ISSN 0325-1578 Re, Asoc, Arg. Ortop. y Traumatol, Vo. $9, Resefa NOS, pigs 18.25 Tipos y formas de los fijadores externos res. HORACIO F. MISCIONE*, DANIEL GHIRAGOSIAN** INTRODUCCION Es probable que una de las primeras for- mas que encontré el hombre prehistérico para modificar 0 contener su anatomia sea haya sido algdin sostén externo. Des- de ese _momento hasta la actualidad la modalidad y formas de los tutores externos han ido variando constantemente, de acuer- do con los cambios tecnolégicos. En el presente trabajo se han descripto sistematicamente s6lo aquellos aparatos que por diferentes motivos, tales como: la calidad, los resultados en otras escuelas del exterior, la experiencia en nuestro medio, la posibilidad de manufactura nacional, las tendencias impuestas por grandes centros de ortopedia y traumatologia, etc., los han hecho de mayor uso en nuestro pais Varios de ellos se encuentran engloba- dos por sus caracteristicas especiales como monoplanares, pero con distintas variantes en su confeccion y a su vez con alternativas personales para los diferentes usos. En tan- to que otros han sido nombrados como multiplanares, y es en ellos en donde ma- yores son las variables, en tanto y en cuan- to su versatilidad aumenta y por consi- guiente progresin junto con ella las posibi- lidades de uso y de armados con otras piezas. A su vez, cada tno de ellos muestra mo- dalidades particulares en sus componentes y muchos de ellos han sido modificados por diferentes escuelas de ortopedia, no tan Borat 3825, PB, (1425) Buenos Altes, Argenting, {aprida 1579, (1425) Buenos Aires, Argentina, slo en su estructura sino también en el material con que se hallan confeccionados. 1, SISTEMA DE FUACION HG La idea de realizar un fijador externo que mantuviese los mejores caracteres téc- nicos de la instrumentacién externa actual pero que ademds reuniese otras caracteri ticas, inquicto el grupo de Ortopedia del Hospital Garrahan de Buenos Aires, Esas caracteristicas eran las de adosarle iniciati- vas propias y la posibilidad de contar con manufactura nacional que permitiese alter- nativas de creacion basada en proyectos de investigacin en tutores externos. Asi surge este artificio médico que reco- conoce al aparato de Wagner como modelo mecinico principal y en el que se conjugan algunos cambios técnicos impuestos por el sistema Orthofix o ciertas estructuras re~ sueltas con ingenio en el aparato de Lazo y Cafadell Llegar al sistema que actualmente se utiliza levS tiempo de experiencia en los talleres del Instituto Nacional de Tecnolo- gia de Materiales de la Facultad de Ingenie- tia de Mar del Plata y para realizar la investigacion animal se necesité el apoyo del Area de Técnica Quirdrgica de la Fa- cultad de Ciencias Veterinarias de la UBA. E] tutor consiste en un cuerpo central de 26 cm de longitud y de seccién anular de 2 cm de didmetro realizado en aluminio anodizado y endurecido en superficie. Po- see un perno central roscado, el cual se adosa a un dispositivo central que consti tuye cl elongador manual, con capacidad para estirar hasta 5 cm. EI mismo posee tun gatillo de seguridad que no permite la‘TIPOS ¥ FORMAS DE LOS FJADORES EXTERNOS movilizacién en tanto no. sea liberado y registrado en los nlimeros correspondien- tes, permitiendo s6lo deslizamientos de 0,25 mm tanto para clongacién como para compresién. El cuerpo cilindrico contiene en sus ex- tremos collares, los que permiten uno de los movimientos en el espacio y la udiex cibn correcta de las mordazas porta-clavos. Sobre este collar se encuentra montado el sistema de mordazas articulado