Low Minimal Flow Anaesthesie BK 9101155 PT BR

D-38293-2015
Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo

e fluxo metabólico
Técnicas clínicas para
sistemas de reinalação
Christian Hönemann
Bert Mierke
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
O conhecimento médico está sujeito a constantes mudanças como resultado de
pesquisas e experiências clínicas. Os autores deste livro pretendem garantir que as
visões, opiniões e considerações constantes deste livro, especialmente as referentes
a aplicações e efeitos, correspondam ao estado atual do conhecimento. Porém,
isso não isenta o leitor da obrigação de assumir a responsabilidade por medidas
clínicas. O uso de nomes registrados, marcas comerciais, etc. nesta publicação
não significa que esses nomes não estejam cobertos pelas leis e regulamentos de
proteção aplicáveis, mesmo se não houver declarações específicas a esse respeito.
Todos os direitos deste livro, especialmente os de reproduzi-lo e copiá-lo estão
reservados à Drägerwerk AG & Co. KGaA. Nenhuma parte desta obra pode ser
reproduzida ou armazenada de qualquer forma em meios mecânicos, eletrônicos ou
fotográficos sem a autorização prévia por escrito da Drägerwerk AG & Co. KGaA.
Fabius®, Primus®, Zeus® e Perseus® são marcas comerciais da Dräger.
AUTORES
Christian Hönemann Bert Mierke

PhD, MD PhD, MD
Vice-Diretor Médico Diretor Médico

Médico-chefe do colegiado do Médico-chefe da Clínica de
Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva, Anestesiologia e Terapia Intensiva
St. Marienhospital Vechta Catholic Clinics St. Elisabeth GmbH, Lindenstraße 3–7,
Oldenburger Münsterland, 49401 Damme, Alemanha
Marienstraβe 6–8, 49377 Vechta, Alemanha
Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo
e fluxo metabólico
Técnicas clínicas para uso com
sistemas de reinalação
AGRADECIMENTOS: À FRENTE DO SEU TEMPO
O professor Jan A. Baum (falecido em 13 de setembro de 2009) com
certeza esteve mais de duas décadas à frente do seu tempo. Muito antes
da menção à realização de anestesia usando oxigênio puro como gás
transportador, antes mesmo de qualquer debate sobre o uso de doses
altas de oxigênio concentrado para evitar infecções intraoperatórias,
o professor Baum já havia adotado o uso do oxigênio como gás
transportador. No artigo produzido em conjunto com colaboradores,
o professor van Aken e professor Bohrmann, já haviam estabelecido
referências ainda nos anos de 2001 a 2004.
O professor Baum pode, sem sombra de dúvidas, ser descrito como um

dos pioneiros em anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo. Ele também
descreveu a anestesia de fluxo metabólico usando oxigênio puro como
gás transportador. Desse modo, simplificou e aperfeiçoou a anestesia
de fluxo mínimo.
Dada a imensidão do seu trabalho, seria difícil prestar tributo a cada uma
das publicações. Entretanto, não teria sido possível elaborar este livro se o
professor Jan A. Baum não tivesse antes conduzido seu fabuloso trabalho.
Dessa forma, gostaríamos de dedicar o presente trabalho a ele.
Além disso, gostaríamos de prestar nossos genuínos agradecimentos ao

professor Jan A. Baum pelas excelentes instruções e treinamentos durante
nosso trabalho em Damme.
Também gostaríamos de prestar nossos sinceros agradecimentos a

Sven Olaf Maak, da Drägerwerk AG & Co. KGaA, pelo esplêndido
auxílio na elaboração deste livro.
Priv. Doz. Dr. med. Christian Hönemann Dr. med. Bert Mierke
ÍNDICE
01 Introdução/Definição 1.1 Anestesia de baixo fluxo 07

dos termos 1.2 Sistemas de reinalação 11
1.3 Diferenciação dos sistemas anestésicos 13
02 Benefícios da anestesia de 2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento,

baixo fluxo função pulmonar 20
2.2 Benefícios ecológicos 24
2.3 Economia de custos — benefícios econômicos 24
2.4 Menor contaminação por anestésicos voláteis 27
03 Condições das anestesias de 3.1 Consumo de oxigênio 30

baixo fluxo e de fluxo mínimo 3.2 Absorção dos gases anestésicos 31
3.3 Absorção de óxido nitroso 36
3.4 Controle pelo valor da CAM 37
3.5 Efeitos da redução do fluxo de gás fresco 44
3.6 Monitorização 48
04 Realização da anestesia de 4.1 Anestesia de fluxo mínimo usando a mistura

fluxo mínimo de oxigênio e ar como gás transportador 52
4.1.1 Dicas práticas 54
4.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de oxigênio e ar 55
4.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio
como gás transportador 58
4.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puro 62
4.3 Anestesia de fluxo mínimo usando a mistura de oxigênio
e óxido nitroso como gás transportador 68
4.3.2 Discussão 73
01 | ANESTESIA DE BAIXO FLUXO, FLUXO MÍNIMO E FLUXO METABÓLICO
05 Requisitos técnicos da máquina 5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia 78

de anestesia 5.2 Saída máxima do vaporizador dependendo do gás anestésico 79
5.3 Constante de tempo e volume do circuito 83
06 Contraindicações da anestesia 6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo 86

de baixo fluxo
07 Adoção e perspectiva 7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo 90

7.2 Perspectivas — anestesia de baixo fluxo? 91
08 Referências bibliográficas 8.1 Referências 94

8.2 Índice de figuras 98
8.3 Índice de palavras-chave 101
8.4 Código de cores 103
01
01 Introdução/Definição dos termos
As variadas opções de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo apresentam

técnicas clínicas suficientes para o uso com sistema de reinalação. As
vantagens dos sistemas de reinalação somente podem ser obtidas quando
a anestesia de baixo fluxo é usada. Desse modo, quando for realizada a
anestesia inalatória com sistema de reinalação na prática clínica cotidiana,
o fluxo do gás fresco deve ser o mais baixo possível. Esse é o único meio
para que a emissão de excesso de gases anestésicos seja reduzida ao
mínimo, e as vantagens do melhor condicionamento dos gases
respiratórios sejam obtidas.
1.1 Anestesia de baixo fluxo

As anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo são caracterizadas
pela vazão do fluxo de gás fresco (L/min) alimentado ao circuito de
gases respiratórios da unidade. O fator decisivo é que o fluxo de gás
fresco seja claramente menor que o volume-minuto respiratório do
paciente. Se for ajustado um fluxo menor de gás fresco, os gases
anestésicos no ar exalado pelo paciente são retornados ao paciente
por meio de um sistema de reinalação fechado ou semifechado,
depois das ligações químicas do CO2. Esse processo explica o nome
sistema de reinalação. Como resultado do fluxo desse processo, o
volume de reinalação aumenta consecutivamente, reduzindo o fluxo de
gás fresco, e o volume de gás excedente diminui continuamente.
Os seguintes procedimentos notáveis fazem parte da propedêutica

anestésica e são empregados com anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo:
1) Na anestesia de baixo fluxo, o fluxo de gás fresco é reduzido a 1,0 L/min.

Esse método foi descrito pela primeira vez por Foldes et al. em 1952;1, 2
2) Na anestesia de fluxo mínimo, descrita pela primeira vez por Virtue, em
1974, o fluxo de gás fresco é reduzido para 0,5 L/min.3
06|07
Se não houver nenhum vazamento no

circuito, o fluxo de gás fresco pode ser
reduzido continuamente até o volume
que o paciente esteja absorvendo e
metabolizando enquanto se encontra
sob anestesia.
No circuito fechado, faz-se a distinção

entre as anestesias não quantitativa Sistema de reinalação
Semi-closed
e quantitativa. semifechado
rebreathing system
Na anestesia não quantitativa, o

anestesista mantém um volume constante
no circuito mediante o ajuste do fluxo de
gás fresco, de modo que o preenchimento FluxoLow-flow
de gás fresco Fluxo de gás fresco
Minimal-flow
do sistema respiratório e o padrão de naanaesthesia
anestesia de naanaesthesia
anestesia de
baixo
fresh fluxo:
gas flow: fluxo gas
fresh mínimo:
flow:
respiração não são alterados. 1,0 L/min
L/min 0,5 L/min
1.0 0.5 L/min
Diferentemente, quando é realizada a

anestesia quantitativa com circuitos
D-44237-2015
fluxo
freshdegas
gásflow
fresco
fechados, a máquina de anestesia mantém
constantes, não apenas o preenchimento
com gás, o padrão de respiração e as
pressões internas, mas também a
composição do gás fresco, em termos de
gases transportadores e anestésicos
voláteis (se necessário, com óxido
nitroso). Desse modo, o total de gases
administrados sempre corresponde à
absorção real de gases pelo paciente. 4,5
Esse tipo de anestesia quantitativa pode
ser realizado usando a máquina de
anestesia Dräger Zeus IE.
01
Anestesias
Low-flow, de baixo fluxo, and
minimal-flow fluxo
mínimo e anestesia
metabolic-flow de fluxo
anaesthesia
metabólico no sistema desystem
in the rebreathing reinalação
SistemaClosed
de reinalação
fechado
rebreathing system
Fluxo de gás fresco

Metabolic-flow Anestesiaanaesthesia
Quantitative quantitativa in
nothe
Anestesia não quantitativa
Non-quantitative no
anaesthesia
naanaesthesia
anestesia de circuito
closedfechado — Zeus®IEIE
system—Zeus®
circuito praticamente
in the almost fechado
closed system
fluxo
freshmetabólico:
gas flow: Volume de gás
Constant gas constante
volume and ea
Volume de gás
Constant gas constante
volume
0,35 L/min
0.35 L/min composição do gás
gas composition
fluxogas
fresh de flow
gás fresco
Fig. 1: Visão geral das anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico
no sistema de reinalação (modificado de Baum JA6)
08|09
absorção total de gás

total gas uptake Fig. 2: Anestesias de baixo
[mL/min]
[mL/min] fluxo e fluxo mínimo com
uma mistura de O2/N 2O
anestesia
low-flow de baixo fluxo
anaesthesia
4.000 anestesia de
minimal-flow fluxo mínimo
anaesthesia
como gás transportador
anestesia nãoanaesthesia
non-quantitative quantitativa no sistema respiratório
inno
thecircuito fechado
closed system
semifechado Primus
óxido oxide
nitrous nitroso
(N2(N
O)2O)
(modificado de Baum JA 6)
1.400
sevoflurano
sevoflurane
1.200 oxigênio
oxygen (O2)(O2)
1 L/min (baixo fluxo)
1.000
1 L/min (low-flow) Gases transportadores:
O2/N 2O
800
600 0,5
0.5 L/min
L/min (fluxo mínimo)
(minimal-flow)
400
⩒NNOO
2 2
200 ⩒Sevo
D-44238-2015
Sevo
⩒OO2 2
0
tempo
time
evo
absorção total de gás

total gas uptake Fig. 3: Anestesias de baixo
[mL/min]
[mL/min] fluxo, fluxo mínimo e fluxo
anestesia
low-flow de baixo fluxo
anaesthesia metabólico (modificado de
4.000 anestesia de
anaesthesia Baum JA6)
anestesia deanaesthesia
metabolic-flow fluxo metabólico
sevoflurano
sevoflurane
oxigênio
oxygen (O2)(O2)
1.400 absorção
total total(quantitative
gas uptake do gás (anestesia
anaesthesia
inquantitativa no circuito fechado
the closed system—Zeus IE) — Zeus IE)
1.200
1 L/min (baixo
1 l/min fluxo)
(low-flow)
1.000
800
600 0,5 L/min (minimal-flow)

0.5 (fluxo mínimo)
400 0,350.35
L/min (fluxo
L/min metabólico)
(metabolic-flow)
⩒Sevo
Sevo
200
D-44239-2015
⩒OO2
2
0
2 4 6 60
tempo
time [min]
[min]
01
1.2 Sistemas de reinalação

Como já foi mencionado, o requisito básico para a realização de anestesia
com baixo fluxo de gás fresco é o uso de um sistema de reinalação. Com
esse sistema, os gases não usados e o anestésico presente no ar
expirado pelo paciente são reutilizados no gás da inalação.
Os sistemas de reinalação usados atualmente correspondem aos circuitos

convencionais (por exemplo, os das famílias de produtos Dräger, Fabius®,
Primus®/Primus® Infinity® Empowered (IE), Zeus®/Zeus® Infinity®
Empowered (IE) e Perseus® A500). Uma característica comum desses
sistemas é o absorvedor de dióxido de carbono: ele se liga ao dióxido de
carbono expirado e retira-o quimicamente do circuito de reinalação.
Durante a retirada, também são gerados calor (ΔT) e umidade (H2O),
ajudando a condicionar o gás respiratório no circuito. A absorção de CO2
requer o uso de cal sodada. Atualmente, ela é composta principalmente
por hidróxido de cálcio (Ca(OH)2).
A reação de absorção é exotérmica, e seus produtos finais são carbonato

de cálcio, água e calor:
Ca(OH)2 + CO2 → CaCO3 + H2O + ΔT (calor)
10|11
porcentagem
percentage of de volume Fig. 4: Porcentagem de ar
de reinalação
rebreathing [%] [%]
volume expirado que, dependendo
80 do fluxo seguinte à adição
de gás fresco e descarga de
gás excedente, é retornado
60 ao paciente (modificado de
Hönemann C 7)
40
20
D-44240-2015
fluxo
freshde
gasgás fresco
flow
0
[L/min]
[L/min]
1 2 3 4 5 6
A perda contínua de gases pelo circuito, como resultado do consumo de

oxigênio e do enriquecimento de gases anestésicos nos tecidos (além de
possíveis vazamentos do sistema), é compensada pela introdução de gás
fresco no sistema respiratório.
Para condicionar o gás respiratório, o absorvedor deve ser inserido no

ramo inspiratório do sistema respiratório, de modo que a porção reinalada
do ar expirado o atravesse. Como há liberação de calor e água durante a
reação química, o absorvedor ajuda a condicionar os gases respiratórios
que serão inalados.8
01
1.3 Diferenciação dos circuitos anestésicos

