Tres formas de usar la Literatura Medica

Considere la posibilidad de un estudiante de medicina, al principio de su

formación, viendo un paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada.
Ella se hará preguntas como las siguientes: "¿Qué es la diabetes tipo 2?
¿Mellitus? "" ¿Por qué este paciente tiene poliuria? "" ¿Por qué? ¿Este paciente
tiene entumecimiento y dolor en las piernas? "" ¿Qué tratamiento y opciones están
disponibles? "Estas preguntas se dirigen a la normalidad la fisiología humana y la
fisiopatología asociada a una condición médica.

Libros de texto médicos tradicionales, ya sea en forma impresa o en línea, que

describen la fisiopatología subyacente o la epidemiología de un trastorno
proporciona un excelente recurso para abordar estos preguntas de fondo. Por el
contrario, el tipo de preguntas en primer plano que los médicos con experiencia
suelen pedir requieren diferentes recursos. Formular una pregunta es crítico y, en
general, habilidad no apreciada para la práctica basada en la evidencia. El
seguimiento formas de utilizar la literatura médica brindan oportunidades para
practicar esa habilidad

1. Mantenerse alerta a nuevas evidencias importantes:

Un internista general está revisando los correos electrónicos en un teléfono

inteligente mientras usa el transporte público para ir al trabajo. Al seleccionar una
alerta semanal por correo electrónico de EvidenceUpdates
(http://plus.mcmaster.ca/ EvidenceUpdates, Figure 3-1). El internista ve un artículo
titulado, Efectos cardiovasculares de la intervención intensiva en el estilo de vida
en la diabetes tipo 2, recientemente publicado y calificado por colegas internistas
como de interés periodístico y muy relevante para la práctica. Este internista está
en el proceso de abordar una pregunta que los médicos en todas las etapas de la
formación y el desarrollo profesional están constantemente planteando ; "¿Qué
nueva evidencia importante debería saber para tratar de manera óptima a los
pacientes?" Los médicos tradicionalmente abordaron esta cuestión al asistir a
rondas y conferencias y al suscribirse a las revistas médicas de destino en las que
aparecen artículos relevantes para su práctica. Se mantuvieron actualizados
revisando la tabla de contenido y leyendo artículos relevantes. Este enfoque
tradicional de lo que podríamos llamar modo de exploración o navegación de
utilizar la literatura médica tiene limitaciones importantes de ineficiencia y su
frustración resultante. Muchos artículos seleccionados pueden resultar de poca
relevancia o notoriedad o no cumplir con los criterios de evaluación crítica que se
presentan en este libro. Para empeorar las cosas, el volumen de la investigación
aumenta marcadamente y aparecen estudios relevantes en una gran variedad de
revistas. La medicina basada en la evidencia ofrece soluciones a estos problemas.

La estrategia más eficiente para asegurarse de conocer desarrollos recientes

relevantes para su práctica es suscribirse por correo electrónico los sistemas de
alerta, como EvidenceUpdates, utilizado por el internista en este ejemplo. Este
servicio gratuito cuenta con personal de investigación detección de
aproximadamente 45 000 artículos por año en más de 125 revistas clínicas de
calidad metodológica y una publicación mundial panel de médicos practicantes
calificándolos por relevancia clínica y notoriedad. Puede adaptar los sistemas de
alerta a sus necesidades de información (disciplinas clínicas y frecuencia de
alertas) e identificar los 20 a 50 artículos por año que influirán en su práctica.
Existen Varios sistemas de alerta gratuitos o por suscripción disponibles, tanto
para una amplia gama de disciplinas (por ejemplo, NEJM Journal Watch,
http://www.jwatch.org) y para específico subespecialidades (p. ej., OrthoEvidence,
http: //www.myortho evidence.com).

Una alternativa a los sistemas de alerta son las publicaciones secundarias

basadas en evidencias. Por ejemplo, en medicina interna y general, ACP Journal
Club (http://acpjc.acponline.org) publica sinopsis de artículos que cumplen criterios
de alta relevancia clínica y calidad metodológica. Describimos dichas
publicaciones secundarias con más detalle en el Capítulo 4, Buscando la mejor
evidencia actual. Si prefiere navegar para recibir alertas, tales fuentes de
evidencia previamente evaluadas pueden aumentar su eficiencia.
Algunas especialidades (atención primaria y atención de salud mental) y
subespecialidades (cardiología, oncología y obstetricia y ginecología) ya tienen
publicaciones secundarias dedicadas a especialidades; Otros no lo hacen. Si su
especialidad aún no tiene su propio diario, puede aplicar su propia relevancia y
criterios de selección metodológica a los artículos en su especialidad objetivo o
revistas de especialidad. Cuando haya aprendido las habilidades, se sorprenderá
de la pequeña proporción de estudios a los que debe asistir y la eficiencia con la
que puede identificarlos.

