Secretaría de Educación Pública

Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Veracruz
Centro de Estudios Tecnológicos, Industrial y de Servicios No. 133
“Mariano Rincón”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Núm.______
1.- Datos personales:
Nombre del prestador_______________________________________________________________________________________
apellido paterno apellido materno nombre(s)
Domicilio particular_________________________________________________________________________________________
calle núm.
_______________________________________________________________________________________. ______ _
colonia C.P. ciudad
Teléfono _________________________________ Edad________________________________ Sexo M( ) F( )
2.- Escolaridad:
Especialidad carrera: ___________________________ Semestre: ________________ Grupo: _______________

Num. de control:_______________________ Créditos Aprobados: 70% Correo electrónico______________________________

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Período de inicio 01 de Marzo de 2016__________________ Término 31 de agosto de 2016__________________

Deseo prestar mi servicio social en_____________________________ ___________________________________________

Dependencia oficial u organismo
Si es Escuela anotar clave y zona Escolar a la que pertenece ________________________________________________________

Responsable de la institución _________________________________________________________________________________

Fecha de fundación de la Institución o Dependencia: _______________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________________________
Calle No. colonia ciudad C.P. Estado
Teléfono______________________

Nombre del programa____________________________________________Subprograma__________________________________

Actividad básica_____________________________________________________________________________________________

Área o departamento en que desea prestar su servicio social_____________________________ _

Modalidad: (X) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual ________________________________________________

Áreas: ( ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha:_____________________________________________ a ___01 de marzo de 2016_________ ___

Firma del prestante Vo.Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social

__________________________________________________ ______________________________________________

ING. GUILLERMO CONCHA RODRIGUEZ

Director del plantel Sello del plantel
 Secretaría de Educación Pública
Subsecretaría de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Veracruz
Centro de Estudios Tecnológicos, Industrial y de Servicios No. 133
“Mariano Rincón”

EJEMPLO
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Núm.______

1.- Datos personales:

Nombre del prestador CLEMENTE HERNANDEZ RAUL ALBERTO ______________________
apellido paterno apellido materno nombre(s)
Domicilio particular: ____ EJERCITO MEXICANO 25______________________________
calle núm.
_________TAMAULIPAS________________________ _92320___________________________NARANJOS, VER.__
colonia C.P. ciudad
Teléfono ______768 85 5 20 25_______ Edad_______15__AÑOS__________________ Sexo M(x ) F( )
2.- Escolaridad:
Especialidad carrera: LOGISTICA _____ Semestre: 4°_ _________ Grupo: ___” A "_______

Num. de control: 12330061330035 _____ Créditos Aprobados: 70% Correo electrónico: raulach@hotmail.com _________

3.- Datos para la prestación del servicio social:

Período de inicio ____01 DE MARZO DE 2016 ____ Término: __31 DE AGOSTO DE 2016_________________________

Deseo prestar mi servicio social en: ESCUELA PRIMARIA “PROFR. CARLOS A. CARRILLO”________________________
Dependencia oficial u organismo
Si es Escuela anotar clave y zona Escolar a la que pertenece : CLAVE: 30DES0088-E__ZONA
ESCOLAR____________________

Responsable de la institución: PROFR. GUILEBALDO VICENTE HERNANDEZ

______________________________________
Fecha de fundación de la Institución o Dependencia:
1928________________________________________________________
Dirección CORDOBA 19 TAMAULIPAS NARANJOS 92320 VERACRUZ ____
Calle No. colonia ciudad C.P. Estado
Teléfono ___768 85 5 38 22____

Nombre del programa: APOYO EN LABORES BASICAS DE LA INSTITUCION Subprograma___________________________

Actividad básica: ___ APOYO EN LA ELABORACION DE MATERIAL DIDACTICO____________________________

Área o departamento en que desea prestar su servicio social: __BIBLIOTECA__________________________________________
Modalidad: (X) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual ________________________________________________

Áreas: ( X ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha: ____ CD. NARANJOS, VER. _______ a 01 DE MARZO DE 2016______________________________

Firma del prestante Vo.Bo. del Jefe de la Ofna. de Servicio Social

__________________________________________________ ______________________________________________
 Secretaría de Educación Pública
Subsecretaría de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Veracruz
Centro de Estudios Tecnológicos, Industrial y de Servicios No. 133
“Mariano Rincón”

ING. GUILLERMO CONCHA RODRIGUEZ

Director del plantel Sello del plantel