Вы находитесь на странице: 1из 61

ХирБол по билетам

Билет 1

2. Анатомия червеобразного отростка. Классификация, морфологическая характеристика форм


острого аппендицита.
Острый аппендицит – инфекционное воспаление червеобразного отростка слепой кишки/
Анатомия:
Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной ямке. Она покрыта брюшиной со всех
сторон.
Наиболее часто червеобразный отросток, отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, несколько выше ее
дна, основанием располагаясь у места схождения трех продольных лент. Расстояние между основанием червеобразного
отростка и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6-5 см. Червеобразный отросток покрыт
брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру
брюшины треугольной формы.
Аппендикс, как правило, спускается книзу и медиально, переходя через безымянную линию в малый таз. Длина
червеобразного отростка 8-10 см. Его диаметр в среднем - 0,7 см.
5 основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке:
1. Медиальное положение. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких
кишок.
2. Нисходящее положение - самое частое. Отросток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и
направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу.
3. Ретроцекальное положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки.
Бывает:
а. Внутристеночное расположение , когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки.
б. Внутрибрюшинное расположение , когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается
между ней и париетальной брюшиной.
в. Внебрюшинное расположение ,
4. Восходящее (переднее) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности.
5. Боковое (латеральное) положение. Отросток направляется кнаружи.
Клинико-морфологические формы острого аппендицита:
 катаральный;
 флегмонозный;
 гангренозный;
 перфоративный.
Морфологические изменения при катаральном, развиваются в течение первых часов от начала приступа, стаз в капиллярах и
венулах, отек, кровоизлияниях. В последующие часы появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой
оболочки. отмечаются К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка -
развивается флегмонозный аппендицит. Размеры отростка увеличиваются, серозная оболочка становится тусклой и
полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет; стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной.
Брыжейка отечна, гиперемирована.
Завершает гнойно-деструктивные изменения отростка гангренозный аппендицит, возникает в результате перехода гнойного
процесса на окружающие ткани, что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии.

3. Рак желудка. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Рак желудка – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.
Этиология: часто несбалансированная диета, курение, злоупотребление алкоголем, генетическая предрасположенность.
Клиника: рак желудка имеет длительный анамнез, маскируясь в начале различными проявлениями желудочной диспепсии:
дискомфортом в эпигастрии, особенно после еды, отрыжкой, железодефицитной анемией лёгкой или средней степени,
слабостью, утомляемостью, похудением, отвращение к мясной пище (так называемый синдром малых признаков) и т. д. Раннее
насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи, расстройство акта глотания. Нарушение
эвакуации содержимого желудка, приводит к рвоте.
Поздние клинические симптомы, такие как увеличение надключичных лимфатических узлов, пальпируемая опухоль в верхней
половине живота, наличие асцита, мелена, дисфагия, признаки стеноза выходного отдела желудка.
Наиболее часто отдалённые метастазы выявляют в печени и по брюшине.
Диагностика: общеклиническое обследование, клинико-инструментальная оценка, лабораторные исследования, оценка
функциональных резервов.
Рутинно всем пациентам выполняются следующие инструментальные исследования:
 Рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющие
уточнить степень поражения желудка, тип роста опухоли, распространение, наличие осложнений. Морфологическая
верификация обязательна.
 УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных лимфатических узлов для
выявления метастазов и врастания опухоли в прилежащие органы и структуры.
Дополнительные методы диагностики включают следующее.
 Эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии опухоли, наличия и уровня поражения пищевода
и двенадцатиперстной кишки, наличия метастазов в перигастральных и забрюшинных лимфатических узлах.
 Лапароскопию для исключения признаков неоперабельности.
Лечение:Основными методами являются: хирургический и химиотерапевтический (перед и/или после хирургического). Если
местный процесс – радикальное хирургическое лечение, если с признаками распространения – комбинированное лечение.
Лечение хирургическое - удаляется весь желудок (гастрэктомия).при опухоли выше угла желудка, субтотальном или
тотальном поражении желудка. Резекция – при раке антрального отдела — дистальная, при раке кардиального и
субкардиального отделов I—II стадий — проксимальная. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное
значение.

1. Методы профилактики воздушно-капельной инфекции в хирургическом стационаре.


Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются
организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже
имеющихся. В основе организации хирургического стационара лежит принцип соблюдения
правил асептики и антисептики.
Проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего для лечения в стационар: гигиеническая ванна или
душ; переодевание пациента в чистую одежду; осмотр пациента.
Проводят ежедневно утром и вечером влажную уборку с применением антисептических средств + кварцевание. Стены моют и
протирают влажной ветошью один раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен и потолок, плафоны,
оконные и дверные рамы.
Вход посетителей: контроль внешнего вида, одежды, состояния. Медперсонал должен иметь сменную обувь, халат
(спецодежду), шапочку, маски и перчатки. Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.
Разделение отделений на чистые и гнойно-септические.
В операционном блоке: соблюдается принцип зональности: зона абсолютной стерильности (операционная и
стерилизационная), зона относительной стерильности (наркозная, предоперационная, моечная), зона ограниченного режима
(комната для хранения крови, аппаратная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер и врачей,
бельевая,коридор), зона общебольничного режима (кабинеты старшей медсестры и заведующего, комната для грязного белья).
Существует несколько видов уборки: предварительная, текущая, окончательная, генеральная.
бактерицидные лампы(1 лампа = 2 часа стерилизации 30м2 воздуха). Они обязательно должны быть в операционных,
перевязочных, процедурных, послеоперационных и реанимационных палатах, палатах для гнойных больных. При включении
ламп пациенты и медперсонал должны уходить из помещения и накрывать простыней больных, находящихся на строгом
постельном режиме.
Проветривание и вентиляция помещений; кондиционер с бактериальными фильтрами.
Контроль соблюдения правил личной гигиены медперсонала, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний, 1 раз в 3
месяца проводится обследование на носительство стафилококка в носоглотке.
Ношение масок обязательно в операционной, перевязочной, процедурной, послеоперационной палате, при выполнении
различных манипуляций; закрывают нос и рот; заменять, когда они станут влажными.

Билет 2

2.Клиника, диагностика, лечение острого аппендицита.


Острый аппендицит– инфекционное воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из самых
распространённых заболеваний в ургентной хирургии.
Клиника:
1.Боли в животе. Начало в эпигастрии (пупок, весь живот), через 2-3 часа в правую подвздошную область. В начальном
периоде боли неинтенсивные, тупые. Это смещение болей является с-мом Кохера-Волковича, а перемещение болей из
околопупочной в правую подвздошную область симптом Кюммеля.
2. Тошнота и 1-2 рвота, которая носит рефлекторный характер.
3. Отсутствие стула.
4. Тахикардия, температура тела в норме, потом повышатеся. Общее состояние страдает мало
5. Триада Дьелафуа:
1)Провоцированная боль. Попытка глубоко вдохнуть, втянуть в себя живот или покашлять вызывает здесь усиление боли.
2)Дефанс (мышечая защита передней стенки)
3)Кожная гиперестезия
Осмотр живота – умеренное оставание правой подвздошной области при дыхании. Попытка глубоко вдохнуть, втянуть живот
или покашлять приводят к усилению боли.
Поверхностная пальпация живота – начиная с левой подвздошной области и проводится против часовой стрелки (выявляется
боль и дефанс)
Эпицентр боли – точка Мак-Бурнея – на границе наружной и средней трети линии, проведённой от пупка к передней верхней
ости подвздошной кости справа.
6. Симптомы:
с-м Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости. В то
же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области. возникает боль в правой
подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.
с-м Образцова – усиление боли при пальпации правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой ноге.
с-м Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при переворачивании больного на левый бок.
Диагностика:
В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.
Узи.увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки.
Лапароскопия: Прямые признаки: изменение червеобразного отростка. Косвенные: воспалительный конгломерат, гиперемия
париетальной брюшины, выпот.
Лечение:
Срочная операция
Операция выбора – аппендэктомия.

3. Определение грыж живота. Элементы грыжи. Причины образования грыж.


Грыжи живота – выход покрытых брюшиной внутренних органов через естественное или искусственное отверстие брюшной
стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другие полости.
Обязательными компонентами истинной грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота - это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин
происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов.
Грыжевой мешок - это часть пристеночной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку
грыжевого мешка. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело -
наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть грыжевого
мешка.
Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкая, сигмовидная
кишка и т.д.
Причины образования грыж живота
Предрасполагающие факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического
отверстия и появлению грыжевого выпячивания: отягощенная наследственность - врожденная слабость соединительной ткани,
особенности конституции человека- астеническое телосложение, беременность, аномалии развития передней брюшной стенки и
пахового канала (при врожденных грыжах);типовые, половые и возрастные различия в строении тела- возраст (например, слабая
брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения
таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности,
стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих
брюшную стенку.
Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд или однократный
подъем тяжести, трудные роды, затруднение мочеиспускания, сужении мочеиспускательного канала, продолжительные запоры,
длительный кашель при хронических заболеваниях легких, частый плач и крик в младенческом возрасте. Причиной
образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде. При приобретенных
грыжах внутренние органы как бы выталкивают пристеночную брюшину через отверстие в брюшной стенке, одновременно
формируя грыжевые ворота и грыжевой мешок.

1.Устройство операционного блока (принципы), зоны стерильности, виды уборок в операционной.


Способы борьбы и профилактика воздушно-капельной инфекции.
Операционный блок удаляют от хирургических отделений. Лучше размещать его в изолированном помещении, соединенном с
отделением переходом и связанном с отделением реанимации, и интенсивной терапии. Окна: на север или северо-запад. Для
предотвращения загрязненности воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного
блока соблюдают принцип зональности.
Основным принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики: виды операционных: гнойные и
чистые, плановые и экстренные). Порядок составления расписания операций определяют в соответствии со степенью
инфицированности – от менее инфицированной к более инфицированной. Участвующие в операции должны переодеваться в
зоне санпропускника. Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из
хлопчатобумажного материала, непроницаемого для жидкостей и бактерий.
Недопустимо посещение операционных в шерстяных вещах. Необходимо одевать маску, не разрешается разговаривать без
крайней необходимости. Ноги должны быть обуты в бахилы. Хирург и ассистенты надевают фартуки, а также стерильный
халат. Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение "Правила красной черты", т.е. все входящие
за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы. В операционной и перевязочной температура воздуха
должна быть не более 24◦С, влажность 50%.
Существуют четыре зоны стерильности в операционной:
1. стерильная зона (операционная, стерилизационная).
2. зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).
3. зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских
сестер, хирургов, протокольная).
4. зона общебольничного режима.
Виды уборки операционной:
1. Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены,
подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь.
2. Текущая - в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими
жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель.
3. Заключительная - после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на высоту человеческого роста), протирают
мебель.
4. Генеральная - мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок.
Протирают мебель и аппаратуру.
Профилактика: бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Вентиляция операционных через установки кондиционирования
воздуха, фильтры, которые улавливают микроорганизмы. Очищенный воздух подается под небольшим давлением. Вентиляция
должна быть приточной (объем притока воздуха должен превосходить объем оттока).
Билет 3

2.Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин, детей, стариков.


У беременных
Факторы, затрудняющие диагностику:
1)изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости;
2) расслабление мышц передней брюшной стенки;
3) снижение тонуса гладкой мускулатуры жкт
4) развитие диспептических симптомов (тошнота, рвота);
5) физиологический лейкоцитоз
6) снижение системного ответа иммунной системы на воспаление.
7) боли в животе свойственные беременным.
Клиника:
1.типичное начало, перемещение болей к месту локализации аппендикса в зависимости от сроков беременности
2.болевой синдром не выражен
3. температура не выражена
4.Пальпаторная болезненность и дефанс не выражены
5.Появление болей в правом боку при надавливании на левое ребро матки (с-м Брендо)
6.Типичные симптомы могут отсутствовать
7.С-м Яворского усиление болей в правой подвздошной области при поднятии правой ноги.
8.С-м Ситковского-наоборот – усиление болей в положении на правом боку
У детей
Протекает бурно и тяжело, с клиникой выраженной интоксикации, так как нарастают явления перитонита. Потому что:
1.недостаточная сопротивляемость детского организма к инфекциям; недостаточно развитый большой сальник не покрывает
аппендикс, и длина его не соответствует малым размерам живота.
Клиника:
1.Боль в животе, сильная острая приступообразная, усилив при движении. Ребенок не может локализовать боль
2.Неукротимая рвота, частый понос
3.Выраженная гипертермия.
При осмотре – хорошо выражено отсутствие дыхательных движений. Обязательно ректальное исследование, трудно выявить
кожную гиперестезию. Важный признак – дефанс!
Старческий возраст
1.Нечеткая клиника
2.Преобладают деструктивные формы
3.Болевой синдром не выражен
4.Частый признак – тошнота и рвота, не имеет значения задержка стула.
5.При пальпации боль и дефанс не выражены.
6. Аппендикулярные симптомы и с-м раздражения брюшины – выражены четко( Щеткина-Блюмберга, Ситковского – при
повооте на левый бок; Воскресенского – кожная гиперестезия)

3. Классификация грыж живота.


I. По происхождению:
1. врожденные
2. приобретенные:
- по анатомическому расположению: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота (эпигастральные),
- послеоперационные грыжи встречаются в различных участках брюшной стенки после операций на органах брюшной
полости
- рецидивные грыжи развиваются в местах операций, произведённых по поводу грыж;
- травматические грыжи возникают в местах травм брюшной стенки без нарушения целостности кожи, но с разрушением
остальных анатомических слоёв.
II. По отношению к передней брюшной стенке
1. наружные грыжи, при которых происходит выход органов брюшной полости вместе с париетальной брюшиной через
"слабые места" брюшной стенки.
2. внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в карманах брюшины, её естественных складках или отверстиях.
III. По клиническому течению:
- вправимые грыжи (свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно, либо при мануальном воздействии);
- невправимые грыжи (содержимое которых в результате сращения с грыжевым мешком невозможно вправить в брюшную
полость):
а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется не полностью;
б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.
- скользящие грыжи, содержимым которых является орган, располагающийся мезоперитонеально, (слепая кишка, мочевой
пузырь). В результате одну из стенок грыжевого мешка представляет непокрытая брюшиной стенка этого органа;
- ущемлённые грыжи

1.Имплантационная раневая инфекция. Виды, методы профилактики.


Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом,
протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, органами при транс- плантации. Осложнения: нагноения, сепсис,
остеомиелит, заражение больного сывороточным гепатитом. Наиболее частым источником: шовный материал. Профилактика
имплантационной инфекции - обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного.
Стерилизация шовного материала:
 стерилизация шелка: метод Кохера – мотки шелка моют в теплой воде с мылом, сушат, обезжиривают в эфире в
течение 12 – 24 часов, затем помещают в 70% спирт на 12 – 24 часа, после чего кипятят в течение 10 минут. Хранят в
герметично закрытых банках в 96% спирте, который меняют через каждые 7 дней.
 стерилизация капрона и лавсана: проводится автоклавированием.
 стерилизация кетгута: метод Ситковского – в парах йода; лучевой метод – гамма-облучением.
 стерилизация атравматических лигатур: заводским способом путем гамма-облучения.
Контроль:
 На наличие остатков моющего раствора проводят амидопириновую или фенолфталеиновую пробы
 на наличие остатков крови – бензидиновую или орто-толуидиновую пробы. При наличии остатков: изменение цвета
контролирующих растворов.
Контроль за стерилизацией: изменение цвета тест-индикаторов; на эффекте плавления некоторых химических соединений;
путем прямой термометрии; путем бактериологического контроля.
При автоклавировании вместе со стерилизуемыми изделиями в биксы помещают запаянные стеклянные колбочки с
химическими соединениями: порошки мочевины, бензойной кислоты с фуксином, которые плавятся при температуре выше 120
градусов.
При стерилизации в сухожаровых шкафах используют термоиндикаторы, меняющие цвет при достижении температуры 180
градусов, или прямую термометрию с помощью термометров, встроенных в стерилизаторы.
Контроль за стерильностью шовного материала, перевязочного материала, белья, рук хирурга и операционного поля проводят
путем периодических посевов смывов или образцов шовного материала – бактериологический контроль.

Билет 4

2. Клиника острого аппендицита при ретроцекальном (экстраперитонеальном) расположении


червеобразного отростка.
1.Типичное начало.
3.Тошнота и рвота редко
4.Дизурия
5.Возможен полужидкий каицеобразный стул со слизью
6.Боль только при глубокой пальпации живота. Типичные сиптомы не выражены.
7.Возможна резкая пальпаторная болезненность и дефанс со стороны спины справаю
Симптомы:
Псоас-симптом – попытка поднять вытянутую ногу при противодействии врача вызывает боль в области поясничной мышцы
справа
мышцы справа.
с-м Донелли - появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным
правой ноги.

3. Клиника, диагностика, лечебная тактика при грыжах живота.


Клиника: -наличие выпячивания в типичном месте, которое появляется/ увеличивается при натуживании, кашле,
физ.напряжении, ходьбе, вертикальном положении тела.
- выпячивание исчезает/ уменьшается в горизонтальном положении тела/ после ручного надавливания.
- симптом «кашлевого толчка»
- боль не является характерным симптомом неосложненной грыжи живота.
Для диагностики грыж живота используетсяУЗИ, КТ.
Лечение.Хирургическое лечение - единственный радикальный способ.
Показания:
1. Абсолютные - ущемленная грыжа, спаечная кишечная непроходимость, опасность разрыва грыжи.
2. Относительные показания - наличие любой вправимой и невправимой грыжи.
Операция складывается из двух этапов: грыжесечения (герниотомии) и пластики грыжевых ворот (герниопластики).
Герниопластика делится на две большие группы - натяжная и ненатяжная.
Натяжная (классическая) герниопластика (используют местные ткани: мышцы, апоневроз).
Ненатяжная герниопластика–используют сетчатые протезы.
Опасность – дети, беременные, старики – консервативное лечение (бандажи) только при вправимых грыжах.
Бандажи используют: - у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском;
- при наличии временных противопоказаний для планового оперативного лечения (обострение, беременность);
- у пациентов с гигантскими грыжами с целью предоперационной подготовки;
- при пупочной грыже у детей грудного возраста, когда они не имеют тенденции к ущемлению (небольшая грыжа при
относительно больших грыжевых воротах) – систематическое заклеивание пупка лейкопластырем.

1.Физические и химические методы дезинфекции.


Дезинфекция — это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и
разрушение токсинов на объектах внешней среды.
Физический метод дезинфекции: обеспечивает удаление микроорганизмов с объектов путем воздействия физических
факторов: высушивания, высокой температуры, пара, горячего воздуха, ультрафиолетовых лучей, ультразвука.
Наиболее эффективна высокая температура (обжигание, прокаливание, кипячение, глажение, сжигание), что доступно и легко
осуществимо в любых условиях.
Горячая вода с добавлением моющих средств используется для механического удаления микроорганизмов при стирке, мытье,
уборке. Добавление 2%-ного раствора натрия гидрокарбоната усиливает антимикробное воздействие кипячения
(обеззараживание посуды, игрушек, предметов ухода за больным, медицинских инструментов и т. д.).
Сухой горячий воздух (t↑100С) используется в воздушных стерилизаторах, камерах и других аппаратах, предназначенных
для дезинфекции посуды, инструментов, изделий из металла, стекла, силиконовой резины (бактерицидное, вирулицидное,
фунгицидное, спороцидное действие).
Насыщенный водяной пар под давлением либо без него является действующим агентом дезинфекционных камер и паровых
стерилизаторов (автоклавов), широко используемых для дезинфекции и стерилизации.
Антимикробный эффект обеспечивают ультрафиолетовые лучи (обеззараживание воздуха). Это достигается с помощью
настенных, потолочных, переносных и передвижных бактерицидных ламп и установок.
Химический метод: применение разнообразных химических веществ, вызывающих гибель микроорганизмов. Его используют
с целью обеззараживания различных объектов внешней среды, воздуха, биологических субстратов.
Химические средства действуют поверхностно, более доступны в повседневной практике и могут быть использованы для
предметов, не выдерживающих высокой температуры. Химические средства, используемые для обеззараживания, должны
характеризоваться спороцидной и микобактерицидной активностью, не оказывать фиксирующее белок действие, просто и легко
удаляться с обрабатываемых поверхностей. Они должны быть полностью совместимы с материалами обрабатываемых
поверхностей и отличаться простотой использования без предварительной активации или смешения, быть растворимыми в воде,
иметь длительный срок хранения, не должны иметь запаха и раздражающего действия на организм человека.

Билет 5

2. Клиника острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.


Это встречается при низком положении слепой кишки. При данной локализации воспалительный процесс в отростке
ограничивается от окружающих тканей и осумковывается.
1.Начало типичное: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу и спустя несколько часов спускаются и
локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.
2.Тошнота и рвота не характерны
3.Частый кашицеобразный стул со слизью, тенезмы (ложные позывы), т.к. прилежит к слепой кишке.
4.Боль определяется ниже обычного. Отмечается мало распространённое, очень низко локализующееся сокращение брюшных
мышц.
5.Пальпалорная болезненность и нерезкий дефанс определяются по средней линии над лоном, иногда слева и только при
глубокой пальпации.
6.Типичные сиптомы не выражены
7.При ректальном исследовании – резкая болезненность в проекции дугласова пространства
8.С-м Коупа: в положении больного лёжа на спине, при сгибании правой ноги в колене и ротации бедра кнаружи ощущается
боль в глубине таза справа.
9.Характерным следует считать инфильтрат, прощупываемый в левой подвздошной ямке.

3. Принципы хирургического лечения грыж живота.


Хирургическое лечение - единственный радикальный способ.
Операция складывается из двух этапов: грыжесечения (герниотомии) и пластики грыжевых ворот (герниопластики).
Герниопластика делится на две большие группы - натяжная и ненатяжная.
Натяжная (классическая) герниопластика (используют местные ткани: мышцы, апоневроз).
Ненатяжная герниопластика – используют сетчатые протезы.
Опасность – дети, беременные, старики – консервативное лечение (бандажи) только при вправимых грыжах.
Этапы:
1-послойное рассечение тк над грыжевым мешком
2-выделение грыж мешка из грыж оболочек
3-вскрытие грыж мешка, высвобождение от сращений грыж содержимого, вправление его в брюшную полость, прошивание и
перевязка грыжевого мешка на ур-не его шейки, отсечение и удаление грыжевого мешка.
4-закрытие грыжевых ворот.

1.Физические методы стерилизации. Контроль качества стерилизации.


Стерилизация- это процесс уничтожения всех видов микробной флоры, в том числе их споровых форм, и вирусов с
помощью физических или химических воздействий.
Физические паровой пар под избыточным давлением
методы (автоклавирование) (120 0С, давление 1,1 атм)
(132 0С, давление 2,0 атм)

воздушный сухой воздух при 180 °С

гласперленовый нагретые стеклянные шарики


при 190-240 0С

инфракрасный инфракрасное излучение при


2000С
Лучевой (гамма ионизирующее излучение
лучи)

ультразвуковой механические колебания


Контроль качества стерилизации предусматривает: использование совокупности различных методов контроля; анализ
полученных данных; протоколирование результатов; принятие управленческого решения в отношении материалов и
инструментов, прошедших стерилизационную обработку .
1. Физический метод.
- Предусматривает контроль параметров работы стерилизационного оборудования (таймерами, датчиками температуры,
давления и относительной влажности и др.).
2. Химический метод - - Должен проводиться ежедневно при проведении каждого цикла стерилизации.
- Проводится с использованием химических индикаторов.
3. Биологический метод- Основан на гибели споровых форм тест-культур, специфичных для каждого из используемых
методов стерилизации
- Предназначен для оценки состояния стерильности изделий и материалов.

Билет 6
2. Лабораторно-инструментальная диагностика острого аппендицита.
1.ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ
2.На обзорной рентгенограмме брюшной полости при остром аппендиците может быть обнаружено скопление газа в
илеоцекальном отделе кишечника (с-м Клемма).
3.УЗИ:
Прямые признаки: увеличение диаметра аппендикса, утолщение стенок. Толщина стенки червеобразного отростка превышает
3 мм, диаметр – 7 мм.
Косвенные:
-наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу;
-усиление, ослабление или отсутствие перистальтики кишки;
-утолщение купола слепой кишки;
-увеличение диаметра дистального от дела подвздошной кишки;
-газ вне просвета кишки;
-увеличенные лимфатические узлы в правой подвздошной области.
4.Диагностическая лапароскопия, так же есть прямые признаки: изменения червеорабзного отростка в зависимости от
выраженности в нем деструктивных изменений. И косвенные: воспалительный конгломерат в правой подвздошной области,
гиперемия брюшины, выпот (серозный, гнойный).

3. Осложнения грыж: невправимость, ущемление, воспаление грыжевых оболочек, копростаз.


Причины развития. Клиника. Клиника. Лечебная тактика.
Ущемление - самое частое и опасное осложнение., требует немедленного хир. леч. Вышедшие в грыжевой мешок органы
подвергаются сдавлению.
Этиология.:По мех-му возникновения различают:
1. Эластическое- в момент внезапной увелич внутрибрюшного давления при физ. нагрузке, кашле, натуживании—
>перерастяжение грыжевых ворот -> в грыж. Мешоr выходит больше, чем обычно, внутр. органов, возвращение грыж, ворот в
прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого гры-жи(сдавление op-нов происходит снаружи)
2. Каловое - вследствие скопления большого кол-ва кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыж,
мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки
3. Смешанная - к 2. присоед-ся 1
.при пристеночнущемлвгрыж мешок впадает и ущемл не вся петля, а лишь часть её стнеки по противобрыжеечн краю. Не
всегда легко обнаруж,особенно у тучных больных, отсутствует явлениекишечннепроход.
Ретроградн – вгрыж мешке находятся 2 кишечной петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения
претерпевает 3я петля, соединяющая их, которая располагается в брюшной полости..
Клиника: Зависит от вида ущемления. Осн. симпт.: Боль в обл. грыжи, невправимость вправляющейся раннее грыжи,
Интенсивность болей различная. Местно: Резкая боль при пальпации, уплотнение, напряжение грыж, выпячивания. С-м
«кашлевого толчка "-". При перкуссии притупление -> в грыж, мешке сальник,моч. пузырь, грыж, вода; тимпанический - кишка
содерж. газ. Подлежит немедлоперат лечению . срединная лапоротомия, в сомнит случаях-лапороскопия.суть операции-
выделение грыж мешка, его вскрытие, после рассечущемл кольца – осмотр и оценка жизнеспособн орг.
Невправимость - обусловлена наличием в грыж, мешке сращений внутр. op-нов между собой и грыж, мешком,
образовавшихся в следствие их травматизации и асептического воспал. Частичная - одна часть содержимого грыжи вправляется
а др.- невправима. Развитию способствует длительное ношение бандажа. Чаще пупочные, бедренные, послеоперационные
грыжи.
Копротаз- застойкаловых масс в толст.кишке. Содержимое грыж, мешка - толст.кишка.
Этиология.: Расстройство моторной ф-ции кишечника (из-за малоподвижного обр. жизни, невправимости грыжи, обильной
еды).
Клиника: Упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Гpыж. выпячивания увелич по мере заполнения толст.
кишки, почти безболезненно, слабо напряжено тестообразной консистенции, с-м "кашлевого толчка" +. Общ. сост. средн.
тяж.лечениеконсерват, если грыжа вправимая, то её вправляют, комплекс противовоспмеропр, клизмы, операция в план
порядке. При каловомущемл-срочн операция.
Воспаление - м.возник, вследствие инфицирования грыж. мешка изнутри при ущемлении кишки, о.аппендиците подвздошной
кишки. Источник инф-я грыжи м.б.восп. процессы на коже, ее повреждения.осложн- флегмона грыж оболочек и перитонит
вследствие попадания экссудата из грыж мешка в брюшную полость. Клиника :боли в области грыж выпячивание,
общевоспалительный синдром, ранние признаки перитонита. Лечение в начальной стадии -консервативное. При признаках
флегмоны, перитоните-неотложнаяоперация.

1.Этапы обработки и стерилизации хирургического инструмента.


Этапы:
1.Дезинфекция (физ. и хим. методы)
2.Предстерилизационная обработка
-ручная
-механизированная
-ультразвуковая
3.Стерилизация (прокаливание, автоклавирование, химический способ, промышленный сп-б).
Для проведения операций, перевязок в организациях здравоохранения должны использоваться стерильные инструменты в
индивидуальных упаковках.
Все общехирургические инструменты условно разделяют на 4 группы: 1. металлические режущие (скальпели, ножницы, иглы
шовные и др.); 2. металлические не режущие (зажимы, иглодержатели, ранорасширители и т. д.); 3. резиновые и пластмассовые
(катетеры, зонды, дренажи и т. д.); 4. оптические (лапароскопы, гастроскопы, цистоскопы и т. д.).
 Стерилизация режущих и колющих многоразовых инструментов осуществляется в сухожаровых шкафах, гамма-
лучами, химическим способом. Металлические не режущие инструменты стерилизуют сухим горячим воздухом, текущим
паром под давлением.
 Стерилизация инструментов одноразового пользования проводится в заводских условиях в герметичных пакетах гамма-
лучами, ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В ЦСО часто используется сухожаровая стерилизация металлических
инструментов при температуре 180 °С в течение 1 ч, в автоклаве при 2 атм в течение 20 мин и температуре 132 °С.
 Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин,
одноразовые — в заводских условиях гамма-лучами или газовым методом.
 Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в стационарных газовых стерилизаторах с
использованием формальдегида (окись этилена). Возможна стерилизация погружением в антисептик (кроме линз и окуляров)
или гамма-лучами.

