si este no muestra signos de tener rabia se suspende el esquema de vacunación. Como
usted fue mordido por un perro callejero, de quien desconocemos si está o no vacunado
(probablemente no) y a quien no podemos observar, debe recibir esquema completo de vacunación.
Por otro lado amerita aplicación del toxoide antitetánico ya que usted tiene más de 10 años sin
recibir el refuerzo.

MANEJO:
● Lavar la herida con solución JABONOSA y antiséptico.
● No suturar. (Suturar solo si es en cara o si compromete mucho tejido)
● Aplicar el Toxoide tetánico.
● Aplicar esquema de Vacuna antirrábica (5 dosis): Días de Vacunación: 0-3-7-14 y 28 (la
vacuna de células VERO- colocada en deltoides).
● Informar a las autoridades sanitarias si es posible la localización y observación del perro.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿No me va a indicar Antibiótico?
.- NO. El antibiótico (Amoxicilina con Ácido Clavulánico) se indica sólo en inmunosuprimidos, o
cuando las heridas son muy grandes, heridas faciales, heridas en mano o que haya llegado
después de 8 horas de haber ocurrido la mordedura.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 305/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

154

Revisión del Tema :

La +%: 1º Perros. 2º Gatos. En este aparte también se incluyen mordedura por otros animales (Serpientes,
Murciélagos, Ratones, Conejos, Abejas, humanos. etc.).

EN CHILE TODA MORDEDURA ES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA.

Mordedura por PERROS y GATOS:


Las mordeduras de perro son mucho más frecuentes que las mordeduras de Gatos, sin embargo La probabilidad
de que un Gato esté contagiado con la rabia es mayor que la de un perro, ya que los gatos por su actitud cazadora
tienen mayor contacto con Murciélagos Insectívoros.

MANEJO:
● ATB → Amoxicilina con Ácido Clavulánico:
MORDEDURA POR PERROS: ATB profiláctico CONDICIONADO, solo si la herida es profunda y sucia. Si la herida es
superficial y limpia el ATB profiláctico no ha demostrado utilidad.
MORDEDURAS POR GATOS: ATB Profiláctico EN TODOS. Las mordeduras de gatos por ser más profundas se
infectan más que las de perros (se infectan el 50%).

● Limpieza con SF + Jabón.


● Las heridas por mordedura no se suturan, a menos que sea en la cara o muy extensas.

● Vacuna Antitetánica:
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace < 10ª → No amerita ni la Vacuna (Toxoides)
ni la Ig Antitetánica.

▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace > 10ª → Vacunar (Toxoides) → (1 dosis). No
amerita Ig Antitetánica.

▪ Nunca ha sido vacunado o se desconoce si ha recibido esquema completo de vacunación y en Heridas Sucias
→ Ig Antitetánica: 1 dosis de 250 (500 Uds si es obeso) + Vacuna Antitetánica (3 dosis → 0-1-6): • 1º dosis stat,
• 2º dosis al 1 mes y • 3º dosis a los 6 meses)

¿Cuál es el esquema completo de vacunación antitetánica?


DPT: a los 2, 4, 6 y 18 meses. Refuerzo a los 7 años.

● Vacuna Antirrábica:
▪ Sí el perro o el gato no han sido vacunados.
▪ Sí la mordedura fue NO-provocada.
▪ Toda mordedura en la cara.

Provocada: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna agresión. Se debe colocar al perro en
observación. El paciente no Amerita la profilaxis a menos que haya mordido en la cara, lo cual por su cercanía al
cerebro es prudente iniciar la inmunización y luego descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora.

No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras de animales salvajes plantean el problema de


la posible rabia. Si el animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser examinado en busca de
signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es
obligatoria.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 307/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

155

Sin embargo MINSAL Chile obliga:

1º Aplicar la vacuna antirrábica a toda persona que consulte por mordedura de Perro o Gato o Murciélago, y se
desconozca al animal.

2º Toda mordedura en la cara amerita iniciar esquema de inmunización Antirrábica.

3º LA VACUNACIÓN SE SUSPENDERÁ: Si el animal es conocido y retenido y después de 10d del incidente sigue vivo
y no presenta sintomatología “extraña” (Fotofobia, hipersalivación, rechazo al agua, cambio de su ciclo sueño-
vigilia, excitación, agresividad).
LA VACUNACIÓN DEBE CONTINUAR: Si el animal llegara a presentar estos síntomas. Además el animal debe ser
sacrificado.

4º No requiere vacunación, o se suspenderá la misma de forma inmediata en aquellos casos en que:


▪ El Perro o el Gato estén al día en sus inmunizaciones o
▪ Que el ISP (Instituto de Salud Pública) certifique que la mascota está libre de la Rabia.

5º ESQUEMA de inmunización VACUNA ANTIRRÁBICA: 0-3-7-14-28 (De inmediato, al 3er, 7mo, 14vo y 28vo día).

SE HOSPITALIZAN:
• Si la mordedura compromete articulaciones o tendones.
• Pacientes inmunocomprometidos.
• Si se compromiso sistémico en especial neurológicos.

MURCIÉLAGO:
• Por ser el murciélago un importante reservorio del virus de la Rabia, no se requiere mordedura para el
tratamiento. Solo con el contacto → Vacuna Antirrábica (Stat, 3er, 7mo, 14vo y 28vo) + Ig Antirrábica. Incluso
si una persona se percata que mientras dormía un murciélago estaba en su habitación amerita prevención (pudo
haber contacto y no haberlo percibido por estar durmiendo)
• Si hay mordedura → Además de las 4 dosis de vacuna y la Ig Antirrábica se debe lavar bien herida con SF +
Jabón.

CONEJOS Y RATONES:
• ATB: Amoxicilina + Ácido Clavulánico por al menos 15 días, cubrir Pasteurella y Eikenella, en especial si la
mordedura está cerca de huesos y articulaciones. Si es alérgico a la PN → Tetraciclina.
• Bajo riesgo de trasmisión de la rabia. No amerita Inmunización.

SERPIENTES:
Las mordeduras de serpiente no necesariamente resultan en envenenamiento, incluso si la serpiente es
venenosa (hasta 30% de los pacientes mordidos no están envenenados). Los signos más confiables de
envenenamiento son dolor local severo, ↑ de volumen y palidez local que se desarrollan dentro de los 30 minutos
de la mordedura. Si está presente, extraiga sangre para Tipiaje y pruebas cruzadas (no se pueden hacer luego si
lo llegara a necesitar), Pruebas de coagulación y pruebas de funcionalismo Renal y Hepático.

MANEJO:
• El tratamiento → Suero Antiofídico.
• NO REQUIERE: La extirpación quirúrgica del sitio de mordida o la fasciotomía.
• El único primer auxilio válido es entablillar la extremidad durante el transporte. No hacer cortes en el sitio
del emponzoñamiento, No chupar el veneno no envolver el sitio del emponzoñamiento con hielo y no aplicar
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 309/560
torniquete.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

156

ABEJAS
Las picaduras de abejas matan a muchas más personas en los Estados Unidos que las mordeduras de serpientes
debido a reacción anafiláctica. Pueden producirse sibilancias y Rash cutáneo. Hipotensión con Shock (Shock rosado
y Caliente).
MANEJO:
La epinefrina es el fármaco de elección (0.3-0.5 ml de Solución 1: 1,000). Los aguijones deben quitarse sin
apretarlos.

ARAÑA:
Las arañas viuda negras son negras, con un reloj de arena rojo en el vientre. Los pacientes mordidos tienen náuseas,
vómitos y calambres musculares generalizados graves.

MANEJO:
El antídoto es Gluconato de calcio IV. Los relajantes musculares también ayudan. Si hace Ulcera de piel →
Debridamiento Qx.

MORDEDURA HUMANA:
Las mordeduras humanas son bacteriológicamente la mordedura más sucia que se puede obtener. Una mordedura
humana clásica es el corte brusco los nudillos en alguien que golpeó a alguien en la boca y fue cortado por los
dientes de la víctima.

MANEJO:
• Lavado con abundante agua.
• Puede ser necesario Debridamiento Qx.
• Siempre amerita ATB.

Ante una mordedura por perro la ANAMNESIS debe ir dirigida a 3 objetivos


(El escenario en que ocurrió el evento, El animal agresor y el Paciente):

EL ESCENARIO:

1º El ataque del animal (en el caso de un Perro) fue PROVOCADO O NO PROVOCADO.


Provocado: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna agresión. Se debe colocar al perro en
observación. El paciente no Amerita la profilaxis Antirrábica a menos que haya mordido en la cara, lo cual por su
cercanía al cerebro es prudente iniciar la inmunización antirrábica y luego descontinuar si la observación del perro
es tranquilizadora.

No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras de animales salvajes plantean el problema de


la POSIBLE RABIA. Si el animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser examinado en busca de
signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es
obligatoria.

EL ANIMAL:

1º PERROS Y GATOS: ¿Es un animal Vagabundo (desconocido) o conocido? Se entiende como animal Vagabundo
aquel que no podemos hacerle seguimiento.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 311/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

157

● Animal Vagabundo: Ataque Provocado o No-Provocado:


▪ Animal probablemente no vacunado.
• Vacuna Antirrábica (5 dosis)
▪ No se le puede hacer seguimiento.
• Si la mordeduras es en la cara → Vacuna + Ig Antirrábica
▪ Un ataque No Provocado que plantea la posibilidad de Rabia. El
Provocado es una reacción a la provocación.

● Animal Domésco (Conocido): Ataque Provocado o No


Provocado: ● Se inicia la Vacunación Antirrábica.
▪ El perro no está vacunado. No sigue control Veterinario. ● Si la mordedura es en la cara → Iniciar Vacuna + Ig Antirrábica.

Después de 10 días de observación si el animal no muestra signos de
▪ Debe quedar en observación por 10 días.
posible Rabia se suspende la Vacunación. Si muestra signos de Rabia se
continúa la Vacunación y se sacrifica al animal.
● Animal Domésco (Conocido): Ataque Provocado o No
Provocado: ● No se vacuna.
▪ El perro está vacunado. Sigue control Veterinario. O el ISP (Instituto ● Si se inició la vacuna, se debe suspender.
de Salud Pública de Chile) certifica que el animal está libre de Rabia.
Días de Vacunación: 0 -3- 7- 14 -28
(la vacuna de células VERO- colocada en deltoides)

2º Toda mordida por MURCIÉLAGO O CUALQUIER ANIMAL SILVESTRE (exceptuando roedores) → Vacuna +
Ig Antirrábica. Si se trata de un gato doméstico que suele perderse por su instinto cazador (gato), ameritaría Vacuna
Antirrábica.

EL PACIENTE:
1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o > de 10 años).
▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975 por lo que las personas > de 40 años
probablemente no hayan sido vacunas.
▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de 7ª, por lo que hasta 10 años después
(hasta los 17 años, la persona debería estar protegida contra el Tétano).

Mordedura de gato, perro y humanos:


Mordedura de perro:
• Lavar la herida con solución JABONOSA y antiséptico
• Suturar solo si es en cara o si compromete mucho tejido
• Solo ATB (Amoxicilina con Ácido Clavulánico) en inmunosuprimidos, heridas muy grandes, heridas faciales,
heridas en mano o sin limpieza por más de 8 horas.
• Vacuna antirrábica, si está indicada, no en todos.

Mordedura de gato:
• Lavar la herida con solución y antiséptico
• Administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección: Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
• Vacuna antirrábica SIEMPRE (El gato suele estar en contacto con Murciélagos)

Mordedura de humano:
• SIEMPRE TIENE ALTO RIESGO DE INFECCIÓN (Amox-Clav).
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 313/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

158

NEUMOTÓRAX NO COMPLICADO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Un hombre de 42 años es apuñalado en el Hemitórax Derecho. Está ligeramente disneico y tiene signos vitales estables.
Al EF Paciente estable. TA=125/70mmhg y FC=90x’. No se ausculta MV en el HT Derecho con Hiperresonancia Percutoria.

ENFERMEDAD ACTUAL Se omite… Pero igual se debe realizar el Interrogatorio Remoto, a menos que explícitamente
informen que no lo debe realizar.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

RX TÓRAX PA:

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 315/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

159

Manejo:
● Se trata de un NEUMOTÓRAX SIN COMPLICACIONES. El diagnóstico se realiza con una radiografía de
tórax. En este caso, a diferencia de un neumotórax a tensión, hay tiempo para obtener una
radiografía, si se dispone del recurso. En última instancia, el manejo es la inserción de un tubo de
Tórax en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media, por encima de la costilla.

● Toxoide antetánico (Si el úlmo refuerzo ene más de 10 años).

● Denuncia Obligatoria.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 317/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

160

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Una mujer de 33 años está involucrada en una colisión automovilística de alta velocidad. Ella llega a la sala de
urgencias jadeando, con cianosis Peribucal, Aleteo nasal. Hematomas en ambos hemitórax, con crepitaciones
costales (Fractura de múltiples costillas). TA=70/45mmhg y FC=158X’. El pulso arterial es filiforme. Venas del cuello
distendidas. Piel diaforética. La auscultación pulmonar muestra presencia de MV en Hemitórax derecho pero
abolido del lado izquierdo, con Hiperresonancia Percutoria.

ENFERMEDAD ACTUAL Se omite… Pero igual se debe realizar el Interrogatorio Remoto, a menos que explícitamente
informen que no lo debe realizar.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

RX TÓRAX PA:

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 319/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

161

Manejo:
Se trata de un NEUMOTÓRAX A TENSIÓN probablemente originado por las Fracturas
Costales. Generalmente es una lesión por desaceleración. Acá no hay tiempo para Estudio radiológico
confirmatorio. Se debe inserta una aguja ancha a través de la pared torácica anterior superior para
descomprimir el espacio pleural, seguido por la inserción de un Tubo de Tórax. No se debe caer en la
tentación de solicitar RX Tórax. Es una EMERGENCIA. Retrasar la descompresión torácica puede ser
fatal. La Radiografía se hará después para verificar la posición correcta del Tubo. Esta es una lesión por
desaceleración. Otra lesión por desaceleración es el traumatismo Aórtico → Angio TAC.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 321/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

162

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 34 años de edad, Obrero de construcción. Desde hace 2 meses viene presentando
molestia levemente dolorosa en región inguinal. Hace 3 días hace un esfuerzo mayor al habitual y empieza a
presentar dolor periumbilical de moderada intensidad.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor (3 días), que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Es difuso o se localiza solo en la región periumbilical? ¿Dígame la intensidad del dolor
en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿Refiere vómitos recurrente, qué vomita: alimentos,
bilis, ha llegado a vomitar heces? ¿Otro síntoma: Distensión abdominal, Palpitaciones, Diarrea o constipación, Sangre en heces,
Pérdida de peso, anorexia? ¿Ha expulsado gases por el ano? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte? ¿Ha notado cambios en el
hábito intestinal? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• HÁBITOS:
• PERSONALES:
• CIRUGÍAS: ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES,
▪ Cirugías previas cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia
(Orienta a Bridas) ▪Drogas. consulta e importante
sanguínea (trastornos de la coagulación).
según su Enfermedad
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis)
▪ Complicaciones ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos Actual:
▪ Hernias: Hernia Incarcerada. ▪ Pólipos: Puede provocar
Qx (HTA, Sangrado dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
Invaginación intestinal. ▪ Artritis, Espondiloartritis, Uveítis,
injustificado). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
Epiescleritis: EII (Enfermedad de Crohn es la que provoca
vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor
obstrucción)
• ACTO precordial, palpitaciones,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ANESTÉSICO: ¿Come uñas, pelos… Los Bezoar? Edema.
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Acto anestésico.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ Complicaciones ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando ▪ Tos, expectoración.
control médico y Tto regular. anestésicas. hace ejercicio al aire libre usa protector
solar. ▪ Micciones,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le
características. En los
ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a hombres → Puja para
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) orinar, Nicturia.
Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables):
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer (Cáncer
relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su ▪ En Mujeres: Flujo
gástrico, de colon en familiares directos, Especificar según
vivienda es sólida, con todos los servicios. vaginal, Dispaurenia.
sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 meses viene presentando molestia dolorosa en región
inguinal cuando trabaja (cuando realiza un esfuerzo físico) y ha notado una masa inguinal intermitente. Desde hace 3 días empezó a
presentar dolor en región periumbilical inicialmente insidioso y luego se hizo más intenso. . Desde ayer aumento de volumen abdominal,
el dolor se hizo difuso y refiere que no expulsa gases ni ha defecado desde hace 3 días. La masa en región inguinal, anteriormente
intermitente ahora es fija, ahora indurada y muy dolorosa. Desde hace unas 8 horas viene presentando vómitos recurrentes, inicialmente
alimentario, luego biliar y la última emesis de aspecto líquido oscuro. Refiere fiebre de baja intensidad, palpitaciones y sed. EF: Compromiso
del estado general. TA=100/60mmhg. FC=110x’ FR=22x’ Temperatura=38oC Sa02=93%. Moderadamente deshidratado. Fascie
dolorosa. Cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, doloroso a la palpación, RsHsAs escasos pero aumentados de intensidad. Masa
en región inguinal derecha, indurada, muy sensible, irreductible, con eritema, calor y edema cutáneo. Timpanismo a la percusión. LAB:
Leucocitosis (17.500 blancos) con desviación a la izquierda (segmentados 81%).
RX: Abdomen simple de pie: Dilatación de Asas delgadas, con niveles hidroaéreos. Asa centinela en flanco derecho. No hay
neumoperitoneo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 323/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

163

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico se trata de una Hernia Inguinal que veía ya molestando
desde hace aproximadamente 2 meses, y desde hace 3 días se atascó en el anillo por donde
entraba y salía y está produciendo una OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Lo más probable es que la
obstrucción sea alta, ya que no ha vomitado heces. Voy a solicitar INTERCONSULTA URGENTE CON
CIRUGÍA ya que la solución es quirúrgica. Mientras tanto haré algunas indicaciones:

MANEJO:
1) Oxígeno a través de catéter nasal (La saturación está baja… 93%).
2) Toma de muestra de sangre para exámenes de laboratorio.
3) Fluidoterapia con SF.
4) Colocar SNG de Levin y Sonda urinaria de Foley.
5) Administración de analgésico parenteral.
6) ATB: Ceftriaxona + Metronidazol.
7) Valoración preoperatoria de emergencia
8) CIRUGÍA: Laparotomía Exploradora con evaluación del segmento de intestino atrapado para
definir su viabilidad y finalmente la Hernioplastia Inguinal.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 325/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

164

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 69 años, quien acude por dolor abdominal difuso y emesis a repetición.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Es difuso o se localiza preferentemente en alguna parte del abdomen? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿Refiere vómitos recurrente, qué vomita:
alimentos, bilis, ha llegado a vomitar heces? ¿Otro síntoma: Distensión abdominal, Palpitaciones, Diarrea o constipación, Sangre
en heces, Pérdida de peso, anorexia? ¿Ha expulsado gases por el ano? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte? ¿Ha notado cambios
en el hábito intestinal? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no


▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia (Orienta a Bridas) cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante
sanguínea (trastornos de la coagulación). ▪Drogas. según su Enfermedad
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Complicaciones Qx Actual:
▪ Hernias: Hernia Incarcerada. ▪ Pólipos: Puede provocar (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Invaginación intestinal. ▪ Artritis, Espondiloartritis, Uveítis, injustificado). dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
Epiescleritis: EII (Enfermedad de Crohn es la que provoca líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, ▪ Disnea, Dolor precordial,
obstrucción) • ACTO ANESTÉSICO: vegetales y cereales). palpitaciones, Edema.
▪ Acto anestésico.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ▪ Complicaciones ¿Come uñas, pelos… Los Bezoar? ▪ Tos, expectoración.
Antecedentes G-O (solo de importancia). anestésicas.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando ▪ Micciones,
sigue control médico y Tto regular. hace ejercicio al aire libre usa protector características. En los
solar. hombres → Puja para
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que orinar, Nicturia. Disfunción
le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a Eréctil.
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Hospitalizaciones previas. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la Dispaurenia.
• FAMILIARES (Heredables): relación conyugal, Cuántas horas duerme.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer (Cáncer Su vivienda es sólida, con todos los
gástrico, de colon en familiares directos, Especificar según servicios.
sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal de aparición insidiosa con aumento de volumen abdominal y
emesis a repetición, inicialmente alimentario, luego biliar y ha llegado a presentar vómitos fecaloides. Refiere que desde hace 3
días no expulsa flatos. Desconoce antecedente de enfermedad crónica. Fuma cerca de 10 cigarrillos por día y bebe alcohol los
fines de semana. Refiere que hace colecistectomía hace 20 años. Niega fiebre y niega emesis sanguinolenta. Niega pérdida de
peso.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 327/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

165

EXPLICAR AL PACIENTE: Tranquilizar al paciente y explicarle que su cuadro clínico es compatible con
una OBSTRUCCIÓN INTESTINAL . Ahora Debemos precisar dónde está la obstrucción y que la está
provocando. Yo sospecho que la obstrucción es baja ya que ha presentado vómitos fecaloides, y la
causa probable pudiera ser Bridas por sus antecedente quirúrgico, sin embargo durante la cirugí a
se precisará el diagnóstico. Lo voy a dejar HOSPITALIZADO y solicitaré INTERCONSULTA URGENTE
CON CIRUGÍA Mientras llega el Cirujano haré algunas indicaciones:

MANEJO:
1) Oxígeno a través de catéter nasal (La saturación está baja… 93%).
2) Toma de muestra de sangre para exámenes de laboratorio: Hemograma, Tipiaje, Pantalla de
coagulación, PCR, VSG, función renal, electrolitos y gases arteriales.
3) URGENTE: Ecotomografía Abdominal y TAC Abdomino-Pélvico.
4) Colocar SNG de Levin y Sonda urinaria de Foley.
5) Administración de analgésico parenteral.
6) ATB: Ceftriaxona + Metronidazol.
7) Valoración preoperatoria de emergencia
8) CIRUGÍA: Laparotomía Exploradora.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 329/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

166

Revisión del Tema :

Etiología (en rojo las más frecuentes)

Adherencia: Es la causa más común de obstrucción mecánica del intestino delgado. En adultos es frecuente
observar adherencias adquiridas secundarias a operaciones abdominales o procesos inflamatorios. En niños
se ven bandas congénitas.
Hernias: Incarceración de una hernia externa.
Vólvulo: Generalmente afecta el Cólon. Corresponde a la rotación de las asas intestinales alrededor de un
punto fijo, a menudo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
Intususcepción intestinal: corresponde a la invaginación de un asa de intestino dentro de sí misma. Se
presenta generalmente en niños.
Neoplasias: las neoplasias intrínsecas del intestino delgado pueden ocluir progresivamente el lumen intestinal
o servir como punto de origen en la intususcepción.
Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstrucción cuando el lumen se estrecha por la inflamación o la
fibrosis de la pared (Enfermedad de Crohn).
Cuerpos extraños: bezoares y cuerpos extraños ingeridos pueden pasar al intestino y bloquear su lumen.
Íleo biliar: es el paso de un cálculo biliar grande hacia el intestino a través de una fístula colecisto -entérica.
Estenosis: estenosis del lumen intestinal debida a una lesión por isquemia, daño por radiación o trauma
quirúrgico.
Hematoma: espontáneo o también secundario a un trauma abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal.
Fibrosis quística: provoca una obstrucción crónica parcial del íleon distal y del colon derecho en adolescentes
y adultos.

Intestino Delgado: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Invaginación.

Intestino Grueso: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis.

*vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 331/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

167

Clínica de la Obstrucción Intestinal:


• Dolor abdominal tipo cólico, con distensión y timpanismo abdominal.
• Vómitos prolongados, progresivo (inicialmente alimentarios, luego Biliar y si la obstrucción es en el
colon pueden llegar a ser fecaloides).
• RsHsAs suelen coincidir con los cólicos. Inicialmente son intensos, agudos aumentados en Fx,
posteriormente abdomen silente.
• Paciente niega expulsión de gases por vía rectal.

Dx:
RX Abdomen simple de pie se observará niveles Hidroaéreos. Pero el Dx definitivo lo dará el SCANNER
ABDOMINAL.

Tto: Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas necróticas si las hubiere. Además SF y ATB
(Ceftriaxona, Gentamicina y Metronidazol).

1. a.- Obstrucción Intestinal x Invaginación o Intususcepción:


Causa poco frecuente de Obstrucción intestinal. Se puede asociar a alteraciones
anatómicas (Pólipos, Tumores, Divertículo de Meckel, Hiperplasia linfonodular, etc).
Clínica: De una obstrucción Intestinal.
Dx: Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco”.
Tto: Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca la invaginación). Si
falla → Qx.

SIGNO DEL TIRO AL BLANCO DE LA INVAGINACIÓN INTESTINAL

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 333/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

168

Páncreas:
PANCREATITIS AGUDA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 51 años de edad, Contador Público, consulta por Dolor Abdominal acompañado de vómitos recurrentes.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico?
¿El dolor se irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago, hacia la espalda, irradiación supraclavicular?
¿De qué se acompaña: vómitos, cuantas veces ha vomitado, características del vómito: alimentario, biliar; Ha perdido peso;
distensión abdominal; color de la orina como Coca Cola; Color de las heces: blanquecina; ha notado coloración amarillenta en la
piel y en los ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha
identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad
Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia) . ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según su
Hiperparatiroidismo (Hipercalcemia). Colecistitis, Litiasis Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Biliar (Principal causa de Pancreatitis). Antecedente de injustificado).
Enfermedad del tejido del colágeno (LES y Sjögren). Cáncer. ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos ▪ Cambios en el hábito intestinal.
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO dulces, GRASAS, FRITURAS . Toma Hematoquesia.
ANESTÉSICO: suficiente líquido. Ingiere fibras en su
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico. dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial,
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). ▪ Complicaciones palpitaciones, Edema.
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar la anestésicas. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando
cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) hace ejercicio al aire libre usa protector ▪ Tos, expectoración.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si solar.
sigue control médico y Tto regular. ▪ Micciones, características. En
• LABORAL Stress, Exposición a los hombres → Puja para orinar,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) Nicturia. Disfunción Eréctil.
que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ Hospitalizaciones previas. relación conyugal, Cuántas horas duerme. Dispaurenia.
Su vivienda es sólida, con todos los servicios.
• FAMILIARES (Heredables):
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el dolor lo tiene desde hace 12 horas, de aparición súbita mientras dormía, localizado

en Epigastrio, irradiado en banda hacia los lados y región dorsal, intensidad 8/10, constante, acompañado de múltiples emesis, primero
alimentario luego verdoso. Viene presentando aumento de volumen abdominal. El dolor se exacerbó cuando desayunó, no logra
acalmia con AINE y no ha presentado diarrea. Refiere que hace 45 días presentó orinas oscuras, como Coca Cola, el cual no le dio
importancia. No sigue dieta. Antecedente de Hipertrigliceridemia. Toma alcohol los fines de semana. Fumadora de 10 cigarrillos por día
y actualmente en tratamiento con terapia de reemplazo hormonal por síntomas de climaterio. Madre y una hermana son diabéticas.
Un día antes del inicio de los síntomas estuvo en un asado y admite que comió mucha grasa e ingirió mucho alcohol. EF: Paciente en
RsCsGs, levemente ictérico y deshidratado. TA=100/60mmhg FC=120x’ Abdomen ligeramente distendido con resistencia muscular
leve, y doloroso a la palpación de epigastrio. Blumberg y Murphy (-). RsHsAs Ausentes. Signos de Cullen y Gray Turner negativos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 335/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

169

EXPLICAR AL PACIENTE: Su clínica es compatible con una Pancreatitis Aguda. Tiene varios FR: La
transgresión dietética y alcohólica, el antecedente de Hipertrigliceridemia y el tratamiento con
Estrógenos. Es una enfermedad potencialmente riesgosa, y para corroborar el diagnóstic o y
estratificar el riesgo solicitaré unos exámenes de laboratorio (Para determinar Criterios de
Ranson). Amerita tratamiento INTRAHOSPITALARIO.

