Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Куликов
Основы
ультразвукового
исследования
сосудов
Основы
ультразвукового
исследования
сосудов
В.П. Куликов
Ы ВИДАР
УДК 616.13/. 14-073.431(035)
ББК 54.10(53.6)
К 90
К ул и ко в В л а д и м и р П а в л о в и ч
К 90 Основы ультразвукового исследования сосудов / В.П. Куликов. -
Москва: Издательский дом Видар-М, 2015. - 392 с. ил.
15ВМ 978-5-88429-215-4
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено
для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную
и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике со
судистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен спе
циалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию со
судов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых забо
леваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования,
ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные
на международных согласительных документах и практическом опыте работы авто
ра. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии
описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики,
сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а также для студентов и врачей,
обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Рецензент:
Г.И. Кунцевич - профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Госу
дарственная классическая академия имени Маймонида», доктор медицин
ских наук, профессор (г. Москва)
Список с о к р а щ е н и й .................................................................... 7
В ве д ен ие........................................................................................9
Глава 1. Сосудистая гемодинамика.........................................11
1.1. Классификация кровеносных со суд о в.......................................... 11
1.2. Сосудистая стенка........................................................................... 13
1.3. Основные закономерности движения крови по со суд а м ...........15
1.4. Кровяное давление ......................................................................... 16
1.5. Венозная гемодинамика..................................................................18
1.6. Сосудистый тонус ........................................................................... 22
1.7. Упругоэластические свойства а р те р и й ........................................31
Заключение .............................................................................................33
Список рекомендуемой литературы ....................................................36
3
3.3. Двухмерный режим (20, В ) ...............................................................74
3.4. Дуплексное сканирование (дуплекс) .............................................. 76
3.5. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК, Сй1)...................... 76
3.6. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС, триплекс)...................78
3.7. Дополнительные допплеровские режимы ..................................... 78
3.8. Дополнительные недопплеровские режимы ................................. 82
3.9. Разрешающая способность диагностического ультразвука......... 85
3.9.1. Пространственная разрешающая способность.....................86
3.9.2. Временное разрешение ...........................................................87
3.9.3. Контрастная разрешающая способность...............................88
3.9.4. Допплеровская разрешающая способность .........................89
3.10. Артефакты при ультразвуковом исследовании сосудов.............89
3.11. Важные функции управления сканером .......................................90
3.11.1. Управление 20-режимами .....................................................90
3.11.2. Управление допплеровскими реж им ам и.............................93
3.12. Выбор ультразвукового прибора для исследования сосудов .. .98
Список рекомендуемой литературы .................................................... 100
4
Глава 5 . Транскраниальное иссл едование
сосудистой систем ы м о з г а .............................................................. 199
5.1. Клинические задачи ультразвукового исследования ...............199
5.2. Строение интракраниальных сосудов ........................................ 200
5.2.1. А р те р и и ..................................................................................... 200
5.2.2. В е н ы ........................................................................................... 206
5.3. Методика ультразвукового исследования.................................. 211
5.3.1. Стандартные точки транскраниального ультразвукового
исследования....................................................................................... 221
5.3.2. Функциональные пробы ......................................................... 221
5.4 Ультразвуковая характеристика нормы........................................ 234
5.4.1. А р те р и и ..................................................................................... 234
5.4.2. В е н ы ........................................................................................... 235
5.5. Ультразвуковые критерии патологии..........................................236
5.6. Ультразвуковая оценка эффективности хирургического
лечения патологии интракраниальных сосудов........................ 248
5.7. Проблемы ультразвукового исследования
интракраниальных со с у д о в ..........................................................250
5.8. Протокол исследования............................................................... 253
5.9. Стандарты заключений................................................................. 254
Список рекомендуемой литературы ..................................................255
5
7.6. Ультразвуковая оценка эффективности лечения патологии
вен нижних конечностей............................................................... 318
7.7. Проблемы ультразвукового исследования вен нижних
конечностей ...................................................................................320
7.8. Протокол исследования ............................................................... 322
7.9. Стандарты заключений................................................................. 235
Список рекомендуемой литературы ................................................. 327
6
Список сокращений
7
НСА - наружная сонная артерия
НЯВ - наружная яремная вена
ОА - основная артерия мозга
ОБА - общая бедренная артерия
ОБВ - общая бедренная вена
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПА - общая подвздошная артерия
ОПВ - общая подвздошная вена
ОПеА - общая печеночная артерия
ОСА - общая сонная артерия
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПА - позвоночная артерия
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
ПББВ - передняя большеберцовая вена
ПБВ - поверхностная бедренная вена
ПВ - позвоночная вена
ПКА - подключичная артерия
ПКоА - передняя коммуникантная артерия
ПкА - подколенная артерия
ПкВ - подколенная вена
ПКВ - подключичная вена
ПМА - передняя мозговая артерия
ПНМА - передняя нижняя мозжечковая артерия
ППИ - пальцеплечевой индекс
ПТБ - посттромботическая болезнь
ПчА - почечная артерия
СА - селезеночная артерия
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СМА - средняя мозговая артерия
СРПВ - скорость распространения пульсовой волны
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТДК - тканевое допплеровское картирование
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ТКДГ - транскраниальная допплерография
ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование
ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий
УЗД - ультразвуковая диагностика
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ЦВРС02 - цереброваскулярная реактивность на С 02
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
8
ЦДС - цветовое дуплексное сканирование
ЧС - чревный ствол
ЭДК - энергетическое допплеровское картирование
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКЧС - экстравазальная компрессия чревного ствола
CWD - continuous wave Doppler, постоянно-волновой допплер
ECST - European Carotid Surgery Trial
NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
PDI - power doppler imaging, ЭДК
PI - индекс пульсативности, пульсаторный индекс (индекс Гослина)
PWD - pulsed wave doppler, импульсно-волновой допплер
RAR - Renal/Aorta Ratio, ренально-аортальный индекс
RI - индекс резистентности (индекс Пурсело)
ТАМХ - time average maximum, средняя по времени максимальная
скорость кровотока
Ved - конечная диастолическая скорость кровотока
Vps - пиковая систолическая скорость кровотока
Введение
9
Какие же главные особенности этой книги. Как уже отмечалось, пер
вое - это практическая направленность, начиная с того, что традицион
ный раздел физики ультразвука здесь дан в прикладном аспекте, как
«Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований», и заканчи
вая стандартными заключениями и протоколами УЗИ. С этой же целью
в конце книги помещено Приложение с важнейшими критериями сосу
дистой патологии. Достаточно новыми и полезными, по нашему мне
нию, являются разделы «Клинические задачи ультразвукового исследо
вания» и «Проблемы УЗИ...» соответствующего сосудистого региона.
Как нам представляется, впервые в отечественной литературе по дан
ной теме мы попытались добиться «равноправия» ультразвуковой доп
плерографии и дуплексного сканирования сосудов. И хотя объем книги,
посвященный дуплексу, намного больше по сравнению с ультразвуко
вой допплерографией, в каждом разделе приведены не только преиму
щества и недостатки обоих методов, но и практические рекомендации
по их использованию. Я старался избегать избыточного количества ссы
лок и большого списка литературы. В конце каждой главы приведены
важнейшие литературные источники, которые рекомендованы для озна
комления, и не только те, на которые есть ссылки в тексте. И, наконец,
в книге много рекомендаций, основанных на личном опыте автора, и со
ответственно ультразвуковых эхограмм, полученных при ультразвуко
вом обследовании пациентов, выполненных автором, а также ориги
нальных схем, помогающих разобраться в сложных вопросах.
Надеюсь, что книга станет верным помощником в освоении трудной
и важной области диагностики - ультразвуковом исследовании сосудов.