sobre una media nuez completa que provoca uno de los giros laterales posible. almente ¢l eneastre de la media nue se realiza sobre un sistema de cono morse desde donde se moviliza toda la estructura, ogrando el tercer movimiento en el espacio. y asegurando un s6lido amarre que evita él destizamiento, tan temido, durante el acto de elongacién. Los grados de libertad de cada una de sus piezas se resumen asi: un collar con radio de giro de 360 grados, una media nuez completa con +0 grados de movimie toy un cono morse con deslizamiento de 180 grados y presa con llave de presion (Figuras 1 y 2) Una vez logrado cl maximo de elonga- cién de la pieza roscada, se coloca en for- ma ambulatoria un diastasador de morda- vas que al actuar en paralelo con el aparato permite deslizar uno de sus anillos sobre el cuerpo central, obteniendo elongaciones por cierre del vastago de hasta 16 cm, utili zando un solo aparato y sin riesgo de Fatiga del vistago clongador Para su colocacién las mordazas permi- ten un acercamiento de hasta + em para superficies dseas pequeftas y sobre estas mismas es posible Ia colocacién de un “movilizador” que permite, sin necesidad de evar el paciente a citugia, corregir desejes residuales. Este efecto, nuevo en los tutores monolaterales, permite correc~ ciones progresivas, excepto las rotaciona- Jes, debido a sus caractaristicas de mono- lateralidad. Biomecinicamente son tres sus carac teristicas identificatorias: = Clavos posicionados en convergente 0 divergente con libertad de cuatro grados, lo cual facilita la solidez de la presa y la de- ‘mora en’ la osteolisis teaccional (Figura 3), Fora wFigura 3 HORACIO F. MISCIONEy col. — Traba todo el sistema de movimiento por cono morse, hecho poco conocido en fijadores externos, lo que provoca aumento de estabilidad. — Posibilidad de correccién de desejes remanentes en forma progresiva en tanto se longa 0 se comprime 2. SISTEMA DE FIJACION EXTERNA DE ILIZAROV Fue definido por el Ministerio de Sani- da de la URSS como aparato compresor- distractor del Dr, G, Ilizarov. Se trata de un fijador externo circular, originalmente realizado en acero, que luego diferentes escuelas lo han adaptado a otros materiales tales como aluminio, plistico u otros metales rigidos © blandos. El exoesqueleto circular se une al hueso mediane agujas de Kirschner sometidas a tensién, por lo cual asume el caricter principal de transfixiante, Se compone de 32 elementos mecinicos que por su enorme versatilidad permiten més de 600 montajes. Fstos se dividen en (Figura 4): = Principales: los aros, las agujas y las Darvas roscadas. — Accesorios: aqui se agrupan todas aquellas piczas que sitven de unién, tal como los diferentes tipos de placas de co- nexién, banderines, bulones con ranura y con orificio, bisagras, telescopios, etc. Es probable que el tutor de Ilizarov sea ‘uno de los implantes al cual se le han ido agregando. mayor cantidad de accesorios, por necesidad en los tratamientos 0 por ingenio de una u otra escuela médica. Histdrieamente se reconoce que previo a Ilizarov han habido otras publicaciones, como la de Wittmoser en Alemania 0 Men doza en Espaia, ambos llamativamente en 1949. Sin embargo Ja primera descripeion de su utilizacién y la explicacién cientifica de su _mecinica fue realizada por lizarov en 1954, donde describe la técnica comen- vada‘dos afios antes Biomecdnicamente dos de sus compo- nentes son la base de todo el sistema: las agujas que solidarizan el hueso al aparato y losaros como estructura bisica del esque-‘TIPOS ¥ FORMAS DE LOS FIJADORES EXTERNOS lero fijador (Figura 5); la