Para diferenciar os circuitos respiratórios conforme critérios de
desenho técnico, são usados os termos aberto, semiaberto,
semifechado e fechado. Esses termos, contudo, não são mais adequados
para classificar apropriadamente os circuitos anestésicos: a subdivisão
deles em circuitos com e sem reinalação parece ser mais adequada.9
Conforme o fluxo de gás fresco, os sistemas de reinalação podem ser
semiabertos, semifechados ou fechados. A dimensão da reinalação é
determinada pelo fluxo de gás fresco.
Quanto menor o fluxo de gás fresco, maior a quantidade reinalada

e menor a porção de gás excedente.
CIRCUITO SEMIABERTO
Para reinalação parcial, é usado um sistema de reinalação semiaberto.
O fluxo de gás fresco deve ser duas a três vezes superior ao
volume-minuto para que o volume expiratório possa ser expulso do
circuito antes da inspiração seguinte. Fluxo que corresponde a um
valor pré-determinado > 6 L/min.
CIRCUITO SEMIFECHADO
No circuito semifechado, o paciente reinala uma porção do ar expirado,
e a mistura de gases não recirculada é expelida do sistema na forma
de gás excedente. A maior parte é transmitida de volta ao paciente.
Como resultado, é criado um circuito funcional.
O volume de gás fresco aportado no circuito anestésico é, portanto, maior

que a absorção de gás pelo paciente e, ao mesmo tempo, menor que o
volume-minuto. O volume de gás recirculado é inversamente proporcional
12|13
ao fluxo de gás fresco, e o volume de gás excedente, diretamente

proporcional. À medida que a porção reinalada aumenta, a diferença
entre a composição do anestésico volátil e a do gás fresco aumenta.
Nos circuitos anestésicos semifechados, o fluxo de gás fresco fica entre

0,5 e 6 L/min.
Diagrama do Válvula APL

fluxo de gás Man
20 AGFS
Gás Definição de
PEEP/Pmáx
P Derivação
APL
Paciente
Balão
respiratório
Sistema
Absorvedor
respiratório
Desacoplamento
de gás fresco
Vaporizador Misturador eletrônico

N 2O
Ar
O2 de segurança
O2
Ventilador Entrada de O2 pressurizado
D-44241-2015
Fluxo de O2 Administração do gás
Fig. 5: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Primus/Primus IE como exemplo
01
ANESTESIA NÃO QUANTITATIVA NO CIRCUITO PRATICAMENTE FECHADO

O circuito anestésico fechado leva toda a mistura de gases expirados
de volta ao paciente depois de o dióxido de carbono ser eliminado pelo
absorvedor interposto. Desse modo, o fluxo de gás fresco no circuito pode
ser reduzido o suficiente para que sejam repostas apenas as pequenas
quantidades de gás que já tenham sido metabolizadas ou difundidas. O
gás excedente não escapa mais do circuito. É nisso que consiste o uso de
um sistema de reinalação fechado (anestesia não quantitativa). A anestesia
não quantitativa com um circuito fechado pode ser realizada na maioria das
máquinas de anestesia.
Bastam que alguns requisitos sejam cumpridos: os circuitos respiratórios

precisam ser suficientemente acoplados (sem vazamentos); as máquinas
de anestesia precisam permitir a configuração de fluxos muito pequenos de
gás fresco; a administração do gás anestésico deve ser exata o suficiente
na faixa de baixo fluxo, e a máquina deve garantir a monitorização completa
da composição do gás anestésico (consulte o capítulo 3.6, Monitorização,
página 48).
Os desequilíbrios rápidos entre o volume de gás fresco e o consumo/

absorção, e também os vazamentos, podem ser compensados por um
reservatório de gás, por exemplo, uma bolsa. Isso está incorporado a todas
as máquinas da Dräger com sistema de reinalação (famílias de produtos da
Dräger Fabius, Primus/Primus IE, Zeus/Zeus IE e Perseus A500).
14|15
Diagrama do Válvula APL
fluxo de gás Gás

Man
Exaustão
Definição de
PEEP/Pmáx
P
Paciente
Balão respiratório
Sistema Absorvedor
respiratório
Administração
Adicional O2
do gás
Suprimentos
D-44242-2015
Vaporizador O2
Auxiliar O2
Misturador N 2O
eletrônico Ar
Fig. 6: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Perseus A500 como exemplo
01
ANESTESIA QUANTITATIVA NO CIRCUITO FECHADO

(CIRCUITO FECHADO — AUTOCONTROLE)
A anestesia quantitativa com circuito fechado requer o controle eletrônico
da dosagem do gás e do anestésico por meio de um controle de circuito
fechado com feedback.
Até o momento, o princípio da dosagem só é comum em algumas poucas

máquinas de anestesia. Esse tipo de sistema de controle pode ser
encontrado, por exemplo, na Zeus/Zeus IE.
Diagrama do
fluxo de gás
Analisador de Válvula APL
gás do paciente
Exaustão
Definição de
PEEP/Pmáx
Paciente Analisador de
gás do paciente
Sistema
respiratório
Absorvedor
Balão
respiratório
D-44243-2015
Fig. 7: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Zeus/Zeus IE como exemplo
16|17
02
02 Benefícios da anestesia de baixo fluxo
2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento, função pulmonar 20

2.2 Benefícios ecológicos 24
2.3 Economias — benefícios econômicos 24
2.4 Menos contaminação com anestésicos voláteis 27
02 Benefícios da anestesia de baixo fluxo
2.1 Benefícios clínicos—umidificação,

aquecimento, função pulmonar
A importância do condicionamento do gás respiratório para o paciente
anestesiado já é conhecida há algum tempo.10, 11, 12 A necessidade
de condicionar o gás respiratório para pacientes entubados ou
traqueostomizados em terapia intensiva é atualmente inquestionável.
A substituição do trato respiratório superior por uma máscara laríngea
ou um tubo endotraqueal impede completamente o desempenho das
funções fisiológicas (umidificação e aquecimento do gás respiratório).
O condicionamento inadequado do gás respiratório implica o risco de
interferir nas funções do epitélio ciliado e, por conseguinte, na depuração
mucociliar. As consequências do condicionamento inadequado do gás
respiratório compreendem danos ao epitélio do trato respiratório, o que,
por exemplo, resulta em refluxo de secreções, obstrução dos bronquíolos
e favorecimento de microatelectasias.
Portanto, durante anestesias prolongadas, a umidade absoluta deve

estar entre 17 e 30 mg H2O/L com uma temperatura do gás anestésico
de pelo menos 28 °C. Demandas que são atendidas pela anestesia
de fluxo mínimo: no uso clínico, por exemplo, a umidade absoluta
desejada é atingida depois de apenas 15 minutos e, depois de uma a
duas horas, o aquecimento necessário do gás respiratório é alcançado
(veja a figura 8).13, 14
Desse modo, nos sistemas de fluxo mínimo ou fluxo metabólico,

recomendamos a redução do fluxo de gás fresco mesmo em
procedimentos relativamente curtos que duram entre 15 e 30 minutos.
O departamento de radiologia em Vechta, Alemanha, usa braquiterapia

HDR com pós-carregamento para o tratamento de câncer. As intervenções
de alta dose duram de uma a duas horas e são realizadas sob anestesia
geral com intubação endotraqueal.
02
umidade absoluta
absolute humidity [mgH
[mgH2O/L]
2
O/L] Fig. 8: Comparação de
35 umidades absolutas do gás
30
respiratório inspiratório
25 Grupo 1: Fluxo de gás

20 fresco 1 L/min (0,5 L/min O 2 +
0,5 L/min N 2 O) + desflurano;
15
Grupo 2: Fluxo de gás fresco
10 3 L/min (1,5 L/min O 2 +
grupo
group 11 1,5 L/min N 2 O) + desflurano
5 grupo
group 22 (modificado de Bilgi M et al.15)
0
0 5 10 15 30 45 60 90 120
tempo [min]
time [min]
0.05 valores
*pp<<0,05 values atnos momentos
times 10, 15, 30,10,
40,15,
60,30,
90 40,
and 60,
120 90 e 120after
minutes minutos depois da
intubação traquealcompared
tracheal intubation em comparação com
with time 0 o momento
in group 1 0 no grupo 1
**p p< <0,05
0.05 Valores
values atnos momentos
times 10, 15, 30,10,
40, 15,
60,30,
90 40,
and 60,
120 90 e 120
minutes minutos
after depois da
D-44244-2015
intubação traquealcompared
tracheal intubation em comparação com
with time 0 o momento
in group 2 0 no grupo 2
0.05 Valores
+p p< <0,05 values forpara comparação
comparison betweenentre
bothosgroups
grupos
O caso é iniciado com propofol (2 mg/kg), sufentanila (0,15 a 0,25 µg/kg)

e cloreto de rocurônio (0,4 a 0,6 mg/kg). A anestesia é então continuada
na forma de anestesia inalatória.
Três grupos com diferentes fluxos de gás fresco foram comparados.

Foram usados fluxos de gás fresco de 2 ou 6 L/min mantidos por toda a
anestesia. Em um terceiro grupo, o anestésico inalatório foi administrado
com um fluxo de gás fresco de 1 L/min. Quando a CAM de 0,9 foi
alcançada, o fluxo de gás fresco foi reduzido para 0,35 L/min.
As três figuras a seguir mostram os parâmetros de medição (temperatura

do gás respiratório, umidade relativa e absoluta do gás respiratório).
Eles foram medidos no conector Y, no ramo inspiratório da máquina
de anestesia.
20|21
temperatura
breathing gasdo gás respiratório
temperature [°C] [°C]
26
Fig. 9: Temperatura do gás
respiratório em °C medida
no conector Y, no ramo
inspiratório da máquina de
25
anestesia Dräger Primus

durante a anestesia
24 fluxo
fresh de
gasgás
flowfresco 0,35 L/min
0.35 L/min
fluxo
fresh de
gasgás
flowfresco 2 L/min
2 L/min
fluxo
fresh de
gasgás
flowfresco 6 L/min
6 L/min
23
22
21
D-44245-2015
20 duração daanaesthesia
duration of anestesia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 [min]
[min]
Máquina de anestesia: Dräger Primus
Anaesthesia machine: Dräger Primus
Sistema de mangueira:Dräger
Hose system: Mangueira de respiração
breathing Dräger,
hose, silicone, silicone,
multiway, multidirecional,
1.5 m, not heated 1,5 m, não aquecida
umidade relativa do
relative breathing gás
gas respiratório
humidity [%] [%]
100
Fig. 10: Umidade relativa
em % medida no conector
90
fluxo
freshde
gasgás fresco
flow 0,35 L/min
0.35 L/min
Y, no ramo inspiratório
fluxo
freshde
gasgás fresco
flow 2 L/min
2 L/min
da máquina de anestesia
fluxo
freshde
gasgás fresco
flow 6 L/min
6 L/min Dräger Primus durante
80
a anestesia
70
60
50
duração
durationda
of anestesia
D-44246-2015
40 anaesthesia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 [min]
[min]
Sistema de mangueira: Dräger
Hose system: mangueira de respiração
breathing Dräger,
hose, silicone, silicone,
multiway, 1.5multidirecional,
m, not heated 1,5 m, não aquecida
02
umidade absoluta do
absolute breathing gasgás respiratório
humidity [g/m3] [g/m ]
3
25
Fig. 11: Umidade absoluta
23 em g/m³ medida no
conector Y, no ramo
21
inspiratório da máquina de
19
fluxo gas
fresh de gás
flowfresco 0,35 L/min
0.35 L/min anestesia Dräger Primus
fluxo gas
fresh de gás
flowfresco 2 L/min
2 L/min durante a anestesia
17 fluxo gas
fresh de gás
flowfresco 6 L/min
6 L/min
15
13
11
5 duração
duration da anestesia
of anaesthesia
100 [min]
D-44247-2015
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 [min]
Sistema de mangueira: mangueira de respiração Dräger, silicone, multidirecional, 1,5 m, não aquecida
Hose system: Dräger breathing hose, silicone, multiway, 1.5 m, not heated
O baixo fluxo de gás fresco também tem um efeito positivo na temperatura

corporal (veja a figura 12).
37
temperatura
temperature[°C]
[°C]
Fig. 12: Temperatura
corporal esofágica média
com diferentes fluxos de
gás fresco (0,5 versus
5 L/min) (modificado de
0,5
0.5L/min
36 L/min Aldrete et al. 16)
35
5 L/min
5 L/min
D-44248-2015
34 tempo [min]
time [min]
15 45 75 105 135 165
22|23
2.2 Benefícios ecológicos

Uma das características da anestesia de alto fluxo é a emissão de
grandes quantidades de anestésicos voláteis. Ela não apenas polui o
meio ambiente como também tem peso adicional em orçamentos
apertados. A conscientização ambiental crescente e os regulamentos de
segurança industrial cada vez mais rigorosos, sem falar das preocupações
com os custos, exigem atualmente que os procedimentos clínicos
relacionados à anestesia sejam repensados. Desse modo, a emissão de
gases de anestesia deve ser reduzida para o nível mínimo inevitável, e os
anestésicos não usados devem ser reaproveitados. As anestesias de
baixo fluxo e fluxo mínimo atendem essas demandas.
Apesar dessas vantagens óbvias, os médicos ainda têm ressalvas com o

uso mais frequente desses procedimentos. Para adotar métodos diferentes,
é preciso iniciar uma mudança no pensamento e depois alterar os
procedimentos usuais de acordo. O compromisso com esse novo
modo de pensar compensará devido aos benefícios ecológicos e
econômicos resultantes.
2.3 Economia—benefícios econômicos