Suscribirse por correo electrónico los sistemas de alerta, como EvidenceUpdates

2. Resolución de problemas
 Los médicos con experiencia que manejan a un paciente con
diabetes mellitus tipo 2 harán preguntas como:
 En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 recién
establecida, qué características clínicas o prueba los
resultados predicen el desarrollo de complicaciones
diabéticas?
 En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que requieren
terapia farmacológica, ¿comenzar con el tratamiento con
metformina produce un mejor control de la diabetes y
reduce las complicaciones a largo plazo mejor que otros
tratamientos iniciales?

 Aquí, los médicos están definiendo preguntas específicas planteadas en el

cuidado de los pacientes y luego consultando la literatura para resolver
estas preguntas

3. Hacer preguntas de fondo y en primer plano.

Uno puede pensar en la primera serie de preguntas, las del estudiante de

medicina, como preguntas de fondo y de los conjuntos de navegación y
resolución de problemas como preguntas en primer plano. En la mayoría de
las situaciones, debe comprender el fondo a fondo antes de que tenga
sentido abordar los problemas de primer plano. Los clínicos
experimentados pueden ocasionalmente requerir antecedentes información
cuando una nueva condición o síndrome médico (por ejemplo, síndrome
respiratorio de Medio Oriente coronavirus), un nuevo diagnóstico prueba (p.
ej., diagnóstico molecular) o una nueva modalidad de tratamiento (por
ejemplo, inhibidores de dipeptidil peptidasa 4) aparece en su campo clínico.

FIGURA: Representa la evolución de las preguntas que hacemos a medida

que progresamos de ser novatos presentando preguntas de fondo a
expertos que plantean preguntas en primer plano. Este libro explora cómo
los médicos pueden usar la literatura médica para resolver sus preguntas
en primer plano.
 Clarificar la pregunta
1. La estructura: pacientes, exposiciones, resultados.

Las preguntas clínicas a menudo vienen a la mente en una forma que hace que
encontrar respuestas en la literatura médica sea un desafío. Diseccionar la
pregunta en sus partes componentes para facilitar la búsqueda de la mejor
evidencia es una habilidad fundamental. Uno puede dividir las preguntas de
terapia o daño en 4 partes siguiendo el marco PICO: pacientes o población,
intervención (es) o exposición (es), comparador y resultado. Para preguntas de
pronóstico, puede usar 1 de 2 estructuras alternativas. Uno tiene solo 3
elementos: pacientes, exposición (tiempo) y resultado. Una alternativa se centra
en los relacionados con el paciente factores, como la edad y el sexo, que pueden
modificar el pronóstico: pacientes, exposición (p. ej., mayor edad u hombre),
comparación (p. ej., menor edad o mujer) y el resultado. Para las pruebas de
diagnóstico, la estructura que sugerimos es pacientes, exposición (prueba) y
resultado (criterio estándar).
Enmarcar: preguntas clínicas PICO

Pacientes o población: ¿Quiénes son los pacientes relevantes?

Intervención (es) o Exposición (es): Por ejemplo, pruebas de diagnóstico,

alimentos, medicamentos, procedimientos quirúrgicos, tiempo o factores de riesgo.
¿Cuáles son las estrategias de gestión que nos interesan comparar o las
exposiciones potencialmente dañinas que nos preocupan?

Comparador: Para problemas de terapia, prevención o daño, habrá problemas

siempre será tanto una intervención experimental o putativo perjudicial exposición
y una intervención de control, alternativa o de comparación.

Resultado: ¿Cuáles son las consecuencias relevantes para el paciente de

exposiciones en las que estamos interesados? También podemos estar
interesados en las consecuencias para la sociedad, incluido el costo o el uso de
recursos. Eso también puede ser importante especificar el período de interés.