interaccién entre “estos dos elementos hace a la estabilidad de todo el sistema. Por Jo tanto, al obser- var estudios realizados con agujas de dife- rente tamano (0,5, 1,0, 1,5, 1,8y 2mm) y con una tensién aplicada sobre ella, variable entre 90 y 130 kg, y al comparar esto con el diimetro de los anillos (120 a 200 mm) y su configuracién espacial en simple o doble anillo, se logra interpretar el uso correcto, Las agujas deben ser introducidas con un perforador de bajas revoluciones y su punta debe ser en balloneta para el hueso corticali- zado 0 en trocar para el hueso con menor densidad, Algunas pueden poseer tope fijo, tales como en rulo o una “2” 0 mucho mis frecuentemente un “stop” u oliva de acero y esta modalidad de aguja sirve para aumentar Ia solidez del sistema 0 como punto de traccién Algunas escuelas tales como la Cubana de Alvarez Cambris 0 la de Rancho Los Amigos Medical Center o la Italiana de Monticelli y Spinelli, prefieren cambiar las jujas por clavos de Schans, de mayor gro- sor. Cuando el hueso en tratamiento es de tamao reducido se pueden elegit aros pe- quefos, ya que se confeccionan en 11 dife- rentes medidas y en esos casos un armado de aro simple es suficiente en tanto se res- peten las normas de contiguracién espacial de las agujas ubicdndolas entre los 60 y 90 grados. Cuando el requerimiento es mayor © cuando se requiere corregir un deseje axial, el armado debe realizarse con doble aro, cuidando que Ia separacién entre los mismos sea la indicada. La distancia entre los atos es convenjente adecuarla al tamaio del hueso, pero como regla general es prudente no acercarse mis alli de lg 2 cm en los nifios ni mas de 3,5 cm en los adultos. EI cumplimiento de las normas biomecinicas, asf como la elec- cidn de los aros indicados y del niimero de vistagos logran dar una estabilidad del 93 tanto en clongacién como en compresion. Cuando la exigencia es en torsién, el eui- dado de las reglas, tales como el armado y posicionamiento de fas bisagras y la elec- cién del plan de correccion dan un 7% de buenas posibilidades para los diferentes armados. Con la idea de la movilidad progresiva a ‘externa, con la sistematizacion de los tiem- pos de clongacién, con los conceptos sobre flexibilizacion y elasticidad, llizarov revolu- cioné Jos conocimientos sobre la osteo- genesis, i= = > = > =o Figo 8 3, SISTEMA DE FUACION TUBULAR AO La escucla AO fue una de las pioneras en Ia elaboracion de los conceptos cientiti- cos respecto de la compresion interfrag- mentaria como medio para obtener la esta~ bilidad durante el proceso de curacion de una fractura, Dio pautas y criterios sobre Ja histologia 6sea de la reparacion en com- presiOn, reacciones del hueso ante un im- plante metilico y emitié opinion sobre la utilizacion de instrumental uniforme y ade- cuado a normas de calidad Estos conocimientos cientificos se apo- yaron en la realizacion de osteosintesis tornillos, clavos endome- da esta tcoria, basada en la rigidez de los sistemas de compresion, fue dejando paso a los nuevos conceptos de bioelasticidad y dinamizacién funcional y fueron los integrantes de esta mismas es-2 Figure 6 cuela quienes adaptindose a la nueva ten- dencia incorporaron a su arsenal quirirgico los tutores externos. Si bien éstos no eran nuevos en su concepcidn, ya que Anderson (1936), Stader (1937), Hoffmann (1954) HORACIO F. MISCIONE y col. y Wagner (1972) habian registrado los Primeros armados, muchos de ellos fueron adaptados con las ingeniosas ideas de Fer- nindez, Beherens, Hierholzer, Weber, etc., hasta lograr los actuales, EL sistema de fijacién tubular AO