1 Сосудистая гемодинамика
11
Основы ультразвукового исследования сосудов
Сердце-насос
12
Глава 7. Сосудистая гемодинамика
13
Основы ультразвукового исследования сосудов
з ж Д г б а
14
Гпава 1. Сосудистая гемодинамика
15
Основы ультразвукового исследования сосудов
100
оо
0.0
Р:-2<Ш " ]
-10С 15:0.4
[М1:1.0
-20С
[.0 Г.О 2.0 и .о Ж ХГ4 8
16
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
и капилляры
17
Основы ультразвукового исследования сосудов
18
Гпава 1. Сосудистая гемодинамика
19
Основы ультразвукового исследования сосудов
V, см /с
20
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
21
Основы ультразвукового исследования сосудов
22
Гпава 1. Сосудистая гемодинамика
23
Основы ультразвукового исследования сосудов
24
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
25
Основы ультразвукового исследования сосудов
26
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
27
Основы ультразвукового исследования сосудов
28
Глава 7. Сосудистая гемодинамика
29
Основы ультразвукового исследования сосудов
вотока (рис. 1.20). Когда пульсовая волна достигает места регистрации кро
вотока, в этом месте происходит быстрый подъем кривой скорости кровото
ка (анакрота). Когда пульсовая волна минует место регистрации кровотока,
в этом месте регистрируется падение кривой скорости кровотока (катакро-
та). В начале диастолы скорость кровотока падает быстро (дикротический
спуск), но достигнув определенной точки (инцизура), немного увеличивается
(дикротический подъем) и снова снижается до значения конечной диастоли
ческой скорости. Как уже отмечалось, падение скорости кровотока в диасто
лу связано с тем, что пульсовая волна минует место регистрации кровотока
и градиент давления крови на этом участке понижается. Начало диастолы
также характеризуется падением давления в левом желудочке, что формиру
ет ретроградный градиент давления в его выносящем тракте и приводит к за
30
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
31
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 1.21. Принцип измерения СРПВ. 1 - точка регистрации центрального пульса с сонной
артерии, 2 - точка регистрации периферического пульса с лучевой артерии, I - расстояние
между точками 1 и 2. На сфигмограмме: 1 - центральный, 2 - периферический пульс. Изме
рив на кривой время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному
(Д1) и расстояние между точками регистрации (1_), рассчитывают СРПВ (см. таблицу 1.1). В ка
честве центрального пульса вместо кривой, полученной из точки 1, можно использовать зу
бец Б синхронно регистрируемой ЭКГ.
32
Гпава 1. Сосудистая гемодинамика
Заключение
- Для рутинного ультразвукового исследования доступны крупные и
средние артериальные и венозные сосуды. Сосуды сопротивления, обмен
ные и шунтовые сосуды не могут быть прямо исследованы с помощью стан
дартных ультразвуковых аппаратов.
- С помощью высокочастотных визуализирующих датчиков ультразвук
позволяет видеть трехслойное строение поверхностно-расположенных ар
33
Основы ультразвукового исследования сосудов
34
Глава 1. Сосудистая гемодинамика
35
Основы ультразвукового исследования сосудов
2 Сосудистая патология
37
Основы ультразвукового исследования сосудов
38
Гпава 2. Сосудистая патология
39
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 2 .3 . Магистральный
(а) и типичный низкорезис
тентный коллатеральный
(б) кровоток в бедренных
артериях.
40
Гпава 2. Сосудистая патология
ных сосудов. При этом в венах происходят тромбоз, компрессия вен оте
ком и венозная гиперемия. В результате кровь сбрасывается по артерио-
венулярным анастомозам.
Высокорезистентный коллатеральный кровоток встречается в том
случае, когда из-за грубой ишемии, омертвения тканей и тромбоза блоки
руется микроциркуляция. Перфузия в этом случае уже недостаточна и в по
кое. Сопротивление кровотоку высокое, диастолическая скорость близка
к нулю, а скорость коллатерального кровотока, как правило, низкая, менее
20 см/с (рис. 2.4).
Ретроградный коллатеральный кровоток обеспечивает заполнение
бассейна окклюзированной артерии с тыла. Например, при окклюзии об
щей сонной артерии внутренняя сонная артерия заполняется кровью кол-
латерально, ретроградно из наружней сонной артерии. Точно так же по
верхностная бедренная артерия может заполняться коллатерально из глу
бокой бедренной артерии при окклюзии общей бедренной артерии
(рис. 2.5). Глазная артерия - важная коллатераль для ретроградного
41
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 2 .5 . Ретроградный
коллатеральный кровоток,
а - ЦЦК кровотока в бед
ренной артерии: 1 - общая
бедренная артерия не окра
шена, кровоток отсутствует
из-за окклюзии, 2 - глубо
кая бедренная артерия -
ретроградный кровоток
направлен «к датчику» и ок
рашен красным (в норме
при антеградном кровотоке
должен быть окрашен си
ним), 3 - поверхностная
бедренная артерия - колла
теральный антеградный
кровоток направлен «отдат
чика» и окрашен синим;
б - допплерограмма рет
роградного кровотока по
глубокой бедренной арте
рии (допплерограмма рас
полагается выше нулевой
(базальной) линии, хотя
в норме должна быть под
ней потому, что кровь по
глубокой бедренной арте
рии течет не по направле
нию к голени, а наоборот,
в краниальном направле
нии, к общей бедренной ар
терии, которая окклюзиро-
вана, и, следовательно,
кровь ретроградно запол
няет поверхностную бед
ренную артерию, по кото
рой и следует к дистальным
отделам конечности);
в - допплерограмма анте-
граднсго коллатерального
кровотока по поверхност
ной бедренной артерии.
42
Гпава 2. Сосудистая патология
ЮО
50
43
Основы ультразвукового исследования сосудов
IZ g S S Z :L
от ламинарного потока к турбулентному сопровождается изменением про
филя скоростей потока (рис. 2.8). Характерный для ламинарного кровотока
параболический профиль уплощается и становится плоским (плоская па
рабола). При выраженном (критическом) стенозе кровь выбрасывается
с очень большой скоростью в виде струи, подобно тому, как мощной стру
ей выбрасывается вода из шланга при его пережатии. Такой профиль назы
вается джэт (jet) - струя.
К возникновению турбуленции в зоне стеноза приводят два фактора.
Первый и главный - увеличение линейной скорости кровотока выше числа
44
Гпава 2. Сосудистая патология
V, см /с
200 -
100 -
О
Б в
Рис. 2.10. Типичные изменения профиля допплеровской кривой артериального кровотока
в престенотической (А), стенотической (Б) и постстенотической (В) зонах.
Темным выделен профиль допплерограммы нормального кровотока. На него светлым нало
жено изменение кривой при стенозе. Видно, что в престенотической зоне скорость кровото
ка падает, а сосудистое сопротивление растет (низкая диастолическая скорость); в зоне
стеноза резко возрастает систолическая скорость кровотока; в постстенотической зоне
систолическая скорость, ускорение потока в систолу (медленное нарастание скорости
в систолу) и сосудистое сопротивление (высокая диастолическая скорость) понижаются.
45
Основы ультразвукового исследования сосудов
46
Гпава 2. Сосудистая патология
2.5.1. Атеросклероз
Атеросклероз поражает аорту и крупные артерии эластического типа - сон
ные, подключичные, висцеральные ветви брюшной аорты, артерии нижних ко
нечностей, коронарные артерии. Преимущественной локализацией атероск
леротических бляшек являются места бифуркации и отхождения артерий.
47
Основы ультразвукового исследования сосудов
48
Гпава 2. Сосудистая патология
49
Основы ультразвукового исследования сосудов
2.5.5. Ангиодисплазии
Аномалии развития сосудов - ангиодисплазии возникают вследствие
нарушения эмбрионального развития.
Аплазия - отсутствие сосуда, например внутренней сонной артерии,
коммуникантных артерий виллизиева круга.
Гипоплазия - недоразвитие сосудов, которое проявляется чаще всего
малым диаметром просвета, например гипоплазия позвоночной артерии.
Деформация артерий - нарушение хода сонных, позвоночных, реже дру
гих артерий, что может сопровождаться нарушением локальной и региональ
ной гемодинамики и приводить к нарушениям мозгового кровообращения.
