ELECTROCARDIOGRAFÍA

Ingeniería Biomédica | Universidad CES – Escuela de Ingeniería de Antioquia

 Bases de funcionamiento

La electrocardiografía (ECG) es el registro de la actividad eléctrica del corazón. La señal

medida es producto del movimiento de las cargas eléctricas de polarización y
despolarización durante el ciclo de excitación cardiaca.

El punto de inicio de la excitación cardiaca está en el nodo sinusal (SA) y desde allí la señal
es conducida a través de vías especializadas en el corazón. La excitación de las células
musculares causa una contracción secuencial del músculo cardiaco, y el resultado de ello
produce una acción de bombeo para eyectar la sangre al sistema cardiovascular.

Secuencia de la activación cardiaca

La representación de la actividad eléctrica del Corazón puede ser registrada en la

superficie del cuerpo. Usando las leyes de OHM, la corriente eléctrica desde la fuente
cardiaca puede ser medida como voltajes en la superficie del cuerpo, afectadas por las
resistencias variables de los otros tejidos.

Un cambio de voltaje en el ciclo de la excitación cardiaca puede ser medido entre dos
puntos en el cuerpo. Los brazos y las piernas fueron originalmente elegidos como sitios
para sensar el voltaje. El inventor del electrocardiógrafo fue Willhelm Einthoven; en la
figura, se muestra con su mano y pie sumergidos en una solución salina, los primeros
electrodos que detectaban voltajes del ECG.
La configuración original del árbol de derivaciones bipolares conocida como derivaciones
de miembros, forman el triángulo de Eithoven y son:

 Derivación I = (+) brazo izquierdo, (-) Brazo derecho,

 Derivación II = (+) pierna izquierda, (-) Brazo derecho,
 Derivación III = (+) pierna izquierda, (-) Brazo izquierdo.

Las leyes de Eithoven establecen que la derivación I + la derivación III es igual a la

derivación II, y cualquiera de los voltajes en cada derivación pueden ser obtenidos
conociendo los otros 2 voltajes de esas derivaciones. Se hace una conexión adicional en la
pierna derecha del sujeto. Esta conexión es la señal de tierra o de referencia.

Wilhelm Einthoven en su electrocardiógrafo en 1901

Derivaciones bipolares de miembros y el triángulo de Eithoven

La medida de los voltajes en la superficie del cuerpo es de orden de milivoltios y con una
duración aproximada de 50 milisegundos. La señal eléctrica de un latido cardiaco en la
derivación II tiene una configuración como la de abajo. Las fases del ECG incluyen:
  La onda P – se inicia con la despolarización auricular iniciado en el nodo sinusal y
atraviesa los músculos de la cámara auricular. El intervalo entre el fin de la onda P
y el inicio de la onda Q , representa la activación cardiaca por medio de un sistema
de fibras especializadas de conducción
 La onda ORS – es la despolarización del músculo ventricular con una amplitud de
aproximadamente 1 milivoltio.
 La onda T – Es la repolarización del músculo ventricular.

Forma de onda y fenómenos eléctricos asociados con los componentes de dicha onda

Para mejorar el diagnóstico se agregó a las derivaciones unipolares, las derivaciones

aumentadas que son aVR, aVL, aVF. La derivación positiva se conecta al miembro indicado
(por ejmplo aVR- el brazo derecho es positivo). Hay una conexión común conocida como
red de Wilson, que conecta las otras dos derivaciones a través de resistencias iguales a la
entrada negativa del amplificador. El tercer tipo de sistema de derivación comúnmente
usado son las derivaciones precordiales o de tórax (V). En este sistema de derivaciones, las
derivaciones positivas van de V1 a V6, y es puesto en sitios secuenciales cruzando el tórax,
y las derivadas de miembros son conectan juntas por medio de resistencias iguales a la
entrada negativa de un amplificador. Los tres sistemas, el de miembros, las aumentadas y
el de tórax hacen el 12 lead system used for diagnostic electrocardiography (Sistema de 12
derivaciones usado en electrocardiografía). Las múltiples configuraciones de las
derivaciones dan a los médicos un número de ángulos de observación para determinar la
actividad eléctrica del Corazón.