Билет 7
2.Дифференциальная диагностика острого аппендицита с другими острыми хирургическими
заболеваниями.
1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы в начале характерна триада
Мондора("кинжальных" болей, дефанс, желудочные проявления). Во вторую фазу – мнимое благополучие (дефанс меньше,
появл температура, тахикардия). Обязательно газ в животе!с-м Жобера)
2. Острый холецистит. Тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в
прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный
пузырь, результаты УЗИ.
3. Острый панкреатит. При этом заболевании боли локализуются в эпигастральной области. Они часто опоясывающего
характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда многократная рвота. В отличие от острого аппендицита,
температура часто не повышается. Триада Мондора.
4. Острая кишечная непроходимость. характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и
асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов.
Рентгенологически удается выявить "чаши" Клойбера.
6. Заболевания женских половых органов.
- Острые воспалительные заболевания. При остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после
менструации, локализуются в нижних отделах живота и и иррадиируют в крестец.
- Внематочная беременность. Боли в нижних отделах живота, сопровождаются при этом клиническим признаками
кровопотери, гиповолемии: головокружение, слабость, сухость во рту, тахикардия. В анамнезе удается выяснить факт
задержки месячных.

3. Ущемление наружной грыжи. Виды ущемления, клиника, диагностика, лечебная тактика.


Тактика врача при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.
Ущемление – внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Бывает эластическое и каловое.
Эластическое – внезапный выход большого кол-ва брюшных органов через маленькие грыжевые ворота из-за резкого
повышение внутрибрюшного давления. После уменьшения давления органы не успевают обратно вправиться и ущемляются. В
ущемленном ор-не развивается ишемия и возникает выраженный болевой синдром. Эта боль еще больше усиливает мышечный
спазм грыжевых ворот. Каловое ущемление возникает при быстром наполнении приводящей петли в грыжевом мешке.
Отводящий отдел сдавливается вместе с брыжейкой. Чаще всего ущемляется тонкая кишка и большой сальник. В грыжевом
мешке образуется замкнутая полость, содержащая ишемизированные органы. Ущемленная петля некротизируется, начиная со
слизистой. В мешке накапливается экссудат. Развивается кишечная непроходимость.
Ретрогадное ущемление – в грыжевом мешке ущемляется парное кол-во петель кишки, а страдает больше промежуточная
часть, находится в брюшной полости (W).
Пристеночное (Рихтеровское) – сдавливается часть просвета кишки. Нет опасности в механической кишечной
непроходимости, но возможнагангренизация ущемленной кишки.
Клиника ущемления: резкая боль; невправимость грыжи; напряжение грыжевого выпячивания; отсутствие кашлевого толчка.
Больной беспокоен, кожа бледная, тахикардия и снижение АД. Боль иррадиирует в центр живота и эпигастральную область.
Нередко рвота. Кишечная непроходимость (исключая ущемление Рихтера).
Необходима немедленная операция. Вправление грыжи недопустимо. При насильственном вправлении возможен отрыв
грыжевых ворот и их погружение в брюшную полость.
Если грыжа вправилась самостоятельно, то больного госпитализируют и наблюдают 24-48 час – если состояние ухудшилось,
то проводят лапаротомию и резецируют ущемленный орган.если состояние нормально, то производят плановое грыжесечение.
Перед операцией проводят инфузионную терапию. После вскрытия грыжевого мешка проводят фиксацию ущемленного ор-на,
рассекают грыжевые ворота и оценивают жизнеспособность органа (признаки жизнеспособности: нормальный розовый цвет
кишечной стенки; наличие перистальтики; определение пульсации брыжейки, вовлеченной в странгуляцию). Если нет хотя бы
одного признака жизнеспособности, проводят резекцию – 30-40 см приводящей и 15-20 отводящей кишки. После этого
накладывают анастомоз бок-в-бок. Если было ущемление толстой кишки, то накладывают колостому (из-за высокой опасности
несостоятельности).

1.Обработка рук хирурга первомуром, спиртовым раствором хлоргексидина, современными


кожными антисептиками.
Обработка рук первомуром- смесь муравьиной кислоты + перекиси водорода +воды = надмуравьиная кислота - мощный
антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей
необходимость дубления. Используют 2,4% раствор. Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки
высушивают стерильной салфеткой. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином: используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость
дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового
раствора. Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.
Обработка дегмином и дегмицидом-поверхностно-активных веществ (детергентов). Методика: обработка производится в
тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.
Обработка АХД, АХД-специалъ, евросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются
этанол, эфир жирной кислоты, хлоргексидин. Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при
нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в
кожу рук в течение 2-3 мин. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод
практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.

Билет 8

2.Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика,


лечебная тактика.
Аппендикулярный инфильтрат – это ограниченная воспалительная опухоль, образовавшаяся вокруг поражённого
червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями прикрепляются петли кишечника, сальник и близко
расположенные органы.
Клиника и диагностика
В ранней фазе аппендикулярного инфильтрата только начинается его формирование. Инфильтрат мягкий, расплывчатый,
резко болезненный, не имеющий чёткого отграничения от свободной брюшной полости. Он становится ощутимым между 24 и
48 часами после начала заболевания. Сперва он прощупывается в виде узкой блящки, которая вскоре разрастается и достигает
размеров кисти руки или становится ещё больше. Форма инфильтрата может быть различной. Чаще всего он бывает
дискообразным, яйцевидным или веерообразным. Вся уплотнённая и болезненная при давлении зона и вообще самое
чувствительное место соответствует точке Мак-Бурнея. Аппендикулярные симптомы положительные, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют, либо выражены слабо.
Лёгкая перкуссия в этом месте обнаруживает поверхностное притупление.
При УЗИ в месте его локализации определяется нечётко отграниченное образование неправильной округлой формы с
гетерогенным содержимым без анэхогенных включений, внутри – червеобразный отросток с нечеткими и утолщенными
стенками.
В фазе плотного инфильтрата клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. К
этому времени боль в животе уменьшается и беспокоит очень незначительно. Температура субфебрильная, иногда может быть и
нормальной. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, имеющий чёткое отграничение от
свободной брюшной полости.Лейкоцитоз не выражен.
Лечебная тактика
Если имеет место резко выраженная болезненность, симптомы раздражения брюшины, показана немедленная операция. В
противном случае прибегают к консервативной терапии. При этом комплексное лечение включает постельный режим,
безшлаковую диету, локальную гипотермию на область инфильтрата, антибактериальную терапию. Если в процессе лечения
появляются признаки абсцедирования, больного оперируют.
Лечебная тактика в фазу плотного инфильтрата – консервативная. Применяются мероприятия, направленные на рассасывание
инфильтрата. После чего больному в плановом порядке выполняют аппендэктомию по поводу хронического аппендицита.

3. Ущемление наружной грыжи. Лечебная тактика при флегмоне грыжевого мешка и перитоните.
Ущемление - самое частое и опасное осл., требует немедленного хир. леч. Вышедшие в грыжевой мешок ор-ны подвергаются
сдавлению.
По мех-му возникновения различают: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.
При ущемлении грыжевого мешка может возникнуть флегмона – гнойное расплавление грыжевого мешка и его содержимого.
Оперативное лечение начинают со срединной лапаротомии. Производят выключение ущемленной петли кишечника путем
пересечения отводящего и приводящего отделов ущемленной кишки в пределах здоровой тк, затем накладывают м-у ними
анастмоз. Концы кишки, подлежащей удаленю, наглухо зашивают. Лапаротомную рану зашивают. После этого производят
разрез над грыжевым мешком, вскрывается флегмона. Ущемленная петля удаляется, брюшина ушивается, а рана остается
открытой и дренируется. Герниопластику проводят спустя некоторое время после санации гнойной раны.
Оперативное лечение перитонита. Устранение источника инфекции, удаление экссудата и инфильтрированного материала,
механич очищение брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости, закрытие послеоперационной
раны.

1.Механическая и физическая антисептика.


А) Механическая антисептика — уничтожение микроорганизмов механическими методами, то есть удаление участков
нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата.
 удаление из раны инфицированных инородных тел;
 иссечение инфицированных, поврежденных или нежизнеспособных тканей в момент первичной хирургической
обработки раны;
 прочие случаи удаления из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для микроорганизмов
(некрэктомия);
 вскрытие гнойников, рассечение гнойных затеков при развившемся воспалительном процессе в ране;
 использование механического свойства перекиси водорода (образование пены) для промывания раны;
 обработку раны пульсирующей струей антисептика;
 вакуумная обработка ран.
Б) Физическая антисептика - использование разнообразных физических факторов либо прямо уничтожающих микробные
клетки, но незначительно или на ограниченном участке повреждающих ткани организма (высокая температура, некоторые виды
электромагнитного излучения), либо создающих неблагоприятные условия для развития микробов и уменьшающие количество
скапливающихся в ране токсинов и продуктов распада тканей.
Методы:
 дренирование ран;
 использование осмотически активных препаратов;
 поверхностная сорбция (вульносорбция);
 электрокоагуляция (диатермия);
 ультрафиолетового облучения (УФО);
 низкочастотный ультразвук;
 лазерный скальпель;
 плазменный скальпель;
 электрофорез антибиотиков;
 УВЧ;
 низкоэнергетический лазер;
 противовоспалительные дозы рентгентерапии;
 экстракорпоральная детоксикация.

Билет 9
2.Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный абсцесс: клиника, диагностика лечебная
тактика.
Аппендикулярный абсцесс – одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания.
Ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от
положения червеобразного отростка. Прощупывается образование различной величины и глубины залегания, болезненное при
пальпации с явлениями флюктуации и наличием положительного с-ма Щёткина-Блюмберга.
Общие симптомы – высокая температура, обычно интермиттирующая, интоксикация, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При УЗИ в проекции пальпируемого образования выявляется нечётко отграниченное образование неправильной овальной
формы со смешанным содержимым, включая анэхогенный компонент и элементы структур стенок червеобразного отростка.
Лечебная тактика
Вскрытие абсцесса и дренирование гнойника. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную,
дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

3.Паховые грыжи. Анатомические предпосылки к возникновению. Строение пахового канала.


Грыжи - хирургическое заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов брюшной полости вместе с
париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки под кожу или в другие полости. Паховые грыжи составляют 75 %
всех вентральных грыж и встречаются в основном у мужчин. Это обусловлено особенностями анатомического строения пахово-
подвздошной области (наличие пахового канала).
Паховые грыжи бывают косые и прямые.
Косые: 1)врожденные. Причина: недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде, при этом вначале формируются
грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже внутренние органы проникают в грыжевой мешок.
2)приобретенные образуются под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного
отростка брюшины. Внутренние органы как бы выталкивают пристеночную брюшину через отверстие в брюшной стенке,
одновременно формируя грыжевые ворота и грыжевой мешок.
Прямая грыжа - внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика. Она бывает только приобретенной.
Причина появления паховой грыжи - слабость мышц и связок.
Комбинированная паховая грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных
грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые и косые грыжи. Или их сочетание.
Предрасполагающие факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического
отверстия и появлению грыжевого выпячивания. + Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления.
= грыжи.
Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника, границами которого являются: сверху – горизонтальная
линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота,
снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он
несколько длиннее, но уже; у детей более короткий, широкий и прямой.
В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней его стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота.
Верхняя стенка - нижний край поперечной мышцы живота. Нижней стенкой - жёлоб паховой связки, а задней – поперечная
фасция.
В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки - у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика
(или круглой связки матки) проходят нервы: сверху – подвздошно-паховый нерв, снизу – наружный семенной нерв.

1.Биологическая антисептика. Химическая антисептика, основные группы препаратов.


1. Биологическая антисептика — прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием
биологических веществ и методов. Биологическая антисептика является наиболее обширным и сложным разделом, т. к.
средства биологического действия влияют не только на микрофлору, но и макроорганизм, повышая его резистентность.
Вещества прямого действия:
1.Антибиотики.
2.Антисептики растительного происхождения (фитонциды, «Хлорофиллипт», «Эктерицид», «Бализ», календула).
3.Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, γ-глобулины,бактериофаги,
гипериммунная плазма).
4.Ферменты.
Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы:
1.УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов.
2.Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины.
3.Вакцины, анатоксины.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также влияние на
иммунную систему макроорганизма. На микробы мы оказываем подавляющее, а на иммунную систему стимулирующее
действие. Наиболее крупная группа средств биологического происхождения — антибиотики-это продукты жизнедеятельности
грибков различных видов.
2. Химическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ и препаратов,
оказывающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение микробов).
 антисептические вещества — применяют наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых
оболочек;
 химиотерапевтические средства — вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного,
подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков:
 Галоиды
 Соли тяжелых металлов
 Спирты
 Альдегиды
 Фенолы
 Красители
 Кислоты
 Щелочи
 Окислители
 Детергенты
 Производные нитрофурана
 Производные 8-оксихинолина
 Производные хиноксалина
 Производные нитроимидазола
 Дегти, смолы
 Антисептики растительного происхождения
 Сульфаниламиды

Билет 10
2.Этиология и патогенез острой кишечной непроходимости.
Кишечная непроходимость – группа патологических состояний, для которых характерно нарушение оттока содержимого от
желудка к прямой кишке
Этиология в зависимости от формы КН
Острая тонкокишечная непроходимость чаще всего обусловлена спаечным процессом в брюшной полости, реже - заворотом,
инвагинацией, инородными телами, прочими причинами. Предрасполагающим фактором развития заворота и узлообразования
являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин
наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, перееданию, повышению внутрибрюшного давления. Острая
обтурационная толстокишечная непроходимость в подавляющем большинстве случаев является осложнением колоректального
рака.
Патогенез
Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника
В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится
преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы,
перерастяжения кишечника, возникает фаза значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях непроходимости
развивается полный паралич кишечника.
Водно-электролитные нарушения
Водно-электролитные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит
нарушение электролитного баланса, прежде всего, потеря калия. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые
потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится внутрибрюшной гипертензии. Этот синдром
представляет собой комплекс отрицательного эффекта стремительного повышения внутрибрюшного давления. При этом
нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижается жизнеспособность тканей, что приводит
к развитию полиорганной недостаточности.

3.Косая паховая грыжа. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения. Виды пластик
пахового канала.
При косой паховой грыже грыжевой мешок является выпячивание париетальной брюшины в области латеральной паховой
ямки. Он внедряется в глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал (у мужчин в составе семенного канатика), имеет
косое направление и, выходя через поверхностное паховое кольцо, может опускаться в мошонку. Косая паховая грыжа чаще
встречается в дестком и среднем возрасте и обычно бывает односторонней.
1)врожденные.
2)приобретенные
Клиническая картина. Жалобы больного:
 На наличие опухолевидного выпячивания (объёмного, опухолевидного образования)
 Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.
 Положительный симптом «кашлевого толчка» при вправимой и невправимой грыже.
 Боль не является характерным симптомом неосложненной грыжи живота!!!
 Кожные покровы над выпячиванием: наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и
изъязвлений.
Диагностика Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При
наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия
пахового канала, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на
верхушку пальца – с-м "кашлевого толчка". Исследуют оба паховых канала.
Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика. При резком расширении пахового
канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного
канатика. Иногда удаётся определить пульсацию внутренней эпигастральной артерии. При косой грыже пульсация этой артерии
ощущается кнутри от пальца.
Принципы хирургического лечения
При герниопластике важно: восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур пахового канала;
укрепление задней стенки пахового канала.
Основоположник герниопластики: Бассини Эдуардо
Виды пластик
1. Пластика местными тканями (натяжная)-используются мышцы, апоневроз:
 Пластика задней стенки пахового канала
 Пластика передней стенки пахового канала
 Футлярная пластика (метод В.И. Кузнецова!!!)
2. Пластика с применением синтетических сетчатых протезов (ненатяжная):
 Метод Лихтенштейна
3. Лапароскопическая герниопластика

1. Принципы современной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики.


При эмпирической терапии существуют 2 принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.
При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди
или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины).
При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования.
Правила:
• Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов
• Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме
крови
• Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток
• Учитывать синергизм и антогонизм при назначении комбинации антибиотиков, а так же антибиотиков и других
антибактериальных препаратов
• При назначении обращать внимание на возможность побочных эффектов и на токсичность препарата
• Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергоанамнез
• При длительных курсах назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а так же витамины
• Использовать оптимальный путь введения.

Антибиотикопрофилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в
плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида
операции по степени инфицированности).
Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Препаратами выбора
для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.

Билет 11

2. Классификация кишечной непроходимости.


Кишечная непроходимость – группа патологических состояний, для которых характерно нарушение оттока содержимого по
направлению от желудка к прямой кишке.
А. Врожденная(пороки развития кишечника, кишечной трубки)
Б. Приобретенная
I. По механизму возникновения:
1. Динамическая
а) спастическая (при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии);
б) паралитическая (развивается после операций, повреждений НС).
2. Механическая
а) обтурационная непроходимость:
-вызванная внутрикишечными причинами (злокачественные и доброкачественные опухоли);
-вызванная внекишечными причинами (спаечная болезнь, злокачественные и доброкачественные опухоли).
б) странгуляционная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление);
в) смешанная (инвагинация).
3. Сосудистая
а) артериальная
б) венозная (тромбоз брыжеечной вены);
в) смешанная.
II. По уровню непроходимости:
а) тонкокишечная: высокая (тощая кишка) и низкая (подвздошная кишка);
б) толстокишечная.
III. По срокам заболевания:
а) ранняя (< 24 часов);
б) поздняя (> 24 часов).
IV. По течению:
а) острая;
б) подострая;
в) хроническая.
V. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого:
а) полная;
б) частичная.

3.Прямая паховая грыжа. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.


Прямая паховая грыжа в основном у пожилых. Формируется из медиальной паховой ямки, выходит в семенной канал через
заднюю стенку пахового канала. Никогда не идет в составе канатика и пройдя через поверхостное кольцо не опускается в
мошонку, а останавливается у корня в подкожно-жировом слое.
Клиническая картина. Жалобы больного:
 На наличие опухолевидного выпячивания (объёмного, опухолевидного образования) в типичном для той или иной
грыжи месте, которое появляется или увеличивается при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при
вертикальном положении тела.
 Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.
 Положительный симптом «кашлевого толчка» при вправимой и невправимой грыже.
 Боль не является характерным симптомом неосложненной грыжи живота!!!
 Кожные покровы над выпячиванием: наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и
изъязвлений.
Диагностика Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При
наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия
пахового канала, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на
верхушку пальца – с-м "кашлевого толчка". Исследуют оба паховых канала.
Другой рукой хирург захватывает кожу у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит
натужиться. Если имеется прямая грыжа, то выпячивание появляется кнутри от семенного канатика. При резком расширении
пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа прямая, то палец направляется прямо, проникая в
паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию внутренней эпигастральной артерии. При прямой грыже
пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца.
Принципы хирургического лечения
При герниопластике важно: восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур пахового канала;
укрепление задней стенки пахового канала.
Основоположник герниопластики: Бассини Эдуардо
Виды пластик
4. Пластика местными тканями (натяжная)-используются мышцы, апоневроз:
 Пластика задней стенки пахового канала
 Пластика передней стенки пахового канала
 Футлярная пластика (метод В.И. Кузнецова!!!)
5. Пластика с применением синтетических сетчатых протезов (ненатяжная):
 Метод Лихтенштейна
6. Лапароскопическая герниопластика

1. Понятие о группах крови. Способы определения группы крови по системе АВ0.


Групповая принадлежность крови зависит от наличия или отсутствия природных антигенов (агглютиногенов) АВО и антител
(агглютининов) a и b. Агглютиногены находятся преимущественно на форменных элементах, агглютинины преимущественно в
плазме крови. Выделяют 4сновные группы: 1) Оab(I); 2) Аb(II); 3) Вa(III); 4) АВo(IV). Определение групп крови по системе
АВ0(три способа):
1 способ) С помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток (Для этого используют реакцию агглютинации. В
каждую каплю сыворотки берут кровь из пальца, тщательно перемешивают, к концу 5-ой минуты добавляют по 1 капле
физ.раствора.

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.
Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антиген и это кровь II группы.
Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В-антиген. Это кровь III группы.
Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ) – способ стандартных эритроцитов. Эритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови,
центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Для определения берут известные эритроциты и
неизвестную сыворотку.
« - » - агглютинации нет;
« + » - агглютинация есть.
I0 (1группа) реакция« - » и в сыворотке есть α и β антитела, это I группа
IIА (2группа) реакция« - » и в сыворотке есть β антитело, это II группа
IIIВ(3 группа) реакция« - » и в сыворотке есть α антитело, это III группа

3 способ) – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела..


Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина, красного цвета;
Цоликлон антиВ – аналог β-агглютинина синего цвета.

антиА антиВ
- (О ноль) - (О ноль) Iгр
+ (А) - (Оноль) IIгр
- (Оноль) + (В) IIIгр
+ (А) + (В) IVгр

Билет 12

2.Рентгенологические и ультразвуковые признаки кишечной непроходимости.


1.Рентгенологическое исследование брюшной полости является основным инструментальным методом диагностики кишечной
непроходимости.
Скопление газа и жидкости с горизонтальным уровнем, по форме напоминающее опрокинутую чашу ("чаша
Клойбера"), являются типичными признаком кишечной непроходимости. Количество может быть различно. Локализуются
они в различных отделах брюшной полости.
Помимо чаш Клойбера наблюдается вздутие отдельных петель кишечника газами, которые образуют дугу, направленную
выпуклостью вверх, а в их нижних отделах иногда выступают горизонтальные уровни жидкости. Поперечная исчерченность
тонкой кишки складки Керклинга.
Пассаж бария по кишечник. Так же проводят колоноскопию, КТ.
2.УЗИ признаки кишечной непроходимости - увеличение ширины тонких кишок (более 3,5 см), содержание большого
количества жидкости и газов, усиленная перистальтика.

3.Бедренные грыжи. Анатомические предпосылки к возникновению. Клиника, диагностика,


принципы хирургического лечения.
 Бедренные грыжи – грыжи, которые выходят через бедренный канал.
 Бедренный канал в норме не существует, а образуется лишь при формировании бедренной грыжи в области бедренного
кольца.
 Бедренное кольцо расположено в медиальном отделе сосудистой лакуны.
Бедренные грыжи встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни, что объясняется наличием у них более
широкого таза. Это обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой
связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко.
Предрасполагающие факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического
отверстия и появлению грыжевого выпячивания:
 отягощенная наследственность - врожденная слабость соединительной ткани+ патология опорно-двигательного
аппарата (плоскостопие, сколиоз), варикозной болезни, прогрессирующей миопии;
 особенности конституции человека - астеническое телосложение, беременность, аномалии развития передней брюшной
стенки и пахового канала (при врожденных грыжах);
 типовые, половые и возрастные различия в строении тела - возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого
года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей),
 пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у
мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы,
пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку (например, при проведении аппендэктомии).
Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд или однократный
подъем тяжести, трудные роды, затруднение мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии или опухоли простаты.
Клиническая картина. Жалобы:
 на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, при
перемене погоды.
 первым клиническим проявлением таких грыж является стойкое ущемление.
 наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба (это гладкое полусферическое образование
небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов). Иногда пповерхность грыжевого
выпячивания выглядит бугристой, это обусловлено припаявшимся к стенкам грыжевого мешка сальником.
 Когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что служит ценным
дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является с-м «кашлевого толчка», который может
быть положительным даже при начальных формах бедренной грыжи.
Диагностика
При распознавании учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного
треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные
данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. Для определения содержимого
грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и
малого таза.
Хирургическое лечение: пластика бедренного канала по Бассини. Основным недостатком способа Бассини, как и других
бедренных способов, является трудность высокой перевязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отверстия бедренного
канала.

1.Характеристика антигенов и антител системы резус. Клиническое значение данной системы


крови. Способы определения резус принадлежности доноров и реципиентов.
Резус фактор – это антиген. В отличие от системы АВО антитела система резус фактора не имеет врождённых антител и после
рождения ребёнка в его крови имеются антигены системы резус на эритроцитах, а в плазме крови нет никаких антител к этим
белкам. В процессе жизни формирование антител системы резус может быть спровоцировано попаданием чужеродного
антигена при переливании крови, на эритроцитах которой содержаться отличные от собственного генотипа антигены, либо во
время беременности при несоответствии антигенов системы резус матери и плода.
Способы определения
1. Экспресс метод в пробирке со стандартным универсальным реагентом. Универсальный реагент представляет собой смесь
антирезусной сыворотки АВ (IV) группы, содержащей антитела к антигену D и 33% полиглюкин., на дно пробирки вносят 1
каплю универсального реагента и 1 капля крови паицента, поворачивая пробирку в течение 3 минут, на стенках пробирки
появляются участки агглютинации и свободное пространство. В том же случае, если реакции не произошло сохраняется
равномерное окрашиванеи стенок пробирки. Для подтверждения результата через 3 минуты от начала постановки реакции в
пробирку добавляют 4-6 мл физ. Раствора. При наличии хлопьев резус принадлежность – положительная, а при равномерной
окраске жидкости резус принадлежность – отрицательная.
2. Реакция с моноклональными анти - D антителами. В ходе постановки реакции в лунку планшета вностят одну каплю
моноклональных анти-D антител и добавляют в 10 раз меньшую каплю крови пациента. После смешивания наблюдают за
реакцией в течение 3 минут. Резус принадлежность - положительная при наличии агглютинации, а отрицательная - при
отсутствии реакции.
3.реакция Кумбса – непрямой антиглобулиновый тест. В ходе реакции используют антиглобулиновую сыворотку, которая
содержит антитела к иммуноглобулину человека. В ходе постановки реакции к отмытым эритроцитам, которые не содержат на
своей поверхности антител добавляют антирезусную сыворотку и после этого инкубируют пробирку при 37* в течение 20
минут. После этого производят повторное отмывание эритроцитов, в ходе которого остаются только эритроциты и осевшие на
их поверхность антирезусные антитела. На следующем этапе в лунку планшета вносят 1 каплю таких эритроцитов и добавляют
1 каплю антиглобулиновой сыворотки. При наличии фиксированных антител происходит видимая агглютинация, что говорит о
резус положительной принадлежности крови. В том случае, если агглютинации не произошло – резус принадлежность
отрицательная

Билет 13
2.Паралитическая кишечная непроходимость. Причины, клиника, диагностика, лечебная тактика.
Паралитическая кишечная непроходимость развивается при острых или хронических заболеваниях органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, травмах и гематомах, а так же после операций на органах брюшной полости.
Клиника:
Боль Тупой распирающий характер .Не имеет чёткой локализации и иррадиации. Чаще всего постоянная
Рвота Многократная фекалоидная( злов. Содерж. желудка с примесью дуоденальн. и кишечн. содержимого)
Стул задержка с самого начала заболевания
Газы, метеоризм задержка отхождения с начала заболевания, равномерное мячеобразное вздутие
Симптомы:
1.Мондора (равномерное вздутие мячеобразное , сильная боль при пальпации
2.Склярова (при сотрясении бр. стенки-плеск)
3.Гробовой тишины (отсутствие звука перистальтики)
4.Спасокукоцкого («падающей капли» на фоне ослабленной перистальтики)
5.Лотейсена (сердечные тоны, дыхательные шумы на фоне полной тишины)
Рентгенограмма. Равномерное вздутие всех отделов киш-ка спреобладанием газа над жидкостью в раздутых кишках. Газ на
фоне чётко очерченых контуров расширенной ободочной ткишки
Чаши Клойбера – в тонкой и толстой кишке одновременно
УЗИ – раздутые петли кишечника, маятникообразная перистальтика
Лечебная тактика
Консервативная!
- Голод
- Постоянная аспирация желудка
- Адекватная инфузионно-капельная терапия
- Стимуляция кишечника(прозалин)
- Очистительные клизмы
- ЛФК
- Электростимуляция кишечника
- Симптоматическая терапия.
Операция только если непроходимость является следствием заболеваний, требующих хирургического вмешательства,
например, перитонита.

3.Пупочные грыжи. Клиника, диагностика, принципы и варианты хирургического лечения.


