Вы находитесь на странице: 1из 232

Антанян А.А.

ЭФФЕКТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ

Второе издание,
дополненное и переработанное

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО


МОСКВА
2017
УДК 616.314-08
ББК 56.6
А72

Антанян, А.А.
А72 Эффективная эндодонтия / А.А. Антанян. — 2-е изд., доп. и перераб.  —
Москва : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,
2017. — 232 с. : ил.

ISBN 978-5-9986-0295-5
Это пошаговое руководство для практикующего стоматолога написано врачом-кли-
ницистом. В результате многолетней практики в области одновизитной эндодонтии автор
выработал собственные принципы современного эндолечения. Впервые для русскоязыч-
ных стран представлен полноценный протокол лечения периодонтитов за одно посеще-
ние. Описаны только те профессиональные приемы и методы лечения, которые опробо-
ваны автором лично на практике. Даны ответы на вопросы, которые задавались автору
во время его мастер-классов за 12 лет.
Для стоматологов всех специализаций, ординаторов, аспирантов.

УДК 616.314-08
ББК 56.6

ISBN 978-5-9986-0295-5 © Антанян А.А., 2017


© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное
агентство», 2017
Все права защищены. Никакая часть дан-
ной книги не может быть воспроизведена
в какой-либо форме без письменного раз-
решения владельцев авторских прав.
Оглавление

Предисловие ....................................................................................................5

Глава 1. Одновизитная эндодонтия


как рациональная и проверенная концепция .......................7

Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба


перед входом в каналы ..............................................................37

Глава 3. Хемомеханическая обработка системы


корневых каналов (часть 1) ......................................................75

Глава 4. Хемомеханическая обработка системы


корневых каналов (часть 2) ................................................... 103

Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов ....... 129

Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1) .... 163

Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2) .... 201

3
Предисловие

Удовлетворенный пациент — главная реклама специалиста.


Для стоматологов сегодня решающие факторы привлечения
клиентов — качество обслуживания и стоимость оказываемых
услуг. Время, потраченное на лечение, не только влияет на его
себестоимость, но служит невосполнимым ресурсом, которого
так сильно не хватает современному человеку. Меньшее коли-
чество посещений удешевляет обслуживание, повышает авто-
ритет врача и серьезно усиливает его конкурентоспособность.

Часто мы слышим, как коллеги говорят: «Сейчас кризис, мало па-


циентов, зарабатывать тяжело» или «Пациенты есть, но все меньше
и меньше денег остается для жизни». Проанализировав ситуацию на
рынке, становится ясно, что в современных экономических условиях
мы зачастую используем старые, привычные методы, при этом хотим
получить хорошие результаты, в том числе финансовые. Но очевид-
но, что расходы увеличились, условия труда полностью изменились,
рынок стоматологических услуг сделался еще более конкурентным.
Применяя только шаблонные методы, не учась, не внедряя новые,
более действенные лечебные алгоритмы, мы быстро потеряем паци-
ентов (свою долю рынка) и в итоге проиграем конкурентную борьбу.

5
Предисловие

Во все времена комфортно себя чувствуют доктора, к которым


люди идут благодаря эффекту сарафанного радио, по рекомендации
бывших пациентов. Человек будет рекомендовать врача, если он до-
волен, даже счастлив лечением. Подобное происходит только в том
случае, когда он получает реальную помощь, т.е. качественное лечение
быстро и недорого.
Для этого доктора нуждаются в рациональных клинических про-
токолах и технологиях, позволяющих получить наилучший финан-
совый и клинический результат, затратив при этом гораздо меньше
времени, дорогих материалов и инструментов.
Себестоимость лечения зубов складывается из следующих компо-
нентов:
x расход времени врача и персонала, что существенно зависит от
количества посещений пациента;
x расход материалов и инструментов;
x профессиональный уровень и общая репутация врача.
В книге «Эффективная эндодонтия» клинические алгоритмы
обобщены под общую концепцию одновизитной эндодонтии. Она
обеспечивает огромные конкурентные преимущества. А именно:
x сокращение времени на единицу лечения;
x уменьшение количества инструментов, материалов;
x получение лучшего, чем прежде, результата;
x предоставление пациенту качественного лечения при миниму-
ме затраченного времени и средств.
Пациент испытывает меньший дискомфорт, поскольку для лече-
ния зуба он проходит через все «неприятности» только один раз.

Благодаря тому, что вы решите проблему пациента быстро,


с минимальными затратами и меньшим дискомфортом, ваша
репутация стремительно повыситься среди пациентов, что
станет ключом для вашего финансового роста и профессиональ-
ного развития.

6
Глава 1

Одновизитная эндодонтия
как рациональная
и проверенная концепция

9 Преимущества одновизитного подхода для практики


стоматолога.
9 «Новые» тенденции в стоматологии и неоправданное
расширение показаний для удаления зубов.
9 Прогноз консервативного и хирургического эндолечения.
9 Какой результат можно ожидать от лечения «проблемных»
зубов?
9 3D-анатомия: факты, которые помогают понять, а затем
внедрять протокол современного эндодонтического
лечения.

7
Эффективная эндодонтия

овременная эндодонтия — это высокоразвитый раздел стома-

С тологии, который позволяет получить отличные и предсказу-


емые результаты. Благодаря качественному лечению корне-
вых каналов зубы долгое время остаются функционально здоровыми.
В  научной литературе описаны критерии оценки качества каждой
процедуры в эндодонтии, сформулированы требования к лечению,
обеспечивающие наилучшие результаты.

Но появление «новых подходов» к лечению, которые, иногда про-


тивореча друг другу, ориентируются на интересы производителей
и помогают продвижению на рынке тех или иных инструментов и ма-
териалов, ставит в трудное положение практикующего врача, нужда-
ющегося в достоверной информации.

Ситуация усложняется тем, что все чаще говорится о высокой при-


живаемости имплантатов, нередко завышенной, поскольку не учи-
тывается долгосрочный прогноз протезирования. Зачастую авторы
исследований не изучают надлежащим образом такие важнейшие
клинические аспекты, как функциональная полноценность конструк-
ций на имплантатах, выраженная атрофия пародонта с последующи-
ми эстетическими проблемами, осложнения имплантологического
лечения. Не так уж часто проводятся исследования, которые оцени-
вали бы биологический, функциональный, эстетический результат за
длительный период времени (не менее 10–12 лет).

В итоге создается представление о том, что легче добиться лучшего


результата путем удаления зуба и установки имплантата, а не повтор-
ного лечения того же зуба. Неоправданно подвергаются сомнению ре-
зультаты и прогноз повторного эндодонтического лечения.

Как мы знаем, альвеолярный отросток челюсти получает питание


от кровеносных сосудов периодонта, надкостницы и губчатой кости.
Из трех этих источников важнейшую роль играет периодонт. Поэтому
после удаления зуба мы наблюдаем атрофию кости, что существенно
затрудняет процесс хирургического и ортопедического восстановле-
ния жевательной системы (см. рис. 7.6, а–в, глава 7).

8
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

К сожалению, современный врач-стоматолог иногда забывает,


что основная цель его работы — это сохранение естественных зубов
(зубочелюстной системы), а не «героическое» установление большего
количества имплантатов.

При этом надо помнить, что любой эндодонтически лечен-


ный зуб со здоровым пародонтом и адекватной реставрацией
имеет огромные преимущества (биологические, функциональ-
ные и эстетические) по сравнению с имплантатами.

а б

в г

Рис. 1.1: а — периодонтит в области верхушек корней и бифуркации зуба 47;
б — повторное лечение каналов за один визит; в — контрольный
снимок через 12 месяцев; г — контрольный снимок через 9 лет

9
Эффективная эндодонтия

Иногда врачу очень трудно сделать выбор между лечением зуба


и его удалением с последующей имплантацией. Однако знание совре-
менных методик и прогнозов эндодонтического лечения позволяет
нам уверенно выбирать метод лечения, зная, какие результаты мы по-
лучим.
В момент, когда я пишу эти строки, у меня накопился большой
опыт в клинической имплантологии. И чем больше имплантатов
я устанавливаю и протезирую, чем больше провожу костных и мягко-
тканных пластик, тем сильнее у меня желание сохранять естествен-
ные зубы (рис. 1.1, а–г).
В эндодонтии стремительно набирает популярность концепция
одновизитного подхода к решению большинства таких проблем.
В  этой книге досконально обсуждаются современные стандарты эн-
додонтии и готовые решения (протоколы) для достижения оптималь-
ных результатов. Все стандарты и процедуры базируются на научно
обоснованных фактах. Также учтены рекомендации Американской
и Европейской ассоциаций эндодонтистов. В книге обобщены все эта-
пы современного лечения в строго определенном порядке, который
называется протоколом эндодонтического лечения.
Эндодонтическое лечение за одно посещение хорошо изучено
и имеет солидную базу научных исследований и обширную статисти-
ку долгосрочных клинических результатов. Оно обеспечивает следу-
ющие важные преимущества:
x уменьшается вероятность инфицирования каналов между посе-
щениями;
x меньше обострений и осложнений, поскольку:
– канал открывается один раз;
– зуб временно закрывается один раз;
– меньше этапов и инструментов;
x меньше стресса для пациента:
– однократная анестезия;
– пародонт зуба травмируется один раз зажимом раббердама;
x ощутимая экономия времени пациента, врача и персонала;
x экономическая выгода [7].
10
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Существует заблуждение, что если постоянно обтурировать ка-


налы инфицированного зуба, то начнутся послеоперационные боли
и обострения. Но исследования показали, что чаще всего обострения
случаются между визитами при лечении периодонтитов за несколько
посещений.

В клинической работе есть только одно противопоказание


к  проведению эндолечения за один визит: мешающие полно-
ценному высушиванию экссудация или кровотечение из канала
после полноценной хемомеханической обработки системы ка-
налов.

Также в клинике могут быть ситуации, мешающие завершению ле-


чения при первом посещении, а именно:
x нехватка времени;
x наличие несформированной верхушки или осложнений лече-
ния (кальцификация, дентикли, перфорация, сломанные ин-
струменты, ступеньки);
x тяжелое состояние пациента (абсцесс, флегмона, патология су-
става) и возраст пациентов (дети и пожилые люди) [7].
В современной эндодонтии важнейшее значение имеет полно-
ценное препарирование канала и освобождение его от инфекции во
время первого посещения. При этом используются обильные промы-
вания гипохлоритом натрия. Повторное инфицирование предупреж-
дается полноценной герметизацией полости зуба качественными ре-
ставрациями.
Доказано, что после качественной обтурации канала происходит
уменьшение количества оставшихся бактерий ниже порога, поддер-
живающего воспаление в периодонте. В обтурированных каналах
остатки бактерий лишаются жизненного пространства и питательных
веществ.
Исход лечения корневых каналов зависит от уменьшения коли-
чества или полного уничтожения бактерий внутри зуба и, таким
образом, от эффективности хемомеханического препарирования.
11
Эффективная эндодонтия

Механическая инструментальная обработка уменьшает количе-


ство микроорганизмов в 100–1000 раз, но полное их отсутствие
в  корневом канале наблюдается только в 20–43% случаев. Исполь-
зование антибактериального орошения 0,5% раствором гипохлорита
натрия поднимает это число до 40–60%. Однако доказано, что невоз-
можно добиться полной дезинфекции во всех случаях, даже после
полной очистки, формирования и ирригации дезинфицирующими
и антисептическими растворами.

а б

Рис. 1.2: а — наличие очага воспаления, хотя


обтурация выглядит приемлемой;
б — повторное лечение в день
в обращения пациента; в — через
10 месяцев после лечения

12
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Некоторые авторы считают, что в случае инфицирования необхо-


димо лечить каналы в 2–3 посещения, и тогда количество оставшихся
микроорганизмов можно контролировать, используя внутриканаль-
ные повязки из гидроокиси кальция. Другие авторы предлагают пре-
дотвращать рост оставшихся микроорганизмов, лишая их питания
и  жизненного пространства, путем полноценной обработки, дезин-
фекции и трехмерного пломбирования каналов во время первого по-
сещения [1] (рис. 1.2, а–в).

Прогнозы лечения в консервативной


и хирургической эндодонтии
Многие авторы из практических соображений рекомендуют про-
водить эндодонтическое лечение в одно посещение, без внутрика-
нальных повязок. Это аргументировано тем, что бактерии, оставшие-
ся в  канале после его обработки, блокируются корневой пломбой
и  погибают из-за нехватки питательных веществ (Peters et al., 1995).
Эти микроорганизмы больше не могут препятствовать восстановле-
нию периапикальных тканей.
Кроме того, некоторые силеры и гуттаперчевые штифты проявля-
ют антибактериальную активность, что может способствовать пода-
влению внутриканальных микроорганизмов.
При лечении апикальных периодонтитов Moorer и Genet (1982),
Weiger (1993) получили одинаковые результаты для многовизитной
и одновизитной эндодонтии (84 и 87% соответственно) [1, 13, 43]. По
данным других авторов, удачный исход лечения для одновизитной
эндодонтии составляет 90% [12, 43] (рис. 1.3, а–б).

Полноценная хемомеханическая обработка системы кана-


лов в течение первого посещения уменьшает риск послеопера-
ционных осложнений и дискомфорта [16, 38, 41].

В табл. 1.1 представлена статистика успешного исхода эндодонти-


ческого лечения при разных патологиях.

13
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 1.3: а — состояние периапикальных тканей в день лечения;


б — восстановление тканей через 12 месяцев

Таблица 1.1
Успешный исход эндодонтического лечения [13, 26, 34, 39, 40]
Зубы без периапикальных патологий 92–98%
Зубы с периодонтитами 74–86%

Wong и соавт. (2014) проанализировали 47 результатов лечения


(одновизитная и многовизитная эндодонтия). Полученные данные по-
казали, что прогноз успешного лечения, а также вероятность после-
операционных болей одинаковы у обеих концепций.
Другая группа авторов получила следующие данные о благоприят-
ном прогнозе лечения:
x первичное эндодонтическое лечение ~95%;
x повторное эндодонтическое лечение ~80%;
– с периапикальным костным дефектом — 70%;
– без дефекта — 90%;
x хирургическая эндодонтия ~75% [15, 33, 41, 42].

14
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Хирургическое лечение околокорневых патологий по воз-


можности должно проводиться только после консервативного
эндодонтического лечения.

Imura (2007) провел статистический анализ результатов эндодон-


тического лечения 2000 зубов (табл. 1.2). Лечение провели эндодонти-
сты. Оказалось, что на прогноз лечения влияют:
1) периапикальный костный дефект;
2) осложнения во время лечения;
3) качество постоянной реставрации;
4) первичное ли это лечение или повторное;
5) длительность наблюдения (18–24 мес.);
6) тип зуба  — удача больше сопутствовала лечению премоляров
и резцов, нежели моляров (рис. 1.4, а–в).
Таблица 1.2
Благоприятный исход эндодонтического лечения [19]
Вся эндодонтия 91,5%
Первичное эндодонтическое лечение 94%
Повторное эндодонтическое лечение 86%

Weiger и соавт. (2000) в течение 5 лет наблюдали 67 зубов, лечен-


ных по поводу апикального периодонтита. Через пять лет 83,3% зу-
бов, леченных в одно посещение, и 70,9% зубов, леченных в два посе-
щения, показали положительные результаты [12].
Если успешное лечение апикальных периодонтитов не достига-
ет 100%, это не зависит от биологических свойств очага воспаления.
Скорее всего, это зависит от сложности анатомии и способности вра-
ча провести качественную обработку и обтурацию системы каналов.

Siqueira (2003) показал, что завершение хемомеханической


обработки каналов в течение одного посещения снижает веро-
ятность обострений и боли [38].

15
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 1.4: а — периодонтит зуба 37;


б — сразу после обтурации;
в — контрольный снимок
в зуба 37 через 8 лет после
лечения

По результатам наблюдения 2375 зубов в течение одного года успех


хирургической эндодонтии составил 62%. Значительное влияние на
исход лечения оказала глубина костного тоннеля, т.е. хирургического
доступа до апекса корня [2, 33].

16
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Итак, для лечения апикальных деструкций одновизитная


эндодонтия является современной и научно обоснованной аль-
тернативой лечению каналов за несколько посещений. При
этой патологии успех лечения в одно посещение составляет
приблизительно 78%. С применением гидроокиси кальция апи-
кальные дефекты заживают примерно в 75% случаев [1, 10, 12,
19, 30, 41, 42, 43] (рис. 1.5).

а б

Рис. 1.5: а — апикальный периодонтит;


б — контрольный снимок
после одновизитного лечения;
в — полная репарация
периапикальной кости через
в
8 месяцев

17
Эффективная эндодонтия

3D-анатомия для успешной


клинической работы
Эндодонтия — это микрохирургия в стоматологии. Как в каждом
хирургическом разделе медицины, в эндодонтии необходимо доско-
нальное знание клинической анатомии зуба.
Во время эндодонтического лечения врач может использовать са-
мые последние достижения науки и техники — такие как эндомотор,
апекслокатор, никель-титановые файлы, хорошие силеры. Но полная
непредсказуемость анатомии каналов — это факт, с которым мы стал-
киваемся каждый день. Именно анатомия является основным опреде-
ляющим фактором качества и прогноза лечения. Знание клинической
анатомии зубов — стратегически важная задача, от этого зависит весь
ход лечения. В этой главе собраны интересные факты анатомии зуба,
полезные для стоматологической практики (рис. 1.6, а–в).

а б

Рис. 1.6. Форма корней в

18
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Wu и соавт. (2000) показали, что апикальное сужение встречается


у половины зубов, в остальных случаях апикальные стенки канала
параллельны, без сужения.
По Simon (1994) часто апикальное сужение отсутствует из-за пери-
апикальных патологий и резорбций корня. В 75% случаев физиологи-
ческая верхушка отклонена от оси зуба [Palmer et al., 1971; Chunn et
al., 1981; McDonald, Hovland, 1990] (рис. 1.7, а, б; 1.8, а, б).

а б

Рис. 1.7: а — воспалительная апикальная резорбция; б — резорбированная


апикальная часть герметично закрыта корневой пломбой

а б

Рис. 1.8. Верхушка отклонена от оси зуба

19
Эффективная эндодонтия

В 70% случаев апикальное отверстие имеет овальную форму


(что может указывать на овальную форму канала), из них в 25%
встречается щелевидная форма (растянутый овал) [Wu et al., 2000]
(рис. 1.9, а–д).
Среднее расстояние от анатомической верхушки до кончика кор-
ня — 0,4 мм, от физиологической верхушки (апикальное сужение) до
кончика корня  — 0,9 мм. Топография апикального сужения сложна,
может быть разной и непредсказуемой [3, 11, 27].
Mjor и соавт. (2001) изучали сложную структуру апикальной ча-
сти каналов, где часто встречаются ответвления, области резорбции
и  восстановления резорбций, камни пульпы и цементоподобная
ткань на стенках корня. Оказалась, что в апикальной трети количе-
ство дентинных канальцев в 3 раза меньше, чем в коронковой и сред-
ней трети канала [29] (рис. 1.10, а–в).
Около 60% нижних резцов имеют два канала, 90% которых соеди-
няются в апикальной части; 30% нижних клыков  — два канала; 25%
нижних первых и 15% нижних вторых премоляров имеют два канала;
в 30% случаев нижний 6-й зуб имеет четыре канала, в 8% нижних 7-х
зубов — четыре канала, 25% — два канала.
Верхний 4-й зуб в 90% случаев имеет два канала, 50% верхних 5-х
имеют два канала, 90% верхних первых моляров имеют два канала в
медиально-щечном корне; 40% верхних вторых моляров имеют четы-
ре канала, 15% — два канала, 10% — один канал.
Два канала соединяются у апекса в 87% медиальных корней ниж-
них и 71% медиально-щечных корней верхних моляров, часто обра-
зовывая овальное или щелевидное апикальное отверстие (рис. 1.11,
а–д).
Дополнительные апикальные отверстия встречаются у 26% ниж-
них медиальных и 33% у верхних медиально-щечных корней [36, 37,
42]. Велика вероятность того, что в апикальной трети первых моляров
будут боковые каналы и анастомозы между основными каналами [21]
(рис. 1.12, а–в).

20
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

а б

Рис. 1.9: а, б — щелевидные каналы; в —


нижний моляр, овальное устье,
канал и апекс; г — щелевидные
каналы в медиодистальной
проекции; д — анатомические
условия, иногда дающие врачу
ощущения двух каналов

г д

21
Эффективная эндодонтия

а б в

Рис. 1.10: а — верхний 5-й зуб, щечно-оральная проекция; б — верхний 5-й
зуб, медиодистальная проекция; в — верхний 5-й зуб, анатомия
эндодонта

На примере 500 зубов Krasner и соавт. (2004) определили несколь-


ко закономерностей, касающихся пульпарной камеры и его дна. Дно
полости зуба — это очень точная карта, которая в каждодневной ра-
боте способна показать местонахождение устьев каналов:
1) пульпарная камера всегда находится в центре зуба на уровне
эмалево-цементной границы (ЭЦГ);
2) расстояние от внешней стенки зуба до пульпарной камеры со
всех сторон одинаково на уровне ЭЦГ;
3) дно пульпарной камеры всегда темнее, чем стенки;
4) данная разница в цвете образует линию соединения стенок
и дна;
5) устья каналов всегда находятся на этой линии соединения;
6) устья находятся на конце линий развития корней на дне поло-
сти;
7) эти линии темнее, чем дно полости;
8) репаративный дентин и кальцификаты светлее, чем дно полости
[22].

22
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

а б

в г д

Рис. 1.11. Два канала, одно апикальное отверстие

23
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 1.12: а — верхний моляр,


один канал в щечно-
медиальном корне;
б — верхний моляр,
два канала в щечно-
медиальном корне;
в — множественные в
апикальные отверстия

Цемент покрывает корни зубов, начиная с эмалево-цементной


границы до апекса. Он обеспечивает среду для прикрепления перио-
донтальных волокон, которые соединяют зуб и альвеолярную кость.
Считается, что при обтурации корневая пломба должна заканчивать-
ся точно на уровне дентиноцементной границы (физиологическая
верхушка) [Ingle, West, 1994; Gutmann, Leonard, 1995; Smulson et al.,
1996; Gutmann, Witherspoon, 1998].

24
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Однако данная граница имеет нерегулярную форму, может рас-


полагаться от 0,5 до 4 мм от внешней поверхности апикального от-
верстия (анатомическая верхушка) и на разных поверхностях имеет
разную глубину [Kuttler, 1955; Schilder, 1967; Mixutani et al., 1992; Saad,
Hawas, 1995; Smulson et al., 1996; Wu et al., 2000]. Это означает, что
часто физиологическая верхушка не совпадает с дентиноцементной
границей [35] (рис. 1.13, а–в).

а б

в
Рис. 1.13. Варианты анатомии

25
Эффективная эндодонтия

Литературный анализ данных, полученных при изучении анато-


мии 6700 первых нижних премоляров, показал, что 70% имеют один
канал, 24% — 2 канала, 6% — 3 канала. Из общего числа 17% имеют
С-образную форму каналов с двумя апикальными отверстиями [6, 25,
37, 44] (рис. 1.14, а–в).

а б в

Рис. 1.14. Два канала, или С-образный канал

Примерно в 45% случаев нижний второй моляр имеет С-образ-


ную конфигурацию каналов. Когда изучали 44 нижних вторых мо-
ляра с  С-образной формой корней, оказалось, что 86% зубов имели
С-образную форму дна пульпарной камеры. Следовательно, в клини-
ке С-образная конфигурация дна полости зуба может указывать на
похожую форму системы каналов [14, 20, 28].
С помощью компьютерной томографии изучали кривизну каналов
верхних первых моляров. Результаты показали, что кривизна каналов
была большей в апикальной трети, затем устьевой, в меньшей степе-
ни — в средней. Выраженная кривизна наблюдалась в медиально-щеч-
ном, а минимальная кривизна — в нёбном канале [24] (рис. 1.15, а–в).

26
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

а б

в
Рис. 1.15. Кривизна в апикальной трети

У 98% верхних и 97% нижних моляров крыша полости зуба на-


ходится на уровне эмалево-цементной границы. Некоторые авторы
полагают, что размеры пульпарной камеры уменьшаются в основном
за счет вторичного дентина, который откладывается там, где есть
раздражение пульпы. Расстояние от вершин бугров до крыши пуль-
парной камеры — в среднем 6 мм, от дна полости до бифуркации —
3 мм. Средняя высота пульпарной полости составляет 1,5–2,0 мм [8]
(рис. 1.16, а, б).

27
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 1.16: а — пульпарная камера до лечения зуба 46; б — состояние полости
зуба 46 через 11 лет после реставрации

Дополнительные каналы в области бифуркации наблюдаются


у 21% моляров. Они соединяют полость зуба с периодонтом. Многие
авторы обращали внимание на то, что после эндодонтического лече-
ния прекратилось воспаление пародонта около данного зуба [Rossman
et al., 1960; Hiatt, 1963; Simring, Goldberg, 1964; Rubach, Mitchell, 1965]
[17] (рис. 1.17, а, б).

а б

Рис. 1.17: а — периодонтит в области верхушек и бифуркации зуба 36;


б — восстановление периодонта (в том числе у бифуркации)
через 6 мес. после лечения за одно посещение

28
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Важные мысли
x Любой эндодонтически леченный зуб со здоровым пародон-
том и адекватной реставрацией имеет огромные преимуще-
ства (биологические, функциональные и эстетические) по
сравнению с имплантатами.
x Основные преимущества одновизитной эндодонтии:
1) уменьшается вероятность инфицирования каналов меж-
ду посещениями;
2) меньше обострений и осложнений;
3) повышает доходность клиники.
x Полноценная хемомеханическая обработка системы кана-
лов в  течение первого посещения уменьшает риск после-
операционных осложнений и дискомфорта.
x Среднее расстояние от физиологической верхушки (апи-
кальное сужение) до кончика корня — 0,9 мм.
x Расстояние от вершин бугров до крыши пульпарной камеры
составляет в среднем 6 мм, от дна полости до бифуркации —
3 мм. Средняя высота пульпарной полости — 1,5–2,0 мм.
x Дополнительные каналы в области бифуркации наблюдают-
ся у 21% моляров. Они соединяют полость зуба с периодон-
том.
x Для лечения апикальных деструкций одновизитная эндо-
донтия является современной и научно обоснованной аль-
тернативой лечению каналов за несколько посещений. Успех
лечения периодонтитов в одно посещение составляет ~78%.
С  применением гидроокиси кальция апикальные дефекты
заживают примерно в 75% случаев (рис. 1.18, а–г).

29
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 1.18: а — состояние периапикальных тканей до лечения; б — этап


определения РДЗ; в — после обтурации, в день одновизитного
лечения; г — результат лечения через 11 лет; наблюдается
восстановление и сохранение периодонта и костных структур

30
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Для заметок

31
Эффективная эндодонтия

Для заметок

32
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

Литература
1. Антанян А. Гидроокись кальция в эндодонтии: обратная сторона монеты //
Эндодонтия Today. — 2007.— № 1. — С. 59–69.
2. Arx Th., Hanni S., Storgard S. Correlation of bone defect dimensions with healing
outcome one year after apical surgery // J. Endod. — 2007. — № 9. — V. 33. —
P. 1044–1048.
3. Baugh D., Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment:
a review of the literature // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 333–340.
4. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 1. Concepts
for variably tapered shaping instruments // Int. Endod. J.  — 2000.  — №  8.  —
V. 33. — P. 516–529.
5. Chandler N., Pitt Ford T., Monteith B. Coronal pulp size in molars: a study of
bitewing radiographs // Int. Endod. J. — 2003. — № 9. — V. 36. — P. 757–763.
6. Cleghorn B., Christie W., Dong C. The root and root canal morphology of the
human mandibular first premolar: a literature review // J. Endod.  — 2007.  —
№ 5. — V. 33. — P. 509–516.
7. Coen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
8. Deutsch A., Musikant B. Morphological measurements of anatomic landmarks in
human maxillary and mandibular molar pulp chambers // J. Endod. — 2004. —
№ 6. — V. 30. — P. 388–390.
9. Deutsch A., Musikant B., Gu S., Isidro M. Morphological measurements of
anatomic landmarks in pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids //
J. Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. — P. 570–573.
10. Doornbusch H., Broersma L., Boering G., Wesselink P. Radiographic evaluation
of cases referred for surgical endodontics // Int. Endod. J.  — 2002.  — V.  35.  —
Р. 472–477.
11. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal
constriction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
12. Field J., Gutmann J., Solomon E., Rakusin H. A clinical radiographic retrospective
assessment of the success rate of single-visit root canal treatment // Int. Endod.
J. — 2004. — № 1. — V. 37. — P. 70–82.
13. Fristad I., Molven O., Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth  —
radiographic findings after 20–27 years // Int. Endod. J.  — 2004.  — №  1.  —
V. 37. — P. 12–18.
14. Gao Y., Fan B., Cheung G. et al. C-shaped canal system in mandibular second
molars part IV: 3D-morphological analysis and transverse measurement // J.
Endod. — 2006. — № 11. — V. 32. — P. 1279–1283.

33
Эффективная эндодонтия

15. Galiskan M. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nsurgical root
canal treatment: a clinical review // Int. Endod. J.  — 2004.  — №  6.  — V.  37.  —
P. 408–416.
16. Glennon J., Ng Y., Setchell D., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting
postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment // Int.
Endod. J. — 2004. — № 1. — V. 37. — P. 29–37.
17. Haznedaroglu F., Ersev H., Odabasi H. et al. Incidence of patent furcal accessory
canals in permanent molars of a Turkish population // Int. Endod. J. — 2003. —
№ 6. — V. 36. — P. 515–519.
18. Huumonen S., Lenander-Lumikari M., Sigurdsson A., Orstavik D. Healing of
apical periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a silicone-
based and a zinc oxide-eugenol-based sealer // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. —
P. 296–301.
19. Imura N., Pinheiro E., Gomes B. et al. The outcome of endodontic treatment:
a  etrospective study of 2000 cases performed by a specialist // J. Endod.  —
2007. — № 11. — V. 33. — P. 1278–1282.
20. Jin G., Lee S., Roh B. Anatomical study of C-shaped canals in mandibular second
molars by analysis of computed tomography // J. Endod.  — 2006.  — №  1.  —
V. 32. — P. 43–49.
21. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots
of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 364–368.
22. Krasner P., Rankow H. Anatomy of the pulp-chamber f l oor // J. Endod.  —
2004. — № 1. — V. 30. — P. 5–19.
23. Law A., Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial Effectiveness
of intracanal medicaments // J. Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. — P. 842–847.
24. Lee J., Ha B., Choi J. et al. Quantitative three-dimensional analysis of root
canal curvature in maxillary first molars using micro-computed tomography //
J. Endod. — 2006. — № 9. — V. 32. — P. 1168–1172.
25. Lu T., Yang Sh., Pai Sh. Complicated root canal morphology of mandibular first
premolar in a chinese population using the cross section method // J. Endod. —
2006. — № 10. — V. 32. — P. 1154–1161.
26. Marquis V., Dao T., Farzaneh M. et al. Treatment outcome in endodontics: the
toronto study phase III: initial treatment // J. Endod. — 2006. — № 4. — V. 32. —
P. 371–378.
27. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.