es re- conocido por su sencillez de aplicacion y por su efectividad en el manejo de las frac- turas complejas. Consiste en un sistema de tubos de acero 0 de fibra de carbono de 11 mm de didmetro y de longitud variable entre 100 y 160 mm y utiliza para su fija- cin clavos de Schanz de 5 mm, tanto con rosea de esponjosa como de cortical, de acuerdo con el hueso a tratar. La unién entre los tubos y los clavos se logra median- te mordazas simples fijas que toman al clavo de Schanz, mordazas simples moviles que toman al tubo y mordazas o rotulas de conexién que toman un tubo con otro para lograr asi un armado adecuado a la posicién de la fractura y mantener estable toda la estructura articuiada ‘A estos elementos bisicos se han ido sumando accesorios tales como los clavos de Schanz de diferentes tamaftos, mordazas pata la toma de clavos de Steimann, torni- llos con funcién de compresor-distractor para _lograr movilizar modularmente el armado, las rétulas de conexién tubo-tubo, eteérera, Con estos elementos y con el cumpli- miento de las normas de colocacién se ob- tiene una estabilidad notable y facilidad para _confeccionar diferentes armados, adaptindose a la anatomia de la fractura basado en los 5 grados de independencia de sus mordazas y en la casi absoluta liber- tad para elegir el sitio de colocacién de los clavos, La versatilidad dada por fa libre eleccién del niimero de clavos y de obtener movili- dad al liberar sus mordazas, permite corre- gir en cl quirdfano los desejes residuales. En forma similar a los aparatos circula~ res, debido a su estructura multiplanar es también uno de los pocos fijadores que por las caracteristicas de sus mordazas permite correcciones de deformaciones rotaciona- les, pese a tener que cambiar de posicion la toma de algunos de sus clavos, A diferencia de los circulares, que lo hacen de manera progresiva, los fijadores tubulares AO lo‘TIPOS V FORMAS DE LOS FIJADORES EXTERNOS logran en forma répida, ya que no poseen abisagramiento gradual de su estructura (Figura 6), Uno de los defectos més temibles en los aparatos homolaterales es 1a osteolisis de sus clavos, insolucionable a no set 4 expen- sas de recargar a las otras tomas de la mis ma mordaza; en el sistema tubular AO es facilmente solucionable, ya que-recambia el sitio de toma con una nueva mordaza sin pérdida de la estabilidad del sistema y con el agregado de no set una osteosintesis como en los circulares. En manos de un cirujano experto es po- sible su dinamizacién regulada por el ajuste © desajuste de uno de sus tubos, asi como también el poseer un tornillo distractor 0 compresor le otorga la posibilidad de dar clongaciones u obtener presion agregada al sitio del tratamiento del hueso. La uni- lateralidad, bilateralidad o trilateralidad son habituales en los esquemas de armado de- bido a la versalidad otorgada por sus mor dazas de unin y sus rotulas de conexion. 4, SISTEMA DE FUACION LAZO-CARADELL, El fijador es un sistema monobloque que se halla compuesto por: 1) Barra central o cuerpo que conlleva un sistema de dinamizacion, de elon- gacién y un dispositive anticolapso, 2) Dos cabezales a rétula que permiten cl anclaje de los clavos, que permite hasta cuatro clavos yuna variada gama de movimientos, dispositive de dinamizacién del fija- dor presenta un sistema de rodamiento a bolas en una barra bio-roll; por lo tanto permitirfa una dinamizacién exclusivamen- te axial aun en presencia de fuerzas en fle- xin € impide ef blogueo de la dinami- zacidr E] sistema anticolapso otorga una elas- ticidad extrinseca similar a la de los tutores circulares