2. Cinco tipos de preguntas clínicas en primer plano.

Hay 5 tipos fundamentales de preguntas clínicas:

1. Terapia: determinar el efecto de las intervenciones en pacientes importantes

resultados (síntomas, función, morbilidad, mortalidad, y costos)

2. Daño: determinar los efectos de los agentes potencialmente dañinos (incluidas

las terapias del primer tipo de pregunta) en resultados importantes para el
paciente

3. Diagnóstico diferencial: En pacientes con una presentación clínica particular,

estableciendo la frecuencia de los trastornos subyacentes.

4. Diagnóstico: establecer el poder de una prueba para diferenciar entre aquellos

con y sin una afección o enfermedad objetivo.

5. Pronóstico: estimación del futuro curso de un paciente.

3. Encontrar un estudio diseñado adecuadamente para su tipo de
pregunta.

Debe identificar correctamente la categoría de estudio porque, para

responder a su pregunta, debe encontrar un estudio diseñado
adecuadamente. Si busca un ensayo aleatorizado para informar las
propiedades de una prueba de diagnóstico, no encontrará la
respuesta que busca. Ahora revisaremos los diseños del estudio
asociados con los 5 tipos principales de preguntas. Para responder
preguntas sobre un tema terapéutico, buscamos estudios en los que
un proceso análogo a lanzar una moneda determine que los
participantes reciban un tratamiento experimental o un control o
tratamiento estándar: un ensayo aleatorizado
Una vez que los investigadores asignan a los participantes a los
grupos de tratamiento o control, los siguen en el tiempo para
determinar si tienen, por ejemplo, un accidente cerebrovascular o un
infarto de miocardio, lo que llamamos el resultado de interés. Cuando
los ensayos aleatorios no están disponibles, observamos los
estudios observacionales en los que, en lugar de la aleatorización, la
preferencia del médico o del paciente, o casualidad, determina si los
pacientes reciben una intervención o alternativa.

Idealmente, también buscaríamos ensayos aleatorios para abordar

problemas de daño. Sin embargo, para la mayoría de las
exposiciones potencialmente dañinas, la asignación aleatoria de
pacientes no es práctica ni ética. Por ejemplo, no se puede sugerir a
los posibles participantes del estudio que un investigador decidirá
arrojando una moneda, fumando o no durante los próximos 20 años.
Para exposiciones como el tabaquismo, lo mejor que se puede hacer
es identificar estudios observacionales (a menudo subclasificados
como estudios de cohorte o de casos y controles) que proporcionan
pruebas menos confiables que los ensayos aleatorizados.
Representa un diseño de estudio observacional común en el que los
pacientes con y sin las exposiciones de interés son seguidos en el
tiempo para determinar si experimentan el resultado de interés. Para
fumar, un resultado importante sería el desarrollo del cáncer

Para clasificar el diagnóstico diferencial, necesitamos un diseño de

estudio diferente Aquí, los investigadores reúnen a un grupo de
pacientes con una presentación similar (p. Ej., Ictericia, síncope o
dolor de cabeza sin dolor), realizan una batería extensa de pruebas
y, si es necesario, siguen a los pacientes a tiempo. En última
instancia, para cada paciente, los investigadores esperan establecer
la causa subyacente de los síntomas y signos con los que se
presentó el paciente.

Establecer el rendimiento de una prueba de diagnóstico (es decir, las

propiedades de la prueba o las características de operación) requiere
un diseño ligeramente diferente. En los estudios de pruebas de
diagnóstico, los investigadores identifican un grupo de pacientes
entre los que sospechan que existe una enfermedad o afección de
interés (como tuberculosis, cáncer de pulmón o anemia por
deficiencia de hierro), que llamamos la afección objetivo. Estos
pacientes se someten a la nueva prueba de diagnóstico y a un
estándar de referencia (también conocido como estándar de oro o
estándar de criterio). Los investigadores evalúan la prueba de
diagnóstico al comparar su clasificación de pacientes con la de la
norma de referencia.