MANEJO:
1) Régimen cero, si hay Íleo o distensión abdominal colocar SNG de Levin, Hidratación parenteral,
Analgesia.
2) No dar ATB a menos que sea necro hemorrágica (Signo de Cullen o Gray Turner).
3) LAB: • Lipasas (Es bastante sensible y Específica cuando sube 3X), • Amilasemia (es bastante
sensible pero adolece de poca especificidad),
• Transaminasas (Pancreatitis con Transaminasas 3X por encima del valor normal es Pancreatitis
por Litiasis Biliar). • Triglicéridos. Solicito además exámenes para aplicar los criterios de Ranson:
Hemograma (Leucocitosis > 16.000 y Hcto < 30), LDH (>400 UI/L), Glicemia (>200 gr/dl), Proteínas
T y F (Albúmina < de 3,2), BUN (> 5), Calcio (<8 gr/dl) y PaO2 (< 60 mmhg).
4) TAC para corroborar el Dx
5) Cirugía si no mejora y se demuestra absceso, o Pseudoquiste > de 6 cm y que lleve + 6 de semanas
de duración. Aplico los Criterios de Ranson para informar a los familiares sobre el pronóstico,

Informarle Sobre Posible Complicaciones: Abscesos, Flegmón, Pseudoquistes, Trombosis de vena


esplénica, Serositis (Ascitis y derrame pleural).

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 337/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

170

Revisión del Tema :

PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática).

Inflamación del páncreas. Las enzimas (Amilasas, Lipasas y Proteasas) no pueden salir del páncreas.
Hay un obstrucción impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se activan dentro del páncreas e
inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN PANCREÁTICAS.

Puede ser:
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico.
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRÁGICA → Tto Qx.
• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREÁTICO. → Tto Qx.

Causas:
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi)
3º Metabólicas:
▪ HiperTG (Tg>1.000).
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter de Oddi, IR)
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad autoinmune (LES y Sjögren).

Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y vómito. El dolor se irradia hacia la
espalda.
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock séptico (Fiebre, HipoTA, Distress
Respiratorio, leucocitosis y rigidez abdominal).
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 339/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

171

Signos de Pancreatitis Necrotizante:


Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL → Hemoperitoneo.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS → Catabolismo de la Hb.

Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e Hiperamilasemia persistente)


• Flegmón pancreático.
• Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
• Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
• Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
• Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no esofágicas).

Dx:
1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre 180 UI/L (3X) hace el
diagnóstico de pancreatitis.

2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías congénitas, parotiditis,
Obstrucción intestinal, etc).

Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA

Ambas Lipasas y Amilasas Diagnostican Pancreatitis cuando ↑ 3X por encima de lo normal.

3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 341/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

172

Tto: No hay tratamiento específico.

1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no acorta la Historia Natural de la
Pancreatitis Aguda.

2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más importante en el manejo de la


Pancreatitis aguda.

3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Paracetamol. Contraindicado la


MORFINA → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.

4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica → Meropenem o Imipenem


(Aumenta la sobrevida).
5º Si hay Hipertrigliceridemia:
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.

Manejo extra en pancreatitis aguda:

El único manejo extra en la Pancreatitis es


Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.

1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por punción). Si hay colección pedir
cultivo.
2º Indicación Qx: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada, o si Desarrolla ❸ Pseudoquiste
sintomático (dolor, fístula, ruptura). Deben intervenirse quirúrgicamente los Pseudoquistes 666:
Sintomáticos → 6tomático.
Grandes → > 6 cm
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción (hacia afuera), ❷ endoscopia (hacia
el estómago) o ❸ Qx (hacia el Tracto GI).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 343/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

173

Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:


Criterios de Ranson:

Puntaje Mortalidad

0-2 2%

3-4 15%

5-6 40%

>7 100%

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 345/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

174

Páncreas:
CÁNCER DE PÁNCREAS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 68 años de edad, Contador Público, Dolor Abdominal en Epigastrio e Inapetencia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó;
como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del
dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago,
hacia la espalda, irradiación supraclavicular? ¿De qué se acompaña: vómitos, cuantas veces ha vomitado, características
del vómito: alimentario, biliar; Ha perdido peso, cuantos Kg y en qué tiempo; acidez, distensión abdominal; Orina como
Coca Cola; Color de las heces: blanquecina; ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos; diarrea; Dificultad
para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le
alivie o desencadene el dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según
Colecistitis, Litiasis Biliar. Antecedente de Enfermedad del Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas. su Enfermedad Actual:
tejido del colágeno. Cáncer. TROMBOSIS VENOSA injustificado).
PROFUNDA (Síndrome Paraneoplásico) Enf. Infecto- ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos ▪ Cambios en el hábito
Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO dulces, GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente intestinal. Hematoquesia.
ANESTÉSICO: líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico. vegetales y cereales). La desnutrición es FR ▪ Disnea, Dolor precordial,
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). ▪ Complicaciones de pancreatitis crónica y Ca Pancreático palpitaciones, Edema.
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar la anestésicas.
cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando ▪ Tos, expectoración.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si hace ejercicio al aire libre usa protector
sigue control médico y Tto regular. solar. ▪ Micciones, características. En
los hombres → Puja para
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes orinar, Nicturia. Disfunción
que le ha caído mal (Reacción Adversa) (Polvo, químicos, tóxicos) Eréctil.

▪ Hospitalizaciones previas. • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su Dispaurenia.
• FAMILIARES (Heredables): vivienda es sólida, con todos los servicios.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
(Cáncer de páncreas en el medio familiar)

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 68 años de edad, diabética con antecedente hace unos meses de Trombosis
Venosa Profunda sin aparente desencadenante. Consulta por clínica de 30 días de evolución caracterizada por dolor abdominal
en epigastrio, irradiado hacia región dorsal que ha venido aumentando progresivamente en intensidad acompañado de
decaimiento, inapetencia y pérdida de peso (10 kg en 1 mes). Desde hace 7 días tinte ictérico en piel y mucosas con prurito
generalizado. Orinas oscuras como Coca Cola. Deposiciones blanquecinas. Al EF: Abdomen ligera, se palpa masa redondeada, de
bordes netos, lisos, consistencia firme no pétrea en hipocondrio derecho, indolora a la palpación con Signo de Courvoisier (+).
LAB: Bilirrubina T=12mg/dl a expensas de la Directa (BD=7,8mg)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 347/560
Dx Diferencial: a.- Ca de vía Biliar (Periampular) / b.- Ca de Vesícula.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

175

EXPLICAR AL PACIENTE: Que la clínica que viene presentando junto con la Pérdida de Peso es sugestivo de
CARCINOMA PANCREÁTICO. La tumoración que se palpa en hipocondrio derecho es probablemente la
Vesícula Biliar dilatada por obstrucción de vías biliares. Hay que tranquilizar a la paciente y decirle que se le
harán una serie de estudios para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. Que lo estudios se le harán
con la mayor celeridad posible.

DIAGNOSTICO:
LAB: (Inespecífico) • Lipasas (Suele estar disminuido si la causa es Pancreatitis crónica) • Amilasemia,
Transaminasas (↑), Hemograma (Anemia). Ca19-9 (No es específico dl Ca Pancreático, se puede elevar en
Ca de vías biliares, Hígado, Esófago, Ca de Colon, entre otros). Glicemia elevada (generalmente el paciente es
Diabético).

US: como examen inicial orientador. En caso de Ca Pancreático Localiza la masa en el 80% DLC.

TAC: Confirma el Dx. Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático
y el biliar. También etapifica.
DERIVAR…

Tto:
● Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple: Duodenopancreatectomía cefálica

• Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad:

▪ Tumor < 2 cm.


▪ Sin compromiso Ganglionar
▪ Sin Mt

● Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado. ● Rt y Qt con resultados decepcionantes.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 349/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

176

Pene:
BALANITIS / BALANOPOSTITIS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 40 años de edad, consulta por DOLOR EN EL PENE.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosa? ¿Dónde se localiza, señale con un dedo, más el glande que
el pene, afecta el prepucio? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo,
urente, Intermitente? ¿El dolor se le irradia hacia alguna parte? ¿De qué se acompaña, fiebre, ardor, prurito, calor,
enrojecimiento, erupción cutánea en el pene, secreción por la uretra, esmegma? ¿Le arde para orinar? ¿Ha
identificado algo que alivie o intensifique el dolor, el dolor empeora con las relaciones sexuales? ¿Le han practicado
la circuncisión? ¿Ha sufrido de alguna lesión en el pene? ¿Acostumbra a buen aseo genital? ¿Ha tenido relaciones
sexuales inseguras, con pareja casual y desconocida?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 40 años de edad DIABÉTICO, en tratamiento regular con
Metformina. Niega antecedente de ETS. Vive con su esposa su única pareja en los últimos 15 años. Niega practicar
relación anal. Consulta porque desde hace 2 semanas viene presentando DOLOR EN EL PENE, que se ha intensificado
en los últimos 5 días. El dolor es mayor en el glande, como una sensación quemante intensidad 7/10 en la escala
EVA que empeora cuando tiene relaciones sexuales, que no alivia con el paracetamol. Desde hace 5 días cuando el
dolor empeora empieza a notar una erupción con puntitos blancos y rojos en el glande. El glande le arde y siente
prurito local. Además refiere que el pene se torna caliente y rojo. El prepucio lo nota inflamado desde hace 3 días.
Niega síntomas urinarios. Niega fiebre. Niega circuncisión previa.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 351/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

177

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene una inflamación del glande y el prepucio que le recubre llamado
BALANOPOSTITIS. La inflamación del glande del pene puede tener causas tanto infecciosas como no
infecciosas y en ocasiones no se identifica ninguna causa. Debe ser tratada, ya que cuando se hace crónica
puede provocar adherencia balanoprepucial, fimosis (incapacidad de retraer el prepucio hacia atrás),
parafimosis (condición en que el prepucio comprime el glande) e incluso cáncer de pene.
En su caso particular la Balanopostitis se ha originado por un hongo llamado cándida por lo que
DEBEMOS:
1) Aseo genital con abundante agua y empleo de JABÓN NEUTRO.
2) Emplear condón al tener relaciones sexuales, al menos hasta que se cure su inflamación.
3) Es necesario tomar todas las medidas pertinentes para lograr un adecuado control glicémico
(dieta, ejercicio y fármacos).
4) Fluconazol: 150 mg VO OD dosis única o Miconazol tópico 2 veces al día por 2-3 semanas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Yo he mantenido relaciones sexuales solo con mi esposa en los últimos 15 años, como me pudo
haber ocurrido esto, me lo pegó mi esposa?
.- Hay factores que pueden predisponer a esta infección. Los pacientes diabéticos (como es
su caso) suelen sufrir más de balanitis o balanopostitis que los no diabéticos, en especial
cuando no hay un buen control de la glicemia. Otro factor de riesgo es sufrir de fimosis, es
decir cuando no puede retraer hacia atrás el prepucio que dificulta el aseo del glande y del
surco balanoprepucial.

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 353/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

178

Pene:
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 19 años de edad, quien consulta por inflamación y dificultad para retraer el prepucio a
su posición normal.

ENFERMEDAD ACTUAL: • ¿Desde cuándo ha notado ese problema, desde que nació o posteriormente? ¿A pesar de
las dificultades, logra retraer el prepucio? ¿Ha sentido dolor al intentar retraer el prepucio, o hay dolor espontáneo,
o dolor cuando orina? ¿Logra realizar un adecuado aseo del glande? ¿Ha tenido infección urinaria? ¿Ha tenido
infección local en el pene, ha observado hinchazón, enrojecimiento, picazón, sangrado? ¿Fiebre con frecuencia?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 19 años de edad sin antecedentes mórbidos de importancia, quien consulta
por clínica de 12 horas de evolución caracterizada por inflamación y dificultad para retraer el prepucio a su posición normal
posterior a haber tenido una relación sexual. Siempre ha tenido problemas para asear en esa zona ya que cuando intenta retraer
hacia atrás “el forrito” manifiesta dolor. Niega secreción local. Aumento de volumen, enrojecimiento y dificultad para
retraer el prepucio. Testículos palpables en bolsas escrotales. Resto del examen físico normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 355/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

179

EXPLICARLE AL PACIENTE: Usted tiene lo que se llama PARAFIMOSIS. La Parafimosis es consecuencia a que su
prepucio es muy cerrado (Fimosis) y cuando logra retraerlo hacia atrás hay imposibilidad de llevarlo hacia adelante
nuevamente, por lo que hay riego de estrangulamiento del pene y dificultad para la irrigación del pene, el cual
cuando se prolonga en el tiempo puede provocar NECROSIS DEL PENE. SE TRATA DE UNA EMERGENCIA. Lo voy a
dejar en Régimen CERO y voy a llamar al Urólogo ya que necesita cirugía.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS EN QUE LE PUEDA SERVIR?

¡FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 357/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

180

Pene:
FIMOSIS
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Preescolar masculino de 3 años de edad, es traído por la madre por problema en el pene.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: • ¿A qué se refiere usted como “problema del pene”? ¿Desde cuándo le viene
observando eso, desde que nació, o lo presentó después? ¿Ha tenido problemas para asearle el glande, es decir el extremo
distal del pene? ¿Cuándo intenta retraerle el “forrito” hacia atrás le duele, le ha dolido espontáneamente, duele cuando orina?
¿Ha tenido infección urinaria? ¿Ha tenido infección local en el pene, ha observado hinchazón, enrojecimiento, picazón? ¿Fiebre
con frecuencia? ¿Le toca sus testículos en el escroto, los 2 testículos? ¿Lo han visto anteriormente, le han realizado algún estudio
en vías urinarias?

INTERROGATORIO REMOTO ABORDARLO COMO PACIENTE PEDIÁTRICO


ANTEC. OBSTÉTRICOS DESARROLLO Y HÁBITAT HÁBITOS OTROS ANTECEDENTES

▪ Lugar de nacimiento entre sus hermanos ▪ EDAD DE INICIO: ▪ Habla, ▪ Caminar.▪ SUEÑO: ▪ Cuantas horas duerme
(1ero, 2do, 3er, etc). Control de esfínteres al día. Concilia bien el sueño,
PERSONALES:
▪ Como ha sido el desarrollo del Lenguaje. duerme bien, es intranquilo al
▪ EMBARAZO (Controlado, a término, Nº VACUNAS, ▪ ALERGIAS.
▪ Que grado estudia. dormir.
fetos, Problemas Durante el Embarazo, ▪ Enfermedades que padezca o
▪ Como es su conducta en la casa, en la
Tomó sus vitaminas). Tomó algún INTESTINAL: ▪ Cuantas veces va al haya padecido (Asma,
escuela y con sus familiares y compañeros.
medicamento no indicado por su obstetra, baño para defecar. Estreñimiento. Epilepsia, Cardiopatía
¿Socializa o Se aísla?
fumó o consumió OH o drogas durante el Congénita, Hormonales,
DEPORTES: ▪ Práctica algún
embarazo. ▪ ¿CON QUIEN VIVE? Quien lo cuida. Urinarios, Exantemas).
deporte. Deporte al aire libre ¿Usa
Ambiente familiar funcional o disfuncional ▪ Hospitalizaciones / Cirugías.
▪ PARTO: (Vaginal o Cesárea), Porqué la Protector Solar? ▪ Exceso de
(Madre y padre juntos, ¿se la llevan bien?).
cesárea. Alguna complicación durante el Video Juegos. FAMILIARES:
▪ ¿COMO ES LA CASA? ¿De bloque, todos los ▪ Hábitos de los padres
parto: ¿Parto Prolongado, circular de servicios básicos, agua caliente, ALIMENTACIÓN: ▪ LM x cuanto
cordón, Fórceps? (Tabaquismo, OH, Drogas).
calefacción? ¿Tiene piscina? ¿Toma tiempo (si se retiró antes… por
corrientes no protegidos? ¿El niño accede qué). ▪ Hábitos dietéticos ▪Enfermedades crónicas
▪ AL NACER: Lloró y respiró al nacer. Apgar
fácil a la cocina, riesgo de quemaduras? actuales. ▪ Int. Alimentaria hereditarias en los Padres
al nacer. Cuanto Pesó al nacer. Ameritó
¿Cuchillos, venenos de animales, (lactosa, al trigo). (HTA, DM, etc).
Reanimación al nacer. ¿Le informaron sobre
alguna anormalidad al nacer? ¿Recibió la detergentes fuera del alcance del niño? ASEO PERSONAL:
BCG? ▪ Baños. ▪ Aseo Bucal.

RESPUESTA DE LA MADRE: Madre refiere que su hijo siempre ha sido sano, nunca ha sido hospitalizado y tiene completo su
esquema de inmunizaciones. Ha tenido un buen desarrollo de peso y talla y acude al Pre-Kínder. No tiene ningún tipo de
antecedente. Su alimentación es la indicada por su pediatra. Orina y defeca sin dificultad. Ha tenido un adecuado desarrollo psico-
motor (Dibuja, controla sus esfínteres tanto en el día como en la noche). Refiere que ella notó desde que nació que el forrito
del pene es difícil retraerlo hacia atrás. Siempre ha tenido problemas para asearlo en esa zona ya que cuando intenta retraer
“el forrito” manifiesta dolor. Niega que hinchazón, enrojecimiento o secreción local. Hace 5 meses presentó una infección
urinaria. Le indicaron antibiótico y le realizaron unos estudios de las vías urinarias que fueron normales. EF: Peso=14kg
Talla=98cm Testículos en saco escrotal, hay estrechez prepucial, la retracción dolorosa pero se logra. Resto del examen físico
normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 359/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

181

INFORMAR A LA MADRE: Su hijo tiene una FIMOSIS, es decir la incapacidad de poder retraer el “forrito”
o prepucio hacia atrás. La Fimosis pudiéramos decir que es “normal” hasta la edad de 4 años. Antes de
los 4 años se debe intentar hacer retracción del prepucio, incluso algunos se curan espontáneamente. Si
esto falla y llega a la edad de 4 años sin obtener mejoría se debe realizar una CIRUGÍA. La cirugía suele
reservarse después de los 4 años de edad. En una cirugía relativamente sencilla, y su hijo no debería
presentar problema alguno ya que es un niño sano con un adecuado desarrollo pondo-estatural y Psico-
Motor.

Por ahora debe:


• Continuar con una alimentación saludable, no olvide de continuar con el plan de inmunizaciones y
estimularlo para que haga actividades físicas y menos videojuegos.
• Debe ser muy estricta en el aseo de sus genitales. Haga retracción suave del prepucio.
• Estar pendiente de posibles signos de infección o inflamación, aumento de la temperatura o presencia
de secreciones purulenta o de mal olor.
• Lo voy a DERIVAR AL CIRUJANO PEDIATRA.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS EN QUE LE PUEDA SERVIR?

.- Dr. Su papá no quiere que lo operen. Él dice que esa zona es muy delicada y le va a doler mucho. Además
teme que le quede deforme.
.- Si persiste el problema a la edad de 4 años debe ser intervenido quirúrgicamente, si no corre el riesgo
de múltiple complicaciones como: Infecciones urinarias recurrentes que pueden a la larga afectar los
riñones. Además puede empezar a presentar infecciones locales (balanitis) y puede desarrollar
Parafimosis, es decir que ocurra una retracción del prepucio y este actúe como un anillo “estrangulando
el pene”

¡FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 361/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

182

Revisión del Tema :

La fimosis es la incapacidad para retraer el prepucio. La parafimosis es el atrapamiento del


prepucio en la posición de retracción. La Parafimosis es una emergencia médica

FIMOSIS PARAFIMOSIS

La FIMOSIS es la incapacidad para retraer el La PARAFIMOSIS es el atrapamiento del


prepucio. prepucio en la posición de retracción; es una
La fimosis es normal en los niños y típicamente emergencia médica
resuelve antes de los 4 años. No se requiere tratamiento, a La parafimosis puede producirse cuando el
menos que existan complicaciones como balanitis, infecciones prepucio se deja retraído (detrás del glande). La
urinarias, obstrucción de la salida de orina, enfermedad retracción puede producirse el examen físico. Si el
dermatológica que no mejora o sospecha de carcinoma 9el prepucio retraído está tenso, actúa como un torniquete,
tratamiento es quirúrgico). lo que produce edema del glande; éste impide que el
prepucio vuelva a su posición normal y empeora la
Suele ser eficaz la aplicación de una crema de constricción.
Betametasona al 0,05%, 2 o 3 veces al día, en el borde del
prepucio y en la zona que hace contacto con el glande, durante La parafimosis debe considerarse una
3 meses. También es de ayuda retraer el prepucio suavemente emergencia, porque la constricción lleva rápidamente al
con 2 dedos o sobre el pene erecto durante 2 a 3 semanas, con compromiso vascular y la necrosis del glande. La
cuidado de no causar parafimosis. Si las medidas compresión circunferencial firme del glande con la mano
conservadoras no son eficaces, la circuncisión es la opción puede aliviar el edema lo suficiente como para permitir
quirúrgica de preferencia. que el prepucio vuelva a su posición normal. Si esta
técnica no es eficaz, se realiza una incisión dorsal con un
En los adultos, la fimosis puede producirse por anestésico local para aliviar el cuadro de manera
una balanopostitis o una irritación prolongada. Aumenta el transitoria. Luego se realiza una circuncisión cuando el
riesgo de infección urinaria, cáncer de pene, HIV y edema se ha resuelto.
enfermedades de transmisión sexual. El tratamiento habitual
es la circuncisión.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 363/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

183

PRIAPISMO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 46 años de edad, quien consulta por presentar erección mantenida acompañado de
dolor intenso.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Cuánto tiempo tiene con la erección, menos o más de 4 horas? ¿La erección es de
todo el pene o ha notado que no afecta el glande? ¿La erección ocurrió sin estimulación sexual? ¿Es la primera vez que
presenta este cuadro, o lo había presentado anteriormente? ¿Ha notado cambios en la coloración del pene, se le ha puesto
morado o negruzco? ¿Cuándo fue su última relación sexual? ¿Ha ingerido medicamento o se ha aplicado tratamiento para
potenciar la erección del pene? ¿Ha presentado cambios en el calibre de la orina, o aumento de la frecuencia de las
micciones? ¿Le arde o duele para orinar? ¿Ha presentado pérdida del apetito o pérdida de peso? ¿Ha sido usted “picado”
por algún animal como araña, escorpión? ¿Ha sufrido de traumatismo de columna, en el área genital o en el área que está
entre los testículos y el ano, alguna caída o golpe directo? ¿Debilidad o “corrientazos” en las piernas?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según
¿Problemas hematológico (Anemia, Leucemias, Linfomas? Qx (HTA, Sangrado ▪DROGAS. su Enfermedad Actual :
Problemas psiquiátricos (Depresión, Esquizofrenia, injustificado).
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos
tratamiento con antidepresivos o antipsicóticos) ▪ Cambios en el hábito
dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) • ACTO intestinal. Acidez, Reflujo GE,
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
ANESTÉSICO: emesis, Disfagia, Llenura post-
vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si ▪ Acto anestésico. prandial, Hematoquesia.
sigue control médico y Tto regular. ▪ Complicaciones ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando
anestésicas. hace ejercicio al aire libre usa protector ▪ Disnea, Dolor precordial,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento
solar. palpitaciones, Edema.
que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a
▪ Hospitalizaciones previas. ▪ Tos, expectoración.
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
• FAMILIARES (Heredables):
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
relación conyugal, Cuántas horas duerme.
(Especificar según sospecha diagnóstica).
Su vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de test morena, quien refiere que en la madrugada comenzó a notar la erección,
inicialmente no le dio importancia y siguió durmiendo. A las 3 horas es despertado por dolor moderado en el pene que ha
venido incrementando en intensidad. Tiene ya 14 horas con la erección y ha notado coloración violácea del pene. Niega
antecedentes patológicos personales. Niega haber presentado traumatismo o picaduras por insectos. Es fumador de cerca de
10 cigarrillos por día y desde la adolescencia consume Cocaína con “mucha frecuencia” y a veces marihuana. Su última relación
sexual fue hace 3 días con su esposa. Toma eventualmente Sildenafil cuando va a tener relación sexual extramatrimonial. Niega
síntomas urinarios, anorexia y pérdida de peso. No toma antidepresivo ni antipsicóticos. Al EF: Paciente en condiciones estables,
TA=135/90mmhg, FC=95x’, fascie álgida. Pene en erección con glande blando. El pene con coloración cianógena. No se observan
signos de traumatismo peneano ni perineal. Tacto rectal no muestra crecimiento o induración de la próstata.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 365/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

184

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es el denominado PRIAPISMO, es decir una erección anormal y en ausencia
de estimulación que dura más de 4 horas. Esto generalmente ocurre porque la sangre que entra en el pene y provoca
la erección se ve imposibilitada de salir por algo que se lo impide, manteniendo así la erección. Entre las causas más
frecuentes están los problemas hematológicos como Anemia Drepanocítica y las Leucemias. Otra causa frecuente es
el consumo de drogas de recreación, que pareciera ser su caso. Hay algunos medicamentos como los antidepresivos
y antipsicóticos que pueden provocar priapismo, el cual usted niega. Requiere permanecer hospitalizado, y voy a
llamar urgentemente al URÓLOGO. Es necesario que se proceda al drenaje de esa sangre que no ha podido salir
para aliviar los síntomas y evitar la necrosis del pene. El procedimiento se realiza haciendo una aspiración con una
aguja bajo anestesia regional y posterior aplicación de un medicamento llamado Alfa-Agonista (Fenilefrina).
Debemos proceder a realizarle los estudios pertinentes para descartar posibles causas hematológicas.
SOLICITUD DE LABORATORIO: Hemograma que nos puede orientar si hay algún proceso Linfoproliferativo como la
Leucemia o un tipo de anemia hemolítica. Examen de orina para despistaje de algunas sustancias tóxicas. Además le
voy a solicitar Electroforesis de la Hemoglobina para descartar Anemia Drepanocítica, una de las causas más
frecuente de Priapismo. De acuerdo a estos resultados se determinará si es necesario que sea evaluado por un
HEMATÓLOGO. Le voy a solicitar además un Ultrasonido peneano para determinar cómo está el flujo sanguíneo en
el pene.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?