y estabilidad (anticolapso) en casos de fracturas conminutas 0 inestables; permite dinamizar en procesos de clonga~ cién a gran tensién y regula el grado de la misma en un rango de 0a 50 kg, [:l mismo se controla desde uno de sus extremos y 2 puede ser bloqueado o liberado manual- mente mediante una tuerca que regula la magnitud de los desplazamientos de 0 a 4 mm y el sistema anticolapso es contro lado mediante su muelle central a su vee en forma separada. Los mecanismos de rodamiento son un sistema de baja friceién que permite reali- zar mecanismos de traslacién aun, como se explicé, ante exigencias en flexion (res- ponsables del bioqueo en fijadores mono- laterales axiales); posibilita la dinamizacion en todo momento y la biocompresion que stimula la consolidacién. Los cabezales 0 extremos_portaclavos permiten la rotacidn en los planos frontal, sagital y transverso, asi como la utilizacion de diversos diamettos de clavos o también la posibilidad de colocar portaclavos ac sorios maltiples o individuales. También, como los demas tutores exter- nos, presenta un dispositive. distraccién- compresién ensamblado en el cuerpo del aparato en forma versatil, lo que permite realizar compresion en un segmento y dis- traccion en otro. Con los recientes dispositivos de fijacion externa s¢ ha introducido un nuevo concep- to, referido al tema de dinamizacion, que es la llamada dinamizacion clistica, que se utiliza en ctapas precoces de tratamiento; la resistencia del muelle evita el colapso de los fragmentos en etapas en las que aun no presenta estabilidad el foo de fractura © elongacion, Posteriormente, ante una estabilidad intrinseca del foco o callo, se emplea la dinamizacion libre desenroscando la tuerca, pero aun asi pudiendo regular de 0.4mm su magnitud. Estos fijadores se presentan en tres tama fos y colores: amarillo (pequefio), azul (mediano) y rojo (grandes) respectivamen- te; los cabezales son de diferente tamano segiin sea el tamaiio del fijador y, como di- jéramos anteriormente, permiten colocar hasta cuatro clavos en’ cada uno de ellos. También presentan varios accesorios, como dispositivo para cabezales en Ty una llave dinamométrica para regular la fijacion de los tornillos y mantener rigido cl sistema. En los dltimos aiios se han introducido, con gran aceptacién, los cabezales SPC, que son cabezales individuales para un solo cla-Vo que se utilizan ya sea para fijar terceros fragmentos 0 para aumentar la solider del sistema en cualquier plano y a cualquier nivel Recientemente, dado que estos cabezales SPC presentan una cremallera que resiste mayores exigencias de estrés, se ha impul- sado su implementacién especialmente para clongaciones importantes donde se supere ¢] 40-50% de [a longitud del segmento a ser clongado, dada su excelente capacidad de fijacion y gran estabilidad Utiliza para su colocacién los denomi- nados clavos Apex, que s¢ presentan en una gran variedad de disenos y tamaios; clavos romos no autoperforantes y no transfixiantes, clavos autoperforantes y no transfixiantes y clavos transfixiantes, que varfan desde los 3 mm hasta los 6 mm de diametro y con longitudes de rosea desde 22 mm hasta 70 mm, Dentro de sus caracteristicas los clavos presentan una baja temperatura de perfo- racion, dada su capacidad autoperforante de 13 grados por debajo de cualquier otro, y fuerza de torque menor del 45% de los Hoffman 0 Sehanz, 10 que brinda mayor seguridad en su colocacién. 