CONJUNTO CERRADO LOS NOGALES Versión 1.

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ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y PERFIL
Vigencia 2019
SOCIODEMOGRAFICO

Nombre:
Cargo:
Área: Administrativa: Operativa
Encierre en un círculo, no deje preguntas sin
contestar.
7. ESTADO CIVIL
1. EDAD a) Soltero (a)
a) Menor de 18 años. b) Casado (a)
b) 18-27 años c) Unión Libre
c) 28-37 d) Separado (a)/Divorciado
d) 38-47 años e) Viudo (a)
e) 48 años o más.
8. NUMERO DE PERSONAS A CARGO
2. GENERO a) Ninguna
a) Masculino b) 1-3 personas
b) Femenino c) 4-6 personas
d) Más de 6 personas
3. NIVEL DE ESCOLARIDAD
a) Primaria 9. TIPO DE VIVIENDA.
b) Secundaria a) Casa
c) Técnico b) Apartamento
d) Tecnólogo c) Habitación
e) Universitario
f) Especialista 10. TENENCIA DE VIVIENDA
a) Propia
4. USO DE TIEMPO LIBRE b) Arrendo
a) Otro trabajo c) Familiar
b) Labores domesticas d) Anticres
c) Recreación y deporte
d) Estudio 11. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
e) Ninguno a) Mínimo legal (S.M.L)
b) Entre 1 a 3 S.M.L.
5. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA c) Entre 4 a 5 S.M.L.
a) Menos de 1 año d) Entre 5 a 6 S.M.L.
b) De 1 a 5 años e) Más de 7 S.M.L
c) De 5 a 10 años
d) De 10 a 15 años 12. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
e) Más de 15 años a) Menos de 1 año
b) De 1 a 5 años
6. TIPO DE CONTRATO c) De 5 a 10 años
a) Contrato a término fijo d) De 10 a 15 años
b) Contrato a término indefinido e) Más de 15 años
c) Contrato por prestación de servicios

Peso: _____ Altura: ______

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Marque con una X la respuesta.

1. ANTECEDENTES MÉDICOS GENERALES

¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO

ENFERMEDADES O CONDICIONES?
Enfermedades del corazón
Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis
Diabetes (azúcar alta en la sangre)
Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia
Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo,
osteoporosis
Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces
nerviosas, ciática, escoliosis o fractura
Enfermedades digestivas
Enfermedades de la piel
Alergias en piel o vías respiratorias
Trastornos de audición
Alteraciones visuales
Hipertensión arterial o tensión alta
Colesterol o Triglicéridos elevados
Amputaciones en los brazos, piernas, falanges
Acortamiento de una pierna?
Hernias (inguinal, abdominal)?
Várices en las piernas

2. SINTOMATOLOGÍA ÚLTIMOS SEIS MESES

¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ NO

Dolor en el pecho o palpitaciones
Ahogo o asfixia al caminar
GENERAL
ESTADO
FÍSICO

Tos persistente por más de 1 mes

Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,
tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras
Fracturas
Adormecimiento u hormigueo
MMS

MMII

Disminución de la fuerza
S

Dolor o inflamación

3. HÁBITOS

¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI NO

Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente
Practica deportes de choque o de mano
Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana
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4. SINTOMATOLOGÍA DURANTE EL TRABAJO

DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO

Dolor en el cuello
Dolor en los hombros
Dolor en los codos, muñecas o manos
Dolor en la espalda
Dolor en la cintura
Dolor en las rodillas, tobillos o pies
El dolor aumenta con la actividad
El dolor aumenta con el reposo
El dolor es permanente

5. COMPONENTE PSICOSOCIAL

III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
Dificultades para dormirse (insomnio)
Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas
Cansancio, aburrimiento o desgano
Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos
Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir
Siente que no puede manejar los problemas de su vida
Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral,
descontento con el trabajo
Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes
Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo
Tiene problemas con sus familiares

6. ¿ha sufrido accidentes de trabajo? SI______ NO _____

¿Cuál?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________
7. ¿Está en proceso de calificación de enfermedad laboral? SI___ NO ____
¿Cuál?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

OBSERVACIONES FINALES:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_________________________
NOMBRE DEL TRABAJADOR
C.C.