Si Dr.
.- ¿Mi pene está a riesgo?
.- Realmente si está a riesgo ya que no le está llegando oxígeno suficiente. Es por esto que
es necesario drenar la sangre que se encuentra en él. De acuerdo a los estudios se tratará
la causa de base. Debe tener en cuenta que es necesario que deje dejar de fumar y consumir
drogas para evitar la recurrencia.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 367/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

185

PERFORACIÓN ESOFÁGICA - MEDIASTINITIS:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Masculino de 45 años de edad quien consulta al CESFAM por DOLOR TORÁCICO.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el : ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia donde

se irradia? ¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De qué se acompaña, disnea, palpitaciones, sudoración, náuseas, vómitos,
acidez, reflujo gastroesofágico? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna molestia en el pecho? ¿Tomó algo para
el dolor, le calmó? ¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína? ¿Qué trabaja, stress laboral? ¿Ha sido sometido a
endoscopia digestiva alta o le han introducido sonda nasogástrica, cuando, por qué? ¿Le detectaron la bacteria esa
que afecta el estómago, el Helicobacter?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 45 años de edad sin antecedentes cardiovasculares, y con el
antecedente de Enfermedad ulcero péptica por lo que fue sometido a endoscopia digestiva alta hace 2 meses.
Fumador de cerca de 15 cigarrillos por día, y está negado a dejar de fumar. Toma OH fines de semana y niega
consumo de drogas ilícitas. El consulta porque desde la mañana de hoy viene presentando DOLOR TORÁCICO de
fuerte intensidad, 8/10, urente. Hoy no pudo ingerir alimentos por exacerbación del dolor. Niega otros síntomas. Al
EF: RsCsGs, Tórax doloroso a la palpación esternal, EVA 8/10. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible
no doloroso a la palpación.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 369/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

186

Manejo:
Tengo la sospecha que usted tiene una perforación esofágica con inflamación del mediastino.
La perforación esofágica se puede presentar varios días o semanas posteriores a una endoscopia
digestiva alta. Se trata de un cuadro clínico de cuidado, por lo que voy a solicitar los estudios a la
brevedad posible para confirmar o descartar mi sospecha diagnóstica. Acá no podemos manejar su
problema. Debo derivarlo a un hospital de mayor complejidad.

1) RÉGIMEN CERO.
2) Cateterizar 2 vías venosas.
3) Hidratación Parenteral con solución 0,9%.
4) Ceftriaxona 2 gr IV stat.
5) Solicitar TAC de Tórax.
6) Electrocardiograma para descartar síndrome coronario o pericarditis.
7) Laboratorio: Hemograma, reactantes de fase aguda, troponina, Urea y Creatinina.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 371/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

187

PIE PLANO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Escolar masculino de 10 años de edad traído por su madre por venir presentando
DOLOR MEDIAL EN AMBOS PIES

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el : ¿Desde cuándo viene presentando el dolor, inicio brusco o se fue
instalando progresivamente? ¿Intensidad del dolor en la escala EVA del 1 al 10? ¿Es dolor es intermitente o
persistente? ¿Es localizado? ¿Ha identificado algo que le desencadene el dolor o que lo alivie? ¿Cuándo tiene el dolor
presenta dificultad para la marcha, caminar torpe?

INTERROGATORIO REMOTO EN PEDIATRÍA:


ANTEC. OBSTÉTRICOS DESARROLLO Y HÁBITAT HÁBITOS OTROS ANTECEDENTES

▪ Lugar de nacimiento entre sus ▪ EDAD DE INICIO: ▪ Habla, ▪ Caminar.▪ SUEÑO: ▪ Cuantas horas
hermanos (1ero, 2do, 3er, etc). Control de esfínteres duerme al día. Concilia bien
PERSONALES:
▪ Como ha sido el desarrollo del el sueño, duerme bien, es
▪ EMBARAZO (Controlado, a término, VACUNAS, ▪ ALERGIAS.
Lenguaje. intranquilo al dormir.
Nº fetos, Problemas Durante el ▪ Enfermedades que padezca
▪ Que grado estudia.
Embarazo, Tomó sus vitaminas). Tomó INTESTINAL: ▪ Cuantas veces o haya padecido (Asma,
▪ Como es su conducta en la casa, en la
algún medicamento no indicado por su va al baño para defecar. Epilepsia, Cardiopatía
escuela y con sus familiares y
obstetra, fumó o consumió OH o drogas Estreñimiento. Congénita, Hormonales,
compañeros. ¿Socializa o Se aísla?
durante el embarazo. Urinarios, Exantemas).
DEPORTES: ▪ Práctica algún
▪ ¿CON QUIEN VIVE? Quien lo cuida. ▪ Hospitalizaciones / Cirugías.
▪ PARTO: (Vaginal o Cesárea), Porqué la deporte. Deporte al aire
Ambiente familiar funcional o
cesárea. Alguna complicación durante libre ¿Usa Protector Solar? ▪ FAMILIARES:
disfuncional (Madre y padre juntos, ¿se
el parto ¿Parto Prolongado, circular de Exceso de Video Juegos. ▪ Hábitos de los padres
la llevan bien?).
cordón, Fórceps? (Tabaquismo, OH, Drogas).
▪ ¿COMO ES LA CASA? ¿De bloque, ALIMENTACIÓN: ▪ LM x
todos los servicios básicos, agua cuanto tiempo (si se retiró ▪Enfermedades crónicas
▪ AL NACER: Lloró y respiró al nacer.
caliente, calefacción? ¿Tiene piscina? antes… por qué). ▪ Hábitos hereditarias en los Padres
Apgar al nacer. Cuanto Pesó al nacer.
¿Toma corrientes no protegidos? ¿El dietéticos actuales. ▪ Int. (HTA, DM, etc).
Ameritó Reanimación al nacer. ¿Le
niño accede fácil a la cocina, riesgo de Alimentaria (lactosa, al
informaron sobre alguna anormalidad
quemaduras? ¿Cuchillos, venenos de trigo).
al nacer? ¿Recibió la BCG?
animales, detergentes fuera del alcance ASEO PERSONAL:
del niño? ▪ Baños. ▪ Aseo Bucal.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Escolar masculino de 10 años de edad,, desde hace 2 semanas empezó a practicar Futbol, y desde
entonces viene presentando dolor en la parte medial de ambos pies cuando lleva unos 15 a 20 minutos de haber comenzado
a jugar. El dolor se va instalando en forma progresiva alcanza 3 en la escala del 1 al 10 y es persistente mientras juega, con
dificultad para la marcha provocándole caídas. Alivia cuando entra en reposo. El examen físico es normal a excepción de
la exploración de los pies: Pies simétrico, sin edema, sin lesiones, ausencia de arcos plantares al dorsiflectar los pies. E posición
de puntillas, talones no se invierten hacia la posición neutral.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 373/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

188

EXPLICAR AL PACIENTE: Su hijo tiene sus pies planos. Una persona tiene pie plano cuando el arco de la
parte interna del pie está aplanado, lo que hace que la planta del pie entera toque el suelo cuando la
persona está de pie. El pie plano es una afección frecuente que en general no causa dolor, y puede
ocurrir cuando los arcos no se desarrollan durante la infancia. En otros casos, el pie plano se presenta
después de una lesión o por el simple desgaste de la edad. A veces, el pie plano contribuye a problemas
en los tobillos y las rodillas porque la enfermedad puede alterar la alineación de las piernas. Si no
sientes dolor, generalmente no es necesario que recibas tratamiento para el pie plano. Sin embargo su
hijo presenta síntomas, por lo que lo voy a DERIVAR AL TRAUMATÓLOGO para que tome la decisión
más conveniente para su hijo.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Usted cree que su problema es de cirugía?
.- No. La cirugía suele reservarse cuando es necesaria para corregir otro problema
relacionado, como un desgarro o una rotura de tendón. Para el caso de su hijo, es probable
que el traumatólogo le indique tratamiento ortopédico (soporte para el arco plantar y
calzados con buen soporte) y Kinesioterapia (Ejercicios de Estiramiento).

¡UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 375/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

189

Revisión del Tema :

PIE PLANO: Se define el pie como PLANO cuando el arco de la parte El dolor puede empeorar con la actividad. En algunos pacientes, el pie
interna del pie está aplanado, lo que hace que la planta del pie entera plano puede contribuir con problemas en los tobillos y las rodillas
toque el suelo cuando la persona está de pie. porque la enfermedad altera la alineación de las piernas.

CAUSAS DIAGNÓSTICO
El pie plano es normal en los bebés y niños pequeños, ya que el ES CLÍNICO. Los estudios se solicitan en casos de que se tenga que
arco del pie todavía no se ha desarrollado. En la mayoría de las tomar decisiones terapéuticas: RX, Ecografía para evaluar los
personas, el arco se desarrolla durante la infancia, pero en algunas tendones y RMN
personas el arco nunca se desarrolla.
Algunos niños tienen un pie plano flexible, en el cual el arco es TRATAMIENTO
visible cuando el niño está sentado o en puntas de pie, pero No es necesario realizar ningún tratamiento para el pie plano si el
desaparece cuando el niño está de pie. La mayoría de los niños paciente no experimenta dolor.
superan el pie plano flexible sin problemas.
EN CASO DE DOLOR:
El arco también puede aplanarse con el paso del tiempo. Los años
Soportes para el arco (dispositivos ortopédicos). Los soportes
de desgaste pueden debilitar el tendón que se extiende a lo largo de
para el arco no curan el pie plano, pero a menudo reducen los
la parte interna del tobillo el cual ayuda a sostener el arco plantar.
síntomas.
FACTORES DE RIESGO Ejercicios de estiramiento. Algunas personas con pie plano
Estos son algunos de los factores que pueden aumentar el riesgo de también tienen el tendón de Aquiles acortado. Los ejercicios
sufrir pie plano: para estirar este tendón pueden ayudar.
Obesidad Kinesioterapia. En algunos pacientes que practican maratón u
otro tipo de deportes que los obliga correr, el pie plano puede
Lesión en el pie o el tobillo
contribuir a las lesiones por sobrecarga. Un Kinesiólogo puede
Artritis reumatoide
grabar un video para analizar cómo corre y ayudar a mejorar la
Envejecimiento técnica para evitar los síntomas.
Diabetes
CIRUGÍA
CLÍNICA: La mayoría de las personas no presentan signos o síntomas La cirugía se reserva solo si la amerita para corregir un problema
asociados con el pie plano. Sin embargo, algunas experimentan dolor relacionado con el Pie Plano (desgarro o una rotura de tendón).
de pie, en especial, en el talón o en la zona del arco.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 377/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

190

Próstata:
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 58 años de edad. Consulta para una Evaluación Prostática.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina,
como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo
imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha
notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿A sentido molestias o algún dolor en la
columna o fosas lumbares? • ¿Sangre en la orina? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado algún examen y tacto rectal
anteriormente? • ¿Algún otros síntoma? ¿Ha presentado fiebre, está sin apetito o pérdida de peso, si siente cansancio, lumbago,
alguna fractura o ciática, etc? • ¿Disfunción Eréctil? • ¿Stress?... ↓
El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores α1
y α2 adrenérgicos de la musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere disminución del calibre del chorro de orina. En ocasiones puja para orinar y
cuando termina de orinar siente necesidad de volver hacerlo. Refiere Nicturia. Se levanta a orinar 3 a 4 veces en las noches.
Refiere además goteo post-miccional. Niega dolor. Niega anorexia. Niega pérdida de peso. Niega hematuria. EF: Paciente estable.
TA=125/75 mmhg FC=72x’ Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando depresible no se palpa megalias, masas ni puntos
dolorosos. TACTO RECTAL: Próstata blanda, aumentada de volumen. LAB: Sedimento Urinario Normal, con Urocultivo (-) y PSA
de 2,1.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 379/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

191

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con un SÍNDROME URINARIO OBSTRUCTIVO


BAJO por probable HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA, es decir aumento benigno del volumen
prostático. El tratamiento dependerá si presenta o no complicaciones. Si no hay síntomas mayores o
complicaciones el tratamiento será médico (Bloqueador de los receptores Alfa-Adrenérgicos →
Tamsulosina y/o Bloqueador de la 5-Alfa-Reductada → Finasteride). Pero si a pesar del tratamiento
médico comienza a presentar signo-sintomatología obstructivo o aparecen complicaciones (RUA,
Hematuria, Hidroureteronefrosis, ITU recurrentes, Litiasis) se debe realizar Adenectomía Prostática.
Explicarle que se le pedirá un US prostático para estimar el Volumen Prostático. Si es < de 60 mL se podría
realizar la resección transuretral y si es > de 60 mL, cirugía a cielo abierto. Hay que aclararle que el
tratamiento médico puede ser indicado y seguido por el médico general, pero que en caso de
complicaciones se debe DERIVAR para cirugía.

INFORMAR: Todos los hombres en algún momento de su vida después de los 50 años, podrían tener
problemas con su próstata. Este es una enfermedad donde no se conoce claramente su causa. Después
de los 50 años todo hombre debiera realizarse un chequeo prostático anual, Si está asintomático es
suficiente con un APE < de 4 ng/dl. Pero si es > de 4 ng/dl se debe practicar TR y Eco Prostático transrectal.
Si tiene antecedentes familiares los controles deben realizarse a partir de los 40 años.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿En caso de cirugía, eso no me dejaría secuela o podría afectar mi función sexual?

.- Hay un mínimo riesgo de que posterior a la cirugía pueda presentar Disfunción Eréctil, lo
cual si ocurre, hoy en día es factible tratar. Además cuando la cirugía es transuretral hay
riesgos de estrechez uretral, también tratable. Otra secuela que suele verse es Infertilidad.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 381/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

192

Revisión del Tema :

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:

Etiopatogenia:

• ↓ Testosterona → ↑ 5- α -Reductasa → ↑ Dihidrotestosterona


St Urinarios ← Hiperplasia Prostática

Contracción de Ms Detrusor de la Vejiga.



(Se estimulan Receptores α1 y α2 adrenérgicos)

Activación simpática de células musculares lisas prostáticas

Stress

Diagnóstico:
• Clínica:
St. obstructivos bajo o de VACIADO: Se St Irritativos o de LLENADO: Se expresa con la St Post -miccionales
expresa con la forma como sale la orina. frecuencia miccional, cuando la vejiga no puede
vencer la Próstata.
• ↓ de calibre del chorro. •Polaquiuria, Nicturia. •Sensación de vaciado
• Chorro Miccional intermitente. • Urgencia Miccional. incompleto (tenesmo)
• Retraso del inicio de la micción (latencia). •Incontinencia (en la fase de llenado vesical) •Goteo Postmiccional
• Esfuerzo Miccional.

• Tacto Rectal: ↑ del tamaño prostático.

• Ag Prostático Específico:
▪ < De 4 gr/dL en el 75% DLC.
▪ De 4 a 10 gr/dL en el 25% DLC.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 383/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

193

• US Abdominal:
1º Residuo miccional: Cuando es > de 300 mL es indicación de colocación de Sonda de Foley.
2º ↑ del volumen prostático, pudiéndose estimar la severidad:

G I: 20 - 39 cc
GII: 40- 59 cc
GIII: 60 - 79 cc
GIV: > 80 cc.

• Otros: Todo paciente con HPB Sintomática se le debe realizar Pruebas de funcionalismo Renal (Urea, Creatinina,
y Depuración de creatinina), Examen de Orina y Urocultivo.

Complicaciones:
1º Retención Urinaria (La puede desencadenar ITU, Consumo de OH o Anticolinérgico).
2º Hematuria: Sangran los plexos venosos vesicales dilatados. Se debe realizar Cistoscopia para descartar otra
causa.
3º ITU Recurrentes (al menos 2 x año).
4º Litiasis Vesical: 2ria al Residuo postmiccional.
5º IRC Post-Renal con Hidroureteronefrosis Bilateral.

TRATAMIENTO:
MÉDICO → (por el médico general):
• HPB no complicada:
1º α-BLOQUEANTE: Tamsulosina: 0,4 mg/d. Alivia síntomas obstructivos. NO modifica el progreso de la
enfermedad. Puede provocar hipotensión postural, mareos y cefalea.
2º Inh. 5-α-REDUCTASA: Finasteride: 5 mg/d. Retrasan la progresión de la enfermedad. Puede provocar
Disfunción Eréctil y ↓ de la líbido. Este fármaco ↓ el PSA en un 50% por lo que afecta el seguimiento ante
posible Ca Prostático.
RESECCIÓN (Indicada en las complicaciones) → DERIVAR:
▪ Falta de respuesta a los alfabloqueantes.
▪ Hematuria, ITU Recurrente, Litiasis Vesical, RUA, Hidrouretero-nefrosis y Residuo Post-Miccional > 150cc.
• HPB con adenoma < a 60 cc: Resección Transuretral (RTU).
• HPB con adenoma > a 60 cc: Qx abierta.

BIOPSIAR LO EXTRAÍDO.

HPB y el adenocarcinoma de próstata

Son eventos independientes entre sí

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 385/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

194

Próstata:
PROSTATITIS AGUDA
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 42 años de edad. Consulta por FIEBRE Y ARDOR PARA ORINAR.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando esos síntomas, ha tenido escalofríos? Usted refiere ardor
para orinar ¿ha tenido dolor en región lumbar, dolor testicular, el dolor testicular que intensidad tiene en la escala del 1 al 10?
¿De qué se acompaña el dolor testicular, se acompaña de calor local, es permanente o intermitente, a donde se irradia el dolor,
ha identificado algo que le exacerbe o le alivie el dolor? ¿De qué color está orinando? ¿Ha aumentado el número de veces que
está orinando, cuantas veces se levanta en la noche para orinar? ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina,
dispersión en el chorro de orina, como una regadera? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le
ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿Sangre en
la orina? ¿Ha expulsado cálculos? ¿Ha observado secreción uretra, color, olor? ¿Cuándo defeca siente dolor? ¿Dígame, ha tenido
relaciones sexuales riesgosas, sin protección, número de parejas sexuales?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, con antecedente en
las últimas semanas de 2 relaciones sexuales extramatrimoniales sin protección con preservativo. Consulta por venir presentando
desde hace 3 días fiebre con escalofríos acompañado de dolor para orinar y dolor testicular. Es dolor está localizado, 4 en la
escala EVA del 1 al 10. Niega disminución del calibre de orina, no presenta latencia miccional. Niega secreción uretral.
Paciente estable, con fascie álgida. TA=125/75 mmhg FC=72x’ Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando depresible no se palpa
megalias, masas ni puntos dolorosos. TACTO RECTAL: Próstata blanda, aumentada de volumen, dolorosa a la palpación... LAB:
Sedimento Urinario Normal, con Urocultivo (-) y PSA de 2,1.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 387/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

195

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con PLAN A SEGUIR:


una PROSTATITIS AGUDA. La prostatitis suele ser causada 1) HOSPITALIZACIÓN.
por una infección bacteriana. La infección puede comenzar 2) LABORATORIO: Hemograma, VSG, PCR, Serología
cuando bacterias presentes en la orina se filtran en la para hepatitis, VDRL, Examen de orina, Sedimento
próstata, o consecuencias de una infección producto de una urinario, Urocultivo, Cultivo de semen, úrea y
Enfermedad de Trasmisión Sexual. Usted ha tenido relaciones creatinina.
extramatrimoniales sin protección lo cual pudo haber sido la 3) CEFTRIAXONA: 2 gr IV cada 24 horas por 3 días, y
causa. Lo voy a Hospitalizar e iniciaré terapia con continuar con LEVOFLOXACINO 750 mg VO cada 2
Antibióticos y así disipar el riesgo de que se forme un horas por 21 días.
absceso prostático, o evitar que la infección afecte otras 4) KETOPROFENO: 100 mg VO cada 8 horas por 3 días.
estructuras como el epidídimo, o que pase a sangre y 5) Interconsulta por Urología.
provoque septicemia. Otro riesgo que se corre cuando esta
enfermedad no es tratada adecuadamente es que se
cronifique, lo cual puede provocar esterilidad.

PERLAS: PROSTATITIS AGUDA:


Causa: E. coli. No es una ETS.
Clínica: Cuadro clínico igual al de una Pielonefritis Aguda, pero con un Tacto Recta muy doloroso.
Dx: Cultivo seminal (+) con Urocultivo (-).
Tto: ATB. Ciprofloxacino o Levofloxacino x 3 a 4 semanas. Otros ATB no se concentran bien en la
próstata. Si la Prostatitis es Crónica la Ciprofloxacina se debe dar por 12 semanas.

TACTO RECTAL MUY DOLOROSO


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 389/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

196

Próstata:
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 63ª de edad, quien consulta por


Dificultad para orinar, con hematuria y dolor en región lumbar.

ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de
orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? •
¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia
los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? • ¿Sangra
cada vez que orina? El DOLOR LUMBAR: ¿Desde cuándo lo viene sintiendo? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Se irradia
hacia alguna parte, región genital, piernas? ¿Ha identificado algo que le exacerbe el dolo o lo alivie? ¿Ha expulsado
cálculos? • ¿Se ha realizado algún examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Fiebre, Anorexia, Pérdida de Peso?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, • CIRUGÍAS: ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, referido en su motivo de
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia ▪ Cirugías previas. cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH consulta e importante según
sanguínea (trastornos de la coagulación). ▪ Complicaciones ▪Drogas. su Enfermedad Actual :
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) Qx (HTA, Sangrado
injustificado). ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos ▪ Cambios en el hábito
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si dulces, grasas, frituras. Toma suficiente intestinal. Acidez, Reflujo GE,
sigue control médico y Tto regular. • ACTO líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, emesis, Disfagia, Llenura post-
ANESTÉSICO: vegetales y cereales). prandial, Hematoquesia.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que ▪ Acto anestésico.
le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ Complicaciones ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando ▪ Disnea, Dolor precordial,
anestésicas. hace ejercicio al aire libre usa protector palpitaciones, Edema.
▪ Hospitalizaciones previas. solar.
▪ Tos, expectoración.
• FAMILIARES (Heredables): • LABORAL Stress, Exposición a
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) .
(Especificar según sospecha diagnóstica).
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
relación conyugal, Cuántas horas duerme.
Su vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere disminución del calibre del chorro de orina. En ocasiones puja para
orinar y cuando termina de orinar siente necesidad de volver hacerlo. Refiere Nicturia. Se levanta a orinar 3 a 4 veces
en las noches. Desde hace 3 semanas hematuria. Refiere que ha venido perdiendo peso y su piel está más pálida. El
dolor lumbar lo viene presentando desde hace 1 mes. Es continuo, pero con períodos de alivio parcial. El dolor se
exacerba cuando se agacha y alivia parcialmente con AINEs. EF: Paciente con marcada palidez CM. Enflaquecido.
TA=105/60mmhg FC=85x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no se palpa megalias, masas ni
puntos dolorosos. TACTO RECTAL: Próstata Indurada, aumentada de volumen. LAB: Ag Prostático Total = 34 gr/dL

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 391/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

197

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con un SÍNDROME URINARIO OBSTRUCTIVO


BAJO. La induración que palpo de su próstata junto al Ag Prostático Elevado son compatibles con un
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO. Me preocupa el dolor que tiene en la región lumbar, ya que es
frecuente la metástasis ósea en estos carcinomas. La conducta es DERIVARLO a Urología para que
culminen los estudios, en especial la realización de Biopsia Prostática y despistaje de metástasis a través
de un Gammagrama óseo, y planifique la mejor terapia. Le explico, todo hombre en algún momento de
su vida tendrá problemas con su próstata. Este es un tipo de cáncer donde no se conoce claramente su
causa. Esta enfermedad se da en etapas avanzadas de la vida y suele avanzar lentamente.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 393/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

198

Revisión del Tema :

.- CARCINOMA DE PRÓSTATA:
Generalidades:
• ADC en el 95% DLC.
• Sarcoma en el 5% restante.
• Tu. De crecimiento lento. Tarda 10 años en producir la muerte.

• Factores de Riesgo:
• Edad: > 50 años.
• Antecedentes Familiares: 1°Grado.
• Raza: Afroamericanos, caucásicos y asiáticos.
• F. Ambientales: Dislipidemia.
• Hormonales
• Dieta elevada en grasa, baja en Vit A y pobre en betacarotenos

Mt: • Ganglios retroperitoneales.


• Huesos → lesiones de aspecto blástico.
• Hígado y pulmón.
• 25% de los pacientes pueden presentar Mt al Dx.
• Si APE es menor a 20 es poco probable que haya metástasis, así que no se pide Cintigrafía

Dx: 2 escenarios al momento del Dx:


• Asintomático (silencioso): +%. Screening para cáncer de próstata con el APE y tacto rectal.
• Sintomático: síntomas de invasión local, como hematuria o menos frecuentemente un síndrome
de Uropatía obstructiva baja, o con síntomas de metástasis (dolor óseo, compresión medular,
lumbago, fractura patológica, baja de peso, CEG) en caso de cáncer avanzado.

Screening:
• Tacto Rectal + PSA (el total).
▪ Desde los 50-75ª si no tiene antecedentes de 1er grado.
▪ Desde los 40-75ª si tiene antecedentes de 1er grado.

Etapificar: TAC + Cintigrafía.

Criterios para derivar al especialista para Bx Ecodirigida:


Tacto rectal anormal (fundamental, ya que todos los estadios del tumor
Son asequibles al tacto excepto el T1)
1. APE elevado > 4 ng/ml
2. APE que aumenta > 0.75 ng/ml en un año

Otras entidades que aumentan los niveles del APE (vida media de 3 días) puede ser afectado por:
1. Prostatitis / HBP / Sonda de Foley
2. Bx Prostática / TR / Eco rectal
3. Sonda Foley /ITU.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 395/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

199

TRATAMIENTO
● Ca DE PRÓSTATA LOCALIZADO:
▪ > 70ª: Observación o RT (braquiterapia). Sí la expectativa de vida es menor a 10 años (esto se evalúa
en cada paciente), y se piensa que la enfermedad de base avanzará más rápido que el Cá de próstata
→ se puede observar.

▪ < 70ª: Prostatectomía radical o RT (braquiterapia)

● Ca DE PRÓSTATA METASTÁSICO:
1º Hormonoterapia → (Agonistas y Antagonistas de la GnRH o LHRH (estimula la secreción de FSH y
LH)
2º Inhibidor de los receptores de Testosterona → Flutamida.
3º ¿Castración quirúrgica? → ha quedado algo obsoleta.
DERIVAR.

Seguimiento
• Es realizado por especialista.
• APE deja de ser confiable en paciente con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses después de
terminada esta.
• Si la Terapia fue curativa: Control cada 3 – 6 meses primeros 5 años y luego anual hasta los 15 años
con APE.
• Pacientes asintomáticos + APE< 4 ng/dl: No se hace más nada. No amerita ni el TR ni el Eco transrectal.
Estos 2 procedimientos se justifican en pacientes asintomáticos solo si el APE > 4 ng/dl.
• Pacientes Sintomáticos con APE > 20 ng/ml: Cintigrafía

TIPs UROPATÍA OBSTRUCTIVA BAJA.

Causas:
● Uropaa obstrucva baja (RUA):
1º Adenoma prostático (HPB) (+f).
2º Cá próstata.
3º Estenosis uretral: 1º Post RTU (+f).
2º Post uretritis.

Diagnóstico:
Uropatía obstructiva baja → Ecosonograma.
Estenosis uretral → Uretrocistografía retrógrada (UCG)
RTU y complicaciones: Síndrome post-RTU se trata con suero Hipertónico. Hematuria se
puede observar e irrigar la vejiga, para evitar que se tape la sonda. Estenosis uretral post-
RTU, se trata con una nueva RTU.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 397/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

200

Pulmonar:
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (Benigno):
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 32 años de edad. Futbolista. Sano y asintomático. En una evaluación médica solicitado
por el equipo para proceder a contratarlo le encuentra una “Pelota” en un pulmón, motivo por el cual consulta.

ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo
riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores
y exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con
Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar
si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).