Derivaciones aumentadas aVR, aVL, y aVF

Posición de las derivaciones V1-V6

 Conexiones de tórax o V al amplificador

Electrodos

Para mejorar la lectura de las señales electrocardiográficas, se requiere de un electrodo

conductivo y estable. El electrodo de plata-cloruro de plata
(Ag-AgCl - silver- silver chloride Ag-AgCl electrode) es usado
hoy en día, consiste de un botón de metal o broche conectado
al electrodo Ag/AgCl y con un gel conductiva que entra en
contacto con la piel. Un borde adhesivo es ensamblado con el
electrodo así se asegura a la piel. El electrodo de metal es
hecho de materiales tales como plata alemana y acero
inoxidable junto con polímeros que también son usados.
Cables blindados desde la entrada del ECG van hasta el
electrodo. Los cables apantallados son típicamente usados para reducir la interferencia no
deseada.
Electrodos de Plata-Cloruro de Plata

Broche de Metal

Eléctrodo Ag-
AgCl

Adhesivo Gel Conductivo Adhesivo

Instrumentación

La parte de instrumentación, la presentación y registro del ECG se muestran en este

diagrama de bloque:

Circuito de protección de entrada: Los circuitos de protección de entrada son necesarios

para proteger el instrumento de voltajes externos. Los componentes consisten de diodos
zener, bulbos de xenón y filtros LC. Los circuitos son diseñados para desviar altos voltajes
de los circuitos sensibles y ayudan a la recuperación de los amplificadores. Estos pueden
incluir pulsos de desfibriladores, emisiones de electrobisturís y otras Fuentes de alto
voltaje.

Buffers amplificadores: Para cada miembro y cada derivación de tórax, debe haber un
buffer amplificador que provee una alta impedancia de entrada para reducir la inexactitud
de la resistencia diferencial de la piel en los sitios de los electrodos. Para las derivadas de
miembros, la red resistiva de Wilson es usada dar aumento a las mismas derivadas de
miembros. Esta etapa también es típicamente una fuente de calibración de 1 milivoltio la
cual funciona como un estándar para ser contrastado con la señal del paciente.

Circuito de pierna derecha: El circuito de pierna derecha toma señales comunes tanto de
ambas derivadas, positivas (+) y negativas (-) para compensar el offset de DC. La
interferencia de las líneas eléctricas y otros voltajes no deseados, invierten la señal y
conducen un bajo nivel de corriente dentro del cuerpo. Los voltajes a modo común (CMV)
son anulados vía el amplificador de corriente de la pierna derecha.

Amplificador diferencial: El amplificador diferencial es típicamente un instrumento con

configuración de amplificación que produce una señal de ganancia para cambiar el voltaje
de milivoltios de la señal a niveles de voltios. También esta etapa contribuye a la
cancelación del ruido por otras fuentes de voltaje común, denominado rechazo a modo
común (CMR).

Filtrado de señal y conversion analogo – digital (A-D): Las frecuencias de interés para la
electrocardiografía son de 0.05-100 Hertz para la interpretación y para diagnóstico. El
filtrado consiste en un filtro pasabanda en ese rango Después del filtrado, la señal es
convertida de una señal analógica a una señal digital representada por ceros y unos. La
señal es enviada a un microprocesador para un posterior procesamiento y presentación
de la señal. Noten que el filtrado y procesamiento de otras señales puede ocurrir después
de la digitalización por el conversor análogo digital. También la señal análoga tomada
antes de la etapa A-D puede ser enviada para ser registrada por otros equipos.