34
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

28. Min Y., Fan B., Cheung G. et al. C-shaped canal system in mandibular second
molars part III: the morphology of the pulp chamber floor // J. Endod. — 2006. —
№ 12. — V. 32. — P. 1341–1344.
29. Mjor I., Smith M., Ferrari M., Mannocci F. The structure of dentine in the apical
region of human teeth // Int. Endod. J. — 2001. — V. 34. — P. 346–353.
30. Molander A., Warfvinge J., Reit G., Kvist T. Clinical and radiographic evaluation
of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with
apical periodontitis: a randomized clinical trial // J. Endod. — 2007. — № 10. —
V. 33. — P. 1145–1148.
31. Mortman R., Ahn S. Lateral canals in the palatal root of maxillary first molars //
J. Endod. — 2004 — № 12. — V. 30.
32. Paik S., Sechrist Ch., Torabinejad M. Levels of evidence for the outcome of
endodontic retreatment // J. Endod. — 2004. — № 11. — V. 30. — P. 745–750.
33. Peterson J., Gutmann J. The outcome of endodontic surgery: a systematic review //
Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V. 34. — P. 169.
34. Rotstein I., Salehrabi R., Forrest J. Endodontic treatment outcome: survey of oral
health care professionals // J. Endod. — 2006. — № 5. — V. 32. — P. 541–545.
35. Saad A., Yahya A. The location of the cementodentinai junction in single-rooted
mandibular first premolars from Egyptian and Saudi patients: a histological
study // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 541–544.
36. Sert S., Aslanalp V., Tanalp J. Investigation of the root canal configurations
of mandibular permanent teeth in the Turkish population // Int. Endod. J.  —
2004. — № 6. — V. 37. — P. 494–499.
37. Sert S., Bayirli G. Evaluation of the root canal configurations of the mandibular
and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population // J. Endod. —
2004. — № 6. — V. 30. — P. 391–398.
38. Siqueira J.F. Microbial causes of endodontic flare-ups // Int. Endod. J. — 2003. —
№ 5. — V. 36. — Р. 453–463.
39. Torabinejad M., Kutsenko D., Machnick T. et al. Levels of evidence for the
outcome of nonsurgical endodontic treatment // J. Endod.  — 2005.  — №  9.  —
V. 31. — P. 637–646.
40. Torabinejad M., Bahiri Kh. Essential elements of evidence-based endodontics:
steps involved in conducting clinical research // J. Endod.  — 2005.  — №  8.  —
V. 31. — P. 563–569.
41. Trope M., Delano O., Orstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis: single vs. multivisit treatment // J. Endod.  — 1999.  — №  5.  —
V. 25. — P. 345–350.

35
Эффективная эндодонтия

42. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
43. Weiger R., Rosendahl R., Lost C. Influence of calcium hydroxide intracanal
dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical
lesions // Int. Endod. J. — 2000. — № 3. — V. 33. — P. 219–226.
44. Yang S., Lu T., Pai S. Root canal morphology of mandibular first premolar in
a Chinese population // J. Endod. — 2004 — № 12. — V. 30.
45. Wong A.W., Zhang C., Chu C.H. A systematic review of nonsurgical single-visit
versus multiple-visit endodontic treatment // Clin. Cosmet. Investig. Dent.  —
2014. — № 6. — Р. 45–56.

36
Глава 2

Точная диагностика
и подготовка зуба
перед входом в каналы

9 Научные факты и клинические приемы для диагностики


эндопатологий.
9 Лечить или удалять? Междисциплинарное планирование
лечения.
9 Важные факторы, влияющие на принятие клинического
решения.
9 Анестезия в эндодонтии.
9 Плюсы и минусы интралигаментарной анестезии.
9 Почему нужен полноценный эндодонтический доступ?
Рекомендации из практики.
9 Изоляция рабочего поля. Все преимущества раббердама.

37
Эффективная эндодонтия

Часто врачи задают вопросы: какими инструментами надо расши-


рять канал? какой силер использовать для лечения периодонтитов?
какими временными пастами заполнить каналы для лечения кисты
или гранулемы?
На самом деле, для одновизитного решения эндодонтических
проблем не нужны чудо-препараты или чудо-процедуры. Здесь нуж-
ны знания и  большое желание для выполнения лечебных процедур
строго по современному протоколу (рис. 2.1, а–г).
Современная профессиональная эндодонтия включает в себя сле-
дующие разделы стоматологии: терапия живой пульпы, консерватив-
ное лечение корневых каналов, эндодонтическая хирургия, повторное
лечение каналов, гемисекция и ампутация корней зубов, внутреннее
отбеливание, реплантация, апексификация, лечение травм и сочетан-
ных патологий (например: эндопародонтальных).
Исходя из этого, можно сказать, что эндодонтист (стоматолог-
терапевт) должен владеть определенными знаниями и  мануальными
навыками для грамотного лечения всех перечисленных клинических
ситуаций. Он должен быть в курсе последних достижений в эндодон-
тии и  постоянно следить за научно обоснованной (доказательной,
evidence-based) литературой.
В современной стоматологии лечение зубов с  эндодонтическими
проблемами в одно посещение включает в себя:
x точную диагностику;
x грамотное планирование лечения и  принятие клинического
решения;
x соблюдение протокола лечения;
x качественное выполнение каждого этапа лечения, соответству-
ющего современным стандартам и требованиям;
x окклюзионную реабилитацию;
x наблюдение.

38
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

в г

Рис. 2.1: а — периапикальный очаг деструкции диаметром около 15 мм;


б — определение точной РДЗ; в — контроль обтурации; г —
восстановленные периодонтальные ткани через 12 месяцев после
одновизитного лечения

39
Эффективная эндодонтия

Всесторонняя диагностика. Научные факты


и клинические закономерности

Большинство эндодонтических патологий (~ 60%) про-


текают бессимптомно. В частности, около 40% пациентов
не испытывают боли при пульпите [2, 23, 32].

Поэтому для нас крайне важна точная постановка диагноза. В про-


цессе диагностики мы должны:
x выяснить основную жалобу пациента;
x собрать анамнез, в  том числе стоматологического заболевания
(история болезни);
x провести исследование мягких тканей полости рта, лица и шеи,
обращая особое внимание на внутриротовую пальпацию, нали-
чие и состояние свищей и проявляя при этом онкологическую
настороженность (онкологическая проверка);
x осуществить клиническое исследование зубов (зондирование,
перкуссия, определение состояния и  глубины пародонтальных
карманов, подвижности зубов);
x провести адекватное рентгенологическое исследование (при-
цельный рентген, КТ);
x определить жизнеспособность пульпы (температурные тесты,
электроодонтодиагностику — ЭОД, тест препарирования кари-
озной полости без анестезии);
x интегрировать полученные данные и на их основании поставить
правильный диагноз и составить план лечения [1, 7, 18, 32].
Температурные тесты надо проводить в пришеечной области, бли-
же к  десневому краю. Для повышения достоверности ЭОД следует
проводить измерения в следующем порядке: сначала определяется по-
рог чувствительности здоровых зубов, затем изучаются симметрич-
ные зубы, антагонисты, интактные зубы в  данном квадранте, после
чего проверяется вероятный причинный зуб. Надо учитывать, что
аппараты для определения ЭОД часто выдают ошибочные показания
40
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

и что ЭОД не дает объективной информации о состоянии жизнеспо-


собности пульпы. Суть температурных тестов и  ЭОД заключается
в нахождении того зуба, который отличается от остальных получен-
ными показателями [1, 23, 32].
Болезненная реакция на термические раздражители, которая про-
ходит сразу после удаления причины, часто свидетельствует, что про-
цессы в  пульпе обратимы. Если острая зубная боль проходит от хо-
лода, значит, имеем дело с  некротическим пульпитом. Мы должны
помнить, что самым достоверным симптомом при пульпите является
спонтанная боль.

Рис. 2.2-I: а — прицельный снимок зуба 26; б — состояние периодонта


зуба 26 на КТ

41
Эффективная эндодонтия

Рис. 2.2-II: а — прицельный снимок


зуба 16; б — состояние
периодонта зуба 16 на КТ

Около одной трети периапикальных патологий на верхней челю-


сти не диагностируется на рентгеновском снимке [31].
Перед началом лечения рекомендуется получить два диагностиче-
ских снимка (с разницей горизонтального угла 30q). С особым вни-
манием надо изучить снимок с  целью выявления периапикальной
патологии, поскольку деструкция в пределах губчатой кости не опре-
деляется рентгенологически. На локальном снимке костное разреже-
ние появляется только при деструкции внутренней или наружной
кортикальной пластинки альвеолярной кости [8, 18] (рис. 2.2; 2.3; 2.4).

42
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Рис. 2.3: а — рентгеновский снимок


зуба 17 через 10 лет после
лечения; б — обнаружен
обширный очаг воспаления
между корнями зуба 17 на
КТ (10 лет после лечения);
в — зуб 17 после удаления;
файл введен в пропущенный
в
4-й канал

43
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 2.4: а — боковая гранулема в пределах губчатой кости;


б — боковая гранулема после удаления

Маленькие очаги периапикального воспаления обнаруживаются


с  трудом даже на томографии. В таких случаях нам помогает нали-
чие локального утолщения слизистой гайморовой полости на КТ как
следствие хронического раздражения от причинного зуба (рис. 2.5,
а–в).
Если на снимке канал исчезает на устьевой или средней трети, это
означает, что он разделяется на два или три канала меньшего диа-
метра. Для подтверждения этого получают второй снимок под гори-
зонтальным углом 15q–30q. Исчезновение канала в апикальной трети
указывает на резкую кривизну в  щечно-оральном направлении или
на образование апикальной дельты (рис. 2.6, а–в).

44
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

Рис. 2.5. Локальное утолщение


слизистой оболочки
гайморовой
полости над зубом
с хроническим в
периодонтитом

Снимки под горизонтальным углом позволяют также выявить


множество анатомических особенностей, «аномалий». Например:
x участок латерального просветления на корне указывает на на-
личие латеральных или дополнительных каналов;
x множественные вертикальные линии на корне указывают на ве-
роятность тонкого корня, который на поперечном сечении име-
ет форму песочных часов и  может быть легко перфорирован
(рис. 2.7, а–д).

45
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 2.6. Переход одного канала в два в нижних


премолярах

Всегда надо помнить, что рентгеновский снимок — это


двумерный образ трехмерного объекта (рис. 2.8, а–е).

46
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

в г

Рис. 2.7: а — зуб 36 с двумя


дистальными корнями;
б — зуб 46 с двумя
дистальными корнями;
в — зуб 36 с двумя
медиальными корнями;
г — боковой периодонтит;
д — боковой периодонтит
д
зуба 45

47
Эффективная эндодонтия

а б в

г д е

Рис. 2.8: а — нижний клык; б — нижний клык в медиодистальной проекции;


в — нижний резец; г — нижний резец в медиодистальной проекции;
д — верхний премоляр; е — верхний премоляр в медиодистальной
проекции

48
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Периапикальный очаг воспаления имеет четыре характерных при-


знака на рентгеновском снимке:
x кортикальная пластинка челюстной кости рассасывается и  от-
сутствует у апекса;
x костный дефект (затемнение) остается на апексе независимо от
угла рентгеновских лучей;
x костный дефект имеет форму капли;
x указывает на некроз пульпы данного зуба [1, 32].
Полностью сформированный и  затемненный на рентгеновском
снимке периапикальный очаг, несомненно, связан с некрозом пульпы.
Если есть апикальный костный дефект на рентгенограмме около зуба
с интактной пульпой, значит, это нормальная анатомическая структу-
ра или патология неэндодонтического происхождения (рис. 2.9, а–г).
Нельзя ставить диагноз, опираясь только на рентгенограмму, на
которой видно очаговое просветление в области верхушки. Для под-
тверждения клинического диагноза всегда надо выполнить темпера-
турные и электрические тесты пульпы.

49
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 2.9: а — костный дефект в форме капли; б — каплевидные деструкции


над зубами 24, 26; над зубом 24 разрушены кортикальные пластинки
альвеолярного отростка; в — разрушение обеих кортикальных
пластинок челюсти; г — крупный очаг деструкции кости вследствие
хронического периодонтита

50
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Междисциплинарное планирование
эндодонтического лечения
Для грамотного планирования лечения надо ответить на два во-
проса.

Вопрос № 1. Можно ли выполнить эндодонтическое лечение?


В клинической работе возможны ситуации, мешающие качествен-
ному лечению корневых каналов:
x анатомические трудности — кривые или атипичные корни;
x патологические состояния корня:
– выраженная облитерация каналов;
– внутренняя и наружная резорбция;
– горизонтальный перелом корня;
x ситуации, мешающие повторному лечению:
– наличие культевой вкладки или другой ортопедической кон-
струкции;
– сломанные в канале инструменты;
– каналы, заполненные цементом для фиксации;
– ступеньки, транспортация апекса;
x ситуации, мешающие изолированию зуба раббердамом и  обе-
спечению доступа к каналам.

51
Эффективная эндодонтия

Вопрос № 2. Нужно ли проводить эндолечение?


Даже если эндодонтическое лечение технически возможно, оно
противопоказано в следующих клинических ситуациях:
x зуб не имеет никакой функциональной ценности; например,
есть значительное зубоальвеолярное выдвижение зуба из дуги;
x дальнейшее восстановление коронки разрушенного зуба невоз-
можно: обширное разрушение тканей зуба под десной, отсут-
ствие ферула, короткие корни и т.д. (есть ортопедические по-
казания для удаления зуба);
x нет условий для трехмерной обтурации всех «выходных ворот»:
апикальные и боковые отверстия каналов, перфорации, резорб-
ции;
x есть резорбция, которая сообщается с зубодесневым карманом;
x есть вертикальный перелом корня;
x есть тяжелый пародонтит, подвижность зуба третьей степени;
x присутствуют тяжелые формы системных заболеваний: сердечно-
сосудистая патология, сахарный диабет, геморрагические ди-
атезы, заболевания, требующие лучевой терапии [7, 14, 18, 25,
31].
Для планирования лечения надо учитывать прогноз нашего ле-
чения и  факторы риска (пародонтологические, ортопедические, ор-
тодонтические, эстетические), которые могут повлиять на результат
лечения (рис. 2.10, а–д; 2.11, а–д; 2.12, а, б).
Результат эндодонтического лечения существенно зависит от со-
стояния пародонта. Рекомендуется исследовать состояние пародонта
(глубину зубодесневых карманов) и  подвижность зубов перед лече-
нием. Иногда состояние пародонта делает эндодонтическое лечение
невозможным или ставит под сомнение исход лечения. Если есть со-
четанное пульпопародонтальное поражение, то для лечения требуют-
ся совместные усилия эндодонтиста и  пародонтолога, иначе лечение
будет неполноценным, а результат — непредсказуемым [4, 11].

52
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

в г

Рис. 2.10: а–в — зубы 47, 48 мешают восстановлению окклюзии; г — снимок


после удаления зубов с одномоментной имплантацией; д — зуб 37
удаляется, поскольку не имеет функциональной ценности

53
Эффективная эндодонтия

в г

Рис. 2.11: а — по снимку кажется, что


зуб 36 можно перелечивать, но (б)
он удаляется по поводу перелома
стенки ниже уровня кости
(ортопедическое показание); в —
медиальный корень зуба 36 после
удаления; г — после удаления
вкладок будет нехватка здоровых
тканей (не стоит перелечивать);
д — обширное разрушение
и короткий корень в кости;
невозможно перелечивать зуб
консервативно или хирургически д

54
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

Рис. 2.12. Подвижность зуба третьей степени. Пародонтологическое


показание для удаления

Воспалительный процесс в  пародонте может перейти на пульпу


трансапикально, через дополнительные каналы, дентинные трубоч-
ки. В таких случаях возникший пульпит называется ретроградным.
Надо отметить, что цемент корня защищает пульпу от бактерий зуб-
ного налета. Это означает, что вероятность возникновения пульпита
от пародонтальной микрофлоры повышается при тяжелых формах
пародонтита, когда карман достигает апекса корня. Иногда может на-
чаться воспаление пульпы после кюретажа карманов, когда соскабли-
вается цемент корня, открываются дентинные канальцы и отверстия
боковых каналов.
Часто неглубокие, кратерообразные карманы указывают на па-
родонтальную патологию, тогда как узкие и глубокие карманы пред-
полагают наличие болезни эндодонтического происхождения или
перелома корня. В основном локальные дефекты пародонтальных
карманов обусловлены выходом инфекции из латеральных каналов
[25, 32] (рис. 2.13, а–е).

55
Эффективная эндодонтия

Рис. 2.13: а — поражение эндодонтического происхождения; б — через


4 месяца после повторного лечения; в — эндодонтическая патология
(перелом корня); г — эндодонтическая патология у зуба 33
(перфорация корня); д — эндодонтическая патология зуба 33 (после
удаления); е — патология пародонтологического происхождения

Если наблюдается сочетанное эндопародонтальное поражение, ре-


комендуется сначала проводить эндодонтическое лечение, поскольку
после него в  большинстве случаев происходит полное восстановле-
ние дефекта. Если большая часть костного дефекта (кармана) обра-
зовалась в результате хронического пародонтита, то прогноз лечения
скорее будет неблагоприятным даже после качественного лечения ка-
налов. В случае потери круговой связки по причине эндопатологии
прогноз лечения будет благоприятным.
Долгосрочный прогноз лечения комбинированной эндопародон-
тальной патологии в  большей степени зависит от степени разру-
шения круговой связки. Поэтому во время планирования надо учиты-
вать тот факт, что лечение может быть трудоемким, дорогостоящим
и в то же время иметь сомнительный прогноз [1, 18, 25].
Для диагностики эндопародонтальных патологий важное место
занимает проведение рентгеновского исследования с  гуттаперчевым
штифтом, введенным в  свищ или в  зубодесневой карман, который
указывает точную локализацию причины воспаления. Кроме него
важное значение имеют тесты для выявления жизнеспособности
пульпы (температурные тесты, ЭОД) (рис. 2.14, а–д; 2.15, а, б).
Во время диагностики часто возникают трудности при выявлении
вертикального перелома корня. Перелом корня характеризуется тем,
что клинически выявляется локальный зубодесневой карман, дости-
гающий апекса корня, свищ «непонятного» происхождения и диском-
форт при жевании. На рентгеновском снимке иногда обнаруживается
костный карман, достигающий верхушки корня. При вертикальном
переломе корня зуб удаляют [4, 11].

56
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

в г д

57
Эффективная эндодонтия

Рис. 2.14: а — сочетанное эндопародонтальное поражение зуба 36; б —


полное восстановление периапикальной кости через 12 мес.
после одновизитного лечения каналов с сохранением глубоких
карманов; в — сочетанное эндопародонтальное поражение зуба 24;
г — частичное восстановление периапикальной кости после
одновизитной эндодонтии с сохранением глубоких карманов (через
5 месяцев); д — сочетанное эндопародонтальное поражение зуба 36

Анестезия в эндодонтии. Особенности


интралигаментарной анестезии
Для эндодонтического лечения необходима полноценная и глубо-
кая анестезия. Часто неудачная анестезия заставляет врачей отклады-
вать лечение или проводить лечение в несколько посещений. Во вре-
мя анестезии возникают трудности, если:
x пациент находится в  напряженном, стрессовом состоянии, со-
мневается в полной безболезненности и ждет боли, у него есть
«опыт» неудачной анестезии и  болезненных лечений; у  таких
людей пониженный порог боли;
x есть воспалительный или гнойный очаг в пульпе и вокруг апек-
са корня;
x есть воспаление местных тканей и нервов, когда снижается рН,
что мешает воздействию анестетика [18, 32].
Иногда в практической эндодонтии бывают ситуации, когда клас-
сическая анестезия (инфильтрационная, проводниковая) неэффек-
тивна. В таких случаях на помощь приходят дополнительные методы
анестезии: интралигаментарная, внутрикостная и внутрипульпарная.
Самой распространенной и  практичной является интралигаментар-
ная анестезия.

58
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

в г

59
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 2.15: а, б — диагностика с гуттаперчевым штифтом, введенным


в зубодесневой карман

Во время интралигаментарной анестезии раствор распространя-


ется не через периодонтальную щель, а  через отверстия в  губчатой
кости. Можно сказать, что такая анестезия — эта разновидность вну-
трикостной анестезии. При интралигаментарной анестезии полноцен-
ный эффект на верхней челюсти получается в 84%, на нижней — 55%
случаев (Cowan et al., 1986). Наибольший эффект можно получить
у нижних моляров. Самый низкий уровень эффективности наблюда-
ется в  области нижних резцов, где челюстная кость имеет минимум
пористости. Эти данные говорят о том, что интралигаментарная ане-
стезия не действует через периодонт и в большей степени зависит от
плотности кости [2, 13, 21].

60
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Преимущества интралигаментарной анестезии:


x используется минимальное количество анестетика (~0,2 мл);
x решается проблема безуспешной классической анестезии (ин-
фильтрационной и проводниковой) с 75% успехом;
x ограничивается и  уменьшается зона анестезии и  парестезии
окружающих мягких тканей;
x возможно применение метода для анестезии зубов нижней че-
люсти у пациентов с геморрагическим диатезом.
Но есть и недостатки интралигаментарной анестезии:
x есть риск распространения инфекции;
x анестетик и вазоконстриктор быстро вводятся в кровоток;
x возможно повреждение волокон периодонтальной связки;
x существует вероятность дискомфорта после лечения;
x возможно повреждение пульпы [21].
Без основной анестезии эффективность интралигаментарной ане-
стезии составляет 50%. На фоне местной анестезии эффективность
однократного введения анестетика в периодонт — 75%, а эффект по-
вторной интралигаментарной анестезии достигает 95%. Во время ин-
тралигаментарной анестезии анестетик вводится под значительным
давлением для достижения эффективного онемения [3, 22, 26, 28].

61
Эффективная эндодонтия

Открытие эндодонтического доступа


Создание эндодонтического доступа — важный этап лечения кор-
невых каналов. Недаром эндодонтисты шутят: «Есть три закона в эн-
додонтии: 1) доступ, 2) доступ и 3) доступ». Препарирование доступа
имеет следующие цели:
x достижение прямолинейного пути к первой кривизне канала;
x сохранение тканей зуба;
x снятие крыши пульпарной камеры для открытия устьев и удале-
ние пульпы в области рогов полости [5, 32].
Прямолинейный доступ к первой кривизне или иногда к апикаль-
ной трети канала решает крайне важные задачи тем, что:
x инструменты будут испытывать меньше нагрузки;
x обработка стенок канала станет эффективней;
x кончик файлов легко попадет в канал;
x вероятность технических ошибок (образование ступенек, апи-
кальных и  латеральных перфораций, ненужного уменьшения
толщины дентина) будет меньше (рис. 2.16, а–в).

До того как открыть доступ к  устьям каналов, необхо-


димо полностью удалить кариозный дентин, старые пломбы,
штифты и дентикли.

Полноценному очищению полости зуба помогает применение де-


тектора кариеса и ультразвука.
Во время эндодонтического лечения старую реставрацию можно
сохранить, если она:
а) идеально прилегает к стенкам зуба;
б) функционально полноценна;
в) эстетически приемлема.

62
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

б в

Рис. 2.16: а — неполноценный доступ; б — скорее всего, все инструменты


испытывали чрезмерные нагрузки во время первичного лечения;
в — классический доступ и результат повторного лечения

Если реставрация или ортопедическая конструкция не соответ-


ствуют всем вышеперечисленным требованиям, то их обязательно
надо удалить полностью.

63
Эффективная эндодонтия

Перед открытием доступа надо изучать наклон зуба, положение


бугров и  фиссур, оценить состояние прикуса. Направление корня
можно определить пальпацией мягких тканей щечной и  оральной
стороны. Чтобы избегать осложнений и одновременно проверять ка-
чество анестезии, рекомендуется препарировать доступ до установки
раббердама.
Размер эндодонтического доступа зависит от анатомического рас-
положения устьев. Полость зуба расширяется таким образом, чтобы
все устья были в его пределах.

Эндодонтический доступ считается полноценным, если


при определенном положении зеркала видны все устья каналов
(рис. 2.17, а, б).

Устья каналов верхних премоляров находятся глубже и несколько


к центру от вершин бугров. Адекватный доступ на верхних молярах
обычно можно открыть без нарушения целостности поперечного эма-
левого валика.

а б

Рис. 2.17. Полноценный эндодонтический доступ

64
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Неудачи эндодонтического лечения нижних резцов чаще всего


связаны с  необработанным язычным каналом. Для создания прямо-
линейного пути в язычный канал доступ нужно расширять в сторону
резцового края. Во время препарирования с  целью обеспечения до-
ступа на нижних резцах надо быть очень осторожным, чтобы не по-
лучить латеральную перфорацию. Такому осложнению способствует
наличие щелевидных каналов с  узким поперечным сечением в  виде
песочных часов [9, 12, 27].
В корнях, где устье бывает широким в щечно-оральном направле-
нии (растянутый овал), находятся два канала или щелевидный канал
со сложной анатомией (с многочисленными анастомозами).
Естественные углубления полости зуба у  рогов пульпы содержат
остатки тканей, бактерии, опилки дентина, остатки силера. Очень
важна полноценная очистка углублений, поскольку возможно окра-
шивание зуба изнутри от остатков крови. При лечении некротическо-
го пульпита или периодонтита оставшиеся в  углублениях бактерии
могут повторно инфицировать каналы.
Перфорации, которые образуются во время создания доступа,
имеют неблагоприятный прогноз, поскольку находятся в  пришееч-
ной области. При открытии доступа очень важно, чтобы дно пуль-
парной камеры осталось нетронутым для безопасного нахождения
устьев и  предотвращения перфораций. Для безопасного открытия
устьев кальцифицированных каналов надо использовать бинокуля-
ры или микроскоп, ультразвуковые насадки, кариес-детектор [5, 20].
При этом для лучшей передачи цветовых отличий вторичного денти-
на, дна полости и устья канала рекомендуется полость зуба держать
влажной.

65
Эффективная эндодонтия

Изоляция рабочего поля


Использование раббердама в  эндодонтии должно быть стандар-
том лечения. Во время эндодонтического лечения изолируется только
один зуб.
Раббердам обеспечивает многочисленные преимущества в клини-
ческой работе (рис. 2.18, а–в) [7, 18, 32]:
x защиту пациента от аспирации эндодонтических инструментов,
промывающих растворов, инфицированных опилок;
x стерильность операционного поля (предупреждает утечку
слюны);
x ретракцию и одновременно защиту мягких тканей (десны, язы-
ка, губ, щек);
x хороший обзор рабочего поля, когда врач свое внимание кон-
центрирует на зубе, который выделяется на фоне резины;
x защиту врача от инфекций пациента, передающихся с  кровью
(ВИЧ, гепатит, сифилис);
x рабочую эффективность, так как он мешает пациенту разгова-
ривать во время лечения и устраняет необходимость частых по-
лосканий;
x защиту пациента от неприятных ощущений при контакте с ин-
струментами и медикаментами;
x психологически пациент чувствует себя более защищенным;
x экономию времени.

66
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

а б

Рис. 2.18: а, б — изоляция зуба раббердамом; в — культевая надстройка для


фиксации клампа раббердама

67
Эффективная эндодонтия

Важные мысли
x 60% эндодонтических патологий протекают бессимптомно.
В частности, около 40% пациентов не испытывают боли при
пульпите.
x Самым достоверным симптомом при пульпите является
спонтанная боль.
x Рентгеновский снимок — это двумерный образ трехмерного
объекта.
x Если наблюдается сочетанное эндопародонтальное пораже-
ние, рекомендуется сначала проводить эндодонтическое ле-
чение.
x Прогноз лечения комбинированной эндопародонтальной
патологии в большей степени зависит от состояния паро-
донта.
x Вертикальный перелом корня характеризуется тем, что кли-
нически выявляются:
1) локальный зубодесневой карман, достигающий апекса
корня;
2) свищ, в основном ведущий к середине корня;
3) боль или дискомфорт при нагрузке;
4) признаки эндодонтического лечения зуба.
x До того как открыть доступ к  устьям каналов, необходи-
мо полностью удалить кариозный дентин, старые пломбы,
штифты и  дентикли. При этом применяется кариес-детек-
тор и ультразвук.
x Эндодонтический доступ считается полноценным, если при
определенном положении зеркала видны все устья каналов.

68
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Для заметок

69
Эффективная эндодонтия

Для заметок

70
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

Литература
1. American Association of Endodontists Guidelines for endodontic diagnosis. —
AAE publishing, 1996.
2. Arens D., Torabinejad M., Chivian N., Rubinstein R. Practical lessons in endo-
dontic surgery // Quintessence Book. — 1998.
3. Bigby J., Nusstein J., Beck M., Weaver J. Articaine for supplemental intraosseous
anesthesia in patients with irreversible pulpitis  // J. Endod. — 2006 — № 11. —
V. 32. — P. 1044–1047.
4. Brynjulfsen A., Fristad I., Grevstad T., Hals-Kvinnsland I. Incompletely fractured
teeth associated with diffuse longstanding orofacial pain: diagnosis and treatment
outcome // Int. Endod. J. — 2002. — № 6. — V. 35. — P. 461–466.
5. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 1. Concepts
for variably tapered shaping instruments  // Int. Endod. J. — 2000. — № 8. —
V. 33. — P. 516–529.
6. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 2. GT-file se-
lection and safe handpiece — driven file use // Int. Endod. J. — 2001. — № 1. —
V. 34. — P. 63–71.
7. Buchanan S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
8. Chandler N., Pitt Ford T., Monteith B. Coronal pulp size in molars: a study of
bitewing radiographs // Int. Endod. J. — 2003. — № 9. — V. 36. — P. 757–763.
9. Cleghorn B., Christie W., Dong C. The root and root canal morphology of the
human mandibular first premolar: a literature review  // J. Endod. — 2007. —
№ 5. — V. 33. — P. 509–516.
10. Coen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
11. Cohen S., Berman L., Blanco L. et al. A demographic analysis of vertical root frac-
tures // J. Endod. — 2006 — № 12. — V. 32. — P. 1160–1163.
12. Deutsch A., Musikant B., Gu S., Isidro M. Morphological measurements of an-
atomic landmarks in pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids // J.
Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. — P. 570–573.
13. Fernandez C., Reader A., Beck M., Nusstein J. A prospective, randomized, dou-
ble-blind comparison of Bupivacaine and Lidocaine for inferior alveolar nerve
blocks // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 499–503.
14. Fristad I., Molven O., Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth — radio-
graphic findings after 20–27 years // Int. Endod. J. — 2004. — № 1. — V. 37. —
P. 12–18.

71
Эффективная эндодонтия

15. Gao Y., Fan B., Cheung G. et al. C-shaped canal system in mandibular second
molars part IV: 3D-morphological analysis and transverse measurement // J. En-
dod. — 2006. — № 11. — V. 32. — P. 1279–1283.
16. Jafarzade H., Abbott P. Ledge Formation: Review of a Great Challenge in Endo-
dontics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
17. Krasner P., Rankow H. Anatomy of the pulp-chamber f loor  // J. Endod. —
2004. — № 1. — V. 30. — P. 5–19.
18. Коен С., Бернс Р. Эндодонтия. — Mosby, 2000.
19. Lee J., Ha B., Choi J. et al. Quantitative three-dimensional analysis of root canal
curvature in maxillary first molars using micro-computed tomography // J. En-
dod. — 2006. — № 9. — V. 32. — P. 1168–1172.
20. Martin B., Zeleda G., Varela P. et al. Factors influencing the fracture of nickel-ti-
tanium rotary instruments // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 262–266.
21. Meechan J. Supplementary routs to local anesthesia review  // Int. Endod. J. —
2002. — № 11. — V. 35. — P. 885–896.
22. Menhinick K., Gutmann J., Regan J. et al. The efficacy of pain control following
nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen
and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study  //
Int. Endod. J. — 2004. — № 7. — V. 37. — P. 531–541.
23. Michaelson P., Holland G. Is pulpitis painful? // Int. Endod. J. — 2002. — № 11. —
V. 35. — P. 829–832.
24. Mickel A., Wright A., Chogle S. et al. An analysis of current analgesic preferences
for endodontic pain management // J. Endod. — 2006 — № 12. — V. 32.
25. Newman M., Takei H., Klokkevold P., Carranza F. Carranza’s Clinical Periodon-
tology. — 10th ed. — Saunders, 2006. — P. 1146–1154.
26. Ng Y., Glennon P., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-obtu-
ration pain in patients undergoing root canal treatment // Int. End J. — 2004. —
№ 7. — V. 37. — P. 381–391.
27. Nieslen Ch., Shabmobammadi K. The effect of mesio-distal chamber dimension
on access preparation in mandibular incisors  // J. Endod. — 2005. — № 2. —
V. 31. — P. 88–90.
28. Nusstein J., Claffey E., Reader A. et al. Anesthetic effectiveness of the supple-
mental intraligamentary injection, administered with a computer-controlled local
anesthetic system, in patients with irreversible pulpitis  // J. Endod. — 2005. —
№ 5. — V. 31. — P. 354–358.
29. Sabourin Ch., Flinn B., Pitts D. et al. A novel method for creating endodontic
access preparation through all-ceramic restorations: air abrasion and its effect

72
Глава 2. Точная диагностика и подготовка зуба перед входом в каналы

relative to diamond and carbide bur use // J. Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. —


P. 616–619.
30. Sampaio de Souza R., Gonzaga L., Souza V. et al. Influence of orthodontic dental
movement on the healing process of teeth with periapical lesions // J. Endod. —
2006. — V. 32. — № 2.
31. Torabinejad M., Bahiri Kh. Essential elements of evidence-based endodontics:
steps involved in conducting clinical research  // J. Endod. — 2005. — № 8. —
V. 31. — P. 563–569.
32. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.

