HISTORIA VITAL DEL NIÑO POR EL CUAL CONSULTA

Para hacer una correcta evaluación psicológica del niño por el cual consulta, nos
resulta imprescindible contar con ciertos datos de su historia personal y familiar.
Sabemos que este formulario puede resultar algo extenso pero es muy importante
que puedan uds. completarlo y traerlo al próximo encuentro.

DATOS FILIATORIOS

NOMBRE: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : ___/___/___ EDAD: _____________
DOMICILIO: __________________________________________________________
TELEFONO: __________________________________________________________
COLEGIO: __________________________________________________________
GRADO QUE CURSA: _______________________________________________

PADRE
NOMBRE: __________________________________________________________
EDAD:__________ ESCOLARIDAD: ___________________________________
OCUPACIÓN:__________________________________________________________

MADRE
NOMBRE: __________________________________________________________
EDAD:__________ ESCOLARIDAD: ___________________________________
OCUPACIÓN:__________________________________________________________
HERMANOS
NOMBRE, EDAD Y SEXO ------------------------------------------------------------------------------
OTROS FAMILIARES QUE VIVEN EN CASA
(PARENTESCO, EDAD, OCUPACIÓN) ---------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I) MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
¿CUÁNDO SE INICIÓ
ESTO? ........................................................ ...........................................
............................................................................................................
.................................................................
¿QUÉ HACE USTED CUANDO
OCURRE? ......................................................... ......................................
.................,......,...,...............................................................................
............................................................................................................
......................................................................
¿QUÉ HACEN LOS DEMÁS ADULTOS DE LA
CASA? ....................................................................................................
........ ....................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........
¿EN QUE SITUACIONES LE
SUCEDE? ................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............
¿ESTA ACTUALMENTE O HA ESTADO EN TRATAMIENTO POR ESTO O POR OTRA RAZÓN?
............................................................................................................
............................................................................................................

II) HABITOS

1) SUEÑO
¿DUERME BIEN DURANTE LA NOCHE?.......................
¿DESDE CUANDO?...............................................
¿CUÁNTAS HORAS DE CORRIDO?.............................
¿DUERME DURANTE EL DÍA?.......¿CUANTO?...............
¿SE DUERME SÓLO?.......¿QUIEN LO ACOMPAÑA?..........
¿TIENE ALGÚNA COSTUMBRE ESPECIAL PARA IRSE A
DORMIR?..........................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
¿Y DURANTE EL SUEÑO?........................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
¿LE CUESTA CONCILIAR EL SUEÑO?..........................
¿DUERME SÓLO EN SU HABITACIÓN?.........................
.....................................................................
¿TIENE UN SUEÑO PROFUNDO O LIVIANO?..................
¿TIENE UN SUEÑO TRANQUILO O INTRANQUILO?...........
¿SUEÑA?..............¿SE DESPIERTA POR ELLO?.............
¿CUENTA SUS SUEÑOS?.....¿QUE CUENTA?..................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
¿TIENE PESADILLAS?.............................................
 ¿SE DESPIERTA CON TERROR?.................................
¿HABLA DORMIDO?...............................................
¿CÓMO SE DESPIERTA?..........................................
.....................................................................

OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE QUISIERA DESTACAR

..........................................................................................................
............................................................................................................
.. .....................................................................................................
.......
............................................................................................................
…………………………………………………………………………....................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
2) ALIMENTACIÓN:

¿TIENE APETITO?
....................................................
¿COME TODO LO QUE SE LE OFRECE?
....................................................
¿DISFRUTA DE LA COMIDA?
....................................................
¿COME SÓLO?
....................................................
¿CÓMO SE COMPORTA EL NIÑO EN LA MESA?
....................................................
....................................................
¿ESTÁ INTEGRADO A LAS RUTINAS DE LA CASA AL RESPECTO?
....................................................
....................................................
....................................................
OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE LE PAREZCAN DESTACABLES
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
3) HIGIENE
¿SE BAÑA SÓLO?
..................................................
¿ACEPTA CIERTOS HÁBITOS DE HIGIENE COMO LAVARSE LOS
DIENTES, LAS MANOS, CAMBIARSE SI ESTÁ MUY SUCIO?
...................................................
...................................................
¿LE GUSTA ARREGLARSE?
...................................................
¿SE VISTE SOLO?
...................................................
¿ELIJE SU ROPA? ¿LO HACE CON CIERTO CRITERIO?
...................................................
OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE LLAMEN SU ATENCIÓN
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................