COMPLEMENTAR CON SÍNTOMAS: Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso,
Sudoración Nocturna, Ronquera. Dolor torácico con tope inspiratorio.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente estable. Totalmente asintomático. Nunca ha fumado. No se expone a humo. Niega antecedentes
familiares para Cáncer Pulmonar. Niega haber tenido alguna tumoración extratorácica. EF: Normal. RX TÓRAX PA: Tumoración
redondeada de bordes lisos, de 4mm de diámetro, homogénea con calcificación central, en lóbulo pulmonar inferior izquierdo.

RIESGO DEL NÓDULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO
DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en
vértices pulmonares, poco denso, de bordes irregulares, espiculados, con
calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE
MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices pulmonares,
Calcificados, radiodensos, de bordes regulares, con calcificaciones centrales.

Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE:


¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o Tomografía Pulmonar
previa?

La caracterización del nódulo en la RX Tórax es de BAJO RIESGO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 399/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

201

EXPLICAR AL PACIENTE: Efectivamente hay un nódulo en su pulmón izquierdo. Las características


clínicas y radiológicas indican que es un nódulo benigno o de bajo riesgo, por lo que no requiere
Biopsia. Si usted tiene alguna radiografía de tórax que le hayan realizado previamente sería de
utilidad. Aunque todo parece indicar que es un nódulo Benigno usted se debe realizar una TAC de
tórax de baja radiación, la cual como despistaje debe repetirse cada 3 meses en el 1er año y cada 6
meses en el 2do año. Si el tumor no se modifica o no crece, no se debe continuar con el despistaje.
Eso sí debe cumplir con este despistaje programado.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 401/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

202

Pulmonar:
CÁNCER PULMONAR:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 66 años de edad, comerciante, Hipertenso, Fumador con antecedente de Angina de pecho. El paciente se
encuentra en evaluaciones preoperatorias por Colecistectomía. Es referido a Cardiólogo para Evaluación Cardiovascular
Preoperatoria, quien le llamó la atención en la RX de tórax la presencia de una tumoración en el vértice pulmonar derecho. Lo
refiere para evaluación.

ABORDAJE SIMILAR AL DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO BENIGNO.

ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de
malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores. Cantidad de
cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente
con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar si ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar
(ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario). COMPLEMENTAR CON: ¿Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre,
Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración nocturna, Ronquera, Dolor torácico con tope inspiratorio, el dolor torácico se asocia con la tos? Trabaja
o ha trabajado en Minas.
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Manifestó pérdida de aproximadamente 12 kg de peso en los últimos 2 meses, pero se lo atribuía al problema de la
Vesícula Biliar. En el interrogatorio afirmó venir presentando TOS con HEMOPTISIS, se lo atribuía al tabaquismo y a que toma ASA por el antecedente
de Angina de pecho, aunque reconoce que la tos se ha hecho más frecuente y la Hemoptisis más abundante, y desde hace 15 días nota disnea.
. RX TÓRAX PA: Nódulo de 18mm, poco denso, de bordes espiculados y calcificaciones periféricas.

RIESGO DEL NÓDULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO DE
MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en vértices
pulmonares, poco denso, de bordes irregulares, espiculados, con calcificación
periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm,
Ubicado fuera de los vértices pulmonares, Calcificados, radiodensos, de bordes
regulares, con calcificaciones centrales.

Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE: ¿Se ha
realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o Tomografía Pulmonar previa?

La caracterización del nódulo es de ALTO RIESGO

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 403/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

203

RADIOGRAFÍA PREVIA: No muestra el nódulo pulmonar:

● Si en esta estación el paciente muestra resultados de TAC e HISTOLOGÍA, en donde ya el Carcinoma está
Etapificado, explicar conducta de acuerdo al siguiente cuadro:

Tratamiento: Depende de la histología y Etapas.

CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto


Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico

Seguimiento: DERIVAR a especialista. Se le explica los posibles pasos a seguir, pero igual debe ser
DERIVADO.

● Si en esta estación el paciente no trae resultados de TAC NI BIOPSIA, porque no se lo han realizado, explicar el
manejo a seguir:
Manejo: Solicitar TAC Pulmonar para ETAPIFICAR y luego DERIVAR. Explicarle al paciente, en forma
tranquilizadora que requiere una Biopsia para aclarar la causa del tumor.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Cree usted que esto sea un CÁNCER?
.- Responder de forma tranquilizadora: Hay síntomas preocupantes, La hemoptisis y la pérdida de
peso, y la ubicación y características del nódulo, me hacen pensar que pudiera no ser benigno. No es
definitivo, pero es necesario descartar un Carcinoma. Lo voy a referir a un colega muy experimentado
en nódulo pulmonar, ESPECIALISTA BRONCOPULMONAR, y le pediré que acelere los estudios
pertinentes. Estará en manos seguras.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 405/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

204

Pulmonar:
CÁNCER PULMONAR:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 45 años de edad portador de SIDA C2 desde hace 10 años quien acude por tos húmeda.

ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE: RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo
riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo (El riesgo es mayor en fumadores y
exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares directos con Ca
Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar). ● Preguntar si
ha tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).
COMPLEMENTAR CON: ¿Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración
nocturna, Ronquera, Dolor torácico con tope inspiratorio, el dolor torácico se asocia con la tos? Ha presentado anteriormente
infecciones respiratorias. Por qué no sigue en forma regular el tratamiento antirretroviral. ¿Ha tenido diarrea? Trabaja o ha trabajado
en Minas.
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 45 años de edad portador de SIDA desde hace 10 año en terapia
Retroviral irregular, diagnosticado tras una neumoníaía atípica que lo obligó permanecer hospitalizado por 20 días. Sigue
tratamiento con Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir. Hace 10 años recibió terapia profiláctica para TBC con
Isoniazida. Exfumador (Llegó a fumar unos 10-12 cigarrillos por día desde la edad de 15 años hasta hace 10 años). Sigue
tratamiento irregular, ya que “son muchas pastillas”. Padre falleció de cáncer pulmonar. Niega antecedente de haber
laborado en minas. En su último control el infectólogo le informó que la enfermedad había progresado por no cumplir la
terapia en forma regular. Consulta por venir presentando Tos con Expectoración verdosa con trazos de sangre acompañado
de disnea leve asociado a los episodios de tos. Ha venido sintiendo debilidad progresiva y pérdida de peso. Refiere que en
ocasiones presenta sudoración nocturna y dolor torácico cuando tose al despertar en la mañana. Refiere caída del párpado
derecho. Regulares condiciones generales, con palidez CM. Atrofia muscular moderada, ganglios Supraclavicular
derecho. Cardiaco sin alteraciones. Pulmonar: Crepitantes difusos a predominio derecho en 1/3 superior con matidez en la
zona y aumento de las vibraciones vocales. Tiraje supraclavicular. Abdomen excavado. Neurológico: Decaído, miosis y ptosis
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 407/560
palpebral derecha.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

205

RX TÓRAX PA (ver abajo)

EXPLICAR AL PACIENTE: Señor todo parece indicar que usted podría tener un Carcinoma Pulmonar. El cuadro clínico
pulmonar es bastante sugestivo con pérdida de peso y con compromiso de los GANGLIOS SIMPÁTICOS que provoca
caída de los párpados y dilatación de la pupila. El cáncer es más frecuente en fumadores y exfumadores y en
persona con sistema inmunológico deprimido como el provocado por el SIDA, en especial si no hay cumplimiento
regular del tratamiento. Además su padre padeció de cáncer pulmonar el cual confiere un riesgo adicional. Es
necesario el cumplimiento del tratamiento antirretroviral. El siguiente será nuestro plan de trabajo:
1) Hemograma, urea, creatinina, electrolitos séricos.
2) BK de esputo (hay que descartar Tuberculosis pulmonar).
3) TAC de tórax con contraste.
4) Lo derivaré a Cirugía ya que es probable que requiera la realización de Biopsia de la lesión.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Cree usted que esto sea un CÁNCER?
.- Responder de forma tranquilizadora: Es lo más probable. Sin embargo hay que Etapificar la lesión con la
tomografía y la Biopsia para decidir la conducta a seguir.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 409/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

206

Revisión del Tema :

Nódulo menor de < 30 mm recubierto solo de parénquima pulmonar. > De 30 mm se considera MASA.
Causas:
• Granuloma infeccioso (Lesión Benigna +%) → Granuloma Tuberculoso o Micótico
• Hamartoma.
• Ca Pulmonar (ADC, De células escamosas o lesión metastásica).

ABORDAJE:

1) RIESGO GENERAL de malignidad del paciente.


2) RIESGO ESPECIFICO de malignidad del nódulo.

EL PACIENTE EL NÓDULO
Riesgo de Malignidad > RIESGO DE MALIGNIDAD < RIESGO DE MALIGNIDAD
Edad: < 35 años → Bajo Riesgo
> 50 años → Alto Riesgo Nódulo > 8 mm (especial 10-15mm) Nódulo < 8mm
Localización en vértices pulmonares Localización fuera de vértices.
Fumadores y Exfumadores

Antecedente laboral con asbesto


• POCOS DENSOS. • DENSOS (CALCIFICADOS).
Tu Extratorácico • Bordes irregulares, espiculados • Bordes regulares
• Calcificaciones (cuando las hay) son • Calcificaciones: céntricas, bordes
Historia familiar de Cáncer. excéntricas e irregulares regulares, en Porn Corn (suele ser un
Hamartoma)

Portador de enfisema. Crecimiento rápido Suelen ser estáticos. No crecen.

Conducta: Conducta:
1º Nódulo Central → Biopsia x 1º TAC de baja radiación trimestral x 2 años:
Broncoscopia.
2º Nódulo Periférico → Biopsia por otro Si no crece → no continuar con las TAC.
método (la Broncoscopia no es útil):
Biopsia guiada por TAC, Videotoracoscopia Si crece → proceder como se procede con
o por Toracotomía abierta. el Nódulo de alto riesgo de malignidad.

3º Si es posible debe resecarse.

CANCER PULMONAR:
• El principal factor etiológico es el Tabaquismo
• Histología más frecuente: Adenocarcinoma pulmonar.
• Clínica principal: Tos, baja de peso

● MANIFESTACIONES PULMONARES:
• TOS PERSISTENTE (50-75%): O un cambio en el patrón de la tos en un paciente con tos crónica.
• HEMOPTISIS (25-50%):
• DISNEA (25%): Por compromiso de la vía aérea principal, por derrame pleural o por linfangitis carcinomatosa.
• DOLOR TORÁCICO (20%): Generalmente ipsilateral al tumor.
• RONQUERA: La presencia de ronquera indica TUMOR NO-RESECABLE.

● MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES:
• Síndrome De Vena Cava Superior: Edema en esclavina (edema en cara, cuello y segmentos superiores del tórax anterior
y posterior.
• Síndrome De Claude-Bernard-Horner (Tumor De Pancoast): Ocurre cuando el tumor se encuentra en el ápice del lóbulo
superior que puede comprometer:
a.- GANGLIOS SIMPÁTICO: provocando Miosis, ptosis palpebral y enoftalmo con anhidrosis de hemicara.
b.- PLEXO BRAQUIAL: provocando dolor en hombro izquierdo irradiado a MS.
• Invasión Mediastínica: provocando Disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, Pericarditis con derrame
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 411/560
pudiendo llegar al Taponamiento Cardíaco, Disfagia por compresión esofágica y Estridor por invasión traqueal.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

207

● EN CASO DE METÁSTASIS:
• Cerebral: RMN.
• Hepática: pruebas de funcionalismo hepático alterado. PET
• Ósea: Fosfatasas alcalinas elevadas. PET
• Suprarrenales. PET

CLASIFICACIÓN:
DE CÉLULAS PEQUEÑAS (10-15%) DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
• Tumor central muy relacionado con
ADENOCARCINOMA Ca CEL ESCAMOSAS o ESPINOCELULAR Ca CÉLULAS GRANDES
Tabaquismo. (40%) (25%) (10%)

• Muy agresivo, crecen muy rápido, de • Es el más frecuente en NO- • Es el que más se relaciona con el tabaco. Suele ser periférico y aparecer
mal Px y se detectan en estadios Fumadores. Se ha asociado a en fumadores. Pueden cavitarse.
• Suele ser un Tumor Central (cerca del árbol
avanzados. Es el que + provoca cicatrices y fibrosis pulmonar. Dan Mt en fase tardía.
traqueo-bronquial).
manifestaciones Extrapulmonares y • Suele ser periférico, por lo que • Puede cavitarse y simular un absceso
Paraneoplásicas. es el que + da Derrame pleural. pulmonar.
• +%: • El Ca de Cel. Alveolar y
▪ HIPERCALCEMIA (por secreción • Al igual que el de Células Pequeñas, puede
Bronquiolo-Alveolar son subtipos
de péptido PTH-Like). dar HIPERCALCEMIA (por secreción de péptido
de ADC.
PTH-Like)
▪ HIPONATREMIA x SSIHAD. • Se describe Broncorrea
▪ Sind. VCS e Eaton Lamber

ABORDAJE DIAGNOSTICO ANTE SOSPECHA DE CANCER PULMONAR:

1º Rx Tórax PA y Lateral → Sospecha Dx.



2º TAC de tórax con contraste → Ubicas y Caracterizas el Tu Pulmonar.

3º TAC, RMN, Cintigrama óseo y PET → Despistaje de Mt.

4º Biopsia (Histología) → Dx Definitivo
Bx x Fibrobroncoscopia, Mediastinoscopía o toracotomía.

Tratamiento: Derivar a especialista, Y va a depender depender de la histología y Etapas.

En línea general: • TRATAMIENTO: En etapas iniciales = Quirúrgico. En etapas Avanzadas = Radio y Quimioterapia.

CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CÉLULAS


PEQUEÑAS

ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto


Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico

PERLAS:

• La hematología completa de un paciente con Carcinoma Pulmonar suele mostrar ANEMIA de enfermedad crónica (NORMOCÍTICA-
NORMOCRÓMICA). Suele haber LEUCOCITOSIS (lo cual confiere MAL PRONOSTICO). Otros… Trombocitosis y Eosinofilia.
• El tamaño del tumor es un FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE .

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 413/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

208

QUEMADURA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente masculino de 35 años que fue rescatado de incendio de su domicilio presumiblemente el incendio se
habría generado tras Combustión de brasero. Es traído a la emergencia por el cuerpo de Bomberos.

ENFERMEDAD ACTUAL: Preguntar al paciente o al rescatista ¿La quemadura fue por efecto directo del fuego? ¿Estaba
en una habitación cerrada? ¿Desde que fue rescatado a presentado tos, disnea? ¿Si ha tosido ha expectora como
cenizas? ¿Ha recibido vacuna contra el tétano? ¿Hace cuánto tiempo fue el refuerzo? Preguntar por el contexto del
incendio. ¿Fue accidental o una agresión? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir a emergencias?
¿Sufre alguna condición que puede aumentar el riesgo de inmunodepresión (Diabetes, enfermedad del colágeno,
HIV, Uso de corticoides?

Interrogatorio Remoto (Antecedentes)


ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en


▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
coagulación). injustificado).
en el hábito intestinal. Acidez, Reflujo
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos
GE, emesis, Disfagia, Llenura post-
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
prandial, Hematoquesia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. palpitaciones, Edema.
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Tos, expectoración.
hace ejercicio al aire libre usa protector
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún solar. ▪ Micciones, características. En los
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) hombres → Puja para orinar, Nicturia.
• LABORAL Stress, Exposición a
Disfunción Eréctil.
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
Dispaurenia.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. Su
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). vivienda es sólida, con todos los servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 35 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Estando dormido, su casa
se incendió a partir de una vela encendida que cayó sobre un material inflamable. El incendio se originó en una
habitación distinta a donde él se encontraba durmiendo. Tratando de huir sufrió quemadura en miembro superior
derecho y hemiabdomen derecho. Es traído por el cuerpo de Bomberos 2 horas después de haber sufrido la
quemadura. EF: Paciente ansioso, con fascie álgida. La zona con la quemadura está rosada, muy dolorosa, con
afectación dérmica profunda, sin afectar la hipodermis. Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar.
TA=120/70mmhg, FC=95x. Cardiopulmonar normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 415/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

209

MANEJO:
● Manejo de heridas con suero fisiológico a presión para rerar restos de ropa o materiales
extraños, debridar tejido necrótico, se puede requerir Escarotomía descompresiva en quemaduras
circunferenciales. Se puede colocar Moltopren, Duo Derm o TelfaClear y luego cubrir con apósito
estéril, abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar
la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
● Profilaxis antetánica si corresponde.
● No dar antibióticos profilácticos a menos que sea por Electricidad o de 3º. Quien indique ATB le
quitan 1 o 2 puntos.
● Analgésico parenteral. Sedación si está agitado.
● Indicar Remover ropa no adheridas, en caso de que se encuentre adherida se debe cortar alrededor
de la región, retirar prendas metálicas.
● Cubrir al paciente con manta o sabanas
● Laboratorios básicos Iniciales: Hemograma, Gases arteriales, Electrolitos séricos, pruebas de
coagulación, urea, creatinina, Tipiaje, niveles de CO, RX de tórax, EKG y enzimas cardiacas en
quemaduras eléctricas de alta tensión.
● Solicitar valoración con Cirujano. Tratamiento quirúrgico: depende de los queratinocitos y su
vitalidad (eficacia de perfusión).

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 417/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

210

Revisión del Tema :

• Causas:
▪ En Adultos: 1º Fuego. 2º Líquidos Calientes. 3º Químicos
▪ En Niños: 1º Líquidos calientes.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL AGENTE AGRESOR:


• Qm por Fuego.
• Qm por Líquidos calientes (Escaldadura).
• Qm por Electricidad.
• Qm por cáusticos (Álcalis o Ácidos).

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROFUNDIDAD:


• De 1º o Tipo A: Compromete Epidermis y la Dermis Superficial.
• De 2º o Tipo A-B: El compromiso llega hasta la Dermis Profunda.
• De 3º o Tipo B: El compromiso sobrepasa la dermis llega a la Hipodermis y afecta terminaciones nerviosas,
músculos, tendones y otras estructuras.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 419/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

211

MANEJO GENERAL DE LAS Qm:

1º SF (Hidratación generosa dependiendo de la superficie afectada).


2º AINEs IV.

3º Sedación: Si el paciente está agitado. Benzodiacepinas


4º ATB → No a todas. Dar ATB si → Qm es 1º extensa, 2º las tipo B, 3º infectadas o por 4º electrocución.
5º Profilaxis del Tétano
6º Qx cuando → sea tipo B grande, cuando amerite injertos y las circulares en extremidades por Sd.
Compartimental.

7º QUEMADURA EN CARA: Asegurar la vía aérea (Intubar si es necesario. De ser guiado por gases en sangre
arterial en serie). La Traqueostomía es de utilidad dudosa.

INTERROGATORIO:
EL ESCENARIO EN QUE OCURRIÓ:
• QUEMADURA POR FUEGO: En espacio cerrado debe hacer sospechar en lesiones del árbol respiratorio.

• QUEMADURAS POR QUÍMICOS: indagar sobre el químico (ÁLCALIS vs ACIDO). Si es posible solicite el envase en
donde estaba el químico:
▪ Si es de una Batería → Ácido.
▪ Un destapa cañerías → Álcalis.

• QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD, no limitarse solo a la quemadura. Muchos sufren traumatismo generalizados
ya que estaban en una altura cuando recibió la descarga eléctrica.

• QUEMADURA POR ESCALDADURA en niños debe ser reportada ante las autoridades. Indagar la relación de los
padres o de quienes viven con el niño. Siempre sospechar en agresión hacia el niño.

DEL PACIENTE:
1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o > de 10 años).
▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975 por lo que las personas > de 40 años
probablemente no hayan sido vacunas.
▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de 7ª, por lo que hasta 10 años después
(hasta los 17 años, la persona estará protegida contra el Tétano).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 421/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

212

Antecedentes de vacunación
Herida limpia H. contaminada
con toxoide o Booster
Categoría 1 y 2 No Amerita
• Esquema completo de Vacunación Profilaxis
(3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)
Categoría 3
• Esquema completo de Vacunación
(3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Toxoides dT
Categoría 4 Toxoides dT Toxoides dT +
• Se desconoce si recibió esquema Ig Antitetánica
De Vacunación o Recibió < 3 dosis.

2º Preguntar sobre cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infección, como:
▪ DM.
▪ Edo Inmunocomprometido (HIV, Toma Corticosteroides, Inmunosupresores)
▪ Hipo o Asplenia funcionales o anatómicas.
▪ Mesenquimopatías.
▪ Hepatopatía.
▪ Alteraciones cutáneas de la zona afectada.

3º • Otros Antecedentes Personales: HTA, Cardiopatía, Neumopatía.


• Antecedentes familiares
• Hábitos: alcohol, cigarro, drogas, ejercicio.
• Toma algún medicamento, Recalcar USO de AINES.
• Intervenciones quirúrgicas. Reacción a anestésicos.
• Leer el examen físico. Establecer extensión de la quemadura según la regla de los 9.
• Trae algún laboratorio o imagen.

El Gran Quemado:
El paciente “gran quemado” se define como un paciente que sufre una quemadura de tal magnitud que
conlleve un riesgo vital importante y se define de acuerdo a los siguientes criterios:
Los pacientes con un índice > 70%.
Quemadura AB o B > 20% de la superficie corporal.
Mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria o síndrome de injuria inhalatoria.
Quemadura por corriente de alta tensión.
Quemado Politraumatizado o con TEC.
Patologías graves asociadas
Quemaduras intermedias o profundas complejas en cabeza, manos, pies o región perineal.
Manejo:
Hospitalización en Unidad de pacientes críticos.
● Evaluar ABCDE

• A: Vía aérea y control cervical: Sospecha compromiso vía aérea (Expectoración carbonacea, hollín en
orofaringe, broncorrea, etc). → intubar.

• B: Ventilación: inspección de movimientos respiratorios, auscultación de murmullo vesicular, colocación de


oxímetro de pulso. Aportar oxigeno humidificado a través de naricera o mascarilla según necesite.

• C: Circulación: Vía Venosa. Volumen: F. de Parkland. 4 ml Ringer lactato x % SCQ x kg peso. En el gran quemado
se usa 5,6 ml RL x % SCQ x kp. • D: Déficit neurológico: Aplicar escala de Glasgow, Descartar hipoxia, descartar
intoxicación por CO (nivel de carboxihemoglobinemia), Descartar o tratar hipovolemia/shock ante deterioro
neurológico.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 423/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

213

• E: Exposición y evitar hipotermia: Exponer al paciente y examinar el dorso, manejo de heridas con suero
fisiológico a presión para retirar restos de ropa o materiales extraños, debridar tejido necrótico, se puede requerir
Escarotomía descompresiva en quemaduras circunferenciales. Se puede colocar Moltopren, Duo Derm o
TelfaClear y luego cubrir con apósito estéril, abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la
pérdida de calor y controlar la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.

● Profilaxis antetánica si corresponde.

● No dar antibióticos profilácticos a menos que sea Quemadura por Electricidad


O Quemadura muy extensa o de 3º.
● Analgésico parenteral. Sedación si está agitado.

● Indicar Remover ropa no adheridas, en caso de que se encuentre adherida se debe cortar alrededor de la región,
retirar prendas metálicas.

● Cubrir al paciente con manta o sabanas

● Laboratorios básicos Iniciales: Hemograma, Gases arteriales, Electrolitos séricos, pruebas de coagulación, urea,
creatinina, Tipiaje, niveles de CO, RX de tórax, EKG y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas de alta tensión.

Tratamiento quirúrgico: depende de los queratinocitos y su vitalidad (eficacia de perfusión).

Quemaduras A – ABA epidermización espontanea. Protección de queratinocitos viables.


Quemaduras B – ABB: Escarotomía precoz y cubierta inmediata.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 425/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

214

REFLUJO VESICO-URETERAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Preescolar femenino de 5 años de edad quien trae exámenes de laboratorio de


INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE.

ENFERMEDAD ACTUAL ¿Cuántas infecciones urinarias ha presentado en los últimos meses? ¿Cuándo tiene las infecciones se
queja de dolor en región lumbar? ¿Se queja de dolor para orinar, orina con mucha frecuencia, orina mucho en las noches, ha
observado sangre en la orina? ¿Ha tenido fiebre en las últimas horas? ¿En la familiar hay algún miembro con el mismo problema?
¿Aparte de los exámenes de laboratorio, trae algún estudio de imágenes?

INTERROGATORIO REMOTO EN PEDIATRÍA:


ANTEC. OBSTÉTRICOS DESARROLLO Y HÁBITAT HÁBITOS OTROS ANTECEDENTES

▪ Lugar de nacimiento entre sus ▪ EDAD DE INICIO: ▪ Habla, ▪ Caminar.▪ SUEÑO: ▪ Cuantas horas duerme al día.
hermanos (1ero, 2do, 3er, etc). Control de esfínteres Concilia bien el sueño, duerme bien, es
PERSONALES:
▪ Como ha sido el desarrollo del Lenguaje. intranquilo al dormir.
▪ EMBARAZO (Controlado, a término, Nº VACUNAS, ▪ ALERGIAS.
▪ Que grado estudia.
fetos, Problemas Durante el Embarazo , INTESTINAL: ▪ Cuantas veces va al baño ▪ Enfermedades que padezca o
▪ Como es su conducta en la casa, en la
Tomó sus vitaminas). Tomó algún para defecar. Estreñimiento. haya padecido (Asma,
escuela y con sus familiares y compañeros.
medicamento no indicado por su Epilepsia, Cardiopatía
¿Socializa o Se aísla? DEPORTES: ▪ Práctica algún deporte.
obstetra, fumó o consumió OH o drogas Congénita, Hormonales,
Deporte al aire libre ¿Usa Protector
durante el embarazo. ▪ ¿CON QUIEN VIVE? Quien lo cuida. Urinarios, Exantemas).
Solar? ▪ Exceso de Video Juegos.
Ambiente familiar funcional o disfuncional ▪ Hospitalizaciones / Cirugías.
▪ PARTO: (Vaginal o Cesárea), Porqué la ALIMENTACIÓN: ▪ LM x cuanto tiempo
(Madre y padre juntos, ¿se la llevan bien?). FAMILIARES:
cesárea. Alguna complicación durante el (si se retiró antes… por qué). ▪ Hábitos
▪ ¿COMO ES LA CASA? ¿De bloque, todos ▪ Hábitos de los padres
parto ¿Parto Prolongado, circular de dietéticos actuales. ▪ Int. Alimentaria
los servicios básicos, agua caliente, (Tabaquismo, OH, Drogas).
cordón, Fórceps? (lactosa, al trigo).
calefacción? ¿Tiene piscina? ¿Toma
▪ AL NACER: Lloró y respiró al nacer. corrientes no protegidos? ¿El niño accede ASEO PERSONAL: ▪Enfermedades crónicas
Apgar al nacer. Cuanto Pesó al nacer. fácil a la cocina, riesgo de quemaduras? ▪ Baños. ▪ Aseo Bucal. hereditarias en los Padres
Ameritó Reanimación al nacer. ¿Le ¿Cuchillos, venenos de animales, (HTA, DM, etc).
informaron sobre alguna anormalidad al detergentes fuera del alcance del niño?
nacer? ¿Recibió la BCG?

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Escolar femenina de 5 años de edad. Sin


antecedentes mórbidos de importancia. Ha recibido todas sus vacunas para
su edad. Muestra un buen desarrollo psicomotor. Período perinatal sin
complicaciones. Madre refiere que cuando ella era niña le diagnosticaron
Reflujo Vesico-Ureteral, también por infecciones urinarias recurrentes. La
niña traída por su madre por INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN. Trae
exámenes de laboratorio y Cistoureterografía. Madre refiere que
actualmente su hija está asintomática ya que cumplió la semana pasada
tratamiento con Antibióticos (Cefadroxilo) por nuevo episodio de infección
urinaria. NORMAL.