73
Глава 3

Хемомеханическая
обработка системы
корневых каналов (часть 1)

9 Проверенный за 16 лет протокол препарирования корневых


каналов.
9 Длинный кальцифицированный канал с выраженной
кривизной. С чего начинать?
9 Начальное инструментальное исследование, удаление
пульпы.
9 Возрастные изменения полости зуба. От апекса или
к апексу?
9 «Непроходимый канал» или сказка из прошлого?
9 Корневой канал — это не пустая труба. Как избегать
«эффекта поршня»?
9 Начальное расширение устьевой и средней трети методом
crown-down.
9 Клинические приемы для определения точной рабочей
длины зуба.
9 Где находится апикальная граница препарирования?
Научная база для практической работы.

75
Эффективная эндодонтия

Для получения предсказуемых результатов необходимо


соблюдение протокола лечения, предполагающего соблюдение
определенной последовательности этапов во время эндодон-
тического лечения.
При соблюдении обязательного протокола можно избежать
многочисленных осложнений и создавать условия для быстрого
и эффективного лечения.
При любом отступлении от протокола шансы на успех
значительно уменьшаются.

При любом диагнозе суть эндодонтического лечения зубов заклю-


чается в  тщательном удалении живых и  некротизированных тканей,
микроорганизмов и  их токсинов из канала с  последующей трехмер-
ной обтурацией всей системы. Для решения вышеперечисленных за-
дач надо расширять основные каналы, придавать им конусную форму
(т.е. формировать такую форму) и  обильно промывать всю систему
каналов. Успех эндодонтического лечения зубов впрямую зависит от
чистоты системы каналов и правильной формы главных каналов, ко-
торая обеспечивает качественное пломбирование.
Раньше большое внимание уделяли химическим веществам; это
помогало бороться с  внутриканальной инфекцией и  делало лечение
каналов более полноценным. В настоящее время существует множе-
ство инструментов и технологий, которые позволяют нам полностью
очистить и  формировать каналы в  день обращения пациента. При
этом мы не пользуемся агрессивными химическими веществами (на-
пример, фенолом и его производными).
Современное лечение корневых каналов ориентировано на тща-
тельную хемомеханическую обработку в большей степени, нежели на
использование внутриканальных медикаментов. Кроме того, в совре-
менной научной литературе накопилось огромное количество знаний
и научных фактов. Они являются надежным фундаментом для прак-
тической эндодонтии, которая может быть эффективной, безопасной
и предсказуемой [2, 18, 23, 49, 55].

76
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

В этой главе не будут описаны эндодонтические инструменты


и методики расширения канала (step-back, crown-down или метод сба-
лансированных сил). Есть уверенность в том, что мои читатели давно
владеют навыками инструментального расширения и формирования
каналов, а также методами обтурации. Здесь собрано большое коли-
чество интересных научных фактов (evidence), практических приемов
и шагов, которые помогут любому врачу решать клинические пробле-
мы на профессиональном уровне.
Особенность главы заключается в том, что самая важная и ответ-
ственная часть лечения каналов — препарирование — представлена
в  виде протокола, где каждый этап имеет свое определенное место
и назначение. Только строгое выполнение всей схемы и рекомендаций
позволит безопасно и быстро готовить каналы для обтурации в одно
посещение (рис. 3.1, а–в).

Рис. 3.1: а, б — успешное лечение сложной системы каналов; в — длинный


медиальный канал с выраженной кривизной

77
Эффективная эндодонтия

Протокол препарирования каналов мы рассмотрим на приме-


ре самого сложного анатомического варианта, который встречается
в практической работе, а именно: длинный кальцифицированный ка-
нал с  выраженной кривизной в  апикальной части. Для полноценно-
го и  безопасного препарирования таких сложных каналов требуется
выполнение всех этапов и  «фокусов» для достижения оптимального
результата — идеально конусного канала, свободного от всевозмож-
ных остатков (органических и  неорганических) и  инфекции. Жела-
тельно применять эту схему расширения для всех каналов, независи-
мо от сложности его анатомии.
В начале эндодонтического лечения всегда нужно думать о  том,
что у зуба самая сложная анатомия. При этом мы будем гораздо вни-
мательнее и аккуратнее, будем лучше планировать свое рабочее вре-
мя. Если во время лечения окажется, что анатомия не такая сложная,
как мы предполагали, то можно быстро закончить препарирование,
проходя через все этапы протокола.
Например, если в практике встретился широкий и прямой канал,
то вы можете препарировать его в  течение двух минут и  при этом
использовать только один никель-титановый файл (например, GT40
с конусностью 08). Но при этом надо обязательно пройти (проверить)
все этапы расширения и убедиться в том, что нет необходимости вы-
полнения того или иного шага.
Похожей логикой эндодонтист руководствуется, думая, что верх-
ний моляр, который он лечит, имеет четыре канала. Во время лечения
врач не жалеет усилий и времени, чтобы найти четвертый канал. По-
сле всех попыток и практических приемов для нахождения четвертого
канала он может лечить четырехканальный моляр или с облегчением
заканчивать лечение трех каналов, если отсутствует четвертый канал.
При таком подходе можно быть уверенным, что сделано все возмож-
ное для полноценной обработки системы каналов и получения пред-
сказуемых результатов без сюрпризов [15, 55].

78
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Итак, протокол хемомеханической обработки корневых каналов:


1) начальное инструментальное исследование с удалением пульпы
и определением предварительной длины зуба;
2) начальное расширение устьевой и средней трети методом crown-
down;
3) определение точной рабочей длины зуба с  калибровкой апи-
кальной части;
4) полноценное и  окончательное расширение канала методом
crown-down;
5) снятие смазанного слоя, завершающее промывание;
6) уточнение рабочей длины зуба и высушивание канала.

Начальное инструментальное исследование,


удаление пульпы, обеспечение проходимости
канала файлами № 10 и 15
Цель начального инструментального исследования заключается
в  получении информации о  проходимости, диаметре, направлении
канала и о наличии вероятных препятствий (кальцификация, дентик-
ли). Вот главные четыре рекомендации для данного этапа [12]:
x использование малых размеров файлов (№ 06, 08, 10);
x обязательное присутствие лубрикантов (ЭДТА);
x использование апекслокатора;
x удаление пульпы из канала.

Итоговый результат первого этапа протокола лечения — это про-


ходимый для файлов № 10, 15 канал, который свободен от пульпы.

Начальное инструментальное исследование и  обеспечение


проходимости канала проводят только ручными инструмен-
тами!

79
Эффективная эндодонтия

Канал всегда заполнен живыми или некротизированными тканя-


ми, которые часто уже инфицированы. На всех стадиях расширения
каналов надо быть очень аккуратным, чтобы не протолкнуть содер-
жимое канала за верхушку. С этой точки зрения необходимо исполь-
зовать только небольшие файлы для исследования и  прохождения.
В труднопроходимых случаях желательно открыть канал с  помощью
согнутых римеров в  присутствии геля ЭДТА. Римеры более гибкие,
лучше режут дентин, лучше удаляют остатки пульпы.
Пульпа — это соединительная ткань. Уже в начале препарирования
канала она может уплотняться у  апекса и  блокировать его. Поэтому
уже в начале обработки желательно освободить канал от пульпы и не-
кротических масс. Присутствие при этом лубрикантов (гель ЭДТА)
помогает, чтобы пульпа и дентинные опилки не уплотнялись и были
в  аморфной массе вместе с  ЭДТА. Тогда последующее промывание
гипохлоритом легко выводит их из канала. Использование апекслока-
тора на данном этапе помогает контролировать глубину погружения
инструментов. Начальное инструментальное исследование и прохож-
дение желательно проводить на 1–2 мм короче предполагаемой длины
[7, 24].
Большинство каналов имеют кривизну в щечно-оральном направ-
лении. Поэтому часто на рентгенограмме не видна кривизна канала.
Всегда надо предположить, что канал кривой, и  желательно полу-
чить два диагностических рентгена под разными углами (медиальная
и дистальная проекция).
Всегда пульпарная камера находится в центре коронки зуба, а ка-
нал находится в центре корня. Канал всегда повторяет форму корня.
Если на рентгене инструмент внутри канала отклонен от центра кор-
ня, это означает, что, скорее всего, корень имеет щелевидный канал
или два канала [55] (рис. 3.2, а, б; 3.3, а, б).

80
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

а б

Рис. 3.2: а — резкая кривизна дистального канала в щечно-оральном


направлении; б — резкая кривизна дистального канала в щечно-
оральном направлении; длина обоих каналов 21 мм

а б

Рис. 3.3. Щелевидный канал или два канала

81
Эффективная эндодонтия

Диаметр канала в  апикальной части всегда больше, чем размер


файла № 20. Поэтому кончик файлов № 06, 08, 10, 15 всегда будет сво-
бодным у апекса, если его верхняя часть свободна в устьевой и сред-
ней трети. Чтобы освободить верхнюю часть файла в кальцифициро-
ванных каналах, нужно слегка расширять устьевую и среднюю треть
канала с помощью файлов № 10–25 техникой step-back. На этом эта-
пе очень эффективно работают римеры, которые имеют острый ре-
жущей край резьбы. Тогда свободная верхняя часть файла не будет
мешать кончику легко продвигаться до апекса.
Прохождение сложного канала (длинный кальцифицированный
канал с выраженной кривизной) часто вызывает немалые трудности.
Узкие кальцифицированные участки в  устьевой трети, кривизна ка-
нала и утрамбованная пульпарная ткань могут создать ощущение об-
литерации. В таких случаях надо заранее согнуть кончик файла, а по-
том в  несколько попыток найти ход канала. В узких каналах можно
моментально блокировать просвет канала с  дентиклями и  пульпой.
Независимо от размера и  формы канала первый файл должен быть
размера № 08, 10. Надо помнить, что кальцификаты и вторичный ден-
тин всегда находятся в устьевых двух третях канала [6, 12, 16, 35].
Кальцификация — это дегенеративный процесс, который начина-
ется вблизи мест повреждения или раздражения пульпы (т.е. в пуль-
парной камере) и  прогрессирует в  сторону апекса. Это означает, что
в  любом кальцифицированном канале апикальная часть проходима
и свободна от кальцификатов. В таких случаях надо проходить устье-
вую и среднюю треть канала и открыть доступ к свободной апикаль-
ной части. При очень сложных ситуациях, когда открытие большой
протяженности кальцификатов чревато перфорацией, проводить ре-
зекцию верхушки корня с ретроградным пломбированием лучше, чем
лечить цервикальную или бифуркационную перфорацию [2, 12, 55]
(рис. 3.4).

82
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

а б

в г

Рис. 3.4: а–в — возрастные изменения в полости пульпы;


г — в любом случае апикальная треть канала проходима

Для начального прохождения устьевой и средней трети уз-


кого канала надо проводить только step-back расширение. Это
единственная ситуация в  клинике, когда рекомендуется про-
водить step-back!

83
Эффективная эндодонтия

Прохождение «проблемного» канала проводят инструментами не-


больших размеров, часто делают промывание, постоянно проверяют
проходимость канала файлами № 06, 08 и  по возможности удаляют
остатки пульпы.
Давайте рассмотрим пример прохождения самого узкого канала
в клинике, когда файл № 06 заходит в канал только на 3–4 мм. Жела-
тельно использовать новые римеры, их доводить до уровня свободно-
го погружения (т.е. без давления).
Шаг 1 — римеры № 06, 08, 10, 15, промывание.
Шаг 2 — римеры № 06, 08, 10, 15, 20, промывание.
Шаг 3 — римеры № 08, 10, 15, 20, 25, промывание.
Шаг 4 — римеры № 10, 15, 20, 25, 30, промывание.
Обычно после 3–4-й серии расширения step-back канал раскры-
вается для файла № 10 до апекса. После шага № 4, если не раскрылся
канал, надо повторять шаг № 3 и № 4.
После того как уже есть достаточная информация об анатомии
канала и есть проходимость для файла № 10, можно создать идеаль-
ную «ковровую дорогу» специальными NiTi-файлами минимальной
конусности и приступать к следующему этапу протокола.

84
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Начальное расширение устьевой и средней


трети методом crown-down
Начальное расширение устьевой и  средней трети канала прово-
дится с  целью обеспечения прямолинейного и  конусного доступа
к  апикальной трети, выпрямления первой кривизны, освобождения
достаточного места для промывающих растворов. Для этого этапа
расширения берут никель-титановые устьевые расширители (напри-
мер: файл SX, PreRace, EndoFlare) — конусные и гибкие. NiTi-устьевые
расширители обеспечивают адекватное и безопасное устьевое расши-
рение, что не всегда возможно с дрилями Гейтса, которые могут при-
вести к чрезмерному расширению, потере канала и боковой перфора-
ции [8, 33, 51].
При начальном расширении желательно формировать воронко-
образные устья, что позволяет кончикам инструментов плавно и легко
входить в канал и при этом не упираться в углы боковых стенок и дна
полости. Можно сказать, что врач должен постоянно концентриро-
вать свое внимание на создании прямолинейного доступа к апикаль-
ной трети канала. На этой стадии один из самых важных моментов —
удаление дентинного выступа над устьями каналов (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Удаление дентинного выступа


при устьевом расширении

85
Эффективная эндодонтия

Не рекомендуется расширять апикальную треть до формирования


устьевых двух третей, когда будет активно работать вся резьба фай-
ла или его верхняя часть (в этом случае врач не может чувствовать
апикальную часть). Тактильную информацию можно получить только
тогда, когда работает кончик инструмента, а его остальная часть сво-
бодна в просвете канала. Кроме получения объективной тактильной
информации, раннее расширение коронковых двух третей помогает
безопасной работе апикальных файлов.
Чем меньше участок файла, который испытывает нагрузку, тем
лучше он будет расширять. Для любого файла работа в канале будет
эффективной и  безопасной, если его резьба соприкасается со стен-
ками канала на минимальной площади. Та часть резьбы, которая ак-
тивно расширяет канал, будет заполнена дентинными опилками, что
легко можно рассмотреть после выведения файла из канала. Значит,
всегда можно контролировать нагрузку, которую испытывает данный
инструмент.
Во время начального расширения коронковых двух третей жела-
тельно использовать конусные и агрессивные файлы, которые откро-
ют доступ к  участкам ближе к  апексу. Препарирование апикальной
трети требует применения самых гибких, безопасных, пассивных ин-
струментов [5, 9, 32, 40] (рис. 3.6, а, б).
Работа эндодонтиста похожа на работу сапера, который ошибается
только один раз и часто с необратимыми последствиями. На практи-
ке легко можно утратить проходимость канала вследствие уплотне-
ния пульпарной ткани и дентинных опилок, образования ступеньки,
поломки инструмента. Именно пульпа закрывает апикальную часть
в зубах с жизнеспособной пульпой, когда коллагеновые волокна пуль-
пы склеиваются и образовывают плотную пробку у апекса. Такая бло-
када встречается на ранних этапах прохождения и  расширения. Не-
большие файлы иногда могут пройти через пробку, тогда как крупные
файлы, наоборот, уплотняют ее.
Можно избегать такой блокады, если в начале прохождения кана-
лов использовать только небольшие файлы (№ 06–10) с обязательным
применением геля ЭДТА. Отрезанные от стенок канала дентинные

86
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

опилки тоже могут заблокировать канал, когда инструменты толкают


их в сторону узкой части канала. В клинике такая блокада предупреж-
дается частым применением файлов для поддержания проходимости
апекса и обильным промыванием. Канал также может быть заблоки-
рован дентиклями [12].

Рис. 3.6: а — конусный и агрессивный файл для расширения коронковых


двух третей; б — гибкий, безопасный и пассивный инструмент для
расширения апикальной трети

87
Эффективная эндодонтия

Определение точной рабочей длины зуба,


калибровка апекса
Определение рабочей длины зуба (РДЗ) — один из важнейших эта-
пов эндодонтического лечения. От точности измерения РДЗ, т.е. от
глубины погружения инструментов, зависит весь ход хемомеханиче-
ской обработки. Точная длина обеспечит полноценное и  безопасное
для периодонта препарирование каналов. При ошибочном определе-
нии РДЗ возможны многочисленные осложнения:
x образование ступенек, апикальная транспортация;
x выход инструментов и пломбировочных материалов за верхушку;
x послеоперационные боли, неудачи при лечении периодонтитов
[1, 55].
Интересно, но факт: препарирование канала не доходя до верхуш-
ки вызывает больше хлопот, чем препарирование с выходом пассив-
ных инструментов за верхушкой.
Для того чтобы точно определить длину зуба, надо четко представ-
лять анатомию верхушки корня. Здесь будут представлены научные
факты, которые предопределяют всю современную концепцию препа-
рирования корневых каналов.
Мы знаем, что канал заканчивается физиологической верхушкой
и  все процедуры в  системе каналов должны выполняться в  его пре-
делах. Во многих учебниках написано, что нельзя расширять физио-
логическую верхушку и  выходить инструментами за апикальное
отверстие, потому что это чревато послеоперационными болями
и обострениями хронических процессов.
Вот проверенные и научно обоснованные факты. Есть четыре раз-
новидности апикального сужения. Это образование может быть оди-
ночным или множественным. По статистике оно может находиться на
расстоянии от 0 до 2,5 мм от верхушки корня или просто отсутство-
вать. Физиологическое сужение — это очень сложное и непредсказу-
емое анатомическое образование.
88
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Гистологические исследования показали, что может быть большое


расхождение (0,5–2 мм) между анатомической и  физиологической
верхушками. Кроме того, оно может не совпадать с дентино-цемент-
ной границей и часто (~75%) выходит на боковую поверхность корня.
Картина усложняется тем, что в инфицированных каналах (гангреноз-
ный пульпит, периодонтиты) в  большинстве случаев (~70%) отсут-
ствует физиологическое сужение из-за воспалительной апикальной
резорбции (рис. 3.7, а–г; 3.8, а–в).
Если ориентиром для определения РДЗ взять рентгенологическую
верхушку, то примерно в 45% случаев наши инструменты и материа-
лы выйдут в периодонт. Учитывая все вышеперечисленное, становит-
ся ясно, что каждый канал уникален и в клинике невозможно найти
точную локализацию физиологической верхушки.

В инфицированных корневых каналах ориентиром для пре-


парирования может быть только анатомическая верхушка.
Это граница, где канал выходит на внешнюю поверхность
корня. Это единственная из «верхушек», которая всегда при-
сутствует, независимо от диагноза и состояния апекса корня.

Если придерживаться мифического для практики понятия


«физиологической верхушки» и  все процедуры закончить на
этом уровне, то велика вероятность неполноценной обработ-
ки канала у апекса [5, 16, 30, 35, 43, 51, 53, 55, 56] (рис. 3.9, а, б;
3.10, а–г).

Есть несколько методов определения РДЗ (рабочей длины зуба):


x рентгенологический метод;
x электрометрический метод (с помощью апекслокаторов);
x тактильная чувствительность врача;
x метод с помощью бумажных штифтов.
89
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 3.7. Непредсказуемая апикальная часть канала часто не имеет никакого


сужения

90
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

а б

Рис. 3.8: а — зуб 26 перед удалением; б — зуб 26 сразу после удаления;


воспалительная резорбция верхушки корня; в — апикальная
резорбция нёбного корня зуба 14 как результат хронической
инфекции

91
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 3.9: а — приемлемая обтурация каналов зуба 28 на рентгене; б — зуб 28


после удаления; препарирование и обтурация были проведены за
верхушкой

Martinez-Lozano (2001) показал, что точность рентгенологиче-


ского метода составляет 50–61%. По Kuttler (1955), рентгенологиче-
ский метод надежно показывает только рентгенологический апекс.
Тактильная чувствительность врача для определения точной длины
зуба не является объективной. Методику определения РДЗ с  помо-
щью бумажных штифтов можно выполнить только после завершения
препарирования. В эндодонтии широкое применение нашли апексло-
каторы, которые с большой точностью (85–96%) показывают именно
анатомическую верхушку. Несмотря на высокую точность апексло-
каторов, для точного и  уверенного определения РДЗ рекомендуется
учитывать показания всех существующих методов [1, 27, 33].
Для каждого канала рабочая длина определяется индивидуаль-
но. Измерение длины зуба с  апекслокаторами проводится минимум
3 раза — на следующих этапах:
x во время начального инструментального исследования;
x после расширения коронковых 2/3;
x после окончательной обработки канала [12].

92
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

а б

в г

Рис. 3.10: а — уточнение РДЗ на рентгене; ортоградная проекция; б —


реальная картина; кончик инструмента за верхушкой на 2,5 мм;
в — РДЗ на уровне анатомической верхушки по апекслокатору;
г — оптимальная обтурация

93
Эффективная эндодонтия

Лабораторные исследования показали, что точность апекслокато-


ров в районе физиологической верхушки равна около 50% в том слу-
чае, если их точность у анатомической верхушки — до 96%. Поэтому
рекомендуется сначала фиксировать показание апекслокатора «0». По-
том, для лечения неинфицированных каналов, можно вычитать 0,5 мм
и  работать на такой глубине, чтобы быть минимально инвазивным.
Во время лечения инфицированных каналов все манипуляции
нужно проводить на уровне «0», т.е. анатомической верхушки.
Определение рабочей длины электрометрическим методом до по-
лучения рентгеновских снимков сокращает число снимков. Получен-
ную апекслокатором рабочую длину надо подтвердить рентгеноло-
гически и  принимать как окончательный ориентир для безопасного
и полноценного препарирования. Измерение апекслокаторами жела-
тельно проводить файлами, размер которых соответствует диаметру
апикальной части канала.
Для определения РДЗ тактильная чувствительность врача и боле-
вая чувствительность пациента не являются объективными показате-
лями. По результатам исследования, тактильное нахождение апекса
было точным в  70% случаев после начального расширения устьевых
2/3, тогда как всего в 32% случаев врачи могли тактильно найти апекс
без начального расширения [22, 27, 31, 34, 37, 39, 52].
Для калибровки апикальной части надо взять файлы подходящих
размеров и  пассивно погружать их по рабочей длине зуба. Проце-
дуру надо выполнить в  присутствии ЭДТА. Ни в  коем случае нель-
зя вращать калибрующий файл у  апекса. Размер апикальных 2–3 мм
будет соответствовать тому файлу, кончик которого плотно приле-
гает к  апикальным стенкам. Калибровка апикальной части поможет
проводить дальнейшее расширение с инструментами, размер которых
соответствует диаметру данного канала [10, 53].

94
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Важные мысли
x Для получения предсказуемых результатов необходимо
применение протокола лечения, предполагающего соблю-
дение определенной последовательности этапов во время
эндодонтического лечения.
x При любом диагнозе суть эндодонтического лечения зубов
заключается в тщательном удалении живых и некротизиро-
ванных тканей, микроорганизмов и  их токсинов из канала
с последующей трехмерной обтурацией всей системы.
x Начальное инструментальное исследование и  обеспечение
проходимости канала проводят только ручными инстру-
ментами.
x Всегда пульпарная камера находится в центре коронки зуба,
а  канал — в  центре корня. Канал всегда повторяет форму
корня.
x Кальцификация — это дегенеративный процесс, который
начинается вблизи мест повреждения или раздражения
пульпы (т.е. в пульпарной камере) и прогрессирует в сторо-
ну апекса.
x Для начального прохождения устьевой и  средней тре-
ти узкого проблемного канала надо проводить только
step-back-расширение!
x В инфицированных корневых каналах ориентиром для пре-
парирования может быть только анатомическая верхушка.
x Точность апекслокаторов в  районе физиологической вер-
хушки равна 50% в  случае, если их точность у  анатомиче-
ской верхушки — до 96%.
x Если придерживаться мифического для практики понятия
«физиологической верхушки» и  все процедуры закончить
на этом уровне, то будет большая вероятность неполноцен-
ной обработки канала у апекса.

95
Эффективная эндодонтия

Для заметок

96
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Для заметок

97
Эффективная эндодонтия

Литература
1. Антанян А. Применение различных систем апекслокаторов в эндодонтии //
(клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. —
М., 2002.
2. Коен С., Бернс Р. Эндодонтия. — 4-е изд. — Мосби, 1987.
3. Макеева И., Пименов А. Смазанный слой корневого канала и его удаление //
Эндодонтия Тoday. — 2002. — Т. 2. — № 1–2. — С. 5–10.
4. Alapati S., Brantley W., Svec T. et al. SEM observations of nickel-titanium rotary
endodontic instruments that fractured during clinical use // J. Endod. — 2005. —
№ 1. — V. 31. — P. 40–43.
5. Baugh D., Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment:
a review of the literature // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 333–340.
6. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 1. Concepts
for variably tapered shaping instruments  // Int. Endod. J. — 2000. — № 8. —
V. 33. — P. 516–529.
7. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 2. GT-file se-
lection and safe handpiece — driven file use // Int. Endod. J. — 2001. — № 1. —
V. 34. — P. 63–71.
8. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 3. GT-file
technique in large root canals with small apical diameters  // Int. Endod. J. —
2001. — № 2. — V. 34. — P. 149–156.
9. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 4. GT-file
technique in large root canals with large apical diameters  // Int. Endod. J. —
2001. — № 2. — V. 34. — P. 157–164.
10. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 5. GT-file
technique in small root canals  // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V.  34. —
P. 244–249.
11. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation — Part 6. GT-file
technique in abruptly curved canals // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V. 34. —
P. 250–259.
12. Buchanan L.S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
13. Chu G., Fleury A., Murray P., Southeastern M. The ability of different concentra-
tions of NaOCl to dissovle and reduce the weight of bovine pulp tissue in vitro //
J. Endod. — 2004. — № 12. — V. 30. — Р. 1126.
14. Coldero L., McHugh S., MacKenzie D., Saunders W. Reduction in intracanal bac-
teria during root canal preraration with and without apical enlargement  // Int.
Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 437–446.

98
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

15. Coen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
16. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal con-
striction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
17. Eldeniz A., Erdemir A., Belli S. Effect of EDTA citric acid solutions on the micro-
hardness and the roughness of human root canal dentin // J. Endod. — 2005. —
№ 2. — V. 31. — P. 107–110.
18. Evans G., Speight P., Gulabivala K. The influence of preparation technique and
sodium hypochlorite on removal oh pulp and predentine from root canals of pos-
terior teeth // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V. 34. — P. 322–550.
19. Ferraz C., Gomes N., Gomes B. et al. Apical extrusion two hand and three en-
gine-driven instrumentation techniques  // Int. Endod. J. — 2001. — № 2. —
V. 34. — P. 354–358.
20. Gambarini G., Laszkiewicz J. A scanning electron microscopic study of debris
and smear layer remaining following use of GT rotary instruments // Int. Endod.
J. — 2001. — № 4. — V. 35. — P. 422–427.
21. Cbow D., Stover S., Babcall J. et al. An in vitro comparison of the rake angles
between K3 and profile endodontic file sistems // J. Endod. — 2005. — № 3. —
V. 31. — P. 180–182.
22. Gordon M., Chandler N. Electronic apex locators  // Int. Endod. J. — 2004. —
№ 4. — V. 37. — P. 425–437.
23. Grawehr M., Sener B., Waltimo T., Zehnder M. Interactions of ethylenediamine
tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions // Int. Endod. J. —
2003. — № 3. — V. 36. — P. 411–415.
24. Grumpton B., Goodell G., McClanaban B. Effects on smear layer and debris re-
moval with varying V.umes of 17% REDTA after rotary instrumentation // J. En-
dod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 536–538.
25. Guilford W., Lemons J., Eleazer P. A comparison of torque required to fracture
rotary files with tips bound in simulated curved canal  // J. Endod. — 2005. —
№ 6. — V. 31. — P. 468–470.
26. Gutarts R., Nusstein J., Reader A., Beck M. In vivo debridement efficacy of ul-
trasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular
molars // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 166–170.
27. Hoer D., Attin T. The accuracy of electronic working length determination // Int.
Endod. J. — 2004. — № 1. — V. 37. — P. 125–131.
28. Hülsmann M., Heckendorff M., Lennon Á. Chelating agents in root canal treat-
ment mode of action and indications for their use  // Int. Endod. J. — 2003. —
№ 9. — V. 36. — P. 810–830.

99
Эффективная эндодонтия

29. Jafarzade H., Abbott P. Ledge formation: Review of a great challenge in endodon-
tics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
30. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots
of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 364–368.
31. Kaufman A., Fuss Z., Keila S., Waxenberg S. Reliability of different electronic apex
locators to detect root perforations in vitro // Int. Endod. J. — 1997. — № 3. —
V. 30. — P. 403–407.
32. Lam P.S., Palamara E.A., Messer H. Fracture srtenght of tooth roots following
canal preparation by hand and rotary instrumentation  // J. Endod. — 2005. —
№ 7. — V. 31. — P. 529–532.
33. Lozano A., Fornec L., Liena C. In vitro comparison of root-canal measurements
with conventional and digital radiology  // Int. Endod. J. — 2002. — № 5. —
V. 35. — P. 542–550.
34. Marroquín B., Frajlicb S., Dreyer C. In vitro evaluation of the ability three apex
locators to determine the working length during retreatment  // J. Endod. —
2005. — № 9. — V. 31. — P. 676–678.
35. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.
36. Martin B., Zelada G., Varela P. et al. Factors influencing the fracture of nickel-ti-
tanium rotary instruments // Int. Endod. J. — 2003. — № 2. — V. 36. — P. 262–
266.
37. Martinez-Lozano M., Forner-Navarro L., Sánchez-Cortés J., Liena-Puy C. Meth-
odological considerations in the determination of working length // Int. Endod.
J. — 2001. — № 4. — V. 34. — P. 371–376.
38. McGurkin-Smith R., Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. Reduction of intracanal
bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCl, EDTA, and Ca(OH)2 //
J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 359–363.
39. Nguyen H., Kaufman A., Komorowski R., Friedman S. Electronic length measure-
ment using small and large files in enlarged canals  // Int. Endod. J. — 1996. —
№ 4. — V. 29. — P. 359–364.
40. Patiño P., Biedma B., Liebana G. et al. The influence of a manual glide path on
the separation rate of niti rotary instruments  // J. Endod. — 2005. — № 2. —
V. 31. — P. 114–116.
41. Rangel S., Cremonese R., Bryant S., Dummer P. Shaping ability of race rotary
nickel-titanium instruments in simulated root canals  // J. Endod. — 2005. —
№ 6. — V. 31. — P. 460–463.

100
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

42. Rödig T., Hülsmann M., Mühge M., Schäfers F. Quality of preparation of oval
distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments // Int.
Endod. J. — 2002. — № 11. — V. 35. — P. 919–928.
43. Saad A., Yahya A. The location of the cementodentinai junction in single-root-
ed mandibular first premolars from Egyptian and Saudi patients: a histological
study // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 541–544.
44. Sandri Câmara A., Castro Martins R., Cecília Diniz Viana A. et al. Flexibility and
torsional strength of protaper and protaper universal rotary instruments assessed
by mechanical tests // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 113–116.
45. Shen Ya, Shun-pan Cheung G., Peng B., Haapasalo M. Defects in nickel-titanium
instruments after clinical use. Part 1: fractographic analysis of fractured surface
in a cohort study // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 129–132.
46. Shen Ya, Shun-pan Cheung G., Peng B., Haapasalo M. Defects in nickel-titanium
instruments after clinical use. Part 2: fractographic analysis of fractured surface
in a cohort study // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 133–136.
47. Scbrader C., Peters O. Analysis of torque and force with differently tapered rotary
endodontic instruments in vitro // J. Endod. — 2005. — № 2. — V. 31. — P. 120–
123.
48. Sirtes G., Waltomo T., Scbaetzle M., Zebnder M. The effects of temperature on
sodium hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and antimi-
crobial efficacy // J. Endod. — 2005. — № 9. — V. 31. — P. 669–671.
49. Sluis L., Verslius M., Wu M., Wesselink P. Passive ultrasonic irrigation of the root
canal: a review of the literature  // Int. Endod. J. — 2007. — № 5. — V.  40. —
P. 415–426.
50. Spratt D., Pratten J., Wilson M., Gulabivala K. An in vitro evaluation of the an-
timicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates  // Int. Endod.
J. — 2001. — V. 34. — P. 300–307.
51. Tan T., Messer H. The effect of instrument type and preflaring on apical file size
determination // Int. Endod. J. — 2002. — № 6. — V. 35. — P. 752–758.
52. Tselnik M., Baumgartner G., Marsball G. An evaluation of Root ZX and elements
diagnostic apex locators // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 507–509.
53. Tinaz A., Alacam T., Uzun O., Maden M., Kayaoglu G. The effect of apical con-
striction on periapical extrusion // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 533–
535.
54. Ullmann C., Peters O. Effect of cyclic fatigue on static fracture loads in prota-
per nickel-titanium rotary instruments // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. —
P. 183–186.

