Retriksi Obat Kronis

No Nama
1 4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25 mL

2 4-EPEEDO-10 Kifa epirubisin inj 10mg/5ml
3 ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol tab discmelt 10 mg
4 ABILIFY DISCMELT 15 MG Aripiprazol tab discmelt 15 mg
5 ABINGEM 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg
6 ABINGEM 200 gemsitabin serb inj 200 mg
7 Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL
8 ACTRAPID HM Bpha Human insulin Short vial 10 ml
9 ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin Short 100 UI/mL, 3mL
10 Adalat Oros Bayr 20 mg tab oros 20 mg
11 Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg
12 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg
13 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg
14 ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj 500 mg
15 Alkeran Glax 2 mg tab 2 mg
16 Allopurinol 100 Mers tab 100 mg
17 Alopurinol 300 Mers tab 300 mg
18 Alpentin 100 Acta kap 100 mg
19 Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg
20 Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg
21 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg
22 Aminofilin 150 mg Hars tab 150 mg
23 Amitriptyline Yari 25 mg tab sal 25 mg
24 Amlodipin 10 Plab tab 10 mg
25 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg
26 Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah
27 Anzatax 30 Tempinj 30 mg/vial
28 Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
29 Arava 20 Aven tab 20 mg
30 Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg
31 Arimidex 1 Asca tab 1 mg
32 Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg
33 Asam Folat 1 Mari tab 1 mg
34 Asam Folat 5mg SK2017 tab 5 mg
35 Asam Mefenamat 500 Mers 500 mg
36 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg
37 Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg
38 Atovastatin Nove tab 20 mg
39 Atrovent HFA Boeh 20 mcg/puff inh 200 dosis
40 Avastin Boeh 100 mg/4 ml inj 4 ml
41 Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg
42 Azopt Alco 1 %, 5 ml
43 Basaglar Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
44 BELLOXA oksaliplatin serb inj 100 mg
45 BELLOXA oksaliplatin serb inj 50 mg
46 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis
47 Berotec Solution Boeh 0,1% Boeh btl 50 mL
48 Betablok 100 Kalb Atenolol tab 100 mg
49 Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg
50 Binecap 500 mg Ferr tab 500 mg
51 Bioprexum Dava tab 5 mg
52 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg
53 Bleocin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL
54 Blorec 25 Prat tab 25 mg
55 Bonevell Nove inj 1mg/mL
56 Brexel Kalb inj 20mg/0,5mL
57 Brexel Kalb inj 80 mg/2 ml
58 Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu 100 dosis
59 Brilinta 90 Asca tab 90 mg
60 Bronsolvan 150 Kalb Teofilin tab 150 mg
61 Campto 100 Pfiz inf 20 mg/ml amp 5 ml
62 Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL
63 Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg
64 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg
65 Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg
66 Captopril 25 Land tab scored 25 mg
67 Carboplatin 150 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL
68 Carboplatin 450 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL
69 Carboplatin Ferr 450 mg/45 ml
70 Carboplatin Ferr inj 150 mg/mL
71 Casodex 150 Asca tab 150 mg
72 Casodex 50 Asca tab 50 mg
73 Cellcept Boeh 500 mg kap 500 mg
74 Certican 0.25 Nova tab 0,25 mg
75 Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg
76 Ciazil Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml
77 Ciazil Dipa serb inj 50 mg/vial 25 ml
78 Cisplatin 10 Dank Sisplatin inj 10 mg/vial
79 Cisplatin 50 Dank Sisplatin inj 50 mg/vial
80 CISTEEN 10 Kifa Sisplatin serb inj 10 mg
81 CISTEEN 50 Kifa Sisplatin serb inj 50 mg
82 CITABOL 1000 Futa gemsitabin serb inj 1000 mg
83 CITABOL 200 Futa gemsitabin serb inj 200 mg
84 Clonazepam 2 Mers tab 2 mg
85 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg
86 Clozapine 100 Dexa 100 mg
87 Clozapine 25 Dexa tab 25 mg
88 Colcitine 500 Imph tab 500 mcg
89 Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg
90 Concor 10 Merc tab 10 mg
91 Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg
92 Coralan 5 Dava tab 5 mg
93 Curacil 500 Kalb Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL
94 Cyclovid 1000 Nove serb inj 1000 mg/vial
97 Dacarbazine Medac 200 mg/vial Dipa inj 200 mg/vial
98 Daunocin-NPL 20 mg/vial Nove inj 20 mg/vial
99 DBL Cytarabin Temp 100 mg/vial serb inj 10 ml
100 DBL Dacarbazin 200 mg/mL Temp inj 200 mg/vial
101 DBL Gemcitabine 1000 Temp inj 1000 mg/vial
102 DBL Oxaliplatin Temp inj 100 mg/vial
103 DBL Vincristine Temp 1 mg/vial
104 Decatona 30 Hars Fenitoin tab 30 mg
105 Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg
106 Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 mg
107 Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg
108 Dexamethasone 0.5 Noph tab 0,5 mg
109 Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg
110 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg
111 Diazepam 5 Mers tab 5 mg
112 Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg
113 Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg
114 Docetaxel Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml
115 Docetaxel Acta inj 80 mg/2 ml
116 Dochemo 20 Nove 20 mg/vial inj 0,5 ml
117 Dochemo 80 Nove inj 80 mg/2 ml
118 Doksorubisin Sanb serb inj 10 mg/vial 5 ml
119 Doksorubisin Sanb serb inj 50 mg/vial 25 ml
120 Donepezil Eter tab 5 mg
121 Dopamet 250 Acta tab 250 mg
122 Dorner 20 Ciph tab 20 mcg
123 Dosetaksel Sanb inj 20 mg/vial inj 0,5 ml
124 Dosetaksel Sanb inj 80 mg/2 ml
125 Doxorubicin 10 Dank Doksorubisin inj 10 mg
126 Doxorubicin 50 Dank Doksorubisin inj 50 mg
127 Doxotil Dipa 50 mg/vial
128 Doxotil Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml
129 Endoxan 1000 Meil inj mg/vial
130 ENDOXAN 200 MG Meil serb inj 200 mg (i.v.)
131 EPIROL epirubisin serb 50 mg/25ml
132 Epirol Futa serb inj 10 mg/vial 5 ml
133 Epirubicin 10 Dank Epirubisin inj 2mg/mL, vial5 mL
134 Epirubicin 50 Dank Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL
135 Epirubicin Ferr inj 10mg
136 Epirubisin Ferr serb inj 50 mg/25 mL
137 Epirubisin Sanb serb inj 10 mg/5 mL
138 Epirubisin Sanb serb inj 50 mg/25 mL
139 Episindan Acta serb inj 10 mg/5 mL
140 Episindan Acta serb inj 50 mg/25 mL
141 Erbitux E-Katalog Merc 100 mg/vial inj 20 ml
142 Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml
143 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg
144 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg
145 Ezelin Kalb Analog insulin long acting inj 100 IU/mL, pen 3 mL
146 Fankopac 30 Fonk inj 30 mg/vial inj 5 ml
147 Fankopac 300 Fonk inj 300 mg/vial
148 Fankopac Fonk 100 mg/vial inj 16,67 ml
149 Farnormin 50 Prat tab 50 mg
150 Fenitoin Ikap kaps 100 mg
151 Fenobarbital Kifa tab 30 mg
152 Fenofibrat 100 Hexp tab 100 mg
153 Fenofibrat 300 Hexp tab 300 mg
154 Fludara IV LYO Aven 50 mg inj 50 mg/vial
155 Fludara Oral Aven 10 mg tab 10 mg
156 Fluoksetin 10 mg SK2017 kaps 10 mg
157 Fluorourasil 500 Dank Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL
158 Fonkogem 1000 Fonk inj 1000 mg/vial
159 Fonkogem 200 Fonk in 200 mg/vial
160 Frimania 200 Mers 200 mg tab 200 mg
161 Frimania 400 Mers 400 mg tab 400 mg
162 Furosemide 40 Kifa tab 40 mg
163 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg
164 Gemcikal 1000 Kalb Gemsitabin inj 1000 mg
165 Gemcikal 200 Kalb Gemsitabin inj 200 mg
166 Gemedac 1000 Dipa inj 1000 mg/vial
167 Gemedac 200 Dipa inj 200 mg/vial
168 Gemfibrozil 300 Infa tab 300 mg
169 Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg
170 Gemfix 1000 Nove Gemsitabin inj 1000 mg
171 Gemfix 200 Nove Gemsitabin inj 200 mg
172 Gemsitabin 1000 Sanb inj 1000 mg/vial
173 Gemsitabin 200 Sanb inj 200 mg/vial
174 GEMTAN 1000 Otto gemsitabin serb inj 1000 mg
175 GEMTAN 200 Otto gemsitabin serb inj 200 mg
176 Gemtavis 200 Acta inj 200 mg/vial
177 Gemtavis Acta 1000 mg
178 GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput 40 mg
179 Glibenklamide Infa 5 mg
180 Glicab Temp 80 mg
181 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg
182 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg
185 Glimepiride 4 Infa tab 4 mg
186 Glivec 100 E-Katalog Nova 100 mg tab 100 mg
187 GLIVEC Imatinib tab 400 mg
188 Glucotrol 10 mg Pfiz 10 mg
189 Glucotrol 5 mg Pfiz 5 mg
190 Granocyte Aven 263 mcg/ml
191 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg
192 Haloperidol Yari 0,5 mg
193 Haloperidol Yari 1,5 mg
194 Harmida 2.5 Hars Glibenklamid tab 2.5 mg
195 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg
196 Harnal Ocas0,4 Comb tab 0,4 mg
197 Hepsera Glax 10 mg tab 10 mg
198 Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg
199 Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg
200 Herceptin Boeh inj 440 mg/20 ml vial 20 ml
201 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg
202 HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb inj 2000 mg/vial
203 Holoxan Mugi 1000 mg/vial inj 1000 mg/vial
204 Holoxan Mugi 500 mg/vial inj 1000 mg/vial
205 Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml
206 Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml
207 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL
208 Humulin R Kwikpen Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
209 Humulin R Vial Bayr inj 100 UI/ml, vial 10 ml
210 Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg
211 Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg
212 Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg
213 Ibuprofen 100 mg/5mL Rama Susp 100mg/5 mL
214 Ibuprofen 200 mg/5mL Temp Susp 200mg/5 mL
215 Ibuprofen Noph tab 200 mg
216 Ibuprofen Phyt tab 400 mg
217 Imuran 50 Gski tab 50 mg
218 Insulatard HM Bpha vial 10 ml, 100 IU/mL
219 INSULATARD HM PENFILL Bpha Human insulin intermediate catridge/penvil
220 Irbesartan Land 150 mg tab 150 mg
221 Irbesartan Land 300 mg tab 300 mg
222 Iressa 250 Asca tab 250 mg
223 Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp 5 ml
224 Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2 ml
225 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg
226 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg
227 Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml
228 Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml
229 Jurnista 16 Kifa tab 16 mg
230 Jurnista 8 Kifa tab 8 mg
231 Kabitarin 1000 mg/vial Ethi inj 100mg/mL, 10 mL
232 Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram
233 Kalsium Folinat 50 mg/ml Dank inj 50 mg/mL
234 Kalsium Karbonat 500 SK2017 tab 500 mg
235 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg
236 Kaptopril 50 Infa tab 50 mg
237 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg
238 KEMOBOTIN Otto inj 150 mg/15ml
239 KEMOBOTIN Otto inj 450 mg/45ml
240 Kemocarb Karboplatin Fres inj 150mg/15 ml
241 KEMODOXIN doksorubisin serb inj 10 mg (i.v.)
242 KEMODOXIN doksorubisin serb inj 50 mg (i.v.)
243 KEMOPIRIN epirubisin inj 10mg/5ml
244 KEMOPIRIN epirubisin serb 50 mg/25ml
245 Kemotrexate Otto inj 50 mg/2 ml
246 Kendaron 200 Dava tab 200 mg
247 Keppra tab 500 Gski Tab 500 mg
248 Klobazam 10 Dexa tab 10 mg
249 Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg
250 Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg
251 KSR 600 Merc tab 600 mg
252 Lamictal 25 Gski Tab 25 mg
253 Lamictal 50 Gski Tab 50 mg
254 Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg
255 Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg
256 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
257 Leunase Wida 10,000 IU/vial
258 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL
259 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg komb
260 Lezra Acta tab 2,5 mg
261 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg
262 Lisinopril Nove 10 mg tab 10 mg
263 Lodomer 2 Mers tab 2 mg
264 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg
265 Loratadine 10 Prom tab 10 mg
266 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg
267 Mabthera Boeh inj 100 mg/mL
268 Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml
269 Madopar Boeh 125 mg komb
270 Maportilin 25 SK2017 tab 25 mg
271 Meptin Swinghaler 10 Otsu serb ih 10 mcg
272 Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg
273 Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg
274 Metformin 500 Temp tab 500 mg
275 Metformin 850 Temp tab 850 mg
276 Metilfenidat 10 Mers tab lepas lambat 10 mg
277 Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg
278 Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg
279 Metotreksat 25 Dank Metotreksat inj 25 mg
280 Metotreksat Sanb inj 50 mg/2 ml
281 Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg
282 Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg
283 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg
284 Mixtard 30 HM BPha penfill 100 IU/mL, 3mL
285 MIXTARD 30 HM PENFILL Bpha Human insulin mix catridge/penvil, 10 mL
286 Molasma Mole 2,5 mg tab 2,5 mg
287 Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg
288 Myfortic 360 Nova tab sal 180 mg
289 Naprodox Kifa serb inj 10 mg/vial
290 Naprodox Kifa serb inj 50 mg/vial
291 Naprotax Kifa 30 mg/vial inj 5 ml
292 N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg
293 Natrium Bikarbonat 500 mg SK2017 tab 500 mg
294 Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg
295 Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg
296 NAVELBINE 10 MG Meil vinorelbin inj 10 mg/ml
297 NAVELBINE 50 MG Meil vinorelbin inj 50 mg/5ml
298 Neo-Mercazole Nich 5 mg
299 Neukine 300 Sanb inj 300 mcg/mL
300 Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg
301 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg
302 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg
303 Notisil 2 Nove 2 mg
304 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge
305 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL
306 Obucort Swinghaler 200 dosis Otsu 200 mcg/puff
307 Oksaliplatin 50 mg Sanb inj 50 mg/10 ml
308 Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg
309 Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg
310 Omeprazol 20 Noph kap 20 mg
311 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg
312 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg
313 Oscal 0.5 mcg Dank Kalsitriol tab 0.5 mcg
314 Ostovel Kalsitriol 0,25 mcg Nove kap 0,25 mcg
315 Oxaliplatin Medac Dipa inj 100 mg/vial
316 Oxaliplatin Medac Dipa inj 50 mg/vial
317 Pacitaxel 100 Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL
318 Paclimedac 300 Dipa inj 300 mg/vial
319 Paclimedac Dipa 100 mg/vial inj 16,67 ml
320 Paclimedac Dipa 30 mg/vial inj 5 ml
321 Paclitaxel 30 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL
322 Paclitaxel 300 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL
323 Paklitaksel 30 Sanb inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml)
324 Paklitaksel Sanb 100 mg/vial inj 16,67 ml
325 PAXOMED 100 Futa inj 6 mg/ml (inj 100 mg/ml)
326 PAXOMED 30 Futa inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml)
327 Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml
328 Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml
329 Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg
330 Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg
331 Piridoksin 10 Kifa Vitamin B6 tab 10 mg
332 Plaxat Acta inj 100 mg/vial
333 Plaxat Acta inj 50 mg/vial
334 Pravastatin 20 Nove tab 20 mg
335 Prednison Holi tab 5 mg
336 Probenid Dexa tab 500 mg
337 Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg
338 PROGRAF 0,5 MG Ciph kaps 0.5 mg
339 PROGRAF 1 MG Ciph kaps 1 mg
340 PROGRAF XL 0,5 mg Ciph kaps lepas lambat 0,5 mg
341 PROGRAF XL 1 mg Ciph kaps lepas lambat 1 mg
342 Propiltiourasil 100 mg SK2017 tab 100 mg
343 Propranolol 10 Holi tab 10 mg
344 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg
345 Pulmicort Turbuhaler 100 dosis Asca 200 mcg/puff inh
346 Ramipril 10 Nove tab 10 mg
347 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg
348 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg
349 Renaquil 1 mg Prat tab 1 mg
350 Reprosid 5 Hars tab 5 mg
351 Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg
354 Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg
355 Risedronat 35 mg Phap tab 35 mg
356 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg
357 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg
358 Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg
359 Rosuvastatin 10 Aven tab 10 mg
360 Salbulin 100mcg/dosis inhaler Imed 100 mcg/dosis
361 Salbutamol 4 Graf tab 4 mg
362 Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg
363 Salbutamol Sirup Infa Sir 2 mg/5ml btl 100 ml
364 Salofalk 250 Mesalazin Dava 250 mg
365 Sandimun 100 Nova Siklosporin tab 100 mg
366 Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg
367 Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg
368 SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 30 mg
369 SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen
370 Sebivo Nova 600 mg tab 600 mg
371 Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis
372 Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis
373 Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff
374 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff
375 Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg
378 Sertralin 50 mg Guar tab 50 mg
379 Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg
380 Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg
381 Siklofosfamid 1000 Dank serb inj 1.000 mg (i.v.)
382 Siklofosfamid 200 Dank serb inj 200 mg (i.v.)
383 Silostazol 100 mg SK2017 tab 100 mg
384 Simvastatin 20 Temp tab 20 mg
385 Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg
386 Sindaxel 100 Acta 100 mg/vial inj 16,67 ml
387 Sindaxel 30 Acta 30 mg/vial inj 5 ml
388 Sindroxocin Acta serb inj 50 mg/via 25 ml
389 Spiriva 10s plus handihaler Boeh kaps 18 mcg
390 Spiriva Refill 30s Boeh kaps 18 mcg
391 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg
392 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg
393 Stalevo Nova 325 mg komb tab 325 mg komb
394 Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg
395 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh
396 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh
397 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh
398 Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml
399 Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml
400 Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg
401 Tamoksifen 20 mg SK2017 tab 20 mg
402 Tanapress 10 Tana tab 10 mg
403 Tanapress 5 Tana tab 5 mg
404 Tapros 3M 11.25 Take inj 11,25 mg/vial
405 Tarceva 100 Boeh tab 100 mg
406 Tarceva 150 Boeh tab 150 mg
407 Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg
408 Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg
409 Temodal Merc 100 mg tab 100 mg
410 Temodal Merc 20 mg tab 20 mg
411 Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg
412 Thiamin (Vit B1) 50 Kifa tab 50 mg
413 Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg
414 Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg
415 Topomax Soho tab 100 mg
418 Travatan Temp 0,004 %, 2,5 ml tts mata 2,5 ml
419 Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg
420 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg
421 Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg
422 Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml
423 Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml
424 Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg
425 Valsartan Dexa tab 80 mg
426 V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg
427 Verapamil 80 Kifa tab 80 mg
428 Vincristine 1 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL
429 Vincristine 2 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL
430 Vincristine Sanb 1 mg/vial serb inj 1 ml
431 Vincristine Sanb 2 mg/vial serb inj 2 ml
432 Vinorelbin 10 mg Ferr inj 10 mg/ml
433 Vinorelsin Acta inj 10 mg/vial
434 Vinvlastin inj 1 mg/mL SK2017 serb inj 10 ml
435 Vitamin - B Complex Mari komb tab
436 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg
437 Vitamin B6 10 Kifa tab 10 mg
438 Warfarin 1 Esai tab 1 mg
439 Xalatan Pfiz 0,005%, 2,5 ml
440 Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial
441 Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial
442 Zometa Nova 4 mg/100mL
Kandungan Harga Retriksi
Epirubisin 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m
Aripiprazol 23,034 Hanya dapat diresepkan oleh D
Aripiprazol 32,400 Hanya dapat diresepkan oleh D
Gemsitabin 700,000 a) Untuk NSCLC yang locally ad
Irinotekan 715,500 Hanya digunakan untuk ca kolo
Human Insulin Short Acting 144,763 a) Untuk DM tipe 1 harus dimu
Nifedipin 3,350 Maks 30 tab/bulan.
Nifedipin 3,700 Maks. 30 tab/bulan
Akarbose 821 Maks 90 tab/bln
Akarbose 587 Maks 90 tab/bln
Pemetrekset 2,645,500 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m
Melfalan 11,552 Untuk multiple myeloma
Alopurinol 99 Tidak untuk nyeri akut. Maks 3
Alopurinol 216 Tidak untuk nyeri akut. Maks 3
Gabapentin 1,095 Hanya untuk neuralgia pasca h
Alprazolam 316 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr S
Aminofilin 142 NULL
Amitriptilin 168 Maks 60 tab/bulan.
Amlodipin 95 Untuk angina dengan bradiarit
Amlodipin 73 a. Untuk angina dengan bradia
Antasida 56 NULL
Paklitaksel 130,500 Utk kanker ovarium 175 mg/m
Analog Insulin Rapid Acting 87,000 Pada kondisi khusus (misal: pe
Leflunomide 23,322 Utk penderita RA (Rheumatoid
Donepezil 12,485 Hanya untuk demensia alzheim
Anastrozole 6,750 Dapat digunakan untuk kanker
Eksemestan 43,000 Dpt digunakan untk kanker pay
Asam Folat 74 NULL
Asam Folat 107
Asam Mefenamat 103 Maks 30 tab/bln
Asam Ursodeoksikholik 2,139 NULL
Atorvastatin 795 Maks pemberian adalah selam
Atorvastatin 1,150 Maks pemberian adalah selam
Ipratropium Bromida 86,600 Untuk pasien PPOK dengan exa
Bevasizumab 3,106,391 Untuk kanker kolorektal metas
Dutasteride 4,700 Maks 30 tab/bulan
Brinzolamide 130,000 Maks 1 btl/bln
Analog Insulin Long Acting 83,950 Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 ya
Oksaliplatin 500,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker k
Oksaliplatin 250,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker k
Fenoterol HBr 83,190 Hanya untuk serangan asma ak
Fenoterol HBr 180,490 Hanya untuk serangan asma ak
Atenolol 735 Maks 30 tab/bulan
Betahistine mesilat 110 Hanya untuk sindrom meniere
Kapesitabin 16,899 a. Untuk kanker kolorektal; b. u
Perindoprilarginin 2,706 Maks 60 tab/bln
Bisoprolol 237 a. Untuk kasus HT. Pemberian o
Bleomisin 358,800 utk SCC pd kepala dan leher,se
Carvedilol 2,800 Hy utk gagal jantung kronis dgn
Asam Ibandronat 561,000 untuk :a) hiperkalsemia akibat
Dosetaksel 185,130 Untuk kanker kepala dan leher
Terbutalin 58,252 Hanya untuk serangan asma ak
Ticagrelor 7,800 Untuk pasien kasus PCI dengan
Teofilin 310
Kandesartan 898 Utk pasien yg tlh mendapat AC
Kandesartan 519 Utk pasien yg tlh mendapat AC
Kaptopril 64 Maks 90 tab/bln
Karboplatin 131,000 AUC (Area Under the Curve) 5-
Karboplatin 304,200 AUC (Area Under the Curve) 5-
Carboplatin 304,200 AUC (Area Under the Curve) 5-
Karboplatin 131,000 Maks tergantung AUC (Area Un
Bicalutamide 39,158 Hanya diberikan untuk kanker
Bicalutamide 11,100 Utk kanker prostat, diberikan b
Mikofenolat Mofertil 17,654 Untuk kasus transplantasi orga
Everolimus 11,813 Hanya untuk pasien yang telah
Everolimus 23,000 Hanya untuk pasien yang telah
Epirubicin 86,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m
Epirubicin 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m
Sisplatin 23,634 maks 100 mg/m2/hari diulang
Sisplatin 102,960 maks 100 mg/m2/hari diulang
Sisplatin 23,634 Maks 100 mg/m2/hari diulang
Sisplatin 102,960 Maks 100 mg/m2/hari diulang
Klonazepam 4,940 Maks 30 tab/bln
Klopidogrel 1,318 a)Hanya utk pemasangan sten
Clozapine 3,622 a. Hanya untuk pengobatan ps
Klozapin 1,121 Hanya untuk pengobatan psiko
Kolkisin 2,414 Maks 30 tab/bulan
Bisoprolol 1,815 Hanya untuk gagal jantung kro
Bisoprolol 2,950 a. Untuk kasus HT. Pemberian o
Bisoprolol 597 a. Untuk kasus HT. Pemberian o
Ivabradin 7,260 Hanya dapat digunakan untuk
Fluorourasil 37,492 Utk kanker kepala dan leher, sa
Siklofosfamid 200,970 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3
Dakarbazin 250,000 Untuk melanoma malignan me
Daunorubisin 225,500 Untuk leukemia akut.
Sitarabin 570,350 Utk leukemia akut, limfoma ma
Dakarbazin 250,000 Untuk melanoma malignan me
Oksaliplatin 500,000 Untuk terapi adjuvan Ca Kolore
Vinkristin 81,000 Maks 1,2 mg/m2 setiap 5 hr. Ke
Fenitoin 183 maks 90 tab/bulan
Valproat 1,200 Dapat digunakan untuk epileps
Deksametason 33 NULL
Gliklazid 3,014 Maks 30 tab/bln