O uso de anestesia de baixo fluxo e de fluxo mínimo reduz a quantidade
necessária de anestésico, principalmente dos que contribuem para o efeito
estufa, e também de óxido nitroso e de oxigênio. O benefício ecológico é
acompanhado por uma economia significativa. Além de dados coletados há
mais de 20 anos confirmarem uma redução do custo da ordem de 55% a
75% com uma redução do fluxo de gás fresco de 4 a 1 L/min, dados mais
recentes mostram economia potencial semelhante, de aproximadamente
60%. Os dados se basearam no uso consistente de anestesia quantitativa
de circuito fechado comparado ao método convencional, com fluxo de gás
fresco de 3 L/min.17, 18, 19 Embora o uso consistente do método de fluxo
mínimo resulte em um consumo três vezes maior de cal sodada, os custos
associados a ele são praticamente irrelevantes na análise custo-benefício.
02
Euro [€]
Euro [€]
45 Fig. 13: Economias, em
isoflurano
isoflurane Euros, resultantes da
40
sevoflurano
sevoflurane 37,47 anestesia de fluxo mínimo
desflurano
desflurane
35
de 0,5 L/min, em
30 comparação com o método
25
25,37 convencional, que usa fluxo
22,70
de gás fresco de 3 L/min
20 17,69
16,15
15
11,09
10
6,46
5 4,10 3,29
2,47
D-44249-2015
1,65
0,55
0
30 60 90 120 tempo [min]
time [min]
Observação: As economias mostradas nas figuras. 13/14 foram calculadas com base nos custos indiretos
dos gases anestésicos abaixo, incluindo entrega, imposto, etc. (valores médios, data: 10/2013):
Isoflurano 250 mL (Forene, Abbvie) €32,73
Sevoflurano 250 mL (sevorane/sevoflurano, Abbvie/Baxter) €131,92
Desflurano 250 mL (Suprane, Baxter) €81,16
Euro
Euro [€]
[€]
45 43,15 Fig. 14: custo de
43.15 isoflurano
isoflurane
sevoflurano
sevoflurane
anestésicos inalatórios
40
37,20
37.20 desflurano
desflurane em Euros referentes
35
à anestesia inalatória
30 de 2 horas
25
Comparação dos
20
diferentes tipos
15 12,55
12.55 11,89
11.89 11,10
de anestesia
10,77
10.77 11.10
10 9,85
9.85 9,09
9.09
6,15
6.15
5 2,66
1,89
1.89 2.66 1,68
1.68
0
anestesia anaesthesia
quantitativa
D-44250-2015
alto fluxo
high-flow fluxo mínimo
minimal-flow quantitative
4,5 L/min
4.5 L/min 0,5L/min
0.5 L/min 0,5 L/min
0.5 L/min inno
thecircuito fechado
closed system
OO22/N
/N22O
O O e ar
O22/Air
24|25
Além disso, os críticos apontam o fato de que, mesmo calculando-se

corretamente o custo da anestesia inalatória, também é preciso levar em
consideração o custo dos medicamentos intravenosos adicionais, custos
do capital, a depreciação e os custos de inspeção e reparo. Entretanto,
esses custos também estão presentes com o uso dos procedimentos
convencionais ou daqueles que empregam alto fluxo de gás fresco. Portanto,
na nossa opinião, é preciso criar uma demanda clara pelo uso consistente
de anestesia com baixo fluxo de gás fresco no uso cotidiano. Corroboram
esse argumento o fato de que o nível técnico das máquinas de anestesia
permite o uso de baixo fluxo de gás fresco, e que algumas dessas máquinas
são inclusive concebidas para usarem técnicas anestésicas de baixo fluxo.
Em suma, a eficiência dos gases anestésicos usados aumenta conforme

o fluxo de gás fresco é reduzido. Somente com a anestesia quantitativa
com circuito fechado, a relação entre o oxigênio (ou óxido nitroso) e os
anestésicos voláteis pode assumir, temporariamente, um valor máximo de 1.
Então, a eficiência corresponde à relação entre a absorção e a quantidade

de gás fresco e gases anestésicos que são fornecidos, simultaneamente,
ao sistema respiratório.
VU L/min
eficiência =
FGF L/min
VU = absorção do paciente
FGF = fluxo de gás fresco
02
2.4 Menos contaminação com anestésicos

voláteis
Os anestésicos inalatórios modernos pertencem aos grupos dos
hidrocarbonetos fluorados e dos clorofluorcarbonetos (CFCs) parcialmente
substituídos. Eles têm vida longa na atmosfera. Têm, portanto, potencial de
destruição da camada de ozônio que contribui com 5% a 13% dos CFCs
completamente substituídos usados na indústria. A produção anual de
anestésicos voláteis equivale a cerca de 1% da produção anual de CFCs
substituídos. Entretanto, é inquestionável que a demanda pela maior redução
possível de emissões desnecessárias de gases anestésicos levará ao uso
apropriado dos sistemas de reinalação.
A redução dos gases anestésicos de até 90% tem outro efeito benéfico:
a exposição da equipe no ambiente de trabalho de anestesia cai
notavelmente.20
Conforme Virtue et al. 21 conseguiram mostrar, sem um sistema central de

exaustão do gás residual, a contaminação por óxido nitroso no ambiente de
aplicação da anestesia poderia ser reduzida para uma concentração média
ponderada pelo tempo igual a 29 ou 15 ppm, mediante o mero uso
consistente de um sistema de reinalação com redução do fluxo de gás fresco
do N2O para 0,5 L/min (baixo fluxo), ou mesmo 0,2 L/min (fluxo mínimo).
Esses valores ficarem abaixo do limite de 50 ppm determinado pela
autoridade de segurança industrial de Hamburgo, Alemanha, e ainda
seguem as recomendações mais rigorosas do Instituto Nacional de
Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH) dos Estados Unidos, que
sugerem uma concentração máxima permitida de 25 ppm. A diminuição da
contaminação do ambiente de trabalho mediante a redução do consumo de
gás anestésico tem efeitos diretos em todas as áreas de trabalho.
26|27
03
03 Condições para as anestesias de baixo fluxo

e de fluxo mínimo
3.1 Consumo de oxigênio 30
3.2 Absorção dos gases anestésicos 31
3.3 Absorção de óxido nitroso 36
3.4 Controle pelo valor da CAM 37
3.5 Efeitos da redução do fluxo de gás fresco 44
3.6 Monitorização 48
28|29
03 Condições para anestesias de

baixo fluxo e de fluxo mínimo
3.1 Consumo de oxigênio

Além de manter as condições do trato respiratório fisiologicamente mais
bem ajustadas, o uso das técnicas de baixo fluxo também permite que o
consumo de oxigênio, um parâmetro importante, seja monitorizado, ou pelo
menos estimado.
O consumo de oxigênio do paciente durante a anestesia corresponde ao

seu consumo metabólico e pode ser considerado praticamente constante.
Já em 1945, Samuel Brody realizou estudos extensivos do consumo de

energia e oxigênio em animais e em seres humanos. A partir dessa
pesquisa, ele desenvolveu sua fórmula, que ainda hoje é usada
com frequência:22
VO2 = 10 × KG[kg]3/4
VO2 = absorção de oxigênio

KG[kg] = peso corporal em quilogramas
Nos anos seguintes, essa fórmula continuou a ser desenvolvida por vários
autores e foi aplicada à área de superfície corporal, aos compartimentos
corporais e à idade. Contudo, é bastante conhecido que o consumo de
oxigênio é superestimado entre 10% e 20% nos pacientes anestesiados,
particularmente naqueles dos grupos de maior peso. Ainda assim,
continuamos a usar a fórmula de Brody incluindo em nossos cálculos uma
superestimativa do consumo de oxigênio como margem de segurança.
03
A regra geral é de que o consumo de oxigênio em mL/min corresponde,

grosso modo, a:
VO2 = 3,5 × KG [mL/min]
VO2 = absorção de oxigênio em mL/min

kg = peso corporal em quilogramas
O que significa que, por exemplo, para um paciente com 100 quilogramas
de peso, deve-se esperar uma absorção de 350 mL/min.
3.2 Absorção dos gases anestésicos

A absorção dos gases anestésicos baseia-se na farmacocinética e na
farmacodinâmica do anestésico volátil usado. A absorção do agente
anestésico inalatório — assumindo-se uma composição constante dos
gases no circuito anestésico — cai exponencialmente com o decorrer
da anestesia. De acordo com a fórmula de Lowe, ela é proporcional à
concentração e à solubilidade do anestésico desejadas e ao débito
cardíaco.23, 24
VAN = f × CAM × ƛ B/G × Q × t 1/2 [mL/min]
VAN = absorção de anestésicos inalatórios (absorção de gás anestésico) em mL/min

f × CAM = concentração desejada do anestésico expiratório em função da concentração
alveolar mínima do anestésico escolhido (p. ex., 0,8 × CAM)
ƛ B/G = coeficiente de solubilidade sangue-gás
Q = débito cardíaco (dL/min)
Os modelos preditivos, com base no modelo de 5 compartimentos de

Bailey,25 também parecem válidos. Eles permitem o cálculo da distribuição
30|31
dos gases anestésicos no corpo humano. Além disso, os modelos de

cálculo para módulos preditivos são agora usados para gases anestésicos
baseados unicamente em dados empíricos relacionados ao volume de
órgãos, fluxo sanguíneo, padrões de distribuição fisiológica e coeficientes
de solubilidade. Esses modelos calculam os padrões de gases presumidos
e listam os gases que já foram consumidos.26, 27
O que tem grande importância clínica é o fato de a maior absorção dos

gases anestésicos ocorrer nos primeiros minutos — durante o período
conhecido como período de absorção e fase de absorção/fase de
captação. Nas fases seguintes da anestesia constante, a absorção do
gás anestésico é praticamente constante, porque os compartimentos do
paciente podem ser considerados saturados. O fator crucial para a
determinação do efeito real da anestesia é a concentração-alvo no
compartimento de efeito — o cérebro. Igualmente importante é a escolha
de um agente anestésico volátil adequado, que deve ser feita levando-se
em consideração a farmacocinética e a farmacodinâmica. Nem todos os
agentes atualmente em uso são igualmente adequados para a realização
das anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo. A adequação depende,
principalmente, das diferentes solubilidades, das potências anestésicas
associadas e também da absorção fisiológica do agente.28
absorção total dos anestésicos voláteis [mL/min]

total uptake of volatile anaesthetics [mL/min]
Fig. 15: Absorção total
de agentes anestésicos
140
desflurano
desflurane voláteis (concentração
120 isoflurano
isoflurane
sevoflurano
sevoflurane
expiratória — estado
100
desejado: 0,9 × CAM)
80
60
40
20
D-44251-2015
0 tempo [min]
time [min]
10 30 50 70 90 110
03
1,4
1,2
1
] 50
concentração de isoflurano [CAM
0,8
0,6
0,4 4,0 L/min 0,5 L/min 0,5 L/min

a 2,5 %vol a 5,0 %vol a 0 %vol
fluxo de gás fresco/configuração
do vaporizador
0,2
0
concentração inspiratória
concentração expiratória
D-44252-2015
-0,2
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]
Fig. 16: Concentração Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM

inspiratória e expiratória de Veja ainda os ajustes do vaporizador no diagrama do
isoflurano durante anestesia procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura
inalatória com O2 e ar como de oxigênio e ar como gás transportador.
gases transportadores
Comece com fluxo de gás fresco de 4 L/min, vaporizador
configurado a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
Gráfico ilustrativo com base no CAM for alcançado, mude o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min
modelo de 5 compartimentos e a configuração do vaporizador para 5%.
de acordo com Bailey25 Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador para 0 %vol.
Não mude o fluxo de gás fresco.
Use as várias constantes de tempo para ajustar as configurações

do vaporizador de forma a manter o valor desejado à medida que
as concentrações do anestésico forem aumentadas/diminuídas.
32|33
1,2
1
] 50
0,8
0,6
0,4
4,0 L/min 0,5 L/min 0,5 L/min
a 3,5 %vol a 5,0 %vol a 0 %vol fluxo de gás fresco/configuração
0,2 do vaporizador
D-44253-2015
-0,2
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo[min]
tempo [min]

inspiratória e expiratória de Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do
sevoflurano durante anestesia procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
inalatória com O2 e ar como oxigênio e ar como gás transportador.
Gráfico ilustrativo com base no configurado a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
modelo de 5 compartimentos CAM for alcançado, mude o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min
de acordo com Bailey25 e a configuração do vaporizador para 5%.
Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador
para 0 %vol.

03
0,9
0,8
] 50
0,7
0,6
0,5
0,4 4,0 L/min 0,5 L/min 0,5 L/min

a 6,0 %vol 8,0 %vol a 0 %vol
fluxo de gás fresco/configuração
0,3 do vaporizador
0,2
0,1 concentração inspiratória

D-44254-2015
0
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]

inspiratória e expiratória de Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do
desflurano durante anestesia procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
inalatória com O2 e ar como oxigênio e ar como gás transportador.
Gráfico ilustrativo com base no configurado a 6 %vol.
modelo de 5 compartimentos Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, mude
de acordo com Bailey25 o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min e a configuração do
vaporizador para 8%.
Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador
para 0 %vol.

34|35
3.3 Absorção de óxido nitroso

O óxido nitroso não é metabolizado pelo organismo. A absorção de N2O,
portanto, é determinada apenas pela diferença de pressão alvéolo-capilar
parcial. No início da anestesia, essa diferença é grande, mas, com o
tempo, ela cai, à medida que a saturação do gás nos tecidos aumenta.
A absorção aproximada de óxido nitroso pode ser calculada, para um
paciente adulto com peso médio, usando a função exponencial de
Severinghaus indicada abaixo:29
VN2O = 1.000 × t -1/2
VN2O = absorção de óxido nitroso

t = tempo depois da indução da anestesia (min)
absorção total de gás [mL/min]

Fig. 19: Absorção total de
1.600
oxigênio com óxido nitroso
1.400 como gás transportador
(paciente adulto, 75 kg)
1.200
1.000
óxido nitroso (N2O)
800 isoflurano
oxigênio (O2)
600
400
200
D-44255-2015
0 tempo [min]
5 15 30 45 60 90 120
03
3.4 Controle pelo valor da CAM

Há uma distinção clara entre o comportamento farmacodinâmico
e o farmacocinético de um anestésico volátil. O fator essencial
é o coeficiente de distribuição sangue/gás e a lipossolubilidade
do concentrado. O concentrado anestésico contido na mistura
inspiratória atravessa a barreira alveolar, dissolve-se no sangue, é
distribuído pelos vários compartimentos corporais e, por fim, chega
ao destino — ou ao compartimento de efeito — ou seja, o cérebro.
A profundidade da anestesia inalatória é determinada pela concentração

do anestésico no cérebro, que depende diretamente da pressão parcial
nos alvéolos em função da concentração sanguínea. Ela é, portanto,
determinada pela alteração da concentração inalatória do anestésico
volátil no gás respiratório expirado. Há uma relação linear entre a potência
do anestésico e a lipossolubilidade: quanto maior a lipossolubilidade,
mais potente o anestésico inalatório, e menor a concentração alveolar
necessária para alcançar uma determinada profundidade de anestesia.
O valor da CAM é a menor concentração alveolar de um

anestésico volátil ao qual 50% dos pacientes não respondem
mais com uma reação defensiva a uma incisão cutânea. Quando
menor o valor da CAM do anestésico, maior sua potência.
O valor da CAM muda conforme o gás transportador usado.30, 31