Ф иброзно-мышечная дисплазия - неатеросклеротическое невоспали
тельное заболевание артерий, характеризующееся дегенерацией эласти
50
Гпава 2. Сосудистая патология
2.5.В. Тромбоз
Тромбообразованию способствуют повреждение сосудистой стенки
(атеросклероз, диабетическая ангиопатия, гипергомоцистеинемия, дис
секция и др.), замедление кровотока (венозная гиперемия, стаз), эритро-
цитоз (болезнь Вакеза и др.), повышенная вязкость крови, увеличение
свертываемости (различные тромбофилии), турбулентный ток крови. По
отношению к просвету сосуда различают пристеночный (необтурирующ ий,
неокклюзирующий) и обтурирующ ий ( окклюзирующий) тромбы.
Окклюзирующий тромбоз крупных артериальных сосудов встречается
значительно реже венозного тромбоза и микротромбообразования в полос
тях и на поврежденных клапанах сердца. Лизис венозных тромбов, кардиаль
ные и артериальные микротромбы являются источником эмболии сосудис
тых ветвей, расположеннных дистально от донорского источника эмболии
2.5.7. Эмболия
Эмболия - перенос током крови инородных частиц и закупорка ими про
света сосуда. Сами частицы называются эмболами. В зависимости от на
правления движения эмбола различают обыкновенную (ортоградную, ан-
теградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови); ретроградную
эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжес
ти); парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной
или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя
легкие, попадает в артерии).
Различают материальную и газовую эмболию. В качестве материальных
эмболов могут выступать тромбы (тромбоэмболы), частицы разрушаю
щейся атеросклеротической бляшки, фибриновые нити, «мягкие» вегета
51
Основы ультразвукового исследования сосудов
2.5.8. Дистонии
Нарушение тонуса сосудов чаще всего связано с поражением вегета
тивной нервной системы. Проявлением надсегментарных поражений явля
ется нейроциркуляторная дистония. Сегментарные поражения вегетатив
ной регуляции наиболее часто проявляются болезнью и синдром Рейно.
Ведущим звеном патогенеза болезни Рейно является ангиоспазм перифе
рических мелких артерий, как правило, при холодовом воздействии с появ
лением симптомокомплекса ишемии. Синдром Рейно является проявлени
ем таких заболеваний, как системная склеродермия, СКВ, дерматомиозит,
ревматоидный артрит и др. Этиология болезни Рейно не известна.
Заключение
- Типовые нарушения региональной гемодинамики (артериальная и ве
нозная гиперемия, ишемия) предопределяют характер изменения кровото
ка, регистрируемого в крупных сосудах, питающих соответствующий орган.
- Коллатеральный кровоток обеспечивает минимальный уровень ком
пенсации потребностей органов в кровоснабжении, связан с существенны
ми затратами энергии для преодоления сопротивления анастомозов меж
ду ветвями артерий, характеризуется, как правило, низкой систолической
скоростью кровотока, пологой вершиной кривой скорости и относительно
высокой диастолической скоростью кровотока. Последнее связано со сни
жением резистентности в зоне ишемии из-за накопления вазодилататор-
ных метаболитов и сброса крови по артериовенулярным анастомозам.
52
Гпава 2. Сосудистая патология
53
глава
^ д| Ультразвуковая аппаратура
для сосудистых
исследований
55
Основы ультразвукового исследования сосудов
56
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
57
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .5 . Карандашные
датчики для ультразвуковой
допплерографии.
58
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
59
Основы ультразвукового исследования сосудов
60
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
V, А 1,
с м /с кГц
100 -
-2 0
С
0
_
-1 0 0 - Г -2 0
V, ДП
с м /с кГц
100 - -2 0
0
С
--2 0
-1 0 0 -
Рис. 3.8. Эффект Допплера, а - кровь движется по направлению к датчику (ось кровотока -
светлая стрелка); ось ультразвукового луча - темная стрелка: частота отраженного ультра
звука (У больше частоты излучаемого ультразвука (У , сдвиг частоты (АТ) положительный
(+); на графическом дисплее допплеровская кривая располагается над базальной линией;
б - кровь движется по направлению от датчика; частота отраженного ультразвука ( У мень
ше частоты излучаемого ультразвука (Т,), сдвиг частоты (АТ) отрицательный (-); на графиче
ском дисплее допплеровская кривая располагается под базальной линией; в - кровь не дви
жется; частота отраженного ультразвука ^ 2) равна частоте излучаемого ультразвука (У ,
сдвиг частоты (Д1) равен нулю; на графическом дисплее допплеровская кривая не регистри
руется.
Т - ультразвуковой датчик (трансдьюсер).
61
Основы ультразвукового исследования сосудов
100
80
60
40
20
о
20
40
60
62
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
63
Основы ультразвукового исследования сосудов
64
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
65
Основы ультразвукового исследования сосудов
66
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3 .1 3 . Элайзинг-эф-
фект в импульсно-волновом
допплеровском режиме при
стенозе наружной под
вздошной артерии.
67
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .1 5 . Монофазная
допплеровская кривая кро
вотока из средней мозговой
артерии. Крестик и цифра 1
вверху - пиковая систоли
ческая скорость кровотока
(Ур8); крестик и цифра 1 ни
же - конечная диастоличес
кая скорость кровотока
о и .
Рис. 3 .1 6 . Двухфазная
допплеровская кривая кро
вотока из чревного ствола.
Урз - пиковая систолическая
скорость кровотока; \/е<* -
конечная диастолическая
скорость кровотока; I - ин-
цизура.
Рис. 3 .1 7 . Трехфазная
допплеровская кривая кро
вотока из бедренной арте
рии. Крестик и цифра 1
вверху - пиковая систоли
ческая скорость кровотока
('/рз); крестик и цифра 1 ни
же - эпизод обратного кро
вотока в раннюю диастолу
(диастолический возврат -
V*).
68
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
териях мозга, но ниже, чем в артериях конечностей. При этом на кривой от
четливо выделяется инцизура (рис. 3.16).
Трехфазная кривая - характерна для артерий конечностей, отличающих
ся высоким сосудистым сопротивлением (рис. 3.17). При этом на доппле-
рограмме, помимо пиковой систолической и конечной диастолической
скоростей, регистрируется эпизод обратного кровотока в начале диасто
лы -диастолический возврат (Удг), или ранняя диастола.
Организованный (ламинарный) кровоток. Нормальный организован
ный кровоток является ламинарным, имеет малый разброс скоростей час
тиц крови, параболический профиль потока, узкое спектральное расшире
ние и четкое спектральное окаймление, спектральное окно чистое, неза
полненное (см. рис. 3.14). Артериальный организованный кровоток иногда
называют магистральным.
Дезорганизованный (турбулентный) кровоток, стенотический, пре-
и постстенотический кровоток. Характеризуется завихрением потоков
крови с перемешиванием пластин (рис. 3.18). Как правило, дезорганизован
ный турбулентный кровоток возникает при выраженном ускорении потока
крови в месте сужения просвета (стеноза) артерии - стенотический кровоток.
Если скорость такого кровотока превышает число Рейнольдса (предельное
значение скорости кровотока, при котором сохраняется ламинарный поток),
то частицы крови теряют устойчивость в потоке, слои ламинарного потока пе
ремешиваются, возникает завихрение потоков крови - турбуленция.
При этом в области, ограниченной контрольным объемом, присутствуют
частицы с существенно отличными друг от друга скоростями движения, что
приводит к увеличению спектрального расширения (см. рис. 3.18). При вы
раженном ускорении и дезорганизации кровотока спектральное расшире
ние может полностью занимать спектральное окно. Максимально выра
женная дезорганизация потока сопровождается потоками, направленными
противоположно к направлению тока крови. Это приводит к дальнейшему
увеличению спектрального расширения с появлением на спектре эпизода
обратного кровотока под пиком систолы (рис. 3.19).
Максимальная дезорганизация кровотока регистрируется на 1-2 см
дистальнее стеноза, где наблюдаются максимальное увеличение пиковой
систолической скорости, максимальное спектральное расширение, эпи
зод обратного кровотока под пиком систолы, а максимальное спектраль
ное окаймление над пиком систолы становится нечетким, размытым (раз
мытая спектральная кайма).