Diazepam 86 Maks 30 tab/bln
Diazepam 109 Maks 30 tab/bln
Digoksin 104 Hanya untuk gagal jantung den
Diltiazem 133 Pemberian obat antihipertensi
Doksorubisin 44,500 Dosis kumulatif maksimum (se
Donepezil 1,683 Hanya untuk demensia alzheim
Metildopa 993 Selektif untuk wanita hamil. M
Beraprost Na 4,570 Untuk hipertensi pulmonal. Ma
Doksorubisin 10 44,500 Dosis kumulatif maks (seumur
Doksorubisin 50 227,700 Dosis kumulatif maks (seumur
Epirubisin 425,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m
Epirubicin 86,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m
Setuksimab 2,333,333 Sesuai dengan Fornas. Pember
Etoposid 80,850 Untuk kanker testis, small cell l
Levotiroksin 1,021 Maks 60 tab/bln
Levotiroksin 735 Untuk substitusi 150-200 mcg/
Analog insulin long acting 83,950 Untuk diabetes melitus tipe 1 a
Paklitaksel 130,500 Untuk kanker ovarium 175 mg/
Paklitaksel 1,499,500 Untuk kanker ovarium 175 mg/
Atenolol 297 Maks. 30 tab per bulan
Fenitoin 158 Maks 90 kaps/bulan
Fenobarbital 180 Maks 120 tab/bulan.
Fenofibrat 1,116 a) Hanya utk hipertrigliseridem
Fenofibrat 1,355 a) Hanya utk hipertrigliseridem
Fludarabin 1,500,000 a) Hanya untuk BCLL b) Sebaga
Fludarabin 333,000 a) Hanya untuk BCLL b) Sebaga
Fluoxetine HCl 509 Maks. 30 kaps/bln
Fluorourasil 37,492 Utk kanker kepala dan leher, sa
Litium Karbonat 987 Harus dilakukan pemeriksaan f
Litium Karbonat 1,739 Harus dilakukan pemeriksaan f
Furosemid 77 Maks 120 tab/bulan.
Gabapentin 1,015 Hanya untuk neuralgia paska h
Gemfibrozil 391 a) Hanya untuk hipertrigliserid
Gemfibrozil 834 a) Hanya untuk hipertrigliserid
Afatinib 280,000 a.) Untuk NSCLC jenis non squa
Glibenklamid 125 Dosis maks 15 mg per hari. Ma
Gliklazid 220 Maks 60 tab/bln
Glikuidon 1,075 Maks 90 tab/bulan.
Glimepirid 174 Maks 60 tab/bln
Glimepirid 207 Maks 60 tab/bulan.
Glimepirid 245 Maks 60 tab/bulan.
Glimepirid 270 Maks 30 tab/bln
Imatinib mesilat 35,167 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/AL
Imatinib 131,083 Untuk GIST: 60 tab/bulan
Glipizide 3,400 Maks 90 tab/bln
Glipizide 3,090 Maks 90 tab/bln
Lenograstim 760,000 1. Hanya untuk leukopenia ber
Haloperidol 56 Maks 90 tab/bln
Haloperidol 55 Hanya dapat diresepkan oleh D
Haloperidol 59 Maks 90 tab/bulan.
Glibenklamid 189 Dosis maks 15 mg per hari. Ma
Tamsulosin HCl 7,300 Maks 30 tab/bln
Tamsulosin HCl 4,899 Maks 30 tab/bln
Adefovir Dipivoxil 30,700 Utk: 1).pasien hep B kronik HB
Diltiazem 4,460 Pemberian obat antihipertensi
Diltiazem 4,835 Pemberian obat antihipertensi
Trastuzumab 9,804,017 Untuk kanker payudara metast
hidroklorotiazid 163 Maks 30 tab/bulan
Ifosfamid 2,091,480 Diberikan bersama mesna.Mak
Ifosfamid 1,470,040 Diberikan bersama mesna.Mak
Ifosfamid 851,250 Diberikan bersama mesna.Mak
Analog Insulin Mix Acting 110,968 Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 ya
Hidroksi Urea 3,800 Utk CML dan polisitemia vera y
Terazosin HCl 688 Maks 30 tab/bln
Terazosin HCl 938 Maks 30 tab/bln
Ibuprofen 2,601 Maks 1 btl/kasus
Ibuprofen 4,755 Maks 1 btl/kasus
Ibuprofen 108 Maks 30 tab/bulan.
Ibuprofen 125 Maks 30 tab/bulan.
Azatioprin 7,490 NULL
Human Insulin Long Acting 147,090 a) Untuk diabetes melitus tipe
Human Insulin Long Acting 76,875 Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 ya
Irbesartan 410 Utk pasien yg telah mendpt AC
Irbesartan 745 Utk pasien yg telah mendpt AC
Gefitinib 280,000 a) Hanya untuk adenokarsinom
Verapamil 6,940 Maks. 30 tab/bln
Issosorbid dinitrat 89 Maks 90 tab/bulan.
Timolol 10,400 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
Timolol 11,275 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
Hidromorfon 52,000 Maks 30 tab/bulan
Hidromorfon 39,000 Maks 30 tab/bulan
Citarabin 570,350 a. Untuk leukimia akut, b. untu
Kalsium Polistirena Sulfonat 4,999 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3
Kalsium Folinat 47,088 Untuk pencegahan efek toksik
Kalsium Karbonat 438
Kalsium laktat (Kalk) 59 Untuk hipoparatiroidisme.
Karbamazepin 231 NULL
Metotreksat 38,500 Tidak untuk intra tekal. Perlu re
Amiodaron 1,027 Maks 30 tab/bln
Levetirasetam 4,700 Untuk pasien kejang pada tum
Klobazam 739 Maks 60 tab/bln
Klonidin 183 Maks 90 tab/bln
Klorpromazin 155 Maks 90 tab/bulan
Kalium Klorida 1,755 Maks 90 tab/bln
Lamotrigin 2,837 a. Tdk digunakan sbg lini satu u
Lamotrigin 2,650 a. Tdk digunakan sbg lini satu u
Lamivudin 2,280 Hanya diberikan oleh KGEH dan
Lansoprazol 303 Untuk terapi jangka pendek pa
Asparaginase 1,222,000 Untuk leukemia limfoblastik ak
Antiparkinson DOEN 1,033 Maks 120 tab/bulan
Letrozol 3,900 Untuk kanker payudara pada p
Lisinopril 219 Maks 30 tab/bulan.
Lisinopril 313 Maks 30 tab/bulan.
Haloperidol 84 Maks 90 tab/bln
Loratadin 125 Urtikaria kronik: maks 30 tab/b
Loratadin 125 Urtikaria kronik: maks 30 tab/b
Lorazepam 851 Maks 30 tab/bulan
Rituksimab 1,529,000 a. Untuk semua jenis LNH dgn
Rituksimab 7,645,000 a. Untuk semua jenis LNH dgn
Komb Levodopa dan Benzarasid 3,950 Maks 120 tab/bln
Maprotilin HCl 1,684 Maks 30 tab/bulan
Prokaterol 82,000 Hanya untuk nocturnal asthma
Pyridostigmine 7,513 Maks.120 tab/bln.
Metformin 99 Maks 90 tab/bulan. Dosis efekti
Metformin HCl 166 Maks 60 tab/bln
Metilfenidat 1,162 Maks 90 tab/bln
Metilprednisolon 523 NULL
Metilprednisolon 137 Jika sebagai Anti Asma maka m
Metotreksat 38,500 a) Untuk imunosupresi. b) Untu
Metotreksat 38,500 Tidak untuk intra tekal. Perlu re
Telmisartan 3,045 Utk pasien yg telah mdpt ACE i
Telmisartan 5,409 Utk pasien yg telah mdpt ACE i
Asam asetilsalisilat (asetosal) 99 Maks. 30 tab/bln
Human Insulin Mix Insulin 76,875 a) Untuk diabetes melitus tipe
Human Insulin Mix Insulin 147,090 a) Untuk diabetes melitus tipe
Terbutalin 91 NULL
Mikofenolat Sodium 8,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
Mikofenolat Sodium 16,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
N-asetil sistein 357 Maks 10 kaps/kasus
Natrium Bikarbonat 28 Maks 90 tab/bln
Natrium diklofenak 132 Maks 30 tab/bulan
Natrium diklofenak 127 Maks 30 tab/bulan
Vinorelbine 641,862 a.Untuk Non Small Cell Lung Ca
Vinorelbine 7,187,657 a.Untuk Non Small Cell Lung Ca
Karbimazol 1,120 Untuk bulan pertama maks180
Filgastrim 190,000 1. Hanya untuk leukopenia ber
Gliseril trinitrat 1,400 Maks 90 tab/bln
Warfarin 712 Untuk pencegahan dan terapi t
Budesonid 103,000 Asma persisten berat : 2 tbg/b
Olanzapin 4,725 Hny dpt diresepkan olhDokter
Olanzapin 3,150 Hny dpt diresepkan olh Dokter
Omeprazol 134 Untuk terapi jangka pendek pa
Indakaterol 11,750 NULL
Indakaterol 11,750 NULL
Calcitriol 2,993 Hny utk penyakit GGK grade 5
Calcitriol 1,683 Hanya untuk penyakit ginjal kro
Pegylated Interferon alfa-2a 1,092,000 Hanya untuk penderita hepatiti
Pegylated Interferon alfa-2a 1,248,000 Hanya untuk penderita hepatiti
Pioglitazone 2,145 Tidak diberikan pada pasien de
Pioglitazone 3,575 Tidak diberikan pada pasien de
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 129 Maks 30 tab/bulan
Pravastatin 2,131 a)Hanya untuk hiperlipidemia d
Prednison 72 NULL
Probenesid 1,913 Maks 30 tab/bln
Asam Folat 58 NULL
Takrolimus 13,300 a. Hanya untuk pasien pasca tr
Propiltiourasil 292 Untuk bulan pertama maks180
Propranolol 57 a) Untuk kasus dengan ganggu
Propranolol HCl 80 NULL
Budesonid 105,040 Tidak untuk serangan asma aku
Ramipril 673 Maks 30 tab/bulan
Ramipril 295 Maks 30 tab/bln
Ramipril 245 Maks 30 tab/bulan.
Finasterid 1,675 Maks 30 tab/bln
Ropinirol 5,920 Dosis 2 mg dapat juga digunak
Ropinirol 7,053 Maks 30 tab/bulan.
Ropinirol 8,237 Maks 30 tab/bulan.
Teofilin 1,179 NULL
Risedronat 35,546 Pasien dengan osteoporosis, B
Risperidon 228 a) Monoterapi skizofrenia. b) A
Rosuvastatin 1,650 Sesuai denga restriksi Fornas. M
Salbutamol 30,100 Hanya untuk serangan asma ak
Salbutamol 74 NULL
Salbutamol 63 NULL
Salbutamol 4,446
Mesalazine 3,575 Untuk episode akut colitis ulce
Siklosporin 42,500 Untuk kasus transplantasi orga
Oktretid 9,873,449 Untuk akromegali dan tumor k
Telbivudin 28,300 Hanya untuk penderita Hepatiti
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg; Flutikason propionat 100 mcg 103,817 Tidak diberikan pada kasus asm
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg + Flutikason Propionate 500 mcg 127,617 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Quetiapine 14,300 Untuk a) schizophrenia; b)Untu