101
Эффективная эндодонтия

55. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
56. Weller J., Svec T., Powers J. et al. Remaining dentin thickness in the apical 4 mm
following four cleaning and shaping techniques // J. Endod. — 2005. — № 6. —
V. 31. — P. 464–467.
57. Williamson A., Sandor A., Justman B. A сomparison of three nickel titanium ro-
tary systems, EndoSequence, ProTaper Universal, and Profile GT, for canal-clean-
ing ability // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 107–109.
58. Yared G., Kulkarni G. Failure of profile NiTi-instruments used by an inexpe-
rienced operator under access limitations  // Int. Endod. J. — 2002. — № 4. —
V. 35. — P. 536–541.
59. Yoshioka W., Kobayashi C., Suda H. A scanning electron microscopic study of
dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions // Int. En-
dod. J. — 2000. — № 11. — V. 33. — P. 934–939.
60. Yosbimine Y., Akamine A. The shaping effects of three nickel-titanium rotary in-
struments in simulated s-shaped canals // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. —
P. 373–375.

102
Глава 4

Хемомеханическая
обработка системы
корневых каналов (часть 2)

9 Окончательное и полноценное расширение каналов


методом crown-down.
9 Почему именно crown-down? Сравнение с методикой step-
back.
9 Препарировать «с апикальным упором» или «с проходимым
апексом»?
9 Необходимые условия и практические шаги для
безопасного расширения.
9 Основы препарирования апикальной трети.
9 Прохождение и формирование выраженной апикальной
кривизны.
9 Быстрое, но безопасное расширение каналов — это уже
реально.
9 Как достичь чистоты щелевидных каналов, препарируя их
круглыми инструментами?
9 Протокол промывания, снятие смазанного слоя, точная
калибровка.
9 Вместо ненужного расширения — активная ирригация.
9 Изменения рабочей длины зуба и последние показания
апекслокатора как точный ориентир.

103
Эффективная эндодонтия

Полноценное и окончательное расширение


канала методом crown-down
На этом этапе корневые каналы полноценно расширяются от
устьев до верхушки и приобретают конусную форму с ровными стен-
ками. Для проведения полноценного и  безопасного crown-down-рас-
ширения никель-титановыми файлами:
1) канал должен быть проходимым для файла № 10, 15;
2) быть свободным от пульпы и инфицированных масс;
3) устьевые две трети канала должны быть начально расширены
и иметь конусную форму.
На рынке существует множество систем эндодонтических инстру-
ментов. В своем арсенале врач может иметь разные системы NiTi-
и  ручных файлов. Конечной цели можно достичь разными инстру-
ментами, у которых свои преимущества и недостатки. Однако иметь
самую последнюю серию NiTi-файлов и самый дорогой эндомотор —
это еще не значит эффективно и безопасно лечить каналы. Наоборот,
если врач не владеет точной техникой обращения данными инстру-
ментами, осложнений будет больше, чем при работе со старым и при-
вычным набором ручных инструментов. Поэтому владение правиль-
ной технологией (протоколом) расширения каналов гораздо важнее,
чем вид инструмента (рис. 4.1, а–б).

Рис. 4.1. Оптимальное препарирование б


корневых каналов

104
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

До последних — революционных — лет развития эндодонтии счи-


тали, что во время обработки апикальной трети надо формировать
апикальный упор, чтобы корневая пломба упиралась в него и не вы-
шла за верхушку. После определения рабочей длины и  калибровки
апекса образовывают апикальный упор. Для этого вводят несколько
последующих файлов больших размеров на ту же глубину, что пре-
дыдущие. По сути, делают step-back-расширение на уровне предпола-
гаемой верхушки. Получается, что создают искусственную ступень-
ку внутри канала, который часто не доходит до истинной верхушки
(рис. 4.2).

Рис. 4.2. Канал после препарирования с апикальным упором

105
Эффективная эндодонтия

Как мы знаем, почти все каналы — кривые, даже если кривизна не


видна на рентгенограмме. В подавляющем большинстве случаев кри-
визна находится именно в  апикальной части. Если учесть все анато-
мические факты, становится очевидным, что расширение апикальной
части с упором, когда используются инструменты больших размеров
по полной рабочей длине, приведет к образованию ступеньки, пере-
мещению канала, иногда даже к апикальной перфорации.
Кроме того, при введении больших файлов на ту же глубину мы
получаем эффект поршня. Тогда содержимое канала (а часто это ин-
фицированные массы) легко можно протолкнуть за верхушку. Из-за
создания апикального упора методом step-back очень легко можно по-
терять естественную кривизну, и тогда участок канала за упором оста-
нется необработанным. Во время расширения с апикальным упором
получается канал в  виде песочных часов. Такой канал можно плом-
бировать до самой узкой части, а за ним, в сторону апекса, останется
широкий и не обтурированный участок [2, 9, 12].
Далее развивалась концепция равномерно-конусного препариро-
вания: сначала расширяется устьевая часть канала; апикальная часть
препарируется таким образом, чтобы поддержать ее минимальный
диаметр. Апикальное отверстие остается проходимым.
Конусное препарирование имеет ряд важных преимуществ и обе-
спечивает:
x сохранение оригинальной апикальной кривизны и  верхушки
канала;
x апикальный контроль инструментов (т.е. их устьевая часть всег-
да свободна);
x надежная посадка гуттаперчевого штифта, когда он не выходит
за апекс;
x качественное уплотнение гуттаперчи при обтурации;
x эффективное промывание.

106
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Основной причиной обострения хронических процессов


и послеоперационной боли является выталкивание инфициро-
ванных масс за верхушку.

Любая техника инструментальной обработки канала сопряжена


с  выводом масс за верхушку. Показано, что при расширении канала
методом crown-down c использованием вращающихся NiTi-инстру-
ментов за апекс выходит минимальное количество опилок и инфици-
рованных масс [19, 24].
По сравнению с расширением канала методикой step-back техника
crown-down имеет ряд преимуществ:
x канал расширяется с  устьев, и  открывается более свободный
и прямолинейный доступ для следующего инструмента;
x после расширения коронковой части можно легко и объективно
определить диаметр и длину канала;
x свободная верхняя часть позволяет инструментам работать эф-
фективнее и безопаснее, поскольку нагрузка на каждый инстру-
мент минимальна, как и вероятность поломки;
x во время расширения коронковых 2/3 механически удаляется
основная часть инфекции, уменьшается опасность выхода пу-
тридных масс за верхушку;
x уже в начальном этапе лечения открывается пространство для
промывающих растворов [1, 5, 12].
Методика расширения каналов сверху вниз достаточно проста.
Надо начинать с  устьевой части конусными и  большими файлами.
По мере продвижения к апексу перейти на файлы меньшего размера
с меньшей конусностью и меньшей агрессивностью. При этом нагруз-
ку на каждый файл надо держать под контролем.
Как?
Всякий раз, когда извлечете файл из канала, внимательно осмотри-
те резьбу. Та часть резьбы, которая активно расширила стенки и ис-
пытывала нагрузки, будет заполнена опилками.

107
Эффективная эндодонтия

Во время окончательного расширения апикальное отверстие долж-


но остаться на своем месте, не менять свою форму и размеры. Любое
неосторожное движение агрессивным файлом может «разорвать»
апекс и  сделать апикальную герметизацию невозможной. При этом
необходимо, чтобы апекс корня был проходимым в течение всего ле-
чения до обтурации. Для того чтобы отверстие осталось открытым
и  одновременно не теряло свою форму, нужно правильно использо-
вать файлы для проходимости (patency files, № 8, 10).

а б

в г

Рис. 4.3: а — показано повторное лечение зубов 46, 47; б — не удалось обойти
ступеньки в каналах зуба 46; потеряна оригинальная кривизна
медиальных каналов зуба 47; прогноз повторного лечения будет
скорее неблагоприятный; в — диагностический снимок зуба 36; г —
удалось обойти ступеньку на внешней кривизне дистального канала
и поддержать проходимость апекса до обтурации

108
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Если апикальная часть не будет проходимой, даже при частом


промывании возникнет опасность закупорки апикального отверстия
«пробкой» из дентинных опилок. Удаление этих остатков выполняют
файлами № 8, 10 в сочетании с обильной ирригацией. Эта процедура
называется рекапитуляцией. Она предупреждает образование вну-
триканальных ступенек, ложных каналов, апикальных перфораций
[6, 9]. Torabinejad и  соавт. (1988) показали, что появление и  интен-
сивность послеоперационных болей не зависит от выхода инструмен-
та за верхушку. Обеспечение постоянной проходимости апекса фай-
лами № 8, 10 не приводит к  послеоперационной болезненности [55]
(рис. 4.3, а–г).

Основы препарирования апикальной трети


Врач не должен приступать к обработке апикальной трети корне-
вого канала до тех пор, пока не будет точно установлена РДЗ и про-
ведена тщательная очистка устьевой части. Эта концепция особенно
актуальна в инфицированных каналах.
Задачами апикального препарирования являются:
а) сохранение минимального диаметра апекса и щадящее апикаль-
ное расширение;
б) полноценное, но безопасное удаление инфицированных масс;
в) получение конусной апикальной формы (матрицы), которая
должна:
− придерживать инструменты, химические вещества и пломби-
ровочные материалы в пределах канала;
− стать барьером, на который упирается и  уплотняется гутта-
перчевый мастер-штифт.

109
Эффективная эндодонтия

Во время лечения неинфицированных каналов надо избегать чрез-


мерного расширения апикальной части. Чем больше кривизна канала,
тем меньше надо расширять апикальную треть. При выраженной кри-
визне можно вообще не расширять апикальную часть канала только
в том случае, если канал неинфицирован. Можно формировать конус-
ную апикальную форму, начиная с того инструмента, который упира-
ется у апекса во время калибровки [56].
Для безопасного расширения кривой апикальной трети очень важ-
но обеспечение:
а) прямолинейного доступа;
б) начального расширения методом step-back;
в) аккуратного использования небольших, гибких файлов для ми-
нимального апикального препарирования;
г) рекапитуляции с помощью небольших файлов для постоянного
поддержания проходимости апекса;
д) обильного и частого промывания [9, 55].
После того как канал стал проходимым и определена его рабочая
длина, самой главной задачей остается его формирование (shaping).
Только адекватная конусная форма канала позволит промывающим
растворам почистить сложную систему каналов. Качество обтурации,
невзирая на метод, в большей степени зависит от полученной формы
основного канала.

110
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Полноценная конусная форма канала подразумевает конусную


устьевую форму, расширенную форму в глубине канала (переход меж-
ду средней третью и  апикальной), поддержанный минимальный ди-
аметр апикального отверстия. Многочисленные научные и  клиниче-
ские исследования показали, что существуют большие преимущества
конусного препарирования по сравнению с препарированием канала
«апикальным упором», а именно:
x лучшие условия для очистки;
x улучшенный апикальный контроль инструментов;
x реальные условия для получения конусной апикальной формы
(матрицы);
x возможность точной и уверенной посадки гуттаперчевого ма-
стер-штифта;
x конусная форма, оптимальная для всех методов обтурации.
После каждого введения NiTi-файла в канал надо прочистить его
резьбу от опилок, иначе файл будет испытывать больше нагрузок из-
за увеличения площади соприкосновения между файлом и стенками
канала. Участок инструмента, активно режущего дентин, выходит из
канала заполненным дентинными опилками. Кроме того, заполненная
резьба указывает на то, что файл будет расширять канал дальше, пока
не выйдет из канала с чистой резьбой. Тогда можно будет взять сле-
дующий файл. Надо делать все возможное, чтобы со стенками канала
соприкасался минимальный участок резьбы файла. В таком случае
расширение будет эффективным и безопасным [7].
С появлением NiTi-файлов актуальным стал вопрос поломки ин-
струментов, поскольку они ломаются чаще, чем ручные стальные
файлы. NiTi-файлы ломаются по двум основным причинам:
1) слишком большие нагрузки на файл;
2) циклическая усталость металла, когда они используются доль-
ше, чем положено.

111
Эффективная эндодонтия

Техника crown-down существенно сокращает случаи поломки ин-


струментов. При crown-down сначала используются плотные и конус-
ные файлы, которые открывают дорогу последующим, более тонким
инструментам, уменьшая нагрузку на них. Файл должен легко входить
в канал. Если его погружать с усилием, то он ломается. Есть факторы,
которые сокращают жизнь NiTi-файлов: кривизна канала, кальцифи-
кации, плотность корневого дентина [4, 25, 40, 54].
Здесь мы рассмотрим методику прохождения и формирования са-
мого сложного варианта апикальной трети, а  именно: канал с  выра-
женной, резкой кривизной в  апикальной части. Сначала напомним,
что никогда не бывает апикальной кальцификации или облитерации.
На самом деле прохождению файла могут помешать блокировка ка-
нала пульпой и дентинными опилками, резкая апикальная кривизна
или ступенька (ledge); возможен также вход в латеральный канал по
внешней кривизне.
В таких случаях решающим является тест «проходимости прямым
файлом № 10». Если прямой файл № 10 не доходит до апекса, мож-
но проводить начальное crown-down-расширение до уровня прохож-
дения (т.е. прямолинейный доступ к  первой кривизне). Дальше по-
вторять тест с  файлом № 10. Если он дошел до верхушки, то можно
полноценно расширять канал техникой crown-down. Если нет, то надо
взять ручные файлы, сгибать их кончики и  проводить step-back-рас-
ширение от апекса. После step-back часто открывается ковровая до-
рожка для crown-down-расширения.
Но иногда после step-back файл № 10 не проходит до верхушки.
Тогда рекомендуется брать ручной NiTi-файл и сгибать его в апикаль-
ной трети. Если согнуть NiTi-файл на 360q, он сохранит легкую кри-
вую форму. Дальше согнутый NiTi-файл надо ввести до апекса и  на
этом уровне делать полные вращательные движения (3–5 оборотов).
После этого резкая апикальная кривизна будет иметь гладкие стенки
и конусную форму [11] (рис. 4.4, а–г).

112
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

а б

в г

Рис. 4.4: а — сгибание NiTi-файла на 360°; б — согнутый NiTi-файл;


в — снимок зуба 15 перед повторным лечением; г — после
прохождения S-образных каналов со ступеньками с помощью
согнутых NiTi-файлов

113
Эффективная эндодонтия

Если в  апикальной части канала не доходить ручными стальны-


ми инструментами до апекса, то моментально образуется ступень-
ка. Если вывести ручные файлы дальше апикального отверстия, то
можно получить его разрыв и  транспортацию. Рекомендуется апи-
кальную треть канала препарировать неагрессивными NiTi-файлами,
имеющими нережущий кончик и U-образную резьбу (Profile, GT-file).
Если пассивные NiTi-файлы вращаются в канале, не доходя до апекса,
то там не образуется ступенька, а  если они выходят за верхушку, то
могут расширять отверстие, но при этом поддерживают равномерную
апикальную конусную форму. В таком случае нет опасности разру-
шения отверстия и транспортации [12].
В результате блокировки канала часто формируется ступенька. Чем
больше размер файла и  выраженная кривизна, тем вероятнее дефек-
ты на стенках. В канале могут быть первичные ступеньки, образован-
ные естественным путем, внутренней апикальной резорбцией, или
это просто вход в дополнительный канал, расположенный на внешней
кривизне. Любой файл в  кривом канале «старается» выпрямляться.
В таком случае жесткие стальные файлы на внешней стенке кривизны
могут образовывать уступы, транспортацию, перфорацию в апикаль-
ной части канала и ленточную перфорацию в зоне бифуркации (danger
zone). Сначала образуется ступенька, затем меняется направление ка-
нала (транспортация), вследствие чего можно получить апикальную
перфорацию на внешней стенке кривизны (рис. 4.5, а–г) [19, 29].
Даже после «полноценного» препарирования каналов остаются
дентинные опилки и  остатки пульпы, особенно в  тех местах, кото-
рых не достигают файлы. Только там, где соприкасается инструмент,
можно ожидать очистки и расширения канала. По результатам иссле-
дований, максимальная площадь стенок канала, которую можно обра-
ботать нашими инструментами, составляет 40%. Остальные участки,
т.е. 60% от всей поверхности стенок системы каналов, невозможно
препарировать механически.

114
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

а б

в г

Рис. 4.5: а — интактная апикальная кривизна; б — разрыв апикального


отверстия вследствие вращения агрессивного файла за верхушкой;
в — естественная кривизна канала; г — транспортация вследствие
вращения агрессивного файла в канале, не доходя до верхушки

115
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 4.6: а — овальный канал


в поперечном сечении; б —
путридные массы в углах
канала; в — полноценное
в
очищение овального канала

Во время расширения овальных и щелевидных каналов NiTi-фай-


лы не обеспечивают полную обработку щечных и  оральных углов
(extensions). В ходе препарирования вращающимися инструментами
именно в щелевидных участках, в анастомозах и в устьях боковых ка-
налов конденсируется значительное количество путридных масс, т.е.
дентинные опилки, остатки пульпы, кровь, бактерии [42]. Поэто-
му после расширения основных каналов рекомендуется формировать
щелевидный канал ручными Н-файлами и ультразвуковыми файлами.
При этом файлы должны двигаться в щечно-оральном направлении.
Эта методика помогает доскональному очищению овальных, щеле-
видных и  С-образных каналов и  тем самым эффективному лечению
инфицированных зубов (некротические пульпиты, периодонтиты).
После инструментальной обработки канал должен точно повторять
первоначальную форму по всем параметрам, но иметь больший диа-
метр [2] (рис. 4.6, а–в).

116
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Завершающее промывание,
снятие смазанного слоя
Эндодонтические инструменты, независимо от того, стальные они
или NiTi, прямые или заранее согнутые, соприкасаются со стенкам
канала только в  одном или двух направлениях [55]. Получается, что
главной целью инструментальной обработки основного канала явля-
ется открытие доступа и пространства для промывающих растворов
(ирригантов). Только ирриганты могут полноценно очищать сложную
систему корневых каналов и  обеспечить дезинфекцию. Самым рас-
пространенным и эффективным средством для промывания считает-
ся 0,5–5,25% раствор гипохлорита натрия (NaOCl).
Желательно ирригацию канала проводить часто, после смены каж-
дого файла. Однако эффективное промывание начинается только по-
сле расширения каналов. В канале промывающий раствор достигает
глубины погружения эндодонтической канюли. Чтобы NaOCl до-
стиг апекса, надо параллельно использовать ручные файлы № 10, 15.
Baumgartner (1993) показал, что промывание каналов только раство-
ром NaOCl обеспечило чистоту гораздо больше, чем обработка только
инструментами. На самом деле корневые каналы могут быть очищены
и продезинфицированы с помощью ирригантов вместо ненужного пе-
рерасширения и уменьшения толщины дентина [15, 17, 23, 24].
На стенках канала во время его расширения и формирования об-
разуется смазанный слой, который состоит из органических и  неор-
ганических компонентов. Это остатки пульпы, дентинные опилки,
бактерии и  кровь. Смазанный слой может стать источником инфи-
цирования периодонта, он мешает дезинфекции дентинных трубочек
ирригантами, ухудшает прилегание корневой пломбы к стенкам кана-
ла, закрывает устья боковых каналов.

117
Эффективная эндодонтия

Для удаления смазанного слоя рекомендуется промывать канал


17% раствором ЭДТА в течение 4 минут, после чего проводить оконча-
тельное промывание гипохлоритом натрия. Общее время нахождения
гипохлорита в канале, после расширения, составляет 30 минут. По-
сле процедуры удаления смазанного слоя его фрагменты часто оста-
ются в апикальной части. Это объясняется тем, что растворы в канале
не достигают апекса. Рекомендуется уделять больше внимания имен-
но апикальному участку, чтобы добиться конусной апикальной фор-
мы и иметь возможность орошения глубоких мест с помощью ручных
инструментов [3, 20, 26].
Все это (4 минуты плюс 30 минут) было раньше, когда лечили по
старинке…
Сегодня для эффективного удаления смазанного слоя и  оконча-
тельной дезинфекции используют ультразвуковую активацию промы-
вающих растворов. С этой целью берут небольшие файлы (№ 15, 20)
с притупленной резьбой или специальные гладкие иголки для ультра-
звука (УЗ). Гладкость УЗ-иголок предупредит образование неровно-
стей, ступенек на стенках канала. У УЗ-прибора должна быть средняя
мощность. С помощью ультразвука полноценное удаление смазанного
слоя и  дезинфекцию можно проводить за 10 минут (2 минуты плюс
8 минут).
Ультразвуковая активация способствует трехмерной очистке слож-
ной системы каналов за счет гидродинамического действия и улучше-
ния физико-химических свойств активированного ирриганта. Кроме
растворения тканей, бактерицидного действия и  смазывания, ирри-
гация гипохлоритом помогает удерживать дентинные опилки в  рас-
творе. Следующее промывание эффективно удаляет неорганические
остатки и  предотвращает конденсацию дентинных опилок в  виде
«пробки» в области верхушки. Это особенно важно для удаления ин-
фицированного дентина и сохранения проходимости канала от устья
до апикального отверстия. Благодаря ультразвуковым колебаниям ак-
тивированный гипохлорит физически удаляет остатки органических
веществ и бактерий [2, 3, 28].
118
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Уточнение рабочей длины и высушивание


канала
Уточнение рабочей длины зуба (РДЗ) проводится с  помощью
апекслокаторов после полноценной обработки, перед высушиванием.
Это особенно важно в корнях с выраженной кривизной. Оказывается,
что во время расширения каналов РДЗ уменьшается от 0,5 до 1,5 мм
в зависимости от кривизны и длины канала. Поэтому очень важны по-
следние показания локатора, которые помогают точно узнать длину зуба
и более тонко контролировать посадку гуттаперчевого мастер-штифта.
Если остались сомнения после локатора, можно уточнить длину
канала бумажными штифтами (после высушивания канала). Для это-
го берется штифт меньшего диаметра и вводится в канал на 1–1,5 мм
глубже рабочей длины. Та часть бумажного штифта, которая вышла
за верхушку, будет розовой или красной. Этот тест может дать инфор-
мацию, если есть проходимость апикального отверстия.
Перед обтурацией систему каналов необходимо хорошо высушить.
Желательно, чтобы бумажные штифты были конусными, стерильны-
ми и  соответствовали диаметру канала. Рекомендуется последний
бумажный штифт оставлять в канале в течение одной минуты, тогда
он успеет лучше впитать жидкость из дентинных канальцев, щелей,
устьев боковых каналов (рис. 4.7, а, б).

а б

Рис. 4.7. Оптимальное препарирование корневых каналов

119
Эффективная эндодонтия

Важные мысли
x Почти все каналы кривые, даже если кривизна не видна на
рентгенограмме.
x В подавляющем большинстве случаев кривизна находится
именно в апикальной части.
x Основной причиной обострения хронических процессов
и  послеоперационной боли является выталкивание инфи-
цированных масс за верхушку.
x При расширении канала методом crown-down c использо-
ванием вращающихся NiTi-инструментов за апекс выходит
минимальное количество опилок и инфицированных масс.
x Появление и  интенсивность послеоперационных болей не
зависит от выхода инструментов за верхушку.
x Качество обтурации, невзирая на метод, в большей степени
зависит от формы основного канала.
x Максимальная площадь стенок канала, которую можно об-
работать нашими инструментами, составляет 40% от общей
площади стенок системы корневых каналов.
x Главная цель инструментальной обработки основного кана-
ла — открытие доступа и пространства для промывающих
растворов (ирригантов).
x В канале промывающий раствор достигает глубины погру-
жения эндодонтической канюли.
x Смазанный слой может стать источником инфицирования
периодонта, ухудшает прилегание корневой пломбы к стен-
кам канала, закрывает устья боковых каналов.

120
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Для заметок

121
Эффективная эндодонтия

Для заметок

122
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Литература
1. Антанян А. Применение различных систем апекслокаторов в эндодонтии //
(клинико-лабораторное исследование) // Автореф. дис. … канд. мед. наук. —
М., 2002.
2. Коен С., Бернс Р. Эндодонтия. — 4-е изд. — Мосби, 1987.
3. Макеева И., Пименов А. Смазанный слой корневого канала и его удаление //
Эндодонтия Тoday. — 2002. — Т. 2. — № 1–2. — С. 5–10.
4. Alapati S., Brantley W., Svec T. et al. SEM observations of nickel-titanium rotary
endodontic instruments that fractured during clinical use // J. Endod. — 2005. —
№ 1. — V. 31. — P. 40–43.
5. Baugh D., Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment:
a review of the literature // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 333–340.
6. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 1. Concepts
for variably tapered shaping instruments  // Int. Endod. J. — 2000. — № 8. —
V. 33. — P. 516–529.
7. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 2. GT-file se-
lection and safe handpiece — driven file use // Int. Endod. J. — 2001. — № 1. —
V. 34. — P. 63–71.
8. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 3. GT-file
technique in large root canals with small apical diameters  // Int. Endod. J. —
2001. — № 2. — V. 34. — P. 149–156.
9. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 4. GT-file
technique in large root canals with large apical diameters // Int. End J. — 2001. —
№ 2. — V. 34. — P. 157–164.
10. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 5. GT-file
technique in small root canals  // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V.  34. —
P. 244–249.
11. Buchanan L.S. The standardized-taper root canal preparation. Part 6. GT-file
technique in abruptly curved canals // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V. 34. —
P. 250–259.
12. Buchanan L.S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
13. Chu G., Fleury A., Murray P., Southeastern M. The ability of different concentra-
tions of NaOCl to dissovle and reduce the weight of bovine pulp tissue in vitro //
J. Endod. — 2004. — № 12. — V. 30. — 1126 p.
14. Coldero L., McHugh S., MacKenzie D., Saunders W. Reduction in intracanal bac-
teria during root canal preraration with and without apical enlargement  // Int.
Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 437–446.

123
Эффективная эндодонтия

15. Coen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
16. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal con-
striction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
17. Eldeniz A., Erdemir A., Belli S. Effect of EDTA citric acid solutions on the micro-
hardness and the roughness of human root canal dentin // J. Endod. — 2005. —
№ 2. — V. 31. — P. 107–110.
18. Evans G., Speight P., Gulabivala K. The influence of preparation technique and
sodium hypochlorite on removal of pulp and predentine from root canals of pos-
terior teeth // Int. Endod. J. — 2001. — № 3. — V. 34. — P. 322–550.
19. Ferraz C., Gomes N., Gomes B. et al. Apical extrusion two hand and three en-
gine-driven instrumentation techniques  // Int. Endod. J. — 2001. — № 2. —
V. 34. — P. 354–358.
20. Gambarini G., Laszkiewicz J. A scanning electron microscopic study of debris
and smear layer remaining following use of GT rotary instruments // Int. Endod.
J. — 2001. — № 4. — V. 35. — P. 422–427.
21. Cbow D., Stover S., Babcall J. et al. An in vitro comparison of the rake angles
between K3 and profile endodontic file sistems // J. Endod. — 2005. — № 3. —
V. 31. — P. 180–182.
22. Gordon M., Chandler N. Electronic apex locators  // Int. Endod. J. — 2004. —
№ 4. — V. 37. — P. 425–437.
23. Grawehr M., Sener B., Waltimo T., Zehnder M. Interactions of ethylenediamine
tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions // Int. Endod. J. —
2003. — № 3. — V. 36. — P. 411–415.
24. Grumpton B., Goodell G., McClanaban B. Effects on smear layer and debris re-
moval with varying V.umes of 17% REDTA after rotary instrumentation // J. En-
dod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 536–538.
25. Guilford W., Lemons J., Eleazer P. A comparison of torque required to fracture
rotary files with tips bound in simulated curved canal  // J. Endod. — 2005. —
№ 6. — V. 31. — P. 468–470.
26. Gutarts R., Nusstein J., Reader A., Beck M. In vivo debridement efficacy of ul-
trasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular
molars // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 166–170.
27. Hoer D., Attin T. The accuracy of electronic working length determination // Int.
Endod. J. — 2004. — № 1. — V. 37. — P. 125–131.
28. Hülsmann M., Heckendorff M., Lennon Á. Chelating agents in root canal treat-
ment mode of action and indications for their use  // Int. Endod. J. — 2003. —
№ 9. — V. 36. — P. 810–830.

124
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

29. Jafarzade H., Abbott P. Ledge formation: Review of a great challenge in endodon-
tics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
30. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots
of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 364–368.
31. Kaufman A., Fuss Z., Keila S., Waxenberg S. Reliability of different electronic apex
locators to detect root perforations in vitro // Int. Endod. J. — 1997. — № 3. —
V. 30. — P. 403–407.
32. Lam P.S., Palamara E.A., Messer H. Fracture srtenght of tooth roots following
canal preparation by hand and rotary instrumentation  // J. Endod. — 2005. —
№ 7. — V. 31. — P. 529–532.
33. Lozano A., Fornec L., Liena C. In vitro comparison of root-canal measurements
with conventional and digital radiology  // Int. Endod. J. — 2002. — № 5. —
V. 35. — P. 542–550.
34. Marroquín B., Frajlicb S., Dreyer C. In vitro evaluation of the ability three apex
locators to determine the working length during retreatment  // J. Endod. —
2005. — № 9. — V. 31. — P. 676–678.
35. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.
36. Martin B., Zelada G., Varela P. et al. Factors influencing the fracture of nickel-tita-
nium rotary instruments // Int. Endod. J. — 2003. — № 2. — V. 36. — P. 262–266.
37. Martinez-Lozano M., Forner-Navarro L., Sánchez-Cortés J., Liena-Puy C. Metho-
dological considerations in the determination of working length  // Int. Endod.
J. — 2001. — № 4. — V. 34. — P. 371–376.
38. McGurkin-Smith R., Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. Reduction of intracanal
bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCl, EDTA, and Ca(OH)2 //
J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 359–363.
39. Nguyen H., Kaufman A., Komorowski R., Friedman S. Electronic length measure-
ment using small and large files in enlarged canals  // Int. Endod. J. — 1996. —
№ 4. — V. 29. — P. 359–364.
40. Patiño P., Biedma B., Liebana G. et al. The influence of a manual glide path on
the separation rate of niti rotary instruments  // J. Endod. — 2005. — № 2. —
V. 31. — P. 114–116.
41. Rangel S., Cremonese R., Bryant S., Dummer P. Shaping ability of race rotary
nickel-titanium instruments in simulated root canals  // J. Endod. — 2005. —
№ 6. — V. 31. — P. 460–463.