Un último tipo de estudio examina el pronóstico de un paciente y

puede identificar los factores que modifican ese pronóstico. Aquí, los
investigadores identifican a pacientes que pertenecen a un grupo
particular (como mujeres embarazadas, pacientes sometidos a
cirugía o pacientes con cáncer) con o sin factores que pueden
 modificar su pronóstico (como la edad o la comorbilidad). La
exposición aquí es el momento, y los investigadores hacen un
seguimiento de los pacientes para determinar si experimentan el
objetivo de resultado, como un evento obstétrico o neonatal adverso
al final del embarazo, un infarto de miocardio después de la cirugía o
supervivencia en cáncer

Tres ejemplos de aclaración de preguntas

Ahora proporcionaremos ejemplos de la transformación de preguntas clínicas no

estructuradas en preguntas estructuradas que facilitan el uso de la literatura
médica.
EJEMPLO 1: Diabetes y presión arterial objetivo.
Una mujer blanca de 55 años se presenta con diabetes tipo 2 mellitus e
hipertensión. Su control glucémico es excelente con metformina, y ella no tiene
antecedentes de complicaciones. Para controlar su hipertensión, toma una
pequeña dosis diaria de un diurético de tiazida. Durante un período de 6 meses,
su presión arterial es cercana a 155/88 mm Hg.
Pregunta inicial : Cuando tratamos la hipertensión, ¿a qué objetivo debemos
apuntar la presión arterial?
Profundizando: Una limitación de esta formulación de la pregunta es que no
especifica la población con el detalle adecuado. Los beneficios de un control
estricto de la presión arterial pueden diferir entre los pacientes con diabetes frente
a los que no tienen diabetes, en la diabetes tipo 1 frente a la diabetes tipo 2, y
entre los pacientes con y sin complicaciones diabéticas.
El detalle en el que especificamos la población de pacientes es un arma de doble
filo. Por un lado, ser muy específico (mujeres de mediana edad con diabetes tipo 2
no complicada) asegurará que la respuesta que obtengamos sea aplicable a
nuestro paciente. Sin embargo, podemos no encontrar ningún estudio que se
limite a esta población. La solución es comenzar con una población de pacientes
específica, pero esté listo para eliminar las especificaciones para encontrar un
artículo relevante. En este caso, podemos estar listos para eliminar la "mujer", "de
mediana edad", "sin complicaciones" y "tipo 2", en ese orden. Si sospechamos que
la presión arterial objetivo óptima puede ser similar entre los pacientes con y sin
diabetes, y si resulta absolutamente necesario, podríamos eliminar la "diabetes"
de la pregunta.
El orden en que eliminamos las especificaciones del paciente depende de qué tan
probable es que esas características influenciará la respuesta al tratamiento.
Sugerimos eliminar primero a "mujer" porque creemos que es probable que la
presión sanguínea ideal sea similar en hombres y mujeres. Del mismo modo, es
probable que los individuos jóvenes, de mediana edad y ancianos tengan los
mismos objetivos óptimos (aunque aquí no estamos del todo seguros). A medida
que aumentan las dudas sobre los mismos objetivos óptimos en las poblaciones
(diabetes no complicada frente a complicada, tipo 1 frente a tipo 2 o pacientes con
diabetes frente a los que no), nos volvemos cada vez más reacios a eliminar la
característica particular del paciente de la pregunta.
Es posible que deseemos especificar que estamos interesados en la adición de un
agente antihipertensivo específico. Alternativamente, la intervención de interés
puede ser cualquier tratamiento antihipertensivo. Además, una parte clave de la
intervención será el objetivo para el control de la presión arterial. Por ejemplo,
podríamos estar interesados en saber si hace alguna diferencia si nuestra presión
arterial diastólica objetivo es inferior a 80 mm Hg frente a menos de 90 mm Hg.