Sertralin 1,595 Maks 30 tab/bln
Pramipeksol 8,300 Maks 30 tab/bulan
Pramipeksol 13,200 Maks 30 tab/bulan
Siklofosfamid 200,970 Utk kanker payudara, limfoma
Siklofosfamid 64,350 Utk kanker payudara, limfoma
Cilostazol 5,668 Hanya untuk kasus Peripheral A
Simvastatin 214 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dila
Simvastatin 110 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dila
Tiotropium 167,000 Satu paket berisi 30 kapsul dan
Tiotropium 15,100 Maks 30 kaps/bln
Spironolakton 539 Untuk penyakit sirosis hepatik
Spironolakton 195 Maks 30 tab/bulan
Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; Entekapon 200 mg 8,800 Maks 90 tab/bulan
Sulfasalazin 1,575 Untuk episode akut colitis ulce
Kombinasi: Budesonide Formoterol 139,880 Utk terapi rumatan pada pend
Tamoksifen 1,862 Untuk kanker payudara pada p
Tamoksifen 3,817 Untuk kanker payudara pada p
Imidapril 4,735 Maks 30 tab/bln
Imidapril 2,530 Maks 30 tab/bln
Leuprorelin Asetat 3,032,640 a) Dapat digunakan untuk kank
Erlotinib 277,500 Hanya utk adenokarsinoma pa
Erlotinib 280,000 Hanya utk adenokarsinoma pa
Nilotinib 95,219 Hanya diresepkan oleh KHOM.
Nilotinib 35,167 Hanya diresepkan oleh KHOM.
Temozolamid 1,170,000 Hy utk glioblastoma, maks 150
Temozolamid 230,000 Hy utk glioblastoma, maks 150
Tenofovir 8,845 Khusus untuk Penyakit Hepatiti
Vitamin B1 (Thiamin HCl) 86 Maks 30 tab/bln
Tiamazol 1,225 Untuk bulan pertama maks 90
Tiamazol 630 Maks 120 tab/bulan.
Topiramat 9,560 Hanya untuk adjunctive terapi
Travoprost 83,200 Hanya untuk pasien glaukoma
Trifluopenazin 282 Hanya dpt diresepkan oleh dr.
Triheksifenidil 87 Dapat digunakan pada ganggu
Lapatinib 61,662 1) Komb dgn kapesitabin utk ca
Mesna 90,479 Hanya diberikan utk terapi yg p
Valsartan 1,018 NULL
Valsartan 699 Untuk hipertensi yang intolera
Carvedilol 1,638 Hanya untuk gagal jantung kro
Verapamil 330 Maks. 90 tab/bln
Vinkristin 45,396 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecua
Vinkristin 81,000 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecua
Vinblastin 327,867 6 mg/m2 setiap 2 minggu.
Vitamin B Kompleks 123 NULL
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 47 Maks 30 tab/bln
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 129 Maks 30 tab/bln
Warfarin 979 Dosis harian sesuai dengan tar
Latanoprost 120,650 Hanya untuk pasien glaukoma
Goserelin Asetat 2,565,680 Dapat digunakan untuk ca pros
Goserelin Asetat 917,280 a. Dpt digunakan untuk kanker
Asam Zoledronat 1,528,800 untuk :a) hiperkalsemia akibat
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap m
a) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human ins
Maks 30 tab/bulan.
Maks. 30 tab/bulan
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2, maks 6 siklus.
Untuk multiple myeloma
Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk neuralgia pasca herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. Maks 60 kaps/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.P
Maks 60 tab/bulan.
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 mg dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.Hanya boleh diresepkan oleh dokte
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. Maks 30 tab/bulan
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln
Untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12 kali pemberian.
Maks 30 tab/bulan
Maks 1 btl/bln
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk sindrom meniere dan vertigo perifer. Maks 20 tab/bln
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari selama 2 mingg
Maks 60 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis
utk SCC pd kepala dan leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada LNH.
Hy utk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik yg sdh terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Hanya diberikan untuk kanker prostat
Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik. Maks
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic A
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic A
maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Maks 30 tab/bln
a)Hanya utk pemasangan sten jantung. B)Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. C)re
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosi
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosi
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Maks 60 tab/ bulan
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
Untuk leukemia akut.
Utk leukemia akut, limfoma malignum. Maks 3.000 mg/m2/hr selama 3 hr berturut-turut.
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian
Maks 1,2 mg/m2 setiap 5 hr. Kecuali utk ALL maks 3 th.
maks 90 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 90 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln
Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
Sesuai dengan Fornas. Pemberian tiap mgg dosis pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
Maks 60 tab/bln
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat diabetes oral.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Maks. 30 tab per bulan
Maks 90 kaps/bulan
Maks 120 tab/bulan.
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani pua
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani pua
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari sela
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari sela
Maks. 30 kaps/bln
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln
Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln
a) Untuk NSCLC yang locally advanced or metastatik. b) Untuk adeno ca pankreas yang locally advanced or metastatik. Diksh pd px yg sblm
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a.) Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik dgn adenokarsinoma yg didominasi oleh EGFR ex 19 delesi atau
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bulan.
Maks 60 tab/bln
Maks 60 tab/bulan.
Maks 60 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/ata
Untuk GIST: 60 tab/bulan
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pe
Maks 90 tab/bln
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
Maks 90 tab/bulan.
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Utk: 1).pasien hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Pasien dgn riwayat gagal terapi dgn analog nukleosida 3) Han
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks 8x pemberian
Maks 30 tab/bulan
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Utk CML dan polisitemia vera yg high risk (ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI). Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hr
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 1 btl/kasus
Maks 1 btl/kasus
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunaka
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Pada kondisi khusus (misal: periop
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg d
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg d
a) Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif; b) Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetrekse
Maks. 30 tab/bln
Maks 90 tab/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum. 3000 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. Maks Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2
Untuk hipoparatiroidisme.
Maks 90 tab/bln
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Maks 30 tab/bln
Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. Maks 60 tab/bln
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bulan
Maks 90 tab/bln
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/b
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/b
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan persyaratan sesuai Fornas
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30
Untuk leukemia limfoblastik akut.
Maks 120 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 90 tab/bln
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Maks 30 tab/bulan
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 seti
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 seti
Maks 120 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol
Maks 30 tab/bulan
Maks.120 tab/bln.
Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.