125
Эффективная эндодонтия

42. Rödig T., Hülsmann M., Mühge M., Schäfers F. Quality of preparation of oval
distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments // Int.
Endod. J. — 2002. — № 11. — V. 35. — P. 919–928.
43. Saad A., Yahya A. The location of the cementodentinai junction in single-root-
ed mandibular first premolars from Egyptian and Saudi patients: a histological
study // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 541–544.
44. Sandri Câmara A., Castro Martins R., Cecília Diniz Viana A. et al. Flexibility and
Torsional Strength of ProTaper and ProTaper Universal Rotary Instruments As-
sessed by Mechanical Tests // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 113–116.
45. Shen Ya, Shun-pan Cheung G., Peng B., Haapasalo M. Defects in Nickel-Titani-
um Instruments after Clinical Use. Part 1: Fractographic Analysis of Fractured
Surface in a Cohort Study // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 129–132.
46. Shen Ya, Shun-pan Cheung G., Peng B., Haapasalo M. Defects in Nickel-Titani-
um Instruments after Clinical Use. Part 2: Fractographic Analysis of Fractured
Surface in a Cohort Study // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 133–136.
47. Scbrader C., Peters O. Analysis of torque and force with differently tapered rotary
endodontic instruments in vitro // J. Endod. — 2005. — № 2. — V. 31. — P. 120–
123.
48. Sirtes G., Waltomo T., Scbaetzle., Zebnder M. The effects of temperature on sodi-
um hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial
efficacy // J. Endod. — 2005. — № 9. — V. 31. — P. 669–671.
49. Sluis L., Verslius M., Wu M., Wesselink P. Passive ultrasonic irrigation of the root
canal: a review of the literature  // Int. Endod. J. — 2007. — № 5. — V.  40. —
P. 415–426.
50. Spratt D., Pratten J., Wilson M., Gulabivala K. An in vitro evaluation of the an-
timicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates  // Int. Endod.
J. — 2001. — V. 34. — P. 300–307.
51. Tan T., Messer H. The effect of instrument type and preflaring on apical file size
determination // Int. Endod. J. — 2002. — № 6. — V. 35. — P. 752–758.
52. Tselnik M., Baumgartner G., Marsball G. An evaluation of Root ZX and elements
diagnostic apex locators // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 507–509.
53. Tinaz A., Alacam T., Uzun O. et al. The effect of apical constriction on periapical
extrusion // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 533–535.
54. Ullmann C., Peters O. Effect of cyclic fatigue on static fracture loads in prota-
per nickel-titanium rotary instruments // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. —
P. 183–186.

126
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

55. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
56. Weller J., Svec T., Powers J. et al. Remaining dentin thickness in the apical 4 mm
following four cleaning and shaping techniques // J. Endod. — 2005. — № 6. —
V. 31. — P. 464–467.
57. Williamson A., Sandor A., Justman B. A Comparison of three nickel titanium ro-
tary systems, EndoSequence, ProTaper Universal, and Profile GT, for canal-clean-
ing ability // J. Endod. — 2009. — № 1. — V. 35. — P. 107–109.
58. Yared G., Kulkarni G. Failure of profile NiTi-instruments used by an inexpe-
rienced operator under access limitations  // Int. Endod. J. — 2002. — № 4. —
V. 35. — P. 536–541.
59. Yoshioka W., Kobayashi C., Suda H. A scanning electron microscopic study of
dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions // Int. En-
dod. J. — 2000. — № 11. — V. 33. — P. 934–939.
60. Yosbimine Y., Akamine A. The shaping effects of three nickel-titanium rotary in-
struments in simulated s-shaped canals // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. —
P. 373–375.

127
Глава 5

Трехмерная обтурация
системы корневых каналов

9 До верхушки или за верхушкой? Изучаем реальные факты


анатомии апекса корня.
9 Что происходит после некачественной обтурации?
9 Механизмы возникновения эндодонтических проблем,
связанных с обтурацией.
9 Примерка гуттаперчевого мастер-штифта (cone fit).
9 Клинические стандарты для подготовки апикальной трети
канала к обтурации.
9 Почему корневая пломба выходит за верхушку?
9 Критерии и рекомендации для выполнения качественной
обтурации.
9 Преимущества и недостатки методов обтурации.
9 Временные и постоянные реставрации как продолжение
обтурации.

129
Эффективная эндодонтия

Современная эндодонтия должна быть трехмерной на всех


этапах лечения: начиная с  диагностики и  заканчивая герме-
тичной коронковой реставрацией.

Как любой этап эндодонтического лечения зубов, обтурация кор-


невых каналов является важным и решающим звеном для получения
предсказуемых результатов. В современной эндодонтии есть множе-
ство методик пломбирования каналов. Основными считаются:
x холодное латеральное уплотнение гуттаперчи;
x горячее вертикальное уплотнение гуттаперчи:
− метод Шилдера;
− метод непрерывной волны;
x методы с термопластичной гуттаперчей:
− на носителе (Thermafil, Soft-Core);
− инъекционный метод, с  помощью пистолета (Obtura,
Elements Obturation Unit).
В литературе дано доскональное описание каждой из этих методик,
освещены все шаги, даны практические рекомендации. Кроме того,
существует огромное множество наглядных иллюстраций фирм-про-
изводителей.
В этой главе мы не будем рассматривать технику разных методов
обтурации. Здесь мы сконцентрируем наше внимание на вопросах,
которые актуальны во всех клинических ситуациях и распространя-
ются на все методы пломбирования каналов.
В каждодневной напряженной работе стоматолога часто упуска-
ются незначительные на первый взгляд нюансы. Однако они могут
играть большую, а  иногда решающую роль в  эффективности лечеб-
ного процесса. В этой главе мы уделим большое внимание именно
таким практическим нюансам, которые мало освещены в литературе;
существующая о них информация порой противоречива.
130
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Обтурация — это важный этап лечения, но не единственное усло-


вие получения хороших отдаленных результатов. Цель обтурации —
это создание герметичной корневой пломбы от устьев до верхушки
корня.
Давно известно, что хемомеханическая обработка не обеспечивает
стерильность канала на 100%. Поэтому идеальная обтурация должна
предупредить:
1) выход оставшихся бактерий и их токсинов за верхушку;
2) просачивание инфекции из ротовой полости в периодонт;
3) обратное просачивание тканевой жидкости и  крови в  систему
каналов (рис. 5.1, а, б; 5.2, а, б).
Итак, перейдем к следующему этапу протокола эндолечения.

а б

Рис. 5.1: а — у дистального корня верхнего моляра обнаружен очаг


воспаления примерно через 3 года после лечения; б — обнаружен
периодонтит через 1,5 года после лечения

131
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 5.2: а — здоровый периодонт зуба 46 через 8 лет после неполноценной


обтурации; б — отсутствие периодонтита, несмотря на сломанный
инструмент; контрольный снимок через 20 лет

Примерка гуттаперчевого мастер-штифта


(cone fit)
Перед обтурацией надо готовить гуттаперчевый мастер-штифт
примеркой в  канале во время окончательного промывания, т.е. во
влажном канале. Для этого берем штифт, соответствующий размеру
последнего файла препарирования. На штифте отмечаем длину кана-
ла и вводим штифт в канал. Здесь надо получить эффект пробки (tug-
back) только у кончика мастер-штифта, когда штифт плотно прилегает
только у апекса. После этого стерилизуем мастер-штифт в 1% раство-
ре гипохлорита натрия в течение 1 минуты, затем очищаем в спирте.
132
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Точная посадка мастер-штифта полностью зависит от препариро-


вания апикальной части канала [7]. Формирование апикальной ча-
сти — это подготовка канала к обтурации. Это очень ответственный
и трудный этап, поскольку апикальная часть корня имеет самую не-
предсказуемую анатомию. В основном кривизна канала, латеральные
каналы и дельты находятся в этой части корня. Для подготовки апи-
кальной трети канала существуют определенные требования.
x Точное определение рабочей длины зуба. Если РДЗ определена
ошибочно длиннее, чем истинная длина, то расширение апи-
кального отверстия окажется чрезмерным и получение эффекта
апикальной пробки будет невозможно. Если же РДЗ окажется
короче, обработка канала будет неполноценной, микроорганиз-
мы останутся в апикальной части и это приведет к неудовлет-
ворительному результату.
x Предупреждение образования апикальной блокады и  ступенек.
Часто блокада образуется при лечении витальных зубов. В тот
момент, когда врач старается найти утерянный канал, образует-
ся ступенька на стенке канала. Лучшая профилактика этого ос-
ложнения — использование небольших файлов в  присутствии
ЭДТА во время начального прохождения и частое применение
файлов для проверки проходимости апекса (см. главы 3, 4) [23].
x Сохранение первоначального диаметра и положения апикально-
го отверстия. Чрезмерное расширение апекса или нарушение
его формы (разрыв) исключают получение апикального герме-
тизма. Даже при выходе пломбировочных материалов за вер-
хушку у  апекса остаются пустые, негерметичные участки. Для
предупреждения разрыва апекса надо исключать агрессивное
апикальное препарирование и  придерживаться точной длины
зуба во время всего лечения.
x Создание гладкого апикального конуса. Создание конусной фор-
мы у апекса — единственный путь получения идеальных усло-
вий для точной и  стойкой посадки конусного гуттаперчевого
штифта.
133
Эффективная эндодонтия

x Обработка апикальной части в конце препарирования. Начать


расширение канала с  апикальной трети — это грубая ошибка.
В случае если устьевая и  средняя треть канала не расширены,
в апикальной трети файлы будут испытывать большие нагруз-
ки, тактильные ощущения врача будут субъективными, содер-
жимое канала можно будет легко протолкнуть за верхушку.
Апикальная треть канала должна быть расширена только по-
сле обработки устьевой и средней трети. Это особенно важно
при лечении инфицированных каналов и  корней с  выраженной
кривизной.
x Запечатывание конусной апикальной части канала с конусным
гуттаперчевым штифтом. При выходе пломбировочных ма-
териалов за верхушку неудачный исход приписывается избы-
точному материалу. На самом деле, если гуттаперча или обтура-
тор Термафил вышел за верхушку, значит, герметизация апекса
неполноценная. Использование конусной гуттаперчи в  конус-
ном канале позволит качественно и надежно запечатывать апи-
кальную часть канала.
x Правильный выбор конусности гуттаперчи относительно ко-
нусности канала. Конусность мастер-штифта должна быть чуть
меньше конусности канала, что даст ему возможность плотно
прилегать только к апикальным 2–3 мм. Если конусность штиф-
та больше, то он будет заклинивать, не доходя до апекса. Такое
положение гуттаперчи способствует выходу корневой пломбы
за верхушку при уплотнении [7, 37].
При медленном и осторожном внесении силера в канал его излиш-
ки и  воздух выходят в  сторону устья и  не создается давление, вы-
талкивающее силер за верхушку. Оптимальным считается внесение
силера с  помощью гуттаперчевого мастер-штифта, который распре-
деляет небольшое количество силера равномерно по стенкам канала.
Гуттаперча не меняет свой объем при сжатии, т.е. не конденсируется,
поэтому манипуляции с ним надо называть компакцией или уплотне-
нием вместо конденсации.
134
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Основные преимущества и недостатки


методов обтурации
Холодная латеральная компакция гуттаперчи имеет апикаль-
ный контроль, проста; овладеть этой техникой легко. Но есть ряд не-
достатков:
x использование спредеров во время латеральной компакции мо-
жет привести к вертикальному перелому корня. Если одинакова
сила уплотнения, апикальная часть корня испытывает больше
стресса при холодной латеральной, чем при горячей вертикаль-
ной компакции;
x меньше вероятности заполнения боковых каналов, чем при го-
рячих методиках компакции. При этом боковые каналы могут
быть заполнены только силером без гуттаперчи;
x редко можно выполнить компакцию в  апикальной трети, по-
скольку основная часть добавочных штифтов уплотняется
в  средней и  устьевой трети. Во время холодной латеральной
компакции гуттаперчевый мастер-штифт не может быть уплот-
нен и адаптирован к стенкам у апекса. Тогда остается надеяться
на силер. Но, как мы знаем, силеры могут растворяться. Технику
латеральной компакции не стоит применять при выраженной
кривизне канала, сложной анатомии эндодонта (например, при
С-образной форме каналов), при внутренней резорбции [8, 16,
34] (рис. 5.3, а–в).
Метод горячей вертикальной компакции гуттаперчи по Шил-
деру достаточно трудоемкий, этой методикой овладеть нелегко, но
она обеспечивает качественное запечатывание всей системы каналов.
Термопластическая гуттаперча на носителе (Термафил или его
аналог). Преимущество методов с  термопластичной гуттаперчей —
быстрое и легкое заполнение всей системы каналов. Недостаток этой
методики — отсутствие апикального контроля (жидкая гуттаперча
легко выходит за апекс) и усадка.
135
Эффективная эндодонтия

б в

Рис. 5.3: а — диагностический снимок зуба 36; б, в — зуб 36 после удаления;


вертикальный перелом медиального корня

Перед обтурацией Термафилом идеальный способ проверки длины


и размера обтуратора — использование пластикового верификатора,
который плотно прилегает к стенкам канала у кончика и не доходит
до верхушки на 1 мм. Апикальный 1 мм заполняется пластичной гут-
таперчей и силером. Желательно получить рентгеновский снимок на
этом этапе. Для Термафила силер должен быть минимальным. После
внесения Термафила желательно держать его под давлением в  апи-
кальном направлении в течение 30 с, чтобы предупредить усадку гут-
таперчи до охлаждения. Перед обтурацией рекомендуется удалить
гуттаперчу на конце обтуратора до появления стержня (носителя),
что поможет избегать выхода излишков гуттаперчи за верхушку.

136
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Во время обтурации Термафилом пациент может чувствовать боль,


которая объясняется резким выходом воздуха из канала в периодонт.
Обычно боль проходит через несколько минут.
Преимущества Термафила:
1) быстрая, простая и легко изучаемая методика;
2) для Термафила достаточно минимальное расширение длинных
каналов с выраженной кривизной;
3) легкая и предсказуемая обтурация сложных каналов, где приме-
нение спредеров и плагеров ограничено или просто невозможно.
Не рекомендуется использовать Термафил:
1) в каналах с широким апикальным отверстием (периодонтиты);
2) во всех каналах, где планируется установка штифта, посколь-
ку распломбирование пластикового стержня будет проблема-
тичным;
3) в  очень длинных каналах (больше 26 мм), поскольку длина об-
туратора 25 мм [17, 21, 24, 53] (рис. 5.4, а, б).

а б

Рис. 5.4: а — быстрая и надежная обтурация сложных каналов Термафилом;


б — быстрая и надежная обтурация сложных каналов; медиальные
каналы обтурированы Термафилом

137
Эффективная эндодонтия

В определенных клинических ситуациях целесообразно обту-


рировать каналы инъекционным методом, с  помощью пистолета
(Obtura, Elements Obturation Unit). Например:
x заполнение коронковых двух третей после обтурации апикаль-
ной трети вертикальной компакцией;
x при заполнения непроходимых каналов перед апикальной хи-
рургией;
x для заполнения частично проходимых каналов;
x при обтурации корней с несформированными верхушками по-
сле апексификации или создания апикального барьера с помо-
щью МТА;
x при внутренней резорбции, когда апикальная треть закрывает-
ся традиционным методом (например, по Шилдеру);
x в каналах, где нет возможности посадки гуттаперчевого штифта
из-за сложной анатомии или образования ступенек;
x во время повторного лечения каналов, апекс которых запломби-
рован ретроградным путем [8].
В клинической эндодонтии расширяются границы применения
МТА (Pro Root, Dentsply). В последнее время предлагается применять
материал для ортоградного пломбирования каналов. Несмотря на не-
удобные физические свойства (отсутствие пластичности), у него есть
преимущество по сравнению со всеми методами обтурации с  гутта-
перчей. Оно заключается в том, что плотно прилегая к стенкам кана-
ла, МТА не дает усадку, а в случае микроутечки может противостоять
бактериальной контаминации. Недостатком обтурации каналов ма-
териалом МТА является то, что при необходимости трудно или не-
возможно удалить цемент из канала при повторном лечении. Кроме
того, трудно контролировать точную длину заполнения апекса корня
[4, 30]. В последние годы на рынке появляются силеры на основе МТА
(TotalFill), которые, по информации производителей, ликвидируют
недостатки обтурации чистым МТА.

138
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

В современной эндодонтии бурно развиваются адгезивные техно-


логии обтурации каналов (Resilon Products). Здесь используется са-
мопротравливающий праймер, композитный силер и  композитные
штифты. Силер хорошо проникает в дентинные канальцы и адгезивно
фиксируется со стенками канала. Поскольку штифты и силер состоят
из одного композитного полимера, после пломбировки формируется
моноблок, который хорошо прилегает к  стенкам канала и  противо-
стоит микроутечке [15, 18, 27, 29, 42].

Причины неудачного лечения,


связанные с обтурацией
До недавнего времени обтурации каналов придавалось стратеги-
ческое значение. Считали, что именно от этого этапа эндолечения за-
висит исход лечения — удачный или неудачный. Качество лечения
оценивалось по рентгеновским снимкам, исходя из длины и плотно-
сти корневой пломбы.
Многочисленные исследования, проводившиеся в  рамках науч-
но обоснованной эндодонтии, выявили много причин для развития
периапикальных патологий и  послеоперационных осложнений. По-
мимо некачественной обтурации корневых каналов, часто причиной
неудачи может быть [10, 37, 50]:
x неполноценный коронковый герметизм;
x неполноценное препарирование каналов;
x пропущенные каналы;
x вертикальный перелом корня, трещины и  переломы коронки
зуба;
x ошибки и осложнения эндолечения (обработка канала на уров-
не неточной рабочей длины, ступеньки, перфорации, разрыв
апекса);
x пародонтит.

139
Эффективная эндодонтия

Неудачи, связанные с  пломбированием каналов, — в  основном


отложенные, т.е. проявляются через некоторое время. После некаче-
ственной обтурации появление периодонтита обусловливается выхо-
дом небольшого количества раздражителей за верхушку. Тогда неу-
дачный исход лечения проявляется через месяцы, иногда через годы.
Учитывая эти данные, становится актуальным длительный контроль
результатов (4–10 лет после лечения).

а б

Рис. 5.5: а — неудачный исход лечения зуба 47, обнаруженный через 6 лет;
б — через 12 месяцев после повторного одновизитного лечения
и трехмерной обтурации; в — контрольный снимок зуба 47 через
10 лет после повторного лечения

140
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Неудачный исход лечения, который связан с обтурацией, проявля-


ется не сразу и развивается следующим образом.
Оставшиеся раздражители в  каналах. Качественная трехмер-
ная обтурация запечатывает каналы, боковые ответвления и дельты,
анастомозы, щели, — и, таким образом, лишает бактерий жизнен-
ного пространства и  питательных веществ. В противном случае для
периодонта могут стать раздражителями оставшиеся бактерии (даже
мертвые) и  продукты их жизнедеятельности, которые имеют доступ
к околоверхушечным тканям (рис. 5.5, а–в).
Обратное просачивание тканевой жидкости в  каналы. Если
остаются пустоты после обтурации, то, в соответствии с механизмом
капиллярного движения, тканевая жидкость со своими протеинами
просачивает в систему каналов. Тогда оставшиеся бактерии питаются
протеинами, размножаются и  выходят в  периодонт. Образуется по-
рочный круг, когда жидкость провоцирует рост бактерий, что, в свою
очередь, способствует выходу раздражителей и экссудации жидкости
(рис. 5.6, а–в).

а б в

Рис. 5.6: а — просачивание тканевой жидкости в каналы; б — просачивание


тканевой жидкости в каналы зубов 34, 35; в — через 4 месяца после
повторного лечения

141
Эффективная эндодонтия

Повторное инфицирование каналов со стороны полости рта.


Очень важно, чтобы раздражители (микроорганизмы, их токсины,
остатки пищи, слюна) полости рта не имели доступа к каналам. Ина-
че происходит микроутечка рядом с  корневой пломбой, и  через не-
которое время (в среднем 40 дней) бактерии и их токсины достигают
периодонта (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Зуб остался без коронковой реставрации около 6 месяцев. Развитие
периодонтита вследствие коронковой микроутечки

Неточная длина корневой пломбы (обтурации)


1. Перепломбировка (обработка и обтурация проведена за верхуш-
кой, т.е. в периодонте) приведет к воспалительной реакции периодон-
та, большему дискомфорту для пациента и, наконец, к сомнительному
прогнозу лечения. После перепломбировки канала могут быть две ти-
пичные проблемы:
а) нарушение апикального герметизма вследствие перепломбиров-
ки. Эта проблема может играть бóльшую роль, чем раздражение
периодонта от материалов. Только конусное апикальное препа-
рирование создает оптимальные условия для герметичной по-
садки гуттаперчевого штифта;

142
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

б) «реакция на инородное тело» и  воспаление, поскольку любой


материал для обтурации имеет токсическое воздействие на пе-
риодонт в большей или меньшей степени (рис. 5.8).
2. Недопломбировка встречается тогда, когда обработка канала
и  обтурация проводятся короче реальной РДЗ. Тогда в  канале оста-
ются раздражители периодонта, которые через некоторое время вы-
зывают воспаление (время возникновения зависит от количества
и вирулентности инфекции, а также от состояния иммунной системы
организма) (рис. 5.9).

Рис. 5.8. Выход корневой пломбы,


неудачное лечение
периодонтита зуба 26.
Контрольный снимок
через 14 месяцев

Рис. 5.9. Пустые участки у апекса


зуба 46 содержат
раздражители для
периодонта

143
Эффективная эндодонтия

Латеральные каналы. 50% зубов имеют латеральные каналы. Как


и  основной канал, они могут быть инфицированы, содержать раз-
дражители и  поддерживать воспаление периодонта. После обтура-
ции оставлять пустой участок канала одинаково нежелательно, будь
он апикальный или латеральный. Желательно обтурировать канал
с представлением того, что именно данный канал имеет боковые от-
ветвления. Ключом к решению этой задачи является полноценная хе-
момеханическая обработка системы корневых каналов (рис. 5.10, а–г).
Вертикальный перелом корня. Перелом или трещины корня кли-
нически проявляются через некоторое время после эндолечения
и требуют удаления зуба. Основными причинами вертикального пе-
релома корня являются: 1) чрезмерные усилия спредерами во время
холодной латеральной компакции; 2) фиксация внутриканальных
штифтов [8, 50].
Обтурацию каналов желательно проводить в день обращения па-
циента. Существуют две противопоказания для пломбирования кана-
лов в одно посещение: а) стойкая экссудация из канала; б) нехватка
времени.

После полноценной хемомеханической обработки, если уда-


ется идеально высушить каналы, можно уверенно обтуриро-
вать их при любом диагнозе (рис. 5.11, а–в) [7, 8, 10].

Многочисленные исследования показали, что зубы удаляются по


причине некачественной реставрации чаще, нежели от неудачного ле-
чения корневых каналов. Зубы часто удаляются из-за перелома корон-
ковой части зуба или неправильного применения внутриканальных
штифтов. Даже идеальная корневая пломба не может противостоять
просачиванию инфекции через каналы в периодонт, если реставрация
(временная или постоянная) не обеспечивает полноценного корон-
кового герметизма. Если ротовая жидкость имеет доступ к  каналам
(отсутствие реставрации, нарушение краевого прилегания, вторич-
ный кариес), то разрушается силер и бактерии со временем (примерно
40 дней) достигают периодонта.

144
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

а б

в г

Рис. 5.10: а — канал зуба 44 обтурирован до верхушки; б — через 1 месяц;


после трехкратного обострения периодонтита отмечается
значительная потеря костной ткани; в — зуб после удаления;
г — зуб 44 после удаления; боковой канал был причиной
инфицирования, а затем потери кости

145
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 5.11: а — крупный очаг воспаления около зубов 11, 12; б — в день
односеансного лечения и обтурации каналов зубов 11, 12, 13;
в — первые признаки заживления через 4 месяца после лечения

Если полость зуба после лечения каналов осталась откры-


той в течение одного месяца или дольше, есть показание к по-
вторному лечению корневых каналов [10, 47, 52].

146
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Перед началом лечения каналов мы должны создать условия для


надежной фиксации временной и постоянной реставраций. Перед тем
как открыть эндодонтический доступ, надо удалить старую рестав-
рацию, штифты, кариозный дентин. При этом используется кариес-
детектор. Заранее надо обточить те бугорки, которые лишены адек-
ватной дентинной опоры (т.е. стенки толщиной меньше 2,5 мм).
Следует уделять большое внимание сохранности краевых валиков,
которые поддерживают коронку зуба в щечно-оральном направлении
при нагрузках. Зубы после эндодонтического лечения часто ломают-
ся именно по причине отсутствия краевых валиков. После лечения
каналов в  основном требуется восстановление зубов реставрацией
с бугорковым перекрытием или искусственной коронкой [50].
Временная реставрация должна быть качественной и надежно за-
крыть полость зуба в течение 1–4 недель. При необходимости времен-
ной реставрации на длительный срок (например, при апексификации)
зуб надо закрыть постоянной пломбой. Толщина качественной вре-
менной пломбы должна быть не меньше 4 мм [32]. Ставить ватный
шарик под временную пломбу можно только в полостях первого клас-
са по Блэку. Рекомендуется постоянную реставрацию выполнить за
минимальные сроки.

Обтурация эндодонта начинается у апекса корня и закан-


чивается на эмали зуба. Она завершается надежной и  герме-
тичной коронковой реставрацией.

Патологии эндодонтического происхождения имеют стопроцент-


ный потенциал заживления. Эндопатологии всегда автоматически
заживляются, когда ликвидируется их причина. Это теоретически.
В практической же работе врача успех лечения составляет (100% – x).

147
Эффективная эндодонтия

Литературные обзоры последних лет, огромное количество клини-


ческих и лабораторных исследований показывают, что x:
x это не размер (крупные, а  также небольшие периапикальные
патологии можно лечить с одинаковым успехом);
x это не давность (одинаково можно лечить и старые, и новые
патологии);
x это не свищи, не тип зуба (фронтальные или жевательные,
верхние или нижние);
x это не возраст пациента.
В реальности x — это:
1) желание врача выполнить качественное эндодонтическое лече-
ние;
2) знакомство врача со сложной анатомией системы каналов
и знание методов лечения;
3) опыт и мануальные навыки полноценной очистки и обтурации
каналов [9].
Эндопатологии в основном связаны с микробами, которые инфи-
цируют каналы через полость зуба или остаются в  пустых, незапол-
ненных местах при обтурации. Также существует другой феномен, так
называемый «анахорезис», когда пустые места заполняются тканевой
жидкостью, которая инфицируется микробами, циркулирующими
в крови. В таких местах, как основной канал, боковые каналы, пусто-
ты у апекса, нет кровеносных сосудов, и организм не может бороться
с инфекцией с помощью фагоцитоза.
Тогда, разумеется, бактерии питаются белками тканевой жидкости,
размножаются, продуцируют токсины, которые приводят к  воспале-
нию соседних тканей. Например: развитие воспалительных очагов во-
круг корней после травмы, когда нет первичной инфекции в системе
каналов и коронковая часть зуба интактна. В практической эндодон-
тии такого рода патологии встречаются не часто, но могут создавать
трудности при диагностике [7, 8, 11, 18, 31] (рис. 5.12, а, б).

148
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

а б

Рис. 5.12: а — был обнаружен периодонтит примерно через 20 лет после


травмы; снимок после обтурации; б — контрольный снимок через
6 месяцев

Любой зуб с  эндопатологией можно сохранить, если после


полноценной обработки каналов все «выходные ворота» трех-
мерно обтурировать консервативным или хирургическим
путем; зуб окружен здоровым пародонтом; можно надежно
восстановить коронку зуба, это важно из эстетических сооб-
ражений (рис. 5.13, а–в) [9].

149
Эффективная эндодонтия

а б в

Рис. 5.13: а — огромный очаг воспаления (периодонтит с диаметром


примерно 15 мм) в области зуба 11; б — снимок после
одновизитного лечения; обтурация с МТА; в — контрольный
снимок через 11 месяцев; почти полностью восстановилась кость
вокруг корня

До верхушки или за верхушкой?


Главная причина эндодонтических патологий — микроорганизмы.
Основной задачей лечения корневых каналов является максимальная
дезинфекция эндодонта. Ее проводят от полости зуба до верхушки
корня с  помощью полноценной хемомеханической обработки кана-
лов. Под верхушкой корня подразумевается место, где канал выхо-
дит на внешнюю поверхность корня (т.е. анатомическая верхушка).
Расширение и  формирование инфицированных каналов желательно
проводить на уровне анатомической верхушки (см. главы 1–4).
Учебники пишут о том, что канал заканчивается физиологической
верхушкой или сужением и что оптимальной границей для корневой
пломбы является именно эта точка. Но гистологические исследования
показали, что она может находиться в  0,3–4 мм от верхушки корня
или просто отсутствовать в 25% случаев [19, 25, 28].

150
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

На практике, когда мы лечим периодонтиты, в  75% случаев фи-


зиологическое сужение разрушено воспалительной апикальной ре-
зорбцией. Из вышесказанного следует, что для качественного эндо-
донтического лечения более надежным и предсказуемым ориентиром
может служить только то место, где канал выходит на поверхность
корня (условно говоря, анатомическая верхушка) [8, 25, 31, 47].
Если расширять и  обтурировать канал неинфицированного зуба,
не доходя до верхушки, то в  районе апекса останется часть пульпы.
Эта часть может воспаляться (признаки пульпита), некротизировать-
ся и стать пищей для микробов с вероятным развитием периодонти-
та. Как мы знаем, у апекса самая сложная часть канала. Там находится
большая часть боковых каналов и ответвлений. Поэтому при лечении
инфицированных каналов и периапикальных патологий необработан-
ный и незаполненный апикальный 1 мм канала может быть инфици-
рован до 4 раз сильнее, чем любой другой участок канала [7, 10, 19].
Если корневая пломба не достигает анатомической верхушки, то
остается теплое и  влажное пространство для размножения микро-
бов. Вот почему стратегически важным становится вопрос точного
определения РДЗ с помощью сопоставления результатов всех методов
(апекслокаторы, рентгенография, тактильная чувствительность и ме-
тод с бумажными штифтами).
Гистологически и  клинически невозможно точно определить ме-
стоположение дентинно-цементной границы или физиологической
верхушки. Skillen и Orban (1930) сделали вывод о том, что с помощью
гистологического исследования найти четкую линию между пульпой
и  периодонтом невозможно. Однако можно найти анатомическую
верхушку с помощью апекслокаторов, потом подтвердить полученные
данные на рентгене (она будет от 0 до 1,5 мм от рентгенологической
верхушки).

151
Эффективная эндодонтия

Peters и соавт. (1995) показали, что наличие некоторого количе-


ства микробов после обработки канала перед обтурацией не влияет
на исход лечения. Sjogren и соавт. (1990) показали, что при отсутствии
инфекции результат эндолечения был положительным независимо от
того, до верхушки или за верхушкой был обтурирован канал. При на-
личии бактерий в канале положительный исход лечения было получен
только в зубах, обтурированных точно у верхушки или за верхушкой.
В клинике может быть два вида перепломбировки:
1) когда канал обтурирован герметично и трехмерно, гуттапер-
ча стоит у апекса, но силер вышел за верхушку;
2) корневая пломба (в том числе гуттаперча) вышла за апекс, но
при этом не заполняла верхушку герметично.
В случае перепломбировки канала причина неудачи — не то, что
кончик гуттаперчи «торчит» в периодонте, а то, что при этом он не за-
крывает апекс корня герметично. Только в редких случаях причиной
неудачи может стать гуттаперчевый штифт, вызвавший реакцию на
инородное тело. Многие авторы показали, что основные причины не-
удачи — это неполноценное препарирование или обтурация системы
каналов. Выход пломбировочных материалов за верхушку не является
значимым фактором риска (рис. 5.14, а–д).

Поскольку никогда и  никто не может быть уверенным


в  стерильности каналов после обработки инфицированного
зуба, целесообразно обтурировать каналы до анатомической
верхушки, несмотря на то что при этом есть вероятность
выхода пломбировочных материалов за верхушку (рис. 5.15) [8,
28, 31, 37, 38].

152
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

а б

в г

Рис. 5.14: а — крупный очаг воспаления


около зуба 17; б — зуб
после удаления; причиной
воспаления был скорее
неполноценный апикальный
герметизм, нежели кончик
гуттаперчи; в — выход
корневой пломбы за апекс
дистального корня зуба 36;
г — выход корневой пломбы
за апекс дистального корня
зуба 16; д — оптимальная
обтурация; гуттаперча стоит
у апекса, силер вышел за
верхушку д

153
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 5.15: а — хронический периодонтит зуба 47; б — контрольный снимок


в день одновизитного лечения; в — через 10 месяцев после
лечения; г — контрольный снимок через 9 лет

154
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Важные мысли
x Современная эндодонтия должна быть трехмерной на всех
этапах лечения: начиная с диагностики и заканчивая герме-
тичной трехмерной обтурацией.
x Апикальная треть канала должна быть расширена только
после обработки устьевой и средней трети.
x После полноценной хемомеханической обработки, если уда-
ется идеально высушить каналы, можно уверенно обтури-
ровать их при любом диагнозе.
x Если полость зуба после лечения каналов осталась откры-
той в  течение одного месяца или дольше, есть показание
к повторному лечению корневых каналов.
x Основными причинами вертикального перелома корня
являются чрезмерные усилия спредерами во время холод-
ной латеральной компакции и фиксация внутриканальных
штифтов.
x После эндолечения очень часто требуется восстановление
зубов реставрацией с бугорковым перекрытием или искус-
ственной коронкой.
x Обтурация эндодонта начинается у апекса корня и заканчи-
вается на эмали зуба. Она завершается надежной и  герме-
тичной коронковой реставрацией.
x Поскольку никогда и  никто не может быть уверенным
в  стерильности канала после обработки инфицированного
зуба, целесообразно обтурировать канал до анатомической
верхушки, несмотря на то что при этом есть вероятность
выхода пломбировочных материалов за верхушку.