O valor da CAM50 acordado é definido de outro modo. Ele é o valor
em que metade das pacientes abre os olhos depois da anestesia.
Assim, se, no dia a dia, nos referimos ao valor da CAM, estamos

referindo-nos à CAM50, que é a medida aproximada da potência dos
anestésicos inalatórios em relação ao respectivo gás transportador usado.
36|37
Tabela 1: Valores de CAM, CAM-despertar e CAM-acordado de diferentes anestésicos

voláteis (modificado de Heller AR et al. 30)
CAM CAM-despertar CAM-acordado
Po
(%vol em O2) (70% da CAM) (35% da CAM)

tên
(%vol em O2) (%vol em O2)

ad ci
oa
Isoflurano 1,15 0,78 0,42

nes
Sevoflurano 2,05 1,43 0,71

tés
Desflurano 5-6 4,2 2,1

o ic
Valores da CAM de anestésicos voláteis em pacientes com 40 anos de idade
FATORES QUE INFLUENCIAM O VALOR DA CAM

Um número grande de estudos mostra que nem o tamanho e o peso do
paciente, nem a duração da anestesia têm efeito no respectivo valor da
CAM. Em contrapartida, os fármacos que agem no sistema nervoso central
reduzem o valor da CAM. Ao usar uma combinação anestésica no dia a
dia, esse efeito é expressamente desejado e conceitualmente buscado
(veja anestesia balanceada, página 39). Assim sendo, a associação
de opioides e anestésicos, como sedativos, reduz o valor da CAM. O
princípio da anestesia balanceada envolve a influência em cada um dos
componentes da anestesia mediante a combinação de vários fármacos.
O ideal é que isso permita que os componentes (hipnose, analgesia,
relaxamento muscular) sejam controlados separadamente, e que a dose
das substâncias usadas seja diminuída, com o benefício de um índice de
eventos adversos menor.
Hipotermia e gravidez, por exemplo, também levam à redução dos valores

da CAM. Em contrapartida, hipertermia acompanhada de febre e o
alcoolismo crônico, aumentam a necessidade de anestésicos inalatórios e,
assim, levam a maiores valores da CAM.
O uso do Dräger SmartPilot® View pode conferir apoio significativo às

técnicas de fluxo mínimo.
03
ANESTESIA BALANCEADA POR HÖNEMANN C. 33

Uma anestesia geral mantida por uma combinação de vários anestésicos
com propriedades farmacológicas sinérgicas é chamada de anestesia
balanceada. A monoanestesia, ou seja, a anestesia que usa apenas um
anestésico, praticamente não é mais realizada hoje em dia.
Na anestesia intravenosa total (AIVT), um agente hipnótico (propofol) é

combinado a um analgésico (p. ex., remifentanil). Quando a anestesia é
mantida por anestesia inalatória, uma combinação anestésica consistindo
de óxido nitroso, oxigênio, ar e um agente anestésico volátil é
exclusivamente utilizada.
Hoje em dia, o termo "anestesia balanceada" está associada, na maioria

das vezes, à combinação da administração intravenosa de opioides
(analgesia) e anestesia inalatória (hipnose). Entretanto, como já foi
mencionado acima, o termo não tem uma definição muito rígida, e já foi
usado para outras combinações de anestésicos, como a analgesia local e
anestesia inalatória.
A anestesia balanceada é o procedimento anestésico usado com mais

frequência no mundo todo. A anestesia geral tem quatro qualidades
básicas diferentes:
– hipnose;
– analgesia;
– relaxamento muscular;
– bloqueio autonômico.
Com a anestesia balanceada, elas são obtidas por medicamentos

individuais com base nas necessidades presentes. A anestesia (como
objetivo ou efeito geral) é, portanto, obtida pela combinação de diferentes
anestésicos de baixa dose, ao invés do uso de apenas um medicamento
em dose alta.
38|39
Os componentes individuais equilibram a anestesia. A redução das

doses de cada um dos medicamentos torna mais rara a ocorrência de
efeitos colaterais indesejados e, como um todo, a anestesia fica sujeita
a menos oscilações.
Na anestesia balanceada convencional, ocorre a combinação de

anestésicos voláteis, óxido nitroso, opioides e relaxantes musculares.
São usados anestésicos voláteis para deixar o paciente inconsciente.
Os anestésicos voláteis são mais eficientes que os agentes hipnóticos
administrados por via intravenosa para impedir que o paciente desperte
durante uma operação. Embora a medição da profundidade na anestesia
monitorada por EEG pareça ser essencial, dada a alta variabilidade da
anestesia IV entre os indivíduos, para impedir que o paciente desperte
durante a operação, continua sujeita a controvérsias nos debates sobre a
anestesia balanceada. No entanto, não parece ser necessária.
Além disso, os anestésicos voláteis exibem propriedades de relaxantes

musculares e, portanto, potencializam os efeitos dos relaxantes musculares
adicionados. O óxido nitroso e os opioides administrados por via
intravenosa reduzem a necessidade de anestésicos voláteis na ordem
de 10% a 15%. Como resultado das menores concentrações de gás, a
saturação dos tecidos braditróficos também é diminuída. Isso acelera o
despertar no pós-operatório.
03
OUTROS FATORES QUE INFLUENCIAM O VALOR DA CAM

Os efeitos da idade nos valores da CAM foram amplamente descritos por
Nickalls e Mapleson. Segundo os autores, da 32a semana de gestação ao
pico no primeiro ano de vida, o valor da CAM cresce, depois decresce
permanentemente com a idade avançada.31
9
Fig. 20: Efeito da idade na
8
CAM (modificado de
desflurano
desflurane Mapleson WW et al. 34)
isoflurano
isoflurane
sevoflurano
sevofluarane
7
6
vol%
Vol%
1
D-44256-2015
0
1 10 20 30 40 50 60 70 80
idade [anos]
age [years]
Bebês requerem as maiores concentrações inalatórias na mistura

inspirada. E elas caem continuamente com a idade. Para alcançar uma
profundidade de anestesia equivalente, são necessários diferentes valores
de CAM para a mesma substância nos vários estágios de vida. Com a
combinação de procedimentos de anestesia geral e regional, é possível
economizar agentes anestésicos voláteis e outros medicamentos
indutores da hipnose, e o processo anestésico pode ser mantido
em nível mais constante e, com valores de CAM mais baixos,
isolar estímulos adequadamente.
40|41
Se, como de modo geral é feito hoje, vários grupos de medicamentos são
combinados a um opioide IV e um agente hipnótico comum IV mediante
pré-medicação com sedativos e indução da anestesia — feita por meio de
agentes anestésicos voláteis para manter a anestesia — valores de CAM
entre 0,8 e 1,2 são necessários para alcançar uma profundidade anestésica
adequada. Exceder esses valores não é razoável, seja do ponto de vista
farmacológico, seja do ponto de vista anestesiológico.
Ao contrário: exceder o valor da CAM introduz riscos consideráveis e

aumenta a morbidade e a mortalidade perioperatória.
Dados atuais de Eger et al. documentam claramente o tempo de

recuperação prolongado e transtornos mentais aumentados no contexto
de uma síndrome transicional pós-operatória relacionada a agentes
anestésicos voláteis em pacientes geriátricos.32 Em consonância, dados
de grandes meta-análises indicam que valores da CAM excessivos na
anestesia durante os primeiros anos de vida podem ser acompanhados por
desenvolvimento cognitivo comprometido.
Não há motivo razoável para justificar o aumento no valor da

CAM acima de 1,2.
Em vista do exposto, é possível concluir que a profundidade da anestesia

pode ser mais bem controlada quando são usados anestésicos voláteis
que têm a menor solubilidade possível e, consequentemente, uma baixa
potência anestésica.
Como a pressão parcial alveolar é o fator decisivo na determinação da

absorção dos agentes anestésicos voláteis, a taxa de aumento desse valor
parece ser decisiva para a indução da anestesia e seu aprofundamento.
A pressão alveolar depende da concentração inspiratória, da ventilação
alveolar, da capacidade funcional residual e da solubilidade dos agentes
anestésicos voláteis no sangue.
03
Portanto, recomendamos particularmente os agentes anestésicos

inalatórios com baixo coeficiente de distribuição sangue/gás, como
os apresentados pelo sevoflurano (0,65) e pelo desflurano (0,45).
O isoflurano que, diversamente, tem um coeficiente de distribuição

sangue/gás alto de 1,4, não é ideal para as anestesias de fluxo mínimo
e fluxo metabólico, porque ele acarreta maiores absorção e depuração.
Ao aumentar a configuração do vaporizador e o fluxo de gás fresco,

é possível aprofundar rapidamente a anestesia mediante uma injeção
intravenosa adicional de um fármaco hipnótico. Além disso, depois
de fechar o vaporizador, o anestésico pode ser reduzido se o valor da
CAM do isoflurano estiver muito alto.28
Tabela 2: Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de diferentes anestésicos

voláteis (modificado de Baum JA et al. 28)
Solubilidade Isoflurano Sevoflurano Desflurano

λ sangue/gás 1,4 0,65 0,42
λ lipídios/gás 64 34 12
λ lipídios/sangue 45 48 27
Metabolismo
Biotransformação (%) < 1,0 3-5 < 0,1
Potência do anestésico
CAM (%vol) 1,2 2,0 6,0
CAM-acordado 0,4 0,7 2,0
CAM 3 a 5 anos 1,6 2,5 8,6
CAM aprox. 30 anos 1,2 2,1 7,3
CAM aprox. 70 anos 1,1 1,5 5,2
42|43
3.5 Efeitos da redução do fluxo de gás fresco

Quando um fluxo alto de gás fresco é usado, a composição do gás
fresco é igual à encontrada no sistema do circuito (fluxo de gás fresco
> volume-minuto). Na anestesia com fluxo alto de gás fresco, as alterações
na composição do gás fresco levam a alterações rápidas e semelhantes na
concentração anestésica inspiratória e expiratória no sistema anestésico.
A redução do fluxo de gás fresco altera a composição dos gases no
sistema do circuito em comparação à composição do gás fresco.
Além disso, com o baixo fluxo de gás fresco, uma alteração da composição
no sistema do circuito resulta em uma alteração muito lenta e retardada
nas concentrações inspiratória e expiratória dos anestésicos. Desse modo,
a constante de tempo é inversamente proporcional ao fluxo de gás fresco.
Isso também é válido para máquinas de anestesia, que determinam a dose
de acordo com o gás fresco, quando são usadas como sistemas
semifechados, por exemplo, com anestesia de fluxo mínimo e baixo fluxo
ou com anestesia não quantitativa em um sistema fechado.
Especificamente no término da anestesia, esse efeito pode ser usado para

interromper o fornecimento de agente anestésico ao desligar o vaporizador
aproximadamente 10 a 15 minutos antes do fim da operação. Em razão da
constante de tempo longa e do baixo fluxo de gás fresco, é produzida
apenas uma pequena queda na concentração do agente anestésico no
sistema do circuito, pois a remoção é lenta. Somente o aumento no fluxo
de gás fresco até os valores do volume-minuto resulta em uma remoção
bastante rápida do agente anestésico e na recuperação do paciente em um
período de tempo muito curto.
03
1,4
1,2 1,0 ou 0,5 L/min de aumento na

4,0 L/min configuração do vaporizador de acordo
a 2,5 %vol com o valor desejado de 0,9 da CAM fluxo de gás fresco/configuração
do vaporizador
concentração de isoflurano [CAM50]
0,8
0,6
0,4
0,2
concentração expiratória (baixo fluxo)
concentração expiratória (fluxo mínimo)
D-44257-2015
0
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]
Fig. 21: Comparação da Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM

concentração expiratória de Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do
isoflurano durante a anestesia procedimento. Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
inalatória. Vários fluxos de gás oxigênio/ar como gás transportador (páginas 52/53).
fresco (baixo fluxo versus fluxo
mínimo) com O2/ar como gases Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador
transportadores com isoflurano a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de
0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min.
Gráfico ilustrativo com base no Quanto menor o fluxo de gás fresco, maiores devem ser as
modelo de 5 compartimentos configurações do vaporizador para manter a concentração
de acordo com Bailey25 expiratória de isoflurano de 0,9 da CAM.
44|45
1,4

do vaporizador
0,8
0,6
0,4
0,2
concentração expiratória (baixo fluxo)
D-44258-2015
0
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]

sevoflurano durante a anestesia procedimento. Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
inalatória. Vários fluxos de oxigênio/ar como gás transportador (páginas 52/53).
gás fresco (baixo fluxo versus
fluxo mínimo) com O2/ar como Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com
gases transportadores sevoflurano a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min.
de acordo com Bailey25 expiratória de sevoflurano de 0,9 da CAM.
03
0,9
0,8
0,7

0,5
do vaporizador
0,4
0,3
0,2
0,1 concentração expiratória (baixo fluxo)

D-44259-2015
0
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]

desflurano durante a anestesia procedimento. Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
inalatória. Vários fluxos de gás oxigênio/ar como gás transportador (páginas 52/53).
fresco (baixo fluxo versus fluxo
mínimo) com O2/ar como gases Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador
transportadores com desflurano a 6 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min.
de acordo com Bailey25 expiratória de desflurano de 0,9 da CAM.
46|47
3.6 Monitorização
Para fins de monitorização, limitamo-nos à composição do gás anestésico
presente no sistema do circuito. Ela é basicamente uma função das
configurações dos diferentes gases (O2, ar, N2O, mais anestésicos
voláteis) e da absorção do paciente. Embora a composição do gás no
sistema do circuito seja semelhante à do gás fresco com um fluxo alto de
gás fresco, com baixo fluxo, a composição é consideravelmente diferente
daquela do gás fresco. A monitorização rotineira da hemodinâmica do
paciente é completamente independente do fluxo de gás fresco escolhido.
As diretrizes técnicas e as recomendações das organizações profissionais

de anestesiologia (DGAI, BDA)*, assim como as escolas de pensamento
atuais, regulam a monitorização necessária. Esta compreende, dentre
outros, a presença constante e a monitorização clínica do paciente pelo
anestesista. A monitorização compreende ainda a leitura contínua do
eletrocardiograma, verificação constante dos parâmetros de circulação
sanguínea, medição da pressão do trato respiratório e do volume
expiratório. Para a monitorização, são aplicáveis os regulamentos
ISO 21647 ou ISO 80601-2-55. São obrigatórias as monitorizações
contínuas da concentração de oxigênio inspiratório, da concentração do
gás anestésico, da concentração de CO2 expirado, da pressão do trato
respiratório e do volume-minuto. Nesse sentido, é necessário um algoritmo
automatizado que emita alarmes. Particularmente, a concentração de
oxigênio inspiratório deve ser monitorada por um sistema de alarme.
O alarme deve ser ligado à FiO2 de 28% para prevenir hipoxia.
* DGAI = Associação alemã de anestesia e terapia intensiva