a) Untuk imunosupresi. b) Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%.
Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg m
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg m
Maks. 30 tab/bln
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
Maks 10 kaps/kasus
Maks 90 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
a.Untuk Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC). b. Utk kanker payudara stadium lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan ke-8 diulang setiap 3 minggu
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pe
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)
Asma persisten berat : 2 tbg/bln
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons d
Hny dpt diresepkan olh Dokter Sp.KJ. a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons d
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 3
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 kaps/bulan. Maks 90 kaps
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.Digunakan bersama dengan ribavirin.
Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.Digunakan bersama dengan ribavirin
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, selan
Maks 30 tab/bln
a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediat
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 1 tablet/min
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau va
Sesuai denga restriksi Fornas. Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dike
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/b
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 2
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi seroko
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt d
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imuno
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imuno
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab
Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun
Maks 30 kaps/bln
Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 90 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause. b) Dapat digunakan untuk k
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pd salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib),
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten at
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/b
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg
Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk obat Program.Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Pen
Maks 30 tab/bln
Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 60 tab/bln
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 60 tab/bln
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya trmsk trastuzuma
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Inhibitor. Maks 30 tab/bln

Hanya untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
Maks. 90 tab/bln
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.
6 mg/m2 setiap 2 minggu.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1 btl/bln
Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk prostat boleh
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
harus menggunakan human insulin. inj 100 IU/mL. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insu
me. Maks 60 kaps/bulan

sorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
nya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog
teron positif. Maks 30 tab/bulan.
a infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan
a infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
tik. Maks 12x pemberian.
tik. Maks 12x pemberian.
500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
sis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang
gai terapi lini pertama pada LNH. Maks 12x pemberian
k kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
p ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
p ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
tahun jika PSA membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th
g dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

g dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
75 mg/hari selama 1 tahun. C)recent MI, ischaemic stroke atau established PAD. d)sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) da
ng resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
aks. 30 tab/bln
osis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistol
osis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistol
m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan

n pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
n pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
eukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
eukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
me. Maks kaps 30/bln

r metastatik. Diksh pd px yg sblmnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000
inasi oleh EGFR ex 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), TKI naive adult patients.b) Dosis terapi 40 mg, diberikan 1x1 sehari, c)Ji
unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln
hil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
pi dgn analog nukleosida 3) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Tidak utk 1) pasien hep B kronik dgn gangg g
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
8x pemberian
BB/hari selama 30 hr
insulin maka harus menggunakan human insulin. Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilu
ada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dlm kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapa
ransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
ransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
(gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut.
is metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU
njut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis).

njut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis).
pirkan persyaratan sesuai Fornas
n 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln
D20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
D20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sblmnya. Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sebelumnya. Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
n ke-8 diulang setiap 3 minggu

hil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
ar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
lar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
n 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan
Maks 9 kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
lantasi dengan risiko intermediate dan high risk.

lantasi dengan risiko intermediate dan high risk.
lantasi dengan risiko intermediate dan high risk. Maks 60 kaps/bln
lantasi dengan risiko intermediate dan high risk. Maks 60 kaps/bln
aks 90 tab/bulan
am 6 bulan terakhir. 1 tablet/minggu

dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
erian tidak mencapai target, dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet rendah lemak;Maks 30 tab/bln
ten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat
um atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
san; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
san; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
isilat. Maks 60 tab/bln
n setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
n setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
en berat, PPOK berat : 1 tbg/bln

en berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
edang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln
f. Maks 60 tab/bulan
f. Maks 30 tab/bulan
ause. b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.
nib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak dpt diganti dgn obat-obat tsb. Maks 30 tab/bln
otinib, pemetreksed dan afatinib),maka tidak dpt diganti dgn obat-obat tsb. Maks 30 tab/bulan
BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus
m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
h KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam
pi sebelumnya trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi ho
d atau siklofosfamid dosis tinggi
aks 60 tab/bulan

1 vial/bln; b. untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid tab 50 mg

ng sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un
2 dapat langsung diberikan insulin. Dlm kondisi tert

ng harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul

ng harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul
urunan fs ventrikular sistolik yang sdh terk

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. E) tab 75mg di

n penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
n penurunan fs ventrikular sistolik yang sd



40 mg, diberikan 1x1 sehari, c)Jika terjadi pro
pasien hep B kronik dgn gangg ginjal 2) pasien

endali dengan golongan sulfonilurea dan obat diabet

ntu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan p
Maks 30 tab/bln
2. Maks 30 tab/bln

60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
ndah lemak;Maks 30 tab/bln
maks 6 bulan.
atau digantikan obat lain. Dapat diberikan oleh dr
LPT setiap 3 minggu

LPT setiap 3 minggu
ER/PR positif dan perlu terapi hormon.1)Utk HER2 po
RETRIKSI OBAT KRONIS 2018
No Nama Kandungan Retriksi

3 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg Akarbose Maks 90 tab/bln
4 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg Akarbose Maks 90 tab/bln
5 Allopurinol 100 Mers tab 100 mg Alopurinol Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
6 Alopurinol 300 Mers tab 300 mg Alopurinol Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk neuralgia pasca herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk
7 Alpentin 100 Acta kap 100 mg Gabapentin restless leg syndrome. Maks 60 kaps/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic
9 Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg Alprazolam attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus,
30 tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic
10 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg Alprazolam attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus,
30 tab/bulan
12 Amitriptyline Yari 25 mg tab sal 25 mg Amitriptilin Maks 60 tab/bulan.
13 Amlodipin 10 Plab tab 10 mg Amlodipin Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
14 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg Amlodipin a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
15 Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah Antasida NULL
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
Analog Insulin Rapid
16 Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
Acting hingga 20 IU/hari
17 Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg Donepezil Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
18 Asam Folat 1 Mari tab 1 mg Asam Folat NULL
19 Asam Mefenamat 500 Mers 500 mg Asam Mefenamat Maks 30 tab/bln
20 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg Asam Ursodeoksikholik NULL
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
21 Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg Atorvastatin dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul
22 Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg Dutasteride Maks 30 tab/bulan
23 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
24 Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg Betahistine mesilat Hanya untuk sindrom meniere dan vertigo perifer. Maks 20 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
25 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg Bisoprolol mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk
ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sdh terk
26 Brilinta 90 Asca tab 90 mg Ticagrelor Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
27 Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg Kandesartan intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30
tab/bulan.
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
28 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg Kandesartan intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30
tab/bulan.
29 Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
30 Captopril 25 Land tab scored 25 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
a)Hanya utk pemasangan sten jantung. B)Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600
31 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg Klopidogrel mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. C)recent MI, ischaemic stroke atau established
PAD. d)sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. E) tab 75mg di
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk
32 Clozapine 100 Dexa 100 mg Clozapine skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60
33 Clozapine 25 Dexa tab 25 mg Klozapin tab/bln
34 Colcitine 500 Imph tab 500 mcg Kolkisin Maks 30 tab/bulan
35 Concor 10 Merc tab 10 mg Bisoprolol mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b.
untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
36 Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg Bisoprolol mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b.
untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
37 Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 90 tab/bulan
38 Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
mg
39 Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
40 Dexamethasone 0.5 Noph tab 0,5 mg Deksametason NULL

41 Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg Gliklazid Maks 30 tab/bln
42 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg Diazepam Maks 30 tab/bln
43 Diazepam 5 Mers tab 5 mg Diazepam Maks 30 tab/bln
44 Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
45 Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
46 Dopamet 250 Acta tab 250 mg Metildopa Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
47 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg Levotiroksin Maks 60 tab/bln
48 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg Levotiroksin Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
49 Fenitoin Ikap kaps 100 mg Fenitoin Maks 90 kaps/bulan
50 Fenobarbital Kifa tab 30 mg Fenobarbital Maks 120 tab/bulan.
51 Fluoksetin 10 mg SK2017 kaps 10 mg Fluoxetine HCl Maks. 30 kaps/bln
52 Furosemide 40 Kifa tab 40 mg Furosemid Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk
53 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg Gabapentin restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30
54 Gemfibrozil 300 Infa tab 300 mg Gemfibrozil kapl/bulan.
55 Glibenklamide Infa 5 mg Glibenklamid Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
56 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg Glikuidon Maks 90 tab/bulan.
57 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg Glimepirid Maks 60 tab/bln
58 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg Glimepirid Maks 60 tab/bulan.
59 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg Glimepirid Maks 60 tab/bulan.
60 Glimepiride 4 Infa tab 4 mg Glimepirid Maks 30 tab/bln
61 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg Haloperidol Maks 90 tab/bln
62 Haloperidol Yari 0,5 mg Haloperidol Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
63 Haloperidol Yari 1,5 mg Haloperidol Maks 90 tab/bulan.
64 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg Tamsulosin HCl Maks 30 tab/bln
65 Harnal Ocas0,4 Comb tab 0,4 mg Tamsulosin HCl Maks 30 tab/bln
66 Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
67 Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
68 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg hidroklorotiazid Maks 30 tab/bulan