Dispositivos de salida: La principal salida de la señal ECG es un registro donde se grafica

cada una de las 12 derivaciones. Las muestras procedentes de la salida son impresas en
una onda ECG única en un papel térmico o en papel de tinta. El mecanismo consiste de un
galvanómetro que mueve un punzón a una impresora térmica o de tinta cuando el voltaje
está presente. Lo que causa que se registre la forma de la onda. La velocidad más común
de avance del papel es de 25mm/s y algunas máquinas tienen una capacidad de 50 y 100
mm/s. El papel por sí mismo tiene un patrón de cuadrícula con unas líneas gruesas a
intervalos de cada 5 líneas finas. La rejilla permite una fácil determinación de los
intervalos entre los componentes del ECG y los voltajes de los segmentos de las ondas.
Equipos más sofisticados pueden imprimir múltiples ondas en un papel más ancho algunos
de 8.5 por 11 (Estándar americano USA) o en otros tamaños. La tecnología para el registro
usa impresora térmica o de inyección de tinta. Una segunda forma de observación de las
ondas es la visualización por pantalla. La pantalla puede ser de un tubo de rayos catódicos
(CRT), cristal líquido (LCD) o plasma. Los datos pueden también enviarse a otro equipo, o
computadora para ulterior análisis, almacenamiento o transmisión a una localización
remota. Es común para algunas máquinas de ECG interpretar las ondas y poderle asignar
al trazado un diagnostico en particular. Adicionalmente a los datos de las ondas o la
interpretación multicanal, el ECG puede contar con teclados para el ingreso de los datos
del paciente el cual es impreso junto al diagnóstico. El diagnostico dado por la maquina
debe siempre ser confirmado por un médico antes que el paciente reciba tratamiento.

Controles e indicadores comunes: Entre los controles se pueden incluir la velocidad del
desplayado o de los cuadros, la amplificación, botones de calibración de 1mv, selección de
los filtros y controles para la interpretación de los datos, transmisión remota y otras
funciones computarizadas.

Aplicaciones clínicas

El registro del ECG tiene las siguientes aplicaciones:

 ECG de Reposo – El registro para el diagnóstico es usado para determinar los

parámetros de ECG para determinar anormalidades en el ritmo, amplitud de la
onda, intervalos y segmentos de ondas para hacer los diagnostico. Esta parte fue
descrita en la sección de principios de operación.

 ECG de esfuerzo – Se usa para determinar los

efectos del ejercicio en la actividad eléctrica del Corazón,
con el ejercicio o como prueba de estrés. Algunos
pacientes pueden solo exhibir algunos síntomas o
problemas del Corazón únicamente cuando están
haciendo ejercicio. Los pacientes pueden hacer ejercicio
en una bicicleta o en una banda sinfín, con los electrodos
firmemente adheridos en una configuración de 12
cables. Los electrodos son puestos típicamente en el
torso para un monitoreo ambulatorio.

 ECG ambulatorio de larga data - Para largos periodos de

tiempo de ECG y poder sensar anormalidades asociadas con
ocurrencias esporádicas durante las actividades diarias o
durante el sueño, el paciente usa un ECG que registra las ondas
ECG y las almacena en una memoria de estado sólido para su
posterior análisis y estudio. Los sistemas son llamados
Monitoreo Holter y usan medios magnéticos de
almacenamiento para guardar las ondas. Estos equipos pueden
tener análisis en tiempo real y capacidad de diagnóstico.
  Monitoreo ECG - Los parámetros
fisiológicos registrados en un hospital,
en áreas de cuidado intensivo (por
ejemplo UCI, Emergencia o Sala de
operaciones), son los ECG, EL monitor
de ECG tiene la capacidad de mostrar
la frecuencia cardiaca, poner alarmas
de frecuencia cardiaca, de arritmias y
de anormalidades de las ondas
cardiacas. El ECG puede observarse,
grabarse o enviarse remotamente a otros lugares u otras computadoras. Para
aplicaciones de monitorización, el filtrado es usado para reducir la interferencia del
paciente de la línea eléctrica o por efectos del movimiento del paciente. Si el
paciente tiene un marcapaso, la señal puede ser identificada y no interferir con la
interpretación.