Особенности лечения у детей.
 При пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется в области пупка.
 Встречаются преимущественно у женщин старше 30 лет.
В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и
клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать:
1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);
2) пупочные грыжи у детей;
3) пупочные грыжи у взрослых.
Клиника
 Небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности
к ущемлению.
 Исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные
ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а
нередко и схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению).
Диагностика
Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области
при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. Через истончённую кожу отчётливо контурируются
кишечные петли и видна их перистальтика. Важные дополнительные сведения можно получить с помощью
рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта или УЗИ, которые позволяют судить о содержимом грыжи,
обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.
Хирургическое лечение
Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются
аутопластические способы, предложенные в начале XX века Мейо (1901) и К.М. Сапежко (1900), и ненатяжная герниопластика
с использованием сетчатого трансплантата.
Особенности лечения у детей
Пупочные грыжи у детей склонны к спонтанному закрытию. При этом важен размер дефекта пупочного кольца: при его
диаметре менее 1,5 см, как правило, к 3-5 годам жизни отмечается закрытие дефекта. Если пупочная грыжа сохраняется после 5,
то операция проводится по назначению/решению хирурга.
К консервативным мероприятиям, направленным на закрытие дефекта пупочного кольца у детей до года, можно отнести
общий массаж, массаж передней брюшной стенки, выкладывание на живот, лечебную физкультуру.
Операцию проводят: • при увеличении грыжи в размерах (у ребёнка старше одного года);
• при ущемлении грыжи;
• при сохранности пупочной грыжи до четырех лет;
Цель хирургического лечения - устранение дефекта пупочного кольца. Герниопластика – один из основных методов лечения
пупочной грыжи. Она представляет хирургическую операцию, которая направлена на иссекание грыжевого мешка, возвращение
его содержимого в брюшную полость и пластику (ушивание грыжевых ворот и их укрепление).

1. Показания и противопоказания к переливанию крови. Виды и способы переливания крови.


Показания к переливанию крови:
1. Абсолютные: 1) острая кровопотеря более 21%, 2) травматический шок II, III степени с коагулопатией, 3) анемия при
уровне эритроцитов – менее 3,0х1012/л, гемоглобине ниже 70 г/л.
2. Относительные: анемия средней степени, воспалительные заболевания с интоксикацией, хронические кровотечения,
нарушение свёртывающей системы крови, снижение иммунного статуса, хронические воспалительные заболевания со
снижением реактивности и регенерации, отравления гемолитическими ядами.
Противопоказания к гемотрансфузии:
1. Абсолютные (состояния, при которых переливание крови усугубляет состояние больного): острая сердечно- легочная
недостаточность.
2. Относительные: свежие тромбозы и эмболии, ИБС, септический эндокардит, пороки сердца, ГБ III ст., миокардиты,
нарушение функции почек, печени, аллергические реакции, и особенно бронхиальная астма, туберкулёз, ревматизм, наличие
злокачественных опухолей. В анамнезе осложнений после гемотрансфузий.
Виды и способы переливания:
Переливание крови осуществляют внутривенно или внутриартериально. Чаще всего используют внутривенный путь.
Существует три вида переливания донорской крови:
а) прямое переливание от донора к реципиенту без использования стабилизаторов.
б) непрямое переливание крови. При этом способе кровь первоначально заготавливают, добавляют стабилизатор и консервант,
осуществляют исследование крови на инфекции – ВИЧ, сифилис, гепатиты.
в) обменное переливание крови – это частичное или полное удаление крови больного и возмещение равным или
превышающим объёмом донорской крови.

Билет 14

2.Острая обтурационная кишечная непроходимость. Причины, клиника, диагностика, лечебная


тактика.
Обтурационная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки образованиями как в ее
просвете (злокачественные и доброкачественные опухоли, инородные тела), так и вне просвета (спаечная болезнь, сдавление
опухолями и тд).
три стадии:
1.Первая стадия – острого нарушения кишечного пассажа до 12 часов. Болевой синдром
2.Вторая стадия – глубоких патологических изменений 12-24часа. Дегидратация
3.Третья – стадия перитонита – симптомы паралитической непроходимости.
Боль возник внезапно,независимо от приём пищи и времени суток, без предвестников и чёткой докализации
Рвота чем выше непроходимость, тем больше рвота, облегчения нет. В перерывах-тошнота, отрыжка икота. При перитоните-
неукротимая. Запах зловонный каловыми массами. Если локализация ниже -носит приступообр хар-р
Стул в начале заболевания могут отходить при высокой локализации
Газы, Метеоризм в начале заболевания могут отходить при высокой локализации
Симптомы:
1.Валя (неперемещающееся асимметричное вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз).
2.Шланге (видимая перистальтика кишки, особенно при пальпации)
3.Обуховской больницы (вздутие пустой ампулы прямой кишки сзияющим анусом)
4.Цеге–Мантейфеля (при постановке сифонной клизмымалая вместимость (не более 600 мл воды) нижнего отдела кишечника
РентгеноКонтрастное исследование – Делается. С высокой киш непроходимостью - через рот, при низкой - через задн.
Проход (продвижение контраста через опухолевый канал и в дистальные отделы кишечника)
Обзорная рентгенограмма бр.полости - уменьшение диаметра участка кишки, проксимальтные опухоли, исчезновение
поперечной исчерченности. Уменьшение кол-ва и размера арок и уровня жидкости. Исчезновение чаш Клойберга при
повторном рентгене, после проведения пробного консервативного лечения
Чаши Клойбера – чем выше локализация непроходимости, теи ниже чаши
УЗИ – Раздутые петли кишечника, маятникообразная перистальтика
Лечение: Консервативная терапия
-голод, аспирацию желудочного содержимого;
-адекватное обезболивание
-инфузионно-капельная терапия
-дыхательную гимнастику с участием передней брюшной стенки, смена положения тела.
 Медикаментозная стимуляция моторики кишечника противопоказана
Срочная операция выполняется когда проводимая в течение 6-12 часов консервативная терапия неэффективна;
экстренная - при наличии перитонита

3.Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи). Анатомические предпосылки к


возникновению. Клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) возрасте 20-35 лет. Типичным местом локализации является
верхняя (эпигастральная) часть белой линии. Вначале эпигастральные грыжи не имеют грыжевого мешка и представляют собой
выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе
с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает
увеличиваться образуется грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и
другие органы живота. Причины: расширение белой линии живота; возникновение ромбовидных щелей в перекрывающихся
волокнах апоневроза белой линии.
Клиника
Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов и сопровождаться проявлениями, симулирующими
заболевания внутренних органов живота. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с
заболеваниями желудка, желчнокаменной болезнью.
Диагностика
Грыжи белой линии редко превышают в диаметре 4–5 см, поэтому при наружном осмотре могут быть не видны. Пальпацию
производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удаётся
прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае если грыжа
вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропальпировать грыжевые ворота в виде
небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удаётся. Пальпация часто бывает
болезненной. Фиброэзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, УЗИ
позволяют уточнить диагноз до операции.
Хирургическое лечение
Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических
симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста.
 Бессимптомно протекающие предбрюшинные липомы можно не оперировать.
При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Пластика при грыжах
средних и больших размеров проводится либо местными тканями (методы Сапежко или Мейо), либо с помощью сетчатого
эндопротеза.

1. Компоненты и препараты крови, характеристика гемотрансфузионных сред, показания к


применению.
Компоненты крови – это разделённые клетки и плазма крови. К ним относятся:
1. Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе.
Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.
2. Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью
эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому
смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров.
Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.
3. Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении,
заболевания системы крови, лучевая терапия.
4. Плазма:
• Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в
холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС. Хранится в течение нескольких месяцев.
• Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка
происходит мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС). Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10
лет.
Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.
Показания: при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание –
тяжёлые аллергические заболевания.

Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделённые на молекулы отдельные
составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свёртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы;
эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Билет 15

2.Особенности клиники кишечной непроходимости в зависимости от уровня, стадии, течения.


Кишечная непроходимость – группа патологических состояний, для которых характерно нарушение пассажа содержимого
по направлению от желудка к прямой кишке.
Любая КН имеет клинические признаки: боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота, задержка стула и газов.
1.Первая стадия – острого нарушения кишечного пассажа до 12 часов. Болевой синдром
2.Вторая стадия – ишемия киш.стенки, глубоких патологических изменений 12-24часа. Дегидратация
3.Третья – стадия перитонита – симптомы паралитической непроходимости.
По уровню непроходимости:
а) тонкокишечная: высокая (тощая кишка) и низкая (подвздошная кишка);
б) толстокишечная.
По течению выделяют:
а) острая;
б) подострая;
в) хроническая.
Высокая непроходимость:
Боль схваткообразная, Рвота с начала и желудочным содержимым, Стул сразу пропадает
Низкая непроходимость:
Постоянные ноющие боли с периодом обострений, Рвота поздняя (фекалоидная) отсутствие стула – ранний признак
Тонкокишечная - на рентгене чаши Клойбера выше препятствия, в толстой кишке газа нет
Толстокишечная – небольшое число чаш Клойбера, которые располагаются по ходу ободочной кишки, есть газ в тонкой
кишке.

3.Послеоперационные вентральные грыжи. Причины, клиника, диагностика, принципы


хирургического лечения.
Послеоперационные грыжи являются осложнением после операции на органах брюшной полости.
Причины: 1. Наследственность, например, синдром Марфана-заболевание соед.ткани проявляются её слабостью.
2. Нарушение регенерации (заживление ран).
3. Непереносимость организмом пациента шовного материала.
4. Нарушение постоперационного режима пациентом.
5. Сопутствующие болезни, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления (бронх.астма, бронхит,
хронич.запоры, ожирение, аденома простаты).
6. Технические ошибки при проведении операции.
Факторы риска:
Основные- нарушение формирования рубца.
Второстепенные – ожирение, сах.диабет, хрон.забол.легких, состояния, увеличивающие интраабдоминальное давление более
чем 15 см вод. ст., и др.).
Особенности послеоперационного раневого процесса- инфекции, снижение регенераторной способностей тканей.
Клиника
Жалобы на выпячивание в области рубца; дискомфорт, неприятные ощущения в данной области, иногда на появление
болевых ощущений, усиливающиеся при движении. При ущемлении грыжевого содержимого появится острая боль, может
появиться тошнота и рвота.
Диагностика не представляет трудностей. Хирург обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области
послеоперационного рубца.
При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Больной лежит на спине, а врач, пальпируя живот,
просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища (мышцы брюшного пресса напрягаются, а
грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки).
КТ-исследование: определяется дефект апоневроза или мышечного слоя, являвшийся грыжевыми воротами.
УЗИ, рентген
Хирургическое лечение
Основные этапы операции: 1. Оперативный доступ к грыжевым воротам. 2. Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов
брюшной полости от его стенок. 3. Частичное или полное иссечение краев грыжевых ворот.
4. Герниопластика. Виды: А) аутопластика - фасциально-апоневротическая; - мышечно-апоневротическая. Б) Аллопластика с
использованием синтетических тканей, реже аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки. В)
Комбинированная герниопластика.
Чаще ненатяжная пластика (Лихтенштейна)

1. Кровезаменители. Классификация. Характеристика препаратов гемодинамического действия,


средств для парэнтерального питания и коррекции рН и водно-электролитного баланса.
• Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители. Это объёмные препараты, перемешиваются с кровью. К ним
относятся декстраны (переработанный крахмал) – полиглюкин, макродекс, гидроксиэтилкрахмал, стабизол, рефортан,
перфторан.
• Детоксикационные кровезаменители. Гемодез и другие препараты из этой группы не используются в настоящее время.
Сейчас широко применяется реамберин. Он связывает токсины, выводит их. Вводится в количестве 0,5 л.
• Гемокорректоры. Изменяют состав крови, плазмы. Используются для коррекции водно-солевого обмена, крайней степени
обезвоживания организма.
А) Регуляторы водно-солевого обмена: физиологический раствор, многосолевые растворы (дисоль, трисоль, тетрасоль,
раствор Рингера-Локка).
Б) Регуляторы КОС. При ацидозе рекомендуется вливать слабо щелочные растворы (гидрокарбонат натрия). При алкалозе –
растворы со слабо кислой средой (ацетилсалициловая кислота, слабый р-р лимонной кислоты). Трисамин – универсальный
раствор, его можно использовать как при алкалозе, так и при ацидозе.
В) Регуляторы белкового равновесия – препараты крови Альбумин, Протеин.
• Инфузионные среды для парентерального питания.
А) Белковые: альбумин, смесь аминокислот, мориамин, аминокровин.
Б) Углеводные: растворы глюкозы – 5% (1 фл.) и 10% (1 фл. + инсулин), многоатомные спирты (маннитол, ксилитол).
В) Жировые: жировые эмульсии (10-20% р-р соевых жиров), липофундин, интралипид.
Г) Энергетические: 30º этиловый спирт – развести в глюкозе, реополиглюкине, вводить внутривенно.

Билет 16

2.Особенности лечения острой обтурационной кишечной непроходимости, критерии её


эффективности.
Лечебная тактика при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости определяется индивидуально. Если состояние
больного стабильное, отсутствуют явления перитонита, назначается консервативное лечение, которое включает:
1.голод, аспирацию желудочного содержимого;
2.адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики, спазмолитики);
3.инфузионно-капельная терапия
4.сифонную клизму;
5.дыхательную гимнастику
Медикаментозная стимуляция моторики кишечника противопоказана
Положительным клиническим эффектом если следующие критерии:
 общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
 прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;
 восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
 уменьшение вздутия живота;
 восстановление отхождения газов;
 купирование болевого синдрома;
 восстановление естественного опорожнения кишечника.
По данным рентгенологических методов исследования:
 уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли;
 исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки;
 уменьшение количества и исчезновение "арок" и уровней жидкости (чаш Клойбера);
 продвижение контраста в дистальные отделы кишки;.
Срочная операция выполняется когда проводимая в течение 6-12 часов консервативная терапия неэффективна;
экстренная - при наличии перитонита
Декомпенсированная форма острой толстокишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой
предоперационной подготовки.
Компенсированная форма острой толстокишечной непроходимости подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

3.Особенности предоперационной подготовки больных с послеоперационными вентральными


грыжами больших размеров.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность развития ряда тяжёлых осложнений.
Во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное
давление с последующими нарушениями сердечной деятельности и дыхания.
-В положении больного лежа содержимое грыжевого мешка вправляют
-на область грыжи накладывают пелот, надутую резиновую камеру или мешок с песком
-фиксируют их бандажом (на несколько месяцев).

1. Техника переливания эритроцитарной массы, пробы перед переливанием, оформление


документации, наблюдение за больным в посттрансфузионном периоде.
Проводится врачом. Определить показания и противопоказания к гемотрансфузии, собрать трансфузиологический анамнез
(были ли переливания раньше и чем закончились; у женщин - также наличие беременностей и их осложнений). Определить
группу крови и резус-фактор пациента. Обычно группу крови в стационаре определяют дважды (в самом отделении и в срочной
лаборатории), результаты должны совпасть. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и визуально
оценить ее годность: проверить паспорт флакона, срок годности (в зависимости от консерванта до 21 или 35 суток),
герметичность упаковки, внешний вид. Если хоть что-то не соответствует, такую кровь переливать нельзя!
Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе AB0. Провести пробу на индивидуальную совместимость по
системе AB0 (на стекле смешивают 0.1 мл сыворотки крови реципиента и 0.01 мл крови донора из флакона и наблюдают).
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору (в пробирке 2 капли сыворотки реципиента, 1 капля крови
донора, 1 капля полиглюкина, вращают, потом 5 мл физраствора и наблюдают). Провести биологическую пробу. Существует
много второстепенных систем групп крови, которые тоже иногда могут вызвать осложнения, поэтому проводится
биологическая проба. 3 раза с интервалом в 3 минуты больному внутривенно струйно вводят 20-25 мл крови. После каждого
раза капельницу перекрывают и наблюдают за больным. Если нет учащения дыхания, пульса, покраснения лица, беспокойства и
т.д., кровь считается совместимой. Гемотрансфузия со скоростью 40-60 капель в минуту. В процессе переливания нужно
измерять АД, частоту пульса и температуру, фиксируя эти данные в медицинской карте, а также выяснять жалобы больного и
следить за окраской кожных покровов. После переливания в контейнере с кровью донора должно остаться 10-15 мл. Этот
контейнер и сыворотка реципиента должна храниться в течение 2 суток в холодильнике (нужны, чтобы проанализировать
возможное осложнение при переливании крови).
Заполнение документации – все переливания должны быть зарегистрированы в журнале регистрации трансфузий Ф009/у,
листе регистрации трансфузий. Наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Должен лежать 2 часа и наблюдаться врачом
в течение суток. На следующее утро у него берут общий анализ мочи и крови. Бурый цвет мочи — один из признаков
осложений при переливании крови.

Билет 17

2.Странгуляционная кишечная непроходимость. Причины, диагностика, особенности лечебной


тактики.
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме нарушения
продвижения содержимого по кишечнику, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению
кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки. Возникает в результате заворота кишечной петли вокруг
своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при
наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками.
К предрасполагающим причинам относят:
а) чрезмерно длинную и тонкую брыжейку кишки, мальротацию,
б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера,
в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.
К производящим причинам относят:
а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель,
б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим
количеством грубой пищи.
Диагностика
Рентген и рентгенКонтраст не делается
На КТ -утолщение стенок кишечника, васкуляризация, изменение в брызжейке(инфильтрат) и брюшной полости(свободная
жидкость)
По данным УЗИ, помимо признаков кишечной непроходимости (Раздутые петли кишечника маятникообразная
перестальтика) при завороте тонкой кишки может отмечаться выпот в брюшной полости.
Лечебная тактика
Абсолютным показание к оперативному лечению.
Резекция непроходимости: 30-40см выше некроза и 15-20см ниже некроза. Контроль до здоровой слизистой на срезе.
Признаки некроза: изменение окраски, дряблая как пластилин, нет пульсации, холодная на ощупь, нет перистальтики.

3.Малоинвазивные способы хирургического лечения грыж живота.


Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод, при котором грыжевой дефект пахового канала укрывается
синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы вне пахового канала с использованием видеохирургического
оборудования.
2 способа:
 трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика
 тотальная экстраперитонеальная герниопластика.
В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является
трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с использованием сетчатых протезов Преимущества операции:
 наличие небольших рубцов
 малая травматичность
 короткий период выздоровления
 отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2 %.
В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных
грыжах и всегда выполняется под наркозом.

1. Посттрансфузионные реакции, классификация, клиника, первая помощь.


-пирогенные (связаны с образованием в переливаемой среде пирогенных вв – продукы распада белков и жизнедеятельности
м/о). Лечение: прекратить трансфузию, НПВП, наркотики, антигистаминные, детоксикация.
- антигенные (обусловлены сенсибилизацией организма к Аг Л (50% случаев), Тр, белкам, после ранее проведённых
гемотрансфузий – негемолитическая реакция) – через 20-30`, температура, брадикардия, боль в пояснице, головная боль
Лечение: антигистаминные, кардиотоники, сосудистые, наркотики, детоксикация, п/шоковые растворы.
- аллергические (сенсибилизация организма к Jg – антиглобулиновые антитела) – АГ+АТ – базофилы, эозинофилы – БАВ –
отёк, бронхоспазм, гипотония - сыпь, отёк Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок. Лечение: Адреналин, Атропин,
Преднизолон, Димедрол, сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), вазопрессоры (дофамин), наркотики, седативные
(реланиум, сибазон)

Билет 18

2.Странгуляционная кишечная непроходимость, обусловленная заворотом сигмовидной кишки.


Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме нарушения
продвижения содержимого по кишечнику, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению
кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Клиника
Боль в животе: не выражена, локализуется в левой подвздошной области, левой фланковой области, усиливается,
распространяется по всему животу.
Рвота: малая, желудочным содержимым, редко фекалоидным.
Задержка стула и газов: ранний признак.
Метеоризм: быстропрогрессирующий, главный признак заворота сигмовидной кишки.
Симптомы:
с-м "косого живота", когда вздутие, приводящее к его ассиметрии, располагается по направлению от правого подреберья
через пупок к левой подвздошной ости.
С-м Склярова – при сотрясении бр.стенки - плеск
с-м Цеге-Мантейфеля - ограниченная заполняемость кишечника при проведении клизмы(меньше 600мл)
Диагностика
Рентген и рентгенКонтраст не делается
На КТ -утолщение стенок кишечника, васкуляризация, изменение в брызжейке(инфильтрат) и брюшной полости(свободная
жидкость)
По данным УЗИ Раздутые петли кишечника маятникообразная перестальтика
Лечебная тактика
Заворот сигмовидной кишки является показанием к экстренной операции.
Задачи оперативного пособия:
- Ликвидировать препятствие
- Устранение основного заболевания
- Оценка жизнеспособности кишки
- Интубация кишечника
- Санация, дренирование брюшной полости при лечении перитонита
Резекция непроходимости: 30-40см выше некроза и 15-20см ниже некроза. Контроль до здоровой слизистой на срезе.
Признаки некроза: изменение окраски, дряблая как пластилин, нет пульсации, холодная на ощупь, нет перистальтики.

3.Классификация, алгоритм диагностики при травмах живота.


Травмы живота являются сложной хир.проблемой, п.ч нередко приводят к массивному внутр. кровотечению, быстрому
развитию перитонита и необратимым изменениям в органах и тканях.
Классификация
1.Механические
2.Химические
3.Лучевые
4.Комбинированные
5.Открытые (ранения):
По характеру повреждения брюшной стенки бывают
а) непроникающие
-С повреждением только тканей передней брюшн.стенки
-С повреждение внутр.органов под воздействием силы бокового удара
б) проникающие (повреждена париетальная брюшина!)
-Без повреждения в/органов
-С повреждением полых органов
-С повреждением паренхиматозных органов
-С поврежд. полых и паренхиматозных органов
-С поврежд. забрюшинных органов и сосудов

По механизму нанесения и характеру ранящего предмета


А) повреждения острыми орудиями и предметами (резаные раны, колотые, колото-резаные, рубленые, рваные, укушенные,
скальпированные).
Б) огнестрельные ранения (дробовые, пулевые, осколочные).

6. Закрытые (тупая травма):


- с повреждением внутр.органов и сосудов (с повреждением полых органов, с поврежд. паренхиматозных органов, с поврежд.
полых и паренхимат. органов, с поврежд. забрюшинных органов и сосудов).
-без повреждения внутр.органов
Диагностика
Главная задача: установление показаний к срочному оперативному вмешательству
 Диагностика внутрибрюшного кровотечения.
Общие клин.признаки: слабость, головокружение, потеря сознания; гипотермия, холодные нос, уши, язык, конечности;
тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение АД; жажда; бледность кожных покровов и слизистых; потемнение в глазах,
мелькание «мушек»; одышка, шум в ушах.
Местные клин.признаки: живот при пальпации болезненный, вздут; напряжение передней брюшной стенки не выражено;
притупление в отлогих местах живота при перкуссии; боль в дугласовом пространстве при ректальном исследовании.
 Диагностика перитонита
 Условия получения травмы, направление силы, место живота, в которое пришёлся удар, состояние передней брюшной
стенки в момент удара, положение больного во время удара, время с момента получения удара.
 Сознание, положение, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, наличие ран/ссадин, гематом на брюшной
стенке, перелома ребер нижних отделов грудной клетки.
 УЗИ, кт, мрт, ультрасонография, лапароскопия, лапароцентез, лапаротомия
 ОАК: ↓гематокрита, гемоглобина за счёт аутогемоделюции

1. Гемотрансфузионный шок при несовместимости по системе АВ0 и резус фактору. Этиология.


Патогенез. Клиника. Неотложная помощь.
Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости. В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный
массивный гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается
беспокойство, тревожность, удушье, затруднение дыхания, острое чувство страха смерти. Меняется цвет кожи (серовато-
синеватый оттенок на лице, шее, верхней половине туловища). Дыхание учащается, вдох-выдох укорочены. Тоны сердца
глухие, пульс частый, АД снижено в соответствии с тяжестью шока. Цвет мочи розоватый.
•Посттрансфузионный шок по Rh-несовместимости. В основе его лежит внутрисосудистая агглютинация (коагуляция).
Агглютинация идёт постепенно, активирует систему гемолизинов. Гемолиз – это вторичный процесс на массивную
агглютинацию. Шок возникает через 4 – 12 ч после трансфузии, развивается постепенно, не бурно. Беспокойства у пациента
нет, наблюдается недомогание, слабость. Данный шок чаще лёгкий или средний. Клиника и диагностика те же.
Лечение:
1. Прекратить трансфузию.
2. Начать вливание противошоковых растворов (быстрое, струйное вливание) – полиглюкин, рефортан.
3. Наркотические анальгетики – промедол, омнопон, фентанил.
4. Масочный или внутривенный наркоз – успокоение пациента.
Вливают 3 – 4 л / 5 – 6 л кровезаменителей в течение 12 – 16 ч (эффект гемодилюции приводит к подавлению гемолиза
эритроцитов).
5. При закупорке сосудов почек применяют паранефральную двустороннюю блокаду. Стимулируется диурез.

Билет 19

2.Странгуляционная кишечная непроходимость, обусловленная тонко-толстокишечным


узлообразованием. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме нарушения
продвижения содержимого по кишечнику, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению
кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Узлообразованиекишечника представляет собой самую тяжелую и опасную форму странгуляционной КН. При
узлообразовании в процесс вовлекается не менее 2 отделов кишечника. Обы чно при узлообразовании одна
петля(сдавливающая) закручивается вокруг другой(осевой), ущемляя ее. Причинами могут являться: большая
подвижность кишок на длинной брыжейке, усиленная перильстальтика и тд).
Клиника. Характерно наличие сильных болей, внезапно возникающих. Живот почти не вздут, перильстальтика не
прослушивается. Наблюдаются признаки шока и интоксикации.
Диагностика: рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости то нкой и
толстой кишок (в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости).
Лечебная тактика:
Оперативное лечение. Противошоковые мероприятия.

3.Лечебная тактика при травмах живота.


Главной задачей, которую решает врач, оказывающий помощь пациенту с травмой живота, является определение показаний к
операции, сроки её проведения, возможностей консервативной терапии.
Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами
паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными
гематомами (создание покоя, назначение дыхательных аналептиков и терапию, направленную на профилактику и лечение
органной недостаточности). Большое значение имеют восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий,
введение гемостатических средств, кардиотропных препаратов.
Травмы живота: 1) открытые а) непроникающие  первичная хирургич. обработка раны
б) проникающие лапаротомия
2) закрытые (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) лапаротомия

1.Гемотрансфузионные осложнения инфекционного характера. Виды. Методы профилактики


Осложнения инфекционного характера: заражение сифилисом малярией вирусными гепатитами В, С, Д ВИЧ.
1) передача острых инфекционных заболеваний – грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллёз, токсоплазмоз,
инфекционный мононуклеоз, натуральная оспа.
2) инфекции, распространяющихся сывороточным путём – сифилис, СПИД, гепатит В,С, ЦМВ, Т-клеточный лейкоз, малярия.
3) развитие банальной хирургической инфекции:
- несоблюдение асептики – тромбофлебит, флегмона кубитальной области, ангиогенный сепсис,
- переливание инфицированной крови – бактериально – токсический шок.
Нет необходимости говорить о том, какая важная роль принадлежит профилактическим мероприятиям. Они строятся на
основных санитарно-эпидемиологических принципах. Большое значение имеют комплексное обследование доноров и
кандидатов в доноры, проведение санитарно-просветительной работы с донорами и т.д.

Билет 20

2.Инвагинация кишечника. Причины, клиника, диагностика, особенности лечения у детей.


Инвагинация кишечника является основной причиной смешанной механической кишечной непроходимости. Происходит
внедрение одного отдела кишки в другой – кишка меньшего диаметра в кишку большего диаметра, например тонкая в слепую.
При развитии инвагинации вместе с обтурацией кишки возникает некроз в инвагинированной кишечной петле в результате
сдавления и тромбоза сосудов её брыжейки.
Чаще у грудных детей, так как особенности анатомического строения (подвижность брыжейки и кишки) и особенности
питания (высокая перистальтика).
Клиника
Болевой синдром: боли схваткообразные, приступообразные, сильные, на фоне полного здоровья.
Рвота: рефлекторная, желудочным содержимым
Стул: Кровь в кале 100% признак, Неестественный,типа "малиновое желе"
Форма живота неправильна, западает правая подвздошная область и выбухает в правом подреберье.
При пальпации коонгломерат резко болезнен, тестовидной формы без четких контуров – с-м Данце
Диагностика
Рентгенограмма (чаши Клойбера), ирригоскопия ( с-м трезубца), Узи.
Лечение
1.При своевременном поступлении – консервативное! (воздушная клизма)
2.Показанием к экстренному хирургическому лечению является рецидив, безуспешность консервативного лечения и
перитонит.
Операция: подшивание брыжейки к брюшине, либо резекция в запущенных случаях, либо выдавить кишку.
А у взрослых при инвагинации всегда экстренная операция!

3.Травма живота с повреждением печени. Клиника, диагностика, лечебная тактика.