155
Эффективная эндодонтия

Для заметок

156
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Для заметок

157
Эффективная эндодонтия

Литература
1. Almeida J., Gomez B., Ferraz C., Souza-Filho F. Filling of artificial lateral canals
and microleakage and flow of five endodontic sealers // Int. Endod. J. — 2007. —
V. 40. — P. 692–699.
2. Altundasar E., Sahin C., Ozcelik B., Cehreli Z. Sealing properties of different ob-
turation systems applied over apically fractured rotary nickel-titanium files  // J.
Endod. — 2008. — № 2. — P. 194–197.
3. Barnath M., Szabo J. Tissue reaction initiated by different sealers // Int. Endod.
J. — 2003. — V. 36. — P. 256–261.
4. Bogen G., Kuttler S. Mineral Trioxide Aggregate Obturation: A Review and Case
Series // J. Endod. — 2009. — № 6. — P. 777–790.
5. Borden W., Wu M., Wesselink P. Percentages of gutta-percha-filled canal area ob-
served after increased apical enlargement // J. Endod. — 2010. — № 1. — P. 139–
142.
6. Boussetta F., Bal S., Boivin G., Magloire H. In vitro evaluation of apical microle-
akage following canal filling with a coated carrier system compared with lateral
and thermomechanical gutta-percha condensation techniques // Int. Endod. J. —
2003. — V. 36. — P. 367–371.
7. Buchanan L.S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
8. Castellucci A. Endodontics. — Tridente, 2005.
9. Cohen M. Interdisciplinary treatment planning. — Quintessence Books, 2008.
10. Coen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
11. Coldero L., McHugh S., MacKenzie D., Saunders W.P. Reduction in intracanal
bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement // Int.
Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 437–446.
12. Dandakis Ch., Kaliva M., Lambrianidis Th., Kosti E. An in vitro comparison of
the sealing ability of three endodontic sealers used in canals with iatrogenic en-
largement of the apical constriction // J. Endod. — 2005. — № 3. — P. 190–193.
13. De-Deus G., Namen F., Galan J. Reduced Long-term Sealing Ability of Adhesive
Root Fillings after Water-storage Stress  // J. Endod. — 2008. — № 3. — P.  322–
325.
14. De-Deus G., Leal F., Soares J. et al. Dye extraction results on bacterial leakproof
root fillings // J. Endod.. — 2008. — № 9 — P. 1093–1095.
15. De-Deus G., Namen F., Galan J., Zehnder M. Soft chelating irrigation proto-
col optimizes bonding quality of resilon/epiphany root fillings  // J. Endod. —
2008. — № 6. — P. 703–705.

158
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

16. Demiryürek E., Külünk Ş., Yüksel G., Saraç D., Bulucu B. Effects of Three Canal
Sealers on Bond Strength of a Fiber Post // J. Endod. — 2010. — № 3. — P. 497–
501.
17. De Moor R., Hommez G. The long-term sealing ability of an epoxy resin rot ca-
nal sealer used with five gutta percha obturation techniques // Int. Endod. J. —
2002. — V. 35. — P. 275–282.
18. Duggan D., Arnold R., Teixeira F. et al. Periapical Inflammation and bacterial
penetration after coronal inoculation of dog roots filled with RealSeal 1 or Ther-
mafil // J. Endod. — 2009. — № 6. — P. 852–857.
19. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal con-
striction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
20. Heitman E., Joyce A., McPherson J. et al. An in vitro evaluation of the growth of
human periodontal ligament fibroblasts after exposure to a methacrylate-based
endodontic sealer // J. Endod. — 2008. — № 2. — P. 186–189.
21. Hiraishi N., Yiu C., King N., Tay F. Antibacterial effect of experimental chlorhex-
idine-releasing polymethyl methacrylate-based root canal sealers // J. Endod. —
2009. — № 9. — P. 1255–1258.
22. Hsieh K., Liao K., Lai E. et al. A novel polyurethane-based root canal-obturation
material and urethane acrylate-based root canal sealer — Part I: Synthesis and
Evaluation of Mechanical and Thermal Properties // J. Endod. — 2008. — № 3. —
P. 303–305.
23. Jafarzade H., Abbott P. Ledge Formation: Review of a Great Challenge in Endo-
dontics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
24. Jarrett I., Marx D., Covey D., Karmazin M., Lavin M. Percentage of canals filled
in apical cross sections — an in vitro study of seven obturation techniques // Int.
Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 392–398.
25. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots
of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 364–368.
26. Lea Ch., Apicella M., Mines P., Yancich P. Comparison of the obturation density
of cold lateral compaction versus warm vertical compaction using the continuous
wave of condensation technique // J. Endod. — 2005. — № 1. — P. 37–39.
27. Mai S., Kim Y., Hiraishi N. et al. Evaluation of the true self-etching potential of
a fourth generation self-adhesive methacrylate resin-based sealer // J. Endod. —
2009. — № 6. — P. 870–874.
28. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.

159
Эффективная эндодонтия

29. Mathias-Junior O., Souza-Gabriel A., Miranda C. et al. Solubility of epiphany


endodontic sealer prepared with resinous solvent // J. Endod. — 2009. — № 5. —
P. 715–718.
30. Mente J., Hage N., Pfefferle T. et al. Mineral trioxide aggregate apical plugs in
teeth with open apical foramina: A retrospective analysis of treatment outcome //
J. Endod. — 2009. — № 10. — P. 1354–1358.
31. Moura M., Guedes O., Alencar A. et al. Influence of length of root canal obtu-
ration on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam
computed tomography // J. Endod. — 2009. — № 6. — P. 805–809.
32. Naoum H., Chandler N. Temporization for endodontics  // Int. Endod. J. —
2002. — V. 35. — P. 964–978.
33. Ozturk B., Ozer F., Belli S. An in vitro comparison of adhesive systems to seal
pulp chamber walls // Int. Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 297–306.
34. Özok A., Sluis L., Wu M., Wesselink P. Sealing ability of a new polydimethylsilo-
xane-based root canal filling material // J. Endod. — 2008. — № 2. — P. 204–207.
35. Pinna L., Brackett M., Lockwood P. et al. In vitro cytotoxicity evaluation of
a self-adhesive, methacrylate resin-based root canal sealer // J. Endod. — 2008. —
№ 9. — P. 1085–1088.
36. Pirani Ch., Pelliccioni G., Marchionni S. et al. Effectiveness of three different re-
treatment techniques in canals filled with compacted gutta-percha or Thermafil:
A Scanning Electron Microscope Study // J. Endod. — 2009. — № 10. — P. 1433–
1440.
37. Ruddle C. Three-dimensional obturation of the root canal system  // Dentistry
Today. — 1992. — № 4.
38. Saad A., Yahya A. The location of the cementodentinai junction in single-root-
ed mandibular first premolars from Egyptian and Saudi patients: a histological
study // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 541–544.
39. Saleh I., Ruyter I., Haapasalo M. et al. The effects of dentine pretreatment on the
adhesion of root-canal sealers // Int. Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 859–866.
40. Shin S., Jee S., Song J. et al. Comparison of Regrowth of Enterococcus faecalis
in Dentinal Tubules after sealing with Gutta-Percha or Resilon  // J. Endod. —
2008. — № 4. — P. 445–448.
41. Shipper G., Teixeira F., Arnold R., Trope M. Periapical inflammation after cor-
onal microbial inoculation of dog roots filled with Gutta-Percha or Resilon // J.
Endod. — 2005. — № 2. — P. 91–96.
42. Shokouhinejad N., Sabeti M.A., Hasheminasab M. et al. Push-out bond strength
of Resilon/Epiphany Self-etch to intraradicular dentin after retreatment: A Pre-
liminary Study // J. Endod. — 2010. — № 2. — P. 493–496.

160
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

43. Slutzky-Goldberg I., Slutzky H., Solomonov M. et al. Antibacterial properties of


four endodontic sealers // J. Endod. — 2008. — № 6. — P. 735–738.
44. Tanomaru-Filho M., Faleiros F., Saçaki J. et al. Evaluation of pH and calcium
ion release of root-end filling materials containing calcium hydroxide or mineral
trioxide aggregate // J. Endod. — 2009. — № 11. — P. 1418–1421.
45. Tay F., Loushine R., Kimbrough F. et al. Ultrastructural evaluation of the apical
seal in roots filled with a polycaprolactone-based root canal filling material // J.
Endod. — 2005. — № 7. — P. 514–519.
46. Tay F., Loushine R., Monticelli F. et al. Effectiveness of resin-coated gutta-percha
cones and a dual-cured, hydrophilic methacrylate resin-based sealer in obturating
root canals // J. Endod. — 2005. — № 9. — P. 659–664.
47. Tinaz A., Alacam T., Uzun O. et al. The effect of apical constriction on periapical
extrusion // J. Endod. — 2005. — № 7. — V. 31. — P. 533–535.
48. Venturi M. An ex vivo evaluation of a gutta-percha filling technique when used
with two endodontic sealers: analysis of the filling of main and lateral canals // J.
Endod. — 2008. — № 9. — P. 1105–1110.
49. Vivacqua-Gomes N., Ferraz C., Gomes B., Zaia A. Influence of irrigants on the
coronal microleakage of laterally condensed gutta-percha root fillings // Int. En-
dod. J. — 2002. — V. 35. — P. 791–795.
50. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
51. Williamson A., Dawson D., Drake D. et al. Effect of root canal filling/sealer
systems on apical endotoxin penetration: A coronal leakage evaluation  // J. En-
dod. — 2005. — № 8. — P. 599–604.
52. Wu M., Ardila C., Wesselik P. Fluid movement along the coronal two-thirds of
root fillings placed by three different gutta-percha techniques // Int. Endod. J. —
2003. — V. 36. — P. 533–540.
53. Wu M., Sluis L., Wesselik P. A preliminary study of gutta-percha-filled area in
the apical canal filled with vertically compacted warm gutta-percha // Int. Endod.
J. — 2002. — V. 35. — P. 527–535.
54. Wu W., Shrestha D., Wei X. et al. Degree of Conversion of a Methacrylate-based
Endodontic Sealer: A Micro-Raman Spectroscopic Study // J. Endod. — 2010. —
№ 2. — P. 329–333.
55. Zaia A., Nakagawa R. De Quadros R. et al. An in vitro evaluation of four mate-
rials as barriers to coronal microleakage in root-filled teeth  // Int. Endod. J. —
2002. — V. 35. — P. 729–734.

161
Эффективная эндодонтия

56. Zmener O., Pameijer C., Serrano S. et al. Significance of moist root canal dentin
with the use of methacrylate-based endodontic sealers: An in vitro Coronal Dye
Leakage Study // J. Endod. — 2008. — № 1. — P. 76–79.
57. Zmener O., Banegas G., Pameijer C. Bone tissue response to a methacrylate-based
endodontic sealer: A histological and histometric study  // J. Endod. — 2005. —
№ 6. — P. 457–459.

162
Глава 6

Лечение периодонтитов
за одно посещение (часть 1)

9 Быстрое лечение, лучшие результаты, меньше осложнений.


9 Вся правда о гидроокиси кальция.
9 Базовые понятия микробиологии для нашей практики.
9 Как образовываются периапикальная киста и гранулема.
9 Киста, гранулема или патология эндодонтического
происхождения?
9 Прогноз лечения апикальных периодонтитов в одно
посещение.
9 Характерные изменения апекса корня при периодонтитах.
9 Улучшенный протокол лечения периодонтитов в одно
посещение.

163
Эффективная эндодонтия

Любой зуб с эндодонтической патологией можно сохранить с по-


мощью повторного лечения, если:
x есть возможность удаления содержимого каналов и  возмож-
ность трехмерной обтурации всей системы консервативным
или хирургическим путем;
x есть здоровый пародонт;
x зуб подлежит ортопедическому восстановлению;
x зуб эстетически значим [19].
В современной стоматологии стремительно развивается концеп-
ция одновизитного подхода для решения большинства проблем. Ос-
нованные на научных фактах знания и высокие технологии позволяют
врачам лечить большую часть патологий за одно посещение. Правда,
для таких процедур требуется междисциплинарное планирование
и совместная работа нескольких специалистов. Но, несомненно, с лю-
бой точки зрения оправдан подход, который обеспечивает пациенту
качественное лечение за минимальное количество посещений.
Системный обзор литературы показал, что за 2 года наблюдения
процент успешного лечения периодонтитов (success rate) составил
77,8%, для хирургической эндодонтии — 70,9%. За 4–6 лет наблю-
дения после лечения успех составил 83% для повторного консерва-
тивного эндолечения и 71,8% для эндохирургии. Результаты исследо-
вания показали, что в  долгосрочный период наблюдения повторное
эндодонтическое лечение обеспечивает лучший прогноз, чем апикаль-
ная хирургия [66].
С точки зрения пациента, предпочтительно решить проблему боль-
ного зуба за один визит. Никто из пациентов не хотел бы лишний раз
посетить врача, почувствовать дискомфорт, связанный со стоматоло-
гическими процедурами.
Конечно, мы стараемся делать все возможное для комфорта паци-
ентов, работать очень аккуратно, грамотно и без боли. Однако любая
стоматологическая манипуляция, даже если выполнена на професси-
ональном уровне, очень неприятна.
164
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Кроме всего, в глазах пациента мы выглядим компетентнее, если


решаем его проблему быстро, т.е. за минимальные сроки. При этом,
если «мучений» в кресле меньше, чем во время лечения, которое мо-
жет длиться несколько недель, он готов заплатить больше.
Одновизитная эндодонтия выгоднее с  экономической точки зре-
ния. Чем меньше визитов пациентов, тем ниже себестоимость лече-
ния и  меньше затраты клиники на единицу эндодонтического лече-
ния. При этом мы потратим меньше времени, но получим лучший
результат (рис. 6.1, а–г).
Преимущества одновизитной эндодонтии:
x меньше вероятность инфицирования каналов между посещени-
ями;
x меньше обострений и осложнений, поскольку:
− канал открывается один раз;
− зуб временно закрывается один раз;
− меньше этапов и инструментов;
x меньше стресса для пациента (однократная анестезия и наложе-
ние раббердама);
x ощутимая экономия времени врача, клиники и пациента;
x экономически выгодна.
Противопоказания к  проведению эндодонтического лечения
в один визит:
x экссудация или кровотечение из канала, мешающее полноцен-
ному высушиванию;
x нехватка времени (если имеет место очень сложная анатомия
каналов, кальцификация, дентикли).
Факторы, мешающие лечению в одно посещение:
x наличие осложнений лечения (перфорация, сломанные инстру-
менты, ступеньки) или несформированной верхушки;
x тяжелое состояние пациента (абсцесс, флегмона, патология су-
става) и возраст пациентов (дети и пожилые люди) [17].
165
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 6.1: а — периодонтит; зуб 46 после резорцин-формалина; подвижность


второй степени, перфорация в бифуркации диаметром примерно
2 мм; б — контрольный снимок после повторного лечения за один
визит; в — снимок через 12 месяцев; г — контрольный снимок через
7 лет

166
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Научные и проверенные на практике факты


о гидроокиси кальция
Многие авторы по практическим соображениям рекомендуют
проводить эндодонтическое лечение в одно посещение, без внутрика-
нальных повязок. Это аргументировано тем, что бактерии, оставшие-
ся в канале после его обработки, блокируются корневой пломбой или
погибают из-за нехватки питательных веществ. Полноценная хемоме-
ханическая обработка системы каналов во время первого посещения
уменьшает риск послеоперационных осложнений и дискомфорта [10,
58, 65].
Микроорганизмы играют важнейшую роль в  развитии периапи-
кальных патологий, и  успех эндодонтического лечения зависит от
сокращения числа микробов. Получить стерильный канал даже по-
сле полноценной хемомеханической обработки невозможно. Поэто-
му с 1920 г. с целью уничтожения оставшихся бактерий используется
в эндодонтии гидроокись кальция. Многочисленные исследования in
vitro и in vivo показали ее эффективность в разных клинических си-
туациях. Гидроокись кальция применяется для «стерилизации» кор-
невого канала как временная антибактериальная повязка. Также ее
используют во время апексификации и как материал для прямого по-
крытия пульпы.
Возможно, главный механизм сопротивления бактерий действию
защитных систем организма — это образование биопленки. Биоплен-
ка — это микробная популяция, связанная с органическим и неорга-
ническим субстратом, окруженная продуктами жизнедеятельности
бактерий. Собранные в биопленке микроорганизмы обладают повы-
шенной (в 100–150 раз) стойкостью к антимикробным средствам и за-
щитным механизмам организма (Siqueira, 2001) [35, 57].

167
Эффективная эндодонтия

Самым эффективным средством против бактериальных биопле-


нок (включая биопленки Еnterococcus faecalis) является гипохлорит
натрия (Антанян А., 2007). Другие авторы показали, что биоплен-
ки с  E.  faecalis выживают больше 77 дней в  присутствии внутрика-
нальной повязки гидроокиси кальция. В лучшем случае гидроокись
кальция повлияет только на микробы, находящиеся на поверхности
биопленки (Distel et al., 2001) [1, 6, 38, 46].
Abdullah и  соавт. (2005) изучали эффективность некоторых вну-
триканальных медикаментов (гидроокись кальция, 0,2% хлоргекси-
дин, 17% ЭДТА, 10% повидон-йодин, 3% гипохлорит натрия) против
штаммов E. faecalis, находящихся в составе бактериальных биопленок.
E. faecalis 100% был уничтожен в биопленке 3% гипохлоритом натрия
через 2 минуты, а 10% повидон-йодом — через 30 мин. Во всех случа-
ях гидроокись кальция уничтожила бактерии частично [22, 63].
Большинство научных данных, которые обосновывают примене-
ние гидроокиси кальция, были получены в ранние годы (1990–2004).
Однако с появлением современных и более достоверных методов ис-
следования (например, методов молекулярной биологии и  иммуно-
логии) стала реальной объективная оценка этого препарата для кли-
ники. Многие привычные подходы уступили место научным данным.
Многосторонний анализ научной литературы последних лет (2005–
2015) показал, что гидроокись кальция имеет множество недостатков,
которые ставят под сомнение ее рутинное и  массовое применение
в эндодонтии.
1. Гидроокись кальция не может полноценно уничтожить остав-
шиеся в канале грамположительные кокки (E. faecalis) и некото-
рые грибки (C. albicans), так как они устойчивы к высокому рН
(9–11).
2. С помощью гидроокиси кальция значение pH в канале не под-
нимается выше 11, поскольку высокий pH нейтрализуется бу-
ферными системами дентина, присутствием некротических
масс в  канале. В результате антимикробная эффективность
гидроокиси кальция снижается. Микробы выживают в  канале
и могут повторно инфицировать его.

168
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

3. После 14-дневного применения повязки гидроокиси кальция


в 27% случаев наблюдается бактериальный рост.
4. Гидроокись кальция не может предотвращать повторное инфи-
цирование канала в случаях бактериальной утечки под времен-
ными пломбами.
5. Физические свойства гидроокиси кальция не позволяют запол-
нять им корневой канал трехмерно, т.е. он активно действу-
ет только в  основном канале и  парапульпарном дентине. Это
как раз те места, которые и так подвергаются полноценной хе-
момеханической обработке.
6. Многие антимикробные препараты (гипохлорит натрия, 2% гель
хлоргексидина, камфорный парамонохлорфенол, антибиотики)
уничтожают оставшихся микробов в каналах эффективнее, чем
гидроокись кальция, и могут заменить ее [1, 15, 21, 22, 38, 45, 48,
57, 63].
Следовательно, во многих клинических ситуациях дополнительная
дезинфекция гидроокисью кальция не обязательна. Кроме того, по со-
временным взглядам, использование внутриканальных медикаментов
на длительный период времени не является практичным и экономи-
чески оправданным.
В современной эндодонтии огромное значение имеет освобожде-
ние канала от инфекции во время первого посещения. Дезинфекция
достигается полноценным препарированием каналов с использовани-
ем обильных промываний гипохлоритом натрия.
Также очень важно предупреждение повторного инфицирования
канала с помощью трехмерной обтурации, благодаря чему оставшие-
ся бактерии лишаются жизненного пространства и питания.

169
Эффективная эндодонтия

Механизм образования периапикальных кист


и гранулем
Сложная анатомия корневых каналов создает благоприятную сре-
ду для размножения и  взаимодействия микроорганизмов. Они при-
сутствуют во всех частях системы каналов, включая боковые каналы,
анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм (Horiba et
al., 1990) (рис. 6.2, а–д).

а б

Рис. 6.2: а, б — всегда сложная система корневых каналов;


в — анатомические предпосылки для роста и размножения
микробов (верхний премоляр); г — система корневых каналов;
д — анатомические предпосылки для роста и размножения
микробов (верхний моляр)

170
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

в г

171
Эффективная эндодонтия

Размножаясь бактерии производят большое количество продук-


тов жизнедеятельности (эндотоксины), которые выходят за верхушку.
Этим выходом они дают начало воспалительной реакции периодонта,
направленной против микробов и их токсинов. Взаимодействие меж-
ду токсинами системы каналов и  организмом активирует защитные
реакции периодонта. Активируются лимфоциты, лейкоциты, макро-
фаги. В большинстве случаев (около 94%) они нейтрализуют и  раз-
рушают бактериальные клетки. Количество бактерий за пределами
канала существенно увеличивается только при остром или обострив-
шемся хроническом периодонтите. Поэтому микробы в  перио-
донте встречаются только в  6% случаев, в  составе биопленки
(Walton, 2002) [62].
Бактерии могут долгое время не выходить за апекс, но постоянно
раздражают периодонт, вследствие чего погибают иммунные клет-
ки, образуется воспалительный экссудат и  гной. Из соединительной
ткани формируется барьер (оболочки гранулемы или кисты), защи-
щающий организм от токсинов и  антител [13]. Со временем в  очаге
воспаления могут активироваться эпителиальные клетки (островки
Малассе), которые выстилают изнутри полость гранулемы. Таким об-
разом, формируется киста. В зависимости от интенсивности и  про-
должительности воспаления, а также от защитных свойств организма,
околокорневая патология может проявляться по-разному — от лег-
кого воспаления до выраженной деструкции тканей [13, 58] (рис. 6.3,
а–г).
Апикальная киста не развивается спонтанно как отдельная пато-
логия. Она впрямую связана с  апикальным периодонтитом. Эпите-
лиальная выстилка полости кисты и  соединительнотканная капсула
инфильтрированы воспалительными клетками. Чем активнее вос-
паление, тем больше будет пролиферации (гиперплазия) эпителия.
В эпителиальных клетках апикальной кисты нет никаких неопласти-
ческих (опухолевых) изменений. Просто происходит размножение
эпителиальных клеток в воспаленных тканях.

172
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

в г

Рис. 6.3: а — небольшая патология зуба 46; б — в день одновизитного


лечения периодонтита; в — через 10 месяцев после лечения зуба
46; судьба дистального корня зуба 47 зависит от возможностей
закрытия сообщения между эндодонтом и пародонтом; г — через
8 лет после лечения зуба 46; через 5 лет после гемисекции зуба 47
с незавершенным лечением

Формирование апикальной кисты — это, по сути, защитный меха-


низм нашего организма. Киста увеличивается в  размере, потому что
поднимается осмотическое давление в  полости кисты, что является
результатом деятельности медиаторов резорбции кости, пролифера-
ции эпителия и воспалительной экссудации.

173
Эффективная эндодонтия

После хирургического лечения дефект заполняется фиброваску-


лярной, грануляционной тканью, что преобразуется в  кость. После
консервативного лечения периодонтитов активно работают макро-
фаги, которые разрушают измененные периапикальные ткани, и вме-
сто них образуется костная ткань. Долгосрочные результаты лечения
крупных апикальных кист хирургическим или консервативным путем
одинаковы. В 30% случаев в полости апикальной кисты встречаются
кристаллы холестерина [67].
Размер периапикального очага не имеет значения при выборе ме-
тода лечения. Независимо от того, гранулема это или киста, большой
или маленький очаг деструкции, этиология эндодонтических патоло-
гий одна, и  требуется одинаковое лечение (очистка, формирование,
обтурация). Врач должен концентрировать свое внимание на диаг-
ностику причин возникновения данной патологии, т.е. определить:
это патология эндодонтического или неэндодонтического происхож-
дения (рис. 6.4, а–в)?
Существует заблуждение, что микробы живут и  размножаются
в гранулеме или в полости кисты. Но на самом деле там они погибают.
Бактерии в периапикальных очагах присутствуют только при остром
и обострившемся хроническом периодонтитах, при остром апикаль-
ном абсцессе. После дренирования гноя очаг становится свободным
от инфекции.
Острые клинические симптомы (боль, отек и  т.д.) проявляются
тогда, когда бактерии выходят в периапикальные ткани в больших ко-
личествах. Нет никакой связи между размерами рентгенологического
дефекта и присутствием бактерий в нем [13, 19, 58].

За пределами канала (в периодонте) микроорганизмы


встречаются только в  4–8% случаев, в  составе биопленки
(Walton, 2002; Chavez, 2007).

174
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

б в

Рис. 6.4: а — выраженная деструкция околокорневых тканей;


б — выраженная деструкция околокорневых тканей зуба 36;
в — выраженная деструкция околокорневых тканей или
периодонтит зуба 36

Прогноз лечения апикальных периодонтитов


в одно посещение
Siqueira (2003) показал, что завершение хемомеханической обра-
ботки каналов в  течение первого посещения снижает вероятность
обострений и послеоперационной боли [59].
Процент успешного лечения инфицированных каналов за одно
посещение такой же, как за несколько. При одновизитном подходе
пациенты испытывают меньше послеоперационных болей, чем после
лечения за несколько посещений [65].

175
Эффективная эндодонтия

Imura (2007) провел статистический анализ результатов эндодон-


тического лечения 2000 зубов. Оказалось, что на прогноз лечения ока-
зывают значительное влияние:
x
наличие периапикального костного дефекта;
x
осложнения во время лечения;
x
было ли это первичное или повторное лечение;
x
тип зуба (процент успеха выше у  премоляров и  резцов, чем
у моляров);
x длительность наблюдения (18–24 мес.);
x присутствие постоянной реставрации.
В период долгого времени наблюдения пролеченные зубы удаля-
ются по причине неадекватных реставраций чаще (в 5 раз), нежели от
неполноценного эндодонтического лечения [27, 50, 51] (рис. 6.5, а–в).
Успешный исход эндодонтического лечения (по Imura): первичное
эндодонтическое лечение — 94%; повторное эндодонтическое лече-
ние — 86% [11, 26, 32].

а б в

Рис. 6.5: а — нормальное состояние периодонта зуба 25; б — через 3 года;


образовался периодонтит; последние 3 месяца пациент отмечает
подвижность моста на зубе 25; в — через 2 года после повторного
лечения зуба 25

176
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

В течение 4 лет наблюдали 223 зуба, леченных в  одно посещение.


Клинические и рентгенологические данные были собраны для оценки
результатов лечения. Положительные результаты отмечались в 89,2%
случаев.
Weiger и соавт. (2000) в течение пяти лет наблюдали 67 зубов, ле-
ченных по поводу апикального периодонтита. Через 5 лет 83,3% зубов,
пролеченных в одно посещение, и 70,9% зубов, пролеченных в два по-
сещения, показали положительные результаты [8, 26, 36, 40, 61].
Успешное лечение периодонтитов в  одно посещение составляет
81,5%. С применением гидроокиси кальция апикальные дефекты за-
живают в 82,7% случаев [61].
По Tsesis и  соавт. (2008), обострение хронических процессов на-
блюдается в  4,5% случаев эндодонтического лечения в  одно посеще-
ние и в 8,9% случаев при лечении в несколько посещений с помощью
внутриканальных медикаментов.
Повторное эндодонтическое лечение эндопатологий дало 85% по-
ложительных результатов через 10–17 лет наблюдения. Прогноз пер-
вичного эндодонтического эндолечения достигает 95–98% успеха
в период 20–27 лет.
Другая группа авторов получила следующие данные о благоприят-
ном прогнозе лечения:
x первичное эндодонтическое лечение ~95%;
x повторное эндодонтическое лечение ~80% (с периапикальным
костным дефектом 70%, без дефекта 90%);
x хирургическая эндодонтия ~75%.
Итак, при лечении апикальных деструкций одновизитная эндо-
донтия является современной и научно обоснованной альтернативой
многовизитной эндодонтии. Успех лечения такой патологии в  одно
посещение составляет ~80%. С применением гидроокиси кальция
апикальные дефекты заживают приблизительно в 75% случаев [1, 2,
10, 58] (рис. 6.6, а–д).

177
Эффективная эндодонтия

б в г

Рис. 6.6: а, б — хронический


периодонтит зубов 11, 12;
в — обтурация каналов
в день лечения; г — результат
лечения через 8 месяцев; д —
контрольный снимок зубов 11,
12 через 3 года после лечения д

178
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Протокол лечения апикальных периодонтитов


в одно посещение
Часто врачи задают такие вопросы: «Чем надо обрабатывать канал
или чем заполнять его для лечения периодонтитов в  одно посеще-
ние?», «Чем отличаются этапы лечения в одно посещение от класси-
ческой эндодонтии?», «Чем заполнять периапикальный очаг, чтобы
лечить его в одно посещение?».
На самом деле для одновизитного решения эндодонтических проб-
лем не нужны чудо-препарат или чудо-процедура. Здесь понадобится
большой объем знаний и  выполнение лечебных процедур строго по
протоколу.
Больше 70% случаев неуспешного эндодонтического лечения при-
писывается неполноценной обработке и обтурации каналов. Следую-
щей по частоте причиной неудачи является бактериальная коронко-
вая микроутечка [62].
Для получения предсказуемых результатов необходимо примене-
ние протокола лечения, который представляет собой определенную
последовательность (порядок) всех этапов эндодонтического лечения.
Работая по принципу протокольного лечения, можно избегать мно-
гочисленных осложнений, а  кроме того, делать лечение каналов бы-
стрым и эффективным. При любом отступлении от протокола шансы
на успешное лечение резко уменьшаются.
С доскональным описанием протокола эндодонтического лечения
вы можете ознакомиться в  главах 2–5. В этой главе будут освещены
этапы, которые особенно важны при любом диагнозе, и те процеду-
ры, которые выполняются только во время лечения периодонтитов.

179
Эффективная эндодонтия

Диагностика
75% апикальных периодонтитов протекают бессимптомно
(Siqueria, 2001) [59]. Поэтому для стоматолога крайне важно точно
диагностировать эндодонтическую патологию и  зуба с  симптомати-
кой, и зуба бессимптомного. Нельзя ставить диагноз, опираясь только
на рентгенограмму, на которой видно очаговое просветление в  об-
ласти верхушки. Для подтверждения клинического диагноза всегда
надо выполнить температурные тесты пульпы и  ЭОД. Всегда надо
помнить, что рентгеновский снимок — это двумерный образ трех-
мерного объекта.
Примерно 34% апикальных периодонтитов премоляров и моляров
верхней челюсти остаются не выявленными с  помощью рентгеноди-
агностики [52]. Эту патологию можно легко диагностировать с помо-
щью дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии (КТ).
На КТ можно найти очаги периапикального воспаления, утолщение
слизистой гайморовой пазухи, которое сопровождает хронические
периодонтиты, найти каналы, переломы и  резорбции корня. На КТ
можно пораньше судить о  восстановлении периапикальной кости,
точно планировать резекцию верхушки, узнать параметры кости, от-
четливо показать пациентам клиническую ситуацию в  челюсти. На
сегодня актуально применение дентальной томографии для диагно-
стики и лечения болезней периапикальных тканей [52] (рис. 6.7, а, б;
6.8, а–д).
Периапикальный очаг воспаления имеет четыре характерных при-
знака:
1) на рентгене костный дефект (затемнение) остается на апексе,
независимо от угла рентгеновских лучей;
2) костный дефект имеет форму капли;
3) всегда присутствует причинный зуб с некротизированной пуль-
пой [13, 62];
4) кортикальная пластинка лунки зуба отсутствует у апекса.