.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 427/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

215

EXPLICAR AL PACIENTE: Señora su hija tiene el mismo problema que usted tuvo en su infancia. La
Infecciones Urinarias recurrentes son debido a que ella también tiene REFLUJO VESICO-URETERAL .
El Reflujo V-U Se debe a inmadurez de válvula de la unión Uretero-Vesical por acortamiento de un túnel
en el sitio en donde el uréter desemboca en la vejiga urinaria. La buena noticia es que Dicho túnel se va
alargando con la edad, lo que aumenta la competencia del mecanismo valvular y puede curar el reflujo
en la mayoría de los niños durante el periodo de crecimiento. Por tanto el manejo será conservador. LA
VOY A DERIVAR A PEDIATRA PARA SU SEGUIMIENTO.

PLAN A SEGUIR:
Esperar por resolución espontánea.
Le Aconsejo que debe la niña debe ingerir abundante líquido para forzar diuresis con mayor
frecuencia e indíquele que no se pare de la poceta hasta que no expulse toda la orina.
Debe extremar la higiene de su área genital con el fin de disminuir el riesgo de infecciones
urinarias.
Profilaxis permanente con ATB:
Cefadroxilo 10 a 20 mg/kp/día
o
Nitrofurantoina 1-2 mg mg/kp/día.

INDICAR PARA SU PRÓXIMO CONTROL EN 6 MESES:


1) LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, Examen de orina, sedimento
urinario y urocultivo.
2) Ecotomografía renal y de vías urinarias.
3) Cistoureterografía CONTROL
4)

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿El reflujo puede traer consecuencias a m i hija?
.- Si. Cuando no es tratado adecuadamente puede provocar infección renal a repetición generando
cicatrices renales que puede a la larga provocarle insuficiencia renal. Sin embargo vamos hacerle el
seguimiento para evitar este extremo.

.- ¿Y si no mejora y continúan con las infecciones urinarias a pesar del tratamiento profiláctico con antibióticos,
que debemos hacer?
.- Si fracasa el tratamiento profiláctico o si se empieza a observar alteraciones en la función renal se
derivará para CIRUGÍA.

¡UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 429/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

216

Revisión Breve del Tema :

REFLUJO VESICO-URETERAL:
• Causa frecuente de ITU en edades pediátricas.
• Se debe a inmadurez de válvula de la unión Uretero-Vesical. El orificio ureteral estará desplazado
lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso del uréter en la vejiga sea más corto, facilitando la
aparición del RVU. Dicho túnel se alarga con la edad, lo que aumenta la competencia del mecanismo
valvular y produce la resolución espontánea del RVU en la mayoría de los niños durante el periodo de
crecimiento.

A la izquierda disposición normal del uréter en la vejiga. A la derecha la porción intravesical del uréter
es menor por lo que se explica se produce el reflujo

• RVU → Predispone a la PIELONEFRITIS RECURRENTES → Cicatrices → Nefropatía por Reflujo:


▪ HTA.
▪ Proteinuria.
▪ IRC.
• Hay 5 grado de RVU. Grado 1 a 4, suelen hacer resolución espontánea en la medida que el niño avanza
en edad (a < grado > resolución). La Resolución ocurre por madurez del esfínter. Grado 5 generalmente
termina en cirugía.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 431/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

217

RETENCIÓN URINARIA AGUDA:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente Masculino de 64ª de edad quien consulta por DOLOR EN HIPOGASTRIO E IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR: ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo,
urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: Espalda, Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña? ¿Ha
notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar?
• ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad
para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar
siente como necesidad de volver a hacerlo? ¿Sangre en la orina? ¿Anorexia, Pérdida de Peso? ¿Ha expulsado cálculos o arenilla?
¿Disfunción Eréctil? ¿Stress continuo? → El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores α1 y α2
adrenérgicos de la musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 64 años de edad, HIPERTENSO y DIABÉTICO en tratamiento regular con Enalapril,
Amlodipina y Glibenclamida. Consulta por Dolor en Hipogastrio de aparición súbita asociado a imposibilidad de orinar a pesar del
intenso deseo de hacerlo. Es fumador de cerca de 12 cigarrillos por día y tiene el antecedente de enfermedad de transmisión sexual
en varias oportunidades (no especifica). Ha notado disminución paulatina de del calibre del chorro de orina, puja para orinar y ha
presentado Nicturia. Niega anorexia y pérdida de peso. EF: Paciente con fascie álgida. Ansioso. Presencia de globo vesical. TACTO
RECTAL: Próstata de consistencia blanda, luce ligeramente aumentada de volumen. Puño percusión lumbar bilateral positiva.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 433/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

218

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico se trata de una RETENCIÓN URINARIA AGUDA. A su edad
la causa más frecuente es de origen Prostático (Generalmente Hiperplasia Prostática Benigna). Sin
embargo el tacto rectal muestra que su próstata no tiene un crecimiento significativo. E l hecho de
que usted haya presentado en varias oportunidades Enfermedad de Transmisión Sexual es
probable que haya tenido Uretritis que le haya provocado la ESTENOSIS URETRAL.

MANEJO:
Solicitar LABORATORIO (Hemograma, Urea, Creatinina, Ag Prostático Total y Libre, Glicemia).
Ultrasonido Abdominal y Pielo TAC.
1º CITOSTOMA SUPRAPÚBICA. Cuando la retención Urinaria es debido a ESTENOSIS
URETRAL se debe evitar colocación de Sonda de Foley o de Nelaton por el riesgo de
hacer una falsa vía, a diferencia de la RUA 2ria a Crecimiento Prostático (Foley, no
Nelaton, hasta ser intervenido Qx).

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 435/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

219

SEPTICEMIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Femenina de 24ª de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL y FIEBRE de 3 días de evolución.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente el dolor? ¿Qué estabas haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10?
¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, región
inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, pérdida del apetito? ¿Flujo
vaginal, Metrorragia, Dispareunia? ¿Ha identificado algo que calme el dolor? ¿Defecación con sangre? ¿Cambio en
el hábito intestinal?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: FUR. Ciclo Menstrual (Hay cuadros ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
ginecológicos en la mitad del ciclo menstrual que ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
pueden dar clínica parecida a una apendicitis (Ej: Rotura anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
de un folículo Ovárico) Tto hormonal. Antecedentes G- ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
O (solo de importancia). Cuando hace ejercicio al aire libre usa
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de protector solar. ▪ Tos, expectoración.
inmediato si sigue control médico y Tto regular.
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ Hospitalizaciones previas. relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
• FAMILIARES (Heredables): servicios.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 24ª de edad, sexualmente activa, con ciclos menstruales
regulares (4/28), Menarquia a los 13 años, Sexarquia a los 16 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. FUR
hace 3 semanas. Consulta por dolor abdominal de aparición insidiosa que se intensificó rápidamente llegando a 8 en
la escala de 10, constante, Localizado inicialmente en Epigastrio posteriormente en FID, precedido de Anorexia ,
acompañado de fiebre, náuseas y vómitos alimentarios en 4 oportunidades. Se intensifica con la tos y calma
parcialmente con Antiespasmódico. EF: TA=80/60mmhg FC=110x’ FR=30x’ Sa02=98% RsCsGs, palidez CM. febril,
con signos moderados de deshidratación, Taquipneica, cardiaco normal, abdomen blando doloroso a la palpación
de Fosa Iliaca Derecha con defensa signos de Blumberg y Rovsing positivo. RsHsAs aumentados. LABORATORIO:
Leucocitosis: 31.500xmm3 con desviación a la izquierda (Segmentados=85%, Linfocitos=11%, Monocitos=5%),
Hb=12 Hcto=35%.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 437/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

220

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es bastante probable que sea una APENDICITIS AGUDA. Se
demoró en venir y sus condiciones clínicas junto con los resultados de los exámenes de laboratorio
son compatibles con SEPTICEMIA. La voy a hospitalizar. La voy a dejar e dieta absoluta con
hidratación parenteral y solicitaré de inmediato exámenes de LABORATORIO (Química sanguínea y
Electrolitos séricos) una ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL y EVALUACIÓN POR CIRUJANO . Amerita
cirugía de emergencia y tratamiento con Antibióticos.

INDICACIONES:
▪ Dieta Absoluta o Régimen Cero.
▪ Hidratación Parenteral EV con Solución 0,9%.
▪ Paracetamol en caso de dolor y/o fiebre.
▪ Antiemético S.O.S.
▪ Cubrir Gram (-) y Anaerobios: Metronidazol + Aminoglucósidos.
▪ LABORATORIO: Hemograma, Urea, Creatinina, PCR, VSG, examen de orina, Urocultivo, Tiempo de
coagulación, Tipiaje, Test de Embarazo, electrolitos séricos.
▪ Ecotomografía abdominal y pélvica.
▪ Interconsulta con CIRUGÍA GENERAL.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 439/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

221

SÍNDROME DEL HOMBRO DOLOROSO


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Masculino de 60 años de edad. Consulta por dolor en el hombro derecho posterior a esfuerzo físico.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el . ¿Desde cuándo siente el dolor? ¿Qué estabas haciendo cuando
comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10?
¿Características del dolor, continuo, intermitente, pulsátil, opresivo, urente, tipo corrientazo? ¿El dolor se irradia
hacia alguna parte: la espalda, miembro superior ipsilateral, precordio? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas,
vómitos, disnea? ¿Ha identificado algo que calme el dolor?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 60 años de edad, trabajador del aseo urbano, HIPERTENSO y
DIABÉTICO tipo 2 en tratamiento regular con Losartan, Amlodipino, Metformina, Glibenclamida, fumador de cerca
de 15 cigarrillos por día y sedentario. No sigue dieta. Consulta por venir presentando dolor en el hombro derecho
desde hace aproximadamente 1 mes posterior a a haber levantado un tarro de basura muy pesado. El dolor es
constante, no irradiado que limita por momentos sus actividades cotidianas, se exacerba cuando levanta objetos y
alivia con AINEs y Reposo. : TA=160/100mmhg. FC=78x’ Peso=110kg. Estable. Cardiopulmonar Normal.
Abdomen blando depresible no doloroso, no visceromegalia. Extremidades: Contractura muscular en región cervical
posterior, dolor a la palpación supraescapular, dolor a la movilización activa y pasiva de aducción, abducción,
extensión, rotación interna y externa del hombro derecho con sensibilidad conservada. Fuerza muscular 3/5.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 441/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

222

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico se trata del denominado SÍNDROME DEL HOMBRO DOLOROSO. Y es
frecuente. El hombro es la articulación con la mayor movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello es
la más propensa a presentar problemas. La función más importante del hombro es llevar la mano a donde es
requerida. El hombro no está formado por una única articulación, sino por varias, junto con un número importante
de músculos y tendones. Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor. Dicho dolor puede ser debido
a lesiones propias de la articulación, de los músculos o de los tendones y de los ligamentos que la componen
(intrínsecas) debido a traumatismo, microtraumas o a esfuerzos físico inapropiado. En ocasiones, lesiones más
distantes a la articulación también producen dolor en dicha zona, por ejemplo lesiones de la columna cervical, causas
cardiaca, entre otros. En otros casos menos frecuentes, fractura o tumores pueden ser causas de Síndrome del
Hombro doloroso.
Voy a solicitar estudios DE IMÁGENES y lo voy a DERIVAR A TRAUMATOLOGÍA Y KINESIOLOGÍA.
Por otro lado observo que a pesar de que usted es hipertenso no sigue dieta, está obeso y sus cifras tensionales
están elevadas. Es necesario que cambie su estilo de vida, coma bajo de sal, coma saludable. Voy a ajustar su
tratamiento antihipertensivo.

RECOMENDACIONES:
▪ AINE: Naproxeno 550 mg: 1 tableta cada 12 horas.
▪ RELAJANTE MUSCULAR: Ciclobenzaprina 10 mg VO OD Hora Sueño.
▪ RX y RMN del hombro.

DEBE SEGUIR LOS SIGUIENTES CONSEJOS:


EVITAR:
▪ Dormir con los brazos por encima de la cabeza.
▪ Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo.
▪ Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza.
▪ Cargar grandes pesos.
▪ Forzar el hombro hacia atrás en lugar de desplazar el cuerpo entero.
▪ Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro.
▪ Cuando el dolor ya ha cedido por completo, es necesario continuar realizando los ejercicios
durante varias semanas.

VUELVA CUANDO TENGA LOS RESULTADOS DE LA RADIOGRAFÍA Y DE LA RMN PARA SU REVISIÓN.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 443/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

223

Testículo:
EPIDIDIMITIS:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 17 años de edad quien consulta por DOLOR TESTICULAR.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ¿Desde cuándo siente el dolor, apareció
súbitamente o en forma progresiva? ¿Duelen ambos testículos? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿El dolor
es continuo, intermitente, como ardor? ¿De qué se acompaña el dolor: Fiebre, secreción uretral, cantidad de la
secreción, de qué color es la secreción, es de mal olor, siente “picazón”? ¿Es dolor se limita a los testículos o se irradia
hacia otro sitio, hacia la ingle, muslo? ¿Ha identificado algo que le alivie (ha tomado algún AINE, alivia con los cambios
de posición)? ¿Ha identificado algún exacerbantes del dolor? ¿Lleva vida sexual activa, homo o heterosexual o
ambas? ¿Número de parejas sexuales, se protege con preservativo o condón? ¿Relaciones sexuales casuales?
¿Algunas de sus parejas ha tenido Enfermedad de Trasmisión Sexual? ¿Es estricto con su higiene personal?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas.
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica).

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 17 años de edad, quien consulta acompañado por su padre.
No tiene antecedentes mórbidos de importancia. Hábito alcohólico acentuado los fines de semana, llega a la
embriaguez. El mantiene relaciones sexuales con personas de ambos sexos sin utilizar preservativo. Consulta
por dolor testicular difuso de 2 días de evolución. El dolor se fue instalando en forma progresiva y se irradia hacia
la ingle, es de moderada intensidad y se acompaña de fiebre (39º C). Desde hace 7 días ha notado secreción
uretral de color verdoso y de mal olor. Se observa secreción uretral verdosa, purulenta de mal
olor. Hay aumento del volumen testicular con dolor a la palpación. Hay eritema y calor escrotal. Signos de Prehn
(+) (Mejoría del dolor a la elevación testicular). Reflejo Cremastérico(+)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 445/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

224

EXPLICAR AL PACIENTE: Tiene lo que se llama EPIDIDIMITIS, es decir una inflamación del Epidídimo. El
epidídimo es un tubo de conducción que conecta los testículos con los vasos deferentes por el cual circula
el semen con los espermatozoides. Es en el epidídimo donde se acumulan y maduran los Espermatozoides
hasta ser expulsados junto al semen. El epidídimo está enrollado y adherido al testículo, por eso cuando
se inflama, el testículo también se inflama y produce dolor, que se puede confundir con la torsión de
un testículo.
¿Porque se inflama? Generalmente se inflama por CAUSAS INFECCIOSAS POR UNA ENFERMEDAD DE
TRASMISIÓN SEXUAL, por lo que se observa en personas sexualmente activas. La inflamación proviene
de la uretra (uretritis) que por vía retrógrada afecta el epidídimo. La causa más frecuente es de origen
bacteriano (entre ellos Gonorrea y Clamidia), aunque en pacientes inmunodeprimido puede ser causado
por un virus como el Citomegalovirus. Como lo más frecuente es de origen bacteriano debemos tratarlo
con antibióticos. Voy a solicitar un Ecosonograma Doppler testicular, unos exámenes de laboratorio que
incluya despistaje de otras enfermedades de trasmisión sexual. Es importante evitar la promiscuidad y
las relaciones sexuales de alto riesgo, y si es inevitable debe usar el condón para evitar ETS.

MANEJO:
1) LAB: Hemograma, examen de orina, Urocultivo, VDRL, HIV. Serología para Hepatitis.
2) Ecografía Doppler testicular.
3) CEFTRIAXONA 250 mg IM (una sola dosis).
4) DOXICICLINA 100 mg: 1 tableta cada 12 horas por 10 días.
5) AZITROMICINA 1 gr VO (una sola dosis).
6) Se recomienda REPOSO EN CAMA, pero si es inevitable se debe recomendar el USO DE
SUSPENSORIO mientras esté de pie para evitar molestias o para aliviar el dolor.
7) Hielo local (opcional)
8) Si el dolor no alivia indicar AINE.
9) Debe volver en 1 semana para reevaluarlo.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

¡FUE UN PACER HABERLE ATENDIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 447/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

225

Testículo:
QUISTE DEL EPIDÍDIMO
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 15 años de edad quien consulta por MASA EN EL TESTÍCULO DERECHO.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo se viene palpando esa masa? ¿Es móvil, la siente dura o blanda? ¿Ha
tenido fiebre, dolor, ardor para orinar, secreción uretral, calor o enrojecimiento testicular? ¿Lleva vida sexual activa, cuantas
parejas, se protege con condón?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas.
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Dispaurenia.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 15 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta porque
desde hace aproximadamente 2 semanas cuando se ducha viene notando la presencia de una “pelotica” en su
testículo derecho, no dolorosa, sin ningún concomitante. Niega traumatismo testicular. Refiere que en los últimos
3 meses ha tenido relaciones sexuales con 4 mujeres distintas, pero se ha protegido con condón.
Se palpa testículo derecho con tumoración lisa, esférica, levemente dolorosa de aproximadamente 1,2 cm.
Transiluminación (-). Testículo izquierdo normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 449/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

226

EXPLICAR AL PACIENTE: Tiene un QUISTE DEL EPIDÍDIMO o ESPERMATOCELE es un quiste que se forma
en el epidídimo, un pequeño tubo en espiral ubicado en la parte superior del testículo que recoge y
transporta el semen. Los Quistes del Epidídimo suelen ser indoloros, y no son cancerosos. Ellos están
llenos de un líquido lechoso o transparente que contiene esperma. La causa exacta de estos quistes no
está clara, pero podría deberse a una obstrucción en uno de los conductos que transporta el semen.
Estos quistes no afectan la fertilidad ni requieren tratamiento a menos que crezcan mucho y cause
molestias. Le voy a indicar reposo y debe tomar un AINE. Lo voy a DERIVAR AL URÓLOGO para que le
haga los estudios pertinentes. Debe estar pendiente de signos de alarma como: Dolor Intenso, cambios
de la temperatura o de la coloración testicular.

AMERITA:
1) ECOTOMOGRAFÍA TESTICULAR para descartar otra patología.
2) AINEs y Reposo.
3) LABORATORIO: Hemograma examen de orina, Urea, Creatinina, VSG, PCR.

¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

¡FUE UN PACER HABERLE ATENDIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 451/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

227

Revisión del Tema :

EPIDIDIMITIS:
● La epididimitis es la inflamación del epidídimo, en ocasiones acompañada por inflamación de los
testículos (Orquiepididimitis). Por lo general aparece dolor en el escroto e inflamación. El diagnóstico
se basa en el examen físico. El tratamiento incluye antibióticos, analgésicos y soporte escrotal.

● Es raro antes de la pubertad.

● La infección es retrógrada (proviene de una uretritis infecciosa).

● Es la principal causa de dolor escrotal en jóvenes sexualmente activos. Cursa con dolor y aumento de
volumen testicular, Fiebre y Piuria.

Causa: +% Microorganismo indeterminado. OTRAS: N. Gonorrea, Clamidia. En paciente con


inmunodepresión (Por ejemplo: SIDA) puede ser de origen Viral: Citomegalovirus.

Tto: ATB + Reposo. Se impone siempre descartar una Torsión Testicular por US.

Orquiepididimitis

QUISTE DEL EPIDÍDIMO:

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 453/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

228

Testículo:
TORSIÓN TESTICULAR:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 16 años de edad quien consulta por DOLOR TESTICULAR INTENSO.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ¿Desde cuándo siente el dolor, apareció
súbitamente o en forma progresiva? ¿Duelen ambos testículos? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿El dolor
es continuo, intermitente, como ardor? ¿De qué se acompaña el dolor: Fiebre, ardor para orinar, Secreción Uretral?
¿Es dolor se limita a los testículos o se irradia hacia otro sitio, hacia la ingle, muslo? ¿Ha identificado algo que le alivie
(ha tomado algún AINE, alivia con los cambios de posición)? ¿Ha identificado algún exacerbantes o atenuante del
dolor? ¿Lleva vida sexual activa? ¿Número de parejas sexuales? ¿Usa preservativo? ¿Ha tenido enfermedad de
trasmisión sexual? ¿Es estricto con su higiene personal?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
▪ Hospitalizaciones previas.
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Dispaurenia.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 16 años de edad, acude al servicio


de urgencias por DOLOR TESTICULAR IZQUIERDO de fuerte intensidad (8/10) de 3
horas de evolución posterior a una actividad física intensa acompañado de una emesis
alimenticia. Niega fiebre, niega secreciones uretrales y síntomas urinarios. El dolor se

mantiene constante y no alivia con AINE. Testículo izquierdo


horizontalizado, enrojecido con aumento del tamaño, doloroso e indurado a la
palpación. Signo de Prehn negativo (el dolor no alivia con la elevación testicular).
Testículo derecho sin alteraciones. Ecosonograma Doppler Testicular (ver abajo)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 455/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

229

EXPLICAR AL PACIENTE: Él tiene la llamada TORSIÓN TESTICULAR. Se trata de una urgencia quirúrgica.
El testículo rota sobre su propio eje y provoca estrangulación del flujo sanguíneo por lo que el testículo
entra en riesgo de necrosis. ¿Por qué puede ocurrir?
Durante el desarrollo testicular durante la vida intrauterina se puede producir un anormal desarrollo
que puede llevar a la fijación incompleta del testículo que lo hace susceptible a la torsión
espontáneamente o después de un esfuerzo o de un traumatismo. Esta anomalía predisponente está
presente en un 12% de los varones. La torsión es más común entre los 12 y los 18 años, con un pico
secundario en la infancia. Es infrecuente después de los 30 años. Es más común en el testículo izquierdo.
Es diagnóstico es clínico y se confirma con ecografía Doppler Color como ya se hizo. La confirmación es
necesaria ya que se impone descartar una Orquiepididimitis o una torsión del Hidátide Testicular .

Amerita cirugía de emergencia. LE AVISARÉ AL URÓLOGO DE INMEDIATO.

MANEJO:
1) RÉGIMEN CERO.
2) LAB: Hemograma, examen de orina, VSG, PCR.
3) Ecografía Doppler Color testicular ©.
4) Paracetamol EV.
5) EVALUACIÓN URGENTE POR UROLOGÍA O CIRUGÍA GENERAL.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 457/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

230

Testículo:
VARICOCELE
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 50 años de edad quien consulta por DOLOR TESTICULAR.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ¿Desde cuándo siente el dolor, apareció
súbitamente o en forma progresiva? ¿Duelen ambos testículos? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿El dolor
es continuo, intermitente, como ardor? ¿De qué se acompaña el dolor: Fiebre, ardor para orinar, Sensación de peso
testicular, Secreción Uretral? ¿Ha notado al tocarse los testículos como si tuviera una bolsa de gusanos? ¿Ha
observado venas en su región testicular? ¿Es dolor se limita a los testículos o se irradia hacia otro sitio, hacia la ingle,
muslo? ¿Ha identificado algo que le alivie (ha tomado algún AINE, alivia con los cambios de posición)? ¿Ha identificado
algún exacerbantes o atenuante del dolor? ¿Lleva vida sexual activa? ¿Número de parejas sexuales? ¿Usa
preservativo? ¿Ha tenido enfermedad de trasmisión sexual? ¿Ha podido tener hijos? ¿Es estricto con su higiene
personal?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado Actual:
coagulación). injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Cambios en el hábito intestinal.
TBC, Hepatitis, Herpes). líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE,
• ACTO ANESTÉSICO:
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto vegetales y cereales). Ingiere mucha carne emesis, Disfagia, Llenura post-
▪ Acto anestésico.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). roja (Aumenta el Oxalato en orina) prandial,
▪ Complicaciones
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace palpitaciones, Edema.
ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ Micciones, características. En los
(Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Hospitalizaciones previas. hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
sólida, con todos los servicios.
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Dispaurenia.

▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 50 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia,
fumador de cerca de 5 cigarrillos al día, sin hábito alcohólico. Nunca ha podido tener hijos. Niega relaciones sexuales
de riesgo, solo tiene relaciones con su esposa. Consulta por presentar DOLOR TESTICULAR IZQUIERDO que comenzó
hace aproximadamente 1 semana, que ha venido incrementando con el pasar de los días, que aumenta con los
esfuerzos físicos, al final del día y cuando se acuesta. En los 2 últimos días el dolor se ha tornado insoportable. Siente
como sensación de peso en el testículo y ha observado pequeñas venas en el escroto. Presencia de
ingurgitación venosa izquierda visible, incluso sin realizar la maniobra de Valsalva.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 459/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

231

EXPLICAR AL PACIENTE: Todo parece indicar que usted tiene VARICOCELE. Dilatación de
las venas del cordón espermático, unas venas que se encargan de drenar los testículos. Estas venas se
vuelven tortuosas y alargadas. Cuando estas venas se dilatan ↑ la temperatura del testículo afectando el
proceso de formación y maduración de los espermatozoides lo que puede generar una disminución de la
fertilidad si el tamaño del varicocele es importante. No se conoce bien las causas, pero se cree se forman
cuando las válvulas dentro de las venas del cordón impiden el drenaje adecuado de la sangre. La
acumulación resultante hace que las venas se ensanchen (dilaten). Esto podría dañar el testículo y afectar
la fertilidad. El varicocele es casi exclusivo del testículo izquierdo. Es diagnóstico es clínico y se confirma
con ecografía Doppler Color.

MANEJO:
1) Analgesia: Paracetamol.
2) Reposo, evitar esfuerzo físico.
3) Debe usar suspensorio.
4) Ecografía Doppler Color de las Venas Espermáticas.
5) Cuando me traiga los resultados del Ecosonograma Doppler lo DERIVARÉ A UROLOGÍA.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 461/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

232

Revisión del Tema :

VARICOCELE: Dilatación de las venas del cordón espermático (Plexo Pampiniforme) que drenan
los testículos. Estas venas se vuelven tortuosas y alargadas. Cuando estas venas se dilatan ↑ la
temperatura del testículo afectando el proceso de formación y maduración de los espermatozoides lo
que puede generar una disminución de la fertilidad si el tamaño del varicocele es importante.

Causas: No se sabe con exactitud qué produce el varicocele. Se cree que se forman cuando las válvulas
dentro de las venas del cordón impiden el flujo adecuado de la sangre. La acumulación resultante hace
que las venas se ensanchen (dilaten). Esto podría dañar el testículo y afectar la fertilidad.

Clínica:
A menudo, el varicocele no produce signos ni síntomas. Rara vez, puede causar dolor. El dolor puede:
• Variar entre un dolor agudo y una molestia leve
• Aumentar cuando estás de pie o haciendo esfuerzos físicos, especialmente durante largos períodos
• Empeorar con el transcurso del día
• Disminuir cuando se recuestas boca arriba
• Alteración de la fertilidad

Con el paso del tiempo, el varicocele podría agrandarse y ser más evidente. El aspecto del
varicocele se ha descrito como similar al de una «bolsa de gusanos». La afección podría causar
hinchazón del testículo, casi siempre del lado izquierdo.