– является серьезным по тяжести, сложности распознования и лечения.
Наблюдаются признаки внутрибрюшного кровотечения, реже-желчного перитонита.
Клиника:
-боль в правом подреберье
-гемморагический синдром
-с-м Элекера-иррадиация болей в ключицу
-с-см Керра- иррадиация боли в правую лопатку
-с-м Куленкампфа- болезненность при пальпации в правом подреберье без напряжения мышц передней брюшной стенки.
-с-м Френикус с-м – при скоплении крови в правом поддиафрагмальном пространстве
-С-м Хедри- появление болей в правом подреберье при надавливании на нижнюю часть грудины.
-с-м Джойся- феномен перемещения жидкости при перкуссии живота
-с-мы раздражения брюшины при наличии перитонита.
Диагностика: УЗИ – выявление свободной жид-ти в брюшной полости, установить р-р печени и наличие в ней гематом
Рентгенография живота и гр кл – перелом нижних ребер справа, высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение
печени. Симптом плавающих петель (эхонегативная тень внизу живота и петли кишечника выше нее).
Лапароцентез, лаваж брюшной полости и ее дренирование для наблюдения в динамике.
Ангиография в сочетании с эндоваскулярной окклюзией.
Лечение: гемостаз, проводят холангиографию – выявить повреждение желчных протоков и ветвления сосудов. Для гемостаза
печени – биологические клеи, ксеногенная брюшина, коагуляция. Для тампонады раны и профилактики прорезывания швов
используют собсивенную прядь большого сальника, мышечную пластинку, жировую клетчатку, аутодермальную полоску. При
повреждениях 1 степ – коагуляция гемостазом, оставить сигнальный дренаж на 1-2 сут. При поврежедении 2-3 ст – наложение
глубоких гемостатич швов на всю глубину раны (матрасный шов, двойной петлистый и др). При повреждении 3-4 ст –
пршивание сосудов в ране. При массивных разрушениях, повреждения вен – резекция печени. Объем резекции зависит от
объема повреждения – от атипичной краевой, клиновидной до гемигепатэктомии. Но после резекции высокая летальность от
интраоперационного кровотечения, печеночно-почечной недост, некроза печени. Накладывание механического шва ч-з
ксенобрюшину – аппаратно-пластическая резекция печени. При неэффективности гемостаза – тампонада зоны повреждения.

1.Кровотечение. Классификация. Клиника. Способы временной остановки кровотечения.


Нарушение целости сосудистой стенки с последующим излиянием крови называют кровотечением. Наступает в результате
нарушения целости сосуда при травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления. Изменения
витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний
вызывает кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др.
Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.).
По типу сосуда (анатомическая) – артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное,
По механизму возникновения – механическая травма, аррозия сосуда, нарушение проницаемости,
По отношению к внешней среде – наружное, внутреннее (в проствет органов, полости тела): явное – в полые органы (мелена,
гемобилия, гематурия), скрытое – в полости организма (гемоперитонеум, гемоперикард, гемоторакс, гемартроз).
По времени возникновения – первичное (при травме), вторичное: ранее (до 4-5 сут – вымывание тромба, слетание лигатуры),
позднее ( более 5 суток – аррозия сосуда).
По течению – острое, хроническое.
По степени тяжести кровопотери – лёгкая (10% ОЦК – 0,5л), средняя (11-20% - 1л), тяжёлая (21-30% - 1,5л), массивная (более
30% - более 1,5л).
Патофизиологические изменения при кровопотере (централизация кровообращения, нарушение периферического кровотока,
легочного кровотока, гипоксия тканей и ацидоз, нарушение свертывания крови, сладж-синдром).
Стадии изменения в организме при кровопотерях: начальную, стадию компенсации и терминальную. В первых двух стадиях
работают адаптационные механизмы, способствующие в той или иной степени поддерживать гомеостаз. В случае срыва
адаптационных возможностей наступает терминальная стадия.
Клиника:
- видимое кровотечение – кровохарканье, мелена, рвота “кофейной гущей”, гематурия,
- нарушение функции органа – признаки тампонады сердца - ОСН, ОДН, параличи (в/мозговые крвоизлияния),
Общесоматические проявления:
Жалобы: слабость, головокружение, муки перед глазами, нехватка воздуха, беспокойство, тошнота.
При осмотре: бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, тахикардия (нитевидный пульс), \/ АД, одышка, олигурия
(ниже 0,5-1мл/ч), гиподинамия, нарушения сознания.
Способы временной остановки кровотечения:
1) жгут 2) пальцевое прижатие: 3) прижатие сосуда в ране – прижимают в ране или проксимальнее по ходу сосуда, 4)
максимальное сгибание конечности, 5) возвышенное положение конечности, 6) давящая повязка, 7) тампонада раны, 8) зажим
на сосуд, 9) временное шунтирование.

Билет 21

2.Критерии оценки жизнеспособности кишки при странгуляции. Уровень резекции кишки при её
некрозе.
Резекция непроходимости: 30-40см выше некроза и 15-20см ниже некроза. Контроль до здоровой слизистой на срезе.
Признаки некроза:
1.изменение окраски (багрово-черная)
2.дряблая, как пластилин,
3.нет пульсации,
4.холодная на ощупь,
5нет перистальтики.

3.Травма живота с повреждением селезёнки. Клиника, диагностика, лечебная тактика.


Разрыв капсулы, субкапсулярные разрывы с обр-ем гематомы, разрывы в пределах кровоснабж сегмента, размозжение или
отрыв целого органа. Наблюдаются симтомы внутрибрюшного кровотечения.
Клиника:
-боль в левом подреберье
-гемморагический синдром
-с-м- Элекера- иррадиация болей в левую ключицу
-с-м- КЕра- иррадиация в левую лопатку
-с-м- Куленкампфа- болезненность при пальпации в левом подреберье без напряжения мышц передней брюшной стенки.
- при скоплении крови в диафрагмальном пространстве- Френикус с-м
-с-м- Хедри- появление болей в левом подреберье при надавливании на нижнюю чать грудины.
- с-м «ваньки-встаньки»- активная смена положения из горизонтального в вертикальное и обратно.-с-с Розанова- больной
лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. Попытка повернуть его на спину вызывает резкое усиление болей в
животе.
-с-м Вейнерта- ригидность мышц левой боковой области, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и
правой боковых областей.
-с-м- Джойса-феномен перемещения жидкости при перкуссии живота
-с-м Питса и Белленса- феномен «несмещаемой тупости» слева при перкуссии живота.
-с-м Мак-Кракена- кратковременная потеря сознания при получении травмы
Диагностика: УЗИ – свободная жид-ть, плавающие петли, снижение эхогенности и увеличение р-ров селезенки
Артериография. Лапароцентез. Лапароскопия.
Лечение: спленэктомия только в случае размозжения органа или отрыв. Сберегательные операции – выбор. Гемостаз –
аппликация раны гемостатич губкой или марлей, фиксация пряди большого сальника. Электро- и радиочувствит коагуляция.
Перед прошиванием селезенки необходимо сделать подкладку – ксеногенная брюшина, пучки кетгута, прядь большого
сальника. При множественных разрывах, особенно в воротах – лигирование сегментарной артерии. Сегментарная резекция
селезенки в единичных случаях. Возможно выполнении аутотрансплантции при размозжении селезенки – размельченную
парехниму пересаживают в брыжейку тон кишки, толс кишки, забрюш прос-во и в мышцы ПБС.

1.Клиника и диагностика острой кровопотери. Степени тяжести. Тактика лечения.


Клиника: при кровопотери отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, лицо пациента становится
осунувшимся, глаза западают, снижается АД и центральное венозное давление, появляется тахикардия, нитевидный пульс,
одышка, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, беспокойство, пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия. При
значительной острой кровопотере развивается геморрагический шок (при потере 20-30% ОЦК).
Степени тяжести:
а)лёгкая степень – потеря крови 10-20% от ОЦК (до 1 литра); при остановленном кровотечении организм может справиться,
но лучше перелить плазмозаменители: полиглюкин, глюкозу, физиологический раствор и др.;
б)средняя степень – потеря до 20-30% от ОЦК (до 1,5 литров); требуется переливание плазмозаменителей 2 – 3 объема
кровопотери и лучше перелить до 500 – 1000 мл крови;
в)тяжёлая степень – потеря до 40% от ОЦК; требуется переливание как крови, превышающее объем кровопотери, так и
плазмозаменителей в 3 – 4 раза больше объёма кровопотери;
г)массивная кровопотеря – более 40% от ОЦК; требуется переливание крови в размере 2 – 3 объемов кровопотери, также
плазмозаменителей, в несколько раз превышающее объём кровопотери.
Кровопотеря 40% от ОЦК при неоказании квалифицированной помощи или её задержке часто ведёт к летальному исходу.
Кровопотерю свыше 50% называют сверхмассивной, и она считается смертельной, хотя в практике таких пациентов удаётся
спасать, если вовремя и правильно проводить лечение.
Диагностика: в отсутствие кровавой рвоты и мелены остро возникшие расстройства гемодинамики, обморок, потеря сознания
могут восприниматься как проявления острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда.
Лечение: измерение АД (при повышении надо снижать т.е контролируемая гипотония), контроль температуры: при повыш. –
снижаем, обеспечение покоя, ЛС влияющие на синтез гемостаза( этамзилат, Са+, аминокапроновая к-та). Свежая замороженная
плазма(СПЗ) для восстановления ОЦК.
Заместительная – гемотрансфузия (кровь) и инфузионная терапия (кристаллоидные, коллоидные растворы).
Гемостатическая – химические и биологические методы общего воздействия.
Коррекция ацидоза
Симптоматичекое лечение – поддержпние ССС (кардиотоники, вазопрессоры – Дофамин) почек.

Билет 22

2.Хирургическая анатомия желчевыводящих путей.


Желчный пузырь расположен в углублении правой доли печени. Имеет грушевидную или конусообразную форму. Длина 7-9
см, а диаметр - 2,5-3 см. В нем выделяют дно, тело и наиболее узкую часть - шейку. Она переходит в пузырный проток.
Желчный пузырь покрыт брюшиной полностью, за исключением отграниченного участка, прилежащего к печени.
Ниже впадения пузырного протока в печеночный начинается общий желчный проток (холедох).
Протяженность холедоха составляет в среднем 7-8 см, а диаметр - в среднем 0,65 см. Он имеет четыре части. Первая часть
называется супрадуоденальной, так как она расположена над двенадцатиперстной кишкой. Она проходит по свободному краю
печеночно-дуоденальной связки справа от воротной вены. Вторая часть общего желчного протока носит
название ретродуоденальной. Она проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и справа от воротной вены.
Третья часть холедоха проходит позади поджелудочной железы.Она называется панкреатической частью.
Четвертая, интрамуральная часть, идет через ткань поджелудочной железы.
В дальнейшем холедох прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается в ней на
большом дуоденальном соске. В этом месте образуется печеночно-поджелудочная ампула, которая представляет собой общее
устье для желчного и панкреатического протоков.

3.Травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечебная тактика.


При открытых повреждениях (ранениях) полых органов выделяют:
 ранения серозной оболочки;
 ранения, проникающие в просвет органа;
 сквозные ранения;
 размозжение или пересечение органа.
Среди закрытых повреждений полых органов различают:
 надрыв (серозной или слизистой оболочки);
 разрыв органа;
 отрыв органа;
 размозжение органа.
Как открытые, так и закрытые повреждения полых органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными
или множественными.
Клиника:определяется локализацией повреждения, его характером, временем, прошедшим с момента получения травмы,
исходным состоянием больного.
Язык сухой, обложен. Бывает рвота. Пульс вначале редкий, затем учащённый. Артериальное давление падает. Характерно
повышение температуры тела, лейкоцитоз. Боль в животе разлитая, без чёткой локализации, при этом пострадавшие стремятся
лежать неподвижно, т.к. при любом изменении положения боль усиливается. При осмотре живот равномерно вздут, в акте
дыхания не участвует. Пальпаторно отмечается разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, при
перкуссии - исчезновение или уменьшение печёночной тупости (с-м Жобера). Определяются положительные с-мы Щёткина-
Блюмберга, Менделя, Раздольского, Гефтера-Шипицына, Джойса.
Диагностика:Обзорная рентгенография брюш полости -выявление свободного газа под правым куполом диафрагмы, УЗИ –
свободную жидкость в брюшной полости. КТ.
Важное значение для постановки правильного диагноза имеют лапароцентез с применением
«шарящегокатетера»ивидеолапароскопия
Лечение:Повреждение полого органа является абсолютным показанием к экстренной операции. Объём хирургического
вмешательства должен быть минимальным, особенно у больных с сочетанными или множественными повреждениями.

1.Классификация кровотечений. Механические и физические способы окончательного гемостаза.


Классификация
По типу сосуда (анатомическая) – артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное,
По механизму возникновения – механическая травма, аррозия сосуда, нарушение проницаемости,
По отношению к внешней среде – наружное, внутреннее (в проствет органов, полости тела): явное – в полые органы (мелена,
гемобилия, гематурия), скрытое – в полости организма (гемоперитонеум, гемоперикард, гемоторакс, гемартроз),
По времени возникновения – первичное (при травме), вторичное: ранее (до 4-5 сут – вымывание тромба, слетание лигатуры),
позднее ( более 5 суток – аррозия сосуда),
По течению – острое, хроническое,
По степени тяжести кровопотери – лёгкая (10% ОЦК – 0,5л), средняя (11-20% - 1л), тяжёлая (21-30% - 1,5л), массивная (более
30% - более 1,5л),

Механические способы окончательного гемостаза


1) Перевязка сосуда в ране – выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их
кровоостанавливающими зажимами и перевязывают.
2) Перевязка сосуда на протяжении – применяется, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране.
3) Клипирование - зажим сосудов серебряными клипсами, при кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно
перевязать.
4) Закручивание сосуда - поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом
(тромбоз сосуда после травмы)
5) Тампонада раны + давящая повязка - небольшие раны и повреждения сосудов мелкого калибра (тампонада носа, матки).
6) Сосудистый шов, реконструкция сосудов: сосудистый шов по Каррелю (нить 4/0, 7/0), резекция сосуда с анастомозом,
шунтирование трансплантатом или аутовеной, протезирование,
7) Эндоваскулярная эмболизация – по Сельдрингеру через бедренную артерию
8) Специальные операции – спленэктомия, резекция желудка, лобэктомия, зонд Блэкмора

Физические и химические способы окончательного гемостаза.


1)Воздействие низкой температуры – спазм сосудов – снижение кровотока – гемостаз.
Местная гипотермия - салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Пузырь со льдом (1-2ч) при
подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении. Промывание полостей холодной водой – Т = +
4*С, криохирургия – локальное замораживание при операциях на мозге, печени, сосудистых опухолях.
2)Воздействие высокой температуры – коагуляция белков – гемостаз.
Горячий р-р – 45-50* - 5-7` - контроль, диатермокоагуляция (моно- и биполярная) – токи высокой частоты (основное условие -
сухость раны), лазерная фотокоагуляция (для остановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (гемофилия),
при онкологических операциях), плазменный скальпель (аргон, гелий, воздушно – плазменные установки) – режим коагуляции.

Билет 23

2.Патогенез, клинические стадии и формы желчнокаменной болезни.


Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) - это заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся
образованием желчных камней в желчном пузыре, печеночных желчных протоках или в общем желчном протоке.
Факторы, способствующие образованию желчных камней:
- Нарушения обмена холестерина и желчных кислот
- Застой желчи
- Инфекция
Клинические стадии
Первая - физико-химическая, печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней
желчных кислот и фосфолипидов.
Вторая (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе
желчи, что и в первой стадии, но с формированием камней в желчном пузыре без ярких клинических проявлений заболевания.
Третья - клиническая. Желчнокаменная болезнь может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе
обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита.
Формы
 Латентная (камненосительство).
 Диспепсическая (боль в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул).
 Желчная колика и хронически-рецидивирующая форма (резкие боли, тошнота, рвота, без признаков воспаления).
 Болевая (постоянные давящие боли в правом подреберье).
 Стенокардитическая (иррадиация болей в область сердца - холецистокардиальный синдром).
 Синдром Сейнта (ЖКБ + диафрагмальная грыжа + дивертикулёз толстой кишки).

3.Этиология, патогенез и классификация перитонита.


Перитонит – остр или хр воспаление брюшины, сопровожд местными и общими симптомами заболевания с наруш ф-ии ор-ов
и сис-м ор-ма.
Классификация перитонита
!.По клиническому течению – острый и хронический.
II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость.
А. Первичный перитонит (гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы)
Б. Вторичный перитонит – обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических
заболеваний или травм органов брюшной полости. (инфекционно-воспал, перфоративный, травматический,
послеоперц(несостоятельность швов))
III. По микробиологическим особенностям.
1. Микробный (бактериальный) перитонит:
неспецифический, вызванный микрофлорой желудочно-кишечного тракта;
специфический – вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококки,
пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).
2. Асептический – является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного
характера (кровь, желчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок).
3. Особые формы перитонита (канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулёматозный).
IV. По характеру перитонеального экссудата и патологических
примесей:серозный;фибринозный;гнойный;каловый;желчный;геморрагический;химический.
V. По характеру поражения поверхности брюшины.
1. Местный:
ограниченный (абсцесс или воспалительный инфильтрат);
неограниченный (не имеет чётких границ и тенденций к отграничению, но процесс локализуется в одном из карманов
брюшины).
2. Распространённый:
диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс захватывает до двух этажей брюшной полости);
разлитой (поражена целиком брюшина более чем двух этажей брюшной полости, т.е. почти вся);
общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).
VI. По фазам развития.
1. Реактивная - первые 24 ч. (для перфоративных – 12 ч.);
2. Токсическая - 24-72 ч. (для перфоративных – 12-24 ч.);
3. Терминальная - свыше 72 ч. (для перфоративных – свыше 24 ч.).
Этиология: Частые кишечная палочка (65 %) и патогенные кокки (30 %),условно-патогенная флора:необлигатных
анаэробов, бактероидов и пр.
Патогенез:В начальной стадии стойкий парез кишечника, гиперемия брюшины, ее отечность и начало экссудации в полость
живота через растянутые клетки эндотелия кровеносных сосудов. Затем портальный застой со снижением артериализации и
гипоксией печени.
Позднее нарушаются ассимиляция органом моносахаридов и синтез гликогена. Гипергликемия. В сосудах легких
развиваются застой крови, гиперемия. В нервной системе дегенерация клеток нервных ганглиев различной степени-пареза, а
далее параличу гладких мышечных волокон кишечника. Сначала гипокалиемия , позднее возникает гиперкалиемия
(соответственно стадиям развития перитонита).
Клетки почечных канальцев набухшие, с жировым и зернистым перерождением. Клетки головного мозга набухают, количество
спинномозговой жидкости увеличивается. Сосуды мозга и его оболочек расширены.
Таким образом, воспаление брюшины ведет к общей интоксикации организма, сущность которой в нарушении водного,
электролитного, углеводного и витаминного обменов. Наступает белковое голодание. Нарушаются белковый метаболизм и
функции печени - накопление промежуточных продуктов обмена, необезвреженных биогенных аминов, как аммиак и гистамин.

1.Окончательные биологические и химические способы гемостаза.


Окончательные биологические
А) Общие методы – использование средств биологического происхождения, усиливающих тромбообразование:
Используются при внутренних кровотечениях.
Прямое переливание крови, переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл), плазмы, тромбоцитной
массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Используются ингибиторы
фибринолиза, понижающие фибринолитическую активность крови. Применяются как биологические антифибринолитические
препараты (трасилол, контрикал, инипрол), так и синтетические (S-аминокапроно-вая кислота, амбен). Дацинон, этамзилат –
препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают
микроциркуляцию. Нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутин, аскорбиновую кислоту,
карбазохром. Викасол – аналог витамина К, используется при понижением содержания в крови протромбина. Применение
препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства только в случае переливания массивных доз цитратной крови.
Б) Местные:
1) собственные ткани – мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке
2) средства биологического происхождения:
Применение фибринной пленки, биологического антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки.
Используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для
тампонады синусов твердой мозговой оболочки.
Тромбин – из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин.
Комбинированные методы. распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем “Тиссель”, “Берипласт”,
“Тиссукол”, “Фибринклебер” сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного
вида швов, биологических тампонов и др. Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов,
используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия — викасол
(витамин К), при передозировке гепарина -протамина сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов – S-
аминокапроновую кислоту, трасилол.
Окончательные химические способы остановки кровотечения.
А) Местные гемостатики:
- Перекись водорода, Адреналин , аминокапроновая – ингибитор фибринолиза,
Б) гемостатики резорбтивного действия:
- Е-аминокапроновая кислота, Кальция хлорид, Дицинон (этамзилат натрия) Викасол 1мл

Билет 24

2.Классификация, этиология, патогенез острого холецистита.


Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря. Он чаще всего развивается как осложнение желчнокаменной
болезни.
Классификация острого холецистита:
1. Калькулёзный, бескаменный.
2. Клинико-морфологические формы:
- простой (катаральный),
- флегмонозный,
- гангренозный,
- прободной.
3. Осложнения острого холецистита:
- околопузырный инфильтрат,
- околопузырный абсцесс,
- панкреатит,
- распространённый перитонит.
Этиология и патогенез
Пусковым моментом является острая непроходимость пузырного протока.
1.Обтурация пузырного протока камнем вызывает гипертензию в желчном пузыре.
2.Ишемия перерастянутой спайки желчного пузыря способствует развитию гипоксических изменений.
3.Инфекция, попавшая гематогенным или лимфогенным путем, приводит к деструктивным изменениям стенки желчного
пузыря (флегмона, гангрена, перфорация).

3.Клиника и диагностика перитонита в зависимости от стадий заболевания.


Клиника: включает в себя четыре ключевых синдрома:
боль в животе, т.е. физикальные признаки распространённого воспаления брюшины;
нарастающий парез кишечника;
признаки обезвоживания тканей;
прогрессирующий эндотоксикоз.
1. Реактивная фаза
-превалирует болевой синдром
-тошнота, рвота желудочным содержимым
-задержка стула
-вынужденное положение
-тахикардия до 90-100 ударов/мин
-температура тела норм или субфебр
Осмотр живота: живот втянут(ладьевидный), в акте дыхания учавствует-с-м Винтера, извращенный торако-абдоминальный
тип дыхания( втягивание брюш стенки при вдохе- с-м Байли)
Пальпация: резкая болезненность во всех отделах живота, дефанс, гиперстезия
Симтомы: Щеткина- БЛюмберга, Раздольского, Менделя.
-при перфорации полого органа-наличие свободного газа(с-м Жабера) и жидкость(с-м Кервинга) в брюш полости, которые
выявляются перкуторно.
-при ректальной исследовании- резкая болезненность в проекции дугласа пространства-с-м Куленкампфа.
2. Токсическая фаза
-болевой синдром уменьшается
-рвота застойная, фекалоидная
-задержка стула
-тахикардия 100-120
-Температура тела до фибрильной
-токсическая энцефалопатия
-одышка
Осмотр живота: равномерно вздут(с-м Мандора) в дыхании не учавствует(с-м Винтера)
Пальпация живота: резкая болезненность, дефанс, гиперстезия
Симтомы: те же+ с-м пареза кишечника( с-м Склярова), шум треска, с-м Латейсона- сердечные шумы через дых стенки.
3. Терминальная фаза
-болевой синдром не ыражен
-рвота фекалоидная
-задержка стула, возможно токсический энтерит
-температура до фибрильной, может понижаться
-токсическая энцефалопатия, сопор
-дыхание поверхностное, одышка
-Лицо Гиппократа, сухой как щетка язык.
Осмотр живота: резко вздут, в дыхании не учавствует
Пальпация живота: умеренно болезненный,дефанс не выражен.
Симтомы: те же что и при токсической фазе.
Диагностика:Обследование включается в комплекс предоперационной подготовки, при этом цель диагностики -
распознавание тяжести процесса, тяжести его развития, наличие и проявление перитонеального сепсиса и полиорганной
недостаточности. Дополнительные исследования: УЗИ брюшной полости (выявить источник); лапароскопия, ЭКГ; рентгено-
грамма груди и живота.

1.Внутривенный наркоз, препараты, дозировка. Вводный наркоз.


Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой),
некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.
Преимущества: быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, приятное для больного засыпание. Но создают
кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных
вмешательств
Препараты для внутривенного наркоза:
Производные барбитуровой кислоты — тиопентал-Na тригексенал — вызывают быстрое наступление наркотического сна;
стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза — 20 мин, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза
тиопентал-натрием и гексе-налом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания. Для наркоза барбитуратами,
особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При
появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Барбитураты используются также для вводного наркоза. Виадрил применяют в дозе 15 мг/кг, в среднем 1000 мг. Виадрил
относится к трудноуправляемым анестетикам, поэтому чаще используется в небольших дозах вместе с закисью азота. В
больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и
тромбофлебитов. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата — 7— 10
мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу — «на конце иглы». Продолжительность
наркозного сна — 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая
появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. Оксибутират натрия вводят внутривенно очень
медленно. Средняя доза—100—150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании
с другими анестетиками, например с барбитуратами, пропанидидом. Чаще используется для вводного наркоза. Кетамин
(кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата составляет 2—5
мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза, вызывает поверхностный сон, стимулирует
деятельность сердечно-сосудистой системы, повышается артериальное давление, учащается пульс
Наркоз вводный стадия Н., хар-ся неполным развитием его признаков; при Н. в. Возможно
выполнение кратковременных или малотравматичных хирургических вмешательств. 1-й период анестезии - выключается
сознание больного, он засыпает, перестает чувствовать боль.

Билет №25
2.Клиника, диагностика, лечебная тактика при остром холецистите.
Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря. Он чаще всего развивается как осложнение желчнокаменной
болезни.
Клиника
-Заболевание начинается внезапно после приёма жирной или острой пищи.
-Боль в правом подреберье, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает.
-Боль иррадиирует в правую надключичную область, плечо, лопатку, поясничную область, иногда в область сердца.
-Тошнота и многократая рвота желчью, не приносящая облегчения.
-Повышение температуры тела
-Кожные покровы обычной окраски при неосложненном течении. Тахикардия.
При осмотре живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, при этом больной щадит область правого подреберья во
время глубокого вдоха. Живот не вздут. Пальпаторно живот болезненный, а при деструктивных формах локально напряжён в
правом подреберье. В пузырной точке пальпировать увеличенный и напряжённый желчный пузырь.
Симптомы
С-м Ортнера-Грекова - это боль в проекции желчного пузыря при поколачивании правой реберной дуги согнутыми пальцами
кисти.
С-м Кера- болезненность при пальпации желчного пузыря, резко усиливающаяся во время вдоха.
С-м Мюсси-Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Диагностика
В ОАК высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
В БХ при неосложненном течении заболевания изменения отсутствуют.
УЗИ – золотой стандарт диагностики.
В сомнительных случаях прибегают к диагностической лапароскопии.
Лечебная тактика
Операция выбора - холецистэктомия
1. Экстренная операция (первые 2-3 часа) – при наличии распространенного перитонита.
2. Срочная операция (первые 3 суток) при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
3. Отсроченная операция (через 10-14дней) при эффективности консервативной терапии.
4. "Плановые" операции выполняют через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита и выписки больного из
стационара.
Консервативная терапия: Голод 2-3 дня, локальная гипотермия, промывание желудка, обезболивание, коррекция водно-
электролитного баланса, АБтерапия.

3. Принципы лечения перитонита- абсолютное показание к операции


Общие принципы:
-Ранее устранение источника инфекции
-Уменьшение степения бактериальной контаминации во время операции
-лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюш полости
- Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции.
Предоперационная подготовка:
-проводится в теч 2-3 часов
-добиваются стабилизации артер и венозного давления, диуреза до 25 мл/час
-общий объем инфузии до операции- 1,5-2 л в течении 2 ч, при запущенных процессах до 3 л в теч 2-3 ч.
-назначаются антибиотики широко спекрта действия
-правило «3х трубок»- 1)катетеризация центр вены, 2)катетеризация мочевого пузыря, 3)желудочный зонд(аспирация желуд
содержимого)
Этапы:
-срединная лапаратомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санация всех отделов брюшной полости.
-Санация (удаление экссудата и пат содержимого из брюш полости)
-при распростаненности процесса- многократное промывание брюш полости физиологическим раствором)
-интубация тонкой кишки показана при выраженных признаках паралитич кишечной непроходимости (парез)
- дренирование брюш полости применяют для активной или пассивной эвакуации экссудата.
Общее лечение:
-антибакт терапия
-иммунная терапия
-адекватное обезбол
- сбалансированная инфузионная терапия
-профилактика и лечение системы полиорганной недостаточности
-восстановление функций ЖКТ
-примененеметолодовэкстрокорпоральнойдетоксикации(плазмофорез, ультрафильтрация крови)

1.Современный комбинированный наркоз. Принципы проведения. Препараты. Показания к


применению.
Это комбинация действия общих анестетиков, миорелаксантов, транквилизаторов, мышечных релаксантов.
Цель: устранить стадию возбуждения, обеспечить быстрое введение в наркоз, уменьшить дозу наркотических веществ
(снижение токсичности, побочных эффектов).
Нейролептанальгезия (НЛА) - однин из видов комбинированного обезболивания, при котором с помощью сочетания
нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается нейролепсия (проявляется снижением психической и
двигательной активности, состоянием безразличия, вплоть до кататононии и каталепсии, потерей чувствительности без
выключения сознания). Такое состояние обусловлено селективным воздействием препаратов на таламус, гипоталамус и
ретикулярную формацию. Чаще всего используется сочетание нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и анальгетика
фентанила.
Атаральгезия - сочетание транквилизатора диазепема с наркотическими анальгетиками (фентанилом, пентазоцином).
Последовательность:
1)Премедикация.
2)Вводный наркоз – чаще всего внутривенное введение барбитуратов
3)Интубация трахеи перед интубацией вводят миорелаксант короткого действия, затем ИВЛ через маску и интубация
4)Основной наркоз – ингаляционный смесью кислорода и анестетика
5)Применение миорелаксантов, анальгетиков, ганглиоблокаторов.
6)Инфузионно-трансфузионная терапия.
7)Применение специальных методик – искусственной гипотонии, искусственной гипотермии.
При проведении наркоза кроме интубации необходимо наличие доступа к вене – либо к периферической, либо к центральной
вене.
Показания: 1) оперативные вмешательства на органах грудной клетки; 2) оперативные вмешательства на органах верхней
половины брюшной полости; 3) нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта; 4) оперативные
вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию; 5)
экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных. 6) длительные оперативные
вмешательства (более 40 мин); 7) кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной
проходимости дыхательных путей; 8) экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого
желудка в дыхательные пути).