4) CONTROL DE ESFÍNTERES
¿USA PAÑALES? .....................................
¿SE HACE PICHÍ?.....................................
¿DURANTE EL DÍA?...................................
¿DURANTE LA NOCHE?...............................
¿DESDE CUANDO?.....................................
¿SE HACE CACA?......................................
¿DURANTE EL DÍA?....................................
¿DURANTE LA NOCHE?...............................
 ¿DESDE CUANDO?.....................................
¿VA AL CUARTO DE BANO SÓLO?......................
¿SE LIMPIA SÓLO?.........................................
OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE LLAMEN SU ATENCIÓN
...............................................................
5) LENGUAJE
¿SE LE ENTIENDE LO QUE DICE? ............................
¿LE ENTIENDEN TODOS?.....................................
¿NECESITA UTILIZAR GESTOS PARA COMUNICARSE? ............
¿COMO PIDE LAS COSAS? ...................................
¿PRONUNCIA MAL ALGUNAS PALABRAS? ........................
¿SE TRANCA O BLOQUEA? ………................................
¿TARTAMADEA?.............................................
¿LE PARECE QUE TIENE UN LENGUAJE ACORDE A SU EDAD?
¿SABE CONTAR COSAS?...................................... ¿ES CAPAZ DE SEGUIR UNA
CONVERSACIÓN? ...................
¿OYE BIEN? ….............................................
¿NECESITA MIRAR A LOS LABIOS CUANDO SE LE HABLA? ........
¿ENTIENDE LO QUE SE LE DICE? ............................

6) COMPRENSIÓN
¿ENTIENDE INSTRUCCIONES CASERAS? ….......................
¿CONOCE EL VALOR DEL DINERO Y DE CADA MONEDA? ...........
¿ES CAPAZ DE HACER UNA COMPRA? ..........................
¿ES CAPAZ DE RETENER INFORMACIÓN? .......................
¿ES CAPAZ DE RECONOCER Y RECORDAR PERSONAS. LUGARES,
DICHOS, ETC?............................................
¿ES CAPAZ DE ARGUMENTAR O DISCUTIR CON CIERTA LÓGICA? ...
¿QUÉ IMPRESIÓN TIENE DE SU CAPACIDAD…....................
 7) ORIENTACIÓN
DISTINGUE:MAÑANA……...TARDE......NOCHE....................
DIAS.......MESES......AÑOS ....................
¿CONOCE Y DISTINGUE LAS HABITACIONES DE LA CASA?.........

¿LAS CALLES DEL BARRIO? .................................

¿EL CAMINO AL COLEGIO?......................... .........
¿DISTINGUE: GRANDE-PEQUEÑO? .............................
LEJOS-CERCA?.................................
PESADO-LIVIANO? .............................
RÁPIDO-LENTO....... .........................
ALTO-BAJO....................................
ANTES-DESPUES...... ....... .................
DELANTE -DETRÁS..............................

8) MOTRICIDAD
FINA:
¿ES HABILIDOSO CON SUS MANOS?..........................
¿QUÉ HACE?.............................................
¿MANIPULA BIEN F1GÜIRITAS U OBJETOS PEQUEÑOS?... ......
¿ENHEBRA?...............¿RECORTA?......................
¿DIBUJA?......¿CÓMO LO HACE?...........................
¿ESCRIBE?.....¿CÓMO LO HACE? .........................

GRUESA:
¿A QUÉ EDAD CAMINÓ?.....................................
¿A QUE EDAD CORRIÓ?.....................................
¿ES ÁGIL O TORPE EN SUS MOVIMIENTOS?....................
¿SE CAE O TROPIEZA CON FRECUENCIA?......................
¿SE SIENTA BIEN? .......................................
¿ES RÍGIDO O FLEXIBLE ?.............,.............;.....
¿SALTA O BAILA CON ARMONÍA Y RITMO?.....................
¿CORRE?..................,.........,....................
¿HACE ALGÚN MOVIMIENTO REPETIDAMENTE? (TICS)
¿CUAL? ... ........................... .......
¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE?................................
.......................................................
9) AFECTOS

¿ES CARIÑOSO?........¿CON QUIEN?.........................

¿CÓMO DESCRIBIRÍA SU HUMOR
HABITUAL?..................... .........................................................................
...................................
¿CUÁNDO SE LE VE CONTENTO? ....................................................................
¿CUÁNDO SE LE VE TRISTE?.........................................................................
¿ES INHIBIDO?..........................................................................................
¿ES AGRESIVO?..........................................................................................
¿PEGA?...................................................................................................
¿SE ACOBARDA SI SE LE ATACA?.....................................................................
¿SE DEJA PEGAR?.......................................................................................
¿ES MUY INQUIETO?....................................................................................
¿SE SONROJA O PALIDECCE CON FACILIDAD?................... ………………………………………….
¿RECONOCE LO QUE SIENTE Y PORQUÉ LO SIENTE?.............................................
............................................................................................................
¿TIENE MIEDOS?..........¿CUALES?..................................................................
¿TIENE CONCIENCIA DEL PELIGRO?.................................................................
¿TIENE MANÍAS?...... ¿CUÁLES?....................................................................
¿LLORA CON FRECUENCIA?........¿CUANDO?.....................................................
¿SE LE VE ABURRIDO CON FRECUENCIA?..................,......................................
¿SE AISLA CON FRECUENCIA?.......................................................................
¿SE QUEJA DE DOLORES CON FRECUENCIA?......................................................
¿QUÉ DOLORES?........................................................................................
¿EN QUE OCASIONES?.........................,.... ..................................................
¿CÓMO SE LE PASA?....................................................................................
............................................................................................................
¿TIENE CAMBIOS DE HUMOR FRECUENTES?.......................................................
¿QUÉ SUELE MOTIVARLOS?..........................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