Dx: Es CLÍNICO. El paciente debe examinarse de pie practicando la Maniobra de Valsalva.

Tto:
Observación: Si no hay síntomas, Si no hay atrofia testicular y el Espermatograma es normal.
Cirugía: Ligadura del Plexo Pampiniforme → Si hay síntomas, el Espermatograma es anormal o se está
produciendo atrofia testicular.

Tiroides:
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 463/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

233

NÓDULO TIROIDEO BENIGNO:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente femenina de 40ª de edad. Al cumplir 40ª decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es examinada
por el médico general este notó una probable tumoración en Lóbulo Derecho de la Tiroides. La paciente está
asintomática pero ANGUSTIADA. Una tía materna con lo mismo resultó ser Cáncer de tiroides al igual que una
vecina. Ella teme tener lo mismo.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿No había notado anteriormente ningún nódulo en el cuello? ¿Ha tenido síntomas:
Taquicardia, nerviosismo, ansiedad inexplicable, sudoración, intolerancia al calor o al frío, Constipación o diarrea,
Lentitud al hablar? ¿Aumento o disminución del apetito, pérdida o ganancia de peso? ¿Edema? ¿Trastornos
menstruales? ¿Ha notado cambios en la voz, disfonía, ronquera? ¿Dificultad para tragar? ¿Fiebre?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido


▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, en su motivo de consulta e
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, ▪ Complicaciones cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH importante según su Enfermedad
Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la Qx (HTA, Sangrado ▪Drogas. Actual :
coagulación). injustificado).
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Anorexia, Pérdida de peso,
dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
• ACTO Cambios en el hábito intestinal.
líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ANESTÉSICO: Acidez, Reflujo GE, emesis, Disfagia,
vegetales y cereales).
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Acto anestésico. Llenura post-prandial,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Complicaciones Hematoquesia.
▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando
inmediato si sigue control médico y Tto regular. anestésicas.
hace ejercicio al aire libre usa protector
▪ Tos, expectoración.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún solar.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
▪ Micciones, características. En los
• LABORAL Stress, Exposición a
▪ Hospitalizaciones previas. hombres → Puja para orinar,
contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables):
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Ca de Tiroides… Orientado hacia el despistaje relación conyugal, Cuántas horas duerme.
Dispaurenia.
de Neoplasia Endocrina Múltiple, en donde hay un Su vivienda es sólida, con todos los servicios.
componente genético).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE : Paciente femenina de 30 años de edad. Niega


antecedentes mórbidos. Fumadora de 5 a 6 cigarrillos al día. Ella 4 veces a la semana
sale a caminar 1 hora como ejercicio a las 4pm. No usar protección solar. En vista de
que quiere empezar a trotar acudió a una evaluación médica general, en donde le
palpan un nódulo en el cuello y le solicitan Perfil Tiroideo y US Tiroideo. EF: Estable.
TA=115/60mmhg. FC=65x’ Cardiopulmonar, pulsos arteriales y abdominal normal.
TIROIDES: Levemente aumentada de tamaño. No se puede discernir la presencia de
nódulo. PERFIL TIROIDEO: Normal (TSH=5 (VR=0,45-6,2) T4L=1,5 (VR=1-2,3). US
TIROIDEO: Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm vascularizado, de bordes
irregulares con microcalcificaciones en su interior.

.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 465/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

234

EXPLICAR AL PACIENTE: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un estudio de
imágenes que muestra un nódulo con bordes irregulares, y aparentemente localizado. Veo en sus
exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo) y el nódulo es > 10mm lo
que obliga a la realización de una Biopsia. Se debe tomar varias muestras. Que hallazgo podemos esperar:
Que sea Benigno, Sospecho o Maligno.

SI ES BENIGNO, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES, haremos seguimiento con US y TSH c/ 6-12 meses.

SI RESULTARA SOSPECHOSO o MALIGNO, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos Etapificar
con TAC y Cintigrama con Iodo Radioactivo. Si es maligno, de acuerdo a la histología más frecuente, se
DERIVARÁ al Cirujano Oncólogo quien probablemente realice una Tiroidectomía total, extraerá algunos
ganglios y aplicará Iodo o Quimioterapia acorde a reporte de la Biopsia. Luego seguirás en tratamiento
con Hormonas Tiroideas y le haremos seguimiento con exámenes de acuerdo a la histología del tumor.
No se angustie. Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea benigno.

Además le recomiendo que debe DEJAR DE FUMAR y cuando salga a hacer ejercicio USE PROTECTOR
SOLAR.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Y la cirugía para tomar la Biopsia es muy grande?
.- No. Se hace con una inyectadora con una aguja muy fina. Suele no doler. Pero se debe
tomar varias muestras.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 467/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

235

Tiroides:
NÓDULO TIROIDEO MALIGNO:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

Paciente femenina de 45ª de edad, consulta por clínica progresiva, que inició hace 6 meses caracterizado por
dificultad para tragar. Acudió a un Centro médico en donde le realizaron una Ecografía Tiroidea la cual trae...

ENFERMEDAD ACTUAL
1ero al posible efecto compresivo del Nódulo: Disfagia, disfonía, ronquera. Se ha tocado masa en el cuello. Disnea. Pérdida de
peso.
Luego a los efectos funcionales del Nódulo (Hipotiroideo o Hipertiroideo), o sencillamente Eutiroideo:
HIPOTIROIDEO: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Hipotermia, Constipación, Mixedema, ↓ del
apetito con ↑ de peso, Oligo-amenorrea, Síndrome del túnel carpiano.
HIPERTIROIDEO: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones, ↑ del
apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede haber fibrilación auricular.

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Ca de Tiroides… Orientado hacia el despistaje Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
de Neoplasia Endocrina Múltiple, en donde hay un servicios.
componente genético).

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes

mórbidos. Desde hace 6 meses viene presentando dificultad para tragar. Refiere que
esta dificultad es indiferente para líquidos o para sólidos, y es cambiante, por lo que
hay días que no presenta esa dificultad. Ha veces ha notado la voz “rara” como
disfónica. Niega otros síntomas. Niega anorexia y pérdida de peso. EF: Estable.
TA=115/60mmhg. FC=65x’ Cardiopulmonar, pulsos arteriales y abdominal normal.
TIROIDES: Se palpa nódulo indurado y poco móvil en los planos profundos en lóbulo
tiroideo derecho. US TIROIDEO: Nódulo Tiroideo de 42mm, hiperecogénico, con
bordes irregulares, sin cápsula

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 469/560
.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

236

EXPLICAR AL PACIENTE: Señora es necesario que le hagamos una PAAF (Punción Aspiración con Aguja
Fina) para determinar la Histología de ese Nódulo. Por las características descritas en el US pareciera
que fuera Maligno. Si es así se DERIVARA para el manejo por parte del especialista. Inicialmente la
derivaré al Endocrinólogo quien culminará los estudios y la referirá luego al Cirujano Oncólogo.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- Y si es Cáncer me sacarán la Tiroides:
.- Sí. Se le realizará Tiroidectomía Total. Es probable que le extraigan unos ganglios del
cuello en el momento de la cirugía. Además tratamiento con Iodo Radiactivo o
Quimioterapia de acuerdo a la histología del cáncer.

.- ¿Y cómo puedo vivir sin la tiroides?


.- No es motivo de preocupación. Usted luego continuará tomando hormonas de por vida
(Terapia de Reemplazo Hormonal).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 471/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

237

Revisión del Tema :

MANEJO DEL PACIENTE CON NÓDULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo


(Determinación de TSH)
> 10 mm De 5 a 10 mm < de 5 mm Nódulo Quístico
↙ ↘
Con FR para
TSH N o ↑ TSH ↓
Cá de Tiroides
↙ ↘
↓ ↓ ↓
US TIROIDEO + US TIROIDEO+
PAFF Observar No se estudia
PAAF? Cintigrafía con Iodo Radiactivo
Guiado x ECO (Seguimiento)
↙ ↘ ↙ ↘
Sin Criterios Con criterios* Nódulo Frío Nódulo Caliente
FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides familiar,
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía regionales,
Seguimiento PAFF Seguimiento Observar Tto HiperT4
metástasis a distancia, etc
O PAFF

↓ ↓ ↓ ↓
No Dx Cáncer Sospechosa Benigna
↓ ↓ ↓ ↓
REPETIR TIROIDECTOMÍA TOTAL Observar
(Caracterizar Histología) c/ 6-12 meses

*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de


riesgo para Ca de Tiroides.

CANCER DE TIROIDES
DIFERENCIADOS INDIFERENCIADOS
Ca PAPILAR +% (85%) Ca FOLICULAR (10%) Ca MEDULAR o PARAFOLICULARES (4%) Ca. ANAPLÁSICA (1%)
(De células de Hurtle) (De células C) “C” de Calcitonina
Nódulos múltiples Nódulo único. Asociado al Iodo Tu Neuroendocrino muy Secretor El Agresivo. Sin Tto.
NEM 2. No responde al Iodo Radiactivo

• Puede ser múltiple. • Nódulo único, crecimiento lento • MUY SECRETOR. ES AGRESIVO:
• Mt vía linfática • Mt vía hematógena (Pulmón, huesos, • Secreta Calcitonina. •Bocio voluminoso, duro, rápido crecimiento, con
(Adenopatía cervical). cerebro) • Puede secretar otras sustancias: CEA, nódulos adheridos a planos vecinos, con linfonodos
Serotonina, Prostaglandinas, Somatostatina, metastásicos bilaterales, puede dar ronquera,
• Mt ósea y Pulmonar • Se asocia con Bocio endémico, por lo que Neurotensina, Dopa-Descarboxilasa. disfagia, disfonía y disnea.
la Yodación de la sal ha ↓ su prevalencia.
• Puede cursar con Diarrea, Flushing, Síndrome
de Cushing, etc

DX: Punción Aspiración con aguja fina (PAAF). Biopsia.

Tto: DEL CANCER DIFERENCIADO: Tto: Tto:


• Tiroidectomía total + Linfadenectomía A • Paliativo, muy difícil de manejar.
• Cirugía: tiroidectomía total + Yodo radiactivo. TODOS, a diferencia de los diferenciados • Se puede intentar cirugía si hay compresión
• Linfadenectomía solo si hay ganglios (+) en la Eco o clínicos. en quienes la Linfadenectomía se realiza traqueal.
• Levotiroxina: A dosis Supresiva (Mantener el TSH a raya) solo si los Ganglios son +.
Paciente de alto riesgo → TSH < 0,1ug Sobrevida < 3 meses.
• Quimioterapia.
Pacientes de bajo riesgo → TSH entre 0,1-0,5 ug
•Cintigrafía con Iodo radiactivo para ver si hay metástasis (Si hay Mt → Yodo • (NO RESPONDEN AL IODO RADIACTIVO)
radiactivo en dosis + alta) NO LO CAPTAN

Seguimiento: Determinación de niveles de TGB. Seguimiento: Niveles de Calcitonina. -

TIROIDECTOMÍA TOTAL
+
Ganglios solo los (+) ← LINFADENECTOMÍA → Todos Los Ganglios
+

Yodo Radiactivo ↓ Quimioterapia
+
Dosis Supresiva LEVOTIROXINA Dosis Sustitutiva.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 473/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

238

TOXICIDAD SISTÉMICA POR USO DE ANESTÉSICO LOCAL:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 73 años de edad trasladada a la sala de emergencias desde el consultorio dental por
AGITACIÓN Y SUDORACIÓN.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Primera vez que le colocan anestesia local? ¿Anteriormente ha presentado los
mismos síntomas ante la aplicación de anestesia local? ¿Toma algún tipo de medicamento? ¿Los síntomas se
presentaron en forma brusca o progresiva? ¿Convulsionó, perdió el estado de consciencia? ¿Somnolencia? ¿Sintió
palpitaciones?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 73 años de edad, HIPERTENSA, portadora de Insuficiencia Renal
Crónica Estadio 3 sin requerimiento de diálisis, en tratamiento regular con enalapril y Nifedipino. En la mañana fue
llevada al dentista para la extracción de una pieza dental cariada. Le colocaron ANESTÉSICO LOCAL y mientras
esperaban en la sala de espera empezó a presentar Agitación sudoración profusa, posteriormente somnolencia y
deterioro del estado de consciencia, la hija llamó al servicio de urgencias y es trasladada en ambulancia.
Paciente con deterioro del Estado de consciencia, somnolencia, desorientada en tiempo y espacio, sudorosa y
agitada. Glasgow 13 puntos. Palidez CM y frialdad generalizada, Disártrica con TA=90/50mmhg FC=110X’, FR=28x’.
Cardiopulmonar Normal.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 475/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

239

▪ EXPLICAR A LOS FAMILIARES: Su madre presenta una reacción sistémica a anestésico local lo cual
representa un riesgo para su vida ya que se pueden presentar complicaciones serias como Arritmias
Cardíacas y depresión respiratoria que requiera de intubación y ventilación mecánica.

CONDUCTA:
8) HOSPITALIZACIÓN y traslado a UTI.
9) RÉGIMEN CERO.
10) Posición de Trendelenburg.
11) Oxígeno 100% a través de mascarilla.
12) Cateterizar Vía Venosa.
13) Iniciar con la administración de solución cristaloides para elevar presión arterial, y si esta
falla recurrir a la infusión con Drogas Vasopresoras (NO USAR EPINEFRINA).
14) Monitoreo continuo de signos vitales.
15) Monitoreo de ritmo cardiaco con CARDIOVECTOR – DESFIBRILADOR .
16) Tener a disponibilidad todo lo necesario para reanimación Cardiopulmonar, incluyendo
equipos para intubación endotraqueal.
17) Solicitar Hemoglucotest.
18) LABORATORIO: Hemograma, úrea y creatinina, perfil hepático, electrolitos séricos, gases
arteriales
19) En caso de convulsiones administrar Lorazepam IV.
20) En caso de arritmia utilizar Amiodarona (No usar Lidocaína, está contraindicado) .
21) Si el paciente presenta Paro Cardiorespiratorio proceder a la Reanimación siguiendo las
pautas de la American Heart of Cardiology (Ver al final) PERO EVITANDO ALTAS DOSIS DE
EPINEFRINA (En vez de 1 mg c/3-5 minutos, elegir 10 ug a 100 ug c/ 3-5 minutos). NO
USAR VASOPRESINA.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 477/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

240

Revisión del Tema :

La TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCAL se puede Ventriculares por re-entrada; a bajas concentraciones producen
presentar por: inyección intravascular, absorción del anestésico en un vasoconstricción y a altas concentraciones, vasodilatación periférica,
tejido, acumulación de metabolitos activos o una combinación de todos. generando importantes aumentos de la presión arterial pulmonar y de la
El paciente que reciba anestésicos locales en dosis potencialmente resistencia vascular pulmonar. En resumen, el paciente puede presentar
tóxicas debe ser monitorizado permanentemente mientras dura el arritmias, bloqueos, hipotensión y asistolia.
procedimiento y contar con un acceso venoso permeable.
Se recomienda la aspiración de agujas y catéteres antes de la TRATAMIENTO Depende de la severidad y las manifestaciones presentes.
infiltración de los anestésicos locales, pero puede fallar en la
identificación de una inyección intravascular en por lo menos 2% de las 1) HOSPITALIZACIÓN y traslado a UTI.
ocasiones; por eso no debe ser la técnica única y se debe combinar con 2) RÉGIMEN CERO.
otras técnicas, como la prueba de epinefrina. La adición de epinefrina al 3) Posición de Trendelenburg.
anestésico local ayuda a evidenciar de manera temprana la inyección 4) Oxígeno 100% a través de mascarilla.
Intravascular (Aumento de la FC y PA) y además disminuye la absorción 5) Cateterizar Vía Venosa.
del anestésico local, prolongando su acción. 6) Iniciar con la administración de solución cristaloides para elevar
presión arterial, y si esta falla recurrir a la infusión con Drogas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Vasopresoras (No usar Epinefrina) .
La toxicidad sistémica por anestésicos locales tiene un amplio 7) Monitoreo continuo de signos vitales.
espectro de manifestaciones, que van desde síntomas prodrómicos 8) Monitoreo de ritmo cardiaco con Cardiovector – Desfibrilador.
(Tinnitus, agitación, sabor metálico, disartria, adormecimiento perioral, 9) Tener a disponibilidad todo lo necesario para reanimación
confusión, obnubilación y mareo) hasta convulsiones, depresión del Cardiopulmonar, incluyendo equipos para intubación
sistema nervioso central y coma, paro respiratorio, hipotensión, endotraqueal.
arritmias ventriculares y paro cardíaco. Los síntomas del sistema 10) Solicitar Hemoglucotest.
nervioso central son la presentación clínica más común y se ha descrito 11) LABORATORIO: Hemograma, úrea y creatinina, perfil hepático,
que anteceden a la toxicidad cardiovascular. Todos los síntomas electrolitos séricos, gases arteriales
dependen de la concentración plasmática del anestésico, y si ésta es lo 12) En caso de convulsiones administrar Lorazepam IV.
suficientemente alta, el paciente puede presentarse con depresión del 13) En caso de arritmia utilizar Amiodarona (No usar Lidocaína,
sistema nervioso central. está contraindicado).
14) Si el paciente presenta Paro Cardiorespiratorio proceder a la
El anestésico local produce disminución de la velocidad de Reanimación siguiendo las pautas de la American Heart of
despolarización en las fibras de Purkinje en el miocito ventricular, Cardiology (Ver al final) PERO EVITANDO ALTAS DOSIS DE
disminuyendo la disponibilidad de canales de sodio y prolongando los EPINEFRINA (En vez de 1 mg c/3-5 minutos, elegir 10 ug a 100
períodos refractarios absoluto y relativo, lo que genera una prolongación ug c/ 3-5 minutos). NO USAR VASOPRESINA.
del PR y del QRS, con depresión de las células marcapaso, que puede
producir bradicardia sinusal y paro. Los anestésicos locales también
tienen un efecto inotrópico negativo dependiente de la dosis. Puede
ocurrir Bigeminismo y Trigeminismo, además de arritmia

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 479/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

241

TRAUMA LUMBAR CERRADO


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 32años de edad que es traído a Urgencias tras sufrir un Accidente Vial mientras
conducía una moto. Se queja de DOLOR INTENSO en la región Lumbar.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ¿Cómo fue el accidente? ¿Qué tiempo tardaron entre el accidente y la
llegada al Hospital? ¿Dónde duele, con que se golpeó en esa región? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿De qué se
acompaña, disnea, hematuria, dolor abdominal, frialdad, sudoración mareos? ¿Llevaba puesto el casco, se golpeó la cabeza,
perdió el estado de consciencia? ¿Ha sentido dolor en extremidades, ha notado alguna deformidad? ¿Le duele el pecho o la
región lumbar cuando respira, cuando se mueve? ¿Siente dolor cuando moviliza el cuello, siente adormecimiento o disminución
de la fuerza muscular de algún miembro? ¿Ha notado sangrado por el oído o nariz? ¿Se siente mejor en una posición en especial?
¿Alguna herida?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 32 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, hace 1 hora sufrió
un accidente de tránsito mientras conducía una moto. Recibió un impacto por detrás y cayó sobre la acera golpeándose la región
lumbar con el filo de la acera. También sufrió traumatismo en región torácica. Refiere dolor lumbar intenso 7/10 que se irradia hacia
el flanco izquierdo y se exacerba al movilizarse. El dolor alivia parcialmente cuando permanecer sin moverse. Siempre se mantuvo
con el casco puesto, niega que se haya golpeado la cabeza. : TA=90/60mmhg FC=125x’ FR=18x’ SaO2=92%. Paciente inmovilizado
en camilla, con oxígeno por mascarilla, palidez CM y lento llenado capilar. Mucosa oral seca. No hay signos de traumatismo craneano.
MV AsHsTs sin agregados, inspiración forzada con tope inspiratorio por dolor. Cardiaco normal. Región dorsal con laceraciones
superficiales, dolor intenso a la palpación superficial a nivel de la 10ma a 12va costilla con equimosis superficial y aumento de
volumen. Hematuria a través de sonda de Foley. Extremidades sin traumatismo ni deformidades. Fuerza muscular y sensibilidad
conservada

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 481/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

242

▪ EXPLICAR A LOS FAMILIARES: Su familiar sufrió un traumatismo severo lumbar. Clínicamente tengo la
sospecha de fractura costal izquierda baja del lado izquierdo lo cual suele asociarse con lesión del bazo,
estómago, riñón izquierdo, marco colónico izquierdo, es decir una costilla al fracturarse puede lesionar
estos órganos. Hay signos de deshidratación, hipotensión arterial con Taquicardia y al colocar la sonda de
Foley observamos Hematuria macroscópica franca, hay un sangrado interno y se observa marcada palidez
cutánea mucosa con lento llenado capilar. Voy a solicitar urgentemente unos exámenes de laboratorio,
estudios por imágenes y solicitaré la evaluación urgente del Cirujano y por el anestesiólogo. Amerita
Fluidoterapia para elevar presión arterial y probablemente transfusión de hemoderivados. Debe ser
llevado a Quirófano. Hay riesgos de que se tenga que practicar Esplenectomía, Nefrectomía izquierda y
rafia de estómago y colon, si sufrieron daño.

CONDUCTA:
1) HOSPITALIZACIÓN.
2) RÉGIMEN CERO.
3) Tomar 2 vías venosa, preferiblemente una de ella debe ser una vía central.
4) Oxígeno 100% a través de mascarilla.
5) Iniciar con la administración de solución cristaloides para elevar presión arterial, y si esta
falla recurrir a la infusión con Drogas Vasopresoras.
6) Monitoreo continuo de signos vitales.
7) LABORATORIO: Hemograma, Tipiaje, Plaquetas, TP, TPT, INR úrea y creatinina, perfil
hepático, electrolitos séricos, gases arteriales.
8) ANALGESIA: Ketorolaco 10 mg EV.
9) Interconsulta URGENTE CON CIRUGÍA GENERAL.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 483/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

243

TUMOR DE GLÁNDULA SALIVAL:


● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 38 años de edad quien consulta por aumento de volumen no doloroso submaxilar izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Desde cuándo viene notando esa tumoración? ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?
¿Saliva normalmente? ¿Dificultar para tragar? ¿Dificultad para abrir la boca? ¿Ha recibido radioterapia en la región
de cabeza y cuello? ¿Trabaja con sustancias como asbesto, Plomo o materia prima para la fabricación de Goma?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que viene notando aumento de volumen submaxilar izquierdo desde
hace 3 semanas. Niega dolor. Niega fiebre, anorexia y pérdida de peso. Le molesta un poco abrir la boca a su máxima
extensión. Niega problemas de salivación. No fuma. EF: Paciente estable. TA=110/60mmhg FC=60x’. Cardiopulmonar
Y Abdomen normal. En región submaxilar izquierda se palpa tumoración, que luce blanda y móvil en planos profundos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 485/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

244

EXPLICAR AL PACIENTE: La Tumoración de una Glándula salival es la causa más frecuente de


tumoración submaxilar. Sin embargo, esto no significa que tienes cáncer. La mayoría de los tumores
en las glándulas salivales son no cancerígenos (benignos). Muchas otras enfermedades no
cancerosas pueden provocar una inflamación de las glándulas salivales, incluso una infección o un
cálculo en los conductos de las glándulas salivales. Lo primero que debemos hacer es aproximar el
diagnóstico.

.CONDUCTA:
7) Ultrasonido de la región submaxilar.
8) Scanner.
9) Laboratorio.
10) Acorde a los resultados lo derivaremos al CIRUJANO para que determine la
necesidad de Biopsia.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿El tumor pudiera ser maligno?
.- No parece. No hay otros síntomas que hagan pensar en malignidad. La tumoración no es
indurada y se mueve en los planos profundos. Además la gran mayoría de los tumores de
las glándulas salivales son benignos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 487/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

245

TUMORES ÓSEOS
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 20 años de edad. Consulta por DOLOR EN LA CADERA DERECHA.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, intermitente, duele más en el día o en la noche?
¿El dolor se irradia hacia alguna parte? ¿De qué se acompaña: Fiebre, anorexia, pérdida de peso, alteración para la marcha y limitación
funcional? ¿Ha notado cambios de coloración de la piel cerca de la cadera? ¿Ha sentido parestesias o disminución de la Fuerza muscular
en miembros inferiores? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente,
ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo
tiene? ¿Ha presentado algún traumatismo en la zona?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 20 años de edad, estudiante


universitario y deportista de alto rendimiento, sin antecedentes mórbidos de importancia.
Consulta por dolor de cadera desde hace 6 meses, de aparición progresiva, intermitente
sin comprometer otra zona, el cual ha venido aumentando de intensidad en las últimas
semanas, agravándose en las noches y mejoría parcial cuando toma Paracetamol, sin
cambios de coloración ni de la temperatura en la zona, asociado a dificultad para caminar
desde hace 2 semanas que ha evolucionado en forma gradual hasta limitar sus actividades
deportivas. : Limitación a la flexión activa y pasiva de la cadera derecha con dolor a la
rotación interna. No hay acortamiento del miembro. Perfusión distal normal. RX de
Cadera, la cual trae, y muestra Se observa imagen lítica redondeada bien delimitada con
centro radiolúcido de 0,5 cm de diámetro y halo escleroso a nivel del cuello del fémur muy
sugestivo de tumo óseo compatible con Osteaoma Osteoides

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 489/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

246

EXPLICAR AL PACIENTE: Observo en su radiografía una imagen que me hace sospechar de un


probable tumor óseo. Hay que estudiarte. No toda tumoración es maligna. Voy a solicitar una serie
de exámenes de laboratorio y te voy a DERIVAR AL TRAUMATÓLOGO. Es probable que el
traumatólogo decida realizarle una biopsia y será el quien se encargará del tratamiento definitivo.