BDA = Associação profissional alemã de anestesiologistas
03
Dada a grande diferença entre os gases anestésicos (composição do gás

fresco — concentração do gás no sistema do circuito), a monitorização da
concentração de gás anestésico inspiratório e expiratório é extremamente
importante, especialmente para os usuários de anestesias de baixo fluxo e
fluxo mínimo com menos experiência. As concentrações dos agentes
anestésicos, de oxigênio e de CO2 devem ser monitorizadas — na
inspiração e na expiração.
A eliminação química do dióxido de carbono do sistema do circuito

tem importância vital. Com sistemas de reinalação, é preciso
assegurar que o absorvedor de dióxido de carbono não esteja
desgastado, porque um acúmulo de dióxido de carbono no sistema
do circuito resulta em acidose respiratória. A alteração na coloração
da moderna cal sodada não fornece segurança adequada.
48|49
04
04 Realização da anestesia de fluxo mínimo
4.1 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio/ar como gás transportador 52
4.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de oxigênio e ar 55
4.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio como gás transportador 58
4.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puro 62
4.3 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e óxido nitroso como gás transportador 68
4.3.2 Discussão 73
04 Realização da anestesia de fluxo mínimo
4.1 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de

oxigênio/ar como gás transportador
ESQUEMA DO PROCEDIMENTO*
Pré-medicação
Pré-medicação conforme o modelo convencional
Indução
– Pré-oxigenação com oxigênio a 100% a 6 L/min por 1 a 3 minutos, com
máscara facial
– Administração intravenosa de agente hipnótico ou indução da inalação
– Analgesia e relaxamento (atenção: Pode ser necessária uma dose 20%
maior do opioide para a indução)
– Intubação endotraqueal ou inserção de máscara laríngea
– Conexão do paciente ao sistema do circuito
Fase inicial
– Configurações do fluxo de gás fresco
Oxigênio a 1 L/min, ar 3 L/min (fluxo de gás fresco a 4 L/min e
oxigênio a 40%)
– Configurações do vaporizador (veja também as figuras 21 a 23)
Isoflurano 2,5 %vol
Sevoflurano 3,5 %vol
Desflurano 6 %vol
– A concentração do oxigênio inspiratório se estabilizará entre
35 e 40 %vol.
* Todos os valores são valores de orientação testados clinicamente. Contudo, em casos

individuais, devem ser adaptados de acordo com a resposta específica do paciente, as
características de desempenho das máquinas usadas e os requisitos operacionais.
As instruções esquemáticas também estão disponíveis em cópias impressas. Podem ser

solicitadas diretamente à Dräger.
04
Quando o valor desejado da CAM de 0,8 a 1 for alcançado

– Redução do fluxo de gás fresco do oxigênio para 0,3 L/min, do ar para
0,2 L/min (fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 68%)
– Aumente as configurações do vaporizador da seguinte forma:
Isoflurano para 5 %vol
Sevoflurano para 5 %vol
Desflurano para 8 %vol (veja também as figuras 21 a 23)
Monitorização
– Concentração do oxigênio inspiratório com limite inferior de alarme de
pelo menos 28 %vol.
– Volume-minuto: Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com
valor 0,5 L/min inferior ao valor alvo desejado.
– Monitorização da concentração do agente anestésico no sistema
respiratório: configure os limites superiores de isoflurano entre
2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano entre
8 e 10 %vol.
– O uso do Dräger SmartPilot View pode conferir apoio significativo às
Reversão
– Redução da configuração do vaporizador para 0% aproximadamente
10 minutos antes do fim da operação.
– Manutenção do baixo fluxo de 0,5 L/min.
– Colocação em respiração espontânea.
– Após a realização da sutura e antes da extubação: purgue o sistema com
oxigênio a 100% a 6 L/min.
– Tratamento pós-operatório do paciente de acordo com os procedimentos
internos comuns do departamento.
52|53
4.1.1 Dicas práticas

Aumento da concentração do agente anestésico usando constante
de tempo longa
– Fluxo de gás fresco mantido a aproximadamente 0,5 L/min.
– Aumente a configuração do vaporizador entre 1 e 2 %vol (às vezes até
a saída máxima).
– Quando a concentração desejada for alcançada, configure o vaporizador
com um valor 0,5 a 1 %vol maior que o valor desejado.
Redução da concentração do agente anestésico usando a constante

de tempo longa
– O fluxo de gás fresco é mantido a 0,5 L/min.
– Reduza a configuração do vaporizador entre 1 e 3,5 %vol.
– Quando a concentração baixa desejada for alcançada, volte o
vaporizador para a configuração anterior.
Alteração rápida da profundidade da anestesia usando constante

de tempo curta
– Configure o vaporizador com um valor 0,5 a 1 %vol acima ou abaixo
da quantidade desejada do gás anestésico.
– Aumente o fluxo de gás fresco para 4 L/min (1 litro de oxigênio,
3 litros de ar).
– Quando a concentração do agente anestésico é alcançada — via de
regra depois de aproximadamente 5 minutos — o fluxo de gás fresco
deve ser reduzido novamente para 0,5 L/min.
– É obrigatório medir a concentração expiratória corrente final do agente
anestésico no sistema respiratório em todas as anestesias de baixo fluxo.
Injeções intravenosas adicionais do agente hipnótico ou analgésico
podem ser consideradas alternativas ao aprofundamento de curta
duração da anestesia mediante o aumento do fluxo de gás fresco.
04
Atenção — alarme de O2 inspiratório

– Caso a concentração de oxigênio inspiratório caia abaixo de 28 %vol
com a configuração escolhida, aumente o fluxo de gás fresco do
oxigênio de 0,3 para 0,5 L/min e reduza o ar para 0 L/min (fluxo de
gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 100%).
Atenção — fluxo de gás fresco muito baixo

– O volume-minuto cai, a pressão de pico das vias aéreas cai, a máquina
emite o alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.
– Infle o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para
4 L/min (1 litro de oxigênio, 3 litros de ar).
– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de
válvula de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso
corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento,
aumente o fluxo de gás fresco em 0,5 L/min e mude para anestesia
de baixo fluxo a 1 L/min (oxigênio a 0,3 L/min e ar a 0,7 L/min ou
fluxo de gás fresco a 1 L/min e oxigênio a 45%).
É essencial uso de cal sodada fresca

– Confira a concentração de CO2 inspiratório e a cal sodada. O aumento
da concentração de CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal
sodada deve ser substituída.
4.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de

oxigênio e ar
As vantagens da realização da anestesia de fluxo mínimo com a mistura de
oxigênio é que o processo pode ser simplificado e acelerado. Por exemplo,
evitar o uso de óxido nitroso simplifica as anestesias de fluxo mínimo e de
fluxo metabólico drasticamente, isso porque eventuais contraindicações
54|55
cirúrgicas (intervenções intracerebrais, distensão de cavidades corporais

repletas de ar) e flutuações no volume do gás (por exemplo, resultantes do
efeito do segundo gás) não precisam ser levadas em conta. Evitar o uso
de óxido nitroso também acelera o processo das fases de alto fluxo mais
curtas. Assegurar a desnitrogenação suficiente e evitar desequilíbrios de
volume têm importância apenas secundária.
Como resultado desse processo e da rápida redução para um baixo

fluxo de gás fresco de 0,5 L/min — quando um valor da CAM de 0,8 é
alcançado — é possível esperar uma economia considerável de custos.
Isso é devido ao fato de que, segundo pesquisas recentes, 60% a 70% do
consumo de anestésico volátil ocorre nos primeiros dez minutos da fase
de captação. Durante a fase de distribuição inicial, é preciso garantir que o
volume de gás fresco administrado não seja menor que as perdas de gás
causadas pela absorção de cada gás e por vazamentos no sistema.
Para alertar eventuais déficits de gás fresco no sistema anestésico, um

alarme de déficit de gás fresco é instalado, por exemplo, nas máquinas
Dräger. Além disso, pode ser útil ter um econômetro, durante a realização
de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo, como “sistema de alerta
precoce” preferido para descobrir déficits de gás fresco (por exemplo,
vazamentos). Contudo, a verificação do enchimento do reanimador
pulmonar manual, que a todo momento está disponível como reservatório
para a máquina de anestesia, requer que o usuário confira adequadamente
o equilíbrio do volume.
O ar umidificado na temperatura corporal normal tem as seguintes

pressões parciais, em kPa, nas condições BTPS (temperatura corporal,
pressão ambiente, saturado de vapor d’água), ou seja, 37 °C, pressão
barométrica = 100 kPa = 747 mmHg):
pO2 = 19,6 kPa
pCO2 = 0 kPa
pN2 = 74,1 kPa (também inclui todos os gases nobres abaixo do
nitrogênio, como argônio e xenônio, etc.)
pH2O = 6,3 kPa
04
Se, ao realizar a anestesia com baixo fluxo de gás fresco, seguimos o

procedimento conforme o regime descrito acima, uma concentração de
O2 inspiratório entre 35% e 40% é alcançada.
Durante intervenções de duração mais longa, os gases de baixa

solubilidade podem se acumular (nitrogênio, metano, argônio,
hidrogênio). Em nenhum caso foram detectadas concentrações
problemáticas ou perigosas desses gases para a saúde. Somente o
nitrogênio pode desenvolver-se no sistema em uma concentração tão
perceptível que afete as concentrações de oxigênio e de óxido nitroso.
A realização de fases de administração intermitentes com fluxo de gás
fresco de 5 L/min possibilita a remoção de gases com baixa solubilidade.
Para cada caso, portanto, é essencial a determinação precisa do alarme.
Em nossos hospitais, o limiar do alarme é configurado na concentração
inspiratória mínima de 28% de O2.
Quando apenas o oxigênio é usado como gás transportador, a

anestesia de fluxo mínimo é mais segura, no que diz respeito a riscos
de hipoxemia acidental, e é mais fácil de realizar.
concentração de
nitrogen concentration
nitrogênio
[vol%] [%vol] Fig. 24: Acúmulo de nitrogênio
5 no sistema respiratório, peso
do paciente de 75 kg (modificado
de Baum Ja et al. 8)
4
3
anestesia deanaesthesia
anestesia de baixo fluxo
low-flow anaesthesia
2
1
D-44260-2015
0 10 20 30 40 50 60 tempo [min]
time [min]
56|57
4.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio

(DE UM PACIENTE COM > 6 MESES)
Pré-medicação
Indução
máscara facial
– Analgesia e relaxamento (atenção: Pode ser necessária uma dose 20%
maior do opiáceo de indução)
Fase inicial
– Duração de 1 a 8 minutos — configurações do fluxo de gás fresco
Oxigênio a 100% , 1 L/min,
– Configurações do vaporizador
Isoflurano 5 a 6 %vol
Sevoflurano 5 a 6 %vol
Desflurano 12 %vol
60 e 80 %vol, dependendo da idade e do peso.
*Todos os valores são valores de orientação testados clinicamente. Contudo, em casos


04

– Redução do fluxo de gás fresco do oxigênio a 100% para 0,25 a
0,35 L/min
– Modificação da concentração do agente anestésico — veja as dicas
práticas (página 60)
Monitorização
– Concentração do oxigênio inspiratório com limite inferior de
alarme de pelo menos 28 %vol.
– Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com valor
0,5 L/min inferior ao desejado.
respiratório: configure os limites superiores de isoflurano entre
2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano
entre 8 e 10 %vol.
– O uso do Dräger SmartPilot View pode conferir apoio significativo
às técnicas de fluxo mínimo.
Reversão
– Redução da configuração do vaporizador para 0% aproximadamente
10 a 15 minutos antes do término da operação.
– Colocação do paciente em respiração espontânea.
– Após a realização da sutura e antes da extubação: purgue do sistema
com oxigênio a 100% a 6 L/min.
58|59

de tempo longa
– Fluxo de gás fresco mantido a 0,35 L/min.
– Aumente as configurações do vaporizador para a saída máxima.
Características específicas do isoflurano: o aprofundamento da
anestesia somente com isoflurano deve ser apenas determinado com o
vaporizador na saída máxima de isoflurano e o aumento simultâneo do
fluxo de gás fresco.
da seguinte forma:
Isoflurano saída máxima: 5 ou 6 %vol
Sevoflurano 5 a 7 %vol
Desflurano 12 a 14 %vol

de tempo longa
– Feche o vaporizador pouco antes de a concentração baixa desejada ser
alcançada e configure o vaporizador da seguinte forma:
Isoflurano 4,5 %vol
Sevoflurano 4,5 a 5 %vol

de tempo curta
– Aumente o fluxo de gás fresco do oxigênio a 100% para 4 L/min,
(Atenção: ajuste/reduza a configuração do vaporizador se necessário).
– Quando a concentração desejada do agente anestésico for alcançada —
via de regra, depois de 1 a 3 minutos — reduza o fluxo de gás fresco
novamente para 0,35 L/min.
– Configure o vaporizador da seguinte forma:
Isoflurano saída máxima: 5 ou 6 %vol
Sevoflurano 4,5 a 5 %vol
04

podem ser consideradas alternativas ao aprofundamento de curta

oxigênio para 0,5 L/min.
– Verifique se o circuito apresenta vazamentos
– Verifique se a medição de oxigênio é plausível

– O volume minuto cai, a pressão de pico das vias aéreas cai, a máquina
emite o alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.
– Preencha o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para
2 L/min por aproximadamente um minuto.
– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de
válvula de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso
corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento, aumente o
fluxo de gás fresco com oxigênio a 100% em 0,5 L/min e mude para
anestesia de fluxo mínimo ou baixo fluxo a 1 L/min.

da concentração de CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal
60|61
4.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puro