Monitoreo por telemetría del ECG - Para pacientes menos críticos quienes tienen la
habilidad de poder moverse desde sus camas, un pequeño trasmisor es puesto a la
salida del amplificador ECG para que el ECG sea transmitido a una central. Esto
permite que el paciente pueda caminar y recuperar sus actividades normalmente.
La fuente de poder del transmisor es típicamente una batería y el equipo es
colocado junto al paciente por algún tipo de cinturón o arnés. La antena es
colocada en la parte superior del techo del hospital y esta reenvía a los servidores
locales puestos en zonas remotas.

El equipo médico quien opera el ECG debe preparar cuidadosamente al paciente para su
medición. La piel debe ser preparada por medio de una limpieza con alcohol u otra
solución que disminuya la resistencia de la piel. La colocación anatómica correcta de los
electrodos debe ser identificada, especialmente para los electrodos del pecho. Los
electrodos pueden ser colocados en una superficie plana y no en lugares del cuerpo con
protrusiones o mucha masa muscular. Los electrodos deben ser colocados firme y
uniformemente en el paciente. Para aplicaciones ambulatorias o en pruebas de ejercicio
se requiere aplicar en forma más firme y segura los electrodos. Los cables deben de estar
asegurados a los electrodos. Los controles deben ser seleccionados de acuerdo a la
aplicación y condición del paciente.
 Seguridad del equipo

La electrocardiografía es un procedimiento relativamente seguro. Los riesgos están

relacionados con:

 Seguridad Eléctrica – el ECG requiere de una toma eléctrica para ser directamente
conectado al paciente. Pueden ocurrir descargas por un mal diseño o defecto del
equipo. Las unidades de ECG deben ser diseñadas con circuitos de aislamiento
eléctrico del paciente a la toma de energía eléctrica a través de métodos de
aislamiento ópticos, radiofrecuencia u otros métodos. El equipo debe de contar
con una toma de seguridad a tierra.
 Errores funcionales debidos a un mal diseño o interfaces pueden producir perdida
de diagnósticos, Ausencia de alertas para los cuidadores, de condiciones adversas
al paciente, y daños al paciente por un pobre diseño de la interfase. Estas pueden
provenir de un mal diseño de software o hardware, factores humanos en la
ingeniería del producto o de interfaces con equipo auxiliar. Entre algunos ejemplos
se pueden incluir la ausencia de notificación de alarmas, procesamiento
inadecuado de la señal del ECG, perdida de diagnóstico de ciertas arritmias,
ausencia de alertas remotas debido a problemas de interfase.

Problemas y soluciones comunes

Un problema común en esta área es la colocación incorrecta de los electrodos, de los

cables y derivaciones al paciente.

 El gel conductivo de los electrodos puede estar seca lo que causa alta resistencia a
la conexión. Esto puede resultar en ruido en el trazo o ausencia de señal.
 Si los electrodos no son firmemente puestos debido a perdida de adherencia o
aplicación inapropiada, pueden crear un contacto intermitente o una resistencia
elevada.
 Si los electrodos no son colocados en el lugar apropiado da como resultado formas
de ondas anormales.
 Cables no colocados firmemente a los electrodos.
 Los cables están rotos lo que produce ausencia de señal. Además el blindaje puede
estar roto lo que produce una señal ruidosa.

Los mecanismos de registro son otro tipo de problema, especialmente en el atascamiento

de los papeles de registro

 Comprobar la carga correcta de papel

 Comprobar los registros por perdidas de correas en el equipo, grado de uso de los
motores o problemas con ellos,
 Comprobar los tractores de papel por si hay papel atascado. Pedazos de papel
pueden causar una operación intermitente.
  Registro deficiente puede ser causado por una alineación incorrecta de los
cabezales térmicos de impresión. Comprobar y alinear usando los procedimientos
de alineamiento de fábrica.
 Si el equipo usa mecanismos tipo lapicero, una variedad de problemas pueden
ocurrir. Si el trazo es muy suave o está ausente, comprobar la presión del lapicero
en el papel. Si el trazo es muy manchoso o grotesco puede necesitar un reemplazo.