PLAN A SEGUIR:
.- Hemograma, VSG, Fosfatasa Alcalinas, Calcio sérico.
.- Derivación a Traumatología para Biopsia ósea.
.-Naproxeno 550 mg VO cada 8 horas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 491/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

247

TUMOR RENAL:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Masculino de 75 años de edad. Consultó al SAPU por molestia dolorosa en Flanco Izquierdo. El médico de guardia
solicita US Abdominal. El médico radiólogo que realiza el estudio decide complementarlo con TAC Abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en
forma súbita o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea? ¿Intensidad
del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los
Flancos, Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo
está orinando, color de la orina, espuma en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la
orina? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere molestia dolorosa en flanco izquierdo desde hace aproximadamente 3 semanas. No
es continuo y niega algún desencadenantes. Ha presentado Hematuria. Niega otro concomitante. Es fumador de cerca 20 cigarrillos
por día. El examen de laboratorio muestra Creatinina en 1,4 mg/dl. TAC Abdominal: Tumor polo superior del Riñón Izquierdo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 493/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

248

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene un Tumor en el riñón izquierdo. Se observa que afecta solo el
polo superior del riñón. Pudiera tratarse de un carcinoma renal. No se ha identificado un mecanismo
causal del carcinoma renal, pero si se ha asociado con el hábito tabáquico. Lo voy a DERIVAR al
Urólogo para que termine de estudiarlo. Él va a Etapificar el tumor solicitando RX Tórax y TAC de
tórax. El tratamiento más apropiado es la Nefrectomía: Parcial o Tumorectomia, o Nefrectomía
radical acorde al tamaño del tumor. Si este es menor de 7 cm se plantearía la nefrectomía parcial.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Y porque cirugía? ¿No sería mejor tratar de eliminar el tumo con quimioterapia o radioterapia?
.- Lamentablemente si es un Carcinoma Renal, la única alternativa terapéutica es Quirúrgica.
No responden a radio ni quimioterapia.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 495/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

249

Revisión del Tema :

4.1.- CANCER DE RIÑÓN: PARANEOPLÁSICAS:


Neoplasias que se originan de los distintos tejidos que ▪ Síndrome de Stauffer (↑ Transaminasas y Bilirrubina
componen el riñón; existen derivados del epitelio tubular, sin daño Hepático).
derivados del estroma, derivados del urotelio. Pueden ser ▪ Hipercalcemia, Hipertensión Arterial, Eritrocitosis e
metastásicos de tumores de pulmón y linfomas. Todo tumor renal Hipoalbuminemia.
sólido es cáncer hasta que se demuestre lo contrario.
Causas ● LAB:
▪ No responde a un agente específico. ▪ Hematuria Macro o Microscópica, Anemia, VSG elevada.
▪ Se ha asociado a obesidad, HTA, uso de diuréticos, exposición a
radiaciones, bajo nivel socioeconómico, enfermedad renal crónica Dx:
y vida urbana. • Ecosonograma.
▪ Hasta ahora el único factor de riesgo conocido es el tabaquismo. • TAC para Dx y Etapificación.
• AngioTAC y RMN como complemento.
Tu. Más frecuentes:
1º Hipernefroma. Tto → DERIVAR.
2º Adenocarcinoma renal.
3º Carcinoma de Células Renales (maligno) El manejo depende del tamaño del tumor:
Nefrectomía Total:
Clínica: • Tumor > 7 cm.
● TRIADA: Hematuria, Dolor Lumbar y Masa Palpable en Flanco. Nefrectomía Parcial:
• Tumor < 7 cm con riñón contralateral normal.
● Examen Físico: puede presentar: • Monoreno.
▪ Adenopatías. • Tumores renales bilaterales
▪ Pérdida de peso. • Mala función renal
▪ Varicocele No-Reductible. • Riñón contralateral afectado x otra enfermedad.
▪ Edema en MsIs. • Dx definitivo de tumor benigno
▪ Fiebre FOD. • Tumores renales t1
▪ Disuria, tos.
▪ Síndrome Paraneoplásico , que es reversible con exéresis del
tumor, si persiste peor pronóstico (posible metástasis).

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 497/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

250

Várices:
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EN MIEMBROS INFERIORES:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 50 años de edad, secretaria, consulta por DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES.

ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿Dónde se localiza? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo,
urente, cólico? ¿El dolor sigue un ritmo, aparece o se intensifica al final de la tarde, amaneciendo mejor hasta horas del mediodía? ¿De
qué se acompaña: Fiebre, aumento de volumen de las piernas, se aprieta las piernas y queda hundido, cambio de coloración de la piel
alrededor del tobillo, úlceras en las piernas? ¿Se ha observado várices, tortuosidades en las piernas? ¿Cómo está orinando? ¿Ha
identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, Obesa, portadora de Hipertensión Arterial y Diabetes
Mellitus, en tratamiento regular con Losartan Aspirina, Metformina y Glibenclamida. Fumadora de cerca de 15 cigarrillos al día. No
sigue dieta y lleva una vida muy sedentaria. Su madre sufrió de várices y falleció de un Embolismo Pulmonar por la formación de
un coágulo en las venas de una de sus piernas. Consulta por venir presentando desde hace 6 meses dolor “como sensación de peso
“en las piernas en especial al final de la tarde. Desde hace 2 meses viene notando edema de las piernas y cambio de coloración
alrededor de los tobillos sin formación de úlceras. El dolor mejora cuando descansa con las piernas en alto. En la mañana amanece
bien sin edema y sin dolor y en la medida que va avanzando el día aparecer el dolor y el edema en forma progresiva. Estable.
TA=150/100mmhg, FC=90x’, Cardiopulmonar normal. Abdomen sin visceromegalia. Extremidades: Edema + Fóvea en ambas
piernas, presencia de várices tortuosas en región poplítea y femoral derecha. Presencia de color negruzco en región maleolar
bilateral. Dúplex Venoso en MsIs: Insuficiencia venosa de la unión safeno-Femoral derecha que se continúa con tributaria posterior
por insuficiencia de la vena safena interna.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 499/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

251

EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene Várices con Insuficiencia Venosa y cambios tróficos en la piel
alrededor de los tobillos por Hipertensión Venosa. Debe hacer cambios en su estilo de vida.
10) Debe hacer EJERCICIO AERÓBICO que fortalezca la musculatura de ambas piernas.
LA DERIVARÉ AL NUTRICIONISTA, para que le planifique una dieta para bajar de
peso. La obesidad puede condicionar la insuficiencia venosa y dificulta su
tratamiento.
11) Debe EVITAR TRAUMATISMO en sus piernas ya que esto puede traer serias
complicaciones relacionada con la insuficiencia venosa.
12) Es necesario que DEJE DE FUMAR .
13) Debe ajustarse el tratamiento para la Hipertensión arterial ya que no está
controlada. Debe limitar el consumo de sal.
14) Le indicaré un tratamiento médico ( Hidrosmina 200 mg 3 veces al día).
15) Debe usar medias de compresión graduadas con un mínimo de 20mmhg hasta la
cintura (medias panty).
16) La voy a DERIVAR AL FLEBÓLOGO para que evalué la necesidad de cirugía.
17) Debe seguir todas estas recomendaciones ya que entre las complicaciones
probables cuando no es tratada adecuadamente la insuficiencia venosa tenemos:
Trombosis Venosa Profunda, Embolismo pulmonar, aparición de úlceras venosas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 501/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

252

Venas:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente Femenina de 64 años de edad, con antecedente de Cáncer de Colon intervenida Quirúrgicamente hace 4 meses.
Consulta por clínica de 7 días de evolución caracterizada por aumento de volumen y dolor en Miembro Inferior derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Posterior a la cirugía recibió Radio y Quimioterapia? ¿Ha estado en reposo por largo
tiempo? ¿Realizó algún viaje muy largo que la obligó permanecer sentada por largo período de tiempo? ¿Algún traumatismo
en la pierna? ¿Desde cuándo no se controla con Oncología? ¿El aumento de volumen del miembro varía durante el día y la
noche? ¿Hay limitación funcional del miembro? ¿Calor en la pierna? ¿Ha sentido disnea o dolor torácico?
INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en
▪ Cardiovascular, HTA , Trombosis, DIABETES Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, su motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. ▪ Complicaciones Qx cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH según su Enfermedad Actual :
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la (HTA, Sangrado ▪Drogas.
coagulación). injustificado). ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos en el hábito intestinal. Acidez,
• ACTO ANESTÉSICO: dulces, grasas, frituras. Toma suficiente Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto ▪ Acto anestésico. líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, post-prandial, Hematoquesia.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Complicaciones vegetales y cereales).
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de anestésicas. ▪ Disnea, Dolor precordial,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ FÍSICOS: Ejercicio / Sedentario. palpitaciones, Edema.
Cuando hace ejercicio al aire libre usa
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún protector solar. ▪ Tos, expectoración.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
• LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
▪ Hospitalizaciones previas. contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
Cáncer (Especificar según sospecha diagnóstica). Su vivienda es sólida, con todos los Dispaurenia.
servicios.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 64 años de edad,


HIPERTENSA y DIABÉTICA en tratamiento regular con Losartan, Amlodipina y
Metformina. Hace 4 meses fue intervenida quirúrgicamente por Carcinoma de
Colon Sigmoides. Se le practicó sigmoidectomia y posteriormente recibió
Quimioterapia con aparente evolución satisfactoria. Desde hace 7 días viene
presentando aumento de volumen, dolor y limitación funcional del miembro
inferior derecho. Niega fiebre. EF: Paciente estable. Fiebre: 37,8⁰C.
TA=130/60mmhg FC=70x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando
depresible, no se palpa puntos dolorosos ni masas. MIEMBRO INFERIOR
DERECHO: Aumentado de volumen, edema duro, sin fóvea, Hoffman (+), cordón
venoso palpable. LAB: Leucocitosis (12.500), con VHS=80mmhg y Hematocrito
33%.

Dx Diferencial: a) Compresión Venosa Extrínseca. b) Linfedema. c) Hematoma Espontáneo.


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 503/560
d) Celulitis. e) Síndrome Post-Flebítico.
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

253

EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Trombosis Venosa Profunda. Usted
fue intervenida quirúrgicamente de un Carcinoma de Colon hace 4 meses. Hasta ahora no contamos
con otros exámenes, pero se debe descartar recidiva del tumor, y la trombosis sea un Sín drome
Paraneoplásico ocasionado por hipercoagulabilidad. Otra posibilidad diagnóstica es que haya
recidiva del tumor y esté comprimiendo el retorno venoso a nivel de la Vena Iliaca Derecha. Otros
diagnóstico posibles pero menos probable (aunque debemos descartar) son Celulitis (infección de
la pared cutánea), Linfedema producto de una Síndrome Post-Flebítico. Usted está tomando
Amlodipina, medicamento que puede producir edema bilateral en Miembros Inferiores. Su edema
es unilateral.

CONDUCTA:
● DÚPLEX VENOSO EN MIEMBRO INFERIOR afectado (URGENTE).
● LAB: Dímero-D, Pruebas de coagulación, Plaquetas.
● Valoración por Gastroenterología y US Abdominal.
● De confirmarse el Diagnósco de TVP se iniciará Ancoagulación y se profundizará en
descartar reactividad tumoral.
● Si el Dúplex Venoso no logra caracterizar la anatomía venosa y por el edema no se puede
concluir se solicitará Flebografía de MsIs.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Me dejarán Hospitalizado?
.- Si se trata de una TVP debemos hospitalizarlo, iniciar anticoagulación y profundizar los
estudios para determinar la causa.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 505/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

254

Revisión del Tema :

Clasificación CEAP de las várices en los MsIs: VARICES PRIMARIAS (ESENCIALES): Son venas del
sistema superficial dilatadas y tortuosas en ausencia de
C: Clínica. enfermedad del sistema venoso profundo.
E: Etiológica.
A: Anatómica.
VARICES SECUNDARIAS: Venas del sistema superficial
P: Patológica o Fisiopatológica.
dilatadas y tortuosas en presencia de obstrucción o
incompetencia del sistema venoso profundo-
C: Clínica.

Clasifica a la várices desde un estadio 0 a 6 y


determina si es Asintomática (A) o Sintomática (S)
TROMBOSIS VENOSAS:
ESTADIO 0: No hay várices.
.- TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL: Curso benigno.
ESTADIO 1: Telangiectasias, venulectasias o venas Puede ser un marcador importante de TVP.
reticulares. (<4mm de diámetro)
TTO. Deambulación + calor local + AINEs +
ESTADIO 2: Várices (> 4 mm de diámetro). compresión mecánica.
Sin tto adecuado, 10% evoluciona a TVP.
ESTADIO 3: Várices con edema en la piel, sin cambios
tróficos o de la coloración de la piel. .- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
TRIADA DE VIRCHOW: estasis venoso + daño endotelial +
ESTADIO 4: Hay cambios tróficos, con hiperpigmentación, hipercoagulabilidad. Debe haber factores de riesgo.
eczema, lipodermatoesclerosis. No hay ulceración.

ESTADIO 5: Hay cambios tróficos, con hiperpigmentación, .- TVP PANTORRILLA:


eczema, lipodermatoesclerosis. Presencia de ulcera .- Es la +% (+% en seno sóleo)
cicatrizada. .- Es controversial su importancia clínica
(¿Progresión?, Riesgo de TEP?, Sind. Post-
ESTADIO 6: Hay cambios tróficos, con hiperpigmentación, Flebítico?)
eczema, lipodermatoesclerosis. Presencia de ulcera activa.
.- ANTICOAGULAR?? Pareciera apropiado si (Hay
síntomas locales; Propagación proximal hacia la
Aquí se debe aclarar si la várices es SINTOMÁTICA
(S) o ASINTOMÁTICA (A) poplítea y femoral; TEP previo)

E: Etiológica. .- TVP FEMORO-POPLÍTEA Y/O ILIACA:


C: Congénita. .- Problema clínica más serio.
P: Primaria: Sin causa aparente pero no congénita. .- Se impone Anticoagular.
S: Secundaria: Debido a traumatismos o más
.- Si no se puede Anticoagular. Filtro en VCI.
frecuentemente a trombosis o Reflujo.

A: Anatómica.
S: Superficial
D: Profundo
P: Perforantes

P: Patológica o Fisiopatológica.
Po: Por Obstrucción.
Pr: Por Reflujo.
P o/r: Obstrucción y Reflujo.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 507/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

255

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Iniciar HBPM + WS simultáneamente por al menos 5 días o hasta que se alcance un INR entre 2,0-3,0 por al menos 48

horas antes de descontinuar la HBPM.

Día 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Inicio HBPM + WS INR=2-3? (Sí) Suspender HBPM

TROMBOSIS VENAS DE PANTORRILLAS: Si está asintomático y no progresa → OBSERVAR.

Sí está sintomático y progresa → Anticoagular.

Por encima de la Rodilla toda TVP se ANTICOAGULA.

DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACION ORAL:

TVP y/o TEP: Causa conocida y REVERSIBLE, Ej: Inmovilización prolongada, Uso de ACO o TRH, Post Qx, etc) → ACO x 3 meses.

Causa conocida pero con TROMBOFILIA, (Ej: SAF, Déficit de Proteína C y S, Antitrombina, Factor V de Leiden o mutación de la

Protrombina) → ACO de por vida

TVP: Causa desconocida (Idiopática) → ACO x 6 meses. TVP Recurrente → 12 meses.

TEP IDIOPÁTICO o HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE: → ACO de por vida

TROMBOSIS Y TIEMPO DE ANTICOAGULACION:

CAUSAS CONOCIDAS CAUSAS DESCONOCIDAS

TEP / TVP TEP/ TVP TEP TVP


Causa Conocida Causa Conocida Causa desconocida Causa Desconocida
(Temporal o Reversible) (TROMBOFILIA) (Idiopática) o (Idiopáticas)
Hemodinamia inestable
Tiempo de Anticoagulación 3 meses De por vida 6 meses.

Si recurre → 12 meses

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 509/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

256

Vesícula
COLECISTIS AGUDA POR COLELITIASIS
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 54 años de edad. Consulta por clínica desde hace 2 días dado por
Dolor abdominal en la boca de estómago y debajo de la costilla derecha

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el síntoma Dolor con : ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo
cuando comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10?
¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados
del estómago, hacia la espalda, irradiación hacia los hombros? ¿De qué se acompaña: vómitos, cuantas veces ha vomitado,
características del vómito: alimentario, biliar (Si el vómito es biliar… se asocia al dolor?). ¿Anorexia, ha perdido peso, acidez,
distensión abdominal; Orina como Coca Cola; Color de las heces: blanquecina, negro como petróleo (buscando Dx Diferencial
con Ulcus Péptico); ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil
cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie o desencadene el dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido
▪ Cardiovascular, HTA, DM, Dislipidemia. Asma Bronquial. • CIRUGÍAS: ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, en su motivo de consulta e
Problemas respiratorios. Gástrico, colon, antecedente de ▪ Cirugías previas. cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH importante según su
problemas en la vesícula. Cáncer. ▪ Complicaciones ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) Qx (HTA, Sangrado
injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos ▪ Cambios en el hábito intestinal.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal dulces, GRASAS, FRITURAS . Toma Hematoquesia.
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). • ACTO suficiente líquido. Ingiere fibras en su
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ANESTÉSICO: dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial,
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando palpitaciones, Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones hace ejercicio al aire libre usa protector
si sigue control médico y Tto regular. anestésicas. solar. ▪ Tos, expectoración.

▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento • LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
que le ha caído mal (Reacción Adversa). contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ Hospitalizaciones previas. • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• FAMILIARES (Heredables): Su vivienda es sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia, quien refiere que
desde hace unas semanas viene presentando dolor “debajo de la costillas derechas” después de algunas
comidas grasosas. Hace 2 días comió un Choripán con papas fritas y el dolor reapareció, y a diferencia de
los cuadros previos se ha mantenido el dolor, alivia parcialmente y se intensifica pero sin aliviar
completamente. Refiere que el dolor es intenso 8 en la escala de 10, se irradia hacia la espalda y hombro
derecho y ha obtenido alivio parcial con antiespasmódico. Concomitantemente ha presentado náuseas y
vómitos, el vómito se asocia al dolor. Niega fiebre. Niega ictericia, constipación, pérdida de peso diarrea.
EF: Fascie álgida. No hay ictericia. TA=125/70mmhg FC=90x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando
depresible Murphy positivo. No se palpa masa. US Abdominal (Paciente trae estudio, ver anexo)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html
Dx Diferencial: a.- Pancreatitis Aguda. 511/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

257

SE LE EXPLICA A LA PACIENTE: Su vesícula Biliar está inflamada, y esto se debe a que usted tiene Cálculos en
la Vesícula, los cuales obstruyen el drenaje de ella y se inflama. Tengo de DERIVARLA al Cirujano. Hoy en día
este tipo de cirugía se ha simplificado con la laparoscopia lo cual hace que la misma sea mínimamente invasiva
y los tiempos de recuperación sean más cortos. Posterior a la cirugía debe seguir una dieta estricta, en
especial limitar el consumo de comidas grasas y granos. Mientras usted espera la evaluación por el Cirujano
le voy a indicar un Analgésico con Antiespasmódico para aliviar los síntomas y voy a solicitar algunos
exámenes de laboratorio (Hemograma, Perfil hepático, Urea y creatinina, Glicemia, Ácido úrico, Lipasas,
Amilasas y reactantes de Fase Aguda)

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr.
.- ¿Mi papá murió de un ataque al Hígado, tengo riesgos de que me pase lo mismo?
.- No. Su problema no es en el hígado, es en la Vesícula Biliar, y aunque ella está “adyacente” al
hígado, no hay riesgo de que este se vea afectado.

.- ¿La cirugía es costosa? Yo no tengo muchos recursos.


.- Acá en Chile la Litiasis Biliar es patología GES, por tanto el Estado Chileno cubre todos los gastos
de esta cirugía.

.- ¿Qué me podría pasar si no me opero?


.- Corre el riesgo de que el dolor continúe, alterando así su calidad de vida. Además corre un peor
riesgo, de que la vesícula se inflame en forma recurrente y esto hace que aumente el riesgo de
Cáncer de Vesícula.

¡FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO!

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 513/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

258

Vesícula
COLECISTIS CRÓNICA POR COLELITIASIS
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD, OFICIO y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 42 años de edad. Consulta por clínica de larga data caracterizado por Dolor Abdominal alto.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el síntoma Dolor con : ¿Desde cuándo siente El dolor, como aparece, es súbito o
de aparición insidiosa? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se
irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago, hacia la espalda, irradiación hacia los hombros? ¿De
qué se acompaña: vómitos, características del vómito: alimentario, biliar (Si el vómito es biliar… se asocia al dolor?). ¿Anorexia, ha
perdido peso, acidez, distensión abdominal; Orina como Coca Cola; Color de las heces: blanquecina, negro como petróleo (buscando
Dx Diferencial con Ulcus Péptico); ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena
fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie o desencadene el dolor?

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido
▪ Cardiovascular, HTA, DM, Dislipidemia. Asma Bronquial. • CIRUGÍAS: ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, en su motivo de consulta e
Problemas respiratorios. Gástrico, colon, antecedente de ▪ Cirugías previas. cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH importante según su
problemas en la vesícula. Cáncer. ▪ Complicaciones ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) Qx (HTA, Sangrado
injustificado). ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos ▪ Cambios en el hábito intestinal.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal dulces, GRASAS, FRITURAS . Toma Hematoquesia.
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). • ACTO suficiente líquido. Ingiere fibras en su
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ANESTÉSICO: dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial,
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando palpitaciones, Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones hace ejercicio al aire libre usa protector
si sigue control médico y Tto regular. anestésicas. solar. ▪ Tos, expectoración.

▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento • LABORAL Stress, Exposición a ▪ Micciones, características. En los
que le ha caído mal (Reacción Adversa). contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos) hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
▪ Hospitalizaciones previas.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
• FAMILIARES (Heredables): relación conyugal, Cuántas horas duerme. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer Su vivienda es sólida, con todos los servicios. Dispaurenia.

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 42 años de edad, Obesa, con antecedente de Hipertrigliceridemia, quien
consultan por DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO. El dolor lo empezó a sentir hace 5 años, se presenta de forma
insidiosa, que empeora con algunas comidas (comidas grasas, granos) y cede espontáneamente. En ocasiones presenta náuseas
y vómitos asociados al dolor. Niega fiebre. Niega ictericia, constipación, pérdida de peso diarrea. Nunca la han hospitalizado por
el dolor. Últimamente el dolor se ha hecho más frecuente por lo que se realiza una Ecotomografía abdominal, cuyos resultados
trae. EF: Fascie álgida. No hay ictericia. TA=125/70mmhg FC=90x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible, dolor a
la palpación profunda de Hipocondrio Derecho. US Abdominal (anexo): Vesícula con Lumen visible, engrosamiento de la pared
(groso = 5 mm), contorno irregular, cálculos visibles.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 515/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

259

SE LE EXPLICA A LA PACIENTE: Su vesícula Biliar presenta signos de inflamación crónica. Usted viene presentando
este dolor desde hace 5 años, y probablemente desde entonces tiene esas “piedras “en la vesícula. Cuando una
persona tiene cálculos en la vesícula, la vesícula suele inflamarse cada cierto tiempo asociado a obstrucción
intermitente de su drenaje. Hay el riesgo que la vesícula obstruya el colédoco y provoque inflamación de las vías
Biliares (Colangitis) y acumulación de bilirrubina en sangre (ictericia). En los casos extremos el tejido vesicular puede
sufrir cambios y evolucionar a cáncer. Hoy en día el cáncer de vesícula es raro, pero sigue siente inaceptablemente
elevado, entre otras razones por retraso en la realización de la cirugía cuando consulta por cálculos en Vesícula.
Tengo de DERIVARLA al Cirujano. Hoy en día este tipo de cirugía se ha simplificado con la laparoscopia lo cual hace
que la misma sea mínimamente invasiva y los tiempos de recuperación sean más cortos. Posterior a la cirugía debe
seguir una dieta estricta, en especial limitar el consumo de comidas grasas y granos. Mientras usted espera la
evaluación por el Cirujano le voy a indicar un Analgésico con Antiespasmódico para aliviar los síntomas y voy a
solicitar algunos exámenes de laboratorio (Hemograma, Perfil hepático, Urea y creatinina, lipasas, amilasas.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Si Dr...- ¿Mi papá murió de un ataque al Hígado, tengo riesgos de que me pase lo mismo?
.- No. Su problema no es en el hígado, es en la Vesícula Biliar, y aunque ella está “adyacente” al
hígado, no hay riesgo de que este se vea afectado.

.- ¿La cirugía es costosa? Yo no tengo muchos recursos.


.- Acá en Chile la Litiasis Biliar es patología GES, por tanto el Estado Chileno cubre todos los gastos
de esta cirugía.

.- ¿Qué me podría pasar si no me opero?


.- Corre el riesgo de que el dolor continúe, alterando así su calidad de vida. Además corre un peor
riesgo, de que la vesícula se inflame en forma recurrente y esto hace que aumente el riesgo de
Cáncer de Vesícula.

¡FUE UN PLACER HABERLE SERVIDO!


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 517/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

260

Revisión del Tema :

COLELITIASIS:
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar .
• Edad +% entre los 35-49 años.
• Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F":

FAT (obesas), FEMALE (mujeres),


FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).

• Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad, dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches,
orientales).

Clínica:
Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, generalmente 2 -3 horas después de una comida
rica en grasas. Puede asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma espontánea (< de 6hrs) o con el
uso de antiespasmódicos. Al EF: Sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa.

Dx:
• US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm. Permite ver tamaño y No de cálculos y
dilatación de la vía biliar.
• Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse con Colangioresonancia.

Tto:
• Régimen 0
• Hidratación
• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV
• Indicar Ecotomografía abdominal.
• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático, lipasa, TP y TPT.
• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por laparoscopia.

COMPLICACIONES:

• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas de evolución, no responde a


antiespasmódicos ni AINEs, no cede espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia. Puede
asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible encontrar Murphy (+). A veces se puede palpar una masa
en el HD. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal.

LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con desviación a la izquierda). Reactante de fase
aguda (PCR y VSG) Elevados. PERO… las pruebas hepáticas deben ser normales. Si las pruebas hepáticas son
anormales NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico se inclinaría más por una Colangitis, un Mirizzi o una Colelitiasis
(Es decir una afectación que comprometa el Colédoco).
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 519/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

261

Dx: Ecotomografía (3 criterios):


1º Dilatación vesicular.
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared suele medir > de 5-6 mm de grosor o Edema de la
pared (signos de la doble pared).
3º Presencia de barro biliar
Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico.

Tto:
• Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
• ATB durante la cirugía.
• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
• Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular. ATB por 1 mes. Se opera luego en frío.

Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9% son Alitiásicas, y se observa en pacientes
CRÍTICOS → quemados, Politraumatizados, SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son Enfisematosas causada por
Anaerobios (el Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar septicemia.

• COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el tiempo, se cronifica. Se engrosa sus paredes, se
calcifica, se PORCELANIZA y tiene elevado riesgo de CARCINOMA DE VESÍCULA. La vesícula en porcelana puede
perforarse:
• Perforación a peritoneo → Peritonitis.
• Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al duode-no, Impacta en duodeno y obstruye el
vaciado estomacal (Síndrome de Bouverete). Es un tipo de ILEO BILIAR.
• Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los líquidos intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar
a la válvula ileocecal se impacta → obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).

ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):


1. Obstrucción Intestinal.
2. Aerobilia.
3. Cálculo biliar ectópico.

TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.

• COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta con DOLOR TIPO CÓLICO en HD e ICTERICIA.


LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
↑ Glutamil Transferasa
↑ Fosfatasas Alcalinas.

Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 521/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

262

Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN hasta 6 mm) . Se puede observar
además el cálculo si este es > 4 mm.
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4 mm e informa su localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto
→ Cirugía.

TIPS:
• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis Aguda pero no provoca ictericia.

• Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis y provoca además Ictericia.

• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde desemboca tanto el Colédoco como el
Conducto Pancreático o Conducto de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 523/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

263

• COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y provoca:

1º ESTASIS y
2º ↑ LA PRESION EN VÍAS BILIARES

Se sobreinfecta con bacterias
Que ascienden desde el Duodeno

Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre

SEPSIS
Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
Gram (+) → Enterococo.

Clínica:
TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se le puede sumar 2 signos más (PENTADA
DE REYNOLDS):
▪ Shock y ▪ Confusión
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 525/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

264

LAB:
Patrón Inflamatorio:
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
Patrón Colestásico:
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
↑ Glutamil Transferasa
↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN hasta 6 mm) . Se puede
observar además el cálculo si este es > 4 mm.
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4 mm e informa su
localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está cerca de la ampolla de Váter. Si
está alto → Cirugía.

Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).

• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica sugerente y aumento de la lipasa, con
transaminasas 3X mayor de lo normal.

• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía biliar por un cálculo en EL CÍSTICO. Puede
fistulizarse.

• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. >90% se relaciona con
colelitiasis.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 527/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

265

Vesícula
CÁNCER DE VESÍCULA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su NOMBRE, SU EDAD y ¿en qué le puedo servir?

▪ Paciente femenina de 66 años de edad quien es traía por sus hijos por notarla enflaquecida
Con coloración amarillenta en piel y ojos.

ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el Signo Ictericia: ¿Desde cuándo viene notando la coloración amarillenta en la piel? ¿De qué
color orina, Oscuro como Coca Cola? ¿De qué color defeca, blanquecino? ¿Ha sentido molestia o dolor abdominal, se localiza
en alguna parte, debajo de las costillas derecha? Si refiere dolor abdominal, se debe agotar el ALICCIA DDR. ¿Ha tenido
problemas con la Vesícula? ¿Pérdida de Peso, cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo? ¿Anorexia? ¿Náuseas,
vómitos, características del vómito, El vómito es biliar, se asocia con el dolor? ¿Acidez, distensión abdominal, diarrea;
Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que
le alivie o desencadene el dolor? ¿Sigue tratamiento con MetilDopa, TACO, Isoniacida? (Se ha asociado a Ca de Vesícula)

INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL

• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en su


• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. según su Enfermedad Actual:
▪ Complicaciones Qx
Colecistitis, Litiasis Biliar. Antecedente de Enfermedad del tejido (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
del colágeno. Cáncer. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia.
(Síndrome Paraneoplásico) Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis,
Ingiere fibras en su dieta (Frutas, vegetales y ▪ Disnea, Dolor precordial,
HIV, Hepatitis)
• ACTO ANESTÉSICO: cereales). La desnutrición es FR de pancreatitis palpitaciones, Edema.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico. crónica y Ca Pancreático
▪ Tos, expectoración.
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi) . ▪ Complicaciones
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar la ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace ▪ Micciones, características. En los
anestésicas.
cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ejercicio al aire libre usa protector solar. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si Disfunción Eréctil.
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
sigue control médico y Tto regular. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
(Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento Dispaurenia.
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
que le ha caído mal (Reacción Adversa).
conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ Hospitalizaciones previas. sólida, con todos los servicios.
• FAMILIARES (Heredables):
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 66 años de edad consulta porque viene notando desde hace algún tiempo

coloración amarillenta generalizada de su piel con pérdida de peso (aproximadamente 15 kg en 3 meses). Además refiere
cansancio fácil, dolor en HD inicialmente cólico asociado a ingesta de comidas pesadas, ahora el dolor es permanente. Refiere
además vómitos biliares. Refiere orinas oscuras como Coca Cola y color blanquecino de las deposiciones. EF: Paciente con
coloración ictérica en piel y mucosas. TA=130/80mmhg. FC=70x’ Temperatura=36,3oC Cardiopulmonar normal. Abdomen:
Blando depresible, sensible a la palpación profunda en Hipocondrio Derecho. No hay signos de irritación Peritoneal. No se
palpa masas.

Se le explica a la paciente: Señora por el examen físico e interrogatorio se trata de un problema obstructivo de la vesícula.
Por la pérdida de peso debo descartar en 1er lugar un CA DE VESÍCULA. Hay otras posibilidades diagnósticas como cálculos o
estenosis del colédoco, colangitis aguda, colangitis esclerosante, es solo una sospecha. Vamos a hacer todo lo posible en
acelerar los estudios.

Dx Diferencial: a.- Ca de vía Biliar (Periampular)


https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html / b.- Ca de Páncreas. 529/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

266

PACIENTE ENTREGA LOS SIGUIENTES ESTUDIOS:


ECOGRAFÍA ABDOMEN-PÉLVICO: Vesícula escleroatrófica. Pared irregular de 15mm de espesor que se fusiona con
el parénquima hepático, en su interior cálculos biliares. Vía Biliar de 6mm de diámetro, parcialmente comprimida
por el cuerpo vesicular. No se observó imágenes de litiasis en vías Biliares. Hígado sin alteraciones.

TAC ABDOMEN-PELVIS: Vesícula Biliar con múltiples cálculos en su interior. Bordes irregulares con pared vesicular
de 15mm. Vía Biliar libre de cálculos, parcialmente comprimida por el cuerpo vesicular. En hígado se observa 2
imágenes en segmento III y IV que pudieran corresponder a Mt.

LAB: Glicemia=130. Serología para Hepatitis Viral (-) Hb=9,8 Hcto=31% Plaq=246.000 VSH=45mm/h CEA=2
(VR=0-4) CA 19-9=7 (VR=3-5). Hiperbilirrubinemia (14 mg/dl) a predominio de la Directa (8 mg/dl)

EXPLICAR AL PACIENTE: Bien señora mi sospecha se ha confirmado. La voy a Derivar al Cirujano Oncólogo para
que evalúe su caso. Estoy seguro que el acelerará todos los trámite para operarla a la brevedad posible. Una vez
operada se le hará biopsia a la vesícula y el especialista le hará un control con Ecotomografía cada 6 meses por
dos años, luego una vez anual por cinco años más.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 531/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

267

Revisión del Tema :

Patología Neoplásica Maligna de vesícula (Ca de Vesícula) y vías biliares Tto:


(Colangiocarcinoma). Es patología GES. Generalmente es diagnosticado • Preventivo: Colecistectomía en colelitiasis
tardíamente, en etapa avanzada. El Ca de Vesícula es la 1era causa de muerte • Manejo inicial por médico general
por Cáncer en mujeres en Chile juntos con el Ca de mamas. El Colangiocarcinoma • Si tiene factores de riesgo o trae imágenes que lo avalen Derivar
es poco frecuente y se ve más en hombres de edad avanzada. inmediatamente. Es patología GES.
• Si consulta por primera vez y no está claro el Dx:
Clínica (compatible con colelitiasis y colecistitis): Dolor continúo en hipocondrio ▪ Manejo sintomático: Dolor, Vómitos, prurito…
derecho. Nauseas, Vómitos, ANOREXIA y PÉRDIDA DE PESO , ictericia, coluria, ▪ Solicitar imágenes el 1ro → Ecografía abdominal
acolia, puede haber prurito, punto cístico positivo (no siempre). Signo de
▪ Laboratorios: Bilirrubina aumentada a predominio de conjugada o directa
Courvoisier-Terrier: Palpación de la vesícula distendida en el hipocondrio
(VN: 0.1-0.3) → PATRÓN COLESTÁSICO , Transaminasas (TGP aumentada pero
derecho sin inflamación de su pared (sin colecistitis aguda) por una obstrucción
< de 200 U/h), GGT (VN: 12-46 U/L) y fosfatasas alcalinas aumentadas (VN: 30-
completa del colédoco. Puede haber molestias pero no dolor intenso, con gran
120 U/L).
dilatación de vesícula y vías biliares con ictericia franca y acolia. Este signo
también está presente en el Ca de páncreas. ● DERIVAR: Seguimiento: Cirujano Oncólogo
● Control post Qx con TAC c/6 m x 2 años, luego anual x 5 años
Factores de riesgo para Ca de Vesícula: ● Perfil hepático
- Colelitiasis (más del 95% de los casos)
- Colecistitis Crónica → Vesícula en porcelana. Ictericia maligna: 1º Cáncer vesícula en Chile y 2º Ca cabeza de páncreas
- Infección crónica por Salmonella typhi. (Periampular).
- Sexo femenino Ictericia maligna con dilatación del colédoco: Ca de cabeza páncreas
- Multiparidad (Periampular).
- Mayor de 65 años
- Obesidad e IMC>25 CANCER DE VÍAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)
Factores de riesgo para Colangiocarcinoma (mas los anteriores) Clasificación:

- Fármacos: MetilDopa, anticoagulantes orales, Isoniacida


- Pólipos y quistes coledocales.
- Colangitis esclerosante primaria
- Colitis Ulcerosa
- Mayor incidencia en regiones VIII; IX Y X
- Ascendencia mapuche (al menos un apellido)

Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca de vesícula


debe ser derivado inmediatamente.

Diagnóstico: Generalmente se hace Tardío o en Bx postoperatoria


• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha. Muy sensible
pero no específico, pero no visualiza cálculos < de 4mm
Intrahepático
• TAC: El Gold Estándar. Es Sensible y Específico, si visualiza cálculos < de 4 mm
en vesícula y en vías biliares.
• LAB: Perfil hepático con patrón colestásico (↑ bilirrubina, transa-minasas, Klatskin
fosfatasas alcalinas y GGT)
• Bx: Postoperatoria. La mínima Biopsia requiere la Vesícula completa.
Extrahepático
● Los marcadores tumorales: CEA, Ca19-9 (pocos solicitados)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 533/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

268

• ADC → +90%.
• Factores de Riesgo:
▪ Hombres entre 50-70 años.
▪ Colangitis Esclerosante 1ria.
▪ Quistes del Colédoco.

• Clínica y Laboratorio:
Colangiocarcinoma Extrahepático: Suelen ser asintomáticos hasta que el Tu.
Obstruye vías biliares → SÍNDROME COLESTÁSICO:
▪ Ictericia obstructiva, Prurito, Acolia, Coluria.
▪ Pérdida de peso, CEG.
▪ A veces dolor sordo en HD y Fiebre.
▪ Signo de Courvoisier-Terrier (Vesícula Palpable pero Indolora) lo cual es
muy sugerente de Obstrucción Neoplásica del Colédoco.
▪ Hiperbilirrubinemia Directa elevada (> 10 mg/dl).
Colangiocarcinoma Intrahepático: Suelen cursar solo con dolor sordo en HD
y pérdida de peso. Rara vez dan Ictericia y aumento de la Bilirrubina.

Dx:
▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción y
descartar si se trata de un tumor o un cálculo.
▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares Intrahepática.
▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles elevados
de Ca 19-9 es sugestivo de Colangiocarcinoma (con una alta especificidad)
Tto:
• El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes positivos
agregar Qt.
• Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 535/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

269

Revisión del Tema :

Patología Neoplásica Maligna de vesícula (Ca de Vesícula) y vías biliares (Colangiocarcinoma). Es patología GES.
Generalmente es diagnosticado tardíamente, en etapa avanzada. El Ca de Vesícula es la 1era causa de muerte por
Cáncer en mujeres en Chile juntos con el Ca de mamas. El Colangiocarcinoma es poco frecuente y se ve más en
hombres de edad avanzada.

Clínica (compatible con colelitiasis y colecistitis): Dolor continúo en hipocondrio derecho. Nauseas, Vómitos,
ANOREXIA y PÉRDIDA DE PESO, ictericia, coluria, acolia, puede haber prurito, punto cístico positivo (no siempre).
Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de la vesícula distendida en el hipocondrio derecho sin inflamación de su pared
(sin colecistitis aguda) por una obstrucción completa del colédoco. Puede haber molestias pero no dolor intenso, con
gran dilatación de vesícula y vías biliares con ictericia franca y acolia. Este signo también está presente en el Ca de
páncreas.

Factores de riesgo para Ca de Vesícula:

- Colelitiasis (más del 95% de los casos)


- Colecistitis Crónica → Vesícula en porcelana.
- Infección crónica por Salmonella typhi.
- Sexo femenino
- Multiparidad
- Mayor de 65 años
- Obesidad e IMC>25

Factores de riesgo para Colangiocarcinoma (mas los anteriores)

- Fármacos: MetilDopa, anticoagulantes orales, Isoniacida


- Pólipos y quistes coledocales.
- Colangitis esclerosante primaria
- Colitis Ulcerosa
- Mayor incidencia en regiones VIII; IX Y X
- Ascendencia mapuche (al menos un apellido)

Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca de vesícula debe ser derivado inmediatamente.

Diagnóstico: Generalmente se hace Tardío o en Bx postoperatoria

• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha. Muy sensible pero no específico, pero no visualiza
cálculos < de 4mm
• TAC: El Gold Estándar. Es Sensible y Específico, si visualiza cálculos < de 4 mm en vesícula y en vías biliares.
• LAB: Perfil hepático con patrón colestásico (↑ bilirrubina, transa-minasas, fosfatasas alcalinas y GGT)
• Bx: Postoperatoria. La mínima Biopsia requiere la Vesícula completa.
● Los marcadores tumorales: CEA, Ca19-9 (pocos solicitados)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 537/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

270

Tto:
• Preventivo: Colecistectomía en colelitiasis
• Manejo inicial por médico general
• Si tiene factores de riesgo o trae imágenes que lo avalen Derivar inmediatamente. Es patología GES.
• Si consulta por primera vez y no está claro el Dx:
▪ Manejo sintomático: Dolor, Vómitos, prurito…
▪ Solicitar imágenes el 1ro → Ecografía abdominal

▪ Laboratorios: Bilirrubina aumentada a predominio de conjugada o directa (VN: 0.1-0.3) → PATRÓN


COLESTÁSICO, Transaminasas (TGP aumentada pero < de 200 U/h), GGT (VN: 12-46 U/L) y fosfatasas alcalinas
aumentadas (VN: 30-120 U/L).

● DERIVAR: Seguimiento: Cirujano Oncólogo


● Control post Qx con TAC c/6 m x 2 años, luego anual x 5 años
● Perfil hepáco

Ictericia maligna: 1º Cáncer vesícula en Chile y 2º Ca cabeza de páncreas (Periampular).


Ictericia maligna con dilatación del colédoco: Ca de cabeza páncreas (Periampular).

CANCER DE VÍAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)


Clasificación:

Intrahepático

Klatskin

Extrahepático

• ADC → +90%.
• Factores de Riesgo:
▪ Hombres entre 50-70 años.
▪ Colangitis Esclerosante 1ria.
▪ Quistes del Colédoco.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 539/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

271

• CLÍNICA Y LABORATORIO:
Colangiocarcinoma Extrahepático: Suelen ser asintomáticos hasta que el Tu. Obstruye vías biliares → SÍNDROME
COLESTÁSICO:
▪ Ictericia obstructiva, Prurito, Acolia, Coluria.
▪ Pérdida de peso, CEG.
▪ A veces dolor sordo en HD y Fiebre.
▪ Signo de Courvoisier-Terrier (Vesícula Palpable pero Indolora) lo cual es muy sugerente de Obstrucción
Neoplásica del Colédoco.
▪ Hiperbilirrubinemia Directa elevada (> 10 mg/dl).
Colangiocarcinoma Intrahepático: Suelen cursar solo con dolor sordo en HD y pérdida de peso. Rara vez dan
Ictericia y aumento de la Bilirrubina.

Dx:
▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción y descartar si se trata de un tumor o un
cálculo.
▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares Intrahepática.
▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles elevados de Ca 19-9 es sugestivo de
Colangiocarcinoma (con una alta especificidad)
Tto:
• El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes positivos agregar Qt.
• Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 541/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

272

En el examen práctico de
Se podría enfrentar con 2 estaciones genéricas:

❶ PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

❷ PARO CARDIORESPIRATORIO.

Se exige seguir las NORMAS INTERNACIONALES.

Si le toca enfrentar una de estas 2 estaciones, debe ir


DESCRIBIENDO DETALLADA Y VERBALMENTE
Todos los pasos a seguir.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 543/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

273

POLITRAUMATISMO:
En el manejo del Politraumatizado seguido 3 pasos: En la medida que vamos avanzando debemos ir descartando las noxas que

puede comprometer inmediatamente la vida del paciente: En el aparte del ABCDE descartar 1º Obstrucción de la vía Aérea. En

el aparte las otras 5: 2º Neumotórax a tensión, 3º Neumotórax abierto, Hemotórax masivo, 4º Tórax inestable con contusión
Pulmonar, 5º Taponamiento cardíaco.
1º Valoración inicial: Es el primer acercamiento al paciente que puede ser en un ambiente pre-hospitalario u hospitalario en
donde se intentan manejar las lesiones inminentes letales (mortalidad inmediata), siendo su objetivo principal la
estabilización del paciente.
2º Evaluación secundaria: que identifica lesiones potencialmente mortales (mortalidad Precoz) en donde toma un rol
fundamental el apoyo imagenológico, que permite tomar una conducta terapéutica activa o conservadora.
3º Evaluación terciaria: en donde se le da el tratamiento definitivo a la patología identificada. En este último nivel se realiza
una reevaluación con mayor cantidad de recursos, con el paciente monitorizado, un examen clínico más detallado y pruebas
de laboratorio e imágenes seriadas.

Es importante recalcar: No pasar de una fase a la siguiente si no se ha resuelto, o al menos iniciado alguna medida a los problemas
encontrados y que se debe estar reevaluando constantemente la vía aérea, ventilación y estado circulatorio como las medidas
realizadas en el paciente.

1º Valoración inicial: La Estabilización del Paciente. Se sigue con las pautas


ESTABILIZACIÓN Y PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL
+
Administración de Oxigeno.
(Duración Aproximada de 15 segundos).

LLAMAR AL PACIENTE

RESPONDE ADECUADAMENTE SI NO RESPONDE → 1º Obstrucción vía aérea.


2º Problema neurológico
↓ ↓
Vía Aérea Permeable con 1º Despejar la Vía Aérea: ▪ Elevación cuidadosa del Mentón
Adecuada Perfusión Cerebral. ▪ Aspiración de cavidad oral.
▪ Retirar cuerpos extraños (si
fuera el caso).
2º Descartar Fx Facial o de Tráquea.

SI NO RESPONDE
Si Responde ↓
Laringoscopia (Buscando cuerpos extraños)
Si se permeabiliza Vía Aérea y el Pinza de McGill para retirarlos (si fuera el caso)
paciente está inconsciente dejar una

Cánula Oro-Faríngea o de Guedel SI NO RESPONDE
↙ ↘
Punción Cricotiroidea o Intubación Oro-Traqueal

Durante todo este proceso, se debe garantizar el alineamiento y la estabilidad de la Columna Cervical. Siempre considerar, en
todo Politraumatizado, que hay una LESIÓN CERVICAL hasta que se demuestre lo contrario. Si se cuenta, inmovilizar con un
colla de Philadelphia o de Miami, si no se cuenta inmovilización manual.
Manejo:
Administrar de oxigeno por mascarilla con reservorio a la mayor FiO2 posible (10-15Lts/min)

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 545/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

274

Si existe Paro cardiorrespiratorio en contexto de Politraumatizado se debe realizar RCP con la particularidad de que la
permeabilidad de la vía aérea se realiza con la maniobra de elevación del mentón y que además debe existir un control
cervical estricto. El paro cardio-respiratorio en general se da por ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO secundario a:
1º Shock Hipovolémico,
2º Neumotórax a Tensión o
3º Taponamiento Cardiaco.


EVALUAR (RÁPIDO) AL PACIENTE CON EL TÓRAX DESCUBIERTO.
INSPECCIÓN: PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

Disnea, Taquipnea, Tiraje intercostal. 3 Posibilidades: 2 Posibilidades:


4 aspectos a evaluar: • Sonido Normal. • Sonido Normal.
1º Simetría o Asimetría torácica (Abombamiento → • Matidez → Hemotórax. • Abolido → Neumotórax,
Neumotórax o Hemotórax). Desviación traqueal → • Hipersonoridad → Hemotórax o Hemoneumotórax.
Neumo-tórax a tensión. Buscar PVY Ingurgitado Neumotórax
2º Movimientos torácico Paradójico → Tórax
inestable con contusión Pulmonar.
3º Herida soplantes → (Neumotórax Abierto).
4º Herida en Precordio → Asumir Taponamiento si
el paciente está Hipotenso.
● MV Abolido + Hipersonoridad Percutoria → NEUMOTÓRAX.
● MV Abolido + Madez → HEMOTÓRAX.

Manejo:
Neumotórax a Tensión: EL diagnóstico es clínico. Se debe inmediatamente introducir un catéter grueso
(14-16G) en la línea medio clavicular por encima del reborde superior del 2º o 3º espacio intercostal del
hemitórax comprometido. Luego la Pleurostomía con un tubo de drenaje pleural ubicado en el 5to
espacio intercostal línea axilar media, debe ser realizada posterior a la evaluación primaria.
Neumotórax Abierto o Aspirativo (A: Al ser un defecto de la pared, este se debe corregir
inmediatamente, inicialmente con un vendaje oclusivo vaselinado, si esto no funciona y se forma un
neumotórax a tensión, se debe instalar el drenaje pleural
Tórax volante: Iniciar soporte ventilatorio precoz (generalmente invasivo) y analgesia (en general
epidural)
Hemotórax masivo: si existe riesgo vital, se realiza toracocentesis de emergencia en el 5to espacio
intercostal, línea medio axilar. Luego el tratamiento definitivo es con un tubo de tórax.
Criterios de intubación endotraqueal:
Presencia de Apnea.
Frecuencia respiratoria <10 o >35.
Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con administración de oxígeno a alto flujo
con mascarilla
Riesgo de obstrucción de vía aérea: hematoma en cuello, lesión traqueal o laríngea, estridor
Afectación de Vía aérea por traumatismo maxilofacial grave o quemadura inhalatoria.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 547/560
Glasgow < 8 PTS
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

275

HEMORRAGIAS CIRCULACIÓN

● 1º Hemorragia puede ser VISIBLE (EXTERNA) y NO VISIBLE (INTERNA) ● Se prefiere siempre la utilización de Cristaloides sobre otro tipo de
Hay 5 sitios posibles de HEMORRAGIAS INTERNAS: soluciones de manera inicial.
• Intracraneal: Pupilas asimétricas, Deterioro de la consciencia (Glasgow),
Hundimiento del cráneo, Fracturas de base del cráneo es un Equivalente de ● Se debe administrar volumen para mantener una diuresis aproximada
TCE ABIERTO ya que la duramadre allí está adosada a los huesos de la base de 50 ml/hora. Las soluciones deben calentarse a 37-40º para evitar la
del cráneo. hipotermia.
a. Fx. Fosa anterior: Signo de ojos de Mapache.
b. Fx. Fosa Media: Signo de la Batalla (Battle Sign). Hematoma ● En caso de hipovolemia o shock hemorrágico se debe administrar 1,5-2
retroauricular SIEMPRE bilateral.
lt (15-20ml/kg) de cristaloides en 10-20 minutos (Un litro por cada vía
c. Fx. Fosa Posterior: Hematoma en faringe.
d. venosa).
• Intratorácico: Hemotórax masivo, Taponamiento Cardiaco, Lesiones de
aorta por desaceleración. ● Siempre se prefiere el Suero Ringer lactato, a menos que exista

• Intraabdominal: sospecha de TEC. Entonces se prefiere el suero fisiológico ya que el Ringer


▪ Si el paciente está consciente → Explorar Blumberg. Lactato favorece el edema cerebral.
▪ Si Está Inconsciente → US.
▪ Si está inconsciente e Hipotenso y no se dispone de US → Asumir que ● En caso de TEC, el suero hipertónico ha demostrado mayor estabilidad
hay un sangrado Intraabdominal. respecto a otras soluciones como el manitol. Sin embargo, no se ha
• Pelvis: Si está inestable asumir que sangra. Se sospecha sangrado si hay demostrado mayor sobrevivida en caso de Politraumatizados.
separación de los puntos de estabilización pélvica (Sínfisis púbica, Articulación
sacro-ilíaca y articulación isquiática). Además se asume sangrado pélvico si se ● Si existe sangrado con pérdidas sobre 1500 ml (Clase III-IV) o que
observa hematoma perianal y sagrado uretral. persisten con hemodinámica inestable pese a la administración de 2 lt de
• Extremidades. fluidos, además de los cristaloides se deben agregar hemoderivados. La
Acá es necesario el apartado :
ATLS recomiendo administrar en proporción 1:1:1 de unidades de
• Si se dispone de un equipo de US, es importante para detectar sangrado en el
paciente hipotenso que no puede someterse a una TAC. Glóbulos rojos, Plasma fresco congelado y plaquetas. Aunque cada centro
El FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) o ECO-FAST se debe realizar en 1 puede tener su esquema particular.
minuto y visualiza 2 espacios anatómicos Intratorácico y 4 abdominales:
● En situación de emergencia, transfundir glóbulos rojos Grupo 0 Rh
INTRATORÁCICO:
▪ Espacio Pleural (Hemotórax Masivo). negativo.
▪ Pericárdico (Ventana Xifoidea).

INTRAABDOMINAL:
▪ HD (Hemoperitoneo peri hepático y Hepatorrenal),
▪ HI (Hemoperitoneo peri esplénico y esplénico renal),
▪ Región supra púbica (Hemorragia vesical) y
▪ Región subxifoidea (Derrame pericárdico).

● 2º Controlar las hemorragias evidentes y evaluar hemodinamia del paciente (PA,


FC, Ritmo Cardiaco, Amplitud del pulso Arterial, Llenado Capilar (> 2s. indica
Hipoperfusión). La hipotensión (PAS < 100 mmhg → pérdida de cerca del 30% de
la volemia del paciente, pero su ausencia no descarta que haya una hemorragia
considerable, ya que la descarga adrenérgica del paciente lo puede compensar.
● La ausencia del pulso radial indica HIPOTENSIÓN ARTERIAL (PA Sistólica < de
90 mmhg).
● Su presencia indica PA Sistólica > 90mmhg

● 3º Luego se inicia la monitoreo continuo del ritmo cardiaco.

● 4º Paralelamente cateterizar 2 vías venosas periféricas con angiocateter corto


Nº14, en donde se extraen muestras sanguíneas para realizar exámenes
complementarios (mencionados más adelante). Tomar Vía Venosa Central si no se
puede cateterizar Vía venosa periférica o intraósea.
https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 549/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

276


Se evalúa mediante la escala de Glasgow, que evalúa la respuesta motora, ocular y verbal. S
Si el Glasgow <de 8 llamar de inmediato al Neurocirujano.
Además, en esta fase se debe evaluar el tamaño pupilar, su simetría y reactividad a la luz.
El estado de conciencia puede estar alterado por Alcohol, drogas, Hipoglicemia o fármacos
los cuales se deben tener considerados a la hora de la evaluación primaria.
Dentro de las alteraciones que podemos encontrar existen:

Lateralización o focalización: generalmente contralateral a la lesión expansiva en el SNC


Síndrome convulsivo: alta certeza de lesión cerebral
Lesión cráneo-encefálica: Otorraquia, rinorraquia, hemotimpano, Signo de Battle (Equimosis
retro mastoidea) y signo del Mapache. Estos signos en general son más tardías que la
evaluación primaria.

● Descartar el síndrome de hipertensión intra craneana (HIC) y su complicación (herniación). Existe la triada de
Cushing de la HIC que consta de bradicardia, hipertensión y respiración irregular, pero esto solo se ve en 1/3
de los casos.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 551/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

277


Permite evaluar lesiones que no se pesquisaron antes en el resto de la evaluación primaria. Inclinar al paciente en búsqueda
de lesión dorsal. Si fuera el caso controlar posible hemorragias visibles en región dorsal. Palpar trayecto de la columna.
Realizar tacto rectal para palpar la próstata. Si la próstata no se puede palpar asumir Fractura de Pelvis. Manta térmica
para evitar la Hipotermia. Controlar acidosis. Sonda Nasogástrica si no hay sospecha de Lesión Cervical (si hay sospecha de
Lesión cervical se contraindica). Sonda de Foley para medición de gasto Urinario si no hay sospecha de lesión uretral. Si hay
sospecha de lesión uretral se contraindica y se llama al Urólogo.

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 553/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

278

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 555/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

279

RCP

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 557/560
7/8/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html

280

https://www.eunacompracticofaieta.com/data/2019-2/3CIRUGIAEP3/3CIRUGIAEP3.html 559/560

Вам также может понравиться