Билет№26
2. Принципы консервативной терапии и виды операций при остром холецистите.
1. Показаниями к "экстренной" операции(в первые 2-3 ч с момента госпитализации) - гангренозный и прободной холециститы,
осложненные перитонитом.
2. Показаниями к "срочной" операции (в течение первых 3 суток с момента начала приступа) - отсутствие эффекта от
консервативного лечения
3. При отсутствии симптомов интоксикации и перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение.
4. "Плановые" операции выполняют через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита и выписки больного из
стационара.
Консервативное лечение острого холецистита:
1. Голод в течение 2-3 дней.
2. Локальная гипотермия - применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья.
3. Промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты.
4. Адекватное обезболивание:
А. Ненаркотические анальгетики
Б. Спазмолитики
5. Коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений
6. Антибактериальная терапия:

При этом операцией выбора является холецистэктомия, которая может быть выполнена традиционным способом либо
малоинвазивным методом. Лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия. Роботоассистированная
лапароскопическая холецистэктомия.
3.Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика, принципы хирургического
лечения.
Поддиафрагмальный абсцесс – это скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве.
Причины:
-неадекватная санация и дренирование брюш полости при завершении операции
-отрицательное давление под диафрагмой
-присасывающая сила диафрагмы
-перистальтика кишечника развивается при хирург заболеваниях желудка и 12перстной кишки, деструктивном аппендиците,
заболеваниях желчевывод путей, панкреонекрозе, по поводу оераций.
Клиника:
- тянущие боли вгруд клетке на стороне поражения, иррадиация в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной стороны.
-тахикардия
-гектическая лихорадка
-вынужденное положение, высокое приподнятое положение на спине, часто с согнутыми ногами
-пальпаторно: болезненность, дефанс
-положительный Френикуссимтопм на одноименной стороне
-притупление перкуторного звука гнойника
-ослабление дых шумов при аускультации легких на стороне поражения.
OAK: Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, рост СОЭ.
Рентген: Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение её подвижности, «сочувственный» выпот в
плевральной полости. Прямой Рентг-симпт.: уровень жид-тис газовым пузырем над ним. Наиб, ценная инф.-УЗИ и КТ.
Лечение: хирургический метод. Их вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая
адекватные условия для дренирования. Операции по поводу могут быть разделены на две большие группы: трансторакальные и
трансабдоминальные. Каждая группа разделяется на чрессерозные и внесерозные.
Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией. Условия для дренирования: разрез должен
производиться у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их
дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой
локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез
брюшнойстенки.
Ддренированиеподдиафрагмального абсцесса осущесттвленнопосредством его пункции под контролемУЗИ.
Комплексное лечение поддиафрагмальных абсцессов также включает антибактериальную, дезинтоксикационную,
общеукрепляющую терапию.шной стенки.

1.Осложнения при масочном и интубационном наркозе. Их профилактика и лечение.


Осложнения при интубационном наркозе
Осложнения в момент интубации:• Прямая травма зубов, языка, структур глотки, гортани, носа; • Вывих/перелом шейного
отдела позвоночника; • Кровотечение (нос, гипертрофированные аденоиды); • Ларигоспазм, бронхоспазм; • Аспирация
желудочного содержимого и инородных тел; • Интубация пищевода.
Осложнения, возникающие после интубации в процессе ИВЛ:
• Обструкция дыхательных путей
– С наружной стороны трубки: закусывание, примыкание скоса к стенке трахеи, грыжевое выпячивание манжеты
– Внутри трубки: закупорка просвета слизью, кровью
• Разрыв трахеи или бронхов
• Смещение трубки Æ ателектаз /экстубация
Осложнения, возникающие в периоде после экстубации
• Раннем (до 24 ч) :
– Болезненность
– Отек структур гортани, (вероятность реинтубации)
• Среднем (24-48ч):
– Инфекционные осложнения
• Позднем (72 и):
– рубцовый стеноз,
– язвы и гранулемы гортани,
– фиброз гортани, трахеи.
Профилактика осложнений интубации:
1)Перед интубацией обеспечивают гипервентиляцию в течение 1-2 минут чистым кислородом.
2)К ларингоскопии приступают только после достижения 1-2 уровня хирургической стадии наркоза. Необходимо достаточное
расслабление мышц и отсутствие подвижности голосовых связок.
3)Соблюдение техники интубации: голову пациента разгибают, клинком ларингоскопа язык смещают в сторону и следят,
чтобы клинок не имел точки фиксации на резцах.
4)Каждые надавливанием на грудную клетку (“воздушная отдача”) контролируют положение трубки и производят
аускультацию легких.
5)Периодически проходимость трубки специальным катетером.
6)Манжетку трубки раздувают строго дозированно с помощью шприца. Каждые 30 минут повторно подкачивают воздух в
манжетку, т.к. при углублении наркоза трахея расширяется.
При масочном осложнения: западение языка, передозировка, Анафилактический шок, Сердечнососудистая недостаточность,
Аспирация, Механические повреждения.
Билет №27
2. Дифференциальная диагностика острого холецистита
1.Дискинезия желчных путей - кратковременные неинтенсивные боляи в правом подреберье, иногда с иррадиацией
(френикус-симптом). Отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. На УЗИ и рентгене желчевыводящих путей
нет признаков их поражения.
2.При приступе печеночной колики интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, лопатку,
надплечье. Дефанса нет. В отличие от острого холецистита температура тела остается нормальной, нет признаков воспаления в
организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
3.Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - триада Мондора (кинжальная боль в животе, дефанс,
предшествующие желудочные проявления) положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). На
рентгене – газ (с-м Жобера).
4. При остром панкреатите – триада Мондора (сильная боль в верхн.отд.живота, многократная рвота, метеоризм). Характерны
цветовые признаки: экхимозы, синие пятна на коже бокового отдела живота, фиолет на лице и туловище. При глубокой
пальпации – нестерпимая боль. Живот вздут, а при холецистите – нет и пальпируется дно увеличенного и напряженного
желчного пузыря. А изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются на УЗИ
5.Аппендицит. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а
при аппендиците - в правой подвздошной области. Для аппендицита: триада Дьелафуа (боль, дефанс, кожная гиперестезия). С-м
Ровзинга (прижимаем сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости,а правой рукой – толкообразные движения в
лев.позвздошн.область, будет боль), с-м Образцова (усил боль при пальпации правой подвздошной области при поднятой
выпрямленной ноге) С-м Ситковского (боль при переворачивании на левый бок).

3.Абсцесс малого таза. Причины, клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.


Абсцессы малого таза (дугласова пространства) образуются при гнойных процессах в органах, расположенных в малом тазу
(придатки матки, червеобразный отросток и др.), или при затекании в малый таз инфицированного экссудата из
вышерасположенных отделов живота при остром аппендиците, прободной язве желудка.
Клиника: болями внизу живота, повышением температуры тела с ознобами, дизурическими расстройствами, тенезмами,
жидким стулом, лейкоцитозом.
Диагностика: Ректальное и вагинальное исследование- выявляется болезненный инфильтрат, прощупываемый через задний
свод влагалища и через переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата определяется участок размягчения.
При УЗИ определяется отграниченное нечёткой стенкой повышенной эхогенностью образование неправильной овальной
формы с гетерогенным содержимым, включающим преимущественно гипо- и анэхогенный компоненты.
Пункция инфильтрата в месте наибольшего его размягчения через прямую кишку или через задний свод влагалища.
Лечение: дренирование абсцесса и адекватная АБ-терапия. Дренирование м.б.: 1 Малоинвазивным способом под контролем
УЗИ. 2. Хир. метод- под наркозом ч/з передн. Стенку прямой кишки, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле, в полость
абсцесса-дренаж.

1.Терминальная анестезия: показания к использованию, препараты, техника выполнения.


Терминальная анестезия — местная анестезия, основанная на воздействии раствором анестезирующего вещества или
холодом непосредственно на участок слизистой оболочки или кожи.
Техника: Наносят раствор анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом
болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления
операций лишь на ней.
Применяется: в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях.
Препараты: Анестетики амидной группы. Наиболее сильным является пиромекаин - в виде 2% раствора. Однократная доза 400
мг. 5% раствор ксикаина или тримекаина, маркаин.
Показания:
1.Вид и объем операций (не большие полостные операции до 1-1,5 часа, не полостные операции на мягких тканях).
2.Непереносимость общего наркоза из-за сопутствующих заболеваний, тяжелого состояния.
3.Отказ больного от общего обезболивания.
4.Пожилой возраст и ослабленные больные.

Билет №28
2. Особенности течения острого холецистита у больных старческого возраста
Заболевание возникает при наличии различных фоновых терапевтических заболеваний. При этом воспаление желчного
пузыря часто носит деструктивный характер, быстро наступает омертвление стенки за счёт как агрессивности инфекционного
процесса, так и местного нарушения кровообращения на фоне атеросклеротических изменений артерий. Тяжесть состояния
больного усугубляется декомпенсацией имеющихся сопутствующих и конкурирующих заболеваний.
Клинические проявления острого холецистита у лиц старческого возраста могут соответствовать классической картине
заболевания и легко диагностироваться. Заболевание начинается внезапно. Как правило, отсутствует связь с диетическими
нарушениями. В первые часы заболевания нет клинических проявлений желчной колики. Боли носят постоянный, интенсивный
характер, локализуются в правом подреберье. Уже в первые часы заболевания появляются признаки эндогенной интоксикации:
повышается температура тела, появляется слабость, резко повышается лейкоцитоз, а к исходу первых суток возникает
существенный сдвиг формулы крови влево. При пальпации живота уже в первые часы заболевания имеются выраженная
болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Указанные признаки быстро распространяются на всю правую
половину живота, а затем и весь живот. Становится положительным с-м Щёткина-Блюмберга.
А может быть вообще наоборот скудная клиническая картина с минимальными болевыми ощущениями. И позднее обращение
за медицинской помощью. На момент госпитализации у больных уже может сформироваться околопузырный инфильтрат,
нередко, с абсцедированием, или перитонит, другие осложнения.

3.Химические ожоги пищевода. Клиника, принципы лечения.


Развиваются после случайного или преднамеренного приема кислоты, щелочи и другой агрессивной жидкости. Щелочи
вызывают глубокий колликвац некроз, омыляют жиры и р-ряют белки. К-ты прижигают и денатурируют, неглубокий
коагуляционный некроз.
Клиника:
-боли в полости рта, глотке, за грудиной и эпигастрии.
-Обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфогия, глотание невозможно
-заторможенность, вялость, плохая еакция на окружающие обстоятельства
-кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз
-дыхание учащено, тахикардия, гипотония.
-снижение диуреза, вплоть до анурии
-спустя несколько часов возможно симптом ожоговой токсемии, гипертермия до 39 градусов, заторможенность сменяется
возбудимостью, иногдабред, подергивание.
Лечение:
-адекватное обезболивание, включая наркотики
-уменьшении саливации и снятие спазма пищевода
-назначение антигистаминных препаратов
-нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
-коррекция метаболического ацидоза
-парентеральное питание
-антибиотики
-раннее бужирование (с 9-11 дня)

1. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. Показания к применению. Техника


выполнения.
Является проводниковой анестезией. Применяется для операций на дистальных и средних фалангах пальцев кистей и стоп.
Техника: по боковой поверхности основной фаланги производится вкол иглы и продвижение ее в сторону кости фаланги.
После упора в кость иглу отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по 2 мл 2% раствора новокаина или лидокаина. Такую же
манипуляцию проделывают с другой стороны пальца. При анестезии 2-4 пальцев стопы возможно введение 1 мл анестетика.
После введения анестетика на основание пальца накладывают жгут для обескровливания зоны операции (а не для того, чтобы
задерживать анестетик в тканях, как иногда ошибочно полагают). Анестезия наступает через 3-6 минут и держится более 1 часа.
Показания: операциинапальцах и стоп (при панарициях пальца, ранах, опухолях).

Билет №29
2. Механическая желтуха как осложнение желчнокаменной болезни. Причины, клиника,
диагностика, лечебная тактика.
Желтуха - это патологическое состояние, обусловленное избыточным содержанием в крови, интерстициальной жидкости и в
тканях организма компонентов желчи и сопровождающееся желтушным окрашиванием кожного покрова, склер, мочи,
полостных жидкостей.
Три вида желтух:
Надпеченочную (гемолитическую), вследствие повышенного образования билирубина, (усиленного разрушения эритроцитов,
наследственных нарушениях строения эритроцитов, интоксикации лекарствами и алкоголем, инфекциях, переливании крови).
Печеночную (паренхиматозную), связанную с поражением клеток печени (при гепатитах вирусных, лекарственных,
инфекционных (амебиаз, лептоспироз), раке и абсцессах печени, дистрофии и циррозе печени.
Механическая (подпеченочная, обтурационная, обструктивная) желтуха при возникновении препятствия току желчи по
внепеченочным желчным протокам. Она может быть следствием обтурации печеночного или общего желчного протока, ампулы
большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, паразитами;
Клиника:
-Интенсивные боли в правом подреберье
-Желтушная окраска кожи и склер, возникает спустя 12-24 часа после приступа болей
-Обесцвечивание кала и потемнение мочи
-При длительно существующей желтухе – кожный зуд
Диагносика:
-В б/х анализе крови – повышенный билирубин (прямая фракция), повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-
глутаминтрансферазы
-УЗИ – Косвенные признаки: расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков>1см. Прямые признаки: наличие в
просвете внепеченочных протоков гиперэхогенных образований – камней
-ФГДС – определение патологии большого дуоденального сосочка 12п кишки
-РХПГ (ХолангиоПанкреатикоГрафия!!) – основной метод верификации холедохолитиаза-прямое контрастирование
желчевыводящих путей и панкреатического протока.
-МРХПГ (бесконтрастная магнитно-резонансная ХПГ) – современный метод.
Лечебная тактика:
Срочная операция – показана при нарастающей желтухе несмотря на проводимую консервативную терапию
Остроченная операции – показана при эффективности консервативной терапии и нормализации функции печени
Консервативное лечение:
-Детоксикация: инфузионно-капельная терапия не менее 2л/сут
-Нормализация функции печени: гепатопротекторы (гептрал, гепасол)
-Симптоматическая терапия: при наличии болевого синдрома – анальгетики, спазмолитики
-Профилактика кровотечений: викасол
Хирургическое лечение:
-Вскрытие общего желчного протока (холедохотомия)
-Удаление камня (камней) из общего желчного протока (холедохолитотомия)
-Наружное/внутреннее дренирование общего желчного протока
При наружном – в проток устанавливается дренаж, который выводится на переднюю брюшную стенку
При внутреннем – наложение анастомоза между общим желчным протоком и либо с 12п кишкой, либо с тонкой кищкой,
также выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.
Малоинвазивные вмешательства:
-Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
-Эндоскопич удаление камня из общего желчного протока при помощи корзинки.

3.Рубцовые стриктуры пищевода после химического ожога. Клиника, диагностика, лечение.


Клиника:
1.Дисфагия –появление на 3-4 неделе после хим ожога, медленно прогрессирует
2. Боль- за грудиной, усиливается при прохождении пищевого комка, связана с эзофагитом
3. Регургитация: проявляется срыгиванием после пищи, рвота не характерна.
Диагностика:Рентген: с барием. Неравномерное сужение п\в до облитерации, неровный зазубренный контур, супрастенотич
расширение.
Эзофагоскопия: оценить рубцы, сост слизистой, степень сужения.
Лечение:
1. Бужирование пищевода. Выполняется через 1,5-2 мес.
Методы позднего бужирования:
-вслепую через рот
-под контролем эзофагоскопа
-полыми рентгено-контрастными бужами
-по принципц «бужирование без конца»
2. Электрорасщеплениерубц структуры и эндопротезированиесаморасшряющими стенками используется при ригидных рубц
структурах.
3. Хирургическое лечение пказано:-невозможно либо неэффективно бжирование
-множественном дивертикулезе пищевода
-повторно перфо при бужировании
-наличие пищеводно-бронхотических свищей
-малигнизация структуры

1. Инфильтрационная анестезия. Принципы метода. Виды анестезии. Техника выполнения


анестезии по А.В. Вишневскому.
Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, грыжа),
особенно тогда, когда наркоз представляет опасность для пациента. Такой вид анестезии не используют в гнойном отделении
(нарушение правил асептики) и в онкологии. Анестетики: прокаин, лидоакин, бупивакаин.
Виды инфильтрационной анестезии: 1)прямая, 2)непрямая. Для прямой характерно наступление обезболивания в том месте,
куда был введен анестетик. Непрямая анестезия характеризуется проникновением обезболивающего раствора в окружающие
ткани.
Принципы, разработанные Вишневским А.В.:
• Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве,
• Метод тупого инфильтрата (для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать
ткани.
• Послойность. Кожа(образуется лимонная корочка) – подкожная клетчатка – под фасцию – мышцы
• Учет строения фасциальных футляров. Одним уколом заполняют всю фасцию
• Принцип гидравлическойпрепаровки тканей. Введение большого кол-ва р-ра приводит к разделению анатомических
образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.
Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор новокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя
«лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже
проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания подкожного новокаинового
инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое
заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют только
брюшину, брыжейку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под инфильтрационной местной
анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишневского, периодически
«нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин » в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани.

Билет №30
2. Холангит как осложнение желчнокаменной болезни. Причины, клиника, диагностика, лечебная
тактика.
Холангит – тяжелое заболевание, проявляющееся местным инфекционным воспалением желчных путей, а также системной
воспалительной реакцией с явлениями полиорганной недостаточности, при неблагоприятном течении переходящую в
билиарный сепсис. В основе его развития лежит желчная гипертензия, вызванная различными причинами и инфицирование
желчи.
Причины
Билиарная гипертензия (обтурация протоков, стриктуры протоков) + Инфицирование желчи(попадание патогенной кишечной
флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей) = Холангит
Клиника:
Триада Шарко: 1.Боль в правом подреберье, 2.Желтуха, 3.Лихорадка.
Пентада Рейно: 1.Боль в правом подреберье, 2.Желтуха, 3.Лихорадка, 4.Помутнение сознания, 5.Септический шок
Диагностика:
-Общеклиническое обследование
-УЗИ
-РХПГ (ХолангиоПанкреатикоГрафия!!) – основной метод верификации холедохолитиаза-прямое контрастирование
желчевыводящих путей и панкреатического протока.
-МРХПГ (бесконтрастная магнитно-резонансная ХПГ) – современный метод.
Лечебная тактика:
Консервативная терапия самостоятельного значения не имеет. Необходима ранняя декомпрессия желчных протоков, лучше с
применением малоинвазивных методик (Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Эндоскопич удаление камня из общего
желчного протока при помощи корзинки)

При пентаде Рейно – экстренная операция после кратковременной подготовки больного в условиях реанимационного
отделения.
При триаде Шарко – срочная операция
Консервативное лечение (только предоперационная подготовка и послеоперационная):
-Детоксикация: инфузионно-капельная терапия не менее 1л/сут
-Нормализация функции печени (гепатопротекторы)
-Комплексная антибиотикотерапия
-Симптоматическая терапия
-Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, энтеросорбция).

3.Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение.


Ахалазия – нервно-мышечное забол, предтавляет собой стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании и
проявляется дискинезией грудного отдела пищевода.
Классификация:
1стадия-стойкая функцион АК без расширения пищевода
2ст- стойкая АК с умеренным расширением пищевода
3ст- Стойкая АК с выраженным расширением
4ст-Стойкая АК с рубцовыми изменениями мышечных слоев кардии, мешковиднымрасширениеи пищевода или его S-
образным искривлением.
Клиника :1) дисфагия-парадоксальная
2)Боль- за грудиной чащи при прохождении пищевого комка
3) Регургитация-ночная (с-м мокрой подушки)
Отрыжка воздухом, жжение по пищеводу, неприятный запах изо рта, повышенное слюнеотделение, тошнота. Нередко
бывают легочные осложнения – аспирационная пневмония.
Диагностика:Рентген – сужение нижнего отдела п/в с четкими контурами, пламя перевернутой свечи. Над бариевой взвесью
– слой жид-ти. п\в расширен над сужением.
ФЭГДС – признаки эзофагита, но можно эндоскоп провести ч-з сфинктер.
Лечение: нитропрепараты, ганглиоблокаторы, антагонСа (нифедипин). Кардиодилатация баллонным пневматическим
кардиодилататором – растягивают сфинктер. Хирургическое лечение- эзофагокардиомитотомия

1. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Техника выполнения. Осложнения.


Эти виды анестезий используются при операциях на нижних конечностях, нижних частях брюшной стенки.
Эпидуральная:Анестетики: бупивакаин или лидокаин. Пункцию осуществляют в положении на боку или сидя, больной
максимально наклонен вперед для увеличения промежутков между остистыми отростками. В Шприц помещают анестетик с
пузырьком воздуха, при прохождении желтой связки пузырек расширяется и раствор поступает в перидуральное пространство.
При правильном введении наблюдается артериальная гипотензия (снижение АД на 20-30 мм.рт.ст)
Спинномозговая: Техника такая же, но после прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не
поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления
спинномозговой жидкости. Анестетики:лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения – 3-4мл. Длительность – 1-3ч.
Осложнение: коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией, эпидурит и менингит.

Билет №31
2. Ультрасонографические, рентгенологические и эндоскопические методы диагностики
желчнокаменной болезни и ее осложнений.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить наличие желчной гипертензии, получить информацию о состоянии
внутри- и внепечёночных протоков. Прямым ультразвуковым признаком холедохолитиаза является наличие в просвете
внепечёночных желчных протоков гиперэхогенного образования с акустической дорожкой. Косвенными признаками служат
расширение вне- и внутрипечёночных желчных протоков более 1 см.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – Общая диагностическая эффективность МСКТ существенно
увеличивается за счет применения внутривенного болюсного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый
риск развития осложнений).
Магнитнорезонансная томография (МРТ)
МРхолангиоПанкреатикоГрафия (МРХПГ), создает условия для наиболее точной диагностики холелитиаза, стриктур,
внутрипротоковых опухолей.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) даёт возможность определить патологию большого дуоденального сосочка и 12-ти
перстной кишки, а также оценить техническую возможность проведения ЭРХПГ.
ЭРХПГ – метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока),
ЧЧХГ – метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчного протока (под
контролем УЗИ, рентгенотелевидения, КТ). Эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ) используют при так называемом дистальном
блоке, когда его причина остается неясной после применения УЗИ, МРХПГ, СКТ, ЭРХПГ. Метод демонстрирует высокую
диагностическую эффективность при небольших опухолях головки поджелудочной железы, дистального отдела общего
желчного протока, микрохоледохолитиазе и других малых поражениях
Диагностическая лапароскопия

3.Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.


Д- слепо-заканчивающиеся мешковидн вытягивания ограничен участка любого полого органа, сообщающ с его просветом.
Классификация:
1)По мех – тракционные и пульсионные.
Тракционные – в следстнатяжен стенки спайками с различ органами (треуголь форма, никогда не достиг больших размеров,
хорошо опорож).Пульсионные – локаль слабость пищевод стенки (округл форма, либо грибовидная. Плохо опорожняются и
могут достиг больших размеров)
2)в зависимости от расположения
-глоточно-пищеводные
-бифуркационные
-эпидиафрагмальные
3) по глоточной стурктуре:
-истинные(у стенки все слои пищевода)
-ложные-отсутствует мышечный слой
4) по происхождению
-приобретенные
-врожденные
Клиника: боль за грудиной и надгрудобл (стенокордиальн боли), боль и жжение при прохождении пищи. Нарушение
глотания, шумы при глотании, прохожд пищи, диспептич явления.
При глоточно-пищеводдиветикул – на 1ой стороне шеи опухоль, заполннадключичн ямку.
Периодичпоявл при приёме пиши. Исчезновение при надавливании. Звуки переливания – дают основн заподозрить
дивертикул.
Диагностика:
1) ренген
2) эндоскопическая диагностика-дает возможность выявить дивертикулф, обнаружить изъявление его слизистой оболочки,
наиличие кровотечения, диагностировать полип/рак.
Лечение: пульсионные – хир метод (дивертикулотомия)
Консерватив терапия (только при противопоказ к операции) – облегчает сост (промывание дивертикула) Тракцион – консерват
лечение (промывание) – т.к. могут сами опорожняться.

1. Абсолютные и относительные признаки переломов, принципы диагностики и лечения.


Абсолютные: видимая деформация конечности; ощущается хруст под рукой в месте перелома (крепитация); конечность
подвижна в том месте, где нет сустава; если перелом открытый, то в ране могут быть видны костные отломки.
Относительные: мягкие ткани отекают; если простучать кость вдоль её оси, то боли усилятся; конечность не может нормально
функционировать; через некоторое время после перелома в этой области появляется гематома.
Диагностика: Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на
конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной
впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д. Относительные симптомы чаще всего
свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных
признаков.
Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.
Лечение: Основные принципы лечения переломов 1). Правильное оказание первой помощи. 2). Своевременная диагностика
перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием). 3). Ранняя репозиция костных отломков. 4). Надежная
фиксация репозированных костных отломков до наступления сращения. 5). Проведение мероприятий, способствующих
сращению костных отломков. 6). Комплексное функциональное лечение(заключается в активном сокращении мышц сломанной
конечности - общей лечебной физкультуры. (Это лучше обеспечивается при фиксации костных отломков компрессионными
аппаратами и вытяжением.и хуже - при иммобилизации перелома гипсовыми повязками), рациональное питание больного
активно способствует консолидации).

Билет №32
2. Виды операций на внепеченочных желчных протоках.
Хирургическое лечение направлено на устранение билиарной гипертензии.
1.Если механическая желтуха обусловлена холедохолитиазом, после вскрытия общего желчного протока, как правило, в его
супрадуоденальном отделе, камни удаляют (т. е. выполняют холедохолитотомию), а холедох дренируют.
Дренирование общего желчного протока делится на два вида: наружное и внутреннее.
При наружном – в холедох устанавливается дренаж, который выводится на переднюю брюшную стенку.
Внутреннее дренирование подразумевает наложение билиодигестивных анастомозов (супрадуоденальная
холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия), либо выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
2.Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном соске выполняются при вклинившихся в него камнях, стенозах и
сочетании того и другого.
В зависимости от длины разреза большого дуоденального соска различают следующие виды вмешательств: до 5 мм -
папиллотомию, до 10 мм - ограниченную папиллосфинктеротомию, до 15 мм - субтотальную и до 20-25 мм - тотальную
папиллосфинктеротомию.

3.Рак пищевода. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Различают макроскопические формы:1. узловой (экзофитный)2. язвенный (эндофитный)3. склерозирующий
Клиника:1. Симптомы поражения пищевода: -дисфагия(быстропрогрессир), боль за грудиной, регургитация-гиперсаливация
,тошнота ,плохой запах изо рта,неприятный вкус во рту ,срыгивание принятой пищей, при поздних стадиях рвота с примесью
слизи и крови.
2.общие симптомы:-быстрая утомляемость,-раздражительность,-снижение массы тела,-анемия,- повышение температуры
3.симптомы вовлечения соседних органов:-осиплость голоса,-мучительный кашель,-пневмония, абсцесс легкого и эмпиема
плевры.
Диагностика:Rgисслед- опухоль циркулярноинфилтрирует стенки пищевода на протяжении около 6 см. Просвет
представляет собой неравномерно бугристым дном язвенного кратера.
Лечение: 1. Хирургическое : -радикальные операции-экстирпация либо резекция пищевода с пластикой. –паллиативные
операции-гастротомия.
2. лучевая терапия- при наличии противопоказаний к радикальной операции, при преклонном возрасте, отказе от операций.
3. химиотерапия-при мукодиффиринцируемыхформах рака и при мелкоклеточном раке пищевода.