10) VÍNCULOS

¿CÓMO SE RELACIONA CON SUS PARES? .......................

¿CÓMO SE RELACIONA CON NIÑOS MÁS PEQUEÑOS?...............
¿CÓMO SE REALCIONA CON NIÑOS MÁS GRANDES?................
¿LO INVITAN CON FRECUENCIA A LAS CASAS DE LOS AMIGOS?.
¿LE GUSTA IR? ..................... .....................
¿INVITA AMIGOS A CASA? ..................... ............
¿ES UN NIÑO QUERIDO POR SUS COMPAÑEROS? ............ ....
¿SUELE COMPRENDER LO QUE LES SUCEDE A OTROS?.............
¿SE AFECTA POR ELLO?.....................................
¿BUSCA INTERVENIR?.......................................
¿CÓMO SE RELACIONA CON MAESTRAS O PROFESORES?............
.........................................................

11) CURIOSIDAD SEXUAL

¿HACE PREGUNTAS?.........................................
¿CUALES?. ..................... .........................
..................... ..................... .............
¿CÓMO SE LE RESPONDE? ..................... .............
.... ..................... ..............................
¿OBSERVA A ADULTOS Y HERMANOS?...........................
¿SE TOCA LOS GENITALES?..................................
¿QUÉ ACTITUD SE TOMA EN CASA AL RESPECTO?................
11) JUEGOS Y TIEMPO LIBRE
TIPOS DE JUEGOS PREFERIDOS .........................................................
.........................................................
.........................................................
TIPOS DE JUEGOS QUE RECHAZA
.........................................................
.........................................................
¿DONDE JUEGA NORMALMENTE? CALLE............................CASA....................
CON QUIEN JUEGA PREFERENTEMENTE:
HERMANOS ...............VECINOS...........................
NIÑOS MAYORES.................NIÑOS MENORES..............
COMO JUEGA PRINCIPALMENTE: SOLO......................GRUPO..........................
TELEVISIÓN: LE GUSTA?....................................
¿CUÁNTO MIRA AL DÍA?.....................................
PROGRAMAS PREFERIDOS..................................... .....................................
COMPUTADORA: ¿LE GUSTA?..................................
¿Qué HACE EN ELLA?.......................................
.........................................................
¿CUÁNTO TIEMPO POR DÍA?..................................
LECTURA: ¿LE GUSTA LEER?.................................
¿QUE LEE?................................................ .................................

12) NORMAS:

¿COMO SE CONSIGUEN LAS COSAS DE EL?......................

¿POR LAS BUENAS?.........................................
¿SOLAMENTE PIDIÉNDOSELAS? ...............................
¿EXPLICÁNDOSELAS?.......,...,............................
¿PROMENTIENDOLE ALGO? ................................... ...........................
¿HALAGÁNDOLE?.......................;.......,......................................
¿POR LAS MALAS? .........................................
¿GRITOS?. ...............................................
¿CASTIGO FÍSICO?.........................................
¿QUIÉN CONSIGUE MAS DE EL? ..............................
¿PORQUÉ?.................................................

14) ENSEÑANZA

¿VA CON GUSTO AL COLEGIO?......,,.......................

¿VUELVE CONTENTO? ......................................
FECHA DE INGRESO EN ESTE COLEGIO .......................
¿ACTITUD ANTE EL ESTUDIO? ..............................
..................... ..................................
¿PERIODOS SIN IR AL COLEGIO? ...........................
¿PORQUÉ?................................................
........................................................
¿CÓMO SE LLEVA CON LOS MAESTROS? .......................
¿CÓMO SE LLEVA CON SUS COMPAÑEROS? .....................
¿RECIBE CLASES FUERA DEL CENTRO ESCOLAR?................
¿QUÉ IMPORTANCIA SE DA EN CASA A SUS NOTAS? ............
¿QUÉ IMPORTANCIA DA EL NIÑO A SUS NOTAS ................
¿PRESENTA ALGUNA DIFICULTAD ESPECIAL SU EDUCACIÓN?......
..................... ..................................
..................... ..................................