Около 3 см дистальнее места стеноза происходит частичная стабилиза
ция потока с уменьшением пиковой скорости и спектрального расширения
по отношению к их максимальному изменению. При выраженном стенозе
за счет падения давления в постстенотической зоне регистрируется
уменьшение скорости кровотока, что характеризуется как постстенотичес
кий кровоток. Непосредственно перед местом выраженного стеноза за
счет роста сосудистого сопротивления скорость кровотока также уменьша
ется - престенотический кровоток.
69
Основы ультразвукового исследования сосудов
70
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3 .2 0 . Турбуленция
кровотока в зоне бифурка
ции общей сонной артерии.
Рис. 3 .2 1 . Турбуленция
кровотока в зоне деформа
ции внутренней сонной ар
терии.
71
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .2 3 . Высокорезис
тентный коллатеральный
кровоток.
72
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3.25. Основные показатели кровотока на доплеровской кривой. Сердечный цикл, ис
пользуемый для измерений, выделен вертикальными пунктирными линиями. Vps - пиковая
систолическая скорость кровотока; Ved - конечная диастолическая скорость кровотока;
ТАМХ - средняя по времени максимальная скорость кровотока (зеленый контур по макси
мальной спектральной кайме); TAV - средняя по времени скорость кровотока (голубой кон
тур по спектральному расширению).
73
Основы ультразвукового исследования сосудов
74
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
75
Основы ультразвукового исследования сосудов
76
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
77
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .3 1 . Элайзинг-эф-
фект при критическом сте
нозе наружной сонной арте
рии в триплексном режиме.
Вверху - режим ЦДК. Кон
трольный объем установлен
дистальнее места стеноза,
в зоне наибольшего ускоре
ния и дезорганизации кро
вотока; видно, что в месте
расположения контрольно
го объема возникает иска
жение цветовой карты пото
ка (aliasing) в виде переме
шивания красного и синего
с преобладанием светлых
оттенков. Внизу - доппле-
рограмма. Видно, что ско
рость стенотического кро
вотока превышает макси
мальное значение шкалы
скоростей (aliasing).
78
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
79
Основы ультразвукового исследования сосудов
80
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
81
Основы ультразвукового исследования сосудов
82
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
83
Основы ультразвукового исследования сосудов
84
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3 .4 0 . Трапециевид
ный (виртуальный конвек-
сный) скан с изображением
позвоночной артерии.
Рис. 3 .4 1 . Панорамное
изображение сонной арте
рии. Позволяет, используя
линейный датчик, получить
скан, значительно превос
ходящий размер излучаю
щей поверхности датчика.
85
Основы ультразвукового исследования сосудов
>5
О
с;
аз
х1_
саз;
х1_
Я
сс;) 5
0
с;)
о
О с
о
О
О О
X 5 X
О о
> >
XV ж ••
.А .
86
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3 .4 3 . Сагиттальное
(толщинное) разрешение
ультразвука [Куликов В.П.
и др., 2011]. Характеризует
ся толщиной ультразвуко
вого среза ткани и проде
монстрировано стрелкой на
рис. а. На рис. б сагитталь
ное разрешение лучше, чем
на рис. а, а значит, срез тка
ни на скане тоньше.
87
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .4 4 . Кодирование
ПИКСЕЛЬ
амплитуды эхосигнала в яр
кости свечения точек дис
плея [Куликов В.П. и др.,
2011]. На схематическом
изображении монитора по
казано три пикселя различ
ной яркости и справа от них
соответствующие амплиту
ды эхосигналов. Видно, что
чем больше амплитуда сиг
МОНИТОР ЧЕРНЫЙ БЕЛЫЙ нала, тем более светлые от
тенки серого используются
для их кодирования на мо
ниторе. Справа от дисплея
показано увеличенное схе
матическое изображение
пикселя и градации серого.
88
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
-2 D 4 cm Э
Рис. 3 .45 . Просвет арте 1 R tC C A D ou t = 8 .7 m m
4f23 f/s i
R t C C A D in n • 5 .5 m m
рии в В-режиме при попе R tC C A % D R = 3 7 .0 %
- f : 10.0 MHz s
I DR; 70 dB S
речном сканировании. От * R: 4.0 G: 38 j
четливо видно затемнение
по ходу ультразвуковых лу
чей в проекции боковых
стенок артерии (стрелки) -
артефакт боковых теней.
■w
- 'Г 1
1 P:-2dB
jT ls:1 .1
IM I:1 .0
89
Основы ультразвукового исследования сосудов
90
Глава 3. Ультразвуковая аппаратура длясосудистых исследований
91
Основы ультразвукового исследования сосудов
92
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура длясосудистых исследований
93
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 3 .5 1 . Избыточный
допплеровский гейн. а -
в спектральном допплере
завышено спектральное
расширение, ложное запол
нение спектрального окна;
б - в режиме ЦЦК ложное
окрашивание участков вне
сосуда, где кровоток отсут
ствует.
95
Основы ультразвукового исследования сосудов
96
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
Рис. 3 .5 4 . Регулировка
шкалы в режиме ЦЦК (циф
ры над и под цветовой шка
лой скоростей в левом
верхнем углу дисплея) [Ку
ликов В.П. и др., 2011]. а -
значение шкалы завышено
и составляет 0,77 м/с (по
средней скорости), просвет
сосуда окрашен фрагмен
тарно; б - значение шкалы
занижено и составляет
0,092 м/с (по средней ско
рости), регистрируется
ложный элайзинг-эффект.
97
Основы ультразвукового исследования сосудов
98
Глава 3. Ультразвуковая аппаратура для сосудистых исследований
99
Основы ультразвукового исследования сосудов
100
Гпава 3. Ультразвуковая аппаратура длясосудистых исследований
сосудистых заболеваний: Руководство для врачей; Под ред. В.П. Куликова. Второе
изд. М.: СТРОМ, 2 0 1 1 .512 с.
Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Кривошеева Н. В. Возможности ультразвуковой эластогра-
фии в диагностике острых венозных тромбозов (первый опыт). Ультразвук, и функ-
цион. диагн., 2013; 2: 124-133.
Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы: Практическое руководство для
пользователей. М.: Видар, 1999. 256 с.
Ringelstein Е.В., Droste D.W., Babikian V.L. e t al. Consensus on microembolus detection by
TCD. M. Siebler. Stroke. 1998; 29: 725-729.
SaqqurM ., Dean N., Schebel M. e ta l. Improved detection of microbubble signals using power
M-mode Doppler. Stroke. 2004; 35: e14-e17.
Schoning M., Walter J., Scheel. P. e ta l. Estimation of cerebral blood flow through color duplex
sonography of the carotid and vertebral arteries in healthy adults. Stroke. 1994; 25 (1):
17-22.
Weskott H.P. В-Flow: a new method for the detection of blood flow. Ultraschall Med. 2000; 21:
59-65.
Zwiebel W.J., Pellerito J.S. Introduction to vascular ultrasonography. 5-rd ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2005. 723 p.
101
глава
Ультразвуковая диагностика
т патологии экстракраниальных
сосудов головы и шеи
1 03
Основы ультразвукового исследования сосудов
4.2.1. Артерии
ОСА начинаются справа от брахиоцефального (плечеголовного) ствола,
а слева - от дуги аорты (рис. 4.1). Непосредственным продолжением БЦС
является правая ПКА. Левая ПКА отходит от аорты дистально от места от
хождения левой ОСА. ПА отходят от подключичных на расстоянии 1,5-5 см
от их начала. Участок ПКА от истока до места отхождения ПА обозначается
как I сегмент ПКА.
ОСА направляются вверх практически вертикально и делятся в каротид
ном треугольнике на свои конечные ветви: наружную сонную артерию
(НСА) и ВСА. ОСА и ВСА на экстракраниальном уровне ветвей не имеют.
Расширение этих артерий в месте бифуркации обозначается как синус
сонной артерии, или каротидный синус (рис. 4.2).