De modo geral, a anestesia de fluxo metabólico é a consequência lógica
de usar a anestesia de fluxo mínimo e omitir a mistura de oxigênio e óxido
nitroso ou oxigênio e ar.
O uso de oxigênio puro como gás transportador permite a omissão da

desnitrogenação prévia à anestesia inalatória, porque o óxido nitroso não
precisa ser absorvido. As vantagens dos sistemas de reinalação podem,
desse modo, ser usadas desde o início. O fluxo de gás fresco inicialmente
alto será necessário por pouco ou nenhum tempo.
A saída do vaporizador para o isoflurano é 5% a 6% (dependendo do

fabricante e do ano do modelo), 8% para sevoflurano e 18% para
desflurano. Após a pré-oxigenação, um baixo fluxo de gás fresco pode ser
selecionado no início da anestesia inalatória. O nível do fluxo de gás fresco
é dependente do tempo em que a concentração adequada do gás
anestésico será estabelecida. Quanto maior o fluxo de gás fresco, mais
rapidamente a concentração desejada do gás anestésico é alcançada no
sistema de reinalação. Quanto menor o fluxo de gás fresco, mais
lentamente a concentração do anestésico volátil aumenta.
Com base em nossa experiência clínica, recomendamos um fluxo de gás

fresco de 0,5 a 1 L/min para alcançar uma concentração adequada do
agente anestésico no circuito. O que permite que uma CAM igual a
0,9 seja alcançada entre 5 e 7 minutos para qualquer agente anestésico
moderno. Esse é o tempo indicado porque a administração intravenosa de
um agente hipnótico (tiopenal, propofol) por 7 a 9 minutos induz uma
profundidade de hipnose adequada. À medida que a concentração
plasmática dos agentes hipnóticos cai, a concentração dos anestésicos
inalatórios aumenta.
04
concentração de propofol nosite

sítioofde ação
propofol concentration
[μg/mL]
at the action Fig. 25: Simulação de um
[µg/mL]
bolo intravenoso de propofol
4
2 mg/kg em várias emulsões
(microemulsão e emulsão
microemulsão
microemulsion (para pacientes
do
(forsexo feminino)
female patients) lipídica) em uma pessoa
3
emulsão lipídica
fat emulsion com peso de 65 kg, altura
microemulsão
microemulsion (para de 170 cm e 44 anos de
pacientes do sexo
(for male patients)
masculino) idade. Concentração no
2
compartimento de efeito
(modificado de Kim KM et al.35)
tempo [min]
D-44261-2015
0 time [min]
0 5 10 15 20 25 30 35
Apenas uma pequena porção dos gases anestésicos modernos é

metabolizada, eles têm baixa solubilidade e são, portanto, fáceis de
controlar. Como resultado, o tempo de captação dos gases anestésicos
no sistema do circuito pode ser definido, de maneira mais simples, pelos
seguintes fatores: ele depende, na maior parte, do volume do sistema do
circuito e da saída máxima do vaporizador, além da capacidade pulmonar
e do peso corporal do paciente.
Esse fato é confirmado por estudos dedicados às taxas de influxo dos

gases anestésicos sevoflurano e desflurano nas máquinas de anestesia
Primus e Zeus da Dräger. 36 Como pode ser observado nas figuras abaixo,
a diferença entre as taxas é discreta e não é clinicamente relevante (fluxo
de gás fresco de 0,5 L/min a 1 L/min para influxo no modo gás fresco).
Para o isoflurano, por outro lado, isso só pode ser obtido com um fluxo
de gás fresco de 1 L/min (veja a figura 30).
62|63
tempo [min]
time [min] Fig. 26: Dados de
Primus — sevoflurano
5 4,93
4.93
Tempo
Time toaté atingir:
reach:
Saída máxima do
delta CAM0.9
delta MAC 0,9 vaporizador 8 %vol
delta CAM0.70,7
(corresponde a
delta MAC
delta CAM0.35
delta MAC 0,35
4
3,7
3.7 aproximadamente
3,15
3.15 4 × CAM)
3
2,12
2.12
1,95
1.95
2
1,22
1.22
1
0,76
0.76
0,42
0.42
0,29
0.29
D-44262-2015
0
0,35
0.35 0,5
0.5 1
fluxo de gas
fresh gás flow
fresco [L/min]
[L/min]
tempo [min]
time [min]
Fig. 27: Dados da
9
Primus — sevoflurano
7,96
7.96
8
Tempo
reach: Saída máxima do
7
delta CAM0.9
delta MAC
delta
0,9
CAM0.70,7
delta MAC
vaporizador 18 %vol
5,91
delta CAM0.35
delta MAC 0,35 (isso corresponde a
5.91
aproximadamente
6
5
5,06
5.06
3 × CAM)
4
3,69
3.69
3,44
3.44
1,86 2,01
2.01
2 1.86
1,02
1.02
1
0,55
0.55
D-44263-2015
0
0,35
0.35 0,5
0.5 1
fluxo
fluxo dedegas
fresh gásflow
gás fresco
fresco [L/min]
[L/min]
[L/min]
04
tempo [min]
time [min] Fig. 28: Dados de Zeus —
8
sevoflurano — influxo no
7 modo de gás fresco
7
Tempo
reach:
6
6 delta
delta
CAM0.9
delta MAC 0,9
CAM0.7
delta MAC 0,7
Saída máxima do
delta CAM0.35
delta MAC 0,35 vaporizador 8 %vol
5 (isso corresponde a
4,25
4.25 aproximadamente
4 × CAM)
4
4
3,19
3.19
3
2,25
2.25 2,21
2.21
2
1,25
1.25
1,08
1.08
1
0
D-44264-2015
0,35
0.35 0,5
0.5 1
fluxo
freshdegas
gásflow
fresco [L/min]
[L/min]
tempo [min]
time [min] Fig. 29: Dados da Zeus —
desflurano — influxo no
10
9,33
9.33
9
9
modo de gás fresco
Tempo
reach:
delta CAM0.90,9
delta MAC
Saída máxima do
8
delta CAM0.70,7
delta MAC
delta CAM0.35
0,35
vaporizador 18 %vol
delta MAC
7
6
5,81
(isso corresponde a
6 5.81
aproximadamente
5 3 × CAM)
4,39
4.39
4
3,5
3.5 3,59
3.59
2
1,37
1.37 1,46
1.46
0
D-44265-2015
0,35
0.35 0,5
0.5 1
fluxo de gás
fresh gas fresco [L/min]
flow [L/min]
64|65
tempo [min]
time [min]
Fig. 30: Dados de
15
Tempo
reach:
Primus — isoflurano
14
13,24
13.24 delta CAM0.9
delta MAC 0,9
13
12,36
12.36 delta CAM0.7
0,7
Saída máxima do
delta MAC
12 delta CAM0.35
0,35
delta MAC
11
10
vaporizador 5 %vol
9 8,61
8.61 (isso corresponde a
8 aproximadamente
4 × CAM)
7
6,28
6.28
6 5,54
5.54
5
4
3,92
3.92
3
2,87
2.87
2,19
2.19 2,16
2.16
2
1
D-44266-2015
0
0,35
0.35 0,5
0.5 1
fluxo
freshdegas
gásflow
fresco [L/min]
[L/min]
Observação: Todos os dados nas figuras 21 a 25 originam-se de referências.36
Quando a concentração do gás anestésico no circuito alcançar o valor

desejado (p. ex., CAM 0,9), o fluxo de gás fresco pode ser reduzido
adicionalmente (p. ex., de 0,5 a 0,35 L/min, 100% O2). Esse tipo de
procedimento permite o uso adequado do sistema de reinalação.
Como no caso da anestesia de fluxo mínimo, o vaporizador pode ser

desligado aproximadamente 10 minutos antes do término da operação.
Ao mesmo tempo, enquanto a sutura final é realizada, o fluxo de gás

fresco é aumentado para 4 a 6 L/min para remover o gás anestésico.
Um fluxo de gás fresco ainda mais alto na fase de reversão não remove
o gás anestésico mais rapidamente porque, com um fluxo de gás fresco
entre 4 e 6 L/min, a porção de reinalação já está abaixo de 2,5%. Um
aumento de três vezes no fluxo de gás fresco, para 18 L/min, reduziria a
reinalação de 2,5 para apenas 0,75% e, do ponto de vista clínico, causaria
apenas uma pequena aceleração da reversão.
04
Com a anestesia de fluxo metabólico, mesmo com a redução significativa

no fluxo de gás fresco, certo volume de gás excedente e a manutenção de
uma composição de gás fresco padronizada não são omitidos. Esse
processo pode ser realizado durante o procedimento clínico de rotina,
conforme descrito pelo professor Baum. Isso representa ainda outra
simplificação distinta das anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com o
uso de oxigênio puro como gás transportador, quando comparadas às
anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com o uso de mistura de oxigênio
e ar ou oxigênio e óxido nitroso como gás transportador.9
Nos hospitais Vechta e Damme, mais de 100.000 procedimentos de

anestesia usando oxigênio como gás transportador foram documentados
desde 2004.37, 38
66|67
4.3 Anestesia de fluxo mínimo com a

mistura de oxigênio e óxido nitroso
Pré-medicação
Indução
máscara facial
– Analgesia e relaxamento
Fase inicial
– Configurações do fluxo de gás fresco
Oxigênio 1,4 L/min óxido nitroso 3 L/min (fluxo de gás fresco a
4,4 L/min e oxigênio a 32%)
– Configurações do vaporizador
Isoflurano 1 a 1,5 %vol
Sevoflurano 2 a 2,5 %vol
30 e 40 %vol
*Todos os valores são valores de orientação testados clinicamente. Contudo, em casos


04

– Redução do fluxo de gás fresco para um total de 0,5 L/min (oxigênio a
0,3 L/min, óxido nitroso a 0,2 L/min, fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e
oxigênio a 60%)
– Aumento das configurações do vaporizador
Isoflurano para 2,5 %vol
Sevoflurano para 3 a 3,5 %vol
Desflurano para 5 a 7,5 %vol
Monitorização
– Concentração do oxigênio inspiratório com limite inferior de alarme de
pelo menos 28 %vol.
– Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com valor
0,5 L/min inferior ao desejado.
respiratório: Configure os limites superiores de isoflurano entre
2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano entre
8 e 10 %vol.
– O uso do Dräger SmartPilot View pode conferir apoio significativo às
Reversão
– Redução das configurações do vaporizador para 0% aproximadamente
10 a 15 minutos antes do término da operação.
– Coloque em respiração espontânea.
– Após a realização da sutura e antes da extubação:
– Purgue o sistema com oxigênio a 100% a 6 L/min.
68|69

de tempo longa
– Fluxo de gás fresco mantido a aproximadamente 0,5 L/min.
– Aumente a configuração do vaporizador entre 1 e 2 %vol (às vezes
até a saída máxima).
com um valor 0,5 a 1 %vol maior que o desejado.

de tempo longa
– Reduza a configuração do vaporizador entre 1 e 3,5 %vol.
– Quando a concentração baixa desejada for alcançada, volte o
vaporizador para a configuração anterior.

de tempo curta
– Configure o vaporizador com um valor 0,5 %vol acima ou abaixo da
quantidade desejada do gás anestésico.
– Aumente o fluxo de gás fresco para 4,4 L/min (1,4 litro de oxigênio,
3 litros de óxido nitroso).
– Quando a concentração desejada do agente anestésico for alcançada —
via de regra, depois de aproximadamente 5 minutos — reduza o fluxo de
gás fresco novamente para 0,5 L/min (0,3 litro de oxigênio, 0,2 litro de
óxido nitroso).
podem ser consideradas alternativas para o aprofundamento de curta
04

oxigênio de 0,3 a 0,35 L/min e reduza o de óxido nitroso entre
0,2 a 0,15 L/min (fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 70%).

– O volume-minuto cai, a pressão das vias aéreas cai, a máquina emite o
alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.
– Infle o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para
4,4 L/min (1,4 litro de oxigênio, 3 litros de óxido nitroso).
– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de válvula
de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso
corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento, aumente o
fluxo de gás fresco em 0,5 L/min e mude para anestesia de baixo fluxo a
1 L/min (oxigênio a 0,4 L/min e óxido nitroso a 0,6 L/min, fluxo de gás
fresco a 1 L/min e oxigênio a 40%).

da concentração do CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal
70|71
concentração de gás
gas concentration Fig. 31: Concentração de
[%vol]
[vol%] oxigênio e óxido nitroso
100
nitrogênio
nitrogen inspiratórios durante
indução da anestesia
oxigênio
oxygen (modificado de Baum J28)
80
óxido nitroso
nitrous oxide
60
pré-oxigenação
pre-oxygenation
40
5,0
5.0 1,4
1.4 Fluxo de O[L/min]
O2-flow 2
[L/min]
20
3,0
3.0 Fluxo de N2O
N2O-flow [L/min]
[L/min]
D-38285-2015
tempo
tempo [min]
[min]
time [min]
0 3 6 9 23
04
4.3.2 Discussão
ESTE PROCEDIMENTO AINDA ESTÁ ATUALIZ ADO?
O monóxido de dinitrogênio ou óxido nitroso (N2O) é um dos vários
óxidos do nitrogênio. Esse gás também é chamado na literatura de óxido
nitroso. Em 1772, o químico americano Joseph Priestley descobriu o óxido
nitroso incolor. Humphry Davy (1778 a 1829), também um químico inglês,
é hoje considerado a primeira pessoa a ter descrito seus efeitos
analgésicos (1799). Durante a primeira metade do século XIX, contudo, o
óxido nitroso foi usado principalmente em performances em feiras e
mercados, por causa do seu efeito estimulante. Há até relatos de festas
de óxido nitroso. O dentista escocês Horace Wells foi o primeiro a
examinar o tema cientificamente. O óxido nitroso foi usado pela primeira
vez em extrações dentárias, em 1844. Depois que seu efeito analgésico
foi estabelecido, o óxido nitroso tornou-se o gás anestésico usado com
mais frequência no mundo.
Sempre que o uso de óxido nitroso na anestesia é discutido,

faz-se necessário lembrar que o efeito anestésico máximo do óxido
nitroso é consideravelmente insignificante. Assim, ele pode ser
substituído pelo aumento da concentração do anestésico volátil
em no máximo 0,1 a 0,15 vez o valor da CAM. Para substituir
o efeito do óxido nitroso, é possível usar opioides (p. ex.,
sufentanila, remifentanila ou alfentanila) como alternativas. Eles
não têm efeito aditivo, mas também são fáceis de controlar.
Além disso, as contraindicações claramente definidas devem ser