Otra limitación de la formulación de la pregunta inicial es que no especifica los
criterios (los resultados de interés) mediante los cuales juzgaremos el objetivo
apropiado para nuestro tratamiento de hipertensión.
Pregunta mejorada (de búsqueda) una pregunta acerca de Terapia:
o Pacientes: pacientes con hipertensión y diabetes tipo 2 sin complicaciones
diabéticas.
o Intervención / exposición: cualquier agente antihipertensivo que tenga como
objetivo una presión arterial diastólica objetivo de 90 mm Hg.
o Comparador: presión arterial diastólica objetivo de 80 mm Hg.
o Resultados: Accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte
cardiovascular y mortalidad total.
EJEMPLO 2: PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA
A previamente bien, aunque es un bebedor empedernido, un hombre de 55 años
acude al servicio de urgencias con un episodio de pérdida transitoria de
conciencia. En la noche de la presentación, tomó sus 5 cervezas habituales y
comenzó a subir las escaleras antes de acostarse. Lo siguiente que recuerda es
que su hijo lo está despertando y lo encuentra al pie de la escalera. El paciente
tardó aproximadamente un minuto en recobrar el conocimiento y permaneció
confundido durante otros 2 minutos. Su hijo no presenció ninguna sacudida y no
hubo incontinencia. Los hallazgos del examen físico no fueron notables; el
electrocardiograma reveló un ritmo sinusal con una frecuencia de 80 / min y sin
anomalías. La glucosa, el sodio y otros resultados de laboratorio fueron normales,
y el resultado de la prueba de alcohol en sangre fue negativo.
Pregunta inicial: ¿Cuán extensamente debería investigar a este paciente?
Profundizando: La pregunta inicial nos da poca idea de dónde buscar en la
literatura una respuesta. Como resultado, hay una serie de preguntas que podrían
ser útiles para elegir una estrategia de investigación óptima. Podríamos, por
ejemplo, plantear una cuestión de diagnóstico diferencial: si supiéramos la
distribución de los diagnósticos finales en tales pacientes, podríamos optar por
investigar las investigaciones más comunes y omitir las dirigidas a las
posibilidades remotas. Otra información que nos ayudaría serían las propiedades
de las pruebas de diagnóstico individuales. Si un electroencefalograma fuera
extremadamente preciso para diagnosticar un ataque o un monitor Holter de 24
horas para diagnosticar la arritmia, estaríamos mucho más inclinados a ordenar
estas pruebas que si fallaran a los pacientes con los problemas subyacentes o los
pacientes falsamente identificados como que no tienen los problemas.
Alternativamente, podríamos hacer una pregunta de pronóstico. Si los pacientes
tuvieran un pronóstico benigno, podríamos estar mucho menos ansiosos de
investigar extensamente que si los pacientes tendieran a tener malos resultados.
Finalmente, la respuesta final a la intensidad con la que deberíamos investigar
podría provenir de un ensayo aleatorizado en el que se asignaron pacientes
similares a este hombre a una investigación más vs menos intensiva.
Preguntas mejoradas (de búsqueda): una pregunta sobre Diagnóstico
diferencial:
o Pacientes: pacientes de mediana edad que presentan pérdida transitoria de
consciencia.
o Intervención / Exposición: investigación exhaustiva y seguimiento de
diagnósticos comunes y menos comunes.
o Comparador: mínima investigación y seguimiento.
o •Resultados: frecuencia de los trastornos subyacentes, tales como síncope
vasovagal, convulsiones, arritmias y transitorios ataque isquémico.
Una pregunta sobre el diagnóstico:
o Pacientes: pacientes de mediana edad que presentan pérdida transitoria de
consciencia.
o Intervención / Exposición: Electroencefalograma.
o Resultados: investigación estándar de referencia (probablemente
seguimiento a largo plazo).