5, SISTEMA DE FIJACION WAGNER El dispositive fue disefiado por el Profe- sor H. Wagner para clongaciones en nifios y adultos, pero puede ser utilizado, como los demés, en distintos actos de la terapéur tica ortopédica. Es un dispositive unilateral y es mas ri gido que otros dispositivos unilaterales Utiliza, como los demds, instrumental espe- cifico para la colocacién de los clavos, lo que facilita su ejecucién y hace mas precisa a técnica para evitar complicaciones. El aparato se presenta en dos variedades: pe- queno y grande, y utiliza clavos Schanz de 5 mm y se halla conformado con Ja siguien- te configuracién 1) Cuerpo central telescépico a crema- era que se maneja desde uno de sus es- tremos, 2) Dos cabevales rectangulares que en los extremos permiten el anclaje de los clavos, HORACIO F. MISCIONE y col. Como todo fijador, regula y permite rea- lizar movimientos de distraccién-compre- sidn a nivel del foco o callo, 6, SISTEMA DE FUACION ORTHOFIX El fijador axial dinimico Orthofix fue disefado en la Universidad de Verona en 1979 por los Dres, De Bastiani, Aldegheri y Renzi Brivio. Es un elemento unilateral compuesto por 1) Un cuerpo central con una extension telescopada. 2) Dos cabezales alineados en un mismo plano y unidos por una articulacion en bola que se fija mediante un tornillo excéntrico que mantiene la estabilidad de las posicio- nes obtenidas, 3) Dispositivo externo removible de compresién-distraccién que se adapta al cuerpo del fijador. cuerpo, como dijéramos, presenta una configuracién telescépica libre que es fijada por un elemento denominado “grano de bloqueo”, que impide el deslizamiento de los elementos y funciona como elemen- to dinamizador cuando es liberado en tintas fases del tratamiento. Los cabezales presentan ranuras para la colocacién de hasta 3 clavos mantenidos por un tornillo; la articulacion en bola, que une los eabezales con el cuerpo, per- mite un rango de movilidad del cabezal de 17 grados hacia cada extremo (varo-valgo y antecurvatum-recurvatum) pero libre en lo referente a rotaciones; ¢s mantenido me- diante un tornillo excéntrico que s€ ajusta con una Ilave dinamométrica que mide la tension del mismo y fija la articulacién. Como estos aparatos presentaban impor- tantes inconvenientes para realizar elonga- ciones, se cuenta con un fijador axial Orthofix. plano, es decir, no articulado, para realizar alargamientos que proven de excelente estabilidad para estos proce: dimientos, sin los inconvenientes de los articulados. EL suplemento distractor-compresor se adapta a dos orificios en el cuerpo del aparato y permite esta funcién mediante una rosca milimétrica que completa el cit- cuito de fijacién y estabilizacion,‘TWOS-Y FORMAS DE LOS FJADORES EXTERNOS. Los accesorios de este fijador son mitt ples y se presentan en gran variedad, desde minifijadores para dedos, mano y mueca, asi como dispositivos especiales para pelvis, cabezales en Ty cabezales moviles bascu- lantes para tobilio. Dado que los clongadores planos permi- tian limitadas cantidades de centimetros de elongacién (5 a 10 cm), se han incorpo- rado en los tltimos afios’ Ios clongadores sobre carriles que, manteniendo una gran Gstabilidad, permiten realizar elongaciones mayores y realizar también compresién ylo distraceién en diferentes segmentos de un mismo hueso mediante uno 0 dos com- presores, acorde con cada necesidad. Estos fijadores utilizan clavos e6nicos de 6 mm de grosor en su base y 5 mm en su extremo, lo que permite rigidez creciente al ser introducidos a través de la cortical y facilitan su extraccién por procedimientos ineruentos, Utilizan material AISL 316L de acero inoxidable con carcateristicas de tensién: 90 kg/mm; dureza: 75 kg/mm; inflexion: 60 kg/mm por encima de los