observadas durante o uso de óxido nitroso. Especialmente com
determinadas intervenções arriscadas realizadas em neurocirurgia que
podem levar a uma redução na conformidade e um aumento na pressão
cerebral, o óxido nitroso, entretanto, tornou-se dispensável. Novos
anestésicos podem ser usados por tratamento de suporte com
antieméticos modernos e eficazes.
72|73
Na cirurgia cardíaca, é melhor omitir o óxido nitroso, por causa de

possíveis depressões miocárdicas e aumentos na resistência pulmonar. O
mesmo é válido para a cirurgia visceral, em vista do risco de íleo. Devido à
pressão crescente dos custos, e não apenas após a introdução dos grupos
de diagnóstico relacionado (DRG) na Alemanha, a consideração da
relação custo-benefício é questão sensível nos dias de hoje.
Além dos antieméticos altamente eficazes, os novos anestésicos também

permitem a omissão completa do óxido nitroso. Além disso, dada a
pressão crescente dos custos, a análise da relação custo-benefício precisa
ser levada em conta. Nesse cenário, o uso de óxido nitroso como aditivo
parece insignificante.
Experiências da nossa prática clínica, e também de dois hospitais, mostram

que a omissão consistente do óxido nitroso durante a realização de mais
de 100.000 anestesias inalatórias, assim como de anestesia intravenosa,
até o momento não revelou qualquer problema.
Entretanto, as propriedades positivas e negativas são objeto de muita

controvérsia. Embora alguns ainda defendam seu uso, outros omitem
completamente o óxido nitroso. Para muitos anestesistas, o óxido nitroso é
um componente conhecido e confiável do gás transportador nos sistemas
anestésicos de reinalação. Os argumentos mencionados consistem,
principalmente, na controlabilidade relativamente fácil e no efeito
analgésico considerável. O efeito simpatomimético do óxido nitroso pode
compensar o efeito depressivo da anestesia inalatória na circulação.
Também é possível economizar anestésicos. Além disso, o efeito de um
segundo gás durante a indução por inalação com máscara parece acelerar
o efeito dos anestésicos inalatórios. O óxido nitroso protege ativamente
contra o despertar intraoperatório e suprime os reflexos defensivos da
medula provocados pelos anestésicos.
04
Apesar das vantagens listadas, os muitos argumentos contra a continuação

do uso do óxido nitroso são: 39
– em experimentos com animais, o óxido nitroso é embriotóxico e
teratogênico em comparação com o nitrogênio;
– o óxido nitroso causa danos ao meio ambiente e contribui para o
efeito estufa;
– de modo geral, sua contribuição durante a anestesia inalatória tem
importância secundária;
– como o uso prolongado do óxido nitroso, podem ocorrer alterações
megaloblásticas na medula óssea;
– isso leva a alterações correspondentes no quadro do sangue periférico
que podem ser atribuídas à deficiência de vitamina B12. Elas podem ser
acompanhadas pela inibição da síntese de DNA e resultarem em
processo de desmielinização nas células nervosas. Recentemente, tem
havido relatos de distúrbios neurológicos graves particularmente entre
vegetarianos estritos e veganos, mesmo após anestesias
comparativamente curtas, que usaram óxido nitroso;
– o óxido nitroso leva à vasodilatação cerebral e, assim, ao aumento da
pressão intracraniana. Isso ocorre particularmente entre pacientes com
complacência cerebral limitada. Após o seu gradiente de concentração, o
óxido nitroso difunde-se para as cavidades repletas de ar e os espaços
do corpo. Se esses espaços forem compartimentalizados, podem ocorrer
expansão ou aumento da pressão desses espaços, o que determina as
contraindicações para o uso de óxido nitroso:
– íleo;
– pneumotórax;
– pneumomediastino;
– pneumopericárdio;
– operações na orelha média;
– embolias aéreas;
– intervenções neurocirúrgicas e cardiocirúrgicas e operações no
ouvido externa.
74|75
Os outros argumentos em defesa do abandono do uso de óxido nitroso

são de natureza mais técnica. Assim, um suprimento central de óxido
nitroso é completamente desnecessário. Isso resultará em potenciais
economias com logística e manutenção técnica. Os sistemas de dosagem
de gases nas máquinas de anestesia podem ser simplificados. Se o óxido
nitroso for consistentemente omitido, a anestesia usando circuitos
praticamente fechados pode ser alcançada mesmo com as máquinas de
anestesia comuns na prática clínica de rotina.
O argumento mais robusto contra o uso de óxido nitroso é o de que

ele é um gás hipóxico. Isso significa que é preciso misturá-lo ao
oxigênio externo.
05
05 Requisitos técnicos da máquina de anestesia

5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia 78
5.2 Saída máxima do vaporizador conforme o gás anestésico 79
5.3 Constante de tempo e volume do circuito 83
05 Requisitos técnicos da máquina de anestesia
5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia

A última geração de máquinas de anestesia cumpriu todos os requisitos
para garantir a realização segura da anestesia de fluxo mínimo. Os sistemas
de dosagem e os vaporizadores/evaporadores operam com um alto grau
de exatidão, mesmo nas menores faixas de fluxo. Os sistemas respiratórios
compactos têm vedações apertadas. As máquinas também são equipadas
com um sofisticado sistema de monitorização. Ele garante a monitorização
contínua da concentração de oxigênio inspiratório, da pressão das vias
aéreas, do volume-minuto e da concentração do agente anestésico (para
fluxos inferiores a 1 L/min). Esse desenho de segurança técnica é um
requisito obrigatório da normas e regulamentos nacionais e internacionais.
Além do mais, esse tipo de monitorização é um requisito das diretrizes
do Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
(DGAI) que regem a garantia da qualidade na anestesiologia.40
05
5.2 Saída máxima do vaporizador conforme

o gás anestésico
Os circuitos anestésicos convencionais consistem em um circuito
respiratório ao qual é fornecido gás fresco. Os anestésicos voláteis
são misturados ao fluxo de gás fresco e também fornecidos ao circuito
respiratório. Isso significa que, dependendo do suprimento de gás fresco
e do tamanho do circuito respiratório em questão, a composição do gás no
gás fresco e no circuito pode ser completamente diferente (veja as figuras
5, 6 e 7: diagramas do fluxo de gás usando os sistemas de reinalação
Primus, Perseus A500 e Zeus IE como exemplos).
Para que gás anestésico suficiente possa ser fornecido ao circuito mesmo
quando o fluxo de gás fresco está reduzido, a saída máxima do vaporizador
tem vital importância. Durante a fase de anestesia no estado de equilíbrio,
contudo, a saída do vaporizador alcança muito rápido seus limites quando
o fluxo de gás fresco é baixo. Por isso, a saída máxima do vaporizador
deixa de ser três a cinco vezes superior à CAM do respectivo gás
anestésico. Por exemplo, com um fluxo de gás fresco de 250 L/min, os
vaporizadores não fornecem mais que 12,5 mL/min de isoflurano gasoso,
20 mL/min de sevoflurano ou 45 mL/min de desflurano para o circuito de
gás fresco.
Desflurano e sevoflurano cumprem melhor os requisitos para estabelecer

a concentração expiratória necessária do gás anestésico. Em particular,
sevoflurano e desflurano são caracterizados por sua mais baixa
solubilidade. No sistema fechado, recomenda-se o uso de uma taxa de
saída do vaporizador comparativamente ‘alta’ para ambos os gases, usando
o menor fluxo de gás fresco.
78|79
1,5
1,2
0,5 L/min 0,5 L/min

4,0 L/min Ajuste da configuração do
vaporizador para o valor desejado Saída máxima até 1,2
a 2,5 %vol de 0,9 da CAM da CAM ser alcançada fluxo de gás fresco/configuração
do vaporizador
0,5
D-38286-2015
0
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]
Fig. 32: Concentração Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 da CAM,

inspiratória e expiratória de seguido por um aumento para 1,2 da CAM. Configurações
isoflurano durante a anestesia do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de
inalatória. Relação entre o fluxo anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como
de gás fresco e a configuração gás transportador (página 52/53).
máxima do vaporizador com O2
Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador
e ar como gás transportador
com isoflurano a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de
0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e
Gráfico ilustrativo com base no
ajuste a configuração do vaporizador para o valor desejado
modelo de 5 compartimentos
de 0,9 da CAM.
de acordo com Bailey25
Nota: Para anestesias mais longas (> 90 minutos), a
configuração do vaporizador deve ser corrigida para baixo de
modo a manter o valor desejado de 0,9 da CAM.
Depois de 15 minutos, aumente a configuração do vaporizador
para a saída máxima até que a concentração expiratória de
1,2 da CAM seja alcançada.
Característica específica do isoflurano: Na anestesia de fluxo
metabólico com fluxo de gás fresco de 0,25 L/min a 0,35 L/min,
a concentração desejada de isoflurano de 1,2 da CAM, usando
a constante de tempo longa, somente pode ser alcançada
mediante o aumento da configuração do vaporizador para a
saída máxima e o aumento simultâneo do fluxo de gás fresco.
05
1,4
1,2
concentração de sevoflurano [CAM50]
0,8
0,6
4,0 L/min 0,5 L/min 0,5 L/min
a 3,5 %vol a 5,0 %vol a 8,0 %vol fluxo de gás fresco/configuração
0,4 do vaporizador
0,2
0
D-38287-2015
-0,2
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]
time [min]

sevoflurano durante a anestesia do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de
inalatória. Relação entre o fluxo anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como
de gás fresco e a configuração gás transportador (página 52/53).
máxima do vaporizador com O2
Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com
e ar como gás transportador
sevoflurano a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e aumente a
Gráfico ilustrativo com base no
configuração do vaporizador para 5 %vol. Depois de 15 minutos,
modelo de 5 compartimentos
aumente a configuração do vaporizador para a saída máxima
de acordo com Bailey25
(neste caso, 8 %vol) até que a concentração expiratória de
Com o fluxo constante de 0,5 L/min, a concentração de
sevoflurano desejada de 1,2 da CAM pode ser alcançada,
usando a constante de tempo longa, mediante aumento da
configuração do vaporizador para a saída máxima.
80|81
1,4
1,2
concentração de desflurano [CAM50]
0,8
0,6
4,0 L/min a 0,5 L/min a 0,5 L/min a
6,0 %vol 8,0 %vol 18,0 %vol fluxo de gás fresco/configuração
0,4 do vaporizador
0,2
0
D-38288-2015
-0,2
0 10 20 30 40 50 60 70
tempo [min]

desflurano durante a anestesia do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de
inalatória. Relação entre anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como
os fluxos de gás fresco e gás transportador (página 52/53).
a configuração máxima do
vaporizador com O2 e ar como Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador
gases transportadores com desflurano a 6 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da
CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e aumente a
Gráfico ilustrativo com base no configuração do vaporizador para 8 %vol. Depois de 15 minutos,
modelo de 5 compartimentos aumente a configuração do vaporizador para a saída máxima
de Bailey25 (neste caso, 18 %vol) até que a concentração expiratória de
Com o fluxo constante de 0,5 L/min, a concentração de

desflurano desejada de 1,2 da CAM pode ser alcançada,
usando a constante de tempo longa, mediante aumento da
configuração do vaporizador para a saída máxima.
05
5.3 Constante de tempo e volume do sistema

do circuito
A constante de tempo descreve o tempo em que alterações da
configuração da unidade de dosagem de gás levam a alterações
correspondentes na composição do gás no sistema respiratório.
T = VS / (VD – VU)
T = constante de tempo
VS = volume do circuito
VD = volume de gás fresco alimentado ao sistema
VU = volume que é absorvido pelo paciente (absorção do paciente)
Como pode ser observado pela fórmula de Conway, a constante de tempo

T é proporcional ao volume do sistema VS (volume da máquina e dos
pulmões) e inversamente proporcional ao volume de gás fresco VD.
Em consequência, quanto menor o volume em circulação no sistema

do circuito e maior o volume de gás fresco fornecido, menor a
constante de tempo resultante e mais rápido o paciente sofre alterações
do vaporizador.
82|83
06
06 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo

6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo 86
06 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo
6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo

Se houver necessidade de remover gases tóxicos ou impedir
acúmulos por meio da respiração controlada, a anestesia
de fluxo mínimo é contraindicada. O fluxo de gás fresco não
deve, então, cair abaixo de 1 L/min, para garantir um efeito
de remoção adequado (aproximadamente 50%).
A anestesia de baixo fluxo também é contraindicada nos casos de

intoxicação por fumaça (intoxicação por monóxido de carbono, cianeto).
A hipertermia maligna também é considerada contraindicação se uma
exalação suficiente de dióxido de carbono precisar ser alcançada
e o suprimento de anestésicos voláteis precisar ser interrompido
imediatamente. As seguintes indicações adicionais também parecem
perigosas para a anestesia de fluxo mínimo: pacientes em coma
cetoacidótico, diabetes mellitus, ou pacientes que sofram de
condição metabólica cetoacidótica (por exemplo, anorexia nervosa).
Quando gases com altas lipossolubilidade e solubilidade em água
forem exalados, como por pacientes com intoxicação por álcool
ou acetona, esse tipo de anestesia também é contraindicado.
Obviamente, na consulta pré-operatória com o médico e na consulta

preliminar com o anestesista, os riscos e as necessidades específicos
do paciente devem ser debatidos do mesmo modo que a extensão e
a natureza da operação iminente. Assim, é possível discutir o método
anestésico que seja mais adequado para o paciente com respeito ao
procedimento anestésico, à administração da anestesia e à monitorização.
06
Para operações de rotina, mas também para complicações

intraoperatórias espontâneas, uma fase de alto fluxo para administração
intermitente (5 L/min, por 1 a 5 minutos) pode ser necessária se houver
um grande vazamento de gás, profundidade inadequada da anestesia ou
desnitrogenação potencialmente insuficiente. Entretanto, também é preciso
aceitar que o aumento de curto prazo do gás fresco interromperá ou
comprometerá a condição do gás respiratório já alcançada.
Considerando as contraindicações, podemos resumir que, na maioria

dos casos de anestesia, é possível administrar um baixo fluxo de gás
fresco (menos de 0,25 L/min a 1 L/min), que já se mostrou confiável
em várias circunstâncias.
86|87
07
07 Adoção e perspectiva
7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo 90
7.2 Perspectivas — anestesia de baixo fluxo? 91
07 Adoção e perspectiva
7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo

Os especialistas consideram que o maior perigo da anestesia é
o de os pacientes confiados a nossos cuidados sofrerem hipóxia
acidental durante a anestesia. Esse perigo é lembrado como o
principal ponto da crítica contra a adoção e a implementação das
anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo na prática clínica cotidiana.
Anestesistas experientes por vezes também assumem a posição de
que esses procedimentos não seriam adequados para anestesistas
que precisem de mais treinamento ou que não tenha experiência.
Com base em nossa experiência clínica bastante ampla, podemos

contradizer esses dois argumentos contrários: a hipóxia pode
ser descartada se os parâmetros de alarme forem configurados
adequadamente na máquina. Isso significa que a concentração de O2
inspiratório de 28% e a medição contínua da paO2 devem ser garantidas.
Além disso, a realização das anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo
também é adequada, não resta dúvidas, para treinamentos. Se as
operações iminentes forem minuciosamente planejadas, e os requisitos
individuais do paciente, levados em conta, a absorção de oxigênio
assumida pelo respectivo paciente já terá sido levada em conta; e se a
anestesia for conduzida com oxigênio como gás transportador, temos uma
anestesia muito segura e fácil de realizar.
Esperamos que, com os conceitos apresentados neste livro, sejamos

capazes de transmitir aos colegas que esse método de anestesia é seguro.
A segurança e a capacidade técnica das máquinas de anestesia atuais
tornam os procedimentos de anestesia de baixo fluxo, fluxo metabólico e
fluxo mínimo os procedimentos preferidos.
07
7.2 Perspectivas—anestesia de baixo fluxo?