15) DATOS EVOLUTIVOS

EMBARAZO:
EMBARAZO DESEADO (Sl-NO).................................
¿QUE NUMERO DE EMBARAZO FUE PARA LA MADRE?...............
¿EMBARAZO NORMAL?........................................
¿HEMORRAGIAS?............................................
¿HIPERTENSIÓN?...........................................
¿ALGUNA ENFERMEDAD?......................................
¿OTROS?......,.....,...........,.........................
¿QUÉ IMAGINABAN LOS PADRES AL PENSAR EN ESTE HIJO QUE
VENÍA?...................................................
.........................................................
.........................................................

PARTO:
¿A LOS CUANTOS MESES?(7,8,9)…............................
¿NORMAL?........................ ¿RÁPIDO?...............
¿LENTO?......................... ¿FÓRCEPS?...............
¿CESAREA?................................................
¿GEMELAR?................................................
OTROS....................................................................................................
.........
¿QUÉ IMPRESIÓN TUVIERON LOS PADRES ANTE ESTE NACIMIENTO?.
.........................................................
.........................................................
.........................................................
RECIÉN NACIDO:
¿LLORA AL NACER?.........................................
¿PADECIÓ ASFIXIA?........................................
¿CUÁNTO PESO AL NACER?. .................................
¿TOMÓ PECHO?......¿CUÁNTO TIEMPO? .......................
¿PROBLEMAS AL DEJAR EL PECHO?............................
¿PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN?..............................
¿FUE TRANQUILO O INQUIETO COMO BEBE?.....................
¿FUE UN BEBÉ FÁCIL O DIFÍCIL?............................
¿PORQUÉ?.................................................
OTRAS COSAS QUE QUIERA DESTACAR.......................... ..........................
 16) ANTECEDFNTES MÉDICOS

¿TIENE ALGUNA AFECCIÓN FÍSICA?.....¿CUAL?................

¿HA SIDO OPERADO DE ALGO?................................
¿A QUE EDAD?.............................................
¿HA ESTADO, O ESTÁ, MEDICAMENTADO?.......................
¿PORQUÉ?.................................................
.........................................................
¿SUELE TENER VOMITOS?........¿ALERGIAS?..................
¿ENFERMEDADES RESPIRATORIAS?.............................
¿HA TENIDO CONVULSIONES?.................................
¿PERDIDA DE CONOCIMIENTO?................................
¿OTRAS ENFERMEDADES?.....................................
.........................................................
.........................................................
¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VISITA AL PEDIATRA?................

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES PSÍQUICAS

(mencione que tipo de enfermedad y quien la padece o
padeció................................................. ......... ..................................
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ALCOHOLISMO.................
¿QUIÉN? ..................... ..........................
ANTECEDENTES FAMILIARES DE CONSUMO DE DROGAS............
¿QUIÉN? ..................... ..........................

17) CLIMA FAMILIAR

RELACIONES ENTRE PADRE Y MADRE:

TIEMPO QUE ESTÁN JUNTOS.................................
¿CÓMO CALIFICARÍA LA RELACIÓN? .........................
........................................................
..................... ..................................

¿PROBLEMAS IMPORTANTES VIVIDOS EN LA FAMILIA?...........

..................... ..................................
..................... ..................................
..................... ..................................
¿FALLECIMIENTOS?........................................
¿EMBARAZOS PERDIDOS?....................................
¿SEPARACIONES?..........................................
¿CLIMA GENERAL DE LA CASA? .............................
........................................................
........................................................

18) ACTITIUD HACIA EL NIÑO

¿CÓMO SE COMPORTAN LOS HERMANOS CON EL?................

..................... .................................
.......................................................
.......................................................
¿Y EL CON LOS HERMANOS? ...............................
..................... .................................
..................... .................................
.......................................................
.......................................................
PADRE: ¿CÓMO SE LLEVA CON EL? .....................,...
..................... .................................
.......................................................
.......................................................
 .......................................................
MADRE: ¿CÓMO SE LLEVA CON ÉL? .........................
..................... .................................
.......................................................
.......................................................
19) IDENTIFICACIONES

A)¿A QUIEN SE LE PARECE FÍSICAMENTE?....................

¿PORQUÉ?..............................................
......................................................
B)¿A QUIEN SE LE PARECE DE CARÁCTER?....................
¿PORQUÉ?..............................................
......................................................

20) Que destacaría dentro de la Historia Familiar, de la historia de la pareja o de

la historia del niño? Mencione aquellos aspectos que le parezcan importantes
a considerar para evaluar las características de personalidad y el
funcionamiento del niño en general.
...............................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................

¿HAY ALGUN OTRO DATO QUE QUIERA INCLUIR?

..................................................................................................... ......
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
......................................
 FECHA DE HOY …………………………………………

¡
!GRACIAS POR SU DEDICACIÓN!!