Una pregunta sobre el pronóstico:

o Pacientes: pacientes de mediana edad que presentan pérdida transitoria de
conciencia.
o Exposición / Comparación: Tiempo.
o Resultados: morbilidad (arritmias complicadas y convulsiones, apoplejías o
accidentes graves) y mortalidad en el año después de la presentación.

Una pregunta sobre el impacto de diagnóstico:

Puedes pensar en esto también como una cuestión de terapia; los principios de la
evaluación crítica son los mismos.
o Pacientes: pacientes de mediana edad que presentan pérdida de la
conciencia.
o Intervención / Exposición: investigación exhaustiva.
o Comparador: investigación mínima.
o Resultados: morbilidad y mortalidad en el año posterior presentación.

EJEMPLO 3:
Un hombre de 60 años con un historial de tabaquismo de 40 paquetes se presenta
con hemoptisis. Una radiografía de tórax muestra una masa parenquimatosa con
un mediastino normal, y una aspiración con aguja fina y biopsia de la masa revela
carcinoma de células no pequeñas. Además de la hemoptisis, el paciente está
asintomático y los resultados del examen físico son normales.
Pregunta inicial: ¿Qué investigaciones deberíamos emprender antes de decidir si
ofrecemos esta cirugía a un paciente?
Profundizando: Las características que definen la clave de este paciente son su
carcinoma de células no pequeñas y el hecho de que su historial médico, examen
físico y radiografía de tórax no indican evidencia de enfermedad metastásica
intratorácica o extratorácica. Las estrategias de investigación alternativas abordan
2 problemas: ¿el paciente tiene enfermedad mediastínica oculta y tiene
enfermedad metastásica extratorácica oculta? Las estrategias de investigación
para abordar la posibilidad de enfermedad mediastínica oculta incluyen realizar
una mediastinoscopia o realizar una tomografía computarizada (TC) del tórax y
proceder de acuerdo con los resultados de esta investigación. Las estrategias de
investigación para la enfermedad extratorácica incluyen tomografía computarizada
cerebral y abdominal y escaneo óseo. La tomografía por emisión de positrones
(TC-PET) representa un abordaje alternativo para la enfermedad intratorácica y
extratorácica.
¿Qué resultados estamos tratando de influir en nuestra elección de enfoque de
investigación? Nos gustaría prolongar la vida del paciente, pero la extensión de su
tumor subyacente es probable que sea el principal determinante de la
supervivencia, y nuestras investigaciones no pueden cambiar eso. Deseamos
detectar metástasis mediastínicas ocultas si están presentes porque, si el cáncer
se ha diseminado, es poco probable que la cirugía de resección beneficie al
paciente .Por lo tanto, en presencia de enfermedad metastásica mediastínica, los
pacientes generalmente recibirán abordajes paliativos y evitarán una toracotomía
innecesaria.
Podríamos enmarcar nuestra pregunta clínica estructurada de 2 maneras. Uno
estaría preguntando sobre la utilidad de la exploración PET-CT para identificar
enfermedad metastásica. Más definitivo sería formular una pregunta sobre el
impacto diagnóstico, análoga a una pregunta terapéutica: ¿qué estrategia de
investigación produciría resultados superiores importantes para el paciente?
Preguntas mejoradas (de búsqueda): una pregunta sobre Diagnóstico
o Pacientes: cáncer de pulmón no microcítico recién diagnosticado sin
evidencia de metástasis extrapulmonares.
o Intervención: exploración PET-CT del pecho.
o Resultado: diseminación del mediastino en la mediastinoscopia.

Una pregunta sobre el impacto diagnóstico (terapia)

o Pacientes: cáncer de pulmón no microcítico recién diagnosticado sin
evidencia de metástasis extrapulmonares.
o Intervención: PET-CT.
o Comparador: estrategias de diagnóstico alternativas.
o Resultado: toracotomía innecesaria.
 Conclusión: Definir la pregunta

Construir una pregunta investigable y respondible que le permita utilizar la

literatura médica para resolver problemas no es tarea fácil. Requiere una
comprensión detallada de los problemas clínicos involucrados en el manejo del
paciente. Los 3 ejemplos en este capítulo ilustran que cada encuentro con el
paciente puede desencadenar una serie de preguntas clínicas y que debe pensar
detenidamente en lo que realmente desea saber. Teniendo en cuenta la
estructura de la pregunta en mente -paciente o población, intervención o
exposición, resultado y, para preguntas de terapia o daño, comparación- es útil
para llegar a una pregunta contestable. La definición cuidadosa de la pregunta
proporcionará otro beneficio: es menos probable que te desoriente por un estudio
que aborda una pregunta relacionada con lo que te interesa, pero con 1 o más
diferencias importantes. Por ejemplo, asegurarse de que el estudio compare el
tratamiento experimental con la atención óptima actual puede resaltar las
limitaciones de los ensayos que usan un comparador de placebo en lugar de un
agente activo alternativo. Identifica las limitaciones de los estudios que se centran
en puntos finales sustitutos o sustitutos (como la densidad ósea) identifica las
limitaciones de los estudios que se centran en puntos finales sustitutos o sustitutos
(como la densidad ósea). Especificar que está interesado principalmente en evitar
la progresión a la diálisis lo hará cautelosamente consciente de un punto final
compuesto de progresión a diálisis o duplicación del nivel de creatinina sérica. No
rechazará estos estudios sin más, pero la definición cuidadosa de la pregunta lo
ayudará a aplicar críticamente los resultados a la atención de su paciente. Un
último beneficio crucial de la cuidadosa consideración de la pregunta es que
prepara el escenario para una búsqueda bibliográfica eficiente y efectiva para
identificar y recuperar la mejor evidencia actual. Especificar una pregunta
estructurada e identificar un diseño de estudio apropiado para responderla le
permitirá seleccionar y usar recursos de búsqueda de manera eficiente y así
mejorar su práctica basada en la evidencia.