Para tornar essas técnicas de anestesia ainda mais bem estabelecidas no
futuro, seria útil instalar nas máquinas algoritmos carregados que sugiram
um regime de baixo fluxo para o paciente em questão após informar a
idade, o peso corporal e o tamanho. O uso do Dräger SmartPilot View
pode conferir apoio significativo às técnicas de fluxo mínimo.
Neste ponto, devemos ressaltar uma vez mais a importância do oxigênio

como gás transportador. O modo mais simples de realizar essas técnicas
de anestesia é com base no oxigênio como gás transportador. Não há
dúvidas de que o uso do oxigênio como gás transportador é objeto de
debates acalorados. Por exemplo, dados confiáveis indicam que uma FiO2
muito alta é contraindicada para pacientes que sofram de insuficiência
cardíaca aguda, particularmente depois de ressuscitação.
Nesse contexto, também falamos de um impacto secundário, que ocorre

com frequência, quando sistemas orgânicos até então isquêmicos são
objetos de reperfusão. Nesses casos, também parece que os mecanismos
de proteção celular contra o estresse oxidativo são esgotados e não
conseguem suportar uma exposição maior a radicais de oxigênio. Os
interceptadores de radicais enzimáticos e não enzimáticos (sistema de
proteção antioxidante), em particular, ficam esgotados e, assim, como
consequência indireta, também os mecanismos de reparo do DNA. De
modo a corroborar a literatura de referência sobre esse problema, estudos
e outras coletas de dados estão sendo realizados no mundo todo — nós
também estamos participando.41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48
90|91
Não obstante, é indiscutível que o grande número de pacientes com

cirurgia eletiva (tempo de cirurgia < 8 horas) usando oxigênio como gás
transportador recebem anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo
excelentes. Elas possibilitam benefícios adicionais, como menos náuseas,
melhor cicatrização de feridas, baixo risco de hipóxia e fácil implementação
do procedimento.
Em suma, a anestesia de baixo fluxo é um procedimento elegante,

eficiente, econômico e seguro para nossos pacientes.
08
08 Referências bibliográficas
8.1 Referências 94
8.2 Índice de figuras 98
8.3 Índice de palavras-chave 101
8.4 Código de cores 103
08 Referências bibliográficas
8.1 Referências
1 Onishchuk JL. The early History of Low-Flow Anaesthesia. In Fink, B.R., L.E. Morris,
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3 Virtue R. Minimal flow nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1974;40:196-8
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published
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REFERÊNCIAS ADICIONAIS
CME artigo: Low and Minimal flow inhalation anaesthesia, Alan D. Baxter, Canadian Journal
of Anaesthesia, 1997
96|97
8.2 Índice de figuras
Fig. N.º Descrição Página
Fig. 1 Visão geral das anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e 9

fluxo metabólico no sistema de reinalação
Fig. 2 Anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com uma mistura de 10

O2 e N2O como gás transportador no sistema respiratório
semifechado Primus Gases transportadores: O2 e N2O
Fig. 3 Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico 10
Fig. 4 Porcentagem de ar expirado que, dependendo do fluxo seguinte à 12

adição de gás fresco e descarga de gás excedente, é retornado ao paciente
Fig. 5 Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação 14

Primus/Primus IE como exemplo

Perseus A500 como exemplo

Zeus/Zeus IE como exemplo
Fig. 8 Comparação de umidades absolutas do gás respiratório inspiratório 21
Fig. 9 Temperatura do gás respiratório em °C medida no conector Y, no ramo 22

inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia
Fig. 10 Umidade relativa em % medida no conector Y, no ramo inspiratório 22

da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia
Fig. 11 Umidade absoluta em g/m³ medida no conector Y, no ramo inspiratório 23

da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia
Fig. 12 Temperatura corporal média do esôfago com diferentes fluxos de 23

gás fresco (0,5 versus 5 L/min)
Fig. 13 Economias, em Euros, resultantes da anestesia de fluxo mínimo a 25

0,5 L/min, em comparação com o método convencional, que usa fluxo
de gás fresco de 3 L/min
Fig. 14 Custo de anestésicos inalatórios em Euros referentes à anestesia 25

inalatória de 2 horas. Comparação dos diferentes tipos de anestesia
08
Fig. 15 Absorção total de agentes anestésicos voláteis 32

(concentração expiratória — estado desejado: 0,9 × CAM)
Fig. 16 Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante 33

anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores
Fig. 17 Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante 34

Fig.18 Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante 35

Fig. 19 Absorção total de oxigênio com óxido nitroso como gás 36

transportador (paciente adulto, 75 kg)
Fig. 20 Efeito da idade na CAM 41
Fig. 21 Comparação da concentração expiratória de isoflurano durante a 45

anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus
fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores
Fig. 22 Comparação da concentração expiratória de sevoflurano durante 46

a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo
versus fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores
Fig. 23 Comparação da concentração expiratória de desflurano durante 47

a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo
versus fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores
Fig. 24 Acúmulo de nitrogênio no sistema respiratório, peso do paciente: 75 kg 57
Fig. 25 Simulação de um bolo intravenoso de propofol 2 mg/kg em várias 63

emulsões (microemulsão e emulsão lipídica) em uma pessoa com
peso de 65 kg, altura de 170 cm e 44 anos de idade. Concentração
no compartimento de efeito
Fig. 26 Dados de Primus — sevoflurano 64

Saída máxima do vaporizador 8 %vol (corresponde a
aproximadamente 4 × CAM)
98|99
Fig. 27 Dados de Primus — desflurano 64

Saída máxima do vaporizador 18 %vol
(corresponde a aproximadamente 3 × CAM)
Fig. 28 Dados de Zeus — sevoflurano — influxo no modo 65

gás fresco Saída máxima do vaporizador 8 %vol
Fig. 29 Dados de Zeus — desflurano — influxo no modo 65

gás fresco Saída máxima do vaporizador 18 %vol
Fig. 30 Dados de Primus — isoflurano 66

Saída máxima do vaporizador 5 %vol
Fig. 31 Concentração de oxigênio e óxido nitroso inspiratórios 72

durante indução da anestesia
Fig. 32 Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante 80

a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco
e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como
Fig. 33 Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante 81

Fig. 34 Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante 82

Tabela 1 Valores de CAM, CAM-despertar e CAM-acordado de 38

diferentes anestésicos voláteis
Tabela 2 Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas 43

de diferentes anestésicos voláteis
08
8.3 Índice de palavras-chave*

A F
Absorvedor de dióxido de carbono ............ 11, 49 Fórmula de Brody ................................................................... 30
Alarme de deficiência de oxigênio ........................ 56 Fórmula de Conway ............................................................. 83
Anestesia balanceada ......................................................... 39
Anestesia de baixo fluxo ................................................07ff L
Lowe, fórmula para absorção de
C gás anestésico...............................................................................31
Cal sodada.......................................................11, 55, 61, 71ff
Circuito fechado ..........................................................................17 M
Circuito praticamente fechado ................................... 15 Mistura de oxigênio e ar como gás
Circuito semiaberto ................................................................ 13 transportador................................................................................. 52ff
Circuito semifechado ............................................................ 13 Mistura de oxigênio e óxido nitroso
Condicionamento do como gás transportador ............................................. 68ff
gás respiratório ............................................................. 12, 20ff Modelo de 5 compartimentos
Consumo de oxigênio ......................................................... 30 conforme Bailey ........................................................................... 31
Constante de tempo ............................................................. 83 Monitorização do alarme ................................................ 48
Controle de circuito fechado
com feedback .................................................................................17 O
Óxido nitroso 36, 73ff
D Oxigênio como gás transportador 58ff
Depuração mucociliar ......................................................... 20
P
E Pres. parcial alveolar 37
Economia de custos .................................................. 24, 25
Eficácia dos gases anestésicos............................... 26
* As palavras-chave aqui listadas referem-se às principais páginas que as contêm, as outras
referências adicionais isoladas não estão incluídas.
100|101
R U
Relaxantes musculares 40 Umidade do gás respiratório......................................... 20ff
Risco de hipoxemia acidental 57
V
S Valor CAM ....................................................................................... 37ff
Saída máxima do vaporizador ........................................... 78
Sistema de reinalação (definição) ............................... 07
T
Transtorno mental.........................................................................42
08
8.4 Código de cores
Cor Elemento
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Oxigênio (O2)
Óxido nitroso (N2O)
Nitrogênio (N)
Anestesia de baixo fluxo
Anestesia de fluxo mínimo
Anestesia de fluxo metabólico
Anestesia não quantitativa no circuito fechado
delta CAM 0,35
delta CAM 0,9
delta MAC 0,7
Absorção total de gás
Fluxo de gás fresco 0,35 L/min
Fluxo de gás fresco 2 L/min
Fluxo de gás fresco 6 L/min

SEDE
Drägerwerk AG & Co. KGaA
Moislinger Allee 53–55
23558 Lübeck, Alemanha
www.draeger.com
EDITOR
Moislinger Allee 53–55
23558 Lübeck, Alemanha
91 01 155 | 16.03-1 | HQ | HO | Sujeito a modificações | © 2016


Low Minimal Flow Anaesthesie BK 9101155 PT BR

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D-38293-2015

Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo

Fabius®, Primus®, Zeus® e Perseus® são marcas comerciais da Dräger.

Christian Hönemann Bert Mierke

Vice-Diretor Médico Diretor Médico

O professor Baum pode, sem sombra de dúvidas, ser descrito como um

Além disso, gostaríamos de prestar nossos genuínos agradecimentos ao

Também gostaríamos de prestar nossos sinceros agradecimentos a

01 Introdução/Definição 1.1 Anestesia de baixo fluxo 07

02 Benefícios da anestesia de 2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento,

03 Condições das anestesias de 3.1 Consumo de oxigênio 30

04 Realização da anestesia de 4.1 Anestesia de fluxo mínimo usando a mistura

05 Requisitos técnicos da máquina 5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia 78

06 Contraindicações da anestesia 6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo 86

07 Adoção e perspectiva 7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo 90

08 Referências bibliográficas 8.1 Referências 94

01 Introdução/Definição dos termos

As variadas opções de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo apresentam

1.1 Anestesia de baixo fluxo

Os seguintes procedimentos notáveis fazem parte da propedêutica

1) Na anestesia de baixo fluxo, o fluxo de gás fresco é reduzido a 1,0 L/min.

Se não houver nenhum vazamento no

No circuito fechado, faz-se a distinção

Na anestesia não quantitativa, o

Diferentemente, quando é realizada a

Fluxo de gás fresco

absorção total de gás

absorção total de gás

600 0,5 L/min (minimal-flow)

1.2 Sistemas de reinalação

Os sistemas de reinalação usados atualmente correspondem aos circuitos

A reação de absorção é exotérmica, e seus produtos finais são carbonato

Ca(OH)2 + CO2 → CaCO3 + H2O + ΔT (calor)

A perda contínua de gases pelo circuito, como resultado do consumo de

Para condicionar o gás respiratório, o absorvedor deve ser inserido no

1.3 Diferenciação dos circuitos anestésicos

Quanto menor o fluxo de gás fresco, maior a quantidade reinalada

O volume de gás fresco aportado no circuito anestésico é, portanto, maior

ao fluxo de gás fresco, e o volume de gás excedente, diretamente

Nos circuitos anestésicos semifechados, o fluxo de gás fresco fica entre

Diagrama do Válvula APL

Vaporizador Misturador eletrônico

Fluxo de O2 Administração do gás

ANESTESIA NÃO QUANTITATIVA NO CIRCUITO PRATICAMENTE FECHADO

Bastam que alguns requisitos sejam cumpridos: os circuitos respiratórios

Os desequilíbrios rápidos entre o volume de gás fresco e o consumo/

Diagrama do Válvula APL

fluxo de gás Gás

ANESTESIA QUANTITATIVA NO CIRCUITO FECHADO

Até o momento, o princípio da dosagem só é comum em algumas poucas

02 Benefícios da anestesia de baixo fluxo

2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento, função pulmonar 20

02 Benefícios da anestesia de baixo fluxo

2.1 Benefícios clínicos—umidificação,

Portanto, durante anestesias prolongadas, a umidade absoluta deve

Desse modo, nos sistemas de fluxo mínimo ou fluxo metabólico,

O departamento de radiologia em Vechta, Alemanha, usa braquiterapia

25 Grupo 1: Fluxo de gás

O caso é iniciado com propofol (2 mg/kg), sufentanila (0,15 a 0,25 µg/kg)

Três grupos com diferentes fluxos de gás fresco foram comparados.

As três figuras a seguir mostram os parâmetros de medição (temperatura

anestesia Dräger Primus

O baixo fluxo de gás fresco também tem um efeito positivo na temperatura