estindares y brindan seguridad en su_uti- lizacién, Se presentan en variedad cortical ¥ esponjoso con longitudes que vasian des- de 60 mm hasta 200 mm y longitudes de rosca de 30 mm hasta 100 mm, asf como tornillos mini para los pequeiias fijadores, BIBLIOGRAFIA Siaemade Fuckin HG ‘BanchsMaiocchi A: Loitcosintesttamossea secon: dbo G, Lzurow. Aspetttsperimenral,teoriet celine Ed Medi Surg, Milzno, 1985. afadell J, de Pablos J. Azcirate JR: Modificacion del aparato. de Wagner pats clongaciones de tipo Fiario » metafiarie. Kee Soe Ortop Traumat 8! 139-150, 1988, 3, DetiatianiG, Aldegher 1, Renzi Brivo L,Trivella Ge Limb lengthening by distraction of the epiphyseal plate. A comparison uf two techniques in the rabbit. J Bone Je Surg 08.8: 545559, 1986, 4. Girpide G, Boquirsiam JL, Cafadell J: Considers clones sobre questa expuricnea en as elongaciones ‘de femur tibia wei} metodo de Wagner, Rev ‘Ortop Traum 232 227-280. 197 5, LauoZbikowsky J, Aguilar F, Mozo F, Lazo JM: Biocompresion, Sing external fixation. Chin ‘Orthop 106: 169-184, 1986, 6, Mincuine H, Patani J, Matos E et als invesigaciin ruccinica y_ experimental del Ojador externa. HG. Rey AAOT 56 (2): 147-157, 1991, 7. Minciane H, Stefang E: Endoprdtesis extensible de longacién gradual. VIT Congr Hisp-Arg de Oy T, 1985. Wagner H Operative lenthening of the (emu. Clin Orthop 130: 125-142, 1978 Sistema de fineiin externa de lirarov Mar Bianchi Maochy A: Losteonntesi ansossea secondo G, liatov, Asperts speritentals, teorichi ¢ clinch. Med Sing Vid, Miao, 1985, Bianchi Maiocchi A, Catagnk M: Oscosinest rans fossen nelle fatture de gamba secondo G, Wiearov Bol ASAMI, Med Surg Vid, Milano, 1985, Mizarov CA: Tecnica d'uso dell'apparato compres: foredisratore di Mzarov, Edw dallletuto de Kurgan, 1976 Tiarov CA: Transomeous Osteosynthess. Springer Verlag, Belin, Heidelberg, 1992, ww H, Green S, Heri L: The Rareho Moun ting technique forthe Mizarow method. Clin Orthop Relat Res 280: 104-116, 1992, Mendoza J: Aunas comsideracomes y experienchs sobre distraceién daea, Gr Ap Loc 1; 242268, 1950. 1 Montiel G, Spinelli R: Distraction epiphysiolysis ra msthod of limb lengehening. Espervmental study, Cin Orthop 1342 276285, 1981. Monticelli G, Spinel R: Distraction cpiphysiolysis a2 4 method of limb lengthen. Morphologie investigations. Clin Orthop 154: 262273, 1981 Hierholzer G, Kleining R, Hoerter G, Zemenides Pr External fixation” classification and indiations, ‘Acta Orthop Traum Surg 92-175, 1978, Moller M,_Allgwer M, Willenegger H, Schneider & Mansal of Intersal Fixation (3nd of). Berlin, Heidelger, New York, 1992, Wagne: Hz Operative Lengthening of the femur, Clin Orthop 136: 125142, 1978, Weinberg A, Lambere C, Lote Vow Laer: Experiences wh the external fixator fOr the treatment oF Ssplacee temoral actures, EPOS, Portugal. 199% Springer, Sica de uci ebular AO "Andeeson Re Femoral bone lengthening. Am J Surg 31: 470-483, 1936. Beherene F: External fixation: consolidation and progress. Chin Orthop Rel Rey (Symposia) 241 Bs. 1988, ‘Belicror F, Seats K+ Esternal fixation of the tibia, Basie concepts and. prospective evaluation, J Bone Je Sarg GBB: 246-254, 1986. Egger E: Static strengh cauation of six external sbeletal faation confagurations. Veter Surg 12 (3): 130.136, 1983 5. Evan M, Tanner K: Analysis of single sided external fracture fixation. Engl Med 8: 133137, 1979. Farninder A, Masih R: Alargamientos con fj femerno tubular AO. Pamplona, 1990; pp 56:59. ). Ferninder A, Maslah R: Fiador externo eubular AD cn piemna. Montaje biplinar na trantix ‘Orthop Trauina Surg 104 182186, 1985, "arch