104
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
105
Основы ультразвукового исследования сосудов
106
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
4.2.2. Вены
ВЯВ начинается верхней луковицей и формируется в основном из прито
ков от сигмовидного и нижнего каменистого синусов (рис. 4.5). Вена залега
ет сзади ВСА, а затем переходит на латеральную поверхность ОСА. В про
ксимальной части перед слиянием с подключичной веной (ПКВ) ВЯВ расши
ряется, образуя (нижнюю) луковицу яремной вены. Правая ВЯВ, как прави
ло, шире левой вследствие доминирования правостороннего оттока крови
по вене. ВЯВ и ПКВ, сливаясь, образуют безымянные вены, которые в свою
очередь образуют верхнюю полую вену. ВЯВ относится к глубоким венам го
ловы и шеи и является основным путем оттока крови от мозга в положении
лежа. Наружная яремная вена (НЯВ) относится к поверхностной венозной
системе. Она собирает кровь от мягких тканей головы и шеи и соединяется
с глубокими венами шеи, впадая в ПКВ или проксимальный участок ВЯВ.
Вертебральная венозная система представлена перивертебральными
венозными сплетениями, в которые входят и позвоночные вены (ПВ)
(рис. 4.6). ПВ формируются на уровне атлантоокципитального синуса из
притоков от субокципитального венозного сплетения. Перивертебральные
венозные сплетения подразделяются на интра- и экстраспинальные спле
тения (сегменты), каждое из которых подразделяется на переднее и зад-
107
Основы ультразвукового исследования сосудов
108
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Рис. 4 .6 . Перивентрику-
лярные венозные сплете
ния (показаны синим).
1 - спинной мозг, 2 - тело
шейного позвонка, 3 - пе
реднее интраспинальное
сплетение, 4 - заднее инт
распинальное сплетение,
5 - позвоночная вена в сос
таве заднего экстраспи-
нального сплетения, 6 - пе
реднее экстраспинальное
сплетение, 7 - межпозво
ночная вена, 8 - глубокая
шейная вена в составе зад
него экстраспинального
сплетения. Пунктиром пока
заны коммуникации позво
ночной вены с глубокой
шейной веной и передним
экстраспинальным сплете
нием.
109
Основы ультразвукового исследования сосудов
но
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
111
Основы ультразвукового исследования сосудов
112
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Рис. 4 .1 0 . Позвоночные
артерия и вена,
а - режим ЦДК, продольное
сечение на уровне С^-Су.
Позвоночная артерия - си
ний цвет, позвоночная ве
на - красный цвет; б - 20-
режим, продольное сече
ние, проксимальный учас
ток позвоночных артерий и
вены. 1 - позвоночная арте
рия - гипоэхогенная линей
ная структура непосред
ственно выше цифры, 2 -
позвоночная вена - гипо
эхогенная линейная струк
тура непосредственно ниже
цифры, 3 - подключичная
артерия в косопоперечном
сечении; в - то же, что на
рис. б, и с теми же обозна
чениями, но в режиме ЦДК.
113
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .1 0 (окончание). г -
позвоночная артерия на
участке \/3 (стрелка) в режи
ме ЦЦК.
114
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Л Т Ш -. 1 12
115
Основы ультразвукового исследования сосудов
Ш Ш Л а* _ . J
Рис. 4 .1 4 . Исследование
глазной артерии,
а - положение пациента и
датчика.
116
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
117
Основы ультразвукового исследования сосудов
118
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
119
Основы ультразвукового исследования сосудов
120
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
121
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .17 . Типы бифуркаций общей сонной артерии, а - оптимальная; б - деформация на
ружной сонной артерии, а внутренняя сонная артерия является продолжением общей сон
ной артерии; в - перевернутая бифуркация (по отношению к а-типу); г - деформация внут
ренней сонной артерии, а наружная сонная артерия является продолжением общей сонной
артерии; д - увеличенный угол между осями внутренней и наружной сонных артерий; е - би
фуркация общей сонной артерии с отсутствием луковицы(«женский» тип). Стрелкой отмече
на внутренняя сонная артерия.
122
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
123
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .2 0 . Турбуленция
в месте бифуркации сонной
артерии в режиме ЦЦК.
Турбулентные потоки про
маркированы фрагментами
красного на фоне синего
ламинарного потока.
Рис. 4 .2 1 . Дистальный
участок внутренней сонной
артерии при сканировании
конвексным датчиком в ре
жиме ЦЦК.
Прямолинейный ход сосуда
(синий цвет) прослеживает
ся до входа в каротидный
канал черепа (стрелка).
124
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
125
Основы ультразвукового исследования сосудов___________________________
126
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
127
Основы ультразвукового исследования сосудов
128
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
129
Основы ультразвукового исследования сосудов
13Ü
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
131
Основы ультразвукового исследования сосудов
132
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
133
Основы ультразвукового исследования сосудов
134
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
135
Основы ультразвукового исследования сосудов
136
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
137
Основы ультразвукового исследования сосудов
138
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
139
Основы ультразвукового исследования сосудов
а б
в
в г
Рис. 4 .33 . Схема отражения степени стеноза в продольном сечении в зависимости от плос
кости сканировании (по Бс1паЬег1е \Л/., 2005, с изменениями).
Слева - поперечное сечение сосуда с бляшкой, вызывающей стенозирование просвета более
50% и различными (а-г) плоскостями сканирования; справа - 4 варианта отражения степени
стеноза сосуда в продольном сечении в зависимости от плоскости сканирования а -г: а - се
чение не затрагивает бляшку и стеноз в продольном сечении не выявляется; б - стеноз в про
дольном сечении менее 50%; в - более 50%; г - окклюзия.
ECST = (А - Б)/А-100
NASCET = (В - Б)/В'Ю 0
140
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
' .» > ,1 у
141
Основы ультразвукового исследования сосудов
Таблица 4 .1 . Дуплексные критерии степени стенозирования ВСА (по Grant E.G. et al., 2003)
Первичные параметры Дополнительные параметры
Стеноз,% VpsВСА, ультразвуковая Vps ВСА/ V0dВСА, см/с
см/с оценка бляшки, % Vps ОСА, у.е.
Норма <125 Нет <2,0 <40
<50 <125 <50 <2,0 <40
50-69 125-230 >50 2,0-4,0 40-100
>70 >230 >50 >4,0 >100
Примечание. Ур5 - пиковая систолическая скорость кровотока, Уе(1- конечная диастоличес
кая скорость кровотока. В первом столбце указана степень стеноза «по диаметру» по отно
шению к дистальному отделу ВСА (МАЭСЕТ-метод), измеренная при ангиографии. Столбец
«ультразвуковая оценка бляшки, %» показывает примерную оценку степени стеноза в В-ре-
жиме при невозможности точного планиметрического измерения.
142
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
143
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .37 . Результаты измерения скорости кровотока во внутренней сонной артерии с кор
рекцией (а) и без коррекции (б) допплеровского угла.
Один и тот же пациенте минимальным разрывом по времени между двумя измерениями без
изменения плоскости сканирования. Значение допплеровского угла показано вверху немно
го левее от центра дисплея (Angle). В обоих случаях ось кровотока и ось ультразвукового лу
ча находятся под углом 60°. Однако на рис. а допплеровский угол скорректирован (60°) и пи
ковая систолическая скорость составляет около 100 см/с. На рис. б допплеровский угол не
скорректирован (0°), а значение пиковой систолической скорости составляет около 50 см/с.
Значение в случае с коррекцией угла более близко к истинному значению.
144
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
145
Основы ультразвукового исследования сосудов
Р и с .4 .3 9 ( окончание).
147
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .4 1 . Вариабельность
59 PW
65 50% пиковой скорости кровото
71 WF 120H2
П SV2 Omm ка при аритмии (крестик).