69 Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen Analog Insulin Rapid Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
@ 3ml Acting hingga 20 IU/hari
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
70 Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
prefilled pen @ 3ml dosis insulin hingga 20 IU/hari.
71 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Utk CML dan polisitemia vera yg high risk (ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI).
72 Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg Hidroksi Urea Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hr
73 Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg Terazosin HCl Maks 30 tab/bln
74 Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg Terazosin HCl Maks 30 tab/bln
75 Ibuprofen 100 mg/5mL Rama Susp 100mg/5 mL Ibuprofen Maks 1 btl/kasus
76 Ibuprofen 200 mg/5mL Temp Susp 200mg/5 mL Ibuprofen Maks 1 btl/kasus
77 Ibuprofen Noph tab 200 mg Ibuprofen Maks 30 tab/bulan.
78 Ibuprofen Phyt tab 400 mg Ibuprofen Maks 30 tab/bulan.
79 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg Verapamil Maks. 30 tab/bln
80 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg Issosorbid dinitrat Maks 90 tab/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.
81 Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml Timolol Maks 2 btl/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.
82 Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml Timolol Maks 2 btl/bulan.
Kalsium Polistirena
83 Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
Sulfonat
84 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg Kalsium laktat (Kalk) Untuk hipoparatiroidisme.
85 Kaptopril 50 Infa tab 50 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
86 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg Karbamazepin NULL
87 Kendaron 200 Dava tab 200 mg Amiodaron Maks 30 tab/bln
88 Klobazam 10 Dexa tab 10 mg Klobazam Maks 60 tab/bln
89 Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg Klonidin Maks 90 tab/bln
90 Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg Klorpromazin Maks 90 tab/bulan
91 KSR 600 Merc tab 600 mg Kalium Klorida Maks 90 tab/bln
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
92 Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg Lansoprazol esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln
Analog Insulin Long
93 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
Acting dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Analog Insulin Long
94 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
Acting dosis insulin hingga 20 IU/hari.
95 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg komb Antiparkinson DOEN Maks 120 tab/bulan
96 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg Lisinopril Maks 30 tab/bulan.
97 Lisinopril Nove 10 mg tab 10 mg Lisinopril Maks 30 tab/bulan.
98 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg Loratadin Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
99 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg Lorazepam Maks 30 tab/bulan
100 Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg Pyridostigmine Maks.120 tab/bln.
101 Metformin 500 Temp tab 500 mg Metformin Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
102 Metformin 850 Temp tab 850 mg Metformin HCl Maks 60 tab/bln
103 Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg Metilprednisolon NULL
104 Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg Metilprednisolon Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami
105 Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg Telmisartan intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sblmnya. Disertai bukti
eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami
106 Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg Telmisartan intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sebelumnya. Disertai bukti
eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Asam asetilsalisilat
107 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
108 N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg N-asetil sistein Maks 10 kaps/kasus
109 Natrium Bikarbonat 500 mg SK2017 tab 500 mg Natrium Bikarbonat Maks 90 tab/bln
110 Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg Natrium diklofenak Maks 30 tab/bulan
111 Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg Natrium diklofenak Maks 30 tab/bulan
112 Neo-Mercazole Nich 5 mg Karbimazol Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
113 Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
114 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
115 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
116 Notisil 2 Nove 2 mg Warfarin Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)
117 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
flexpen/catridge dosis insulin hingga 20 IU/hari.
118 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 Analog Insulin Rapid Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
mL Acting hingga 20 IU/hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
119 Omeprazol 20 Noph kap 20 mg Omeprazol esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan
120 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg Indakaterol NULL
121 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg Indakaterol NULL
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
122 Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg Pioglitazone Maks 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
123 Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg Pioglitazone Maks 30 tab/bulan.
Piridoksin HCl (Vitamin
124 Piridoksin 10 Kifa Vitamin B6 tab 10 mg Maks 30 tab/bulan
B6)
125 Prednison Holi tab 5 mg Prednison NULL
126 Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg Asam Folat NULL
127 Propiltiourasil 100 mg SK2017 tab 100 mg Propiltiourasil Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
128 Propranolol 10 Holi tab 10 mg Propranolol tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
129 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg Propranolol HCl NULL
130 Ramipril 10 Nove tab 10 mg Ramipril Maks 30 tab/bulan
131 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg Ramipril Maks 30 tab/bln
132 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg Ramipril Maks 30 tab/bulan.
133 Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg Teofilin NULL
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
134 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg Risperidon memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
135 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg Risperidon memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh

136 Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg Risperidon memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT.
137 Salbulin 100mcg/dosis inhaler Imed 100 mcg/dosis Salbutamol Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
138 Salbutamol 4 Graf tab 4 mg Salbutamol NULL

139 Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg Salbutamol NULL
140 Salbutamol Sirup Infa Sir 2 mg/5ml btl 100 ml Salbutamol
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
141 Salofalk 250 Mesalazin Dava 250 mg Mesalazine sulfonamida
142 Sandimun 100 Nova Siklosporin tab 100 mg Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan.
143 Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
144 Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Kombinasi: Salmeterol 50
145 Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
100 mcg
146 Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
250 mcg
147 Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff mcg + Flutikason Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Propionate 500 mcg
148 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
50 mcg
149 Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg Pramipeksol Maks 30 tab/bulan
150 Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg Pramipeksol Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan
151 Silostazol 100 mg SK2017 tab 100 mg Cilostazol asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL
152 Simvastatin 20 Temp tab 20 mg Simvastatin dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL
153 Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg Simvastatin dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
154 Spiriva 10s plus handihaler Boeh kaps 18 mcg Tiotropium Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun
155 Spiriva Refill 30s Boeh kaps 18 mcg Tiotropium Maks 30 kaps/bln
156 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg Spironolakton Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
157 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg Spironolakton Maks 30 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
158 Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg Sulfasalazin sulfonamida.
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks
159 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh Formoterol Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks
160 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh Formoterol Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma
161 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh Formoterol persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
162 Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg Tamoksifen dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
163 Tamoksifen 20 mg SK2017 tab 20 mg Tamoksifen dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bulan
164 Thiamin (Vit B1) 50 Kifa tab 50 mg Vitamin B1 (Thiamin HCl) Maks 30 tab/bln
165 Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg Tiamazol Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
166 Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg Tiamazol Maks 120 tab/bulan.
167 Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Trifluopenazin Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln
168 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg Triheksifenidil Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 60 tab/bln
169 Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
btl 120 ml
170 Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg Valsartan NULL
171 Valsartan Dexa tab 80 mg Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah
172 V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg Carvedilol terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
173 Verapamil 80 Kifa tab 80 mg Verapamil Maks. 90 tab/bln
174 Vitamin - B Complex Mari komb tab Vitamin B Kompleks NULL
Vitamin B12
175 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg Maks 30 tab/bln
(Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin
176 Vitamin B6 10 Kifa tab 10 mg Maks 30 tab/bln
HCl)
177 Warfarin 1 Esai tab 1 mg Warfarin Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)

Retriksi Obat Kronis

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Retriksi Obat Kronis

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

No Nama

1 4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25 mL

Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 mg dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.

Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Inhibitor. Maks 30 tab/bln

me. Maks 60 kaps/bulan

teron positif. Maks 30 tab/bulan.

500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu

tahun jika PSA membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th

g dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan

me. Maks kaps 30/bln

unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln

is metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU

njut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis).

n ke-8 diulang setiap 3 minggu

B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln

lantasi dengan risiko intermediate dan high risk.

am 6 bulan terakhir. 1 tablet/minggu

en berat, PPOK berat : 1 tbg/bln

n ke-8 diulang setiap 3 minggu

1 vial/bln; b. untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid tab 50 mg

2 dapat langsung diberikan insulin. Dlm kondisi tert

ng harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul

ng sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. E) tab 75mg di

ng sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

ng sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

ng sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

pasien hep B kronik dgn gangg ginjal 2) pasien

2 dapat langsung diberikan insulin. Dlm kondisi tert

endali dengan golongan sulfonilurea dan obat diabet

endali dengan golongan sulfonilurea dan obat diabet

atau digantikan obat lain. Dapat diberikan oleh dr

LPT setiap 3 minggu

No Nama Kandungan Retriksi

20 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg Asam Ursodeoksikholik NULL

40 Dexamethasone 0.5 Noph tab 0,5 mg Deksametason NULL

68 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg hidroklorotiazid Maks 30 tab/bulan

a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak

138 Salbutamol 4 Graf tab 4 mg Salbutamol NULL

Вам также может понравиться