1. Вывихи. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.


Вывих — нарушение конгруэнтности (формы) суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной
капсулы, так и без нарушения
Классификация: травматические, врожденные, привычные и патологические. Травматический вывих возникает при
механической травме. Привычный – это вывих, который может повторяться, как последствие первичного вывиха.
Патологический вывих – это вывих, носящий патологический характер. Врожденный бывает при неправильном развитии плода.
Этот тип вывиха связан с недоразвитием суставной впадины и головки бедра. Такое заболевание называют дисплазией. Чаще
всего в практике встречается врожденный вывих тазобедренного сустава, немного реже – вывих коленных суставов.
Травматологи выделяют врожденный и приобретенный вывих. Приобретенный вывих в возникает из-за механической травмы
или в виде осложнения после различных заболеваний - остеомиелита, полиомиелита, подагры и других. Причинами
приобретенных вывихов являются резкие сокращения мышц, приведшие к резкому движению суставов, выходящих за приделы
нормы движения.
Клиника: самым первым признаком, по которому диагностируют вывих, является полная неподвижность сустава и наличие
острых болей в области травмы. Врожденные вывихи у младенцев можно обнаружить при проведении рентгенографии.
Годовалый ребенок уже может дать понять, что его беспокоят постоянные боли в вывихнутом суставе. Если у ребенка имеет
место вывих ноги или бедра, ребенок не сможет хорошо ходить.
Лечение: важна вовремя оказанная первая помощь. При подозрении на вывих фиксируют вывихнутую часть тела и вызывают
скорую помощь. В больнице больному накладывают гипс, который необходимо носить около трех недель. На период
реабилитации назначается курс физиотерапии. Также отличным средством в этот период являются спа-бассейны – купание
помогает укреплять вывихнутые суставы. Врожденные вывихи очень трудно поддаются лечению, зачастую необходимо,
оперативное вмешательство.
Билет №33
2. Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе
1.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (если камень застрял в сосочке)
2. Эндоскопическим путём с использованием корзинки Дормиа (литэкстракция).
3. Лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия.
4. Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия.
У больных ослабленных выполняетчя холецистотомия под контролем УЗИ
5.Литолизис Препараты литолизиса используют при небольших холестериновых камнях желчного пузыря. Лечение состоит в
введении урсодезоксихолиевой кислоты. Растворение камней происходит от 3 до 12 месяцев.
6.Дистанционная создают ударно-волновой импульс, который, не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное
воздействие на камень, постепенно приводя к его разрушению до мелкодисперсной массы с последующим спонтанным
отхождением по мочевым путям.
3.Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода, сопровождающихся дисфагией.
Дисфагия: 1) при ожогах-глотание невозможно
2) при рубцовых струкатурах- появляется на 3-4 неделе после хим ожога, медленно прогрессирует.
3)при ахалазиикардии дисфагия парадоксальная
4)при дивертикулах пищевода-если небольшого размера может быть спастическая дисфагия, при больших дисфагия можеб
быть разной степени выраженности
5) при раке дисфагия часто прогрессирующая.
Регургитация: 1) при рубцовых структурах рвоты нет, срыгивание после пищи
2)при ахалазиикардии ночная регургитация
3)при больших дивертикулах м.б. спонтаннярегургитация непереваренной пищи
4) при раке отрыжка, срыгивание, рвота можетбыть с кровью
Боль: 1) при ожоге боль в полости рта, глотке, за груддиной и эпигастрии
2) при рубцовых структурах боль за грудинной, связана с эзофагитом (воспаление слизистой), усиливающаяся при
прохождении пищевого комка
3) при ахалазиикардии боль за грудинной при прохождении пищевого комка напоминает имитацию стенокардии
4) при дивертикулах- за грудинной или в спине
5) при раке- на ранней стадии связана с повреждением слизистой оболочки при прохождении пищевого комка, на поздней
боль постоянная.
Рентген: 1) при ожогах отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, в месте ожога циркулирует сужение,
имеющие ровные структуры
2)при рубцовых структурах сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой
оболочки и перистальтики (с-м карандаша);нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения
конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.
3) при ахалазиизатруднение прохождения контрастного вещества в желудок, сужение кардиального сегмента пищевода
особой формы( "пламя свечи"), расширение супрастенотического его отдела и уменьшение или отсутствие газового пузыря
желудка.
4)при дивертикулах-наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения
проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и
пищеводно медиастинальных свищей.
5) при раке-опухольциркулирно инфильтрирует стенки пищевода на протяжении окло 6 см. Просвет целиком представлен
неравномерно бугристым дном язвенного кратера.

1. Отморожения. Патогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.


ОТМОРОЖЕНИЯ - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся
некрозом и реактивным воспалением тканей.
а) I степень- умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Характерен непродолжительный скрытый период
(несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).
б) II степень- гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой
синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.
в) III степень- гиперемия с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим
содержимым.
г) IV степень-картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2
недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При
естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется
гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации
Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в
глубжележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, КЩС, водно-электролитного обмена,
иннервации и др. Процесс может носить как обратимый, так и необратимый характер.
Лечение: таких больных производится в стационаре. Местное, общее лечение, лечение нарушений микроциркуляции. Для
снижения вязкости крови, улучшения ее реологических свойств производят внутривенные инфузииреополиглюкина,
полиглюкина, с целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений вводят растворы антибиотиков, для
уменьшения вероятности образования тромбов – гепарин, трентал.
Первая помощь: согревание конечности любыми способами (ванны с постепенным повышением температуры, начиная от 16
оС, растирание, ванну продолжают до согревания конечности, 40—50 мин, а затем поверхность кожи обрабатывают спиртовым
раствором, стерильную повязку и утепляют. Горячий мясной бульон или чай, укрыть шерстяным одеялом во избежание потери
тепла.
Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку, кожу обрабатывают спиртом и
накладывают мазевую повязку с антисептиком, например с синтомициновой эмульсией. При отморожениях I и II степени
лечение консервативное, оно заключается в смене повязок через каждые 2 — 3 дня. Возникшие при отморожении II степени
пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении удалить содержимое пузыря и отслоившийся эпидермис. После
удаления пузырей накладывают повязку с антисептиком. При отморожениях III степени лечение в основном консервативное,
заключается в смене повязок с антисептиками, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей
при небольших ее размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке
кожи. При отморожениях IV степени консервативное лечение (применение антисептиков для профилактики инфицирования
ран) является этапом подготовки к хирургическому лечению.
Общее лечение при отморожениях состоит в усиленном полноценном питании, борьбе с инфекцией, применении больших
количеств витаминов, улучшении функции сердечно-сосудистой системы.
Билет №34
2. Этиология, патогенез, классификация острого панкреатита.
Острый панкреатит – это остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в
основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и
присоединением вторичной гнойной инфекции.
Этиология:
-Желчнокаменная болезнь: ввиду теснойанатомо-физиологической связи железы с желчевыделительной системой.
-Алиментарный фактор – злоупотребление алкоголем, избыточный прием жирной и острой пищи, переедание.
Патогенез:
1.Гипертензия в панкреатических протоках приводит к повреждению панкреацитов с притоком в них ионов Ca
2.Возникает внитриклеточная активация ферментов железы и выделение из поврежденных клеток цитокиназы
3.Аутолиз ткани железы, ее некроз, приводит к выработке медиаторов воспаления, поступлению их в кровоток с развитием
эндотоксемии
4.Инфицирование некротических тканей железы.
Классификация:
I. Клинические формы:
1) Легкой степени
2)Средней
3)Тяжелой
II.Этиологические формы:
1)Алкогольный
2)Билиарный
3)Травматический
4)Обменный
5)Лекарственный
6)Идиопатический
III. Фазы патологического процесса:
1) Панкреатогенной токсемии:
а)период гемодинамических нарушений (1-2сут)
б)период ранней полиорганной недостаточности (3-10сут)
2) Фаза деструктивных осложнений:
а)период асептических осложнений (с7-х суток)
б)период гнойных осложнений (при инфицировании зон деструкции)
3)Фаза поздних осложнений
IV. По распространенности процесса:
1) Интерстициальный отек
2) Мелкоочаговый панкреонекроз
3)Крупноочаговый
4) Субтотальный
5) Тотальный
V. По локализации поражения:
1) головка железы(правостороннее)
2)Тело(центр)
3)Хвост (левосторон)
4)Сочетанное поражение
VI. Осложнения:
1) Асептические (ферментативный перитонит, гидроторакс, ретроперитонеонекроз)
2)Инфекционные (абсцессы поджелудочной железы, брюшной полости, септическая флегмона забрюшинной клетчатки,
гнойный перитонит)
3) Системные (панкреатогенный шок, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность)
4. Другие (свищи, ложные кисты, хронический панкреатит).

3.Причины, классификация геморроя.


Причиной явл-ся 2 фактора:
1) сосудистый-дисфункция между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам и оттокм из них.
2) механический фактор- растяжение и дистрофии продольной мышцы подслизистого слоя прямой кишки, кот удерживает
геммороидальные узлы в анальном канале, приводит к смещению их в дистальном напрвлении.
Классификация:
1.по течению –острый,-хронический
2. по форме:-внутренний, - наружный, -комбинированный
Острый:
1 степень-тромбоз наруж ивнутргемороидальных узлов без воспалительной реакции
2. тромбоз гемор узла с воспалением
3.-распространенный тромбоз наруж ивнутргемор узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи,
некрозом слизистой оболочки гемор узлов.
Хронический:
1 ст- выделение крови из заднего прохода без выпадения гемор узлов
2- выпадение и самостоятельное вправление узлов в анальный канал ( с кровотеч и без)
3-периодическое выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотеч и без)
4- постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкий прямой кишки и невозможностью их вправления в анальный
канал.

1. Термические ожоги I, II, IIIа степени. Первая медицинская помощь. Принципы лечения
поверхностных ожогов.
Термические ожоги - это поражение тканей в результате действия высоких температур, электрического тока, химических
веществ (кислот, оснований и др.), ионизирующего излучения.
Классификациия ожогов:
I степень — гиперемия и отек кожи. Повреждается только эпителий – поверхностный покров кожи, на месте ожога кожа
краснеет, может появиться отек, через некоторое время кожа засыхает и может облезть.
II степень — образование пузырей. Поражение верхнего слоя кожи, а также частично затрагивается дерма – более глубокий
слой. Помимо покраснения и отечности могут появиться тонкостенные пузырьки, заполненные внутри жидкостью.
Наблюдается отечность пораженной поверхности. Восстановление эпителия происходит на 10 – 12 день. При 1 и 2 степени
повреждения чувствительность кожных тканей сохранена, кровообращение не нарушено.
IIIа степень — неполный некроз кожи(новая кожа появляется за счет образования соединительной ткани за счет грануляций)
Лечение проводится только в медицинском учреждении.
Первое, что нужно сделать после того, как вы прекратили воздействие на кожу фактора, спровоцировавшего термический
ожог — охладить обожженную кожу в течение 15 – 20 минут (прохладная вода). Нужно снять одежду с поврежденной зоны.
Аэрозоли (пантенол), сменная стерильная повязка, которую меняют 2 – 4 раза в день, и рана заживает за 5 – 6 дней;
Лечение термического ожога 2 степени, когда образуются пузыри, проводят в стационаре, где рассекают пузыри, чтобы
удалить серозную жидкость. После домашнее лечение -мази с бактерицидным действием (диоксидиновая, йодопироновая,
левоин, фламазин и др.) Через каждые 3 дня меняют повязку;
При ожоге 3а степени нельзя допускать повреждения струпа, которым покрывается рана. Так быстрее нарастет новый слой
эпителия после отторжения струпа через 2 – 3 недели;

Билет №35
2. Клиника острого панкреатита.
Триада Мондора!!!
1. Сильная боль в верхних отделах живота
2. Многократная рвота
3. Метеоризм

1. БОЛЬ
-возникает внезапно, чаще в вечернее или ночное время, вскоре после погрешности в диете
-интенсивная, без светлых промежутков, иногда носит шокогенный характер
-локализуется в эпигастрии по средней линии
-характерна иррадиация вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи
-часто опоясывающего характера
2. РВОТА
-многократная, изнуряющая, приводящая к обезвоживанию организма, нарушающая кислотно-основное состояние
-желудочным, дуоденальным содержимым

Состояние больного тяжелое. Расстройства гемодинамики (тахикардия, гипотония). Одышка. Температура изначально
субфебрильная, при развитии инфекционных осложнений – гектическая.
Цветовые признаки:
1. Симптом Каллена – периумбиликарные экхимозы
2. Симптом Грея-Тернера – синюшные пятна на коже боковых отделов живота
3. Симптом Лагерлефа – цианоз лица и конечностей
4. Симптом Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище
5. Симптом Грюнвальда – экхимозы околопупочной области и на ягодицах.

При осмотре живот вздут преимущественно в верхних отделах, что связано с расширением желудка и 12п кишки. В акте
дыхания участвует.
При поверхностной пальпации живот резко чувствителен, а при глубокой – боли усиливаются и носят нестерпимый характер.

3.Геморрой. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Это патологическое увеличение геморроид узлов с периодич кровотечением, их выпадением из анального канала и частым
воспалением.
Клиника хронического геморроя(протекает с периодическими обострениями и ремиссией):
-выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее
-выпадение геммороидальных узлов(2-4 степень)
-болевой синдром не выражен
Клиника острого геморроя:
1 степень: -небольшое болезненное образование тугоэласт консистенции в перианальной области или в анал канале, кожа над
ними гиперемирована, умеренные или постоянны боли, дискомфорт, жжение и зуд в заднем проходе, усиливаются после
дефекации.
2 степень:- усиливается болевой синдром, уплотнение гемор узлов, гиперемия перианальной области, изза сильной боли
пальцевое исследование невозможно, спазм анального сфинктера
3 степень:-воспаление переходит с узлов на окруж ткани, кожа вокруг гиперемирована и инфицирована, пальцевое
исследование невозможно, определяется ущемленное плотное образование с участками некроза багрового цвета,
располагающиеся про окружности прохода, не вправляемое в анальный канал.
Диагностика: осмотр области промежности и заднего прохода-пальпация(пальцевое исследование прямой кишки)-анаскопия-
ректороманоскопия-колоноскопия.
Лечение:
1.Консервативное:
-флеботропного действия (детралекс и аналоги)
-при кровотеч: местные гемостатики (свечи с адреналином,тромбином)
-при болях- местные анальгетики и комбинир действия в виде мазей
-при тромбозе комбинированные местного действия антикоагулянты противовоспал действия.
2. Малоинвазивное: -склеротерапиягем узлов, лигированиегем узлов латексными кольцами, инфракрасная фотокоагуляция,
криотерапия, трансанальнаядезартризациявнутргем узлов (шовное лигированиегем артерий) под контролем УЗ-
дапплерометрии.
3. Хирургическое-геморроиодэктомия

1. Термические ожоги IIIб, IV степени. Клиника. Способы и принципы лечения глубоких ожогов.
это поражение тканей в результате действия высоких температур, электрического тока, химических веществ (кислот,
оснований и др.), ионизирующего излучения.
Классификациия ожогов
IIIб степень - полный некроз всей толщи кожи. Эпителий образуется за счет разрастания кожи с менее поврежденных краев
раны, луковиц волос и сальных протоков. На коже формируется плотный струп.
IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией. Участок кожи обугливается. На теле
появляется черный струп. Он очень плотный, похож на панцирь. От нехватки кислорода наблюдается некроз тканей
Лечение: удаляют некротические ткани и накладывают повязки, пропитанные антисептиками. Все процедуры проводятся под
наркозом. Также очищают раны с помощью мазей (салициловая, бензойная). При обширных формах - пересадау
трансплантатом кожи.
Билет №36
2. Лабораторно-инструментальная диагностика острого панкреатита.
-Лейкоцитоз, сдвиг влево, резкое повышение СОЭ.
-Повышение активности амилазы в крови и моче
-Повышение активности липазы в крови
-Повышение концентрации С-реактивного белка
1. УЗИ – из-за выраженного метеоризма поджелудочная железа определяется лишь у 50-75% больных
2. КТ – самый чувствительный метод визуального исследования
КТ при отечной форме: Увеличение размеров железы; нечеткие контуры; выпот в парапанкреатическую клетчатку.
КТ при панкреонекрозе: Негомогенная структура железы, с очень низкой рентгеновской плотностью; выраженная нечеткость
и неровность контуров; скопление жидкости в сальной сумке; участки гнойного расплавления железы и забрюшинной
клетчатки
3. Обзорная рентгенография брюшной полости: как дифференциальная диагностика с другими острыми хирургическими
заболеваниями.
4. Диагностическая лапароскопия:
-бляшки стеатонекроза на большом или малом сальниках, брыжейках кишок или на их стенках.
-серозный/геморрагический выпот в сальной сумке

3.Анальная трещина. Причины, клиника, диагностика, принципы лечения.


Анальная трещина - это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального
канала.
Причины:
- травмирование стенки анального канала
- повышение тонуса внутреннего сфинктер заднего прохода
- ишемия области заднего прохода
Клиника:
Триада клинических признаков
- боль в промежности - острая жгучая, возникает в момент дефекации и длится от нескольких минут до нескольких часов
- спазм внутреннего сфинктера заднего прохода (выявляется при пальцевом исследовании)
- кровотечение из прямой кишки скудное
Осмотр анального канала - на одной из стенок трещина линейной или треугольной формы, "сторожевой бугорок"
Диагностика: ректальное исследование (пальцевое)
Принципы лечения:
А) острые анальные трещины (заживает в течение 6-8недель, соблюдение диеты, гигиенические мероприятия, местное
применение препаратов, улучшающих репарацию)
Б) хронические анальные трещины
- консервативное лечение (блокаторы кальциевых каналов, донаторы оксида азота, ботулотоксин)
- хирургическое - боковая закрытая сфинктеротомия (если нет эффекта от консервативного лечения)
1. Основы сердечно-легочной реанимации. Показания и противопоказания к проведению
реанимации. Оценка эффективности реанимационных мероприятий.
Цель основного комплекса сердечно-легочной реанимации - поддержание вентиляции и кровообращения до выяснения
механизма остановки дыхания и/или кровообращения для устранения причин. Остановка кровообращения в течение трех-
четырех минут приводит к необратимому повреждению головного мозга.
Основной комплекс сердечно-легочной реанимации включает: Первичный осмотр, Восстановление и поддержание
проходимости дыхательных путей, Искусственная вентиляция легких, Непрямой массаж сердца. 2:30
Показания: Отсутствие сознания, Отсутствие дыхания, Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять
пульс на сонных артериях).
Противопоказания: если точно известно, что с момента смерти прошло более 15-20 мин (при обычных температурных
условиях), если у пострадавшего имеются признаки трупного окоченения или даже разложения.
Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации:
1)Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении насыщенной кислородом крови в мозг
больного;
2)Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент
компрессии на сонной артерии ощущается пульсовая волна, указывающая на то, что массаж проводится правильно;
3)Восстановление самостоятельного дыхания.

Билет №37
2.Дифференциальная диагностика острого панкреатита.
Проводят со следующими заболеваниями:
1. Прободная язва
2. Странгуляционная кишечная непроходимость
3. Заворот тонкой кишки

Признак Панкреатит Прободная язва Острая кишечная Заворот тонкой кишки


непроходимость
Начало Острое начало Острое начало Острое начало Острое начало
Боль, угасание Внезапные Схваткообразные боли Приступообразная боль в
перистальтика перистальтики "кинжальные" боли с видимой на передней глубине живота
брюшной стенке
перистальтикой
кишечника
Положение Беспокойны Лежат неподвижно, ноги Стоят на четвереньках
больного согнуты к груди
Рвота Многократная Рвоты нет Многократная фекалоидная рвота
рвота фекалоидная рвота
Живот Вздут Напряжен, втянут, Мягкий Метеоризм
метеоризм
Обзорная Вздутие Свободный газ под "чаши Клойбера" "чаши Клойбера"
рентгенография поперечно- куполом диафрагмы (жидкость)
ободочной кишки

3. Острый парапроктит. Причины, клиника, диагностика, принципы лечения.


Парапроктит - гнойное воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и заднего прохода.
Причина: попадание инфекции в околопрямокишечную жировую клетчатку через анальные железы, микротравмы прямой
кишки, лимфогенным или гематогенным путём из очага инфекции.
Клиника: зависит от локализации гнойника.
Для подкожного парапроктит характерно
- боль в области заднего прохода, промежности
- задержка стула
- гектический характер температурной кривой
- на стороне поражения кожа промежности гиперемирована, имеет местно шаровидное выпячивание
- пальпаторно - резкая болезненность, возможна флюктуация
Диагностика: пальцевое исследование прямой кишки - определяется болезненный инфильтрат
Принципы лечения: хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника, иссечение пораженной крипты и гнойного хода,
ликвидация крипты и хода).

1. Острый гематогенный остеомиелит, этиология, патогенез, клиника, лечение.


Остеомиелит – инф заб-е, хар-ся воспалением костной ткани с вовлечением в пат.процесс костного мозга, компактной части
кости, надкостницы и окружающих мягких тканей.
Этиопатогенез: стафилококк из очагов инфекции в организме (фурункул, карбункул, отит) с током крови заносится в костный
мозг > воспалительный процесс > гнойная инфильтрация > по гаверсовым каналам гнойно-воспалительный процесс
распространяется кнаружи, проходит через все слои кости и вовлекает в воспаление надкостницу > гной разрушает
надкостницу, захватывая окружающие ткани с образованием параоссальной флегмоны. Острый гематогенный остеомиелит
поражает в основном детей и подростков из-за особенностей кровоснабжения костей (диафизы имеют магистальный тип
кровоснабжения, а эпифизы и метафизы имеют сеть капилляров, что способствует оседанию микроорганизмов).
3формы: 1 – токсическая форма – резко выражена септическая интоксикация, которая быстро прогрессирует и часто приводит
к смерти в теч суток.
2 – септикопиемическая форма – хар-ся появлением гнойных очагов одновременно в нескольких костях + абсцессы в
паренхиматозных органах (печень, легкие).
3 – местная форма – гнойный экссудат распространяется в двух направлениях: костномозговому каналу в диафизарную часть
кости и через гаверсов канал на поверхность кости > воспаление надкостницы > гнойное воспаление переходит на окружающие
ткани с образованием флегмон, которые открываются наружными свищами. Из-за воспаления костного мозга, вовлечения в
процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы нарушается кровоснабжение > некроз кости.
Клиника: резкая, внезапная распирающая боль в кости, симптомы интоксикации (головная боль, /t, озноб, вялость), которые
зависят от величины гнойного очага.
Диагностика: Лейкоцитоз, повышенный СОЭ, диспротеинемия. Рентгенологические признаки появляются через 10-14 дней от
начала заболевания. С этого момента удается установить утолщение надкостницы, “размывание” строения костной структуры с
последующим образованием полости в кости. Наиболее ранним, но непонятным, рентгенологическим признаком острого
остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости. Радионуклеидный метод,
тепловидение. Сцинтиграфия (гиперфиксация на 2-3 сутки).
Лечение: 1 – оперативное – вскрытие параоссальной флегмоны с рассечением надкосницы и трепанация кости; операция
заканчивается дренированием раны. Неоходима хорошая иммобилизация конечности.
2 – консервативное – антибиотикотерапия, иммунотерапия, дезинтоксикационные мероприятия

Билет №38
2.Лечебная тактика при остром панкреатите.
Выжидательная тактика. Используются малоинвазивные методы и эндоскопические технологии. Тактика ведения больных
определяется прежде всего тяжестью его течения, а также наличием и выраженностью хар-х для него осложнений.
Лечение остр.панкр.легкой степени:
Базисный лечебный комплекс:
- голод
-зондирование и аспирация желудочного содержимого
-местная гипотермия (холод на живот)
-анальгетики
-спазмолитики
-инфузионная терапия в объеме не менее 40мл на 1кг массы тела пациента с формированием диуреза в течение 24-48ч.
-антисекреторная терапия (Сандостатин, квамотел, 5-фторурацил)
Лечение остр.панкр.средней степени:
Базисный лечебный комплекс
+ специализированное лечение:
-реологически активная терапия (гепарин, реопилиглютин, рефортан)
-гистопроекция:
1.антиферментная терапия (контрикал, гордокс)
2.антисекреторная и антигипоксидантная терапия
-антибактериальная терапия широкого спектра действия при деструктивном панкреатите (цефалоспорины 3,4 поколения или
фторхинолоны 2 и 3 поколения в сочетании с метронидазолом)
Лечение остр.панкр.тяжелой степени:
Базисный лечебный комплекс
+ специализированное лечение
+ экстракорпоральные методы детоксикации (плазмоферез)
Показания к операции:
1)инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный
перитонит независимо от степени органной дисфункции
2)стойкая или прогрессирующая органная несостоятельность, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию в
течение 1-3 суток
3) когда масштаб некроза по данныме КТ превышает 50% паренхимы подж.жел и/или диагностировано обширное
распространение некроза на забрюшинное пространство
4)панкреатогенный перитонит (чаще лапароскопический доступ).
Хирургическое лечение: некрсеквестректомия, далее дренирование сальниковой сумки.
1)закрытый метод: дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости через проколы при помощи лапароскопии без
лапаротомии.
2)открытый: лапаротомия, далее программные ревизии и санации сальниковой сумки.
3)полуоткрытый: зашить лапаротомную рану, далее дренажи в сальниковую сумку.

3. Рак прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Рак прямой кишки - разнообразные по гистологическому строению, форме, локализации злокачественные опухоли прямой
кишки и анального канала.
Клиника:
Ранние признаки
- патологические выделения из прямой кишки (кровь темного цвета со сгустками выделяется до или вне акта дефекации и во
время тенезмов, слизь и гной выделяется с кровью или без неё)
- расстройства функции прямой кишки (теневым, склонность к запорам, вид кала - лентовидный или овечий, при анальном и
нижнеампулярном раке - недержание кала и газов)
Поздние признаки
- толстокишечная непроходимость (чаще при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки)
- боль в малом тазу (при прорастании опухоли в стенке прямой кишки)
- нарушение общего состояния (снижение массы тела)
Диагностика:
- пальцевое исследование прямой кишки
- аноскопия
- ректороманоскопия
- колоноскопия
- УЗИ
Принципы лечения:
А) хирургическое лечение
Радикальные операции
- брюшно-поверхностная экстирпация прямой кишки (опухоль ниже 6см от края заднего прохода)
- брюшно-анальная резекция прямой кишки (6-12см от края заднего прохода)
- передняя резекция прямой кишки (выше 12см от края заднего прохода)
- операция Гертмана (выше 12 см по срочным показаниям)
Паллиативные операции (наложение двухствольной коло-, сигмо-, трансверзостомы при невозможности резецированная
опухоли)
Б) лучевая и химиотерапия
Рекомендуется с паллиативной целью, когда невозможно хирургическое лечение

1. Хронический остеомиелит, патогенез, клиника, принципы лечения.


Хронический остеомиелит – хронический воспалительный процесс, поражающий все элементы кости (костный мозг,
надкостницу, компактное и губчатое вещество). Характерно чередование ремиссий и обострений. В фазе обострения
наблюдаются симптомы общей интоксикации, боли, отек, гиперемия пораженного отдела и образование свищей. В фазе
ремиссии симптомы сглаживаются или исчезают.
Патогенез
Очаг воспаления>грамположительные гноеродные бактерии (стафилококки, пневмококки или стрептококки)> грамм+ флора
замещается грамм- > микробные ассоциации.
Формируются секвестры- > отторжение некротизированных тканей - > свищи. Если нет эффекта от лечения в течение 1,5
месяцев - хроническое гнойное воспаление кости.
Клиника
В фазу ремиссии общее состояние удовлетворительное. Сохраняется свищ с небольшим количеством гнойного отделяемого,
но признаков интоксикации нет. Иногда свищ закрывается. Местное воспаление слабо выражено, преобладают признаки
хронического вялотекущего процесса. Мягкие ткани в зоне остеомиелитического очага уплотнены, кожа багровая, синюшная.
При хроническом остеомиелите конечности пораженный сегмент утолщен, отечность дистальных отделов (из-за нарушениями
крово- и лимфообращения). В фазу обострения повышается температура, появляется слабость, разбитость, боли в мышцах и
другие симптомы интоксикации. Отек пораженного сегмента увеличивается. Кожа краснеет, болевой синдром становится более
интенсивным. Возможно образование межмышечных флегмон. Мягкие ткани в области флегмоны становятся напряженными,
местная температура повышается. В ряде случаев при пальпации удается определить участок флюктуации. Количество
отделяемого по свищу увеличивается. Если в период ремиссии свищ закрылся, состояние больного улучшается после
образования нового свища или нескольких свищей.
Лечение
Проводят специалисты травматологи и ортопеды. Лечебная тактика определяется в зависимости от состояния больного,
выраженности, распространенности и стадии патологических изменений, а также наличия сопутствующих осложнений со
стороны пораженного сегмента и выраженности дистрофических изменений внутренних органов.
В период обострения - антибиотики и средства для стимуляции иммунитета, осуществляют дренирование гнойных полостей
при помощи специальных игл или катетеров. Полости и свищи промывают растворами антибиотиков. Межмышечные
флегмоны вскрывают и дренируют. Хирургические вмешательства осуществляют после стихания острых воспалительных
явлений. Проводится секвестрэктомия. После полного очищения раны оставшиеся костные стенки перфорируют, удаленные
участки замещают костными трансплантатами.