79 М2
80 3.5MHz
1.5cm
148
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
149
Основы ультразвукового исследования сосудов
150
Гпава 4 . УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
151
Основы ультразвукового исследования сосудов
152
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
153
Основы ультразвукового исследования сосудов
154
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Рис. 4 .4 7 . Расслоение
стенки сонной артерии
(стрелка). Наблюдение док
тора Р.И. Кирсанова
155
Основы ультразвукового исследования сосудов
15В
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
157
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .50 . Микроэмболический сигнал из средней мозговой артерии справа у пациента М.,
13 лет, с Б-образной патологической извитостью внутренней сонной артерии справа и С-об-
разной слева. В левом верхнем углу показаны характеристики аудиосигнала и мощности
спектрограммы. В правом нижнем углу допплерограмма с микроэмболическим сигналом.
158
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
160
Гпава 4. УЗЦ патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
161
Основы ультразвукового исследования сосудов
162
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
163
Основы ультразвукового исследования сосудов
164
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
165
Основы ультразвукового исследования сосудов
166
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
-<---------------------------
Рис. 4.58. Схема формирования стил-синдрома на основе МРА-изображения брахиоце
фальных артерий в коронарной проекции, а - окклюзия I сегмента левой подключичной ар
терии (стрелка); б - гемодинамически значимый стеноз I сегмента левой подключичной ар
терии (стрелка); в, г - окклюзия брахиоцефального ствола (стрелка); красными стрелками
на фоне артерий показано направление кровотока, а - полный стил-синдром; б - переход
ный стил-синдром; в - стил-синдром с возвратом крови в общую сонную артерию; г - стил-
синдром с сонно-подключичным обкрадыванием (объяснения в тексте).
167
Основы ультразвукового исследования сосудов
1 68
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
169
Основы ультразвукового исследования сосудов
170
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Р и с .4 .6 1 ( окончание).
171
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .62 . Допплеровский спектр кровотока в позвоночной артерии при латентном стил-
синдроме.
а - стеноз подключичной артерии 50-60%, «спектр кролика», стрелкой показан момент
стравливания воздуха из манжеты при проведении пробы реактивной гиперемии, при этом
видно углубление среднесистоличечкой выемки; б - стеноз подключичной артерии около
60% - среднесистолическая выемка достигает базальной линии.
172
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
173
Основы ультразвукового исследования сосудов
174
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Рис. 4 .6 5 ( окончание).
175
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .6 7 . Деформации
позвоночной артерии в ре
жиме ЦЦК.
а - С-образная деформа
ция в \/2-сегменте; б - мно
жественные деформации
позвоночной артерии в ка
нале; в - С-образная де
формация в \/,-сегменте.
17В
Основы ультразвукового исследования сосудов
178
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
4.5.3. Вены
Выделяют две основные формы церебральной венозной дисциркуля-
ции - дистоническую и застойно-гипоксическую [Бердичевский М.Я.,
1989]. Дистоническая форма связана с нарушением тонуса внутричереп
ных вен при черепно-мозговой травме, церебральных инфекциях и инток
сикациях, гипертонической болезни. Застойно-гипоксическая форма раз
вивается при механическом затруднении оттоку венозной крови из полос
ти черепа при тромбозе и сдавлении ВЯВ и ПВ.
На экстракраниальном уровне УЗИ позволяет установить причину сдав
ления вены. Сдавление ВЯВ артериями чаще всего наблюдается при выра
женной деформации ВСА (рис. 4.71). При этом регистрируются непосред
ственный контакт изгиба ВСА с веной и локальные нарушения гемодинами
ки в этой зоне в виде ускорения кровотока, которое может иметь черты ар
териальной пульсации (см. рис. 4.71).
Частой причиной сдавления ВЯВ являются мышцы шеи (лестничные,
грудино-ключично-сосцевидная мышца, лопаточно-подъязычная) при ос
теохондрозе, травмах и аномалиях шейного отдела позвоночника.
Важной причиной церебральной венозной дисциркуляции является не
достаточность клапана ВЯВ, который является единственным клапаном
между сердцем и мозгом и при его несостоятельности высока вероятность
развития церебральной венозной дисциркуляции. Признаком недостаточ
ности клапана ВЯВ является наличие ретроградного кровотока на клапане
при спокойном дыхании или при пробе Вальсальвы (рис. 4.72). В соответст
вии с рекомендациями международного консенсуса [1Чюо1а1с1ез А.Ы. е1 а1.,
2011] особое значение для диагностики недостаточности клапана ВЯВ
имеет рефлюкс в конце фазы выдоха, при этом проведение пробы Валь
сальвы не требуется.
Компрессия ПВ возникает при остеохондрозе, сколиозе, травмах и ано
малиях шейного отдела позвоночника. Признаками локальной компрессии
179
Основы ультразвукового исследования сосудов
180
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
181
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 4 .7 3 . Неравномерно
расширенный просвет поз
воночной вены (а) с увели
ченной скоростью кровото
ка (б).
182
Глава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
2 0 5 ст
1 д и ^ а п с е = 5.5 т т
120 Т-'* ;
2 ^ ^ а п с е * 5.4 т т |Г : 10.0 МНг .
1 ] ОК: 70 <1В Й
4.0 в: 38 |
;> Г.2 :
+ -ь ■+
л
4
« *• \
4
3!|Т тЩ» 1
Г55|В р1
- Г
Р:-2<1В ]
|Т1*:1.0
М1:1.0
183
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
184
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
20 5 ст ;
Рис. 4 .7 5 . Миоинтималь- Ш а п с м 4.6 т т
(181/ш Е
2 ^ *^ а п с е = 1.7 т т
ная реакция (а) и рестеноз 3 Р151апсе= 1.9 т т
4 f.1 0 .0 M H z |
о я :7 о а в
с миоинтимальной гипер 4.0 С: 38)|
плазией (б, в) после каро
тидной эндартерэктомии
(пояснения в тексте).
%2* ◄
+ 1
4 -1 ◄
У». ^
■
Гр :- г а в |Н |
[М1:1 .0 I
1ри^апсе= 3.9 т т [2 0 ] 5 СШ !;
120 У/5 Е
Ьапсе= 3.3 т т Ю .о м н г г
3 0|8|апсе* 2.5 т т 1 ЭЯ: 70 <1В
к : 4.0 С: 381
1 85
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
18Б
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
187
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
188
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
189
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
190
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
191
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
ОСА ВСА ПА
Показатели
правая левая правая левая правая левая
ТИМ, мм
А те р о скл е р о ти ч е ски е бляш ки
Гомо-, гетеро(генная)
Гипер-, гипо-, изо-,
ан(эхогенная)
Кальциноз (Са),
кровоизлияние(Кр),
изъязвление(Язв)
Толщина х
протяженность, мм
Исток, прокс/3, дист/3,
ср/3,синус
% стеноза: Э - по
диаметру, попереч/
продол., ЫАБСЕТ, ЕСБТ,
по гемодинамике(V)
192
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
\/рэ, см/с
ТАМХ, см/с
И!, У-е.
й, мм
Характер
кровотока *
* маг - магистральный, дез - дезорганизованный, турб - турбулентный, кол -
коллатеральный, ретр - ретроградный, рев - реверсивный. КА - коэффициент
асимметрии.
ВЯВ ПВ
Показатели
правая левая правая левая
Э/й, мм/мм2
Углах, см/с
Дополнительно
193
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
194
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
195
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
196
Гпава 4. УЗД патологии экстракраниальных сосудов головы и шеи
Куликов В.П., Черникова И.Н., Костюченко Л.А., Костюченко Г.И. Толщина слоя «инти
ма-медиа» общей сонной артерии как маркер выраженности воспалительного зве
на в патогенезе атеросклероза. Патогенез. 2006; 3: 51-56.
Куликов В.П., Черникова И.В., Костюченко Г.И. Особенности атеросклеротического по
ражения сонных артерий в зависимости от концентрации в крови гомоцистеина и С-
реактивного белка. Бюл. СО РАМН. 2006; 2 (120): 93-99.
Куликов В. П., Кирсанов Р. И. Основные закономерности винтового движения крови в об
щих сонных артериях у людей. Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. 2008; 8:
900-908.
Куликов В.П., Федюнина Н.Г., Довыдова В.В. Деформация внутренней сонной артерии
как донорский источник артерио-артериальной церебральной эмболии. Ультра
звук. и функцион. диагн. 2009; 5: 52-58.
