MINISTERIO

GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2019
Nº Justificante: 7900016553240

DATOS PERSONALES
Nº identificación: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
05447993Y MARIA GARCIA GONZALEZ
Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:
CALLE LOS YEBENES, 111 5A
Municipio: Provincia: País: Código postal:
MADRID MADRID ESPAÑA 28047
Fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Código Correo electrónico:
Mujer nacionalidad:
DD MM AAAA
ESPAÑA xxmaria.garciaxx@gmail.com
0 6 0 1 1 9 9 6 Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil: Teléfono 2: Título homologado: Situación administrativa ¿Aporta documento de
extranjeros: identidad?
34 648463037
Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio: MADRID

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?: Si No

Prueba selectiva Ámbito Ámbito Ámbito Ámbito
para: Medicina Farmacia Enfermería Química Biología Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta: Código titul. Estudios realizados

GRADO EN FARMACIA Año inicio 2 0 1 4 Año final 2 0 1 9

Universidad que expidió el título de Graduado/Licenciado/Diplomado (especificar país) UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID (ESPAÑA)
I. EXPEDIENTE ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna Si No Ha presentado renuncia previa y expresa a plaza en
convocatoria? formación como residente
Causa de exención o bonificación de tasas
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad igual Si No
o superior al 33% Víctima terrorismo Desempleo C. Especial C. General

El abajo firmante DECLARA: que son ciertos los datos personales consignados, así como que reúne los requisitos exigidos en la presente convocatoria para ser admitido en la correspondiente
prueba selectiva.
CONSIENTE, CON LA FIRMA DE LA SOLICITUD la verificación de los siguientes datos: DNI/NIE, situación de desempleo, situación de discapacidad (excepto para
la Comunidad Autónoma de País Vasco y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) y condición de familia numerosa (excepto para la Comunidad Autónoma de Castilla No
y León y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla). Si no consiente, para la verificación de datos, marcando la casilla indicada a tal efecto en el modelo de solicitud
deberá presentar los documentos acreditativos correspondientes.
Si se acoge a la exención de tasas por desempleo, DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente (900 euros). No

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO

MADRID a 16 de septiembre de 2019 Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T para
la recaudación de TASAS
Firma:
Importe euros: 30,49
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la administración
 MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2019
Nº Justificante: 7900016553240

DATOS PERSONALES
Nº identificación: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
05447993Y MARIA GARCIA GONZALEZ
Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:
CALLE LOS YEBENES, 111 5A
Municipio: Provincia: País: Código postal:
MADRID MADRID ESPAÑA 28047
Fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Código Correo electrónico:
Mujer nacionalidad:
DD MM AAAA
ESPAÑA xxmaria.garciaxx@gmail.com
0 6 0 1 1 9 9 6 Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil: Teléfono 2: Título homologado: Situación administrativa ¿Aporta documento de
extranjeros: identidad?
34 648463037
Si No

DATOS CONVOCATORIA
LOCALIDAD donde desea realizar el ejercicio: MADRID

¿Opta por el cupo de plazas para personas con discapacidad?: Si No

Prueba selectiva Ámbito Ámbito Ámbito Ámbito
para: Medicina Farmacia Enfermería Química Biología Psicología Física
Nombre completo de la titulación que aporta: Código titul. Estudios realizados

GRADO EN FARMACIA Año inicio 2 0 1 4 Año final 2 0 1 9

Universidad que expidió el título de Graduado/Licenciado/Diplomado (especificar país) UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID (ESPAÑA)
I. EXPEDIENTE ACADÉMICO II. TESIS DOCTORAL
RESERVADO A LA A: N: S: MH:
ADMINISTRACIÓN

¿Ha sido admitido a examen en alguna Si No Ha presentado renuncia previa y expresa a plaza en
convocatoria? formación como residente
Causa de exención o bonificación de tasas
Familia Numerosa ¿Aporta documento de desempleo?
Discapacidad igual Si No
o superior al 33% Víctima terrorismo Desempleo C. Especial C. General

El abajo firmante DECLARA: que son ciertos los datos personales consignados, así como que reúne los requisitos exigidos en la presente convocatoria para ser admitido en la correspondiente
prueba selectiva.
CONSIENTE, CON LA FIRMA DE LA SOLICITUD la verificación de los siguientes datos: DNI/NIE, situación de desempleo, situación de discapacidad (excepto para
la Comunidad Autónoma de País Vasco y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) y condición de familia numerosa (excepto para la Comunidad Autónoma de Castilla No
y León y Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla). Si no consiente, para la verificación de datos, marcando la casilla indicada a tal efecto en el modelo de solicitud
deberá presentar los documentos acreditativos correspondientes.
Si se acoge a la exención de tasas por desempleo, DECLARA carecer de rentas superiores en cómputo mensual al salario mínimo interprofesional vigente (900 euros). No

RESERVADO A LA A N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ADMINISTRACIÓN
Admitido No Admitido
SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO
DECLARANTE INGRESO

MADRID a 16 de septiembre de 2019 Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T para
la recaudación de TASAS
Firma:
Importe euros: 30,49
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la persona interesada
 MINISTERIO
GOBIERNO
DE SANIDAD, CONSUMO
DE ESPAÑA
Y BIENESTAR SOCIAL

Solicitud de admisión a Pruebas selectivas de acceso a Formación Sanitaria Especializada y liquidación de tasa de derechos de examen.

Ejercicio: 2019
Nº Justificante: 7900016553240

DATOS PERSONALES
Nº identificación: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
05447993Y MARIA GARCIA GONZALEZ
Domicilio, calle, plaza, urb. etc. y nº escalera, piso, etc:
CALLE LOS YEBENES, 111 5A
Municipio: Provincia: País: Código postal:
MADRID MADRID ESPAÑA 28047
Fecha de nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Código Correo electrónico:
Mujer nacionalidad:
DD MM AAAA
ESPAÑA xxmaria.garciaxx@gmail.com
0 6 0 1 1 9 9 6 Hombre

Prefijo del país / Teléfono móvil: Teléfono 2: Título homologado: Situación administrativa ¿Aporta documento de
extranjeros: identidad?
34 648463037
Si No

DATOS CONVOCATORIA

SR. SECRETARIO GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO

DECLARANTE INGRESO

MADRID a 16 de septiembre de 2019 Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida de la A.E.A.T para
la recaudación de TASAS
Firma:
Importe euros: 30,49
Forma de pago: En efectivo Pago electrónico
Código cuenta cliente (CCC)
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

(Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada )Ejemplar para la Entidad colaboradora