Билет №39
2. Принципы консервативной терапии и хирургического лечения острого панкреатита.
Выжидательная тактика. Используются малоинвазивные методы и эндоскопические технологии. Тактика ведения больных
определяется прежде всего тяжестью его течения, а также наличием и выраженностью хар-х для него осложнений.
Лечение остр.панкр.легкой степени:
Базисный лечебный комплекс:
- голод
-зондирование и аспирация желудочного содержимого
-местная гипотермия (холод на живот)
-анальгетики
-спазмолитики
-инфузионная терапия в объеме не менее 40мл на 1кг массы тела пациента с формированием диуреза в течение 24-48ч.
-антисекреторная терапия (Сандостатин, квамотел, 5-фторурацил)
Лечение остр.панкр.средней степени:
Базисный лечебный комплекс
+ специализированное лечение:
-реологически активная терапия (гепарин, реопилиглютин, рефортан)
-гистопроекция:
1.антиферментная терапия (контрикал, гордокс)
2.антисекреторная и антигипоксидантная терапия
-антибактериальная терапия широкого спектра действия при деструктивном панкреатите (цефалоспорины 3,4 поколения или
фторхинолоны 2 и 3 поколения в сочетании с метронидазолом)
Лечение остр.панкр.тяжелой степени:
Базисный лечебный комплекс
+ специализированное лечение
+ экстракорпоральные методы детоксикации (плазмоферез)
Показания к операции:
1)инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный
перитонит независимо от степени органной дисфункции
2)стойкая или прогрессирующая органная несостоятельность, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию в
течение 1-3 суток
3) когда масштаб некроза по данныме КТ превышает 50% паренхимы подж.жел и/или диагностировано обширное
распространение некроза на забрюшинное пространство
4)панкреатогенный перитонит (чаще лапароскопический доступ).
Хирургическое лечение: некрсеквестректомия, далее дренирование сальниковой сумки.
1)закрытый метод: дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости через проколы при помощи лапароскопии без
лапаротомии.
2)открытый: лапаротомия, далее программные ревизии и санации сальниковой сумки.
3)полуоткрытый: зашить лапаротомную рану, далее дренажи в сальниковую сумку.

3.Острый абсцесс легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.


Острый абсцесс лёгкого - отграниченное прогонной капсулой гнойное или гнилостное расплавление некротических участков
лёгочной ткани, чаще в пределах одного сегмента с формированием одного или нескольких полостей, заполненных гноем и
окружённой перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани.
Этиология: бактерии (грам+ пневмококк, стафилококк, грам- кишечная палочка, клебсиелы, протеи), грибы, вирусы.
Патогенез: нарушение бронхиальной проходимости,острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани,
нарушения кровоснабжения, обусловливающие некроз легочной ткани, синдром эндотоксикоза.
Клиника:
1 период.формирование инфекционного воспаления и гнойно-некротической деструкции, легочный гнойник
- острое начало
- общее недомогание, озноб, головная боль
- гектическая лихорадка с ознобами и обильным потоотделением
- локальные боли в грудной клетке
- кашель сухой или с отделением небольшого количества мокроты
- отставание при дыхании поражённой стороны грудной клетки
- болезненность при надавливании и постукивании по участку грудной клетки, расположенному над гнойником
- укорочение перкуторного звука над пораженным отделом лёгкого
- аускультация - дыхание жесткое, нередко крепетирующие хрипы, шум трения плевры
Диагностика:
- рентген - определяется участок уплотнения лёгочной ткани без четких контуров, тень инфильтрата округлой формы
- КТ, МРТ- места абсцессов лёгкого
- УЗИ- полость абсцесса
2 период. Период вскрывания абсцесса (после вскрывания гнойника через бронх)
- состояние больного улучшается
- отхождения большого количества мокроты
- температура постепенно нормализуется
- боли в грудной клетке уменьшаются
- уменьшение размеров области укорочения или притупления перкуторного звука
- при периферическом абсцессе - тимпанический оттенок перкуторного звука
- аускультация - амфорическое дыхание, шум плеска
Диагностика:
- рентген - полость абсцесса округлой формы и содержит значительное количество жидкости, дающий один широкий
горизонтальный уровень
- УЗИ- полость в паренхима с жидким содержимым и неоднородной взвесью в нижних отделах легкого

1. Классификация панарициев. Поверхностные панариции, клиника, диагностика, лечение.


Панарицием называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в
области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев..
Классификация:
1 – Поверхностные формы – кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой.
2 – Глубокие формы – сухожильный, суставной, костный, пандактилит.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется на тыльной или ладонной поверхности пальцев. Экссудат
скапливается под эпидермисом, отслаивая его в виде пузырька. Он может быть серозного, гнойного или геморрагического
характера. Болевой синдром не выражен. В случаях проникновения вирулентной микрофлоры отмечается значительное
повышение температуры, развивается регионарный лимфаденит и лимфангиит. Лечение - иссечение отслоившейся части
эпидермиса, раневую поверхность промывают 3% р-ром перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают
спиртом.
Подкожный панариций. Воспалительный очаг находится в подкожной клетчатке. Имеется две стадии - серозно-
инфильтративная и гнойно-некротическая; чаще врачам приходится сталкиваться со второй.
Боли носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые дни работоспособность не страдает.
При осмотре выявляется напряжение тканей, сглаженность межфаланговой складки. Гиперемия выражена не резко. При
значительном отеке фаланги может быть бледность кожи, обусловленная сдавливанием сосудов межтканевой жидкостью.
Движения ограничены из-за болей, больные щадят палец. Переход в гнойно-некротическую фазу. Отмечаются подъемы
температуры до 38°-38,5°С, появляются признаки интоксикации.
Операция: операция под проводниковой анестезией по Оберегу-Лукашевичу. Жгут у основания пальца позволяет выполнить
операцию бескровно.
Ход операции: боковой (один или несколько) разрез > удаление некротизированных тканей > дренирование раны (для этого
используют резиновую окончатую трубку, которая дает возможность орошать гнойную полость р-рами антисептиков).
Поверхностный околоногтевой панариций (паронихий) - это воспаление околоногтевого валика, окружающего основание
и боковые поверхности края ногтя. Инфицирование происходит через трещины, заусеницы и микротравмы. Гнойный процесс
просачивается под ноготь, тем самым отслаивая его из ногтевого ложа. Околоногтевой валик и окружающая его кожа
становятся отечными, припухлыми. Отмечается болезненность. При надавливании на пораженный участок на поверхность кожи
выступает гной. При внимательном рассмотрении можно также увидеть гной под ногтевой пластиной. Процесс может
преобразоваться в хроническую форму и затянуться на недели.
Для лечения околоногтевого панариция гнойную полость вскрывают, удаляют некротические мягкие ткани околоногтевого
валика, после прикладывают повязку с антисептиком. Если под основанием ногтя скопился гной, осуществляют удаление
ногтевой пластины. После операции нужно прикладывать повязки с мазью.
Подногтевой панариции. Эта форма заболевания развивается вследствие попадания занозы под ноготь либо же
инфицирования гематомы, образовавшейся в результате ушиба области ногтя. Под ногтевой пластиной визуализируется
желтоватое скопление гноя, отмечается локальная болезненность. Кроме того, определяются покраснение и отечность в области
околоногтевого валика. Человека беспокоят выраженная пульсирующая боль, заметно усугубляющаяся при опускании руки.
Лечение – см. околоногтевой панариций

Билет №40
2.Хирургическая анатомия желудка. Операции, применяемые при лечении язвенной болезни
желудка и 12 перстной кишки.
Ж расп-ся в эпигастр обл, преимущ в левом подреберье. Различают кардиальную (кардию), часть, дно, тело, антральный
отдел, привратниковую (пилорическую) часть и пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой
является привратник.
Стенка желудка сост из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная переходит в связки желудка.
Кардия и дно связаны диафрагмаль-желудочной связкой. М-у желудком и печенью – печеночно-желудочная связка (малый
сальник). От дна Ж к селезенке идет желудочно-селезеночная связка. С поперечно-ободочной кишкой Ж связан желудочно-
ободочной связкой. Так же от дна , кардии и верх отдела тела Ж идет желудочно-поджелудочная связка к ПЖЖ.
Кровоснабжение: ветвями чревного ствола. Левая желудочная а проходит по свободному краю желудочно-поджелудочной
связки, делится на восход и нисход ветви. Нисход ветвь на малую кривизну, где соед с правой желудочной а (отходит от
печеночной а). Селезеночная а дает мелкие ветви ко дну Ж. конечная ветвь селезеночной а – левая желудочно-сальникова а,
проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соед с правой желудочно-сальниковой а из
печеночной а. Вся венозная кровь оттекает в воротную вену. Вены располаг рядом с одноим а. В области кардии они
анастомозируют в венами п/в.
Инн: симпатич и парасимпат волокнами. Симпатич – от солнечного сплетения и сопр сосуды от чревной а. Парасимпат инн –
блуждающий нерв. Левый ствол идет вдоль п/в и под диафрагмой переходит на перед часть Ж. От него идет ветвь к печени
(верх отдел малого сальника) и делится на веточки к печени, Ж, и ДПК. Правый блужд нерв переходит на зад часть Ж дает
ветвь к солнечному сплетению. Так же имеются интрамуральные сплетения: ауэрбаховские межмыш и мейснеровские
подслизистые.
Хир леч:
1.Радикальные вмешательства:
-резекция желудка
-ваготомия
2.Паллиативные
-ушивание перфоративного отверстия при прободении
-пилоропластика
-гастродуодено-,гастроэнтеростомия
Резекция желудка: т.к. язвы склонны к малигнезации или если имеются выраженные потери ф-ии антрума.
Задача: удаление язвенного деф-та, гастритпродуцирующей (пилорического отдела) и кислотпродуцирующей (части тела Ж)
зон.
В зависимости от локализации язвы и уровня кислотности жел.сока резецируют от 2/3 до 3/4 Ж. Операция завершается
восстановлением непрерывности пищеварит.тракта либо по Бильрот 1 (гастродуоденоанастомоз) – культя желудка анастомоз с
12ПК, восстанавливается естественный пассаж пищи, либо по Бильрот 2 – анастомоз Ж и начал отдел тощей кишки –
содержимое желудка и пищеварит соки из 12ПК эвакуируется в отводящий отдел кишки.
Ваготомии: т.к. язвы могут обр-ся из-за повыш секреции ксилоты и пепсина.
Денервируется (парасимп) дно и тело (кислотопродуц часть), но сохр инн антрума. Желудочная секреция становится
адекватной и сохр эвакуация пищи из желудка.
-Стволовая (тотальная) – пересеч стволов у п/в. Но возникает атония Ж, наруш эвакуации, понос, язва Ж.
-селективная – пересеч Ж ветвей правого и левого вагуса
-проксимальная – денервация тела и дна Ж.

3.Острый абсцесс легкого. Принципы лечения. Причины перехода острого абсцесса лёгкого в
хронический.
Острый абсцесс лёгкого - отграниченное прогонной капсулой гнойное или гнилостное расплавление некротических участков
лёгочной ткани, чаще в пределах одного сегмента с формированием одного или нескольких полостей, заполненных гноем и
окружённой перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани.
Принципы лечения:
Консервативное
- общее лечение (диета с повышенным содержанием белка, витаминов, инфузионно-капельная терапия, парентеральное
питание)
- этиотропное лечение (антибактериальные препараты, противовирусное лечение, профилактика вторичной-грибковой
инфекции при длительности антибактериальной терапии более 1 месяца)
- устранение эндотоксикоза (форсированный диурез, методы экстракорпоральный детоксикации)
- дренирование абсцесса лёгкого: 1. Ингаляция, эндотрахеальное вливание, постуральное положение. 2.Санациях
бронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа. 3. Транстораккльное дренирование внутрилегочных патологических
полостей. 4. Длительная трансбронхиальная катетеризация. Постуральный дренаж. Трансторакальное дренирование.
Хирургическое лечение
- показания к экстренным операциям: легочное кровотечение; кровохарканье, не купирующееся комплексной гемостатический
терапией; напряженный пневмоторакс при неэффективной консервативной терапии
- показания к плановым операциям: неэффективность консервативного лечения - переход острого абсцесса в хронический.
Причины перехода острого абсцесса в хронический
А) обусловленное особенностями течения патологического процесса
- очень большие, диаметр более 6 см, полости в легком
- наличие секвестра в полости
- плохие условия для дренирования, локализация абсцесса в нижней доле
- вялая реакция организма на воспалительный процесс
Б) обусловленные ошибками в лечении больного
- поздно начатая антибактериальная терапия
- малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета чувствительности флоры
- недостаточное использование мероприятий , направленных на улучшение условий для дренирования абсцесса
- недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств

1. Глубокие панариции, клиника, диагностика, лечение.


Панарицием называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в
области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.
Глубокие формы – сухожильный, суставной, костный, пандактилит.
Сухожильный панариций возникает вследствие распространения инфекции при подкожном панариции на сухожильные
влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечается ухудшение общего состояния, появляются дергающая пульсирующая
боль по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на
сосиску, гиперемирован и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка
разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Сопровождается ↑ t тела.
Лечение: промедление с операцией опасно, т.к. сухожилие, лишенное кровоснабжения из-за сдавления сосудов сухожильной
брыжейки экссудатом, быстро некротизируется.
Операцию выполняют под внутривенной местной анестезией. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют
прерывистые односторонние и парные боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного
влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы
не повредить его брыжейку. Антибиотикотерапия.
Суставной панариций возникает после ранения дорсальной поверхности межфаланговых или пястно-фаланговых областей
пальца, где суставы прикрыты тонким слоем мягких тканей. Характерна резкая болезненность, воспаленный сустав приобретает
веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец приводит к резкому
усилению боли в пораженном суставе. Отмечается местное ↑t. Отек и гиперемия тканей выражена с тыльной поверхности
пальца.
Лечение: В фазе серозного воспаления проводят консервативное лечение, пунктируют сустав. В кожу с тыльно-боковой
стороны сустава ставят анестезию в/к введением 1 % р-ра новокаина или струей хлорэтила. Иглу проводят в проекции
суставной щели и отсасывают обычно несколько капель экссудата. В полость сустава вводят антибиотик в 1—2 мл 0,5% р-ра
новокаина. Применяют также регионарное внутривенное и внутрикостное введение антибиотиков под жгутом.
Иммобилизируют палец гипсовой лонгетой.
Костный панариций развивается вторично при переходе пат процесса с мягких тканей пальца на кость (в основном при
подкожном панариции). После вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения
состояния, уменьшения отека и боли выздоровления не наступает. Боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны не
прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга утолщается, пальпация ее
болезненна.
Лечение: антибиотикотерапия. Операция: при костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы,
вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, измененную кость
резецируют, рану дренируют окончатой трубкой.
Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией
(головная боль, ↑t тела), регионарным лимфангитом, подмышечным лимфаденитом. Боль постепенно усиливается и становится
интенсивной, мучительной, распирающего характера. Отечный палец сине-багрового цвета. Из свищей или послеоперационных
ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции серые, безжизненные. Пальпация во всех отделах болезненна, попытка
к движению>усиление боли. Состояние больных ухудшается, возникает боль в кисти; отек и гиперемия тканей увеличиваются
и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство способно остановить
прогрессирование процесса.
Лечение: При пандактилитах операцию выполняют под внутривенной местной анестезией. При пандактилите 25 пальцев для
предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса прибегают к экзартикуляции пальца. При
пандактилите 1го пальца не следует торопиться с этой операцией, т.к даже потеряв способность к сгибательно-разгибательным
движениям, 1 палец сохраняет функцию противостояния.

Билет №41
2.Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.
Абсолютные: перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный
стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизация
язвы.
Условно-абсолютные:
1.пенетрация
2.рецидивирующие кровотечения
Относительные:
1)Отсутствие тенденции к заживлению язвы при консервативном лечении более 6 недель.
2) рецидивы язвы Ж более 2х раз в теч 1 года, язвы 12пк – в теч 3 лет.

3.Гангрена легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.


Гангрена лёгкого - гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего лёгкого, не отделённый от окружающих
тканей отграничительной капсулой и имеющей склонность к прогрессированию.
Этиология: пневмококк, стафилококк, грам отрицательные (эшерихия, клебсиела, протеи), анаэробы (пептострептококки,
бактерициды, фузобактерии), грибы (аспергиллы, актиномицеты).
Патогенез: нарушение бронхиальной проходимости,острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани,
нарушения кровоснабжения, обусловливающие некроз легочной ткани, синдром эндотоксикоза.
Клиника:
Общие признаки
- жалобы на резкую слабость, отсутствие аппетита, одышка в покое, жажда, мучительный кашель со зловонной мокротой
- общее состояние тяжёлое, интоксикация, полиорганная недостаточность
- выраженные нарушения сознания
- кожные покровы сухие, серого цвета. Склеры истеричных, цианоз губ
- гипотония, слабый учащенный пульс
Местные признаки
- поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхании
- пальпация межрёберной болезненна
- перкуссия - массивная зона укорочения перкуторного звука
- аускультация - дыхательные шумы ослаблены, выслушиваются сухие и влажные хрипы на поражённой стороне
Диагностика:
- рентген - на фоне инфильтрации видны множественные разных размеров участки просветления, некроз и распад легочной
ткани
- УЗИ- крупная жидкость, содержащая полость деструкции на фоне безвоздушной доли лёгкого и плевральный выпот
Принципы лечения:
Хирургическое лечение. Абсолютное показание - гангрена лёгкого. Консервативное лечение в предоперационной подготовке.
Операции:
- дренирующие - транстораккльное дренирование, пневмотомия
- резекция лёгкого или его час

1. Абсцесс. Флегмона. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.


Абсцесс – ограниченное скопление гноя в любых тканях и органах, вызывается различными гноеродными микробами, про-
никающими в зону будущего гнойного процесса экзогенными и эндогенными путями. Особенность: пиогенная оболочка 
внутренняя стенка полости, выстланная грануляционной тканью, которая отграничивает полость от окружающих тканей и
продуцирует гнойный экссудат. Гной накапливается в полости и расплавляет стенку лизирующими ферментами, что приводит к
прорыву гнойника.
Причины:
 Микротравмы кожи;
 Распространение инфекции из близлежащего гнойного очага (при фурункуле, карбункуле, ангине, перитоните);
 Нагноение гематомы (при черепно-мозговой травме);
 Инфицирование кисты (в поджелудочной железе, мозге);
 Введение в ягодичную мышцу концентрированных растворов лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфата
магния и др.).
 инъекция вызывает развитие асептического гнойника с зоной некроза (гибели) участка ткани, куда устремляются
защитники-лейкоциты.
Классификация: I. По этиологии:
а) Асептические б) Септические
II. По течению воспалительных процессов:
а) Горячие б) Холодные
III. По месту расположения:
а) Поверхностные б) Глубокие– межмышечные, подфасциальные, подмышечные, забрюшинные, в паренхиматозных
органах.
IV. В зависимости от путей распространения:
а) Метастатические б) Натечный процесс
Клиника: Общие симптомы: интоксикации. Суточные колебания температуры 1,5 - 3,0° +ознобами и пот. Местные симптомы
определяются локализацией абсцесса: локальный болевой синдром, нарушение функций вовлеченных в воспалительный
процесс органов и тканей, гиперемия, припухлость, иногда флюктуация. При глубоких абсцессах местные симптомы гнойного
воспаления не выражены.
Диагностика: дополнительные методы исследования: УЗИ, рентген, кт, диагностическая пункция.
Лечение хирургическое: вскрытие гнойника, некрэктомия и дренирование. Мелкие абсцессы могут быть полностью иссечены
в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Некоторые виды острых абсцессов глубокой локализации (легкие,
печень, мозг, забрюшинное пространство) могут лечиться пункционно под контролем УЗИ: проводится опорожнение гнойника
с введением внутрь лекарственных веществ.
Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не склонное к отграничению.
Классификация:
I. По расположению:
1. Поверхностные (поражение ткани до мышечного слоя).
2. Глубокие (поражение ткани глубже мышечного слоя, жировой клетчатки, окружающей внутренние органы).
II. По течению:
1. Острая флегмона – проявляется быстрым началом, повышением температуры до 40°С и выше, слабостью, жаждой, быстрым
развитием покраснения кожи, болезненной припухлости.
2. Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата деревянистой плотности, кожа над которым приобретает
синюшный оттенок.
III. По локализации: подкожная, субфасциальная, межмышечная, органная, межорганная, забрюшинная, тазовая и т.д..
Этиопатогенез: возбудители – гноеродные микробы и могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением
других гнойных заболеваний: карбункул, фурункул, абсцесс, рожа, остеомиелит. Развитие флегмоны начинается с серозной
инфильтрации подкожно-жир.клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов,
которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Клиника: общие симптомы ↑ t тела, недомогание, головная боль. Местные симптомы – боль при движении, припухлость,
гиперемия кожи над областью воспаления, кожа лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При
пальпации – уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны – размягчение
инфильтрата, симптом флюктуации, регионарные лимфоузлы ↑, болезненны. Диагностика для глубоких флегмон: кт,мрт,узи
Лечение: консервативное (на начальной стадии) – антибиотики, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином. Оперативное –
вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей. Вскрытие гнойных затеков и карманов, промывание раны
антисептиками, дренирование.

Билет №42
2.Прободная язва желудка и 12 перстной кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечебная
тактика.
Перфоратиная язва Ж и 12пк – острое хирургич.заболевание живота, которое образуется в результате сквозного разрушения в
центре стенки острой, либо хронич.язвы Ж и 12пк, которая, как правило, открывается в свободную брюшную полость или в
забрюшинное пространство, а иногда в окруж.органы и сальниковую сумку.
Классификация:
I. По этиологии:
- перфорация хронч язвы
- перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой)
II. По локализации:
- Язва желудка: малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом,
кардиальном отделе либо в теле Ж.
- Язва 12 пк.: бульбарные, постбульбарные (передняя и задняя стенка).
III.По клинической форме:
-прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое)
-атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – м/у листками брюшины, в забрющинную
клетчатку, в изолированную спайками полость); в ЖКТ.
IV. По фазе перитонита:
- фаза химического перитонита (период первичного шока) – от момента заболевания до 6 часов.
- фаза развития бактериального перитонита (период мнимого благополучия) – 6-12 часов
- фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса) – 12-24 часа
Клиника:
Триада Мондора!!! кинжальная боль в животе, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный
анамнез.
Положение больного вынужденное с приведенными к животу ногами. Лицо выражает глубокую тоску и страдания. Боль,
возникающая в подложечной обл или в правом подреберье, затем распространяется вдоль правой половины живота, часто
локализуется в правой подвздошной области и несколько позже (очень резко сразу) распр-ся по всему животу. Возможна
иррадиация в правое плечо (с-м Элекера). Многократная рвота не хар-на. Температура нормальная. Урежение пульса в первую
стадию заболевания (с-м Грекова). При пальпации: мышечный дефанс, резкая боль преимущественно в проекции перфорации,
кожная гиперстезия. При осмотре: живот втянут («ладьевидный»), в акте дыхания не участвует. Извращенный торако-
абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) – с-м Байли. Видимая поперечная складка над пупком –
с-м Чугаева. Хорошо выраженные перемычки прямых мышц живота – с-м Дзюбановского-Чугаева. Положительные с-мы
Щеткина-Блюмберга, Менделя, Раздольского. При ректальном исследовании – резкая боль области дугласова пространства
(«крик дугласа») – с-м Куленкампфа. Перкуссия: из-за наличия в брюшной полости свободного газа и жидкости - притупление
в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена).
Диагностика: обзораня рентгенограмма брюш полости – свободный газ под куполом диафрагмы. Можно провести прием
Мейо (ввесди в желудо 500 мл воздуха) – пневмогастрография. УЗИ – свободная жид-ть в подпеченочном пр-веФЭГДС –
устанавливается локализация, р-р язвы, сопут осложнения. Лапароскопия: для уточнения д-за и выбора плана лечения
Лечение: Перфорация гастроуденальной язвы является абсолютным показанием к экстренной операции. Операции выбора –
ушивание прободного отверстия.

3.Острая эмпиема плевры. Причины, клиника, диагностика, принципы лечения.


Острая эмпиема плевры - ограниченное или диффузное воспаление плевральной и париентальной плевры, протекающее с
накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикацией и дыхательной
недостаточности.
Этиология: 1. Специфическая (вызвана микробактериями туберкулёза, грибами), 2. Неспецифическую (вызванную
различными гноеродными или гнилостными микроорганизмами), 3. Смешанную эмпиему плевры.
Патогенез: первичной (очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости), вторичная (осложнением
какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания лёгких или брюшной полости).
Клиника:
Общие признаки
- жалобы на боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, при перемене
положения тела
- состояние больного тяжелое, особенно, когда эмпиема вызвана прорывом абсцесса лёгкого
- гектическая лихорадка
- одышка, кашель с выделением большого количества мокроты
- интоксикация
- полиорганная недостаточность
Местные признаки
- ограничение дыхательных движений пораженное половины грудной клетки
- сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в
плевральной полости, гиперемия кожи, пальпаторная болезненность
- аускультация - ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия. Над зоной поджатого лёгкого -
бронхиальное дыхание, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, иногда шум трения плевры
- перкуссия над зоной скопления жидкости - притупление, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо
Диагностика:
- рентген - экссудат в соответствующей половине грудной клетки в виде гомогенного затемнения с дугообразной верхней
границей. Средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу, купол не дифференцируется.
- МРТ (в сложных дифференциально-диагностический случаях)
- фибробронхоскопия - выявление опухолевых поражений бронхиального дерева
- торакоскопия - позволяет установить распространённостью, причину патологического процесса и наличие осложнений,
можно выполнить лечебные манипуляции
- плевральная пункция - выполняется при подозрении на наличие экссудата в плевральной полости
Принципы лечения:
- дренирование плевральной полости (активное, пассивное - по Бюлау)
- лечение причины эмпиемы (например, острого абсцесса лёгкого)
- радикальное оперативное вмешательство по поводу осложнённого заболевания или его поздних осложнений (при наличии
показаний)

1. Сепсис. Определение понятия, этиология, классификация и клинические проявления.


Сепсис – общая гнойная инфекция, тяжелое вторичное инфекционное заболевание полимикробной природы с особой
реакцией организма и клинической картиной болезни.
Возбудители сепсиса: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка. Обычно сепсис —
осложнение раневого или воспалительного процесса. В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил
организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания.
Классификация
1) По возбудителю:- стафилококковый;- стрептококковый;- пневмококковый;- гонококковый;
-колибациллярный;- анаэробный;- смешанный
2) По источнику:- раневой;- при внутренних болезнях;- послеоперационный;- криптогенный.
3) По локализации первичного очага:- гинекологический;- урологический;- отогенный;- одонтогенный;
4) По клинической картине:- молниеносный;- острый;- подострый;- рецидивирующий;- хронический.
5) по клинико-анатомическим признакам:- септицемия (без метастаз);- септикопиемия (с метастазами).
6) по времени развития:- ранний (до 10-14 дней с момента повреждения)молниеносный или острый));
- поздний (позже 2 недель, чаще подострый или хронический).
7) по характеру реакции организма больного:- гиперергическая форма;- нормоэргическая форма;
- гипергическая форма.
Клиническое течение сепсиса может быть молниеносным (бурное развитие проявлений в течение 1-2 суток), острым (до 5-7
суток), подострым и хроническим. Нередко наблюдаются атипичность или «стертость» его симптомов, что связано со
значительным изменением болезнетворных свойств возбудителей в результате массового применения антибиотиков. Сепсис
может протекать с образованием местных гнойников в различных органах и тканях (занос инфекции из первичного очага) —
септикопиемия, при которой течение сепсиса зависит от расположения гнойников (например, гнойник в мозге), и без
метастатических гнойников — септицемия, нередко с более бурным течением, резко выраженными общими симптомами. При
развитии сепсиса у новорождённых (источник — гнойный процесс в тканях и сосудах пуповины— пупочный сепсис)
характерны рвота, понос, полный отказ ребёнка от груди, быстрое похудение, обезвоживание; кожные покровы теряют
эластичность, становятся сухими, иногда землистого цвета; нередко определяются местное нагноение в области пупка, глубокие
флегмоны и абсцессы различной локализации.