Куликов В.П., Ш ульгина Л.Э., Дическул М .Л.,Засорин С.В., Кирсанов Р.И., Беспалов А.Г.,
Тимошенская Н.В., Хорев Н.Г., Субботин Ю.Г. Ультразвуковая диагностика сосудис
тых заболеваний: Руководство для врачей; Под ред. В.П. Куликова. Второе изд. М.:
ООО Фирма «СТРОМ», 2 0 1 1 .512 с.
Куликов В.П., Кирсанов Р.И., Засорин С.В., Ш ульгина Л .Э ., Дическул М .Л., Беспа
лов А.Г., Хорев Н.Г., Субботин Ю.Г. Стандарты дуплексного сканирования сосудов;
Под ред. Куликова В.П. Третье изд. Барнаул: Алтайский медицинский университет,
2012. 70 с.
Куликов В.П., Д ическул М .Л., Засорин С.В., Кирсанов Р.И., Кузнецова Д .В., С мирно
ва Ю .В., Трегуб П.П. Клиническая патофизиология нарушений мозгового кровооб
ращения: новые методы диагностики, профилактики и лечения. Пробл. клин,
мед. 2014; 34 (3-4): 40-54.
Кунцевич Г.И. Неспецифический аортоартериит. Ультразвуковые методы исследования
ветвей дуги аорты. Минск : Аверсэв, 2006. 158-167.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной пато
логией (Российский согласительный документ). Часть 3. Брахиоцефальные арте
рии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 2 (1 8 ): Приложение. 45 с.
Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений артерий дуги
аорты и основания мозга. В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосу
дистых заболеваний; Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998.
64-114.
Покровский А.В., Зотиков А.Е., Ю дин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь
Такаясу). М.: Ирисъ, 2002. 224 с.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболе
ваний периферических артерий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии.
2012; 8 (4): Приложение. 76 с.
Смирнова Ю .В., Куликов В.П., Хорев Н.Г., Сидор М .В., Смирнов К. В. Нарушения мозго
вого кровообращения и гемодинамическая эффективность лечения при патологи
ческой извитости внутренних сонных артерий у детей. Эхография. 2000; 1 (4):
452-457.
Смирнова Ю .В., Куликов В.П ., Смирнов К.В. Исследование наследственной предраспо
ложенности к патологической извитости внутренних сонных артерий у детей. Ульт
развук. и функцион. диагн. 2004; 4: 50-54.
Смирнова Ю .В., Куликов В.П., Суворова А.В., Смирнов К.В. Патологическая извитость
внутренних сонных артерий у детей, как проявление недифференцированной дис
плазии соединительной ткани. Педиатрия. 2007; 86 (2): 39-43.
1 97
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
5 Транскраниальное
исследование сосудистой
системы мозга
199
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
CD D-
жим TOF, трехмерная рекон
струкция (снимки предос
тавлены доктором 0 .0 . Че
кодановой, ООО Лечебно
диагностический центр
Международного института
биологических систем, Бар
наул).
1 - позвоночная артерия,
\/4-сегмент, 2 - основная ар
терия, 3 - задняя мозговая
артерия, Р2-сегмент, 4 -
задняя мозговая артерия,
Р,-сегмент, 5 - задняя ком-
муникантная артерия, 6 -
внутренняя сонная артерия,
7 - средняя мозговая арте
рия, М2-сегмент, 8 - сред
няя мозговая артерия, М,-
сегмент, 9 - передняя моз
говая артерия, А,-сегмент,
10 - передняя мозговая ар
терия, А2-сегмент, 11 - пе
редняя коммуникантная ар
терия.
201
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
202
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
1.0
3
203
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
204
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
205
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
5.2.2. Вены
Вены мозга (рис. 5.5) подразделяют на поверхностные и глубокие. По
верхностные вены расположены в мягкой мозговой оболочке, осуществля
ют отток крови от полушарий головного мозга в восходящем направлении
в верхний сагиттальный синус (вена Троларда, роландова вена) и в нисхо
дящем направлении в поперечный и клиновидно-теменной синусы (силь
виева вена, вена Лаббе).
Глубокие вены осуществляют отток крови от белого вещества, базальных
ганглиев, таламуса, сосудистого сплетения мозга (вена прозрачной перего
родки, таламостриальная вена, сосудистая (ворсинчатая) вена). Сливаясь,
глубокие вены образуют парную внутреннюю мозговую вену, которая вместе
с парной основной веной (Розенталя) образует большую вену мозга (Галена),
продолжающуюся в прямой синус. В свою очередь вена Розенталя образует
ся при слиянии глубокой средней мозговой вены и передней мозговой вены,
206
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
Рис. 5 .5 . Схематическое
изображение строения ве
нозной системы мозга,
а - основные вены на поверх
ности полушарий мозга: 1 -
поверхностная средняя
мозговая вена (сильвиева),
2 - постцентральная вена
(Троларда), 3 - нижняя
анастомотическая вена
(Лаббе), 4 - центральная
вена (роландова);
б - аксиальный срез мозга:
1 - передняя мозговая вена,
2 - глубокая средняя мозго
вая вена, 3 - передняя ком-
муникантная вена, 4 - ос
новная вена (Розенталя), 5 -
задняя коммуникантная ве
на, 6 - внутренняя мозговая
вена, 7 - большая вена моз
га (Галена), переходящая
в прямой синус, 8 - сток си
нусов, 9 - поперечный синус.
207
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
208
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
209
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
Рис. 5 .6 . Транскраниаль
ная допплерография.
Специальный шлем для ус
тановки датчиков при ТКДГ-
мониторинге. Карандашный
датчик для ТКДГ в транс
темпоральной позиции по
казан стрелкой.
210
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
211
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
212
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
213
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
214
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
Рис. 5 .1 1 . Коммуникант-
ные артерии (показаны
стрелкой).
а, б - аксиальное сечение
из транстемпорального
доступа; в - коронарное се
чение из транстемпораль
ного доступа, а - задняя
коммуникантная артерия; б,
в - передняя коммуникант
ная артерия.
215
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
2 16
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
217
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
218
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
219
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
с легкой черепно-мозговой
ь
220
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
221
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
222
Гпава 5. Транскраниапьное исследование сосудистой системы мозга
Рис. 5.20. Допплерограмма кровотока в средней мозговой артерии при выполнении каро
тидного компрессионного теста для оценки ауторегуляции МК (тест Гилера). Моменты комп
рессии и декомпрессии общей сонной артерии показаны стрелками вверх и вниз соответ
ственно.
223
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
Время, мин
PetC02, мм рт.ст. ТАМХ СМА, см /с
224
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
225
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
226
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
-----------------------------------------------
Рис. 5.22. Оценка цереброваскулярной С 02-реактивности.
а - дыхательный контур «Карбоник», основанный на возвратном дыхании через ДОМП. Кор
пус прибора содержит регулируемый ДОМП в виде множества ячеек, размер ДОМП и уро
вень гиперкапнии регулируются при помощи специальной заслонки (стрелка вверх), вдыха
емый и выдыхаемый воздух собирается при помощи трубки (стрелка вбок), соединенной
с капнографом допплеровского анализатора;
б - дисплей допплеровского анализатора, оснащенного капнографом, в процессе ТКДГ-мо
ниторинга с гиперкапнией и гипокапнией. Внизу - капнограмма, слева при нормокапнии,
в середине при гиперкапнии, справа при гипокапнии; вверху - допплеровские кривые кро
вотока из правой (в самом верху) и левой средних мозговых артерий, слева при нормокап
нии, в середине при гиперкапнии, справа при гипокапнии;
в - ЛДК «Карбоник», используемый для оценки ЦВРС02, с допплеровскими анализаторами,
не оснащенными капнографом, или с дуплексными системами. Дополнительно к дыхатель
ному контуру «Карбоник» ЛДК содержит узел разделения воздушных потоков с датчиком га-
зоанализа (стрелка вверх), привод для автоматического управления заслонкой по биологи
ческой обратной связи с целью создания и поддержания заданной РеГС02 (стрелка вниз),
блок управления (звездочка) для коммуникации с компьютером;
г - дисплей ЛДК «Карбоник» при оценке ЦВРС02. Справа: графики динамики концентрации
С 02 в процессе проведения пробы с гиперкапнией (внизу РеЮ02, мм рт.ст., вверху
РеГС02, %), слева - численные значения параметров газоанализа и кровотока, рассчетные
индексы ЦВРС02.