Las condiciones del paciente también pueden causar un mal trazado. Si el paciente está
temblando o con sus músculos muy contracturados, puede haber un ruido de alta
frecuencia por la actividad eléctrica de los músculos que puede sobreponerse al trazado
del ECG.

Inspección, prueba y mantenimiento preventivo

1. Identificación de los registros del equipo

2. Comprobación visual :
o Inspección del exterior del equipo por daños o alteraciones del hardware.
o Comprobar todos los controles y pantallas (displays)
o Observar si hay papel atascado en la impresora o pedazos de papel
impresos.
o Inspeccionar los cables de la fuente de energía y el enchufe , por tensión o
cualquier signo de daño
o Inspeccionar las condiciones de los electrodos, conectores y cables.
3. Mantenimiento preventivo
o Limpiar la superficie del equipo ( con mucho cuidado por las pantallas LCD)
y el mecanismo de arrastre del papel.
o Lubricar los mecanismos de registro y fundas si se requiere
o Reemplace cualquier batería que necesite reemplazo.
4. Evaluación del rendimiento
o Comprobación rápida – Use la capacidad de auto-test del equipo, para
comprobar las operaciones junto a registros cortos de alguna derivación y
activar la opción de registro (presiona el botón RUN). Activar un pulso de
calibración de 1mV para comprobar la forma de las ondas. Verificar el pulso
de calibración y tiempo de retardo, frecuencia correcta, etc. Verificar la
correcta operación de todos los botones, controles, pantallas y/o
indicadores. Verificar la operación correcta de la unidad y todos los modos
de funcionamiento.
o Chequear anualmente con un simulador o calibrador:
1. Comprobar la rapidez del rendimiento
2. Comprobar la respuesta en frecuencia en 0.05 y 100Mhz – la salida
debería ser mayor que 0.707 que la salida a 10Hertz.
3. Comprobar las velocidades usando un simulador seteado a 60
latidos por minuto. La velocidad del equipo debe producir lo que
indica sus especificación (2% de exactitud).
 4. Verificar la frecuencia cardiaca y otros parámetros interpretativos
con un simulador si puede aplicarlos.
o Inspección Inicial
1. Comprobar la puesta a tierra del chasis – debería ser menos de 0.5
ohms
2. Comprobar la corriente de fuga del chasis – debería de ser menor
de 300 micro amperios.
3. Comprobar la corriente de fuga de los cables y el cable de
aislamiento – debería ser menor a 10 microamperios.
o Inspección anual del equipo.

Aquí hay un ejemplo de un ECG formato de inspección: Electrocardiografía

Gestión de la tecnología

La electrocardiografía ha evolucionado y ha tenido cambios en los últimos 20 años.

 Antes a 1985 – las maquinas no tenían interpretación automática y usaban un

galvanómetro tipo lapicero para hacer sus registros.
 Antes de 1995 - los cabezales de impresión empezaron a ser más comunes y
algunas unidades tenían la capacidad de interpretar los ECG.
 Actualmente – casi todas la maquinas cuentan con interpretación del ECG. La
impresión de tinta ha sido reemplazada con equipamiento térmico. Las pantallas
de LCD son más comunes. Y la habilidad para transmitir el ECG es común.
 Las maquinas con mecanismos mecánicos tienen un tiempo de vida finito
típicamente entre 7 y 10 años. Al cambiar la tecnología la interpretación del ECG
puede ser una consideración clínica importante y continuar manteniendo equipo
antiguo con problemas por la impresión con sus lapiceras, son razones para su
actualización.