Билет №43
2.Особенности клиники и диагностики прикрытой прободной язвы желудка и 12 перстной кишки.
В клиническом течении прободной язвы выделяют три периода: 1)первичный абдоминальный шок (4-6 ч от момента
перфорации); 2)мнимое благополучие (6-12 ч от момента прободения); 3)перитонит (после 12 ч от момента прободения).
Деление на периоды условно, так как между ними нет четких клинических и временных границ. Прикрытие язвы др органом,
фибрином, пищевыми массами. Клиника не яркая. В БП попадает немного воздуха и жид-ти. Боль и напряжение мышц
постепенно уменьшаются. Боль постепенно перемещается в пр подвзд ямку, симулируя симпт Кохера-Волковича. Длительное
стойкое напряжение мышц живота в правом верх квадранте при общем хорошем состоянии (Раттнера-Виккера).
Диагностика: При рентгенологическом исследовании симптомов прободения язвы можно обнаружить прямые симптомы
язвенного дефекта: симптом «ниши» – выпячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе,
стойкая деформация желудка и 12-перстной кишки на месте бывшей язвы в результате рубцевых изменений, симптом
конвергенции складок. Косвенными рентгенологическими симптомами являются региональный спазм большой кривизны тела
желудка, направленный на язву («нишу»), расположенную на малой кривизне (симптом «пальца»), спастическое сокращение
желудка или луковицы 12-перстной кишки, усиленная перистальтика, гиперсекреция натощак, дуоденогастральный рефлюкс.
Лабораторные методы исследования:
- лейкоцитоз до 15-25x109/л;
- нейтрофильный сдвиг влево; С0Э до 10-20 мм/час.
Рентгенологические исследования: - свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом
диафрагмы); распространение контраста за контуры желудка или 12пк
ФГДС: - наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.; - увеличение газового пузыря в брюшной полости.
Лапароскопия: признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины

3.Пиопневмоторакс. Причины, клиника, диагностика, лечебная тактика.


Пиопневмоторакс – остро развивающийся синдром при различных по этиологии и патогенезу гнойно-деструктивных
заболеваниях легких, характеризующийся прорывом гноя и воздуха в плевральную полость.
Причины: вследствие травмы, при прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,
разрыву стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного очага, результат негерметичности швов операционной раны
или расхождения их при нагноении.
Клиника:
Общие признаки
- сильные боли в груди, редчайшая нарастающая одышка
- бледность и цианоз кожных покровов, липкий пот
- снижение АД, нитевидный пульс
- вынужденное положение больного
Местные признаки
- отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания
- межреберные промежутки расширены
- голосовое дрожание ослаблено
- перкуторно - коробочный звук
- аускультация - бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком
Диагностика: Рентген - под тенью экссудат имеется отчетливое просветление (воздух), отделенное резкой границей, в то
время как поджатое легкое располагается в виде тени у корня легкого.
Лечебная тактика:
Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения, непосредственно угрожающих жизни больного
(дренирование плевральной полости - для удаления воздуха дренаж устанавливается во 2 межреберье по средней ключичной
линии, гноя - в 5-7 межреберье по задней подмышечной линии).
Коррекция нарушений гомеостаза.
Санация легочного гнойника (причина пиопневмоторакса).

1. Сепсис. Определение понятия, патогенез, принципы лечения.


Сепсис – общая гнойная инфекция, тяжелое вторичное инфекционное заболевание полимикробной природы с особой
реакцией организма и клинической картиной болезни.
Возбудители сепсиса: чаще стрептококки и стафилококки, реже — пневмококки, кишечная палочка. Обычно сепсис —
осложнение раневого или воспалительного процесса. В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил
организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания.
Патогенез развития сепсиса характеризуется стадийностью.
1. Внедрение возбудителя и формирование первичного очага.
2. Прорыв микроорганизма в кровь (бактериемия).
3. Вследствие выделения токсинов бактериями наблюдается токсинемия.
4. Диссеминация возбудителя во внутренние органы, формирование вторичных очагов в селезенке, миокарде, почках,
надпочечников, коже.
5. Активация иммунной системы, но с незавершенными ее функциями. Это приводит к высвобождению
противовоспалительных медиаторов, но этот процесс не завершается полностью, и в результате происходит накопление
цитокинов.
6. Повреждение клеток тканей, с нарушением перфузии. Данные изменения ведут к шоку.
7. Развитие септического шока. Септический шок – это сепсис с нарушением гемодинамики и развитием синдрома
полиорганной недостаточности.
Принципы лечения
Для лечение сепсиса показана комплексная ранняя терапия, включающая антибактериальную терапию, антикоагуляционные,
антиферментные препараты, пассивную и активную иммунизацию, иммуностимуляцию, экстракорпоральные методы очищения
крови (гемосорбция, иммуносорбция, плазмоферез, лимфосорбция, лазерное облучение крови, фильтрация через
ксеноселезенку).
Показано комбинированное назначение антибиотиков (не менее 2-х, в зависимости от чувствительности).
Инфузионно проводят дезинтоксикацию. При развитии гиперкоагуляции показано сочетание гепарина с ингибиторами
протеолиза, при гипокоагляции не следует прекращать введение гепарина, лишь уменьшить его
дозировку. Антистафилококковый иммуноглобулин. Параллельно проводится коррекция кислотно-основного баланса,
электролитов, кислородтерапия. При выраженном септическом шоке – глюкокортикоиды. Немаловажную роль играет
иммуностимуляция. Из антисептических средств используется внутривенное введение хлорфиллипта.

Билет №44
2.Атипичные перфорации язвы желудка и 12 перстной кишки. Особенности клиники и
диагностики.
Атипичная – нет перитонеальных симпт, боли в животе не выражены. Если перфорация ДПК в забрюшинный отдел – симптом
Вигиаца (подкожная эмфзема вокруг пупка). При перфорации кардии – клиника медиастенита: эмфизема левой надключич обл
(Подлаха), эмфизема лев половины ГрКл и живота (Кораха). При рентгене – симптом просветленного средостения.

3.Периферический рак легкого. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Клиника: может не проявляться до прорастания в висцеральную плевру или грудную стенку, сухой кашель, боль в грудной
клетке на стороне поражения.
Рак Пенкоста - опухоль локализуется в верхушечном сегменте лёгкого. Боли в области плечевого сустава и плеча на стороне
поражения, синдром Горнера (энофтальм, сужение зрачка "миоз" и глазной щели "птоз" на стороне поражения, ангидроз
"отсутствие потоотделения")
Диагностика:
- рентген - бугристые очертания тени опухоли, лучистость, распад.
- КТ (самый информативный метод диагностики)
- фибробронхоскопия (позволяет детально осмотреть бронхиальное дерево, произвести мазки и биопсию опухоли или
подозрительных участков слизистой бронха)
- торакоскопия (позволяет осмотреть органы плевральной полости и взять биопсию для морфологического исследования)
Принципы лечения: на ранних стадиях основной метод лечения - операция (резекция или удаление поражённого лёгкого), на
поздних стадиях сочетается с химио- и/или лучевой терапией. Резекция лёгкого - краевая, билобэктомия, пульмонэктомия.

1. Раны. Классификация ран. Виды заживления ран. Фазы течения раневого процесса.
Рана – это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых
оболочек вследствие ряда причин. Классические признаки наличия раны: боль; зияние; кровотечение.
Классификация ран. По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента)
1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими);
2. Случайные;
3. В зависимости от вида травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, укушенные, ушибленные, размозженные,
рваные, огнестрельные, ожоговые, смешанные.
4. В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества: асептические, микробно-загрязненные, гнойные.
5. По отношению к полостям тела: проникающие, непроникающие.
6. В зависимости от наличия осложнений: осложненные, неосложненные.
Виды заживления раны:
1) первичным натяжением (без нагноения)
 Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.
 Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.
 Достаточное кровоснабжение.
 Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.
 Сохранение иннервации краев раны.
 Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).
2) вторичным натяжением - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,
процесс длительный, в течении нескольких недель.
3) под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами,
образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Раневой процесс - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение
тканей и внедрение инфекции.
 1 фаза - фаза воспаления: А - период сосудистых изменений; Б - период очищения раны;
Наблюдаются: Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией; Миграция лейкоцитов и др. клеточных
элементов; Набухание коллагена и синтез основного вещества; Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из
раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации
организма, возникает резорбтивная лихорадка.
 2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными
капиллярами.
 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в
плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Билет №45

2.Острые гастродуоденальные кровотечения. Причины, факторы способствующие их развитию.


Являются одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний как органов пищеварения, так и др систем.
Причины: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, Варикозное расширение вен пищевода, Геморранический гастрит,
Рак желудка, Прочие (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Мэллори-Вейса, разрываневризматически
измененной стенки артерий желудка и др.), Ожоги, травмы.
Факторы, способствующие развитию гастродуоденальных кровотечений
1) нарушение динамического равновесия между действием агрессивных агентов и резистентностью тканей внутреннего
покрова органов.
2) первичное поражение сосудистой стенки
3) нарушение коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности

3.Центральный рак легкого. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Клиника: кашель со слизистой или гнойной мокротой, одышка, кровохарканье, повышение температуры тела.
Диагностика: рентген - признаки гиповентиляции или ателектаза всего лёгкого, доли или сегмента.
Принципы лечения: на ранних стадиях основной метод лечения - операция (резекция или удаление поражённого лёгкого), на
поздних стадиях сочетается с химио- и/или лучевой терапией. Резекция лёгкого - краевая, билобэктомия, пульмонэктомия.

1. Принципы местного и общего лечения гнойных ран в фазу воспаления и регенерации.


Фаза воспаления - наличием гноя в
ране, некроза, развитием микробов, отеком, всасыванием
токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;
МЕТОДЫ:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры – 10% р-р NaCl, 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др.
3. Мази: Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -тетрациклиновая, неомициновая.
4.Энзимотерапия: протеолитические ферменты -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин
5. Использование растворов антисептиков- фурациллин, H2O2.
7. Применение лазера.
Фаза регенерации.
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от
повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие
стимулирующим
действием.
Билет №46
2.Клиника и диагностика гастродуоденальных кровотечений.
Клиника:
1) Прямые
- рвота кровью, либо измененной кровью (типа «кофейной гущи»)
- изменение окраски кала в черный цвет (дегтеобразный стул (мелена))
2) Косвенные: Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, появление холодного пота, потемнение в
глазах, мелькание «мушек», одышка, шум в ушах, потеря сознания, тахикардия, падение АД.
Диагностика:1.необходимо установить причину и факт гастродуаденального кровотечения; 2.определить характер и
локализацию источника; 3.определить продолжается ли кровотечение, или уже остановилось (если кровотечение остановлено,
определить степень устойчивости гемостаза); 4.определить величину кровопотери при гастродуаденальном кровотечении;
5.оценить тяжесть состояния.
Неотложная фибриногастроскопия является основным методом определения источника, типа и характера кровотечения.
Эндоскопическая классификация источника кровотечения по Форесту:
FIa – продолжающееся струйное кровотечение
FIb – продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение
FIIa – видимый крупный тромбированный сосуд
FIIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
FIIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
FIII – отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере

3.Гнойный медиастинит. Причины, клиника, диагностика, принципы лечения.


Медиастинит - это серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения, которое является угрожающим жизни
состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокой летальностью.
Причины:
Первичные (посттравматические)
- при ранениях средостения: без повреждения его органов, с повреждением его органов, сочетанных с ранениями лёгких и
плевры
- послеоперационные
- при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами
Вторичные
- контактные (при переходе воспаления из окружающих тканей на клетчатку средостения)
- метастатические с выясненным источником инфекции, с невыясненным источником инфекции.
Клиника: острое начало
- жалобы на боль в груди, нарастающую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха
- гектическая лихорадка, ознобы, профузный потоотделение, гиперемия кожи, одышка
- вынужденное полусидящее положение с наклонённой к груди головой
- возможен отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи
- выраженная тахикардия, артериальная гипотония, нарастание ЦВД
- тяжёлая интоксикация, сознание спутано
Диагностика:
- рентген - отек медиастинальной клетчатки в виде расширения и уплотнение ее тени
- КТ - воспалительная инфильтрация медиастинальной клетчатки визуализируется как зона округлой формы, с нечеткими
неровными контурами, однородной структуры, мягкотканевой плотности.
Принципы лечения: хирургическое лечение
Срочная операция (устранение причины медиастинита, вскрытие воспалительного очага - медиастинотомия, адекватное
дренирование средостения)
Комплексная интенсивная терапия - местное воздействие на очаг гнойной инфекции, антибактериальная,
иммунокорригирующая, детоксикационная терапии, восполнение энергетических затрат организма.

1.Опухоли, определение понятия, современные и исторические теории развития опухолей.


Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным
ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри
тканей организма.
1. Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма- на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может
возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Некоторые клетки, оставшиеся
невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста. Эти зачатки
находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая опухолевые свойств.
2. Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса: в результате воздействия различных факторов происходят
дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. По мнению Фишер-Вазельса, регенерация - это
«чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация.
3. Вирусная теория (Л.А. Зильбера). Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции
деления клеток. Влияние вируса усиливается различными физическими и химическими факторами.
4. Иммунологическая теория - в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая
трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в
иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается и является причиной развития
новообразования.
Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей
Причины: • Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией.
• Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ.
• Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы,
лейкозы).
• Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе
одноимённого заболевания).
Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает
развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической
предрасположенности и определённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем.

Билет №47
2.Кровотечения из язвы желудка и 12 перстной кишки. Эндоскопическая классификация.
Являются одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний как органов пищеварения, так и др систем.
Эндоскопическая классификация источника кровотечения по Форесту:
FIa – продолжающееся струйное кровотечение
FIb – продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение
FIIa – видимый крупный тромбированный сосуд
FIIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
FIIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
FIII – отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере

3.Клиника, диагностика, принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей. Роль


диагностических проб в обследовании больных.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей - заболевание, которое вызвано повышением венозного давления, проявляется
варикозной трансформацией подкожных вен и приводит к развитию синдрома хронической венозной недостаточности.
Клиника:
- визуально и пальпаторно определяются конгломераты расширенных подкожных вен
- область лодыжек и стоп из-за отека утолщается и приобретает синюшный цвет (в горизонтальном положении синюшность
исчезает)
- при прогрессировании хронической венозной недостаточности - отеки нарастают, появляются боли, потливость, зуд,
трофические нарушения.
Диагностика: функциональные пробы
Оценка состоятельности клапанного аппарата поверхностных вен
- проба Геккенбрука (несостоятельны, если при их пальпации на бедрево время кашля больного, находящемся в вертикальном
положении, определяется "кашлевой толчок")
- проба Троянова-Трендельбурга (больной в положении лежал приподнятой конечностью, наложен жгут, сдавливающий
поверхностные вены, больной в вертикальном положении, снятие жгута - быстрое заполнение поверхностных вен -
несостоятельность клапанов)
Оценка состоятельности клапанного аппарата перфоратных вен
- проба Шейниса (трехжгутовая) - горизонтальное положение из подкожных вен исследуемой конечности массажем изгоняют
кровь и перетягивают их жгутами на 3х уровнях в нижней трети бёдра и ниже колена; больной встаёт - подкожные вены не
наполняются "перфоранты состоятельны", наполняются "несостоятельны".
Оценка состоятельности клапанного аппарата перфоратных и глубоких вен
- проба Дельбе (маршевая) - вертикальное положение, жгут накладывают на верхнюю треть бёдра, сдавливая подкожные вены,
5-10мин энергичная ходьба - подкожные вены не спадаются "клапаны несостоятельны", подкожные вены опорожняются или
значительно сдавливаются "клапаны состоятельны.
УЗИ- ультразвуковое ангиосканирование - получение анатомической и функциональной информации о состоянии венозного
русла
Принципы лечения:
- хирургическое лечение. Операция - венэктомия по методу Бэбкока (выделение проксимального конца большой подкожной
вены в верхней части бедра, удаление поражённой вены с помощью зонда Бэбкока на уровне лодыжки)
- флебосклерозирующее лечение при расширении внутрикожных и телеангиоэктации, изолированном варикозе протоков
магистральных вен, после венэктомии ликвидация намеренно неудаленных варикозных вен.
- консервативное лечение при старческом, пожилом возрасте с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, любой возраст с
соматической патологией, беременности. Компрессионная терапия, фармакотерапия (детралекс)
1.Принципы и виды хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.
Понятие о комбинированной и комплексной терапии опухолей.
Общие принципы лечения опухолей
Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в
случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или
подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и
др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией - такой вид комплексного лечения называют комбинированным.
Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна
комбинация облучения с химиотерапией (при миеломной болезни и лимфогранулематозе).
Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом
(например, рак губы).
Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние,
исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении
операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление
поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и
кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого
опухолью, и т.п.).
Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции
электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в
послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых
препаратов до операции и после неё.
Радикальная операция - удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части
желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К таким операциям относят комбинированные, во время их
выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган (или его часть), в который опухоль
прорастает.
Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки опухоли могут находиться в
лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган,
окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности (привести операцию при раке молочной железы (единым блоком
удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и
большой грудной мышцей))
Паллиативные операции - удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются; вынужденная операция при
осложнениях опухоли (распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, кишечника). направлены на
устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без её удаления (гастростомия при раке пищевода, межкишечный
анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани).
комплексная терапия - в который входят два или несколько разнородных воздействий на опухолевый процесс, но при этом
обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле
или осевших в тканях за пределами местно-регионарной зоны поражения; комбинация хирургического и/или лучевого лечения с
химио-, гормоно- и иммунотерапией.
Комбинированная терапия – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и
лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии)

Билет №48
2. Кровотечения из язвы желудка и 12 перстной кишки. Клиника, диагностика, диф диагностика,
лечебная тактика.
Клиника: прямые признаки: рвота кровью либо измененной кровью (типа кофейной гущи – кровь+HCl); изменение окраски
кала в черный цвет, мелена.
Косвенные признаки:общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, потемнение в глазах, мелькание мушек,
одышка, шум в ушах, потеря сознания, тахикардия, падение АД.
При язвенном кровотечении:боль снижается/ исчезает (за счет заполнения кровяным сгустком).
Диагностика: неотложная фибриногастроскопия
Диф. Диагностика:
Классификация степени кровопотери:
Показатель Легкая Средняя Тяжелая
НВ, г/л >100 80-100 <80
Центр, венозн. дав л. см/вод столба 5-15 <5 <0
Пульс, уд/мин. <100 <110 >110
Сист АД, мм/рт. ст. N >90 <90
Диурезмл/мин. 1-1.2 0.5 <0.2
Дефицит оцк, % <20 20-30 >30

Лечебная тактика: все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический


стационар.
Консервативное лечение:антисекреторная терапия (Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы);
гемостатическая терапия; восполнение ОЦК.
Методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция), инъекционные (адреналин,
спирт, скерозанты, цианакрилаты, тромбин, фибриновый клей), механические (клипирование).
Хирургическое лечение: (удаление язвенного субстрата) Иссечение язвы, пилоропластика, резекция желудка.

3.Клиника, диагностика, принципы лечения тромбоза подкожных вен нижних конечностей.


Тромбофлебит - тромботическое поражение подкожных вен
Клиника: боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности; полоса гиперемии в проекции
поражённой вены; пальпируется шнуровидный, плотный и резко болезненный тяж; местное повышение температуры;
гиперестезия кожных покровов.
Диагностика: УЗИ- ультразвуковое ангиосканирование - оценка состояния стенок и просвета вен, наличие в них
тромботических масс
Принципы лечения:
Показания к госпитализации
-первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены либо в верхней трети голени при
поражении малой подкожной вены
- распространение тромбоза из дистальный отделов в указанные сегменты, несмотря на проводящую терапию (восходящий
тромбофлебит)
- симптомы тромбоза глубоких вен
- симптомы тромбоэмболии легочных артерий
Консервативное лечение
- эластичная компрессия нижних конечностей
- системная фармакотерапия, низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин, НПВС
- местно : холод, мази, содержащие гепарин, НПВС
Хирургическое лечение
- высокая перевязка большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену - операция Троянова-Тренделенбурга
- радикальная венэктомия по Бабкоку

1.Непосредственная подготовка больного к плановой и экстренной операции. Обработка


операционного поля способом Гроссиха - Филончикова.

Обработка операционного поля по Филончикову-Гроссиху


1. Смочить обильно в 5 – 7 мл 1% раствора йодоната (йодопирона) стерильный шарик с помощью пинцета или корнцанга.
2. Подать пинцет (корнцанг) хирургу.
3. Произвести широкую обработку операционного поля пациента.
4. Сбросить пинцет (корнцанг) в емкость для отработанного материала.
5. Повторить широкую обработку операционного поля еще дважды.
6. Накрыть пациента стерильными простынями с разрезом в области операции.
7. Однократно обработать антисептиком кожу в зоне разреза.
8. Однократно обработать кожу краев раны перед наложением швов.
9. Однократно обработать кожу в зоне наложенных швов.

Билет №49
2. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв,
что влечёт за собой её непроходимость, нарушение желудочной эвакуации.При суб- и декомпенсированном стенозе отмечается
прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса.
Классификация
 I стадия – формирующийся.
 II стадия – компенсированный.
 III стадия – субкомпенсированный.
 IV стадия – декомпенсированный.
Клиника
При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания – язвенной болезни. Общее состояние
больного не нарушено.
При II стадии наряду с "язвенными" болями настойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи.
Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на некоторое время. При зондировании желудка
аспирируется умеренно увеличенное (200-500 мл) количество желудочного содержимого с кислым слегка неприятным запахом
и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено.
При III стадии больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которые сочетаются
с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды
только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется
большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.
При IV стадии развиваются прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается,
наблюдается резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия
и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызвать рвоту. Рвотные
массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.
Диагностика
Рентгенологическое исследование: при стадиях I и II показывает рубцово-язвенную деформацию в пилородуоденальной зоне,
умеренное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 часов. При поздних (III и IV) стадиях выявляются
расширение и ослабление перистальтики желудка с задержкой эвакуации до 24 часов при субкомпенсированном и более 24
часов при декомпенсированном стенозе, при резком сужении пилородуоденального канала.
Эзофагогастродуоденоскопия. На ранних стадиях стеноза в пилородуоденальной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная
деформация с относительным сужением данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в нижележащие отделы
двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях стеноза выявляется резкое сужение пилородуоденального канала; кроме того,
отмечается значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него.
Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет признаки метаболического алкалоза, гипогликемии,
гипопротеинемии.
Лечение
Консервативная терапия - предоперационная подготовка, направлена на заживление активной язвы с применением
антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.
Предоперационная подготовка: аспирация желудочного содержимого; инфузионно-капельная терапия, адекватная коррекция
водно-электролитных и белковых нарушений; зондовое питание; противоязвенная терапия.
Показанием к операции являются поздние (III и IV) стадии пилородуоденального стеноза. Операция выбора – резекция
желудка по БильротII. У ослабленных больных - гастроэнтеростомия.

3.Клиника, диагностика, принципы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.


Клиника:
- отек всей пораженной конечности или части
- цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен
- расширяющая боль в пораженной конечности
- боль по ходу сосудисто-нервного пучка
«+» симптом Хоманса – боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
«+» симптом Мозеса – болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении
Диагностика:
- лабораторная – определение уровня Д-димера в крови
- инструментальная - УЗИ- ультразвуковое ангиосканирование - оценка состояния стенок и просвета вен, наличие в них
тромботических масс
Принципы лечения:
Консервативное лечение
- постельный режим
- эластическая компрессия
- антикоагулянтная терапия (низкомолекулярный гепарин)
Хирургическое лечение - предотвращение тромбоэмболии легочных артерий и/или восстановление проходимости венозного
русла.
- имплантация кава-фильтра
- эндоваскулярнаякатетернаятромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен
- пликация (сужение) нижней полой вены
- тромбэктомия
- регионарная тромболитическая терапия

1.Осложнения в послеоперационном периоде со стороны органов дыхания и пищеварения. Их


профилактика и лечение.
Органы дыхания
Осложнения: трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты, развитие острой дыхательной недостаточности, связанной
прежде всего с последствиями наркоза.
Профилактика и лечение:
 доброе, внимательное отношение медперсонала к больному;
 достаточное обезболивание;
 ранняя активизация больного (изменение положения тела впостели);
 раннее полноценное питание;
 возвышенное положение больного в постели;
 кислородотерапия;
 поощрение глубокого дыхания и кашля через регулярные интервалы времени (предупреждение накопления мокроты);
 дыхательная гимнастика (подводный выдох, раздувание шарика, предложить больному «посвистеть»);
 перкуссионный массаж грудной клетки;
 равномерное согревание тела больного;
 применение банок, горчичников;
 щелочные ингаляции для разжижения мокроты;
 применение отхаркивающих средств;
 антибиотикопрофилактика;
 регулярное проветривание палаты;
 ЛФК.

Органы пищеварения
Осложнения: перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на
сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
живота; пальцевое исследование прямой кишки. Наиболее частым осложнением является развитие паралитической
непроходимости (парез кишечника). Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы,
нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме,
всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.
Профилактика и лечение:
 доброе, внимательное отношение медперсонала к больному;
 достаточное обезболивание;
 ранняя активизация больного (изменение положения тела в постели);
 правильный режим питания;
 полоскание рта (раствором фурациллина или слабым раствором перманганата калия);
 чистка зубов;
 жевание жевательной резинки;
 при застое желудочного содержимого - зондовое откачивание из желудка;
 при метеоризме - постановка газоотводной трубки, дача активированного угля (по показаниям);
 при задержке стула - восстановление перистальтики и очищение кишечника (при отсутствии противопоказаний -
стимулирование перистальтики фармакологическими препаратами, очистительные клизмы);
 при рвоте - зондовая декомпрессия ЖКТ, применение противорвотных препаратов (церукал);
 при икоте - зондовая декомпрессия ЖКТ, применение седативных препаратов (реланиум, седуксен) и спазмолитиков
(нош-па, баралгин);
 при отрыжке - зондовая декомпрессия ЖКТ;
 при диарее - эубиотики (бактисуптил).

Билет №50
2. Предоперационная подготовка больных с декомпенсированным язвенным пилородуоденальным
стенозом
Консервативная терапия - предоперационная подготовка больных с применением антисекреторных средств и
антихеликобактерных препаратов.
Лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Последнее достигается
парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при
выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза).
Восстановление или улучшение двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития
послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью применяются прокинетики, а
также декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка либо постоянная аспирация через назогастральный зонд).
Операция выбора – резекция желудка. Как вариант у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, допустима
гастроэнтеростомия.

3.Илео-феморальный венозный тромбоз. Клиника, диагностика, принципы лечения.


Илеофеморальный тромбоз – тромбоз подвздошных и бедренных вен часто ввовлечением в процесс подкожной вены и вен
голени.
Клиника:
Продромальная стадия - повышение температуры, боли изначально в поясничной области, нижних отделах живота, в области
паховой складки на стороне поражения и распространяется на ногу.
Стадия клинических проявлений
- боли интенсивнее, распространяются на паховую область, бедра и икроножной мышцы, чувство тяжести и напряжения
конечности
- отек конечности, может распространяться на машонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения
- окраска кожи от бледной до насыщенной цианотичной, иногда распространяется на нижние отделы живота и ягодичную
область
Диагностика:
- лабораторная – определение уровня Д-димера в крови
- инструментальная - УЗИ- ультразвуковое ангиосканирование - оценка состояния стенок и просвета вен, наличие в них
тромботических масс
Принципы лечения:
Консервативное лечение
- постельный режим
- эластическая компрессия
- антикоагулянтная терапия (низкомолекулярный гепарин)
Хирургическое лечение - предотвращение тромбоэмболии легочных артерий и/или восстановление проходимости венозного
русла.
- имплантация кава-фильтра
- эндоваскулярнаякатетернаятромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен
- пликация (сужение) нижней полой вены
- тромбэктомия
- регионарная тромболитическая терапия

1.Осложнения в послеоперационном периоде со стороны органов мочевыделения и


послеоперационной раны. Их профилактика и лечение.
Органы мочевыделения
Осложнения: задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над
лоном.
Профилактика и лечение:
 доброе, внимательное отношение медперсонала к больному;
 достаточное обезболивание;
 ранняя активизация больного (изменение положения тела в постели);
 раннее полноценное питание;
 своевременная подача судна и мочеприёмника;
 при олигоурии - стимуляция диуреза (применение мочегонных).
При функциональной задержке мочеиспускания:
 обеспечить конфиденциальность и создать привычное положение больному (мужчину поставить, а женщину посадить);
 рефлекторное воздействие (шум струи воды из крана);
 больного поместить на судно и теплой водой поливать промежность (локальный душ);
 на область мочевого пузыря положить тёплую грелку;
 ввести спазмолитики;
 сделать очистительную клизму (акт дефекации рефлекторно вызовет мочеиспускание);
 если вышеперечисленные воздействия не эффективны, то провести катетеризацию мочевого пузыря;
 строго соблюдать принципы асептики во время катетеризации мочевого пузыря (профилактика цистита).
Послеоперационные раны
 кровотечение- наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В
послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для
своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.
 развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более
грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции.
Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края
раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям
назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо
следить за портальным функционированием дренажей.
 расхождение швов (эвентерация)-наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с
техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со
значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или
с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития
этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.