227
Основы ультразвукового исследования сосудов
228
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
229
Основы ультразвукового исследования сосудов
230
Глава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
СМАРм = -0,4048 • УР5(0) + 0,4079 • Ур5(ФН) - 0,2475 • Рт(0) + 0,1207 • Рт(ФН) - 0,3084;
СМАРр = -0,2677 • УРз(0) + 0,2792 • Ур5(ФН) + 0,3727 • Рт(0) - 0,4737 • Рт(ФН) - 0,2377,
231
Основы ультразвукового исследования сосудов
232
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
233
Основы ультразвукового исследования сосудов____________________________
-20
-c m /s
4.8sec
234
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
5.4.2. Вены
В интракраниальных венах в норме кровоток низкоскоростной со слабо-
выраженной сердечной фазностью, спектральное окно отсутствует
(см. рис. 5.12). Для регистрации кровотока в интракраниальных венах в ре
жимах ЦЦК и импульсно-волновой допплерографии необходимо умень
шить шкалу скорости (частоту повторения импульсов). Максимальная ско
рость кровотока (\/тах) в интракраниальных венах и синусах в норме
235
Основы ультразвукового исследования сосудов
236
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
Рис. 5 .2 7 . Передаточная
пульсация стенки средней
мозговой артерии при ее
окклюзии в режиме ЦДС.
237
Основы ультразвукового исследования сосудов
238
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
Brain ischemia using transcranial Ultrasound and Systemic tPA) было доказано,
что диагностическое транскраниальное ультразвуковое мониторирование
с датчиком частотой 2 МГц ускоряет разрушение тромбов [Alexandrov A.V.,
Molina С.A., Grotta J.C. et al., 2004]. Считается, что ультразвук способен созда
вать проникающую через ткани волну давления и подвергать механическому
воздействию тромбированные участки сосудов, улучшать доставку тромбо
литического препарата к тромбу и активировать фибринолиз.
Eggers и соавт. (2005) было показано, что использование только диагно
стического ТКДГ-мониторинга дает тромболитический эффект, сопостави
мый с использованием препаратов tPA.
Транскраниальное исследование при геморрагическом инсульте.
Выделяют кровоизлияние в вещество мозга (паренхиматозное) и в подобо
лочечные пространства. Субарахноидальные кровоизлияния составляют
20% от всех внутричерепных нетравматических кровоизлияний и примерно
в половине случаев связаны с разрывом артериальных аневризм и арте
риовенозных мальформаций. Субарахноидальное кровоизлияние приво
дит к развитию ангиоспазма, который ведет к вторичной ишемии мозга, его
отеку и предопределяет прогноз.
Допплерографическим проявлением церебрального вазоспазма является
увеличение линейной скорости кровотока в СМА, позволяющее контролиро
вать динамику вазоспазма и делать прогноз. Однако увеличение скорости кро
вотока в мозговых артериях может наблюдаться и при артериальной гипере
мии мозга (гиперперфузии), обусловленной резким снижением сосудистого
сопротивления из-за паралича артериол. Гиперперфузия может наблюдаться
на 2-е сутки и раньше после субарахноидального кровоизлияния. Дифферен
цировать ангиоспазм и гиперперфузию можно путем сопоставления скорости
кровотока в СМА и ВСА. При ангиоспазме линейная скорость кровотока в СМА
растет, а в ВСА нет из-за высокого сосудистого сопротивления вследствие
дистального ангиоспазма. При гиперперфузии сосудистое сопротивление па
дает и скорость кровотока увеличивается как в СМА, так и в ВСА.
Для количественной характеристики выраженности церебрального ан
гиоспазма и его дифференцировки рассчитывают индекс Линдегарда, как
отношение пиковой скорости в СМА к таковой в ВСА [Lindegaard K.F. et al.,
1988]. При значении индекса Линдегарда 2,2-3 говорят о избыточной пер
фузии. Значение индекса более 3 характерно для умеренного ангиоспаз
ма, а более 6 - для выраженного ангиоспазма.
Транскраниальное исследование в диагностике церебральной м и
кроэмболии. Доказано, что интенсивная микроэмболия приводит к мик
роинфарктам мозга. Основными донорскими источниками церебральной
микроэмболии являются атеросклеротические бляшки сонных артерий
(артерио-артериальная микроэмболия), мерцательная аритмия, постин
фарктный кардиосклероз, эндокардиты, пороки сердца, клапанные био
протезы, кардиомиопатия (кардиальная микроэмболия). Донорским ис
точником микроэмболии мозга могут быть деформированные ВСА, в том
числе у детей без признаков атеросклеротического поражения и заболева-
239
Основы ультразвукового исследования сосудов
Рис. 5 .2 8 . Микроэмболи-
ческий сигнал на допплеро-
грамме из средней мозговой
артерии (вверху, яркий сиг
нал внутри допплеровского
спектра, отмеченный верти
кальной линией) и в режиме
Р1УЮ (внизу, яркий сигнал на
глубине залегания артерии).
ний сердца [Куликов В.П., Федюнина Н.Г., Довыдова В.В., 2009]. Цереб
ральная микроэмболия может быть обнаружена при тромбофилиях, истин
ной полицитемии, антифосфолипидном синдроме и др. Выявление микро-
эмболического сигнала (МЭС) может выполняться в амбулаторных услови
ях в процессе ТКДГ-мониторинга (амбулаторный ТКДГ-мониторинг).
Другое направление использования ТКДГ-детекции церебральной мик
роэмболии - интраоперационный мониторинг во время проведения ангио
хирургических (стентирование, каротидная эндартерэктомия) и кардиохи
рургических (аортокоронарное шунтирование, протезирование сердечных
клапанов) операций.
Ультразвуковая допплерография является единственным методом
прямой детекции движения церебральных эмболов (рис. 5.28). Для детек
ции церебральной микроэмболии используют типичную технику транскра
ниального допплеровского исследования с использованием допплеров
ского анализатора, оснащенного программой детекции МЭС. В процессе
мониторинга производится визуальная оценка МЭС в реальном времени
(on-line), а также запись допплерограммы для последующего анализа (off
line). Аппаратура сохраняет и подсчитывает общее количество эпизодов
эмболии за время мониторинга, а также позволяет анализировать параме
тры эмболических сигналов.
Базовые критерии идентификации допплеровских МЭС были приняты
на Международном симпозиуме в 1998 г. (Consensus Committee of the Ninth
International Cerebral Hemodynamic Symposium):
• Допплеровский МЭС является транзиторным, длительность его обыч
но не превышает 300 мс.
• Амплитуда допплеровского МЭС обычно на 3 дБ выше фонового сигнала.
• Допплеровский МЭС располагается внутри допплеровского спектра и
не пересекает изолинию.
240
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
241
Основы ультразвукового исследования сосудов
4У2ТС 8Нг
Рис. 5 .3 0 . Аневризма
4 .0 1 40тт средней мозговой артерии
оТС1 - 4 \ / 2 /
бЕЫЕРАС размером около 15 мм в ре
РУЛ* \ жиме ЦДК (крестики).
100% '
0/ -/З ^ С 1 + 4
2/1/0 ЭЕ
СОМ 30Ь В
со ЗаТЩ б'
Р18Т = 1 5 1 с т
4 У = 0.20%
01вТ= 1.48С 1Л
242
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
243
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
244
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга
245
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
2 46
Гпава 5. Транскраниапьное исследование сосудистой системы мозга
247
О с н о в ы у л ь т р а з в у к о в о го и с с л е д о в а н и я с о с у д о в
Рис. 5 .3 4 . Схема
операции ЭИКМА.
Поверхностная височная
артерия
248
Гпава 5. Транскраниальное исследование сосудистой системы мозга