180
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

Рис. 6.7: а — стойкий периодонтит зуба 26; состояние после трехкратного


лечения; б — на сагиттальном срезе КТ определяется
периапикальный очаг воспаления, вошедший в гайморовую пазуху

Полностью сформированный и  потемневший периапикальный


очаг на рентгене, несомненно, связан с  некрозом пульпы. Если есть
апикальный костный дефект на рентгенограмме около зуба с  живой
пульпой — значит, это нормальная анатомическая структура или па-
тология неэндодонтического происхождения [62].
Результат эндодонтического лечения существенно зависит от со-
стояния пародонта. Рекомендуется измерять глубину зубодесневых
карманов, изучать подвижность зубов до лечения. Иногда состояние
пародонта может делать эндодонтическое лечение невозможным или
ставить под сомнение исход лечения. Если есть сочетанное эндопа-
родонтальное поражение, для лечения требуются совместные усилия
эндодонтиста и  пародонтолога. Часто неглубокие, кратерообразные
карманы указывают на пародонтологическую патологию, тогда как
узкие и глубокие карманы — это признак эндопатологии, в том числе
перелома корня. В основном локальные дефекты зубодесневых карма-
нов обусловлены выходом раздражителей из боковых каналов [19, 43]
(рис. 6.9, а, б; 6.10, а–г).

181
Эффективная эндодонтия

Начальное инструментальное исследование,


прохождение канала
Перед открытием доступа к  устьям каналов необходимо полно-
стью удалить несостоятельные пломбы, кариозный дентин, штифты
и дентикли. При этом применяется детектор кариеса.
Цель начального инструментального исследования заключается
в  получении информации о  проходимости, диаметре, направлении
канала и о наличии вероятных препятствий (кальцификация, дентик-
ли) в  канале. При начальном прохождении желательно освободить
канал от пульпы и некротических масс. Присутствие при этом лубри-
кантов (гель ЭДТА) помогает тому, чтобы пульпа и дентинные опилки
не уплотнялись (были в аморфной массе вместе с ЭДТА). Тогда после-
дующее промывание легко выводит их из канала.

Рис. 6.8: а — диагностика с помощью рентгена; зубы 16, 17; б — периодонтит


зуба 17 на КТ; утолщена слизистая гайморовой полости; в —
слизистая оболочка пазухи утолщается вследствие постоянного
раздражения, исходящего от инфицированных зубов; г — через
1,5 года; рентгеновский снимок зуба 16; д — через 1,5 года;
состояние слизистой не изменилось, несмотря на удаление зуба 17;
появились видимые очаги воспаления на зубе 16; е — нёбный
корень зуба 16 на КТ тоже с периодонтитом; причиной утолщения
слизистой оболочки, скорее всего, были два зуба — 16 и 17

182
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

в г

д е

183
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 6.9: а — диагностика с гуттаперчевым штифтом, введенным


в зубодесневой карман зуба 37 (2002 г.); б — контрольный снимок
зубов 35, 36, 37 — через 14 лет после повторного лечения зуба 37
и через 17 лет после повторного лечения зубов 35 и 36 (1999 г.)

Начальное расширение устьевой и средней


трети методом сrown-down
Начальное расширение устьевой и  средней трети канала прово-
дится с  целью обеспечения прямолинейного и  конусного доступа
к  апикальной трети, освобождения достаточного места для промы-
вающих растворов. Для этого этапа расширения берут никель-ти-
тановые устьевые расширители, которые обеспечивают адекватное
и безопасное устьевое расширение. Во время начального расширения
коронковых двух третей желательно использовать конусные и агрес-
сивные файлы, которые откроют доступ к  участкам ближе к  апексу.
Препарирование апикальной трети требует применение самых гиб-
ких и безопасных инструментов [10, 13, 17].

184
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Рис. 6.10: а — диагностика вертикального


перелома корня с помощью
гуттаперчевых штифтов,
введенных в вестибулярный
и нёбный свищи; б — глубина
щечного кармана 10 мм; в —
глубина нёбного кармана 11 мм;
г — зуб 24 после удаления

б в г

185
Эффективная эндодонтия

Определение точной рабочей длины зуба


Определение РДЗ — один из важнейших этапов эндодонтического
лечения. От точности измерения РДЗ, т.е. от глубины погружения ин-
струментов, зависит весь ход хемомеханической обработки и обтура-
ции каналов. Точная длина обеспечит полноценное препарирование,
безопасное для периодонта. При ошибочном определении РДЗ могут
быть многочисленные осложнения:
x образование ступенек, транспортация, апикальная перфорация;
x выход инструментов и  пломбировочных материалов за вер-
хушку;
x послеоперационные боли, неудачи при лечении периодонтитов
[10].
Для каждого канала рабочая длина определяется индивидуально.
Измерение длины зуба с апекслокатором проводится:
x во время начального инструментального исследования;
x после расширения коронковых 2/3, перед получением рентге-
новского снимка с инструментами внутри канала;
x после окончательной обработки канала.
Для точного определения длины зуба в клинике надо четко пред-
ставлять анатомию верхушки корня. Здесь будут представлены науч-
ные факты, которые определяют всю современную концепцию препа-
рирования корневых каналов.
Мы все знаем, что канал заканчивается физиологической верхуш-
кой и  все процедуры в  системе каналов должны выполняться в  его
пределах. В учебниках написано, что нельзя расширять физиологиче-
скую верхушку и выходить инструментами за апикальное отверстие,
потому что это чревато послеоперационными болями и обострения-
ми хронических процессов.
Torabinejad и соавт. (1988) показали, что появление и интенсив-
ность послеоперационных болей не зависят от выхода инстру-
ментов за верхушку (рис. 6.11, а–г) [62].
186
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

в г

Рис. 6.11: а — реальная картина апексов корней; б, в, г — часто невозможно


найти физиологическую верхушку в клинике

187
Эффективная эндодонтия

Около 75% зубов с апикальным периодонтитом не имеют физиоло-


гического сужения по причине воспалительной апикальной резорб-
ции. Если взять рентгенологическую верхушку как ориентир для РДЗ,
в  50% случаев наши инструменты и  материалы выйдут в  периодонт.
Если придерживаться мифического для практики понятия «физиоло-
гической верхушки» и все процедуры заканчивать на этом уровне, то
будет большая вероятность неполноценной обработки канала у апек-
са во время лечения периодонтитов [23, 34, 37].
С точки зрения современной эндодонтии, ориентиром для препа-
рирования инфицированных каналов может быть только анатомиче-
ская верхушка. Это граница, где канал выходит на внешнюю поверх-
ность корня. Это единственный анатомический ориентир, который
всегда присутствует, независимо от резорбции корня (рис. 6.12, а–в;
6.13, а–в; 6.14, а, б).

Полноценное и окончательное расширение


канала методом crown-down
На этом этапе корневые каналы полноценно расширяются от
устьев до верхушки и  приобретают окончательную конусную фор-
му с  ровными стенками. Для успешного проведения полноценного
сrown-down-расширения никель-титановыми файлами:
x канал должен быть проходимым для файла № 10, 15;
x канал должен быть свободным от большей части пульпы и ин-
фицированных масс;
x коронковые две трети канала должны быть расширены и иметь
конусную форму.
Основная причина послеоперационной боли и  обострений хро-
нических процессов — это выталкивание инфицированных масс за
верхушку. Рекомендуется расширять апикальную треть канала после
формирования коронковых двух третей.

188
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Рис. 6.12: а — пациента беспокоили


периодические боли в области
зуба 17; б — реальная картина
на КТ; выраженная деструкция
над зубом 17; в — зуб 17 после
удаления по ортопедическим
показаниям; апикальная
резорбция в виде кратера в

189
Эффективная эндодонтия

Рис. 6.13: а — диагностика периодонтита


зуба 36; б — зуб 36 после
удаления; апикальный
и боковой периодонтит;
в — резорбированы апексы
дистального и медиально-
а
язычного каналов

б в

Любая техника инструментальной обработки канала сопряжена


с выводом масс за верхушку. Показано, что при расширении канала
методом сrown-down c использованием вращающихся NiTi-инстру-
ментов за апекс выходит минимальное количество опилок и инфици-
рованных масс [4, 17].

190
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

Рис. 6.14: а — апексы всех корней зуба 26, несомненно, резорбированы; б —


резорбированы апексы корней зуба 37

По сравнению с  расширением канала методикой step-back с  апи-


кальным упором, техника сrown-down имеет ряд преимуществ:
x во время расширения коронковых 2/3 канала механически уда-
ляется основная часть инфекции, уменьшается опасность выхо-
да путридных масс за верхушку;
x уже на начальном этапе лечения предоставляется значительное
место для промывающих растворов;
x канал расширяется с  устьев, и  открывается более свободный
и прямолинейный доступ для следующего инструмента;
x после расширения коронковой части можно точно определить
диаметр и длину канала;
x свободная верхняя часть позволяет инструментам работать эф-
фективнее и безопаснее [10].

191
Эффективная эндодонтия

При этом необходимо, чтобы апекс корня был проходимым в тече-


ние всего лечения. Чтобы апикальное отверстие осталось открытым
и  одновременно не теряло свою форму, нужно правильно исполь-
зовать файлы для проходимости (patency files). Если апекс не будет
проходим, даже при частом промывании канала возникает опасность
закупорки верхушки «пробкой» из дентинных опилок. Удаление этих
остатков выполняют файлом № 8, 10, в  сочетании с  обильной ирри-
гацией. Эта процедура называется рекапитуляцией. Она предупреж-
дает образование внутриканальных ступенек, помогает гипохлориту
орошать весь канал до апекса, повышает возможность лучшей дезин-
фекции апикальной дельты. Обеспечение постоянной проходимости
канала файлами № 8, 10 не повышает вероятность послеоперацион-
ной боли [28, 44].

192
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Важные мысли
x В долгосрочный период наблюдения повторное эндодонти-
ческое лечение обеспечивает лучший прогноз, чем апикаль-
ная хирургия.
x Количество бактерий за пределами канала существенно уве-
личивается только при остром или обострившемся хрони-
ческом периодонтитах.
x Микробы в периодонте встречаются в 6% случаев, в составе
биопленки.
x В апикальной трети количество дентинных канальцев
в 3 раза меньше, чем в коронковой и средней трети канала.
x Возникают острые клинические симптомы (боль, отек
и т.д.) тогда, когда бактерии выходят в периапикальные тка-
ни в большом количестве.
x Нет никакой связи между размерами рентгенологического
дефекта и присутствием бактерий в нем.
x Независимо от того, гранулема это или киста, большой или
маленький очаг деструкции, этиология эндодонтических
патологий одна, и требуется одинаковое лечение.
x Процент успешного лечения инфицированных каналов за
одно посещение такой же, как за несколько.
x Появление и  интенсивность послеоперационных болей не
зависит от выхода инструментов за верхушку.
x Около 75% зубов с  апикальным периодонтитом не имеют
физиологического сужения по причине воспалительной
апикальной резорбции.
x С точки зрения современной эндодонтии ориентиром для
препарирования инфицированных каналов может быть
только анатомическая верхушка.
x Основной причиной послеоперационной боли и  обостре-
ний хронических процессов является выталкивание инфи-
цированных масс за верхушку.

193
Эффективная эндодонтия

Для заметок

194
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

Для заметок

195
Эффективная эндодонтия

Литература
1. Антанян А. Гидроокись кальция в  эндодонтии: обратная сторона монеты
(критический обзор литературы)  // Эндодонтия Today. — 2007. — № 1. —
С. 59–69.
2. Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стан-
дарты. Часть 1. Анатомия // Эндодонтия Today. — 2008. — № 1. — С. 78–83.
3. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты. Часть 2. Диагностика  // Эндодонтия Today. — 2008. — № 2. —
С. 61–66.
4. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты. Части 3, 4. Хемомеханическая обработка // Эндодонтия Today. —
2009. — № 2. — С. 66–77.
5. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты. Часть 5. Трехмерная обтурация // Эндодонтия Today. — 2010. —
№ 1. — С. 69–76.
6. Abdullah M., Ng Y.-L., Gulabivala K. et al. Susceptibilities of two Enterococcus
faecalis phenotypes to root canal medications  // J. Endod. — 2005. — № 1. —
V. 31. — P. 30–36.
7. Arens D., Torabinejad M., Chivian N., Rubinstein R. Practical lessons in endo-
dontic surgery. — Quintessence Book, 1998.
8. Arx Th., Hanni S., Storgard S. Correlation of bone defect dimensions with healing
outcome one year after apical surgery // J. Endod. — 2007. — № 9. — V. 33. —
P. 1044–1048.
9. Baugh D., Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment:
a review of the literature // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 333–340.
10. Buchanan L.S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
11. Bussey K. A comparison of success with 1-appointment and 2-appointment molar
root canal therapy // J. Endod. — 2004. — № 12. — V. 30. — P. 1126.
12. Caliskan M. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgi-
cal root canal treatment: a clinical review  // Int. Endod. J. — 2004. — V.  37. —
P. 408–416.
13. Castellucci A. Endodontics. V. 1. — Tridente, 2005.
14. Chavez L., Dahien G., Molander A. et al. Bacteria recovered from teeth with
apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment // Int. Endod. J. —
2003. — V. 36. — P. 500–508.
15. Christopher P., Zhang P., Michalek S. pH required to kill Enterococcus faecalis in
vitro // J. Endod. — 2005. — № 9. — V. 31. — P. 754–756.

196
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

16. Chu F., Tsang P., Chow T., Samaranayake L. Identification of cultivable microor-
ganisms from primary endodontic infections with exposed and unexposed pulp
space // J. Endod. — 2005. — № 6. — V. 31. — P. 424–429.
17. Cohen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
18. Cohen S., Berman L., Blanco L. et al. A demographic analysis of vertical root
fractures // J. Endod. — 2006. — № 12. — V. 32.
19. Cohen M. Interdisciplinary treatment planning. — Quintessence Books, 2008.
20. Coldero L., McHugh S., MacKenzie D., Saunders W.P. Reduction in intracanal
bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement // Int.
Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 437–446.
21. Cwikla S., Belanger M., Giguere S. et al. Dentinal tubule disinfection using three
calcium hydroxide formulations // J. Endod. — 2005. — № 1. — V. 31. — P. 50–
52.
22. Detwiler K., Johnson B., Neach C. et al. The effect of calcium hydroxide paste as
an intracanal medication on canal leakage using two resin sealers // J. Endod. —
2005. — № 3. — V. 31. — P. 223.
23. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal con-
striction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
24. Dunavant T., Regan J., Glickman G. et al. Comparative evaluation of endodon-
tic irrigants against E. faecalis biofilm // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. —
P. 218.
25. Field J., Gutmann J., Solomon E., Rakusin H. A clinical radiographic retrospective
assessment of the success rate of single-visit root canal treatment  // Int. Endod.
J. — 2004. — V. 37. — P. 70–82.
26. Fristad I., Molven O., Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth — radio-
graphic findings after 20–27 years // Int. Endod. J. — 2004. — № 1. — V. 37. —
P. 12–18.
27. Galiskan M. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgi-
cal root canal treatment: a clinical review  // Int. Endod. J. — 2004. — № 6. —
V. 37. — P. 408–416.
28. Glennon J., Ng Y., Setchell D., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting
postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment // Int.
Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 29–37.
29. Gomes B., Souza S., Ferraz C. et al. Valdrighi Effectiveness of 2% chlorhexidine
gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in
vitro // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 267–275.

197
Эффективная эндодонтия

30. Gutarts R., Nusstein J., Reader A., Beck M. In vivo debridement efficacy of ul-
trasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular
molars // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 166–170.
31. Halse A., Molven O. Increased width of the apical periodontal membrane space in
endodontically treated teeth may represent favorable healing // Int. Endod. J. —
2004. — № 8. — V. 37. — P. 552–560.
32. Imura N., Pinheiro E., Gomes B. et al. The outcome of endodontic treatment:
a  retrospective study of 2000 cases performed by a specialist  // J. Endod. —
2007. — № 11. — V. 33. — P. 1278–1282.
33. Jafarzade H., Abbott P. Ledge Formation: review of a great challenge in endodon-
tics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
34. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuccal roots
of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 364–368.
35. Law A., Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of
intracanal medicaments // J. Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. — P. 842–847.
36. Marquis V., Dao T., Farzaneh M. et al. Treatment outcome in endodontics: the
toronto study. phase III: initial treatment // J. Endod. — 2006. — № 4. — V. 32. —
P. 371–378.
37. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.
38. McGurkin-Smith R., Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. Reduction of intracanal
bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCl, EDTA, and Ca(OH)2 //
J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 359–363.
39. Menezes M., Valera M., Jorge A. et al. In vitro evaluation of the effectiveness of
irrigants and intracanal medicaments on microorganisms within root canals  //
Int. Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 311–319.
40. Molander A., Warfvinge J., Reit G., Kvist T. Clinical and radiographic evaluation
of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with
apical periodontitis: a randomized clinical trial // J. Endod. — 2007. — № 10. —
V. 33. — P. 1145–1148.
41. Molven O., Halse A., Fristad I., MacDonald-Jankowski D. Periapical changes fol-
lowing root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively // Int. Endod.
J. — 2002. — № 9. — V. 35. — P. 784–790.
42. Moura M., Guedes O., Alencar A. et al. Influence of length of root canal obtu-
ration on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam
computed tomography // J. Endod. — 2009. — № 6. — P. 805–809.

198
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

43. Newman M., Takei H., Klokkevold P., Carranza F. Carranza`s Clinical Periodon-
tology. — 10th ed. — Saunders, 2006.
44. Ng Y., Glennon P., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-obtu-
ration pain in patients undergoing root canal treatment // Int. End J. — 2004. —
№ 7. — V. 37. — P. 381–391.
45. Paquette L., Yared G., Legner M. et al. Antibacterial effectiveness of chlorhexidine
gluconate interappointment root canal dressing // J. Endod. — 2004. — № 12. —
V. 30. — 1127 p.
46. Pinheiro E., Gomes B., Drucker D. et al. Antimicrobial susceptibility of Enterococ-
cus faecalis isolated from canals of root-filled teeth with periapical lesions // Int.
Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 756–763.
47. Portenier L., Waltimo T., Orstavik D., Haapasalo M. The susceptibility of starved,
stationary phase, and growing cells of Enterococcus faecalis to endodontic medic-
aments // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 380–386.
48. Pouresmail M., Shabahang S., Torabinead M. Effects of various concentrations
and combinations of chlorhexidine and citric acid on Enterococcus faecalis-infect-
ed teeth // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 218.
49. Ricucci D., Bergenholtz G. Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral
environment by loss of restoration and fracture or caries. A histobacteriological
study of treated cases // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 787–802.
50. Rotstein I., Salehrabi R., Forrest J. Endodontic treatment outcome: survey of oral
health care professionals // J. Endod. — 2006. — № 5. — V. 32. — P. 541–545.
51. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large population in
the USA: Epidemiological study // Endod. — 2004. — № 9. — Р. 846–850.
52. Scarfe W., Levin M., Gane D., Farman A. Use of cone beam computed tomogra-
phy in endodontics // Internat. J. Dentistry. — 2009. — V. 42.
53. Sluis L., Verslius M., Wu M., Wesselink P. Passive ultrasonic irrigation of the root
canal: a review of the literature  // Int. Endod. J. — 2007. — № 5. — V.  40. —
P. 415–426.
54. Soares J., Santos S., Silveira F. Nonsurgical treatment of extensive cyst-like peria-
pical lesion of endodontic origin // Int. Endod. J. — 2006. — V. 39. — P. 566–575.
55. Torabinejad M., Bahiri Kh. Essential elements of evidence-based endodontics:
steps involved in conducting clinical research  // J. Endod. — 2005. — № 8. —
V. 31. — P. 563–569.
56. Torabinejad M., Kutsenko D., Machnick T. et al. Levels of evidence for the
outcome of nonsurgical endodontic treatment  // J. Endod. — 2005. — № 9. —
V. 31. — P. 637–646.

199
Эффективная эндодонтия

57. Siqueira J., Lopes H. Bacteria on the apical root surfaces of untreated teeth with
periradicular lesions: a scanning electron microscopy study  // Int. Endod. J. —
№ 6. — 2001. — V. 34. — 556 p.
58. Siqueria J. Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups // Int. Endod. J. — 2003. —
V. 36. — P. 453–463.
59. Siqueria Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can
fail // Int. Endod. J. — 2001. — V. 34. — P. 1–10.
60. Tanomaru J., Leonardo M., Tanomaru F. et al. Effect of different irrigation solu-
tions and calcium hydroxide on bacterial LPS // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. —
P. 733–739.
61. Trope M., Delano O., Orstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical peri-
odontitis: Single vs. multivisit treatment // J. Endod. — 1999. — № 5. — V. 25. —
P. 345–351.
62. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
63. Weiger R., Rosendahl R., Lost C. Influence of calcium hydroxide intracanal dress-
ings on the prognosis of teeth with endodontically indused periapical lesions  //
Int. Endod. J. — 2000. — V. 33. — P. 219–226.
64. Wu M., Dummer H., Wesselink P. Consequences of and strategies to deal with
residual post-treatment root canal infection // Int. Endod. J. — 2006. — V. 39. —
№ 5. — P. 343–356.
65. Yingying Su, Chenglin Wang, Ling Ye. Healing rate and post-obturation pain of
single-versus multiple-visit endodontic treatment for infected root canals: a sys-
tematic review // J. Endod. — 2010. — № 1. — Р. 1–8.
66. Torabinejad M., Corr R., Handysides R., Shabahang Sh. Outcomes of nonsurgical
retreatment and endodontic surgery: a systematic review // J. Endod. — 2009. —
V. 35. — № 7. — P. 930–937.
67. Lin L., Ricucci D., Lin J., Rosenberg P. Nonsurgical root canal therapy of large
cyst-like inflammatory periapical lesions and inflammatory apical cysts // J. En-
dod. — 2009. — V. 35. — № 5. — P. 607–615.
68. Fristad I., Molven O., Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth — radio-
graphic findings after 20–27 years // Int. Endod. J. — 2004. — V. 37. — № 1. —
P. 12–18.
69. Morris M., Kirkpartick T., Rutledge R., Schindler W. Comparison on nonsurgical
root canal treatment and single-tooth implants // J. Endod. — 2009. — V. 35. —
№ 10. — P. 1325–1330.

200
Глава 7

Лечение периодонтитов
за одно посещение (часть 2)

9 Апикальное препарирование как залог успешной


герметизации.
9 Расширение верхушечного отверстия и формирование
апикальной трети.
9 Ирригация системы инфицированных каналов.
9 Почему после качественного лечения не происходит
заживления периодонта?
9 Причины неудачного лечения периодонтитов.
9 Патологии эндодонтического происхождения.
9 Симптомы для уверенной диагностики вертикального
перелома корня.
9 Периапикальные патологии неэндодонтического
происхождения.
9 Есть ли микробы в околокорневых очагах воспаления?
9 Как восстанавливается периодонт после лечения?
9 Почему иногда после успешного лечения наблюдаются на
рентгене признаки периодонтита?
9 Заключительные мысли и выводы для лучшей организации
клинической работы.

201
Эффективная эндодонтия

Расширение верхушечного отверстия


при лечении периодонтитов

Апикальная треть канала должна быть расширена толь-


ко после обработки устьевой и средней трети. Это особенно
важно при лечении инфицированных каналов и корней с выра-
женной кривизной [10, 13].

Начать расширение канала с  апикальной трети — это грубая


ошибка. В случае если устьевая и  средняя треть канала не расшире-
ны, содержимое канала можно легко протолкнуть за верхушку. Также
файлы будут испытывать большие нагрузки и чаще ломаться.
Если в  апикальной части работать ручными стальными инстру-
ментами, не доходя до апекса, то моментально образуется ступенька.
А если ручные файлы вращать за апикальным отверстием, то можно
получить его разрыв и транспортацию.
Поэтому после расширения устьевых двух третей канала реко-
мендуется препарировать апикальную 1/3 неагрессивными NiTi-фай-
лами, у которых безопасный кончик и U-образная резьба (Profile, GT-
file). Если пассивные NiTi-файлы вращаются в  канале, не доходя до
апекса, то там не образуется ступенька. А если они выходят за вер-
хушку, то могут расширить отверстие, но поддержать равномерную
конусную апикальную форму. В таком случае нет опасности разруше-
ния отверстия и транспортации [20].
Задачами апикального препарирования при периодонтитах явля-
ются:
x щадящее расширение апикального отверстия;
x полноценное и безопасное удаление инфицированных масс;
x получение конусной апикальной формы (матрицы), которая
должна стать барьером, на который упирается и  уплотняется
гуттаперчевый мастер-штифт [10].
202
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Окончательное формирование апикальной части канала при пери-


одонтитах следует проводить с учетом того, что в большинстве случа-
ев (75%) верхушечное отверстие разрушено воспалительной резорб-
цией и вместо него мы имеем дело с широким кратером с неровными
стенками. Следовательно, перед нами стоит задача — продезинфици-
ровать и сформировать апекс таким образом, чтобы в итоге получить
конусную апикальную форму с  круглым отверстием [10, 23, 37, 57]
(см. рис. 6.12–6.14).

Следует расширять апикальное отверстие только во вре-


мя лечения хронических периодонтитов, когда есть расши-
ренная периодонтальная щель и периапикальный костный де-
фект. В остальных случаях (пульпит, острый периодонтит),
когда костный дефект и  апикальная резорбция корня еще не
развились, надо только сформировать апекс.

Апикальное отверстие надо расширять только в  конце хемоме-


ханической обработки канала. Эту деликатную процедуру надо вы-
полнить после точного определения рабочей длины зуба, после рас-
ширения канала, удаления инфицированных масс и  многократного
промывания гипохлоритом натрия.
Верхушку можно расширять и формировать только с NiTi-файла-
ми, у  которых безопасный кончик и  U-образная резьба (Profile, GT-
file). Размер этих файлов должен соответствовать диаметру обрабо-
танного канала. Нужно очень аккуратно расширить апекс, выводя
файл на 1–2 мм за верхушку [13, 20, 59] (рис. 7.1, а–д).
Расширение верхушечного отверстия при лечении апикальных пе-
риодонтитов помогает удалить больше микробов из апикальной части
корня — удаляется больше инфицированного дентина из апикальной
трети; кроме того, расширенная апикальная часть позволяет глубже
вводить иглу и лучше орошать канал гипохлоритом натрия. При рас-
ширении апекса больше вероятность удаления бактериальных био-
пленок из области верхушечного отверстия [9, 64] (рис. 7.2, а–в).
203
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 7.1: а — интактная верхушка и канал


корня; б — периапикальная
деструкция, резорбция корня,
разрушение апикального
сужения; в — канал обработан
без расширения апикального
отверстия; остались
инфицированные и неровные
края кратера; г — пассивный
NiTi-файл расширяет апекс,
выходя на 1–2 мм; д — чистое
и круглое верхушечное отверстие
д готово к плотной посадке
гуттаперчевого мастер-штифта

204
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Во время расширения овальных и щелевидных каналов NiTi-фай-


лы не обеспечивают полную обработку щечных и  оральных углов
(extensions). Исследования показали, что после «полноценной» ме-
ханической обработки 60% стенок системы каналов остаются не-
тронутыми. В ходе препарирования именно в  щелевидных участках,
в  устьях боковых каналов и  анастомозах конденсируется значитель-
ное количество инфицированного дентина.

а б

Рис. 7.2: а — апикальный периодонтит


зуба 14; б — через 4 месяца
после повторного лечения в одно
посещение; в — зуб 14 через
8 лет после повторного лечения
с расширением апикальных
в
отверстий

205
Эффективная эндодонтия

После расширения основного канала рекомендуется формировать


щелевидный канал ручными Н-файлами или ультразвуковыми фай-
лами. При этом траектория движения файлов должна быть в щечно-
оральном направлении.
Данная методика помогает доскональному очищению овальных,
щелевидных, С-образных каналов и  тем самым эффективному лече-
нию инфицированных зубов (некротические пульпиты, периодон-
титы). После формирования канал должен точно повторять перво-
начальную конфигурацию по форме и  изгибам, но иметь больший
диаметр [4, 9] (рис. 7.3, а, б).

Рис. 7.3: а — каналы сразу


после расширения
NiTi-файлами;
б — чистые
стенки каналов
после обработки
ультразвуковыми
б
файлами

206
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Ирригация системы инфицированных каналов


после полноценной обработки
После расширения и формирования каналов и апикальных отвер-
стий начинаем финальное промывание. Сначала надо промывать 17%
раствором ЭДТА или 10% лимонной кислотой 2 минуты. Желательно
активировать эти растворы ручными файлами (№ 15, 20) или ульт-
развуком.
Затем промываем гипохлоритом натрия (1–3%) в  течение 10 ми-
нут. За эти 10 минут рекомендуется активировать гипохлорит ульт-
развуком минимум 5 раз по 10 с. При этом необходимо, чтобы ульт-
развуковые файлы были стальными и имели гладкую поверхность без
резьбы. Гладкость файлов поможет проводить безопасную активацию
растворов, не образуя при этом ступеньки на стенках канала.
Кроме всего, в течение этих 12 минут можно проводить примерку
гуттаперчевого мастер-штифта. Перед тем как высушить, рекомен-
дуется промывать каналы стерильной водой или физиологическим
раствором.

Трехмерная обтурация системы


корневых каналов
Обтурацию каналов желательно проводить в день обращения па-
циента. Есть всего два противопоказания для пломбирования ка-
налов в  одно посещение: стойкая экссудация из канала и  нехватка
времени. В системе каналов есть множество труднодоступных мест,
которые не обрабатываются нашими инструментами (60% стенок
эндодонта). Они не орошаются гипохлоритом натрия, даже если
применить современные методы ирригации. Гидроокись кальция
тоже не достигает этих участков. Следовательно, лучше блокиро-
вать оставшиеся бактерии трехмерной обтурацией, чем временно
закрыть каналы и  надеяться, что гидроокись продезинфицирует
труднодоступные места.

207
Эффективная эндодонтия

После полноценной хемомеханической обработки, если удается


идеально высушить каналы, можно уверенно обтурировать их при
любом диагнозе [5, 10, 13, 17].

До верхушки или за верхушкой?


Главная причина эндодонтических патологий — микроорганизмы.
Основной задачей лечения корневых каналов является максимальная
дезинфекция эндодонта, начиная с полости зуба до верхушки корня,
с помощью полноценной хемомеханической обработки каналов.
Под верхушкой корня подразумевается граница, где канал пере-
ходит на внешнюю поверхность корня (т.е. анатомическая верхуш-
ка). При периодонтитах расширение каналов желательно проводить
на уровне анатомической верхушки [4].
Учебники пишут, что канал заканчивается физиологической вер-
хушкой или сужением и  что оптимальной границей для корневой
пломбы является именно данная точка. Но гистологические исследо-
вания показали, что она может находиться от 0 до 4 мм от верхушки
корня или просто отсутствовать в 25% случаев.
В практике, когда мы лечим периодонтиты, часто (в 75% случа-
ев) физиологическое сужение разрушено воспалительной апикальной
резорбцией. Из вышесказанного следует, что для качественного эн-
додонтического лечения периодонтитов надежным и  предсказуемым
ориентиром может служить только анатомическая верхушка.
Если корневая пломба не достигает анатомической верхушки,
то  остается пространство для размножения микробов. Вот почему
точное определение рабочей длины зуба становится стратегически
важным (апекслокаторы, рентгенография, тактильная чувствитель-
ность и метод с бумажными штифтами) [2, 13, 23, 34].
Поскольку мы никогда не можем быть уверенными в стерильности
канала после обработки, целесообразно обтурировать его до анато-
мической верхушки, несмотря на то что при этом есть вероятность
выхода пломбировочных материалов за верхушку (рис. 7.4, а–в).
208
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

а б

Рис. 7.4: а — апикальный


периодонтит зуба 36;
б — контрольный снимок
сразу после обтурации;
в в — через 6 месяцев
после повторного лечения

Причины неудачного лечения периодонтитов


в одно посещение
Повторное лечение эндодонтических патологий имеет 85% поло-
жительных результатов через 10–17 лет наблюдения [8].
Полноценное лечение апикального периодонтита происходит
в 80–95% случаев после лечения корневых каналов [32].
Благоприятный прогноз повторного эндодонтического лечения со-
ставляет 80% (с периапикальным костным дефектом — 70%, без де-
фекта — 90%) [11].
209
Эффективная эндодонтия

А что происходит в остальных 10–30% случаях после лечения?


Не подлежащие лечению 10–30% периапикальных патологий могут
быть эндодонтического и неэндодонтического происхождения [64].
Патологии эндодонтического происхождения. Стойкий пе-
риодонтит или неудачный исход эндодонтического лечения может
быть по следующим причинам: внутрикорневая инфекция, вне-
корневая инфекция, любой материал за верхушкой, приводящий
к  реакции на инородное тело, накопление кристаллов холестерина,
истинная киста, образование рубцовой ткани, трещина и  перелом
корня (Wu, 2006) [64].
Вну трикорневая инфекция. Давно известно, что основной
причиной периапикальных патологий является внутрикорневая ин-
фекция. Если лечение корневых каналов проводится качественно,
по требованиям современных стандартов, то в большинстве случаев
(около 80%) имеет место восстановление периодонта и периапикаль-
ных костных структур (Weiger, 2000; Siqueira, 2003; Imura, 2007) [8,
26, 36, 40, 61].
Очень часто неудачный исход лечения периодонтитов связан
с  оставшейся инфекцией внутри каналов. Инфекция остается в  ка-
налах по причине пренебрежительного отношения к асептике, непол-
ноценного доступа и  неполноценной инструментальной обработки,
микроутечки под временной или постоянной реставрацией. В случае
стойкого периодонтита часто встречаются бактериальные колонии
прямо у  верхушечного отверстия и  в  апикальных ответвлениях ка-
нала.
Микробный состав каналов зуба без эндолечения отличается от
микробного состава пролеченных каналов. В пролеченных зубах
часто встречаются Enterococcus faecalis и  Candida albicans, которые
проявляют высокую стойкость к  внутриканальным медикаментам.
Следовательно, трудностей для дезинфекции каналов при повтор-
ном лечении больше, чем во время первичного эндолечения тех же
периодонтитов.

210
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Внекорневая инфекция. При стойких периодонтитах часто


встречается грибок Actinomyces israeli, т.е. имеет место периапикаль-
ный актиномикоз. Благодаря особым гидрофобным свойствам по-
верхности клетки этот грибок образовывает конгломераты, которые
могут противостоять защитным механизмам нашего организма. Ино-
гда после качественного эндолечения актиномикоз может поддержи-
вать стойкий периодонтит (Wu, 2006).
Бактерии за верхушкой корня встречаются возле инфицирован-
ного дентина, вышедшего в  процессе инструментальной обработ-
ки, или в  инфицированных кистах. Исследования показали, что
микробы за верхушкой присутствуют всего в  6% случаев (Walton,
2002). Однако они бывают в  составе бактериальной биопленки, где
их стойкость к  антимикробным препаратам в  100–160 раз больше.
Есть гипотеза о том, что в околокорневых тканях вирусы тоже могут
поддерживать воспаление. В любом случае, стойкая внекорневая ин-
фекция требует хирургического лечения в виде резекции верхушки
корня [57, 58, 62].
Истинная киста. Челюстно-лицевые хирурги думают, что около-
корневые кисты невозможно лечить и надо их удалить хирургическим
путем. Эндодонтисты уверены, что большинство кист можно лечить
консервативно, через каналы. А что говорят научно обоснованные
данные?
Анализ многих литературных обзоров показал, что среди апи-
кальных периодонтитов кисты встречаются примерно в 30% случаев
(Castellucci, 2005).
Периапикальные кисты бывают двух типов:
а) карманная киста, которая сообщается с корневым каналом;
б) истинная киста, полость которой полностью выстлана толстым
слоем эпителий и не сообщается с системой каналов.

211
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 7.5: а — периодонтит; зубы 35, 36 перед повторным лечением; б —


контрольный снимок после обтурации; в — через 6 месяцев; нет
признаков заживления периодонта под медиальным корнем зуба 36;
г — через 7 лет после повторного лечения; размеры очага под
медиальным корнем явно увеличились

Поскольку успешное эндолечение достигает 80–95%, логично пред-


положить, что в  клинике не так много случаев истинных кист. Мно-
гие авторы привели данные о  том, что истинные кисты встречаются
только в 10% случаев (Castellucci, 2005; Soares, 2006). Во время лечения
212
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

периапикальных патологий в  клинике их гистологический (т.е. точ-


ный) диагноз неизвестен. Поэтому в любом случае врач должен каче-
ственно лечить каналы, предупредив пациента о том, что есть вероят-
ность (около 20%) отрицательных результатов лечения периодонтитов
[13, 54] (рис. 7.5, а–г).
Реакция на инородное тело. Различают два вида реакции орга-
низма на инородное тело: экзогенная (на целлюлозу, тальк, гуттапер-
чу, силер, соли кальция) и эндогенная (на кристаллы холестерина). По
сути, это защитный механизм нашего организма, который проявляет-
ся как реактивное воспаление периодонта.
Гуттаперча известна как биосовместимый и  инертный материал,
применяемый в эндодонтии. Однако в некоторых случаях вышедшие
за апекс гуттаперчевый штифт и  силер могут активировать макро-
фагов, т.е. стать причиной реакции периодонта на инородное тело.
Кроме корневой пломбы такую реакцию могут провоцировать соли
кальция от временных повязок, фрагменты целлюлозы от бумажных
штифтов или тальк от наших перчаток.
Холестерин является стероидным липидом, который присутствует
во многих клетках живых организмов. Накопление холестерина в пе-
риодонте может поддержать воспаление и помешать лечению перио-
донтитов. Кристаллы холестерина в  периапикальных тканях образу-
ются от распада эритроцитов, лимфоцитов, макрофагов и плазменных
липидов, что бывает в результате долгого воспалительного процесса.
Со временем они накапливаются и  действуют как инородное тело.
Экспериментально показано, что около этих кристаллов собираются
макрофаги, которые резорбируют костную ткань вокруг воспалитель-
ного очага [64].
Образование рубцовой, фиброзной ткани. Научно доказано,
что рентгенологически расширенная периодонтальная щель — это,
возможно, рубцовая ткань, которая может быть квалифицирована
как неудачное лечение стойкого периодонтита. Исследования пока-
зали, что через 20–27 лет после успешного эндолечения 5% пролечен-
ных зубов имели расширенную периодонтальную щель [31, 41].
213
Эффективная эндодонтия

Трещина, перелом коронки и  корня зуба. Для успешного ре-


зультата эндодотического лечения огромное значение имеет качество
коронковой реставрации, которая не должна допускать бактериаль-
ную утечку. Исследования показали, что пролеченные зубы без адек-
ватной реставрации удаляются в 5 раз чаще, чем зубы с качественным
ортопедическим лечением. Кроме того, в 85% случаев зубы, удаленные
после эндолечения, были без искусственной коронки [51, 68, 69].
Если трещина коронки зуба достигает зубодесневого соединения,
образуется глубокий карман, который закрывается только после уда-
ления зуба. Причиной трещин коронки может быть чрезмерная ок-
клюзионная нагрузка (парафункции), наличие медиальной и дисталь-
ной полости в одном зубе, т.е. отсутствие двух краевых валиков.
Трещины и вертикальные переломы корней в основном проходят
в медиодистальном направлении и обычно не видны на рентгене. Ос-
новная причина вертикального перелома корня — это чрезмерные
усилия при холодной латеральной компакции гуттаперчи. Актив-
ное затягивание внутриканального штифта вместо пассивной цемен-
тировки, чрезмерное расширение канала с  ослаблением корневого
дентина также способствуют образованию трещин корня. Вероят-
ность трещин повышается у пожилых людей, поскольку у них дентин
более минерализован. В клинической работе ставится диагноз «верти-
кальный перелом корня», если есть следующие признаки:
x локальный, узкий зубодесневой карман, достигающий верхуш-
ки корня;
x свищ, который ведет к середине корня;
x зуб, пролеченный эндодонтически;
x боль или дискомфорт от жевательных нагрузок.
Зуб с диагнозом «вертикальный перелом корня», несомненно, уда-
ляется [13].
Периапикальные патологии неэндодонтического происхож-
дения: фиброзная дисплазия, оссифицирующая фиброма, гиганто-
клеточная гранулема, амелобластома, лимфома, карцинома и  т.д.
Важный тест для диагностики такой патологии — определение жиз-

214
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

неспособности пульпы методом ЭОД и температурных тестов. В обла-


сти патологии неэндодонтического происхождения зубы в основном
с жизнеспособной пульпой, в отличие от эндодонтической патологии,
когда пульпа всегда некротизирована [62].

Заключение, выводы, рекомендации


Очень важно сохранить естественные зубы с помощью первичного
или повторного эндодонтического лечения. Этим самым мы сохраня-
ем или восстанавливаем периодонт, который играет огромную роль
для сохранения пародонта, т.е. всей зубочелюстной системы.
С удалением зуба мы уничтожаем периодонт. Как мы знаем, паро-
донт в целом или альвеолярный отросток челюсти получает питание
от кровеносных сосудов периодонта, надкостницы и губчатой кости.
Из этих трех источников важнейшую роль играет именно периодонт.
Поэтому после удаления зуба мы наблюдаем атрофию кости, и  это
существенно затрудняет процесс хирургического и  ортопедического
восстановления жевательной системы (рис. 7.6, а–в).

а б в

Рис. 7.6: а — зуб 21 с апикальным периодонтитом; б — состояние кости


через 2 недели после удаления; в — атрофия альвеолярной кости
через 3 месяца после удаления

215
Эффективная эндодонтия

Зуб после эндодонтического лечения обеспечивает проприорецеп-


цию, т.е. имеет периодонт с очень чувствительными нервными окон-
чаниями, которые в  какой-то степени регулируют мышечный тонус
и движения нижней челюсти при жевании.
После установки имплантата очень трудно получить эстетический
контур десны. При тонком и  фестончатом биотипе десны образуют-
ся черные межзубные треугольники с  вероятной рецессией десны.
Сохранение естественного зуба автоматически поддерживает корти-
кальную кость и межзубные сосочки.
После неудачного эндодонтического лечения зуб можно лечить за-
ново — консервативно или хирургическим способом. В крайнем слу-
чае, после удаления зуба его можно заменить имплантатом.
По сравнению с осложнениями эндолечения осложнения имплан-
тологического лечения очень «болезненные» для всего пародонта,
иногда даже для всей зубочелюстной системы. При удалении имплан-
тата часто наблюдается потеря значительной части кости, требующей
дальнейшей аугментации [69] (рис. 7.7, а–е; 7.8, а–г).
Периодонт имеет обильную васкуляризацию, включая многосто-
ронние анастомозы, и  исключительный регенеративный потенциал.
В  отличие от пульпы периапикальные ткани богаты недифферен-
цированными клетками, которые участвуют в  процессе воспаления,
а также в регенерации.
Регенерация — это процесс, когда пострадавшие ткани полностью
замещаются собственными тканями с  первоначальной структурой
и функцией. Репарация — это процесс, при котором воспаленные тка-
ни не полностью восстанавливают свою оригинальную структуру [62].
Гистологические исследования показали, что после лечения кор-
невых каналов восстановление периапикальных дефектов часто про-
исходит по типу репарации (Walton, 2002; Castellucci, 2005). Этот
феномен объясняет тот факт, что после исчезновения симптомов вос-
паления и восстановления периапикальной кости встречается расши-
ренный участок периодонтальной щели. Зачастую (около 5% из всех
периодонтитов) это не воспаление, а рубцовая, фиброзная ткань или
неровный контур альвеолярной кости вокруг очага.

216
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

а б

в г д

Рис. 7.7: а — планируется


установить два
имплантата;
б — имплантаты
установлены в области
зубов 44, 46; в — через
1 месяц образовался
костный секвестр
в районе зубов 43,
44; г — обширный
костный дефект
у зуба 43 через 1 месяц
после имплантации; д — были удалены 2 имплантата и костный
секвестр; е — через 2 месяца после неудачной имплантации;
наблюдается выраженная атрофия кости нижней челюсти

217
Эффективная эндодонтия

а б

в г

Рис. 7.8: а — состояние зубов 21, 22 на диагностическом снимке; б — через


2 недели после операции; в — через 2 недели после операции;
наблюдается некроз костной ткани; г — через 2 недели; образовался
огромный костный дефект, захватывающий вестибулярную
и нёбную кортикальную пластинку

218
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

После полноценного удаления причины околокорневого воспале-


ния процесс восстановления тканей происходит следующим образом.
Воспалительная реакция организма стихает, и активируются клетки,
образующие новые ткани (фибробласты, остеобласты, эндотелиаль-
ные клетки). Потом следует формирование и  созревание новых тка-
ней. Резорбированная кость замещается новой костной тканью, вме-
сто разрушенного цемента и  дентина образуется новый клеточный
цемент. Периодонтальная связка восстанавливается в последнюю оче-
редь [13, 62].
Точную диагностику околокорневых проблем (киста или гранулема,
фиброзная или гранулирующая) можно проводить только с помощью
гистологических исследований под микроскопом срезов апекса корня.
В клинике их общий диагноз звучит так: «периодонтит» или «пато-
логия эндодонтического происхождения». Успех консервативного ле-
чения такой патологии достигает 70–90% (Weiger, 2000; Siqueira, 2003;
Imura, 2007) [8, 13, 26, 36, 40, 61]. Поэтому в любом случае целесооб-
разно проводить качественное эндодонтическое лечение и наблюдать
за признаками заживления в течение определенного времени (в зави-
симости от размеров патологии, от 4 до 18 месяцев) (рис. 7.9, а, б).

а б

Рис. 7.9: а — контрольный снимок зуба 47 в день лечения за один визит;


б — через 8 лет после повторного лечения

219
Эффективная эндодонтия

Если за качественным лечением не следует заживление периапи-


кальных тканей, значит, мы имеем дело с патологией, которая не под-
лежит лечению консервативным методом (10–30% случаев).
При наблюдения зуба с качественным лечением и адекватной об-
турацией повторное консервативное лечение периодонтита скорее
всего не даст положительных результатов. В таких случаях показана
резекция верхушки с ретроградным пломбированием канала, во вре-
мя которой можно удалить внутрикорневые и внекорневые факторы,
мешающие лечению периодонтита.

Хирургическое лечение околокорневых патологий должно


проводиться по возможности только после консервативного
эндодонтического лечения [55, 56, 59, 62].

Сама гранулема или киста не является хирургической проблемой.


Это проявление защитных механизмов организма против распростра-
нения инфекции. В них микробы не размножаются. Поэтому они не
нуждаются в  медикаментозном лечении препаратами, выводимыми
за верхушку, в полость кисты. Киста или гранулема — это следствие
инфекционной патологии, а не причина. Причину надо искать в сис-
теме корневых каналов.
Если успешное лечение апикальных периодонтитов не достига-
ет 100%, это зависит не от биологических свойств очага воспаления,
а скорее всего, от сложности анатомии и способности врача провести
качественную обработку и обтурацию системы каналов — от верхуш-
ки корня до эмали зуба.
Результат эндодонтического лечения не зависит от размера очага
воспаления, возраста пациента, локализации процесса (апикальный
или латеральный), гистологического диагноза патологии эндодонти-
ческого происхождения (гранулема или киста) или от микробного
состава внутри канала. Исход лечения зависит только от врача [5, 13,
17, 19, 51, 62].
220
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Для объективной оценки результатов лечения периодонтитов


рентгенологическое наблюдение должно проводиться в  течение че-
тырех лет как минимум. Выход пломбировочных материалов за вер-
хушку может значительно замедлить процесс заживления периодонта
[26, 41, 64].
Существует заблуждение о том, что если постоянно обтурировать
каналы инфицированного зуба, то начнутся послеоперационные боли
и  обострения. Но исследования показали, что чаще всего обостре-
ния случаются в  перерывах между посещениями врача при лечении
периодонтитов за несколько визитов.
Любая пустота в  системе каналов, существующая до постоянной
обтурации, — это инкубатор для размножения микробов. Таких пу-
стот остается множество даже с временным пломбированием каналов
разными препаратами.

Основная причина обострения хронических процессов и по-


слеоперационной боли — выход инфицированных масс за вер-
хушку [9, 10, 20, 57, 59].

При периодонтитах боль возникает из-за выхода токсинов и  ме-


диаторов боли из канала в периодонт. Значит, полноценное препари-
рование системы каналов со скорейшей обтурацией уменьшит боль
в минимальные сроки. Если за пределами каналов (т.е. в околокорне-
вых тканях) остались микроорганизмы и их токсины, их нейтрализу-
ют иммунные клетки (лимфоциты, лейкоциты), противовоспалитель-
ные медиаторы и антитела.
При диагнозе «апикальный периодонтит», если удается полно-
ценно высушить канал после хемомеханической обработки, можно
пломбировать каналы постоянно. При выраженном остром воспале-
нии периапикальных тканей (например, остром апикальном абсцессе)
можно оставлять зуб открытым на 1–2 дня, поскольку из-за обильной
экссудации маловероятно, что можно будет высушить каналы [13].
221
Эффективная эндодонтия

Если у  пациента появились послеоперационные боли после каче-


ственной обтурации, не стоит сразу распломбировывать каналы. Луч-
ше назначить анальгетики, а иногда антибиотики, и объяснить паци-
енту, что нужно потерпеть несколько дней.
После эндодонтического лечения в  одно посещение у  пациентов
бывает меньше боли, обострений и  дискомфорта. По Tsesis (2008),
обострение хронических процессов наблюдается в 4,5% случаев лече-
ния в одно посещение и в 8,9% случаев при лечении в несколько по-
сещений с помощью внутриканальных медикаментов [51, 58, 59, 61].
Итак, в  большинстве случаев периодонтиты можно уверенно
лечить за одно посещение и  получать предсказуемые результаты
(рис. 7.10, а–г).
Однако существует еще один метод, самый старый и  «проверен-
ный», для одновизитного лечения периодонтитов — это удаление
зуба. Все признаки воспаления в  околокорневых тканях исчезают
максимум через месяц после удаления зуба. Этот факт говорит о том,
что удаления причины эндодонтических патологий достаточно для
заживления околозубных тканей.

222
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

а б

в г

Рис. 7.10: а — периапикальный очаг воспаления (периодонтит) диаметром


около 15 мм; б — повторное лечение каналов в течение
первого посещения; в — результат лечения через 14 месяцев;
периапикальные ткани почти полностью восстановлены; г —
контрольный снимок через 11 лет; наблюдается восстановленный
периодонт и здоровая костная ткань

223
Эффективная эндодонтия

Важные мысли
x Апикальная треть канала должна быть расширена только
после обработки устьевой и средней трети.
x Следует расширять апикальное отверстие только во время
лечения хронических периодонтитов, когда есть расширен-
ная периодонтальная щель и периапикальный костный де-
фект.
x Есть всего два противопоказания для пломбирования кана-
лов в  одно посещение: стойкая экссудация из канала и  не-
хватка времени.
x После полноценной хемомеханической обработки, если уда-
ется идеально высушить каналы, можно уверенно обтури-
ровать их при любом диагнозе.
x Есть два вида реакции организма на инородное тело: экзо-
генная (на целлюлозу, тальк, гуттаперчу, силер, соли каль-
ция) и эндогенная (на кристаллы холестерина).
x В 85% случаев зубы, удаленные после эндолечения, были без
искусственной коронки.
x Хирургическое лечение околоверхушечных проблем долж-
но проводиться по возможности только после консерватив-
ного эндодонтического лечения.
x Любая пустота в  системе каналов до постоянной обтура-
ции — это инкубатор для размножения микробов.
x Основной причиной обострения хронических процессов
и  послеоперационной боли является выход инфицирован-
ных масс за верхушку.

224
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Для заметок

225
Эффективная эндодонтия

Для заметок

226
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

Литература
1. Антанян А. Гидроокись кальция в  эндодонтии: обратная сторона монеты
(критический обзор литературы)  // Эндодонтия Today. — 2007. — № 1. —
С. 59–69.
2. Антанян А. Эндодонтическое лечение в одно посещение: современные стан-
дарты. Часть 1. Анатомия // Эндодонтия Today. — 2008. — № 1. — С. 78–83.
3. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты Часть 2. Диагностика  // Эндодонтия Today. — 2008. — № 2. —
C. 61–66.
4. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты. Части 3, 4. Хемомеханическая обработка // Эндодонтия Today. —
2009. — № 2. — С. 66–77.
5. Антанян А. Эндодонтическое лечение в  одно посещение: современные
стандарты. Часть 5. Трехмерная обтурация // Эндодонтия Today. — 2010. —
№ 1. — С. 69–76.
6. Abdullah M., Ng Y.-L., Gulabivala K. et al. Susceptibilities of two Enterococcus
faecalis phenotypes to root canal medications  // J. Endod. — 2005. — № 1. —
V. 31. — P. 30–36.
7. Arens D., Torabinejad M., Chivian N., Rubinstein R. Practical lessons in
endodontic surgery. — Quintessence Book, 1998.
8. Arx Th., Hanni S., Storgard S. Correlation of bone defect dimensions with healing
outcome one year after apical surgery // J. Endod. — 2007. — № 9. — V. 33. —
P. 1044–1048.
9. Baugh D., Wallace J. The role of apical instrumentation in root canal treatment:
a review of the literature // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 333–340.
10. Buchanan L.S. Clinical monographs. — Dental Education Laboratories, 2004.
11. Bussey K. A comparison of success with 1-appointment and 2-appointment molar
root canal therapy // J. Endod. — 2004. — № 12. — V. 30. — 1126 p.
12. Caliskan M. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgi-
cal root canal treatment: a clinical review  // Int. Endod. J. — 2004. — V.  37. —
P. 408–416.
13. Castellucci A. Endodontics. V. 1. — Tridente, 2005.
14. Chavez L., Dahien G., Molander A. et al. Bacteria recovered from teeth with
apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment // Int. Endod. J. —
2003. — V. 36. — P. 500–508.
15. Christopher P., Zhang P., Michalek S. pH required to kill Enterococcus faecalis in
vitro // J. Endod. — 2005. — № 9. — V. 31. — P. 754–756.

227
Эффективная эндодонтия

16. Chu F., Tsang P., Chow T., Samaranayake L. Identification of cultivable microor-
ganisms from primary endodontic infections with exposed and unexposed pulp
space // J. Endod. — 2005. — № 6. — V. 31. — P. 424–429.
17. Cohen S. One visit endodontic treatment. — The New Mentor Group, 2002.
18. Cohen S., Berman L., Blanco L. et al. A demographic analysis of vertical root
fractures // J. Endod. — 2006. — № 12. — V. 32. — P. 1160–1163.
19. Cohen M. Interdisciplinary treatment planning. — Quintessence Books, 2008.
20. Coldero L.G., McHugh S., MacKenzie D., Saunders W.P. Reduction in intracanal
bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement // Int.
Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 437–446.
21. Cwikla S., Belanger M., Giguere S. et al. Dentinal tubule disinfection using three
calcium hydroxide formulations // J. Endod. — 2005. — № 1. — V. 31. — P. 50–52.
22. Detwiler K., Johnson B., Neach C. et al. The effect of calcium hydroxide paste as
an intracanal medication on canal leakage using two resin sealers // J. Endod. —
2005. — № 3. — V. 31. — P. 223.
23. Dummer P., McGinn J., Rees D. The position and topography of apical canal con-
striction and apical foramen // Int. Endod. J. — 1984. — V. 17. — P. 192–198.
24. Dunavant T., Regan J., Glickman G. et al. Comparative evaluation of endodon-
tic irrigants against E. faecalis biofilm // J. Endod. — 2006. — № 6. — V. 32. —
P. 527–532.
25. Field J., Gutmann J., Solomon E., Rakusin H. A clinical radiographic retrospective
assessment of the success rate of single-visit root canal treatment  // Int. Endod.
J. — 2004. — V. 37. — P. 70–82.
26. Fristad I., Molven O., Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth — radio-
graphic findings after 20–27 years // Int. Endod. J. — 2004. — V. 37. — № 1. —
P. 12–18.
27. Galiskan M. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgi-
cal root canal treatment: a clinical review  // Int. Endod. J. — 2004. — № 6. —
V. 37. — P. 408–416.
28. Glennon J., Ng Y., Setchell D., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting
postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment // Int.
Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 29–37.
29. Gomes B., Souza S., Ferraz C. et al. Valdrighi Effectiveness of 2% chlorhexidine
gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in
vitro // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 267–275.
30. Gutarts R., Nusstein J., Reader A., Beck M. In vivo debridement efficacy of ul-
trasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular
molars // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 166–170.

228
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

31. Halse A., Molven O. Increased width of the apical periodontal membrane space in
endodontically treated teeth may represent favorable healing // Int. Endod. J. —
2004. — V. 37. — № 8. — P. 552–560.
32. Imura N., Pinheiro E., Gomes B. et al. The outcome of endodontic treatment:
a  retrospective study of 2000 cases performed by a specialist  // J. Endod. —
2007. — № 11. — V. 33. — P. 1278–1282.
33. Jafarzade H., Abbott P. Ledge formation: Review of a great challenge in endodon-
tics // J. Endod. — 2007. — № 10. — V. 33. — P. 1155–1162.
34. Jung I., Seo M., Fouad A. et al. Apical anatomy in mesial and mesiobuc-
cal roots of permanent first molars // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. —
P. 364–368.
35. Law A., Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of
intracanal medicaments // J. Endod. — 2005. — № 8. — V. 31. — P. 842–847.
36. Marquis V., Dao T., Farzaneh M. et al. Treatment outcome in endodontics:
the Toronto Study. Phase III: initial treatment  // J. Endod. — 2006. — № 4. —
V. 32. — P. 371–378.
37. Marroquin B., El-Sayed M., Willershausen-Zonnchen B. Morphology of the
physiological foramen: maxillary and mandibular molars // J. Endod. — 2004. —
№ 5. — V. 30. — P. 321–328.
38. McGurkin-Smith R., Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. Reduction of intracanal
bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCl, EDTA, and Ca(OH)2 //
J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 359–363.
39. Menezes M., Valera M., Jorge A. et al. In vitro evaluation of the effectiveness of
irrigants and intracanal medicaments on microorganisms within root canals  //
Int. Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 311–319.
40. Molander A., Warfvinge J., Reit G., Kvist T. Clinical and radiographic evaluation
of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with
apical periodontitis: a randomized clinical trial // J. Endod. — 2007. — № 10. —
V. 33. — P. 1145–1148.
41. Molven O., Halse A., Fristad I., MacDonald-Jankowski D. Periapical changes fol-
lowing root-canal treatment observed 20–27 years postoperatively // Int. Endod.
J. — 2002. — № 9. — V. 35. — P. 784–790.
42. Moura M., Guedes O., Alencar A. et al. Influence of length of root canal obtu-
ration on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam
computed tomography // J. Endod. — 2009. — № 6. — P. 805–809.
43. Newman M., Takei H., Klokkevold P., Carranza F. Carranza`s Clinical Periodon-
tology. — 10th ed. — Saunders, 2006.

229
Эффективная эндодонтия

44. Ng Y., Glennon P., Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting post-obtura-
tion pain in patients undergoing root canal treatment // Int. Endod. J. — 2004. —
№ 7. — V. 37. — P. 381–391.
45. Paquette L., Yared G., Legner M. et al. Antibacterial effectiveness of chlorhexidine
gluconate interappointment root canal dressing // J. Endod. — 2004. — № 12. —
V. 30. — 1127 p.
46. Pinheiro E., Gomes B., Drucker D. et al. Antimicrobial susceptibility of Enterococ-
cus faecalis isolated from canals of root filled teeth with periapical lesions // Int.
Endod. J. — 2004. — V. 37. — P. 756–763.
47. Portenier L., Waltimo T., Orstavik D., Haapasalo M. The susceptibility of starved,
stationary phase, and growing cells of Enterococcus faecalis to endodontic medic-
aments // J. Endod. — 2005. — № 5. — V. 31. — P. 380–386.
48. Pouresmail M., Shabahang S., Torabinead M. Effects of various concentrations
and combinations of chlorhexidine and citric acid on Enterococcus faecalis-infect-
ed teeth // J. Endod. — 2005. — № 3. — V. 31. — P. 218.
49. Ricucci D., Bergenholtz G. Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral
environment by loss of restoration and fracture or caries. A histobacteriological
study of treated cases // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. — P. 787–802.
50. Rotstein I., Salehrabi R., Forrest J. Endodontic treatment outcome: survey of oral
health care professionals // J. Endod. — 2006. — № 5. — V. 32. — P. 541–545.
51. Salehrabi R., Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large population in
the USA: Epidemiological study // Endod. — 2004. — № 9. — Р. 846–850.
52. Scarfe W., Levin M., Gane D., Farman A. Use of cone beam computed tomogra-
phy in endodontics // Intern. J. Dentistry. — 2009. — V. 42.
53. Sluis L., Verslius M., Wu M., Wesselink P. Passive ultrasonic irrigation of the root
canal: a review of the literature  // Int. Endod. J. — 2007. — № 5. — V.  40. —
P. 415–426.
54. Soares J., Santos S., Silveira F. Nonsurgical treatment of extensive cyst-like peria-
pical lesion of endodontic origin // Int. Endod. J. — 2006. — V. 39. — P. 566–575.
55. Torabinejad M., Bahiri Kh. Essential elements of evidence-based endodontics:
steps involved in conducting clinical research  // J. Endod. — 2005. — № 8. —
V. 31. — P. 563–569.
56. Torabinejad M., Kutsenko D., Machnick T. et al. Levels of evidence for the
outcome of nonsurgical endodontic treatment  // J. Endod. — 2005. — № 9. —
V. 31. — P. 637–646.
57. Siqueira J., Lopes H. Bacteria on the apical root surfaces of untreated teeth with
periradicular lesions: a scanning electron microscopy study  // Int. Endod. J. —
2001. — № 6. — V. 34. — 556 p.

230
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

58. Siqueria Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups // Int. Endod. J. — 2003. —
V. 36. — P. 453–463.
59. Siqueria Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can
fail // Int. Endod. J. — 2001. — V. 34. — P. 1–10.
60. Tanomaru J., Leonardo M., Tanomaru F. et al. Effect of different irrigation solu-
tions and calcium hydroxide on bacterial LPS // Int. Endod. J. — 2003. — V. 36. —
P. 733–739.
61. Trope M., Delano O., Orstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical peri-
odontitis: Single vs. multivisit treatment // J. Endod. — 1999. — № 5. — V. 25. —
P. 345–351.
62. Walton R., Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. — 3rd ed. —
Saunders Co., 2002.
63. Weiger R., Rosendahl R., Lost C. Inf luence of calcium hydroxide intracanal dress-
ings on the prognosis of teeth with endodontically indused periapical lesions  //
Int. Endod. J. — 2000. — V. 33. — P. 219–226.
64. Wu M., Dummer H., Wesselink P. Consequences of and strategies to deal with
residual post-treatment root canal infection // Int. Endod. J. — 2006. — V. 39. —
№ 5. — P. 343–356.

231
Научное издание

Антанян Артак Азатович

ЭФФЕКТИВНАЯ ЭНДОДОНТИЯ
Второе издание, дополненное и переработанное

Оригинал-макет подготовлен ООО «Медицинское информационное агентство»

Главный редактор А.С. Петров

Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.60.953.Д.000945.01.10 от 21.01.2010 г.

Подписано в печать 14.10.16. Формат 70 × 100/16.


Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Petersburg».
Объем 14,5 печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ №

ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»


119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 6
Тел./факс: (499)245-45-55

е-mail: miapubl@mail.ru; http://www.medagency.ru


Интернет-магазин: www.medkniga.ru
Книга почтой на Украине: а/я 4539, г. Винница, 21037
E-mail: maxbooks@svitonline.com
Телефоны: +380688347389, 8(0432)660510

Отпечатано в полном соответствии с качеством


предоставленного электронного оригинал-макета
в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс».
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2